Aspecte Imagistice In Traumatismele Capului Si Fetei
LUCRARE DE LICENȚĂ
LUCRARE DE LICENȚĂ
ASPECTE IMAGISTICE ÎN TRAUMATISMELE CAPULUI ȘI FEȚEI
CUPRINS
MOTIVAȚIA LUCRÃRII
CAPITOLUL I. Date anatomice
1. Date anatomice ale scheletului facial
1.1. Configurația externã
1.2. Rapoartele cu cavitãțile senzoriale
1.3. Maxilarul superior
1.4. Maxilarul inferior
1.5. Regiunea gingivo-dentarã
2. Regiunile superficiale ale feței
2.1. Regiunea nazalã
2.2. Regiunea labialã
2.3. Regiunea mentonierã
2.4. Regiunea maseterinã
CAPITOLUL II. Etiopatogenia fracturilor mandibulare
CAPITOLUL III. Aspecte tehnice în metodele noi de investigare imagisticã a masivului
facial
3.1. Radiografia clasicã
3.2. Radiografia panoramicã
3.3. Computer tomografia
CAPITOLUL IV. Clasificarea fracturilor masivului facial
4.1. Mandibula
4.2. Maxilar
CAPITOLUL V. Aspecte imagistice în fracturile maxilarului superior
5.1. Fracturile nazale
5.2. Fractura de tripoid
5.3. Fracturile complexului mediufacial
5.4. Fracturile izolate
5.5. Corpii strãini și leziunile prin penetrare
5.6. Aspectele complexului facial
CAPITOLUL VI. Aspecte imagistice în fracturile de mandibulã
CAPITOLUL VII. Indicațiile terapeutice ale fracturilor de maxilar și mandibulã
7.1. Indicațiile terapeutice în cele mai fracvente forme de fracturã ale masivului facial
7.1.1. Fracturile ocluzo-faciale
7.1.2. Fracturile centro-faciale
7.1.3. Fracturile latero-faciale
7.1.4. Fracturile craniofaciale
7.1.5. Fracturile de orbitã
7.1.6. Fracturile zigomatice
7.1.7. Fracturile maxilare
7.1.8. Fracturile orbito-nazo-etmoidale
7.1.9. Fracturile de mandibulã
7.2. Complicații ale traumatismelor craniene
7.2.1. Hematomul epidural de fosã posterioarã
CAPITOLUL VIII. Material și metodã
8.1. Repartiția dupã varstã
8.2. Repartiția dupã mediul social
8.3. Repartiția cazurilor în funcție de agentul traumatizant
CAPITOLUL IX. Rezultate și discuția rezultatelor
9.1. Studiul metodelor imagistice
9.1.1. Fracturile maxilo-orbito-zigomatice
9.1.2. Fracturile mandibulare
9.2. Patologia traumaticã
9.2.1. Fractura zigomatico-maxilarã
9.2.2. Examenul computer tomografic
9.2.3. Fracturile mandibulare
CAPITOLUL X. Concluzii
Bibliografie
Motivația lucrării
Milioane de oameni în lume suferă traumatisme ale capului si feței, având drept rezultantă fracturi complexe, care dacă nu sunt corect diagnosticate și tratate, pot determina defecte cosmetice și funcționale permanente. În ultimii zece ani, descoperirile făcute în domeniul radiologic, a metodelor de tratament chirurgical ca și introducerea sistemelor de fixare prin metode deschise a schimbat ameliorat mult rezultatele terapeutice în această sferă patologică.
Acuratețea diagnosticului fracturilor faciale a crescut considerabil prin apariția metodelor de investigație bi și tri dimensionale în domeniul computer tomografic, facând posibilă diagnosticare prin metode multiple a fracturilor dificil de vizualizat prin metode obișnuite. Reconstrucția tridimensională a determinat o mai buna apreciere a leziunilor în faza preoperatorie.
În traumatismele acute scopul este reconstrucția sistemului distrus motiv pentru care o apreciere imagistică de valoare poate ușura mult actul chirurgical. Din această cauză tratamentul chirurgical imediat a câștigat teren în fața atitudinii conservatoare.
Odată cu dezvoltarea metodelor de investigație a scăzut simțitor posibilitatea de eroare sau omisiune a leziunilor, făcând posibilă scăderea riscurilor de complicații tardive postraumatice. Metode ca radiografia simplă sau panoramică, deși sunt primele pe scara apariției metodelor de investigare nu sunt nici pe departe depășite ca valoare, iar rolul lor rămâne în continuare ridicat, făcând parte din algoritmul obligatoriu de examinare paraclinică.
Examinarea computer tomografică vine în sprijinul celorlalte metode cu date noi și mai ales cu incidențe ce pot face decelarea sau confirmarea suspiciunilor de fractură. De asemenea reconstrucția imaginilor în variantă 3D face mai ușoară înțelegerea poziției fragmentelor în spațiu și implicit abordul chirurgical va fi mai eficient.
Având în vedere rolul primordial al diagnosticării leziunilor osoase ca element principal în construirea diagnosticului metodele enunțate sunt pe primul loc. Pentru completarea diagnosticului și a leziunilor asociate examenul prin rezonanță magnetică vine să completeze informațiile ulterioare dar cu aspecte ce se leagă de părțile moi si legătura cu focarul de fractură. Rezonanța magnetică nu este metoda de elecție pentru evidențierea structurilor osoase.
Având în vedere aceste observații lucrarea iși propune să scoată în evidență rostul investigațiilor radiologice în diagnosticul și tratamentul fracturilor de masiv facial și mandibulă, investigații imagistice fără de care tratamnetul ar fii incomplet și mai ales lipsit de rapiditatea necesară evitării complicațiilor.
CAPITOLUL I
1. Date anatomice ale scheletului facial
Masivul osos, care în ansamblu alcătuiește fața pare suspendat în partea anterioară și inferioară a bazei craniului. În realitate este intim legat de baza craniului prin suturi puternice ce nu pot fi separate.
1.1. Configurație externă
Scheletul facial îmbracă, schematic vorbind, forma unei prisme triunghiulare cu două baze și trei pereți sau fețe.
A. Bazele: sunt laterale de unde și numele de fețe laterale așa cum sunt numite de unii autori. Ele sunt constituite din fața externă a osului malar, porțiunea posterioară a a rebordului alveolar a maxilarului superior și fața externă a maxilarului inferior. Se poate constata:
1. gaura malară pe fața externă a osului malar;
2. curbura sigmoidă a maxilarului inferior care delimitează anterior apofiza coronoidă iar posterior colul condilului;
B. Fețele: cele trei fețe ale masivului facial sunt orientate anterior , superior și posterior:
a. fața anterioară limitată – superior de o linie transversală care traversează cele două suturi fronto-malare;
– inferior este limitată de marginea inferioară a corpului mandibular și deasemenea de marginea inferioară a ramului ascendent până la gonion.
Se poate remarca pe această față:
– pe linia mediană – orificiul anterior al foselor nazale sau orificiul piriform (apertura piriformis dupa anatomiștii germani și englezi), prin care se observă marginea anterioară a vomerului;
– simfiza mentonieră și deasupra ei eminența mentonieră;
– de fiecare parte a liniei mediane se află
– baza orbitei
– gaura suborbitară
– fosa canină
– foseta myrtiformă ( cu bosa canină)
– cele două margini alveolare cu șirurile de dinți
– fața anterioară a corpului maxilarului inferior cu linia sa oblică externă care se îndreaptă în sus și posterior și gaura mentonieră care se deschide ceva mai sus de această linie.
b. fața superioară: în raport cu baza craniului se întinde de la articulația nazofrontală, ce reprezintă cel mai anterior, până la partea cea mai posterioară a articulației sfeno-vomeriene. Este intim legată de craniu prin trei pilieri, care delimitează între ei cele două cavități orbitare. Aceștia sunt:
1. un pilier median reprezentat de oasele nazale și mai ales de ramurile ascendente a celor două oase maxilare superioare care se articulează cu apofizele orbitare interne.
2. doi pilieri laterali unul stâng și altul drept reprezentați de porțiunea ascendentă a osului malar, care se articulează cu apofiza articulară externă. La fiecare pilier lateral se găsește anexat un arc dirijat orizontal care se îndreaptă orizontal ce se unește cu osul malar de aceeași parte cu regiunea postero-inferioră a temporalului și care reprezintă arcada zigomatică. Este bine de știut că la nivelul acestor stâlpi masivul facial este mai rezistent decât oriunde în altă parte.
c. fața posterioară: este o cavitate mare care este circumscrisă de:
1. posterior și superior de o linie convențională ce trece prin cele două cavități glenoide.
2. pe restul parcursului este reprezentată de marginea inferioară a oaselor maxilare și de marginea posterioară a ramurii sale.
Această regiune vastă în care se gasește limba, vălul palatin, faringele, regiunile parotidiene și zigomatice etc, generează pe schelet numeroase detalii, proeminențe și depresiuni, șanțuri și găuri dintre care principalele sunt:
orificiile posterioare ale foselor nazale sau choanele, separate între ele de regiunea posterioară a vomerului;
spina nazală posterioară dedesubtul vomerului;
bolta palatină cu – conductele palatine anterioare;
– conductele palatine posterioare;
– conductele palatine accesorii;
– simfiza mentonieră pe fața posterioară a mandibulei;
– linia oblică internă cu șanțul milohiodian;
orificiul superior al canalului dentar și spina descrisă de Spix ce îl limitează inferior.
Masivul facial se împarte în două porțiuni: – maxilarul superior
– maxilarul inferior
Maxilarul superior este format din mai multe formațiuni osoase de dimensiuni mici și fragile și este intim legat de baza craniului prin fața sa superioară și este prins intre cele două apofize pterigoide prin fața sa posterioară
Maxilarul inferior este format dintr-un os unic și rezistent, mobil și în raport cu baza craniului doar prin două puncte care corespund cu articulațiile temporomandibulare. Este plasată înapoia și dedesubtul maxilarului superior pe care îl incadrează parțial și în protejează eficace împotriva traumatismelor, așa încât fracturile de maxilar superior sunt relativ rare. Raporturile maxilarelor cu baza craniului explică cum se face ca în traumatisme forța aplicată pe masivul facial se poate transmite craniului cu fracturarea sa consecutivă. Deasemenea se explică posibila iradiere a unei linii de fractură craniană de etaj anterior către oasele maxilarului superior.
1.2. Rapoartele cu cavitățile senzoriale
Oasele care formează maxilarul superior delimitează cu baza craniului cavitățile orbitare și cavitățile nazale unde se adăpostește substratul anatomic a două dintre organele senzoriale globul ocular și mucoasa pituitară. Deasemenea delimitează cu maxilarul inferior o altă cavitate impară și mediană, cavitata bucală. Masivul facial formează scheletul și implicit pereții acestor cavități. Leziunile traumatice nu modifică armonia feții dar pot antrena tulburări oculare și vizuale,respiratorii sau digestive, tot la fel cum două dintre aceste cavități a căror pereți îl constituie scheletul facial, fosele nazale și cavitatea bucală sunt populate chiar și în stare normală de numeroși germeni care in anumite circumstanțe (fracturi inflamații cronice ale mucoasei nazale și bucale) pot invada scheletul dând naștere la afecțiuni locale și generale. Cele două maxilare prezintă pe marginea liberă arcadele dentare și dinții.
1.3. Maxilarul superior
Se compune din treisprezece oase dintre care numai vomerul este impar. Toate celelalte sunt perechi dispuse simetric d e fiecare parte a liniei mediane. Acestea sunt:
– maxilarele superioare (cele mai i mportante, în jurul cărora se grupează celelalte oase)
– oasele malare
– cornetul inferior
– oasele proprii nazale
– oasele palatine
Aceste treisprezece oase sunt cunoscute din punct de vedere al anatomiei descriptive sub numele de maxilarul superior.
Maxilarul superior
Se găsește situat de o parte și de alta a cavității nazale, sub nivelul cavității bucale și cavități orbitare și în fața cavității faringiene.
Vedere anteroposterioară a masivmai multe formațiuni osoase de dimensiuni mici și fragile și este intim legat de baza craniului prin fața sa superioară și este prins intre cele două apofize pterigoide prin fața sa posterioară
Maxilarul inferior este format dintr-un os unic și rezistent, mobil și în raport cu baza craniului doar prin două puncte care corespund cu articulațiile temporomandibulare. Este plasată înapoia și dedesubtul maxilarului superior pe care îl incadrează parțial și în protejează eficace împotriva traumatismelor, așa încât fracturile de maxilar superior sunt relativ rare. Raporturile maxilarelor cu baza craniului explică cum se face ca în traumatisme forța aplicată pe masivul facial se poate transmite craniului cu fracturarea sa consecutivă. Deasemenea se explică posibila iradiere a unei linii de fractură craniană de etaj anterior către oasele maxilarului superior.
1.2. Rapoartele cu cavitățile senzoriale
Oasele care formează maxilarul superior delimitează cu baza craniului cavitățile orbitare și cavitățile nazale unde se adăpostește substratul anatomic a două dintre organele senzoriale globul ocular și mucoasa pituitară. Deasemenea delimitează cu maxilarul inferior o altă cavitate impară și mediană, cavitata bucală. Masivul facial formează scheletul și implicit pereții acestor cavități. Leziunile traumatice nu modifică armonia feții dar pot antrena tulburări oculare și vizuale,respiratorii sau digestive, tot la fel cum două dintre aceste cavități a căror pereți îl constituie scheletul facial, fosele nazale și cavitatea bucală sunt populate chiar și în stare normală de numeroși germeni care in anumite circumstanțe (fracturi inflamații cronice ale mucoasei nazale și bucale) pot invada scheletul dând naștere la afecțiuni locale și generale. Cele două maxilare prezintă pe marginea liberă arcadele dentare și dinții.
1.3. Maxilarul superior
Se compune din treisprezece oase dintre care numai vomerul este impar. Toate celelalte sunt perechi dispuse simetric d e fiecare parte a liniei mediane. Acestea sunt:
– maxilarele superioare (cele mai i mportante, în jurul cărora se grupează celelalte oase)
– oasele malare
– cornetul inferior
– oasele proprii nazale
– oasele palatine
Aceste treisprezece oase sunt cunoscute din punct de vedere al anatomiei descriptive sub numele de maxilarul superior.
Maxilarul superior
Se găsește situat de o parte și de alta a cavității nazale, sub nivelul cavității bucale și cavități orbitare și în fața cavității faringiene.
Vedere anteroposterioară a masivului facial etalat
A.Configurație externă se poate compara cu in cub cu șase fete
fața anterioară este subcutanată și este acoperită de părțile moi ale obrajilor. Se mai numește fața chirurgicală a maxilarului superior.
b. fața externă o continuă pe precedenta . este deasemenea în raport cu părțile moi ale feții și mai ales cu cele ale regiunii zigomatice.
c. fața posterioară aderă de apofiza pterigoidiană. Ea formează peretele anterior al fosei pterigo-maxilare
fața superioară ia parte l a constituția orbitei. Pe ea se află așezat globul ocular. Evidențierea sa chirurgicală presupune o mare grijă. Trebuie făcută pe cale subperiostică pentru a evita leziunea globului ocular dar și pentru a evita deschiderea cavității orbitare și implicit evitarea riscului de formare a unui abces de orbită consecutiv actului chirurgical. Fața superioară este parcursă de nervul suborbitar. În rezecțiile de maxilar, acest nerv care este situat într-un canal osos și de aceea trebuie secționat. În unghiul antero-intern al feței superioare a maxilarului se găsește deasemenea sacul lacrimal
fața internă și inferioară a maxilarului superior reprezintă:
jumătatea inferioară a peretelui extern a foselor nazale
peretele palatin a cavității bucale
Este tapetată de mucoasă nazală și bucală iar stratul profund joacă rol de periost.
fața inferioară sau bucală de a cărei margine posterioară se atașează vălul palatin și care este acoperită de mucoasa bucală care aderă intim.
osul frontal
glabela
foramenul supra-orbitar
incizura supra-orbitară
sutura fronto-nazală
sutura nazo-maxilară
apofiza frontală
apofiza nazală
apofiza zigomatică
sutura frontală sau metopică
linia temporală superioară
fisura orbitară superioară
fisura orbitară inferioară
aripa mică a sfenoidului
aripa mare a sfenoidului
oasele proprii ale nasului
cornetul nazal mijlociu
cornetul nazal inferior
septul nazal
foramenul supra-orbitar
osul zigomatic
fosa canină
spina nazală anterioară
osul maxilar
sutura inter-maxilară
apofiza alveolară
B. Conexiunile maxilarului superior cu alte oase ale fetei – este solid legat pe de o parte cu baza craniului pe de altă parte prin patru puncte după cum urmează:
– din afară și în sus cu osul malar
– în sus și inăuntru prin intermediul ramurii sale așcendente cu oasele proprii ale nasului
– posterior cu apofiza pterigoidă
– în jos și pe linia mediană cu maxilarul superior de partea opusă
osul frontal
osul parietal
osul occipital
osul temporal
osul zigomatic
oasele proprii ale nasului
osul maxilar
marea aripă a sfenoidului
creasta supra-mastoidiană
apofiza mastoidă
incizura mastoidă
foramenul mastoidian
spina supra-meatică
conductul auditiv extern
timpanul
apofiza stiloidă
fosa mandibulară
tuberculul articular
apofiza zigomatică
apofiza pterigo-spinoasă
lama laterală a procesului pterigoid
spina nazală anterioară
asterion (incizura parietală a osului occipital
pterion (protuberanța occipitală externă)
inion (protubranța occipitală externă)
vertex
bregma
sutura lambdoidă
sutura coronară
C. Arhitectură : Diversele oase ce alcătuiesc maxilarul superior sunt cu excepția osului malar și de rebordului alveolar al maxilarului superior, sunt formate din lamele osoase compacte, de aceea sunt subțiri și fragile. Acestă fragilitate este crescută de prezența în centrul masivului osos a sinusului maxilar mai mult sau mai puțin dezvoltat în funcție de subiect. Astfel fracturile prin mecanism direct pot produce fracturi prin infundare în maxilarul superior . trebuie remarcat că în ciuda fragilitații sale, scheletul maxilarului superior rezistă suficient de bine la presiuni care se exercită de sus în jos sau de jos în sus datorită pilierilor care îl unesc de craniu și căruia îi transmite energia. Datorită structurii gracile poate favoriza propagarea infecțiilor consecutive fracturilor deschise sau închise, prin vecinătatea cu mucoasa care îl acoperă în numeroase puncte mai ales la nivelul sinusului, peretelu iextern a foselor nazale precum și la nivelul bolți palatine. Din păcate periostul care înbracă scheletul facial se reface greu la nivelul maxilarului superior comparativ cu maxilarul inferior.
