Aspecte generale despre TORCH [303548]

[anonimizat]:

T-Toxoplasmoza,

O-Other (Alte infecții: HIV, Hepatita B, Sifilis, Varicela și altele),

R- Rubeola,

C- Citomegalovirus,

H-Herpes Simplex (17).

Simptomele generale ce pot apărea la gravidă sunt reprezentate de: [anonimizat], echimoze, peteșii; Tabloul clinic general la copii este reprezentat de: microcefalie, [anonimizat]; [anonimizat] a tuturor gravidelor și a [anonimizat]:

[anonimizat],

[anonimizat] a [anonimizat],

[anonimizat] o [anonimizat], [anonimizat] s-a expus recent la o infecție (17).

În situația în care testele serologice nu sunt suficiente pentru a [anonimizat] o [anonimizat].

Am ales această temă pentru a face mai bine cunoscute semnificația acronimului TORCH și importanța testării în panelul TORCH. Pentru început, o [anonimizat], individuale din partea fiecărei gravide despre TORCH.

Capitolul 1

Toxoplasmoza

1.1 [anonimizat]; Există în trei forme:

Trofozoit,

[anonimizat].

Oochist-se întâlnește la feline (pisici) ca gazde definitive ale parazitului (25).

Trofozoitul, forma vegetativă a parazitului, se formează în urma ciclului asexuat având o [anonimizat]; acesta trăiește doar în interiorul celulei și nu se multiplică în afara ei sau pe medii de cultură artificiale; [anonimizat], transformându-se în bradizoiți; [anonimizat] (25).

[anonimizat], după ce organismul gazdei reacționează imunologic față de agresiunea parazitară; gazda poate să nu prezinte manifestări clinice chiar dacă acest chist poate persista toată viața (25).

Oochistul, [anonimizat] o multiplicare asexuată urmată de una sexuată eliminând oochistul în materiile fecale care sporulează în câteva zile în funcție de condițiile de mediu; [anonimizat], patru sporozoiți care reprezintă formele infectante; Oochistul are dimensiunea de 12 μm, poate trăi în mediul exterior până la 18 [anonimizat]; [anonimizat]ează circa două săptămâni, doar o dată în viață (25).

Fiigura 1- Structura unui tahizoid de Toxoplasma gondii

(12)

1.2 Căi de transmitere

Toxoplasmoza se transmite astfel:

prin consumul de carne contaminată,

prin ingestia accidentală de carne insuficient preparată termic contaminată după ce a fost manipulată de o persoană infectată cu o igienă deficitară a mâinilor,

prin consumul de alimente care au fost contaminate cu ustensile care au luat contact cu carnea crudă și contaminate,

prin consumul de apă potabilă contaminată cu Toxoplasma gondii,

prin înghițirea accidentală a parazitului atunci când intrăm in contact cu materiile fecale ale pisicii infectate în următoarele situații:

atunci când curățăm cutia cu nisip a pisicii care conține fecale infectate cu Toxoplasma,

prin atingerea sau ingerarea a orice a intrat in contact cu fecalele pisicii infectate,

prin ingerarea accidentală a solului contaminat cu fecale infectate dacă de exemplu după grădinărit persoana respectivă nu s-a spălat pe mâini sau a mâncat fructe sau legume contaminate,

la persoanele fară imunitate anti-T. Gondii care manipulează produse în care există acest parazit și are loc o contaminare accidentala în laborator,

se poate transmite de la femeia însărcinată la făt numai dacă femeia face Toxoplasmoză pe parcursul sarcinii (8).

Mai rar se poate transmite și prin:

primirea de sânge sau de transplant de la o persoană infectată prin transfuzie,

consumul de lapte nefiert sau nepasteurizat provenit de la animale infectate (această cale este mai rară deoarece trofozoiții pot fi inactivați de aciditatea gastrică) (8) .

1.3 Evaluare risc transmitere materno-fetală

Femeile care plănuiesc să rămână însărcinate ar trebui să se testeze pentru prezența anticorpilor anti T.gondii. Dacă testul este pozitiv înseamnă că persoana respectivă a fost deja infectată într-un anumit moment al vieții. Dacă testul este negativ, se iau măsurile de precauție necesare pentru a evita infecția.

Femeilor care sunt deja însărcinate ar trebui sa li se transmită de către personalul medical riscurile infectării cu T.gondii și să le ia probe de sânge pentru testare.

„Dacă mama face infecție în timpul sarcinii riscul de transmitere transplacentar este de aproximativ 15% în primul trimestru, 30% în al doilea trimestru și 60% în trimestrul al treilea (8).”

Persoanele cu o imunitate scăzută ar trebui sa se adreseze medicului pentru testare. Dacă testul este pozitiv, medicul consideră dacă și ce medicație trebuie să ia pacientul pentru a evita reactivarea. Dacă testul este negativ, se iau măsurile de precauție pentru a evita infecția.

1.4 Afectarea materno-fetală

Pentru persoanele sănătoase, toxoplasmoza nu este atât de periculoasă precum este pentru femeile însărcinate deoarece există în primul rând riscul de avort spontan si dacă acesta nu se va produce, există riscul transmiterii la făt cu apariția de malformații, unele destul de grave precum: hidrocefalie, retard mintal, probleme grave cu vederea, afecțiuni pulmonare și cardiace (17).

Toxoplasmoza se transmite de la mamă la făt pe cale sanguină, prin intermediul cordonului ombilical și astfel fătul poate dezvolta o multitudine de afecțiuni; dacă sarcina este mai avansată, riscul ca fătul să fie infectat și să dezvolte toxoplasmoză este mult mai mare dar scade gravitatea leziunilor care pot apărea. În schimb, boala se transmite mai greu la făt în primul trimestru de sarcina dar dacă se întâmplă acest lucru, există un risc mult mai mare ca fătul să facă toxoplasmoză congenitală cu apariția unor leziuni foarte grave, sau chiar riscul de avort spontan (8).

Diagnosticul la făt se pune prin recoltarea unei probe de sânge de la nivelul cordonului ombilical, cel mai fidel test fiind însă PCR din lichidul amniotic – sensibilitate de 64%, specificitate și valoare predictivă de 100%, cea mai sigură metodă pentru diagnosticul infecției fetale cu T.gondii. Dacă se depistează infecția la mamă pe parcursul sarcinii, copiii care se nasc trebuie să fie tratați chiar daca nu prezintă simptome pentru a evita apariția unor forme de boală, unele cu prognostic destul de sever cum ar fi corioretinita bilaterală care poate duce în timp la pierderea vederii (8).

Pentru ca afectarea materno-fetală să nu se producă, toate gravidele trebuie sa evite contactul cu fecalele pisicii, sa nu consume alimente contaminate sau fructe și legume nespălate, sa evite carnea contaminată și apa nefiltrată; de asemenea, toate gravidele ar trebuie testate înainte de a rămâne însărcinate pentru a evita apariția acestor malformații, însă testarea TORCH se face după ce apare sarcina; Din nefericire și acest lucru se întâmpla destul de rar, deoarece multe dintre gravide vin la control prima dată chiar înainte de apariția travaliului (8) .

