Asthma, în limba greacă înseamnă respirație dificilă. Definiție: boală cronică cu crize paroxistice de dispnee (de obstrucție bronhică), care dispar… [605239]

ASTMUL BRONȘIC.

Asthma, în limba greacă înseamnă respirație dificilă.
Definiție: boală cronică cu crize paroxistice de dispnee (de obstrucție bronhică), care
dispar spontan sau la un bronhodilatator. În cazurile grave revenirea la normal a diametrului
lumenului bronșic nu este .niciodată completă. Pentru evitarea confuziei cu alte disp nei
recurente, se mai precizează că în astmul bronșic obstrucția tranzitorie este dată de:
 reacția imunologică la un antigen;
 de efort sau emoții;
 de o iritație a mucoasei, de către un factor sau o doză care în mod normal nu
determină obstrucție bronșică.
Micșorarea lumenului bronșic se datorează unui proces complex în care se implică în
proporții variate 3 categorii de factori și anume:
1. Inflamația caracterizată prin edem al peretelui și creșterea secrețiilor
mucoase în lumenul bronșic.
2. Spasmul . musculatur ii netede a bronhiilor.
3. Hiperreactivitatea bronșică, la un număr variat de stimuli (caracter
înnăscut).
Elemente de bază:
 crize de dispnee expiratorie însoțită de wheezing, .
 expectorație seromucoasă – perlată, .
 expir .prelungit, .
 raluri sibilante sau ro nflante.
Clasificarea clinicoetiologică:
1. Astmul extrinsec alergic, atopic, moștenit prin alergeni – la tineri până la 35
ani.
2. Astmul intrinsec nonalergic cu rol principal infecția.
Date epidemiologice: prevalența; 5 – 6 până la 10 % din populație; 50 % din astm are
debut în copilărie, iar 50 % revine complet. Mortalitatea în astm nu s -a modificat: 2 -4 cazuri la
100.000 din populație/an.
Etiologie: boala heterogenă. Clinic etiologia patogenică este dată de
A. Factorii alergeni:
1. Astmul alergic extrinsec . Are ca declanșator trigger -ul (mecanismul
imunologic reacție de tip I, Ig E la persoanele atopice.
Atopia, este o bază genetică, moștenită, determinând producerea în cantități mai mari
de IgE (reagine) la stimulii multipli din mediu.
Prevalența atopiei în populație este de 30 – 40%. Dintre ei, 50 % prezintă simptome de
urticarie, rinită alergică, eczemă infantilă. Una din șase persoane cu atopie dezvoltă astm, iar
90 % din copiii astmatici au atopie – astm cu debut precoce sub 35 ani.
Factorii alergici ce provoacă accese de astm sunt: .
 praf de cameră,
 conținutul excrementelor – dermato/agoides Acal observabile
microscopic,
 polenul cu apariție sezonieră,
 sporii de mucegai (fungi),
 alergeni domestici – pisică, câine, cal, cobai, etc.,
 alimente, băutura, medicamente – 10 % din cazuri lapte, ouă, pește,
crustacee, cereale, fructe, arahide, aditive alimentare, benzoați,
antioxidanți, coloranți, etc. .

2. Astmul intrinsec are o bază imunologică minimă, debutea ză după 35 ani,
fără istoric alergic. Factorii declanșatori sunt infecții ale căilor respiratorii.
3. Astmul mixt. Astmul .extrinsec, în timp devine mixt (factor declanșator este
infecția).
Hiperreactivitatea bronșică este elementul comun patogen în astmul b ronșic. Se va
determina VEMS -ul înainte de administrarea medicamentelor și după administrarea lor. Dacă
VEMS -ul scade sub 20 % apare hiperreactivitatea bronșică.
B. Factorul genetic, prezent în determinarea atopiei și reactivității bronșice.
C. Factorii infecțioși : – virali, bacterii, micoplasme (dau forme intrinseci).
D. Factori ocupaționali : – mecanismele alergice sau nealergice sunt determinate diferit
de iritabilitatea bronșică: veterinari, laboranți, fermieri, industria de detergenți, vopsitori,
materiale plastice, mediu medicamentos. .
E. Efortul fizic . Caracteristic pentru astmatici – criza apare după încetarea efortului
fizic la 5 – 10 min., nu în timpul efortului, (în timpul efortului criza astmatică poate apărea la
bolnavul cardiac și pulmonar).
F: Factorii psihologici : pot exacerba simptomele astmului sau pot declanșa criza.
G: Alți factori sunt:
 poluarea atmosferei cu sulfat de oxid, etc.,
 refluxul gastroesofagian prin reflexul vagal,
 bolile sinusurilor nazale și vegetative.
Mor fopatogenie:
În anul 1992, la Congresul American, patogenia astmului este denumită ca fiind o
dezordine inflamatorie a căilor aeriene la care participă multiple celule și anume mastocitele și
eozinofilele.
La persoanele susceptibile această inflamație pr oduce o obstrucție bronșică difuză
variabilă, deseori reversibilă apărută prin creșterea reactivității căilor aeriene la o varietate de
stimuli.
Declanșarea crizei acute de astm poate fi făcută sub influența unor stimuli foarte diferiți
cum ar fi: infecția , alergenii respiratori, substanțele iritante și poluante, substanțele chimice
(medicamente), efortul fizic, emoțiile. Se . poate deduce că astmul alergic reprezintă numai o
parte din cazuri în timp ce astmul declanșat de infecții cumulează un număr aprecia bil de cazuri.
Primul eveniment “trigger” este reprezentat de eliberarea de mediatori chimici ai
inflamației din celulele mastocitare, macrofage și celule epiteliale. Aceste substanțe produc
activarea și direcționează migrarea infiltratului inflamator re prezentat de eozinofile, neutrofile
și limfocite.
Mediatorii eliberați din mastocite sunt: histamina, leukotriene, prostaglandine,
bradikinina, factori activatori ai plachetelor. În afară de acestea intervin și neuropeptidele
reprezentate de substanța P, neurokinina A, CGRP (calcitonon gene related peptid). Două
dintre aceste substanțe merită a fi tratate mai amănunțit.
Histamina de la nivelul căilor aeriene inferioare provine exclusiv din degranularea
mastocitelor, care sunt situate atât în alveole cât ș i în bronhii, la nivelul epiteliului (nu în
submucoasă). Atât creșterea permeabilității vasculare cât și bronhoconstricția sunt meditate
prin intermediul receptorilor H1.
Leukotrienele sunt peptolipide, produse de metabolism ale acidului arahidonic.
Leuk otrienele inițiază activarea limfocitelor și leucocitelor, cu eliberarea de mediatori chimici
ai inflamației. Leukotrienele apar sub acțiunea unui grup de enzime 5 lipoxigenază, care se
găsește numai în celulele seriei mieloide (polimorfonucleare, mastocit e, eozinofile și bazofile).
Primul compus este leukotriena A4 care se transformă în leukotriena B4, care este un mediator
al inflamației. Un alt grup de produse care apar în cascadă sunt leukotrienele C4, D4 – E4, care

sunt mediatori ai reacției alergice. Leukotriena D4 are efect bronhoconstrictor de 1.000 de ori
mai puternic decât histamina.
Leukotrienele B4 au rol în inflamație stimulând leucocitele prin chemotaxis,
chemokinezis, agregare, adeziune și eliberare de enzime lizozomale. Activează concomitent și
asupra limfocitelor activând limfocitele T – killer și supresoare.
Inflamația este considerată evenimentul esențial în patogenia astmului, fiind implicată
atât în obstrucția lumenului bronșic cât și în accentuarea hiperreactivității.
“Primum movens” pare a fi alterarea permeabilității microvasculare, care explică atât
edemul (situat între stratul muscular și mucoasă) cât și creșterea volumului secrețiilor bronșice.
Edemul poate fi “rezolvat” prin intervenția a doi factori și anume: clearence –ul limfat ic (care
acționează foarte lent) și secreția epitelială în lumen, prin transportul paracelular al lichidului
de edem între celulele epiteliale din submucoasă către lumenul bronșic. Acest transport se
declanșează după câteva secunde și constituie factorul m ajor de obstrucție din astm. Drenarea
acestui lichid bogat în proteine spre lumenul bronșic trebuie considerat ca făcând parte din
mecanismele de apărare ale organismului. Concomitent este stimulată și secreția de mucus prin
antrenarea în acest proces al g landelor submucoase peribronșice. Edemul tulbură integritatea
epiteliului bronșic, ceea ce conduce la creșterea permeabilității și sensibilității acesteia la
substanțe iritante alergeni inhalatori și mediatori chimici ai inflamației. Transsudarea de lichid
și creșterea volumului secrețiilor din lumen reduce activitatea clearence -ului mucociliar.
Bronhoconstricția. Spasmul bronșic este un alt element caracteristic crizei de astm și
este responsabil de o parte din manifestările clinice ale bolii. Se dezvolt ă brusc sau mai lent,
cedează parțial sau total sub acțiunea tratamentului.
Căile aeriene inferioare sunt inervate predominant parasimpatic și eliberarea de
acetilcolină are efect bronhoconstictor, asociat cu creșterea secreției de mucus. Efectele
parasim patice sunt mediate prin receptori de tip muscarinic și pot fi blocate de atropină.
Patogeneza deci este dată de mecanisme imunologice și neurale. Mecanismele
imunologice – celule și mediatori ce produc alterarea epitelială, iar cele neurale sunt cele ale
sistemului colinergic, accentuându -se bronhospasmul.
Fiziopatologie:
Se produce obstrucția căilor aeriene ce au trei componente:
1. Spasm al musculaturii netede;
2. Edemul mucoasei;
3. Secreția bronșică.
Apar tulburări variabile, cu modificări maxime în accesul astmatic.
În criza de astm:
1. Se modifică mecanismele pulmonare astfel:
 scade fluxul expirator maxim,
 cresc volumele pulmonare statice fără să se modifice difuziunea,
 scade capacitatea vitală forțată, CVF sub 50 %,
 VEMS sau FEV1 (FEV1 ; FEV2 ; FEV3 = vo lum expirator forțat
sau VEM = volum expirator maxim la 0,5 secunde, 1 – 2 – 3 –
secunde) scade cu 20 – 30 %,
 VR (volumul rezidual) crește.
2. Nu se modifică schimbul de gaze pulmonare.
3. Funcția cardiacă în criză poate fi modificată minim, sau în accesul seve r, pot
apărea tulburări severe.
Tabloul clinic:
Astmul se prezintă sub trei aspecte principale:
A. astm cu accese intermitente;
B. astmul cronic;

C. starea de rău astmatic.
A. Astmul cu accese intermitente , în forma tipică, prezintă dispnee paroxistică, iar la
tineri poate apare forma alergică ce se instalează în zeci de minute.
Caracteristici ale crizei:
 dispneea paroxistică de tip expirator care survine recidivant pe fondul unei
evoluții cronice,
 senzație de sufocare , care se instalează brusc, obligând bolnavul să ia
poziția de ortopnee,
Criza apare:
 deseori noaptea (tonus vagal) – crește hiperreactivitatea bronșică, scad
catecolaminele.
 la expuneri de alergeni specifici, infecții respiratorii, stress, emoții psihice,
efort.
 uneori apare sub formă minimă de scurtă durată sau după efort, alteori poate
exista pauze asimptomatice săptămâni sau chiar luni.
Factorii favorizanți: microclimatul – anotimpul umed, aer poluat.
Tabloul clinic:
 accesul poate fi precedat de hidro ree nazală,
 cianoză de tip central,
 toracele pare în inspir permanent, cu hipersonoritate generalizată,
auscultator predominând ralurile sibilante în expir,
 expirul este prelungit, șuierător (wheezing),
 de obicei este vorba de bradipnee, dar polipneea nu este rar întâlnită
(polipnee de 20 – 30 respirații/min. Dacă crește peste 30 respirații/min apare
accesul sever cu evoluție spre starea de rău astmatic).
 ca durată și severitate, tusea poate dura de la câteva minute, până la accese
cu durată de ore,
 bolnavii sunt afebrili,
 tahicardie 90 – 100 bătăi/min.

