Aspecte privind managementul terapiei medicamentoase și de recuperare a pacienților cu AVC sechelar internați în secția de medicină internă II a… [605373]

Aspecte privind managementul terapiei medicamentoase și de recuperare a pacienților cu AVC sechelar internați în secția de medicină internă II a Spitalului Județean Brașov

2 Cuprins I. Partea întâi …………………………………………………………………………………………………. 5 Introducere ……………………………………………………………………………………………………………….. 5 Cadrul teoretic al temei abordate ………………………………………………………………………………….. 8 Cercetări anterioare semnificative ……………………………………………………………………………….. 10 II. Partea a doua ……………………………………………………………………………………………. 14 1. Scopul și obiectivele studiului ……………………………………………………………………………… 14 Scopul studiului …………………………………………………………………………………………………………… 15 Obiectivele studiului …………………………………………………………………………………………………….. 15 Ipotezele de cercetare ………………………………………………………………………………………………….. 15 2. Material și metodologia cercetării ………………………………………………………………………… 16 Metodologia cercetării …………………………………………………………………………………………………. 16 Importanța cercetării ……………………………………………………………………………………………………. 16 Limitele și contribuția lucrării în domeniu ……………………………………………………………………….. 17 Material ……………………………………………………………………………………………………………………… 18 Tipul de studiu …………………………………………………………………………………………………………….. 18 3. Managementul recuperării pacienților cu AVC ischemic sechelar ………………………………. 18 Conținutul terapiei ……………………………………………………………………………………………………….. 18 Elaborarea planului de reabilitare ………………………………………………………………………………….. 18 Echipa de recuperare ……………………………………………………………………………………………………. 19 Managementul recuperării ……………………………………………………………………………………………. 20 Momentul inițierii recuperării ……………………………………………………………………………………….. 22 Managementul recuperării pacienților cu AVC aplicat în prezent în cadrul secției de Medicină Internă II a Spitalului Județean Brașov ……………………………………………………………………………. 28 4. Rezultate și discuții ……………………………………………………………………………………………. 30 5. Concluzii ………………………………………………………………………………………………………….. 30 III. Bibliografie ……………………………………………………………………………………………. 31

3 Abrevieri folosite în lucrare AVC Accident vascular cerebral ADL Scala de evaluare a Activității Vieții Cotidiene (Activities of Daily Living) AP Acupunctură BCV Boala cerebro-vasculară CFA Scala Categorii Funcționale a Ambulației CIF Clasificărea Internațională a Funcționării, Dizabilității și Sănătății OMS FEESST Testul Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing FIM Scala de Măsurare a Independenței Funcționale (Functional Independence Measurement) FNP Facilitare neuroproprioceptivă FT Fizioterapie KT Kinetoterapie KTA Kinetoterapie activă KTP Kinetoterapie pasivă MAS Scala clinică de evaluare a spasticității (Scale Ashworth) MMS Chestionarul Mini Mental State

4 MRC Scala clinică de evaluare manuală a forței musculare (Medical Research Council) NIHSS Scala de evaluare AVC a Instututului Național de Sănătate PEG Gastrostoma endoscopică percutanată QOL Evaluarea calității vieții (Quality of Life) TO Terapie ocupațională VFSS Examinarea fluoroscopică OMS Organizația Mondială a Sănătății

5 I. Partea întâi Introducere Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă una din cauzele principale de morbiditate și mortalitate pe plan mondial.1 Există diferențe de prevalență, incidență și mortalitate între țările din Estul și respectiv Vestul Europei. Aceste diferențe pot fi explicate prin diferențele între factorii de risc, în special a hipertensiunii arteriale, ducând la apariția unor AVC mai severe în țările din Estul Europei2. Între țările din vestul Europei se observă diferențe regionale. AVC reprezintă cea mai importantă cauză de morbiditate și dizabilitate pe termen lung3 în Europa, iar modificările demografice au dus la o creștere atât a incidenței cât și a prevalenței acestei. AVC reprezintă a doua cauză de apariție a demenței și cea mai frecventă cauză de epilepsie la vârstnici, precum și o cauză frecventă de depresie4. Mai multe ghiduri și recomandări cu privire la managementul AVC sau de management al unor aspecte specifice ale AVC-ului au fost publicate în ultimul deceniu5. Mai recent, declarația revizuită de la Helsingborg s-a focalizat asupra standardelor de îngrijire și asupra nevoilor de cercetare din 1 Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ: Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006;367:1747-1757. 2 Brainin M, Bornstein N, Boysen G, Demarin V: Acute neurological stroke care in Europe: results of the European Stroke Care Inventory. Eur J Neurol 2000;7:5- 10. 3 Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, Fairhead JF, Giles MF, Lovelock CE, Redgrave JN, Bull LM, Welch SJ, Cuthbertson FC, Binney LE, Gutnikov SA, Anslow P, Banning AP, Mant D, Mehta Z: Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study). Lancet 2005;366:1773-1783. 4 O'Brien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B, Roman G, Sawada T, Pantoni L, Bowler JV,Ballard C, DeCarli C, Gorelick PB, Rockwood K, Burns A, Gauthier S, DeKosky ST:Vascular cognitive impairment. Lancet Neurol 2003;2:89-98. 5 The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management – Update 2003. Cerebrovascular Disease 2003;16:311-337.