1.5 Afectarea congenitală

Toxoplasmoza congenitală poate apărea numai daca mama se infectează cu T. Gondii în timpul sarcinii. Este caracterizată de apariția calcificărilor cerebrale, a hidrocefaliei și a corioretinitei (Figura 2); alte manifestări clinice ce pot apărea în toxoplasmoza congenitală sunt reprezentate de: icter, vărsături, edeme, diaree, convulsii, lipsa apetitului, dereglări de temperatură, somnolență; atâta timp cât mama face infecția în timpul sarcinii, există riscul ca fătul să se infecteze în orice moment astfel: dacă infecția apare în primul trimestru de sarcină, există riscul de avort, de naștere prematură sau de moarte intrauterină a fătului, în trimestrele 2 și 3 pot apărea malformații grave ale fătului iar spre sfârșitul sarcinii, atingerea fetală crește considerabil dar leziunile sunt mai puțin severe; Pentru a evita dezvoltarea malformațiilor severe care pot apărea dacă infecția se produce în primul trimestru, mama ar putea fi de acord cu efectuarea unui avort terapeutic dar dacă refuză acest lucru se poate administra pe parcursul sarcinii sulfadiazină, pirimetamină, spiramicină dar și acid folic pentru a fi evitate efectele adverse sanguine (51).

Figura 2 – Toxoplasmoza – localizare oculară si hidrocefalie congenitală

(41)

1.6 Profilaxie

Măsurile de precauție care se iau pentru a evita infecția la femeia gravidă sunt:

evitarea consumului fructelor și legumelor nespălate,

evitarea consumului de carne insuficient preparată termic,

igiena corectă a mâinilor,

altcineva sa schimbe cutia cu nisip a pisicii (dacă există) pentru a nu intra gravida în contact cu materiile fecale posibil infectate,

deparazitarea animalelor de companie,

daca femeia se infectează în timpul sarcinii se va administra tratament pe tot parcursul ei,

evitarea consumului de apă care nu este filtrată,

spălarea cu apă și săpun după grădinărit,

evitarea pisicilor maidaneze (8).

Capitolul 2

Altele „Other”

2.1 Infecția HIV

2.1.1 Agentul etiologic

Agentul etiologic este reprezentat de virusul HIV din familia Retroviridae; acest virus este de tip ARN care prin revers-transcriere are capacitatea de a se insera în genomul celulei gazdă ca ADN proviral; familia din care face parte acest virus HIV cuprinde si alte virusuri cu capacitate de transformare celulară; virusul este capabil de replicare virală în celulele susceptibile și se eliberează prin înmugurire din acestea; celulele își pierd funcția normală însă nu sunt lizate (31(14)).

Virusul HIV are 2 subtipuri: HIV 1 si HIV 2; Virusul HIV 1 este un virus deosebit de infecțios; Virusul HIV 2 este considerat un virus mai puțin infecțios cu o distribuție globală mai restrânsă; Virusul HIV 2 se împarte în subtipurile A si B, majoritatea celor infectați se găsesc pe teritoriul Africii de Vest; Virusul HIV 1 se împarte în tipurile M, N si O. Tipul M, cel mai întâlnit, se împarte in 10 subtipuri (A-J); În România predominant este subtipul F1 al HIV 1 (31(14)).

Figura 3 – Structura virusului HIV

(46)

2.1.2 Căi de transmitere

Virusul HIV se poate transmite astfel:

prin contact sexual (secreții vaginale si de spermatice),

prin sânge si derivate din sânge (transfuzii, ace contaminate, contact cu rana deschisa),

de la mama la făt in timpul sarcinii, daca aceasta este infectată-transmitere verticală,

în timpul expulziei fetale sau prin cezariană,

prin laptele matern,

prin injectarea drogurilor iv și chiar intranazal,

prin folosirea de ace contaminate la efectuarea unui tatuaj sau piercing (31).

2.1.3 Evaluare risc transmitere materno-fetală

Femeile care sunt însărcinate sau care plănuiesc sa conceapă, trebuie să se adreseze medicului pentru a fi testate HIV, pentru a preveni transmiterea la făt dacă se descoperă că acestea ar fi infectate dar și pentru a preveni sau pentru a trata infecția mamei.

„Riscul de transmitere la făt variază cu perioada sarcinii astfel: transplacentar, riscul este de 25-35%; în timpul nașterii riscul este de 60-75%; după naștere prin alăptarea la sân, riscul este de 14%, dacă infecția mamei este în evoluție și 29% dacă mama face petru prima data infecția.” (1).

De asemenea, putem lua în considerare și alți factori de risc pentru a se transmite infecția de la mamă la făt precum: încărcătura virală pe parcursul sarcinii, dacă mama a mai fost expusă, sănătatea mamei, factori genetici, copil născut înainte de termen, IgA crescut în sânge, mama mai în vârstă (18).

2.1.4 Afectarea materno-fetală

Virusul HIV se poate transmite de la mama (seropozitivă) la făt in timpul sarcinii, nașterii si după naștere prin alăptare.

În timpul sarcinii virusul din sângele mamei, poate trece placenta și ajunge în sângele fătului, în absența unei profilaxii sau terapie antiretrovirală a mamei; numai o parte dintre nou-născuții din mame infectate HIV (25-35%) vor dezvolta infecția după naștere, însa toți copiii născuți din mame infectate HIV vor fi seropozitivi, adică vor prezenta Ac anti HIV, însă unii sunt neinfectați cu HIV; în timpul nașterii, infectarea se produce in proporție mai mare, prin sânge sau secreție vaginală, dacă expulzia fătului are loc pe cale naturală (o metodă de profilaxie în această situație ar fi naștere prin cezariană); după naștere, se poate transmite prin laptele matern (acest lucru se poate preveni daca alăptarea nu se face la sân, optând pentru alimentația artificiala); dacă mama este într-un stadiu mai avansat de boală, riscul de transmitere la făt este foarte mare (31(18)).

2.1.5 Afectarea congenitală

Infecția congenitală cu HIV se produce atunci când mama infectată transmite virusul la nou-născuți sau cei alăptați la sân (cu toate acestea, nu toți copiii născuți din mame infectate dobândesc virusul); în cazul infecției congenitale, chiar dacă nu sunt întotdeauna prezente simptomele, virusul este activ infectând și distrugând celulele organismului, imunitatea începe să scadă și astfel apar complicațiile (5).

Copiii care sunt simptomatici pot prezenta:

stare generală alterată,

scădere în greutate,

limfadenopatie,

febră recurentă de lungă durată și transpirații,

infecții frecvente și persistente,

erupții cutanate de diverse tipuri,

pierderi de memorie pe termen scurt,

întârziere în creștere și dezvoltare,

diaree intermitentă,

hepatită,

infecții herpetice,

varicelă,

tumori sau leziuni maligne,

insuficiență renală,

cel puțin două infecții grave în decurs de doi ani (ex: meningită, pneumonie) (5).

Transmiterea HIV la copil se poate preveni prin testarea mamei pentru HIV înainte, în timpul și după sarcină sau prin terapia antiretrovirală pe parcursul sarcinii, dacă mama este deja infectată (5).

2.1.6 Profilaxie

Măsurile de prevenire care se iau pentru a evita infectarea cu virusul HIV sunt:

evitarea contactului sexual neprotejat,

evitarea sângelui infectat HIV și derivatelor de sânge,

evitarea secrețiilor vaginale si spermatice contaminate,

evitarea alăptării la sân a nou-născutului,

evitarea nașterii pe cale naturală, optând pentru cezariană,

Măsuri care se iau la o persoană deja infectată:

terapie antiretrovirală (zidovudină, lamivudină, gamaglobuline),

educație sanitară,

optimizarea nutriției,

tratamentul complicațiilor (5) .