Fazele crizei de astm:
1. faza dispneică intensă poate dura 1 -2 ore;
2. faza catarală , când bolnavul începe să tușească și să expectoreze o spută mucoasă,
grisată (sputa perlată). Auscultator în această fază se poate auzi o mixtură de raluri
ronflante, sibilante și buchete de subcrepitante (“zgomot de porumbar”),
3. faza umedă a astmului, zec i de minute cu tuse productivă, și terminarea accesului
progresiv.
B. Astmul cronic : este o obstrucție respiratorie severă, progresivă. Se întâlnește mai
frecvent după 40 -50 ani.
 prezintă istorie veche,
 dispnee de efort,
 dispnee minimă în repaus,
 accesele de astm sunt severe,
 cedează greu la bronhodilatatoare și/sau corticoizi, pacienții sunt
corticodependenți,
 este greu de diferențiat de bronșita cronică obstructivă și de astmul
neinfectat.
C. Starea de rău astmatic (astm acut grav, status astmaticus): est e o formă specială
complicată a astmului bronșic, o urgență medicală. Are durată minimă de 24 ore,

nu răspunde la bronhodilatatoarele administrate corect și pot apare fenomene de
insufuciență pulmonară gravă cu encefalopatie hipoxică: obnubilare, stupor, c omă,
cianoză extremă, transpirații, tremor, colaps. Se pot instala fenomene de cord
pulmonar acut.
Factorii precipitanți sunt infecțiile, medicamentele, etc.
Tabloul clinic:
 dispnee severă;
 polipnee peste 30 respirații/min.;
 vorbirea grea, stare gravă, in somnie;
 poziția preferată de bolnav: așezat;
 tiraj epigastric, supraclavicular, suprasternal;
 senzație de epuizare, asfixie iminentă;
 transpirație, cianoză;
 lipsesc tusea și wheezingul.
 tahicardie;
 HTA reacțională;
 colaps cardiorespirator;
 hipoxemie severă, hipercapnie, acidoză metabolică.
 La auscultație nu se aude aproape nimic = silențiu respirator.
Astmul de tip alergic poate fi precedat de:
 alte manifestări alergice ale căilor aeriene: ex. rinită la adulți;
 sau manifestări extra respiratorii la copii, la sugar de ex. urticarie, eczeme
etc.
Ca tipuri de astm alergic mai frecvente putem aminti:
 Astm indus de aspirină: polipoză nazală, este precedat de rinită cronică cu
mulți ani. Nu răspunde la cortizon.
 Astmul în sindromul Churge – Strauss = vascu lită alergică.
 Aspergiloza bronhopulmonară alergică este dat de aspergilus fumigatus.
Explorare paraclinică :
Examenul de spută.
 aceasta este mucoasă, opacă, perlată.
 microscopic se observă eozinofile, cristale Charcot -Leyden, spirale
Curshma, corpi Creo la.
Examenul de laborator .
 apare leucocitoză, eozinofilie, creșterea IgE.
Radioscopie toracică este normală cu semne de hiperinflație pulmonară.
EKG: normal.
Examenul funcțiilor respiratorii: ocupă loc central, Se face atât în accesele de astm,
cât și între crize.
 Se reduce fluxul aerian. Se măsoară VEMS și PEF (flux expirator maxim de
vârf) cu debitmetru de vârf – Peak Flow Meter: valoarea critică este 150
l/min. Variabilitatea este zilnică: dimineața/seara, înainte/după
bronhodilatatoare. (Variabilitatea normală este aproximativ 10 %). În
astmul bronșic este peste 15 % și merge paralel cu severitatea.
[(PEFmax – PEFmin.)/PEFmax]x100 = variabilitate nictemerală a PEF (flux expirator
maxim de vârf)
Clasificarea astmului:
 Ușor – VEMS peste 70 %, PEF (flux expirator maxim de vârf) 80 %;
variabilitatea PEF sub 20 %,

 Moderat – VEMS între 45 -70 %, PEF 60 -80 %, variabilitatea PEF 20 -30
%;
 Sever – VEMS mai mic de 50 %, PEF mai mic de 60 %, variabi litatea PEF
20-30 %.
Funcția pulmonară: după bronhodilatatoare PEF (flux expirator maxim de vârf) se
normalizează pentru ușor și moderat și rămâne sub normal pentru sever.
Pentru aprecierea reversibilității obstrucției aplicăm:
 test de bronhodilatare, (i nhalare de cortizon) – în sindromul de obstrucție
bronhică;
 test de provocare (administrare de bronhoconstrictoare: Metacholină) – este
riscant și îl aplicăm la cei cu VEMS și PEF normale. Testul este pozitiv dacă
VEMS -ul scade cu 20 %.
Diagnosticul dif erențial al astmului – se face față de bolile cu dispnee și wheezing.
Nu orice astm este și astm bronșic. Insuficiența ventriculară stângă de exemplu dă o formă de
astm cardiac.

Evoluție și complicații .
Astmul bronșic este o afecțiune cronică cu evoluți e imprevizibilă. Vindecarea este rară,
posibilă eventual în astmul profesional și cel infantil.
Astmul cu accese intermitente se tratează doar în timpul crizelor frecvente, în cazul
crizele rare nu se tratează. Folosirea cortizonului abuziv determină apariția complicațiilor:
pneumotorax spontan, pneumomediastinul sau crize severe, ex. insuficiența respiratorie severă.
evoluând cronic până la cord pulmonar cronic.
Tratamentul :
Obiectivele terapiei sunt trei:
1. Controlul manifestărilor acute (criza);
2. Prevenirea exacerbărilor;
3. Menținerea funcțiilor pulmonare cât mai aproape de normal.
Se aplică:
A. Educarea și informarea bolnavului;
B. Controlul mediului și “triggerilor” astmatici (acționează conjugat cu factorii
etiopatogeni ce induc astmul);
C. Tratamentul farma cologic;
D. Imunoterapia.
Tratamentul farmacologic:
I. medicație bronhodilatatoare,
II. medicație antiinflamatoare,
III. alternative terapeutice.
I. Bronhodilatatoare : – cu acțiuni diferite:
a.) agoniste, 2 adrenergice:
 cu durată scurtă: 2 ore – Izoproterenol.
 Cu durata medie: 4 -6 ore – Salbutamol, Terbutanil (Bricanil), Fenoterol
(Berotec).
 Cu durată lungă de acțiune: 12 ore – Salmeterol, Formoterol.
Folosirea celor cu durată medie, produce relaxarea fibrelor musculare bronșice, inhibă
eliberarea de mediatori din mastocite și ameliorează funcția mucociliară.
Se folosesc:
 pe cale inhalatorie: pompe (se eliberează cantitate fixă), bolnavul fiind
învăța t să-l folosească corect: două pufuri la intervale de maxim 3 -4 ore. În

cazul acceselor zilnice: 3 -4x/zi. Se poate administra preventiv în cazul
efortului fizic. (Atenție! Este considerată substanță de dopaj la sportivi).
 Pe cale orală efectul este mai len t, prezentând însă și mai multe efecte
secundare: tahicardie, palpitații, tremur, nervozitate, aritmii, etc.
Administrate abuziv produc chiar moartea.
b.) Metilxantinele au efect bronhodilatator mai slab, sunt mai accesibile și mai ieftine –
Teofilina, Am inofilina – administrate oral sau intravenos, determină inhibarea fosfodiesterazei
având efect bronhodilatator mediu. Poate fi administrat regulat și profilactic. Bronhodilatația
apare la 10 -15 min. Ca medicament principal avem Xantinul.
c.) Anticolinergic e sunt: Atropina, Atrovent, care inhalate scad secreția mucoasei.
II. Antiinflamatoarele sunt împărțite în patru grupe:
1. Corticosteroizi : au eficacitate patogenetică, influențând componenta inflamatorie.
Acționează clasic pe calea sistemică în starea de rău astmatic și astm bronșic sever:
 intravenos 2ml/kg corp – 1000 mg/24 ore.
 preparat oral Prednison – 40-60 mg/zi 2 -3 săptămâni, reducându -se
progresiv.
 inhalator – aerosoli, nebuhaler (nebulizare). Beclometazon, Triamcinolon,
Flurisonide, Budosenide d e 2x/zi, 1 -2 pufuri. Nu au efect general doar local
 candidozic. (După utilizare se folosește gargară cu bicarbonat).
2. Cromoglicat disodic; este un antiinflamator nesteroidian, folosit în prevenția
astmului alergic.
3. Nedocromil sodic; (Tilade) se folosește în profilaxia astmului alergic la copii și
tineri.
4. Antileucotriene. Montelucast – Singulair 10 mg. o tabletă seara.
III. Terapia alternativă: Ketotifen (Zadifen), Metotrexat, săruri de aur,
Hidroxicloradina.
Imunoterapia este:
 nespecifică – cu gamaglobuli ne;
 specifică – administrarea în doze crescute de alergen – bolnavi sensibili luni
de zile, ani de zile – la tineri și copii.
Se evită: beta blocantele, sedativele, tranchilizantele, mucoliticele inhalatoarele. În
cazurile grave se face ventilație asistată (intubație).
Tratamentul balneofiziokinetoterapeutic:
 se face speleoterapie, saline la 2/3 din astmul bronșic cronic. Efecte
favorabile se obțin la Slănic Prahova, Târgu -Ocna, Ocna Dej.
 climatoterapia se realizează la munte și mare, alternativ ( altitudini mari unde
nu sunt alergeni, peste 800 m).
 helioterapia se practică pe litoral.
 Kinetoterapia se va aplica specific în fazele între crize.
Concluzie privind tratamentul pentru diferitele grade de astm:
Treapta 1. Astm ușor – se administrează 2 agoniști inhalatori la nevoie dar nu mai
mult de 3 -4x/săptămână, iar înaintea efortului fizic sau la expunere la un alergen cunoscut se
administrează 2 agoniști sau Cromoglican – aerosoli. Dacă este nevoie se poate face și
corticoterapie.
Treapta 2. Astm moderat – se administrează antiinflamatoare inhalații. Se va alege din
corticosteroizi (Fluticazone, Cromoglicat sau Antileucotriene); se va administra 2 agoniști
inhalator dar nu mai mult de 4x/zi.

Treapta 3. Astm moderat necontrolat – se utilizează tr atamentul anterior crescând
corticosteroizii inhalator + 2 agoniști + Teofilină retard sau 2 agoniști eventual
anticolinergice inalatorii – IPR atropina.
Treapta 4. Astm sever – se va administra tot ce este cuprins în treapta 3 plus
corticosteroizi oral .

KINETOTERAPIA – METODOLOGIE.

POSTURI RELAXANTE Ș I DE FACILITARE A RE SPIRAȚIEI.

Observând bolnavii bronhopulmonari se constată că, intuitiv unii dintre aceștia adoptă
în anumite momente mai dificile (criză de dispnee, chinte de tuse) unele poziții particulare ale
trunchiului și chiar ale întregului corp, poziții care le ușurează starea de disconfort respirator.
Posturarea are un nou rol în cadrul tratamentului unui pacient respirator indiferent de
gravitatea stării clinice, d e la dispneici de gradul 5, care nu pot părăsi patul, până la bolnavul
care își continuă munca obișnuită.
O respirație corectă nu se poate concepe decât într -o poziție relaxantă, care nu provoacă
disinergii musculare. Postura corectă respiratorie cuprinde întreg corpul inclusiv capul,
bazinul, membrele și coloana vertebrală la care, deși nu participă la mecanismul ventilator,
poziția și forma lor, influențează prin musculatura intersegmentară poziția și echilibrul
toracoabdominal, elementul motor al respira ției. Nu trebuie uitat că mulți din mușchii
respiratori sunt în același timp mușchii posturii trunchiului putând duce la tulburarea ventilației
după cum o ventilație deficitară se va răsfrânge asupra posturii.
Totuși trebuie să facem o distincție între postura corectă a respirației normale, pe care
gimnastica profilactică sau corectivă tinde să o realizeze și postura facilitatorie respiratorie a
dispneicului, respectiv posturile relaxante.
Pentru marele dispnei c în criză, poziția în ortostatism facilitatoare este: spatele rezemat
de perete, coloana ușor cifozată, trunchiul ușor flectat, umerii căzuți cu membrele inferioare
ușor flectate din genunchi. Această poziție relaxează abdomenul permițând o respirație mai
ușoară.
Din așezat se utilizează o postură cu trunchiul flectat și nu sprijinit de spătarul scaunului.
Membrele inferioare flectate, cu taloanele pe sol antebrațele în sprijin pe coapse.
În aproape toate posturile descrise există un factor comun și anume flectarea trunchiului.
Această postură este adoptată în special în disfuncții obstructive și permite diafragmului să
participe cu ușurință la ventilație, blocându -se în același timp toracele superior.
Poziția flectată a trunchiului (300-400) scade tensiune a în mușchii abdominali, scade
presiunea viscerelor pe diafragm, având premisele mobilizării acestuia cu creșterea ventilației
lobilor pulmonari inferiori și a zonelor biliare. Unele studii arată că dispneea se ameliorează
mult la toți bolnavii în această postură (spațiul mort scade, nivelul ventilator în zona V.E.R,
V.E de repaus scade, dar fără să crească PaCO 2 căci costul ventilator scade). De fapt senzația
de dispnee scade prin dispariția hipertoniei musculaturii inspiratorii din zona gâtului – umerilor
– toracelui superior, zonele proprioceptive de la acești mușchi ne mai transmițând impulsuri de
“tensiune inadecvată”.
Analiza gazelor sangvine în acest moment de ușurare a dispneei arată valori neschimbate,
dovadă că nu ameliorarea hipoxiei sau hipercapn iei ar fi cauza ameliorării dispneei.
În pat se descriu o serie de poziții relaxante din decubit dorsal și lateral care au ca
elemente comune poziția trunchiului ușor flectată, poziția membrelor inferioare în ușoară
flexie, membrele superioare presând o pe rnă pe abdomen pentru facilitarea expirației.
Toate acestea sunt posturi obișnuite pentru pacientul respirator, din care se execută fie
gimnastică respiratorie abdominală, fie exerciții de relaxare Jacobson.
Posturile relaxante care facilitează respirația capătă o mare importanță la pacienții operați
pe torace. Ele sunt variate în funcție și de starea locală toracică.

