Aspecte Morfopatologice Privind Tumorile Benigne Si Maligne ALE Glandei Mamare
CUPRINS
I N T R O D U C E R E
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I : ANATOMIA GLANDEI MAMARE
I.1. Anatomia macroscopică a glandei mamare
I.2. Histologia glandei mamare
I.3. Vascularizația și inervația glandei mamare
CAPITOLUL II : FIZIOLOGIA GLANDEI MAMARE
II.1. Morfogeneză și histofiziolgie
II.2. Reglarea hormonală a funcției glandei mamare
II.3. Receptorii mamari
II.4. Mecanismul celular de acțiune hormonală
II.5. Dependența hormonală a cancerului de sân
CAPITOLUL III : GENERALITĂȚI DESPRE TUMORILE BENIGNE
III.1. Etiologie
III.2. Investigație cinică
III.3. Dezvoltarea cancerului mamar
III.4. Clasificarea histologică și codificarea morfologică a carcinoamelor
III.5. Incidența cancerului glandei mamare
III.6. Morfopatologia carcinoamelor mamare
III.7. Morfogeneza carcinoamelor glandei mamare
III.8. Clasificarea stadială a tumorilor maligne
III.9. Modificări morfologice după tratamentul carcinoamelor mamare
III.10. Boala Paget a mamelonului
PARTEA PERSONALĂ
CAPITOLUL V :MATERIAL ȘI METODE
CAPITOLUL VI : REZULTATELE CERCETĂRILOR
CAPITOLUL VII : DISCUȚIA REZULTATELOR
CAPITOLUL VIII : C O N C L U Z I I
B I B L I O G R A F I A
=== l ===
CUPRINS
I N T R O D U C E R E
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I : ANATOMIA GLANDEI MAMARE
I.1. Anatomia macroscopică a glandei mamare
I.2. Histologia glandei mamare
I.3. Vascularizația și inervația glandei mamare
CAPITOLUL II : FIZIOLOGIA GLANDEI MAMARE
II.1. Morfogeneză și histofiziolgie
II.2. Reglarea hormonală a funcției glandei mamare
II.3. Receptorii mamari
II.4. Mecanismul celular de acțiune hormonală
II.5. Dependența hormonală a cancerului de sân
CAPITOLUL III : GENERALITĂȚI DESPRE TUMORILE BENIGNE
III.1. Etiologie
III.2. Investigație cinică
III.3. Dezvoltarea cancerului mamar
III.4. Clasificarea histologică și codificarea morfologică a carcinoamelor
III.5. Incidența cancerului glandei mamare
III.6. Morfopatologia carcinoamelor mamare
III.7. Morfogeneza carcinoamelor glandei mamare
III.8. Clasificarea stadială a tumorilor maligne
III.9. Modificări morfologice după tratamentul carcinoamelor mamare
III.10. Boala Paget a mamelonului
PARTEA PERSONALĂ
CAPITOLUL V :MATERIAL ȘI METODE
CAPITOLUL VI : REZULTATELE CERCETĂRILOR
CAPITOLUL VII : DISCUȚIA REZULTATELOR
CAPITOLUL VIII : C O N C L U Z I I
B I B L I O G R A F I A
CAPITOLUL I
ANATOMIA MACROSCOPICĂ A GLANDEI MAMARE
Glanda mamară împreună cu părțile moi care o învelesc formează mamela. Glanda mamară (glandula mamalia) este o glandă cutanată modificată cu rol în secreția laptelui, fiind caracteristică mamiferelor și constituind unul din caracterele sexuale feminine.
LIMITE: este cuprinsă între coasta a III-a și a IV-a, fiind delimitată medial de stern și lateral de axilă (linia axială ant). În profunzime se întinde până la fascia mușchiului pectoral mare dar formează o unitate clinică cu mușchii pectorali datorită conexiunilor limfatice prezente între regiunea mamară și acești mușchi.
CONFIGURAȚIA EXTERIOARĂ: mamela este redusă în dimensiuni și greutate la bărbat și impubere, crește în dimensiuni la pubertate la femeia adultă în perioada de activitate sexuală măsoară aproximativ 12 cm. în sens transversal, 10 cm. în sens vertical și 5 cm. în sens anteroposterior, cu o greutate de aproximativ 200g, la femeia care alăptează crește mult în dimensiuni putând ajunge la o greutate de până la 500g.
FORMA: în general are forma unei emisfere sau a unui con turtit sprijinit cu baza pe peretele toracic, iar în centrul feței convexe prezintă o proeminență rotunjită destinată sugerii denumită mamelon. În general această formă emisferică este mai accentuată în jos și medial; în sus spre claviculă și spre axilă mamela este relativ plană continuându-se fără o delimitare netă cu aceste regiuni. Mamelele prezintă diferențe de formă d la o femeie la alta în funcție de vârstă, rasă, constituție, starea fiziologică a femeii la diverse stări patologice.
Forma mamelei nu depinde numai de forma glandei mamare ci și de cantitatea grăsimii perimamare, aceasta putând fi influențată de starea de nutriție a femeii.
CONSISTENȚA MAMELEI: este fermă elastică, la femeile tinere nulipare, ea diminuând prin alăptare. După sarcină și alăptare consistența sânilor devine moale elastică și cu timpul flască.
NUMĂR: în mod obișnuit omul are două mamele (spre deosebire de alte mamifere). În mod excepțional poate exista o reducere sau o creștere a acestui număr. Astfel de anomalii congenitale sunt: amastia (lipsa uneia sau a ambelor mamele), atelia (lipsa mamelonului), hipermastia (număr crescut de mamele), hipertelia (număr crescut de mameloane).
LOCALIZAREA TOPOGRAFICĂ: mamela se învecinează în partea superioară cu regiunea infraclaviculară, în partea inferioară despărțit de șanțul submamar se găsește hipocondrul, lateral se găsește regiunea deltoidiană și medial separată prin șanțul intermediar se găsește regiunea mamar opusă.
Menținerea în poziție a mamelei se realizează prin aderența ei la piele, la vasele mamare, prin tonicitatea țesutului conjunctiv adipos din jurul ei, precum și prin ligamentele suspensoare ale mamelei (ligg. suspensoria mammae).
PLANURILE CONSTITUTIVE ALE MAMELEI
În alcătuirea mamelei intră trei elemente : învelișul cutanat dedesubtul lui se găsește corpul mamelei înconjurat de o masă de țesut conjunctivo-adipos a regiunii care aici a luat o dezvoltare mai mare decât în jur, pe care corpul mamelei îl divide într-un strat premamar și altul retromamar, care la periferia glandei se continuă unul cu altul.
I ÎNVELIȘUL CUTANAT este subțire, fin, neted și mobil.
a) Zona periferică are structura și caracterele obișnuite ale tegumenului general și conține glande sudoripare și foliculi piloși.
Zona centrală sau aria papilară este constituită din:
Areola mamară – o regiune circulară pigmentată de culoare roză la virgine și la nulipare, ușor brună la femeile care au născut. Regiunea circulară este situată pe parte cea mai proeminentă a mamelei și are un diametru de 2,5 – 3 cm. . la multipare ajungând până la 5 cm. Pe suprafața areolei se găsesc 10, 15 proeminențe neregulate date de glandele sebacee subiacente foarte dezvoltate – proeminențe numite tuberculi Morgagni.
Sub influența gravidității acești tuberculi își măresc volumul și iau numele clinic de tuberculi Montgomery. Nu toți aceștia provin din tuberculii Morgagni, mulți sunt glande mamare rudimentare, apocrine numite glande areolare cărora li se asociază glande sudoripare și sebacee. Secreția tuturor acestor glande umectează și unge pielea protejând-o de macerare în timpul suptului.
În decursul sarcinii areola se pigmentează intens, în același timp în jurul ei apare o areolă secundară cu o nuanță ceva mai deschisă și cu zone neuniform pigmentate. După naștere pigmentația regresează, fără însă să mai revină la culoarea inițială.
Papila mamară (Papilla mammae) numită și mamelon este o proeminență cilindrică sau conică, cu vârful rotunjit și baza la periferie mi largă situată în centrul areolei de dimensiuni mai mici la virgine, ajungând la 1,5 cm. lungime la femeile care au alăptat.
Papila are o suprafață neregulată, rugoasă cu numeroase creste și depresiuni la nivelul cărora se deschid 15-25 ducte lactifere prin mici orificii numite pori galactofori.
Culoarea este pigmentată, se potrivește cu culoarea pielii în general. În timpul sarcinii, mamelonul ca și areola se închide la culoare. Pielea mamelonului nu conține foliculi piloși nici glande sudoripare, posedă însă glande sebacee.
Tegumentul papilei și areolei mamare este aderent de straturile subiacente și are anexat un mușchi pielos neted. La nivelul areolei mușchiul are aspectul unei rețele cu fibrele orientate circular și radial. La periferia areolei fibrele se prind prin mănuchiuri de fibre elastice în dermul pielii, iar partea centrală a areolei la baza papilei se continuă cu mușchiul acesteia. Mușchiul papilei are unele dispuse periferic cu orientare spirală și alte fibre centrale, verticale orientate de la bază spre vârful mamelonului. Sub pielea vârfului mamelonului fibrele musculare formează o rețea, o placă ciuruită de orificii prin care trec porțiunile terminale ale ductelor lactifere.
Acțiunea acestui mușchi este următoarea: comprimă papila la bază, o face mai rigidă și o proiectează înainte (telotism), ușurând prin aceasta scurgerea laptelui.
Sub tegument, substanța papilei este formată din țesut conjunctiv dens, fascicole elastice, numeroase vase mai ales vene cu pereți subțiri, precum și numeroși corpusculi tactili. În această substanță sunt cuprinse ductele lactifere.
În erecția mamelonului, pe lângă acțiunea mușchiului său participă și venele care umplându-se cu sânge contribuie la turgescența papilei mamare.
II. STRATUL CELULO-ADIPOS PREMAMAR sau anterior mai gros la periferia mamelei se subțiază progresiv spre centrul ei reducându-se la o lamă foarte subțire dedesubtul areolei unde pielea aderă la corpul mamelei.
Grăsimea premamară nu formează un strat continuu, ea este compartimentată prin niște tracturi conjunctive lamelare într-o serie de loji. Țesutul adipos pătrunde între lobii glandei mamare și uneori grăsimea unei loji anterioare poate străbate glanda în grosime și se poate continua cu grăsimea stratului retromamar.
În grosimea stratului grăsos celulo-adipos premamar se găsesc ramuri arteriale mamare provenind din artera toracică internă, toracică laterală, toracoacromială și arterele intercostale; ramuri nervoase provenind din plexul cervical și din nervii intercostali II – V. Venele omonime arterelor situate în acest plan devin evidente în sarcină când formează așa zisa rețea Haller.
III. CORPUL MAMELEI (corpus mammae) se prezintă ca o formațiune alb gălbuie, aproximativ discoidală, mai groasă în partea centrală subțiată în partea periferică și cu un contur neregulat. Are o față anterioară și o față posterioară și o circumferință.
Fața anterioară este convexă și neregulată, străbătută de creste neregulate, anastomozate între ele – crestele fibroglandulare Duret,care delimitează fosete în care se găsesc pernițele grăsimi premamare.
Fața posterioară a corpului mamelei este plană sau ușor concavă și repauzează prin intermediul grăsimii retromamare pe fascia care acoperă mușchiul pectoral mare și dințat anterior.
Pe crestele fibro glandulare de pe fața anterioară a corpului mamelei se fixează tracturi lamelare conjunctive numite ligamente suspensoare ale mamelei sau ligamentele lui Cooper. Aceste ligamente se desprind de pe fața profundă a dermului mamelei, aderă la crestele fibroglandulare, străbat corpul mamelei, și se fixează pe fascia pectorală. Ansamblul acestor conjunctive împreună cu fosele de pe fața anterioară a mamelei constituie un sistem de cavități areolare ca un fagure în care sunt cuprinse prenițele grăsimii premamare.
Circumferința corpului mamelei este foarte regulată în unele locuri este neregulată datorită faptului că pe marginile ei pot pleca o serie de prelungiri, cea frecventă este cea axilară care ajunge în această regiune ocolind marginea anterioară a mușchiului pectoral mare. Posibilitatea existenței ei nu trebuie neglijată putând fi confundată la palpare cu o formațiune tumorală.
Corpul mamelei în întregul său este constituit din două porțiuni distincte:
o porțiune periferică mai moale vascularizată, friabilă de culoare roșiatică care e formată preponderent din parenchim glandular;
o porțiune centrală albicioasă mai densă rezistentă care conține puțini acini glandulari, fiind formată mai cu seamă din ductele excretoare ale glandei înconjurate de stormă, dezvoltarea mamelelor nu este proporțională cu corpul lor, depinde în mai mare măsură de țesutul conjunctiv gras subcutanat.
Consistența fermă pietroasă a sânilor este dată de starea țesutului conjunctiv, a ligamentelor suspensoare și de gradul de umplere cu grăsime a lojilor din spațiul premamar.
Sarcinile și alăptarea duc la relaxarea ligamentelor suspensoare și la reducerea cantitativă a grăsimi ceea ce duce la înmuierea mamelelor dând aspectul lor pediculat.
4.Stratul celular grăsos retromamar; este totdeauna subțire și conține întotdeauna o cantitate variabilă de grăsime. El este interpus între fața posterioară a corpului mamelei și fascia mușchiului pectoral mare și dințat anterior.
Grație stratului retromamar corpul mamelei alunecă pe planul subiacent, dspariția mobilității arătând că un cancer de sân a invadat peretele toracic.
Unii autori consideră că corpul mamelei este cuprins într-o lojă fibroasă care provine din dedublarea fasciei superficialis (planul profund dens al țesutului celular subcutanat). Fascia superficialis dn regiunea anterioară și superioară a toracelui se fixează pe claviculă apoi coborând aderă de fascia mușchiului pectoral mare, în dreptul corpului mamelei se dedublează dând o foiță premamară care se termină prin mici lamele pe fața profundă a dermului și o foiță retromamară mai bine individualizată, densă c trece înapoia stratului celular retromamar și pătrunde pin tracturi multiple în corpul mamelei. Între acesta și fascia pectoralului mare se găsește un spațiu cu țesut celular areolar (bursa retromamară Chassaigniac) ce permite mobilizarea pe planul profund.
HISTOLOGIA GLANDEI MAMARE
Structura corpului mamelei la femeia adultă negravidă, sau corpul mamelei în repaus se compune din parenchim – un sistem foarte ramificat din ducte; stroma – formată din țesut conjunctiv adipos cuprinde în structurile ei componentele prenchimantoase.
PRENCHIMENUL GLANDULAR Q sau glanda mamară se compune dintr-un număr variabil de 10-20 rar 25 glande elementare sau lobi (lobi glandulae mamariae). Lobii sunt separați între ei prin țesut conjunctiv dens în care se găsește depozitată o mare cantitate de țesut adipos. L rândul lor lobii sunt sub-divizați prin fine septe conjunctive în lobuli.
Lobii – glandele elementare, au o formă piramidală, cu vârful la papila mamară și baza la periferia glandei mamare. Fiecare lob este construit dintr-o singură glandă tubulo-acinoasă (tubulo-aveolară) farte bogat vascularizată. Întregul sistem cnalicular a unui lob este tributar unui canal colector principal – ductul lactifer sau canalul galactofor. Acesta se formează la baza lobului și este ușor flexuos și are un calibru neregulat cu diametrul între 1,7 – 2,3 mm.
Înainte de a ajunge la baza papilei, ductul prezintă o dilatare fuziformă (14 mm lungime și 7 mm lărgime) numită sinus lactifer în care se va aduna laptele în intervalele dintre supturi. După sinus ductul parcurge papila și se deschide pe vârful ei printr-un por lactifer (glactofor). Vârful papilei pare astfel ciuruit de orificiile ductelor și poartă numele de area chibrosa. Ductele urmează o direcție radiară, converg spre papilă și nu se anastomozează între ele. Ductul lactifer se continuă în substanța lobului divizându-se într-o formă arborescentă, în ramuri din ce în ce mai fine. Iau naștere în acest fel întâi ductele interlobulare ce deservesc mai mulți lobuli și apoi ultimele ramificații ce sunt ductele intralobulare. Acestea din urmă se termină în fund de sac sub forma unor muguri celulari plini – muguri de așteptare. La glanda mamară în repaus, aceste dilatații saculare și mugurii de așteptare au valoarea unor acini rudimentari potențiali care în graviditate și în lactație vor deveni acini sau alveole secretorii.
Structura ductelor excretorii este următoarea: la exterior se găsește o membrană bazală (la ductele intralobulare), o tunică conjunctivo elastică (la ductele intralobulare și lactifere); spre interior se găsesc două tipuri de celule. Celulele secretante sunt așezate pe un singur rând și sunt clule de formă cubică, cu nucleu sferoid și citoplasmă puțină cu aspect omogen. Între aceste celule și membrana bazală se găsesc celule miopiteliale.
STROMA CORPULUI MAMELEI e de natură conjunctivo-adipoasă și la femeia negestantă ea este întotdeauna mult mai abundentă decât parenchimul pe care îl înconjoară din toate părțile. Stroma este străbătută de numeroase vase sangvine și limfatice, nervi precum și o bogată rețea capilară. Se disting două tipuri de stromă : în jurul ductelor mari și mijlocii se găsește o stromă densă formată din lame de țesut conjunctiv fibros sărac în fibre elastice și celule, aceasta este stroma interlobulară și interlobară. Ea este nefuncțională și nu va fi influențată de stările fiziologice (ciclice, puerilitate) ale femeii.
În această atmosferă conjunctivă se observă adesea celule grase grupate formând uneori adevărați lobuli grași – adipoși.
În jurul canaliculelor mici stroma este reprezentată prin țesut conjunctiv lax mucoid și celular bogat în fibroblaste, macro fage, limfocite, plasmocite.
Stroma va suferi importante remanieri în sarcină și în lactație, ea reprezentând stroma funcțională intralobulară.
Structura mamelei este influențată de stările fncționale ale femeii astfel:
În prima parte a sarcinii țesutul glandular se dezvoltă foarte repede, cresc vechii acini și apar alții noi, țesutul adipos dispare aproape în totalitate. În a doua parte se produce o stagnare a proliferării glandulare și celulele cresc în volum și încep elaborarea procesului de secreție, astfel încât la sfârșitul la sfârșitul sarcini elimină colostrul care diferă de laptele adevărat prin conținutul bogat în proteine, celule mari globuloase pline cu grăsime, celule dezintegrate. Celulele secretate iau o formă piramidală, lărgită cu nucleii rotunzi așezați central. În zona bazală a acestor celule se află ergstoplasmă abundentă și numeroase mitocondrii iar în regiunea supranucleară un complex Golgi bine dezvoltat și numeroase picături de grăsime. Când celulele încep să secrete, polul său apical se desprinde și se amestecă cu produsul elaborat în lumenul acinului. Partea profundă a celulei se va mobiliza la refacerea celulei, va rămâne aderentă la membrana bazală iar citoplasma funcțională va fi redusă la câteva mitocondrii.
La menopauză țesutul conjunctiv de tip fibros devine abundent, printre el găsindu-se numeroși lobuli grași. Glanda involuează dispărând progresiv din ea rămânând numai fragmente de canale excretorii, unele din ele cu aspect chistic. O dată cu înaintarea în vârstă întreg corpul mamar se transformă într-o placă fibroasă, densă acoperită de piele cu aspect foarte plisat.
VASCULARIZAREA ȘI INERVAȚIA GLANDEI MAMARE
Sursa arterială principală este reprezentată de ramurile perforante ale arterei mamare interne (ram din artera subclavie) ramuri care străbat spațiile II – VI intercostale, ca mai mare fiind în spațiul II.
Altă sursă este dată de artera axilară care dă mai multe ramuri:
Artera toracică supremă
Artera acromitoracică prin ramuri pentru mușchii pectorali
Artera toracică laterală (mamara externă)
Artera subscapulară
Artera toracodorsală
importante nu pentru calibrul sau aportul sangvin ci pentru intima asociere cu grupurile ganglionilor axiali centrali sau scapulari care pot conține des metastaze.
A treia sursă este dată de arterele intercostale. Majoritatea arterelor abordează glanda prin fața superficială, apoi formează o bogată rețea anastomotică. Rețeaua vasculară este mai bogată premamar decât retromamar.
