Aspecte Particulare de Sanatate la Un Grup de Lucratori din Timisoara

TEZĂ DE DOCTORAT

Aspecte particulare de sănătate la un grup de lucrători din Timișoara

INTRODUCERE

a) Motivația alegerii temei de cercetare

Alinierea legislației române la cea a UE pune accent pe supravegherea sănătății lucrătorilor la locul de muncă și profilaxia îmbolnăvirilor profesionale.

Lucrarea de față își propune ameliorarea sănătății lucrătorilor dintr-o societate comercială de servicii apă-canal și implementarea unui stil de viață și muncă sănătos în rândul acestora.

Se știe că lucrătorii sunt expuși unui „cumul de noxe”, dar ce pondere au fiecare, care dintre ele apar cu frecvență crescută, cât de amplu este impactul lor pe starea de sănătate a muncitorilor, sunt date puțin cunoscute în prezent.

Sănătatea muncitorilor care asigură mentenanța, și nu doar calitatea apei, potabile sau uzate,reprezintă o problemă de sănătate publică și este necesară tratarea subiectului ca atare.

Tema de cercetare a fost demarată pornind de la structura complexă a societăților de apă-canal, riscurilor multiple cu implicații pe sănătatea individului și a colectivității deservite, cât și de la existența unor deficiențe legislative în domeniu care se cer rezolvate.

b) Importanța și actualitatea temei

Activitatea de producere a apei potabile în condiții de siguranță și calitate, activitatea de epurare a apei și cea de mentenanță apă-canal implică expunerea personalului la un cumul de noxe, o activitate complexă, implicit riscul de apariție a unei palete vaste de afecțiuni profesionale. “Inamicii” sănătății pot lua diferite forme precum stresul, solicitările fizice, zgomotul, vibrațiile, radiațiile electromagnetice, condițiile meteo neprielnice, materialele de lucru, agenții chimici și noxele biologice (ape uzate, deșeuri menajere). Lucrătorii sunt expuși riscului de accidente, precum căderea în bazine, asfixiere în spații cu aer confiat, electrocutarea, inhalare de bioaerosoli, compuși organici volatili, metan, hidrogen sulfurat, utilizare de agenți chimici nocivi (clor, hipoclorit de sodiu și potasiu, amoniac etc.), ș.a.

Alături de riscurile măsurabile, factorii psihici și riscurile biologice sunt în creștere. Depresia, tulburările musculoscheletale, bolile infecțioase cu risc de extindere sunt de actualitate și profilaxia lor constituie o prioritate reală a zilelor noastre.

În unele activități expunerea este constantă, dar în altele variază cu postul de muncă ocupat, muncitorii desfășurându-și activitatea atât în mod planificat, cât și în condiții de avarie. Numărul și importanța socială a lucrătorilor din acest domeniu crește, iar problemele lor de sănătate influențează calitatea muncii.

Noțiunea de boală profesională a apărut cu mulți ani in urmă, primii care au introdus-o fiind Pliniu cel Bătrân în “Istoria Naturală”, Agricola sau Paracelsus.

În Planul Global de Acțiune pentru Sănătatea Lucrătorilor (2008-2017) al OMS, se regăsesc aspectele subliniate de Ramazzini [260]; mai jos sunt prezentate actualele boli profesionale prioritare la nivel mondial (figura 1).

Figura 1. Care sunt primele trei boli profesionale prioritare în țara dumneavoastră, potrivit unor surse guvernamentale?

În România nu există în prezent studii referitoare la sănătatea în muncă a lucrătorilor din serviciile de apă-canalizare, deși în lume numărul studiilor dedicate aspectelor complexe privind sănătatea lucrătorilor din domeniul serviciilor este în creștere. Rezultatele studiului de față, realizat în Timișoara, își au aplicativitatea în societăți similare ca profil din întreaga țară. Promovarea sănătății la locul de muncă și responsabilitatea socială a întreprinderii sunt aspecte noi în care medicina muncii are un rol important.

Alinierea legislației românești la cea a Uniunii Europene pune accent pe problemele de securitate și sănătate, supravegherea medicală a angajaților la locul de muncă fiind prioritate. Examenul medical la angajare, de adaptare, la controlul medical periodic, reluarea muncii sau bilanț, au ca finalitate eliberarea fișei de aptitudine medicală semnată numai de medicul specialist de medicina muncii.

c) Prezentarea pe scurt a conținutului lucrării

Lucrarea cuprinde două părți. Prima, partea generală, cuprinde date recente din literatură și tratează aspecte de expunere profesională, riscuri ocupaționale specifice sectorului apă-canal și impactul acestora asupra capacității de muncă și stării de sănătate a personalului expus.

Partea specifică, de contribuții personale, cuprinde analiza riscurilor profesionale în dinamică, pe 13 ani (2001-2013) și pe locuri de muncă în Aquatim, evoluția principalilor indicatori de morbiditate în aceeași perioadă, cu studiul morbidității specifice cu ITM, în ultimii 3 ani, studiul transversal privind starea de sănătate actuală a întregului personal și principalii determinanți ai acesteia de la locul de muncă – studiu complex ce însumează date anamnestice, clinice și investigații țintite pe riscurile profesionale specifice.

A fost aplicat chestionarul finlandez WAI „work ability index” respectiv indicele capacității de muncă (ICM), instrument valoros de investigare a stării de sănătate. Chestionarul a fost adoptat în numeroase țări din Europa, utilizându-se de obicei înaintea interviului pentru locul de muncă dorit, în cursul examinărilor medicale și pentru evaluarea necesității reabilitării precoce. Cu ajutorul acestui chestionar specialistul de medicina muncii poate depista foarte precoce lucrătorii care necesită intervenții de specialitate, iar celor care nu necesită intervenții li se pot prelucra informații despre factorii de viață și muncă fie ei nocivi sau benefici, care pot reduce sau din contră menține și chiar crește capacitatea de muncă.

ICM este ușor și rapid de obținut, reproductibil, rezultatele apar rapid și poate fi folosit pentru urmărirea în timp atât la nivel individual cât și de grup.

Concluziile studiilor derulate și cele generale, permit concretizarea rezultatelor obținute sub forma recomandărilor adresate societății, serviciului SSM, fiecărui colectiv și individ, elaborarea de materiale adresate lucrătorilor și propuneri legislative concrete, înaintate structurilor acreditate din Ministerul Sănătății și cel al Ministerul Muncii, Familiei, Protecției Sociale și Persoanelor Vârstnice. Promovarea ICM ca instrument de bază în activitatea medicilor de medicina muncii și introducerea sa în curicula de pregătire a specialiștilor de medicina muncii constituie alt element valoros al lucrării.

d) Încadrarea temei în preocupările internaționale, naționale, zonale, ale colectivului de cercetare

Recunoscând că sănătatea la locul de muncă este strâns legată de sănătatea publică și dezvoltarea sistemului de sănătate, OMS a dezvoltat un plan global de acțiune privind sănătatea lucrătorilor (2008-2017). Planul urmărește să abordeze toți factorii determinanți ai sănătății lucrătorilor, inclusiv riscurile de accident și boală cauzate de mediul ocupațional, factorii sociali și individuali cât și accesul la serviciile de sănătate. A fost instituit un studiu la care au răspuns 121 de state (cu rata respondenților de 61%). [261].

Figura 2. Care dintre următoarele aspecte ale sănătății lucrătorilor sunt acoperite prin legislația cadru națională? (% din cei care au o politică SSM) [261]

Deși bolile respiratorii și afecțiunile musculoscheletale sunt pe primele locuri în patologia profesională, doar o treime din țările participante la sondaj au programe speciale pentru a aborda aceste probleme. Cele mai multe state au stabilit programe speciale de sănătate și securitate în muncă pentru lucrătorii medicali și imunizarea acestora împotriva hepatitei B [261].

Bolile transmisibile și netransmisibile în rândul lucrătorilor și factorii de risc individuali au fost aspectele cel mai puțin acoperite de studiile naționale [261].

OMS estimeaza ca 217 milioane de cazuri de boli profesionale și 250 de milioane de cazuri de leziuni și accidente de muncă au loc în fiecare an la nivel mondial, inclusiv 330 mii de decese de cauză ocupațională [262]

În România, situația bolilor profesionale declarate anual a suferit fluctuații importante[263]. Variațiile mari numerice ale cazurilor noi de îmbolnăvire profesională declarate pot fi explicate prin următoarele criterii obiective:

Există diferențe ale nivelului de industrializare între județe;

Există trăsături proprii ramurii și tipului de industrie din fiecare județ;

Există județe fără medici specialiști de medicina muncii la nivel de DSP.

În condițiile unor schimbări rapide la nivel economic, a devenit extrem de dificilă posibilitatea unor evidențe corecte a angajaților expuși la noxe profesionale.

Fig.3. Evoluția morbidității profesionale în România, 1989-2011 [263]

e) Obiectivele științifice pentru rezolvare în cadrul cercetării științifice

Scopul acestei lucrări este recunoașterea principalele riscuri profesionale în serviciile de apă-canal și evaluarea acestora pe categorii de personal expus și locuri de muncă, în vederea creșterii calității vieții lucrătorilor,, promovării unui stil de viață și muncă sănătos, promovării sănătății la locul de muncă.

Identificarea riscurilor profesionale și aspectelor de management al riscului în societatea S.C. Aquatim S.A. Timișoara.

Aprecierea evoluției morbidității pe intreprindere în ultimii 13 ani și a morbidității specifice în ultimii 3 ani (2011-2013).

Aprecierea stării de sănătate a personalului societății și identificarea principalelor probleme de sănătate în vederea instituirii măsurilor de ameliorare a acestora.

Identificarea particularităților afectării sănătății la personalul expus riscului biologic crescut în vederea stabilirii unei conduite profilactice unitare, la nivel național. Evaluarea diferențelor semnificative privind sănătatea la personalul expus riscului biologic, a celui de la TESA și a celui care deservește stațiile de tratare și rețeaua de apă potabilă.

Analiza oportunității utilizării sistematice a ICM în activitatea de medicina muncii din România.

Elaborarea de propuneri legislative și de materiale de promovare a sănătății la locul de muncă pentru personalul SC Aquatim SA și extinderea utilizării acestora în unități similare din țară.

f) Comentarii sintetice privind metoda de cercetare abordată și metodologia cercetării

PARTEA GENERALĂ

Bernardino Ramazzini este recunoscut astăzi a fi părintele medicinii muncii. În a doua jumătate a secolului al XVII-lea s-a procupat de bolile cauzate de factorii profesionali, a subliniat importanța cunoașterii locului de muncă pentru diagnosticul corect al acestor boli și a introdus în practica medicală întrebarea cheie: ”Care este ocupația dumneavoastră?”. În tratatul său «De Morbis Artificum Diatriba», dedicat sănătății muncitorilor, descrie patologia specifică din 52 de profesiuni. Ideea scrierii acestui tratat i-a venit atunci când a observat viteza cu care un lucrător de la canal i-a golit latrina casei. Interogându-l despre motivul pentru care a lucrat cu o astfel de viteză, omul a răspuns că prea mult timp petrecut într-un astfel de loc ar cauza orbire. Această observație l-a determinat pe Ramazzini să investigheze cazul. El a descoperit că lucrătorii de la canalizare prezintă eritem ocular sever și că după ani de muncă își pierd vederea. Ramazzini a legat patologia acestora de substanțele prezente în canalizare (vapori de amoniac). Ramazzini afirma: ”Medicina, ca și jurisprudența, trebuie să-și aducă o contribuție la bunăstarea lucrătorilor și să vadă, atât cât e posibil, dacă aceștia își pot exercita activitatea fără să sufere din această cauză” [260].

O condiție de bază în vederea profilaxiei eficiente în medicina muncii este recunoașterea riscului și bunul management al acestuia. În sectorul apă-canal lucrătorii care își efectuează activitatea în mediul exterior sunt expuși la un cumul de agenți fizici (microclimat rece și cald, radiații ultraviolete), agenți chimici (de exemplu, pesticide și erbicide, gazele de eșapament), praf cu particule fine, agenți biologici (mușcături de insecte, materii organice, bacterii) și încărcătură fizică excesivă (statică și dinamică) [1].

1 FACTORI FIZICI

MICROCLIMAT

Microclimatul este încriminat de contribuția la absenteismul pe caz de boală de la locul de muncă datorită bolilor sistemului circulator precum boala cardiacă ischemică și hipertensiunea arterială [1, 2] care apare în special la bărbați, a bolilor respiratorii acute și cronice [2], a simptomelor coloanei vertebrale superioare și inferioare și litiazei renale [1]. Expunerea la temperaturi crescute poate duce la progresia simptomelor ce au ca rezultat distrucții celulare, de organe sau chiar moarte [3].

Aclimatizarea noilor lucrători este deosebit de importantă în acest context și. este rezultatul adaptărilor benefice fiziologice (de exemplu, transpirație abundentă eficientă și stabilizarea circulației), care apar după expunerea treptată la temperatură crescută sau la un mediu cald [4].

Mai multe studii au evaluat nevoia de a implementa reguli de profilaxie în ceea ce privește expunerea lucrătorilor la microclimat cald sau /și rece pentru înlăturarea efectelor nocive asupra sănătății [3, 5, 6]. Este foarte importantă studierea efectului combinat al factorilor fizici (microclimat, zgomot, vibrații) de la locul de muncă și factorii care determină sarcina termică a corpului lucrătorilor (consumul de energie, durata timpului de lucru, capacitatea de izolare termică a hainelor și parametrii fizico-termici ai materialelor hainelor) [6].

Ca și măsuri profilactice de reducere a efectelor căldurii la locul de muncă sunt controlul tehnic și administrativ precum și purtarea echipamentelor individuale de protecție [3]. De asemenea instruirea personalului și intervenția rapidă sunt esențiale în eliminarea sau minimalizarea efectelor temperaturii crescute [3].

Este necesară stabilirea valorii maxime a temperaturii aerului din timpul sezonului cald de la care muncitorii care efectuează muncă fizică trebuie echipați cu haine care să-i protejeze de supraîncălzire. Acestea trebuie confecționate din materiale cu permeabilitate pentru aer și conductivitate hidraulică scăzută [5]. Echipamentele individuale de protecție constau în haine speciale, încălțăminte, mănuși, articole pentru acoperirea capului [6].

Cei care lucrează la birou sunt expuși și ei la microclimat necorespunzător, respectiv aerosoli ce pot conține poluanți chimici și microbiologici, la zgomot, vibrații, câmpuri electromagnetice, radiații optice și electricitate statică [7].

Studiul efectuat de Jankowska pe 239 de lucrători cu muncă de birou, a evidențiat că aceștia s-au plâns de fatigabilitate (64%), congestie oculară, senzație de ochi uscat, lăcrimare, dispnee (62%), scăderea capacității de concentrare (47%), precum și iritarea căilor respiratorii superioare (44%) la sfârșitul zilei de lucru (42%), toate făcând parte din Sindromul de clădire bolnavă (Sick building syndrome) [7]. Aceeași simptomatologie a fost evidențiată și de alți autori la munca de birou [8, 9, 264].

Simptomatologia angajaților de la birouri a fost atribuită în principal parametrilor necorespunzători climatici precum aerului condiționat sau ventilației inadecvate [7, 8], schimbării de umiditate și temperatură, contaminării chimice și biologice de la surse interioare sau exterioare [8, 264], iluminării improprii și stresului [7].

ZGOMOT

Peste 30 de milioane de muncitori sunt expuși la zgomot la locul de muncă [10]. Pierderea auditivă prin expunere profesională îndelungată la zgomot continuă să se claseze printre primele probleme de sănătate legate de muncă la nivel mondial [11-14]. Pierderea auditivă datorată zgomotului și prezbiacuzia sunt cauzele cele mai frecvente de depreciere funcțională a urechii interne la o populație adultă [15].

95% și 97% dintre cazurile de pierderi auditive înregistrate de Raportul de Activitate al Medicilor de Medicina Muncii respectiv de Schema de Supraveghere Ocupațională a Medicilor ORL-iști din Marea Britanie sunt datorate expunerii la zgomot, conform studiului făcut de Money și echipa [11]. Alt studiu susține că prevalența pierderilor auditive datorate zgomotului ar fi mult mai crescută decât cea din rapoartele oficiale [13].

Deși nivelul de expunere la zgomot s-a îmbunătățit în ultimii ani, zgomotul înregistrează cea mai mare rată de cazuri de depășiri ale limitei admise dintre riscurile de la locul de muncă [13].

Pierderea auditivă poate fi profesională și neprofesională [14]. Zgomotul afectează viața cotidiană a angajaților prin -efecte legate de auz (pierdere auditivă, tinitus) [13, 16, 17], efecte fizice nelegate de auz (cardiovasculare, șa) [13, 16-18], efecte psihosociale și comportamentale [13, 16, 17].

Incidența cea mai crescută a pierderilor auditive a fost înregistrată în rândul angajațiilor în vârstă de sex masculin din administrația publică, apărare și de la fabricarea metalelor [11].

În industrie, limita admisă pentru zgomot este egală cu valori mai mici sau egale cu 85 dB(A) [10, 19], în România de 87 dB(A). La valori ale zgomotului mai mici de 85 dB(A) nu s-a putut demonstra asocierea între riscul de pierdere auditivă la frecvențe înalte (hipoacuzie) la lucrătorii cu expunere anterioară substanțială la zgomot și pierderea auzului la momentul inițial [19]. Studiul făcut de Cantley și colaboratorii demonstrează că și un nivel scăzut de 85 dB(A) poate crește riscul de accidente la locul de muncă. Depășirea nivelului prag al auzului la cei cu pierde auditivă, a fost asociată cu creșterea riscului pentru toate leziunile, cu exceptia celor grave [20].

În afară de poluarea prin zgomot de la locul de muncă, cea a mediului a afectat în 2013 104 milioane de indivizi în Statele Unite, conform lui Hammer și echipei. Aceștia au fost expuși la valori echivalente cu un nivel mediu de expunere continuă de peste 70 dB(A) pe 24 ore, valoare la care apare riscul pentru pierderi auditive [16]. Expunerea neprofesională cuprinde zgomotul rutier, feroviar, de la transportul aerian [16-18] dar și muzica amplificată, activitațile recreative precum concertele și evenimentele sportive [16, 17].

Pentru a preveni pierderile auditive se recomandă dezvoltarea de programe de conservare a auzului prin scăderea intensității zgomotului la locurile de muncă și programe de prevenire a pierderilor auditive care să fie puse în aplicare prin metode tehnologice și administrative [10, 13]. Conform review-ului lui Verbeek și a colaboratorilor, există date de calitate scăzută care să demonstreze că implementarea legislației stricte are ca și efect reducerea nivelului de zgomot de la locul de muncă. De aceea este necesară o mai bună implementare și consolidare a programelor de prevenție a pierderii auditive [21]. Când sursa de zgomot nu poate fi eliminată este necesară purtarea protecției auditive individuale. Programele de promovare a purtării antifoanelor sunt mai eficiente decât lipsa intervenției în acest sens [22]. Purtarea antifoanelor este esențială în cazul expunerii la zgomot [10, 13, 22, 23]. Acestea pot reduce zgomotul cu aproximativ 20 dB(A) în funcție de marcă și de tip. Pentru dopuri, protecția depinde aproape în totalitate de instruirea corespunzătoare și de inserție [21].

Există două tipuri de dispozitive de protecție auditive cu caracter personal, dispozitive pasive de protecție a auzului (căștile, capace de conduct auditiv și dopuri pentru urechi, care reduc zgomotul mecanic și dispozitive active de reducere a zgomotului, care anulează electronic undele sonore la ureche [10].

Conform unui studiu din Suedia, 95% dintre cei chestionați au fost conștienți că zgomotul le poate afecta auzul, 90% consideră că pierderea auzului ar fi o problemă serioasă și 85% recunosc protecția dată de antifoane. Cu toate acestea, doar un procent mic dintre muncitori au declarat că le poartă tot timpul în expunerea la zgomot. Impedimentul a fost pentru 55% că nu aud semnalele de alarmă iar 45% le găsesc neconfortabile [23]. Eficacitatea antifoanelor este dată de instruira personalului și de folosirea corectă a lor [21]. De aceea Lusk susține că cele mai eficiente antifoane sunt cele pe care lucrătorul le poartă 100% din timpul de expunere la zgomot [10].

VIBRATII MECANICE

Lucrătorii de la canal folosesc unelte vibratoare portabile care produc vibrații ale membrului superior și pot duce la Sindromul vibrațiilor mână-braț (SVMB) [24-28]. Expunerea pe termen îndelungat la vibrații induce apariția sindromului Raynauld și a simptomelor neurosenzoriale [25, 27, 28]. Semne și simptome clinice cauzate de vibrații: parestezii sau furnicături în degete [25, 27, 28] -simptome precoce care pot apărea după expunere pe termen scurt chiar și în cazul lucrătorilor tineri [25], durere sau sensibilitate în încheietura mâinii și mână, intoleranță la frig, slăbiciune a flexorilor degetelor sau a mușchilor intrinseci, modificări de culoare (albire) și trofice ale degetelor [27, 28].

Nu există o perioadă clară de expunere după care se declanșează SVBM. El poate fi reversibil, cel puțin în primele etape. În cazurile severe și de continuare a expunerii la unelte vibratoare se cronicizează și progresează [27, 28]. În timp poate fi afectată capacitatea de muncă a lucrătorilor prin apariția de tulburări de stres și dureri musculare în mâini și brațe. Cei afectați prezintă praguri ridicate de percepție pentru stimuli tactili și termici (la rece și cald) [24, 25].

Tulburări semnificative ale sensibilității termice (la rece și cald) și vibrotactile s-au înregistrat la nivelul degetului 2 bilateral [24, 25] și la degetul 5 de la mâna stângă, iar la degetul 5 de la dreapta pentru cald [24]. Cei ce suferă de SVMB prezintă un grad ridicat de invaliditate a membului superior demonstrat de Scorul de invaliditate a brațului, umărului și mâinii aplicat de Buhaug și colaboratorii în Norvegia [26] și de House în Canada [29]. Invaliditatea constă în afectarea abilității de a efectua sarcini legate de muncă și de viața de zi cu zi, la acești lucrători apărând tendinite și scăderea puterii de strângere a mâinii [26]. Investigând calitatea vieții lucrătorilor cu SVMB, atât din punct de vedere fizic cât și mental, valorile obținute au fost sub valorile normale ale populației canadiane. Asupra calității veții acestor lucrători cel mai mare impact l-a avut Scorul durerii membrului superior [30].

Review-ul lui Schweigert a găsit o asociere între lucrătorii diagnosticați cu SVMB expuși la vibrații ale membrelor superioare și apariția simptomelor vasculare la membrele inferioare ale acestora. Autorul nu a găsit dovezi care să arate că persoanele expuse la vibrații dar care nu au fost diagnosticate cu SVMB prezintă simptome vasculare ale membrelor inferioare [31].

În studiul lui Edlund și colab. pe 178 de muncitori expuși sau nu la vibrații ale membrului superior, nu s-a putut dovedi o asociere expunere-răspuns între expunerea la vibrații și tremorul postural măsurat. Vârsta înaintată și consumul de nicotină au fost cei mai puternici predictori ai tremorului [32].

Pettersson și colaboratorii au demonstrat apariția pierderii auditive datorate mediului cu zgomot la lucrătorii care manevrează unelte vibratoare și au sindrom Raynauld [33] și la cei cu SVBM [34].

Recunoașterea precoce a SVMB și prevenirea acestuia este cheia pentru gestionarea expunerilor la unelte vibratoare portabile și efectele lor asupra sănătății [28].

ILUMINAT

Iluminatul este esențial pentru existența vieții, la om fiind o importantă componentă a mediului în care trăiește și muncește. În societățile de gospodărire comunală o parte a personalului (TESA) prestează activitate de birou, cu expunere la monitorul videoterminalului (VDT), alții muncesc în hale și în mediul exterior.

Munca la videoterminal poate duce la probleme vizuale grupate sub forma sindromului vederii la computer [35-38], tulburări musculoscheletale datorate poziției șezânde prelungite [36-39], probleme ale sistemului nervos periferic [36], stres psihosocial [36].

Bolile cele mai întâlnite la operatorii calculator evaluați de Blagojevic și colaboratorii au fost tulburările musculoscheletale (TMS) (55,8%), bolile ochiului (27,3%) și bolile psihice (7,1%) [38].

Sindromul vederii la computer se caracterizează prin oboseală vizuală, prurit și senzație de arsură care apar la persoanele ce folosesc mai mult de 6 ore pe zi calculatorul [35].

Factori de risc pentru apariția patologiei la operatorii calculator sunt vârsta înaintată, vechimea crescută în muncă, pozițiiIe incorecte, atmosfera negativă la locul de muncă, fumatul [37, 38], lipsa de satisfacție în muncă [37], orele suplimentare, prezența trepidațiilor, zgomotului, prafului și a poluării chimice, dar și indicele de masă corporală > 30 [38].

Studiul făcut de Jomoah arată că majoritatea operatorilor calculator examinați stau în fața calculatorului aproximativ 7 ore pe zi. Aceștia se plâng de simptome generale precum cefalee, oboseală, lipsă de concentrare și un nivel ridicat de tulburări și simptome vizuale și musculoscheletale [37].

Este necesară implementarea și promovarea educației cu privire la recomandările standard care au ca scop reducerea riscului pentru sănătate asociat muncii la computer [36]. Profilaxia tulburărilor vizuale pentru reducerea acestora constă în menținerea distantei ideale de la ecran, nivelul ochilor să fie peste margine superioară a ecranului, pauze frecvente, folosirea monitoarelor LCD, folosirea ecranelor antireflex și ajustarea nivelului de luminozitate în funcție de locul de muncă [35].

În producție, iluminatul insuficient este adesea cauză a accidentelor și greșelilor în muncă, îndeosebi pe spațiile de trecere, înguste, scări [265]. Din acest motiv este necesar atât controlul iluminatului cât și sistem de iluminat de siguranță [266].

RADIAȚII ULTRAVIOLETE

Lucrătorii de la rețele canal și de la epurare își desfășoară activitatea atât în spații închise (în canale, în stația de epurare) cât și în mediul exterior unde sunt expuși la radiarții ultraviolete (UV) prezente în lumina soarelui.

Radiațiile UV sunt produse de soare dar și de numeroase surse artificiale [40].

Expunerea la soare poate provoca boli de piele precum arsurile-stigmatele (care sunt de mică importanță medicală) [1, 40-42] sau fotoîmbătrânire [1, 40, 43], carcinom, melanom cutanat [1, 40, 42, 44, 45], reacții fototoxice și fotoalergice [1, 40] precum și exacerbarea altor boli dermatologice precum lupusul eritematos și porfiria [1].

În Marea Britanie incidența cancerului cutanat (carcinomului și melanomului) este în creștere [44]. Unele categorii de muncitori precum marinarii, pescarii [40, 43], lucrătorii din construcții, fermierii [40, 43, 44] și unii muncitori din serviciile publice [44] sunt expuși profesional la radiația solară [40, 44]. Este greu de făcut o demarcare clară între efectele profesionale și cele recreaționale ale expunerii la RUV solare [44]. Cu toate acestea, expunerea profesională la RUV solare contribuie la apariția carcinomului cutanat cu celule scuamoase [42]. O grijă și precauție deosebită trebuie acordată lucrătorilorr cu psoriazis deoarece ei sunt expuși unui cumul de riscuri reprezentat de RUV, gudroane și medicamente imunosupresoare în timpul tratamentului [40].

Pentru a scădea riscul de apariție a bolilor cutanate datorate RUV solare este necesară aplicarea prevenției primare în cazul lucrătorilor expuși [43, 44].

Studiul făcut în Canada pe 78 de lucrători în mediul exterior, arată că aceștia au un risc ridicat de expunere la RUV solare pe timpul verii. 70% dintre aceștia s-au protejat utilizând cămăși cu mânecă, pălării și ochelari de soare întotdeauna sau adesea în timpul lucrului. Doar 29% au folosit protecție solară și 8% au căutat umbra. În ciuda încercărilor de a se proteja, 70% dintre lucrători au raportat cel puțin o arsură solară pe timpul verii [41].

Alt studiu făcut în Australia arată că 95% din lucrătorii expuși la RUV solare se protejează în grade diferite, dar doar 8,7% au putut fi clasificați ca și protejați complet [45].

2 FACTORI ERGONOMICI

TMS

Tulburările musculo-scheletale (TMS) cauzate sau legate de profesie sunt o componentă majoră a bolilor profesionale; în Europa ele constitue 38,1% din totalul bolilor profesionale [46].

Patologia osteo-articulară și dizabilitatea lucrătorilor de la apele uzate se datorează unui cumul de factori socio-demografici, legați de locul de muncă și psiho-sociali mai mult decât de caracteristicile medicale ale coloanei [47-49].

Munca fizică grea, repetitivitatea excesivă, posturile nefiziologice, ridicatul de greutăți, fumatul, un indice de masă corporală mare, cerințele psihosociale mari ale muncii și prezența comorbidităților sunt factori de risc pentru tulburările musculoscheletale profesionale conform review-lui lui da Costa și Vieira [50].

Cazurile de TMS profesionale sunt mult mai numeroase decât cele raportate oficialităților, conform studiului lui Rivière și echipei. Ei estimează o rată de subraportare în Franța de 59% pentru sindromul de tunel carpian, 73% pentru patologia cotului, 69% pentru umăr și 63% pentru coloana vertebrală lombară [51]. Alt studiu susține că cele mai frecvente TMS-uri legate de muncă sunt observate la nivelul gâtului, fiind urmate de cele din regiunea inferioară a spatelui și apoi de umăr. Ascelași studiu arată o prevalență crescută a TMS la femei față de bărbați [52] .

Munca intelectuală [52] și munca fizică cu supraîncărcarea lucrătorului sunt cauze principale ale absenteismului de la locul de muncă pe caz de boală [2, 52] și de pierdere a capacității de muncă care duce la excluderea prematură de la activitățiile profesionale și sociale [49]. În mare parte acesta se datorează bolilor musculoscheletale și ale sistemul nervos periferic, precum și a bolilor cardiovasculare și a hipertensiunii arteriale [2].

Durerea lombară joasă (DLJ) cronică apare la indivizi implicați în muncă grea, la cei a căror muncă presupune manevrarea manuală a maselor, la cei care ridică greutăți peste capacitatea lor fizică [48, 49, 53] sau ridică repetitiv greutăți, la cei care fac mișcări de răsucire în timp ce ridică, la cei cu muncă în poziții statice [49, 53], la cei expuși la vibrații ale intregului corp [49, 53, 54] și la cei cu muncă în poziție șezândă prelungită [55]. Condițiile precare de la locul de muncă, nivelul scăzut de satisfacție în munca pe care o fac [48, 49], lipsa de control, lipsa suportului social, nesiguranța în muncă [49], lipsa evaluării favorabile a superiorului, cei care sunt noi la locul de muncă, nivelul scăzut de școlarizare, problemele de limbă, venitul redus sau situație familială nefavorabilă și sexul masculin constituie șanse mai mari de a dezvolta durere cronică [48].Obezitatea și supraponderea, sarcina, sedentarismul [55], fumatul [53, 55], vârsta înaintată [48, 55] depresia [48, 56] contribuie și ele la cronicizarea patologiei coloanei vertebrale.

Vârsta lucrătorului și câteva caracteristici clinice precum prezența simtomatologiei datorate sciaticului, durata prelungită a episodului curent și istoricul episoadelor anterioare (recurențe multiple, severitatea durerii, dizabilitatea, tratament intraspitalicesc inclusiv intervenția chirurgicală la nivelul coloanei vertebrale) pot prezice cronicizarea DLJ [48, 53, 56]. Persoanele care sunt satisfăcute de munca lor și de evaluarea superiorului nu sunt predispuse la DLJ [53].

Într-un studiu realizat de Friedrich și colaboratorii pe 255 de lucrători de la apele uzate, folosindu-se de chestionare și examenul fizic standard, după o supraveghere de 12 luni, au evidentiat că prevalența durerii de la nivelul cefei a fost de 52,4%, cea a spatelui superior 54,8% și 72,8% pentru partea inferioară a spatelui. Prevalența patologiei a crescut cu vârsta subiecților. Dizabilitatea datorată DLJ a fost asociată cu vârsta, invaliditatea, durata săptămânală a aplecărilor și ridicărilor din ultimii 5 ani [47].Cei afectați de DLJ au încriminat cerințele fizice ale muncii și lipsa de unitate pentru patologia prezentă (P < 0.05) [47].

Și alte studii au arătat o relație semnificativă între durerile articulare și încărcătura pe care trebuie să o manevreze lucrătorii [56, 57]. Disponibilitatea de a oferi locuri de muncă alternative celor DLJ poate permite revenirea mai rapidă la muncă. (Skovron-1992).

Lucrătorii a căror cerințe de la locul de muncă implică muncă cu mâinile ridicate peste nivelul umerilor, sunt expuși riscului de a dezvolta TMS ale cefei/gâtului și umerilor [58].

Nu doar lucrătorii care efectuează muncă fizică grea sau lucrează în poziții forțate, incomode pot dezvolta TMS ci și personalul expus la stres la locul de muncă datorat factorilor de muncă psihosociali [59]. Prevalența TMS legate de muncă este semnificativ mai mare la lucrătorii a căror muncă implică cerințe intelectuale față de cei cu muncă fizică sau intelectuală și fizică [52].

Anumiți factori psihosociali la care este expus angajatul, precum cerințele excesive ale postului, variabilele personale, valorile individuale, cultura grupului de lucru, implicarea în muncă, perfecționismul, negativismul sau stilul de lucru, pot constitui stresori care supraadăugați factorilor de încărcare fizică conduc la stres și TMS [59].

