Aspectele Clinico Radiologice In Afectiunile Paradontiului Marginal

Aspectele clinico-radiologice in afectiunile paradontiului marginal

CUPRINS

Introducere

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1 MORFOLOGIA PARODONȚIULUI MARGINAL

1.1. Morfofiziologia parodonțiului marginal

1.2. Forme clinice de parodontită marginală cronică

1.3. Semnele clinice subiective și obiectice în parodontopatiile marginale cronice

CAPITOLUL 2 EXAMENUL RADIOLOGIC PARODONTAL

2.1. Aspectul radiologic al parodonțiului sănătos

2.2. Radiodiagnosticul afecțiunilor parodonțiului marginal

2.3. Corelația clinico-radiologică

2.4 Identificarea radiologică a factori favorizanți

2.5. Tehnici radiografice al complexului dento-parodontal

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL 1

Contenția și orientarea în studiu

Materiale și metode

CAPITOLUL 2 CAZUISTICA PERSONALĂ

CAPITOLUL 3 REZULTATE ȘI DISCUȚII

CAPITOLUL 4 CORELAȚII CLINICO – RADIOLOGICE

CAPITOLUL 5 CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Boala parodontală este un complex de afecțiuni inflamatorii ale parodonțiului marginal determinate de microorganismele plăcii microbiene cu participare constantă pe acelaș plan a unor factori generali care induc organismului o susceptabilitate particulară în tandem cu factorii locali imunitari care favorizează evoluțiile pe plan local .

Boala parodontală cuprinde două grupuri de entități anatomo-clinice : gingivitele și parodontitele.

Pentru evaluarea parodonțiului de susținere sunt obligatorii explorări imagistice care să ofere date despre tipul lizei alveolare , mărimea acestea , eventuala afectare a zonei interradiculare , relația lizelor cu cariile interproximale sau obturațiile și coroanele de înveliș incorect adaptate . Examenul imagistic de rutină rămâne ortopantomografia , completată la nevoie de radiografii retro-dento-alveolare.

Am abordat studiul imagistic în diagnosticul și tratamentul bolii parodontale deoarece , pentru aceasta , doar examenul clinic este insuficient . Investigația radiografică este un examen complementar considerată a fi important în medicina dentară și mai ales în parodontologie , unde progresia leziunilor inflamatorii distructive către osul alveolar este un semn de evoluție și agresivitate .

Rolul examenului radiologic este de a completa anamneza și imaginea clinică , uneori, el este singurul examen edificator în legătură cu stadiul bolii parodontale . Examenul radiologic are o contribuție importantă în coroborarea datelor cu caracter informațional legate atât de dinte cât și de parodonțiu , examenul radiologic reprezintă o imensă sursă de informații macroscopice preluate „ in vivo ”. Cea mai importantă calitate a examenului radiologic constă in evidențierea în cadrul unei singure imagini atât a dintelui cât și a parodonțiului și al bolii parodontale .

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1.

1.1.MORFOFIZIOLOGIA PARODONȚIULUI MARGINAL

Boala paradontală este una dintre cele mai frecvente afecțiuni cronice umane, afectând aproximativ 30 – 60 % din populația cu vârste cuprinse între 25-70 de ani. Ea este o importantă cauză de durere , disconfort și chiar pierdere dentară la adulți . Constituind un focar bacterian, prezența ei la o anumită persoană , crește riscul pentru dezvoltatrea unor afecțiuni generale cum ar fii : afecțiunile cardiace , respiratorii etc. Parodonțiul marginal prezintă mai frecvent afecțiuni cu evoluție cronică cu punct de plecare cel mai adesea de la nivelul gingiei și al șanțului gingival . Evoluția bolii parodontale se face pe cale desmodontală , cu o simptomatologie subiectivă mai putin manifestă , chiar nedureroasă . În timp , parodontopatiile marginale cronice de tip inflamator conduc la aparitia pungilor parodontale , retracție gingivală , mobilitate dentară patologică și netratate au complicație majoră și avulsia dinților .

Parodonțiul este un complex de țesuturi care participă la menținerea și susținerea dinților în oasele maxilare .

Cu toate că țesutul parodontal este constituit dintr-o interferență tisulară cu caracter complex, el realizează o unitate morfofuncțională prin faptul că elementele lui participă în comun la realizarea parodonțiului marginal . Pe lângă interpătrunderea elementelor structurale a parodonțiului , ele au și o vascularizație și inervație comună . Unitatea morfofuncțională a parodonțiului marginal se traduce prin permanenta structurare și adaptare a parodonțiului , atât pentru realizarea funcțiilor aparatului dento-maxilar , cât și la acțiunea diferitelor factori favorabili sau defavorabili (iatrogeni) .

Fig 1. Morfologia parodonțiului

Țesutul parodontal prezintă două componente :

-parodonțiul superficial de înveliș ( de protecție ) și

-parodonțiul profund de susținere ( funcțional ).

1.1.1.Parodonțiul superficial sau de înveliș format din :

– gingie cu – epiteliu gingival

-corionul gingival

-ligamentele supraalveolare

Gingia din punct de vedere topografic se poate împărții în :

Marginea gingivală liberă – este porțiunea coronară a gingiei, cu o lățime variabilă de 0,5-2 mm.

În mod normal conturul ei este neted, ascuțit, fără neregularități sau depresiuni.

Papila interdentară – ocupă spațiul interdentar sub punctul de contact, luând o formă piramidală in zona frontală, formă de cort între dinții laterali, având doua vârfuri, unul vestibular și unul oral. Aceste forme precum și volumul papilei interdentare variază cu vârsta, anomaliile dento-maxilare, agresiunile mecanice, fizice, chimice, etc.

Gingia fixă – situată sub marginea gingivală liberă, aderă ferm de dinte și osul alveolar. Ea are o înalțime variabilă, de 1-9 mm cu o înalțime mai mare la maxilar decât la mandibulă. Ea reprezintă zona de rezistență împotriva tendințelor de retracție și deplasare ale marginilor gingivale libere, precum și față de tracțiunile exercitate de mucoasa alveolară și formațiunile subiacente ei (bride, frenuri, mușchi).

Din punct de vedere histologic gingia este alcătuita din:

– epiteliu pavimentos pluristratificat

– corion gingival

– ligamente supraalveolare

1.1.2. Parodonțiul profund , de susținere sau funcțional format din:

– cement

– desmodonțiu

– os alveolar

Deoarece gingivitele nu au corespondent , deși prin solidaritate vasculară se pot produce demineralizări reversibile ale crestei septului alveolar , vor fi prezentate componentele parodonțiului profund .

Cementul radicular este un țesut de tip conjunctiv cu un grad ridicat de mineralizare care acoperă suprafața radiculară a dinților și uneori o mică porțiune din coroana dintelui . Cementul este interfața dintre rădăcina dintelui și desmodonțiul din spatiul dento-alveolar.

Cementul primar , fibrilar , acelular este dispus în special în jumatatea coronară a rădăcinii ( sau pe 2/3 din lungimea ei ).

Cementul secundar , celular , este situat în jumătatea apicală a rădăcinii și la nivelul furcațiilor dinților pluriradiculari .

Cementul radicular îndeplinește trei funcții principale :

Asigură fixarea fibrelor ligamentului periodontal . Se realizează astfel condiții pentru ca solicitările asupra dintelui să fie transformate în tracțiuni asupra cementului .

Cementul se depune continu în cursul vieții , mărește suprafața radiculară și îmbunătățește astfel condițiile de implantare a dintelui .

Depunerea continuă de cement este esențial pentru mezializarea fiziologică și pentru erupția dintelui , findcă permite rearanjarea orientării dispoziției fibrelor din ligamentul periodontal în cursul celor două procese fiziologice .

Totalitatea structurilor din spațiul dento-alveolar formează un complex morfofuncțional denumit desmodonțiu . Spațiul dentoalveolar are o formă de clepsidră , fiind mai îngust în zona de rotație a dintelui (hypomochlion) și mai larg în zona cervicală , respectiv apicală .

Dimensiunile desmodonțiului variază in funcție de :

– vârstă , este mai larg la adoleșcenți și tineri decât la vârstnici ,

– gradul de erupție :este mai îngust la dinții neerupți și incluși ,

– gradul de funcționalitate al dintelui : este mai larg la dinții cu funcție normală , activi și mai îngust la dinții fără antagoniști ,

– hiperfuncția prin suprasolicitare mărește dimensiunile spațiului dento-alveolar ,

– afecțiuni sistemice : sclerodermia se însoțește de o lărgire a spațiului dento-alveolar .

Funcțiile desmodonțiului și ligamentului periodontal sunt :

– funcția de structurare și restructurare tisulară

– funcția de preluare a solicitărilor dentare ,

– funcția de nutriție (asigură nutriția cementului , osului alveolar și a gingiei prin vase de sânge și asigură drenajul sanguin și limfatic ),

– funcția senzitivă și senzorială (este asigurată prin fibre și formațiuni nervoase specializate în transmiterea senzațiilor dureroase , tactile , de presiune și termice ).

Fibrele ligamentului periodontal sunt grupate în :

– fibrele crestei alveolare

– fibrele orizontale

– fibrele oblice

– fibrele apicale

Osul alveolar reprezintă acea parte derivată din oasele maxilare și mandibulă , care servește la susținerea și menținerea dinților . Osul alveolar este o prelungire apofizară a oaselor maxilare și este format din osul alveolar propriu-zis și osul alveolar susținător .

Osul alveolar propriu zis este fomat dintr-o lamă subțire de os care înconjoară rădăcina și servește drept suport de inserție capătului osos al fibrelor ligamentului periodontal . El reprezintă corticala internă a osului alveolar .

Osul alveolar propriu-zis se mai numește lamina dura deoarece radiologic apare sub forma unei benzi lineare de radioopacitate crescută.

Osul alveolar susținător are două componente :

– osul medular , spongios sau trabecular și

– corticala externă

Osul medular , spongios sau trabecular este alcătuit din numeroase spații căptușite cu un strat celular denumit endosteum .

Corticala externă este formată în principal din os haversian și poate fi vestibulară sau orală . Corticala externă este acoperită de periost , un strat fibros care include și celule : osteoblaști , osteoclaste și precursorii lor , precum și un sistem vascular și nervos bine dezvoltat.

Conturul crestei marginale a osului alveolar variază în funcție de forma rădăcinii și în general paralel cu joncțiunea smalț – cement .

Osul alveolar are un important rol funcțional în fixarea dinților pe maxilar și mandibulă . Complexul morfofuncțional cement – desmodonțiu – os alveolar , asigură implantarea dinților , în care osul alveolar acționează prin :

– fixarea fibrelor ligamentului periodontal

– preluarea solicitărilor exercitate asupra dintelui și transformarea în tracțiuni disperate , în mod echilibrat , în osul alveolar propriu zis și transmise osului susținător prin trabecule osoase

– asigurarea unui suport integru de-a lungul rădăcinii dentare care se constituie astfel într-un braț de pârghie intraalveolar circa 2/3 din lungimea totală a dintelui , această proporție între rădăcina clinică și coroana clinică a dintelui caracterizează starea de implantare normală a dintelui .

1.2. FORME CLINICE DE PARODONTITĂ MARGINALĂ CRONICĂ

O clasificare a formelor clinice ale parodontopatiilor marginale cronice este dificilă datorită diversității teritoriilor parodontale afectate , datorită terenului pe care evoluează parodontopatia , datorită multitudinii de specii microbiene care generează manifestările anatomo–clinice , datorită ritmului de evoluție a maladiei și datorită prezenței sau absenței distrofice .

Parodontopatiile marginale cronice pot fi :

1.2.1. Parodontitei susținător prin trabecule osoase

– asigurarea unui suport integru de-a lungul rădăcinii dentare care se constituie astfel într-un braț de pârghie intraalveolar circa 2/3 din lungimea totală a dintelui , această proporție între rădăcina clinică și coroana clinică a dintelui caracterizează starea de implantare normală a dintelui .

1.2. FORME CLINICE DE PARODONTITĂ MARGINALĂ CRONICĂ

O clasificare a formelor clinice ale parodontopatiilor marginale cronice este dificilă datorită diversității teritoriilor parodontale afectate , datorită terenului pe care evoluează parodontopatia , datorită multitudinii de specii microbiene care generează manifestările anatomo–clinice , datorită ritmului de evoluție a maladiei și datorită prezenței sau absenței distrofice .