2.2 Sifilis

2.2.1 Agentul etiologic

Agentul etiologic al sifilisului este reprezentat de Treponema pallidum, care face parte din genul Treponema din familia Treponemataceae; T. pallidum este o bacterie (spirochetă) care nu se găsește în mediu, se transmite doar prin contact interuman și poate fi izolată în sânge sau în leziunile caracteristice; Bacteria cu mobilitate activă, are formă de spirală subțire cu lățimea cuprinsă între 0,25-0,3 µm iar lungimea între 6-15 µm; Aceste caractere se pot vedea la microscop prin examinarea produsului lamă-lamelă și pot fi puse în evidență prin colorații specifice, cum ar fi Giemsa (19).

Figura 4 – Structura spirochetei T. pallidum

(44)

Această spirochetă, își păstrează mobilitatea pentru câteva zile la 25C, în anumite fluide și pentru 24 h în sânge sau plasmă, păstrate la 4C; Acest aspect este foarte important pentru verificarea sângelui donatorilor și pentru a preveni infecția in cazul transfuziilor; trăiește într-un mediu sărac în oxigen, este patogen uman nu se cultivă pe medii artificiale; Este distrusă de prezența temperaturilor extreme peste 42C, de uscăciune, bismut, mercur și arsenic trivalent (19).

2.2.2 Căi de transmitere

sifilisul se transmite prin contact direct de la persoana la o altă persoană care prezintă o leziune (sau mai multe) cauzată de sifilis, numită șancru; Aceste leziuni apar în zona genitală, în vagin, în zona anală, în rect în sau la gură, principala cale te transmitere fiind cea sexuală,

sifilisul, se transmite de asemenea de la mama infectată la făt, traversând placenta în orice moment al sarcinii sau al nașterii, aducându-se în discuție sifilisul congenital,

mai rar, sifilisul se transmite și prin transfuzii; am specificat „mai rar” deoarece acum se face screeningul donatorilor și în plus T. pallidum nu rezistă mai mult de 24h în sângele pregătit pentru transfuzie,

sifilisul, se poate transmite și prin sărut dacă persoana infectată prezintă leziuni contagioase în gură sau la nivelul gurii (50(9)).

2.2.3 Evaluare risc transmitere materno-fetală

Sifilisul, infecția produsă de T. Pallidum, transmisă cel mai frecvent pe cale sexuală, se desfășoară pe parcursul mai multor ani în trei stadii: primar, secundar și terțiar, primele două având un indice de contagiozitate foarte mare; Persoana infectată poate parcurge primele doua stadii fără o simptomatologie alarmantă, ajungând astfel în al treilea stadiu. Infecția cu sifilis se poate vindeca spontan fără un tratament specific în 30% din cazuri; în alte 30% din cazuri, infecția este prezentă fără simptomatologie evidentă. În celelalte cazuri, infecția progresează spre leziunile granulomatoase din stadiul terțiar de la nivelul pielii, ficatului, oaselor, prin modificări degenerative ale sistemului nervos central dar și spre leziuni cardiovasculare (anevrism aortic, insuficiență aortică) (36).

„În cazul femeilor însărcinate, infectate cu sifilis, riscul de transmitere la făt transplacentar este de aproximativ 40%, indiferent de stadiu simptomatic sau asimptomatic cu moarte a fătului sau consecințe grave pentru copil mai târziu (36).”

„În anul 2014, conform supravegherii făcute în Statele Unite privind creșterea incidenței sifilisului congenital, s-au înregistrat 11,5 cazuri la 100.000 nou născuți vii, deși incidența sifilisului congenital începuse să scadă de la 10,5 la 8,4, în perioada 2008-2012 (7).”

„În 2015, s-au făcut niște studii care confirmă că după o perioadă lungă în care incidența sifilisului congenital scăzuse, în perioada 2012-2014 a atins cote alarmante, creșterea observându-se la toate religiile, rasele și etniile (59).”

„În anul 2016, OMS a publicat niște date care arată că în anul 2008, la naștere, 1,4 femei infectate cu sifilis, în 520.000 de cazuri au existat diferite grade de afectare. Tot in acest studiu extins pana in 2012 au fost raportate 930 000 de cazuri de sifilis matern, care au dus la 143 000 decese fetale, 62 000 decese neonatale și 102 000 sugari infectați (61).”

„În 2013, în China s-a făcut un studiu din care a rezultat următoarele: din 15884 de gravide infectate cu T. pallidum, 79,1% au mers la doctor înainte de săptămâna 37 de gestație și 55,4 % nu au făcut niciun tratament sau au urmat un tratament după săptămâna 37; Rata sifilisului congenital a fost de 3% și iar a decesului neonatal de 2,9% " (15).

2.2.4 Afectarea materno-fetală

Sifilisul, se transmite de la mamă la făt în timpul sarcinii prin intermediul placentei, în timpul nașterii dacă mama prezintă leziuni active contagioase în vagin și în zona genitală, după naștere prin alăptarea la sân a nou născutului dacă există leziuni la acest nivel (50(9)).

Pentru a preveni transmiterea sifilisului de la mama cu infecție activă la copil, în timpul sarcinii trebuie ținută sub tratament, în timpul nașterii se optează pentru cezariană iar după naștere se evită alăptarea dacă sunt prezente leziuni la nivelul sânilor (50(9)).

2.2.5 Afectarea congenitală

Sifilisul congenital se produce atunci când mama infectata cu T. Pallidum transmite infecția prin intermediul placentei, în săptămânile 10-15 de gestație, cu consecințe grave pentru făt; acest lucru depinde de perioada de timp de când mama prezintă mama infecția și dacă mama ia tratament corespunzător pentru sifilis și de cât timp este sub tratament (36(9)).

Sifilisul congenital poate produce:

avort spontan,

copil născut mort,

copil născut prematur,

greutate mică la naștere

moartea copilului la puțin timp după naștere (9).

Copilul născut din mamă cu sifilis prezintă următoarele:

leziuni cutanate,

keratita interstițială,

probleme la nivelul creierului,

orbire și surditate,

splenomegalie si hepatomegalie,

icter,

anemie severă,

deformare osoasă,

periostită,

dinți Hutchinson,

nas în șa,

meningită (36(9)).

Copiii cu sifilis congenital trebuie tratați cu antibiotice imediat, în funcție de evoluția infecției pentru a nu dezvolta afecțiuni grave; unii necesită spitalizare, alții au nevoie decât de o singură injecție in funcție de gravitate, urmărind evoluția sifilisului sub tratament (9).

Sifilisul congenital poate fi prevenit dacă mamele se testează pentru sifilis înainte de sarcină, după ce rămân însărcinate și după ce nasc sau dacă primesc tratament adecvat pe parcursul sarcinii (36(9)).

Figura 5 – Leziuni de sifilis congenital

(34)

2.2.6 Profilaxie

Sifilisul se poate preveni prin:

utilizarea corectă a prezervativului la fiecare contact sexual,

limitarea partenerilor sexuali,

evitarea contactului sexual de orice fel cu o persoană infectată,

evitarea contactului sexual cu persoane care au multiplii parteneri sexuali (ex: prostituate),

depistarea și tratarea cazurilor infecțioase (înainte de a ajunge in faza terțiară, sifilisul este complet vindecabil),

evitarea contactului cu leziunile active ale unei persoane infectate (50).