Review-ul lui Eijckelhof și a colaboratorilor arată că factorii de stres de la locul de muncă simulați în laborator duc la o creștere a activității musculare susținute (de nivel scăzut) a cefei/gâtului, umărului și a antebrațului. Aceasta este cauza durerilor musculare în aceste zone. Tipul de stresor (stres cognitiv/emoțional, ritmul de muncă, precizia) nu influențează regiunea de apariție a durerii [60].

Lucrătorii din centrele de telefonie sunt expuși la condiții de muncă care duc la un risc crescut de a dezvolta TMS la nivelul cefei și membrului superior [61] și la stres.

Studiul lui Abdullah și echipei susține că factorii psihosociali precum cerințele postului, deciziile, suportul social și mediul fizic nu influențează semnificativ apariția tulburărilor musculoscheletale la funcționarii administrativi. Apariția patologiei șoldului și coapsei a fost legată de factorii de risc personali [39].

Episoade de depresie recurentă datorată locului de muncă apar la angajații care suferă de comorbidități precum TMS, boli cardiovasculare, hipertensiune arterială cronică, diabet zaharat și alte boli psihiatrice [62].

3 FACTORI CHIMICI

Gazele de canalizare sunt a 10-a cauză de deces prin inhalare de substanțe vătămătoare din Statele Unite, făcând parte din categoria “gaze de canalizare, gaze de mină, metan” conform lui Valent și colaboratorilor [63]. În canalizare se întâlnesc gaze comune produse de descompunerea organică: hidrogen sulfurat, gaz metan [64, 65], dioxid de sulf [64] dioxid de carbon, monoxid de carbon [65] și amoniac [66].

Muncitorii de la canal pot fi expuși la un cumul de noxe precum substanțele chimice, o mare varietate de agenți biologici și gazele toxice rezultate din degradarea microbiană [67].

Pt metan, co2 si co – Death by Sewer Gas. Case Report of a Double Fatality and Review of the Literature –Laura D. Knight, pag 3

HIDROGENUL SULFURAT

Acumularea hidrogenului sulfurat (H2S) în rețeaua de canalizare este asociată cu mai multe probleme, incluzând impactul asupra sanătații, coroziunea structurii canalizării și mirosul deranjant [69]. Probabilitatea de a fi expus la hidrogen sulfurat pe vreme caldă și uscată este mai mare decât în perioada rece și umedă a anului [70].

Pentru a explica prezența hidrogenului sulfurat [71] în canalizare și la stațiile de epurare, trebuie să înțelegem ciclul sulfului care cuprinde, conform lui Nielsen și a colaboratorilor, 6 procese: producția de sulfură are loc în biofilmul care acoperă pereții permanent umezi ai canalizării; oxidarea biologică a sulfului în biofilmul permanent umed- cel mai important rezervor de sulfură din canalele gravitaționale; oxidarea chimică și biologică a sulfului in faza apoasă; precipitarea sulfului cu metale prezente in apa uzată- este importantă doar când concentrația sulfului din apele uzate este mică; emisia de H2S în atmosfera canalizarii- precum și acumularea lui este importantă în cazul canalizării cu țevi cu diametre mari, cu pante abrupte și cele cu ape uzate cu pH scăzut; Absorbția și oxidarea H2S pe zidurile umede ale canalizării unde poate apărea coroziunea betonului [69, 72]

Într-un studiu efectuat de Nisida și colaboratorii săi în Japonia, se arată că, deși concentrația H2S măsurată înaintea începerii activității în canalizare corespunde unui nivel de gaz considerat sigur pentru muncitori, aceștia se pot afla intr-o situație periculoasă datorită volatilizării rapide a H2S din timpul lucrului [73]. Efectele toxicității H2S depind de concentrație și de durata de expunere [74]. (Tabel 1)49+

Tabel 1. Efectele H2S la diferite concentrații [74].

Pot să apară: paralizie olfactivă și keratoconjunctivită [71, 75] (la concentrații reduse), toxicitate centrală acută cu pierderea reversibilă a cunoștinței (”knockdown”), sechele neurologice în caz de knockdown prelungit [75-77], deces prin paralizie respiratorie și anoxie celulară, edem pulmonar [71, 75-77], probleme cronice de sănătate (expunerea la valori scăzute de H2S conduce la: neurotoxicitate, aritmii cardiace, iritații oculare cronice, iritația căilor aeriene superioare, weezing [76, 78]), expunere la valori crescute de H2S: tuse, dispnee, confuzie, comă, convulsii, pierderea cunoștinței, hemoptizie, iar expunerea masivă conduce la infarct miocardic, stop cardiorespirator si deces [76]. Expunerea la H2S este o cauză importantă de moarte subita legată de locul de muncă. La concentrații relativ scăzute produce efect neurotoxic, ducând la oboseală olfactivă și paralizie, cu pierderea mirosului [65]. H2S are miros de “ouă stricate”, caracteristic [65, 71]. care este un semn valoros de avertizare al pericolului [65, 71].

Într-un review ce are ca temă afectarea oculară în urma expunerii la H2S, se arată că aceasta apare la valori mai mici de 100ppm H2S. Efectele expunerii cronice sunt controversate întrucât unele studii indică afectarea serioasa a ochiului, Ramazzini sugera orbirea, alți autori afirmă că ochiul se vindecă complet [79].

În 2010, într-un studiu efectuat în Egipt asupra a 33 de rețele de canalizare, s-a investigat deprecierea funcției cognitive la lucrătorii expuși la H2S. Antecedentele neurologice clinice ale celor expuși au indicat un nivel crescut al simptomatologiei neurologice precum cefalee, scăderea concentrării [76, 77] și pierderi de memorie [71, 76]. De asemenea aceștia au avut timpul de reacție simplă semnificativ prelungit și timpul de latență întârziat la testul P300, precum și o performanță mai scazută la toate testele neuropsihologice. Prin obținerea de valori scăzute semnificativ statistic (p<0.001) la Scorul Examinării Minimale a Stării Mentale al lucrătorilor la canal față de martori, acest scor poate fi aplicat ca și screening în depistarea tulburărilor cognitive la cei expuși la H2S [80]. Alte studii arată că starea de sănătate pe termen lung, la cei ce au suferit o intoxicație masivă cu H2S, poate varia de la recuperare completă la deteriorare neurologică [76, 77].

Într-un studiu transversal efectuat în SUA de Richardson, pe 68 de lucrători de la canal și 60 de muncitori de la tratarea apei, s-a pus în evidență că o expunere cronică la un nivel redus de H2S poate fi asociat cu o scădere a funcției pulmonare. În urma efectuării spirometriei au fost găsite diferențe statistic semnificative ale valorilor raportului FEV1/FVC între cele două grupe de muncitori pentru vârsta, înălțimea, rasa și fumat [81]. Muncitorii nefumători de la canal care lucrează expuși la valori crescute de H2S au atins doar 89% din valorile prevăzute ale IPB-ului pe când cei care nu au fost expuși au atins valoarea de 98% [81].

Într-un review al lui Milby din 1999 se arată că la expunerea pe termen scurt la H2S a persoanelor sănătoase, afectarea funcției pulmonare nu a fost semnificativă statistic. La persoanele expuse care au prezentat knockdown spirometria nu a diferit, dar simptomatologia a fost mai accentuată, prezentând respirație dificilă la efort, constricție toracică si weezing.[77]

Într-un caz de deces în urma intoxicației cu H2S la muncitorii de la canalizare în Japonia, s-au făcut analize toxicologice ale sângelui și urinii victimelor, care au evidențiat prezența sulfurii și absența în urină a tiosulfatului, un metabolit al acestuia [82]. Prezența sulfurii în sânge și absența tiosulfatului indică o intoxicație acută cu H2S [65, 77, 82]. Valorile tiosulfatului urinar au importanță diagnostică și de monitorizare în cazurile de intoxicație cu H2S care nu sunt fatale [76, 77]. Sahar și colaboratorii au găsit creșteri marcate ale tiosulfatului urinar la lucrătorii expuși la H2S (p<0.001) dar care nu au putut fi corelate cu durata expunerii [80]. Precauțiunile de siguranță și ghidurile de tratament recomandă: monitorizarea prezenței gazelor [65, 73, 76], creșterea ventilației și circulației aerului în spațiu închis, aparate de respirat autonome, folosirea corespunzătoare a echipamentului de protecție [65, 76], timp limitat de expunere la H2S, respectiv 8 ore la o concentrație de 20ppm, 10 minute la o concentrație de 50ppm conform OSHA (Occupational Safety and Health Administration) din SUA [76]. În Marea Britanie valorile de referință în 2002 sunt 5ppm la 8 ore și 10ppm la 10 min [71]. Alte recomandări: respectarea ghidurilor de îngrijire medicală, victimele trebuie scoase la aer curat, administrat oxigen/respirație asistată la nevoie, sedare, administrare de nitrit de amil sau de sodiu intravenos lent ca și antidot pentru H2S [65, 71, 75, 76], -administrare de Albuterol sau Atrovent prin nebulizare [76].

Expunerea la concentrații mari de amoniac are acțiune iritantă la locul de contact producând congestie, edem, infiltrație celulară și chiar necroză. În această acțiune locală concentrația și gradul de solubilitate reprezintă factorii cei mai importanți. Iritația căilor respiratorii superioare (senzație de arsură laringeală) și a ochilor produsă de amoniac este la fel de intensă ca o expunere prelungită și riscul de a afecta întreg arborele respirator este puțin probabil (Calvet și Codl) [286]. O expunere prelungită la o concentrație de aprox. 10 ppm nu are nici un efect asupra funcției respiratorii (Holness et al.). Un edem pulmonar (Pernot et al: Walton) poate surveni în caz de expunere masivă (de ex. proiecția bruscă a gazului lichefiat pe fața muncitorilor neprotejați de o mască). O concentrație de 5000 ppm este rapid fatală (Henderson și Haggard). O expunere la 1000 ppm timp de 10 minute poate avea un deznodământ fatal (Hartzell et al). Supraviețuitorii pot rămâne cu sechele pulmonare (bronșiolite obliterante, bronșiectazii, emfizem, sindrom de hiperreactivitate bronșică, sindrom obstructiv cronic) [286].

TOXICE

Mâlul rezultat în urma tratării apelor uzate conține metale grele [83, 84], compuși organici sistemici și diferiți patogeni care pot fi toxici pentru oameni și animale, constituind o problemă de sănătate publică [84]. Mixturile de chimicale la care sunt expuși lucrătorii pot avea efecte genotoxice sau carcinogenetice [85].

Stațiile de epurare sunt surse potențiale de emisie de pulbei în suspensie de dimensiuni mici și mari (PM2,5, PM10) care pot afecta sănătatea. Prezența steroizilor fecali în particule la periferia stațiilor arată că prin aerosolizare materialul apelor uzate este transportat dincolo de facilități [66].

Cyprowski și colaboratorii au investigat concentrația prafului cu conținut în metale grele (Pb, Cd, Cr3+,, Cr6+) și a gazelor (H2S, SO2) care nu au depășit valorea limită maximă admisă. Expunerea a variat și a depins de etapele procesului tehnologic [86].

Valorile concentrațiior hidrocarburilor aromatice policiclice din cadrul stațiilor de epurare au fost de 3-41 de ori mai mari față de cele de la locurile de referință conform lui Zhang și echipei. Acestea au fost mai volatile la temperatură ridicată a apei, constituind un risc pentru lucrători [87]. Alt studiu a analizat efectul emisiilor de compuși organici volatili de la stațiile de epurare. Benzenul și tricloretilena au avut o rată de emisie crescută, dar doar primul prezenta risc pentru sănătate [88]. Prin expunere la nămol de epurare ce conține bifenili policlorinați, se poate modifica metabolismul lipidic, dar bioacumularea este insuficientă pentru a produce simptome vizibile [89]. Diferite studii au folosit biomonitorizarea pentru a evalua expunerea profesională [90, 91].

Solvenții organici și metalele grele sunt încriminate de pierdere auditivă profesională [13].

Katsoyiannis și colaboratorii au analizat carbonul organic dizolvat (COD) ca și parametru al poluării organice. Concentrația de COD în apele uzate brute și după tratarea primară a fost aproape egală, scăzând doar după sedimentarea secundară. În funcție de coeficientul de distribuție al diferiților poluanți organici persistenți și al metalelor grele, este afectată capacitatea COD de a partiționa poluanții toxici, scăzând capacitatea stațiilor de epurare de a-i elimina din apele uzate tratate [92].

Moldovan și colaboratorii au identificat în efluenți ai stațiilor de epurare de pe râul Someș din România numeroși micropoluanți în cantități crescute precum cafeina, galaxolide, carbamazepina și triclosan dar și pentoxifilină, ibuprofen, diazepam, tonalide. Singura stație de epurare în a cărei ape uzate tratate nu au fost identificate produse farmaceutice sau de îngrijire a fost cea de la Cluj-Napoca [93]. Pesticidele din apele uzate constituie și ele un risc pentru lucrătorii de la apele uzate, compusul hexaclorobicycloheptadienă fiind detectat în urina acestora, calea de pătrundere bănuită fiind cea prin inhalare [94].

În urma analizei fizico-chimice a efluentului final al unei stații de epurare din Africa de Sud, acesta a corespuns standardelor pentru pH, temperatură, particule solide dizolvate, nitrați și nitriți, dar nu au corespuns conductivitatea electrică, turbiditatea, salinitatea, consumul chimic de oxigen, oxigenul dizolvat și fosfații, având un impact negativ asupra mediului acvatic [95].

În cazul iodului radioactiv (I131), timpul de transport și de staționare al acestuia în canalizare s-a dovedit a fi mult mai lung decât în cazul celorlalți produși din apele uzate. Aceasta se datorează probabil materialului organic care absoarbe iodul din canalizare [96, 97]. În urma tratamentelor pentru cancer tiroidian cu iod radioactiv, acesta este eliminat prin urină, putând să ajungă direct în apele uzate publice și să constituie un pericol pentru sănătate [98].

4 FACTORI BIOLOGICI

Munca în stațiile de epurare poate implica expunerea la diferite tipuri de microorganisme. Expunerea bacteriană este dominată de bacteriile prezente în mod normal în natură [99].

HELICOBACTER PYLORI

Infecția cu Helicobacter pylori (HP) este una dintre cele mai comune infecții bacteriene din lume, estimându-se că jumătate din populația globului este purtătoare a microorganismului [100-105]. HP este încriminat în producerea gastritelor cronice, a ulcerului peptic și a cancerului gastric. El are capacitatea de a supraviețui în apă, de aceea se regăsește în apă (apa potabilă, apele uzate) [100, 106, 107]. Deși mecanismul de producere al cancerului gastric nu este pe deplin elucidat, se încriminează asocierea dintre hipergastrinemie și infecția cu HP care induce formarea ciclooxigenazei mitogen inductibile [103]. HP se regăsește în listele Organizatiei Mondiale a Sănătații clasificat ca și carcinogen biologic de clasa I [103, 104, 108].

Pentru populația generală, cea mai probabilă cale de transmitere este de la o persoană la alta, fie pe cale oral-orală (prin intermediul vomei sau posibil a salivei) sau pe cale fecal-orală. Printre factorii importanți care stau la baza transmiterii HP sunt practicile sanitare inadecvate (igiena precară), apartenența la o clasă socială inferioară precum și traiul într-un spațiu cu o densitate mare de persoane, în zonele aglomerate.[101].

Conform unui review din 2006 făcut de Bellack și colaboratorii, numeroase studii epidemiologice au arătat că factorii de risc pentru infecția cu HP sunt legați de sursa de apa, incluzând factorii ce țin de canalizare și expunerea la animale. Lucrarea propune un model de transmitere a HP în care apa este o parte importantă a ciclului de transmitere. Microorganismul se poate transmite prin intermediul omului sau al animalelor care pot transmite infecția direct pe cale oral-orală și/sau fecal-orală. Indirect HP se transmite cu ajutorul apei prin materiile fecale infectate care ajung direct pe sol iar apoi în apa de suprafață sau prin penetrarea solului ajung în apa subterană. În continuare ajunge la individul susceptibil la infecție prin ingestia de apă contaminată care poate proveni din apa potabilă sau ingestia accidentală în timpul băii precum si din consumul de alimente irigate cu aceasta. Apa contaminată poate să fie tratatată în prealabil sau nu [106].

Un studiu din 2009 al lui Percival și Thomas, susține că supraviețuirea HP în afara nișei gastrice este extrem de limitată și depinde de accesul acestuia la apă și creearea unui biofilm [109]. Alt review mai recent, din 2011, recunoaște tot ca și cea mai importantă cale de transmitere a acestui microorganism apa, prin crearea unui biofilm și prin simbioza cu zooplanctonul [110].

Percival si Suleman într-o lucrare publicată în acest an, susțin că apa contaminată cu HP este un factor esențial al achiziției și diseminării acestui microorganism. Mecanismul care îl face așa de rezistent este transformarea în medii nefavorabile de la forma spirală care este cea virulentă, infecțioasă – la forma de cocoid, mai puțin virulent; și invers, în caz de medii prielnice. Sub forma de cocoid poate rezista în biofilm. Din acestă cauză eradicarea la nivel de gazda și de mediu este redusă semnificativ, de unde și nevoia dezvoltării de noi tratamente și dezinfectante [111].

Lucrarea lui Rudnicka și a colaboratorilor susține transformarea HP din forma spirală în cea de coccoid în condiții de stress. Se descriu 2 tipuri de coccoid: coc viabil dar necultivabil și forma degenerativă care se datorează probabil morții celulei bacteriene. Spre deosebire de lucrarea de mai sus, aceasta nu sustine și transformarea din forma de coccoid în forma viabilă și infecțioasă spirală [105].

În studiul făcut de Bahrami și colaboratorii în Isfahan, Iran, HP s-a regăsit în apa potabilă a orașului într-un procent de 4% prin simpla cultură și 10% prin PCR. De asemenea microorganismul a fost evidențiat și în apa din unitățile dentare și în apa minerală îmbuteliată [112].

Într-o lucrare recentă din 2014 care avea ca scop identificarea prevalenței HP în apa potabilă din Kermanshah, Iran prin extragerea ADN-ului și PCR, autorii au evidențiat o prevalență crescută a microorganismului în apa potabilă, arătând că aceasta rămâne o cale importantă de transmitere a HP [113].

Persoanele care lucrază în mediul umed (atât lucrătorii de la apele uzate, cât și cei de la tratarea apei) sunt expuși la infecția cu HP.

Manifestările extraintestinale ale HP au fost urmărite într-un review din acest an al lui Wong și colaboratorilor. S-au urmărit sistemul hematologic, cardio-pulmonar, metabolic, neurologic și dermatologic. Prin eradicarea HP se diminuează simptomele în cazul celor ce suferă de anemie feriprivă, purpura trombocitopenică imună, boala Parkinson, migrene, urticarie cronică spontană [114]. Un rol important îl are și în sindromul metabolic precum și în malabsorbția nutrienților esențiali organismului, la copii ducând la retard de creștere [115]. Alt studiu a vizat ochiul, corioretinopatia seroasă centrală idiopatică (CSCI) fiind ameliorată de eradicarea HP. Datorită largii răspândiri a infecției cu HP în populația generală, nu s-a putut stabili o corelație adevarată între CSCI și HP noi studii find necesare [116].

Alt review făcut asupra manifestărilor hematologice ale infecției cu HP susține ameliorarea simptomelor din trombocitopenia imună și din limfomul gastric cu manifestări non-Hodgkin extranodale [117] precum și a deficitului de fier și de vitamina B12 prin eradicarea infecției [115, 117, 118]. Review-ul lui Anderl și Gerhard subliniază faptul că prin antibioterapie nu se va obține eradicarea în masă a HP. Aceasta este totodată și scumpă. Ei văd ca și rezolvare vaccinarea contra HP, chiar dacă în prezent nu există un vaccin care să ducă la sterilizare [104].

BACTERII

Prin tratarea apelor uzate se urmarește îndepartarea agenților patogeni bacterieni, virali, paraziți [119, 120] și a poluanților chimici.

Deși se fac eforturi în eliminarea și neutralizarea completă a patogenilor din apele uzate, nu întotdeauna aceasta este posibilă.

Prin folosirea diferitelor bariere în tratarea apei și a apei uzate se îndepărtează majoritatea coliformilor și a microbilor enterici și non-enterici. Folosirea treptelor de dezinfecție (clorinare, ozonare și radiații UV) urmăresc neutralizarea microbilor, virusurilor și protozoarelor (precum Giardia) rămași după tratarea primară [121].

Prin procesul de epurare al apelor uzate se reduce numărul bacteriilor pâna în proporție de 99% [122]. Atât apele uzate cât și aerosolii ce rezultă prin procesul de epurare sunt rezervoare de microorganisme cu impact asupra sănatații ce au aceeași compoziție a încărcaturii patogene în funcție de etapele procesului tehnologic [86, 120, 123, 124]. Valoarea medie limită admisă de expunere la endotoxină pe 8 ore este de 30ng/m3 endotoxină. Astfel valorile cele mai crescute de expunere s-au înregistrat în apropierea intrării apelor uzate în bazine, în interiorul turnului cu biofiltru [124] și în zona de tratare a nămolului [86, 124].

Particulele biologice aeropurtate pot afecta sănatatea lucrătorilor de la apele uzate [120, 125-128] precum și a locuitorilor din împrejurimi [120, 126, 128]. Endotoxina este incriminată pentru rolul său proinflamator. Studiul făcut în India în 2011 arată că 49% și 27% din probe depășesc limita de expunere pentru endotoxină și bacterii în aer la locul de muncă [126].

Într-un studiu realizat în Olanda la 43 de stații de epurare, nivelele de expunere la endotoxină au fost moderate spre mici, expunerea variind mai mult de la o zi la alta decât între lucrători. Determinările au scos în evidență valori crescute în cazul fungilor și a bacteriilor gram-pozitive mai puțin în cazul celor gram-negative [129]. Același rezultat a fost obținut și de Zakland și echipa, depașiri ale limitei admise s-au înregistrat doar în cazul lui Enterococcus faecalis (Enterococcus spp.) și Aspergillus fumigates [130]

Creșterea tranzitorie a permeabilitații barierei alveolo-capilare prin prezența bacteriilor la cei expuși la aerosoli contaminați, duce la scăderea concentrației serice de proteină clară celuleră și de proteină D a surfactantului [131]

Diferite studii făcute la stațiile de epurare, au evaluat compoziția bioaerosolilor de la diferite locuri de muncă, în urma determinărilor au fost identificați Coliformi totali, Coliformi fecali (CF, Salmonella, Aeromonas hydrophila, Serratia marcescens [127, 132], Citrobacter, Klebsiella [124, 132], Pseudomonas spp. [124, 127, 133, 134], Acinetobacter calcoaceticus, Enterobacter cloacae, [124, 127, 132-134], Escherichia coli [132, 135], Shigella spp., Legionella spp., [127], Streptococci fecali, Coliphagi, Providencia, Pasteurella, Proteus [132], Stenotrophomonas maltophilia [133], Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. [135]. În altă lucrare nu au fost găsite Salmonella spp., Yersinia enterocolitica și Legionella spp. [135].

Valori crescute ale microflorei au fost găsite între octombrie-martie, când au fost temperaturi scăzute și umiditate crescută [127]. Alte studii au găsit valori crescute în timpul verii față de iarnă pentru bacteriile mezofilice, Enterococcus [86, 128], Pseudomonas spp. și Enterobacteriaceae [128]. Un studiu făcut în Statele Unite a găsit valori crescute ale densității microorganismelor din aerosoli, mai mari noaptea decât în timpul zilei, determinările fiind făcute vara și toamna. [132].

În ciuda tratării apelor uzate municipale, acestea rămân rezervor al microorganismelor rezistente la antibiotice, constituind un risc pentru sănătatea publică [136, 137], putând constitui un poluant secundar al apelor potabile [138]. Totodată stațiile de epurare sunt un mediu prielnic pentru proliferarea bacteriilor rezistente la antibiotice [137, 139].

Deversarea accidentală a apelor uzate de la stațiile de epurare în râuri și lacuri cu ingerarea accidentală a apei poluate, poate constitui o problemă majoră de sănătate publică [137, 140].

În efluentul secundar al unei stații de epurare din China s-au gasit bacterii rezistente la Penicilină, Ampicilină, Cefalotin, Cloramfenicol, Tetraciclină și Rimfampicină în proporție de 63%, 47%, 55%, 69%, 2,6% și 11% [138].

Populațiile de CF și enterococi fecali (ENT) ce au provenit de la diferite stații de tratare a apei din Spania studiate de Vilanova și colaboratorii, nu au diferit în funcție de mostrele de ape uzate. Rezistența acestora la Vancomicină și Eritromicină a persistat în urma procesului de tratare și nu a fost influențată de fluxul apelor uzate, de originea materiilor fecale sau de mărimea populației de la care provin. Reutilizarea apelor uzate tratate ar trebui gândită având în vedere capacitatea bacteriilor de a dezvolta tulpini rezistente ce supraviețuiesc în urma tratării apelor uzate [141].

În studiul făcut în Spania la mai multe stații de epurare din zone geografice diferite, cercetătorii nu au găsit diferențe semnificative statistic în ceea ce privește eliminarea CF, ENT sau clostridia sulf-reducătoare (CSR) și a bacteriophagilor prin procese bazate pe îndepărtare și dezinfectare ușoară. În schimb prin procesele care au inclus inactivare puternică microbiană au redus considerabil microorganismele, cea mai mare reducere fiind înregistrată în cazul CF iar cea mai scăzută pentru bacteriofagi [142]. Bacteriofagi, coliphagi somatici și CSR pot oferi informații suplimentare cu privire la gradul eliminării microbiene în urma tratării apelor uzate atât pentru țările industrializate cât și pentru cele în curs de dezvoltare, determinarea lor fiind rapidă și necesitând costuri reduse [142, 143].

Alt studiu făcut mai recent tot în Spania, cu privire la eficiența tratării apelor uzate, a urmărit ca și indicatori bacterii (coliformi totali, CF, Escherichia coli (E.Coli), ENT și CSR), viruși (enterovirusuri, coliphagi somatici, coliphagi F-specifici si phagi care infectează Bacteroides fragilis și Bacteroides thetaiotaomicron) și ouă de helminți. Sistemul de tip lagună este mai puțin eficient în îndepartarea phagilor și a virusurilor comparativ cu bacteriile, cu excepția coliphagilor F-specifici. Prin tratare cu radiații ultraviolete (RUV) CF au fost cei mai sensibili. În urma tratării apelor uzate prin cele 2 metode phagii Bacteroides s-au dovedit a fi cei mai rezistenți, pe când ouăle de helminți au fost îndepartate complet [144].

Studiind încărcătura bacteriană din familia Enterobacteriaceae, cercetătorii polonezi au arătat că cea mai mare încărcătură bacteriană a fost prelevată din efluentul final al stației de epurare, în comparație cu canalizarea brută și rezervoarele de aerisire. Bacteriile găsite au fost de clasa 1 și 2, cu tulpini rezistente la cel puțin trei agenți antimicrobieni neînrudiți [145].

În cazul provenienței E. Coli din spitale este necesară o dezinfecție prealabilă a apelor uzate spitalicești înainte de a ajunge în sistemul de ape uzate pentru a minimaliza răspândirea bacteriilor multi-rezistente la antibiotice în mediul înconjurător [122]. Același lucru este necesar și pentru Fusarium solani gasit în apele uzate din California [146].

Conform unui studiu din Statele Unite din 2012, Staphylococus aureus meticilino-rezistent constituie și el o problemă de sănătate publică pentru lucrătorii din stațiile de epurare și pentru cei expuși la apele uzate recuperate, obținute în urma tratării apelor uzate ce îl conțin [147].

În urma analizei fizico-chimice și bacteriologice pentru Listeria a apelor uzate tratate într-o stație de epurare din Africa de Sud, acestea nu au respectat standardele recomandate pentru turbiditate, oxigenul dizolvat, consumul chimic de oxigen, nitriți, fosfați și densitatea Listeriei; în timp ce pH-ul, temperatura, particulele solide totale dizolvate și conținutul de nitrați au fost conforme cu limitele de calitate după tratare [148].

Alte microorganisme ce constituie un pericol pentru sănătatea lucrătorilor de la apele uzate și din stațiile de epurare sunt Campylobacter termotolerant [149].

Infecția cu Legionella pneumophila (L. pneumophila) produce manifestările clinice nespecifice, fiind încriminată de legioneloză, o boala multisistemică care implică și pneumonie severă atipică [150-153], febra Pontiac și boală febrilă autolimitată [151]. Mai multe surse bibliografice menționează o creștere a incidenței legionelozei în ultimii ani [150, 154].

Legioneloza este o afecțiune gravă, diagnosticul clinic și microbiologic se pune cu dificultate, fiind necesară o echipă multidisciplinară. Din acestă cauză se presupune că numărul de cazuri noi raportate este semnificativ mai mic [154]. Foarte important este diagnosticul clinic precoce și inițierea promtă a antibioterapiei adecvate pentru a ține sub control boala [153].

Legionella este prezentă în mediile acvatice, infecția având loc prin intermediul inhalării de aerosoli contaminați sau prin aspirția apei [151].

În iazurile de aerare ale unei stații de epurare din Norvegia, precum și în mostrele de aer prelevate de deasupra acestora, a fost identificată L. pneumophila. În urma închiderii stației de epurare, datorată a 3 focare de legioneloză între 2005 și 2008, concentrația de L. pneumophila și Pseudomonas spp. a scăzut, ducând la o modificare semnificativa a populațiilor bacteriene din aceste iazuri de aerare [155]. Alt studiu retrospectiv ce a investigat același focar, a evidențiat prezenta L. pneumophila în râul Glomma în aval de ieșirea apelor uzate tratate din stația de epurare. Prin eliberarea apelor tratate din iazurile de aerare infectate, în râu, s-a creat un alt focar de diseminare al bolii [156]. Și în Finlanda au fost semnalate cazuri de legioneloză la muncitori care au lucrat în stațiile de epurare sau în apropierea acestora [157].

Coxiella burnetii se transmite la om de la animalele bolnave de febra Q prin inhalare de particule de praf sau aerosoli contaminați. Schets și colaboratorii au aratat că riscul de contaminare cu Coxiella burnetii este mic atât în cazul lucrătorilor de la canalizare care intră în contact direct cu apele uzate sau aerosolii contaminți, cât și pentru cei din vecinătate [158].

Tropheryma whipplei produce o boala inflamatorie multisistemică rară care se manifestă prin diaree cronică, scădere în greutate, ascită și artralgie. Într-un studiu desfășurat în Austria, la 46 de stații de epurare, microorganismul a fost identificat în probele de apă uzată și în scaunul persoanelor sănătoase, dar cel mai adesea în scaunul celor expuși la ape uzate [159].

VIRUSURI

Lucrătorii de la apele uzate sunt expuși direct la agenții infecțioși prezenți în materia din canalizare, virusul hepatitei A fiind cel mai frecvent virus hepatitic întâlnit și care constituie unul dintre principalele pericole de la acest loc de muncă [99, 160, 161]. El se transmite pe cale fecal-orală, muncitorii putând intra în contact cu materiile fecale ce îl conțin, fiind unul dintre virusurile enterice cele mai răspândie din mediu [160, 162]. Rezistă în medii umede săptămâni și chiar luni [161]. De multe ori lucrătorii ajung în timpul muncii în circumstanțe prin care au contact direct cu apele uzate fără să apuce să-și utilizeze echipamentul de protecție complet sau să se spele prompt [161].

Atât lucrătorii din stațiile de epurare de la întreținerea conductelor și a bazinelor precum și cei de pe teren de la mentenanță, care instalează, repară și desfundă conductele de canalizare cu furtune de apă cu presiune înaltă, bastoane mecanice și chiar cu propriile maini prezintă risc crescut de infecție [161].

Hepatita A este o boala cu un impact semnificativ asupra sănătății, mai ales în țările în curs de dezvoltare. Îmbunătățirea serviciilor de tratare a apelor uzate poate preveni diseminarea virusului hepatitei A în mediu și să minimalizeze riscul de infecție [163]. Endemicitatea infecției virale cu virusul hepatitei A (VHA) este controversată, unele studii susținând că virusul este persistent chiar și după tratarea apelor uzate cu diseminarea lui în mediul înconjurător [162, 164, 165], altele susțin că virusul este eliminat [163].

Într-un studiu din 2007, făcut la o stație de epurare din Rio de Janeiro, Brazilia, pe parcursul unui an, s-au colectat 50 de probe (25 cu ape uzate și 25 cu ape rezultate după tratarea apelor uzate). După efectuarea în timp real a PCR (polymerase chain reaction) s-a identificat virusul în 46 de probe (92%), din care 24 conțineau ape uzate tratate. Infecția cu VHA poate fi endemică prin prezența virusului după tratarea apelor uzate [165]. Într-un alt studiu din 2012 făcut tot la Rio de Janeiro, la cea mai mare stație de epurare, s-au colectat 48 de probe din apa din canalizare, din care 24 de probe cu ape uzate netratate și 24 de probe cu ape uzate tratate. În urma efectuării în timp real a PCR, 14 probe de ape uzate au fost pozitive pentru VHA. Încărcătura virală cea mai mare a fost detectată primavara și vara. VHA nu a fost identificat în probele de apă uzată tratată, ceea ce sugerează că încărcătura virală poate fi îndepartată ușor prin procesul de epurare, astfel prevenindu-se diseminarea virusului în mediul înconjurător [163].

Diferite studii arată că în funcție de regiunile geografice, în apele uzate se regăsesc genotipurile hepatitice care circulă și se întâlnesc în mediul înconjurător caracteristice regiunii respective [162-165].