Parodontopatiile marginale cronice pot fi :

1.2.1. Parodontite cu localizare exclusivă la nivelul parodonțiului de înveliș:

Gingivita cronică (simplă , necomplicată)

Gingivita hiperplazică prin inflamație microbiană

Gingivitele din cursul unor stări fiziologice : pubertate , sarcină , ciclu menstrual , utilizarea de contraceptive , menopauză

Gingivite simptomatice , frecvent hiperplazice , din cursul unor boli de sistem : diabet , carența vitaminei C , boli de sânge și imune .

Gingivite hiperplazice , ca efect secundar al unor medicamente : hidantonină , antagoniști de calciu , ciclosporine .

Gingivita hiperplazică idiopatică

Gingivita alergică

Gingivite descuamative

Gingivite și gingivostomatite acute și subacute :

– gingivostomatita ulcero-necrotică,

– gingivostomatita herpetică,

– aftele și gingivostomatita aftoasă recidivantă

j. Gingivite și gingivostomatite acute și cronice de cauză micotică

k. Tumori gingivale benigne și maligne

1.2.2. Parodontopatii localizate la parodonțiul de susținere :

a. Parodontita marginală cronică superficială :

– cu fenomene hiperplazice

– pe fond de involuție precoce

b. Parodontita marginală cronică profundă :

– la copii – preprupertală precoce ,

– parodontita juvenilă .

-la adult -parodontita marginală cronică profundă

– parodontita marginală agresivă progresivă

-parodontita marginală profundă rebelă la tratament

-parodontita distrofică

În timp ce gingivitele nu au un corespondent radiologic , parodontitele sunt caracterizate prin leziuni ale structurilor cu personalitate radiologică certă .

Etiopatogenia bolii parodontale

În ecuația cu încă destule necunoscute a etiopatogeniei bolii parodontale se impun două elemente dominante , certe și solid conturate :

Grupul microbian provenit din placa microbiană subgingivală

Susceptabilitatea organismului de a contacta boala parodontală indusă de germeni microbieni .

În condiții de normalitate între grupul microbian și organism există un echilibru adică bacteriile au o virulență redusă , iar organismul este eficient apărat prin mijloace proprii în fața iminenței producerii bolii parodontale .

Apariția bolii parodontale este rezultatul modificării echilibrului existent până la un moment dat între capacitatea de apărare și adaptare și rezistență generală și locală a organismului, precum și acțiunea factorilor etiopatogenici existenți . Ca rezultat , apar modificări patologice la nivelul parodonțiului marginal .

Leziunile patologice ale parodonțiulu marginal au o multitudine de cauze , între acestea cele septice , mecanice , toxice și iritative , fiind doar câteva care pot da naștere la gingivite și parodontite superficiale . În prezent în urma unor cercetări aprofundate , este precizat rolul principal , determinant al factorului microbian în producerea bolii parodontale în forma sa distructivă , ceilalți factori etiologici fiind favorizanți sau predispozanți .

Circumstanțele etiologice ale parodontopatiilor marginale cronice sunt locale și generale :

– factori locali :

– determinanți : placa bacteriană

– favorizanți tartrul dentar , factori iatrogeni protetici , trauma ocluzală , cariile dentare , edentația , anomaliile dentomaxilare , parafuncții , obiceiuri vcioase , retenția alimentelor iritația mecanico- chimice , periajul necorespunzător și alți factori locali .

– factori generali :

-sistemici : factori hormonali , tulburarea metabolismului general și local , tulburări nervoase , anumite infecții cronice stări alergice , vârsta , avitaminozele , etc .

Factorii locali și locoregionali au frecvența și importanța cea mai mare în etiopatogenia parodotopatiilor . Pot acționa direct sau indirect asupra stării de sănătate a parodonțiului marginal.

1.3. SEMNELE CLINICE SUBIECTIVE ȘI OBIECTIVE ÎN PARODONTOPATIILE MARGINALE CRONICE

1.3.1. Aspectul clinic al gingiei sănătoase

Culoarea normală este roz deschis , dar variază în raport cu grosimea stratului epitelial , gradul de vascularizație din corionul gingival . Culoarea gingiei este palidă, chiar usor albicioasă,

în zonele de hiperkeratoză , de reacție față de impactul alimentar traumatizant .

Aspectul suprafeței gingivale în zona fixă , nu și pe marginea gingivală liberă , este „gravură punctată” sau „ în coajă de portocală ” presărată cu orificii corespunzătoare unor zone de penetrație adâncă în corion a digitațiilor epiteliale . Acest aspect este mai evident la dinții frontali, diminuă în zonele laterale anterioare și dispare la nivelul molarilor . El este mai evident pe versanții vestibulari decât cei orali .

Prezența aspectului de desen punctat este un semn de sănătate gingivală . Absența lui semnalează îmbolnăvirea gingivală , iar reapariția după tratament inseamnă însănătoșirea .

Consistența gimgiei este fermă în special în zona de gingie fixă , în raport cu aceasta , marginea gingivală liberă și vârful papilelor prezintă o consistență mai laxă , ușor depresibilă la comprimare cu o sondă butonată .

Fig. 2 Aspectul parodonțiului sănătos și patologic

1.3.2. Simptomatologia parodontitelor marginale cronice

Bolile parodontale se manifestă prin numeroase simptome clinice atât subiective cât și obiective care se constată cu ocazia interogatoriului și examenului stomatologic , precum și prin semne depistabile cu ajutorul examenelor complementare .

Simptomele subiective , pe care le relatează bolnavul , prezintă o valoare orientativă la formularea diagnosticului , acesta trebuind să se sprijine în special pe semnele obiective , pe examenul radiografic și pe unele examene de laborator , utile pentru evaluarea statusului general și la formularea diagnosticului complet și complex și a indicației de tratament .

Semnele clinice subiective

Sunt furnizate de pacient cu ocazia interogatoriului , oferind medicului elemente utile pentru orientarea diagnosticului , precizarea debutului bolii și a formei de îmbolnăvire .

În cazul gingivitelor cronice , bolnavii se plăng de modificarea culorii gingiilor , de sângerare gingivală ,de jenă sau prurit gingival și halenă .

În cazul parodontitelor marginale cronice , la care simptomatologia gingivală se accentuează , se asociază și cu un grad de impotență funcțională progresivă cu jenă la masticație , mobilitate patologică și interspațierea dinților , senzația de tensiune gingivală care se transformă în dureri mari cu ocazia abceselor parodontale episodice .

Semnele clinice obiective

Simptomatologia obiectivă este depistată cu ocazia examenului clinic parodontal , cele mai importante simtome fiind următoarele :

inflamația gingivală

punga pardontală

retracția gingivală

atrofia alveolară

mobilitatea patologică

migrările dentare

afectarea furcației

Inflamația gingivală sau gingivita este semnul cardinal , care se manifestă de la debut în gingivite și se accentuează progresiv în parodontitele marginale cronice . Gingia este tumefiată , congestionată marginea gingivală proemină în sens ocluzal , generând punga gingivală (coronară sau falsă ) care evoluează în patru stadii .

Punga parodontală este o adâncire patologică a șanțului fiziologic gingival și constituie unul din semnele cardinale ale parodontopatiilor inflamatorii .

Adâncirea se realizează prin două mecanisme asociate : – într-un prim stadiu , care are loc o deplasarea marginii în sens coronar , – în al doilea stadiu are loc deplasarea în sens apical a epiteliului atașat , consecutiv distrucției inflamatorii a fibrelor gingivo – dentare pe care se sprijină . După morfologia și rapoartele cu structurile adiacente se clasifică în :

a. Pungi gingivale ( false coronare ) care se formează prin extinderea gingiei în sens coronar , fără procese distructive în parodonțiul de susținere , marginea gingivală este sitută mai coronar , la o oarecare distanță de coletul anatomic , însă fundul pungii rămâne situat la nivelul inițial (colet).

b. Pungi parodontale ( adevărate radiculare ) care se formează prin adâncirea șanțului fiziologic datorită migrării epiteliului atașat în sens apical consecutiv distrucției fibrelor gingivo -dentare de sprijin , în acest caz , fundul pungii este situat mai profund , sub coletul anatomic al dintelui .

După rapoartele fundului pungii cu marginea osului alveolar pot fi diferențiate două tipuri de pungi :

– pungi parodontale supraalveolare (supracrestale)

– pungi parodontale intraalveolare (subcrestale)

După numărul fețelor afectate , pungile parodontale sunt de trei feluri :

– simple , când interesează o singură față ,

– compuse , când interesează două sau mai multe fețe,

– compexe , cu traiect serpiginos, mai frecvent la pluriradiculari cu prinderea furcației .

C. Retracția gingivală

Distrucția tisulară , cu constituirea pungii parodontale , este urmată de regulă de retracția marginii gingivale , cu denudarea suprafeței radiculare

Retracția nu trebuie confundată cu adâncimeea pungii parodontale . Pentru a determina retracția trebuie să se însumeze valoarea denudării radiculare cu adâncimea pungii gingivale .

Atrofia alveolară

În condiții fiziologice , înălțimea osului alveolar se menține constantă , datorită unui echilibru între procesele de osteodistrucție și osteogeneză .

În condiții patologice resorbția alveolară crește , fără modificarea regenerării

Reducerea osului alveolar poate surveni prin trei mecanisme :

– sporirea resorbției fără modificarea osteogenezei

– reducerea osteogenezei , fără modifcrea resorbției

– sporirea resorbției și reducerea osteogenezei

Distrucția osoasă este cauzată de factori locali ( inflamație , ocluzia traumatică ) sau generali ( asa-zisul „ factor osos ” )

Inflamația determină reducerea osului alveolar , pe când ocluzia traumatică determină reducerea laterală , fără modificarea înălțimii . În asociere cu factorii locali , factorul osos influențează severitatea distrucției osoase . Distrucția osoasă poate fi orizontal sau vertical prima evoluând cu pungi supraalveolare , iar ultima cu pungi infraalveolare.

E.Mobilitatea dentară patologică

Articulația dento-alveolară permite dinților o ușoară mobilitate , abia perceptibilă denumită mobilitate fiziologică ceva mai mare la monoradiculari decât la pluriradiculari . Aprecierea mobilității se face după scară de trei grade :

– gradul 1 – mobilitate numai în sens vestibulo-oral ;

– gradul 2 – mobilitate în sens vestibulo-oral și mezio-distal ;

– gradul 3 – mobilitate în sens vestibulo-oral , mezio-distal și vertical ;

F. Migrarea patologică a dinților

Se înțelege prin migrare patologică dentară orice deplasare a dintelui consecutivă îmbolnăvirii parodontale .

Migrarea reprezintă un simptom precoce în parodontita juvenilă și un simptom tardiv în parodontita marginală cronică profundă .

După direcția deplasării , migrarea poate fi în sens vertical ( extruzie , egresie ) și în sens orizontal ( vestibulo-oral , sau mezio-distal ) .

G.Afectarea furcației

Interesează dinții pluriradiculari , atunci când alveoliza s-a extins până la nivelul bifurcației sau trifurcației din zona molarilor . Zona denudată poate fi vizibilă sau mascată de peretele gingival , tumefiat inflamator .

Dintele afectat poate fi asimptomatic sau poate prezenta dureri cu caracter provocat , în cazul când s-a asociat un proces carios sau de resorbție în zona furcației sau durerii spontane de tip pulpitic în cazul inflamației retrograde a pulpei , sau dureri la percuție în cazul unui abces parodontal .

După gradul de distrucție osoasă pot fi diferențiate patru stadii :

– gradul 1 – fără modificari radiologice ;

– gradul 2 – cu modificări radiologice , dar sonda nu poate pătrunde decât parțial ;

– gradul 3 – cu modificări radiologice , sonda pătrunde ușor și parcurge întreg spațiul intrradicular în sens vestibulo-oral ;

– gradul 4 – cu distrucție importantă cu expunerea furcației .

CAPITOLUL 2

EXAMENUL RADIOLOGIC PARODONTAL

Examenul radiologic este indispensabil pentru aprecierea stării parodonțiului profund . Indicațiile oferite de examenul radiologic privesc : spatiul dento-alveolar ( formă , dimensiune ) , lamina dura , structura osului trabecular , gradul și tipul resorbției osoasă ( verticală , orizontală sau mixtă ) , modificările osului alveolar după tratament și morfologia radiculară și pararadiculară .

2.1. ASPECTUL RADIOLOGIC AL PARODONȚIULUI SĂNĂTOS ( anatomia radiologcă dento-alveolară )

Este alcătuit din :cement , periodonțiu , gingie , alveolă.

Cementul – este o continuare a smaltului , învelind rădăcina .

