Aspecte Particulare ale Leziunilor Axonale Difuze

Capitolul I.Generalități

1. Introducere……………………………………………………4

Capitolul II.Traumatismul cranio-cerebral

2.1 Epidemiologie………………………………………………5

2.2 Etiologie………………………………………………………6

2.3 Clasificare……………………………………………………8

Capitolul III. Leziunile axonale difuze

3.1 Introducere și istoric……………………………………16

3.2 Mecanism de producere și localizare…………….17

3.3 Patologie……………………………………………………18

3.4 Diagnostic clinic și paraclinic………………………..25

3.5 Tratament………………………………………………….29

II. PARTE SPECIALĂ

1. Introducere …………………………………………………32

2. Materiale si metode……………………………………..33

3. Rezultate……………………………………………………35

4. Discuții……………………………………………………….51

5. Concluzii…………………………………………………….55

I PARTEA GENERALĂ

Capitolul I.

1.Introducere

Traumatismul cranio-cerebral este o patologie complexă, reprezentând în societatea moderna, la nivel global, o cauză majoră de sănătate iar incidența lui înregistrează o creștere alarmantă. La adultul tânăr este prima cauza de deces, cel mai frecvent prin traumatism produs de accidente rutiere, agresiune sau căderi.

În cazul traumatismului cranio-cerebral sever, o importanță deosebită ocupă leziunea axonala difuză. La noi în țară, computer tomograful este folosit ca metodă diagnostică de elecție, însă ea nu poate aprecia întotdeauna locul, gradul și întinderea imediată a acestei leziuni, astfel că 50-80% din pacienții în faza acută, la internare prezintă imagine de CT normal. [1] Fără o bună cunoaștere a mecanismului de producere a traumatismului cranio-cerebral, acest diagnostic uneori poate scăpa, și duce la înrăutățirea prognosticului pacientului de la bun început.

Cunoașterea aspectelor particulare ale leziunilor axonale difuze în cazul traumatismului cranio-cerebral sever este crucial pentru a observa evoluția spre vindecare sau deces a pacientului, pentru a prevenii din timp unele complicații care ar putea să apară pe parcurs, și nu în ultimul rând pentru a lua decizia terapeutică adecvată acestui tip de traumatism, care nerecunoscut duce la decesul în scurt timp a pacientului.

Capitolul II.Traumatismul cranio-cerebral

2.1.Epidemiologie

Traumatismul cranio-cerebral reprezintă o importantă cauză de mortalitate și morbiditate la nivel mondial, cu impact important asupara individului, a familiei dar și a societății din care provine, cu implicații economice enorme. Este considerată la adultul tânăr între 15 și 45 de ani ca și cauză principală de deces, iar după 65 de ani reprezintă o a doua creștere [2], afectând în raport de 3:1, frecvent sexul masculin.[3], [4]

CDC in 2010 a raportat în SUA 2.5 milioane de cazuri de traumatisme din care anual 2% decedează, 11% au nevoie de spitalizare, 87% necesită îngrijire medicală de urgență, fără însă a cunoaște numărul persoanelor care au suferit un traumatism dar nu s-au adresat unui serviciu medical.[5] În Europa, Tagliaferri raportează o incidență de 235 la 100 000 de locuitori, și o mortalitate de 15 cazuri la 100 000 de locuitori a traumatismelor cranio-cerebrale. [3]

România prezintă o incidență de ,, 300 de cazuri la

100 000 de locuitori, țara noastră înregistrând anual peste 60 000 de noi cazuri de TCC. La fiecare 8 minute ,un român suferă un traumatism cranio-cerebral ‘’ a declarat Prof.dr. Dafin Mureșanu într-un comunicat de presă din 2014. De asemenea a susținut că ,, 75 % dintre persoanele care au decedat în urma accidentelor rutiere au suferit un traumatism cranio-cerebral ‘’ și că rata deceselor în România ar fi de ,,92 de morți la un million de locuitori‘’, astfel România ajunge pe primul loc în Uniunea Europeana ca rată a deceselor prin accidente rutiere. [6]

În Europa, traumatismele cranio-cerebrale înregistrează o creștere în țările nedezvoltate și cele cu o dezvoltare medie, mai ales în ceea ce privește accidentele rutiere, într-o proportie de 2,3 ori mai mare față de țările bine dezvoltate. [4]

2.2.Etiologia traumatismelor cranio-cerebrale

Traumatismele cranio-cerebrale au au ca și etiologie principal:

Accidente de circulație

Agresiune prin:forță fizică, arme albe, arme de foc, obiecte contondente

Căderi accidentale și/sau provocate

Lovire produsă de animal

Accidente casnice

Accidente sportive

Accidente de joacă la copii. [7]

Mecanismul de producere a traumatismelor cranio-cerebrale, în primul rând diferențiază cele traumatice de cele netraumatice prin natura forței aplicate: statică sau cvasistatică și dinamică.

Forța statică se aplică de obicei foarte lent (>200 ms), va avea ca rezultat fractură de boltă craniană sau fractură craniană în regiunea bazilară, caracteristic însă este păstrarea conștienței.

Forța dinamică, este aplicată rapid (< 50 ms), fiind de două tipuri: impulsiv și impact.Forța impulsivă implică doar forță inerțială pe când cel de impact este o combinație între forța de contact și cel inerțial, având consecințe mai severe datorită transmiterii undelor de șoc în craniu și în parenchim la nivelul zonei de impact cu apariția de contuzii sau hemoragii mici cerebrale. [9]

Deformarea sau tensiunea mecanică este considerată principala cauză a leziunilor țesutului cerebral. Adams și colab. descriu trei tipuri de deformări mecanice: compresiune, forfecare și întindere, însă mai frecvent se întâlnește efectul deformării produsă de compresiune și forfecare. [8]

Mecanismele de producere pot fi clasificate în: mecanisme directe: prin accelerație, prin decelerație sau prin compresiune bilaterală sau simultană, pe când mecanismele indirecte pot fi produse prin impact extracranian la nivelul masivului facial, membrelor, coloanei vertebrale sau prin absența impactului, mai exact prin flexia-extensia amplǎ a capului (“whiplash”). [7]

Mecanismele de bază în traumatismele cranio-cerebrale sunt rezultate în urma a două forțe importante: de contact și inerțial. Forța de contact reprezintă forța aplicată prin lovirea capului sau lovirea de un obiect ,care nu produce neapărat mișcarea capului și provoacă doar leziuni focale (fractură de craniu, contuzii cerebrale, hematom epidural), pe când forța inerțială este dată de o mișcare violentă a capului, indiferent dacă produce sau nu mișcarea creierului în craniu după o lovitură direct. Acestă ultimă forță se întâlnește în: contuzii, hematom subdural sau leziuni axonale difuze.[10] Din punct de vedere mecanic, accelerația și decelerația sunt același fenomene fizice, diferând doar direcția lor. [9]

În 1996 au fost descrise de către Gennarelli și Meaney ,trei tipuri de accelerații: Accelerație translațională, când mișcarea centrului de greutate al creierului va fi în linie dreaptă considerând că, normal central de greutate se află la nivelul glandei pineale. Accelerație rotațională, în care mișcarea are loc în jurul centrului de greutate al creierului, fiind rar întâlnită. Accelerație angular este o combinație între accelerația translațională și cea rotațională,[8] având frecvent centru de rotație în regiunea cervicală inferioară, fiind tipul cel mai întâlnit, excepție făcând fractura de craniu și hematomul subdural, care nu pot fi produse prin acest mecanism.[9]

2.3.Clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale

Traumatismele cranio-cerebrale se clasifică după mai multe criterii: indicii clinici de severitate, fiziopatologic, natura efectelor traumatice induse, modalitatea de producere, prezența soluției de continuitate, evoluția traumatismului și după leziunile anatomo-clinice.

După severitatea clinică, conform GCS (Glasgow Coma Scale), ce examinează răspunsul motor, verbal și ocular al pacientului, introdus de Teasdale și Jannett în 1974, traumatismele cranio-cerebrale se clasifică în: traumatisme cranio cerebral minor gradul 1 și gradul 2, mediu, grav și critic.

