Aspecte Si Particularitati In Recuperarea Bolnavilor cu Tulburari de Ritm Cardiac

Cuprins

Introducere ………….

Capitolul I. Tulburările de ritm cardiac

Anatomia sistemului cardiovascular ………………

Aritmii prin tulburări în formarea sinusală a impulsului ………

Aritmii prin formarea ectopică a impulsului ………………………..

Sindroame particulare cu tulburări de ritm și de conducere …….

Capitolul II. Aspecte și particularități în recuperarea bolnavilor cu tulburări de ritm cardiac

Tratamentul curativ al tulburărilor de ritm cardiac …………….

Tratamentul profilactic al tulburărilor de ritm cardiac ………….

Kinetoterapia bolnavilor cu tulburări de ritm cardiac …………..

Cazuri clinice …………

Concluzii ……………..

Bibliografie ……………

Introducere

Tulburările de ritm cardiac au fost studiate de la sfârșitul secolului al XIX-lea, de către Mackenzie în Anglia și de către Vaquez și colaboratorii în Franța, cardiologi care au elaborat o primă analiză și descrierea completă a acestora.

O contribuție deosebită au adus, apoi, școala engleză a lui Lewis și cea vieneză a lui Wenckebach, în ceea ce privește mecanismul, clasificarea și tratamentul tulburărilor de ritm. Ulterior, s-au înregistrat progrese prin adăugarea la electrocardiografia convențională a: înregistrărilor endocavitare și înregistrarea în sistem Holler.

Kinetoterapia este o specialitate terapeutică destinată prevenirii, tratării și recuperării medicale, utilizând ca "instrument" exercițiu fizic-mișcarea. În ultimii ani a devenit un domeniu cunoscut și foarte apreciat de persoanele care au avut nevoie de un astfel de tratament naturist.

S-a dovedit că programele de recuperare fizică cresc nivelul efortului la care apare ischemia miocardică severă sau disfuncția ventriculară stângă clinic manifestă. Antrenamentul fizic este benefic.

Obiectivele kinetoterapiei în recuperarea pacienților cu tulburări de ritm cardiac sunt următoarele: reducerea incidenței tulburărilor ventriculare de ritm în cursul efortului moderat, creșterea efortului maxim la care pot apare tulburări de ritm cu potențial letal, creșterea capacității de efort prestate fără simptome, verificarea absenței tulburărilor de ritm (puls, ascultație, monitorizare electrocardiografică intermitentă dar periodică), ameliorarea ischemiei miocardice de efort, respectiv întârzierea apariției subdenivelării ST și scăderea amplitudinii acesteia, reducându-se astfel șansa apariției tulburărilor ventriculare de ritm în efort.

Scopul acestei lucrări este de a prezenta rolul kinetoterapiei în recuperarea pacienților cu tulburări de ritm cardiac prin exerciții izometrice, exerciții de rezistență care angajează grupe musculare mari (alergarea pe loc, urcat pe scăriță, bicicleta ergometrică sau de exterior), jocuri recreative, exerciții analitice libere, contracții intermediare, plimbări, activități zilnice curente.

Primul capitol al acestei lucrări debutează cu câteva noțiuni de anatomie a sistemului cardiovascular, apoi se continuă cu clasificarea tulburărilor de ritm. În aceste subcapitole vom prezenta etiopatogenia tulburărilor de ritm și diagnosticul pozitiv al acestora.

Cel de-al doilea capitol descrie în subcapitolele sale tratamentul curativ, profilactic și mai ales kinetoterapic. Spre finalul acestei lucrări vom prezenta câteva cazuri clinice și programul de kinetoterapie urmat în recuperarea acestora.

Bolile de inimă reprezintă principala cauză de deces și dizabilitate la nivel mondial. Potrivit statisticilor Organizației Mondiale a Sănătății, anual se înregistrează 17 milioane de decese provocate de afecțiunile cardiovasculare.

Capitolul I. Tulburările de ritm cardiac

I.1. Anatomia sistemului cardiovascular

Figura nr.1. Sistemul cardiovascular

Sistemul cardiovascular este un tot unitar care poate fi împărțit în: sistemul sanguin și sistemul limfatic. Sistemul sanguin este reprezentat prin: inima și vase sanguine. Sistemul limfatic este format din vase limfatice și ganglioni limfatici.

Inima este considerată ca fiind organul central al întregului aparat cardiovascular, a cărui funcționare asigură circulația sângelui, limfei și a lichidului interstițial. Are forma unei piramide triunghiulare, cu axul îndreptat oblic în jos, la stânga și înainte. Astfel, 1/3 din inimă este situată la dreapta și 2/3 la stânga planului mediosagital al corpului. Greutatea inimii este de 250 – 300g.

Pericardul fibros se prezintă ca un sac, cu peretele format dintr-o membrană conjunctiv – fibroasă care conține numeroase fibre elastice. Pericardul seros căptușește pericardul fibros și este format dintr-o foiță viscerală și una parietală.

Peretele inimii este format de la interior spre exterior din epicard (foița viscerală a pericardului seros), endocard și miocard. Metabolismul intens al miocardului necesită un mare aport de sânge. Acesta este asigurat prin:

a)Arterele inimii: artera coronară stângă, artera interventriculară anterioară, artera circumflexă și artera coronară dreaptă.

b)Venele inimii:

1.Venele coronare: marea venă coronară, vena interventriculară posterioară și mica venă coronară.

2.Venele cardiace accesorii.

Inima are un perete longitudinal care desparte cavitatea inimii în două părți: inima dreaptă și inima stângă, și un perete transversal care împarte fiecare din cele părți în două cavități: atriu și ventricul. Peretele transversal desparte atriile de ventricule și se numește septul atrioventricular.

Atriile au forma cubică, o capacitate mai mică decât a ventriculelor, pereții mai subțiri și prezintă câte o prelungire, numite urechiușe. La nivelul atriului drept se găsesc orificiul venei cave superioare, orificiul venei cave inferioare, orificiul sinusului coronar, orificiul urechiușei drepte și orificiul atrioventricular drept, prevăzut cu valva tricuspidă.

La nivelul atriului stâng sunt patru orificii de deschidere a venelor pulmonare, orificiul de deschidere al urechiușei stângi și orificiul atrioventricular prevăzut cu valva bicuspidă (mitrală). Cele două atrii sunt separate prin septul interatrial.

Ventriculele sunt cele două cavități care se află spre vârful inimii: una aparține inimii drepte și se numește ventricul drept, iar cealaltă, inimii stângi și se numește ventricul stâng. Ventriculele au forma piramidală triunghiulară, cu bazele spre atrii și vîrfurile spre vârful inimii. Bazele ventriculelor sunt determinate de septul atrioventricular.

Fiecare orificiu arterial este prevăzut cu trei valvule semilunare sau sigmoide, care au aspect de cuib de rândunică. Cele două ventricule sunt separate prin septul interventricular. În alcătuirea arborelui vascular se disting două teritorii de circulație: circulația mare – simetrică, și circulația mică – pulmonară.

Circulația mică

Circulația pulmonară începe în ventriculul drept, prin trunchiul arterei pulmonare, care duc sângele cu CO2 spre rețeaua capilară din jurul alveolelor, unde îl cedează alveolelor care-l elimină prin expirație. Sângele cu O2 este colectat de venele pulmonare, câte două pentru fiecare plămân. Cele patru vene pulmonare sfârșesc în atriul stâng.

