Aspecte Medico Legale In Auto Mutilari In Psihiatrie Judiciara
LUCRARE DE LICENȚÃ
Aspecte Medico Legale in Auto-Mutilari in Psihiatrie Judiciara
Cuprins
CAPITOLUL I.NOȚIUNI INTRODUCTIVE PRIVIND MEDICINA LEGALĂ
Istoricul medicinii legale
1.2 Medicină legală: definiție, obiect de activitate
1.3 Caracterul interdisciplinar al medicinei legale
1.4 Valoarea probatorie și limitele expertizei medico-legale
1.5 Cadrul legal de desfășurare a activității medico-legale
1.6 Structura organizatorică a rețelei de medicină legală
1.7 Clasificarea examinărilor medico-legale
1.8 Actele medico-legale
CAPITOLUL II. TRAUMATOLOGIA MEDICO LEGALĂ
2.1 Traumatologia medico-legală generală
2.2 Traumatologia medico-legală sistematică
2.3 Traumatologia medico-legală
CAPITOLUL III. ASPECTE MEDICO LEGALE ÎN AUTO-MUTILARI ÎN PSIHIATRIE JUDICIARĂ
3.1 Expertiza medico-legală psihiatrică
3.2 Obiectivele expertizei medico-legală psihiatrică
3.3 Definiția auto-lezari (auto-mutilarea)
3.4 Cauze de auto-lezare
3.5 Evaluarea și intervenția în criza a subiectului cu comportament auto-vatamator
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
CAPITOLUL I.
NOȚIUNI INTRODUCTIVE PRIVIND MEDICINĂ LEGALĂ
1.1 Istoricul Medicinii legale
În decursul timpului evoluția medicinei legale a fost condiționată de evoluția sistemului de justiție pe de-o parte și de evoluția medicinei pe de altă parte. Dispoziții cu caracter medico-legal exista și în legislația lui Hamburi cu 2000 de ani i. H, când texte exprese obligau la efectuarea unor constatări în caz de moarte violentă sau vătămări corporale.
În Grecia antică, contribuții la dezvoltarea elementelor medicinei legale au avut-o Hipocrates al II -lea referitor la avort, graviditate, gravitatea leziunilor corporale, Herophil, care efectua autopsii în public și Erasistrate, considerat părintele anatomiei patologice.Tot din această perioadă datează și noțiunea de mitridatism referitor la rezistență otrăvirii.Romanii rezolvau, în legi speciale, inclusiv probleme medico-legale dintre care amintim: Lex Aquilia privind responsabilitatea medicului, Lex Pompeea privind intoxicațiile, Lex Scantinia privind perversiunile sexuale.Nu poare fi uitată activitatea deosebită a medicului Antistus care a autopsiat corpul lui Iulius Cezar, afirmând că din cele 22 de plăgi doar una era letală.Galenus studiază elementele simulării și diferențele intre plămânul respirat și nerespirat al nou-născuților, iar în Codul lui Justinian se reglementează rolul medicilor în procesul de judecată.
Prima lucrare medico-legală apare la chinezi în anul 1247, scrisă de Sun-Tzi și intitulata “Cum se spală nedreptatea”, în care sunt descrise autopsia, diferențierea traumatismelor mortale de cele nemortale, asfixiile, moartea subită, moartea survenită în tratamentele cu acupunctură.
Dezvoltarea specialității medico-legale are loc însă în Europa, prin Ambroise Pare în sec.al XVI-lea, care publică primele tratate despre plăgi mortale, asfixii, intoxicații și Paulo Zacchia, în sec.al XVII-lea (“Despre rapoartele medico-legale” respectiv “Chestiuni medico-legale”).Încă din 1532, “Constituțio Criminalis Carolinae” preciza obligația judecătorului de a solicita medicul pentru demonstrarea otrăvirilor, leziunilor corporale, a problemelor referitoare la avort, infanticide, statuând și reguli privind redactarea rapoartelor medico-legale.Din anul 1544 datează certificatul care confirmă identificarea cadavrului lui Francisco Pizzaro.
Denumirea de medicină legală se apreciază a fi utilizată începând cu anul 1700, iar cursuri de medicină legală încep la Copenhaga în 1740, la Academia din Dijon-Franța, la Universitatea din Praga în 1784, Viena 1818 (Institut Medico-Legal condus de Josef Bernt, apoi de Peter Franck), Glasgow 1839.În 1799 în Germania se înregistrează oficial specialitatea de medicină legală, iar în 1862 cea de stomatologie medico-legală, sub
Conducerea lui Pfefferman, apoi a lui Oskar Amoedo.
În Rusia, în 1828 apare Statutul medicinei legale, și în 1829 volumul “Reguli pentru examinările judiciare”.În această perioadă, în Germania, Bohn tratează despre felul cum trebuie examinate leziunile mortale și descrie tehnica autopsiilor.
În sec. al XIX-lea, odată cu dezvoltarea criminalității, au apărut ample tratate de medicină legală, dintre care menționăm pe cele ale lui Tardieu, Brouardel, Lacassagne în Franța și Venșovici în Rusia.
În România, primele dispoziții cu caracter medico-legal apar în 1500 în “Pravila de la Ieud” respectiv Psaltirea Scheiană, unde este stipulat aportul medicului în procesul de judecată.
Urmează apoi pravilele lui Matei Basarab și Vasile Lupu, unde sunt descrise aprecierea leziunilor în răniri și otrăviri, deflorarea și violul, aberațiile sexuale, alienația mintală, divorțul pentru impotență, perversiune sau nebunie, pruncuciderea în cazul nașterii de malformați monstruoși, medicii otrăvitori.
În 1777 este înregistrat primul post de vraci orășenesc (de poliție) la Iași, remunerat din veniturile mănăstirii.
La 22 iunie 1811 divanul Moldovei hotărăște că pe viitor persoanele otrăvite sau cele decedate prin morți violente să fie autopsiate de medic.Primul Certificat Medico-Legal, semnat de medicii Filiti, Dârvari și Caracas, datează din anul 1812. Gh. Atanasovici a fost primul profesor de medicină legală numit în 1861 la Școala Națională de Medicină și Farmacie.Un an mai târziu a fost numit medic legist al capitalei și membru în consiliul superior.A funcționat ca profesor pană în anul 1867, când a demisionat și a fost numit din nou în 1869 pană în 1877.Dintre lucrările sale menționăm “Expertizele medicolegale”. În perioada 1867-1868 medicină legală a fost predată de dr. Neculae Negură iar toxicologia de dr. Dimitrie Sergiu.În 1879 a fost numit profesor de psihiatrie și medicină legală Alexandru Șuțu care a cerut Ministerului de Justiție să oblige pe medicul legist șef al capitalei să permită studenților la medicină să asiste la necropsii. Dintre lucrările sale amintim “Studii medico-legale”, “Lecție de deschidere la cursul de medicină legală” și “Mânia morală în raport cu responsabilitatea legală”.
În 1890 dr. Mina Minovici ocupă postul de medic șef al capitalei devenind în același timp și asistent al prof. Șuțu la catedra de psihiatrie și medicină legală.În 1897 este numit profesor suplinitor la disciplină de medicină legală care devine de sine stătătoare iar în 1899 este confirmat că profesor titular. Prof. Mina Minovici a organizat medicină legală în România pe baze științifice.
În 1892 înființează Morga Orașului în București care se transformă în 1899 în “Institutul medico-legal” pe care îl conduce pană în 1932.Dintre lucrările sale menționăm “Tratatul de medicină legală” care a fost premiat de Academia Romană.Fratele acestuia, Nicolae Minovici a fost conferențiar de medicină legală la Facultatea de Medicină din București din 1915 iar în perioada 1919-1932 a fost profesor de medicină legală la Universitatea din Cluj unde a organizat și creeat o adevărată școală de medicină legală. Dintre lucrările acestuia se remarca: “Studiu asupra spânzurării”, Manualul tehnic de medicină legală”, “Autopsia medico-legală” Catedra de medicină legală din Cluj a fost condusă de Mihail Kernbach care a funcționat ca profesor pană în 1951.Un alt frate Minovici – Ștefan contribuie la înființarea în 1898 a Facultății de Farmacie din București iar din 1924 conduce catedra de chimie organică publicând numeroase studii de toxicologie de interes medico-legal.La catedra de medicină legală a Facultății de Drept din Iași este numit în 1866 prof. Ion Ciurea care, în perioada 1882-1891, funcționează ca
Profesor de medicină legală la Facultatea de Medicină fiind urmat apoi de profesorul George Bogdan pană în 1930.Din 1919, ca asistent universitar la catedra de medicină legală activează dr. Maria Cicherschi Ropală, prima femeie medic legist din Europa.
Un nume ilustru în medicină legală româneasca este cel al profesorului Ion Moraru autorul a peste 350 de lucrări publicate în țară și străinătate și a unor lucrări de referință în domeniul medicinii legale și anatomiei patologice.Amintim “Medicină Legală” publicată în 1967 și “Tratatul de anatomie patologică” în 3 volume din anul 1980 alături de “Introducere în genetică moleculară”, prima lucrare modernă de genetică din România.
După 1989, prof. Vladimir Beliș este cel care a condus și îndrumat medicină legală românească.Director al Institului Național de Medicină Legală “Mina Minovici” București, autor a peste 180 de lucrări științifice, sub redacția domniei sale apărând, în 1995, ultimul Tratat de Medicină Legală, membru titular al Academiei de Științe Medicale din România și membru al numeroase Academii Internaționale de profil, prof. Vladimir Beliș a marcat destinul profesional al multor generații de medici legiști aflați acum în activitate în întreaga țară.
Medicină legală din Constanța și-a început activitatea în 1925 sub conducerea dr. Alexandru Radulian, care a făcut parte dintr-o promoție pregătită de prof. Mina Minovici și a efectuat o serie de stagii de pregătire postuniversitară în Franța. A urmat din 1958 dr. Victor Iliescu iar din 1963 dr. Paul Negrescu pană în 1990 de când activitatea de medicină legală a fost condusă de dr. Ștefan Botez, cel care a pus bazele Disciplinei de Medicină Legală a Facultății de Medicină din Constanța.
Medicină legală: definiție, obiect de activitate
În literatura de specialitate s-a apreciat ca orice încercare de a defini conceptul de “medicină legală” nu poate face abstracție de caracteristica fundamentală a acestei discipline: aceea de a pune la dispoziția justiției cunoștințele medical-biologice. Este, de altfel, motivul pentru care este deplin acceptabilă și denumirea sa alternativa de “medicină judiciară”.
Astfel potrivit unei opinii se poate afirma că această specialitate este o” medicină a adevărului”, care contribuie prin mijloacele sale specifice la aflarea adevărului judiciar, la înfăptuirea actului de justiție și, implicit, la menținerea ordinii sociale.
Potrivit literaturii de specialitate medicină legală poate fi definită ca fiind, o specialitate medicală care, utilizând cunoștințele și metodele medico-biologice pentru a afla și demonstră un adevăr material, se pune în slujba justiției prin probe științifice necesare desfășurării procesului judiciar” sau altfel formulat, medicină legală este, o disciplină medicală care își pune cunoștințele sale în slujba justiției ori de câte ori pentru lămurirea unei cauze judiciare sunt necesare anumite precizări cu caracter medical-biologic.
Din analiza celor două definiții se remarca constatări importante astfel:
– Trebuie remarcat faptul că medicină legală nu este o știință auxiliară, cum încearcă să acrediteze uneori profesioniștii dreptului, și o specialitate medicală, practicată de medici cu pregătire post universitara specifică.
– Aportul particular al acestei discipline medicale îl constituie aportul la realizarea justiției, ori de câte ori pe parcursul procesului judiciar sunt incidente elemente din sfera medical-biologica.
– Prin poziția particulară pe care o ocupa, medicină legală este o specialitate de graniță, capabilă să construiască o punte intre științele social-juridice și cele medico-biologice.
– Trebuie arătat că medicină legală este o specialitate de sinteză a întregii patologi, necesitatea de cunoaștere generalizatoare a problematicii medicale o apropie de specialități că medicina de familie; totuși medicină legală este o specialitate de sine stătătoare, independenta, având specificul ei, asigurat de operarea cu o criteriologie și o metodologie aparte menite a transupne realitățile medical-biologice în sfera juridicului.
Obiectul de activitate al medicinei legale are o sferă largă de preocupări, care este alcătuită din mai multe componente principale acestea fiind:
– Cercetarea științifică care reprezintă un prim domeniu de interes, aceasta fiind de o așa maniera direcționată, încât să realizeze atât lămurirea unor aspecte teoretice cu caracter fundamental sau aplicativ, cât și adaptarea procare o ocupa, medicină legală este o specialitate de graniță, capabilă să construiască o punte intre științele social-juridice și cele medico-biologice.
– Trebuie arătat că medicină legală este o specialitate de sinteză a întregii patologi, necesitatea de cunoaștere generalizatoare a problematicii medicale o apropie de specialități că medicina de familie; totuși medicină legală este o specialitate de sine stătătoare, independenta, având specificul ei, asigurat de operarea cu o criteriologie și o metodologie aparte menite a transupne realitățile medical-biologice în sfera juridicului.
Obiectul de activitate al medicinei legale are o sferă largă de preocupări, care este alcătuită din mai multe componente principale acestea fiind:
– Cercetarea științifică care reprezintă un prim domeniu de interes, aceasta fiind de o așa maniera direcționată, încât să realizeze atât lămurirea unor aspecte teoretice cu caracter fundamental sau aplicativ, cât și adaptarea progreselor tehnologiei medicale la necesitățile justiției.Spre exemplu în acest sens este cel al amprentei genetice (fundamentată pe tehnologia ADN), care are în prezent o valoare incontestabilă ca proba judiciară, deși acest fapt era de neconceput în urmă cu jumătate de secol.
– Aplicarea în practică a rezultatelor cercetării științifice care constituie coordonata esențială a activității medico-legale. Potrivit art.1 din legea privind organizarea activității și funcționarea instituțiilor de medicină legală, activitatea medico-legală este, parte integrantă a asistenței medicale”.Ea asigură la cererea organelor judiciare sau a persoanelor interesate, efectuarea de expertize, examinări, constatări, examene de laborator și alte lucrări medico-legale asupra persoanei în viață, cadavrelor, produselor biologice și corpurilor delicte”; aceste au valoare de probă științifică în cadrul procesului judiciar (penal, civil, sau de altă natură).
Caracterul complex al acestei activități devine evident prin simpla enumerare a câtorva din preocupările curente ale unităților medico-legale: probarea științifică a infracțiunilor contra vieții, integrității corporale și sănătății persoanelor, aprecierea stării psihice a indivizilor care au comis infracțiuni sau a celor care doresc să încheie acte de dispoziție, examinări din sfera sexologică (stare genitală, viol, capacitate sexuală), autopsierea tuturor cazurilor de moarte violentă sau suspectă din raza de competență teritorială, examinări histopatologice, toxicologice și serologice cu specific medico-legal etc.
– O componentă aparte a activității medico-legale o constituie implicarea în delicatul subiect al răspunderii medicale.
Prin mijloacele sale specifice, medicină legală vine fie să obiectiveze prejudiciul cauzat de un act medical necorespunzător, fie să demonstreze caracterul nefondat al unor acuze de malpraxis.Constatările și concluziile medico-legale în acest domeniu servesc atât justiției, cât și organelor abilitate să analizeze răspunderea disciplinară medicală comisiile de jurisdicție profesională și comisiile de disciplină din cadrul Colegiului Medicilor din România.
Prin efectul de feed-back al unor astfel de investigații, medicină legală contribuie la îmbunătățirea calității asistenței medicale și la luarea de măsuri profilactice pentru evitarea emergenței de noi acte medicale neprofesioniste.
– Finalitatea preventiv-profilactică a activității medico-legale se realizează, de asemenea, prin studierea cauzelor criminalității (în strânsă colaborare cu criminologia) și prin relevarea cauzelor de morbiditate prin accidente.În egală măsură, studiile medico-legale contribuie la precizarea etiologiei comportamentului autoagresiv și, implicit, la elaborarea de programe profilactice specifice suicidului.
– Componenta didactică medico-legală.
Pe de o parte, pregătirea universitară asigură cunoașterea noțiunilor de bază din acest domeniu de către viitoarele cadre medicale (medici, medici dentiști, asistenți medicali) și de către viitorii juriști (procurori, judecători, avocați, notari etc.).Pe de altă parte, studiile postuniversitare vin să pregătească noi medici legiști, având o competență profesională care să le permită să preia ștafeta atât în activitatea „de rețea”, cât și în domeniul învățământului universitar.
1.3 Caracterul interdisciplinar al medicinii legale
Medicină legală este, o specialitate de graniță între medico-biologic și juridic și, în același timp, o specialitate de sinteză a întregii patologii.Aceste atribute îi conferă un caracter interdisciplinar, datorită necesarei relații de interdependență și condiționare reciprocă cu alte specialități medicale și cu diverse ramuri ale dreptului.
