Aspecte Paraclinice Si de Tratament la Pacientul cu Litiaza Biliara

CUPRINS:

Capitolul 1. Anatomia și fiziologia aparatului digestiv.

1.1. Anatomia aparatului digestiv………………………………………………………………………5

2.1. Fiziologia aparatului digestiv………………………………………………………………………7

Capitolul 2. Aspecte paraclinice și de tratament la pacientul cu litiază biliară.

2.1. Definiția litiazei biliare…………………………………………………………………………….10

2.2. Etiopatogenia………………………………………………………………………………………….10

2.3. Tablou clinic. Simptomatologie…………………………………………………………………11

2.4. Invesstigații paraclinice de confirmare a diagnosticului………………………………..12

2.5. Diagnosticul complicațiilor……………………………………………………………………….14

2.6. Tratament……………………………………………………………………………………………….15

Capitolul 3. Fișa tehnică și caz clinic.

3.1. Cazul clinic. Plan de nursing……………………………………………………………………..22

3.2. Plan de îngrijiri………………………………………………………………………………………..34

3.3. Fișa tehnică: Rolul nursei în efectuarea examenelor cu ultrasunete………………..35

Bibliografie…………………………………………………………………………………………………..38

MOTIVAȚIE:

MOTTO:

„Alimentația rațională constituie cel mai bun medicament. Niciodată nu m-am ridicat sătul de la masă… totdeauna am mai lăsat un gol.”

Hipocrate

Întotdeauna am considerat că este extraordinar de important sa fim atenți la alimentație, la ce și cât mâncăm. În rolul de asistent medical consider că este de datoria mea să ajut oamenii să înteleagă faptul că de multe ori boala poate fi ocolită dacă esti atent să iți menții sănătatea. Dacă am reuși să facem cât mai multe persoane să înțeleagă, că de cele mai multe ori boala este consecința propriilor acțiuni, în special a ceea ce mancăm. Voi reuși să ma declar mulțumită ori de câte ori voi reuși să fac o persoană să înteleagă că este extraordinat de important să îți păstrezi sănătatea, nu să îți tratezi boala.

Litiaza biliară este una dintre primele boli ce apar în organism atunci când acesta nu este alimentat în mod echilibrat și corespunzător. Este o boală ce se manifestă cu dureri și de multe ori , în cazul în care nu este tratată corespunzător și în timp util, se văd semne în tot organismul. Este o boală foarte răspândită în societatea de astazi și din această cauză am decis că este important pentru mine să mă ocup de această temă.

Așa cum a punctat Hipocrate în acest citat, în primul rând este bine să evităm orice fel de medicament, având grijă de alimentația noastră.

CAPITOLUL 1.

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV.

Anatomia aparatului digestiv.

Aparatul digestiv este un ansamblu de organe responsabil cu digestia alimentelor și eliminarea materiilor ce nu au putut fi digerate. Aparatul digestiv este compus din tubul digestiv (cavitatea bucală, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subțire, intestinul gros, anusul) si anexele acestui tub (pancreasul, ficatul, căile biliare).

Cavitaea bucală este primul segment al tubului digestiv. Aceata fiind alcătuită din vestibulul bucal ce este reprezentat de un spațiu în formă de potcoavă limitat între arcade buze și obraji si cavitatea bucală propriu-zisă este delimitată înainte și pe laturi de arcadele alveolo-gingivo-dentare, in sus de bolta palatină, care o separă de fosele nazale, in jos de planșeul bucal pe care se află corpul limbii si glanda sublinguală.

Limba este un organ musculos, acoperit de mucoasă, foarte mobil, cu sensibilitate tactilă mare, aflat in cavitatea bucală. Are rol în masticație și degutiție, in vorbirea articulată, în supt. Prin prezența papilelor gustativeeste considerată organul de simț gustativ. Rădăcina limbii este îndreptată spre faringe.

Dinții sunt organe dure ce au rol important în masticație si în vorbirea articulată.La om există două dentiții, una temporară( dentiția de lapte ce numără 20 de dinți) si cea permanentă ( ce numără 32 de dinți). Dintele este un organ osos, dur, albicios, in general compus dintr-o coroană liberă și una sau mai multe rădăcini incluse in osul alveolar și al oaselor maxilare (maxilar si mandibulă).

Faringele este un organ musculo-membranos, dispus de la baza craniului până în dreptul vertebrei C8, unde se continuă cu esofagul. Are forma unui jgheab deschis anterior, care se îngustează de sus în jos, cu lungimea de 15 cm.

Esofagul este un canal musculo-membranos ce leagă faringele de stomac, ajutând la tranportarea bolului alimentar. Limita lui superioară corespunde vertebrei C6, iar cea inferioară orificiului cardia prin care esofagul se deschide în stomac.Esofagul prezintă curburi în plan sagital și în plan frontal.

Stomacul reprezinta cel mai dilatat segment al tractului digestiv, fiind in același timp cel mai proximal organ abdominal. Este situat în etajul supramezocolic al cavitații abdominale, între splină și ficat. În stare de umplere stomacul masoară 25 cm iar gol 18 cm. Are o capacitate de 1300-1500 cm3. Stomacul are forma literei „J”, cu o poțiune verticală mai lungă și cu una orizontală mai scrută. Prezintă o față anterioară si una posterioară, și două curburi ( curbura mare la stânga, convexă, si mică, la dreapta, concavă) și două orificii ( cardia și pilorul).

Intestinul subțire este reprezentată de partea tubului digestiv cuprinsă între stomac și intestinul gros. Acesta este alcătuit din duoden ce reprezinta porțiunea fixa a intestinului si jejuno-ileon ce reprezinta parte mobilă a intestinului subțire. Lungimea intestinului subțire este de 4-6 m, iar calibrul este de 4 cm la nivelul duodenului și de 2-3 cm la nivelul jejuno-ileonului.

Duodenul este prima parte a intestinului subțire și are formă de potcoavă, cu concavitatea în sus, în care se află capul pancreasului. Are o lungime de 25 cm.

Jejuno-ileonul este porțiunea liberă a intestinului subțire și se întinde între flexura duo-deno-jejunală și orificiul ileo-cecal. Este legat de peretele posterior al abdomenului prin mezenter.

Intestinul gros continuă jejuno-ileonul și se deschide la exterior prin orificiul anal. Lungimea sa este de 1,5 m, calibrul sau fiin de 7 cm la cec și de 3 cm la anus.Intestinul gros este subîmpărțit între cec, colon și rect.

Cecul este prima parte a intestinului gros și are formă de sac. Ocupă fosa iliacă dreaptă.

Apendicele vermicular este un segment rudimentar al intestinului gros, tranformat în organ limfoid. Are lungime de 7-8 cm și calibru de 5-8 mm.

Colonul începe la nivelul valvulei ileo-cecale și se terminăîn dreptul vertebrei S3. Din fosa iliacă dreaptă urcă spre fața viscerală a ficatului (colon ascendent), la acest nivel cotește formând flexura colică dreaptă, de la care începe colonul transvers care stăbate transversal cavitatea abdominală până la nivelul splinei. Ajuns la acest nivel, cotește din nou, formând flexura colicăstângă, după care coboară spre fosa iliacă stângă (colon descendent). Ultima porțiune a colonului, în forma de „S”, coboară în bazin (colonul sigmoid), unde , în dreptul vertebrei S3, se continua cu rectul.

Rectul este cuprins între colon si anus.Ampula rectală are 10-12 cm lungime si 5-6 cm calibru; canalul anal are 3 cm lungime și tot așa în calibru.

Glandele salivare secretă saliva care are rol în digestia bucală.Există două tipuri de glande salivare: glande salivare mici, fară canal excretor ( glandele palatine, pe mucoasa palatului; glandele labiale, pe mucoasa buzelor; glandele bucale, pe mucoasa obrajilor; glandele linguale, pe mucoasa limbii) si glandele salivare mari, situate în afara cavității bucale; sunt perechi și îșî varsă produsul lor de secreție în cavitatea bucală, prin intermediul unor canale excretoare. Acestea sunt glandele parotide , submandibulare și sub linguale.

