Aspecte Medico Legale Privind Gravitatea Leziunilor Produse DE Violentele DIN Mediul Intrafamilial
ASPECTE MEDICO-LEGALE PRIVIND GRAVITATEA LEZIUNILOR PRODUSE DE VIOLENȚELE DIN MEDIUL INTRAFAMILIAL
CUPRINS
INTRODUCERE
IMPORTANȚA TEMEI, MOTIVAȚIA ȘI ACTUALITATEA STUDIULUI
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I. ISTORICUL AGRESIUNILOR ÎN FAMILIE
CAPITOLUL II. TRAUMATOLOGIE ÎN AGRESIUNILE INTRAFAMILIALE
II.1. TRAUMATOLOGIE GENERALĂ
II.2. TRAUMATOLOGIE MECANICĂ
II.2.1. Traumatologia mecanică generală
II.2.1.1. Agenții traumatici mecanici
II.2.1.2. Leziunile traumatice primare
II.2.2. TRAUMATOLOGIE TOPOGRAFICĂ
II.2.2.1. Traumatismul cranio-cerebral (TCC
II.2.2.3. Traumatisme vertebro-medulare
II.2.2.4. Leziuni traumatice ale gâtului
II.2.2.5. Traumatismele toracelui
II.2.2.6. Traumatismele abdominale
II.2.2.7. Leziunile traumatice ale membrelor
CAPITOLUL III. EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PRIVIND AGRESIUNILE DIN MEDIUL INTRAFAMILIAL
III.1. Expertiza medico-legală pe femei
III.2. Expertiza medico-legală pe copii
CAPITOLUL IV.CADRUL JURIDIC AL EFECTUĂRII EXPERTIZEI MEDICO-LEGALE. ÎNCADRAREA JURIDICĂ ÎN FUNCȚIE DE GRAVITATEA LEZIUNILOR TRAUMATICE
PARTEA SPECIALĂ
CAPITOLUL V. MATERIAL ȘI METODĂ
CAPITOLUL VI. STUDIUL STATISTIC
CAPITOLUL VII. REZULTATE ȘI DISCUȚII
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
INTRODUCERE
Violența în familie este una dintre cele mai grave și persuasive forme de violență. Toate țările lumii se confruntă cu diverse forme de manifestare a acestui tip de agresiune. Aceasta reprezintă o manifestare a autorității în lipsă de argumente sau/și de exercitare a controlului asupra partenerului/copilului recepționat ca fiind mai slab. Exercitată mai ales împotriva femeilor, aceasta este considerată una dintre formele grave de încălcare a drepturilor omului și una dintre cauzele majore de distrugere a relațiilor familiale. Tipic, violența intrafamilială include comportamente coercitive fizice, sexuale, psihologice și economice.
Se poate manifesta ca:
– abuz fizic: pălmuire, bătaie, forțarea brațului, înjunghiere, arsură, sufocare, lovire cu piciorul, amenințarea cu un obiect sau arma și crima;
– abuz sexual: intimidare sau forță fizică, forțarea unor acte sexuale nedorite;
– abuz psihologic: comportament menit să intimideze, să persecute și care ia forma amenințării, abuzului, abandonului, sechestrării în casă, supravegherii, amenințării cu pierderea custodiei copilului/copiilor, cu distrugerea obiectelor, cu izolarea, agresiunea verbală, umilirea constantă;
– abuz economic care include acte precum refuzul suportului material, refuzul nevoilor de bază inclusiv mâncarea, controlul accesului către îngrijire medicală, muncă, etc.
Spre deosebire de alte tipuri de violență, subiectul acestei teze ridică și o serie de probleme etice specifice, care țin de necesitatea de a limita stress-ul victimei și de a-i asigura securitatea datorită relației apropiate între victimă și agresor.
Astfel acest tip de violență este considerat o problemă frecventă și foarte dificil de abordat în contextul relației medic- pacient, în special atunci când apar probleme medicale sau sociale supraadăugate. Abordarea cazurilor de acest gen trebuie realizată cu mult tact și după o analiză detaliată a factorilor extra-medicali ce pot influența semnificativ starea de sănătate și chiar viața pacientelor sau a copiilor lor. Studiile efectuate în această arie au arătat că pacienții vor ca medicul să îi întrebe despre violența intrafamilială și, în felul acesta, să obțină sfaturi/informații utile.
Abuzurile intrafamiliale cumulate sau nu, conduc subtil către o societate cu handicap, procesul fiind din păcate in continuă perpetuare în ciuda tuturor semnalelor de alarmă trase de către autorități și diversele asociații ce încearcă un ”tratament” pentru ca acest subiect al violenței asupra familiei să fie eradicat.
IMPORTANȚA, SCOPUL ȘI ACTUALITATEA TEMEI
Orice violență scade speranța de viață, încălcând în același timp ordinea socială, se înțelege de la sine de ce medicina legală, prin constatările ei științifice, are pentru victimă o importanță medicală, iar pentru societate o semnificație juridică.
Importanța lucrării de față este subliniată însă și de tema sa care iși propune a fi un studiu asupra gravității leziunilor traumatice, produse prin violență, într-un mediu cu puternic impact social: mediul intrafamilial. Din păcate, numărul victimelor survenite în urma unei agresiuni în familie este în continuă creștere ceea ce conduce la un dezechilibru din ce în ce mai accentuat.
Puternic mediatizat în zilele noastre, dar și cu o istorie masivă, acest tip de violență a facut posibil studiul de față care iși propune să evidențieze faptul că prin atenta examinare medicală a victimei, dar și printr-un interogatoriu mai amănunțit al acesteia, medicul legist/ medicina legală poate descoperii gravitatea leziunilor din timp, acestea jucând un rol important în reintegrarea socială a persoanei.
”Violența naște violență”, spunea Anthony Burgess… dar mesajul genetic se poate rescrie.
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I. ISTORICUL AGRESIUNILOR ÎN FAMILIE
Declarația Universală a Drepturilor Omului (1948) prevede dreptul tuturor oamenilor (femei, bărbați, copii) la o viață fără violență. Toți oamenii se nasc liberi și egali în demnitate și în drepturi.
Deși violența în familie are o istorie veche, fenomenul a fost prezentat public în Statele Unite și în Europa Occidentală drept o problemă generală gravă a societății abia în ultimele trei decenii alea secolului al XX-lea deoarece aceasta a fost considerată multă vreme un fenomen normal și ascuns în societatea tradițională. Bărbații aveau dreptul de exercitare a puterii asupra membrilor familiei. Acest fenomen este deseori alimentat de miturile superiorității masculine și legitimate astfel din punct de vedere cultural. Tiparul barbatului care își dovedeste masculinitatea prin acte violente asupra celor din mediul lui apropiat este prezent în mare masura și în societatea româneasca.
În România de dinainte de 1989 nu a existat nicio statistică oficială sau cercetare științifică privind violența asupra membrilor familiei. Însă, anul 1990 a adus recunoașterea violenței intrafamiliale ca o încălcare a drepturilor omului ceea ce a adus problematica în atenţia opiniei publice, ca urmare a presiunilor exercitate de către organizaţiile de femei si de copii – aceștia fiind cel mai des agresionati.
Violenţa în familie este un fenomen larg răspândit și cu urmari grave, cifra agresiunilor fiind mult mai mare decât arată sondajele. Acest lucru este posibil pentru simplul fapt că multe dintre aceste acte de violenţă, chiar și în zilele noastre, nu sunt raportate poliţiei, iar victimele, majoritatea femei, vin la un consult medico-legal dupa multiple astfel de episoade și în unele cazuri doar pentru a trage un semnal de alarmă agresorului prin certificatul medico-legal obținut, fară însă a se prezenta cu acesta la organele judiciare. Astfel, deşi există o continuă creştere a numărului cazurilor de violenţă în familie, acest fenomen rămâne de cele mai multe ori un secret de familie.
CAPITOLUL II. TRAUMATOLOGIE ÎN AGRESIUNILE INTRAFAMILIALE
II.1. Traumatologie generală
Prin traumă se înțelege în mod curent o modificare lezională sau funcțională produsă în urma acțiunii unei forme de energie exterioară organismului (mecanică, termică, electrică, radiant, chimică). Deși termenul ”traumă” poate echivala în sens larg cu noțiunea de leziune, aceasta din urma trebuie totuși net diferențată de noțiunea de ”traumatism”, care specifică numai acțiunea unei forme exterioare de energie asupra corpului, capabilă să genereze modificări morfofuncționale. Astfel, un traumatism cranian presupune acțiunea energiei cinetice a unui corp contondent asupra extremității cefalice, în urma căreia apar modificări lezionale morfologice sau funcționale a căror gravitate este în funcție de o serie de factori, putând uneori determina moartea.
Expertiza medico-legală este interesată în primul rând de modificările lezionale posttraumatice capabile să genereze tulburări funcționale sau moartea, iar explicarea tanatogenezei sau a tulburărilor se face numai prin definirea și descrierea leziunilor și nu prin utilizarea termenului general de ”traumatism”, termen prin care se explică modalitatea de producerea acestor leziuni și nu presupune cunoștințe de specialitate.
Traumatologie reprezintă cea mai importantă preocupare a expertizei medico-legale, în condițiile vieții moderne traumatismele devenind din ce în ce mai frecvente. Toate formele de energie pe care omul le-a folosit de-a lungul istoriei în diferite scopuri, inclusive ca mijloace de atac, sau le folosește azi în condițiile noilor descoperiri tehnico- industrial, au generat accidental sau intenționat leziuni traumatice de diferite tipuri sau grade.
Au fost propuse diferite clasificări ale agenților traumatici în funcție de energia utilizată. Astfel, agenții traumatici pot fi mecanici, fizici, chimici, biologici sau chiar psihici.
Agenții traumatici mecanici produc leziuni prin energia lor cinetică, fie prin lovirea corpului nemișcat (leziuni active sau de lovire cu un corp dur), fie prin izbirea corpului în mișcare de un obiect dur (leziuni passive sau de cădere); de multe ori victima poate prezenta leziuni produse prin ambele mecanisme.
Agenții traumatici fizici produc leziuni prin acțiunea diverselor forme de energie fizică și variațiile de temperatură, leziuni datorate diferitelor forme de electricitate, leziunile și moartea datorate variațiilor de presiune atmosferică, leziunile și moartea datorate diverselor forme de energie radiantă.
Agenții traumatici chimici sunt reprezentați de diferite substanțe care produc leziuni sau moartea în cadrul intoxicațiilor acute sau cronice.
Agenții biologici, pentru a acționa ca agenți traumatici, trebuie să intervină în mod brutal și doze maxime, cum se întamplă în cazul infecțiilor în laboratoare cu germeni în culture, în situațiile unor intoxicații cu ciuperci sau în cazul tulburărilor generate de diverse veninuri.
II. 2. Traumatologie mecanică
Traumatologia mecanică poate fi discutată din mai multe puncte de vedere și sub mai multe aspecte. Astfel, acest capitol îl putem împărții subcapitole: traumatologia mecanică generală care cuprinde clasificarea agenților traumatici mecanici, morfologia leziunilor traumatice primare (elementare) și traumatologia topografică, care cuprinde studiul leziunilor traumatice pe zone topografice.
II.2.1. Traumatologia mecanică generală
În mod curent, prin traumatism se înțelege efectul unei acțiuni violente produse prin intermediul unui obiect oarecare asupra organismului uman, de cele mai multe ori rezultat al unei agresiuni voluntare, alteori nedorite, mai rar prin autoagresiune, această ”agresiune” externa concretizându-se prin vătămarea integrității corporale sau a sănătății ori prin pierderea vieții. În teoria și practica medico-legală traumatismul mecanic reprezintă cea mai frecventă și variată modalitate agresională. O acțiune traumatică are, în general, un efect direct, local, prin contactul nemijlocit dintre obiectul vulnerant și corpul omenesc. În cazul traumatismelor de intensitate mare organismul prezintă adeseori reacții generale ce caracterizează starea de șoc traumatic. Complicațiile imediate sau tardive, locale sau generale, pot fi, de asemenea, sursa unor modificări organice de cele mai multe ori ireversibile.
II.2.1.1. Agenții traumatici mecanici pot fi clasificați astfel:
Corpuri contondente cu suprafață mică(până la 16 cm²):
a) neregulată(piatră, pumn)
b) regulată(cu forme geometrice)
– sferică: piatră, băț
– poliedrică cu muchii și colțuri: ciocan, cărămidă
Corpuri contondente cu suprafață mare:
a) plană (scândură)
b) neregulată(vehicule, sol cu proeminențe)
Obiecte cu vârfuri sau lame ascuțite:
a) înțepătoare- tăietoare(cuțit cu vârf ascuțit)
b) înțepatoare(ac, furca)
c) tăivoluntare, alteori nedorite, mai rar prin autoagresiune, această ”agresiune” externa concretizându-se prin vătămarea integrității corporale sau a sănătății ori prin pierderea vieții. În teoria și practica medico-legală traumatismul mecanic reprezintă cea mai frecventă și variată modalitate agresională. O acțiune traumatică are, în general, un efect direct, local, prin contactul nemijlocit dintre obiectul vulnerant și corpul omenesc. În cazul traumatismelor de intensitate mare organismul prezintă adeseori reacții generale ce caracterizează starea de șoc traumatic. Complicațiile imediate sau tardive, locale sau generale, pot fi, de asemenea, sursa unor modificări organice de cele mai multe ori ireversibile.
II.2.1.1. Agenții traumatici mecanici pot fi clasificați astfel:
Corpuri contondente cu suprafață mică(până la 16 cm²):
a) neregulată(piatră, pumn)
b) regulată(cu forme geometrice)
– sferică: piatră, băț
– poliedrică cu muchii și colțuri: ciocan, cărămidă
Corpuri contondente cu suprafață mare:
a) plană (scândură)
b) neregulată(vehicule, sol cu proeminențe)
Obiecte cu vârfuri sau lame ascuțite:
a) înțepătoare- tăietoare(cuțit cu vârf ascuțit)
b) înțepatoare(ac, furca)
c) tăietoare(lamă, sticlă)
d) tăietoare- despicătoare(topor, sapă)
Proiectile
În funcție de aceste tipuri de obiecte, leziunile primare externe, osoase sau viscerale au caractere diferite, dar trebuie ținut seama și de faptul că, uneori, același obiect prezintă caracteristici deosebite, în funcție de formă și particularități, producând leziuni cu morfologie variată. De altfel, aspectul unei leziuni traumatice mecanice nu depinde numai de caracteristicile agentului vulnerant, si și de o serie de factori cum sunt: intensitatea loviturii, direcția de lovire sau înclinarea lovirii, direcția de lovire sau înclinarea obiectului vulnerant în raport cu suprafața corporală, fără a omite faptul că aproape întotdeauna o acțiune traumatică are un caracter dinamic în care atât agresorul, agentul vulnerant, cât și victima sunt în mișcare, determinând situații variate în raportul dintre obiectul producător și cel receptor ai forței lezionale. Cu toate că identificarea agentului traumatic în raport cu morofologia lezională reprezintă o problemă de mare însemnătate în cadrul expertizei medico-legale la persoane sau pe cadavre, medicul legist nu trebuie să facă aprecieri de certitudine cu privire la obicetul vulnerant și nu poate face acest lucru decât în cazul leziunilor tipice.
Din punct de vedere teoretic există unele criterii obiective de apreciere a principalelor modalităși traumatice:
– lovirea directă activă cu diferite obiecte contondente sau alți agenți mecanici;
– lovirea pasivă de diferite planuri sau obiecte (caderea);
– comprimarea;
– mecanisme lezionale complexe.
II.2.1.2. Leziunile traumatice primare
Leziunile traumatice primare, consecință directă a unei agresiuni externe, au o mare importanță în practica medico-legală, căci de observarea și interpretarea corectă a acestora depinde rezolvarea în bune condiții a majorității expertizelor, atât la persoana în viață cât și la cadavru. Împrejurările în care se produc leziunile sunt foarte variate: accidente rutiere sau de muncă, cădere și acte de agresiune. Medicul legist va trebui să stabileasca legătura de cauzalitate dintre traumatism și leziune și prin descrierea acesteia să ajute la identificarea agentului traumatic. În acest scop se are în vedere localizarea leziunii, descrierea exactă a acesteia(formă, dimensiuni, aspect, margini, unghiuni, relief, culoare). Evoluția oricărei leziuni traumatice externe poate fi simplă sau complicată. Leziunea se poate vindeca fără sechele sau prin construirea unor modificări morofologice ireversibile, însoțite(sau nu) de tulburări funcționale.