Osul maxilarului superior este traversat de numeroși nervi (nervul suborbitar, nervi alveolari) care pot fi lezați în osteite foarte fracvente în această regiune. Consecutiv acestor afecțiuni pot să apară nevrite sau nevralgii cu punct de plecare la aceste nivele. Deasemenea acesti nervi pot fi secționați de o eschilă sau comprimați într-un focar de fractură, rezultând o zonă de anestezie sau hipoestezie mai mult sau mai puțin durabilă a tegumentelor inervate de acești nervi lezeți sau nevralgii rebele la tratament.
1.4. Maxilarul inferior
Maxilarul inferior este mult mai puțin complex decât maxilarul superior. Reprezintă singura porțiune mobilă a a scheletului facial și nu include nici o cavitate. Este constituită la foetus din două părți care se unesc pe linia mediană (simfiza mentonieră) pentru a forma un os unic adică maxilarul inferior.
Este constituit dintr-un corp și două ramuri una dreaptă și alta stângă. Corpul este orizontal și are formă de potcoavă .ramurile supranumite ramuri așcendente în funcție de direcția lo rsunt aproape verticale la adult și foarte oblice spre posterior la nou născut . ele se unesc pe corp formând un unghi care este denumit unghiul mandibulei. Ramurile se termină prin două apofize: apofiza coronoidă și condilul mandibulei aceste din urmă formând cu cavitatea glenoidă articulația temporo-mandibulară. Mandibula este aplatizată în sens transversal cu formarea unei fețe externe si unei fețe interne, o margine superioară și una inferioară.
fața externă este acoperită de părțile moi ale regiuni mentoniere, jugale și maseterine
fața internă delimitează cavitatea bucală prin care poate fii explorată foarte ușor.
Marginea inferioară, curbată se poate palpa imediat subcutanat
Marginea superioară corespunde celor două regiuni:
– corpului
– ramurilor
și este ocupată de dinți. Regiunea ce corespunde ramurilor este scurtă și proemină în cavitatea bucală.
În timp ce maxilarul superior este format din oase subțiri, mandibula are constiuție solidă, rezistentă, formată din țesut compact, foarte dur. Cu toate acestea fracturile maxilarului inferior sunt mai frecvente în comparație cu cele ale maxilarului superior, deoarece mandibula este mai puțin bine protejată, iar curbura sa o predispune la fracturi indirecte. Mecanismul de producere a fracturilor mandibulare din punct de vedere al curburii acesteia se poate produce prin:
mărirea diametrului (un foc de armă tras în gură)
micșorarea diametrului așa cum se intâmplă în cazul presiunii mandibulei între sol și agentul traumatizant.
În ambele cazuri fracturile se produc mai fracvent la nivelul corpui mandibulei decât la nivelul ramurilor (96% după Hamilton). Structura compactă a maxilarului inferior face ca în traumatisme prin glonț acest os să fractureze urmând regulile oaselor compacte. Periostul care acoperă mandibula se regenerează ușor în comparație cu cel ce acopera maxilarul superior. Astfel osul maxilarului inferor se regenerează foarte ușor dacă periostul a fost conservat.
1.5. Regiunea gingivo-dentară
Corespunde porțiunii libere a maxilarelor, pe care sunt implantați dinții. Cuprinde trei elemente anatomice:
mucoasa gingivală una superioară și alta inferioară. Mucoasa gingivală superioară separă mucoasa bolții palatine de mucoasa obrazului și a buzei superioare. Mucoasa inferoară separă mucoasa peretelui inferior bucal de mucoasa obrazului și buzei inferioare.
Configurație externă: mucoasa gingivală prezintă:
fața anterioară (vestibulară): mai redusă ca întindere comparativ cu fața bucală, contribuie la formarea împreună cu fața internă a buzei a vestibulului bucal. La locul de deflectare a mucoasei gingivale pentru a forma mucoasa buzei și obrazului se află șanțul labio-gingival, prin el se poate aborda nervii mentonieri și suborbitari, ca și la peretele anterior al sinusului maxilar sau a foselor nazale fără incizii exterioare și implicit fără formarea de cicatrici externe vizibile.
fața posterioară (bucală): se continuă cu plașeul bucal la nivelul gingiei inferioare și cu bolta palatină la nivelul gingiei superioare.
margine dentară: la nou născuți mucoasa gingivală acoperă marginea liberă a maxilarului pe toată întinderea. La adult este traversată de orificii unde sunt implantați dinții. Perimetrul acestor orificii corespund coletuluidentar de care mucoasa este intim legată. Aceste orificii dispar la bătrâni sau după edentare, iar în același timp se atrofiază și alveolele. Mucoasa gingivală revine la dispoziția sa primitivă.
Structura mucoasei gingivale este foarte densă și rezistentă find uneori necesară incizia pentru a face să erupă anumiți dinți mai ales a măselelor de minte. . formează în jurul coletului un inel solid care trebuie decolat cu grijă petru practicarea extracțiilor. Pe de altă parte aderă intim pe aproape toată întinderea la periostul subiacent fără interpunerea unui țesut conjunctiv submucos. Numai la nivelul șantului labio-gingival se dublează de un strat subțire de celule care se continuă cu pătura de celule a obrazului. Prin acest strat celular infecțiile dentare se propagă la obraz. Mucoasa gingivală este lipsită de glande pe toată întinderea. Pe de altă parte ea prezintă papile numeroase și voluminoase și care pot reprezenta punctul de plecare pentru tumori maligne (epitelioame)
Vase și nervi
a. artere: arterele gingiilor sunt slab reprezentate; provin din:
– gingia superioară: – artera maxilară internă cu cele patru ramuri – alveolară
– suborbitară
– sfeno-palatină
– palatină ascendentă
– gingia inferioară: – artera linguală
– artera sub-maxilară
– artera dentară inferioară
b. vene – regiunea posteroară drenează în: – plexul alveolar
– plexul pterigoidian
– regiunea anteroară drenează în: – venele linguale
– vena facială
c. limfatice: drenează în: – ganglionii submaxilari
– ganglionii carotidieni
d. nervi: sunt în totalitate sensitivi cu originea în:
– gingia superioară: ramuri din maxilara superioară – nervii dentari posteriori
– nervii dentari anteriori
– gingia inferioară: ramuri din maxilara inferioară: – nervii dentari inferiori
Aceste ramuri se pot atrofia la bătrânii edentați ce necesită rezecția marginii alveolare a mxilarului.
2. alveolele dentare: sunt cavități săpate la nivelul marginii alveolare a maxilarelor și sunt destinate adăpostirii rădăcinilor dentare. Pot fi uniloculare pentru dinții cu o singură rădăcină și multiloculare pentru dinții cu mai multe rădăcini. Alveolele dentare sunt mai aproape de peretele extern al maxilarelor motiv pentru care se fracturează mai ușor decât marginea internă în extracții sau traumatisme.țesutul osos nu este în contact direct cu colul dentar, fiind separat de o membrană fibroperiostică care tapeteaza peretii alveolari și care joacă rol de ligament între cele două elemente.
3. dinții: derivă din mucoasa gingivală. Sunt producții epidermice ca și unghiile și părul. Au funcție masticatorie și fonetică pentru literele așa numite dentale.
a. Embriologie la embrion între a 40-a și a 45-a zi de viață intrauterină epiteliul care acoperă marginea gingivală se invaginează în țesutul embrionar al maxilarului sub forma unei lame epiteliale, care prezintă în regiunea liberă mici muguri care vor fii punctul de plecare în formarea dinților. Regiunea deflectată a fiecărui mugur poartă numele de organ adamantin și legătura sa cu lama epitelială se face prin cordonul folicular. Acest cordon generează la rândul său un mugure care reprezintă dentiția definitivă ce o va înlocui pe cea temporară. Organul adamantin se deprimă în forma gâtului unei sticle la nivelul extremității distale. La nivelul acestei depresiuni astfel formată se găsește o mică masă de țesut conjunctiv, o veritabilă papilă embrionară care formează bulbul dentar. În același timp cu apariția depresiunii profunde organul adamantin s e înconjură de o capsulă conjunctivă numită peretele foliculului. Peretele se continuă în jos cu baza papilei. În sus, se închide complet separând astfel organul adamantin de cordonul folicular pe care îl încoporează în lama epitelială.
Peretele foliculului și papila coafează organul adamantin formând foliculul dentar. La început foliculul dentar este format din celule embrionare (perioada embrio-plastică a evoluției dinților). Apoi, elemente speciale (celulele ce produc fildeșul și celulele c e produc smalțul) se diferențiază (perioada odonto-plastică) și construiește coroana (perioada coronară). În final se constituie rădăcina (perioada radiculară); aceste stadiu de evoluție a dinților coincide cu erupția lor.
dispoziție regulată, unii după alții, determinând în ansamblu două rânduri parabolice cu aspect continuu, denumite arcade dentare. Se poate observa câteodată deviații de la regulă, deoarece la momentul erupției dentiției definitive ca locul să fie deja ocupat de alt dinte rezultând ocuparea spațiului rămas, cu suprapunerea mai mult sau mai puțin a feței externe sau interne a maxilarului neregularități dizgrațioase cu sau fără ulcerații ale obrazului sau a limbii. Alături de dinții deviați se observă dinții ectopici, care sunt implantați în altă parte decât în mod obișnuit. Așa încât se pot observa dinți în fosele nazale, în fosa canină, în sinusul maxilar sau în f osa temporală.
Arcadele dentare superioară și inferioară nu prezintă aceeași curbură: arcada superioară are o rază mai mare, depășind arcada inferioară pe toată lungimea. La partea anterioară a arcadelor incisivii superiori coboară în fața incisivilor inferiori, în timp ce pe părțile laterale molarii se suprapun. Dentiția anterioară glisează una înaintea celeilalte sub forma unor lame asemănătoare cu lamele unui foarfece.
c. mijloacele de fixare sunt următaorele:
– forma edentică a alveolelor cu a rădăcinii dentare
– gingia prin cele două straturi:
– profund sau periostic care se continuă fără demarcație cu periostul
– superficială (membrana muco-epitelială) care se termină la nivelul coletului sub forma unui inel. Acest inel fixează dintele și s e opune proiecției sale în afara alveolei. Când se distruge din diferite motive dintele devine mobil.
– ligamentul alveolo-dentar reprezintă adevăratul mijloc de fixare a dinților. Acest ligament se formează în prelungirea gingiei ce se continuă până în fundul cavității alveolare. Fascicolele fibroase din care este constituit, fac corp comun pe deo parte cu peretele alveolar, iar pe d e altă parte cu rădăcina dentară: de aici necesitatea ca în cazul extracțiilor dentare să se înceapă mai întâi cu distrugerea acestor conexiuni prin imprimarea cleștelui extractor a mișcărilor de rotație și de torsiune.
2. Regiunile superficiale ale feții
2.1. Regiunea nazală
Este o regiune mediană și impară situată între frunte și buza superioară.
Limite: superior linia ce unește cele două sprâncene
Inferior o linie ce trece prin extremitatea posterioară a comisurii bucale
Lateral ,argint de linia ce unește unghiul intern al al ochiului și partea laterală a aripii nazale. (linia nazo – geniană)
Profund s e întinde până la fosele nazale
a. Formă exterioară nasul are formă de piramidă tringhiulară a cărei cavitate este reprezentată de partea anterioară a foselor nazale, s e poate spune că fosele nazale s e prelungesc anterior față de planul facil și a cărui relif exterior este reprezentat de nas. Proeminența nazală osoasă în jumătatea superioară și în consecință fixă, iar în jumătatea inferioară este fibrocartilaginos și deci mobil. Axul mare al piramidei nazale se îndreaptă de jos în sus și din față în spate. La cei mai mulți oameni prezintă în plus o deviație la dreapta si la stânga. Prezintă :
– Trei fețe două laterale sunt plane mai puțin în partea inferioară unde prezintă o proeminență ce formează aripa nazală. Fața poasterioară este absentă și corespunde foselor nazale. Fețele laterale formează cu planul feței un șanț longitudinal care se numește pornind de sus în jos: – șanțul nazo-palpebral
– șanțul nazo-genian
– șanțul nazo-labial
În aceste șanțuri se practică inciziile pentru exlorarea regiunii ,deoarece cicatricea este mai puțin vizibilă. Marginea anterioară formează o linie mai mult sau mai puțin îndreptată în față ce se termină printr-un șanț rotunjit denumit lobulul nasului.
b. Planurile superficiale: 1. tegument
2. țesutul celular cutanat
3. pătura musculară
4. periostul/ pericondru
5.vase și nervi
1.Tegumentul
Tegumentul regiunii nazale se continuă cu cel al regiunilor vecine. Este mobilă la rădăcina nasului și la nivelul ce corepunde scheletului osos și aderentă la nivelul scheletului cartilaginos. Este bogată în glande sebacee.
2. Țesutul celular subcutanat este mai bine reprezentat de structuri adipoase mai evidente în regiunile unde este tegumentul mobil
3. Pătura musculară
mușchiul piramidal pornește de pe cartilajele laterale ale nasului ca și de pe oasele proprii ale nasului de pe marginea inferioară și se inseră pe fața profundă a tegumentului regiunii dintre cel e doua sprâncene
mușchiul transvers al nasului de formă triunghiulară și care s inseră cu baza sa pe tegumentul aripii nazale.
mușchiul myrtiform care se formează de pe maxilarul superior la nivelul fosetei myrtiforme situată anterior de canin și care se inseră pe partea posterioară a cartilajului nazal, în timp ce fibrele cel mai externe se continuă cu cel e ale mușchiului transvers al nasului
mușchiul ridicător al aripii nasului și buzei superioare este așezat pe fața externă a cartilajului aripii nazale.
Toți acești mușchi cu excepția mușchiului piramidal acționeaza asupra orificiilor nazale. Mușchiul tringhiular și myrtiform sunt constrictori. Mușchii dilatator și ridicător comun al aripi nazale și a buzei superioare dilată narina.
4.Periostul și pericondrul nu prezintă aici nici o particularitate.
5. Vase și nervi
a. arterele provin din două surse:
– artera nazală ce provine din artera oftalmică și care irigă regiunea suprioară
– artera facială care emite artera dorsală a nasului
Ramificațiile acestor două artere se anastomozează între ele și formează o rețea foarte bogată care acoperă toată regiunea. Datorită acestei pături vasculare planurile superficiale se bucură de o vitalitate deosebită ceea ce face ca grefoanele să se revitalizeze foarte repede și ușor dacă sunt bine aplicate.
b. venele urmează un traseu independent de cel al arterelor. Ele drenează sângele în vena angulară și în vena facială
c. limfatice constituite în rețele largi subcutanate în dreptul aripii nazale și mai sărace la nivelul rădăcinii nasului. Acestă rețea comunică cu rețeaua vestibulară și pituitară. Rețeaua formează mai multe vase limfatice care se organizează în trei grupe:
– grupul superior care drenează în ganglionii parotidieni superiori și preauriculari
– grupul mijlociu care drenează în ganglionii parotidieni inferiori
– grupul inferior, cel mai important, se îndreaptă către părțile laterale ale feții, apoi coboară după traseul vaselor faciale în ganglioni submaxilari. O parte din aceste vase limfatice drenează în ganglionii suprahiodieni
d. nervi se divizează în motori și senzitivi
– motori ramurile motorii destinate mușchilor provin în totalitate din nervul facial
– senzitivi destinați tegumentului se formează din trigemen care se distribuie prin:
– ramura nazală externă culege stimuli de la nivelu tegumetelor radăcina nasului
– ramura suborbitară care emite numeroase ramuri pe părțile laterale vecine șanțului nazo-genian
– ramura nază-lobulară ramură din nazala internă care iese între oasele proprii ale nasului și cartilajul lateral corespondent și care acoperă cu o rețea fina regiunea lobulului.
c. Planul scheletic este formată din oase, cartilaje și membrane fibroase.
1. formațiuni osoase:
Apofiza ascendentă a maxilarului superior pornește din unghiul antero-superior al maxilarului și se îndreaptă vertical pentru a se unii superior cu apofiza orbitară. Este foarte rezistentă și contribuie prin partea sa supero-externă la adăpostirea sacului lacrimal. Frectura sa se poate complica cu retracția și obliterarea sacului lacrimal.
Apofiza palatină prin marginea anterioară, formează partea cea mai posterioară a orificiului anterior al foselor nazale sau orificiul piriform
Oasele proprii ale nasului sunt de mici dimensiuni de formă rectangulară cu axul mare orientat de sus în jos și din posterior spre anterior. Sprijinite unele de altele către linia mediană, formează în ansamblu o boltă. Lama perpendiculară a etmoidului se articulează cu aceste oase pe o întindere mai mare sau mai mică. De aceea în cazul fracturilor oaselor nazale se poate observa și o fractură a acestei lame ce poate interesa și lama ciuruită a etmoidului cu interesarea elementelor intracraniene durale. Oasele proprii ale nasului pot fi fracturate în urma unui șoc asupra nasului. Ele pot deasemenea să fie luxate, adică pot să fie desparțite de apofiza ascendentă în urma unei lovituri tangențiale la planul feții.
