Aspecte Mamografice In Cancerul Mamar

CUPRINS

Introducere

1. Partea generală

1.1 Noțiuni de epidemiologie

1.2 Clasificarea morfopatologică a cancerului mamar

1.3 Mamografie în diagnosticul cancerului mamar

1.3.1 Mamografia de screening în cancerul mamar

1.3.2 Mamografia în depistarea și diagnosticul cancerului mamar

1.4 Semiologie mamografică

1.5 Aspecte mamografice în leziunile maligne

2. Partea specială

2.1 Obiectiv

2.2 Material și metodă

2.3 Rezultate

2.4 Discuții

2.5 Concluzii

Bibliografie

INTRODUCERE

În prezent, cancerul mamar continuă să rămână o problemă de actualitate pe plan mondial, fiind cel mai frecvent tip de cancer diagnosticat și principala cauză de mortalitate prin tumori maligne la sexul feminin.

Din acest motiv, neoplasmele mamare reprezintă o adevărată problemă de sănătate publică, problemă pentru care pe lângă aplicarea metodelor de prevenție, trebuie găsite și cele mai optime tratamente.

În prezent, în România sunt diagnosticate în fiecare an aproximativ 10.000 de paciente cu cancer de sân avansat sau metastatic. Dacă în 1960 mortalitatea era de 11,2 la 100.000 de femei, in 2008 urcase la 27,51 la 100.000 de femei. Estimările arată că acest procent este în continuă creștere, în România dar și în lume.

În trecut, diagnosticarea cancerului mamar se făcea în stadiu avansat când tumora era deja palpabilă. Astăzi, datorită metodelor imagistice de investigație el poate fi diagnosticat în stadiul incipient când prezintă dimensiuni mult mai mici și nu este extins la ganglionii limfatici. Studiile actuale arată că mamografia poate depista leziuni mamare cu doi ani înainte de a fi detectate clinic, fiind recomandată ca metodă de screening din 1983.

Lucrarea de față își propune să evalueze rolul mamografiei în diagnosticul cancerului mamar și să identifice principalele aspecte mamografice în cancerul mamar.

1. PARTEA GENERALĂ

Noțiuni de epidemiologie

Cancerul mamar este cea mai frecventă boală malignă a femeilor în toată lumea. În țările cu standarde de viață ridicate reprezintă 15-20% din toate cazurile de deces prin cancer la femeie și 2-5% din toate decesele. Există o variație internațională a frecvențelor, incidența în America de Nord și Europa de Nord-Vest fiind circa de 10 ori mai mare decât cea din China și unele zone ale Africii.

Cancerul mamar reprezintă una din problemele majore de sănătate publică de un interes epidemiologic excepțional. Epidemiologia cancerului este studiul incidenței acestei afecțiuni în populația umană în funcție de diverse elemente (epidemiologia descriptivă ) și al factorilor de risc ( epidemiologia analitică ).

Epidemiologia analitică investighează grupuri restrânse de indivizi sub raportul riscului de cancer prin expunere la factorii de risc, prospectiv și retrospectiv. Studiile pe cohorte urmăresc evoluția cancerelor pe grupuri de persoane născute la o anumită dată.

Datele privind mortalitatea ( epidemiologia descriptivă ) sunt stabilite foarte variabil din punct de vedere calitativ pe baza certificatelor de deces. Nivelele mortalității sunt crescute în Marea Britanie, Danemarca, Belgia, Elveția, intermediare în Suedia, Franța, Italia, scăzute în Japonia, Thailanda, America Centrală. În Franța (1987) se înregistrau 33,7 decese/an la 100.000 femei. Mortalitatea crește cu vârsta în majoritatea teritoriilor.[1]

În România, cancerul de sân este cel mai frecvent cancer diagnosticat și principala cauză de mortalitate prin tumori maligne la femei. Anual se înregistrează 4400 de cazuri noi, reprezentând 22,41% din totalul cazurilor noi diagnosticate și 2900 de decese, deținând o pondere de 17,50% din totalul deceselor prin cancer la femei. Deși România  rămâne încă printre țările cu incidență relativ redusă în Europa, incidența anuală a crescut. Boala este puțin frecventă sub vârsta de 35 de ani. Între 30-34 de ani, ratele brute ale incidenței și mortalității sunt : 7,95 la 100.000 femei și respectiv 3,46 la 100.000 femei, în timp ce la grupa de vârstă 50-54 de ani, incidența atinge 85,24 la 100.000 femei, iar mortalitatea 42,57 la 100.000 femei, continuând să crească odată cu înaintarea în vârstă.[2]

În ultimii ani, incidența cancerului mamar crește mai rapid decât rata mortalității. Se constată, deci, o divergență între incidență și mortalitate. Indiferent de apartenența la diferite grupe de țări, în raport cu mortalitatea, acest element este în creștere în toate teritoriile, în ultimele decenii. În România, mortalitatea era de 4 ori mai mare in 1972 comparativ cu 1935.

Mortalitatea prin cancer în anul 1987, în România se situa pe al doilea loc (primul fiind ocupat de afecțiunile cardiovasculare iar al treilea de afecțiunile respiratorii, accidente ). Între anii 1979-1983, principalele localizări tumorale, conform datelor de mortalitate, la femei erau: sân, stomac, col uterin, pulmon, corp uterin.[1]

Cancerul de sân a devenit prima cauză de deces prin cancer la femei din anul 1981, când a depășit mortalitatea prin cancer gastric. Mortalitatea specific pe grupe de vârstă pentru anul 1999, relevă că prima cauză de mortalitate prin cancer este cancerul de sân, la femei cu vârsta de 50 de ani și peste. Ascensiunea cea mai importantă s-a înregistrat la grupa de vârstă 80-84 de ani, urmată de grupa de vârstă 40-44 de ani. Cea mai mare incidență în anul 1998 s-a înregistrat în județele Constanța, Bihor și Timiș iar cele mai scăzute rate au fost în județele: Caraș-Severin, Buzău, Gorj. Ponderea cazurilor noi de cancer de sân din totalul cazurilor noi de cancer diagnosticate la femei în anul 1998 depășește 30% în 3 județe: Satu Mare, Brașov și Alba. Cea mai mare rată de mortalitate s-a înregistrat în județele: Brăila, Ilfov și Brașov iar printre cele mai mici rate s-au înregistrat în Bistrița Năsăud, Gorj și Mehedinți.