Variațiile individuale în ceea ce privește vascularizația sunt importante, nici simetria nu este păstrată în unele cazuri. Există un permanent balans între aportul sangvin extern și intern. Rețeaua vasculară este mai puțin dezvoltată la nulipare, mai dezvoltată la multipare, iar în sarcină și alăptare, numărul și calibrul vaselor cresc, apoi involuează, dar niciodată până la parametrii dinaintea sarcinii. În cursul menstruației vascularizația urmează ritmul acesteia, atingând valoarea maximă cu câteva zile înainte de menstruație și valori minime la câteva zile după. De aici concluzia că pentru operațiile plastice și examinarea glandei, momentul oportun este a patra zi după menstruație.
Circulația venoasă este formată dintr-o rețea superficială centrată pe mamelon care se dezvoltă mult în sarcină dând rețeaua lui Haller și o rețea profundă. Vanele superficiale sunt tributare vanelor superficiale din regiunile învecinate. Rețeaua profundă cuprinde trei grupe :
Ramuri perforante ale venei mamare interne pentru cadranele interne
Ramuri tributare venei axilare care drenează canalele externe
Ramuri tributare venelor intercostale care drenează partea superioară a glandei. Venele intercostale comunică c venele vertebrale și în final comunică cu vena azigos, iar apoi se varsă în vena cavă inferioară. Sistemul venos vertebral oferă o cale prin care metastazele pot ajunge direct în oase fără a trece prin vana cavă și prin plămân. Frecvența metastazelor vertebrale, în oasele pelviene și în craniu fără metastaze pulmonare evidente susțin argumentația lui Bastin că sistemul venelor vertebrale constituie ocale importantă de-a lungul căreia metastazează cancerul de sân.
Glanda mamară derivând din ectoderm este oarecum un organ al pielii situat între limfaticele superioare ale dermului și limfaticele profunde ale planului fascial pe dedesubt, are comunicări itime cu ambele sisteme limfatice.
Limfaticele mamelei se împart după originea lor în vase limfatice profunde și limfatice superficiale.
Limfaticele pielii superficiale care acoperă sânul sunt situate în deerm (epidermul nu prezintă limfatice) formând două rețele: una superficială cu ochiuri mici, fără valve care trimit ramuri în jurul mamelonului și una profundă, cu rețea mai largă, cu canale mai largi prezentând valvule, ce comunică cu limfaticele subdermale și chiar mai profund prin ramuri verticale. Limfaticele situate în partea cea mai intimă a glandei pot să se în ganglionii axilari din partea opusă. Limfaticele cutanate centrale formează o rețea densă situată imediat sub aureolă, limfa confluând spre plexul subareolar Sappey.
Limfaticele glandei mamare propriu-zise își au originea într-o rețea delicată, în jurul lobulilor mamari sub forma unor saci perilobulari numeroși care nu pătrund în interiorul lobulilor. Colectoarele limfatice urmează apoi canalele galactofore centripete pin mamelon și aici se varsă în plexul subareolar Sappey. De la plexul subareolar pornesc trunchiuri limfatice principale spre ganglionii axilari și spre ganglionii mamari interni, de la periferie pornesc alte trunchiuri accesorii.
Drenajul limfatic urmează mai multe căi:
Calea axilară este o cale principală și trece prin limfoganglioni situați la marginea inferioară pectoralului mare (la încrucișare cu coasta III – limfoganglionul Sorgius) și ajunge la limfoganglionii axilari (grupul pectoral și apical).
Calea parasternală urmează colectoarele limfatice dispuse pe marginea sternului, care de obicei însoțesc vasele toracice interne și se varsă în limfoganglionii sau direct în trunchiul jugular. Pe traiectul colectoarelor parasternale se găsesc puțini ganglioni. Vasele limfatice parasternale s anastomozează cu căi limfatice profunde intercostale și mai ales mediastinale (aceasta explică frecvența metastazelor interne pleurale, mediastinale, în coloana vertebrală în cancerul mamar). Se stabilesc anastomoze și cu vasele limfatice parasternale din partea opusă (dau metastazele pradoxale din cancerul mamar).
Calea transpectorală cuprinde vase care perforează fie numai pectoralul mare fie ambii pectorali și se varsă în ganglionii axilari sau spraclaviculari.
Calea accesorie retropectorală descrisă de Monard este formată din două sau trei trunchiuri limfatice, care pleacă din porțiunea terminală supero-internă a sânului și se varsă direct în grupul ganglionar subclavicular.
Calea accesorie presternală.
Calea retrosternală sau substernală.
Calea lui Gerota, formată din trunchiuri limfatice, care pleacă din porțiunea inferointernă a sânului, însoțind vasele epigastrice superioare și perforează fascia și mușchiul drept abdominal pentru a se vărsa în ganglionii cardiei și cei situați în ligamentul falciform, explicând însămânțările ganglionilor intra-abdominali pe această cale.
Ganglionii limfatici ai sânului, conform împărțirii lui Poirier și Cuneo cuprind cinci grupe ganglionare:
grupa ganglionilor mamari externi;
grupa ganglionilor venei axilare;
grupa ganglionilor scapulari;
grupa ganglionilor centrali;
grupa ganglionilor subclaviculari.
Berg, pentru ușurința aprecierilor clinice și histopatologice, cu valoare prognostică oncologică, a împărțit acești ganglioni în patru stații, în funcție de poziția lor față de micul pectoral:
Stația I: ganglionii situați în afara marginii externe amicului pectoral;
Stația II: ganglionii situați înapoia micului pectoral;
Stația III: ganglionii situați înăuntrul marginii interne amicului pectoral;
Stația IV: ganglionul Rotter.
În general circulația limfei în regiunea axilară urmează un anumit sens, de la ganglioni mamari externi către cei scapulari și centrali, și de aici în ganglionii vene axilare atingând în cele din urmă grupul subclavicular. De la acest nivel limfa este vehiculată printr-un trunchi lung d trei-zeci de centimetri care varsă fie direct în confluentul jgulo-subclavicular fie în ganglionii supra-claviculari.
NERVII provin din ramurile supraclaviculare ale plexului cervical, din ramuri toracice ale plexului brahial, din nervii intericostali II, III, IV. în afara acestor nervi somatici mai vin și fibre simpatice pe traiectul arterelor. Filetele nervoase din aceste multiple surse se termină:
În piele unde sunt nimeroși corpusculi senzitivi,
În fibrele musculare netede ale areolei și mamelonului
La vase și la glande
Secreția glandei este însă reglată în primul rând hormonal.
ÎMPĂRȚIREA TOPOGRAFICĂ A GLANDEI MAMARE
La felul următor: linia verticală medio-mamelonară împreună cu orizontala ce trece de asemenea prin mamelon dtermună patru cadrane:
Cadranul superointern
Cadranul superoextern
Cadranul inferointern
Cadranul inferoextern
O linie circulară 1cm. de marginea areolei delimitează cadranul central. Tumorile care depășesc unul din cadranele menîionate și pentru care nu se poate stabili exact punctul de plecare vor fi atribuite cadranului în care este situată cea mai mare parte a tumori.
CAPITOLUL II
FIZIOLOGIA GLANDEI MAMARE
MORFOGENEZA ȘI HISTOFIZIOLOGIE
Glanda mamară se dezvoltă într-o îngroșare a epidermului primitiv (creasta mamară) care se extinde bilateral pe fața ventrală a embrionului de la regiunea axilară la cea inghinală. Crestele mamare regresează rapid, cu excepția porțiunii situate în regiunea toracică și la embrionul de 9 săptămâni persistă numai precursorul viitoarei glande mamare (mugurele primitiv mamelonar). Când regresia este incompletă se dezvoltă glande supranumerare. În luna a șasea aproximativ 15-20 cordoane epiteliale solide se extind din stratul bazal al mamelonului primitiv în corion. În luna a opta cordoanele ramificate se canalizează datorită degenerării și lizei celulelor centrale transformâdu-se în ducte cu două trei rânduri de celule. Acinii nu sunt încă formați, la naștere sub influența modificărilor hormonale au loc o serie de transformări.
În a treia și a patra zi a perioadei neonatale 60% dintre nou născuți prezintă in cadrul crizei genitale o congestie mamară cu creșterea în volum a glandei mamare, mamelonul devine erectil, iar la exprimarea se obține chiar o secreție asemănătoare cu colostrul. Această activitate secretorie este legată de activitatea scăzută a hormonilor steroizi de origine placentară și apoi scăderea aproape la zero a acestor hormoni în urma întreruperii legăturii maternofetale în momentul nașterii.
După trei până la opt zile glanda mamară intră într-o fază de inactivitate care la băieți este definită și la fete durează până la pubertate când activitatea funcțională este reluată la un nivel superior.
În perioada copilăriei, când datorită fazei de liniște hormonală glanda mamară se găsește într-o perioadă de repaus, pot apare totuși hiperplazii și hipertrofii ale glandei datorită unor producții hormonale patologice cum ar fi: tumorile celulo-granulare ale ovarului, corioepiteliomul ovarian, hiperplazia tumorile corticosuprarenale, tumorile sau leziuni hipotalamice.
La pubertate sub influența hormonilor, în special a celor hipozoovarieni glanda mamară se dezvoltă progresiv, dezvoltarea interesând deopotrivă țesutul adipos, țesutul glandular, areola și mamelonul. Absența dezvoltării glandei mamare (amastia) este excepțională, dezvoltarea inegală a glandei mamare (anizomastia) fiind mult mai frecventă.
Glanda mamară, organ hormodependent este caracterizat printr-un accentuat dinamism morfologic și funcțional legat de etapele de vârstă și de stările funcționale ale femeii.
MODIFICĂRILE CICLICE LA FEMEIA NEGESTANTĂ
Aceste modificări sunt corelate c cele ovaro-uterine. Ele sunt reprezentate de ciclul ovarian, care reprezintă ansamblul modificărilor morfologice ale canalelor și acinilor care au loc lunar determinate de ciclul hormonilor steroizi.
În ciclul mamar se disting trei stadii succesive:
un stadiu regresiv de efect foliculinic între prima și a zecea zi a ciclului. Acinii se retractă și scad numeric iar lobii involuează. În yiua a douăsprezecea regresiunea este maximă.
Un stadiu de reactivare corespunzând efectului intermediar foliculinic din ziua a unsprezecea până în ziua a șaisprezecea a ciclului. Acinii se reînnoiesc, se multiplică și se reconstituie lobulii.
Stadiul proliferativ corespunzând efectului fliculinoprogesteronic cuprins între ziua a optsprezecea și a douăzecișiopta a ciclului menstrual. Acinii ating maximul de dezvoltare, devin voluminoși și numeroși. Eflorescența tubulo-acinolobulară se traduce clinic printr-o tumefacție dureroasă.
Succesiunea de fenomene morfologice și funcționale sugerează “starea de așteptare”, de pregătire a glandei mamare în vedere gestației și a lactației.
MODIFICĂRILE DIN GRAVIDITATE ȘI ALĂPTARE
În primele 3-4 luni de gestație apare faza de dezvoltare a glandei mamare – MAMOGENEZA (stadiul proliferativ) caracterizată prin modificări ale acinilor și canalelor. Apare o puternică ramificare a canaliculelor intralobulare, simultan din fundurile de sac și mugurii de așteptare a acestor canicule se dezvoltă acinii sau alveolele – unitățile secretorii ale glandei care au formă poliedrică. Peretele lor este format dintr-o membrană bazală pe care se găsesc două pături celulare: la exterior o pătură discontinuă de celule miopiteliale, la interior un epiteliu cilindric secretor.
Proliferarea și expansiunea elementelor prenchimantoase se face în detrimentul stromei funcționale care se reduce treptat. Din componenta stromală persistă travee subțiri, septuri care delimitează lobulii.
Doar în această etapă glanda mamară are structura ei complectă tubuloacinoasă capabilă de a fi funcțională.
Aceste modificări sunt determinate de hormonii ovarieni. În mod clasic se consideră că hormonii estrogeni stimulează dezvoltarea canalelor galactofore în timp ce progesteronul stimulează formarea acinilor glandulari. Steroizii sexuali stimulează de asemenea dezvoltarea celulelor mioepiteliale.
În următoarea fază de dezvoltare a glandei mamare numită COLOSTROGENEZA sub acțiunea conjugală estroprogesternică are loc creșterea în volum a celulelor acinoase care prezintă semne de activitate secretorie – secreția colostrului – un lichid de aspect seros ce conține apă, săruri minerale, lactoză, cazeină și puține grăsimi.
Nivelul crescut de estrogeni și progesteron existent în cursul sarcinii inhibă acțiunea prolactinei asupra glandei mamare.
A treia fază LCTOGENEZA survine după naștere și este declanșată d prăbușirea nivelelor estrogenilor și progesteronului.
Eliminarea produșilor d secreție se face după modalitatea apocrină pentru picăturile de grăsime și după cea merocrină pentru granulele proteice.
MODIFICĂRILE GLANDEI MAMARE ÎN CURSUL ACTIVITĂȚII SEXUALE
Erecția mamelonului este prima manifestare a excitație sexuale. Ea este urmată de tumefacția areolei mamare ce antrenează aparent erecția mamelonară și ulterior antrenează tumefacția întregului sân cu atât mai evidentă cu cât sânul este mai voluminos.
Concomitent s produc: accentuarea rețelei venoase superficiale și un eriterm de intensitate variabilă l nivelul cadranelor superoextern și intern. Eritmul dispare brusc odată cu orgasmul în timp ce tumefacția mamară se șterge lent în 5-10 minute.
Eventualele corespondențe hormonale ale acestor modificări rapide nu sunt încă cunoscute. Se pare că excitația sexuală se însoțește la femei cu creșterea secreției de prolactină fapt care ar putea explica excitația mamelonară.
Deși s-ar putea atribui fenomenele vasculare și edematoase estrogenilor, până în prezent nu s-a putut înregistra nici o variație semnificativă.
MODIFICĂRILE GLANDEI MAMARE ÎN CLIMACTERIU
Odată cu ieșirea din funcție a gonadelor și instalarea menopauzei, mamela se atrofiază treptat datorită scăderii accentuate a cantității de estrogeni și practic scăderii pogesteronului din circulație; mecanismul nu este încă deplin elucidat se consideră ca declanșator hipotalamusul gonadal al cărui mandat genetic a expirat. Dereglarea secreției de releasing hormoni gonadotropi determină scoaterea din funcție a gonadelor și involuția tuturor caracterelor sexuale inclusiv a glandei mamare. Involuția senilă interesează atât componenta glandulară care se reduce cât și pe cea stromală care proliferează și devine sclerohialină. C urmare sânii devin mai mici, mai duri, iar pielea se plisează mult. La femeile obeze mamela conține o mare cantitate de țesut grăsos.
REGLAREA HORMONALĂ A FUNCȚIEI GLANDEI MAMARE
Procesul lactației reprezintă un fenomen biologic complex influențat de factorii neuroendocrini, factori endocrini placentari, factori endocrini periferici, factori genetici, factori psihoafectivi, factori de mediu. Un rol important revine gonadostatului, care prin multiplele sale conexiuni, contribuie la exteriorizarea funcționalității acestui organ, complementar aparatului genital. Glandele mamare ating un maxim de dezvoltare la femeie, în strânsă corelație cu exteriorizare optimă celorlalte trei funcțiuni particulare ale aparatului genital: sexuală, menstruală și de reproducere.
Celulele cuboidale acinoase, canalele intralobulare, interlobulare și galactifore sunt hormodependente, în determinismul activității lor intervenind o serie de factori, mi mult sau mai puțin importanți.
Rolul cel mai important în declanșarea secreției lactate îl are prolactina hormon proteic de origine adenohipofizară și placentară, cu structură incomplet cunoscută. Controlul secreției de prolactină se află sub directa mediere a neurohormonilor hipotalamici prolactin inhibiting factor = P-IF, prolactin releasing factor = P-RF. În afara sarcinii, sinteza și eliberarea acestui mediator crește în a doua jumătate a ciclului menstrual; în sarcină crește sinteza și eliberarea sa paralel cu vârsta gestației; în postpartum sinteza și eliberarea sa crește mult, probabil scăderii estrogenilor și progestronului, cu înlăturarea efectului depresor al acestora la nivel mamar, dar și la nivelul agregatului nodal cnral al gonodastatului (sistemul limbic).
El ar interveni, în asociere cu ceilalți hormoni asupra activității matabolice și funcționale a acinilor glandulari (celulae acinoasa). În sinteza și eliberarea sa, prolactina ar fi activată de o serie de alți factori, cu acțiune discriminatorie asupra neuronilor peptidergici, în sensul eliberării sau inhibării de P-RF sau P-IF:
aferențe senzitivo-senzoriale (vederea copilului la sân reflex oculohipotalamic; reflexul suptului etc.)
aferențe afective (sentimentul de satisfacție maternă)
stress-urile
hipoglicemia
scăderea titrului de gonadotrofine
creșterea titrului de TRH
În patologia hipotalamică afecțiunile care determină hipopituitrism duc la o creștere a eliberării de prolactină cu apariția de galactoree.
Un loc aparte în fiziologia normală și patologică a lactației este deținut de procesele d integrare bioritmică în care hipotalamisul joacă un rol de coordonator, iar centrii supraiacenți intervin în eemente de modelare și adaptare a funcției hipotalamice. Este interesant de reținut că ciclicitatea biologică genetică în cursul lactației trece de la tipul de ciclicitate lunară la un bioritm cu eșalonare pe tot parcursul desfășurării acestui proces.
Steroizii sexuali estrogeni și progsteronul induc modificări adaptive acinoase și caniculare, intervenind în procesele de hipertrofiere, hiperhidratare, hiperplazie, biosinteză etc.
Administrarea de estrogeni la animalele imature sau castrate, la care glanda mamară este încă rudimentară produce proliferări epiteliale și formarea sistemului canlicular,procese ce se întâlnesc la nvelul glandelor mamare ale animalelor mature. Utilizarea experimentală la om a terapiei cu estrogeni a dovedit același efect stimulativ asupra epiteliului mamar observat la animalele de experiență și este folosit în tratamentul creșterii inadecvate a sânilor.
Progesteronul determină creșterea și diferențierea lobulilor sensibilizați la acțiunea estrogenilor.
Hormonii ovarieni steroizi produc o simulare a ratei de sinteză a ARN – ului, proteinelor și AND – ului precum și activitatea AND polimeraziei. Bresciani (1971) a arătat că estrogenii induc sinteza de AND în celulele de la capătul canalelor sugerând că efectul acestor hormoni ar consta în creșterea în lungime a canalelor date de diviziunea celulară de la acest nivel asociată cu oprirea în cea mai mare parte a activității de reproducere. Pogesteronul induce sinteza AND-ului în celule canaliculare și în cele terminale având ca rezultat ramificația canalelor în canalicule mai fine și în alveole terminale.
Hormonii proteici placentari:
Lactogenul placentar pin influențe multiple asupra balanței azotate și asupra metabolismului glucidic intervine sinergic cu STH-ul în funcționalitatea elementelor tubuloglandulare mamare și pregătirea lor metabolică pentru lactație.
Hormonul corionic gonadotrop uman intervine indirect prin biosinteza trofoblastică frmatoare de estrogeni și progesteron, cât ș prin acțiune sinergică cu ceilalți hormoni.
Hormonul somatotrop hipofizar intervine în mod direct în lactație prin reglarea proceselor d biosinteză la nivelul acinilor glandei mamare. În acromegalie excesul de STH duce la apariția galactoreei.
Tiroida pin hormonii tiroidieni are o incontestabilă participare la creșterea secreției de prolactină și eliberarea ei. Prin tiroxină este coordonată biosinteza și metabolismul celular, în general (crește procesul de depozitare a aminoacizilor în mitocondrii; este accelerată sinteza ARN-ului; este stimulată activitatea sintezei de ctecolamine etc.).
Corticosuprarenala participă indirect pin intermediul hormonilor mneralocorticoizi, dar mai ales prin hormonii glucocorticoizi la multiple activități metabolice (sinteze proteice, lipidice, glucidice, hidroelectrolitice etc.).
Ocitocina hormon retrohipofizar determină contracția celulelor mioepiteliale din pereții alveolelor și ductelor excretoare participând la efectul de ejecție lactată. Stimulul de eliberare al oxitocinei îl constituie reflexul de sugere.
Pentru galactopoeză este nevoie de o funcție normală corticosuprarenală și tiroidiană = cmplex hormonal lactogenic, precum și de o funcție normală a complexului neurohipofizar. Sub influența complexului lactogenic colostrul se transformă în lapte.
Menținerea lactației este un proces reflex – de la mamelon pormesc impulsuri la diencefal menținând secreția de prolactină.
RECEPTORII MAMARI
Țesutul mamar recepționează specific hormonii la nivelul unor “ținte tisulare” numite receptori (Hetcher 1971). Acești receptori se găsesc pe membrana celulară care leagă hormonii de tip plipeptidic în citozol (receptori citozolici) – hormonii steroizi.
