Aspecte Generale Privind Evaluarea Si Tratamentul Copilului cu Nanism

CUPRINS PARTE GENERALĂ I. Creșterea si dezvoltarea copilului cu nanism…………………………………………3 I.1. Aspecte generale ale creșterii si dezvoltării copilului cu nanism………….3 I.2. Cauzele intârzierii creșterii……………………………………………………………..3 I.3. Deficitul de hormon de creștere la copii……………………………………………5 II. Monitorizarea creșterii și tratamentul II.1. Metode de evaluare a creșterii……………………………………………………….7 II.1.2.Investigați……………………………………………………………………………….13 II.1.3.Tablou clinic…………………………………………………………………………….13 II.1.4. Diagnostic diferential……………………………………………………………….13 II.1.5.Tratament………………………………………………………………………………..15 III. Factorii care influențează și reglementează creșterea : III.1.Alimentația………………………………………………………………………………17 III.1.2.Vitaminele……………………………………………………………………………..19 III.1.3.Sport……………………………………………………………………………………..20 PARTE SPECIALĂ I.Introducere…………………………………………………………………………………….21 II.Scopul lucrării……………………………………………………………………………….22 III. Material și metodă……………………………………………………………………….23 IV.Rezultate și discuții………………………………………………………………………25 V.Concluzii și recomandări………………………………………………………………..53 Bibliografie………………………………………………………………………………………………..54

PARTE GENERALĂ Capitolul I Creșterea și dezvoltarea copilului cu nanism I.1. Aspecte generale ale creșterii și dezvoltării la copilul cu nanism Nanismul se mai numește și deficit staturo-ponderal care apare in urma secreție insuficiente de hormon de creștere (GH) din celulele somatotrope ale glandei hipofizare anterioare.Copii cu nanism au o greutate normală la naștere,dar dupa vârsta de șase luni se observă încetinirea creșterii,aceasta se evidențiază la vârsta de 2-5 ani.[1] Semne ale deficitului staturo-ponderal: – microencefalie,capul este mai mic decât restul corpului; – acromicrie,extremitatile corpului sunt mai scurte; – caracteristicile sexuale secundare care apar sunt: nedezvoltarea organelor sexuale,lipsa părului facial și corporal și lipsa menstruației.[1] Creșterea și dezvoltareare reprezistă procesul dinamic,unitar care implică modificări ale formei si dimensiunilor precum si modificări cantitative.[344] I.2. Cauzele intârzierii creșterii Cauzele intârzierii creșterii,sunt multiple,un loc destul de important îl ocupă bolile endocrine. În rândurile ce urmează am făcut o clasificare a bolilor endocrine și arată în felul următor:

Boli endocrine : deficit de GH: ∙ congenital – deficit genetic – asociat cu deficit de alți hormoni – este un deficit de linie mediană ∙dobândit – traumatisme craniene – hipofizită autoimună – histiocitoza X ∙ functional – nanismul psihosocial ∙ GH-rezistență – nanismul Laron – hipotiroidism [4] Pe langă afecțiunile endocrine amintite și sindroamele cu statură mică reprezistă un deficit de creștere.Acestea sunt enumerate in rândurile ce urmează: – Sindrom Down – Sindrom Turner – Sindrom Eduard – Sindrom Noonan – Sindrom Wiliams – Sindrom Patau – Sindrom Smith-Magenis – Anomalii autosomale – Trisomii autosomale 13,18,21 – Pseudohiparatiroidism [4] Bolile cronice ocupa un loc important in această clasificare. Aici amintim doar câteva: ∙ boli pulmonare – astm – mucopolivicidoza ∙ boli cardiace – insuficienta cardiaca congestiva – sunt arterio-venos ∙ boli hematologice – thalasemia – anemia Sickle ∙ inflamații cronice – SIDA ∙ boli gastrointestinale – boli inflamatorii ale intestinului – boli hepatice – boala celică (malabsorție) – tulburări de deglutiție [4] Malnutriția – reprezistă o tulburare cronică de nutriție,datorată aportului nutritiv inadecvat de proteine și calorii.[9] Malnutriția protein-calorică se manifestă devreme la copii între 6 luni și 2 ani. Factorii care conduc la hipotrofie staturo-ponderală sunt: – malnutria intrauterină – alaptarea inadecvată la sân – nutriție deficientă la mamă in momentul concepției – deficitul absorției nutrimentelor datorită infectțiilor intestinale și paraziților [477] I.3. Deficitul de hormon de creștere (GH) Sistemul endocrin reprezintă factorul esențial al procesului de crește,iar hormonul somatotrop (STH) este principalul factor care influentează creșterea.Acest hormon de creștere este secretat de o glanda situată la baza creierului numita hipofiză.[1] Hormonul somatotrop mai este denumit și hormon de creștere,care stimulează împreună cu insulina,hormonii tirodieni,creșterea organismului.Acest hormon de creștere determină creșterea în lungime a oaselor.[54] Hormonul somatrop are rol în dezvoltarea masei musculare,dezvoltarea organelor interne,precum și în stimularea sintezei de proteine si determină mobilizarea acizilor grași din depozitele lipidice.[31] La copii cu deficientă partială de GH creșterea este întârziată și mai puțin remarcată decât la copii cu deficiență completă de GH.[11] Nanismul hipofizar este cauzat de deficitul de STH hipofizar care se poate manifesta diferit în dependență de cauza bolii.Deoarece hipofiza sintetizează,pe lângă somatotrop,și alți hormoni care controlează funcția glandelor endocrine periferice(glanda tiroida,glandele suprarenale),femomenele de insuficiența hipofizară.[1] Etiologie : Cauza cea mai frecventă este defectul genetic care antrenează deficitul de GH, se numește formă idiopatică.Aceasta se clasifică in trei forme : – tipul IA – autozomal recesiva datorat deleției genei I – G – tipul IB – autozomal dominant nu prezintă defect genetic și există o secreție minimă de GH – tipul II – autozomal dominant – tipul III – X-lincat recesiv+hipogamaglobulinemie Se asociază cu : – displazie septo-otpică – sidrom de șa turcească – defecte ale liniei mediene și a palatului dur [281] Datorită acestor posibilități,nanismul hipofizar se poate prezenta sub mai multe forme clinice : – nanism hipofizar pur,excusiv cu manifestări clinice de insuficiență a STH; – nanism hipofizar cu hipotiroidie,în care se combină manifestările clinice ale insuficienăei de STH cu cele al insuficienței tiroidiene; – nanism hipofizar cu infantilism sexual cu hipotiroidie datorată asocierii deficitului somatorop,gonatrop si tireotop.[273]