2. formațiuni cartilaginoase reprezentate de trei cartilaje principale și cartilaje accesorii:
– cartilaje principale
Cartilajul de unire formează pilierul ce susțime porțiunea cartilaginoasă a nasului
Cartilajele laterale sunt în număr de două: unul stâng și altul drept. Au formă triunghiulară și sunt de cele mai multe ori o extindere a cartilajului median d unire. Se unesc la marginea osoasă a orificiului piriform.
Cartilajele aripilor nazale sunt în număr de două și au formă de potcoavă cu convexitatea orientată în față.se prijină unele pe altele prin ramura lor internă.
– cartilaje accesorii variabile ca formă și dimensiune:
Cartilajele pătrate lamele mici neregulate de formă patrulater, ce se găsesc la partea inferioară și poarterioară a nasului
Cartilajele sesamoide ocupă spațiul cuprins între cartilajul lateral și cartilajul aripiinazale
Cartilajele vomeriene mici lamele longitudinale care ocupă marginea posterioară a cartilajului median.
– membranele fibroase ocupă spațiul dintre cartilaje, sunt rezistente precum și la locul de unire a cartilajelor de oase.
3. mucoasa reprezentată de mucoasa pituitară
2.2. Regiunea labială
Embriologie
Părțile moi ale scheletului feții se dezvoltă din trei muguri:
mugurele median (frontal) ce coboară din partea anterioară a craniului. Din acest mugure se formează fosele nazale, osul incisiv sau intermaxilar și partea mediană a buzei superioare
doi muguri laterali (arcurile mandibulare) unul drept și altul stâng care se formează din baza craniului. Acești muguri mandibulari se bifurcă generând arcurile madibulare superior și inferior pe dreapta și pe stânga. Arcurile mandibulare inferioare care formează buza superioară și mandibula se unesc repede pe linia mediană. Lipsa unirii acestora generează fisura buzei inferioare care este mediană. Această anomalie este însă foarte rară. Arcurile maxilare superioare se îndreaptă unele către altele dar nu se pot uni ca și celelalte pentru că între ele se interpune mugurele median, ce coboară din partea anterioară a craniului. Din arcurile mandibulare superioare se formează osul molar osul maxilar superior și partea laterală a buzei superioare.
Defectele de unire dintre mugurul median și mugurii laterali determină așa numita „buză de iepure”. Acestă anomalie poate fi unilaterală sau bilaterală, ori poate interesa doar buza superioară sau poate interesa în aceeași măsură marginea alveolară palatul osos și vălul palatin („gură de lup”). În acestă din urmă posibilitate cavitatea bucală și fosele nazale comunică.
Planuri anatomice
Buzele comportă cinci straturi:
tegumentul: tegumentul buzei este gros, foarte rezistent, aderent intim de fascicolele musculare subiacente care în cea mai mare parte se inseră pe fața sa profundă. El este pe de altă parte bogat în foliculi piloși și posedă numeroase glande sebacee anexate la acești foliculi. Aceste glande pot reprezenta aici ca și în altă parte, puncte de plecare pentru piodermite.
Țesutul celular subcutanat: există în mod real numai pe partea laterală a regiunii.
Stratul muscular este constituit în cea mai mare parte din mușchii orbiculari ai buzelor. De acești mușchi se prind alți mușchi alcătuind imagine de raze convergente către orbiculari ai buzelor. Acesti mușchi sunt
mușchiul myrtiform situat dedesubtul narinelor și este acoperit aproape în toatalitate de semiorbicularul superior.
Ridicătorul comun al aripii nazale și buzei superioare, ridicătorul propriu al buzei superioare, micul și mare zigomatic, rizorius se află în afara mușchiului myrtiform coborând către orbicular întocmai ca primul.
Mușchiul buccinator care se amesteca cu orbicularii la nivelul comisurii
Mușchiul triunghiular al buzelor
Mușchiul pătrat al buzei inferioare
Toți aceșsti mușchiau au rol dilatator al orificiului bucal în afară de orbiculari care determină constricția orificiului bucal.
stratul glandular glande salivare numeroase ce alcătuiesc o pătură aproape continuă.
. mucoasa are un relief accidentat datorită multidinii de glande subiacente. La nivelul comisurilor se continuă fără nici o demarcație cu mucoasa geniană. La nivelul marginii aderente a buzelor se reflectă pe ea însăși pentru a forma mucoasa alveolară a maxilarelor, devenind în acest fel mucoasa gingivală. La limita dintre mucoasa și cea labială se formează un șanț transversal denumit șanțul gingivo-labial.în plans sagital pe linia mediană, atât superior cât și inferior, există o zonă tringhiulară denumită frenul buzei , mai dezvoltat superior decât inferior.
3. Vase și nervi
a. artere:
– coronara superioară și coronara inferioară ce se formează din artera facială. Ambele se anatomozează cu artera omologă de partea opusă. Este important de știut pentru că în cazul unor plăgi ale buzelor trebuie ca firul de sutură să cuprindă toată grosimea buzei și nu doar partea anterioară,altfel sângerarea nu va fii oprită cu ușurință.
– ramuri terminale din artera sub-orbitară
bucală
transverală a feții
b. vene: urmează traiectul arterelor și drenează în vena facială și submentală c. nervi: sunt motori și senzitivi:
– ramuri motorii: ramuri din nervul facial
– ramuri senzitive: se formează din ramurile suborbitare pentru buza superioară
mentoniere pentru buza inferioară Se distribuie la tegument, glande și mucoasă
2.3. Regiunea mentonieră
Este impară și situată median. Este formată de proeminența mentonieră a maxilarului inferior acoperită de părțile moi.
1. Limite: are forma unui patrulater și are ca limite:
– superior: șanțul mento-labial care o separă de buza inferioară
– inferior: marginea inferioară a maxilarului ce o separă de regiunea supra hiodiană
– lateral este mărginită de două verticale duse prin extremitatea șanțului labio-genian, la 10-12 milimetri în afara comisurii bucale. Acestă limită separă regiunea mentonieră de partea inferioară a regiunii geniene.
– în profunzime se întinde până la maxilarul inferior.
2. Configurația externă este convexă în toate sensurile. Pe mijloc se poate vedea uneori foseta mentonieră. Se datorează prezenței pe linia mediană a unei lamele fibroasă și în același timp elastică care se întinde de la simfiza mentonieră pe fața profundă a pielii.
3. Planuri superfiaciale:
– tegumentul: acoperită de par fin la copil și femei și de păr lung la bărbați.
– pătura musculo-grăsoasă: – mușchiul triunghiular al buzelor se detașează din treimea externă a liniei oblice a maxilarului și se în dreaptă oblic în sus și în afară către comisura labială
– mușchiul pătrat mentonier se formează din același punct și se continuă oblic in sus și în afară pentru a se insera pe fața profundă a tegumentului buzei inferioare.
– periostul maxilarului inferior
2.4. Regiunea maseterină
Regiunea poartă numele muschiului maseter ce se găsește pe parte posterioară și laterală a feții. Conține ramura maxilarului inferior și părțile moi care o acoperă.
1.Limitele coincid cu limitele mușchiului maseter:
– superior arcada zigomatică
– inferior marginea inferoiară a maxilarului
– posterior marginea posterioară a ramurii ascendente a mandibulei
– anterior marginea anterioară a maseterului care s îndreaptă de sus în jos și din anterior spre posterior
Limitele profunde sunt discutabile în funcție de autori: după unii depășește ramura ascendentă a mandibulei inglobând mușchii perigoidieni interni și externi, iar după alții se oprește la nivelul ramurii ascendente a mandibulei. Acestă ultimă opinie pare să fie cea mai apropiată de adevăr.
2. Formă exterioară are forma unui patrulater alungit în sens vertical. Corespunde:
superior regiunii temporale
inferior regiunii suprahioidiene
anterior regiunii geniene
posterior regiuni perotidiene
profund ramurii maxilare
3.Planuri superficiale
– tegument
– tesutul celular subcutanat contine:
– artera transversală a feții ramură din artera temporală superficială este situată în partea superioară a regiunii: se deplasează paralel cu arcada zigoamtică și la un centimetru aproximativ deasupra acestei arcade. În acestă regiune se gasesc deasemena canalul Stenon și filete ale nervului facial care urmează același traseu cu artera. În caz de incizie verticală se pot intercepta aceste formațiuni, generând o hemoragie variabilă ca intensitate, paralizie în teritoriul nervului facial și fistulă salivară.
– ramificațiile divergente ale nervului facial (ramura temporofacială și ramura cervico-facială ), se distribuie sub formă de evantai traversând zona maseterină pentru a se distribui regiunilor obrajilor, mentonului și suprahiodiană.
– proeminența anteroară a parotidei
-canalul Stenon se formează pe fața profundă a prelungirii parotidiene pentru a se îndrepta din posterior spre anterior la 2 cm. dedesubtul arcadei zigomatice urmând o linie ce se suprapune pe linia ce unește lobulul urechii cu aripa nazală, pentru ca apoi să coboare în regiunea obrazului. Se poate descoperi pe linia ce unește tragusul cu comisura buzelor de aceeași parte.
4. Conținutul lojii maseterine este reprezentat de mușchiul maseter. Acest mușchi este voluminos, de formă patrulateră , aparținând grupei de mușchi masticatori. Se inseră pe fața inferioară și internă a arcadei zigomatice prin două fascicole: unul anterior sau superficial, oblic dinspre inferior spre posterior și un fascicol posterior sau profund orientat dinspre inferior spre anterior.
5.Periostul acoperă ramura ascendentă a mandibulei
6. Planul scheletic este reprezentat de:
ramura ascendentă a mandibulei: reprezintă sediul fracvent al fracturilor care în mod obișnuit nu se deplasează deoarece musculatura formată din maseter și pterigoidian intern, se comportă ca niște atele. Prezintă
2 fețe: – internă unde se găsește la distanțe egale de margini cât și de unghiul mandibulei și de marginea superioară orificiul superior al canalului dentar. Se gasește la 3 cm deasupra marginii inferioare și la 1 cm deasupra porțiunii declive a curburii sigmoid. Acest orificiu este mărginit de spina lui Spix și reprezintă locul de pasaj al nervului dentar inferior și arterei cu același nume. Aceste elemente anatomice parcurg canalul pe toată lungimea ca apoi să apară în reginea mentonieră prin gaura mentonieră
– externă – prezintă linii de inserție a musculaturii
2 margini – anterioară: coboară oblic spre inferior și anterior
-posterioară: se îndreaptă oblic inferior și anterior. Se învecinează pe toată întinderea cu glanda parotidă
2 extremități – superioară
– inferioară
arcada zigomatică este situată la intersecțias a trei regiuni – temporală
– maseterină
– zigomatică
Acest os unește stânca temporală cu osul malar. La locul de implantare pe stânca temporală se divide în două ramuri: – ramura transversală
– ramura longitudinală
articulația temporo-mandibulară
suprafața articulară este determinată de
suprafața maxilarului inferior prin condilul mandibulei
cavitatea glenoidă ce aprține osului temporal . peretele posterior este reprezentat de peretele anterior al canalului auditiv extern. Un șoc puternic la nivelul mandibulei poate duce la fracturare acestuia.
Meniscul interarticular
Mijloace de susținere: – capsula
– ligamentele laterale
Sinoviala
CAPITOLUL II
Etiopatogenia fracturilor mandibulare
Mandibula, prin forma și funcțiile ei și prin poziția sa în cadrul splanhnocraniului este mai expusă fracturilor în proporție de 1/3 – 1/4 în favoarea acesteia. Sexul masculineste cel mai afectat procentul fiind de 60 – 80%, iar media de vârstă este 20 – 40 de ani.
Cele trei cauze importante ce duc la apariția fracturilor de mandibulă sunt:
traumatice
patologice
chirurgicale
1. Patologia fracturilor de madibulă este dominată de cauzele traumatice, accidentale, existând o corelație între sex, vârstă și agentul traumatic astfel:
la sexul masculin din categoria de vârstă 20 – 40 de ani apar dominant fracturi prin agresiune
la sexul feminin domină fracturi prin căderi accidentale.
la copii, în prima perioadă a vieții predomină căderile accidentale, în timp ce a doua perioadă a vieții, până la 15 ani, este dominată de accidentele de joacă și de căderile de pe bicicletă
Indiferent de vârstă și sex în etiopatogenia fracturilor de mandibulă sunt implicate accidente rutiere, de muncă, sportive, accidente provocate de animale și cele iatrogene. O cauză relativ rară a fracturilor de mandibulă ar fi cea prin armă de foc.
2. Cauzele patologice sunt reprezentate de boli inflamatorii, tumorale sau degenerative care evoluează cu resorbția substanței osoase a mandibulei. Datorită proceselor patologice existente la nivelul mandibulei osul e expus la fracturi după un impact minim cu agentul agresor sau la fracturi spontane prin avansarea procesului in toată grosimea mandibulei
Procesele patologice implicate în fracturile de mandibulă sunt reprezentate de:
– infecții osoase: a. nespecifice – osteomielite
b. specifice – lues, tuberculoza, actinomicoza
– tumori osoase: a. benigne – chisturi odontogene și neodontogene
– tumori parenchimatoase
b. maligne sarcomul sau epiteliomul mandibulei
c. distrofii sau displazii osoase (osteopetroza, displazia fibroasă, cherubismul)
Toate aceste fracturi care apar pe teren patologic se numesc fracturi patologice sau fracturi în os patologic, reprezentând anumite particularități clinice și implicații teraputice astfel:
În fracturile osoase nespecifice reprezentate de osteomielită sunt localizate în special la mandibulă datorită anatomiei acesteia. Mandibula prezintă un țesut medular central înconjurat de o corticală groasă ceeace face ca infecțiile să rămană mai mul timp cantonate în os, o vasculaizație mai slabă și în bună parte de tip terminal, ceea ce conferă condiții de apărare mai slabă. Un factor important este reprezentat de canalul mandibular care favorizează difuziunea procesului septic și reprezența M3 cu frecventele sale accidentente de erupție.
3. Cauze chirurgicale: sunt reprezentate de iatrogeniile efectuate de chirurgi în cursul extracțiilor dentare, enucleerilor sau rezecțiile pentru tumori.
Mecanismele patogenice de producere al fracturilor de mandibulă: Fracturile mandibulei se produc ca rezultat al impactului dintre agentul efector (dinamic) și cel receptor (static). Din punct de vedere anatomic mandibula prezintă o largă curbură :
în formă de „V” la nivelul porțiunii bazale a corpului
în formă de „U” la nivelul apofizei alveolare
în formă de „L” la nivelul gonionului
Această morfologie a mandibulei înfluențează modul de acțiune al forței ce acționează asupra ei, fapt important atât pentru înțelegerea mecanismelor de producere al fracturilor de mandibulă cât și pentru logica tratamentului acestora.
La nivelul mandibulei datorită prezenței celor trei forțe diferite pe acest segment cât și datorită faptului că aceasta dispune de corticale de os dense și de os reticular spongios în interior duc la apariția la nivelul mandibulei a unui ansamblu de zone de rezistență crescută și scăzută.
Zonele de rezistență crescută sunt în partea anterioară a corpului mandibulei la nivelul simfizei mentoniere unde corticala este mai densă și la nivelul marginii inferioare (bazilare). Cu cât ne apropiem de condil rezistența osului scade.
Zonele de rezistență scăzută sunt reprezentate de:
apofiza condiliană a mandibulei la nivelul colului anatomic
unghiul mandibulei (gonionul) unde apar condiții favorabile fracturilor prin schimbarea bruscă a direcției osului; corticalele osoase mai subțiri și o spongioasă slab reprezentată o reprezintă regiunea molarului trei inclus sau semiinclus.
Foramenul mentonier
Parasimfiza mentonieră situată în jurul caninului inferior care prin dimensiunea și poziția lui diminuă substanța osoasă exact la nivelul curburii maxime.
Apofiza alveolară: în traumatismele obișnuite ea nu este afectată frecvent datorită protecției oferite de proeminența marginii bazilare.
Rezistența osului mandibular este scazută și de prezența unor factori ce caracterizează anumite perioade ale vieții.
mugurii dentari în copilărie – în anumite perioade – ocupă corpul mandibulei de pe marginea bazilară la creasta alveolară.
Zonele de edentație la vârste înaintate ce sunt însoțite de resorbție accentuată.
Incluziunile dentare ce afectează ambele vârste.
Combinație a dintre incluzia dentară și resorbția accentuată a crestei alveolare
Fracturile mandibulei rezultă astfel prin impactul dintre agentul efector (dinamic) și receptor (static), agentul efector tinzând să deformeze osul care i se opune printr-o rezistență. Fractura apare fie la locul de acțiune al forței fie la distanță, producand o fractură indirectă. Forța impactului se poate manifesta sub forma unei tensiuni de îndoire sau flexiune care inchide sau deschide arcul mandibule, de tasare sau tracțiune. Fracturile reprezintă o însumare a tuturor acestor manifestări ale forțelor.