6 Europa6. În viitor, o armonizare globală a ghidurilor de AVC va fi în atenția Organizației Mondiale de AVC, sprijinită de ESO și de alte societăți regionale și naționale de AVC. OMS a publicat Clasificarea Internațională a Funcționării, Dizabilității și Sănătății în 20017. Aceasta a avut o importanță fundamentală pentru o mai bună analiză a consecințelor bolilor și pentru practica Recuperarii (Reabilitari), Medicinii Fizice si Balneologiei. Evaluarea impactului bolii asupra unui individ diferă când este privit din perspectivă medicală sau de reabilitare. Din punctual de vedere medical sau al bolii, capacitatea de funcționare, dizabilitatea și sănătatea pacientului sunt privite în primul rând ca și consecințe sau ca impact al unei boli sau a unei stări de sănătate. Intervențiile medicale sunt orientate spre procesul bolii, iar scopul final al acestor intervenții este de a evita consecințele asupra individului. Pentru a evalua rezultatele intervenției relevante pentru pacientul respectiv8, atât gradul de funcționare cât și sănătatea trebuie măsurate. Din perspectiva RMFB, funcționarea și sănătatea pacientului este privită ca fiind asociată cu, și nu doar o consecință a stării de sănătate sau a bolii. În plus, funcționarea nu reprezintă doar un rezultat, ci și punctul de pornire al evaluării clinice și al intervenției, ceea ce este de asemenea important pentru managementul calității. Mai mult, funcționarea trebuie privită ca interacționând strâns atât cu caracteristicile persoanei cât și cu mediul9. Astfel, procesul de reabilitare țintește funcționarea, mediul și factori personali care se pot schimba10. În consecință, reabilitarea începe cu o înțelegere profundă a factorilor care determină funcționarea și interacțiunea acesteia cu factorii personali și de mediu indiferent de afecțiune. 6 Kjellstrom T, Norrving B, Shatchkute A: Helsingborg Declaration 2006 on European stroke strategies. Cerebrovasc Dis 2007;23:231-241. 7 Bent N, Tennant A, Swift T, Posnett J, Chamberlain MA. Team approach versus ad hoc health services for young people with physical disabilities: a retrospective cohort study Lancet 2002; 360 (9342): 1280-1286 8 World Health Organisation. International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF: Geneva: WHO; 2001. (Tradus în limba română în anul 2004). 9 Stucki G, Ewert T, Cieza A. Value and application of the ICF in rehabilitation medicine. Disability & Rehabilitation. 2002; 24 (17): 932-8 10 Redmond AD. Johnstone S. Maryosh J. Templeton J. A trauma centre in the UK. Annals of the Royal College of Surgeons of England.1993; 75(5): 3173-20

7 Componentele modelului bio-psiho-social al funcționătii și dizabilității11,12 precum și înțelegerea interacțiunilor dintre acestea pot fi observate în Figura 1.
Figura 1. Cadrul actual al funcționării și dizabilității – Clasificarea Internațională a Funcționării, Dizabilității și Sănătății OMS – CIF (WHO – ICF) O bază utilă pentru această înțelegere este modelul bio-psiho-social al funcționării, dizabilității și sănătății furnizat de Organizația Mondială a Sănătății – OMS (WHO)13. Pe baza acestui model, funcționarea cu componentele sale, Funcțiile și Structurile Organismului și Activitățile și Participarea, este privită în raport cu starea de sănătate analizată, precum și cu factorii personali și de mediu (Figura 1)14,15. “Funcționarea” este un termen mai pozitiv decât “dizabilitatea” în descrierea interacțiunii dintre un individ cu o anumită stare de sănătate și factorii contextuali (factorii de mediu și personali) ai individului respectiv. Dizabilitatea este 11 Kaste M. Skyhoj Olsen T. Orgogozo J. Bogousslavsky J. Hacke W. Organization of stroke care: education, stroke units and rehabilitation. European Stroke Initiative (EUSI). Cerebrovascular Diseases. 2000; 10 (Suppl 3): 1-11 12 Anonymous. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Stroke Unit Trialists' Collaboration. [update in Cochrane Database of Systematic Reviews]. 2002; Cochrane Database of Systematic Reviews 13 Bent N, Tennant A, Swift T, Posnett J, Chamberlain MA. Team approach versus ad hoc health services for young people with physical disabilities: a retrospective cohort study Lancet 2002; 360 (9342): 1280-1286 14 Stucki G, Kroeling P. Principles of rehabilitation. In: Rheumatology 3rd Edition, Vol. 1. Hochberg, Silman, Smolen, Weinblatt, Weisman (Eds.). Mosby of Elsevier Ltd, 2003: 517-530 15 Stucki G, Ewert T, Cieza A. Value and application of the ICF in rehabilitation medicine. Disability & Rehabilitation. 2002; 24 (17): 932-8

8 adesea utilizat ca termen umbrelă pentru deteriorare (engl.: impairment), limitarea activității și restricția participării. Recunoașterea acestor termeni poate ajuta la parcurgerea literaturii de specialitate. Cadrul teoretic al temei abordate Managementul recuperării oferă cadrul unei reabilitări organizate. Aceasta s-a dovedit a fi mai eficientă și nu mai costisitoare decât cea oferită într-o manieră ad-hoc16. Specialiștii care fac parte din echipa de recuperare, recunosc de asemenea importanța urmăririi pe termen lung. Ameliorările în funcționarea fizică și cognitivă, de exemplu după un traumatism cranio-cerebral, pot apare după mulți ani, iar specialiștii în recuperare medicală se asigură nu numai că pacienții sunt optim plasați pentru a beneficia de ameliorarea funcțională, dar ei lucrează pe perioade prelungite, dacă este necesar, pentru a întări funcționarea personală și participarea în societate. Specialistul în recuperare medicală are un rol important în reabilitare atunci când17: • există o combinație complexă de deteriorări, exemplu cognitive, comportamentale și fizice, în care medicii sunt pregătiți să facă o analiză generală a situației și să pună la un loc evaluările oferite de colegii care nu sunt medici; • există o deteriorare semnificativă ce duce la pierderea activității și/sau participării în urma unui eveniment brusc, de exemplu un accident vascular cereral, traumatism vertebro-medular sau alte traume; • este posibilă o repetare sau recidivă a afecțiunii de bază, exemplu scleroză multiplă, artrită reumatoidă; • sunt disponibile măsurile medicale ce ameliorează direct deteriorările sau cresc starea-de-bine și activitatea, exemplu medicația pentru spasticitate, incontinență sau durere; 16 McLellan DL. Rehabilitation. British Medical Journal 1991; 303: 355-357. 17 Comisia de Recuperare, Medicină Fizică și Balneologie, Ministerul Sănătății, Ghidul recuperării medicale, București, 2010