Structura cementului este foarte apropiată de a compactei osoase .

Imaginea radiologică a cementului este net delimitată și bine conturată spre exterior , în interior , spre dentină din cauza absorbției foarte apropiate a celor două straturi , nu se poate diferenția . Cementul poate fi identificat radiologic , mai degrabă intuit , pe fața sa desmodontală prin contrastul natural pe care-l oferă radiotransparența spațiului periodontal . Fața desmodontală a cementului este opacă , liniară ( curbiliniară in zona apexului ), bine conturată , în contact nemijlocit cu spațiul periodontal . Limita coronară a cementului poate fi tot indirect stabilită prin intermediul altei componente anatomice – smalțul la nivelul joncțiunii smalț – cement , extremitatea acestuia și implicit începutul teritoriului acoperit de cement.

Spațiul periodontal Dintele este implementat în alveolă , și în acelaș timp distanțat de ea prin spațiul periodontal ocupat de ligamentele alveolo – dentare , țesut conjunctiv , vase nervi .

Radiologic Spațiul periodontal apare pe radiografie ca o linie radiotransparentă curbă in formă de „ U ” a cărei curbură strânsă este situată în dreptul apexului dentar , concavitatea transparentei liniare privește spre ocluzal , fiecare rădăcină este însoțită de o radiotransparență liniară similară cu cea descrisă . La nivelul furcațiilor identificăm spațiul periodontal în condiții bune doar la nivelul molarilor mandibulari , la premolarii maxilari primi , adesea biradicularii se identifică doar un singur spațiu cert datorită suprapunerii rădăcinilor pe direcția fascicolului. La molarii maxilari spațiul periodontal este aproale imposibil de individualizat la nivelul furcațiilor datorită complexității conformației zonei de trifurcație , la molarii maxilari se poate inconstant aprecia spațiul mai ales în jurul rădăcinii palatinale datorită suprapunerii rădăcinilor și datorită demersului mai greoi de radiografiere a molarilor maxilari .

Spatiul periodontal este radiotransparent uniform , omogen pe radiografie deși conținutul său ca alcătuire anatomică este diferențiat structurat , să nu uităm că el adăpostește ligamentele dento – alveolare , substanța fundamentală , vase , nervi etc. dar cu toată această diversitate structurală atributul „ parții moi ” impune uniformitatea pe care o enunțăm indiferent de morfologia componentelor .

Alveola uni sau multicavitară , continuatoare a rădăcinilor dentare , alveola îmbracă în general forma acestora și are aspectul unui deget de mănușă . Pe toată suprafața sa este delimitată printr – o corticală osoasă lipsită de structură , cu aspect de os compact , groasă de aproximativ 0,5 mm până la 1 mm , foarte net conturată spre lumenul alveolar și ceva mai puțin net spre osul spongios maxilar , lamina dura sau peretele alveolar .

Marginea superioară a alveolei :

Pe radiografia dentară retroalveolară , această margine apare în formă de unghi drept . Aceasta se continuă între două alveole prin marginea crestei alveolare , delimitată de mucoasa gingivală tot prin corticala osoasă . Septul osos interdentar ( interalveolar ) are diferite forme , în funcție de regiunea radiografică și anume poate fi în V, în U. Forma septului osos între două rădăcini ale dintelui multiradicular este triunghiulară .

Septul alveolar se modifică cu vărsta , ștergându-se progresiv prin resorbția sa , precum și în procesele patologice parodontale marginale . Este constituit din os spongios și mărginit de lamina dura . La nivelul septului lamina dura delimiteaza în perimetrul sau spongioasa septală cu

excepția bazei septului unde spongioasa septală se continuă nemijlocit cu spongioasa periapicală ( spre mezial si distal ) si cu spongioasa bazei maxilarelor .

Importanta cunoașterii detaliilor anatomo-radiologice privitoare la sept derivă din faptul că , atât în parodontitele marginale superficiale cât si în cele profunde vom întâlni leziuni crestale , leziuni ale laminei dura , leziuni spongioase centro – septale ( ex. Halistereza ), leziuni globale ale septului etc.

Lamina dura Reprezintă osul alveolar de care se fixează fibrele parodontale .

Lamina dura este sintagma utilizată în radiologia stomatologică pentru a denumi corticala alveolară internă . Având în vedere profilul preponderent radiologic al lucrarii de fata vom utiliza constant aceasta denumire.

Lamina dura este o foiță subțire de os compact , dur care căptușește interiorul alveolei ; este firească duritatea stratului de os alveolar – „ osul alveolar propriu-zis ”, pentru ca el asigură stabilitatea dintelui în alveolă prin inserția în straturile sale si pe alocuri chiar mai profund în spongioasa a ligamentelor dento-alveolare .

Aspectul radiologic al laminei dura este de linie subțire opacă care la exteriorul spațiului periodontal , între acesta si spongioasă evoluează paralel cu rădăcina , separată fiind de aceasta de către spațiul radiotransparent periodontal . În excursia sa de însoțire a rădăcinii lamina dura ocolește la mică distantă apexul , „ urca ” apoi spre ocluzal paralel cu rădăcina până la creasta septului interalveolar pe care o depășește „ coborând ” pe celălalt versant al crestei septale pentru a deveni paralel cu rădăcina dintelui vecin. Am putea compara astfel lamina dura cu o sinusoidă care însoțește rădăcina paralel cu aceasta dar la distnață de ea .

Imaginea radiologică normală a laminei dura este foarte importantă pentru că modificarea acestei imagini semnifică apariția , eventual evoluția procesului patologic parodontal .

2.2. RADIODIAGNOSTICUL AFECȚIUNILOR PARODONȚIULUI MARGINAL

Examenul radiologic este un mijloc diagnostic paraclinic extrem de util în patologia parodontală marginală dar cu condiția ca el să fie în permanentă asociere cu examenul clinic; evident examenul clinic este suveran dar radiodiagnosticul completează de o manieră armonică datele exmenului clinic .

Prin determinări radiologice clasice se pot obține informații doar când 30 % din osul alveolar este distrus datorită faptului că :

Alungirea sau micșorarea imaginii crează „ aparența ” unor acumulări sau distrucții osoase parodontale independente de orice modificare reală ;

Există dificultăți de interpretare care se datorează naturii bidimensionale a imaginii radiologice a unui aspect parodontal tridimensional ;

Se utilizează unele constante neadecvate ( KV, mA, timpi ) care pulverizează creasta alveolară .

Totuși examenul radiologic dă informații prețioase asupra leziunilor osoase incipiente în special localizate , asupra formei pe care o îmbracă osteoliza și demineralizarea precum și asupra progresiunii lor , structurii osului învecinat și caracteristicilor sistemului trabecular osos . De asemenea , radiologic se obțin date importante privind indicațiile de ratament și urmărirea eficienței tratamentului . Gingivitele nu pot fi investigate radiologic decât în măsura în care are loc un răsunet la nivelul parodonțiului de susținere .

În rarele situații în care amploarea procesului inflamator gingival crează importante tulburări hemodinamice locale , anastomozele circulatorii gingivo – alveolare pot participa la demineralizarea pasageră și de redusă întindere a crestei septului alveolar .

În parodontitele cronice superficiale datorită apariției unei breșe în sistemul ligamentar supraalveolar , procesul inflamator progresează spre spațiul periodontal și spre osul alveolar . Leziunile parodonțiului de susținere din parodontitele superficiale sunt mai ales de origine circulatorie prin halistereza marginală care se localizează centro – septal în lungul axului vascular sau la nivelul crestei septului .

Halistereza sau demineralizarea are ca substrat extracția sărurilor calcare de pe matricea conjunctivă osoasă care rămâne intactă . Această extracție are loc în condițiile modificărilor hemo-dinamice locale induse de procesul inflamator . Modificările osoase de simplă pierdere a încărcăturii minerale sunt reversibile în cazul reechilibrării condițiilor circulatorii .Apar însă și modificări osoase ireversibile ( resorbții osoase definitive ) localizate la nivelul crestei septului alveolar , ceea ce înseamnă că a avut loc procese de osteoliză prin mecanisme care se abat de la simpla dereglare a hemodinamicii locale . Zonele locale de osteoliză se constituie prin acțiunea unor substanțe ale metabolismului agenților microbieni ( proteaze , colageneze ) prin osteoclazie sau prin acțiunea de atrofie generală de țesut de granulație .

Halistereza marginala este o radiotransparență centro-septală , verticală , cu contururi șterse adesori cu aspect de „ șirag de mărgele ”; se datorește turgeșcenței vasculare ale arterelor septale în unele gingivite și în parodontitele incipiente . Prezența radiotransparenței centro -septale nu afectează lamina dura care își conservă grosimea și continuitatea . În cazul parodontitelor maginale cronice superficiale halistereza poate fi localizată :

– la nivelul vârfului ( limbusului ) septului alveolar ( interdentar sau interradicular ), cu aspect difuz sau de angulație discret crateriformă ;

– în lungul septului alveolar , centreal axial în mod întrerupt cu aspect de „ șirag de mărgele ” sau continuu cu aspect de „ canal septal ” ;

– în aproape totalitatea septului alveolar , ceea ce indică un stadiu avansat de suferință osoasă și iminența resorbției osoase .

Creasta septului alveolar poate fi afectată de procesul de demineralizare , care se manifestă radiologic prin rotunjirea contururilor septului , prin subțierea laminei dura sau dispariția ei în vecinătatea crestei și prin dispariția zonei ceva mai intense ( opace ) care marchează creasta septului . Creasta septului la nivelu dinților frontali are formă ascuțită iar în zona dinților laterali ea este aplatizată .

Uneori în cazul unor puseuri inflamatorii foarte active însoțite de hiperemie marcată se pot întâlnii demineralizări ale septului în întregul său . În aceste situații tenta globală a septului este mai închisă. Traveele spongioasei sunt subțiate și lamina dura subțiată pe alocuri întreruptă . În formele grave de parodontită superficială constatăm o accentuare a decalajului dintre înălțimea septului și joncțiunea smalț-cement .

Triangulația semnifică afectarea concomitentă a septului și a extremității coronare a spațiului periodontal . La nivelul extremității sale ocluzale , spațiul periodontal se lărgește prin resorbția laminei dura și a unui mic teritoriu de spongioasă septală .Pe imaginea radiologică apar astfel mici triunghiuri radiotransparente cu baza situată la nivelul crestei septului și vârful orientat în sens apical situat pe spațiul periodontal . Baza ipotetică a triunghiului se continuă în sens coronar cu radiotransparența intervalului coronar . Cele două laturi ale triunghiului au aspect diferit :

– latura radiculară are contururi nete și este trasată de conturul cementului ;

– latura septală are contururi șterse și la formarea ei participă spongioasa în această zonă este deposedată de lamina dura a cărei integritate este afectată de către procesul inflamator . Înălțimea triunghiurilor este redusă ( 1-2mm ) , fapt care atestă caracterul superficial al leziunilor

Creasta septului este ascuțită datorită prezenței celor două triunghiuri de o parte și de alta, triunghiuri rezultate prin resorbția extremității septului în zona desmodontală a celor două direcții vecine.

În cadrul triangulației întălnim 2 – 4 triunghiuri radiotransparente , fapt care conferă crestei alveolare în zona afectată un aspect zimțat .

Leziunile de moderată amplitudine pe care noi le remarcăm pe radiografie la nivelul crestei septului ( demineralizări , triangulație ) au substrat morfo-patologic la nivelul întregului rebord alveolar dar datorită suprapunerii rădăcinii peste porțiunea orală și vestibulară a rebordului , aceste leziuni nu pot fi identificate radiologic .

Parodontitele marginale cronice profunde se caracterizează prin afectarea de anvergură și în profunzime a osului alveolar leziunile fiind induse prin caracterul distructiv , ireversibil , prezent în toate componentele structurale ale osului . Tabloul radiologic al acestor entități va fi mult mai compex . Leziunile parodontale profunde în care sunt întodeauna prezente modificări de esență ale osului alveolar se pot dezvolta în plan vertical , în profunzime cuprinzând 2 – 3 alveole sau în plan orizontal cu extensie la un grup de dinți , la un cadran sau la o arcadă în întregime .

Înparodontitele marginale cronice profunde sunt prezente distrucții localizate ale osului alveolar , procesul patologic nu vizează doar încărcătura minerală scheletică în sensul demineralizării ci însăși substanța fundamentlă , matricea protetică a osului . În pungile parodontale ale parodontitelor cronice profunde se constată : țesut conjunctiv de neoformație cu tendințe de granulație , fragmente de os alveolar necrozat și os alveolar osteitic infiltrat cu țesut de granulație , fragmente de cement desprinse din rădăcină , exudat seros adeseori purulent . Parodontitele marginale cronice cuprind câteva forme clinice legate de vârstă de evoluție de o anumită specficitate a agenților microbieni etc.