Montouri și colaboratorii, într-un studiu desfășurat în Italia pe un grup de 950 de lucrători de la canalizare și 311 angajați de la administrativ, au găsit o corelație strânsă între prevalența anti-VHA (+) și vechimea în muncă (P < 0.05) în comparație cu prevalența acestora în populația generală, la care a fost scăzută. Termenul de interacțiune (vârsta x vechime în muncă) a fost semnificativ statistic (P < 0.001). Aceasta a constituit baza ipotezei că muncitorii de la canalizare prezintă un risc crescut de infecție cu VHA [166]. În alt studiu desfășurat în Israel, anii de studiu și vechimea mică în muncă au fost asociate cu o probabilitate mică de a fi seropozitiv pentru VHA [167].

În studiul efectuat în Copenhaga pe 3 grupe de muncitori ai municipalității (77 muncitori de la canal, 81 grădinari și 79 de grefieri) se arată că expunerea la apele uzate metropolitane constituie un risc limitat de infecții enterice precum hepatita A, în timp ce hepatita B nu se transmite pe această cale [168].

Într-un review cantitativ din 2001 se aratată că un risc substanțial de a dezvolta hepatita A în relația cu munca cu apele uzate este puțin probabil [167, 169-171]. Același rezultat l-a avut și studiul din Georgia din 2003, în care factorii ocupaționali care erau bănuiți că ar indica o expunere crescută la ape uzate (cum ar fi să nu aiba întotdeauna un loc unde să se spele după muncă, să nu folosească mereu mănușile sau să nu mănânce întotdeauna în spații destinate pentru aceasta) nu au putut fi asociați cu o prevalentă crescută a anti-VHA. În același studiu se arată că fumatul la muncă a fost asociat cu seropozitivarea anti-VHA, dar fară semnificație statistică [161]. Inclusiv Comitetul Consultativ pentru Practica Imunizării din SUA susține că nu au fost raportate cazuri de transmitere VHA în rândul lucrătorilor de la apele uzate din Statele Unite [172, 173].

Numeroase studii arată că vaccinarea lucrătorilor de la canal și din stațiile de epurare nu este necesară [161, 170, 172-175]. Într-un studiu din Kansas și Quebec s-a recurs la vaccinarea lucrătorilor doar în urma apariției bolii la muncitori, pentru a menține liniștea asupra forței de muncă, nu din motive susținute epidemiologic [174]. Un studiu de caz din Quebec susține că vaccinarea anti-VHA este importantă deoarece este imposibil să se evite toate contactele cu fluidul din canalizare și chiar dacă incidența actuală a hepatitei A este mică, există totuși posibilitatea de a declanșa focare de hepatită prin expunere sporadică [176]. Alte studii susțin de asemenea că angajaților care au un risc crescut de a fi frecvent expuși la ape uzate ar trebui să li se asigure imunizarea [160, 171, 177-180].

Vaidya și colaboratorii au cercetat prevalența generală a hepatitei A, hepatitei E și a virusului TT la o stație de epurare din Pune, India. Aceasta a fost (21/86, HVA), 10.98% (9/82, VHE) și 12.7% (8/63, VTT). Semnificativă statistic (P<0.01) este creșterea pozitivării ARN-ului VHA în timpul lunilor de vară. De asemenea, ca și în studiile din Brazilia, în apele uzate tratate nivelul de VHA a fost redus, dar cel al VHE și VTT nu au fost reduse semnificativ [164].

Un alt studiu din 2010, care evaluează prevalența VHA și a VHE în populația din estul Spaniei prin analiza virusurilor excretate în apele uzate arată că pentru VHA valorile au scăzut de la 57,4% la 3,1% în 5-10 ani; pe când VHE s-a găsit într-un procent de 30% în apele uzate urbane, în lipsa surselor de contaminare din agricultură. Scăderea VHA în apele uzate se datorează îmbunătățirilor aduse măsurilor de profilaxie, inclusiv vaccinării; pe când aceleași măsuri nu au avut un efect asemanator în ceea ce privește VHE, datorându-se probabil rezervorului de infecție animal care acționează ca o sursă externă de infecție [181].

Hepatita E ca și hepatita A, este o problemă majoră de sănatate publică pentru țările în curs de dezvoltare și se transmite prin contaminarea apei cu materii fecale ce conțin virusul hepatitei E [162, 182, 183]. Focarele de hepatită E sunt asociate inevitabil cu amestecarea apelor uzate/de drenaj cu apa potabilă [182-184]. Transmiterea virusului prin intermediul apei și pe calea fecal-orală prin lipsa unei igiene adecvate este o problemă a țărilor în curs de dezvoltare [183, 185, 186]; în timp ce în țările industrializate principalele căi de transmitere sunt prin intermediul consumului de carne de porc preparată inadecvat, a sângelui și a produselor de sânge, prin transplant hepatic [185] și pe cale verticală de la mamă la copil [183, 186].

Hepatita E este greu de diagnosticat deoarece mai mult de 99% din cazurile de infecție cu VHE sunt asimptomatice și autolimitate. Există și cazuri severe cu insuficiență hepatică acută [185]. În țările dezvoltate infecția acută cu VHE se întâlnește la persoanele cu ficat afectat de alcool [187] iar infecția cronică cu VHE este prezentă la persoanele cu imunodepresie (pacienți HIV pozitivi), la receptorii de organe transplantate care nu urmează tratament antiviral și la cei cu afecțiuni hematologice maligne [187, 188]. Deși în majoritatea cazurilor asimptomatică [184, 185, 188], icterul, fatigabilitatea, durerea, sunt simptome întâlnite la persoanele cu hepatită E [188].

Într-un studiu efectuat în India în 2003, Valdya și colaboratorii, arată că pozitivitatea IgG anti-VHE în testele enzimatice a fost semnificativ mai mare (p <0,01) între membrii personalului de la canalizare (83/147, 56,5%), comparativ cu martorii (19%). O creștere semnificativă a pozitivității anti-VHE (P <0,05) a fost înregistrată la lucrătorii de la canalizare cu o vechime în muncă > 5 ani. Pentru evitarea contaminării, foarte importantă ar fi utilizarea echipamentului individual de protecție și respectarea măsurilor igienico-sanitare [182].

Prevenția prin vaccinare a grupurilor de risc poate fi o posibilitate în lupta împotriva infecției cu VHE [189-191] dar eficacitatea lui este nesigură și există efecte adverse la cei cu hepatopatii cronice și la femeile gravide, find necesare investigații [187]. Nu există ghiduri sistematice de prevenție pentru infecția cu VHE [188].

Într-un studiu din Egipt au fost testate apa uzată de la 4 stații de epurare și serul lucrătorilo, pentru VHE. În apele uzate înainte și după tratare nu s-a identificat prezența virusului. În serul a 205 de muncitori s-au pozitivat IgG-VHE, cel mai înalt nivel fiind la grupa de vârstă cuprinsă între 20-40 de ani (50,9%-50,4%) [192]. Același autor studiază prevalența virusurilor hepatitice B,C și E și relația dintre virusurile predominante cu infecția schistosomială la lucrătorii stațiilor de epurare. Cea mai mare infecție unică a fost cea cu VHE și Schistosoma, pe când infecția combinată cea mai ridicată a fost cu VHE+VHC în comparație cu cea dintre VHC+VHB care a fost scazută [193]. Într-o prezentare de caz a două cazuri de hepatita C la lucrătorii de la canalizare, în urma unui review din literatură, Brautbar și Navizadeh arată că apele uzate contaminate pot fi vectori pentru focare de hepatita C, constituind un risc profesional [194].

Infecția cu virusul hepatitei B este o problemă majoră de sănătate în numeroase țări, în ciuda progreselor actuale făcute în ceea ce privește vaccinarea și terapia antivirală, prin faptul că numeroase persoane nu sunt conștiente de prezența bolii. Ei pot infecta familia sau alte persoane [195]. Infecția cu VHB poate duce la hepatită cronică, ciroză hepatică, cancer hepatic și moarte [195, 196]. Virusul hepatitei B (VHB) este în principal un risc biologic major pentru personalul medical, dar un risc crescut au și alte grupuri profesionale din care fac parte și lucrătorii de la canalizare [197, 198]. Morbiditatea și mortalitatea persoanelor infectate cu VHB, a famililor acestora și a altor persoane cu care au venit în contact rămân ridicate, frecvent persoanele infectate cu acest virus nu sunt conștiente că îl poartă. O cauză este lipsa de conștientizare a riscului în rândul populației generale dar și a grupurilor de mare risc. Sunt alocate fonduri insuficiente din resursele publice, fapt ce constitue bariere în fața realizării screeningului și tratamentului grupurilor cu risc crescut. O alta cauză derivă din lipsa de cunoștințe și conștientizare a medicilor și a personalului medical. Se fac puține eforturi pentru implementarea de ghiduri, fapt care conduce la screening insuficient în grupele de risc și inclusiv în populația migrantă. Subiecții infectați cu VHB își ignoră infecția, fapt ce afectează ulterior membrii de familie și alte persoane [195].

Un studiu transversal din Grecia asupra lucrătorilor de la apele uzate, în urma efectuării testelor pentru hepatita B, a scos la iveală o prevalență globală a VHB de 43,9%, iar 6,6% dintre angajați erau purtători de Ag HBs. Prevalența infecției a fost semnificativ asociată cu expunerea la ape uzate (p <0.001), cu vârsta (p <0,001) și cu nivelul de educație (p <0,001). Cu toate acestea, analiza de regresie logistică a confirmat că doar expunerea la canalizare a fost independent asociată cu pozitivarea infecției cu VHB (p <0,001). Tot studiul recomandă vaccinarea împotriva hepatitei B la această categorie de lucrători [198]. Un studiu mai recent, din 2004 al aceluiași autor, efectuat la o stație de epurare din Grecia, confirmă că expunerea la ape uzate (OR: 5.81; 95% CI: 2.07-16.29) și vârsta peste 40 de ani (OR: 4.49; 95% CI: 1.51-13.33) sunt semnificative statistic în expunerea cu VHB. Același studiu investighează și Ac anti-VHA ca markeri ai infecției virale prezenți la acești lucrători. Semnificative statistic au fost nivelul scăzut de educație și vârsta înaintată (p < 0.001). Ca și în studiul precedent, autorii recomandă vaccinarea personalului tânăr expus la ape uzate [179].

Alt studiu făcut de Grabow și colaboratorii arată absența Ag HBs în apele uzate sau în mâlul activat, acestea jucând un rol neglijabil în răspândirea hepatitei B [199]. Alt studiu din Copenhaga susține același lucru, respectiv că VHB aparent nu se transmite prin intermediul apelor uzate [168].

Toother și colaboratorii, într-un review din 2005, au găsit o singură lucrare care a studiat prevalența anticorpilor Anti-VHA și Anti HBs, comparând lucrătorii expuși la ape uzate cu lucrătorii de la deșeurile solide și cu personalul de la birou, nu s-au gasit diferențe între aceste grupe de lucrători. Lucrătorii pot fi expuși teoretic riscului profesional de infecție, dar riscul trebuie documentat [200].

În review-ul din 2011 al lui Aspinall și a colaboratorilor cu privire la prevenția, diagnosticul și tratamentul hepatitei B, se recomandă vaccinarea și postvaccinarea după testarea răspunsului; în cazul persoanelor expuse riscului profesional de infecție cu VHB. În aceeași lucrare se recomandă și vaccinarea profilactică postexpunere cu vaccin anti-VHB sau asocierea vaccinului anti-VHB cu imunizarea pasivă cu imunoglobulina VHB. Aceasta din urmă s-a dovedit a fi foarte eficientă dacă a fost începută cât mai curând posibil după expunerea la sânge sau secreții infectate prin rănirea cu obiecte ascuțite [196].

Numeroși agenți virali precum VHA, rotavirusuri, norovirusuri, adenovirusuri și enterovirusuri care produc gastroenterite și hepatite sunt prezenți în număr mare datorită ineficienței tehnologiilor convenționale în ceea ce privește eliminarea sau reducerea încărcăturii virale a apelor uzate sau a apelor potabile [201, 202]. Lucrătorii care intră în contact cu aceste ape sunt expuși la riscuri pentru sănătate [203].

Un studiu făcut la stațiile de epurare din Egipt folosind metoda ELISA a evidențiat că cea mai mare prevalență a fost detectată pentru virusurile West Nile, urmată de Sandfly Naples și de Rift Valley fever [204].

În 2012 în China a fost făcut un studiu asupra bolilor cu transmitere fecal-orală datorate uniu grup de virusuri enterice (Enterovirus, Coxsackievirusul A10 și Coxsackievirusul A16) care au o endemicitate mare în Estul Asiei. Prin analiza RT-PCR 86% din probele de apă uzată primară (domestică) și 29% din probele de apă uzată din efluentul secundar înainte de dezinfectare din stația de epurare au fost pozitive pentru virusurile enterice cu transmitere fecal-orală. Coxsackievirusul A10 a fost principalul patogen întâlnit [205].

Studiul făcut de Momou a obținut 65,15% de probe pozitive pentru virusuri la stațiile de epurare, din care 81,39% au fost enterovirusuri și 19,04% tulpini non-enterovirale [203]. Alt studiu susține prezența virusurilor enterice în cantitate redusă în emisiile din aerul stațiilor de epurare [132].

PARAZIȚI

Paraziții și ouăle lor se regăsesc în apele uzate brute, în cele tratate și în mâlul rezultat [206] constituind un posibil focar de infecție pentru lucrătorii de la apele uzate și o problemă de sănătate publică prin răspândirea lor în mediu.

Ortiz și colaboratorii susțin că nu este posibilă eliminarea helminților prin tratarea apelor uzate deoarece în urma tratării ramân ouă de helminți în procent de 90%, din care în 70% din cazuri ouăle sunt viabile. Datorită acestui lucru, autorii susțin că folosira apei rezultate în urma tratării pentru irigații iar a mâlului pentru fertilizarea câmpurilor, constituie un pericol pentru sănătatea publică [206]. Altă lucrare precizează că aceștia au fost găsiți în concentrații foarte reduse chiar și în mâlul primar [143]. O lucrare făcută în Spania infirmă cele de mai sus susținând că helminții sunt îndepărtați complet prin procesul de tratare al apelor uzate [144].

În studiul făcut de Shwartzbrod și Banas la 20 de stații de epurare din Franța, 78,6% din probele de mâl au fost contaminate de oua de helminți din clasa cestodelor (6,1%) și nematodelor (93,9%) din care un procent crescut erau viabile. Dintre nematode, prevalența cea mai mare au avut-o ouăle de Toxocara (77,4%), Capillaria (13,2%), Trichuris (8,1%) și Ascaris (1,3%) [207].

Leptospiroza este o boala profesională cere afecteaza lucrătorii ce vin în contact cu animalele infectate cu Leptospira sau cu urina acestora, lucrătorii de la apele uzate constituind un grup de risc [57, 171, 208]. În India, în urma determinărilor făcute la 5 stații de epurare, prevalenta Leptospirei a fost de 16,6%. Serotipurile întâlnite au fost autumnalis (38,4%), pyrogenes (23.0%), canicola (15.3%) și pomona (15.3%) [208].

Conform review-ului lui Kothavade transmiterea pe calea apei a oocistelor paraziților precum Cryptosporidium și Giardia constituie o problemă de sănatate publică. Cryptosporidiu este rezistent la condițiile de mediu și la clorinare fiind necesară tratarea suplimentară a apei cu radiații UV pentru inactivare [121] fiind prezent în mostrele de mâl tratat [143] și în apele uzate tratate [209]. Și alte studii prezintă riscul pentru sănatate al celor două [124, 202, 210, 211] dar și pentru Entamoeba histolytica [57]. Studiul făcut în Grermania arată predominanța oocistelor de Cryptosporidium parvum cu precădere toamna și iarna [209]. Cheng și colaboratorii au arătat că Giardia duodenalis este cel mai bun indicator al Cryptosporidium pentru sănătate în comunitate [211].

Într-un studiu desfășurat în Mexic, pe diferite grupuri de muncitori posibil expuși la apă, gunoi și sol infectat cu Toxoplasma gondi, IgG pentru aceasta au fost crescute la 6,6% din instalatori, la 8,4% din muncitorii în construcții și la 6% din grădinari. IgM au fost găsite doar pentru 1,5% dintre constructori și 2,4% dintre grădinari [212].

Conform cercetătorilor suedezi, expunerea profesională a lucrătorilor de la ape uzate la musculițele din clasa Chironomidae poate cauza sensibilizarea de tip alergic cu prezența anticorpilor imunoglobuline E (IgE) specifici în circulație [213].

FUNGI

Fungii pot determina fenomene infecțioase și alergice profesionale la lucrătorii expuși la ape uzate [214]. Studiul făcut la 4 stații de epurare de Cyprowski și colaboratorii au evidențiat că nămolul este principala sursă de fungi în aerul de la locurile de muncă din stațiile de epurare (40%), cea mai mică cantitate rezultând în urma proceselor de tratare biologică a apelor uzate (25%). Cercetătorii au izolat 65 de tulpini de fungi, Aspergillus a fost genul predominant găsit, depășind de 4,5 ori valorile de bază, întîlnindu-se în toate etapele de epurare a apelor uzate. Alte genuri identificate au fost Trichophyton, Mucor, Penicillium și Alternaria [214].

Studiul făcut de Fakhrul și colaboratorii a identificat 70 de tulpini de fungi din care 41% în mâl și 39% în apele uzate. Genurile identificate Penicillium, Aspergillus, Trichoderma apar și în lucrările altor autori [215, 216], Spicaria și Hyaloflorae [215]. Alte studii au identificat Geotrichum candidum, Penicillium spp., Cladosporium lignicola, Alternaria alternata [133], Basidiomycete și Miscellaneous [216]. Actinomycetes thermophilic a fost identificat de un alt studiu [133]. În probele prelevate de la 11 stații de epurare din Suedia valorile fungilor prezenți au fost semnificativ mai mari vara comparativ cu iarna [134].

5 FACTORI PSIHOLOGICI

Stresul profesional și motivația în muncă sunt factori esențiali ai satisfacției în muncă. Persoanele care percep un nivel crescut de stres la locul de muncă sunt cele care au un nivel crescut de insatisfacție legat de muncă față de lucrătorii mulțumiți. Determinanții satisfacției în muncă au fost ocupația, vârsta, titlul, dezvoltarea carierei, salarizarea pentru stres și recunoașterea, responsabilitatea pentru motivația în muncă [217].

Expunerea la stres profesional nu se limitează la manageri și la profesioniști, el fiind prezent și la angajații din sectoarele publice și private. Angajații mai puțin calificați se confruntă în general, mai puțin cu un nivel ridicat de cerințe intelectuale față de manageri și profesioniști, dar lipsa libertății de a lua decizii și cerințele crescute ale postului, fară un suport social adecvat, pot duce de asemenea la stres. Stresul profesional diferă în funcție de ocupație [218].

Patologia legată de stresul profesional depinde de factorii psihosociali din mediul profesional precum: cerințe ridicate la locul de muncă, sprijinul redus al colegilor, sprijinul redus al supraveghetorului [218, 219], izolare socială, nivel scăzut de libertate în luarea deciziilor [218], control redus al locurilor de muncă, justiție procedurală scăzută, justiție relațională scăzută și un dezechilibru mare între efortul depus și recompensă [219].

Munca de birou, în fața calculatorului este asociată cu stresulul de la locul de muncă. Stresul la lucrătorii de la birourii este influențat de efortul propriu depus, recompensă, angajamentul luat (supraangajamentul), stresul perceput, software-ul folosit pe durata de utilizare a calculatorului, numărul pauzelor scurte și lungi și ritmul de folosire al dispozitivelor de intrare [220].

Review-ul lui Li și a colaboratorilor evidențiază că un pacient care a avut un eveniment coronarian și este expus stresului de la locul de muncă- profesional, are 65% șanse de a avea recurențe ale bolii coronariene [221]. De aceea sunt esențiale politica de promovare a bunăstării emoționale la locul de muncă, în special programe de instruire pentru sprijinirea competențelor emoționale, de formare pentru supraveghetori, de creștere a autonomiei muncii și sprijin pentru creerea echilibrului între familie-muncă [222].

Munca lucrătorilor în centrele de telefonie include un nivel ridicat de stres [223, 224]. Aceștia se pot încărca cu starea de neliniște și nemulțumire a clienților și poate să ducă la apariția de conflicte familie-serviciu [225].

Munca în schimburi constituie deasemenea un stres pentru angajat deoarece îi perturbează ritmul circadian normal, viața socială și familială, putând avea un impact negativ asupra ultimelor două [226-230].

Munca în schimburi alternante afectează sănătatea putând favoriza ulcer, boli cardiovasculare, sindrom metabolic, cancer de sân, probleme de reproducere (la femei) dar și efecte acute asupra siguranței și productivității lucrătorului [226-229]. La acest personal crește riscul de a avea accidente frecvente, tulburări de somn [227, 228], somnolență excesivă ziua [227], de a face erori [228]. Conform studiului lui Marquié, munca în schimburi afectează gândirea, în special la cei expuși peste 10 ani și are consecințe asupra siguranței individului dar și a societății [226].

Studiul lui Fido și Ghali arată că cei ce lucrează în schimburi de 8 ore fumează, beau cafea/ceai în cantități mai mari decât cei cu muncă de zi. De asemenea sunt constipați, stresați, prezintă fatigabilitate, lipsă de concentrare, performanțe profesionale mai reduse și sunt mai des supuși erorilor, accidentelor și absenteismului decât corespondenții lor care lucrează ziua [231].

Factorii care influențează toleranța muncii în schimburi sunt: vârsta, sexul, atribuțiile din timpul dimineții, rigiditate-flexibilitate a obiceiurilor de dormit, situația familială, igiena somnului și ingestia de alimente [229]. Pentru o mai bună acomodare la munca în schimburi, este esențial managementul muncii în ceea ce privește numărul de schimburi și de ore de lucru, regularitatea schimburilor [229], ritmul și direcția de rotație a acestora [229, 232]. Rotația înainte e mai bine tolerată [232].

Patologia profesională prezentă

Van der Molen și colaboratorii au identificat în Norvegia 4 sectoare economice în care incidența bolilor profesionale este cea mai ridicată. Acestea sunt:

construcțiile,

mineritul și carierele,

prelucrarea apei și a deșeurilor

transporturile [12].

Afecțiunile cele mai frecvente întâlnite la populația care muncește au fost bolile mintale (41%), bolile musculo-scheletale (39%), afecțiunile legate de auz (11%), bolile infecțioase (4%), bolile dermatologice (3%), bolile neurologice (2%) și boli respiratorii (2%) [12].

Dermatitele de contact sunt bolile de piele cele mai frecvente în țările nordice. Dintre bolile respiratorii, astmul bronșic e cel mai frecvent în Republica Irlanda, iar azbestoza în Marea Britanie și Irlanda de Nord. Bolile psihice urmate de TMS au fost bolile cel mai frecvent raportate de medicii de medicina muncii din aceste țări [233].

În general lucrătorii nu merg la medic pentru tratamentul diferitelor acuze legate de locul de muncă. Astfel studiul lui Hussey arată că în Marea Britanie doar mai puțin de 1% din cazurile de TMS și boli mintale au fost menționate specialistului, pe cînd bolile de piele în procent de 15% și 26% pentru cele respiratorii [234]. Problemele de sănătate sunt asociate cu o capacitate redusă de muncă și în masură mai mică cu scăderea productivității acestor persoane. Cei mai afectați sunt cei cu TMS și boli psihice față de cei cu boli cardiovasculare și diabet zaharat [235].

Pentru identificarea bolilor profesionale și a celor legate de profesie este foarte importantă colaborarea între medicul de medicina muncii și medicul generalist. Conform review-lui lui Weevers și echipei, rata incidenței de a fi consultat de un medic generalist pentru boli legate de locul de muncă este mare. Prevalență crescută a acestor boli a fost găsită pentru TMS, respectiv pentru durerea lombară joasă, durerea de la nivelul cefei și a umerilor [236].

La lucrători de la apele uzate este prezent un risc crescut de a dezvolta efecte asupra sănătații precum cele asupra sistemului respirator, gastrointestinal sau simptome sistemice. Aceste simptome sunt comune celor expuși la bioaerosoli, excepție făcând simptomele sistemice precum fatigabilitatea și cefaleea care par să fie particulare lucrătorilor de la canal [67]. Alt studiu a găsit de asemenea un nivel crescut de oboseală neobisnuită, cefalee, concentrare dificilă, vertij la acești lucrători [57].

Simptome mai frecvente datorate iritanților din mediul de muncă al lucrătorilor de la stațiile de epurare și de la canal sunt fenomene iritative ale ochilor și ale nasului, simptome ale căilor aeriene inferioare, febră, fatigabilitate, cefalee, vertij si simptome asemanatoare răcelilor comune [57] precum și dermatite de contact [57, 237]

Lucrătorii de la apele uzate sunt expuși la diferite tipuri nocive de praf, bio-aerosoli, fumuri și gaze care contribuie la stresul oxidativ, unul dintre mecanismele care duc la afectarea pulmonară obstructivă a acestor muncitori [64]. Ei prezintă un risc crescut de afectare a căilor aeriene superioare și inferioare precum iritatia și congestia nazală, weezing [57], arsuri ale gâtului [238], tusea (seacă sau productivă), dispneea apărută în diferite situații (la efort fizic, la urcatul scărilor), constricția toracică în timpul lucrului, bronșita cronică [57, 238, 239], pneumonia toxică precum și astmul bronșic [57, 238].

Astmul bronșic este asociat cu risc crescut de incapacitate de muncă de lungă durată. Riscul crește dacă se asociază și alte comorbidități, în special depresie [240]. Lucrătorii care manipulează nămol uscat au fost expuși la un nivel mai ridicat de endotoxine și de praf, prezentând mai multe simptome ale căilor respiratorii și sistemice față de cei care nu-l manipulează [67]

Într-un studiu al lui Friis și a colaboratorilor pe 149 de lucrători de la apele uzate din Suedia, în urma efectuării analizei regresiei logistice pentru vârstă, sex, atopie și fumat, s-a stabilit că acești lucrători prezintă un risc crescut, semnificativ statistic, de a dezvolta astm bronșic în urma expunerii profesionale la iritanți și substanțe inflamatorii [266].

Shadab și colaboratorii au efectuat spirometria la lucrătorii de la canal care au lucrat expuși la ape uzate mai mult de 5 ani. Comparativ cu lotul martor,atât la muncitorii nefumători de la canal cât și la cei fumători s-a evidențiat o scădere semnificativă statistic a PEF, FEV1 si FEF25-75%, în timp ce FVC nu a fost semnificativ scăzut iar IPB-ul a fost<80%; indicând o cauză obstructivă [64].

Valori scăzute ale parametrilor pulmonari au fost găsite și de către alți autori [57, 238, 239] dar și obstrucție distală [238, 239].

Simptomatologia prezentă la lucrătorii de la apele uzate nu poate fi pe deplin elucidată. Unele date sugerează ca și cauză inflamația [99]. În ajutorul acestei ipoteze stau valorile crescute ale imunoglobulinelor serice, leucocitelor, trombocitelor, produselor de degradare ale fibrinogenului [241] și proteina C reactivă [241] a cărui nivel semnificativ crescut fată de lotul martor sugerează o inflamație sistemică, cel mai probabil originară la nivelul căilor aeriene [67].

La lucrătorii de la ape uzate a fost înregistrată o prevalență crescută, semnificativă statistic a gastroenteritelor, a simptomelor gastrointestinale din care în special durerea abdominală [57, 242], scaune moi/diaree (care nu apar și la membrii familiei), epigastralgii [57], precum și cefalee [242].

În alt studiu efectuat tot în Suedia în 1998 pe un lot de 142 lucrători bărbați de la 11 stații de epurare municipale, s-a evidențiat un risc scăzut în mod semnificativ la acesti muncitori față de martori pentru grețuri și un risc nesemnificativ crescut pentru diaree [107]. Făra semnificație statistică au fost dispepsia și sindromul de colon iritabil [107].

Lucrătorii de la apă și de la apele uzate au risc crescut de a dezvolta neoplasme, boli diareice și ascarioze dar făra semnificație crescută pentru sănatatea publică [243].

50% din populația țărilor cu venituri ridicate moare din cauza bolilor cardiace. Procentul bolilor cardiovasculare crește o dată cu creșterea economică [244].

Riscurile pentru apariția bolii coronariene sunt: dislipidemiile, în special creșterea LDL-colesterolului seric, hipertensiunea arterială, fumatul, obezitatea, diabetul zaharat, sexul masculin și inactivitatea fizică [244].

Aproape mai mult de jumătate din populație este supraponderală/obeză conform Organizației Mondiale a Sănătății. În America 61,1% din populație au indicele de masă corporală (IMC) ≥25 kg/m2, în Europa 54,8%, în Estul Mediteranei 46%, valori mai scăzute fiind în Africa 26,9%, 13,7% în Sud-Estul Asiei și 25,4% în Vestul Pacificului [245]. Angajații cu diabet zaharat au o rată a absenteismului pe caz de boală de 2-3 ori mai mare decât populația generală [246].

Factori de risc pentru apariția obezității îl constituie vârsta înaintată, sexul feminin, antecedentele familiale de diabet, hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia, inactivitatea fizică și o situație economică medie sau peste medie [247].

Un IMC crescut este asociat cu boala coronariană și cu infarctul ischemic [245, 248]. Prin reducerea tensiunii arteriale, a colesterolului și a glicemiei, se poate scădea riscul de boală cardiovasculară și infarct asociate cu un IMC crescut [249].

Supraponderii și obezitatății îi sunt asociate multiple comorbidități, dintre care DZ de tip II, cancerul [250, 251], bolile cardiovasculare [244, 250], astmul bronșic, colecistita, osteoartrita și durerile de spate cronice [250]. Unele studii susțin apariția adenocarcinomului de esofag și cardie, cancerului gastric, colorectal, de sân post-menopauză, endometrial, de rinichi, hepatic, al vezicii biliare, pancreatic, de glandă tiroidă, de țesut limfoid și hematopoietic [251], excepție făcând cancerul esofagean, pancreatic și de prostată [250].

Diabet zaharat

Conform lui Ruston și echipei cei cu DZ nu așteptă sprijin din partea managerilor lor, făcându-și griji să nu fie tratați necorespunzator și stigmatizați. Ei pun cerințele locului de muncă pe primul loc, adaptând gestionarea bolii în funcție de acestea, cu riscul de a avea valori crescute ale glicemiei care în timp să-i expună la risc crescut de complicații pe termen lung [246].

Cei cu DZ tip II sunt expuși stresului profesional. Cu cât este mai mare gradul de stres, cu atât este mai mare riscul de DZ tip II. Factori de risc pentru DZ sunt consumul de alcool, antecedentele familiale de DZ, circumferința taliei, nivelul de trigliceride și stresul. Factori de protecție sunt nivelul de educație și nivelul de HDL colesterol [252]. În schimb, în review-ul lor, Cosgrove și echipa nu au găsit o legătură directă între nivelul ridicat de stres psihosocial și DZ tip II [253]. Diabetul reduce capacitatea de muncă a individului. Sunt necesare crearea, dezvoltarea și implementarea de programe de prevenire a diabetului pentru a ajuta lucrătorii să-și gestioneze mai bine boala. [254]. Pentru a se integra bine în mediul profesional și a face față cerințelor de la locul de muncă, diabeticii trebuie să aibă capacitatea de a accepta și a face față bolii, să accepte ajutorul profesioniștilor din domeniul sănătății, să aibă un mediu de lucru favorabil, să-și adapteze munca și să fie bine informați [255].

LOCURI DE MUNCA CU RISC CRESCUT

Simptomatologia a fost mai accentuată la cei care munceau la stațiile de pompare, la unitățile de filtrare sau la manipularea nămolului. Munca la bazinele acoperite nu a fost asociată cu risc crescut pentru nici un simptom [57]. În altă lucrare, la muncitorii de la canalele închise și de la drenaj s-a înregistrat o prevalență crescută a simtomatologiei acute precum iritația ochilor, vertijul, iritația pielii și manifestări respiratorii (dispnee, arsura gâtului) [238].

Cea mai mare expunere, la nivele înalte de endotoxine, o au lucrătorii care au de îndeplinit sarcini speciale, precum curățarea rezervoarelor [134].

Angajații expuși prin procesul de sedimentare și mai puțin celui de aerare, la emisie crescută de compuși organici volatili, prezintă risc crescut de a dezvolta cancer sau altă patologie care afecteazaă starea de sănatate a acestora [88]. În cazul operatorilor de la tratarea apelor uzate s-a evidențiat un risc crescut de a dezvolta neoplasme [87, 256] prin inhalarea hidrocarburilor aromatice policiclice. Punctele cele mai expuse sunt rezervoarele de degresare și cele de aerare [87].

În cazul lucrătorilor expuși la ape uzate, mortalitatea datorată tuturor cauzelor, nu diferă de cea înregistrată în populația generală [256, 257]. Mortalitatea datorată patologiei cardiovasculare este de asemenea scăzută [257].

Într-un studiu retrospectiv din Statele Unite, la acest grup de muncitori s-au înregistrat valori crescute ale mortalității datorate cancerului. Valori semnificative statistic au fost intâlnite în cazul cancerului laringian și hepatic, dar doar cel laringian a putut fi legat de ocupația lucrătorilor [256].