9 • tratamentul medical al afecțiunii de bază și complicațiile sale prezintă riscuri de dizabilitate ce necesită monitorizarea; • riscurile medicale ale stărilor dizabilitante s-au intensificat prin schimbări în stilul de viață al persoanei, de exemplu în tranziția de la adolescență la maturitate, în tranziția de la procesul de învățământ la statutul de angajat și în procesele de îmbătrânire. Specialiștii în recuperare medicală se preocupă exclusiv de acest domeniu astfel încât munca lor nu este afectată de cerințele asistenței medicale de urgență. Existența recuperării medicale ca specialitate separată este în beneficiul pacienților18. Pacienții merită specialiști competenți care sunt pregătiți în acest scop și dedicați în totalitate acestei sarcini. Pacienții cu dizabilități fizice majore, și în particular cei cu nevoi complexe, necesită atenția unei echipe multi-profesionale condusă de un specialist în recuperare medicală. Reabilitarea a fost definită de OMS ca ”Utilizarea tuturor mijloacelor de reducere a impactului condițiilor dizabilitante și handicapante și oferirea posibilității integrării sociale optime a persoanelor cu dizabilități”19. Această definiție include reabilitarea clinică dar de asemenea, important, susține conceptul de participare socială care necesită adaptarea mediului social la nevoile persoanelor cu dizabilități, pentru a elimina barierele sociale sau profesionale pentru participare. În contextul sănătății, reabilitarea a fost definită în mod specific ca fiind “un proces de schimbare activă prin care o persoană cu dizabilități dobândește cunoștințele și abilitățile necesare pentru o funcționare optimă din punct de vedere fizic, psihologic și social”20. Această definiție furnizează o indicație explicită a procesului prin care trec persoanele cu dizabilități pentru dezvoltarea propriilor capacități, domeniu promovat eficient de reabilitarea medicală. 18 British Society of Rehabilitation Medicine Working Party Report on Traumatic Brain Injury. British Society of Rehabilitation Medicine: London; 1998 19 European Academy of Rehabilitation Medicine, European Federation of Physical and Rehabilitation Medicine, European Union of Medical Specialists (Physical and Rehabilitation Medicine Section): White Book on Physical and Rehabilitation Medicine. Universidad Complutense de Madrid; 1989 20 Martin J, Meltzer H, Eliot D. Report 1; The Prevalence of Disability among Adults. Office of Population, Census and Surveys, Social Survey Division. OPCS Surveys of Disability in Great Britain, 1988-89. London: HMSO; 1988

10 Cercetări anterioare semnificative O nouă eră în managementul accidentului vascular cerebral acut a început in 1995, când The National Institute of Neurologic Disorders and Stroke (NINDS) și grupul de studiu pentru activatorul tisular al plasminogenului au prezentat primele date în administrarea precoce a t-PA-ului care au demonstrat că administrarea timpurie a t-PA la pacienți selectati poate fi benefică în AVC-ul ischemic21. AVC reprezintă a doua cauză de apariție a demenței și cea mai frecventă cauză de epilepsie la vârstnici, precum și o cauză frecventă de depresie in Europa22; reprezintă una din cauzele principale de morbiditate și mortalitate pe plan mondial. Există diferențe de prevalență, incidență și mortalitate între țările din estul și respectiv vestul Europei23. Aceste diferențe pot fi explicate prin diferențele între factorii de risc, în special a hipertensiunii arteriale, ducând la apariția unor AVC mai severe în țările din Estul Europei. Între țările din vestul Europei se observă diferențe regionale24. AVC reprezintă cea mai importantă cauză de morbiditate și dizabilitate pe termen lung în Europa, iar modificările demografice au dus la o creștere atât a incidenței cât și a prevalenței acestei25. Mai multe ghiduri și recomandări cu privire la managementul AVC sau de management al unor aspecte specifice ale AVC-ului au fost publicate în ultimul deceniu, dintre acestea cele mai reprezentative sunt: • Biller J, Feinberg WM, Castaldo JE, Whittemore AD, Harbaugh RE, Dempsey RJ, Caplan LR, Kresowik TF, Matchar DB, Toole J, Easton JD, Adams HP, Jr., Brass LM, Hobson RW, 2nd, Brott TG, Sternau L: Guidelines for carotid endarterectomy: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1998 21 http://emedicine.medscape.com-Acute Stroke Management 22 http://www.eso-stroke.org-ESO Guidelines for Management of Ischaemic Stroke Update 2009. Walker, Nottingham, UK; Joanna Wardlaw, Edinburgh, UK 23 Ibidem 24 Ibidem 25 Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006;

11 • Albers GW, Hart RG, Lutsep HL, Newell DW, Sacco RL: AHA Scientific Statement. Supplement to the guidelines for the management of transient ischemic attacks: A statement from the Ad Hoc Committee on Guidelines for the Management of Transient Ischemic Attacks, Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1999 • The National Board of Health and Welfare: Swedish National Guidelines for the Management of Stroke, Version for Health and Medical Personnel 2000. Available at: wwwsosse/sosmenyehtm 2000 • Alberts MJ, Hademenos G, Latchaw RE, Jagoda A, Marler JR, Mayberg MR, Starke RD, Todd HW, Viste KM, Girgus M, Shephard T, Emr M, Shwayder P, Walker MD: Recommendations for the establishment of primary stroke centers. Brain Attack Coalition. JAMA 2000 • Hacke W, Kaste M, Skyhoj Olsen T, Orgogozo JM, Bogousslavsky J: European Stroke Initiative (EUSI) recommendations for stroke management. The European Stroke Initiative Writing Committee. Eur J Neurol 2000 • Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, Cannom DS, Crijns HJ, Frye RL, Halperin JL, Kay GN, Klein WW, Levy S, McNamara RL, Prystowsky EN, Wann LS, Wyse DG, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Gregoratos G, Hiratzka LF, Jacobs AK, Russell RO, Smith SC, Jr., Alonso-Garcia A, Blomstrom-Lundqvist C, de Backer G, Flather M, Hradec J, Oto A, Parkhomenko A, Silber S, Torbicki A: ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelinesand Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) Developed in Collaboration With the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation 2001 • The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management – Update 2003. Cerebrovascular Disease 2003 • Alberts MJ, Latchaw RE, Selman WR, Shephard T, Hadley MN, Brass LM, Koroshetz W, Marler JR, Booss J, Zorowitz RD, Croft JB, Magnis E, Mulligan D, Jagoda A, O'Connor R, Cawley CM, Connors JJ, Rose-DeRenzy JA, Emr M, Warren M, Walker

12 MD: Recommendations for comprehensive stroke centers: a consensus statement fromthe Brain Attack Coalition. Stroke 2005 • Diener HC, Allenberg JR, Bode C, Busse O, Forsting F, Grau AJ, Haberl RL, Hacke W, Hamann GF, Hennerici M, Grond K, Ringelstein B, Ringleb PA. Primär- und Sekundärprävention der zerebralen Ischämie. In: Diener HC, ed. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart, New York: Thieme; 2005. • Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell CD, Culebras A, Degraba TJ, Gorelick PB, Guyton JR, Hart RG, Howard G, Kelly-Hayes M, Nixon JV, Sacco RL: Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and M etabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006 • Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, Gorelick P, Halperin J, Harbaugh R, Johnston SC, Katzan I, Kelly-Hayes M, Kenton EJ, Marks M, Schwamm LH, Tomsick T: Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006 • Adams HP, Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EF: Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American StrokeAssociation Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke 2007

