Aspecte Metodico Practice ale Kinetoterapiei la Domiciliu

ASPECTE METODICO – PRACTICE ALE KINETOTERAPIEI

LA DOMICILIU

CUPRINS

Prefață

I. Pregătirea complementară a kinetoterapeutului pentru recuperarea medicală, prof.dr. Veronica Bălteanu

II. Îngrijirile medicale la domiciliu, Denisa Irimia

III. Îngrijirile medicale de bază ce trebuie acordate persoanelor cu deficiență fizică, conf. dr. Adriana Albu

IV. Particularitățile alimentației persoanelor cu dizabilități, conf. dr. Adriana Albu

V. Kinetoterapia gravidei și lăuzei la sala de fitness și la domiciliu, conf. dr. Bogdan Alexandru Hagiu

V. Elemente de psihologia bolnavului și consiliere psihopedagogică. Ghid pentru kinetoterapeuți, asist. dr. Camelia Soponaru

VI. Noțiuni interdisciplinare în formarea kinetoterapeutului, asist. drd. Oana Rusu

VI. Adaptarea locuinței, prep. drd. Marius Neculăeș

I. PREGĂTIREA COMPLEMENTARĂ A KINETOTERAPEUTULUI PENTRU RECUPERAREA MEDICALĂ LA DOMICILIUL PACIENTULUI

În prezent populația României nu dispune de servicii alternative de îngrijire medico – socială suficiente. Acestea sunt oferite în principal în instituții (spitale, cămine).

Realitatea indică deplasarea morbidității dinspre bolile acute, care puteau fi vindecate, către afecțiunile cronice care nu pot fi vindecate – ci doar îngrijite. Se constată că serviciile medico-sociale sunt intens medicalizate, orientate spre a vindeca, prea puțin spre a îngriji – cu toate că acest aspect se impune.

Soluții alternative instituționalizării în România au fost oferite de organizațiile neguvernamentale după 1990, care au promovat tipuri și modele de servicii pentru diverse categorii de persoane în nevoie.

Pe această linie se înscrie activitatea Fundației de Îngrijiri Comunitare din București, care a creat o rețea (1995) de îngrijiri medico-sociale integrate, efectuate de o echipă multidisciplinară la domiciliul acestor persoane. Proiectul acestei fundații, numit Bătrâni Ajutați la Domiciliu (BAD) a fost diseminat în țară, la Botoșani, Onești, Satu Mare, Bacău, Cluj Napoca, Piatra Neamț, Bistrița și Constanța, prin organizații neguvernamentale.

Considerăm că aceste servicii au avut un impact favorabil în rândul populației, deschizând calea unei organizări noi prin colaborarea cu Ministerul Muncii și Protecției Sociale, precum și cu CAS. Necesitatea stringentă a acestor servicii fiind atât de mare, nu poate fi lăsată numai în seama organizațiilor neguvernamentale, care au posibilități limitate (atât financiare, cât și ca resurse umane).

Sunt cunoscute problemele financiare cu care se confruntă în prezent Ministerul Sănătății, care nu poate cuprinde și satisface toate solicitările bolnavilor cronici (internări de lungă durată care implică costuri foarte mari – nu numai prin medicamente și personal, dar mai ales prin asigurarea hranei și a celorlalte utilități).

Alternativa eficientă și economică, așa cum este demonstrată în alte țări vest – europene și în Statele Unite ale Americii, este noua cale firească ce se impune a fi dezvoltată pentru a asigura la domiciliu servicii de îngrijire medicală și socială eficiente.

Acestea sunt mai puțin costisitoare, dorite de populație, pot fi plătite chiar din contribuția fiecărei persoane la CAS și ar degreva considerabil Ministerul Sănătății de sume importante.

Nu trebuie neglijate nici aspectele profesionale (privitoare la medici, kinetoterapeuți, asistenți medicali, personal de îngrijire, maseuri, asistenți sociali) atât individuale cât și de echipă, legate de remunerație și de crearea mai multor locuri de muncă, atât de necesare în etapa actuală.

Exemplele oferite până în prezent, precum și deschiderea spre surse noi de informare prin colaborări externe (documentație, schimb de experiență) pot grăbi implementarea acestor servicii în vederea alinierii la sistemul medico-social european.

Foarte importantă pentru realizarea acestei restructurări a serviciilor medicale este formarea unor specialiști pregătiți adecvat, complementar, pentru a presta servicii medicale (kinetoterapie) de înaltă calitate la domiciliu, independent sau în cadrul unei echipe pluridisciplinare, exact cum ne-am propus prin prezentul proiect.

Această problemă nu este numai a țării noastre, ea constituie o problemă la nivel mondial. Cercetători din toate țările caută soluții pentru rezolvarea crizei în privința acoperirii cerințelor pentru îngrijirea pacienților în vârstă, și nu numai, a tuturor bolnavilor cronici care pot primi îngrijiri medicale la domiciliu.

Ideea dezvoltării unei strategii de înființare a serviciilor de recuperare medicală la domiciliu este o necesitate în actualul context al schimbărilor la care sunt supuse în prezent sistemele de îngrijire de sănătate și de asistentă socială din toată lumea.

Pe plan mondial se vorbește chiar de criza îngrijirii pacienților cronici, care ar putea fi tratați printr-un sistem de asistență medicală, altul de cât cel bazat pe internare.

În cadrul Symposium Internațional on Health Care Policy, din anul 1999 de la Sydney, s-au prezentat analize ale acestei probleme pe plan mondial (chiar în țări cu un nivel economic dezvoltat, spre exemplu: Canada, Statele Unite, Noua Zeelandă, Anglia, Australia) prin care s-au reliefat următoarele aspecte:

numărul mare al populației în vârstă care necesită și solicită îngrijiri medicale este în prezent de peste 12%, cu tendință de creștere până la peste 25% în următoarea decadă (Fig. 1). După părerea specialiștilor, o criză este inevitabilă, dacă nu apar îmbunătățiri (inovații);

există un procent semnificativ de pacienți care deși au avut nevoie și au apelat la servicii medicale de îngrijire, nu le-au putut obține și consideră accesul la acestea extrem de dificil (Fig.2).

în țările, sus menționate, cu toate că există și un segment al populației nemulțumite pentru că nu au toți acces la aceste îngrijiri, serviciile medicale de recuperare la domiciliu funcționează prin intermediul unor echipe pluridisciplinare, inclusiv kinetoterapeuți, plătiți prin programe guvernamentale din asigurările de sănătate – situatie ilustrată în Figura 3.

Totuși, în prezent mulți pacienți în vârstă sunt tratați prin internări de durată (unele chiar de peste 30 de zile). Statisticile mondiale recente indică faptul ca aproximativ 10% din totalul internărilor, în toate spitalele, au fost reprezentate de vârstnici internați peste o luna de zile. În consecință, costurile sunt tot mai mari și crește necesarul de personal în spitale.

Întrebările pe care și le pun cercetătorii sunt:

Ce noi concepte de îngrijire inovatoare ar trebui adoptate pentru această situație?

Ce forme eficiente și economice de spitalizare pot fi create?

Care ar fi efectele pe termen lung?

Unele dintre acestea au fost exprimate și în cadrul Conferinței The Health Roundtable Annual General Meeting, din Aprilie 2003, la Londra. În urma analizei literaturii de specialitate, cercetătorul Stuart Parker și colaboratorii au precizat că există 3 strategii principale în privința serviciilor, care vizează:

– evitarea internărilor (Fig. 4)

– furnizarea unor forme alternative de îngrijire, altele decât internarea (Fig. 5)

– sprijinirea dezinstituționalizării (Fig. 6)

Fig. 3. Exprimarea în procente a pacienților, beneficiari ai

serviciilor de îngrijire medicală la domiciliu, plătite

prin asigurările de sănătate.

Cele mai bune soluții propuse sunt cele organizate la interfața spital/comunitate, după cum reiese din diagramele prezentate mai sus.

Deși sunt propuse multiple modele, nu s-a găsit încă varianta ideală, fiecare țară urmând să-si creeze propriul sistem de asistenta medico-socială în funcție de posibilitățile economice, tradiții, cerințe și resursele de specialiști disponibile.

Prezentul proiect de cercetare se înscrie pe aceeași linie, de a găsi soluțiile cele mai bune care să se raporteze la condițiile concrete și specifice ale țării noastre. Experiența acumulată în acest domeniu în sectorul neguvernamental considerăm că ar trebui extinsă și în sistemul asigurărilor de sănătate CAS. Aceasta ar conduce la diversificarea și îmbunătățirea serviciilor existente prin dezvoltarea unor structuri de servicii integrate (medicale, sociale) care să se constituie într-o alternativă eficientă la instituționalizare.

Soluția pe care dorim să o promovăm va permite persoanelor asigurate CAS, aflate în stare de dependență (pe o durată determinata sau nelimitată) și care necesită neaparat tratament recuperator, să beneficieze de acestă în conditiile propriei alegeri.

Importanța de necontestat a implementării serviciilor de kinetoterapie la domiciliul pacienților rezultă din multe studii realizate în această direcție la nivel mondial dar și în țara noastră. Întrucât realitatea indică deplasarea morbidității dinspre bolile acute care puteau fi vindecate, către afecțiunile cronice care nu pot fi vindecate ci doar îngrijite este doar un aspect legat de practicarea kinetoterapiei la domiciliu, pe lângă multe altele. Dacă ne referim la gama foarte variată și complexă a posibilităților de a interveni în acest mod în tratamentul ce vizează pacienții de toate vârstele, de la copilul mic la persoanele în vârstă dar și la aspectele profilactice ale kinetoterapiei (starea generală de sănătate, starea de maternitate pre și post natală), sfera de intervenție a kinetoterapeutului se poate aprecia ca fiind foarte mare.

Restructurarea serviciilor medicale impune formarea unor specialiști foarte bine pregătiți care să poată aplica recuperarea medicală și în această situație. Pentru a răspunde acestor cerințe, una dintre direcțiile de cercetare a cadrelor didactice de la specializarea kinetoterapie a FEFS a Univ. „Al. I. Cuza” Iași, este pregătirea complementară a studenților, viitori kinetoterapeuți, pentru aplicarea tratamentului de recuperare medicală la domiciliul pacienților.

În acest scop am conceput un proiect, cu desfășurare pe 3 ani (2006-2008) care este în derulare, intitulat „Program de pregătire complementară a kinetoterapeutului pentru recuperarea medicală la domiciliu, în vederea integrării în sistemul actual al asigurărilor de sănătate”. Inițial în program au fost cuprinși 23 de studenți din anul IV, specializarea kinetoterapie. Înscrierea la acest curs a fost facultativă (nu este cuprinsă în planul de învățământ). Durata pregătirii lor specializate a fost de un an.

Pregătirea complementară vizează participarea la prelegeri (cursuri) cu tematici din această arie de interes, prezentate de membrii echipei de cercetare (cadre didactice ale facultății, medici și kinetoterapeuți asociați, masteranzi), la lucrări practice ce privesc aspecte particulare ale lucrului la domiciliu, seminarii. Pentru familiarizarea cu problemele studiate, am prevăzut la final (ultimele 3 luni), activități practice, sub formă de voluntariat. Acestea s-au desfășurat sub conducerea directă a cadrelor didactice și a kinetoterapeuților din echipa grantului și a personalului medical al Asociației „Centrul Diecezan Caritas” Iași (pentru a elimina orice risc), cu care am încheiat un protocol de colaborare.

În cadrul acestor activități de pregătire complementară s-a pus un accent deosebit pe activitatea practică aplicativă în condițiile lucrului le domiciliul pacienților sub formă de voluntariat. Prin aceasta s-a urmărit buna organizare a activității din punct de vedere admnistrativ și legislativ în conformitate cu experiențele anterioare în domeniu, folosind surse bibliografice și schimburi de experiență cu centre de specialitate care au aplicat deja această formă de practicare a kinetoterapiei.

Regulile și indicațiile specifice acestor aplicații au stat la baza întregii noastre activități.

Serviciile sociale de voluntariat sunt recunoscute în toată lumea și foarte apreciate, urmând ca la noi să se dezvolte pe măsura în care pot contribui la îmbunătățirea unor aspecte legate de calitatea vieții unor categorii de persoane aflate în dificultate.

Serviciile sociale au caracteristici fundamentale care se referă la antrenarea și implicarea re Prin aceasta s-a urmărit buna organizare a activității din punct de vedere admnistrativ și legislativ în conformitate cu experiențele anterioare în domeniu, folosind surse bibliografice și schimburi de experiență cu centre de specialitate care au aplicat deja această formă de practicare a kinetoterapiei.

Regulile și indicațiile specifice acestor aplicații au stat la baza întregii noastre activități.

Serviciile sociale de voluntariat sunt recunoscute în toată lumea și foarte apreciate, urmând ca la noi să se dezvolte pe măsura în care pot contribui la îmbunătățirea unor aspecte legate de calitatea vieții unor categorii de persoane aflate în dificultate.

Serviciile sociale au caracteristici fundamentale care se referă la antrenarea și implicarea resursei umane care să susțină organizațiile și instituțiile specializate în diferite domenii, prin activități de voluntariat.

Reglementat prin lege (Legea 195/20-04-2001 și Ordonanța nr. 58/20-08-2008), voluntariatul presupune un anumit nivel al solidarității și conștiinței civice care să conducă la participarea liber consimțită a persoanei ce dorește să se implice într-o astfel de activitate.

Activitățile de voluntariat au diverse arii de interes pentru organizațiile comunitare neguvernamentale, între care și oferirea de asistență medicală gratuită, de recuperare, de reabilitare fizică, celor ce nu-și pot plăti costurile acestor servicii atunci când au nevoie de ele.

Din motive obiective, foarte puține dintre acestea sunt în prezent decontate de CAS, din fondul asigurărilor de sănătate. În situația în care serviciile medicale (și de recuperare) sunt indicate la domiciliul pacienților și nu pot fi decontate de CAS, nici plătite de către pacient specialiștilor cu drept de liberă practică, soluția prin care se pot aborda unele cazuri sunt serviciile sociale de voluntariat.

În prezent, despre asistența medicală la domiciliu (includem aici și kinetoterapia la domiciliu) se vorbește din ce în ce mai mult. Un segment important al populației are nevoie de acestea, dar nu toți pacienții știu că au dreptul de a beneficia de ele inclusiv în mod gratuit.

Cu atât mai mult în România diversificarea posibilităților de intervenție se impune, atât pentru reducerea timpului de internare care presupune costuri mari, dar și pentru evitarea disconfortului psihic la care este supus bolnavul în perioada de internare.

Tratamentul aplicat în diferite alte moduri de organizare, acolo unde este posibil, și-a dovedit eficiența, sub mai multe aspecte care privesc atât instituțiile de profil (spitale, policlinici) dar și pe beneficiari, pe pacienții care îl solicită.

Dintre diferitele moduri de abordare a recuperării medicale, tratamentul la domiciliul pacientului este una din variantele considerate deosebit de avantajoase, atât pentru pacient cât și pentru specialiști

De asemenea eliberarea unui certificat de atestare a activității de voluntariat este utilă studenților voluntari pentru a demonstra ulterior experiența practică în domeniu pe care orice angajator o solicită.

Contractul cu CAS, cât și libera practică, reglementate prin lege, rezolvă atât problema unor locuri de muncă pentru specialiști, precum și avantajele tratamentului de recuperare la domiciliul pacientului, prin decontarea serviciilor de către CAS din contribuția fiecărei persoane la această instituție.

Pentru realizarea acestei pregătiri am stabilit etapele necesare pentru instruirea studenților, printr-un program metodic, conform regulilor de management existente, bine conturate și logic parcurse, urmând ca după aceasta, cunoștințele dobândite să fie implementate în practică, sub formă de voluntariat.

Am considerat necesară o perioadă de cinci luni de pregătire teoretică și practică de specialitate, adresată studenților din ultimul an de studii, specializarea kinetoterapie după care studenți participanți la această formă voluntară de instruire, au fost evaluați.

La pregătirea studenților au contribuit cadrele didactice de specialitate, medici kinetoterapeuți, membri ai unui proiect de cercetare CNCSIS (în calitate de prestator de servicii) cât și specialiști (medici, psiholog, sociolog) din cadrul Asociației „Centrul Diecezan Caritas” Iași cu care am încheiat un protocol de colaborare (în calitate de beneficiar).

Prin acest contract s-au stabilit:

Obiectivul proiectului

Art. 1. Activități de voluntariat ale studenților de la specializarea kinetoterapie la domiciliul persoanelor aflate în evidența Asociației Centrul Diecezan Caritas Iași.

Durata

Art. 2. Durata convenției: 1 martie – 15 mai 2007 (în primul an aplicații practice)

Drepturile și obligațiile părților

Art. 3. Centrul Diecezan Caritas Iași asigură posibilitatea de aplicare a tratamentelor kinetoterapeutice prescrise de către un cadru medical de specialitate.

Art. 4. Centrul Diecezan Caritas Iași asigură accesul la documentele medicale ale pacienților aflați în program.

Art. 5. Voluntarii, studenți ai specializării kinetoterapie, se obligă să se prezinte la programul stabilit împreună cu pacientul.

Art. 6. Voluntarii asigură desfășurarea activităților de recuperare adaptate diagnosticului, sub îndrumarea cadrelor didactice de la specializarea kinetoterapie.

Dispoziții finale

Art. 7. Modificarea prezentului protocol se va face numai prin acordul părților și numai cu încheierea de act adițional, cu excepția cazurilor prevăzute de lege.

Art. 8. Centrul Diecezan Caritas Iași se obligă ca după primirea datelor necesare din partea partenerului din prezentul protocol, să păstreze confidențialitatea acestora, cerând acordul celor selectați pentru participarea la studiu și pentru folosirea datelor personale.

De asemenea în cadrul protocolului de colaborare au fost prevăzute (obligații ale protocolului de servicii):

elaborarea și derularea programelor de kinetoterapie aplicate de către voluntari;

desfășurarea activităților în concordanță cu nivelul de pregătire profesională al voluntarilor;

participarea la formele de instruire propuse de beneficiarul voluntariatului;

respectarea timpului de lucru stabilit pentru fiecare caz în parte.

Conform planificării, perioada de aplicare a tratamentului kinetoterapeutic sub formă de voluntariat la domiciliul pacienților recomandați de medicii aflați în serviciul ACDC Iași s-a derulat în bune condiții, ambele părți respectându-și obligațiile. Au fost cuprinse în program persoane cu diferite afecțiuni cronice, cu vârste între 10 ani – 70 ani, cazuri sociale.

Sub aspectul rezultatelor obținute, acestea au fost considerate satisfăcătoare pentru condițiile date, diagnosticul și timpul de intervenție.

Programul a fost reluat și este în derulare și în prezent ceea ce confirmă contribuția activității la ameliorarea stării de sănătate a pacienților.

Atragerea și motivarea voluntarilor spre activități din cadrul unor organizații au la bază convingeri personale și valori morale, dorința de dezvoltare profesională, înțelegerea, deschiderea socială, dorința de a proteja, stima de sine.

Pe parcursul derulării activităților propuse cele mai importante aspecte au fost prezentate în cadrul sesiunilor de comunicări științifice pentru a le face cunoscute celor interesați, pentru a promova interesul pentru această formă de activitate și de a realiza schimburi de experiență.

Concluzii

Proiectul a fost considerat de interes major, fiind apreciat cu un punctaj foarte bun, ceea ce a făcut posibilă bugetarea;

Interesul studenților a fost foarte mare, grupa constituindu-se foarte ușor, aceștia fiind deschiși pentru activități facultative și de voluntariat;

Centrul Caritas a acceptat colaborarea, deschizându-se în perspectivă un parteneriat de lungă durată;

Pacienții (persoane cu diferite afecțiuni) doresc aceste servicii și le apreciază în mod deosebit;

Activitatea voluntarilor poate contribui la diversificarea serviciilor sociale;

Prin voluntariat se pot rezolva diferite probleme care fac obiectul unor organizații care vizează domeniile de interes din cadrul comunității;

Asigură resurse umane suplimentare pentru acoperirea unor activități profesionale;

Voluntarii pot susține activități importante în cadrul unor organizații;

Aduc un ton optimist și entuziasm în activitățile organizației;

Întrucât practica profesională (asistată) din perioada de voluntariat, se finalizează și cu o certificare a activității prestate, tot mai mulți studenți sunt interesați de a participa la această formă de activitate.

Bibliografie:

Albu A., Albu C., Petcu I., 2001 Asistența în familie a persoanei cu deficiență funcțională, Ed. Polirom, Iași,

Bălteanu V., 2006 Program de pregătire complementară a kinetoterapeutului pentru recuperarea medicală la domiciliu, în vederea integrării în sistemul actual al asigurărilor de sănătate – Grant CNCSIS

Black D, Bowman C. 1997 Community institutional care for frail elderly people. BMJ; 315: 441-442.

Fundația de Îngrijiri Comunitare , 1998 – serviciile de îngrijiri la domiciliu – Ghid de Practică – Ed. Leal. București

Gherguț Alois, 2003, Managementul serviciilor de asistență psihopedagocică și socială Polirom Iași

Kavanagh S, Knapp M 1999. Primary care arrangements for elderly people inresidential and nursing homes. BMJ; 318: 666.

Rochon PA, Bronskill SE, Gurwitz JH. Health care for older people. BMJ 2002; 324: 1231-1232.

Tudor Sbenghe 1996 – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Ed. Medicală București,

Vlăsceanu. M., 1993, Psihosociologia organizațiilor și a conducerii, Editura Paideia, București.

Wagner C, van der Wal G, Groenewegen PP, de Bakker DH. 2001 The effectiveness of quality systems înnursing homes: a review. Quality and Safety înHealth Care; 10: 211-217.

The Elderly Patient Care Crisis, 2003, Public Release Version, The Health Roundtable Annual General Meeting Mini-Workshop Londra Policy Survey

The Elderly Patient Care Crisis – Public Release Version, 2003 – The Health Roundtable Annual General Meeting MiniWorkshophttp://www.asgm.org.au/documents/ElderlyPatientPresentation.pdf

Comprehensive Web Sites for Aging and Long-term Care http://www.longtermcarelink.net/comprehensive.html

Disability (Government and private services and assistive devices) – http://www.longtermcarelink.net/disability.html

Home Care – http://www.lifehome.com/

Câthy Schoen, Erin Strumpf, Karen Davis, Robin Osborn, Karen Donelan, and Robert J. The elderly’s experiences with health care înfive nations. findings from the commonwealth fund 1999 international health policy survey – http://www.cmwf.org/programs/international/schoen_5nat_387.pdf

II. ÎNGRIJIRILE MEDICALE LA DOMICILIU

Denisa Irimia

Consilier Juridic Superior CAS Iași

E foarte probabil ca mulți dintre dvs. să fi auzit deja de îngrijirile medicale la domiciliu.

Îngrijirile paliative – raza de umanitate – se acordă sub formă de îngrijiri la domiciliu, îngrijiri acordate în spitale generale, în secțiile cu profil oncologic sau cronic, unde există paturi pentru îngrijiri paliative și în sistem de hospice. Comparativ cu serviciile dezvoltate în Europa de Est, noi suntem abia la început de drum.

În România, sistemul sanitar se află într-o perioadă de transformări profunde, de la faza în care era aproape în întregime proprietatea statului și era coordonat de Ministerul Sănătății prin direcțiile județene de sănătate publică, la situația actuală în care majoritatea unităților sanitare sunt unități autonome, în proprietatea autorităților locale sau județene.

În țara noastră, sistemul asigurărilor sociale de sănătate a fost introdus prin Legea nr. 145/1997, renunțându-se astfel la modelul de finanțare de către stat a sistemului sanitar și adoptându-se sistemul sanitar bazat pe asigurări de sănătate, așa-numitul sistem Bismarkian, denumit astfel după numele celui care l-a introdus în Germania la sfârșitul secolului al XIX-lea. Sistemul presupune obținerea de venituri prin contribuții obligatorii și modalități specifice de redistribuire și de alocare a fondurilor în sistemul de sănătate.

Scopul introducerii acestui sistem de asigurări sociale de sănătate este acela de a contribui la dezvoltarea activității medicale, vizând în special prevenția și menținerea stării de sănătate a populației, prin asigurarea accesului fiecărui cetățean asigurat la servicii medicale calitative.

Această lege a fost abrogată de Ordonanță de Urgență (O.U.) nr. 150/2002 care precizează, în premieră, dreptul pacienților de a primi îngrijiri la domiciliu în orice situație de boală, O.U. abrogată la rândul ei odată cu intrarea în vigoare a Titlului VIII – Asigurările Sociale de Sănătate – din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății.

Având în vedere organizarea sistemului de sănătate din România pe nivele de acordare a asistenței medicale, primară, secundară și terțiară, atribuțiile și responsabilitățile Ministerului Sănătății ca principal factor al sistemului, au fost treptat transferate.

Potrivit prevederilor Legii nr. 95/2006 asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de finanțare a ocrotirii sănătății populației care asigură accesul la un pachet de servicii de bază pentru asigurați.

Care sunt persoanele asigurate?

Legea 95 prevede: sunt asigurați toți cetățenii români cu domiciliul în țară, precum și cetățenii străini și apatrizii care au solicitat și obținut prelungirea dreptului de ședere temporară sau au domiciliul în România și fac dovada plății contribuției la fond, în condițiile prezentei legi.

În condițiile Legii 95/2006 asigurații au dreptul la un pachet de servicii de bază. Drepturile asiguraților se stabilesc pe baza contractului-cadru care se elaborează de CNAS pe baza consultării Colegiului Medicilor din România, Colegiului Medicilor Dentiști din România, Colegiului Farmaciștilor din România, Ordinului Asistenților Medicali și Moașelor din România, Ordinului Biochimiștilor, Biologilor și Chimiștilor, precum și a organizațiilor patronale și sindicale reprezentative din domeniul medical, până la data de 31 octombrie a anului în curs pentru anul următor. Proiectul se avizează de Ministerul Sănătății Publice și se aprobă prin hotărâre a Guvernului.

Contractul – cadru, reglementează în principal, condițiile acordării asistenței medicale cu privire la:

pachetul de servicii de bază la care au dreptul persoanele asigurate;

lista serviciilor medicale, a serviciilor de îngrijiri, inclusiv la domiciliu, a medicamentelor, dispozitivelor medicale și a altor servicii pentru asigurați, aferente pachetului de servicii de bază;

criteriile și standardele calității pachetului de servicii;

alocarea resurselor și controlul costurilor sistemului de asigurări sociale de sănătate în vederea realizării echilibrului financiar al fondului;

tarifele utilizate în contractarea pachetului de servicii de bază, modul de decontare și actele necesare în acest scop;

internarea și externarea bolnavilor;

măsuri de îngrijire la domiciliu și de recuperare;

Printre alte drepturi de care beneficiază asigurații, care sunt suportate din fondul național unic de asigurări sociale de sănătate se numără și serviciile medicale de îngrijiri la domiciliu.

Despre asistența medicală la domiciliu se vorbește mult în ultima vreme. Mulți sunt și aceia care au nevoie de ea și care nu știu că au dreptul să beneficieze inclusiv GRATUIT de aceasta.

Pentru a beneficia de îngrijiri medicale la domiciliu este necesar ca persoana în cauză să fie asigurată.

Populația vârstnică înregistrează o creștere rapidă și constantă în Europa, ca de altfel în întreaga lume. Schimbările demografice constituie o reală provocare pentru guvernele Statelor Membre, inclusiv pentru România, consecințele socio – economice ale fenomenului de îmbătrânire a populației având implicații majore în elaborarea, de perspectivă, a politicilor publice.

În prezent, țara noastră se confruntă cu un dezechilibru între numărul salariaților și numărul pensionarilor, în sensul că, datorită, în primul rând, politicii de stimulare a pensionării timpurii de după 1990, a crescut rapid numărul de pensionari, în timp ce numărul salariaților a scăzut, mai ales prin emigrarea tinerilor în afara granițelor țării.

În acest context, îmbătrânirea populației accentuează o problemă resimțită deja în societatea românească: persoanele vârstnice au nevoie de îngrijire medicală și asistență personală cu mult peste resursele de care dispun atât ei înșiși, cât și sistemul de asigurări și de asistență socială.

În România, persoanele în vârstă de 60 de ani și peste, reprezentau în anul 1990 un procent de 10,3% din totalul populației României, în anul 2000 un procent de 18,7%, în 2003 un procent de 19,9%, iar pentru anul 2030 se preconizează un procent de 22,3%. Numai în ultimii 8 ani populația vârstnică a înregistrat o creștere de peste două procente.

Comparativ cu țările dezvoltate din lume, durata medie de viață a românilor este mult mai mică.

Fenomenul de îmbătrânire a populației conduce la consecințe multiple, afectând în principal domeniile economic, social și medical.

Consecințele medicale și medico – sociale vizează creșterea nevoilor de îngrijiri complexe datorate polipatologiei specifice vârstei a treia, apariția stărilor de invaliditate severă generatoare de situații de dependență care creează probleme deosebite persoanei în cauză, familiei și comunității. Acestea necesită un număr mare de servicii medico – sociale, cât și creșterea solicitărilor pentru asistare în instituții de asistență socială, sau acordarea de suport pentru persoanele vârstnice grav bolnave aflate în stadii terminale.

Bătrânețea nu este o boală. Ea reprezintă un proces evolutiv, extrem de complex care impune o altă abordare din perspectiva politicilor sociale, mai ales, din domeniul asistenței sociale, medicale și a îngrijirii de lungă durată. În ultimii ani însă, precum și în contextul socio – economic actual, bătrânețea a început să fie considerată din ce în ce mai mult drept un risc de excludere socială. Ca atare, protecția socială a persoanelor vârstnice se regăsește ca temă prioritară, inclusiv în documentele Comisiei Europene ce vizează elaborarea unor obiective și planuri de acțiune socială comune, în cadrul metodei deschise de coordonare a politicii de combatere a excluziunii sociale, enunțată la Summitul Consiliului European de la Lisabona din martie 2000. De altfel, în primul raport al CE privind sărăcia și incluziunea socială, s-a precizat că, în multe țări membre ale Uniunii Europene, „persoanele vârstnice au fost menționate ca fiind cele mai vulnerabile în ce privește riscul de excluziune socială, datorită nivelului insuficient al pensiilor”.

Legea privind asistența socială a persoanelor vârstnice a fost primul act normativ care a reglementat serviciile sociale destinate unei anumite categorii de populație și a creat premizele dezvoltării infrastructurii necesare susținerii sistemului de îngrijire a persoanelor vârstnice dependente la domiciliu și în regim instituționalizat. După cinci ani de la implementarea legii au fost constatate o serie de puncte slabe referitoare la incapacitatea sistemului de a asigura accesul tuturor persoanelor vârstnice care întrunesc condițiile de eligibilitate la serviciile de îngrijire necesare, precum și la o serie de măsuri de suport ce ar fi putut conduce la diminuarea numărului de solicitări pentru admiterea în cămine.

Totodată, resursele financiare, materiale și umane insuficiente au determinat întârzieri majore în ce privește dezvoltarea structurilor publice de la nivelul autorităților locale cu responsabilități în administrarea și coordonarea măsurilor de protecție socială destinate persoanelor vârstnice, precum și o repartiție inechitabilă a serviciilor de îngrijire între mediul urban și rural, între localitățile prospere și cele mai puțin dezvoltate economic.

În prezent, în România, există un număr de 5.994.829 pensionari, din care un număr de 3.688.363 sunt persoane vârstnice definite conform legii (persoanele care au împlinit vârsta standard de pensionare). Din totalul de persoane vârstnice, un număr de 2.404.348 sunt femei în vârstă de 60 de ani și un număr de 1.284.015 sunt bărbați în vârstă de 65 de ani și peste.

Persoanele vârstnice care se află în riscul cel mai crescut de dependență sunt cele cu vârsta de 80 de ani și peste (470.378 în prezent) și reprezintă grupa de potențiali beneficiari de servicii de îngrijire.

Conform unor calcule prevăzute de literatura de specialitate, 3% din persoanele cu vârsta de peste 60 de ani se pot găsi în situație de dependență. Aplicat acest procent la numărul de persoane vârstnice din România cu vârsta de peste 60 de ani, ar rezulta un număr de aproximativ 125.250 de persoane vârstnice dependente care reprezintă grupa celor care necesită sigur servicii de îngrijire. Dintr-un număr de 35 persoane vârstnice dependente, 10 sunt în situație de pierdere accentuată a autonomiei, respectiv 40.000 de persoane care necesită îngrijiri permanente.

Prin urmare este imperios necesar să fie dezvoltată rețeaua de îngrijiri la domiciliu, răspunzând astfel atât dorinței și dreptului persoanei vârstnice de a trăi în mediul său propriu de viață, cât și nevoii de a administra resursele cât mai eficient, știut fiind că îngrijirea la domiciliu este mai puțin costisitoare, cu excepția cazurilor care necesită îngrijire permanentă.

Îngrijirile medicale la domiciliu, cum de altfel și titulatura precizează sunt acele îngrijiri acordate de personal medical calificat, direct la domiciliul bolnavului, în urma unei solicitări sau indicații din partea medicului.

Din aceste echipe fac parte medici, asistente medicale, kinetoterapeuți etc. Scopul acestui concept modern, alternativa complementară la spitalizare, este pe lângă cel de reducere a costurilor generate de spitalizarea prelungită sau inutilă și cel de umanizare a actului medical.

Păstrarea pacientului în mediul său, în casa sa, în anturajul său social și aducerea actului medical la patul bolnavului s-a dovedit benefic în multe cazuri atât pentru pacient cât și pentru familia sa.

Printre cauzele care determină frecvența crescută a cazurilor care necesită îngrijiri de acest tip se numără îmbătrânirea populației, prelungirea duratei de viață a pacienților cu boli cronice sau incurabile ca urmare a progreselor tehnologice sau succeselor înregistrate în tratamentul lor. Conceptul este relativ nou în România, dar trebuie știut faptul că mișcarea în favoarea îngrijirilor paliative a început în Europa cu aproximativ 30 de ani în urmă. Îngrijirea la domiciliu a pacienților cu boli cronice și pentru care vindecarea nu mai este posibilă este considerată în toată lumea ca o alternativă la reducerea numărului de paturi de spital ocupate și un pas înainte către creșterea calității vieții și a actului medical, precum și a autonomiei pacientului.

În general, de îngrijirile medicale la domiciliu beneficiază cei asigurați la o casă de asigurări de sănătate, bolnavii în vârstă, cronicii, cei cu episoade de acutizare a bolii, cei greu sau imposibil de deplasat, cazurile sociale sau bătrânii singuri.

Îngrijirile medicale la domiciliu sunt printre puținele motive pentru care bătrânii spun că a meritat să plătească de când se știu contribuția la asigurările sociale de sănătate.

Pentru cotizația de o viață sunt în sfârșit recompensați.

Personalul medical al organizațiilor de îngrijiri la domiciliu pe lângă urmărirea stării generale a bolnavului, a temperaturii sale, a tensiunii arteriale, urmărește evoluția plăgilor postoperatorii până la vindecare, administrează medicația prescrisă de medic, ajută la administrarea alimentației pe cale artificială, poate face manevre terapeutice pentru evitarea escarelor, mobilizează pacientul, îngrijește pacienții în faza terminală.

Prin cele arătate mai sus am enumerat doar o parte din serviciile acoperite de îngrijirile medicale la domiciliu.

Există astfel de modele, experimente reușite, care fac fericiți în special pacienții, bătrânii, fără un sprijin socio – financiaro – familial, care nu se văd astfel părăsiți la mijlocul sau chiar la începutul drumului spre un final bun post-tratamentul din spital.

Dar și cadrele medicale, medicii, încep să aibă încredere și să vadă în îngrijirile medicale la domiciliu avantaje și satisfacția continuării actului lor medical chiar și după ce pacienții părăsesc spitalul.

În asistenta medicală, comunicarea este o nevoie fundamentală și trebuie să fie o artă pe care slujitorii științei medicale o înnobilează în relația cu omul bolnav și familia acestuia. În cazul bolnavilor cu boli incurabile, așa cum sunt bolile neoplazice, dar și alte boli degenerative, neurologice, cardio-vasculare, de nutriție, demențele, SIDA, ș.a., comunicarea, care reprezintă o nevoie stringentă a acestora, presupune unele abilități relaționale, care constau în abordarea unor strategii menite să stabilească relații interpersonale, empatice.

Demersul paliativ, care se află în complementaritatea celor preventive, terapeutice și de recuperare, vizează satisfacerea tuturor nevoilor fundamentale și cuprinde pe lângă tratamentele medico-chirurgicale, toate îngrijirile "nursing" și toate susținerile psihologice și spirituale, destinate să aline suferințele somato – psihice, să amelioreze calitatea vieții și să asigure respectarea demnității condiției umane. În demersul paliativ, bolnavul incurabil este abordat plenar, bio – psiho – social, cultural și spiritual, în interrelație permanentă cu mediul familial și cu valorile, cu principiile sale de viață și cu credințele sale, adică este abordat global integrativ sau holistic.

Aceste rezultate bune au condus și la finanțarea îngrijirilor medicale la domiciliu de către instituțiile statului – Casa de Asigurări de Sănătate, Ministerul Muncii și Protecției Sociale.

Potrivit dispozițiilor Legii nr. 95/2006, titlul VIII – îngrijirile medicale la domiciliu se acordă de către furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu, persoane fizice sau juridice, autorizate și evaluate în condițiile legii, alții decât medicii de familie și spitalele, care încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.

Serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu se acordă pe bază de recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu, ținând seama de starea de sănătate a asiguratului și de gradul de dependență al acestuia.

Recomandarea pentru efectuarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu se face de către medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate și de către medicii de specialitate la externarea asiguraților din spitale, aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate, în funcție de patologia bolnavului și gradul de dependență al acestuia.

Medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate recomandă îngrijiri medicale la domiciliu pentru asigurații aflați în fază terminală ca urmare a unor afecțiuni oncologice sau AVC. În funcție de gradul de dependență, bolnavul poate fi:

a) total dependent – pacientul care nu poate îndeplini trei sau mai multe activități zilnice de bază fără ajutorul altei persoane și are nevoie de îngrijire medicală;

b) parțial dependent – pacientul care nu poate îndeplini cel puțin două activități zilnice de bază fără ajutorul altei persoane și din cauza stării de sănătate are nevoie de îngrijire medicală;

c) independent – pacientul care îndeplinește activitățile zilnice de bază fără ajutorul altei persoane dar care, datorită afecțiunii cronice acute, necesită următoarele servicii de îngrijire medicală la domiciliu, ca de exemplu: îngrijirea stomelor, îngrijirea canulei traheale, îngrijirea plăgii postoperatorii și tratament parenteral.

Recomandarea pentru îngrijiri medicale la domiciliu se eliberează în trei exemplare, din care un exemplar rămâne la medic.

Un exemplar împreună cu o cerere de acordare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu se depun de către asigurat, de către unul dintre membrii de familie (părinte, soț/soție, fiu/fiică), de o persoană împuternicită de acesta sau aparținătorul legal al acestuia la casa de asigurări de sănătate la care se află în evidență asiguratul, iar un exemplar rămâne la asigurat, urmând a fi predat furnizorului de îngrijiri medicale la domiciliu care îi va acorda serviciile respective, dacă cererea a fost aprobată.

Termenul de valabilitate a recomandării pentru îngrijiri medicale la domiciliu este de 5 zile calendaristice de la data emiterii acesteia.

Cererea și recomandarea primită de către casa de asigurări de sănătate sunt analizate de către aceasta într-un interval de 24 de ore de la data depunerii și este aprobată în limita sumei prevăzute pentru această destinație. La analiza cererilor și recomandărilor primite, casa de asigurări de sănătate va lua în considerare și gradul de dependență al asiguratului.

Casa de asigurări de sănătate este obligată să transmită asiguratului prin adresă scrisă, expediată prin poștă sau direct asiguratului/aparținătorului, răspunsul la cerere în termen de maximum 24 de ore de la data luării deciziei.