În alt studiu din 1993 efectuat în Suedia, incidența cea mai mare au avut-o cancerul cerebral, gastric și renal. Dintre acestea doar în cazul cancerului renal s-a putut stabili o relatie expunere-raspuns. Riscul de a dezvolta neoplasm pulmonar a fost mic [257]. Un studiu mai recent făcut tot în Suedia, arată că lucrătorii de la apele uzate nu au un risc crescut de a dezvolta cancer. Față de studiul anterior este crescută incidența cancerului de prostată, a cancerului nazal și al sinusurilor nazale. Nu s-a putut evidenția o legatură între incidența cancerului și nivelul expunerii la ape uzate [258].

PROFILAXIE

Un rol important în ameliorarea stării de sănatate a lucrătorilor de la canalizare și de la stațiile de epurare îl constituie profilaxia de la locul de muncă. Tiwari propune trei metode profilactice: mijloace tehnologice pentru protecția împotriva expunerilor la riscuri cum ar fi gazele toxice (hidrogen sulfurat, metan), riscuri care pot duce la degenerare cardiovasculară, boli musculoscheletale (modificari osteoartritice, hernieri ale discurilor intervertebrale), infecții (hepatită, leptospiroză, infecție cu HP), boli dermatologice, boli respiratorii, alterarea parametriilor ventilometrici; mijloace medicale pentru detectarea precoce a efectelor asupra sănătății; metode legislative [259].

Foarte importantă pentru siguranța la locul de muncă este implementarea de programe de conștientizare a riscurilor, de educație în ceea ce privesc procedurile sigure în timpul muncii și purtarea echipamentelor individuale de protecție [259].

Pentru protejarea împotriva microorganismelor patogene este foarte importantă purtarea EIP [130, 214], mai ales pentru căile respiratorii și protecția tegumentelor, precum și respectarea regulilor de igienă individuală [130].

MATERIAL ȘI METODĂ

Cunoașterea mediului de muncă

În SC Aquatim SA s-a studiat procesul tehnologic și condițiile de lucru, prin metoda observației și analiza documente.lor specifice obținute de la serviciile de resort și secțiile/direcțiile societății

S-au utilizat datele privind mediul de muncă de la întreprindere, serviciul SSM din perioada 2001-2013.

Determinările în vederea evaluării riscurilor profesionale au fost efectuate de către I.S.P. Timișoara, laboratorul de medicina muncii și toxicologie industrială și de către Direcția de Sănătate Publică Timiș. Au fost realizate măsurători de praf, total și respirabil, ce au fost efectuate gravimetric, pe filtre analitice AFA-VP-10, de perclorvinil, în conformitate cu metodologia Ministerului Sănătății, la posturi diferite de muncă ("zone de expunere"): laboratoare, sudură, ateliere, inclusiv în aer liber.

Au fost investigate noxele chimice prezente în atmosfera locurilor de muncă: monoxid de carbon; clor, hidrogen sulfurat, amoniac, cloroform, metan etc.

Analiza detaliată a influenței mediului asupra stresului termic necesită cunoașterea următoarelor patru mărimi principale: temperatura aerului, temperatura medie de radiație, viteza aerului, umiditatea absolută [268]. Măsurătorile au fost realizate cu ajutorul monitorului de stres termic Microtherm Casella, iar clasa de metabolism s-a determinat în funcție de tipul de activitate desfășurată. A fost aplicată măsurarea/calcularea indicelui WBGT (Wet Bulb Globe Temperature), metoda recomandată de SR EN 27243/1996.Indicele WBGT combină măsurarea a două mărimi derivate, temperatura umedă naturală (tnw) și temperatura de globtermometru (tg) și în anumite situații, măsurarea unei mărimi principale, temperatura aerului (ta), temperatura uscată. Specificații de măsurare: când anumite mărimi nu au valoare constantă în spațiul care înconjoară muncitorul WBGT se determină în trei puncte ce corespund înălțimii la care se află capul, abdomenul și gleznele în raport cu solul. În cazul în care muncitorul este în ortostatism, măsurările se realizează la 0,1 m; 1,1m si 1,7m de la sol; atunci când muncitorul este așezat la 0,1m; 0,6m si 1,1 m de la sol. Măsurările care servesc la determinarea indicilor trebuie să fie efectuate simultan.

În cazul în care analizele anterioare ale sresului termic la posturile de muncă studiate sau la posturi de muncă de tip asemănător au arătat că ambianța este sensibil omogenă (eterogenitate ≤ 5%), poate fi realizată o singură determinare a indicelui WBGT și anume la nivelul abdomenului. Pentru o determinare rapidă a indicelui WBGT, poate fi realizată o singură măsurare efectuată la înălțimea la care stresul termic este maxim. Utilizarea acestei proceduri conduce la o supraestimare a stresului termic ceea ce mărește gradul de securitate [268].

Determinări de zgomot s-au efectuat cu un sonometru Brüel-Kjaer tip 2209, cu microfon condensator tip 4166, etalonat cu pistonofonul din trusă, protejat cu un ecran anti-vânt la începutul perioadei investigate, apoi cu un sonometru integrator. S-a obiectivizat presiunea acustică prin circuitul de ponderare A. Evaluarea nivelului acustic echivalent continuu pe săptămâna de lucru se face conform STAS 11336/1-80. Pentru locurile de muncă investigate din producție, limita maximă admisă a zgomotului este de 87 dB(A) [269], iar pentru birouri, dispecerate, laboratoare este de 60 sB(A) conform [270].

Determinările de iluminat au fost realizate cu un luxmetru obiectiv, urmărindu-se parametrii cantitativi (intensitate) și calitativi (factor de uniformitate). Conform standardului SR 6646-1:1997 "Iluminatul artificial. Condiții tehnice pentru iluminatul interior și din incintele ansamblurilor de clădiri" alegerea sistemelor de iluminat se face ținându-se seama de exigențele vizuale și tehnico-economice, având în vedere:destinația încăperii (spațiului);distribuția locurilor de muncă; condiții de calitate a iluminatului; categoriile de lucrări vizuale; consumul de energie, cheltuieli de investiție și întreținere; condițiile specifice de calitate a iluminatului; cerințele beneficiarului/investitorului.

Prin condiții de iluminat pentru spațiile de lucru se înțeleg valorile care se dau diverșilor parametri cu care se caracterizează ambianța luminoasă asigurată de o instalație de iluminat. Instalațiile de iluminat general sau local nu pot să asigure o iluminare constantă pe suprafața de lucru sau pe planul general. Pentru a nu perturba procesul vederii, variația iluminării trebuie să se mențină în anumite limite. Uniformitatea iluminării se exprimă prin factorii de uniformitate Emin/Emed și Emin/Emax ale căror valori limită sunt date în standardele în vigoare [271, 272, 273]. Conform acestui standard, suprafața planului general de lucru (dacă nu se fac alte precizări) se consideră la înălțimea de 0,8-1 m față de pardoseală în clădiri și la 0,3 m față de sol în exteriorul acestora.

Evaluarea aeromicroflorei la secția canal, în stația de epurare și în laboratorul control unități (LCCA) a constat din determinarea încărcăturii bacteriene și fungice prin metoda sedimentării pe următoarele medii de cultură: geloză, geloză-sânge, geloză Sabouraud. Timpul de recoltare a fost de 10 minute. Determinările au vizat indicatorii uzuali folosiți la evaluarea salubrității aerului și anume: numărul total de germeni mezofili pe metru cub de aer, numărul total de streptococi cu și fără hemoliză, numărul de stafilococi și identificarea prezenței germenilor coliformi. Încărcătura fungică a fost evaluată cantitativ: număr total de fungi pe cm2, respectiv număr total de fungi pe m3, și calitativ, urmărindu-se izolarea speciilor de fungi. Pentru calculul numărului total de germeni mezofili, ca și pentru calcularea numărului de streptococi și stafilococi din aer s-a folosit formula Omelianski:

Nr. total de germeni / m3 = n x 10000 / (S x t / 5)

Aprecierea poluării atmosferice în orașul Timișoara prin metode proprii de investigare ale igienei ambientale a cuprins cercetarea rezultatelor determinărilor în puncte fixe de pulberi sedimentabile, bioxid de sulf, nichel, crom, cadmiu, plumb etc. Datele au fost preluate de pe site-ul Rețelei Naționale de Monitorizare a Aerului [274].

Evaluarea stării de sănătate a personalului din S.C. Aquatim S.A.

Evaluarea stării de sănătate a personalului muncitor a cuprins mai multe etape/studii:

Culegerea de date de personal vizând numărul scriptic mediu de muncitori pe întreprindere / secții, fluctuațiile de personal, structura acestuia pe profesiuni, pe secții/direcții. Datele au fost obținute de la biroul personal al întreprinderii.

Studierea cronogramei profesionale la meseriile de bază din secțiile studiate.

Studiul evoluției morbidității pe societate în perioada 2001-2013, pe baza următorilor indici de morbiditate: indice de gravitate, indice de frecvență, indice durată medie.

Cunoașterea și analiza incidenței îmbolnăvirilor cronice și/sau acute din evidența serviciului medical de medicina muncii și a biroului salarizare-personal pe o durată de 3 ani, respectiv 2011-2013.

Realizarea examinării clinice și a unor investigații paraclinice și de laborator, studiu transversal, a cuprins întregul personal, în perioada 2011-2013. Numărul celor investigați a fost de 941. Pe durata celor trei ani s-au înregistrat pensionări, decese, transferuri în alte unități, dar și angajări, atât în Timișoara cât și la sucursale. Nu au fost luați în studiu subiecți având sub un an vechime profesională.

A fost efectuată anamneza profesională și neprofesională; examen clinic general. Acesta a fost efectuat în ziua aplicării chestionarului WAI, în vederea evitării unor posibile erori / greșeli, la majoritatea subiecților.

Determinarea valorilor tensionale și a frecvenței cardiace s-a efectuat folosind un sfigmomanometru tip Tycos, calibrat și verificat trimestrial și stetoscop marca Littmann. Măsurarea valorilor tensionale, sistolică și diastolică, a fost efectuată cu pacientul șezînd, manșonul tensiometrului fiind plasat pe brațul stâng, primele două măsurători fiind la diferență de 3 minute, iar cea de-a treia măsurare fiind efectuată la 10 minute față de a doua.Valoarea înregistrată este media aritmetică a celor trei măsurători. Măsurarea frecvenței cardiace a fost efectuată înainte de prima și după ultima măsurare a tensiunii arteriale, cu pacientul în poziție șezând, numărarea bătăilor cordului fiind făcută pe o durată de 30 secunde si înmulțind cu 2; s-a notat ca valoare valabilă, media aritmetică a celor două măsurători.

În vederea unei cât mai obiective aprecieri a stării de nutriție, s-a calculat indicele de masă corporală, ca raport dintre greutate (măsurată în kilograme) și pătratul înălțimii (măsurată în metri): IMC= G / Î2.

După Blackburn, funcție de valoarea IMC, gradele de obezitate au fost clasificate astfel:

• 26-30 suprapondere

• 31-35 obezitate

• 36-40 obezitate clinic semnificativă

• 41-45 supraobezitate

• 46-50 obezitate morbidă

• > 50 obezitate supermorbidă

Probele funcționale ventilatorii au fost efectuate dimineața sau/și înainte de intrarea în schimb, cu ajutorul unui spirometru MIR Spirobank G. Testele spirografice s-au efectuat în condiții standard, utilizând clemă nazală; în condiții de repaus psihic și fizic; dimineața pe nemâncate; fără fumat în ultima oră înainte de determinare; fără medicație prealabilă – minimum 12 ore – ce poate influența testele: excitante/depresive ale centrilor respiratori, bronhoconstrictoare/ -dilatatoare; -instruire anterioară a subiectului pentru executarea probei; s-au efectuat 3 înregistrări succesive, luându-se în considerare performanța cea mai bună; determinările au fost realizate corect dacă la cele 3 determinări succesive se obțin valori apropiate (test reproductibil pentru diferențe de până la 5%); în caz de efectuare incorectă proba a fost reluată după un repaus; în caz de nou eșec sau dacă pacientul a prezentat o afecțiune respiratorie intercurentă ce poate influența rezultatul, testarea s-a reprogramat. Au existat situații în care subiecții nu au cooperat sau – cu tot efortul – nu au putut fi instruiți, rezultatele fiind necorespunzătoare; în aceste situații s-a renunțat la determinare. De asemenea am renunțat la graficele ce nu au îndeplinit criteriile de validitate [275].

Au fost investigați următorii parametrii: volum expirator maxim pe secundă (FEV1), capacitatea vitală (IVC), indice de permeabilitate bronșică (FEV1/IVC), capacitate vitală forțată (FEVC), debit expirator maxim de vârf (PEF), debit expirator maxim la 75% CV (MEF75%), debit expirator maxim la 50% CV MEF50%), debitul inspirator maxim la 50% CV (MIF50%), debitul expirator maxim la 25% CV (MEF25%), volumul inspirator maxim pe secundă (FIV1), ventilația pe minut (MVV), ș.a. Valorile calculate ale parametrilor investigați au fost comparate cu valorile teoretice de referință (valori medii normale elaborate de CECA), funcție de sex, vârstă, talie.

Electrocardiograma de repaus, standard (12 derivații), a fost realizată cu electrocardiograful Nikon Kohden ECG-9620, program ECAPS 12C, cu pacientul în clinostatism, după 5 minute de repaus în această poziție. Interpretarea ECG a fost realizată de către medicul de medicina muncii și, în cazuri deosebite, de către specialistul cardiolog.

Determinarea acuității auditive s-a efectuat prin testarea limitei inferioare a auzului (audiometrie tonală liminară) în conducere aeriană la frecvențe de 250-500-100-2000-4000-6000-8000 Hz ale zgomotelor pure, transmise prin căști circumaurale. Determinarea s-a efectuat în condiții de izolare fonică, după instruirea pacientului și examinarea conductului auditiv extern cu otoscop. S-a realizat testarea auzului la fiecare ureche separat, începând cu urechea cea mai bună, la frecvența de 1000 Hz. Rezultatele au fost înscrise pe audiogramă. A fost analizat statistic auzul subiecților prin examinarea audiogramei, luând în calcul frecvențele de 4000 Hz, respectiv de 500-1000-2000 Hz, pentru depistarea hipoacuziei și surdității profesionale. Aparatura utilizată: Diagnostic Audiometer AD226, calibrat anual pentru a fi în conformitate cu standardele internaționale, IEC 645.

Acuitatea vizuală de aproape și departe (separat pentru ochiul drept, stâng și apoi pentru ambii ochi), vederea în relief-percepția în spațiu, foria, fuziunea, simțul cromatic și câmpul vizual orizontal au fost determinate la cabinetul medical de medicina muncii sau/și pe teren. La nevoie a fost utilizat și un optotip pentru acuitatea vizuală la 5 metri și text standard pentru acuitatea vizuală de aproape. Aparatul utilizat a fost un viziotest Essilor, conform Directivei dispozitivelor medicale 93/42 CE.

Explorările de laborator clinic au constat din: determinări hematologice, realizate cu metode uzuale de laborator (hematocrit, hemoglobină, număr de leucocite/mmc, formula leucocitară, reticulocite), viteza de sedimentare a hematiilor; determinări biochimice, (glicemie, colesterol, aspect ser, acid uric, uree, creatinină, gama-glutamil transpeptidază, GOT, GPT); examen sumar de urină, exudat faringian și nazal, examen coproparazitologic și coprobacteriologic, AgHBS, și dozarea Helicobacter Pylori (sanguin).

Prelevarea sângelui pentru analizare s-a realizat dimineața, la locul de muncă.

Analiza rezultatelor obținute în cadrul examinării personalului întregii societăți și investigațiilor efectuate s-a realizat pe mai multe criterii de bază: vârstă, vechime în muncă, sex, tip de activitate, risc biologic.

Analiza diferențiată în funcție de variabile diferite: sex, vârstă (adult vârsta I (20-44 ani), adult vârsta a-II-a (45- 64 ani), fumat, secție, grup de risc (personal expus riscului biologic, personal cu muncă de birou, lucrători în schimburi alternante).

A fost utilizată clasificarea populației în funcție de vârsta: copil (0-14 ani), adolescent (15-19 ani), adult vârsta I (20-44 ani), adult vârsta a-II-a (45- 64 ani), vârstnic sau adult vârsta a-III-a (65- 84 ani), bătrân sau adult vârsta a-IV-a (peste 85 ani). [276].

S-a realizat cercetarea transversală a unor parametri paraclinici: rezultate ale testării spirometrice, analize de laborator, electrocardiografici, audiometrici în secțiile societății în perioada 2011-2013.

Fluctuațiile de personal, acceptul colaborării muncitorilor la studiu cât și posibilitățile tehnice de realizare a acestuia au făcut ca unii parametrii investigați să difere de la un lot la altul.

S-a aplicat și interpretat un chestionar standardizat, versiunea „lungă”, Indexul capacității de muncă (ICM) ce reprezintă un chestionar utilizat în Finlanda cu succes pentru a determina capacitatea de muncă a angajaților [277, 278]. A fost adoptat în numeroase țări din Europa, utilizându-se de obicei înaintea interviului pentru locul de muncă dorit, în cursul examinărilor medicale și pentru evaluarea necesității reabilitării precoce.

Chestionarul este format dintr-un set de 7 capitole importante ce au capacitatea de a întruni și cuprinde punctele cheie în evaluarea capacității de muncă. Cei 7 itemi care permit aprecierea indicelui capacității de muncă sunt:

Capacitatea de muncă actuală comparată cu cea maximă din timpul vieții

Capacitatea de muncă în relație cu cerințele postului de muncă

Numărul bolilor actuale diagnosticate de către medic

Estimarea pierderii capacității de muncă din cauza bolilor

Concedii medicale cu ITM în ultimul an (12 luni)

Prognosticul propriu privind capacitatea de muncă peste 2 ani

Resurse mentale

Scorul este astfel capabil să dezvăluie propria concepție a lucrătorului despre propria sa capacitate de muncă. Din această cauză numele pacientului reprezintă un punct obligatoriu în derularea și interpretarea acestui chestionar.

Datele sale sunt confidențiale iar la nivel de test individual rezultatele sunt folosite numai pentru asistența medicală de medicina muncii, specialistul de medicina muncii putând, în cooperare cu angajatul și angajatorul, să pună la punct un program personalizat de măsuri pentru menținerea și îmbunătățirea capacității de muncă.

Cu ajutorul acestui chestionar specialistul de medicina muncii poate depista foarte precoce lucrătorii care necesită intervenții de specialitate, iar la cei care nu necesită intervenții li se pot prelucra informații despre factorii de viață și muncă nocivi sau benefici, care pot reduce sau din contră menține și chiar crește capacitatea de muncă [277, 278].

ICM este ușor și rapid de obținut, reproductibil, rezultatele apar rapid și poate fi folosit pentru urmărirea în timp atât la nivel individual cât și de grup.

Interpretarea scorui ICM:

7-27 scor scăzut

28-36 scor moderat

37-43 scor bun

44-49 scor excelent

Același chestionar, dezvoltat și îmbunătățit de Institutul Finlandez de Medicină Ocupațională s-a dovedit a avea o mare acuratețe în aprecierea incidenței pensionării prin incapacitate de muncă la un grup de lucrători cu vârste de peste 50 ani, aproape două treimi din cei care au obținut un punctaj între 7-27 pesionându-se prematur în următorii 11 ani din cauza incapacității de muncă [277, 278].

Prelucrare statistică

Datele obținute au fost prelucrate și interpretate cu ajutorul programului EPI6 și EPI7, al Organizației Mondiale a Sănătății, efectuându-se media, deviația standard, analiza frecvențelor, teste de semnificație, testul chi pătrat, coeficientul “Odds ratio” (OR), risc relativ (RR), interval de confidență (CI).

Bibliografia utilizată a fost introdusă cu ajutorul programului EndNote X6.

REZULTATE

SCURTĂ PREZENTARE A S.C. AQUATIM S.A. TIMIȘOARA

Aquatim a fost înființată, ca regie autonomă, în data de 1 martie 1991, preluând activitatea și responsabilitățile structurilor administrative care gestionau serviciile de apă și de canalizare din Timișoara.

Dar istoria apei în Timișoara începe pe la 1600, fiind consemnate sisteme de alimentare ale vechii cetăți. Sistemele moderne au apărut la începuturile secolului XX, prima stație de tratare a apei uzate de pe teritoriul României fiind pusă în funcțiune la Timișoara, în 26 octombrie 1912, iar prima uzină de apă a orașului, la 1 iunie 1914. Tot în 1914 s-a înființat Întreprinderea de apă-canal a orașului Timișoara, denumită pe scurt ACOT, prima formă de organizare a serviciilor publice din țară. Aceste realizări sunt legate de numele inginerului Stan Vidrighin. În timp, întreprinderea a purtat diverse denumiri, ce reflectau și forma de organizare.

Societatea Aquatim este operator regional al serviciilor de alimentare cu apă și canalizare începând cu anul 2010. La sfârșitul lui 2013, serviciile Aquatim acopereau municipiul Timișoara și 80 de localități din județ, respectiv 8 orașe, 29 comune și 43 sate. În prezent activitatea din județ este coordonată de 5 sucursale: Buziaș, Deta, Făget, Jimbolia și Sânnicolau Mare [279].

Din anul 2005 Aquatim are implementat, un sistem de management integrat calitate-mediu-sănătate și securitate ocupațională, certificat de către Societatea Română pentru Asigurarea Calității (SRAC), în conformitate cu standardele ISO 9001, ISO 14001 și specificația OHSAS 18001.

În anul 20104 s-a realizat un amplu proiect de monitorizare dispecer a sistemului de tratare a apei pentru municipiul Timișoara.

Populația din aria de delegare este de peste 450.000 de locuitori, din care 89% beneficiază de alimentare cu apă. Aquatim exploatează 217 foraje, 18 stații de tratare, și peste 70 de rezervoare de înmagazinare a apei. Lungimea totală a rețelei de distribuție este de 1.492 km, cu 54.801 branșamente, din care 95% sunt contorizate. Străzile din rețeaua de operare însumează o lungime de circa 1.600 km, lungime acoperită de rețele de alimentare cu apă în proporție de 93% [279].

Apa orașului Timișoara este asigurată prin stațiile de tratare, Bega, Urseni și Ronaț. Sursele de apă sunt râul Bega și forajele de adâncime mare și medie, surse sigure, suficiente, atât din punct de vedere cantitativ, cât și de calitate corespunzătoare. Pentru a proteja acviferele, raportul dintre apa de suprafață și apa de adâncime este menținut constant. Un element de siguranță pentru alimentarea orașului constă în funcționarea mai multor stații de tratare, din surse diferite.

În anul 2013 programul de mentenanță preventivă a rețelei de apă potabilă a acoperit 70 km de conducte în Timișoara. Mentenanța corectivă a însumat circa 2.500 de intervenții pentru remedierea defectelor apărute pe rețea iar peste 1.000 din acestea au fost la cămine, 650 la conductele de apă și 550 la branșamente.

În cadrul sucursalelor, alimentarea cu apă se face în mare parte din surse de adâncime.

Societatea Aquatim monitorizează continuu calitatea apei potabile, începând cu procesul de tratare și până la robinetele consumatorilor. Controlul cuprinde 3 niveluri: monitorizare automată în timpul procesului, verificare în laborator (analize de calitate) și monitorizarea rețelei de distribuție. În laboratoarele Aquatim se testează zilnic peste 20 de parametri de calitate, înainte de pomparea în rețeaua orașului. Săptămânal, în rețeaua de distribuție a orașului se verifică probe de apă potabilă provenite de la 32 de puncte de control, stabilite de comun acord cu Inspectoratul de Sănătate Publică. O centralizare a rezultatelor acestui program de monitorizare sunt publicate lunar pe site-ul societății.

2/3 din populația deservită de Aquatim în județul Timiș beneficiază de serviciul de canalizare. Societatea gestionează 710 km de rețele de canalizare, peste 24.400 de racorduri, 5 stații de epurare și 58 de stații de pompare a apei uzate. În aria de operare a societății gradul de acoperire al serviciului de canalizare este de 44%, raportat la lungimea totală a străzilor. Programul de investiții al Aquatim finanțat din fonduri europene, în derulare, vizează realizarea a 7 stații de epurare și a peste 200 km de conducte noi de canalizare în județ.

În Timișoara, sistemul de canalizare, având o lungime de 547,4 km, colectează și apa uzată și pe cea pluvială sau meteorică. Localitățile învecinate Timișoarei – Ghiroda, Moșnița și Recaș – aveau în exploatare, la finele anului 2013, 33 km de rețele de canalizare. Gestionarea apei uzate în aceste localități intră în responsabilitatea secției din Timișoara, în restul localităților din județ aceste activități fiind conduse de sucursale.

Pentru a întreține rețelele de canalizare se folosesc echipamente specializate, precum autoutilitarele combinate womă-vidanjă. Programul de mentenanță preventivă a sistemului de canalizare din Timișoara a acoperit 88 km de rețea iar cel de mentenanța corectivă, a însumat 8.500 de intervenții, din care 81% pentru desfundarea racordurilor, 11,4% desfundarea canalelor, a receptorilor de ape pluviale și înlocuirea capacelor de cămin.

Stația de epurare a orașului Timișoara a fost proiectată și construită de Stan Vidrighin. Lucrările de construcție au început în anul 1909, iar stația a fost pusă în funcțiune în data de 26 octombrie 1912. [280].

În anul 2000, societatea AQUATIM a identificat în programul ISPA (Instrument for Structural Policies for Pre-Accesion) o oportunitate de finanțare pentru a reabilita tehnologia de tratare a apelor uzate din Timișoara, în vederea obținerii de efluent care să respecte standardele europene prevăzute în Directiva CEE 271 din 21 mai 1991, pentru apele uzate urbane [280].

Finalizată în 2011, noua Stația de Epurare a Timișoarei beneficiază de treaptă de epurare terțiară, cu tratarea biologică avansată a azotului și carbonului, precum și tratarea chimică a fosforului. În anul 2013, Stația de Epurare a preluat circa 46 milioane mc de apă uzată. Din acest volum, 93% a fost apă menajeră, 5,7% apă pluvială, iar restul, apă de primă ploaie și apă tehnologică. Debitul maxim de intrare în stație, în anul 2013, a fost de 14.927 l/s, înregistrat în 30 mai. Volumul de nămol procesat în anul 2013 a fost de 489.600 mc iar volumul de nămol deshidratat, cu 15-20% substanță uscată, a fost de 27.418 mc.[281].

Apa preluată din sistemul de canalizare al orașului, prin patru colectoare principale, intră în stația de epurare și înainte de deversarea în râul Bega parcurge o treaptă mecanică și o treaptă biologică avansată de epurare [280].

Treapta mecanică este compusă din patru grătare rare și dese, prevăzute cu dispozitive de spălare, compactare și depozitare a deșeurilor. Stația de pompare a apei menajere, formată din patru pompe submersibile Flygt cu un debit de 1.000 l/s, care asigură transportul apei la 4 linii de deznisipare, cuplate cu separatoarele de grasimi. Nisipurile sunt spălate și depozitate în containere speciale, iar grăsimile sunt depozitate într-un concentrator. Când debitele influente depășesc capacitatea proiectată, excesul de apă uzată este preluat de patru bazine de stocare de primă ploaie. Când și acest debit este depășit, surplusul trece printr-un grătar cu curațare automată și apoi este pompat direct în râul Bega, cu ajutorul a șapte pompe Flygt, având fiecare un debit de 3.500 l/s [280].

Treapta biologică include procesul de nitrificare/denitrificare și tratarea chimică a fosforului. Bazinul biologic are un volum de 106.600 mc, divizat în 4 linii. Fiecare linie asigură realizarea denitrificării și a nitrificării, fiind prevăzută cu recirculare externă și internă. Sistemul de aerare, de tip Flygt Sanitaire, este prevăzut cu aproximativ 12.800 de difuzori poroși. Necesarul de oxigen este asigurat de suflante Aerzen. Îndepărtarea fosforului se face pe cale chimică, prin utilizarea sulfatului feros ca și agent de coagulare, cu ajutorul unei instalații de dozare și injectare. Injectarea este posibilă în 3 puncte diferite ale fluxului tehnologic [280].

Separarea biomasei se face în opt decantoare secundare circulare, cu diametre de 40 și 48 m, iar efluentul este descărcat direct în râul Bega, printr-un canal. Nămolul biologic în exces este stocat în bazine, îngroșat și deshidratat cu ajutorul polielectrolitului, dozat de către o instalație de dozare a acestuia. Nămolul este îngroșat și deshidratat cu ajutorul a 3 filtre bandă Bellmer [280].

Modernizarea Stației de epurare din Timișoara are ca efect reducerea poluării mediului înconjurător și realizarea unei protecții sporite a sănătății populației din vecinătate și a personalului de exploatare. S-a realizat alinierea la normele Uniunii Europene din domeniul protecției mediului dar și asimilarea în schema clasică a stațiilor de epurare din România de tehnologii cu eficiență înaltă, performante și cu impact redus asupra factorilor de mediu și eliminarea compușilor eutrofizanți [280].

În cadrul unui program de combatere a deversărilor poluante în rețeaua de canalizare au fost monitorizate 36 de firme din Timișoara și 16 din județ. Controalele au evidențiat faptul că 26 de companii au înregistrat depășiri față de limitele admise de legislație (normativul NTPA 002/2005) pentru substanțele deversate în canalizare și considerate periculoase. Au fost aplicate 37 de penalități și s-au transmis 135 de notificări. În cadrul analizelor de laborator ale apelor uzate deversate în canalizare de către societățile monitorizate cel mai frecvent s-au identificat depășiri pentru fosfor, încărcare organică și amoniu [278, 279].

Programul de combatere a deversărilor poluante în rețeaua de canalizare se desfășoară din anul 2003, sub forma unui parteneriat între Aquatim, Garda de Mediu, Agenția de Protecția Mediului și Primăria Timișoara. Pe lângă acțiunile propriu-zise de monitorizare, care cuprind prelevări și testări periodice ale apei uzate, Aquatim se implică și în informarea companiilor cu privire la legislația de mediu. În județ, numărul firmelor potențial poluatoare este mic, iar acțiunile de conștientizare sunt frecvente [279].

Din august 2013, angajaților stației de epurare li s-au pus la dispoziție 14 biciclete cu care fac, zilnic, mai multe drumuri, prin cele 23 de hectare ale stației, pentru prelevarea de probe, verificarea procesului tehnologic etc. [281].

POLUAREA ATMOSFERICĂ ÎN MUNICIPIUL TIMIȘOARA

În România principalii poluanți atmosferici, cei mai des întâlniți, sunt pulberile în suspensie, oxizii de azot și dioxidul de sulf. Conform Raportului pentru sănătate și mediu al INSP București, Centrul Național de Monitorizare a Riscurilor din Mediul Comunitar din 2012, [282], concentrația medie/an a PM10 în municipiul Timișoara a fost sub valoarea medie de 40µg/mc.

Evoluția diurnă a PM10 într-un punct de recoltare din Timișoara, noi. 2014, conform Rețelei Naționale de Monitorizare a Aerului [283].

Nivelul poluării cu pulberi și a celei chimice s-au situat în limitele legale admise, în ultimii 2 ani.

Strategia în domeniul protecției mediului în municipiul Timișoara „Timișoara ecologică” elaborat în anul 2008 de către Direcția de Mediu din cadrul Primăriei Municipiului Timișoara și aprobat prin Hotărârea Consiliului Local al Municipiului Timișoara nr. 201/22.04.2008, s-au demarat studii pentru investigarea calității aerului. Unul din studiile realizate vizează identificarea agenților patogeni din aerul municipiului Timișoara.

În ceea ce privește concentrațiile normale ale „unităților de formare a coloniilor” (UFC), în literatura de specialitate [284] au fost găsite următoarele date:

Ciupa si Bere-Semeredi [286], pun în evidență o încadrare în limitele normale, așa cum rezultă dintr-o comparație cu valorile uzuale ale numărului de unități de formare a coloniilor, fiind identificați doar trei agenți patogeni (bacterii Coliforme, Bacilus cereus și bacili Gram negativi), concentrațiile acestora fiind considerate nesemnificative și totodată nepericuloase pentru sănătatea populației.

Puncte de măsurare:

Cartier Kuncz

Piața Victoriei

Piața Consiliul Europei

Gara de nord

Piața Badea Cârțan

Spitalul Județean

Spitalul Victor Babeș

Parcul Rozelor

MEDIUL DE MUNCĂ

Dată fiind importanța întreprinderii pentru economia locală, numărul relativ mare de muncitori și buna organizare atât a serviciului de securitatea muncii din întreprindere cât și a cabinetului medical de medicina muncii, de-a lungul timpului s-au realizat regulat, de obicei anual, determinări de noxe, astfel încât să fie posibilă cunoașterea în dinamică a datelor privind mediul de muncă, evoluția lor, ameliorarea după măsurile luate.

Noxe chimice

În cadrul studiului au fost analizate toate buletinele de determinare a noxelor, efectuate începând cu anul 2001, până în 2013, în vederea caracterizării corecte a riscurilor profesionale din societate. Noxe monitorizate: clor, amoniac, hidrogen sulfurat, metan oxid și dioxid de carbon, ozon, oxizi de fier, thiram, cloroform, acid clorhidric, acid sulfuric, acid fosforic, ozon, pulberi.

La uzinele de apă, în stația de epurare și în ateliere se lucrează atât în exterior cât și în spații închise. Personalul de la apă-canal muncește întregul schimb în mediu exterior, o bună parte din timpul de lucru în săpăturile realizate, în cămine și în canale.

Mai jos, sunt prezentate valorile noxelor chimice, în momente semnificative, pre-și post-intervenție prin modernizarea proceselor tehnologice.

