Aspecte privind managementul terapiei medicamentoase și de recuperare a pacienților cu AVC sechelar internați în secția de medicină Internă III a… [605372]

UNIVERSITATEA TRANSILVANIA DIN BRAȘOV FACULTATEA DE MEDICINĂ PROGRAMUL DE STUDII: MANAGEMENTUL STRATEGIILOR PREVENTIVE ȘI POLITICI SANITARE
Aspecte privind managementul terapiei medicamentoase și de recuperare a pacienților cu AVC sechelar internați în secția de medicină Internă III a Spitalului Județean Brașov Cadru didactic îndrumător: Conf. Univ. dr. med. Dănuț Laurențiu NEDELCU Absolvent: [anonimizat]

2 Titlul lucrării: Aspecte privind managementul terapiei medicamentoase și de recuperare a pacienților cu AVC sechelar internați în secția de medicină Internă III a Spitalului Județean Brașov Autor: Reem AL-KHIRISEH Profesor îndrumător: Conf. Univ. dr. med. Dănuț Laurențiu NEDELCU Universitatea Transilvania din Brașov, Facultatea de Medicină, str. Nicolae Bălcescu nr. 56 Brașov România [anonimizat] REZUMAT Lucrarea prezintă un studiu comparativ între ghidurile de management referitoare la recuperarea pacienților cu accident vascular cerebral, elaborate de către Uniunea Europeană, Organizația Europeană a Accidentului Vascular Cerebral, Protocolul Clinic Național emis de către Ministerul Sănătății și managementul de recupera aplicat între anii 2017 și 2018 în secția de Medicină Interne III a Spitalului Județean Brașov. Prin acest studiu comparativ se dorește evidențierea elementelor comune ale managementului aplicat în prezent în Brașov, și observrea elementelor ce ar putea aduce plus valoare recuperării pacienților, dar care nu sunt aplicate în prezent în Spitalul Județean Brașov, secția de Medicină Interne III, cu scopul de a crește calitatea actului medical pe viitor. Pentru a putea atinge scopul propus, s-a realizat o cercetare calitativă a sistemelor de management care au evidențiat elementele ce pot fi imbunătățite. Cuvinte cheie: Accident vascular cerebral, Recuperare AVC, Management de recuperare, Cercetare calitativă

3 Title: Aspects regarding the management of drug therapy and the recovery of patients with seizure strokes hospitalized in the Internal Medicine section III of Brașov County Hospital Autor: Reem AL-KHIRISEH Coordinator: Conf. Univ. dr. med. Dănuț Laurențiu NEDELCU Transilvania Univerity of Brasov, Faculty of Medicine, 56 Nicolae Bălcescu, Brasov, Romania [anonimizat] RESUME The paper presents a comparative study between the management guides regarding the recovery of stroke patients, elaborated by the European Union, the European Stroke Organization, the National Clinical Protocol issued by the Ministry of Health and the recovery management applied between 2017 and 2018 in Internal Medicine III section of Brașov County Hospital. The aim of this comparative study is to highlight the common elements of the management currently applied in Brasov, and to observe the elements that could bring more value to the recovery of patients, but which are not currently applied in Brasov County Hospital, Internal Medicine III Section, with the purpose to increase the quality of the medical act in the future. In order to be able to reach the proposed goal, a qualitative research of the management systems that highlighted the elements that can be improved, was carried out. Key words: Stroke, Stroke recovery, Recovery management, Qualitative research

4 Cuprins I. Partea întâi …………………………………………………………………………………………………. 7 Introducere ……………………………………………………………………………………………………………….. 7 Cadrul teoretic al temei abordate ………………………………………………………………………………….. 9 Cercetări anterioare semnificative ……………………………………………………………………………….. 10 II. Partea a doua ……………………………………………………………………………………………. 15 1. Scopul și obiectivele studiului ……………………………………………………………………………… 15 Scopul studiului …………………………………………………………………………………………………………… 15 Obiectivele studiului …………………………………………………………………………………………………….. 15 Ipotezele de cercetare ………………………………………………………………………………………………….. 15 2. Material și metodologia cercetării ………………………………………………………………………… 16 Metodologia cercetării …………………………………………………………………………………………………. 16 Importanța cercetării ……………………………………………………………………………………………………. 16 Limitele și contribuția lucrării în domeniu ……………………………………………………………………….. 16 Material ……………………………………………………………………………………………………………………… 17 Tipul de studiu …………………………………………………………………………………………………………….. 17 3. Managementul recuperării pacienților cu AVC ischemic sechelar ………………………………. 18 Conținutul terapiei ……………………………………………………………………………………………………….. 18 Elaborarea planului de reabilitare ………………………………………………………………………………….. 18 Echipa de recuperare ……………………………………………………………………………………………………. 19 Managementul recuperării ……………………………………………………………………………………………. 20 Momentul inițierii recuperării ……………………………………………………………………………………….. 23 Managementul recuperării pacienților cu AVC aplicat în prezent în cadrul secției de Medicină Internă III a Spitalului Județean Brașov …………………………………………………………………………… 29 4. Rezultate și discuții ……………………………………………………………………………………………. 32 5. Concluzii ………………………………………………………………………………………………………….. 36 III. Bibliografie ……………………………………………………………………………………………. 38

5 Abrevieri folosite în lucrare AVC Accident vascular cerebral ADL Scala de evaluare a Activității Vieții Cotidiene (Activities of Daily Living) AP Acupunctură BCV Boala cerebro-vasculară CFA Scala Categorii Funcționale a Ambulației CIF Clasificărea Internațională a Funcționării, Dizabilității și Sănătății OMS FEESST Testul Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing FIM Scala de Măsurare a Independenței Funcționale (Functional Independence Measurement) FNP Facilitare neuroproprioceptivă FT Fizioterapie KT Kinetoterapie KTA Kinetoterapie activă KTP Kinetoterapie pasivă MAS Scala clinică de evaluare a spasticității (Scale Ashworth)

6 MMS Chestionarul Mini Mental State MRC Scala clinică de evaluare manuală a forței musculare (Medical Research Council) NIHSS Scala de evaluare AVC a Instututului Național de Sănătate PEG Gastrostoma endoscopică percutanată QOL Evaluarea calității vieții (Quality of Life) TO Terapie ocupațională VFSS Examinarea fluoroscopică OMS Organizația Mondială a Sănătății

7 I. Partea întâi Introducere Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă una din cauzele principale de morbiditate și mortalitate pe plan mondial (Lopez, 2001). Există diferențe de prevalență, incidență și mortalitate între țările din Estul și respectiv Vestul Europei. Aceste diferențe pot fi explicate prin diferențele între factorii de risc, în special a hipertensiunii arteriale, ducând la apariția unor AVC mai severe în țările din Estul Europei (Brainin, 2000). Între țările din vestul Europei se observă diferențe regionale. AVC reprezintă cea mai importantă cauză de morbiditate și dizabilitate pe termen lung (Rothwell, 2005) în Europa, iar modificările demografice au dus la o creștere atât a incidenței cât și a prevalenței acestei. AVC reprezintă a doua cauză de apariție a demenței și cea mai frecventă cauză de epilepsie la vârstnici, precum și o cauză frecventă de depresie (O'Brien, 2003). Mai multe ghiduri și recomandări cu privire la managementul AVC sau de management al unor aspecte specifice ale AVC-ului au fost publicate în ultimul deceniu (ESIEC, 2003). Mai recent, declarația revizuită de la Helsingborg s-a focalizat asupra standardelor de îngrijire și asupra nevoilor de cercetare din Europa (Kjellstrom, 2007). În viitor, o armonizare globală a ghidurilor de AVC va fi în atenția Organizației Mondiale de AVC, sprijinită de ESO și de alte societăți regionale și naționale de AVC. OMS a publicat Clasificarea Internațională a Funcționării, Dizabilității și Sănătății în 2001 (Bent, 2002). Aceasta a avut o importanță fundamentală pentru o mai bună analiză a consecințelor bolilor și pentru practica Recuperarii (Reabilitari), Medicinii Fizice si Balneologiei. Evaluarea impactului bolii asupra unui individ diferă când este privit din perspectivă medicală sau de reabilitare. Din punctual de vedere medical sau al bolii, capacitatea de funcționare, dizabilitatea și sănătatea pacientului sunt privite în primul rând ca și consecințe sau ca impact al unei boli sau a unei stări de sănătate. Intervențiile medicale sunt orientate spre procesul bolii, iar scopul final al acestor intervenții este de a evita consecințele asupra individului. Pentru a evalua rezultatele intervenției relevante pentru pacientul respectiv (WHO, 2001), atât gradul de funcționare cât și sănătatea trebuie măsurate.