Ficatul este cea mai mare glandă anexă a tubului digestiv. Este situa în etajul supramezocolic, în partea dreptă, sub diafragmă, deasupra colonului transvers și a mezocolonului, la dreapta stomacului. Are o consistență fermă si culoare brună. La cadavru cântărește 1500 g, iar la individul viu se adaugă încă 800-1000 g cât cântărește sângele depozitat în ficat. Are forma unui ovoid tăiat oblic, având 28 cm în sens transversal și 16 cm în sens antero-posterior.

La exterior ficatul este acoperit de peritoneul visceral. Sub peritoneul visceral se află capsula fibroasă a ficatului (capsula Glisson). De pe fața ei profundă pleacă septuri conjunctivo-vasculare, care patrund în parenchimul hepatic. Între aceste septuri se delimitează lobulii hepatici, care sunt unități anatomiceși funcționale ale ficatului. Lobulii sunt vizibili cu ochiul liber și se prezintă ca niște granulații de mărimea unui bob de mei. Priviți în spațiu, au formă de piramidă cu 5-6 laturi.

Căile biliare sunt conducte prin care bila, secretată continuu de celulele hepatice, ajunge in duoden numai atunci când ajung aici produșii digestiei gastrice. Căile biliare prezintă două părți: una intrahepatică, alta extrahepatică.

Căile biliare intrahepatice sunt canaliculele biliare intralobulare, colangiolele (canalicule Hering), canaliculele perilobulare si interlobulare. Aceste din urmă formează două canale hepatice: stâng si drept.

Căile biliare extrahepatice cuprind un canal principal (canalul hepatocoledoc) si un aparat diverticular (format din vezica biliară si canalul cistic).

Canalul hepatic comun se formează din unirea, la nivelul hilului, a celor două canale hepatice, stâng si drept, Face parte din elementele pediculului hepatic. Are o lungime de 4-5 cm si un calibru de 5 mm. De la originea sa, coboară spre stânga si înapoi, fiind situat, cu celelalte elemente ale pediculului hepatic, intre cele doua foițe ale epiploonului mic.

Canalul coledoc ține de la locul unde, in canalul hepatic comun, se deschide canalul cistic, si până la papila mare de la nivelul duodenului II. În traiectul său se descrie un arc cu concavitatea spre dreapta. Trece inițial înapoia porțiunii superioare a duodenului, apoi pe dinapoia poțiunii superioare a duodenului și a capului pancreasului și, în final, străbate peretele porțiunii descendente a duodenului, in care se deschide. Are o lungime de 5-6 cm si un calibru de 5-6 mm. Se deschide împreuna cu canalul principal al pancreasului în ampula hepato-pancreativa (Vater), care proemina in duodenul II sub forma papilei mari. La nivelul ampulei hepato-pancreative se afla un sfincter muscular, sfincterul Oddi.

Canalul cistic leaga calea biliară principală cu vezica biliară. El urcă spre vezica biliară, având o lungime de 3 cm si un calibru de 4 mm. Canalul cistic are rolul de a conduce bila in perioadele interdigestive spre vezica biliară.

Vezica biliară (coilecistul) este un rezervor în care se depozitează bila in perioadele interdigestive și se concentrează prin absorbția de apă și secreția de mucină de către epiteliul vezicii biliare. Vezica biliară este situată pe fața viscerală a ficatului, ocupând segmentul anterior al șanțului sagital drept.

Vezica biliară are forma de pară, cu lungimea de 8-10 cm si lațimea de 4 cm. Capacitatea ei este de 50-60 cm3. Prezintă un fund, un corp și un col. Fundul vezicii reprezintă extremitatea anterioară a vezicii și depașește marginea inferioară a ficatului. Corpul vezicii, a cărui față inferioară este acoperită de peritoneu, vine in raport superior cu ficatul, iar în inferior cu colonul tranvers. Uneori, vezica este învelită în întregime de peritoneu, care-i formează un mezou, mezocist, ce o leagă de fața viscerală a ficatului. În acest caz este mobilă. Colul vezicii se continuă cu canalul cistic.

Pancreasul este o glandă voluminoasă, anexă tubului digestiv, având o funcție exocrină( produce sucul gastric, ce participă la digestie), și una endocrină (secretă doi hormoni antagoniști, insulina, care este un hormon hipoglicemiant, și glucagonul, care este un hormon hiperglicemiant). Forma pancreasului este una de „J” culcat, prezentând o concavitate care priveste coloana vertebrală. Are o greutate de 80-100 g, o lungime de 15-20 cm și grosimea de 2 cm. Pancreasul descrie un cap, un col, un corp și o coadă.

Fiziologia aparatului digestiv.

Aparatul digestiv are funcția de a asigura, in mod continuu, aportul de apă, electroliți si substanțe nutritive necesare organismului. Pentru realizarea acestor funcții sunt necesari indeplinirea mai multor pași: deplasarea alimentelor prin tractul alimentar; secreția sucurilor digestive și digestia alimentelor; absorția produșilor de digestie, a apei și a electroliților; circulația sângelui prin segmentele tubului digestiv în vederea transportului substanțelor absorbite; controlul acestor funcții prin intermediul sistemului nervos și endocrin.

Pentru a putea fi absorbite de către organism, subtanțele trebuie sa sufere în prealabil modificări mecanice, fizice și chimice pentru a putea fi preluate de către circulație la nivelul intestinului subțire. Pentru a fi desfăcute în molecule simple , în tubul digestiv există enzime pentru fiecare tip de substanță organică. Astfel, proteinele suferă acțiunea enzimelor amiolitice (proteaze), care le desfac până la aminoacizi. Glucidele cu molecula mare sunt scindate de către enzimele amiolitice (glicolitice) până la stadiul de glucide simple. Lipidele sunt hidrolizate de către enzimele lipolitice (lipaze).

La nivelul digestiei bucale masticația are rolul de a iniția începerea tranformării subtanțelor. Organele masticației sunt oasele maxilare, mandibulere si dinții, precum și mușchii masticatori ai limbii și ai obrajilor. Masticația are mai multe roluri. Pimul este cel de a fragmenta alimentele ceea ce determină facilitarea deglutiției si crește suprafața de contact dintre alimente și enzimele digestive. Un alt rol este cel de a amesteca alimentele cu produsul de secreție al glndelor salivare. Acest lucru inițiează procesul de digestie a amidonului sub acțiunea amilazei salivare și a lipidelor sub acșiunea piazei linguale, în plus ajută la lubrifierea și înmuierea bolului alimentar. Ultimul rol este cel de a asigura contactul cu receptorii gustativi și de a elibera substanțele odorante ce vor stimula receptorii olfactivi, această stimulare inițiind secreția gastrică.

Activitatea secretorie a cavității bucale se datorează glandelor salivare. Saliva este secretată, în principal, de trei perechi de glande salivare: parotide, submandibulare și sublinguale. Glande mai mici există în toată cavitatea bucală. Saliva are mai multe roluri, acestea fiind: protecția mucoasei bucale, prin răcirea alimentelor firbinți, diluarea HCl sau abilei ce ar putea regurgitaîn cavitaea bucală și îndepărtarea unor bacterii; digestiv; lubrifierea alimentelor ce ușurează deglutiția, iar umectarea mucoasei bucale ușurează vorbirea; excreția unor substanțe endogene și exogene; elaborarea senzației gustative prin dizolvarea substanțelor cu gust specific și suprafață receptivă a analizatorului gustativ.

Ca urmare a transformărilor din cavitatea bucală, alimentele sunt omogenizate, îmbibate cu mucus și formează bolul alimentar.

Deglutiția este un act reflex ce cuprinde totalitatea activităților motorii pentru a asigura tranportul bolului alimentar din cavitatea bucală în stomac.

La nivelul digetiei gastrice, datorită activităților motorii și secretorii ale stomacului, bolul alimentar este transformat într-o pastă omogenă numită chim gastric. Motilitatea gastrică are la bază realizarea a trei funcții: stocarea alimentelor, amestecul alimentelor cu secrețiile gastrice și evacuarea conținutului gastric în duoden. Secreția gastrică are trei faze.