Traumatismul cranio-cerebral minor de gradul 1 implică prezența unui GCS maxim, de 15 puncte, fără alte modificări clinice. Cel minor de gradul 2, cuprinde un GCS fie de 14 sau de 15 puncte, fiind însă însoțit de o pierdere sub 5 minute a cunoștinței sau o minimă amnezie. Traumatismul cranio-cerebral mediu are GCS cuprins între 9-13 puncte prezentând și o pierdere peste 5 minute a cunoștinței,fiind însoțit și de un deficit neurologic. Cel grav și critic prezintă un GCS mai mic sau egal cu 8, fiind însoțite de comă. Astfel traumatismul cranio-cerebral grav va avea un GCS între 5 și 8 puncte, pe când cel critic un GCS între 3 și 4 puncte, însemnând o suferință cerebrală profundǎ. [7]

S-a dovedit că GCS are și o valoare prognostică deosebită. Pe lângă acest scor se mai poate utiliza în determinarea severității neurologice și: Brussells Coma Grades , Grady Coma Grades, Innsbruck Coma Scale și FOUR score scale. [10]

Tabel 1. Glasgow Coma Scale¹

¹[11]

Traumatismele cranio-cerebrale din punct de vedere fiziopatologic, se împart în două tipuri de leziuni: primare și secundare.

Leziunile primare sunt leziuni inevitabile, parenchimatoase fiind produse imediat la momentul traumatismului [10]. Frecvent sunt ireversibile, iar de cele mai multe ori implică atât leziuni celulare (neuronale sau gliale) cât și vasculare. Aceste leziuni se clasifică în două mari categorii: leziuni focale , când se dezvoltă cu un aspect ischemic, hemoragic sau edematos și leziuni difuze, când inițial leziunea interesează membrana axonală care ulterior determină o alterare a transmisiei nervoase dar și o disfuncționalitate neurologică care poate merge până la comă. Leziunile membranei axonale uneori pot fi reversibile. [7]

Leziunile secundare sunt leziuni care pot fi evitate [10] se inițiază din primele minute posttraumatic agravând leziunile primare. Ele pot evolua determinând instalarea edemului cerebral și a ischemiei cerebrale. Edemul cerebral poate fi : vasogenică, când rezultă după ruptura barierei hematoencefalice sau citotoxică, apărând secundar prin liza celulelor nervoase. Mecanismul de producere al leziunilor secundare este considerată o patologie complexă și intricată deoarece include fie eliberarea de neurotransmițători excitatori fie produce radicali liberi. [7]

După natura efectelor traumatice induse, care a fost descris în 1972 de către C. Arseni și I.Oprescu se clasifică în efecte: immediate și tardive.Cele immediate sunt: primare (comoția, contuzia și dilacerarea cerebrală), secundare (hematom extradural, subdural și cel intraparenchimatos) și subsecvente cuprinzând: edemul cerebral și colapsul cerebro-ventricular. Efectele tardive pot fi la rândul lor evolutive (encefalopatia posttraumatică) sau sechelare (afazia, hemiplegia, epilepsia). [7],[8]

Dupa modalitatea de producere putem găsi: leziuni nepenetrante și penetrante sau perforante, iar cel din urmă poate avea un risc de infecție secundară. [8]

După prezența soluției de continuitate, avem: traumatisme închise și deschise ( plăgi ale scalpului, cranio-cerebrale și fistule LCR). [7]

Traumatismele cranio-cerebrale pot avea evoluție acut (<3 zile), subacut (<3 săptămâni) sau cronic (>3 săptămâni). [7]

Leziunile anatomo-clinice observate după traumatisme cranio-cerebrale pot fi înpărțite în: leziuni ale scalpului, leziuni ale craniului și leziuni ale meningelui si creierului.

Ca și leziuni ale scalpului am putea grupa trei leziuni.

Plăgi ale scalpului care pot avea mai multe forme precum: lineare (în lovirea cu sau de obiecte contondente), contuze ( în lovirea cu un corp dur liniar care produce o forfecare a țesuturilor ) și despicate (lovire cu un corp dur despicător: secure, topor etc.).

Hematomul epicranian este frecvent întâlnit în regiunea temporo-parietală și occipitală datorită laxității țesutului. Echimozele și escoriațiile astfel că echimozele apar prin lovirea primelor două straturi tegumentare (epiderm și derm) iar escoriațiile prin lovirea tangențială cu corpuri dure cu muchii sau asperități.[8]

Fracturi de boltă craniană, de bază și cele mixte sunt considerate ca fiind leziuni ale craniului. Cel mai expus traumatismelor sunt fracturile de boltă craniană dintre care cele liniare sunt mai frecvente dar pot fi și cominutive, dehiscente și orificiale. Fracturi de bază de craniu pot fi recunoscute uneori prin semne clinice precum:ochii de raton sau ochii de panda, semnul Battle și otoragie, însă multe dintre ele se rezolvă spontan. Fracturile mixte arată că peste 90% din cazurile de fracture de bază care se produc prin mecanism direct vor iradia într-un focar de fractură la nivelul bolții craniene. [7],[8]

Leziunile meningelui și creierului cuprind mai multe tipuri de leziuni.

Comoția cerebrală este considerată a fi prezența posttraumatică a unor tulburări neurologice cu caracter tranzitor și reversibil ( în mai puțin de 6 ore posttraumatic) în care pierderea cunoștinței poate să nu aibă loc. Ea se poate împărți în: ușoară, clasică și medie. Se consideră comoție ușoară când nu are loc pierderea cunoștinței, în comoția clasică la rândul său ușoară, se pierde cunoștința pe o durată de câteva secunde și 15-20 minute, iar în cea medie, pierderea cunoștinței durează între 15-20 minute și sub 6 ore. Diagnosticul este doar clinic, cuantificat pe seama GCS, putând fi ușoară sau medie.[8]

Leziunea axonală difuză reprezintă un efect posttraumatic primar, difuz, rezultat prin accelerație sau decelerație ca și mecanism principal de producere dar poate fi rezultat și prin lovire cu un corp dur. Clinic, la momentul impactului se instalează starea de inconștiență, traducându-se într-o stare de comă posttraumatică ce durează peste 6 ore, iar imagistic nu se decelează o altă cauză care să explice starea de comă prelungită. Pe CT are aspect de focare hemoragice unice sau multiple mai mici de 2 cm, hiperdense la nivelul joncțiunii dintre substanța cenușie și cea albă, la nivelul corpului calos sau al trunchiului cerebral. [8]

Contuzia și dilacerarea cerebrală. Reprezintă efecte posttraumatice primare, focale. Contuzia apare la nivelul crestelor girilor mai frecvent, frontal și temporal, fiind constituite din focare hemoragice, parenchim cerebral dilacerat, din necroze tisulare și edem perilezional, cu aspect de ,,sare și piper’’ pe CT, leziunea putând varia de la milimetrii la câțiva centimetrii cubi sau extinzându-se la un întreg emisfer. [8] Există mai multe tipuri de contuzii: directe ce apar la locul de contact în absența unei fracturi craniene, de cotralovitură ce apare față de locului de impact diametral opus, de alunecare produs prin mecanisme de rotație și apar ca focare hemoragice punctiforme în cortex și substanța albă, adiacent marginilor superioare ale emisferelor cerebrale, [11] însoțind traumatismele cranio-cerebrale severe care au leziuni axonale difuze , și de hernie cerebrală ce apare în sindromul de angajare cerebrală. Dilacerarea cerebrală este o modificare arhitectonică a creierului, după un traumatism de intensitate mare, care produce distrucția țesuturilor nervoase, fiind urmat de ruptura pia mater însoțit de hemoragia subarahnoidiană. Pe CT nu se poate diferenția de contuzia cerebrală, decât dacă se urmărește integritatea leptomeningelui, care în dilacerare este ruptă. [8]

Hemoragia subarahnoidiană constă în ruperea vaselor cerebrale ascendente în spațiul sabarahnoidian, iar uneori se pot rupe și subpial. [8] Acest tip de hemoragie este destul de caracteristică traumatismelor cranio-cerebrale severe astfel că poate apare undeva la 33-60% din cazuri. [11] Clinic, hemoragia subarahnoidiană voluminoasă determină complicații severe precum hidrocefalie internă acută și vasospasm arterial, [8] care apare între 12 ore și 5 zile posttraumatic [11] ducând la apariția ischemiei și dispare undeva la 10-12 zile [8] până la 30 zile de la apariție. [11]

Hematomul epidural reprezintă o leziune exclusiv traumatică, cu o mortalitate global de 5%, ce costă în ruptura arterei meningee mijlocii (în 85% din cazuri) dacă este hematom temporal, [7] dar poate interesa și vasele diploice, venele emisare sau sinusurile venoase durale. [8] De cele mai multe ori însoțește o fractură de craniu, afectează preponderant sexul masculin, între 2 și 65 de ani. Clinic, evoluția este stadială cu pierderea cunoștinței, urmat de un interval liber de revenire la starea normală a cunoștinței, iar ulterior se va degrada în câteva ore până la câteva zile, ducând la comă de diverse grade, astfel că nerecunoscut și netratat va merge cu midriază paralitică homolaterală și semen de decerebrare. Pe CT (examinarea de elecție) se evidențiază un aspect de lentilă biconvexă spontan hiperdensă, cu localizare frecvent temporală, dar rar și bilaterală. [7]