Majoritatea clasificărilor leziunilor traumatice primare au fost făcute în raport cu agentul vulnerant(plăgi zdrobite, tăiate, înșepate, împușcate etc.) sau cu forma anatomo-patologică(echimoză, plagă etc.). O judicioasă clasificare medico-legală a leziunilor traumatice este cea în măsură să ofere posibilitatea recunoașterii obiectului vulnerant, ținând cont în acelși timp și de aspectul anatomo-patologic al leziunii.
Având în vedere aceste criterii, leziunile traumatice primare se pot clasifica astfel:
a) – leziuni fără soluție de continuitatea a tegumentelor(cu păstrarea integrității epidermului): echimoza, hematomul;
b) – leziuni cu soluție de continuitatea tegumentară: excoriația, plaga.
a) Leziuni traumatice fara soluție de continuitate
Figura 1. Echimoza
Echimoza (Figura 1) este una din cele mai frecvente leziuni traumatice externe, aparând în diferite împrejurări, mai ales în agresiuni, loviri cu sau de un corp dur. Orice traumatism contuziv sau compresiv are drept consecință mici rupturi capilare dermo-hipodermice și, în condițiile existenței circulației, extravazarea cu infiltrațiie sangvină a țesuturilor din jur. Ca atare, echimoza este o leziune ce nu poate apărea decât în timpul vieții, producerea echimozelor post-mortem fiind discutabilă. Oricum, ea are un alt aspect în acest caz și un mod de apariție diferit.
Echimozele apar de regulă la locul unde acționeaza agentul vulnerant; ele pot apărea însă și la distanță, prin difuzarea sângelui de-a lungul fasciilor, tendoanelor sau altor spații sau prin propagarea undei de șoc. Întinderea echimozei variază în raport cu energia cinetică a agentului traumatic, de zona traumatizată fragilitatea vasculară și, în ultimă instanță, cu numărul și calibrul vaselor afectate. Dupa extravazare, cea mai mare parte a hematiilor rămân în rețeaua de fibrină a cheagului, bine fixate în țesut, astfel că nu pot fi dislocate(la cadavru) sub jetul de apă. O mică parte din hematii pot fi transportate în ganglionii limfatici regionali.
Evoluția echimozei (Figura 2) depinde în primul rând de mărimea extravazatului. Noțiunea de evoluție a echimozei se referă mai ales la modificările de culoare, care țin de transformările hemoglobinei. În primele ore, echimoza este roșie, datoritp oxihemoglobinei, dar mai ales prin vasodilatație iritativă histaminică. Ulterior, hemoglobina pierde oxigenul, iar culoarea persistă două-trei zile. Mai departe, hemoglobina se scindează în globină și hematină, iar aceasta din urmă pierzând fierul se transformă în bilirubină, care conferă echimozei o culoare cafenie(între a treia și a șaptea zi de la producere). Culoarea cafenie a echimozei ține și de exodarea fierului cu apariția(cel mai devreme după trei-patru zile de la producere) hemosiderinei. Prin oxidarea bilirubinei, mai ales la periferia zonei echimotice, iși face apariția biliverdina, care realizează aici o culoare verzuie. Mai târziu, sub acțiunea fagocitelor și a enzimelor tisulare, echimozele se resorb, persistând uneori, un timp, o oarecare pigmentațieș întreaga evoluție descrisă, care se întinde pe o perioadă medie de timp variabilă între 8-20 zile, depinde și de unele particularități locale și generale, dar mai ales de întinderea și profunzimea extravazatului.
Figura 2. Evoluția echimozelor
Forma echimozelor poate fi uneori indicatorie pentru felul agentului traumatizant, reproducând câteodate exact suprafața de impact: vergele, curele, unghii, pulpa degetelor etc. De cele mai multe ori echimozele nu permit stabilirea obiectului vulnerant, ele depșind frecvent suprafața traumatizată.
Localizarea echimozelor este variabilă; de multe ori echimozele sunt astfel localizate încât sugereaza un anumit act: la gât, echimozele ovalarea reproducând pulpa degetelor, sau cele semilunare date de unghii, indică o acțiune de compresie cu mâna. Aceleași leziuni pe fețele interne ale coapselor, pot apare la viol sau la tentativă de viol. Alteori, ele reproduc desenul cauciucului unui autovehicul. Echimozele palpebrale(în afară de cazurile de fracturi ale bazei craniului) indică o lovire activă.
Simptomatologia echimozelor variază în funcție de localizare. Există localizări care determină pe o perioadă de timp mai mult sau mai puțin lungă, impotența funcțională. Spre exemplu, echimozele periorbitale, împiedică uneori vederea, echimozele întinse ale membrelor pot provoca dificultăți la mobilizarea segmentului respectiv. Pentru echimoze nu se acordă, în general, un timp de îngrijire medicală însă, în cazul unor echimoze întinse pe zone mari(ce pot genera chiar șoc traumatic), sau când prin localizare este împiedicată funcția unui organ sau a unui segement al corpului, se poate aprecia că necesită un numar de zile de îngrijire medicală, nedepașind 5-8 zile.
Importanța medico-legală a echimozelor constă în faptul că atestă realitatea traumatismului, permit uneori aprecierea mecanismului de producere(activ sau pasiv) sau identificarea agentului vulnerant, chiar a timpului scurs de la producere, iar la cadavru, în plus, confirmă caracterul vital al leziunii. Este important de făcut la cadavru diagnostic diferențial între echimoză și lividitățile cadaverice.
Figura 3. Hematomul
Hematomul (Figura 3) este o acumulare de sânge în țesut, fiind urmarea unui traumatism contuziv puternic ce determină ruperea unor vase cu un calibru mai mare decât în cazul echimozelor, dar cu păstrarea (în general) a integrității epidermului. În funcție de profunzime, hematomul prezintă o anume fluctuență și poate denivela suprafața respectivă.
Fiind acumulări mai mari de sânge. Hematoamele pot determina tulburări funcționale uneori grave, prin compresie. De asemenea, ele pot fi generatoare de șoc traumatic, atunci când sunt numeroase și întinse pe suprafețe mari. În astfel de cazuri, hematoamele impun acordarea unui număr de zile de îngrijire medicală punând chiar viața în primejdie.
Hematoamele se pot complica rar, mai ales cu infectarea țesutului, germenii patogeni pătrunzând de obicei pe care hematogenă(dezvolatarea lor locală fiind favorizată de stază), alteori prin mici soluții de continuitate ale tegumentelor. În unele cazuri, cu evoluție prelungită și resorbție lentă, hematoamele se pot închista, mai ales când cheagul de sânge determină apariția unei cavități reale. Organizarea fibroasă a hematoamelor este o eventualitate rară. Iar înlaturarea tulburărilor funcționale posibile în aceste cazuri se realizează prin intervenție chirurgicală.
b) Leziuni traumatice cu soluție de continuitate tegumentară
Figura 4. Excoriația
Excoriația (Figura4) este o soluție de continuitate superficială a pielii și reprezintă, ca și echimoza, una din leziunile ce mai frecvent ântâlnite ân practica medico-legală. Mecanismul de producere constă în frecarea de piele a unui corp dur cu suprafața rugoasă sau a unui obiect ascuțit, rezultând o detașare a epidermului în sensul direcției de mișcare. În cazul în care este interesat strict epidermult, leziunea se acoperă de o crustă serioasă, iar când sunt interesate și papilele dermului, leziunea sângerează, rezultând prin uscare o crustă hematică. Denumirea de excoriație corespunde în general unei leziuni liniare, în timp ce întinderea în suprafață(jupuitură) ar trebui denumită ”zonă excoriată” sau eroziune, deși acest ultim termen este rezervat de către unii autori detașării straturilor superficiale la nivelul mucoaselor, situție în care, la acest nivel se depunde fibrină. La cadavru, excoriațiile și eroziunile se pergamentează. Indiferent de producerea lor ante- sau post- mortem.
Evolutia decurge de regulă fără complicații: după câteva zile crusta începe să se detașeze. Începând cu zonele lezate superficial, persistând o urma depigmentată, care dispare, în general, după 7-10 zile, fără cicatrizare. Infecția posibilă prelungește această evoluție. În general, pentru excoriații nu se acordă zile de îngriji medicale.
Localizarea excoriațiilor poate și ea sugerea un anumit act. Astfel, excoriațiile semilunare date de unghii, localizate perioral sau perinazal apar in sufocare, în timp ce la gât ele semnifică sugrumarea, permițând chiar aprecierea poziției victimei față de agresor. Pe fețeșe interne ale coapselor sau pe sâni pot apare excoriații în cazurile de viol. Când corpul sau un segment anatomic, mai ales părți proeminente(genunchi, coate) se freacă de suprafețe rugoase, apar excoriații liniare paralele ce sugerează macanismul de târâre, care se poate produce și în accidentele rutiere. Excoriații punctiforme pe o anumită suprafață pot apare în cazul lovirilor cu obiecte dure cu o suprafță plană prin înțepare.
Figura 5. Plaga
Plaga (Figura 5) este o soluție de continuitate ale tegumentelor a căror denumire este data de instrumental cu care sunt produse. Plăgile pot fi superficiale sau profundeș acestea din urmă pot fi la rândul lor penetrante (în cavitățile craniene, toracice, abdominale) sau nepenetrante. Plăgile penetrante pot fi perforante(lezând viscere cavitare- stomac, intestine, vezică urinară) sau transfixiante, când traversează un organ. Din punct de vedere al evoluției, plăgile pot fi simple sau complicate(cu infecție în general) în care caz evoluția e prelungită: în general evoluția este influențată de localizare, profunzime și reactivitatea organismului.
Evoluția microscopică a plăgilor poate permite aprecierea timpului scurs de la producer. La plăgile necomplicate(susceptibile de vindecare ”per primam”) în primele zile au loc fenomene inflamatorii caracterizate prin creșterea leucocitozei locale cu rol fagic al detrisurilor necrotice din marginile plăgii, extravazări și exudație; după 3-4 zile apar fibroblaști, ulterior fibrocitele și proliferarea conjuctivă, care încheie cicatrizarea, după scăderea concomitentă a reacției inflamatorii într-un interval de 7-10 zile. Evoluția este prelungită prin supurație în cazurile de suprainfecție. Evoluția plăgilor poate fi modificată de tulburări circulatorii locale sau generale, precum și de unele boli metabolice(diabet). Cicatrizarea permite o apreciere retrospective a tipului de plagă, unele cicatrice cheloide putând determina tulburări funcționale în raport de localizare. Plăgile simple, neinfectate, necesită ân general 7-8 zile de îngriji medicale.
a) Plăgile zdrobite sau contuze se pot produce prin lovire cu (sau de) un corp dur, cu suprafață plană sau neregulată. Se caracterizează prin profunzime, în general mica, margini și fund anfractuos, sângerare de obicei mica și tendință spre suprainfectare. Este adesea însoțită de excoriații și echimoze. Pot prezenta mai multe varietăți, în raport cu mecanismul de producer, instrumental vulnerant și localizare. Când corpul contondent lovește pielea aflată imediat deasupra unui plan dur osos(craniu, geninchi, coate) se produce o strivire, realizându-se plaga plesnită, având formă liniară sau stelată, în funcție de suprafața contondentă a agentului vulnerant. Această plagă se caracterizează prin margini relative drepte cu mici anfractuozități și dehicență mica datorită punților tisulare ce nu permit îndepărtarea marginilor, aspect particulare care o diferențază de plaga tăiată.
Plaga mușcată este produsă fie de om, fie de animale și se caracterizează prin pierderea de substanță, prin reproducerea arcadelor dentare(la om, elemental de identificare- marca mușcată), având în general tendința spre suprainfectare. Alte varietăți de plăgi contuse sunt cele produse prin smulgere: plaga sfâșiată și scalpările.
b) Plăgi produse prin instrumente ascuțite:
Plaga înțepată variază cu morfologie în funcție de diametrul instrumentului vulnerant. Ca mecanism de producere leziunea apare prin îndepărtarea lateral a țesuturilor și ca atare, nu presupune o lipsă de substanță. Plaga întepata se produce prin actiunea instrumentelor întepatoare. Leziunea produsă de aceste instrumente prezintă o plagă cutanată la locul de patrundere, un canal și uneori o plagă la locul de iesire. Aspectul morfologic al plăgii cutanate la locul de pătrundere diferă în funcție de forma și diametrul instrumentului. Dacă instrumentul înțepator are diametrul foarte mic (de exemplu acul), apare o plagă punctiformă de culoare roșcată. Dacă instrumentul are diametrul mare apare o plagă alungită în formă de fantă sau butonieră cu extremitatile (unghiurile) rotunjite. Acest aspect poate ridica probleme de diagnostic diferențial cu plaga înțepată-tăiată la care însa unul sau ambele unghiuri sunt ascuțite. Canalul are adâncime variabilă. Poate fi unic sau ramificat (prin retragere incompletă și introducere sub un alt unghi). Permite aprecierea direcției de aplicare a loviturii. Plaga la locul de iesire are aceleași caractere morfologice cu plaga de la locul de intrare.
Plaga tăiată este produsă prin acțiunea instrumentelor tăietoare sau a instrumentelor întepatoare-taietoare, atunci când acestea acționeaza numai cu muchia taioasa. Morfologic se caracterizeaza prin margini netede și lipsa punților tisulare între buzele plăgii. Marginile sunt de obicei îndepartate (datorita retracției țesuturilor și lipsei punților tisulare) dehiscența plăgii fiind în general apreciabilă. Lungimea plăgii este condiționată de lungimea lamei și mișcarea de alunecare
imprimată instrumentului. Profunzimea depinde de gradul de ascuțire al lamei, forța de compresiune și rezistenșa șesutului fiind mai profunde în zone cu rezistență mai scazută (gât, abdomen, fese, coapse). Unei plăgi tăiate i se descriu trei elemente morfologice: cap (punctul de atac), corp și coada (punctul terminal).
Plaga întepată-taiată este produsă prin acțiunea instrumentelor întepatoare-taietoare. Leziunea produsă prin acțiunea acestor instrumente se caracterizează prin prezența unei plagi cutanate la locul de patrundere și a unui canal; în unele cazuri poate să apară o plagă cutanată la locul de ieșire. Morfologic forma plăgii cutanate la locul de patrundere este condiționată de particularitățile instrumentului întepator-taietor:
− dacă instrumentul are un singur taiș apare o plagă în formă de butonieră cu un unghi ascuțit (corespunzător muchiei taioase) și unul rotunjit sau patrulater (corespunzător muchiei netaioase);
− dacă instrumentul are două tăisuri apare o plagă cu aspect de butonieră cu ambele unghiuri ascuțite;
− dacă instrumentul are mai multe muchii tăioase plaga are un aspect stelat cu mai multe unghiuri ascuțite.
Dimensiunile plagii se determină după apropierea buzelor plăgii. Lungimea plăgii este egală cu lațimea instrumentului în lovirile perpendiculare și este mai mare în lovirile oblice. Lățimea plăgii este mai mare decât grosimea instrumentului datorita retracției tisulare. Marginile plăgii sunt netede, fără punți tisulare. Canalul reproduce direcția loviturii, poate fi unic sau ramificat. Lungimea canalului poate fi mai mare decât lungimea lamei instrumentului. Acest aspect se
întâlneste în loviri cu forță mare, situație în care mânerul instrumentului apasă tegumentul și lama patrunde pe o distanță mai mare decât lungimea totală a acesteia. În aceste cazuri, de obicei în jurul plăgii cutanate, apare o echimoză produsă prin imprimarea mânerului instrumentului. Plaga cutanată la locul de ieșire a instrumentului are aceleași caracteristici morfologice ca și plaga de la locul de patrundere.
Plaga despicată este produsă prin acțiunea instrumentelor despicatoare. Morfologic se poate asemăna cu o plagă tăiată sau cu o plagă contuză, în funcție de gradul de ascuțire al muchiei taioase. Lungimea plagii este de obicei egală cu lungimea muchiei despicatoare. Instrumentele despicatoare produc în general leziuni grave, plaga cutanată însoțindu-se de obicei cu leziuni osoase și leziuni viscerale subiacente.
II.2.2. Traumatologie topografică
II.2.2.1. Traumatismul cranio-cerebral (TCC)
Traumatismele ce interesează diversele segmente ale sistemului nervos: creier, măduva spinării etc. au anumite particularități ce țin în primul rând de gravitatea lor deosebită față de alte structuri; gravitatea constă atât din tulburările (deseori severe) de mobilitate și sensibilitate, cât și din tendința lentă adeseori incompletă de remisiune ca o consecință a redusei capacității regenerative a sistemului nervos.