Medicină legală este o specialitate care s-a desprins, din necesități istorice și juridice, din blocul științelor medicale generale; și în prezent ea își are sursa de dezvoltare în medicina fundamentală clinică, adaptând la necesitățile justiției orice nouă informație din domeniul medical.Trebuie precizat că, spre deosebire de alte specialități medicale, specificul medicinii legale nu este cel curativ-diagnostic, ci acela de a obiectiva modificările cauzate de variați agenți traumatici, pe calea elaborării de acte medico-legale cu valoare probatorie în justiție.
Este firesc că medicină legală să fie în corelație strânsă și permanentă cu toate disciplinele medical-biologice.Legătura aceasta este mai evidentă în cazul anumitelor domenii ale cunoașterii medicale: anatomia, anatomia patologică, fiziologia, fiziopatologia, traumatologia (chirurgicală, ortopedica, neurochirurgicala, ORL, oftamologica, stomatologică), psihiatrica, obsterica, neonatologia, toxicologia, biochimia, microbiologia etc.Cu toate acestea, dat fiind faptul că medicină legală oferă justiției orice date medical-biologice necesare pentru lămurirea spețelor în cauză, este obligatorie relația sa cu toate specialitățile medical-biologice.
În acest context devine esențială o colaborare optimă a legistului cu colegii medici de alte specialități.
Recunoscând această necesitate, legiuitorul a dedicat un capitol întreg (cap. V – „Relațiile instituțiilor de medicină legală cu alte unități sanitare”) din Regulamentul de aplicare a legii specifice precizării condițiilor de derulare a acestei colaborări. Art. 49 arată că „unitățile sanitare, la cerere, sprijină efectuarea expertizelor, a constatărilor sau a altor lucrări medico-legale prin consulturi de specialitate și investigații paraclinice”. „Consulturile solicitate de instituțiile medico-legale se efectuează, în mod obligatoriu, de un medic specialist sau primar”, iar „rezultatele se consemnează într-un document medical”.Mai mult, „în cazuri urgente, când constatarea medico-legală nu poate fi amânată deoarece există pericolul dispariției probelor, unitățile sanitare sunt obligate să colaboreze la soluționarea acestora”.De asemenea, legiuitorul instituie în sarcina unităților sanitare obligații referitoare la asigurarea accesului nestingherit al medicului legist la documentația medicală a cazului, cu posibilitatea obținerii de copii ale documentelor relevante.
Legătura medicinii legale cu dreptul este o consecință intrinsecă a specificului acestei specialități: acela de a servi justiția prin furnizarea de date medical-biologice necesare pentru soluționarea diverselor procese judiciare.
Cel mai evident este raportul strâns cu dreptul penal. Pentru a înțelege mai bine relația de interdependență medicină legală – drept penal, este necesară definirea unor noțiuni cu caracter juridic.
Astfel dreptul penal cuprinde totalitatea dispozițiilor legale care călăuzesc compor-tamentul social al individului, ocrotind valori umane și socio-economice general recunoscute, a căror respectare este indispensabilă pentru funcționarea normală a societății.
Nu orice faptă antisocială întrunește condițiile pentru a fi considerată infracțiune. Conform art. 17 alin. 1 din vechiul Codul Penal, „infracțiunea este fapta care prezintă pericol social, săvârșită cu vinovăție și prevăzută de legea penală”.Așadar, pentru a putea fi catalogată drept infracțiune, o faptă antisocială trebuie să îndeplinească cumulativ trei condiții:
A) să prezinte periculozitate socială. Art. 181 alin. 1 din vechiul Codul Penal (art. 19 alin. 1 din Noul Cod Penal) precizează: „Nu constituie infracțiune fapta prevăzută de legea penală dacă prin atingerea minimă adusă uneia din valorile apărate de lege și prin conținutul ei concret, fiind lipsită în mod vădit de importanță, nu prezintă pericol social al unei infracțiuni”.
B) să fie făcută cu vinovăție, în înțelesul conferit art. 19 alin. 1 din Codul Penal (art. 20 alin. 1 din Noul Cod Penal):
„Vinovăția există când fapta care prezintă pericol social este săvârșită cu intenție sau din culpă.
1. Fapta este săvârșită cu intenție când infractorul:
– Prevede rezultatul faptei sale, urmărind producerea lui prin săvârșirea acestei fapte;
– Prevede rezultatul faptei sale și, deși nu îl urmărește, acceptă posibilitatea producerii lui.
2. Fapta este săvârșită din culpă când infractorul:
– Prevede rezultatul faptei sale, dar nu-l acceptă, socotind fără temei că el nu se va produce;
– Nu prevede rezultatul faptei sale, deși trebuia și putea să-l prevadă.”
C) să fie prevăzută de legea penală, însă nu neapărat în Codul Penal, ci și în norme penale speciale, cuprinse în alte acte normative. Exemplu în acest sens este conducerea unui autovehicul pe drumurile publice având o impregnație alcoolică de peste 0,8 grame la mie, situație care nu este prevăzută în Codul Penal, însă constituie totuși o infracțiune, reglementată de normele speciale referitoare la circulația pe drumurile publice.
Teoria dreptului penal distinge patru elemente constitutive ale infracțiunii:
A) obiectul – reprezentat de valorile sociale cărora li se aduce atingere prin fapta penală (dreptul la viață, dreptul la integritate fizică și corporală, relațiile familiale, onoarea persoanei etc.);
B) subiectul – autorul (sau autorii) infracțiunii;
C) latura obiectivă – care cuprinde modalitatea concretă de înfăptuire a infracțiunii, precum și scopul și mobilul acesteia;
D) latura subiectivă – care se referă la poziția subiectivă a autorului față de infracțiune (intenție sau culpă, atitudinea psihică în momentul comiterii faptei).
Prin mijloacele sale specifice, medicină legală este în măsură să probeze fiecare din aceste elemente constitutive:
A) obiectul infracțiunii – prin demonstrarea consecințelor pe care le are fapta penală asupra organismului (survenirea decesului, existența leziunilor traumatice și eventual a sechelelor posttraumatice, deflorarea recentă, prezența spermatozoizilor în secreția vaginală etc.);
B) subiectul infracțiunii – prin identificarea sau confirmarea făptuitorului (prezența leziunilor traumatice la agresor, provocate de victima aflată în apărare; examenul macroscopic și serologic al îmbrăcămintei și/sau încălțămintei suspectului etc.);
C) latura obiectivă – prin precizarea modului de producere a leziunilor traumatice, a numărului loviturilor, a succesiunii acestora, a direcției lor de aplicare; prin afirmarea legăturii de cauzalitate între prezența leziunilor traumatice și survenirea consecințelor prejudiciante; prin stabilirea caracterului comisiv/omisiv al faptei; prin stabilirea pe baza criteriilor medico-legale a gravității leziunilor etc.;
D) latura subiectivă – pe calea expertizei medico-legale psihiatrice se precizează existența discernământului în momentul comiterii faptei; prin demonstrarea elementului „intenție”, dedus din caracterul repetitiv al loviturilor etc.
Obiectivarea acestor elemente constitutive ale infracțiunii permite o corectă încadrare juridică a faptei și o individualizare corespunzătoare a pedepsei, corelativ cu gravitatea și consecințele leziunilor.
În alte circumstanțe, legătura medicinii legale cu dreptul penal se concretizează în demonstrarea unor cauze justificative (legitima apărare) sau a unor cauze care înlătură caracterul penal al faptei (minoritate, iresponsabilitate, beție involuntară, constrângere fizică). Și în acest context medicină legală se pune în slujba adevărului judiciar, evitând aplicarea nejustificată de pedepse penale.
Dreptul procesual (procedural) penal cuprinde normele juridice care stabilesc modalitățile concrete prin care infractorii sunt trași la răspundere, precizând manoperele procedurale care se derulează în decursul urmăririi și judecății penale.
În cazul infracțiunilor contra vieții și sănătății persoanei (dar nu numai), colaborarea dintre medicul legist și organele judiciare este extrem de strânsă; finalitatea acestor demersuri comune este descoperirea autorului, stabilirea pe criterii științifice a vinovăției acestuia și aplicarea sancțiunii penale. Datorită „participației” medico-legale la activitățile procedurale penale, s-a emis opinia că medicină legală constituie o „medicină represivă”. Afirmația este aberantă, deoarece această „reprimare” este adresată comportamentului infracțional, periculos pentru întreaga societate. Dimpotrivă, activitatea medico-legală este una nobilă, profund etică, fiind pusă în slujba adevărului și ordinii sociale.
Legătura medicinii legale cu dreptul procesual penal este evidentă și atunci când trebuie făcute aprecieri asupra stării de boală a învinuitului, a inculpatului sau a persoanei condamnate, care în anumite circumstanțe împiedică participarea la procesul penal (art. 239 vechiul Cod Procedură Penală) sau determină amânarea sau întreruperea executării pedepsei (art. 453, respectiv art. 455 vechiul Cod Procedură Penală).
O altă ramură de drept care beneficiază de serviciile medicinii legale este dreptul civil.
Eliberarea certificatului medical constatator al decesului este o condiție prealabilă pentru eliberarea certificatului de deces; acesta din urmă are importante consecințe juridice (în special în materie de drept succesoral), prin constatarea dispariției persoanei fizice ca subiect de drept civil.
În cazul încheierii unor acte de dispoziție (contract de vânzare-cumpărare, contract de donație, contract de întreținere, testament, etc.) medicină legală este chemată să se pronunțe, fie a priori, fie retrospectiv, asupra capacității persoanei de a-și exprima liber voința și de a înțelege pe deplin consecințele actului civil respectiv.Necesitatea validării unor astfel de acte pe cale notarială face că medicină legală să aibă legătură și cu dreptul notarial.
Punerea sub interdicție unei persoane care, datorită unei boli psihice, nu mai poate să-și îngrijească interesele și să-și administreze bunurile se face doar pe cale judecătorească. Expertiza medico-legală psihiatrică este o probă obligatorie în cadrul respectivului proces, fiind menită a atesta existența unei stări psihopatologice cu efect de alterare profundă a capacității de exercițiu și a funcționalității sociale a persoanei.
Un principiu de bază al dreptului civil este cel al obligativității reparării integrale a prejudiciului cauzat. Pentru aprecierea consecințelor prejudiciante ale unor infracțiuni (inclusiv în ceea ce privește afectarea capacității de muncă), instanța apelează frecvent la expertizarea medico-legală a persoanei care s-a constituit parte civilă, pentru a putea evalua obiectiv cuantumul despăgubirilor ce i se cuvin.
În domeniul dreptului familiei medicină legală intervine prin expertiza medico-legală a filiației, prin aprecierea condițiilor medicale legate de adopție (starea de sănătate fizică și/sau psihică a potențialilor adoptatori), a celor legate de contractarea căsătoriei (acordarea dispensei de vârstă pentru persoanele de sex feminin între 15 și 16 ani care doresc să se căsătorească), dar și a celor implicate în desfacerea căsătoriei (agresivitate conjugală, stări medicale ce nu permit consumarea raportului sexual etc.).
Activitatea medico-legală are tangență și cu dreptul muncii, în ceea ce privește stabilirea condițiilor medicale de exercitare a unei anumite profesii, evaluarea consecințelor accidentelor de muncă (deces, invaliditate), precizarea cauzelor determinante și a condițiilor favorizante ale accidentelor de muncă etc.
1.4 Valoarea probatorie și limitele expertizei medico-legale
În toate aceste ramuri de drept proba medico-legală are o pondere importantă. Valoarea sa intrinsecă derivă din caracterul său obiectiv, bazat pe criterii științifice, care oferă un grad superior de relevanță comparativ cu alte probe administrate în justiție, grevate uneori de subiectivism – cum este cazul probei cu martori (proba testimonială). Atunci când expertiza medico-legală este pertinentă (la obiect), ea este, de obicei, și concludentă (oferă soluția cauzei).
Totuși, valoarea probei medico-legale nu trebuie absolutizată.Este necesar să fie luate în considerare și limitele acesteia, potențialele erori pe care le poate conține.Sursele de eroare au o etiologie diversă. Ele pot fi de natură obiectivă, determinate fiind de limitele cunoașterii într-un anumit domeniu, de imperfecțiunea unor mijloace tehnice de investigare sau de scurgerea timpului, cu deteriorarea consecutivă a materialului de examinat. Alteori, elementele subiective sunt cele care pot influența negativ concluziile medico-legale: expertul care face o examinare superficială, incompletă sau care are idei preconcepute despre caz, examinatul care uneori are motive să simuleze sau să disimuleze, punând la încercare capacitatea expertului de a discerne, sau chiar organul judiciar – care oferă expertului informații trunchiate, selectate impropriu.
Sintetizând, putem afirma că „valoarea probatorie a expertizei medico-legale va consta în modul în care reușește să demonstreze și nu doar să afirme” (Cocora, 2003, pg. 21).Instanța de judecată va trebui să-și formeze convingerea prin coroborare judicioasă a ansamblului probelor administrate în cauză și nu doar bazându-se strict pe datele furnizate de probă medico-legală.Totuși, concluziile medico-legale nu pot fi neglijate; chiar și atunci când materialul probator global le infirmă, înlăturarea acestor concluzii trebuie făcută motivat (motivare ce va fi cuprinsă și în sentință).
Se cuvin a fi amintite și alte domenii ale cunoașterii în care aportul medicinii legale este semnificativ.
– Criminologia este o disciplină sociologică de sinteză, care are ca scop cunoașterea cauzelor și condițiilor care intervin în determinismul infracționalității, propunând mijloace profilactice adresate acestui flagel social. În cadrul criminologiei clinice, medicină legală furnizează date concrete despre particularitățile de personalitate implicate în geneză comportamentului antisocial.
– Interferențele medicinii legale cu sociologia și psihologia devin evidente în același context al studiului comportamentului deviant (delincvență, autoagresivitate etc.). Consecințele unui astfel de comportament sunt reprezentate adesea de un eveniment cu implicații medico-legale.
– Legătura medicinii legale cu criminalistică se manifestă prin dezvoltarea în cadrul acestei discipline a unei ramuri (biocriminalistica) ce utilizează metode specifice medicinii legale pentru identificarea bazată pe cercetarea urmelor biologice (pete de sânge și de spermă, examenul firelor de păr, al urmelor de salivă, al amprentelor dentare etc.).
– Nu în ultimul rând, trebuie punctate valențele etice și bioetice ale activității medico-legale, precum și strânsele legături cu deontologia medicală.
1.5 Cadrul legal de desfășurare a activității medico legale
Specificul medicinii legale impune o reglementare diferențiată față de alte activități medico-sanitare, pentru a realiza o adaptare optimă la finalitatea sa de a servi justiția.
Vechile prevederi normative (Decretul nr. 446/1966 și HCM nr. 1085/1966) au fost abrogate explicit prin art. 38 din OG nr. 1/2000, fiind înlocuite cu un set de acte juridice noi, moderne, menite să asigure integrarea europeană.
În prezent, activitatea medico-legală se desfășoară cu respectarea următoarelor prevederi legislative:
– Legea privind organizarea activității și funcționarea instituțiilor de medicină legală (denumită în continuarea „Lege”), promovată inițial sub forma OG nr. 1/2000, aprobată și modificată prin Legea nr. 459/2001 și ulterior modificată și completată prin OG nr. 57/2001 și prin Legea nr. 271/2004;
– Regulamentul de aplicare a dispozițiilor Legii nr. 271/2004 privind organizarea activității și funcționarea instituțiilor de medicină legală (denumit în continuare „Regulament”), care a îmbrăcat inițial forma conferită de HGR nr. 774/2000, suferind ulterior modificări prin HGR nr. 1204/2002 și prin Legea nr. 271/2004;
– Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatărilor și a altor lucrări medico-legale (denumite în continuare „Norme”), aprobate prin Ordinul comun al Ministerului Justiției (nr. 1134/C/2000) și al Ministerului Sănătății și Familiei (nr. 255/2000).
În esența, elementele novatoare introduse de aceste acte normative sunt:
– Descentralizarea administrativă realizată prin transformarea vechilor Laboratoare Exterioare din Cluj-Napoca, Craiova, Iași, Târgu-Mureș și Timișoara în Institute de Medicină Legală cu personalitate juridică;
– Înființarea de noi structuri, cu rol de coordonare profesională și metodologică (Consiliul Superior de Medicină Legală), respectiv cu rol de control și evaluare (comisiile mixte ale Ministerului Sănătății și Familiei și Ministerului Justiției, Consiliul de analiză și evaluare a activității medico-legale);
– Posibilitatea instanței de a desemna experți aleși de către părți, care să asiste experții oficiali la efectuarea anumitor lucrări medico-legale;
– Modalități noi de percepere a contravalorii prestațiilor medico-legale, cu constituirea de fonduri extrabugetare care rămân la dispoziția unităților medico-legale prestatoare.