Capitolul II Monitorizarea creșterii și tratamentul II.1. Metode de evaluare a creșterii Pentru evaluarea creșterii se măsoară câțiva parametri (greutate,talie,circumferințe).Amintim în rândurile ce urmează de: – maturație somatică – creșterea ponderală – creșterea staturală – perimetrele Maturația somatică reprezintă un proces calitativ de modificări structurale și funcționale.[4] Creșterea ponderală(in greutate) Nou născutul la termen are o greutate în medie de 3000 – 3500g, cu 200 – 300g diferența între sexe.Acei nou născuți care au la naștere greutatea peste 4500g se numesc supraponderali,cei cu greutatatea între 2500 – 2800g sunt cei subponderali,iar cei cu greutatea sub 2500g se numesc prematuri.[3] În primele 4 – 5 zile are loc scăderea fiziologică ce reprezintă 5-8%, cu recuperarea greutății în următoarele 10 – 14 zile.[5] După momentul recuperării greutății în primul an de viață creșterea ponderală realizează o curbă ascendentă astfel: – crește 750g pe lună în luna 1 – 4 – crește 500g pe lună în luna 5 – 8 – crește cu 250g pe lună în luna 9 – 12 Greutatea ideală pentru un sugar de 3 – 12 luni poate fi estimată după formula :

De la 1 la 2 ani rata de creștere în greutate este de 250/lună, iar de la 2 la 3 ani creșterea este de 2 -2,5kg/an. Formula clasică de calculare a greutății la copilul de peste 2 ani este: greutatea(kg) = 9 + 2 x vârsta (ani) [3] Greutatea se dublează la 4 luni,urmată de triplare la vârsta de 1 ani și la vârsta de 2 ani are de 4 ori greutatea de la naștere.[5] Determinarea greutății: Copilul va fi întotdeauna cântărit dimineața înainte de prima masă.Cântărirea sugarului este reprezentată în urmatoarea figura 1.

Fig.1.Cântărirea sugarului [4] Creșterea staturală (lungime,talia,inalțimea) Lungimea corpului este difinită ca fiind distanța între vertex și călcâie. Ritmul de creștere în primul an de viață este: – 5 cm în luna I – 3 cm în luna II – 2 cm în luna III -VII – 1 cm în luna VIII – XII La vârsta de 1 an se adaugă 24 cm taliei de la naștere,iar la vârsta de 2 ani se adaugă 10 cm taliei de la vârsta de 1 an. Formula de calculare a taliei copilului de peste 2 ani este: Talia (cm) = 5 x vârsta (ani) + 80 cm [6] Măsurarea taliei copilului este reprezentată in figura 2. Fig.2 Măsurarea taliei la copil [7] Este foarte importantă notarea periodică de către medic sau asistenta medicală a înălțimii și greutății copilului în graficele de creștere pentru a fi descoperite eventualele tulburări de creștere.În tabelul I și II sunt reprezentate standardele de creștere la fete si băieți standarde de creștere la fete :

Tabelul II – Standarde de creștere la băieți :

Fig.3 Curbă de creștere [8]

Perimetrele Perimetrul cranian este indicatorul fidel de apreciere al creșterii și dezvoltării copilului.Perimentrul cranian la nou născututl la termen este de 34 – 36cm. Creșterea este : – în trimestrul I cu 2cm în fiecare lună – în trimestrul II cu 1cm în fiecare lună -în trimestrul III cu 3cm La vârsta de 1 an perimetrul cranian este de 45cm,2 ani 48cm ,la 4ani 50cm,iar la 5 ani 80,5cm. Punctele de reper pentru măsurarea perimetrului cranian sunt glabela ( proeminența de deasupra rădăcinii nasului) și propubelațta occipitală externă.[9] Măsurarea perimetrelor se face cu panglica metrică. (fig.4) Fig.4 Măsurarea perimetrului cranian [10]

Perimetrul toracic – vârf axilă – mamelon – apendice xifoid. La naștere perimetrul toracic este 32 – 33 cm,iar ritmul de creștere până la 1 an este de 1cm pe lună.Peste vârsta de 1an perimetrul toracic depășește perimetrul cranian cu atâția cm căți ani are copilul. Perimetrul abdominal reprezintă măsurarea la nivelul ombilicului. La naștere 38cm,la 1 an44,5cm iar la vârsta de 2 ani 46cm. [11] II.1.2 Investigați Analizele,investigațiile sunt necesare pentru diagnosticul nanismului hipofizar vizează atât examenele de laborator cât și investigații imagistice și examen oftalmologic. Examenele de laborator sunt următoarele: ∙ dozări hormonale – GH plasmatic este foarte scăzut ; ∙ glicemie – scăzută ; ∙ FSH și LH în perioada pubertară și adolescentă sunt scăzute ; ∙ fosforemia- scăzută ; ∙ homoleocograma – anemie,limfocitoză(creșterea numărului de limfocite) și eozinofile. – sumar de urină
– biochimia
– profilul glandei tiroidei
– VDRL – test de efort
– radiografia craniană și de oase lungi. Examenul radiologic vizează șaua turcească nivelul la care se poate evidenția formațiuni tumorale,calcificări intrașelare sau extrașalare si atrofia de șa cât și de schelet. Examenul oftalmologic se efectueaz n vederea diagmosticului unor tumori hipofizare. [12] Alte investigații: ∙ RMN hipofizar – cu substanță de contrast ; ∙ Osteodensitometrie DXA ; ∙ EKG ; ∙ Ecografie abdominală. [13] Daca se suspecteaza nanism hipofizar, tomografia craniană  poate fi utila. 
In plus pot fi facute investigatii de laborator: 
– dozarea hormonului de crestere inainte si dupa efort
– dozarea IGF-1 (insulin growth factor – somatomedin C)
– test de supresie la dexametazona.  II.1.3 Tablou clinic Semne: – tegumente fine,palide ; – mâini și picioare mici(acromicrie); – schelet grecil; – microsplachnie; Aspecte generale: Copilul suferind de nanism hipofizar are aspectul unui adult "în miniatură" . Fața ovalară,retrognatis,ochi mici și apropiați,nas mic și gura mică cu deschizătura rotundă. Tenul fin,palid cu efelide "în fluture"pe nas și pomeți. Dentiția întârziată cu malformații dentare. La copii cu nanism statura este mică,prezentând infantilism genital si pubertate întârziată. [26] II.1.4. Diagnostic diferențial Diagnosticul nanismului hipofizar se bazează pe talia redusă a bolnavului și pe modificările radiologice ale șeii turcești, care indică existența unor leziuni sau a unei tumori hipofizare. Nu trebuie uitat însa ca numeroase alte afectiuni pot perturba la copil procesul de creștere. Nanismul poate însoți, de pildă, boli endocrine ca: mixedemul, boala Cushing, sindromul adreno-genital, pubertatea precoce sau disgenezia gonadica. Acon-droplazia este o alta afecțiune care afectează creșterea, dar se deosebește de la început de nanismul hipofizar prin aspectul disproporționat al corpului și prin deformările membrelor. Oprirea creșterii mai poate fi provocată de carențe alimentare (diabet, tuberculoză, tulburări digestive), boli de rinichi, afecțiuni cardiace și infecții cu caracter cronic. [24] Diagnosticul de nanism hipofizar se pune pe baza urmatoarelor examene paraclinice:

– radiografia oaselor carpiene relevă o întârziere în maturarea scheletală;
– vârsta osoasă este întârziata cu 3-4 ani până la 6-7 ani față de normal;
– sudarea cartilajelor de creștere este întârziată;
– scade densitatea osoasă;
– radiografia de craniu cu șa poate prezenta craniofaringion sau șa mică;
– hipoglicemie spontană ce duce la creșterea frecvenței convulsiilor și a tulburărilor de comportament;
– creșterea azotului ureic;
– scăderea creatininei;
– creșterea lipidelor serice;
– scăderea hidroxiprolinei urinare;
– determinări hormonale: scade hormonul de creștere plasmatic (0-10 mU/ml) ;
– teste de stimulare cu agentți farmacologici: testul la insulină, testul la somn, testul la glicină, arginină, clonidină;
– determinarea anticorpilor anti hormon de creștere și anti- proteina de transport a acestuia;
– determinarea hormonilor tiroidieni, sexuali, ai corticosuprarenalei; [25]

Nanismul hipofizar se poate asocia cu insuficiență gonadică , hipotiroidism,hipocorticism și/sau diabet insipid. În astfel de situații se dozează : – FSH/LH – TSH – ACTH II.1.5. Tratament Evaluarea copiilor cu statură mică trebuie să înceapă întotdeauna cu un istoric medical.Pentru copii sub 5 ani este recomandată utilizarea curbelor de creștere. NutropinAq 10mg/2ml soluție injectabilă,este o soluție cu administrare subcutanată care este indicată în: ∙ tratamentul pe termen lung al deficitului de creștere,asociat cu sindromul Turner. ∙ tratamentul pe termen lung la copii cu deficit de creștere cauzat de o secreție inadecvată a hormonului de creștere endogen. ∙ tratamentul copiilor aflati in perioada prepubertară,cu deficit de creștere asociat cu insuficiență renală cronică. Doze de administrare : Diagnosticul și tratamentul cu somatropină trebuie inițiate și monitorizate de către medici de specialitate. Doze : ∙ la copii cu deficit de creștere,cauzat de o secreție inadecvată a hormonului de creștere: 0,025-0,035 mg/kg,se administrează zilnic sub forma unei infecții subcutanate. ∙ deficit de creștere asociat cu sindromul Turner: până la 0,05mg/kg,administrat zilnic sub forma unei injecții subcutanate. ∙ deficit de creștere asociat cu insuficiență renală cronică: pana la0,05mg/kg,se administrează zilnic sub forma unei injecții subcutanate. Tratamentul cu somatropină trebuie continuat la copii și adolescenți până la închiderea epifizelor sau până la momentul transplantului renal. Contraindicații: ∙ hormonul de creștere nu se administrează la pacienții cu neoplasm activ; ∙ somatropina nu se utilizează pentru stimularea creșterii la pacienții cu epifize închise; ∙ hipersensibiliate la substantă activă. Supradozajul acut poate duce la hipoglicemie și ulterior la hiperglicemie,iar supradozajul cronic poate duce la gigantism și/sau la acromegalie. [22]