Circulația mare

Circulația sistemică începe în ventriculul stâng, prin artera aortă care transportă sângele cu O2 și substanțe nutritive spre țesuturi și organe. De la nivelul acestora, sângele încărcat cu CO2 este preluat de cele două vene cave care îl aduc în atriul drept.

Sistemul aortic

Este format din artera aortă și din ramurile ei, care irigă toate țesuturile și organele corpului omenesc. Sistemul aortic începe din ventriculul stâng cu aorta ascendentă, din care se desprind cele două artere coronare. După ce urcă 5 – 6 cm, se curbează și formează arcul aortic, care se continuă cu aorta descendentă, subîmpărțită în toracală și abdominală. Terminal, aorta abdominală se bifurcă în arterele iliace comune, stânga și dreapta.

Sistemul venos al marii circulații este reprezentat de două vene mari: vena cavă superioară și vena cavă inferioară.

Sistemul limfatic

Vasele limfatice se formează din rețele capilare limfatice incepând cu vase limfatice mici, care, prin confluente, formează vase limfatice mari, iar acestea dau naștere, la rândul lor, la trunchiuri limfatice.

Vasele limfatice au, pe traiectul lor, strangulări, ceea ce le dau aspectul de șiraguri de mărgele. O altă caracteristică a lor este existența ganglionilor limfatici pe traiectul lor.

Cele mai importante trunchiuri limfatice sunt: trunchiul jugular, subclavicular, bronhomediastinal, lombar, intestinal. Prin vasele lui, sistemul limfatic colectează limfa din întreg organismul și o conduce în sângele venos.

I.2. Aritmii prin tulburări în formarea sinusală a impulsului

Tahicardia sinusală

Definiție: ritm sinusal cu frecvență peste 100/min. La copii, frecvența cardiacă poate ajunge până la 200-220/min, la adulți până la 180-200/min, iar odată cu înaintarea în vârstă frecvența maximă scade.

Cauze: de creșterea activității simpatice și a nivelului de catecolamine serice sau de scăderea tonusului vagal.

Condiții clinice de apariție:

Fiziologice: emoții, efort, căldură, exces de cafea, ceai, alcool;

Patologice: febră, hipotensiune arterială, anemie, anxietate, hipovolemie, hipertiroidism, trombembolism pulmonar, ischemie miocardică, insuficiență cardiacă, șoc, miocardite, administrare de teofilină, catecolamine, atropină, vasodilatatoare.

Electrocardiograma: scăderea intervalului dintre sfâșitul undei T și începutul undei P, prin scurtarea diastolei.

Bradicardia sinusală

Definiție: scăderea ritmului sinusal sub 60/min; rar sub 45/min.

Cauze: scăderea tonusului simpatic sau creșterea celui vagal.

Condiții clinice:

Fiziologice: sportivi în stare de repaus, somn, sarcină;

Patologice: convalescență după bolile febrile, icter obstructiv, mixedem, boala Addison, hipertensiune intracraniană, hipotermie, denutriție, crize hipertensive, infarct miocardic inferior, administrare digitală, betablocante, verapamil, clonidină, propafenonă, boala nodului sinusal.

Manifestări: poate fi asimptomatică sau să se manifeste prin amțeli, lipotimii, mai rar sincope.

Electrocardiograma: creșterea intervalului P-P peste 1 sec.

Figura nr. 2. Tahicardia sinusală pe un traseu EKG

Figura nr. 3. Bradicardia sinusală pe un traseu EKG

Aritmia sinusală

Definiție: variații ale intervalului P-P peste 0,12 sec.

Tipuri de aritmie sinusală:

Aritmia respiratorie: cea mai frecventă și este considerată normală. Intervalele P-P se scurtează în inspir și se lungesc în expir. Apare la tineri, în condiții de creștere a tonusului vagal, după administrare de digitală sau morfină.

Aritmia nerespiratorie: variații de tonus vagal nedeterminate de ciclul respirator.

Aritmia ventriculofazică: apare în condițiile ritmului ventricular rar, de exemplu în blocul AV complet. Intervalele P-P care conțin un complex QRS sunt mai scurte decât cele care nu conțin QRS.

Figură nr. 5. Aritmia sinusală pe un traseu EKG

Centrul atrial migrator (Wondering pacemaker)

Definiție: migrația treptată a pacemakerului sinusal în zone situate mai distal în țesutul specific.

Condiții clinice: poate apare pe cord normal, la copii sau la atleți sau pe cord patologic fără a avea semnificație deosebită.

Electrocardiograma: unda P își modifică treptat forma și sensul de la P sinusal la P izoelectric sau negativ. Intervalele PR se scurtează treptat, uneori cu dispariția undei P (care se suprapune peste complexul QRS).

Figură nr.6. Wondering Pacemaker pe traseul EKG

I.3. Aritmii prin formarea ectopică a impulsului

Extrasistolele atriale

Definiție: depolarizări atriale premature dintr-un focar ectopic de excitație la nivelul atriilor.

Condiții de apariție:

La persoane normale: stres, oboseală, fumat excesiv, consum de alcool, cafea, mese abundente;

În stări patologice: infarct miocardic, insuficiență cardiacă, valvulopatii, hipertiroidism, administrare de aminofilină, efedrină, simpaticomimetice.

Manifestări: simptomele pot lipsi sau pacienții acuză palpitații, anxietate, amețeli. La ascultație se aude bătaia prematură; pauza postextrasistolică este egală sau puțin mai lungă decât intervalul P-P normal.

Electrocardiograma:

Unda P prematură, modificată, care precede complexul QRS;

Complexul QRS este cel mai frecvent normal, dar poate fi modificat când extrasistola atrială este foarte precoce, deoarece ramul drept al fasciculului His are perioadă refractară mai lungă; se vorebește de „conducere aberantă”, iar aspectul QRS este de bloc de ram drept;

Pauza postextrasistolică este variabilă: egală cu intervalul P-P normal; compensatorie completă când suma intervalului pre și postextrasistolic este egală cu dublul intervalului dintre două bătăi normale (2 intervale RR); compensatorie incompletă când intervalul este mai mare decât cel dintre două unde P sinusale dar mai mic decât suma a două intervale RR; extrasistola atrială este interpolată când intervalul pre și postextrasistolic este egal cu un interval RR normal.

Succesiunea a patru extrasistole atriale înseamnă tahicardie paroxistică nesusținută.

Figură nr. 7. Extrasistole atriale pe traseul EKG

Extrasistole joncționale

Definiție: depolarizări premature la nivelul joncțiunii atrioventriculare.

Condițiile de apariție și manifestările clinice sunt similare extrasistolelor atriale.

Electrocardiograma: unda P este negativă în DII, DIII. După aspectul EKG se împart în trei categorii:

Extrasistole nodale superioare: complexul QRS este precedat de unda P negativă, cu intervalul PR sub 0,12 sec.

Extrasistole nodale medii: unda P nu se distinge fiind inclusă în complexul QRS.

Tahicardia paroxistică supraventriculară

Definiție: tahicardie ectopică cu ritm regulat, cu participare (origine) atrială și frecvența obișnuită 160 – 220/min.

Cel mai frecvent conducerea A:V = 1:1, mai rar, BAV 2/1.

Manifestări clinice: Debutul este brusc, cu palpitații cu caracter regulat, dispnee, anxietate, uneori lipotimie. Frecvența cardiacă este de 160-220/min. Durata accesului este variabilă, de minute – zile, iar sfârșitul accesului este brusc, fie spontan, fie prin manevre vagale precum manevra Valsalva (expir forțat cu glota închisă), compresiunea globilor oculari, compresiunea sinusului carotidian, provocarea de vărsătură, fie prin administrarea de droguri. După oprirea accesului de TPSV apare poliuria prin hipersecreția de hormon natriuretic atrial. Intervalul dintre accesele de TPSV este neregulat, de ore, zile sau luni.