13 Mai recent, declarația revizuită de la Helsingborg s-a focalizat asupra standardelor de îngrijire și asupra nevoilor de cercetare din Europa26. În viitor, o armonizare globală a ghidurilor de AVC va fi în atenția Organizației Mondiale de AVC, sprijinită de ESO și de alte societăți regionale și naționale de AVC. Conceptul “timpul înseamnă creier” înseamnă că tratamentul AVC –ului trebuie sa fie considerat o urgență. De aceea, evitarea întârzierilor trebuie să fie principalul deziderat în faza acută prespitalicească a managementului accidentului vascular cerebral. Recomadările de management al accidentului vascular cerebral elaborate de Inițiativa Europeană pentru Accidentul Vascular Cerebral (EUSI), care au fost inițial publicate în anul 200027,28 și ulterior traduse în mai multe limbi incluzând spaniola, portugheza, italiana, germana, greaca, turca, lituaniana, poloneza, rusa și chineza mandarină. Prima actualizare a recomandărilor a fost publicată în 200329. În 2006 EUSI a decis ca un grup mai mare de autori să pregătească următoarea actualizare. Între timp a luat ființă o nouă Societate Europeană de Accident Vascular Cerebral, Organizația Europeană de Accident Vascular Cerebral (ESO) care a preluat sarcina de a actualiza ghidurile. În consecință noile recomandări au fost pregătite de membri atât ai fostului Comitet de Redactare al EUSI cât și ai ESO (vezi anexa). Membrii grupului de redactare s-au reunit la Heidelberg, Germania pentru 3 zile în decembrie 2007 pentru a finaliza noile recomandări. Membrii Comitetului de Redactare au fost împărțiți în 6 grupuri pentru subiecte diferite. Fiecare grup a fost prezidat de doi colegi, și a inclus până la încă cinci experți. Pentru a evita subiectivismul sau conflictele de interese niciunul dintre președinți nu a fost implicat major în studii clinice sau alte studii discutate în grupul respectiv. În plus, un formular detaliat de declarare a conflictelor de interese se află în dosarul editorului 26 Kjellstrom T, Norrving B, Shatchkute A: Helsingborg Declaration 2006 on European stroke strategies. Cerebrovasc Dis 2007 27 European Stroke Initiative: European Stroke Initiative recommendations for stroke management. European Stroke Council, European Neurological Society and European Federation of Neurological Societies. Cerebrovasc Dis 2000 28 The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management – Update 2003. Cerebrovascular Disease 2003 29 Ibidem

14 revistei și este atașat versiunii electronice a acestui articol. Totuși, datorită numărului mare de autori, declarațiile detaliate nu se regăsesc în articolul tipărit. Aceste ghiduri acoperă atât accidentul vascular cerebral ischemic cât și accidente ischemice tranzitorii (AIT), care sunt acum considerate ca fiind o singură entitate. Dacă recomandările diferă pentru cele două afecțiuni, se va menționează în mod explicit; dacă nu, recomandările sunt valabile pentru ambele afecțiuni. Există sau sunt în pregătire ghiduri separate pentru hemoragia intracerebrală30 și hemoragia subarahnoidiană. Clasele de evidență și nivelurile de recomandări folosite în aceste ghiduri sunt definite în funcție de criteriile Federației Europene a Societăților Neurologice (EFNS). Manuscrisul acoperă adresarea pacienților și managementul în urgență, serviciile de unitate neurovasculară, diagnosticul, prevenția primară și secundară, tratamentul general al accidentului vascular cerebral, tratamentele specifice incluzând managementul acut, managementul complicațiilor și recuperarea. Modificările ghidurilor antrenate de publicarea de noi date vor fi continuu incluse în versiunea on-line care se găsește pe website-ul ESO ( www.eso-stroke.org ). Cititorul este sfătuit să utilizeze versiunea on-line în luarea deciziilor importante. II. Partea a doua 1. Scopul și obiectivele studiului 30 Steiner T, Kaste M, Forsting M, Mendelow D, Kwiecinski H, Szikora I, Juvela S, Marchel A, Chapot R, Cognard C, Unterberg A, Hacke W: Recommendations for the management of intracranial haemorrhage – part I: spontaneous intracerebral haemorrhage. The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2006

15 Scopul studiului Scopul studiului îl reprezintă evaluarea managementului de recuperare al pacienților cu AVC ischemic internați în secția de medicină internă a Spitalului Județean Brașov prin compararea cu sistemul de management al recuperării recomandat de către ESO (European Stroke Organisation), cu rolul de a aduce îmbunătățiri celui aplicat în Spitalul Județean Brașov, unde este cazul. Obiectivele studiului • Identificarea și analizarea protocolului de recuperare al pacienților cu AVC ischemic din Romania • Identificarea și analizarea sistemului de management recomandat de către ESO, țărilor din Uniunea Europeană • Realizarea traseului pe care în parcurge un pacient în secția de recuperare în cadrul Spitalului Județean Brașov • Realizarea unei comparații între sistemele de management ale AVC-ului ischemic • Stabilirea elementelor și a etapelor de management ce ar putea aduce plus valoare sistemului aplicat în prezent în Secția de Medicină Internă a Spitalului Județean Brașov Ipotezele de cercetare Ipoteza 1: H0 Mai mult de 60% din recomandările ESO privind recuperarea pacienților cu AVC ischemic se regăsesc în sistemul de management al Spitalului Județean Brașov. H1 Mai puțin de 60% din recomandările ESO privind recuperarea pacienților cu AVC ischemic se regăsesc în sistemul de management al Spitalului Județean Brașov. Ipoteza 2: H0 Mai mult de 3 persoane din echipa de recuperare, urmează studii de perfecționare în domeniul recuperării medicale.

16 H1 Mai puțin de 3 persoane din echipa de recuperare, urmează studii de perfecționare în domeniul recuperării medicale. 2. Material și metodologia cercetării Metodologia cercetării Pentru atingerea obiectivelor, au fost studiate recomandările emise de către Uniunea Europeană și Organizația Europeană a Accidentului Vascular Cerebral urmărind evoluția îmbunătățirilor aduse ghidurilor și observând prin comparație cu sistemul de management al recuperării aplicat în Secția de Medicină Internă a Spitalului Județean Brașov, elementele ce nu se regăsesc în sistemul brașovean. Importanța cercetării Prezenta cercetare poate aduce îmbunătățiri sistemului actual de management al recuperării persoanelor cu AVC ischemic, prin corelarea prezentului sistem la recomandările Uniunii Europene. Principalii beneficiari ai noului sistem de management sunt pacienții care vor beneficia de avantajele aduse de alinierea la rigorile UE.