Prima este faza cefalica ce este declanșată de gândul, vederea, gustul sau mirosul mâncării. Aproape jumătate din secrețiile gastrice ce sunt produse în timpul unei mese se datorează acestei faze. Următoarea este faza gastrică ce este declanșa tă de intrarea alimentelor în stomac. Acest fapt determină tamponarea acidității gastrice, crescând pH-ul gastric, și permite altor stimuli să elibereze acid. Rata secreției gastrice în timpul acestei faze este mai redusă decât în timpul fazei cefalice, dar durează mai mult; astfel cantitatea secretată în timpul celor două faze devine egală. Ultima fiind faza intestinalăce este declanșată odată cu intrarea chimului în duoden. Cantitativ, secreția este foarte redusă.

La nivelul intestinului subțire , digestia este provocată de anumite mișcări ce sunt identificate ca fiind contracții de amestec și contracții propulsive.

Pancreasul conține celule endocrine, exocrine și ductale. Celulele endocrine, grupate în insule, secretă direct în circulația sangvină insulină, glucagon, somatostaină și polipeptidul pancreatic. Celulele exocrine, organizate în acini, produc patru tipuri de enzime digestive: peptidaze, lipaze, amilaze și nucleaze, care sunt raspunzătoare de digestia proteinelor, a lipidelor, glucidelor și acizilor nucleici. În absența lor se dezvoltă sindroame de malabsorbție. Celulele ductale secretă zilnic 1200-1500 ml suc pancreatic ce conține o cantitate mare de HCO3; acesta neutralizează aciditatea gastrică și reglează pH-ul în intestinul superior. Incapacitatea de a neutraliza aciditatea chimului la intrarea sa în intestin determină apariția ulcerelor duodenale.

Bila ajută la absorția lipidelor și a altor substanțe insolubile în apă cum ar fi colesterolul și bilirubina. Este formată de hepatocite și celulele ductale, este secretată în continuu și este depozitată în vezica biliară în timpul perioadelor interdigestive.Se eliberează în duoden în timpul perioadelor digestive după ce chimul declanșează secreția de colecistokinină.

Bila este compusa din acizi biliari primari si secundari, pigmenți biliari, fosfolipide, colesteroli și electroliți.

Acizii biliari primari sunt sintetizați in hepatocite din colesterol si conjugați cu taurina și glicina, rezultând sărurile biliare secretate activ în canaliculele biliare; deoarece ele nu sunt solubile, rămân în intestin până ajung la nivelul ileonului unde se reabsorb activ. Acizii biliari secundari se formeaza din cei primari sub acțiune bacteriilor intestinale. Pgmenții biliari: bilirubina și biliverdina sunt metaboliți ai hemoglobinei ce sunt conjugați în hepatocite și sunt excretați biliar, conferind bilei culoarea sa galbenă. Fosfolipidele intră în alcătuirea miceliilor.

Circuitul enterohepatic reprezinta recirculare sărurilor biliare din intestinul subțire înapoi la ficat. În proporție de 90-95 % din sărurile biliare sunt reabsorbite activ in circulația portală, de unde sunt absorbite de ficat si secretate din nou în bilă. Sărurile biliare restante sunt excretate in materiile fecale.

Astfel sarurile biliare pot recircula de 6-8 ori pe zi. Sărurile biliare au rolul de a permite fragmentarea lipidelor si ajută la absorbția din tractul intestinal al acizilor grași, a monogliceridelor, a colesterolului și a altor lipide, prin formarea unor complexe cu acestea numite micelii. În lipsa sărurilor biliare, în intestin se pierd, prin materii fecale, 40% din lipidele ingerate.

În perioadele interdigestive, bila se depoziteaza la nivelul vezicii biliare, care are o capacitate de 20-60 m.

Datorită proceselor de reabsorbție ce au loc la nivelul mucoasei sale, în vezica biliară poate fi concentrată de 5 până la 20 de ori, ceea ce permite stocarea unor cantitați mari (450 ml). Vezica biliară își evacuează conținutul în duoden ca răspuns mai ales la stimularea prin colecistokinină (eliberarea ei se face sub efectul prezenței în chim a produșilor de degradare ai lipidelor). Stimularea vagală a vezicii determină contracția ei și relaxarea sfincterului Oddi. În prezența unor cantități adecvate de lipide, vezica se golește complet in interval de o oră.

Volumul secreției biliare și conținutul ei in săruri biliare se reglează separat. Partea bilă-independentă a secreției biliare se referă la cantitatea de apă si electroliți secretată zilnic de ficat și care este stimulată de secretină. Partea bilă-dependentă a secreției se referă la cantitatea de săruri biliare secretate de ficat si care este direct proporțională cu cantitatea de săruri biliare reabsorbite de către hepatocite din circulația portală. Aceasta nu este sub control hormonal sau nervos direct.

CAPITOLUL 2.

ASPECTE PARACLINICE ȘI DE TRATAMENT LA PACIENTUL CU LITIAZĂ BILIARĂ.

2.1. Definiția litiazei biliare.

Litiaza biliară este o afecțiune provocată de dezvoltarea unor calculi în colecist sau căile biliare datorată precipitării unor constituenți biliari colesterolici, pigmentari sau calcici, formate atunci când funcția bilei este alterată. Aceată boală este frecventă la toate vâsrtele și anume la 10-15% în populația adultă, dar cu predilecție la sexul feminin, datorită diferenței de compoziție a bilei.

Din cauza modului diferit de alimentație și de nivelul socio-economic, litiaza biliară este raspîndită în mod inegal pe harta mapamondului. Calculii colesterolici sunt predominanți în Europa, S.U.A. și Australia, iar cei bilirubinici în Asia si Africa.

Atunci când boala este simptomatică, principalul simptom este colica biliară care este un sinfrom dureros paroxistic, ce apare după consumul de alimente colecistokinetice și se localizează în hipocondru drept și/sau epigastru.

Tratamentul igieno-dietetic, atât al colicii, cât și între crize este foarte important, dar tratamentul clasic chirurgical și cel laparacopic constituie tratamentul de elecție, dar care nu remite în totalitate simptomatologia pentru care bolnavul s-a internat.

2.2. Etiopatogenia.

În mod obișnuit calculii se formează în vezicula liară de unde pot migra în coledoc, consolidându-se pe parcurs sau eliminându-se în duoden, se pot forma , mai rar, în căile biliare.

Obstrucția canalului cistic favorizează precipitarea în bilă a carbonatului de calciu cu depunere ulterioară pe calculi preexistenți sau tapetând întreaga mucoasă numită „vezicula de porțelan”.

Factorii favorizanți ai litiogenezei:

vârsta (frecvență mai mare după 40 de ani, atingând incidența maximă spre 70-80 de ani);

sexul- predomină la femei (metabolizarea hormonilor estrogeni crește saturația bilei în colesterol și scade nivelul acizilor biliari); administrarea de estrogeni (contraceptive orale, tratamentul menopauzei sau al cancerului de prostată) dublează incidența litiazei biliare;

obezitatea (dar și cura de slăbire rapidă, precum și postul prelungit – prin scăderea secreției acizilor biliari), by-pass-ul biliopancreatic (practicat în cazurile cu obezitate morbidă);

dislipoproteinemiile;

diabetul zaharat (prin hipotonia veziculară neuropatică și dislipoproteinemie);

afecțiunile ileonului terminal (prin perturbarea ciclului entero-hepatic al acizilor biliari);

sarcina (efectul miorelaxant al progesteronului în ultimul trimestru);

alimentația hipercalorică, hiperlipidică, hipercolesterolemiantă;

unele medicamente: fibrații, hormonii estrogeni, contraceptivele orale.

Litiogeneza prezintă particularitați în funcție de natura calculului( 20% sunt puri, iar 80% sunt micști):

Calculii colesterolici se formează în condițiile coexistente a trei premize patologice:

staza consecutivă hipokineziei și hipotonicității;

suprasaturarea bilei în colesterol consecutiv fie hiperproducției sau hipocatabolizări acestuia, fie deficitului de acizi biliari;

precipitarea colesterolului din soluție (nucleație) consecutiv unui exces de factori pronucleanți (mucine, imunoglobuline, aminopeptidază, £1-glicoproteină acidă) sau unui deficit de factori antinucleanți proteici (apolipoproteine, cancanavalină) sau neproteici.