In integritatea mecanismului producerii leziunilor prin TCC trebuie să se țină seama atât de particularitățile anatomice ale creierului, cât și de natura, forma și forța cinetică a agentului traumatizant. Din punct de vedere topologic TCC pot interesa: părțile moi pericraniene (scalpul), oasele bolții și bazei craniului, meningele și creierul.
a) Leziunile părților moi pericraniene
Scalpul este constituit din piele, țesut celular subcutan, mușchii temporali și fascia epicraniană. Aspectul general al leziunilor părților moi este asemănător cu cel al leziunilor din alte regiuni ale corpului în raport cu natura agentului traumatizant și cu modul de producere a traumatismului.
In general, leziunile scalpului pot fi închise sau deschise. Leziunile fără soluție de continuitate (echimoza și hematomul) sunt frecvent întâlnite, dar existența părului le face mai greu examinabile la persoana în viață, în timp ce la cadavru infiltrarea sanguin poate fi mai ușor pus în evidență după scalpare. Uneori, forma echimozelor poate da indicații cu privire la suprafața contondentă a agentului vulnerant. Spre deosebire de echimoza, hematomul (denumit popular cucui) este denivelat, tumefierea putând avea diverse dimensiuni, uneori destul de mari; presupune o acumulare de sânge prin clivajul fibrelor tisulare sau chiar prin clivajul spațiului dintre piele și aponevroza epicraniană. Fluctuența poate persista câteva zile, sângele având o tendință spontană la resorbție, însă uneori pot persista indurații prin închidere.
Traumatismele contuzive ale scalpului cu soluție de continuitate sunt excoriațiile si, mai frecvent plăgile. Plăgile contuze îmbracă aici caracterul plăgilor plesnite, diferențiate de plăgile tăiate, ale căror margini sunt mult mai drepte (tranșante) și de obicei dehiscente prin secționarea completă a țesuturilor, ceea ce nu se întâmplă în cazul plăgilor plesnite unde buzele plăgilor rămân afrontate prin persistența punților tisulare Plaga plesnită reprezintă de departe cea mai frecventă plagă întâlnită la nivelul scalpului celelalte plăgi (despicată, împușcată) fiind mai rare. De asemenea se pot întâlni plăgi tăiate.
Localizarea leziunilor cutanate la cap oferă adesea posibilitatea aprecierii modului de producere: astfel, în cădere acestea sunt dispuse pe un singur plan, pe părți proeminente (bosele frontale, protuberanta occipitală), fiind deci situate mai jos față de vertex. în schimb, o leziune la nivelul vertexului indică de obicei o lovire directă cu corp dur.
b) Fracturile craniului
Cunoașterea construcției anatomice a craniului este necesară pentru înțelegerea modului de producere și de propagare a liniilor de fractură. După mecanismul lor de producere, ele poc fi directe sau indirecte (după cum apar la locul de impact sau la distanță).
Fracturile directe ale bazei craniene pot fi imediate sau mediate. Fracturile directe si imediate ale bazei se produc atunci când agentul traumatizant lovește direct baza, cure ar fi în cazul împușcării în gură sau lovirii la baza craniului, la ceafă; fracturile directe mediate ale bazei se realizează atunci când forța contuzivă se transmite la baza craniului prin intermediului mandibulei sau al coloanei vertebrale (cădere pe ischioane). Iau naștere astfel linii de fractură dispuse în jurul găurii occipitale (prin telescoparea coloanei în gaura occipitală).
Fracturile indirecte pot să apară în absența unui focar de fractură (prin modificarea diametrelor craniului), dar ele sunt de obicei continuarea unor fracturi directe, prin așa numitul mecanism de iradiere a acestora (iradierea fracturilor de tip meridional).
La craniu pot coexista, de asemenea, fracturi indirecte și fracturi directe fără ca cele indirecte să fie obligatoriu continuarea celor directe. Fracturile indirecte pot fi localizate atât la bolta, cât și la bază, cu toate că ele sunt mult mai frecvente la bază. fiind produse prin mecanismul de iradiere. Iradierea la bază a unei fracturi directe se face în concordanță cu sediul și direcția fracturii directe, depinzând de dispoziția stâlpilor de rezistență ai bazei (arc frontal, occipital, aripi mari ale sfenoidului, stâncile).
In general, propagarea la bază a fracturilor de boltă se face pe drumul cel mai scurt, astfel încât fracturile la nivelul regiunii frontale iradiază în etajul anterior, fracturile tempoo-parietale iradiază în etajul mijlociu, iar fracturile occipitale în etajul posterior. Propagarea de la un etaj la altul se realizează de obicei prin ocolirea orificiilor bazei. în privința traversării bazei de o linie de fractură de la stânga la dreapta sau invers, aceasta se poate realiza de obicei printr-o compresiune exercitată bipolar.
Trebuie reținut faptul că liniile de fractură au în general o direcție paralelă cu axul de compresiune, mai exact cu sensul forței care lovește craniul.
Fracturile craniului pot îmbrăca, în raport cu natura agentului vulnerant, unele caractere speciale. Astfel, armele despicătoare realizează despicarea oaselor, împușcarea în cap poate produce datorită acțiunii hidrodinamice, o explozie a cutiei craniene; în sfârșit, în loviri de suprafețe mari pot apare disjuncții suturale.
Un aspect medico-legal care poate fi precizat în urma studierii leziunilor craniene este succesiunea loviturilor. In traumatismele produse cu obiecte variate (îndeosebi corpuri contondente și despicătoare), focarele lezionale pot fi multiple, adeseori producându-se fracturi liniare care se întâlnesc în anumite puncte.
Datorită prezenței unei soluții de continuitate osoasă determinată de o primă lovire, fracturile produse ulterior se opresc la nivelul celor inițiale. Adeseori, în cazul lovirilor repetate, cu un număr de focare lezionale, se pot produce eschile multiple prin iradierea în diverse direcții a liniilor de fractură, astfel încât succesiunea loviturilor nu mai poate fi precizată.
c) Leziuni traumatice meningo-cerebrale
Dacă din punct de vedere morfologic leziunile traumatice ale meningelui sunt tratate separat de cele ale encefalului, din punct de vedere clinic principalele sindroame neurologice posttraumatice pot fi clasificate în funcție de gravitate și substratul morfologic:
– comoția cerebrală
– contuzia cerebrală
Din punct de vedere morfologic, contuzia cerebrală poate fi localizată sau difuză. Macroscopic, leziunea poate fi situată în orice zonă a creierului, corticală sau cortico-subcorticală, având o formă triunghiulară cu baza spre suprafața creierului; ea constă din mici hemoragii bine circumscrise, cu distrugere de substanța nervoasă în jurul focarului putând coexista mici hemoragii satelit. In afară de leziunile cortico-subcorticale, există și o contuzie cerebrală difuză cu mici focare hemoragice diseminate atât cortical, cât mai ales în substanța albă.
Din punct de vedere al mecanismului de producere, contuzia cerebrală poate apare atât la locul de impact (direct), cât și prin mecanismul de contralovitură.
Din punct de vedere clinic și după gradul de intensitate contuzia cerebrală poate fi clasificată în contuzie cerebrală minoră, medie sau gravă.
Dilacerarea cerebrală reprezintă o plagă a creierului, prezentându-se ca o ruptură a parenchimului cerebral, situată fie la locul de impact, fie foarte adesea la polul opus, prin mecanismul de conta-lovitură. Este o leziune de obicei direct și necondiționat mortală, cu o simptomatologie neurologică gravă; în rarele cazuri de supraviețuire constituindu-se cicatricea cu consecințele ulterioare cunoscute.
d) Sindromul de compresie cerebrală posttraumatică
Este frecvent întâlnit în leziunile meningo-cerebrale fiind determinat de hematoamele epidurale, subdurale și subarahnoidiene, precum și de cele intraparenchimatoase. Semnele clinice revelatoare ale sindromului de compresie sunt adesea destul de variate și intrigate cu semnele primitive ale contuziei cerebrale. De obicei, ele apar după scurgerea unui interval de timp în care atît alterarea stării de conștientă, cât și deficitele neurologice păreau că au tendința la remisiune, ceea ce determină denumirea, în terminologia clasică, a acestui interval remisiv drept "interval liber". Uneori însă, semnele de suferință cerebrală datorate compresiunii exercitate de hematom se întrică și continuă chiar semnele inițial determinate de contuzie, acest interval remisiv putând lipsi.
Hematomul extradural (epidural)
Este reprezentat din punct de vedere morfologic de o colecție formată din sânge (găsit la autopsie, de obicei, coagulat) situată între planul osos și dură mater. Etimologia hematomului extradural este aproape întotdeauna traumatică, fiind însoțit aproape constant de fracturi craniene. Localizarea hematomului depinde de vasul lezat, dar cel mai frecvent el apare la nivelul regiunii temporo-parietale, fiind consecința traumatică a arterei meningiene mijlocii; în localizările frontale sau occipitale sunt lezate ramuri anterioare și posterioare ale aceleiași artere. Ruptura se produce de obicei acolo unde linia de fractură încrucișează vasul. Colecția de sânge are tendința de limitare datorită aderentelor dintre dură și os. Din acest motiv nu există hematom epidural localizat la bază unde duramater este foarte aderentă la os sau apare foarte rar la copilul mic. Manifestările clinice ale hematomului epidural, în raport cu aceste condiții morfologice, mai devreme sau mai târziu, în existență, adesea, a acelui "interval liber" de durată variația de la câteva ore la câteva zile.
Hematomul subdural
Este sub aspect morfologic asemănător cu cel extradural, dar cu localizare diferită, învelind uneori aproape în totalitate suprafața creierului (deci și la bază) sângele ne mai întimpinând rezistență în a se acumula în spațiul virtual umed dintre dura mater și arahnoida. El poate apare nu numai la locui de impact (ca în cazul celui extradural) ci și în zone opuse acestuia prin mecanismul de contralovitură. Localizarea sa cea mai frecventă este la nivelul bolții, dar așa cum am arătat se poate extinde și la bază. Poate apare și neînsoțit de leziuni osoase; prezența unui hematom subdural cu strictă localizare la bază și mai ales în lipsa unor leziuni osoase constituie un indiciu asupra originii sale netraumatice. Sângele ce se acumulează în spațiul subdural provine din vasele meningee, din sinusul longitudinal, mai rar prin leziuni ale pereților acestui sinus. Poate apare după un traumatism minor ce trece ușor neobservat, iar în cazul unui traumatism de intensitate mai mare și aici fenomenele de compresiune pot apare după acel "interval liber", care însă acest caz este de obicei mai scurt decât în cazul hematomului epidural; modificările sunt însă asemănătoare cu cele observate la hematomul extradural.
Hematomul subarahnoidian
Este situat între, sau sub straturile leptomeningelui. Notăm că adesea în clinică noțiunea de hematom subarahnoidian este utilizată pentru un revărsat hemoragie mai gros leptomeningeal sau pentru a desemna etiologia sa traumatică, spre deosebire de termenul de „hemoragie subarahnoidiană” care presupune o origine netraumatică, patologică, consecință a rupturii unui hemangiom sau mai frecvent a unui anevrism.
Hematomul intraparenchimatos
În traumatologia medico-legală au importanță hematoamele intracerebrale posttraumatice care se dezvoltă în primele 3 zile după un traumatism grav, când, după o scurtă pierdere de cunoștință, traumatizatul își revine pentru câteva ore, pentru ca apoi să apară semnele de hipertensiune arterială și neurologice de focar, cu evoluție rapidă către comă.
Hematomul intracerebral posttraumatic este asociat cu alte leziuni meningo-cerebrale, dezolându-se de obicei dintr-un focar de contuzie, prin confluarea hemoragiei. Este format din cheaguri de sânge lacăt (în curs de lichefiere), situat în special temporo-frontal, fiind de obicei unic. Formându-se de obicei mai către scoarță (ceea ce îl diferențiază de hemoragia cerebrală netraumatică, ce apare mai profund, interesând nuclee cenușii bazali), o poate rupe mai ales atunci când se formează rapid.
Fenomenele de creștere a tensiunii inter-craniene, date de sânge și edem, impun o intervenție operatorie de urgență.
e) Complicațiile traumatismului cranio-cerebral (TCC)
Frecvența complicațiilor TCC – îndeosebi în cel deschis – este destul de mare, acestea putând să apară la scurt timp după traumatism sau la intervale de timp variabile. Printre complicațiile imediate menționăm edemul cerebral și meningita seroasă. Cele mai frecvente complicații TCC sunt cele septice, meningita purulentă putând să apară după câteva zile sau săptămâni și uneori chiar după TCC închise, cu interesarea de obicei a sinusurilor feței sau stâncii temporalului. Dintre complicațiile septice amintim de asemenea meningoencefalita, precum și abcesele cerebrale.
f) Sechelele traumatismului cranio-cerebral
Prin sechele se înțeleg leziuni definitiv constituite, deci cu caracter permanent și care nu sunt susceptibile de a fi vindecate prin metode terapeutice, deși uneori pot fi parțial corectate. Din punct de vedere medico-legal, constatarea unor astfel de modificări implică noțiunea de infirmitate fizică permanentă, iar din punct de vedere al capacități: de muncă, cea de invaliditate. Gravitatea sechelelor este în directă legătură cu întinderea și localizarea leziunii cerebrale inițiale sau cu apariția unor complicații.
Examinările clinice superficiale cu formularea de diagnostice ca: „cerebrastenie” sau „nevroză” posttraumatică, fără un substrat neurologic obiectiv sunt neacceptate in practica medico-legală și constituie în realitate o stare reactivă postconflictuală, un sindrom de "sinistroză" sau simulare și nu o suferință reală, posttraumatică ce se cere verificată cu mare atenție, inclusiv prin spitalizare și prin investigații clinice și paraclinice atente și în timp.
Lipsa de substanță osoasă craniană (posttraumatică prin eschilectomie sau orificii de trepan) constituie o modificare ireversibilă, considerată din punct de vedere medico-legal drept o infirmitate fizică permanentă, chiar dacă lipsa de substanță osoasă este reparabilă operator.
Encefalopatia posttraumatică este un sindrom anatomoclinic, evolutiv, care începe să se dezvolte de obicei tardiv după efectul traumatic acut.
II.2.3.2 Leziuni traumatice buco-maxilo-faciale
In practica medico-legală, traumatismele cu localizare la nivelul feței și ale viscereo-craniului sunt frecvente, de cele mai multe ori având o intensitate mică și fiind limitate la tegumente sau la nivelul organelor de simț, situate în această zonă. Există și traumatisme de intensitate medie cu modificări profunde ca hematoame, leziuni dentare, fracturi (îndeosebi ale oaselor nazale, malare).
Leziunile de gravitate mare care prin localizarea și întinderea lor pot determina producerea de complicații sau sechele și care necesită îngrijiri medicale de durată mare. pot avea și consecințe de ordin estetic sau funcțional prin lezarea organelor de simț. Alteori pot interveni modificări neurologice ce interesează vase importante, determinând hemoragii grave dată fiind bogata inervație și vascularizație a feței cu producerea de șoc hemoragie sau traumatic. De multe ori se pot instala tulburări permanente ale aparatului masticator.
A. Fracturile oaselor masivului facial
Acestea variază ca frecvență și etiologie. Astfel de leziuni osoase pot fi observate atât în loviturile directe active cât și în căderi sau proiectări.
a) Fracturile oaselor nazale – sunt frecvent observate datorită faptului că piramida nazală reprezintă o proeminență a feței, precum și datorită fragilității acestor oase. Tegumentele pot fi sau nu afectate, dar un indiciu clinic de existență a unei fracturi a oaselor nazale îl constituie epistaxisul repetat și prezența simetrică a echimozelor palpebrale inferioare. Fracturile oaselor nazale variază ca intensitate de la simple fisuri sau fracturi fără deplasare, la fracturi cominutive, cu deplasări, înfundări sau denivelări, sau chiar zdrobiri ale întregii piramide osoase; în aceste ultime leziuni grave, însoțite de devieri sau deformări ale piramidei nazale, sunt necesare intervenții chirurgicale și imobilizări, ceea ce face ca în general perioada de îngrijiri medicale pentru vindecarea acestor leziuni să varieze între 5-15 zile, iar în cazurile grave să depășească chiar 20 de zile.
b) Fracturile osului malar – apar mai frecvent ca urmare a lovirii active, iar faptul că regiunea molară constituie o proeminență a feței face ca și căderea să poată determina producerea acestor leziuni. în general, fracturile sunt cominutive, uneori cu înfundare, adeseori tratamentul chirurgical de reducere fiind ineficient, astfel încât pot rămâne deformări regionale permanente. Timpul de îngrijiri medicale în astfel de leziuni nu depășește în general 15 zile.
c) Fracturile arcadei temporo-zigomatice sunt adesea asociate cu fracturile osului malar, fiind produse prin lovire directă, cădere sau comprimare. Nici în acest caz durata îngrijirilor medicale nu depășește 20 zile.
d) Fracturile maxilarului superior – sunt rare, fiind de obicei consecința unor traumatisme faciale complexe. Structura maxilarului superior cu prezența de zone spongioase și sinusuri, precum și vecinătatea cu cavitatea bucală, imprimă o gravitate crescută a lezării acestui os. Durata îngrijirilor medicale poate depăși frecvent 20 zile.
e) Fracturile de mandibulă – sunt relativ frecvent întâlnite datorită poziției anatomice a osului și a formei sale de potcoavă. Pot recunoaște un mecanism direct (fractura apare la locul de impact) sau indirect prin modificarea curburii. Pot fi simple sau duble, pot interesa ramul orizontal , unghiul, ramul vertical sau apofizele (condil, apofiza coronoidă). Datorită inserției pe mandibulă a unor grupe importante de mușchi, deplasarea fragmentelor fracturate este frecventă, ceea ce impune o reducere urmată de imobilizare prin blocaj elastic intermaxilar, ațele ondulate, inele, sau osteosinteză, durata îngrijirilor medicale variind de la 35 la 90 zile, iar în cazul complicațiilor chiar mai mult.