Studiul tendințelor de evoluție a incidenței cancerului într-o populație este important, întrucât schimbările incidenței survenite în timp conduc la formularea ipotezelor referitoare la factorii de importanță etiologică, a căror identificare este urmată de reducerea expunerii și scăderea consecutivă a riscului de apariție a cancerului. Actualmente se înregistrează o ascensiune importantă a incidenței cancerului de sân în lumea întreagă. Riscul unei femei de a dezvolta în cursul vieții un cancer de sân este de o femeie din 8 în S.U.A, una din 12 în Franța, una din 19 în Marea Britanie și o femeie din 34 în Romania.

Cel mai important factor de risc pentru cancerul de sân este vârsta, efectul acesteia asupra incidenței cancerului fiind considerat ca o masură a expunerii cumulative la factorii de risc. Este explicabilă creșterea numărului de cazuri concomitent cu fenomenul de îmbătrânire a populației țării noastre, ilustrat de creșterea procentului de populație de 65 de ani și peste, de la 10,27% din totalul populației țării în 1980 la 12,82% în 1998 și de inversarea sporului natural al populației în ultimii 30 de ani, de la 11,6% în 1970 la 1,4% în 1999.[2]

Conform Institutului Național de Cancer al Statelor Unite ale Americii, riscul de dezvoltare a unui cancer pe durata vieții poate fi de aproximativ 12,3% dintre femei vor fi diagnosticate cu cancer de sân la un moment dat în timpul vieții lor, pe baza datelor 2009-2011.

Prevalența acestui cancer : în 2011, existau aproximativ 2.899.726 de femei care trăiau cu cancer de sân in Statele Unite, cancerul de sân reprezentând 14% din totalul cancerelor.[3]

Cancerul mamar este un veritabil flagel care afectează una din 8 până la una din 11 femei în diferite zone occidentale. Reprezintă 20% din toate cancerele femeii, în întreaga lume. Este o afecțiune multifactorială ale cărei mecanisme, în ansamblu, sunt incomplet înțelese, fapt ce poate explica, parțial, menținerea mortalității în ultimii 30 de ani, cu toate progresele terapeutice, timp în care incidența a crescut cu regularitate.[1]

Clasificarea morfopatologică a cancerului mamar

CANCERUL MAMAR NON-INVAZIV

Se caracterizează prin păstrarea integrității membranei bazale, fără a invada stroma înconjurătoare. Se cunosc două tipuri de carcinoame in situ: carcinomul ductal in situ (CDIS) și carcinomul lobular in situ (CLIS), deși inclusiv hiperplazia celulelor columnare sau unități lobulare hiperplastic mărite cu atipii citologice pot reprezenta un alt tip. [4] Carcinomul ductal in situ se definește prin proliferarea anarhică celulară la nivelul ductelor glandei mamare, iar carcinomul lobular in situ presupune proliferarea celulelor epiteliale de la nivelul lobulilor. Aproximativ 20-25% din cazurile noi diagnosticate de cancer mamar sunt reprezentate de carcinoame ductale in situ, fiind detectate marea majoritate prin metode de screening mamografic [5].

CARCINOMUL DUCTAL IN SITU (CDIS)

CDI este cel mai frecvent tip de cancer de sân non invaziv. Este considerat non invaziv deoarece nu este răspândit la ductele de lapte. Carcinomul ductal in situ nu pune viața în pericol dar poate crește riscul de a dezvolta un cancer de sân invaziv mai târziu.[6] Are o incidență crescută la pacientele cu vârsta cuprinsă între 49 și 69 de ani. CDIS se clasifică histopatologic în 5 subtipuri: comedo, papilar, micropapilar, solid și cribriform în funcție de diferențele arhitecturale celulare maligne. Subtipurile cribriform, comedo și micropapilar sunt cele mai frecvente, deși 30% până la 60% dintre leziuni prezintă cel puțin un tip histologic de aici și dificultatea stabilirii progresiei spre un carcinom invaziv.[7,8]

CARCINOMUL LOBULAR IN SITU (CLIS)

CLIS se definește printr-o proliferare celulară atipică la nivelul unității terminale ducto-lobulare cu sau fără implicarea pagetoidă a ductelor terminale [7]. CLIS este descoperit doar la sexul feminin [9], și este diagnosticat înainte de menopauza, cel mai adesea la femei cu vârsta cuprinsă între 40-50 ani. Persoanele diagnosticate cu CLIS tind să aibă mai mult de un lob afectat. În ciuda faptului că numele său include termenul "carcinom" CDIS nu este un adevărat cancer mamar, fiind mai degrabă un indiciu că o persoană este în pericol mai mare decât media pentru a avea cancer de sân la un moment dat în viitor. Din acest motiv, unii experți preferă termenul "neoplazie lobular" în loc de "carcinom lobular." O neoplazie este o colecție de celule anormale.CDIS nu determină simptome și, de obicei nu apare pe mamografie. Acesta tinde să fie diagnosticat ca urmare a unei biopsii efectuate pe piept din alte motive.[6]

CANCERUL MAMAR INVAZIV

Carcinoamele mamare invazive reprezintă cea mai frecventă formă de cancer mamar, cuprinzând aproximativ 70% din toate cazurile. Carcinoamele mamare invazive diferiă prin caracteristici clinice, radiologice și histologice. Cele mai întâlnite carcinoame mamare sunt:

Carcinomul ductal invaziv

Este cel mai frecvent tip histologic, cuprinzând 70-80% din cazurile noi diagnosticate. Macroscopic, arată asemenea unei formațiuni dense, cu consistență tare, margini rotunjite sau din contră, contur stelat, culoare gri-albicioasă și suprafață neregulată pe secțiune din cauza stromei desmoplastice. Aspectul nu este unul specific, se identifică modificări arhitecturale de tip malign (activitate mitotică intensă, desmoplazie stromală, celularitate atipică prin culoare, formă, contur, adeziune celulară). Deseori, poate coexista și CDIS. Celulele maligne pot fi aranjate sub forma unor structuri glandulare, trabeculare, cuiburi sau mase compacte și frecvent pot evidenția arii de necroză.[9]

CDIS se poate răspândi si la ganglionii limfatici, și eventual si la alte zone ale corpului.[6]

Carcinomul lobular invaziv ( infiltrativ)

Constituie al doilea cel mai frecvent tip histologic de cancer mamar invaziv, cu o incidență de 5-10% [10]. Macroscopic, apare sub forma unei mase dense, gri-albicioase asemenea carcinomului ductal invaziv. Microscopic, celulele maligne sunt mici rotunde, cu conținut mucinos intracitoplasmatic ce deplasează nucleul excentric. Deseori celulele se dispun în jurul ductelor mamare, formând un aspect de țintă. [11,12]. Carcinomul lobular invaziv poate afecta femeile la orice vârstă, insă este mai frecvent la începutul vărstei de 60 de ani sau peste.[6]