17 Limitele și contribuția lucrării în domeniu Studiul s-a realizat în cadrul secției de Medicină Internă a Spitalului Județean Brașov, prin observarea etapelor pe care un pacient cu AVC ischemic îl parcurge din prima zi de recuperare până la finalizarea procedurilor recomandate de medicul specialist. Au fost de asemenea urmărite procedurile aplicate pacienților și componența echipei de recuperare în perioada 2018- Iunie 2019. Nu au exista restricții de sex, vârsta, mediul de proveniență sau alte elemente de incluziune sau excluziune a pacienților, scopul studiului fiind îmbunătățirea managementului de recuperare al Spitalului Județean Brașov. Criteriul de selecție al pacienților a fost dat strict de afecțiunea pe care o prezentau aceștia la momentul cercetării, și anume să fi suferit un accident vascular cerebral ischemic sechelar și să fie înregistrați ca pacienți ai secției de Medicină Internă a Spitalulu Județean Brașov. În ceea ce privește echipamentele și metodele utilizate, studiul a fost realizat folosind materialele de înregistrare și de notare a proceurilor urmate de pacienții cu AVC sechelar, în timp ce ghidurile de recuperare recomandate de Uniunea Europeană și ESO au fost căutate prin intermediul platformelor informatice și analizând articolel științifice publicate în această speță. Se urmărește evaluarea criteriilor recomandate de ESO și UE în ceea ce privește recuperarea pacienților cu AVC ischemic și compararea lor cu sistemul de management aplicat în prezent în Spitalul Județean Brașov. Pentru măsurarea variabilelor, au fost identificate și enumerate recomandările emise de ESO și UE, fiecare primind un punct. În paralel au fost identificate și enumerate elementele ce compun managementul actual al SJB, de asemenea, fiecare element primind un punct. Calulculul este procentual prin compararea punctelor toatele înregistrate de ESO și UE în comparație cu cel al SJB.

18 Material • Ghidul managementului de recuperare al Organizației Europene a Accidentului Vascular Cerebral • Protocolul Clinic Național referitor la reabilitarea medicală a bolnavului cu AVC Tipul de studiu o prospectiv / retrospectiv o transversal / longitudinal o cantitativ / calitativ • lotul de studiu (populația țintă, eșantionarea) • uneltele de cercetare (ex: chestionare cu întrebări închise/deschise, date din arhive medicale, observația directă 3. Managementul recuperării pacienților cu AVC ischemic sechelar Conținutul terapiei • Tratamentul medicamentos • Tratamentul fizical de reabilitare (KT, TO, FT) • Recuperarea limbajului și disfagiei • Recuperarea cognitivă • Asistență de consiliere Elaborarea planului de reabilitare Medicul de medicină internă este responsabil de elaborarea planului de reabilitare și stabilirea duratei în care acesta trebuie aplicat. Obiectivele și scopurile planului de reabilitare trebuie orientate pe problemele identificate în procesul de evaluare. Pacientul participă activ la

19 elaborarea acestuia împreună cu toți membrii ai echipei de reabilitare care este centrată pe pacient. Planul trebuie să includă următoarele informații: • diagnostic • problemele cu care se prezintă pacientul și funcțiile păstrate (conform cadrului CIF) • scopurile individului Elementele ce definesc managementul programului de recuperare: • Locul desfășurării asistenței de reabilitare • Durata medie de spitalizare • Scopuri • Intervenții de reabilitare • Scale/teste de evaluare și monitorizare Planul trebuie să fie revizuit și actualizat regulat de către echipa de reabilitare și formează baza de comunicare a membrilor echipei asupra progresului pe parcursul reabilitării. Echipa de recuperare Echipa de reabilitare pentru pacienții cu AVC trebuie obligatoriu sa cuprindă medici neurologi cu competență în terapia recuperatorie a AVC, medic specialist în medicina fizică și reabilitare medicală, fiziokinetoterapeut, terapeut ocupațional, logoped, neuropsiholog, asistenta medicală specializată în recuperarea neurologică și la necesitate – medic cardiolog, dietetician, ortoped, urolog, psihiatru, asistent social. Echipa lucrează în comun cu persoana cu dizabilități și familia acesteia în stabilirea unor scopuri concrete, realiste și oportune ale tratamentului în cadrul unui program coordonat de reabilitare. Specialiștii din echipă de reabilitare efectuează evaluarea funcțională și explorează influența factorilor contextuali asupra funcționării. Rezultatele investigațiilor specialiștilor formează baza pentru planul de reabilitare și deciziile luate de echipă de reabilitare. Sunt alese intervențiile necesare, exemplu terapiile fizicale, psihoterapia, terapia ocupațională, terapia cognitivă, logopedia, tratamentul medicamentos sau intervenții sociale.

20 Fig. 1 Echipa de recuperare Managementul recuperării a. Elaborarea programului de recuperare kinetică: • Posturări • Mobilizări pasive • Ridicarea în așezat • Ridicarea din așezat în ortostatism și invers • Antrenarea echilibrului,coordonării și stabilității • Antrenarea mersului • Reeducarea membrului superior Modalități de intervenție: • Supravegherea posturării • Educarea însoțitorului • Mijloace de kinetoterapie de intervenție la patul pacientului • Mobilizarea progresivă la pat • Transferuri (asistate sau independente) • Verticalizarea • Exerciții cu mijloace tehnice ajutătoare • Exerciții la masă de înălțimea fotoliului rulant (masa Bobath) • Variante de mers • Exercițiile de reeducarea mersului • Mobilitatea în fotoliul rulant (în secție, în spital, în afara clădirii) b. Terapii medicamentoase

21 Reducerea relativă a riscului (RRR), reducerea absolută a riscului (ARR) și numărul de pacienți de tratat (NNT) pentru a evita un eveniment vascular major pe an la pacienții cu terapie antitrombotică (modificat după CAPRIE Steering Committee 31, Halkes PH 32, Hankey GJ 33. Boala Tratamentul RRR % ARR % /an NNT pentru a evita un eveniment pe an
AVC ischemic noncardioembolic sau AIT Aspirină/PCB 13 1.0 100 Aspirină + DIP/PCB 28 1.9 53 Aspirină + DIP/Aspirină 18 1.0 104 Clop/PCB 23 1.6 62 Clop/Aspirină 10 0.6 166 Fibrilația atrială (prevenția primară) Warfarină/PCB 62 2.7 37 Aspirină/PCB 22 1.5 67 Fibrilația atrială (prevenția secundară) Warfarină/PCB 67 8 13 Aspirină/PCB 21 2.5 40 31 CAPRIE Steering Committee: A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339. 32 Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A: Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1665-1673. 33 Hankey GJ, Warlow CP: Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populations. Lancet 1999;354:1457-1463.