Luxațiile articulației temporo-mandibulare apar prin mecanism indirect de obicei, cu punct de impact gonionul, sau una din ramurile orizontale. Intervenția constituie o urgență, dar în general după refacere tratamentul este de relativ scurtă durată.
B. Leziunile endo-bucale
a) Plăgile mucoasei buzelor și ale obrajilor apar în lovire directă, prezintă un aspect contuz, pot fi cu sau fără soluție de continuitate și, datorită bogatei vascularizații a regiunii, sângerează abundent, iar uneori se pot complica septic.
b) Leziunile mucoasei gingivale sunt de obicei însoțite de leziuni dentare sau chiar fracturi ale crestei alveolare. Microscopic apar sub aspectul unor echimoze sau plăgi.
c) Traumatismele limbii sunt mai rare și de obicei recunosc un mecanism indirect prin mușcare, în urma unei lovituri la nivelul mandibulei cu comprimarea limbii între arcadele dentare.
d) Leziunile traumatice ale bolții palatine se produc, mai ales, prin obiecte ascuțite sau proiectile, având adesea un caracter penetrant, cu interesare osoasă și producerea de comunicare între cavitatea bucală și cea nazală, astfel încât complicațiile septice sunt frecvente, apărând uneori și sechele ce constau mai ales în tulburări de fonație.
e) Leziuni traumatice dentare. Traumatismele dento-alveolare sunt leziuni frecvent întâlnite în practica medico-legală, fiind consecință de obicei a lovirilor directe, active, și având o localizare în special la nivelul dinților frontali. în cadrul acestor leziuni distingem: contuzii dentare, luxații parțiale (cu mobilitate de diverse grade), luxații totale cu expulsie (avulsie), fracturi coronare parțiale, fracturi coronare la colet, fracturi coronare complete, fracturi radiculare și corono-radiculare, fracturi de crestă alveolară: mai pot fi observate deteriorări ale unor lucrări dentare protetice anterioare.
C. Leziuni traumatice ale ochilor
a) Leziunile traumatice ale ploapelor sunt foarte frecvente și adesea însoțite de un edem traumatic, ceea ce determină o micșorare sau chiar o dispariție a fantelor palpebrale, situație în care se poate aprecia că leziunea necesită 3-8 zile îngrijiri medicale. Echimozele palpebrale se datorează, în general, lovirii active, dar pot apare (în monoclu sau bilateral) și în cazul fracturilor de bază craniană. Plăgile ploapelor sunt rar întâlnite, ca și cele ale aparatului lacrimal.
b) Leziunile traumatice ale conjunctivitei. Cea mai frecventă este hemoragia subconjunctivală, precum și chemozisul (infiltrația edematoasă), ambele leziuni necesitând, după întindere, 3-8 zile de îngrijiri medicale, vindecarea făcându-se fără sechele.
c) Leziunile traumatice ale corneei. Orice corp dur poate leza corneea cu producerea unei eroziuni epiteliale, dar traumatismele mari pot produce distrugeri ale straturilor corneei, iar obiectele ascuțite plăgi; uneori perforarea corneei generează inflamații, care se pot complica și pot determina opacifieri permanente ale corneei. Toate aceste complicații pot duce, în final, la pierderea vederii la ochiul afectat, ceea ce constituie o infirmitate fizică permanentă, sau pierderea funcției.
d) Leziunile traumatice ale sclerei sunt rare, fiindcă presupun trecerea corpului dur prin orbită cu impact direct pe sclera ce determină plăgi, uneori cu prolaps, prin ruptura structurilor intraoculare și complicații ulterioare.
e) Leziunile traumatice ale camerei anterioare determină glaucom și, în final, atrofia nervului optic cu pierderea progresivă și ireversibilă a vederii.
f) Leziunile traumatice ale irisului unt urmarea undei de impact și împingerii irisului spre cristalin, având drept afect tulburări ale dinamicii pupilare. Plăgile irisului determină, de asemenea, grave tulburări.
g) Leziunile traumatice ale cristalinului constau adesea în deplasări (luxații) sau leziuni penetrante urmate în final de cataracta ce determină pierderea vederii.
h) Leziunile traumatice ale corpului vitros sunt, în special, vasculare, având drept consecință extravazări, orice hemoragie în vitros având o tendință la resorbție lentă cu persistența de reziduuri fibroase ce pot conduce la dezlipiri de retină.
i) Leziunile traumatice ale coroidei și ale retinei sunt vasodilatația și edemul coroidian, hemoragiile retiniene posttraumatice, rupturile și dezlipirile de retină, toate constituind leziuni grave, ducând la pierderea vederii centrale în funcție de sediul leziunii.
j) Corpii străini intraoculari apar frecvent în accidentele de muncă; atunci când sunt metalici se pot extrage cu un magnet, dar ei aduc germeni bacterieni ce produc infecții. Alteori se opresc în vitros producând leziuni sau hemoragii coroido-retiniene.
D. Leziunile traumatice ale aparatului auditiv
a) Leziunile traumatice ale urechii externe. Pavilionul poate prezenta plăgi tăiate, înțepate, contuze sau mușcate. în lipsa infecției pronosticul este bun. în cazurile când pierderea de substanță (mai ales în plăgile mușcate) este mare, se poate lua în discuție prejudiciul estetic sau chiar sluțirea. Conductul auditiv extern poate fi lezat iatrogen sau prin instrumente ascuțite.
b) Leziunile traumatice ale urechii medii. O palmă sau un pumn aplicat la nivelul conductului auditiv extern pot duce la rupturi de timpan. Semnele clinice ale rupturilor de timpan constau în dureri, hipoacuzie de transmisie și sângerare. Perforațiile traumatice ale timpanului evoluează de obicei spre supurație când tratamentul nu este corect aplicat. Unui traumatism contuz puternic i se pot asocia rupturi ale membrelor ferestrei ovale sau rotunde, leziuni ale scăriței, ciocanului sau nicovalei.
c. Leziunile traumatice ale urechii interne sunt de obicei urmarea unor plăgi înțepate transtimpanice (obiecte sau proiectile).
E. Complicații și sechele ale traumatismelor faciale
Datorită existenței la nivelul feței a unor formații anatomice variate, lezarea anumitor regiuni poate determina complicații sau sechele de ordin neurologic, senzorial, morfofuncțional sau estetic. în acest context, problemele judiciare sunt variate, ele referindu-se la noțiunile de punere în primejdie a vieții (prin complicații imediate sau septice), de infirmitate (prin modificări morfologice sau morfofuncționale), de pierdere a unui simț sau organ ori a funcției acestora (cu referire în mod deosebit la organele de simț și la sistemul masticator), ca și la noțiunea de sluțire.
Deoarece majoritatea organelor a căror funcție este compatibilă cu viața sunt duble (ochi, ureche.), pierderea unui organ nu este echivalentă cu pierderea unui simț sau a unei funcții. De ex. pierderea unui ochi constituie pierderea unui organ, scăderea vederii nu constituie pierderea unui simț. Pe de altă pane, pierderea unui simț poate fi independență de absența anatomică a organului respectiv ide ex. pierderea vederii prin leziuni traumatice ireversibile ale ambilor ochi sau prin modificări neurologice, sau pierderea simțului olfactiv sau gustativ prin leziuni ale nervilor respectivi).
Noțiunea de infirmitate fizică permanentă se suprapune aceleia de pierdere a unui organ sau a funcției acestuia. Prin infirmitate, în sensul prevederilor legale, se înțelege un prejudiciu cu caracter permanent care poate fi de ordin strict morfologic, morfofuncțional sau numai funcțional. Rezultă astfel că infirmitatea se deosebește de noțiunea de invaliditate, care include în mod obligatoriu un deficit funcțional, chiar dacă acesta nu este asociat cu o modificare anatomică.
II.2.2.3. Traumatisme vertebro-medulare
Sunt frecvent întâlnite în practică, mai ales în accidentele de circulație, precipitări sau accidente de muncă.
A. Fracturile coloanei vertebrale
Din punct de vedere al mecanismului de producere, leziunile traumatice ale coloanei vertebrale pot fi directe sau indirecte, acestea din urmă fiind cele mai frecvente. Cele prin mecanism direct se produc prin acțiunea directă asupra vertebrelor a agentului vulnerant (cuțit, topor, glonț). Aceștia acționând direct pot aborda coloana din față sau din spate, în primul caz afectând corpul, în cel de al doilea arcul vertebral.
Cele mai frecvente sunt leziunile arcurilor vertebrale, acestea fiind mai ușor abordabile direct decât corpul vertebral, care în mod direct nu poate fi abordat în principiu decât de un proiectil. Toate traumatismele directe vertebro-medulare sunt deschise, fiind asociate cu lezarea și a altor formațiuni anatomice. în schimb mecanismele lezionale indirecte sunt închise și se produc prin hiperflexie, flexie laterală și torsiune; un mecanism aparte îl constituie telescopajul în căderile de la înălțime pe vertex, în picioare, sau pe ischioane, mecanism ce poate realiza și tasarea. Hiperflexia este mecanismul cel mai frecvent observat la nivelul coloanei cervicale, de obicei în accidente rutiere; apare de regulă fractura prin tasare la nivelul vertebrei a IV- cervicale, uneori însoțită de luxație. Și hiperextensia afectează mai ales coloana cervicală.
B.Traumatismele vertebro-medulare
Acestea sunt periculoase fiindcă interesează măduva prin comprimare (ca urmare a hematoamelor intrarahidiene sau datorate eschilelor osoase), contuziile și dilacerările acesteia constituindu-se adesea în leziuni ireversibile. Luxațiile. și fracturile coloanei cervicale pot provoca leziuni medulare și edem ascendent bulbar cu exitus rapid. Simptomatologia leziunilor medulare diferă după nivelul la care s-a produs leziunea, putând astfel apare tetraplegii, paraplegii, tulburări sfincteriene etc., constituind infirmității fizice permanente cu invaliditate.
II.2.2.4. Leziuni traumatice ale gâtului
Datorită importantelor formații anatomice ale gâtului, orice leziune traumatică la acest nivel poate avea consecințe grave. Traumatismele gâtului pot apărea în împrejurări variate, fiind adeseori consecința actelor de agresiune, lovirilor, dar mai ales variate, fiind adeseori consecința actelor de agresiune, lovirilor, dar mai ales compresiunea acestei regiuni putând determina leziuni mortale sau semnifică tentative de omucidere. Gâtul și sediul leziunilor autoprovocate. sinuciderile (sau tentativele) fiind exprimate prin leziuni deschise cu caracteristici speciale. Traumatismele gâtului pot determina leziuni fără soluție de continuitate și leziuni cu soluție de continuitate, dintre care cele mai grave sunt plăgile.
A. Traumatismele contuzive (închise)
Orice lovire de mică intensitate poate provoca moartea prin inhibiție datorită iritației zonelor reflexogene sinocarotidiană și laringiană. Leziunile contuzive ale gâtului pot intensifica diferite formații anatomice având uneori consecințe grave. Hematoamele din țesuturile moi pot produce prin lezarea unor vase sau chiar prin ruperea unor fibre musculare atât din planul anterior superficial, cât și din planul profund. Hematoamele și edemul traumatic al țesuturilor moi perilaringiene sau peritraheale pot fi voluminoase și produc compresiuni asupra căilor respiratorii, a nervilor și vaselor, cu consecințe funcționale uneori grave (în special dispnee accentuată).
In loviturile puternice, precipitări sau accidente de circulație, ca și în compresiuni, se pot produce leziuni grave ale căilor respiratorii superioare.
Luxațiile, fracturile sau zdrobirile totale ale laringelui sunt în funcție de forța agentului vulnerant. Modificările morfologice diferă după intensitatea traumatismului, începând cu sufuziuni ale mucoasei și ale țesuturilor moi perilaringiene, până la rupturi ale cartilagiilor (în special tiroid) sau alte corzi vocale, cu producerea emfizemului subcutanat și a unor hemoragii masive, determinând obturarea căilor și grava insuficiență respiratorie. De asemenea, pot apare fracturi ale osului hioid (corp, sau ale coarnelor) descrise mai ales ca fiind caracteristice în spânzurare.
Deci, în traumatismele închise ale gâtului deosebim următoarele mecanisme tanatogeneratoare: moartea prin inhibiție, moartea prin asfixie mecanica produsă prin compresia gâtului din afară sau de către hematoamele formate în țesuturile moi, sau prin obstrucția căilor cu sânge ca urmare a lezării căilor respiratorii superioare.
B. Leziuni cu soluție de continuitate (deschise) ale gâtului
Aceste leziuni au o gravitate mare prin interesarea. în special cu obiecte ascuțite, a vaselor: carotida comună, carotidele externă sau internă, arterele tiroidiană inferioară și superioară, arterele cervicale, arterele vertebrale sau artera linguală; poate fi interesată și artera subclaviculară. Consecința lezării acestor vase mari este moartea rapidă prin hemoragie externă. Alteori se pot produce hematoame profunde prin difuzarea sângelui de-a lungul fasciculelor musculare producând fenomene compresive asupra căilor respiratorii cu moartea prin asfixie. Lezarea concomitentă a vaselor se poate complica cu tromboze, flebite sau anevrisme. Deschiderea venelor jugulare poate determina embolia gazoasă, prin aspirarea aerului în vas datorită presiunii negative.
Plăgile gâtului pot leza independent sau concomitent și nervi, cu consecințe însoțesc constant de afectarea și altor formații anatomice, înainte ca instrumentul să atingă acest organ profund situat.
In ceea ce privește încadrarea juridică se apreciază că în sinucideri instrumentul vulnerant ascuțit afectează regiunea lataro-cervicală stânga la dreptaci, plaga având un traiect oblic descendent de sus în jos și dinapoi înainte, leziunea mortală fiind deseori însoțită de leziuni de "ezitare" supra sau subiacente acesteia. în omucideri rănirea gâtului afectează în special părțile anterioare, interesând adeseori toate formațiile anatomice, până la coloana vertebrală.
II.2.2.5. Traumatismele toracelui
Prin faptul că în cutia toracică se găsesc organe de importanță vitală pentru organism, traumatismele acestei regiuni a corpului pot determina leziuni deseori mortale, impunând un tratament de urgență. Demonstrarea exactă a mecanismului de producere a acestor leziuni este una din preocupările majore ale expertizei medico-legale.
Leziunile traumatice ale toracelui pot fi închise sau deschise. în cazul leziunilor închise, gravitatea este în funcție de viteza obiectului contondent; când viteza este mică, este afectat doar peretele cutiei toracice (țesuturi moi, eventual coastele și sternul), dar când viteza este mare se pot produce leziuni grave pulmonare, ale cordului sau vaselor mari.
Leziunile deschise (plăgile) se produc de obicei prin instrumente ascuțite sau proiectile, afectând organele toracice și determinând o simptomatologie clinică specială, deseori gravă.
A. Leziunile traumatice închise ale toracelui
Echimozele și hematoamele neînsoțite de alte leziuni sunt urmarea unor traumatisme de mică intensitate. Interesarea coastelor conferă o gravitate sporită leziunilor, în raport cu numărul coastelor fracturate, producându-se tulburări ale funcției respiratorii sau cardiace.
