Aspecte Morfoclinice ALE Carcinomului Scuamocelular Cervical

CUPRINS

INTRODUCERE 4

INTRODUCERE

Cu ani în urmă, cancerul colului uterin se situa ca frecvență pe primul loc în patologia onco-ginecologică. Acțiuni sistematice de depistare a afecțiunii în stadii precanceroase sau în cele de debut, ca și o mai bună cunoaștere a factorilor epidemiologici a făcut ca în prezent incidența sa să cunoască o anumită regresiune în special în țările unde programele de depistare cuprind sectoare largi ale populației feminine și beneficiază de o bună organizare.

Cu toate că a fost introdus cu mai mult de jumătate de secol în urmă, screening-ul prin citologie cervicală continuă să fie cel mai eficient test de depistare a cancerului. De când a fost introdus, s-au acumulat foarte multe date epidemiologice ce demonstrează eficiența citologiei, care a devenit etalonul cu care sunt comparate toate celelalte teste de screening ale cancerului.

Cancerul colului uterin este un exemplu elocvent al faptului că îmbinarea riguroasă a cuceririlor științifice cu factori eficienți de organizare sanitară poate duce la stăpânirea unei afecțiuni care, timp de decenii, a constituit una din marile probleme ale patologiei ginecologice.

Toate aceste elemente au determinat ca alegerea temei pentru lucrarea de diplomă să se îndrepte către acest subiect.

Mai mult, readucerea în atenție a numeroaselor realizări în tehnicile de citologie cervicală, modul în care preparatele citologice sunt evaluate și sistemele de clasificare folosite pentru raportarea diagnosticului citologic permit facilitarea interesului celor tineri pentru abordarea în continuare a cercetărilor în acest domeniu cu rezultate care nu pot fi decât benefice pentru populația feminină.

Mulțumesc cu toată căldura d-nei asist.univ.dr. Raluca Balan pentru competența și bunăvoința depusă la îndrumarea acestei lucrări.

PARTEA GENERALĂ

1. Anatomia colului uterin

Date de anatomie descriptivă și topografică a colului uterin

Colul uterin reprezintă porțiunea inferioară, în formă de butoi, a uterului, separată de corpul uterin prin istm. Lumenul colului, endocolul sau canalul cervical are câte un orificiu la fiecare capăt. Orificiul intern comunică cu cavitatea uterină, iar orificiul extern cu vaginul. În raport cu inserția sa vaginală, este împărțit într-o porțiune superioară sau supravaginală și o porțiune inferioară sau vaginală. Porțiunea vaginală a colului uterin este de formă cilindro-conică și prezintă o suprafață externă, exocolul, și o suprafață internă, endocolul.

Din punct de vedere anatomo-topografic, colul uterin este situat în cavitatea pelvină, în centrul cadrului osos al bazinului, între vezica urinară și rect.

Menținerea poziției anatomice a colului uterin este posibilă grație țesutului conjunctiv înconjurător, cunoscut sub denumirea retinaculum uterin, care prin părțile sale de condensare conjunctivo-vasculară, fixează colul uterin de pereții pelvisului.

Pentru fiecare jumătate laterală a cavității pelvine, retinaculum uterin prezintă trei părți de condensare conjunctivo-vasculară: pars media, pars posterior și pars anterior.

Parametrele se continuă proximal cu țesutul lax din ligamentele largi ale uterului, și distal, până la planșeul ridicătorilor anali, cu paracolposul puternic vascularizat cu ramuri din vasele hipogastrice.

Fiecare parametru este parcurs în sens cranio-caudal de ureterul homolateral printr-un traiect oblic dorso-ventral, împărțindu-l în pedicul supraureteral și pedicul subureteral.

Raporturile colului uterin cu vezica, rectul și ureterul

Fundul de sac peritoneal recto-uterin (Douglas) coboară până la treimea inferioară a colului uterin, în timp ce fundul de sac vaginal posterior urcă până la treimea superioară a colului uterin. Datorită acestei dispoziții anatomice, rectul este practic bine apărat prin două bariere împotriva extensiei directe a tumorilor maligne ale colului uterin. Spre deosebire de rect, vezica urinară este mai expusă la invazia procesului malign al colului uterin, deoarece are un contact anatomic direct cu acesta.

În privința ureterului, acesta nu necesită o mobilizare chirurgicală, cu excepția segmentului său din parametru, unde trebuie secționată, nu smulsă, mica arteră ureterală provenită din crosa arterei uterine. În rest, este imperios necesar a respecta integritatea tecii sale vasculo-nervoasă, de mare importanță pentru inervația vezicii și dinamica ureterului. Hidronefroza poate fi, uneori, consecința lezării tecii proprii a ureterului.

1.2. Vascularizația uterului

Sursa arterială principală o reprezintă cele două artere uterine situate lateral simetric în parametre, ramuri ale arterelor hipogastrice.

Originea lor este fie directă din trunchiurile hipogastrice, fie, mai frecvent, dintr-o colaterală comună cu artera ombilicală. Artera uterină se termină cu artera tubară internă, care se anastomozează cu artera ovariană, precum și cu artera ovariană care se continuă cu ramura terminală a arterei ovariene.

Artera uterină prezintă ramuri colaterale numeroase pentru colul și corpul uterin, iar la nivelul crosei sale furnizează trei sau patru artere vezico-vaginale. De asemenea, o colaterală în apropierea colului uterin se anastomozează cu artera ligamentului rotund. Topografic, artera uterină este situată la origine pe planșeul fosetei ovariene, imediat sub artera ombilicală. La nivelul crosei sale, artera uterină este situată la 1,5 cm distanță de fundul de sac vaginal, unde dă ramuri vezico-vaginale și încrucișează ureterul pe fața sa anterioară, luând apoi direcția ascendentă pe fața laterală a uterului.

La nivelul încrucișării sale cu ureterul, artera uterină împreună cu ramurile sale vezico-vaginale, venele plexiforme care manșonează arterele, precum și ureterul, sunt înglobate în țesutul conjunctiv dens pericervical, care formează parametrul. Spre deosebire de vasele sanguine care aderă intim la țesutul conjunctiv al parametrului, ureterul, fixat numai la vezică, se lasă ușor liberat la acest nivel, cu excepția unei mici arteriole uretrale care-l fixează și necesită uneori ligaturarea ei, dacă are un calibru mai mare.

Venele ovariene tubare, ale ligamentului rotund și ale uterului formează un plex bogat în jurul arterei uterine în grosimea ligamentului larg, mai ales la baza sa. Faptul că acest plex venos "coafează" vezica, domul vaginal și rectul, explică de ce în momentul ciclului menstrual sau a unei staze venoase (inflamații, tumoră) se produc tulburări funcționale manifestate prin frecvența micțiunilor și tenesme ano-rectale. Venele colectoare ale plexului intraligamentar sunt venele uterine care se varsă în venele hipogastrice, venele ligamentului rotund care ajung la vena femurală prin vena epigastrică și venele ovariene (plexul pampiniform), situate în plexul lombo-ovarian care ajung în vena cavă inferioară de partea dreaptă și în vena renală stângă de partea stângă.

Fiind lipsite de valvule, sunt deseori sediul dilatațiilor varicoase, mai frecvente pe partea stângă.

1.3. Limfaticele colului uterin și ganglionii limfatici tributari

Rețeaua limfoganglionară a uterului reprezintă calea principală de diseminare a procesului malign uterin.

Teritoriul limfatic al anexelor împreună cu fundul uterin drenează în ganglionii juxtaaortici într-o proporție de 75%, ganglionii iliaci externi – 8,4% și, simultan, în ambele grupe ganglionare – 16,6%.

Teritoriul limfatic al corpului uterin drenează simultan spre ambele grupe ganglionare mai sus menționate în proporție de 52,6% și separat, în exclusivitate, în ganglionii iliaci externi – 32,4% și în ganglionii juxtaaortici – 15%.

Teritoriul limfatic al colului uterin și al treimii superioare a vaginului drenează mai ales în ganglionii iliaci externi și cei hipogastrici.

Variabilitatea proporțiilor de drenaj în ganglionii limfatici tributari se explică prin existența anastomozelor dintre cele trei teritorii limfatice, iar în cazul proceselor maligne care pot bloca căile normale de drenaj limfatic, se explică posibilitatea invaziei în etape nesuccesive a stațiilor ganglionare, prin dezvoltarea căilor vicariante retro – sau anterograde.

Ținând seama de posibilitățile exerezei chirurgicale în limitele radicalității, ganglionii limfatici tributari colului uterin au fost sistematizați în două zone ganglionare, despărțite printr-un plan frontal, care trece prin bifurcația celor două artere iliace și vârful coccisului: zona ganglionară anterioară și zona ganglionară posterioară.

Zona ganglionară anterioară prezintă cel mai mare interes pentru tratamentul chirurgical radical, deoarece grupele ganglionare din această zonă reprezintă prima stație de recepție a limfei și pot fi, sistematic și în totalitate, extirpate. Această zonă ganglionară cuprinde:

a. grupa iliacă externă, care manșonează vasele iliace externe și este formată dintr-un lanț extern, un lanț mijlociu, din care ganglionul proximal de la bifurcația iliacă a fost descris de Cuneo și Marcille, un lanț intern, din care ganglionul din fosa obturatorie a fost descris de Leveuf-Godard și un lanț posterior situat pe fața posterioară a vaselor iliace externe;

b. o parte din grupa iliacă internă (hipogastrică), situată imediat sub bifurcație, care este fuzionată cu ganglionul superior al lanțului ganglionar mijlociu iliac extern, formând ganglionul lui Cuneo și Marcille, anterior descris;

c. ganglionul arterei uterine, descris de Lucas Championniere, situat la încrucișarea arterei uterine cu ureterul, care este un ganglion mic și inconstant.

Zona ganglionară posterioară cuprinde a doua stație ganglionară, formată din grupa iliacă primitivă, grupa hipogastrică, grupa promontoriană și grupa sacrată, precum și a treia stație ganglionară constituită din grupa aortică. Această zonă ganglionară nu prezintă interes practic, fiind greu abordabilă chirurgical, iar evidarea ei se soldează cu tulburări și infirmități grave, de ordin urologic, digestive sau vasculare, care agravează prognosticul normal sau vital al bolnavelor.

1.4. Inervația colului uterin

Plexul neurovegetativ al vaselor și organelor pelvine provine din plexul hipogastric. Plexul sau ganglionul nervos hipogastric, cunoscut și sub numele de ganglionul lui Frankenhauser se găsește de fiecare parte a pereților latero-pelvini, la nivelul inserției parietale a parametrelor, în dreptul joncțiunii colpo-cervicale. Plexul hipogastric își are originea din pediculul simpatic postero-superior, format din nervii presacrați, pediculul simpatic postero-mijlociu, provenit din ganglionii I, II, III, sacrat și din pediculul parasimpatic postero-inferior, provenit din rădăcinile anterioare ale nervilor rahidieni sacrați, II, III și IV, având originea în centrul parasimpatic al măduvei lombo-sacrate.

Nervii vezicii urinare și ai ureterului își au originea exclusiv din plexul hipogastric, printr-un pedicul superior provenit din plexul periureteral și unul inferior, provenit din plexul vezico-vaginal.

Pediculul nervos superior al vezicii urinare formează un plex care însoțește pe de o parte artera ombilicală, iar pe de altă parte, manșonează ureterul în interiorul tecii sale proprii vasculo-conjunctive (teaca lui Waldayer). Pentru acest motiv se evită atât secționarea arterei ombilicale, cât și mai ales lezarea adventicei periureterale în cursul mobilizării sale din parametru.

Pediculul nervos inferior al vezicii urinare ajunge la vezică atât pe traiectul arterelor vezicale, cât și pe cel al pereților laterali ai bazinului, la nivelul inserției parietale a ligamentelor utero-sacrate și a parametrelor, motiv pentru care nu trebuie extirpată jumătatea externă a acestor ligamente. Totuși, în cazuri extreme, plexul hipogastric poate fi extirpat numai unilateral, cunoscut fiind rolul compensator al plexului nervos opus lăsat indemn.

Plexul neurovegetativ utero-ovaurovegetativ utero-ovarian este în mare parte independent de plexul hipogastric și se continuă spre plexul solar lombo-ovarian și cel renal.

2. Histofiziologia colului uterin

2.1. Structura histologică a colului uterin

Peretele uterin este format din 3 straturi, care, dinspre interior spre exterior sunt: endometrul, miometrul și perimetrul; această structură se păstrează cu aproximație și la nivelul colului uterin.

Mucoasa cervicală. Epiteliile cervicale

Structura mucoasei cervicale este diferită, după cum o considerăm la nivelul porțiunii vaginale a colului (exocol) sau la nivelul canalului cervical (endocol). În ambele regiuni, mucoasa cervicală este constituită dintr-un epiteliu și un corion conjunctivo-vascular. La nivelul porțiunii vaginale se întâlnește un epiteliu pavimentos stratificat, asemănător cu cel vaginal, fiind lipsit de strat cornos. Canalul cervical prezintă un epiteliu simplu cilindric glandular, de tip mucos, deosebit de cel endometrial.

Endocolul reprezintă o mucoasă plisată, formată din epiteliu simplu cilindric și corion. Epiteliul simplu cilindric se invaginează în corionul subjacent, formând glandele endocervicale (glande tubulare ramificate de tip mucos); celulele epiteliale endocervicale prezintă în microscopia optică caractere similare cu celulele sintetizante de mucus; la microscopul electronic, polul apical prezintă distensie marcată, datorită numeroaselor vacuole cu mucus, delimitate de membrane, iar RER și complexul Golgi sunt bine reprezentate.

Mucoasa canalului cervical (endocolului) nu are aceeași structură cu cea a cavității uterine, de care se deosebește prin anumite particularități histologice și prin faptul că este mai subțire și mai rezistentă. Față de grosimea de 1,5-2 mm a endometrului, endocolul prezintă o grosime de 1 mm la nivelul istmului și scade progresiv până la 0,5 mm. Deși mai subțire, mucoasa endocervicală are o consistență crescută, ceea ce îi conferă o rezistență mărită.

Componenta epitelială este reprezentată de epiteliul superficial simplu cilindric, cilio-secretor și din glandele cervicale. Epiteliul cervical este format din 3 tipuri celulare: celulele ciliate (80 cili apicali, cu mișcări dirijate către vagin, favorizând scurgerea mucusului cervical și împiedicând ascensiunea spermatozoizilor), celulele secretorii (cu microvilozități la polul apical) ce elaborează și eliberează mucusul cervical și celulele de rezervă, situate la baza epiteliului, ce asigură regenerarea, diferențiindu-se în una din cele două tipuri celulare. Glandele cervicale sunt glande tubulare ramificate, tapetate de epiteliul simplu cilindric mucipar. Corionul endocervical se caracterizează prin bogăția de fibre colagene și raritatea celulelor.

Epiteliul cilio-secretor este supus variațiilor în raport cu ciclul menstrual, în ceea ce privește celularitatea și abundența mucusului elaborat. Celulele ciliate sunt mai numeroase la început și la sfârșit de ciclu, celulele cilindrice (secretorii) se dezvoltă după menstruație, cresc, ating maximum la ovulație, apoi regresează; mucusul cervical, în cantitate redusă la începutul și la sfârșitul ciclului (60 mg/24 ore) este foarte abundent la ovulație (200-700 mg/24 ore). Celulele epiteliului endocervical prezintă, în prima parte a ciclului menstrual, limite precise și dispoziție bazală a nucleilor; în a doua parte a ciclului devin mai înalte, nucleul capătă o dispoziție centrală în urma acumulării de mucus. Glandele cervicale apar astfel hipertrofiate, delimitate de celule voluminoase cu nuclei mari, clari, într-o stromă edemațiată. În momentul menstruației, numeroase celule endocervicale se necrozează și se elimină. Nu toți autorii sunt însă de acord cu realitatea acestor fenomene. În perioada ovulației și faza secretorie, glandele secretă un mucus mai fluid.

Estrogenii stimulează mitozele celulare, ciliația și sinteza materialelor secretate. Progesteronul facilitează extruzia produsului glandular, proces intens în perioada de mijloc a ciclului menstrual, dependent de influența estrogenică.

Epiteliul cilindric, care produce mucusul cervical, este refăcut prin difuziunea și diferențierea celulelor de rezervă bazale, condiție obligatorie pentru această remaniere.

Epiteliul ce tapetează exocolul este stratificat pavimentos, dispus în trei zone: bazală (profundă), intermediară și superficială. Aceste straturi manifestă un proces de „citomorfoză", de remaniere biologică continuă. Keratinizarea este rară.

Zona bazală este compusă din celule prismatice, perpendiculare pe lama bazală, care participă la fenomenele metabolice responsabile de reînnoirea continuă a straturilor suprajacente. Citoplasma conține reticul endoplasmic granular, ribozomi, aparat Golgi.

Membrana bazală este neîntreruptă și separă celulele bazale de stromă. Există unele spații de formă neregulată între fețele laterale ale celulelor bazale, spații cu aspect lacunar la nivelul cărora pot migra limfocite sau macrofage.

Zona intermediară (malpighiană) este constituită din celule poliedrice, legate prin numeroși desmosomi, dispuși perpendicular pe citoplasmă, prin aceasta divizând spațiile intercelulare în mici compartimente.

Zona superficială conține elemente aplatizate, cu citoplasmă traversată de microfilamente ce conțin granule de glicogen. Această zonă este afectată de un proces (normal) de necrobioză (vacuolizare, picnoză, detașarea desmosomilor) care conduce la descuamare. Principala caracteristică ultrastructurală o constituie prezența microcrestelor ce se întind pe toată suprafața. Aceste elemente sunt considerate ca aparținând plasmalemei ce reține mucusul eliberat ca răspuns la agresiuni.

Sub influența hormonală, epiteliul exocolului este remodelat prin proliferare, maturație și descuamare, fiind complet înlocuit la 4-5 zile. Desmozomii realizează coeziune intercelulară împărțind spațiul interstițial în compartimente cu aspect microlacunar în care circulă fluidul nutritiv.

Tunica musculară a colului uterin

La nivelul colului uterin, tunica musculară este reprezentată de un țesut conjunctivo-muscular, cu mai mult țesut conjunctiv și mai puține fibre musculare netede, comparativ cu corpul uterin. Fibrele musculare sunt localizate cu precădere la nivelul endocolului, porțiunea vaginală fiind aproape lipsită de fibre musculare netede.

Tunica musculară a colului uterin prezintă hormono-dependență. Sub influența progesteronului și a hormonilor placentari, se produce o imbibiție importantă a țesutului conjunctiv, ceea ce modifică mult consistența miometrului cervical (înmuierea colului – semn clinic de sarcină), permițând în timp dilatarea canalului cervical care poate fi forțat prin expulzie.

În sarcină, între tunica musculo-conjunctivă a colului și miometrul corpului uterin, se dezvoltă o zonă musculară, numită istm, cu un miometru subțire, cu fibre musculare netede dispuse concentric, ce acționează ca un sfincter și care asigură o comunicare progresivă, ce va permite trecerea capului fătului dinspre corpul uterin spre endocol.

2.2. Aspecte morfo-clinice ale mucusului cervical

Determinismul și mecanismul secreției mucusului cervical

Elaborarea mucusului cervical se realizează sub influență estrogenică, atingând un maximum la mijlocul ciclului. În cursul acestei faze, mucusul sintetizat în partea bazală a celulelor secretorii, se acumulează treptat, împingând nucleul, pentru a ajunge în final în partea apicală, împingând membrana sub forma unui sac exteriorizat.

Evacuarea mucusului cervical se face în două moduri: apocrin (predominant) – eliberează mucusul prin ruptura sacului apical și merocrin, eliberarea făcându-se printr-un por apical.