Capitolul III Factorii care influentează și reglementează creșterea III.1.1 Alimentația Nutriția reprezinta aprovizionarea celulelor și a organismelor cu materiale necesare pentru a susține viața. [14] Nutriția are o deosebită importanță în menținerea stării de sănătate,în dezvoltarea organismului uman,în prevenția unor boli,iar terapia medicală nutrițională reprezintă o parte importantă din vindecarea boli. [14] Alimentația fiziologică trebuie să îndeplinească următoarele condiții: ∙ alimentația trebuie să asigure o creștere și o dezvoltare corespunzătoare; ∙ să asigure o stare de sănătate bună ; ∙ să asigure o activitate fizică și intelectuală normală. [15] Deficiențele nutriționale au fost întotdeauna un aspect major în pediatrie.Cele mai comune deficiențe observate la copii care au o creștere normală sunt de vitamina D și fier. Principii nutritive Proteinele sunt substanțe organice macromoleculare formate din lanțuri simple sau complexe de aminoacizi.[16] Acestea au un rol plastic,fiind necesare bunei funcționări ale celulelor,pentru creștere și în asigurarea echilibrului hidroelectrolitic.[15] Alimente furnizate de proteine sunt: carne (15-22g/100g),brânzeturi (50-30g/100g),mezeluri (10-20g/100g),oua (14g/100g),pâine(7-8g/100g),lapte de vacă (3,5g/100g),soia (20-34g/100g),nuci (17g/100g). [17] Necesar de proteine: ∙ primele 6 luni: 1,8-2,3g/kg/zi; ∙ peste 6 luni: 2-1,5g/kg/zi; ∙ minim la sugar: 1,8g/kg/zi. [18] Lipedele reprezintă sursa cea mai concentrată de energie. [28] Lipidele se împart în 3 grupe: ∙ lipide simple – triglicerinele sau grăsimile neutre; ∙ lipide complexe – sunt lipide care pe lângă acizii grași și glicerol au și alte molecule,cum ar fi azotul; ∙ derivații lipidici – cuprind vitamine liposolubile(A,D,E si K) și carotenoizi.[17] Necesarul de lipide: ∙ sugar: 3,5g/kg/zi; ∙ copil mic: 4-5g/kg/zi; ∙ preșcolar,școlar: 2-3g/kg/zi. [18] Glucidele sursa cea mai convenabilă de energie 42-50% din caloriile dietei. [28] Se clasifică în: ∙ polizaharide: amidonul este constituit din amilază și amilopectină,constituind componenta energetică cea mai importantă în hrana zilnică. ∙ monozaharide-Glucoza se găsește în fructe dulci,morcovi și miere.Fructoza se găsește în miere 80%. ∙ dizaharidele: zaharoza provine din trestie de zahar,sfecla. [17] Necesarul de glucide : ∙ 12g/kg/zi la sugar și copil mic; ∙ 10g/kg/zi la preșcolar; ∙ 8g/kg/zi la școlar; [18] Mineralele reprezintă 4-5% din greutatea corporală,acestea sunt indispensabile pentru meținerea stării de sănătate. Dupa cantitatea în care se găsesc ăn organism,mineralele se clasifică: ∙ macromineralele care sunt prezente în cantitati mari în organism și necesită un aport zilnic mai mare de 100mg. ∙ microminarele sunt prezente în organism în concentrații mai mici. Sodiu are rolul în reglarea presiunii osmotice și a echilibrului acido-bazic,aportul zilnic este de 0,25-2g se realizează prin carne,legume,sare și lapte. Clorul are rolul în menținerea echilibrului acido-bazic,nevoile de clor sunt de 0,3-,05g/zi.Surse: sare. Fierul asigură transportul oxigenului,nevoiele de fier sunt de 1mg/kg./zi,iar sursele sunt: legume verzi,lapte,fructe(nuci,caise). Iodul are rolul în sinteza hormonilor tiroidieni,necesarul zilnic este de: 40-100mg/zi,iar sursele sunt: fructe de mare și sare iodată. Cuprul este constituent al oxidazelor,sursele sunt : carne,crustacee și ficat. Magneziul este constituent al oaselor și dinților,surse: legume. [17] III.1.2 Vitaminele Vitaminele sunt substanțe chimice și organice necesare pentru menținerea stării de sănătate și a creșterii. [28] Clasificarea vitaminelor: ∙ vitaminele hiposolubile: vitamina A, vitamina D, vitamina E, vitamina K; ∙ vitaminele hidrosolubile: vitamina C, vitamina B1, vitamina B2, vitamina B6, vitamina B12; Vitaminele liposolubile Vitamina A are rolul în menținerea vederii și integrității mucoaselor și tegumentelor.Surse: carne,pește,morcov,brânză. – 1500UI/zi la sugar – 2000-4000UI/zi la copil Vitamina D are rol în metabolismul fosfo-calcic,surse: unt,lapte. – 400-800UI/zi Vitamina E are rol în antioxidant și se găsește în: cereale(porumb) și uleiuri vegetale. – 5-10mg/zi Vitamina K are rol de a interveni în procesul de coagulare a sângelui și se găsește în: urzici,margarină,varză. – 1-2mg/zi [17] Vitaminele hidrosolubile Vitamina C are rol în creșterea cartilajelor,oaselor și a dinților. [17] Se găsește în: roșii,vegetale verzi. [18] – 30-50mg/zi [17] Vitamina B1 contribuie la buna funcționare a sistemului nervos. Surse: legume,carne de porc,cereale. [17] – 0,14-0,20mg/1000calori [28] Vitamina B2 are rol în funcționalitatea sistemului nervos central. Surse: lapte,carne,ficat [17] – 0,4-0,5mg/zi la sugari [28] Vitamina B6 – surse alimentare: pește,legume carne [17] – 0,2-0,5mg/zi la sugari – 0,5-1,5mg/zi la copii [28] Vitamina B12 se găsește în carne,oua,lapte și pește. [17] III.1.3 Sport Exercițiile fizice făcute în mod regulat ajută la menținerea unei stări bune de sănătate,iar în cazul copiilor îi ajută să crească în înălțime.Aceste sporturi sunt considerate a fi baschetul,inotul,voleiul,tenisul de câmp și dansul. [19] Baschetul este indicat pentru creșterea în înălțime,deoarece el contribuie la intinderea oaselor.Prin sărituri,oasele sunt supuse unei presiuni benefice lungirii lor.Acest sport îți poate dezvolta o serie de calități: agilitate,reactivitate, dorința de autodepășire și spirit competivit. Voleiul funcționează pe principiul asemănător baschetului în privința creșterii în înălțime.Prin încercarea repetată de a junge la minge,trupul se întinde și îndreaptă iar mușchii se contractă,generând o creștere semnificativă.Voleiul este recomandat de specialiști și pentru sănătatea sistemului cardio vascular. [20] Înotul tonifică atât fesele cât și mușchii pectorali.Coapsele,gambele și absomenul se vor forma armonios,iar mușchii omoplaților vor avea tendința de a se dezvolta. [21] Dansul este un sport care ajută la dezvoltarea musculaturii,la întinderea oaselor și la rapiditatea mișcărilor. [20] Tenisul de câmp,întărește musculatura deoarece implică un efort susținut,musculatura întregului corp se tonifică.Acest lucru este valabil și la brațe și picioare,dar și la mușchii spatelui sau cei pectorali.Tenisul este bun și pentru formarea musculaturii gambelor. [22]

PARTEA SPECIALĂ Capitolul I Introducere Creșterea și dezvoltarea unei persoane reprezintă un proces care începe încă din vițta intrauterina și continuă pe tot parcursul vieții.Acest proces depinde de mai mulți factori,precum factorul hormonal care deține un rol foarte important.Deficitul de hormon de creștere duce la un defect de dezvoltare somatică a copilului.Este foarte important ca dezvoltarea staturală să fie urmarită pentru a putea fi descoperită din timp anumite defecte de creștere și de a fi tratate precoce. Nutriția este un alt factor important pentru creșterea și dezvoltare alături de moștenirea genetică a individului. Monitorizarea creșterii reprezintă tipul de măsurare obișnuit pentru a înregistra creșterea copiilor.Aceste date sunt înregistrate pe un grafic de date standard,elaborat de Organizatia Mondială a Sănătătii.Aceste grafice sunt întocmite pe sexe masculin și feminin,cunoscând diferețtele de creștere și dezvoltare dintre genuri.Măsurătorile trebuie făcute an de an pentru a evidenția posibila dezvoltare anormală a copilului.Se monitorizează atât greutatea,înălțimea copilului și circumferința extremității cefalice a acestuia. Monitorizarea creșterii reprezintă o parte importantă a asistentei primare a stării de sănătate a copilului fiind necesar a fi înregistrată în orice cabinet de pediatrie,de medicina de familie,precum și în cabinetele școlare și preșcolare.

Capitolul II Scopul lucrării ∙ Scopul lucrării este de a analiza modul de monitorizare a creșterii copilului de către personalul medical din cebinetele de medicina de familie și cabinetele școlare. ∙ Analizarea gradului de implicare a personalului medical în monitorizarea copilului. ∙ Scopul lucrării de diploma a fost de a realiza studii de caz la copiii cu deficit de creștere pentru aprofunda modalitatile de tratament și monitorizare.