Prin lovire cu sau de corpuri contondente se pot produce fracturi a 1-2 coaste la locul de impact, fiind lezat de obicei arcul lateral. în cazul compresiei sunt afectate un număr mai mare de coaste, de obicei de la 2 la 10; în compresiile antero-posterioare sunt afectate tot arcurile laterale. în cazul afectării mai multor coaste sunt necesare bandaje de imobilizare analgezice.
Complicația cea mai frecventă în cazul fracturilor costale (chiar cu număr mic de coaste afectate) constă din pătrunderea capetelor costale fracturate, prin angulație, în interior, cu lezarea pleurei sau a pulmonului, situații în care poate să apară hemopneumotoraxul.
Cordul și vasele mari sunt mai rar afectate în traumatismele toracice închise; în plăgile cardiace apare hemopericard. în cazurile disfuncției grave cardio-respiratorii, prin afectarea organelor toracice, viața victimei poate fi pusă în primejdie, ceea ce înseamnă că leziunea traumatică presupune un pericol iminent – imediat, tardiv sau potențial, că leziunea traumatică presupune un pericol iminent – imediat, tardiv sau potențial, putând determina moartea victimei indiferent dacă acest pericol a fost îndepărtat prin tratament medical sau datorită unei reactivități organice sau unei rezistențe deosebite a organismului.
B. Leziuni traumatice deschise ale toracelui
Acestea presupun pătrunderea corpului vulnerant din afara în interiorul cutiei toracice. Dacă escoriațiile nu ridică probleme, plăgile pot fi penetrante sau nepenetrante. Verificarea dacă o plagă este sau nu penetrantă se face clinic și radiologie. Plăgile penetrante sunt periculoase întrucât determină constant hemopneumotorax, hemopericard; toate aceste leziuni impun un tratament medico-chirurgical de urgență și sunt considerate leziuni ce pun în primejdie viața victimei.
II.2.2.6. Traumatismele abdominale
Leziunile traumatice ale abdomenului pot fi închise sau deschise. Traumatismele închise presupun lipsa comunicării cavității peritoneale cu exteriorul. în funcție de intensitatea traumatismului, leziunile traumatice abdominale închise pot fi mortale, mecanismele tanatogeneratoare fiind:
– hemoragia și șocul hemoragie prin ruperea unui organ (ficat, splină, pancreas) sau a unor vase, cu hemoperitoneu consecutiv;
– peritonita prin deschiderea unui organ cavitar (stomac, intestin, vezica urinară);
– embolia tisulară prin antrenarea în circulație a unor fragmente de organe zdrobite;
– moartea prin inhibiție prin iritarea supraliminară a plexului solar.
Aceleași mecanisme pot fi luate în considerație în traumatismele abdominale deschise, produse în special cu instrumente ascuțite sau proiectile. Plăgile penetrante abdominale, considerate leziuni ce pun în primejdie viața, pot fi perforante (când interesează un organ cavitar) și transfixiante (când interesează un organ). Traumatismele abdominale cu interesarea organelor reprezintă urgențe chirurgicale, având drept obiective oprirea sângerării, sutura organului lezat, drenajul cavității peritoneale și prevenirea infecțiilor (antibioterapie).
II.2.2.7. Leziunile traumatice ale membrelor
Pot fi mortale atunci când interesează vasele mari determinând hemoragie externă. Totuși traumatismele membrelor pot determina moartea și prin șoc traumatic în cazul a numeroase focare de fractură. Un alt mecanism tanatogenerator ce apare mai ales în cazul fracturilor deschise (în special de bazin sau de femur) este acela al emboliei grase, cele mai grave fiind emboliile pulmonare.
Traumatismele membrelor apar mai frecvent în cadrul accidentelor de trafic rutier, sau în precipitări; pot apare și ca mijloc de sinucidere prin tăierea vaselor de pe faza anterioară a antebrațelor.
CAPITOLUL III Expertiza medico-legală în agresiunile din cadrul mediului familial
Violența în familie are efecte devastatoare asupra femeii. Îi afectează sănătatea fizică, îi periclitează sănătatea mentală, îi scade încrederea în sine și în ceilalți. Efectele pe termen lung se circumscriu tulburărilor post-traumatice de stres, întâlnite, de obicei, la victimele războaielor sau ale dezastrelor naturale. Extrem de afectați sunt și copiii cuplului care asistă la actele de violență sau devin la rândul lor victime (Marin, Russo, 1999: 24). De aceea în acest capitol vom trata anumite elemente de specificitate privind expertiza medico-legală pe femei și copii. Aceste elemente trebuie privilegiate de o atenție deosebită din partea medicului legist deoarece prin îngrijire adecvată a femeilor și copiilor agresați putem opri perpetuarea acestor violențe.
III.1. Expertiza medico-legală pe femei
Violul se definește ca un act sexual de orice natură cu o altă persoană, practicat prin constrnângere sau profitând de imposibilitatea victimei de a se apăra sau de a-și exprima liber voința.
Obiectivele expertizei medico-legale:
a) Probarea existenței raportului sexual se face prin identificarea leziunilor genitale sau anale, cercetarea secreției vaginale/ anale pentru prezența spermei.
Cercetarea secreței vaginale/ anale se face prin reacții de probabilitate( pot da reacții fals positive și fals negative) si prin reacții de certitudine( observarea direct a spermei pe frotiu).
b) Probarea lipsei de consimțământ sau de discernământ al victimei se face prin evidențierea leziunilor traumatice și datarea lor, precum si prin evidențierea serică de droguri sau anestezice( trebuie ca, atunci când există această suspiciune, Poliția să solicite efectuarea unui examen toxicologic și să aducă victim cât mai repede la I.M.L, împreună cu eventuale corpuri delicte: seringi, fiole, țigări etc.) De asemenea se face determinarea capacitîții intelectuale și IQ-ul victimei.
c) Identificarea violatorului se poate face prin determinarea grupei sangvine din urmele de spermă găsite în vaginul femeii și prin amprenta AND din secreția vaginală. Este deosebit de importantă deoarece prin identificare se poate examina și suspectul la care se pot descoperi și alte mijloace probatoare cum ar fi: leziuni recente rezultate din lupta cu victim, urme(excoriații, echimoze), fire de păr de la victimă, pete de sânge.
Avortul accidental se caracterizează prin lipsa intenției de a-l produce, iar consecințele se apreciază potrivit prevederilor legii penale ca vătămare corporală. Avortul accidental poate fi traumatic- lovirea gravidei având drept consecință pierderea sarcinii, cu toate complicațiile ce pot decurge din această stare.
Traumatologia în sarcină. Conform unui studio al Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie o sarcină din 12 este complicate în evoluție de către o trauma fizică, cauzând aproape jumătate din decesele din această perioadă. Cauze importante sunt constituite de căderi, accidente rutiere și bineințeles agresiuni.
Leziunile intraabdominale necesită o atenție deosebită în mod particular la gravide, datorită vascularizației regionale mult mărite, creșterii de volum, comportamentului de organ cavitar plin al uterului la trauma. Se înregistrează o creștere a incidenței și gravității sângerărilor retroperitoneale, comparative cu populația general, dar și o mai mica afectare a intestinului.
Dezlipirea prematură de placenta de cauză traumatică (abruption placentar) apare posttraumatic într-o proporție de 1-6% în cazul traumatismelor minore, crescând până la 50% în traumele severe.
Ruptura uterină nu este caracteristică traumelor contuze, fiind raportată în proporție de sub 1%. Apare mai frecvent în impact direct, asupra sa fiind aplicată o forță semnificativă.
Suferința fetală este legată direct de leziunile fetoplacentare, șoc matern, fractură de bazin, leziuni craniocerebrale materne, hipoxie.
Leziunile penetrante sunt rănile provocate de armele albe sau de foc care furnizează majoritatea cazurilor de plăgi penetrante, survenite în cursul agresiunilor.
Hemoragia feto-maternă. Dacă asupra abdomenului unei gravide acțoneză o foță sufficient de mare ca să producă lezare placentară, atunci este posibilă o hemoragie feto-maternă cu risc vital. În 90% din cazuri insă, această hemoragie este de mica amploare și nu depășește 15 ml.
Arsurile termice deși relative puține, totuși gravitatea și evoluția lor sunt semnificativ mai severe. Se recomandă să nască imediat, deoarece, în cazul păstrării sarcinii, decesul este imminent, iar supraviețuirea fetală nu crește întârziind momentul nașterii.
III.2. Expertiza medico-legală pe copii
Sindromul copilului agresat este caracterizat de prezența de hematoame subdurale cornice, fracture multiple de oase lungi de vârste diferite, hematoame subperiostale, osificare subperiostică, leziuni traumatice cutanate de vârste diferite, tulburări de comportament. Este necesară o anamneză cât mai amănunțită, făcută cu multă răbdare, care este de obicei de ajutor în stabilirea abuzului suferit în copilărie.
Cei mai mulți copii prezintă dureri abdominale recurente, constipație, dureri anale, retroragii, disurie, dureri peniene, scurgeri și dureri vaginale, oboselă și letargie. De asemenea, prezintă anxietate și neliniște, tulburări de somn, problem la școală.. Se întîlnesc contacte sexuale vaginale sau anale. La fetițele tinere, sub cinci ani, contractual sexual vaginal este imposibil de realizat, întâlnindu-se de obicei contacte anale. Absența semnelor fizice ale abuzului sexual nu trebuie să infirme existența acestuia, deoarece semnele vizibile dispar rapid dacă abuzul sexual a încetat de o perioadă de timp.
Leziunile sugestive sunt: leziunile cutante, echimoze palpebrale, arsuri, excoriatii, leziunile timpanului, leziunile frâului limbii, hematoamele subdurale, leziunile cerebrale, fracturile, leziunile anogenitale și în special ”sindromul copilului zdruncinat”. Acesta din urmă este o entitate clinic-patologică caracterizată de hemoragii retiniene(+/- luxații de cristalin), subdurale sau subarahnoidiene, cu leziuni externe absente, produse de scuturarea sau zdruncinarea repetată a copilului.
Rolul medicului este de răspundere etică și legală și de a raporta agresiunile Poliției si serviciilor sociale, tratamentul problemelor medicale și psihice ale copilului și părinților precum și urmărirea pacientului pentru tratement medical și psihologic.
CAPITOLUL IV. Cadrul juridic al efectuării expertizei medico-legale. Încadrarea juridică în funcție de gravitatea leziunilor traumatice
Art. 193 Lovirea sau alte violențe
(1) Lovirea sau orice acte de violență cauzatoare de suferințe fizice se pedepsesc cu închisoare de la
3 luni la 2 ani sau cu amendă.
(2) Fapta prin care se produc le ziuni traumatice sau este afectată sănătatea unei persoane, a cărei gravitate este evaluată prin zile de îngrijiri medicale de cel mult 90 de zile, se pedepsește cu închisoare de la 6 luni la 5 ani sau cu amendă.
(3) Acțiunea penală se pune în mișcare la plângerea prealabilă a persoanei vătămate.
Art. 194 Vătămarea corporală
(1) Fapta prevăzută în art. 193, care a cauzat vreuna dintre următoarele consecințe:
a) o infirmitate;
b) leziuni traumatice sau afectarea sănătății unei persoane, care au necesitat,
pentru vindecare, mai mult de 90 de zile de îngrijiri medicale;
c) un prejudiciu estetic grav și permanent;
d) avortul;
e) punerea în primejdie a vieții persoanei, se pedepsește cu închisoarea de la 2 la 7 ani.
(2) Când fapta a fost săvârșită în scopul producerii uneia dintre consecințele prevăzute în alin. (1) lit. a), lit. b) și lit. c), pedeapsa este închisoarea de la 3 la 10
ani.
(3) Tentativa la infracțiunea prevăzută în alin. (2) se pedepsește.
Art. 197 Relele tratamente aplicate minorului
Punerea în primejdie gravă, prin măsuri sau tratamente de orice fel, a dezvoltării fizice, intelectuale sau morale a minorului, de către părinți sau de orice persoană în grija căreia se află minorul, se pedepsește cu închisoarea de la 3 la 7 ani și interzicerea exercitării unor drepturi.
Art. 199 Violența în familie
(1) Dacă faptele prevăzute în art. 188, art. 189 și art. 193 -195 sunt săvârșite asupra unui membru de familie, maximul special al pedepsei prevăzute de lege se majorează cu o pătrime.
(2) În cazul infracțiunilor prevăzute în art. 193 și art. 196 săvârșite asupra unui membru de familie, acțiunea penală poate fi pusă în mișcare și din oficiu. Împăcarea înlătură răspunderea penală.
PARTEA SPECIALĂ
CAPITOLUL V. MATERIAL ȘI METODĂ
Lucrarea de față reprezintă un studiu pe 199 de persoane agresate, care s-au prezetat la sediul Institutului Național de Medină Legală pentru a solicita un certificat medico-legal în perioada ianuarie 2013- decembrie 2014. Din cei 199, lotul de interes a fost constituit din 72 de persoane, victime ale unei agresiuni intrafamiliale.
În vederea efectuării studiului, am participat activ la zilele de consultații din cadrul I.N.M.L, adresându-le victimelor un set de întrebări țintite, analizând rezultatele investigațiilor cerute și certificatul medico-legal.
Pentru analiza și interpretarea corectă a datelor necesare efectuării studiului, am urmarit: examenul clinic medico-legal, examenele imagistice (unde a fost necesar), certificatul medico-legal.
Cele 199 de cazuri au fost analizate în funcție de anii de studiu, incidența în funcție de sex și grupe de vârstă, mediul de proveniență, motivul prezentării la medicul legist, leziunile externe prezente, gravitatea leziunilor, examenele imagistice.
Prelucrarea și analiza statistică a datelor s-a realizat cu ajutorul programelor Microsoft Excel 2013 și Microsoft Word 2013.
CAPITOLUL VI. STUDIU STATISTIC
În perioada ianuarie 2013- decembrie 2014, în cadrul Institutului Național de Medicină Legală ”Mina Minovici”, București au fost consultate un număr total de 13.846 de victime, dintre care 1.000 au fost consultate de către domnul Profesor Universitar Doctor Stan Cristian. Din cele 1.000 de victime, 487 s-au prezentat la medicul legist în anul 2013. Observăm o creștere a numărului în urmatorul an (2014), prezentându-se la Institut un numar de 513 persoane. (Tabel 1)
Tabel 1: Clasificare cazuri în funcție de ani
Urmărind distribuția pe ani a cazurilor în funcție de motivul prezentării la medicul legist, observăm că din totalul de 487 de cazuri aferente anului 2013, un număr de 89 au fost victimele unei agresiuni, în timp ce în anul 2014 numărul acestora ajunge la 110 dintr-un total de 513. Astfel, în numai 2 ani un total de 199 persoane au devenit victimele unei agresiuni, motiv ce i-a facut să solicite un certificat medico-legal. (Figura 6)
Figura 6. Distribuția cazurilor pe ani
Din datele privind numărul agresiunilor atât pe luni calendaristice cât și pe ani, am realizat o corelație între acestea. Astfel, iese în evidență o creștere semnificativă a numărului de victime în lunile iulie și septembrie a fiecărui an.
Se poate afirma astfel, din punct de vedere statistic că există un trend de creștere pe ani și luni calendaristice. (Figura 7)
Figura 7. Evoluție număr cazuri agresiuni/lună 2013 vs 2014
Analizând numărul agresiunilor pe luni calendaristice, observăm în cadrul anului 2013 o creștere semnificativă a lor în lunile iulie și septembrie. Sesizăm o influență a perioadei calde din an, incidența maximă fiind în luna iulie cand s-au prezentat la medic 24 de victime. La polul opus se află luna octombrie, atunci înregistrându-se o singură victimă.(Figura 8)
Figura 8. Distribuția agresiunilor pe luni în anul 2013
Realizând aceeași analiză pe anul 2014, s-a observat o menținere a datelor anului precedent, perioada caldă fiind cea în care se înregistrează numărul maxim de victime. Totuși spre deosebire de anul 2013, în cadrul anului analizat pe acest grafic există o creștere de la 24 de victime la 29 în luna iulie. De data aceasta numărul minim de victime înregistrându-se în luna ianuarie. (Figura 9)
Figura 9. Distribuția agresiunilor pe luni în anul 2014
Din totalul de agresiuni înregistrate, am realizat un triaj al cazurilor în funcție de mediul în care se produc violențele, pentru a putea analiza cât mai corect și concret, în cele ce urmează, lotul nostru de interes și anumele agresiunile din mediul intrafamilial.