Citologia mucusului cervical

Mucusul cervical găzduiește în permanență celule epiteliale și leucocite, variabile în context hormonal (rare la mijlocul ciclului, frecvente în faza luteală și după menopauză). De asemenea, în mod ocazional, conține hematii, spermatozoizi și bacterii. Componentele permanente sau ocazionale ale mucusului cervical pot modifica profund calitățile acestuia.

Blocarea deschiderii glandelor mucoase rezultă prin retenția secreției lor. Aceasta conduce la formarea unor chisturi dilatate la nivelul colului, ce poartă denumirea de chisturi Naboth. Aceste chisturi se dezvoltă frecvent dar sunt importante din punct de vedere clinic doar dacă chisturile numeroase produc dilatări marcate ale colului.

Heterogenitatea și tipurile de mucus cervical

Mucusul de tip "G" (gestagenic) se caracterizează printr-o rețea strânsă, cu ochiuri mici.

Mucusul de tip "E" (estrogenic) are o rețea glicoproteică mult mai largă, cu ochiuri mari.

Mucusul ovulatoriu conține tipul "E" în proporție de 95% ți tipul "G" în doar 5%, în timp ce mucusul luteal conține proporții inverse. În mod global, se pot defini:

Mucusul "ovulatoriu": abundent, translucid, alcalin, apt pentru arborizare prin uscare, cu filanță mare, cu rețea glicoproteică laxă;

Mucusul "luteal": redus, opac, acid, inapt de arborizare, nefilant, cu rețea densă și strânsă.

Aplicații clinice

Pentru examenul bacteriologic se recoltează de la nivelul exocolului, cu o pensă Cheron. În celelalte situații, se preferă aspirația mucusului cervical, pentru a evita poluarea vaginală.

Mucusul cervical este un indicator indirect al contextului hormonal plasmatic sau al unei terapeutici hormonale.

Examenul clasic al mucusului cervical permite un bilanț cervical imediat, prin: aprecierea vizuală a abundenței și transparenței : pH-ul cu hârtie indicatoare; aprecierea microscopică a bogăției celulare și a aptitudinii de cristalizare; aprecierea filanței. Insuficiența unuia sau mai multora din acești parametri în faza ovulatorie traduce o insuficiență estrogenică. Persistența acestora în faza luteală traduce o anovulație. O secreție abundentă după menopauză arată o influență estrogenică iatrogenă sau din partea unei tumori ovariene.

2.3. Particularități regionale ale mucoasei cervicale

Joncțiunea între epiteliul endocervical (cilindric) și cel exocervical (pavimentos) are o localizare variabilă. Ea se poate afla la nivelul orificiului extern, pe exocol, uneori extinsă la nivelul vaginului sau în interiorul canalului cervical. După naștere, la multe femei, mucoasa endocervicală (hiperplaziată) se află pe exocol, formând ectopiile. La nivelul epiteliului cilindric ectopic se dezvoltă o metaplazie pavimentoasă în urma căreia epiteliul simplu columnar endocervical este înlocuit de un epiteliu uniform, scuamos imatur care se poate transforma în unul matur, stratificat, aria interesată fiind zona de joncțiune (zona de tranziție, ZT) a colposcopistului.

Mecanismul exact al metaplaziei scuamoase nu este cunoscut. Se crede că celulele metaplazice provin din proliferarea celulelor endocervicale (celule de rezervă nediferențiate sau celule mucosecretoare).

În sine, metaplazia este un fenomen normal, manifest la toate femeile în viața reproductivă dar, la un moment evolutiv, factori extrinseci sau intrinseci pot devia acest proces fiziologic spre neoplazie.

Zona de joncțiune deține un rol capital în patogenia neoplaziilor cervicale.

2.4. Modificări histologice ale mucoasei cervicale în funcție de vârstă și status hormonal

Modificări ale mucoasei exocervicale

Prepubertatea, pubertatea

La fetița născută la termen , epiteliul exocolului prezintă o dezvoltare remarcabilă, putându-se distinge cele 3 zone principale – bazală, intermediară și superficială.

Odată cu dezvoltarea foliculilor ovarieni și a glandei mamare, epiteliul exocervical începe o evoluție lentă spre aspectul caracteristic perioadei de maturitate sexuală a femeii.

Perioada de activitate sexuală

Variațiile menționate, fără să fie la fel de importante ca cele ale endometrului, permit o diferențiere în 2 perioade, cea de proliferare sau estrogenică și cea de descuamație sau progesteronică.

Faza de proliferare este cuprinsă între menstruație și ziua a 15-a, când se produce ovulația. Această fază începe printr-o proliferare intensă a straturilor parabazale, grosimea epiteliului variind în primele zile între 150-180 microni. Celulele acestui strat tind să devină cilindrice, apărând mai voluminoase. În unele celule apar mici granulații de glicogen, care în celulele stratului intermediar confluează formând vacuole de dimensiuni din ce în ce mai mari, pe măsură ce celulele au o dispoziție mai superficială.

Faza de descuamație este declanșată de ovulație și constituirea corpului galben care secretă progesteron. Sub acțiunea acestui hormon, celulele superficiale încep să se umfle, grosimea epiteliului ajungând în ziua a 17-a la dimensiuni maxime: 400-500 microni. Începând din această zi, stratul superficial se subțiază atât printr-un proces de descuamație cât și printr-o diminuare a volumului celular. Ultimul fenomen este responsabil și de subțierea concomitentă a straturilor intermediare și parabazale. Cu câteva zile înainte de menstruație, epiteliul ajunge din nou la grosimea de la începutul ciclului.

Variațiile ciclice ale epiteliului vaginal prezintă o interesantă expresie citologică, care poate fi studiată cu colorații speciale la nivelul frotiurilor executate din secreția vaginală.

În tot timpul ciclului se întâlnesc celule superficiale și celule intermediare mari, ocazional celule intermediare mici. În condiții normale nu vom găsi celule parabazale. Se pot întâlni însă celule bazofile cu nuclei veziculari, provenind din straturile superficiale și intermediare și rare celule eozinofile, cu nuclei picnotici. Descuamația celulară se face în grămezi de celule dense și neregulate. Se întâlnesc și placarde de celule endometriale, histiocite, leucocite polimorfonucleare și mucus.

Faza foliculinică (zilele 5-14) se caracterizează, la început, prin prezența celulelor mari din zone intermediară, grupate de obicei în grămezi bazofile; se întâlnesc și rare celule intermediare mici. Dimensiunile celulelor conținute de frotiu cresc progresiv cu trecerea timpului, în timp ce nucleul diminuă, devenind picnotic.

Faza postovulatorie (zilele 15-19), caracterizată prin regresiunea stimulului estrogen și începutul activității progesteronice; se traduce citologic ptin apariția de fenomene de plicaturare și rulare a celulelor.

Faza premenstruală (zilele 20-28). Numărul celulelor acidofile, ca și al nucleilor picnotici continuă să scadă, celulele bazofile devin mai numeroase, nucleii sunt voluminoși, de aspect vezicular.

Zilele 14-15 formează vârful curbei procentului de nuclei picnotici (indice de picnoză) și al celulelor acidofile (indice acidofil).

Menopauza produce regresiunea și atrofia epiteliului vaginal. Modificările din menopauză pot fi grupate în două perioade.

Perioada postmenopauzală, cu o durată variabilă în funcție de femeie, adesea fiind foarte lungă. Se caracterizează prin sistarea ciclului menstrual, însă activitatea ovarului poate persista, uneori având un caracter ciclic. Ea descrește progresiv, dispariția ei ducând la instalarea celei de a 2-a perioade.

Perioada de senilitate sau atrofie totală se caracterizează prin stimuli estrogenici cu proveniență aproape exclusiv corticosuprarenaliană în cantitate mică, fără putere de influențare a epiteliului.

Modificări ale mucoasei endocolului

Mucoasa canalului cervical nu are aceeași structură cu cea a cavității uterine, de care se deosebește prin anumite particularități histologice și prin faptul că este mai subțire și mai rezistentă.

S-a atribuit canalului cervical apariția unor modificări legate de ciclul menstrual, analoage celor din endometru sau exocol.

Astfel, celulele epiteliului endocervical care, în prima parte a ciclului prezintă limite precise și dispoziția bazală a nucleilor, devin mai înalte în a 2-a parte a ciclului, nucleul căpătând o dispoziție centrală în urma acumulării de mucus. Glandele cervicale apar astfel hipertrofiate, delimitate de celule voluminoase cu nuclei mari, clari, într-o stromă edemațiată. În momentul menstruației, numeroase celule endocervicale se necrozează și se elimină. Nu toți autorii sunt însă de acord cu realitatea acestor fenomene. În perioada ovulației și faza secretorie glandele secretă un mucus mai fluid.

3. Procesul de carcinogeneza cervicala

3.1. Oncogenele asociate cu cancerul colului uterin

Considerând cancerul ca fiind un complex de afecțiuni cu baze genetice, oncogenele și antioncogenele sunt gene responsabile de fenotipul malign.

Ideea că leziunile genetice ar putea fi responsabile de apariția cancerului este sugerată de mai multe aspecte:

recunoașterea predispoziției ereditare pentru cancer;

prezența leziunilor cromozomiale la cel puțin unele dintre celulele canceroase;

legătura dintre susceptibilitatea pentru cancer și diminuarea capacității celulelor de reparare a leziunilor ADN;

dovezi ce pun în evidență legătura dintre potențialul mutagen al unor substanțe și carcinogenicitatea lor.

Alterările care se produc la nivelul acestor gene sunt foarte variate și interesează fie structura lor, fie reglarea expresiei lor.

Există trei tipuri de anomalii genomice care pot provoca activarea unei protooncogene în oncogenă: mutația punctiformă, rearanjamentul cromozomial și amplificarea genică.

La alterările materialului genetic se adaugă supraexpresia unor protooncogene în absența oricărei alterări evidente.

Primul exemplu semnificativ al unei asocieri între cancer și amplificarea oncogenei este reprezentat de amplificarea genei n-myc descoperită în stadiile avansate ale retinoblastomului și neuroblastomului.

Riou și colab. au detectat amplificarea c-myc în 34% din 72 de cancere invazive ale colului uterin. Amplificarea c-myc a fost strâns legată de riscul apariției precoce a recidivelor. Într-un alt studiu amplificarea c-myc a fost asociată cu mărimea tumorii, dar nu și cu statusul ganglionilor limfatici.

Iwasaka și colab. au demonstrat o supraexpresie a oncogenei c-myc în cancerul colului uterin care s-a asociat cu recidivele și potențialul metastatic crescut în cancerul colului uterin invaziv.

Alți autori au pus în evidență o supraexpresie a oncogenei Ha-ras în cancerul colului uterin și în leziunile de grad înalt comparativ cu colul normal.

Hale și colab. au găsit expresia oncogenei c-erbB2 în 39% din cancerele invazive ale colului uterin, remarcând o corelație a acesteia cu supraviețuirea. Mitra a evaluat 22 de protooncogene din 50 de cancere ale colului uterin și a găsit amplificarea genelor c-erbB2 în 14% din cazuri. Amplificarea a fost de la 5 la 68 de copii, sugerând rolul important în carcinogeneză. În plus, s-a constatat o supraexpresie a oncoproteinei c-erbB2 în cancerul colului uterin și mai ales o pronunțată supraexpresie în tumorile aneuploide.

3.2. Genele tumorale supresoare implicate în carcinogeneza colului uterin

Cercetări recente au arătat că un cancer poate rezulta prin eliminarea genelor care în mod normal restrâng proliferarea celulară, acestea fiind genele supresoare tumorale (antioncogene, gene restrictive). Prin absența sau inactivarea produșilor lor, aceste gene concură la cancerizare.

Anormalitățile cromozomiale (translocații, deleții) în tumorile umane (neoplasme la copil, sindroame tumorale la adulți) detectate citogenetic iar mai recent prin pierderea heterozigoților la nivelul ADN-ului au fost interpretate ca dovezi că regiunile afectate conțin gene supresoare tumorale. Aceste gene codifică proteinele care reglează creșterea normală și diferențierea într-o formă negativă supresând indirect dezvoltarea neoplazică. Genele pot reacționa recesiv, astfel că, atât copiile materne, cât și paterne ale produșilor genei pot fi inactivate prin eliminarea funcției supresoare.

Delețiile cromozomiale au fost puse în evidență în retinoblastom și nefroblastom și au stat la baza stabilirii modelului experimental în 2 etape.

Identificarea segmentelor cromozomiale specifice care sunt pierdute în timpul carcinogenezei poate fi utilizată pentru identificarea genelor supresoare tumorale potențiale. Aceasta poate fi realizată prin compararea ADN-ului obținut din țesutul normal al aceluiași pacient, prin pierderea secvențelor anonime de ADN prin care pacientul este heterozigot. Întrucât markerul locusului de ADN este heterozigot țesutul normal exprimă 2 alele. Uneori, dacă deleția locusului markerului ADN s-a produs în timpul carcinogenezei, ADN-ul tumoral derivat va fi homozigot pentru marker și va demonstra o pierdere a heterozigozității (LOH).

Analizele tipurilor de alele din cancerul cervical au identificat LOH în diferite locusuri ale mai multor cromozomi. Pierderea heterozigoților în cancerul invaziv a fost observată predominant pe cromozomii 3,5, și 11 și mai puțin frecvent pe cromozomii 1,4,6,10,17,18 și X. Date ale mai multor studii indică prezența presupuselor gene tumorale supresoare pe brațul scurt al cromozomului 3 în regiunea 3p13-21.3.

Mitra și colab. au detectat o frecvență crescută a pierderii alelelor de pe brațul scurt al cromozomului 5 (5p) în cancerele cervicale și în 21% din leziunile precanceroase. Leziunile precanceroase prezentând deleții au progresat spre leziuni SIL de grad mai înalt. Aceste rezultate sugerează că o nouă genă supresoare tumorală poate fi prezentă la nivelul brațului scurt al cromozomului 5 (5p.1.-p15.2.). În plus, 67% din cancerele cervicale și leziunile precursoare au demonstrat instabilitate microsatelită la nivelul locusului D5S406 (5p151.-p15.2.).

Inactivarea genelor supresoare tumorale și activarea sau mutațiile unor oncogene specifice sunt presupuse a fi evenimentele centrale ale carcinogenezei, cancerul cervical fiind modelul clasic al naturii multistadiale al carcinogenezei, deoarece el se dezvoltă din leziuni precursoare bine definite după o anumită perioadă de timp.

Studii citogenetice realizate în cancerul cervical invaziv au identificat alterări structurale și numerice ale mai multor cromozomi. Alterările cromozomului 1 au fost mai frecvent observate, dar în același timp, ocazional, s-au constatat modificări ale cromozomilor 4, 5, 6, 11, 13, 17, 18 și 21. Alterările numerice au constat în pierderi ale cromozomului 1 observate în 54% din cazuri. Alte alterări ale cromozomului 1 includ delețiile, izocromozomii și translocațiile. Translocațiile între cromozomul 1 și alți cromozomi au fost detectate frecvent, dar cel mai frecvent cromozom implicat a fost cromozomul 3. Alterările cromozomului 1 au fost puse în evidență și în carcinomul “in situ”, sugerând că alterările acestui cromozom pot apare precoce în dezvoltarea cancerului cervical.

3.3. Noțiuni de biologie moleculară și imunologie ale procesului de carcinogeneză cervicală

Infecțiile cu virusul papilloma uman (human papilloma virus, HPV) și neoplazia intraepitelială cervicală (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) exprimă modificări citologice și histologice în funcție de gradul maturării metaplaziei malpighiene de la nivelul zonei de joncțiune (zona de transformare, ZT). Aceste leziuni pot îmbrăca aspecte cuprinse între infecția virală plană (condilom plan) și koilocitoză, metaplazia imatură atipică și carcinom invaziv.

Metaplazia imatură atipică poate evolua spontan spre CIN, în timp ce leziunea virală cu HPV poate evolua direct sau prin intermediul metaplaziei atipice spre leziuni de tip CIN.

Leziunile HPV cu potențial cancerigen crescut sunt descoperite la nivelul zonei de transformare, arie ce poate fi apreciată cu ajutorul colposcopului. Din acest motiv, cunoașterea aspectelor colposcopice normale și patologice de la nivelul ZT este o condiție pentru un tratament adecvat al cazurilor cu frotiuri anormale.

Invazia și metastazarea celulelor tumorale se realizează în mai multe etape:

– detașarea celulelor de la nivelul tumorii primare;

– degradarea membranei bazale și a matricei extracelulare;

– migrarea în țesutul conjunctiv adiacent;

– pătrunderea în circulațiile limfatică și sanguină și atașarea la celulele endoteliale;

– extravazarea și formarea de colonii în sedii secundare.

Pe parcursul acestor etape celulele tumorale interacționează cu elementele mediului (celule adiacente, limfocite, plachete, elemente endoteliale, ale membranei bazale și ale stromei interstițiale). Se consideră că aceste interacțiuni sunt mediate de o varietate de molecule care sunt implicate în organizarea și menținerea structurii tisulare (molecule de adezivitate). Un exemplu îl constituie glicoproteina de membrană CD44, receptor pentru acidul arahidonic, moleculă ce nu este exprimată în epiteliul cervical normal; în neoplazia cervicală a fost raportată alterarea izoformelor sale, constând în reducerea expresiei în mai mult de 50% din leziunile scuamoase intraepiteliale de grad înalt (high grade squamous intraepithelial lesion, HGSIL) și leziunile invazive. Acest fenomen poate fi corelat cu pierderea adezivității celulare din leziunile maligne.

Deteriorarea interacțiunilor celulare normale poate afecta structura epitelială, deficiențele joncțiunilor intercelulare fiind comune proceselor maligne.

Caderina E (caderina epitelială) face parte din clasa caderinelor, intervine în adezivitatea celulară prin intermediul calciului, alterarea acestei molecule fiind considerată cu un rol major în invazia și metastazarea celulelor carcinomatoase.

În etapa atașării la matricea extracelulară intervin integrinele, care funcționează ca receptori celulari de suprafață sau ca elemente de legătură între matricea extracelulară și citoschelet. Integrinele sunt molecule heterodimerice conținând subunități A și P.

Anomaliile expresiilor caderinei E și integrinelor au fost descrise în CIN și în unele cancere invazive și puse în relație cu progresia tumorilor și prognosticul rezervat al acestora.

Au fost constatate alterări ale expresiei integrinelor în formele grave de CIN, de asemenea, pierderea distribuției caderinei E la nivelul membranei în CIN 3 și în cancerul invaziv. Sunt necesare cercetări suplimentare.

Fibronectinele, componente ale matricei extracelulare, reprezintă factori de rezistență față de infiltrarea celulelor tumorale. În etapa trecerii la invazia stromală precoce au fost decelate scăderi ale fibronectinelor.

Angiogeneza în carcinomul de col uterin

Este stabilită dependența invaziei tumorale de neovascularizația dezvoltată în unele zone displazice. Fenomenul angiogenic se dezvoltă la nivelul membranei bazale corespondente epiteliului displazic, cu atât mai intens cu cât leziunea este mai severă.

Intensitatea angiogenezei pare a fi independentă de tipul HPV. Displazia poate constitui un model pentru analiza etapelor neovascularizației tumorale. Angiogeneza poate fi considerată necesară creșterii, menținerii și progresiei leziunilor displazice.

Angiogeneza este procesul de formare de noi vase prin proliferarea vaselor preexistente și este diferit de vasculogeneză, fenomen în care formarea vaselor este un proces „de novo”, pornind de la angioblaști.