OBIECTIVE ale posturării:
 relaxarea musculaturii abdominotoracice;

 facilitarea respirației abdominale;
 facilitarea tusei și eventual a un ui drenaj bronhic.

POSTURI DE RELAXARE ȘI DE FACILITARE A RESPIRAȚIEI DIN DECU BIT.

A) DECUBIT DORSAL
CAPUL
 sprijinit pe o pernă mică (umerii nu sunt pe pernă) sau un sul la nivel cervical.
TRUNCHIUL
 întins la orizontală;
 ridicat la 450 , sprijinit de perne sau prin ridicarea părții de la capul patului.
MEMBRELE SUPERIOARE
 brațele în abducție de 300-400, antebrațele stau sprijinite pe două perne de o parte și
alta a corpului,
 flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
 relaxate pe pat, pe lângă corp.
MEMBRELE INFERIOARE
 întinse, sub coapse și genunchi o altă pernă care flectează ușor șoldurile și
genunchii, picioarele cu degetele în sus se sprijină pe un suport,
 genunchii flectați la 900 cu plantele pe pat,
 genunchii flectați la 600 în sprijin pe o pernă, plantele pe pat,
 în poziția “turcește”.

B) DECUBIT LATERAL
CAPUL
 sprijinit pe o pernă mică sau un sul la nivel cervical.
TRUNCHIUL
 la orizontală cifozat;
 ridicat la 450 , sprijinit de perne sau prin ridicarea părții de la capul patului.
MEMBREL E SUPERIOARE
 brațele în abducție de 300-400, antebrațele încrucișate la nivelul abdomenului,
 flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
 relaxate pe lângă corp,
 relaxate, în abducție de 600-800.
MEMBRELE INFERIOARE
 întinse unul peste celălalt.
 genunchii flectați la 900,

 genunchii flectați la 600,
 șoldurile și genunchii flectați,
 unul întins, unul flectat.

POSTURI DE RELAXARE ȘI DE FACILITARE A RESPIRAȚIEI DIN AȘEZ AT.

A) AȘEZAT ÎN PAT
CAPUL
 ușor flectat.
TRUNCHIUL
 ușor cifozat;
MEMBRELE SUPER IOARE
 brațele în abducție de 300-400, antebrațele încrucișate la nivelul abdomenului,
 flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
 relaxate pe lângă corp.
 abduse și flectate mențin genunchii.
MEMBRELE INFERIOARE
 întinse, sub genunchi o pernă care fle ctează ușor genunchii, picioarele cu degetele
în sus se sprijină pe un suport,
 coapsele flectate, genunchii flectați la 900 cu plantele pe pat,
 coapsele flectate, genunchii flectați la 600 în sprijin pe o pernă, plantele pe pat,
 în poziția “turcește”,
 unul întins, unul flectat.

B) AȘEZAT ÎN PAT CU SPRIJIN POSTERIOR
CAPUL
 sprijinit pe o pernă mică (umerii nu sunt pe pernă) sau un sul la nivel cervical.
TRUNCHIUL
 ridicat peste 450, sprijinit de perne sau prin ridicarea părții de la capul patului.
MEMBRELE SUPERIOARE
 brațele în abducție de 300-400, antebrațele stau sprijinite pe două perne de o parte și
alta a corpului,
 flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
 relaxate pe pat, pe lângă corp.
MEMBRELE INFERIOARE

 întinse, sub coapse și genunchi o alt ă pernă care flectează ușor șoldurile și
genunchii, picioarele cu degetele în sus se sprijină pe un suport,
 genunchii flectați la 900 cu plantele pe pat,
 genunchii flectați la 600 în sprijin pe o pernă, plantele pe pat,
 în poziția “turcește”.

C) AȘEZAT ÎN PAT CU SPRIJIN ANTERIOR (o măsuță)
CAPUL
 ușor flectat.
TRUNCHIUL
 ușor cifozat;
MEMBRELE SUPERIOARE
 brațele în abducție de 600-800, flectate la 90 , antebrațele încrucișate pe o pernă pe
suprafața de sprijin.
 brațele în abducție de 600-800, flectate, un an tebraț pe o pernă pe suprafața de
sprijin, celălalt sprijină capul.
 brațele în abducție de 600-800, flectate, antebrațele pe o pernă pe suprafața de
sprijin, sprijină capul.
MEMBRELE INFERIOARE
 întinse, sub genunchi o pernă care flectează ușor genunchii, picioarele cu degetele
în sus se sprijină pe un suport,
 coapsele flectate, genunchii flectați la 900 cu plantele pe pat,
 coapsele flectate, genunchii flectați la 600 în sprijin pe o pernă, plantele pe pat,
 în poziția “turcește”.
 unul întins, unul flectat.

D) AȘEZAT LA MARGINEA PATULUI
CAPUL
 ușor flectat.
TRUNCHIUL
 ușor flectat;
MEMBRELE SUPERIOARE
 brațele în abducție de 300-400, antebrațele încrucișate la nivelul abdomenului,
 flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
 relaxate pe lângă corp,
 brațe le în abducție de 300-400 , ușor flectate, mâinile pe coapse,
 brațele în abducție de 500-600 ,antebrațele în sprijin pe coapse.

MEMBRELE INFERIOARE
 flectate, cu taloanele pe sol.

E) AȘEZAT PE SCAUN CU SPRIJIN POSTERIOR
CAPUL
 în ușoară flexie.
TRUNCHIUL
 sprijinit de perne, poziționate între coloana vertebrală ușor cifozată și spătarul
scaunului
MEMBRELE SUPERIOARE
 brațele în abducție de 300-400, mâinile stau sprijinite pe coapse
 flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
 relaxate pe lângă corp.
MEMBRELE INFERIOARE
 flectate, cu taloanele pe sol.

F) AȘEZAT PE SCAUN CU SPRIJIN ANTERIOR (o masă)
CAPUL
 ușor flectat.
TRUNCHIUL
 ușor cifozat;
MEMBRELE SUPERIOARE
 brațele în abducție de 600-800, flectate la 90 , antebrațele încrucișate pe o pernă pe
suprafața de sprijin.
 brațele în abducție de 600-800, flectate, un antebraț pe o pernă pe suprafața de
sprijin, celălalt sprijină capul.
 brațele în abducție de 600-800, flectate, antebrațele pe o pernă pe suprafața de
sprijin, sprijină capul.
MEMBRELE INFE RIOARE
 flectate, cu taloanele pe sol.

Câteva variante pe care de asemenea le -am indicat:
 șezând, pe pat sau pe podea, genunchii mult flectați, plantele pe sol, brațele atârnă
pe lângă corp, trunchiul ușor flectat;
 poziția mahomedană;
 șezând pe gambe și taloane, mâinile pe coapse, trunchiul ușor flectat.

POSTURI DE RELAXARE ȘI DE FACILITARE A RESPIRAȚIEI DIN
ORTOSTATISM.

A) ORTOSTATISM
CAPUL
 drept,
 ușor flectat.
TRUNCHIUL
 în ax, coloana dreaptă cât mai întinsă, abdomenul retras la planul trunchiului și
bazinului,
 aplecat.
MEMBRELE SUPERIOARE
 atârnă simetric pe lângă corp,
 atârnă, relaxate,
 abduse la 600-800, mâinile în sprijin pe coapse.
MEMBRELE INFERIOARE
 întinse (genunchii întinși). Centrul de greutate cade în mijlocul poligonului
picioarelor. Totu l cât mai decontractat.
 ușor flectate.

B) ORTOSTATISM CU SPRIJIN POSTERIOR
CAPUL
 în ușoară flexie.
TRUNCHIUL
 flectat, sprijin la nivelul bazinului,
 flectat sprijin la nivel dorso -sacrat, cu aplatizare lombară.
MEMBRELE SUPERIOARE
 brațele în abducție de 600-800, mâinile stau sprijinite pe coapse,
 flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
 relaxate pe lângă corp.
MEMBRELE INFERIOARE
 ușor flectate,
 întinse.

C) ORTOSTATISM CU SPRIJIN ANTERIOR (o masă, dulap, etc.)
CAPUL
 ușor flectat.
TRUNCHIUL

 ușor flectat,
 ușor flectat cu sprijin abdominal.
MEMBRELE SUPERIOARE
 brațele în abducție de 600-800, flectate la 90 , antebrațele încrucișate pe o pernă pe
suprafața de sprijin.
 brațele în abducție de 600-800, flectate, un antebraț pe o pernă pe suprafața de
sprijin, celălalt sprijină capul.
 brațele în abducție de 600-800, antebrațele pe o pernă pe suprafața de sprijin, sprijină
capul.
MEMBRELE INFERIOARE
 ușor flectate,
 întinse.

D) ORTOSTATISM CU SPRIJIN LATERAL
CAPUL
 în ușoară flexie,
 drept.
TRUNCHIUL
 ușor flectat,
 în ax, coloana dreaptă cât mai întinsă, abdomenul retras la planul trunchiului și
bazinului.
MEMBRELE SUPERIOARE
 flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
 relaxate pe lângă corp.
 unul relaxat pe lângă corp, celălalt abdus la 600-800, flectat, antebrațul pe suprafața
de sprijin.
MEMBRELE INFERIOARE
 ușor flectate,
 unul întins, celălalt ușor flectat.

METODE SAU ELEMENTE DE RELAXARE.

Expresia de “relaxare” este astăzi foarte frecvent utilizată atât de corpul medico -sanitar,
cât și de marele public, dar din păcate este puțin aplicată și mai ales foarte puțin corect aplicată.
Relaxarea a devenit o metodă de mare valoare, utilizabilă în profilaxia bolilor ca și în tratarea
sau recuperarea lor. Relaxarea constituie primul pas al unui progr am de recuperare.
În mod cu totul deosebit, pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o metodă
terapeutică de mare importanță uneori de neînlocuit.

OBIECTIVE ale relaxării :

 înlătură o serie de condiții inhibitorii care perturbă comanda ventilatorie;
 reechilibrează tonusul muscular general și al musculaturii respiratorii în special
reinstalând antonia (reglarea tonică armonioasă) în contrast cu paratonia bolnavului
respirator (starea dereglată de hiper – sau de hipotonie musculară)
 reprezi ntă teoretic și practic singura metodă de abordare a verigii fiziopatologice
integrative a așa numitei “ stări de tensiune inadecvată” cum numește Cambell
dispneea bronhopulmonară;
 scade cererea de O 2 a organismului, ca și producția de CO 2 .Anxietatea, ten siunea
crescută musculară determină consum de O 2 și producere de CO 2 crescute:
 poate reprezenta la unii astmatici, o reală terapie pentru prevenirea și oprirea
crizelor paroxistice, diminuând nevoia de simpatomimetice, deoarece se știe că
hiperactivitatea emoțională este un stimul pentru bronhospasm, dispnee și tuse;
 îmbunătățește starea psihoemoțională a bolnavului, fiind indisolubil legată de
psihoterapie;

Se descriu două tipuri metodologice de relaxare:

A. Relaxarea “extrinsecă” în care rezolvarea stăr ii de tensiune este media dată de un
factor extern pacientului, ceea ce creează o stare de dependență a acestuia de factorul extern.
În această categorie întră:
 terapia medicamentoasă (timolepticele, sedativele, miorelaxantele, neuroplegice,
etc.);
 masajul sedativ, miorelaxant;
 aparatajul relaxator;
 hipnoză;
După cum se vede, toate sunt metode utilizate în practica medicală în funcție de
specialitatea terapeutului (internist, fizioterapeut, psihiatru). Dezavantajul acestor metode este
poziția pasivă pe care o are pacientul față de terapia relaxatoare, ceea ce și face să nu se producă
de fapt o adevărată relaxare. Hipnoza din acest punct de vedere prezentând particularitatea de
a induce relaxarea dar printr -o cale parafiziologică.