Astfel, am observat că din totalul de 89 de agresiuni, în anul 2013, 34 sunt intrafamiliale, iar 55 sunt alte tipuri de agresiuni. În anul 2014, numărul total al agresiunilor crește la 110 atrăgând după sine și creșterea numărului de violențe în familie la 38 precum și a altor tipuri de agresiuni la 72.(Figura 10)
Figura 10. Raport pe tipuri de agresiuni în funcție de ani
Figura 11. Incidența agresiunilor intrafamiliale și alte tipuri de agresiune în anul 2013
Având la bază creșterile evidențiate anterior, se poate analiza și ponderea lotului de interes în totalul cazurilor analizate la nivelul fiecărui an. Cu toate că atât numărul agresiunilor intrafamiliale cât și numărul altor tipuri de agresiuni a crescut în 2014 față de anul precedent, observăm o pondere a violențelor din cadrul familial cu 3 procente mai mică în anul 2014 spre deosebire de anul 2013. Diferența survine din prisma faptului că agresiunile de alte tipuri au crescut cu un număr de 17 cazuri în timp ce agresiunile în familie au crescut cu doar 4 cazuri.(Figura 11,Figura12) Figura 12. Incidența agresiunilor intrafamiliale și a alte tipuri de agresiune în anul 2014
Făcând o statistică pe ambii ani constatăm că ponderea totală este foarte apropiată de anul 2014. Raportul fiind de 36% în cazul agresiunilor intrafamiliale la 64% agresiuni de alte tipuri. (Figura 13)
Figura 13.Incidența agresiunilor intrafamiliale și a alte tipuri de agresiune în anii 2013 și 2014
Trecem acum la analiza amănunțită strict a lotului nostru de interes- violențele intrafamiliale. Punând datele pe care le deținem în acest grafic în funcție de luni calendaristice și ani, observăm că și în această situație creșterea numărului de cazuri pentru lunile iulie și septembrie se menține, minimul înregistrându-se în luna noiembrie a anului 2013. Privind comparativ cei doi ani s-a observat ca spre deosebire de anul 2013 cand în luna noiembrie nu s-a prezentat nicio victimă a unei violente casnice, anul 2014 aduce cu fiecare lună cel puțin un caz nou. (Figura 14)
Figura 14. Evoluția numărului agresiunilor intrafamiliale/lună 2013 vs 2014
Privind doar la anul 2013, o discrepanță destul de mare între numărul de cazuri pe fiecare lună. Dacă lunile ianuarie, aprilie, iunie, august, octombrie și noimebrie vin cu un caz. două sau deloc, nu putem spune același lucru și despre lunile februarie, martie, iulie, septembrie și decembrie unde cazurile au număr mai mare sau egal cu 3. De subliniat este că aici maxima s-a înregistrat tot în luna iulie, însă minima este într-o altă perioada decât a fost prezentată în graficele anterioare și anume luna noiembrie cu 0 cazuri. (Figura 15)
Figura 15.Evoluția numărului agresiunilor intrafamiliale/lună 2013
Anul 2014 înregistrează cel mai mare număr de cazuri tot în luna iulie cu un număr de 10 cazuri- cu 3 cazuri mai mult decât în anul precedent. De asemenea de reținut este faptul ca minima este de 1 caz/lună pentru lunile ianuarie, februarie, mai, august si octombrie.(Figura 16)
Figura 16.Evoluția numărului agresiunilor intrafamiliale/lună 2014
Pe parcursul studiului am avut de consultat victimele violențelor intrafamiliale la care, împărțindu-i pe criterii de sex și vârstă, am observat că doar într-un singur caz a fost agresat doar copilul, în restul de 10 cazuri ce cuprindeau și copii aceștia au fost agresați împreună cu mama lor. De asemenea s-a realizat că cel mai des sunt agresate femeile, prezentandu-se la medicul legist în număr de 59 pe parcursul celor doi ani. La polul opus se află bărbații agresați într-un număr de 2, număr extrem de mic și la o diferență mare față de partenere. (Tabel 2)
Tabel 2. Clasificarea tipului de victime în funcție de sex și vârstă
Realizând ponderea persoanelor agresate în funcție de vârstă și sex observăm că femeile dețin majoritate fiind agresate în proporție de 72% la care adunăm și cazuri în care au fost agresați și mama și copilul în proporție de 11,13%. Făcând suma între aceste două categorii am observat că femeile sunt cel mai des agresate fiind victime în 83,11% din cazuri.(Figura 17)
Figura 17. Incidența persoanelor agresate în mediul intrafamilial în funcție de vârstă și sex
Deși într-un număr destul de scăzut ca și victime, copiii sunt vizibil cei mai afectați de agresiunile facute asupra lor sau a mamei. Clasificandu-i în funcție de sex, constatăm că au fost agresate mai puține fetițe decât baieți. Au fost băieți agresați într-un număr de 6, iar fetele într-un număr de 4. (Figura 18)
Figura 18. Incidența copiilor agresați în mediul intrafamilial în funcție de sex
Din totalul femeilor agresate în cei doi ani de studiu, am reperat și femei însărcinate asupra cărora s-a acționat violent. Astfel, din cele 25 consultate în anul 2013, 2 aveau o sarcină în evoluție, iar în anul 2014, din cele 34 s-au prezentat la medicul legist 3 femei de asemenea, cu sarcină în evoluție.
Totuși agresiunea nu a dus la întreruperea nedorită a sarcinii.
Datorită numărului foarte mic pe care l-am observat în urma analizării datelor menționam tot la acest capitol și singurul caz din cei doi ani pe care l-am avut cu tentativă de viol asupra unei femei.(Figura 19)
Figura 19. Raportul între totaul femeilor agresate în mediul intrafamilial și numărul celor însărcinate pe ani de studiu
Ȋn ceea ce privește mediul de proveniență, din totalul pacienților din lotul de interes, 56% fac parte din mediul urban, în timp ce din mediul rural provin 44% din subiecți.(Figura 20)
Figura 20. Incidența agresiunilor intrafamiliale în funcție de mediul în care se produc
Analizând datele privind mediul de proveniență, putem observa că există o incidență mai mare a pacienților ce provin din mediul urbanl, astfel că în anii 2013 și 2014 s-au înregistrat un număr de
0 de victime din mediul urban și 32 din mediul rural. (Figura 21)
Figura 21. Raport între numărul cazurilor din mediul urban și cele din mediul rural
De-a lungul studiului am realizat că multe victime nu se află la primul episod de agresiune, însă o parte din acestea vin pentru prima oară să ia măsuri pentru stoparea agresiunilor asupra lor. Întrebând victimele detalii despre numărul de episoade, am observat că 48 de victime au mai solicitat un certificat medico-legal, însa l-au folosit doar pentru a-și speria partenerii, iar 24 solicită pentru prima oară un astfel de act cu intenția de a duce mai departe procedurile. Din păcate s-a observat că 2/3 din numărul de persoane consultate au fost victimele unor agresiuni multiple.(Figura 22)
Figura 22. Distribuția în funcție de solicitarea cartificatului medico-legal
Analizând incidența agresorilor în funcție de vârstă, am putut realiza o împărțire pe decade a acestora.
Astfel, se poate observa că maximul de incidență se regăsește în decada a treia de viață cu 20 de cazuri, urmată de decadele doi și patru, în care s-au înregistrat 14 respectiv 13 cazuri.
Următoarea categorie de vârstă afectată a fost cea cuprinsă între 20-29 ani, numărul acestora scăzând drastic la cei peste 60 de ani, unde am regăsit doar doi agresori.(Figura 23)
Figura 23. Incidența agresorilor pe decade de vârstă
Analizat din perspectiva ponderii agresorilor în funcție de vârstă, grupa cu cea mai mare incidență este grupa 40- 49 ani și reprezintă 33% din total.
La o diferență de aproximativ 10 procente urmează, cu diferențe minore, grupele 30- 39, 50- 59 și 20- 29, ale căror ponderi sunt de 23%, 21% și respectiv 20%.
Cu o incidență de 10% regăsim grupa celor care au vârsta de 60 de ani și peste, unde ponderea este de numai 3%. (Figura 24)
Figura 24. Ponderea agresorilor în funcție de vârstă
În cadrul studiului am analizat incidența victimelor în funcție de vărstă realizând astfel o împărțire a lor pe decade de vârstă.
În acest mod am putut observa că maximul de incidență este în decada a cincea de viață cu 20 de persoane agresate, urmată de decadele patru, șase și trei, unde s-au înregistrat 14, 13 și respectiv 12 victime.
Cel mai puțin afectate categorii de vârstă din lotul de interes au fost cele ale copiilor și bătrânilor peste 60 ani, drept pentru care putem vorbi de un număr de 3 pacienți în rândul copiilor cu vârste cuprinse între 0- 9 ani, iar în rândul celor cu vârste de 60 sau peste 60 ani regăsim 2 cazuri. (Figura 25)
Figura 25. Incidența victimelor pe decade de vârstă
Din punctul de vedere al ponderii victimelor în funcție de vârstă, majoritatea este deținută de grupa 40- 49 ani cu o ponderea de 28%, fiind urmată la o diferență de 9 procente de grupa 30- 39.
Pe locurile imediat următoare se regăsesc grupele 50- 59 și respecitv 20- 29, având ponderile de 18% și respectiv 17%, urmate de 10- 19 cu 11%.
Cu o incidență sub 5% regăsim grupele 0- 9 și cele cu peste 60 ani având următoarele ponderile 4% și respecitv 3%.(Figura 26)
Figura 26. Ponderea victimelor în funcție de vârstă
În funcție de instituția la care au apelat imediat după episodul de violență, victimele se împart în trei categorii: cei care s-au prezentat la spital pentru tratarea leziunilor, cei care au depus plângere împotriva agresorului la poliție și cei care au venit direct la Institutul Național de Medicină legală pentru a obține un certificat medico-legal și a continua ulterior cu procedurile contra agresorului.
Realizând un chestionar referitor la acest subiect în rândul persoanelor din lotul nostru de interes, am constatat ca un număr de 35 de oameni au venit prima oară la I.N.M.L, clasamentul fiind urmat de cei care s-au dus la poliție în număr de 25.
În finele clasamentului fiind situați cei care au solititat ingrijiri medicale la un spital.(Figura 27)
Figura 27. Raportul victimelor în functie de instituția la care au apelat imediat după episodul de violență
Dacă ar fi să realizăm un top cinci în ceea ce privește motivul pentru care s-a recurs la violență în cadrul intrafamilial pe primul loc ar fi influența alcoolului prezentă în 37% din cazuri, urmată de problemele financiare în proporție de 29% și 18% din cauza geloziei.
Pe ultimele doua locuri în acest clasament se află problemele casnice 10% și respectiv alte motive 6%.(Figura 28)
Figura 28. Ierarhizarea motivelor agresiunii în funcție de frecvența lor
Un factor foarte important în depistarea gravitătii leziunilor din agresiunile intrafamiliale pe care l-am urmărit a fost modalitatea prin care a fost lovită victima în timpul episodului agresional. Astfel, am aflat că în 64 cazuri agresorii au folosit corpuri dure (bâte, oale, vaze, curele etc.) sau palme, pumni, picioare (lovitură activă), iar în 23 de cazuri leziunile au fost produse prin cădere (lovitură pasivă). (Figura 29)
Figura 29. Tipuri de lovituri folosite în agresiunile intrafamiliale
Odată cu clasificarea motivelor prezentării la medic, toate victimele aparținând lotului de interes au fost supuse unui examen clinic de specialitate medico-legală.
Pe parcursul consultului s-a urmărit evaluarea fiecărui punct de interes pentu a determina prezența sau absența leziunilor apărute în urma violenței precum și frecvența apariției unui anumit tip de leziune. Astfel, am prezentat ierarhia situatiilor în Tabelul 3.
Din acesta reținem că cel mai des, în acest tip de agresiune, întâlnim echimozele- 69 din cazuri, iar pe locul doi sunt excoriațiile cu un număr de 42 de cazuri.
Tabel 3. Frecvența tipurilor de leziuni întâlnite în violențele intrafamiliale
Urmărind mai atent frecvența leziunilor observăm că în proporție de 33% din cazuri întalnim echimoze, fiind urmate ierarhic de: excoriații cu 20% pondere, 15% plăgi, 15% hematoame, 11% plăgi și pe ultimul loc fracturile cu 6% pondere.
Deși aflate pe ultimul loc, fracturile sunt semnificative chiar și într-o proporție atât de mică deoarece ele de cele mai multe ori indică un act mult mai violent decât celelalte leziuni. (Figura 30)
Figura 30. Frecvența leziunilor întâlnite în agresiunile intrafamiliale
În momentul în care o victimă se prezintă la medicul legist înainte să se fi prezentat la spital, i se efectuează un examen clinic de specialitate pentru evaluarea leziunilor prezente la exteriorul corpului, însă acesta trebuie să ia in calcul (în funcție de gravitatea leziunilor externe) și posibilitatea unor leziuni interne. Astfel, trebuie descoperite semnele și simptomele pe care le are victima. În funcție de fiecare punct de interes, în urma datelor analizate pe lot, clasificarea situațiilor este următoarea (Tabel 4):
Tabel 4. Tipul și frecvența simptomelor apărute postagresional
Pentru o analiză cât mai corectă și concretă a stării de sănătate a victimei în urma episodului de violență s-au înmanat 46 de trimiteri consult către diferete spitale și specializări în funcție de necesități.
Din total, numai 26 de persoane au ales să mearga la un consult mai amănunțit, în timp ce 20 au ales să se opreasca la stricta evaluare a leziunilor vizibile.
Din cele 26 de persoane agresate care au mers la spital, 17 s-au întors la sediul I.N.M.L cu dovezi ale prezenței leziunilor interne. (Figura 31)
Figura 31. Situația trimiterilor acordate victimelor
În funcție de simptomatologia prezentă, cazurile care au primit trimiterile consult acordate au fost împărțite pe specializări chirurgicale și nechirurgicale astfel:
Tabel 5. Număr consulturi înmănate pe tipuri de specializare
Urmărind frecvența consulturilor în funcție de specializarea la care au fost acordate, observăm că cea mai mare pondere o are chirurgia oro-maxilo-facială cu 36% din total fiind urmată de neurchirurgie la doar 12 procente diferență și ortopedie având o pondere de 20%.
Pe locurile patru, cinci și șase se află cu ponderi sub 15%, O.R.L, oftalmologie și chirurgia generală având ponderi de 11%, 6% și respectiv 3%.
Figura 32. Frecvența consulturilor pe tipuri pe specializare
PREZENTARE DE CAZ
Pentru a reliefa tema lucrării de față am ales adăugarea unei prezentari a unuia dintre cele mai relevante cazuri analizate de-a lungul studiului.
Am avut de consultat o femeie, în vârstă de 27 ani, domiciliată în mediul urban, care afirmă că a fost victima unei agresiuni, fiind lovită cu corpuri dure (partea extensibilă metalică a aspiratorului pe care i l-a introdus în vagin, palme, pumni, picioare), de către soțul dânsei.