22 PCB – placebo, CLOP – clopidogrel, DIP- dipiridamol Momentul inițierii recuperării a. Faza acută a AVC (de la a 15-zi până la 1-1,5 luni) Locul desfășurării asistenței de reabilitare • Secția de reabilitare medicală • Paturi de reabilitare medicală în spital poliprofil Durata medie de spitalizare • 18-21 de zile Scopuri • Profilaxia secundară a recurențelor AVC • Prevenirea și tratamentul complicațiilor medicale • Facilitarea farmacologică a procesului de neurorecuperare • Promovarea capacității de control asupra mișcării realizate de un mușchi sau de grup muscular sinergic • Reeducarea reacțiilor posturale și echilibrului în posturile de bază • Învățarea tehnicilor de transfer asistat • Învățarea activităților de autoservire din poziția așezat (îmbrăcarea-dezbrăcarea, efectuarea igienii personale, alimentarea și al.) • Lărgirea câmpului impresiv și expresiv • Managementul disfagiei • Includerea nivelelor automatizate, neconștientizate a activității verbale • Remedierea funcțiilor cognitive (tulburările de atenție, memorie, limbaj, percepție spațială, calcul și praxie) Intervenții de reabilitare • Evitarea, corectarea apariției deformațiilor, redorilor articulare și atitudinilor vicioase, deposturărilor. • Evitarea atrofiei musculaturii paralizate

23 • Recuperarea sindromului vasculo-trofic • Creșterea funcțiilor fibrelor musculare restante sănătoase • Menținerea/îmbunătățirea mobilității și forței segmentelor neafectate de paralizie • Reeducarea reacțiilor posturale și echilibrului în posturile de bază • Însușirea tehnicilor de transfer asistate • Transferul (asistat/ independent) • Alimentația • Igienă • Îmbrăcarea-dezbrăcare Scale/teste de evaluare și monitorizare • Scala NIHSS • Indexul Barthel • Scala FIM • Testul screening al disfagiei • Scala Berg • Scala MAS • Scala MRC • Scala Rivermed • Chestionarul MMS b. Perioada de reabilitare precoce (de la 1 – 6 luni) Locul desfășurării asistenței de reabilitare • Centre specializate • Secții specializate • Cabinete specializate Durata medie de spitalizare 21 – 24 de zile Scopuri • Profilaxia secundară a recurențelor AVC • Prevenirea și tratamentul complicațiilor medicale

24 • Facilitarea farmacologică a procesuliui de neurorecuperare • Promovarea controlului motor (mobilitatea, sensibilitatea, mobilitatea contolată, coordonarea și abilitatea), reeducarea mersului • Însușirea tehnicilor de transfer independent • Însușirea activităților de autoservire din ortostatism (îmbrăcarea-dezbrăcarea, încălțarea-descălțarea, efectuarea igienii personale) • Lărgirea câmpului impresiv și expreiv • Managementul disfagiei • Includerea în activitatea verbală cu scop determinat • Implicarea tehnicilor de stimulare a abilităților compensatorii a funcțiilor cognitive • Monitoringul depresiei post- AVC și a anxietății Intervenții de reabilitare • Promovarea controlului motor: mobilitatea, stabilitate, mobilitate controlată, coordonare și abilitate • Recuperarea sindromului umărului dureros prin obținerea unghiurilor articulare normale prin: inhibiția hipertoniilor musculare (miotatice, miostatice, antalgice); creșterea elasticității (întinderea) țesutului contractil; creșterea elasticității (întinderea) țesutului necontractil; asuplizarea tuturor țesuturilor moi periarticulare; creșterea amplitudinii mișcărilor artrokinematice (alunecare, rotație conjunctă, detracție); creșterea forței musculare de contracție periarticulară de tip izometric; izoton (concentric, excentric, izokinetic, pliometric); auxoton – pe toată amplitudinea sau în zonele scurtă/ medie/ lungă a mușchiului. • Reeducarea reacțiilor posturale și echilibrului în posturile complexe • Însușirea tehnicilor de transfer independente • Reeducarea mersului • Transfer • Igienă • Alimentație • Îmbrăcarea-dezbrăcarea • Încălțarea-descălțarea • Locomoție/ambulația Scale/teste de evaluare și monitorizare • Scala NIHSS

25 • Indexul Barthel • Scala FIM • Scala ADL • Scala QOL • Scala Berg • Scala MAS • Scala MRC • Scala Rivermed • Scala Sreening • Chestionarul MMS • Testul de evaluare a mersului pe distanță de 10 m • Scala CFA c. Perioada de reabilitare tardivă (de la 6 luni – 1 an de la debutul AVC) Locul desfășurării asistenței de reabilitare • Secții specializate • Cabinete specializate • Tratament ambulatoriu în comunitate cu supravegherea echipei multidisciplinare Durata medie de spitalizare 18 – 21 de zile Scopuri • Profilaxia secundară a recurențelor AVC • Prevenirea și tratamentul complicațiilor medicale • Facilitarea farmacologică a procesuliui de neurorecuperare • Învățarea mișcărilor paliative • Consolidarea și perfecționarea controlului motor, echilibrului, coordonării și paternelor corecte în acțiunile motrice • Însușirea activităților de autoservire prin promovarea mișcărilor paliative • Automatizarea mișcărilor uzuale • Includerea activă și conștientă în activitatea verbală