2.3 Hepatita B

2.3.1 Agentul etiologic

Agentul etiologic este reprezentat de virusul hepatic B cu genom ADN si anvelopa cu antigenitate complexă care face parte din familia Hepadnaviridae; la exterior virusul hepatitic B prezintă un antigen de suprafață numit AgHBs; acest antigen se găsește sub diferite forme in sângele pacienților: particule omogene care sunt infecțioase si neomogene care sunt neinfecțioase (deoarece sunt lipsite de ADN). Pe lângă AgHBs, virusul mai prezintă central si AgHBc care la rândul lui produce AgHBe (marker ce ne arată de asemenea dacă infecția este prezentă); aceste antigene sunt codificate de către genomul VHB care mai codifică în plus alte doua gene: reverstranscriptaza si gena X.VHB se replică prin revers-transcriere care are loc în citoplasmă, fiind ținta terapiei anti retrovirale utilizată in hepatita B; este rezistent la fierbere, păstrare si dezinfectate (14).

Figura.6 – Structura virusului hepatic B

(48)

2.3.2 Căi de transmitere

Virusul hepatitic B se transmite astfel:

pe cale parenterală, prin acte medicale invazive (seringi refolosite utilizate la efectuarea injecțiilor, transfuzii de sânge contaminat, instrumentar nesterilizat folosit în manevre chirurgicale sau stomatologice, injectare de droguri iv. , infecția profesională),

vertical, de la mamă la făt,

pe cale sexuală,

prin contact cu diferite secreții ale bolnavilor,

habitual, în familie sau diferite colectivități daca intram in contact cu un purtător de AgHBs (folosirea în comun a obiectelor de uz personal care se pot contamina cu sânge întâmplător) (39(14)).

2.3.3 Evaluare risc transmitere materno-fetală

Această patologie de etiologie virală riscă să se cronicizeze mai ales la vârste foarte mici (riscul fiind de peste 95%), fiind cea mai grava forma de hepatită neonatală; riscul de transmitere în timpul sarcinii depinde de câtă încărcătură virală prezintă mama și dacă prezintă AgHBe în sânge (în această situație riscul variind de la 8.9% pana la 33,3%, așa cum arată studiile) (62(27(24))).

Transmitere a virusului prin intermediul placentei are loc cel mai ușor în cazul nașterii unui prematur sau dacă există leziuni la nivelul placentei (în această situație riscul pentru nou-născut este mai mic de 10% în primele două trimestre si de 80-90% în al treilea trimestru) (62(27(24))).

În timpul nașterii riscul de transmitere a infecției la nou-născut este de 3,7%, conform unui studiu efectuat în China pe 214 sugari născuți din mame cu AgHBs pozitiv; această transmitere are loc dacă nașterea se produce natural deoarece copilul intră în contact cu sângele și secrețiile genitale ale mamei; acest lucru se poate preveni dacă nașterea are loc prin cezariană (55).

În România riscul de a transmite infecția de la mamă la făt este destul de mare deoarece nu se respectă schema de vaccinare întotdeauna corect, de multe ori părinții optează să nu își vaccineze copilul, acesta rămânând doar cu o doză care se face la naștere în maternitate. În ceea ce privește administrarea de imunoglobuline specifice la naștere, aceasta se face de cele mai multe ori doar dacă mama își procură imunoglobulinele singură (62(27(24))).

Dacă totuși nu se administrează deloc vaccinul, riscul poate ajunge la 90%, acest lucru depinzând și de prezența AgHBe și de încărcătura virală (62(27(24))).

După naștere, riscul de a se transmite infecția prin alăptare este de aproximativ 5-15% (62(27(24))).

2.3.4 Afectarea materno-fetală

Infecția cu virusul hepatitic B se transmite de la mama la făt astfel:

înainte de naștere, prin trecerea virusului prin placentă (acest lucru este mai rar deoarece virusul B trece mai greu prin placentă),

în timpul nașterii, prin expulzia fătului pe cale naturală (acesta intră în contact cu sângele și secrețiile genitale ale mamei), dar și în timpul travaliului (contracțiile mamei determinând mici transfuzii de sânge de la mama la făt),

după naștere daca alăptarea se face la sân (se preferă alimentația artificială) (14).

2.3.5 Afectarea congenitală

Afectarea congenitală în hepatita B se produce atunci când mamele infectate cu VHB transmit infecția la copil prin placentă sau în timpul nașterii; copiii care se nasc din mame infectate cu virusul hepatitic B pot prezenta următoarele:

formă de hepatită acută cu icter,

transaminaze mult crescute,

hepatită fulminantă (o formă mai gravă, explozivă, care poate fi letală pentru făt),

stare generală proastă,

lipsa apetitului,

creșterea în volum a ficatului și a splinei (14).

Cei mai mulți dintre nou-născuți dezvoltă Hepatita B cronică, care evoluează progresiv putând duce la ciroză sau cancer la nivelul celulelor ficatului.

Pentru a evita contaminarea nou-născuților la naștere, aceștia trebuie spălați cat mai repede de secrețiile preluate de la mama infectată iar aspirarea celorlalte secreții se va face cu atenție pentru a nu leza mucoasa permițând astfel pătrunderea virusului în sângele copilului. De asemenea se poate opta pentru cezariană, deoarece riscul infectării este mai mic, se administrează dozele corespunzătoare de vaccin la 0-2-6 luni și imunoglobuline specifice într-un timp cât mai scurt de la naștere (dacă mama prezintă AgHBs) (14).

2.3.6 Profilaxie

Hepatita B se poate preveni astfel:

Prin schimbarea comportamentului, la utilizatorii de droguri IV

utilizarea corectă a prezervativului pentru a preveni transmiterea pe cale sexuală,

testarea mamelor infectate cu virus hepatitic B pentru a evita transmiterea pe cale verticală,

respectarea normelor de sterilizare a aparaturii folosite în spital,

depozitarea corectă a materialelor contaminate,

obiectele de uz personal nu se utilizează la comun,

folosirea seringilor de unica folosință si evitarea utilizării acestora la comun,

limitarea transfuziilor si screeningul donatorilor de sânge,

evitarea înțepăturii accidentale cu obiecte contaminate,

oamenii ar trebui sa fie informați despre masurile de prevenire, despre simptomele date de hepatita B și despre riscul de transmitere (39(14)).

Vaccinarea împotriva hepatitei B

se face nou-născuților în 3 doze: în primele ore după naștere, la 2 luni si la 6 luni,

se face in adolescență tuturor copiilor nevaccinați,

este indicată persoanelor care prezintă risc crescut de infectare și personalului medical,

este indicată si la persoanele infectate HIV sau cu alte patologii care se transmit pe cale sexuală,

este recomandată și persoanelor cu hemofilie,

copiii care se nasc din mame purtătoare de AgHBs vor fi vaccinați la 0-1-2 luni + o doza rapel la 12 luni,

titrul protector este mai mare de 10 UI anti-HBs,

unele persoane nu răspund la vaccin, dacă au titrul mai mic de 10UI (nonresponderi în proporție de 10-20%) și se repetă vaccinarea,

se folosește vaccinul numit Engerix B (39(14)).