La examenul clinic se constată următoarele leziuni externe:
– frontal drept la linia de inserție a părului, tumefacție violacee, ușor fluctuentă, de 3/2 cm;
– temporo- parietal stâng, tumefacție violacee, ușor fluctuentă de 3,5/1,5 cm;
– parieto- occipital, paramedian drept, tumefacție violacee, ușor fluctuentă, de 1,5/1 cm;
– dorsum nazi, trei excoriații acoperite cu crustă brună, cu dimensiuni între 0,3/0,1 și 0,1/0,1 cm;
– afirmă epistaxis post-agresional;
– buză superioară, față vestibulară median, echimoză violacee, de 1/0,3 cm;
– bunză inferioară, față vestibulară median, plagă cu margini neregulate, acoperită cu crustă fibrinoasă, de culoare cenusiu-gălbuie, de forma literei ”F” întors, cu laturile de dimensiuni de 0,8 cm, 0,6cm și 0,5 cm, pe fond echimotic violaceu, de 1,4/0,8 cm;
– buză inferioară, margine liberă median, plagă superficială cu margini neregulate, acoperită cu crustă brună, de 0,7/0,2 cm, pe fond excoriat, acoperit de crustă brună, de 2/0,6 cm;
– clavicular stâng, 1/3 medie, eroziune acoperită cu crustă brună, de 0,3/0,3 cm, pe fond echimotic violaceu, de 1/0,6 cm;
– deltoidian stâng, anterior, echimoză violacee, neomogenă, de 3/1,4 cm;
– mamar drept, cadran infero- intern, excoriație liniară, acoperită cu crustă brună, de 2/0,2 cm, pe fond echimotic violaceu, de 3/2 cm; inferior de aceasta, eroziune acoperită cu crustă brună, neomogenă, de 0,4/0,4 cm;
– rebord costal drept, pe linia medio-claviculară, excoriație acoperită cu crustă brună, de 1,3/0,3 cm;
– mamar stâng, infero- extern, echimoză violacee, neomogenă, de 6/2,1 cm;
– cervical posterior, median și paramedian drept, trei excoriații acoperite cu crustă brună, de 0,7/0,4cm, 0,4/0,3 cm și 0,2/0,1 cm;
– umăr stâng posterior, excoriație acoperită cu crustă brună, de 1,1/0,2 cm;
– scapular stâng superior, echimoză violacee, neomogenă, de 7/3,5 cm;
– scapular drept, inferior, echimoză violacee, de 7/3,5 cm, fond tumefiat;
– axilar stâng, posterior, echimoză violacee, neomogenă, de 4,5/3 cm;
– hemitorace stâng, postero-lateral bazal, de la linia axilară medie până la linia axilară posterioară, echimoză violacee, neomogenă, de 13/10 cm, ce prezintă central o zonă excoriată acoperită cu crustă hematică, de culoare brună, de 3/2 cm;
– antebraț drept, 1/3 medie și 1/3 distală, margine ulnară, două excoriații acoperite cu crustă brună, de 0,4/0,2 cm și 0,1/0,1 cm;
– prezintă atelă gipsată la nivelul indexului drept;
– braț stâng 1/3 distală, postero-lateral, echimoză violacee, neomogenă, de 5,5/4,5 cm, medial de echimoză, prezintă o excoriație liniară, acoperită cu crustă brună, de 4/0,8 cm;
– prezintă burlan gipsat antebrahio- palmar stâng;
– spină iliacă antero- superioară dreaptă, trei excoriații acoperite cu crustă brună, cu dimensiuni între 0,8/0,2 cm și 0,2/0,1 cm;
– coapsă dreaptă 1/3 proximală și 1/3 medie, lateral, echimoză violacee, de 15/6 cm, pe fond tumefiat;
– fesier stâng, infero-intern, echimoză violacee, de 6/3 cm;
– coapsă stângă 1/3 superioară, postero-lateral, echimoză violacee, de 5/3,5, pe fond tumefiat;
– gambă stângă 1/3 proximală și 1/3 medie, anterior, două echimoze violacei, de 6/2 cm și 2/2 cm, pe fond tumefiat;
– gleznă stângă, maleolă externă, eroziune acoperită cu crustă brună, de 0,3/0,3 cm;
– picior stâng, dorsal, metatarsian III și V, câte o echimoză violacee, de 1,8/0,6 cm și 1/0,5 cm.
Din examenul genital efectuat în cadrul I.N.M.L de reținut sunt următoarele:
– paralabial stâng, posterior și fesier inferior stâng, echimoză violacee, de 10/2 cm, cu axul lung orientat antero-posterior;
– la nivelul vestibulului vaginal, postero-inferior(în poziție genupectorală), echimoză violacee, de 2,5/2 cm, centrată de o excoriație profundă, de 0,3/0,1 cm, cu crustă hematică.
Doamna a fost chemată la reexaminare de către medicul legist după înlăturarea gipsurilor, cand s-au constatat:
– subunghial drept, deget II, colecție sangvină, de culoare brun-violacee, de 0,3/0,1 cm;
– antebraț stâng 1/3 medie cu 1/3 distală, margine ulnară plagă cu crustă detațată, tegument de culoare violaceu- rozată, de 1,7/0,2 cm.
Pentru o acuitate mai bun în ceea ce privește intocmirea certificatului medico-legal și acordarea numărului de zile de îngrijiri medicale, s-au solicitat actele medicale din unitătile spitalicești în care doamna a primit îngrijirile medicale și a efectuat investigații medicale necesare postagresional.
Din actele medicale reținem:
1) Din copia Fișei de urgență prespitalicească:
”Motivul solicitării: femeie agresată.
Anamneză: Politraumatism prin agresiune. Contuzii, hematoame pe tot corpul, lovită pe tot corpul, acuză durere peste tot.”
2) Din copia Fișei U.P.U:
”Motivul prezentării: agresiune fizică.
Anamneză: (…) pacientă victimă a unei agresiuni fizice, afirmă că a fost bătută cu un obiect dur de la aspirator- afirmativ. Neagă pierderea conștiinței.
Examen obiectiv: hematom epicranian ociipital drept, parietal stâng, frontal stâng și drept, parietal stâng. Contuzie cervicală anterioară. Echimoză la nivelul sânilor bilateral; multiple echimoze la nivelul toracelui; echimoze la nivelul feselor bilateral, coapsă dreaptă ți stângă. Excoriații antebraț drept. Echimoză la nivelul antebrațului, mână stângă.
Consult Chirurgie: Diagnostic: Contuzii toraco-abdominale prin agresiune fizică (afirmativ). Mărci traumatice hemitorace stâng, linie axilară posterioară, glandă mamară stângă, bază hemitorace drept spre hipocondrul drept. Se propune internare (…)
Consult Ortopedie: Agresiune fizică.
Diagnostic: Fractură fără deplasare falangă medie rază II mână dreaptă. Fractură fără deplasare stiloidă ulnară stângă. Imobilizare BABI mână stângă 3 săptămâni; imobilizare atelă deget drept 3-4 săptămâni.
Consult Neurochirurgie: Traumatism cranio-cerebral minor grad 0 prin agresiune umană afirmativ. Traumatism facial.
Consult Ginecologie:
La inspecția regiunii vulvo-perineale hematom spre fesa stângă.
Examen vaginal- la nivelul antrului, soluție de continuitate superficială cu sângerare minimă (ora 5 și 6); pereții vaginali și col uterin fără leziuni. Nimic acut ginecologic.
Din buletinul radiologic:
Radiografie craniu(față+ profil, radiografie umăr stâng), radiografie mână+ antebraț stâng, radiografie torace, radiografie pumn stâng.
Radiografie mână dreaptă: fractură falangă medie mână dreaptă.
Radiografie pumn stâng: suspiciune fractură stiloidă ulnară. Aparent fără alte leziuni osoase posttraumatice recente vizibile radiologic.
Diagnostic: Policontuzii produse prin agresiune fizică. Traumatism cranio-cerebral minor nivel 0 cu traumatism vertebro-cervical amielic. Multiple hematoame epicraniene. Multiple echimoze la nivelul toracelui și excoriații. Echimoză la nivelul umărului stâng, antebraț stâng, mână stângă, deget II mână stângă, echimoză fesieră bilaterală, coapsă stângă și dreaptă. Fractură fără deplasare falangă medie rază II mână dreaptă. Fractură fără deplasare stiloidă ulnară stânga. ”
3) Din Nota medicală Ortopedie:
” Diagnostic: Fractură falangă medie deget II mână dreaptă. Fractură stiloidă ulnară stângă.
Recomandări: Imobilizare atelă deget II- 4 săptămâni, mână dreaptă. Imobilizare gipsată tip Hennequin 5 săptămâni mână stângă.”
Conculuzii:
Pacienta prezintă leziuni traumatice care au putut fi produse prin lovire cu corp dur, ce pot data din data relatată de dânsa.
Pentru leziunile traumatice necesită îngrijiri medicale 35-40(treizecișicinci- patruzeci) de zile.
CAPITOLUL VII.REZULTATE ȘI DISCUȚII
1. Rezultate:
Pentru realizarea lucrării de față am avut la bază un total de 199 de persoane agresate, dintre care 72 fiind victimele unei agresiuni intrafamiliale, pe care i-am ales din cadrul Institutului Național de Medicină legală ”Mina Minovici”, București în perioada ianuarie 2013- decembrie 2014.
Studiul a fost realizat participând activ la zilele de consultații din cadrul Institutului, adresându-le victimelor întrebări țintite pe tema studiului, analizând rezultatele investigațiilor cerute și certificatul medico-legal final.
În cadrul Institutului Național de Medicină legală ”Mina Minovici” din București, în perioada cadrul anilor 2013 și 2014 s-au prezentat la medicul legist un număr de 13.846 persoane pentru a solicita un certificat medico-legal.
Având distribuția pe ani a cazurilor putem observa o creștere a lor, înregistrandu-se în anul 2013 un număr de 6723 de cazuri, în timp ce în 2014 avem 7123.
Din totalul acestora, domnul Prof. Univ. Stan C. a avut de consultat 1.000, 487 în anul 2013 și 513 pentru anul 2014. Observăm de asemenea o creștere a numărului în anul 2014 față de anul precedent.
Din distribuția cazurilor pe ani în funcție de motivul prezenării la medicul legist am identificat 199 de agresiuni, însemnând 19,9% din totalul pacienților consultați de dânsul.
Am observat că din totalul de 199 de agresiuni pe ambii ani, 89 sunt înregistrate pe anul 2013, iar pe anul 2014 sunt înregistrare 110 cazuri, reprezenând 44,72% din cazuri respectiv 55,28%.
Urmărind datele privind numărul agresiunilor atât pe luni calendaristice cât și pe ani, am realizat o creștere semnificativă a numărului de victime în lunile iulie și septembrie a fiecărui an. Astfel, avem un număr de 24 de victime în luna iulie a anului 2013, iar în luna iulie a anului 2014 au fost un număr de 29 de agresionați, ceea ce înregistrează o creștere a numărului de victime cu 5 față de anul precedent. În luna septembrie a anului 2014 avem de asemenea o creștere a numărului de victime față de anul 2013, numărul acestora ajungând de la 20 la 21.
Din cele 199 de victime ale unei agresiuni, 72 au fost agresate în cadrul unei violențe intrafamiliale, însemnând 36,18%. Dintre acestea 34 au fost în anul 2013, iar în anul 2014 au fost 38. Observăm o creștere a numărului lor cu 4.
Totodată acest număr reprezină și lotul nostru de interes.
Privind ponderea lotului de interes în totalul cazurilor analizate la nivelul fiecărui an, observăm că în anul 2014 avem o pondere de 35% spre deosebire de anul 2013 când a fost de 38%. Există un paradox deoarece deși ca și număr victimele sunt mai multe, s-au depreciat față de restul tipurilor de agresiuni pentru anul 2014, având în vederea creșterea și mai mare a lor.
Analizând datele privind numărul agresiunilor intrafamiliale atât pe luni calendaristice cât și pe ani, am realizat o creștere semnificativă a numărului de victime în lunile iulie și septembrie a fiecărui an, creșterea menținându-se urmărind paternul agresiunilor în total. Astfel, avem un număr de 7 de victime în luna iulie a anului 2013, iar în luna iulie a anului 2014 au fost un număr de 10 de agresionați, ceea ce înregistrează o creștere a numărului de victime cu 3 față de anul precedent. În luna septembrie a anului 2014 avem de asemenea o creștere a numărului de victime față de anul 2013, numărul acestora ajungând de la 5 la 7.
Pe parcursul studiului am avut de consultat victimele violențelor intrafamiliale. În funcție de sex și vârstă, am observat că în 11 cazuri au fost și copiii agresați sau doar copiii ( un singur caz), în 59 dintre violențele din mediul familial au fost agresate femeile, iar în doar 2 cazuri bărbații, ceea ce înseamnă că majoritatea o dețin femeile acoperind 72% din cazuri.
Din cele 59 de victime feminine am avut de consultat 2 femei însărcinate fiind victimele soților în anul 2013, iar în anul 2014 am avut 3. De menționat este și singurul caz pe care l-am avut cu tentativă de viol, fiind prezente asupra femeii leziuni caracteristice unui astfel de act.
Urmărind mediul de proveniență a pacienților ce au alcătuit lotul de studiu, o incidență mai mare se regăsește în cazul pacienților ce provin din mediul urban reprezentând 55,55% din cazuri față de cei din mediul rural unde găsim o incidență de 44,45%.
Urmărind distribuția victimelor în funcție de solicitarea certificatului medico-legal, s-a realizat că numărul celor care solicită pentru prima oară un certificat medico-legal este cu jumătate mai mic decât al celor care au mai solicitat certificate medico-legale pentru episoade anterioare de violență.
Făcând un studiu asupra incidenței agresorilor în funcție de vârstă, am putut realiza o împărțire pe decade a acestora. Astfel, se poate observa că maximul de incidență se regăsește în decada a treia de viață cu 20 de cazuri, urmată de decadele doi și patru, în care s-au înregistrat 14 respectiv 13 cazuri. Următoarea categorie de vârstă afectată a fost cea cuprinsă între 20-29 ani, numărul acestora scăzând destul de mult la cei peste 60 de ani, unde sunt înregistrați doar doi agresori.
Din perspectiva ponderii agresorilor în funcție de vârstă, grupa cu cea mai mare incidență este grupa 40- 49 ani ce reprezintă 33% din total. Cu o diferență de 10 procente urmează, cu diferențe minore, grupele 30- 39, 50- 59 și 20- 29, ale căror ponderi sunt de 23%, 21% și respectiv 20%. Cu o incidență de 3% regăsim grupa celor care au vârsta de 60 de ani și peste.
În cadrul studiului am analizat și incidența victimelor în funcție de vărstă realizând astfel o împărțire a lor pe decade de vârstă. Astfel s-a observat că maximul de incidență este în decada a cincea de viață cu 20 de persoane agresate, urmată de decadele patru, șase și trei, unde s-au înregistrat 14, 13 și respectiv 12 victime. Cel mai puțin afectate categorii de vârstă din lotul de interes au fost cele ale copiilor și bătrânilor, fiind un număr de 3 pacienți în rândul celor cu vârste cuprinse între 0- 9 ani, iar în rândul celor cu vârste de 60 sau peste 60 ani regăsim 2 cazuri.
În valoare procentuală, majoritatea este deținută de grupa 40- 49 ani cu o ponderea de 28%, fiind urmată la o diferență de 9 procente de grupa 30- 39. Pe locurile imediat următoare se regăsesc grupele 50- 59 și respecitv 20- 29, având ponderile de 18% și respectiv 17%, urmate de 10- 19 cu 11%. Cu o incidență sub 5% regăsim grupele 0- 9 și cele cu peste 60 ani având următoarele ponderile 4% și respecitv 3%.
După instituția la care au apelat post agresiune, victimele se împart în trei categorii: – cei care s-au prezentat la spital pentru tratarea leziunilor;
– cei care au depus plângere împotriva agresorului la poliție;
– cei care au venit direct la Institutul Național de Medicină legală pentru a obține un certificat medico-legal și a continua ulterior cu procedurile contra agresorului.
Realizând un chestionar referitor la acest subiect în rândul persoanelor din lotul nostru de interes, s-a constatat ca un număr de 35 de oameni (48,61%) au venit prima oară la I.N.M.L, clasamentul fiind urmat de cei care s-au dus la poliție în număr de 25(34,72%), iar în final cei care au solicitat îngrijiri la un spital, în număr de 12(16,67%).
Printre întrebările adresate victimelor am dorit să aflăm și motivul de la care s-a ajus la o agresiune în cadrul familiei. Astfel am aflat că cele mai frecvente cauze sunt: influența alcoolului asuprea agresorului fiind în fruntea clasamentului cu 37% din cazuri, urmată de problemele financiare din casă 29%, gelozie în proporție de 18%, probleme casnice (precum o mancare nefiartă, lipsa curățeniei sau spargerea unui obiect) 10%. Au fost și cazuri în care persoanele agresate au răspuns ca disputa a început din alte motive (6%).
Urmărind modalitatea prin care a fost rănită victima în timpul episodului agresional se află că 23 de victime au fost prin cădere, iar 64 prin lovitură activă cu palme, pumni și picioare și/sau corpuri dure.
Toate victimele aparținând lotului de interes au fost supuse unui examen clinic de specialitate medico-legală. reținem că cel mai des, în acest tip de agresiune, întâlnim echimozele- 69 din cazuri, iar pe locul doi sunt excoriațiile cu un număr de 42 de cazuri. Să nu uităm faptul că ele pot fi doua sau mai multe tipuri asupra unui singur pacient. Frecvența leziunilor arată că în proporție de 33% din cazuri întalnim echimoze, fiind urmate de: excoriații cu 20% pondere, 15% plăgi, 15% hematoame, 11% plăgi și respecitv fracturile cu 6% pondere. Deși aflate pe ultimul loc, fracturile sunt semnificative chiar și într-o proporție de 6% deoarece ele de cele mai multe ori indică un act mult mai violent decât celalte leziuni.
În funcție de fiecare punct de interes, în urma datelor pe care le-am analizat, am obținut o clasificare a semnelor și simptomelor prezente la victimele agresiunilor. Astfel, am întalnit 70 de pacienți cu stare generală alterată, 6 cu tulburări de vedere, 34 cu vertij, 3 cu surditate, 42 cu cefalee, 7 cu greață, 3 cu vărsături, 58 cu dureri și 15 prezentând fatigabilitate. Pentru o acuitate mai bună în analiza cazului, am acordat trimiteri consult în funcție de aceste semne, simptome și leziuni.