Afectarea osului alveolar în diversele sale segmente precum și gradele variate de extensie a leziunilor osoase crează câteva aspecte radiologice caracteristice . În general se poate afirma că nu asistăm la simple demineralizări sau la leziuni de dimensiuni submilimetrice ci la adevărate distrucții osoase .

Modificări radiologice cu cele mai reduse extinderi sunt „ defectele ”osului alveolar . Goaz descrie patru tipuri de defecte osoase :

2.2.1. craterul septal interproximal

2.2.2. defectul septal aproximal

2.2.3. defectul septal interproximal

2.2.4. marginile alveolare inconsistente ( erodate sinuoase ).

2.2.1. Craterul septal interproximal – este o cavitate de profunzime redusă ( 1-3mm ), forată în grosimea osului septal de către procesul inflamator cronic afectând creasta septului și lamina dura .

Craterul prezintă patru pereți :

– doi pereți osoși constituiți din corticala alveolară externă și vestibulară

– doi pereți aproximali repprezentați de cementul radicular al celor doi dinți vecini .

Apectul radiologic al leziunii este dominat de radiotransparența extremității coronare a septului , radiotransparență rezultată prin dispariția spongioasei și subțierea tăbliilor alveolare externe . Limita coronară a imaginii este marcată de marginile în sens coronar ale celor două tăblii care prezintă un anumit grad de resorbție verticală și se situează mult sub joncțiunea smalț -cement . La dinții frontali creasta septului nu mai este efilată ci are aspect bont amputat orizontal.

Marginile în sens coronar ale tăbliilor orală și vestibulară pot avea înălțimi diferite datorită unui grad diferit de resorbție verticală , în acest caz asistăm la două contururi paralele . Când cele două margini au aceași înălțime craterul va avea limita coronară marcată printr-o singură linie .

Fundul cavității are contururi șterse , reprezentate de zona de trecere la spongioasa compromisă la spongioasa integră . Limitele aproximale ale radiotransparenței craterului se opresc la cementul radicular al celor doi dinți care mărginesc septul . Craterul septal interproximal trebuie diferențiat de halistereza axială septală ( canalul septal ) în care se întâlnește tot o radiotransparență dar aceasta ocupă axul septului pe toată întinderea sa și nu doar extremitatea coronară septală .

2.2.2.Defectul septal aproximal – se caracterizează printr-o leziune de aspect piramidal asimetric , baza piramidei fiind orizontală și orientată coronar , iar vârful centrat pe spațiul periodontal privește spre apical . Spre deosebire de craterul septal interproximal defectul septal aproximal nu ocupă în sens mezio-distal decât jumătate din sept .

Defectul aproximal are profunzime mai mare decât craterul și se constituie ca o pâlnie parodontală . El are patru pereți :

– un perete radicular

– doi pereți corticali ( corticala alveolară externă orală și vestibulară )

– un perete spongios hemiseptal

Radiologic constatăm o radiotransparență triunghiulară cu baza orizontală situată mult sub joncțiunea smalț – cement mărginită aproximal de rădăcină , spre axul central al septului transpaarența triunghiulară este în contact cu spongioasa jumătății de sept integre .

Contururile oferite de spongioasa septală sunt șterse .Uneori datorită resorbției accentuate a tăbliilor corticale , peretele cortical vestibular sau oral al defectului aproximal poate lipsi .

2.2.3.Defectul hemiseptal interproximal – este asemănătoare cu defectul septal aproximal , dar baza acesteia se extinde în sens mezio – distal de la o rădăcină și profunzimea este mai mare . O latură a triunghiului radiotransparent este asigurată de către cementul radicular iar cealaltă de către spongioasa septală . Baza triunghiului ocupă întreg teritoriu interproximal și este situată spre apical la o distanță mai mare de joncțiunea smalț – cement decât baza defectului aproximal . Unul din pereții corticali sau uneori ambii pereți pot lipsi .

2.2.4.Marginile alveolare inconsistente – definesc un aspect radiologic legat de porțiunea din pereții alveolei care sunt mascați de rădăcină . Rădăcină intens absorbantă și în consecință intens opacă estompează imaginea tăbliilor exerne orală și vestibulară care sunt abordate perpendicular pe fasciculul de radiații . În ciuda acestor condiții vitrege de vizibilitate radiologică prin opacitatea rădăcinii se pot identifica contururile rebordului alveolar în teritoriul bucal și vestibular .

Înălțimea tăbliilor corticale proiectate pe rădăcină este diminuată iar conturul rebordului alveolar cu adâncituri pe alocuri ascuțite , în mod normal conturul rebordului alveolar este rectiliniar sau direct concav cu concavitatea spre coronar .

Linia ondulată , șerpuitoare , neregulată a marginii coronare a corticalelor resorbite este situată la distanță de linia joncțiunilor smalț – cement iar paralelismul dintre cele două linii este total compromis .

Formele anatomo – cinice în care au loc astfel de modificări sunt reprezentate de :

– parodontita prepubertară

– parodontita juvenilă

– parodontita marginală cronică profundă la adult

Parodontita marginală juvenilă debutează în jurul vârstei de zece ani . Are un caracter genetic în sensul moștenirii unei deficiențe legate de funcția chemotactică ( scăderea capacității fagocitare a polimorfonuclearelor ) . Este o resorbție osoasă verticală , localizată și rapid progresivă care afectează în special primii molari și incisivi . Pungile parodontale sunt adânci și pierderea dinților este frecventă . Examenul radiologic al parodontitei marginale cronice profunde la adult arată o resorbție a osului alveolar cu caracter inegal ca profunzime și dispoziție în diferite zone ale arcadelor dentare . Este o resorbție osoasă verticală .

Modificările radiologice caractristice etapelor avansate ale bolii parodontale sunt prezente pe radiografie în următoarele variante imagistice :

2.2.5.distrucții ale septului interradicular ( distrucții osoase în zona furcației ) la dinții pruliradiculari ,

2.2.6. pâlniile sau pungile osoase profunde care ating sau depășesc nivelul apexului

2.2.7. parodontita marginală totală

2.2.5.Distrucțiile septului interradicular – vizează de obicei 1/3 sau ½ coronară a acesteia . Radiotransparențele care mărturisesc leziunea osului interradicular au gravitatea semnificativă pentru că septul interradicular este situat în profunzimea osului maxilarelor .

Afectarea zonei furcației este mai frecventă la molarii maxilari dar mai puțin bine individualizată radiologic decât la molarii mandibulari . Rădăcina palatinală a molarilor maxilari estompează adeseori radiotransparența din zona furcației . Aprecierea cu atenție a nivelului resorbției corticalei externe orale sau vestibulare ne indică sediul leziunii în raport cu furcația și gradul de distrucție al septului .

Resorbțiile septului interradicular la nivelul molarilor mandibulari se prezintă radiologic ca o radiotransparență hemieliptică cu marginea convexă net delimitată de conturul dintelui , iar marginea rectilinie ( spre apical ) are limitele șterse fiind constituită de spongioasa interradiculară.

Transparența hemieliptică ( semilunară ) este accentuată când tăbliile cortcalei externe sunt resorbite sau mai puțin accentuată când lipsește doar un perete cortical sau când leziunile sunt cantonate doar în spongioasă . În majoritatea cazurilor este afectată și corticala alveolară externă bucală sau vestibulară .

Resorbții profunde cu modificări distructive la nivelul furcațiilor sunt prezente și în cazul parodontitei distrofice , examenul radiologic evidențiind caracterul orizontal al leziunilor . Parodontita distrofică este o inflamație cronică ce evoluează pe un fond distrofic . Semnele inflamatorii sunt mai puțin evidente , în schimb leziunile de tip distrofic predomină .

2.2.6. Pâlniile parodontale profunde – pot ajunge la nivelul apexului sau chiar mai adânc . Pentru o evaluare mai exactă a profunzimii acestor leziuni parodontale se pot utiliza trasori radioopaci și anume conuri de gutapercă .

Aceste conuri se introduc prin orificiul extern al pâlniei ( pungii ) până când continuarea mișcării de propulsie a conului întămpină rezistență . Se efectuează radiografia și se reține nivelul la care a ajuns vârful conului .

Leziunile gingivale adeseori purulente sunt asociate cu pâlnii parodontale profunde în osul alveolar în cazul parodontitei marginale cronice rapid progresive la adult . Sunt frecvent prezenți în această boală Actinobacillus actinomicetemcomitans , Prevotella intermedia . În patogenia acestei parodontite se presupune o deficiență chemotactică a neutrofilelor față de bacterii . Boala apare cel mai frecvent după vârsta de 20 de ani , cu maximum de incidență a episoadelor agresive și de pierdere a unor dinți în jurul vârstei de 30 – 35 de ani . Din punct de vedere al evoluției se semnalează puseuri active urmate de perioade de liniște după care episoadele evolutiv severe revin .

2.2.7. Parodontita marginală totală ( dehiscența alveolară ) – semnifică leziuni parodontale grave și avansate .

Aspectul radiologic se caracterizează printr-o bandă radiotransparentă groasă de 2-3 mm care însoțeste dintele latero – radicular și apical . Rădăcina înconjurată de două benzi de osteodistrucție parcă „ plutește ” într-o alveolă ale cărei țesuturi au fost înlocuite de produșii agresiunii microbiene . Sistemul ligamentar dento – alveolar este total compromis , lamina dura este integral resorbită precum și o zonă întinsă de spongioasă în jurul rădăcinii . Conturul spre spongioasă al radiotransparenței care însoțește rădăcina este șters neregulat , mărturisind un proces osteolitic difuz și progresiv .

2.3. CORELAȚIA CLINICO – RADIOLOGICĂ VIZÂND INTERPRETAREA ASPECTELOR RADIOLOGICE ÎN AFECȚIUNILE PARODONTALE

Examenul radiologic în sine nu poate da certitudine asupra stării parodontale , fiind necesară corelarea sa cu examenul clinic . Astfel valoarea examenului radiologic în boala parodontală este condiționată de coroborarea celor două aspecte , clinic și radiologic.

Urmărind modificările parodonțiului marginal determinate de acțiunea factorilor iatrogeni direcți și tartru și aspectele raiologice de cointeresare osoasă , am încercat realizarea unei corelații clinico – radiologice , am urmărit prezența paralelismului dintre linia care unește joncțiunile smalț – cement ale dinților și linia crestelor interesate . Orice modificare de la acest paralelism , semnalată pe radiografie și în prezența factorului iatrogen de microiritație directă a constituit un criteriu în alegerea cazurilor pentru studiul radiologic .

Astfel am făcut o interpretare fiziopatologică a modificărilor parodonțiului , determinat de acești factori , cât și evidențierea aspectelor lezionale osoase : resorbție inflamatorie , halisteeza , liza mecanică , atrofia orizontală și verticală , pungile parodontale intraosoase .

S-a remarcat în general o concordanță între modificările parodonțiului de înveliș și cel funcțional osos . La cazurile cu determinari iatrogene la care procesul lezional a fost cantonat la epiteliul de înveliș și clinic au prezentat aspectul de gingivită cronică iatrogenă nu s-au găsit modificări osoase evidente radiologic .

La cazurile cu parodontită marginală cronică superficială iatrogenă s-a identificat aspectul caracteristic de halistreză la nivelul septului osos interdentar . La cazurile care clinic au prezentat parodontită marginală cronică profundă iatrogenă radiologic s-au găsit aspecte variate de distrucții și atrofii osoase ( orizontale sau verticale ), prezența pungilor parodontale și modificările spațiului interdentar.Așadar s-a ajuns la concluzia că examenul radiologic trebuie privit ca un mijloc important și adjuvant care relevă prezența factorului iatrogen de microiritație : obturația și microproteza neadaptată , cât și a tartrului dentar asociat și care evidențiază modificările induse de aceștia la nivelul parodonțiului funcțional osos .

Pregnează în special aspecte date de procesul inflamator ( demineralizare cu halistereză ), sau cele mixte la care se adaugă și osteoliza mecanică , ilustrând mecanismul asociat de acțiune a microiritațiilor iatrogene directe .

Corelarea clinico-radiologică a evidențiat faptul că în general există o concordanță între modificările parodonțiului de înveliș și cele ale parodonțiului funcțional osos .

