Aspecte Si Metode Contemporane In Diagnosticul Si Tratamentul Pielonefritei Acute LA Bolnavii CU Diabet Zaharat

ASPECTE SI METODE CONTEMPORANE IN DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL PIELONEFRITEI ACUTE LA BOLNAVII CU DIABET ZAHARAT

CUPRINS

INTRODUCERE

Actualitatea temei. Afectarea rinichiului în cazul DZ constituie o problemă serioasă atît în terapie și endocrinologie, cît și în urologie, deoarece maladiile inflamatorii ale rinichiului și ale căilor urinare la bolnavii cu DZ este de 4 ori mai freceventă, decît la persoanele fără diabet și se caracterizează prin evoluție gravă, deseori complicată de insuficiență renală și urosepsis, condiționată de letalitate postoperatorie.

Dezvoltarea formelor grave ale PA este, condiționată de internarea tardivă, tabloul clinic neclar, diagnosticării tardive și tratării neadecvate a acestui contingent de bolnavi. Combinația acestot două maladii grave, crează un pericol potențial pentru viața acestor bolnavi.

Diabetul este o boală cronică cauzează o tulburare a metabolismului glucidic cu o deficiență absolută sau relativă la insulină, aceasta afectează societățile umane indiferent de stadiul lor de dezvoltare.

Diabetul zaharat este declansat din cauza mai multor factori care contribuie, fie factori genetici sau imunologice, infecțioase sau enviromentaux.

Studiile epidemiologice raportează un număr foarte mare de diabetici la nivel mondial, frecvența, care este dificil de definit, cu toate acestea numărul este în creștere odată cu îmbătrânirea populației.

Importanța studierii pielonefritei acute (PA) la pacienții cu DZ este dictată de răspândirea largă a diabetului cât și frecvența infecțiilor urinare la această grupă de bolnavi. Mărirea numărului bolnavilor cu DZ are tendință de dublare în fiecare 10-15 ani, evedențiat de savanții din diferite țări, de experții Organizației Mondiale a Sănătății și Federației Internaționale a Diabetologilor. Frecvența pielonefritei la pacienții cu DZ este de la 13,4 pînă la 40%.

Infecții ale tractului urinar sunt mai frecvente si adesea mai complicate la diabetici. Mecanisme care contribuie potențial la prevalența mai mare a Bacteriuria simptomatice sau să nu fie afectată producția de citokine locale și o adeziune crescută a microorganismelor la uroteliale celulelor. Pielonefrita acută este de cinci până la zece ori mai frecventa la diabiteici, si poate fi complicată prin necroza papilară, sau septicemie cu locații secundare.

Obiectivele studiului Studierea aspectelor teoretico-practice ale metodelor contemporane in diagnosticul si tratamentul pielonefritei acute la bolnavii cu diabet zaharat.

Valoarea practica a studiului. Studierea unui lot de pacienti cu diabet zaharat cu simptome de pilonefrita acuta.

Cuvinte cheie: diabet zaharat – infecții urinare – pielonefrita acuta.

I. ANALIZA BIBLIOGRAFICA

1.1. Notiuni generale, privind diagnosticul și tratamentul pielonefritei acute la bolnavii cu diabet zaharat

Definitie: Pielonefrita (PN) reprezintă procesul inflamator nespecific al parenchimului renal cu leziunea preponderentă a interstițiului și bazinetului. Pielonefrita acută (PNA, The πυελος greacă, "bazin" și νεφριτις, "boala de rinichi") este o infectie bacteriana care afecteaza in principal urinar parenchimul rinichiului și a pelvisului renal care stau la baza. Cel mai adesea germenul în cauză afectează locul anatomic și până la nivelul tractului urinar; bacteria principal este Escherichia coli. Femeile adulte sunt mai expuse riscului decât bărbații. Semnele clinice sunt de obicei asociate simptome urinare discrete, febră, durere, pe de o parte partea inferioara a spatelui, și, uneori, tulburări digestive.

Epidemiologie: Conform datelor statistice PN se depistează în 7-20% din autopsii. Incidența pielonefritei la adulți este 100 / 100.000 de populație. Femeile suferă de 4-5 ori mai des decât bărbații.

Clasficare: O clsasificare sumară a pielonefritelor le va diferencia în pielonertite acute (PNA) și pielonefrite cronice (PNC). Prin pielonefrită acută se înțelege un proces inflamator – supurativ (sau purulent) al rinichiului cu diferit grad de intensitate. PN cronica poate urma o pielonefrită acută ori poate avea de la început o alură silențioasă. Pielonefrita cronică este inflamația parenchimului renal cu evoluție lentă, cu agravare periodică și cu sclerozarea rinichiului în faza finală.

Deosebim 2 forme de pielonefrită: PN primară (necomplicată sau hematogenă) și PN secundară (complicată sau obstructivă). Ele sunt diferite atât după patogenie, cât și după evoluție, prognostic și metode de tratament.

Primară Secundară

Acută Cronică

Seroasă Purulentă Papilita necrotică faza faza faza

de remisie latentă de acutizare

Forma Carbuncul Abces Ratatinare

apostematoasă renal renal sau pionefroza

(După N.A.Lopatkin 1998)

Etiologia PNA

Cei mai frecvenți germeni izolați din urina bolnavilor cu PN sunt bacilii gram-negativi aparținând familiei Enterobacteriaceelor: E.coli, Proteus, Klebsiella, – de asemenea și Pseudomonas airoginosa, cit si coci gram-pozitivi (stafilococ, enterococ).

În evoluția PN sunt posibile înoculații a germenilor noi și schimbare de germeni, îndeosebi în condiții spitalicești.

Patogenia PNA

Factorii de risc: bacteriuria, reflux vezico-ureteral, reflux pielo-renal și pielo-venos, obstrucția căilor urinare, maladiile prostatei, vârsta presenilă și senilă, graviditatea (sarcina), diabetul zaharat, hipertensiunea arterială cu nefroscleroză, anomaliile renale, reactivitatea imunologică alterată. Sunt două căi posibile prin care micro-organismele ajung în rinichi. Una este calea hematogenă (sau descendentă). Cea de-a doua, considerată mai frecventă este calea urinogenă (sau ascendentă) prin care microbii din perineu ajung prin vulvă-vagin la uretra anterioară apoi în vezică infectând urina și prin reflux vezico-ureteral afectează secundar rinichii.

Procesul inflamator nespecific va trece prin stadiul seros, care poate rezulta în reconvalescență, sau se transformă în stadiul supurativ (purulent).

Resorbția abundentă a germenilor și toxinelor poate provoca șocul endo toxic (bacteriemic) – o complicație foarte gravă cu letalitatea aproximativ 20%.

În consecință se dezvoltă sclerozarea parțială a parenchimului renal.

Puse pielonefritice frecvente aduc la rotatinarea rinichiului sau la pionefroză, și, dacă procesul este bilateral – chiar la IRC și deces.

Sursa de infecție poate fi endogenă, din diverse focare septice (digestive, respiratorii, cutanate, genito-urinare etc.), sau exogenă (infecții iatrogene, în cursul manevrelor endoscopice ale aparatului urinar).

Leziuni anatomomorfopatologice:

Macroscopic: în PN acută rinichiul este mărit de volum, ușor decapsulabil. Pe secțiune se găsesc striuri radiare, gălbui, cu microabscese în zona corticală. Mucoasa pielocaliceală este hiperemică, edemațiată.

Microscopic: zonele de supurație corespund infiltratelor inflamatorii interstițiale cu predominanța neutrofilelor, uneori cu zone de abscese. Tubii conțin leucocite.

În PN cronică, rinichiul este mai mic, atrofic. Suprafața este granulată cu cicatrici neregulate. Microscopic leziunile variază după stadiul afecțiunii. Zonele inflamatorii sunt de vârste diferite de la infiltratele cu neutrofile la cicatrici scleroase. Infiltratul este limfoplasmocitar. Glomerulul este afectat până la scleroză și hialinizare.

Tubii nu au epiteliu turtit, lumenul tubilor este plin de cilindrii hialini sau cu o substanță de aspect caloid realizând aspecte pseudotireoidine.

1.2. Conditii specifice de manifestare a pielonefritei la bolnavii cu diabet zaharat. Tabloul clinic

Contrar credintei populare, asocierea dintre diabet si sensibilitate crescuta la infectii, in general, nu este stabilit foarte ferm. Cu toate acestea, infectiile sunt adesea mai severe i complicate si apar deseori la un pacient cu diabet zaharat.

Diabetul poate predispune de asemenea, pacienții cu mai infecții severe ale tractului urinar superior, acest lucru realizandu-se in aproape 80% din infecții ale tractului urinar la pacienții cu diabet zaharat. Complicatiile sunt mai frecvente la cespatientsque în lesnondiabétiques cu infecție urinară dovedită.

Prezentarea clinică a pielonefrita acută la pacienții cu diabet zaharat este similar cu cel observat la la pacienții nediabetici, cu excepția faptului că infecția bilaterală este mai frecventă la diabetici. Aproximativ 36% dintre pacienții cu abcese renale sunt diabetici. In cele mai multe cazuri (80%), este o complicație a unei infecții ascendente a teri- aeronavei urin, prin urmare, cauzate de Escherichia coli sau diferite tipuri de Proteus.

Infecția hematogenă, cel mai adesea legat de o Staphylococcus aureus, localizând semne, cum ar fi masă abdominală sau lombară sunt foarte sugestive, acestea sunt observate în mai puțin de 25% din cazuri. O febră persistentă mai mult de 4 zile de la începerea tratamentului cu antibiotice este un predictor de diferențiere a pielonefrita abces perinefric fără complicații. Diagnosticul este stabilit prin ultrasunete sau un scaner. drenaj chirurgical si antibiotice sistemice re prezintă pietrele de temelie ale tratamentului.