Casa de asigurări de sănătate va verifica și numărul de zile de îngrijiri medicale la domiciliu de care a beneficiat asiguratul respectiv în ultimele 11 luni, astfel încât să nu se depășească numărul de 56 zile calendaristice.

Asiguratul, unul dintre membrii de familie (părinte, soț/soție, fiu/fiică), o persoană împuternicită de acesta sau aparținătorul legal, pe baza cererii aprobate de casa de asigurări de sănătate se adresează unui furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, aflat în relații contractuale cu casa de asigurări de sănătate și care este inclus în lista de furnizori pusă la dispoziție de către aceasta.

Lista serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu și tarifele aferente sunt următoarele:

ANEXA 24 Norme metodologice de aplicare a contractului – cadru pe anul 2007

PACHET DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ

PENTRU ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU

______________________________________________________________

|Nr. | SERVICIU DE ÎNGRIJIRE MEDICALĂ LA DOMICILIU | TARIF |- LEI –

|crt.| | |

|____|________________________________________________|________|

| 1 | Monitorizarea parametrilor fiziologici: | |

| | temperatură + respirație | 1,15 |

|____|________________________________________________|________|

| 2 | Monitorizarea parametrilor fiziologici: puls + TA | 1,15 |

|____|________________________________________________|________|

| 3 | Monitorizarea parametrilor fiziologici: diureză + scaun | 0,84 |

|____|________________________________________________|________|

| 4 | Administrarea medicamentelor intramuscular */subcutanat*/ | |

| intradermic*/oral**/pe mucoase** | 2,40 |

|____|________________________________________________|________|

| 5 | Administrarea medicamentelor intravenos sub supravegherea | |

| | medicului* | 3,80 |

|____|________________________________________________|________|

| 6 | Sondaj vezical la femei și administrarea medicamentelor | |

| | intravezical pe sondă vezicală | 3,14 |

|____|________________________________________________|________|

| 7 | Administrarea medicamentelor prin perfuzie endovenoasă sub | |

| | supravegherea medicului* | 8,67 |

|____|________________________________________________|________|

| 8 | Recoltarea produselor biologice | 3,14 |

|____|________________________________________________|________|

| 9 | Alimentarea artificială pe gastrostomă/sondă gastrică | |

| | și educarea asiguratului/aparținătorilor | 4,70 |

|____|________________________________________________|________|

| 10 | Alimentarea pasivă, inclusiv administrarea medicamentelor per | |

| | os, pentru bolnavii cu tulburări de deglutiție | 5,54 |

|____|________________________________________________|________|

| 11 | Clismă cu scop evacuator | 2,82 |

|____|________________________________________________|________|

| 12 | Spălătură vaginală în cazuri de deficit motor | 2,82 |

|____|________________________________________________|________|

| 13 | Manevre terapeutice pentru evitarea complicațiilor | |

| | vasculare ale membrelor inferioare/escarelor de decubit: | 6,27 |

| | mobilizare, masaj, aplicații medicamentoase, utilizarea | |

| | colacilor de cauciuc și a rulourilor | |

|____|________________________________________________|________|

| 14 | Manevre terapeutice pentru evitarea complicațiilor pulmonare: | |

| | schimbarea poziției, tapotaj, fizioterapie respiratorie | 5,54 |

|____|________________________________________________|________|

| 15 | Îngrijirea plăgilor simple/suprimarea firelor | 5,54 |

|____|________________________________________________|________|

| 16 | Îngrijirea plăgilor suprainfectate | 7,84 |

|____|________________________________________________|________|

| 17 | Îngrijirea escarelor multiple | 7,84 |

|____|________________________________________________|________|

| 18 | Îngrijirea stomelor | 4,70 |

|____|________________________________________________|________|

| 19 | Îngrijirea fistulelor | 5,54 |

|____|________________________________________________|________|

| 20 | Îngrijirea tubului de dren | 4,70 |

|____|________________________________________________|________|

| 21 | Îngrijirea canulei traheale și instruirea asiguratului | 4,70 |

|____|________________________________________________|________|

| 22 | Monitorizarea dializei peritoneale | 4,70 |

|____|________________________________________________|________|

| 23 | Aplicarea** de ploscă, bazinet, condom urinar | 3,14 |

|____|________________________________________________|________|

| 24 | Aplicarea de mijloc ajutător pentru absorbția urinei *** | 5,00 |

* În afara injecțiilor și perfuziilor cu produse de origine umană.

** Pentru pacienții total dependenți sau parțial dependenți.

*** În tariful serviciului este inclus costul mijlocului ajutător pentru absorbția urinei. Se decontează maximum 2 mijloace ajutătoare pentru absorbția urinei/zi pentru asigurații total dependenți sau parțial dependenți.

NOTĂ: În tarife sunt incluse și costurile materialelor sanitare utilizate pentru realizarea serviciului de îngrijire la domiciliu.

Perioada pentru care un asigurat poate beneficia de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu se stabilește de medicul care a făcut recomandarea, cu obligativitatea precizării ritmicității/periodicității serviciilor, consemnate în formularul "Recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu" dar nu mai mult de 56 zile calendaristice/an în una sau mai multe etape (seturi de îngrijire). Fiecare set nou de îngrijire se recomandă utilizând o nouă foaie de recomandare.

Furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu acordă servicii conform unui plan de îngrijiri în conformitate cu recomandările făcute de către medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate și din spital, zilnic, inclusiv sâmbăta, duminica și în timpul sărbătorilor legale.

Furnizorul de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu completează pentru fiecare asigurat căruia îi acordă servicii o fișă de îngrijire care conține datele de identitate ale acestuia, tipul serviciilor de îngrijiri medicale acordate, data și ora la care acestea au fost efectuate, semnătura asiguratului, a unuia dintre membrii de familie (părinte, soț/soție, fiu/fiică), a persoanei împuternicite de acesta sau a aparținătorului legal, care confirmă efectuarea acestor servicii, semnătura persoanei care a furnizat serviciul medical, precum și evoluția stării de sănătate.

În baza fișelor de îngrijiri medicale la domiciliu, pentru serviciile medicale acordate în decursul unei luni calendaristice, furnizorul întocmește factura lunară și desfășurătorul Furnizorul depune la casele de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală factura lunară însoțită de copiile fișelor de îngrijiri medicale și desfășurătorul în primele 5 zile lucrătoare ale lunii următoare celei pentru care se face decontarea.

Decontarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu se face în funcție de numărul serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu realizat lunar în limita celor aprobate de casa de asigurări de sănătate pentru fiecare caz aprobat și de tariful pe serviciu de îngrijiri medicale la domiciliu valabil la data emiterii aprobării.

Casele de asigurări de sănătate și autoritățile de sănătate publică au obligația de a organiza trimestrial (sau ori de câte ori este nevoie) întâlniri cu furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu pentru a analiza aspecte privind calitatea serviciilor medicale precum și respectarea prevederilor actelor normative în vigoare. Acestea vor informa asupra modificărilor apărute în actele normative și vor stabili împreună cu furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu, măsurile ce se impun pentru îmbunătățirea activității. Neparticiparea furnizorilor la aceste întâlniri nu îi exonerează de răspunderea nerespectării hotărârilor luate cu aceste prilej.

Serviciile de ajutor la domiciliu ar trebui să faciliteze menținerea persoanei în mediul său obișnuit, permițându-i să ducă o viață independentă și să asigure înfăptuirea unei serii întregi de activități menajere, sociale, de ajutor psihologic și de readaptare a persoanelor în cauză și a familiilor lor care înfruntă dificultăți serioase în viața curentă.

Dezvoltarea îngrijirilor la domiciliu este un segment important al acordării îngrijirilor care se cere dezvoltat și susținut. Nu trebuie uitat, totodată, că scopul îngrijirilor la domiciliu este să ofere îngrijiri de cea mai bunã calitate pacienților cu boli cronice, amenințătoare de viață, incurabile, atât de multe în România care are ca particularitate dorința locuitorilor să trăiască și să moară acasă.

Îngrijirea la domiciliu a pacienților cu boli cronice și pentru care vindecarea nu mai este posibilă este considerată în toată lumea ca o alternativă la reducerea numărului de paturi de spital ocupate și un pas înainte către creșterea calității vieții și a actului medical, precum și a autonomiei pacientului. Acest tip de îngrijire va deveni din ce in ce mai complex, iar medicii și în special medicii de familie se vor confrunta cu rezolvarea unor probleme medicale cu grad sporit de dificultate și pentru care nu sunt întotdeauna suficient instruiți.

Specialiștii spun că, pentru acoperirea nevoilor din domeniu, ar fi necesare derularea unui program național de îngrijiri paliative, crearea unei rețele naționale – centre zonale cu paturi, înființarea de echipe mobile care să acorde îngrijirile la domiciliu sau care să acorde consultanță medicilor și asistenților în domeniul îngrijirilor la domiciliu, modificarea legii opioidelor în sensul acordării dreptului de a prescrie opioide medicilor de toate specialitățile și schimbarea contractului – cadru și acordarea dreptului profesioniștilor din sănătate competenți în acordarea îngrijirilor paliative de a contracta acest tip de servicii pentru toți pacienții care au nevoie și atât timp cât este nevoie.

Politicile sanitare s-au schimbat și, în context, “rolul îngrijirilor la domiciliu a crescut" spune medicul Moisa Cornel, coordonatorul unei echipe de îngrijire paliativă la domiciliu, unul dintre cei mai importanți specialiști români în domeniu. "Probabil că înlăturarea sau reducerea durerii constituie componenta cea mai întâlnită a tratamentului simptomatic. Pe lângă problemele respiratorii sau digestive, pe lista de priorități se numără asigurarea igienei corporale și găsirea unei poziții antalgice. În plus față de consilierea pacientului, echipa trebuie să aibă în vedere și susținerea familiei. Prin urmare, pe lângă medici, asistenți medicali, kinetoterapeuți, din echipa care oferă îngrijiri paliative fac parte și psihologi, sociologi sau preoți. Programul medical româno-olandez Matra, intitulat PACARO (PAlliative CAre ROmania), și-a propus, printre altele, evaluarea satisfacției familiilor care au primit îngrijiri de acest fel. Cele mai multe dintre acestea au fost extrem de mulțumite de îngrijirile acordate la domiciliu, ceea ce recomandă de la sine preluarea acestui tip de îngrijiri în pachetul de bază al îngrijirilor acordate populației.

Din punct de vedere al finanțării activității de îngrijiri la domiciliu în România, bugetul alocat este cu totul insuficient.

Ministrul belgian al sănătății, Inge Vervotte, prezent la reuniunea cu tema "Îngrijiri la domiciliu", organizată la București, a menționat performanțele sistemului de finanțare întocmit în Belgia, în ceea ce privește îngrijirea la domiciliu. Ministrul belgian a declarat că în țara sa îngrijirile la domiciliu beneficiază de dublă finanțare. Cele medicale primesc 4% din 18 miliarde de euro și cele nemedicale 13% din 2,5 miliarde de euro. La polul opus se afla, bineînțeles, țara noastră, care pentru îngrijirea la domiciliu nu primește de la buget decât 0,1%.

Toate statele sunt puternic angajate în asigurarea accesului la servicii medicale și la asistență medicală pe termen lung de calitate. Cu toate acestea, acest fapt nu se traduce neapărat prin acces universal și se mențin inegalități semnificative. Plățile efective au crescut considerabil în urma excluderii anumitor tipuri de asistență din pachetul de beneficii și a unor creșteri ale contribuțiilor pentru a mări venitul și a reduce consumul excesiv.

Distribuția îngrijirii este uneori neuniformă. Diferențele regionale în acordarea acesteia rezultă nu numai din caracteristici geografice ci și instituționale. Deși a permis serviciilor să se adapteze la situațiile locale, descentralizarea a condus și la o acordare variabilă a tratamentelor și la practici variabile. Fondurile structurale ale Uniunii Europene sprijină îmbunătățirea infrastructurii sanitare pentru a reduce asemenea diferențe.

Există un consens asupra acordării priorității pentru îngrijirile la domiciliu și pentru introducerea de noi tehnologii care pot permite oamenilor să trăiască în propriul cămin cât mai mult timp posibil. Statele membre accentuează de asemenea importanța reabilitării, ajutându-i pe cei dependenți să se întoarcă la o viață activă. Există o recunoaștere crescândă a nevoii de a crea o bază solidă pentru finanțarea îngrijirii pe termen lung, iar unele state membre se îndreaptă în această direcție.

Dezvoltarea îngrijirilor paliative a luat amploare în ultimii zece ani, în mare parte sub influența unor programe internaționale. Aderarea la Uniunea Europeană necesită alinierea la standardele europene și va stimula pe mai departe dezvoltarea acestui tip de îngrijiri.

Bibliografie:

Decizia CNAS nr. 249/2003 pentru aprobarea standardelor pentru acreditarea furnizorilor de îngrijiri medicale la domiciliu

H.G. 1842/2006 pentru aprobarea contractului – cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pe anul 2007

Legea nr. 17/2000 cu modificările ulterioare privind asistența socială a persoanelor vârstnice

Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, titlul VIII – asigurările sociale de sănătate

Ordin MS și CNAS nr.1781/CV 558/2006 pentru aprobarea Normelor Metodologice de aplicare a contractului – cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pe anul 2007

III. ÎNGRIJIRILE MEDICALE DE BAZĂ CE TREBUIE ACORDATE PERSOANELOR CU DEFICIENȚĂ FIZICĂ

conf. dr. Adriana Albu

Univ. de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iași

În condițiile reducerii mișcării asistăm la reducerea activității musculare însoțită de apariția atrofiei de repaus, la scăderea metabolismului și la demineralizarea osoasă. Aceste trei modificări generale vor fi însoțite de perturbări ale activității majorității sistemelor și organelor, modificări ce trebuie atent monitorizate pentru a preveni apariția unor complicații grave. În acest context vom insista asupra sistemului muscular și osteo – articular, asupra aparatului cardio-vascular, respirator, digestiv și renal precum și asupra stării tegumentelor.

La nivelul sistemului muscular se manifestă hipotrofia musculară, contractura musculară și retracția musculo – tendinoasă. Hipotrofia muscular reprezintă fenomenul de reducere a diametrului fibrelor, dar fără modificarea structurii lor. În aceste condiții fibra musculară este lipsită de reacțiile de alungire și scurtare ce contribuie la menținerea troficității lor. Contractura musculară reprezintă un fenomen de creștere a tonusului muscular până la valori ce depășesc limitele fiziologice. Retracția musculo – tendinoasă apare ca urmare a contracturii musculare.

Fenomenul are efecte serioase la vârsta de creștere când apare un dezechilibru între creșterea osoasă, care este normală și cea a musculaturii spastice care este lentă. Musculatura spastică determină într-o primă etapă creșterea rigiditatii articulare, urmată de instalarea redorilor articulare însoțite de anchiloză.

În acest context kinetoterapeului va interveni cât mai rapid posibil executând mobilizări pasive și îndrumând familia în acest sens. Chiar la un pacient care prezintă leziuni ireversibile, mobilizările pasive permit menținerea unui anumit grad de troficitate a mușchilor evitând apariția atrofiilor musculare grave. Programul de recuperare va fi executat la domiciliul pacientului zilnic și chiar de 2 sau 3 ori pe zi în reprize de 10 – 15 minute.

În același timp specialistul va insista asupra poziționării corecte a corpului ce permite menținerea unui tonus muscular normal. Pozițiile alese vor fi funcționale, confortabile și sănătoase. Poziția funcțională permite contactul cu mediul înconjurător și manevrarea obiectelor, ceea ce asigură independența relativă a pacientului. Poziția confortabilă contribuie la menținerea stării de sănătate și permite realizarea unor mobilizări ușoare atunci când situația o impune. Poziția sănătoasă contribuie la menținerea stării de sănătate a adultului și reducerea contracturilor musculare. (Eloise Judd)

La nivelul sistemului osteo – articular apar fenomene de demineralizare osoasă și redoare articulară. Fenomenul care ridică cele mai multe probleme este reprezentat de demineralizarea osoasă ce determină apariția osteoporozei. În mod normal există un echilibru între activitatea formatoare și cea de resorbție a osului. În condițiile unei solicitări reduse apare un dezechilibru între cele două procese, predominând cel de resorbție osoasă ce determină apariția osteoporozei. Este vorba de o adevarată atrofie osoasă în care se constată scăderea antității de țesut osos mineralizat, însoțită de menținerea aspectului histologic al traveelor osoase și asigurarea unui conținut mineral normal. La pacienții cu afecțiuni neurologice osteoporoza se însoțeste de scăderea circulației la nivelul osului ce devine sensibil la acțiunea factorilor mecanici. Pacienții și familiile lor trebuie să fie conștienți de aceste probleme și să recurgă la exerciții fizice ori de câte ori este posibil, situație în care se asigură circulația sangelui și menținerea troficității musculare. La o persoana sănătoasă apariția unei fracturi se însoțeste rapid de deplasarea oaselor datorită contracției musculare.

Persoanele cu paraplegie prezintă o contracție musculară redusă astfel că oasele nu se vor deplasa. Acești pacienți au frecvent și tulburări de sensibilitate astfel că fractura poate apare fără a fi pus diagnosticul și a interveni terapeutic. În acest context pacientul va prezenta o vindecare deficitară a fracturii însoțită de deformări osoase ce complică situația.

Problema este complexă pentru kinetoterapeut care trebuie să realizeze mobilizări pasive eficiente, dar fără a produce fracturi pe os patologic. Situația este și mai dificilă la copil la care are loc procesul de crestere și dezvoltare, proces ce se realizează respectând patru legi enunțate de Lapierre:

osificarea și creșterea oaselor este diferită de la un segment la altul, acest proces rea-lizându-se mai târziu la nivelul epifizelor plasate aproape de genunchi și departe de cot;

puseele de creștere apar la intervale de 6 luni, creșterea în lungime fiind urmată de cea în grosime;

în articulatiile la care cartilajul articular transmite o presiune scăzută apare activarea cartilajului de conjugare vecin și invers; legea lui Delpech explică creșterea lentă a segmentelor corporale afectate și apariția deformărilor osoase;

creșterea în lungime și grosime a oaselor este stimulată de excitația funcțională a mușchilor, deci de mișcare. (A. Lapierre)

În acest context la copil apare inițial o creștere inegală în lungime, mai ales la nivelul membrelor inferioare, dar diferența nu va depasi 3 cm. În etapa urmatoare apar deformările osoase datorită dezechilibrului de forță ce apare între grupele musculare agoniste și antagoniste și datorită tulburărilor de reglare a lungimii mușchilor în timpul procesului de creștere.

Rezolvarea acestor probleme impune o muncă susținută din partea kinetoterapeutului care va recomanda exerciții fizice recuperatorii, începerea mersului cu ajutor și apoi independent cât mai rapid posibil. Din păcate uneori specialistul întâmpină rezistență din partea familiei care se teme de căderi însoțite de traumatisme și reactii psihice (teama).

Primele încercări de mers sunt dificile datorită contracturii musculare. Treptat echilibrul static și dinamic se perfecționează, iar copilul începe să se relaxeze. Kinetoterapeutul și apoi părinții vor învăța copilul să cadă prin imitație. Ei își vor lăsa corpul să cadă lent către sol, iar copilul îl va imita reușind să cadă relaxat și fără accidente. Chiar dacă se întâmplă unele mici accidente acestea trebuie minimalizate, existând o abordare relaxată în care importanța căderilor este dedramatizată. (J.Epstein)

La nivelul articulațiilor are loc un proces de organizare fibroasă a colagenului, reacție ce apare cam dupa 12 – 18 luni de imobilizare. Această reacție apare datorită atrofiei sinoviale ce se însoțeste de tulburări nutriționale la acest nivel. Redoarea articulară apare în momentul în care cartilajul este înlocuit de țesut fibros ce poate ajunge pană la nivelul osului. Fără intervenți specialistului redoarea articulară se transformă în anchiloză, fenomen în care apare sudarea extremitaților osoase prin punți fibroase. În acest moment forțarea articulației se însoțeste de smulgeri ale unor fragmente cartilaginoase. (M.Saragea)

Programul recuperator trebuie început rapid, înainte să apară cele mai mici modificări la acest nivel și va fi urmat permanent, chiar dacă este vorba de unele leziuni ireversibile.

Continuarea programului va permite evitarea apariției unor complicații și reducerea riscului agravării bolii. Cel puțin în primele etape ale tratamentului mobilizările pasive vor fi executate cu blândețe urmărindu-se apariția durerilor. Gestionarea durerii este importantă în kinetoterapie, deoarece prezența ei poate perturba realizarea planului terapeutic. În funcție de reacțiile individuale la durere vom distinge două categorii de pacienți:

cei hiperexcitabili la care durerea depășeste gravitatea leziunii;

cei hipoexcitabili la care leziunea este extinsă astfel că manifestările clinice devin doar fruste. (J.Cook)

Kinetoterapeutul trebuie să aprecieze cu multă atenție această reacție care poate fi un obstacol în fața obținerii unui progres, dar și un aliat în dozarea intensității solicitărilor impuse. El poate folosi unele criterii fiziologice, prin care organismul se exprimă în situația expunerii la stimuli algogeni:

durerile de intensitate mică și medie se însoțesc de creșterea frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale, de creșterea frecvenței respiratorii, de transpirație, paloare și hipertonie musculară;

durerile de intensitate ridicată se însoțesc de scăderea frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale, de reducerea numărului de respirații pe minut, de senzații de slăbiciune, greață sau vertij. (W.D.Swanson)

În abordarea acestei probleme kinetoterapeutul va trebui să realizeze o ierarhizare corectă a priorităților reprezentate de calcularea durerii și realizarea planului terapeutic.

Calcularea durerii este esențială pentru desfășurarea planului terapeutic, deoarece suprimarea ei este periculoasă pentru pacient în situația în care solicitările impuse sunt prea mari și pentru recuperator care poate acționa cu o intensitate prea mare asupra segmentelor corporale afectate. Practic durerea trebuie atent controlată evitandu-se situațiile de hipo – sensibilitate ce pot fi periculoase. În realizarea acestui deziderat este necesară colaborarea cu medicul, dar și cunoașterea tipului de activitate nervoasă superioară a pacientului. Pacienții agitați, speriati pot beneficia de o reducere modestă a durerii, în timp ce pacienții echilibrați suportă durerea fără probleme fiind conștienți de rolul programului recuperator. Un alt aspect legat de durere este reprezentat de memoria durerii apărute la o anumită mișcare. În acest context mișcarea executată va fi de o amplitudine redusă sau chiar refuzată. Din acest motiv regiunea respectivă va trebui atent pregătită, executându-se inițial un program global pentru ca ulterior să se treacă la o acțiune localizată, în scopul obținerii decontracturării și executării mișcărilor necesare programului terapeutic. (O.C.Mungiu)

Reducerea mișcării se însoțeste de apariția unor modificări cu caracter general la nivelul aparatului cardio – vascular, modificări ce trebuie atent monitorizate pentru a preveni apariția unor complicații cu repercursiuni grave asupra stării de sănătate a pacientului. Aceste modificări sunt reprezentate de redistribuirea sângelui, hipotensiune ortostatică, edeme declive și formarea trombilor. În poziția culcat apare redistribuirea sângelui care stagnează la nivelul membrelor inferioare. Este vorba de o cantitate de aproape un litru care ajunge suplimentar la nivel cardiac și care trebuie introdus în circulație. Această cantitate de sânge solicită efort suplimentar din partea inimii, efort manifestat prin creșterea presiunii arteriale și tahicardie.

Activitatea cardiacă suplimentară se însoțește de creșterea consumului miocardic de oxigen ceea ce duce la oboseală însoțită de scăderea randamentului cardiac. În acest context mobilizarea pacientului se va face cu prudență existând riscul depășirii capacitătii de efort a inimi. Tot din acest motiv se impune mobilizarea cât mai rapidă a pacientului și ridicarea în poziția așezat sau chiar în ortostatism cu sprijin. La ridicarea din clinostatism în ortostatism apare fenomenul invers de acumulare a sângelui la nivelul membrelor inferioare. La persoana sănătoasă există mecanisme eficiente de reglare care previn apariția acestui fenomen. Nu același lucru se întâmplă la persoanele în vârstă care prezintă perturbări ale acestor mecanisme de reglare. La acești pacienți ridicarea bruscă în ortostatism se însoțește de acumularea sângelui în porțiunile declive ale corpului și scăderea tensiunii arteriale. Fenomenul este agravat de scăderea tonusului muscular care limitează contracțiile musculare ce favorizează întoarcerea venoasă. Cea mai afectată este circulația cerebrală, determinând apariția simptomelor de ischemie cerebrală reprezentate de amețeli, tulburări de vedere, lipotimii.

Fenomenul este prezent la toți pacienții, dar devine periculos la cei care suferă de ateroscleroză cerebrală la care pot apare chiar accidente cerebrale. În acest context mobilizarea pacientului se va face cu multă atenție, acesta fiind ridicat treptat, inițial până în poziția așezat, poziție în care se ia o pauză ce permite reglarea circulației sângelui. În etapa următoare se încearcă ajungerea în poziție ortostatică, poziție ce va fi menținută doar pentru o scurtă perioadă de timp. Situația este mai simplă dacă avem la îndemână un pat mobil ce permite ajungerea pacientului în toate pozițiile dorite sau dacă există aparatura necesară poziționărilor. Această aparatură poate fi realizată artizanal cu ajutorul unor plăci de lemn căptușite cu buret, melană sau lână. Placa susține greutatea pacientului permițând așezarea acestuia în poziția dorită și ajungerea treptată în poziția ortostatică. (Lucille Whaley)

O altă complicație ce poate să apară în condiții de imobilizare este reprezentată de formarea edemelor. Acestea reprezintă o acumulare de lichid în zonele declive ale corpului, acumulare favorizată de staza venoasă și de creșterea presiunii intravasculare. Edemele pot genera discomfort din cauza presiunii exercitate asupra nervilor și duc la modificarea schimburilor de nutrienți la nivelul țesuturilor ceea ce favorizează apariția necrozelor.

Apariția edemelor poate fi prevenită prin monitorizarea aportului de apă și sare ca și prin realizarea mobilizărilor rapide ce permit circulația adecvată a sângelui. Staza venoasă alături de perturbarea echilibrului coagulolitic (produsă uneori de o alimentație neadecvată) determină formarea trombilor. În acest caz pacientul prezintă dureri la nivelul unui anumit segment corporal (în special la nivelul gambelor), edem, tegumente reci și palide. Dacă măsurăm circumferința gambei observăm o creștere a valorilor comparativ cu cealaltă gambă situație în care trebuie să suspectăm staza venoasă. În acest context tratamentul recuperator se oprește, iar pacientul va fi manevrat cât mai puțin posibil. Manevrele insistente nu sunt benefice, ele crescând riscul migrării trombilor însoțită de apariția unor zone de infarct (problema cea mai gravă apare în situația în care chiagul migrează la nivel cerebral existând riscul apariției unui accident cerebral major ce determină decesul pacientului). La nivelul aparatului cardio – vascular măsurile de prevenire a efectelor imobilizării cuprind:

realizarea mobilizărilor pasive și pasiv – active ce vor asigura o întoarcere venoasă eficientă;

schimbarea permanentă a poziției corpului ce asigură stimularea tonusului vascular;

adaptarea solicitărilor la capacitatea reală de efort a pacientului; în primele etape după un accident orice încercare de a grăbi vindecarea prin efectuarea unui număr prea mare de exerciții poate avea efecte negative;

monitorizarea atentă a regimului alimentar și a aportului hidric pentru a evita apariția edemelor dar și a deshidratărilor.( Eloise Judd)

Poziția culcată determină modificarea mecanicii respiratorii însoțită de perturbarea ventilației pulmonare și staza secrețiilor. În poziția culcat mișcările cuștii toracice sunt reduse, iar la nivelul diafragmului apare o distribuție neuniformă a presiunii exercitate de organele abdominale. În acest context apare o scădere a ventilației pulmonare în special la nivelul segmentelor posterioare și mediane. Scăderea ventilației determină apariția unor zone de atelectazie (zone în care nu pătrunde aerul) inițial reversibilă și apoi ireversibilă. Schimbarea poziției pacientului la un interval de minim 2 ore favorizează scăderea ventilației în alte teritorii pulmonare însoțită de apariția unei atelectazii reversibile. La persoana imobilizată sau puțin mobilă apare scăderea metabolismului general însoțită de reducerea necesarului de oxigen. Este un aspect ce trebuie cunoscut de kinetoterapeut deoarece mobilizare va fi însoțită de creșterea necesarului de oxigen, creștere asigurată prin tahicardie și tahipnee fenomene periculoase pentru un pacient în vârstă. La primele mobilizări este necesară dozarea adecvată a efortului, dozare ce se poate realiza prin monitorizarea creșterii frecvenței cardiace și respiratorii. (Lucille Whaley)

Scăderea ventilației pulmonare și tusea ineficientă determină staza secrețiilor, care reprezintă un mediu propice pentru dezvoltarea germenilor microbieni. Acești pacienți fac frecvent afecțiuni infecțioase respiratorii ce necesită tratamente intensive cu antibiotice.

Frecvent respirația superficială declanșează o reacție iritativă bronșică care se manifestă prin hipersecretie de mucus, mucus ce nu poate fi eliminat eficient datorită tusei care este puțin productivă. Situația este agravată de consumul redus de apă ce determină deshidratare însoțită de creștereă vâscozității secretiilor. Confruntat cu aceste probleme specialistul va interveni prin:

asigurarea unor poziții ce permit mișcările libere ale cutiei toracice și schimbare acestora la anumite intervale de timp;

pacientul va fi învățat să tușească și să respire profund;

drenajul postural va fi aplicat sistematic la patul bolnavului sau la sală.

Drenajul postural implică plasarea pacientului în anumite poziții ce facilitează trecerea secrețiilor în bronhii și în trahee de unde vor fi eliminate prin tuse. Drenajul se va realiza înainte de masă în ședințe ce durează maxim 20 – 30 minute. Se pot face 2 – 3 ședințe pe zi folosind 4 până la 6 poziții. (C.Albu)

Pozițiile de drenaj pentru lobii superiori:

drenarea segmentului apical impune plasarea pacientului în poziția așezat cu trunchiul înclinat spre dreapta sau spre stânga;

drenarea segmentului anterior implică plasarea bolnavului în decubit dorsal cu ridicarea unui hemitorace;

pentru drenarea segmenului posterior se folosește poziția așezat cu trunchiul flectat anterior.

Pozițiile de drenaj pentru lobul mijlociu și lingula impun plasarea pacientului în decubit lateral și cu trunchiul făcând un unghi de 45° față de planul patului. Pentru realizarea acestei poziții este necesară folosirea unui pat rabatabil, ce nu este la îndemana unui pacient aflat la domiciliu. În acest caz recomandăm pacientului plasarea la marginea patului cu trunchiul situat în afara acestuia. Menținerea acestei poziții este dificilă de aceea se recomandă sprijinirea capului și a trunchiului cu o pernă. Această poziție nu poate fi menținută timp îndelungat de pacienții în vârstă ce suferă de hipertensiune arterială din cauza distribuției excesive a sângelui la nivelul porțiunii superioare a corpului în special la nivelul capului, motiv pentru care aceștia vor fi monitorizati cu multă atenție.

Pozițiile de drenaj pentru lobii inferiori sunt tot declive cu capul plasat mai jos față de trunchi și membre, ceea ce reprezintă o problemă:

pentru drenarea segmentului apical se recomandă realizarea unei piramide din perne pe care se asează pacientul, vârful piramidei fiind plasat la nivelul bazinului;

drenarea segmentului anterior se obține prin plasarea pacientului în decubit dorsal în poziție declivă;

pentru drenarea segmentului posterior pacientul este plasat în poziție declivă și în decubit ventral;

drenarea segmentului lateral impune folosirea poziției de decubit lateral cu plasarea unei perne sub hemitoracele corespunzator.

Alături de drenajul postural putem folosi și terapia fizică a toracelui ce implică educarea respirației și a tusei și realizarea masajului. Educarea respirației implică folosirea respirațiilor profunde în timpul drenajului postural ceea ce favorizează lărgirea arborelui traheo – bronșic. La adult educarea se poate realiza cu ajutorul spirometrelor, iar la copii folosind jocuri în care se practică suflatul (este o activitate prin care se realizează prelungirea timpului expirator și cresterea presiunii). Educarea tusei parcurge două etape în care:

inițial pacientul inspiră profund și reține aerul în plămâni, ceea ce duce la creșterea presiunii aerului în bronhii;

ulterior pacientul expiră brusc pe gură ceea ce determină eliminarea cât mai completă a acestuia.

Manevrele de masaj ce se aplică la nivel toracic sunt reprezentate de tapotament și vibrații. Tapotamentul se execută sub formă de "tocat" ce se realizează cu mâinile paralele și degetele ușor depărtate și sub forma de "bătătorit" ce se execută cu palma sub formă de cupă. Vibrațiile sunt mișcări oscilatorii realizate ritmic și aplicate doar în timpul expirației

Reducerea mișcării se însoțește de modificări majore ale funcției digestiv modificări reprezentate de reducerea necesarului energetic, de încetinirea tranzitului intestinal și de apariția unor tulburări de deglutiție. Prima problemă este reprezentată de reducerea necesarului energetic datorită scăderii consumului de energie solicitat de activitățile fizice voluntare. În condițiile neadaptării aportului alimentar la necesități apare subnutriția sau obezitatea. Cel mai frecvent apare subnutriția datorită scăderii apetitului ceea ce determină reducerea ingestiei de alimente. Acest fenomen parcurge 3 etape reprezentate de scădere în greutate, distrofie alimentară și inaniție. Nu orice scădere în greutate este un semnal de alarmă, ea reprezintă o problemă în condițiile în care depășeste 10% din greutatea recomandată în funcție de talia persoanei. Distrofia alimentară este un fenomen grav în care se ajunge inițial la epuizarea rezervelor de principii nutritive și în final la alterarea structurilor organismului. Inaniția apare în condițiile unui post total și duce la decesul pacientului.

Diagnosticul de subnutriție se pune atunci când apare o pierdere neintenționată în greutate ce ajunge la 1 – 2% pe săptămană, 5% pe lună sau 10% în câteva luni. La persoanele cu deficență fizică subnutriția poate apare din diverse motive reprezentate de:

tulburări de motricitate digestivă;

anorexie;

insuficientă respiratorie și căi false pe care le iau alimentele;

stres și abstinență pre și postoperatorie;

deformări mandibulare și macroglosie.

Aprecierea greutății corporale se face cu ajutorul Indicelul de Masă Corporală ce calculează raportul dintre greutate și talie: I.M.C.= Greutate (kg.)/Talie² (m.)

Rezultatele vor fi interpretate în funcție de următoarea schemă:

La copiii se preferă folosirea valorilor de referință obținute prin măsurarea unui eșantion de copii statistic din țara noastră semnificativ statistic.Este vorba de valorile de referință cunoscute sub numele de standarde naționale care ia în considerare caracteristicile ereditare și economice ale populației noastre.

Uneori persoana cu deficiență fizică găsește în mâncare un refugiu, astfel că apare obezitatea. Aceasta se însoțește de o toleranță redusă la exerciții și o oboseală nejustificată ca și de creșterea riscului pentru diabet, hipertensiune arterială, afectiuni pulmonare și biliare, osteoartrite și hernii. La persoanele obeze operațiile sunt mai dificile, iar complicațiile postoperatorii apar mai des. Din păcate corectarea excesului ponderal la o persoană cu deficiență fizică este dificilă, în condițiile în care regimurile restrictive pot agrava tulburările musculare și nervoase. În plus manevrarea unei persoane cu obezitate se face foarte greu, iar exercițiile recuperatorii sunt dificil de executat din cauza toleranței cardiace și respiratorii scăzute. Ideal este să oferim pacientului doar acel aport nutritiv de care are nevoie pentru menținerea greutății corporale la un nivel apropiat de cel recomadat.

O altă problemă cu care se confruntă pacienții noștri este reprezentată de apariția unui tranzit intestinal lent. Cantitatea redusă de alimente consumate și deshidratarea organismului vor contribui la reducerea cantității de materi fecale din colon. Acestea devin uscate, capată o culoare brun închisă și o reacție alcalină. Materiile fecale se vor acumula sub forma unei mase solide cunoscută sub numele de fecalom. Constipația se manifestă prin eliminarea materiilor fecale la intervale mai mari de 48 de ore. Ea este favorizată de:

reducerea mișcărilor peristaltice intestinale;

de slăbirea diafragmului și a mușchilor abdomnali;

de scăderea aportului de lichide si alimente. (M.Saragea)

Situația este gravă în afecțiunile localizate primar la nivelul mușchilor striați în care poate apare afectarea mușchilor aparatului digestiv și ai vezicii urinare. La acesti pacienți apare incontinența manifestată prin pierderea necontrolată și incompletă a materiilor fecale.

În acest caz materiile fecale ce nu au fost eliminate în totalitate se acumulează la nivelul rectului, pierd o parte din apă și formează un fecalom. Uneori apare o falsă diaree ce maschează fecalomul deja format. Prevenirea acestor complicatii se realizează prin adoptarea unui program strict de eliminare a materiilor fecale prin așezarea pacientului pe W.C. zilnic la aceeași oră. Kinetoterapeutul poate interveni prin realizarea ședințelor de masaj la nivelul peretelui abdominal și pe cadrul colic de la cec către colonul ascendent, transvers, descendent și în final pe sigmoid. În același timp specialiștii vor lua legatura cu un dietetician care va recomanda alimentele ce participă la formarea bolului fecal respectiv cereale, legume și fructe. Consumul acestor alimente trebuie să se realizeze zilnic, dar în cantitați moderate deoarece la unii pacienți poate apare balonarea însoțită de dureri abdominale. Nu se recomandă folosirea produselor bogate în celuloze dure de tipul leguminoaselor uscate ce oferă un aport energetic crescut și sunt greu digerabile.

La pacienți cu afecțiuni neurologice tulburările de deglutiție sunt frecvent întâlnite.

Deglutiția are o fază orală voluntară și una faringiană reflexă. Faza orală începe în momentul în care alimentele pătrund în cavitatea bucală și sunt mestecate, iar cea faringiană apare în momentul în care alimentele sunt impinse către esofag. În această fază alimentele străbat faringele, iar orificiul superior al laringelui (glota) este acoperit de epiglotă. În situația în care musculatura palatului moale și a gâtului este slabă, alimentele trec în căile aeriene determinând înecarea pacientului. În acest caz kinetoterapeutul va învăța familia modul de aplicare al manevrei Heimlich, manevră ce permite eliminarea corpului străin de la nivelul căilor respiratorii.

Manevra se execută cu pacientul așezat și ajutorul plasat în spatele lui.

Persoana ce execută manevra își pune brațele la nivelul părților laterale ale trunchiului ajungând cu palmele pe peretele abdominal. Din această poziție se exercită o presiune la nivelul peretelui abdominal, presiune care acționează asupra diafragmului comprimând brusc plămânii și generând un expir brusc ce antrenează corpul străin pătruns la nivelul căilor respiratorii. Mult mai recomandabilă este evitarea acestor accidente prin plasare corectă a pacientului în timpul hrănirii. Administrarea alimentelor se realizează în poziția așezat cu capul în poziție verticală, evitandu-se extensia acestuia ce favorizează înecarea. În situații grave se recurge la schimbarea alimentației cu renunțarea la alimentele solide și utilizarea celor lichide sau semilichide. (Eloise Judd)

Aparatul renal este adaptat la funcționarea în poziția ortostatică, astfel că în clinostatismul prelungit apar reacții reprezentate de eliminarea dificilă a urinei, infecția urinară și litiaza renală la care se adaugă lipsa controlului voluntar al eliminărilor urinare.

Eliminarea urinei implică relaxarea musculaturii perineale și a sfincterelor.