Calculii pigmentari sunt formați din bilirubinat de Ca:

calculii bruni se formează în condiții de stază , suprainfecție (cu efect hidrolizant asupra lipidelor și a bilirubinei conjugate) și creștere a concentrației de Ca2+;

calculii negri se formează în context hiperhemolitic cu exces consecutiv de bilirubină în condiții de stază (care favorizează deconjugarea bilirubinei) și exces de calciu.

Factorii metabolici si cei ficizo-chimicidetermină modificări ale componentelor bilei su perturbarea stabilirii ei coloidale.

Factorul metabolic fii unul foarte important, litiogeneza biliară producandu-se în doua situații:

excesul de subtanțe conținute:

colesterolul crește în alimentația bogată în grăsimi, când se administrează hipolipemiante și în obezitate

bilirubina crește în ciroza biliară, în hemoliză când se distrug multe hematii și în talasemii.

deficitul de substanțe solubilizante ce au rolul de a menține colesterolul.

Datorită scăderii acizilor biliari în tulburările sintezei hepatice, în diversele infecții urinare și reacțiile colonului și ileonului, colesterolul, bilirubina și calciul se precipită.

Factorul stază favorizează suprasaturarea bilei prin urmatorii factori:

mecanici: colecist separat, malformat;

funcționali: colecist hipoton.

Sarcina poate reprezemta un factor derterminant pentru factorul staza. Alți factori determinanți mai pot fi microstaze create de modificări distrofice(colesterolaza, colecistaza), obstrucții cistice și oddiene prin atonie veziculară.

Factorii infecțioși pot ajuta la formarea calculilor biliari prin modificare pH-ului bilei, ce vor rezulta cu apariția detrisuturiulor celulare și cu ajutorul mucusului vor forma materialul necesar pentru apariția acestora.

Pancreatita ar putea fi un factor determinant deoarece refularea de suc duodenal și pancreatic în canalele biliare poate precipita colesterolul.

2.3. Tabloul clinic. Simptomatologie.

Simptomatologia litiazei biliare apare în funcție de localizarea calculilor și de complicațiile cauzate de aceștia. În 50% dintre cazuri este vorba de o litiază biliară asimptomatică latentă ce este diagnosticată cu ocazia unei explorări radiologice sau în timpul unei intervenții chirurgicale.

Colica biliară este manifestarea clinică cea mai caracteristică și este un sindrom dureros paroxistic declanșat de obstrucția parțiala sau intermitentă determinată de prezența unui calcul, acest lucru determinând contracția reflexă a veziculei și/sau a căilor biliare. Durerea apare brusc si este intensă, apare de cele mai multe ori noaptea, după consumult de alimente colecistokinetice, luate în seara respectivă ca o jenă discretă care crește brusc în intensitate. Caracterul dureri este foarte variat, bolnavul descriind durerea sub formă de ruptură, lovitură de pumnal, presiune, asfixiere, torsiune, crampă.

Dureaza fara pauza cel putin 20 de minute si peste 1-2 ore și se poate repeta timp de 3-4 zile. Durerea poate ceda la1-4 ore de la administrarea unui antialgic, rareori cedează apontan, alteori se prelungește până la extirparea veziculei biliare.Durerea se accentuează în decubit lateral stâng și în inspir prelungit. Manevra Murphy accentuează durerea.

Durerea apare atunci când se face abuz de alimente colecistokinetice, trepidații ale corpului produse de mijloace de transport, unele medicamente, eforturi fizice neobișnuite.Mișcările, inclusiv cele respiratorii, sporesc durerea. Bolnavul este agitat, anxios, încearcă diferite poziții antalgice: cocoș de pușcă (capul este in extensie,coapsele sunt flectate pe abdomen si gambele pe coapse), decubit dorsal, genupectorală și altele. La colica biliară apare înainte de menstruație sau în timpul sarcinii.

Topografia durerii cauzată de calculi, a durerii musculare provocate de contracțiile puternice ale vezicii biliare pentru a scăpa de blocaj, este foarte importantă in stabilirea diagnosticului. În mod caracteristic, ea este localizată in cadranul abdominal superior drept și, de asemenea, între omoplați sau la vârful umărului drept.

Ultima se numește durere „referată", pentru că deși este resimțită într-o zonă, se referă la o altă zonă, unde se află cauza reala și împart aceeași inervatie. Variații ale localizării durerii sunt în spate sau la gât, pe partea stanga, în loc de partea dreaptă, sau o durere in bandă la nivelul toracelui inferior sau abdomenului superior. Unii pacienți au grețuri si pot vărsa.

2.4. Investigații paraclinice de confirmare a diagnosticului.

Pentru confirmarea diagnosticului de liatiază biliară se recurge în mod abișnuit la metodele paraclinice clasice și moderne.

Metodele clasice includ:

Radiografia abdominală pe gol evidențiază calculii radioopaci, cu conținut de calciu, sau „vezicula de porțelan” în circa 15-20% din cazuri. Radioopacitatea calculilor contraindică litioliza orală.

Colecistiografia orală evidențiază calculii raoopaci in proporție de 85-95% din cazuri. Poate indica poziția și uneori chiar numărul calculilor. Calculii mici de colesterol pot pluti în veziculă.

Realizarea colecistogramei orale necesită următorii pași:

În zilele precedente testului, pacientului i se face o radiografie abdominala pe gol, pentru a detecta orice calcul radio-opac înainte de a înghiți un agent de contrast care l-ar putea „ascunde".

În seara precedentă testului, pacientul va servi o masă fără grăsimi si se va odihni.

În ziua testului, pacientuluui i se administreaza agentul de contrast.

În timpul celor 12 ore pacientul trebuie să bea cel putin 2 litri de lichide, dar să evite laptele deoarece conține grăsimi.

Se fac mai multe radiografii in aceeasi zi, în ortostatism, decubit ventral și decubit dorsal sub diferite unghiuri, pentru a se realiza o mai bună expunere a fiecărei parți din aria interesată. Calculii multipli foarte mici pot fi mai usor de detectat pe filmele realizate in ortostatism deoarece calculii plutesc deasupra bilei și realizează o linie orizontală de-a lungul vezicii biliare.

În final, pacientul va manca o masă colecistokinetică, pentru a stimula vezica biliară să se contracte. Aceasta evacuând astfel suficientă bilă radio-opacă in ductul biliar comun pentru a realiza o bună imagine si a acestui duct. Altfel, imaginea putând fi necorespunzătoare.

Interpretarea rezultatelor: după ce agentul de contrast ajunge in ficat, bila concentrată din vezica biliară apare albă pe radiografie. În cazul în care acest lucru nu se intamplă, testul este repetat a doua zi. Dacă vezica biliară rămâne invizibilă și a doua oară, înseamnă că ea nu funcționează. Aceasta se poate datora unui calcul inclavat in punga Hartmann la nivelul colului vezicii biliare sau la nivelul ductului cistic, pe care îl blochează. Dacă este un exces marcat de bilirubină în bila din celulele hepatice, pacientul este icteric, iar testul nu funcționează.

O colecistogramă orală evidențiază 92-95% din calculii biliari și este in general sigura. O treime din cei ce fac acest test au efecte secundare minore, dar neplacute, datorate agentului de contrast: greață, vărsături, diaree sau erupție cutanata. Efectele adverse serioase sunt foarte rare. Un avantaj în plus este furnizarea de informații despre motilitatea vezicii biliare, așa cum se arată după ingestia unei mese colecistokinetice.

Colangiografia intravenoasă este o procedură radiologică ce folosește razele X, ajută la evaluarea ductelor biliare cu scopul diagnosticării calculilor biliari. Aceasta poate fi dispusă și pentru identificarea altor cauze ale obstrucționării cursului biliar, precum formarea stricturilor sau dezvoltarea unei forme de cancer.

Pentru pregătirea testului pacientul este informat să nu manânce în seara precedentă pentru a avea intestuinele goale. Apoi se introduce intravenos agentul de contrast, un compus iodat. Se introduc 100 ml de subtanță în 30-45 de minute.Tomografiile se fac dupa introducerea agentului de contrast, se repetă la interval de 1-3 ore pentru a se vedea vezica biliară, iar la interval de 24 de ore se repetă, pentru a detecta calculii de diferite tipuri și diferite mărimi din vezica biliară.