8 Din perspectiva RMFB, funcționarea și sănătatea pacientului este privită ca fiind asociată cu, și nu doar o consecință a stării de sănătate sau a bolii. În plus, funcționarea nu reprezintă doar un rezultat, ci și punctul de pornire al evaluării clinice și al intervenției, ceea ce este de asemenea important pentru managementul calității. Mai mult, funcționarea trebuie privită ca interacționând strâns atât cu caracteristicile persoanei cât și cu mediul (WHO, 2004). Astfel, procesul de reabilitare țintește funcționarea, mediul și factori personali care se pot schimba (Redmond, 1993). În consecință, reabilitarea începe cu o înțelegere profundă a factorilor care determină funcționarea și interacțiunea acesteia cu factorii personali și de mediu indiferent de afecțiune. Componentele modelului bio-psiho-social al funcționătii și dizabilității (Kaste, 2002), (Anonymous, 2002) precum și înțelegerea interacțiunilor dintre acestea pot fi observate în Figura 1.
Figura 1. Cadrul actual al funcționării și dizabilității – Clasificarea Internațională a Funcționării, Dizabilității și Sănătății OMS – CIF (WHO – ICF) O bază utilă pentru această înțelegere este modelul bio-psiho-social al funcționării, dizabilității și sănătății furnizat de Organizația Mondială a Sănătății – OMS (WHO) (Bent, 2002). Pe baza acestui model, funcționarea cu componentele sale, Funcțiile și Structurile Organismului și Activitățile și Participarea, este privită în raport cu starea de sănătate analizată, precum și cu factorii personali și de mediu (Figura 1) (Stucki, 2002). “Funcționarea” este un termen mai pozitiv decât “dizabilitatea” în descrierea interacțiunii dintre un individ cu o anumită stare de sănătate și factorii contextuali (factorii de mediu și personali) ai individului

9 respectiv. Dizabilitatea este adesea utilizat ca termen umbrelă pentru deteriorare (engl.: impairment), limitarea activității și restricția participării. Recunoașterea acestor termeni poate ajuta la parcurgerea literaturii de specialitate. Cadrul teoretic al temei abordate Managementul recuperării oferă cadrul unei reabilitări organizate. Aceasta s-a dovedit a fi mai eficientă și nu mai costisitoare decât cea oferită într-o manieră ad-hoc (McLellan, 1991). Specialiștii care fac parte din echipa de recuperare, recunosc de asemenea importanța urmăririi pe termen lung. Ameliorările în funcționarea fizică și cognitivă, de exemplu după un traumatism cranio-cerebral, pot apare după mulți ani, iar specialiștii în recuperare medicală se asigură nu numai că pacienții sunt optim plasați pentru a beneficia de ameliorarea funcțională, dar ei lucrează pe perioade prelungite, dacă este necesar, pentru a întări funcționarea personală și participarea în societate. Specialistul în recuperare medicală are un rol important în reabilitare atunci când (MS, 2010): • există o combinație complexă de deteriorări, exemplu cognitive, comportamentale și fizice, în care medicii sunt pregătiți să facă o analiză generală a situației și să pună la un loc evaluările oferite de colegii care nu sunt medici; • există o deteriorare semnificativă ce duce la pierderea activității și/sau participării în urma unui eveniment brusc, de exemplu un accident vascular cereral, traumatism vertebro-medular sau alte traume; • este posibilă o repetare sau recidivă a afecțiunii de bază, exemplu scleroză multiplă, artrită reumatoidă; • sunt disponibile măsurile medicale ce ameliorează direct deteriorările sau cresc starea-de-bine și activitatea, exemplu medicația pentru spasticitate, incontinență sau durere; • tratamentul medical al afecțiunii de bază și complicațiile sale prezintă riscuri de dizabilitate ce necesită monitorizarea; • riscurile medicale ale stărilor dizabilitante s-au intensificat prin schimbări în stilul de viață al persoanei, de exemplu în tranziția de la adolescență la maturitate, în

10 tranziția de la procesul de învățământ la statutul de angajat și în procesele de îmbătrânire. Specialiștii în recuperare medicală se preocupă exclusiv de acest domeniu astfel încât munca lor nu este afectată de cerințele asistenței medicale de urgență. Existența recuperării medicale ca specialitate separată este în beneficiul pacienților(BSRM, 1993). Pacienții merită specialiști competenți care sunt pregătiți în acest scop și dedicați în totalitate acestei sarcini. Pacienții cu dizabilități fizice majore, și în particular cei cu nevoi complexe, necesită atenția unei echipe multi-profesionale condusă de un specialist în recuperare medicală. Reabilitarea a fost definită de OMS ca ”Utilizarea tuturor mijloacelor de reducere a impactului condițiilor dizabilitante și handicapante și oferirea posibilității integrării sociale optime a persoanelor cu dizabilități” (EARM, 1989). Această definiție include reabilitarea clinică dar de asemenea, important, susține conceptul de participare socială care necesită adaptarea mediului social la nevoile persoanelor cu dizabilități, pentru a elimina barierele sociale sau profesionale pentru participare. În contextul sănătății, reabilitarea a fost definită în mod specific ca fiind “un proces de schimbare activă prin care o persoană cu dizabilități dobândește cunoștințele și abilitățile necesare pentru o funcționare optimă din punct de vedere fizic, psihologic și social” (Martin, 1988). Această definiție furnizează o indicație explicită a procesului prin care trec persoanele cu dizabilități pentru dezvoltarea propriilor capacități, domeniu promovat eficient de reabilitarea medicală. Cercetări anterioare semnificative O nouă eră în managementul accidentului vascular cerebral acut a început in 1995, când The National Institute of Neurologic Disorders and Stroke (NINDS) și grupul de studiu pentru activatorul tisular al plasminogenului au prezentat primele date în administrarea precoce a t-PA-ului care au demonstrat că administrarea timpurie a t-PA la pacienți selectati poate fi benefică în AVC-ul ischemic1. AVC reprezintă a doua cauză de apariție a demenței și cea mai frecventă cauză de epilepsie la vârstnici, precum și o cauză frecventă de depresie in Europa (Walker , 2009); 1 http://emedicine.medscape.com-Acute Stroke Management

11 reprezintă una din cauzele principale de morbiditate și mortalitate pe plan mondial. Există diferențe de prevalență, incidență și mortalitate între țările din estul și respectiv vestul Europei (Walker , 2009). Aceste diferențe pot fi explicate prin diferențele între factorii de risc, în special a hipertensiunii arteriale, ducând la apariția unor AVC mai severe în țările din Estul Europei. Între țările din vestul Europei se observă diferențe regionale (Walker , 2009). AVC reprezintă cea mai importantă cauză de morbiditate și dizabilitate pe termen lung în Europa, iar modificările demografice au dus la o creștere atât a incidenței cât și a prevalenței acestei (Lopez, 2001). Mai multe ghiduri și recomandări cu privire la managementul AVC sau de management al unor aspecte specifice ale AVC-ului au fost publicate în ultimul deceniu, dintre acestea cele mai reprezentative sunt: • Biller J, Feinberg WM, Castaldo JE, Whittemore AD, Harbaugh RE, Dempsey RJ, Caplan LR, Kresowik TF, Matchar DB, Toole J, Easton JD, Adams HP, Jr., Brass LM, Hobson RW, 2nd, Brott TG, Sternau L: Guidelines for carotid endarterectomy: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1998 • Albers GW, Hart RG, Lutsep HL, Newell DW, Sacco RL: AHA Scientific Statement. Supplement to the guidelines for the management of transient ischemic attacks: A statement from the Ad Hoc Committee on Guidelines for the Management of Transient Ischemic Attacks, Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1999 • The National Board of Health and Welfare: Swedish National Guidelines for the Management of Stroke, Version for Health and Medical Personnel 2000. Available at: wwwsosse/sosmenyehtm 2000 • Alberts MJ, Hademenos G, Latchaw RE, Jagoda A, Marler JR, Mayberg MR, Starke RD, Todd HW, Viste KM, Girgus M, Shephard T, Emr M, Shwayder P, Walker MD: Recommendations for the establishment of primary stroke centers. Brain Attack Coalition. JAMA 2000 • Hacke W, Kaste M, Skyhoj Olsen T, Orgogozo JM, Bogousslavsky J: European Stroke Initiative (EUSI) recommendations for stroke management. The European Stroke Initiative Writing Committee. Eur J Neurol 2000 • Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, Cannom DS, Crijns HJ, Frye RL, Halperin JL, Kay GN, Klein WW, Levy S, McNamara RL, Prystowsky EN, Wann LS, Wyse DG,

12 Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Gregoratos G, Hiratzka LF, Jacobs AK, Russell RO, Smith SC, Jr., Alonso-Garcia A, Blomstrom-Lundqvist C, de Backer G, Flather M, Hradec J, Oto A, Parkhomenko A, Silber S, Torbicki A: ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelinesand Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) Developed in Collaboration With the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation 2001 • The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management – Update 2003. Cerebrovascular Disease 2003 • Alberts MJ, Latchaw RE, Selman WR, Shephard T, Hadley MN, Brass LM, Koroshetz W, Marler JR, Booss J, Zorowitz RD, Croft JB, Magnis E, Mulligan D, Jagoda A, O'Connor R, Cawley CM, Connors JJ, Rose-DeRenzy JA, Emr M, Warren M, Walker MD: Recommendations for comprehensive stroke centers: a consensus statement fromthe Brain Attack Coalition. Stroke 2005 • Diener HC, Allenberg JR, Bode C, Busse O, Forsting F, Grau AJ, Haberl RL, Hacke W, Hamann GF, Hennerici M, Grond K, Ringelstein B, Ringleb PA. Primär- und Sekundärprävention der zerebralen Ischämie. In: Diener HC, ed. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart, New York: Thieme; 2005. • Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell CD, Culebras A, Degraba TJ, Gorelick PB, Guyton JR, Hart RG, Howard G, Kelly-Hayes M, Nixon JV, Sacco RL: Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and M etabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006 • Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, Gorelick P, Halperin J, Harbaugh R, Johnston SC, Katzan I, Kelly-Hayes M, Kenton