Receptorii sunt proteine solubile cu mare specificitate funcțională în sensul că un receptor nu poate capta decât un singur hormon față de care prezintă afinitate. Ei se găsesc doar în celulele hormonosensibile și mediază efectele hormonilor la nivelul celulei țintă; efect ce depinde de concentrația sa la acest nivel și poate fi afectat în modificările turn-overului hormonal și ale fluxului sangvin local.
Același hormon poate fi captat și de 2 receptori de același tip și într-o celulă pot exista mai multe tipuri de receptori.
Studiind receptorii de estradiol (primii receptori ai hormonilor sexoizi puși în evidență) Jensen și Jacobsen au stabilit structura biochimică a unui receptor pentru hormonii steroizi.
MECANISMUL CELULAR DE ACȚIUNE HORMONALĂ
Mecanismul de acțiune asupra celulei țintă diferă după structura hormonală polipeptidică sau sterolică.
Hormonii plipeptidici de tipul prolactinei reprezintă primul mesager ce se leagă de receptorii membranei celulare devenind activi.ca urmare a acestui mecanism este posibilă acțiunea lor asupra adenilciolazei, care transformă ATP-ul în AMP-ciclic (CAMP-ul ce reprezintă al doilea mesager responsabil de intrarea celulei în faza catabolică sau de acțiune, rezultatul fiind un anume efect fiziologic).
Setherland a arătat că acesta este modul de acțiune al neurohormonilor și în general al hormonilor plipeptidici la nivelul celulei țintă.
Al doilea tip de interacțiune este cel al hormonilor steroizi.
Hormonul întră în celulă și se cuplează cu anumite proteine receptor numite receptori cotozolici. Rezultă un complex hormon receptor care suferă o rearanjare structurală tridimensională și conform ipotezei “acceptorului nuclear” poate interacționa cu locusurile de la nivelul nucleului, realizându-se astfel translocația cmplexului prin membrana nucleară. Locusurile acceptoare se găsesc la nivelul cromatinei nucleare și sunt reprezentate de AND și proteine acide (nehistone).
Acțiunea asupra genomului are ca rezultat activarea genomului aparatului transcripțional, adică sinteza ARN-ului de transfer și a polizomilor (rezultați prin unirea ARN cu ribozomii și citozolii).
În anumite cazuri proteina nou formată este un nou receptor pentru alt hormon, care repetă aceeași cale arătată mai sus.
În unele situații, un singur hormon poate fi suficient pentru finalizarea unui efect biologic.
Pot exista factori adiționali care modifică acest mod de acțiune al hormonilor steroizi, cum ar fi biotransformarea unui hormon în altul sub influența enzimelor intracelulare.
DEPENDENȚA HORMONALĂ A CANCERULUI DE SÂN
O serie de cercetări au evidențiat pe de o parte o multitudine de factori de risc implicați în apariția cancerului de sân și pe de altă parte, o serie de factori care oferă protecția împotriva cancerului de sân. Câțiva dintre factorii cu risc relativ în apariția cancerului de sân, determinați statistici sânt: factorii genetici legați de istoricul familial al cancerului de sân, pubertatea și menarha precoce, menopauză după 55 ani, nuliparitatea, primul copil la 30-35 ani sau mai târziu, boli benigne ale sânului, obezitate.
Câteva dintre condițiile care sunt asociate cu o frecvență foarte mică a cancerului de sân, deci, care ar putea fi asociate cu o protecție împotriva cancerului de sân sunt: pubertatea și menarha după 17 ani, primul copil înainte de 18 ani, ovariectomie bilaterală înainte de 35 ani.
În cadrul studiului acestor factori s-a stabilit existența unei strânse legături între hormonul estradiol și cancerul de sân. Durata acțiunii hormonilor estrogeni în ciclul menstrual uman este acum mai prelungită decât a fost în secolul al XIX-lea. În secolul actual, prelungirea expunerii la hormonii produși în cadrul ciclurilor succesive poate fi potențial riscantă, mai ales pe un organ nu complet diferențiat într-o glandă funcționară cum este glanda mamară la femeile nulipare, când stimularea estrogenică nu apare ca în cazul insuficienței ovariene primare sau în carul castrării la vârste tinere, incidența cancerului de sân este foarte rară. Analizând aceste fenomene, s-a presupus existența unuia sau mai multor hormoni, care pot influența viabilitatea și creșterea țesutului tumoral derivat din glanda mamară.
Odată cu dezvoltarea explorărilor funcționale în endocrinologie și introducerea dozării radioimunologice a hormonilor circulanți s-au putut face o serie de descoperiri în domeniul hormonodependenței tumorilor glandei mamare.
Statistic s-au pus în evidență deosebiri mari în incidența cancerului de sân în diferite țari. De exemplu incidența cancerului de sân în Japonia este de șase ori mai mică față de țările din vestul Europei. Curba incidenței cancerului de sân în funcție de vârstă arată o incidență maximă exprimată grafic sub forma unui platou ce cuprinde anii din jurul menopauzei și anume premenopauza și postmenopauza. Aceste date sugerează că există două tipuri de cancer de sânși anume unul asociat cu dezordinea hormonală a femeilor aflate în premenopauză și altul apărând predominant în anii postmenopauzei cre ar fi probabil dependent mai mult de derivații estrogenici ai corticosuprarnaleidecât de o funcție ovariană reziduală. Acest lucru a fost demonstrat și de faptul că ovariectomia la femeile aflate în premenopauză cu cancer de sân, duce în unele cazuri la regresiunea cancerului; de asemenea adrenalactomia efectuată la mai multe femei aflate în postmenopauză, cu forme avansate de cancer de sân se soldează de mult cu efecte foarte bune.
Diferența de incidență a cancerului de sân între Japonia și țările vest europene a necesitat studii privind nivelurile hormonale în cele două tipuri de populații. Măsurătorile au inclus: estrogenii sangvini, progesteronul, gonadotropinele, prolactina. Nu s-au găsit diferențe între concentrațiile acestor hormoni. Singurul hormon din sânge care a avut concentrații diferite a fost un derivat steroidian adrenergic-dehidroepiandrosteronul sulfat- DHEAS, care era semnificativ scăzut la japoneze. Această nu este așa cum s-ar părea de natură genetică ci este în mare măsură legată de factorii de mediu, pe primul loc fiind alimentația și anume dieta bogată în grăsimi.
DHEAS acționează ca un precursor estrogenic, un derivat al acestuia este reprezentat de 5DIOL. Acesta a fost găsit a fi un nou tip de estrogen cu relativ ridicată afinitate pentru receptorul estrogenic.
Estrona a fost recunoscută ca fiind cel mai important hormon în cadrul hormonilor estrogeni la femeile aflate în postmenopauză și este produsă prin acțiunea aromatazei (mai ales în țesutul adipos) din anrostendionul secretat de către corticosuprarenală. Cercetările mai aprofundate au arătat că 5DIOL-ul este de fapt cel mai important hormon estrogen la femeile în postmenopauză din cauza concentrației de 10-20 de ori mai mare decât a estronei și din cauza crescutei afinități pentru receptorii estrogeni.
Efectul hormonilor estrogeni este modulat de către progesteron care în unele țesuturi poate chiar inhiba sinteza receptorilor estrogenici și deci inhibă efectul hormonilor estrogeni. Acesasta explică faptul că femeile aflate în postmenopauză care au făcut tratament cu progesteron asociat cu estrogeni au o incidență scăzută a cancerului de sân.
Regresiunea tumorilor după ovariectomie, adrenalactomie, sau hipofizectomie cu înlăturarea surselor de estrogeni poate fi explicată numai pe baza dependenței hormonale a cancerului de sân.
De asemenea tratamentul cu anti esterogeni sau cu inhibitori și steroidogenezei a fost cu succes aplicat și înlocuit în mare măsură extirpările endocrine mai ales adrenalectomia și hipofiectomia.
Răspunsul la terapia endocrină este strâns corelat cu prezența receptorilor estrogenici la nivelul țesutului tumoral, prezență determinată cu ajutorul anticorpilor monoclonali antireceptor sexoid uman. Prin analiza unui mare eșantion de tumori de sân s-a constatat că cncentrația de receptori extrogenici variază de la valori minime la valori foarte mari. Această distribuție variabilă este compatibilă cu existența a două populații distincte de tumori caracterizate prin prezența sau absența receptorilor estrogenici.
O analiză statistică a demonstrat existența unei relații semnificative între concentrația de receptori estrogenici și probabilitatea d a obține un răspuns la hormoterapie și de asemenea probabilitatea de a obține o remisie.
Dacă o cură de hormoterapie singură are toate șansele de a induce remisiunea, în unele cazuri de tumori hormonodependente, dpă o perioadă lungă de timp poate apare o scădere progresivă a acestei hormonodependențe ca rezultat al unei selecții de celule autonome hormonoindependente. Experiențe pe animale au furnizat date evidente pentru a susține acest fenomen : în cancerul indus la animale tratamentul cu tamoxifen sau ovariectomia de receptori estrogenici este semnificativ inferioară față de cea de înainte de a se începe tratamentul. În aceste cazuri este indicată folosirea unui tratament combinat cu chimioterapice.
Prezența receptorilor estrogenici în tumora mamară este strict corelată și cu prezența enzimei estrogen sulfotransferază, care convertește estrogenii – estriolul și estrona în conjugate hidrosolubile care nu au activitate biologică.
Această teorie explică și rezultatele cercetărilor recente care au arătat că tumorile lipsite de activitatea sulfotransferaze nu au răspuns la ablația hormonală și au fost asociate cu extrem de grave prognoze.
Celulele cancerului mamar au receptori și răspunsuri fenotipice pentru multe alte componente trofice și metabolice, altele decât estrogenii, dintre care ar putea fi menționate: glucocorticoizii, andogenii, progestinele, hormonii tiroidieni, vitamina D, retinoizii, factorul de creștere al pielii, calcitonina, prolactina. Odată cu conceptul căruia conform, controlul creșterii tumorilor poate fi mediat prin factori glandulari, a fost formulat și conceptul despre factorii autocrini (autostimulare prin intermediul factorilor secretați de către însuși țesutul tumoral) și factorii paracrini (stimulare prin factori secretați de celulele din țesuturile înconjurătoare).
În cadrul culturilor celulare din țesut tumoral mamar rata de creștere a celulelor este proporțională cu numărul celulelor existente. Această creștere este corespunzătoare cu producția de factori de creștere prin autostimulare.
O cercetare sistematică pentru evidențierea prezenței factorilor de creștere în mediul culturii celulare a condus la demonstrarea existenței unor factori asemănători cu Insulin growth factor, tansforming gowth factor, factor și și factorul de competență. Unii dintre acești factori au arătat a fi induși de către estrogeni. Receptorii pentru factorul de creștere epidermal prezenți la celulele tumorale mamare umane s-au dovedit a fi cres.
CAPITOLUL III
GENERALITĂȚI DESPRE TUMORILE BENIGNE
FIBROADENOMUL – cea mai frecventă tumoră mamară benignă se întâlnește între 20-40 ani, în a doua decadă a vieții. În strânsă legătură cu o intensă influență etrogenică, prezintă variații de talie în cursul ciclului menstrual, cresc în timpul gravidității și de obicei nu se mai formează după menopauză.
Se întâlnește și la sexul masculin după tratamentele intense cu estrogeni pentru cancerul de prostată.
CLINIC: tumorile solitare sau multiple, uneori în ambii sâni, rotunjite sau lobulate, bine delimitate și mobile față de țesuturile învecinate, cu o evoluție lentă totdeauna benignă.
MACROSCOPIC: se constată noduli mici sau multipli, de dimensiuni variind de la cea a unui sâmbure de cireașă la o nucă verde, sferici sau polilobați, duri.
Nu au o adevărată capsulă dar distensia țesutului conjunctiv d la periferie permite ușoara enuclare deoarece există astfel un plan de clivaj.
Pe secțiune fibroadenomul are o culoare albă sidefie sau albicioasă rozată și câteodată lasă să se scurgă serozități.
MICROSCOPIC: este o proliferare conjunctivă și epitelială, la care se disting două forme histologice principale de fibroadenom mamar:
fibroadenom pericanalicular – o creștere concentrică a țesutului fibros, cu manșoane în jurul canalelor. Țesutul conjunctiv este dens bogat în fibre colagene (fibroadenoame dure)
fibroadenoamele vegetante intercanaliculare; se produce creșterea în lumenul canalelor, a unor muguri conjunctivi acoperiți de epiteliu bistratificat. Rezultă astfel un aspect caracteristic de țesut fibros, în care se află canalele ramificate în coarne de cerb. Fantele acestea conțin insule de țesut conjunctiv încercuit de epitelii.
Stroma este deseori de aspect mixomatos (fibroadenoame moi).
MRFOGENEZA: cele două forme histologice sunt de fapt etapele evolutive ale aceluiași proces de proliferare fibroepitelială benignă. La tinere predomină fibroadenoamele pericanaliculare, în timp ce spre 40 ani se găsesc mai ales fibroadenoamele intracaniculare. Deseori aceste aspecte s asociază în proporții diferite. Uneori coexistă proliferare epitelială mi vie. Nu se ajunge aproape niciodată l malignizarea componentei epiteliale.
Prevalența proliferării conjunctive în fibroadenoame a fost evidențiată și de studiile ultrastructurale. Printre elementele stromei se remarcă abundența unor celule particulare prin aspectele electrono-optice ale nucleului și componentele citoplasmei morfologic comparabile numai cu pericitele capilarelor. Elementele epiteliale apar normale.
TUMORA PHZLLOIDES – este un fibroadenom gigant, cu creștere mai rapidă și modificări secundare ca: necroze, hemoragii, ulcerare. În final se poate sarcomatiza, dând metastaze exclusiv pe cale vasculară.
La lupă, modificările mixoide ale stromei, foarte accentuate, contrastează cu desenul mai intens colorat al ramificațiilor canalelor. Rezultă un aspect de frunză cu nervurile sale de unde și denumirea tumorii. Stroma conținând mult țesut lax, cu numeroase celule, separă fante tapetate cu epiteliu bistratificat.
Tumoarea poate da recidive locale după extirpare și evolua către sarcomul fibroblastic. În acest caz elementele conjunctive prezintă multe atipii și mitoze. Electronooptic modificările morfologice interesează exclusiv elementele stromale, în timp ce epiteliile rămân nemodificate.
PAPILOMUL INTRADUCTAL este o tumoare foarte rară și pune probleme de diagnostic diferențial cu carcinoamele papilare.
Clinic are o evoluție lentă și dă semnul “sânului sângerând”.
MICROSCOPIC: corespunde unui papilom cel mai adesea solitar situat într-unul din canalele principale din vecinătatea mamelonului. Axe papilare ramificate sunt acoperite de epiteliu bistratificat, regulat, fără atipii și mitoze. Bazala este intactă. Lipsesc alte proliferări epiteliale în imediata vecinătate. Hemoragiile rezultă din ruperea acestor axe papilare.
ADENOMUL MAMELONULUI foarte rar, este ușor de confundat clinic cu boala Peget, cu un carcinom incipient cu papilonul intraductal.
Inițial a fost descris ca “papilomatoză floridă” și adenomatoză erozivă a mamelonului.
MICROSCOPIC: aspectul este în realitate de adenom sudoripar cu canale tapetate de epitelii și mioepitelii, deseori deschizându-se la suprafață. Această particularitate explică și posibilitățile de eroare în diagnosticul diferențial.
ADENOMUL MAMAR PUR este o tumoare foarte rară.
MICROSCOPIC: tumoarea bine încapsulată este formată din canale similare celor din fibroadenomul pericanalicular, dar cu o cantitate minimă de stromă interpusă.
Poate apărea în cursul sarcinii sau lactației, uneori prin proliferarea epitelială dintr-un fibroadenom preexistent.
Trebuiesc evitate în aceste perioade, confuziile cu aspectele pseudoadenomatoase ale glandei mamare în hiperfuncție.
Foarte rar sunt tumorile: adenomul sudoripar, fibronul pur leiomionul, lipoamele, fibroamele, fbroadenoamele cu zone condroide și osteoide.
MASTOPATIA SCLERO-CHISTICĂ RECLUS
Această mastopatie este o afecțiune mamară frecvent întâlnită prezentând leziuni microscopice complexe susceptibile în anumite cazuri de cancerizare.
Se întâlnește mai ales în a patra decadă a vieții. Este cea mai banală afecțiune mamară, apreciindu-se că ceva mai mult de o femeie din douăzeci prezintă semne evidente de boală Reclus, înainte de menopauză. P materialul de necropsie forme mai mult sau mai puțin complecte ale acestei afecțiuni se pot constata în cel puțin 53% din cazuri.
Etiologia rămâne neclară, pare favorizată de factorii hormonali. Tumora apare la glanda mamară aflată sub stimul estrogenic, mai frecvent la femeile nemăritate și aproape întotdeauna înainte de instalarea menopauzei.
În unele cazuri poate coexista cu fibroadenoamele mamare sub influențe hormonale similare.
Aspectele inflamatorii cronice sunt reduse, inconstante și par mai curând o reacție inflamatorie secundară.
Relația bolii Recus cu cancerul mamar este mult discutată. Forma microscopică a bolii chistice se poate observa la majoritatea sânilor femeilor din populația adultă, deși chisturile nu sunt palpabile și clinic depistabile. Urmărirea pacientelor cu chisturi mici clinic evidente arată o evidență a carcinomului ulterior dezvoltat de 3 – 4 ori mai mare decât în populația feminină generală.
Clinic cel mai adesea bolnavele însele constată existența într-o singură mamelă sau ambele, de nodozități (chisturi), care la palpare dau impresia unui ciorchine de strugure sau a unui conglomerat de bile și alice de plumb.
MACROSCOPIE. Pe secțiune se află chisturi de talie inegală, în general relativ mici, multiple sau solitare, conținând lichid gălbui sau brun, sub tensiune. Acestea se găsesc într-o stromă fibroasă. Leziunile pot fi aparent relativ circumscrise, cantonate într-o parte a mamelei. Niciodată, însă, nu apar net delimitate, ceea ce se confirmă, mai ales microscopic.
MICROSCOPIE. Se pot asocia: scleroza și atrofia, chisturi, fenomene de hiperplazie și metaplazie. Scleroza duce la substituirea sau reducerea țesutului adipos printr-un țesut conjunctiv dens, aproape acelular. Acesta poate lua caracter lobular. Chisturile sunt mici, multiple, alăturate ca un ciorchine sau fuzionate în chisturi mai mari, sferice, sau cu contur fastonat. Conținutul variază: material proteic amorf, celule descuamate cu citoplasma de aspect xantomatos, conținând lipide; lipide amorfe sau tablete de colesterol provenite din autoliza grasă a acestor celule. Hiperplaziile epiteliale duc la modificări de acini și tubi, dar mi ales al proliferări endochistice papilifere cu ax conjunctivo-vascular ramificat, acoperit de epiteliu bistratificat, continuând învelișul chistic. Caracterul activ al acestor celule reiese și din constatarea ultrastructurală a bogăției de glicogen în citoplasmă poate în legătură cu influențe estrogenice asupra metabolismului glucidic. Hiperplaziile epiteliale și mioepiteliale și însă eventual stromale, pot duce la noduli de adenoză diseminați în zonele fibrochistice. În asemenea cazuri pot exista în practică reale dificultăți de diagnostic diferențial cu proliferările neoplazice datorită rețelei delimitări a elementelor mioepiteliale de stroma înconjurătoare. La microscopul electronic Murad și Hamm accentuează neta prelevanță a elementelor mioepiteliale în aceste leziuni. Ele pot ajunge izolate în stromă și prezintă semne morfologice sugerând o participare activă la formarea fibrelor colagene. Metaplaziile peretelui chisturilor se împart în galactoforă – cea mai comună și hdrosadenoică, cu elemente voluminoase de tipul morfologic la celulelor sudoripare apocrine cu citoplasma acidofilă; aspecte microscopice la microscopul optic, d decapitarea polului apical și tendință papilară. Metaplazia epidermică, până la formarea de mici chisturi epidermoide centrate de lamele cheratozice este cu totul rară.