Diabetul zaharat este un factor predispozant comun pentru infecția tractului urinar cauzate de fungi, inclusiv Candida.

Depreciere este variabilă, din moment ce colonizarea fără rezultat a tractului urinar inferior la cistita clinica, cistita de emfizem, și pielonefrită abces renal sau perinephric.

În timp ce infecții ale tractului urinar superior și infecții diseminate necesită terapie antifungice sistemice, tratamentul adecvat al infecțiilor Candid a fost limitata la vezica urinara ramane controversata. Distincția între colonizare și infecție poate fi dificilă.

Pielonefrita de emfizem se întilnește doar la pacientii cu DZ și este provocată în general de bacteriile Gram- pozitve, mai rar de flora mixtă. Această maladie in majoritatea cazurilor este urmată de necroză, cu formarea gazelor în rinichi și țesuturile înconjurătoare. Complicația frecventă a pielonefritei de emfizem este bacteriemia. Importanța diagnostică este depistarea gazului la radiografie si tomografie computerizată.

La bolnavii cu DZ timp îndelungat (mai mult de 10 ani) se depistează la ultrasonografie și urografia excretorie, o dilatare rezistentă a sistemului calice-bazinet, micșorarea tonusului ureterului.

Pielonefrita la pacienții cu DZ decurge latent monosimptomatic, a fost depistat la investigații directe. Unii autori au observat predominarea formelor active ale maladiei cu tabloul clinic pronunțat.

Particularitațile PA la pacienții cu DZ este tabloul clinic de stare septica, dar manifestările locale sânt minime sau lipsesc. În 43,8% de cazuri tabloul clinic este cu simptome polimorfe. Către simptomele polimorfe a maladiei si dificultațile de diagnostic la baza analizei statistice au ajuns la concluzia că bolnavii cu PA pe fonul DZ au fost internați în secția de urologie din alte secții cu un proces inflamator avansat. Tabloul clinic al procesului destructiv la așa bolnavi este șters dar cu intoxicație permanentă pe fonul de hiperglicemie. Neeficacitatea tratamentului conservativ complex în primele zile și înrăutațirea datelor de laborator sânt indicații pentru tratament operativ a PA.

Febra este semnul dominant al asocierei unei pielonefrite secundare și este un semn alarmant pentru clinician.

Insuficiența renală acută la bolnavii cu DZ apare ca consecință a instalării unei anurii obstructive pe rinichi unic sau în caz de litiază bilaterală.

Insuficiența renală cronică este o consecință frecventă a unei litiaze coraliforme bilaterale, cu evoluție latentă, pielonefrită și nefroscleroză bilaterală.

1.3.  Diagnosticul pielonefritei acute la bolnavii cu diabet zaharat   

Simptomatologia PNA. În pielonefrita acută debutul este de obicei brusc cu predominarea simptoamelor generale; frisoane; febra ridicată până la 39-40ºC de tip intermitent cu oscilații mari; transpirație, cefalee; mialgii și artralgii; grețuri, vomă. Limba e uscată, saburată. Apare tahicardia.

Simptomele locale se manifesta prin dureri lombare, de obicei bine localizate în unghiul costo-muscular, de unde pot iradia spre flanc, fosele iliace, sau în scrot ori în labiile mari.

Durerea lombară poate fi surdă sau colicativă. Durerile paroxistice au ca substrat obstrucția acută a căii excretorii, determinată mai adesea de un calcul inclavat în joncțiunea pieloureterală sau în ureter.

Un alt simptom este tulburările de micțiune: pe primul loc – polakiuria – expresie a cointeresării vezicii urinare. Mai rar se întâlnește micțiunea rară, consecutivă unei oliguriei. Aspectul urinei poate fi piuric (tulbure) sau hematuric.

Din partea aparatului digestiv: balonări, dureri abdominale, inapetență, grețuri, constipație până la tabloul de ileus paralitic, alteori dimpotrivă, apare diarea.

Șocul toxico-infecțios poate fi complicat cu ulcerație digestivă de stres cu scaun sanguinolent.

La examenul obiectiv al aparatului urinar, lomba este dureroasă atât la palpare cât și la percuție (semnul lui Giordano este pozitiv).

Rinichiul poate fi mărit de volum dar rareori este accesibil palpării. În formele grave de PN, întregul abdomen, de aspect meteoristic, este sensibil la palpare.

Examenul de laborator al urinei arată proteinurie moderată; în sedimentul urinar – leucociturie și cilindrii leucocitari. Piuria lipsește în PN acută numai atunci când calea excretorie este blocată printr-un calcul sau cheag de sânge.

Urocultura cantitativă pune în evidență de obicei o infecție semnificativă (peste 100.000 de germeni). Obligatorie este identificarea germenului precum și testarea sensibilității microbului la antibiotice.

Hemocultura tot este obligatorie în toate formele de PN acută cu alură severă. Recoltarea sângelui se va face în plin frison sau cât mai curând după aceea.

Examenul radiologic. Pe radiografia directă (pe gol) se apreciază dimensiunile, forma și conturul rinichilor, precum și prezența calculilor radioopaci.

Urografia intraveanoasă: pentru PN acută primară este caracteristic diminuarea funcției renale, tradusă prin întârzierea apariției imaginii urografice și prin intensitatea ei mai redusă; Atonia cavităților pielo-caliceale și a ureterului.

În PN acută secundară urografia vizualizează existența unui obstacol pe căile urinare superioare.

Explorarea rezervei funcționale renale se face prin probele funcționale, și anume: densimetria urinară, determinarea azotemiei, creatininemiei, a clearence-ului creatininei. Urografia este și ea o excelentă probă funcțională.

Ecografia și renografia izotopică confirmă prezența obstucției urinare în PN acută secundară.

Algoritmul investigațiilor urgente prevede, scanarea ultrasonografică, metodele radiologice și radionucleară, dar locul de frunte îl ocupă scanarea ultrasonografică cu folosirea doplerografiei. Manifestările ultrasonore tipice ale pielonefritei acute în afară de depistarea în parenchimul rinichiului al focarelor distrucției mai sînt și creșterea în volum a rinichiului cu 1,5 ori mai mult, mărirea grosimii parenchimului, asperitatea și neclaritatea conturului extern al rinichiului, limitarea mobilității respiratorii a rinichiului, lipsa preciziei conturului extern al lui, în special în prezența concrementelor obturatorii. Cel mai frecvent element al distrucției purulente al țesutului renal care a fost depistat, este considerat carbunculul. În nefrita apostematoasă lipsesc semne clare în tabloul ultrasonor. Pentru carbunculi și abcesele renale sânt caracteristice neregularitatea grosimii parenchimului, neomogenitatea lui, focarele ecogenității mărite cu diametrul 1,7-2,7cm cu neclaritatea contururilor lui în această zonă. Ecografic, carbunculul rinichiului se poate determina ca o formațiune de dimensiuni mici de la 1,5 până la , cu conturururi clare, dar nu întotdeauna drepte. În cavitatea lui pot fi depistate ecostructuri fine cu zone de ecodensitate scăzută. În unele cazuri s-a observat deformarea conturilor rinichiului și a sistemului calico-bazinetar .

O importanța majoră se acordă diagnosticului diferencial între PA seroasă și purulentă la pacienții cu DZ. Pacienții cu formele distructive a PA purulente necesită tratament chirurgical și diagnosticarea la timp a acestor forme, mărește eficacitatea tratamentului și micșorează letalitatea acestor bolnavi. Criteriul care poate diferenția aceste două forme de pielonefrită după tactica de tratament este eficacitatea tratamentului conservativ. Lipsa dinamicii pozitive în tratamentul conservativ în 1-2 zi, agravarea tabloului clinic al maladiei și al datelor de laborator ne atenționează la ne eficacitatea terapiei și necesită intervenție chirurgicală la rinichiul afectat.

Faptul acesta este demonstrat de rezultatele metodelor de investigații rentghenologice și ultrasonografice.

1.4. Tratamentul pielonefritei acute la bolnavii cu diabet zaharat

Tratamentul PNA. Bolnavul va fi ținut în repaus la pat pe durata perioadei febrile. Regimul alimentar nu comportă deosebiri semnificative: cu lichide în abundență. In cazul diagnosticului pozitv de pielonefrita acuta primara ,faza seroasa tratamentul antibacterial se incepe cu administraraea a doua antibiotice de spectru larg din cele trei grupe:

a) penicilinei,

b) aminoglicozidelor,

c) cefalosporinelor.

In ziua a 5-7 antibioticoterapia poate fi modificata confom antibioticogramei. In caz de pielonefrita acuta secundara forma seroasa tratamentul se începe cu restabilirea pasajului urinei (drenajului) din căile urinare superioare. Se poate încerca un drenaj cu sondă ureterală, introdusă prin cistoscop. Dacă această manevră nu reușește să dreneze eficace, iar examenul imaginistic (radiologic, ecografic, scintigrafic) arată un obstacol se va efectua nefrostomia percutanată prin puncție sau o intervenție chirurgicală (ureterolitotomie, pielolitotomie etc.).

Fiți atenți! Folosirea antibioticelor puternice înainte de restabilirea pasajului urinei poate provoca dezvoltarea șocului endotoxic grav.

Algoritm de tratament: 1.Restabilirea pasajului urinei, daca este dereglat. 2.Tratamentul etiotrop se începe cu folosirea unei scheme antibacteriene standartizate, expusă mai sus. Peste câteva zile tratamentul va fi orientat după datele antibiogramei. Durata administrării se poate întinde pe parcursul mai multor săptămâni sau chiar luni de zile. (Orientarea după criteriile clinice și bacteriologice de vindecare).