13 EJ, Marks M, Schwamm LH, Tomsick T: Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006 • Adams HP, Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EF: Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American StrokeAssociation Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke 2007 Mai recent, declarația revizuită de la Helsingborg s-a focalizat asupra standardelor de îngrijire și asupra nevoilor de cercetare din Europa (Kjellstrom, 2007). În viitor, o armonizare globală a ghidurilor de AVC va fi în atenția Organizației Mondiale de AVC, sprijinită de ESO și de alte societăți regionale și naționale de AVC. Conceptul “timpul înseamnă creier” înseamnă că tratamentul AVC –ului trebuie sa fie considerat o urgență. De aceea, evitarea întârzierilor trebuie să fie principalul deziderat în faza acută prespitalicească a managementului accidentului vascular cerebral. Recomadările de management al accidentului vascular cerebral elaborate de Inițiativa Europeană pentru Accidentul Vascular Cerebral (EUSI), care au fost inițial publicate în anul 2000 (ESI, 2000), (ESI, 2003) și ulterior traduse în mai multe limbi incluzând spaniola, portugheza, italiana, germana, greaca, turca, lituaniana, poloneza, rusa și chineza mandarină. Prima actualizare a recomandărilor a fost publicată în 2003 (ESI, 2003). În 2006 EUSI a decis ca un grup mai mare de autori să pregătească următoarea actualizare. Între timp a luat ființă o nouă Societate Europeană de Accident Vascular Cerebral, Organizația Europeană de Accident Vascular Cerebral (ESO) care a preluat sarcina de a actualiza ghidurile. În consecință noile recomandări au fost pregătite de membri atât ai fostului Comitet de Redactare al EUSI cât și ai ESO. Membrii grupului de redactare s-au reunit la Heidelberg, Germania pentru 3 zile în

14 decembrie 2007 pentru a finaliza noile recomandări. Membrii Comitetului de Redactare au fost împărțiți în 6 grupuri pentru subiecte diferite. Fiecare grup a fost prezidat de doi colegi, și a inclus până la încă cinci experți. Pentru a evita subiectivismul sau conflictele de interese niciunul dintre președinți nu a fost implicat major în studii clinice sau alte studii discutate în grupul respectiv. În plus, un formular detaliat de declarare a conflictelor de interese se află în dosarul editorului revistei și este atașat versiunii electronice a acestui articol. Totuși, datorită numărului mare de autori, declarațiile detaliate nu se regăsesc în articolul tipărit. Aceste ghiduri acoperă atât accidentul vascular cerebral ischemic cât și accidente ischemice tranzitorii (AIT), care sunt acum considerate ca fiind o singură entitate. Dacă recomandările diferă pentru cele două afecțiuni, se va menționează în mod explicit; dacă nu, recomandările sunt valabile pentru ambele afecțiuni. Există sau sunt în pregătire ghiduri separate pentru hemoragia intracerebrală (Steiner, 2006) și hemoragia subarahnoidiană. Clasele de evidență și nivelurile de recomandări folosite în aceste ghiduri sunt definite în funcție de criteriile Federației Europene a Societăților Neurologice (EFNS). Manuscrisul acoperă adresarea pacienților și managementul în urgență, serviciile de unitate neurovasculară, diagnosticul, prevenția primară și secundară, tratamentul general al accidentului vascular cerebral, tratamentele specifice incluzând managementul acut, managementul complicațiilor și recuperarea. Modificările ghidurilor antrenate de publicarea de noi date vor fi continuu incluse în versiunea on-line care se găsește pe website-ul ESO ( www.eso-stroke.org ). Cititorul este sfătuit să utilizeze versiunea on-line în luarea deciziilor importante.

15 II. Partea a doua 1. Scopul și obiectivele studiului Scopul studiului Scopul studiului îl reprezintă evaluarea managementului de recuperare al pacienților cu AVC ischemic internați în secția de medicină internă a Spitalului Județean Brașov prin compararea cu sistemul de management al recuperării recomandat de către ESO (European Stroke Organisation), cu rolul de a aduce îmbunătățiri celui aplicat în Spitalul Județean Brașov, unde este cazul. Obiectivele studiului • Identificarea și analizarea protocolului de recuperare al pacienților cu AVC ischemic din Romania • Identificarea și analizarea sistemului de management recomandat de către ESO, țărilor din Uniunea Europeană • Realizarea traseului pe care îl parcurge un pacient în secția de recuperare în cadrul secției de Medicină Internă III a SJB • Realizarea unei comparații între sistemele de management ale recuperării accidentului vascular cerebral ischemic • Stabilirea elementelor și a etapelor de management ce ar putea aduce plus valoare sistemului aplicat în prezent în Secția de Medicină Internă a Spitalului Județean Brașov Ipotezele de cercetare Ipoteza 1: H0 Mai mult de 60% din recomandările ESO privind recuperarea pacienților cu AVC ischemic se regăsesc în sistemul de management al Spitalului Județean Brașov. H1 Mai puțin de 60% din recomandările ESO privind recuperarea pacienților cu AVC ischemic se regăsesc în sistemul de management al Spitalului Județean Brașov.

16 Ipoteza 2: H0 Mai mult de 3 persoane din echipa de recuperare, urmează studii de perfecționare în domeniul recuperării medicale. H1 Mai puțin de 3 persoane din echipa de recuperare, urmează studii de perfecționare în domeniul recuperării medicale. 2. Material și metodologia cercetării Metodologia cercetării Pentru atingerea obiectivelor, au fost studiate recomandările emise de către Uniunea Europeană și Organizația Europeană a Accidentului Vascular Cerebral urmărind evoluția îmbunătățirilor aduse ghidurilor și observând prin comparație cu sistemul de management al recuperării aplicat în Secția de Medicină Internă a Spitalului Județean Brașov, elementele ce nu se regăsesc în sistemul brașovean. Importanța cercetării Prezenta cercetare poate aduce îmbunătățiri sistemului actual de management al recuperării persoanelor cu AVC ischemic, prin corelarea prezentului sistem la recomandările Uniunii Europene. Principalii beneficiari ai noului sistem de management sunt pacienții care vor beneficia de avantajele aduse de alinierea la rigorile UE. Limitele și contribuția lucrării în domeniu Studiul s-a realizat în cadrul secției de Medicină Internă a Spitalului Județean Brașov, prin observarea etapelor pe care un pacient cu AVC ischemic îl parcurge din prima zi de recuperare până la finalizarea procedurilor recomandate de medicul specialist. Au fost de asemenea urmărite procedurile aplicate pacienților și componența echipei de recuperare în perioada 2018- Iunie 2019. Nu au fost aplicate restricții de sex, vârsta, mediul de proveniență sau alte elemente de incluziune sau excluziune a pacienților, scopul studiului fiind îmbunătățirea managementului de recuperare al Spitalului Județean Brașov.

17 Criteriul de selecție al pacienților a fost dat strict de afecțiunea pe care o prezentau aceștia la momentul cercetării, și anume să fi suferit un accident vascular cerebral ischemic sechelar și să fie înregistrați ca pacienți ai secției de Medicină Internă a Spitalulu Județean Brașov. În ceea ce privește echipamentele și metodele utilizate, studiul a fost realizat folosind materialele de înregistrare și de notare a proceurilor urmate de pacienții cu AVC sechelar, în timp ce ghidurile de recuperare recomandate de Uniunea Europeană și ESO au fost căutate prin intermediul platformelor informatice și analizând articolel științifice publicate în această speță. Se urmărește evaluarea criteriilor recomandate de ESO și UE în ceea ce privește recuperarea pacienților cu AVC ischemic și compararea lor cu sistemul de management aplicat în prezent în Spitalul Județean Brașov. Pentru măsurarea variabilelor, au fost identificate și enumerate recomandările emise de ESO și UE, fiecare primind un punct. În paralel au fost identificate și enumerate elementele ce compun managementul actual al SJB, de asemenea, fiecare element primind un punct. Calulculul este procentual prin compararea punctelor toatele înregistrate de ESO și UE în comparație cu cel al SJB. Material • Ghidul managementului de recuperare al Organizației Europene a Accidentului Vascular Cerebral • Protocolul Clinic Național referitor la reabilitarea medicală a bolnavului cu AVC Tipul de studiu Studiul aplicat temei de cercetare este retrospectiv, calitativ, lotul de studiu fiind reprezentat de către persoanele suferinde de accident vascular cerebral, datele utilizate fiind obținute fie din arhive fizice, fie din arhive informatice ale Instituțiilor europene și românești. De asemenea ca tehnică de cercetare a fost folosită și observația directă a managementului aplicat în realitate în cadrul secției de Medicină Interne III a Spitalului Județean Brașov.