CAPITOLUL III
Aspecte tehnice în metodele noi de investigație imagistică a masivului facial
Examenul radiologic clasic constitue metoda paraclinică cea mai frecvent utilizată în stomatologie și chirurgie maxilo-facială, datorită faptului că viscero-craniul reprezintă o alternanță de structuri radiotransparente și radioopace. În practică se utilizează:
radiografia retroalveolarã în incidență ortoradiară
radiografia panoramice ortopantomogramele care permit obținerea unei imagini de ansamblu a unei arcade întregi sau a ambelor arcade pe un singur film
radiografia oaselor feței în diferite incidențe extraorale
tomografia computerizată este o metodă de investigație radiologică ce permite reprezentarea grafică a unor secțiuni sau planuri topografice ale corpului cu ajutorul unui computer care prelucrează valorile de absorbție a unui fascicol de raze röntgen ce explorează în diferite incidențe aceste secțiuni anatomice. Metoda a fost imaginată de Godfrey Hounsfield în 1971 și perfecționată între timp astfel încât aparatura modernă realizează reconstituirea nu numai a planurilor d e reprezentare axială și transversală ci și a celor frontale sagitale și oblice oferind o imagine tridimensională. Cel mai important avantaj al tomografiei computerizate este că poate evidenția cu claritate stucturile tisulare normale și patologice cu opacitate redusă față de razele röntgen și cu densitate apropiată între ele cum sunt părțile moi. Valorile de absorbție captate de senzori și prelucrate de computer sunt reprezentate fie numeric fie grafic prin transformare într-o variație de tonalitate (diferite grade de gri sau de alte culori), în conformitate cu o scală cromatică, atribuind o anumită culoare pentru o anumită densitate. Tomografia computerizată oferă posibilitatea obținerii unor adevărate secțiuni la diferite profunzimi. Tomografia computerizată are și dezavataje ce constau în rezoluția in suficientă a leziunilor situate în mușchi, obligativitatea injectării unei substanțe de contrast pentru vizualizarea vaselor, artefacte mari datorate obturațiilor de amalgam sau coranelor metalice dentare.
Scintigrafia este o metodă de investigație care folosește izotopi radioactivi ce se pot localiza intr-un țesut sau organ într-o concentrație diferită față de țesuturile din jur. Radiațile emise sunt captate de o cameră de scintilație care permite realizarea unei harți scintigrafice a regiunii examinate. Radioizotopii utilizați se numesc indicatori și ei pot fi pozitivi (când concentrația lor în zona afectată pe un proces patologic este mare) sau negativi (când concentrația lor este mică). Pe scintigrafiile obținute procesul patologic apare ca o zonă în care indicatorul nu se fixează numită „zonă rece” sau ca o zonă în care indicatorul se fixează în concentrație mare numită „zonă caldă”. În sfera oro-maxilo-facială examenul scintigrafic se utilizează pentru investigarea modicărilor morfologice și funcționale ale glandelor salivare și ale oaselor maxilare.
Scintigrafia salivară se realizează cu technetium 99 metastabil și este deosebit de utilă pentru stabilirea potențialului funcțional simultan pentru toate glandele salivare inclusiv pentru cele mici, practic imposibil de investigat prin alte metode. În cazul oaselor maxilare indicația majoră a scintigrafiei o constitue depistarea precoce a tumorilor și în special al metastazelor osoase. În cazul metastazelor osoase este posibil ca scintigrafia să fie deja pozitivă când radiografia este încă negativă. Are o importanță limitată în traumatisme.
– Rezonanța magnetică este o metodă de investigație bazată pe recepționarea impulsurilor electromagnetice de spin sau a densității protonilor cu ajutorul unei instalații supraconductoare care lucrează într-un câmp magnetic intens. Această metodă realizează imagini in planuri multiple facilitând evaluarea raporturilor anatomice ale tumorilor cu părțile mai inclusiv cu elementele vasculare de vecinătate. Rezonanța magnetică nucleară se caracterizează printr-o buna discrimare tisulară și o mare sensibilitate pemtru detectarea țesutului tumoral. Dezavantajele rezonanței magnetice nucleare constau în prețul ridicat al instalației și gradul de disconfort pentru pacient care trebuie să stea imobil un timp îndelungat.
3.1. Radiografia clasică
Masivul facial include include regiunea cuprinsă între arcada orbitară superioară (ce include sinusurile frontale) precum și marginea superioară a aripii mici a sfenoidului superior; lateral marginea orbitelor, eminențele malare, pereții anteriori a sinusului maxilar și procesele alveolare a maxilarului anterior; palatul osos inferior; pereții posteriori a vârfului orbitei posterior.
Apofiza pterigoidă a osului sfenoidal face parte din baza craniului, dar deoarece este fracvent afectata de traumatisme este considerata ca făcând parte din masivul facial. Radiografia convențională este prima modalitate de investigare imagistică a pacienților cu traumatisme faciale, fiiind universal valabilă, rapid de aplicat și economică. Această modalitate de investigare precede examnul computer tomografic în toate situațiile.
Radiografii normale: pe incidența anteroposterioară oasele nazale, fiind foarte subțiri, se suprapun pe apofizele nazale ale maxilarului superior și în mod obișnuit nu sunt vizibile. Pe acestă incidență septul nazal format din suprapunerea componentei etmoidale, vomer, și cartilajelor nazale. Palatul osos formează planșeul fiecărei narine. Cornetele superior, mijlociu și inferior proemină de pe peretele lateral al fiecărei narine. În mod obișnuit numai cornetele mijlociu și inferior se observă pe radiografia antero-posterioară.
Fig.1 Radiografia masivului facial incidență față
Incidența de profil se pot observa oasele nazale, apofizele nazale și spina maxilarului superior. Nazionul este reprezentat de joncțiunea dintre oasele nazae și frontale. Între oasele nazale și apofizele nazale ale maxilarului se află sutura nazo-maxilară .
Fig.2 Oasele nazale incidență de profil
Fig.3 Fractura oaselor nazale incidență frontală
Examinarea obișnuită radiologică
Examinarea de rutină include următoarele incidențe: Caldwell, anteroposterioară, Towne extinsă, laterală și submento-verticală. Incidența Waters reprezintă cea mai completă imagine a scheletului facial. Este caracterizată de proiecția stâncii temporale în orbite. Avantajele acestei incidențe este reprezentată de evidențierea marginii superioare a orbitelor, nazionului, porțiunea superioară a marginilor mediale și laterale ale marginilor orbitare, linia nenumită a aripii mici a sfenoidului și la 1 cm caudal planșeul sinusului sfenoidal și peretele antero-lateral al sinusului maxilar („friendly line”). Este limitată datorită proiecției stâncii temporale pe marginea inferioară și pe planșeul orbitelor ca și pe eminențele malare. Arcurile zigomatice sunt rar vizibile pe această incidență.
Fig.4
Radiografia masivului facial incidență Caldwell
Pe incidența anteroposterioară, unde stânca temporală și occiputul sunt suprapuse peste marginea inferioară a orbitelor și pe sinusurile maxilare , poate oferi informații excelente asupra porțiunii mediale și laterale ale marginilor orbitare, inclusiv asupra suturii zigomatico-frontale, marginii orbitare superioare, liniei nenumite (marea aripă a sfenoidului) ca și asupra micii aripi sfenoidale, nasionului, sinusurilor frontale și etmoidale. Limitele acestei incidențe sunt acoperirea marginilor orbitare inferioare și a planșeului orbitar, ca și a peretelui anterolateral al sinusului maxilar (inclusiv a „friendly line”) și a eminenței malare.
Fig.5 Radiografia anteroposterioară
Pentru o mai bună interpretare este necesară efectuarea mai multor incidențe pentru a vizualiza elementele ascunse pe fiecare incidențe și descoperite pe alte incidențe. Pe radiografia de față anteroposterioară, regiunea osoasă subțire, convexă vizibilă în partea infero-medială a orbitei corespunde regiunii postero-mediale a planșeului orbitar și care se îndreaptă spre antrumul sinusului maxilar sau ar putea fi o anomalie a celulor aerice etmoidale. Variațiile normale ale acestor structuri pot fi văzute comparând partea stângă cu cea dreaptă a orbitei.
Fig.6 Radiografie antero-posterioară directă
Schimbând poziția de la incidența antero-posterioară înincidență Waters capul se rotează posterior determină deplasarea inferioară a arcului postero-medial al planșeului orbitei, iar marginea inferioară orbitară se deplasează superior.
Fig.7 Incidența Waters
În incidența Waters proiecția planșeului orbitar poate fi interpretată ca margine inferioară orbitară și de aici posibilitatea erorii d e interpretare cu o fractură de margine inferioară prin lovitură de pumn.
În incidența Waters se obține prin extinderea gâtului în așa fel încât stânca temporală și occiputul să se suprapună pe procesele alveopare ale maxilarului sau mai jos. În această poziție se pot obține cele mai complete informații ale scheletului facial. În această incidență ascunse privirii pot fi doar arcurile zigomatice.
Fig.8 Incidența Waters
Incidența Town se obține cu gâtul flectat și cu tubul angulat la 35º caudal și centrat pe sutura fronto-parietală.
Fig.9 Incidența Town extinsă
Se poate evidenția sinusul maxilar printr-o ușoară proiecție oblică crano-caudală, așa încât pereții posteriori, lateral și anterior al sinusului maxilar să fie clar vizibile.
Fig. 10 Incidența Town (variantă)
Peretele posterolateral al sinusului maxilar ar trebui să fie normal ușor convex ca în figura de mai sus sau ondulat. Această incidență arată fisura sfenomaxilară care este continuă de la fisura pterigomaxilară la fisura orbitară inferioară, baza marii a aripii sfenoidale, ramul ascendent, colul și frecvent condilul mandibulei, ca și arcul zigomatic. extinsă nu este indicată pentru prezentarea orbitelor și sinusului etmoidal.
Incidența submentoverticală este destinată, așa cum îi spune și numele, cu raza centrală ce trece prin regiunea submentală de la vertex către baza craniului. Rolul acestei incidențe este de a evidenția arcurile zigomatice în proiecție sagitală. Arcurile sunt în mod normal convexe. Sutura zigomaticotemporală, prezentă normal în regiunea de mijloc a arcului, poate fi vizibilă ca o scurtă alterație în conturul osos. Ocazional peretele anterior al sinusului maxilar , eminența malară, marginea laterală și pereții laterali și posterolaterali ai orbitei se pot vedea pe această incidență.
Incidența laterală a masivului facial arată tavanul orbitei, marginile laterale ale orbitei, oasele pterigoide, peretele posterior al sinusului maxilar și fisura pterigomaxilară, marginile receselor zigomatice, palatul osos și relația lui cu planul sfenoidal.
Fig.11
Radiografie panoramică în incidență Caldwell
Fig.12 Incidență laterală
.
3.2. Radiografia panoramică
Radiografia panoramică prezintă structurile scheletului facial în două dimensiuni, eliminând părțile superpozabile ale scheletului prezentând într-o manieră mai ușor de analizat. Limitele acestei investigații în cazul pacienților cu fracturi izolate, cum ar fi în cazul complexului zigomatico-maxilar, fracturile de margine inferioară a orbitei prin lovituri de pumn, sau leziuni
traumatice de articulație tempo-mandibulară. Acestă tehnică se mai poate folosi în controlul postoperator al fracturilor mandibulare sau faciale. Se pot obține radiografii panoramice în incidențe Caldwell sau Waters.
Fig. 13 Radiografie panoramică în incidență Waters
Radiografia panoramică laterală nu este folosită pentru că este identică cu radiografia laterală convențională. Această tehnică este folosită doar ca să completeze radiografia clasică.
3.3. Computer tomografia
Ca primă indicație pentru examenul computer tomograf o reprezintă radiografia simplă. De aceea CT-scan nu reprezintă prima modalitate de investigare a fracturilor masivului facial. Protocolul standard al feței include cupe axiale și, dacă ondițiile o permit, reconstrucția imaginii în plan coronar, sau chiar obținerea de imagini în plan coronar prin modificarea poziției capului numai dacă nu sunt afecțiuni ale coloanei cervicale care să contraindice această poziție. Imaginile conțin atât aspecte ale țesuturilor moi cât și ale oaselor.
Cu toate că imaginile sunt efectuate la 2,5 mm pentru fiecare cupă, se poate obține un aspect anatomic normal și patologic continuu de la procesul alveolar maxilar în partea inferioară, până în regiunea supraorbitară superior, iar în imaginile coronare de la oasele frontale și nazale anterior, până la osul sfenoidal și oasele pteriogoide posterior. Având în vedere cele două planuri, se pot studia aspectele anatomice și patologice ale aceleiași regiuni.
O imagine axială prin porțiunea inferioară a sinusurilor maxilare ar trebui să arate apofizele nazale ale maxilarului;sinusul maxilarși pereții anterior, posteriolateral și medial al recesului zigomatic; eminența malară; septul nazal și cornetele; oasele ptrigoide; ramul ascendent al madibulei și apofizele stiloide când sunt calcificate.
Fig.14 CT axial în regiunea inferioară a feței
O imagine axială prin regiunea de mijloc a antruluiar trebui să arate aceleași structuri ca în figura anterioară și în plus apofiza zigomatică a arcului zigomatic; fisura prerigomaxilară ce separă peretele posterior al antruluide osul pteriogoid; condilul mandibule și baza procesului stiloid.
Fig.15 CT axial în regiunea de mijloc al sinusului maxilar
O imagine axială prin sutura maxilo-orbitară este recunoscută prin evidențierea porțiunii antero-inferioară a orbitei, anterior și regiunea anterioară și superomediană a sinusului maxilar posterior. În plus, în acest plan trebuie să apară întregul arc zigomatic sau arcul zigomatic și/sau componenta temporală; fisura orbitară inferioară; sinusul sfenoid și articulația temporomandibulară.
Fig.16 CT axial regiunea inferioară a orbitelor
Prin regiunea de ijloc a orbitelor imaginile axiale trebuie să arate oasele nazale, sinusul etmoid, partea scoamoasă a osului temporalâ, clivusul și canalele auditive externe în plus față de structurile amintita anterior.
Fig.17 CT axial prin regiunea de mijloc a orbitelor
Printr-un plan superior al orbitelor imaginile axiale trebuie să arate nazionul, peretele lateral al sinusurilor etmoidale ce formează peretele medialal orbitei și canalul optic.
Fig.18 CT axial prin regiunea superioară a orbitelor
Imaginile în plan coronar cele mai anterioare arată osul frontal, și sinusurile frontale, oasele nazale și porțiunea cartilaginoasă a septului și aripilor nazale.
Fig.19 CT coronar regiunea anteroară a feței
Ceva mai posterior se poate evidenția marginea orbitară superioară, apofiza zigomatică a osului frontal, sinusurile etmoidale, septul nazal partea osoasă și cornetele, apofiza nazală a maxilaruluice formează peretelel leteral al nerinelor și palatul osos.
Fig.20 CT coronar în regiunea de mijloc a sinusurilor etmoidale
O imagine CT în plan coronar prinmarginea orbitelor arată în plus față de structurile enunțate crista gali, sutura zigomatico-frontală a marginii laterale a orbitei, foramenul infraobitar în interiorul marginii inferioare, eminența malară și peretele anterolateral al sinusului maxilar („friendly line”)
Fig.21 CT coronar prin marginea orbitelor
O imagine în plan coronar prin regiunea posterioară a orbitei poate evidenția foramenul supraorbitar, șanțul nervului infraorbitar în planșeul orbitar și partea superomedială a sinusului maxilar sau celulele aerice etmoidale anormale cât și arcul zigomatic.
Fig.22 CT în plan coronar prin regiunea posterioară a orbitelor
Cu toate că imaginile succesive în plan coronar prin regiunea osterioară a orbitei :
Fig.23 CT în plan coronar prin regiunea posterioară a orbitelor
Fig.24 CT în plan coronar prin regiunea posterioară a orbitelor
Fig.25 CT în plan coronar prin regiunea posterioară a orbitelor
F
Fig.26 CT în plan coronar prin regiunea posterioară a orbitelor
Arată septul nazal și cornetele, corpul și aripile apofizei pterigoide și osului sfenoid, arcul zigomatic și mandibula.
Mandibula
Este un os unic în formã de „U”, articulat cu osul temporal în lateral. Important este că mandibula se poate fractura doar într-un singur loc În absența semnelor clinice elocvente pentru o anumită patologie, radiografia simplă precede examenul computertomograf. Cel mai des folosită este radiografia panoramică. Avantajul acestei incidențe îl reprezintă cele prezentarea antomiei în două dimensiuni.
Fig.27 Radiografia panoramică a mandibulei
Radiografia are mare sensibilitateasupre structurilor anatomice și patologice, în mod special liniile de fractură și aliniamentul fragmentelor. Din păcate articulția temporomandibulară nu se vizualizează foarte bine, fiind necesare alte incidențe.
Fig.28 Incidență pentru articulația temporomandibulară cu gura inchisă
Fig.29 Incidență pentru articulația temporomandibulară cu gura deschisă
Radiografia panoramică prezintă anatomia mandibulei incuzând corpul mandibulei și simfiza anterior, iar de fiecare parte ramul orizontal, unghiul, ramul superior procesul coronoid, colul și condilul. Deasemenea prezintă articulația cu fosa glenoidă a osului temporal pentru a fosma articulația temporomandibulară. Radiografia panoramică a mandibuleieste identică radiografia laterală convențională.
Fig.30 Radiografia normală a mandibulei ănincidență panoramică laterală
Examinarea radigrafică convențională a mandibulei o in cidență anteroposterioară:
Fig.31 Radiografie mandibulară normală incidență anteroposterioară
O incidență oblică:
Fig.32 Radiografia normală a mandibulei incidență oblică dreaptă
Incidență extinsă Towne:
Fig.33 Radiografia normală a mandibulei în incidență Towne
Avantajele radiografiilor convenționale îl reprezintă costul scăzut și valabilitatea universală. Dezavantajele includ suprapunerea pe alte părți ale scheletului mandibulei, incapacitatea de a vizualiza condilii mandibulei și dificultatea de a poziționa pacientul pentru proiecțiile oblice pentru a alemina suprapunerile inerente pe incidențele laterale.