Analiza datelor de laborator realizate în anul 2001 evidențiază prezența noxelor chimice cu potențial crescut de risc la unele locuri de muncă. Astfel, la Stația de Epurare au fost prezente în atmosfera majorității locurilor de muncă următoarele noxe: amoniac, hidrogen sulfurat, dioxid de carbon, metan. S-au înregistrat depășiri ale valorii medii admise la desnisipatoare, linia Vidrighin, pentru amoniac și hidrogenul sulfurat, fără a se depăți valorile permise de vârf. Reactivii chimici utilizați în laborator, acizi și baze, compuși organici clorurați (cloroform) au fost identificați și evaluați. Valorile s-au situat sub limitele admise.

La secția Rețele apă-canal în timpul activității de sudare în cămin, la nivelul respirator al operatorului, atât pulberile (totale și fracțiunea respirabilă) cât și monoxidul de carbon au depășit limita admisibilă. De menționat că timpul efectiv de lucru în aceste condiții reprezintă cam 20-30% din activitate, restul realizându-se în condiții de “aer liber”. La calculul mediei ponderate cu timpul, valorile s-au situat în limita normelor admisibile.

La SMIR personalul din ateliere a fost expus noxelor specifice activității: toluen (peste limita admisibilă) la vopsitorie, pulberi respirabile, peste valoarea limită în atelierul de sudură și la forjă, oxizi de fier, oxid de carbon, thiram în alte ateliere. Măsurătorile au fost efectuate în plină activitate profesională (vopsire, sudare, forjare); profesiograma efectuată evidențiază că aceste condiții nu sunt permanente, pe întreaga durată a schimbului, astfel încât valoarea medie ponderată cu timpul a fost sub valoarea limită admisibilă.

La atelierul de reparații auto izolația halei a fost realizată cu fibre de sticlă, fapt ce a condus la fenomene iritative respiratorii și cutanate la doi muncitori. În urma evaluării mediului de muncă s-a propus refacerea izolației, pentru a preveni extinderea acestor fenomene și la alți muncitori.

La atelierele de sudură din cadrul uzinelor de apă sunt prezente, sub valoarea limită, monoxidul de carbon, oxidul feric (fumuri), pulberile. Efectuarea operațiilor de sudare în aer liber asigură practic ventilație eficientă și ca urmare, valorile noxelor ce se degajă au fost mult sub limite.

În anul 2009 noxele chimice au fost determinate în atmosfera locurilor de muncă, în diferite puncte de lucru, inclusiv la sediul sucursalelor din județ.

La sucursala Jimbolia noxele au fost cercetate la clorinare, depozit de clor (clor), la intrare decantor primar (amoniac, hidrogen sulfurat) și centrala termică de la sediu (CO) s-au situat sub limita de detecție, la momentul măsurătorii.

La sucursala Deta la stația de epurare atât amoniacul cât și hidrogenul sulfurat au fost absente la toate punctele de măsurare: degresor, desnisipator, cămin de liniștire, stație pompare SP3; la stația de tratare apă amoniacul, hidrogenul sulfurat și clorul au fost absente la aerare, filtri, clorinare, bazin stocare.

La Uzina 2-4 și 1 de apă au fost determinate clorul, amoniacul, acidul clorhidric, oxidul de carbon, hidrogenul sulfurat. Valorile găsite au fost mult sub limite, sau rezultatul a fost „absent”. La Uzina 5 clorul, amoniacul și CO au fost absente în atmosfera locurilor de muncă: stație filtri, stație clorinare, centrala termică.

La Stația de Epurare au fost prezente în atmosfera locurilor de muncă cantități mult sub limita admisă a amoniacului, iar hidrogenul sulfurat a fost evidențiat numai la pompa MSV, de asemenea sub limita admisibilă. La laboratorul chimic au fost prezente în atmosferă, sub VLA acidul sulfuric și cloroformul.

La SMIR personalul din ateliere este expus noxelor specifice activității. Au fost efectuate măsurători la spălare contoare, atelierul de sudură, centrala termică. Acidul fosforic și oxidul de carbon au fost absente, iar la sudură oxidul feric a fost sub VLA.

La laboratorul LCCA acidul sulfuric și cloroformul au fost prezente, sub VLA.

La Stația de epurare valorile amoniacului nu au înregistrat depășiri ale limitelor admise de-a lungul anilor. De remarcat scăderea valorilor găsite după anul 2011, când s-a introdus noua tehnologie. Măsurătorile s-au efectuat la deversor, pompă MSV, grătare dese și rare. Hidrogenul sulfurat a fost nedozabil (sub limita de detecție a metodei), la toate locurile la care s-au efectuat măsurători, respectiv sală deshidratare nămol, cicloane nisipator, și în exterior la deznisipator, aerare, stația de pompare nămol.

Efluenții de ape uzate reprezintă masele de apă impurificate prin diverse activități umane, evacuate și care urmează a fi dispuse în mediul înconjurător. În apele uzate există impurități care se prezintă sub formă solidă, gazoasă. Sunt dispersate în trei stări cu grad de finețe crescător, respectiv stare de suspensie, stare coloidală și stare dizolvată. Metodele de îndepărtare a impurităților se definesc în funcție de aceste stări. Materiile în suspensie și coloidale, îndeosebi cele organice sunt de cele mai multe ori eliminate în faza de epurare și tratare a apelor uzate. Apele uzate conțin gaze dizolvate, de exemplu H2S rezultat din descompunerea anaerobă a materiilor organice, metan, din industria chimică etc., substanțe minerale dizolvate (carbonați, cloruri, nitrați) și impurități organice care intră într-un proces de descompunere bacteriană.

Fig. Schema procesului tehnologic al stației de epurare a Timișorii, 2013

.

Apele uzate industriale au de regulă niveluri înalte de încărcare cu poluant și mai ales au caracteristici frecvent foarte diferite de cele uzate fecaloid-menajere. Nu pot fi epurate direct în stațiile de epurare orășenești, ci trebuie supuse unui proces de preepurare specifică, adaptată naturii poluantului sau poluanților în cauză, și apoi eventual descărcate în canalizarea orășenească și duse la stația clasică de epurare. Ape industriale uzate sunt și cele ce provin din "spălarea" gazelor, inclusiv a celor de la centralele termice sau termoelectrice, unde apele încarcă bioxid de sulf, rezultând gaze mai puțin poluante pentru atmosferă dar ape foarte poluate, ce trebuie epurate. Uneori apele uzate industriale au încărcări de poluanți pentru care nu există tehnologie de epurare adecvată, singura soluție rămânând în acest caz injectarea profundă.

Echipele care deservesc sectorul mentenanță canal sunt dotate cu detectoare de gaze și nu pătrund în canal decât atunci când este absolută nevoie, după ventilare prealabilă și control al nivelului noxelor.

Determinări de noxe chimice la Laboratorul LCCA

Determinările de noxe chimice realizate la Laboratorul LCCA au evidențiat valori sub limitele maxime admisibile, atât pe durata a 8 ore, cât și pentru determinările pe termen scurt (15 minute), pentru substanțele măsurate: amoniac, acid sulfuric, cloroform. Determinările au fost de scurtă durată, și au fost realizate în momente tehnologice diferite. De menționat faptul că, potențial cancerigen, cloroformul pătrunde și prin pielea intactă, fapt ce obligă la purtarea de mănuși de protecție, pe lângă lucrul sub nișe, cu ventilație locală eficientă.

Determinări de noxe chimice la stația de epurare (valori maxime și minime, în dinamică, perioada 2001-2013.

Determinările de noxe chimice în stația de epurare evidențiază valori cu o dinamică descrescătoare, în timp. Dacă valoarea amoniacului depășea valoarea maximă admisă în anul 2001, în 2009 și 2013 valorile au fost mult diminuate în atmosfera locurilor de muncă, fiind sub a 10-a parte a nivelului admis. Valoarea hidrogenului sulfurat în 2001 înregistra depășiri ale normelor, începând cu anul 2006 a scăzut simțitor, ajungând la „nedozabil” în anii 2009 și 2013. La uzinele de apă au fost realizate în mod constant măsurători ale clorului și amoniacului în atmosfera locurilor de muncă, dat fiind riscul de intoxicații severe și asfixie la anumite operații și locuri de muncă.

Clorul a fost evaluat la stația de clorinare, dozatoarele de clor, stația filtre, spălare filtre. Sunt permise, conform legii numai expuneri de scurtă durată, la valori de până la 1,5 mg/mc aer. Această valoare nu a fost depășită la nici o determinare realizată în intervalul 2001-2013.

Amoniacul a fost investigat la stația filtre și la aerare la uzina de apă de profunzime Urseni, S-au înregistrat valori crescute, dar sub limita maximă admisă, până în anul 2007. În anii următori, prin retehnologizare, valorile amoniacului în atmosfera locurilor de muncă investigate a scăzut la valori de 1 mg/mc aer.

Este de remarcat evoluția descendentă a nivelului noxelor chimice, în paralel cu introducerea automatizării și tehnologiilor noi.

Determinări de noxe chimice la uzinele de apă, în dinamică, perioada 2001-2013.

Evaluarea factorilor fizici de muncă

Factorii fizici de muncă pot influența starea de sănătate a personalului muncitor. Aceștia sunt: microclimatul (temperatură, umiditate relativă, viteza curenților de aer), zgomot, vibrații mecanice, iluminat, presiune atmosferică.

Microclimat

Componentele microclimatului se încadrează în general în limitele normate la toate locurile de muncă situate în interior. În anotimpul cald, în ateliere, magazii, depozite, hale valorile temperaturii sunt la limita superioară admisibilă. Laboratoarele și clădirile de birouri, dispeceratele și cabinele de control dispun de sisteme de condiționare a aerului.

Locurile de muncă-problemă din punct de vedere al microclimatului sunt cele în care activitatea se desfășoară în mediul exterior. Munca în sectorul canal și apă, mentenanță și la epurare, producție apă, implică iarna expunere la temperaturi scăzute, sub limita admisibilă, adesea cu valori negative, risc de degerături și decompensarea suferințelor preexistente. De subliniat că activitatea implică deplasări ale muncitorilor la puncte de lucru cu diferențe uneori mari de temperatură. În sezonul estival aceiași lucrători sunt expuși la radiația solară și temperaturi ridicate, chiar caniculare.

Alături de temperatură, prezența intemperiilor este un factor care crește solicitarea lucrătorilor. Munca în condiții de umiditate crescută, pe ploaie, burniță, ceață sau ninsoare constituie un element suplimentar de risc. Lucrul în apă, îndeosebi în anotimpul rece, crește riscul de apariție a suferințelor respiratorii, musculoscheletale, a urgențelor cardiovasculare la personalul expus.

În Aquatim au fost realizate anual evaluări de microclimat. Rezultatele au fost conforme locului de muncă și anotimpului în care s-au realizat măsurătorile. Acestea impun aplicarea măsurilor legale, respectiv utilizarea EIP adecvat și asigurare de spații încălzite/climatizate pentru realizarea echilibrului termic, în funcție de anotimp, inclusiv asigurare de ceai cald / apă minerală.

Măsurătorile de zgomot

Nivelul zgomotului, Lech a fost determinat la locurile de muncă unde funcționarea mașinilor și utilajelor produce zgomot care poate afecta atât funcția auditivă cât și atenția și concentrarea lucrătorilor neprotejați otic și expuși continuu. Majoritatea valorilor, în timp, s-au situat sub limita admisă pentru ziua normală de muncă. Mai jos, reprezentarea grafică a determinărilor de zgomot, în puncte de determinare unde lucrătorii sunt expuși un timp limitat din ziua de muncă (sala filtre, pompe, operația de spălare pompe) sau lucrează în permanență (birou, dispecerat).

Pentru muncitorii de la mentenanță, surse de zgomot sunt cele produse de circulația rutieră, mânuirea picamerelor, funcționarea utilajelor, vomelor, compresoarelor. Lucrătorii stațiilor de apă și de la epurare sunt expuși zgomotului produs de suflante, motoare, aeratoare etc. La toate aceste locuri de muncă Lech determinat în timp relevă valori conforme normelor admisibile.

Probleme deosebite legate de expunerea constantă la zgomot s-au înregistrat la Stația de apă Urseni.

Evoluția nivelului de zgomot la statia Urseni de apă potabilă

Se remarcă faptul că în sala filtre nivelul de zgomot prezintă valori de peste 80 dB(A), valoare care poate afecta auzul, în expunere continuă. În 2006 nivelul măsurat a fost de 90 dB(A), peste valoarea limită admisă de 87 dB(A), conform Hotărârii de Guvern nr. 493/2006 privind cerințele minime de securitate și sănătate referitoare la expunerea lucrătorilor la riscurile generate de zgomot. Muncitorii de la aceste locuri de muncă intervin purtând căști antifonice și nu lucrează întreaga zi de muncă. În sala de pompe, la spălare, valoarea zgomotului a fost constant peste 80 de dB(A), dar sub valoarea limită de 87 dB(A), iar la stația de pompare, toate valorile au fost conform normelor, înregistrându-se valori între 84 și 70 dB(A).

În birou nivelul zgomotului a fost redus substanțial prin măsuri tehnice, de la valori de peste 80 de dB(A) la valori de 51-52 dB(A). La dispecerat, de asemenea, s-a obținut controlul nivelului de zgomot care se situează la valori de 60 dB(A) și sub această valoare, începând cu anul 2009. Conform Anexei la Hotărârea Guvernului nr. 493/2006 pentru cabine de comandă si control (dispecerat)…, birouri sau încăperi cu calculatoare, limitele maxime admise pentru zgomot la posturile de muncă cu solicitare neuropsihică și psihosenzorială crescută și deosebită (atenție, responsabilitate, decizie, constrângere temporală) este Lech de 60 dB(A).

Iluminatul

Activitățile din exterior se realizează în cea mai mare parte la lumina zilei, sursa iluminatului fiind soarele. Pe durata nopții, se utilizează, iluminatul artificial general, stradal sau intrauzinal și iluminatul local sau localizat, în funcție de activitatea desfășurată. De regulă valorile necesare de iluminat pentru lucrări grosiere sunt mici și pot fi realizate cu surse mobile de lumină.

În spațiile de birouri, laboratoare, ateliere, iluminatul natural este completat prin iluminat artificial general, asigurat de lămpi tubulare cu fluorescență și becuri cu incandescență, situate pe tavan sau pe pereții laterali ai încăperilor.

De notat faptul că în ultimii ani a fost rezolvată problema numărului insuficient al corpurilor de iluminat care funcționează pe locurile de trecere, zone recunoscute cu pericol de accidentare.

Un aspect deosebit este reprezentat de munca la videoterminal, la oficiul de calcul, facturare, casierii, birouri diverse, dispecerate, cabine de comandă, laboratoare etc. Nivelul general de iluminare este corespunzător ca intensitate și uniformitate, iar prin utilizarea de jaluzele și corpuri de iluminat care disipă energia luminoasă uniform a fost rezolvată atât problema strălucirilor în câmpul vizual al lucrătorilor, cât și aceea a reflexiei luminii. Ecranele catodice au fost înlocuite cu monitoare moderne care asigură calitatea adecvată a imaginii. Problema identificată la aceste locuri de muncă este continuarea muncii în fața videoterminalului mai mult de 4 ore, fără pauză, de către peste 30% din personal.

Risc biologic

Măsurătorile de microaerofloră au fost realizate în diverse luni ale anului, în condiții de lucru normale, la temperatura de 19-22oC. Mai jos este prezentată sub formă de tabel situația aeromicroflorei din locurile de muncă studiate. Sunt date: numărul total de germeni (floră totală și floră hemolitică) ca NTG/m3 aer și compoziția florei.

Tabel 1. Aeromicroflora (valori extreme găsite)

Legendă

NTG/m3 – număr total de germeni per metru cub

E = Enterobacteriaceae

EC = Escherichia coli

M = Fungi

SA = Staphylococcus alb

SAH = Staphylococcus Aureus Haemolyticus

SCN = Staphylococcus Coagulazo-negativ

SC = Staphylococcus Citrinum

SE = Staphylococcus Epidermidis

SV = Streptococcus Viridians

S = Saprofiți

BC = Bacillus Cereus

PF = Pseudomonas fluorescens

PP = Pseudomonas Putida

C = Candida

BP = Bacillus Proteus

EC = Escherichia coli

RT = Raoultella terrigena

Aeromicroflora și analiza microbiologică a suprafețelor pun în evidență prezența Staphylococcilor coagulazo-negativi, Streptococcus viridians, Bacillus proteus, Escherichia coli, fungi, Bacillus sp., Bacillus cereus, Pseudomonas fluorescens / putida, Raoultella terrigena, floră hemolitică.

Numărul total de germeni (NTG) a fost mult crescut în unele puncte (27560/m3, în sistemul de canalizare).

Analiza probelor muncitorilor de la canal a evidențiat o importantă încărcătură microbiologică. Pentru astfel de locuri de muncă nu există valori limită pentru riscul biologic.

Tabel . Spălătura de pe mâini – analiza microbiologică

Determinari microbiologice (pe baza buletinelor de analiza realizate in 2001-2013)

La Secția Canal analiza microbiologică la locurile de munca pune în evidență (determinari realizate in diferiti ani) prezența unui număr total de germeni (NTG) de 27.560/m3 într-un canal, în timpul activității. S-au izolat: Stafilococ aureus, Stafilococ alb nehemolitic, Stafilococ citrin, Streptococ viridans, Bacil cereus, mucegaiuri, Bacil proteus, Escherichia coli, bacterii saprofite. Flora hemolitică a fost prezentă la valori de 15.748 NTG/m3. Numărul total de germeni (NTG) de 73,6 NTG/cm2 a fost evidențiat pe un furtun respectiv mâner vidanjă (1) și de 13-15 NTG/m2 furtun respectiv mâner vidanjă (2), în timpul activității. S-au izolat: Stafilococi coagulazo-negativi, Escherichia coli, Bacillus cereus, Bacillus sp. Flora hemolitică a fost prezentă la valori de 10,2/cm2, respectiv Stafilococi coagulazo-negativi, Streptococ viridans, Bacillus cereus, Bacillus sp. Flora hemolitică a fost prezentă la valori de 10-13 /cmp

Examinările bacteriologice ale suprafețelor (1) au evidențiat 4,8-130,4 NTG/cm2 iar floră hemolitică între 1-4,4. Entitățile depistate au fost: SCN, Bacillus sp., Pseudomonas fluorescens/putida, Raoutella terrigena, Bacillus cereus, mucegaiuri; examinările bacteriologice ale suprafețelor (2) au evidențiat 0,1-4 NTG/cm2.

NTG pe mâini a variat între 660-2.500/cm2 și floră hemolitică 60-860/cm2 în timpul activității. S-a evidențiat prezența pe mâinile personalului a unui număr variabil de germeni și a florei hemolitice, inclusiv a unor germeni patogeni ori condiționat patogeni găsiți și în aeromicrofloră Stafilococ aureus, SCN, Bacillus cereus, Bacillus sp. La o altă dată NTG pe mâini a variat între 12.800 și peste 1.000.000/mână și floră hemolitică 40-100 în timpul activității. S-au identificat: Stafilococ aureus, SCN, Ochrobactrum anthropi, Bacillus sp. NTG pe mână a variat între 137-161/mână și floră hemolitică 60-80 în timpul activități. La alt grup de muncitori s-a evidențiat E. coli, SCN, Bacillus sp, Pseudomonas aeruginosa, Pantoea spp.1. NTG pe mâini a variat între 200-21.504/cm2 și flora hemolitică între 24-14.204/cm2 și s-au evidențiat Stafilococ aureus, SCN, Ochrobactrum anthropi, Bacillus sp. NTG pe mâini a variat între 137-161/mână și floră hemolitică 60-80 în timpul activității. Prezența pe mâinile personalului a enterobacteriilor coliforme în proporție de 40% din cei examinați ridică problema riscului biologic și a necesității respectării regulilor de igienă și a purtării echipamentului de protecție adecvat

Exudate faringiene si nazale la personal a evidențiat:

prezența de germeni ca: Citrobacter sp., floră normală în exudatul faringian și Stafilococ aureus și Enterobacter cloacae în exudatul nazal a doi lucrători.

prezența de germeni ca: Stafilococ aureus, floră normală în exudatul faringian și SCN în exudatul nazal a doi lucrători.

prezența de germeni ca: Citrobacter sp., floră normală în exudatul faringian și Stafilococ aureus și Enterobacter cloacae în exudatul nazal a doi lucrători.

prezența de germeni ca: Stafilococ aureus, Stafilococ alb nehemolitic, Stafilococ citrin, Streptococ viridans, Bacil cereus, mucegaiuri, Escherichia coli, bacterii saprofite și floră hemolitică a fost evidențiată pe diverse suprafețe, în număr semnificativ.

Prezența germenilor patogeni – întâlniți și în mediul de muncă – în exudatul faringian și nazal al tuturor persoanelor investigate la canal argumentează originea profesională a acestora. S-a efectuat și antibiograma pentru germenii găsiți, în vederea sterilizării purtătorilor de: Stafilococ auriu hemolitic, Escherichia coli. S-a izolat și Streptococ beta hemolitic de grup B.

Contactul cu apele uzate, la toți lucratorii de la Canal, posibil contaminate cu germeni patogeni sau / și potențial patogeni (specifici apelor uzate, fecaloid menajere: E. coli, Klebsiella, ș.a.) pot cauza: boală diareică acută (dizenteria bacilară, holera, febra tifoidă, sindrom diareic), hepatite virale, tetanos, leptospiroză, bruceloză, dermite diverse, infecții frecvente respiratorii, cutanate etc.

Deși activitatea a fost parțial automatizată/mecanizată, intervenția umană nemijlocită este necesară, inclusiv pătrunderea personalului în canal, atunci când procesul de curățire-întreținere nu a putut fi realizat corect, mecanizat.

Clasa de agenți patogeni la care lucrătorii de la canal pot fi expuși este 1, 2, 3, 4, conform HOTĂRÂRii Nr. 1092 din 16 august 2006 privind protecția lucrătorilor împotriva riscurilor legate de expunerea la agenți biologici în muncă. Faptul că unele societăți și instituții deversează ape ne-tratate si ne-decontaminate în rețeaua de canalizare, în mod fraudulos, crește riscul de îmbolnăvire al celor expuși.

Un risc permanent este cel biologic, evidențiat prin repetate măsurători, atât de aeromicrofloră, cât și de pe suprafețele de lucru, lopeți, scări etc, mâinile lucrătorilor. S-a determinat un număr total de germeni (NTG) de 27.560/m3 în canal, în timpul activității. S-au izolat: Stafilococ aureus, Stafilococ alb nehemolitic, Stafilococ citrin, Streptococ viridans, Bacil cereus, mucegaiuri, Bacil proteus, Escherichia coli, bacterii saprofite. Flora hemolitică a fost prezentă la valori de 15.748 NTG/m3. Un număr total de germeni (NTG) de 73,6 NTG/cm2 furtun respectiv mâner vidanjă, în timpul activității. S-au izolat: Stafilococi coagulazo-negativi, Escherichia coli, Bacillus cereus, Bacillus sp. Flora hemolitică a fost prezentă la valori de 10,2/cm2. Examinările bacteriologice ale suprafețelor au evidențiat 4,8-130,4 NTG/cm2 iar floră hemolitică între 1-4,4. Entitățile depistate au fost: SCN, Bacillus sp., Pseudomonas fluorescens/putida, Raoutella terrigena, Bacillus cereus, mucegaiuri.NTG pe mână a variat între 660-2.500 respectiv 12.800 și peste 1.000.000/cm2 și floră hemolitică 60-860/cm2 în timpul activității. A fost evidențiat un număr variabil de germeni și floră hemolitică, inclusiv germeni patogeni ori condiționat patogeni găsiți și în aeromicrofloră: Stafilococ aureus, SCN, Bacillus cereus, Bacillus sp. Prezența pe mâinile personalului a enterobacteriilor coliforme în proporție de 40% (2010, 2011) din cei examinați ridică problema riscului biologic și a necesității respectării regulilor de igienă și a purtării echipamentului de protecție adecvat.

Starea de sănătate a personalului din SC AQUATIM SA

Pentru evaluarea stării de sănătate a muncitorilor din societatea studiata s-a impus, alături de datele medicale și cunoașterea aspectelor de personal, fluctuațiile sale, structura pe grupe de vârstă și sexe, pe profesiuni și secții/sectoare de activitate.

Pornind de la acestea, am trecut apoi la realizarea unui studiu longitudinal, retrospectiv, privind patologia personalului din întreprindere, prevalența bolilor cronice, pe baza fișelor de consultație de la serviciul medical de la locul de muncă.

Număr scriptic mediu de muncitori pe secții

Numărul de angajați din SC AQUATIM SA a variat de-a lungul timpului, fiind influențat de introducerea de noi tehnologii, automatizare și extinderea societății. Numărul personalului a suferit o scădere constantă, progresivă, în perioada 1997-2006 prin implementarea de noi investiții, automatizare și monitorizare a procesului tehnologic. Începând cu anul 2007 s-a produs o creștere a numărului de lucrători prin extinderea ariei de operare la nivelul județului Timiș. Este schimbat statului companiei din regie în societate comercială și are loc extinderea serviciilor în orașele Deta și Jimbolia. În 2010 s-au înființat 5 sucursale: Buziaș, Deta, Făget, Jimbolia, Sînnicolau Mare. În prezent numărul total de angajați depășește cifra de 900.

Începând cu anul 2011 Timișoara are hărți digitale pentru rețelele de apă și canalizare prin sistemul informatic geografic (GIS), fapt ce a redus dificultățile muncii de teren. În timp, datorită celor de mai sus, a crescut ponderea personalului TESA comparativ cu cel direct productiv.

Modificările în structura de personal au determinat și modificări în ponderea personalului expus la riscuri specifice, vârsta, nivelul de instruire și de pregătire profesională, dar și de morbiditate a lucrătorilor societății.

Analiza morbidității cu ITM evidențiază o evoluție variabilă, dar cu tendință de scădere a indicatorilor de morbiditate, în perioada 2001-2013. Mai jos, indicatorii durată medie (fig.1), IG – indice de gravitate (fig. 2) și IF – indicele de frecvență (figura 3).

Analiza indicelui durată medie (IDM, exprimat în zile, arată câte zile au revenit unui caz) evidențiază ușoare creșteri și descreșteri ale acestuia în timp. Existența anuală a unor cazuri de neoplazii, tuberculoză, boli cardiovasculare grave, traumatisme urmate de imobilizare (cu sau fără aparat gipsat) a făcut ca acest indicator să prezinte mici variații în timp.

Analiza evoluției indicelui durată medie pe luni și ani pune în evidență faptul că durata alocată unui caz a scăzut în timp, fiind minimă în luna decembrie, atât în 2006 cât și în 2013.

Indicele de frecvență frecvență (IF, exprimat în %, arată intensitatea și ritmicitatea îmbolnăvirilor) a crescut progresiv până în 2006, după care a scăzut comparativ cu anii anteriori, fapt explicabil prin media de vârstă mai tânără a personalului, pensionarea unor lucrători cu patologie bogată, disciplină, absența cazurilor de gripă în ultimii ani.

Evoluția indicelui de frecvență pe luni și ani pune în evidență creșterea acestui parametru în a doua jumătate a anului, dar revenire la valori mai scăzute în luna decembrie.

Indicele de gravitate (IG, exprimat în %) este cu atât mai mare cu cât boala este mai gravă și necesită îngrijiri medicale mai îndelungate. A înregistrat un vârf în 2002, apoi o curbă constantă cu mici variații până în 2009, după care a înregistrat o evoluție descendentă. În 2013 față de 2011 și 2012 s-a produs o creștere a acestui parametru, prin existența unor cazuri de accidente, inclusiv unul de muncă, patru neoplazii, și două cazuri de tuberculoză pulmonară.

În cei 13 ani analizați s-au înregistrat în total 12 cazuri de tuberculoză pulmonară, în medie câte unul pe an, în sectoare diferite de activitate. În 2013 la stația de epurare s-au diagnosticat 2 cazuri de tuberculoză pulmonară. Ancheta epidemiologică și controlul radiologic al contacților primului caz depistat au permis diagnosticarea celui de-al doilea caz; restul investigațiilor au fost negative pentru contacți.

Analizând datele de morbiditate cu incapacitate temporară de muncă pe durata ultimilor 3 ani, am obținut elemente valoroase privind evoluția stării de sănătate, care susțin ca pozitive modernizările făcute în timp proceselor tehnologice. Modernizarea secției Canal a făcut ca în timp numărul lucrătorilor să scadă, prin introducerea de tehnologii noi, automatizare, mecanizare. Condițiile de muncă însă s-au ameliorat.

Analiza morbidității în ultimii trei ani, realizată pe baza certificatelor medicale cu ITM pune în evidență aspecte valoroase pentru stabilirea aspectelor prioritare de sănătate și securitate la locul de muncă în societate. Cele mai multe certificate medicale, în cei trei ani studiați au fost emise pentru boală obișnuită (cod 1), urmate de codul 6, urgență medicochirurgicală. Codul 13, de boală cardiovasculară este utilizat de regulă de medicii cardiologi din spitale, dar nu și de către medicii de familie și alte categorii de medici.

În 2013 s-a înregistrat un accident de muncă prin cădere de la înălțime, la un hipertensiv, cauzat însă de o defecțiune a echipamentelor la locul de muncă.

În cei trei ani au fost înregistrate 4 cazuri de tuberculoză, cu evoluție favorabilă sub medicație antituberculoasă, la un dispecer, un portar.În 2013 la stația de epurare au fost diagnosticate 2 persoane, o ingineră hidro și un operator tratare ape uzate.

Analiza certificatelor medicale cu ITM în perioada 2011-2013 relevă urmatoarele valori ale incidenței îmbolnăvirilor, pe grupe de afecțiuni (Fig.)

Bolile respiratorii ocupă în mod constant vârful de morbiditate, cu 283 de cazuri în cei trei ani. Pe primele locuri s-au situat (numeric) infecții acute ale căilor respiratorii superioare cu localizări multiple și neprecizate (55), pneumonia virală, neclasată la alte locuri (38), bronșita și bronșiolita acută (35), faringita și amigdalita acută (33), gripa cu virus identificat (numai în anul 2012, 25 cazuri), laringita și traheita acută (15). Au fost afectați lucrători din toate secțiile.

Principalele afecțiuni musculoscheletale din totalul de 187 de cazuri au fost: dorsalgii (86), alte atingeri ale discurilor intervertebrale (50), spondiloza (8), alte artrite (8), alte atingeri cervicale (6), gonartroza (5), sinovite, tenosinovite (5).

Primele 8 cauze de morbiditate, pe ani și grupe de afecțiuni sunt prezentate mai jos (Fig.)

În intervalul 2001-2013 afecțiunile respiratorii s-au situat pe primul loc, urmate de tulburările musculoscheletale. Locul III a fost reprezentat de bolile cardiovasculare, traumatisme, iar ultimele două locuri au fost ocupate de bolile digestive, cutanate, psihice.

Accidente ce au apărut cu frecvență crescută în cei trei ani au fost luxații, entorse (22) și fracturi (20).

Bolile cardiovasculare, în număr de 100, au fost dominate de diagnosticul de hipertensiune arterială (37 cazuri). Incidență ușor crescută au avut suferințele vasculare, venoase și arteriale, cardiopatia ischemică.

Afecțiunile digestive (101) au prezentat o paletă largă, suferințele gastroduodenale fiind diverse fiind principala cauză de incapacitate în muncă.

Cazurile cu suferință dermatologică, în număr de 29 au îmbrăcat forme diverse:abces cutanat, furuncul și furuncul antracoid, flegmon (8), alte dermite (5), urticaria (4).

Au fost înregistrate 11 cazuri de neoplazii, în cei 3 ani studiați. Patru cazuri au fost localizate la nivelul aparatului digestiv, respectiv neoplasm de colon la o persoană cu muncă de birou și o alta din producție (operator tratare apă în localități), un neoplasm de rect la un lucrător din secția mentenanță corectivă canal și un neoplasm pancreatic la un portar.

De remarcat că o persoană de sex feminin, îngrijitor curățenie, a prezentat neoplasm mamar care a fost operat și tratat în 2011, iar la circa 2 ani a fost diagnosticată și cu un cancer uterin. Locul de muncă ocupat stația de epurare și de 2 ani, laboratorul LCCA.

Neoplasmul pulmonar s-a înregistrat la un electrician din stația de epurare, mare fumător. Boala a fost depistată în cadrul controlului medical periodic de medicina muncii. După intervenția chirurgicală și tratamentul oncologic, lucrătorul a reluat activitatea în același loc de muncă, dar a renunțat la fumat.

Analiza chestionarului indicelui capacității de muncă (ICM)

Aplicarea chestionarului indicelui capacității de muncă s-a realizat în ziua examenului clinic, individual. Participarea a fost voluntară, subiecții fiind asigurați de confidențialitatea rezultatelor și de accesul la acestea. Chestionarul a fost aplicat inițial unui număr total de 273 de persoane, dar am renunțat la 8 chestionare, completate parțial sau necorespunzător.

Au fost analizate răspunsurile a 265 de persoane, 166 bărbați și 99 femei, cu vârsta medie de 45,24 ani. S-a calculat ICM conform metodologiei standardizate iar datele au fost prelucrate în funcție de următoarele variabile: vârstă (grup sub 45 de ani și ≥45 de ani), sex, vechime în muncă (sub și peste 20 ani vechime, VM) sector de activitate/risc (apă, TESA, canal-risc biologic), tip de efort (intelectual, mixt, fizic), nivel de studii.

Repartiția în funcție de nivelul de studii și caracteristicile muncii, sunt prezentate mai jos, per total lot chestionat.