18 3. Managementul recuperării pacienților cu AVC ischemic sechelar Managementul recuperării pacienților cu AVC ischemic sechelar se poate aplica în prezent în clinicile din România apelând la ghidurile emise de către Uniunea Europeană, Organizația Europeană a AVC și a Protocolului Clinic Național referitor la reabilitarea medicală a bolnavului cu accident vascular cerebral. Ghidurile de mai sus au rol consultativ, fiecare echipă de recuperare având libertatea de a aplica terapiile de recuperare în funcție de pregătirea profesională a echiperi, a stării pacienților și a resurselor materiale de care dispune. Conținutul terapiei Conform Protocolului Clinic Național referitor la reabilitarea medicală a bolnavului cu accident vascular cerebral. • Tratamentul medicamentos • Tratamentul fizical de reabilitare (KT, TO, FT) • Recuperarea limbajului și disfagiei • Recuperarea cognitivă • Asistență de consiliere Elaborarea planului de reabilitare Medicul de medicină internă este responsabil de elaborarea planului de reabilitare și stabilirea duratei în care acesta trebuie aplicat. Obiectivele și scopurile planului de reabilitare trebuie orientate pe problemele identificate în procesul de evaluare. Pacientul participă activ la elaborarea acestuia împreună cu toți membrii ai echipei de reabilitare care este centrată pe pacient. Planul trebuie să includă următoarele informații: • diagnostic • problemele cu care se prezintă pacientul și funcțiile păstrate (conform cadrului CIF) • scopurile individului Elementele ce definesc managementul programului de recuperare:

19 • Locul desfășurării asistenței de reabilitare • Durata medie de spitalizare • Scopuri • Intervenții de reabilitare • Scale/teste de evaluare și monitorizare Planul trebuie să fie revizuit și actualizat regulat de către echipa de reabilitare și formează baza de comunicare a membrilor echipei asupra progresului pe parcursul reabilitării. (Stroke Foundation, 2010) Echipa de recuperare Echipa de reabilitare pentru pacienții cu AVC trebuie obligatoriu sa cuprindă medici neurologi cu competență în terapia recuperatorie a AVC, medic specialist în medicina fizică și reabilitare medicală, fiziokinetoterapeut, terapeut ocupațional, logoped, neuropsiholog, asistenta medicală specializată în recuperarea neurologică și la necesitate – medic cardiolog, dietetician, ortoped, urolog, psihiatru, asistent social. Echipa lucrează în comun cu persoana cu dizabilități și familia acesteia în stabilirea unor scopuri concrete, realiste și oportune ale tratamentului în cadrul unui program coordonat de reabilitare. Specialiștii din echipă de reabilitare efectuează evaluarea funcțională și explorează influența factorilor contextuali asupra funcționării. Rezultatele investigațiilor specialiștilor formează baza pentru planul de reabilitare și deciziile luate de echipă de reabilitare. Sunt alese intervențiile necesare, exemplu terapiile fizicale, psihoterapia, terapia ocupațională, terapia cognitivă, logopedia, tratamentul medicamentos sau intervenții sociale.
Fig. 1 Echipa de recuperare conform Organizației Europene a Accidentului vascular Medic BFT Neuropsiholog clinicKinetoterapeut LogopedAsistentă medicală Asistent socialTerapeut ocupaționalPacient și membrii familiei

20 În figura 1 se poate observa preocuparea generală a Organizației care se ocupă de recuperarea pacienților cu AVC, de a pozițina în centrul programului de recuperare, pacientul împreună cu familia acestuia, ca parte integrantă a procesului de recuperare. Managementul recuperării Managementul recuperării așa cum este el descris în Protocolul Clinic Național al recuperării pacienților cu AVC din Romania, la care se adaugă caracteristicile sistemelor de management ale instituților și organizațiilor internaționale. a. Elaborarea programului de recuperare kinetică: • Posturări • Mobilizări pasive • Ridicarea în așezat • Ridicarea din așezat în ortostatism și invers • Antrenarea echilibrului,coordonării și stabilității • Antrenarea mersului • Reeducarea membrului superior Modalități de intervenție: • Supravegherea posturării • Educarea însoțitorului • Mijloace de kinetoterapie de intervenție la patul pacientului • Mobilizarea progresivă la pat • Transferuri (asistate sau independente) • Verticalizarea • Exerciții cu mijloace tehnice ajutătoare • Exerciții la masă de înălțimea fotoliului rulant (masa Bobath) • Variante de mers • Exercițiile de reeducarea mersului • Mobilitatea în fotoliul rulant (în secție, în spital, în afara clădirii)

21 b. Terapii medicamentoase Reducerea relativă a riscului (RRR), reducerea absolută a riscului (ARR) și numărul de pacienți de tratat (NNT) pentru a evita un eveniment vascular major pe an la pacienții cu terapie antitrombotică (modificat după CAPRIE Steering Committee (CAPRIE, 1996), (Halkes, 2006), (Hankey, 1996). Boala Tratamentul RRR % ARR % /an NNT pentru a evita un eveniment pe an AVC ischemic noncardioembolic sau AIT Aspirină/PCB 13 1.0 100 Aspirină + DIP/PCB 28 1.9 53 Aspirină + DIP/Aspirină 18 1.0 104 Clop/PCB 23 1.6 62 Clop/Aspirină 10 0.6 166 Fibrilația atrială (prevenția primară) Warfarină/PCB 62 2.7 37 Aspirină/PCB 22 1.5 67 Fibrilația atrială (prevenția secundară) Warfarină/PCB 67 8 13 Aspirină/PCB 21 2.5 40 PCB – placebo, CLOP – clopidogrel, DIP- dipiridamol Terapia antiplachetară Terapia antiplachetară reduce evenimenele vasculare inclusiv infarctul miocardic non-fatal, AVC non-fatal și decesul de cauză vasculară la pacienții cu antecedente de AVC. (BMJ, 2002)

22 Aspirina Aspirina reduce recurențele indiferent de doză (50-1300 mg/zi) (Algra, 1996), (N Engl. J Med, 1991), (Farrell , 1991), (Campbell, 2007), deși dozele mari (>150 mg/zi) cresc efectele secundare. La pacienții cu ateroscleroză intracraniană simptomatică, aspirina este la fel de eficientă ca anticoagularea orală și are mai puține complicații (Chimowitz, 2005). Clopidogrel Clopidogrel este puțin mai eficient decât aspirina în prevenirea evenimentelor vasculare (RR 0,91; 95% CI 0,84-0,97) (Lancet, 1996). Poate fi mai eficient la pacienții cu risc ridicat (de exemplu cei cu antecedente de AVC, boală arterială periferică, boală coronariană simptomatică sau diabet) (Bhatt, 2006). Dipiridamol Dipiridamolul reduce recurența AVC cu eficiență similară cu aspirina (Diener, 1996). Triflusal Triflusal reduce recurența AVC cu eficiență similară cu aspirina, dar cu mai puține efecte secundare (Costa, 2005). Dipiridamol plus aspirină Combinația de aspirină (38-300 mg/zi) și dipiridamol (200 mg retard de două ori pe zi) reduce riscul de deces de cauză vasculară, AVC sau IM față de aspirina in monoterapie (RR 0,82; 95% CI 0,74-0,91) (Diener, 1996), (Halkes, 2006). Dipiridamolul poate produce cefalee; incidența acesteia poate fi scăzută prin creșterea gradată a dozei (Chang, 2006), (Diener, 2007). Clopidogrel plus aspirină Comparativ cu clopidogrelul in monoterapie, combinația de aspirină și clopidogrel nu a redus riscul de AVC ischemic, infarct miocardic, deces de cauză vasculară sau respitalizare (Diener, 2004); în schimb, a crescut numărul hemoragiilor amenințătoare de viață sau majore. Similar, in studiul CHARISMA, combinația de aspirină și clopidogrel nu a redus riscul de infarct miocardic, AVC sau deces de cauză cardiovasculară comparativ cu aspirina in monoterapie (Bhatt, 2006). La pacienții care au avut un eveniment coronarian acut în ultimele

23 12 luni sau stentare coronariană, combinația clopidogrel și aspirină reduce riscul de noi evenimente vasculare (Yusuf, 2001). Anticoagularea orală Anticoagularea orală după AVC ischemic fără cauză cardiacă nu este superioară aspirinei, dar produce mai multe hemoragii (Mohr, 2001), (Algra, 2007). Anticoagularea orală (INR 2,0- 3,0) reduce riscul de AVC recurent la pacienții cu FA non-valvulară (fie ea permanentă, cronică sau paroxistică) (Lancet, 1993) și cu majoritatea celorlalte surse de embolii cardiace. Anticoagularea trebuie administrată pe termen lung sau pentru cel puțin 3 luni după AVC cardioembolic datorat unui infarct miocardic (Visser, 1984). Momentul inițierii recuperării a. Faza acută a AVC (de la a 15-zi până la 1-1,5 luni) (Băjenaru, 2010) Locul desfășurării asistenței de reabilitare • Secția de reabilitare medicală • Paturi de reabilitare medicală în spital poliprofil Durata medie de spitalizare • 18-21 de zile Scopuri (Onose, 2008) • Profilaxia secundară a recurențelor AVC • Prevenirea și tratamentul complicațiilor medicale • Facilitarea farmacologică a procesului de neurorecuperare • Promovarea capacității de control asupra mișcării realizate de un mușchi sau de grup muscular sinergic • Reeducarea reacțiilor posturale și echilibrului în posturile de bază • Învățarea tehnicilor de transfer asistat • Învățarea activităților de autoservire din poziția așezat (îmbrăcarea-dezbrăcarea, efectuarea igienii personale, alimentarea și al.) • Lărgirea câmpului impresiv și expresiv • Managementul disfagiei