Deasemenea am constatat că nu există aspecte lezionale osoase specifice în parodontopatiile marginale cronice iatrogene , față de celelalte parodontopatii marginale cronice identificabile radiologic . În acest sens , în gingivitele cronice iatrogene nu se evidențiază modificări radiologice osoase . În momentul în care procesul inflamator evoluează spre profunzime , corespunzător formelor de parodontită marginală cronică superficială și profundă iatrogenă , apare cointeresarea parodonțiului osos , evidențiată radiologic prin halistereză și resorbție osoasă ( orizontală și verticală ) de diferite grade .

Astfel rezultă că examenul radiologic în cadrul determinărilor parodontale datorate acțiunii microiritațiilor iatrogene directe , trebuie interpretat diferențiat și individualizat , în funcție de gradul afectării parodontal și apreciat în colaborare cu examenul clinic.

În același timp , examenul radiologic este util și necesar , pentru că în completarea examenului clinic , ajută la precizarea formei și gradului de afectare a parodonțiului osos contribuind prin aceasta la elucidarea mecanismelor etiopatogene ale acțiunii microiritațiilor iatrogene directe , alături de o interpretare în cadrul compexului dinamic individualizat .

2.4. IDENTIFICAREA RADIOLOGICĂ A URMĂTOARELOR FACTORI FAVORIZANȚI AI PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE

2.4.1. Tartrul – radiologic prezintă două forme , in funcție de cantitatea de substantă organo – minerală depusă :

– tartru supragingival cu extensie redusă ( 1-2 mm ) formă spiculară ; radiologic se observă imagini discrete de calcar asemănătoare unor spini , situate coronar față de joncțiunea smalț – cement ,

– tartru supra și subgingival , longitudinală întinsă, formă grosolană ; radiologic are aspectul unei depuneri calcare asemănătoare cu o lentilă plan-convexă aplicată la nivelul teritoriului aproximal apical al coroanei și pe rădăcină ; zona coletului apare dilatată prin depunerile minerale de obicei cu resorbții osoase adânci .

2.4.2. Obturațiile debordante , localizate aproximal se observă radiologic cu ușurință , pe imaginea radiologică se constată că excesul de obturație este însoțit de un grad variabil de resorbție septală .

2.4.3. Coroanele de înveliș neadaptate , produc acelaș efect asupra parodonțiului marginal ca și obturațiile debordante .

2.4.4. Cariile fețelor proximale și cariile de colet , vizibile radiologic , însoțesc deobicei parodontitele marginale cronice , pentru că ele constituie factori etiologici în declanșarea și evoluția bolii parodontale .

2.5. TEHNICI RADIOGRAFICE AL COMPLEXULUI DENTO –PARODONTAL

2.5.1. Tehnici radiografice cu film intraoral

Examenul radiologic dento – parodontal se face în trei incidențe :

Incidența intraorală izometrică și ortoradială cu film retroalveolar

Incidența intraorală izometrică și ortoradială cu film ocluzal

Incidența axială cu film ocluzal

În aceste trei situații filmele dentare sunt introduse în cavitatea bucală iar raza centrală pătrunde din exterior prin structurile anatomice de examinat spre filmul aflat endobucal .

2.5.2. Imaginea în incidență endobucală retroalveolară ortoradială și izometrică

Incidența retroalveolară definește așezarea filmului endobucal în spatele alveolelor unui grup de dinți vecini , dintele care ne interesează fiind așezat în mijlocul filmului . Pe dosul filmelor dentare este însemnat într-un colț un punct compostat care are un dublu rol : permite prinderea în clemă a filmului și ajută poziționarea corectă a filmului .

Perforația este asezată întodeauna spre planul cuspidian .

La maxilar , pentru filmele orizontale semnul este așezat în colțul din stănga jos , iar pentru cele verticale în colțul din partea dreaptă jos .

La mandibulă semnul este așezat pentru filmele orizontale în colțul din dreapta sus iar pentru cele verticale în colțul din stânga sus . O altă indicație asupra poziției retroalveolare este obligativitatea ca marginea filmului să depășească cu 2 mm planul cuspidian .

Termenul de ortoradial arată că fascicolul incident , trebuie să fie în prelungirea razei arcului de cerc al arcadei dentare care străbate dintele respectiv , dar obligatoriu trecând prin apexul radicular . Abateri de la regulă sunt impuse de suprapunerile unor rădăcini ale dinților multiradiculari , când se practică decalarea prin incidențe excentrice . Corecția distoexcentrică se face în cazul suprapunerii rădăcinii mezio-vestibulare peste cea palatinală , iar pentru suprapunerea rădăcinii disto-vestibulare peste cea palatinală , se face o corecție mezioexcentrică

Izometria definește imaginea cu dimensiuni locale mai apropiate de cele reale ale dintelui . Realizarea izometriei ideale ar fi când dintele și filmul ar putea fi perfect paralele . Astfel ar fi corect ca raza centrală să cadă perpendicular pe ambele , dar între dinte și film există un unghi variabil . Pentru corectare este utilizată tehnica planurilor paralele . În această tehică denumită și Mac Cormac – Fitzgerald , filmul se plasează paralel cu axul dintelui printrun aparat de fixare . În mod obișnuit dintele și filmul radiologic nu pot fi paralele . Pentru efectuarea unei radiografii cât mai izometrice , se aplică regula lui Cieszynski – Dieck , care arată că fascicolul de raze X incident trebuie să fie perpendicular pe bisectoarea unghiului dintre film și axul dintelui , dar obligatoriu raza incidentă trece prin axul radicular al dintelui . Aprecierea unghiului bisectoarei se face dificil când executantul radiografiei nu are o experiență suficientă . Pentru compensarea s-au stabilit niște unghiuri standard , pentru înclinarea conului localizator față de orizontală . Prezintă dificultăți în timpul executării radiografiei găsirea unghiului adecvat în următoarele situații :

– atunci când filmul nu este menținut în plan în timpul expunerii , datorită concavității retroalveolare apărut prin comprimarea acestuia pe dinți

– la dinții pruliradiclari rădăcina palatinală pare mai mare . Efectul poate fi evitat prin tehnica Le Master dar tehnica standard descrisă anterior are avantajul că permite identificarea fiecărei rădăcini .

Un alt neajuns a tehicii efectuate este suprapunerea apexurilor molarilor superior pe proiecția apofizei zigomatice . Corectarea se efectuează prin tehnica Le Master care crează cu ajutorul unui rulou de vată un paralelism între film și dinte .

Uneori incidența Dieck nu este aplicată corect astfel limita marginală vestibulară și bucală a parodonțiului marginal apar denivelate . Pentru corectare se folosesc filme cu aripioare sau Bitewing sau suport Stents , precum și tehica Eibergt .

2.5.3. Reguli generale de radiografiere Cieszynski Dieck

Pacientul este așezat în scaun astfel încât capul să fie plasat cu planul ocluzal al maxilarului radiografiat orizontal prin usoară flexie sau deflexie a tetierei și automat a capului . Filmul este așezat retroalveolar , marginea mezială și distală paralelă cu axul dintelui, și este menținut cu degetul pacientului de la mâna opusă părții de radiografiat , fără a deforma filmul . Vârful conului localizator se aplică pe linia apexurilor. Pentru maxilarul superior linia pleacă de la aripa nasuluiu la tragus . Pentru mandibulă trece la un centimetru deasupra marginii bazilare, până sub lobul urechii .

Radiografia incisivilor și caninului superior

Pacientul așezat cu capul vertical , bărbia tras în piept , gura larg deschisă . Filmul așezat vertical , cu fața lipită retroalveolar și cu perforația în colțul din dreapta jos . Marginea inferioară depășește cu 2 mm planul cuspidian , fiind paralelă cu aceasta . Pacientul ține filmul cu degetul arătător . Fascicolul de radiații este înclinat cu 40 ̊ craniocaudal , iar conul localizator plasat pe vârful nasului pentru incisivi și la aripa nasului pentru canin .

Fig. 3 Radigrafia incisivilor centrali superiori

Fig.4 Radiografia caninului superior

Radiografia premolarilor superiori

Pacientul așezat cu bărbia tras in piept astfel ca planul ocluzal să fie orizontal . Gura larg deschisă , filmul poate fi așezat orizontal sau vertical cu fața filmului lipită retroalveolar , perforația spre ocluzal iar marginea inferioară depășește planul ocluzal cu 2 mm . Pacientul ține filmul cu degetul arătător . Fascicolulde radiații se înclină cu 35 ̊ craniocaudal față de orizontală și deci față de planul ocluzal . Conul localizator se lipește de tegument pe linia de proiecție a apexurilor în dreptul întâlnirii acesteia cu linia bipupilară .

Fig.5 Radiografia premolarilor superiori

Radiografia molarilor superiori

Pacientul așezat cu barba trasă în piept , gura larg descisă . Filmul așezat orizontal , cu fața lipită retroalveolar , perforația spre coroane și marginea inferioară paralelă cu planul ocluzal și-l depășește cu 2 mm . Pacientul ține filmul cu degetul arătător de la mâna opusă părții de radiografiat . Fașcicolul de radiații se înclină cu 30 ̊ craniocaudal față de orizontală . Conul localizator se lipește de tegument pe linia de proiecție a apexurilor în unghiul extern al orbitei . Pentru evitarea suprapunerii imaginii radiografice a rădăcinilor molarilor se face prin incidențe excentrice .

Fig.6 Radiografia molarilor superiori

Radiografia incisivilor si caninului inferior

Pacientul așezat ține capul în extensie în așa fel încât planul ocluzal al mandbulei să fie orizontal . Gura larg deschisă , capul rezemat în tetieră . Filmul poate fi așezat orizontal sau vertical , cu fața lipită de mucoasă retroalveolară perforația în colțul dreapta sus pentru filmele așezate orizontal sau în colțul din stânga sus pentru filmele așezate vertical . Pacientul ține filmul cu degetul arătător . Fașcicolul de radiații se înclină cu 20 ̊ craniocaudal față de planul cuspidian Conul localizator lipit de tegument pe menton cu 1 cm deasupra marginii bazilare .

Fig.7 Radiografia incisivilor inferiori

Fig. 8 Radiografia caninului inferior

Radiografia premolarilor inferiori

Pacientul așezat , ține capul în extensie în așa fel încât planul ocluzal al mandibulei să fie orizontal . Gura larg deschisă , capul rezemat în tetieră . Filmul așezat retroalveolar orizontal cu perforația în colțul din dreapta sus , depășește planul cuspidian cu 2 mm . Pacientul ține filmul cu degetul arătător de la mâna opusă părții de radiografiat . Fașcicolul de radiații se înclină cu 15 ̊ craniocaudal față de planul ocluzal plasat la orizontală .

Conul localizator este lipit de tegument pe linia apexurilor inferioare .

Fig. 9 Radiografia premolarilor inferior

Radiografia molarilor inferiori

Pacientul așezat , ține capul în extensie în așa fel încât planul ocluzal al mandibulei să fie orizontal . Gura larg deschisă , capul rezemat în tetieră . Filmul așezat retroalveolar , orizontal cu perforația în colțul dreapta sus și depășește planul cuspidian cu 2 mm . Pacientul ține filmul cu degetul arătător al mâinii opuse părții de radiografiat . Fașcicolul de radiații se înclină cu 10 ̊ craniocaudal față de planul ocluzal așezat la orizontală . Conul localizator lipit de tegument la nivelul apexurilor inferioare .

Fig. 10 Radiografia molarilor inferiori

Incidența endobucală izometrică și ortoradială cu film ocluzal

Se întrebuințează filme 4/5cm pe care pacientul le ține în ocluzie , cu o treime extern și două treimi endobucal . Furnizează date despre apex , regiunea periapicală și date mult mai puțin exacte despre parodonțiu marginal .

Tehnica are indicație pentru a studia recesele inferioare sinusale și parțial planșeul foselor nazale ( chisturi nazopalatine ) dinți supranumerari , corpi străini .

Fig 11.Poziționarea pacientului pentru maxilar

Fig. 12 Poziționarea pacientului pentru mandibula

Poziționarea pentru incisivi și canini superiori

Filmul este ținut de pacient în ocluzie în așa fel încât 2/3 sunt bucal și numai 1/3 extern , fașcicolul de radiații înclinat cu 55 ̊ craniocaudal , conul localizator așezat pe vârful nasului , linia de protecțiela piele a apexurilor este în plan mediosagital .