Figura nr.8. TPSV pe traseul EKG (Ritm ventricular rapid (183/min) cu complexe QRS suple. Undele P tahicardice nu se vizualizează pe traseu fiind suprapuse pe undele T precedente.)

Fibrilația atrială

Definiție: dezorganizarea activității atriale (delirium cordis); ritmul sinusal dispare (încetează activitatea NSA); frecvența descărcărilor atriale = 400 – 600/min. Doar unele impulsuri sunt transmise la ventriculi, și acestea într-o manieră total neregulată.

Tipuri:

Paroxistică (minute → 24 ore);

Persistentă (> 24 ore → câteva săptămâni);

Permanentă.

Frecvența ventriculară neregulată:

< 60/min: FiA cu AV lentă;

60-100/min: FiA cu AV medie;

> 100/min: FiA cu AV rapidă.

Manifestări clinice: există bolnavi asimptomatici și bolnavi simptomatici: palpitații, dispnee, fatigabilitate, angor, hTA, lipotimii, tulburări psihice variate, tulburări digestive (grețuri, vărsături, diaree).

Electrocardiograma:

Lipsa undelor P → unde “f” cu frecvență 350-600/min, neregulate, cu amplitudini diferite;

FiA cu unde mici: mai veche, mai greu de convertit;

Undele “f” vizibile în special în: DII, DIII, aVF, V1;

QRS neregulat, cu amplitudini diferite.

Figura nr.9. Fibrilația atrială pe traseul EKG

Flutterul atrial (FIA)

Definiție: aritmie cu frecvență atrială regulată cuprinsă între 250-350/min cu o transmisie ventriculară de 2:1 sau 3–4:1 printr-un bloc atrio-ventricular de diferite grade.

Electrocardiogramă:

Unde “F” (depolarizări atriale) regulate, cu morfologie identică și cu frecvență de 250–350/minut;

Conducere 1/1: sugari, cardiopatii congenitale, după Chinidină, în feocromocitom, hipertiroidie;

Bloc AV 2/1, 3/1, 4/1: cel mai frecvent.

Compresia de sinus carotidian – utilă pt. diagnostic: crește brusc gradul de bloc (rărirea bruscă AV), urmată de revenirea bruscă la frecvența inițială după încetarea compresiei.

Clinic: palpitații, hTA, angor (la coronarieni), sincopa, cefalee, dispnee, insuficiența cardiacă, edem pulmonar acut, tulburări circulatorii cerebrale.

Figura nr.10. Flutterul atrial pe traseul EKG (blocaj 2:1 al transmiterii ventriculare a undelor F (săgeata). Frecvența atrială 300/min. Frecvența ventriculară 150/min)

Extrasistolele ventriculare

Definiție: sunt depolarizări ectopice premature cu punct de plecare ventricular.

Electrocardiograma:

QRS largi, neprecedate de unda P;

Aspect de: • BRS – focar ectopic în VD

• BRD – focar ectopic în VS

Opoziție de fază terminală;

Pauza compensatorie: R1R’+R’R2=2RR;

Mecanism: focar ectopic ventricular (VD, VS), reintrare, factori trigger.

Figura nr.11. Extrasistolele ventriculare pe traseul EKG (Complexul QRS extrasistolic (săgeata) survine precoce în raport cu intervalul RR sinusal,, este lărgit și prezintă opoziție de fază terminală)

Tahicardia ventriculară (TV)

Definiție: succesiune de patru sau mai multe extrasistole ventriculare cu o frecvență mai mare de 100/min.

Clinic: dacă episodul de TV este scurt, nesusținut, este posibilă absența simptomelor. Simptomatologia poate fi reprezentată de: palpitații, astenie, dureri anginoase, dispnee paroxistică, sincopă; degenerarea TV în FiV (în absența tratamentului) = moarte subită cardiacă; semnele EPA, ale șocului cardiogen se pot instala în decurs de câteva minute; deterioare hemodinamică severă – mai ales când frecvența TV este mare și survine pe un cord bolnav, cu FE scăzută.

Figura nr.12. Tahicardie ventriculară pe traseul EKG

Torsadele de vârfuri: tahicardie ventriculară polimorfă caracterizată prin schimbarea progresivă a polarității complexelor QRS în jurul liniei izoelectrice.

Flutterul ventricular: aritmie ventriculară cu frecvență rapidă (peste 250/min), monomorfă și regulată, cu oscilații ample.

Fbrilația ventriculară: depolarizare anarhică, în care funcția mecanică a ventriculilor este pierdută, fiind vorba de “oprire cardiacă”.

I.4. Sindroame particulare cu tulburări de ritm și de conducere

1. Sdr. Wolf – Parkinson – White (WPW)

– Cu fasciculul Kent ce realizează șunt A–V;

– EKG: PR < 0,12 s, Unda Δ, QRS larg, Modificare ST-T.

2. Sdr. Lown – Ganong – Levine (LGL)

Cu fasciculul James ce realizează șunturi A – hissian;

EKG: PR < 0,12 s, fără undă Δ, QRS îngust, fără modificare ST-T;

Poate genera tahicardii paroxistice SV dar nu degenerează în FlV sau FiV cu moarte subită.

3.Sdr. Mahaim: Cu fascicul Mahaim ce leagă NAV cu miocardul ventricular → apare preexcitație intraventriculară. EKG: PR = normal; unda Δ, QRS larg, modificări ST-T. Generează tahicardii ventriculare

Capitolul II. Aspecte și particularități în recuperarea bolnavilor cu tulburări de ritm cardiac

II.1. Tratamentul curativ al tulburărilor de ritm cardiac

Tratament pentru tahicardia sinusală: betablocant/Verapamil/anxiolitice, ablația NSA(nodulului sino-atrial).

Tratamentul extrasistolelor atriale:

Pe cord normal: NU se tratează; eventual sedative sau îndepărtarea factorilor favorizanți. Rareori este necesar tratament cu betablocante (când sunt frecvente și simptomatice).

La bolnavii cu boală cardiacă organică se tratează boala de bază.

Când sunt frecvente și simptomatice pe cord patologic, necesită tratament antiaritmic: Betablocante; Blocante de Ca2+; Propafenonă (clasa Ic), clasa Ia, III.

Tratament tahicardiei paroxistice supraventriculară:

Decompensare hemodinamică: ȘEE (200-300 J);

TPSV compensat hemodinamic: Compensație de sinus carotidian → Adenozină 1-2 f i.v. (succesiv) → Verapamil 5 mg i.v. ± chinidină, propafenonă → ȘEE.

Tratamentul Fibrilație atrială: conversia FiA la ritm sinusal

Electric: ȘEE 200-360J, după sedarea prealabilă;

Chimic: Chinidina, Amiodarona, Propafenona, Flecainida, Digoxin.

Conversia FiA se poate face:

Imediat, fără anticoagulare prealabilă în FiA paroxistică;

După 3-4 săptămâni de anticoagulare pentru FiA persistentă sau FiA paroxistică cu evidență echocardiografică de tromb intracavitar, anticoagularea continuand încă 4 săptămâni după conversie.

Indicații de conversie: FiA paroxistică; FiA greu tolerate hemodinamic.