1.6 Structura organizatorică a rețelei de medicină legală
Activitatea de medicină legală se desfășoară în cadrul unor instituții sanitare cu caracter public, acestea fiind „singurele unități sanitare care efectuează, potrivit legii, constatări, expertize, precum și alte lucrări medico-legale”.
Conform principiului teritorialității, la nivel județean funcționează Servicii de Medicină Legală Județene, cu sediul în localitatea reședință de județ. Acestea pot avea în structura lor cabinete de medicină legală, având sediul în orașe sau municipii care nu sunt reședință de județ, însă au o cazuistică medico-legală importantă).De exemplu, în județul Sibiu funcționează un astfel de cabinet medico-legal în municipiul Mediaș.
Atribuțiile unităților medico-legale sunt: efectuează toate lucrările medico-legale din teritoriul arondat, în limitele competenței profesionale, legale și a dotării tehnico-materiale pe care o au.
Institutele de Medicină Legală din Cluj-Napoca, Craiova, Iași, Târgu-Mureș și Timișoara, precum și Institutul Național de Medicină Legală „Mina Minovici” București sunt structuri ierarhic superioare, care au rolul de a coordona din punct de vedere profesional-științific și metodologic activitatea medico-legală în județele care le sunt arondate în conformitate cu art. 9 din Regulament (de exemplu IML Cluj-Napoca deservește județele Alba, Bistrița-Năsăud, Cluj, Maramureș, Satu Mare, Sălaj și Sibiu).
Atribuțiile acestor institute de medicină legală sunt: efectuarea de expertize, constatări și alte lucrări cu caracter medico-legal, de noi expertize medico-legale, de expertize în domeniul filiației, executarea de examinări complementare de laborator care depășesc posibilitățile tehnice ale Serviciilor de Medicină Legală Județene, derularea de cercetări științifice în domeniul medicinii legale, elaborarea de propuneri adresate Consiliului Superior de Medicină Legală în vederea asigurării unei metodologii unitare în practica medico-legală pe întreg teritoriul țării etc.
În cadrul institutelor de medicină legală mai sus menționate funcționează Comisii de avizare și control al actelor medico-legale, cărora li se supun atenției cazurile controversate din județele arondate.Conform art. 25 alin. 1 din Lege, aceste comisii au rolul „să examineze și să avizeze: a) actele de constatare sau expertiză medico-legală, efectuate de serviciile de medicină legală județene, în cazurile în care organele de urmărire penală sau instanțele judecătorești consideră necesară avizarea; b) actele noilor expertize efectuate de serviciile medico-legale județene, înainte de a fi trimise organelor de urmărire penală sau instanțelor judecătorești.”
De asemenea, pe lângă Institutul Național de Medicină Legală „Mina Minovici” București (și având sediul în acest institut) funcționează Comisia Superioară Medico-Legală, care reprezintă autoritatea profesional-științifică supremă în domeniul medicinii legale în România.Această afirmație are acoperire, dacă avem în vedere componența permanentă a acestei comisii (directorul general și directorul adjunct medical din cadrul INML „Mina Minovici” București, directorii institutelor de medicină legală, șefii disciplinelor de profil din facultățile medicale acreditate, alți patru medici primari legiști cu experiență în specialitate, șeful disciplinei de morfopatologie a Universității de Medicină „Carol Davila” București), precum și posibilitatea cooptării la lucrările comisiei a unor somități din lumea medicală sau a unor specialiști din alte domenii ale științei, în funcție de specificul cazului.
Rolul Comisiei Superioare Medico-Legale este de a verifica, evalua, analiza și aviza, din punct de vedere științific, la cererea organelor judiciare, conținutul și concluziile diverselor acte medico-legale; consultarea acestei comisii este necesară, de regulă, atunci când există contradicții între concluziile primei expertize și cele ale noii expertize sau ale altor acte medico-legale.
Instituțiile medico-legale sunt în structura și în subordinea administrativă a Ministerului Sănătății și Familiei, fie direct (Institutele de Medicină Legală), fie prin intermediul Direcțiilor de Sănătate Publică din fiecare județ (pentru Serviciile de Medicină Legală Județene și cabinetele medico-legale din componența lor).
Coordonarea profesional-științifică a activității medico-legale se realizează de către Ministerul Sănătății și Familiei și de către Consiliul Superior de Medicină Legală. Acesta din urmă își are sediul la INML „Mina Minovici” București. Activitatea sa este direcționată în special către asigurarea unei practici medico-legale unitare pe întreg teritoriul țării, în paralel cu exercitarea altor atribuții specifice (prevăzute de art. 13 din Lege și art. 29 din Regulament).
Controlul activității de medicină legală se realizează de către Ministerul Sănătății și Familiei, cu participarea Ministe-rului Justiției, prin intermediul unor comisii mixte (art. 26 din Lege). Acestea se constituie pentru a verifica modul de efectuare a lucrărilor medico-legale, ori de câte ori există indicii cu privire la săvârșirea unor abateri în efectuarea acestor lucrări.
Evaluarea activității de medicină legală, precum și a activității de control desfășurate de comisiile mixte se efectuează de către Consiliul de analiză și evaluare a activității de medicină legală, acest consiliu are rolul de a orienta activitatea medico-legală în funcție de rezultatele evaluărilor și de a asigura activitatea coordonată a instituțiilor implicate în desfășurarea actului de justiție.
La activitatea expertală medico-legală oficială pot participa și experți numiți de organele judiciare, la cererea părților, aleși din cuprinsul unei liste întocmite de Ministerul Sănătății și Familiei și de Ministerul Justiției, cu avizul Consiliului Superior de Medicină Legală.Acești experți ai părților pot asista la lucrările medico-legale și la examinarea persoanei, pot solicita investigații complementare, iar în cazul expertizei pe documente pot lucra individual, în paralel cu experții oficiali, participarea acestor experți la lucrările medico-legale, contribuția lor și eventualele obiecții pe care le au față de activitatea expertului oficial se consemnează în raportul medico-legal.Posibilitatea legal stabilită de numire a unor astfel de experți ai părților nu este menită să înlocuiască activitatea medico-legală oficială (care se poate derula strict în cadrul instituțiilor medico-legale), ci are caracter complementar acesteia; scopul principal este acela de a asigura o mai mare transparență vizavi de probă medico-legală în cadrul procesului judiciar.
1.7 Clasificarea examinărilor medico legale
Articolul 12 din Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, constatărilor și a altor lucrări medico-legale precizează:
„Constatările și expertizele medico-legale constau în:
A) examinări și cercetări privind cadavre umane sau părți din acestea;
B) examinări și cercetări privind produse biologice și cadaverice;
C) examinări și cercetări privind persoane în viață;
D) evaluarea unor lucrări medicale și medico-legale în legătură cu activitatea medico-legală, precum și suplimente de expertiză.”
Astfel vom clasifica examinările medico-legale în funcție de subiectul/obiectul examinării în:
– Examinări pe persoane în viață;
– Examinări pe cadavre (sau pe părți din acestea) ;
– Examinări medico-legale pe acte (pe documente medicale și/sau medico-legale),
Sunt cazuri excepționale când expertiza medico-legală se poate efectua numai pe baza documentelor medicale ori medico-legale.”
O astfel de eventualitate este, de exemplu, aceea în care expertul medico-legal trebuie să se pronunțe retrospectiv asupra capacității de a-și exprima liber voința a unei persoane care, anterior decesului, a încheiat un act de dispoziție.Persoana respectivă fiind decedată, examinarea să psihologică sau psihiatrică nu mai este posibilă, însă din diverse documente medicale poate fi dedusă existența unei stări care a afectat discernământul în momentul încheierii actului civil (dezorientare temporospațială, halucinații, delir, comă etc.).Regulă o constituie, efectuarea constatării sau expertizei medico-legale doar pe baza examinării persoanei, dublată de eventuala solicitare de investigații medicale suplimentare sau de examinări complementare.Și în aceste situații datele cuprinse în documentele medicale au o relevanță deosebită; aceste date vor incluse în actele medico-legale respective și vor servi la argumentarea concluziilor.De altfel, art. 10 din Norme instituie obligativitatea luării în considerare a certificatelor, referatelor medicale și fișelor de observație clinică emise de unități sanitare ale Ministerului Sănătății și Familiei sau acreditate de acesta, dublată de obligativitatea verificării elementelor de siguranță ale acestor documente medicale. Nu vor fi însă luate în considerare informațiile cuprinse în alte tipuri de documente medicale (cum ar fi bilete de trimitere, rețete, consulturi înscrise pe rețete, concedii medicale, bilete de externare etc.).
– Examinări complementare – au ca obiect de studiu produsele biologice recoltate de la persoana în viață sau de la cadavru, cele ridicate cu ocazia cercetării locului faptei sau cele aflate pe corpuri delicte, îmbrăcăminte, încălțăminte etc.
„Prin examinări complementare se înțeleg activitățile medico-legale care completează lucrarea deja efectuată, precum examene histopatologice, bacteriologice, hemato-logice, toxicologice, radiologice, biocriminalistice etc., privind piese anatomice, secreții, dejecții, pete, urme, examene ale obiectelor și substanțelor, cercetări experimentale, cercetări medico-legale la locul faptei sau la locul unde s-a aflat cadavrul.”
Actele finale rezultate în urma examinărilor complementare sunt buletinele de analiză medico-legală. Ele vor fi înserate, de regulă, în cuprinsul rapoartelor de constatare sau de expertiză medico-legală, servind la argumentarea concluziilor acestor acte medico-legale; alteori, însă, pot exista independent ca, de exemplu, buletinul de analiză toxicologică pentru determinarea alcoolemiei în cazul evenimentelor rutiere.
Categorii aparte de lucrări medico-legale:
– Avizările medico-legale – desfășurate de comisiile de avizare și control al actelor medico-legale, precum și de Comisia Superioară Medico-Legală;
– Suplimentele de expertiză – solicitate în conformitate cu prevederile art. 124 din vechiul Codul de Procedură Penală:
„Când organul de urmărire penală sau instanța de judecată constată, la cerere sau din oficiu, că expertiza nu este completă, dispune efectuarea unui supliment de expertiză fie de către același expert, fie de către altul.
De asemenea, când se socotește necesar, se cer expertului lămuriri suplimentare în scris […].
Lămuririle suplimentare în scris pot fi cerute și serviciului medico-legal […] care a efectuat expertiză.”
– Noua expertiză medico-legală – poate fi solicitată în temeiul art. 125 din vechiul Codul de Procedură Penală:
„Dacă organul de urmărire penală sau instanța de judecată are îndoieli cu privire la exactitatea concluziilor raportului de expertiză, dispune efectuarea unei noi expertize.
Conform prevederilor art. 49 alin. 3 din Norme, „noua expertiză medico-legală constă în reluarea sau/și refacerea investigațiilor medico-legale în cazul în care se constată deficiențe, omisiuni sau/și aspecte contradictorii la expertizele precedente.”
Lucrările medico-legale mai sus menționate fac parte, de regulă, din categoria examinărilor medico-legale pe acte, specificul lor derivând din faptul că sunt menite să avizeze, să completeze sau chiar să refacă în totalitate anumite acte medico-legale.
O altă clasificare a examinărilor medico-legale se poate face în funcție de modalitatea de examinare. Distingem în acest sens:
– Examinări medico-legale efectuate de către medicul legist (singur, fără participarea altor specialiști medicali/nemedicali) – marea majoritate a examinărilor medico-legale (pe persoane în viață sau pe cadavre) sunt incluse în această categorie, pentru că „activitatea de medicină legală se realizează de medicii legiști”;
– Examinări care pot fi efectuate (la cererea medicului legist) de către alți specialiști (farmaciști, toxicologi, chimiști, biologi, biochimiști, psihologi, psihiatri, anatomopatologi sau alte persoane atestate ca experți în cadrul și pe durata funcționării lor în instituțiile de medicină legală);
– Examinări care necesită constituirea unei comisii medico-legale.
Art. 27 alin. 1 din Norme prevede:
„Comisia de expertiză se constituie în mod obligatoriu în cazurile în care legea prevede expres acest lucru și când are ca obiect:
A) evaluarea capacității psihice a unei persoane, în scopul stabilirii elementelor necesare pentru aprecierea responsabilității penale sau a responsabilității civile;
B) amânarea sau întreruperea executării pedepsei privative de libertate, din motive medicale;
C) constatarea stărilor morbide care sunt urmarea unei fapte medicale ilicite, a unor deficiențe sau a nerespectării normelor tehnice medicale;
D) investigarea filiației;
E) evaluarea capacității de muncă;
F) stabilirea aptitudinilor unei persoane de a exercita o anumită activitate sau profesie, precum conducerea de autovehicule, de aparate de zbor, de portarmă în cadrul noilor expertize;
G) efectuarea unei noi expertize medico-legale.”
În cadrul acestor comisii medicul legist are, de regulă, calitatea de președinte; ceilalți membri ai comisiei sunt medici de alte specialități sau specialiști din diferite domenii biomedicale – aleși în funcție de specificul cazului.De exemplu, în cazul expertizei medico-legale psihiatrice, din comisie fac parte doi medici psihiatri; în situația expertizei medico-legale a filiației, alături de medicul legist există doi membri – medici sau biologi specialiști în serologie medico-legală; în cazul expertizei medico-legale a capacității de muncă, din comisie fac parte un medic specialist (în funcție de afecțiunile cercetate) și un medic specialist în expertiză medicală a capacității de muncă etc.
În situația particulară a noii expertize medico-legale, comisia va fi alcătuită din trei experți, din care cel puțin doi au un grad profesional egal sau superior medicului legist care a efectuat prima expertiză; la grade profesionale egale se vor utiliza grade didactice superioare.
1.8 Actele medico legale
Pentru a avea valoare probatorie în justiție, constatările, manoperele și concluziile medico-legale trebuie să îmbrace forma scrisă, prin redactarea unui act medico-legal. În acest sens, art. 115 din vechiul Codul de Procedură Penală prevede: „Operațiile și concluziile constatării tehnico-științifice sau medico-legale se consemnează într-un raport”, iar art. 122 din același text de lege stipulează: „După efectuarea expertizei, expertul întocmește un raport scris.Când sunt mai mulți experți se întocmește un singur raport de expertiză.Dacă sunt deosebiri de păreri, opiniile separate sunt consemnate în cuprinsul raportului său într-o anexă.Raportul de expertiză se depune la organul de urmărire penală sau la instanța de judecată care a dispus efectuarea expertizei”.
Conținutul specific pe care trebuie să îl aibă raportul de expertiză este prevăzut de art. 123 din Codul de Procedură Penală:
„Raportul de expertiză cuprinde:
A) partea introductivă, în care se arată organul de urmărire penală sau instanța de judecată care a dispus efectuarea expertizei, dată când s-a dispus efectuarea acesteia, numele și prenumele expertului, data și locul unde a fost efectuată, data întocmirii raportului de expertiză, obiectul acesteia și întrebările la care expertul a trebuit să răspundă, materialul pe baza căruia expertiză a fost efectuată și dacă părțile care au participat la aceasta au dat explicații în cursul expertizei;
B) descrierea în amănunt a operațiilor de efectuare a expertizei, obiecțiile sau explicațiile părților, precum și analiza acestor obiecții ori explicații în lumina celor constatate de expert;
C) concluziile, care cuprind răspunsurile la întrebările puse și părerea expertului asupra obiectului expertizei.”
Deși prevederile de mai sus se referă la raportul de constatare și la cel de expertiză medico-legală, ele se aplică prin extrapolare tuturor categoriilor de acte medico-legale. Așadar, orice activitate medico-legală trebuie finalizată prin redactarea unui document (act) medico-legal, având următoarea structură:
– O parte introductivă, care arată cine a efectuat examinarea, cine o solicită, data solicitării, subiectul/obiectul de examinat, obiectivele examinării, data și locul desfășurării manoperelor medico-legale, data redactării actului medico-legal; se consemnează și participarea eventuală a unui expert al părților;
– O parte descriptivă, analitică, cuprinzând descrierea amănunțită a tuturor operațiilor medico-legale și, dacă este cazul, consemnarea contribuției expertului părților;
– O parte concluzivă, sintetică, ce vine să răspundă în mod concis, la obiect, la toate obiectivele examinării medico-legale, într-un limbaj clar, pe înțelesul lumii nemedicale. Concluziile trebuie să se desprindă în mod logic din constatările menționate în partea descriptivă; ele trebuie să se bazeze pe criterii științifice, având, deci, un caracter obiectiv.
Art. 9 alin. 1 din Norme precizează existența următoarelor tipuri de acte medico-legale:
– Raportul de expertiză;
– Raportul de constatare;
– Certificatul;
– Buletinul de analiză și
– Avizul.
Certificatul medico-legal este „actul întocmit de medicul legist la cererea persoanei interesate și care cuprinde date privind examinarea medico-legală” (art. 9 alin. 2 lit. c din Norme).