Poziționarea pentru premolarii și molarii superiori

Filmul este ținut în ocluzie , molarii mușcând în dreptul treimii externe considerată pe lat , fașcicolul înclinat craniocaudal cu 45 ̊ este îndreptat ortoradial .Conul localizator este fixat la tegumente în dreptul proiecției la piele a apexurilor molarilor .

Poziționarea pentru incisivii și caninii inferiori

Filmul este ținut în ocluzie cu 2/3 endobucal , capul în extensie maximă . Fașcicolul este înclinat încât să facă un unghi de 45 ̊ craniocaudal pe planul ocluzal, conul se aplică sub marginea mentonului .

Poziționarea pentru premolarii și molarii inferiori

Filmul este ținut în ocluzie cu 2/3 endobucal , capul în extensie maximă . Fașcicolul de radiații este înclinat asfel să facă cu planul ocluzal uni unghi de 35 ̊ , conul se aplică sub ramura orizontală a mandibulei .

Radiografia ortopantomogramă și panoramică

Reprezintă obținerea pe un film a imaginii desfășurate a întregii dentații . Prin realizarea OPG-urilor se obține o imagine de ansamblu a ambelor arcade , această imagine ne permite un studiu asupra parodonțiului marginal împreună cu formațiunile anatomice vecine cu care dinții au legături funcționale strânse , cum ar fii articulația temporomandibulară , sinus maxilar , raportul dinților cu canalul dentarului inferior , fosele nazale etc.

Radiografiile OPG nu se pot realiza decât cu aparate special concepute pentru aceasta . Sunt două tipuri de aparate bazate pe principii diferite cu care se pot obține radiografii desfășurate ale întregii dentiții și anume :

Aparate la care sursa de radiații , printr-o construcție specială – anod plus la pământ cu potențial electric 0 – este introdusă în gura pacientului . Tubul ajunge centrul geometric al cercului imaginar care se înscrie în potcava maxilarului . Radiațiile X pornind din acest punct , care este anodul , sunt dirijate după razele cercului și venind dinăuntru în afară , impresionează un film ținut de pacient extraoral , aplicat intim pe pielea labiojugulară în lungul arcadei de radiografiat . Pe acest film sunt proiectate elementele anatomice întâlnite de radiații , mărite de volum și ușor deformate . Cele de la periferia filmului sunt proporțional cu realitatea mai mare decât cele centrale .

Prin această tehnică se obțin radiografii separate pentru maxilar și mandibulă sau radiografii pentru ambele arcade pe acelaș film . Sunt de remarcat calitatea filmului cu a radiografiei endobucale .

Aparate care se bazează pe principiul deplasării unui fașcicol de radiații sub formă de fantă , pentru a cuprinde ampele arcade ambele arcade printr – o parcurgere continuă de la o extremitate la alta .

Pacientul are capul sprijinit pe un suport . În față are filmul radiologic 15/30 cm într- casetă semicirculară , iar în spatele sursa de radiații . Filmul și tubul se pot deplasa sincron și în direcții inverse în jurul capului pacientului . În timp ce tubul se deplasează de la dreapta la stînga , filmul , rotindu-se ortoradial , se deplasează de la stînga la dreapta .

Mișcarea este astfel reglată încât radiațiile sub formă de fantă verticală proiectează pe film , totdeauna în alt loc , fiecare pereche de dinți antagoniști , ca o „ măturare ” continuă a întregii dentiții . Mișcarea a fost asemănată cu cea a aparatului de tomografie , de unde și numele aparatului de ortopantomograf .

Expunerea unei radiografii panoramice durează 15 secunde . Imaginea obținută este deosebit de cuprinzătoare , începând cu articulațiile temporomandibulare , întreaga dentiție , sinusurile maxilare și fosele nazale , în mare parte , precum și mandibula în întregime . Datorită însă mișcării și extensiei unei surse de flou cinetic , asemănător cu cel din tomografie , netitatea elementelor de structură osoasă are de suferit . În plus , regiunea incisivilor este în parte mascată de suprapunerea coloani cervicale . Ceea ce se câștigă prin cuprinderea pe singur film a raporturilor topografice și a prezentării panoramice a dentiției , este parțial pierdut prin floul în mișcare.

.

Fig.12 – Ortopantomogramă

Fig. 13 Aparatura pentru realizarea ortopantomogramelor

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL 1 .

1.1.CONTENȚIA ȘI ORIENTAREA ÎN STUDIU

Prin studiul realizat , am încercat să relev poziția și valoarea examenului radiologic în precizarea formelor clinice de afectare parodontală , ca și mijloc de investigație complementară , și elaborarea diagnosticului și evaluarea rezultatelor terapiei de reabilitare parodontală .

În acest sens studiul relevă necesitatea corelării clinico-radiologice în aprecierea gradului de cointeresare lezionale a parodonțiului marginal , în special funcțional , în evitarea fie a subevaluării sau supraevaluării prin obiectivizarea aspectelor clinice.

1.2 . MATERIALE ȘI METODE

În vedearea evidențierii aspectelor clinice și radiologice corelaționale am efectuat un studiu pe un număr de 75 de cazuri de ambele sexe ca vârste între 12 și 60 de ani care prezentau aspecte clinice de afectare parodontală însoțită de examene radiologice care să confirme și modificările lezionale la nivelul parodonțiului profund .

Observațiile și datele mele le-am consemnat într-o fișă de studiu care a stat la baza realizării studiului clinico – statistic și radiologic .

Fișa cuprinde o serie de elemente care să permită realizarea corelației clinico – radiologice date de identitatea , forma clinică de îmbolnăvire parodontală ( gingivită , parodontită ) vechimea afecțiunii , prezența semnelor obiective localizate sau generalizate , zona afectată , prezența factorului determinant , placa bacteriană și a tartrului dentar , corelate cu starea de igienă orodentară , existența factorului favorizant ( obturații în exces , restaurări protetice incorecte , dizarmonii dento – alveolare ) factori sistemici asociați , examenul radiologic adecvat .

CAPITOLUL 2

CAZUISTICA PERSONALĂ

CAZULUL CINIC Nr. 1

Forma clinică de afectare parodontală : gingivită simlpă

Pacienta B. I. 24 ani sex feminin s-a prezentat la cabinet acuzănd sângerare la periaj

Examenul parodontal:

– discretă hipertrofie gingivală , mai ales a papilelor interdentare și a marginii gingivale libere

– sângerare la periaj

– fibromucoasa gingivală netedă lucioasă , consistență moale , marginea gingivală liberă roșie

– placă bacteriană prezent, nu prezintă depozite de tartru

– metoda , tipul de periaj și durată periaj – necorespunzător , igienă buco-dentară deficitară

-durata afecțiunii 1 an

Interpretare radiologică:

-fără modificări radiologice

Fig. 1 gingivită – aspect clinic

Fig.2 OPG –aspect radiologic – gingivită

CAZUL CLINIC Nr. 2

Forma clinică de afectare parodontală : gingivită

Pacient C. M. 30 ani , sex masculin se prezintă la cabinet pentru efectua un consult stomatologic și pentru evaluatrea sănătății orale .

Examenul parodontal:

– discretă hipertrofie gingivală , mai ales a papilelor interdentare și a marginii gingivale libere

– sângerare la periaj

– anomalie dento – maxilară netratată

– fibromucoasa gingivală netedă lucioasă , consistență moale , marginea gingivală liberă roșie

– retracții gingivale aproximativ 1 mm la nivelul incisivilor inferiori

– placă bacteriană prezent, prezintă depozite de tartru zona grup frontal inferior

– metoda , tipul de periaj și durata periaj – necorespunzător , igienă buco-dentară deficitară

-durata afecțiunii 1 an

Interpretare radiologică

– fără modificări radiologice

Fig. 3 gingivită – aspect clinic

Fig.4 OPG – aspect radiologic – gingivită

CAZUL CLINIC Nr. 3

Forma clinică de afectare parodontală :gingivită cronică

Pacienta D. E. 28 ani sex feminin , se prezintă la cabinet pentru pentru efectua un consult stomatologic și pentru evaluatrea sănătății orale .

Examenul parodontal :

– discretă hipertrofie gingivală , mai ales a papilelor interdentare și a marginii gingivale libere

– sângerare la periaj

– fibromucoasa gingivală netedă lucioasă , consistență moale , marginea gingivală liberă roșie

– retracții gingivale aproximativ 1 mm la nivelul incisivilor inferiori

– placă bacteriană prezentă, prezintă depozite de tartru zona grup frontal inferior

– metoda , tipul de periaj și durata periaj – necorespunzător , igienă buco-dentară deficitară

-durata afecțiunii 2 ani

Interpretare radiologică:

– fără modificări radiologice

Fig. 5 gingivită cronică – aspect clinic

Fig. 6 OPG – aspect radiologic

CAZUL CLINIC Nr. 4

Formă clinică de afectare parodontală :Parodontită marginală cronică profundă , cu prezență de tartu

Pacient CS. A. 60 ani sex masculin , se prezintă la cabinet pentru reabilitare orală,

Examen parodontal

– sângerare la periaj și masticație

– hiperplazie a papilelor interdentare , culoarea violacee a fibromucoasei gingivale

– lizereu gingival hipertofic la grup frontal inferor

– retracții gingivale la nivelul grup frontal inferior

– prezența plăcii bacteriene și a tartrului dentar

– prezența de focare dentare multiple

– igienă buco – dentară necorespunzătoare

Interpretare radiologică :

– resorbție orizontală generalizată

– atrofie alveolară

– multiple resturi radiculare,

– spațiu periodontal largit 2.3 , 2. 5.

Fig. 7 tartru dentar – după detartraj

Aspect clinic

Fig. 8 OPG –aspect radiologic

CAZUL CLINIC NR. 5

Formă clinică de afectare parodontală : obturație debordantă

Pacienta M. I. 22 ani sex feminin se prezintă la cabinet acuzând halenă și sângerare a papilelor inerdentare zona laterală maxilară

Examen parodontal :

– obturație nefizionomică la nivelul 14

– papilă interdentară tumefiată violacee , sângerândă la atingere și periaj

– placă bacteriană prezentă , nu prezintă depozite de tartru dentar

– igienă buco – dentară satisfăcătoare

Interpretare radiologică:

– resorbție osoasă verticală ( halistereză )

– liza septului interdentar

Fig. 9 obturație debordantă – aspect clinic

Fig. 10 – aspect radiologic

CAZUL CLINIC NR 6

Formă de afectare parodontală : Parodontită marginală cronică superficială

Pacient A . V. 43 ani sex masculin se prezintă la cabinet pentru efectua un consult stomatologic și pentru evaluatrea sănătății orale

Examen parodontal :

– discretă hipertrofie gingivală , mai ales a papilelor interdentare și a marginii gingivale libere

– sângerare la periaj

– fibromucoasa gingivală netedă lucioasă , consistență moale , marginea gingivală liberă roșie

– placă bacteriană prezentă , prezintă depozite de tartru la grup frontal inferior

– metoda , tipul de periaj și durata periaj – necorespunzător , igienă buco-dentară deficitară

-durata afecțiunii 3 ani

Inerpretare radiologică:

– resorbție osoasă la nivelul septurilor inerdentare

– disrucție coronară masivă cu afectarea furcației 4.6.

– halistereză 3.7.