Administrarea de imunoglobuline specifice împotriva hepatitei B

se utilizează dacă o persoană se expune la sânge sau obiecte contaminate, la copii născuți de mame care sunt infectate, daca s-a produs un contact sexual cu o persoana contaminată și în caz de transplant,

în caz de transplant se recomandă și terapie antiretrovirală pe lângă aceste imunoglobuline specifice,

aceste imunoglobuline sunt preparate din sângele donatorilor care au titru mare de AgHBs,

copiii născuți din mame AgHBs pozitive trebuie sa primească pe lângă vaccin și 0.5ml intramuscular de HBIG în decurs de 12 h de la naștere; prima doza de vaccin se administrează în același timp cu HIB dar în locuri diferite, a doua și a treia doză de vaccin se administrează la 1-2 respectiv 6 luni de viață. Se recomandă testarea sugarilor pentru AgHBs ai anticorpi anti HBs la 9 si 15 luni de viață, pentru monitorizarea eficienței/ineficienței profilaxiei. Cei cu anticorpi anti-HBs pozitivi si AgHBs negativ sunt protejați nu mai necesita revaccinare, iar cei cu anticorpi anti-HBs negativi si AgHBs pozitiv necesită revaccinare (39(14)).

Nașterea la femeia infectată cu VHB

Se recomandă nașterea prin cezariană dar nu există dovezi suficiente care să ateste care modalitate de naștere, pe cale vaginală sau prin cezariană este asociată cu risc mai scăzut de transmitere a infecției. Studiile sunt controversate. Pentru scăderea riscului de transmitere a infecției daca se naște pe cale vaginală si gravida este infectata cu VHB este importantă curățarea tractului respirator, cavității bucale și a pielii imediat după naștere (39(14)).

Alăptare

Alăptarea nu reprezintă teoretic un factor de risc de transmitere a infecției, mai ales dacă nu există leziuni la nivelul mamelonului. Practic analizând beneficiu/risc se consideră că este mai bine ca pacientele cu hepatita B sa nu alăpteze (39(14)).

Contact sexual infectant cu VHB

După contactul sexual cu o persoană cu infecție acuta cu VHB se recomanda administrarea vaccinului antihepatită B împreună cu o doză de HBIG de 5 ml in decurs de 14 zile de la contactul infectant. (39(14)).

2.4 Varicela

2.4.1 Agentul etiologic

Agentul etiologic al varicelei este reprezentat de Virusul varicelo-zosterian (VVZ) care se transmite pe cale aerogenă și face parte din familia Herpesviridae, subfamilia Alfaherpesvirinae alături de Herpes simplex 1 și 2; acest virus are un indice de contagiozitate foarte mare fiind de tip ADN dublu spiralat; VVZ determină două tipuri de infecții: primară (varicela) și secundară, prin reactivarea virusului care rămâne latent în ganglionii nervoși periferici (herpes zoster) (45).

VVZ, prezintă afinitate pentru piele, mucoase, sistem nervos, se multiplică rapid în interiorul nucleului și se reactivează frecvent în prezența unor factori precum: modificări ale hormonilor, alte infecții virale sau bacteriene, traumatisme, expuneri la cald/frig și la radiații UV (14).

2.4.2 Căi de transmitere

Varicela se transmite pe cale aerogenă prin picături de salivă, tuse, strănut, fiind mai frecventă în sezonul rece; se mai poate transmite și prin contact direct cu secrețiile din vezicule ale bolnavilor de varicelă; se poate transmite și vertical de la mamă la făt spre finalul sarcinii, prin traversarea placentei (mai rar), în timpul nașterii și după (53).

2.4.3 Evaluare risc transmitere materno-fetală

Riscul de transmitere în timpul sarcinii prin intermediul placentei este destul de rar (de exemplu dacă mama face rush în ultima săptămână de sarcină, este posibil ca fătul sa fie imun și să nu se infecteze); riscul de transmitere în timpul nașterii este de 25% (dacă mama face infecția acută la 10 zile după naștere), riscul de mortalitate în această perioadă fiind de 30%; varicela după naștere poate apărea într-o formă medie dar este rar semnalată; din studii făcute mai demult pe sarcini complicate cu varicelă, reiese că din 43 de astfel de sarcini, 7 copii au fost afectați congenital de VVZ (42).

„Alte studii efectuate pe un lot de 1373 de femei gravide cu varicelă și 366 cu herpes zoster, au raportat 9 cazuri de varicelă congenitală apărute după săptămâna 36 de sarcină; toate cele 9 cazuri au fost raportate la gravidele cu varicelă, niciunul la cele cu herpes zoster" (22).

2.4.4 Afectarea materno-fetală

Transmiterea varicelei de la mamă la făt se produce astfel: prin intermediul placentei, cu o încărcătură virală destul de mare de la mamă, dar cu o micșorare a patologiei neonatale (mai rar); la sfârșitul sarcinii, în timpul nașterii și imediat după (această perioadă, numită perinatală este severă pentru făt dacă mama face rush cu 5 zile înainte de nașterea propriu-zisă și la 2 zile după, deoarece copilul nu mai primește anticorpi specifici de la mamă pentru a fi protejați); dacă infecția are loc la 10 zile după naștere putem vorbi despre apariția unor patologii ale unor organe, meningită, encefalită, bronhopneumonie (în acest caz copilul este contagios și pentru alți nou-născuți); Pentru a preveni apariția infecției la nou-născut, se recomandă administrarea de imunoglobuline specifice im, dacă mama a făcut infecția în perioada perinatală și terapia cu acyclovir iv (45).

Femeile gravide, de asemenea, trebuie să primească imunoglobuline specifice dacă acestea au avut vreun contact cu persoane bolnave de varicelă.

Figura 7 – Leziuni de varicelă neonatală

(40)

2.4.5 Afectarea congenitală

Se poate vorbi despre varicelă congenitală atunci când:

mama face varicelă în primul trimestru de sarcină,

apar leziuni la nivel dermic, la copilul abia născut,

diferite teste imunologice demonstrează prezența infecției la nou-născut (apariția de IgM specifice pentru VVZ imediat după naștere și creșterea de IgG specifice pentru VVZ în dinamică),

copilul face zona zoster în copilărie cu creșterea anticorpilor specifici pentru VVZ (45).

Varicela congenitală se manifestă prin:

leziuni cutanate la nivel dermic,

dezvoltare incompletă și degenerare morfologică și funcțională la nivelul extremităților,

leziuni la nivelul ochilor: atrofie de nerv optic, inflamație la nivelul coroidei și retinei, cataractă, colorarea diferită a irisului, microftalmie, inegalitatea celor două pupile,

afecțiuni neurologice: retard mental, microcefalie, hidrocefalie, atrofia nervilor, convulsii,

probleme auditive care pot duce la surditate,

reflux gastro-esofagian,

testiculi care nu au coborât în scrot (45).

Diagnosticul varicelei la femeia gravidă se bazează în principal pe aspectul clinic.

Metodele de confirmare includ izolarea virusului pe culturi celulare, teste de imunofluorescență directă pentru detectarea antigenelor virale și PCR, recoltarea produsului patologic realizându-se de la baza unei vezicule. In era vaccinurilor este necesară uneori și identificarea tulpinilor tocmai pentru a face diferența dacă zona zoster apăruta la o persoana vaccinate se datorează vaccinului sau infectării cu un virus sălbatic (45).

Testele serologice sunt utile in cazurile complicate sau studiile epidemiologice, nu se realizează de rutină. Au dezavantajul că anticorpii de tip IgG devin detectabili la o săptămână de la debutul bolii. În plus în cazul utilizării tehnicii ELISA se înregistrează o rată crescută de rezultate fals negative (15-20%); Nu există teste validate pentru detectarea IgM. În plus la unii subiecți care au trecut prin infecție poate persista un anumit titru de IgM (45).