24 • Includerea nivelelor automatizate, neconștientizate a activității verbale • Remedierea funcțiilor cognitive (tulburările de atenție, memorie, limbaj, percepție spațială, calcul și praxie) Intervenții de reabilitare (Kiss, 2002) • Evitarea, corectarea apariției deformațiilor, redorilor articulare și atitudinilor vicioase, deposturărilor. • Evitarea atrofiei musculaturii paralizate • Recuperarea sindromului vasculo-trofic • Creșterea funcțiilor fibrelor musculare restante sănătoase • Menținerea/îmbunătățirea mobilității și forței segmentelor neafectate de paralizie • Reeducarea reacțiilor posturale și echilibrului în posturile de bază • Însușirea tehnicilor de transfer asistate • Transferul (asistat/ independent) • Alimentația • Igienă • Îmbrăcarea-dezbrăcare Scale/teste de evaluare și monitorizare (Gutenbruner, 2006) • Scala NIHSS • Indexul Barthel • Scala FIM • Testul screening al disfagiei • Scala Berg • Scala MAS • Scala MRC • Scala Rivermed • Chestionarul MMS b. Perioada de reabilitare precoce (de la 1 – 6 luni) (Băjenaru, 2010) Locul desfășurării asistenței de reabilitare • Centre specializate • Secții specializate • Cabinete specializate

25 Durata medie de spitalizare 21 – 24 de zile Scopuri (Onose, 2008) • Profilaxia secundară a recurențelor AVC • Prevenirea și tratamentul complicațiilor medicale • Facilitarea farmacologică a procesuliui de neurorecuperare • Promovarea controlului motor (mobilitatea, sensibilitatea, mobilitatea contolată, coordonarea și abilitatea), reeducarea mersului • Însușirea tehnicilor de transfer independent • Însușirea activităților de autoservire din ortostatism (îmbrăcarea-dezbrăcarea, încălțarea-descălțarea, efectuarea igienii personale) • Lărgirea câmpului impresiv și expreiv • Managementul disfagiei • Includerea în activitatea verbală cu scop determinat • Implicarea tehnicilor de stimulare a abilităților compensatorii a funcțiilor cognitive • Monitoringul depresiei post- AVC și a anxietății Intervenții de reabilitare (Kiss, 2002) • Promovarea controlului motor: mobilitatea, stabilitate, mobilitate controlată, coordonare și abilitate • Recuperarea sindromului umărului dureros prin obținerea unghiurilor articulare normale prin: inhibiția hipertoniilor musculare (miotatice, miostatice, antalgice); creșterea elasticității (întinderea) țesutului contractil; creșterea elasticității (întinderea) țesutului necontractil; asuplizarea tuturor țesuturilor moi periarticulare; creșterea amplitudinii mișcărilor artrokinematice (alunecare, rotație conjunctă, detracție); creșterea forței musculare de contracție periarticulară de tip izometric; izoton (concentric, excentric, izokinetic, pliometric); auxoton – pe toată amplitudinea sau în zonele scurtă/ medie/ lungă a mușchiului. • Reeducarea reacțiilor posturale și echilibrului în posturile complexe • Însușirea tehnicilor de transfer independente • Reeducarea mersului • Transfer

26 • Igienă • Alimentație • Îmbrăcarea-dezbrăcarea • Încălțarea-descălțarea • Locomoție/ambulația Scale/teste de evaluare și monitorizare (Gutenbruner, 2006) • Scala NIHSS • Indexul Barthel • Scala FIM • Scala ADL • Scala QOL • Scala Berg • Scala MAS • Scala MRC • Scala Rivermed • Scala Sreening • Chestionarul MMS • Testul de evaluare a mersului pe distanță de 10 m • Scala CFA c. Perioada de reabilitare tardivă (de la 6 luni – 1 an de la debutul AVC) (Băjenaru, 2010) Locul desfășurării asistenței de reabilitare • Secții specializate • Cabinete specializate • Tratament ambulatoriu în comunitate cu supravegherea echipei multidisciplinare Durata medie de spitalizare 18 – 21 de zile

27 Scopuri (Onose, 2008) • Profilaxia secundară a recurențelor AVC • Prevenirea și tratamentul complicațiilor medicale • Facilitarea farmacologică a procesuliui de neurorecuperare • Învățarea mișcărilor paliative • Consolidarea și perfecționarea controlului motor, echilibrului, coordonării și paternelor corecte în acțiunile motrice • Însușirea activităților de autoservire prin promovarea mișcărilor paliative • Automatizarea mișcărilor uzuale • Includerea activă și conștientă în activitatea verbală • Includerea conștientă în compensarea defectelor de vorbire și înțelegere • Aplicarea metodologiilor și tehnicilor de intervenție asupra atenției, memoriei, percepției spațiale, calculării și praxisului în funcție de eterogenitatea deficitului cognitiv • Managementul depresiei post- AVC și a anxietății • Analiza comprehensivă și intervenții asupra funcțiilor psihosociale Intervenții de reabilitare (Kiss, 2002) • Consolidarea și perfecționarea controlului postural, a echilibrului, a coordonării și a patternelor corecte în acțiunile motrice • Îmbunătățirea controlului muscular prin formarea/ perfecționarea imaginii corecte a mișcării • Menținerea mobilității, troficității musculare și combaterea atitudinilor vicioase a membrului afectat • Combaterea atitudinilor defectuoase ale aparatului locomotor • Învățarea mișcărilor paliative • Consolidarea mersului • Automatizarea mișcărilor uzuale • Profilaxie secundară a deposturărilor • Profilaxia terțiară a deficiențelor • Corectarea paternului de mers • Menținerea/ creșterea antrenamentului la efort

28 Scale/teste de evaluare și monitorizare (Gutenbruner, 2006) • Indexul Barthel • Scala FIM • Scala ADL • Scala QOL • Scala Berg • Scala MAS • Scala MRC • Scala Rivermed • Scala Sreening • Chestionarul MMS • Testul de evaluare a mersului pe distanță de 10 m • Scala CFA d. Perioada sechelară/cronică de reabilitare (mai mult de 1 an de la debutul AVC) (Băjenaru, 2010) Locul desfășurării asistenței de reabilitare • Cabinete de reabilitare • Tratament ambulatoriu în comunitate cu supravegherea echipei multidisciplinare • Stațiuni balneare Durata medie de spitalizare 18 – 21 de zile Scopuri (Onose, 2008) • Profilaxia secundară a recurențelor AVC • Prevenirea și tratamentul complicațiilor medicale • Întreținerea funcțiilor în stările cronice, prevenirea deteriorării și dezabilitării progresive • Creșterea performanței ocupaționale pentru ADL-uri, muncă și distracție • Menținerea rezultatelor obținute și prevenirea degradării vorbirii impresive și expresive • Focusarea asupra compensării și optimizării deficitului cognitiv

29 • Intervenții terapeutice cognitive generale în depresia post-AVC și stările de anxietate • Asigurarea înțelegerii comprehensive a funcționării psiho-sociale a pacientului/ îngrijitorului, a mediului, resurselor, obiectivelor și integrării în comunitate Intervenții de reabilitare (Kiss, 2002) • Profilaxie secundară a deposturărilor • Profilaxia terțiară a deficiențelor • Corectarea paternului de mers • Menținerea/ creșterea antrenamentului la efort • Locomoție • Alimentație • Încălțarea-descălțarea • Îmbrăcarea-dezbrăcarea • Igienă Scale/teste de evaluare și monitorizare (Gutenbruner, 2006) • Indexul Barthel • Scala FIM • Scala CFA • Scala ADL • Scala QOL Managementul recuperării pacienților cu AVC aplicat în prezent în cadrul secției de Medicină Internă III a Spitalului Județean Brașov În prezent, în cadrul secției de Medicină Internă III din cadrul Spitalului Județean Brașov, recuperarea pacienților care au suferit un Accident Vascular cerebral ischemic, sechelar beneficiază de proceduri de recuperare variate atât de kinetoterapie, fizioterapie, electroterapie cât și de masaj. Echipa de recuperare este formată din doi medici specialiști în Balneo-fizio-kinetoterapie (BFT), opt asistente medicale cu studii postliceale în domeniul BFT, 2 kinetoterapeuți cu studii superioare în domeniul BFT și doi maseuri nevăzători.

30 Numărul mediu de pacienți tratați lunar în cadrul secției de recuperare variază în fucție de mai multe caracteristici, numărul minim de pacienți tratați fiind de 22 persoane, în timp ce limita maximă de prezență a pacienților în secția de recuperare este de 40 persoane. Durata medie a procedurilor aplicate pacienților este de 15 minute, iar tipul de proceduri de efectuat este recomandat de către medicii pe care secția de recuperare îi are în organigramă. Organigrama echipei de recuperare poziționează medicii de recuperare în partea superioară a importanței decizionale, cu responsabilitățile manageriale și medicale aferente poziției. Fluxul decizional și ierarhic se poate observa în fig.2.
Fig. 2 Organigrama echipei de recuperare a secției de Medicină Internă III a Spitalului Județean Brașov MedicBFTFizioterapeutMaseurKinetoterapeutAsistente medicale

31 Procedurile aplicate pacienților se notează pe fișa de tratament BFT, care cuprinde informații de identificare ale pacientului, vârsta, tensiunea arterială la momentul prezăntării acestuia în prima zi de tratament, diagnosticul de tratat, denumirea procedurii, data la care pacientul trebuie să se prezinte pentru a beneficia de procedură, numărul procedurii și locul în care se efectuează respectiva procedură. În imaginile de mai jos se poate observa modelul fișei de tratament. Fig. 3 Model fișă de tratament BFT Fișele de tratament se completează de către medicul de recuperare din cadrul secției de Medicină Internă III din cadrul Spitalului Județean Brașov, în momentul prezentării pacientului în centrul de recuperare. După anamneză, medicul stabilește planul de recuperare și stabilește scopul de atins la finalul procedurilor.