TRANSFORMAREA CANCEROASĂ se traduce prin ruperea bazalei de către proliferările epiteliale endochistice papilifere și compacte cu apariția leziunilor de carcinom, deseori de aspect multicentric, plurifocal. De aici rezultă necesitatea ca tratamentul chirurgical a acestor regiuni malignizate să fie cât mai larg. Ținând seama de aceste posibilități de cancerizare, unii autori consideră boala Reclus o afecțiune precanceroasă și recomandă chiar intervenții chirurgicale profilactice. Atitudinea actuală este de control sistematic, repetat lunar, pentru a depista cât mai precoce malignizarea și a putea interveni cât mai eficace cirurgical. Tratamentul medical hormonal cu estrogeni și androgeni se folosește cu prudență iar radioterapia rămâne total ineficientă.
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL TREBUIE FĂCUT cu papilonul intraductal, adenoza și fibroza sânului.
ADENOZA (adenomatoza) sânului apare la femei tinere, în a treia decadă a vieții. Macroscopic, leziunile pot fi multiple. Macroscopic se deosebesc : u tip ductal și altul acinos. Poate evolua spre adenoză sclerozantă. Constă din proliferarea nodulantă de structuri, la început eclusiv epiteliale și mioepiteliale, ceea ce poate da o falsă impresie de proliferare crcinomatoasă. Leziunile sunt diseminate sau confluente. Foarte rară adenoza nu trebuie confundată cu procesele hiperplazice epiteliale și mipepiteliale mai mult sau mai puțin nodulare, din boala Reclus.
FIBROZA IZOLATĂ a sânului de asemenea foarte rară este obișnuit confundată cu boala fibrochistică. Bilaterală și simetrică apare în perioada de maximă activitate ovariană, rezultând dintr-o disfuncție hormonală.
MACROSCOPIC aceasta nu pune nici un fel de probleme. Apare ca scleroză cu hialinizare încercuind lobulii mamari eventual atrofici uneori cu prezență de microchisturi.
CAPITOLUL IV
GENERALITĂȚI DESPRE TUMORILE MALIGNE
Carcinomul mamar la femeie este în țara noastră, ca frecvență, a doua neoplazie, urmând întotdeauna după cancerul uterin. În țările anglo-saxone cifrele s-au inversat, cancerul mamar a devenit cel mai frecvent cancer la femeie. În alte țări, în care alăptarea la sân este larg practicată, mortalitatea prin acest cancer este redusă.
ETIOLOGIE: frecvența crește progresiv, după 35 de ani, cu apariția unei frecvențe maxime între 45 și 50 ani. Este foarte rară la femeile tinere, de 20 ani.
Apare mai frecvent la femeile necăsătorite; cu o frecvență mai mare la cele c o menopauză mai tardivă ca urmare a prelungirii influenței estrogenice asupra organismului lor, de asemenea apare cu o frecvență mai mare la nulipare sau la femei cu puțini copii; și în general, la femei care nu și-au alăptat copiii.
Femeile ooforectomizate fac de 10 ori mai rar cancer mamar.
Importanța unui eventual factor ereditar este discutată. Există tulpini de șoareci mai susceptibili la cancerul mamar. Se cunosc familii, unde mai multe generații de femei au prezentat cancer mamar. Statistic, femeile bolnave de cancer la sân, ale căror mame au suferit de aceeași boală, fac cancerul în medie de cu 4 ani mai devreme. Incidența cancerului de sân la surorile lor este de 15 ori mai mare decît la populația generală. Aceste observații pledează pentru existența unui factor genetic și în cancerele de sân umane.
Dezvoltarea carcinoamelor mamare la șoricioaice depinde de un factor virotic din lapte, ereditar, transmisibil prin alăptare la femeie din tulpinile cancerigene. Nu există observații corespunzătoare la specia umană.
Prezența leziunilor displazice ale glandei mamare sporește riscul apariției unui carcinom mamar (de 2,6 ori mai mare decât la populația generală). Femeile cu atipie ductală în leziunile benigne ale sânului au de 5 ori mai mare riscul de a dezvolta un carcinom, decât femeile fără această leziune. incidența cancerului glandei mamare este de 2,10 ori mai mare la persoanele care au avut leziuni benigne ale sânului.
Relația cu boala Raclus este bine cunoscută. Unii autori consideră că retenția substanțelor lipoidice din chisturi poate duce prin degradare chimică la substanțe cancerigene.
Relația cu alte tipuri de leziuni mamare, în special cronice ca TBC este foarte discutabilă. Din patologia animală se știe că vaca face foarte des TBC mamară, dar tumorile mamare rămân excepționale. Nici traumatismul sau alte afecțiuni nu par a avea vre-o influență. Se remarcă însă, uneori coexistența la aceeași femeie a cancerului mamar și d col uterin.
Iradierea cu doze de 100 rad. sau mai mari este asociată cu risc crescut de cancer mamar, lucru demonstrat de supraviețuitorii de la Hiroshima și Nagasaki și la femeile care au efectuat frecvente examene radiologice. De altfel examenele mamografice unde se administrează mai puțin de 1 rad. nu sunt recomandate ca examene srrening la femeile mai tinere de 35 ani.
Dieta alimentară, în special cea bogată în grăsimi, corelată cu alterarea profilului hormonal pare a constitui de asemenea un important factor de risc.
INVESTIGAȚIA CLINICĂ
Întrucât diagnosticul afecțiunilor mamare este foarte dificil mi ales în stabilirea diferențială a naturii unei tumori o examinare atentă, complexă și condusă sistematic este absolut esențială. În afara oricărei tumori mamare trebuie să ne gândim:
că ea poate fi o cariochinoză;
nici unul din elementele clinice izolate sau combinate nu sunt suficiente pentru a elimina posibilitatea unui cancer;
certitudinea o dă numai examenul histopatologic care trebuie realizat fără amânare când acesta se impune.
De obicei bolnava se adresează medicului fie pentru că a observat apariția unui nodul a unei formațiuni tumorale la nivelul sânului, fie pentru că acesta o doare.
Este cunoscut că în general tumorile maligne ale sânului nu dor dar se pot manifesta și cu dureri (mastita carcinomantoasă, cancerele inflamate).
Interogatoriul trebuie să ne furnizeze date asupra felului în care bolnava a observat starea anormală a sânului sau apariția durerii. Ne interesează felul în care s-a instalat afecțiunea, felul în care a evoluat ea, modificările observate în timpul scurs de la apariția primelor semne sesizate până în momentul examinării.
În general, tumorile benigne cresc lent, spre deosebire de cele maligne a căror creștere este foarte rapidă. Acest fapt nu însemnează că un debut lung, lent și insidios în comparație cu o evoluție rapidă poate exclude caracterul de malignitate. Numai verificarea bioptică poate furniza date de certitudine.
Este de asemenea util să ne informăm asupra antecedentelor fiziologice ale bolnavei: pubertatea, menarha, regularitatea și periodicitatea ciclurilor menstruale, numărul de sarcini și de avorturi, alăptarea și menopauza – toate acestea reprezentând factori importanți pentru debutul și evoluția bolii, de asemenea nu trebuie neglijată nici vârsta bolnavei. În general orice tumoră d sân apărută înaintea vârstei de 40 ani, cu o evoluție lungă are toate șansele să fie benignă, pe când după aceasta mai ales dacă apariția ei a fost sesizată brusc și evoluția este de scurtă durată, trebuie să ne gândim la o tumoră malignă.
Antecedentele heredocoleterale completează util anamneza.
Inspecția sânilor se face întotdeauna bilateral și comparativ cu sânul de partea opusă. Ea ne arată gradul de deformare al regiunii mamare. Trebuie urmărită cu atenție starea tegumentelor, aspectul lor, dacă există sau nu ulcerații și ce caracter au ele. Se va observa caracterul rețelei subcutanate, comparativ la ambii sâni.
Uneori chiar de la inspecție s poate constata aspectul de “coajă de portocală” expresia edamului inflamator sau a stazei limfatice ce dă pielii aspectul caracteristic. Deformația mamelonului (retractare, invaginare, ombilicare) precum și aspectul areolelor mamare examinate simetric și comparativ ne arată dacă deformația este uni sau bilaterală. În cea de-a doua eventualitate poate fi vorba de o malformație mamalonară fără semnificație patologică.
În tumorile sânului, mamelonul sânului bolnav poate fi mai ridicat decât cel din partea sănătoasă. Areola poate fi ștearsă sau retractată, dar semnul căruia trebuie să I se acorde cea mai mare importanță este retracția mamelonului, semn a cărui valoare este determinată de fixitatea mamelonului și ireductibilitatea sa la atracțiune. Retracția mamelonului nu este un semn de certitudine, el putând fi întâlnit și în mastitele sezândă, (cu relaxarea musculaturii pectorale), cât și în poziție culcată (poziție ce permite etalarea mai bună a sânilor voluminoși și ptozați). Palparea se începe cu mamela sănătoasă ce ne dă senzația de consistență, de duritate, de lobulație atât de utilă pentru comparația cu mamela bolnavă.
Unice sau multiple, tumorile palpabile pot fi variabile ca dimensiuni, consistență și formă. Pentru fiecare tumoră se va stabili:
forma (regulată sau boselată);
consistența (dură, moale sau consistență diferită);
circumscrierea tumorii (perfect delimitată, netă sau fără delimitare pierzându-se difuz în masa parenchimului mamar);
aderența la planurile superficiale sau profunde.
Tendința la imobilizare este un semn de mare probabilitate pentru malignizare.
Pentru tumorile mamare dure presupuse cu conținut lichidian se impune căutarea fluctuenței, lucru care trebuie făcut cu mare atenție, de mai multe ori, pentru a putea sesiza conținutul lichid a tumorii (tumorile maligne fiind solide).
Semnul “cojii de portocală” – semn clasic al aderenței tumorii mamare la piele are în realitate o valoare relativă, putându-se întâlni și în afecțiunile inflamatorii ale sânului (este expresia stazei limfatice).
Mult mai util este “capitonajul” (semnul existenței aderenței dintre tumoră și tegumente) ce se evidențiază prin semnul plicii cutanate (în urma infiltrării și invadării neoplazice precoce a pielii se realizează capitonajul ce are aspect tot de “coajă de portocală”).
Conexiunile dintre tumoră și piele pot fi descoperite și prin mobilizarea tumorii, care lasă să apară o depresiune cu aspect granular sau de “coajă de portocală”. În cazul contractării de conexiuni între tumoră și mamelon, dacă acesta nu este în contact, tracțiunea sa ușoară în sensul opus tumorii poate să evidențieze un cordon vizibil și palpabil, iar pe tumoră să apară aspectul de “coajă de portocală”. Deplasarea tumorii în sensul opus areolei poate produce retracția, invaginarea sau ombilicarea mamelonului.
În timpul examinării uneori, prin pin exprimarea mamelonului, putem obține o scurgere lăptoasă, seroasă, serohemoragică sau purulentă a cărei verificare citologocă este obligatorie. Uneori tegumentele pot fi chiar ulcerate.
După stabilirea caracterelor tumorii glandei mamare este utilă verificarea ariilor ganglionare tributare glandei. Când ganglionii sunt palpabili ne interesează localizarea lor, numărul, mărimea, gradul de mobilitate, sensibilitatea.
Se va da atenție deosebită explorării ganglionilor supraclaviculari pentru cercetarea adenopatiei încrucișate.
Nu se va uita niciodată, atât pentru aprecierea informațiilor culese, dar și pentru evitarea oricăror surprize, să se facă examinarea comparată și a sânului de pe partea opusă și examinarea generală a bolnavei, pentru descoperirea eventualelor metastaze ascunse (cel mai frecvent pulmonare, hepatice sau ale coloanei vertebrale).
Interpretarea rezultatelor obținute trebuie făcută întotdeauna în spirit critic, știut fiind că absența unei adenopatii perceptibile n înseamnă infirmarea diagnosticului de malignitate și lipsa metastazelor, după cum prezența ganglionilor, chiar dacă sunt localizați strict unilateral, elastici, nedureroși nu permite cu certitudine afirmarea unui diagnostic de cancer.
DEZVOLTAREA CANCERULUI MAMAR
Cancerul mamar ia naștere dintr-unul sau mai multe focare primare. Originea focarelor primare poate fi:
mamelonul, în tumorile canalelor principale și ale suprafeței epidermului (boala Paget);
o parte localizată a unui canal mare (caract. papilar intraduct)
un canal principal, cu toate tributarelor și acinii săi. Tumoarea are formă piramidală cu vârful orientat spre mamelon.
cea mai mare parte a mamelei sau ambii sâni în forme difuze.
Tumoarea primară este de obicei diagnosticată după ce a atins dimensiuni de câțiva centimetri în diametru și numai rareori în etapa de până la un centimetru.
Calculele matematice, urmărind creșterea modului tumoral cu timpul arată că această creștere este la început relativ lentă. Aceasta demonstrează că identificarea cancerului se face într-un stadiu destul de înaintat. Se explică astfel existența formelor generalizate, cu tumori primare relativ mici.
Relația dintre dimensiune și dezvoltarea în timp are importanță capitală pentru precizarea fazei de dezvoltare a cancerului mamar.
Topografie: cel mai adesea unilateral, cancerul mamar se întâlnește mai ales pe partea stângă. Nu există aplicație concludentă pentru această localizare.
După Haagensen, distribuția carcinoamelor prezintă următoarea topografie: – cadranul supero-extern 38,5%
– centru 29%
cadranul supero-intern 14,2%
cadranul infero-intern 8,8%
regiunea parasternală inferioară 1,6%
regiunea parasternală superioară 1,1%
sediu nedetermainabil 1,8%
Carcinoame independente multiple, de dimensiuni microscopice se întâlnesc în 54% din cazuri.
Creșterea focarului primar
Local după formarea sa, nodulul neoplazic își continuă creșterea infiltrativă, care are loc progresiv, prin invazie intraductală interstițială, limfatică a vaselor, nervilor, tegumentului. Proliferarea epitelială invadează structurile glandulare prin continuitate pe cale canaliculară. Rezultă aspecte de carcinom intraductal și intralobular.
Însămânțarea neoplazică epitelială la distanță prin grefe de celule izolate se vede în cancerul acut, survenind în timpul lactației.
Invazia interstițială începe în jurul leziunii inițiale prin ruperea bazalei. Aceasta se poate identifica folosind convergent impreganarea fibrelor reticulinice și metoda PAS. Invazia se face înspre țesutul conjunctiv dintre canalele galactofore, în jurul lor și în țesutul adipos. Caracterul inegal al invaziei interstițiale determină forma stelată a nodulului canceros.
Invazia planurilor superficiale ale glandei mamare și a creșterilor fibroglandulare care o unesc cu dernul determină capitonajul.
Perigalactoforic reacția stromei dă retracția mamelonului.
Invazia limfaticelor precoce, se recunoaște în acest stadiu ca limfangită canceroasă. Microscopic se văd canale dilatate pline cu limfă, conținând celule neoplazice.
Invazia vaselor este mai greu de urmărit fără colorații speciale pentru țesutul elastic.
După perforarea peretelui vascular se produce umplerea lumenului cu celule neoplazice.
Invazia nervilor frecventă se face de-a lungul endo- și perinervului. Ar putea explica unele metastaze vertebrale.
Invazia pielii cu obliterarea parțială a rețelei limfatice prin celule canceroase determină determină staza și edemul dermului papilar. Rezultă așa-numitul aspect de „coajă de portocală”. Celulele neoplazice invadează și epidermul putând determina anomalii de pigmentare. Se formează apoi noduli tumorali tegumentari care ulcerează.
Metastazele pe cale limfatică sunt frecvente și relativ precoce. Se fac mai ales prin emboli celulari. Diseminarea începe în ganglionii axiliari, mai ales în carcinoamele jumătății externe a sânului. Extensia spre ganglionii apicali și supraclaviculari este mai tardivă. Metastazele lanțului ganglionilor mamari interni se întâlnesc în cancerele jumătății interne a sânului, uneori chiar înaintea metastazelor ganglionilor axiliari.
Metastazele pe cale limfatică se mai pot produce și în limfaticele sînului opus , limfoganglionii axiliari contalaterali și spre peritoneu.
Invazia ganglionară variază după: volumul tumorii primare (în general mai frecventă în caz de tumori voluminoase), vârsta bolnavelor, durata bolii (mai frecventă la bolnavele bătrâne și în cancerele mai vechi), reactivitatea sistemului reticulohistiocitar (limfoganglionii atoni sunt total invadați).
Metastazele pe cale hematogenă, la distanță sunt frecvente în stadiile mai înaintate ale cancerelor mamare. Există în circa 75% din cazurile fatale; se fac în ordinea frecvenței în plămâni, pleură, ficat, oase, creier (cele mai frecvente). Histologia metastazelor este cea a tumorilor primitive. Unii autori au constatat particularități histologice mimând structura tumorilor autohtone în metastazele din tiroidă și corticosuprarenală.
CLASIFICAREA HISTOLOGICĂ ȘI CODIFICAREA MORFOLOGICĂ A CARCINOAMELOR
Au fost elaborate numeroase clasificări histologice privind tumorile glandei mamare, unele dintre ele având un caracter instituțional fiind elaborate și aplicate în diferite Institute de Cancer, alte clasificări histologice fiind elaborate de grupuri de studiu naționale și internaționale.
Clasificarea histopatologică și codificarea morfologică a tumorilor glandei mamare elaborată de O.M.S. în 1981 este următoarea:
I. TUMORI EPITELIALE
II TUMORI EPITELIALE ȘI CONJUNCTIVE MIXTE
III TUMORI DIVERSE
IV TUMORI NECLASIFICABILE
V DISPLAZIE MAMARĂ, MALADIE FIBROCHISTICĂ 74320
VI LEZIUNI PSEUDOTUMORALE
INCIDENȚA CANCERULUI GLANDEI MAMARE
Incidența cancerului glandei mamare este variată în diferite regiuni ale globului și crește odată cu vârsta. O.M.S. comunică următoarele date:
-În Canada incidența anuală medie este pentru toate vârstele de 86,6%00, cu o creștere de 57,7%00, 35-39 ani, la 293,2%00 între 75-79 ani.
-În S.U.A. incidența anuală medie a fost pentru toate vârstele de 88,9%00 cu o creștere de 48%00 între 35-39 de ani la 323,9%00 între 75-79 de ani.
La rasa neagră a fost înregistrat un număr mai mic de cancere, incidența anuală medie pentru toate vârstele fiind de 53,9%00.
-În R.D.G. incidența anuală medie pentru toate vârstele a fost de 59,7%00 cu ocreștere de 33%00 între 35-39 de ani la 154,1%00 între 75-79 de ani.
-În România în 1982 au fost înregistrate 2485 de cazuri , cu o incidență pentru toate vârstele de 11,1%00 de locuitori, nefiind înregistrat nici un caz la bărbați, incidența pentru sexul feminin pe toate vârstele a fost de 21,91%00, cancerul glandei mamare situându-se ca incidență la femei pe locul întâi din toate localizările cancerului.
Analiza incidenței carcinoamelor glandei mamare pe tipuri histologice scoate în evidență următoarele date:
-Carcinomul ductal invaziv reprezentat fie printr-un singur subtip histologic, fie printr-o asociație de subtipuri deține frecvența cea mai mare din totalul carcinoamelor glandei mamare.
Datele statistice variază în limite foarte strânse în ultimii 5 ani între 89 și 95,6%. Forma asociată este de regulă preponderentă – 59,6% în Statistica Programului pentru Depistare a Cancerului glandei mamare și 46,6% în statistica Laboratorului de Anatomie Patologică al Institutului Oncologic București – AP-IOB.
-carcinomul neinvaziv (ductal și lobular) are în toate statisticile o frecvență foarte mică, sub 7,4%.
Frecvența carcinoamelor cu diferențiere histologică specială este foarte mică:
-carcinomul lobular invaziv are o frecvență după Fisher de 4,9% și 1,75% după statistica laboratorului A.P.-I.O.B.;
-carcinomul medular are o frecvență de 2,6% după Fisher și de 0,1% după statistica laboratorului A.P.-I.O.B., etc.
MORFOPATOLOGIA CARCINOAMELOR MAMARE
Din punct de vedere morfologic carcinoamele mamare prezintă mai multe forme:
CANCERUL NODULAR este forma cea mai frecventă de cancer mamar. Este reprezentat de o masă dură, de volum apreciabil, inclusă în mamelă, cu liniile neprecise dând impresia de prelungiri în restul sânului. Pe secțiune apare ca un nodul albicios, dur sau cu porțiuni moi, de volum apreciabil continuat cu benzi sidefii dispuse sub formă de raze.
SCHIRUL ATROFIC se întâlnește la femeile în vârstă și evoluează relativ lent. Prin intensa reacție fibroasă mamară se șterge relieful sânului, comparativ cu partea sănătoasă și se produce retracția mamelonului.