26 • Includerea conștientă în compensarea defectelor de vorbire și înțelegere • Aplicarea metodologiilor și tehnicilor de intervenție asupra atenției, memoriei, percepției spațiale, calculării și praxisului în funcție de eterogenitatea deficitului cognitiv • Managementul depresiei post- AVC și a anxietății • Analiza comprehensivă și intervenții asupra funcțiilor psihosociale Intervenții de reabilitare • Consolidarea și perfecționarea controlului postural, a echilibrului, a coordonării și a patternelor corecte în acțiunile motrice • Îmbunătățirea controlului muscular prin formarea/ perfecționarea imaginii corecte a mișcării • Menținerea mobilității, troficității musculare și combaterea atitudinilor vicioase a membrului afectat • Combaterea atitudinilor defectuoase ale aparatului locomotor • Învățarea mișcărilor paliative • Consolidarea mersului • Automatizarea mișcărilor uzuale • Profilaxie secundară a deposturărilor • Profilaxia terțiară a deficiențelor • Corectarea paternului de mers • Menținerea/ creșterea antrenamentului la efort Scale/teste de evaluare și monitorizare • Indexul Barthel • Scala FIM • Scala ADL • Scala QOL • Scala Berg

27 • Scala MAS • Scala MRC • Scala Rivermed • Scala Sreening • Chestionarul MMS • Testul de evaluare a mersului pe distanță de 10 m • Scala CFA d. Perioada sechelară/cronică de reabilitare (mai mult de 1 an de la debutul AVC) Locul desfășurării asistenței de reabilitare • Cabinete de reabilitare • Tratament ambulatoriu în comunitate cu supravegherea echipei multidisciplinare • Stațiuni balneare Durata medie de spitalizare 18 – 21 de zile Scopuri • Profilaxia secundară a recurențelor AVC • Prevenirea și tratamentul complicațiilor medicale • Întreținerea funcțiilor în stările cronice, prevenirea deteriorării și dezabilitării progresive • Creșterea performanței ocupaționale pentru ADL-uri, muncă și distracție • Menținerea rezultatelor obținute și prevenirea degradării vorbirii impresive și expresive • Focusarea asupra compensării și optimizării deficitului cognitiv • Intervenții terapeutice cognitive generale în depresia post-AVC și stările de anxietate • Asigurarea înțelegerii comprehensive a funcționării psiho-sociale a pacientului/ îngrijitorului, a mediului, resurselor, obiectivelor și integrării în comunitate Intervenții de reabilitare • Profilaxie secundară a deposturărilor

28 • Profilaxia terțiară a deficiențelor • Corectarea paternului de mers • Menținerea/ creșterea antrenamentului la efort • Locomoție • Alimentație • Încălțarea-descălțarea • Îmbrăcarea-dezbrăcarea • Igienă Scale/teste de evaluare și monitorizare • Indexul Barthel • Scala FIM • Scala CFA • Scala ADL • Scala QOL Managementul recuperării pacienților cu AVC aplicat în prezent în cadrul secției de Medicină Internă II a Spitalului Județean Brașov În prezent, în cadrul secției de Medicină Internă II din cadrul Spitalului Județean Brașov, recuperarea pacienților care au suferit un Accident Vascular cerebral ischemic, sechelar beneficiază de proceduri de recuperare variate atât de kinetoterapie, fizioterapie, electroterapie cât și de masaj. Echipa de recuperare este formată din doi medici specialiști în Balneo-fizio-kinetoterapie (BFT), opt asistente medicale cu studii postliceale în domeniul BFT, 2 kinetoterapeuți cu studii superioare în domeniul BFT și doi maseuri nevăzători. Numărul mediu de pacienți tratați lunar în cadrul secției de recuperare variază în fucție de mai multe caracteristici, numărul minim de pacienți tratați fiind de 22 persoane, în timp ce limita maximă de prezență a pacienților în secția de recuperare este de 40 persoane. Durata medie a procedurilor aplicate pacienților este de 15 minute, iar tipul de proceduri de efectuat este recomandat de către medicii pe care secția de recuperare îi are în organigramă.

29 Organigrama echipei de recuperare poziționează medicii de recuperare în partea superioară a importanței decizionale, cu responsabilitățile manageriale și medicale aferente poziției. Fluxul decizional și ierarhic se poate observa în fig.2. Fig. 2 Organigrama echipei de recuperare a secției de Medicină Internă II a Spitalului Județean Brașov Procedurile aplicate pacienților se notează pe fișa de tratament BFT, car emai cuprinde informații de identificare ale pacientului, vârsta, tensiunea arterială la momentul prezăntării acestuia în prima zi de tratament, diagnosticul de tratat, denumirea procedurii, data la care pacientul trebuie să se prezinte pentru a beneficia de procedură, numărul procedurii și locul în care se efectuează respectiva procedură. În imaginile de mai jos se poate observa modelul fișei de tratament.
Fig. 1 Fișa de tratament BFT
Medici specialiști BFT
Asistente BFT
Kinetoterapeuți
Maseuri

30 4. Rezultate și discuții 5. Concluzii

31 III. Bibliografie 1. Adams HP, Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EF: Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American StrokeAssociation Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke 2007 2. Albers GW, Hart RG, Lutsep HL, Newell DW, Sacco RL: AHA Scientific Statement. Supplement to the guidelines for the management of transient ischemic attacks: A statement from the Ad Hoc Committee on Guidelines for the Management of Transient Ischemic Attacks, Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1999 3. Alberts MJ, Hademenos G, Latchaw RE, Jagoda A, Marler JR, Mayberg MR, Starke RD, Todd HW, Viste KM, Girgus M, Shephard T, Emr M, Shwayder P, Walker MD: Recommendations for the establishment of primary stroke centers. Brain Attack Coalition. JAMA 2000 4. Alberts MJ, Latchaw RE, Selman WR, Shephard T, Hadley MN, Brass LM, Koroshetz W, Marler JR, Booss J, Zorowitz RD, Croft JB, Magnis E, Mulligan D, Jagoda A, O'Connor R, Cawley CM, Connors JJ, Rose-DeRenzy JA, Emr M, Warren M, Walker MD: Recommendations for comprehensive stroke centers: a consensus statement fromthe Brain Attack Coalition. Stroke 2005 5. Anonymous. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Stroke Unit Trialists' Collaboration. [update in Cochrane Database of Systematic Reviews]. 2002; Cochrane Database of Systematic Reviews 6. Bent N, Tennant A, Swift T, Posnett J, Chamberlain MA. Team approach versus ad hoc health services for young people with physical disabilities: a retrospective cohort study Lancet 2002; 360 (9342): 1280-1286 7. Bent N, Tennant A, Swift T, Posnett J, Chamberlain MA. Team approach versus ad hoc health services for young people with physical disabilities: a retrospective cohort study Lancet 2002; 360 (9342): 1280-1286 8. Biller J, Feinberg WM, Castaldo JE, Whittemore AD, Harbaugh RE, Dempsey RJ, Caplan LR, Kresowik TF, Matchar DB, Toole J, Easton JD, Adams HP, Jr., Brass LM, Hobson RW, 2nd, Brott TG, Sternau L: Guidelines for carotid endarterectomy: a statement for