B. Relaxarea “intrinsecă” este astăzi considerată ca singura cale să inducă o adevărată
relaxare. Subiectul își execută el însuși relaxarea, este autonom, chiar dacă un instructor îl
dirijează ședințele de relaxare până la învățarea tehnicilor respective Numai prin acest gen de
relaxare se asigură acea inhibiție reciprocă, psihic -mușchi.
Există trei mari curente care realizează autorelaxalarea:
1. Curentul oriental : este se pare sistemul de autorelaxare cel mai perfect și complet
dar se învață încet în luni și chiar ani de zile, motive pentru care este mai puțin un mijloc
terapeutic, cât mai mult unul profilactic .
2. Curentul fiziologic – indus de Edmund Jacobson și care are la bază relaxarea
progresivă pe baza principiului de identificare kinestezică a stării de tensiune (co ntracție)
musculară în antiteză cu cea lipsei de contracție (relaxare). Se vor executa deci după o anumită
tehnică contracții – decontracții la nivelul diverselor grupe musculare. Contracția trebuie să
aibă forța trei din “testing -ul” muscular, adică doar atât cât segmentul respectiv este ridicat

antigravitațional. Această ridicare trebuie făcută de pacient sub imaginea” că de abia o poate
executa”. Progresiunea constă în realizarea mentală a efortului de ridicare desprinzând tot mai
puțin segmentul de pe p lanul patului până când practic nu -l mai desprinde deloc, decât mental
(contracție gândită). Decontractarea se face printr -o concentrare maximă de relaxare care
determină căderea ”liberă” a segmentului sub imaginea de eliberare “de cădere”.
Sincronizarea r espirației cu aceste două faze (contracție – relaxare) este deosebit de
importantă. Se inspiră pe contracție și se expiră pe faza de relaxare.
Pacientul în decubit dorsal, capul pe o pernă mică, genunchii ușor flectați sprijiniți pe
un sul, membrele superi oare îndepărtate de trunchi (abducție de cca. 300) palmele pe pat.
a) prologul respirator . Timp de 2 -4 minute i se va cere pacientului să respire amplu,
liniștit, concentrându -se pe dirijarea aerului (expirației).
Prologul respirator la unii pacienți poate reprezenta el însuși o modalitatea de relaxare
– subiectul simțind o senzație de ”greutate” a corpului. În acest caz pacientul poate fi instruit
ca:
 în inspir să -și imagineze că devine mai ușor ”ca un balon de săpun care se ridică”,
 în expir că devine ” greu” ca și cum corpul se înfundă în pat, sau patul ”împinge în
corp”.
b) antrenamentul propriu -zis începe cu membrul superior drept, apoi cel stâng, apoi
cu ambele.
 Inspir amplu, cotul se desprinde de pat membrul este ridicat încât degetele (mâna
este “c ăzută “cu flexia pumnului) se detașează de pat.
 Se menține această poziție cu apnee de 15//-30// pacientul concentrându -se pe ideea
efortului “deosebit” pe care -l face membrul superior.
 Brusc cu un “ouf” pronunțat în timpul expirului se abandonează memb rul superior,
lăsându -l să cadă. Se caută să se intuiască noua senzație, “liniștea totală cinetică”
din membrul, comparativ cu starea de contracție din faza anterioară.
Timp de un minut se expiră rar și amplu, comparând mental senzațiile diferite din
timpul celor două faze ale exercițiului, apoi se repetă.
În general se începe cu 2 -3 exerciții pentru fiecare membru superior, apoi 2 -3 exerciții
cu ambele simultan.
Se trece la membrele inferioare, unul apoi ambele.
 Fără a ridica talonul de pe pat se despri nde spațiul popliteu de sulul de sprijin,
genunchiul este deci ridicat și dinspre linia mediană cu ușoară rotație internă (flexie
– adducție – rotație internă ), inspir.
 Relaxare bruscă cu expir .
Al treilea grup muscular este reprezentat de extensorii tr unchiului.
 În inspir, se desprinde spatele de pat, cu lordoză (mai mult imaginativ decât real);
 În expir pacientul să -și imagineze senzația “prăbușirii” pe pat cu aplatizarea
lombară.
Membrele și trunchiul sunt principalele segmente care intră în schema tip dar pot fi
abordate în mod specific și alte grupe musculare având grijă doar de poziționarea capului, în
așa fel ca faza de contracție a grupului muscular să se facă pe “testing 3 “.
În progresia exercițiilor pentru un membru întreg, se va utiliza rela xarea de la rădăcina
membrului spre periferia lui.

Toată ședința durează 30’ -40’.
c) revenirea cel de -al treilea timp al programului de relaxare, va consta în reîntoarcerea
la tonusul normal, mai ales al musculaturii antigravitaționale necesare ortostatism ului.
Se va cere subiectului să strângă pleoapele, pumnii, să execute o grimasă, să se întindă
toate acestea în cadrul unui inspir, repetându -le în câteva serii.
3. Curentul psihologic : preconizează în vederea relaxării tehnici de tip” central “ care
induc, prin autocontrol mental imaginativ, relaxarea periferică, influențând inclusiv paratonia
viscerală.
O modalitate de a realiza relaxarea musculară generală sau numai a toracelui și
umerilor, cunoscută fiind atitudinea caracteristică a bolnavului dispneic respirator (umerii
ridicați și împinși înainte, gâtul pare scurtat, toracele superior ridicat, globulos cu hipertonia
mușchilor) ar fi după metoda E. Gindler și H. Staze, o gimnastică colectivă a mișcărilor absolut
libere, neimpuse, din diverse poziții, c u autourmărirea propriei respirații. S -ar obține o
conștientizare a echilibrului muscular, a posturii capului ,a stărilor de tensiune musculară.
Există și metode mai simple.
Astfel I Parow recomandă ca pacientul să stea absolut nemișcat în pat timp de 20
minute, respirând cât mai neforțat, expirând cu pronunțarea unui “ș” sau “pff”.
Cu timpul această ședință atrage automat relaxarea musculară generală.
A. Macagno propune o metodă mai rapidă. Bolnavul în decubit dorsal, cu o pernă sub
genunchi și sub cap (p oziție de relaxare ) se “întinde “ maximum posibil cu mâinile în sus pe
lângă cap și cu membrele inferioare de asemenea întinse. Apoi se relaxează și din nou se
“întinde”.

POSTURI ȘI REGULI DE DRENAJ BRONHIC ASIS TAT
ȘI INDEPENDENT.

În tratament și mai ales în recuperarea bronhopulmonarilor cronici, un obiectiv de prim
ordin este dezobstrucția bronșică în cadrul căruia evacuarea secrețiilor este componenta
principală. Se știe că bronșiticul cronic produce mai multă spută decât evacuează deoarece în
lipsa unui aparat ciliar integru și a unor reflexe tusigene normale este în imposibilitatea de a -și
asigura un drenaj bronhic spontan complet. Se știe că migrarea secrețiilor bronhice nu este
condiționată nu numai de activitatea ciliară și de tuse, ci și de vâs cozitatea lor, de gradul de
plasticitate determinant pentru viteza de formare a sputei și de decolare a ei de pe pereții
bronhiei
Kinetoterapia are un rol deosebit de important în evacuarea bronhică putând interfera
procesele care condiționează în mod natu ral migrarea secrețiilor. Drenajul de postură este
determinant dar va trebui să fie ajutat de cei trei factori facilitatori și anume:
1. fluxul expirator – indispensabil pentru evacuarea bronhică (în expir
forțat în timpul tusei). Pentru ca fluxul de aer expirator să fie eficace
trebuie să se atingă un “prag minim” al vitezei de flux. Această viteză
este direct proporțională cu volumul de aer expirat și in vers
proporțională cu suprafața de secțiune bronhică. Deci, evacuarea
secrețiilor va fi urmată de un flux expirator crescut, dar pentru a se evita
“reinspirarea” secrețiilor trebuie să fie lent.
2. presiunea externă exercitată pe torace în timpul expirului mă rește
fluxul expirator. La copii drenajul asociat cu această presiune este foarte
util.

3. vibrațiile toracice externe ajută la desprinderea secrețiilor de pe pereți.
Studiile lui Caroau arătat că, în acest sens, cea mai mare eficacitate o
au vibrațiile de 1 00-500 Hz. Prin bronhoscopie cu fibroscopul optic,
Levis în 1973, a vizualizat efectul bun al vibrațiilor toracice care
“mișcă” secrețiile din bronhiile de gradul 3.
Scopul drenajului de postură este deci de a facilita evacuarea secrețiilor și se execută
cu ajutorul gravitației, care determină scurgerea oricărui fluid pe baza gradientului de înălțime.
Secrețiile se vor scurge spre căile bronhice, mari și trahee, de unde sunt scoase prin tuse sau
aspirație. Deci atenție la bolnavii care nu pot tuși și la car e nu avem organizat nimic pentru
aspiratul bronhic, mai bine renunțăm la drenajul de postură.
Pozițiile de drenaj corespund segmentelor care trebuie drenate și vor asigura panta de
scurgere de la segment la segment spre trahee.

INDICAȚIILE DRENAJULUI.

A. pacienții din serviciile de chirurgie:
 profilactic și pentru a învăța tehnica drenajului preoperator;
 atelectazii postoperatorii;
 pacienții supuși ventilației artificiale prelungite;
 încărcare bronhică postanestezie;
B. pacienții din serviciile medical e:
 bronșite cronice, bronșiectazii, abces pulmonar, mucoviscidoză;
 bronhopneumopatii inflamatorii acute;
 atelectazii pulmonare;
 pacienți cu ventilație artificială prelungită;
C. pacienții din serviciile de neurologie:
 bolnavii paralizați imobilizați la pat;
 bolnavii comatoși;

CONTRAINDICAȚIILE DRENAJULUI.

 urgențe medicale sau chirurgicale ale aparatului respirator (pneumotorax, corp
străin intrabronhic, embolie pulmonară, edem pulmonar, etc.);
 dureri sau alte tulburări care împiedică colaborarea pacien tului;
Există o serie de situații în care drenajul se poate executa numai în poziții modificate:
 pacientul este foarte dispneic;
 există suferințe cardiace asociate;

 pacienții obezi;
 pacienții imediat după intervenție chirurgicală;
Există câteva contraindi cații și pentru manevrele de percuție sau vibrație a toracelui:
 dureri toracice, traumatisme toracale, operații;
 pneumotorax, pleurezie;
 leziuni ale abdomenului superior;
În general însă, drenajul de postură este suportat cu ușurință de pacient ca o metodă
comodă și eficientă. Orice persoană din familie îl poate asista în ședințele de drenaj.

REGULILE DRENAJULUI BRONHIC.

 înaintea drenajului, cu 10 – 15 minute se vor administra aerosoli,
 se va efectua înainte de masă,
 drenajele se vor executa de mi nim 3x/zi,
 drenajul întregului plămân va durat 40 minute, cu o durată de 10 minute pentru
fiecare poziționare,
 zonele în care este localizată afecțiunea vor fi drenate primele,
 modelul de lucru a drenajului poate fi următorul:
 2×10 respirații cu inspir p rofund chiar forțat pe nas; expir profund chiar
forțat pe gură, timp în care deasupra segmentului drenat se execută vibrații
manuale sau mecanice;
 în perioada pauzelor, pacientul respiră normal neforțat, timp în care tușește
și expectorează, deasupra segm entului drenat executându -se tapotamente.

OBIECTIVELE drenajului bronhic:
 dezobstrucția bronșică – facilitarea evacuării secrețiilor, cu ajutorul gravitației, care
determină scurgerea oricărui fluid pe baza gradientului de înălțime.
 învățarea acestor posturi de către pacient pentru utilizarea lor la domiciliu în situația
executării autodrenajului.

1. Drenajul lobului superior drept sau stâng partea anterioară.
 pacientul așezat pe un scaun, spătarul scaunului să ajungă sub linia omoplaților,
 așezat pe un pat, partea rabatabilă a patului să ajungă sub linia omoplaților.
Membrul superior din partea afectată este dus în retropulsie, mâna la nivelul
lombelor, articulația scapulohumerală în rotație externă.
Kinetoterapeutul se află de partea afectată cu m âinile așezate, una pe partea anterioară
la nivelul lobului superior, iar cealaltă pe partea posterioară, având degetele răsfirate, execută
vibrațiile din timpul expirului.

Tapotamentul se va executa cu ambele mâini pe partea anterioară la nivelul lobului
afectat.

2. Drenajul lobului superior drept sau stâng partea posterioară.
 pacientul așezat pe un scaun, spătarul scaunului să ajungă sub linia omoplaților,
 așezat pe un pat, partea rabatabilă a patului să ajungă sub linia omoplaților.
Membrul superior di n partea afectată este dus în antepulsie, mâna în sprijin pe
coapse, articulația scapulohumerală în rotație internă.
Kinetoterapeutul aflat de partea afectată cu mâinile așezate, una pe partea anterioară la
nivelul lobului superior, iar cealaltă pe partea posterioară, având degetele răsfirate, execută
vibrațiile din timpul expirului.
Tapotamentul se va executa cu ambele mâini, pe partea posterioară la nivelul lobului
afectat.

3. Drenajul lobilor superiori partea anterioară.
 pacientul în decubit dorsal cu o pernă la nivel cervical;
 cu partea rabatabilă a patului la 45°, membrele superioare relaxate pe lângă corp.
Kinetoterapeutul se află așezat lângă pacient în partea dreaptă, având mâinile așezate
pe partea anterioară la nivelul lobului stâng ș i drept cu degetele răsfirate, execută vibrațiile din
timpul expirului.
Tapotamentul se va executa cu ambele mâini odată la nivelul lobului superior stâng
apoi la cel drept.