Răspunsurile la chestionarul ICM în funcție de sex, vârstă și vechime în muncă este redat în figura

O singură persoană de la TESA, de sex masculin, având sub 45 de ani și studii universitare a obținut un punctaj slab.

Răspunsurile la chestionar, în funcție de locul de muncă și tipul de studii relevă următoarele:

Studiul morbidității în Aquatim, 2011-2013

Analiza transversală a stării de sănătate în societatea Aquatim relevă aspecte complexe și o mare varietate de date.

Personalul total al societății care face obiectul studiului cuprinde 941 de lucrători, 231 (22,6%) femei și 728 (77,4%) bărbați. Vârsta medie a lotului total este de 46.4±9.7 ani.

Structura organizatorică a societății cuprinde 6 direcții, respectiv: Direcția Generală, Direcția Economică, Direcția Dezvoltare, Direcția Producție, Direcția Tehnică și Direcția Administrativ –Patrimoniu. Fiecare direcție cuprinde categorii de personal ce au caracteristici foarte variate de vârstă, sex, pregătire profesională, studii, tip de muncă, organizarea muncii, riscuri profesionale.

Programul de lucru diferă de la o secție la alta, în funcție de specificul activității astfel: în cadrul direcției generale există un program de 8 ore/zi – flexibil; în cadrul direcției de producție, uzinele de apă au program de tură, organizat 12/24 ore, la fel și în cazul stației de epurare a apei reziduale; la direcția tehnică în cadrul secțiilor de mentenanță rețele apă-canal și auto program este organizat la 8 ore/zi/ tură și schimburi de 8/16 ore pe zi.

Multitudinea de date obținute au fost analizate pornind de la gruparea personalului în trei mari loturi, respectiv lot Tesa, (Lot T, personal cu munca de birou, sedentară, în schimbul I, fără riscuri deosebite), lot cu risc biologic minor (Lot A) și lot cu risc biologic crescut, Lot B (Canal, Epurare, LCCA, laborator control unități).

Structura personalului investigat este redată mai jos sub formă de grafice și tabele:

De verificat tabelul total cu fumatul. Atentie la nr. Fumatori sub 45 ani

Prevalenta HTA (%)Aici nr/ % in tabel

Grafice HTA, comparativ cele 3 loturi, femei/barb, vechime / varsta

Alte afectiuni cardiovasculare (numeric, %)

IDEM

Prevalenta Obezitatii nr / %

Prevalenta DZ

Patologia musculoarticulară nr / %

IDEM

Patologie resp (nr/%)

Patologie diversă (numeric)

Patologia neuropsihica, numeric

Patologia endocrină și genitală (numeric)

PFV – neclar, tabelul excel, de discutat

Vizio – trebuie discutat

Lab ?????

Au fost testați audiometric un număr de 766 lucrători, lot TESA, 169 persoane, lot B 195, iar lot A, 402 persoane. S-au înregistrat 165 de cazuri cu hipoacuzii – traumă sonoră, în proporție de peste 83% forme ușoare și 103 (62,4%) cu afectare bilaterală și 24 de hipoacuzii (3, 12,5%, bilaterale).

Concluzii și contribuții proprii (5 pag)

BIBLIOGRAFIE

1. Bortkiewicz, A., M. Kiec-Swierczynska, and B. Krecisz, [Outdoor work-related health hazards]. Med Pr, 2008. 59(6): p. 505-11.

2. Szubert, Z., T. Makowiec-Dabrowska, and W. Sobala, [Health-related absenteeism among workers employed in various work environments]. Med Pr, 1999. 50(2): p. 89-118.

3. Rogers, B., et al., Heat-related illnesses: the role of the occupational and environmental health nurse. AAOHN J, 2007. 55(7): p. 279-87; quiz 288-9.

4. Arbury, S., et al., Heat illness and death among workers – United States, 2012-2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2014. 63(31): p. 661-5.

5. Prokopenko, L.V., et al., [Methodic approaches to evaluation of microclimate at workplace, with application of various types of protective clothing against occupational hazards]. Med Tr Prom Ekol, 2013(4): p. 10-8.

6. Afanas'eva, R.F., et al., [Occupational microclimate. Results and prospects of research]. Med Tr Prom Ekol, 2013(6): p. 30-5.

7. Jankowska, E., D. Kondej, and M. Posniak, [Subjective evaluation of the work environment quality in offices]. Med Pr, 2003. 54(5): p. 437-44.

8. Wittczak, T., J. Walusiak, and C. Palczynski, ["Sick building syndrome"–a new problem of occupational medicine]. Med Pr, 2001. 52(5): p. 369-73.

9. Magnavita, N., Work-related symptoms in indoor environments: a puzzling problem for the occupational physician. Int Arch Occup Environ Health, 2014.

10. Lusk, S.L., Noise exposures. Effects on hearing and prevention of noise induced hearing loss. AAOHN J, 1997. 45(8): p. 397-408; quiz 409-10.

11. Money, A., et al., Surveillance for work-related audiological disease in the UK: 1998-2006. Occup Med (Lond), 2011. 61(4): p. 226-33.

12. van der Molen, H.F., et al., Annual incidence of occupational diseases in economic sectors in The Netherlands. Occup Environ Med, 2012. 69(7): p. 519-21.

13. Kim, K.S., Occupational hearing loss in Korea. J Korean Med Sci, 2010. 25(Suppl): p. S62-9.

14. May, J.J., Occupational hearing loss. Am J Ind Med, 2000. 37(1): p. 112-20.

15. Guzek, W.J. and W.J. Sulkowski, [Occupational hearing loss: new principles of certification]. Med Pr, 2002. 53(5): p. 387-90.

16. Hammer, M.S., T.K. Swinburn, and R.L. Neitzel, Environmental noise pollution in the United States: developing an effective public health response. Environ Health Perspect, 2014. 122(2): p. 115-9.

17. Holzman, D.C., Fighting noise pollution: a public health strategy. Environ Health Perspect, 2014. 122(2): p. A58.

18. de Kluizenaar, Y., et al., Road traffic noise, air pollution components and cardiovascular events. Noise Health, 2013. 15(67): p. 388-97.

19. Rabinowitz, P.M., et al., The dose-response relationship between in-ear occupational noise exposure and hearing loss. Occup Environ Med, 2013. 70(10): p. 716-21.

20. Cantley, L.F., et al., Association between ambient noise exposure, hearing acuity, and risk of acute occupational injury. Scand J Work Environ Health, 2014.

21. Verbeek, J.H., et al., Interventions to prevent occupational noise-induced hearing loss. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 10: p. CD006396.

22. El Dib, R.P., J.L. Mathew, and R.H. Martins, Interventions to promote the wearing of hearing protection. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 4: p. CD005234.

23. Svensson, E.B., et al., Beliefs and attitudes among Swedish workers regarding the risk of hearing loss. Int J Audiol, 2004. 43(10): p. 585-93.

24. Gerhardsson, L. and M. Hagberg, Work ability in vibration-exposed workers. Occup Med (Lond), 2014.

25. Gerhardsson, L., et al., Quantitative neurosensory findings, symptoms and signs in young vibration exposed workers. J Occup Med Toxicol, 2013. 8(1): p. 8.

26. Buhaug, K., B.E. Moen, and A. Irgens, Upper limb disability in Norwegian workers with hand-arm vibration syndrome. J Occup Med Toxicol, 2014. 9(1): p. 5.

27. Friden, J., Vibration damage to the hand: clinical presentation, prognosis and length and severity of vibration required. J Hand Surg Br, 2001. 26(5): p. 471-4.

28. Heaver, C., et al., Hand-arm vibration syndrome: a common occupational hazard in industrialized countries. J Hand Surg Eur Vol, 2011. 36(5): p. 354-63.

29. House, R., et al., DASH work module in workers with hand-arm vibration syndrome. Occup Med (Lond), 2012. 62(6): p. 448-50.

30. House, R., et al., The effect of hand-arm vibration syndrome on quality of life. Occup Med (Lond), 2014. 64(2): p. 133-5.

31. Schweigert, M., The relationship between hand-arm vibration and lower extremity clinical manifestations: a review of the literature. Int Arch Occup Environ Health, 2002. 75(3): p. 179-85.

32. Edlund, M., et al., Quantitatively measured tremor in hand-arm vibration-exposed workers. Int Arch Occup Environ Health, 2014.

33. Pettersson, H., et al., Risk of hearing loss among workers with vibration-induced white fingers. Am J Ind Med, 2014. 57(12): p. 1311-8.

34. Pettersson, H., et al., Noise and hand-arm vibration exposure in relation to the risk of hearing loss. Noise Health, 2012. 14(59): p. 159-65.

35. Agarwal, S., D. Goel, and A. Sharma, Evaluation of the Factors which Contribute to the Ocular Complaints in Computer Users. J Clin Diagn Res, 2013. 7(2): p. 331-5.

36. Kowalska, M. and J. Bugajska, [Health problems among computer workers]. Med Pr, 2009. 60(4): p. 321-5.

37. Jomoah, I.M., Work-Related Health Disorders among Saudi Computer Users. ScientificWorldJournal, 2014. 2014: p. 723280.

38. Blagojevic, L., B. Petrovic, and J. Blagojevic, Risk factors for health disorders in computer operators in telecom Serbia. Int J Occup Saf Ergon, 2012. 18(3): p. 321-7.

39. Abdullah, M.Z., et al., The Mediating Role of Work-Related Musculoskeletal Disorders on the Link between Psychosocial Factors and Absenteeism among Administrative Workers. Soc Work Public Health, 2014: p. 1-11.

40. Peharda, V., et al., Occupational skin diseases caused by solar radiation. Coll Antropol, 2007. 31 Suppl 1: p. 87-90.

41. Peters, C., et al., 0211 Solar ultraviolet radiation (UVR) exposure levels and sun protection behaviours in outdoor workers in British Columbia, Canada. Occup Environ Med, 2014. 71 Suppl 1: p. A27-8.

42. Milon, A., et al., Estimating the contribution of occupational solar ultraviolet exposure to skin cancer. Br J Dermatol, 2014. 170(1): p. 157-64.

43. Gruber, F., et al., Occupational skin diseases caused by UV radiation. Acta Dermatovenerol Croat, 2007. 15(3): p. 191-8.

44. Young, C., Solar ultraviolet radiation and skin cancer. Occup Med (Lond), 2009. 59(2): p. 82-8.

45. Carey, R.N., et al., Occupational exposure to solar radiation in Australia: who is exposed and what protection do they use? Aust N Z J Public Health, 2014. 38(1): p. 54-9.

46. Kang, D., et al., Prevention of work-related musculoskeletal disorders. Ann Occup Environ Med, 2014. 26: p. 14.

47. Friedrich, M., T. Cermak, and I. Heiller, Spinal troubles in sewage workers: epidemiological data and work disability due to low back pain. Int Arch Occup Environ Health, 2000. 73(4): p. 245-54.

48. Valat, J.P., P. Goupille, and V. Vedere, Low back pain: risk factors for chronicity. Rev Rhum Engl Ed, 1997. 64(3): p. 189-94.

49. Bugajska, J., et al., [Acquired musculoskeletal dysfunction syndromes in workers in the light of epidemiological studies]. Med Pr, 2011. 62(2): p. 153-61.

50. da Costa, B.R. and E.R. Vieira, Risk factors for work-related musculoskeletal disorders: A systematic review of recent longitudinal studies. Am J Ind Med, 2010. 53(3): p. 285-323.

51. Riviere, S., et al., Underreporting of musculoskeletal disorders in 10 regions in France in 2009. Am J Ind Med, 2014. 57(10): p. 1174-80.

52. Zhang, L., et al., [Study on current status of work-related musculoskeletal disorders evaluation]. Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi, 2014. 32(8): p. 602-6.

53. Skovron, M.L., Epidemiology of low back pain. Baillieres Clin Rheumatol, 1992. 6(3): p. 559-73.

54. Burstrom, L., T. Nilsson, and J. Wahlstrom, Whole-body vibration and the risk of low back pain and sciatica: a systematic review and meta-analysis. Int Arch Occup Environ Health, 2014.

55. Garcia, J.B., et al., Prevalence of low back pain in latin america: a systematic literature review. Pain Physician, 2014. 17(5): p. 379-91.

56. Fayad, F., et al., [Chronicity, recurrence, and return to work in low back pain: common prognostic factors]. Ann Readapt Med Phys, 2004. 47(4): p. 179-89.

57. Thorn, J., L. Beijer, and R. Rylander, Work related symptoms among sewage workers: a nationwide survey in Sweden. Occup Environ Med, 2002. 59(8): p. 562-6.

58. Shin, S.J. and W.G. Yoo, Effects of overhead work involving different heights and distances on neck and shoulder muscle activity. Work, 2014.

59. Bugajska, J., D. Zolnierczyk-Zreda, and A. Jedryka-Goral, [The role of psychosocial work factors in the development of musculoskeletal disorders in workers]. Med Pr, 2011. 62(6): p. 653-8.

60. Eijckelhof, B.H., et al., The effects of workplace stressors on muscle activity in the neck-shoulder and forearm muscles during computer work: a systematic review and meta-analysis. Eur J Appl Physiol, 2013. 113(12): p. 2897-912.

61. Norman, K., et al., Working conditions and health among female and male employees at a call center in Sweden. Am J Ind Med, 2004. 46(1): p. 55-62.

62. Ervasti, J., et al., The role of psychiatric, cardiometabolic, and musculoskeletal comorbidity in the recurrence of depression-related work disability. Depress Anxiety, 2014. 31(9): p. 796-803.

63. Valent, F., et al., Fatal work-related inhalation of harmful substances in the United States. Chest, 2002. 121(3): p. 969-75.

64. Shadab, M., et al., Occupational Health Hazards among Sewage Workers: Oxidative Stress and Deranged Lung Functions. J Clin Diagn Res, 2014. 8(4): p. BC11-2.

65. Knight, L.D. and S.E. Presnell, Death by sewer gas: case report of a double fatality and review of the literature. Am J Forensic Med Pathol, 2005. 26(2): p. 181-5.

66. Upadhyay, N., et al., Characterization of aerosol emissions from wastewater aeration basins. J Air Waste Manag Assoc, 2013. 63(1): p. 20-6.

67. Heldal, K.K., et al., Exposure, symptoms and airway inflammation among sewage workers. Ann Agric Environ Med, 2010. 17(2): p. 263-8.

68. Torp, S., et al., Worksite adjustments and work ability among employed cancer survivors. Support Care Cancer, 2012. 20(9): p. 2149-56.

69. Nielsen, A.H., T. Hvitved-Jacobsen, and J. Vollertsen, Recent findings on sinks for sulfide in gravity sewer networks. Water Sci Technol, 2006. 54(6-7): p. 127-34.

70. Glass, D.C., An assessment of the exposure of water reclamation workers to hydrogen sulphide. Ann Occup Hyg, 1990. 34(5): p. 509-19.

71. Costigan, M.G., Hydrogen sulfide: UK occupational exposure limits. Occup Environ Med, 2003. 60(4): p. 308-12.

72. Nielsen, A.H., et al., Simulation of sulfide buildup in wastewater and atmosphere of sewer networks. Water Sci Technol, 2005. 52(3): p. 201-8.

73. Nisida, K. and M. Osako, [Measurements of hydrogen sulfide held in water and sludge in sewerage holes and the required amount of ventilation]. Nihon Eiseigaku Zasshi, 1989. 44(2): p. 639-47.

74. Beauchamp, R.O., Jr., et al., A critical review of the literature on hydrogen sulfide toxicity. Crit Rev Toxicol, 1984. 13(1): p. 25-97.

75. Guidotti, T.L., Hydrogen sulphide. Occup Med (Lond), 1996. 46(5): p. 367-71.

76. Yalamanchili, C. and M.D. Smith, Acute hydrogen sulfide toxicity due to sewer gas exposure. Am J Emerg Med, 2008. 26(4): p. 518 e5-7.

77. Milby, T.H. and R.C. Baselt, Hydrogen sulfide poisoning: clarification of some controversial issues. Am J Ind Med, 1999. 35(2): p. 192-5.

78. Guidotti, T.L., Occupational exposure to hydrogen sulfide in the sour gas industry: some unresolved issues. Int Arch Occup Environ Health, 1994. 66(3): p. 153-60.

79. Lambert, T.W., et al., Hydrogen sulfide (H2S) and sour gas effects on the eye. A historical perspective. Sci Total Environ, 2006. 367(1): p. 1-22.

80. Sahar Ali, F. and K. Nirmeen Adel, Cognitive functions changes among Egyptian sewage network workers. Toxicol Ind Health, 2010. 26(4): p. 229-38.

81. Richardson, D.B., Respiratory effects of chronic hydrogen sulfide exposure. Am J Ind Med, 1995. 28(1): p. 99-108.

82. Kage, S., et al., Fatal hydrogen sulfide poisoning at a dye works. Leg Med (Tokyo), 2004. 6(3): p. 182-6.

83. Smith, S.R., A critical review of the bioavailability and impacts of heavy metals in municipal solid waste composts compared to sewage sludge. Environ Int, 2009. 35(1): p. 142-56.

84. Babish, J.G., et al., Toxicologic studies associated with the agricultural use of municipal sewage sludge and health effects among sewage treatment plant workers. Regul Toxicol Pharmacol, 1984. 4(3): p. 305-21.

85. Al Zabadi, H., et al., Biomonitoring of complex occupational exposures to carcinogens: the case of sewage workers in Paris. BMC Cancer, 2008. 8: p. 67.

86. Cyprowski, M., et al., [Exposure assessment to harmful agents in workplaces in sewage plant workers]. Med Pr, 2005. 56(3): p. 213-22.

87. Zhang, W., et al., Coking wastewater treatment plant as a source of polycyclic aromatic hydrocarbons (PAHs) to the atmosphere and health-risk assessment for workers. Sci Total Environ, 2012. 432: p. 396-403.

88. Yang, W.B., et al., Comparative assessments of VOC emission rates and associated health risks from wastewater treatment processes. J Environ Monit, 2012. 14(9): p. 2464-74.

89. Baker, E.L., Jr., et al., Metabolic consequences of exposure to polychlorinated biphenyls (PCB) in sewage sludge. Am J Epidemiol, 1980. 112(4): p. 553-63.

90. Budnik, L.T. and X. Baur, The assessment of environmental and occupational exposure to hazardous substances by biomonitoring. Dtsch Arztebl Int, 2009. 106(6): p. 91-7.

91. LaKind, J.S., et al., Environmental chemicals in people: challenges in interpreting biomonitoring information. J Environ Health, 2008. 70(9): p. 61-4.

92. Katsoyiannis, A. and C. Samara, The fate of dissolved organic carbon (DOC) in the wastewater treatment process and its importance in the removal of wastewater contaminants. Environ Sci Pollut Res Int, 2007. 14(5): p. 284-92.

93. Moldovan, Z., et al., An overview of pharmaceuticals and personal care products contamination along the river Somes watershed, Romania. J Environ Monit, 2007. 9(9): p. 986-93.

94. Elia, V.J., et al., Hazardous chemical exposure at a municipal wastewater treatment plant. Environ Res, 1983. 32(2): p. 360-71.

95. Odjadjare, E.E. and A.I. Okoh, Physicochemical quality of an urban municipal wastewater effluent and its impact on the receiving environment. Environ Monit Assess, 2010. 170(1-4): p. 383-94.

96. Fenner, F.D. and J.E. Martin, Behavior of Na131I and meta(131I) iodobenzylguanidine (MIBG) in municipal sewerage. Health Phys, 1997. 73(2): p. 333-9.

97. Martin, J.E. and F.D. Fenner, Radioactivity in municipal sewage and sludge. Public Health Rep, 1997. 112(4): p. 308-16; discussion 317-8.

98. Andres, C., et al., 131I activity in urine to the sewer system due to thyroidal treatments. Health Phys, 2011. 101 Suppl 2: p. S110-5.

99. Thorn, J. and E. Kerekes, Health effects among employees in sewage treatment plants: A literature survey. Am J Ind Med, 2001. 40(2): p. 170-9.

100. Oderda, G., Transmission of Helicobacter pylori infection. Can J Gastroenterol, 1999. 13(7): p. 595-7.

101. Brown, L.M., Helicobacter pylori: epidemiology and routes of transmission. Epidemiol Rev, 2000. 22(2): p. 283-97.

102. Josenhans, C., et al., Pathogenomics of helicobacter. Int J Med Microbiol, 2007. 297(7-8): p. 589-600.

103. Shao, Y., et al., infection, gastrin and cyclooxygenase-2 in gastric carcinogenesis. World J Gastroenterol, 2014. 20(36): p. 12860-12873.

104. Anderl, F. and M. Gerhard, vaccination: Is there a path to protection? World J Gastroenterol, 2014. 20(34): p. 11939-11949.

105. Rudnicka, K., et al., [Helicobacter pylori morphological forms and their potential role in the transmission of infection]. Postepy Hig Med Dosw (Online), 2014. 68: p. 219-29.

106. Bellack, N.R., et al., A conceptual model of water's role as a reservoir in Helicobacter pylori transmission: a review of the evidence. Epidemiol Infect, 2006. 134(3): p. 439-49.

107. Friis, L., L. Agreus, and C. Edling, Abdominal symptoms among sewage workers. Occup Med (Lond), 1998. 48(4): p. 251-3.

108. Infection with Helicobacter pylori. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum, 1994. 61: p. 177-240.

109. Percival, S.L. and J.G. Thomas, Transmission of Helicobacter pylori and the role of water and biofilms. J Water Health, 2009. 7(3): p. 469-77.

110. Fedichkina, T.P. and L.G. Solenova, [Helicobacter pylori: routes of transmission of infection (a review of literature)]. Gig Sanit, 2011(4): p. 30-4.

111. Percival, S.L. and L. Suleman, Biofilms and Helicobacter pylori: Dissemination and persistence within the environment and host. World J Gastrointest Pathophysiol, 2014. 5(3): p. 122-32.

112. Bahrami, A.R., E. Rahimi, and H. Ghasemian Safaei, Detection of Helicobacter pylori in city water, dental units' water, and bottled mineral water in Isfahan, Iran. ScientificWorldJournal, 2013. 2013: p. 280510.

113. Amirhooshang, A., et al., High frequency of Helicobacter pylori DNA in drinking water in Kermanshah, Iran, during June-November 2012. J Water Health, 2014. 12(3): p. 504-12.

114. Wong, F., E. Rayner-Hartley, and M.F. Byrne, Extraintestinal manifestations of : A concise review. World J Gastroenterol, 2014. 20(34): p. 11950-11961.

115. Franceschi, F., et al., Role of infection on nutrition and metabolism. World J Gastroenterol, 2014. 20(36): p. 12809-12817.

116. Mateo-Montoya, A. and M. Mauget-Fayse, Helicobacter pylori as a risk factor for central serous chorioretinopathy: Literature review. World J Gastrointest Pathophysiol, 2014. 5(3): p. 355-8.

117. Campuzano-Maya, G., Hematologic manifestations of infection. World J Gastroenterol, 2014. 20(36): p. 12818-12838.

118. Franceschi, F., et al., Helicobacter pylori and Extragastric Diseases. Helicobacter, 2014. 19 Suppl 1: p. 52-8.

119. Wen, Q., et al., Fate of pathogenic microorganisms and indicators in secondary activated sludge wastewater treatment plants. J Environ Manage, 2009. 90(3): p. 1442-7.

120. Korzeniewska, E., Emission of bacteria and fungi in the air from wastewater treatment plants – a review. Front Biosci (Schol Ed), 2011. 3: p. 393-407.

121. Kothavade, R.J., Potential molecular tools for assessing the public health risk associated with waterborne Cryptosporidium oocysts. J Med Microbiol, 2012. 61(Pt 8): p. 1039-51.

122. Korzeniewska, E., A. Korzeniewska, and M. Harnisz, Antibiotic resistant Escherichia coli in hospital and municipal sewage and their emission to the environment. Ecotoxicol Environ Saf, 2013. 91: p. 96-102.

123. Han, Y., et al., Microbial structure and chemical components of aerosols caused by rotating brushes in a wastewater treatment plant. Environ Sci Pollut Res Int, 2012. 19(9): p. 4097-108.

124. Laitinen, S., et al., Workers' exposure to airborne bacteria and endotoxins at industrial wastewater treatment plants. Am Ind Hyg Assoc J, 1994. 55(11): p. 1055-60.

125. Orsini, M., et al., A molecular typing approach for evaluating bioaerosol exposure in wastewater treatment plant workers. Water Res, 2002. 36(5): p. 1375-8.

126. Gangamma, S., R.S. Patil, and S. Mukherji, Characterization and proinflammatory response of airborne biological particles from wastewater treatment plants. Environ Sci Technol, 2011. 45(8): p. 3282-7.

127. Stampi, S., et al., Occurrence and seasonal variation of airborne gram negative bacteria in a sewage treatment plant. New Microbiol, 2000. 23(1): p. 97-104.

128. Grisoli, P., et al., Assessment of airborne microorganism contamination in an industrial area characterized by an open composting facility and a wastewater treatment plant. Environ Res, 2009. 109(2): p. 135-42.

129. Spaan, S., et al., Endotoxin exposure in sewage treatment workers: investigation of exposure variability and comparison of analytical techniques. Ann Agric Environ Med, 2008. 15(2): p. 251-61.

130. Cyprowski, M., A. Buczynska, and I. Szadkowska-Stanczyk, [Exposure assessment to bioaerosols among sewer workers]. Med Pr, 2006. 57(6): p. 525-30.

131. Heldal, K.K., et al., Pneumoproteins in sewage workers exposed to sewage dust. Int Arch Occup Environ Health, 2013. 86(1): p. 65-70.

132. Fannin, K.F., S.C. Vana, and W. Jakubowski, Effect of an activated sludge wastewater treatment plant on ambient air densities of aerosols containing bacteria and viruses. Appl Environ Microbiol, 1985. 49(5): p. 1191-6.

133. Prazmo, Z., et al., Exposure to bioaerosols in a municipal sewage treatment plant. Ann Agric Environ Med, 2003. 10(2): p. 241-8.

134. Oppliger, A., S. Hilfiker, and T. Vu Duc, Influence of seasons and sampling strategy on assessment of bioaerosols in sewage treatment plants in Switzerland. Ann Occup Hyg, 2005. 49(5): p. 393-400.

135. Fracchia, L., et al., Site-related airborne biological hazard and seasonal variations in two wastewater treatment plants. Water Res, 2006. 40(10): p. 1985-94.

136. Korzeniewska, E. and M. Harnisz, Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-positive Enterobacteriaceae in municipal sewage and their emission to the environment. J Environ Manage, 2013. 128: p. 904-11.

137. Varela, A.R. and C.M. Manaia, Human health implications of clinically relevant bacteria in wastewater habitats. Environ Sci Pollut Res Int, 2013. 20(6): p. 3550-69.

138. Huang, J.J., et al., Monitoring and evaluation of antibiotic-resistant bacteria at a municipal wastewater treatment plant in China. Environ Int, 2012. 42: p. 31-6.

139. Bouki, C., D. Venieri, and E. Diamadopoulos, Detection and fate of antibiotic resistant bacteria in wastewater treatment plants: a review. Ecotoxicol Environ Saf, 2013. 91: p. 1-9.

140. Donovan, E., et al., Risk of gastrointestinal disease associated with exposure to pathogens in the water of the Lower Passaic River. Appl Environ Microbiol, 2008. 74(4): p. 994-1003.

141. Vilanova, X., et al., The composition and persistence of faecal coliforms and enterococcal populations in sewage treatment plants. J Appl Microbiol, 2004. 96(2): p. 279-88.

142. Lucena, F., et al., Reduction of bacterial indicators and bacteriophages infecting faecal bacteria in primary and secondary wastewater treatments. J Appl Microbiol, 2004. 97(5): p. 1069-76.

143. Guzman, C., et al., Occurrence and levels of indicators and selected pathogens in different sludges and biosolids. J Appl Microbiol, 2007. 103(6): p. 2420-9.

144. Gomila, M., et al., Comparative reductions of bacterial indicators, bacteriophage-infecting enteric bacteria and enteroviruses in wastewater tertiary treatments by lagooning and UV-radiation. Water Sci Technol, 2008. 58(11): p. 2223-33.

145. Mokracka, J., R. Koczura, and A. Kaznowski, Multiresistant Enterobacteriaceae with class 1 and class 2 integrons in a municipal wastewater treatment plant. Water Res, 2012. 46(10): p. 3353-63.

146. Mehl, H.L. and L. Epstein, Sewage and community shower drains are environmental reservoirs of Fusarium solani species complex group 1, a human and plant pathogen. Environ Microbiol, 2008. 10(1): p. 219-27.

147. Rosenberg Goldstein, R.E., et al., Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) detected at four U.S. wastewater treatment plants. Environ Health Perspect, 2012. 120(11): p. 1551-8.

148. Odjadjare, E.E., L.C. Obi, and A.I. Okoh, Municipal wastewater effluents as a source of listerial pathogens in the aquatic milieu of the Eastern Cape Province of South Africa: a concern of public health importance. Int J Environ Res Public Health, 2010. 7(5): p. 2376-94.

149. Rinsoz, T., S. Hilfiker, and A. Oppliger, Quantification of thermotolerant Campylobacter in Swiss water treatment plants, by real-time quantitative polymerase chain reaction. Water Environ Res, 2009. 81(9): p. 929-33.

150. Carratala, J. and C. Garcia-Vidal, An update on Legionella. Curr Opin Infect Dis, 2010. 23(2): p. 152-7.

151. Whiley, H., et al., Uncertainties associated with assessing the public health risk from Legionella. Front Microbiol, 2014. 5: p. 501.

152. Nagai, H., [The host-pathogen interaction of Legionella pneumophila]. Nihon Saikingaku Zasshi, 2014. 69(3): p. 503-11.

153. Phin, N., et al., Epidemiology and clinical management of Legionnaires' disease. Lancet Infect Dis, 2014. 14(10): p. 1011-21.

154. Garasen, H., et al., [Legionella in Trondheim, Norway–determining sources of contagion and tracing risk environments]. Tidsskr Nor Laegeforen, 2005. 125(13): p. 1791-3.

155. Fykse, E.M., et al., Legionella and non-Legionella bacteria in a biological treatment plant. Can J Microbiol, 2013. 59(2): p. 102-9.

156. Olsen, J.S., et al., Alternative routes for dissemination of Legionella pneumophila causing three outbreaks in Norway. Environ Sci Technol, 2010. 44(22): p. 8712-7.

157. Kusnetsov, J., et al., Two Legionnaires' disease cases associated with industrial waste water treatment plants: a case report. BMC Infect Dis, 2010. 10: p. 343.

158. Schets, F.M., L. de Heer, and A.M. de Roda Husman, Coxiella burnetii in sewage water at sewage water treatment plants in a Q fever epidemic area. Int J Hyg Environ Health, 2013.

159. Schoniger-Hekele, M., et al., Tropheryma whipplei in the environment: survey of sewage plant influxes and sewage plant workers. Appl Environ Microbiol, 2007. 73(6): p. 2033-5.

160. Brugha, R., et al., Risk of hepatitis A infection in sewage workers. Occup Environ Med, 1998. 55(8): p. 567-9.

161. Venczel, L., et al., Prevalence of hepatitis A virus infection among sewage workers in Georgia. Am J Ind Med, 2003. 43(2): p. 172-8.

162. Kamel, A.H., et al., Presence of enteric hepatitis viruses in the sewage and population of Greater Cairo. Clin Microbiol Infect, 2011. 17(8): p. 1182-5.

163. Prado, T., et al., Monitoring the hepatitis A virus in urban wastewater from Rio de Janeiro, Brazil. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2012. 106(2): p. 104-9.

164. Vaidya, S.R., S.D. Chitambar, and V.A. Arankalle, Polymerase chain reaction-based prevalence of hepatitis A, hepatitis E and TT viruses in sewage from an endemic area. J Hepatol, 2002. 37(1): p. 131-6.

165. Villar, L.M., et al., Molecular detection of hepatitis A virus in urban sewage in Rio de Janeiro, Brazil. Lett Appl Microbiol, 2007. 45(2): p. 168-73.

166. Montuori, P., et al., Wastewater workers and hepatitis A virus infection. Occup Med (Lond), 2009. 59(7): p. 506-8.

167. Levin, M., et al., Risk of hepatitis A virus infection among sewage workers in Israel. Arch Environ Health, 2000. 55(1): p. 7-10.

168. Skinhoj, P., et al., Infectious liver diseases in three groups of Copenhagen workers: correlation of hepatitis A infection to sewage exposure. Arch Environ Health, 1981. 36(3): p. 139-43.

169. Glas, C., P. Hotz, and R. Steffen, Hepatitis A in workers exposed to sewage: a systematic review. Occup Environ Med, 2001. 58(12): p. 762-8.

170. Cadilhac, P. and F. Roudot-Thoraval, Seroprevalence of hepatitis A virus infection among sewage workers in the Parisian area, France. Eur J Epidemiol, 1996. 12(3): p. 237-40.

171. De Serres, G., et al., Need for vaccination of sewer workers against leptospirosis and hepatitis A. Occup Environ Med, 1995. 52(8): p. 505-7.

172. Fiore, A.E., A. Wasley, and B.P. Bell, Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep, 2006. 55(RR-7): p. 1-23.

173. Update: Prevention of hepatitis A after exposure to hepatitis A virus and in international travelers. Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2007. 56(41): p. 1080-4.

174. Warlen, A.A. and G.L. Hoff, Hepatitis A in waste water treatment plant workers: is vaccination necessary? J Occup Environ Med, 1998. 40(6): p. 515-7.