32 4. Rezultate și discuții În urma comparațiilor realizate între ghidurile de management au reieșit următoarele rezultate: Recomandări internaționale Recomandări internaționale Aplicate în secția Medicină III Conținutul terapiei Tratamentul medicamentos P P P Tratamentul fizical de reabilitare (KT, TO, FT) P P P Recuperarea limbajului și disfagiei P P – Recuperarea cognitivă P P – Asistență de consiliere P P – Recomandări internaționale Recomandări internaționale Aplicate în secția Medicină III Elementele programului de recuperare Diagnostic P P P Problemele cu care se prezintă pacientul și funcțiile păstrate (conform cadrului CIF) P P – Scopurile individului P P – Locul desfășurării asistenței de reabilitare – P P Durata medie de spitalizare P P P Scopuri P P – Intervenții de reabilitare P P P

33 Scale/teste de evaluare și monitorizare – P – Recomandări internaționale Recomandări internaționale Aplicate în secția Medicină III Echipa de recuperare Medic BFT P P P Neuropsiholog clinic P – – Kinetoterapeut P P P Logoped P – – Asistentă medicală P P P Asistent social P – – Terapeut ocupațional P P – Pacient P – P Membrii familiei pacientului P – – Maseur – – P Tabel 1. Rezultatele obținute în urma comparării sistemelor de management internaționale și naționale cu sistemul de management aplicat în cadrul secției de Medicină Internă III a Spitalului Județean Brașov În tabelul de mai sus se pot observa elementele ce definesc managementul de recuperare al pacienților cu AVC ischemic, elemente dispuse transversal pentru o comparație mai ușor de realizat. Analizând datele înregistrate putem evalua ipotezele de cercetare emise la începutul studiului de caz, și anume:

34 Ipoteza 1: H0 Mai mult de 60% din recomandările ESO privind recuperarea pacienților cu AVC ischemic se regăsesc în sistemul de management al Spitalului Județean Brașov. H1 Mai puțin de 60% din recomandările ESO privind recuperarea pacienților cu AVC ischemic se regăsesc în sistemul de management al Spitalului Județean Brașov. Elementele managementului de recuperare au fost numerotate pe fiecare categorie în parte, recomandări internaționale, recomandări naționale și elemente aplicate în prezent în cadrul secției de Medicină Internă III a Spitalului Județean Brașov. Numărul total de recomandări este de 23 elemente; numărul recomandărilor internaționale se regăsesc în 20 dintre elemente în timp ce recomandările naționale însumează 17 elemente. În vederea verificării ipotezei 1, au fost comparate elementele ce definesc managementul internațional cu elemente aplicate în prezent în Spitalul Județean din Brașov, iar rezultatele sunt următoarele: 𝐼𝑝𝑜𝑡𝑒𝑧𝑎 1 *+,–.-=45% (Raportat la standardele internaționale, ESO) 𝐼𝑝𝑜𝑡𝑒𝑧𝑎 1 *+,–,3=53% (Raportat la standardele naționale) Conform calculelor efectuate, se confirmă H1 a ipotezei 1, mai puțin de 60% din recomandările ESO privind recuperarea pacienților cu AVC ischemic se regăsesc în sistemul de management al Spitalului Județean Brașov și se infirmă H0 a ipotezei 1 mai mult de 60% din recomandările ESO privind recuperarea pacienților cu AVC ischemic se regăsesc în sistemul de management al Spitalului Județean Brașov.

35 Ipoteza 2: H0 Mai puțin de 3 persoane din echipa de recuperare, urmează studii de perfecționare în domeniul recuperării medicale. H1 Mai mult de 3 persoane din echipa de recuperare, urmează studii de perfecționare în domeniul recuperării medicale. În vederea verificării ipotezei 2, au fost analizate arhivele secției și realizate observări în cadrul secției cu privire la pregătirea profesională continuă a cadrelor medicale. Conform recomandărilor internaționale, personalul medical ar trebui să urmeze cursurile unui program de specializare sau de îmbunătățire a tehnicilor de lucru cu scopul de a crește calitatea actului medical și astfel o recuperare ridicată calitativ. În urma observațiilor de teren, niciun cadru medical din cadrul echipei de recuperare nu urmează sau a urmat cu mai puțin de 5 ani în urmă un curs de specializare sau îmbunătățire a tehnicilor de lucru, fapt ce confirmă H0 a ipotezei 2 mai mult de 3 persoane din echipa de recuperare, urmează studii de perfecționare în domeniul recuperării medicale și infirmă H1 a ipotezei 2 mai mult de 3 persoane din echipa de recuperare, urmează studii de perfecționare în domeniul recuperării medicale.

36 5. Concluzii În urma comparațiilor realizate între sistemele de management recomandate internațional și național referitoare la recuperarea medicală a pacienților cu AVC sechelar au fost identificate atât elemente pozitive cât și elemente care ar putea fi îmbunătățite. Un prim element pozitiv este acela al elementelor ce compun programul de recuperare care se apropie atât de recomanările internaționale cât și de cele naționale. Aceste elemente denotă profesionalismul și experiența în recuperarea medicală a sistemului de management aplicat în cadrul secției de Medicină Internă III a Spitalului Județean Brașov. În acest context este de precizat faptul că lipsește din programul de recuperare, etapa de verificare și evaluare post recuperare a pacienților, etapă care ar aduce un plus de vizibilitate al eforturilor depuse de echipa de recuperare și o evidențiere a procedurilor care aduc un plus valoare în funcție de afecțiunile pacienților. De asemenea se recomandă notarea scopului pe care îl are pacientul și a așteptărilor referitoare la recuperarea unor funcții motrice cu rolul de a orienta abordarea recuperării medicale în jurul pacientului și nu doar aplicarea standard a procedurilor. Pentru a înțelege mai bine formele și scalele de evaluare se pot vedea anexele 1, 2, 3, 4 și 5 aflate la finalul prezentei lucrări. Echipa de recuperare recomandată de ESO cuprinde 11 poziții ale cadrelor medicale (Medic BFT, Neuropsiholog clinic, Kinetoterapeut, Logoped, Asistentă medicală, Asistent social, Terapeut ocupațional, Pacient, Membrii familiei pacientului, Maseur), echipa de recuperare recomandată de Protocolul Clinic Național cuprinde 4 poziții (Medic BFT, Kinetoterapeut, Asistentă medicală, Terapeut ocupațional) în timp ce echipa de recuperare a secției de Medicină Internă III cuprinde în organigramă 5 poziții (Medic BFT, Kinetoterapeut, Asistentă medicală, Terapeut ocupațional și Maseur). În urma analizelor calitative se poate observa o discrepanță în ceea ce privește atât numărul posturilor în cadrul echipei de recuperare cât și a viziunii de ansamblu în ceea ce privește poziționarea pacientului și a familiei acestuia în cadrul procesului de recuperare medicală. Cum se poate observa in schema de mai jos, pacientul este poziționat în centrul procesului de recuperare recomandat de către ESO și Uniunea Europeană, împreună cu familia acestuia, care trebuie să conștientizeze eforturile depuse atât de pacient cât și de echipa medicală.

37
Fig. 4 Echipa de recuperare conform ESO De asemenea se poate observa implicarea logopedului, a asistentului social cât și a neuropsihologului clinic, cu scopul de a recupera și de a asigura asistență și recuperare psihologică pacientului, nu doar recuperarea fizică a acestuia. Acest element îl consider de o importanță ridicată și o situație ușor de aplicat, Spitalul Județean având post de psiholog clinic, iar perspectivele de viitor sunt de asemenea favorabile, la Brașov funcționând Facultatea de Psihologie. Un alt rol important îl asigură asistența socială a pacienților în vederea integrării acestora atât în societate, cât și în sectorul muncii, acolo unde este cazul. De departe principala prioritate din punctul meu de vedere o reprezintă cursurile de specializare, fie ele în România sau străinătate, ale personalului medical pentru a fi updatați continuu la tehnicile și metodele de recuperare care produc mai multe rezultate în cadrul acestui segment al sferei medicale. Este îngrijorător faptul că nu există preocupare și inițiativă în acest sens și recomand în vederea îmbunătățirii actului medical de recuperare, participarea cadrelor medicale la conferințe, simpozioane, cursuri de specializare și mobilități practice în țară și străinătate. În ceea ce privește managementul medicamentos, procedurile recomandate atât de către ESO cât și de Protocolul Clinic Național sunt aplicate în prezent în cadrul secției de Medicină Internă III a Spitalului Județean Brașov. Medic BFT Neuropsiholog clinicKinetoterapeut LogopedAsistentă medicală Asistent socialTerapeut ocupaționalPacient și membrii familiei