Capitolul III Material si metodă Studiul a fost efectuat pentru a demonstra importanta monitorizării creșterii,și anume chestionar și analiza cazurilor clinice cu nanism. A. Material Chestionarul a fost aplica pe un lot de 140 de asistenți medicali din diferite cabinete de medicină de familie și cabinete școlare din Județul Sibiu,în perioada 2014-2015.Astfel au fost 70 de asistenți medicali din cabinete de medicină de familie,și 70 de asistenți medicali din cabinete școlare. Metoda Chestionarul a fost anonim și conține 6 întrebări scurte pe înțelesul tuturor,cu variante de răspuns,acestea sunt cu referire la măsurarea și înregistrarea parametrilor de creștere (greutate și înălțime), este reprezentat mai jos : 1. Alegeți tipul de cabinet la care profesați: a. Cabinet școlar b. Cabinet de medicină de familie 2. Cabinetul medical este situat în mediul: a. Rural b. Urban 3. Participați la măsurarea copiilor? a. Da b. Nu c. Uneori 4. De câte ori pe an aveți în program măsurarea (înălțimii și greutății) copiilor? a. O dată b. De două ori c.Mai mult de două ori 5. Datele evaluate le comparați cu cele anterioare? a. Da b. Nu 6. Datele (înălțimea și greutatea) sunt introduse în normograma de creștere? a. Da b. Nu c. Nu intotdeauna B. Material Cazurile clinice prezentate sunt culese dintr-un Cabinet de pediatrie si endocrinologie din Sibiu. Metoda Am cules date din 13 fișe de monitorizare a copiilor luați în observație.Datele au analizate și prezentate sub forma unor studii de caz.La aceste cazuri clinice s-au înregistrat numele,vârsta,genul și diagnosticul.Cazurile au fost descrise pe baza curbelor de creștere înregistrate și vor fi prelucrate în tabele și grafice.

Capitolul IV Rezultate și discuții A. Analizarea rezultatelor chestionarului aplicat asistenților medicali Din cele 140 de chestionare aplicate,70 au fost aplicate asistenților medicali din cabinetele școlare și 70 aplicate asistenților medicali din cabinetele de medicină de familie. In cazul chestionarelor aplicate în cabinetele medicale școlare,25 au fost din mediul rural și 45 au fost din mediul urban,reprezentat în următoarea figură. La intrebarea "3. Participați la măsurarea copiilor",au răspuns afirmativ toți cei 70 de respondenți,ceea ce indică că acest tip de culegere de date este foarte important în atribuțiile personalului medical din cabinet. Fig. 5. Repartiția cabinetelor școlare pe medii de proveniță Conform răspunsurilor la întrebarea "4. De câte ori pe an aveți în program măsurarea (înălțimii și greutății) copiilor?",măsurarea acestor parametri se realizează cel puțin o dată pe an.Răspunsurile sunt prezentate în următoarea figură. Fig. 6. Răspunsurile la întrebarea numărul 4. Răspunsurile la întrebarea numărul 5 "Datele evaluate le comparți cu cele anterioare?",marea majoritate din cei respondenți compară datele obținute cu cele înregistrate anterior.Doar 8 din cei intervievați au răspuns că nu compară datele cu cele măsurate anterior.Presupun că acesția compară datele doar în cazul în care este nevoie. Fig. 7. Răspunsuri la întrebarea cu numărul 5 La ultima întrebare asistenții medicali chestionati au răspuns în mare parte că nu iînregistrează datele în nomograma de creștere (curba de creștere).Acest lucru se poate datora neglijenței dar și numărului mare de pacienți aflați în grija cabinetului medical.În graficul de mai jos este prezentată situația pentru întrebarea cu numărul 6. În ceea ce privește asistenții medicali de la cabinetele de medicină de familie,acesția au fost în număr de 25 din mediul rural și 45 din mediul urban.În figura de mai jos sunt reprezentate rezultatele. Fig.8. Repartiția pe medii de proveniență Reluam răspunsurile la întrebarea numărul 3 "Participați la măsurarea copiilor?",au fost întotalitate afirmative ceea ce demonstrează concluzia că măsurarea acestor parametri este important să se realizeze în cabinetele de medicină de familie. La întrebarea numărul 4 "De câte ori pe an aveți în program măsurarea (înălțimii și greutății) copiilor?".Acesția au răspuns în mare parte "o dată pe an".

Fig. 9. Răspunsurile la întrebarea numărul 4 La întrebarea cu numărul 5 cei mai mulți au răspuns că nu compară datele culese cu cele anterioare,probabil fac acest lucru doar dacă este evident un deficit de crește. Fig. 10. Răspunsurile la întrebarea cu numărul 5

La itemul cu numărul 6,majoritatea au răspuns "nu întotdeauna",se observă faptul că aceste înregistrări nu sunt folosite la toți pacienți,ci doar la cei care se suspicionează un deficit de creștere. Fig. 11. Răspunsurile la întrebarea numărul 6 Comparând răspunsurile celor două categori,vă reamintesc că măsurarea înălțimii și greutății corporale se obișnuiesc să se evectueze în ambele cabinete medicale. De observat răspunsurile la întrebarea cu numărul 4 " De câte ori pe an aveți în program măsurarea înălțimii și greutății) copiilor?",în graficul de mai jos sunt prezentate răspunsurile: Fig. 12. Compararea răspunsurilor la întrebarea numărul 4 dintre cele două cabinete medicale. Se observă că în cabinetele școlare măsurarea se petrece în ceea mai mare parte de două ori pe an în timp ce în cabinetele de medicină de familie doar o dată pe an. La întrebarea numărul 5 se observă o diferența între cele două tipuri de cabinete medicale prin compararea datelor înregistrate recent cu cele înregistrate anterior.