Tumoarea este extrem de dură la palpare și pe secțiune se constată un focar stelat, continuat cu tractusuri albe sidefii care se întind la distanță spre peretele toracic. Tardiv tumoarea se ulcerează. Când reacția scleroasă este întinsă și cuprinde toate părțile moi ale peretelui toracic rezultă „cancerul în cuirasă”, o formă devenită rară prin diagnosticarea precoce a cancerului.
CANCERUL ENCEFALOID este o formă mai rară de cancer. Este reprezentat de o masă voluminoasă tumorală moale (de consistența creierului) cu dezvoltare rapidă, de dimensiuni uneori considerabile, cu tendințe la formarea de mici noduli cutanați și cu tendință de ulcerare.
CANCRUL ACUT (mastita carcinomatoasă) apare la femeile tinere în perioada sarcinii sau lactației.
Localizarea este frecvent bilaterală sânii fiind tumefiați foarte măriți la volum, prezentând roșeața tegumentelor, hipertermie, durere, toate acestea orientând diagnosticul spre un proces inflamator acut.
Pe secțiune sânul apare infiltrat difuz pe celulele tumorale neapărând o dispoziție nodulară. Evoluția este rapidă, extrem de gravă, depășind resursele terapiei actuale.
CARCINOMUL PAPILAR este o tumoare moale, friabilă, situată aproape sub mamelon, într-o zonă chistică cu conținut hemoragic. Diagnosticul diferențial se face cu papilomul intraductal numai pe baza examenului microscopic.
CARCINOMUL COLOID este de obicei o tumoare bine delimitată care prezintă pe secțiune o masă gelatinoasă, translucidă, dispusă în loji delimitate de tracturi conjunctive.
CARCINOMUL BOLII RECLUS este însoțit de chisturi care sunt în final înglobate în nodulul tumoral.
CRITERII MORFOLOGICE DE DIAGNOSTIC MACROSCOPIC
Carcinoamele glandei mamare prezintă anumite particularități privind: situația topografică în cadranele sânului, diametrul patologic, conturul tumoral implicit gradul de încapsulare, consistența, aspectele suprafeței de secțiune, relația cu structurile anatomice adiacente. Unele din aceste particularități intră și în grupa discriminaților morfologici de prognostic.
-Situația topografică în cadranele sânului: în urma unor studii statistice s-a constatat că makoritatea carcinoamelor sunt situate în cadranul supero-extern.
-Diametrul patologic al tumorii: apreciat în centimetrii pe piesă chirurgicală variază de la cel puțin 0,5 cm. (cancer minim) până la cel mult 5cm. Aprecierea diametrului tumorii, este obligatorie, cu atât mai mult cu cât nu există o suprapunere a acestuia cu diametrul apreciat clinic.
-Centrul tumorii constituie caracteristica cea mai importantă pentru definirea malignității. În contrast cu tumorile benigne, care prezintă un contur net, o delimitare precisă față de țesuturile subiacente, carcinoamele au în majoritatea cazurilor un contur neregulat, stelat, cu proiecții radiare în țesutul înconjurător, deci neîncapsulate.
Forma de carcinom cu contur regulat, rotund, bine circumscris sugerând o creștere prin împingerea țesuturilor subiacente este mult mai rară: 39,8% față de 60,2% forme neîncapsulate. Numai 16,9% din cazurile considerate microscopic a fi bine delimitate au prezentat însă și histologic această delimitare fibroasă. Această formă este asociată mai frecvent cu proliferări de tip carcinom medular sau mucinos cu o invazie ganglionară mică.
Pe lângă aceste forme de prezentare macroscopică mai există aspectul de formațiune chistică de diametre variabile cu proliferări papilifere intrachistice, care corespunde microscopic tipului de carcinom papilar și mai există tipul de formațiune chistică cu zone indurate ale peretelui corespunzător histologic unui carcinom mai nediferențiat , extrem de rar a unuia pavimentos.
Proliferarea macroscopică sub formă de placard difuz cu zone microchistice, unele au conținut cremos, alternând cu zone compacte, corespunde de regulă comedocarcinomului.
-Aspectul suprafeței de secțiune și consistența întregesc observațiile legate de carcinomul mamar. Retracția în aria centrală a tumorii, cu o duritate mai mare, este găsită în cazurile fără delimitare macroscopică. Consistența moale, cu substanță mucoidă pe suprafața de secțiune este asociată mai frecvent tumorii bine delimitate (carcinomul mucoid).
În cazurile în care carcinomul se dezvoltă în aria mamelonară (boala Paget) se semnalează la nivelul mamelonului diferite leziuni de aspect eczematiform până la ulcerații ce pot cuprinde întreg mamelonul.
Mamelonul mai poate fi complet retractat sau afundat în tumorile a căror origine este ductală sau anginoasă.
Macroscopic se mai pot semnala modificări ale tegumentului de la nivelul tumorii, modificări de culoare, aderență, ulcerație profundă sau superficială, edem.
Tumora poate adera la structuri profunde musculare pe care le poate infiltra sau dilacera.
În cazul tumorilor tratate anterior actului chirurgical (tratament iradiant, chimic sau imunologic) se semnalează fie persistența tumorii, fie dispariția și înlocuirea ei printr-o zonă de necroză sau fibroscleroză.
-Aspectul ganglionilor variază în raport cu invazia. Ganglionii fără invazie sunt în mod obișnuit ușor hipertrofiați de consistență moale, cu sau fără degenerescență grasă. În contrast cu aceștia, ganglionii ce prezintă invazie carcinomatoasă în raport cu întinderea acesteia prezintă arii de duritate crescută și pe suprafața de secțiune prezintă o culoare albicioasă.
Ganglionii se prezintă individuali sau sunt adunați în bloc, diametrele fiind variate putând ajunge la dimensiuni mai mari de 2 centimetri.
CRITERII MICROSCOPICE DE DIAGNOSTIC HISTOLOGIC
A.CARCINOMUL NEINVAZIV
Carcinomul neinvaziv (neinfiltrant, carcinom în situ) afectează canalele sau acinii, morfologic și biologic este considerat ca entitate premergătoare carcinomului invaziv. Carcinomul prezintă criteriile citomorfologice de malignitate, dar proliferarea rămâne cantonată intraluminal, fără depășirea membranei bazle și fără invazia în țesutul conjunctiv.
– Carcinomul intraductal este caracterizat printr-o proliferare epitelială malignă care determină umplerea parțială sau totală a canalelor de calibru mare sau mijlociu, putându-se uneori extinde până la terminațiile lobulare ale arborelui galactofor. Afectarea inițială a ductelor de calibru mare și mijlociu explică localizarea cea mai frecventă în cadranul central și exteriorizarea clinică de obicei prin secreție sangvinolentă a mameloanelor și nu sub formă tumorală. Pluricentricitatea constituie încă un fenomen destul de constant în carcinomul intraductal.
Histopatologic se pot distinge trei forme:
I Comedocarcinomul este entitatea morfologică caracterizată printr-o proliferare intraluminală cu celule epiteliale maligne cubice și/sau cilindrice, uneori cu marcat polimorfism, cu fenomene de vacuolizare, cu fragilitate citoplasmatică, celule dispuse pe mai multe rânduri în canalele de calibru mare și mijlociu. Necroza centrală este caracteristică și se exteriorizează microscopic sub forma produsului cremos care se exprimă la presiune (similar comedoamelor cutanate). Pericanalicular se instalează un infiltrant compus din histiocite, limfocite, plasmocite, asociat sau nu cu elastoză și fibroză periductală.
II Carcinomul cribriform similar cu carcinomul chistic poliadenoid, este constituit dintr-o proliferare de celule epiteliale cilindrice maligne, cu citoplasmă clară sau eozinofilă, celule dispuse în jurul unor spații care conțin un material PAS pozitiv denotând natura glucidică. Acest material se poate impregna cu săruri calcare, realizând aspecte de carcinom psamos.
III Carcinomul papilar și intrachistic se caracterizează histologic printr-o proliferare de celule maligne cilindro-cubice, dispuse pe axe conjuctivo-papilare, determinând obstrucții parțiale ale canalelor galactofore. Hemoragiile intraductale prin ruperea axelor conjunctivo-vasculare determină apariția de focare de hemosideroză cu siderofagie.
Ordinea frecvenței pentru tipurile de carcinom intraductal este: carcinom cribriform, carcinom papilar, comedocarcinom, carcinom intrachistic.
-Carcinomul lobular „in situ” definește regiunea caracterizată histologic printr-o proliferare intralobulară care afectează acinii și uneori porțiunea intralobulară a canaliculelor. Proliferarea este formată din celule puțin mai mari decât cele normale, poligonale, cu citoplasmă palidă, cu nuclei rotunzi și conținut cromatinian evident. Celulele sunt dispuse anarhi în lumenul acinilor pe care îl depășesc. În formele incipiente ale neoplaziei lumenul persistă încă, pentru ca în formele mai avansate lumenul să fie total umplut, lobulul afectat devenind în întregime mai mare. Carcinomul lobular „in situ” este de regulă diagnosticat pe piese extirpate pentru proliferări benigne displazice. Trebuie subliniat caracterul de pluricentricitate în acelați sân și totodată de bilateralitate. Tumora în sânul contralateral poate fi diagnosticată simultan sau succesiv în mai mult de 25-30% din cazuri.
B. CARCINOMUL INVAZIV (infiltrant)
-Carcinomul ductal este tipul histologic cel mai comun din grupa carcinoamelor invazive. Derivă din punct de vedere histologic din celulele epiteliale ale canalelor de calibru mijlociu și mic și are în general o structură glanduliformă sau solidă.
Histologic se prezintă sub următoarele tipuri:
carcinom glanduliform (adenomatos; adenocarcinom)
carcinom trabecular (schiros)
carcinom solid (atipic)
carcinom anaplazic (cu celule izolate)
comedocarcinom
Fiecare tip histologic apare rareori ca atare, cel mai frecvent se găsesc asociațiile dintre aceste forme, cu predominanța uneia dintre aceste forme.
a.Carcinomul glanduliform (adenocarcinom) se caracterizează microscopic prin dispunerea celulelor epiteliale maligne bine diferențiate (talie relativ mică, cu atipii nucleocitoplasmatice puțin evidente), cubice și /sau cilindrice pe 2-3 rânduri în jurul unor cavități-tubuli, care conțin adesea o secreție seroasă. Uneori celulele tumorale sunt distribuite în șiruri formate din 2-3 rânduri de celule schițând o fantă centrală. Stroma bine reprezentată, egală sau chiar depășind ca întindere aria parenchimatoasă conține fibre colagenice difuze, fibre elastice cu localizare în special periductală și rare celule; zona periferică a proliferării prezintă de cele mai multe ori o invazie a țesutului gras.
b.Carcinomul trabecular (schiros) prezintă de regulă o zonă centrală dominată de fenomenul fibroză-hialinoză, exteriorizat prin abundente fibre omogene cu dispoziție arhitecturală „în cocardă”. Celulele epiteliale maligne cubice apar dispuse în travee foarte subțiri, separate de benzi de țesut conjuctiv. Pe măsură ce se depășește zona centrală fenomenul de fibrohialinoză diminuă, predominantă fiind componenta de proliferare epitelială. Celulele maligne cuc caracter mai polimorf apar dispuse în travee constituite din 2-3 rânduri de celule pentru ca în aria periferică celulele tumorale să invadeze țesutul gras, tumora neavând o delimitare conjunctivă.
c.Carcinomul solid (atipic) se prezintă ca o proliferare difuză alcătuită din celule maligne, cubice, cu marcat polimorfism (foarte slab diferențiate): dimensiuni variate, hipertrofie nucleară, citoplasmă slab reprezentată cu mare fragilitate, disociere nucleocitoplasmatică, vacuolizări nucleare și citoplasmatice, polimorfism nucleolar. Caracteristica acestui tip histologic de proliferare este distribuția celulelor maligne în minimum 5-6 rânduri care pe secțiuni transversale constituie insule compacte carcinomatoase cu diametre variate. Proliferarea carcinomatoasă prezintă practic aceeași structură arhitecturală atât în zona centrală, cât și în zona periferică, unde invazia țesutului gras peritumoral este evidentă. Stroma tumorii este reprezentată de structuri fibrilare cu componenta colagenică puternică.
d.Carcinomul anaplazic se caracterizează printr-o proliferare de celule epiteliale maligne dispuse izolat, foarte nediferențiate având un polimorfism marcat. Acest tip histologic corespunde denumirii vechi a lui Delbet de „epiteliom cu celule independente”.
Există următoarele forme de proliferare:
-proliferare cu celule mici, rotunde sau ovale, cu nucleul hipercromatic, citoplasmă redusă, dispuse izolat, simulând o proliferare reticulosarcomatoasă sau schirogenă.
-proliferare in care celulele rare, cu nucleul periferic (asemănătoare celor secretorii – forma de „inel cu pecete”) sunt dispuse izolat printre celulele epiteliale maligne de dimensiuni mici, cu hipercromie nucleară.
-proliferare cu celule alungite, care conțin uneori mucus, greu de diferențiat de fibrosarcom.
-proliferare cu celule „clare” izolate având o citoplasmă transparentă și nucleu hipercromatic.
-proliferare cu celule gigante, dispuse izolat, care au capacitate invazivă foarte mare.
Stroma tumorii variază în raport cu tipul proliferării epiteliale. Zona periferică prezintă caracter infiltrativ evident în țesutul gras peritumoral.
e.Comedocarcinomul infiltrant se caracterizează printr-o proliferare constituită în cea mai mare parte din celule epiteliale maligne cu caracterele calitative și de distribuție arhitecturală ale comedocarcinomului „in situ”.
În zone difuze și mici apare caracterul invaziv, exteriorizat prin prezența în stroma relativ fibroasă și infiltrată cu limfohistiocite, a unor celule epiteliale maligne izolate sau grupate în complexe carcinomatoase foarte mici. Invazia țesutului gras peritumoral este frecventă.
-Carcinomul canalicular infiltrant cu componentă intracanalicularăeste considerat ca tip histologic aparte în clasificarea elaborată de OMS în 1981. OMS-ul recomandă ca această denumire să fie rezervată cazurilor în care proporția carcinomului neinvaziv intracanalicular este de cel puțin de 4 ori mai mare decât componenta invazivă.
-Carcinomul tubular constituie morfologic forma de graniță între adenoza sclerozată și carcinomul ductal cu aspect glanduliform.
Histologic tumora apare constituită din formațiuni tubulare tapetate de celule maligne cubice cu citoplasma având aspecte ale unei secreții apocrine, evidente și în lumenul tubilor, unde poate constitui substratul unei depuneri calcare formând corpusculi psamoși.
-Carcinomul inflamator (mastita carcinomatoasă) este entitatea clinică caracterizată prin diseminarea pe cale limfatică în țesutul intradermic al glandei mamare a unui carcinom ductal invaziv, cu celule, cu celule maligne nediferențiate, cu anaplazie accentuată.
Stroma are un bogat infiltrat celular, care conține limfocite, plasmocite, histiomacrofage. Edemul și hiperemia sunt asociate cu limfangiectazii și trombusuri cu celule tumorale.
Invazia limfatică este evidentă în ariile țesutului conjunctiv subepidermic, element care explică elementul clinic particular al neoplaziei. Rareori este prezentă o tumoră bine definită macroscopic, al cărui aspect histologic este de regulă al unui carcinom ductal nediferențiat – formă asociată.
C. CARCINOAME CU DIFERENȚIERE SPECIALĂ
-Carcinomul lobular invaziv (infiltrant) este constituit din celule epiteliale maligne de dimensiuni mici, relativ monomorfe, dispuse izolat în jurul complexelor celulare de carcinom „in situ” distribuția lor fiind „în șir indian”, concentric în jurul canalelor.
Histologic tumora apare constituită din formațiuni tubulare tapetate de celule maligne cubice cu citoplasma având aspecte ale unei secreții apocrine , evidente și în lumenul tubilor, unde poate constitui substratul unei depuneri calcare formând corpusculi psamoși .
-Carcinomul inflamator (mastita carcinomatoasă ) este entitatea clinică caracterizată prin diseminarea pe cale limfatică în țesutul intradermic al glandei mamare a unui carcinom ductal invaziv , cu celule maligne nediferențiate, cu anaplazie accentuată.
Stroma are un bogat infiltrat celular , care conține limfocite, plasmocite, histiomacrofage . Edemul și hipermia sunt asociate cu limfangiectazii și trombusuri cu celule tumorale.
Invazia limfatică este evidentă în ariile țesutului conjunctiv subepidermic , element care explică caracterul clinic particular al neoplaziei . Rareori este prezentă o tumoră bine definită macroscopic , al cărui aspect histologic este de regulă al unui carcinom ductal nediferențiat – formă asociată.
C.CARCINOAME CU DIFERENȚIERE SPECIALĂ
-Carcinomul lobular invaziv (infiltrant) este constituit din celule epiteliale maligne de dimensiuni mici , relativ monoforme , dispuse izolat în jurul complexelor celulare de carcinom “in situ” distribuția lor fiind în “șir indian” , concentric în jurul canalelor . În cadrul carcinomului lobular se distinge : carcinomul lobular primar “ autohton “ (“in situ” și invaziv ) și carcinomul lobular “ secundar “ dezvoltat prin continuitate de la carcinomul intraductal sau apărut în zona malignă a unui carcinom ductal invaziv.
-Carcinomul coloind (mucinos) se caracterizează microscopic printr-o proliferare de celule epiteliale maligne dispuse în complexe insular-cribriforme, ca formațiuni tubulare cu conținut secretor sau ca celule izolate și în agregate foarte mici înglobate într-o masă abundentă de secreție. Celulele maligne în general bine diferențiate prezintă un polimorfism dimensional determinat de gradul secreției : o cantitate mare de secreție duce la apariția de celule cu nucleul dispus la periferie .
Mitozele sunt extrem de rare și necroza este absentă. Invazia țesutului gras peritumoral este foarte rară și limitată.
Histochimic substanța mucoidă este constituită din MPZ neutre și acide slab sulfatate exteriorizate prin PAS.
-Carcinomul medular este constituit dintr-o proliferare de celule epiteliale maligne nediferențiate , cu marcat polimorfism , care apar distribuite sub formă de plaje întinse sau travee anastomozate , fără structuri glandulare. Ariile de necroză sunt frecvente. Benzile de țesut conjunctiv sunt slab reprezentate în aria centralizată a tumorii, fiind dispuse cu frecvență maximă la periferia ei imprimându-i un caracter de circumscriere histologică.
Carcinomul medular se prezintă sub trei aspecte :
carcinom medular cu stromă limfoidă și capsulă fibroasă ;
carcinom medular cu stromă limfoidă fără capsulă – fibroasă ;
carcinom medular în asociere cu carcinom canalicular invaziv fără stromă limfoidă și fără capsulă .
-Carcinomul papilar este constituit dintr-o proliferare de celule epiteliale maligne, moderat diferențiate , dispuse pe axe conjunctivo-vasculare , care de regulă proemină în formațiuni chistice . Invazia țesutului gras peritumoral este foarte rară .
Asocierea cu papilomul intercanalicular este frecventă . Cancerul papilar se exteriorizează mai bine în metastazare .
-Carcinomul adenoid chistic (cilindrom, carcinom cribriform) este caracterizat microscopic printr-o proliferare asemănătoare cilindromului din mucoasa nazală , formată din celule epiteliale maligne cubice , dispuse în plaje compacte cu spații sub formă de fante sau lumene , pline cu o substanță PAS pozitivă. Proliferarea prezintă capacitate invadată a țesutului gras peritumoral .
-Carcinomul apocrin din punct de vedere histogenetic , tumora derivă – din epiteliul canalelor galactofore cu calibru mare și mijlociu a căror celule au suferit un proces de metaplazie apocrină , destul de frecvent semnalat în displazia chistică mamară .
-Carcinomul cu activitate secretorie se caracterizează microscopic printr-o activitate secretorie a celulelor epitaliale . După tipul secreției proliferarea epitelială poate fi :
carcinom secretat juvenil cu material PAS pozitiv apărut în celulele tumorale , caracteristic vârstei foarte mici de 9-10 ani ;
carcinom bogat în lipide ;
carcinom de tip “glandă sebacee”.
-Carcinomul metaplazic . În carcinoamele canaliculare infiltrate se pot instala diferite tipuri de remanieri metaplazice de tip epidermoid sau mezenchimal.
În prima formă de carcinom pavimentos spinocelular tumora se caracterizează prin prezența de celule maligne cu caracter pavimentos , uneori având nete fenomene de cheratinizare cu globi epidrmici.
În cea de-a doua , carcinomul ductal invaziv este asociat cu structuri cartilaginoase sau osoase în stromă.