Carcinomul mucinos (coloid)

Mai puțin de 2% din carcinoamele mamare. Se dezvoltă lent, metastazele sunt tardive, retracția mamelonului este absentă. Macroscopic tumora este destul de bine delimitată, fără a fi însă capsulată. Poate atinge uneori dimensiuni enorme. Apare ca o formațiune sferică, de o duritate medie, cu o suprafață de secțiune translucidă, umedă, gelatinoasă, cu o alteranță de țesut solid și gelatinos. Microscopic tumora poate prezenta un aspect multichistic, adenoid, cu prezența unui material amorf slab bazofil (mucină) în interiorul său sau în jurul spațiilor chistice.[13]

Carcinomul tubular

Reprezentând 2% din toate tumorile mamare invazive, carcinomul tubular are un potențial metastatic limitat, fiind frecvent diagnosticat la pacientele aflate în a șasea decadă de viață. Marea majoritate au un diametru sub 1 cm, margini spiculiforme, iar histopatologic se caracterizează prin proliferarea unor glande bine evidențiate, produse de un singur rând de celule epiteliale, fără existența componentei mioepiteliale [10,9]. Chiar daca carcinomul tubular este un cancer invaziv de sân, acesta tinde să fie un tip mai puțin agresiv, care raspunde bine la tratament. Nu este probabil sa se răspândească în afara sânului și este considerat a avea un prognostic foarte bun.[6]

Carcinomul medular

Cu o incidență sub 5% din toate tumorile mamare invazive, carcinomul medular este diagnosticat la o vârstă relativ tânără, 50-60 de ani.[10,9] Macroscopic, este bine delimitat, brun închis sau gri, cu arii de necroză, hemoragii sau chiar degenerescență chistică. Microscopic, prezintă o creștere celulară sincițială, infiltrat limfoplasmocitar moderat până la marcat, pleiomorfism nuclear, carcinomul medular fiind histologic bine delimitat [14].

Mamografia în diagnosticul cancerului mamar

Mamografia ocupă primul loc ca importanță, este un examen indispensabil pentru descoperirea unui cancer (mai ales asimptomatic) și constă în radiografierea glandei mamare utilizând doze reduse de raze X. Trebuie efectuată bilateral, în două incidențe, laterală și cracio-caudală. [15]

Poate pune în evidență leziunile maligne cu 2-4 ani înainte ca acestea să fie palpabile. Majoritatea leziunilor detectate prin mamografie sunt curabile prin intervenții mai limitate decât mastectomia totală.

Depistarea cancerului mamar în stadii precoce este foarte importantă cel puțin prin prisma următoarelor aspecte:

incidența anuală crescută a bolii (70-90 cazuri la 100.000 femei) și scăderea ratei supraviețuitorilor de la aproximativ 70% la 5 ani, la 50% la 10 ani;

eficiența tratamentului este în relație directă cu volumul tumoral redus;

natura leziunii permite încadrarea în screening în bune condiții (sensibilitate, specificitate, acceptabilitate, posibilități de repetare);

datele istoriei naturale indică faptul că activitățile de depistare pot fi realizate la interval relative mari, pe loturi selecționate după diferite criterii, unul dintre ele fiind vârsta.

Cancerul mamar deține 27% din toate cancerele femeii și reprezintă cel mai comun proces malign. În 1988, în SUA au fost raportate 135.000 noi cazuri și peste 42.000 decese. Datele privind incidența sugerează faptul că aproximativ 10% din femeile americane pot dezvolta boala.

Se conturează din ce în ce mai bine consensul internațional, bazat pe trialuri clinice pe termen lung, conform căruia screening-ul cancerului mamar, realizat prin examen clinic și mamografic, poate reduce mortalitatea prin această boală cu 30 pâna la 50%. Cu toate acestea, screening-ul nu este foarte larg răspândit. În 1985, o analiză efectuată de American Cancer Society demonstra că numai 15% din toate femeile americane cu vârsta peste 50 ani erau cuprinse în acest screening.[1]

1.3.1 Mamografia de screening in cancerul mamar

În ultimii 30 de ani, metodele de diagnostic ale cancerului mamar au evoluat impresionabil, astfel de la simpla examinare proprie, auto-palparea, ce determină pacientele să se prezinte la un consult de specialitate, s-a ajuns la utilizarea mamografiei ca metodă de screening, identificându-se prin urmare leziuni oculte, nonpalpabile. [16]

Screening-ul este definit ca identificarea prezumtivă a unei boli necunoscute prin intermediul testelor, examinărilor sau alte proceduri care pot fi aplicate rapid.

The World Health Organization prezintă importanța implementării unui screening eficace:

Cancerul țintă trebuie să aibă o prevalență ridicată; să fie asociat cu o mortalitate și morbiditate ridicată

Testul screening trebuie să fie sigur și eficace

Tratamentul eficace trebuie transmis către cazurile de screening pozitive.

Un test screening ideal este acela care detectează un procent ridicat de cancere și are rata fals – pozitivă scăzută, astfel încat să îndemne femeile la realizarea lui. [17]

Activitățile de depistare se definesc prin aplicarea unuia sau mai multor teste subiecților care nu prezintă manifestări ale bolii în scopul detectării cancerului mamar în stadii cât mai precoce posibile. Testele de depistare trebuie sa fie urmate de examene de diagnostic pentru confirmarea sau infirmarea rezultatelor.

Se descriu 4 elemente inseparabile caracteristice screening-ului oricărui cancer:

intervalul între momentul detecției prin screening și momentul în care boala ar fi fost diagnosticată în absența screening-ului ;

testele screening au tendința identificării selective a proceselor cu rate de creștere reduse decât cele cu evoluție rapidă care pot deveni simptomatice înaintea inițierii programului sau între examinările screening-ului; această caracteristică este, probabil, cel mai bine asociată screening-ului mamografic (lenght bias) ;

caracteristicile populației (educația, factorii de risc) (selection bias) ;

descoperirea unor leziuni care n-ar fi fost niciodată evidențiabile în absența screening-ului (cancere in situ sau minimale descoperite mamografic) (over-diagnosis bias) .