Dacă relaxarea musculaturii este insuficientă eliminarea urinei este dificilă și se realizează în special prin prea plin, mecanism prin care se pierd doar 100 ml urină. Eliminarea dificilă a urinei se însoțeste de acumularea acesteia la nivelul vezicii urinare și în final chiar la nivelul rinichilor. Acumularea urinei la nivel renal este favorizată de poziția culcat în care mișcările peristaltice ale ureterelor nu reusesc să învingă gravitația pentru a trimite eficient urina în vezica urinară. Eliminarea incompletă a urinei favorizează apariția infecțiilor urinare și mai ales a litiazei renale. Persistența urinei în vezică stimulează dezvoltarea germenilor microbieni determinând apariția infecțiilor urinare într-o primă faza. Ulterior infecțiile, alături de deshidratare și de eliminarea crescută a calciului prin urină creează condiții favorabile apariției calculilor. Situația este agravată de modificarea reacției urinii în sensul apariției unei reacții alcaline în locul celei acide normale. Cea mai dificilă problemă ce apare frecvent la pacienții cu afecțiuni neurologice este reprezentată de eliminarea involuntară a urinei fenomen cunoscut și sub numele de incontinență urinară. Specialiștii au deosebit trei mari tipuri de incontinență reprezentate de:

incontinența de efort se caracterizează prin pierderi mici de urină apărute cu ocazia unor solicitări de mică intensitate;

incontinența de urgență sau de prea plin apare în situația prezenței unor obstacole la nivelul căilor urinare sau în situația în care vezica urinară prezintă un tonus scăzut;

incontinența vezicală este caracteristică în special bătrânilor care prezintă senzația unei micțiuni imperioase urmată de pierderea necontrolată a unei anumite cantități de urină. (M.Saragea)

Incontinența trebuie deosebită de enurezis ce reprezintă o eliminare urinară completă, activă și involuntară a urinei. Enurezisul primar este caracteristic copilului mic care nu a căpătat controlul eliminărilor urinare, iar cel secundar apare după o perioadă în care copilul a avut control sfincterian. În raport de momentul în care apar pierderile de urină enurezisul poate fi nocturn, diurn sau mixt. În funcție de frecvența pierderilor urinare acestea por fi permanente (zilnice) sau intermitente (la anumite intervale de timp). Pentru a preveni apariția unor complicații este necesară abordarea următoarelor măsuri:

pacientul va fi învățat să meargă la toaletă pentru a elimina urina la anumite interval de timp, ceea ce va permite realizarea unui anumit program; intervalul de timp optim; este reprezentat de 2 ore ceea ce asigură un număr de 5 – 6 micțiuni pe zi;

la momentul optim pacientul se așează pe W.C. și își asigură golirea vezicii cu ajutorul unor stimuli reprezentați de masaj sau tapotament la nivel suprapubian sau pe partea internă a coapselor, uneori pacienții urinează după exercitarea unei presiuni ușoare la nivel perineal, cu ajutorul unui jet de apă sau după consumul unui pahar de apă calduță ce antrenează mișcările peristaltice ce se vor transmite vezicii urinare;

reeducarea impune folosirea unor ședințe scurte, dar frecvente de așezare pe W.C.;

reducerea consumului de lichide este generatoare de deshidratare deci nu este o opțiune viabilă; ea se poate pune în practică doar seara înainte de culcare pentru a reduce eliminările urinare nocturne;

urinarea este mai ușoară în poziție așezat sau verticală: persoanele de sex feminin urinează mai ușor în poziție așezat pe bazinet sau pe oală, iar cele de sex masculin urinează mai ușor în poziție așezat cu plosca plasată între picioare sau în decubit lateral;

există pacienți la care controlul eliminărilor nu se poate obține, astfel că este necesară recurgerea la chiloți speciali de tip Pampers pentru adulți;

în situații grave se recurge la cateterizarea temporară sau chiar permanentă a vezicii urinare; cateterizarea impune măsuri speciale de igienă deoarece riscul apariției complicațiilor este foarte mare. (Lucille Whaley)

Un ultim aspect ce trebuie menționat este reprezentat de menținerea integrității tegumentelor. La o persoana sănătoasă menținerea unei anumite poziții timp îndelungat se însoțeste de executarea unor mișcări permanente de mică amplitudine. La persoanele cu deficiențe fizice executarea acestor mișcări este redusă sau chiar imposibilă, astfel că apare o creștere a presiunii la nivelul punctelor de sprijin. Mișcările de mică amplitudine și intensitate asigură redistribuirea greutătii corporale, permitand astfel evitarea aparitiei compresiilor pe o anumită zonă tegumentară. În condiții de imobilizare aceste compresii apar rapid fiind însoțite de perturbarea circulației sângelui și a oxigenării țesuturilor. Ca o consecință a acestor reacții apare inițial distrugerea celulară localizată la nivelul zonei tegumentare afectate urmată de necroză, reacție ce poarte numele de ulcer de decubit.

Acesta evoluează în trei etape:

inițial tegumentul este cald și are culoarea roșie, culoare ce dispare la presiune, dar apoi reapare;

ulterior zona tegumentară afectată devine albastră sau intens roșie, căldura dispare ca și reacția de decolorare la presiune;

în final se ajunge la necroză manifestată prin pierdere de țesut într-o anumită zonă tegumentară. (Eliose Judd)

Ulcerul de decubit apare cel mai frecvent în zonele în care osul este puțin acoperit de mușchi respectiv la nivelul gleznelor, pe partea laterală a coapselor sau în zona lombară și sacrată. Poate să apară un ulcer superficial sau profund. Ulcerul superficial este rapid diagnosticat datorită modificării aspectului tegumentelor. Cel profund este favorizat de apariția "forțelor de tăiere" (forțe ce apar în situația în care unele țesuturi sunt fixe, iar altele mobile, țesuturile mobile alunecă determinând apariția rupturilor) și se manifestă sub forma unui nodul tare, care imprimă tegumentelor culoarea roșie și care poate evolua către necroză. Tratamentul ulcerului de decubit este îndelungat, existând tendința apariției infecțiilor ceea ce complică situația. În acest context măsurile de prevenire a apariției sunt esențiale fiind reprezentate de:

schimbarea permanentă a poziției pacientului, schimbare realizată de familie sau chiar de pacient cu ajutorul recului;

examinarea permanentă a tegumentului cu renunțarea la anumite poziții pentru anumite perioade de timp în situația în care apar cele mai mici modificări (pacientul nu va mai fi culcat în decubit dorsal în situația apariției unei zone eritematoase la nivelul sacrului);

rezolvarea problemei depășirii greutății corporale, în situația în care obezitatea accentuează creșterea presiunii la nivel tegumentar;

obiectele de îmbrăcăminte trebuie adaptate la dimensiunile pacientului, preferându-se cele puțin mai mari ce nu exercită presiune prin elastic sau nasturi;

în condiții de incontinență urinară se recomandă respectarea riguroasă a măsurilor de igienă cu folosirea chiloților speciali și schimbarea lor permanentă deoarece urina are reacție acidă și irită rapid tegumentul din regiunea fesieră; din păcate acesti chiloți sunt scumpi, iar familia are posibilități materiale reduse, astfel că se renunță la folosirea lor sau la schimbarea lor de câteva ori pe zi;

se va evita deshidratarea pacientului ce se însoțește de deshidratarea tegumentelor și pierderea elasticității acestora;

schimbarea poziției pacientului se realizează cu multă atenție folosind pentru prize doar zonele recomandate în acest sens (în special umărul și șoldul) pentru a evita apariția "forțelor de rupere"; manevrarea se face încet și cu multă blândețe chiar dacă sunteți grăbiți;

scaunele și aparatele vor fi tapetate cu perne speciale, iar patul va avea saltele adecvate;

se vor folosi metode adecvate de igienă și îngrijre a tegumentelor; măsurile de igienă locală și generală se vor aplica de câte ori este nevoie; vara hainele vor fi din bumbac asigurând preluarea transpirației de pe tegumente, existând riscul macerării acestora în situația expunerii îndelungate la transpirație.

Cunoașterea și respectarea acestor recomandări contribuie la menținerea stării generale de sănătate a pacientului și grăbește vindecarea acestuia. La pacienții cu leziuni ireversibile respectarea tuturor recomandărilor prezentate în acest material este esențială, contribuind la evitarea apariției complicațiilor ce pot avea uneori efecte nefaste.

Bibliografie:

Albu C., Rascarachi I., Adriana Albu, Gabriela Rascarachi – Stiți să respirați corect?, Ed.Polirom, Iași, 2001.

Cook J., Anne Tursz – L'enfant et la douleur, La Découverte et Syros, 1998.

Cynober L.,Aussel C. – Exploration de l'état nutritionel, Éditions Médicales Internationales, 1998.

Epstein P., Radiguet C. – L'explorateur NU, Plaisir du jeu, Décuverte du monde, Édition Universitaires, 1982.

Eloise Judd – Nursing care of the adult, F.A.Davis Company,Philadelphia, 1983.

Mungiu O.C. – Algeziologie generală, Ed. Polirom, Iasi, 2000.

Saragea M. – Fiziopatologie vol.II, Ed.Academiei, București, 1982.

Swanson W.D. – Clinica Mayo- Despre durerea cronică, Ed.All, București, 2002.

Whaley Lucille,Wong Donna – Nursing care of infant and children, The C.V.Mosby Company, St.Louis,Washington D.C., Toronto, 1987.

IV. PARTICULARITĂȚILE ALIMENTAȚIEI

PERSOANELOR CU DIZABILITĂȚI

conf. dr. Adriana Albu

Univ. de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iași

Alimentația este un factor ce joacă un rol important în menținerea stării de sănătate a populației. Acest factor devine esențial în situația unei persoane ce prezintă abateri de la starea de sănătate. Pentru pacienții cu dizabilități alimentația echilibrată poate contribui la îmbunătățirea stării de sănătate. Din păcate alimentația dezechilibrată poate favoriza apariția unor complicații sau a agravării situației deja existente. Alimentația va fi studiată pe principii nutritive și pe grupe de alimente.

În condițiile reducerii mișcării apar unele modificări metabolice reprezentate de accentuarea reacțiilor catabolice și de diminuarea necesarului de oxigen. În acest context pacientul prezintă o scădere a apetitului ce se însoțește de reducerea aportului alimentar. În situația în care această reducere este prea mare se poate ajunge la o pierdere marcată în greutate. Uneori pacienții găsesc în mâncare un refugiu, astfel că apare obezitatea care reprezintă un factor de risc pentru multe afecțiuni, scade posibilitatea de mișcare a pacientului și capacitatea acestuia de recuperare. Din aceste motive kinetoterapeutul va trebui să controleze atent alimentația pacientului solicitând sfatul unui specialist atunci când situația o impune.

Alimentația pe principii nutritive impune cunoașterea aportului de proteine, lipide, glucide, săruri minerale și vitamine, ca și monitorizarea necesarului energetic total.

Proteinele sunt esențiale pentru alimentația persoanelor cu dizabilități datorită multiplelor roluri pe care le îndeplinesc în organism. În linii mari aceste roluri sunt structurale, funcționale și energetice. Rolul structural al proteinelor este esențial, ele reprezentând un element de baza al țesuturilor -oase, mușchi, organe, glande. Practic ele participă la menținerea integrității țesuturilor prin refacerea uzurilor, la creșterea și dezvoltarea normală a acestora în perioada copilăriei și la reproducere. Rolul funcțional este și el foarte important în condițiile în care proteinele intră în structura tuturor enzimelor și a unor hormoni, în situația în care ele participă la: transportul oxigenului (hematii), secreții (glandele exo – și endocrine), contracții (mușchi), geneza și transmiterea influxului nervos. Tot în cadrul rolului funcțional intră și intervenția proteinelor în reacțiile de apărare ale organismului (prin imunoglobuline), în menținerea constantă a tensiunii arteriale, în menținerea constantă a pH-ului sanguin, în coagulare și fibrinoliza (toți factorii plasmatici și o parte din factorii plachetari sunt proteine), în transportul vitaminelor, hormonilor, ionilor, lipidelor și medicamentelor. Rolul energetic este secundar, proteinele oferind doar 4 kcal. pe gram. Utilizarea proteinelor ca sursă de energie nu este rațională în condițiile în care acestea sunt scumpe, nu eliberează toată energia conținută în moleculă (ureea și acidul uric conțin încă energie), iar produșii finali sunt toxici solicitând efort excretor pentru eliminare. (Magda Badescu).

Proteinele provin din două surse alimentare reprezentate de produsele animale (carne, pește, ouă, lapte, produse lactate, preparate din carne și pește) și vegetale (cereale, leguminoase uscate, legume și fructe). Este foarte importantă sursa proteinelor datorită conținutului diferit de aminoacizi din cele două categorii de proteine. La proteine este esențial conținutul de aminoacizi și în special cel de aminoacizi esențiali. În organismul uman se găsesc 20 de aminoacizi din care 12 pot fi sintetizați, ceilalți 8 nu pot fi sintetizați ei fiind aduși doar prin alimentație motiv pentru care au fost denumiți aminoacizi esențiali. Constrâns de codul genetic organismul nu sintetizează proteine malformate, situație în care sinteza unei proteine se oprește dacă lipsește un aminoacid. Pornind de la acest aspect proteinele au fost împărțite în trei clase în funcție de valoarea lor biologică:

proteinele cu valoare biologică mare ce conțin toți aminoacizii esențiali în cantitățile necesare organismului uman – este vorba de proteinele de origine animală;

proteinele cu valoare biologică medie ce conțin toți aminoacizii esențiali, dar unul este în cantități mici (amionacid limitativ), menținerea bilanțului azotat impune suplimentarea aportului, ceea ce nu este recomandabil pentru o persoană cu dizabilitate. În această categorie intră proteinele din cereale, leguminoase uscate, legume și fructe;

proteinele cu valoare biologică inferioară nu conțin toți aminoacizii esențiali, iar cei prezenți sunt în cantitate neadecvată. În această categorie intră proteina din porumb și colagenul prezent în ligamentele și tendoanele din carne.(S. Mănescu).

Aceste aspecte sunt foarte importante pentru persoanele cu deficiență fizică care au tendința de a ține post anumite perioade sau de a face economii consumând produse de calitate medie sau inferioară. În acest context poate apare o stagnare a progreselor sau chiar o regresie fiind afectată practic baza anatomică pe care se clădesc rezultatele recuperării.

Necesarul zilnic de proteine este la adult de 1 gram/kilogramul de greutate corporală. Practic un adult de 70 kg are nevoie zilnic de 70 g proteine, dar persoanele cu deficiență fizică, au nevoi mult mai mici, datorită sedentarismului impus de boală. În acest context aportul de proteine trebuie să fie de cel puțin 43 g/zi, din care jumătate vor avea o valoare biologică mare.

Exprimat în procente din aportul caloric total se recomandă o rație ce reprezintă 10 – 14 % din cheltuiala energetică zilnică, iar din acestea proteinele animale trebuie să reprezinte 40 – 50 %.

Lipidele sunt substanțe organice solubile în solvenți organici și insolubile în apă. În organism ele îndeplinesc un rol energetic, structural și funcțional.

Rolul energetic este esențial oferind 9 kcal. pe gram. Ele reprezintă modalitatea de depozitare a energiei în organism, depozitul realizându-se la nivelul celulelor adipoase sub formă de trigliceride. Rolul structural este de asemenea esențial, ele intrând în structura membranelor celulare sub formă de lipoproteine. Acizii grași care intră în structura lipoproteinelor vor juca un rol esențial în determinarea caracteristicilor membranelor celulare, caracteristici ce le conferă o oarecare specificitate funcțională:

acizii grași saturați sunt predominanți la nivelul membranelor rigide;

acizii grași polinesaturați sunt prezenți în special la nivelul membranelor suple.

Rolul funcțional este foarte important deoarece lipidele protejează organele vitale pe care le înconjoară, ele reduc pierderea de căldură din organism influențând termoreglarea, asigură absorbția vitaminelor liposolubile.

Colesterolul este un precursor al bilei, este materia prima pentru sinteza unor hormoni (hormonii sexuali) și pentru cea a vitaminei D, intră în structura celulelor creierului și a celulelor nervoase. (Viochița Hurgoiu).

Lipidele provin din două surse alimentare reprezentate de produsele de origine animală (carne, lapte, ouă, pește, preparate din carne sau pește, brânzeturi) și vegetală (cereale, legume și fructe oleaginoase). Lipidele apar prin esterificarea acizilor grași cu diverși alcooli, cel mai important element fiind reprezentat de caracteristica acidului gras: acesta poate fi saturat sau nesaturat (pot fi mononesaturați sau polinesaturați).

Acizii grași polinestaturați se mai numesc și esențiali deoarece nu se sintetizează în organism, fiind asigurați doar prin alimentație. Acizii grași esențiali se împart în două categorii, în funcție de poziția primei duble legături față de grupul metil:

acizii grași cu prima legătură dublă la carbonul 6 – ω 6 sunt reprezentați de acidul linoleic și arahidonic;

acizii grași cu prima legătură dublă la carbonul 3 – ω 3 sunt reprezentați de acidul linolenic, eicosapentaenoic și docosahexaenoic.

Lipidele se împart în lipide simple și complexe. Lipidele simple conțin în moleculă doar acizi grași și alcooli împărțindu-se în trei mari categorii reprezentate de: gliceride (conțin glicerol), steride (conțin steroli) și ceride.

Cele complexe conțin în plus acid fosforic, aminoacizi și glucide, în această categorie intrând fosfolipidele (în special lecitina) și sfingolipidele.

Acizii grași din familia acidului linoleic au rol în menținerea integrității tegumentelor și fanerelor, în metabolismul colesterolului, în sinteza hormonilor hipofizari, în sinteza lipoproteinelor serice. Acidul arahidonic este precursor al prostaglandinelor compuși cu efect citoprotector asupra mucoasei gastro-intestinale, mențin integritatea pereților vasculari, favorizează menținerea echilibrului hidro-electrolitic. Acizii grași din familia acidului linolenic intră în structura membranelor celulare, împiedică agregarea trombocitară, au un rol antiinflamator și un efect vasodilatator coronarian. În concluzie acești compuși sunt esențiali în alimentația unei persoane sănătoase ca și în cea a unei persoane cu deficiență fizică. Acizii grași polinesaturați sunt prezenți în cantități mari în uleiurile vegetale (de germene de grâu, de floarea soarelui, de soia, de germene de porumb, dar și în uleiul de pește), iar cei mononesaturați se găsesc în uleiul de măsline. Acizii grași saturați se găsesc în cantități mari în grăsimea de origine animală (untură, slănină, unt). Acizii grași din seria ω 3 ce joacă un rol important în prevenirea bolilor cardiovasculare se găsesc în cantități mari în uleiul de pește. (Viorica Gavat).

Pacienții în vârstă trebuie să reducă aportul de lipide până la un nivel considerat de siguranță, de asemenea ei vor reduce grăsimea de origine animală, crescând aportul celei vegetale bogată în acizi grași esențiali. Nu este posibilă renunțarea definitivă la consumul de lipide datorită rolurilor lor foarte importante (în special a celor bogate în acizi grași polinesaturați). În acest context este necesară cunoașterea și respectarea normelor alimentației raționale. La persoanele sedentare se recomandă un aport zilnic de lipide ce nu depășește 0,7 – 1g/kg corp. Exprimat în consum energetic total se recomandă un aport de lipide ce nu depășește 20%, din care jumătate este reprezentat de uleiuri vegetale bogate în acizi grași esențiali.

Glucidele sunt sintetizate de plante pornind de la bioxid de carbon și apă sub acțiunea energiei solare și folosind clorofila drept catalizator. Ca și principiile nutritive prezentate anterior glucidele îndeplinesc în organism un rol energetic, structural și funcțional. Rolul energetic este esențial, glucidele constituind principala sursă de energie pentru celule. cerebrale și globulele roșii folosesc glucidele drept unică sursă de energie. Glucidele intră în structura heparinei, a acizilor nucleici, a imunopolizaharidelor (rezistența la infecții), a galactolipidelor din sistemul nervos (rol structural). Rolul funcțional se manifestă prin intervenția glucidelor în următoarele procese :

intermediază unele biosinteze;

favorizează secreția mucinelor care protejează în special mucoasa tractului digestiv de acțiunea mecanică a alimentelor;

protecție față de acțiunea agresivă a germenilor microbieni (intră frecvent în compoziția unor antibiotice cum ar fi streptomicinele, neomicinele);

glicuronoconjugarea și acetilarea reprezintă modalități de luptă a organismului față de unele substanțe toxice endogene sau exogene;

participă la formarea bolului fecal prevenind astfel apariția constipației – acest rol este îndeplinit de fibrele alimentare reprezentate de celuloză, hemiceluloză și pectină compuși prezenți în legume, fructe și cereale.

Alimentația bogată în glucide este urmată de folosirea acestora pentru producerea de energie sau stocarea sub forma de glicogen, în timp ce excesul este transformat în trigliceride ce vor fi stocate la nivelul țesutului adipos.

Sinteza de trigliceride pornind de la glucide este esențială în condițiile în care:

puține celule din organism au posibilitatea de a depozita glucoza în exces (depozitarea se realizează doar sub formă de glicogen în ficat și mușchi);

trigliceridele rezultate furnizează cantități mult mai mari de energie comparativ cu glucidele. (Voichița – Hurgoiu).

Glucidele alimentare sunt intrinseci, extrinseci și cele ale laptelui.

Glucidele intrinseci sunt cele prezente în structura celulelor, respectiv glucidele din fructe, legume, cereale, leguminoase uscate. Glucidele extrinseci sunt adăugate în timpul preparării alimentelor. Glucidele folosite in organismul uman sunt monozaharide (cele mai importante sunt cele cu 6 atomi de carbon în moleculă reprezentate de glucoză, fructoză și galactoză), dizaharide (reprezentate de zaharoză, maltoză si lactoză) și polizaharide (reprezentate de amidon, celuloză și hemiceluloză).

Necesarul zilnic de glucide este cuprins între 6 si 8 g/zi, dar persoanele cu deficiențe fizice au nevoi mai mici, mai ales atunci când apar unele complicații cum ar fi obezitatea sau diabetul, totuși aportul zilnic de glucide nu poate fi scăzut sub 100 g/zi. Exprimat în procente față de aportul caloric total rația recomandată este cuprinsă între 50 – 68%, din care 75% sunt glucide intrinseci și doar 25% extrinseci. În general necesarul de fibre alimentare nu este precizat, recomandându-se un aport zilnic de până la 15g/zi ceea ce ar asigură prevenirea apariției constipației.

Sărurile minerale se găsesc în organism în cantități mari (macroelemente) sau mici (microelemente). În categoria macroelementelor intră sodiul, clorul, potasiul, calciul, fosforul, magneziul și sulful, iar în cea a microelementelor intră fierul, zincul și iodul.

Sodiul are rol în menținerea echilibrului acidobazic, în reglarea presiunii osmotice, în balanța hidrică și în excitabilitatea neuromusculară. Excesul de sodiu este asociat cu retenția de apă ceea ce determină creșterea tensiunii arteriale situație ce apare în condițiile introducerii unei cantități mari de sare în alimente. Alimentația obișnuită aduce suficient sodiu chiar dacă nu se introduce sare în produse.

Clorul influențează echilibrul acidobazic, reglează presiunea osmotică, activează amilaza pancreatică și intră în structura acidului din sucul gastric. El este încorporat în sarea de bucătărie astfel că excesul de clor însoțește excesul de sodiu, de asemenea el este larg răspândit în alimente astfel că nu se pune problema carenței alimentare.

Potasiul intervine în contracția musculară, în transmiterea influxului nervos, în reglarea ritmului cardiac, în menținerea echilibrului acidobazic și a balanței hidrice. În aceste acțiuni, potasiu intervine alături de sodiu și clor.

Excesul de potasiu de origine alimentară nu este întâlnit în practică.

Potasiu este prezent în cantități mari în majoritatea alimentelor, dar legumele și fructele se particularizează prin cantitățile cele mai mari.

Calciul se concentrează în oase și în dinți în proporție de 99%, împreună cu magneziu determină reducerea excitabilității neuromusculare, participă la menținerea echilibrului acidobazic, intervine în mecanismul contracției musculare și în reglarea permeabilității membranare, favorizează coagularea sângelui prin transformarea protrombinei în trombină. În condiții de reducere a mișcării calciul din oase este mobilizat ceea ce duce la creșterea calcemiei situație în care este contraindicată administrarea suplimentelor de calciu pentru rezolvarea problemei osteoporozei. Excesul alimentar de calciu nu are efecte negative asupra organismului, deoarece homeostazia este bine reglată. La polul opus se plasează deficiența de calciu care generează la copil rahitism, iar la adult osteoporoză. Alimentele bogate în calciu sunt reprezentate de lapte și brânzeturi la care se adaugă legumele și fructele ce prezintă un conținut mai mic de calciu care este mai puțin absorbabil la nivel intestinal. (A. Basdevant).

Fosforul intră în structura oaselor și a dinților, participă la numeroase procese metabolice și la contracția musculară, este un component de bază al acizilor nucleici și al sistemului nervos, intră în structura unor enzime implicate în procesele de metabolizare a proteinelor, lipidelor si glucidelor, participă la activarea vitaminelor din grupul B, la procesele eliberatoare de energie și la menținerea echilibrului acidobazic. El este prezent în toate celulele vegetale și animale fiind prezent în toate alimentele.

Magneziul scade excitabilitatea neuromusculară, scade excitabilitatea și conductibilitatea miocardului, favorizează acțiunea vitaminei B6 în neuron, menține potasiul la nivel intracelular, stimulează sinteza imunoglobulinelor compuși cu rol în apărarea antiinfecțioasa a organismului, la nivel osos el intervine în formarea matricei proteice pe care se va depozita calciu insolubil.

Este necesară realizarea unui echilibru între aportul de magneziu și cel de calciu deoarece cele două elemente competiționează în absorbție. Deficiența de magneziu se însoțește de confuzie, mișcări musculare bizare, dificultăți la înghițire fenomene clinice care vor agrava patologia deja existentă la pacienții cu afecțiuni neurologice. Administrarea de magneziu trebuie făcută cu atenție deoarece poate apare fenomenul de hipermagnezemie manifestat clinic prin anorexie, scădere în greutate, reducerea tonusului muscular și a excitabilității nervoase. Magneziul se găsește în cantități mari în majoritatea alimentelor, cu excepția grăsimilor și a zahărului. Principala sursă de magneziu este reprezentată de legumele verzi ce conțin clorofilă (magneziul este un constituent al clorofilei).

Sulful este un component al aminoacizilor intrând astfel în compoziția proteinelor celulare, intră în structura țesutului conjunctiv, a lichidului sinovial, a bilei, participă la procesele de detoxifiere celulară. Deficiența de sulf nu este cunoscută deoarece cea proteică se manifestă cu repeziciune. Principalele surse alimentare de sulf sunt reprezentate de carne, lapte, ouă, brânzeturi, viscere.

Cantități mari de sulf dar mai puțin asimilabile se găsesc în cereale, leguminoase uscate și unele legume.

Fierul intră în compoziția hemoglobinei, a mioglobinei și a unor enzime cu rol în transportul oxigenului și în respirația celulară. Cel neheminic (fierul trivalent) intră în structura unor enzime cu rol în sinteza ADN – ului sau care limitează biosinteza catecolaminelor. Absorbția fierului în intestin este redusă la 10% din cantitatea prezentă la acest nivel și depinde de forma sub care acesta se găsește. Fierul bivalent prezent în produsele de origine animală se absoarbe în proporție de 12 – 15%, pe când cel trivalent prezent în produsele vegetale se absoarbe în proporție de 5 – 7%, necesitând prezența unor factori de conversie reprezentați de vitamina C sau zaharuri. (Viorica Gavăt).

Zincul participă la activitatea a peste 300 de enzime, favorizează sinteza acizilor nucleici și a aminoacizilor, stimulează activitatea hormonilor tiroidieni, somatotrop, prelungește activitatea insulinei, experimental deficiența de zinc ar avea efect teratogen. Deficiența de zinc apare în regimurile vegetariene sau în situația consumului crescut de cereale bogate în acid fitic ceea ce scade biodisponibilitatea. Zincul se găsește în cantități mari în carne, lapte, ficat, peste, gălbenușul de ou, cereale și apa de băut.

Iodul face parte din structura hormonilor tiroidieni, participând la dezvoltarea organismului și în mod deosebit a sistemului nervos. Principala sursă de iod este solul de unde el trece în alimente și în apă, cu cât solul este mai bogat în iod cu atât alimentele și apa vor conține mai mult iod. Din păcate în țara noastră solul este sărac în iod, astfel că apar probleme legate de aportul acestui microelement, ceea ce determină manifestarea distrofiei endemice tireopate.

Vitaminele sunt substanțe necesare organismului în cantitati mici, totuși sunt esențiale datorită rolului lor de bioreglatori cu acțiune asupra metabolismului în general. În funcție de particularitățile fizico-chimice vitaminele se împart în lipsolubile și hidrosolubile. Vitaminele liposolubile sunt reprezentate de vitamina A, D, E si K pe când cele hidrosolubile sunt reprezentate de complexul B și vitamina C.(J. Cabane).

Vitamina A se găsește sub formă de retinol în produsele alimentare de origine animală și sub formă de caroteni în cele de origine vegetală. Vitamina intră în structura rodopsinei din celulele cu conuri ale retinei contribuind la vederea nocturnă. De asemenea ea participă la menținerea integrității tegumentelor și mucoaselor, la nivelul membranelor celulare joacă un rol antioxidant puternic îndepărtând radicalii liberi de oxigen, are acțiune antiinfecțioasă favorizând proliferarea limfocitelor T și acționează asupra celulelor canceroase din colon, plămân și sân. Vitamina participă la sinteza hormonilor steroizi, la proteinogeneză și osteogeneză. Ea are rol și în troficitatea epiteliului genital, în condiții de deficiență poate apare moartea embrionului, avortarea lui sau nașterea unor feți cu malformații congenitale. În deficiența de vitamină apare creșterea lentă, scăderea rezistenței la infecții și pierderea vederii nocturne. Fiind o vitamina liposolubilă organismul face depozite astfel că poate apare și hipervitaminoza. Principala sursă de vitamina A este reprezentată de ficat, lapte gras, gălbenuș de ou și pește. Carotenii se găsesc în produsele de origine vegetală: morcovi, spanac, urzici, salată, pătrunjel.

Vitamina D cuprinde un grup de compuși cu structură sterolică ce intervin în metabolismul fosfocalcic. La nivel intestinal vitamina stimulează sinteza unei proteine specifice care leagă calciul și-l transportă în celulele epiteliale. La nivelul osului vitamina stimulează sinteza matricei proteice favorizând transformarea preosteoclastilor în osteoclasti, în mușchi intervine în sinteza proteinei contractile și în încorporarea fosfatului anorganic în ATP (influențează practic tonusul muscular și forța de contracție), iar la nivel renal vitamina controlează reabsorbția tubulară proximală a calciului și fosforului.

La nivel tegumentar vitamina stimulează creșterea foliculilor pilosi, iar la nivel celular reglează transmiterea informației genetice. Aportul neadecvat de vitamina D determină apariția rahitismului la copil și a osteoporozei la adult.

Organismul sintetizează vitamina la nivel tegumentar pornind de la colesterol sub acțiunea razelor solare. Fiind o vitamină liposolubilă, organismul face depozit astfel că nu se recomandă administrarea suplimentară . O persoană normal hrănită și care se expune vara la soare nu are nevoie de suplimente vitaminice. Principala sursă de vitamina o reprezintă uleiul de peste, urmat de ficat, unt, gălbenuș și brânzeturi grase. (G. Neamțu).

Vitamina E are proprietăți antioxidante puternice protejând membranele celulare de acțiunea oxigenului, efectul principal manifestându-se la nivelul alveolelor pulmonare și al hematiilor. Vitaminei i se atribuie un rol important în prevenirea bolilor cardio-vasculare, a îmbătrânirii celulare, în menținerea troficității sistemului muscular în menținerea sănătății aparatului reproducător și în prevenirea apariției cancerului. Ea scade sinteza colesterolului, reduce adezivitatea trombocitelor la nivelul vaselor de sânge și limitează proliferarea limfocitelor T. Organismul uman are rezerve mari de vitamină astfel că deficiența apare foarte rar. Cele mai importante surse alimentare de vitamină sunt uleiurile vegetale, în special cele de germene de grâu, legumele cu frunze verzi, laptele, untul, ficatul și cerealele.

Vitamina K participă la transformarea acidului glutamic în carboxiglutamic compus care contribuie la legarea calciului și a fosfolipidelor necesare formarii trombinei. Ea are rol în hemostază participând la activarea a patru factori ai coagulării și îndeplinește un rol esențial în formarea osului.

Osteocalcina sintetizată de osteoblasti și odontoblasti este o proteină dependentă de această vitamină iar proteina ce conține acid carboxiglutamic, sintetizată de osteoblasti, participă la formarea matricei și a cartilajelor.

Vitamina poate fi obținută din sursă alimentară, dar există și sursă endogenă, fiind sintetizată de flora intestinală de putrefacție. Alimentele bogate în vitamina K sunt legumele verzi, varza, conopida, tomatele, ficatul, carnea și gălbenușul de ou. Vitamina K de sinteză este toxică determinând apariția hiperbilirubinemiei. (Voichita Hurgoiu).

Vitamina B 1 sau tiamina are rol de cofactor al enzimelor ce intervin în procesele de decarboxilare, reacții esențiale pentru metabolismul glucidelor. De asemenea, vitamina este esențială pentru transmiterea influxului nervos, mai ales la nivelul sistemului nervos periferic. Vitamina poate fi obținută din sursă alimentară, dar există și sursa endogenă reprezentată de sinteza realizată de microorganismele prezente la nivelul colonului. Alimentele bogate în vitamină sunt carnea, laptele, ouăle, cerealele și legumele.

Vitamina B 2 sau riboflavina intră în structura enzimelor (flavin – mononucleotid și flavin-adenin – dinucleotid) ce participă la metabolismul intermediar al lipidelor și proteinelor, ce catalizează reacții de oxidoreducere la nivel celular, ce intervin în metabolismul vitaminei B 6 si al fosfaților, ce determină sinteza vitaminei PP din triptofan precum și sinteza vitaminei B 12.

Sursele alimentare de vitamina sunt reprezentate de ficat, rinichi, peste, lapte și brânzeturi, ouă și unele legume (soia, mazăre, varză). Există și sinteza endogenă asigurată de microorganismele tubului digestiv.

Vitamina B 6 sau piridoxina joacă rol de cofactor în activitatea a peste 100 de enzime ce intervin în metabolismul proteinelor, în cel al neurotransmițătorilor (dopamina, serotonina, histamina), în sinteza hemului și încorporarea fierului în molecula de hemoglobină, în imunitatea celulară, precum și în metabolismul acizilor grași polinesaturați și a glicogenului. Sursele alimentare sunt reprezentate de ficat, carne, cereale, legume și fructe.

Vitamina B 12 sau cobalamina participă la o serie de reacții enzimatice din cadrul metabolismului proteinelor, glucidelor, lipidelor și acizilor nucleici.

Ea contribuie la sinteza bazelor purinice și pirimidinice prin transfer de radicali metil și formil și participă la menținerea mielinei la nivelul sistemului nervos. Principala sursă de vitamină este reprezentată de ficat, cantități mai mici găsindu-se în lapte, carne, pește si ouă.

Vitamina C sau acidul ascorbic este un agent reducător ce intervine în procesele de oxidoreducere eliberatoare de energie, participă la sinteza colagenului, favorizează absorbția fierului și includerea lui în molecula de hemoglobină, stimulează fagocitoza, favorizează hidroxilarea și excreția colesterolului prin bilă, participă la sinteza hormonilor steroidici corticosuprarealieni, protejează unele substanțe din alimente în schimbul oxidării ei și i se atribuie un rol anticanceros. Sursele alimentare de vitamină sunt reprezentate de legumele și fructele consumate proaspete deoarece tratamentele termice o distrug.

Nevoile energetice ale organismului uman sunt asigurate pornind de la energia oferită de principiile nutritive. Astfel un gram de proteine ofera 4 kcal., un gram de lipide eliberează 9 kcal. (acizii grași cu lanț scurt dau 5,3 kcal., cei cu lanț mediu 8,3 kcal., iar cei cu lanț lung 9 kcal.), iar un gram de glucide 4 kcal. (monozaharidele oferă 4,2 kcal., iar polizaharidele 3,7 kcal.). Aprecierea necesarului energetic total impune cunoașterea formelor de consum energetic reprezentate de:

metabolismul bazal cuprinde consumul energetic necesar menținerii funcțiilor vitale reprezentate de activitatea cardiacă și respiratorie permanentă, contracțiile involuntare ale mușchilor, activitatea de secreție și excreție. Valoarea metabolismului bazal este la adult de 1 kcal. pe kg. corp și pe oră, ajungând la 1700 kcal. pe zi;

necesarul energetic pentru creștere reprezintă energia consumată pentru sinteza țesuturilor, creșterea în greutate cu un gram solicitând un efort energetic de 6 – 7 kcal.;

efectul termogenetic al hranei reprezintă energia consumată pentru digestia, absorbția și utilizarea principiilor nutritive. Această energie reprezintă cam 10% din metabolismul bazal ajungând la valori de 150 kcal.;

activitatea musculară solicită un consum energetic variabil în funcție de intensitatea și durata efortului depus. În această categorie intră mișcările spontane, activitatea ocupațională legată de stilul de viață și gimnastică totuși la persoanele cu deficiențe fizice acest consum energetic este mult diminuat.

Pe total persoanele cu deficiențe fizice au un necesar energetic de cel puțin 1900 kcal. pe zi.

Pe grupe de alimente vom deosebi 11 mari categorii reprezentate de lapte și produse lactate, carne și derivate din carne, pește, ouă, grăsimi animale și vegetale, pâine și derivate de cereale, leguminoase uscate, legume, fructe, produse zaharoase, băuturi alcoolice și nealcoolice.

Laptele și produsele lactate (iaurt, lapte bătut, brânzeturi) se particularizează prin bogăția în proteine cu valoare biologică mare. Lipidele sunt reprezentate de trigliceride, colesterol și fosfolipide. Cantitatea mare de colesterol ridică probleme pentru alimentația persoanelor în vârstă la care se preferă sortimentele degresate. O altă problemă este reprezentată de sărăcia în acizi grași saturați, raportul acizi grași saturați/acizi grași nesaturați are valoarea 3. Laptele și produsele lactate sunt bogate în glucide cu moleculă mică reprezentate de lactoză. Aceste produse sunt o sursă importantă de calciu și fosfor, de vitamine liposolubile (vitamina A în special) și hidrosolubile (vitamina B 1, B 2 și PP în mod deosebit).

Carnea și preparatele din carne (salamuri) se caracterizează printr-un conținut crescut de proteine de calitate superioară. Grăsimea țesutului muscular al bovinelor, porcinelor și ovinelor conține cantități mari de acizi grași saturați, în timp ce grăsimea din carnea de găină se particularizează printr-un conținut crescut de acizi grași polinesaturați. Glucidele din carne se transformă în acid lactic în timpul sacrificării animalului, astfel că aceste produse conțin cantități nesemnificative de hidrați de carbon.

Carnea este o sursă importantă de săruri minerale (fosfor, fier, calciu), vitamine liposolubile (vitamina A ) și hidrosolubile (vitamina B1, B6, B12 și PP). (A. Basdevant).

Peștele reprezintă o sursă importantă de proteine cu valoare biologică ridicată și de lipide în care predomină acizii grași polinesaturați (în special ce din seria ω 3). Peștii marini sunt o sursă importantă de iod și flor, conținând și cantități mari de vitamine liposolubile (în special vitamina A si D).

Ouăle se particularizează printr-un conținut ridicat de proteine de calitate superioară, dar și prin cantități crescute de lipide (concentrate în gălbenuș).