4. Drenajul lobilor superiori partea posterioară.
 pacientul așezat pe pat;
 pe scaun, plantele așezate pe planul solului, trunchiul flectat la 45°, coatele flectate,
antebrațele așezate pe coapse, capul flectat;
 în decubit ventral, cu o pernă la nivel toracic superior și cap, membrele superioare
relaxate pe lângă corp.
Kinetoterapeutul aflat în spatele pacientului pentru poziția așezat sau în dreapta pentru
decubit, cu mâinile așezate pe partea posterioară la nivelul lobului stâng și drept cu degetele
răsfirate, execută vibrațiile din timpul expirului.
Tapotamentul se va executa cu ambele mâini odată la nivelul lobului superior stâng
apoi la cel drept.

5. Drenajul lobului superior drept sau stâng partea antero -posterioară.
 pacientul așezat pe pat sau scaun;
 în decubit lateral pe partea heterolaterală.
Kinetoterapeutul aflat pe partea afectată pentru așezat sau la capul pacientului pentru
decubit, cu mâinile așezate, una pe partea anterioară la nivelul lobului superior, iar cealaltă pe
partea posterioară, având degetele răsfirate, execută vibrațiile di n timpul expirului.
Tapotamentul se face și pe partea anterio -posterioară la nivelul lobului superior.

6. Drenajul lingulei sau lobului mediu drept partea anterioară.

 în decubit lateral pe partea heterolaterală, trunchiul ușor rotat extern, membrul
superior în retropulsie, articulația scapulohumerală în rotație internă.
Kinetoterapeutul în partea dreaptă a pacientului, având mâinile așezate cu degetele
răsfirate pe partea anterioară la nivelul toracelui mediu afectat, execută vibrațiile din timpul
expirului.
Tapotamentul pe partea anterioară la nivelul lobului mediu drept sau lingulei.

7. Drenajul lingulei sau mediusului partea posterioară.
 în decubit lateral pe partea heterolaterală, trunchiul ușor rotat intern, membrul
superior în antepulsie, arti culația scapulohumerală în rotație externă.
Kinetoterapeutul în partea dreaptă a pacientului, având mâinile așezate cu degetele
răsfirate pe partea posterioară la nivelul toracelui mediu afectat, execută vibrațiile din timpul
expirului.
Tapotamentul pe pa rtea posterioară la nivelul lobului mediu drept sau lingulei.

8. Drenajul lingulei și mediusului partea anterioară.
 pacientul în decubit dorsal, cu o pernă mică sub cap, membrele superioare în
abducție ușoară.
Kinetoterapeutul se află lângă pacient, în partea dreaptă a acestuia, având mâinile
așezate cu degetele răsfirate pe partea anterioară la nivelul toracelui mediu (la femei sub nivelul
glandelor mamare) execută vibrațiile din timpul expirului. Se continuă apoi cu tapotajul.

9. Drenajul lingulei și mediusului partea posterioară.
 pacientul în decubit ventral, cu membrele superioare flectate din cot, abduse din
umăr și mâinile așezate sub bărbie sau frunte în funcție de starea de comoditate care
o induce această poziție fiecărui pacient.
Kinetoterapeutul se află așezat lângă pacient în partea dreaptă a acestuia, având mâinile
așezate cu degetele răsfirate sub omoplați și execută vibrațiile din timpul expirului.
Tapotamentul se va executa cu ambele mâini odată la nivelul lingulei apoi la niv elul
apoi la nivelul lobului mediu drept.

10. Drenajul lingulei sau mediusului partea anterio -posterioară.
 pacientul așezat în decubit lateral pe partea dreaptă sau stângă.
 pentru drenajul lingulei pe partea posterioară, membrul superior este flectat
din umăr și cot, mâna este așezată la nivelul cefei.
 pentru drenajul lingulei pe partea posterioară, membrul superior este în
antepulsie.
Kinetoterapeutul aflat în fața pacientului, cu mâinile așezate, una pe partea anterioară
la nivelul lingulei, iar cealaltă pe partea posterioară, având degetele răsfirate, execută vibrațiile
din timpul expirului.
Tapotamentul se face și pe partea anterio -posterioară la același nivel.

11. Drenajul lobului inferior drept sau stâng partea anterioară.
 în decubit lat eral pe partea heterolaterală, trunchiul ușor rotat extern, membrul
superior în retropulsie, articulația scapulohumerală în rotație internă, o pernă sub
bazin va ridica trunchiul inferior deasupra orizontalei.

Kinetoterapeutul în partea dreaptă a pacientul ui, având mâinile așezate cu degetele
răsfirate pe partea anterioară la nivelul toracelui inferior, execută vibrațiile din timpul expirului.
Tapotamentul pe partea anterioară la nivelul lobului inferior drept sau stâng.

12. Drenajul lobului inferior dre pt sau stâng partea posterioară.
 în decubit lateral pe partea heterolaterală, trunchiul ușor rotat intern, membrul
superior în antepulsie, articulația scapulohumerală în rotație externă, o pernă sub
bazin va ridica trunchiul inferior deasupra orizontalei.
Kinetoterapeutul în partea dreaptă a pacientului, având mâinile așezate cu degetele
răsfirate pe partea anterioară la nivelul toracelui inferior, execută vibrațiile din timpul expirului.
Tapotamentul pe partea posterioară la nivelul lobului inferior drept sau stâng.

13. Drenajul lobilor inferiori partea posterioară.
 pacientul în decubit ventral, partea rabatabilă a patului coboară – în poziție
antideclivă,
 în patrupedie, mâinile alunecă în față,
 pacientul în decubit ventral cu o pernă sub abdomen.
Kinetoterapeutul se află așezat lângă pacient în partea dreaptă a acestuia, având mâinile
așezate pe partea posterioară la nivelul lobului stâng și drept cu degetele răsfirate, execută
vibrațiile din timpul expirului.
Tapotamentul se va executa c u ambele mâini odată la nivelul lobului inferior stâng
apoi la cel drept.

14. Drenajul lobilor inferiori partea anterioară.
 pacientul în decubit dorsal, partea rabatabilă a patului coboară – în poziție
antideclivă,
 pacientul în decubit dorsal cu o pernă sub bazin.
Kinetoterapeutul se află așezat lângă pacient în partea dreaptă a acestuia, având mâinile
așezate pe partea anterioară la nivelul lobului stâng și drept (coastele 11, 12) cu degetele
răsfirate, execută vibrațiile din timpul expirul ui.
Tapotamentul se va executa cu ambele mâini odată la nivelul lobului inferior stâng
apoi la cel drept.

15. Drenajul lobilor drept sau stâng partea antero -posterioară.
 pacientul așezat în decubit lateral pe partea dreaptă sau stângă, membrul superior
este în antepulsie, articulația scapulohumerală în rotație internă, trunchiul superior
ușor rotat intern. La nivelul bazinului, o pernă ridică trunchiul inferior peste nivelul
orizontalei.
Kinetoterapeutul aflat în fața pacientului, cu mâinile așe zate, una pe partea anterioară
la nivelul lobului inferior, iar cealaltă pe partea posterioară, având degetele răsfirate, execută
vibrațiile din timpul expirului.
Tapotamentul se face pe partea anterio -posterioară la același nivel.

Pentru pacienții aflați în primele zile postoperator, “prizonieri ai tuburilor de dren”, cu
dureri ce se exacerbează la mișcare, se vor utiliza “posturi modificate de drenaj”.

Posturi de drenaj bronhic, pentru cazul în care pacienții au nevoie de o bună evacuare
a secrețiilor b ronhice, lucrând fără ajutorul kinetoterapeutului.
Exercițiul 1: din așezat, cinci poziții fiecare menținându -se 10 -15 secunde:
 se stă drept;
 se apleacă trunchiul lateral dreapta, 450;
 se apleacă trunchiul stânga, 450;
 se apleacă trunchiul pe spate la 300;
 se apleacă trunchiul în față, la 450;
Exercițiul 2: din decubit, două poziții , câte 10 -15 secunde:
 decubit dorsal (fără pernă );
 decubit ventral;
Exercițiul 3: decubit lateral, patru poziții, câte 10 -15 secunde:
 decubit lateral stâng cu o pernă mică su b cap;
 se pivotează pe umărul stâng, rotindu -se cât mai mult posibil în față umărul
drept și trunchiul;
 decubit lateral drept cu o pernă mică sub cap;
 se pivotează pe umărul drept, rotindu -se cât mai mult posibil în față umărul
stâng și trunchiul;
Exercițiul 4: decubit ventral, o pernă sub abdomenul inferior, capul se sprijină pe antebrațele
încrucișate înainte. Se menține 10 -15 secunde;
Exercițiul 5: decubit dorsal cu o pernă mică sub fese, genunchi flectați la 900, patul înclinat la
150 (dând pozi ția Trandelenburg) Se menține 20 secunde;
Exercițiul 6: două poziții a câte 10 -15 secunde. Patul la fel ca la exercițiul 5;
 decubit lateral stâng cu o pernă sub șold și baza toracelui;
 decubit lateral drept;
Exercițiul 7: patru poziții, fiecare de câte 10 -15 secunde. Patul ridicat la 200 (Trendelenburg):
 decubit dorsal;
 se rotează trunchiul spre stânga pivotând pe umărul stâng, umărul drept
ajungând la 450, membrele inferioare întinse cu degetele în sus.
 din nou se ia poziția de decubit dorsal;
 se rotează trunchiul spre dreapta pivotând pe umărul drept, umărul stâng
ajungând la 450, membrele inferioare întinse cu degetele în sus.
Exercițiul 8: este exercițiul final pentru a drena bronhiile mari.
 decubit ventral în latul patului astfel încât membrele inferi oare și bazinul să fie pe
pat, trunchiul frânt de la mijloc este aplecat spre podea, fruntea se sprijină pe
mâinile puse pe podea. Trunchiul face cu podeaua un unghi de 450, un pahar pentru
secreții va fi la îndemână. Durata acestei poziții va fi minimum 3 minute, putând
merge până la 20 minute.

MODALITĂȚI DE TUSE ADECVATĂ SIMPTOMATOL OGIEI .

Tusea este un reflex normal și fiziologic declanșat de iritarea mecanică a receptorilor
din laringe, trahee, bronhii mari de către pulberi, secreții, sânge etc., ca și de iritarea chimică a
receptorilor din bronhiile distale mai ales, produsă de gaze toxice sau iritante. De la acești
receptori, excitația este transmisă prin căile aferente, reprezentate de nervii glosofaringieni și
vag, cu integrare în bulb, de unde re acția de răspuns se întoarce pe căile eferente, cordoanele
ventrale ale măduvei spre motoneuronii spinali ce deservesc musculatura respiratorie.
Caracteristicile tusei:
 inspir profund declanșat de iritația bronhică, inspir ce mărește valoarea coloanei de
aer ce va fi expulzat, iar prin destinderea sistemului toracopulmonar se creează
premisa creșterii forței de expulsie a musculaturii expiratorii;
 scurtă apnee cu gura și glota închise;
 începerea expirului, înaintea deschiderii glotei, astfel încât presiune a intratoracică
crește la peste 100 mm Hg;
 deschiderea bruscă a glotei;
 expirația propriu -zisă; prin contracție puternică a musculaturii expiratorii și a
marelui gradient presional alveolo -gură, determinând o expulsie a aerului care poate
atinge 280 m/sec. Această coloană puternică de aer expirat antrenează cu ea corpii
străini, secrețiile etc., eliminându -le din plămân.
Presiunea intrapulmonară foarte mare determinată de tuse poate declanșa o serie de
accidente, legate în special de aparatul circulator, pe ntru că:
 blochează întoarcerea venoasă,
 crește brusc presiunea venoasă centrală,
 scade mult debitul cardiac, putându -se instala insuficiența acută circulatorie
cerebrală tranzitorie. Această ischemie cerebrală stă la baza “sincopei tusigene”. La
bătrâni și arterosclerotici, pericolul este foarte mare.
Ruptura septurilor și pereților alveolari, pneumotoraxul sau pneumomediastinul sunt
mai rare deoarece concomitent crește și presiunea pleurală.
La bolnavii pulmonari, în absența unui aparat mucociliar dist rus de boală, tusea rămâne
singurul mecanism de apărare pentru a se asigura în continuare evacuarea secrețiilor, a
particulelor străine inhalate etc.
Bolnavii tușesc de obicei sub formă de “chinte de tuse”, în serie. Aceasta se datorează
persistenței stă rii de iritabilitate a receptorilor continuu excitați, de exemplu de o spută
aderentă, greu de mobilizat. Dar în același timp, inspirul profund, coloana de aer determinată
de acesta, excită receptorii tusigeni, care vor iniția o nouă tuse, etc. acest lucru presupune o
creștere importantă a excitabilității acestor receptori.
Simptom foarte supărător pentru bolnav, tusea, mai ales frecventă și în serie, îl
determină pe acesta ca prin diverse metode să încerce să o inhibe. În timp, acesta începe să se
teamă d e tuse datorită ineficacității ei, producând doar dispee, nu și eliminare de secreții.
Acțiunea kinetoterapeutului în aceste situații este de a “educa” bolnavul în vederea realizării
unei tuse eficiente, productive, cu un efort cât mai mic și fără expunere la eventuale riscuri:
 sincopa tusigenă;

 rupturi alveolare;
 hemoragii din venulele subcutanate ale feței sau gâtului;
 hernii abdominale, etc.
Există însă și tuse declanșată de cauze din afara arborelui traheobronhic. Acestea sunt
“neproductive”, nefiziolo gice. Receptorii pentru aceste accese de tuse sunt în alte teritorii de
inervare vagală (rinofaringe, laringe, tub digestiv, anexe, peritoneu conduct auditiv etc.).
O altă categorie este “tusea nervoasă”, declanșată de factori psihogeni.
Un bolnav pulmon ar poate prezenta și o astfel de tuse, motiv pentru care se impune
întotdeauna o atentă investigare și apreciere a cauzelor care determină accesul de tuse,
atitudinea terapeutică fiind luată în consecință.
Tusea poate fi ineficientă și doar datorită faptu lui că bolnavul “nu știe să tușească”. Din
programul de recuperare, nu trebuie să lipsească educarea tusei, învățarea pacientului cum
trebuie să tușească pentru ca acest act fiziologic să aibă maximă eficiență în evacuarea
secrețiilor, în curățarea arborel ui bronhic.