Contraindicații de conversie: FiA cu ritm ventricular spontan rar; antecedente embolice; FiA mai veche de 1 an; FiA din boala de nod sinusal; evidență ecografică de trombi intracavitari; recidive ale FiA sub tratament antiaritmic. Terapia anticoagulantă trebuie inițiată la toate persoanele cu fibrilație atrială, cu aspirină sau cu warfarină. Selectarea anticoagulantului se bazează pe caracteristicile hemoragice ale pacientului și pe riscul de infarct miocardic. Terapia chirurgicală: procedura compartimentizării atriale prezintă un potențial curativ înalt. Atriul este secționat și resuturat pentru a reduce masa critică necesară pentru menținerea fibrilației atriale. Dezavantajul constă în necesitatea unei intervenții pe cord cu toracoscopie.

Tratamentul Flutter–ului Atrial:

Obiective: rărirea ritmului ventricular; conversia la ritm sinusal

Curativ: ȘEE (de elecție): 50-200 J;

Chimic: Amiodarona, Propafenona, Chinidina, Flecainida (300 mg);

Ablație prin radiofrecvență.

Terapia de lungă durată a flutter-ului atrial:

Controlul frecvenței. Agenții farmacologici acționează prin întârzierea conducerii atrioventriculare. În această categorie intră beta-blocanții (esmolol, metoprolol, propranolol), blocanții canalelor de calciu și digoxina.

Controlul ritmului. Menținerea ritmului sinusal necesită tratarea factorilor de risc cardiovasculari și a afecțiunilor de bază care pot declanșa flutter-ul. Se folosesc antiaritmicele de clasa Ic (flecainida, propafenona) și de clasa III (amiodarona, sotalol, dofetilide). În absența bolilor cardiace asociate se folosesc ca primă linie de tratament sotalol, flecainida sau propafenona, iar amiodarona este rezervată pentru pacienții la care aceste medicamente nu dau răspuns.

Tratament extrasistole ventriculare

Implică folosirea antiaritmicelor de clasa A, B, C împărțite în funcție de efectele asupra fazei 0 a contracției, repolarizării, potențialului de acțiune și conducerii.

Clasa IA (procainamida, quinidina, disopiramida) sunt eficiente moderat dar au efecte proaritmice. Procainamida este asociată cu reacții alergice iar quinidina este tolerată prost.

Clasa IB (mexiletine) are efecte prearitmice mai slabe dar cu o incidență a efectelor adverse noncardiace crescută. Clasa IC (flecainamida, propafenona) sunt eficiente pentru reducerea ectopiei ventriculare și sunt tolerate relativ bine de către pacienții cu funcție ventriculară stângă normală sau puțin scăzută și fără boală cardiacă ischemică. Clasa II (beta-blocanții) sunt opțiunea pentru pacienții simptomatici dar fără boli cardiace structurale.

Terapia în fibrilația ventriculară:

Terapia farmacologică: vasopresoarele cresc perfuzia coronariană. Exemple: epinefrina și vasopresina. Antiaritmicele acționează prin alterarea conducerii ionice a sodiului și potasiului prin membrana miocardică și canalele de conducere ionică. Sunt recomandate când defibrilarea inițială eșuează sau după defibrilare eficace pentru a preveni recurența. Efectele adverse constau în hipotensiune, bradicardie sau asistolă. Exemple: amiodarona, sotalol, bretiliniu, lidocaina, procainamida. Medicația asociată cuprinde: bicarbonatul, magneziul sulfat, propranolol.

Terapia chirurgicală: implantarea de defibrilator. Pentru pacienții care au supraviețuit fibrilației ventriculare se poate opta în anumite condiții pentru implantarea unui defibrilator – cardioverter. Modelele actuale sunt mici și permit implantarea fără toracotomie, chiar și la copii. Acestea sunt dispozitive care utilizează baterii de litiu și eliberează un stimul electric special pentru a restabili ritmul și frecvența normală a cordului când este detectată o aritmie.

Ablația prin radiofrecvență presupune distrugerea circuitelor de reintrare din miocard care stau la baza inițierii și menținerii fibrilației ventriculare și a altor aritmii. Se introduce un cateter prin sistemul vascular periferic, se eliberează un curent de radiofrecvență printr-un electrod iar țesutul care conține circuitul reintrant este distrus. Leziunile create sunt mici, omogene și nu afectează funcția cardiacă. Procedura poate dura câteva ore. Pacientul poate resimți un discomfort ușor.

Tratamentul tahicardiei ventriculare acute

Tahicardia ventriculară asociată cu pierderea cunoștinței sau hipotensiune este o urgență medicală care necesită cardioversie imediată la o energie de 100-200 J cu șoc bifazic.

Dacă este hemodinamic stabil și nu sunt evidente semne ale ischemiei coronare sau ale infarctului, conversia ritmului poate fi efectuată prin cardioversie sau medicație intravenoasă. Se plasează o linie intravenoasă și se monitorizează electrocardiografic anterior cardioversiei. Dacă funcția ventriculului stâng nu este afectată se administrează amiodarona, apoi lidocaina. Dacă terapia medicală nu are succes se aplică cardioversia electrică sincronizată cu energie de 50-200 J și sedarea pacientului.

II.2. Tratamentul profilactic al tulburărilor de ritm cardiac

Profilaxia tulburărilor de ritm cardiac (aritmiile), respectiv tulburările în formarea stimulilor (aritmii sinusale, aritmii ectopice –extrasinusale) presupune înlăturarea surmenajului, cafelei, tutunului și alcoolului. Se recomandă odihnă, asanarea infecțiilor de focar și administrarea de tranchilizante (Meprobamat 2-3 comprimate/zi, Napoton 1-3/zi, Diazepam 1-3 comprimate de 10 mg, Hidroxizin, Atarax 2-3/zi) sau sedative (Extraveral 2-3 comprimate/zi, Bromoval 2-3 comprimate/zi, Dormital, etc.). Când aritmia apare după supradozaj digitalic, se întrerupe digitală și se administrează clorură de potasiu 3-6 g/zi.

Repausul reprezintă baza tratamentului, cu condiția de a fi individualizat, adesea putându-se reduce o insuficiență cardiacă numai prin repaus. Repausul absolut și prelungit la pat sau fotoliu are însă o serie de neajunsuri, fapt pentru care bolnavul (cu excepția unor cazuri deosebite, ca infarct miocardic, cardita reumatică, etc.) nu trebuie imobilizat complet. Poziția cea mai recomandată este semișezândă.

În general, repausul la pat durează una până la trei săptămâni, apoi se trece la mobilizarea progresivă a bolnavului. În perioada de compensare, este obligatoriu un repaus de 10 ore în cursul nopții și de două ore după-amiaza. Repausul trebuie completat cu sedative (bromuri, barbiturice) pentru a asigura un somn odihnitor și a combate anxietatea. Excesul de sedative este, însă, dăunător. Se va evita, în măsura posibilului, imobilizarea absolută și prelungită, deoarece exagerează tendința la tromboze venoase și la apariția infecțiilor pulmonare, iar la vârstnici, la aparțtia infecțiilor urinare. Repausul va fi și psihic și moral, nu numai fizic.

Regimul constă într-o alimentație variată și bogată în vitamine, mese fracționate, regim hipocaloric la obezi, hipertensivi și coronarieni. Se va urmări ca greutatea bolnavului să nu depășească valoarea normală.