Angiogeneza este considerată unul dintre cele mai importante evenimente ale procesului neoplazic. În funcție de angiogeneză, tumorile prezintă două faze ale dezvoltării: prevasculară și vasculară. Faza prevasculară a fost demonstrată la col, glanda mamară și se caracterizează prin creștere tumorală limitată, metastaze absente (sau foarte puține).

Angiogeneza este indusă de molecule angiogene specifice eliberate de tumoră și de macrofagele atrase de tactismul tumoral. Cel mai important promotor al angiogenezei este factorul de creștere endotelial (VEGF) care acționează ca:

– mitogen al celulelor endoteliale;

– inductor al formării tuburilor capilare;

– favorizant al permeabilității vasculare și al extravazării proteinelor.

Au fost descriși și alți factori angiogeni: factorul fibroblastic, factorul plachetar, TGF α TGF (β, TNF α, angiotropina, angiogenina).

Există o balanță între promotorii și inhibitorii angiogenezei. Exemple de inhibitori: interferonii, factorul plachetar 4, angiostatina, endostatina.

Intensitatea angiogenezei are semnificații prognostice în cancerele mamare, cervicale, endometriale, ovariene și vulvare.

Carcinomul scuamos in situ nu este angiogen (opinie neunitară). Etapa microinvazivă se asociază unei creșteri semnificative a microvascularizației. În cancerul invaziv microvascularizația este și mai intensă.

Angiogeneza poate fi un predictor al recurențelor. Sunt cercetători care nu constată relații între vascularizație și stadiile bolii.

Colul uterin reprezintă și o poartă de intrare pentru agenți patogeni bacterieni sau virali. Studii publicate în ultimii ani susțin teoria conform căreia răspunsurile imune predominante în tractul genital sunt derivate din sistemul imun al mucoasei.

Cercetări imunohistochimice au demonstrat că epiteliul glandular endocervical exprimă componente secretorii importante pentru transportul IgA în mucusul cervical. Este posibil ca Ig A să fie sintetizată local.

Izolarea și caracterizarea populațiilor limfocitare la nivelul epiteliului și stromei corespondente ZT au pus în evidență celule mononucleare propice analizei din punct de vedere imunologic.

Epiteliul și stroma sunt populate predominant de celule B, la care se asociază proporții reduse de celule T și NK.

Modificările ciclice normale sau cele induse de infecții constituie dificultăți în cercetările de acest gen. Au fost constatate diferențe între limfocitele sângelui periferic și cele care populează țesutul cervical.

Antigenele epiteliale la nivelul colului uterin

Varietatea antigenelor celulare cervicale poate furniza informații privind dinamica vieții celulare (proliferare, maturare, diferențiere, disfuncție, transformare, involuție).

Studii imunohistochimice ale colului, utilizând anticorpi specifici, pot constitui elemente suplimentare histopatologiei în diagnosticul precoce al transformării neoplazice cervicale și ar putea asigura baza unor viitoare metode de screening.

Prezentăm o succintă distribuție a antigenelor epiteliale ale colului uterin uman și a unor categorii de markeri cu utilizări practice, categorii ce includ:

1. markerii membranei bazale;

2. markerii proliferării și diferențierii scuamoase;

3. antigenele epiteliului columnar;

4. antigene tumorale;

5. markerii enzimatici;

6. markerii celulelor Langerhans.

1. Markerii membranei bazale

Constituenții chimici majori ai MB sunt colagenul tip IV și glicoproteinele necolagene (laminina, entactina, heparan-sulfatul). Prezența unei MB intacte este considerată un criteriu relativ pentru diferențierea carcinomului in situ de formele invazive ale carcinomului cervical.

Fibronectina poate fi evidențiată în MB a ambelor categorii epiteliale și în țesutul conjunctiv imediat subjacent.

2. Markerii proliferării scuamoase

Receptorul transferinei și antigenul tisular polipeptidic sunt caracteristice pentru celulele stratului bazal ale epiteliului scuamos și pentru celulele de rezervă, nediferențiate, ale zonei de transformare.În celulele bazale ale epiteliului exocervical normal pot fi evidențiate citokeratine.

3. Markerii diferențierii scuamoase

Diferențierea celulelor epiteliale se însoțește de modificări biochimice și imunologice ale componentelor citoplasmice și membranare.

Involucrina este o proteină prezentă în zona submembranară a celulelor scuamoase mature, sintetizată în fazele terminale ale diferențierii. A fost raportată o corelație inversă între expresia involucrinei și severitatea CIN.

Carcinoamele scuamoase diferențiate prezintă focare involucrin-pozitive, în timp ce tumorile anaplastice sunt, cel mai frecvent, negative.

Filagrina este o proteină ce participă la agregarea filamentelor de keratină în timpul fazelor finale ale diferențierii celulelor epiteliale scuamoase. În mod obișnuit această proteină lipsește în carcinoamele invazive.

Epiteliul cervical glandular nu prezintă imunoreactivitate pentru filagrină.

Citokeratinele sunt elemente majore ale citoscheletului, caracteristice celulelor epiteliale. La nivelul colului, aceste polipeptide sunt complexe și heterogene și există în ambele categorii epiteliale.

În timp ce la nivelul exocolului normal citokeratinele sunt distribuite uniform, în leziunile displazice și neoplazice această distribuție este cu totul neuniformă.

Proteina 24 K poate fi localizată în celulele parabazale și este considerată marker al maturării.

Lectinele sunt proteine cu posibil rol în diferențiere și sunt considerate mijloace utile în studiul diferențierii normale și al celei anormale caracteristice neoplaziei.

Există foarte multe informații referitoare la diferențele existente între celulele normale și cele tumorale. Aceste date includ modificările carbohidraților reflectate în anomaliile legării lectinelor.

Se știe că hidrocarbonații de la nivelul suprafeței celulare dețin un rol important în procesul diferențierii celulare. Lectinele sunt utilizate ca probe în demonstrarea alterării secvențelor terminale ale carbohidraților.

Structura acestor compuși, recunoscută prin lectine, nu pare a fi alterată în stadiile inițiale ale transformării neoplazice. Modificările sunt decelate în zonele invazive.

4. Antigenele epiteliului columnar

Componenta secretorie este un produs al epiteliului glandular, marker al diferențierii secretorii, prezent în majoritatea adenocarcinoamelor.

Mucinele neutre se diminuează cantitativ cu cât gradul displaziei glandulare endocervicale crește.

Keratinele cu moleculă mică sunt sintetizate de epiteliul columnar normal. Celulele de rezervă subcolumnare conțin prokeratine. Cantitățile crescute de keratine în celulele endocervicale sunt considerate indicatori ai disfuncției celulare sau proliferării.

5. Antigene tumorale

Celulele neoplazice exprimă un mare număr de antigene normale. Există un grup de antigene care apar în special în celulele maligne epiteliale, cu toate că nu sunt recunoscute antigene tumorale specifice. Prezența lor în carcinoamele cervicale poate fi utilizată pentru monitorizarea acestor paciente.

Antigenul carcinoembrionar (CEA) lipsește, în general, de la nivelul epiteliilor endo- și exocervical. În procesele maligne cervicale CEA este prezent în plasmă și la nivel tisular. Imunoreactivitatea CEA crește în raport direct cu severitatea CIN. În carcinoamele scuamoase invazive pozitivitatea variază între 60% și 88%, mai ales în formele cu keratinizare.

Antigenul carcinomatos 1 (CA 1 – „Oxford tumoral marker") este prezent în epiteliul cervical normal, în displazii și în carcinomul scuamos invaziv. Expresia sa nu este în relație directă cu malignitatea.

Antigenele carcinomului cervical nu sunt specifice pentru această leziune. Pot fi detectate și în alte tumori ginecologice.

Antigenul epitelial de membrană a fost identificat la nivelul epiteliilor ce prezintă metaplazii, displazii sau neoplazii, prezența sa fiind în raport cu severitatea leziunii.

Alfa-fetoproteina și gonadotrofina corionică

Au fost raportate titruri serice crescute de AFP și HCG în cazurile cu carcinoame scuamoase invazive. La nivel tisular prezența acestor antigene nu este edificatoare.

6. Markerii enzimatici

Următoarele enzime prezintă creșteri semnificative în leziunile precanceroase și în procesele maligne ale epiteliului cervical: izoenzima 5 a lactat dehidrogenazei, glucoză-6-fosfat dehidrogenaza, hexokinaza, fosfoglucoizomeraza, fosfoglucomutaza, fosfofructokinaza, aldolaza, enolaza, piruvatkinaza.

A fost sugerată corelația între prezența unei activități anormale a glucozo-6-fosfat dehidrogenazei și CIN. Nu există corelații (demonstrate) între activitatea acestei enzime și gradul malignității.

7. Markerii celulelor Langerhans (celule dendritice de origine neelucidată)

Aceste celule reprezintă o componentă relativ constantă a zonei de transformare, a epiteliului exocervical și a infiltratelor celulare imunocompetente.

În contrast cu celulele epiteliale scuamoase, celulele Langerhans posedă determinanți antigenici de membrană caracteristici (vimentina, ATP-aza, imunoglobulina Fc receptor, C3b receptor, proteina S100, HLA-DR etc.).

În leziunile cervicale infectate cu HPV a fost constatată scăderea numărului de celule Langerhans.

4. Epidemiologia si factorii de risc ai carcinomului cervical

4.1. Epidemiologia carcinomului cervical

În 1990 cancerul colului uterin cuprindea 10% din cancere la femei, dintr-un total de 470 000 cazuri la nivel mondial, reprezentând al treilea cancer ca frecvență la femei și cel mai frecvent în Africa Sub-Sahariană, America Centrală, Asia Centrală și de Sud și Melanezia. Aproximativ 230 000 de femei mor anual de cancer cervical, peste 190 000 din acestea fiind din țări în curs de dezvoltare. Zimbabwe și India se mențin în fruntea clasamentului nu numai prin incidența mare a cazurilor dar și prin incidența nefavorabilă a ratei mortalității. Țări cu incidență crescută a cazurilor de cancer de col uterin pot fi întâlnite și în Europa Centrală și de Est.

Incidența cancerului cervical a scăzut în ultimele trei sau patru decade în majoritatea țărilor dezvoltate, îndeosebi datorită introducerii programelor de screening cervical. Alt motiv ar fi scăderea parității și îmbunătățirea condițiilor de trai. Oricum, la femeile sub 45 de ani rata mortalității este în creștere în anumite țări. Adenocarcinomul de col uterin, ce reprezintă 10-15% din totalul cancerelor cervicale a cunoscut o incidență crescută în ultimele trei decade.

Programele de control au în vedere faptul că acest carcinom cervical este precedat de modificări mult mai ușor de tratat (neoplazia intraepitelială), modificări ce reprezintă stadii succesive progresive.

Cancerul de col este una dintre cele mai ușor încadrabile tumori în acțiuni preventive. Detectată în stadii precoce beneficiază de rate mari de curabilitate. Boala localizată are rate de supraviețuire la 5 ani de peste 90%.

4.2. Factorii de risc ai carcinomului cervical

Rolul etiologic al HPV în carcinogeneza cervicală

Virusul papilloma uman (HPV), virus transmis pe cale sexuală reprezintă factorul etiologic major în carcinogeneza cervicală.

Există un consens general (International Agency for Research on Cancer, 1995) în a considera că din punct de vedere biologic și epidemiologie unele papilomavirusuri (HPV) au acțiune carcinogenă la om.

Primul tip HPV genital izolat a fost HPV 6 (1980). Izolarea HPV genitale direct din biopsiile cancerelor cervicale și identificarea liniilor cervicale derivate din țesutul tumoral ce conținea genom HPV au permis lărgirea câmpului cercetărilor.

ADN-HPV specific a fost descoperit în peste 96% din leziunile cervicale precanceroase și în 92% din biopsiile prelevate la cazuri cu cancer de col. Desigur, rămân întrebări la care trebuie răspuns înainte de a înțelege deplin mecanismul inducerii cancerului cervical de către HPV.

Au fost descrise mai mult de 70 de tipuri HPV. Semnificația biologică a acestei impresionante heterogenități nu este înțeleasă. S-ar putea ca ea să reflecte o adaptare la micromediile celulare specifice.

Asocierea între infecția HPV și etiologia neoplaziei cervicale se încadrează în criteriile epidemiologice privind cauzalitatea: pierdere numerică, consistență și specificitate a asocierii, relație temporală și plauzibilitate biologică.

La nivelul CIN și, mai frecvent, în cancerele invazive genomul HPV se află integrat în cromozomii celulelor gazdă.

Celulele bazale sunt primele celule infectate de HPV. Se presupune că microtraumatismele produse prin actul sexual favorizează accesul către aceste celule.

Atipia koilocitară este considerată adesea ca fiind patognomonică pentru infecția HPV. De fapt, celulele ce prezintă această modificare sunt cele în care virusul este detectat, fenomen corelat semnificativ cu o infecție HPV productivă. Absența atipiei koilocitare nu presupune obligatoriu absența HPV.

Se consideră că există două tipuri de infecții cu HPV:

1. Replicarea ADN viral și sinteza proteică se desfășoară în straturile superficiale și se însoțește de koilocitoză; leziunile sunt diploide sau poliploide și pot regresa;

2. Infecția în care nu se observă replicarea virală, koilocitoza se însoțește de atipii nucleare, frecvente mitoze anormale, aneuploidie și progresie spre CIN sau cancer invaziv.

Examinarea microscopică a celulelor exfoliate (frotiuri) sau biopsiile realizate în scopul detectării HPV, bazate pe koilocitoză, anomalii de keratinizare, modificări de formă și mărime nucleo-citoplasmatice, distribuția cromatinei sunt nespecifice și lipsite de sensibilitate. Metoda standard actuală pentru diagnosticarea HPV este detectarea ADN-HPV prin tehnica hibridizării, element asociat semnificativ cu modificările citologice și histologice caracteristice pentru CIN. De aceea, este din ce în ce mai evident că istoria naturală a celor mai multe infecții cervicale cauzate de HPV este similară cu aceea a CIN1.

Infecțiile genitale cu HPV sunt clasificate în clinice, subclinice și latente și sunt diferențiate de leziunile precanceroase și invazive ca neoplazii asociate HPV.

Prevalenta infecțiilor latente și subclinice depinde de mai mulți factori: sensibilitatea metodei de detectare a HPV, prezența neoplaziei asociate HPV, vârsta și caracteristicile vieții sexuale, numărul de teste realizate la fiecare subiect.

Infecțiile HPV sunt caracterizate printr-o constantă schimbare între formele clinice, subclinice și latente ale bolii, schimbare modulată prin regresie, reactivare, reinfecție și persistență. Nu se știe dacă se produce o regresie completă.

Se consideră că HPV infectează celulele de rezervă de la nivelul ZT, celule cu potențial de diferențiere scuamoasă, glandulară sau neuroendocrină. Dacă ADN-HPV este prezent în celulele bazale normale din punct de vedere morfologic, expresia genelor HPV este inhibată până la anumite cote, pentru că această expresie este riguros reglată și permisă doar în celulele în care a debutat diferențierea scuamoasă și care, concomitent, pierd capacitatea de diviziune.

Relația gazdă-virus poate favoriza dezvoltarea LGSIL, modificare ce poate persista sau regresa. Progresia se observă cel mai frecvent în cazul virusurilor cu un risc mare, rezultatul fiind displazia scuamoasă moderată sau severă. Celulele bazale de la nivelul acestor leziuni sunt cele mai expuse, în sensul acumulării unor noi erori genetice, probabil sub influența acelorași mutageni externi sau prin predispoziție genetică, și vor promova dezvoltarea fenotipului malign.

Diferitele subtipuri ale cancerului scuamos sunt corelate caracterului etapizat al procesului descris, proporția acestor subtipuri reflectând diversele căi genetice.

Carcinoamele HPV-negative au prognostic mai rezervat decât cele HPV-pozitive. Carcinoamele HPV-negative și/sau p53 pozitive par a fi forme biologice distincte în care prognosticul este nefavorabil.

Investigațiile privind implicațiile de ordin prognostic ale prezenței sau absenței ADN-HPV sunt puțin numeroase iar rezultatele neuniforme. Sunt cercetători care consideră cancerele HPV-negative mai agresive decât cele HPV-pozitive. Alții conchid că ADN-HPV nu are valoare prognostică.

Nu există un consens nici în privința semnificației prognostice a diferitelor tipuri de HPV. Se consideră ca tumorile HPV 18-pozitive au o rată mai mare a recurențelor, forme anaplazice și frecvențe mai mari la tinere comparativ cu tumorile ce conțin HPV 16.

Există opinii conform cărora tumorile HPV 16-pozitive metastazează mai frecvent decât cele HPV 16-negative. În alte observații s-a ajuns la concluzia că tumorile ce prezintă tipuri HPV multiple sunt mai puțin receptive la tratament și că tumorile HPV 18-pozitive prezintă mai frecvent recurențe după tratamentul chirurgical decât cele ce conțin HPV 16 independent de stadiu, metastaze ganglionare, vârstă.

Tipuri de HPV

Clasificarea diferitelor tipuri de HPV se bazează pe secvențele nucleotidelor genice și este bine corelată cu tropismul lor celular și cu potențialul oncogenic.

Virusurile ce induc un risc mare sunt cel mai frecvent descoperite în leziunile invazive. Infecția cu aceste virusuri nu presupune dezvoltarea inevitabilă a cancerului.

Tipurile 6 și 11 determină leziuni genitale exofitice benigne (condyloma accuminata). Aceste virusuri sunt asociate leziunilor de tip LGSIL și foarte rar leziunilor HGSIL sau cancerelor scuamoase invazive.

Sunt cercetători care consideră că o concepție potrivit căreia tipurile 16 și 18 sunt invariabil oncogene iar HPV 6 și 11 induc leziuni benigne trebuie revăzută. Tipurile 6 și 11 pot fi detectate în cancere în timp ce tipul 16 poate fi evidențiat în LGSIL sau chiar în epiteliul normal.

Această opinie nu este unanimă. Peste 95% din cancerele scuamoase invazive conțin ADN-HPV, în special tipurile 16 și 18. Datele actuale indică faptul ca singurul criteriu de separare a leziunilor cu potențial cancerigen de cele benigne este prezența tipurilor HPV ce se caracterizează prin risc oncogenic intermediar și crescut.

Sunt practicieni care grupează în CIN 1 condiloamele plane și displaziile ușoare, considerând că diferențierea între aceste două leziuni este diferită și că evoluția condiloamelor, care în proporție de 15% conțin HPV-risc crescut, nu este totdeauna benignă.

CIN 1 și CIN 2 se pot manifesta și prin localizări multicentrice, probabil prin manifestarea floridă și difuză a HPV-risc scăzut.

Colul uterin poate fi sediul infectării cu un mare număr de virusuri din categoria HPV cu potențial oncologic diferit și cu variabilitate geografică și rasială. Considerând că fiecare dintre aceste virusuri are un potențial oncogen, devine importantă selecția celor care au un risc crescut.

Deși tipurile 31, 33, 35 sunt identificate în procentaje asemănătoare cu tipurile 16, 18, modificările reversibile (CIN 1, CIN 2) induse de prima categorie de virusuri sunt mai frecvente decât cele provocate de HPV 16 și 18, tipuri asociate mai des cu modificări de tip CIN 3.

În categoria HPV-risc crescut se detașează tipurile 16, 18, 45, prin asocierea lor semnificativă cu leziunile precursoare și carcinoamele. Virusul cel mai intens implicat în neoplazia scuamoasă progresivă este HPV 16. HPV 18 este asociat mai frecvent adenocarcinoamelor și cancerelor neuroendocrine cu celulă mică. Infecțiile persistente cu tipurile virale ce induc un risc mare reprezintă determinanți importanți ai leziunilor scuamoase intraepiteliale.