CAPITOLUL IV
Clasificarea fracturilor masivului facial
Mandibulă:
Fracturile mandibulare se clasifică în funcție de:
după mecanismele de producere:
după locul de aplicare a traumatismului se disting următoarele forme clinice
fracturi directe: acestea apar la locul de aplicare al forței
fracturi indirecte: la distanță de punctul de aplicare al forței
în funcție de mecanismele prin care se produc
fracturi prin îndoire (flexie) ce pot fi directe sau indirecte constituindu-se încele mai frecvente fracturi ale mandibulei și ale arcului zigomatic. Acest tip de fracturi se caracterizează prin fracturerea independentă a celor 2 corticale psoase (externă și internă).
fracturi prin tasare ce se prezintă ca fracturi indirecte rezultate prin acțiunea unei forțe ce acționează în axul osului. Acest tip de fracturi fiind întâlnite atât la maxilar cât și la mandibulă.
Fracturi prin forfecare, fracturi indirecte ce sunt provocate de două forțe opuse dar identice. Localizarea acestora este la nivelul ramului ascendent mandibular și excepțional la nivelul mentonului.
Fracturi prin smulgere ce apar în urma tracțiunilor musculare sau ligamentare.
Fracturi prin torsiune ce se regăsesc rar la nivelul mandibulei.
2. după gradul de interesare a grosimii osoase, având învedere gradul de interesare a lățimii osului , numărul liniilor de fractură, interesarea periostului, comunicarea cu mediul extern așa cum urmează:
– în funcție de de gradul de interesare al lățimii osului fracturile mandibulare se împart în:
a. fracturi parțiale cum sunt cele ale osului alveolar sau fractura cu detașare a unui fragment osos din marginea bazilară a unghiului mandibular sau din menton. Toate aceste entități clinice păstrează neintreruptă continuitatea mandibulei ce funcționaeză în continuare ca un tot unitar.
b. fracturi totale ce întrerup osul în toată lațimea și grosimea sa de la creasta alveolară la marginea bazilară și de la corticala externă, fragmentele osoase fiind despărțite atât morfologic cât și funcțional.
– în funcție de numărul liniilor de fractură :
a. în cazul unei singure linii de fractură mandibula va fi împărțită în două fragmente ce pot fi egale dacă fractura e mediană sau inegale dacă fractura e situată lateral față de linia mediană, în acest ultim caz rezultatul traumatismului va fi un fragment osos mai scurt și altul mai lung. Fragmentul scurt este cel de la linia de fractură la condilul mandibular de partea afectată.
b. fracturile duble ce se caracterizeaza prin apariția a 3 fragmente: unul anterior sau intermediar și alte două posterioare câte unul de fiecare parte.
c. fracturi triple ce delimitează patru fragmente osoase individuale
d. fracturi cominutive ce se caracterizează prin preznța unor linii de fractură ce se intersectează delimitând fragmente mici multiple ca dau osului un aspect „zdrobit”.
– în funcție de gradul de interesare a periostului se delimitează două forme clinice de fracturi mandibulre:
a. fracturi complete ce interesează periostul, fiind asociate fracvent cu dislocarea fragmentelor .
b. fracturi incomplete, așa numitele fracturi „în lemn verde”, ce interesează periostul și se întâlnesc fracvent la copii. Lipsa de afectare a periostului se datorează elasticității ce caracterizează mandibula copiilor și prezenței unui mașon gros periostal la nivelul acesteia.
– în funcție de relația focarului de fractură cu mediul extern, fracturile mandibulare se clasifică în:
a. fracturi închise sau simple care un comunică cu cavitatea bucală în această categorile fiind incluse fractura de condil, fractura de coronoidă și a ramului ascendent mandibular.
b. fracturi deschise sau compuse care comunică cu cavitatea bucală și mediul extern materializate clinic prin fractura ramului orizontal madibular.
(Corneliu Burlibașa pag. 527-532)
Maxilar
Fracturile de maxilar se clasifică în cinci mari categorii:
1. Fracturi ocluzo-faciale
a. fracturi totale: – fracturi transversale (orizontale sau de tip Le Fort)
– joase (Le Fort I)
– mijlocii (Le Fort II)
– înalte (Le Fort III)
– fracturi verticale: – fractura mediană sagitală
– fractura paramediană (parasagitală)
– fracturi mixte: – fractura de tip Richet
– fractura de tip Huet
– fractura de tip Basscream
– fractura de tip Walther
– fracturi complexe materializate paraclinic prin :
– dislocații multiple ale masivului facial
– fracturi cominutive ale masivului facial
b. fracturi parțiale: – fracturi ale rebordului alveolar
– fractura tuberozității maxilare
2. Fracturi centro-faciale
a. fracturi totale: – fracturi ale oaselor nazale: – fractura unilaterală a oselor nazale
– fractura bilaterală a oaselor nazale
– fractura complexului nazo-etmoido-maxilar
b. fracturi parțiale: – fractura apofizei ascendente a maxilarului
– fractura septului nazal
– fractura bolții palatine
3. Fracturi latero-faciale
a. fracturi ale complexului zigomatic în care includem:
– fracturi anterioare: – fracturi totale: – fractura incompletă (fisuri)
– fractura disjuncție maxilo-malară
– fractura tripodală
– fractura tetrapodală
– fracturi parțiale: – fractura rebordului orbitar inferior
– fractura rebordului orbitar lateral
– fractura plașeului orbitar
– fractura de tip brow-out
– fracturi posterioare: – fractura arcadei zigomatice
– fracturi anterioare și posterioare
b. fractura peretelui peretelui antero-lateral al sinusului maxilar
4. Fracturi combinate:
a. fracturi ocluzo-latero-faciale
b. fracturi ocluzo-centro-faciale
c. fracturi latero-centro-faciale
d. fracturi ocluzo-centro-latero-faciale
5. Fracturi asociate
fracturi parafaciale
fracturi cranio-faciale:
fractura medio-cranio-facială (fracturi ale complexului etmoido-fronto-maxilar)
fracturi latero-cranio-faciale: – fractura fronto-maxilo-malară
– fractura fronto-sfeno-temporo-maxilo-malară
– fractura zigomatico-sfeno-temporală
( Corneliu Burlibașa pag 653-659, 660-661)
CAPITOLUL V
Aspecte imagistice în fracturile maxilarului superior
(Edit.A.L.Baert, N.Gourtsoyannis)
LEZIUNILE TRAUMATICE: imagini ale traumatismelor faciale
Traumatismele oaselor feței și ale țesuturilor moi adiacente sunt comune. Aspectele vieții moderne cu mișcarile cu vitezã mare, ca și creșterea în violența și intolerabilitate a societații moderne au fãcut ca traumatismele faciale sã fie o formã de boalã socialã la care nimeni nu este imun. Combinația de accidente de trafic cu leziunile de dupã lupte și atacuri sã atingã mai mult de 80% din toate traumatismele scheletului.
Lovitura puternicã în fațã este un indicator pentru investigația radiologicã; oricum, înainte de practicarea oricãrui act etic asupra pacientului, trebuie stabilizate funcțiile vitale și trebuie evaluat cu atenție statusul clinic pentru excluderea altor leziuni mai grave.
Evaluarea radiologicã a feței poate fi dificilã datoritã anatomiei complexe a regiunii și datoritã dificultãții de a obtine imagini radiologice de calitate la unii pacienți sever traumatizați.
Obiectivul este stabilirea numarului și localizãrii exacte a fracturilor, determinarea dislocarii fragmentelor osoase și concomitent a complicațiilor pe țesuturile moi adiacente.
Dolan si Jacoby au descris 3 linii imaginare de continuitate osoasã care sunt folositoare pentru evaluarea ofertei osoase și a fracturilor la examinarea cu raze X. Orice întrerupere a continuitãții acestor linii și orice diferența în contur între douã locuri ale feței sugereaza o fracturã și necesitã o examinare atentã (Fig 1- Cele trei linii de referințã Dolan si Jacoby sunt vizibile în incidența Waters)
Este unanim recunoscut cã identificarea exactã anatomicã și cuantificarea fracturilor faciale, recunoașterea extinderii exacte a dislocarii osoase și evaluarea precisã a complicațiilor la nivelul osului mare și a țesutului moale pot fi redate efectiv cu acuratețe numai cu CT cu înaltã rezolutie.
Acum se apreciaza cã imaginile radiologice sunt folosite pentru focalizarea CT, atunci când aceasta este indicatã.
De asemenea, se folosește radiologia clasicã în unele spitale pentru cã nu existã CT, pentru cã CT-ul este scump, necesita timp și câteodatã aduce puține informații fațã de imaginile radiologice.
La pacienții traumatizați, CT-ul aratã un numãr mare de fragmente de fracturã și de linii de fracturã și orientarea fragmentelor dislocate. De asemenea, CT-ul poate demonstra leziunile țesuturilor moi. Se folosește CT axiale (care furnizeaza cel mai rapid și efectiv diagnostic) dar și CT coronalã.
Radpiditatea CT helicoidalã permite examinarea rapidã a pacienților traumatizați sever. Se obțin imagini secvențiale, multiple la acești pacienți.(Fig 2 – CT spirale, protocol de scanare a ariei faciale)
În plan transvers, secțiunile pot fi obținute de la nivelul sinusurilor frontale pânã la procesele alveolare ale mandibulei; în plan coronal se merge de la oasele nazale (în fațã) pânã la sinusurile sfenoidale.
Dacã se suspecteazã clinic o fractura mandibularã, scanarea trebuie extinsa pe întreaga mandibulã în plan transvers și pânã la articulația temporo-mandibularã (în plan coronal). În orice caz, transaxiala ramane modalitatea dominantã.
Dacã pacientul nu poate fi poziționat pentru scanarea coronalã (care necesitã hiperextensia gatului) planurile coronale pot fi reconstituite folosind reformarile computerului, chiar dacã acest lucru necesitã pierderea rezoluției spațiale.
Reconstrucția 3D este bunã pentru evaluarea chirurgicalã a structurilor craniofaciale.
RMN ofera cateva avantaje: absența radiatilor ionizante, capacitatea multiplanã și contrast excelent pe țesuturile moi, limita cea mai mare se refera la imaginea corticalei osoase. Indicația sa majorã este pentru țesuturile moi. RMN-ul este complementar CT-ului în evaluarea fracturilor feței, dar CT este superior RMN în detectarea locului fracturilor dar RMN oferã date despre țesuturile moi. Se preferã RMN în urmatoarele situații: deficite neurologice inexplicabile, leziuni ale mușchilor extraoculari pre și post operatori, și facturile cu mare posibilitate de complicații intracraniene.
5.1. Fracturile nazale
Nasul este cea mai proeminentã proiecție a feței și, de aceea, aici au loc un numãr mare de fracturi, aproximativ ½ din fracturile feței. Pentru cã acestea apar la examenul clinic, sau radiologic, nu este necesar decât pentru confirmarea diagnosticului clinic în scopuri medico-legale, sau pentru eventualele deplasãri de fragmente osoase.
Radiologia ocupã un rol minim în tratamentul fracturilor nazale.
De Lacey și colab. au concluzionat pe un studiu de 100 pacienți cu traumatisme nazale cã radiologia nu este neaparat necesarã și cã trebuie practicatã numai la cererea expresã a ORL-istului.
5.2. Fractura de tripoid
Fractura tripoidalã sau de complex zigmatico-maxilar este a doua fracturã ca frecvențã. Principalele linii de fracturã implica trei procese distincte ale osului zigomatic: orbital, zigomatic si maxilar.
Fig.1 – Fracturã tripodalã
Fig.2 – Fracturã tripodalã cu întindere, implicând mușchii orbitali
Fig.3 – Fracturã tripodalã cu rotația fragmentului comprimând nervul optic
Fig.4 – Fracturã tripodalã complexã asociatã cu fracturã fronto – orbitalã așa cum s-a demonstrat pe CT, folosind reconstrucția 3D
5.3. Fracturile complexului mediufacial
În 1901, Le Fort a publicat câteva studii pe cadavru cu traumatisme frontale.
Le Fort a determinat 3 linii de fracturã reflectând ariile mai frecvente de fracturã în masivul facial. Dupã acestea s-a fãcut clasificarea Le Fort a fracturilor. Aceasta se referã la fracturile simetrice ale oaselor faciale extinse in spate pânã la planurile pterigordiene. Chiar dacã adesea fracturile sunt asimetrice, ele sunt numite adesea fracturi Le Fort.
În tipul I de fracturi Le Fort, fractura se întinde transvers de la maxilar la vãlul palatin deasupra porțiunii alveolare a maxilarului, la nivelul palatului om, prin podeaua sinusului maxilar pânã la porțiunea inferioarã a planșeului. Rezultã palatal flotant deplasat posterior. Acesta fracturã a fost descrisã de Guerin în 1866.
Fig.5 – LeFort I
Tipul II de fracturã Le Fort este denumitã fracturã piramidalã pentru cã porțiunea centralã a feței devine separatã ca un fragment pyramidal. Ea merge de-a lungul crestei nazale pe ambele parți laterale pânã la orbitã, oblic de-a lungul corpului anterior maxilar și a arcadelor zigomatice și se extinde posterior și atinge planurile pterigordiene.
Tipul III de fractura le Fort implicã separarea completã a scheletului facial de craniu (disjunctie cranio-facialã). Ea incepe în aria nazo-frontalã și se extinde pe pereții mediali, laterali și posteriori ai orbitei, implicand sinusul etmoidal și sfenoidal și terminându-se la nivelul planurilor pterigordiene.
Fig.6 – LeFort III disjuncție cranoifacială : a)scanografie b)CT axial
Fig.7 – LeFort III CT scan
Fig.8 – Fracturã LeFort III CT în plan coronar
Prin definiție, fracturile Le Fort sunt simetrice și bilaterale. Clasificarea fracturilor faciale numai pe aceste criterii nu este adecvatã deoarece aceasta nu include injuriile osoase minime care pot avea o mai mare semnificatie decat cele majore.
Dolan si colab. au sugerat termenul de “smash injuries” (traumatisme cu prabușire, sfaramare, distrugere) pentru definirea acestor fracturi cominutive severe ale scheletului facial: fracturile complexului nazo-etmoidal implicand intreaga regiune nazo-frontale și etmoidiene.
CT este folositã pentru clasificarea fracturilor faciale bazate pe implicarea stalpilor faciali: 3 orizontali, 2 coronali si 5 stagitali. Limitarea fracturilor de cele transfaciale poate fi facutã prin absența implicãrii planurilor pterigordiene. Aceste fracturi pot fi clasificare în solitare și complexe.
5.4. Fracturile izolate
Fracturile izolate ale antului maxilar nu sunt frecvente. Sunt caracterizate radiologic de un perete antero-lateral de fracturã sau de înfundarea peretelui anterior al antului maxilar.
Fig.9 – Înfundarea peretelui anterior al antului maxilar)
Fracturile sinusurilor frontale pot fi liniare si fãrã deplasare sau cominutive și cu înfundare. Se pot localiza la peretele anterior al sinusului sau pot implica și peretele posterior.
Fig.10 – Fracturã a peretelui anterior și posterior al sinusului frontal, hemoragie pneumoencefalicã și intrasinuzalã)
Fracturile extinse din regiunea nazo-electoralã merg panã la baza sinusului frontal și a planului cribriform.
Fracturile celulelor etmoidale, apar, în general ca parte a fracturilor Le Fort III, dar pot fi și izolate. Pot fi observate pe podeaua labirintului etmoidal, în regiunea orbiformã.
Fig.11 – Fracturã complexã a celulelor etmoidale a)CT coronal b)CT axial
Când este implicat peretele medial orbital, fractura este suspectatã prin prezența emfizemului orbital (în vreme ce fractura platoului cribriform poate fi dedusã prin decelerarea pneunoencefalitei).
Fig.12 – Emfizem orbital drept, indicând fractura sinusurilor adiacente)
Fractura prin “explozie” ica un “mechanism hydraulic” specific. A fost prima datã descrisã de Pfeiffer in 1943: este o fracturã a planseului orbital. Marginile orbitei rãmân intacte și conținutul adiacent intraorbital pãtrund în antrul maxilar prin fractura planșeului orbital. Dupa Smith și Regan mecanismul traumatismului este urmãtorul: poate fi din impact, este absorbit de pereții orbitei care rãmân intacți, dar forța exploziei duce la deplasarea în spate a globului ocular cu dezvoltarea unei presiuni intraorbitale mari care duce la fractura planșeului orbital sau a peretelui medial și la hernierea continutului orbitei in antrul maxilar.
Fig.13 – Fracturã explozivã a orbitei: a) CT coronal b)RMN)
În asemenea fracturi se practicã RMN imediat dupã traumatism pentru cã altfel nu se pot vedea fragmentele osoase mici sau relația dintre fracturã și mușchii extraoculari.
Fig.14 – “Explozia orbitei”: RMN oblic sagital) și refacerea ulterioarã a țesuturilor.
5.5. Corpii strãini și leziunile prin penetrare
CT este în mod particular folositor în asemenea leziuni ale feței.
Fig.15 – Corp strãin metalic penetrant în regiunea dreaptã fronto-orbitalã
Fig.16 – Mic corp strãin metalic în interiorul canalului optic stâng.
Materiale ca pietrele, sticla, lemnul nu sunt vizibile la radiografia convenționalã. CT este de bazã în diagnostic și RMN este alegerea a doua.