La pacienții fără icter și cu un nivel normal al bilirubinei în serul sanguin, această metodă furnizează o imagine bună a ductelor biliare. În caz contrar, scade considerabil veridicitatea testului, chiar mai mult decât în cazul colecistografiei orale.

Metodele moderne includ:

Echografia este o tehnică imagistică ce utilizează ultrasunetele reflectate pentru obținerea de informații atât clinice cât și funcționale. Furnizează imagini de tip secțional, în timp real, în funcție de modul în care se înclină transductorul. Este o tehnică multiplanară, deoarece sub unghiuri abordate în mod diferit se pot obține nenumărate secțiuni. Este o tehnică exactă, poate evalua majoritateaorganelor parenchinoase; totuși întâmpină dificultăți în explorarea structurilor cu conținut aeric sau a structurilor osoase. Echografia funizează informații despre funcția și structura organelor. Are rol în controalele periodice deoarece evaluează exact dimensiunile și volumul organelor. Este othenică noninvazivă și neiradiantă, putând fi repetată de câte ori este nevoie, fără a reprezenta nici un risc pentru pacient.

Echografia este procedeul de elecție în ceea ce reprezintă identificarea litiazei biliare. Prezintă avantaje incontestabile: evidențiază peste 95% dintre calculi, chiar și pe cei cu diametrul sub 2mm; nu este contraindicată în sarcină, icter, hipersensibilitate la iod, insuficiență hepatică; ieftină și neinvazivă; permite diagnosticul diferențial cu polipii și tumorile veziculare; contribuie la diagnosticul complicațiilor.

Un dezavantaj este reprezentat de faptul că relațiile asupra compoziției, mărimii șinumărului de calculi- necesare inițierii litolizei orale- sunt insuficient de precise.

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (CPRE) este o procedură ce permite vizualizarea căilor biliare și a căilor pancreatice și a eventualelor afecțiuni localizate la acest nivel. Această analiză permite formularea diagnosticului și efectuarea tratamentelor afecțiunilor de la nivelul căilor biliare și pancreatice. CPRE se efectuează prin intermediul unui endoscop cu vedere laterală, endoscopul are la un capăt pe una dintre laturi o cameră video și o sursă de lumină. În timpul analizei, se va injecta o substanță de contrast la nivelul căilor biliare și/sau pancreatice, vizualizarea acestora fiind efectuată cu ajutorul razelor X.

Înainte cu minim 6 ore înaintea analizei, pacientul nu are voie sa bea sau să manance nimic( preferabil 12 ore), pentru ca stomacul să fie gol. Pe parcursul acestei investigații pacientul va fi sedat. În timpul investigației pacientul va sta în decubit lateral stâng. Endoscopul va fi introdus prin cavitatea bucală până la nivelul duodenului descendent unde se întâlnesc calea pancreatică și cea biliară. La nivelul papilei duodenale, unde bila și sucurile pancreatice se scurg în duoden, prin canalul de lucru al endoscopuluise va permite introducerea subtanței de contrast ce va face posibilă vizualizarea cailor biliare și pancreatice cu ajutorul razelor X, secționarea papilei și diverse manevre ce permit tratamente, cum ar fi extragerea calculilor din căile biliare. După această investigație, este posibil ca pacientul să aibe balonări și usturimi la nivelul esofagului, datorită trecerii endoscopului. CPRE este utilă și pentru diagnosticul diferențial (neoplasm de cap de pancreas, calangiocarcinom, ampulom vaterian).

2.5. Diagnosticul complicațiilor.

Complicațiile infecțioase:

Colecistita acută apare în 10% din cazuriși constituie complicația unei litiaze prin suprainfecție. Sugestive pentru diagnostic sunt asocierea durerii colicative cu sinfrom infecțios (frisoane, febră, stare de rău, cefalee), hipersensibilitate la palparea în hipocondrul drept. Aspectul echografic de edemațiere a pereților unui colecist litiziatic sunt reprezentative. Sunb tratament antibiotic, evoluția este favorabilă.

Colecistita purulentă (piocolecist) evoluează cu apărare musculară, semne de iritație peritoneală și plastron (pericolecistită); nu cedează la administrarea de antibiotice, necesită intervenții chirurgicale. Complicații: perforație (peritonită biliară), abces hepatic/subfrenic, pleurezie purulentă dreaptă, septicemie și șoc toxico-septic (în forma gangrenoasă, care evoluează de regulă pe teren imuno-deficitar), fistule interne bilio-biliare (spre canalul coledoc) sau bilio-digestive (spre duoden sau jejun) și externe (la tegument).

Angiocolita este o afecșiune inflamatorie a căilor biliare. Ca agenți patogeni au fost incriminați: colibacilul, enterococul, stafilococul, streptococul, salmonelele precum și germeni anaerobi. În angiocolitele acute se întâlnesc forme catarale, supuroase și gangrenoase. Angiocolita acută prezintă triada prin hepatomegalie dureroasă, icter și febră cu frisoane. Febra debutează cu frison puternic și prelungi, apoi cubra febrilă ia un aspect intermitent, cu ascensiuni până la 41oC, după care frisoanele se pot repeta, mai ales când evoluția este spre supurație. Durerea îmbraca aspectul colicii biliare tipice, rareori lipsește sau are un caracter mai surd. Icterul apare după 24-48 de ore, este de intensitate variabilă și constiruie un semn prețios, care indică localizarea procesului infecțios. Urina este hipercromă, simptomele mai sunt însoțite de: anorexie, greață, vărsături, limba saburală și prăjită, diaree, stare generală alterată, tahicardie, transpirații bogate.

Complicațiile mecanice:

Hidropsul vezicular reprezintă distensia vezicii biliare consecutiv obstrucției infundibilo-cistice prin inclavarea unui calcul ( uneori asociată cu suprainfecție); la palpare vezicula este destinsă, piriformă, dureroasă. Apariția hidropsului vezicular are mai multe cauze, cum ar fi următoarele:

piatră impactată, blocată la intrarea în colecist sau canalul cistic;

colecistită acută remisă spontan;

polipii sau afecțiunile maligne ale vezicii biliare;

compresii extrinseci de colecist sau canalul cistic datorate ganglionilor limfatici, procese imflmatorii sau afecțiuni maligne adiacente (ficat, duoden, colon);

nutriție parenterală totală prelungită;

îngustarea congenitală a canalului cistic;

cauze parazitare (Ascaris lumbricoides).

Hidropsul vezicular se manifestă cu durere în hipocondrul drept, disconfort și dureri în epigastru, greață, vărsături, febră și frisoane.

Icterul mecanic apare consecutiv obstrusției prin calcul inclavat în calea biliară principală; ocluzia cronică poate determina colangită și ciroză biliară secundară. Simptomele icterului mecanic sunt: dureri abdominale, urina inchisă la culoare (portocalie sau maronie), diaree, scaune deschise la culoare, febră și frisoane, culoare galbenă a pielii și mucoaselor, scăderea poftei de mâncare, astenie, oboseală, scădere în greutate. În cazul netratării icterului mecanic, pot apărea complicații: ciroza hepatică, insuficiență hepatică, sindrom de malabsorbție, infecții generalizate, perforarea căilor biliare cu peritonită biloasă, insuficiență renală, deshidratare prin diaree.

Ileusul biliar reprezintă o complicație rară, datorată patrunderii calculilor de la nivelul colecistului în lumenul intestinului subțire, printr-o fistulă bilio digestivă, determinând la acest nivel oprirea tranzitului determinând apariția ocluziei intestinale.

În mod frecvent calculii ajung în intestinul subțire printr-o fistulă bilio enterică, dar pot ajunge și transpapilar în urma sfincterectomiei endoscopice. Datorită acumulării de sediment intestinal pe suprafața calculului, pe parcursul pasajului intestinalacesta crește în dimensiuni. Majoritatea calculilor se inclavează la nivelul ileonului terminal, urmată de localizările la nivelul ileonului prximal și jejunului, în timp ce la nivel duodenal se pot inclava mai puțini din calculii biliari proveniți în urma fistulelor colecisto-duodenale.

Complicații degenerative:

Litiaza veziculară a fost considerată (după studii maivechi) ca principal factor de risc pentru cancerul de veziculă biliară; cu toate acestea, frecvența de apariție este numai de 1 ‰ pe an.