Trebuie făcută încă de la început o precizare de natură terminologică: certificatul medico-legal nu trebuie confundat cu certificatul medical.Primul este eliberat cu scopul de a produce efecte în justiție, având aceeași valoare probatorie ca orice alt act medico-legal, în timp ce al doilea are menirea de a certifica existența unei afecțiuni care determină o incapacitate temporară de muncă, servind pentru obținerea drepturilor pe care angajatorul este obligat prin lege să le acorde persoanei care se află în această stare.
Certificatul medico-legal poate fi solicitat de către persoana interesată pentru:
A) constatarea virginității, capacității sexuale, vârstei, conformației sau dezvoltării fizice, în circumstanțe precum constatarea virginității sau deflorării, viol, perversiuni sexuale, obținerea pentru minore a dispensei de vârstă în vederea căsătoriei, precum și constatarea stării obstetricale în cazuri de sarcină, viduitate, naștere, lehuzie;
B) constatarea leziunilor traumatice recente, înainte de dispariția leziunilor externe, dar nu mai târziu de 30 de zile de la data producerii;
C) constatarea infirmităților și a stărilor de boală consecutive leziunilor traumatice certificate conform lit. b);
D) constatarea capacității psihice, în vederea stabilirii capacității de exercițiu necesare pentru întocmirea unor acte de dispoziție și în cazul bolnavilor netransportabili, cu suferințe evolutiv letale sau aflați în stare gravă în condiții de spitalizare;
E) constatarea stării de sănătate, având ca scop stabilirea aptitudinilor unei persoane de a exercita o anumită activitate sau profesie (art. 15 din Norme).
Persoanele care pot solicita eliberarea unui certificat medico-legal sunt limitativ prevăzute de art. 16 din Norme:
A) persoana în cauză, dacă a împlinit vârsta de 16 ani;
B) părinții, pentru copiii sub vârsta de 16 ani;
C) tutorele său autoritatea tutelară, pentru persoanele puse sub tutelă, precum și curatorul, în cazul în care s-a instituit curatela;
D) persoanele care îi îngrijesc pe minori, altele decât cele prevăzute la lit. a), b) și c);
E) directorul unității, pentru persoanele internate în cămi-ne, spitale, internate școlare, precum și în alte asemenea insti-tuții;
F) comandantul locului de deținere, pentru persoanele condamnate, și organul de urmărire penală sau instanța de judecată, pentru persoanele aflate în stare de reținere sau de deținere;
G) orice altă persoană, pentru copii găsiți, pentru persoa-nele debile mintal, pentru cei care nu se pot îngriji singuri și nici nu sunt în îngrijirea cuiva;
H) orice persoană juridică, pe bază de contract, pentru asigurații sau angajații săi.
Examinarea se desfășoară la sediul instituțiilor de medicină legală, iar certificatul medico-legal se eliberează în termen de maximum 7 zile de la examinare sau de la depunerea rezultatelor examenelor clinice și paraclinice indicate de medicul legist examinator (art. 18 din Norme).
Certificatul se eliberează persoanei solicitante, aceasta putând să-l utilizeze în conformitate cu interesele proprii, fără a fi obligată să-l valorifice în justiție. Este o deosebire importantă comparativ cu alte acte medico-legale, care, solicitate fiind de către organele judiciare, nu pot fi eliberate persoanei, ci sunt trimise pe cale oficială la organul solicitant, ajungând la dosarul cauzei. Aceasta nu înseamnă însă că persoanele examinate nu au acces la aceste documente medico-legale; conform prevederilor legale, toate părțile implicate în proces au posibilitatea de a consulta dosarul cauzei, deci inclusiv actele medico-legale din cuprinsul acestuia.
Raportul de constatare medico-legală este „actul întocmit de medicul legist la solicitarea organului de urmărire penală sau a instanței de judecată și care cuprinde date privind constatarea efectuată” (art. 9 alin. 2 lit. b din Norme).
Codul de Procedură Penală prevede situațiile în care organele judiciare pot dispune efectuarea unei constatări medico-legale:
„Art. 112 Cod Procedură Penală – Folosirea unor specialiști. Când există pericolul de dispariție a unor mijloace de probă sau de schimbare a unor situații de fapt și este necesară lămurirea urgentă a unor fapte sau împrejurări ale cauzei, organul de urmărire penală poate folosi cunoștințele unui specialist sau tehnician, dispunând, din oficiu sau la cerere, efectuarea unei constatări tehnico-științifice.”
„Art. 114 Cod Procedură Penală – Constatarea medico-legală. În caz de moarte violentă, de moarte a cărei cauză nu se cunoaște ori este suspectă, sau când este necesară o examinare corporală asupra învinuitului ori persoanei vătămate pentru a constata pe corpul acestora existența urmelor infracțiunii, organul de urmărire penală dispune efectuarea unei constatări medico-legale și cere organului medico-legal căruia îi revine competența conform legii să efectueze această constatare.
Exhumarea în vederea constatării cauzelor morții se face numai cu încuviințarea procurorului.”
Exemplele de situații în care se impune efectuarea de constatări medico-legale sunt multiple: examinarea victimei și/sau a agresorului pentru a decela semnele de violență produse în cadrul luptei, examinarea persoanei care a suferit leziuni traumatice în cadrul unei tâlhării, examinarea persoanei violate (în vederea constatării leziunilor traumatice, a deflorării recente și a prezenței spermatozoizilor în secreția vaginală), examinarea persoanei care a condus sub influența băuturilor alcoolice (examen clinic și recoltare de probe biologice – cât mai aproape în timp de momentul surprinderii în trafic), examenul psihiatric preliminar (pentru a decela stări psihopatologice care ar fi putut altera discernământul în momentul comiterii faptei) etc.
De asemenea, după cum reiese cu claritate și din art. 114 al Codului de Procedură Penală, autopsia medico-legală este o activitate de constatare; în eventualitatea scurgerii unui timp îndelungat între deces și autopsie, modificările de tip distructiv care survin datorită autolizei, putrefacției sau acțiunii animalelor/insectelor pot afecta grav calitatea concluziilor formulate în urma autopsiei.
Iată de ce constatările medico-legale au întotdeauna un caracter de urgență, deoarece „timpul este cel mai mare inamic al legistului”.Cu cât examinarea medico-legală se face mai tardiv, cu atât crește coeficientul de eroare și, corelativ, scade acuratețea concluziilor medico-legale.
Raportul de expertiză medico-legală este, conform art. 9 alin. 2 lit. a din Norme, „actul întocmit de un expert la solicitarea organului de urmărire penală sau a instanței de judecată și care cuprinde datele privind expertiza efectuată.”
Atât Codul de Procedură Penală, cât și Codul de Procedură Civilă cuprind prevederi referitoare la situațiile în care se impune efectuarea unei expertize:
„Art. 116 Cod Procedură Penală – Ordonarea efectuării expertizei. Când pentru lămurirea unor fapte ori împrejurări ale cauzei, în vederea aflării adevărului, sunt necesare cunoștințele unui expert, organul de urmărire penală sau instanța de judecată dispune, la cerere sau din oficiu, efectuarea unei expertize.”
„Art. 117 Cod Procedură Penală. Efectuarea unei expertize psihiatrice este obligatorie în cazul infracțiunii de omor deosebit de grav, precum și atunci când organul de urmărire penală sau instanța de judecată are îndoieli asupra stării psihice a învinuitului sau inculpatului.
De asemenea, efectuarea unei expertize este obligatorie pentru a se stabili cauzele morții, dacă nu s-a întocmit un raport medico-legal.”
„Art. 201 Cod Procedură Civilă – Expertiză. Când pentru lămurirea unor împrejurări de fapt instanța consideră necesar să cunoască părerea unor specialiști, va numi, la cererea părților ori din oficiu, unul sau trei experți, stabilind punctele asupra cărora ei urmează să se pronunțe și termenul în care trebuie să efectueze expertiză.
Când este necesar, instanța va solicita efectuarea expertizei unui laborator sau unui institut de specialitate.
La efectuarea expertizei în condițiile alin 2 pot participa și experți desemnați de părți, dacă prin lege nu se dispune altfel.”
Expertizele medico-legale implică examinarea medico-legală a persoanei, studiul documentelor medicale și medico-legale ale cazului, precum și efectuarea de examinări de specialitate suplimentare. Scopul acestei activități medico-legale este acela de a răspunde cât mai complet la întrebările formulate de organele judiciare, aducând lămuriri referitoare la: modul de producere a leziunilor, legătura de cauzalitate dintre leziuni și consecințele prejudiciante, terenul patologic preexistent și rolul său în agravarea consecințelor post-traumatice, precizarea leziunilor tanatogeneratoare etc.
Datorită complexității și caracterului lor interdisciplinar, examinările medico-legale derulate în comisie se finalizează, de asemenea, cu elaborarea unui raport de expertiză.
Buletinul de analiză este „actul întocmit de specialiștii instituțiilor de medicină legală sau de persoane competente din cadrul instituțiilor de medicină legală, la cererea persoanelor interesate, și care cuprinde date privind examenul comple-mentar.” (art. 9 alin. 2 lit. d din Norme).
Conform art. 17 alin. 2 din Norme, „examinările comple-mentare nu constituie expertize sau constatări medico-legale, indiferent dacă sunt efectuate de medicul legist sau, la cererea acestuia, de alți specialiști din unități sanitare.”Cu alte cuvinte, constatările ocazionate de efectuarea examinărilor complementare nu pot îmbrăca forma rapoartelor de constatare sau de expertiză medico-legală, ci doar forma specifică a buletinelor de analiză.
Avizul medico-legal constituie „actul întocmit de Comisia Superioară Medico-Legală, precum și de comisiile de avizare și control al actelor medico-legale, la solicitarea organelor judiciare, prin care se aprobă conținutul și concluziile actelor medico-legale și se recomandă efectuarea unor noi expertize sau se formulează concluzii proprii.” (art. 9 alin. 2 lit. e din Norme).
O situație particulară a practicii medico-legale este analizată de art. 21 din Norme: „În cazul în care organele de drept solicită concluzii imediat, în mod excepțional, după efectuarea unei lucrări medico-legale, instituția de medicină legală înaintează informațiile solicitate sub formă de constatări preliminare, de îndată sau cel mult în 72 de ore de la solicitare.Constatările preliminare nu au caracter de concluzii și se referă numai la elementele obiective rezultate din lucrările efectuate până în acel moment, pe baza materialelor avute la dispoziție.”
Luând în considerare aceste prevederi, putem admite existența unui tip special de act medico-legal, care include aceste constatări preliminare. Necesitatea pentru justiție a unor astfel de acte este evidentă, mai ales în ceea ce privește menținerea măsurii de arestare preventivă.Trebuie însă făcută precizarea că aceste acte medico-legale „embrionare” nu înlocuiesc sub nici o formă actele medico-legale finale (de constatare sau de expertiză).Corelativ existenței a două categorii de examinări medico-legale descrise în subcapitolul precedent (suplimentul de expertiză și noua expertiză medico-legală), putem considera că fiind acte medico-legale suplimentul de expertiză medico-legală și, respectiv raportul de nouă expertiză medico-legală, cu specificul lor (completarea, respectiv refacerea unei expertize medico-legale anterioare).
Certificatul medical constatator al decesului, chiar dacă este eliberat de către un medic legist, nu este un act specific medico-legal (după cum sugerează, de altfel, și denumirea sa).El devine, totuși, incident în activitatea de medicină legală în situațiile în care autopsia medico-legală este obligatorie (conform prevederilor art. 34 alin. 2 din Norme).
CAPITOLUL II. TRAUMATOLOGIA MEDICO LEGALĂ
2.1 Traumatologia medico legală generală
Societatea actuală stă sub semnul dinamismului.În acest context, orice activitate umană expune individul la contactul cu numeroși factori traumatici, de natură diferită. Față de acțiunea zilnică a microtraumatismelor organismul uman se apără prin mecanisme specifice, relațiile adaptative fiind, de regulă, suficiente pentru a împiedica afectarea sănătății. Însă atunci când intensitatea traumatismului este mare, iar acțiunea agentului traumatic este brutală, mecanismele de apărare se dovedesc insuficiente.Astfel se produc modificări morfofuncționale specifice și, adeseori, poate surveni decesul.
Traumatologia este știința medicală care se ocupă cu studiul factorilor traumatici și al efectelor locale și generale ale acestora asupra organismului uman. Trebuie precizat că termenii de „traumatism” și „traumă” nu sunt sinonimi.Prin „traumatism” înțelegem acțiunea brutală, bruscă și neobișnuită asupra organismului a unui factor din mediul extern (denumit „agent traumatic”). „Trauma” reprezintă consecința acestei acțiuni, adică modificarea lezională sau funcțională posttraumatică, ce poate determina chiar decesul.
Traumatologia medico-legală este o parte importantă a medicinii legale.Ea își asumă sarcina să analizeze agenții traumatici, se descrie efectele acestora asupra organismului, să determine retrospectiv tipul de agent traumatic și modul de producere a leziunilor și să puncteze legătura cauzală dintre acțiunea agentului traumatic și survenirea consecințelor prejudiciante, furnizând astfel date obiective pentru desfășurarea procesului judiciar cu implicații traumatologice.
Studiul traumatologiei medico-legale este structurat pe mai multe paliere, dată fiind complexitatea subiectului.
Traumatologia generală include astfel:
– Clasificarea agenților traumatici;
– Studiul cauzalității în medicină legală;
– Descrierea leziunilor traumatice primare;
– Reacțiile generale posttraumatice;
– Reacția vitală.
Traumatologia sistemică analizează specificul leziunilor traumatice la nivelul diferitelor sisteme ale organismului:
– Tegument;
– Sistemul muscular;
– Sistemul nervos;
– Sistemul vascular;
– Sistemul osos;
– Sistemul articular.
Traumatologia topografică evidențiază particularitățile lezionale la nivelul diferitelor segmente anatomice:
– Traumatismele cranio-cerebrale;
– Traumatisme în sfera buco-maxilo-facială;
– Traumatismul vertebro-medular;
– Traumatismele gâtului;
– Traumatismele toracelui;
– Traumatismele abdomino-pelvine;
– Traumatismele membrelor.
Traumatologia specială cuprinde analiza modificărilor posttraumatice produse în circumstanțe specifice (cădere, precipitare, accidente de trafic, acțiunea armelor de foc, electrocuție, variații de temperatură, pruncucidere etc.).
2.2 Traumatologia medico-legală sistematică
Atunci când acționează asupra organismului, agenții traumatici produc leziuni specifice la nivelul diverselor sisteme ale acestuia.Traumatologia medico-legală sistemică vine să analizeze aspectele morfologice particulare pe care le îmbracă leziunile traumatice la nivelul tegumentului, mușchilor și tendoanelor, sistemului nervos, vaselor sangvine, oaselor, articulațiilor și viscerelor.
Leziunile tegumentare sunt decelabile cu ocazia examenului somatic general al persoanei în viață sau la examenul extern al cadavrului, furnizând informații relevante încă de la prima luare de contact cu un caz medico-legal.
Cele determinate de acțiunea agenților traumatici mecanici au fost deja prezente în cadrul „Semiologiei traumatice mecanice”, ocazie cu care am punctat și importanța lor medico-legală.
Specificul leziunilor tegumentare determinate de agenții fizici, chimici sau biologici (arsuri, degerături, marcă electrică, arsuri chimice, înțepături etc.) va fi analizat în cadrul capitolului VI, pentru fiecare dintre acești agenți traumatici în parte.
Leziunile musculo-tendinoase pot fi închise (fără afectarea tegumentului supraiacent) sau deschise (cu soluție de continuitate la nivelul acestuia).
Acțiunea traumatică poate fi directă (caz în care trauma survine la locul de impact) sau indirectă (când se produc leziuni la distanță de locul de acțiune a agentului traumatic).
Traumatismele directe pot fi de tip contuziv, strivind musculatura între agentul vulnerant și planul osos subiacent. Aspectul lezional este caracterizat de prezența infiltratelor sangvine, care disecă fibrilele și fasciculele musculare; contuziile puternice pot determina chiar colecții sangvine intramusculare sau perifasciculare, care pot fuza de-a lungul aponevrozelor și fasciilor la distanță de locul de impact.
Traumatismele compresive sau contuzive grave realizează leziuni extinse de părți moi (inclusiv la nivel muscular), cu devitalizări și necroze consecutive, în cadrul sindromului de strivire („crush syndrome”).Resorbția mioglobinei de la nivelul distrucțiilor musculare masive poate determina insuficiență renală acută (sindrom Bywaters); alteori complicațiile septice și necrobiotice compromit segmentul anatomic lezat, impunând amputația de necesitate.
Plăgile profunde determină de-a lungul canalului lor și leziuni musculare și/sau tendinoase, cu aspecte morfologice caracteristice pentru fiecare plagă în parte. Atunci când se produc secționări musculare sau tendinoase, survine impotența funcțională a segmentului afectat (în funcție de rolul fiziologic al mușchiului sau tendonului lezat).