Lipidele din ou sunt reprezentate de gliceride, steride (colesterol) și fosfolipide (lecitine). Lecitina din ou are o acțiune protectoare față de steatoza hepatică produsă de colesterol, astfel că oul conține colesterol dar și antidotul acestuia. Sărurile minerale se găsesc, în special în gălbenuș fiind reprezentate de fier, sulf, fosfor, potasiu, sodiu și magneziu. Vitaminele liposolubile (vitaminele A, D și E) se concentrează în gălbenuș pe când cele hidro-solubile (vitaminele B1, B2, B12) se găsesc atât în gălbenuș cât și în albuș.

Grăsimile animale și vegetale sunt surse energetice importante, dar oferă un aport scăzut de proteine. În categoria grăsimilor animale intră untul, smântâna și slănina, iar în categoria celor vegetale intră uleiurile vegetale și margarina. Aceste produse sunt surse importante de vitamine liposolubile, în special grăsimile animale și de steride. În funcție de originea lor steridele pot fi animale (colesterol) sau vegetale (sitosterol și stig-masterol), deci uleiurile vegetale categoric nu pot conține colesterol. (C. Ricour).

Pâinea și derivatele de cereale (orez, paste făinoase, biscuiți) au un conținut crescut de proteine cu valoare biologică medie și de glucide cu moleculă mare (amidon) ce oferă un aport energetic crescut. Sărurile minerale se găsesc în cantități mari la nivelul straturilor exterioare ale bobului de grâu ce sunt îndepărtate prin măcinare. Chiar pentru făina neagră prezența acestor straturi exterioare nu determină creșterea valorii nutritive în condițiile în care sărurile minerale reacționează cu acidul fitic și formează compuși insolubili.

Vitaminele se găsesc tot în straturile exterioare ale bobului de grâu fiind îndepărtate în mare parte prin măcinare, totuși pâinea și derivatele de cereale conțin cantități apreciabile de vitamina B1, B6 și PP.

Leguminoasele uscate (fasole, mazăre, soia) se caracterizează printr-un conținut crescut de proteine cu valoare biologică medie și de amidon ce le conferă o valoare energetică crescută. Proteinele și sterolii din soia cresc excreția acizilor biliari și cererea de colesterol pentru sintetizarea lor la nivel hepatic. Aceste produse conțin cantități mici de lipide, dar sunt bogate în elemente minerale (potasiu, sodiu, magneziu) și în unele vitamine hidrosolubile (vitamina B2 în special).

Legumele conțin cantități mari de apă (75 – 95% ) și de glucide cu moleculă mare reprezentate de amidon și celuloză sau hemiceluloză (ce contribuie la formarea bolului fecal). Celuloza poate fi moale ca în dovlecei sau dură ca în leguminoasele uscate, este un aspect important pentru pacienții cu probleme de tranzit care vor evita produsele cu celuloza dură ce produc tulburări. Sărurile minerale se găsesc în cantități mari fiind reprezentate de calciu, fosfor, potasiu, fier, magneziu sau sulf. Din păcate calciul formează cu acidul oxalic săruri insolubile de oxalat de calciu, iar fosforul se găsește mai ales sub formă de acid fitic puțin utilizabil la nivel intestinal. Totodată raportul calciu/fosfor nu este cel necesar pentru absorbția celor două elemente minerale.

Vitaminele sunt prezente în legume în cantități mari predominând vitamina C, B1, B2, B6 și PP. Vitaminele liposolubile se găsesc sub formă de provitamine reprezentate de caroteni (provitamina A) sau fitosteroli (provitamina D) sau sub forma vitaminei E si K. Legumele oferă organismului un aport energetic scăzut fiind recomandate în regimurile de slăbire sau în cele de menținere a unei anumite greutăți corporale.

Fructele se particularizează printr-un conținut mare de apă și de glucide cu moleculă mică (glucoză sau fructoză), în timp de conținutul de proteine și lipide este nesemnificativ. Ele sunt bogate în celuloză și hemiceluloză, compuși ce contribuie la formarea bolului fecal prevenind astfel apariția constipației. În fructe se mai găsesc pectine ce participă la sudarea membranelor celulare între ele favorizând formarea gelurilor și întârziind golirea gastrică și intestinală (în special merele). Fructele sunt surse importante de săruri minerale (potasiu, calciu, magneziu, fosfor, fier) și vitamine hidrosolubile (în special vitamina C, B2 și B1).Vitamina C se distruge ușor prin fierbere motiv pentru care aceste produse vor fi consumate proaspete.

Băuturile alcoolice și nealcoolice reprezintă ultima categorie de alimente ce trebuie luate în discuție. Alcoolul este un drog ce deprimă centrii superiori, afectează judecata și scade abilitatea necesară execuției mișcărilor, fiind puțin indicat persoanelor cu deficiențe fizice, mai ales celor care prezintă tulburări neurologice. Băuturile nealcoolice au o valoare nutritivă scăzută datorită conținutului mare de apă, ele contribuind la reechilibrarea hidrică a organismului. (Viorica Gavăt).

Specialiștii de la clinica Mayo au realizat Piramida Greutății Sănătoase ce reprezintă un ghid pentru o alimentație sănătoasă. (D. Hensrud).

La baza piramidei stau legumele și fructele ce pot fi consumate în cantități nelimitate recomandându-se minim 4 porții de legume și 3 porții de fructe, în condițiile în care o porție de legume oferă 25 de kcal., iar una de fructe ajunge la 60 kcal..

Următoarea treaptă este reprezentată de hidrații de carbon (glucidele) ce cuprind cerealele integrale, pastele făinoase, pâinea și orezul. Se recomandă consumul zilnic a 4 până la 8 porții în condițiile în care o porție oferă 70 kcal..

Este preferabil consumul produselor obținute din cereale integrale ce au un conținut ridicat de fibre alimentare.

Urmează apoi grupul proteinelor/produselor lactate reprezentat de leguminoase uscate, pește și carne slabă, produse lactate degresate. Se pot consuma zilnic 3 până la 7 porții, fiecare porție oferind un aport energetic de 110 kcal. Produsele de origine animală sunt surse bogate de grăsimi saturate (în special de colesterol) motiv pentru care se recomandă consumarea celor degresate.

Pe treapta a patra a piramidei se plasează grăsimile ce vor fi consumate în cantități mai mici, doar 3 – 5 porții, fiecare porție oferind 45 kcal. Cele mai sănătoase sunt cele ce conțin acizi grași mononesaturați reprezentate de uleiul de măsline, alunele și nucile. Urmează apoi cele bogate în acizi grași polinesaturați reprezentate de uleiul de floarea soarelui, soia sau porumb.

În vârful piramidei se plasează dulciurile reprezentate de bomboane sau prăjituri care trebuie să ofere doar un aport caloric modest ce nu depășește 75 de kcal.

În alegerea alimentelor consumate zilnic se vor urma 5 pași esențiali:

în primul rând se impune stabilirea corectă a aportului energetic necesar organismului uman. Chiar în condițiile unui aport energetic modest este necesară alegerea alimentelor ce provin din toate cele cinci grupe fără a omite dulciurile;

în al doilea rând se impune identificarea corectă a numărului de porții ce pot fi consumate zilnic, în funcție de meniul ales și de valoarea energetică a produselor respective. Aceste informații se obțin din tabelele de compoziție a alimentelor sau de pe ambalajul produselor;

etapa următoare implică cunoașterea mărimii porțiilor pentru fiecare din cele 5 categorii de alimente prezentate anterior;

ajungem la momentul ținerii evidenței rezultatelor obținute cu ajutorul unui jurnal alimentar personal în care se specifică alimentele consumate și cele care ar fi trebuit consumate. Este o etapă esențială pentru persoanele cu deficiență fizică la care obezitatea sau subnutriția reprezintă o problema dificilă;

ultimul aspect ce trebuie studiat este reprezentat de realizarea unei diversificări a alimentației care va fi variată stimulând astfel apetitul persoanei .

Bibliografie:

Magda Bădescu, Mariana Roșca, Cătălina Bohotin – Fiziopatologie generală, Ed. Cantes, Iași, 1999.

Basdevant A., Laville M., Lerebours E. – Traité de nutrition clinique de l'adulte, Mèdecine – Sciences Flammarion, Paris, 2001.

Cabane J.- Le guide des vitamines, Ed. Mengès, Paris, 1985.

Viorica Gavăt – Alimentația și patologia nutrițională, Ed. "Gr.T.Popa" U.M.F., Iași, 2003.

Hensrud D. – Clinica Mayo – Despre menținerea unei greutăți sănătoase, Ed. BIC ALL, Bucuresti, 2002.

Mănescu S. – Tratat de igienă, vol. II, Ed. Medicală, București, 1985.

Neamțu G. – Substanțe naturale biologic active, Ed. Ceres, București, 1996.

Ricour C., Ghisolfi J., Putet G., Goulet O. – Traité de nutrition pédiatrique, Ed.Maloine, Paris, 1993.

V. KINETOTERAPIA GRAVIDEI ȘI LĂUZEI,

LA SALA DE FITNESS ȘI LA DOMICILIU

conf. dr. Bogdan Alexandru Hagiu

Universitatea „Al. I. Cuza” Iași

V.1. Generalități privind exercițiul fizic în puerperalitate

Exercițiile fizice sunt deosebit de utile pentru mame ajutându-le să depășească problemele ivite în timpul sarcinii și nașterii. În timpul lăuziei ajută la refacerea mai rapidă a organismului la starea anterioară.

Pentru a întâmpina ivirea unor procese patologice, antrenamentele trebuie începute din timp, astfel încât femeia să dispună de o musculatură bine dezvoltată și suplă. Un alt beneficiu este reprezentat de sentimentul unei vieți normale pe care îl are gravida care, în absența unor probleme medicale, rămâne activă prin practicarea exercițiilor fizice.

Practicarea anumitor exerciții fizice în perioada pre și postnatală are ca scop prevenirea unor afecțiuni cardiovasculare cum sunt hipertensiunea, varicele, osteoporoza, constipația, anxietateai și depresia (1).

Ca urmare a dezvoltării sarcinii, se modifică raportul dintre presiunea intratoracică și cea intraabdominală și în consecință este afectată expansiunea pulmonară. Referitor la acest ultim aspect, se recomandă anumite exerciții fizice ce au ca scop prevenirea instalării insuficienței respiratorii.

Un alt beneficiu al exercițiilor fizice este reprezentat de ușurarea disconfortului dat de durerile lombare provocate de schimbarea centrului de greutate. Aceste modificări posturale pot afecta desfășurarea normală a mișcărilor, ajungându-se astfel la solicitarea inadecvată a articulațiilor, fapt ce produce scăderea randamentului acestora. Consecința este apariția precoce a oboselii.

Utilitatea unui program kinetic rezultă din importanța tonusului musculaturii striate pentru postura femeii gravide, atonia la nivelul abdomenului și zonei lombare atrăgând în mod obișnuit apariția hiperlordozei lombare și, prin compensare, a cifozei dorsale. În plus, odată cu creșterea în greutate a femeii gravide apare tendința la aplatizare a bolții plantare.

Se impun totuși anumite limitări ale efortului fizic, datorită modificărilor fiziologice ce survin în timpul sarcinii.

Astfel, practicarea sporturilor caracterizate de solicitări fizice mari se poate solda cu tulburări ale echilibrului datorită modificărilor posturale produse de schimbarea centrului de greutate.

Trebuie ținut cont de faptul că în sarcină oxigenul disponibil pentru efortul fizic este mai scăzut, capacitatea maximă respiratorie fiind diminuată. În schimb necesarul de oxigen al femeii gravide este crescut chiar și în repaus, fapt ce contribuie la apariția senzației de oboseală și a dispneei.

În timpul sarcinii femeia suportă o greutate adițională, care împreună cu laxitatea articulară predispune la accidente.

Mai trebuie ținut cont de faptul că după luna a 4-a decubitul dorsal duce la compresia vaselor mari cu apariția bradicardiei, hipotensiunii, ce pot provoca scăderea fluxului sangvin uterin și apariția vertijului.

Ca mecanism de adaptare menit să protejeze fătul, în sarcină disiparea căldurii corporale se face cu o eficiență sporită. Astfel, în afara sarcinii, după 20 de minute de exercițiu fizic, temperatura corporală crește cu 1,6° C, pe când la gravide rămâne constantă sau chiar scade ușor. Substratul acestui mecanism adaptativ este reprezentat de faptul că în primele 3 luni de sarcină creșterea temperaturii peste 39° C, crește riscul pentru apariția defectelor de tub neural. Intervenția mecanismului de adaptare respectiv, explică probabil de ce la sportivele de performanță gravide incidența malformațiilor fetale nu este crescută. Concluzia este că în timpul sarcinii supraîncălzirea în timpul exercițiilor trebuie evitată.

Cu excepția sportului de performanță, efortul fizic poate fi menținut pe toată perioada sarcinii și a lehuziei la același nivel ca și în afara sarcinii, fiind diferențiat pe cele două perioade pre și postpartum și efectuându-se după o serie de indicații metodice specifice fiecărei perioade.

Programele de gimnastică recomandate în timpul sarcinii sunt diferențiate în funcție de stilul de viață avut anterior.

Astfel, o femeie sedentară nu trebuie determinată să înceapă un program agresiv de gimnastică în timpul sarcinii, ci un program de exerciții ușoare care cresc flexibilitatea și tonusul muscular.

Institutul Național de Sănătate din SUA a recomandat în 1996 un stil de viață activ pentru gravidele care nu doresc sau nu au timp să urmeze un program de exerciții, stil de viață, ce presupune 30 de minute pe zi de activitate fizică moderată, adică plimbare, ciclism, grădinărit sau activitate casnică (1, 2).

Exercițiul fizic moderat nu afectează nici gravida și nici fătul. Cu toate că la animale activitatea fizică intensă maternă poate să afecteze nutriția și oxigenarea fetală și se poate solda chiar cu efect teratogen, la om nu s-au evidențiat aceste efecte negative (decât cel mult unele efecte tranzitorii asupra fătului).

Studiile clinice efectuate pe gravide normale au infirmat unele teorii conform cărora efortul ar crește riscul de naștere prematură prin secreția unor hormoni care ar putea declanșa contracții uterine sau ar scădea greutatea fătului prin furt de sânge de la uter în mușchii activi.

Există un studiu, efectuat la Case Western University în 1996, care arată că nou – născuții ai căror mame au avut o activitate fizică intensă în cursul sarcinii, deși se situează în limitele normale de greutate, cântăresc cu 220 de grame mai puțin decât nou – născuții mamelor sportive care și-au încetat activitatea pe parcursul sarcinii. Diferența este nesemnificativă și se realizează exclusiv pe seama țesutului adipos. În schimb, evaluați la vârsta de 5 ani, copiii respectivi au avut un coeficient de inteligență și o dezvoltare a vorbirii superioare celorlalți copii, iar proporția de țesut adipos a rămas în continuare mai mică.

Efecte benefice

Scad riscul de avorturi spontane cu cariotip cromozomial normal (trebuie specificat că avorturile spontane cu cariotip anormal au alt mecanism de producere);

Reversează rezistența la insulină existentă în trimestrul al treilea de sarcină, acest fapt având drept consecință scăderea riscului de feți mari pentru vârsta gestațională prin ameliorarea toleranței la glucoză și prin reducerea depozitelor de grăsimi. Din acest motiv programul kinetic este parte componentă a modului de viață la gravida cu diabet zaharat gestațional;

Scade riscul de feți mici pentru vârsta gestațională;

Realizează o condiționare fizică aerobă, adică antrenamentul și adaptarea la efort, cu modificarea răspunsurilor aparatelor și sistemelor în repaus și la solicitare;

Scade riscul de depresie și starea de anxietate a viitoarei mame, cu influențarea favorabilă a stării psihice postpartum, în acest mod menținându-se tonusul psihic al femeii în această perioadă;

Reduce riscul de incontinență urinară postpartum.

Gravidele cu sarcină normală și prognostic bun stabilit de medic beneficiază de unele recomandări privind siguranța exercițiului fizic în sarcină, elaborate în anul 1994 de către Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor (2).

Aceste recomandări sunt:

Camera în care se execută exercițiile fizice să fie bine aerisită;

Costumul de gimnastică să fie adecvat vârstei sarcinii. Pentru ultimele luni de sarcină trebuie să prezinte susținătoare abdominale;

Trebuie evitată supraîncălzirea organismului prin îmbrăcăminte inadecvată ce nu permite dispersia căldurii în primul trimestru de sarcină și în zilele călduroase. De asemenea trebuiesc evitate băile fierbinți și sauna;Se evită exercițiile ce se pot solda cu traumatisme sau cu pierderea echilibrului;

Programul kinetic trebuie efectuat de cel puțin 3 ori pe săptămână, ținând cont de particularitățile de sarcină sau de cele de lehuzie;

Programul kinetic trebuie efectuat cu o oră înainte de masă sau la 2 ore după;

Efortul fizic trebuie să fie moderat, fără solicitarea forței, rezistenței și vitezei de lucru excesive;

Pragul de efort nu trebuie depășit, exercițiile trebuie oprite când apare senzația de oboseală;

Numărul de repetări crește progresiv odată cu adaptarea organismului la efort;

Exercițiile în decubit dorsal trebuie reduse în ultimele două trimestre de sarcină pentru că reduc fluxul sangvin uterin;

Se recomandă exerciții cu îngreuieri mici sau exerciții la bicicleta ergometrică, situații în care se pot doza bine îngreuierea și timpul de lucru;

Exercițiile se corelează cu o dietă alimentară adecvată (cel puțin 300 calorii suplimentare pe zi);

Sporturile indicate sunt înotul și tirul;

Sporturi contraindicate: ski, patinaj, călărie, înot subacvatic;

Exercițiile fizice de orice fel vor fi oprite imediat dacă apar: oboseală, cefalee, dispnee, astenie musculară, greață, dureri toracice, contracții uterine, metroragii;

Pentru cazurile patologice apărute după naștere se folosesc mijloace fizice speciale.

Este cunoscut faptul că femeia gravidă este tot atât de aptă de a face exerciții fizice ca și o femeie negravidă. Răspunsul organismului acesteia la efortul fizic este asemănător cu al femeii negravide (de exemplu se înregistrează aproximativ 70 -75% din alura ventriculară maximă). În general parametrii cardio – respiratori variază la fel ca și la femeia negravidă.

Sunt indicate aproape toate tipurile de exerciții, totuși există rețineri cu privire la sporturile cu impact mare așa cum ar fi schiatul pe pante abrupte sau alpinismul. Activitatea fizică a femeii gravide trebuie să fie în concordanță ca tip și intensitate cu cea de dinaintea stării de graviditate, de aceea nu se recomandă începerea unui sport solicitant în timpul sarcinii.

Pentru femeia gravidă care nu a practicat în mod constant exerciții fizice înaintea sarcinii se poate începe cu mers pe jos în ritm propriu cu accelerarea ritmului timp de 20 – 30 de minute. Se execută de trei ori pe săptămână.

Poate fi practicat înotul, cu efecte benefice ale descărcării de greutate a organismului constând în ușoare diminuări ale frecvenței cardiace fetale și ale tensiunii arteriale materne.

Sunt contraindicate scufundarea, apa fierbinte sau rece, sauna. Temperatura apei trebuie să nu depășească 37°C deoarece temperaturile mai mari au risc teratogen.

Se pot efectua exerciții la bicicleta ergometrică, cu atenție însă la poziția adoptată, în sensul că se va evita flexia anterioară a trunchiului, care poate genera durere lombară.

Joggingul, tenisul, antrenamentul de forță, sporturile de contact (volei, baschet) pot fi practicate doar de către atletele antrenate și cu o condiționare bună la efort, cu atenție însă la eventualele accidente ce pot surveni.

În sarcina avansată este recomandată prudență la exercițiile din ortostatism deoarece acestea prezintă riscul scăderii frecvenței cardiace datorită compresiunii venei cave inferioare de către uterul gravid.

În stabilirea metodologiei programului de exerciții se ține cont de următoarele prescripții:

ședințele de exerciții fizice vor avea frecvența de cel puțin 3 pe săptămână și durata de minim 20 de minute;

ședințele de exerciții fizice se încep cu 5 – 10 minute de încălzire (mers pe jos, bicicletă ergometrică cu rezistență mică);

oprirea efortului fizic nu se face brusc – sunt necesare 5 – 10 minute de “răcire” (exerciții respiratorii);

durata unui exercițiu cu efort intens nu trebuie să depășească 15 minute;

se vor evita perioadele lungi de repaus în special ortostatismul prelungit fără mișcări asociate;

după a treia lună de sarcină se vor evita exercițiile din decubit dorsal;

exercițiile fizice nu se vor practica în atmosferă caldă și umedă;

se contraindică efortul fizic în timpul febrei sau al altor afecțiuni intercurente;

vor fi evitate activitățile fizice care necesită simulări, împingeri bruște, flexie completă de genunchi, ridicarea ambelor membre inferioare (de tip sărituri) și aplecările complete cu flexie de șold (de tip “atinge degetele de la picioare cu mâinile”);

în timpul exercițiului fizic este indicată măsurarea frecvenței contracțiilor cardiace care în mod normal nu trebuie să depășească 140 bătăi/minut;

sarcina și efortul fizic necesită o suplimentare a aportului caloric cu 300 calorii/zi;

este contraindicată cura de slăbire în cursul sarcinii;

se recomandă un sutien potrivit pentru a susține sânii modificați în timpul sarcinii și o încălțăminte comodă care să asigure un spijin corect al plantei pe sol;

Contraindicații pentru efectuarea exercițiilor fizice în sarcină (stabilite de Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor) (2):

Hipertensiunea arterială indusă de sarcină;

Insuficiența coronariană;

Întârzierea în creșterea intrauterină a fătului;

Hemoragiile de trimestru 2 sau 3;

Insuficiența cervico – istmică;

Iminența de naștere prematură;

Naștere prematură în antecedentele obstetricale;

Ruperea spontană prematură a membranelor;

Placenta praevia (placenta jos inserată);

Sarcina multiplă;

Abdomenul cicatricial;

Câștig ponderal insuficient (sub 1 kg/lună în ultimele trimestre).

Trebuie avut în vedere faptul că în timpul parcurgerii programului de exerciții pot să survină unele evenimente care să necesite oprirea acestuia, așa cum sunt:

scurgerile de lichide din vagin (în caz de ruptură de membrane) sau hemoragie vaginală;

contracții uterine persistente, mai dese de 6 – 8 pe oră, care pot sugera debutul unei nașteri premature;

durere bruscă abdominală, sau lombară joasă, sau în regiunea pubiană;

încetarea mișcărilor fetale;

tumefierea feței și a extremităților;

durere în gambe (sugerează debutul unei flebite);

durere toracică;

cefalee;

tulburări vizuale;

vertij;

oboseală accentuată;

creșterea frecvenței contracțiilor cardiace;

apariția aritmiilor;

creșterea tensiunii arteriale, care se menține și după încetarea efortului fizic.

V.2. Kinetoterapia în primul trimestru de sarcină

Cu toate că în primul trimestru de sarcină capacitatea de efort a organismului nu este afectată, gradul de solicitare prin exerciții fizice trebuie să fie inferior celui dinaintea sarcinii, deoarece există posibilitatea ca embrionul să nu fie bine fixat în uter.

Având în vedere acest fapt, programul kinetic trebuie să cuprindă exercițiile globale de menținere a sănătății fizice și psihice a gravidei, cu obiective specifice și contraindicații (1).

Obiectivele programului de kinetoterapie

Deprinderea unui autocontrol prin care gravida să își mențină o postură corectă și implicit un aliniament corporal fiziologic;

Refacerea tonusului și elasticității mușchilor și articulațiilor;

Adaptarea prin exerciții de respirație a mișcărilor respiratorii toracice și diafragmatice la noile condiții fiziologice impuse de sarcină;

Educarea musculaturii pelviperineale în vederea îmbunătățirii autocontrolului;

Profilaxia vergeturilor;

Menținerea unei greutăți corporale adecvate vârstei sarcinii – în primele două săptămâni este permisă o creștere de maximum 2 kg;

Menținerea unei capacități de efort adecvate.

Mijloace folosite

Exerciții libere;

Exerciții de stretching, și mai ales metoda Bob Anderson;

Exerciții cu îngreuieri reduse cum ar fi gantere ușoare, benzi elastice;

Exerciții cu obiecte de gimnastică (mingi, bastoane);

Exerciții la aparate, fiind recomandată în mod special bicicleta ergometrică;

Jogging, plimbări în aer liber;

Masaj plantar cu ajutorul plăcii cu role și masaj cu creme cosmetice pe abdomen, coapse, sâni pentru prevenirea apariției vergeturilor.

Indicații metodice

Pentru evitarea dezechilibrărilor, se vor adopta poziții de lucru cu baza lărgită;

Se vor evita:

săriturile;

exercițiile în care este solicitat excesiv abdomenul;

exercițiile de forță sau de rezistență;

exercițiile de viteză;

supra încălzirea organismului (poate fi afectat fătul);

Se pune accent pe exercițiile de respirație (se reeducă respirația diafragmatică și respirația costală pe regiunile superioară, medie și inferioară), deoarece un autocontrol eficient al acesteia este necesar pentru:

adaptarea ventilației și implicit a hematozei pulmonare la necesitățile crescute din timpul sarcinii (se adaugă consumul de oxigen al fătului);

utilizarea ritmică, în mod conștient, a mișcărilor respiratorii, atât în cursul nașterii (fazele de dilatare și de expulzie) cât și în timpul lăuziei, pentru refacerea musculaturii abdominale și pelviperineale.

Respirația diafragmatică se îmbunătățește cu ajutorul exercițiilor de respirație abdominală:

în inspirație, relaxarea abdomenului cu bombarea acestuia, ceea ce ușurează coborârea diafragmului;

în expirație, sucțiunea abdomenului prin contracția musculaturii, ceea ce determină un plus de ascensiune diafragmatică.

Aceste exerciții de respirație diafragmatică se execută după următoarea tehnică: subiectul stă în decubit dorsal cu genunchii flectați, tălpile pe sol, o palmă pe torace și alta pe abdomen și execută mișcări respiratorii ample, a căror amplitudine este urmată de mâna așezată pe abdomen, în timp ce mâna așezată pe torace rămâne fixă. După însușirea acestei tehnici se poate trece la conștientizarea respirației toraco – abdominale inferioare.

Reeducarea mișcărilor respiratorii se face și în vederea coordonării acestora cu mișcările de distensie, în cursul ultimei luni de sarcină. Din acest motiv se recomandă învățarea unor poziții din care se poate realiza ușor autocontrolul pelvin:

contracțiile voluntare ale mușchilor pelviperineali se realizează din decubit lateral, dorsal sau din așezat (sedestatism); aceste contracții ale musculaturii planșeului pelvin, cu durata de 6 sec. urmând o pauză de 12 sec. (se efectuează 5-6 serii de 2-3 ori pe zi), determină micșorarea distanței dintre simfiza pubiană și coccis precum și a celei dintre tuberozitățile ischiatice prin auto înălțări ale planșeului pelvin;

controlul distensiei perineale se face din poziții ce împreună cu gravitația facilitează coborârea fătului:

pe genunchi, cu sprijin pe palme;

pe genunchi cu antebrațele sprijinite pe un scaun;

așezat cu trunchiul înclinat înainte și brațele sprijinite pe un suport;

poziția genupectorală: sedestatism, spatele rezemat, coapsele în abducție, genunchii flectați, tălpile pe sol.

La controlul distensiei perineale contribuie și diafragmul, de aceea este indicat următorul exercițiu: inspirație cu bombarea abdomenului urmată de contracția mușchilor abdominali, realizând o împingere de sus în jos însoțită de o senzație de distensie perineală;

Instituirea unui autocontrol postural. Pentru aceasta gravida se va examina la oglindă împreună cu kinetoterapeutul vor căuta prin examen din față și din profil, eventualele poziții vicioase sau chiar deformații ale corpului.

Se vor recomanda anumite poziții de lucru, odihnă și de relaxare, ce vor avea ca principiu o extensie axială neforțată a corpului.

poziția de lucru: așezat, coloana dreaptă (spatele sprijinit) și tălpile pe un suport; genunchii trebuie să fie plasați puțin mai sus decât șoldurile;

poziția de odihnă: decubit dorsal cu introducerea unei perne mici în regiunea toracală pentru a preveni apariția cifozei;

poziția de relaxare: decubit dorsal, genunchii în ușoară flexie, membrele superioare în abducție ușoară și cu palmele sprijinite pe pat. Capul și genunchii se vor sprijini pe o pernă mică și respectiv pe un sul.

Programul kinetic trebuie adaptat în funcție de următorii factori:

vârstă;

stare de sănătate;

mobilitatea articulară.

Sunt indicate exercițiile de stretching după metoda Bob Anderson. Se începe cu o întindere musculară ușoară ce durează 10 –30 sec., urmând o întindere mai pronunțată, timp de 30 sec. Se ține cont de faptul că întinderea musculară nu trebuie să provoace durere (se are în vedere elasticitatea musculară individuală a gravidei).

Program de kinetoprofilaxie destinat primului trimestru de sarcină:

1. Variante de mers:

mers pe marginea externă a plantei, halucele atingând podeaua;

mers încrucișat;

mers cu extensia verticală și orizontală a brațelor;

mers cu palmele pe umeri. La fiecare pas gravida ridică brațele la verticală și concomitent flectează un genunchi la piept;

mers fandat cu trunchiul aplecat și brațele în extensie;

mers cu mișcări de respirație, folosit după alergări. Inspirația se face cu ridicarea brațelor pentru lărgirea diametrelor toracice.

2. Variante de alergare:

alergare obișnuită;

alergare cu pendularea succesivă a gambelor înapoi;

lergare cu genunchii întinși;

alergare cu pași laterali;

alergare cu pași încrucișați;

alergare cu opriri și adoptarea atitudinii corporale corecte.

3. Exerciții destinate părții superioare a corpului:

Poziția inițială: stând

adoptarea unei poziții corecte;

exerciții destinate centurii scapulo-humerale: ridicări și coborâri ale umerilor; rotații ale umerilor în ambele sensuri, atât alternative cât și simultane, cu sau fără îngreuiere;

exerciții pentru cap și gât: flexii; extensii; înclinări; rotații.

exerciții pentru membrele superioare pe diagonalele Kabat.

Poziția inițială: așezat pe mingea Physioball, se execută:

fandări laterale cu trunchiul drept și palmele pe umeri;

translări laterale ale bazinului, precum și translări în plan sagital, cu brațele întinse.

Se recomandă ca aceste exerciții să se facă în fața oglinzii.

4. Exerciții de stretching pentru partea superioară a corpului:

Poziția inițială: stând depărtat:

înclinarea laterală a trunchiului, cu brațele sus; brațul din direcția mișcării trăgând de brațul opus și menținând astfel întinderea. Se face apoi aceeași mișcare în sens invers;

cu palmele pe torace, pacienta răsucește trunchiul menținând poziția obținută și insistând pe alungire, apoi mișcarea se face și în celălalt sens;

Poziția inițială: quadrupedică, (pe genunchi, cu sprijin înainte pe palme) cu genunchii depărtați: gravida se așază pe călcâie simultan cu extensia trunchiul, brațele întinse

5. Exerciții de respirație

Poziția inițială: decubit dorsal,membrele inferioare flectate, cu tălpile pe sol. Din această poziție se vor executa exercițiile de reeducare a respirației toraco- abdominale și diafragmatice descrise anterior;

6. Exerciții de reeducare a musculaturii pelviperineale:

Poziția inițială: decubit lateral și apoi din așezat (pentru contracțiile voluntare perineale). Din decubit lateral cu genunchii flectați se pot face contracții ale musculaturii planșeului pelvin urmate de contracții ale mușchilor fesieri concomitent cu ridicarea gambelor și menținerea lor un timp în această poziție;

Poziția inițială: ortostatism, așezat cu sprijin pentru spate sau pe genunchi, (pentru distensiile perineale voluntare);

7. Exerciții de stretching pentru musculatura laterală a trunchiului și pentru membrele inferioare:

Poziția inițială: decubit dorsal cu un membru superior întins oblic pe sol și capul răsucit în direcția acestuia, gravida flectează genunchiul homolateral și apoi își rotește corpul în partea opusă, menținând întinderea cu brațul corespunzător direcției rotirii; aceeași mișcare se face apoi și pe cealaltă parte;

Poziția inițială: așeazt cu un membru inferior întins având talpa în extensie și cu celălalt membru inferior în flexie și abducție, brațele sus; se execută înclinarea laterală a trunchiului, de partea piciorului întins, menținând întinderea brațelor și revenire; aceeași mișcarea se execută și în partea opusă;

Poziția inițială: aceeași ca mai sus, gravida execută aplecări ale trunchiului cu prinderea gleznei piciorului întins, menținerea întinderii și apoi relaxare; exercițiul se execută și cu celălalt picior întins.

Exerciții pentru tonusul muscular

Poziția inițială: decubit dorsal cu genunchii flectați și tălpile pe sol, se execută:

cu sprijin pe coate, flexii ale capului și umerilor până la ridicarea omoplaților de pe sol și aplatizarea zonei lombare;

rotiri de trunchi cu sprijin pe cotul homolateral, până când palma heterolaterală ajunge la genunchiul heterolateral. Mișcarea se face apoi în sens invers;

ridicarea bazinului și a zonei lombare de pe sol cu menținerea poziției și revenire lentă mai întâi cu zona lombar;

Poziția inițială: “lotus” sau „mahomedană” se întinde banda elastică în înaintea sau în spatele trunchiului;

Poziția inițială: decubit ventral cu brațele pe lângă corp, gravida face extensia capului și a umerilor concomitent cu tragerea spre înăuntru și în jos a omoplaților; contracțiile izometrice durează 5-6 sec;

Poziția inițială: decubit ventral cu palmele pe sol la nivelul capului, gravida execută extensia trunchiului și a capului (menținut la același nivel cu trunchiul) cu brațele pe lângă corp. Se menține contracția izometrică a musculaturii trunchiului timp de 5-6 sec. Dacă pacienta prezintă hiperlordoză, se așează un sul sub abdomen;

Poziția inițială: decubit dorsal cu brațele pe lângă corp și palmele așezate pe abdomen, gravida își rotește brațele extern, adducând astfel omoplații și micșorând curburile cervicale și lombare; contracția izometrică se menține 5-6 sec;

Poziția inițială: stând; gravida se ridică pe vârfuri și duce brațele înainte; se menține contracția izometrică. Se execută același exercițiu, dar cu rotația brațelor spre exterior.

Exerciții la aparate (Swing, bicicleta ergometrică).

Exerciții de relaxare musculară

Poziția inițială: decubit dorsal:

scuturări ale membrelor;

exerciții de respirație;

Mers cu rotații de trunchi;

Mers cu pendulări ale membrelor;

Mers cu exerciții de respirație;

Masaj sau automasaj (se poate folosi banda cu role sau placa cu role).

V.3. Kinetoterapia în al doilea trimestru de sarcină

Al doilea trimestru de sarcină are ca principală caracteristică faptul că după a treia lună de sarcină aceasta este bine implantată în uter, precum și dispariția fenomenelor neurovegetative. Modificările ce se petrec în corpul femeii încep să necesite diminuarea efortului fizic. Astfel, prin schimbarea centrului de greutate, se produce o accentuare a lordozei lombare prin retroversia bazinului, iar dacă au existat modificări ale structurii materialului osos vertebral sau dezalinieri ale coloanei se poate constitui în timp cifoza dorsală sau hernia discală L5-S1. Hipotonia musculaturii abdominale poate determina constipație.

Scăderea volumului expirator și a celui de rezervă poate duce la dispnee și astenie. Mărirea greutății corporale poate determina apariția platfusului și a modificărilor circulației venoase (1).

Obiectivele programului de kinetoterapie

Realizarea menținerii tonusului musculaturii posturale prin:

exerciții destinate menținerii tonusului mușchilor paravertebrali;

redobândirea poziției neutre a bazinului prin restabilirea raportului fiziologic de forțe între două mari grupe musculare, și anume musculatura abdominală și fesieră de o parte și mușchii lombari și psoas-iliacul de cealaltă;

Constituirea unui autocontrol postural și folosirea lui permanentă;

Prevenirea apariției aplatizării plantei;

Profilaxia modificărilor circulației venoase;

Prevenirea obezității, printr-o dietă adecvată. În acest trimestru creșterea greutății corporale trebuie să fie de maximum 5 kg;

Continuarea reeducării respirației;

Continuarea reeducării mușchilor perineului;

Asuplizarea musculaturii și menținerea tonicității;

Profilaxia apariției vergeturilor.

Mijloace folosite:

1. Exerciții libere;

2. Exerciții cu obiecte de gimnastică (mingi, bastoane);

3. Exerciții la aparate;

4. Exerciții tip stretching;

5. Gimnastică vasculară (Bürger);

6. Masaj, automasaj (clasic, reflexogen, pneumatic).

7. Portul de ciorapi elastici pentru prevenirea apariție varicelor și eventual de talonete în cazul prăbușirii bolții plantare.

Indicații metodice:

Vor fi utilizate poziții cu baza de susținere mare;

Se va avea grijă să adopte o delordozată;

Decubitul dorsal nu va mai fi folosit ca poziție de lucru, deoarece uterul mărit apasă pe vena cavă inferioară, ceea ce determină scăderea întoarcerii venoase și în consecință umplerea cardiacă insuficientă. Urmarea este scăderea debitului cardiac și deci insuficienta irigare cu sânge a mușchilor dar și a fătului. La aceasta se adaugă fenomene neurovegetative: hipotensiune cu amețeală, tulburări ale ritmului cardiac etc.;

Se începe antrenarea mușchiului transvers abdominal, mușchi de presiune care are rol în expulzia fătului. Tonifierea transversului abdominal se face prin exerciții pentru musculatura abdomenului corelate cu exerciții respiratorii;

Nu sunt recomandate exercițiile cu ridicarea membrelor inferioare și în special forfecările deoarece favorizează eventrațiile;

Gravida va face exerciții de tip stretching;

Se va insista pe tonifierea mușchilor paravertebrali (“școala spatelui” după Marianne Zachrison);

Se continuă reeducarea respirației;

Se fac în continuare exerciții pentru prevenirea căderii bolții plantare;

Se recomandă masajul membrelor inferioare, cu mișcări ușoare, centripete, ce favorizează întoarcerea venoasă și prevene apariția edemelor sau a varicelor. La masaj se adaugă mobilizări pasive ale piciorului.

După masaj este recomandată gimnastica vasculară Bürger: – din decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la 45° și sprijinite, gravida face 2-3 minute mișcări ale gleznei și ale degetelor;

același exercițiu se execută apoi din așezat;

urmează 3-6 minute de odihnă cu membrele inferioare întinse orizontal;

numărul de repetări al ciclului de exerciții este de 4-5 o dată, sau de mai multe ori pe zi.

În cazul apariției edemelor se recomandă masaj reflexogen: – masaj pe fața dorsală a piciorului de la degetul II până la gleznă și de la degetul V până la gleznă, precum și punctul “țâșnește din nou” situate la trei CUNi deasupra maleolei interne;

în final se execută mișcări de masaj de o parte și de alta a tendonului lui Achile. Este recomandat portul ciorapilor elastici.

Program de kinetoterapie destinat trimestrului II de sarcină:

1. Variantele de mers și de alergare prezentate în cadrul programului precedent.

2. Exerciții pentru partea superioară a corpului:

Poziția inițială: stând

flexii, extensii și rotații ale capului și ale gâtului, la fel ca în programul pentru trimestrul I;

pentru centura scapulo-humerală se efectuează ridicări și coborâri, adducții și abducții, rotații, atât alternativ cât și simultan;

Poziția inițială: așezat

pentru brațe și torace, exerciții pe diagonalele Kabat,

exerciții cu obiecte,

exerciții la aparate.

Aceste exerciții se fac în fața oglinzii.