32 healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1998 9. Brainin M, Bornstein N, Boysen G, Demarin V: Acute neurological stroke care in Europe: results of the European Stroke Care Inventory. Eur J Neurol 2000;7:5- 10. 10. British Society of Rehabilitation Medicine Working Party Report on Traumatic Brain Injury. British Society of Rehabilitation Medicine: London; 1998 11. CAPRIE Steering Committee: A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339. 12. Comisia de Recuperare, Medicină Fizică și Balneologie, Ministerul Sănătății, Ghidul recuperării medicale, București, 2010 13. Diener HC, Allenberg JR, Bode C, Busse O, Forsting F, Grau AJ, Haberl RL, Hacke W, Hamann GF, Hennerici M, Grond K, Ringelstein B, Ringleb PA. Primär- und Sekundärprävention der zerebralen Ischämie. In: Diener HC, ed. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart, New York: Thieme; 2005. 14. European Academy of Rehabilitation Medicine, European Federation of Physical and Rehabilitation Medicine, European Union of Medical Specialists (Physical and Rehabilitation Medicine Section): White Book on Physical and Rehabilitation Medicine. Universidad Complutense de Madrid; 1989 15. European Stroke Initiative: European Stroke Initiative recommendations for stroke management. European Stroke Council, European Neurological Society and European Federation of Neurological Societies. Cerebrovasc Dis 2000 16. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, Cannom DS, Crijns HJ, Frye RL, Halperin JL, Kay GN, Klein WW, Levy S, McNamara RL, Prystowsky EN, Wann LS, Wyse DG, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Gregoratos G, Hiratzka LF, Jacobs AK, Russell RO, Smith SC, Jr., Alonso-Garcia A, Blomstrom-Lundqvist C, de Backer G, Flather M, Hradec J, Oto A, Parkhomenko A, Silber S, Torbicki A: ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelinesand Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) Developed in Collaboration With the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation 2001 17. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell CD, Culebras A, Degraba TJ, Gorelick PB, Guyton JR, Hart RG, Howard G, Kelly-Hayes M, Nixon JV, Sacco RL: Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical

33 Activity, and M etabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006 18. Hacke W, Kaste M, Skyhoj Olsen T, Orgogozo JM, Bogousslavsky J: European Stroke Initiative (EUSI) recommendations for stroke management. The European Stroke Initiative Writing Committee. Eur J Neurol 2000 19. Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A: Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1665-1673. 20. Hankey GJ, Warlow CP: Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populations. Lancet 1999;354:1457-1463. 21. Kaste M. Skyhoj Olsen T. Orgogozo J. Bogousslavsky J. Hacke W. Organization of stroke care: education, stroke units and rehabilitation. European Stroke Initiative (EUSI). Cerebrovascular Diseases. 2000; 10 (Suppl 3): 1-11 22. Kjellstrom T, Norrving B, Shatchkute A: Helsingborg Declaration 2006 on European stroke strategies. Cerebrovasc Dis 2007;23:231-241. 23. Kjellstrom T, Norrving B, Shatchkute A: Helsingborg Declaration 2006 on European stroke strategies. Cerebrovasc Dis 2007 24. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ: Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006;367:1747-1757. 25. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006; 26. Martin J, Meltzer H, Eliot D. Report 1; The Prevalence of Disability among Adults. Office of Population, Census and Surveys, Social Survey Division. OPCS Surveys of Disability in Great Britain, 1988-89. London: HMSO; 1988 27. McLellan DL. Rehabilitation. British Medical Journal 1991; 303: 355-357. 28. Nottingham, UK; Joanna Wardlaw, Edinburgh, UK 29. O'Brien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B, Roman G, Sawada T, Pantoni L, Bowler JV,Ballard C, DeCarli C, Gorelick PB, Rockwood K, Burns A, Gauthier S, DeKosky ST:Vascular cognitive impairment. Lancet Neurol 2003;2:89-98. 30. Redmond AD. Johnstone S. Maryosh J. Templeton J. A trauma centre in the UK. Annals of the Royal College of Surgeons of England.1993; 75(5): 3173-20 31. Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, Fairhead JF, Giles MF, Lovelock CE, Redgrave JN, Bull LM, Welch SJ, Cuthbertson FC, Binney LE, Gutnikov SA, Anslow P, Banning AP, Mant D, Mehta Z: Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study). Lancet 2005;366:1773-1783. 32. Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, Gorelick P, Halperin J, Harbaugh R, Johnston SC, Katzan I, Kelly-Hayes M, Kenton EJ, Marks M, Schwamm LH, Tomsick T: Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the

34 American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006 33. Steiner T, Kaste M, Forsting M, Mendelow D, Kwiecinski H, Szikora I, Juvela S, Marchel A, Chapot R, Cognard C, Unterberg A, Hacke W: Recommendations for the management of intracranial haemorrhage – part I: spontaneous intracerebral haemorrhage. The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2006 34. Stucki G, Ewert T, Cieza A. Value and application of the ICF in rehabilitation medicine. Disability & Rehabilitation. 2002; 24 (17): 932-8 35. Stucki G, Ewert T, Cieza A. Value and application of the ICF in rehabilitation medicine. Disability & Rehabilitation. 2002; 24 (17): 932-8 36. Stucki G, Kroeling P. Principles of rehabilitation. In: Rheumatology 3rd Edition, Vol. 1. Hochberg, Silman, Smolen, Weinblatt, Weisman (Eds.). Mosby of Elsevier Ltd, 2003: 517-530 37. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management – Update 2003. Cerebrovascular Disease 2003; 16:311-337. 38. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management – Update 2003. Cerebrovascular Disease 2003 39. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management – Update 2003. Cerebrovascular Disease 2003 40. The National Board of Health and Welfare: Swedish National Guidelines for the Management of Stroke, Version for Health and Medical Personnel 2000. Available at: wwwsosse/sosmenyehtm 2000 41. World Health Organisation. International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF: Geneva: WHO; 2001. (Tradus în limba română în anul 2004). Bibliografie informatică 1. http://emedicine.medscape.com-Acute Stroke Management 2. http://www.eso-stroke.org-ESO Guidelines for Management of Ischaemic Stroke Update 2009. Walker,