3.Menținerea echilibrului hidro-electrolitic, și acido-bazic, asigurarea unei diureze eficace, sedarea bolnavului, calmarea durerilor sunt alte măsuri terapeutice de uz curent.

Lipsa efectului de tratamentul medicamentos în decursul de 1-2 zile este o indicație pentru intervenția chirurgicală.

Tratamentul chirurgical constă din: lombotomie; decapsularea rinichiului; instalarea pielonefrostomei; drenarea spațiului retroperitoneal; excizia carbunculului, evacuarea puroiului și drenarea abscesului.

Prognosticul în PNA este favorabil; în complicațiile grave precum șocul toxico-septic prognosticul poate fi nefavorabil. Boala are o tendință marcată de cronizare, motiv pentru care bolnavii cu PN acută recidivantă vor fi controlați periodic (Dispensarizare).

Pielonefrita cronică este o nefrită interstițială microbiană cronică, cu infecție urinară persistentă, favorizată de obicei de stază, consecință a unei uropatii obstructive.

Ea poate urma unuia sau mai multor pusee acute de pielonefrită ori poate avea de la început o alură silențioasă.

Printre mecanismele patogenetice, se atribuie un rol mai deosebit refluxului vezico-ureteral și unui anumit tip de răspuns imunologic la agresiunea antigenică bacteriană.

Simptomatologie: oboseală, astenie, subfebrilități, frisoane, jenă lombară, poliurie, nicturie; în stadii avansate – anemie, HTA, uremie.

Evoluția este de obicei lentă, de lungă durată.

Pielonefrita de emfizem a fost descrisă pentru prima dată de către Kelly McCallum în 1898. Aceasta este definită prin prezența gazului infecțios în parenchimul renal, cavitățile excretorii și / sau renale. Aceasta este legată de dezvoltarea bacteriilor producătoare de gaz-anaerob, de obicei care apare doal la diabetici.

Aceasta este o afectiune rara. Într-adevăr, o sută de ani după prima observație a PN la bolnavii cu DZ, aproximativ 168 de cazuri au fost publicate. Este, de asemenea, o boala gravă, care rapid pune viața în pericol.

II. MATERIAL SI METODE DE CERCETARE

2.1.Caracteristica clinica a lotului de pacienți

Lotul de studiu a cuprins 30 de bolnavi investigați și supuși tratamentului în secția urologie IMSP SCM “Sf. Treime“ și SCR. Conținutul lucrării se bazează pe comparația evoluției clinice și a metodelor contemporane de diagnostic a PA la bolnavii cu DZ.

În scopul precizării felului conținutului florei microbiene a fost analizata examinarea bacteriană efectuata acestor bolnavi, atît a urinei din vezica urinară cît și a celei din rinichi, obținută în urma cateterizării ureterului.

Manifestările ecoscopice ale apostemelor, carbuncului și abcesului rinichiului au fost depistate în 75% de cazuri. Evaluarea efectivității ultrasonografiei a fost preluata din dosarele pacietilor, ca rezultat al inspecției intraoperatorii a rinichiului sau în baza rezultatelor examinării secționare a bolnavilor decedați.

Dereglarea inervației căilor urinare superioare și inferioare a dus la scăderea tonusului, motoricii și dilatării sistemului calico–bazinetar al rinichilor și ureterelor, ceea ce a condiționat aderarea reflexului vezico – ureteral. La urografia excretorie, tabloul ureterohidronefrozei bilaterale a fost depistat la 32 (32%) de bolnavi. La acești pacienți a fost remarcată o evoluție severă a pielonefritei, iar în 14 cazuri ea avea un caracter bilateral.

Scopul studiului

Infecții ale tractului urinar sunt infecții foarte frecvente, si trebuie să facă distincția intre forme complicate forme simple care apar în principal în rândul pacientilor cu DZ.

Imagistica joaca un rol în special în cazul infecțiilor complicate la bolnavii cu DZ, în cazul în care evaluează amploarea și răspândirea procesului infecțios, dirijarea.

Obiective

Se specifică contribuția imagistică în forme complicate de diagnostic si tratament al pielonefritei acute la bolnavii cu DZ.

Pentru a ilustra diferitele aspecte ale diagnosticului si tratamentului ale examinarii radiologice a pielonefritei acute în formele sale complicate și fără complicații la bolnavii cu DZ.

2.2. Criteriile de includere in studio

Au fost introduse in studiu analiza fiselor medicale 30 de pacienți cu evoluția de durată și severă a diabetului zaharat în rezultatul dereglării circulației sangvine și a hipoxiei cronice a detruzorului la fel și a dereglării inervației au apărut modificări profunde și ireverisibile în peretele vezicii urinare. Aceasta a dus la substituirea treptată a musculaturii netede a vezicii urinare prin țesutul conjunctiv.

Rezultatele cercetărilor radionucleide au confirmat faptul dereglării urodinamicii căilor urinare superioare, ceea ce se exprima printr-o acumulare inoportună și scăzută a preparatului radiofarmaceutic în rinichi, prin evaluarea lentă a lui pe partea afectării.

Efectuarea tomografiei computerizate la 15 de bolnavi cu PA pe fundalul diabetultui zaharat a stabilit diagnosticul în 95,5% de cazuri.

2.3. Metode de examinare

Scopul studiului nostru este de a studia cauzele epidemiologice, clinice, biologice, bacteriologice și radiologice preluate din fisele pacientilor, si cu această condiție, să descriem managementul terapeutic și termenii săi de evolutiie.

Se va analiza examenul de laborator

Hemoleucograma este o examinare obligatorie, ea nu va fi concludenta în absenta complicațiilor, iar în caz de asociere a infecției urinare se vor decela modificările respective.

Sumarul de urină poate oferi date foarte importante sau poate fi normal în caz de litiază ureterală obstructivă. Modificările caracteristice ale sumarului de urină în litiaza urinară sunt următoarele:

Hematuria – este prezentă în toate formele clinice de litiază, îndeosebi în caz de calcul migrator. Este dificil de diferențiat o hematurie microscopică litiazică de una neoplazică, sau inflamatorie. Un indiciu important ar fi prezența hematiilor obișnuite, nemodificate.

Leucocituria – este un semn caracteristic al litiazei infectate, mai rar este caracteristică unei nefrite interstițiale asociate cu evoluție latentă, care va fi însoțită și de proteinurie.

3.Reacția urinei ne va orienta asupra compoziției chimice a calculului, astfel în litiaza urică, cistinică urina va fi acidă, în cea fosfatică – alcalină, fără o semnificație deosebită (indiferentă sau slab acidă) în cea oxalică.

Prezența sărurilor în sumarul de urină este un indiciu important, dar nu întotdeauna este patognomic pentru litiază, fiind dependente în primul rând de caracterul alimentației.

Se va analiza examinarea bioumorală.

Se va determina: acidul uric, în serul sangvin și în urină, nivelul calciemiei, calciuriei, a ionogramei sanguine.

În cazul eliminării unui calcul în urma tratamentului conservator, se va preciza compoziția chimică a lui prin examinare de laborator (cristolografia), analiza la microscop cu lumina polarizantă, etc.

Se va analiza diagnosticul imagistic:

Ecografia renală și a vezicii urinare este examinarea indispensabilă de primă intenție indicat pacientului cu litiază urinară.

Ecografic sunt prezente 2 indici caracteristice litiazei:

imagine hiperecogenă cu con de umbra posterior:

dilatații ale sistemului pielocaliceal sau ale ureterului, apărute secundar datorită obstrucției distale provocate de calcul.

Se va efectua în mod obligator și examinarea ecografică a vezicii urinare cu vezica pelvină, pentru depistarea unui calcul vezical sau a ureterului pelvin. Limitele ecografiei în depistarea unui calcul urinar sunt de 4-5 mm. Anume începând cu aceste dimensiuni apare conul de umbra caracteristic. Imaginile hiperecogene de mărime sub 4 mm pot fi provocate și de alte patologii sau pot fi artefacte. Concluzia ecografică de diateză urică sau “nisip la rinichi” este o aberație, care denotă in primul rind competența ecografistului.

Se va analiza examenul radiologic:

Examenul radiologic este o investigație de elecție în diagnosticul litiazei urinare. Va începe întotdeauna cu efectuarea unei radiografii reno-vezicale pe gol (RRVG), cu vizualizarea coastei a XI și simfiza pubiană, după pregătirea prealabilă a pacientului (absența sau reducerea la minimum a gazelor intestinale, care se obține prin regim alimentar, administrare de cărbune medicinal sau de Espumisan).

Radiologic putem depista o umbră radiopacă suspectă la calcul, cu dimensiuni începând cu 1-2 mm, și localizare în aria renală, vezicii urinare sau pe tractul ureterului.

Limitele radiografiei reno-vezicale simple sunt condiționate de prezența fleboliților din micul bazin, a calcificărilor ganglionare, a calcificărilor renale tuberculoase, a litiazei cu alte localizări (biliare, pancreatice). În circa 10-15% din cazuri RRVG nu va fi informativă datorită prezenței unor calculi radiotransparenți.

Urografia intravenoasă va oferi informații importante privitor funcția rinichiului afectat și a celui contralateral, precizează localizarea calculilor, mărimea, forma, numărul lor. Ea este informativă și în caz de calculi radiotransparenți.

Nu în ultimul rând va orienta urologul asupra modului de tratament sau abord chirurgical (NLP, operație deschisă sau ESWL).

Ca și la ecografie, urografic se determină semne directe și indirecte a prezenței unui calcul urinar:

Semne directe – prezența unei lacune cu forme și localizare variabilă pe tractul urinar;

Semne indirecte – dilatații și staze caliceale, pielice, ureterale, stopul substanței de contrast la nivelul ureterului.