Fig. 13. Comparație între cele două cabinete de medicină la întrebarea numărul 5 Datele culese cu privire la întrebarea numărul 6 evidențiază faptul că în cabinetele de medicină de familie se obișnuiește mai des să se completeze normogramele,decât în cabinetele școlare.Acestea fiind un indicator al stării de sănătate. Fig. 14. Comparație între cele doua cabinete de medicină la întrebarea numărul 6 B. Analiza cazurilor clinice cu nanism Am cules date din fițele de monitorizarea a copiilor luați în observație.Datele au fost analizate și prezentate sub forma de studii de caz.La aceste cazuri s-au înregistrat numele,vârsta,gen și diagnosticul.Aceste cazuri au fost descrise pe baza curbelor de creștere înregistrate și vor fi prelucrate în tabele și grafice. Caz clinic numărul I Nume: T.R. Vârsta: 13 ani Gen: masculin Diagnostic: Nanism hipofizar Tratament: Somatropinum 6,7mg, 1,2mg.s.c Descriere: Pacientul a fost măsurat la vârsta de 9 ani și s-a constatat o înălțime situată cu 10 cm sub limita inferioară a normalului,adică cu 125 cm.Greutatea corporală a pacientului se situat sub valoarea inferioara a normalului. La varsta de 10 ani si 4 luni,pacientul prezinta o înățtime de 133,5 cm de asemenea sub limita inferioara a normalului.Greutatea corporală se menține tot sub linita normala fiind de 37 kg. În 15.01.2013, pe când măsura 136,5cm, pacientul a început tratamentul cu Somatotropină 1,2mg.În data de 2.04.2014, pacientul prezenta o înălțime de 145cm.La un an după începerea tratamentului pacientul măsoara 153cm. Curba de creștere se modifică spre un traiect rapid ascendant,deci tratamentul dă rezultate. (fig. 16) Fig. 16. Graficul de creștere pentru cazul clinic numărul I Cazul clinic numărul II Nume: M.T. Vârsta: 12 ani si 3 luni Gen: feminin Diagnostic: Nanism idiopatic Tratament: Somatopinum 0,4mg/zi Descriere Pacienta în vârstă de 12 ani și 3 luni a fost diagnostica cu hipotrofie staturo-ponderală în 2012 ,atunci având înățimea de 107 cm fiind tratată timp de 2 luni cu Genotropin.Se inițiază tratatment cu Somatopinum 0,5mg/zi în luna martie a anului 2014 ajungând la o înălțime de 114 cm. În data de 9.09.2014, pacienta se prezintă la controlul periodic, având o înălțime de 119 cm ți o greutate de 20 kg, iar la ultimul control efectuat în luna martie a anului în curs, pacienta are o înălțime de 122cm și greutatea de 21,5 kg. Fig. 17. Graficul de creștere pentru cazul clinic numărul II

Caz clinic numarul III Nume: A.S. Vârsta: 10 ani Gen: feminin Diagnostic: Statură mică idiopatică Tratament: Norditropin Simplex Descriere: Pacienta în vârsta de 10 ani, aflată în observația clinici din martie 2012,fiind diagnosticată cu statură mică idiopatiă prezentând o înălțime de 103 cm și o greutate de 14kg, la care s-a inițiat un tratament Somatropinum în doză de 0,60mg/zi.În urma acestui tratametului a rezultat o creștere în înălțime de 4,5 cm în ultimile 6 luni. În data de 18.11.2014, pacienta se prezintă la controlul periodic, având o înălțime de 121,5 cm, iar la ultimul control efectuat în luna aprilie a anului în curs,pacienta are o înățime de 125 cm. Fig. 18. Graficul de creștere pentru cazul clinic cu numărul III

Caz clinic cu numărul IV Nume: S.D. Vârsta: 15 ani Gen: masculin Diagnostic: Retard statural moderat Tratament: Somatropinum 1,5mg/zi Descriere: Pacient în vârstă de 15 ani,aflat în observația clinici din noiembrie 2014,fiind diagnosticat cu Retard statural moderat prezentând o înățtime de 152 cm și o greutate de 47 kg, la care s-a inițiat un tratament cu Norditropin 10- 1,4mg/zi, iar la ultimul control efectuat în luna aprilie a anului în curs,pacientul are o înălțime de 155,5 cm și o greutatate de 50 kg. Fig. 20. Graficul de crestere pentru caz clinic cu numărul IV Caz clinic numărul V Nume: C.A. Vârsta: 14 ani Gen: masculin Diagnostic: Deficit de STH Tratament: Norditropin 10- 1mg/zi Descriere: Pacientul in vârsta de 14 ani se prezintă la cabinetul medical în luna aprilie a anului 2014,fiind diagnosticat cu Deficit de STH, prezentând o înălțime de 143,5 cm și o greutate de 33,7 kg,la care s-a inițiat tratamentul cu Norditropin 1mg s.c. În data de 12.12.2014, pacientul se prezintă la controlul periodic, având o înălțime de 151 cm, iar la ultimul control efectuat în luna mai a anului în curs,pacientul are o înălțime de 154cm Fig. 21. Graficul de creștere pentru cazul clinic cu numărul V

Cazul clinic numărul VI Nume: M.S. Vârsta: 9 ani Gen : masculin Diagnostic: Nanism hipofizar Tratament: Norditropin 10 – 0,8mg Descriere: Pacientul în vârstă de 9 ani se află în observație din luna iulie a anului 2012,fiind diagnosticat cu nanism hipofizar,prezentând o înălțime de 104 cm și o greutate de 15 kg.În data de 25.11.2013, pacientul se prezintă la controlul periodic, având o înălțime de 114 cm și o greutate de 18,5 kg,revenind un an mai târziu la control prezenta o înălțime de 119,5 cm și o greutate de 20 kg. La ultimul control efectuat în luna mai a anului în curs,pacientul are o înălțime de 125 cm și o greutate de 22 kg,urmând în continuare tratamentul cu Norditropin. Fig. 22. Graficul de creștere pentru cazul cu numărul VI

Caz clinic numărul VII Nume: S.C. Vârsta: 12 ani Gen: feminin Diagnostic: Deficit de STH Tratament: Somatropinum 0,9mg/zi Descriere: Pacienta în vârstă de 12 ani se prezintă la cabinetul medical în luna august a anului 2013,fiind diagnosticat cu Defict de STH, prezentând o înălțime de 127,5 cm și o greutate de 22 kg,la care s-a inițiat tratamentul cu Norditropin 0,8mg s.c. În data de 27.01.2014 pacienta se prezintă la controlul periodic, având o înălțime de 131 cm și o greutate de 25 kg , ,revenind în luna noiembrie la control prezenta o înălțime de 139 cm și o greutate de 26 kg . La ultimul control efectuat în luna martie a anului în curs,pacienta are o înălțime de 141 cm și o greutate de 26 kg,urmând în continuare tratamentul cu Somatropinum. ` Fig. 23. Graficul de creștere pentru cazul clinic cu numărul VII