Tusea poate devenii eficientă dacă:
 se execută la o capacitate vitală suficientă, care să asigure volumul necesar de aer
al coloanei de expulsie;
 se execută cu o forță de propulsie a aerului suficient de mare. În general se pare că
bolnavul t rebuie să poată realiza o viteză de flux expirator maxim de cel puțin 50
l/min. aceasta ține, în afară de rezistențele la flux, de forța musculară a musculaturii
expiratoare.
 se execută din poziții de facilitare.
Tehnica învățării unei tuse corecte va cupr inde:
1. poziționarea corpului în timpul tusei.
2. modalitatea de control al respirației.
3. tonifierea musculaturii exspiratorii.

POZIȚIILE PENTRU TUSE.

În general sunt poziții care facilitează expirul prin ușurarea contracției musculaturii
peretelui abdominal cu creșterea presiunii intraabdominale, ca și prin contracția musculaturii
toracice care crește presiunea intratoracică.
 poziția așezat, umerii rel axați și rotați în față, capul și spatele ușor flectate,
antebrațele sprijinite, genunchii flectați, picioarele se sprijină pe sol. O pernă în
zona abdominală ținută cu brațele ajută la ridicare diafragmului prin presarea
peretelui abdominal. În timpul exp ulsiei aerului în tuse, trunchiul se apleacă înainte.
 dacă bolnavul nu poate părăsi patul, se va utiliza poziția așezat sprijinit sau decubit
lateral, cu trunchiul ridicat și aplecat în față, cu genunchii flectați, taloanele pe pat,
antebrațele în sprijin pe abdomen presează perna.

CONTROLUL RESPIRAȚIEI ÎN ACCESUL DE TUSE.

 Inspirație pe nas lent și profund. În inspir, trunchiul va fi menținut drept, capul
ridicat. După cum se știe, inspirația pe nas ajută utilizarea diafragmului și a

musculaturii toracice inferioare, în timp ce inspirația pe gură promovează
musculatura toracică superioară și mușchii accesori inspiratori. În inspirație
abdomenul va fi împins înainte, presând perna.
 Apnee câteva secunde. Gura este închisă, palatul ridicat așa cum se întâmplă în
căscatul cu buzele lipite.
 Expirația se va face în 2 –3 reprize (fracționat), în timp ce trunchiul se flectează pe
abdomen iar abdomenul se sucționează.
Se va urmării ca sunetul produs de tuse să fie profund, rotund, surd, ceea ce traduce o
tuse eficientă, productivă, care antrenează căile bronhice inferioare. O tuse cu tonalitate ridicată
“spartă”, este o tuse ineficientă, care vine din căile superioare traheolaringiene.

TONIFIEREA MUSCULATURII EXPIRATORII.

Obiectivul este absolut necesar pent ru obținerea unei tuse eficiente, însă nu se poate
obține în cadrul unei singure ședințe, lucru care face necesară abordarea lui în cadrul ședințelor
complexe de gimnastică recuperatorie.

OBIECTIVELE educării tusei:
 învățarea unor modalități de tuse efici ente în vederea utilizării lor pentru asigurarea
evacuării secrețiilor:
 în situația unei tuse cu expectorație abundentă;
 în situația unei tuse iritative, neproductive;
 în situația în care în timpul tusei pacientul se congestionează la față și la
gât;
 în situația în care tusea provoacă pacientului amețeli ori senzație lipotimică.
 prevenirea accidentelor aparatului circulator și/sau respirator.

Tuse cu expectorație abundentă:
 inspir profund, inspir ce va mării valoarea coloanei de aer ce va fi expulzat, i ar prin
destinderea sistemului toracopulmonar va creea premisa creșterii forței de expulsie
a musculaturii expiratorii;
 scurtă apnee cu gura și glota închise;
 începerea expirului, înaintea deschiderii glotei, astfel încât presiunea intratoracică
va crește la peste 100 mm Hg;
 deschiderea bruscă a glotei;
 expirația propriu -zisă; prin contracție puternică a musculaturii expiratorii și a
marelui gradient presional alveolo -gură, va determina o expulsie a aerului care
poate atinge 280 m/sec. Această coloană puter nică de aer expirat va antrena cu ea
secrețiile, eliminându -le din plămân.

Tuse iritativă; obosește inutil bolnavul, putând fi calmată prin exerciții de liniștire a
hiperexcitabilității
 inspir pe gură, cu menținerea toracelui în această poziție;
 retracți a abdomenului inferior, lăsând aerul să se evacueze “ca de la sine”.
Astfel se produce în fond o expirație fără presiune, iar coloana de aer nu va întreține
iritabilitatea receptorilor de tuse.

Tuse în timpul căreia pacientul se congestionează la față și la gât; simptom ce ne
avertizează asupra unei presiuni mari intratoracice, va avea următoarea execuție:
 inspir profund fără închiderea glotei;
 expulsie a unei cantități mici de aer din plămân;
 expirație prin contracție puternică a musculaturii abdominale.
În acest fel, expulsia aerului se va face la un nivel mai mic decât capacitatea vitală, fiind
mai lentă și mai puțin violentă.

Tuse ce provoacă amețeli ori senzație lipotimică, sau pacientul este slăbit, se va
desfășura astfel:
 inspir cu gura și glota des chise, fără perioadă de apnee (deci fără creșterea presiunii
intratoracice);
 expir în 3 – 4 reprize, cu flexia trunchiului pe bazin.
La pacienții cu mare hiperinflație pulmonară, nu se va aminti la început de inspir. Vor
fi învățați doar să expulzeze aerul prin flexia trunchiului (în reprize), abia apoi reeducându -se
inspirul (solicitându -se însă inspiruri mici)
Bolnavii vor repeta de câteva ori tusea până când vor evacua o spută ce va liniști reflexul
tusigen.

REEDUCAREA RESPIRAT ORIE ASISTATĂ
ȘI ÎNVĂȚAREA ȘI UTILIZA REA UNEI RESPIRAȚII CORECTE.

Reeducarea respirației este un ansamblu de tehnici kinetice ”specifice” și “analitice”
care se adresează unor bolnavi cu afectarea evidentă clinică a funcției respiratorii; aceste tehnici
urmărind specific redresarea uneia sau alteia dintre mecanismele fiziopatologice care stau la
baza degradării funcției respiratorii de către boală.
Ventilația pulmonară este un proces ciclic realizat prin variația volumului pulmonar
care determină variații presionale între presiunea atmosferică și cea intrapulmonară.
Kinetoterapia respiratorie propriu -zisă va trebui să activeze dirijat și selectiv asupra:
 fiecărei faze respiratorii,
 asupra raportului între cele două faze,
 asupra raportului de durată intre aceste faze și p auzele dintre ele.
În concret, aceasta însemnând, modalitatea de realizare a mișcării toracice și/sau
diafragmatice, frecvența pe minut a acestor mișcări, lungimea fazelor respiratorii și a pauzelor,
dirijarea aerului pe nas, pe gură, ca și postura în car e se execută toate acestea .

Reeducarea respiratorie înseamnă deci abordarea unui „model” respirator nou adaptat
necesităților unui anumit bolnav cu deficite funcționale bine investigate și cunoscute.

OBIECTIVELE reeducării respiratorii:
 .refacerea pozi ției de repaus toracal; .
 .relaxarea musculaturii inspiratorie de rezervă; .
 .corectarea perturbărilor sistemului cinetic toracoabdominal și a asincronismului
respirator; .
 .controlul și . creșterea ventilației în zonele pulmonare respective; .
 .creșterea forței de . contracție a mușchilor respiratori; .
 .creșterea rezistenței mușchilor respiratori;
 .influențarea obstrucției dinamice din expir. .
 .să crească volumele de aer mobilizate, pentru întreg plămânul sau numai în anumite
regiuni pulmonare; .
 .să scadă travaliul ventilator fie prin scăderea rezistentelor dinamice la flux, fie prin
creșterea complianței toracice, fie prin ambele; .
 .să tonifice musculatura respiratorie; .
 .să controleze și să coordoneze ritmul respirator; .
Reeducarea respiratorie se realizează în mai multe etape :.

DIRIJAREA AERULUI LA NIVELUL CĂILOR AERI ENE SUPERIOARE.

Acesta este un aspect deseori neglijat în reeducarea respiratorie deși căile superioare
respiratorii au roluri multiple în procesul respirator, aici începând și sfâr șind coloana de aer
care ventilează plămânul.
Un inspir pe nas dezvoltă musculatura, fiind modalitatea fiziologică de antrenare a
acestei musculaturi și de formare a toracelui copilului în creștere. Toracele copilului adenoidian
obligat să respire pe gură este un exemplu pentru cele de mai sus. De asemenea la adultul cu
hipotrofie a mucoasei nazale sau sechele de lupus etc. respirația nazală nu mai asigură
rezistența reglabilă necesară menținerii unei forțe musculare normal. În condițiile apariției unor
cauze de perturbare ventilatorie această musculatură nu va putea să le facă față. Un inspir
deficitar poate fi constatat chiar de observarea mișcării aripilor nazale. Ele se deschid în inspir
și se închid în expir, așa cum se întâmplă în pneumopatiile acute m ai ales la copii. Dilatarea
nărilor în inspir este semn al unei musculaturi respiratorii deficitare pentru sarcinile care i se
cer. În situații mai grave, bolnavul abandonează respirația nazală inspirând pe gură.
Din cele de mai sus se poate deduce că prin tr-o serie de exerciții la nivelul nasului
putem atinge unele obiective ale reeducării respiratorii.
Astfel, creștem tonicitatea musculaturii inspiratorie prin următoarele exerciții,
repetându -le apoi de 5 -10x.
 inspir pe o nară cealaltă fiind presată cu de getul. Acest exercițiu este bine cunoscut
în tehnica Yoga.

 inspiruri întrerupte ca și cum s -ar mirosi o floare sau ca adulmecarea câinelui.
 inspiruri bătând ritmic cu degetul pe aripile nasului. Facilităm inspirul nazal în cazul
unor stări de dispnee pentr u a opri tendința la inspirul pe gură la acești bolnavi, prin
tracțiuni ușoare cu policele și indexul în șanțul naso -genian împiedicând astfel
aspirația foselor nazale în inspir. Obținem aceleași rezultate dilatând activ în inspir
nările.
Inspirul pe nas r ămâne forma cea mai fiziologică a respirației și vom face tot posibilul
în a reeduca în acest sens pacientului
Expirul se execută de obicei tot pe nas. La bolnavii însă care solicită să se execute
aspirația orală diminuând în mod substanțial rezistența la flux din timpul expirului. Într -un
singur caz recomandăm la acești pacienți să execute tot pe nas expirul când este frig și nasul,
acest „calorifer”, nu reușește să încălzească aerul inspirat fiind necesar ca aerul cald expirat să
reîncălzească mucoasa naz ală.
În foarte multe cazuri cerem pacientului să expire pe gură cu buzele strânse sau să
expire pronunțând h, s, f, g, etc. Această respirație denumită respirația cu buzele strânse creează
o presiune reglabilă la ieșirea aerului în atmosferă împiedicând as tfel colapsul bronhic
expirator. Observând un bolnav dispneic, un emfizematos sau un bronșitic de exemplu, vedem
că intuitiv acesta adoptă expirul cu buzele strânse. Explicația valorii unei astfel de respirații are
la bază conceptul „punctului de egalizare presională” care va genera procesul de obstrucție
bronhică dinamică ce apare numai în expir, fiind componenta cea mai redutabilă din cadrul
sindromului obstructiv bronhic.
În afară de dirijarea expirului pe gură prin tehnica „respirației cu buzele strânse ”
cântatul reprezintă o altă tehnică de antrenare respiratorie pe baza dirijării speciale a coloanei
de aer expirate. De astfel cântatul cere un sumum de condiții de postură ale capului și
trunchiului, de forță musculară a musculaturii respiratorii de diri jare corectă a coloanei de aer
nu numai in expir ci și în inspir, de volume pulmonare mobilizate, de coordonarea respirației.
După cum afirma Parow cântatul reprezintă cel mai bun mijloc de antrenament pentru refacerea
musculaturii respiratorii, în general pentru obținerea unei capacități maxime respiratorii. În
timpul cântatului, laringele reprezintă o doză variabilă care nu numai că antrenează
musculatura respiratorie dar și anihilează instalarea fenomenului de supapă.
Desigur că a utiliza cântatul ca met odă de reeducare respiratorie la un individ care nu a
cântat niciodată este destul de dificil cu atât mai mult cu cât deficitul respirator este mai mare.
Tehnica este următoarea:
 se va corecta inițial postura: capul ridicat, coloana dreaptă abdomenul în pr elungirea
toracelui, umerii relaxați;
 se antrenează inspiruri mai profunde urmate de scurte apnei,
 se începe pregătirea exercițiilor de cântat prin pronunțarea cântată în expir a unui
șir de silabe,
 de asemenea se educă dirijarea aerului în expir spre f aringele posterior printr -o
cântare ca un zumzet.
Aceste exerciții expiratori cu silabe cântate au rolul de a tonifia musculatura expiratorie
menținută contractat în tot timpul emiterii sunetului. Este o formă de contracție izometrică.
 Se începe apoi cu câ ntarea a câtorva fraze muzicale cu vocalize sau a unor mici cântece
de cuvinte.