Datorită acestor patru elemente este foarte greu de apreciat eficiența screening-ului până când un grup de control nu este parte integrantă a studiului, mortalitatea fiind criteriul final (mai mult decât supraviețuirea). Elementele clinice (stadiul bolii, invazia ganglionilor, volum tumoral) sunt influențate de aceleași caracteristici.[1]

Rolul mamografiei screening este acela de a reduce mortalitatea cancerului mamar, acesta fiind demonstrat în mai multe studii clinice. Primul studiu pentru a demonstra un semnificativ beneficiu al mamografiei screening a fost realizat în două țări suedeze. Un total de 77, 080 femei cu vârsta cuprinsă între 40 – 74 ani, au fost împărțite în grupuri geografice și supuse screening-ului, iar restul de 55, 985 femei împărțite în alte grupuri fără supunere la screening.

A fost realizată o singură mamografie timp de 33 de luni la femeile cu vârsta cuprinsă între 50–74 ani, iar timp de 24 de luni la cele cu vârsta între 40-49 de ani.

În acest studiu mortalitatea a fost redusă cu 30% pentru femeile care au fost supuse screening-ului. S-a sesizat de asemenea eficacitatea mamografiei screening și la femeile cu vârsta cuprinsă între 50-69 de ani, mortalitatea fiind redusă cu 20-35%.

În Statele Unite ale Americii, Society of Breast Imaging and Breast Imaging Commission of the American College of Radiology, recomandă femeilor cu risc mediu să se supună screening-ului începând cu 40 de ani.

Femeile cu antecedente personale de cancer mamar au un risc de 5-10% de a dezvolta un al doilea cancer în primii 10 ani după diagnosticare, precum și a celor cu cancer ovarian având un risc de la 3 până la 4 ori mai crescut în a dezvolta cancer mamar.[17]

Există o diferență esențială între mamografia de tip screening si cea de diagnostic. Mamografia de diagnostic este utilizată pentru femei simptomatice sau pentru femeile cu constatările detectate pe o mamografie screening. Mamografia screening este destinată femeilor asimptomatice. Femeile cu noduli sau simptome au nevoie de o mamografie de tip diagnostic și nu de tip screening.

Între 10-15% din toate cancerele, nu sunt observabile la mamografia screening. Acest lucru se întâmplă la femeile cu cancer mamar palpabil, prin urmare acestea trebuie sa fie supuse unui diagnostic mai degrabă decât unei mamografii screening.[18]

În cancerul de sân sunt utilizate, în mor curent, următoarele teste screening:

Autoexaminarea (AES);

examenul fizic;

mamografia.

Autoexaminarea (AES) este o metodă neinvazivă ce poate fi efectuată cu success, unele studii făcând aprecieri pozitive în legătură cu eficiența sa în reducerea mortalității prin cancer. Un studiu japonez a cercetat relația între frecvența cu care este practicată AES și stadiul clinic în momentul diagnosticului cancerului mamar constatându-se că volumul tumorilor era semnificativ mai redus pentru grupurile ce practicau autoexaminarea lunar sau ocazional comparativ cu femeile care nu aveau această practică. Majoritatea depistărilor cancerelor mamare, rezultă din autoexaminare. De aceea este necesară creșterea șanselor detectării cancerului mamar de către paciente și raportarea promptă a oricăror devieri de la normal.

Mamografia este singurul examen care a probat contribuția la reducerea mortalității. Diagnosticul precoce este singura metodă eficientă în idea ameliorării ratei supraviețuirilor. Mamografia și-a demonstrat capacitatea de a detecta leziunile precoce cu sensibilitate si specificitate satisfăcătoare.

Screening-ul mamografic permite reducerea cu 30% a mortalității consecutive unei tumori mamare, ameliorarea prognosticului, practicarea intervențiilor conservatoare, extirparea exclusivă a masei neoplazice.

Screening-ul mamografic poate detecta cancerul înainte ca leziunea să fie palpabilă și ganglionii axilari interesați, de asemenea poate evidenția cancerele minimale.

Depistarea mamografică permite o reducere a mortalității prin cancer mamar în special după vârsta de 50 de ani, prin examene practicate la intervale de 1-3 ani în funcție de țară.

Vârsta este singurul factor de risc suficient de important pentru a influența strategia screening-ului. Nu există niciun alt factor sau asociere de factori care să aibă o atât de mare valoare în identificarea subgrupurilor ce trebuie încadrate în screening. Eficiența activităților de depistare este reală pentru femeile care au vârste de 50 de ani sau mai mult.

Breast Cancer Detection and Demostration Project apreciază că 35% dintre cancerele diagnosticate la femeile cu vârste sub 50 de ani au fost detectate numai prin mamografie. Aceasta a determinat American Cancer Society să recomande screening-ul mamografic de rutină femeilor cu vârste mai mari de 40 de ani.

Eficiența programelor screening este apreciată prin reducerea mortalității. În 5% din cancerele mamare predispoziția genetică este în discuție.[1]

1.3.2 Mamografia in depistarea si diagnosticul cancerului mamar

Diagnosticul de cancer mamar include diferențierea leziunilor benigne de elementele caracteristicilor procesului malign și determinarea naturii și extenziei acestui proces. Evaluarea sistematică a modificărilor mamare începe prin înregistrarea datelor istoricului (cronologia și caracterele simptomelor, eventualii factori de risc ) continuă cu realizarea examenului fizic și încadrarea stadială.

Anamneza și exameul clinic definesc modificările mamare și indică aplicarea metodelor suplimentare necesare caracterizării acestor modificări. Investigațiile pot fi invazive sau neinvazive și se adresează structurilor mamare sau unor țesuturi la distanță.

În situațiile în care diagnosticul de proces malign este confirmat trebuie testată posibilitatea diseminărilor la distanță, situație ce poate fi evaluată prin metode neinvazive: enzime serice, biomarkeri, investigație radiologică pulmonară, scintigrafie, tomografie computerizată etc. Evaluarea preterapeutică (mai ales preoperatorie) trebuie să includă, desigur aprecierea ″terenului″ din această perspectivă (examene de sânge, urină, renale, hepatice, cardiocirculatorii, pulmonare etc.).

Anamneza și examenul fizic sunt fundamentale în diagnosticarea cazurilor cu simptomatologie mamară.

Glanda mamară normală este un organ țintă pentru stimulii hormonali, modificările ciclice constituind impedimente pentru examinare și interpretare. O serie de simptome (durere, formațiune palpabilă, scurgere mamelonară anormală) pot fi explicate de fenomene fiziologice sau de procese patologice benigne.