PCR de la nivelul lichidului amniotic este metoda utilizată pentru determinarea transmiterii infecției la făt. Diagnosticul prenatal al infecției include și identificarea unor semne ecografice precum deformări ale membrelor, hidrocefalie/microcefalie, calcificări ale țesuturilor moi, etc (45).

Pentru diagnosticul neonatal se pot utiliza teste serologice bazate pe metode precum ELISA sau imunofluorescența indirectă. Au dezavantajul că au o sensibilitate scăzută în diagnosticul precoce și pot apărea reacții încrucișate cu HSV. Detectarea anticorpilor de tip IgM indică prezența infecției active. Metoda cu cea mai mare sensibilitate și specificitate este PCR, care are la bază amplificarea secvențelor de ADN viral (45).

2.4.6 Profilaxie

Infecția cu virusul varicelo-zosterian poate fi prevenită astfel:

prin evitarea contactului cu persoane bolnave de varicelă mai ales în cazul gravidelor și imuno-compromișilor,

femeile gravide, trebuie sa evite pe cât posibil colectivitățile de copii,

dacă organismul dezvoltă anticorpi pentru protecție imediat după infecție,

administrare de imunoglobuline împotriva varicelei (VZIG sau VariZIG) (45(14)) .

Dacă o gravidă susceptibilă la virus este expusă se recomandă administrarea de imunoglobuline specifice (imunoglobulina anti varicela zoster VZIG sau VariZIG), preparate din plasma donatorilor de sânge normali cu titruri crescute de anticorpi anti VVZ, în primele 72-96 ore de la expunere, după aceasta perioadă nu există studii asupra eficacității. Imunoglobulinele se pot administra și nou-născuților a căror mame au semne de varicelă cu o săptămână înainte de naștere sau la 2-3 zile după naștere. Mamele și nou-născuții cu varicelă sau posibil infectați trebuie izolați. Nu este recomandat tratament în cazul varicelei neonatale dacă erupția mamei a apărut cu mai mult de 7 zile înainte de naștere (45(14)).

Femeile care doresc să rămână însărcinate, ar trebui să se testeze pentru a vedea dacă au imunitate împotriva VVZ sau să se vaccineze

Vaccinarea împotriva apariției varicelei (vaccinul nu este inclus în schema obligatorie de vaccinare) care este indicată:

Tuturor copiilor sănătoși, începând de la 9 luni

Pacienților imuno-deprimați care riscă să facă o formă gravă de varicelă

Copiilor infectați HIV pentru eventualele complicații care pot apărea

Tuturor adolescenților care nu au fost vaccinați în prima copilărie

Tuturor adulților care nu au făcut varicelă în copilărie

Femeilor care își doresc o sarcină

Tuturor adulților care nu au făcut varicelă în copilărie și care au intrat in contact cu persoane bolnave de varicelă (45(14)).

Vaccinul nu este indicat: în timpul sarcinii, dacă persoana este alergică la conținutul vaccinului, daca persoanele au primit de curând transfuzie de sânge (52).

Varicela reprezintă una dintre principalele cauze prevenibile de deces în cazul copiilor.

Vaccinarea oferă o protecție de 85%. O metodă foarte bună de a preveni varicela în timpul sarcinii este vaccinarea femeilor susceptibile (care nu au avut varicelă, in cazul unui istoric negativ se recomandă testarea serologică) care doresc să rămână gravide.

Vaccinul contra varicelei conține virus viu atenuat. Se recomanda vaccinarea la 12-18 luni de viață cu o prima doza si apoi rapel după la 4-6 ani. Între doze trebuie sa fie minim 3 luni.

Pentru persoanele > de 13 ani se recomanda doua doze de vaccin la 4-8 săptămâni distanță. Cei cu o singură doză de vaccin sunt susceptibili de a face infecții cu simptomatologie minimă. Vaccinarea în timpul sarcinii nu este recomandată, având în vedere că nu există studii asupra efectelor asupra fătului. O femeie care se vaccinează nu trebuie să rămână gravidă în următoarea lună; Totuși dacă acest lucru se întâmplă riscul fetal este considerat mic și nu reprezintă o indicație pentru oprirea sarcinii (52).

Organizația mondială a sănătății recomandă vaccinarea tuturor lucrătorilor in domeniul sănătății sau cel puțin a celor care vin în contact cu grupe de risc crescut, precum nou-născuții sub 28 de săptămâni și cu o greutate sub 1000 de grame (52).

Vaccinarea in primele 3 zile de la un contact infectant poate preveni apariția bolii sau diminua simptomatologia.

Capitolul 3

Rubeola

3.1 Agentul etiologic

Agentul etiologic este reprezentat de virusul rubeolos/rubeolic care face parte din familia Togaviridae, genul Rubivirus. Acest virus, prezintă un genom de tip ARN monocatenar; virusul rubeolos este sensibil la Ph scăzut, temperaturi ridicate, raze UV, agenți chimici. Virusul are formă sferică și prezintă anvelopă în jurul nucleocapsidei; mai prezintă 3 polipeptide care ajută la formarea antigenelor care fixează complementul și a hemaglutininei (57).

Figura 8 – Structura virusului rubeolos

(37)

3.2 Căi de transmitere

Rubeola apare în general în perioada copilăriei, dar se poate transmite la orice persoană care intră în contact cu persoane bolnave de rubeolă; cel mai grav este că femeile se pot infecta pe parcursul sarcinii, cu apariția unor consecințe grave pentru făt; Astfel, virusul rubeolos se poate transmite pe calea aerului, prin picături de salivă, în timpul strănutului, tusei, vorbitului de la o persoană contagioasă la o persoană sănătoasă dar și de la mamă la făt dacă mama se infectează pe parcursul sarcinii, prin intermediul placentei. Se mai poate transmite și prin contact cu o suprafață care conține picături de fluid. O persoană care dobândește această boală este contagioasă o săptămână înainte ca erupția să apară și o altă săptămână după. Nou-născutul este contagios timp de 6-12 luni, eliminând virusul (57).

3.3 Evaluare risc transmitere materno-fetală

„În anul 2002-2003, în România s-a produs o epidemie de rubeolă, care s-a soldat cu 115000 de cazuri (aproximativ 531 de cazuri la 100.000 de locuitori); au fost suspecte 150 cauze de apariție a sindromului rubeolic congenital, 7 fiind confirmate prin serologie pozitivă pentru IgM (47).”

„ În 2011-2012, iar s-a produs o epidemie tot în România în care au fost implicate 20.000 de persoane (47).”

Figura 9 – Incidența cazurilor de rubeolă, România, 2000-2013

(30)

Tabel I- Rata de transmitere a rubeolei și riscul de malformații, raportate la vârsta sarcinii la care s-a produs apariția anticorpilor în sânge, ca răspuns la un antigen

(49)

În tabelul de mai sus, se observă că în stadiul cel mai avansat al sarcinii, deși riscul de apariție al malformațiilor este 0, rata de transmitere la făt este foarte mare (100%), cu posibila apariție a unei infecții cronice și cu evoluția unei rubeole congenitale (49).

„În urma unui studiu realizat pe un eșantion de 1.016 cazuri de rubeolă la gravide, doar 40% au dintre ele au dus sarcina la termen (38).”