-Carcinomul se caracterizează microscopic prin dublă componentă tumorală , epitelială și mezenchimală . Forma cea mai frecventă a componentei epiteliale este carcinomul ductal invaziv , iar a celei mezenchimale este fibrosarcomul ; extrem de rar se asociază cu osteo-,condro -, mixo- sau miosasrcomul
MORFOGENEZA CARCINOAMELOR GLANDEI MAMARE
Se insistă pe drept asupra histologiei complexe a carcinoamelor glandei mamare , mergând de la structuri organoide de tipul carcinomului papilar sau adenocarcinomului până la proliferări celulare difuze anaplazice. De regulă , diferitele porțiuni ale unei asemenea tumori arată mai multe variante structurale. Termenii histologici folosiți au numai valoare descriptivă locală , nu de clasificare .
Subdiviziunile histologice ale carcinomului mamar sunt arbitrare și atunci când sunt bazate pe secțiuni mici sau în număr mic în cazul fiecărei tumori , ele fiind dese ori înșelătoare . De aceea, după Willis cea mai practică și apropiată clasificare histologică ar fi următoarea :
1. tipuri de creștere intraductală – papilară
reprezintă de fapt forme de carcinoame – cribriformă
preinvazive, atâta timp cât rămân cantonate – lanciformă
la canale , nedepășind baza lor. – solidă
2. tipuri de creștere extraductală – adenocarcinom
– carcinom alveolar
– carcinoame difuze
anaplazice
3. tipuri de creștere metaplazice – carcinom mucoid
(inclusiv cel cu
celule în “inel
cu pecete”)
– carcinom cu elemente
hidrosadenoide
– carcinom pavimentos
DIAGNOSTICUL CARCINOAMELOR GLANDEI MAMARE
Diagnosticul se pune în mod dominant pe baza examenului histopatologic . Examenul extemporaneu ar trebui să devină un examen obligatoriu. În caz de tumoare malignă intervenția chirurgicală corespunzătoare urmează în aceeași ședință cu examenul extemporaneu.
Din piesa operatorie recoltarea trebuie să cuprindă zona suspectată de tumoare, țesutul peritumoral , pielea acoperind tumoarea și mamelonul.
Mereu mai importantă devine investigația histologică a limfoganglionilor regionali. Se poate face repararea limfoganglionilor după clarificarea piesei cu toluen sau după disecția la lupa măritoare, după fixarea în soluție Bouin care colorează limfoganglionii în galben strălucitor.
Studiul cât mai multor limfoganglioni permite un grad deosebit de acuratețe al identificării metastazelor regionale care pot astfel scăpa neobservate .
CITODIAGNOSTICUL
Diagnosticul citologic al secrețiilor mamelonare , al lichidului chisturilor din boala Reclus obținut prin puncție , al puncțiilor tumorilor solide sau de limfoganglioni metastatici , poate permite identificarea unor celule neoplazice izolate sau grupate.
Rezultatele fals negative în cazurile de cancer confirmat histopatologic și faptul că tumorile mamare sunt obișnuit situate superficial și accesibile biopsiei limitează indicațiile metodei, de aceea citodiagnosticul are în cele mai multe cazuri numai valoare orientativă. În cazul unui frotiu cu elemente care sugerează puternic o leziune malignă , sau cu celule neoplazice , biopsi devine obligatorie.
Existența carcinoamelor mamare “ masculine” și “feminine” (Kimel, apoi Ehlers și Hienz) în raport cu cantitatea cromatimei sexuale este astăzi contestată . Meier – Ruge a arătat că în cazurile cu înaltă malignitate există o proporție scăzută de nuclei posedând cromatină sexuală. Conținutul în cromatină sexuală corespunde numai unui semn de diferențiere celulară, nu este în acest caz o trăsătură caracteristică de determinare tumorală feminină sau masculină și nu justifică intervenții terapeutice hormonale în acest sens.
CLASIFICAREA STADIALĂ A TUMORILOR MALIGNE ALE GLANDEI MAMARE
Clasificarea stadială prezintă o importanță deosebită pentru stabilirea tratamentului celui mai adecvat , deoarece oferă o terminologie comună pentru comparația rezultatelor terapeutice obținute la diferite centre oncologice.
Macroscopic se utilizează clasificarea TNM stabilită de UICC (Unio Internationalis Contra Cancrum) în 1959 , care și-a făcut proba timpului și în elaborarea căreia Institutul oncologic București și-a adus la timpul său larg contribuția.
Microscopic , gradarea printr-un sistem numeric relativ simplu (Bloom și Ricardson, 1957) se face după criteriile histologice preconizate de Patey și Scarff.
Reguli de clasificare:
Clasificarea se aplică numai pentru carcinoame.
Fiecare caz trebuie verificat histopatologic
Sediul anatomic al tumorii în sân va fi sistematic înregistrat , deși nu este luat în seamă în clasificare.
În cazurile cu tumori multiple simultane se va lua în considerare tumora cu gradul cel mai mare de T.
Pentru aprecierea diferitelor categorii de T,N și M , sunt necesare un minimum de examene , astfel :
pentru categoriile de T examenul ciclic. Aprecierea pe baza mamografiei sau a altor metode asemănătoare de diagnostic este admisă, dar nu obligatorie. Măsurarea tumorii pe mamografie este de preferat măsurătorii pe bolnavă, trebuind să se menționeze însă , metoda folosită;
pentru categoriile de N :examenul ciclic ;
pentru categoriile de M : examenul ciclic și radiografic.
Localizări anatomice:
1. Mamelon cod 1740
2. Cadran central cod 1741
3. Cadran supero – intern cod 1742
4. Cadran supero – extern cod 1744
5. Cadran inferno – intern cod 1743
6. Cadran inferno – extern cod 1745
7. Prelungire axilară cod 1746
CLASIFICAREA CLINIC PRETERAPEUTICĂ TNM
Tumora primară T
Tis -Carcinomul preinvaziv (carcinomul “in situ”), carcinomul intraductal neinfiltrant sau boala Paget a mamelonului fără tumoră demonstrabilă .
T0 -Fără semn de tumoră primară în sân.
T1 -Tumoră până la doi centimetri în diametrul cel mai mare.
T1a -Fără fixare la fascia pectorală subiacentă și /sau la mușchi.
T1b – Cu fixare la fascia pectorală subiacentă și/sau la mușchi.
T2 -Tumoară de peste 2 cm dar nu mai mult de 5 cm în diametrul cel mai mare.
T2a -Fără fixare la fascia pectorală subiacentă și /sau la mușchi.
T2b – Cu fixare la fascia pectorală subiacentă și/sau la mușchi.
T3 -Tumoră de peste 5 cm în diametrul cel mai mare .
T3a -Fără fixare la fascia pectorală subiacentă și /sau la mușchi.
T3b – Cu fixare la fascia pectorală subiacentă și/sau la mușchi.
T4 -Tumoră , indiferent de dimensiune , cu extensie directă la peretele toracic sau la tegumentele sânului.
T4a – Cu fixare la peretele toracic.
T4b – Cu edem , infiltrarea sau ulcerarea tegumentelor sânului (inclusiv pielea în “coajă de portocală”) sau cu noduli de penetrație limitați la același sân .
T4c -Asocierea ambelor situații descrise la T4a și T4b .
Tx – Nu s-au putut realiza examinările minime necesare pentru aprecierea tumorii primare.
Adenopatia regională: N
N0 – Fără adenopatie regională homolaterală palpabilă.
N1 – Adenopatia auxiliară homolaterală palpabilă dar mobilă .
N1a – Adenopatie ciclic neinvadată.
N1b – Adenopatie ciclic invadată .
N2 – Adenopatie auxiliară fixată , homolaterală, fie sub forma de bloc ganglionar , fie cu fixare la țesuturile vecine și considerată ciclic invadată.
N3 – Adenopatie supra – sau homolaterală subclaviculară considerată ciclic ca invadată, sau edem al brațului.
Nx – Nu s-au putut realiza examinările minime pentru aprecierea adenopatiei regionale .
Metastazele la distanță : M
M0 – Fără semne de metastazie la distanță.
M1 – Prezența metastazelor la distanță.
Mx – Nu s-au putut realiza examinările minime necesare pentru aprecierea metastazelor la distanță.
Categoria M1 poate fi subîmpărțită cu următoarea notație :
Pulmonare: PUL Măduva osoasă: MAR
Osoase: OSS Pleura: PIE
Hepatice: HEP Pielea: SKI
Cerebrale: BRA Oculare: EYE
Ganglionare: LYM Altele: OTH
CLASIFICAREA POSTOPERATORIE ȘI HISTOPATOLOGICĂ Ptnm
Tumoare primară : pT
pTis – Carcinomul preinvaziv (carcinomul “in situ”).
pT0 – Fără semne de tumoră la examenul histopatologic al piesei operatorii.
pTb și pTa corespund cu categoriile T1a și T1b dar trebuie subîmpărțite în :
I – tumoră până la 0,5 cm .
II – tumoră între 0,5 cm și 1 cm.
III – tumoră între 1 cm și 2 cm.
pT2a și pT2b corespund cu categoriile T2a și T2b .
pT3a și pT3b corespund cu categoriile T3a și T3b.
pT4a și pT3b și pT3c corespund cu categoriile T4a , T4b , T4c .
pTx – Extensia invaziei nu poate fi determinată.
Gradul histopatologic : G
G1 – Tumoră bine diferențiată.
G2 – Tumoră cu grad mediu de diferențiere.
G3 – Tumoră slab diferențiată sau nediferențiată .
Gx – Nu se poate stabili gradul de diferențiere .
Adenopatia regională : pN
pN0 – Fără semne de invazie a ganglionilor regionali.
pN1 – Cu semne de invazie a ganglionilor regionali auxiliari homolaterali mobili.
pN1a – Micrometastază de mai puțin de 0,2 cm .
pN1b – Metastază masivă în ganglioni (I) .
I – Metastază de peste 0,2 cm în unul până la 3 ggl.
II – Metastază în 4 sau mai mulți ggl. de peste 0,2 cm.
III – Metastază de până la 2 cm extinsă dincolo de capsula unui ganglion.
IV – Ganglioni pozitivi cu dimensiuni de 2 cm sau peste.
pN2 – Cu semne de invazia ganglionilor axilari homolaterali fixați între ei sau la țesuturile vecine .
pN3 – Cu semne de invazie a ganglionilor supraclaviculari sau subclaviculari homolaterali.
pNx – Nu se poate aprecia extensia invadării .
Metastazele la distanță : pM.
Categoriile de pM corespund cu categoriile de M.
GRUPAREA PE STADII CLINICE
Stadiul I:T1a sau T1b N0 și N1a M0
Stadiul II: T1a sau T1b,2a,b N1b și N1a M0
Stadiul III: T3a sau T3b N0 și N1 M0
Orice formă T1,T2 ,T3 N2 M0
Stadiul IIIb:Orice formă T1,T2 ,T3 N3 M0
Orice formă T4 Oricare N M0
Stadiul IV:Orice formă T Oricare N M1
Mai recent , Denoix propune criteriul fazei de dezvoltare a tumorii , cuprinzând 3 stadii :
–tumorile cu dezvoltare acută (PEV3) , cazuri foarte severe cu interesarea întregului sân, piele în coajă de portocală adenopatie , edem și generalizare rapidă , ca în așa zisa mastită carcinomatoasă a femeilor gravide , dar care se pot produce și în afara sarcinii și chiar la o vârstă înaintată;
–tumorile cu dezvoltare subacută (PEV2), cazuri de severitate medie de forme acute sau subacute interesând numai o parte din sân , cu adenopatie și aspecte pseudoinflamatorii;
–tumorile în dezvoltare (PEV1) mai greu de definit , în care trăsătura principală este rapida creștere în volum a tumorii.
GRADAREA HISTOLOGICĂ folosește 3 criterii:
gradul diferențierii tumorii ( a structurilor tubulare și acinoase );
hipercromia nucleară și mitozele ;
neregularitățile de dimensiuni și formă și colorabilitate nucleară .
Fiecare dintre aceste criterii este socotit de la 1 la 3 puncte. Din adunarea numărului de puncte acordate fiecărui din aceste criterii, într-un anumit caz de cancer mamar , rezultă 3 grade de malignitate histologică:
gradul I , de joasă malignitate, de 3 – 5 puncte;
gradul II considerat de malignitate intermediară , 6 – 7 puncte;
gradul III de mare malignitate , de 8 – 9 puncte.
MODIFICĂRILE MORFOLOGICE DUPĂ TRATAMENTUL CARCINOAMELOR MAMARE
Rezultatele tratamentelor se exprimă prin cindecarea clinică adică neapariția recidivelor și proporția de supraviețuiri la 5 ani de tratament .
Tratamentele chirurgicale sau iradiațiile pot fi urmate de recidive. După sediu deosebim : – recidive “in situ” , pe teritoriul tumorii primitive sau chiar pe cicatricea operatorie ; – recidive regionale , cel mai deseori limfoganglionare; – recidive metastaze la distanță, în viscere sau în oase.
Recidivele “in situ” pot fi determinate de incompletă extirpare a tumorii primare. În localizarea lor pe cicatricea operatorie corespund la adevărate mici gafe tumorale realizate cu ocazia intervenției . Prevenirea lor necesită precauții speciale la orice operație pe tumori , ca utilizarea unui nou rând de instrumente după ablația tumorii. În cazul recidivelor “in situ” foarte tardive se pot incrimina încă metastaze de la un alt cancer primar visceral , apărut între timp sau chiar un nou carcinom primitiv mamar.
Recidivele regionale sau la distanță sunt uneori metastaze ignorate la examenul clinic . Pot fi încă provocate de orice manipulări în scop diagnostic sau terapeutic favorizând diseminarea la distanță.
După iradiații, macroscopic , se constată retracția și dispariția tumorilor. Microscopic , proliferările neoplazice prezintă necrobioză și necroză cu dispariția finală . Primele încetează mitozele. Nucleii sunt hipercromi , retractați. Apar celule gigante cu aspect monstuos , indicând profunda alterare a celulelor canceroase.
Ulterior, nu se mai constată decât o intensă scleroză, eventual un detritus celular granular între fibrele colagene îngroșate și hialinizate . Vasele apar , de asemenea , sclerozate. Cercetările microscopice arată frecvent , chiar în cazurile tratate cu doze mari de iradiere , persistenta într-o stromă fibro-colagenă densă a elementelor neoplazice aparent viabile, izolate sau în grupuri. Aceste celule pot deveni sursa de noi însămânțări.
Distrucția metastazelor limfoganglionare prin iradiere apare încă mai dificil de realizat.
După chimioterapie , există modificări histologice și histochimice numeroase . Ele pot varia după mod de administrare, doze și durata tratamentului. Interesează elementele neoplazice și stroma. Modificările citotoxice sunt variabile , în unele zone foarte marcate, mai puțin evidente sau absente în altele . În stromă se constată mai ales leziuni vasculare , putând duce la obliterări de lumen. Acestea antrenează progresiv o acțiune a drogului , accentuată în administrarea pe cale arterială și în asocierea cu radioterapia . În interstițiu apar celule pironinofile de tip histiocitar sau plasmocitar și limfocite. Uneori există și mastocite.
Efectele tratamentelor hormonale menționate în literatură se referă mai mult la modificări macroscopice și , eventual , radiologice în metastazele osoase .
BOALA PAGET A MAMELONULUI
Este o boală rară reprezentând 3 – 5 % din cancerele mamare și se caracterizează prin leziuni particulare ale mamelonului și tegumentelor din jur , însoțind cel mai adesea o tumoare mamară în profunzime.
MACROSCOPIC se constată un placard “eczematiform” apărând în afara gravidității și lactației , cu creștere lentă , ajungând la maximum 8 – 10 cm diametru , bine delimitat prezentând inițial eroziuni, apoi cruste și scoame.
MICROSCOPIC se constată celule voluminoase caracteristice (celulele Darier) , izolate sau grupate în grosimea epidermului .Ele au citoplasmă clară , conținând material PAS + . Nu au punți citoplasmatice. Celulele epidermice din jurul grupărilor de celule Darier sunt turtite prin compresiune. Se întâlnesc imagine de diviziuni directe foarte rar mitoze și atipii. Elemente morfologice asemănătoare se pot întâlni în peretele canalelor galactofore și excepțional în anexele epidermului (mantaua epiteliară a foliculilor piloși , glande sebacee și sudoripale).
În profunzime se găsesc aspectele histologice ale carcinoamelor mamare. Există totuși cazuri prezentând numai leziuni superficiale. Practic , evoluția este totdeauna spre formarea cancerului în profunzime , ceea ce orientează atitudinea terapeutică aceeași ca pentru orice carcinom mamar.
HISTOGENEZA. Inițial , celulele Darier din boala Paget au fost considerate elemente neoplazice ducând la formarea cancerului de sân. Începând de la Jacobeus , celulele din epidermul pielii au fost interpretate ca metastaze celulare împroșcate din profunzime în epiderm. Mai recent (Cheatre și Cutler), se consideră că atât celulele din epiderm cât și elementele din neoplazia din profunzime rezultă dintr-o reacție sistematizată a celulelor autohtone, sub acțiunea aceleiași noxe cancerigene ipotetice din canalele galactofore . Însăși semnificația canceroasă sau nu a celulelor Darier din boala Paget este pusă în discuție. Nimeni nu mai acceptă ideea cancerizării acestor elemente în piele. Mulți consideră boala Paget un carcinom in situ . Pentru alții este vorba numai de leziuni displazice particulare . Studiul topografic al leziunilor pe epiderm și diferitele sectoare ale sinusului galactofor, canalelor și acinilor arată o reacție de complex tisular epidermo – mamar în cadrul unui sinergism oncogemic (E. Crăciun și St. Niculescu).
Aspectele morfologice și topografia la limita epiteliostromală a elementelor din epiderm și porțiunea terminală a canalelor mamare pledează pentru originea lor din elementele preexistente locale. În epiderm , relațiile cu elementele Langerhans au fost accentuate de Orr și Parish , care au studiat cazuri la indiene cu pielea mai pigmentată . Relațiile cu elementele Merkel – Ranvier și bogăția ultimelor celule în jurul leziunilor de boală Paget au fost accentuate de St. Niculescu și E. Crăciun.
Toți acești autori insistă asupra asemănării elementelor de acest tip din canalele galactofore cu mio-epiteliile de tip embrionar descrise de Brouha .
CAPITOLUL V
MATERIAL ȘI METODE
Lucrarea se bazează pe stadiul a 50 cazuri de tumori benigne și 50 cazuri de tumori maligne depistate și aflate în tratamentul Spitalului Clinic Sector 4 în perioada septembrie 1986 – martie 1989.
Acest lot l-am analizat din mai multe puncte de vedere după următorul plan :
vârsta pacientelor
stadiul clinic
dimensiunile tumorii
sediul tumorii
raportul tumorii cu structurile învecinate
sediul și caracteristicile adenopatiei
forma histopatologică a tumorii
clasificarea histopatologică a tumorii
Au fost prelevate fragmente din diferite zone tumorale care au fost prelucrate de tehnicile histopatologice uzuale (Hema toxilina – eozina și picrofuxina – Van Gieson).
În anumite cazuri s-au efectuat și tehnici speciale pentru mucopolizaharide și reticulina .
În cazul tumorilor maligne s-au prelevat fragmente multiple din : tumoră, zonele peritumorale , tegumentele mamelonului și ganglionii axilari.
S-au practicat aceleași tehnici histopatologice , efectuându-se în plus colorații pentru fibrele de elastină.
În scopul stabilirii clasificării post TNM a tumorilor maligne ale glandei mamare am urmărit : dimensiunile tumorii mamare , extensia ei , numărul și topografia ganglionilor limfatici.
Gradingul histopatologic al tumorilor a fost stabilit în funcție de diferențierile celulare .
CAPITOLUL VI
REZULTATELE CERCETĂRILOR PERSONALE
TUMORILE BENIGNE
Vârsta bolnavelor cu afecțiuni tumorale benigne ale glandelor mamare , prezintă variații foarte mari , între 16-80 ani cu o frecvență maximă în decada a patra de viață.