Hematomul subdural este o colecție sangvină situată între dura mater și creier, constă în ruperea venelor transversale parasagitale (localizat mai ales la nivel fronto-parietal) sau un focar de dilacerare cerebral. [7] În 50% din cazuri coexistă cu o fractură de craniu. [8] Evoluția clinică poate fi: acută, în primele 3 zile de la traumatism, cu aspect spontan hiperdens pe CT [12] , cu o mortalitate globală de 40%, fie brutal instalată printr-o comă sau imitând un hematom epidural [7]. Cea subacută clinic se manifestă între 3 și 21 de zile, pe CT având aspect hiperdens la izodens iar cea cronică manifestată peste 21 de zile de la traumatism ,va avea un aspect hipodens pe CT, [12] dar și un prognostic relative bun. [8]

Figura 1. Hematom subdural acut, imagine CT axial. [24]

Hematomul intraparenchimatos posttraumatic este o colecție sangvină intraparenchimatoasă rezultată fie dintr-un focar de contuzie cerebrală, fie dintr-o dilacerare corticală, [7] cuprinzând 20% din toate hematoamele intracraniene traumatice [11] Frecvent se întâlnesc la nivelul lobilor frontali și temporali, dar de fapt în orice zonă intraparenchimatoasă poate să apară. Pe CT are aspect hiperdens, omogen, margini neregulate, circumscris de un edem perilezional care este hipodens. [8]

Hemoragia intraventriculară traumatică reprezintă o consecință a traumatismului cranio-cerebral severe care frecvent va fi însoțită și de leziuni axonale difuze, [8] rezultat prin distrugerea septului pellucid sau a plexului coroid. Clinic, nu are o manifestare aparte ci depinde de alte leziuni asociate. Rar se poate asocia cu hidrocefalia prin obstrucționarea fluxului lichidului cefalo-rahidian.[11] Oricum hemoragia intraventriculară este o complicație gravă ce duce foarte rapid la decesul bolnavului prin fenomene de compresiune asupra substanței nervoase înconjurătoare. [8]

Capitolul III. Leziunile axonale difuze

3.1 Introducere și istoric

Leziunile axonale difuze sunt un tip particular de leziuni cranio-cerebrale traumatice, fiind descrise pentru prima dată de Sabina Strich în anul 1956, de la o serie de cinci pacienți care au decedat după o demență severă posttraumatică, unde a observat o ,,degenerare difuză a substanței albe cerebrale’’.[12]

Alți termeni folosiți au fost: ,,leziune de forfecare’’, ,,leziune difuză de tipul efectului imediat’’ sau ,,leziune difuză de forfecare a substanței albe’’. Mai târziu termenul de leziuni axonale difuze a fost introdus de Hume J. Adams și colaboratorii săi, în anul 1982 la Glasgow. [13]

Traumatismele cranio-cerebrale severe se asociază frecvent cu leziunile axonale difuze, fiind principala cauză de morbiditate dar și mortalitate, cu o rată a mortalității de 33% la această categorie de pacienți. [14],[15] Între coma determinată de traumatismul suferit și deces, s-a dovedit că o treime din cazurile de leziuni axonale difuze se pot recupera. [17]

Leziunile axonale difuze pot prezenta diferite grade de severitate, ușor, moderat și sever, [8] care se va reflecta în manifestările clinice, evoluția și viitorul prognostic al pacientului.

3.2 Mecanism de producere și localizarea leziunilor axonale difuze

Leziunile axonale difuze sunt leziuni primare traumatice care sunt produse prin forțe de forfecare [18] și tracționare asupra axonilor [11] cauzate de forțe inerțiale [14] prin accelerație-decelerație rotațională [18] sau accelerație angular. [9] Cel mai frecvent apar în cazul accidentelor rutiere, căderi, atacuri [16] sau în cazul unor sporturi [15] implicând: piloții de curse, jucătorii de fotbal, cowboy de rodeo și piloții acrobați. [9]

Există trei factori critici care au un rol important în determinarea numărului și distribuției leziunilor axonale difuze [9]: natura forței care aici este inerțială, [11] magnitudinea care este redusă, durata accelerației lungă și direcția de mișcare a capului [14] Direcția accelerației angular are vulnerabilitatea cea mai mare de a produce leziuni axonale difuze severe la deplasarea laterală a capului, [15] sau coronară, [11] explicată prin mici centre de rotație la nivelul lobului frontal superior și lobului temporal, care normal, se deplasează în sensul acelor de ceasornic, totuși la periferia rotației în această situație, țesutul cerebral se va roti în sens opus. [9]

Localizarea cea mai frecventă a leziunilor axonale difuze este tipică la joncțiunea substanței albe cu substanța cenușie și de-alungul sau în interiorul tracturilor fibroase, [19] unde în timpul traumei, forțele de accelerație au o valoare maximă. Zonele cele mai afectate sunt: corpul calos, capsula internă, cadranul dorsolateral al trunchiul cerebral rostral, [15] dar și ganglionii bazali, pedunculii cerebeloși superiori și în jurul ventriculului trei cuprinzând: hipotalamus, coloanele fornixului și comisura anterioară.[11] Figura 2. Mecanismul de producer și localizarea leziunilor axonale difuze (http://www.nursing-help.com/wp-content/uploads/2011/08/image _thumb30.png) [25]

3.3 Patologie

În timpul producerii traumatismului cranio-cerebral prin forțe de accelerație-decelerație rotațională, creierul suferă o modificare bruscă ce produce forțe difuze intraparenchimatoase la nivelul țesuturilor care prezintă o densitate sau o rigiditate diferită. [19]

Macroscopic leziunile axonale difuze apar mai frecvent în treimea centrală a creierului, mai exact în corpul calos și trunchiul cerebral. La nivelul corpului calos de obicei apare o leziune hemoragică, în porțiunea sa inferioară, de 3 până la 5 mm, ce se extinde apoi antero-posterior chiar pe mai mulți centimetrii, putând uneori implica și rupe septul intraventricular sau fornixul, asociindu-se cu hemoragie intraventriculară. [14]

Pentru a înțelege mai ușor neuropatologia acestor leziuni, Gennarelli descrie trei grade de leziuni axonale difuze.

Gradul I constă în leziuni axonale difuze care nu sunt larg răspândite în substanța albă a emisferelor cerebrale;

Gradul II implică anomalii focale la nivelul corpului calos, fiind asociată cu mici hemoragii ce poartă numele de hemoragii punctiforme (,,tissue tear hemorrhage,,);

Gradul III implică anomalii axonale la nivelul trunchiului cerebral rostral și prezența de obicei a hemoragiilor punctiforme, fiind astfel forma cea mai severă de leziuni axonale difuze. [14] Adams și col. au descris pe o serie de 45 de astfel de cazuri, forma severă a leziunilor axonale difuze ca și având: la nivelul corpului calos o leziune focală, leziuni focale la nivelul trunchiului cerebral rostral și deteriorări axonale difuze.[13]

Figura 3. Leziuni axonale difuze.Imagine de macroscopie cu hemoragii peteșiale în substanța albă, mai evidente la nivelul corpului calos. (http://ebooks.cambridge.org/content/978/11/3968/078/3/html_chunk/Images/03816fig4_16hi-res.jpeg ) [35]

Microscopic la momentul impactului, axonii suferă la nivelul joncțiunii substanței albe cu substanța cenușie o forță de forfecare, ce se traduce prin apariția unei tensiuni la nivelul axonului, urmat apoi de o edemațiere subsecventă (swelling axonal), iar acesta în final va duce la apariția bulbilor axonali de retracție, ca răspuns la întreruperea fibrelor nervoase.[8] Studii recente au semnalat prezența acestor bulbi axonali de retracție și la nivelul unor leziuni netraumatice cum ar fi infarct sau abces cerebral, unele tipuri de tumori, hemoragii și demielinizări. [20]

Hemoragia apare mai întâi perivascular după care se va extinde în țesuturile adiacente. Identificarea leziunilor axonale difuze se poate realiza prin microscopie optică cu ajutorul colorației de hematoxilină-eozină sau prin metoda impregnării argentice [15] la 15-18 ore posttraumatic. Se poate identifica și prin microscopie electronic la 1 oră de la leziune. [14] Metode mai avansate de identificare sunt cele prin imunohistochimie unde se poate observa o imunoreactivitate pentru βIII-tubulină, proteina Tau asociat microtubulilor, proteina β-precursoare a amiloidului ( o protein rapidă de transport ) dar și neurofilamentul-NF 200 (o proteină lentă de transport) situate de-alungul axonului, la locul edemului. [21]