Fig. 11 parodontită marginală cronică superficială

Aspect clinic

Fig.12 OPG – PMCS- aspect radiologic

Fig.13 halistereză- aspect clinic

Fig.14 Rx. Aspect radiologic – halistereză

CAZUL CLINIC NR. 7

Formă de afectare parodontală : Parodontită juvenilă

Pacienta A. I. 18 ani sex feminin , s-a pezentat la cabinet acuzând durere , sângerare la periaj și masticație , halenă

Examen parodontal :

– mobilitate patologică

– retracții gingivale generalizat 1-2 mm

– hiperestezie dentinară

– pungi parodontale adevărate

– prezența placii bacteriene și a tartrului dentar

– fibromucoasa gingivală prezintă semnele inflamației ( roșu , sângerează la periaj )

– metoda , tipul de periaj și durata periaj – necorespunzător , igienă buco-dentară deficitară

– durata afecțiunii aproximativ 2 ani

Interpretare radilogică :

– se remarcă o resorbție osoasă verticală avansată , mai ales în zona molarilor și a incisivilor

Fig. 15 parodontită juvenilă

Aspect clinic

Fig. 16– parodntită juvenilă

Aspect radiologic

CAZUL CLINIC NR. 8

Forma clinică de afectare parodontală : Parodontită agresivă a adultului tânăr

Pacienta T. D. 38 ani sex feminin se prezintă la cabinet pentru mobilitatea și migrarea incisivilor maxilari

Examenul parodontal:

– placă dentară prezentă , tartru prezent pe fețele orale a grup frontal inferior , igienă deficitară

– fibromucoasa gingivală inflamată, papile interdentare tumefiate sângerânde la palpare și periaj

– mobilitate dentară de gr. 2 a incisivilor superiori și inferior

– mobilitate de gr. 3 – 1.1., sensibil la percuție

-migrări patologice a incisivilor maxilari ( vestibulo-înclinare ) cu apariția de treme patologice ,

-retracții gingivale de aproximativ 2 mm la nivel grup frontal maxilar și mandibular

-ocluzie distalizată ( clasa II Angle ), treaptă sagitală de aproximativ 10 mm

– ocluzia dinamică : -conducere canină în lateralitate; interferență activă în propulsie între 21, 31 și 41

-vechimea afecțiuii aproximativ 4 ani

Interpretare radiologică :

resorbție osoasă orizontală generalizată , liza septurilor interdentare

Fig. 17 parodontită agresivă a adultului tânăr

Fig.18 parodontită agresivă a adultului tânăr

Fig. 19 aspect radiologic

Fig. 20 aspect radiologic

CAZUL CLINIC NR. 9

Forma clinică de afectare parodontală: Parodontită marginală cronică profundă

Pacient B. S . 55 ani sex masculin se prezintă la cabinet acuzând durere la masticație sângerare la periaj , halenă

Examen parodontal :

– semne de inflamație gingivală culoare violacee a fibromucoasei gingivale

– retracții gingivale generalizate de aproximativ 3-4 mm , cooana clinică marită

– pungi parodontale

– eroziuni cuneiforme

– mobilitate dentară patologică de gradul 2

– prezența plăcii microbiene , prezență de tartru mai ales la grup frontal inferior

– pierderea atașamentului epitelial metoda ,

– tipul de periaj și durata periaj – necorespunzător , igienă buco-dentară deficitară

– durata afecțiunii aproximativ 4 ani

Interpretare radiologică:

– alveoliză orizontală și verticală generalizată accentuată , ceea ce confirmă diagnosticul;

Fig. 21 parodontită marginală cronică profundă

Aspect clinic

Fig. 22 OPG- aspect radiologic PMCP

CAZUL CLINIC NR. 10

Forma clinică de afectare parodontală : Parodontită marginală cronică profundă

Pacienta T.M. 33 ani sex feminin , se prezintă la cabinet pentru reabilitare orală , refacerea funcțiilor pierdute a aparatului dento – maxilar ,

Examen parodontal :

– sângerare gingivală și jenă dureroasă la periaj;

– sângerare la sondare;

– placă, tartru la nivelul grupului frontal inferior;

– inflamație gingivală; papile interdentare hiperplaziate

– gingie edematoasă, culoare roșu închis, suprafață netedă;

– retracții gingivale masive la nivelul grupului frontal inferior;

– halenă fetidă

– tipul de periaj și durata periaj – necorespunzător , igienă buco-dentară deficitară

-durata afecțiunii aproximativ 8 ani

Interpretarea radiologică:

– zonă de radiotransparență cu zonă de radioopacitate în jor de 5 mm diametru la nivelul dinților 1.8 , 1.5

– zonă de radiotransparență difuză cu zonă de osteocondensare în treimea apicală la nivelul 1.3, 1.4 , 2.6, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 4.5, 4.6,

– resorbție osoasă de apoximativ 1 mm la nivelul frontalilor inferiori

– resorbția osului alveolar inegal

– multiple focare dentare

Fig.23 parodontită marginală cronică profundă

Aspect clinic

Fig. 24 parodontită marginală croică profundă

Aspect clinic

Fig. 25 OPG- aspect radiologic

CAZUL CLINIC NR. 11

Forma clinică de afectare parodontală : Parodontită marginală cronică superficială

Pacient I. S. 45 ani sex masculin se prezintă la cabinet acuzând jenă dureroasă gingivală accentuată de periaj și masticație

Examen parodontal :

– discretă hipertrofie gingivală , mai ales a papilelor interdentare și a marginii gingivale libere

– sângerare la periaj ,

– semne de inflamație gingivală

– retracții gingivale de aproximativ 1 mm la nivelul grup frontal inferior

– fibromucoasa gingivală netedă lucioasă , consistență moale , marginea gingivală liberă roșie

– placă bacteriană prezentă , prezintă depozite de tartru la grup frontal inferior

– metoda , tipul de periaj și durata periaj – necorespunzător , igienă buco-dentară deficitară

-durata afecțiunii 3 ani

Inerpretare radiologică:

– resorbție osoasă la nivelul septurilor inerdentare

-zone de radiotransparențe la nivelul 1.7, 18 , 2. 7 ( halistereză )

Fig. 26 parodontită marginală cronică superficială

Fig. 27 OPG

CAZUL CLINIC NR. 12

Formă clinică de afectare parodontală : Afectarea furcației

Pacient T. R. 48 de ani sex masculin se prezintă la cabinet acuzlând durere

Examenul parodontal :

– discretă hipertrofie gingivală , mai ales a papilelor interdentare și a marginii gingivale libere

– sângerare la periaj

– fibromucoasa gingivală netedă lucioasă , consistență moale , marginea gingivală liberă roșie

– retracții gingivale aproximativ 1 mm la nivelul incisivilor inferiori

– placă bacteriană prezent, prezintă depozite de tartru zona grup frontal inferior

– metoda , tipul de periaj și durata periaj – necorespunzător , igienă buco-dentară deficitară

-durata afecțiunii 2 ani

– durere la nivelul 3.6, 4. 6

Interpretare radiologică:

– zonă de radioopacitate la nivelul canalelor radiculare 3.6, ( obturație de canal )

-resorbție osoasă orizontală de aproximativ 2 -3 mm

– zonă de radiotransparență la nivelul apexului 3.6 și interradicular

–

Fig. 28 afectarea furcației

Aspect clinic și radiologic

CAPITOLUL 3

REZULTATE ȘI DISCUȚII

În studiul de față am urmărit examinarea clinică și radiografică a parodonțiului marginal la un număr de 75 de pacienți examinați . Aceștia au prezentat fie structuri parodontale normale , fie diferite forme și grade de afectare parodontală.

Am pus accent asupra evidențierii aspectelor clinice și radiologice în îmbolnăvirile parodonțiului marginal . Rezultatele studiului clinico-statistic încercând să le evidențiez în tabele și grafice .

Tabelul Nr. 1

Incidența afecțiunilor parodontale la cazurile din studiu

Din cei 75 de cazuri examinate am întâlnit cointeresarea patologică a structurilor parodontale la 59 de cazuri ( 71 % ) și 16 cazuri cu parodonțiu indemn ( 21 % ).

Tabelul Nr. 2

Incidența afecțiunilor parodontale pe sexe

Se remarcă o incidență mai crescută a afecțiunilor parodontale la sexul masculin , 30 de cazuri ( 86 % ) față de cel feminin , explicată prin interesul mai redus a acestora pentru menținerea stării de sănătate oro- dentară , alături de igiena buco dentară mai deficitară

Tabelul Nr.3

Incidența afecțiunilor parodontale în funcție de vârstă

Se evidențiează o frecvență mai mare a afecțiunilor parodontale la grupa de vârstă cuprinsă între 25 și 30 de ani ( 29 % 17 cazuri ) cât și între 55și 60 de ani ( 14 % , 9 cazuri ) Explicate prin perioadele mai critice ale vârstei .

Tabelul Nr. 4:

Forme clinice de afectare parodontală

Din cele 75 de cazuri 16 cazuri sunt fără afectare parodontală , cea mai frecventă se observă în cazul celor cu gingivită ( 26 cazuri – 35 %) urmată de cazurile cu parodontită marginală cronică superficială ( 19 cazuri – 25 %) și parodontită marginală cronică profundă ( 14 cazuri – 19 %)

Tabelul Nr. 5

Incidența afecțiunilor parodontale în funcție de vechimea afecțiunii

Am observat că în cazul gingivitelor sunt mai frecvente afecțiuni cu o vechime cuprinsă între 0-2 ani , parodontitele marginale cronice superficiale sunt mai frecvente cu o vechime de 2-5 ani , iar parodontitele marginale cronice profunde cu o vechime de 5-8 ani.

Tabelul Nr.6

Forme clinice în funcție de zonele dento – alveolare afectate și extindere

Se remarcă frecvența mai mare a formelor localizate de afectare la mandibulă în zona frontală ți in zona laterală la maxilar .

Tabelul Nr.7

Frecvența afecțiunilor parodontale corelate cu gradul de igienizare oro – dentară prezența de placă – tartru

Prezența plăcii bacteriene s-a constatat la toți pacienții cu afectare parodontală , fapt ce demonstrează importanța factorilor determinanți în apariția inflamației gingivale , de asemenea și asocierea tartrului dentar ca și factor favorizant .

Tabelul Nr.8

Frecvența factorilor favorizanți – iatrogeni

Se remarcă o frecvență mai mare a obturațiilor debordante ( clasa a – II – a ) alături de elementele de agregare a protezelor fixe cât și a microprotezelor unidentare neadaptate .

Tabelul Nr.9

Factorii sistemici asociați parodontopatiei

Studiul clinic evidențiază frecvența crescută a numărului de afecțiuni sistemice asociate cazurilor care prezintă și afectare parodontală.

Tabelul Nr.10

Aspectele radiografice în funcție de forma de parodontopatie marginală cronică superficială sau profundă

Se remarcă prezența unor aspecte radiologice caracteristice formelor de afectare parodontală , halistereza la parodontitele marginale cronice superficiale și resorbția osoasă verticală și orizontale la parodontitele marginale cronice profunde.

Tabelul Nr.11

Aspectele radiografice în funcție de forma de parodontopatie marginală cronică superficială sau profundă

Se remarcă o frecvență mai mare a semnelor radiologice în parodontitele marginale cronice profunde și in parodontitele marginale cronice superficiale , iar in gingivite nu sunt modificări radiologice .

Tabelul Nr.12

Aspecte radiologice de resorție verticală

Tabelul Nr.13

Aspecte radiologice de cointeresare a elementelor parodonțiului profund

CAPITOLUL 4

CORELAȚIILE CLINICO – RADIOLOGICE

Examenul radiologic singular nu poate da certitudine asupra stării parodontale , fiind necesară confruntarea cu examenul clinic . Așadar valoarea examenului radiologic în parodontopatii este condiționată de colaborarea între cele două aspecte , clinic și radiologic .

Urmărind modificările parodonțiului marginal determinate de acțiunea factorilor iatrogeni direcți și tartru și aspectele raiologice de cointeresare osoasă , am încercat realizarea unei corelații clinico-radiologice , am urmărit prezența paralelismului dintre linia care unește joncțiunile smalț-cement ale dinților și linia crestelor interesate . Orice modificare de la acest paralelism , semnalată pe radiografie și în prezența factorului iatrogen de microiritație directă a constituit un criteriu în alegerea cazurilor pentru studiul radiologic .

Astfel am făcut o interpretare fiziopatologică a modificărilor parodonțiului , determinat de acești factori, cât și evidențierea aspectelor lezionale osoase : resorbție inflamatorie halistereză , liza mecanică , atrofia orizontală și verticală , pungile parodontale intraosoase .

S-a remarcat în general o concordanță între modificările parodonțiului de înveliș și cel funcțional osos . La cazurile cu determinări iatrogene la care procesul lezional a fost cantonat la epiteliul de inveliș și clinic au prezentat aspectul de gingivită cronică iatrogenă nu s-au găsit modificări osoase evidente radiologic .

La cazurile cu parodontită marginală cronică superficială iatrogenă s-a identificat aspectul caracteristic de halistreză la nivelul septului osos interdentar . La cazurile care clinic au prezentat parodontită marginală cronică profundă iatrogenă radiologic s-au găsit aspecte variate de distrucții și atrofii osoase ( orizontale sau verticale ) , prezența pungilor parodontale și modificările spațiului interdentar.Așadar s-a ajuns la concluzia că examenul radiologic trebuie privit ca un mijloc important și adjuvant care relevă prezența factorului iatrogen de microiritație : obturația și microproteza neadaptată , cât și a tartrului dentar asociat și care evidențiază modificările induse de aceștia la nivelul parodonțiului funcțional osos .

Pregnează în special aspecte date de procesul inflamator ( demineralizare cu halistereză ), sau cele mixte la care se adaugă și osteoliza mecanică , ilustrând mecanismul asociat de acțiune a microiritațiilor iatrogene directe .