5.6. Aspectele complexului facial
Aspectele complexului facial în special cele asociate cu injurii cranio-cerebrale sau spinale sunt mai bine diagnosticate prin CT. Astfel sunt diagnosticate și complicațiile țesuturilor moi (orbitã, creier) în același timp cu diagnosticul de fracturã.
Fracturile de orbitã sunt analizate cu CT axialã de înaltã rezoluție cu reconstrucții faciale.
Fig.17 a – d – Fractura de planseu implicând muschiul superior oblic a)CT coronalã reformatã b)CT oblic sagital c)reconstrucție 3D
Fracturile de canal optic sunt vizualizate cu CT cu rezoluție finã de 1mm secțiune. CT spațial este rapid și de aceea se folosește la pacienții traumatizați recent.
Fig.18 – Leziune complexã prin împușcare la nivelul orbitei stângi
Fig.19 – Fractura apexului orbital implicand canalul optic și regiunea etmoidalã
Fig.20 a,b – Fractura complexã de regiune fronto-orbitalã implicând canalul naso-lacrimal: dacriocistografia digitalã demonstreazã ocluzia canalului.
RMN este folositor pentru evaluarea fisurilor carotido-cavernoase.
Fig.21 – Fistulã carotido-cavernoasã. CT axial cu substanțã de contrast demonstreazã subțierea venei oftalmice superioare drepte și lãrgirea plexului cavernos.
Fig.22 – Fistulã carotido-cavernoasã. RMN descrie subțierea mușchilor orbitali drepți și a venei oftalmice superioare.
Fig.23 a,b – Același caz ca la fig 24: a)angiografia confirmã fistula b)imagine RMN
CAPITOLUL VI
Aspecte imagistice în fracturile de mandibulă
Sunt adesea subtile. Evaluarea radiological poate determina extinderea fracturii si relația cu apexurile dentare. Sunt transverse și limitate pe procesul alveolar, cel mai frecvent în aria incisivilor.
Rx-panoramate și filmele plate sunt adecvate sã estimeze fracturile mandibulei izolate; CT este folositor în cazurile selecționate.
Câteodatã, mandibula se fractureaza în 2 locuri: la locul impactului (simfiza) si acolo unde forța este împraștiata (gâtul canalului)
Fig.1 – Radiografie orto-panoramalã demonstrând fractura mandibularã
Fig.2 – Fracturã a canalului mandibular stâng. Luxatia anterioarã este bine descrisã de fluvial panoramat.
Dacã tracțiunea mușchiului extern pterigoid deplaseazã fragmentul condilar medial și anterior.
Fig.3 – Fracturã de condil mandibular stâng. Luxatia medalã este demonstratã de CT coronal direct), fractura puternicã determinã așa numita fosã glenoidã-gonala.
Fig.4 – Fractura bilateralã a condilului. La dreapta, fosa glenoidã este goalã
Fig.5 – Fractura complexã implicând arcul zigomatic, cavitatea glenoidã si osul pietros
CAPITOLUL VII
Indicațiile terapeutice ale fracturilor de maxilar și mandibulă
Fracturile de masiv facial constiuie urgențe chirurgicale cu parametri de necesitate în timp diferiți. Pentru a evita complicațiile, tratamentul trebuie să fie executat cât mai precoce. Astfel în funcție de priorități tratamentul poate fi realizat:
În extremă urgență
În urgență imediată
În urgență amânată
7.1. Indicații teraputice în cele mai frecvente forme de fractură ale masivului facial
7.1.1. Fracturile ocluzo-faciale:
reducerea este obținută cel mai fracvent cu ajutorul mijloacelor ortopedice prin tracțiuni elestice intermaxilo-mandibulare, având drept ghid de orientare ocluzia dentară preexistentă și continuitatea reliefurilor osoase ale masivului facial. Metodele chirurgicale se utilizează doar când imobilizarea fragmenteler se cere a fi rezolvată chirurgical.
Imobilizare se poate realiza difernțiat.
fracturile unilaterale și cele transversale totale la diferite nivele cu fragment angrenat nedeplasat pot beneficia blocaj intermaxilar rigid.
fracturile unilaterale și cele transversale totale la diferite nivele fragment mobil se pot imobiliza prin blocaj intermaxilar pentru obținerea și menținerea ocluziei și suspensie internă.
Osteosinteza cu fir sau plăcuțe metalice poate înlocui toate modalitățile de reducere și imobilizare ortopedice.
– fracturile ocluzo-faciale la edentați se imobilizează prin mijloace chirurgicale.
7.1.2. Fracturile centro-faciale sunt dificil de tratat datorită complicatului sistem arhitectural alcomplexului nazo-etmoido-maxilar, a vecinătății cu baza craniului și sinusului frontal, multitudinii fragmentelor osoase mici, subțiri, fragile, de așezat în poziție anatomică și imobilizate. Metodele chirurgicale sunt singurele care pot obține rezultate bune.
7.1.3. Fracturile latero-faciale fracturile latero-faciale în care este implicat complexul malar cu cele două forme de fracturi totale și parțiale, anterioare și posterioare beneficiază în toate cazurile de tratament chirugical.
Reducerea fragmentelor trabuie realizată cât mai precoce în primele zile de la accident. Reducerea pentru fracturile maxilo-malare cu disjuncție și de arcadă zigomatică se poate realiza prin abord cutanat sau intra-oral prin metode intrumentale. În cazul fracturilor cu disjuncție de malar o mare eficiență o are procedeul Gilles-Killner – Dan Theodorescu ce realizează reducerea fragmentelor pe cale temporală prin intermediul unuin elevator.
Imobilizarea osteosinteza cu fir metalic sau plăcuțe metalice și șuruburi miniaturizate realizează o imobilizare sigură și de durată. Când fractura a fost redusă pe cale rinologică imobilizarea se realizeazã cu ajutorul unei meșe iodoformate ce umple sinusul maxilar sub presiune.
7.1.4. Fracturile craniofaciale metodele de tratamnet eficiente sunt cel mai adesea cele chirurgicale ori cele chirurgical ortopedice. Marciani și colaboratorii stabilesc trei categorii de rezolvare a fracturilor faciale.
Categoria I în care este posibil tratamentul definitiv al fracturilor masivului facial concomitent cu rezolvarea chirurgicală a leziunilor traumatice craniene
Categoria a II-a cuprinde traumatizați a căror stare generală nu permite un tratament definitiv al leziunilor maxilofaciale. Se va realiza un tratament de urgență provizoriu pentru prevenirea deplasărilor secundare și a infecției. Tratamentul definitiv se va executa cât mai curând o permite starea generală.
Categoria a III-a include traumatizați cu stare generală precară în iminență de deces ce contraindică orice intervenție chirurgicală.
Trebuie avut în vedere că trauatismele faciale se pot însoți și de alte leziuni la alte nivele. Frecvența acestor leziuni se poate constata din diagrama următoare.:
7.1.5. Fracturile de orbită
Traumatismele de orbită în regiunea superioară a feței se traduc de cele mai multe ori prin fracturi ale orbitei. Pot fi izolate sau sau asociate cu fracturi faciale adiacente. Patologia traumatică poate varia de la mici defecte ale planșeului orbitar până la distrucția tuturor celor patru pereți ale orbitei. În ciuda acestui potențial foarte variat al fracturilor de orbită sunt totuși principii de bază pentru diagmostic și tratament. Oasele orbitei joacă un rol important atât în menținerea funcționalității ochiului cât și pentru aspectul estetic al ochiului. În această situaței este esențială reconstrucția orbitei pentru menținerea funcțională și aspectul ochiului. Pentru această computer tomografia cu reconstrucție în 3D este de un real folos pentru aplicarea tratamnetului corect. Folosirea mini și microplăcuțelor cât și a plaselor metalice în combinație cu grefoane osoase pot deasemenea să crească gradul de stabilizare și vindecarea fracturilor de orbită. Există o varietate de materiale aloplastice cum ar fi siliconul, teflonul, tantalul, polietilena și metilmetacrilatul care au fost folosite la reconstrucția orbitei. Din păcate aceste materiale prezintă riscul infecției și respingerii. Cele mai bine suportate sunt materioalele din titan sub formă de miniplăcuțe ce conferă montajului rigiditatea necesară.
Plasa de titan folosită pentru reconstrucția orbitei și CT preoperator la un pacient de 33 de ani care prezenta clinic enoftalmie
CT postoperator care arată reconstrucția planșeului orbita cu plasă metalică și CT tridimensional cu evidențierea plasei metalice pe aproape întreagul plașeu orbitar.
Rezultatul postoperator în care se observă poziția normală a ochiului
Această pacientă a suferit un traumatims orbitar cu un corp contondent. CT tridimensional evidențiază fracturi complexe ale orbitei. Alăturat rezultatul postooperator cu reducerea și fixarea rigidă.
7.1.6. Fracturile zigomatice
Fracturile de arcadă zigomatică ocupă un loc important printre fracturile faciale. Reprezintă cheia de boltă în determinarea dimensiunilor transversale ale feței și acționează ca pilon principal al regiunii de mijloc a feței. Proiecția anterioară formează eminența malară, denumire sub care mai este cunoscută această regiune osoasă. Zigoma formează o parte importantă din planșeul și din peretele lateral al orbitei. În plus zigoma întâlnește baza craniului pentru a forma arcul zigomatic. Deasemenea reprezintă regiunea de rezistență între osul maxilar și baza craniului. Din păcate, proeminența ce o determină o predispune la fracturi. Este vulnerabilă mai ales la loviturile de pumn, sau de alt obiect ori secundar în cazul accidentelor de circulație. Forțele minore determină fracturi minime fără de plasare mai ales pe liniile de sutură. Loviturile mai severe determină determină deplasări ale zigomei inferior, medial și posterior. Fracturile cominutive ale zigomei cu separarea la nivelul liniilor de sutură sunt determinate mai ales în accidentele de circulație. În general fracturile cu deplasare implică marginea inferioară și planșeul orbitei, sutura zigomatico-frontală. Pilonul zigomatico.maxilar și arcul zigomatic. Ocazional o lovitură directă pe arcul zigoamtic poate determina o fractură izolată cu înfundare a arcului.
Evaluarea radiografică include radiografi simple și computer tomografia. Computer tomografia este esențială în evaluarea fracturilor și atitudinii terapeutice. Această investigație poate arăta deplasarea fragmentelor și poate controla gradul de reducere. Evaluarea incomplete poate determina tratamente incomplete și consecutiv rezultate nesatisfăcătoare cum ar fi: diplopie persistentă, pseudoartroze, deformări semnificative ale feței. De aceea cea mai evidentă metodă cu rezultate favorabile o reprezintă fixarea cu placuțe și șuruburi, atitudine standard în fracturile cu deplasare mai ales. Când o fractură este deplasată este necesară deschiderea și izolarea fracturii și fixarea rigidă cu microplacuțe. Planșeul orbitei este de obicei explorat chirurgical și reconstruit, dacă este nevoie cu restaurarea volumului orbitei. O reducere inadecvată a fracturilor de zigomă este foarte greu de refăcut tardiv și este de evitat. Cele mai bune rezultate în tratament îl reprezintă atacarea chirurgicală a fracturilor.
Computer tomograf frontal și lateral cu evidențierea fracturilor de stâlp zigomatic
Pacient cu fractură zigomatică stângă înainte de intervenția chirurgicală și după intervenția chirurgicală prin fixare cu miniplăcuțe
7.1.7. Fracturile maxilare
Maxilarul superior reprezintă componenta cea mai voluminoasă a treimii mijlocii a scheletului facial. Maxilarul reprezintă cheie de boltă în regiunea de mijloc a feții, fiind în strânsă legătură cu cu oasele alăturate, reprezentând suport structural între baza craniului și planul ocuzal. Datorită putenicului suport pe care îl are fracturile la acest nivel sunt mai puțin fracvente decât cele de mandibulă sau nazale. Structura particulară și rezistentă determină protecție pentru globii oculari și creier și suport pentur ocluzie. Restabilirea acestui pilon reprezintă fundamentul pe care se bazează tratamentul fracturilor.
Renee LeFort (1901) a conceput prima clasificare a fracturilor maxilare. Fracturile Lefort I sau fracturile transverse, cuprinde limita dintre baza sinusurilor maxilare deasupra apexului dinților, separând procesele alveolare, palatine și pterigoide de structurile de deasupra. Acestă fractură situată în pe toată întinderea regiunii inferioare a maxilarului separă regiunea alveolară de restul treimii faciale. Fracturile cu dislocarea segmentelor alveolare se poate asocia cu acest tip de fractură. Dacă agentul traumatizant este puternic fracturile Lefort I se poate asocia cu fracturarea palatului în regiunea mediană.
Fractura piramidală a maxilarului este sinonimă cu fractura Lefort II. Acestă fractură începe lateral ca și Lefort I dar medial are traiect divergent în direcție superioară pentru a include partea medială a orbitei ca și regiunea nazală. Extinderea nazală a fracturii poate fi variabilă putând să cu prindă cartilajele nazale sau poate ajunge la disjuncția nazofrotală. Fractura se poate extinde în diagonală de la reginea pterigoidă a maxilarului prin maxilar către marginea orbitară inferioară și prin peretele medial al orbitei către regiunea nazală. Această linie de fractură transformă regiunea alveolară a maxilarului, peretele medial al orbitei și ragiunea nazală într-o piesă separată de restul masivului facial.
Fracturile Lefort III sau disjunție cranio facială, reprezintă separația completă a regiunii de mijloc a masivului facial de restul craniului. Acestă fractură traversează sutura zigomatico-frontală, se continuă prin planșeul orbitei și sutura nazo-frontală. Oasele orbitei sunt separate prin linia de fractură ce trece prin peretele lateral, planșeu și peretele medial al orbitei. Nu trebuie să fie simetrice și se însoțesc de mobilitate minimă.
Clasificarea LeFort a fracturilor faciale de etaj mijlociu:
Lefort I sau fracturi transversale
Lefort II sau fracturi piramidale
C. Lefort III sau disjuncție craniofacială
Aceste fracturi se întâlnesc în accidentele de circulație. Când viteza agentului traumatizant este mare, fracturile rezultate nu se pot încadra în clasificarea Lefort. De aceea este suficientă descrierea liniei de fractură și prezența gradului de cominuție. Computer tomografia cu reconstrucție tridimensinală este esențială în diagnostic și atitudine terapeutică.
Fracturile de maxilar se tratează prin reducere și fixare. Trebuie avută în vedere restabilirea formei inițiale ale feței. De asemenea trebuie restabilită relația ocluzală a arcurilor dentare prin imobilizare intermediară reprezentată de fixarea arcadelor dentare maxilar și mandibular, prin ligaturi din sârmă între dinții ambelor arcade. Deasemena tehnicile de fixare chirurgicale cu placi rigide și șuruburi cu sau fără grefoane osoase. Scopul intervenției este restaurarea funcțională și prevenirea diformităților.
Pacientă de 24 de ani implicată într-un accident rutier și care a suferit fracturi la aproape toate oasele feței și rezultatul postoperator după aplicarea tehnicilor de reconstrucție cranoifacială.
Pacientă de 38 de ani cu fracturi faciale multiple, CT preoperator și postoperator radiologic cu restabilirea funcțională a celor patru stâlpi de rezistență și fizionomică anterioară traumatismului.
7.1.8. Fracturile orbito-nazo-etmoidale
Traumatismele ce vizează regiunea centrală a feței determină fracturi orbito-nazo-etmoidale. Această arie complexă constă din unirea oaselor nazale, orbitei, maxilarului, și craniului. Aceste fracturi sunt cel mai dificil de diagnosticat și tratat. Pentru un medic neexperimentat aceste leziuni pot trece drept niște fracturi nazale. Aceste fracturi pot exista ca leziuni izolate sau incluse in fracturi complexe cum ar fi cazul fracturilor Lefort. Succesul tratamentului chirurgical constă din indicațiile precoce și precizia reconstrucției și fixării fragmentelor. Grefoanele osoase sunt folosite uneori pentru restaurarea conturului fiziologic în cazul fracturilor cominutive sau lipsa de substanță osoasă. În aceeași măsură prezervarea și reconstituirea la nevoie a țesutului osos din regiunea nazo-orbitară contribuie la restabilirea imaginii estetice anterioare accidentului. Pentru aceasta este necesară cunoașterea anatomiei regiunii faciale de mijloc, identificarea stâlpilor de rezisteță ca element principal înrestaurarea zonei afectate. Prin definiție, fracturile nazo-etmoidale includ lezarea marginiiinferioare a orbitei , oasele laterale nazale, peretele medial al orbitei și apofiza frontală a osului maxilar. Esențial în reușita intervenției chirurgicale este restabilirea poziției inițiale aperetelui orbital medial deoarece aici se inseră tendoanele mediale ale mușchilor orbitari. În caz contrar există posibilitatea compromiterii aspectului estetic și funcțional.
Treebuie evitate mai multe capcane în acest caz de fracturi. Odată diagnosticată leziunea trebuie stabilite limitele de extindere a fracturilor cu ajutorul examenului fizic și examenului computer tomograf. Cele mai bune rezultate se pot obține prin diagnosticare corectă, intervenție chirurgicală precoce și stabilizare eficientă. Eșecurile constau din diformități dificil de redus datorită tratamentului incorect sau incompletei stabilizări a focarului de fractură. Dacă peretele medial al orbitei nu este bine poziționat se mărește distanța interorbitară și asiumetria feței sau enolftalmus prin mărirea volumului orbitei. Repoziționarea incorectă a oaselor nazale ceează probleme în ceea ce privește conturul nazal.
Pacientă în vârstă de 20 de ani cu fractură tip Lefort I și malclozie. CT scan evidențiează fracturi la nivelul tuturor stâlpilor maxilari. Rezultatul postoperator după reducere și fixare rigidă
Fig. A.Diagrama ilustrează o fractură nazo-orbito.etmoidală bilaterală.