În funcție de perioada de supraviețuire după traumatismul cranio-cerebral, histo-patologic putem descrie următoarele modificări ale leziunilor axonale difuze: la o supraviețuire a pacientului de câteva zile, apare un număr crescut de eozinofile și sfere de retracție, ca rezultat al etravazării de axoplasmă de la nivelul axonilor rupți: la o supraviețuire de câteva săptămâni se observă arii afectate care sunt invadate de microglii, astrocite și macrofage umplute cu lipide, axonii deteriorați se fragmentează, tecile de mielină se rup luând aspectul de edemațiere subsegventă axonală (swelling axons); iar la pacienții care supraviețuiesc peste 2-3 luni se poate decela o ușoară degenereșcență Walleriană. [8],[14]

Figura 4. Aspectul de ,,retracție bulbară’’ axonală la microscopie optică prin metoda colorației argentice în leziunile axonale difuze. (http://library.med.utah.edu/WebPath/FORHTML/FOR293.html) [26]

La nivel microstructural, leziunile axonale traumatice prezintă patru grade de severitate descrise prin: leziuni la nivelul membranei axonale, leziuni reversibile ale citoscheletului, axotomie secundară și axotomie primară.

La nivelul membranei axonale, leziunile au loc mai frecvent la nivelul regiunii paranodale,a nodului lui Ranvier. Dacă apare o întindere rapidă a axonului afectând mai puțin de 5% din lungimea sa, acesta va determina un influx masiv ionic de Na+, Ca2+, și Cl- cu un eflux de ion de K+ rezultând inițial o dereglare temporală a potențialului de acțiune atât în ceea ce privește generarea cât și propagarea sa, ca în final axonul să-și recupereze complet funcția. Acesta fiind și explicația conceptului de mecanoporinare. [14] Durata alterării membranei pare a fi dependent de durata schimbărilor care apar la nivelul membranei, astfel dacă apare doar tranzitor acesta se poate asocia cu recuperarea funcției și schimbări adaptative ,însă dacă membrana se perturbă continuu poate duce la leziuni ireversibile. [23] În cazul în care există un exces de Ca2+, permeabilitatea barierei hematoencefalice se poate altera, ducând la apariția edemului cerebral. [36]

Leziunile reversibile ale citoscheletului se întâlnesc la o întindere a axonului între 5-10% din lungimea sa, constând într-un flux de fluide necesare menținerii echilibrului osmotic ce tranzitor și reversibil va perturba transportul axoplasmic local. [14]

Citoscheletul axonului conține numeroași microtubuli care sunt interconectați între ele de proteine Tau. În momentul leziunii axonale difuze acești microtubuli suferă un fenomen de forfecare care va determina ruperea microtubulului si dezintegrarea ei. Pe acești microtubuli are loc transportul intraaxonal realizat de proteinele motoare care ,,se plimbă’’ pe acești microtubuli , fiind compuși din cap care conține ATP și ADP, tijă și coadă de care se prinde încărcătura conținând substanțe nutritive. Direcția de deplasare a acestor protein motoare este dictat de kinesină spre polul pozitiv al microtubulului și dineina care va merge spe polul negative al microtubulului. Când microtubulul se rupe și apoi se dezintegrează aceste proteine motoare se acumulează la nivelul capătului proximal rupt și realizează aspectul de edemațiere subsecventă axonală.[27]

Figura 5. Mecanismul propus pentru formarea varicozităților, după o leziune axonală traumatică. (a) Existența a doi microtubuli în cadrul unui axon intact (b) În urma leziunii, are loc ruperea mecanică la diferite nivele, atât în microtubulul 1 cât și în microtubulul 2. Lipsa de aliniere a microtubulilor rupți provoacă deformarea axonului, fiind observată ca două ondulații discrete. (c) La scurt timp după aceea, depolimerizarea catastrofală de la capetele sparte ale microtuburilor permite ondulațiilor să se prăbușească și astfel axonul își recuperează morfologia ei liniară. (d) Rupturile de la nivelul microtubulului duce la afectarea transportului axonal și acumularea ulterioară a încărcături transportate în apropiere de punctul rupt al microtubulului. Prin contrast, transportul axonal pe microtubulul intact rămâne normală. Această depreciere parțială de transport "poate fi responsabil" pentru formarea de o serie de edemațieri care dau axonilor un aspect varicos în urma leziunilor axonale traumatice. [21]

Axotomia secundară se produce la o întindere între 15-20% a lungimii axonului, rezultând un dezechilibru atât ionic cât și osmotic, cu apariția unui exces de Ca2+ care activează proteazele neutre calciu-activate (calpaze) ce au în structural lor proteine citoscheletale axonale. [14]

Aceste proteine activate produc alterarea transportului local axoplasmic prin acumularea în zona lezată a materialelor transportate în edemațierea subsecventă axonală [21] Acest proces apare datorită afluxului local de calciu care se va supraîncărca cu calpase activate, provocând alterarea mitocondriei prin activarea citocromului-c și a altor caspaze, urmat de deprivare energetică locală și disfuncții ale pompelor ionice. [22] Fosfolipazele calciu-activate produc lipoliza acizilor grași membranari, iar un alt proces ar fi generarea de numeroși compuși toxici ( radicali liberi de oxigen, citokine, prostaglandine și leucotriene) prin alterarea metabolismului acidului arahidonic care va destabiliza membrana. Astfel dacă edemul local se va asocia cu destabilizarea membranei axonale va duce după 24-72 de ore la separare și întreruperea axonală. [15],[16]

În axotomia primară apare o întindere axonală peste 20% din lungimea axonului, frecvent apărută la nivelul regiunii nodale sau internodale, asociat fiind cu insuficiența ireversibilă a potențialului de acțiune și încetarea funcțiilor neuronale. [14]

În leziunile axonale difuze axotomia secundară este mai frecvent întâlnită decât axotomia primară, deoarece de cele mai multe ori, axonul nu suferă o rupere imediatâ după impact, ci în timp apar fenomene biochimice secundare care duc în final la separare și moartea neuronului. [16]

La nivel citoscheletului caspazele și calpazele calciu-activate determină dereglarea rețelei intraaxonale prin întreruperea microtubulilor și componentelor neurofilamentelor, ducând la acumularea de organite și vezicule la acest nivel prin transport retrograd, producând edemațiere și detașare axonală, [22] adică în următoarele 6 până la 12 ore vor determina deconectarea segmentului axonal proximal de cel distal. [20] În timp segmentul distal separat prin transport anterograd [22] va fi supus degenerării Walleriene. [20]

3.4 Diagnostic clinic și paraclinic

Sindroamele clinice și deficitul neuronal este determinat la fiecare pacient de graviditatea leziunilor axonale, măsurată prin procentul de axoni lezați în fiecare etapă, numărul total de axoni afectați și localizarea ei anatomică. [14]

Pentru a descrie diagnosticul clinic de leziuni axonale difuze, pacientul trebuie să prezinte o stare de comă prelungită peste 6 ore, apărută posttraumatic, fără ca acesta să fie asociat cu procese înlocuitoare de spațiu sau alte leziuni ischemice, [8] agravându-se paralel cu creșterea numărul axonilor distruși observate pe tomografia computerizată sau rezonanța magnetică nucleară.

Gennarelli în anul 1993, descrie clinic trei grade de leziuni axonale difuze în funcție de durata stării de comă dar și prezența semnelor de trunchi cerebral. Toate aceste leziuni implică un GCS mai mic sau egal cu 8.

Leziunile axonale difuze minore se caracterizează printr-o comă cuprinsă între 6 și 24 ore ,de obicei fără semne de trunchi cerebral însă dacă totuși apar vor dispare în câteva ore.