Interacțiuni ale HPV cu alți agenți patogeni

Papilomavirusurile dețin un rol important în geneza neoplaziei cervicale. Infecția indusă de HPV, în special de tipurile asociate riscului crescut, nu este suficientă pentru a explica în exclusivitate etiopatogenia acestor leziuni.

Virusul herpes simplex (HSV)

Conceptul conform căruia HSV și HPV ar putea acționa ca sincarcinogene nu are un suport epidemiologic. Cu toate acestea, s-a constatat că femeile cu neoplazii cervicale prezintă anticorpi serici pentru HSV-2 cu o frecvență de 2 până la 10 ori mai mare comparativ cu loturile de control.

Femeile pozitive pentru ambele virusuri au un risc de 9 ori mai mare pentru cancerul cervical comparativ cu cele negative.

Citomegalovirusul (CMV)

CMV induce infecții latente, poate fi transmis sexual și poate infecta colul uterin. CMV a fost izolat din țesutul cervical malign, dar studiile epidemiologice nu au rezultate concludente.

Virusul Epstein-Barr (EBV)

Infecția cu EBV are manifestări clinice diverse (mononucleoză, limfomul Burkitt, carcinomul nazo-faringian). Între infecția cu acest virus și riscul malignității există o relație verificată.

Virusul imunodeficienței umane (HIV)

HIV poate infecta celulele epiteliale cervicale. Imunosupresia indusă de acest virus crește riscul neoplaziei cervicale.

Chlamydia trachomatis

Este cel mai important agent etiologic al infecțiilor cervicale muco-purulente și al bolii inflamatorii pelvine transmise pe cale sexuală. Infecția cervicală se asociază cu atipii exo- și endocervicale. A fost stabilită relația între neoplazia cervicală și prezența anticorpilor serici antichlamydia. Cervicita cu Chlamydia influențează istoria naturală a atipiei cervicale. Persistența atipiei koilocitare este de 3 ori mai frecventă în cazurile cu infecție produsă de Chlamydia trachomatis, infecție considerată factor de risc al neoplaziei cervicale.

Trichomonas vaginalis

Este cel mai răspândit agent etiologic al bolilor transmise sexual. Rolul său etiologic în neoplazia cervicală n-a fost validat.

Vaginoză bacteriană (vaginita nespecifică)

Reprezintă una din cele mai comune infecții ale tractului genital și este indusă de agenți polimicrobieni anaerobi. În scurgerile vaginale prezente la cazurile cu vaginoză bacteriană sunt frecvent decelați agenți patogeni ca Bacteroides, Mobiluncus, anaerobi, Gardnerella, Mycoplasma. Flora anaerobă produce unele amine cărora li se acordă un posibil rol în carcinogeneză.

Frotiurile Papanicolaou au o sensibilitate remarcabilă în identificarea agenților de tip Mobiluncus, care constituie un bun marker pentru vaginoză bacteriană.

Comportamentul sexual ca factor de risc

Studiile epidemiologice au indicat relația clară dintre infecția cu HPV, cancerul cervical și activitatea sexuală:

frecvența cancerului uterin este mai mică la virgine comparativ cu femeile căsătorite.

numărul total al partenerelor soțului este semnificativ asociat riscului cancerului cervical invaziv al soției.

riscul cancerului de col este condiționat de startul prematur al vieții sexuale mai mult decât numărul mare de parteneri. Viața sexuală precoce determină blocarea maturării suprarenalei în favoarea maturării funcției ovariene. Acest dezechilibru adreno-ovarian ar putea avea o relevanță etiologică pentru neoplazie. În absența androgenilor suprarenalieni, estrogenii endogeni își intensifică acțiunea asupra maturării epiteliului cervical. Mediul hiperestrogenic va induce, ireversibil, hiperplazia și cornificarea la vârsta adolescenței.

cel mai important determinant al riscului infecției cu HPV este vârsta. Multe studii constată că frecvența scade după 30 de ani, aspect ce pare independent de activitatea sexuală.

Componenta imunologică

Modificarea sistemului imun deține un rol important în cancerul colului uterin. A fost raportată o frecvență mai mare și o agresivitate crescută a leziunilor în timpul sarcinii, în cazurile la care se aplică o terapie imunosupresoare în contextual transplantelor de organ și la femeile ce primesc o terapie antiblastică.

Alți factori de risc

Factori legați de perioada reproductivă:

– vârsta pubertății;

– vârsta menopauzei;

– vârsta la nașterea primului copil;

– numărul avorturilor (spontane, induse);

– paritatea.

Fumatul

Metode contraceptive

Factorul hormonal

Factorii nutriționali

Vârsta

Rasa

5. Precursorii carcinomului de col uterin

5.1. Neoplazia cervicală intraepitelială

Leziunile precursoare carcinomului invaziv al colului uterin constituie subiecte de dispută privind debutul, dezvoltarea și evoluția lor. Deși semnificația lor ca elemente precursoare a fost argumentată de studii clinice (detectarea și tratarea lor constituie activități preventive), un număr din aceste cazuri nu pot fi apreciate sub raportul evoluției, iar tratamentul lor nu este necesar; în aceeași ordine a ideilor, leziuni considerate banale pot evolua spre cancere invazive.

HPV infectează cu predilecție epiteliul malpighian, dar îl poate afecta și pe cel glandular. Aceste infecții sunt asimptomatice și pot fi detectate prin frotiuri la cca 3% din populația activă sexual.

Prima categorie celulară infectată este celula bazală și/sau celula de rezervă a epiteliului glandular. Joncțiunea scuamo-cilindrică de la nivelul ZT este un sediu privilegiat pentru contactul direct între virionii infectanți și celule. Accesul virusurilor este facilitat de injuriile epiteliale produse de alte infecții sau de raporturile sexuale.

Replicarea și expresia virală completă cu producere de virusuri sunt în relație directă cu diferențierea epiteliului și asociate unui efect citopatogen considerat specific infecției HPV (koilocitoza).

Leziunile benigne sunt manifeste prin acantoza epiteliului, fără modificarea structurilor bazale, atipii citologice sau mitoze anormale.

Leziunile precanceroase se caracterizează prin dezorganizare globală a arhitecturii straturilor bazale, anomalii citologice, mitoze anormale.

5.2. Clasificarea neoplaziei cervicale intraepiteliale

Nomenclatura leziunilor cervicale precanceroase are un istoric ce-și plasează debutul la începutul secolului XX. Terminologia tradițională a OMS identifică două tipuri lezionale:

– displazia, leziune de graniță, ce poate regresa, staționa sau progresa;

– carcinomul in situ, leziune ce evoluează spre cancerul invaziv.

Începând cu 1952, termenul „carcinom in situ” a fost, în general, aplicat leziunilor epiteliale cervicale caracterizate prin anomalii nucleare (creștere în volum, hiperkeratoză) și anomalii mitotice. Devenea evident că o parte din aceste leziuni nu evoluau spre forma invazivă, cel mai bun argument fiind absența lor pe piesele de exereză. Aceste observații au condus la separarea celor două categorii (displazie și carcinom in situ).

În 1954, G.N. Papanicolaou afirma că sunt situații neconcludente și că frotiurile nu pot fi totdeauna etichetate ca pozitive sau negative. Dificultățile clasificării celulelor deviate de la normal sunt reale. El propunea clasificarea aspectelor celulare în 5 grupe (clase):

– clasa I: absența celulelor anormale sau atipice;

– clasa II: citologie atipică, dar fără evidența malignității ;

– clasa III: citologie sugestivă, dar neconcludentă pentru malignitate;

– clasa IV: citologie intens sugestivă pentru malignitate ;

– clasa V: citologie conclusivă pentru malignitate.

Insuficienta corelare cu aspectele histologice a determinat introducerea clasificării displazie – CIS.

În 1973, R.M. Richart introduce termenul de „neoplazie intraepitelială cervicală" (CIN) ca argument al concepției sale conform căreia leziunile preinvazive reprezintă stadii în progresia spre boala invazivă. Neoplazia cervicală intraepitelială este definită ca un spectru de modificări intraepiteliale, începând cu neoplazii în general bine diferențiate, corespunzând tradiționalei displazii simple (ușoare), și terminând cu cancerul, modificări ce interesează epiteliul scuamos de deasupra membranei bazale (MB). Aceste modificări includ:

– pleomorfism nuclear;

– pierderea polarității;

– mitoze anormale;

– pierderea diferențierii (de la membrana bazală spre suprafața epiteliului).

R.M. Richart (1964) a propus definirea celor 3 grade pe baza procentajului de celule nediferențiate de la MB către suprafață (CIN 1 < 1/3; 1/3 < CIN2 < 2/3; CIN 3 > 2/3; CIS, întreaga grosime a epiteliului). CIN 1 corespunde displaziei ușoare, iar CIN 3 displaziei severe. Penetrarea MB și infiltrarea stromei definește invazia.

În 1988 au fost publicate recomandările privind raportarea rezultatelor citologiei cervico-vaginale cunoscute sub numele de sistem Bethesda. Acest sistem a fost propus în scopul înlocuirii multiplelor formulări din clasificarea Papanicolaou și pentru a standardiza terminologia citologică și a o corela cu datele histologice.

Terminologia sistemului Bethesda:

ASCUS = celule scuamoase atipice cu semnificație necunoscută;

AGCUS = celule glandulare atipice cu semnificație necunoscută;

LGSIL = leziune intraepitelială scuamoasă de grad redus (de risc);

HGSIL = leziune intraepitelială scuamoasă de grad înalt (de risc);

HPV = papilomavirusul uman.

Sistemul Bethesda a fost modificat în 1991și în 1997 astfel:

Caracteristicile specimenului

– satisfăcător pentru evaluare

– satisfăcător pentru evaluare, dar limitat

– nesatisfăcător

Încadrare generală

– în limite normale

– modificări celulare benigne

– anomalii celulare epiteliale

Diagnosticul descriptiv

– modificări celulare benigne: infecții (Trichomonas, Candida, cocobacili, Herpes simplex)

– modificări reacționale

– modificări reacționale asociate cu inflamații, atrofii, efecte ale iradierii, DIU

– anomalii ale celulelor epiteliale

-celule scuamoase

– ASCUS

– LGSIL (displazie ușoară/CIN 1), koilocitoza

– HGSIL (displazie moderată, severă/CIN 2, CIN 3, CIS)

– carcinom scuamos

– celule glandulare

– celule endometriale, benigne

– AGCUS

– adenocarcinom (endocervical, endometrial)

– evaluare hormonală

Cele mai semnificative elemente ale clasificării Bethesda sunt crearea categoriilor ASCUS și AGCUS, precum și a celor două tipuri lezionale LGSIL și HGSIL.

Această clasificare a propus înlocuirea termenilor displazie, CIN, CIS cu două expresii:

– Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion (LGSIL)

– High Grade Squamous Intraepithelial Lesion (HGSIL).

LGSIL include leziuni ce prezintă modificări asociate infecției cu HPV și/sau displaziile ușoare (CIN 1).

HGSIL include leziunile de tip CIN 2 și CIN 3. Deși au fost destinați utilizării în citologie, termenii LGSIL și HGSIL au fost adoptați și de către histologi.

Leziunile care conțin aspecte nucleare anormale, fără modificări sugestive pentru atipia koilocitară sau pentru CIN 1, au fost denumite „Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance" (ASCUS). Aceste aspecte pot fi constatate pe cca 5% din toate frotiurile și trebuie supuse unei reevaluări.

ASCUS merită o atenție particulară din punctele de vedere ale diagnosticului și tratamentului. Procesele inflamatorii (exemplu: Trichomonas vaginalis determină modificări evidente în celulele scuamoase și glandulare) și alți agenți iritativi pot induce transformări epiteliale reactive, reparatorii sau atipice, dar benigne, relativ ușor de interpretat, dar și altele mult mai greu de încadrat.

Categoria ASCUS include anomaliile scuamoase ce nu pot fi explicate pe baza proceselor reactive sau inflamatorii și care nu se încadrează în criteriile diagnostice ale LGSIL. ASCUS pot fi expresia leziunilor scuamoase intraepiteliale, deci pot avea semnificații prognostice.

LGSIL formează un grup heterogen în relație cu istoria naturală și conținutul viral. Progresia pare a fi în relație cu ploidia ADN (leziunile aneuploide tind să persiste) și tipul HPV. Se consideră că datorită comportamentului evolutiv incert leziunile de tip LGSIL necesită investigații suplimentare (colposcopie, biopsie).

HGSIL formează un grup lezional homogen (CIN 2 și CIN 3, CIS). Aceste leziuni sunt evident preinvazive și, netratate, progresează spre invazive într-un număr impredictibil de ani. HGSIL conține HPV din categoriile ce prezintă risc intermediar și crescut (52% – tipurile 16 și 18).

Leziunile HGSIL necesită colposcopie și biopsie dirijată; în HGSIL modificările virale tind să dispară, fiind înlocuite de alte anomalii citoplasmatice și nucleare.

A fost emisă ipoteza conform căreia CIN 1 reprezintă o boală diferită de CIN 2 și CIN 3, aspect ce argumentează nomenclatura Bethesda. Totuși, CIN 1 are potențialul progresiei mai redus decât al displaziei moderate, dar suficient pentru a fi considerată ca leziune cu potențial biologic.

Din punct de vedere istoric, dar și actual, în unele zone, detectarea leziunilor precursoare și prevenirea carcinomului cervical au drept suport interpretarea frotiului Papanicolaou. Clasificarea frotiurilor se face pe baza criteriilor cunoscute:

– prezența celulelor anormale;

– gradul de maturare;

– gradul atipiei nucleare.

Clasele au o corespondență cu noțiunile de displazie, CIS, cancer invaziv. În general, există o concordanță între gradul displaziei sau CIN, constatate în frotiu, și gradul anomaliei histologice constatat în biopsie.

Interpretarea progresiei citologice de la displazia simplă la cea agravată este greu de realizat (dacă nu imposibil) prin intermediul citologiei. Un singur frotiu negativ nu poate exclude posibilitatea existenței leziunii (chiar invazive). În specimenele citologice ce prezintă koilocitoză este greu să se facă diferența între cele cu sau fără CIN. Modificările citologice induse de HPV au fost semnalate inițial în 1956, de către L.G. Koss, care a și propus termenul de koilocitoză. Semnificația acestor modificări a fost codificată 20 de ani mai târziu de către A. Meisels și R. Fortin, care le-au identificat în displazia ușoară.

Unul din scopurile sistemului Bethesda este creșterea specificității în clasificarea atipiilor celulare.

„Atipia" este un termen folosit excesiv și cu semnificații variind de la modificări benigne reactive la modificări celulare preinvazive. Același echivoc marchează și expresia „atipie inflamatorie". Sistemul Bethesda recomandă citologilor o mai mare precizie în utilizarea termenului „atipie" și renunțarea la el atunci când modificările sunt reactive, în acest sistem, „celulele scuamoase atipice" sunt aspecte cu semnificație incertă.

Un alt termen a cărui semnificație este imprecisă este „koilocitoza". Acest termen este descriptiv și nu diagnostic. Uneori, aceste aspecte induse de HPV sunt supralicitate și stau la baza indicației terapeutice inutile.

Sistemul Bethesda poate facilita comunicarea între citolog și clinician și permite o mai bună corelație între elementele citologice, colposcopice și histologice.

Analizele ADN-HPV au stat la baza clasificărilor ce orientează asupra potențialului biologic al acestei infecții (implicarea unor tipuri precum 16 și 18).

Clasificarea Bethesda, reducând leziunile la două categorii, include următoarele probleme ale diagnosticului :

– criteriile de definire a leziunilor LGSIL și HGSIL;

– corelația citologie-histologie;

– gradul corelației citologie-histologie-tip HPV.

Se cunoaște heterogenitatea morfologică a leziunilor cervicale și rezultanta acestui aspect, discrepanța între citologie și histologie. Utilizarea clasificării Bethesda ar putea simplifica situația și din acest punct de vedere.

Deocamdată, Comunitatea Europeană nu a adoptat clasificarea Bethesda, utilizând în continuare categoriile CIN.

Controlul histologic reprezintă una dintre cele mai bune căi pentru aprecierea acurateței rezultatelor citologiei. Rata rezultatelor fals negative a fost 8,7% și a fost explicată, de cele mai multe ori, de greșeli de recoltare. Rezultatele fals pozitive (biopsii negative) ar putea fi explicate de plurifocalitatea leziunilor și lipsa acurateței prelevării biopsiei.

În leziunile invazive precoce profunzimea invaziei nu influențează evident aspectele citologice, de aceea sensibilitatea citologiei (și colposcopiei) în recunoașterea modificărilor microinvaziei este redusă.

6. Clasificarea si morfologia carcinomului scuamos de col uterin

6.1. Clasificarea carcinoamelor scuamose de col uterin

Clasificarea histologică a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) pentru carcinoamele invazive de col uterin a fost recent revizuită în colaborare cu Societatea Internațională a Patologilor Ginecologi. La ora actuală se deosebesc trei categorii de carcinoame invazive ale colului: carcinomul scuamocelular, adenocarcinomul și “alte” tumori epiteliale. Proporția relativă a celor trei tipuri de carcinoame cervicale diferă de la un studiu la altul, dar, în general, aproximativ 60-80% din carcinoamele invazive cervicale sunt scuamocelulare.

Clasificarea histologică modificată a OMS pentru carcinoamele invazive de col uterin

Carcinomul scuamocelular cervical

Carcinomul scuamocelular microinvaziv

Carcinomul scuamocelular invaziv

Carcinomul verucos

Carcinomul condilomatos

Carcinomul scuamocelular papilar (tranzițional)

Carcinomul limfoepitelioma-like

Adenocarcinomul

Adenocarcinomul mucos

Tip endocervical

Tip intestinal

Tip celulă în inel cu pecete

Adenocarcinomul endometrioid

Adenocarcinomul endometrioid cu metaplazie scuamoasă

Adenocarcinomul cu celule clare

Adenocarcinomul cu deviație minimă

Tip endocervical (adenoma malignum)

Tip endometrioid

Adenocarcinomul viloglandular bine diferențiat

Adenocarcinomul seros

Carcinomul mezonefric

Alte tumori epiteliale

Carcinomul adenoscuamos

Carcinomul cu celule sticloase

Carcinomul adenoscuamos cu celule sticloase

Carcinomul mucoepidermoid

Carcinomul adenoid chistic

Carcinomul adenoid bazal

Tumora carcinoidă tipică

Tumora carcinoidă atipică

Carcinomul neuroendocrin cu celule mari

Carcinomul cu celule mici

Carcinomul nediferențiat

6.2. Histologia principalelor forme de carcinom scuamocelular cervical

Carcinomul scuamocelular microinvaziv

Aspectele histologice și semnificația clinică a carcinoamelor cervicale surprinse într-un stadiu incipient de invazie au fost discutate în mod sporadic încă de la începutul secolului.

Individualizarea acestei situații ca o etapă independentă între carcinomul intraepitelial și carcinomul invaziv a fost încercată însă numai în ultimii ani și există o oarecare discordanță între părerea diferiților cercetători care s-au ocupat cu definirea limitelor între care variază invazia și denumirea cea mai adecvată a acestui proces.

Conceptul de carcinom microinvaziv (MICA) a colului uterin a fost introdus în 1947 de Mestwerdt, care considera această entitate un stadiu preclinic între spectrul progresiv al leziunilor intraepiteliale scuamoase (SIL), cunoscute și ca neoplazii intraepiteliale cervicale (CIN) și carcinomul franc invaziv clinic cervical. Cea mai potrivită definiție a MICA rămâne încă subiect de controversă, în ciuda nenumăratelor studii realizate. Principalele motive de dispută sunt adâncimea maximă a invaziei stromale și semnificația invaziei vasculare, volumul tumoral și confluența epiteliului neoplazic, raportate la frecvența metastazelor pelvine ganglionare, recurența vaginală și supraviețuirea.