3. Exercițiile pentru spate – (școala spatelui – după Marianne Zachrison):

Gravida își va însuși următoarea poziție de odihnă: decubit lateral, capul sprijinit pe o pernă mică, membrul inferior heterolateral în triplă flexie și sprijinit pe o pernă, brațele în flexie ușoară (fig 17);

Poziția inițială: stând, așezat sau decubit; gravida execută basculări ale bazinului cu scopul delordozării, sub asistența kinetoterapeutului (fig 18)

Poziția inițială: așezat cu picioarele îndoite, tălpile pe sol, brațele înapoi, palmele sprijinite pe sol; se efectuează autoânălțări cu greutăți pe cap (șezuta se desprinde de sol), menținere 5-6 sec. în scopul stimulării proprioceptorilor mușchilor paravertebrali și a tonifierii acestora, (fig 19;

Indicații metodice pentru menținerea morfofuncțională a mecanismului de zăvorâre caracteristic apofizelor vertebrale, și pentru profilaxia deformărilor coloanei:

gravida execută genuflexiuni cu genunchii depărtați în timpul cărora ridică cu ambele mâini o greutate pe care o aduce la nivelul bazinului;

transportarea greutăților se face cu ambele măini, distribuția fiind egală;

aplecarea la masă sau la chiuvetă se va face cu coloana dreaptă, din așezat, cu unul din membrele inferioare sprijinite pe un suport de 20 cm înălțime;

gravida se va ridica din pat rostogolindu-se lateral și odată ajunsă la marginea patului, cu împingere în brațe, va așeza pe sol ambele membre inferioare concomitent;

ridicarea din așezat o va face tot prin împingere în brațe, cu translarea înainte a trunchiului, și apoi extensia genunchilor.

4. Exerciții de stretching pentru umeri și spate:

Poziția inițială: stând depărtat, cu un membru superior flectat cu palma pe umărul opus și brațul menținut orizontal, se prinde cotul cu cealaltă mână și se execută tracțiuni în cursul cărora are loc îndepărarea omoplatului de coloană, apoi mișcarea se face și în celălalt sens;

Poziția inițială:așezat cu un cot flectat și palma pe scapula heterolaterală, se prinde cotul respectiv cu cealaltă mână și se trage de el. Se face apoi aceeași mișcare în sens invers;

Poziția inițială: stând depărtat cu mâinile la spate și degetele încleștate, se face extensia maximală a membrelor superioare;

5. Exercițiile pentru mușchii planșeului pelvin

Sunt aceleași ca pentru semestrul I de sarcină.

6. Se continuă exercițiile de reeducare respiratorie

7. Exerciții de streching pentru trunchi și membrele inferioare:

Poziția inițială: așezat cu picioarele în flexie și abducție, gravida execută aplecări alternative ale trunchiului către un genunchi și către celălalt, cu întindere și menținerea poziției;

Poziția inițială: din aceeași poziție ca mai sus, se împing genunchii cu ambele coatele, realizând astfel întinderea rotatorilor interni;

Poziția inițială: decubit dorsal, gravida flectează un genunchi la piept, insistând pe intinderea mușchilor posteriori ai coapsei, întinzând celălalt picior cu talpa în flexie dorsală; mișcarea se face alternativ;

Poziția inițială: pe genunchiul stâng, cu membrul inferior drept înainte, îndoit cu talpa pe sol, cu mâinile pe genunchiul drept; se apleacă trunchiul și se extinde mult membrul inferior stâng până când călcâiul ajunge la sol; (genunchiul se desprinde de sol) mișcarea se execută idem și cu membrul inferior opus;

Poziția inițială: decubit lateral, stânga, se prinde glezna piciorului drept și se execută extensia acestuia; același exercițiu se execută și din decubit lateral dreapta;

8. Exerciții pentru tonusul muscular

Exerciții pentru mușchii abdominali

Poziția inițială: decubit dorsal cu genunchii flectați și tălpile sprijinite pe sol, palmele la ceafă:

flexii ale trunchiului și revenire (variante: cu brațele pe lângă corp)

flexii cu răsuciri ale trunchiului și ducerea unui membru superior la genunchiul opus și revenire;

flexii ale trunchiului simultan cu flexii ale membrelor inferioare. Exercițiul se poate executa și cu flexia alternativă a membrelor inferioare;

pedalări;

flexia coapselor pe bazin cu o minge ținută între picioare, urmată de răsuciri ale trunchiului;

Poziția inițială: quadrupedică sau stând, gravida efectuează contracții voluntare ale mușchiului transvers abdominal în timpul mișcărilor respiratorii (fig 24);

Exerciții pentru mușchii fesieri:

a) Poziția inițială: quadrupedică cu sprijin pe antebrațe; se întinde un membru inferior la același nivel cu trunchiul. Mișcarea se face alternativ, evitându-se lordozarea sau rotația trunchiului;

b) Poziția inițială: quadrupedică cu sprijin pe antebrațe, se execută același exercițiu cu membrul inferior în flexie la 90º.

Exerciții pentru abductori și pentru rotatorii externi ai membrelor inferioare

a) Poziția inițială: decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng în flexie; se execută abducția membrului inferior heterolateral la 45º cu talpa flectată dorsal și menținerea poziției;

b) Poziția inițială: aceeași poziție ca mai sus; rotații în sensul acelor de ceasornic al membrului inferior heterolateral.

Exerciți pentru mușchii spatelui

a) Poziția inițială: quadrupedică; gravida ridică orizontal membrul superior, cu atebrațul flectat, executând o rotație externă și menținând întinderea musculaturii; mișcarea se face alternativ (fig 27);

b) Poziția inițială: „poziția lotus” (așezat cu picioarele îndoite și încrucișate) ridică orizontal brațele, coatele flectate efectuând o rotație externă izometrică. Exercițiul se poate efectua și izotonic (cu îngreuiere);

c) ) Poziția inițială: stând, cu membrele inferioare ușor îndoite (delordozare), un braț sus celălalt înapoi jos,extensorul ținut de capete: se execută întinderea extensorului și revenire. Se poate folosi și o banda elastică (fig 28);

Exerciții la aparate

– Exerciții pentru musculatura plantară

a) Poziția inițială: stând, ridicare pe vârfuri, coborâre pe marginea externă a plantei și flectarea degetelor;

b) Poziția inițială: așezat, membrele inferioare îndoite, talpile pe sol: se apucă cu degetele de la picioare un prosop, urmând strângerea acestuia.

Exerciții de relaxare musculară.

a) Masaj și gimnastică vasculară Bürger.

V.4. Kinetoterapia în al treilea trimestru de sarcină

În trimestrul al treilea de sarcină fătul se dezvoltă mult, ceea ce solicită aparatele cardiovascular și respirator ale gravidei, al cărei organism trebuie să asigure și oxigenul necesar fătului. Din cauza dificultăților de oxigenare, efortul fizic nu poate fi susținut mult timp. Pe de altă parte, greutatea corporală mărită solicită articulațiile cu un grad crescut de laxitate datorită imbibiției apoase produse de estrogeni și de relaxină, ceea ce predispune la accidente.

Din aceste motive în trimestrul III de sarcină programul de kinetoterapie trebuie adaptat noilor condiții fiziologice dar și particularităților pacientei. Se are în vedere scăderea progresivă a dificultății exercițiillor pe măsură ce sarcina se apropie de termen. Un alt deziderat este pregătirea corpului gravidei pentru naștere (1).

Obiectivele programului de kinetoterapie

Însușirea de către gravidă a posturilor ce trebuiesc adoptate în cursul diferitelor activități. Gravida va fi informată și asupra metodelor de naștere naturală. La pregătirea fizică și psihologică pentru actul nașterii va contribui o echipă compusă din medic, psiholog, kinetoterapeut și tată;

Menținerea elasticității musculare și articulare;

Menținerea tonusului musculaturii posturale;

Profilaxia producerii platfusului;

Profilaxia tulburărilor circulatorii (tulburările întoarcerii venoase);

Educarea perineului în sensul formării reflexelor de distensie și de expulzie concomitent cu o respirație adecvată. Gravida va învăța și pozițiile ce facilitează coborârea fătului.

Mijloace folosite:

Exerciții libere;

Exerciții de streching;

Exerciții cu obiecte;

Exerciții la aparate (dintre aparate vor fi utilizate doar placa pentru masaj reflexogen și cea pentru mușchii plantari);

Masaj și automasaj;

Plimbări (gravida va purta încălțăminte comodă și talonete).

Indicații metodice:

Pe măsură ce se apropie termenul nașterii intensitatea, durata și volumul de lucru se reduc, astfel că în luna a 9-a gravida va face doar exerciții de respirație necesare travaliului, exerciții ușoare destinate membrelor și plimbări;

Pentru pregătirea fizică necesară actului nașterii gravida va învăța:

respirația pe care o va utiliza în timpul contracțiilor: toracică superficială, gâfâită, cu gura deschisă, toate acestea pentru a evita coborârea diafragmului și deci creșterea presiunii intraabdominale atunci când nu este cazul;

reflexele necesare nașterii:

reflexul de împingere – gravida insipiră adânc, bombându-și abdomenul, utilizănd apoi presiunea intraabdominală mărită pentru o împingere de sus în jos prin contracția mușchilor abdominali, concomitent cu distensia perineului (are senzația relaxării vezicii și rectului);

reflexul de expulzie (Valsalva): gravida, în decubit dorsal sau în poziție obstetricală, sprijinită pe coate, execută o inspirație cu bombarea abdomenului urmată de contracția acestuia și de contracția musculaturii pelviperineale. Concomitent respirația este blocată, gravida ridicând capul și punând bărbia în piept. Se va exersa blocarea respirației, atât în inspirație cât și în expirație, timp de un minut.

Fixarea acestor reflexe se poate face din următoarele poziții:

obstetricală;

stând pe genunchi cu picioarele depărtate și șezutul coborât spre călcâie, cu trunchiul aplecat și antebrațele sprijinite pe un scaun;

stând depărtat cu trunchiul aplecat înainte și antebrațele sprijinite;

în decubit lateral, cu membrul inferior heterolateral abdus și sprijinit.

Program de kinetoterapie pentru trimestrului III de sarcină:

1. Variante de mers. Sunt aceleași ca și la programele precedente dar, pentru a se evita apariția oboselii unor grupe de mușchi sau dezechilibrările, după 12 pași se schimbă varianta.

2. Exerciții pentru partea superioară a corpului

Se repetă exercițiile din programul precedent care se vor efectua în fața oglinzii, cu mai puține repetări și preferabil din așezat.

3. Exerciții de streching

Se repetă exercițiile din programul precedent mai puțin cele care se efectuează din decubit dorsal, pentru a nu se comprima vena cavă inferioară și a se reduce astfel umplerea cardiacă.

4. Exerciții pentru partea inferioară a corpului:

Poziția inițială: stând, ținându-se cu mâinile de bara de gimnastică, gravida se ridică pe vârfuri și apoi efectuează semigenuflexiuni;

Poziția inițială: aceeași poziție de mai sus, se efectuează rotații externe ale gleznelor;

Poziția inițială: stând depărtat; fandări laterale spre stânga sau dreapta cu aplecarea trunchiului spre genunchiul flectat;

Poziția inițială: quadrupedică (cu antebrațele sprijinite pe mingea Physioball) se execută mișcări alternative de abducție a coapselor, cu un genunchiul flectat, alternativ;

Poziția inițială: aceeași poziție de mai sus, gravida efectuează extensii alternative ale membrelor inferioare;

Poziția inițială: așezat; se execută alternativ flexia și apoi abducția unui membru inferior (ajutând cu mâinile), celălalt picior având talpa în flexie;

Poziția inițială: decubit lateral, capul sprijinit cu mâna homolaterală, se prinde glezna heterolaterală și se abduce coapsa mult în sus;

Poziția inițială: „poziția lotus”, cu călcâiele apropiate de șezut, gravida se ține cu mâinile de glezne și realizează basculări laterale ale bazinului, realizând astfel întinderea adductorilor coapsei și rotatorilor interni;

Poziția inițială: așezat, exerciții la pedalier;

Poziția inițială: așezat, exerciții pentru profilaxia căderii bolții plantare.

5. Însușirea reflexelor de distensie perineală și expulzie

Poziția inițială: quadrupedică, cu antebrațele spijinite de un scaun, cu genunchii depărtați, gravida efectuează translarea bazinului spre călcâie concomitent cu relaxarea mușchilor diafragmei pelvine (obține senzația de distensie pelviperineală, de detensionare a organelor pelvine);

Poziția inițială: așezat, cu spatele rezemat și picioarele în flexie și abducție, gravida efectuează exerciții de respirație:

respirație superficială și gâfâită, pe gură. Acest tip de respirație va fi folosit în timpul contracțiilor;

exerciții de blocarea a respirației, în timpul inspirului și în timpul expirului;

6. Exerciții de relaxare musculară.

Se repetă exercițiile din programele precedente.

7. Masaj terapeutic și reflexogen, automasaj.

Se poate folosi placa cu bile sau banda cu role

8. Gimnastică vasculară Bürger.

Kinetoterapia la domiciliu a femeii însărcinate presupune eliminarea variantelor de alergare și a exercițiilor executate la aparate, însă rezultatele, apreciate prin testarea funcției musculare, sunt comparabile (4).

V.5. Kinetoterapia lăuzei

Programul kinetoterapeutic postpartum își propune refacerea estetică a organismului femeii, în special a musculaturii ce menține un aliniament postural corect, refacerea perineului (dacă acesta a avut de suferit) și refacerea dezechilibrelor musculare de după sarcină. Efectul psihic benefic este dat de faptul că femeia știe că poate beneficia de o refacere ușoară și completă după naștere (1).

Lehuzele ce vor beneficia de kinetoterapie vor fi împărțite în două grupe:

Lehuze care nu prezintă afectări anatomofuncționale și au testul muscular 3 sau mai mare;

Lehuze cu diferite afecțiuni, care vor beneficia de programe recuperatorii individualizate.

Pentru prima categorie programul kinetic este împărțit în două perioade, a lehuziei propriu-zise (10 zile) și lehuziei tardive (30 de zile).

Obiectivele sunt:

profilaxia trombozelor și

refacerea mușchilor diafragmei pelvine.

Programul kinetic în lehuzia propriu-zisă :

Ziua 1: exerciții de respirație diafragmatică, apoi costală inferioară, medie și superioară, apoi lehuza execută contracția musculaturii abdominale și perineale, pe toată durata execuției bazinul fiind menținut în poziție delordozată;

ziua 2: programul din ziua 1 + exerciții de membre superioare și inferioare executate lent și alternativ;

ziua 3: programul din ziua 2 + masaj ale membrelor inferioare la care se adaugă însușirea tehnicii de oprire a jetului urinar în timpul micțiunii;

ziua 4: programul din ziua 3 + răsuciri de trunchi și exerciții pentru gât și coloană, executate din poziția șezând;

ziua 5: programul din ziua 4, cu accent pe exerciții destinate mușchilor perineali, executate din decubit dorsal, cu genunchii flectați și tălpile pe sol;

ziua 6: programul din ziua 5 + exerciții pentru mușchii abdominali, coloana vertebrală (din decubit dorsal, șezând, ortostatism);

în ziua a 7-a se reiau exercițiile anterioare, cu accent pe cele de aliniere a coloanei vertebrale (1).

În lehuzia tardivă este indicat un program kinetic ce cuprinde variante de mers și alergare, exerciții pentru aliniamentul postural, mușchii abdominali, cei ai diafragmei uro-genitale, exerciții pentru mușchii spatelui, brațelor și picioarelor, combinate cu exerciții de relaxare musculară. Se poate relua practicarea unui sport.

V.5.1. Kinetoterapia lăuzei cu perineotomie (epiziotomie)

În scopul evitării ruperii perineului, sfincterului anal și a rectului, se poate efectua în cursul perioadei de expulzie a fătului o perineotomie oblică (secționarea oblică a țesuturilor perineale). Cel mai frecvent se efectuează în dreapta, iar dintre mușchii regiunii sunt lezați ridicătorii anali. Operația are caracter profilactic, vindecarea făcându-se fără consecințe funcționale, spre deosebire de o ruptură cu margini anfractuoase a musculaturii perineale.

Operația este indicată în caz de disgravidie, travaliu prelungit, diferite boli asociate sarcinii, afecțiuni fetale (3).

Obiective:

ameliorarea durerilor;

îmbunătățirea respirației;

profilaxia trombozelor;

îmbunătățirea respirației;

refacerea musculaturii pelvi-oerineale;

obținerea unui aliniament postural corect;

îmbunătățirea rezistenței la efort.

Pentru recuperarea postoperatorie lăuza va urma un program kinetic ce va ține cont de următoarele indicații metodice:

ședința de kinetoterapie începe cu efectuarea unui masaj stimulant;

nu se lucrează pe fond dureros;

exercițiile se execută înainte de masă sau la două ore postprandial;

se întrerup exercițiile dacă apar oboseală, dispnee, metroragie;

se evită exercițiile cu îngreuiere;

în primele trei zile se execută exerciții de conștientizare a contracției mușchilor pelvi-perineali iar din a 4-a zi se încep exercițiile Kegel;

se vor alterna efortul și relaxarea, programul încheiindu-se cu o ședință de relaxare.

Program kinetic pentru lăuza cu epiziotomie

Prima zi: lăuza stă în pat cu picioarele apropiate, se fac evaluările și testul tusei. Dacă programul kinetic nu prezintă contraindicații se fac exerciții de reeducare a respirației din decubit dorsal, cu genunchii flectați și din poziție delordozată. Se mai poate face masaj, presopunctură. Se pot efectua și exerciții ușoare, în următoarea ordine: exerciții de încălzire, exerciții de respirație abdominală, exerciții de respirație toracică, exerciții de respirație completă. Se încearcă adoptarea decubitului ventral, acesta favorizând eliminarea lohiilor. Trecerea din decubitul dorsal în decubitul lateral se va face astfel: plecând din decubit dorsal, se flectează membrul inferior opus direcției rostogolirii și membrul superior homolateral se adduce peste trunchi, cu cotul flectat și palma sprijinită pe saltea în dreptul toracelui; apoi se schimbă poziția în decubit lateral prin adducția coapsei flectate și împingere în brațe. Urmează trecerea din decubit dorsal în decubit ventral: prin rostogolire, se trece din decubit dorsal în decubit lateral, se extinde membrul inferior și apoi se ajunge în decubit ventral.

A doua zi: se efectuează programul din prima zi, adăugându-se apoi exerciții de activare a circulației, exercițiu de înclinare laterală din decubit dorsal cu genunchii îndoiți, exercițiu pentru prevenirea aplatizării bolții plantare, tehnica de relaxare Macagno, exercițiu de conștientizare a diferenței dintre starea de contracție și cea de relaxare a musculaturii pelviperineale, exercițiu de respirație.

Se învață ridicarea în șezut la marginea patului: din decubit dorsal cu membrele superioare abduse și flectate din cot, cu genunchii flectați și tălpile așezate pe pat se îndreaptă mâna corespunzătoare direcției în care care se efectuează mișcarea de ridicare spre șoldul contralateral concomitent cu înclinarea genunchilor spre direcția de ridicare. Apoi pacienta se ridică apucând marginea patului și împingând în mâini, simultan cu coborârea gambelor și rotația pe șoldul dinspre marginea patului, astfel încât șezutul să fie adus spre marginea patului. Membrul inferior opus este addus astfel încât să îl încrucișeze pe celălalt.

Ridicarea în ortostatism: se pornește din așezat pe un șold cu membrul inferior addus peste celălalt, ridicarea efectuându-se prin împingere în brațe.

În această zi femeia se ridică, merge puțin cu pași mici, se îngrijește de igiena personală.

Se pot în cerca metode de relaxare (Schultze sau Jacobson).

A treia zi: se efectuează programul din ziua precedentă la care se adaugă gimnastica Burger, un exercițiu de încălzire cu distensie perineală indirectă, exercițiile Kegel din decubit lateral și decubit ventral, exerciții ușoare de streching, un exercițiu de tonifiere a musculaturii abdominale, un exercițiu de tonifiere a musculaturii posturale.

A patra zi: se face programul din ziua precedentă la care se adaugă exerciții pentru mușchii adductori ai șoldului, exerciții de autocontrol postural, exerciții pentru tonifierea tricepsului sural și pentru prevenirea platfusului, exerciții pentru tonifierea musculaturii pelviperineale executate din decubit dorsal, decubit lateral, decubit ventral, un exercițiu destinat asuplizării coloanei vertebrale, conștientizarea posturii corecte și mers pe jos 400 m., ca antrenament la efort.

A cincea zi: se adaugă la exercițiile din ziua precedentă un exercițiu de distensie perineală combinat cu educarea respirației, exerciții Kegel pentru reeducarea planșeului pelviperineal, un exercițiu pentru tonifierea mușchilor abdominali superiori, un exercițiu pentru tonifierea mușchilor extensori cervicali și dorsali, exerciții pentru mușchii fesieri, exerciții pentru mușchii lanțului triplei extensii, conștientizarea aliniamentului postural corect iar ca antrenament la efort – 500 m. mers plus urcarea și coborârea unui etaj.

A șasea zi: programul din ziua precedentă, plus: exerciți Kegel pentru musculatura pelviperineală, un exercițiu pentru adductorii scapulei și pentru musculatura extensoare cervico-dorsală, un exercițiu pentru asuplizarea mușchilor trunchiului, a tricepsului sural, tibialului anterior, musculaturii plantare, iar ca antrenament de efort – mers de voie. Se face o evaluare finală a aliniamentului posturali și o testare a mușchilor perineali (3).

Indicații metodice:

din a doua zi, odată cu efectuarea primilor pași de către lăuză, crește progresiv durata de timp în care aceasta adoptă poziții înalte (sedestatism, ortostatism – plimbări);

adoptarea poziției așezat se face treptat, devenind uzuală atunci când ajunge să fie comodă.

V.5.2. Kinetoterapia lehuzei cu simfizioloză (relaxarea dureroasă a simfizelor pelviene)

În timpul gravidității este secretat un hormon placentar- relaxina.

Datorită lui și în mai mică măsură hormonilor corticosuprarenalieni, are loc o imbibiție apoasă la la nivelul tuturor articulațiilor și mai ales la nivelul articulațiilor bazinului (simfiza pubiană, articulația sacroiliacă, însoțită de relaxarea acestora. Această laxitate articulară permite o ușoară mărire a diametrelor obstetricale în cursul nașterii.

Atunci când modificările morfofuncționale produse la nivelul simfizelor pelviene sunt pronunțate, are loc relaxarea dureroasă a acestora, datorită ramolirii (înmuierii) cartilagiilor.

La producerea acestui fenome intervine și hipocalcemia (este puisat calciul din organismul matern). Din acest motiv un important rol profilactic îl are aportul de calciu adecvat perioadei gravidității și suplimentarea cu vitaminele C și D.

Simfizioloza se manifestă clinic prin dureri la nivelul articulațiilor bazinului, musculaturii lombare, feselor, coapselor, plicilor inghinale, și prin mobilitatea redusă la nivelul membrelor inferioare. Durerile sunt exacerbate în cursul mersului.

Această simptomatologie devine manifestă fie în trimestrul III de sarcină fie în lăuza imediată sau propriu-zisă. Dacă afecțiunea apare în cursul gravidității evoluează spre agravare. În caz că apare în timpul lăuziei evoluția este spre vindecare, proces care se realizează în mai multe săptămâni.

Examinatorul constată distanțarea anormală a oaselor pubiene.

Provocarea durerilor se mai poate face prin lovirea trohanterilor sau prin îndepărtarea crestelor iliace. La stabilirea diagnosticuliui poate contribui și semnul lui Boudin: pacienta adoptă poziția stand depărtat iar examinatorul introduce indexul în vagin, cu fața palmară pe marginea inferioară a simfizei pubiene; în timpul mersului pe loc se percepe frecarea oaselor pubiene, uneori putându-se percepe chiar cracmente.

Diagnosticul diferențial vizează în special iminența de naștere prematură, nevralgia sciatică sau lombo-abdominală.

Conduita terapeutică constă în purtarea centurii trohanteriene sau chiar a unui bandaj gipsat, profilaxia osteomalaciei, precum și instituirea unui program kinetic adecvat (3).

Obiectivele programului kinetic:

reeducarea respirației, cu accent pe respirația costală și pe cea diafragmatică;

îmbunătățirea cirulației sangvine;

tonifierea musculaturii pelviperineale și lombare;

redobândirea mobilității coxo-femurale normale și reeducarea mersului.

V.5.3. Kinetoterapia lehuzei după operația cezariană

Se vor efectua exerciții ușoare, mobilizarea fiind precoce. Execuția va fi lentă și cu amplitudine mare. La apariția durerii, exercițiile se vor opri, la fel și la apariția oboselii.

Obiective:

ameliorarea durerii;

tonifierea musculaturii abdomenului și implicit a presei abdominale și a digestiei;

tonifierea musculaturii planșeului pelviperineal;

profilaxia aderențelor abdominale;

reducerea țesutului adipos;

îmbunătățirea stării psihice.

Indicații metodice:

Vor fi utilizate contracții izometrice urmate de relaxări, precum și exerciții libere;

Se poate asocia masajul;

Se va face gimnastică respiratorie, cu acțiune selectivă asupra inspirației și expirației, dar și asupra raportului celor două faze;

Este recomandată gimnastica abdominală, ce va cuprinde exerciții de “membre inferioare pe trunchi”, “cap pe trunchi”, “trunchi pe membrele inferioare”, dar numai după vindecarea completă a cicatricei operatorii;

Se recomandă exerciții adresate diafragmului, trunchiului și membrelor inferioare, și mai ales reeducarea pelviperineală prin exerciții Kegel. Reeducarea planșeului pelviperineal se poate face și printr-o serie de exerciții executate prin tușeu vaginal (kinetoterapeutul va purta mănuși chirurgicale și este obligatoriu acordul pacientei):

se pun în tensiune mușchii diafragmei urogenitale prin apăsare în jos și îndărăt; întindrea cu putere în jos a acestei musculaturi (strech reflexul) determină un reflex miotatic de întindere (contracția reflexă a mușchilor planșeului pelvin);

pacienta fiind în poziție ginecologică, se introduc profund indexul și mediusul în vagin, îndepărtându-le apoi: se fac contracții împotriva rezistenței timp de 6 sec, cu pauze de 12 sec, 3 serii a câte 20 de repetări. Concomitent se fac și exerciții respiratorii.

Relaxare Jacobson;

Masajul, realizat prin efleuraj, fricțiune, frământat, tapotament, vibrații. Efleurajul și vibrația, efectuate în regiunea plăgii cicatriceale, deasupra pansamentului, ameliorează durerea.

Program kinetic al lăuzei după operația cezariană

Ziua 1 – mișcări din articulațiile membrelor, pentru activarea circulației;

Ziua 2 – exercițiile din ziua 1 plus:

exerciții Kegel executate dintr-o poziție comodă;

exerciții de încălzire, executate din decubit dorsal;

exerciții de respirație toracică.

În cursul acestei zile lăuza se ridică din pat și face câțiva pași.

Ziua 3 – exercițiile din ziua 2 plus:

exerciții de respirație abdominală;

exerciții de respirație completă.

Ziua 4 – exercițiile din ziua 3 plus:

exerciții de încălzire din pozițiile: decubit dorsal, decubit lateral și din sedestatism la marginea patului

exerciții pentru musculatura abductoare a șoldului, executate din decubit lateral, cu genunchii flectați;

din sedestatism la marginea patului, cu genunchii ușor flectați, se execută exerciții pentru mușchii plantari.

Ziua 5 – exercițiile din ziua 4 plus:

exerciții de încălzire efectuate din ortostatism;

exerciții de stretching efectuate din decubit lateral;

exerciții de reeducare a planșeului pelviperineal;

autocontrol postural.

Ziua 6 – în această zi are loc externarea, dar lăuza continuă exercițiile precedente fie la domiciliu fie, mai bine, la sala de kinetoterapie (3).

Din experiența noastră rezultatele obținute prin kinetoterapia practicată la domiciliu sunt comparabile din punct de vedere al calitații recuperării cu cele obținute la sala de fitness (5).

Bibliografie:

Aldea Marie-Jeanne, Brănisteanu Irina, Niculescu Rodica, Țopa Elena. Obstetrică fiziologică. Elemente de kinetoterapie. Institutul European Iasi, 1999.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Exercises during pregnancy and the pospartum period. ACOG Technical Bulletin, Vol 189, febr. 1994.

Ciobanu Doriana. Aspecte ale kinetoterapiei în obstetrică-ginecologie. Editura universității din Oradea, 2002.

Hagiu B.A., Veronica Bălteanu, Iacob D.D. Studiu comparativ al efectelor kinetoterapiei asupra femeii lehuze. Revista Medico-Chirurgicală, vol. 111, nr. 1, sopl. 2, 2007.

Iacob D.D, Veronica Bălteanu, B.A. Hagiu, Tomescu Alina Mariana. Studiu comparativ al efectelor kinetoterapiei asupra femeii însărcinate. Revista Medico-Chirurgicală, vol. 111, nr. 1, sopl. 2, 2007.

Ionescu A.N. Gimnastica medicală Ed. ALL, București, 1994.

Mîrza D. Reflexologie in kinetoterapie. Editura Plumb, Bacău, 1998.

VI. ELEMENTE DE PSIHOLOGIA BOLNAVULUI

ȘI CONSILIERE PSIHOLOGICĂ

GHID PENTRU KINETOTERAPEUȚI

asist. dr. Camelia Soponaru

Universitatea „Al. I. Cuza” Iași

Introducere

Perioada postrevoluționară a însemnat pentru poporul român o perioadă de transformări majore și rapide în toate domeniile vieții social-politice și economice. În sistemul asistenței medicale și sociale, perioada ultimilor ani a adus o creștere a calității și diversității serviciilor prin inițierea unor programe de îngrijire a bolnavilor la domiciliu.

Prin îngrijirea la domiciliu se înțelege orice activitate de îngrijire medicală prestată de personal specializat, la domiciliul pacientului, care contribuie la îmbunătățirea stării de bine a acestuia din punct de vedere fizic și psihic. În cadrul echipelor de derulare a acestor proiecte de îngrijire și asistență la domiciliu au fost cuprinse și serviciile oferite de kinetoterapeuți în scopul recuperării psihomotrice.

Îngrijirea bolnavilor la domiciliu ridică unele probleme de ordin psihologic a căror strânsă legătură cu desfășurarea procesul terapeutic medical impune o discuție preliminară despre impactul bolii asupra psihicului bolnavului, răsunetul bolii asupra vieții sale profesionale, familiale și sociale, relația bolnavului cu personalul de recuperare psihomotorie, etc. Toate aceste aspecte ne conduc spre necesitatea oferirii unor informații kinetoterapeuților care îngrijesc bolnavi la domiciliu referitoare la psihologia bolii și a bolnavului, consilierea psihologică și terapia de suport.

Termenul de asistență provine din cuvintele latinești: assisto, -are și adsisto, -are, care semnifică a fi alături de cineva, a-i acorda sprijin și ajutor în rezolvarea unor probleme. La nivel instituționalizat, acordarea de asistență se referă la ansamblul acțiunilor organizate pe plan social cu scopul de a asigura condiții optime de dezvoltare sau de a preveni și înlătura situațiile de suferință prezente temporar în viața persoanei. La nivelul informal, al relațiilor interpersonale, a acorda asistență cuiva presupune a sprijini și ajuta persoana în cauză să depășească unele dificultăți și să rezolve anumite probleme.

La acest nivel, acordarea de asistență este, de cele mai multe ori, o acțiune individualizată

În teoria și practica vieții sociale există mai multe tipuri de asistență (după Ghe. Tomșa, 1999, p. 6-8):

asistența medicală – măsuri și acțiuni referitoare la asigurarea condițiilor adecvate de creștere și dezvoltare biofiziologică a organismului uman, de menținere a unei stări optime de funcționalitate și de sănătate a acestuia. Asistența medicală este realizată de personal specializat, medici și asistenți medicali;

asistența socială – ansamblu de măsuri și acțiuni de sprijin acordate persoanelor aflate în nevoie, pentru rezolvarea unor probleme de natură materială. Sunt probleme referitoare la asigurarea unui standard de viață decent pentru individ și familia sa, la ocrotirea copiilor, a bătrânilor, a persoanelor cu diverse tipuri de handicapuri și de disabilități etc. Astfel de probleme sunt de competența asistenților sociali și intră în responsabilitatea autorităților publice;

asistența psihologică – sprijinul și ajutorul acordat acelor persoane care, în anumite momente ale existenței lor, au dificultăți în adaptarea la solicitările vieții, manifestate prin disfuncționalități și dezechilibre ale structurilor lor de personalitate. Asistența este realizată de psihologi, consilieri pe probleme psihologice și psihoterapeuți cu competențe specifice;

asistența pedagogică, educațională – sprijin, ajutor și îndrumare acordate în special copiilor și tinerilor, dar și adulților, tuturor persoanelor care participă la activități de instruire-învățare, de formare profesională și, de dezvoltare personală și orientare în cariera. Este vorba despre asistență calificată acordată persoanelor aflate în procesul de formare și dezvoltare a propriei personalități, realizat prin intermediul educației, în sensul larg al termenului. Asistența pedagogică este realizată de către profesori psihopedagogi, consilieri educaționali sau școlari.

Ca urmare a diversității și complexității vieții omului modern, acordarea de asistență medicală, psihologică, socială sau educațională necesită din ce în ce mai mult o abordare interdisciplinară care presupune pe de o parte lucru în echipă dar și o formare multidisciplinară a celor implicați în asistența persoanelor în situație de dificultate.

VI.1. Psihologia bolii și a bolnavului

VI.1.1. Aspecte generale ale bolii

Sănătatea este o stare de bine pe plan fizic, psihic și social. Omul devenit bolnav își pierde unul din atributele sale fundamentale – starea de sănătate – care îi asigură o adaptare normală, adecvată, la exigențele mediului intern și extern. Boala este sinonimă cu o stare de disconfort psihic și somatic. Am putea spune precum Athanasiu că „sănătatea este privită de către patolog ca o stare de integritate, de către clinician ca o lipsă de simptome iar de către bolnav ca o stare de bien-être (A. Athanasiu,1983, p.145).

În afara conținutului său psihosomatic, boala reprezintă o situație existențială diferită de cea firească. Acceptarea bolii poate reflecta o situație – sursă de mari frământări sufletești, soldate cu un evident stres psihic de durată, mai ales la persoanele care supraestimează problemele pe care le va pune boala.

Concepția psihosomatică în medicină stă la baza diagnosticului și tratamentului omului bolnav, analizat în mod global, adică din prisma datelor medicale furnizate de examenul clinico – anamnestic și de investigațiile paraclinice, dar și din perspectiva psihologică a trăirilor generale. Abordarea psihosomatică a oricărui bolnav tinde să devină o modalitate curentă în conducerea demersurilor diagnostice și terapeutice din perspectiva holistică a actului medical. În sensul mai larg și actual al medicinei psihosomatice, unul dintre principalele ei obiective îl constituie relevarea și revalorizarea aspectelor reacției psihice a individului bolnav, boala fiind, în fond, o sinteză realizată de psihicul pacientului în care „conștiința bolii”, cum spune Păunescu – Podeanu, poate domina adesea în mod disproporționat asupra substratului „real” organo – lezional. Rezistența la boală este legată și de maniera în care bolnavul își imaginează boala și capacitatea sa de a înfrunta această boală. Barrucaud – citat de Păunescu – Podeanu – subliniază faptul că intrând în boală, bolnavul părăsește logica obișnuită și pătrunde într-o lume „irațională”, dominată de logica instinctelor și afectivității, o lume egocentrică.

Boala reprezintă pentru organism o agresiune deosebită cu importante consecințe.

Individul realizează pe plan psihologic boala ca pe o agresiune, ca pe un stres contra propriei persoane, ca o stare de insecuritate sau dezastru. Pacientul poate reacționa la boală prin optimism, pesimism, negare, indiferență sau independență, el poate accepta sau refuza ideea de boală, fenomen care se exprimă prin momentul și felul adresabilității sale la medic. Reacția bolnavului după stabilirea diagnosticului va depinde de natura lui și caracteristicile psihologice ale individului.

VI.1.2. Reacții în fața bolii

Reacțiile cele mai frecvente în fața bolii sunt:

a. Recunoașterea bolii și acceptarea situației de bolnav

recunoaștere și acceptare realistă, rațională a situației de bolnav, în cadrul căreia un individ echilibrat emoțional, cu un nivel de cultură sanitară satisfăcător și fără probleme existențiale „presante”, apreciază că, în fața unor tulburări de ordin somatic apărute cu sau fără uzură aparentă, trebuie să-și ajusteze comportamentul prin măsuri igieno-dietetice provizorii până la prezentarea la medic, considerată obligatorie. El recunoaște modificarea (fizică sau psihică) pe care o implică boala apărută ca un accident în viața sa, și situația nouă de dependență;

conștiință a bolii disproporționată față de substratul real organo-lezional (Păunescu Podeanu A., 1969, cit. în Ioan Bradu Iamandescu, 1997). De obicei, acest tip de atitudine se întâlnește la indivizii cu un tip de personalitate obsesiv, ori la un nevrotic cu idei prevalente de tip hipocondric, la care cele mai mici „rateuri” ale unor funcții viscero-somatice solicitate de o arie de acte fiziologice (efort, alimentație, act sexual, etc) creează o stare de tensiune și stres psihic.

b. Ignorarea bolii

În situația în care ignorarea bolii nu este rezultatul unei afecțiuni psihice (schizofrenia), neurologice (anosognozia), mintale (deficit intelectual) sau a unui nivel redus de cultură sanitară (Athanasiu A., 1983), ea poate să apară chiar la indivizi cu un psihic normal și o atitudine „realistă” în viața de toate zilele, dar aflați într-un moment de puternică încordare, cu focalizarea intereselor asupra unor probleme care îi fac „surzi” față de propriile lor suferințe. În această categorie nu intră și ignorarea unei boli grave, dar asimptomatice.

În această categorie de reacție în fața bolii regăsim și negarea, refuzul stării de boală în condițiile conștientizării unor tulburări ce pot constitui semne ale bolii. Este un caz foarte frecvent, deoarece este destul de „incomod” pentru cineva să recunoască faptul că este bolnav, în primul rând prin aceea că – el trebuie să se supună unor exigențe, legate de tratarea bolii, care-i modifică uneori substanțial modul său de existență. Pe de altă parte, este adesea greu (pentru unele persoane aproape imposibil) să se renunțe la un stil de viață sau un stil alimentar (fumat, alcool și alimente preferate). Această categorie de persoane va nega ideea de boală prin subestimarea simptomelor sau, chiar dacă va recunoaște boala, nu va accepta starea de boală, riscând agravarea simptomelor prin sfidarea „regulilor jocului”.

Negarea stării de boală, în condițiile în care subiectul percepe o serie de simptome care-l atenționează ca „ceva nu este în regulă” cu corpul sau chiar cu psihicul său, poate să aibă la bază, după Iamandescu, două atitudini fundamentale (I. B. Iamandescu, 1997):

amânarea „deciziei” prin speranțe vagi în caracterul ei trecător sau lipsit de gravitate. Această situație este întâlnită când urmărirea perseverentă a unui scop important nu-i permite individului să adopte situația de bolnav chiar dacă simptomele sunt evidente;

autoamăgirea, prin mecanisme inconștiente de apărare, la bolnavii ale căror simptome conștientizate de ei sugerează (chiar și unei persoane cu o cultură medicală redusă) posibilitatea unei boli foarte grave (a unui cancer de exemplu).

Ambele situații de negare a stării de boală sunt puternic generatoare de stres psihic. În general, negarea bolii denotă o mare fragilitate psihică, motiv pentru care se impune abordarea situației cu mult tact și moderație spre a evita o reacție catastrofică din partea bolnavului (chiar sinucidere) în cazul în care acesta este pus brutal în fața realității și perspectivelor bolii de care suferă (Jeammet Ph. et al., 1993, cit. în I. B. Iamandescu, 1997).

Balint (citat de Cucu) găsește în cadrul trăirii bolii următoarele situații:

satisfacțiile în cadrul trăirii bolii sunt parțiale și umbrite de către suferință;

satisfacțiile constau în ocaziile oferite de boală, printre care și acelea de a se putea sustrage unor relații negative sau frustrante care pun pe subiect în fața unor exigențe excesive;

introversiunea este un fenomen de retragere în măsura în care individul este sustras de la anturaj și, în același timp, concentrat asupra lui însăși;

regresiunea – boala oferă individului un statut de dependență, statut în cadrul căruia pacientul își justifică slăbiciunea față de el și față de ceilalți.