Experiența clinică a arătat că jumătate din cazurile examinate nu necesită intervenții medicale, 8% presupun tratamente minore, 10% sunt diagnosticate cu procese benigne iar 18% au carcinoame, diagnosticate prin interpretarea biopsiilor indicate de suspiciunile examenului fizic.

Durerea este un simptom comun, de cele mai multe ori bilaterală, ciclică, fără semnificații patologice importante sau explicată de exacerbarea unor fenomene fiziologice. Examenul fizic trebuie realizat cu atenție pentru a exclude posibilitatea unui proces benign eventual inflamator sau un carcinom, mai ales în situațiile când durerea este localizată, unilateral și persistentă.

Formațiunea palpabilă pune problema delimitării unui grup restrâns de cazuri în care acest semn relevă o patologie gravă de un grup mult mai larg în care explicația se încadrează în gama nodularitate fiziologică-patologic benignă.

Mamografia, în raport cu tehnica folosită și cu densitatea glandei, poate furniza 15-20% rezultate fals negative fapt ce nu trebuie să întârzie realizarea diagnosticului histologic al masei palpabile.

Scurgerile mamelonare anormale reprezintă cel de al treilea simptom comun afecțiunilor mamare. Numai 8-10% din pacientele ce au acest simptom prezintă leziuni semnificative. Acest subgrup se caracterizează prin scurgeri mamelonare în afara lactației, spontane, uniorificiale, unilaterale, persistente, seroase sau sanguinolente.

În afara examenului clinic, explorările se completează cu mamografia, galactografia și bipsia. 85% din cazuri au ca suport al scurgerii mamelonare anormale papiloame intraductale benigne. În aproximativ 10-15% explicația este dată de prezența carcinoamelor intraductale oculte.

Toate modificările ( roșeața tegumentelor, edemul, alterările epiteliului mamelonar ) trebuie apreciate prin mamografii sau investigațiii microscopice.[1]

Clasificarea stadială se realizează după înregistrarea tuturor datelor furnizate de examenul clinic. Stadializarea clinică acceptată curent se bazează pe sistemul TNM. Acest sistem combină elementele: volum tumoral, stare clinică a ganglionilor axilari și prezența ( absența) metastazelor. Încadrarea stadială este importantă pentru stabilirea protocolului individualizat, estimarea prognostică și comparația cu datele anatomopatologice (obținute după aplicarea tratamentului chirurgical) precum și pentru realizarea comparațiilor între diferite programe terepeutice.

Clasificarea TNM se aplică numai pentru carcinoame, confirmarea histologică fiind obligatorie. Pentru aprecierea categoriilor TNM, în afară de examenul clinic, sunt necesare mamografia și alte explorări imagistice.

Tumora primară (T)

Tx: tumora primară nu poate fi pusă în evidență;

T0: fără evidență a tumorii primare

Tis: carcinom in situ; carcinom intraductal; carcinom lobular in situ; boală Paget a mamelonului, fără tumoră palpabilă; (boala Paget cu tumoră palpabilă se stadializează conform dimensiunilor tumorii)

T1: tumoră mai mică sau egală cu 2 cm în cel mai mare diametru

T1a: mai mică sau egală cu 0,5 cm

T1b: mai mare de 0,5 cm dar cel mult egală cu 1 cm

T1c: mai mare de 1 cm dar cel mult egală cu 2 cm

T2: mai mare de 2 cm dar cel mult egală cu 5 cm

T3: tumoră mai mare de 5 cm

T4: tumoră de orice dimensiune cu extindere direct la peretele toracic sau piele;

T4a: extinderea la peretele toracic (peretele toracic cuprinde coastele, mușchii intercostali și mușchiul dințat anterior, nu și mușchiul pectoral)

T4b: edem sau ulcerația pielii sau noduli de permeație limitați la tegumentul sânului

T4c: T4a și T4b;

T4d: carcinomul inflamator (caracterizat prin indurație difuză a pielii de aspect erizipeloid, în mod obișnuit fără masă palpabilă).

Adenopatia regională- (N)

Nx: adenopatia regională nu poate fi demonstrată

N0: fără metastază ganglionară regională

N1: ganglioni axilari homolaterali mobili

N2: ganglioni axilari homolaterali fixați între ei sau la alte structuri

N3: metastaze în ganglionii mamari interni homolaterali

Clasificarea patologică

Clasificarea histopatologică pT corespunde categoriilor T

Clasificarea patologică pN

pNx- adenopatia regională nu poate fi demonstrată

pN0- fără metastaze ganglionare

Pn1- metastaze în ganglionii axilari homolaterali

pN1a: micrometastaze, niciuna peste 0,2 cm

pN1b: metastaze peste 0,2 cm

pN1bi- metastaze în 1-3 ganglioni oricare peste 0,2 cm și toate sub 2 cm în diametrul maxim

pN1bii- metastaze în peste 4 ganglioni, oricare peste 0,2 cm și toate sub 2 cm în diametrul maxim

pN1biii- invazie extracapsulară a unui ganglion sub 2 cm în diametrul maxim

pN1biv- ganglion metastazat de cel puțin 2 cm în diametrul maxim

pN2- ganglioni axilari homolaterali invadați fixați

pN3- metastaze în ganglionii mamari interni homolaterali

Metastaze la distanță (M)

Mx: metastaza la distanță nu poate fi demonstrată;

M0: fără metastaze la distanță;

M1: prezența metastazelor la distanță (incluzând ganglionii supraclaviculari homolaterali)

După caracteristicile din sistemul TNM, tumorile de sân se impart în 4 stadii de evoluție, după care se apreciază prognosticul și se orientează terapia.

Stadiul 0:

Tis, N0, M0;

Stadiul I:

T1, N0, M0;

Stadiul II

II A: T 0,1,2 N 1,1,0 M0

II B: T 2,3 N 1,0 M0

Stadiul III

III A: T 0,1,2,3,3 N 2, 2, 2, 1, 2 M0

III B: T 4, orice N, M0 sau orice T, N3, M0

Stadiul IV: orice T, orice N, M1

G=gradul de diferențiere histopatologică;

G1= bine diferențiat;

G2= moderat diferențiat;

G3= slab diferențiat;

G4= nediferențiat [19].

Semiologia mamografică

Mamografia este cea mai pretențioasă examinare de organ. Are o sensibilitate și specificitate bună în depistarea cancerului de sân. Prim examen în caracterizarea maselor palpabile la femei cu vârsta de peste 40 de ani.

Analiza unei imagini patologice (opacitate) cuprinde o serie de semne de importanță majoră și secundară.