TABELUL NR. 1
Distribuția frecvenței tumorilor benigne din sân
în raport cu vârsta
Nr. Vârsta Număr %
crt. (grupe de 10 ani) bolnave
1. 11-20 6 12
2. 21-30 10 20
3. 31-40 20 40
4. 41-50 7 14
5. 51-60 4 8
6. 61-70 2 4
7. 71-80 1 2
TOTAL: 50 100
GRAFIC NR.1
DISTRIBUȚIA TUMORILOR MAMARE ȘI BENIGNE ÎN FUNCȚIE
DE VÂRSTĂ
LOCALIZAREA TUMORILOR BENIGNE
Urmărind localizarea afecțiunilor tumorale benigne ale sânului se constată o ușoară diferență în afectarea celor două mamele, localizarea cea mai frecventă fiind situată la sânul stâng ( 29 cazuri cu localizare la nivelul mamelei stângi , spre deosebire de 21 cazuri la mamela dreaptă).
Studiind localizarea la nivelul cadranelor sânului se constată că frecvența cea mai mare a tumorilor benigne se întâlnește în cadranul superoextern.
TABELUL NR. 2
Localizarea tumorilor mamare benigne
Nr. Cadranul Numărul %
crt. de cazuri
1. Superoextern 29 58
2. Superointern 7 14
3. Central 6 12
4. Inferoextern 6 12
5. Inferointern 1 2
6. Prelungire axilară 1 2
TOTAL : 50 100
GRAFIC NR. 2
DISTRIBUȚIA TUMORILOR MAMARE BENIGNE ÎN FUNCȚIE
DE LOCALIZARE
FORMA HISTOPATOLOGICĂ
Din cele 50 cazuri studiate , frecvența cea mai mare din punct de vedere anatomopatologic a tumorilor benigne ale sânului o are fibroadenomul mamar , în 18 % din cazuri fiind asociat cu mastoza fibrochistică Reclus , după care urmează în ordinea descrescândă lipomul mamar , tumora Phyllodes etc.
TABEL NR. 3
Distribuția formelor histopatologice ale tumorilor
mamare benigne în funcție de frecvență
Nr. Tumora Număr %
crt. benignă cazuri
1. Fibroadenom mamar 35 70
2. Mastoza fibrochistică și
fibroadenom mamar 9 18
3. Lipom mamar 3 6
4. Fibrolipom 1 2
5. Tumoare Phyllodes 1 2
6. Chist epidermoid 1 2
TOTAL 50 100
În cazul fibroadenomului mamar am întâlnit următoarele aspecte :
TABEL NR. 4
Distribuția tipurilor de fibroadenom mamar în funcție de frecvență
Nr. crt. Tipul tumorii Număr cazuri %
1. Fibroadenom intercanalicular 2 5,7
2. Fibroadenom pericanalicular 7 20
3. Fibroadenom intra și pericanalicular 26 74,3
TOTAL: 35 100
GRAFIC NR. 5
Distribuția formelor histopatologice ale tumorilor mamare benigne
în funcție de frecvență
fibroadenom mamar tumoare Phyllodes
Lipom mamar Chist epidermoid
Fibrolipom mamar
ASPECTE MORFOPATOLOGICE
Fibroadenomul apare ca un modul mic , bine circumscris , ușor deplasabil pe planurile din jur . Are forma sferică în general ( în observațiile noastre) , cu dimensiuni de 2-6 cm , la secționare prezintă un aspect uniform , cenușiu – albicios , fibros , punctat de mici arii gălbui – rozate , ușor reliefate , de consistență scăzută , corespunzătoare structurilor glandulare.
Tabloul microscopic este caracterizat printr-o stromă delicată , celulară , fibroblastică , delimitând spații glandulare și chistice , tapetate de epitelii. Țesutul conjunctiv apare lax , reticulat , uneori mixomatos . Spațiile glandulare apar rotunde sau ovoide , delimitate de unul sau mai multe straturi epiteliale , formate din celule regulate cuboidale sau poligonale . La fibroadenomul pericanalicular membrana bazală este bine definită și intactă . Țesutul conjunctiv care înconjoară spațiile glandulare este comprimat și mai dens decât restul stromei . În alte zone stroma conjunctivă prezintă o proliferare mai activă , cu compresia spațiilor glandulare . Consecutiv , lumenele glandulare apar colabate și comprimate sub formă de fante neregulate . Elementele epiteliale apar ca niște cordoane subțiri în interiorul stromei (fibroadenom intercanalicular – fig. 1 )
Fig. 1 Fibroadenom intercanalicular cu cordoane epiteliale comprimate prin proliferarea stromei , realizând aspecte în “coarne de cerb “ . col. HEx200 .
Fig . 2 . Fibroadenom peri și intra canalicular cu dilatații ale canalelor galactofore , alternând cu compresii canaliculare. Stroma densă de aspect fibrocitar . Col. HEx200.
Fig.3. Fibroadenom cu canale galactofore comprimate și ramificate printr-o stromă densă (aspecte caracterizate în “coarne de cerb”) Col. HEx200 .
Fig . 4 . Adenofibron pericanalicular , cu proliferare predominant ductală și acinoasă . Col. HEx200 .
Mastoza fibrochistică se caracterizează prin formare de chiste , uneori însoțită de hiperplazie epitelială și conjunctivă. În chistele mici, epiteliul este cuboidal sau cilindric , uneori pluristratificat. În chistele mai mici epiteliul apare aplatizat sau total acelular încât suprafața este compusă numai din țesut calogen comprimat. Uneori , proliferarea epitelială determină apariția de excrescente papilare. În majoritatea cazurilor bazala apare intactă și numai rareori se observă extinderi epiteliale , în afara bazalei , care însă nu reprezintă adevărate invazii. În alte cazuri , chistele sunt delimitate de canale mari , poligonale , cu citoplasmă euzinofilă , fiind granulată și nuclei mici , rotunzi , tahicromatici, realizând aspectul de metaplazie aprocrină. Epiteliul aprocrin poate fi prezent și în mamela normală .
Stroma perichistică este compusă din țesut fibros, comprimat , fără zone mixoide . Uneori stroma interlobulară este de tip colagen dens, străbătută pe alocuri de proliferări epiteliale sub formă de mici glande , creând tabloul de adenoză.
Frecvent apar infiltrate limfocitare stromale, fără semnificție clinică sau ptologoică, dr care explică vechiul termen de mastoză chistică.(Fig. 5, 6).
Fig. 5. Mastoză fibrochostică cu canale galctofore dilatate și conținut amorf. Epiteliul canalicular cu zone de proliferare și aspecte apocrine. Pericanalicular, stromă densă și infiltrat inflamator cronic. Col. HE x 200.
Fig. 6. Mastoză fibrochistică cu canale dilatte delimitate de celule acidofile cu aspect apocrin și mici proliferări papilare endochistice. Col. HE x 200
Atât în fibroadenoame cât și în mastita chistică am observat relativ frecvent aspecte de adenoză sclerozantă. Acestea constau din proliferări ale micilor canale, canalicule și muguri glandulari, care uneori formează plaje, cuiburi sau cordoane incluse într-o stromă fibroasă densă. (Fig. 7, 8, 9).
Fig. 7. Fibroadenom mamar cu stromă densă realizând zone cu aspecte de adenoză sclerozantă. Col. V. G. X 200.
Fig. 8. Adenoză sclerozantă cu plaje întinse de proliferări glandulare și stromă densă. Col. V. G. X 200.
Fig. 9. Adenoză sclerozantă cu proliferare stromală foarte accentuată comprimând lumenele canaliculare și glandulare. Pe alocuri canalele galactofore transformate în cordoane aplatizate. Col. HE x 200.
În lotul studiat am întîlnit și un caz de tumoară Phyllodes caracterizat printr-o stomă, bogat celulară, constând din celule fuziforme dispuse în fascicule, incluse într-o substanță fundamentală mixoidă. Componenta epitelială constă din fante înguste sau spații dilatate, în general în cantitate mult mai redusă decît în fibroadenoame. (Fig. 10, 11, 12).
Fig. 10. Tumora Phyllodes benignă cu dilatații canaliculare chistice și stromă conjunctivă densă. Col.HE x 200.
Fig. 11. Tumoră Phyllodes benignă cu dilatații canaliculare și stromă cu aspecte mixoide. Col. V. G. x 200.
Fig. 12. Tumoră Phyllodes benignă cu zone întinse mixoite la nivelul stromei. Col. HE x 200.
În cazul tumorii Phyllodes sarcomatizată, densitatea celulară stromală apare mult mai crescută; sunt prezente celulele fuziforme mari, cu atipii.(Fig. 13, 14).
Fig. 13. Tumoră Phyllodes sarcomatizată cu atipii stromale și zone mixoide. Col. HE x 200.
Fig. 14. Tumoră Phyllodes malignă cu frecvente atipii nucleocitoplasmatice (anizocariocromie, tahicromazie citoplasmatică). Col. HE x 200.
Restul tumorilor benigne: lipom, fibrolipom, chist epidermoid, nu prezintă particularități.
II. TUMORILE MALIGNE
Vârsta cea mai frecventă la care apar carcinoamele mamare este situată între 45-55 ani, deci în jurul menopauzei.
TBELUL NR. 5
Distribuția frecvenței cancerului mamar în funcție de vârstă:
TABELUL NR. 6
Distribuția tumorilor mamre maligne în funcție de localizare:
GRAFIC NR. 3
DITRIBUȚIA TUMORILOR MAMARE MALIGNE ÎN FUNCȚIE DE VÂRSRTĂ
GRAFIC NR. 4
DISTRIBUȚIA TUMORILOR MAMARE MALIGNE ÎN FUNCȚIE DE LOCALIZARE
Dimensiunile tumorii maligne
În studiul acestei caracteristici s-a luat în considerație volumul tumorii primitive în momentul depistării și stabilirii stadiului său clinic.
TABEL NR. 7
Distribuția tumorii mamare maligne în funcție de dimensiuni
Raporturile tumorii cu țesuturile vecine
Fără a fi nevoie de un studiu statistic amănunțit s-a observat pe lotul de studiat, că prognosticul devine din ce în ce mai rezervat pe măsură ce tumora invadează țesuturile vecine. Invazia începe cu tegumentele și se continuă cu fixarea tumorii (complet sau incomplet) la mușchiul pectoral și apoi la peretele toracic.
Starea ganglionilor tributari
Starea acestor ganglioni are implicații deosebite în prognostic. Prin starea ganglionilor se înțelege:
prezența s-au absența adenopatiei
sediul adenopatiei
numărul ganglionilor invadați de neoplazie
volumul adenopatiei
gradul de mobilitate al adenopatiei
conglomerarea ganglionilor
ulcerarea adenopatiei
Distribuția cncerului mamar în funcție de numărul ganglionillor invadați de neoplazie
Din totalul de 32 cazuri care au prezentat ganglioni invadați de neoplazie, 25 de cazuri (78%) au avut ganglioni invadați de dimensiuni până la 1 cm., restul de 7 cazuri (22%) au prezentat ganglioni invadați de dimensiuni mai mari de 1 cm.
Metastazele
În urma studiului efectuat, din cele 50 de cazuri de tumori maligne ale sânului, numai 18 cazuri (36%) au prezentat metastaze la distanță.
TABEL NR. 9
Distribuția metastazei în funcție de localizare
FORMA HISTOPATOLOGICĂ A CREIERULUI UMAN
Importanța detaliilor de formă histoptologică, în cazul cancerului mamar apare în momentul în care se constată stabilirea unei corelații între aceasta și momentul opertor, radiosensibiolitate malignitate evolutivă, curabilitate.
Pe lotul de bolnave studiat am găsit următoarele forme histopatologice, ordonate în funcție de frecvența cazurilor și de clasificarea histologică internțională.
TABEL NR.10
Repartizarea formelor histopatologice de tumori mamare maligne în funcție de frecvență.
În cadrul tipului de carcinom ductal invaziv, care se află pe primul loc în ordinea frecvenței, am întâlnit următoarele aspecte:
GRAFIC NR. 6
Distribuția formelor histopatologice ale tumorilor mamare maligne în funcție de frecvență
Repartizarea formelor de carcinom ductal invaziv în funcție de frecvență
Aspecte morfopatologice
Majoritatea observațiilor noastre aparțin tipului de carcinom ductal invaziv. Aranjamentul celular în plaje sau ăn grupe, înconjurate sau separate de fibre conjunctive, se poate observa în fig. 15.
Fig. 15. Carcinom mamar de tip ductal invaziv cu formațiuni glandulare și plaje neaplazice. Col. HE x 200.
Se constată, de asemenea, formațiuni tubulare care împreună cu cordoanele neoplazice formează tipul scrleros. (Fig.16, 17, 18, 20).
Fig. 16. Carcinom mamar de aspect scleros cu lumene glandulare separate prin scleroză. Col. HE x 200.
Fig. 17. Carcinom mamar cu lumene glandulare, de aspect schiros. Col. HE x 200.
Fig. 18. Carcinom mamar sclerogen cu stromă abundentă, în care se găsesc lumene landulare. Col. HE x 200.
Fig. 19. Carcinom sclerogen cu frecvențe trabecule neoplezice. Col. HE x 200.
Fig. 20. Carcinom trabecular format din cordoane și cuiburi neoplazice. Col. HE x 200.
Se pot observa și formațiuni glandulare atipice, realizând aspectul de carcinom adenomatos sau adenoid (adenocarcinom) fig. 21.
Fig. 21. Carcinom mamar cu aspecte glandulare și plaje neoplazice. Col. HE x 200.
Adesea tipurile menționate coexistă. În formele anaplazice, găsim plaje întinse de celule tumorale cu frecvente atipii și mitoze (Fig. 22, 23, 24, 25).
Fig. 22. Carcinom anaplazic cu plaje întinse de celule tumorale. Col. HE x 200.
Fig. 23. Plaje tumorale întinse schițând pe alocuri și lumene glandulare. Col. HE x 200.
Fig. 24. Plajă tumorală înconjurată de aspecte neaplazice trabeculare. Col. HE x 200.
Fig. 25. Carcinom anaplazic cu frecvente atipii. Col. HE x 200.
În cazurile de comedocarcinom se constată necroze centrale cilindrice, siuate în canalele galactofore dilatate. Aceste aspecte corespund macroscopic canalelor dilatate, pline cu un material brânzos, necrotic tumoral, care se elimină la presiune ușoară.
În canalelor pline cu material necrotic se observă elemente neoplazice. Foarte frecvent bazala este ruptă, permițând invazia tumorală în jur.(fig. 26, 27, 28).
Fig. 26. Comedocarcinom cu zonă necrotică centrală. Col. HE x 200.
Fig. 27. Comedocarcinom cu necroză centrală și celule neoplazice perinecrotice. Col. HE x 200.
Fig. 28. Comedocarcinom cu necroză tumorală și celule neoplazice. Col. HE x 200.
Carcinomul coloid sau mucinos este foarte moale de culoare albicios-cenușiu palidă. Microscopic se constată spații mari pline cu mucus în care plutesc mici insule sau celule neoplazice care sunt grupate dând un aspect glandular, de endocarcinom, cu lumenul format conținând mucus. (fig.29, 30).
Fig. 29. Carcinom coloid cu plaje de celule cu conținut bogat în mucus. Col. HE x 200.
Fig. 30. Celule mucipare cu bogat conținut în mucus și nucleu periferic. Col. HE x 400.
Frecvent mucusul invadează stroma conjunctivă. Celulele neoplazice conțin cantități abundente de mucus, sub formă de vacuole.
Carcinomul intracanicular se caracterizează printr-o proliferare anaplazică a epitelilui ductal care in final umple complet lumenul cu celule neoplazice. Pot apare aspecte cribiforme solide, papilare și central necrotice.
Carcinomul papilar este constituit din formațiuni papilare subțiri sau grosolane, pe alocuri dense cu celule neoplazice și nuclei situați spate la spate. Pot apare zone solide, expansive invazive.
Boala Paget reprezintă o formă specială de carcinom, apărând în canalele galactofore principale ale mamelei, care se extinde și cuprinde tegumentele mamelonului și ale areolei mamare.
Carcinomul intraductal întotdeauna precede leziunile cutanate.
Trăsătura histologică caracteristică este invazia epidermului prin celule celule neoplazice, denumite celule Plaget. Acestea sunt clule mari, anaplazice și hipocromen, încoonjuurate de o zonă clară (sau halou) formate din acumulări de mucopolizaharidă colorabile cu albastru alcian. Pe lângă celulele Paget se observă și tabloul caracteristic al carcinomului ductal. (fig.31, 32, 33).
Fig. 31. Carcinom Paget cu ulcerația epiteliului mamelonar și grupe de celule neoplazice intraepiteliale. Col. HE x 200.
Fig. 32. Carcinom Paget ulcerat și celule neoplazice de tip Paget. Col. HE x 200.
Fig. 33. Carcinom Paget cu hipercheratoză epitelială. Col. HE x 200
Metastazele neoplazice apar atât intravascular (fig. 34) cât și linfoganglionar (fig. 35, 36, 37).
Fig. 34. Metastază intravasculară de carcinom nediferențiat, alăturat, unor zone de adenocarcinom. Col. HE x 200.
Fig. 35. Metastază linfganglionară de carcinom nediferențiat.Col. HE x 200.
Fig. 36. Metastază masivă de carcinom nediferențiat. Col. HE x 200
Fig. 37. Metastază linfoganglionară de carcinom mamar nediferențiat. Col. HE x 200.
Extinderea carcinomului mamar în țesutul gras agravează considerabil prognosticul. (fig. 38).
Fig. 38. Extinderea tumorală cu celule nediferențiate în țesutul gras. Col. HE x 200.
CLASIFICAREA POSTOPERATORIE ȘI HISTOPATOLOGICĂ pTNM
Conform criteriilor macroscopice stabilite stadializarea TNM reprezintă criteriul esențial în stabilirea prognosticului bolii și indicaților terapeutice.
TABEL NR. 12.
Repartizarea stadiilor hispopatologice pTNM ale tumorilor maligne mamare în funcție de frecvență.
Stadiul histopatologic
Gradul histopatologic
Urmărind gradingul tumorilor maligne stabilit în funcție de gradul de diferențiere al tumorii, hipercromie ucleară, mitozele și neregularitățile de formă și colorabilitate nucleară, se constată că majoritatea tumorilor sunt încadrate în gradele G2 și G3.
TABELUL NR. 13.
Distribuția gradului histopatologic al tumorilor maligne în funcție de frecvență
CAPITOLUL VII
DISCUȚIA REZULTATELOR
TUMRILE BENIGNE
În urma studiilor statistice privind vârsta la care apar, cu o frecvență maximă, tumorile mamare benigne (tabel nr. 1.) se evidențiază faptul că cestea au o frecvență maximă între 31 și 40 de ani (din totalul cazurilor studiate, 40% au apărut în această perioadă ); după care, pe locul doi în ordinea frecvenței se află grupa de vârstă între 21 – 30 ani (20% din cazuri); iar pe locul trei, se află grupa de vârstă 11 – 20 ani (12% din cazuri). Din aceste date se desprinde ideea că tumorile benigne mamare, în cea mai mare parte fibroadenomul mamar, apar la femeile tinere în plină activitate genitală, în legătură cu o intensă influență estrogenică.
Din punct de vedere al localizării tumorilor mamare maligne, din tabelul nr. 2 reiese faptul că localizarea cea mai frrecventă este la nivelul cadranului supero-extern (58% din cazuri) și apare prelungirea axilară. De asemenea, se observă că tumorile benigne sunt localizate mai frecvent la nivelul sânului stâng, în comparație cu cel drept. Nu există o explicație concludentă pentru această localizare.
Urmărind tabelul nr. 3, care redă distribuția formelor histopatologice ale tumorilor mamare benigne, în funcție de frecvență, se observă că fibroadenonul mamar ocupă de departe primul loc în ordinea frecvenței, reprezentând 88% din totalul tumorilor benigne studiate. Se observă că în proporție de 20% fibroadenonul mamar este asociat cu leziuni de mestoză fibrochistică Reclus.
Se știe că fibroadenonul mamar prezintă mai multe forme: fibroadenom intracanicular, pericanalicular și fibroadenom intra- și pericanalicular.
În cadrul studiului statistic efectuat am observat că frecvența cea mai mare o deține fibroadenomul intra și pericanalicular, care reprezintă 74,3% din totalul cazurilor de fibroadenom mamar, după care urmează forma de fibroadenom pericanalicular, în proporție de 20% din totalul fibroadenoamelor.
Remarcabil este faptul că fibroadenomul reprezintă cea mai frecventă tumoră benignă a mamelei.
La negrese este mai frecvent și apare mai devreme decât la femeile din rasa albă.
Patogenic, se consideră că fibroadenomul reprezintă o hiperplazie a celulelor din jurul lobulilor glandulari, bazată pe tumefierea hormonodependentă a substanței fundamentale. Noile tumefieri în vechile fibroadenoame reprezintă recidive, adică noi reprize de tumefiere a subtanței fundamentale. (Bassler – 1978)
Un loc aparte, în corelație cu fibroadenomul este ocupat de tumora phyllodes. Aceasta a fost descrisă de Muller în 1838, ca o leziune asemănătoare unui fibroadenom, dar având o evoluție agresivă, cu recidive locale sau cu metastaze.