În caz de litiază radiotransparentă de dimensiuni mici, ea nu va fi detectată urografic. Vizibil urografic lacunele necesită a fi diferențiate cu lacunele tumorale, tuberculoase, cu un chiag sanguin, etc.

Ureteropielografia retrogradă sau anterogradă au indicații limitate și se utilizează în special pentru precizarea localizării calculului ureteral în caz de rinichi mut urografic.

Explorările izotopice vor preciza în primul rând funcția rinichiului și sunt indicate în caz de rinichi mut urografic sau dacă pacientul prezintă intorelanță la substanța de contrast.

Tomografia computerizată poate fi utilizată în cazuri selecționate, în special când examinările radiologice nu sunt informative, sau în asocierea altor patologii.

Metode de prelucrare statistica a datelor

Metode.

Acesta este un studiu de 30 de pacienti colectate in în secția urologie IMSP SCM “Sf. Treime“ și SCR, din perioada 2014-2015. Am colectat retroactivdatele epidemiologice, clinice, biologice, bacteriologice, radiologice, terapeutice si progresiva la toti pacientii, pe baza constatărilor medicale efectuate în momentul internării lor.

Datele au fost capturate folosind Microsoft Excel și analizate utilizând programul SPSS 11.0. Variabilele cantitative sunt exprimate ca medie, specificând domeniul de aplicare a acestora (interval). Variabilele calitative sunt exprimate în rata de frecvență simplă și relativ (procentual).

Materiale

Studiu retrospectiv ale 21 de inregistrari, care sunt:

un tabel de pielonefrită acută nu se ameliorează sub tratament cu antibiotice (n = 15)

sepsis la punctul de intrare urinar (n = 6).

Lotul este distribuit dupa sex: 14 femei și 7 bărbați cu o vârstă medie de 57 de ani.

Context :

diabet (n = 15)

nefrolitiaza (n = 7)

urografie a fost efectuata la toți pacienții.

Analiza rezultatelor:

infiltrarea grăsimii perirenale (n = 13)

îngroșarea para fasciei renale (n = 8)

dilatate cavități excretorii în amonte de o obstrucție gallstone (n = 5)

de case de nefrită (n = 10)

o pielonefrita pseudotumoral (n = 1)

pielonefrita de emfizem (n = 2)

abcesului renal (n = 5)

au murit de abces renal (n = 3).

Evolutia clinica a pacientilor la tratament:

Favorabil în timpul terapiei cu antibiotice (n = 14)

o sondă montată (n = 2)

o procedură intervențională (n = 5):

nefrostomie (n = 3)

drenarea unui abces (n = 2).

Prezentarea observatiilor

Observarea 1

Pacientul are 65 de ani, cu diabet zaharat

Infecții ale tractului urinar cu E. coli complicate cu sepsis sever, = 205 mg creat / dl

CT abdominală fără injectarea de PDC: colectare voluminos pierit într-un conținut de aer de fluid renal stâng deformant contururile rinichiului cu infiltrare semnificativă de grăsime de rinichi au pierit

Diagnostic: stânga abces perinephric

drenaj ghidat-CAT a abcesului cu Scanno

Evoluția: favorabil cu dispariția celulitei și îmbunătățirea stării generale de sănătate.

Observarea 2

Pacientul în vârstă de 35 de ani, fara antecedente DZ, particular, infectie urinara persistenta cu E. coli de dureri lombare dreapta si febra la antibiotic

CT abdominală fără injectarea de PDC: dilatarea moderată a dreapta-urétéroyélo cavități caliceal în amonte de un calcul înțepenirea lui în meatul ureteral dreapta (săgeata albastră) asociată cu îngroșarea pereților ureterului (săgeata galbenă) și pelvis renal și infiltrarea grăsimii perirenale și peri-ureteral

Diagnostics reținut: pielonefrite pe calcul

CAT: creșterea unui cateter ureteral; evoluție favorabilă

Observarea 3

Pacientul 73 de ani, diabet zaharat, hipertensiune

Infecții ale tractului urinar K.

Febră persistentă cu pneumonie după 48 de ore de tratament cu antibiotice

CT abdominală cu injecție de PDC: dilatarea moderată a pyéloalicielles cavități din stânga

() * calcul al joncțiunii ureteropelvic

()-> Cu îngroșare pelvină și infiltrarea grăsimii perirenale

Diagnostic: pyélite pe calcul

CAT: nefrostomie din stânga sub scanner

Observarea 4

Pacientul 53 de ani, cu diabet zaharat

Infecții ale tractului urinar cu E. Coli nu sa îmbunătățit în conformitate cu antibiotice

CT abdominala imbunatatita PDC: medială de masă lichid la stânga la rinichi, cu o carenă de presiune neregulată, care sporește (*) asociat cu un aspect inflamator de infiltrare.

Diagnostic: abces renal la stânga

CAT: antibiotice timp de 6 săptămâni

Evoluția: favorabil, cu o scădere semnificativă a dimensiunii abcesului CT scan tubulointerstițiu timp

Observarea 4

Pacientul 53 de ani, cu diabet zaharat

Infecții ale tractului urinar cu E. Coli nu sa îmbunătățit în conformitate cu antibiotice

CT abdominala imbunatatita PDC: medială de masă lichid la stânga la rinichi, cu o carenă de presiune neregulată, care sporește () asociat cu un aspect inflamator de infiltrare.

Diagnostic: abces renal la stânga

CAT: antibiotice timp de 6 săptămâni

Evoluția: favorabil, cu o scădere semnificativă a dimensiunii de scanare CT abces

Observarea 5

Pacientul în vârstă de 29 de ani, cu diabet zaharat

Infecții ale tractului urinar cu E. Pneumoniae nu sa îmbunătățit în conformitate cu antibiotice

CT abdominal fără injectare de PDC: rinichi stâng zdrobit, dilatarea moderată a cavităților pelvisului renal caliceal a lăsat nestingherit scaun detectabil mai multe bule (). El se alătură în infiltrarea grăsimii perirenale.

Diagnostic: pielonefrita de emfizem

CAT: nefrostomie ghidate Scanno stânga

Observarea 6

Pacientul în vârstă de 32 de ani, cu diabet zaharat

Infecții ale tractului urinar cu E. Coli nu sa îmbunătățit în conformitate cu antibiotice

CT abdominală îmbunătățită PDC: prezența unui pol hypodensité () superioară, fără îmbunătățirea contrastului în tubulointerstițiu timp, fără

nephrography târzie realizând apariția unei pseudo-sol asociată cu infiltrarea grăsimii perirenale.

Diagnostic: pielonefrita acută tumora-Focal

CAT: tratament medical (antibiotic prelungit)

2.5.Rezulatele datelor statistice

Infecții ale tractului urinar superior (rinichi, uretere) trebuie să fie diferențiate de infecții ale tractului urinar inferior (vezica urinara si uretra), foarte frecvente și nu necesită nici o investigație radiologică.

În cazul în care infecțiile ridicate ale tractului urinar sunt cel mai adesea "simplu" sau "simplu", acestea sunt potențial grave în cazul în care există un obstacol sau atunci când apar la pacienții care au terenuri cu risc de complicații.

Imaginea are ca scop eliminarea o complicație, care este obstacolul principal care necesită un gest de drenaj al infecției

Factori de risc. imunosupresia (SIDA, diabet, steroizi, chimioterapia cancerului, transplant renal), antibiotice recent de dezechilibru al bacteriilor urotelial florei saprofite, cateterizare.

Sarcina. Sa obstrucționeze în sistemul excretor urinar: pietre urinare, malformații ale tractului urinar, neoplazie urotelial, vezică neurogenă.

Bacteriologie

Cele mai multe infecții sunt din cauza bacili (BGN), inclusiv Escherichia coli este cel mai frecvent implicate (85-90% din microbi implicați în pielonefrita)

Alți germeni mai rare pot fi incriminați (BGN: Proteus și Klebsiella și Gram pozitive coci [CGP]: Enterococcus și Staphylococcus aureus).

Infecții urinare asociate asistenței medicale, care reprezintă 30% din toate infectiile dobandite in spital sunt cauzate de organisme mai virulente, de multe ori evoluții multirezistente și a reacțiilor adverse, în special Pseudomonas aeruginosa.

Fiziopatologia

Două mecanisme fiziopatologice pot explica infecția tractului urinar superior: calea ascendenta, cele mai comune, sau hematogen.

1) traiectorie ascendentă:

Urina infectate ale tractului urinar inferior ajunge papilele gustative și tuburile colectoare.

Daunele tubulare produce vasoconstricția arteriolelor și edemul inflamator responsabil pentru fenomenele ischemice.

Acest mecanism explică sistematizarea leziunilor pe CT după injectare.

2) Blood-Way:

Boli renale prin sânge mai rar este consecința unei localizare septice in timpul sepsis.

Germenii ajung la cortexul renal și medulara se extinde in 24-48 de ore, spre deosebire de mecanismul de cale ascendentă în care germenul ajunge direct papilei.

Cultura urina poate fi apoi negativ, atâta timp cât nu există nici o comunicare cu tractul urinar.

Leziunile sunt rotunjite și dispozitive fără distribuție lobular.

Acest tip de pielonefrită poate fi într-o formă pseudotumorală și absența bacteriuriei în timp ce face diagnosticul dificil.

Rezultatele diagnosticului clinic și de laborator

Semne clinice:

Dureri lombare unilaterale și bilaterală

hipertermie (febră la 39 ◦C)

semne ale funcției urinare (urinare frecventa, disurie)

jojei urina pozitive (screening), leucocite pozitive și nitriți.

semne biologice:

examinarea cytobacteriological a urinei (analiza urinei) leucocituriei mai mare sau egal cu 104 / ml, mai mare sau egală celule Bacteriuria A105 / ml și sensibilitate

sindrom inflamator (leucocitoza, CRP crescute și procalcitonină).