Acțiunea flăcărilor sau a corpurilor incandescente și, uneori, acțiunea termică a curentului electric pot determina arsuri profunde, cu interesare musculară, mergând până la carbonizări (arsuri de gradul IV).Arsurile chimice profunde, produse sub acțiunea toxicilor corozivi sau caustici, pot, de asemenea, interesa formațiunile musculo-tendinoase.
Leziunile produse prin mecanism indirect survin prin tracțiune forțată a unui membru sau prin contracții musculare violente (accidente sportive, electrocuții, intoxicație acută cu stricnină etc.).Aspectul morfologic al acestora este extrem de variat: întinderi sau rupturi musculare, smulgeri ale inserțiilor tendinoase etc.
Vindecarea leziunilor musculo-tendinoase poate fi încetinită de emergența unor complicații inflamatorii (miozite, tendinite). Procesele reparatorii fibro-conjunctive pot îmbrăca aspecte sechelare (zone cicatriceale retractile), cu afectarea funcționalității segmentului anatomic respectiv.
Leziunile sistemului nervos survin fie la nivelul encefalului sau măduvei spinării, fie la nivelul nervilor periferici.
Datorită specificului lor, leziunile sistemului nervos central vor fi abordate în detaliu în cadrul traumatologiei topografice („Traumatismele cranio-cerebrale”, „Traumatis-mele vertebro-medulare”).
Nervii periferici pot fi lezați sub acțiunea directă a agenților traumatici (leziunile fiind închise sau deschise) și prin mecanism indirect (leziunile fiind, de regulă, închise). Lezarea directă a nervilor poate fi urmarea lovirii (contuziei), strivirii, secționării complete/incomplete sau comprimării. Lezarea indirectă se datorează elongației (tracțiune sau supraîntindere) sau undei de șoc (proiectil care trece prin apropierea nervului, fără însă a-l leza direct). Este, de asemenea, posibilă lezarea secundară a nervilor, de către fragmente osoase fracturate sau ca urmare a necrozei, suprainfecției, trombozei sau ischemiei locale. Uneori avem de a face cu lezarea iatrogenă a formațiunilor nervoase, cel mai frecvent consecutiv imobilizărilor ortopedice prelungite nejustificat sau unor intervenții chirurgicale defectuoase.
Manifestările clinice ale leziunilor nervoase (tulburări de sensibilitate, afectarea motilității, tulburări vegetative, tulburări trofice etc.) retrocedează cu dificultate, motivul fiind lentoarea binecunoscută cu care se desfășoară procesele reparatorii la nivelul sistemului nervos. În consecință, durata îngrijirilor medicale depășește în mod frecvent 60 de zile.
De multe ori (în special în cazul secționărilor complete, dar nu numai), vindecarea anatomică nu este însoțită și de recuperarea funcționalității, persistând tulburări neurologice cu valoare medico-legală de infirmitate.
Leziunile vasculare au o importanță deosebită în medicină legală; practic orice traumatism determină și leziuni de vase sangvine – de calibru mai mic sau mai mare.
Lezarea formațiunilor vasculare se poate produce atât prin acțiunea directă a agentului traumatic (care realizează strivirea, puncționarea sau secționarea vaselor sangvine), cât și prin acțiunea sa indirectă (în cadrul decelerațiilor survin rupturi vasculare la nivelul hililor).Focarele de fractură determină lezarea secundară a vaselor adiacente, prin acțiunea traumatizantă a fragmentelor osoase fracturate.
Consecutiv afectării traumatice a vaselor se produc hemoragii interne sau externe, a căror intensitate depinde de tipul de vas lezat (arterial, venos, capilar), de gradul de lezare (totală sau parțială), precum și de condiții patologice interne (tulburări de coagulare). Lezarea vaselor de calibru mare determină decesul prin hemoragie (uneori cataclismică), în timp ce sângerările mai puțin intense de la nivelul vaselor mici sau mijlocii permit constituirea tabloului de șoc hemoragic. Uneori decesul este consecutiv emboliei gazoase: în cazul lezării venelor jugulare, presiunea negativă creată în interiorul cutiei toracice prin mișcările inspiratorii poate determina aspirarea aerului atmosferic prin leziunea vasculară deschisă.
În evoluția leziunilor traumatice vasculare pot surveni variate complicații: anevrisme arterio-venoase, tromboze, trombembolii, flebite etc.
Leziunile traumatice ale oaselor sunt, de regulă, urmarea acțiunii unui agent traumatic mecanic, putând să se producă însă și în alte circumstanțe (în cadrul fulgurației, prin calcinarea oaselor etc.).
Termenul „fractură” desemnează o soluție de continuitate a unui os, produsă prin înfrângerea rezistenței acestuia în urma unui traumatism mecanic.
Modul de acțiune a agentului traumatic poate fi direct (fractura producându-se la locul de impact – prin lovire, zdrobire sau penetrare) sau indirect (fractura survenind la distanță de locul de acțiune a agentului traumatic mecanic ca urmare a tracțiunii, torsiunii, compresiunii sau îndoirii osului).
Localizarea fracturii poate fi intraarticulară, epifizară sau diafizară.
În funcție de coexistența lezării tegumentului supraiacent, distingem fracturi deschise sau închise.
Aspectul morfologic pe care îl îmbracă o fractură depinde de intensitatea și de modul de acțiune a agentului traumatic.Distingem fracturi incomplete (fisuri, fracturi „în lemn verde”, așchieri, smulgeri periostale, fracturi parcelare etc.) sau complete.De asemenea, putem vorbi de fracturi simple (cu traiect transversal, oblic, spiroid etc.) sau multiple (uneori cu caracter cominutiv).
Cunoașterea și interpretarea corectă a variatelor aspecte lezionale osoase este extrem de importantă pentru cercetarea medico-legală traumatologică.Pe baza acestora se poate aprecia intensitatea cu care a acționat agentul vulnerant (ținând însă cont și de terenul patologic preexistent, pentru că, pe fond de osteoporoză, metastaze osoase, osteite etc., chiar și un traumatism de intensitate mică poate produce o fractură).De asemenea, putem deduce modul de acțiune a agentului traumatic (direct/indirect) sau direcția de aplicare a loviturii.În situații particulare se poate identifica agentul vulnerant (ex. Măsurarea diametrului fracturii orificiale produse de glonț la nivelul oaselor late permite stabilirea calibrului armei).
Vechimea fracturii poate fi stabilită pe baza aspectului ei evolutiv, evidențiat clinic, radiologic sau necroptic.
Evoluția obișnuită a unui focar de fractură parcurge mai multe etape:
– În primul stadiu, între fragmentelor osoase se formează un hematom, invadat inițial de leucocite; ulterior, în rețeaua de fibrină formată la acest nivel vor migra osteoblaste din vecinătate; acest stadiu de „precalus” nu este evidențiabil radiologic.
– Urmează faza calusului moale (fibros), care durează circa două săptămâni; acest calus este alcătuit din colagen, vase neoformate și țesut osteoid; încep să se depună săruri minerale, ceea ce permite decelarea să radiologică, cu un aspect caracteristic;
– Calusul osos se formează în circa 1-3 luni (cu variații evolutive importante, datorate vârstei, terenului patologic sau complicațiilor locale); structura sa este asemănătoare cu a osului normal (având deci același aspect radiologic), cu excepția faptului că nu există liniile trabeculare;
– Treptat (până la circa un an), remanierea osoasă realizată de osteoclaste și osteoblaste va definitiva vindecarea osului fracturat, inclusiv în ceea ce privește formarea rețelei trabeculare (modelată sub acțiunea liniilor de forță specifice osului respectiv).
Rezistența oaselor la putrefacție permite aprecieri asupra elementelor menționate mai sus atât la cadavrele aflate în stare avansată de putrefacție, cât și la cadavrele scheletizate.
Gravitatea fracturilor depinde de osul afectat, de caracterul lor închis sau deschis și, mai ales, de tipul morfologic de fractură. Aprecierea duratei îngrijirilor medicale necesare pentru vindecare trebuie să ia în considerare perioada de imobilizare, dar și durata tratamentelor recuperatorii ulterior necesare; de asemenea, ea trebuie să aibă în vedere și intervențiile chirurgicale de îndepărtare a materialului de osteosinteză restant. Se va ține cont de condițiile interne sau externe care influențează vindecarea: vârsta (fenomenele reparatorii sunt mai rapide la copii și mai lente la vârstnici), prezența osului patologic, calitatea tratamentului, complianța terapeutică etc. Nu în ultimul rând, trebuie avute în vedere posibilele complicații imediate locale (leziuni vasculo-nervoase adiacente, tromboflebite, osteomielite), cele imediate generale (embolia grasă, bronhopneumonia consecutivă imobilizărilor prelungite) și cele tardive (pseudoartroze, consolidări vicioase, tulburări trofice etc.); toate aceste complicații pot prelungi considerabil durata îngrijirilor medicale necesare pentru vindecare sau pot conduce chiar la deces.
Leziunile articulare survin în variate circumstanțe, putând fi urmarea acțiunii directe a agentului traumatic (ex. Plagă cu interesare articulară) sau, mai frecvent, a unei acțiuni indirecte (tracțiune sau torsionare). Leziunile traumatice specifice sunt luxațiile și entorsele.
Luxațiile presupun întinderea capsulei articulare, cu eventuale rupturi ligamentare și leziuni sinoviale (cu hidrartroză sau hemartroză consecutivă).Raporturile anatomice dintre oasele articulației se modifică: atunci când mai există contact parțial între suprafețele articulare, vorbim de luxație incompletă, iar atunci când contactul dintre oase este dispărut total, luxația este completă.
Durata îngrijirilor medicale necesare pentru vindecare este variabilă, fiind în funcție de articulația lezată, de caracterul complet/incomplet al luxației, de calitatea tratamentului aplicat și de apariția complicațiilor locale; de regulă nu depășește 30 de zile.Vindecarea se poate face cu constituirea de sechele morfofuncționale (redori articulare, artroze, anchiloze, laxitate articulară cu luxații recidivante etc.)
Entorsele nu modifică raporturile dintre extremitățile osoase din respectiva articulație, ci afectează doar aparatul capsulo-ligamentar și structurile moi periarticulare.
Durerea locală și impotența funcțională, precum și constituirea de edeme și hematoame perilezionale, impun uneori tratament ortopedic. Cu toate acestea, timpul de îngrijiri medicale nu depășește, de regulă, două săptămâni.
Leziunile viscerale se produc prin variate mecanisme: direct (prin penetrarea agentului vulnerant în cavitățile organismului), indirect (prin mecanism de decelerație, care poate determina rupturi viscerale – uneori cu caracter exploziv) sau secundar (prin lezare de către fragmente osoase fracturate: fracturi craniene multieschiloase cu înfundare, care lezează creierul; fracturi costale care determină leziuni pleuro-pulmonare subiacente; fracturi ale bazinului cu lezarea organelor pelvine etc.).
Datorită complicațiilor funcționale, hemoragice și septice care survin frecvent, leziunile viscerale determină, de multe ori, punerea vieții în primejdie sau chiar conduc la un final letal.
Studierea lor aprofundată va fi realizată în cadrul traumatologiei topografice, precizând particularitățile lezionale pentru fiecare regiune anatomică în parte.
2.3 Traumatologia medico-legală topografica
Traumatologia topografică analizează aspecte lezionale particulare întâlnite la nivelul diferitelor segmente corporale. Astfel acestea sunt:
– Traumatismele cranio-cerebrale;
– Traumatismele buco-maxilo-faciale;
– Traumatismele cervicale;
– Traumatismele toracelui;
– Traumatismele abdomino-pelvine;
– Traumatismele vertebro-medulare;
– Traumatismele membrelor.
Traumatismele cranio-cerebrale sunt:
A. Leziunile scalpului
B. Leziunile oaselor neurocraniului
C. Leziunile meningo-cerebrale.
Trebuie menționat că, deși descrierea lor este făcută separat, acestea nu apar izolate decât arareori, regulă fiind asocierea a cel puțin două dintre aceste categorii lezionale.
A.Leziunile scalpului
La nivelul țesuturilor moi epicraniene putem întâlni oricare dintre leziunile traumatice primare, acestea îmbrăcând însă un aspect morfologic specific, datorită particularităților anatomice ale scalpului:
– Prezența părului cefalic;
– Vascularizație bogată, de tip terminal;
– Contact intim cu calotă craniană;
– Relativă mobilitate față de oasele subiacente.
B.Leziunile oaselor neocraniului
Morfologia fracturilor calotei și bazei craniului îmbracă aspecte specifice, datorită particularităților structurale ale neurocraniului:
– Formă ovoidală, cu ax mare antero-posterior, cu extremitatea posterioară mai mare;
– Structură osoasă continuă (exceptând gaura occipitală);
– Calota craniană, separată de bază prin planul care trece prin arcadele sprâncenoase și prin protuberanța occipitală externă, are o grosime neuniformă, cuprinsă între 2 și 6 mm; structura sa osoasă este reprezentată de două compacte (externă și internă), între care se află diploe;
– Baza craniană are numeroase reliefuri; prezintă diploe doar în anumite regiuni. Ea este alcătuită din zone cu rezistență mare (pe care liniile de fractură le vor ocoli) – aripile sfenoidale, stâncile temporale, linia medio-occipitală (nucală), zone care converg spre apofiza bazilară, care este centrul de rezistență maximă de la nivelul bazei craniene.
Clasificarea fracturilor craniene în:
A) fracturi directe;
B) fracturi indirecte;
C) fracturi mediate și
D) fracturi contralaterale
Are în vedere relația existentă între locul de acțiune a agentului traumatic și locul unde se produce leziunea osoasă.
C.Leziunile meningo-cerebrale
Atunci când analizăm modificările lezionale ale structurilor endocraniene, trebuie să precizăm încă de la început existența unor leziuni specific posttraumatice (contuzia cerebrală și dilacerarea cerebrală), a căror prezență certifică acțiunea unui agent traumatic.
Contextul traumatic poate determina și leziuni nespecifice (revărsatele sangvine endocraniene, edemul cerebral), care, însă, pot fi și urmarea unor afecțiuni (cel mai frecvent în cadrul accidentului vascular hemoragic); în astfel de cazuri este necesar un riguros diagnostic diferențial care să precizeze etiologia traumatică sau netraumatică a acestor modificări.
De asemenea, este util să distingem leziunile directe, produse la locul de acțiune a agentului traumatic, de leziunile indirecte, produse prin mecanism de decelerație la polul opus locului de impact (așa-numitele „leziuni de contralovitură”).
Traumatismele buco-maxilo-faciale
Leziunile de la nivelul feței pun probleme medico-legale specifice datorită:
particularităților anatomice ale acestei regiuni (bogată inervație și vascularizație, prezența organelor de simț etc.);
frecventei interesări a feței în cadrul heteroagresiunilor;
afectării funcției estetice a fizionomiei (leziunile de la acest nivel punând frecvent problema sluțirii).
Părțile moi pot suferi întreaga gamă de leziuni traumatice primare, specificul acestora fiind dat de caracterul lor hemoragic și de efectul pe care îl au asupra fizionomiei atunci când procesele reparatorii sunt vicioase (cicatrici retractile, arsuri chimice profunde etc.).
Fracturile masivului facial (oase proprii nazale, os malar, arcadă temporo-zigomatică, maxilar, mandibulă) sunt consecutive acțiunii directe a factorului traumatic, în special în contextul agresiunilor și accidentelor.Durata îngrijirilor medicale necesare pentru vindecare variază: poate fi de circa 12-14 zile pentru fracturile piramidei nazale, dar poate depăși frecvent 60 de zile în cazul fracturilor de mandibulă (mai ales dacă sunt cu deplasare și cu deschidere endobucală).Tulburările respiratorii, fonatonii și de masticație consecutive acestor fracturi pun probleme medico-legale deosebite.
Leziunile endobucale sunt extrem de diverse.Plăgile labiale prezintă un aspect contuz, mecanismul lor de producere fiind strivirea între agentul vulnerant și arcadele dentare. Leziunile limbii se produc rar prin acțiune directă; de regulă ele se produc indirect, prin automușcare (strivirea limbii între arcadele dentare, de ex.În cazul unei lovituri aplicate la nivelul mandibulei).
Leziunile dentare pot îmbrăca variate forme: luxații de diferite grade (cu mobilitate patologică), fracturi coronare sau de colet, avulsii etc.; interesarea gingiei este adeseori prezentă, constituind, de altfel, un criteriu de apreciere a caracterului recent al acestor leziuni În cazul leziunilor dentare, fondul patologic preexistent (parodontopatii, procese carioase etc.) reprezentă o condiție internă de care trebuie ținut cont în stabilirea raportului de cauzalitate.Și mai complexe sunt problemele în eventualitatea deteriorării unor lucrări dentare, cu lezarea concomitentă a dinților de sprijin, având drept urmare necesitatea protezării totale a unei arcade dentare.De asemenea, pierderile mai multor dinți (mergând până la edentație totală) sau deformările maxilarului ori ale mandibulei pot determina pierderea funcției masticatorii.