Au fost înmânate trimiteri consult către diferite spitale și specializări, pentru 46 de cazuri. O propoție de 56,52% au efectuat aceste investigații, restul refuzând să meargă mai departe cu procedurile.
Din cele 26 de cazuri care au efectuat consulturile cerute, 17 (65.38%) au prezentat leziuni interne.
Cel mai frecvent au fost acordate consulturi către chirurgie oro-maxilo-facială unui număr de 31 de pacienți, urmată de neurochirurgie unde s-au dat 20 de consulturi și ortopedie cu 17 trimiteri. Pe locurile următoare s-au încadrat O.R.L-ul, oftalmologia și chirurgia generală cu valori net scăzute față de precendetele.
Urmărind frecvența consulturilor în funcție de specializarea la care au fost acordate, observăm că cea mai mare pondere o are chirurgia oro-maxilo-facială cu 36% din total fiind urmată de neurchirurgie la doar 12 procente diferență și ortopedie având o pondere de 20%. Pe locurile patru, cinci și șase se află cu ponderi sub 15%, O.R.L, oftalmologie și chirurgia generală având ponderi de 11%, 6% și respectiv 3%.
Din păcate observăm datorită acestui grafic o gravitate destul de ridicată a violențelor intrafamiliale în majoritatea cazurilor fiind nevoie de consulturi la specializări precum neurchirurgia și chirurgia oro-maxilo-facială.
2. Discuții:
În decursul celor doi ani în care s-au analizat 199 de cazuri de agresiune, s-a constatat că 72 din acestea aparțin unui singur tip și anume cel al agresiunii intrafamiliale. Procentual înseamnă 36%; un procent destul de ridicat luând în seamă faptul că sunt multe alte tipuri de violențe.
În analiza separată, pe ani de studiu, există o creștere a numărului de victime în urma unui episod agresional din cadrul familial. Deși procentual se depreciează față de celelalte tipuri trebuie totuși tras un semnal de alarmă pe acest subiect, familia reprezentând nucleul unei societăți.
Privind studiul făcut de către Agenția Națională de Protecție a Familiei, unde 78,9% din respondenții chestionarului lor referitor la violența intrafamilială au fost de acord că violența este un comportament care se învață prin expunere repetată la acte de violență, se poate justifica creșterea descoperită în acestă lucrare.
”Violența naște violență”- spunea Anthony Burgess; total de acord prin corelația celor afirmate mai sus și numărul crescut de mame care au solicitat în repetate rânduri un certificat medico-legal doar pentru a-și speria partenerii, continuând, în acest fel, să-și expună copii la mai multe epidoade de violență, uneori fiind chiar și ei, copiii, victime ale furiei dintre parteneri.
În ceea ce privește statistica pe luni calendaristice, atrage atenția faptul că în ambii ani se prezintă o creștere semnificativă a cazurilor din lotul de interes în lunile iulie și septembrie.
Una din explicații asupra acestui fenomen ar fi faptul că luna iulie este una a anotimpului călduros în care alcoolul acționeaza mai agresiv asupra consumatorului, agresivitate ceea ce se revarsă asupra familiei în final, iar luna septembrie este cea în care, în România, se prepară vinul în cele mai multe gospodării ducând automat la o creștere a consumului de alcool și automat a creșterii violențelor.
În discuție intră doar alcoolul dat fiind faptul că din studiu a reieșit ca fiind principala cauză de violență intrafamilială.
Mai departe, urmărind cea mai afectată categorie de victime, se observă că femeile dețin primul loc, într-un număr de 59. Din aceste cazuri doar două femei au fost însărcinate și intr-un singur caz a fost o tentativă de viol.
La o distanță destul de mare din punct de vedere numeric se află cei de sex masculin, fiind în număr de doar 2 cazuri, iar copiii au fost agresați în 11 cazuri, dintre care doar o dată a fost doar el agresat fără a fi agresată și mama.
Din chestionar se observă un aspect foarte important: de cele mai multe ori copiii sunt victimele colaterale ale părinților.
Comparând cu alte studii realizate pe această temă, se poate observa din nou o similitudine, însă categoria de vârstă cel mai des agresată fiind aici 40-49 ani spre deosebire de alte lucrări unde rezultatul a fost 30-39.
Aceasta fiind identică cu categoria de vârstă a agresorilor în 33% din cazuri.
De asemenea se observă că în randul copiilor și celor mai în vârstă atât numărul agresorilor cât și numărul victimelor este mult mai scăzut.
În funcție de gravitatea violenței, persoanele agresate s-au adresat diferit către instituțiile statului pentru a cere ajutor. Astfel, există victime care s-au prezentat prima oară la spital pentru a cere îngriji medicale. În această categorie, în mare parte, sunt cazurile în care era foarte evident că leziunile le pot pune viața în primejdie sau nu se mai puteau deplasa de durere, fiind într-un număr de 12 oameni.
Pe locul imediat următor se află cei care s-au adresat poliției pentru a reclama agresorul, fiind în număr de 25.
În topul listei se află numărul celor au considerat că trebuie sa vină întâi la sediul I.N.M.L. Numărul victimelor de acest fel este de 35, la o diferență destul de mică față de cei care se prezintă la poliție. Rezultă că în urma unei agresiuni, chiar si intrafamiliale, victimele sunt interesate într-un număr mare, atât de a îndepărta agresorul sau de a-l pedepsi cât și de propria sănătate. Numai realizând gravitatea leziunilor o victimă iși poate asigura atât legal cât și medical dreptul la o viață normală chiar și dupa o agresiune.
Din totalul de 72 de cazuri, în 64 leziunile au fost produse prin lovituri active. Loviturile active fiind cele realizate cu ajutorul corpurilor dure.
Au fost însă și cazuri în care leziunile au produse fie doar de lovitura pasiva, fie de lovitură pasivă precedată de o leziuni activă.
Lovitura pasivă este în cea în care victima cade, iar leziunea este produsă datorită caderii.
Pe parcursul consulturilor s-au întâlnit mai multe tipuri de leziuni, cum ar fi: echimoze, excoriații, plăgi, hematoame, tumefacții și fracturi. Dintre acestea frecvența cea mai mare au avut-o echimozele. Fiecare pot fi grave sau mai puțin grave, însă de multe ori s-au observat mai multe tipuri pe corpul unei singure victime, ceea ce, în funcție de localizare și simptomele acuzate de pacient au făcut posibilă înmânarea mai multor trimiteri consult pentru o mai bună viziune asupra impactului pe care l-a avut agresiunea asupra sa.
De cele mai multe ori victimele acuzau stare generală alterată, dureri, cefalee, dar și vertij.
S-au înmânat în total trimiteri consult pentru 46 de cazuri, adică 33,12%, dintre care 26 de victime(18,72%) au considerat necesar să le efectueze atât pentru propria sănătate cât și pentru o bună apeciere asupra daunelor pe care le-a adus agresorul.
Se poate considera că tot acestea sunt cele care vor să înlăture cu adevărat agresiunea din viața lor și/ sau a copiilor lor.
Un număr de 17 victime, mai mult de 50% din cer care s-au dus la spital, s-au întors la I.N.M.L prezentând actele în care se preciza că au și leziuni interne. Probabil că dacă s-ar fi efectuat numărul maxim de consulturi acordate, această pondere ar fi fost și mai mare.
În cele 46 de cazuri au fost acordate 90 trimiteri consult, specializarea predominantă la care au fost trimise victimele fiind Chirurgia-oro-maxilo-facială urmată de Neurochirurgie, astfel reiese că de cele mai multe ori medicul legist a considerat că viața pacientului poate fi serios afectată fie din punct de vedere fizic, fie estetic.
De aceea se consideră că aceste trimiteri au o valoare absolută pentru victimă, astfel încât violența să ii afecteze cât mai puțin viața, urmând ca după acest episod de agresiune să se reintegreze intr-un mediu social și familial favorabil.
Trebuie privit cu atenție articolul 199 din Noul Cod Penal, unde se evidențiază subiectul lucrării de față. Orice violență, vătămare corporală sau rele tratamente aplicate minorului se agravează dacă este vorba aplicării lor asupra unui membru al familiei.
Trebuie explicat victimelor că este foarte important pentru sănătatea lor, pentru dreptul lor la o viață liberă ca din moment ce au început procedurile împotriva agresorului să le ducă la un rezultatul li se pare prea tăios pentru că este soțul sau tatăl copilului.
Pornind de la gravitatea leziunilor, ajungem la concluzia ca multe femei nu iși părăsesc partenerul până ce nu ajung în stare gravă ele sau copii lor.
Sugerez o continuare a studiului privind cu atenție motivele pentru care se ajunge în această situație, pentru cele care vin în repetate rânduri să solicite un certificat medico-legal și care ajung să ia o hotărâre împotriva agresorului abia când leziunile sunt grave atât din punct de vedere fizic cât și psihic, poate chiar și pentru copii(în cazurile în care există).
CONCLUZII
În perioada ianuarie 2013-decembrie 2014, au fost consultate, sediul I.N.M.L, București 72 de victime ale agresiunilor intrafamiliale, reprezentând 36% din totalul agresiunilor înregistrate în acea perioadă.
Distribuția pe ani indică o creștere a numărului de victime, astfel că în 2014 numărul a crescut cu 4 victime față de anul 2013.
Analizând numărul de cazuri pe luni calendaristice observăm o creștere semnificativă în lunile iulie și septembrie a fiecărui an, astfel se poate observa că majoritatea cazurilor sunt înregistrate în această perioadă a fiecarui an.
Urmărind distribuția pe sexe a victimelor violențelor intrafamiliale, se vede de departe că sexul feminin predomină în ândul celor afectați.
De reținut pentru această categorie sunt cazurile speciale în care femeile agresate aveau o sarcină în evoluție, fiind 5 la număr din cele consultate de către Prof. Univ. Dr. Stan C și singurul caz înregistrat cu tentativă de viol.
La o distanță enormă din punct de vedere numeric, cu o diferență de 57 de cazuri fiind cei de sex masculin, de vârstă adultă.
Într-un singur caz a fost agresat doar copilul.
Cele mai multe victime din cadrul studiului provin din mediul urban, la o diferență destul de mică însă spre deosebire de cei din mediul rural.
Un aspect foarte important, descoperit prin întrebările adresate pacienților este că majoritatea au mai solicitat certificat medico-legal fără însă a duce la un final procedurile, expunându-se astfel la episoade multiple de violență din partea partenerilor de viață.
Concluzia celor scrise mai sus este că ajung la o decizie radicală doar în momentul în care leziunile produse sunt aproape fatale.
Din întrebările adresate victimelor aflăm că o propoție de 48,61% s-au prezentat prima oară la I.N.M.L după episodul agresional.
Motivul principal pentru care se ajunge la brutalitate este constituit de consumul excesiv de alcool de către agresor.
Examenul clinic efectuat a scos în relief faptul că echimoza este cea mai frecventă leziune întâlnită, iar ca simptome pacienții au acuzat cel mai des stare generală alterată, dureri și cefalee.
Deși medicul legist a considerat necesare mai multe consulturi de specialitate în 46 de cazuri, doar 26 au ales să facă investigațiile necesare.
Din consulturile acordate către diverse specialități cele aflate în fruntea listei au fost chirurgia oro-maxilo-facială și neurochirurgia.
Mai mult de jumătate din cei care au efectuat consulturile cerute s-au întors descoperind că au și leziuni interne. Reprezenând o propoție de 65,38% din total.
BIBLIOGRAFIE
1. MARIUS POPA – Note de curs- Medicină Legală, Constanța, 2007
2. HECSER L. – Medicină Legală (curs) Tipografia Univ. Tg. Mureș, 1998.
3. JANSSEN W. – Forensic Histopathology, Springer Verlag; 1985.
4. IFTENIE V. – Medicina legală pentru facultățile de drept, Editura Științelor
Medicale.
5. IOAN B., SCRIPCARU C., BULGARU ILIESCU D.-Forensic Medicine,
Practical Works for Students, Ed. Junimea 1999.
6. LUPESCU V., DAVIDESCU H.B. – Traumatologie, Vol. II, Ed. Ex Ponto, 2001.
7. MASON V. – The pathology of violent injurie, Arnold, Edinburg, 1978.
8. MICHALODIMITRAKIS E. N., SCRIPCARU C., BOTEZ Ș. – Medicină legală a
traumatismelor cranio-cerebrale, Ed. Junimea, 2003
9. PANAITESCU V. – Medicină Legală – Lucrări Practice, IMF București, 1982.
10. QUAI I., TERBANCEA M., MĂRGINEANU V.- Introducere în teoria și practica
medico-legală, Editura Dacia, Cluj, 1978.
11. SCRIPCARU GH., TERBANCEA M. – Patologie medico-legală. Ed. Didactică și
Pedagogică, București, 1983.
12. ANDER Z., BILEGAN I., MOLNAR V. – Medicina Legală, Ed. Didactică și
pedagogică, București, 1966.
13. CAMPS F. – Legal Medicine. John Wright, Bristol – London, 1976.
14. CURCĂ C. – Note de curs, UMF „Carol Davila” București, 2002.
15. DAVID J. WILLIAMS, ANTHONY J. ANSFORD, DAVID S. PRIDAY, ALEX
S. FORREST – Forensic Pathology, Churchill Livingstone, 1996.
16. SIMONI C. – Medicine legale judiciaire. Ed. Maloine, Paris, 1992.
17. POLSON C. – The essentials of Forensic Medicine, Pergamon Pres, N.Y., 1973.
18. SCRIPCARU C., IOAN B. – Forensic Medicine for students, Ed. Junimea, Iași,
1999.
19. BELIȘ V. – Medicină Legală, Ed. Teora, București, 1992
20. BELIȘ V. – Tratat de medicină legală, București, 1993.
21. ARSENI C., OPRESCU I. – Traumatologia Cranio-Cerebrală, Editura Medicală,
București, 1972.
22. BELIȘ V. – Lucrări practice de medicină legală, IMF București, 1972.
23 BELIȘ V. – Îndreptar de practică medico-legală, Ed.Medicală, București, 1990.
24. BELIȘ V. (sub redacția) – Investigația microscopică în medicina legală, Ed. Acad.,
București, 1993.
25. BELIȘ V. – Medicină legală – Curs pentru facultățile de științe juridice, Ed. Tipo-
Aktis, 1995.
26. BELIȘ V. – Medicina legală în practica judiciară, Ed. Juridică.
27. BELIȘ V., GANGAL M. – Cadrul juridic și deontologic al practicii medicale, Ed.
Viața Medicală Românească, București, 2002.
28. BELIȘ V., NANEȘ CONSTANȚA – Traumatologia mecanică în practica medicolegală și judiciară, Edit. Acad. R.S.R., București, 1985.
29. BERNARD KNIGHT – Simpson’s forensic medicine, Eleventh Edition, 1997.
30. TEDESCHI, C., ECKERT W., TEDESCHI L. – Forensic Medicine, W.B.
Saunders, Philadelphia, 1977.
31. CECCALDIP., DURINGAM M. – Medicine legale, Cujas, 1979.
32. TEDESCHI C, ECKERT W, TEDESCHI I. – Forensic Medicine. Ed. Saunders,
Philadelphia, 1987.
33. BUDA O. – Iresponsabilitatea – Aspecte medico-legale psihiatrice cu aplicații în dreptul penal, civil și al familiei, Ed. Științelor Medicale, Editura Juridică, 2006.
34. CIORNIA T. – Medicină și drept, Ed. Junimea, Iași, 1979.
35. CIORNIA T.B – Medicină Legală – Definiție și interpretări, Ed. Junimea Iași,
1986.
36. DERMENGIU D. – Medicină legală, Note de curs, UMF Carol Davila, 1999.
38. DERMENGIU D., CURCĂ C., GHEORGHIU V. – Lucrări Practice de Medicină
Legală, Universitatea Carol Davila, București, 2001.
39. DERMENGIU D. – Patologie medico-legală, Ed. Viața Medicală Românească, 2002.
40. DERMENGIU D., CURCĂ C., GHEORGHIU V., POPESCU I., GORUN G.,
BĂRBĂRI L. – Curs de medicină legală, Universitatea Carol Davila, București, 2005.
41. DERMENGIU D., GORUN G. – Toxicologie medico-legală, Ed. Viața Medicală
Românească, 2006.
42. Ediție îngrijită de DAN LUPAȘCU – Codul Penal și Codul de procedură penală, Universul Juridic, București, 2013.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Aspecte Medico Legale Privind Gravitatea Leziunilor Produse DE Violentele DIN Mediul Intrafamilial (ID: 158698)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.