Leziunile axonale difuze moderate prezintă o comă ce durează mai mult de 24 ore, zile sau chiar săptămâni, prezentând constant semne de trunchi cerebral ,care dispare după 24 de ore. [8]

Pacientul cu leziunile axonale difuze severe va avea o comă profundă ce durează mai multe săptămâni sau chiar luni,iar semnele de trunchi cerebral vor persista mai mult de 24 ore,manifestându-se prin accentuarea tonusului simpatic ca: hipertensiune arterială, hipertermie și hipehidroză, reflectând afectarea hipotalamusului și a bulbului rahidian. [8] sau atitudine de decerebrare sau flaciditate. [33]

Studii clinice au dovedit că în leziunile axonale difuze cele mai afectate sunt funcția de memorie și cea executivă, iar dintre funcțiile de memorie cea mai frecvent este afectată memoria verbală mai mult decât cea vizuo-spațială. [28]

Din punct de vedere paraclinic, în vizualizarea leziunile axonale difuze cel mai frecvent se utilizează tomografia computerizată ( CT ), fiind în acest moment cea mai ieftină și mai la îndemână metodă de diagnostic. Aspectul caracteristic leziunilor axonale difuze este de mici hiperdensități reprezentat de focare hemoragice, situate la nivelul joncțiunii substanței albe cu substanța cenușie, la nivelul corpului calos și la nivelul trunchiului cerebral. [8]

Pentru a identifica mult mai ușor leziunile vasculare pe CT implicate în apariția leziunilor axonale difuze Wang și co. l-au sistematizat în cinci categorii:

1.mici focare hemoragice intraparenchimatoase unice sau multiple cu diametru sub 2 cm la nivelul emisferelor cerebrale;

2.hemoragie intraventriculară;

3.focar hemoragic la nivelul corpului calos;

4.focare hemoragice mici, sub 2 cm diametru, adiacent ventriculului trei;

5.focar hemoragic la nivelul trunchiului cerebral. [27]

Figura 6. Leziuni axonale difuze pe o imagine CT cranio-cerebral convențional, axială unde se pot observa multiple hemoragii mici peteșiale la nivelul joncțiunii substanței albe cu substanța cenușie,nucleul caudat si corp calos, caracteristic leziunilor axonale difuze la un pacient care a suferit un accident rutier. [32]

Computer tomograful convențional este foarte util, însă cu ea uneori este dificil de vizualizat leziunile axonale difuze. Wasserman a semnalat că 50-80% din pacienții care vor fi internați vor prezenta imagini CT normale. [1], astfel această metodă a fost înlocuită cu tehnici de rezonanța magnetică nucleară care pare a fi mai eficientă. Secvența T2 ponderată cu gradient echo este deosebit de sensibil în a evalua hemoragiile mici, punctiforme, fiind considerat marker surogat al leziunilor axonale difuze, [31] iar secvențele ponderate difuze identifică mai ușor leziunile de forfecare. [11]

Pe rezonanța magnetică nucleară, leziunile axonale difuze apar ca niște leziuni rotunde sau ovalare, în hiposemnal, cu diametru între 2 și 10 mm. În T2 gradient-echo, apar ca leziuni mici, rotunde, omogene în hiposemnal datorită prezenței hemosiderinei care dă leziunii un semnal omogen pierdut. [34]

Rezonanța magnetică nucleară convențională și computer-tomograful pot evalua hemoragia, edemul și ischemia, însă nu pot observa leziunile directe ale axonilor, [30] astfel că subestimează gradul de afectare a substanței albe cerebrale. [31] De aceea s-a introdus o nouă metodă de rezonanță magnetică nucleară ,imaginea cu tensor difuz (DTI) care detectează leziunile substanței albe cerebrale care nu sunt bine vizibile pe secvența anatomică T1 și nici pe secvența ponderată T2, [21] și care servește la evaluarea prognostică, studiază modificările microstructurale și poate de asemenea determina timpul de recuperare după traumatismele cranio-cerebrale. [18]

Pacienții cu leziuni axonale difuze s-a demonstrat că au o incidență mai mică de interval de luciditate,a fracturilor de craniu și leziuni cauzate de căderi pe când leziunile cerebrale cauzate de accidentele rutiere au o incidență crescută. [14]

Cu cât forța traumatică crește cu atât axonii implicați vor fi mai numeroși, iar clinic se va îndrepta de la comoția cerebral spre leziuni axonale difuze severe. [8]

3.5 Tratament

Leziunile axonale difuze în acest moment nu prezintă nici un fel de tratament specific medical sau neurochirurgical. Singurul tratament care se aplică este comun cu celelalte leziuni rezultate după traumatismele cranio-cerebrale.

Singurele complicații primare care au indicație certă chirurgicală s-a observat a fi în: hematomul epidural acut, hematomul subdural acut, leziunile traumatice parenchimatoase, leziunile de masă din fosa posterioară și fracturile craniene decompresive. Aceste leziuni se pot asocial cu leziunile axonale difuze și pot duce la compresia trunchiului cerebral și deplasarea liniei mediene finalizându-se prin hernierea trunchiului cerebral și deces. [37]

Tratamentul leziunilor axonale difuze severe implică stabilizarea pacientului prin intubare, sedare (propofol), ventilație mecanică, analgezice (sufentanil). Se monitorizează presiunea intracraniană, [37] ; și se administrează tratament expectativ, Manitol 1g / kg , intravenous, pentru reducerea edemului cerebral cu care se asociază frecvent, [36]. Dacă edemul cerebral este masiv se poate trece la craniectomie decompresivă. [37]

S-a dovedit experimental la șobolani că polietilen glicolul, care acționează ca un agent de etanșare membranară, în leziunea axonală difuză poate împiedica edemul citotoxic ,prin oprirea influxului masiv de Ca la nivelul membranei axonale. [38]

Prognosticul în leziunile axonale ușoare și moderate este relativ bună mergând spre recuperare cu sau fără sechele, în timp ce leziunile axonale severe au un prognostic prost evoluând cu sechele precum ataxie ,spasticitate, iar de cele mai multe ori se finalizează cu decesul pacientului.

Pentru a indica gradul de evoluție și de recuperare, se poate evalua pe scala Glasgow Outcome Scale care se împarte în cinci grade:

1. G1 deces- cu leziune severă sau deces fără recuperarea conștienței

2. G2 starea vegetativă persistentă – cu leziune gravă persistentă, lipsa reacțiilor și lipsa funcțiilor mentale superioare

3. G3 dizabilitate severă – cu invaliditate permanentă având nevoie de ajutor în viața de zi cu zi

4. G4 handicap moderat – nu necesită asistență în viața de zi cu zi, este posibilă ocuparea forței de muncă însă necesită echipament de protecție

5. G5 handicap ușor – handicap neurologic minor și deficite psihologice. [39]

II PARTE SPECIALĂ

1.Introducere

Complexitatea traumatismelor cranio-cerebrale clasează această patologie între cele mai importante problem de sănătate la nivel mondial. Îngrijorător este faptul că incidența lui este într-o creștere continuă, ajungând în jur de 7 milioane de oameni să fie afectați anual, [34] preponderent tinerii, ajungând la populația sub 35 de ani să aibă o rată a mortalității de 3,5 ori mai mare a traumatismelor cranio-cerebrale față de bolile cardiac și cancere luate împreună. [22]

Indiferent de mecanismul de producer, accidente rutiere, căderi, agresiune fizică [16] sau leziuni rezultate în urma unor sporturi, [19] leziunile axonale difuze sunt considerate ca fiind cea mai important cauză de morbiditate datorate sechelelor provocate mai ales de traumatismele cranio-cerebrale severe, afectând predominant lobul frontal și temporal, producând afectarea importantă a funcției de memorie și execuție. [28] De asemenea este considerată ca o cauză importantă de mortalitate. [15]

De-alungul timpului s-au dezvoltat numeroase metode de diagnostic neuroimagistic, de la computer tomografie convențională, care încă este cel mai utilizat datorită accesibilității și rapidității obținerii rezultatelor și costurilor mai scăzute, apoi rezonanță magnetică nucleară de la convențional, în gradient echo, în gradient difuz până la imagini cu tensor difuz, [34] permite identificarea leziunilor axonale difuze de la aspectul de focar hemoragic până la vizualizarea modificărilor microstructurii neuronului [18] Totuși consider că studii bazate pe evaluarea clinică și paraclinică a leziunilor axonale difuze în cazul traumatismelor cranio-cerebrale severe ar fi foarte utile pentru a recunoaște mai rapid aceste leziuni și a administra tratamentul adecvat pentru evitarea efectelor secundare pe care le poate produce.

În acest studiu ne-am propus să evaluăm asocierea traumatismelor cranio-cerebrale severe cu apariția leziunilor axonale difuze ,urmărind elementele clinice și paraclinice, iar ulterior să demonstrăm parametrii cei mai importanți ai acestor elemente comparând datele cu cele din literatura de specialitate.

2.Material și metodă:

Acest studiu este unul retrospective, unicentric, realizat prin statistică descriptivă și urmărește modul în care se prezintă leziunile axonale difuze la bolnavii cu traumatisme cranio-cerebrale severe din regiunea aceasta a țării ,care au fost tratați în Clinica Universitară de Neurochirurgie din Cluj în perioada ianuarie 2011- decembrie 2013, în comparație cu studiile din literature de specialitate. Datele clinice și paraclinice au fost culese din foile de observatie a pacienților și din protocoalele operatorii..