Evaluare radiologică

1) un singur pacient cu pielonefrita

În cele mai multe cazuri, pielonefrită este "simplu" și nu necesită evaluare urgentă a imaginii.

Efectuarea unei ecografie a tractului urinar este de dorit cât mai curând posibil (în mod ideal, în termen de 24 de ore) și suficient pentru a detecta cele mai multe obstacole care necesită gesturi de drenaj de urgență.

pielonefrita este "simpla" sau "fara complicatii cand apare la femei între 15 și 65 de ani non-gravide, non-severă, fără anomalii

tractului urinar funcționale sau anatomice, inclusiv nestingherit, fără nici o intervenție sau să acționeze recent asupra sistemului urinar, recent sau episod recurrent pielonefrita fara boala in curs de desfasurare, care modifică statutul imun.

2) pielonefrita complicată

În cazul în care nu sunt îndeplinite toate criteriile de mai sus, infecția se numește "complicata".

La barbate infecția este prin definiție "complicata" și trebuie să găsească o cauza: boala de prostată sau de alte cauze obstructive ale tractului urinar inferior printr-o ecografie pelviană.

În prezența semnelor clinice de severitate, biologice sau în cazul unor evoluții negative, realizarea unui scaner de urgență este necesară. ASP păstrează o indicație în cazul unei cavități de expansiune cu ultrasunete detectabile fără calcul.

Obiectivele de evaluare radiologică

Diagnosticul de pielonefrită pe baza criteriilor clinice și de laborator (cultura pozitiva urina, uneori asociate cu culturi de sânge)

Cele două roluri ale observatiilor sunt:

1) Caută complicații care necesită o gestionare terapeutică specifică (obstacol al tractului urinar care necesită deturnare de urină, abces sau colectare perinephric care duc la drenarea sau modificarea tratamentului cu antibiotice);

2) Caracterizarea imagistică a formelor rare de pielonefrita intr-o prezentare clinică sau biologică atipică.

Rolul diferitelor modalități de imagistică

1) cu ultrasunete Doppler

Rolul principal al ultrasunetelor este de a detecta pyélocalicielles cavitati dilatate, dar prezența sa nu este întotdeauna sinonimă cu obstacole. Hipotonie tractului urinar pot fi observate în timpul sarcinii, în prezența un reflux vezico-ureteral, o megaureter sau hiper-diureza.

dimpotrivă, lipsa de expansiune nu elimină în mod necesar un obstacol, deoarece acest lucru poate avea loc într-un mod relativ întârziat la debutul simptomelor.

cu ultrasunete este o examinare ineficientă pentru detectarea, case de nefrită. detectarea lor poate fi totuși îmbunătățită prin utilizarea de înaltă frecvență și sonde Doppler.

Casele nefrite apoi apar ca defecte de perfuzie în Doppler color, folosind o scară de la viteze reduse.

Creșterea volumului rinichiului și infiltrarea perirenal sunt mispriced și de obicei necunoscute.

Prezența abces intra- sau perirenal pot fi vizualizate

Ecografie Doppler, CT ramane standardul pentru detecție pielonefritei acute.

2) Scanner:

Explorarea scanner pielonefrita necesită realizarea unei helix în contrast spontan, apoi, în absența contraindicațiilor, o elice injectat, faza tubulointerstițiale, de preferință 90 până la 120 de secunde după injecție. O achiziție târzie, faza de excreție este util uneori.

Injectarea fără scanare poate detecta calcule, calcificări murale, prezența gazului (pielonefrita de emfizem) și sânge.

Acest examen este foarte sensibil în detectarea pyélocalicielles dilatate carii, este foarte util la pacientii cu mai dificil de explorat cu ultrasunete.

Timpul tubulointerstițiu este cel mai sensibil pentru detectarea anomaliilor parenchimatoase și este important să se utilizeze ferestre înguste pentru a citi revizuire.

3) RMN

Este de interes în caz de contra-indicații de injectare cu iod, insuficiență renală sau emme gravidă și furnizează aceleași informații ca și scaner.

RMN-ul este de difuzie  foarte sensibil pentru detectarea, case de pielonefrită noninvaziva.

4) urografie intravenoasă

Urografia intravenoasă nu are nici o indicație în pielonefrita acută.

Rolul său este redus, deoarece acesta este înlocuit treptat de către scaner urogenital.

este încă practicată de unii în explorarea bolilor tumorale uroteliale, infecțioase și inflamatorii.

Constatarea diferitelor forme de pielonefrita acută și complicațiile acestora

2) pielonefrita

3) Pielonefrită hematogen

4) acută focală nefrita bacteriană

5) abces renal

6) pionefroza

7) pielonefrita de emfizem

8) gravidarum pielonefrita

9) pielonefrita cronică

1) Pielonefrita

Aceasta corespunde unei încălcări a epiteliului urinar poate difuza parenchimul renal.

Diagnosticul este clinic si cu ultrasunete este de obicei suficientă în căutarea unui obstacol asupra tractului urinar.

Injectarea fără o scanare de rinichi prezintă infiltrarea mărită și acizii grași din spațiul perirenal.

Diagnosticul radiologic  Cu toate acestea pielonefritei bazat pe scaner după injectare: Realizarea este ușor leziuni multifocale sunt cel mai adesea limitate la bază triunghiulară periferică și superioară a sinusurilor, uneori cu aspect striat al parenchimului renal.

Aceste anomalii reflecta un hipoperfuzie secundar vasoconstricției arteriolelor și reacția inflamatorie. Cu toate acestea, leziunile ia contrastul mai târziu, uneori, la cateva ore dupa injectare, ceea ce indică o nephrography întârziată.

Principalul diagnostic diferential este de a elimina infarctul renal, dar, prin urmare, contextul clinic este foarte diferit (polyvascular la sol sau cardio-embolice, dureri lombare înainte febră grad scăzut debut abrupt întârziat 24 până la 48 ore)

Nu există semne de infecție a tractului urinar, clinică și bacteriologică sau biologică (germeni hematurie uneori microscopice este găsit). Prezența unui accesoriu subțire corticala, care corespunde la "corticis cortexului" este un semn evocator de diagnostic.

În cazuri dificile, numai absența sau infiltrarea scăzută a mediului gras perirenal, în contrast cu gradul de deteriorare, poate ghida diagnosticul.

2) Pielonefrită hematogen

În cazul încălcării parenchimului renal prin sânge, leziunile sunt rotunjite regula topografie corticală

bilaterale de bună voie

servire a tractului urinar la distanță,

fără distribuție segmentară fără topografie lobare.

3) Pielonefrita acută focală nefrita bacteriană

Aceasta este o formă de dezvoltare nefavorabilă a pielonefrita crescătoare sau hematogene.

Este formarea unei inflamatorii luare de masă de contrast tumorii cum ar fi, uneori, cota necrotică.

În absența orientării clinice, poate fi dificil să se distingă de o tumoare.

Descoperirea masei renale atipice ar trebui să sugereze NABF de diagnostic care poate preveni o nefrectomie inutilă, evoluția sa fiind cea mai mare parte favorabil cu antibiotice.

4) Abces renal

În absența factorului gravitației, evoluția spre abces este rară.

1) Ultrasunete:

Singura ecografie renala se poate face cu siguranță diagnosticul înainte de un sindrom de masă în conținut mai mult sau mai puțin lichide.

La Doppler color, există un periferic hiper-vascularizație, cu livrarea interlobar și curbate arterele de masa.

Dar abces poate fi sub forma unui sindrom echoic masă: diagnosticul este dificil pe ultrasunete si scanare CT cu injecție este esențială pentru a pune diagnosticul.

Sensibilitatea ultrasunetelor este, în orice caz, mai mică decât scanerul pentru a evalua extensia perirenal.

2) Scanerul

Pe tăieturile fără injectare de contrast, abcesul este sub forma unei mase renale fluid cu coeficienți de atenuare între 0 și 30 până la 40 UH UH. Uneori este detectată prezența gazului.

După injectarea de contrast, carena abcesului este gros și este îmbunătățită, în timp ce conținutul de lichid nu este îmbunătățită. Carena abcesului pot apărea neregulate, la partea sa exterioară, datorită infiltrării inflamatorii asociate.

La sfarsitul anilor reduceri (o ora sau mai mult), un inel sau o bordură nephrography întârziată poate înconjura colecția.

Principalele diagnostice sunt diverticulii, chisturi si tumori necrotice infectate.

În lipsa de anticipare, diagnosticul este de obicei retrospectiv: dupa tratamentul cu antibiotice, semne inflamatorii regresa si dezvaluie chist, tumora sau diverticul care stau la baza.

Când abcesul este mic (diametru <3 cm), tratamentul cu antibiotice în monoterapie prevede vindecare; în caz contrar, un drenaj ecou sau scannoguidé este indicat în asociere cu tratamentul cu antibiotice.

Netratat, abcesul se poate extinde la atmosfera perirenal: abces perinephric.

6) pionefroza

Aceasta corespunde unei supurație concomitentă a parenchimului și ale tractului urinar, cu afectarea funcției renale cel mai adesea.

Este de obicei secundar la un calcul și rareori la alte cauze de obstrucție.

Cu ultrasunete și CT scanare fără injecție au prezentat o cavităților excretorii dilatate.

Alte semne pot de ajutor in diagnosticarea, îngroșarea peretelui pelvian și prezența unor ecouri mobile fine sau înclinate în cavitățile de pe ultrasunete.

Dar aceste semne pot lipsi și, în cazul unei puternice suspiciuni clinice sau de laborator este examinarea bacteriologică a urinei și, prin urmare, drenarea urinei, care permite diagnosticul.