Funcția de regresiune poate fi reprezentată de tendința de a abdica în fața vieții și a dureri, dorința și exigența unor bolnavi de a fi hrăniți, spălați, compătimiți, de a fi îngrijiți de o anumită persoană înțelegătoare sau chiar maternă (I. Cucu, 1980). Dar aceasta presupune și din partea medicului și anturajului acceptare, toleranță sau refuz. Nu putem cere, însă, bolnavului aflat în regresiune să aibă o judecată matură și discernământ asupra stării sale de boală. Medicul, deși înțelege aceasta, îi vine greu să se adapteze acestei stări de imaturitate afectivă, agresivă temporar sau definitiv, pe care o provoacă starea patologică și îi este cu atât mai greu cu cât boala se prelungește.

Regresiunea bolnavilor ar avea următoarele caracteristici: reducerea temporo-spațială – bolnavul trăiește în prezent și în spațiul apropiat, nesuportând așteptarea (tratamentul tuberculostatic este de lungă durată, ceea ce determină pacienții, în foarte multe cazuri, să-l abandoneze); egocentrismul – pacientul vede lumea prin raporturile cu el; dependența – nevoia de a fi îngrijit, de multe ori ajungând la tiranizarea celor din jur.

Bolile cronice, în special cele intruzive, care se exprimă cu brutalitate și au o evoluție defavorabilă, sunt generatoare de amenințări la adresa integrității și/sau capacităților fizice și psihice ale individului. În câmpul vieții familiale și socioprofesionale, apar de asemenea fisuri, capabile, mai ales la începutul bolii, să-l facă pe bolnav să-și modifice inserția la nivel de grup dar si a rolului și statutul său familial, grupal, profesional si social.

Limitarea capacităților fizice privează bolnavul de îndeplinirea unor activități fizice și fiziologice la parametri normali dar și de exercitarea atribuțiilor profesionale care pentru majoritatea poate reprezenta o sursă de satisfacție intrinsecă, pe lângă asigurarea mijloacelor de existență. Sunt de asemenea suprimate activitățile de recreere, pe o durată limitată sau pentru tot restul vieții.

Multe din afecțiunile locomotorii necesită spitalizarea bolnavilor, părăsirea mediului habitual, a ambianței familiale, de fapt a microuniversului personal și înlocuirea lui, cu atmosfera gravă a spitalului, cu lumea lui de oameni în halate albe, nu întotdeauna atenți la frământările fiecăruia. O situație specială, o prezintă bolnavii "ambulatori" care încep să perceapă cele două medii fundamentale ale existenței lor, ca pe niște posibile pierderi, în perspectiva evoluției nefavorabile a bolii. Bolnavii văd lumea spitalului dominată de o atmosferă rece, deprimantă, deosebită de cea de familie. De multe ori, este necesar să asiste la dramele bolnavilor cu care trebuie să conviețuiască în salon, să suporte neplăceri sau angoase acestora. Deși în multe cazuri, bolnavii sunt bine informați, continuă să aibă serioase și legitime nesiguranțe privind evoluția bolii. În ciuda necesității lor, multe metode de investigație, sunt greu suportabile și așteptate de bolnavi cu o stare sporită de anxietate, dată de experiențele anterioare trăite în aplicarea lor.

Schimbările de ordin relațional vizează restructurarea legăturilor, contactelor cu familia, prietenii, colegii pacienților. Boala creează premise de ordin psiho – fizic, pentru perturbarea raporturilor conjugale, atât în sfera afectivă, cât și în cea a vieții sexuale.

Relațiile cu medicii, cu personalul din spital au un caracter nou pentru bolnavi, de asemenea ei intră în interacțiune cu ceilalți bolnavi, iar în urma stabilirii acestor contacte, pot căpăta asigurări încurajatoare sau pot fi bulversați de unele detalii, chiar fără voia celor care le furnizează. Examinările medicale in prezenta altor bolnavi sporesc anxietatea sau stânjeneala, iar atitudinea de supunere în fața medicului provoacă deseori frustrare. În sfârșit, nu întotdeauna este clară semnificația limbajului medical pentru bolnavi, a analizelor care li se fac, adăugând și aceasta un plus de frustrare.

Sub aspect comportamental, mai ales în cazul bolilor cronice, se observă adoptarea de către bolnavi a unui comportament "infantil" caracterizat prin exteriorizarea exagerată a suferinței sau atitudine poruncitoare (ori plângăreață) cu care cer ajutorul celor din jur.

Egocentrismul rezultă din restrângerea preocupărilor care nu au legătură cu boala, centrul atenției devenind: alimentația, digestia și senzațiile legate (sau nu) de boală.

Dependența bolnavilor este de asemenea un aspect deosebit de important, ei fiind realmente dependenți de medic, cadrele medicale sau de echipa de îngrijire, iar în bolile foarte grave, de un tratament incomod și frecvent depersonalizant. Medicii au tendința de a se concentra in special pe simptomologie, si mai puțin pe comunicarea afectivă. În viața zilnică a bolnavului spitalizat, poate cel mai așteptat moment este cel al vizitei medicale, pentru care se pregătește în mod special.

Pentru a îmbogăți relația medic-pacient, s-au făcut auzite atitudini și puncte de vedere ferme care încurajează și promovează suportul afectiv și moral din partea cadrelor medicale. Aceste atitudini limitează neliniștea și disperarea asociate oricărei boli cu evoluție severă și presupun studierea relației cadru medical-bolnav în scopul creșterea eficienței comunicării, a schimbului de informații prin oferirea de sprijin afectiv și moral pacientului, cu consecințe pozitive asupra evoluției abolii precum și a recuperării și integrării familiale, profesionale și sociale a bolnavului.

Componenta emoțională a bolii este rezultatul trăirii în plan psihic, a suferinței somatice și tensiunii psihice generate de situația specială de bolnav cronic care-i conferă un statut ce tinde să-l antreneze spre o regresie în planuri multiple ale personalității, aceasta antrenând o suferință morală poate mai grea decât cea fizică. Bolnavii sunt copleșiți de emoții intense, exprimate prin izbucniri de plâns, furie, agresivitate și sunt stăpâniți de neliniște și anxietate. Aceste simptome, inițial reactive, complică și mai mult tabloul clinic al bolii de bază, complicația majoră fiind suicidul.

Depresia la bolnavul cronic grav sau semnificativ invalidat este o reacție (oarecum) normală în plan afectiv, caracterizată printr-o dispoziție disforică (deprimare). Ea se caracterizează în plan psihic printr-o senzație de neputință (pierderea energiei vitale), astenie, lipsa interesului pentru problemele obișnuite ale vieții (inclusiv nevoile biologice, alimentare, sexuale sau legate de conveniențele sociale – ținută, aspect), sentimente de inferioritate (culpă, devalorizare), retragere, izolare, refugiu din realitate.

Studiile concentrate pe analiza situației de bolnav au permis conturarea a cinci trăsături esențiale cu repercusiuni asupra personalității bolnavului (Barker R, 1982):

Situația marginală: oscilație între două lumi, a sănătății și a bolii, negând când una când alta, facilitează apariția conflictelor și a instabilității;

Starea de primejdie: caracterizată prin apel la tehnici protectoare pentru a face față pericolului situației (sugestibilitate crescută);

Restrângerea preocupărilor, pierderea interesului pentru tot ceea ce este diferit de boală;

Egocentrism rezultat al restrângerii preocupărilor din afara celor legate de boală, inclusiv „restrângerea orizontului” și centrarea pe „senzațiile sale legate sau nu de boală și, desigur, datele obiective ale acesteia, inclusiv cele precizate de investigațiile paraclinice” (Ioan Bradu Iamandescu, 1997, p. 24). Tot în planul egocentrismului, cu specific infantil, se distinge și o anumită capriciozitate, mergând până la terorizarea anturajului (familial și uneori, personalul medico-sanitar);

Sporirea anxietății datorită perspectivei temporale îndelungate a bolii.

Analizând boala din perspectiva generării de stres psihic, putem considera că afecțiunile locomotorii și neurologice reprezintă o sursă categorică de stres psiho – social; prin apariția, desfășurarea și consecințele lor și în același timp prin cortegiul suferințelor fizice și psihice inerente. Stresul psihic este foarte specific, în funcție de natura bolii și de coordonatele psihologice ale bolnavului, tip de personalitate și situația concretă a individului în momentul declanșării bolii. Conștiința bolii, trăirea directă a suferințelor fizice și psihice, evaluarea consecințelor somatice, psihologice și sociale în timp, creează fiecărei persoane, premisele unor stresuri psihice majore și de durată.

VI.1.3. Atitudini de suferință determinate de boală și situația de bolnav

Atitudinile de suferință determinate de boală și situația de bolnav au fost studiate în relație cu tipul de personalitate și sintetizate după cum urmează (Athanasiu A, 1983):

Atitudinea combativă, proprie pacienților cu o personalitate caracterizată prin echilibru psihic și robustețe, permite o bună adaptare la realitate;

Resemnarea, atitudine caracteristică bolnavilor cu personalitate evitantă, cu stări depresive, dezinteresați;

Refugiul în boală, datorită beneficiilor secundare, apare la pacienții cu "personalitate pitiatică", exacerbată de către stresul conștiinței bolii;

Problematizarea – atitudinea bolnavilor care consideră boala fie o pedeapsă pentru faptele care-i "apasă", fie o ocazie bună pentru a-și dovedi forța interioară;

Atitudinea de a valorifica situația de bolnav: boala devine o ocazie de meditație la problemele de perspectivă, de refacere fizică și psihică din convalescență, la reorientarea unor comportamente până atunci deficitare, pe o direcție profilactică față de principalele boli ale timpului;

Atitudinea de "rea" folosire a bolii: reacție proprie bolnavilor care se cufundă în suferință, anxietate, agitație;

Reacția persecutorie: bolnavii neagă boala și devin adevărați "revendicatori-procesomani", căutând repararea prejudiciului produs.

VI.1.4. Boala ca situație de impas existențial

Boala este considerată atât de numeroși specialiști cât și de pacienții înșiși, ca fiind un moment de pierdere a echilibrului de până atunci, considerat de către cei mai mulți ca fiind un puternic impas. Gradul de stres psihic sporește considerabil, dacă această perioadă a restricțiilor și modificărilor apărute în modul de viață, este de lungă durată. Referitor la schimbările intervenite în viața unui individ, odată cu apariția și desfășurarea bolii, Iamandescu consideră că acestea pot fi grupate în două categorii:

Limitarea capacităților fizice și psihice în activitatea normală. Această consecință a bolii se manifestă prin diverse restricții în alimentație, în depunerea unui efort fizic. Toate aceste lucruri determină schimbarea mai mult sau mai puțin a modului de viață a individului. Această limitare a câmpului de activitate a bolnavului este determinată de „pierderea rolurilor obișnuite, a unor gratificații și ale unor moduri de comportament adaptativ”(I. Iamandescu, 1997, p. 21);

Schimbări de ordin ambiental și relațional, cu impact major în sfera afectivă. Schimbările de ordin ambiental se referă la schimbările suferite de bolnavii internați sau reținuți la domiciliu cuprinzând următoarele elemente:

restructurare sau o diminuarea a frecvenței contactului cu lumea familiară a bolnavului (cei apropiați, prieteni, membrii ai familiei) (în special când sunt internați);

limitează contactul bolnavului cu unii prieteni împreună cu care efectua o serie de activități „în grup”;

boala creează premize de ordin psiho-fizic pentru dereglarea raporturilor conjugale, atât în sfera afectivă cât și în cea a vieții sexuale, mai ales în cazul unor dificultăți sexuale preexistente, amplificate și de unele neînțelegeri de diferită natură cu partenerul de viață.

Anticiparea de către bolnav a unor pericole:

Amenințări privind evoluția bolii. În cazul bolii, apare un stres psihic legat de ceea ce bolnavul știe despre boala respectivă, dar și de ceea ce el nu știe, perceput sub forma unei spaime de necunoscut, de imprevizibil. Exemplele negative ale unor bolnavi cu un diagnostic asemănător, îi produce bolnavului o stare intensă de stres psihic. O situație tot mai des întâlnită este cea a bolnavilor alergici la medicamente. Există însă și o teamă de anumite efecte secundare ale medicației administrate dar și cea legată de apariția unor complicații sau recidive (Iamandescu, 1997);

Amenințări privind inserția familială și profesională a bolnavului, a pierderii capacității sale de muncă, manifestată prin teama de a nu-și putea desfășura activitățile casnice sau de a deveni o povară pentru cei din jur. Astfel, omul bolnav anticipează, în planul vieții sociale, o restructurare a statutului și a rolului profesional și, uneori, chiar familial.

Disconfortul fizic și psihic generat de boală are un efect stresant și agravează mersul, desfășurarea bolii, mai ales dacă schimbările suferite în viața bolnavului sunt de lungă durată, multiple sau au o amplitudine considerabilă, sau dacă interferează cu preocupări în care subiectul are o investiție afectivă majoră.

Afecțiunile locomotorii si neurologice sunt surse sigure de stres psihic, anxietate și instabilitate emoțională, pentru că evoluția lor duce inevitabil la o compromitere organică și funcțională. Ele reprezintă o situație de impas existențial prin multiplele și profundele modificări pe care le impune în viața bolnavului. Chiar și în cazul acceptării ca pe un fapt incontestabil al bolii, apare stresul psihic și anxietatea legate de ceea ce bolnavul știe despre boală (afectarea confortului personal, a capacităților fizice, de muncă, a complicațiilor posibile), dar și de ceea ce nu știe, însă percepe sub forma unei spaime de necunoscut, de imprevizibil. Starea de anxietate este sporită și de procedurile de recuperare care impun un program riguros și un stil de viața nou care implică nu doar efort din partea pacientului dar și din partea familiei.

Uneori apar temeri sau disconfort legat de efectele secundare ale medicamentelor administrate sau de posibilele incidente inerente procesul de recuperare locomotorie.

Afecțiunile locomotorii și neurologice supun bolnavul limitelor și privațiunilor unui regim igieno-dietetic sever, dependenței de tratament sau de o alta persoană, efectelor secundare determinate de tratamentul medicamentos, alterării capacităților fizice și psiho-sociale, frustrărilor generate de neputința funcționării depline. Toate aceste aspecte generatoare de stres psihic construiesc premisele unui comportament particular, adaptativ.

Frecvent apare regresia în stare de boală, considerată utilă din două puncte de vedere: pentru că bolnavul își concentrează forțele asupra lui însuși, nemaifiind preocupat de altceva, și pentru că acceptă ajutorul și susținerea fără a se opune vindecării/tolerării situației (Jeanemet, 1993). Refuzul regresiei condamnă pacientul la o supraadaptare costisitoare pentru propria lui stare, dar, în același timp și atitudinea care încurajează regresia, are consecințe negative asupra evoluției favorabile (sau vindecării).

VI.1.5. Adaptarea psihologică la boala și la tratament

Suprastructura psihică a oricărei boli include numeroase semne de întrebare; ele se referă la gravitatea, durata, modul de evoluție al bolii, precum și la existența ulterioară a persoanei, destinul său în general.

Intensitatea și formele de manifestare ale acesteia depind de nivelul cultural al bolnavului, de cunoștințele sale cu privire la forma de manifestare și evoluția bolii, la metodele de tratament, de structura și natura relațiilor interpersonale stabilite cu membrii familiei și cu echipa terapeutică.

Printre formele de manifestare a acestui șoc emoțional întâlnim stări de anxietate, reacții depresive, trăiri hipocondrice însoțite de simptomele negative tipice: greață, astenie, insomnii, anxietate, depresie, dureri musculare, dureri somatice. Aceste reacții pot scade în intensitate după o perioada de tratament și pot fi trăite de bolnav mai mult ca un acompaniament difuz al subiectivității. Ele se manifestă cu intensitate crescută numai în cazul apariției unor incidente și complicații sau când are loc o scădere a capacității de rezistență la stres.

Premizele unei bune adaptări psihologice la tratamentul sunt:

Nivel intelectual suficient

Un nivel intelectual suficient permite o participare activă a pacientului la tratamentul său, înțelegerea și acceptarea noilor condiții în care trebuie să trăiască(Dafinoiu, 2000).

Capacitatea de a admite și verbaliza anxietatea, dificultățile emoționale în raport cu durerea sau limitarea pe care o implica afecțiunea, teama de moarte, au un rol foarte important în procesul adaptării emoționale, știut fiind că prin comunicare se produce fenomenul de “abreacție” (Freud), de descărcare a tensiunii psihice.

Personalitățile mai puțin dezvoltate se adaptează mai ușor, evoluând spre pasivitate; cei mai dotați vor cunoaște crize dramatice de “punere sub semnul întrebării” a existenței lor, dar se vor putea adapta la noua situație într-o manieră mult mai profundă (Dafinoiu, 2000)

Integrarea familială

Integrarea familială anterioară bolii exclude sau atenuează tensiunile create de noua situație. Un anturaj afectiv (soț/soție, copii, prieteni) poate reprezenta o motivație puternică în mobilizarea resurselor energetice ale pacientului pentru depășirea situațiilor stresante și pentru stimularea dorinței de reintegrare socio-profesională. Singurătatea, sentimentul de abandon din partea familiei, conștiința lipsei de ajutor imediat în caz de nevoie favorizează creșterea anxietății, apariția unor stări depresive profunde însoțite uneori de idei și tentative de suicid.

Absența mecanismelor de apărare

Absența, în antecedentele personale ale bolnavului a unor mecanisme de apărare manifestate intens sau orientate neadaptativ (manifestări hipocondrice și de conversie isterică), precum și a alcoolismului sau abuzului de medicamente reprezintă de asemenea premize ale unei bune adaptări la tratamentul de recuperare.

Comportamentele de apărare psihică au un rol deosebit în adaptarea emoțională la tratament, însă ca să îndeplinească acest rol, ele trebuie să se manifeste cu destulă intensitate pentru a atenua trăirea stresantă a tratamentului și a implicațiilor acestuia, dar să nu mobilizeze toate resursele energetice ale bolnavului și să falsifice întru totul realitatea. Acceptarea situației de bolnav înseamnă adaptarea la un nou stil de viață și conviețuirea cu propria boală. Este necesară încurajarea exprimării reacțiilor psihologice normale pentru o pierdere ca o premisă a evoluției spre stadiul de acceptare a propriei suferințe. Pacienții sunt conștienți că trebuie să se ajusteze unei noi vieți sub amprenta stresului psihologic și psihosocial, încărcată de insatisfacții și de nesiguranță.

Steen (1993), consideră că factorii care pot fi considerați predictori pentru adaptare sunt: suportul familial, stilul de coping preferat, personalitatea.

Pacienții care beneficiază de susținere din partea familiei, de resurse adecvate de coping și de o personalitate agreabilă vor face față limitărilor și dificultăților tratamentului și bolii. Pentru suportul familial, susținerea, dragostea, grija cuiva, constituie un foarte mare avantaj.

Referitor la stilul de coping, Kaplan de Nour (1992), subliniază mecanismele defensive, negarea în principal, poate asigura adaptarea, atunci când pacienții nu ignoră gravitatea problemei prin respingerea tratamentului și a asistenței medicale. Refuzul de a accepta aceste lucruri, în mod clar are un impact dezastruos asupra lor.

Echipa medicală are un rol esențial în asistarea și facilitarea adaptării la boală, constând în recunoașterea nevoilor bolnavilor, în special a nevoii de asumare a controlului asupra propriei vieți și antrenarea pacienților în controlul tratamentului lor (prin învățarea abilităților necesare).

Factori care interferează cu adaptarea sunt:

Ajustarea la boală poate fi întârziată sau chiar împiedicată de persistența unor probleme medicale asociate dificultăților psihomotorii, funcționarea ineficientă a altor organe sau aparate, sau eșecul tratamentului medicamentos. Calitatea actului medical facilitează buna adaptare la boală. În ceea ce privește personalitatea pacientului, maladaptarea are loc la persoanele cu toleranță scăzută la frustrare, la cele care neagă terapia, exagerează rolul de bolnav (datorită beneficiilor secundare) sau sunt caracterizate prin trăsături obsesv-compulsive. Persoanele cu dispoziția de a avea o concepție pozitivă despre viitor și despre evenimentele vieții, optimiștii, minimizează gravitatea bolii și au încredere în resursele proprii de a face față situației. Optimismul este considerat “trăsătură magică” pentru sănătate și protecție de stres și împreună cu simțul umorului este o valoare predicitivă pentru longevitate. Este un factor predispozant pentru evoluția favorabilă a multor boli cronice;

Autoeficacitatea percepută, este o noțiune apropiată celei de control intern și stimă de sine, în virtutea căreia persoana acționează convinsă că prin propriile forțe poate stăpâni sau limita acțiunea nocivă a evenimentul negativ (boala);

Personalitatea caracterizată prin stimă de sine crescută, robustețe și control intern ca trăsături (convingeri) definitorii, evaluează mai puțin negativ (amenințător) boala și adoptă un coping eficient.

Kaplan și Pall (1980), a studiat influența locului de control asupra adaptării la boală.

Locul controlului exprimă convingerile personale referitoare la relația de cauzalitate dintre comportamentele (actele) personale și consecințele lor. Se constituie ca o trăsătură globală și relativ stabilă de personalitate.

Pacienții cu locul controlului intern au o mai mare complianță la tratament și o mai bună ajustare la boală, sunt gata să accepte mai repede limitările, privațiunile bolii. Au tendința de a căuta informația și a adopta un coping activ, eficient, fiind convinși că acțiunile lor influențează ceea ce se întâmplă cu ei, situația în care se găsesc. Bolnavii cu locul controlului extern consideră că, comportamentul lor are o influență prea mică asupra bolii sau deloc.

Importanța locului controlului intern în facilitatea adaptării la boala ar trebui să convingă pe cei din proximitatea pacientului să-l ajute în asumarea responsabilității pentru tratament. Cei care sunt incapabili să-și asume vreo responsabilitate pun toată munca în spatele echipei de îngrijire si a familiei. La acești pacienți, nu este eficientă doar asigurarea cu profesionalismul procedurilor de recuperare, ci trebuie ca întreaga echipă să creeze și să aplice strategii prin care să determine pacienții să-și asume controlul situației.

La pacienții cu locul controlului intern, pregătiți să se implice, intervenția echipei constă în evitarea apariției sentimentelor de amenințare. Facilitarea adaptării pacienților se obține și prin acordarea de suport informațional, afectiv și familiei partenerilor bolnavilor, astfel încât aceștia să facă față crizei. Întrunirile de grup cu echipa medicală și de îngrijire au efecte de accelerare a ajustării pacienților și familiilor lor la situația în care se găsesc. Acest ajutor atenuează sentimentul de izolare al pacientului și apaținătorilor și este benefic în adaptarea limitările pe care le impune boala.

Dafinoiu (2000) consideră că adaptarea psihică la tratamentul nu este o stare, ci un proces care se află în strânsă relație cu evoluția stării medicale a pacientului. În ce privește inadaptarea la tratament, același autor vorbește de două comportamente care apar în acest caz:

Comportamentul necooperant. Mânia este comună printre bolnavii suferinzi de boli cronice. Este bine să nu ne lăsăm provocați de un asemenea comportament, ci să ascultăm bolnavul și să încercăm să-l înțelegem. Adesea, rațiunea mâniei sau a necooperării nu este cunoscută de bolnavi, ci trebuie căutată cu grijă în contextul situației bolnavilor, de acasă și de la serviciu. Sub nici o formă nu pot fi tolerate însă comportamente potențial periculoase pentru bolnav, pentru ceilalți pacienți sau pentru personalul medical.

Comportamentul suicidar. Simptomul cel mai grav al inadaptării este comportamentul suicidar. În general, majoritatea bolnavilor cu afecțiuni grave au în unele momente idei de sinucidere. Totuși, transformarea acestora în tentative practice de suicid are loc numai în cazul unei inadaptări psihice profunde la tratamentul sau când se produce o gravă deteriorare a relațiilor intrafamiliale.

Nerespectarea regimului de viața impus de medic și kinetoterapeut (în mod conștient sau inconștient) constituie simptomul cel mai semnificativ al inadaptării la tratament.

VI.1.6. Suportul familial si medical

Încă din 1967, Holmes și Rahe au cercetat corelația dintre schimbările recente de viață care au afectat căminul și familia, munca și relațiile sociale, și apariția unor boli. Cercetările au pus în evidență faptul că în cursul unui stres psihic cronic se remarcă excesele referitoare la substitutul drogului (tutun, cafea, alcool), scăderea randamentului profesional, refuzul muncii și al acceptării responsabilităților, închiderea în sine, neglijarea aspectului fizic ca și a unor norme sociale.

Pentru depășirea stresului psihic creat de factorii psiho-sociali, precum și de cel al unor boli este necesar suportul social care poate fi definit drept confortul, asistența și informația pe care individul le primește prin intermediul contactelor formale și informale din partea celorlalți indivizi sau din partea unui grup. Suntem ființe sociale și avem nevoie de ceilalți în jurul nostru, atât când suntem în dificultate, dar și când vrem să ne împărtășim bucuriile. De aceea, căutăm sprijinul celorlalți. Suportul social este confortul fizic și emoțional oferit de familie și prieteni, colegi sau alte persoane din jurul nostru.

Kaplan afirmă că „sistemele de suport social îi ajută pe indivizi să își mobilizeze resursele psihologice și să își gestioneze adecvat dificultățile psihologice și emoționale; cei din rețeaua de relații sociale îl ajută pe individ în realizarea sarcinilor, îi oferă resurse de bani, materiale, instrumente, abilități și consultare pentru a face față solicitărilor mai dificile” (Brieger, W. R.). Un aspect important al suportului este faptul că mesajul sau experiența comunicării nu este un real suport decât dacă cel care îl primește îl consideră astfel.

Multe studii au demonstrat că suportul social acționează ca un factor tampon în dezvoltarea unor boli fizice și/sau psihice (hipertensiune, depresie) cauzate de condițiile de viață stresante. Este evident că tendința de a oferi și de a primi suport social se dezvoltă în timp în funcție de situațiile pe care le trăiește individul și fiecare este afectat într-o manieră diferită.

Cei care au studiat suportul social au ajuns la concluzia că acesta îndeplinește mai multe funcții:

Suportul emoțional (afecțiune, stimă, grijă) – în general, la acest lucru se gândesc oamenii atunci când vorbesc de suport social. Oamenii oferă suport emoțional atunci când spun că le pasă de cineva și că au gânduri bune despre acea persoană;

Suportul informațional (sugestii, sfaturi, informații) – Acest lucru se întâmplă atunci când o persoană din rețeaua socială îi oferă informațiile suplimentare de care are nevoie;

Suportul instrumental sau ajutorul practic;

Împărtășirea punctelor de vedere – exprimarea opiniei cu privire la o anumită situație sau împărtășirea modul în care o persoană ar gestiona situația respectivă. Prin împărtășirea punctelor de vedere putem obține o imagine mai clară asupra situației, maniera cea mai adecvată de a-i face față;

Feedback – ul personal (evaluare, confirmare) – reprezintă informația despre cel care primește suportul. Unele persoane solicită această informație direct, altele vor spune o poveste despre ele însele cu scopul de a solicita un feedback personal. Important în cazul feedback – ului personal este faptul că cel care primește suportul privește informația ca fiind onestă și crede că cel care oferă feedback – ul intenționează să îl ajute.

Disponibilitatea percepută a sprijinului social, precum compasiunea și ajutorul dat de alte persoane sau organizații poate avea o influență pozitivă asupra gradului de stres atribuit unui eveniment și asupra impactului final al acelui eveniment. Însă este necesară o rețea socială bine dezvoltată atât în profunzime, cât și în lărgime, profunzimea definind gradul de intimitate, iar lărgimea numărul de interactanți.

Lărgimea rețelei și mai ales profunzimea relațiilor protejează împotriva problemelor de sănătate și a dificultăților psihologice.

De asemenea, numeroase echipe au studiat în ce măsură aceste aspecte ale suportului social sunt asociate cu vulnerabilitatea în cazul bolii. Rezultatele au sugerat că suportul social poate oferi protecție împotriva tulburărilor emoționale legate de crizele de viață.

Nevoia de apartenență este una dintre nevoile fundamentale ale oricărei persoane, iar integrarea în comunitate este considerată o caracteristică a incluziunii sociale și a apartenenței la statutul de cetățean.

Bolnavul cu afecțiuni locomotorii și neurologice percepe chiar și echipa medicală ca pe un factor limitativ al libertății sale deoarece în raport cu persoanele care îi asigură asistența medicală, pacientul trebuie să aibă cât mai puțina inițiativa și să urmeze necondiționat conduita prescrisă de acestea.

Subiectiv, o dependență accentuată față de unii membri ai echipei terapeutice se traduce prin creșterea anxietății bolnavului atunci când nu este îngrijit de persoana preferată. Dependența pacient – echipa terapeutică este percepută diferit de către cei doi termeni ai relației. Când diferența de opinii în această privință este prea mare, între personal și pacienți pot apărea relații conflictuale.

Molzahn (1997) subliniază că, în timp ce unele dificultăți de adaptare se datorează consecințelor bolii și aspectelor traumatizante ale tratamentului, altele sunt cauzate de echipa medicală.

Relațiile stabilite între pacient și membrii familiei au un rol deosebit în inducerea stării de dependență. Tendința de hiperprotecție întâlnită la mulți membrii ai familiei se manifestă printr-o restrângere a sferei de activitate a pacientului, fapt care încurajează tendința inconștientă a acestuia spre dependență și de menținere a dezechilibrul psihic.

De cele mai multe ori imobilizarea pacientului la pat pentru o anumita perioadă de timp provoacă adevărate inversiuni de rol, schimbarea responsabilităților în familie asociate cu nesiguranța viitorului, modificări care au de cele mai multe ori consecințe grave asupra pacientului. Sentimentul de dependență este asociat cu un complex mai mult sau mai puțin intens de culpabilitate – bolnavul are impresia că cere prea mult de la membrii familiei fără a da nimic în schimb.

Perioada de recuperare poate aduce alternarea între o stare de dependență totală și o stare de relativă independență, pacientul putând trece de la conectarea sau ajutarea de unele aparate, perioada in care poate fi lipsit de posibilități de deplasare și cu contacte sociale reduse, la un mediu unde poate să presteze anumite munci și să-și asume anumite responsabilități. Trecerea gradată de la o stare la alta, modificarea periodică de status și rol sunt condiții necesare pentru o bună adaptare la tratament și favorizează reintegrarea socială a pacientului.

Chiar dacă boala în general și afecțiunile locomotorii și neurologice în particular, reprezintă o sursă certă de stres psihic, anxietate și instabilitate pentru fiecare bolnav afectat, ajustarea fiecăruia este diferită, în funcție de evaluarea cognitivă a situației mediată de prezența în măsură variabilă a unor trăsături de personalitate, care acționează ca un tampon între acțiunea stresului și impactul lui asupra fiecăruia.

În concluzie, principiile generale de care trebuie să se țină seama în îngrijirea unei persoane cu dificultăți locomotorii și neurologice sunt:

„să nu faci rău" – îngrijirea să se încadreze strict în indicațiile medicului sau în procedeul terapeutic psihomotric. Ca indicator al acțiunilor greșit conduse se folosește durerea. Apariția durerii în timpul manevrelor sau a mobilizărilor impun urmărirea acesteia: localizarea, cauza, intensitatea, momentul apariției;

Gradarea efortului de la cel mai scăzut nivel al posibilităților funcționale, treptat, cu pași mici, se ajunge la nivelul corespunzător al mișcărilor cotidiene. Se urmărește trecerea de la ușor la greu, de la cunoscut la necunoscut, de la simplu la complex (L. Șdic). Principalele componente asupra cărora se acționează sunt mobilitatea, forța, prehensiunea, echilibrul static, mersul, aruncarea și prinderea etc.;

Continuarea acțiunilor până la deplina recuperare a capacităților funcționale prin mijloace kinetoterapeutice. Pentru refacerea capacității funcționale, sistemul de mijloace utilizat trebuie să fie adaptat specificului afecțiunii, vârstei pacientului, experienței motrice, stării de sănătate. Nu trebuie uitat că orice afecțiune are și influențe asupra stării generale a pacientului (se constată o tendință de degradare a capacității funcționale, o diminuare rapidă a potențialului biomotric, o alterare a stărilor psihice) motiv pentru care procesul de recuperare trebuie fie continuu, gradat, adaptat pacientului. Întreruperile de durată variabilă pot avea influențe defavorabile asupra refacerii stării de sănătate, ajungându-se, uneori, până la o degradare ireversibilă. Refacerea potențialului bio-psiho-motric, atestată printr-un nivel corespunzător al forței și mobilității, o stare de confort psihic și un apetit crescut de viață și de muncă, ne dă convingerea că procesul de recuperare și-a îndeplinit obiectivele.;

Individualizarea tratamentului. Procesul de refacere a capacității funcționale a organismului este diferit de la un pacient la altul datorită unei diversități de localizări, de particularități individuale privind reacțiile organismului la tratament, de varietatea afecțiunilor. Din aceste motive, sistemul de lucru trebuie individualizat în funcție de vârstă (rezultatele cele mai bune se obțin la copii și tineri), sex (la femei se obțin rezultate mai bune sub raportul controlului motor, la mobilitate și abilitate, pe când la bărbați la mobilitate controlată, în care elementele de forță au un rol important), experiența motrică de înainte de declanșarea bolii, nivelul cultural (capacitatea de înțelegere și cooperarea sunt esențiale în recuperarea acestor bolnavi), tipul și localizarea afecțiunii, calitatea tratamentului (după C. Baciu depinde de nivelul de pregătire al cadrului de îngrijire, implicarea acestuia,, comportamentul lui în relațiile cu pacientul, sistemul de întărire a comportamentelor așteptate și mijloacele pe care le stabilește pentru fiecare pacient în parte).

Normalizarea vieți pacientului. Viața unui pacient trebuie să fie cât mai aproape posibil de normalitate. Pentru realizarea normalizării se parcurg patru etape: pregătirea, participarea, contribuția și, în final, stăpânirea (L. Whaley).

Pregătirea presupune instruirea pacientului pentru a face față situației de boală și deficiență, pentru problemele ce pot apărea în timpul tratamentului recuperator;

Participarea presupune implicarea activă a pacientului în programul recuperator, în administrarea medicamentelor;

Contribuția presupune participarea pacientului la viața familiei în calitate de membru cu drepturi depline (i se dau responsabilități pe care le poate realiza, participă la toate momentele importante din cadrul familiei și din timpul zilei, este implicat în rezolvarea problemelor de interes comun). (L. Whaley).

Stăpânirea presupune independență. Anturajul sau cadrul specializat oferă doar acel ajutor de care pacientul are nevoie. În rest, el se descurcă singur, fiind stăpân pe posibilitățile sale fizice, ceea ce favorizează reducerea nesiguranței, a pasivității și a neputinței.

VI.2. Elemente de consiliere psihologică

VI.2.1. Definirea consilierii.

Consilierea reprezintă ansamblul acțiunilor pe care consilierul le întreprinde în scopul de a-l ajuta pe client să se angajeze în activitățile care îl vor conduce la rezolvarea problemelor.

Consilierea constă în aplicarea unor tehnici (preluate sau specifice), fundamentate teoretic (în câmpul științelor comportamentului), într-un anumit cadru, vizând susținerea clientului în procesul decizional și învățarea modalităților de rezolvare a problemelor care privesc diferite segmente ale vieții familiale, sociale, profesionale .

Asociația Psihologilor Americani definește consilierea ca fiind procesul de a asista persoane în vederea depășirii obstacolelor din calea dezvoltării personale oricând ar putea apare și în vederea obținerii dezvoltării optime a resurselor personale (APA, 1956).

De altfel, The British Association for Counselling, fondată în 1977, definește consilierea ca fiind „utilizarea pricepută și principală a relației interpersonale pentru a facilita auto-cunoașterea, acceptarea emoțională și maturizarea, dezvoltarea optimă a resurselor personale.

Scopul general este acela de a furniza ocazia de a lucra în direcția unei vieți mai satisfăcătoare și pline de resurse. Relațiile de consiliere variază în funcție de cerere, dar pot fi centrate pe aspecte ale dezvoltării pe formularea și rezolvarea unor probleme specifice, luarea de decizii, dezvoltarea unui insight personal, pe lucrul asupra trăirilor afective sau a conflictelor interne, ori pe îmbunătățirea relațiilor cu ceilalți” (B.A.C., 1989, cf. Clarkson și Pokornz, 1994, apud Dafinoiu, I., 2001, p. 19).

Pentru majoritatea autorilor consilierea se adresează omului sănătos aflat în dificultate și se orientează asupra proceselor de dezvoltare și facilitare asistându-l în găsirea soluției la o anumita problema sau în controlul unei stări de criza. Astfel, pentru John și Rita Sommers – Flanagan, consilierea este aplicarea cu îndemânare a cunoștințelor și tehnicilor psihologice cu scopul de a schimba comportamentul uman (Burke, 1989) fiind o relație de ajutor care include pe cineva care caută ajutor și cineva care dorește să ofere ajutor fiind format să poată ajuta într-un anumit cadru care să permită acest transfer (Cormier & Hackney, 1987) orientându-se spre persoane ce funcționează relativ normal și care experimentează probleme de dezvoltare sau de adaptare (Kottler & Brown, 1996).

Se poate considera că specificitatea demersului de consiliere constă, la modul cumulativ, în găsirea de alternative, sprijinirea în identificarea obiectivelor și furnizarea de informații referitoare la particularitățile situației in care se află clientul .

Consilierea reprezintă:

tehnică de informare și de evaluare;

un mijloc de a modifica în sens pozitiv comportamentul clientului;

experiență de comunicare;

căutare comună a sensului vieții;

Consilierea reprezintă, în mod simultan:

relație umană;

formă specifică de comunicare, formă care implică ascultarea și o activitate care are ca scop prevenirea/ameliorarea/gestionarea situațiilor de criză;

formă confidențială de a acorda ajutor;

activitate realizată de specialiști.

Caracteristicile consilierii nu pot fi ferm separate de cele ale psihoterapiei. Atât în psihoterapie, cât și în consiliere este vorba despre o relație care are ca scop diminuarea sau înlăturarea dificultăților existențiale ale individului. Consilierea poate fi considerată un proces terapeutic. Consilierea și psihoterapia au în comun un spațiu teoretic pe care se întemeiază și un corpus de tehnici. Consilierea poate fi considerată ca fiind centrată pe schimbarea evolutivă, în timp ce psihoterapia pe schimbarea revolutivă, care presupune modificări structurale mai profunde.

Numeroși autori s-au străduit să diferențieze cele două domenii.

Conform Random House dictionary, psihoterapia este definită ca „tratamentul tulburărilor sau neadaptărilor psihologice prin tehnici profesionale, ca psihanaliza, terapiile de grup, sau terapia comportamentală” (1993, p. 1561, apud Sommers – Flanagan J. and Sommers – Flanagan R, 2004, p. 6), iar în contrast consilierea este definită de același dicționar ca „ghidarea profesională pentru rezolvarea personală a conflictelor și problemelor emoționale” (Random House unabridged dictionary, 1993, p. 460, apud Sommers – Flanagan J. and Sommers – Flanagan R., 2004, p. 6).