Principalele criterii de includere în studiu a fost să aibă la internare un traumatism cranio cerebral sever, scor Glasgow mai mic sau egal cu 8, computer tomografia să fie efectuată în primele 24 ore de la traumatismul cranio-cerebral,și să fie internați în perioada ianuarie 2011-decembrie 2013. Criteriul de excludere este ca în serviciul de urgențe bolnavul să nu fie adus decedat,iar în caz de politraumatisme să nu fie internat într-o altă secție, alta decât cea de Neurochirurgie.

La realizarea studiului am folosit urmatoarele date clinice: vârstă, sex, mediul de proveniență, Scorul Glasgow la internare, mecanismul de producere al traumatismului (accident rutier, cădere de la alt nivel, cădere de la același nivel,agresiune), luna în care apare, leziuni secundare associate cu apariția leziunilor axonale difuze, patologii asociate, evoluția bolnavului la externare, efectuarea sau nu a actului operator si tipul intervenției (evacuarea de hematom, volet, eschilectomie), numărul zilelor de îngrijiri medicale. Datele paraclinice efectuate în ordine ar fi: computer tomografie (CT) realizat la internare, CT pe parcursul internării ,iar dacă acestea nu au existat sau nu puneau un diagnostic clar de leziuni axonale difuze (mici hiperdensități situate la nivelul joncțiunii substanței cenușii cu substanța albă, corp calos și trunchiul cerebral) iar pacientul a decedat ,am utilizat rezultatele oferite de examenul anatomopatologic al autopsiei.

Pentru a pune diagnosticul de leziune vasculară asociată cu leziuni axonale difuze pe CT, am utilizat sistematizarea făcută de Wang și co. în:

1.mici focare hemoragice intraparenchimatoase unice sau multiple cu diametru sub 2 cm la nivelul emisferelor cerebrale;

2.hemoragie intraventriculară;

3.focar hemoragic la nivelul corpului calos;

4.focare hemoragice mici, sub 2 cm diametru, adiacent ventriculului trei;

5.focar hemoragic la nivelul trunchiului cerebral. [29]

Rezultatele obținute au fost prelucrate statistic cu ajutorul programului Microsoft Excel 2003.

3.Rezultate

Informațiile din acest studiu au urmări răspunderea la două întrebări importante: care sunt caracteristicile leziunilor axonale difuze în cazul traumatismele cranio-cerebrale severe din regiunea noastră, care au fost tratați în Cluj și pe de altă parte care este evoluția clinică a bolnavilor în comparație cu cazurile care s-au descris în literatura de specialitate.

În perioada 2011-2013 au fost internate aproximativ 768 de traumatisme cranio-cerebrale ,din care 146 (19%) au reprezentat traumatisme cranio-cerebrale severe iar restul de 609 cazuri au reprezentat traumatisme cranio-cerebrale medii și ușoare.

Fig.1 Repartiția traumatismelor cranio-cerebrale

Din totalul de 146 de bolnavi care au suferit un traumatism cranio-cerebral sever, 84 cazuri au prezentat leziuni axonale difuze iar ceilalți 62 bolnavi nu au leziuni axonale difuze.

Relația leziunilor axonale difuze cu anul de apariție

Relația leziunilor axonale difuze cu anul de apariție arată o creștere a frecvenței leziunilor axonale difuze de la 25 cazuri în 2011 la 36 cazuri în 2013 și o scădere a frecvenței cazurilor celor fără leziuni axonale difuze de la 26 cazuri în 2012 la 16 cazuri în 2013 în cazul traumatismele cranio-cerebrale severe.

Fig.2 Relația leziunilor axonale difuze cu anul apariției

Repartiția în funcție de Glasgow Coma Scale

Din totalul de 84 de pacienți cu leziuni axonale difuze, 20 de pacienți au suferit un traumatism cranio-cerebral grav ( GCS= 5-8 puncte ) reprezentând 24% ,iar 64 de pacienți au suferit un traumatism cranio-cerebral critic ( GCS= 3-4 puncte ) ,adică 76%.

Fig.3 Repartiția după Glasgow Coma Scale

Repartiția pe sexe

Apare o predominanță masculină a leziunilor axonale difuze, cu un număr de 69 cazuri de sex masculin,reprezentînd 82% și 15 cazuri de sex feminin,reprezentând 18%.

Fig.4 Repartiția pe sexe

Repartiția după vârstă

Împărțirea vârstelor pe decadele de viață, arată o predominanță a vărstei mijlocii cu două vârfuri: primul în decada a 4-a unde se situează un număr de 14 pacienți și al doilea vârf în decada a

6-a, unde se situează un număr de 17 pacienți. Intervalele de vârstă între care s-au tratat pacienții au fost cuprinți între 2 și 92 de ani , cu majoritatea cazurilor cuprinși între 31 și 80 de ani.

Fig.5 Repartiția pe decade a vârstei

Repartiția după mediul de proveniență

Din lotul de 85 pacienți luați în studiu, 45 cazuri provin din mediul urban, reprezentând 54% și 36 cazuri din mediul rural, adică, 46%. Din acest grafic se poate observa proveniența predominantă a mediului urban în leziunile axonale difuze.

Fig.6 Repartiția pe mediul de proveniență

Repartiția după mecanismul de producere

Repartiția după mecanismul de producere arată o predominanță a accidentelor rutiere de 17 cazuri , 11 cazuri după agresiune,10 cazuri de cădere de la același nivel, 10 cazuri cădere de la un nivel la altul și 13 cazuri neprecizate.

Fig.7 Repartiția în funcție de mecanismul de producere

Repartiția în funcție de luna de apariție

În cadrul lotului de 85 pacienți, apare o predominanță a cazurilor cu 2 vârfuri de incidență: toamna, 11 cazuri în august și 13 cazuri în septembrie și primăvara cu 9 cazuri în martie și 8 cazuri în aprilie.

Fig.8 Repartiția pe luni

Repartiția în funcție de tipul de investigații paraclinice efectuate

Din totalul de 85 pacienți introduși în studiu, toți pacienții au avut computer tomograf efectuat, și abea 2 pacienți aveau pe lângă computer tomografie și rezonanță magnetică nucleară efectuată.

Fig.9 Repartiția după investigațiile paraclinice

Repartiția leziunilor în funcție de caracteristicile pe care le prezintă pe computer tomograf

Pe computer tomograf se observă caracteristic predominanța hemoragiilor intraparenchimatoase la 64 cazuri, urmat de hemoragia intraventriculară cu 45 cazuri, hemoragie de trunchi cerebral 11 cazuri, focar hemoragic adiacent ventricului trei la 3 cazuri și hemoragie de corp calos la 2 cazuri. Coexistența mai multor tipuri de focare hemoragice a putut fi observată la 35 de cazuri.

Fig.10 Repartiția leziunilor caracteristice computerului tomograf

Repartiția după localizare

Repartiția după localizare arată o predominanță de 54 cazuri în lobul frontal ( mai ales drept cu 32 de cazuri), urmat apoi de lobul temporal cu 40 de cazuri (din care 24 cazuri pe dreapta), lobul parietal cu 17 cazuri (din care 10 pe dreapta). Se poate observa o distribuție predominantă la nivelul emisferului cerebral drept. La nivelul corpului calos apare la 2 pacienți, 3 pacienți au la nivelul ganglionilor bazali iar la nivelul trunchiului cerebral apare la 13 pacienți.

Fig.11 Repartiția după localizare

Leziuni secundare

Acestă repartiție arată prezența a cinci leziuni predominante: hemoragia subarahnoidiană la 56 de pacienți, 55 pacienți cu edem cerebral difuz, hematom subdural la 46 pacienți, leziuni de contuzie și dilacerare cerebrală la 24 pacienți și fractură craniană la 19 pacienți.

Fig.12 Repartiția leziunilor secundare

Patologiile asociate

Din cei 85 de pacienți din studiu , 66 din pacienți nu prezintă nici o patologie asociată ,iar 6 pacienți au asociat etilism cronic ,2 pacienți accident vascular cerebral, 2 pacienți au hipertensiune arterială esențială, 1 pacient cu insuficiență cardiacă și 9 pacienți cu alete patologii precum: BPOC, diabet zaharat, ciroză hepatică, ulcer gastric, tulburări de coagulare, hipospadias, hipotermie.