Alcoolul, cafeaua și ceaiul sunt permise în cantități mici. Fumatul trebuie interzis. Se vor asigura proteine suficiente (1 g/kilocorp), cantitatea de lipide va fi redusă, iar sucurile, zarzavaturile și fructele vor fi administrate în cantități mai mari. Reducerea clorurii de sodiu are o importanță esențială. În formele severe, se permit 1-1,5 g sare bucătărie pe zi, iar în unele cazuri, 0,5 g/zi. Dacă se întrebuințează diuretice tiazidice (Nefrix), se permit 1-3 g sare. O dată compensat, bolnavul poate consuma 3-5 g sare/zi, iar dacă primește diuretice tiazidice, până la 7 g/zi.

Bolnavii vor fi lăsați să-și potolească setea în voie, dar fără a depăși între 1 și 1,5 l apă/zi pe timp de iarnă și 2 l de lichid vara. Regimul va fi, în principiu, hipocolesterolemiant și hipolipemian. Regimul va fi normo/hipo- sau hipercaloric, în funcție de starea ponderală a bolnavului în cauză. Trebuie să fie bogat în vitamine și potasiu, deoarece pierde potasiu prin diuretice și va conține 1 g proteine/kg corp, fiind echilibrat în glucide și moderat în lipide. Mesele vor fi mici și fracționate, 4-6/zi, utlima masă fiind luată înainte de culcare.

Ca măsuri generale care se adaugă repausului și regimului:

Tratament hipotensiv la bolnavii cu hipertensiune arterială;

Reducerea greutății prin regim hipocaloric la obezi;

Prevenirea emboliilor în caz de imobilizare prelungită la pat, prin masaje și mișcări active și pasive ale membrelor inferioare, ciorapi elastici, etc.

Tratament aticoagulant – mai ales la bolnavii cu antecedente tromboembolice;

Oxigenoterapie – când e cazul;

Sedative, tranchilizante și analgezice – după caz;

Evacuarea colecțiilor lichidiene.

II.3. Kinetoterapia bolnavilor cu tulburări de ritm cardiac

Programul kinetic ce se efectuează este, în general de la mai multe luni la câțiva ani, în raport cu vârsta și deformațiile prezentate, și va fi reluat în caz de reușită. De asemenea, urmărirea subiectului tratat va fi facută continuu.

Factorii în funcție de care se indică tipul de exercițiu fizic: individul, persoana cu diagnosticul la zi corect cu specificarea indicațiilor și contraindicațiilor de efort fizic.

Contraindicațiile majore a efortului fizic de durată rămân complicațiile severe: de boală cardiovasculară (cu cardiopatie ischemică), vârstnicii după infarct miocardic, cu diabet zaharat la persoane supraponderale sau obezi. De asemenea, nefropatia diabetică se poate agrava la efort fizic.

În timpul programelor de kinetoterapie trebuie să se țină cont și de factorul climatic (temperatura scăzută spre 0 grade C, vânt) deoarece cordul se solicită suplimentar la frig. Invers la peste 25 C grade crește frecvența cardiacă, deci intensitatea antrenamentului kinetic trebuie bine dozat.

Totodată, este indicat să nu se mănânce înainte sau imediat după kinetoterapie, indicat este să se ia o gustare cu o oră înainte și după kinetoterapie. Se vor evita după programul kinetic dușurile și băile fierbinți sau înotul în apa peste 36 grade C.

Factorii nocivi și de risc: grăsimile, alcoolul, cafele mai multe pe zi, fumatul de multe ori asociat programelor kinetice de către bolnavii iresponsabili.

Programul de antrenament – se întocmește individual, în centrul de recuperare, în sala de kinetoterapie, de către profesorul kinetoterapeut, cu posibilitatea de a apela la un medic specialist în reabilitare și la un cardiolog. Important este ca în sală să existe defibrilator pentru resuscitare.

Exerciții de mers:

Mers ușor cu respirații profunde până la apariția claudicației intermitente sau a unei senzații de jenă la nivelul membrului lezat;

Plimbări în aer liber – mers cu pas accentuat cu opriri și realizarea câtorva exerciții de respirație abdominală și toracală;

Alergare ușoară de tip dute-vino pe o distanță de 10 metri,cu oprire la prima senzație de jenă ce poate apărea la membrul lezat.

Se vor face pauze repetate cu timp nestabilit, pacientul va reîncepe alergarea sau mersul numai după ce este odihnit și senzația a dispărut.

Exerciții la aparate:

La bicicleta ergometrică 10 minute în 2 serii de câte 5 minute,cu pedalare ușoară cu pauză între serii și altă pauză de 2 minute după terminarea lor;

La stepper 5 minute cu pauză în caz că apare senzația de durere sau jenă;

La banda rulantă 5 minute cu rezistență mică cu aceleași observații ca la exercițiile precedente;

Există trei faze ale antrenamentului:

Încălzirea;

Antrenamentul propriu-zis;

Răcirea (revenirea).

Încălzirea:

Scop: să pregătească musculatura membrelor inferioare și superioare;

Să pregătească aparatul cardiovascular pentru efort; frecvența cardiacă nu trebuie să depășească cu mai mult de 20 frecvența cardiacă de bază;

Frecvența cardiacă nu trebuie să depășească limita de 100-110 bătăi/minut.

Antrenamentul propriu-zis:

Efortul este de anduranță.

Intensitatea efortului este dependentă de: vârstă; starea funcțională a aparatului cardio-vascular; activitatea fizică anterioară a bolnavului.

Răcirea:

Exercițiile sunt diferite sau nu de cele din perioada de încălzire;

Este perioada în care aparatul cardiovascular revine treptat la starea de repaus.

Urmărirea antrenamentului:

Frecvența cardiacă de antrenament să nu depășească, dar nici să fie mult inferioară frecvenței cardiace prestabilite.

Scala de autopercepere a intensității efortului (scala este împărțită în 20 de grade de percepere a efortului). Să fie parcursă până către treapta 12-14 (efort perceput ca fiind oarecum greu). Peste această limită, efortul se desfășoară în anaerobioză și devine dăunător.

În urmărirea clinică, se adaugă controlul tensiunii arteriale, cu scopul de a preveni sincopa prin scăderea brutală a debitului cardiac. Un efect foarte bun îl are antrenamentul monitorizat sub controlul a cel puțin unei derivații electrocardiografice sau sub monitorizare Holter.

Antrenamentul are următorii parametri:

Intensitate;

Durată;

Frecvență.

Clasic – se consideră că este necesar să se presteze un efort fizic de 70% din capacitatea maximă de efort a individului (VO2), valoare care corespunde aproximativ pragului anaerob (care nu trebuie să fie depășit în cursul antrenametului fizic). Intensitatea se apreciază practic prin frecvența cardiacă a efortului. Valorii VO2 de 70% din VO2 maxim îi corespunde frecvența cardiacă de 80% din frecvența maximă realizată la testul efort.

Aceasta trebuie să fie:

135 – 140 / min – sub 40 ani.

120 – 130 / min – peste 40 ani.

Se poate determina la TE maximal frecvența de antrenament individuală. Pentru pacienții cu angor restant – frecvența cardiacă de antrenament trebuie să fie cu 10 mai mică decât cea corespunzătoare pragului anginos. Pentru cei în tratament cu Propranolol sau alte betablocante – este bine ca frecvența cardiacă să nu fie crescută peste 110, deoarece poate apărea scăderea debitului sistolic.

Se poate face și efort cu intensitate mică, putându-se obține și astfel efectul de antrenament; e chiar mai indicat pentru:

Bolnavii cu decondiționare fizică;

Bolnavii cu insuficiență ventriculară stângă (semn clinic pregnant: dispnea).