7) pielonefrita de emfizem

Această formă gravă pielonefritei apare cel mai frecvent la diabetici.

Evoluția nefavorabilă de multe ori, poate necesita nefrectomie.

Cel mai frecvent este organismul cauzator E. coli (70% din cazuri), dar alte bacterii pot fi incriminați.

Producția de gaz din fermentarea glucozei de către bacterii și este favorizată de prezența zahărului în țesutul necrotic și urină.

Tabloul clinic este acela al unui pielonefrita acuta, care nu răspund la tratament și poate progresa rapid la soc septic.

Un grad variabil de insuficiență renală este observată frecvent. Fără a scanerului injecție de contrast este examenul cheie pentru diagnostic bazat pe prezența gazului în parenchimul renal, ale tractului urinar și, uneori, țesuturi peri-renale.

Injectarea mediu de contrast, de multe ori împotriva indicate din cauza diabetului zaharat si insuficienta renala, cu toate acestea, se poate aprecia importanța distrugerii parenchimului renal.

Dacă prezența gazului este limitată la nivelul tractului urinar, aceasta poate fi o pielita de emfizem în prognostic mai puțin sever. Cu toate acestea, prezența izolată a aerului în tractul urinar poate fi, uneori, legate de un sondaj recent sau fistulă uro digestiv.

8) pielonefrita cronică

Apariția pielonefritei acute repetate, de obicei legate de existența oculte de reflux vezico-ureteral, poate duce la dezvoltarea de fibrozantă nefrită interstițială.

Se dezvolta cel mai frecvent la zgomot redus la insuficienta renala.

In ecografie, rinichi atrofiat au o dimensiune mică, un dedifferentiation cortico-medulară și crestături cortical.

În cazul în care permisele funcției renale, scanarea cu injectie de contrast permite de a face diagnosticul. Acesta evidențiază cicatrici pielonefrita, contracturi care implică deformări corticali și caliceal, cu intervale de zone mai mult sau mai puțin sănătoase.

În absența unui anumit domeniu, trebuie să fie cystography retrograde efectuat în căutarea de reflux vezico-ureteral.

Concluzie

Cele mai multe cazuri pielonefrita nu necesită o examinare imagistică de urgență. Efectuarea unei ecografie a tractului urinar este de dorit cât mai curând posibil (în mod ideal, în termen de 24 de ore), deoarece este suficient pentru a detecta cele mai multe obstacole care necesită gest de drenaj de urgență.

În cazul în care semnele clinice sau biologice de severitate, și, cu excepția pielonefrita gestațională, examinarea scanerului de prima linie este cel mai bun caz injectat daca va permite funcției renale. Acest lucru este mai eficient decât cu ultrasunete pentru detectarea si caracterizarea cele mai multe complicații.

Discutii privind studiul

Vârsta medie a pacienților a fost de 58,5 ani, cu extreme variind de la 26 ani la 88 de ani. Au fost 10 de bărbați și 20 de femei. Rinichiul stâng a fost realizat la 20 de pacienți (67%), față de o încălcare a rinichiului drept la nouă pacienți (30%). Implicarea a fost bilaterală la un pacient care a avut o intervenție chirurgicală de nouă luni mai devreme cystoprostatectomy cu un enterocystoplasty de inlocuire totala pentru infiltrare a tumorii vezicii urinare.

Mai mult, sa observat prezența unui POS pe un singur rinichi stang. Dintre 30 de pacienti noastre, 27 au fost cunoscute diabetici (90%). BCN, a fost o descoperire ocazională a diabetului zaharat, în ambele cazuri. Cifrele glicemice au fost normale la un singur pacient. Diabet zaharat a fost insuficient controlat la toți pacienții noștri diabetici. Obstrucția tractului urinar superior a fost găsit în 14 cazuri (46%). A fost urolitiaza în 12 cazuri (39,42%), un sindrom pyélourétérale joncțiune într-un caz (3%) și golirea slabă a enterocystoplasty alternativă la un pacient ( 3%).

Semnele clinice au fost cele ale unei pielonefrite acute non-specifice, severe, cu febră, frisoane și dureri abdominale sau spate. Motivul pentru consultare au fost dominate de dureri de spate febrile observate la toți pacienții. Un șoc septic cu comă imediat a fost diagnosticată la șase pacienți (20%).

Examinarea fizică a relevat o stare generală alterată, cu febră și sensibilitate a mormintelor lombare la toți pacienții noștri. Urina a fost clar la cinci pacienți (16%) și tulburări la 25 de pacienți (83%). Leucocitoza a fost observată la 85% din cazuri cu două cazuri de trombocitopenie. VSH și proteina C-reactivă (CRP) au fost ridicate în toate cazurile. Hiperglicemia a fost observată la 29 pacienți și insuficiență renală a fost găsit în 52,4% din cazuri. O cultură de urină (cultură de urină) s-a efectuat la toți pacienții. A fost pozitiv în 81% din cazuri, un izolator Escherichia coli, în toate cazurile, cu excepția unui caz Morganella Morgagni. Culturile de sânge au fost efectuate la 14 de pacienți; 11 (36%) au fost pozitive izolarea germen în urină.

Radiografia tractului urinar fără pregătire (AUSP) a fost efectuat la 21 de pacienți. Acesta a aratat lumini moi, la 11 pacienți și nefrolitiaza, în 12 cazuri. ecografie urinara efectuat la 24 de pacienți, au prezentat reverberație ecouri în parenchimul renal, în 12 cazuri. Renale șapte centimetri de colectare a pierit a fost găsită într-un singur caz. Un uro-scanare a fost efectuat la toti pacientii pentru a confirma diagnosticul de BCN. El a arătat zonele cu densitate puternic negativă corespunzătoare gazului din parenchimul renal la 19 unități renale (61%) (figurile 1, 2), extins la spațiile peri-renale, în opt cazuri (26%) și strict localizate în cavitățile excretorii în patru cazuri (13%).

Toți pacienții au primit terapie intensivă adaptate având în plus față de restabilirea echilibrului electrolitic hidro și acid-bazic, un tratament cu antibiotice intravenos dublu, cu o cefalosporină de generația a treia sau un fluorochinolone cu un aminoglicozid. Cefotaxim a fost utilizat la 20 de pacienți și ofloxacina, în 10 cazuri; aminoglicozid folosit a fost, la toți pacienții noștri, gentamicină. Dozarea antibioticelor a fost, în fiecare caz, adaptat la gradul de afectare renală. Durata tratamentului cu antibiotice a fost în medie de 30 de zile. Douazeci si noua de pacienti au avut un gest asociat. O primă urgență nefrectomie a fost efectuat la 14 pacienți cu semne clinice și biologice de severitate, și un nefrectomie secundar într-un eșec de drenaj a fost efectuat la șase pacienți. O scurgere de urgență de colectare a gazelor și a purulentă a fost realizată în cinci cazuri. Acest lucru s-a realizat drenaj percutanat în două cazuri și pe cale chirurgicală, în trei cazuri. Patru pacienți, gazul a fost strict localizate în cavitățile excretorii și a fost realizat drenajul tractului urinar printr-un cateter ureteral.

Rata de mortalitate a fost de 23%. Toate decesele au avut loc din cauza șocului septic: cinci cazuri, dupa nefrectomie, un caz după drenaj percutan și un caz numai dupa tratament medical. În acest din urmă caz, pacientul a avut o singură bancă centrală națională renală, cu o afectare viscerală pluri și comă imediat.

Figura 1: CT abdominal pelvin (secțiune transversală) prezentând gazul în parenchimul renal stâng (etapa 2 conform clasificării Huang și Tseng).

Figura 2: CT abdominal pelviană (secțiune transversală) care prezintă gazul bilateral (etapa 4, în conformitate cu clasificarea lui Huang și Tseng).

Antibiotice au continuat timp de șase săptămâni și am mărit numărul de autovehicule prin cateterizarea intermitentă cu monitorizarea regulată a golirii corespunzătoare a neo-vezicii urinare. Declinul pacientilor nostri au avut o medie de 14 luni, cu extreme variind de la două luni până la doi ani și jumătate.

Impactul BCN este în creștere, deoarece eliberarea de CT permite întruchipa in mod semnificativ mai mult gaz. Ea adulți în principal interesați; vârsta medie de debut este de 53 de ani. Mai mulți autori ajung la concluzia ca de sex feminin. Realizarea rinichiul stâng se vede în 53-60% din cazuri, față de 35% pentru rinichiul drept. cazurile bilaterale sunt rare (5 până la 20%) și deosebit de gravă.

Punctul de plecare al pielonefrita de emfizem este infecția rinichiului printr-o varietate de bacterii producătoare de gaz, care sunt extrem de anaerobi stricte. Majoritatea este reprezentată de bacili gram-negative. Potrivit Wan et al, în 60% până la 70% din cazuri, Escherichia coli este izolat din urină sau sânge cultură cultură, și este tulpinile pot fi distinse întâlnite în pielonefrita obișnuit. Mai mult decât atât, în infecția polimicrobiană este de 15% din cazuri. O infecție carinii a fost descrisă și a fost recent raportat un caz de amoebiaza invazive Entamoeba histolytica renale.

Cei mai mulți autori sunt de acord că cei doi factori principali care au contribuit la BCN sunt diabet zaharat și obstrucție ale tractului urinar .

Diabet zaharat a fost gasit in 70% la 9O% din BCN, iar în 100% din cazuri bilaterale.

Niciunul dintre aceste tipuri de diabet, nici durata evolutiei par a fi decisiv. În 15% din cazuri, banca centrală națională este o circumstanță de descoperire a diabetului zaharat . De-a lungul BCN, obstrucție a tractului urinar a fost găsit în 20-41% din cazuri.