Fig.13 Repartiția patologiilor asociate

Repartiția după evoluția clinică

Din totalul de 85 de pacienți din studiu, 39 de pacienți au o evoluție de tip G2-5 ( 2.Stare vegetativă persistentă,3,4,5 diyabilități severe ,moderate și ușosre) reprezentând 46%, iar 45 au evoluat spre G1 (deces), adică 54%.

Fig.14 Repartiția evoluției clinice

Repartiția în funcție de durata de spitalizare

Majoritatea cazurilor au avut nevoie înte 15 și 30 zile de spitalizare. 21 de cazuri au necesitat între 6 și 14 zile de îngrijire, 16 cazuri au avut nevoie de 4 până la 7 zile de spitalizare.

Fig.15 Repartiția duratei de spitalizare

Repartiția intervențiilor chirurgicale necesare

Majoritatea pacienților au avut nevoie de intervenție chirurgicală din care 76 pacienți au necesitat evacuarea hemoragiei, reprezentând 61% , 35 de pacienți au avut nevoie de realizarea craniectomiei decompresive ,reprezentând 28%, 12 pacienți au necesitat eschilectomie,adică 10% și abea 1 pacient (1%) nu a avut nevoie de intervenție chirurgicală.

Fig.16 Repartiția intervențiilor chirurgicale effectuate

4.Discuții

Rezultatele studiului arată o prevalență de 19% a traumatismelor cranio-cerebrale severe din totalul traumatismelor cranio-cerebrale, cea ne sugerează că este o patologie cu o mare importanță în Clinica de Neurochirurgie din Cluj.

Din totalul de 146 de pacienți cu traumatisme cranio-cerebrale severe s-a constatat că în acest studiu 84 pacienți prezintă leziuni axonale difuze, 62 pacienți nu au leziuni axonale difuze. La cei cu leziuni axonale difuze s-a observat o creștere a frecvenței de-a lungul celor trei ani astfel că de la 25 cazuri din 2011, 23 cazuri în 2012 s-a ajuns la 36 cazuri în 2013. Rezultatele noastre arată o creștere a acestei patologii odată cu avansarea în timp.

Din studiul nostru reiese că incidența leziunilor axonale difuze este mai mare în traumatismele cranio-cerebrale critice

( cu GCS cuprins între 3-4 puncte), reprezentând 76%, față de cele grave (cu GCS cuprins între 5-8 puncte), 24%. Acesta poate fi explicat și prin faptul că cei mai mulți pacienți cu traumatism cranio-cerebral ajung la internare după ce au fost sedați, intubați și ventilați în drum spre spital.

Rezultatele studiului în cea ce privește predominanța leziunilor axonale difuze este observată la sexul masculin în 69 cazuri, reprezentând 82% față de sexul feminin de 15 cazuri, reprezentând 12%, astfel este asemănător cu cea descrisă în literatura de specialitate. [29]

Am observat pe baza studiului o incidență crescută a leziunilor axonale difuze mai ales la vârsta mijlocie, decada a 6-a cu 17 cazuri urmat apoi de 14 cazuri în decada a 4-a și 11 cazuri în decada a 5-a, explicat probabil prin faptul că această categorie reprezintă populația activă a acestei regiuni a țării, fiind mai predispus la variate traumatisme cranio-cerebrale prin natura activităților pe care le efectuează sau corelate cu patologiile pe care le-au dobândit de-a lungul vieții.

Legat de mediul de proveniență s-a constatat o predominanță a cazurilor de leziuni axonale difuze mai ales la mediul urban de 54 % față de mediul rural de 46%, cea ce este de la sine înțeles datorită faptului că populația cea mai mare se înregistrează în mediul urban datorită oportunităților pe care le oferă față de mediul rural.

Rezultatele oferite de acest studiu arată o particularitate față de literatura de specialitate în cea ce privește mecanismul de producere a leziunilor axonale difuze, [16], [23] astfel că cele mai multe cazuri au fost produse prin căderi, 20 de cazuri din care 10 a fost cădere de la același nivel și 10 cădere de la un nivel la altul urmat apoi de 17 cazuri de accidente rutiere ( din care 4 cazuri accidente de bicicletă și 1 accident de motocicletă, restul de autovehicule), 11 cazuri de agresiune (5 cazuri de lovire cu un corp contondent) și 13 cazuri neprecizate la internare. Astfel pe primul loc ajung căderile, în detrimentul accidentelor rutiere.

Studiul arată o predominanță a leziunilor axonale difuze, toamna și primăvara , explicat probabil toamna prin aglomerarea produsă odată cu începerea anului universitar și școlar iar primăvara prin începerea unor activități recreaționale sau de muncă care se pot solda cu traumatisme cranio-cerebrale severe.

La cei 84 pacienți incluși în studiu,la toți pacienții li s-au efectuat un CT la internare sau au venit cu CT-ul deja efectuat înainte de internare, și abia 2 pacienți din lot aveau și RMN efectuat. Acest lucru arată că CT-ul este una dintre cele mai utilizate metode de diagnostic în traumatismele cranio-cerebrale.

Datele din literatura de specialitate arată o asemănare cu cea din Cluj, Wang și col. au observat aproximativ aceași ordine de apariție. [23] Astfel,studiul nostru arată că majoritatea cazurilor, 51% prezintă pe CT un focar hemoragic intraparenchimatos,fiind urmat în 36% de o hemoragie intraventriculară, apoi hemoragie de trunchi cerebral, și undeva la egaliate hemoragiile adiacente centriculului III și hemoragiile de corp calos.

Studiul a arătat o afectare predominantă a emisferului cerebral drept ,mai ales la nivelul lobului frontal și temporal, astfel corespunde cu datele pe care le-am găsit în literatura de specialitate, care susține astfel afectarea mai ales a memoriei și a funcțiilor executive după leziuni axonale difuze. [28]

Leziunile secundare observate în studiu se aseamănă cu cea descrisă în literatura de specialitate. Cele mai multe cazuri au fost de hemoragie subarahnoidiană (56 cazuri) și edem cerebral difuz (55 cazuri) urmat apoi de hematom subdural, contuzie-dilacerare cerebrală, fractură craniană, hematom epidural. [23]

Din studiu reiese că 78% din pacienți nu au nici o patologie asociată cu leziunile axonale difuze, și abia 7% au asociat etilism cronic, celelalte patologii vasculare asociate reprezintă o frecvență foarte mică.

În Cluj din totalul de 84 pacienți cu leziuni axonale diduze, 54% decedează (G1 pe scara GCO) și abia 46% au o evoluție clinică spre recuperare (G2.5 pe scala GCO), astfel se constată o asemănare a datelor din studiu cu datele din literatura de specialitate în cea ce privește rata crescută de mortalitate și morbiditate după leziunile axonale difuze. [15]

Durata de spitalizare a pacienților arată o creștere în intervalul de 2 săptămâni și o lună, existând însă caz și cu 152 de zile de îngrijiri medicale, astfel această patologie ocupă un loc important în ceea ce privește costurile imense care se alocă acestor pacienți, iar cu tot efortul depus aceștia ajung în final să decedeze la un anumit interval de timp de la momentul inițial al traumatismului.

În ceea ce privește intervențiile chirurgicale care s-au efectuat la acești pacienți s-a observat că evacuarea unei hemoragii sau hematom reprezintă tehnica cea mai folosită, asociat sau nu cu efectuarea craniectomiei decompresive. Toate aceste tehnici de fapt nu reprezintă tratamentul propriu-zis a leziunilor axonale difuze ci mai degrabă reprezintă tratamentul leziunilor cerebrale asociate acestora precum: hematomul subdural și epidural, fracturile craniene, hemoragiile subarahnoidiene și cele intraparenchimatoase, leziunile de contuzie și dilacerare cerebrală și altele. Oricum datele din literatură arată că nu există un tratament specific foarte bine pus la punct pentru leziunile axonale difuze în momentul actual .

5.Concluzii

1.În perioada ianuarie 2011-decembrie 2013 au fost internați 146 cazuri de traumatisme cranio-cerebrale severe din care 84 au fost leziuni axonale difuze cu traumatism cranio cerebral critic.

2.Leziunile axonale difuze apar predominant la sexul masculin, la vârstele mijlocii, adică decada a 4-a și a 6-a, la mediul urban, apărând mai ales toamna și primăvara

3.În Cluj cele mai multe leziuni axonale difuze sunt produse prin căderi , apoi accidente rutiere, agresiune și alte mecanisme.

4.CT-ul este metoda diagnostică cea mai folosită iar criteriile descrise de Wang pot fi folosite și la noi pentru diagnostic mai rapid a leziunilor axonale difuze,însă tehnica nu e perfectă.