Există o metodă simplă de calculare a frecvenței de antrenament (la pacienții la care nu s-a făcut TE). La valoarea de 60-70% din diferența între frecvența maximală teoretică și frecvența cardiacă de repaus se adaugă frecvența cardiacă de repaus, rezultând frecvența cardiacă de antrenament.

FA = (60 – 70% FMT – FR) + FR

De mare importanță clinică este indicația de a nu se depăși pragul anginos pentru că, în această situație, apar simptomele (clinica este suverană!). Dacă pacientul nu poate tolera frecvența cardiacă stabilită prin calcul – se recurge la frecvențe inferioare și se constată că, într-un timp mai lung, se poate realiza totuși efectul de antrenament.

Durata antrenamentului:

Efectul de antrenament (mult dorit) se obține începând cu 5 minute;

Efectul crește progresiv și direct proporțional cu durata efortului, până la 30 minute;

Peste limita de 30 minute, beneficiul asupra creșterii capacității efortului este mic; în schimb, solicitarea musculară e prea mare și, de asemenea, și solicitarea aparatului respirator.

Practic, durata antrenamentului inițial este de 5-10 minute, se crește progresiv – în funcție de toleranța bolnavului – până la 30 minute.

La pacienții care sunt bine antrenați, după terminarea antrenamentului propriu-zis, se pot adăuga jocuri recreative, la o frecvență cardiacă sub cea atinsă în timpul antrenamentului.

Când, din diferite motive, nu se poate aplica această „strategie” a antrenamentului, se poate recurge la antrenamentul cu intervale.

Frecvența antrenamentului:

Antrenamentul trebuie să fie repetat de câteva ori/săptămână (3-4 ședințe/săptămână, despărțite de o zi liberă);

Creșterea numărului de antrenamente peste această valoare nu este benefic, dar creșterea disconfortului muscular al pacientului este o regulă;

În ziua liberă este bine, totuși, ca pacientul să facă exerciții ușoare de gimnastică, activități gospodărești, să meargă pe jos;

Scopul kinetoterapeutului este ca efectul de antrenament să se mențină, iar, ulterior, capacitatea efortului să crească cu fiecare ședință de antrenament.

Metodologia antrenamentului:

Antrenamentul continuu;

Antrenamentul cu intervale.

Antrenamentul continuu este mai eficient:

Odată atinsă, starea de steady-state, aceasta trebuie menținută pe parcursul întregului antrenament;

Oprirea antrenamentului face ca, la reluarea lui, mecanismele periferice de adaptare la efort să nu mai fie puse rapid în funcție, ceea ce reprezintă o solicitare suplimentară a cordului, care duce la creșterea riscului de apariție a complicațiilor: angor, dispnee, tulburări de ritm cardiac;

Intervalul de odihnă de 1-2 minute nu face să dispară mecanismele periferice de adaptare la efort, care pot să fie repuse rapid în funcțiune;

La 3 minute, se produc cele de mai sus, dar scade oboseala musculară, crește aderența bolnavului la antrenament, scade teama bolnavului de complicații;

Antrenamentul continuu obosește bolnavul, atât muscular, cât și psihic, prin monotonie.

Tipuri de efort:

Efortul preferat este cel izotonic – aplicat în perioada de încălzire, dar și în perioada de revenire;

Efortul izometric are pericolul potențial al precipitării tulburărilor de ritm cardiac și al fenomenelor de insuficiență ventriculară stângă;

Efortul izotonic în timpul antrenamentului fizic (antrenament propriu-zis) poate fi obținut cu ajutorul:

Cicloergometrului;

Covorului rulant;

Cicloergometrului de brațe.

Practic, bolnavii cu disritmii pot evita unele eforturi izometrice curente, cum ar fi: ridicarea unor greutăți sau împingerea unor obiecte;

Progresiv, în partea a II-a a fazei de recuperare se poate folosi și efortul izometric, sub forma ridicării de greutăți.

Bicicleta ergometrică este tipul clasic de antrenament și ea aduce avantajul interesării în timpul antrenamentului a unui mare număr de grupe musculare. Aceste grupe musculare aparțin însă, aproape în totalitate, membrelor inferioare, deși într-o mai mică măsură, este interesată musculatura torsului sau chiar musculatura membrelor superioare (deoarece, în timpul antrenamentului, bolnavul „strânge” ghidonul bicicletei).

Trebuie avut grijă însă ca această „strângere” a ghidonului să nu fie excesivă, deoarece, în acest caz, se adaugă un efort izometric. Frecvența cardiacă, tensiunea arterială se controlează în timpul lucrului la cicloergometru, fiind de multe ori necesară și înregistrarea electrocardiogramei. Intensitatea antrenamentului poate fi ușor reglată, prin variația „încărcăturii”, aceasta putând fi adaptată prin paliere mici de efort (din 5 în 5 W). Viteza de pedalare recomandată în cursul antrenamentului variază, dar, de obicei, ea va fi de minimum 45 turații sau, mai bine, de 60 de turații/min.

Covorul rulant reprezintă nu numai un mijloc de testare de efort, ci și un bun mijloc de antrenament, fiind echivalentul mersului cu viteza variabilă. Principalul avantaj al acestui tip de antrenament este faptul că nu necesită nicio pregătire specială, indiferent de vârsta și de pregătirea fizică anterioară. Are și avantajul antrenării în efortul fizic a majorității grupelor musculare (mai puțin a membrelor superioare).

Intensitatea efortului este reglată în funcție de viteza de mers și de înclinarea covorului rulant, astfel încât, ca și în cazul bicicletei ergometrice, efortul poate fi crescut progresiv și în trepte mici. Marele avantaj al covorului rulant este că el creează condiții similare cu cele ale bolna-vului care umblă nesupravegheat, în afara instituției de recuperare și poate astfel contribui la stabilirea parametrilor de antrenament prin mers, în afara zilelor sau în afara perioadelor în care bolnavul poate să presteze antrenament în cadrul instituționalizat.

În cursul unei ședințe de antrenament se folosesc, de regulă, una sau două perioade a câte 4 minute de efort prestat pe covorul rulant. Ca un echivalent al covorului rulant, reamintim mersul, ca formă de antrenament, cu viteză și pe distanțe progresiv crescânde. Poate fi utilizat în zilele în care bolnavul nu participă la antrenament instituționalizat. Mersul poate fi „programatic”, în sensul că bolnavul merge special pentru a se antrena sau poate constitui o alternativă de utilizat în cursul activităților zilnice prestate de bolnavi.

Pentru bolnavii care, din diverse motive, nu pot desfășura antrenamentul fizic într-o instituție, mersul constituie, alături de exercițiile fizice, un foarte bun mijloc de efort. Importanța lui a crescut, deși, chiar și în cursul mersului, chiar în pas alert, frecvența cardiacă nu atinge decât între 60-70% din frecvența maximală realizată la testul de efort, odată cu demonstrarea că o frecvență de 80% din frecvența maximală, atinsă la testul de efort, nu este absolut necesară pentru obținerea efectului de antrenament.

Cicloergometrul de brațe poate fi construit special în acest scop sau poate fi adaptat dintr-un cicloergometru pentru membrele inferioare. Principiile de funcționare și de antrenament sunt aceleași cu ale cicloergometrului pentru membrele inferioare. Trebuie ținut cont de faptul că, pentru fiecare nivel de efort, frecvența cardiacă va fi mai ridicată decât în cazul efortului depus cu membrele inferioare. De aceea, antrenamentul se va desfașura la un wattaj redus față de cicloergometrul clasic.