Tabloul clinic nu este specific. Diagnosticul tardiv este comun, în medie, șapte la 21 de zile, probabil prin modificarea simptomelor la diabetici. Semnele clinice sunt cele ale pielonefrită severe, cu febră și frisoane în 56-79% din cazuri, abdominale sau dureri de spate în 48-71% din cazuri, cu greață sau vărsături în 16% din cazuri.

Confuzie cu astenie este prezentă într-un sfert din cazuri și comă imediat în 16% din cazuri. Elementele pentru a atrage atentia sunt natura degradantă a simptomelor, care apar într-un diabetic cu o deteriorare recentă a stării generale, posibil asociată cu o tendință de colaps cardiovascular. Biologic, neutrofilele Leucocitoza a fost observat la 80% din cazuri.

Potrivit Wan et al, trombocitopenie este un factor de prognostic slab pentru valori mai mici de 60.000 de celule / mm3 . Hiperglicemia peste 11 mmol / l (2 g / l) a fost găsit în 94,2% dintre pacienți conform Evanoff și colab.

Defectarea renală acută (funcțională sau organică) este o altă anomalie biologică frecvent în BCN. Acesta reprezintă un factor de prognostic pentru creatinină valori mai mari de 120 micromol / l . Unii autori susțin că eșecul de rinichi întâlnite în timpul PNE este aproape întotdeauna ireversibil. Deci, în seria lor, Ahlering și alții a constatat un singur caz de ameliorare a creatininei serice după terminarea tratamentului. Cultura de urină este primeze în infecții ale tractului urinar, pentru a confirma diagnosticul, identifica organismul si a testa sensibilitatea la antibiotice. Evaluarea bacteriologic se bazează, de asemenea, pe practica sistematică a culturilor de sânge pentru a detecta bacteriemie sau sepsis.

Explorare radiologică este cheia pentru diagnosticul pozitiv al BCN, atribuie pielonefrită de emfizem caracterul său. AUSP poate vizualiza prezența anormală a luminilor aeric lângă zona de rinichi si de a detecta orice obstacol gallstone radioopace. Într-un diabetic care prezintă într-o serie de colici renale febrile, cu piurie, ale tractului urinar fără a preparatului poate dezvălui emfizem renală sau pneumoperitoneu retro în 30-85% din cazuri.

Ecografie renala este o examinare de interpretare dificilă în cazul unei BCN. Se poate arăta zone hiper-echogenic cu atenuare posterioară și reverberație corespunzătoare bulele de gaz. Ea caută, de asemenea, o obstrucție a tractului urinar și poate specifica chiar natura obstacol. CT urografie este cel mai bun examen scopuri de diagnosticare. Permite localizarea precisă a gazului în parenchimul sau în sistemul colector.

În 2000, Huang și Tseng a stabilit o clasificare scannographic având atât o valoare de prognostic și a impactului asupra deciziilor de tratament.

Pielonefrita de emfizem este o urgenta medicala si chirurgicala. resuscitare Tratamentul este conservator se bazeaza cu terapia cu antibiotice adaptate mai mult sau mai puțin asociate cu un drenaj pyélocalicielles cavități sau de colectare, nu să se bazeze pe nefrectomie conservatoare

Mulți autori au raportat cazuri de PNE tratate cu succes cu antibiotice singur, fara drenaj sau o intervenție chirurgicală, fie că formele unilaterale sau bilaterale.

Eficienta si precocitatea tratamentului cu antibiotice inițial contribuie în mod semnificativ la îmbunătățirea supraviețuirii.

Antibioticele trebuie sa fie activi împotriva bacili Gram-negativ, parenteral. Terapia inițială cu antibiotice empirica combina treia generație de cefalosporine sau imipenem într-un fluorochinolone sau un aminoglicozid. Acest tratament antibiotic initial este adaptat pe baza rezultatelor pe secundar bacteriologice și eficacitatea clinică. În seria noastră, doar un singur pacient a fost tratat cu antibiotice în monoterapie; el a murit la tratament J2 într-o serie de șoc septic.

Drenajul urinar este indicată în absența unor factori de prognostic nefavorabil, dacă încălcarea este rinichi bilateral sau solitar și există o contra-indicație pentru o intervenție chirurgicală. Acest drenaj pare a imbunatati prognoza, chiar dacă nu se produce lipire evidentă și trebuie să fie sonda preferențial ureterală montat că nefrostomie .

În seria noastră, nouă pacienți au avut de drenaj (trei chirurgical, percutanata două și patru ale tractului urinar printr-un cateter ureteral). Un pacient a murit după drenaj percutan. Nefrectomie poate fi propusă, fie imediat, înainte de prezența unor factori de prognostic nefavorabil, sau după eșecul tratamentului conservator.

Potrivit Derouiche et al, indicațiile pentru nefrectomie sunt din ce în ce limitate la forme grave. Acest contrast între indicația aproape sistematică o dată nefrectomie și metode conservatoare de astăzi, este în mare măsură legate de diagnosticul formelor timpurii CT care nu au putut diagnostica inainte. In studiul nostru 20 de pacienți au suferit o nefrectomie. O primă urgență nefrectomie a fost efectuat la 14 pacienți și o nefrectomie secundară în insuficiența de drenaj în șase cazuri. Cinci au murit în urma intervenției chirurgicale.

BCN, se caracterizează printr-un prognostic nefavorabil. Mai mulți factori de prognostic sunt propuse în literatura de specialitate, inclusiv în domeniul (vârsta, sexul, diabet), insuficiență renală, trombocitopenie, prezența sau absența unei obstrucții, timpul în modul diagnostic și tratament. Se pare că acesta este ultimul factor care este cel mai important. Într-adevăr, o diferență de mortalitate este notat în conformitate cu modalitățile terapeutice propuse. Astfel, rata mortalității variază de la 70% până la 75% în timpul unui singur tratament medical și 7% până la 30% atunci când este asociată tratamentului chirurgical. In studiul nostru, mortalitatea generala a fost de 3%.

Concluzie

BCN rămâne o infecție gravă care implică prognosticul vital și funcțional. Este nevoie de diagnostic precoce ar trebui să știe evoce în caz de infecții ale tractului urinar la un diabetic cu severitatea semnelor clinice. CT este examenul cheie care permite diagnostic pozitiv și topografic și ghida abordarea terapeutică. Tratamentul cu antibiotice timpuriu trebuie să fie sistematic. Drenaj percutan poate fi primul pas terapeutic, în cele mai multe cazuri, dar nu ar trebui să întârzie o posibilă nefrectomie de salvare în cazul în care prognosticul este implicat.

Dificultatea diagnosticării PA în DZ e necesar de a explica prin lipsa simptomelor locale clare care ar indica o posibilă afectare a rinichiului. Aceste dificultăți au fost parțial condiționate de deplasarea accentului în tabloul clinic al afecțiunii în direcția manifestărilor severe anume a diabetului. Analiza materialului propriu ne-a permis să evidențiem indicii de laborator caracteristici maladiei date. În baza lor se poate depista pielonefrita acută la bolnavii cu DZ și determina forma procesului purulent.

Un simptom frecvent și în fond, patognomatic, conform datelor examinării se prezintă a fi decompensarea persistentă a diabetului, care nu se supune, corecției. Severitatea dereglărilor schimbului de carbohidrați a fost determinată în dependență de gradul de compensare a DZ.

Compensarea – reprezintă o evoluție a diabetului în timpul căreia sub influența tratamentului se atinge normoglicemia. În observația noastră ea a fost remarcată numai la 13% de bolnavi.

Examinarea bacteriologică nu a depistat deosebiri esențiale în structura etiologică a pielonefritei acute la bolnavii cu diabet zaharat și fără DZ, prezentați în referințele bibliografice. În majoritatea covîrșitoare a cazurilor drept agent iritant al pielonefritei în materialul nostru a fost bacilul coli. Stafilococul, enterococul, streptococul, clebsiella, proteus, bacilul piocianic s-au depistat mai rar. Microflora mixtă s-a observat în special în pielonefrita purulentă cu evoluție severă.

În patogeneza PA un rol important îl au dereglările urodinamice care se dezvoltă în rezultatul neuropatiei diabetice a căilor urinare.

La examinarea cu ultrasunet la majoritatea bolnavilor cu o anamneză de durată a diabetului (mai mult de 10 ani) s-a depistat o dilatare rezistentă a sistemului calico – bazinetar (SCB) de un grad variat din ambele părți.

Schimbările de retenție ale căilor urinare nu au fost condiționate de litiaza urinară sau de diferiți factori obstructivi, ci au fost cauzate de neuropatia diabetică.

La majoritatea bolnavilor cu durata diabetului de pînă la 10 ani lipsea dilatarea SCB sau ea era moderată, în timp ce în grupa de bolnavi cu o anamneza de durată a DZ s-au observat schimbări mai pronunțate de retenție ale sistemului calico – bazinetar.

Manifestările ultrasonore tipice ale pielonefritei acute așa ca: creșterea dimensiunii rinichiului și grosimea parenchimului, limitarea mobilității respiratorii, micșorarea ecogenității parenchimului au fost observate la majoritatea bolnavilor examinați.

Modificările ultrasonore ale rinichilor în pielonefrita acută, la bolnavii cu diabet zaharat

În PA seroasă urografia a prezentat aspect normal sau modificări funcționale: hiper- sau hipotonii ale aparatului pielocaliceal, tulburări de secreție sau de evacuare. În formele purulente a PA s-a constatat: creșterea dimensiunilor ariei renale, care a fost focală sau poate a cuprins întreg rinichiul în 30% cazuri. Creșterea dimensiunilor ariei renale s-a datorat inflamației și congestiei. Nefrograma a avut o intensitate redusă, iar uneori – structura inomogenă cu aspect striat. Acest aspect a fost dat de dilatarea tubilor prin obstrucție cu puroi sau edem interstițial. Funcția renală diminuată sau absentă s-a înregistrat în marea sa majoritate (65% cazuri).