38 III. Bibliografie 1. Adams HP, Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EF: Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American StrokeAssociation Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke 2007 2. Albers GW, Hart RG, Lutsep HL, Newell DW, Sacco RL: AHA Scientific Statement. Supplement to the guidelines for the management of transient ischemic attacks: A statement from the Ad Hoc Committee on Guidelines for the Management of Transient Ischemic Attacks, Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1999 3. Alberts MJ, Hademenos G, Latchaw RE, Jagoda A, Marler JR, Mayberg MR, Starke RD, Todd HW, Viste KM, Girgus M, Shephard T, Emr M, Shwayder P, Walker MD: Recommendations for the establishment of primary stroke centers. Brain Attack Coalition. JAMA 2000 4. Alberts MJ, Latchaw RE, Selman WR, Shephard T, Hadley MN, Brass LM, Koroshetz W, Marler JR, Booss J, Zorowitz RD, Croft JB, Magnis E, Mulligan D, Jagoda A, O'Connor R, Cawley CM, Connors JJ, Rose-DeRenzy JA, Emr M, Warren M, Walker MD: Recommendations for comprehensive stroke centers: a consensus statement fromthe Brain Attack Coalition. Stroke 2005 5. Algra A, van Gijn J: Aspirin at any dose above 30 mg offers only modest protection after cerebral ischaemia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:197-199. 6. Algra A: Medium intensity oral anticoagulants versus aspirin after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2007;6:115-124 7. Anonymous. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Stroke Unit Trialists' Collaboration. [update in Cochrane Database of Systematic Reviews]. 2002; Cochrane Database of Systematic Reviews 8. Antithrombotic Trialists' Collaboration: Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86

39 9. Bath P.M., Bath F.J., Smithard D.G. Interventions for dysfagia in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2):CD000323 10. Bent N, Tennant A, Swift T, Posnett J, Chamberlain MA. Team approach versus ad hoc health services for young people with physical disabilities: a retrospective cohort study Lancet 2002; 360 (9342): 1280-1286 11. Bent N, Tennant A, Swift T, Posnett J, Chamberlain MA. Team approach versus ad hoc health services for young people with physical disabilities: a retrospective cohort study Lancet 2002; 360 (9342): 1280-1286 12. Berteanu M. Biofeedback-ul electromiografic. Baze neurofiziopatologice și aplicații în recuperarea medicală. București: Universitară „Carol Davila”, 2006. 13. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, Cacoub P, Cohen EA, Creager MA, Easton JD, Flather MD, Haffner SM, Hamm CW, Hankey GJ, Johnston SC, Mak KH, Mas JL, Montalescot G, Pearson TA, Steg PG, Steinhubl SR, Weber MA, Brennan DM, Fabry-Ribaudo L, Booth J, Topol EJ: Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006;354:1706-1717 14. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, Cacoub P, Cohen EA, Creager MA, Easton JD, Flather MD, Haffner SM, Hamm CW, Hankey GJ, Johnston SC, Mak KH, Mas JL, Montalescot G, Pearson TA, Steg PG, Steinhubl SR, Weber MA, Brennan DM, Fabry-Ribaudo L, Booth J, Topol EJ: Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006;354:1706-1717 15. Biller J, Feinberg WM, Castaldo JE, Whittemore AD, Harbaugh RE, Dempsey RJ, Caplan LR, Kresowik TF, Matchar DB, Toole J, Easton JD, Adams HP, Jr., Brass LM, Hobson RW, 2nd, Brott TG, Sternau L: Guidelines for carotid endarterectomy: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1998 16. Brainin M, Bornstein N, Boysen G, Demarin V: Acute neurological stroke care in Europe: results of the European Stroke Care Inventory. Eur J Neurol 2000;7:5- 10. 17. British Society of Rehabilitation Medicine Working Party Report on Traumatic Brain Injury. British Society of Rehabilitation Medicine: London; 1998 18. Bruce H. Dobkin, M.D. Rehabilitation after Stroke. N Engl J Med 2005;352:1677-84. 19. Burlea G., Burlea M. Dicționar explicative de logopedie. Iași: Sendacom Libris, 2004. 20. Campbell CL, Smyth S, Montalescot G, Steinhubl SR: Aspirin dose for the prevention of cardiovascular disease: a systematic review. JAMA 2007;297:2018-2024

40 21. CAPRIE Steering Committee: A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339. 22. CAPRIE Steering Committee: A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339 23. Chang YJ, Ryu SJ, Lee TH: Dose titration to reduce dipyridamole-related headache. Cerebrovasc Dis 2006;22:258-262 24. Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett-Smith H, Stern BJ, Hertzberg VS, Frankel MR, Levine SR, Chaturvedi S, Kasner SE, Benesch CG, Sila CA, Jovin TG, Romano JG: Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. N Engl J Med 2005;352:1305-1316. 25. Cinteză D., Poenaru D. Ortezarea în recuperarea medicală. București: Libra Vpx, 2004. 26. Clinical Guidelines for Stroke Management. Stroke Foundation, 2010. 27. Clinical Guidelines for Stroke Rehabilitation and Recovery. National Health and Medical Reserch Council. Australian Government. 28. Clinical Practice Guideline for the Management of Stroke Rehabilitation. The American Heart Association/ American Stroke Association. Version 2.0. USA. 2010 (www.healthquality.va.gov/stroke/stroke_full_221.pdf) 29. Comisia de Recuperare, Medicină Fizică și Balneologie, Ministerul Sănătății, Ghidul recuperării medicale, București, 2010 30. Costa J, Ferro JM, Matias-Guiu J, Alvarez-Sabin J, Torres F: Triflusal for preventing serious vascular events in people at high risk. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD004296 31. Diener H, Davidai G: Dipyridamole and headache. Future Neurology 2007;2:279- 283 32. Diener HC, Allenberg JR, Bode C, Busse O, Forsting F, Grau AJ, Haberl RL, Hacke W, Hamann GF, Hennerici M, Grond K, Ringelstein B, Ringleb PA. Primär- und Sekundärprävention der zerebralen Ischämie. In: Diener HC, ed. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart, New York: Thieme; 2005. 33. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, Leys D, Matias-Guiu J, Rupprecht HJ: Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:331-337 34. Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A: European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996;143:1-13

41 35. Dimulescu D., Chiriți G. Terapia posturală în afecțiunile aparatului locomotor. București: Universității din București, 2008. 36. Dworkin R.H., O’Connor A.B. et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidencebased recommendations. Pain 2007;132:237-51. 37. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group: Secondary prevention in nonrheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet 1993;342:1255-1262 38. EBRSR 2009 – The evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation – (www.ebrsr.com) – Update 2009. 39. European Academy of Rehabilitation Medicine, European Federation of Physical and Rehabilitation Medicine, European Union of Medical Specialists (Physical and Rehabilitation Medicine Section): White Book on Physical and Rehabilitation Medicine. Universidad Complutense de Madrid; 1989 40. European Stroke Initiative: European Stroke Initiative recommendations for stroke management. European Stroke Council, European Neurological Society and European Federation of Neurological Societies. Cerebrovasc Dis 2000 41. Farrell B, Godwin J, Richards S, Warlow C: The United Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: final results. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:1044-1054 42. Foley N, Teasell R, Salter K, Kruger E, Martino R. Dysphagia treatment post stroke: a systematic review of randomised controlled trials. Age Ageing 2008;37:258-264. 43. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, Cannom DS, Crijns HJ, Frye RL, Halperin JL, Kay GN, Klein WW, Levy S, McNamara RL, Prystowsky EN, Wann LS, Wyse DG, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Gregoratos G, Hiratzka LF, Jacobs AK, Russell RO, Smith SC, Jr., Alonso-Garcia A, Blomstrom-Lundqvist C, de Backer G, Flather M, Hradec J, Oto A, Parkhomenko A, Silber S, Torbicki A: ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelinesand Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) Developed in Collaboration With the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation 2001

42 44. Ghid de evaluare și tratament de recuperare după accidente vasculare cerebrale. Ghiduri de diagnostic și tratament în neurologie. Ediția a II-a revizuită și adăugată./Coordonator științific Prof. Dr. Ovidiu Băjenaru/. București. Amatea, 2010, p.148-143. 45. Ghidul EFNS de recuperare cognitivă: Raportul grupului de lucru al EFNS (2005). Ghiduri de diagnostic și tratament în neurologie. Ediția a II-a revizuită și adăugată. /Coordonator științific Prof. Dr. Ovidiu Băjenaru/.București. Amatea, 2010, p.164-184. 46. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell CD, Culebras A, Degraba TJ, Gorelick PB, Guyton JR, Hart RG, Howard G, Kelly-Hayes M, Nixon JV, Sacco RL: Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and M etabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006 47. Greener J., Enderby P., Whurr R. Speech and language therapy for aphasia following stroke. Cochrane Database Syst Rev 1999:Cd000424. 48. Hacke W, Kaste M, Skyhoj Olsen T, Orgogozo JM, Bogousslavsky J: European Stroke Initiative (EUSI) recommendations for stroke management. The European Stroke Initiative Writing Committee. Eur J Neurol 2000 49. Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A: Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1665-1673. 50. Hankey GJ, Warlow CP: Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populations. Lancet 1999;354:1457-1463. 51. Kaste M. Skyhoj Olsen T. Orgogozo J. Bogousslavsky J. Hacke W. Organization of stroke care: education, stroke units and rehabilitation. European Stroke Initiative (EUSI). Cerebrovascular Diseases. 2000; 10 (Suppl 3): 1-11 52. Kjellstrom T, Norrving B, Shatchkute A: Helsingborg Declaration 2006 on European stroke strategies. Cerebrovasc Dis 2007;23:231-241. 53. Kjellstrom T, Norrving B, Shatchkute A: Helsingborg Declaration 2006 on European stroke strategies. Cerebrovasc Dis 2007