Corelarea clinico-radiologică a evidențiat faptul că în general există o concordanță între modificările parodonțiului de înveliș și cele ale parodonțiului funcțional osos .

Deasemenea am constatat că nu există aspecte lezionale osoase specifice în parodontopatiile marginale cronice iatrogene , față de celelalte parodontopatii marginale cronice identificabile radiologic . În acest sens , în gingivitele cronice iatrogene nu se evidențiază modificări radiologice osoase . În momentul în care procesul inflamator evoluează spre profunzime , corespunzător formelor de parodontită marginală cronică superficială și profundă iatrogenă , apare cointeresarea parodonțiului osos , evidențiată radiologic prin halistereză și resorbție osoasă ( orizontală și verticală ) de diferite grade.

Astfel rezultă că examenul radiologic în cadrul determinărilor parodontale datorate acțiunii microiritațiilor iatrogene directe , trebuie interpretat diferențiat și individualizat , în funcție de gradul afectării parodontal și apreciat în colaborare cu examenul clinic.

În același timp , examenul radiologic este util și necesar , pentru că în completarea examenului clinic , ajută la precizarea formei și gradului de afectare a parodonțiului osos contribuind prin aceasta la elucidarea mecanismelor etiopatogene ale acțiunii microiritațiilor iatrogene directe , alături de o interpretare în cadrul compexului dinamic individualizat .

CAPITOLUL 5

CONCLUZII

Studiul clinico – statistic efectuat pe un lot de 75 de pacienția relevat prezența formelor de afectare parodontală : gingivită ( 35 % ) , parodontită marginală cronică superficială ( 25 % ) , parodontită marginală cronică profundă ( 19 % ) și parodonțiu sănătos ( 21 % )

Frecvența maximă a afecțiunilor parodontale a fost mai mare la sexul masculin și la vârsta cuprinsă între 25 și 30 de ani

Studiul evidențiază frecvența mai mare a formelor de parodontopatie localizată ( mandibular frontal și maxilar lateral ) .

Formele clinice întâlnite în studiu ( gingivite , parodontite marginale cronice superficiale și profunde au o vechime cuprinsă între 0 – 5 ani ) .

Studiul efectuat evidențieză prezența plăcii bacteiene la toate cazurile din studiu cu implicații determinante în apariția afecțiunilor parodontale .

În apariția afecțiunilor parodontale am identificat factori sistemici și factori iatrogeni favorizanți ( numar de cazuri din talel )

Studiul relevă modificări identificabile radiologic doar în formele de parodontită marginală superficială și parodontita marginală cronică profundă , alături de unele modificări în gingivite .

Tipurile cele mai frecvente de aspecte radiologice au fost halistereza la parodontitele marginale cronice superficiale și resorbția verticală și orizomtală în parodontitele marginale cronice profunde .

Am întâlnit și alte aspecte radiologice de cointeresare a parodonțiului marginal ca : discontinuități a laminei dura până la dispariție , spațiu periodontal lărgit , densitatea trabeculară mică , resorbție cu grad de implantare defavorabil .

Am identificat pe unele radiografii ortopantomograme asocierea relațiilor maxilare disfuncționale cu aspecte lezionale clinice și radiologice parodontale .

Corelațiile clinico – radiologice subliniază valoarea examenului radiologic în aprecierea gradului de cointeresare osoasă permițând și o interpretare fiziopatologică a modificărilor determinate de factorii etiopatogenici .

Studiul evidențiează o concordanță între modificările parodonțiului de înveliș și cel funcțional , osos .

Examenul radiologic este necesar pentru evidențierea parodonțiului osos cu necesitatea efectuării lui și în prezența pacientului .

BIBLIOGRAFIE

Bârzu I. Radiodiagnostic Medical 1980

Boever J. A. , Jivănescu M. Parodontologie Atlas Ed. Jif București 1994

Buluc D. , Neguț M. Tratat de microbiologie clinic Ed. Medicală București 2000

Carranza F. A. Jr Clinical Periodontology W. B. Saunders Co Philadelphia 1996

Ciobanu Gh. , Ciobanu C. Taha A. Radiologie Stomatologică 1998 Ed. Gutenberg

Clark W. B. ,Loe H. Mechanism of initiation and progression in periodontal disease , Periodontology 2000

Daly C.G., Seymour, G.J., and Kieser, J.B.: Bacterial endotoxin: A role in chronic inflammatory periodontal disease. J.Oral Pathology, 1990.

Danie D.: Les maladies parodontales, 1994.

Dargent P. Epidemiologie et parodontologie A .S .O . 1985

Dănilă I . ,Vataman R. , Iliescu A. , Ungureanu C. Profilaxie stomatologică, Ed. Didactică și Pedagogică București 1996

Duluc J.C., Boudat M. A. Examen Clinique des parodontolyses 1990

Dumitriu H. T. Rolul Etiologiei Multifuncționale în Boala Parodontală 1987

Dumitriu H.T. Parodontologie, Ed.-a, Ed. Viața Medicală Românească, București

1998

Firu P. Stomatologie Infantilă Ed.Didactică și Pedagogică București 1983

Eric W. Essentials of Dental Radiography and Radiology Third Edition 2002

Gaal J. Parodontologie Ed Medicală București 1977

Gafar M. , Andreescu C. Odontologie si Parodontologie.Ed. Didactica si Pedagogica, București .1993.

Genco R.J. and Slots J.: Host responses in periodontal disease, J.Dent. Res., 1994.

Heimann W. Dental Handboock Ed. Cristopher J. Bell 1992

Jefkins S. M. Radiographic Metodis for Detection of Progressive Alveolar Bone Loss 1992

Klaus H. R. Herbert F. W. Friedrich A. Pasler Color Atlas Of Dental Medicine – Radiology

Lang N. et al. Absence of bleeding or probing – an indicator of periodontal stability, J.Clin Periodontol.,2000.

Loe H.,Theilade E. and Jensen S. Experimental gingivitis in man, J.Periodontol., 2005.

Lungu I. Parodontologie și boala de focar Tipografia U.M.F. ”Iuliu Hațegan ”Cluj 1995

Mârțu S. , Mocanu C. Parodontologie Clinică Ed. Apollonia Iași 2000

Murea A. , Dumitriu H.T., Malița C. Monitorizarea prin indici clinici a tratamentului compex în parodontitele marginale cornice . Comunicare al V-lea Congress Național UNASS București 18-21 Octombrie 2001

Newman H.N., Rees T.D., and Kinane D.F. Diseases of the Periodontium Northwood Science Review Limited 1993.

Onisei D. Parodontologie Lito UMF.1997.

Rădulescu M. , Popescu V. Radiologie Stomatologică Ed. Medicală București 1985

Saglie F.R. et. al. Bacterial invasion in experimental gingivitis in man. J.Periodontal, 1997.

Saglie F.R., Newman M.G., Carranza F.A., and Pattison G.L. Bacterial invasion of gingiva in advanced periodontitis in humans J. Periodontol, 1992.

Sebeșan V. Sindromul parodontal de neadaptare la acțiunea factorilor iatrogeni Ed Alfabetul Sibiu 1996

Sebeșan V. Sebesan H. Câteva refexii asupra microiritațiilor iatrogene directe generate de obturații neadaptate Comunicarea la Consfătuirea Interjudețeană de Stomatologie Arad 1989

Seymour R.A. Calcium channel blockers and gingival overgrowth, Br. Dent. J., 2001.

Severineanu V. Parodontologie clinica si Terapeutica, Editura Academiei Romane, 1994

Socransky S., and Haffajee, A.: The bacterial etiology of destructive periodontal disease, J.Periodontol2002.

Susuki J. Diagnosis and classification of periodontal diseases, Dent. Clin. North Am., 1998.

Timoșca S. F. , Timoșca G. B. Factorul microbian în parodontitele marginale cornice Ed. Stomatologică București

Usineviciu A. , Parodontoza și neurotroficitate Ed. Casa Cărții de Ștință Cluj 1993

Williams D. M. , Hughes F. J. , Ossel E. W. Pathology of Periodontal Disease , Oxford University Press 1992

BIBLIOGRAFIE

Bârzu I. Radiodiagnostic Medical 1980

Boever J. A. , Jivănescu M. Parodontologie Atlas Ed. Jif București 1994

Buluc D. , Neguț M. Tratat de microbiologie clinic Ed. Medicală București 2000

Carranza F. A. Jr Clinical Periodontology W. B. Saunders Co Philadelphia 1996

Ciobanu Gh. , Ciobanu C. Taha A. Radiologie Stomatologică 1998 Ed. Gutenberg

Clark W. B. ,Loe H. Mechanism of initiation and progression in periodontal disease , Periodontology 2000

Daly C.G., Seymour, G.J., and Kieser, J.B.: Bacterial endotoxin: A role in chronic inflammatory periodontal disease. J.Oral Pathology, 1990.

Danie D.: Les maladies parodontales, 1994.

Dargent P. Epidemiologie et parodontologie A .S .O . 1985

Dănilă I . ,Vataman R. , Iliescu A. , Ungureanu C. Profilaxie stomatologică, Ed. Didactică și Pedagogică București 1996

Duluc J.C., Boudat M. A. Examen Clinique des parodontolyses 1990

Dumitriu H. T. Rolul Etiologiei Multifuncționale în Boala Parodontală 1987

Dumitriu H.T. Parodontologie, Ed.-a, Ed. Viața Medicală Românească, București

1998

Firu P. Stomatologie Infantilă Ed.Didactică și Pedagogică București 1983

Eric W. Essentials of Dental Radiography and Radiology Third Edition 2002

Gaal J. Parodontologie Ed Medicală București 1977

Gafar M. , Andreescu C. Odontologie si Parodontologie.Ed. Didactica si Pedagogica, București .1993.

Genco R.J. and Slots J.: Host responses in periodontal disease, J.Dent. Res., 1994.

Heimann W. Dental Handboock Ed. Cristopher J. Bell 1992

Jefkins S. M. Radiographic Metodis for Detection of Progressive Alveolar Bone Loss 1992

Klaus H. R. Herbert F. W. Friedrich A. Pasler Color Atlas Of Dental Medicine – Radiology

Lang N. et al. Absence of bleeding or probing – an indicator of periodontal stability, J.Clin Periodontol.,2000.

Loe H.,Theilade E. and Jensen S. Experimental gingivitis in man, J.Periodontol., 2005.

Lungu I. Parodontologie și boala de focar Tipografia U.M.F. ”Iuliu Hațegan ”Cluj 1995

Mârțu S. , Mocanu C. Parodontologie Clinică Ed. Apollonia Iași 2000

Murea A. , Dumitriu H.T., Malița C. Monitorizarea prin indici clinici a tratamentului compex în parodontitele marginale cornice . Comunicare al V-lea Congress Național UNASS București 18-21 Octombrie 2001

Newman H.N., Rees T.D., and Kinane D.F. Diseases of the Periodontium Northwood Science Review Limited 1993.

Onisei D. Parodontologie Lito UMF.1997.

Rădulescu M. , Popescu V. Radiologie Stomatologică Ed. Medicală București 1985

Saglie F.R. et. al. Bacterial invasion in experimental gingivitis in man. J.Periodontal, 1997.

Saglie F.R., Newman M.G., Carranza F.A., and Pattison G.L. Bacterial invasion of gingiva in advanced periodontitis in humans J. Periodontol, 1992.

Sebeșan V. Sindromul parodontal de neadaptare la acțiunea factorilor iatrogeni Ed Alfabetul Sibiu 1996

Sebeșan V. Sebesan H. Câteva refexii asupra microiritațiilor iatrogene directe generate de obturații neadaptate Comunicarea la Consfătuirea Interjudețeană de Stomatologie Arad 1989

Seymour R.A. Calcium channel blockers and gingival overgrowth, Br. Dent. J., 2001.

Severineanu V. Parodontologie clinica si Terapeutica, Editura Academiei Romane, 1994

Socransky S., and Haffajee, A.: The bacterial etiology of destructive periodontal disease, J.Periodontol2002.

Susuki J. Diagnosis and classification of periodontal diseases, Dent. Clin. North Am., 1998.

Timoșca S. F. , Timoșca G. B. Factorul microbian în parodontitele marginale cornice Ed. Stomatologică București

Usineviciu A. , Parodontoza și neurotroficitate Ed. Casa Cărții de Ștință Cluj 1993

Williams D. M. , Hughes F. J. , Ossel E. W. Pathology of Periodontal Disease , Oxford University Press 1992