REEDUCAREA RESPIRAȚI EI COSTALE.

Din cele trei diametre prin mărirea câtorva sistemul toracopulmonar își asigură variația
de volum: sagital , transversal și craniocaudal, pr imele două sunt asigurate exclusiv de grila
costală, ultimul fiind rezultatul mișcării diafragmului.
Mișcarea predominantă a coatelor inferioare asigură deplasarea laterală a grilei costale
în timp ce jocul coastelor superioare ne asigură mai ales deplasa rea sagitală.
Deși pare paradoxal o amplitudine mare a mișcării costale nu înseamnă și o eficiență
ventilatorie mare, o variație mare de volum intratoracic. Așa cum a demonstrat Care
eficacitatea optimă a mișcării costale se înregistrează numai în jocul co stal care pleacă de la
poziția de relaxare costală.
Această poziție este îndeplinită când coasta face un unghi de 45 cu verticala care trece
prin articulația respectivei coaste cu rahisul.
Poziția și mobilitatea costală depind de poziția și mobilitatea rahisului. Astfel flexia
rahisului antrenează coborârea toracelui de tip expirator în timp ce extensia lui orizontalizează
coastele ca în inspir. Precizăm totuși că extensia rahisului nu mărește inspirul ci din contră îl
reduce, deoarece blochează mișcarea diafragmului.
O mișcare importantă pentru tehnicile de reeducare este înclinarea laterală a coloanei
care " închide " hemitoracele homolateral sau îl "deschide "pe cel opus facilitând expirul pe
partea închisă și inspirul pe partea deschisă.
Vechile indic ații pentru respirația toracică care asociază mișcarea membrelor
superioare sunt părăsite deoarece s -a constatat că aceste mișcări mai mult împiedică decât
facilitează deschiderea peretelui toracic. O scapulă fixă permite un punct de sprijin pentru
muscula tura mobilizatoare toracică decât în cazul mișcării brațelor.
De asemenea poziția culcat pe un plan mai dur blochează prin greutatea corpului
mișcările toracice.
Tehnica reeducării respirației costale constă în primul rând în a face conștient pacientul
asupra mișcării analitice a zonelor principale toracice.
Principiul conștientizării unei mișcări respectiv a comenzilor date unor grupe musculare
este un principiu general în metodologia recuperării unui deficit muscular, contrarea respectivei
mișcări, ceea c e forțează mușchiul să lucreze la o tensiune crescută, mult mai ușor de sesizat
Aplicat la mișcările respiratorii mâinile kinetoterapeutului plasate pe torace creează
contrarezistență pentru mișcarea costală.
Tehnica este următoarea:
 mâinile kinetoterape utului se plasează pe zona dorită cu degetele de -a lungul
coastelor,
 se solicită expirul complet în care timp mâinile execută o presiune ce crește pe
măsură ce se apropie sfârșitul expirației. Este faza de punere în tensiune a
musculaturii respective.
 mișc area inspiratorie care urmează va găsi în zona antrenată o contra -rezistență prin
mâinile kinetoterapeutului ceea ce va necesita o creștere a tensiunii musculaturii
interesate. Presiunea exercitată de noi va slăbi treptat pe măsură ce se termină
inspirul î n așa fel ca în acest moment toracele să fie liber de orice presiune.
Tehnica poate avea trei scopuri: .
 conștientizarea mișcării costale respective . pentru ca apoi pacientul singur să și -o
execute în . cadrul programului său de reeducare . funcțională respir atorie;

 să mărească . ventilația zonei pulmonare subiacente . prin mărirea amplitudinii
inspiratorii și facilitarea . expirului. Astfel de situații sunt . numeroase în practică,
cum ar fi: pacienții operați pe torace . cu atelectazii, cu bronșite segmentare, cu
bronșiectazii, cu . redori toracice. Îndeplinirea acestui .scop are mișcarea toracică
amplă, deci .presiunea mâinilor . kinetoterapeutului, deși fermă, nu trebuie să fie
prea. puternică pentru a nu bloca în inspir . amplianța locală toracică.
 să dezvolte forța . musculaturii inspiratorii . regionale. În acest caz . ne interesează .
Amplianța . toracică și deci contra -rezistența .va fi mai mare, mușchiul lucrând .
aproape . izometric.

a).Reeducarea vârfurilor .
 pacientul în decubit . dorsal, gâtul și capul în . rectitudine. Mai târziu pacientul va .
lucra . și din șezând.
Există situații în care trebuie antrenat . un singur apex . celălalt fiind menajat. Desigur .
că o astfel de ventilație nu va putea . niciodată să și -o reproducă pacientul . singur. Poziția: ……..
 decub it dorsal, capul flectat spre stânga pentru . antrenarea vârfului drept, mâna ..
dreaptă sub ceafă pentru a favoriza deschierea . hemitoracelui drept, brațul stâng ..
de-a lungul corpului. Mâna kinetoterapeutului de pe vârful drept execută presiunile
după . tehnica obișnuită în timp . ce mâna stângă caută să blocheze complet .inspirul ..
vârfului stâng.

b) Reeducarea sectorului axilar …
 poziția . pacientului în latero -decubit capul latero -flectat. Brațul . de deasupra mult ..
ridicat . pentru deschiderea . hemitoracelui, mâinile kinetoterapeutului . suprapuse se .
Plasează . în axilă. …

c) Reeducarea costală inferioară …
 pacientul . în decubit dorsal . capul flectat sprijinit . de o pernă, membrele . superioare .
de-a lungul capului. Mâinile . kinetoterapeutului se . plasează la baza .. toracelui, cu
policele . pe linia mediană și degetele . răsfirate spre în . afară. ……………..
Antrenarea . costală inferioară este . deosebit de importantă . de obicei trebuind ….
asociată . cu respirația diafragm ului. De astfel . respirația . abdomino -toracică inferioară . este..
cel mai eficace . tip ventilator spre care se tinde în reeducarea . respiratorie.
Pentru . antrenarea respirației . costale inferioare este . deosebit de indicată . utilizarea ..
unei chingi . din pânză groasă, lată de 8 -10 cm și .lungă de 1,50 m având . la capete două mânere.
Chinga este încrucișată . la baza toracelui . în așa fel încât mâna dreaptă . controlează ..
presiunea . pe hemitoracele stâng . și invers. În inspir pacientul . îndepărtează mâ inile, deci ..
strânge în . chingă baza toracelui. În . inspir lasă treptat . această tracțiune. De remarcat . că prin ..
chingă se . execută o presiune . circulară și nu doar . pe o suprafață . limitată ca în cazul mâinilor ..
kinetoterapeutului. .
Antrenarea .unilat erală a zonei .costale inferioare . se execută: .
 în decubit .lateral, cu capul în poziție . joasă membrului . superior ridicat deasupra ..
capului . și genunchii ușor flectați . pentru relaxarea . abdominalilor. Deschiderea ..
hemitoracelui .poate fi accentuată prin. introducerea unei .perne, sul, sub .baza..
hemitoracelui .de sprijin. Mâna kinetoterapeutului . presează baza . toracelui de ..
deasupra. .

 cu ajutorul . chingi, care se plasează ca pentru exercițiul . anterior. Dorind . De…
exemplu . antrenarea toracelui . inferior drept se execută o latero -deviație . stânga. ..
Expirul realizat cu tracțiune . puternică de ambele . capete ale chingii .este urmat de ..
un inspir . în timpul căruia . mâna dreaptă ține strâns chinga nepermițând ….
expansiunea . bazei stângi, în timp . ce mâna stângă .slăbește progresiv presiunea .pe
măsură .ce inspirul se termină. ..
O altă . variantă de antrenare a toracelui . inferior drept cu .ajutorul .chingii:
 bolnavul . în poziție șezând; chinga . în mână se trece .peste baza .hemitoracelui ..
drept, spre. lombă, flancul stâng – pubis, fosa . anterioară a coapsei . drepte, capătul ..
chingii . fixându -se sub . coapsa dreaptă . între coapsă și . scaun. .

d) Reeducarea costală posterioară
Zona toracală posterioară este foarte puțin mobilă în pozițiile de ortostatism sau șezând
și cu atât mai mult în decubit dorsal.
 în decubit ventral prin blocarea expansiunii anterioare a toracelui se produce o
mobilizare posterioară. Această mobilizare po ate fi ajutată de către kinetoterapeut
care-și plasează mâinile pe zonele postero -inferioare executând asistarea
respiratorie după tehnica cunoscută.

e) Reeducarea unui hemitorace
În general reeducarea costală medie și inferioară, unilaterală face ea îns ăși parte din
reeducarea hemitoracală . Aceasta se poate executa și de către bolnav fără ajutor (FIGURA 1.)
Poziții de bază:
 din decubit lateral cu o pernă mică sub lombe sau cu capul lăsat mai jos. Alți autori
precizează decubitul lateral semiculcat pe p erne suprapuse în trepte, poziție care ar
bloca mișcarea coloanei, urmărindu -se mai bine mobilizarea coastelor. Exercițiile
se execută în doi timpi.
 în inspir brațul întins se rotează odată cu trunchiul spre spate privirea și
capul urmărind mișcarea mâini i.
 în expir, brațul revine spre trunchi, apoi își continuă cursa depășind
marginea patului. În acest timp trunchiul se rotește spre planul patului.
 din poziție șezând – poziția de bază, mâinile se sprijină pe coapse.
 în inspir brațul se rotează spre spate trunchiul se torsionează în același sens,
privirea și capul urmează mâna.
 în expir mișcarea este inversă.
 poziția de bază, o mână pe creștetul capului, cealaltă se sprijină pe coapsă.
 în inspir se rotează trunchiul, brațul și capul spre partea hemitoracelui de
antrenat.
 în expir, se revine și se continuă mișcarea intr -o rotație inversă, asociată cu
aplecarea trunchiului.

FIGURA 2. ANTRENAREA HEMITORAC ELUI DIN POZIȚIA DEC UBIT
LATERAL ȘI AȘEZAT.

REEDUCAREA RESPIR AȚIEI DIAFRAGMATICE.