I.Semne de importanță majoră

A. Contur

regulat – semnul haloului

– capsula

neregulat

B. Densitatea

II.Semne de importanță secundară

Forma și orientarea

B .Mărimea

C. Leziuni asociate : distorsiune arhitecturală, ducte dilatate, modificări cutanate, modificări la nivelul mamelonului sau areolei,calcifieri, ganglioni axilari.

I.A. Prezența / absența semnului haloului ( lizereu de siguranță) sau a capsulei

1. Lizereul de siguranță este o bandă subțire transparentă la periferia leziunilor beninge, circumscrise. ( cresc în dimensiuni)

Poate să apară în următoarele 3 tipuri de leziuni maligne:

– carcinom intrachistic

– carcinom papilar

– carcinom cu dezvoltare într-un fibroadenom.

2. Capsula este o bandă subțire, radio-opacă.

-vizibilă doar în cazul în care leziunea conține grăsime

-semn de leziune benignă.

I.B. Densitatea se raportează la parenchimul înconjurător și mamelon. (în caz de involuție grăsoasă)

a) Radiotransparență – lipom

– chist grăsos

– galactocel

b) Radiotransparență și radioopacitate – fibroadenolipom

– galactocel

– ganglioni intramamari

– hematom

c) Opacitate de intensitate redusă (parenchimul înconjurător poate fi văzut prin leziune)

– fibroadenom

– chist

Mai rar:- fibroadenom gigant

– aterom (chist sebaceu)

– hemangiom cavernos

– papilom, papilomatoză

– abces

– citosarcom filod

– carcinom papilar

– carcinom mucos

d) Opacitate de intensitate mare (mai dense ca parenchimul)

– carcinom (medular, solid)

– sarcom

– metastaze în sân

– citosarcomul filodă

– chist

– abces

– hematom

– noduli limfatici măriți( limfom, leucemie, artrită reumatoidă, metastaze)

– aterom (chist sebaceu)

II. Semnele de importanță secundară servesc la diagnostic în funcție de contur și densitate.

II.A Forma și orintarea leziunilor circumscrise

Chist – formă (sferic / ovoid)

– delimitare netă

– orientat în lungul canalelor galactofore

Tumoră solidă – fibroadenom / carcinom

– contur regulat / boselat

– nu respectă orientarea trabeculară a glandei

ll.B Mărimea

Leziuni mari, circumscrise ( > 5 cm )

Leziuni radio-transparente: – lipom

Leziuni mixte: – fibroadenolipom

Leziuni radio-opace:

densitate crescută – carcinom

– sarcom

– filosarcom

– chist

– abces

– noduli limfatici ( limfom/ leucemie/ metastaze)

densitate redusă – fibroadenom gigant

– chist

– filosarcom

– carcinom mucos

Leziuni de dimensiuni medii ( 3-5 cm)

Leziuni radio-transparente: – lipom

Leziuni mixte: – fibroadenolipom

– hematom

c) Leziuni radio- opace:

densitate crescută – carcinom

– sarcom

– metastaze

– filosarcom

– abces

-chist

– aterom

– noduli limfatici ( limfom/ leucemie/ artrită reumatoidă/ metastaze)

densitate redusă – fibroadenom

– chist

– aterom (chist sebaceu)

– carcinom mucos ( diagnostic diferențial foarte greu )

3. Leziuni mici, circumscrise ( < 3 cm )

a ) Leziuni radio- transparente: – lipom

– chist

– galactocel

Leziuni mixte: – galactocel

– nodul limfatic intramamar

– hematom

– fibroadenoliom ( rar < 3 cm )

c) Leziuni radio-opace:

densitate crescută – carcinom

– metastaze

-noduli limfatici ( metastaze/ leucemie/ limfom/ poliartrita reumatoidă)

densitate redusă – fibroadenom

– chist

– rar aterom/ nodul limfatic intramamar/ papilom, papilomatoză/ hemangiom/ carcinom mucos.

II.C Distorsiuni arhitecturale – arhitectura normală a sânului este modificată, în sensul aspectulu iradiar, retractil, fără opacitate vizibilă în centru. Semn de acompaniament în cancerul mamar.

Calcifieri – Se analizează dimensiunea, forma, numărul.

Dimensiunea: Macro- asociate proceselor benigne

Micro- asociate proceselor maligne

Benigne = calcifieri mari, rotunde / ovalare, dimensiune și morfologie similară.

Maligne = mici, neregulate, polimorfe, dimensiune și morfologie heterogenă.

Unele tipuri de calcifieri sunt patognomonice pentru proces benign.

Calcifieri tipic benigne:

– vasculare

– pop- corn

– în vârf de ac

– rotunde

– punctate

– în coajă de ou

– fir de sutură

-distrofice

– sferice

Calcifieri sugestive de malignitate:

Calcifieri pleomorfe sau heterogene

– grup de microcalcificări mici ( <0,5 mm)

Calcifieri liniare (ramificate)

– fine, neregulate

– liniare de la distranță, mici și neregulate de aproape, cu grosime sub 1 mm

– calcifierea țesutului tumoral intraductal

Microcalcifieri ( sub 1 mm)

– inelare cu centrul clar

– sedimentare

– tea-cup, poliedrice (<5 % din cancere )

– punctiforme regulate (20 % cancere)

– pulverulente (39 % cancere)

– punctiforme neregulate (59 % cancere)

– vermiculare, arborescente ( >90 % cancere)

Aspecte mamografice în leziunile maligne

Aspectul joacă un rol foarte important în caracterizarea leziunilor malige. Opacitatea nodulară este una dintre cele mai frecvente aspecte mamografice ale malignității și se analizează în funcție de anumite caracteristici:

Dimensiunea

Formă: forma rotundă, ovalară este caracteristică pentru tumorile benigne în timp ce forma neregulată, stelată pledează mai probabil către o tumoră malignă.

Marginile opacităților sunt unul dintre cei mai importanți factori în identificarea opacității: se descriu margini spiculate care sunt specifice tumorilor cu potențial malign

Localizare

Intensitatea opacităților

Calcificările sânului sunt frecvent evidențiate pe examenul mamografic în incidențele standard. Se analizează numărul, distribuția, forma individuală și forma focarului.