Complicații viscerale:

Pancreatita acută poate fi determinată de litiaza biliară, aceasta constituind un factor etiologic major, calculii mici putând migra prin cistic, coledoc și sfincterul Oddi blocând ductul pancreatic și determinând hipertensiune canalară intrahepatică. Pancreatita acută se manifestă prin durere abdominală acută, intensă, ce poate iradia către spate și piept, febră, greață, vărsături, umflarea abdomenului și sensibilizarea lui.

Pancreatita cronică reprezintă inflamația prelungită a pancreasului, care poate conduce la deteriorarea ireversibilă a structurii și funcțiilor pancreatice. Pancreatita cronică poate avea simptome identice cu cele ale pancreatitei acute. Pacientul prezintă crize intermitente de pancreatită: durere severă ce durează cateva ore sau poate chiar câteva zile. Pe măsură ce pancreatita cronică progresează, celulele care secretă enzimele digestive sunt distruse lent, astfel încât în final durerea dispare.

2.6. Tratament.

Tratamentul general se adresează factorilor etiopatogenetici incriminați pentru determinarea litiazei biliare (tulburări metabolice, stază, factori nutriționali). Aceste măsunti constau în combaterea obezității printr-un regim hipocaloric, combaterea hiperlipoproteinemiei printr-un regim sărac în grăsimi naturale sau în hidrați de carbon, igiena alimentației, stingerea proceselor inflamatorii, consumul moderat de alcool și tutun.

Tratamentul profilactic.

Se urmarește diminuarea aportului caloric și împiedicarea tulburărilor metabolice, îndeseobi prin evitarea lipidelor. Regimul de fond este un regim de curățare a veziculei biliare. Alimentația are ca scop prevenirea formării calculilor, dar și evitarea declanșării crizelor dureroase odată ce calculii s-au format.Se evită aportul excesiv al lipidelor, al alimentelor cu conșinut crescut în colesterol (cârnații, ficatul gras, ciocolata, gălbenușul de ou, creierul, grăsimi animale, grăsimi prăjite).

Pâinea este de preferat să fie consumată veche sau prăjită. Vor fi evitate mesele ce conțin cantități mari de mâncare pentru a nu supune organele digestive unor mari eforturi.

Se recomandă aportul de fibre vegetative pentru scăderea colesterolului. O reducere brutală a greutății nu este indicată deoarece poate favoriza formarea calculilor.

Regimul igieno-dietetic.

Pacientul cu litiaza biliară are un regim stric ce trebuie să îl respecte.

Alimente permise:

Carne slabă și proaspătă de pasăre (curcan, pui), vită; fiartă ca rasol, innăbușită sau ca tocătură dietetică condimentată cu condimente ce nu sunt iuți.

Pește slab, proaspăt; fiert ca rasol, fript sau copt în pergament.

Albuș de ou în preparate sau oul întreg în preparate dietetice; după toleranța individuală.

Pâine albă veche de o zi, paste făinoase bine fierte; preparate cu brânză de vaci, carne sau cu lapte.

Grăsimi în cantitate redusă, foarte proaspete (circa 10g de unt și circa 20-30g de ulei); adăugate în preparate fierte sau adăugate la sfârșitul tratamentului termic.

Dintre legume sunt permise cele cu celuloză fină, preparate fierte ca pireuri, soteuri, sufleuri, budinci sau salate.

Dintre fructe sunt permise cele bine pârguite, cu conținut celulozic redus, ca pireuri de fructe coapte, compoturi, sucuri de fructe sau în preparate.

Deserturile se vor pregăti cu gem, fructe, brânză de vaci, albuș de ou, miere, sucuri de fructe.

Condimentele permise vor fi cele aromate: tarhon, leuștean, mărar, pătrunjel, dafin, cimbru.

Supe/creme de legume, supe slabe de carne, supe limpezi de legume, borșurile.

Sosurile se vor pregăti numai dietetic.

Alimentele se vor pregăti cât mai simplu și se vor asezona cu condomente aromatice.

Alimente interzise:

Carne de porc, de oaie, carne de gâscă, de rață, mezeluri, afumături, vânat, pește gras, conserve de carne și de pește nedietetice.

Brânzeturi grase, brânzeturi fermentate, brânzeturi frământate.

Ouă fierte tari, omletă nedietetică, ouăle prăjite, gălbenușul de ou în cantitate mare.

Grăsimile prăjite de orice fel, excesul de grăsimi de orice fel, untura, slănina, seul.

Pâinea neagră, pâinea foarte proaspătă, excesul de făinoase.

Legume cu celuloză dură, legumele crude, leguminoasele uscate.

Fructele crude cu celuloză dură, frustele oleaginoase.

Deserturile preparate cu multă grăsime, nuci, alune, ciocolată, cacao.

Condimentele iuți, iritante.

Supele grase de carne, borșurile drese cu smântână, ciorbele grase, ciorbele și supele cu leguminoase.

Sosurile preparate nedietetic cu rântaș și cele preparate cu multă grăsime.

Se evită mesele copioase, alimente prea reci sau prea calde. Alcoolul și alimentele prăjite sunt total interzise.

Tratamentul medical.

Tratamentul colicii biliare.

Repausul la pat este obligatoriu în timpul colicii biliare și se asociază cu sedative (Metrobamat, Hidroxizin, Diazepam).

Dieta de curățare hidro-zaharată cu ceai, compot, supe de zarzavat în timpul colicii. După ce durerile încetează se vor evita alimentele colecistokinetice, dar în schimb se vor permite păiureurile din legume și zarzavaturi, brânza proaspătă de vaci, carnea fiartă.

Tratamentul medicamentos.

Antialgice-antispastice, administrate singure sau în asociere, în caz de nevoie pot fi repetate la interval de câteva ore:

Atropina 1 mg i.m. sau s.c.;

Brom-butil-scopolamina 10 mg i.m.;

Papaverina 40 mg i.m.;

Noramidopirină 500 mg i.v. sau i.m.;

Novocaină 1% 10 ml (100 mg) i.v. , eventual în perfuzie (20 ml de novocaină în 250 ml de soluție glucozată 5%);

Indometacin calmează durerea prin reducerea secreției de mucus și reducerea presiunii intraveziculare;

Nitroglicerina 0,5-1 mg s.c. înlatură spasmul oddian. Deși contraindicate deoarece pot induce spasm oddian și pot masca peritonita, în extremis se pot administra Pethidină sau Morfină în asociere cu Atropină.

Complicațiile infecțioase contraindică medicația antialgică de primă intenție deoarece maschează simptomatologia.

Antiemetice:

Proclorperazium Emiteral 50mg repetabile de 3-4 ori în 24h;

Thietilperazium (Torecan) 6,5 mh de 3 ori pe zi;

Clorpromazină (Plegomazin, Largactil) 25 mg de 3 ori pe zi.

Antiinfecțioase, doar în caz de febră:

Ampicilină (deoarece are eliminare predominant hepatobiliară) 500 mg/6h.

Tratamentul local.

În caz de febră: pungă cu ghiață (efect antiinflamator);

În caz de afebrilitate: termofor cald (efect antispastic).

Tratamentul între colici.

Dieta:

Regimul va fi complet, organizat în mese mici și repetate (fără mese copioase), cu respectarea intoleranțelor personale.

Alimentele nerecomandabile sunt cele cocistokinetice:

Alimente bogate în grăsimi animale și colesterol:

carne grasă de porc, untură, slănină, smântînă;

gălbenuș de ou, maioneză;

viscere;

prăjeli, rântașuri, tocături;

fructe oleaginoase.

Condimente;

Băuturi alcoolice.

Restricțiile alimentare au triplu rol:

Reducerea aportului de colesterol;

Prevenirea declanșării colocii;

Prevenirea și combaterea obezității.

Asocierea de fibre în alimentație aravea efect benefic: absorb apa, diminuând timpul de contact al bacteriilor cu acizii biliari și sustrăgându-i astfel degradării intempestive.

Tratamentul infecțios.