După Blocher consilierul se focalizează pe schimbarea comportamentului și nu pe facilitatea insight-ului (Blocher, D. H. Developmental counseling, New York, Ronald Press, 1966, p. 80.), fiind orientată de următoarele dimensiuni:

În fața persoanei care solicită ajutor, tehnicile și modelele utilizate se înscriu pe un continuum în care, practic, este greu să diferențiezi între psihoterapie și consiliere. De altfel, foarte multe dintre manualele destinate practicienilor din aceste domenii utilizează într-o manieră generică eticheta de „consiliere și psihoterapie”. În sprijinul acestei atitudini se pot invoca câteva argumente:

– în domeniul manifestărilor psihice și comportamentale nu există un standard unanim acceptat al normalității, iar atunci când se operează cu dihotomia normal/patologic, granița dintre acestea este un fir foarte sinuos care traversează, de multe ori, teritorii disputate de ambele instanțe; or, în zona acestor „teritorii” disputate, diferența dintre psihoterapie și consiliere devine superfluă;

– în foarte multe cazuri consilierii și psihoterapeuții utilizează tehnici și modele ale schimbării, asemănătoare (nondirectivismul lui C. Rogers, considerat principiu fundamental al consilierii, este utilizat în grade diferite, și de psihoterapeuți); (Dafinoiu, I., 2001, p. 20) având și obiective comune în abordarea dificultăților cu care se confruntă clientul.

Consilierea se află într-un raport de tip asociativ cu psihoterapia, raport care poate ajunge până la identitate, conform anumitor autori.

Din perspectiva unui continuum între consiliere și psihoterapie, ne putem imagina la extremele intervalului, o zonă specifică fiecărui domeniu, dar și o zonă de confluență între cele două domenii in regiunea mediană. Astfel, procesul de consiliere poate trece într-unul de psihoterapie, iar cel de psihoterapie, poate conține elemente specifice consilierii.

VI.2.2. Caracteristicile consilierii

Activitățile de consiliere presupun un demers educațional – formativ centrat pe valorificarea capacităților și a disponibilităților individuale ale persoanei în vederea rezolvării unor probleme sau depășirii unor situații de viață dificile. Consilierea este menită să faciliteze învățarea de către fiecare persoană a unor deprinderi și abilități care să-i permită adaptarea permanentă, printr-o schimbare evolutivă, la solicitările realității.

După Al. Dumitru (2008, p. 15) consilierea prezintă următoarele caracteristici:

se adresează persoanelor aflate în diferite ipostaze și stadii ale procesului de formare și dezvoltare a propriei personalități;

are la bază un model psihoeducațional al formării și dezvoltării și nu unul clinic și curativ, cum este cazul psihoterapiei. Ea presupune sprijin și îndrumare pentru învățarea unor deprinderi, abilități și competențe prin care persoana să se dezvolte optim sau să facă față unor dificultăți cu care se confruntă.;

scopul consilierii este provocarea unor schimbări evolutive voluntare în atitudinile și comportamentul oamenilor, în direcția asumării conștiente, de către fiecare persoană, a unui mod de viață dezirabil social, care să-i aducă satisfacții, automulțumire și sentimentul autorealizării.;

rol său este, cu precădere, preventiv și de dezvoltare. Ea îndrumă și sprijină persoana pentru a învăța să prevină eventualele situații de criză în care s-ar putea afla la un moment dat, să conștientizeze și să știe cum să-și pună în valoare disponibilitățile și resursele pentru a se adapta optim la realitate. Consilierea ajută oamenii să învețe să găsească soluții acceptabile tuturor problemelor cu care se confruntă;

sarcina esențială a consilierului este de a sprijini oamenii să se ajute singuri pentru a-și rezolva problemele și a-și asigura dezvoltarea propriei personalități. Consilierul nu are soluții dinainte stabilite, al căror succes este garantat necondiționat, ci, dimpotrivă, într-o situație dată, el ajută persoana în cauză ca, pe parcursul procesului de consiliere, să găsească (singura) soluția cea mai bună pentru rezolvarea propriilor probleme;

consilierea integrează și valorifică perspectiva psihologiei umaniste privind formarea și dezvoltarea personalității umane. Potrivit acesteia, succesul este dat de implicarea conștientă, activă și responsabilă a persoanei în autodezvoltarea Eu – lui și a propriei personalități, considerate elemente de bază ale schimbării evolutiv-adaptative a persoanei. Conștientizarea de către fiecare persoană a propriilor capacități și disponibilități și cultivarea dorinței și a voinței acesteia de a se manifesta liber, autonom sunt condiții esențiale ale trăirii unei vieți pline de sens, însoțită de sentimentul autoâmplinirii.

VI.2.3. Principiile consilierii

Literatura de specialitate semnalează existența a cinci principii specifice în cadrul consilierii:

Susținerea afectivă. Crearea treptată a unui climat afectiv pozitiv și stimulativ pentru clientul consiliat este condiția sine qua non a consilierii. Frustrat în necesitățile și interesele sale datorită problemelor existențiale cu care se confruntă, clientul așteaptă în mod conștient sau nu de la consilier, în primul rând o susținere afectivă;

Susținerea cognitivă reprezintă identificarea de către consilier a mecanismelor cognitive (înțelegerea, interiorizarea, conștientizarea, problematizarea) care pot constitui pârghii pentru rezolvarea problemelor clientului;

Susținerea volitiv – decizională prin creșterea și întărirea încrederea clientului în capacitatea sa de a lua hotărârea optimă pentru el.;

Descărcarea emoțională (catharsisul) este principiul prin care orice formă de intervenție psihologică permite clientului să-și exprime liber propriile sale trăiri pozitive sau negative. Acest catharsis reduce tensiunea emoțională și pregătește calea unei mai bune cunoașteri de sine a clientului. În felul acesta, el devine capabil să vorbească despre propriile sale probleme cu mai multă obiectivitate;

Principiul orientare/sfătuire/dirijare poate avea grade diferite de directivitate în funcție de necesitățile clientului (cel mai scăzut grad de structurare a problemei, soluției și deciziei subiectului corespunde celui mai mare grad de directivitate).

VI.2.4. Obiectivele consilierii

Obiectivele consilierii, centrate pe creșterea personală, pe contextul imediat, și pe suportul acordat individului în scopul de a funcționa pot fi dispuse în trei categorii:

promovarea stării de bine și a sănătății clientului;

dezvoltarea personală a clientului;

prevenția situațiilor care aduc atingere stării de bine și dezvoltării personale a clientului.

Indiferent de orientările și tipurile de consiliere sau de expectanțele clientului se pot identifica anumite categorii comune de scopuri generale ale procesului consilierii:

Schimbarea comportamentală considerată o condiție a optimizării personale, a posibilității de a trăi mai bine în mediul familial, profesional și social;

Dezvoltarea capacităților adaptative la noile situații, sarcini și expectații personale și ale mediului familial și sociocultural, la situațiile de viață actuale; presupune reactivarea capacităților adaptative și remanierea unor comportamente dobândite în trecut;

Dezvoltarea capacităților decizionale prin identificarea factorilor afectivi, raționali și de personalitate ce interferează cu procesul decizional și maniera în care o fac. Consilierul își propune să ajute clientul să înțeleagă cum și de ce se angajează într-o decizie și să-și aproximeze cât mai bine consecințele în termeni de risc, timp, costuri, energie;

Îmbunătățirea relațiilor intra și interpersonale;

Dezvoltarea potențialului, resurselor de care dispune clientului în scop preventiv și terapeutic.

VI.2.5. Abilitățile consilierului

Printre caracteristicile personale ale consilierului cele mai semnificative și mai frecvent enumerate sunt: calmul și răbdarea, capacitatea de a asculta, viziunea pozitivă asupra oamenilor, deschiderea în relațiile cu cei din jur, capacitatea de comunicare interpersonală și implicit de interrelaționare, deschiderea la schimbare, capacitatea de a tolera ambiguitatea, simțul umorului, onestitatea și sinceritatea, realismul, capacitatea empatică și ascultarea, capacitatea de a accepta oamenii așa cum sunt ei cu calitățile și defectele lor.

În afară de aceste caracteristici personale, consilierul pentru a fi eficient trebuie să dispună de o bază teoretică solidă. Problema reală în ceea ce privește pregătirea consilierului nu este aceea dacă trebuie să plece de la teorie în procesul consilierii, important este însă să știe clar ce modele și teorii va utiliza și mai ales cum le va utiliza. În momentul în care își va alege reacția de răspuns, consilierul trebuie să facă apel la teorie.

Consilierul trebuie să reacționeze întotdeauna la afirmațiile clientului său pornind de la înțelegerea exactă a semnificației acestora, de la aprecierea clară a ceea ce poate să facă el în cazul respectiv.

Consilierea în calitate de profesiune în care sunt implicați oameni, de acțiune de sprijin necesită cunoștințe interdisciplinare temeinice din domeniul psihologiei, sociologiei completate cu cele de pedagogie, elemente de psihoterapie și asistență socială.

VI.2.6. Atitudinea consilierului față de clienții săi

O componentă importantă a pregătirii consilierilor o constituie formarea unor atitudini specifice. Dintre aceste atitudini, cele mai importante sunt:

Empatia constă în capacitatea de „a percepe cadrul intern de referință al altuia cu toate componentele sale emoționale “ca și cum “ ai fi cealaltă persoană, dar fără a pierde condiția de “ca și cum.” (C. Rogers,1959). „Empatia îi relevă consilierului lucruri și informații nespuse, îl face să simtă starea neexprimată în cuvinte a celui consiliat. îl face capabil să comunice emoțional cu subiectul și eventual să descrie stările neexprimate ale acestuia.” (I. Holdevici, 2006, p. 19) Punctul de vedere central în consiliere îl constituie integritatea persoanei și libertatea acesteia de a alege și de a lua decizii. Consilierul nu trebuie să aibă o atitudine de superioritate. Capacitatea empatică se perfecționează prin îmbunătățirea abilităților de comunicare verbală și nonverbală.

Sunt o serie de sugestii în acest sens:

Utilizarea întrebărilor deschise, care stimulează procesul comunicării (utilizarea foarte rară a întrebărilor închise deoarece creează dificultăți în comunicare);

Ascultarea interlocutorului sau a interlocutorilor. Reprezintă o tehnică esențială și presupune „reflectarea” mesajului pe care clientul îl transmite. Mesajul clientului va fi de cele mai multe ori codificat sau distanțat de informația nucleară pe care o transmite. Ascultarea presupune sinteza capacității de a reflecta conținutul și afectele corelate, determinând clientului senzația că este înțeles. A nu moraliza interlocutorul;

A nu-l întrerupe, a-l lăsa să-și spună punctul său de vedere;

Nu dați sfaturi, nu judecați sau criticați persoana, ci se discută comportamentele ei, oferind și alternative viabile.

Acceptarea necondiționată. Consilierii pleacă de la abordarea pozitivă a ființei umane, cred în puterea de schimbare și dezvoltare a ființei umane. Consilierii îi ajută pe clienți să-și contracareze gândirea negativă prin modalități de a le pozitiva: să facem dintr-un punct slab un punct forte, să nu ne complacem în postura de victimă, să acordăm atenție propriei noastre imagini, să evităm formulările negative, să folosim timpul prezent al verbelor, să repetăm noile gânduri pozitive.

Congruența este abilitatea prin care consilierul exprimă gândurile și emoțiile sale;

Colaborarea este abilitatea consilierului de a implica întotdeauna persoana sau grupul de persoane în deciziile de dezvoltare personală a acestora. Conținutul ședințelor de consiliere este confidențial. Atunci când consilierul este obligat prin lege să dea informații despre client, el trebuie să-i ceară acestuia consimțământul;

Comunicarea eficientă și sinceră. Comunicarea nonverbală are importanță în a stabili un contact pozitiv cu clientul facilitând ascultarea activă. Recomandări privind ascultarea:

Ascultarea să fie autentică (consilierul să nu fie distras de propriile gânduri);

Ascultarea să nu realizeze judecăți de valoare („e bine”, „acceptabil”);

Consilierul să nu filtreze informațiile în funcție de ceea ce crede el că este relevant pentru subiectul în cauză;

Evitarea etichetării;

Ascultarea să nu se centreze doar pe canalul verbal, ci și pe cele nonverbale și paraverbale.

Limbajul vehiculat în procesul consilierii poate fi: verbal, non-verbal, paraverbal, cu termeni predominant vizuali, auditivi, kinestezici, olfactivi. Identificarea tipului de limbaj preferat de subiect oferă o imagine din ce mai clară asupra problemei sale și a modului său de relaționare. Comunicarea verbală presupune:

Reflectarea – abilitatea prin care consilierul îi comunică faptul că punctul de vedere al clientului sau cadrul său de referință a fost înțeles.. Scopurile reflectării sunt: să-și verifice propria percepție asupra celor relatate de interlocutor, să-i comunice interlocutorului înțelegerea și acceptarea necondiționată, să obțină informații despre atitudinile, preocupările și valorile interlocutorului, să stabilească o relație bazată pe încredere;

Reformularea – reluarea unor cuvinte sau expresii din discursul interlocutorului cu scopul de a centra discuția pe un anume subiect sau în vederea inițierii unor discuții ulterioare;

Parafrazarea se referă la formularea sinceră, neevaluativă, empatică, cu cuvintele consilierului a ceea ce pare mesajul-cheie în discursul interlocutorului. Consilierul va evita definirea problemelor în locul interlocutorului, nu va minimaliza și nu va utiliza sarcasmul sau ironia;

Rezumarea reprezintă o modalitate de a sintetiza într-o manieră organizată cele mai importante aspecte din relatările interlocutorului. Rezumarea se utilizează cu scopul de a clarifica o relatare, de a încheia o discuție, sau de a deschide o nouă etapa a discuției.

VI.2.7. Strategia consilierii

Consilierea, ca proces de intervenție educativ-psihologică de natură predominant tehnologică se derulează în 5 etape (Brammer și Shostrom):

Etapa întâlnirii are ca scop definirea unei anumite probleme sau situații critice care a generat cererea de ajutor din partea clientului;

Clarificarea problemei și conștientizarea permite orientarea către căutarea unor soluții;

Reflectarea constă în ghidarea clientului de către consilier în direcția căutării active a unei soluții posibile la problemele acestuia în concordanță cu resursele personale, nevoile și circumstanțele externe;

Confruntarea este etapa în care clientul alege soluția cea mai potrivită circumstanțelor;

Interpretarea profundă constă în căutarea mobilurilor din inconștientul clientului care au determinat evoluția spre situația critică căreia a trebuit să-i facă față. Această etapă de conștientizare are rol preventiv și protectiv pentru evoluția ulterioară a clientului. Clientul trebuie orientat în direcția elaborării soluțiilor legate de viața personală, în mod independent, evitându-se formarea unei stări de dependență față de consilier.

Consilierea psihologică este un tip de intervenție prin care se urmărește sugerarea unui mod de a proceda, a unui mod de comportare ce trebuie adoptat într-o situație dată.

Ea se adresează persoanelor relativ normale, sănătoase psihic, aflate uneori în dificultate, pe care le ajută să-și conștientizeze disponibilitățile și să le valorifice pentru rezolvarea problemelor cu care se confruntă, trăind o viață plină de sens, confortabilă psihologic. Consilierea psihologică îi facilitează persoanei autocunoașterea realistă, acceptarea de sine și valorificarea optimă a resurselor și disponibilităților proprii.

Bibliografie:

Albu, Adriana; Albu, C.; Petcu, I. (2001), Asistența în familie a persoanei cu deficiență funcțională, Editura Polirom, Iași.

Athanasiu, A. (1983), Elemente de psihologie medicală, Editura Medicală, București

Băban Adriana, (2001) Consiliere educațională. Ghid metodologic pentru orele de dirigenție și consiliere, Cluj Napoca

Cucu, I. (1980) Psihologie Medicală, Editura Literă, București

Dafinoiu, I, (2001), Elemente de Psihoterapie Integrativă, editura Polirom, Iasi,;

Dumitru Al, (2008), Consiliere psihopedagogică, Editura Polirom, Iași,

Dumitru, D. (1981), Ghid de reeducare funcțională, Editura Sport-Turism, București.

Holdevici, I., (1999), Gândirea pozitivă, Știință și Tehnică, București

Holdevici, I., (2000), Psihoterapii scurte, Ceres, București

Iamandescu, I.B. (1993) Stresul psihic și bolile interne, Editura All, București

Iamandescu, I.B. (1997) Psihologie Medicală (ediția a II-a), Editura Infomedica, București

Sbenghe, T. (1996), Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, București.

Sommers-Flanagan J. and Sommers-Flanagan R, (2004), Counseling and Psychotherapy Theories in Context and Practice, Hoboken, New Jersey

Stern, R.A.; Robinson, B.; Thorner, A.R.; Arruda, J.E.; Prohaska, M.L.; Prange, A.J. (1996) A survey study of neuropsychiatric complaints in patients with Graves' disease, Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience, Nr. 8, p. 181–185

Șdic, L. (1982), Kinetoterapia în recuperarea algiilor și a tulburărilor de statică vertebrală, Editura Medicală, București.

Tomșa Ghe., (1999), Orientarea și dezvoltarea carierei la elevi, Casa de editură și presă Viața Românească, București

Tudose, F. (2000) O abordare modernă a psihologiei medicale, Editura Infomedica, București

NOȚIUNI INTERDISCIPLINARE ÎN FORMAREA KINETOTERAPEUTULUI

asist. univ. drd. Oana Rusu

Universitatea ‘Al.I.Cuza’ Iași

Prezentul material își propune să aducă în atenția cititorului o serie de precizări terminologice ce vizează: a) integrarea socială a individului în cadrul societății în care acționează (de asemenea, este delimitat și conceptul de socializare, cu procesele corelate acestuia, evidențiind rolul pe care îl îndeplinește în actul educativ), b) politicile sociale (definiții, tipologie, indicatori ai politicilor sociale); c) o introducere asupra conceptului de kinetoterapie la domiciliu; d) modele și tipuri de activități ce pot fi incluse în programul de recuperare la domiciliu (este propus un model de intervenție ce vizează reintegrarea socială a sportivilor).

1. Noțiuni introductive privind socializarea și integrarea socială a individului

Conceptul de socializare este definit ca „un proces psihosocial de transmitere-asimilare a atitudinilor, valorilor, concepțiilor sau modelelor de comportare specifice unui grup sau unei comunități în vederea formării, adaptării și integrării sociale a unei persoane. În acest sens, socializarea este un proces interactiv de comunicare, presupunând dubla considerare a dezvoltării individuale și a influențelor sociale, respectiv modul personal de receptare și interpretare a mesajelor sociale și dinamica variabilă a intensității și conținutului influențelor sociale” (C. Zamfir & colab., 1998).

Altfel, socializarea este „procesul prin care indivizii învață deprinderile, valorile și comportamentele care îi abilitează să participe în calitate de membri ai societății în care trăiesc”( M.T.S., Consiliul Europei, Comitetul pentru dezvoltarea sportului,1996, p.9.)

În literatura de specialitate, mai multe curente sociologice argumentează conceptul de socializare ca funcție centrală a educației: interacționismul simbolic, funcționalismul sistemic, fenomenologia, modelul dramaturgic, etnometodologia, constructivismul structuralist (pentru mai multe detalii a se vedea Stănciulescu, E., 1996).

Există mai multe criterii de clasificare a socializării. Astfel, în funcție de stadiile ciclului de viață și de obiectivele diverselor grupuri și instituții sunt identificate două categorii:

socializare primară (de bază) – proces ce începe în perioada copilăriei;

socializare continuă – de-a lungul vieții, în timpul căreia adultul dobândește noi statuturi și roluri sociale

După finalitatea urmărită sau efectele pe care le produce, întâlnim:

socializare adaptativă/integrativă – proces ce conduce la configurarea acelor caracteristici sau capacități personale care facilitează integrarea, participarea și realizarea sociala a unor activități în cadrul instituțional dat.

socializare anticipatoare – ce constă în asimilarea acelor norme, valori și modele de comportament care facilitează adaptarea sau integrarea într-un cadru instituțional sau organizațional viitor.

În funcție de direcția și rezultatul în conformitate cu cerințele, valorile și normele societății în care trăiește individul, socializarea se clasifică în:

socializare pozitivă – individul este în conformitate cu valorile, normele admise în societate.

socializare negativa – rezultatul acestui proces fiind devianța socială (valorile, principiile la care se raportează individul sunt indezirabile și interzise în cadrul societății din care face parte).

Discuțiile asupra procesului de socializare vizează și procesele corelate acestuia. Prin urmare, patru fenomene sunt evidențiate:

desocializarea – presupune izolarea fizică și socială a unei persoane sau depărtarea ei de contextele sau persoanele care i-au satisfăcut nevoile de interacțiune și i-au sprijinit statusurile adoptate, în vederea eliminării modelelor de comportare și de interacțiune anterior însușite;

resocializarea (socializare secundară) este concomitentă cu desocializarea și constă în orientarea învățării și controlului social către asimilarea și manifestarea de comportamente individuale compatibile cu tabla de valori și atitudini a noului sistem integrator;

marginalizarea socială – poziție socială periferică, de izolare a indivizilor sau grupurilor, cu acces drastic limitat la resursele economice, politice, educaționale și comunicaționale ale colectivității. Sursa marginalizării sociale nu trebuie căutată în raritatea resurselor, ci într-un anumit mod de organizare socială caracterizat prin accesul accentuat inegal la resurse, prin discriminarea unor persoane sau grupuri sociale. Marginalizarea are ca efect izolarea socială, alienarea, inadaptarea, neintegrarea socială, dezorganizarea familiei; ca o reacție de compensare, ea se caracterizează prin reacții ostile față de normele și valorile societății globale, agresivitate și violență, comportamente deviante. Grupurile marginale sunt de regulă compuse din săraci, șomeri, minorități etnice puternic discriminate, „handicapați”, bolnavi psihic, delincvenți, persoane inadaptate;

anomia – starea de dereglare a funcționării unui sistem sau subsistem social, dereglare datorată dezintegrării normelor ce reglementează comportamentul indivizilor și asigură ordinea socială. Deplasarea este însoțită de centrarea tot mai accentuată pe individ, iar ulterior o schimbare notabilă a sensului, a. devenind sinonimă cu o serie de alte noțiuni precum frustrarea, starea de nesiguranță, înstrăinarea, izolarea psihică etc.

Integrarea socială – procesualitatea interacțiunilor dintre individ sau grup și mediul social specific sau integral, prin intermediul căreia se realizează un echilibru funcțional al părților. „Integratul” poate fi o persoană cât și un grup de persoane, o categorie socială, o organizație, o comunitate teritorială, un subsistem social etc. Se vorbește astfel de o integrare profesională, socio-profesională, urbană, rurală, culturală, educațională etc. Dacă elementele care se integrează sunt subsisteme ale sistemului social global, integrarea este societală.

Integrarea socială reprezintă o relație, o interacțiune dinamică între sistemul care se integrează și sistemul care integrează. În cursul acestui proces, atât în sistemul care se integrează cât și în cel ce integrează au loc schimbării, fiind un proces bidirecțional.

Sunt identificate patru faze ale integrării sociale: acomodarea (faza în care cel care urmează să se integreze intră în contact cu noul sistem, cu noile valori, norme, standarde), adaptarea (faza în care „integratul” încearcă să se alinieze la noile standarde și să le respecte – procesul de internalizare), participarea (odată acumulate regulile noului sistem, individul sau grupul nou integrat acționează în concordanță cu acest sistem) și integrarea propriu-zisă care, de multe ori, poate fi o sinteză diferită în comparație cu componentele inițiale.

În ceea ce privește tipologia pot fi identificate: a) integrare prin asimilare a culturii sistemului în care se integrează; b) integrare prin schimbare reciprocă – două unități se transformă prin interacțiune în vederea unei acțiuni optimizante.

În cadrul grupului apar trei posibilități de integrare: între norme, între norme și comportamente, între persoane. Acestea sunt elementele care dimensionează integrarea socială ca :

integrare culturală – când normele și valorile unei culturi sunt consistente între ele;

integrare normativă – măsura în care valorile grupului devin norme efective pentru membrii;

integrare comunicațională – schimbul interpersonal de semnificații;

integrare funcțională – este tipul de integrare în raport cu schimbul de servicii; ea variind de la interdependență extremă la autonomie individuală înaltă (W. Landecker, 1951).

2. Managementul serviciilor de îngrijire la domiciliu

Conceptul de politica socială desemnează:

orientarea principală si, respectiv, obiectivele ce se urmăresc a se realiza în sfera sociala, pe termen lung, mediu si scurt;

mijloacele, instrumentele si măsurile concrete de realizare a obiectivelor propuse (Poenaru, M., 1998).

Politica socială se definește prin măsuri ce vizează bunăstarea individuală și socială, măsuri ce vizează:

obiective sociale ‘globale’ (eradicarea sărăciei, distribuție echitabilă a bunăstării, a veniturilor, etc.)

realizarea unor obiective pe domenii sociale (sănătatea, învățământul, locuințele, securitatea socială, etc.)

Realizarea unor programe sociale (pentru categorii defavorizate ale populației – bătrâni, tineri, copii, persoane cu dizabilități etc. – , programe de ocupare și protecție a șomerilor, programe de susținere a familiilor si de protecție a copiilor etc.)

Politicile sociale pot fi concretizate în:

prestații (venituri) sociale în bani – pensii, ajutoare de șomaj;

prestații (venituri)sociale în natură – servicii de sănătate, de asistență socială, servicii de învățământ și pregătire profesională, alte servicii: de cultură, sport, odihnă;

subvenții pentru bunuri și servicii de consum;

prestații fiscale – reduceri sau scutiri de impozite și taxe.

Tipologia politicilor sociale vizează construcția și funcționarea concepțiilor politice diferite. Se disting trei modele de politică socială se înregistrează diferite grade ale unor parametri: a) modelul liberal-rezidual (SUA); b) modelul conservator (Germania); c) modelul social-democrat (Suedia).

După M.Poenaru, 1998, p. 41

Sunt identificați o serie de indicatori sociali pe domenii în funcție de care putem aprecia valoarea politicii sociale:

populația;

sănătatea unde sunt incluse: starea de sănătate, serviciile de sănătate și resurse;

învățământul;

ocuparea forței de muncă și condițiile de muncă;

veniturile și consumul populației;

securitatea socială unde sunt incluse: gradul de cuprindere în sisteme de protecție împotriva riscului de pierdere a venitului, gradul de asigurare și mărimea prestațiilor.

Serviciile de îngrijire la domiciliu reprezintă o alternativă la instituționalizare (internarea în spital). O serie de avantaje ale acestor servicii la domiciliu sunt identificate:

abordarea coordonată a îngrijirii – sunt puse la punct planuri de intervenție din partea medicilor de familie (care prescriu tratamentul);

creșterea nivelului de pregătire al personalului de îngrijire medicală, inclusiv a kinetoterapeutului;

crearea unor servicii de sănătate comasate, în colaborare cu diferite instituții (serviciul de ambulanță, de exemplu);

existența unui transfer al serviciilor care sunt direcționate către domiciliu, în detrimentul instituției spitalicești;

dezvoltarea unor strategii zonale: management descentralizat specializat în zonă (conducere multidisciplinară), unități de diagnosticare rapidă și ambulatorie, mijloace de diferențiere a complexului de afecțiuni la bătrâni;

dezvoltarea unor instituții (clinici) specializate și de reabilitare care se bazează pe sistemul ambulatoriu (spitalizare de zi)

În România există o serie de reglementări care vizează organizarea, funcționarea sistemului de îngrijiri la domiciliu, precum și autorizarea persoanelor juridice și fizice care acordă aceste servicii (H.G. 318/2003). De asemenea, sunt precizate și standarde minime de calitate pentru aceste servicii sociale la domiciliu pentru diferite categorii de populație (vârstnici, persoane cu dizabilități, etc.) (H.G. 175/2006, H.G. 246/2007).

3. Generalități privind kinetoterapia la domiciliu

Îngrijirea la domiciliu – orice activitate de îngrijire medicală prestată de personal specializat, la domiciliul pacientului, ce contribuie la îmbunătățirea stării de bine a acestuia din punct de vedere fizic și psihic.

Direcțiile de cercetare în domeniul serviciilor de îngrijire medicală la domiciliu sunt:

Dezvoltarea calității serviciilor pentru persoanele vârstnice

Informarea corectă a pacienților pentru opțiunea cea mai eficientă a pachetelor de servicii medicale la domiciliu

Pregătirea unor specialiști profesioniști (atât kinetoterapeuții cât și ceilalți membri ai echipei) care să furnizeze aceste servicii

Creșterea interesului tinerilor specialiști pentru această formă de terapie la domiciliu (pentru diferite categorii de pacienți).

Sarcina kinetoterapeutului la domiciliu este de a îndepărta/ameliora cat mai mult posibil starea de infirmitate fizică și psihică/senzorială a unui individ în vederea restabilirii capacitații acestuia de a trăi intr-o manieră integrată pe plan fizic, psihic, social.

Echipa interdisciplinară este formată din:

medici (medicul de familie , medicii de specialitate);

kinetoterapeuți;

asistenți medicali;

îngrijitori la domiciliu;

asistenți sociali;

consilieri, etc.

Beneficiarii serviciilor de îngrijire la domiciliu, în funcție de gradul de dependență, sunt:

vârstnicii;

copiii cu nevoi speciale;

adulții cu nevoi speciale.

În opinia lui A.Albu & colab. (2001) obiectivul asistenței medicale la domiciliu îl constituie creșterea calității vieții pacientului. De asemenea, sunt identificate o serie de obiective generale (care vizează planurile cognitiv, afectiv, psihomotor) și operaționale pe care trebuie să le aibă în vedere persoana care desfășoară activitatea de îngrijire la domiciliu a persoanelor cu envoi speciale.

A.Albu & colab. (2001) au identificat o serie de principii ale îngrijirii persoanelor cu nevoi speciale care trebuie respectate de orice persoana care desfășoară activități de asistență la domiciliu:

să nu faci rău;

gradarea efortului;

continuarea acțiunilor până la deplina recuperare a capacităților funcționale

individualizarea tratamentului: vârstă, sex, experiențe motrice, nivel cultural, tipul și localizarea afecțiunii, calitatea tratamentului;

normalizarea vieții – după Whalley, acest proces presupune 4 etape: pregătirea, participarea, contribuția, stăpânirea.

Rolurile asistentului personal (kinetoterapeutului):

de a oferi îngrijirile necesare;

de a consilia pacientul și familia;

de a coordona, educa, observa reacțiile pacientului.:

Factorii care definesc acțiunile, conținutul și sistemele de mijloace ale kinetoterapeutului:

cunoașterea pacientului;

capacitatea de cooperare a acestuia;

prezenta durerii (fiziologica si psihica);

modificările personalității pacientului și atitudinea față de boală (efecte pozitive și negative ale bolii asupra personalității, tipuri de bolnav: pacientul cooperant, pacientul cooperant limitat, pacientul apatic)

Acțiunile kinetoterapeutului sunt diferite în funcție de pacient: copil, adult, vârstnic.

Persoana care desfășoară activități de îngrijire la domiciliu (kinetoterapeut) stabilește două tipuri de relații, atât cu pacientul, cât și cu familia pacientului. J.P.Durand consideră că 3 elemente sunt importante în ceea ce privește atitudinea kinetoterapeutului față de familie: înțelegere, sprijin și deculpabilizare, includerea familiei în programul de îngrijire a pacientului (A. Albu&colab., 2001)

Activitățile kinetoterapeutului:

Mobilitate corporală a pacientului

Îngrijiri generale

Activități vitale (alimentație, igienă corporală)

Tratamentul prescris de medic

Petrecerea timpului liber (eficient și util)

Conținutul si formele de organizare a timpului liber sunt în funcție de vârstă(copil, adult, vârstnic), de formele și gradul deficiențelor pe care le are pacientul.

Tipurile de manifestări ale pacientului se clasifică în:

pasivitate deranjantă – pacientul este indiferent la tot ceea ce se întâmplă în jurul său și la stabilirea unei relații de cooperare cu kinetoterapeutul;

activitate impulsivă – pacientul este dificil în relația cu kinetoterapeutul, fiind permanent irascibil și nemulțumit;

pasivitate echilibrată – pacientul este conștient de necesitatea prezenței kinetoterapeutului, dar nu participă activ, nu vine cu soluții;

activitate rațională – pacientul colaborează activ și conștient cu kinetoterapeutul.

După A.Albu & colab.(2001) responsabilitățile pe care le îndeplinește kinetoterapeutul în activitatea de îngrijire la domiciliu sunt de:

estimare inițială – observarea inițială a pacientului aduce informații cu privire la acțiunile pe care le va întreprinde;

planificarea acțiunilor va ține cont de prioritățile și scopul pe care îl urmărește;

aplicarea/intervenția (stabilirea sistemelor de acționare, selectarea de metode, mijloace și materiale, valorificarea progreselor);

evaluarea rezultatelor (apelând la diferite teste de apreciere a stării funcționale a pacientului).

4. Modele si tipuri de activități în programul de recuperare la domiciliu

Prezentăm un model de proiect de intervenție ce vizează reintegrarea socială a sportivilor. Evident că perioada de desfășurare a acestui proiect atrage după sine costuri mai mari.

Definirea problemei

Societatea românească de astăzi nu oferă servicii care să sprijine reintegrarea socială a foștilor sportivi și de aceea, mulți dintre aceștia ajung să trăiască în anonimat și să prefere singurătatea în locul activităților publice de altă dată.

Descrierea problemei

Sportivii formează o categorie socială a parte a societății. Programul de pregătire impus acestora, de performanțele în creștere, face ca timpul petrecut de ei, alături de familiile lor, să fie limitat. De asemenea, tendința sportivilor de a urma fie școală profesională, fie studii superioare, este neglijabilă dacă raportăm numărul sportivilor absolvenți de acest gen la cel al sportivilor legitimați. Iată de ce momentul în care termină, cu sau fără voia lor, activitatea sportivă de performanță, dacă nu reușesc să-și continue munca în domeniu, mulți dintre ei se izolează, ajung să trăiască din amintiri, neavând puterea să se integreze social într-un alt gen de activitate.

Cauzele pentru care sportivii își încetează activitatea sunt multiple (accidente în teren sau în afara acestuia, vârstă, etc.) și considerăm că programul este util, cu atât mai mult cu cât posibilitățile de muncă ale celor vizați sunt destul de mari.

Obiectivele proiectului

Descoperirea și atragerea spre diverse activități a unui număr cât mai mare de foști sportivi care au rupt orice legătură cu activitatea sportivă și care nu au nici o altă ocupație profesională.

Identificarea problemelor medicale și stabilirea unui program de recuperare (prezența kinetoterapeutului este necesară)

Implicarea autorităților publice locale.

Implicarea cluburilor și centrelor sportive municipale județene.

Colaborare cu familiile celor în cauză.

4. Metode de realizare a obiectivelor

A.1. Identificarea foștilor sportivi fără activitate.

A.2. Selectarea echipei de lucru formată dintr-un asistent social, psiholog, kinetoterapeut, manager sportiv (conducător de club, personalitate sportivă, etc.).

A.3. Găsirea unui sediu pentru desfășurarea proiectului.

A.4. Publicitate pentru ocuparea posturilor echipei de lucru.

A.5. Evaluarea fiecărui caz.

A.6. Stimularea dorinței de a participa la diverse acțiuni.

A.7. Dezvoltarea responsabilităților personale.

B.1. Contactarea familiilor celor în cauză.

B.2. Sprijin pentru găsirea unui loc de muncă, unde este cazul.

B3. Sprijin pentru participare la programul de recuperare

B.4. Sprijin pentru participarea la cursuri de calificare și recalificare profesională.

B.5. Organizarea de activități sportive la nivel de cartier, municipiu, județ, etc. și implicarea subiecților în organizarea acestor activități.

B.6. Identificarea unor probleme cheie specifice fiecărui caz în parte.

B.7. Implicarea mass mediei locale.

B.8. Înființarea unui club propriu cu activități sportive.

C.1. Contactarea foștilor sportivi de performanță cu posibilități materiale pentru implicarea lor în diferite proiecte.

C.2. Colaborare cu manageri ai cluburilor și asociații sportive.

C.3. Redactarea și publicarea unui raport final privind evaluarea anuală a proiectului.

5. Bugetul proiectului (sumele sunt orientative și trebuie actualizate funcție de evoluția monedei)

Costuri de personal: psiholog, asistent social, kinetoterapeut, manager sportiv (part-time) – 24000 RON

Materiale consumabile – 2.000 RON

Comunicare (anunț în presă pentru ocuparea locurilor din echipa de lucru, corespondență, telefon, masă rotundă, etc.) – 3.000 RON.

Editarea pliantelor (se vor căuta sponsori).

Chiria sediului – 500 RON/lună = 6.000 RON

Cheltuieli indirecte – 2.000 RON.

TOTAL BUGET – 37.000 RON.

Evaluarea proiectului

Evaluare semestrială:

chestionare ce vor investiga gradul de satisfacție al subiecților ce au participat la acțiuni;

raport cu privire la numărul de copii implicați în activități și numărul de competiții organizate.

Evaluare finală:

număr constant de membri activi;

număr de persoane calificate și recalificate profesional care au intrat în câmpul muncii;

numărul celorlalte instituții implicate în proiect.

Bibliografie :

Albu, A.; Albu, C.; Petcu, I. (2001) – Asistența în familie a persoanei cu deficiență funcțională, Editura Polirom, Iași

Dafinoiu, I. (coord.) (2001) – Evaluare, consiliere și intervenție în grupuri defavorizate, Editura Erota, Iași

Landecker, W.(1951)- Types of Integration and their Mesurement

Mărginean, I. – Politica socială și economia de piață în România, CIDE, București, 1994

Poenaru, M. – Politică și indicatori sociali, Editura All, București, 1998

Sbenghe, T. (1996) – Recuperarea medicală la domiciliu pentru medicul de familie, Editura Medicală, București

Stănciulescu, E. (1996) – Teorii sociologice ale eudcației, Editura Polirom, Iași

Titirică, L. (coord.) (1995) – Ghid de nursing, Editura „Viața Medicală Românească”, București

Vogel, A.; Wodraschke, G. (coord.) (1999) – Îngrijirea bolnavului la domiciliu. Noțiuni de bază și îndrumări pentru îngrijirea calificată, Confederația CARITAS România

C. Zamfir & colab.(1998) – Dicționar de sociologie, editura Babel, București

Zamfir, E.; Zamfir, C. – Politici sociale. România în context european, editura Alternative, București, 1995

XXX (2001) – Standarde de calitate în serviciile de îngrijiri la domiciliu – documente de lucru, Fundația de Îngrijiri Comunitare, Editura Cavallioti

XXX (1998) – Serviciile de îngrijiri la domiciliu. Ghid de practică, Fundația de Îngrijiri Comunitare, editura Leal

XXX (1996) – Impactul sportului asupra socializării. Semnificația sportului pentru societate, M.T.S., Consiliul Europei, Comitetul pentru dezvoltarea sportului, C.C.P.S., București

H.G. 175/2006 – Standarde minime de calitate pentru serviciile sociale la domiciliu pentru personale adulte cu handicap

H.G. 246/2007 – Standardele minime specifice de calitate pentru serviciile de îngrijire la domiciliu pentru persoanele vârstnice și pentru centrele rezidențiale pentru persoanele vârstnice

H.G. 318/2003 – Normele de organizare și funcționare a îngrijirilor la domiciliu, precum și autorizarea persoanelor juridice și fizice care acordă aceste servicii

ADAPTAREA LOCUINȚEI

prep. drd. Marius Neculăeș

Universitatea„Al I. Cuza” Iași

Pentru a facilita o autonomie de deplasare cât mai independentă trebuie să se înceapă cu adaptarea locuinței încă de la intrare. Astfel, accesul în locuință trebuie adaptat indiferent dacă persoana are sau nu o viață socială activă.

Accesul se poate realiza atât pe scări, rampe sau lifturi, însă fiecare dintre aceste moduri de acces trebuie să îndeplinească anumite condiții și să respecte unele norme de siguranță specifice în cazul persoanelor cu dizabilități.