CONCLUZIE

În această lucrare este studiată evoluția clinică a pielonefritei acute la pacienții cu diabet zaharat în dependență de tratamentul aplicat. Rezultatele primite ne demonsterază că includerea plasmaferezei în tratamentul etiotrop a pielonefritei acute pe fundalul diabetului zaharat considerabil ameliorează starea bolnavului

Dezvoltarea formelor grave ale PA este, condiționată de internarea tardivă, tabloul clinic neclar, diagnosticării tardive și tratării neadecvate a acestui contingent de bolnavi. Combinația acestot două maladii grave, crează un pericol potențial pentru viața acestor bolnavi.

Aceasta ne-a determinat de a realiza analiza retrospectivă de material acumulat și de a da recomendații în practică.

Algoritmul investigațiilor urgente prevede, scanarea ultrasonografică, metodele radiologice și radionucleare, dar locul de frunte îl ocupă scanarea ultrasonografică cu folosirea doplerografiei și tomografia computerizată.

La moment din metodele de investigație contemporane folosite în diagnosticul pielonefritei acute la pacienții cu diabet zaharat tomografia computerizată este cea mai eficientă metodă.

Studiul efectuat a demonstrat că scintigrafia renală statică a fost mai sensibilă decât urografia intravenoasă în diagnosticul PA. Aspectul scintigrafic al PA a relevat o fixare redusă a trasorului la nivelul corticalei, fiind focală în 30% cazuri, multifocală – în 40% cazuri și în 30% fiind difuză. Mecanizmul fiziopatologic al fixării reduse în PA a fost multifactorial, fiind determinat de fluxul sanguin intrarenal și de transportul prin membrana tubilor proximali. Prin urmare, scintigrafia statică renală poate fi pozitivă în stadiul precoce al răspunsului inflamator parenchimatos la invazia bacteriană. Când imaginile radionuliidioce evedențiau unul sau mai multe defecte de fixare, se aborda problema abcesului, carbunculului, apostemelor renale, fiind necesară corelarea cu examenările tomografiei computerizate sau cu cele ecografice.

În cazurile în care diagnosticul nu a putut fi precizat prin ecografie, urografie intravenoasă, scintigrafie renală statică și dinamică, sa efectuat tomografia computerizată. Sa efectuat această examenare la 45 de bolnavi cu PA pe fundalul DZ. În stadiile incipiente, pe secțiunile fără contrast, rinichiul a fost normal în 62% cazuri din numărul pacienților examenați. În formele medii ale maladiei la tomogradia computerizată s-a constatat: dilatarea focală sau difuză a parenchimului, capsula renală fiind imprecisă în 15% cazuri; creșterea atenuării țesutului perirenal prezentă în 51% cazuri, fascia Gerota fiind mai îngroșată în 10% cazuri; mărirea atenuării unor mici porțiuni în doar 3% cazuri. Pe secțiunile cu contrast s-au vizualizat imagini hipodense triunghiulare, cu vîrful către papilă și baza spre periferie, predând pentru o pielonefrită ascendentă. În stadiile incipiente s-a constatat la tomografia computerizată prin contrastare un contur renal bine delimitat, cu o atenuare postcontrast explicată prin mecanizmele fiziopatologice ale bolii și anume prin vazoconstricția arterială, cu scăderea perfuziei, obstrucția tubilor colectori prin material purulent, compresiunea extrinsecă prin edem interstițial.

În cazul distrucțiilor parenchimatoase mari, care suspectau formare unui abces (35% cazuri), carbuncul ( 45% cazuri), aposteme (20% cazuri), pereții sistemului pielocaliceal au fost îngroșți în 65% cazuri.

BIBLIOGRAFIE

A Derouiche, A Ouni, A Agrebi, A Slama, M R Slama, M Chebil. La prise en charge de la pyélonéphrite emphysémateuse. A propos de 21 cas. Prog Urol 2008;18:102-7.

Ahlering TE, Boyd SD, Hamilton CL, et al. Emphysematous pyelonephritis: a 5-year experience with 13 patients. J Urol 1985; 134:1086-8.

Balasoiu D. Granulocyte function in women with diabetes and asymptomatic bacteriuria. Balasoiu D., Kessel K.C., Kats-Renaud H.J., Collet T.J., Hoepelman A.I. Diabetes Care.-1997.- Vol.20.-P.-392-395.

Baldvin A.D., Root H.F. Infections of the upper urinary tract in the diabetic patient. New Engl.J. Med., 1940. –Vol. 223.-№7.- P. 244-250.

Bucuras Viorel, Urologie, Timisoara, 2003

Chen KW, Huang J, Wu M, Lin X, Chen CH. Gas in hepatic veins: a rare and critical presentation of emphysematous pyelonephritis. J Urol 1994; 151:125-6.

Chen MT, Huang CN, Chou YH, Huang CH, Chiang CP, Liu GC. Percutaneous drainage in the treatment of emphysematous pyelonephritis: 10-year experience. J Urol 1997; 157:1569-73.

E.Kaiser, R.Fournier. Pyélonéphrite emphysémateuse : diagnostic et traitement. Encyclopédie médico-chirurgicale. Urologie. 2005 Elsevier.

Evanoff GV, Thompson CS, Foley R, Weinmann EJ. Spectrum of gas within the kidney. Emphysematous pyelonephritis and emphysematous pyelitis. Am Med 1987; 83:149-54.

Goldman S. M. Renal carbuncle: the use of ultrasound in its diagnosis and treatment / Goldman S. M., Minken S. D., Naravol D. C. et al. // J. Urol.-1977.- Vol.188, No 4.-P.525-528

Hansmann Y, Lecuyer S, Belhamou S, Christman D. La pyélonéphrite emphysémateuse. Ann Med Interne 1988; 149:326-30.

Huang JJ, Chen KW, Ruaan MK, Tsai HM. Recurrent emphysematous pyelonephritis. A case report. Int Urol Nephrol 1994; 26:389-93.

Huang JJ, Tseng CC. Emphysematous pyelonephritis: clinico radiological classification, management, prognosis, and pathogenesis. Arch Intern Med 2000; 160:797-805.

Huang JJ, Tseng CC. Emphysematous pyelonephritis: clinico radiological classification, management, prognosis, and pathogenesis. Arch Intern Med 2000; 160:797-805.

Lim CS, Kim WBY, Kim YS, Ahn C. Bilateral emphysematous pyelonephritis. J Nephrol 2000; 13:155-8.

Mchugh TD, Albanna S, Stewart N. Bilateral emphysematous pyelonephritis. Am J Emrg Med 1998; 16:166-9.

Mianne D, Beatrix O, Bregion M, Sabdah P, Altobelli A, Boyer C. Pyélonéphrite emphysémateuse. Complication rare du diabète sucré. Med Armees 1996 ; 24 :583-6.

Michaeli J, Mogle D, Perlberg S, Heiman S, Caine M. Emphysematous pyelonephritis. J Urol 1984; 131:203-8.

Mydlo JH, Maybee GJ, Ali-Khan MM. Percutaneous drainage and/or nephrectomy in the treatment of emphysematous pyelonephritis. Urol Int 2003; 70:147-50.

Oșan V „Urologie” University press, Tîrgu Mureș, 2003

Pappas S, Peppas T, Sotiropoulos A, Katsadoros D. Emphysematous pyelonephritis: a case report and review of the literature. Diabet Med 1993; 10:574-6.

Pricop C “Litiaza reno-ureterală la sfîrșit de mileniu”, Ed. Dosoftei, Iași, 2000

Proca E. "Tratat de patologie chirurgicală", vol.VIII, Ed. Medicală, București, 1984.

Sinescu I. "Urologie Clinică", Editura Medicală Almatea, București 1998.

Stein JP, Spitz A, Elmajian DA, et al. Bilateral emphysematous pyelonephritis: a case report and review of the literature. Urology 1996; 47:129-34.

Tligui M, Chelbi N, Nouri M, Haab F, Gattegno B, Thibault P. Emphysematous pyelonephritis: apropos of a case and review of the literature. Prog Urol 1999; 9:739-41.

Valles J, Leon C, Alvarez-Lerma F. Nosocomial bacteremia in critically ill patients: a multicenter study evaluating epidemiology and prognosis. Clin Infect Dis 1997; 24:387-95.

Wan Y, Lo SK, Bullard M, Chang P, Lee T. Predictors of outcome in emphysematous pyelonephritis. J Urol 1998; 159:369-73.

Амосов А. В. Ультрозвуковая диагностика острого пиелонефрита / Амосов А. В. // Матер. Пленума Правления Всерос. о-ва урологов. Екатеринбург, 1996.- С. 18-19.

Багурин В.И. Особенности течения пиелонефрита и его лечения у больных сахарным диабетом. Багурин В.И. Врачеб. дело-1984.- №9.-С.51-54.

Лопаткин Н. А., Руководство по урологии, Москва, 1998.

Стручинский Л. С. и соавт. Антибактериальная терапия, Москва, 2000.

Шестакова М.В. Алгоритм диагностики, лечения и профилактики диабетической нефропатии. Шестакова М.В. Сахарный диабет: принципы медико-социальной защиты больных. М.,1997.-С.138-142.

Шестакова М.В. Алгоритм диагностики, лечения и профилактики диабетической нефропатии. Шестакова М.В. Сахарный диабет: принципы медико-социальной защиты больных. М.,1997.-С.138-142.