B. sistemul de contenție și reducere a oaselor centrale fracturate și stabilizarea cu sârmă. Oasele fracturate cominutiv dinregiunea media a nasului au fost temporar axtrase expunându-se partea nazală a peretelui medial al orbitei. Două sârme circulare transnazale au fost folosite: una posterioară și superioară de inserția tendonului și alta anterioară și inferioară de inserția tendonului canthal
C. fragmentele marginii superioare și inferioare a orbitei sunt reduse și stabilizate cu miniplăcuțe.
D. oasele nazale sunt frecvent reconstruite cu grefoane osoase și fixate cu șuruburi și miniplăcuțe.
Fractură nazoetmoidală
Pacientă în vârstă de 54 de ani implicată într-un acident rutier suferind leziuni întinse a țesuturilor moi și fractură cominutivă nazoetmoidală bilaterală.
Fractura a fost stabilizată și fixată cu miniplăcuțe și sârme tranversale.
Suportul septal a fost distrus și reconstruit cu grefon osos
E. Aspect postoperator
Pacient în vârstă de 65 de ani, victima unui accident rutier soldat cu invaginarea complexului nazoetmoidal. Rezultat postoperator cu repararea fracturilor și reconstruirea nasului.
Pacientă de 30 de ani cu fractură cominutivă nazo-etmoido-orbitară. Aspect postoperator după reducere deschisă și fixare rigidă a tuturor fracturilor.
7.1.9. Fracturile de mandibulă
Mandibula este un os unic având rol complex atât estetic cât și în funcția ocluzivă. Datorită poziției proeminete a maxilarului inferior, fracturile de mandibulă sunt cele mai comune fracturi ale masivului facial. Fracturile de mandibulă ar trebui clasificate după locul leziunilor, gradul de deplasare, prezența sau absența cominuțiilor, precum și după starea dentiției. Axamenul fizic evidențiază malocluzia , dureri la locul de fractură, echimoze ale mucoasei sau dilacerări cu sângerare între dinți la locul fracturii. Radiografiile simple pot evidenția fracturile mandibulei. La un pacient cu fractură izolată de mandibulă o radiografie panoramică este suficientă pentru stabilirea diagnosticului. Când leziunile sunt multiple și complexe computer tomografia cu reconstrucție tridimensională este de preferat.
Reducerea și stabilizatea fracturilor de mandibulă reprezintă cheia rezolvării problemei tratamentului. Metoda de tratamnet diferă în funcție de severitatea, localizarea fracturilor și de prezența sau absența dinților. Fracturile de mandibulă sunt tratate prin prin reducere cu sârme petrecute printre dinți sau prin reducere chirurgicală cu placi. Tratamnetul conservator cu dietă lichidă este rar folosit. Tehnica fixării intre arcadele dentare se face pentru pentru 4-6 săptămâni. Fixarea internă rigidă necesită expunerea focarului de fractură și stabilizare cu placi sau/și șuruburi. Această tehnică poate evita fixarea intermaxilară cu inconvenientele consecutive. Urmând principiile de bază se pot evita complicațiile și ajută la restabilirea formei inițiale a regiunii afectate.
Paciente în vârstă de 60 de ani cu fractură cominutivă a tuturor oaselor ale feței. Aspect postoperator
Pacient cu fracturi severe la toate oasele faciale cu pierderea ochiului drept. Aspect postoperator
Craniu cu plâci mandibulare. Fixare rigidă a fracturilor mandibulare fixate cu plăci de titan.
7.2. Complicații ale traumatismelor craniene
7.2.1. Hematomul epidural de fosã posterioarã
Hematomul extradural (epidural) reprezintã o colecție hematicã localizatã între dura-mater și tãblia osoasã internã a craniului. Cea mai frecventã cauzã de producere a hematoamelor extradurale este ruptura traumaticã a arterei meningee medii și, drept urmare, cea mai frecventã localizare a acestor leziuni este temporalã și temporoparietalã (în aceastã porțiune a convexitãții și aderența durei de os este scãzutã). Mai rar, hematoamele extradurale pot fi produse de sângerãri la nivelul osului cranian fracturat (vene diploice) sau al unui sinus venos. Hematoamele epidurale (HED) reprezintã 1% din totalul cazurilor de traumatisme cranio cerebrale (TCC) internate în spital.
Hematoamele epidurale ale fosei posterioare (HEDFP) reprezintã o entitate relativ rarã, reprezentând circa 4%-12% din totalul hematoamelor epidurale. Cele mai multe cazuri se asociazã cu fracturi de calvaria dar astfel de hematoame pot apãrea și în absența fracturilor. Ultimele apar mai ales la copii, ale cãror structuri osoase
sunt mai elastice și nu dezvoltã fracturi posttraumatice.
Hematomul epidural de fosã posterioarã reprezintã o complicație gravã a traumatismelor craniene atunci când prezintã o creștere rapidã și afecteazã centrii vitali din trunchiul cerebral.
Etiopatogenie
HEDFP apar deobicei la grupe tinere de vârstã, cu predominanțã la sexul masculin (3,6 /1). La 84,2% dintre pacienți este prezentã fractura occipitalului. . În 39,7% din cazuri se asociazã leziuni intracraniene. Hematoamele epidurale se dezvoltã prin separarea durei periostale de calvarie și ruptura traumaticã a vaselor interpuse. Ruptura vaselor de tip arterial determinã creșterea rapidã a volumului hematomului. În cazul afectãrii structurilor venoase se manifestã aspecte clinice tardive și/sau cronice. Craniul fracturat este o sursã suplimentarã de sângerare. Mecanismul prin care HEDFP determinã un efect de masã rapid nu este bine înțeles. Acumularea sângelui în fosa infratentorialã și obstrucția circulației lichidului cefalorahiodian (LCR) la nivelul apeductului și a ventriculului IV sunt considerate responsabile de creșterea presiunii intracraniene. Hidrocefalia acutã secundarã obstrucției LCR poate fi cauza deteriorãrii clinice. Apariția HEDFP produce o reducere importantã a spațiului fosei posterioare
Aspecte clinice
În raport cu predominanța unor manifestãri, simptomele și semnele clinice au fost clasificate în 3 tipuri mai frecvente de sindroame:
– sindromul de creșterea presiunii intracraniene (hipertensiune intracranianã);
– sindromul de compresiune a trunchiului cerebral;
– sindromul cerebelos;
În funcție de modul în care evolueazã HEDFP, cele 3 sindroame mai frecvent întâlnite se pot intrica. Dupã modul de instalare, hematoamele epidurale ale fosei posterioare se clasificã în acute, supraacute, tardive și cronice. Hematoamele acute de fosã posterioarã sunt caracterizate prin prezența semnelor de compresie a trunchiului cerebral la 24 de ore. Aspectul clinic tipic include un traumatism occipital asociat cu durere occipitalã nucalã severã, alterarea marcatã a stãrii de conștiențã inserând uneori scurte perioade de luciditate. Adesea la acești pacienți apar simptome de greațã și vãrsãturi. Apariția simptomatologiei enunțate impune monitorizarea cu atenție a pacienților; în majoritatea cazurilor, simptomele de greațã și vãrsãturile pot avea un efect agravant prin creșterea presiunii venoase ce determinã creșterea hematomului.
HEDFP acute pot evolua în 2 timpi, separați de un interval liber.
Timpul I, imediat dupã traumatism, e caracterizat printr-o pierdere temporarã a stãrii de conștiențã, însoțitã de agitație, hemiparezã și modificãri pupilare. Intervalul liber dureazã de la câteva ore pânã la câteva zile, timp în care pacientul poate fi asimptomatic sau poate prezenta simptome minore (cefalee moderatã / persistentã, tulburãri de echilibru, confuzie, amețeli).
Timpul II al evoluției se caracterizeazã prin agravarea stãrii neurologice. Alterarea stãrii de conștiențã trece prin stadiile de confuzie, agitatie psihomotorie, obnubilare, stupoare și în final comã. Dacã nu se intervine cât mai repede chirurgical, este
afectat trunchiul cerebral cu instalarea comei profunde. Semnele de focalizare neurologicã sunt reprezentate de deficite neurologice (hemipareze, hemiplegii de partea opusã hematomului). În stadii avansate se întalnesc și fenomene oftalmologice,
ca midriaza uni sau bilateralã. Tulburãrile vegetative importante apar în coma profundã.
Ulterior, tabloul clinic se agraveazã rapid ca urmare a depresiei centrilor respiratori prin compresia trunchiului cerebral, fenomen ce poate duce la deces în lipsa unei intervenții adecvate.
Aspecte imagistice în hematoamele epidurale de fosã posterioarã
HEDFP de fosã cranianã posterioarã sunt uneori mute clinic sau semnele și simptomele sunt nespecifice astfel încât sunt dificil de diagnosticat. Mai mult, modificãrile neuroradiologice apar înaintea instalãrii eventualei simptomatologii clinice
astfel încât efectuare CT are o mare valoare pentru diagnosticul precoce al HEDFP. Hematoamele acute epidurale apar tipic pe CT ca o mase hiperdense biconvexe localizate între creier și os. Dacã sângele se acumuleazã rapid, acestea pot fi evidențiate ca arii hipodense sau neomogene. Pot fi însã întâlnite o serie de aspecte mai puțin tipice ca asocieri de hiperdensitate și izodensitate, hipodensitate în hematoamele epidurale hiperacute sau hipodensitate – izodensitate în hematoamele subacute sau cronice. Spre diferențiere, HEDFP acute cu aspect izodens sunt excepționale . HEDFP este alcãtuit dintr-o porțiune mai mare de sânge necoagulat cu aspect izodens și o porțiune mai redusã de sânge coagulat cu aspect liniar hiperdens pe CT. Deplasarea ventriculului 4 și prezența hidrocefaliei sugereazã prezența unei leziuni cu efect de masã în fosa posterioarã. Datoritã artefactelor ce pot apãrea la examinarea fosei posterioare, preoperator adesea nu se descriu pe tomografie decât aspectele de hiperdensitate liniarã și efect de masã, porțiunea izodensã fiind frecvent neglijatã. HEDFP izodense prezintã tomografic o atenuare puternicã a marginii interne a hematomului care se atribuie stazei în circulația duralã ca rezultat al presiunii exercitate de hematom și edemului cerebral sau ca urmare a existenței unei lame fine de sânge coagulat pe suprafața durei. Foarte important, acest aspect tomografic este un semn ce avertizeazã asupra prezenței unui HEDFP acut izodens. Existã mai multe explicații pentru aspectul izodens al hematomului, reducerea hematocritului și hemoglobinei, coexistența sângelui proaspãt datoritã atenuãrii mei reduse comparativ cu sângele coagulat, amestecul cu LCR ca urmare a leziunii durale sau bolile hematologice sunt astfel de motive de izodensitate.
Pe RMN hematomul epidural acut este observat sub forma unei colecții extraaxiale între dura mater și tãblia internã. Imaginea durei ca o linie cu semnal foarte scãzut între
hematom și parenchimul cerebral este patognomonicã pentru hematomul epidural.
În cazul unor hematoame epidurale mici care nu formeazã imagini biconvexe datoritã volumului redus, elementul de diagnostic este evidențierea durei între hematom și parenchimul cerebral. Investigația prin RMN este mai sensibilã decât CT în
diagnosticarea unor leziuni parenchimatoase asociate sau tromboze ale sinusurilor durei mater asociate hematomului epidural. Studii recente au arãtat cã imaginile RMN cu difuzie cu timp foarte scurt de achiziție pot evidenția tromboza sinusurilor venoase și modificãri ischemice precoce, dar nu aduc beneficii suplimentare în evaluarea HEDFP acute. Dacã se ia în considerare și dificultatea studiilor RMN la pacienții instabili posttraumatic, metoda imagisticã de elecție în aceste cazuri rãmâne CT.
Tratamentul HEDFP
Tratamentul conservator este indicat la pacienții cu HEDFP mici și fãrã efect de masã. Wong, în 1994, a stabilit cã pacienții la care volumul hematomului apreciat pe CT nu
depãșește 10 ml, deplasarea liniei mediane este sub 5 mm, iar grosimea cheagului este mai micã de 15 mm pot fi tratate conservator. În general, un scor GCS de 15 și excluderea efectului de masã precum și a leziunilor asociate sunt criterii de indicație a tratamentului conservator. În cazul expansiunii hematomului în primele 24 de ore de
la debut este necesarã îndepãrtatrea chirurgicalã a acestuia. Tratamentul chirurgical precoce este indicat cazurilor cu hidrocefalie, obliterarea cisternelor perimezencefalice sau deplasarea ventriculului IV. El constã în craniotomie decompresivã cu evacuarea
hematomului.
O serie indicații pot decurge din utilizarea unor criterii extinse de la hematoamele intracerebeloase, referitoare la starea ventriculului IV și a cisternelor cvadrigeminale.
Astfel, Taneda și colaboratorii sãi apreciazã gradul de compresie a cisternelor cvadrigeminale astfel:
Gradul I, aspect normal al cisternelor cvadrigeminale;
Gradul II, compresia cisternelor cvadrigeminale;
Gradul III, obliterarea completã a cisternelor cvadrigeminale.
Inspirându-se din algoritmul lui Taneda, Kirollos a imaginat o scalã de gradare bazatã pe aspectul tomografic al ventriculului IV.
Gradul I semnificã aspectul normal ca dimensiuni și configurație al ventriculului IV cu localizare pe linia medianã (și dacã hemoragia intraventricularã este prezentã, LCR este
încã vizibil în ventricul).
Gradul II, în care ventriculul este parțial comprimat sau distorsionat, împins de partea contralateralã (în cazul unui hematom unilateral).
Gradul III, semnificând obliterearea completã cu împingerea anterioarã și distorsionarea trunchiului cerebral și obliterarea spațiului prepontin (chiar dacã ventriculul este parțial comprimat).
CAPITOLUL VIII
Material și metodă
Cazurile au fost studiate pe perioada septembrie 2002 până în decembrie 2005. Cazuistica a fost aleasă aleator fără selectie prealabilă așa cum au apărut. Nu au fost făcute discriminări de varstă. În seria studiată au fost 81 pacienți de sex masculin ceea ce reprezintă 68,06% și 38 pacienți de sex feminin, adică 31,93% din totalul pacienților studiați, dupa cum se vede în diagrama alăturată:
Fig.1 – Repartiția cazurilor după sex
8.1. Repartiția după vârstă
Pacienții cuprinși în studiu au avut varstele cuprinse între 20 și 76 de ani. Cu toate că după o anumită vârstă bolnavii își reduc activitatea și eforturile se pot întalni cazuri de și la varte de pană la 76 de ani . În seria studiată cele mai multe cazuri au fost găsite la grupele de vârstă 36 de ani și 48 de ani. Este recunoscut faptul că între aceste vârste pacienții sunt chemați să dea cel mai mare randament în muncă ceea ce face ca solicitările să fie pe măsură și implicit consecințele, posibilitatea crescută de expunere la factorii traumatici și implicit un număr mai mare de leziuni ale masivului facial.
Se poate vedea și în graficul următor raportul între numărul de pacienți și vârsta fiecărei grupe selectate:
Fig.2 – Repartiția după vârstă a pacienților cu traumatisme faciale.
Repartiția cazurilor în raport cu vârsta se poate observa și în tabelul următor:
8.2. Repartiția după mediul social
În seria studiată au fost 80 pacienți (67,22%)din medilul urban și 39 pacienți (32,77%)din mediul rural. Repartiția s-a făcut în funcție de adresabilitatea pacienților. Totuși aceaste cifre reflectă implicațile pe care le au profesiunile în determinismul acestei patologii foarte răspândite în rândul populației.
Fig.3 – Repatiția după mediul social
8.3. Repartiția cazurilor în funcție de agentul traumatizant
Pe primul loc se află traumatismele craniofaciale produse prin accidente auto. În studiul prezentat această categorie ocupă 71% din cazurile studiate. Restul fracturilor sunt produse de agresiuni, unde regiunea craniofacială pare să fie sediul de elecție a atacurilor, căderi de la același nivel sau de la alt nivel, accidente industriale, arme de foc sau accidente sportive.
Au fost studiate radiografii simple în incidență anteroposterioară și laterală, radiografii panoramice, examene computer tomograf. Din pleiada de investigații imagistice am ales aceste forme de reprezentare deoarece sunt cele mai fidele metode pentru evidențierea fracturilor de masiv facial și a liniilor de fractură. Cu toate ca există multiple dificultăți în intepretarea rezultatelor datorită posibilităților suficient de frecvente de eroare prin suprapunerea elementelor anatomice mai ales pe radiografii, rămân totuși cele mai eficiente metode de diagnostic. Celelalte metode (rezonanță magnetică, scintigrafie osoasă, p.e.t) sunt doar investigații suplimentare ce vine să completeze imagistica radiologică.
CAPITOLUL IX
Rezultate și discuția rezultatelor
În studiul efectuat repartiția în funcție de mecanismul de producere se prezintă astfel:
După cum se observă și în diagrama alăturată:
Fig.1 – Repartiția cazurilor în funcție de agentul traumatizant
Pe locul întai se află accidentele rutiere urmate la distanță mică de accidentele de muncă. Aceste accidente sunt cu atât mai pregnante cu cât societatea este mai avansată și mai industrializată. Dorința de autodepășire transformă orice activitate normală într-o cursă care uneori (și nu de puține ori) se termină altfel decât ar fi dorit cei care devin fără voie protagoniștii sălilor de operații.
9.1. Studiul metodelor imagistice
9.1.1. Fracturile maxilo-orbito-zigomatice
Au fost folosite cele mai frecvente metode de investigație imagistică ce pot evidenția în cele mai bune condiții structura osoasă normală și patologică, în speță liniile de fractură și discontinuitățile liniilor naturale osoase, ca prime și definitorii semne ale leziunilor traumatice.