Figura 10 – Incidența cazurilor de rubeolă pe grupă de vârstă și sex, România, 2013, n=145

(30)

„Conform unor studii realizate în România, au fost înregistrate 30 de cazuri de rubeolă fară deces: 22 confirmate prin laborator, 7 clasificate ca posibile si 1 caz ca probabil; De la epidemia din 2003, incidența a început să crească spre sfârșitul anului 2011. Din toate cazurile de rubeolă, s-a înregistrat un caz probabil la o gravida de vârstă gestațională 13 săptămâni, din București, care nu a mai dorit să i se recolteze și cea de-a doua probă (30).”

„Conform unui studiu realizat în Italia, în perioada 2008-2012, au fost raportate 160 de cazuri de rubeolă la gravide, soldate cu 62 de nou-născuți contaminați, 31 de avorturi la cerere, un avort spontan și un deces al nou-născutului (26).”

3.4 Afectarea materno-fetală

Rubeola se poate transmite de la mamă la făt pe parcursul sarcinii, prin intermediul placentei și se poate solda cu avort spontan, moarte intrauterină a fătului sau cu apariția de malformații severe la făt (57).

La gravidă pot apărea următoarele manifestări clinice:

erupție de tip maculo-papulos fără prurit, puțin eritematoasă, cu debut la nivelul feței, generalizându-se în 24 h (la unele persoane poate lipsi),

mărirea în volum a ganglionilor occipitali șiretroauriculari,

febră moderată (57).

La gravide, virusul rubeolic poate infecta placenta și se poate replica la nivelul ei, prognosticul infecției fetale fiind strâns legat de vârsta gestațională; dacă infecția se produce în primul trimestru de sarcină, apar malformații ale fătului, deoarece în această perioadă se formează organele fetale, moartea fătului in utero sau avort spontan; dacă infecția se produce în al doilea trimestru, când încă nu s-a format sistemul imun de recunoaștere a self-ului, virusul rubeolic va fi tolerat imunologic, păstrându-se în organism sub formă de infecție cronică, rubeola congenitală evolutivă; în cel de-al treilea trimestru de sarcină, riscul de transmitere la făt este cel mai mare, dar fără malformații severe ale fătului (57).

3.5 Afectarea congenitală

Afectarea congenitală cu virusul rubeolic se produce atunci când gravida face infecția pe parcursul sarcinii si aceasta estre transmisă la făt; Dacă această infecție se produce, poate provoca avort spontan, naștere înainte de termen cu multiple malformații congenitale sau chiar moartea fătului în uter; 65-80% din feți se infectează în primele 2 luni de sarcină, care se termină cu avort spontan sau afectare congenitală multiplă; 30-35% se infectează în luna a treia de sarcină, cu apariția unui singur defect congenital: pierderea auzului sau afectare cardiacă; 10% se infectează în luna a patra și se termină cu apariția surdității (57).

Malformațiile congenitale care pot apărea sunt reprezentate de următoarele:

retinopatie și cataractă,

stenoză pulmonară,

retard mintal, encefalită sau meningită,

mărirea în volum a splinei și a ficatului,

inflamare la nivel osos,

scăderea numărului de trombocite cu apariția unor echimoze (57).

Dacă infecția rubeolică continuă și după naștere, aceasta devine cronică și generalizată purtând numele de rubeolă congenitală evolutivă manifestată prin:

tulburări de dezvoltare în viața intrauterină (retard în creșterea și dezvoltarea fătului, microcefalie, criptorhidie),

leziuni multiple ale diverselor organe (hepatomegalie, splenomegalie, meningo-encefalită, miocardită, pneumonie interstițială, nefroscleroză, calcificări cerebrale),

anomalii hematologice (purpură trombocitopenică, anemie hemolitică, leucopenie).

Aproximativ 30% dintre copiii cu astfel de manifestări, mor până la vârsta de 1 an (57).

Figura 11 – Sindrom rubeolic congenital

(29)

Figura 12 – Retinopatia rubeolică

(23)

3.6 Profilaxie

La copil, cea mai bună metodă de prevenire împotriva rubeolei o reprezintă administrarea vaccinului ROR, care conține tulpini vii-atenuate rujeolice, rubeolice, urliene și se administrează intramuscular; prima doză de vaccin se administrează la 12 luni și se repetă vaccinarea la 5-7 ani; o singură doză de ROR, protejează împotriva rubeolei într-un procent de 97% (20).

La gravide, de asemenea, se recomandă vaccinarea înainte de instalarea sarcinii sau administrarea de imunoglobuline specifice pe parcursul sarcinii daca aceasta nu s-a a vaccinat și a intrat în contact cu persoane bolnave de rubeolă (această ultimă metodă de profilaxie este eficientă dacă se face în primele 48 h de la contact); Tot la gravide, este recomandată testarea înainte de sarcină prin recoltarea unei probe de sânge, pentru a evidenția titrul de anticorpi anti-rubeolă; dacă titrul de anticorpi este prea mic, se recomandă vaccinarea (20).

Pentru gravide de asemenea se recomandă evitarea colectivităților de copii si a contactului cu persoane bolnave de rubeolă (20).

Capitolul 4

Infecția cu CMV

4.1 Agentul etiologic

Agentul etiologic este reprezentat de virusul citomegalic (CMV) care face parte din familia Herpesviridae, subfamilia Betaherpesvirinae; Acest virus este foarte mare fiind format din: genom, capsidă, tegument si anvelopa lipidica; CMV se replică lent prin interacțiuni multiple cu celula gazda (aceasta replicare durează in jur de 24 h), are o perioada de latență prelungită cu sedii multiple (limfocitul T, organe solide, monocite), are un efect mai puțin distructiv asupra celulei si traversează cu ușurință placenta cu consecințe grave asupra fătului (58(14)).

Figura 13 – Structura virusului citomegalic

Este un virus cu genom ADN, anvelopat. Detalii de structură sunt prezentate mai jos, in figura următoare (Figura 13).

(56)

4.2 Căi de transmitere

Infecția cu virusul citomegalic se transmite printr-un contact destul de apropiat între oameni deoarece acest virus este foarte sensibil în mediul extern si se găsește in cantități reduse în fluidele biologice infectate; Astfel, infecția cu CMV se transmite:

prin saliva,

prin trecerea virusului prin placentă de la mama la făt, in timpul sarcinii,

prin contactul copilului cu secrețiile biologice infectate, in timpul nașterii și după,

prin contact cu secreții biologice infectate de la o persoana bolnavă la una sănătoasă,

prin transfuzii de sânge si derivate de sânge de la o persoana infectata cu CMV, la o persoana sănătoasă,

prin contact sexual (58(14)).

4.3 Evaluare risc transmitere materno-fetală

„ După apariția infecției primare, acest virus herpetic CMV va persista toată viața în stare latentă fără replicare dar în unele cazuri se poate reactiva; Aproximativ 50-80 % dintre adulți se infectează cu CMV până la vârsta de 40 de ani; Riscul de transmitere este mai mare la copiii mici și în colectivitățile de copii; La copiii cu vârste între 1 și 3 ani, rata excreției virusului CMV este de aproximativ 70% (2).”

„În SUA, se estimează că 30-50% dintre femei nu sunt infectate cu CMV, iar 1-4 din 100 de femei care nu au fost infectate cu CMV, fac infecția primară pe parcursul sarcinii. Riscul ca infecția să se transmită la făt este de 30-40% (10).”

„Atunci când infecția are loc înainte ca o femeie să rămână însărcinată, riscul ca fătul să se infecteze este de 1%; Infecția congenitală produsă de CMV, mai ales în țările dezvoltate, are o incidență de 0,3-2,4 cazuri din 100 de nașteri; Aproximativ 10-20% dintre copii născuți din mame seropozitive CMV, vor prezenta manifestări clinice la naștere (4).”