Având în considerație faptul că infecția favorizează litogeneza, iar litiaza favorizează ssuprainfecția. Tratamentul antiinfecțios ajută la întreruperea acestui cerc vicios. Administrarea profilactică se recomandă la diabetici, vârstnici peste 60 de ani, coledocolitiazici.

Litoliza medicamentoasă poate fi realizată în două maniere:

Litoliza medicamentoasă lentă utilizează Acid Chenodezoxicolic (Chenodex, Chenofalk) 15mg/kgc/zi sau Acid Ursodezoxicolic (Delursal, Ursofalk) 8mg/kgc/zi (1tb=250mg) în cure cronice 12-24 luni ( până la 36 luni), eficiența apare abia după 6-12 luni (la circa 50% dintre pacienții bine selecționași).

Mecanism de acțiune: inhibă HMG-CoA-reductaza (care favorizeaza sinteza hepatică a colesterolului, modificând reaportul acizi biliari/ fosfolipide și colesrol determinând trecerea sau menținerea coleterolului în stare solvită.

Indicații: litiaza colesterolică simptomatică-calculi radiotransparenți cu diametrul (optim) ≤ 10 mm (dar se poate încerca și la diametri de până la 20 mm)

Condiție: colecist funcțional.

Contraindicații:

calculi radioopaci;

sarcină;

colecist nefuuncțional, plin cu calculi sau calcifiat;

litiază complicată;

disfuncție hepatică;

calculi canaliculari.

Efecte secundare:

diaree;

hepatocitoliză (creștere moderată a TGP);

creștere moderată a LDL-colesterolului;

risc de migrare a calcului (prin micșorare).

Avantaje:

metodă neinvazivă;

reprezintă o soluție alternativă pentru pacienții cu risc operator ridicat.

Dezavantaje:

risc ridicat(50% la 5 ani) de recurență (colecistul cu factorii săi favorizanți ai litogenezei rămâne intact);

preț de cost ridicat.

Litoliza medicamentoasă rapidă utilizează Metil-Terțbutil-Eter introdus pe cateter de 1,7mm transcutan intravezicular (sub anestezie locală și sub control radiologic sau echografic), substanța fiind alternativ aspirată și injectată de mai multe ori, disoluția completă a calculilor colesterolici realizându-se în peste 90% din cazuri; activitatea curentă poate fi reluată după 1-3 zile.

Indicații: calculi colesterolici mari,

Avantaje:

metodă rapidă (eficientă în câteva ore);

reprezintă o soluție alternativă în caz de contraindicație absolută pentru colecistectomie.

Dezavantaje:

metodă invazivă, incomodă pentru pacient și dificilă din punct de vdere tehnic pentru medic;

efecte secundare: dureri abdominale, diaree;

conservarea veziculei implica risc ridicat de recurență.

Litotriția – fragmentarea calculilor se poate realiza în două maniere:

Litotriția extracorporeală folosește un aparat (litotritor) pus la punct de aceeași echipă de la firma Dornier-München care a introdus și litotriția urinară (Sauer-bruch et al.). Aparatul generează unde de șoc de energie înaltă direcționate asupra veziculei (sub control echografic). Sunt emise, sub anestezie epidurală sau generală, circa 600-1500 de unde cu o durată de 1” în interval de 60-120’ , sincronizat cu ECG . Dezintegrarea calculilor se produce atât sub acțiunea forței comprensive (presiune transmisă direct), cât și sub acțiunea forței extensive (fenomen de microcavitație). Ședința este urmată eventual de litoliză medicamentoasă sau sfincterotomie endoscopică (pentru a elimina fragmentele mari).

Criterii de elecție:

calculi radiotransparenți (necalcificați);

colici biliare în istoric (litiază simptomatică);

veziculă biliară vizibilă la colecistografia orală;

calculi cu diametrulsub 30mm (1-3 calculi);

absența colecistitei acute;

absența sarcinii.

Litotriția intracorporeală este utilizată de obicei ca metodă adjuvantă sfincterotomiei endoscopice, pentru a fragmenta calculii coledocieni, favorizându-le eliminarea.

Există în prezent patru metode:

Litotriția cu ultrasunete;

Litotriția mecanică;

Litotriția cu unde de șoc;

Litotriția cu laser.

Tratamentul chirurgical.

Are avantajul de a trata radical litiaza deoarece îndepărtarea concomitentă a veziculei biliare exclude recurența.

Tratamentul litiazei veziculare.

Colecistectomia clasică (deschisă, convențională).

Indicații:

cu viză profilactică (în afara complicațiilo)- efectuată „la rece”, cu evoluție postoperatorie favorabilă (mortalitate sub 0,5%) – în litiaza asimptomatică în următoarele situații:

copii și tineri (afecțiunea are șanse mari de a deveni simptomatică sau complicată ulterior);

litiaza biliară pigmentară la pacienții cu depranocitoză (colici biliare care pot fi confundate cu trombozele abdominale);

obezitate gradul III la care se practică by-pass intestinal;

litiază descoperită intraoperator;

anomalii ale aparatului biloexcretor care ar putea favoriza transformarea malignă;

pacienții diabetici (risc de complicații specifice grave cu mortalitate operatorie mare);

colecist nefuncțional (exclus radiologic sau „veziculă de porțelan”) – risc de colecistită acută sau malignizare;

litiază cu calculi mici (risc ridicat de migrare infundibilo-cistică și coledociană);

tineri care se deplasează în zone fără asistență medicașă.

cu viză curativă (intervenția „la rece” este preferabilă în caz de:

litiază simptomatică (colici biliare recurente, frecvente);

litiază complicată (mortalitatea operatorie 1,5%): colecistită acută, litiază/stenoză coledociană, fistule, angiocolită litiazică, ileus biliar, peritonită biliară.

Contraindicații absolute:

infarct miocardic acut (în primele 3 luni);

ciroză hepatică;

insuficiențe organice severe (renală, hepatică, cardiacă);

HTA malignă.

Dezavantaje:

mortalitate perioperatorie: 1% din bolnavii sub 50 de ani și 4% din cei peste 60 de ani;

recuperare postoperatorie lentă (2-3 săptămâni);

ar crește riscul cancerului de colon (în cazul colecistectomiilor efectuate la vârste sub 50 de ani).

Colecistectomia laparascopică (celioscopică).

Indicațiile colecistectomiei laparascopice sunt identice cu ale celei clasice.

Avantaje:

reducerea suferinței pacientului (perioadă scurtă de spitalizare, reluare rapidă a activității);

incizie mică;

complicații reduse (<5%).

Dezavantaje:

necesită aparatură și chirurg specializat;

durata intervenției este mai mare;

risc de lezare intraoperatorie a căilor biliare;

risc crescut de persistență a calculilor coledocieni;

în caz de anomalii morfologice, aderențe pericolecistice sau complicații intraoperatorii, se trece imediat la colecistectomia convențională (=5% din cazuri).

Precauții:

explorare preoperatorie a căilor biliare principale (echografie, colangiopancreatografie endoscopică retrogradă) pentru depistarea și rezolvarea prealabilă a unei eventuale litiaze coledociene;

respectarea contraindicațiilor:

peritonită și periviscerită:

hipertensiunea portală;

boli hemoragipare.

Tratamentul litiazei coledociene.

Ar fi recomandabilă următoarea conduită:

colecistectomie cu coledocolitotomie și drenaj pe tub în „T”-ul canalelor biliare la tineri;

sfincterectomie endoscopică și extragere mecanică sau litioliză la vârstnici.

Conduita în caz de complicații:

Colangita (sugerată de triada Charcot: colică biliară + icter + febră cu frisoane) impune tratament cu antibiotice cu eliminare biliară.

Pancreatita (sugerată de dureri posterioare sau la stânga liniei medioabdominale, ileus paralitic, vărsături, pleurezie stângă) se vindecă odată cu soluționarea chirurgicală a litiazei.

Icterul obstructiv (asociat cu prurit, dar fără dureri) necesită îndepartarea obstacolului.

Ciroza biliară secundară poate progresa chiar și după îndepărtarea ocluziei, se aplică tratamentul din ciroza hepatică.

Tratamentul litiazei intrahepatice.

Coledocotomia și sfincteroplastia ar preveni coledocolitiaza. La nevoie se poate practica hepatotomia și hepatectomia.

CAPITOLUL 3.