43 54. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ: Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006;367:1747-1757. 55. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006; 56. Martin J, Meltzer H, Eliot D. Report 1; The Prevalence of Disability among Adults. Office of Population, Census and Surveys, Social Survey Division. OPCS Surveys of Disability in Great Britain, 1988-89. London: HMSO; 1988 57. McLellan DL. Rehabilitation. British Medical Journal 1991; 303: 355-357. 58. O'Brien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B, Roman G, Sawada T, Pantoni L, Bowler JV,Ballard C, DeCarli C, Gorelick PB, Rockwood K, Burns A, Gauthier S, DeKosky ST:Vascular cognitive impairment. Lancet Neurol 2003;2:89-98. 59. Redmond AD. Johnstone S. Maryosh J. Templeton J. A trauma centre in the UK. Annals of the Royal College of Surgeons of England.1993; 75(5): 3173-20 60. Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, Fairhead JF, Giles MF, Lovelock CE, Redgrave JN, Bull LM, Welch SJ, Cuthbertson FC, Binney LE, Gutnikov SA, Anslow P, Banning AP, Mant D, Mehta Z: Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study). Lancet 2005;366:1773-1783. 61. Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, Gorelick P, Halperin J, Harbaugh R, Johnston SC, Katzan I, Kelly-Hayes M, Kenton EJ, Marks M, Schwamm LH, Tomsick T: Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006 62. Steiner T, Kaste M, Forsting M, Mendelow D, Kwiecinski H, Szikora I, Juvela S, Marchel A, Chapot R, Cognard C, Unterberg A, Hacke W: Recommendations for the management of intracranial haemorrhage – part I: spontaneous intracerebral haemorrhage. The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2006 63. Stucki G, Ewert T, Cieza A. Value and application of the ICF in rehabilitation medicine. Disability & Rehabilitation. 2002; 24 (17): 932-8

44 64. Stucki G, Ewert T, Cieza A. Value and application of the ICF in rehabilitation medicine. Disability & Rehabilitation. 2002; 24 (17): 932-8 65. Stucki G, Kroeling P. Principles of rehabilitation. In: Rheumatology 3rd Edition, Vol. 1. Hochberg, Silman, Smolen, Weinblatt, Weisman (Eds.). Mosby of Elsevier Ltd, 2003: 517-530 66. The Dutch TIA Trial Study Group: A comparison of two doses of aspirin (30 mg vs. 283 mg a day) in patients after a transient ischemic attack or minor ischemic stroke. N Engl J Med 1991;325:1261-1266 67. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management – Update 2003. Cerebrovascular Disease 2003; 16:311-337. 68. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management – Update 2003. Cerebrovascular Disease 2003 69. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management – Update 2003. Cerebrovascular Disease 2003 70. The National Board of Health and Welfare: Swedish National Guidelines for the Management of Stroke, Version for Health and Medical Personnel 2000. Available at: wwwsosse/sosmenyehtm 2000 71. The Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial (SPIRIT) Study Group: A randomized trial of anticoagulants versus aspirin after cerebral ischemia of presumed arterial origin. Ann Neurol 1997;42:857-865 72. Visser CA, Kan G, Meltzer RS, Lie KI, Durrer D: Long-term follow-up of left ventricular thrombus after acute myocardial infarction. A two-dimensional echocardiographic study in 96 patients. Chest 1984;86:532-536 73. World Health Organisation. International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF: Geneva: WHO; 2001. (Tradus în limba română în anul 2004). 74. Yusuf S, Zhao F, Mehta S, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox K, and the Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators: Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndroms without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001;345:494-502

45 Bibliografie informatică 1. http://emedicine.medscape.com-Acute Stroke Management 2. http://www.eso-stroke.org-ESO Guidelines for Management of Ischaemic Stroke Update 2009. 3. https://lege5.ro/Gratuit/geydamzxgq/reabilitarea-medicala-si-recuperarea-capacitatii-de-munca-norma-metodologica?dp=gi4tknrzgmzds 4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6088550/

46 Anexe Anexa 1, Scala FIM (Functional Independence Measurement / Măsurarea Independenței Funcționale)

47 Anexa 2 Indexul Barthel

48 Anexa 3 Scala Berg (evaluarea echilibrului)

49 Anexa 4 Scala de evaluare cuantificată orientativă a tulburărilor de limbaj (Aphasia Screening Test) DENUMIRE (,,Cum se numește aceasta?” – se acordă 2 puncte pentru fiecare obiect denumit corect) 1. _______ Pix 2. _______ Mână (se arată pacientului ambele fețe ale mânii) 3. _______ Deget 4. _______ Ceas 5. _______ Tavan VORBIRE AUTOMATĂ (răspuns corect = 2 puncte, răspuns incorect =0 puncte, pentru întrebările 3- 5, pacientul este rugat să completeze expresia) 1. _______ Numărați până la 10 (1 punct dacă nu ordonează corect) 2. _______ Enumerați zilele săptămânii (1 punct dacă nu ordonează corect) 3. _______ Fără doar și …………. 4. _______ Cu vârf și ………… 5. _______ După faptă și ……….. REPETARE (,,Repetați aceste cuvinte” – răspuns corecte = 2 puncte, răspuns incorect = 0 puncte) 1. _______ Vas 2. ________ Carte 3. ________ Alfabet 4. _______ Sub vehicul pod de lemn 5. ________ Luna argintie strălucește pe cerul întunecat RĂSPUNSURI DA/ NU (,,Vă voi pune niște întrebări. Răspundeți cu da sau nu” – răspuns corect = 2 puncte, răspuns incorect = 0 puncte) 1. _______ Vă numiți Ionescu? (sau alt nume care nu este al pacientului) 2. _______ Vă numiți ………. ? (numele corect al pacientului) 3. _______ Locuiți în Islanda? 4. _______ Locuiți în ……….. ? (satul unde locuiește pacientul) 5. _______ Purtați mănuși la picioare? 6. _______ Îmi ating ochii? (examinatorul își atinge nasul) 7. _______ Luni vine înainte de joi? 8. _______ Vara vine după primăvară? 9. _______ Un pui este mai mare decât un păianjen? 10. ______ Vă puneți pantofii înaintea șosetelor? RECUNOAȘTEREA OBIECTELOR (Pacientul este rugat să arate spre obiectele denumite

50 de examinator – de ex. ceas, pat, pix, etc. – răspuns corect = 2 puncte, răspuns incorect = 0 puncte) 1. _______ 2. _______ 3. _______ 4. _______ 5. _______ URMAREA INSTRUCȚIUNILOR (răspuns corect = 2 puncte, răspuns incorect = 0 puncte) 1. _______ Arătați-mi nasul 2. _______ Deschideți gura 3. _______ Duceți mâna stângă la ochiul drept 4. _______ Arătați spre podea, apoi spre nasul dumneavoastră 5. _______ Înainte de a deschide gura, atingeți-vă urechea CITIREA INSTRUCȚIUNILOR (răspuns corect = 2 puncte, răspuns incorect = 0 puncte) 1. Deschideți gura (,,Citiți asta cu voce tare, apoi faceți ce scrie”) 2. Strângeți pumnul (,,Citiți restul indicațiilor în gând, apoi faceți ce scrie”) 3. Arătați spre podea, apoi spre tavan 4. Cu mâna dreaptă arătați spre genunchiul stâng 5. Strângeți pumnul și duceți-l spre urechea stângă FLUENȚA LIMBAJULUI (se arată pacientului o fotografie timp de 10 sec.: ,,Spuneți-mi tot ce puteți despre această imagine. Vorbiți continuu până când vă spun eu să vă opriți”. Examinatorul scrie sau înregistrează tot ceea ce apune pacientul, și notează sunetele neinteligibile cu ,,!”) Număr de verbalizări inteligibile……………………………… (Conversia în scor a subscalei : 0-5 verbalizări inteligibile = 0; 5-10 = 5; 11+ = 10 puncte) SCRIS (,,Vă rog să scrieți următoarele cuvinte” – răspuns corect = 2 puncte, răspuns incorect = 0 puncte) 1. _____ Pat 2. _____ Număr 3. _____ Aeroplan 4. _____ Calculator 5. _____ Sub podul cel negru INDEX EXPRESIV INDEX RECEPTIV Denumire ______ /10 Răspunsuri da/ nu ______ _ /20 Vorbire automată ______ /10 Recunoașterea obiectelor ______ _/20 Repetare ______ _ /10 Urmarea instrucțiunilor ______ _/20

51 Scris ______ _ /10 Citirea instrucțiunilor ______ _/20 Fluența limbajului ______ _/10 Total ______ /50 Total ______ /50 Scor total _/100 ORIENTARE TEMPORO-SPAȚIALĂ (se indică prezența cu ,,+” și absența cu ,,- ”) ______ GRAD/ VARIANTĂ (f. severă: globală; severă: mixtă-transcorticală/ receptivă; medie: expresivă; ușoară: dizartrie/ moderată anomie) de AFAZIE ______ (interpret. aprox., simplif. a palierelor de scor: 0-29 =f. severă; 30-59 = severă; 60-79 = medie; 80-90 = ușoară) de DIZARTRIE ______

52 Anexa 5 EXAMINAREA MINIMĂ A STĂRII MENTALE Chestionarul Folstein Mini Mental State Examination (MMSE)