Oasele bazei craniului și a masivului facial reprezintă cea mai complexă regiune a scheletului. Analiza fracturilor feței necesită atât cunoștințe de anatomie normală cât și patologică. Anatomia complexă și fracturile masivului facial precum și complicațiile survenite la nivelul țesutului moale sunt prezentate cel mai bine de examenul computer tomograf. Radiografiile simple și panoramice sunt folosite mai ales în fracturile focale cum ar fi leziunile nazale sau acolo unde exmenul computer tomograf nu este posibil. Cu toate acestea nu se poate renunța la radiografia clasică deorece este prima metodă de investigație cu preț de cost redus și valabilă la orice nivel de asistență sanitară.
Metodele de investigație radiologică clasică se referă la radiografia simplă și panoramică, în incidențe specifice ( anteroposterioară (Caldwell), laterală, , Waters (cea mai des folosită și cea mai utilă și des întâlnită fiiind de fapt o incidență anteroposterioară cu capul flectat) și Town extinsă precum și incidența submentoverticală.
Algoritmul folosit în analizarea radiografiilor clasice trebuie să țină seama de următoarele elemente:
Trebuie cercetate cu atenție orbitele deoarece 60-70% din fracturile faciale se dezvoltă și la nivelul acesta într-un fel sau altul. Excepție fac fracturile focale nazale, fracturile arcului zogomatic și fractura LeFort I. Este important studiul marginilor și apexului orbitei ca și canalul optic.
Trebuie cunoscute cele mai frecvente locuri posibil fracturate pentru a fi studiate în amănunt.
Simetria bilaterală reprezintă un reper important Opacitățile bilatearale de obicei sunt normale. Când sunt unilaterale pot fi patologice.
Trebuie să se urmărească cu atenție liniile lui Dolan când este examinată incidența Waters.
Fig. Liniile Dolan și elefanții lui Rogers
Liniile lui Dolan sunt trei contururi anatomice observate pe incidența anteroposterioară. Aceste linii leagă ochii de cele mai importante structuri ale feței. Rogers constată că liniile 2 și 3 împreună formează profilul unui elefant.
Semene radiologice de cercetat sugestive pentrufracturi sunt următoarele:
Semne directe
– discontinuitatea liniilor anatomice
– defecte corticale și disjunția suturilor
– fragmente osoase suprapuse care ceează imagini de „dublă densitate”
– asimetria facială
Semen indirecte
– modificarea țesutului moale
– aer periorbitar sau intracranial
– opacifierea sinusurilor paranazale
Cele mai comune fracturi de la nivelul masivului facial sunt grupate în tabelul urmator
Se poate vedea în diagrama alăturată aceeași repartiție a cazurilor cu fracvența găsită în lotul studiat
Fig.2 – Repartiția cazurilor în funcție de tipul de fractură la nivelul etajului mijlociu al masivului facial
Cele mai frecvente fracuri sunt localizate la nivelul complexului zigomatico maxilar și presupune separația a celor trei puncte de fixare a zigomei de restul feței. Aceste fracturi sunt datorate de cele mai multe ori impactului direct cu zigoma, ceea ce produce afectarea celor trei linii ale lui Dolan.
Uneori mușchii extrinseci oculari pot fi prinși în focarul de fractură. De asemenea deplasarea regiununii fracturat epoate determina restricția mișcărilor al nivelul mandibulei. Alteori forțele se pot propaga pe traseul axului lung al peretelui lateral al orbitei producând fracturarea apexului orbitar și canalului optic, situație în care se poate produce scăderea acuității vizuale. Pentru evidențierea acestor tipuri de fracturi examenul CT este deosebit de important. Celelalte posibilități sunt prezente, dar în mai mică măsură.
Fracturile pot fi izolate la nivelul arcului zigomatic cu deformarea regiunii și dificultăți în deschiderea gurii generate de deplasarea arcului zigomatic către procesul coronoid al mandibulei. Acest tip de fracturi se pot vizualiza prin incidență submento-verticală sau prin examinare computer tomograf.
Alt tip de fractură este reprezentatã de fractura procesului alveolar al maxilarului și a dinților prezenți în aria de fractură. Este necesară pe langă explorarea radiologică a regiunii afectate este necesară extinderea căutării pentru a decela eventualele fragmente de dinți sau chiar dinți întregi posibil inspirați în căile aeriene superioare.
Alt tip de fractură studiat este fractura prin creșterea presiunii intraorbitare cu fracturarea consecutivă a marginii inferioare a orbitei și a planșeului orbitar cu invadarea sinusului maxilar de partea respectivă. În 24% din cazuri globul ocular este afectat.
Fără îndoială cela mai dificile și mai grave sunt fracturile Lefort în proporție de 30% în studiul nostru, iar dintre aceste trei tipuri LeFort III este cea mai gravă. Fracturile LeFort I sunt singurele care pot să apară în formă pură, celelalte forme sunt mai rar decelabile în formă d esine stătătoare. LeFort I și II sunt întâlnite foarte rar în formă pură ci în combinație cu alte tipuri de fracturi.prin disociație craniofacială. Se pot însoți de leziuni ale bazei craniului sau/ și leziuni cerebrale.
9.1.2. Fracturile mandibulare
Datorită poziției sale proeminente reprezintă ținta de elecție pentru agenții traumatici. Cu toate aceste datorită agenților traumatici de mare viteză, cum se întâlnește în accidentele rutiere, prevalența lor a scăzut în favoare fracturilor de masiv facial.
Dintre accidentele rutiere 1/3 din cazuri se doatoresc căderii de pe bicicletă.
La fracturile de mandibulă am studiat localizarea și prevalența acestei patologii după cum urmează:
Fig.3 – Frecvența fracturilor în funcție de regiunea anatomică afectatță
Se constată că cea mai mare frecvență o ocupă fracturile de corp mandibular urmate de cele de unghi mandibular. Celelalte sunt cu mult mai puțin frecvente. Pot fi combinate între ele, iar a doua fractură este de obicei pe partea opusă.
Există posibilitatea traumatismului mandibular fără fractură dar cu dislocarea acesteia din articulația temporo-mandibulară, accentuată de contracția maseterului și mușchilor pterigoidieni, facând imposibilă închiderea gurii.
Pentru o mai buna ilustrare vom prezenta mai multe cazuri tipice de fracturi pentru fiecare tip :
9.2. Patologia traumatica
Fracturile regiunii mijlocii ale feței sunt greu de evidențiat prin radiografia clasică. Datorită anatomiei complexe și suprapunerilor multiple generate de bolta craniană, structurilor scheletului, numărului și complexități fracturilor.
Cea mai comună fractură a feței este localizată la nas.
Fig.4 – Fractură cu deplasare a oaselor nazale (profil)
Fig.5 – Fractură cu deplasare a oaselor nazale (incidență frontală)
Considerații pentru recunoașterea fracturilor faciale
În vreme ce densitatea țesutului moale și a sângelui sinusal poate ascunde detalii osoase, ea poate semnala locul injuriei.
diagnosticul de fracturi ale masivului facial se poate determina prin schinbarea conturului osos al scheletului sau neregularități anormale ale marginii corticale. O linie de fractură poate să nu fie vizibilă.
elementul esențial în recunoașterea fracturilor faciale pe radiografiile convenționale îl reprezintă urmărirea liniilor de contur reprezentate sub forma de „friendly line” după următorul algoritm
în depistarea fracturilor este bine ca orientativ să se înceapă cu radiografia convențională
examenul CT este mai cuprinzător decât radiografia clasică în sensul stabilirii gradului de deplasare a fragmentelor ca și în stabilirea cu precizie dacă o imagine ce ridică suspiciunea de fractură pe radiografia simpla este sa nu în realitate o fractură vera.
9.2.1. Fractura zigomatico-maxilară
Această fractură este ovală sau circulară și include
peretele antero-lateral al sinusului maxilar
marginea inferioară a orbitei si planșeului orbitar
marginea laterală a orbitei ca și peretele lateral al orbitei
arcul zigomatic
Aceste aspecte sunt ilustrate în următoarele imagini:
Fig.6 – Fractură complexa zogomatico-maxilară
Fig.7 – Fractură zigomatico-maxilară reconstrucție 3D
Fig.8 – Fractură zigomatico-maxilară vedere axială
Fig.9 – Traumatismprin lovitură de pumn in incidență Waters
Fig.10 – Incidență submentoverticală – fractură de arc zigomatic
Fig.11 – Traumatismprin lovitură cu corp contondent (AP)
Fig.12 – Traumatism prin lovitură cu corp contondent (Town extinsă) – sageata aratã peretele postero-lateral normal al antrumului drept
Fig.13 – Traumatismprin lovitură cu corp contondent inidență Caldwell
Schematic reprezentarea fracturilor Lefortsunt descris eînfigura următoare:
Fig.14 – Tipurile de fracturi LeFort
Fractura LeFort I (în partea mijlocie și inferioară a feței) se extinde orizontal către fiecare sinus maxilar deasupra palatului dur.
Fig.15 – Fractura Lefort I
Tipul de fractură Lefort II se extinde oblic vertical prinpereții anterolaterali ai sinusurilor maxilare către marginile inferioare și planșeurilor orbitare ca și prin nazion:
Fig.16 – Fractura LeFort II
Prin definiție fractura LeFort II evită marginile orbitare laterale și arcurile zigomatice.
Fractura LeFort III constă din separarea masivului facial de baza craniului realizând o disjuncție craniofacială. Din descriere fractura implică fiecare arc zigomatic, fiecare margine orbitară laterală și se extinde către nazion. În practică fractura LeFort III elemente ce vizează toate tipurile de fracturi descrise de LeFort:
Fig.17 – Fractura LeFort III
Fig.18 – Fractura LeFort III incidenț ă submentoverticală
În practica medicală, fractura Lefort I se poate întâlni izolată. Celelalte tipuri de fracturi se asociază de obicei și cu alte leziuni. De exemplu, tipul II se asociază frecvent cu tipul I cu fractura arcului zigomatic de partea impactului.
9.2.2. Examenul computer tomografic
Poate arăta imagini privind masivul facial cu mai multe detalii, dar necesită mai multe imagini pentru a evidenția distribuția fracturilor pentru a încadra aceste fracturi în unul din tipurile enunțate.
Reprezentative pentru fracturile de regiune zigomaticomaxilară sunt următoarele imagini:
Fig.19 – CT axial: regiunea superioară a sinusului maxilar fractură zogomaticomaxilară
Fig.20 – CT axial în regiunea media a sinusului maxilar fractură zigomaticomaxilară stângă
Fig.21 – CT axial în regiunea inferioară a sinusului maxilar fractură zigomatico-maxilară stângă
Fig.22 – CT coronar în regiunea anterioară fracură zigomaticomaxilară
Fig.23 – CT coronar în regiunea anterioară fracură zigomaticomaxilară
Fracturile LeFort I și II cu fractura zigomatico-maxilară sunt reprezentate în figurile următoare:
Fig.24 – Fractura LeFort I șiII cu fractură zigomatic-omaxilară
Fig.25 – CT axial; fracturi LeFort I și II cu fractură zigomatico-maxilară dreaptă
Fig.26 – CT axial; fracturi LeFort I și II cu fractură zigomaticomaxilară dreaptă
Fig.27 – CT axial; fracturi LeFort I și II cu fractură zigomaticomaxilară dreaptă
Fig.28 – Fractura LeFort I șiII cu fractură zigomaticomaxilară
Fractura osului pterigoid este fracturat în majoritatea fracturilor cu deplasare ale complexului zigomatico-maxilar ca și în fracturile LeFort II și III și nu este interesat de obicei în fracturile fără deplasare sau LeFort I
Fig.29 – CT axial în regiunea de mijloc a feței
Fractura prin creșterea rapidă a presiunii intraorbitare secundară acțiunii unui agent (pumn, minge) și care crește presiuneanea în orbită, limitată de planșeul orbitar și marginea inferioară a orbitei care cedează în final.
Fig.30 – Fractură prin cerșterea presiunii intraorbitare
Fig.31 – Fractură prin cerșterea presiunii intraorbitare
Fig.32 – Fractura peretelui orbitar medial și a sinusului etmoidal
Linia de fractură se desfășoară de-a lungul șanțului nervului infraorbitar, partea cea mai slabă a scheletului orbitar. Fragmentul provenit din partea medială a plansșeului orbitar este deplasat în jos către antrum cu o orientare infero-laterală caracteristică. Pe radiografiile frontale fracturile prin creșterea presiunii intraorbitae sunt reprezentate printr-un fragment fin și de hernierea țesutului adipos orbitar prin defectul produs de fractură, sau de ambele imagini. Se găsește sânge cu opacifierea sinusului maxilar sau aer dacă zona periostală , pe radiografiile de profil fragmentul deplasat există inferior față de planșeul orbitar controlateral.
Fig.33 – Fractura peretelui orbitar medial și a sinusului etmoidal (incidență laterală)
Fig.34 – CT axial. Fractură prin creșterea presiunii intraorbitare la nivelul plașeului orbitar
Fig.35 – CT coronar. Fractură prin creșterea presiunii intraorbitare la nivelul plașeului orbitar
În aproximativ 50% dinfracturile princreșerea presiununiiintra orbitare peretele medial al orbitei este fracturat concomitent. Peretele medial fracturat se recunoaște greu pe radiografiile frontale dar sunt prezentate indirect prin emfizemul de însoțire caracteristică fracturilor peretelui medial și care rezultă prin prin trecerea aerului prin defectul peretelui medial odată cu creșterii presiunii intranazale în traumatismele cu impact pe oasele nasului.
Fig.36 – Emfizem orbitar
Mai puțin frecvente fracturile oaselor izolate ale masivului facial includ: fractura marginii laterale ale orbitei ( lovitură de pistol)
Fig.37 – Fractură prin lovitură de pistol
Fractura arcului zigomatic:
Fig.38 – Fractură izolată a arcului zigomatic
Și fractura sinusului maxilar:
Fig.39 – Sinusului maxilar drept
Fig.40 – CT coronar. Fractura peretelui anterolateral al sinusului maxilar drept
Fig.41 – CT axial. Fractura sinusului maxilar drept
9.2.3. Fracturile mandibulare
Clasificarea fracturilor de mandibulă
Simple (inchise)
Compuse (deschise)
Cominutive
Fig.42 – CT axial – fracturi cominutive ale mandibulei
În lemn verde
Pe os patologic
Multiple
Cu deplasate: când fragmentele sunt suprapuse
Atrofice: survin pe oase foarte subțiri
Indirecte: fractura se află la distață de locul impactului
Complicate sau complexe
După locul anatomic al fracturii
Simfiza fracturi la locul de unire a oselor mandibulare pe linia mediană. Linia de fractură pornește de la incizura alveolară și se continuă până la marginea mandibulei
Paramediană: fracturi ce se produc între limitele cuprinse între cele două linii ce trec prin cei doi canini
Fig.43 – Fractură mandibulară paramediană
Fractura corpului situată într-o regiune situată distal de linia mediană și care coincide cu o linie ce trece prin marginea alveolară a mușchiului maseter (de obicei include molarul trei)
Fig.44 – Fracturi ale corpului mandibular
Fracturi de unghi adică regiunea marginită de margine aanterioară a mușchiului maseter până la inserția posterosuperioară a maseterului ( de obicei distal de molarul trei) .
Fig.45 – Fractura unghiului mandibular stâng și status post fixare
Fracturi ale ramurilor mărginite regiunea superioară a unghiului format de cele două linii ce formează apexul până la incizura sigmoidă.
Fig.46 – Fractura corpului mandibular pe dreapta și fractura unghiului mandibular stâng ce merge până la dinți. Fractura condilului
Fig.47 – Fractura condilului
Fractura procesului coronoid
Fractura apofizei alveolare ce conține în mod normal dinții
Fig.48 – Fractura simfizei mandibulare, fractură dentoalveolară
CAPITOLUL X
Concluzii:
În urma studiului efectuat am împărțit leziunile traumatice în două mari grupe distincte:
– fracturi ale masivului facial, cu localizare la nivelul complexului maxilo-zigomatico- orbitar;
– fracturi ale mandibulei.
Acestă împărțire este doar arbitrară deoarece aceste leziuni pot coexista atât la nivelul regiunii de mijloc a masivului facial cât și la mandibulă în același timp.
Așadar se poate spune despre traumatismele faciale următoarele:
1. cele mai frecvente leziuni ale etajului mijlociu al masivului facial vizează regiunea orbito-zigomatică.
2. fracturile mandibulare pot fi unice sau multiple. Când sunt mai multe una cel puțin este pe partea opusă.
3. investigațiile radiologice clasice (radiografia de masiv facial față,profil și panoamică) răman metodele de elecție pentru investigarea primară a leziunilor faciale. Dacă rezultatele nu sunt concludente, se poate apela cu succes la examenul computer tomograf cu reconstrucție în trei dimensiuni.
4. pentru evitarea omisiunilor este necesară comparația permanentă a părți drepte cu cea stângă pentru comparație.
5. regiunea orbitară trebuie verificată fără excepție deoarece liniile de fractură se pot întinde de cele mai multe ori până la nivelul planșeului și marginii inferioare a orbitei.
6. cătarea permanentă a semnelor radiologice indirecte de fractură chiar și atunci când imaginea radiologică este pare normală
7. cele mai fracvente fracturi ale mandibulei sunt localizate la nivelul corpului și unghiului.
B I B L I O G R A F I E
B I B L I O G R A F I E
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Aspecte Imagistice In Traumatismele Capului Si Fetei (ID: 156130)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.