Numeroase discuții s-au purtat pe marginea interpretării, din punct de vedere juridic, ca „sluțire” a pierderii unor dinți (în special a celor frontali).Din punct de vedere medico-legal, atunci când protezarea fizionomică a acestor pierderi dentare este posibilă, etichetarea ca „sluțire” nu mai are justificare.De altfel, ar fi absurd să pui pe același plan (în ceea ce privește pedeapsa penală) pierderea unui dinte cu punerea vieții în primejdie sau, de exemplu, cu necesitatea îndepărtării chirurgicale a uterului.
Leziunile traumatice de la nivelul ochilor sunt de gravitatea variabilă: de la simple echimoze palpebrale sau hemoragii subconjunctivale (care se resorb chiar și fără tratament) până la leziuni deschise ale globului ocular sau leziuni închise cu hemoftalmus (care necesită peste 60 de zile de îngrijiri medicale și, nu de puține ori, determină diminuarea sau pierderea acuității vizuale, cu infirmitate și invaliditate consecutivă).
Traumatismele urechilor pot interesa pavilionul auricular (echimoze, hematoame, plăgi contuze cu caracter mutilant, rupturi cartilaginoase etc.) sau timpanul (rupturi de timpan în cadrul barotraumatismului generat de lovirea cu palma peste ureche, cu creșterea brutală a presiunii aerului din conductul auditiv extern). Rupturile de timpan se pot complica infecțios (otite medii), putând determina hipoacuzie mixtă neuro-senzorială.
Traumatismele cervivale
Traumatismele de la nivelul gâtului au particularități legate de:
– Existența unor vase mari situate relativ superficial, care pot fi lezate cu ușurință; plăgile de la acest nivel produc frecvent hemoragii externe cataclismice (prin lezarea arterei carotide comune, a carotidei interne sau externe, a arterelor tiroidiene, a arterei linguale etc.), aspirat sangvin pulmonar (când lezează concomitent laringele sau traheea) sau embolii aerice (când sunt lezate venele jugulare);
– Zonele reflexogene pericarotidiene, a căror lovire, chiar și în condițiile unui traumatism de intensitate mică, poate determina moartea prin inhibiție;
– Posibilitatea producerii unor asfixii mecanice (spân-zurare, strangulare cu lațul, sugrumare) prin compresiune excitantă la nivelul gâtului.
Traumatismele toracice
Cutia toracică adăpostește organe vitale, care pot fi lezate în variate circumstanțe, în cadrul unor traumatisme toracice închise sau deschise.
– Traumatismele toracice închise pot interesa părțile moi, formațiunile osoase ale cutiei toracice și viscerele endotoracice.
Un traumatism de intensitate mică poate leza strict părțile moi de la nivelul toracelui, producând echimoze sau hematoame, care au particularitatea că sunt foarte dureroase și diminuează amplitudinea mișcărilor respiratorii, însă nu pun alte probleme deosebite.
Un agent traumatic care acționează cu o intensitate mai mare determină fracturi ale peretelui osos toracic.
– Fracturile de stern se produc, de regulă, prin mecanism direct; mai rar survin prin mecanism indirect (de ex. Prin hiperflexie în cadrul proiectării sau precipitării în vertex).
– Fracturile costale pot fi produse:
– Prin mecanism direct (lovire cu sau de un corp contondent), fiind lezate 1-2 coaste; fractura se produce la locul de impact, prin hiperextensia arcului costal, fiind în dauna tăbliei (compactei) interne;
– Prin mecanism indirect (în cadrul compre-siunilor toracice, dar și consecutiv proiectărilor sau precipitărilor pe plan dur); sunt lezate mai multe coaste (2-10), pe mai multe linii, bilateral; fracturile se produc la distanță de locul de acțiune a forței traumatizante, prin hiperflexia arcurilor costale, fiind în dauna tăbliilor (compactelor) externe;
– Prin smulgere (consecutiv unor contracturi musculare puternice – ex. Electrocuții, intoxi-cație acută cu stricnină, accidente sportive etc.).
Fracturile costale pot fi cu sau fără deplasare, primele având gravitate sporită, pentru că fragmentele osoase fracturate pot pătrunde în interiorul cutiei toracice, producând leziuni secundare pleuro-pulmonare și, mai rar, cardiace, cu hemopneumotorax sau hemopericard consecutiv.
Fracturile costale multiple, pe mai multe planuri, pot forma volet costal (sau sternocostal), care determină tulburări grave ale dinamicii respiratorii, cu perturbări ale hematozei și potențial deces.
Traumatismele contuzive puternice produc rupturi ale viscerelor toracice (ex. Precipitare, proiectare pe un plan dur, lovire de către un vehicul mare etc.). Cel mai frecvent sunt lezați plămânii, dar pot să apară și rupturi de cord, de vase mari ș. a.
– Traumatismele toracice deschise nu pun probleme atunci când interesează strict părțile moi (excoriații, plăgi nepenetrante).
Însă în cazul plăgilor penetrante (produse de instrumente tăietoare-înțepătoare, tăietoare-despicătoare, proiectile etc.) lezarea organelor interne toracice și a vaselor mari are consecințe grave, deoarece este însoțită de hemotorax, hemopneumotorax, hemopericard, pneumotorax cu supapă ș. a.
Indiferent de caracterul închis sau deschis al trauma-tismelor toracice, lezarea organelor interne și/sau constituirea de colecții sangvine sau aerice în cavitățile pleurale sau în cea pericardică pun viața în primejdie, necesitând intervenție chirurgicală de decompresiune și de hemostază.
Pe lângă complicațiile descrise mai sus, în evoluție pot să apară complicații septice (pleurezii purulente, abcese, gangrenă pulmonară etc.). Simpla deschidere a cavității pleurale, chiar fără lezare viscerală, creează potențial septic și pune în primejdie viața persoanei.
Traumatismele abdomino-pelviene
Ca și în cazul traumatismelor toracice, distingem traumatisme abdomino-pelvine închise și deschise.
– Traumatismele abdomino-pelvine închise
O acțiune traumatică de intensitate redusă produce leziuni minime la nivelul peretelui abdominal, deoarece acesta are particularitatea de a se retrage din calea agentului vulnerant, nefiind fixat pe un cadrul osos – ca în cazul părților moi toracice. Grave prin consecințele lor pot deveni chiar și traumatismele de intensitate mică, în cazul în care acționează la nivelul zonelor reflexogene (plex solar), putând determina moartea prin inhibiție.
În cazul traumatismelor de intensitate mare (contuzii abdominale puternice, precipitări, proiectări pe plan dur, compresiune abdominală în condițiile accidentelor rutiere etc.) se produc rupturi ale organelor parenchimatoase, cu aspecte morfologice care variază de la fisuri capsulo-subcapsulare până la explozii viscerale.Consecutiv apar hemoragii interne sau se poate instala șocul hemoragic; leziunile viscerelor din spațiul retroperitoneal pot produce hematoame masive la acest nivel, cu posibil rol tanatogenerator.
Organele cavitare și tubulare se rup rar, de regulă ca urmare a strivirii lor între agentul vulnerant și coloana vertebrală; ruperea este favorizată de starea lor de plenitudine. În acest caz, complicațiile pot fi: peritonita, hemoperitoneul (produs în urma rupturilor mezenterice), necrozele intestinale (consecutive trombozelor mezenterice) etc.
Un aspect particular îl reprezintă rupturile în doi timpi, exemplul clasic în acest sens fiind splină, la nivelul căreia se dezvoltă inițial un hematom subcapsular, care crește lent, rupând capsula lienală și producând hemoperitoneu consecutiv.
În cadrul compresiunilor sau precipitărilor apar și fracturi de bazin uni- sau bilaterale, asociate sau nu cu disjuncție de simfiză pubiană sau cu disjuncții sacro-iliace. Aceste fracturi pot fi cu sau fără deplasare; primele sunt apte să lezeze organele din micul bazin (vezica urinară, rectul, uterul etc.).
– Traumatismele abdomino-pelvine deschise realizează deschiderea cavității peritoneale.
Leziunile penetrante simple nu se asociază cu leziuni viscerale, însă pot determina hernierea epiploonului sau a anselor intestinale.
Leziunile penetrante cu leziuni viscerale pot interesa unul sau mai multe organe interne, putând avea caracter transfixiant sau perforant. Gravitatea lor este dată de complicațiile hemoragice (hemoperitoneu) și/sau septice (peritonite).
Prezența leziunilor viscerelor abdominale și a complica-țiilor hemoragice sau infecțioase impune, atât în cazul traumatismelor închise, cât și a celor deschise, intervenție chirurgicală pentru oprirea sângerării, sutura organului lezat, drenajul cavității peritoneale, precum și profilaxia infecției (antibioterapie); aceste leziuni pun viața în primejdie. Chiar și în cazul plăgilor penetrante simple riscul vital există, pentru că prin deschiderea cavității peritoneale s-a produs însămânțarea septică, există riscul dezvoltării unei peritonite, astfel încât se apreciază că aceste leziuni pun viața în primejdie.
Traumatismele vertebro-medulare
– Părțile moi care acoperă coloana vertebrală pot prezenta oricare dintre leziunile elementare.
– Leziunile osteo-articulare întâlnite la nivelul coloanei vertebrale sunt:
– Fracturile;
– Luxațiile;
– Hernia de disc posttraumatică.
Fracturile coloanei vertebrale pot interesa arcurile vertebrale și/sau corpii vertebrali.
– La nivelul arcurilor vertebrale pot fi lezate:
– Apofizele spinoase – de regulă prin acțiune traumatică directă, mai rar indirect (smulgere prin contracție musculară violentă);
– Apofizele transverse – prin lovire directă (în special în regiunea cervico-dorsală), dar și indirect, prin contractură musculară puternică (în regiunea lombară);
– Lamele vertebrale – prin lovire directă sau prin hiperflexie brutală a coloanei vertebrale (de ex. În cadrul precipitării cu impact în vertex);
– Apofizele articulare.
Ultimele două categorii survin rar în mod izolat, fiind, de regulă, asociate cu fracturile corpilor vertebrali.
– Fracturile corpilor vertebrali pot fi totale sau parțiale. Ele se produc prin mecanism direct (compre-siune-călcare, lovire de către un proiectil, lovire puternică de către un instrument tăietor-despicător sau tăietor-înțepător etc.) sau prin mecanism indirect (tasare, hiperflexie anterioară sau laterală, hiper-extensie, torsionare etc.)
– Secționarea totală a coloanei vertebrale se întâlnește mai frecvent la nivel cervical (lovire cu corpuri tăietoare-despicătoare, călcare de către un vehicul fără pneuri – tren, tramvai), dar și la nivel lombar (în cadrul călcării abdominale de către un vehicul fără pneuri).
Luxațiile pot fi anterioare (produse prin hiperflexie), posterioare (consecutive hiperextensiei) sau laterale. Coloana vertebrală cervicală este cel mai adesea interesată, datorită marii sale mobilități; la acest nivel sunt mai frecvente: luxația atlasului, luxația axisului și luxația la nivel C5-C6.
Hernia de disc posttraumatică este cauzată de ruptură ligamentului vertical posterior, cu pătrunderea consecutivă a discului intervertebral în canalul rahidian, ceea ce determină fenomene de compresiune pe măduva spinării.
– Traumatismele vertebro-medulare pot fi amielice (fără lezarea măduvei spinării) sau mielice (cu interesare medulară).
Măduva spinării poate prezenta următoarele leziuni:
– Contuzia medulară – leziune hemoragică, roșie-viola-cee, la nivelul căreia demarcația dintre substanța albă și cea cenușie este dispărută; apare la locul de impact al agentului traumatic sau are caracter difuz;
– Dilacerarea medulară – leziune distructivă, alcătuită din țesut nervos dezorganizat, intricat cu sânge; se produce prin pătrunderea primară (proiectil, corp tăietor-despicător) sau secundară (eschile osoase) a unor corpi străini în măduvă;
– Hematomielia – este denumirea comună pentru prezen-ța de revărsate sangvine extradurale, subdurale, subarah-noidiene și intramedulare. Hematoamele extra- și sub-durale au efecte compresive pe măduva spinării; cele intramedulare pot determina disecția medulară prin dilacerarea secundară a țesutului nervos adiacent.
Manifestările clinice ale leziunilor medulare depind de localizarea și de extinderea leziunilor; ele cuprind tulburări motorii, senzitive și/sau vegetative în teritoriul caudal.
Evoluția leziunilor medulare poate fi spre deces, fie direct (prin leziuni bulbare în cadrul fracturilor și luxațiilor coloanei vertebrale cervicale sau prin edem medular ascendent), fie indirect (prin complicații septice: meningite, infecții urinare, bronhopneumonii, escare suprainfectate etc.).În caz de supraviețuire, rămân sechele neurologice grave, cu infirmitate și/sau invaliditate consecutivă.
Traumatismele vertebrelor
La nivelul membrelor pot fi întâlnite toate leziunile elementare descrise în cadrul „Semiologiei traumatologice mecanice”; de asemenea, pot exista leziuni primare produse sub acțiunea altor agenți traumatici (arsuri, degerături, marcă electrică, edemul electrogen etc.).Leziunile osteo-articulare, musculo-tendinoase și ale formațiunilor vasculo-nervoase vor trebui descrise și interpretate în contextul specificului lor loco-regional.
Situații particulare întâlnite cu ocazia examinării leziunilor traumatice de la nivelul membrelor sunt:
– Amputațiile posttraumatice;
– Secționarea unor vase sangvine mari (arteră femurală, arteră axilară etc.), cu hemoragie externă importantă, potențial letală;
– Leziuni multiple și pe suprafețe extinse, care pot determina apariția șocului traumatic;
– Complicații trombembolice, având punct de plecare la nivelul membrelor contuzionate;
– Sindromul de strivire, cu complicații hemoragice și necrobiotice importante;
– Cicatrici retractile postcombustionale care interesează plicile tegumenatare, determinând impotență funcțională marcată etc.
Întotdeauna examinarea medico-legală va avea în vedere nu numai leziunile decelate, ci și răsunetul lor asupra funcționalității membrului afectat. Activitatea profesională sau extraprofesională a oricărui individ depinde de posibilitatea de a-și folosi membrele superioare (în special mâinile), precum și de abilitatea locomotorie, astfel încât leziunile grave de la nivelul membrelor vor determina nu doar infirmitate, ci și invaliditate.
CAPITOLUL III. ASPECTE MEDICO LEGALE ÎN AUTO-MUTILARI ÎN PSIHIATRIE JUDICIARĂ
3.1 Expertiza medico-legală psihiatrică
Evaluarea medico-legală a stării psihice a persoanei se poate face:
– La cererea persoanei interesate (art. 15 alin. 1 lit. d din Norme) – cu titlu de excepție, numai în situațiile în care persoana dorește să încheie un act de dispoziție pe cale notarială; certificatul medico-legal va atesta că persoana este capabilă să-și exprime liber voința, având deci capacitate de exercițiu și, implicit, putând încheia în mod valabil astfel de acte civile;
– Ca regulă generală, la solicitarea organelor judiciare, efectuându-se expertize medico-legale psihiatrice.
În materie penală, expertiza medico-legală psihiatrică (EMLP) este obligatorie în situațiile prevăzute de art. 117 CPP: în cazul infracțiunii de omor deosebit de grav și atunci când organul de urmărire penală sau instanța de judecată are îndoieli asupra stării psihice a învinuitului sau inculpatului. Această îndoială poate rezulta din existența unor antecedente personale patologice de natură psihică, din maniera în care a fost săvârșită fapta penală sau din comportamentul ciudat, anormal, al făptuitorului pe parcursul procesului penal.
Evaluarea medico-legală a stării psihiatrice a persoanei care a comis o faptă penală este necesară pentru a arăta dacă această persoană a acționat cu discernământ în momentul comiterii faptei. Aprecierea corelativă a vinovăției este de competența instanței de judecată, nu a medicului legist.
Discernământul reprezintă capacitatea unei persoane de a înțelege conținutul acțiunilor sale și de a prevedea consecințele acestora. O persoană cu discernământ păstrat va fi, așadar, capabilă să conceapă planul unei acțiuni, să parcurgă etapele acestui plan în deplină cunoștință de cauză și să aprecieze urmările care decurg (pentru sine și asupra altora) din derularea acțiunii.
Discernământul este plenar doar în următoarele condiții: percepție nealterată, gândire logică, funcții afective și volitive integre. Afectarea oricăreia dintre aceste funcții psihice determină alterarea capacității de a discerne. În raport cu gradul de afectare a acestor funcții, discernământul poate fi abolit (în stările de pierdere a conștienței – comă; în psihozele floride – cu halucinații, delir, compulsiuni etc.) sau diminuat (în situațiile în care acțiunea este percepută, prelucrată sau stăpânită doar parțial și în mod defectuos).