Se va avea în vedere obținerea aceleiași frecvențe cardiace țintă (de antrenament), stabilită în urma testului de efort maximal limitat de simptome. Se utilizează pentru realizarea unui antrenament complet, dar devine indispensabil pentru subiecții la care, în cursul activității profesionale, domină efortul cu membrele superioare.

În cursul unei ședinte de antrenament se va efectua o singură perioadă de 4 minute de efort cu membrele superioare, în rest folosindu-se celelalte mijloace de antrenament anterior expuse.

Clasificarea tipurilor de exerciții de gimnastică:

Exerciții de respirație;

Exerciții pentru forța și rezistența musculară;

Exerciții pentru dezvoltarea mobilității articulare și a supleței musculare;

Exerciții de relaxare;

Exerciții de izometrice.

Efortul izometric este ultimul dintre tipurile de efort utilizate în antrenamentul fizic și este relativ recent introdus în programele de reabilitare. Efortul izometric se realizează în principal, și cvasiexclusiv, prin ridicarea de greutăți sau exerciții fizice efectuate cu greutăți. Greutățile vor fi inițial de 1-2 kg, iar, ulterior, de 3-4 kg. Utilizarea lor este nepericuloasă, mai ales dacă se aplică în a doua parte a fazei a II-a a recuperării postinfarct miocardic. Frecvența cardiacă nu crește excesiv în cursul folosirii greutăților, iar pragul ischemic nu este de regulă atins, deoarece, prin creșterea rezistențelor periferice, crește și debitul coronarian, secundar creșterii presiunii intraaortice.

În general, în activitatea de recuperare, când sunt disponibile mai multe posibilități, antrenamentul se desfășoară astfel:

6 perioade de antrenament de câte 4 minute fiecare, în total 24 minute;

Între ele câte 2 minute pauză: 5 x 2 = 10 minute.

Exemplu:

Un covor rulant;

Un cicloergometru;

Un aparat de vâslit;

Un cicloergometru de brațe;

Un covor rulant;

Un cicloergometru.

O variantă de efort izometric combinat cu efort izotonic o reprezintă mersul purtând greutăți de 2-4 kg, în fiecare dintre mâini. În acest caz, purtarea de greutăți antrenează pe de o parte bolnavii pentru efortul izometric ulterior, iar pe de altă parte, face ca frecvența cardiacă în timpul mersului să fie mai ridicată, astfel încât și un mers în pas vioi sau rapid va permite atingerea frecvenței cardiace de antrenament.

Foarte importantă este metodologia după care toate aceste mijloace de antrenament fizic al bolnavului coronarian sunt aplicate în cursul unei ședințe de antrenament. Pentru centrele cu disponibilități pentru antrenamentul în apă, acesta va fi efectuat într-o sedință separată, ulterior antrenamentului propriu-zis, care va fi, eventual, scurtat cu 10 min (2 perioade).

Mersul rapid, cu sau fără purtare de greutăți, eventual joggingul, va fi efectuat separat și suplimentar, într-o altă perioadă a zilei. În centrele de recuperare, efortul fizic prestat de bolnavi în fiecare zi este de mai lungă durată deoarece, pe lângă antrenamentul propriu-zis, sub formele arătate anterior, se mai introduc zilnic încă două antrenamente.

Primul dintre ele va consta doar din exerciții fizice, iar celălalt din exerciții efectuate în apă sau, în exterior, sub forma mersului rapid sau a joggingului. La sfârșitul fazei a-II-a a recuperării pot fi introduse jocuri recreative. Ca succesiune, jocurile se pot desfășura imediat după antrenamentul propriu-zis, după o mică pauză.

Aplicarea antrenamentului fără pauze poate fi făcută pentru bolnavii care au o condiție fizică bună sau pentru aceia care, în urma unei perioade de antrenament, și-au câstigat această condiție fizică satisfăcătoare. Se practică îndeosebi antrenamentul cu cicloergonometrul, pentru membrele inferioare sau antrenamentul prin mers pe covorul rulant.

Totuși, deoarece a merge 20-30 minute pe o bicicletă ergometrică statică sau pe un covor rulant este plictisitor, se indică și în această situație să se efectueze măcar două tipuri de efort fizic, dintre care unul să fie cicloergometrul de membre inferioare, iar al doilea mersul pe covor rulant. Pentru celelalte tipuri de efort, cum ar fi, cicloergometrul de brațe, perioadele de efort depuse vor fi întotdeauna de mai scurtă durată. Pentru centrele care au bazin, antrenamentul va fi scurtat cu 10 minute; ulterior, ședința pentru antrenament se desfășoară în apă.

Cazuri clinice

Cazul 1

Un pacient în vârstă de 17 ani se află în stop cardiac de 10 minute ca urmare a unei lovituri puternice în zona pieptului într-un meci de fotbal. Pacientului i se administrează procedurile de resuscitare cardiopulmonară timp de 5 minute până la sosirea paramedicilor. Aceștia conectează pacientul la EKG și continuă resuscitarea. După 10 minute de manevre de resuscitare pacientul este defibrilat cu un impuls de 200 jouli și activitatea cordului s-a reluat spontan, pacientul fiind stabil și capabil să respire fără ajutor medical.

EKG-ul paramedicilor a înregistrat că pacientul este în fibrilație ventriculară. În urma șocului defibrilator s-a reluat ritmul sinusal normal și pacientul a redevenit conștient.

La prezentare în UPU, pacientul acuză doar o durere ușoară în zona anterioară a pieptului, fără afectare substernală, dispnee, palpitații sau confuzie. Declară că nu a mai leșinat niciodată. Istoricul familial nu relevă nimic semnificativ. Rezistența la efort a pacientului este similară cu a colegilor de echipă. Pacientul neagă fumatul, consumul de alcool, tratamente medicamentoase, consum de substanțe interzise.

Examen clinic obiectiv – pacientul are un ritm sinusal normal cu 106 bătăi/minut și o tensiune arterială de 130/71 mmHg. Rata respiratorie este de 28-30 pe minut. Saturația inițială a oxigenului a fost 83% dar s-a corectat de la sine la 98% spre stabilizare. Funcția mentală este normală.

Pacientul prezintă echimoze minore antero-sternal.

Ascultația cardio-pulmonară este normală.

Examen EKG: – se remarcă tahicardie sinusală cu o frecvență de 110 bătăi/min, cu ușoară deviație la dreapta a axului. Nimic semnificativ în rest.

Radiografie: – RX pulmonar indică pulmoni ușor subaerați, fără semne de fracturi, lărgire mediastinală, cardiomegalie sau hemopneumotorax.

Analizele de sânge: singurul parametru ieșit din normal este numărul leucocitelor albe 13.6 x 10³/µL.

Pacientul a urmat timp de 2 luni de zile un program de kinetoterapie personalizat care a cuprins exerciții izometrice, de rezistență, plimbări și activități zilnice. Programul de exerciții a fost întocmai celor descrise mai sus. După 2 luni, pacientul a făcut un examen complet în urma căruia a reieșit că starea fizică este mult mai bună și nu mai prezintă tulburări de ritm cardiac.

Cazul 2

Pacientă în vârstă de 51 de ani se prezintă la camera de gardă pentru palpitații care au început în urmă cu 90 de minute și nu cedează. Pacienta se cunoaște cu HTA.

Examenul clinic a relevat următoarele: TA – 144/90 mm/Hg; puls – 190/min; respirații – 22/min; ascultația toracică relevă frecvență mare a zgomotelor 1 și 2.