Focarele triunghiulare sau neregulate cele de aspect ″în ciorchine″ sunt mai probabil maligne. [20]

Criterii de malignitate

Opacitate omogenă, densă cu aspect stelat sau margini neregulate, sau imagini ale unei opacități șterse sub forma unei plaje cu contur șters caracteristică formelor evolutive;

Imagine de fibroză retractilă determinată de retracția țesutului conjunctiv în contact cu tumora, cu spectul de spiculi “coadă de cometă” sau “nodul stelat”;

Edemul peritumoral care apare sub forma unui halou clar cu contur regulat sau nu, sau opacitate neomogenă ce acoperă tumora in totalitate sau parțial și este un semn de evoluție specific mamografiei;

Prezența spiculilor și microcalcificărilor [15].

2. PARTEA SPECIALĂ

2.1 Obiectiv

Scopul lucrării de față este acela de a identifica aspectele mamografice întâlnite în cancerul de sân.

2.2 Material și metodă

Tipul studiului urmărit este unul retrospectiv , observațional analitic . Cazuistica a fost preluată din arhiva Departamentului de Radiologie și Imagistică al Spitalului Clinic Județean de Urgență Cluj- Napoca.

Studiul a fost reprezentat de un număr de 30 de paciente examinate mamografic în Clinica Radiologică a Spitalului Clinic Județian de Urgență Cluj Napoca. Au fost incluse în studiu persoane de sex feminin care au fost examinate mamografic, iar diagnosticul de cancer mamar a fost confirmat prin mamografie.

2.3 Rezultate

Din numărul total de 30 de pacienți, niciunul de sex masculin. Pacientele au avut vârsta cuprinsă între 30-80 de ani.

Tabel nr. 1 Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

Figura nr. 1 Distribuția procentuală a cazurilor în funcție de vârstă

Gruparea pacientelor pe baza rezultatelor obținute la examenul mamografic:

Distribuția tipurilor de sân în lotul studiat, în funcție de predominanța țesutului glandular și fibroadipos este redat în Tabelul nr.2 și Fig nr.2

Tabel nr. 2 Distribuția tipului de sân

Figura nr. 2 Distribuția procentuală a tipului de sân

Leziunile depistate mamografic au fost sub forma de microcalcificari polimorfe (1 caz), densitate axilară (1 caz), densitate centrală (3 cazuri), densitate (17 cazuri), densitate cadran supero-extern (1 caz), distorsiune arhitecturală (2 cazuri), plus de densitate (3 cazuri), aspect normal (1 caz), aspect asimetric (1 caz).(Tabel 3, Fig.3)

Tabel nr.3 Distribuția cazurilor în funcție de aspectul mamografic

Figura nr.3 Distribuția procentuală a cazurilor în funcție de aspectul mamografic

Tabel nr. 4 Repartiția pacientelor in funcție de numărul leziunilor

Figura nr. 4 Distribuția procentuală a pacientelor în funcție de numarul leziunilor

Tabel nr.5 Distribuția cazurilor în funcție de conturul pe care il prezintă formațiunea

După cum reiese și din figura de mai jos conturul cel mai des întâlnit în formațiuni este cel spiculiform cu 13 cazuri , urmat de cel flu cu 5 cazuri .

Figura nr. 5 Distribuția procentuală a cazurilor în funcție de conturul pe care îl prezintă formațiunea

Figura nr. 6 Distribuția procentuală a cazurilor în funcție de structură

Din lotul total de 30 de paciente, 57% din acestea au prezentat în urma examinării mamografice o formațiune cu structură omogenă, în timp ce 43% au prezentat o structură inomogenă a formațiunii.

În ceea ce privește numarul de 9 cazuri cu structură inomogenă, ele au prezentat diferite aspecte la examinarea mamografică cum ar fi: microcalcifieri polimorfe.

Gruparea pacientelor pe baza rezultatelor obținute la examenului histopatologic

Examenul histopatologic obtinut in urma biopsiei percutane a stabilit carcinom ductal invaziv ca fiind cel mai crescut ( 16 de cazuri ) urmat de carcinomul lobular invaziv ( 7 cazuri ) .

Tabel nr. 6 Distribuția pacientelor cu cancer mamar în funcție de tipul histologic al tumorii

Figura nr.7 Distribuția procentuală a cazurilor în funcție de tipul histologic al tumorii

În continuare sunt prezentate imagini mamografice din studiul efectuat .

Figura 8 a Figura 8 b

Figura 8 ( a,b ) Pacientă în vârstă de 50 de ani. La examinarea mamografică se observă un sân fibroadipos, cu o formațiune unică, contur flu, structură inomogenă, microcalcificări polimorfe și edem. Rezultat mamografic carcinom ductal invaziv.

Figura 9 a Figura 9 b

Figura 9 c

Figura 9 ( a,b,c ) Pacientă în vârstă de 58 de ani. La examinarea mamografică se observă un sân fibroadipos, cu o formațiune unică, densitate crescută, contur polilobat si structură omogenă. Rezultatul mamografic carcinom ductal invaziv de tip coloid.

Figura 10 a Figura 10 b

Figura 10 ( a,b ) Pacientă în vârstă de 57 de ani. La examenul mamografic se observă un sân glandular heterogen, cu densitate crescută, formațiuni multiple, cu contur flu, structură inomogenă și microcalcificări polimorfe. Rezultatul mamografic carcinom ductal invaziv de tip papilar.

2.4 Discuții

Tumorile mamare constituie o prioritate în cercetările mondiale pentru că o mare parte dintre acestea reprezintă cea mai frecventă boală malignă la femei și anume cancerul mamar.

Diagnosticarea tumorilor mamare se face utilizand examenul clinic ce constă în interogatoriu, palparea sânilor și explorarea ganglionilor din fosa axilară, investigații imagistice ( mamografia, ecografia,) și examenul citologic, iar diagnosticul de certitudine se pune doar pe baza examenului anatomopatologic.

În funcție de repartiția pe grupe de vârstă a cazuisticii noastre s-a constatat faptul că cele mai numeroase cazuri de tumori mamare s-au plasat în intervalul de vârstă cuprins între 50 și 70 de ani, unde s-au înregistrat un număr de 18 cazuri, acest lucru reprezentând un procent de 60%, urmat de intervalele 30-50 de ani cu un procent de 23 % (7 de cazuri), iar în final de pacientele cu vârsta cuprinsă între 70-80 de ani, acestea reprezentând un procent de 17 % (5 cazuri). Cea mai tânără pacientă descoperită cu tumoră mamară a avut 38 ani iar cea mai în vârstă pacientă a avut 78 de ani.