Abolirea discernământului se traduce pe plan juridic prin existența iresponsabilității, care înlătură caracterul penal al faptei. Conform art. 48 CP (art. 31 NCP):
„Nu constituie infracțiune fapta prevăzută de legea penală, dacă făptuitorul, în momentul săvârșirii faptei, fie din cauza alienației mintale, fie din alte cauze, nu putea să-și dea seama de acțiunile sau inacțiunile sale, ori nu putea fi stăpân pe ele.”
Efecte juridice identice are și beția involuntară (accidentală); art. 49 CP (art. 32 NCP) prevede în primul alineat:
„Nu constituie infracțiune fapta prevăzută de legea penală, dacă făptuitorul, în momentul săvârșirii faptei, se găsea, datorită unor împrejurări independente de voința să, în stare de beție completă produsă de alcool sau de alte substanțe.”
Dacă beția este voluntară, caracterul penal al faptei nu este înlăturat; alineatul al doilea al articolului amintit mai sus precizează:
„Starea de beție voluntară completă produsă de alcool sau de alte substanțe nu înlătură caracterul penal al faptei. Ea poate constitui, după caz, o circumstanță atenuantă sau agravantă.”
Un discernământ diminuat nu înseamnă lipsa vinovăției, așadar fapta va fi considerată infracțiune. Existența discernământului diminuat va fi avută în vedere doar în ceea ce privește individualizarea pedepsei, constituind o circumstanță individuală atenuantă.
În situațiile în care se constată că făptuitorul este iresponsabil, el nu va putea fi pedepsit penal, pentru că lipsește elementul „vinovăție” al infracțiunii. Cu toate acestea, având în vedere pericolul social pe care îl prezintă făptuitorul, instanța va trebui să instituie una din măsurile medicale de siguranță – fie cea prevăzută de art. 113 CP (130 NCP) – „Obligarea la tratament medical”, fie cea prevăzută de art. 114 CP (art. 131 NCP) – „Internarea medicală”:
„Obligarea la tratament medical – Dacă făptuitorul, din cauza unei boli ori a intoxicării cronice prin alcool, stupefiante sau alte asemenea substanțe, prezintă pericol pentru societate, poate fi obligat a se prezenta în mod regulat la tratament medical până la însănătoșire.
Când persoană față de care s-a luat această măsură nu se prezintă regulat la tratament, se poate dispune internarea medicală.
Dacă persoana obligată la tratament este condamnată la pedeapsă detențiunii pe viață sau la pedeapsă închisorii, tratamentul se efectuează și în timpul executării pedepsei.
Măsura obligării la tratament medical poate fi luată în mod provizoriu și în cursul urmăririi penale sau judecății.”
„Internarea medicală – Când făptuitorul este bolnav mintal ori toxicoman și se află într-o stare care prezintă pericol pentru societate, se poate lua măsura internării într-un institut medical de specialitate, până la însănătoșire.
Această măsură poate fi luată în mod provizoriu și în cursul urmăririi penale sau al judecății.”
Evaluarea medico-legală psihiatrica este efectuată de către o comisie, alcătuită dintr-un medic legist (care este președintele comisiei) și din doi medici psihiatri. Astfel de comisii nu se pot organiza la nivelul cabinetelor medico-legalale.
3.2 Obiectivele expertizei medico legală psihiatrică
Obiectivele evaluării medico-legale psihiatrice sunt:
– Stabilirea existenței sau inexistenței unei boli psihice la data examinării, dar mai ales precizarea capacității psihice și a eventualelor tulburări psihopatologice în momentul comiterii faptei;
– Dacă fapta este sau nu motivată de aceste tulburări;
– Dacă făptuitorul a acționat sau nu cu discernământ;
– Gradul de alterare a discernământului (diminuat sau abolit);
– Aprecierea gradului de pericol social al făptuitorului și, dacă este necesar, formularea de recomandări pentru luarea măsurilor medicale de bolnav;
Metodologia de efectuare a evaluării medico-legală psihiatrica cuprinde:
– Examinarea documentelor medicale ale cazului;
– Analiza datelor relevante din dosarul cauzei, legate de modalitatea concretă de desfășurare a faptei.
– Examinarea psihiatrică a făptuitorului (în condiții de ambulatoriu sau de internare);
– Efectuarea de examinări complementare (obligatoriu examen psihologic, dar și examen neurologic, EEG etc.);
– La nevoie, solicitarea anchetei sociale.
În cazul făptuitorilor minori se va ține cont de prevederile art. 50 CP (art. 30 NCP):
„Minoritatea făptuitorului – Nu constituie infracțiune fapta prevăzută de legea penală, săvârșită de un minor care la data comiterii acesteia nu îndeplinea condițiile legale pentru a răspunde penal.”
Și ale art. 99 CP (art. 113 NCP):
„Limitele răspunderii penale – Minorul care nu a împlinit vârsta de 14 ani nu răspunde penal.
Minorul care are vârsta între 14 și 16 ani răspunde penal numai dacă se dovedește că a săvârșit faptă cu discernământ.
Minorul care a împlinit vârsta de 16 ani răspunde penal.”
Așadar, legiuitorul instituie pentru minorii sub 14 ani o prezumție absolută de iresponsabilitate penală, iar pentru cei peste 16 ani o prezumție absolută de responsabilitate penală. În cazul minorilor între 14 și 16 ani, prezumția de iresponsabi-litate penală este relativă, putând fi răsturnată în condițiile demonstrării, prin EMLP, a existenței discernământului față de fapta imputată. Acesta va fi, de altfel, și obiectivul specific al evaluării medico-legale psihiatrice la această categorie de minori.
În plus, în situații speciale, se poate face recomandarea internării prevăzute de art. 105 CP (120 NCP).
„Internarea într-un institut medical-educativ.Măsura internării într-un institut medical-educativ se ia față de minorul care, din cauza stării sale fizice sau psihice, are nevoie de un tratament medical și de un regim special de educație.”
Comisia este alcătuită și în cazul evaluării medico-legale psihiatrica a minorilor dintr-un medic legist și doi medici psihiatri; aceștia însă vor fi de preferință, specializați în domeniul psihiatriei infantile, având în vedere particularitățile tulburărilor psihopatologice la această categorie de vârstă.
Studierea dosarului cauzei este obligatorie; aceasta va trebui să conțină, în mod obligatoriu, ancheta socială și date privind performanța școlară (caracterizare, foaie matricolă).
Tot în materie penală, poate fi utilă evaluarea medico-legală psihiatrica a victimei (ex. Demonstrarea imposibilității exprimării libere a voinței în cazul persoanei violate; stabilirea consecințelor psiho-reactive determinate de contextul psihotraumatizant al infracțiunii etc.), precum și a martorilor (pentru a valida capacitatea lor psihică de a furniza proba testimonială). O situație particulară întâlnim în cazul mamei pruncucigașe, care trebuie examinată psihiatric sub aspectul prezenței tulburărilor pricinuite de naștere (vezi „Pruncuciderea”).
Evaluarea medico-legală psihiatrica poate fi dispusă de către organele judiciare și în alte circumstanțe:
– În dreptul civil: pentru punerea sub interdicție a persoanei care, datorită alienației mintale cronice, nu are capacitatea de a-și autoadministra bunurile ori de a-și îngriji interesele (fiind necesară numirea unui tutore în acest sens); pentru aprecieri retrospective asupra capacității de exercițiu avute în momentul încheierii unor acte de dispoziție;
– În dreptul familiei: pentru anularea sau desfacerea căsătoriei pe motive psihice; pentru aprecierea îndeplinirii condițiilor necesare pentru a deveni tutore sau adoptator; pentru aprecierea capacității de îngrijire a minorilor (în special în cazul în care se pune problema custodiei în procesele de divorț) etc.
Deși nu au legătură directă cu activitatea de evaluare medico-legală psihiatrica, trebuie amintite unele prevederi ale Legii 487/2002 (a sănătății mintale și a protecției persoanelor cu tulburări psihice):
„Art. 44. Procedura de internare nevoluntară se aplică numai după ce toate încercările de internare voluntară au fost epuizate.
Art. 45. O persoană poate fi internată prin procedura de internare nevoluntară numai dacă un medic psihiatru abilitat hotărăște că persoana suferă de o tulburare psihică și consideră că:
A) din cauza acestei tulburări psihice există pericolul iminent de vătămare pentru sine sau pentru alte persoane;
B) în cazul unei persoane suferind de o tulburare psihică gravă și a cărei judecată este afectată, neinternarea ar putea antrena o gravă deteriorare a stării sale sau ar împiedica să i se acorde tratamentul adecvat.
Art. 46. Internarea nevoluntară se realizează numai în spitale de psihiatrie care au condiții adecvate pentru îngrijiri de specialitate în condiții specifice.
Art. 47. (1) Solicitarea internării nevoluntare a unei persoane se realizează de către:
A) medicul de familie sau medicul specialist psihiatru care are în îngrijire această persoană;
B) familia persoanei;
C) reprezentanții serviciilor abilitate ale administrației publice locale;
D) reprezentanții poliției, jandarmeriei, parchetului sau ai pompierilor.
(2) Motivele solicitării internării nevoluntare se certifică sub semnătura de către persoanele menționate la alin. (1), cu specificarea propriilor date de identitate, descrierea circumstanțelor care au dus la solicitarea de internare nevoluntară, a datelor de identitate ale persoanei în cauză și a antecedentelor medicale cunoscute.”
Aceste prevederi se referă, așadar, la bolnavi psihic care, deși nu au comis fapte antisociale (și deci nu au devenit subiecți ai expertizei medico-legale psihiatrice), au potențialul de a deveni periculoși pentru propria persoană sau pentru alții. Internarea nevoluntară are un pronunțat caracter profilactic, asigurând tratamentul acestor bolnavi și/sau izolarea lor din societate, chiar împotriva voinței lor (care, oricum, este alterată în contextul bolii psihice). Reglementarea strictă a condițiilor în care se poate face această internare reprezintă o garanție a respectării drepturilor acestor persoane și o barieră ridicată împotriva potențialelor abuzuri.
3.3 Definiția auto-lezari (auto-mutilarea)
O definiție largă cuprinde sub termenul de comportament auto-vatamator toate comportamentele interprinse în mod intenționat și conștient care conduc la un anumit grad de injurie fizică sau psihică.O altă sursă de confuzie este folosirea mai multor termini precum: comportamentul auto-vatamator, comportamentul suicidar sau tentative de suicid și comportamentul automutilant.Potrivit unor opinii auto-mutilarea este definită ca distructie sau alterare, deliberate a țesuturilor corpului fără dorința de moarte și care poate fi majoră, stereotipa sau superficial-moderata.Cea superficial-moderata mai poartă numele de auto-vatamare deliberată și este definită ca o formă directă, repetitivă și episodica de auto-mutilare superficială, fără intenție de a produce moartea și care este destul de serioasă ca să producă alterarea învelișului corpului.Potrivit unei altă opinie definește comportamentul auto-vatamator ca “comportament direct, repetitiv de vătămare a țesuturilor corpului propriu, cu letalitate scăzută, care se petrec într-un timp scurt, se acompaniază deconstiinta propriei acțiuni și implică intenția expresă de a se auto-vatama”.
În situații critice, tensionate, fiecare persoană reacționează diferit, în funcție de tipul de personalitate pe care îl are introvertit sau extravertit, de stresul pe care îl resimte și de capacitatea de a se confrunta cu astfel de probleme. Astfel, în timp ce unii dintre noi se manifestă ridicând tonul, țipând, sau având un limbaj agresiv alții reacționează atipic, prin auto-mutilare.
Printre formele de auto-mutilare sunt cuprinse manifestări precum: tăieturile, zgârieturile, însemnarea cu un fier încins, mușcăturile, loviturile, ruperea părului său a pielii și vânătăile. Dacă scopul auto-mutilării este altul decât eliminarea stresului și a panicii, și anume obținerea de satisfacție sexuală, decorarea corpului (piercing, tatuaje), efectuarea unui ritual religios, includerea într-un anumit grup, nu se poate vorbi despre auto-mutilare.
Auto-mutilarea a devenit o preocupare majoră de sănătate publica iar incidenta a crescut de la începutul anilor 1990.Se estimează că aproximativ 0,75% din populația americană practică o formă de auto-mutilare.
Incidenta de auto mutilare este cea mai mare printre femei, adolescente, granița de pacienți diagnosticați cu tulburări de personalitate și de pacienți diagnosticați cu tulburări de personalitate și de pacienți diagnosticați cu una dintre tulburările diasocitive. Mulți cercetători cred că încercările de sinucidere reflecta sentimente de respingere sau speranța dispărută, în timp ce auto-mutilarea este rezultatul sentimentelor de rușine sau de necesitate de a se elibera de tensiune.
Automutilarea exprima agresivitatea îndreptată asupra propriei persoane. Exprima sentimente indezirabile social (de revolta, furie, împotrivire) sau dureroase, atât de ascuțite, încât nu au corespondent verbal. Conduita de autovătămare reprezintă de fapt un mecanism de apărare al psihicului: având de a face cu sarcini emoționale nemaintalnite, sau prea apăsătoare și care durează prea mult pentru a fi suportate, individul încearcă să le facă față cumva. Le face fata făcându-și rău.De aceea, comportamentele autentice de automutilare indica o nevoie de ajutor. Însă, în prima fază, rămân de prea multe ori nedetectate, ascunse în spatele bluzelor cu mâneci lungi.
Un motiv serios pentru care actele de auto-vatamare devin o obișnuință sunt endorfinele pe care le eliberează. Endorfinele sunt acei hormoni produși de creierul nostru, care au proprietăți analgezice, asemănătoare morfinei: prin urmare, dimineaza durerea psihică și emoțională.De asemenea, suspenda frica și intensifică percepția, adică ceea ce adolescentului îi lipsește în cazul vidului interior și al "amorțiții". Endorfinele sunt cele care provoacă sentimentele euforice și stările de relaxare sau de "bine". Recompensa unui act de auomutilare este destul de consistență, ceea ce agravează conduita și efectele nocive ale acesteia, mai ales că adolescentul o ține ascunsă.
Clasificare:
– Comportament auto-vatamator direct
– Comportament auto-vatamator indirect
Comportamentul auto-vatamator direct
De la început trebuie făcută distincția dintre comportamentul vătămător nesuicidar și cel care este făcut cu intenția de a muri.Comportamentul auto-vatamator nesuicidar este de trei tipuri: i) gest sau amenințare de suicid prin care subiectul vrea să-i lase pe alți să creadă că exista o intenție de a muri când de fapt nu exista nici o intenție; scopul este de a comunica distresul și de a căuta ajutorul altora. ii) comportamentul auto-vatamator direct care se referă la distructia deliberată și directă a țesuturilor corpului în absența oricărei intenții observabile de a muri; iii) gândurile de auto-vatamare, respectiv posesia de gânduri de auto-vatamare fără a întreprinde ceva conform lor.
Comportamentul auto-vatamator indirect
Acest comportament este mult mai frecvent, noi cu toți fiind angajați în comportamente care în mod indirect pot cauza diferite daune fizice ale corpului sau psihologice, precum atunci când consumam alcool, când mâncăm prea mult, când fumam, etc. Aceste comportamente sunt întreprinse fără intenția de a cauza daune corporale, ci din contră de a cauza plăcere, iar daunele sunt indirecte. Ele sunt denumite comportamente nesănătoase, sau auto-daunatoare.
Caracteristicile comportamentului auto-vatamator
Cea mai des întâlnită metoda de auto-vatamare este supradoza cu medicamente sau luarea de substanțe toxice fără intenție de suicid și apoi tăierea sau crestarea pielii de pe brațe, picioare sau burtă cu un obiect ascuțit precum un cuțit sau o lamă de ras. Alte metode de auto-vatamare sunt: zgârierea și scrijelarea pielii până sângerează, provocarea de arsuri, inserarea în piele de obiecte precum ace, înțeparea pielii cu obiecte ascuțite și îndepărtarea lor ulterioară. Mai exista și cazuri de auto vătămare cu metode multiple. Metode mai rar folosite sunt: lovirea corpului cu un obiect contondent, muscarea, pișcarea până la sânge, tragerea de păr. Luând în calcul toate grupele de vârstă și prezentarea la serviciul de urgență, cel mai frecvet se întâlnește supradoză de medicamente sau substanțe nocive (80,8%), urmată de auto-vatamarea tesutulor corpului (15,1%) și pe locul trei, metoda combinată a celor două de mai sus.Pe eșantioane comunitare, la grupa de vârstă tânără, cea mai frecventă metoda de auto-vatamare este tăierea cu un obiect ascuțit (lama, cuțit, ciod de sticlă, etc.).