După vizualizarea EKG-ului pacientei s-a pus diagnosticul de: Tahicardie supraventriculară cu complexe QRS înguste, activarea ventriculară realizându-se prin circuitul Hiss-Purkinje.

Tratament de urgență: Oxigen (pe mască); Beta-blocant (Metoprolol 5 mg iv, 1-2 mg/min, se poate repeta până la apariția unui răspuns adecvat); Diazepam (10 mg im, dacă pacienta este agitată sau neliniștită).

Tratament pe termen lung pentru prevenirea unor astfel de crize: Procainamida (0,5 g/zi).

Ținând cont de vârsta pacientei, programul de kinetoterapie a fost mai ușor din punct de vedere al efortului fizic, doamna efectuând mai multe exerciții la bicicleta ergometrică, pe covorul rulant câte 5 minute pe ședință la viteză minimă. De asemenea doamna a efectuat plimbări în aerul liber câte 20 de minute pe zi. După o lună, s-a efectuat un EKG pacientei, din urma căruia am constatat că starea pacientei se află în limite normale și că evoluția dumeaei este una favorabilă.

Caz 3

Pacient în vârstă de 38 de ani se prezintă la medic pentru dispnee progresivă și edem la nivelul gleznelor, simptome ce au apărut în urmă cu 8 luni. Pacientul declară că nu poate urca treptele unui etaj sau să se deplaseze prin cameră fără să fie nevoit să se oprească. În ultimele 6 luni a avut două episoade de vertij. Pacientul nu a avut dureri precordiale sau palpitații. Nu are diabet. Consumă zilnic 100 de grame de vodkă sau alte băuturi spirtoase.

Antecedente personale patologice: ulcer peptic la vârsta de 20 de ani; fractură de tibie și peronier drept, la vârsta de 35 de ani, în urma unui accident rutier; HTA; hipercolesterolemie.

Examen clinic: pacient apirexic cu TA = 170/90 și puls = 88; prezintă presiune venoasă jugulară ridicată; șocul apexian nu este palpabil; zgomot 3 prezent, suflu pansistolic la nivelul apexului; raluri fine în inspir; prezintă edem la nivelul membrelor inferioare; neuropatie senzitivă periferică la nivelul picioarelor; abdominal normal, fără semne de ascită sau ficat patologic.

EKG: pacientul prezintă fibrilație atrială și bloc de ramură stângă.

Figură. EKG pacient

Pacientul a fost diagnosticat cu cardiomiopatie dilatativă alcoolică, fibrilație atrială și BRS.

Recuperarea fizică a durat 12 săptămâni, cu oarece probleme deoarece pacientul a continuat să bea cele 100 g de vodkă pe zi. S-a ținut cont de capacitatea de efort inițială, care a condiționat și determinat capacitatea de efort finală obținută prin antrenament.

Schema de antrenament

Încălzirea – 2 până la 10 minute;

Intensitatea efortului a fost la nivelul de 50 – 60% din valoarea efortului fizic maximal la cicloergometru (ghidat de puls);

După terminarea efortului – s-a scăzut progresiv intensitatea acestuia timp de 10 minute, pentru a facilita o recuperare treptată;

Antrenamentul s-a efectuat zilnic timp de 20 – 40 minute, de 5 – 6 ori/săptămână.

După finalizarea programului, pacientul se afla într-o stare fizică mai bună.

Concluzii

Astăzi, recuperarea, în general – și kinetoterapia, în special – sunt considerate nu numai utile și corecte în algoritmul de tratament al bolnavilor cardiovasculari, dar s-au dovedit capabile a ameliora mult calitatea vieții acestor bolnavi.

Recuperarea sau reabilitarea cardiacilor a fost definită de către OMS drept un ansamblu de măsuri ce au ca obiectiv să redea sau să amelioreze capacitatea fizică și mentală anterioară a pacienților, permițându-le să ocupe prin mijloace proprii un loc cât mai normal posibil în societate.

Pe de o parte, inactivitatea fizică și intelectuală poate duce la degradarea stării fizice și intelectuale, indiferent de natura și severitatea aritmiei cardiace. Pe de altă parte, activitatea fizică este benefică dacă este: controlată, progresivă; supravegheată; diferențiată, în funcție de gradul severității aritmiei cardiace.

Restantul funcțional cardiac trebuie „exploatat” la maximum, lucru care se poate realiza prin programe de recuperare fizică. Sunt necesare câteva precizări importante: în afară de recuperarea fizică se face și recuperare psihologică; starea psihică a bolnavului este aceea care face diferența între bolnavi (considerând că deficitele funcționale cardiace sunt comparabile) pentru o capacitate de efort cât mai „normală” și reintegrare socioprofesională.

Pentru prevenirea și tratamentul tulburărilor de ritm cardiac, s-a pus la punct un program pluridisciplinar în care exercițiile fizice ocupă un loc important, demonstrându-se astfel importanța kinetoterapiei în recuperarea pacienților cardiovasculari.

Programul de kinetoterapie cardiovasculară este individualizat și personalizat. El se stabilește după o evaluare prealabilă a gradului de risc și este conceput cu scopul de a îmbunătăți atât funcția motorie și a aparatului cardiovascular cât și sfera psihoemoțională.

Bibliografie

Albu C. Albu A Tiberiu V.- Kinetoterapia pasivă- Ed. Polirom Iași, 2004.

Mogoș, V., Inima și efortul fizic, Editura Sport-Turism, București, 1990.

Mogoș, V., Infarctul miocardic și efortul fizic, Editura. Militară, București, 1990.

Niculescu, M., Metodologia cercetării științifice, Editura. ANEFS, 2002.

Obrașcu, C. – Recuperarea bolnavilor cardiovasculari prin exerciții fizice, Editura Medicală, București, 1986.

Olinic, N.; Zdrenghea, D., Cardiopatia ischemică, Editura Clusium, Cluj Napoca, București, 1998.

Sbenghe, T., Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, 1987.

Sbenghe, T., Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, București, 1996.

Tudor Sbenghe – „Kineziologie Știința mișcării”- Ed. Medicală București 2002

Vlaicu, R.; Olinic, N., Reabilitarea precoce în IMA, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1983.

Zdrenghea, D.; Branea, I., Recuperarea bolnavilor cardiovasculari, Editura Clusium, Cluj Napoca, 1995.

Bibliografie

Albu C. Albu A Tiberiu V.- Kinetoterapia pasivă- Ed. Polirom Iași, 2004.

Mogoș, V., Inima și efortul fizic, Editura Sport-Turism, București, 1990.

Mogoș, V., Infarctul miocardic și efortul fizic, Editura. Militară, București, 1990.

Niculescu, M., Metodologia cercetării științifice, Editura. ANEFS, 2002.

Obrașcu, C. – Recuperarea bolnavilor cardiovasculari prin exerciții fizice, Editura Medicală, București, 1986.

Olinic, N.; Zdrenghea, D., Cardiopatia ischemică, Editura Clusium, Cluj Napoca, București, 1998.

Sbenghe, T., Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, 1987.

Sbenghe, T., Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, București, 1996.

Tudor Sbenghe – „Kineziologie Știința mișcării”- Ed. Medicală București 2002

Vlaicu, R.; Olinic, N., Reabilitarea precoce în IMA, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1983.

Zdrenghea, D.; Branea, I., Recuperarea bolnavilor cardiovasculari, Editura Clusium, Cluj Napoca, 1995.