În practica curentă, cystosarcoma phylodes este împărțită în două tipuri distincte histologic: – o formă compet malignă (metastazantă) și o doua formă, de graniță. În general este destul de dificilă aprecierea prognostică a tumorii la examenul microscopic. (Hajder și colab. 1977; Hart și colab. 1978; Baseler 1984).
Stroma tumorii complet maligne prezintă toate caracterele unui sarcom, precum fibro sau liposarcomul, ca și peste 8 mitoze la 10 câmpuri microscopice. Leziunile din categoria de graniță prezintă un polimorfism mai redus, sunt mai puțin dens celulare și nu au o rată mitotică mai redusă. Tendința la metastazare a cytosarcomului malign depinde de mărimea tumorii.
În general, circa 10 % din cytosarcoamele maligne dau metastaze la început pulmonare, iar mai târziu osoase.(Keasinger 1972; Mc Divit 1985).
Ganglionii regionali prezintă metastaze relativ mai târziu. Leziunile metastazice prezintă excluiv aspecte sarcomatoase, fără componentă benignă epitelială.
Tipul de cystosarcomă de graniță dă rareori metastază și dacă aceasta apare, fenomenul are loc după mai multe recidive locale. Pentru patologist este dificilă aprecierea la examenul miroscopic dacă o cytosarcomă phyllodes de graniță va da metastaze la distanță.
În cazul nostru este vorba de o tumoră phyllodes de graniță cu o stromă densă, dar cu foarte rare atipii și mitoze.
TUMORILE MALIGNE
Urmărind frecvența cancerului mamar în raport cu vârsta, (tabel nr. 5 ) se observă că frecvența maximă se situiază la nivelul grupei de vârstă 41 – 50 de ani, fiind de 24 % din totalul cazurilor studiate, după care urmează în ordinea frecvenței, grupele de vârste 51 – 60 de ani, reprezentând 20 % și grupa de vârstă 71 – 80 de ani, reprezentând 19 % din totalul cazurilor.
Analizând această distribuție se desprinde ideea că marea majoritate a tumorilor maligne mamare apar în pre și postmenopauză, legate probabil de importantele dezordini hormonale care intervin în aceste perioade ale vieții.
Profilul estrogenic, genetic fixat, este stabilizat din primii ani fertili și pare să determine decisiv riscul carcinogenetic. Astfel, vlorile scăzute ale eliminării androgeniilor prin urină, ca și valorile scăzute ale astrodiolului plasmatic sunt corelate cu un risc crescut de cancer. (Winder și colab. 1980).
În tabelul nr. 14 sunt redate după Bassler (1984), factorii de risc ai cancerului mamar.
Din punct de vedere al localizării tumorilor mligne mamare, din tab. nr. 6 se evidențiază că localizarea cea mai frecventă a cancerului mamar este la nivelul cadranului superoextern, 44% din totalul cazurilor studiate cazurilor studiate prezentând aeasttă localizare, după care urmează în ordinea frecvenței zona centrală pentru 24% din cazuri; cadranul superointern pentru 20 % din cazuri; cadranul iferointern pentru 18% din cazuri și, în fsârșit, cadranul inferointern pentru 4% din cazuri. Aceste rezultate obținute se găsesc în conordanță și confirmă datele publicate în literatura de specialitate.
Tabel nr. 14.
Factorii de risc ai cancerului mamar
(raport la valoarea = 1)
După Haagensen (1971) distribuția carcinoamelor de sân prezintă următoarea topografie:
cadranul superoextern 38,5 %
zona centrală 29,0 %
cadranul superointern 14,2 %
cadranul inferointern 8,8 %
cadranul inferointern 4 %
Studiind distribuția frecvenței tumorilor maligne mamare, în funcție de dimensiunea lor (tabel nr. 7), urmărind evoluția ulterioară a cazurilor și făcând abstracție de tratamentul efectuat, corelația dintre vlumul formațiunii tumorale și prognostic a apărut deosebit de concludent. Se poate trage concluzia că prognosticul este cu atât mai grav, cu cât dimensiunile tumorii sunt mai mari. Nu trebuie uitată, însă, legătura care există în general, între dimensiunile tumorii maligne și timpul de evoluție al ei, de care este legată posibilitatea de invazie ganglionară.
Într-o proporție de 86 % din cazuri s-a observat invazia țesutului gras peritumoral de către procesul neoplazic, iar în proporție de 42%, tumorile maligne ale glandei mamare au prezentat extensii la nivelul planurilor profunde ale glandei mamare – la nivelul mușchiului pectoral și la nivelul peretelui toracic.
Urmărind evoluția ulterioară a cazului, pe care am corelat-o cu extensia tumorii în țesuturile vecine, s-a evidențiat faptul că prognosticul devine din ce în ce mai grav, pe măsură ce tumora invadează țesuturile vecine.
Decelarea invaziei ganglionare s-a făcut prin examen anatomo- patologic. Invazia unui număr mare de ganglioni denotă gradul de diseminare al cancerului mamar, fie din cauza malignității sale evolutive, fie din cauza unui timp mai lung de evoluție și explică relația dintre frecvența recidivelor și numărul ganglionilor invadați de cancerul mamar.
Există, de asemenea, o corelație între volumul ganglionilor invadați de neoplazie și prognosticul bolii, care se poate explica prin ruperea capsulei ganglionare progresiv în mărirea în volum a ganglionilor, urmată de consecințele respective ale diseminării neoplaziei.
În cursul unei disecții axilare complete se pot îndepărta până la 20 – 30 limfoganglioni. Ganglionii situați lângă mamelă, medial de inserția pectoralului mic sunt denumiți de nivelul I ; cei situați sub pectoral, poartă denumirea de nivelul II ; iar cei mai profunzi din axilă constituie nivelul III.
La 20 de ani după mamectomie, supravețuirea bolnavelor fără metastaze ganglionare este de 65% ; bolnavele cu metastaze de nivel I au o supraviețuire de 38 % ; cele cu metastaze la nivelul II prezintă o supraviețuire de 30 % iar la cele cu metastaze la nivelul III, supraviețuirea este de 12 %. (Berg și Robbins , 1963).
Șansa supraviețuirii variază și în funcție de numărul de limfoganglioni metastazați. Circa 60 % din bolnave cu 1 – 3 ganglioni metastazați supraviețuiesc după 5 ani, în timp ce numai 20 % din bolnavele cu metastaze în 4 – 5 ganglioni au o supraviețuire de 10 ani. Supraviețuirea bazată pe numărul de ganglioni cu metastaze se corelează bine și cu supraviețuirea în funcție de nivelul la care sunt situați ganglionii metastazați, deoarece metastazele în cancerul mamar s extirpă de la porțiunea proximală la cea distală a axilei.
În raport cu mărimea tumorii se constată procentaje variabile ale metastazelor. Astfel, în tumorile de 0,1 – 2 cm. metastazele ganglionare apar în 28 % din cazuri, tumorile de 2,1 – 5 cm. prezintă metastaze ganglionare în 42.5 % din cazuri, tumorile de peste 5 cm. dau metastaze în 52.5 % din cazuri.
Urmărind frecvența metastazelor cancerului mamar (tabelul nr.9) și evoluția cazului în timp, se poate trage concluzia că apariția acestor metastaze se asociază practic în toate cazurile cu un prognostic sumbru.
În funcție de localizarea metastazelor se observă că metastazele pulmonare și pleurale se află pe primul loc (50 %), după care urmează în ordinea frecvenței, metastazele hepatice 22 % ; osoase 22%; cerebrale 6%. Comparând datele noastre cu cele din literatură (Bassler 1984) se constată că metastazele pulmonare apar în 57 – 77 % din cazuri, cele hepatice în 48 % din cazuri, renale în 10 % din cazuri, osoase în 59 % din cazuri. Mai rar se găsesc metastaze în pericard (28%), splină (8%), ovare (13 – 28 %).
Analiza frecvenței carcinoamelor glandei mamare p tipuri histologice (tabelul nr. 11); scoate în evidență următoarele date: carcinomul ductal invaziv, reprezentat fie printr-o asociație de subtipuri, deține frecvența cea mai mare din totalul carcinoamelor mamare – 78 % din totalul carcinoamelor mamare, proporție care concordă cu datele publicate în literatura de specialitate (în anumite limite). (Laboratorul de Anatomie Patologică al Institutului Oncologic București a determinat 89 – 95 % din totalul cancerelor mamare).
Subtipurile carcinomului ductalinvaziv întâlnit în lotul de cercetat (tabel nr. 11), în ordinea frecvenței, au fost următoarele:
carcinomul ductal scleros (trabecular ) în 41 % din cazuri;
adenocarcinomul în 31% cin cazuri;
carcinomul ductal anaplazic în 15 % din cazuri;
comedocarcinomul ăn 8 % din cazuri;
carcinomul ductal solid în 5% din cazuri;
În ordinea frecvenței, după carcinomul ductal invaziv urmează : carcinomul intracanalicular în 6 % din cazuri (în statistica Laboratorului de Anatomie Patologică al Institutului Oncologic București) după care urmează carcinoamele cu diferențiere histologică specială – carcinomul medular în 6 % din cazuri (după Fisher, are o frecvență de 6,2%); crcinomul mucinos (coloid) – în 4 % din cazuri (după Fisher 2,6 % ; Paget – 4% din cazuri ) și carcinomul papilar în 2 % din cazuri.
Precocitatea determinării tipului histologic al cancerului mamar este de o deosebită importanță pentru evoluția bolii, prognosticul ei și stabilirea indicațiilor terapeutice.
O problemă extrem de importantă este cea ridicată de diagnosticul diferențial microscopic între cancere și leziunile benigne aparent maligne.
Dintre acestea menționăm adenoza sclerozantă și proliferările epiteliale intraductale. Adenoza sclerozantă reprezintă o leziune benignă a celulelor epiteliale, neoepiteliale și a stromei conjunctive. Importanța sa rezidă în faptul că poate fi confundată atât macro cât și microscopic cu cancerul mamar. Cu timpul, adenoza sclerotică apare ca o masă palpabilă , dură, depășind 2 cm. Microscopic, mimează adesea până la mari similitudini, mai ales de preparate intra-operatorii, carcinomul trabecular, infiltrant. Foarte importantă pentru diagnosticul diferențial este hiperplazia mioepitelială prezenta în adenoză, dar absentă în cancer.
Mari dificultăți de diagnostic diferențial există și în cazul papilomatozei intraductale față de carcinomul papilar. Pentru papilom pledează: aspectele arborescente și glandulare, prezența a două tipuri celulare, nuclei normocromi, absența sau raritatea mitozelor, prezența metaplaziei, apocrine, abundența stromei, delimitarea netă a tumorii, fibroza circumductală, adenoza sclerozantă ca fenomen de însoțire, proliferări epiteliale intraductale în vecinătate.
Semnele histopatologice de crcinom sunt reprezentate de : aspectele papilare și cribriforme, formarea de punți (podul “ roman” ), un tablou “ rigid “ , tipul celular uniform (monotonie), cu două sau mai multe staturi celulare, hipercromia nucleară, mitozele frecvente, absența metaplaziei apocrine, stroma puțină , creșterea tumorală infiltrativă, absența adenozei, prezența carcinomului intraductal în vecinătate. (Schanel și colab. 1979).
În practica curentă, medicul este adesea confruntat asupra corelațiilor între mastopatia fibrochistică și riscul de malignizare. Actualmente se admite că numai un mic procentaj din mastopatiile proliferante predispun la cancer. După Prechtel (1972), mastopatia chistică prezintă trei etape evolutive:
mastopatia simplă, fără proliferare epitelială;
mastopatia cu proliferări epiteliale, fără atipii, ce prezintă un grad mic de malignizare;
mastopatia cu proliferări epiteliale, cu atipii, constituind 5 % din totalul mastopatiilor și care prezintă un risc de malignizare de 4 – 6 ori mai mare decât restul mastopatiilor.
Acest risc crește la nouă ori dacă există și factori genetici cancerigeni. Intervalul de timp la care apare malignizarea este de circa 19 ani la femeile de 30 – 34 ani, care prezintă mastopatie (Haagenson, 1978). Mastopatia simplă nu se malignizează.
Urmărind tabelul nr. 12 privind : repartizarea stadiilor histopatologice pTNM ale tumorilor maligne mamare în funcție de frecvență , se desprinde ideea depistării relativ tardive a tumorilor maligne, ale glandelor mamare, tumorile aflate în stadiul III, IV, însumând un procent de 44% din totalul tumorilor studiate; tumorile din stadiul I reprezentând un procent de 20 %, iar tumorile din stadiul II reprezentând 36% din totalul cazurilor studiate.
Determinarea stadiului TNM reprezintă unul din cele mai importante criterii de prognostic imediat, știindu-se că aproximativ 78% din bolnavele cu stadiul I supraviețuiesc 5 ani față de 52,5 % din bolnavele cu cancer mamar aflate în stadiul III.
Precizarea stadiului pTNM al tumorilor maligne este, de asemenea, de o mare importanță pentru comparația rezultatelor obținute prin diverse metode de tratament ale cancerului mamar și deci, și la schimbul de informații dintre diferite centre de tratament.
Tabelul nr. 13 privind repartizarea gradului histopatologic al tumorilor maligne ale glandei mamare, în funcție de frecvență, evidențiază că 58% din cazuri aparțin gradului 2-G2, care reprezintă tumorile de malignitate intermediară și într-o proporție relativ crescută – 34 % din cazuri, aparțin gradului 3-G3, reprezentat de tumorile de mare malignizare și asociate cu rapida creștere în volum a tumorilor, mare penetrabilitate în țesuturile vecine și mare putere de metastazare.
Din datele din literatură, rezultă o corelație semnificativă între gradingul tumoral și supraviețuire.
În tabelul nr. 15 sunt prezentate procentajele de supraviețuire, în funcție de grading (Black și Asiere, 1969).
Alți parametri utilizați în evaluarea prognostică a cancerului mamar sunt receptorii steroidieni, antigenul celular de suprafață.
Tabelul nr. 15
Supraviețuirea în funcție de gradul de diferențiere al tumorii
CAPITOLUL VIII
CONCLUZII
1. Au fost studiați 100 cazuri de tumori mamare între care 50 tumori benigne și 50 tumori maligne.
2. Vârsta bolnavelor a fost cuprinsă între 16 și 78 de ani pentru tumorile benigne și între 23 și 85 de ani pentru tumorile maligne.
3. Localizarea tumorilor benigne și maligne a fost în majoritatea cazurilor în cadranul superoextern al mamelei (58% pentru tumorile benigne și 44% pentru tumorile maligne). În cazul tumorilor maligne, o altă localizare principală a fost la nivel central (24%).
4. Formele histopatologice cele mai frecvent întâlnite au fost: pentru tumorile benigne – fibroadenomul mamar (70%) și carcinomul ductal invaziv (78%) pentru tumorile maligne.
5. Dintre tumorile maligne în 44% din cazuri am găsit metastaze într-un singur ganglion axilar, în timp ce 36% din cazuri nu prezentau metastaze.
În 20 % din cazuri am constatat metastaze în 2, 3 sau mai mult de trei limfoganglioni axilari.
6. Toate cazurile de neoplazii maligne au fost investigate în funcție de clasificarea TNM ca și în corelație cu gradul de diferențiere celulară, ceea ce atrage încadrarea tumorilor într-un sistem unic, universal acceptat, cu implicații terapeutice și de cercetare detaliată a cazurilor.
7. S-a efectuat un studiu al aspectelor histopatologice pentru toate formele anatomo-clinice din cazuidtica noastră. Lucrarea atrage atenția nu numai asupra aspectelor celor mai frecvente, dar și asupra unor forme mai rare : tumora Phyllodes și boala Paget.
8. Necesitatea depistării precoce a cancerului mamar, prognosticul fiind în corelație directă cu dimensiunile tumorii în momentul depistării.
9. Marea frecvență a leziunilor de mastoză fibrochistică, care în materialul nostru reprezintă o afecțiune de însoțire a tumorilor benigne și maligne și nu o stare precanceroasă.
10. Necesitea examenului histopatologic intraoperator în toate cazurile, ca singur mijloc de diagnostic eficient pentru stabilirea aspectelor benigne, respectiv maligne ale neoplaziilor mamare.
BIBLIOGRAFIE
ADAMS J.B.
ANDERSON J.R.
BARRAT CH.
BASSLER R.
BASSLER R.
BERG J.M., ROBBINSON G.F.
BLACK M., ASIRE A.J.
Molecular edocrinology of breast cancer.
Editorial – Pathology, 1987
Muir’s txtbook of Pathology.
Edit. Ed.Arnold.London, 1976
– Hormodependance et hormonotherapie des cancers de l’endometru et du sein.
Rev.Fr.Ginecolog.Obstret.,1985
Pathologie der Brustdruse. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, 1978
Mamma Sn. Pathologie, 3 (ed.N. Remmele), Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Tokio, 1984
Twenty years follow up breast cancer.
Acta. Un. Int. Cancer. 19, 1575,1963
– Palpable axilary lymph nodes in cancer of the breast. Structural and histologic considerations, 23, 259, 1969.
CUWENBERGE J.R. et. al.
CRACIUN E.
DUTU R.
DICULESCU I.
GROSS Ch.
GRIGORESCU A.
HAAGENSEN C.D.
HAJDU S.I., ESPINOSA M.H., ROBBINS G.F.
HART W.R., BAUER R.H., OBERMAN H.A.
Les Recepteurs hormonaux en cancerologie mamaire. Rev.Med.Leige,1987
Introducere in morfologie patologica. Edit. Med. Bucuresti. 1968
Diagnosticul morfologic al carcinoamelor. Edit.Med. Bucuresti. 1985
Citologie si histologie generala. Edit.Med. Bucuresti. 1978
Les maladies du sein. Ed.Masson. Paris. 1970
Receptorul endocrin. Ed.Academiei RSR. 1983
Diseases of the breast. Edit.W.B. Sounder, company, Philadelphia and London, 1971
Recurent cystosarcoma phyllodes: a clinico-pathologie study of 32 cases. Cancer 38, 1402, 1976
Cystosarcoma phyllodes a clinico-pathologie of hipercelular, periductal stromal tumor of the breast. Am. J. Clin. Pathology 70, 211-1978.
KESSINGER A.
LABHARDT D.
Mc. MAHON
Mc. DVITT R.W.
MORARU I.
O. M. S.
PAPILIAN V.
PRECHTEL K.
REBEDEA T.
Metastatic cystosarcoma phylloodes. J. Surg. Oncol. 4, 131, 1972
Endocrynology.
Ed.Med. London, 1979
Etiology of human breast cancer. A. Rewiew Jr. Nat. Cancer. 1973
Breast in Anderson’s Pathology C.K.Mosby Comp. St. Louis, Toronto, Princeton, 1985
Anotomie patolgica. Ed.Med. Bucuresti, 1980
Clasific. Histol. Internat. des tumors, 1981
– Anatomia omului.
Ed.Did. si Ped. Bucuresti, 1974
Bezichemmegn der Mastophatie zum Mammakarzion. Fortschr. Ma. 90, 43-46, 1972
Genitologia Patologica.
I.M.F. Bucuresti, Fac. De Medicina Generala, Clinca de Obstetrica si Ginecologie – Spitalul Clinic la Municipiului Bucuresti,1981
ROSEN P.P.
SCHAUER A., BRGHOCZ M.,GRECL A.
SMITH J.
TRESTIOREANU Gh.
WNDER E.L., CHAN P. CEHEN L., MAC CORNACK F.
– Lobular carcinoma in situ of the breast, detailed analysis of 99 patients with average follow up of 24 yars. Amer. Journ. Surg. Pathology, 2, 225, 1978
– Kvelesvisiko vei papillaren ploriferationen der Bresdruse. Visch. Dtsch. Krebs. Ges. 53-61, 1979
– Comparison of an estrogen receptor related protein, the EKD5 antigen with etrogen and progesterone receptors in breasts cncers. Pathology 1978
– Depistarea si diagnosticul precoce in cancerul glandei mamare. Ed.Med. Bucuresti, 1973
– Die Antologie der Brustkrebses und die Bedentung fur Praventiv mssnahmen Beck L (eds) Brust fuherkennngg Fischer, Stuttgart, 1980
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Aspecte Morfopatologice Privind Tumorile Benigne Si Maligne ALE Glandei Mamare (ID: 155378)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.