Frecvența episoadelor de auto-vatamare și severitatea lor depinde de populația în care au fost studiate. Astfel, adolescenții și adulții din populația generală care au raportat existența unui comportament auto-vatamator au mai puțin de 10 episoade de auto-vatamare pe toată viața, pe când pacienții cu tulburasri psihice cu istorie de auto-vatamare raportează mai mult de 50 episoade de auto-vatamare pe durata vieții. Atunci când acest comportament este prezent, subiecții raportează existenta gândurilor de auto-vatamare în medie în 85% din timp.
3.4 Cauze de auto-lezare
Auto-mutilarea este întâlnită, de regulă, la persoanele care au fost supuse abuzului în familie, sau care au fost pedepsite deoarece au încercat să-și exprime anumite sentimente și gânduri. Lipsa unui personaj în familie care să funcționeze ca model în viață este o altă cauză a comportamentului auto-abuziv.
O altă posibilă explicație a producerii auto-mutilării este nivelul serotoninei, deoarece se consideră că felul în care creierul folosește serotonină joacă un rol în apariția depresiei, studiile arată existența unei legături între auto-mutilare și prezența unor probleme în producerea de serotonină, ceea ce duce la creșterea agresivității și a impulsivității.
Această tendință către agresivitate, combinată cu o copilărie în care persoanei respective i s-a inoculat ideea potrivit căreia sentimentele sunt greșite și rele, pot duce la manifestarea agresivității către propria persoană.
Auto-mutilarea nu ține cont de sex, vârstă sau condiție socială. Multe dintre persoanele care se auto-mutilează ocupă funcții importante, solicitante, de conducere. Sunt profesori, terapeuți, medici, avocați sau ingineri.Potrivit unor studii, incidența auto-mutilării este asemănătoare cu cea a problemelor de alimentație, însă, ca urmare a stigmatizării acestei practici, persoanele care se auto-mutilează își ascund rănile, cicatricele sau vânătăile.
Specialiștii consideră că auto-mutilarea face parte din același comportament deviant precum alcoolismul, consumul de droguri, anorexia, fumatul sau alte forme de evitare a problemelor. Singura diferență dintre auto-mutilare și celelalte forme de comportament este aceea că, deși toate sunt încercări de a face față unei situații copleșitoare, auto-mutilarea poartă cea mai grea stigmă.Auto-mutilarea nu trebuie să se confunde cu o încercare eșuată de sinucidere, deoarece în timp ce sinuciderea este încercarea unei persoane de a-și pune capăt zilelor, auto-mutilarea este încercarea unei persoane de a face față unei situații, o încercare de supraviețuire.
Cercetările au arătat că atunci când o persoană care recurge la auto-mutilare, se află într-o situație copleșitoare din punct de vedere emoțional, realizarea unui act de auto-rănire îi readuce tensiune psihică și fizică la un nivel suportabil. Cu alte cuvinte, potrivit specialiștilor, astfel de persoane nu știu cum să reacționeze și știu că dacă se rănesc își vor reduce în mod rapid disconfortul emoțional. După ce se auto-rănesc, aceștia continuă să simtă emoțiile negative, însă nu mai au sentimentul de panică resimțit inițial.
3.5 Evaluarea și intervenția în criza a subiectului cu comportament auto-vatamator
Omul ca și celelalte ființele posedă un instinct de auto-conservare care îi permite să supraviețuiască și să se adapteze de-a lungul vieții.Cu toate acestea, uneori oamenii se comportă într-un mod care contrazice acest instinct.
Unul din aceste comportamente este comportamentul auto-vatamator sau auto-injurios nesuicidar, comportament care se referă la afectarea deliberată și directă a propriului corp în absența unei intenții letale.
Deși acest fel de comportament este descries din cele mai vechi timpuri, interesul față de acesta a crescut în ultimii 15 ani, timp în care a crescut și numărul publicațiilor asupra acestui subiect, de la 117 în 1996 la 386 în 2008.Toată lumea este de acord că indivizii cu comportament auto-vatamator sunt unii din cei mai dificili pacienți atât pentru diagnostic cât și pentru tratament.
Unul din obstacolele în studiul comportamentului auto-vatamator este inexistanta termenilor și definițiilor bine stabilite.
Comportamentul auto-injurios direct, ca și comportamentele auto-vatamatoare indirecte (consumul de alcool, fumatul, tulburări alimentare, piromania, gambling, tulburările de control al impulsurilor) sunt episodice, greu de anticipat și se desfășoară în ambianța privată și nu în cea clinică, ca în cazul altor tulburări psihopatologice. Asta face ca acest tip de comportamente să fie interpretate doar pe baza naratiunuilor retrospective, ele rar pot fi observate empiric în timp real în scop de cercetare. Pentru publicul larg, comportamentul auto-vatamator este inacceptabil și repulsiv iar dacă metodele folosite sunt sever destructive acest comportament este considerat patologic ceea ce impune atenție medicală imediată și chiar internare non-voluntara. Pentru societatea în ansamblu, restaurarea comportamentului auto-destructiv semnifica restaurarea armoniei sociale și a bunăstării.
În mod tipic, subiecții se angajează în comportamentul de autovătămare atunci când sunt singuri și experimentează sentimente sau gânduri negative (amintiri neplăcute, mânie și ostilitate îndreptate spre sine, confuzie emoțională, vinovăție, rușine, tristețe, anxietate) sau ca răspuns la situații stressante, iar acest comportament este întreprins cu scopul auto-linistirii, a reglării emoționale și/sau a căutării ajutorului de la alții. Unii tineri raportează sentimente de a fi copleșiți de emoții negative sau de a nu ști cum să depășească evenimentul negativ pe care-l trăiesc din cauza unei inabilități de coping. Căutarea atenției altora este o motivație adevărată a comportamentului auto-vatamator dar este și un mod de trivializare și supra-simplificare a problemelor acestor indivizi. Cercetările au arătat ca acești indivizi prezintă dificultăți în rezolvarea problemelor de zi cu zi, ei nu-și pot creia o rutină funcțională pentru diferitele situații de viață, tind să ignore experiențele câștigate în situații similare și au mari dificultăți în a identifica locurile și persoanele pentru ajutor satunci când au nevoie.Toate acestea îi conduc la experiența de sentimente continue de frustrare și lipsa de control.Nu puțini indivizii țin secret comportamentul lot vătămător, ei se feresc să împărtășească acest lucru cu alți
Colegii, profesorii, membrii de familie, poarta mâneci lungi ca să nu se vadă cicatricile de pe brațe, pentru că trăiesc un sentiment de rușine.Se arata ca auto-vatamarea este uneori și o expresie a contagiunii de la indivizii ce prezintă astfel de comportamament, în spatele ei aflându-se dorința tinerilor de a comunica, de a rezolva conflicte, de a genera intimidate sau de a fi împreună.
Consecințe: este interesant ca atunci când adolescenții raportează astfel de comportamente, ei recunosc existenta și a altor compulsii precum cea de a consuma alcool sau droguri, de a mânca excesiv, ceea ce sugerează că și aceste comportamente au aceiași funcție de auto-calmare.În mod paradoxal, acești indivizii nu raportează durere sau doar puțină durere în timpul vătămării.și prezintă o scădere generală a sensibilității dureroase (de ex. la agenți termici sau la presiune). Tot ei raportează și mai multe consecințe negative ale comportamentului auto vătămător precum sentimente de mânie, vinovăție și rușine.
Menținere: comportamentul auto-vatamator este menținut când balanța dintre beneficiile (auto-linistirea) și consecințele negative este în favoarea celor pozitive. Dacă nu se intervine, comportamentul auto-vatamator se declanșează la factori din ce în ce mai mici, precum frustrări obișnuite sau însăși gândul de a se angaja în acest comportament sau dorința de a manipula ambianța (părinți, prieteni, etc) pentru a obține un beneficiu secundar și astfel comportamentul este reîntărit.
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
Beliș, V, 1990, Îndreptar de practică medico-legală, Editura Medicală, București
Beliș, V, 1992, Medicină legală, Teora, București
Beliș, V, 1995a, Medicină legală: curs pentru facultățile de științe juridice, Societatea de Medicină Legală din România, București
Beliș, V, 1995b, Tratat de medicină legală, Editura Medicală, București
Beliș, V, 1998, Ghid de urgențe medico-judiciare, Scripta, București
Barbu, G., Arta vindecării în Bucureștii de odinioară, Editura Științifi că, București,
1967;
Beliș, V., Tratat de Medicină Legală, I-II, Editura Medicală, București, 1995;
Bologa, Vl.; Brătescu, G.; Duțescu, B.; Milcu, Șt.. Istoria medicinei românești, Editura Medicală, București, 1972;
Brătescu, G., Tinerețea lui Carol Davila, Editura Albatros, București, 1979;
Cocora, L & Morar, S, 1997, Medicină legală: îndrumător de lucrări practice, Buna Vestire, Blaj
Cocora, L, 2003a, Curs de medicină legală, Mira Design, Sibiu
Cocora, L, 2003b, Medicină legală: ghid practic, Alma Mater, Sibiu
Dermengiu, D, 2002, Patologie medico-legală, Viața Medicală Românească, București
Dragomirescu, VT, 1996, Tratat de medicină legală odonto-stomatologică, ALL, București
Florian, Ș, 2005, Ghidul medico-legal al juristului, Napoca Star, Cluj-Napoca
Fulga, I & Perju-Dumbravă, D, 2004, Expertiza medico-legală în leziunile produse cu instrumente înțepătoare-tăietoare, Accent, Cluj-Napoca
Gorun, GȘ, Sârbu, A & Popescu, I, 2004, “Markerii externi ai uzului de droguri”, Romanian Journal of Legal Medicine, vol. 12, nr. 1, pp. 37-40
Iftimovici, R., Istoria medicinei, Editura All, București, 1994;
Iftimovici, R., Istoria universală a medicinei și farmaciei, Editura Academiei, București, 2008;
Ilea, T.; Ghelerter, I.; Duțescu, B., Învățământul medical și farmaceutic din București. De la începuturi până în prezent, Institutul de Medicină și Farmacie, București, 1963;
Milcu, Șt.; Duțescu, B., Istoria științelor în România: Medicina, Editura Academiei, București, 1980;
Kernbach, M, 1958, Medicina judiciară, Editura Medicală, București
Leibovici, M, 1967, Necropsia și semiologia anatomo-clinică, Editura Medicală, București
Mihalache, G, 2004, Medicină legală: curs, Treira, Oradea
Moldovan, AT, 2002, Tratat de drept medical, ALL Beck, București
Morar, S, 2003, Studiu epidemiologic asupra deceselor prin suicid înregistrate între anii 1980-2002 în județul Sibiu, UMF, Târgu-Mureș (teză de doctorat)
Panaitescu, V, Roșu, M & Trîmbițașu, A, 2004, “Expertiza medico-legală pentru stabilirea vârstei”, Romanian Journal of Legal Medicine, vol. 12, nr. 3, pp. 269-274
Perju-Dumbravă, D, 1999, Expertiza medico-legală în practica juridică, Argonaut, Cluj-Napoca
Petcu, M, Enache, A & Lăzărescu, SSA, 2004, Expertiza medico-legală a invalidității în sistem public și de asigurări private, Mirton, Timișoara
Quai, I, Terbancea, M & Mărgineanu, V, 1978, Introducere în teoria și practica medico-legală, Dacia, Cluj-Napoca
Scripcaru, C & Ioan, B, 2001, Medicină legală în justiție, Cugetarea, Iași
Scripcaru, G, 1993, Medicină legală, Editura Didactică și Pedagogică, București
Scripcaru, G, 1995, Curs de medicină legală, Chemarea, Iași
Scripcaru, G & Scripcaru, C, 1999, Medicină legală pentru juriști, Cugetarea, Iași
Scripcaru, G, Astărăstoae, V & Scripcaru, C, 2005, Medicină legală pentru juriști, Polirom, Iași
Ursea, N., Enciclopedie medicală românească, I-V, Editura Universitară Carol Davila, București, 2009;
Vătămanu, N., De la începuturile medicinei românești, Editura Științifică, București, 1966;
Vătămanu, N.; Brătescu, G., O istorie a medicinei, Editura Albatros, București, 1975.
Codul penal, Editura Hamangiu, București 2012
Noul Cod civil, Editura Hamangiu, București 2013
BIBLIOGRAFIE
Beliș, V, 1990, Îndreptar de practică medico-legală, Editura Medicală, București
Beliș, V, 1992, Medicină legală, Teora, București
Beliș, V, 1995a, Medicină legală: curs pentru facultățile de științe juridice, Societatea de Medicină Legală din România, București
Beliș, V, 1995b, Tratat de medicină legală, Editura Medicală, București
Beliș, V, 1998, Ghid de urgențe medico-judiciare, Scripta, București
Barbu, G., Arta vindecării în Bucureștii de odinioară, Editura Științifi că, București,
1967;
Beliș, V., Tratat de Medicină Legală, I-II, Editura Medicală, București, 1995;
Bologa, Vl.; Brătescu, G.; Duțescu, B.; Milcu, Șt.. Istoria medicinei românești, Editura Medicală, București, 1972;
Brătescu, G., Tinerețea lui Carol Davila, Editura Albatros, București, 1979;
Cocora, L & Morar, S, 1997, Medicină legală: îndrumător de lucrări practice, Buna Vestire, Blaj
Cocora, L, 2003a, Curs de medicină legală, Mira Design, Sibiu
Cocora, L, 2003b, Medicină legală: ghid practic, Alma Mater, Sibiu
Dermengiu, D, 2002, Patologie medico-legală, Viața Medicală Românească, București
Dragomirescu, VT, 1996, Tratat de medicină legală odonto-stomatologică, ALL, București
Florian, Ș, 2005, Ghidul medico-legal al juristului, Napoca Star, Cluj-Napoca
Fulga, I & Perju-Dumbravă, D, 2004, Expertiza medico-legală în leziunile produse cu instrumente înțepătoare-tăietoare, Accent, Cluj-Napoca
Gorun, GȘ, Sârbu, A & Popescu, I, 2004, “Markerii externi ai uzului de droguri”, Romanian Journal of Legal Medicine, vol. 12, nr. 1, pp. 37-40
Iftimovici, R., Istoria medicinei, Editura All, București, 1994;
Iftimovici, R., Istoria universală a medicinei și farmaciei, Editura Academiei, București, 2008;
Ilea, T.; Ghelerter, I.; Duțescu, B., Învățământul medical și farmaceutic din București. De la începuturi până în prezent, Institutul de Medicină și Farmacie, București, 1963;
Milcu, Șt.; Duțescu, B., Istoria științelor în România: Medicina, Editura Academiei, București, 1980;
Kernbach, M, 1958, Medicina judiciară, Editura Medicală, București
Leibovici, M, 1967, Necropsia și semiologia anatomo-clinică, Editura Medicală, București
Mihalache, G, 2004, Medicină legală: curs, Treira, Oradea
Moldovan, AT, 2002, Tratat de drept medical, ALL Beck, București
Morar, S, 2003, Studiu epidemiologic asupra deceselor prin suicid înregistrate între anii 1980-2002 în județul Sibiu, UMF, Târgu-Mureș (teză de doctorat)
Panaitescu, V, Roșu, M & Trîmbițașu, A, 2004, “Expertiza medico-legală pentru stabilirea vârstei”, Romanian Journal of Legal Medicine, vol. 12, nr. 3, pp. 269-274
Perju-Dumbravă, D, 1999, Expertiza medico-legală în practica juridică, Argonaut, Cluj-Napoca
Petcu, M, Enache, A & Lăzărescu, SSA, 2004, Expertiza medico-legală a invalidității în sistem public și de asigurări private, Mirton, Timișoara
Quai, I, Terbancea, M & Mărgineanu, V, 1978, Introducere în teoria și practica medico-legală, Dacia, Cluj-Napoca
Scripcaru, C & Ioan, B, 2001, Medicină legală în justiție, Cugetarea, Iași
Scripcaru, G, 1993, Medicină legală, Editura Didactică și Pedagogică, București
Scripcaru, G, 1995, Curs de medicină legală, Chemarea, Iași
Scripcaru, G & Scripcaru, C, 1999, Medicină legală pentru juriști, Cugetarea, Iași
Scripcaru, G, Astărăstoae, V & Scripcaru, C, 2005, Medicină legală pentru juriști, Polirom, Iași
Ursea, N., Enciclopedie medicală românească, I-V, Editura Universitară Carol Davila, București, 2009;
Vătămanu, N., De la începuturile medicinei românești, Editura Științifică, București, 1966;
Vătămanu, N.; Brătescu, G., O istorie a medicinei, Editura Albatros, București, 1975.
Codul penal, Editura Hamangiu, București 2012
Noul Cod civil, Editura Hamangiu, București 2013
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Aspecte Medico Legale In Auto Mutilari In Psihiatrie Judiciara (ID: 126456)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.