Termenul de carcinom microinvaziv se utilizează tot mai mult pentru a defini cazurile în care infiltrația neoplazică nu depășește o profunzime de 5mm și care nu pot fi recunoscute clinic.

Societatea Ginecologilor Oncologi din Statele Unite a propus o limitare a definiției carcinomului microinvaziv: o leziune microinvazivă ar trebui definită ca o entitate în care epiteliul neoplazic invadează stroma în unul sau mai multe locuri cu o profunzime de 3 mm sau mai puțin sub membrana bazală a epiteliului și în care implicarea vasculară limfatică sau sanguină nu este evidențiată.

Aspecte patologice

Diagnosticul de MICA se bazează pe prezența uneia sau mai multor insule de celule maligne ce penetrează membrana bazală a epiteliului scuamos. Aceasta demonstrează invariabil o leziune scuamoasă intraepitelială de severitate variată și în majoritatea cazurilor glandele endocervicale subiacente sunt înlocuite extensiv de afecțiunea intraepitelială. Tipic, în focarele de microinvazie, celulele sunt mai bine diferențiate cu citoplasmă eozinofilă abundentă și cu nucleoli proeminenți comparativ cu leziunea intraepitelială scuamoasă asociată. Datorită desprinderii focale a membranei bazale, marginile cuiburilor invadante sunt neregulate, flancate de membrana bazală intactă de partea cealaltă. Acest contur neregulat reprezintă probabil criteriul cel mai elocvent pentru diagnosticul de MICA.

Carcinomul scuamocelular invaziv

Aspecte macroscopice

După cum s-a arătat anterior, aspectul unui cancer cervical în stadiu incipient este necaracteristic și stabilirea diagnosticului este rezultatul unei examinări citologice sau histologice, determinată de existența unei modificări cervicale sau în cadrul unei acțiuni de depistare precoce.

Leziunile suspecte îmbracă forme diferite.

De obicei cancerul apare la nivelul orificiului extern al canalului cervical sub forma unei mici suprafețe granulate, de consistență fermă, de culoare mai deschisă, aparent bine circumscrisă, simulând o simplă îngroșare a epiteliului. Leziunea sângerează cu ușurință la atingere sau chiar în urma ștergerii ușoare cu tampon de vată.

De multe ori această modificare se întâlnește la nivelul unei inflamații sau eroziuni mai vechi, situată în apropierea orificiului și iese în evidență prin caracterul ei ușor vegetant sau papilar, consistența fermă și vascularizația crescută cu o tendință pronunțată la hemoragii. Într-un stadiu ceva mai înaintat se poate întâlni o mică ulcerație cu margini fin delimitate dar cu baza indurată și fondul granular-hemoragic. Aceste aspecte indică necesitatea unui examen citologic sau histologic.

Ulterior, aspectul leziunii variază după cum îmbracă un caracter vegetant-exofitic sau infiltrativ-endofitic.

Aspecte microscopice

Carcinomul scuamocelular invaziv prezintă o heterogenitate considerabilă. Multe cazuri se caracterizează prin cordoane anastomozate de epiteliu neoplazic ce infiltrează stroma fibroasă cervicală. În mod caracteristic, conturul cuiburilor infiltrante și a aglomerărilor sunt neregulate. Celulele din centrul cuiburilor devin frecvent necrotice sau suferă keratinizare extinsă. Celulele individuale sunt în general poligonale sau ovale cu citoplasmă eozinofilă și membrane celulare proeminente. În unele cazuri nucleii sunt relativ uniformi în timp ce în altele sunt pleomorfi. În majoritatea cazurilor cromatina este grosolană iar figurile mitotice, îndeosebi anormale, sunt frecvent întâlnite.

Prima clasificare microscopică a carcinomului scuamos cervical a fost efectuată de către Reagan în 1973. Această clasificare cuprindea trei categorii: carcinomul scuamos cheratinizat cu celule mari, necheratinizat cu celule mari, necheratinizat cu celule mici.

Deoarece au existat numeroase confuzii între carcinomul necheratinizat cu celule mici și carcinomul cu celule mici cu trăsături neuroendocrine, clasificarea OMS din 1994 introduce carcinomul cu celule mici cu trăsături neuroendocrine într-o categorie separată și împarte carcinomul scuamos cervical în două categorii: cheratinizat și necheratinizat.

Carcinomul scuamos cheratinizat este format din celule tumorale scuamose bine diferențiate, de diferite dimensiuni, dispuse în placarde. În centrul acestor placarde celulele tumorale se cheratinizează, se dispun concentric și formează perle epiteliale. Prezența unei singure perle de cheratină este suficientă pentru a clasifica tumora drept carcinom cheratinizat. Celulele tumorale care nu formează perle de cheratină prezintă o citoplasmă abundentă, eozinofilă, nuclei pleomorfi, dar figurile mitotice nu sunt numeroase. Focal poate apărea necroză, iar în stromă există o reacție desmoplazică și un infiltrat inflamator cronic, format din limfocite și plasmocite.

Carcinomul scuamos necheratinizat se caracterizează prin insule de celule tumorale, care pot prezenta semne de cheratinizare în celule individuale, dar niciodată nu formează perle de cheratină. Celulele sunt poligonale, au citoplasmă eozinofilă, moderată, prezină limite indistincte, nuclei rotunzi sau ovalari, cu cromatină grunjoasă, nucleoli distincți și figuri mitotice frecvente.

Noua clasificare OMS din 2003 recunoaște o nouă categorie de carcinom scuamos invaziv, de tip bazaloid, format microscopic din celule bazaloide cu citoplasmă redusă, nuclei uniformi, hipercromi și frecvente figuri mitotice (Tavassoli, 2003). Uneori, celulele tumorale prezintă cheratinizare individuală, mai ales în centrul placardelor tumorale, dar foarte rar se observă perle epiteliale. Aceste tumori sunt similare cu carcinoamele bazaloide de la nivelul vulvei și vaginului.

Gradarea microscopică

Metoda Broders modificată, privind gradarea microscopică a carcinomului scuamos cervical, are la bază trei criterii microscopice: cheratinizarea celulelor tumorale, activitatea mitotică și pleomorfismul nuclear. Pe baza acestei metode, carcinomul scuamos cervical invaziv este gradat în: bine diferențiat (grad 1), moderat diferențiat (grad 2) și slab diferențiat (grad 3). Cele mai multe tumori sunt moderat diferențiate (60%), urmate ca frecvență de cele slab diferențiate, iar cele mai rare sunt cele bine diferențiate (Tavassoli, 2003).

Carcinoamele scuamoase slab diferențiate (grad 1) sunt constituite din celule tumorale mature, cu citoplasmă abundentă eozinofilă. Aceste celule sunt dispuse în placarde și prezintă cheratinizare fie individuală (discheratoză), fie cheratinizarea interesează grupuri de celule care formează perle epiteliale. Perlele epiteliale sunt localizate în centrul placardelor sau la periferia acestora. Nucleii celulelor tumorale sunt mari, neregulați, hipercromi și sunt prezente figuri mitotice. Stroma din jurul placardelor prezintă infiltrat inflamator cronic și deseori recție de corp străin (datorită pătrunderii cheratinei).

Carcinoamele scuamoase moderat diferențiate sunt constituite din celule tumorale mai pleomorfe, în care nucleii sunt mai mari și mai neregulați, iar citoplasma este redusă. Limitele citoplasmatice sunt indistincte. În carcinoamele moderat diferențiate nu se formează perle epiteliale, dar pot apărea celule tumorale izolate, cheratinizate. Figurile mitotice sunt mai numeroase.

Carcinoamele scuamoase slab diferențiate sunt compuse din celule tumorale cu nuclei mari, ovalari, hipercromi și citoplasma indistinctă. Cheratinizarea, chiar și a unor celule izolate, este greu de identificat. Se observă numeroase figuri mitotice și arii de necroză extinse. Unele celule sunt bizare, gigante, altele fuziforme (semănând cu cele dintr-un sarcom).

Au existat studii care au încercat să determine valoarea prognostică a acestei gradări microscopice, dar cele mai multe dintre ele nu au putut stabili o corelație între gradul microscopic și prognosticul tumoral.

Stendahl și colaboratorii au introdus scorul de malignitate, care ulterior, în unele studii, s-a dovedit a fi asociat cu prognosticul tumoral, în timp ce în alte studii nu s-a putut demonstra această asociere. Acest sistem se bazează pe analiza a opt parametri morfologici tumorali: patru caracteristici ale populației celulare tumorale (structura papilară sau solidă, gradul diferențierii celulare, pleomorfismul nuclear, activitatea mitotică) și patru caracteristici legate de relația dintre tumoră și stromă (modul de invazie, stadiul invaziei, extinderea invaziei vasculare și gradul infiltratului inflamator limfo-plasmocitar din stromă). Fiecare element este punctat de la 1 la 3, scorul minim fiind de 8, iar cel maxim de 24.

Imunohistochimic, celulele tumorale sunt pozitive la diferite tipuri de citocheratină, în funcție de gradul de diferențiere: în carcinoamele bine diferențiate celulele sunt pozitive la citocheratină de tip 4,5,6,8,13,14,16,17,18,19, iar în carcinoamele slab diferențiate, celulele tumorale sunt pozitive la citocheratină de tip 6,14,17,19 și uneori la citocheratină de tip 4,5,6,8,10,13,16,18 (Moll, 1983; Czernobilsky, 1984; Smedts, 1992). În carcinoamele scuamoase bine diferențiate poate fi evidențiată pozitivitatea celulelor tumorale la Involucrin, un marker al diferențierii scuamoase (Saasoon, 1985). recent a fost determinat un antigen, numit TA-4 (squamous cell carcinoma antigen), care poate fi evidențiat atât seric, cât și tisular în celulele cheratinizate ale epiteliului cervical scuamos normal și în carcinoamele scuamoase cervicale bine diferențiate (Maruo, 1985). Celulele tumorale sunt pozitive la Catepsina D, în jumătate din tumorile aflate în stadiile IB, aceste tumori asociindu-se cu o supraviețuire redusă (Kristensen, 1996).

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al carcinomului scuamos cervical invaziv include: metaplazia scuamoasă, leziunea intraepitelială scumoasă cu grad înalt de malignitate și cu extensie în glandele endocervicale, reacția deciduală stromală, condilomul acuminat, modificările reactive asociate cu leziuni granulomatoase cronice de tipul limfogranulomului venerian și granulomului inghinal, nodulul trofoblastic “placental site”, adenocarcinomul cu celule clare, carcinomul cu celule mici de tip neuroendocrin. În metaplazia scuamoasă, care afectează glandele endocervicale, acestea au contur regulat, iar celulele epiteliale scuamoase nu prezintă semne de atipie. Reacția deciduală stromală este caracterizată microscopic de prezența în stroma cervicală a unor celule cu citoplasmă abundentă, eozinofilă și nuclei veziculoși, ovalari. Condilomul acuminat se caracterizează microscopic printr-o proliferare papilară, constituită din axe conjunctivo-vasculare, tapetate de un epiteliu scuamos, care prezintă acantoză, hipercheratoză, coilocitoză și atipie de grad variabil. Însă leziunea nu prezintă semne de invazie stromală. Granulomul inghinal este produs de Calymmatobacterium granulomatis și interesează vulva, vaginul și colul. Se caracterizează printr-o leziune ulcerativă, acoperită de un exsudat fibrinos, subiacent căruia apare un țesut de granulație, asociat cu un abundent infiltrat inflamator, format din limfocite, plasmocite și histiocite vacuolate (care conțin intracitoplasmatic bacili încapsulați – corpusculi Donovan). Leziunea nu prezintă semne de atipie. Limfogranulomul venerian produs de Chlamidia trachomatis se manifestă sub forma unei ulcerații, asociată cu exsudat inflamator, iar în fazele avansate, cu distrucție și fibroză a țesuturilor adiacente. leziunea intraepitelială scuamoasă de grad înalt, care se extinde în glandele endocervicale, se caracterizează prin atipie nucleară și figuri mitotice, dar nu se observă invazie stromală, iar în jurul glandelor endocervicale cu contur regulat nu apare o reacție desmoplazică sau inflamatorie stromală. Nodulul trofoblastic “placental site” reprezintă un focar de implantație, incomplet resorbit, hialinizat, ce apare sub forma unui nodul bine delimitat sau a unei plăci, care se localizează sub epiteliul endocervical. Microscopic este constituit din celule trofoblastice intermediare, fără activitate mitotică, celule inflamatorii și benzi de hialin. Carcinoamele scuamoase invazive, care conțin intracitoplasmatic o cantitate abundentă de glicogen, pot fi confundate cu adenocarcinoamele cu celule clare. De obicei însă, la o examinare atentă, în carcinoamele scuamoase pot fi identificate arii de diferențiere scuamoasă. Carcinoamele cu celule mici de tip neuroendocrin se caracterizează printr-o proliferare tumorală, care invadează în mod difuz stroma și care este constituită din celule mici, necoezive, dispuse izolat sau în mici cuiburi. Se observă frecvent rozete sau trabecule. Celulele tumorale prezintă nuclei intens hipercromi, cu nucleoli indistincți și citoplasmă redusă.

Carcinomul verucos

Carcinomul verucos reprezintă o variantă rară de carcinomu scuamos cervical (descrisă inițial în cavitatea bucală), ce apare mai frecvent în postmenopauză. Tumora a fost denumită inițial condilom acuminat gigant de către Buschke și Lowenstein, dar datorită confuziei dintre cele două leziuni, acest termen nu se mai folosește în prezent (Patridge, 1980). Tumora poate fi întâlnită și la nivelul vulvei.

Macroscopic, tumora are dimensiuni mari, este sesilă și vegetantă, friabilă, sângerândă la orice contact, iar pe secțiune, marginea profundă a tumorii apare bine demarcată.

Microscopic, proliferarea tumorală are aspect papilar, dar fără axe conjunctivo-vasculare evidente și este constituită dintr-un epiteliu scuamos, cu acantoză și paracheratoză, fără atipie și activitate mitotică. Dacă apare, atipia este localizată mai ales la baza epiteliului. În profunzime, creșterea epitelială se realizează prin creste epiteliale mari, cu margini infiltrative de tip “pushing”, expansiunea tumorii realizându-se mai degrabă prin compresie decât prin infiltrare. Subepitelial există un infiltrat inflamator cronic, format din limfocite și plasmocite, iar invazia vasculară este absentă.

Carcinomul verucos reprezintă o leziune care și clinic și microscopic poate fi confundată cu alte leziuni cervicale.

Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu condilomul acuminat, mai ales condilomul cu modificări cauzate de sarcină, papilomul cervical, carcinomul de tip condilomatos “warty”, carcinomul scuamos papilar, carcinomul scuamo-tranzițional.

Carcinomul condilomatos “warty”

Carcinomul condilomatos reprezintă o variantă de carcinom scuamos cervical, ce se dezvoltă și la nivelul vulvei. Studiile efectuate au demonstrat în două treimi din cazuri prezența a diferite tipuri de HPV, cu risc oncogenic scăzut (Cho, 1998).

Macroscopic, este o tumoră de dimensiuni mari și aspect exofitic.

Microscopic, are aspect condilomatos, papilar, format din axe fibro-vasculare, tapetate de un epiteliu scuamos hipercheratozic, dar care prezintă în profunzime marigini infiltrative. În grosimea epiteliului pot apărea perle de cheratină, asemănătoare cu cele din carcinopmul,scuamos bine diferențiat. Celulele tumorale prezintă atipii nucleare și citoplasmă vacuolizată (atipie coilocitară).

Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu carcinomul verucos (care prezintă margini infiltrative de tip “pushing”) și cu carcinomul scuamos cheratinizat (care nu prezintă atipie coilocitară și nici aspect papilar al proliferării). De asemenea, trebuie făcut diagnosticul diferențial cu leziunile condilomatoase benigne cervicale (care nu prezintă atipii marcate și nici invazie stromală).

Carcinomul papilar

Carcinomul papilar reprezintă o variantă rară de carcinom scuamos cervical. Tumora se poate prezenta sub forma unei leziuni in situ, asociată sau nu cu o componentă invazivă. Demonstrarea prezenței infecției cu HPV în unele dintre carcinoamele papilare cervicale sugerează posibilul rol etiologic al HPV în dezvoltarea tumorii.

Macroscopic, carcinomul papilar sugerează un condilom sau un carcinom verucos.

Microsocpic, este constituit din proiecții papilare, tapetate de un epiteliu pluristratificat, format din celule tumorale de aspect bazaloid, care prezintă atipii marcate. Aceste celule au nuclei ovalari și hipercromi, cu pleomorfism nuclear marcat și citoplasmă redusă. Activitatea mitotică este crescută. Focal, se observă arii de diferențiere scuamoasă, iar la baza tumorii apar chiar polacarde de aspectul unui carcinom scuamos inmvaziv tipic.

Diagnosticul deiferențial se face cu carcibnomul scuamos papilar in situ (nu prezintă o componentă invazivă și de obicei nici disăpoziția caracteristică a celulelor), carcinomul verucos (atipie minimă, margini de tip “pushing”), carcinomul condilomatos (atipie coilocitară prezentă), carcinomul scuamos infiltrativ tipic (nu prezintă axe conjunctivo-vasculare pe care se dispune proliferarea de celule tumorale și frecvent se asocioază cui ăprezența perleleor epiteliale), carcinomul scuamo-tranzițional, cu o metastază de carcinom tranzițional de vezică urinară (este HOPV-negativă, nu are legătură cu epiteliul de suprafață și există evidențe de tumoră primară în vezica urinară), dar și cu leziuni benigne cervicale de apsect papilar (condilomul acuminat și papilomul scuamos; aceste leziuni nu prezintă atipii marcate și nici invazie stromală).

Carcinomul de tip limfoepitelial

Reprezintă o variantă distinctă de carcinom scuamos, asemănătoare cu cel care apare la nivelul nazofaringelui, glandelor salivare, glandei mamare și a timusului. La nivel cervical s-a demonstrat legătura între dezvoltarea tumorii și virusul Epstein-Barr doar în unele studii efectuate la pacientele asiatice. În plus, doar la 20% dintre tumori s-a evidențiat prezența HPV, tipurile 16 și 18.

Macroscopic, tumora este bine delimitată.

Microscopic, este constituită din celule tumorale nediferențiate, înconjurate de un infiltrat inflamator marcat. Celulele tumorale sunt mari, prezintă nuclei uniformi, veziculoși, cu nucleoli evidenți și cu numeroase mitoze, citoplasmă abundentă, iar limitele celulare sunt indistincte, creând un aspect sincițial. Infiltratul inflamator este compus din limfocite, plasmocite și eozinofile.

Diagnosticul diferențial se face cu carcinomul cervical cu celule de tip “glassy” (caracterizat prin celule tumorale cu margini distincte, nuclei cu nucleoli proeminenți și citoplasmă în “sticlă mată”), leziunea cervicală limfoepitelial-like (infiltrat inflamator mixt, dar fără placarde de celule tumorale) și cu limfomul malign cervical (tehnicile imunohistochimice evidențiază pozitivitatea celulelor tumorale din carcinomul de tip limfoepitelial la Citocheratină și EMA și negativitatea la LCA).

Carcinomul scuamo-tranzițional

Reprezintă o variantă rară de carcinom scuamos, care microscopic se aseamănă cu carcinomul tranzițional de vezică urinară. În această tumoră a fost detectată infecția cu HPV tip 16, precum și alterări ale cromozomilor 3 și 9 (Lininger, 1998). Nu există date care să confirme legătura între această tumoră și metaplazia tranzițională.