5.Localizarea cea mai frecventă este la nivelul lobului frontal și temporal, și predomină emisferul drept.

6.Leziunile asociate cele mai frecvente sunt: hemoragia subarahnoidiană, hematom subdural, fractură de craniu și contuzie-dilacerare cerebrală.

7.Majoritatea pacienților nu au patologii asociate

8.Mai mult de jumătate din pacienți decedează

9.Majoritatea pacienților necesită între 2 săptămâni și o lună de tratament, cu costuri ridicate

10.Nu există un tratament specific pentru leziunile axonale difuze, cele care se efectuează de fapt sunt cele pentru leziunile asociate.

11.Leziunile axonale difuze din traumatismele cranio-cerebrale severe reprezintă o multitudine de aspecte particulare care dacă sunt descrise vor ușura diagnosticul și prognosticul pacientului.

Bibliografie

Wasserman J.R. 2004. Diffuse Axonal Injury Imaging. [Online]. [13 June 2014]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/339912-overview#showall

Rutland-Brown W, Langlois JA, Thomas KE, Xi YL. Incidence of traumatic brain injury in the United States, 2003. J Head Trauma Rehabil 2006; 21:544.

Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, et al. A systematic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochir (Wien) 2006; 148:255.

World Health Organization Regional Office for Europe.(2014).Road traffic injury.The facts in the WHO European Region,Copenhaga,2013. Available from: http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/violence-and-injuries/data-and-statistics/infographic-road-traffic-injuries-the-facts-in-the-who-european-region-download

Centers for Disease Control and Prevention. Report to Congress on Traumatic Brain Injury in the United States: Epidemiology and Rehabilitation. National Center for Injury Prevention and Control; Division of Unintentional Injury Prevention. Atlanta, GA.; 2014. Available from: http://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/pdf/TBI_Report_to_Congress_Epi_and_Rehab-a.pdf

Dafin Mureșanu,2014.Comunicat de presa. [Online]. [11 Dec 2015]. Available from: http://www.comunicatemedicale.ro/neurologie/3169-la-fiecare-8-minute-un-roman-sufera-un-traumatism-cranio-cerebral/#

Gorgan R.M., Neurochirurgie-Note de curs. (Ediția a 2-a ). [Online]  București: 2012. p.1-23 Available from: http://www.neurochirurgie4.ro/Images/Carte/nc_online.pdf [Accessed 13 April 2014].

Stan C.,Ioan B. Traumatismele cranio-cerebrale .Implicații medico-legale,legislative și etice. București: Editura CONPHYS; 2006. p.10-138

Winn H.R. Biomechanical Basis of Traumatic Brain Injury. In: Meaney D.F, Olvey S.E, Gennarelli T.A (eds.) Youmans Neurological Surgery. Philadelphia: ELSEVIER Saunders; c2011. p. 3277-3287

Saatman KE, Duhaime AC, Bullock R, et al. Classification of traumatic brain injury for targeted therapies. J Neurotrauma 2008; 25:719.

Winn H.R. Clinical Pathophysiology of Traumatic Brain Injury. In: Shahlaie K, Zwienenberg-lee M, Muizelaar J.P (eds.) Youmans Neurological Surgery. Philadelphia: ELSEVIER Saunders; c2011. pp. 3362-3379.

Strich S.J. Diffuse degeneration of the cerebral white matter in severe dementia following head injury.J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1956; 19:163-174

Adams J.H., Graham D.I., Gennarelly,T.A., Maxwell W.L. Diffuse axonal injury in non-missile head injury. Journal of Neurology,Neurosurgery, and Psychiatry 1991; 54:481-483

Gennarelli T.A., Thibault L.E., Graham D.I. Diffuse Axonal Injury:An Important Form of Traumatic Brain Damage. Neuroscientist 1998; 4:202-215

Pittella J.E.H, Da Silva Gusmao S.N.The conformation of the brain plays an important role in the distribution of diffuse axonal injury in fatal road traffic accident. Arq Neuropsiquiatr 2004; 62(2-B):406-413.

Wolf J.A., Stys P.K., Lusardi T., et al. Traumatic axonal injury induces calcium influx modulated by tetrodotoxin-sensitive sodium channels. Journal of Neuroscience. 2001; 21 (6): 1923–1930

Blumbergs P.C, Jones N.R., North J.B. Diffuse axonal injury in head trauma. Journal of Neurology,Neurosurgery, and Psychiatry 1989; 52:838-841

Sidaros A., Engberg A.W., Sidaros K.,et al. Diffusion tensor imaging during recovery from severe traumatic brain injury and relation to clinical outcome: a longitudinal study. Brain 2008; 131:559-572

Naganawa S., Sato C., Ishihra S., et al. Serial Evaluation of Diffusion Tensor Brain Fiber Tracking in a Patient with Severe Diffuse Axonal Injury. Am J Neuroradiol October 2004; 25:1553-1556

Winn H.R. Neuropathology of Traumatic Brain Injury. In: Blumbergs P.C (ed.) Youmans Neurological Surgery. Philadelphia: ELSEVIER Saunders; c2011. p. 3288-3299

Tang-Schomer M.D., Johnson V.E., Baas P.W.,et al. Partial interruption of axonal transport due to microtubule breakage accounts for the formation of periodic varicosities after traumatic axonal injury .Experimental Neurology 2012; 233:364-372

Bűki A.,Povlishock J.T. All roads lead to disconnection? – Traumatic axonal injury revisited. Acta Neurochir (Wien) 2006; 148:181-194

Weber J.T., Maas A.I.R. Chapt.4 Cellular and subcellular change evoked by diffuse traumatic brain injury: a complex web of change extending far beyond focal damage. In: Farkas O., Povlishock J.T. (eds.). Progress in Brain Research, Vol. 161, Philadelphia:ELSEVIER B.V; c2007 ; pp. 43-59

http://img.medscapestatic.com/pi/meds/ckb/73/14273tn.jpg

http://www.nursing-help.com/wp-content/uploads/2011/08/image_thumb30.png

http://library.med.utah.edu/WebPath/FORHTML/FOR293.html

Hirokawa N. Molecular architecture and dynamics of the neuronal cytoskeleton. In: Burgoyne R.D.(Ed.) The Neuronal Cytoskeleton. New York: Wiley-Liss; 1991 p.5-74

Scheid R., Walther K.,Guthke T. Cognitiv Sequelae of Diffuse Axonal Injury. Arch Neurol. 2006; 63:418-424

Wang H., Guocheng D.,et al. Clinical studies on diffuse axonal injury in patients with severe closed head injury. Chinese Medical Journal 1998; 111 (1) : 59-62

Mac Donald C.L., Dikranian K., Bayly F,et al. Diffusion Tensor Imaging Reliably Detects Experimental Traumatic Axonal Injury and Indicates Approximate Time of Injury. The Journal of Neuroscience 2007; 27(44): 11869-11876

Kinnunen K.M., Greenwood R., Powell J.H., et al. White matter damage and cognitive impairment after traumatic brain injury. Brain.A Journal of Neurology 2011; 134:449-463

http://www.learningradiology.com/caseofweek/caseoftheweekpix2008-2/cow315-1arr.jpg

Winn H.R. Critical Care Management Traumatic Brain Injury. In: Robertson C, Rangel-Castilla L  (eds.)  Youmans Neurological Surgery.  Philadelphia:  ELSEVIER Saunders; c2011. pp. 3397-3423.

Liu J.,Kou Z, Tian Y. Diffuse axonal injury after traumatic cerebral microbleeds: an evaluation of imaging techniques. Neural Regen Res. 2014 Jun 15; 9(12): 1222–1230

http://ebooks.cambridge.org/content/978/11/3968/078/3/html_chunk/Images/03816fig4_16hi-res.jpeg

Zhou F., Xiang Z., Feng W.X., Zhen L.X. Neuronal free Ca2+ and BBB permeability and ultrastructure in head injury with secondary insult. Journal of Clinical Neuroscience. 2001; 8 (6): 561—563.

Winn H.R. Surgical Management of Traumatic Brain Injury. In: Zacko J.C, Harris L, Bullock M.R  (eds.)  Youmans Neurological Surgery.  Philadelphia:  ELSEVIER Saunders; c2011. pp. 3424-3452.

Smucker P., Hekmatyar S., Bansal N.,et al. Intravenous polyethylene glycol successfully treats severe acceleration-induced brain injury in rats as assessed by magnetic resonance imaging. Neurosurgery. 2009; 64 (5): 984–990.

Jennett B, Bond M -Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet. 01 Mar 1975; 1 (7905) : 480–484