Accesul pe scări

În cazul în care accesul se face pe scări acestea vor fi construite sau, după caz, adaptate după următoarele reguli:

treptele vor fi construite în așa fel încât să se evite împiedicarea prin agățare cu vârful piciorului.

scările nu vor fi placate cu gresie lucioasă sau alte suprafețe ce favorizează alunecarea, acestea vor fi placate cu materiale mate sau materiale cu aderență mare; se pot folosi și inserții de cauciuc pe marginea treptelor tot în scopul prevenirii alunecării.

finisajul scărilor va fi astfel realizat încât să nu se permită staționarea apei și astfel formarea de suprafețe lucioase.

lățimea scărilor va trebui să fie de minim 1,20 m pentru a permite accesul simultan a două persoane în situația când persoana cu dizabilități necesită un însoțitor care să-i ofere ajutorul la urcarea scărilor

înălțimea treptei nu trebuie să depășească 16 cm iar lățimea va fi de maxim două ori înălțimea, astfel la o înălțime a treptei de 16 cm se recomandă o lățime de 32 cm. Recomandat însă este ca relația să fie de 15 cm înălțimea și de 30 cm lățimea . Trebuie respectate aceste raporturi deoarece persoanele cu dizabilități întâmpină mari probleme la desprinderea piciorului de pe sol în momentul dorsiflexiei acestuia, facilitându-se în acest fel căderea. Respectarea acestor dimensiuni este utilă nu numai pentru persoanele cu dizabilități cât și în cazul persoanelor de vârsta a III-a ce întâmpină și ele astfel de dificultăți, reducându-se în acest mod riscul de împiedicare.

tot în scopul prevenirii căderii se vor monta „mâini curente” pe perete și balustrade pe partea liberă a scărilor. Înălțime acestora trebuie să fie de 90 100 cm pentru persoanele adulte care se pot deplasa singure, 60 – 75 cm pentru copii. Pentru ca apucarea barei să fie ușor de realizat aceasta trebuie să se afle la o distanță de perete de circa 6 cm și să aibă un diametru de 4 – 5 cm.

se recomandă ca numărul de trepte să nu fie mai mare de 10 – 15 trepte pentru a se evita solicitarea excesivă a bolnavului și apariția oboselii.

La capătul scărilor va trebui să existe o platformă de acces pentru a permite deschiderea în siguranță a ușii după cum urmează:

pentru deschiderea ușii în interior platforma trebuie să aibă cel puțin 1,20 x 1,30 m în cazul accesului frontal și 1,30 x 1,40 m în cazul accesului lateral;

pentru deschiderea în exterior a ușii 1,40 x 1,70 m în cazul accesului frontal și 1,30 x 1,40 m în cazul accesului lateral.

Se recomandă în cazul diferențelor de nivel folosirea a minim trei trepte și se va evita folosirea treptelor izolate.

1.2 Accesul prin intermediul rampelor este utilizat în special de persoanele care sunt dependente de fotoliul rulant.

1.2.1 Norme de amenajare și construcție a rampelor de acces în vederea asigurării protecției împotriva accidentării prin cădere, alunecare, împiedicare, etc:

panta rampei trebuie să fie de maxim 12 % pentru denivelări mai mici de 20 cm și de maxim 8 % pentru denivelări mai mari de 20 cm;

lungimea rampei trebuie să fie cât mai mică pentru a se evita apariția oboselii și riscul de accident prin imposibilitatea continuării deplasării; în acest sens este recomandat ca rampa să aibă o lungime de maxim 5 m pentru rampe între 8 – 12 % și de maxim 10 m pentru rampe cu panta de la 5 %;

lățimea rampei va fi de minim 90 cm, recomandată fiind o lățime de 1,20 m;

ca și în cazul scărilor și rampa trebuie prevăzută cu mână curentă de partea zidului și de balustrade pe partea liberă. Înălțimea acestora trebuie să fie de 60 – 75 cm pentru utilizatorii de fotolii rulante și 90 – 100 cm pentru adulții care se deplasează cu ajutorul altor dispozitive ajutătoare de mers;

în scopul prevenirii alunecării roții fotoliului rulant sau a bastonului, de partea liberă a balustradei se va monta un rebord cu înălțimea de maxim 10 cm;

suprafața rampei trebuie să aibă o aderență cât mai mare pentru a evita alunecarea, ea putând fi acoperită cu un cauciuc ce oferă aderență foarte bună între roțile fotoliului rulant și suprafața de rulare;

la capătul rampei va exista o platformă de acces care va respecta aceleași principii ca și în cazul accesului pe scări (vezi acces pe scări).

1.2.2 Tipuri de rampe

În funcție de tipul clădirii și de spațiul disponibil, rampele pot fi de mai multe feluri: rampe permanente – în cazul clădirilor noi construite sau rampe adaptate – pentru clădirile deja existente. Acestea sunt fabricate în general din structură metalică, rampa fiind permanentă, sau în cazurile în care spațiul nu permite pot fi și provizorii. În cazul rampelor provizorii nu se mai poate vorbi de o independență reală a persoanelor cu dizabilități deoarece acestea vor fi dependente de un însoțitor care va monta rampa de acces .

Fig.1 rampa de acces în clădire Fig. 2 rampa fixă de accces

Fig. 3 rampa metalică mobilă Fig. 4 rampa metalică telescopică

Accesul cu ajutorul liftului

Utilizarea liftului de către persoana cu dizabilități vizează două tipuri de acces:

accesul în clădire în cazul în care diferența de nivel este mare iar amplasarea unei rampe conform metodologiei amintite anterior nu este posibilă, sau

accesul de la un etaj la altul în cazul circulației în interiorul clădirii.

Liftul interior este cel mai des utilizat de persoanele cu dizabilități atât de cele dependente de fotoliul rulant cât și de persoanele care folosesc alte mijloace ajutătoare de mers.

În vederea facilitării folosirii liftului de către aceste persoane se vor urmări următoarele aspecte:

golul de ușă al liftului trebuie să fie de minim 80 cm;

ușa va fi glisantă cu deschidere și închidere automată;

în fața ușii de acces se va asigura un spațiu de 1,50 m x 1,50 m necesar pentru manevrarea fotoliului rulant;

diferența de nivel dintre platforma liftului și palier va fi de maxim 2,5 cm pentru a se evita împiedicarea persoanelor ce se deplasează singure și a fi facilitat accesul fotoliului rulant minimizându-se astfel riscurile de cădere;

dimensiunile cabinei liftului vor fi de minim 80cm x 135 cm, aceasta fiind prevăzută și cu o bară de sprijin la înălțimea de 90 cm;

în interiorul cabinei panoul de comandă va fi amplasat astfel încât cel mai înalt buton să fie la înălțimea de maxim 1,40 m, în acest fel utilizatorul fotoliului rulant să aibă acces la întregul panou de comandă

Tipuri de lifturi și platforme de acces:

Fig. 5 lift de acces interior Fig. 6 platforma electrică de [anonimizat]

Modalități de urcare-coborâre a scărilor

Urcare și coborârea scărilor este efectuată în general de pacienți care se pot deplasa cu ajutorul dispozitivelor ajutătoare de mers sau cu ajutorul unui însoțitor, însă această activitate nu trebuie restrânsă și atribuită doar acestor persoane, dimpotrivă ea poate fi extinsă și la persoanele utilizatoare de fotolii rulante. Chiar dacă sunt dependenți de aceste mijloace de deplasare, utilizatorii de fotoliu rulant pot urca și coborâ scările cu ajutorul unui însoțitor, coborârea putându-se efectua și independent dacă este însușită bine tehnica iar pericolul de accidente este minim.

Vom exemplifica mai jos modalitățile de urcare și coborâre a scărilor în cazul persoanelor cu dizabilități ce folosesc mijloace ajutătoare de mers, sau în cazul persoanelor vârstnice.

1.4.1 Urcatul și coborâtul scărilor în cazul hemiplegicului

În cazul bolnavului hemiplegic se va păși cu piciorul sănătos pe prima treaptă după care va aduce piciorul bolnav pe aceeași treaptă cu piciorul sănătos. În tot acest timp se va ajuta cu mâna sănătoasă sprijinindu-se de mâna curentă sau balustrada scărilor. Se recomandă ca bastonul/cârja să aibă un sistem de prindere de antebraț în timpul urcării scărilor pentru a permite membrului superior sănătos să se sprijine de balustradă. Nu se recomandă urcarea și coborârea scărilor doar în sprijin pe baston pentru că există riscul de accidentare prin cădere datorită alunecării bastonului. În timpul coborârii bolnavul se va sprijini cu mâna sănătoasă de balustradă, dar de data aceasta va începe coborârea cu piciorul bolnav după care va duce pe aceeași treaptă piciorul sănătos.

Această tehnică se explică prin faptul că membrul inferior sănătos își menține calitățile fizice fiind capabil astfel să preia întreaga greutate corporală pe care o va propulsa pe treapta superioară, în timp ce membrul inferior plegic va îndeplini rolul de pilon. La fel și la coborâre membrul inferior sănătos va prelua și controla întreaga greutate corporală în timp ce membrul inferior plegic va fi situat primul pe treaptă cu rol de sprijin.

Acest lucru se realizează datorită reflexului de sprijin plantar ce va bloca genunchiul în extensie.

1.4.2 Urcatul și coborâtul scărilor în cazul bolnavului paraplegic

Bolnavul paraplegic întâmpina mai multe dificultăți la urcatul și coborâtul scărilor, lucru ce se datorează faptului ca restantul funcțional al acestor pacienți este deseori redus. Diferitele tipuri de mers pe care le adoptă fiecare pacient în parte în funcție de nivelul leziunii va orienta pacientul spre o anumită modalitate de urcare sau coborâre a scărilor.

Dacă bolnavul se deplasează cu ajutorul cârjelor și cu pași alternanți în 2 sau 4 timpi urcatul scărilor se va realiza în felul următor:

timpul 1 – bolnavul aflat în fața scărilor va prinde cu o mâna balustrada sau mâna curentă;

-timpul 2 – bolnavul va plasa membrul inferior opus membrului superior de sprijin pe treapta superioară;

timpul 3 – bolnavul plasează bastonul de partea piciorului de sprijin pe aceeași treaptă cu acesta;

timpul 4 – bolnavul va plasa celălalt picior pe aceeași treaptă cu bastonul și membrul inferior opus.

Membrul inferior cu care se începe urcarea scărilor se va face în funcție de restantul funcțional al acestuia.

În cazul mersului pendular urcatul scărilor se face în 3 timpi:

timpul 1 – bolnavul aflat în fața scărilor va prinde cu o mâna balustradă sau mâna curentă;

timpul 2 – bolnavul plasează cârja sau bastonul pe treapta superioară;

timpul 3 – printr-o mișcare de ridicare în brațe și pendulare a membrelor inferioare pe treapta superioară.

Coborârea scărilor de către un bolnav paraplegic urmează următoarele etape:

timpul 1 – bolnavul aflat în fața scărilor va prinde cu o mână balustrada sau mâna curentă iar cu cealaltă mână se va sprijini pe cârja ce se află pe aceeași treaptă cu membrele inferioare;

timpul 2 – bolavul în sprijin pe brațe va plasa unul dintre membrele inferioare pe treapta inferioară, acesta rămânând cu genunchiul în extensie, asigurându-se sprijinul;

timpul 3 – bolnavul va deplasa cârja pe treapta inferioară, pe care se află piciorul de sprijin, iar mâna ce se spijină pe balustradă va coborâ mai jos;

timpul 4. bolnavul va plasa și celălalt picior pe aceeași treaptă cu piciorul de sprijin.

În timpul coborârii scărilor bolnavul va menține spatele cât mai drept, nu se va apleca înainte, pentru a nu deplasa centru de greutate în afara poligonului de susținere crescând astfel riscul de cădere spre înainte.

Coborârea scărilor de către un paraplegic ce se deplasează folosind mersul pendular:

timpul1 – bolnavul aflat în fața scărilor va prinde cu o mână balustrada sau mâna curentă iar cu cealaltă mână se va sprijini pe cârja ce se află pe aceeași treaptă cu membrele inferioare;

timpul 2 – bolnavul în sprijin pe brațe va deplasa simultan membrele inferioare pe treapta inferioară;

timpul 3 – bolnavul va deplasa cârja pe aceeași treaptă cu membrele inferioare aducând în același timp mâna ce se sprijină pe balustradă în dreptul membrelor inferioare.

La coborârea scărilor de către un paraplegic, indiferent de tipul de mers (alternativ sau pendular) se interzice folosirea ca sprijin doar a bastoanelor sau cârjelor deoarece acestea nu-i pot oferi o bună siguranță.

Se recomandă așadar folosirea ca sprijin atât a bastonului dar mai ales a balustradei sau mâinii curente.

Știm că de multe ori autonomia de deplasare a multor persoane cu dizabilități se reduce la deplasarea în interiorul locuinței sau în apropierea cesteia, acești întâlnind numeroase obstacole așa cum sunt scările, treptele izolate, etc. Este așadar de datoria kinetoterapeutlui să orienteze programul terapeutic spre învățarea urcării și coborârii scărilor, acolo unde este posibil, program ce este recomandat să se facă la domiciliu bolnavului unde reeducarea se poate face chiar în funcție de obstacolele ce îi limitează această autonomie chiar în spațiul personal.

1.4.3 Urcatul și coborâtul scărilor în fotoliul rulant

Urcarea scărilor pentru persoanele dependente de fotoliul rulant se face întotdeauna cu ajutorul unui însoțitor. Astfel însoțitorul va plasa fotoliul rulant cu spatele la trepte și îl va ține în echilibru pe roțile din spate. Membrele inferioare ale însoțitorului vor fi poziționate astfel: membrul inferior drept pe prima treaptă iar membrul inferior stâng pe următoarea dreaptă. Menținând trunchiul drept va extinde genunchiul și va trage spre el fotoliul rulant în echilibru pe roțile din spate până acesta va ajunge pe prima treaptă. După aceea însoțitorul va muta membrele inferioare pe treptele superioare în același mod și va repete mișcarea.

Coborârea scărilor cu ajutor se face în sens invers. Însoțitorul va plasa fotoliul rulant cât mai aproape de prima treaptă cu fața spre coborâre în echilibru pe roțile din spate, așezând membrul inferior drept în sprijin cât mai aproape de fotoliul rulant iar membrul inferior stâng în sprijin în spatele celui drept la o distanță de aproximativ 20 cm. În timpul coborârii, însoțitorul rămâne cu spatele drept, flectând genunchii și coborând fotoliul rulant în echilibru pe roțile din spate, pe prima treaptă. Pentru a continua deplasarea, însoțitorul va plasa membrul inferior drept pe aceeași treaptă pe care se află fotoliul rulant iar membrul inferior stâng va rămâne pe treapta superioară continuând mișcarea anterioară.

Unii utilizatori de fotolii rulante pot coborî singuri un ansamblu de trepte dacă acestea nu sunt foarte abrupte și într-un număr foarte mare, însă se recomandă ca această coborâre să fie asigurată de către o altă persoană. Coborârea independentă a scărilor în fotoliul rulant se face doar în echilibru pe roțile din spate.

Fig. 7 Urcarea/coborârea scărilor Fig.8 Coborârea independentă a scărilor

cu ajutor

Urcarea și coborârea rampelor

Urcarea și coborârea rampelor de către persoanele cu deficiență funcțională dar care nu sunt utilizatoare de fotoliul rulant se face fie cu sprijin pe balustradă sau mâna curentă fie în sprijin pe mijloacele ajutătoare de mers pe care acestea le folosesc. Mersul va fi același ca pe teren plat (în 2, 3 sau 4 timpi, etc) cu deosebirea că vor depune un efort mai mare în momentul urcării rampei și vor fi nevoiți în același timp să se aplece puțin spre înainte compensând astfel planul înclinat prin plasarea centrului de greutate puțin mai în față. La coborâre, ca sprijin este recomandat să se folosească mâna curentă sau balustrada pentru a evita căderea printr-un sprijin mai solid.

Urcarea și coborârea rampelor în fotoliul rulant se poate face fie în mod independent, fie cu ajutorul unei alte persoane. Indiferent de modalitate, urcatul se face întotdeauna pe cele 4 roți iar coborârea în echilibru pe roțile din spate.

Urcatul rampelor independent în fotoliul rulant se face astfel: pacientul în fața rampei va prinde cercurile roților cât mai posterior, la același nivel, după care va roti puternic roțile spre înainte aplecând în același timp trunchiul spre înainte. Pacientul va repeta mișcările până va ajunge pe platforma rampei. Este interzisă în timpul deplasării înainte pe rampă împingerea cu spatele pe spătarul fotoliului rulant pentru că în acest caz se va produce răsturnarea pe spate cu risc de accidentare.

Coborârea independentă a rampelor presupune independență în fotoliul rulant, aceasta realizându-se în echilibru pe roțile din spate, pacientul fiind nevoit să-și mențină echilibrul și să controleze viteza de deplasare cu mâinile pe cercurile roților.

Fig.10-11 Urcarea și coborârea independentă a unei rampe

Amenajarea locuinței

Amenajarea locuinței la nevoile unei persoane cu dizabilități presupune schimbări majore care încep încă de la accesul în locuință și până la folosirea obiectelor și aparatelor de uz casnic sau igienă personală, existente în acea locuință. Amenajarea locuinței nu este o amenajare standard, ci ea se realizează în funcție de nevoile și specificul bolnavului ce utilizează acel spațiu. Aceste modificări urmăresc să faciliteze deplasarea și autoservirea în interiorul locuinței cât și să prevină riscul de accidente.

2.1 Holul

Holul, fiind un loc foarte frecventat de către bolnav pentru că acesta face deseori legătura între dormitor și celelalte încăperi, trebuie să îndeplinească anumite condiții atunci când este utilizat de către persoane cu dizabilități.

2.1.1 Ușile de acces (atât pe hol cât și pentru celelalte camere) trebuie să aibă o lățime (un gol de ușă) de minim 80 cm pentru a permite și facilita accesul persoanelor în fotoliul rulant, ușa se va deschide întotdeauna în direcția unde avem mai mult spațiu de manevrare a fotoliului rulant. Dacă spațiul nu ne permite se poate renunța la ușile clasice și se pot înlocui cu uși glisante sau pliabile, astfel fiind rezolvată problema spațiului și a mișcărilor/manevrelor suplimentare pe care bolnavul trebuie să le facă.

Mânerele ușilor trebuie să fie mai îngroșate (cu ajutorul unor materiale textile etc.) pentru a permite o manevrare mai ușoară atunci când bolnavul prezintă dificultăți deprehensiune. Încuietorile și mânerele vor fi poziționate la maxim 1,40 m pentru a fi accesibile atât persoanelor care se deplasează singure cât și persoanelor dependente de fotoliul rulant

.

Fig.12-13 Mânere adaptate pentru uși

2.1.2 Pardoseli

Cele mai frecvente accidente suferite de persoanele cu dizabilități în cadrul locuinței sunt căderile datorate împiedicării sau alunecării.

Împiedicarea se face atât de pragurile de la uși care vor fi eliminate diminuând astfel riscul de cădere cât și de alte obiecte, piese de mobilier ce pot obtura spațiul pe care se deplasează pacientul, acesta din urmă trebuind să fie așezat cât mai aproape de perete mărindu-se în acest mod spațiul de deplasare al pacientului. Se vor elimina pragurile atât în cazul persoanelor în vârstă, a persoanelor cu dificultăți de deplasare care utilizează un mijloc ajutător (cadru, cârje, bastoane), dar și atunci când în locuință se află o persoană în fotoliu rulant, deoarece aceasta este supusă riscului de cădere prin faptul că va fi nevoită să execute manevre suplimentare pentru depășirea acestui obstacol, lucru ce duce de cele mai multe ori la răsturnarea din fotoliul rulant.

Faptul că cel mai frecvent în locuințe pardoseala este acoperită de suprafețe lucioase (gresie, parchet, etc.) se impun modificări la acest nivel pentru a elimina sau diminua riscul de accidentare prin cădere datorită alunecării. În acest sens modificarea care se impune este acoperirea acestor suprafețe cu materiale aderente, bine fixate care să fie plăcute la acoperirea cu piciorul. Se folosesc cel mai frecvent mochete permanente pe toată suprafața pardoselii, bine fixate și fără cute pentru a nu favoriza împiedicarea.

Este contraindicată acoperirea acestor suprafețe lucioase cu mochete, covoare de mici dimensiuni ce nu sunt fixate deoarece acestea vor favoriza alunecarea și vor crește considerabil riscul de accidentare.

Această amenajare este specifică atât holului cât și celorlalte încăperi în care pardoseala prezintă risc de alunecare și se adresează în special persoanelor care prezintă dificultăți de mers (persoane vârstnice, persoane ce folosesc mijloace ajutătoare de mers, etc.). Nu este necesară această modificare în cazul persoanelor utilizatoare de fotoliu rulant, dimpotrivă este recomandat ca aceste suprafețe să fie acoperite de gresie sau suprafețe care se întrețin foarte ușor pentru a fi ușurate igienizarea și curățarea pardoselilor. Această măsură se impune prin faptul că cel mai frecvent bolnavul utilizează același fotoliu rulant atât în interiorul locuinței cât și în afara acesteia.

2.1.3 Barele de sprijin sunt o măsură suplimentară pentru evitarea accidentelor. Ele se montează pe perete și vor fi prezente în toate camerele locuinței, fiind dispuse vertical sau orizontal în funcție de scopul urmărit.

Aceste bare de sprijin nu îndeplinesc doar un rol preventiv, ci ele sunt menite să ofere pacientului o autonomie de deplasare mai mare obținându-se astfel un tonus psihic mai ridicat și o cooperare mai bună în cadrul procesului de recuperare din partea pacientului

2.2 Dormitorul și camera de zi

Aceste două încăperi sun cel mai des utilizate de bolnav fie pentru odihnă în cazul dormitorului, fie pentru petrecerea timpului liber sau a efectuări programului de exerciții în cazul camerei de zi. De aceea ele trebuie să oferte spațiu suficient pentru deplasarea cu ușurință în deplină siguranță a pacientului. Cât și spațiul necesar pentru efectuarea programului kinetoterapeutic zilnic. În acest scop adaptarea sau amenajarea acestor încăperi se va face prin repoziționarea pieselor de mobilier și de cele mai multe ori chiar prin renunțarea la unele obiecte din aceste încăperi.

2.2.1 Camera de zi

În cazul camerei de zi mobilierul va fi unul de strictă necesitate, fără geamuri și oglinzi foarte mari care pot pune în pericol pacientul, colțurile mobilei și al pereților vor fi rotunjite pentru a proteja pacientul în timpul unei eventuale căderi. Toate piesele de mobilier vor fi poziționate pe zonele laterale ale camerei pentru a lăsa un spațiu cât mai mare în centrul acesteia creând astfel spațiu suficient de manevră pentru deplasarea pacientului și pentru desfășurarea programului de lucru.

Atât în cadrul camerei de zi, a dormitorului dar și a celorlalte încăperi trebuie să se țină cont de poziționarea prizelor și a întrerupătoarelor. Întrerupătoarele se vor poziționa la o înălțime de 110-120 cm pentru a fi accesibile atât persoanelor utilizatoare de fotolii rulante dar să fi comode și membrilor familiei care locuiesc cu acea persoană.

Este indicat ca aceste întrerupătoare să aibă un bec (led) care să facă vizibil întrerupătorul în timpul nopții

Prizele nu se vor monta niciodată la aceeași înălțime cu întrerupătorul sau foarte aproape de acesta deoarece există riscul de accidentare prin electrocutare în cazul în care pacientul confundă priza cu întrerupătorul. În acest sens se recomandă ca prizele să fie montate la o înălțime de 50–60 cm față de sol fiind astfel foarte ușor accesibile persoanelor în fotoliu rulant. O poziționare a prizei sub înălțimea de 50 cm poate duce la răsturnarea bolnavului din fotoliul rulant prin aplecarea excesivă înainte.

Renunțarea la o piesă de mobilier și înlocuirea ei cu o scară fixă pentru efectuarea exercițiilor în programul kinetoterapeutic este una din alegerile ce se impun în adaptarea acelei încăperi.

Spătarul din fața oricărei piese de mobilier va permite o zonă de manevrare a fotoliului rulant de 1,50 m x 1,50 m și un spațiu de 90 cm între piesele de mobilier.

Fig. 14 Spațiu de manevră necesar întoarcerii

fotoliului rulant la 360 grade

Înălțimea dulapurilor pentru o persoană în fotoliul rulant, pentru ca aceasta să-l poată folosi în deplină siguranță, este între 40 și 120 cm, iar adâncimea va fi de maxim 50 cm, pentru ca accesul la lucrurile personale să fie mai ușor. Este ideal ca ușile dulapurilor să fie glisante sau pliabile astfel bolnavul nu va mai fi nevoit să facă manevre suplimentare într-un spațiu de cele mai multe ori redus.

Dacă bolnavul se depalsează cu ajutorul cârjelor, atunci înălțimea minimă a rafturilor din dulap va fi de minim 90 cm, iar înălțimea maximă va fi de 160 – 170 cm, în funcție de înălțimea pe care o are bolnavul. Nu se admit înălțimi mai mici de 90 cm pentru a nu obliga bolnavul facă flexii alecorpului sau genunchilor și astfel să-și piardă echilibrul.

Ferestrele camerelor trebuie adaptate și ele la nevoile unei persoane cu dizabilități, astfel acestea se vor situa la o înălțime de 90 – 100 cm și este recomandat să se deschidă în sistem glisant având mânerul de deschidere/închidere la baza acesteia.

Ușile de la camera de zi și dormitor vor respecata lățimea de minim 80 cm și se vor deschide întotdeauna spre interior pentru că spațiul de manevră este mai mare în comparație cu holul unde manevrabilitatea fotoliului rulant este redusă permițând uneori doar deplasarea înainte și înapoi fără posibilitatea întoarcerii fotoliului rulant.

Bolnavii prezintă de multe ori și deficite la nivelul membrelor superioare, deaceea în cazul pacienților cu dificultăți de prehensiune mânerul de la ușă va fi îngroșat cu diverse materiale plastice sau textile pentru a face mai ușoară prehensiunea ( vezi fig nr. 12-13 )

Masa de lucru sau biroul din camera de zi, în cazul în care este folosit de un utilizator de fotoliu rulant trebuie să fie fără chingi, sertare suplimentare, permițând astfel accesul fotoliului rulant. Înălțimea suprafeței de lucru va fi reglabilă în funcție de înălțimea bolnavului, astfel încât acesta să adopte o poziție corectă și comodă pentru desfășurarea activităților la birou. Problemele în cazul activităților desfășurate la masa de lucru (scris, citit, utilizarea PC-ului, etc.) nu sunt date doar de o înălțime necorespunzătoare a biroului ci și de restantul funcțional la nivelul membrelor superioare ale bolnavului, dificultățile de prehensiune sau de coordonare fiind principala problemă care intervine în cadrul acestor îndeletniciri

Fig.15 Birou pentru persoanele aflate în fotoliul rulant

Pentru rezolvarea acestor neajunsuri s-au făcut tot felul de adaptări pentru obiectele de birotică, de la adaptare pixului sau creionului, până la adaptarea tastaturii și a calculatorului care poate fi manevrat prin comandă vocală în cazul persoanelor ce nu-și pot folosi membrele superioare. Vom exemplifica mai jos câteva adaptări făcute obiectelor de birotică.

Fig.16-17 Adaptări ale obiectelor de scrishttp://www.ta.motivation.ro/catalog.html

Fig.18-19 Orteze pentru scris și dactilografiat

http://www.ta.motivation.ro/catalog.html

2.2.2 Dormitorul

Amenajarea dormitorului este asemănătoare cu cea a camerei de zi, particularitatea adaptării fiind la nivelul patului. Acesta trebuie să aibă o înălțime de 50 – 55 cm sau după caz înălțimea corespunzătoare fotoliului rulant pe care îl utilizează bolnavul. De cele mai multe ori paturile obișnuite nu respectă această înălțime fapt ce impune înălțarea acestuia până la nivelul optim facilitând astfel transportul bolnavului din fotoliul rulant în pat și invers. Este bine ca această înălțime a patului, fotoliilor, canapelei sau scaunelor să se păstreze și pentru persoanele vârstnice sau cu dificultăți de mers, utilizatoare de mijloace ajutătoare, datorită faptului că la acest nivel în poziția așezat bolnavul va avea articulațiile membrelor inferioare în unghi de 90˚ fapt ce va facilita ridicarea în ortostatism.

Dacă în dormitor se află un pat dublu pe mijloc, acesta trebuie să aibă un spațiu pe ambele părți de minim 90 cm pentru a permite accesul fotoliului rulant sau al persoanei care folosește un mijloc ajutător de mers,. Necesitatea creării de spațiu pentru manevrarea fotoliului rulant impune poziționarea patului lângă perete cu condiția ca lângă acesta să rămână un spațiu de minim 150 cm x 150 cm.

Patul reglabil pe porțiuni, asemănător patului de spital , este soluția ideală pentru acești bolnavi. Acest pat se poate regla pe porțiuni prin ridicarea trunchiului sau a membrelor inferioare la 90˚, el fiind deosebit de util prin faptul că ne oferă multiple posibilități de posturare a pacientului. Atât la acest tip de pat cât și la patul obișnuit se vor monta un trapez sau bare suplimentare de care bolnavul se va ajuta atunci când vrea să se ridice. În cazul bolnavilor neurologici ce au tendința de a menține piciorul în flexie plantară, favorizând astfel instalarea retracțiilor musculo – tendinoase la acest nivel este necesar ca patul să fie prevăzut cu o placă ce depășește cu 10 – 15 cm nivelul saltelei pentru a se putea executa posturi de corecție la nivelul membrelor inferioare.

Fig. 20 Trapez adaptap la pat

2.3 Baia

Ușa de acces în baie va avea o lățime de minim 80 cm și se va deschide spre interior pentru a se obtura spațiul de manevră al fotoliului rulant din interiorul acesteia. Toate obiectele sanitare, mobilierul sau alte accesorii vor fi dispuse pe lateral, în afara spațiului necesar manevrării fotoliului rulant de 150 x 150 cm.

Fig.21 Exemplu de așezare a obiectelor sanitare în baie www.elitemedical.com

Modificările vor fi făcute în funcție de gradul de independență și nevoile pacientului, de la montarea unei simple bare de sprijin pe perete și în apropierea obiectelor sanitare până la întreaga reamenajare a băii.

Persoanele vârstnice sau acele persoane ce sunt dependente de diferite mijloace ajutătoare de mers nu necesită alte adaptări decât montarea unor bare de sprijin atât pe perete cât și lângă obiectele sanitare facilitându-se în acest fel deplasarea, ridicarea sau așezarea pe WC sau în cada de baie. Pentru evitarea alunecării, datorită suprafețelor lucioase și umede, pardoseala, cuva dușului și chiar fundul căzii, pot fi acoperite cu un covor de cauciuc.

Pentru asigurarea intimității bolnavilor utilizatori de fotolii rulante, camera de baie va suferi modificări majore nemaifiind astfel necesară prezența unui însoțitor.

WC-ul va fi prevăzut cu bare de sprijin pentru facilitarea așezării și ridicării, dar mai mult decât atât el va trebui înălțat cu ajutorul unui capac special până la înălțimea de 50 cm (nivel la care se află și șezutul fotoliului rulant) pentru a se ușura transferul din fotoliu pe WC. Persoanele cu forța scăzută la nivelul membrelor superioare vor utiliza o placă de transfer pentru ca acțiunea să fie mai sigură și mai ușoară.

Fig.22-23 Capac pentru adaptarea wc-ului www.elitemedical.com

Fig.24 Placă de transfer Fig.25Wc adaptat

www.ta.motivation.ro www.intercer.net/handhope

Lavoarul va fi situat la o înălțime de 80-90 cm cu sifonul cât mai aproape de perete pentru a permite bolnavului să intre cu membrele inferioare sub acesta.

Fig.26 Lavoar adaptat www.intercer.net/handhope

Cada de baie va respecta înălțimea de 50 cm pentru facilitarea transferului, transfer care se poate executa independent sau cel mai frecvent cu ajutorul unei plăci de transfer așezată pe cadă.

Transferul va fi ușurat și prin montarea de bare de jur-împrejurul căzii.

Dacă transferul nu poate fi realizat în aceste două moduri atunci se poate folosi un lift de transfer.

Fig. 27 Suport pentru a sta ………Fig.28 Lift pentru transferul în cadă așezat în cadă

www.ta.motivation.ro

În cazul în care folosirea căzii existente este imposibilă se recomandă renunțarea la aceasta și instalarea unui duș de minim 90×90 cm, fără cuvă (apa putându-se scurge direct în sifonul din pardoseală). În interiorul dușului se poate monta un scaun de plastic. Și dușul va fi prevăzut cu bare laterale de sprijin cu înălțimea de 60-70 cm pentru copii și utilizatori de fotoliu rulant și 90-100 cm pentru persoanele ce utilizează alte mijloace de mers.

Înălțimea dușului va fi reglabilă, iar pentru persoanele aflate în fotoliul rulant aceasta va fi de 140 cm. Atât robineții dușului cât și ceilalți robineți din baie vor fi poziționați la o înălțime de 90-100 cm. Sistemul de deschidere al robineților va fi de tip pârghie pentru a ușura manevrarea acestora de către persoanele ce prezintă probleme de prehensiune, sau dacă bolnavul își permite se poate utiliza un robinet cu senzori.

www.elitemedical.com Fig.29-30 Dușuri adaptate www.intercer.net/handhope

2.4 Bucătăria

Nevoia de spațiu pe care o are o persoană cu dizabilități fie ea în fotoliu rulant sau dependentă de alte mijloace ajutătoare pentru deplasare, se va regăsi și în amenajarea spațiului din bucătărie. Indiferent de forma bucătăriei mobilierul va fi așezat lângă pereții laterali centrul încăperii rămânând liber fără nici un fel de obstacol care să limiteze sau să îngreuneze deplasarea pacientului. Ținând cont de faptul că de cele mai multe ori o persoană cu dizabilități locuiește împreună cu familia, adaptarea bucătăriei va fi făcută în așa fel încât să păstreze funcționalitatea acestei dar în același timp să corespundă și cerințelor bolnavului. De aceea toate obiectele necesare gătitului sau servirii mesei vor fi așezate în așa fel încât ele să fie accesibile și persoanei cu dizabilități.

Mobilierul din bucătărie va avea o lățime de maxim 50 cm iar blatul mobilei (suprafața de lucru) va avea înălțimea de 80 cm. Chiuveta va avea și ea înălțimea de 80 cm iar masca acesteia va fi eliminată pentru a permite bolnavului să intre cu membrele inferioare sub aceasta astfel facilitându-se activitatea acestuia.

Folosirea corpurilor de mobilier suspendate de către o persoană cu dizabilități este dificilă chiar dacă acestea vor fi coborâte la o înălțime de maxim 140 cm. Așadar se recomandă ca acestea să nu fie modificate iar toate obiectele de care bolnavul are nevoie să fie depozitate în dulapurile, sertarele inferioare.

Aragazul folosit în bucătărie va fi unul cu aprindere electrică iar cuptorul va fi de asemenea electric pentru a se evita acumulările de gaze și riscurile de explozie.

O atenție deosebită trebuie acordată persoanelor ce își folosesc cu greutate membrele superioare, pentru acestea nefiind suficientă asigurarea autonomiei de deplasare. Adaptarea bucătăriei în vederea îmbunătățirii capacității de autoservire impune modificări ale tacâmurilor și veselei. Tacâmurile vor avea mânerele îngroșate cu materiale textile sau plastice sau vor fi prevăzute cu tot felul de sisteme de prindere în cazul persoanelor cu dificultăți de prehensiune, persoanelor care au o mobilitate scăzută în articulația pumnului și cotului, înclinarea radială și coordonarea fiind dificilă, lingura și furculița se va îndoi spre zona radială a mâinii, ușurând în acest fel utilizarea lor

Fig.31 Tacâmuri adaptate www.bindependent.com

Cănile sunt cele mai folosite de către bolnavi, iar acestea vor avea mânere mai mari și mai groase. În cazul în care se preferă totuși un pahar acesta poate avea un suport tip picior dar mai gros. Atât paharele cât și cănile vor fi din material plastic, material ce rezistă în timpul căderii evitând astfel accidentarea bolnavilor.

Fig. 32 Pahar adaptat www.bindependent.com Fig. 33 Cană adaptată

Farfuriile vor fi adânci, fixate pe anumiți suporți, ele pot fi mai înalte de partea opusă mâinii folosite de către bolnav pentru a preîntâmpina căderea mâncării din aceasta.

.

Fig.34 Farfurie adaptată www.bindependent.com Fig35 Dispozitiv pentru farfurie

Mai jos vor fi expuse câteva exemple de obiecte adaptate ce conduc la îmbunătățirea calității vieții persoanei cu dizabilități în viața de zi cu zi.

Fig.36-37 Dispozitive pentru desfăcut sticle borcane [anonimizat]

Fig. 38 Dispozitiv pentru curățat fructe și legume [anonimizat]

Fig.39 Foarfecă

www.seniorssuperstores.com

Fig.40 Dispozitiv pentru periuța de dinți

www.seniorssuperstores.com

Fig.41Mâner adaptat pentru chei

http://atestore.enablemart.com

– dispozitive pentru tăiat unghiile, perii de baie, dispozitiv pentru încheiat nasturi, încălțător pantofi, dispozitiv de încălțat șosetele.

Fig. 42-43 Dispozitive de tăiat unghiile www.ta.motivation.ro

Fig.44-45 Dispozitive pentru încheiat nasturi și fermoare www.ta.motivation.ro

Fig. 46- Încălțător patofi www.ta.motivation.ro Fig. 47 Încălțător ciorapi

Bibliografie:

Sbenghe, T. (1996) – Recuperarea medicală la domiciliu pentru medicul de familie, Editura Medicală, București

Albu C. Albu A. Petcu I.- Asistența în familie a persoanei cu deficiență funcțională, Ed. Polirom Iași 2000;

. Albu C. Albu A Tiberiu V.- Kinetoterapia pasivă- Ed. Polirom Iași 2004;

Bălteanu V.- Terapia ocupațională și ergoterapia- Ed. Altius Academi Iași 2002;

Dan M. – Introducere în terapia ocupațională- Ed. Universității din Oradea 2005:

Institutul de Proiectare, Cercetare și Tehnică de Calcul în Construcții IPCT SA-Normativ pentru adaptarea clădirilor civile și spațiilor urban afferent la exigențele persoanei cu handicap.- Indicativ NP 051\2001

Tiberiu Vlad, Liviu Pendefunda-“ Recuperarea bolnavului hemiplegic adult”- Ed. Contact Internațional Iași 1992;

Tudor Sbenghe- „Kineziologie Știința mișcării”- Ed. Medicală București 2002;

http://www.seo-point.com/

http://www.huduser.org/publications/destech/fairhousing.html

Homepage

http://www.biz-resources.com/assistive-technology.htm

http://www.anlh.be/accesa/index.php

http://www.transportmerseyside.org/ltp/

Bibliografie:

Sbenghe, T. (1996) – Recuperarea medicală la domiciliu pentru medicul de familie, Editura Medicală, București

Albu C. Albu A. Petcu I.- Asistența în familie a persoanei cu deficiență funcțională, Ed. Polirom Iași 2000;

. Albu C. Albu A Tiberiu V.- Kinetoterapia pasivă- Ed. Polirom Iași 2004;

Bălteanu V.- Terapia ocupațională și ergoterapia- Ed. Altius Academi Iași 2002;

Dan M. – Introducere în terapia ocupațională- Ed. Universității din Oradea 2005:

Institutul de Proiectare, Cercetare și Tehnică de Calcul în Construcții IPCT SA-Normativ pentru adaptarea clădirilor civile și spațiilor urban afferent la exigențele persoanei cu handicap.- Indicativ NP 051\2001

Tiberiu Vlad, Liviu Pendefunda-“ Recuperarea bolnavului hemiplegic adult”- Ed. Contact Internațional Iași 1992;

Tudor Sbenghe- „Kineziologie Știința mișcării”- Ed. Medicală București 2002;

http://www.seo-point.com/

http://www.huduser.org/publications/destech/fairhousing.html

Homepage

http://www.biz-resources.com/assistive-technology.htm

http://www.anlh.be/accesa/index.php

http://www.transportmerseyside.org/ltp/