Macroscopic și clinic, tumora are același aspect cu al carcinomului scuamos invaziv.

Microscopic, se caracterizează printr-o arhitectură papilară, constituită din axe fibrovasculare, delimitate de un epiteliu stratificat. Celulele epiteliale prezintă pleomorfism nuclear marcat și figuri mitotice numeroase.

Diagnosticul diferențial se face cu metaplazia tranzițională (celulele nu prezintă atipii și nu se asociază cu invazie stromală), cu celelalte variante de carcinom scuamos invaziv (și mai ales cu carcinomul verucos, condilomatos și papilar), precum și cu metastaza unui carcinom tranzițional cu punct de plecare din vezica urinară.

Carcinomul cu celule fuziforme

În afara variantelor descrise anterior (variante distincte în cadrul clasificării OMS), publicațiile recente au mai descris o entitate particulară atât morfologic, cât și ca prognostic, numită carcinom cu celule fuziforme. Ea se mai numește și carcinom sarcomatoid și este o variantă rară de carcinom slab diferențiat, care poate genera confuzii cu un sarcom sau cu un melanom malign nepigmentat.

Microscopic, se caracterizează printr-o proliferare de celule tumorale mari, fuziforme, dispuse în fascicule. Uneori, în tumoră se pot decela focare mici, tipice de carcinom scuamos, fără formare de cheratină. În stroma tumorală se constată edem marcat și reacție pronunțată desmoplazică, cu depozite masive de colagen. Celulele tumorale prezintă pleomorfism nuclear marcat, cu nucleoli evidenți și activitate mitotică crescută, cu numeroase figuri mitotice atipice. În stromă pot apărea celule mezenchimale mari, bizare, uneori gigante multinucleate. Imunohistochimic, celulele sunt pozitive la Citocheratină.

Diagnosticul diferențial se face cu un fibrosarcom (proliferarea tumorală nu are legătură cu epiteliul cervical; imunohistochimic, celulele tumorale sunt negative la Citocheratină și pozitive la Vimentină) sau cu un melanom malign nepigmentat (celulele tumorale sunt Citocheratin-negative și HMB-45- și Proteina S-100-pozitive).

7. Diagnosticul carcinomului de col uterin

7.1. Diagnosticul clinic al carcinomului scuamocelular

Examenul clinic este metoda uzuală în aprecierea volumului tumorii primare și a extensiei sale. Unul dintre elementele de imprecizie care marchează evaluarea clinică este lipsa stratificării cazurilor pe baza mărimii tumorii cervicale. Volumul tumorii reprezintă un parametru important în controlul bolii și un predictor independent al supraviețuirilor.

Un alt element de dificultate îl constituie aprecierea extensiei bolii în parametre. Parametrul poate fi indurat fără să fie invadat neoplazic. Este valabilă și relația inversă. Când există suspiciunea invaziei parametrelor se poate recurge la investigații de tip CT sau RMN și, atunci când se confirmă, se poate propune RT ca tratament primar.

Răspunsul la tratamentul radiologic primar este evaluat prin aceeași metodă paraclinică. La dificultatea aprecierii invaziei parametriale se asociază elemente care oricum nu pot fi apreciate clinic (diseminările în vase și ganglioni).

Examenul clinic poate fi suspectat și de o anumită subiectivitate, legată de experiența examinatorului și de caracteristicile cazurilor. Acuratețea stadializării clinice se situează în zona 64-68% (în serii în care s-a făcut și o corelare chirurgicală).

Pe măsură ce leziunea progresează, episoadele hemoragice devin mai frecvente, cresc în intensitate și durată. Menstruațiile pot deveni, de asemenea, excesive, în fazele avansate sângerările pot fi continue.

Alte simptome sunt explicate de stadiile tardive ale bolii:

– durerea, cu localizare în fosele iliace și iradieri în membrele inferioare, este explicată de invaziile formațiunilor nervoase;

– edemele membrelor inferioare sunt induse de blocajul limfatic și venos;

– interesarea organelor de vecinătate poate explica simptome de tip disurie, hematurie, rectoragie;

– în fazele finale sunt manifeste emacierea, insuficiența renală, uremia.

Inspecția colului permite constatarea unuia dintre cele 3 aspecte macroscopice descrise în mod tradițional :

– forma vegetantă (exocervicală) polipoidă, friabilă, sângerândă este considerată cea mai comună;

– forma ulcerată;

– forma infiltrativă (endocervicală).

Aceste aspecte pot pune probleme de diferențiere clinică. Leziunile ce intră în această discuție (în mod particular cervicita cronică) sunt cunoscute. Ele nu constituie obiectul prezentării și pentru că necesitatea confirmării histologice obligatorii anulează acest exercițiu util doar începătorilor.

Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdomenului furnizează datele necesare încadrării stadiale. Acuratețea acestui examen (indispensabil) a fost comentată.

Examenul rectal este important pentru informațiile suplimentare privind mărimea și consistența colului, în special în formele endocervicale. Este singurul examen care poate realiza această evaluare atunci când fundurile de sac vaginale sunt lipsite de suplețe datorită vârstei sau prin extensia bolii. Acest examen furnizează și relații privind invazia parametrelor.

7.2. Diagnosticul prin biopsie al carcinomului scuamos

Examenul histologic furnizează diagnosticul definitiv. Realizarea sa este posibilă prin prelevarea biopsiilor. În majoritatea serviciilor se folosesc următoarele metode de biopsiere:

– biopsia direcționată colposcopic („punch biopsy");

– biopsia cu ansa diatermică;

– conizația;

– chiuretajul endocervical.

Examenul colposcopic de performanță poate realiza, cu mare acuratețe, diferențierea între leziunile neinvazive și invazive și direcționarea biopsiei în cazurile unde aceasta se impune. În aceste condiții, concepția destul de răspândită conform căreia colposcopia deține doar un rol secundar, cel al localizării biopsiei, este susceptibilă de reconsiderare.

Practicarea conizației în scop diagnostic este, de asemenea, exagerată atunci când este practicată de rutină nu numai în frotiurile pozitive, ci și în cele „dubioase" sau „atipice". Aceasta explică și o proporție semnificativă de rezultate histologice negative.

Biopsia dirijată colposcopic deține o mare fiabilitate atât pentru leziunile intraepiteliale, cât și pentru cele invazive. Pot fi utilizate diverse instrumente, prelevările („punch biopsy") fiind unice sau multiple, în funcție de semnificația aspectelor colposcopice.

Cu ajutorul ansei diatermice se pot preleva fragmente de țesut, sub forma unei secțiuni, care să conțină epiteliul și stroma subiacentă de la nivelul zonelor identificate colposcopic. Biopsia cu ansa este indicată în special în leziunile mici și poate fi realizată și ambulatoriu.

Chiuretajul endocervical este considerat investigație de rutină în cazul frotiurilor anormale. Chiuretajul endocervical pozitiv este posibil în perioada perimenopauzală, explicația fiind incidența mai mare a formelor invazive la această vârstă și modificările colului ce induc o creștere a incidenței colposcopiilor nesatisfăcătoare.

7.3. Diagnosticul precoce în carcinomul scuamocelular cervical

7.3.1. Generalități

Depistarea unui cancer constă în descoperirea unei leziuni canceroase asimptomatice la o persoană considerată a fi într-o stare bună de sănătate. Cancerul colului uterin asimptomatic este în general de mici dimensiuni, iar tratamentul corect condus duce la vindecare în procente ridicate de 80-90%, prin vindecare înțelegând faptul că bolnavele supraviețuiesc fără semne de boală pe durata medie de viață a populației feminine din țara respectivă (pentru țara noastră: 72,5 ani). Este, de asemenea, importantă descoperirea unor leziuni precanceroase, al căror diagnostic și tratament asigură prevenția secundară a cancerului.

Obiectivul esențial al depistării nu este diagnosticarea cancerului, care se bazează pe tehnici proprii fiecărei localizări în parte și pentru care examenul histopatologic este criteriul fundamental. Depistarea este un examen medical practicat la o populație asimptomatică, în scopul stabilirii suspiciunii existenței bolii. Se vor tria (screening), din cadrul unui grup populațional examinat, acele cazuri care ridică suspiciunea de cancer și care, ulterior, vor fi supuse investigațiilor specifice pentru elucidarea diagnosticului; în cadrul acțiunilor de depistare pot fi descoperite și cazuri de cancere aflate în stadii mai avansate.

Depistarea nu poate fi înțeleasă decît în perspectiva evoluției în timp a procesului tumoral, ipoteza unanim acceptată fiind aceea potrivit căreia transformarea celulară are o perioadă preclinică a cancerului căreia îi urmează o perioadă clinică simptomatică; în ambele situații metodele moderne de depistare și diagnostic pot evidenția aceste două categorii de leziuni preclinice și clinice. Aceste aspecte sunt susținute și de clasificarea TNM a tumorilor, în care s-a introdus stadiul (TisN0M0), vindecabil în 100% din cazuri.

Depistarea ar trebui să intervină într-un anumit moment al evoluției preclinice, pentru a avea cea mai mare eficiență, fie prin evitarea transformării invazive a unei leziuni, fie prin vindecarea ei, atunci cînd este într-un stadiu incipient (stadiul 0).

7.3.2. Examen colpocervicocitologic Babeș-Papanicolau

Epiteliul cervical, atât endo-, dar mai ales cel exocervical se află într-un continuu proces de remaniere, astfel că celulele straturilor superficiale se descuamează neîncetat și le putem regăsi în secreția vaginală. Acest proces se menține și în cazul epiteliului patologic, chiar cu un grad mai mare de intensitate, ritmul de proliferare celulară, ca și turnover-ul, fiind mai mare, iar aderența celulară mai mică. Acest lucru face ca celulele discariotice din straturile tot mai profunde ale epiteliului să apară frecvent în secreția vaginală. Prin urmare, citologia exfoliativă în cancerul colului uterin se bazează pe studiul morfologic al epiteliului de suprafață de la nivelul colului uterin, descuamat în mod fiziologic și acumulat în secreția vaginală din fundul de sac posterior.

7.3.3. Examinarea citologică

Metodele de diagnostic morfologic s-au impus în depistarea și diagnosticul cancerului genital feminin datorită capacității lor de a semnala prezența neoplaziei, în absența unor date clinice concludente.

Celularitatea frotiului citologic vaginal se poate prezenta în 5 tipuri, cunoscute în practica curentă după gravitatea crescândă a atipiilor celulare :

– clasa I – celule normale fără atipii;

– clasa II – celule cu unele atipii, dar fără nici o suspiciune;

– clasa III – celule cu atipii, care ridică unele suspiciuni, fără să poată afirma malignitatea (frotiu suspect);

– clasa IV – celule izolate cu atipii, sugerând în mod cert malignitatea;

– clasa V – celule maligne în placard, în fapt o microbiopsie.

Citologia exfoliativă permite astfel, pe frotiuri vaginale sau pe material obținut prin aspirație, diagnosticul cancerului de col uterin, inclusiv al carcinomului in situ, la peste 90% din cazuri, iar al celui de corp uterin în 55-80% din cazuri. Diagnosticul citologic permite, de asemenea, depistarea leziunilor epiteliale de tip displazic ale colului uterin. Sensibilitatea și simplitatea metodei au determinat utilizarea sa și pentru depistarea în masă a cancerului de col uterin. Acțiunile sistematice întreprinse în acest scop au avut ca efect diagnosticarea cancerului cervical în stadii incipiente și scăderea corespunzătoare a cazurilor de cancer în stadii avansate.

Cu timpul, pretențiile față de metodă au crescut, astfel că în locul exprimării lapidare a claselor I-V, astăzi este cerut citologului un diagnostic histologic anticipat, de la care abaterile diagnosticului citologic prezumtiv au ajuns să fie de maximum 5-10%. Unele laboratoare de citologie au abandonat acest sistem și se exprimă în limbaj histologic: frotiu normal, leziune benignă, displazie ușoară și moderată (CIN I-II), displazie agravată și CIE (CIN III), suspect cancer microinvaziv, cancer ferm invaziv, frotiu neinterpretabil.

Prin urmare, unul din obiectivele majore ale examenului citologic este stabilirea diagnosticului de malignitate. Citodiagnosticul de malignitate este bazat pe evaluarea devierilor de la normal a mai multor caracteristici celulare (în marea majoritate a cazurilor, carcinomul invaziv al colului uterin este de tip pavimentos, se dezvoltă la joncțiunea scuamo-cilindrică și este frecvent asociat cu cervicita, displazia severă sau cu un carcinom in situ, leziuni cu o lungă durată de evoluție). În procesul de carcinogeneză, cât și în evoluția ulterioară a bolii canceroase, au fost depistate o serie de stadii succesive, cercetătorii punându-și problema dacă nu cumva este posibil ca înaintea neoplaziei să apară anumite leziuni precursoare, diagnosticate prin mijloace paraclinice. În vederea înțelegerii secvenței leziunilor, trebuie precizate caracteristicile morfologice ale unor anomalii epiteliale de la nivelul colului uterin, și anume:

– hiperplazia reactivă apare în urma unor condiții iritative și, în special, în asociație cu prolapsul uterin; întregul epiteliu este îngroșat, frecvent apare hipercheratoză și paracheratoză, fără anomalii citologice;

– hiperplazia celulelor bazale: celulele stratului bazal sunt hiperactive și formează o zonă care este bine demarcată de stratul intermediar; celulele bazale sunt dispuse în unghi drept față de suprafață;

– proliferarea și hiperplazia celulelor de rezervă, situate între celulele cilindrice ale epiteliului endocervical și membrana bazală, se pot instala pe suprafața cervixului, ca în eroziune, sau în jurul glandelor endocervicale. În stadiile inițiale, proliferarea se traduce printr-unul sau două rânduri de celule poliedrice sau cuboidale cu citoplasmă slab bazofilă, discret vacuolizată, cu nucleii ovali și cromatină fină; în stadiile tardive, numărul celulelor de rezervă sporește și apar mai mult de trei rânduri. Pentru a defini această situație se utilizează termenul de hiperplazie.

– metaplazia. Fenomenul trebuie diferențiat de heterotopia de dezvoltare sau heteroplazia, în care țesutul anormal este prezent în urma unei erori de diferențiere. Metaplazia pavimentoasă este frecventă la nivelul colului uterin. În această formă, epiteliul cilindric este înlocuit cu epiteliul pavimentos. Metaplazia pavimentoasă este o continuare a hiperplaziei celulelor de rezervă, cu maturația nucleilor ți diferențierea citoplasmei; se pot forma punți intercelulare și în timp ce elementele celulare profunde se orientează în unghi drept față de membrana bazală, cele superioare se orientează paralel cu suprafața. Metaplazia pavimentoasă se poate prezenta sub două forme:

a) metaplazia pavimentoasă incompletă: peste celulele de rezervă hiperplaziate, dispuse pe mai multe straturi, se găsesc celule cilindrice dispuse în strat continuu sau discontinuu; celulele mucoide apar degenerate, uneori fiind reprezentate numai spații mici, rotunde, conținând polinucleare;

b) metaplazia pavimentoasă completă: înlocuirea epiteliului cilindric printr-un epiteliu pavimentos. Noul epiteliu formează plăci neregulate de celule scuamoase, cu stratificație, însă, incompletă.

În 1991, participanții la Bethesda System Workshop au stabilit noi criterii de apreciere a anormalităților specimenelor la nivelul colului uterin. A rezultat, astfel, următoarea clasificare:

1. Modificări celulare benigne:

1.1. Infecția

Trichomonas vaginalis

Organisme fungice morfologic – compatibile cu Candida Spp;

Predominanța cocobacililor compatibili cu schimbare în flora vaginală;

Bacterii morfologic compatibile cu Actinomyces Spp;

Schimbări celulare asociate cu virusul Herpes Simplex;

Altele.

1.2. Modificări reactive:

Inflamații (incluzând repararea tipică);

Atrofii cu inflamație (vaginită atrofică);

Radiații;

Dispozitive intrauterine pentru contracepție (IUD);

Altele.

2. Anormalități ale celulelor epiteliale:

2.1. Celule scuamoase:

Celule scuamoase atipice cu semnificați nedeterminate (ASCUS);

Leziunea intraepitelială scuamoasă de grad redus (LSIL), incluzând papilloma virusul uman (HPV), displazia benignă/neoplazia intraepitelială cervicală (CIN I);

Leziunea intraepitelială scuamoasă de grad înalt (HSIL), incluzând displazia moderată, displazia severă și carcinomul "in situ"/ClN 2 și CIN3;

Carcinomul celular scuamos.

2.2. Celule glandulare.

Celule endometriale, benigne din punct de vedere citologic la femeile în postmenopauză;

Celule glandulare atipice cu semnificație nedeterminată (AGUS). Adenocarcinomul endocervical; Adenocarcinomul endometrial; Adenocarcinomul extrauterin; Adenocarcinomul, NOS.

3. Alte neoplasme maligne.

7.4.Alte metode de screening

Cervicografia

Este o metodă folosită ca adjuvant al citologiei în scopul creșterii eficienței screening-ului cervical. Se realizează două fotografii (cervigrame) care pot fi încadrate în una din următoarele 4 categorii: negativă, atipică, pozitivă sau nerealizată tehnic.

Catalogarea „negativă" indică lipsa atipiei intraepiteliale sau a cancerului invaziv. Se recomandă repetarea citologiei și a cervigramei după un an (dacă joncțiunea scuamo-columnară și ZT sunt vizibile) sau repetarea citologiei și chiuretaj endocervical (dacă nu sunt vizibile componentele epiteliale).

Aspectele atipice, evidențiate prin tratarea cu acid acetic, reflectă, în majoritatea cazurilor, modificări metaplazice și necesită repetarea citologiei și cervigramelor în 6-12 luni.

Cervigramele pozitive pot decela LGSIL, HGSIL sau aspecte sugestive pentru cancer și care necesită evaluarea colposcopică și histologică.

Combinarea citologiei cu cervicografia poate mări intervalul screening-ului cervical. Cervicografia este considerată ca având sensibilitate mai mare decât citologia. De asemenea, este considerată superioară tacticii repetării citologiei în scopul depistării displaziilor în cazurile cu atipii.

Cervicografia nu trebuie utilizată ca un test de screening și nici considerată o metodă cu mare specificitate. Este o alternativă a screening-ului anomaliilor epiteliale de la nivelul ZT, superioară simplei repetări a FCD. Cervicografia oferă o documentare fotografică a ZT.

Colposcopia

Colposcopul este un microscop binocular operator adaptat realizării inspecției suprafețelor epiteliale ale tractului reproductiv inferior, investigării și tratării CIN.

Principalele realizări tehnice în cursul colposcopiei sunt:

– prelevarea de frotiuri, material pentru cultură sau pentru teste ADN viral;

– aplicarea soluției de acid acetic 3% în scopul eliminării secrețiilor, diminuării edemului epitelial, coagulării proteinelor intracelulare, accentuării eventualelor anomalii și inducerii efectului „aceton-white";

– aplicarea soluției Lugol (iodul este fixat pe suprafețele epiteliului scuamos cu un conținut ridicat în glicogen); nu impregnează epiteliul columnar, metaplaziile, displaziile și leziunile maligne).

Principala indicație a colposcopiei este analiza cazurilor cu frotiuri anormale. Sunt evaluate următoarele caracteristici ale epiteliului:

– conturul suprafeței;

– aspecte regulate sau neregulate ale rețelei vasculare;

– calibrul vaselor, distanța intercapilară, vasele atipice;

– ZT (vizualizată în întregime).