175. National Advisory Committee on Immunization (NACI). Statement on the prevention of hepatitis A infections. Can Commun Dis Rep, 1994. 20(16): p. 133-43.

176. De Serres, G. and D. Laliberte, Hepatitis A among workers from a waste water treatment plant during a small community outbreak. Occup Environ Med, 1997. 54(1): p. 60-2.

177. Franco, E., et al., Risk groups for hepatitis A virus infection. Vaccine, 2003. 21(19-20): p. 2224-33.

178. Arankalle, V.A. and M.S. Chadha, Who should receive hepatitis A vaccine? J Viral Hepat, 2003. 10(3): p. 157-8.

179. Arvanitidou, M., P. Mamassi, and A. Vayona, Epidemiological evidence for vaccinating wastewater treatment plant workers against hepatitis A and hepatitis B virus. Eur J Epidemiol, 2004. 19(3): p. 259-62.

180. Saenz-Gonzalez, M.C. and I. Hernandez-Garcia, [Immunization practices for workers. Update recommendations]. Rev Esp Quimioter, 2013. 26(4): p. 287-97.

181. Rodriguez-Manzano, J., et al., Analysis of the evolution in the circulation of HAV and HEV in eastern Spain by testing urban sewage samples. J Water Health, 2010. 8(2): p. 346-54.

182. Vaidya, S.R., et al., Increased risk of hepatitis E in sewage workers from India. J Occup Environ Med, 2003. 45(11): p. 1167-70.

183. Mirazo, S., et al., Transmission, diagnosis, and management of hepatitis E: an update. Hepat Med, 2014. 6: p. 45-59.

184. Echevarria, J.M., Light and Darkness: Prevalence of Hepatitis E Virus Infection among the General Population. Scientifica (Cairo), 2014. 2014: p. 481016.

185. Pischke, S., et al., Hepatitis E in Germany-an Under-Reported Infectious Disease. Dtsch Arztebl Int, 2014. 111(35-36): p. 577-83.

186. Mushahwar, I.K., Hepatitis E virus: molecular virology, clinical features, diagnosis, transmission, epidemiology, and prevention. J Med Virol, 2008. 80(4): p. 646-58.

187. Riveiro-Barciela, M., F. Rodriguez-Frias, and M. Buti, Hepatitis E virus: new faces of an old infection. Ann Hepatol, 2013. 12(6): p. 861-70.

188. Fujiwara, S., et al., Chronic hepatitis E: a review of the literature. J Viral Hepat, 2014. 21(2): p. 78-89.

189. Parvez, M.K., Chronic hepatitis E infection: risks and controls. Intervirology, 2013. 56(4): p. 213-6.

190. Haffar, S., F. Bazerbachi, and J.R. Lake, Making the case for the development of a vaccination against hepatitis E virus. Liver Int, 2014.

191. Kumar, S., et al., Hepatitis E virus: the current scenario. Int J Infect Dis, 2013. 17(4): p. e228-33.

192. El-Esnawy, N.A., Examination for hepatitis E virus in wastewater treatment plants and workers by nested RT-PCR and ELISA. J Egypt Public Health Assoc, 2000. 75(1-2): p. 219-31.

193. el-Esnawy, N.A. and A.Z. Al-Herrawy, Seroprevalence of certain hepatitis viruses among Egyptian workers infected with schistosomiasis. J Egypt Public Health Assoc, 2000. 75(3-4): p. 357-66.

194. Brautbar, N. and N. Navizadeh, Sewer workers: occupational risk for hepatitis C–report of two cases and review of literature. Arch Environ Health, 1999. 54(5): p. 328-30.

195. Niederau, C., Chronic hepatitis B in 2014: Great therapeutic progress, large diagnostic deficit. World J Gastroenterol, 2014. 20(33): p. 11595-11617.

196. Aspinall, E.J., et al., Hepatitis B prevention, diagnosis, treatment and care: a review. Occup Med (Lond), 2011. 61(8): p. 531-40.

197. Averhoff, F.M., et al., Occupational exposures and risk of hepatitis B virus infection among public safety workers. J Occup Environ Med, 2002. 44(6): p. 591-6.

198. Arvanitidou, M., et al., Occupational hepatitis B virus infection in sewage workers. Med Lav, 1998. 89(5): p. 437-44.

199. Grabow, W.O., et al., Absence of hepatitis B antigens from feces and sewage as a result of enzymatic destruction. J Infect Dis, 1975. 131(6): p. 658-64.

200. Tooher, R., et al., Vaccinations for waste-handling workers. A review of the literature. Waste Manag Res, 2005. 23(1): p. 79-86.

201. Prado, T. and M.P. Miagostovich, [Environmental virology and sanitation in Brazil: a narrative review]. Cad Saude Publica, 2014. 30(7): p. 1367-78.

202. Ottoson, J., et al., Removal of noro- and enteroviruses, Giardia cysts, Cryptosporidium oocysts, and fecal indicators at four secondary wastewater treatment plants in Sweden. Water Environ Res, 2006. 78(8): p. 828-34.

203. Momou, K.J., et al., [Detection of enteroviruses in urban wastewater in Yopougon, Abidjan]. Pathol Biol (Paris), 2012. 60(3): p. e21-6.

204. El, E. and A. Nagwa, Infection by certain arboviruses among workers potentially at risk of infection. J Egypt Public Health Assoc, 2001. 76(3-4): p. 169-82.

205. Ji, Z., et al., Occurrence of hand-foot-and-mouth disease pathogens in domestic sewage and secondary effluent in Xi'an, China. Microbes Environ, 2012. 27(3): p. 288-92.

206. Ortiz, C., M.C. Lopez, and F.A. Rivas, [Helminth prevalence in a waste-water plant at El Rosal, Cundinamarca]. Rev Salud Publica (Bogota), 2012. 14(2): p. 296-304.

207. Schwartzbrod, J. and S. Banas, Parasite contamination of liquid sludge from urban wastewater treatment plants. Water Sci Technol, 2003. 47(3): p. 163-6.

208. Ambekar, A.N., et al., Sero surveillance of leptospirosis among sewer workers in Pune. Indian J Public Health, 2004. 48(1): p. 27-9.

209. Ajonina, C., et al., Occurrence of Cryptosporidium in a wastewater treatment plant in North Germany. J Toxicol Environ Health A, 2012. 75(22-23): p. 1351-8.

210. Anceno, A.J., et al., Canal networks as extended waste stabilization ponds: fate of pathogens in constructed waterways in Pathumthani Province, Thailand. Water Sci Technol, 2007. 55(11): p. 143-56.

211. Cheng, H.W., et al., Determining potential indicators of Cryptosporidium oocysts throughout the wastewater treatment process. Water Sci Technol, 2012. 65(5): p. 875-82.

212. Alvarado-Esquivel, C., et al., Seroepidemiology of infection with Toxoplasma gondii in workers occupationally exposed to water, sewage, and soil in Durango, Mexico. J Parasitol, 2010. 96(5): p. 847-50.

213. Selden, A.I., et al., Chironomid midge sensitization in sewage workers: case study. Med Vet Entomol, 2013.

214. Cyprowski, M., et al., [Assessment of occupational exposure to fungal aerosols in wastewater treatment plants]. Med Pr, 2008. 59(5): p. 365-71.

215. Fakhrul-Razi, A., et al., Filamentous fungi in Indah Water Konsortium (IWK) sewage treatment plant for biological treatment of domestic wastewater sludge. J Environ Sci Health A Tox Hazard Subst Environ Eng, 2002. 37(3): p. 309-20.

216. Alam, M.Z., A. Fakhru'l-Razi, and A.H. Molla, Evaluation of fungal potentiality for bioconversion of domestic wastewater sludge. J Environ Sci (China), 2004. 16(1): p. 132-7.

217. Li, L., et al., Work stress, work motivation and their effects on job satisfaction in community health workers: a cross-sectional survey in China. BMJ Open, 2014. 4(6): p. e004897.

218. Roquelaure, Y., et al., [Exposure to psychosocial stressors at work in the Pays de la Loire region in 2002]. Encephale, 2007. 33(2): p. 160-8.

219. Nieuwenhuijsen, K., D. Bruinvels, and M. Frings-Dresen, Psychosocial work environment and stress-related disorders, a systematic review. Occup Med (Lond), 2010. 60(4): p. 277-86.

220. Eijckelhof, B.H., et al., Office workers' computer use patterns are associated with workplace stressors. Appl Ergon, 2014. 45(6): p. 1660-7.

221. Li, J., et al., Work stress and the risk of recurrent coronary heart disease events: A systematic review and meta-analysis. Int J Occup Med Environ Health, 2014.

222. Emanuel, F., L. Colombo, and C. Ghislieri, [Emotional well-being and discomfort at work in call center]. G Ital Med Lav Ergon, 2014. 36(2): p. 95-101.

223. Raja, J.D. and S.K. Bhasin, Health issues amongst call center employees, an emerging occupational group in India. Indian J Community Med, 2014. 39(3): p. 175-7.

224. Rameshbabu, A., D.M. Reddy, and R. Fleming, Correlates of negative physical health in call center shift workers. Appl Ergon, 2013. 44(3): p. 350-4.

225. Ghislieri, C., S. Ricotta, and L. Colombo, [Work-family conflict in call center]. Med Lav, 2012. 103(4): p. 276-87.

226. Marquie, J.C., et al., Chronic effects of shift work on cognition: findings from the VISAT longitudinal study. Occup Environ Med, 2014.

227. Garbarino, S., [Shiftwork. Impact on health and safety in the working environment]. G Ital Med Lav Ergon, 2006. 28(1): p. 89-105.

228. Costa, G., The problem: shiftwork. Chronobiol Int, 1997. 14(2): p. 89-98.

229. [Shiftwork problems]. Arh Hig Rada Toksikol, 2010. 61(4): p. 465-77.

230. Jansen, N.W., et al., Changes in working time arrangements over time as a consequence of work-family conflict. Chronobiol Int, 2010. 27(5): p. 1045-61.

231. Fido, A. and A. Ghali, Detrimental effects of variable work shifts on quality of sleep, general health and work performance. Med Princ Pract, 2008. 17(6): p. 453-7.

232. van Amelsvoort, L.G., et al., Direction of shift rotation among three-shift workers in relation to psychological health and work-family conflict. Scand J Work Environ Health, 2004. 30(2): p. 149-56.

233. Money, A., et al., Work-related ill-health: Republic of Ireland, Northern Ireland, Great Britain 2005-2012. Occup Med (Lond), 2014.

234. Hussey, L., et al., Comparison of work-related ill-health data from different GB sources. Occup Med (Lond), 2013. 63(1): p. 30-7.

235. Leijten, F.R., et al., The influence of chronic health problems on work ability and productivity at work: a longitudinal study among older employees. Scand J Work Environ Health, 2014. 40(5): p. 473-82.

236. Weevers, H.J., et al., Work-related disease in general practice: a systematic review. Fam Pract, 2005. 22(2): p. 197-204.

237. Nethercott, J.R., Airborne irritant contact dermatitis due to sewage sludge. J Occup Med, 1981. 23(11): p. 771-4.

238. Zuskin, E., J. Mustajbegovic, and E.N. Schachter, Respiratory function in sewage workers. Am J Ind Med, 1993. 23(5): p. 751-61.

239. Zuskin, E., et al., [Respiratory symptoms and ventilatory capacity of sewage canal workers]. Lijec Vjesn, 1990. 112(11-12): p. 353-7.

240. Bonnefond, A., et al., Interaction of age with shift-related sleep-wakefulness, sleepiness, performance, and social life. Exp Aging Res, 2006. 32(2): p. 185-208.

241. Mattsby, I. and R. Rylander, Clinical and immunological findings in workers exposed to sewage dust. J Occup Med, 1978. 20(10): p. 690-2.

242. Khuder, S.A., et al., Prevalence of infectious diseases and associated symptoms in wastewater treatment workers. Am J Ind Med, 1998. 33(6): p. 571-7.

243. Mara, D., Water- and wastewater-related disease and infection risks: what is an appropriate value for the maximum tolerable additional burden of disease? J Water Health, 2011. 9(2): p. 217-24.

244. Jokinen, E., Obesity and cardiovascular disease. Minerva Pediatr, 2014.

245. Yatsuya, H., et al., Global Trend in Overweight and Obesity and Its Association With Cardiovascular Disease Incidence. Circ J, 2014.

246. Ruston, A., A. Smith, and B. Fernando, Diabetes in the workplace – diabetic's perceptions and experiences of managing their disease at work: a qualitative study. BMC Public Health, 2013. 13: p. 386.

247. Prasad, D.S., et al., Effect of obesity on cardiometabolic risk factors in Asian Indians. J Cardiovasc Dis Res, 2013. 4(2): p. 116-22.

248. Strazzullo, P., et al., Excess body weight and incidence of stroke: meta-analysis of prospective studies with 2 million participants. Stroke, 2010. 41(5): p. e418-26.

249. Lu, Y., et al., Metabolic mediators of the effects of body-mass index, overweight, and obesity on coronary heart disease and stroke: a pooled analysis of 97 prospective cohorts with 1.8 million participants. Lancet, 2014. 383(9921): p. 970-83.

250. Guh, D.P., et al., The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health, 2009. 9: p. 88.

251. Hjartaker, A., H. Langseth, and E. Weiderpass, Obesity and diabetes epidemics: cancer repercussions. Adv Exp Med Biol, 2008. 630: p. 72-93.

252. Zhao, C., et al., [Relationship between occupational stress and type 2 diabetes mellitus]. Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi, 2013. 31(2): p. 96-9.

253. Cosgrove, M.P., et al., Work-related stress and Type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. Occup Med (Lond), 2012. 62(3): p. 167-73.

254. Breton, M.C., et al., Burden of diabetes on the ability to work: a systematic review. Diabetes Care, 2013. 36(3): p. 740-9.

255. Detaille, S.I., et al., What employees with diabetes mellitus need to cope at work: views of employees and health professionals. Patient Educ Couns, 2006. 64(1-3): p. 183-90.

256. Lafleur, J. and J.E. Vena, Retrospective cohort mortality study of cancer among sewage plant workers. Am J Ind Med, 1991. 19(1): p. 75-86.

257. Friis, L., C. Edling, and L. Hagmar, Mortality and incidence of cancer among sewage workers: a retrospective cohort study. Br J Ind Med, 1993. 50(7): p. 653-7.

258. Friis, L., et al., Cancer incidence in a cohort of Swedish sewage workers: extended follow up. Occup Environ Med, 1999. 56(10): p. 672-3.

259. Tiwari, R.R., Occupational health hazards in sewage and sanitary workers. Indian J Occup Environ Med, 2008. 12(3): p. 112-5.

260. Ramazzini B. Diseases of workers: Latin text of 1713 revised with translation and notes by Wilmer Cave Wright. New York: The Classics of Medicine Library, Division of Gryphon Editions, 1983.

261. WHO Global Plan of Action on Workers’ Health (2008-2017): Baseline for Implementation, Global Country Survey 2008/2009, Executive Summary and Survey Findings, Geneva 2013.

262. WHO. The World Health Organization Report 1998: life in the 21st century: a vision for all. Geneva: WHO, 1998.

263. Todea A., Popescu F., Călugareanu L., Morbiditatea profesională în România, 2011

264. Păuncu E-A, Sîrb L.,Oros C., Fernolendt M., Papoe G, Bocșa M., Sick building syndrome in actuality. The J. of Preventive Medicine, Ed. Dosoftei, Iași, 2001; 9(4): p. 71-77

265 http://www.saif.com/_files/SafetyHealthGuides/S918_SlipTripFall_book.pdf

266. https://osha.europa.eu/en/topics/accident_prevention/risks

267. Lennart FRIIS, Dan NORBÄCK, Christer EDLING, Self-Reported Asthma and Respiratory Symptoms in Sewage Workers J Occup Health 1999; 41: 87–90

268 https://osha.europa.eu/fop/romania/ro/good_practice/microclimatul-posturilor-de-lucru

269. Hotărârea de Guvern nr. 493/2006 privind cerințele minime de securitate și sănătate referitoare la expunerea lucrătorilor la riscurile generate de zgomot

270. Hotărâre de Guvern nr. 601/2007 pentru modificarea si completarea unor acte normative din domeniul securitătii si sănătătii în muncă

271. SR EN 12464 –1 :2011. Lumină și iluminat. Iluminatul locurilor de muncă. Partea 1: Locuri de muncă interioare.

272. SR EN 12464 –2 :2007. Iluminatul locurilor de muncă. Partea 2: Locuri de muncă exterioare.

273. Standard STAS 8313:1992. Construcții civile, industriale și agrozootehnice. Iluminatul în clădiri și în stațiile exterioare. Metodă de măsurare a iluminării și de determinare a iluminării medii.

274. http://www.calitateaer.ro

275. Duțu Ștefan, Explorarea funcțională pulmonară, Ed. Medicală, 1997

276. http://www.who.int/healthinfo/survey/ageingdefnolder/en/, Health statistics and information systems

277. Juhani Ilmarinen, The Work Ability Index (WAI), Occupational Medicine 2007;57:160, http://occmed.oxfordjournals.org/.

278. K. Tuomi, J. Ilmarinen, A. Jankola, Lea Katajarinne, A. Tulkki, Work Ability Index, Finnish Institute of Occupational Medicine, Helsinki, Finland, 2006.

279. Vlaicu I., Hațegan I., Alimentarea cu apă a Timișoarei, istorie, prezent și perspective /Aquatim. – Timișoara, Ed. Brumar, 2012, http://www.aquatim.ro/istoric-38.html.

280. Vlaicu I, Săvescu E, Stația de epurare din Timișoara, reabilitată complet după 100 de ani de funcționare, Romaqua, 2012, 1, 6-13.

281. AQUATIM, Raport anual, 2013, http://www.aquatim.ro/uploads/files/publicatii/ Raport%20anual%202013_RO.pdf.

282. Raportul pentru sănătate și mediu al INSP București, Centrul Național de Monitorizare a Riscurilor din Mediul Comunitar din 2012, Ed. Univ. Carol Davila Buc. 2013

283. http://www.calitateaer.ro/

284. Rosas, I. et al. 2004. Microbiología Ambiental. National Institute Ecology. Mexico. p 20

285. Ciupa V., Bere-Semeredi A., Calitatea aerului. Agenții patogeni în aerul municipiului Timișoara, Buletinul AGIR nr. 2-3/2009, aprilie-septembrie.

286. Lauwerys R.R., Toxicologie industrielle et intoxications professionnelles. 4-e edition, Ed. Masson, Paris, 2003

287.

BIBLIOGRAFIE

1. Bortkiewicz, A., M. Kiec-Swierczynska, and B. Krecisz, [Outdoor work-related health hazards]. Med Pr, 2008. 59(6): p. 505-11.

2. Szubert, Z., T. Makowiec-Dabrowska, and W. Sobala, [Health-related absenteeism among workers employed in various work environments]. Med Pr, 1999. 50(2): p. 89-118.

3. Rogers, B., et al., Heat-related illnesses: the role of the occupational and environmental health nurse. AAOHN J, 2007. 55(7): p. 279-87; quiz 288-9.

4. Arbury, S., et al., Heat illness and death among workers – United States, 2012-2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2014. 63(31): p. 661-5.

5. Prokopenko, L.V., et al., [Methodic approaches to evaluation of microclimate at workplace, with application of various types of protective clothing against occupational hazards]. Med Tr Prom Ekol, 2013(4): p. 10-8.

6. Afanas'eva, R.F., et al., [Occupational microclimate. Results and prospects of research]. Med Tr Prom Ekol, 2013(6): p. 30-5.

7. Jankowska, E., D. Kondej, and M. Posniak, [Subjective evaluation of the work environment quality in offices]. Med Pr, 2003. 54(5): p. 437-44.

8. Wittczak, T., J. Walusiak, and C. Palczynski, ["Sick building syndrome"–a new problem of occupational medicine]. Med Pr, 2001. 52(5): p. 369-73.

9. Magnavita, N., Work-related symptoms in indoor environments: a puzzling problem for the occupational physician. Int Arch Occup Environ Health, 2014.

10. Lusk, S.L., Noise exposures. Effects on hearing and prevention of noise induced hearing loss. AAOHN J, 1997. 45(8): p. 397-408; quiz 409-10.

11. Money, A., et al., Surveillance for work-related audiological disease in the UK: 1998-2006. Occup Med (Lond), 2011. 61(4): p. 226-33.

12. van der Molen, H.F., et al., Annual incidence of occupational diseases in economic sectors in The Netherlands. Occup Environ Med, 2012. 69(7): p. 519-21.

13. Kim, K.S., Occupational hearing loss in Korea. J Korean Med Sci, 2010. 25(Suppl): p. S62-9.

14. May, J.J., Occupational hearing loss. Am J Ind Med, 2000. 37(1): p. 112-20.

15. Guzek, W.J. and W.J. Sulkowski, [Occupational hearing loss: new principles of certification]. Med Pr, 2002. 53(5): p. 387-90.

16. Hammer, M.S., T.K. Swinburn, and R.L. Neitzel, Environmental noise pollution in the United States: developing an effective public health response. Environ Health Perspect, 2014. 122(2): p. 115-9.

17. Holzman, D.C., Fighting noise pollution: a public health strategy. Environ Health Perspect, 2014. 122(2): p. A58.

18. de Kluizenaar, Y., et al., Road traffic noise, air pollution components and cardiovascular events. Noise Health, 2013. 15(67): p. 388-97.

19. Rabinowitz, P.M., et al., The dose-response relationship between in-ear occupational noise exposure and hearing loss. Occup Environ Med, 2013. 70(10): p. 716-21.

20. Cantley, L.F., et al., Association between ambient noise exposure, hearing acuity, and risk of acute occupational injury. Scand J Work Environ Health, 2014.

21. Verbeek, J.H., et al., Interventions to prevent occupational noise-induced hearing loss. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 10: p. CD006396.

22. El Dib, R.P., J.L. Mathew, and R.H. Martins, Interventions to promote the wearing of hearing protection. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 4: p. CD005234.

23. Svensson, E.B., et al., Beliefs and attitudes among Swedish workers regarding the risk of hearing loss. Int J Audiol, 2004. 43(10): p. 585-93.

24. Gerhardsson, L. and M. Hagberg, Work ability in vibration-exposed workers. Occup Med (Lond), 2014.

25. Gerhardsson, L., et al., Quantitative neurosensory findings, symptoms and signs in young vibration exposed workers. J Occup Med Toxicol, 2013. 8(1): p. 8.

26. Buhaug, K., B.E. Moen, and A. Irgens, Upper limb disability in Norwegian workers with hand-arm vibration syndrome. J Occup Med Toxicol, 2014. 9(1): p. 5.

27. Friden, J., Vibration damage to the hand: clinical presentation, prognosis and length and severity of vibration required. J Hand Surg Br, 2001. 26(5): p. 471-4.

28. Heaver, C., et al., Hand-arm vibration syndrome: a common occupational hazard in industrialized countries. J Hand Surg Eur Vol, 2011. 36(5): p. 354-63.

29. House, R., et al., DASH work module in workers with hand-arm vibration syndrome. Occup Med (Lond), 2012. 62(6): p. 448-50.

30. House, R., et al., The effect of hand-arm vibration syndrome on quality of life. Occup Med (Lond), 2014. 64(2): p. 133-5.

31. Schweigert, M., The relationship between hand-arm vibration and lower extremity clinical manifestations: a review of the literature. Int Arch Occup Environ Health, 2002. 75(3): p. 179-85.

32. Edlund, M., et al., Quantitatively measured tremor in hand-arm vibration-exposed workers. Int Arch Occup Environ Health, 2014.

33. Pettersson, H., et al., Risk of hearing loss among workers with vibration-induced white fingers. Am J Ind Med, 2014. 57(12): p. 1311-8.

34. Pettersson, H., et al., Noise and hand-arm vibration exposure in relation to the risk of hearing loss. Noise Health, 2012. 14(59): p. 159-65.

35. Agarwal, S., D. Goel, and A. Sharma, Evaluation of the Factors which Contribute to the Ocular Complaints in Computer Users. J Clin Diagn Res, 2013. 7(2): p. 331-5.

36. Kowalska, M. and J. Bugajska, [Health problems among computer workers]. Med Pr, 2009. 60(4): p. 321-5.

37. Jomoah, I.M., Work-Related Health Disorders among Saudi Computer Users. ScientificWorldJournal, 2014. 2014: p. 723280.

38. Blagojevic, L., B. Petrovic, and J. Blagojevic, Risk factors for health disorders in computer operators in telecom Serbia. Int J Occup Saf Ergon, 2012. 18(3): p. 321-7.

39. Abdullah, M.Z., et al., The Mediating Role of Work-Related Musculoskeletal Disorders on the Link between Psychosocial Factors and Absenteeism among Administrative Workers. Soc Work Public Health, 2014: p. 1-11.

40. Peharda, V., et al., Occupational skin diseases caused by solar radiation. Coll Antropol, 2007. 31 Suppl 1: p. 87-90.

41. Peters, C., et al., 0211 Solar ultraviolet radiation (UVR) exposure levels and sun protection behaviours in outdoor workers in British Columbia, Canada. Occup Environ Med, 2014. 71 Suppl 1: p. A27-8.

42. Milon, A., et al., Estimating the contribution of occupational solar ultraviolet exposure to skin cancer. Br J Dermatol, 2014. 170(1): p. 157-64.

43. Gruber, F., et al., Occupational skin diseases caused by UV radiation. Acta Dermatovenerol Croat, 2007. 15(3): p. 191-8.

44. Young, C., Solar ultraviolet radiation and skin cancer. Occup Med (Lond), 2009. 59(2): p. 82-8.

45. Carey, R.N., et al., Occupational exposure to solar radiation in Australia: who is exposed and what protection do they use? Aust N Z J Public Health, 2014. 38(1): p. 54-9.

46. Kang, D., et al., Prevention of work-related musculoskeletal disorders. Ann Occup Environ Med, 2014. 26: p. 14.

47. Friedrich, M., T. Cermak, and I. Heiller, Spinal troubles in sewage workers: epidemiological data and work disability due to low back pain. Int Arch Occup Environ Health, 2000. 73(4): p. 245-54.

48. Valat, J.P., P. Goupille, and V. Vedere, Low back pain: risk factors for chronicity. Rev Rhum Engl Ed, 1997. 64(3): p. 189-94.

49. Bugajska, J., et al., [Acquired musculoskeletal dysfunction syndromes in workers in the light of epidemiological studies]. Med Pr, 2011. 62(2): p. 153-61.

50. da Costa, B.R. and E.R. Vieira, Risk factors for work-related musculoskeletal disorders: A systematic review of recent longitudinal studies. Am J Ind Med, 2010. 53(3): p. 285-323.

51. Riviere, S., et al., Underreporting of musculoskeletal disorders in 10 regions in France in 2009. Am J Ind Med, 2014. 57(10): p. 1174-80.

52. Zhang, L., et al., [Study on current status of work-related musculoskeletal disorders evaluation]. Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi, 2014. 32(8): p. 602-6.

53. Skovron, M.L., Epidemiology of low back pain. Baillieres Clin Rheumatol, 1992. 6(3): p. 559-73.

54. Burstrom, L., T. Nilsson, and J. Wahlstrom, Whole-body vibration and the risk of low back pain and sciatica: a systematic review and meta-analysis. Int Arch Occup Environ Health, 2014.

55. Garcia, J.B., et al., Prevalence of low back pain in latin america: a systematic literature review. Pain Physician, 2014. 17(5): p. 379-91.

56. Fayad, F., et al., [Chronicity, recurrence, and return to work in low back pain: common prognostic factors]. Ann Readapt Med Phys, 2004. 47(4): p. 179-89.

57. Thorn, J., L. Beijer, and R. Rylander, Work related symptoms among sewage workers: a nationwide survey in Sweden. Occup Environ Med, 2002. 59(8): p. 562-6.

58. Shin, S.J. and W.G. Yoo, Effects of overhead work involving different heights and distances on neck and shoulder muscle activity. Work, 2014.

59. Bugajska, J., D. Zolnierczyk-Zreda, and A. Jedryka-Goral, [The role of psychosocial work factors in the development of musculoskeletal disorders in workers]. Med Pr, 2011. 62(6): p. 653-8.

60. Eijckelhof, B.H., et al., The effects of workplace stressors on muscle activity in the neck-shoulder and forearm muscles during computer work: a systematic review and meta-analysis. Eur J Appl Physiol, 2013. 113(12): p. 2897-912.

61. Norman, K., et al., Working conditions and health among female and male employees at a call center in Sweden. Am J Ind Med, 2004. 46(1): p. 55-62.

62. Ervasti, J., et al., The role of psychiatric, cardiometabolic, and musculoskeletal comorbidity in the recurrence of depression-related work disability. Depress Anxiety, 2014. 31(9): p. 796-803.

63. Valent, F., et al., Fatal work-related inhalation of harmful substances in the United States. Chest, 2002. 121(3): p. 969-75.

64. Shadab, M., et al., Occupational Health Hazards among Sewage Workers: Oxidative Stress and Deranged Lung Functions. J Clin Diagn Res, 2014. 8(4): p. BC11-2.

65. Knight, L.D. and S.E. Presnell, Death by sewer gas: case report of a double fatality and review of the literature. Am J Forensic Med Pathol, 2005. 26(2): p. 181-5.

66. Upadhyay, N., et al., Characterization of aerosol emissions from wastewater aeration basins. J Air Waste Manag Assoc, 2013. 63(1): p. 20-6.

67. Heldal, K.K., et al., Exposure, symptoms and airway inflammation among sewage workers. Ann Agric Environ Med, 2010. 17(2): p. 263-8.

68. Torp, S., et al., Worksite adjustments and work ability among employed cancer survivors. Support Care Cancer, 2012. 20(9): p. 2149-56.

69. Nielsen, A.H., T. Hvitved-Jacobsen, and J. Vollertsen, Recent findings on sinks for sulfide in gravity sewer networks. Water Sci Technol, 2006. 54(6-7): p. 127-34.

70. Glass, D.C., An assessment of the exposure of water reclamation workers to hydrogen sulphide. Ann Occup Hyg, 1990. 34(5): p. 509-19.

71. Costigan, M.G., Hydrogen sulfide: UK occupational exposure limits. Occup Environ Med, 2003. 60(4): p. 308-12.

72. Nielsen, A.H., et al., Simulation of sulfide buildup in wastewater and atmosphere of sewer networks. Water Sci Technol, 2005. 52(3): p. 201-8.

73. Nisida, K. and M. Osako, [Measurements of hydrogen sulfide held in water and sludge in sewerage holes and the required amount of ventilation]. Nihon Eiseigaku Zasshi, 1989. 44(2): p. 639-47.

74. Beauchamp, R.O., Jr., et al., A critical review of the literature on hydrogen sulfide toxicity. Crit Rev Toxicol, 1984. 13(1): p. 25-97.

75. Guidotti, T.L., Hydrogen sulphide. Occup Med (Lond), 1996. 46(5): p. 367-71.

76. Yalamanchili, C. and M.D. Smith, Acute hydrogen sulfide toxicity due to sewer gas exposure. Am J Emerg Med, 2008. 26(4): p. 518 e5-7.

77. Milby, T.H. and R.C. Baselt, Hydrogen sulfide poisoning: clarification of some controversial issues. Am J Ind Med, 1999. 35(2): p. 192-5.

78. Guidotti, T.L., Occupational exposure to hydrogen sulfide in the sour gas industry: some unresolved issues. Int Arch Occup Environ Health, 1994. 66(3): p. 153-60.

79. Lambert, T.W., et al., Hydrogen sulfide (H2S) and sour gas effects on the eye. A historical perspective. Sci Total Environ, 2006. 367(1): p. 1-22.

80. Sahar Ali, F. and K. Nirmeen Adel, Cognitive functions changes among Egyptian sewage network workers. Toxicol Ind Health, 2010. 26(4): p. 229-38.

81. Richardson, D.B., Respiratory effects of chronic hydrogen sulfide exposure. Am J Ind Med, 1995. 28(1): p. 99-108.

82. Kage, S., et al., Fatal hydrogen sulfide poisoning at a dye works. Leg Med (Tokyo), 2004. 6(3): p. 182-6.

83. Smith, S.R., A critical review of the bioavailability and impacts of heavy metals in municipal solid waste composts compared to sewage sludge. Environ Int, 2009. 35(1): p. 142-56.

84. Babish, J.G., et al., Toxicologic studies associated with the agricultural use of municipal sewage sludge and health effects among sewage treatment plant workers. Regul Toxicol Pharmacol, 1984. 4(3): p. 305-21.

85. Al Zabadi, H., et al., Biomonitoring of complex occupational exposures to carcinogens: the case of sewage workers in Paris. BMC Cancer, 2008. 8: p. 67.

86. Cyprowski, M., et al., [Exposure assessment to harmful agents in workplaces in sewage plant workers]. Med Pr, 2005. 56(3): p. 213-22.

87. Zhang, W., et al., Coking wastewater treatment plant as a source of polycyclic aromatic hydrocarbons (PAHs) to the atmosphere and health-risk assessment for workers. Sci Total Environ, 2012. 432: p. 396-403.

88. Yang, W.B., et al., Comparative assessments of VOC emission rates and associated health risks from wastewater treatment processes. J Environ Monit, 2012. 14(9): p. 2464-74.

89. Baker, E.L., Jr., et al., Metabolic consequences of exposure to polychlorinated biphenyls (PCB) in sewage sludge. Am J Epidemiol, 1980. 112(4): p. 553-63.

90. Budnik, L.T. and X. Baur, The assessment of environmental and occupational exposure to hazardous substances by biomonitoring. Dtsch Arztebl Int, 2009. 106(6): p. 91-7.