Valoarea respirației diafragmatice este atribuită mai multor cauze:
 Activitatea diafragmului se desfășoară în regim de economie energetică având cel
mai mic "cost" pentru o unitate de volum de aer ventilat. Aceasta deoarece este mult
mai mică decât rezistența peretelui toracic conta căreia luptă musculatura
intercostalilor.
 Respirația crește ventilația bazelor pulmonare, crește capacitatea respiratorie
maximă și capacitatea vitală, mărește schimbul gazos.
 Se influențează întoarcerea v enoasă prin modificarea presiunii intra -toracice și
intra-abdominale în timpul activității de ridicare și coborâre a cupolelor
diafragmatice.
 Respirația diafragmului are un rol psihoterapeutic asupra bolnavului respirator.
Tehnica reeducării respirației di afragmatice este de fapt educarea unei respirații
abdominale care prin jocul presiunii intra -abdominale să faciliteze mobilizarea amplă a
cupolelor diafragmului.

 poziția de bază este decubit dorsal, capul sprijinit pe o pernă. Flexia capului scoate din
acțiune mușchii accesori inspiratori evitând participarea costală superioară, genunchii
flectați pentru a relaxa musculatura abdominală.
 în inspir pacientul este învățat să -și bombeze abdomenul ca și cum aerul ar
pătrunde în abdomen. Deci, pe măsură ce ins piră pe aceeași măsură
abdomenul își mărește mai mult volumul. Modalitatea de "a -și bomba
"abdomenul este de multe ori dificil de înțeles și realizat de bolnav. De aceea
se va creea o contrarezistență pe peretele abdominal, prin mâinile
kinetoterapeutului, prin propriile mâini ale pacientului sau cu ajutorul unei
greutăți de 1kg.
 expirul se va executa concomitent cu scobirea abdomenului, pacientul
plasându -și o mână pe epigastru și cealaltă pe stern. Mâna de pe torace va
rămâne imobilă în timp ce mâna de p e abdomen se va mișca ritmic odată cu
peretele abdominal în inspir și expir. În acest fel se asigură relaxarea
toracelui pentru a permite o bună respirație abdominală.
 mai târziu, bolnavul va cuplat respirația toracală inferioară cu cea
abdominală în cadru l așa numitei "respirații abdominotoracale inferioare"
tipul cel mai eficient de respirație.
Jocul peretelui abdominal determină scăderea presiunii intra -abdominale în timpul
inspirului ceea ce va facilita căderea diafragmului cu mărirea diametrului crani ocaudal toracic,
deci cu mărirea volumului de aer inspirat. În expir presiunea peretelui abdominal asupra
viscerelor crește presiunea intra -abdominală , care va împinge în sus diafragmul facilitând
expirația.
Respirația diafragmatică mai poate fi accentua tă și de presiunea exercitată direct de
viscere asupra diafragmului prin oscilații posturale. Viscerele presând pe diafragm vor ușura
expirul în timp ce postura inversă viscerele coborând spre abdomenul inferior vor permite cu
ușurință inspirul. Un mijloc simplu și eficace de mărire a ventilației de bază – acest principiu
este patul oscilant care asemănător cu un tampon cu sugativă permite cu ușurință bascularea
pacientului cu capul în jos în inspir și invers în expir. Patul oscilant poate fi cu succes util izat
chiar în respirația asociată.
Respirația abdominală se învață în decubit dorsal, dar apoi se va executa și din poziție
semiculcată, din șezând, din ortostatism și din mers. Practic treptat urmărim să schimbăm
stereotipul dinamic respirator abdomino -toracic inferior mult mai eficient. Uneori la începutul
exercițiilor respiratorii abdominale mai des la pacienții obstructivi la care urmărim o creștere a
expirului, facilităm această fază prin flectarea coapsei și ridicarea trunchiului.
Pentru respirația ab dominală din șezând se recomandă relaxarea musculaturii toracice
a centurii scapulare ca și a abdomenului. Pentru aceasta exercițiile respiratorii se vor executa
din poziția așezat mâinile pe coapse trunchiul ușor flectat.
Mișcarea peretelui abdominal de ante – și retropulsie este determinată în primul rând de
mușchiul transvers abdominal. Acest mușchi bine dezvoltat la patrupede este în general prost
controlat, neantrenat la om. Pentru respirație abdominală el va trebui să fie reantrenat. Din
poziția "pat ru labe " se tracționează puternic peretele abdominal. Această sugere a
abdomenului, făcută antigravitațional și menținută 4 -5 sec. tonifică transversul. De astfel
această poziție este foarte bună și pentru exercițiile de respirație abdominală, în inspir r elaxând
abdomenul iar în expir retracția peretelui abdominal. Tonifierea transversului se execută și din
ortostatism prin retopulsia puternică a abdomenului. Respirația diafragmatică necesită de multe
ori antrenarea acestui mușchi contra unei rezistențe. S -a susținut că un astfel de exercițiu conta
rezistenței ar avea o acțiune de "musculație "de creștere a forței musculare diafragmatice.

Antrenarea diafragmului contra unei rezistențe dă rezultate foarte bune asupra creșterii
amplitudinilor mișcărilor diafr agmatice, asupra unui bun control muscular diafragmatic, asupra
dispariției oboselii la respirație abdominală, ca și asupra fixării mai rapide a stereotipului
dinamic respirator abdominal.
Se utilizează de obicei o greutate care se așează pe abdomen în ti mpul reeducării
respirației diafragmatice. Se începe cu două kg și se crește treptat până la 7 – 8 kg. Există cazuri
în care se poate merge și până la o greutate dublă, cu bune rezultate. Atragem atenția să nu se
exagereze cu contragreutăți la pacienții ob structivi deoarece participarea marilor drepți devine
prea importantă și blochează diafragmul în poziție inspiratorie ca un reflex antigravitațional.
Pentru accentuarea expirului, centru de recuperare din New York recomandă posturarea
în Trandelenburg cu ridicarea picioarelor cu 50 cm.
O bună metodă de antrenare a diafragmului este și inspirul pe nas, sacadat ca atunci
când mirosim ceva sau ca la adulmecarea câinelui. De asemenea excelentă este și antrenarea
diafragmului prin inspiruri numai pe o nară sau pe gură printr -un tub de calibru și lungime
variabilă.
Există multe tipuri de instalații pentru antrenament respirator și tonifierea musculară
abdominală. Se utilizează mai ales ca o formă atractivă de antrenament la tineri pentru a le
stimula interesul putând reprezenta și element de competiție între pacienți.
Un antrenament abdomino -diafragmatic durează 5 -10 minute de 3x/zi.

REEDUCAREA RESPIRAȚ IEI HEMIDIAFRAGMATIC E.

Deseori avem de antrenat doar un hemidiafragm care dintr -o cauză pleurală, pulmonară,
viscero -abdominală sau frenică își reduce mult amplianțele respiratorii.
 postura este decubitul homolateral. Pentru a bloca expansiunea toracală
heterolaterală" închidem" toracele prin ridicarea capului pe o pernă și brațul așezat
pe torace. Antrenamentul asistat se execută prin plasarea mâinii kinetoterapautului
în spațiul costoiliac homolateral.
 în expir mâna presează înăuntru și în sus împingând astfel viscerele spre
hemidiafragm care la rândul lui va fi ridicat de presiunea abdominală.
 în inspir mâna lasă liber de orice presiune abdomenul. Mișcarea respiratorie
abdominală cea mai cunoscută: antepulsia peretelui în inspir și succesiunea
lui în expir.
Din aceeași poziție prin introducerea unei apnee postinspiratorii se realizează un foarte
bun tratament contra aderențelor pleurale ale fundului de sac respectiv. Laterodecubitul poate
fi variat poziționat cu înclinări ușoare anterioare sau posterioare în funcție de zonele aderențiale
mai importante.

MODALITĂȚI DE CREȘTE RE A CAPACITĂȚII DE EFORT
A PACIEN ȚILOR.

Simptomul cel mai supărător pentru un bolnav respirator este incapacitatea lui la efort,
exprimată prin dispneea la efort de grade diferite. Această incapacitate antrenează într -o mai
mare sau mai mică măsură starea de dependență a bolnavului, îi modifică însăși personalitatea.
Toleranța la efort este principala măsură pentru aprecierea capacității de muncă a
pacientului.

Desigur că există un raport între starea patomorfică a bolii și această incapacitate de
efort. Dar acest raport nu este și pro porțional, deoarece în multe cazuri pacientul și -a limitat cu
mult mai mult propria activitate decât ar fi impus boala. Nu rareori vina o poartă chiar medicul,
care, recomandând bolnavului pulmonar (ca și cardiacului) evitarea efortului fizic mare, pierde
din vedere să -i explice necesitatea menținerii în anumite limite a unei activități fizice de
continuitate.
Lipsa activității fizice antrenează ea însăși perturbări funcționale în special
cardiocirculatorii, musculare și metabolice, ce vor repercuta asupra respirației însăși.

OBIECTIVELE antrenamentului pentru creșterea toleranței la efort:
 Ameliorarea ventilației printr -o mai bună coordonare a “pompei motrice”
toracoabdominale, printr -un bun antrenament al musculaturii respiratorii, ceea ce
duce la o cheltuială energetică mai mică.
 Creșterea suprafeței de schimb alveolocapilară pulmonară, cu ameliorarea în cele
mai multe cazuri a raportului V/Q (ameliorarea difuziunii oxigenului).
 Creșterea extracției periferice a O2, îmbunătățirea utilizării lui în re spirația tisulară.
 Creșterea PaO2 (presiunea parțială arterială a O2), la o bună parte dintre bolnavi.
 Ameliorarea performanței cardiace.
 Ameliorarea condiției psihice, prin scăderea treptată a senzației de dependență, prin
dispariția senzației de teamă în fața efortului.
În condițiile unei dotări deficitare se poate suplini printr -o foarte atentă supraveghere a
pacienților în timpul antrenamentului urmărindu -le câțiva parametrii uzuali clinici:
 apariția sau creșterea dispneei, a unei stări de disconfort;
 apariția sau creșterea respirației zgomotoase, a “wheezing” -ului;
 instalarea tahipneei (peste 30 respirații/min.);
 ritmul cardiac (peste 110 – 120 bătăi/min.) sau apariția unei aritmii;
 apariția unor dureri toracice de tip constrictiv sau presiune presterna lă.

ANTRENAMENTUL PRIN M ERS

Este cel mai utilizat atât de bolnavii care -și încep mobilizarea după un episod de IRA
(insuficiență respiratorie acută), cât și de cei cu o relativ bună capacitate de efort, pentru
menținere acesteia. Nu este necesar să se i nsiste asupra avantajelor acestei modalități de efort:
fiziologic, se desfășoară pe baza automatismelor câștigate, nu cere vreo instalație, pune în
acțiune mai multe grupe musculare. Singurul dezavantaj este imposibilitatea de cuantificare a
dozajului, dar în același timp este ușor de dozat pe baza reacției clinice a bolnavului. În cazurile
mai grave, după imobilizări prelungite la pat, mersul se începe sub o mască cu oxigen, prin
salon sau culoarul spitalului, pacientul fiind însoțit de o asistentă care po artă rezervorul de O 2.
Pe măsură ce antrenamentul progresează, se reduce O 2 până când bolnavul va respira
doar aer. În general, administrarea de 1 -2 l O 2/min. este suficientă.
În timpul mersului pacientul va menține ritmul de mers care îi convine, dozând t reptat
durata mersului. Mersul se execută doar pe teren plat. Când bolnavul a ajuns la o durată de

aproximativ 15 minute mers continuu, introducem pe distanțe scurte, 20 -30 de metri, ritmuri
de mers mai alerte, dublând sau triplând ritmul obișnuit. Treptat aceste scurte perioade de
ritmuri alerte vor fi înmulțite sau lungite, concomitent cu creșterea întregii durate de mers. În
funcție de pacient, în general, ne oprim cu progresia efortului între 30 -60 minute durata totală
a unei ședințe de mers care cuprin de 4-8 ritmuri alerte pe distanțe care nu depășesc 100 m.
Idealul ca la domiciliu bolnavul să -și execute aceste plimbări într -un cadru și într -o atmosferă
cât mai nepoluată. Mai mult decât la alte forme de antrenament fizic, ședința de mers este ușor
de a fi repetată de 2 -3 ori pe zi.
O variantă a antrenamentului prin mers este așa numita "cură de teren", procedeu larg
răspândit cu câteva decenii în urmă în stațiunile balneoclimaterice din Europa. În ultimul timp,
există un reviriment al acestui excelent pr ocedeu de antrenament fizic cu scop profilactic,
terapeutic sau recuperator. Caracteristic "cure de teren" este, în afara mersului dozat ca durată
și variația de pante, în urcuș, coborâș, mers pe plat. De asemenea o altă caracteristică este
mediul ambiant: aer nepoluat și bogat în ioni negativi, peisaj plăcut, sedativ, cum sunt parcurile
naturale sau pădurile din stațiunile balneoclimaterice.

ANTRENAMENTUL LA ERG OCICLU

Permite un foarte bun dozaj al puterii (travaliu /secundă) exprimată în Watti. Pedalarea
se poate executa în ritmul cel mai convenabil pacientului.
Dozarea efortului la bicicletă se va putea deci realiza prin creșterea intensității lui, ca și
a duratei în timp. Un alt avantaj al bicicletei ergometrice este faptul că permite cu ușurin ță
aplicarea, în timpul efortului, a unei măști pentru oxigenoterapie.
Există și câteva dezavantaje: cere o oarecare îndemânare și obișnuință, antrenează
grupe limitate musculare, nu poate reprezenta o modalitate uzuală de antrenament la domiciliu.
Există, evident, o largă variație metodologică în acest tip de antrenament. Fiecare
recuperator își adaptează metodologia la o serie de condiții concrete din compartimentul de
kinetoterapie al serviciului de recuperare medicală.
Antrenamentul la bicicletă ergomet rică începe cu o putere standard de 40 W, adaptând
durata pedalajului la capacitatea de efort a pacientului. Ședința este întotdeauna formată din
două reprize, cu pauză între ele, timp în care pacientul nu coboară de pe bicicletă. Repriza de
pedalare durea ză de la 3 minute la 10 minute, iar pauza are durata ședinței. Ajuns la 10 minute
de pedalare se începe creșterea wattajului până la dublarea lui ( 80 W) după care se rămâne la
această putere și se crește durata reprizei până la 20 -30 minute. Ședința cu er gociclul se poate
repeta în timpul zilei dacă există posibilitatea. Ajuns la o astfel de performanță oprim acest gen
de antrenament care obligă pacientul să vină mereu în serviciul de recuperare, acesta urmând
să-și continue antrenamentul fizic prin alte f orme. De fapt, efortul la ergociclu se execută în
paralel și cu alte modalități de efort, în special cu mersul și urcatul scărilor.