Se pot realiza biopsii (direcționare colposcopică) și evaluări ale canalului endocervical.

Principalul scop al metodei colposcopice este realizarea diferențierii între leziunile preinvazive, neinvazive și invazive (312). Diagnosticul este definitivat folosind datele furnizate de citologie, colposcopie, biopsia dirijată colposcopic și evaluarea canalului endocervical, histologia fiind cel din urmă arbitru.

PARTEA PERSONALĂ

1. Material si metoda

S-au luat în studiu un număr de 115 cazuri de carcinoame scuamoase cervicale, diagnosticate în perioada 2000-2004. Cazurile au provenit de la pacientele internate în Spitalul Clinic “Elena Doamna”.

Cazurile au fost investigate prin biopsie și tratate chirurgical, atât pentru neoplasm de col uterin cât și pentru alte afecțiuni sau diverse simptomatologii.

Menționăm că la toate bolnavele internate în serviciul de ginecologie se recoltează frotiul citodiagnostic, metoda fiind extinsă și la unele gravide atunci când situația locală o impune.

Examenul histopatologic s-a realizat pe lame colorate uzual cu hematoxilin-eozină (HE). Examenul citologic s-a realizat pe lame colorate Papanicolaou.

Gruparea cazurilor s-a făcut în funcție de vârstă, diagnostic clinic la internare, numărul biopsiilor și al pieselor operatorii și examenul histologic al acestora, alți factori de prognostic.

1.1.Examenul anatomo -patologic

Examenul anatomo-patologic este o metodă superioară celorlalate metode de diagnostic și oferă certitudine.

Materialul histologic poate fi obținut prin:

Chiuretaj uterin

Biopsie incizională

Biopsie excizională

Piesă de exereză chirurgicală

Urmărește respectarea următoarelor principii de bază:

• Palparea atentă a piesei, pentru aprecierea consistenței tumorii

• Examinarea aspectelor secțiunilor, în ceea ce privește culoarea, forma, limitele, focarele necrotice, hemoragice, prezența chisturilor

• Prelevările să fie numeroase, mai ales la piesele al căror aspect macroscopic nu pledează clar pentru încadrarea lor în grupul tumorilor benigne sau maligne

• Fixarea se efectuează într-o cantitate suficientă de lichid (cel puțin de 2 ori volumul piesei);

Includerea la parafină

Includerea la parafină a țesuturilor fixate se realizează parcurgând următoarele etape principale: deshidratarea, clarificarea, impregnarea cu un solvent al parafinei, impregnarea cu parafină, includerea propriu-zisă. Bateria de includere la parafină conține:

alcool I – 50°, alcool II – 60°, alcool III – 70°, apoi alcool I – 80°, alcool II -90°, alcool III -96°;

alcool absolut în baia I, baia II, baia III, apoi benzen I, II, III (la temperatura camerei);

benzen + parafină, parafină I, II, III – la etuvă la 56°.

Deshidratarea

Deoarece parafina nu este solubilă în apă, nu se pot include țesuturile fixate ce conțin multă apă, fără o prealabilă deshidratare. Aceasta se face cu un agent chimic anhidru capabil să absoarbă apa din țesuturi în condițiile în care acesta nu modifică structurile celulare. În practică, cel mai des utilizat este alcoolul absolut (uneori diaxonul sau acetona). Uzual această operație se poate realiza trecând țesuturile fixate prin alcool de concentrație crescătoare (exemplu: alcool 60°, 70°, 80°, 95°, 100°), deoarece unii autori consideră ca acțiunea brutală a alcoolului absolut antrenează o retracție a țesuturilor. Totuși, când piesele au fost fixate cu ajutorul unui lichid pe baza de alcool, chiar și cei mai prudenți citologi admit începerea deshidratării la un grad alcoolmetric superior fixatorului (96° sau chiar alcool absolut – Carnoy). Pentru țesuturile fragile se recomandă o deshidratare lentă începând cu alcool 50° iar pentru celelalte se începe cu alcool 70°. Volumul alcoolului din baia de deshidratare trebuie să fie de aproximativ 10 ori mai mare decât volumul piesei.

Este preferabilă utilizarea mai multor băi de scurtă durată decât o singură baie abundentă și prelungită. Durata deshidratării este în funcție de volumul fragmentelor tisulare. Pentru cele de talie mijlocie deshidratarea se efectuează în 2 – 3 ore. Deshidratarea trebuie să se încheie întotdeauna, în cazul în care se face în etanol, cu o baie de alcool absolut nou, ce nu a fost folosit.

Clarificarea

După deshidratare piesa se trece prin băi succesive de solvent organic. Acesta poate fi: toluen, xilen, benzen, cloroform. Clarificarea se face în general în 3 băi de 1-6 pentru piesele mijlocii și de 15 – 30 de minute pentru un fragment biopsie sau o piesă foarte mică.

Impregnarea cu parafină

Se face în parafină ținută în stare lichidă, prin plasarea ei într-un termostat la 56°C. Se adaugă la parafină o mică cantitate (5-10%) de ceară de albine care îmbunătățește consistența blocului și va permite o bună secționare. Calitatea secțiunilor depinde în mare parte și de absența oricărei urme de solvent de parafină; aceasta se obține prin trecerea pieselor prin 3 băi succesive de parafină înaintea turnării blocului. Durata impregnării variază în funcție de volumul piesei, fiind în medie de 6 ore.

Includerea propriu-zisă

După ieșirea din ultima baie de parafină, piesa se așează în parafină nouă, neutilizată, care se toarnă într-o formă, în general alcătuită din bare metalice – barele Leuckhardt (se pot utiliza și bare din carton, aluminiu sau plastic). Răcirea acestei parafine duce la solidificarea ei și obținerea unui bloc gata de a fi secționat. Răcirea este în general obținută lăsând parafina la temperatura laboratorului.

Pentru identificarea diferitelor piese dintr-un bloc ne servim în continuare de aceleași cartonașe cu numere de ordine care le-au însoțit pe parcursul prelucrării lor, inclusiv în băile de parafină.

Secționarea

Modul în care sunt realizate secțiunile influențează calitățile optice ale preparatelor finale la fel de mult ca și fixarea. Secționarea se realizează cu ajutorul microtoamelor (cu mișcare verticală sau orizontală), înaintea secționării propriu-zise, blocul de parafină ce conține preparatul se va modela în formă de trunchi de piramidă astfel încât în jurul piesei să rămână o bandă de parafină de 1-2 mm grosime. Astfel finisat, el se fixează, indiferent de mediul de includere folosit, cu baza mare pe un port-obiect care se montează la microtom. Pentru blocurile de parafină, această operație este foarte simplă: se încălzește port-obiectul metalic, apoi se aplică blocul de parafină, se introduce apoi în apă rece, menținând în contact cele două piese până când aderă solid la port-obiect.

Etalarea și lipirea secțiunilor pe lamă

Panglicile de parafină obținute prin procedeul secționării la microtom sunt plisate și trebuie etalate pe mediu lichid, slab încălzit, pentru ca pliurile să dispară.

Etalarea se poate face la bain-marine la aproximativ 40°C sau pe lamă. Ultimul este cel mai frecvent utilizat. O lamă de sticlă este acoperită cu o soluție apoasă de gelatină (0,1-0,2%) sau albumină Mayer (50 grame albuș de ou, 50 de grame glicerina și un gram salicilat de sodiu dizolvat în puțină apă distilată, amestec care se va filtra sub un clopot). Metoda de mai sus este cea mai des utilizată; alături de ea se mai pot folosi soluție de amidon sau amilopectină, plasmă umană sau soluții agar care se întind bine cu ajutorul pulpei auricularului.

Din panglica de parafină se taie fragmente care conțin 3-4 secțiuni și se aplică (cu fața lucioasă în jos) pe suprafața lamei unsă cu albumină Mayer; se picură apă distilată la una din extremitățile panglicii de parafină și se înclină puțin lama pentru ca secțiunile să plutească. Se așează apoi lama orizontal pe o placă încălzitoare reglată la o temperatură inferioară celei a punctului de topire a parafinei folosită pentru includere. În câteva secunde secțiunile se descrețesc. După întinderea completă, apa în exces se îndepărtează iar lamele puse înclinat pe un stativ de lemn se introduc într-un termostat la 37°C unde timp de 24 de ore se desăvârșește uscarea și lipirea secțiunilor. Ferite de praf, aceste preparate pot fi conservate necolorate timp îndelungat.

Colorarea secțiunilor

Tehnica colorării cu hemalaun-eozină (HE)

Colorația cu hemalaun-eozină este probabil cea mai răspândită colorație de rutină în majoritatea laboratoarelor de citologie normală și patologică. Metoda colorației cu HE folosește succesiv un colorant nuclear bazic – hemalaunul (hemateina + alaun de potasiu) și un colorant citoplasmic acid – eozina.

Timpii acestei metode sunt:

1. Operațiunile etapei de prelucrare: deparafinare, hidratare;

2. Colorarea propriu-zisă ce cuprinde:

a) introducerea secțiunilor hidratate într-o baie ce conține hemalaun, timp de 5-10 minute;

b) spălarea în apă curentă 5-10 minute;

c) diferențierea în alcool clorhidric (alcool 96° 100 ml, soluție acid clorhidric 04 ml) când nucleii sunt colorați. Pentru virare, secțiunile se trec în soluția saturată de carbonat de litiu;

d) introducerea secțiunilor spălate într-o baie cu soluție apoasă de eozină 1% timp de 1-2 minute;

e) spălarea secțiunilor timp de câteva secunde în apă distilată pentru eliminarea excesului de colorant;

f) sugativare ușoară .

3. Operațiunile etapei de postcolorare: deshidratare, clarificare, montarea lamelei, etichetare.

Criterii citologice de evaluare a gradului leziunii :

raportul nucleu citoplasmă (N/C)

modificări morfologice ale nucleului

bazofilia citoplasmei

vacuole perinucleare

binucleerea

S-a ținut cont deasemenea de prezența hematiilor și a leucocitelor (mono și/sau polimorfonuclearelor)

Menționăm că la toate bolnavele internate în serviciul de ginecologie se recoltează frotiul citodiagnostic, metoda fiind extinsă și la unele gravide atunci când situația locală o impune.

Fixarea acestor frotiuri s-a făcut atât prin uscare cât și în amestec de alcool-eter, iar la recoltare s-au folosit spatula de lemn, mici tampoane de tifon sau periuța.

Colorarea frotiurilor s-a făcut prin metoda May-Grunwald Giemsa, iar din anul 2003 și prin metoda Papanicolau, când diagnosticul citologic a înlocuit cele cinci clase Babeș-Papanicolau cu Terminologia Sistemului Bethesda.

1.2. Examen citologic Babeș -Papanicolaou

Examenul citologic vaginal Babeș-Papanicolaou a ajuns la un înalt grad de acuratețe în depistarea cancerului colului uterin. El constituie o metodă valoroasă de depistare, datorită următoarelor calități:

– este o tehnică de examinare simplă, netraumatizantă, ușor de efectuat, acceptată cu ușurință de către femeia examinată, datorită caracterului ei neinvaziv;

– permite surprinderea bolii în stadii incipiente (carcinomul microinvaziv), precum și a leziunilor precanceroase a căror depistare și tratament realizează o profilaxie primară a bolii, mai ales în asociere cu metodele colposcopice;

– are un grad de acuratețe ridicat (sensibilitate și specificitate), care poate ajunge la 90-95%;

– are o aplicabilitate teoretic nelimitată, putând cuprinde, practic, întreaga populație feminină de risc, fapt care îi conferă o deosebită valoare și indicație ca metodă de screening în masă;

– este rentabilă, întrucât se adresează unei boli care dă un procent apreciabil de morbiditate și mortalitate;

– se poate repeta pe o perioadă lungă din viața femeii;

– este una dintre cele mai ieftine mijloace de investigație de laborator, nefiind necesar un instrumentar special, altul decît cel existent în orice serviciu de specialitate.

Condiții de recoltare ale unui frotiu pentru examenul citologic

Recoltarea unui frotiu citologic trebuie efectuată într-un moment potrivit care se plasează la mijlocul intervalului dintre ciclurile menstruale, pentru a evita contaminarea frotiului cu urme de sînge menstrual. Când pacienta se prezintă la medic cu sângerare, acesta este obligat să determine în primul rând dacă aceasta nu este provocată de o leziune cervicală, situație în care efectuarea unui examen citologic se impune chiar în aceste condiții.

O altă condiție majoră pentru a obține un frotiu de bună calitate este aceea de a evita înainte de prelevare orice intervenție în sfera cervico-vaginală. Interpretarea lamelor în prezența sângelui apărut după orice intervenție locală (biopsie, electrocauterizare etc.) se asociază cu un grad ridicat de eroare, interpretarea fiind foarte dificilă. Chiar la câteva săptămîni de la intervenție rezultatul poate fi falsificat de prezența în cantitate ridicată în frotiu a leucocitelor, histiocitelor și a celulelor rezultate din procesele inflamatorii sau regenerative.

Este recomandabil ca pacienta să nu-și fi efectuat cu cel puțin 24 ore înaintea consultației toaleta vaginală, pentru ca materialul celular descuamat în vagin să fie cât mai abundent.

Atunci când pacienta prezintă procese inflamatorii locale (de asemenea, micotice sau parazitare), se impune, mai întâi, tratamentul infecției locale, cunoscând că aceasta poate determina modificări ale citologiei vaginale, care pot mima întreaga gamă de leziuni cervicale de interes oncologic. După terminarea tratamentului, o dată cu confirmarea vindecării infecției, se recomandă efectuarea examenului citologic. Trebuie interzisă înaintea prelevării orice aplicații locale de anticoncepționale sau substanțe folosite în cadrul coploscopiei lărgite (de aceea, prelevarea frotiului se va face totdeauna înaintea colposcopiei).

Tehnici de recoltare a frotiului vaginal

Instrumentarul necesar

Se recomandă folosirea valvelor autostatice (pentru a nu fi necesară prezența unui personal ajutător), iar ca instrument de recoltare o spatulă specială tip Ayre din lemn sau material plastic cu care ar trebui să fie dotat orice cabinet de ginecologie. Unele servicii de ginecologie utilizează fragmente de burete de material plastic de formă și mărime diferită montate într-o pensă port-tampon, chiuretă Volkmann sau o perie specială abrazivă.

Locul de recoltare al frotiului vaginal

În ordine istorică (Babeș-Papanicolaou), se recomandă recoltarea secreției din fundul de sac vaginal posterior (acumulat în cantitate mai abundentă, datorită configurației anatomice și gravitației), apoi Ayre a recomandat așa-numitul "frotiul de grataj", mult mai bogat în celule și mai puțin expus procesului de liză decât celulele stagnante în secrețiile din fundurile de sac. Acest tip de frotiu se realizează prin ștergerea suprafeței colului cu ajutorul muchiei spatulei sau a buretelui de material plastic, montat în pensa port-tampon.

În recoltarea de rutină este suficientă efectuarea a două frotiuri: unul din fundul de sac posterior, iar al doilea de pe suprafața colului, în situații speciale, se poate efectua și un frotiu endocervical, cu vârful spatulei sau cu un tampon mic montat în pense port-tampon, prin rotirea acestuia în canalul cervical. Acest lucru este ușor posibil în cazul multiparelor sau al colurilor beante. De asemenea, în același scop, se poate folosi o chiuretă Volkmann, iar materialul obținut se întinde pe un frotiu separat.

Având spatula, respectiv, buretele montat în pensa port-tampon încărcate cu secreția vaginală astfel recoltată, întinderea frotiului se face printr-o simplă ștergere asupra feței lamei de sticlă, pe cât posibil acoperind cât mai mult din suprafață, cu excepția unei benzi de 7-10 mm la unul din capetele lamei, unde se înscrie numărul de ordine al frotiurilor. Astfel realizată, pelicula de secreție de pe lamă trebuie să fie suficient de subțire pentru ca frotiul să fie transparent, astfel încât ținut în dreptul ochilor să se poată recunoaște obiectele aflate dincolo de lamă. Un frotiu corect întins permite interpretarea perfectă a celulelor, numărul acestora fiind suficient de ridicat pentru a stabili un diagnostic corect.

Această metodă de depistare este recomandată de mai mulți autori în cazul femeilor cu vârsta cuprinsă între 20-65 ani.

Metoda Papanicolaou reprezintă cea mai utilizată metodă de colorare pentru citodiagnosticul frotiurilor vaginale. Celulele exfoliative din epiteliul vaginal sunt folosite ca substrat.

Principiu

Hematoxilina Harris, colorant nuclear albastru foarte selectiv este combinată cu amestecul policrom EA50, un colorant citoplasmatic ce diferențiază celulele cianofile (citoplasmă albastru-verde) de cele eozinofile (citoplasmă roșu deschis). Ultimul ingredient este soluția OG6, care colorează elementele keratinizate (de la roz la portocaliu).

Procedura de colorare a fost următoarea:

alcool 96o 1 min

apă distilată 2 min

hematoxilina Harris 1-2 min

apă curgătoare 5min

alcool 95o 15 sec

OG6 2 min

alcool 95o 15 sec

alcool 95o 15 sec

EA50 5 min

alcool 95o 15 sec

alcool absolut 30 sec

alcool absolut 30 sec

xilen 2 min

xilen 2 min

2. Rezultate

În urma studiului efectuat pe lotul de paciente s-au obținut următoarele rezultate:

Numărul de cazuri de carcinom scuamos cervical pe ani

S-au luat în studiu cazurile de carcinom scuamos cervical, investigate prin biopsie sau tratate prin histerectomie totală în Spitalul Clinic nr. III de Obstetrică și Ginecologie Iași, pe o perioadă de 5 ani (2000-2004).

Numărul de cazuri raportate la vârsta pacientelor

S-au luat în considerație următoarele decade, în funcție de vârstele întâlnite în cazuistica amintită, începând cu decada 21-30 și terminând cu decada 71-80.

Numărul de cazuri investigate prin biopsii sau tratate prin histerectomie totală

Trebuie menționat  că, din totalul biopsiilor raportate mai sus, doar 9 au fost  și tratate prin histerectomie totală la Maternitatea Elena Doamna.  

De asemenea, 3 din cazurile confirmate cu carcinom scuamos cervical invaziv, au fost inițial reperate prin frotiu cito-diagnostic Babeș-Papanicolaou, fiind diagnosticate citologic, două cu HG-SIL și unul cu carcinom scuamos cervical.     

Gruparea cazurilor în funcție de diagnosticul clinic la internare

Gruparea cazurilor în funcție de examenul histologic

tipul și gradul histologic de carcinom scuamos cervical

unde BD – bine diferențiat

MD – moderat diferențiat

SD – slab diferențiat

stadiul tumoral

alți factori de prognostic ai carcinomului scuamos cervical

Aspecte microscopice ale carcinoamelor scuamoase cervicale luate în studiu

Carcinom scuamos cervical microinvaziv, HE x 10

Carcinom scuamos cervical microinvaziv, trombi tumorali

limfovasculari (săgeți), HE x 20

Carcinom scuamos cervical microinvaziv, HE x 10

Carcinom scuamos cervical microinvaziv, HE x 20

Carcinom scuamos keratinizat bine diferențiat, numeroase celule

atipice mari, cu nuclei mari, neregulați, hipercromatici, HE x 40

Carcinom scuamos cervical keratinizat bine diferențiat, HE x 20

=== diploma2 ===

Carcinom scuamos keratinizat bine diferențiat, numeroase celule

atipice mari, cu nuclei mari, neregulați, hipercromatici, HE x 40

Carcinom scuamos cervical keratinizat bine diferențiat, HE x 20

Carcinom scuamos cervical keratinizat bine diferențiat,

perle de keratină, HE x 20

Carcinom scuamos keratinizat cervical bine diferențiat, perlă de

keratină produsă de celule aplatizate, dispuse concentric, HE x 40

Carcinom scuamos cervical keratinizat bine diferențiat, perlă de

keratină (inferior), numeroase celule cu grad mare de atipie, HE x 40

Carcinom scuamos cervical keratinizat moderat diferențiat, celule

keratinizate izolate, HE x 20

Carcinom scuamos keratinizat cervical invaziv

slab diferențiat, HE x 20

Carcinom scuamos keratinizat cervical invaziv

slab diferențiat, HE x 10

=== diploma3 ===

Carcinom scuamos cervical nekeratinizat invaziv, moderat diferențiat,

HE x 20

Carcinom scuamos cervical nekeratinizat invaziv, moderat diferențiat,

HE x 40

3. Discutii

Carcinomul scuamos de col uterin continuă să constituie una din cele mai frecvente localizări ale bolii canceroase la femeie.