91. LaKind, J.S., et al., Environmental chemicals in people: challenges in interpreting biomonitoring information. J Environ Health, 2008. 70(9): p. 61-4.

92. Katsoyiannis, A. and C. Samara, The fate of dissolved organic carbon (DOC) in the wastewater treatment process and its importance in the removal of wastewater contaminants. Environ Sci Pollut Res Int, 2007. 14(5): p. 284-92.

93. Moldovan, Z., et al., An overview of pharmaceuticals and personal care products contamination along the river Somes watershed, Romania. J Environ Monit, 2007. 9(9): p. 986-93.

94. Elia, V.J., et al., Hazardous chemical exposure at a municipal wastewater treatment plant. Environ Res, 1983. 32(2): p. 360-71.

95. Odjadjare, E.E. and A.I. Okoh, Physicochemical quality of an urban municipal wastewater effluent and its impact on the receiving environment. Environ Monit Assess, 2010. 170(1-4): p. 383-94.

96. Fenner, F.D. and J.E. Martin, Behavior of Na131I and meta(131I) iodobenzylguanidine (MIBG) in municipal sewerage. Health Phys, 1997. 73(2): p. 333-9.

97. Martin, J.E. and F.D. Fenner, Radioactivity in municipal sewage and sludge. Public Health Rep, 1997. 112(4): p. 308-16; discussion 317-8.

98. Andres, C., et al., 131I activity in urine to the sewer system due to thyroidal treatments. Health Phys, 2011. 101 Suppl 2: p. S110-5.

99. Thorn, J. and E. Kerekes, Health effects among employees in sewage treatment plants: A literature survey. Am J Ind Med, 2001. 40(2): p. 170-9.

100. Oderda, G., Transmission of Helicobacter pylori infection. Can J Gastroenterol, 1999. 13(7): p. 595-7.

101. Brown, L.M., Helicobacter pylori: epidemiology and routes of transmission. Epidemiol Rev, 2000. 22(2): p. 283-97.

102. Josenhans, C., et al., Pathogenomics of helicobacter. Int J Med Microbiol, 2007. 297(7-8): p. 589-600.

103. Shao, Y., et al., infection, gastrin and cyclooxygenase-2 in gastric carcinogenesis. World J Gastroenterol, 2014. 20(36): p. 12860-12873.

104. Anderl, F. and M. Gerhard, vaccination: Is there a path to protection? World J Gastroenterol, 2014. 20(34): p. 11939-11949.

105. Rudnicka, K., et al., [Helicobacter pylori morphological forms and their potential role in the transmission of infection]. Postepy Hig Med Dosw (Online), 2014. 68: p. 219-29.

106. Bellack, N.R., et al., A conceptual model of water's role as a reservoir in Helicobacter pylori transmission: a review of the evidence. Epidemiol Infect, 2006. 134(3): p. 439-49.

107. Friis, L., L. Agreus, and C. Edling, Abdominal symptoms among sewage workers. Occup Med (Lond), 1998. 48(4): p. 251-3.

108. Infection with Helicobacter pylori. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum, 1994. 61: p. 177-240.

109. Percival, S.L. and J.G. Thomas, Transmission of Helicobacter pylori and the role of water and biofilms. J Water Health, 2009. 7(3): p. 469-77.

110. Fedichkina, T.P. and L.G. Solenova, [Helicobacter pylori: routes of transmission of infection (a review of literature)]. Gig Sanit, 2011(4): p. 30-4.

111. Percival, S.L. and L. Suleman, Biofilms and Helicobacter pylori: Dissemination and persistence within the environment and host. World J Gastrointest Pathophysiol, 2014. 5(3): p. 122-32.

112. Bahrami, A.R., E. Rahimi, and H. Ghasemian Safaei, Detection of Helicobacter pylori in city water, dental units' water, and bottled mineral water in Isfahan, Iran. ScientificWorldJournal, 2013. 2013: p. 280510.

113. Amirhooshang, A., et al., High frequency of Helicobacter pylori DNA in drinking water in Kermanshah, Iran, during June-November 2012. J Water Health, 2014. 12(3): p. 504-12.

114. Wong, F., E. Rayner-Hartley, and M.F. Byrne, Extraintestinal manifestations of : A concise review. World J Gastroenterol, 2014. 20(34): p. 11950-11961.

115. Franceschi, F., et al., Role of infection on nutrition and metabolism. World J Gastroenterol, 2014. 20(36): p. 12809-12817.

116. Mateo-Montoya, A. and M. Mauget-Fayse, Helicobacter pylori as a risk factor for central serous chorioretinopathy: Literature review. World J Gastrointest Pathophysiol, 2014. 5(3): p. 355-8.

117. Campuzano-Maya, G., Hematologic manifestations of infection. World J Gastroenterol, 2014. 20(36): p. 12818-12838.

118. Franceschi, F., et al., Helicobacter pylori and Extragastric Diseases. Helicobacter, 2014. 19 Suppl 1: p. 52-8.

119. Wen, Q., et al., Fate of pathogenic microorganisms and indicators in secondary activated sludge wastewater treatment plants. J Environ Manage, 2009. 90(3): p. 1442-7.

120. Korzeniewska, E., Emission of bacteria and fungi in the air from wastewater treatment plants – a review. Front Biosci (Schol Ed), 2011. 3: p. 393-407.

121. Kothavade, R.J., Potential molecular tools for assessing the public health risk associated with waterborne Cryptosporidium oocysts. J Med Microbiol, 2012. 61(Pt 8): p. 1039-51.

122. Korzeniewska, E., A. Korzeniewska, and M. Harnisz, Antibiotic resistant Escherichia coli in hospital and municipal sewage and their emission to the environment. Ecotoxicol Environ Saf, 2013. 91: p. 96-102.

123. Han, Y., et al., Microbial structure and chemical components of aerosols caused by rotating brushes in a wastewater treatment plant. Environ Sci Pollut Res Int, 2012. 19(9): p. 4097-108.

124. Laitinen, S., et al., Workers' exposure to airborne bacteria and endotoxins at industrial wastewater treatment plants. Am Ind Hyg Assoc J, 1994. 55(11): p. 1055-60.

125. Orsini, M., et al., A molecular typing approach for evaluating bioaerosol exposure in wastewater treatment plant workers. Water Res, 2002. 36(5): p. 1375-8.

126. Gangamma, S., R.S. Patil, and S. Mukherji, Characterization and proinflammatory response of airborne biological particles from wastewater treatment plants. Environ Sci Technol, 2011. 45(8): p. 3282-7.

127. Stampi, S., et al., Occurrence and seasonal variation of airborne gram negative bacteria in a sewage treatment plant. New Microbiol, 2000. 23(1): p. 97-104.

128. Grisoli, P., et al., Assessment of airborne microorganism contamination in an industrial area characterized by an open composting facility and a wastewater treatment plant. Environ Res, 2009. 109(2): p. 135-42.

129. Spaan, S., et al., Endotoxin exposure in sewage treatment workers: investigation of exposure variability and comparison of analytical techniques. Ann Agric Environ Med, 2008. 15(2): p. 251-61.

130. Cyprowski, M., A. Buczynska, and I. Szadkowska-Stanczyk, [Exposure assessment to bioaerosols among sewer workers]. Med Pr, 2006. 57(6): p. 525-30.

131. Heldal, K.K., et al., Pneumoproteins in sewage workers exposed to sewage dust. Int Arch Occup Environ Health, 2013. 86(1): p. 65-70.

132. Fannin, K.F., S.C. Vana, and W. Jakubowski, Effect of an activated sludge wastewater treatment plant on ambient air densities of aerosols containing bacteria and viruses. Appl Environ Microbiol, 1985. 49(5): p. 1191-6.

133. Prazmo, Z., et al., Exposure to bioaerosols in a municipal sewage treatment plant. Ann Agric Environ Med, 2003. 10(2): p. 241-8.

134. Oppliger, A., S. Hilfiker, and T. Vu Duc, Influence of seasons and sampling strategy on assessment of bioaerosols in sewage treatment plants in Switzerland. Ann Occup Hyg, 2005. 49(5): p. 393-400.

135. Fracchia, L., et al., Site-related airborne biological hazard and seasonal variations in two wastewater treatment plants. Water Res, 2006. 40(10): p. 1985-94.

136. Korzeniewska, E. and M. Harnisz, Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-positive Enterobacteriaceae in municipal sewage and their emission to the environment. J Environ Manage, 2013. 128: p. 904-11.

137. Varela, A.R. and C.M. Manaia, Human health implications of clinically relevant bacteria in wastewater habitats. Environ Sci Pollut Res Int, 2013. 20(6): p. 3550-69.

138. Huang, J.J., et al., Monitoring and evaluation of antibiotic-resistant bacteria at a municipal wastewater treatment plant in China. Environ Int, 2012. 42: p. 31-6.

139. Bouki, C., D. Venieri, and E. Diamadopoulos, Detection and fate of antibiotic resistant bacteria in wastewater treatment plants: a review. Ecotoxicol Environ Saf, 2013. 91: p. 1-9.

140. Donovan, E., et al., Risk of gastrointestinal disease associated with exposure to pathogens in the water of the Lower Passaic River. Appl Environ Microbiol, 2008. 74(4): p. 994-1003.

141. Vilanova, X., et al., The composition and persistence of faecal coliforms and enterococcal populations in sewage treatment plants. J Appl Microbiol, 2004. 96(2): p. 279-88.

142. Lucena, F., et al., Reduction of bacterial indicators and bacteriophages infecting faecal bacteria in primary and secondary wastewater treatments. J Appl Microbiol, 2004. 97(5): p. 1069-76.

143. Guzman, C., et al., Occurrence and levels of indicators and selected pathogens in different sludges and biosolids. J Appl Microbiol, 2007. 103(6): p. 2420-9.

144. Gomila, M., et al., Comparative reductions of bacterial indicators, bacteriophage-infecting enteric bacteria and enteroviruses in wastewater tertiary treatments by lagooning and UV-radiation. Water Sci Technol, 2008. 58(11): p. 2223-33.

145. Mokracka, J., R. Koczura, and A. Kaznowski, Multiresistant Enterobacteriaceae with class 1 and class 2 integrons in a municipal wastewater treatment plant. Water Res, 2012. 46(10): p. 3353-63.

146. Mehl, H.L. and L. Epstein, Sewage and community shower drains are environmental reservoirs of Fusarium solani species complex group 1, a human and plant pathogen. Environ Microbiol, 2008. 10(1): p. 219-27.

147. Rosenberg Goldstein, R.E., et al., Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) detected at four U.S. wastewater treatment plants. Environ Health Perspect, 2012. 120(11): p. 1551-8.

148. Odjadjare, E.E., L.C. Obi, and A.I. Okoh, Municipal wastewater effluents as a source of listerial pathogens in the aquatic milieu of the Eastern Cape Province of South Africa: a concern of public health importance. Int J Environ Res Public Health, 2010. 7(5): p. 2376-94.

149. Rinsoz, T., S. Hilfiker, and A. Oppliger, Quantification of thermotolerant Campylobacter in Swiss water treatment plants, by real-time quantitative polymerase chain reaction. Water Environ Res, 2009. 81(9): p. 929-33.

150. Carratala, J. and C. Garcia-Vidal, An update on Legionella. Curr Opin Infect Dis, 2010. 23(2): p. 152-7.

151. Whiley, H., et al., Uncertainties associated with assessing the public health risk from Legionella. Front Microbiol, 2014. 5: p. 501.

152. Nagai, H., [The host-pathogen interaction of Legionella pneumophila]. Nihon Saikingaku Zasshi, 2014. 69(3): p. 503-11.

153. Phin, N., et al., Epidemiology and clinical management of Legionnaires' disease. Lancet Infect Dis, 2014. 14(10): p. 1011-21.

154. Garasen, H., et al., [Legionella in Trondheim, Norway–determining sources of contagion and tracing risk environments]. Tidsskr Nor Laegeforen, 2005. 125(13): p. 1791-3.

155. Fykse, E.M., et al., Legionella and non-Legionella bacteria in a biological treatment plant. Can J Microbiol, 2013. 59(2): p. 102-9.

156. Olsen, J.S., et al., Alternative routes for dissemination of Legionella pneumophila causing three outbreaks in Norway. Environ Sci Technol, 2010. 44(22): p. 8712-7.

157. Kusnetsov, J., et al., Two Legionnaires' disease cases associated with industrial waste water treatment plants: a case report. BMC Infect Dis, 2010. 10: p. 343.

158. Schets, F.M., L. de Heer, and A.M. de Roda Husman, Coxiella burnetii in sewage water at sewage water treatment plants in a Q fever epidemic area. Int J Hyg Environ Health, 2013.

159. Schoniger-Hekele, M., et al., Tropheryma whipplei in the environment: survey of sewage plant influxes and sewage plant workers. Appl Environ Microbiol, 2007. 73(6): p. 2033-5.

160. Brugha, R., et al., Risk of hepatitis A infection in sewage workers. Occup Environ Med, 1998. 55(8): p. 567-9.

161. Venczel, L., et al., Prevalence of hepatitis A virus infection among sewage workers in Georgia. Am J Ind Med, 2003. 43(2): p. 172-8.

162. Kamel, A.H., et al., Presence of enteric hepatitis viruses in the sewage and population of Greater Cairo. Clin Microbiol Infect, 2011. 17(8): p. 1182-5.

163. Prado, T., et al., Monitoring the hepatitis A virus in urban wastewater from Rio de Janeiro, Brazil. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2012. 106(2): p. 104-9.

164. Vaidya, S.R., S.D. Chitambar, and V.A. Arankalle, Polymerase chain reaction-based prevalence of hepatitis A, hepatitis E and TT viruses in sewage from an endemic area. J Hepatol, 2002. 37(1): p. 131-6.

165. Villar, L.M., et al., Molecular detection of hepatitis A virus in urban sewage in Rio de Janeiro, Brazil. Lett Appl Microbiol, 2007. 45(2): p. 168-73.

166. Montuori, P., et al., Wastewater workers and hepatitis A virus infection. Occup Med (Lond), 2009. 59(7): p. 506-8.

167. Levin, M., et al., Risk of hepatitis A virus infection among sewage workers in Israel. Arch Environ Health, 2000. 55(1): p. 7-10.

168. Skinhoj, P., et al., Infectious liver diseases in three groups of Copenhagen workers: correlation of hepatitis A infection to sewage exposure. Arch Environ Health, 1981. 36(3): p. 139-43.

169. Glas, C., P. Hotz, and R. Steffen, Hepatitis A in workers exposed to sewage: a systematic review. Occup Environ Med, 2001. 58(12): p. 762-8.

170. Cadilhac, P. and F. Roudot-Thoraval, Seroprevalence of hepatitis A virus infection among sewage workers in the Parisian area, France. Eur J Epidemiol, 1996. 12(3): p. 237-40.

171. De Serres, G., et al., Need for vaccination of sewer workers against leptospirosis and hepatitis A. Occup Environ Med, 1995. 52(8): p. 505-7.

172. Fiore, A.E., A. Wasley, and B.P. Bell, Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep, 2006. 55(RR-7): p. 1-23.

173. Update: Prevention of hepatitis A after exposure to hepatitis A virus and in international travelers. Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2007. 56(41): p. 1080-4.

174. Warlen, A.A. and G.L. Hoff, Hepatitis A in waste water treatment plant workers: is vaccination necessary? J Occup Environ Med, 1998. 40(6): p. 515-7.

175. National Advisory Committee on Immunization (NACI). Statement on the prevention of hepatitis A infections. Can Commun Dis Rep, 1994. 20(16): p. 133-43.

176. De Serres, G. and D. Laliberte, Hepatitis A among workers from a waste water treatment plant during a small community outbreak. Occup Environ Med, 1997. 54(1): p. 60-2.

177. Franco, E., et al., Risk groups for hepatitis A virus infection. Vaccine, 2003. 21(19-20): p. 2224-33.

178. Arankalle, V.A. and M.S. Chadha, Who should receive hepatitis A vaccine? J Viral Hepat, 2003. 10(3): p. 157-8.

179. Arvanitidou, M., P. Mamassi, and A. Vayona, Epidemiological evidence for vaccinating wastewater treatment plant workers against hepatitis A and hepatitis B virus. Eur J Epidemiol, 2004. 19(3): p. 259-62.

180. Saenz-Gonzalez, M.C. and I. Hernandez-Garcia, [Immunization practices for workers. Update recommendations]. Rev Esp Quimioter, 2013. 26(4): p. 287-97.

181. Rodriguez-Manzano, J., et al., Analysis of the evolution in the circulation of HAV and HEV in eastern Spain by testing urban sewage samples. J Water Health, 2010. 8(2): p. 346-54.

182. Vaidya, S.R., et al., Increased risk of hepatitis E in sewage workers from India. J Occup Environ Med, 2003. 45(11): p. 1167-70.

183. Mirazo, S., et al., Transmission, diagnosis, and management of hepatitis E: an update. Hepat Med, 2014. 6: p. 45-59.

184. Echevarria, J.M., Light and Darkness: Prevalence of Hepatitis E Virus Infection among the General Population. Scientifica (Cairo), 2014. 2014: p. 481016.

185. Pischke, S., et al., Hepatitis E in Germany-an Under-Reported Infectious Disease. Dtsch Arztebl Int, 2014. 111(35-36): p. 577-83.

186. Mushahwar, I.K., Hepatitis E virus: molecular virology, clinical features, diagnosis, transmission, epidemiology, and prevention. J Med Virol, 2008. 80(4): p. 646-58.

187. Riveiro-Barciela, M., F. Rodriguez-Frias, and M. Buti, Hepatitis E virus: new faces of an old infection. Ann Hepatol, 2013. 12(6): p. 861-70.

188. Fujiwara, S., et al., Chronic hepatitis E: a review of the literature. J Viral Hepat, 2014. 21(2): p. 78-89.

189. Parvez, M.K., Chronic hepatitis E infection: risks and controls. Intervirology, 2013. 56(4): p. 213-6.

190. Haffar, S., F. Bazerbachi, and J.R. Lake, Making the case for the development of a vaccination against hepatitis E virus. Liver Int, 2014.

191. Kumar, S., et al., Hepatitis E virus: the current scenario. Int J Infect Dis, 2013. 17(4): p. e228-33.

192. El-Esnawy, N.A., Examination for hepatitis E virus in wastewater treatment plants and workers by nested RT-PCR and ELISA. J Egypt Public Health Assoc, 2000. 75(1-2): p. 219-31.

193. el-Esnawy, N.A. and A.Z. Al-Herrawy, Seroprevalence of certain hepatitis viruses among Egyptian workers infected with schistosomiasis. J Egypt Public Health Assoc, 2000. 75(3-4): p. 357-66.

194. Brautbar, N. and N. Navizadeh, Sewer workers: occupational risk for hepatitis C–report of two cases and review of literature. Arch Environ Health, 1999. 54(5): p. 328-30.

195. Niederau, C., Chronic hepatitis B in 2014: Great therapeutic progress, large diagnostic deficit. World J Gastroenterol, 2014. 20(33): p. 11595-11617.

196. Aspinall, E.J., et al., Hepatitis B prevention, diagnosis, treatment and care: a review. Occup Med (Lond), 2011. 61(8): p. 531-40.

197. Averhoff, F.M., et al., Occupational exposures and risk of hepatitis B virus infection among public safety workers. J Occup Environ Med, 2002. 44(6): p. 591-6.

198. Arvanitidou, M., et al., Occupational hepatitis B virus infection in sewage workers. Med Lav, 1998. 89(5): p. 437-44.

199. Grabow, W.O., et al., Absence of hepatitis B antigens from feces and sewage as a result of enzymatic destruction. J Infect Dis, 1975. 131(6): p. 658-64.

200. Tooher, R., et al., Vaccinations for waste-handling workers. A review of the literature. Waste Manag Res, 2005. 23(1): p. 79-86.

201. Prado, T. and M.P. Miagostovich, [Environmental virology and sanitation in Brazil: a narrative review]. Cad Saude Publica, 2014. 30(7): p. 1367-78.

202. Ottoson, J., et al., Removal of noro- and enteroviruses, Giardia cysts, Cryptosporidium oocysts, and fecal indicators at four secondary wastewater treatment plants in Sweden. Water Environ Res, 2006. 78(8): p. 828-34.

203. Momou, K.J., et al., [Detection of enteroviruses in urban wastewater in Yopougon, Abidjan]. Pathol Biol (Paris), 2012. 60(3): p. e21-6.

204. El, E. and A. Nagwa, Infection by certain arboviruses among workers potentially at risk of infection. J Egypt Public Health Assoc, 2001. 76(3-4): p. 169-82.

205. Ji, Z., et al., Occurrence of hand-foot-and-mouth disease pathogens in domestic sewage and secondary effluent in Xi'an, China. Microbes Environ, 2012. 27(3): p. 288-92.

206. Ortiz, C., M.C. Lopez, and F.A. Rivas, [Helminth prevalence in a waste-water plant at El Rosal, Cundinamarca]. Rev Salud Publica (Bogota), 2012. 14(2): p. 296-304.

207. Schwartzbrod, J. and S. Banas, Parasite contamination of liquid sludge from urban wastewater treatment plants. Water Sci Technol, 2003. 47(3): p. 163-6.

208. Ambekar, A.N., et al., Sero surveillance of leptospirosis among sewer workers in Pune. Indian J Public Health, 2004. 48(1): p. 27-9.

209. Ajonina, C., et al., Occurrence of Cryptosporidium in a wastewater treatment plant in North Germany. J Toxicol Environ Health A, 2012. 75(22-23): p. 1351-8.

210. Anceno, A.J., et al., Canal networks as extended waste stabilization ponds: fate of pathogens in constructed waterways in Pathumthani Province, Thailand. Water Sci Technol, 2007. 55(11): p. 143-56.

211. Cheng, H.W., et al., Determining potential indicators of Cryptosporidium oocysts throughout the wastewater treatment process. Water Sci Technol, 2012. 65(5): p. 875-82.

212. Alvarado-Esquivel, C., et al., Seroepidemiology of infection with Toxoplasma gondii in workers occupationally exposed to water, sewage, and soil in Durango, Mexico. J Parasitol, 2010. 96(5): p. 847-50.

213. Selden, A.I., et al., Chironomid midge sensitization in sewage workers: case study. Med Vet Entomol, 2013.

214. Cyprowski, M., et al., [Assessment of occupational exposure to fungal aerosols in wastewater treatment plants]. Med Pr, 2008. 59(5): p. 365-71.

215. Fakhrul-Razi, A., et al., Filamentous fungi in Indah Water Konsortium (IWK) sewage treatment plant for biological treatment of domestic wastewater sludge. J Environ Sci Health A Tox Hazard Subst Environ Eng, 2002. 37(3): p. 309-20.

216. Alam, M.Z., A. Fakhru'l-Razi, and A.H. Molla, Evaluation of fungal potentiality for bioconversion of domestic wastewater sludge. J Environ Sci (China), 2004. 16(1): p. 132-7.

217. Li, L., et al., Work stress, work motivation and their effects on job satisfaction in community health workers: a cross-sectional survey in China. BMJ Open, 2014. 4(6): p. e004897.

218. Roquelaure, Y., et al., [Exposure to psychosocial stressors at work in the Pays de la Loire region in 2002]. Encephale, 2007. 33(2): p. 160-8.

219. Nieuwenhuijsen, K., D. Bruinvels, and M. Frings-Dresen, Psychosocial work environment and stress-related disorders, a systematic review. Occup Med (Lond), 2010. 60(4): p. 277-86.

220. Eijckelhof, B.H., et al., Office workers' computer use patterns are associated with workplace stressors. Appl Ergon, 2014. 45(6): p. 1660-7.

221. Li, J., et al., Work stress and the risk of recurrent coronary heart disease events: A systematic review and meta-analysis. Int J Occup Med Environ Health, 2014.

222. Emanuel, F., L. Colombo, and C. Ghislieri, [Emotional well-being and discomfort at work in call center]. G Ital Med Lav Ergon, 2014. 36(2): p. 95-101.

223. Raja, J.D. and S.K. Bhasin, Health issues amongst call center employees, an emerging occupational group in India. Indian J Community Med, 2014. 39(3): p. 175-7.

224. Rameshbabu, A., D.M. Reddy, and R. Fleming, Correlates of negative physical health in call center shift workers. Appl Ergon, 2013. 44(3): p. 350-4.

225. Ghislieri, C., S. Ricotta, and L. Colombo, [Work-family conflict in call center]. Med Lav, 2012. 103(4): p. 276-87.

226. Marquie, J.C., et al., Chronic effects of shift work on cognition: findings from the VISAT longitudinal study. Occup Environ Med, 2014.

227. Garbarino, S., [Shiftwork. Impact on health and safety in the working environment]. G Ital Med Lav Ergon, 2006. 28(1): p. 89-105.

228. Costa, G., The problem: shiftwork. Chronobiol Int, 1997. 14(2): p. 89-98.

229. [Shiftwork problems]. Arh Hig Rada Toksikol, 2010. 61(4): p. 465-77.

230. Jansen, N.W., et al., Changes in working time arrangements over time as a consequence of work-family conflict. Chronobiol Int, 2010. 27(5): p. 1045-61.

231. Fido, A. and A. Ghali, Detrimental effects of variable work shifts on quality of sleep, general health and work performance. Med Princ Pract, 2008. 17(6): p. 453-7.

232. van Amelsvoort, L.G., et al., Direction of shift rotation among three-shift workers in relation to psychological health and work-family conflict. Scand J Work Environ Health, 2004. 30(2): p. 149-56.

233. Money, A., et al., Work-related ill-health: Republic of Ireland, Northern Ireland, Great Britain 2005-2012. Occup Med (Lond), 2014.

234. Hussey, L., et al., Comparison of work-related ill-health data from different GB sources. Occup Med (Lond), 2013. 63(1): p. 30-7.

235. Leijten, F.R., et al., The influence of chronic health problems on work ability and productivity at work: a longitudinal study among older employees. Scand J Work Environ Health, 2014. 40(5): p. 473-82.

236. Weevers, H.J., et al., Work-related disease in general practice: a systematic review. Fam Pract, 2005. 22(2): p. 197-204.

237. Nethercott, J.R., Airborne irritant contact dermatitis due to sewage sludge. J Occup Med, 1981. 23(11): p. 771-4.

238. Zuskin, E., J. Mustajbegovic, and E.N. Schachter, Respiratory function in sewage workers. Am J Ind Med, 1993. 23(5): p. 751-61.

239. Zuskin, E., et al., [Respiratory symptoms and ventilatory capacity of sewage canal workers]. Lijec Vjesn, 1990. 112(11-12): p. 353-7.

240. Bonnefond, A., et al., Interaction of age with shift-related sleep-wakefulness, sleepiness, performance, and social life. Exp Aging Res, 2006. 32(2): p. 185-208.

241. Mattsby, I. and R. Rylander, Clinical and immunological findings in workers exposed to sewage dust. J Occup Med, 1978. 20(10): p. 690-2.

242. Khuder, S.A., et al., Prevalence of infectious diseases and associated symptoms in wastewater treatment workers. Am J Ind Med, 1998. 33(6): p. 571-7.

243. Mara, D., Water- and wastewater-related disease and infection risks: what is an appropriate value for the maximum tolerable additional burden of disease? J Water Health, 2011. 9(2): p. 217-24.

244. Jokinen, E., Obesity and cardiovascular disease. Minerva Pediatr, 2014.

245. Yatsuya, H., et al., Global Trend in Overweight and Obesity and Its Association With Cardiovascular Disease Incidence. Circ J, 2014.

246. Ruston, A., A. Smith, and B. Fernando, Diabetes in the workplace – diabetic's perceptions and experiences of managing their disease at work: a qualitative study. BMC Public Health, 2013. 13: p. 386.

247. Prasad, D.S., et al., Effect of obesity on cardiometabolic risk factors in Asian Indians. J Cardiovasc Dis Res, 2013. 4(2): p. 116-22.

248. Strazzullo, P., et al., Excess body weight and incidence of stroke: meta-analysis of prospective studies with 2 million participants. Stroke, 2010. 41(5): p. e418-26.

249. Lu, Y., et al., Metabolic mediators of the effects of body-mass index, overweight, and obesity on coronary heart disease and stroke: a pooled analysis of 97 prospective cohorts with 1.8 million participants. Lancet, 2014. 383(9921): p. 970-83.

250. Guh, D.P., et al., The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health, 2009. 9: p. 88.

251. Hjartaker, A., H. Langseth, and E. Weiderpass, Obesity and diabetes epidemics: cancer repercussions. Adv Exp Med Biol, 2008. 630: p. 72-93.

252. Zhao, C., et al., [Relationship between occupational stress and type 2 diabetes mellitus]. Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi, 2013. 31(2): p. 96-9.

253. Cosgrove, M.P., et al., Work-related stress and Type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. Occup Med (Lond), 2012. 62(3): p. 167-73.

254. Breton, M.C., et al., Burden of diabetes on the ability to work: a systematic review. Diabetes Care, 2013. 36(3): p. 740-9.

255. Detaille, S.I., et al., What employees with diabetes mellitus need to cope at work: views of employees and health professionals. Patient Educ Couns, 2006. 64(1-3): p. 183-90.

256. Lafleur, J. and J.E. Vena, Retrospective cohort mortality study of cancer among sewage plant workers. Am J Ind Med, 1991. 19(1): p. 75-86.

257. Friis, L., C. Edling, and L. Hagmar, Mortality and incidence of cancer among sewage workers: a retrospective cohort study. Br J Ind Med, 1993. 50(7): p. 653-7.

258. Friis, L., et al., Cancer incidence in a cohort of Swedish sewage workers: extended follow up. Occup Environ Med, 1999. 56(10): p. 672-3.

259. Tiwari, R.R., Occupational health hazards in sewage and sanitary workers. Indian J Occup Environ Med, 2008. 12(3): p. 112-5.

260. Ramazzini B. Diseases of workers: Latin text of 1713 revised with translation and notes by Wilmer Cave Wright. New York: The Classics of Medicine Library, Division of Gryphon Editions, 1983.

261. WHO Global Plan of Action on Workers’ Health (2008-2017): Baseline for Implementation, Global Country Survey 2008/2009, Executive Summary and Survey Findings, Geneva 2013.

262. WHO. The World Health Organization Report 1998: life in the 21st century: a vision for all. Geneva: WHO, 1998.

263. Todea A., Popescu F., Călugareanu L., Morbiditatea profesională în România, 2011

264. Păuncu E-A, Sîrb L.,Oros C., Fernolendt M., Papoe G, Bocșa M., Sick building syndrome in actuality. The J. of Preventive Medicine, Ed. Dosoftei, Iași, 2001; 9(4): p. 71-77

265 http://www.saif.com/_files/SafetyHealthGuides/S918_SlipTripFall_book.pdf

266. https://osha.europa.eu/en/topics/accident_prevention/risks

267. Lennart FRIIS, Dan NORBÄCK, Christer EDLING, Self-Reported Asthma and Respiratory Symptoms in Sewage Workers J Occup Health 1999; 41: 87–90

268 https://osha.europa.eu/fop/romania/ro/good_practice/microclimatul-posturilor-de-lucru

269. Hotărârea de Guvern nr. 493/2006 privind cerințele minime de securitate și sănătate referitoare la expunerea lucrătorilor la riscurile generate de zgomot

270. Hotărâre de Guvern nr. 601/2007 pentru modificarea si completarea unor acte normative din domeniul securitătii si sănătătii în muncă

271. SR EN 12464 –1 :2011. Lumină și iluminat. Iluminatul locurilor de muncă. Partea 1: Locuri de muncă interioare.

272. SR EN 12464 –2 :2007. Iluminatul locurilor de muncă. Partea 2: Locuri de muncă exterioare.

273. Standard STAS 8313:1992. Construcții civile, industriale și agrozootehnice. Iluminatul în clădiri și în stațiile exterioare. Metodă de măsurare a iluminării și de determinare a iluminării medii.

274. http://www.calitateaer.ro

275. Duțu Ștefan, Explorarea funcțională pulmonară, Ed. Medicală, 1997

276. http://www.who.int/healthinfo/survey/ageingdefnolder/en/, Health statistics and information systems

277. Juhani Ilmarinen, The Work Ability Index (WAI), Occupational Medicine 2007;57:160, http://occmed.oxfordjournals.org/.

278. K. Tuomi, J. Ilmarinen, A. Jankola, Lea Katajarinne, A. Tulkki, Work Ability Index, Finnish Institute of Occupational Medicine, Helsinki, Finland, 2006.

279. Vlaicu I., Hațegan I., Alimentarea cu apă a Timișoarei, istorie, prezent și perspective /Aquatim. – Timișoara, Ed. Brumar, 2012, http://www.aquatim.ro/istoric-38.html.

280. Vlaicu I, Săvescu E, Stația de epurare din Timișoara, reabilitată complet după 100 de ani de funcționare, Romaqua, 2012, 1, 6-13.

281. AQUATIM, Raport anual, 2013, http://www.aquatim.ro/uploads/files/publicatii/ Raport%20anual%202013_RO.pdf.

282. Raportul pentru sănătate și mediu al INSP București, Centrul Național de Monitorizare a Riscurilor din Mediul Comunitar din 2012, Ed. Univ. Carol Davila Buc. 2013

283. http://www.calitateaer.ro/

284. Rosas, I. et al. 2004. Microbiología Ambiental. National Institute Ecology. Mexico. p 20

285. Ciupa V., Bere-Semeredi A., Calitatea aerului. Agenții patogeni în aerul municipiului Timișoara, Buletinul AGIR nr. 2-3/2009, aprilie-septembrie.

286. Lauwerys R.R., Toxicologie industrielle et intoxications professionnelles. 4-e edition, Ed. Masson, Paris, 2003

287.