Caz clinic cu numărul VIII Nume: J.M. Vârsta: 15 ani Gen: masculin Diagnostic: Nanism hipofizar Tratament: Norditropin Simplex 10-0,7mg/zi Descriere: Pacientul în vârstă de 15 ani se prezintă la cabinetul medical în luna iunie a anului 2013,fiind diagnosticat cu Nanism hipofizar, prezentând o înălțime de 115,5 cm și o greutate de 20,7 kg, la care s-a inițiat tratamentul cu Norditropin 0,7mg s.c. În data de 14.02.2014, pacientul se prezintă la controlul periodic, având o înălțime de 119 cm, iar la ultimul control efectuat în luna iulie a anului în curs, pacientul are o înălțime de 126 cm. Fig.24. Graficul de creștere pentru cazul clinic cu numărul VIII

Caz clinic cu numărul IX Nume: G.M. Vârsta: 11 ani Gen:masculin Diagnostic: Deficit de STH Tratament: Norditropin 10-0,8mg/zi Descriere: Pacientul în vârstă de 11 ani se prezintă la cabinetul de medicină de familie în luna septembrie a anului 2013,fiind diagnosticat cu Deficit de STH, prezentând o înălțime de 111 cm și o greutate de 21 kg, la care s-a inițiat tratamentul cu Norditropin 10-0,6mg s.c. În data de 7.01.2014, pacientul se prezintă la controlul periodic, având o înălțime de 117,5 cm și o greutate de 22 kg, iar la ultimul control efectuat în luna iulie a anului în curs,pacientul are o înălțime de 133 cm și o greutate de 27,5 kg. Fig.25. Graficul de creștere pentru cazul numărul IX Caz clinic numărul X Nume: C.G. Vârsta:14 ani Gen: masculin Diagnostic: Deficit de STH Tratament: Somatropinium 10mg/zi Descriere: Pacientul a fost măsurat la vârsta de 14 ani,în luna septembrie a anului 2007,când prezenta o înălțime de 137 cm, cu aproximativ 10cm sub limita inferioară a normalului.La vârsta de 15 ani si 6 luni,pacientul a început un tratament cu Somatropinuim.În luna aprilie a anului 2009 prezenta o înălțime de 146 cm. Fig.26. Graficul de creștere pentru cazul cu numărul X

Caz clinic numărul XI Nume: S.C Vârsta: 5 ani Gen: feminin Diagnostic: Nanism Tratament: Norditropin 10mg/zi Descriere: Pacienta a fost măsurata în luna septembrie a anului 2010 la vârsta de 5 ani,având o statură de 98 cm,cu 5 cm sub linita normală. A primit tratament cu hormon somatotrop până în luna ianuarie a anului 2012, pacienta ajungând la o înălțime de 107 cm.La vârsta de 7 ani înălțimea pacientei ajunsese la 113 cm . Fig.27. Graficul de creștere pentru cazul numărul XI

Caz clinic numărul XII Nume: D.C. Vârsta: 11 ani Gen: masculin Diagnostic : Hipostatura,deficit latent de fier Tratament: Somatotropinium 10mg/zi Descriere: Pacientul s-a prezentat la cabinetul medical la vârsta de 11 ani cu o înălțime de 120 cm,cu 15 cm sub limita inferioară a normalului.La vârsta de 14 ani după încetarea tratamentului,prezenta o înălțime de 152 cm. Fig. 28. Graficul de creștere pentru cazul clinic cu numărul XII

Caz clinic numărul XIII Nume: M.M. Vârsta: 11 ani Gen: feminin Diagnostic: Deficit de STH Tratament: Norditropin 10mg/zi Descriere: Pacienta a fost măsurată la vârstă de 11 ani, pe când avea o înălțime de 132 cm,sub limita inferioară a normalului. La varsta de 13 ani si s-a prescris tratamentul cu Norditropin,astfel ca la varsta de 14 ani si 6 luni,pacienta se gasea la limita inferioară normalului,măsurând 150 cm.Aceasta a continuat tratamentul până în luna august 2012,atingând înălțimea de 159 cm. Fig. 29. Graficul de creștere la cazul clinic cu numărul XIIICaz clinic numărul XIV Nume: F.A. Vârsta: 6 ani Gen: masculin Diagnostic: SGA ( small for gestional age) Tratament: Norditropin 10mg/zi Descriere: Pacientul a fost diagnosticat la naștere în urma măsurătorilor cu SGA.La vârsta de 6 ani prezenta o înălțime de 105 cm,cu aproximativ 6 cm sub limita inferioară a normalului. La vârsta de 8 ani a primit tratament cu Norditropin,înălțimea ajungând la 111 cm la sfârșitul tratamentului. Pacientul a cunoscut o dezvoltare staturală importantă,din luna martie a anului 2008,când măsura o înălțime de 120,5 cm. Se observă cum tratamentul cu Norditropin modifică foarte mult curba de creștere a pacientului.O altă observație ar fi că tatăl pacientului are o înălțime de sub limita inferioară a normalului,demonstrând mai mult sau mai puțin caracterul genetic al afecțiunii. Fig.30. Graficul de creștere pentru cazul clinic cu numărul XIV Caz clinic numărul XV Nume: B.A. Vârsta: 4 ani Gen: masculin Diagnostic: Deficit de STH Tratament: Somatotropinium 10mg/zi Descriere: Pacientul a fost măsurat la vârsta de 4 ani prezentând o înălțime situată cu 6,5 cm sub limita inferioară a normalului,adică 93,5 cm. La vârsta de 7 ani, pacientul avea o înălțime de 106,5 cm,fiind sub limita inferioară a normalului. În februarie 2008, pe când avea o înălțime de 93,5 cm pacientul a început tratamentul cu Somatotropinium 1 mg. La trei ani după începerea tratamentului pacientul măsura o înățime de 114 cm în luna martie a anului 2011. Fig. 31. Graficul de creștere la cazul clinic cu numărul XV Caz clinic numărul XVI Nume: B.M. Vârsta: 17 ani Gen: masculin Diagnostic: Hipostatură Tratament: Norditropin 10mg/zi Descriere: Pacientul a fost măsurat la vârsta de 13 ani prezentând o înălțime de 130 cm cu 13 cm sub limita inferioară a normalului. La vârsta de 17 ani, pacientul prezintă o înălțime de 151 cm cu 13 cm sub limita inferioară. După tratamentul cu Norditropin,înălțimea ajungând la 163 cm la vârsta de 17 ani si 7 luni. Fig. 32. Graficul de creștere la cazul clinic cu numărul XVI Din cele 16 cazuri clinice prezentate,11pacienți sunt de gen masculin și 5 sunt de gen femini.

Tabel.nr.1 Repartiția pe sexe Fig. 30. Repartiția cazurilor prezentate pe genuri

Din păcate niciunul din graficele de creștere nu am fost înregistrate de la naștere până la vârsta de 18 ani,ceea ce dovedește faptul că acest tip de înregistrare nu este luat în serios de cabinete.