Diagnosticul afecțiunilor neoplazice de col uterin se pune în mod obișnuit prin examen clinic, iar unele forme (ca cea intraepitelială sau microinvazivă), cu ajutorul frotiului Babeș-Papanicolaou completat obligatoriu, în caz de suspiciune cu examene histologice.

Din informațiile pe care le-am putut culege, nu s-a mai întreprins în ultimii 10 ani pe teritoriul județului Iași nici o acțiune de screening privind neoplazia de col, ceea ce a făcut ca diagnosticul cancerului de col uterin să fie pus ocazional, de obicei în urma unei solicitări de examinare ginecologică din partea bolnavei, motivată de diferite acuze (metroragie sau menometroragie, leucoree fetidă).

Studiul cazurilor de carcinom scuamos cervical pe ani

Raportându-ne la perioada de 5 ani pe care s-a făcut studiul, se remarcă o ușoară creștere a cazurilor diagnosticate cu carcinom scuamos cervical în 2003 și 2004, față de anul 2000.

Studiul cazurilor de carcinom scuamos cervical pe decade de vârste

Se observă că majoritatea cazurilor se înscriu în perioada 41-50 ani, urmată de perioadele 51-60 ani și 31-40 ani. Restul decadelor de vârstă au frecvențe în scădere, cele mai puține cazuri fiind depistate în categoria 21-30 ani (4 cazuri).

Aceste rezultate susțin datele din literatură potrivit cărora vârsta medie a pacientelor cu carcinom scuamos invaziv este de 51,4 ani, cu 8 ani mai mult decât vârsta medie pentru carcinom scuamos microinvaziv (cazurile noastre de carcinom microinvaziv au fost diagnosticate între 39-44 ani).

Studiul cazurilor de carcinom scuamos cervical în funcție de manevra chirurgicală realizată

La pacientele urmărite s-au realizat 115 examene histologice din 21 piese operatorii și 94 biopsii. Din toate aceste cazuri, doar la 9 paciente s-a practicat histerectomie totală în urma diagnosticării prin biopsie a carcinomului scuamos cervical. Restul pacientelor diagnosticate cu carcinom scuamos cervical prin biopsie nu au putut fi urmărite, fie că neoplasmul a regresat după tratamentul oncologic, fie că s-au adresat altor instituții medicale de specialitate. Trei dintre biopsiile realizate au fost făcute în urma semnalării diagnosticului de leziune scuamosă de grad înalt (HG-SIL) sau carcinom scuamos cervical pe frotiul cito-diagnostic Babeș-Papanicolaou. Restul investigațiilor nu au fost corelate cu un examen citologic realizat la Clinica a III-a de Obstetrică și Ginecologie din Iași. Este posibil ca pacientele să fi avut un examen citologic cu suspiciune de malignitate, realizat anterior biopsiei, în alt centru medical, dar acest aspect nu a putut fi urmărit în studiul de față.

Studiul cazurilor de carcinom scuamos cervical în funcție de diagnosticul la internare

În studiul efectuat am observat o frecvență crescută a pacientelor cu diagnostic de neoplasm de col uterin în diferite stadii (observație de neoplasm de col uterin), urmată la distanță de paciente cu cervicită displazică sau sângerândă, metroragii postclimax sau hemoragii disfuncționale, uter fibromatos hemoragic. Frecvența crescută a diagnosticului de neoplasm cervical evidențiază lipsa unei educații sanitare eficiente a populației feminine de a se prezenta la controale periodice bianuale sau anuale, ci doar când simptomatologia este prezentă sau, mai grav, în stadii avansate de evoluție a bolii.

Există totuși posibilitatea de a evita aceste situații nedorite printr-o politică sanitară pertinentă efectuată la toate nivelele și cu o strânsă colaborare cu alte instituții de interes educațional. Salutară ar fi și reluarea politicii de screening populațional al cancerului de col uterin.

Studiul cazurilor de carcinom scuamos cervcial în funcție de examenul histologic

În ceea ce privește tipul de carcinom și gradul histologic, majoritatea cazurilor de carcinoame invazive au fost de tip keratinizat, moderat diferențiate, urmate de cele slab diferențiate și bine diferențiate. Carcinoamele scaumoase nekeratinizate și carcinoamele micorinvazive au avut o frecvență mult redusă în cazuistica noastră. Rezultatele sunt în concordanță cu datele existente în literatura de specialitate.

Diagnosticul de carcinom scaumos microinvaziv a fost realizat tot pe biopsii cervicale, deși, frecvent, acest diagnostic se poate supraevalua prin această manevră chirurgicală, deoarece este posibil ca mici grupuri de celule epiteliale neoplazice să pătrundă în stroma subjacentă. Diagnosticul de carcinom microinvaziv trebuie realizat pe piese de conizație, prin examinare microscopică, nu prin examinare clinică, evaluând întreaga leziune.

Raportându-ne la stadiul tumoral, cea mai mare frecvență au avut-o cazurile în stadiile IA și IB, urmate la distanță de stadiile II, III și IV. Aceste informații relevă faptul că majoritatea carcinoamelor au fost surprinse în stadii mai incipiente.

De asemenea, nu există întotdeauna o concordanță între stadiul clinic și cel anatomo-patologic. Stadializarea histopatologică se realizează pe întreaga piesă de histerectomie, evaluând și starea limfoganglionilor regionali. Aceasta nu s-a putut face deoarece majoritatea cazurilor au fost biopsii realizate la paciente cu leziune evidentă macroscopic, biopsii necesare evaluării tratamentului oncologic.

Pentru tumorile în stadiile IA1 și IA2 cu emboli limfo-vasculari este indicată histerectomia totală, cu limfadenectomie pelvină. În stadiul IB și II se efectuează histerectomie radicală cu limfadenectomie bilaterală și tratament prin iradiere. În urma tratamentului prin iradiere se produce o scădere a dimensiunilor tumorii, mai rapidă în tumorile de dimensiuni mici și în stadiul I. Se pare că rapiditatea regresiei tumorale nu este influențată de aspectul histologic și nici de gradul de diferențiere al tumorii. Dacă la aceasta se adaugă și chimioterapie, supraviețuirea este mult îmbunătățită. O îmbunătățire similară se observă prin administrarera acestei scheme terapeutice și în stadiile II și III.

În ceea ce privește ceilalți factori de prognostic, care trebuie de asemenea incluși în buletinul histopatologic, cel mai frecvent au fost semnalate infiltrate inflamatorii peri- și intratumorale, reacție desmoplazică stromală, invazie limfo-vasculară. Evaluarea extensiei regionale și a metastazelor limfoganglionare nu s-a putut realiza în toate situațiile, datorită pe de o parte a numărului mare de biopsii, iar pe de altă parte a lipsei în general a extirpării ganglionare în cazul intervențiilor chirurgicale.

S-a constatat un caz de carcinom scuamos cervical invaziv asociat sarcinii, știut fiind faptul că sarcina suprapusă carcinomului agravează prognosticul.

4. Concluzii

Carcinomul scuamos de col uterin continuă să constituie una din cele mai frecvente localizări ale bolii canceroase la femeie.

Succesul tratamentului este condiționat de precocitatea și corectitudinea diagnosticului și de tratamentul complet și complex constituit.

Depistarea afecțiunii în stadii precoce a devenit în prezent la noi, ca și în alte părți, un imperativ al problemelor de sănătate. Deoarece nu se realizează încă examinări în masă în scop diagnostic, la ora actuală diagnosticul cancerului de col continuă să se realizeze de multe ori în stadii avanstate, cu procentaje mai scăzute de vindecare.

Frotiul citologic Babeș-Papanicolaou constituie baza diagnosticului precoce, existând o concordanță evidentă între caracterul și categoria frotiului și diagnosticul pozitiv al neoplaziei.

Examenul histologic de calitate poate orienta tratamenul ulterior, existând strânse corelații între laborator și clinică, atât diagnostice cât și terapeutice.

Nu există întotdeauna o concordanță între stadiul clinic și cel anatomo-patologic. Stadializarea histopatologică se realizează pe întreaga piesă de histerectomie, evaluând și starea limfoganglionilor regionali.

Diagnosticul de carcinom microinvaziv trebuie realizat pe piese de conizație, prin examinare microscopică, nu prin examinare clinică, evaluând întreaga leziune. Trebuie evitat diagnosticul de carcinom microinvaziv pe biopsii.

Simptomele pacientelor cu carcinom scuamos cervical invaziv sunt dependente de mărimea și stadiul leziunii. Pacientele cu carcinom stadiul I sunt frecvent asimptomatice, fiind detectate pe baza unui frotiu citologic anormal.

Pentru o evaluare cât mai corectă histopatologică, ar fi de dorit ca piesa operatorie să fie însoțită la laboratorul de anatomie patologică și de protocolul operator.

Din punct de vedere clinic, nu există o diferență semnificativă în prognosticul pacientelor cu carcinom scuamos cervical keratinizat sau nekeratinizat, dacă tratamentul constă în chirurgie radicală.

BIBLIOGRAFIE

1. Abulafia, O., Triest, W.E., Sherer, D.M., Angiogenesis in Malignancies of the Female Genital Tract, Gynecol. Oncol. 72: 220-231, 1999.

2. Acharki, A., Sahraoui, S., Benider, A., Cancer du col uterin chez la femme jeune. Etude retrospective de 337 cas, Bull. Cancer, 84 (4): 373-378, 1997.

3. Adami, H-O., Ponten, J., Sparen, P., Survival Trend after Invasive Cervical Cancer Diagnosis in Sweden before and after Cytologic Screening, Cancer, 73:140-147, 1994.

4. Alvarez, R.D., Gelder, M.S., Gore, H., Radical hysterectomy in the treatment of patients with bulky early stage carcinoma of the cervix uteri, Surg. Gynecol. Obstet., 176: 539-542, 1993.

5. Anghel Rodica, Bălănescu I., Cancerul colului uterin, Ed.Medicală Amaltea, Buc.1996

6. Angioli, R., Sevin, B-U., Perras, J.P., Rationale of Combining Radiation and Interferon for the Treatment of Cervical Cancer, Oncology, 49: 445-449, 1992.

7. Atkin, N.B., Cytogenetics of Carcinoma of the Cervix Uteri: A Review, Cancer Genet. Cytogenet.: :33-39, 1997.

8. Aurelian, L., La-1 Oncogene and Cervical Cancer in Monsonego J. (ed.): Papillomavirus in Human Pathology, Challenges of Modern Medicine, voi. 9, Ares-Serono Symposia Publications, 183-192, 1995.

9. Austoker, J., McPherson, A., Cervical Screening, second edition, Oxford University Press, 1992.

10. Averette, H.E., Nguyen, H.N., Donato, D.M., Radical Hysterectomy for Invasive Cervical Cancer, Cancer,71 : 1 422-1 437, 1993.

11. Bae, S.N., Namkoong, S.E., Jung, J.K., Prognostic Significance of Pretreatment Squamous Cell Carcinoma Antigen and Carcinoembryonic Antigen in Squamous Cell Carcinoma of the Uterine Cervix, Gynecol. Oncol. 64: 418-424, 1997.

12. Barton, D.P.J., Cavanagh, D., Roberts, W.S., Radical hysterectomy for treatment of cervical cancer: A prospective study of two methods of closed-suction drainage, Am. J. Obstet. Gynecol., 166: 533-537, 1992.

13. Benbrook, D.M., Lu, S., Flanagan, C., Biological Assay for Activity and Molecular Mechanism of Retinoidsin Cervical Tumors Cells, Gynecol. Oncol., 66: 114-121, 1997.

14. Benda, J.A., Pathology of Cervical Carcinoma and Its Prognostic Implications, Semin. Oncol., 21: 3-11, 1994.

15. Benedett, J.L., Cervical Cancer Staging Systems: The Endless Debate, Gynecol. Oncol., 65: 6-7, 1997

16. Benedett, J.L., Anderson, G.H., Stage IA Carcinoma of the Cervix Revisited, Obstet. Gynecol., 87:1 052-1 059, 1996.

17. Bernard, P., Wong, C., Galii, M., Les cancers micro-invasifs du col uterin. Indications therapeutiques et resultats, Gynecologie, 42, 3, 186-189, 1991.

18. Boccalon, M., Tirelli, U., Sopracordevole, F., Intra-epithelial and Invasive Cervical Neoplasia During HIV Infection, Eur. J. Cancer, 32 A: 2 212-2 217, 1996.

19. Bolger, B.S., Dabbas, M., Lopes, A., Prognostic Value of Preoperative Squamous Cell Carcinoma Antigen Level in Patients Surgically Treated for Cervical Carcinoma, Gynecol. Oncol., 65: 309-313, 1997.

20. Bollen, L.J.M., Tjong-A-Hung, S.P., Van Der Velden, J., Prediction of Recurrent and Residual Cervical Dysplasia by Human Papillomavirus Detection among Patients with Abnormal Cytology, Gynecol. Oncol., 72: 199-201, 1999.

21. Bornstein, J., Ben-David, Y., Atad, J., Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia and Invasive Squamous Cell Carcinoma by Interferon, Obstet. Gynecol. Surv., 48: 251-260, 1993.

22. Bornstein, J., Rahat, M.A., Abramovici, H., Etiology of Cervical Cancer: Current Concepts, Obstet.Gynecol. Surv., 50: 146-154, 1995..

23. Burghardt, E., Girardi, F., Lahousen, M., Microinvasive Carcinoma of the Uterine Cervix (International Federation of Gynecology and Obstetrics Stage IA), Cancer, 67: 1 037-1 045, 1991.

24. Burghardt, E., Ostor, A., Fox, H., The New FIGO Definition of Cervical Cancer Stage IA: A critique,Gynecol. Oncol., 65: 1-5, 1997.

25. Benedetti-Panici, P., Maneschi, F., Cutillo, G., Ureteric complications following type 3-4 radical hysterectomy in patients with locally advanced cervical cancer, Int. J. Gynecol. Cancer, 7: 134-138, 1997.

26. Carasevici, E., Tratamentul medical al cancerului de col uterin, Clinica, vol. II, nr. 1, 15-30, 1997.

27. Davidson, B., Goldberg, E., Gotlieb, W.H., CD 44 expression in uterine cervical intraepithelial neoplasia and squamous cell carcinoma: an immunohistochemical study, Eur. J. Gynaec. Oncol., XIX, 46-49, 1998..

28. Duncan, D., Dealing with Abnormal Cervical Smears, Well Woman Team, Issue 9, 8-10, 1992.

29. Economos, K., Veridiano, N.P., Delke, I., Abnormal Cervical Cytology in Pregnancy: A 17-Year Experience, Obstet. Gynecol., 80: 9-13, 1992.

30. Eddy, D.M., Screening for Cervical Cancer, Ann. Int. Med., 113: 214-226, 1990.

31. Eifel, P.J., Burke, T.W., Morris, M., Adenocarcinoma as an independent risk factor for disease recurrencein patients with stage Ib cervical carcinoma, Gynecol. Oncol., 59: 38-44, 1995.

32. Eifel, P.J., Morris, M., Oswald, M.J., Adenocarcinoma of the Uterine Cervix. Prognosis and Patterns of Failure in 367 Cases, Cancer, 65: 2 507-2 514, 1990.

33. Farley, J.H., Taylor, R.R., Cervical Carcinosarcoma Occuring after Subtotal Hysterectomy, a Case Report,Gynecol. Oncol., 67: 322-324, 1997.

34. Fenton, J., Chevret, S., Asselain, B., Le cancer invasif du col uterin de la femme jeune: etude retrospective de 236 cas, Bull. Cancer, 77: 109-116, 1990.

35. Ferenczy, A., Management of the patient with an abnormal Papanicolaou test, Obstet. Gynecol. Clin.North America, 20: 189-202, 1993.

36. Fisher, G., Harlow, S.D., Schottenfeld, D., Cumulative Risk of Second Primary Cancers in Women with Index Primary Cancers of Uterine Cervix and Incidence of Lower Anogenital Tract Cancer, Michigan, 1985-1992, Gynecol. Oncol., 64: 213-223, 1997128.

37.Hatch, K.D., Preinvasive Cervical Neoplasia, Semin. Oncol., 21 : 12-16, 1994.

38.Hatch, K.D., Fu, Y.S., Cervical and Vaginal Cancer, in Berek, J.S., Adashi, E.Y., Miliard, P.A. (eds.):Novak's Gynecology, Twelfth Edition, Williams & Wilkins, 1996.

39. Hoffman, M.S., Cavanagh, D., Cervical Cancer, in Bertino J.R. (ed.): Encyclopedia of Cancer, Academic Press, 1997.

40. Hollingworth, T., Barton, S., The natural history of early cervical neoplasia and cervical human papillomavirus infection, Cancer Surv., 7: 519-526, 1988.

41. Hopkins, M.P., Morley, G.W., Stage IB squamous cell cancer of the cervix: Clinicopathologic features related to survival, Am. J. Obstet. Gynecol., 164: 1 520-1 529, 1991.

42 .Hopwood, J., Background to Colposcopy and Treatment of the Cervix, Wells Medical Limited, 1990.

43. Hoskin, P.J., Blake, P.R., Cisplatin, methotrexate and bleomycin (PMB) for carcinoma of the cervix: the influence of presentation and previous treatment upon response, Int. J. Gynecol. Cancer, 1 : 75-80, 1991.

44. Kurman J. Robert, Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract, 5th Edition,Springer-Verlag, 2002

45. Magdelenat, H., Denys, l., Monsonego, J., Steroid Hormones as a Cofactor in HPV-Associated Cervical Neoplasia. A Review, in Monsonego J. (ed.): Papillomavirus in Human Pathology, Challenges of Modern Medicine, vol. 9, Ares-Serono Symposia Publications, 129-136, 1995.

46. Mage, G., Sidney, H., Taravaud, B., Traitement des CIN III et le risque de microinvasion, Gynecologie, 42, 3, 183-185, 1991.

47. Magrina, J.F., Goodrich, M.A., Lidner, T.K., Modified Radical Hysterectomy in the Treatment of Early Squamous Cervical Cancer, Gynecol. Oncol., 72: 183-186, 1999.

48. Orcel, L., Evolution du cyto-depistage des cancers cervico-uterins et consequences epidemiologiques, Gynecologie, 42, 3, 153-155, 1991.

49. Orr, J.W., Barter, J.F., Kilgore, L.C., Closed suction pelvic drainage after radical pelvic procedures, Am. J. Obstet. Gynecol., 155: 867-871, 1986.

50. Pricop Mihai, Oncologie Ginecologică Clinică, Ed. Polirom, 2000

51. Park, J.S., Kim, C.J., Um, S.J., Immune response to p53 and HPV-16 E6 proteins in patients with cervical cancer, Int. J. Gynecol. Cancer, 8: 328-335, 1998.