Un studiu realizat de Abdulrahman și colaboratorii în 2012 au demonstrat faptul că incidența cea mai mare a tumorilor mamare maligne, în Europa, se înregistrază la femeile aflate la menopauza imediată și anume la cele cu vârsta cuprinsă între 50 și 53 de ani.

In funcție de tipul sânului predominant este cel fibroadipos cu 18 paciente, urmat de cel glandular heterogen cu 6 paciente, glandular omogen cu 5 paciente și în final cel adipos cu o pacientă

Pacientele au prezentat si aspecte mamografice diferite dupa cum urmează: densitate la 17 dintre cazuri, plus de densitate (3 cazuri), densitate centrală (3 cazuri ), distorsiune arhitecturală ( 2 cazuri ), microcalcificări polimorfe (1 caz), densitate axilară ( 1 caz ), densitate cadran supero-extern ( 1 caz ), aspect normal (1 caz ), aspect asimetric (1 caz ).

In funcție de numărul leziunilor unice și multiple, cel mai crescut este al celor unice cu un numar de 14 cazuri față de cele multiple fiind doar 6 cazuri.

În funcție de conturul pe care îl prezintă formațiunea, cel mai predominant este acela spiculiform (13 paciente), contur flu (5paciente), contur polilobat (3 paciente), contur neregulat (1 pacientă).

Repartiția procentuală a pacientelor în funcție de structură, cea mai des întâlnită este cea omogenă 57% fiind urmată de structura inomogenă cu 43%. În ceea ce privește structura inomogenă, pacientele au prezentat diferite aspecte la examinarea mamografică cum ar fi microcalcificările polimorfe.

Din punct de vedere histologic avem o creștere considerabilă în cazul carcinomului ductal invaziv (CDI) 16 cazuri, carcinom lobular invaziv (CLI) 7 cazuri, carcinom ductal invaziv de tip coloid 3 cazuri, carcinom ductal invaziv de tip papilar 1 caz, carcinom ductal invaziv + Boala Paget 1 caz, carcinom metaplazic 1 caz, cancer papilar in situ 1 caz.

2.5 Concluzii

Tumorile mamare maligne reprezintă cea mai frecventă neoplazie cu care se confruntă sexul feminin. Mai mult de jumătate dintre pacientele din cazuistica studiată au fost diagnosticate cu cancer mamar.

Riscul de dezvoltare a neoplaziilor sânului este corelat cu vârsta, cele mai afectate de această patologie fiind decadele V și VI de viață .

Metodele imagistice de elecție utilizate pentru confirmarea diagnosticului de tumoră mamară sunt mamografia și ecografia.

Depistarea și prevenirea cancerului la sân sunt esențiale pentru o viață lungă și sănătoasă: menținerea unui regim de viață echilibrat, controlul greutății corporale, auto-examinări lunare ale sânului, examinări clinice ale sânului la fiecare trei ani în intervalul de vârstă cuprins între 20-39 ani, și după 39 de ani să se faca anual, efectuarea unei mamografii o dată la 1-2 ani pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 40-49 de ani, colaborarea cu medicul în vederea supravegherii afecțiunilor benigne ale sânilor, încetarea consumului de alcool și fumat, limitarea dozei și duratei a tratamentului cu hormoni.

Bibliografie

1.Mihai Pricop, Zenovia Florentina Pricop, Glanda mamară, Ed. ANKAROM, Iași 1995,P.82, 180-181, 212-217, 221-223,225.

2.Ofelia Șuteu, N. Ghilezan, N Todor, Ioana Petrache, Epidemiologia Cancerului de Sân în România, accesat la adresa: http://www.scribd.com/doc/173825757/Epidemiologia-Cancerului-de-San2#scribd .

3.SEER Cancer Stat Fact Sheets- National Cancer Institute, accesat la adresa http://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast.html .

4. Shnitt SJ. Flat epithelial atypia-classifi cation, pathologic features and clinical signifi cance. Breast Cancer Res 2003;5-263-268.

5. Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL. SEER cancer statistic review 1975-2000. Bethesda, MD: National Cancer Institute, 2003.

6. BreastCancer.Org, accesat la adresa, http://www.breastcancer.org/symptoms/types .

7. Devita Vincent Jr, Lawrence Theodore, Rosenberg Steven. DeVita, Hellman, and Rosenberg`s Cancer-Principles and Practice of Oncology, 9th edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2011.

8. Andtbacka RHI, Meric-Bernstam F, Robinson EK, Hunt KK. 2006, „Noninvasive breast 91 cancer”, in the M.D Anderson Surgical Oncology Handbook 4th ed (eds. BW Feig, DH Berger, GM Fuhrman), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp 1-5.

9. Brunicardi Charles, Andersen Dana, Biliar Timothy, et al. Schwartz`s Principles of Surgery, 9th edition. McGraw-Hill, 2010.

10. Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK. Diseases of the breast 4th edition. Philadephia: 2010.

11. Middleton EP, Palacios DM, Bryant BR, et al. Pleomorphic lobular carcinoma: morphology, immunohistochemistry, and molecular analysis. Am J Surg Pathol 2000;24(12):1650-1656.

12. Reis-Filho JS, Simpson PT, Jones C, et al. Pleomorphic carcinoma of the breast: role of comprehensive molecular pathology in characterization of an entity. J Pathol 2005;207(1):1-13.

13. Balan Rodica, Bârsu Marina Ștefana, Bendescu Mioara, Calinca Narcisa, Dobrescu Gioconda, Tărăbuță Cordun Georgeta, Tumori benigne și maligne, Vol. 2, Ed. Junimea, Iași 1983.

14. Ellis IO, Schnitt SJ, Sastre-Garau X, Bussolati G. Invasive breast carcinoma. In: Tavassoli FA, Devilee P, ed. Tumors of the breast and female genital organs. Lyon: IARC Press, 2003: 13-59.

15. Angelescu N., Tratat de patologie chirurgicală, Editura „Medicală București”, 2003;

16. Zager JS, Solorzano CC, Thomas E, et al. (2006) „Invasive breast cancer”, in the M.D Anderson Surgical Oncology Handbook 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp 27-30.

17. Breast Cancer Screening and Diagnosis, Editor Mahesh K. Shetty, A Synopsis.

18. Ikeda , D.M.(2011), Breast Imaging, second edition, Editura Elsevier Mosby, Statele Unite ale Americii.

19. Colecția Medicală V. Nagy, N. Ghilezan, Curs de oncologie pentru studenți, Editura Mediamira, Cluj Napoca.

20. Peltecu G., Tratamentul conservator al cancerului mamar incipient, “Editura Universitară”, 2003.