Capitolul V Concluzii și recomandării 1. Monitorizarea creșterii reprezintă un tip evaluare care deține un loc important în activitatea cabinetelor medicale școlare cât și cele de familie. 2. Măsurarea parametrilor creșterii se petrece cel puțin o dată pe an, chiar și de două ori pe an.În cabinetele de medicină de familie acest lucru ar trebui să se facă mai des, pentru a se descoperii eventualele deficite de creștere și dezvoltare somatică. 3. În anumite cabinete nu se înregistrează aceste date pe normogramă,ceea ce este îngrijorator.Acest lucru se realizează în momentul în care datele clinice și paraclinice indică un deficit de creștere. 4. În cabinetele de medicină de familie se obișnuiește să se înregistreze mai des datele în normogramă decât în cele școlare.Rolul principal al medicului de familie este de a realiza constant evaluarea stării de sănătate a paciențiilor. 5. Dintre cazurile clinice prezentate,majoritatea au răspuns pozitiv la tratament.Acest răspuns putea fi mai bun dacă măsurătorile se realizau mult mai devreme,astfel deficitul de creștere putea fi tratat precoce. 6.În urma începerii tratamentului cu hormon de creștere curbele devin puternic ascendent ceea ce demonstrează că tratamentul este eficient. Deficitul de creștere are foarte multe cauze,monitorizarea acestui proces trebuie realizat sistematic,să se respecte intervalele de timp la care se face măsurarea diferiților parametri. O mai bună comunicare între cabinetele sșolare și cele de medicină de familie ar putea ușura munca pentru completarea fișelor.Pacienții vor fi măsurați la cebinetele școlare unde accesul este mai ușor,datele obținute urmând a fi trimise medicilor de familie de care apartțn pacienții.

Bibliografie 1. http://www.copilul.ro/copii-1-2-ani/sanatate-copii-mici/Nanismul-la-copii-cum-il-recunosti-a6905.html [1] 2. Corina Găleșanu – Tulburări de creștere staturală și ponderală,Editura "Gr.Popa" Universitatea de Medicină și Farmacie Iasi 2007 [344] 3. Găleșanu C.-Tulburări de creștere staturală și ponderală,Editura Universitatii de Medicină și Farmacie,Iasi 2007 [4] 4. Făgărășan A. – Puericultura și Pediatrie,Universitatea de Medicină și Farmacie Tg.Mureș,2005 [9] 5. Corina Căleșanu – Tulburări de creștere staturală și ponderală,Editura "Gr.Popa"Universitatea de Medicină și Farmacie,Iasi 2007 [477] 6. http://www.flux.md/editii/2008180/articole/4785/ [1] 7.Dan Cristescu,Carmen,Sălăvastru,Bogdan,Voiculescu,Cezar Th.Niculescu,Radu Carmaciu – Biolegie -Manual pentru clasa a XI-a,Editura Corint 2008 [54] 8. Stelică Ene,Ofelia Tănase,Cecilia Răducu,Nicoleta Ciobanu – Ghid pentru Bacalaureat de nota 10 la biologie clasele XI-XII,Editura Gimnasium 2015 [31] 9. Beldean Luminita – Nursing comunitar-mama si copilul – Ingrijirea copilului sanatos.Ingrijirea copilului cu nevoi speciale,Editura Universitatii "Lucian Blaga",Sibiu [11] 10. http://www.flux.md/editii/2008180/articole/4785/ 11. C. Dumitrache,B. Ionescu,A. Ranetti – Elemente de diagnostic si tratament in endocrinologie,Editura National 1997 [273] 12. http://www.academia.edu/7412331/Curs_1-30_PEDIATRIE_ [4] 13. Fagarasan A. – Puericultura,Universitatea de Medicina si Farmacie Tg. Mures,2009 [3] 14. http://www.academia.edu/7412331/Curs_1-30_PEDIATRIE_ [5] 15. Fagarasan A. – Puericultura,Universitatea de Medicina si Farmacie Tg. Mures,2009 [3] 15. http://www.academia.edu/7412331 [5] 16. https://www.google.ro/search?q=cantarirea+bebelusilor [4] 17. Dr. Corina Cazan – Creșterea și dezvoltarea la sugar și copil.Evaluarea nou născutului. [6] 18. https://www.google.ro/search?q=masurarea+copiilor [7] 19. https://www.google.ro/search?q=curba+de+crestere+copii [8] 20. http://www.academia.edu/7412331/Curs_1-30_PEDIATRIE_ [9] 21. https://www.google.ro/search?q=masurarea+perimetrului+cranian [10] 22. Dr. Corina Cazan – Creșterea și dezvoltarea la sugar și copil.Evaluarea nou născutului.[11] 23. http://www.bendo.ro/nanism-hipofizar-simptome-analize-tratament/ [17] 24. http://www.endocrinologie-cluj.ro/ [13] 25. www.ema.europa.eu [22] 26. http://ro.wikipedia.org/wiki/Nutri%C8%9Bie [14] 27. Natea C.N – Nutriție și dietetice(aspecte teoretice si practice),Editura Universitații "Lucian Blaga",Sibiu 2008 [15] 28. http://ro.wikipedia.org/wiki/Protein%C4%83 [16] 29. Prof.Dr. Valeriu Popescu,Dr. Constantin Arion – Malnutriția sugaralui și copilului mic,Editura Medicală Bucuresti 1982 [28] 30. Manasia R. – Pediatrie practica – Ghid pentru studenți,Editura Medicală Universitară"Iuliu Hatieganu",Cluj Napoca,2011 [18] 31. http://www.libertatea.ro/detalii/articol/7-factori-care-influenteaza-cresterea-in-inaltime-a-copiilor-458083.html [19] 32.http://www.crestereinaltime.ro/sporturi-care-ajuta-la-cresterea-in-inaltime.html [20] 33. http://www.csid.ro/diet-sport/sport/inotul-beneficii-stiluri-de-inot-si-riscuri-2780635/ [21] 34. http://bodygeek.ro/beneficiile-jocului-de-tenis [23] 35. C. Dumitrache,B. Ionescu,A. Ranetti – Elemente de diagnostic și tratament în endocrinologie,Editura National 1997 [281] 36. http://www.netmedic.ro/boli-endocrine/nanismul-hipofizar [24] 37. http://www.divahair.ro/sanatate/endocrinologie/nanismul_hipofizar_-_simptome,_diagnostic,_tratament [25] 38. Prof.Dr.I.Gh. Totoianu, Asist.Univ.Dr. Mihaela Stanciu – Nanismul hipofizar [26]