3.1. CAZ CLINIC

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOUL CLINIC

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

REGIM IGIENO-DIETETIC

Alimente permise:

Supe și ciorbe de legume sau carne slabă;

Carne fiartă (rasol) sau friptă;

Carne slabă (pui, vită) în tocănițe, fără ceapă prăjită;

Lapte slab și brânzeturi slabe;

Fructe și legume crude (salate);

Prăjituri cu fructe (tarte);

Apă plată sau foarte slab mineralizată;

Sare în cantități normale;

Piureuri și soteuri de legume;

Legume fierte sau fripte.

Alimente interzise:

Supe și ciorbe grase sau condimentate;

Afumături;

Salată de vinete, salată boef;

Fasole, varză, sarmale, murături;

Maioneze;

Băuturi alcoolice tari, băuturi gazoase;

Ciocolată, cacao;

Tocănițe prăjite;

Ciorbă de burtă;

Tocături (chifteluțe, mici, cârnați);

Prăjeli (ouă, carnea, ceapă, cartofi);

Condimente iuți, ceapă, usturoi;

Mezeluri grase;

Smâmtână unt, lapte gras, brânzeturi grase;

Grăsimi de orice fel (porc, rață, gâscă, oaie);

Prăjituri cu frișcă sau ou.

FUNCTII VITALE

INVESTIGATII DE LABORATOR

EXAMINARI PARACLINICE SUPLIMENTARE

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la: Fără alergii cunoscute.

TRATAMENT LA DOMICILIU

PLAN DE NURSING 25.05.2015

(preoperator)

PLAN DE NURSING 26.05.2015

(postoperator)

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

EDUCATIE PENTRU SANATATE

Plan de îngrijiri

Este necesar pentru a atinge un nivel minim de satisfacere a nevoilor pacientului, pentru ca acesta să fie capabil să își mențină un echilibru fiziologic și psihologic.

Rolul specific nurse:

Asistenta medicală trebuie să monitorizeze funcțiile vitale ale pacientului;

Asistenta medicală ajută la efectuarea examenul clinic, pregătește și însoțește pacientul pentru investigații paraclinice, examen rodiologic, ecografie și efectuează E.K.G.

Asistenta medicală supreaveghează pacientul pe tot parcursul zilei.

Asistenta medicală are obligația de face tot posibilul pentru a preveni complicațiile ce ar putea surveni în urma igienei, alimentației și a administrării medicamentelor.

Asistenta medicală are obligația de a efectua tehnicile asupra pacientului într-o perfectă asepsie.

Asistenta medicala este obligată să efectueze pregătirea fizică și psihică a pacientului înainte de fiecare tehnică în parte.

Asistenta medicală are datoria de a asigura pacientului un mediu de inredere și siguranță, și un microclimat propice acestuia.

Asistenta medicală oferă un suport psihic pacientului cât și o educație sanitară necesară pacientului pentru a învăța să aibe grijă de el.

Este necesar ca asistenta medicală să cunoască medicația pacientului cât și modalitatea de administrare a acestuia.

Asistenta medicală trebuie să respecte toate regulile de asepsie pentru a evita infecțiile nosocomiale.

Asistenta medicală are obligația de a informa medicul asupra oricărei schimbări asupra strării pacientului și a complicațiilor apărute.

Asistenta medicală pregătește materilele necesare efectuării procedurilor și recoltează produsele patologice pentru laborator.

Fișă tehnică

Rolul nursei în efectuarea examenelor cu ultrasunete (echografice)

Obiective:

Organele abdominale pot fi vizualizate in timp real;

Poate fi evaluata motilitatea organelor, forma lor, dimensiunea, structura și poziția;

Pot fi evaluate anumite structuri ce pot fi slab vizualizate sau inaccesibile altor tipuri de examene(în special radiologice);

Pot evidentia sarcinile, complicațiile acestora, ritmul de creștere și vârsta acesteia;

Poate fi utilizată în monitorizarea terapeutică.

Pregătirea materialelor:

Pentru realizarea contactului cu tegumentul se foloseste gel;

Hârtie sau un prosop textil;

Foaia de observație a pacientului, iar dacă examenul se face ambulator, este nevoie de un bilet de trimitere;

Pregatirea psihică a pacientului:

Pacientul este informat asupra necesității examenului și i se explică faptul că este inofensiv;

Se prezintă pacientului avantajele și dezavantajele:

Avantaje:

Fără risc de radiații;

Pregătirea pentru examen nu este laborioasă;

În caz de sarcină, nu prezintă risc pentru făt;

Nu necesită spitalizare;

Nu necesită substanțe de contrast cu Iod;

Se poate repeta fără riscuri.

Dezavantaje:

Structurile cu aer nu pot fi evaluate;

În cazul pacienților obeszi este posinilă repatare examenului deoarece undele ultrasonore sunt atenuate la aceștia;

Se comunică durata examinării;

I se explică pacientului tehnica procedurii și cum poate acesta colabora (folosirea gelului, păstrarea poziției);

Pacientul este intrebat dacă este alergic la latex;

Se obține consimțământul informat.

Pregătirea fizică a pacientului:

Dacă există gaze ce se interpun in fața undelor ultrasonice, se iau măsuri pentru eliminarea acestora;

Zona este inspectată pentru a nu exista răni sau bandaje, gelul trebuie aplicat doar pe tegumentul integru;

Atunci când se impune examenul la un pacient operat, plaga este examinată în prealabil;

În cazul in care pacientul este un copil, există posibilitatea ca acesta să fie sedat pentru ca examinarea să fie una reușită;

Echografia biliară necesită o restricție alimentară;

În cazul în care sunt necesare radiografiile cu bariu, acestea se vor efectua înaintea echografiei, pentru a nu influența imaginea;

În cazul echografiei pelvine, vezica urinară trebuie să fie plină;

În cazul unei echografii Dopller nu se fumează;

Participarea la efectuarea procedurii:

Este verificat pacientul pentru a se constata dacă acesta a respectat toate recomandările;

În functie de organul examinat, pacientul este rugat să se așeze în poziția corespunzătoare;

Pacientul este rugat să stea nemișcat în timpul exminarii;

Este necesar să se asigure un contact permanent între transductor și tegument;

Se înregistreaza imaginile film, CD sau inregistrări digitale;

La sfârșit se indepărtează gelul folosind prosopul;

Dacă pacientul este spitalizat acesta se duce în salon;

Îngrijirea pacientului:

Datorită faptului că este o examinare neinvazivă, pacientul nu necesită nici un fel de ingrijiri;

Îngijirile acordate pacientului sunt dictate de către starea generală a acestuia și de motivul internării;

Se urmarește să nu apară fenomene alergice la latex.

Reorganizarea locului de muncă:

Se așează in dosar foaia de observație a pacientului;

Notarea procedurii:

Rezultatul examenului se notează în foaia de observație sau în buletinul de examen;

Asistenta medicală notează examenul în planul de îngrijire și dacă este necesară repetarea acestuia;

Evaluarea procedurii:

Rezultatul dorit:

Formă, dimensiuni, poziție, structură și funcții normale;

Rezultate nedorite:

Modificări de formă, volum și poziție, imagini necloncudente în echografia abdominală dacă s-au făcut examinări cu Bariu sau exista gaze, zone hiper sau hipoecogene.

Bibliografie

1. Compendiu: Anatomia și Fiziologia omului – Cezar Th. Niculescu;

– Bogdan Voiculescu;

– Cristian Niță;

– Radu Cârmaciu;

– Carmen Sălăvăstru;

– Cătălina Ciornei.

2. Dicționar de termeni pentru asistenți medicali –Lucreția Titircă.

3. Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale

– Lucreția Titircă.

4. Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali – Lucreția Titircă.

5. Semiologie medicală pentru asistenți medicali – Mihaela Vasile;

– Monica Moldoveanu.

6. Proceduri de nursing, partea a doua – Florica Udma;

– Maria Stanciu;

– Ecaterina Gulie;

– Matilda Ruxandra;

– Elena Fercală;

– Elena Iancu;

– Elena Stănescu.

7. Medicină internă pentru cadre medii – Corneliu Borundel.

8. Terapeutică Medicală – Gabriel Ungureanu;

– Maria Covic.