Tabel II- Studiu efectuat pe un eșantion de 248 femei însărcinate care erau infecte cu CMV și netratate

(21)

Riscul de transmitere de la mamă la făt este mai mare în trimestrul III dar copiii nu vor prezenta simptome nici la naștere, nici mai târziu; Cu estimare, 80-90% dintre copii nu vor prezenta simptome la naștere; dintre aceștia, 10-15% vor prezenta malformații severe, în primul rând surditate (43).

4.4 Afectarea materno-fetală

Gravidele, se pot infecta pentru prima dată în timpul sarcinii transmițând infecția la copil (mai rar se transmite la făt în infecțiile recurente), dacă nu posedă anticorpi IgG anti-CMV; Sunt mai expuse riscului de infectare cele care și-au început viața sexuala devreme cu parteneri multipli si cele care au avut in trecut boli care se transmit sexual; CMV are afinitate pentru sistemul nervos, afectarea fetală depinzând de acest lucru dar si de modificările celulare produse de infecție (58).

Infecția primară în timpul sarcinii are un risc foarte mare de infectare a fătului mai ales la gravidele seropozitive deoarece include viremii importante si repetate; daca infecția primară din sarcină apare mai devreme, riscul este foarte mare de a transmite infecția la făt cu consecințe foarte grave, prin apariția de malformații severe la copil, acest risc începe sa scadă cu evoluția sarcinii (58).

Transmiterea de la mamă la făt are loc si in timpul nașterii daca fătul intră în contact cu secrețiile biologice ale mamei infectate cu CMV, acest lucru se întâmplă mai ales la gravidele tinere (cu cât mama este mai în vârsta, cu atât scade si riscul transmiterii la făt); În primele 3 săptămâni de la naștere, copilul nu este seropozitiv, el începând să elimine virusul după 6 săptămâni de la contactul cu infecția și va începe sa transmită virusul printre alți oameni sănătoși (58).

Virusul citomegalic se mai poate transmite de la mamă la făt si după naștere, mai ales în săptămânile 2-12, prin alăptarea copilului la sân, acest lucru depinzând si de durata alăptării (cu cât copiii sunt alăptați mai mult la sân, cu atât riscul este mai mare) (58).

4.5 Afectarea congenitală

Afectarea congenitală cu CMV este cea mai frecventă infecție congenitală, foarte grava, determinând apariția de malformații severe ale fătului mai ales neurosenzoriale, riscul de mortalitate fiind foarte mare; Infecția cu virusul citomegalic este favorizata de anumiți factori (copil născut prematur, condiții socio-economice precare); Dacă mama este infectata HIV, riscul ca infecția sa se transmită la făt este mult mai mare; În cele mai multe cazuri, fătul infectat nu prezintă simptome de aceea este foarte greu de pus diagnosticul în sarcină (în cele mai multe dintre cazuri diagnosticul se va pune după naștere) (58).

Malformațiile care pot apărea la fătul cu simptomatologie prezentă sunt reprezentate de: deficiențe de creștere si dezvoltare, calcificări cerebrale și hepatice, microcefalie, dilatație ventriculară, oligoamnios, anasacră, revărsat pericardic; acestea pot determina moartea fătului în uter și se pot evidenția prin RMN sau ecografie fetală (58).

De cele mai multe ori infecția congenitală este simptomatica dacă mama face pentru prima data infecția în timpul sarcinii; Deși această infecție congenitala este rar întâlnită, prezintă manifestări clinice foarte grave cum ar fi: copil născut prematur cu hipotrofie, mărirea in volum a splinei si a ficatului, purpura trombocitopenică, convulsii, encefalită, microcefalie, hidrocefalie, calcificări ale diferitelor organe, paralizii, polimicrogirie, pseudo-lisencefal, hipoplazie cerebeloasa, întârzierea mielinizării, pneumonie interstițială, corioretinită, hernii inghinale (58).

Copiii născuți din mame infectate cu CMV care nu prezintă simptome la naștere, trebuie evaluați prin RMN sau CT cerebral pentru a depista eventuale anomalii care mai târziu pot duce la afectarea auzului pana la surditate; Infectarea în timpul nașterii a fătului poate determina: pneumonie interstițială trenantă, scădere ponderală, poliadenopatie, erupție cutanată purpurică, hepatită, anemie, creșterea numărului de limfocite (58) .

Figura 14 – Afectarea congenitală cu CMV

(11)

4.6 Profilaxie

Infecția cu CMV se poate preveni astfel:

prin igienă corespunzătoare: spălarea mâinilor cu apă și săpun (mai ales după contactul cu salivă și scutece de copii), evitarea contactului cu saliva, urina, secreții nazale posibil infectate,

consilierea femeilor însărcinate și pe cele care doresc să rămână însărcinate și testarea prin evidențierea Ac anti CMV din ser,

evitarea sărutării copilului pe gură și pe obraz (se poate săruta pe frunte sau mai bine se poate arăta afecțiunea printr-o îmbrățișare),

nu se permite accesul copiilor la alimente, băuturi sau ustensile de bucătărie,

evitarea contactului sexual neprotejat,

evitarea transfuziilor de sânge de la persoane seropozitive (58(14)).

Capitolul 5

Infecția cu virusul Herpes Simplex

5.1 Agentul etiologic

Agentul etiologic este reprezentat de virusul Herpes Simplex care este de două tipuri: HSV 1 și HSV 2; acestea fac parte din familia Herpesviridae, subfamilia Alfaherpesvirinae alături de VVZ (14).

Caracteristicile pentru aceste 3 virusuri din subfamilia Alfahepesvirinae sunt: prezintă afinitate pentru piele si mucoase, se replică rapid în interiorul nucleului, are afinitate si pentru celula nervoasă pe care o invadează, se reactivează destul de des prin expunere la anumiți factori (expuneri la temperatură crescută sau scăzută, traumatisme, modificări la nivel hormonal, tratament imunosupresor) (14).

HSV 1 se întâlnește la nivel perioral determinând apariția herpesului labial, faringită, gingivostomatită herpetică putând duce la complicații precum: encefalita herpetică, diverse ulcerații la nivelul corneei, kerato-conjunctivită herpetică; HSV 2 se întâlnește la nivel genital, determinând o boală ce se transmite sexual dar foarte frecvent și neonatal, chiar dacă leziunile nu sunt prezente, prin simplul fapt că virusul se excretă dar fără simptome (14).

Toate herpes virusurile umane sunt alcătuite din: anvelopă, nucleocapsidă, tegument și genom de tip ADN, ca în figura de mai jos (Figura 15) .

Figura 15 – Structura herpesvirusurilor umane

(6)

5.2 Căi de transmitere

Virusul Herpes Simplex se transmite prin contact cu saliva, lacrimile, secrețiile genitale ale unei persoane infectate (14).

HSV 1 se transmite pe cale aerogenă iar HSV2 se transmite pe cale sexuală si neonatală (în timpul sarcinii foarte rar, în timpul nașterii cel mai frecvent și după naștere) (14).

Calea cea mai comună de transmitere poate fi un sărut dat unui copil de o persoană la care virusul se excretă fără a prezenta simptome; Pentru HSV2, calea cea mai obișnuită de transmitere este reprezentată de nașterea fătului pe cale naturală de la o mamă cu herpes genital(14).

5.3 Evaluare risc transmitere materno-fetală

„Conform unor studii realizate de Prof. Univ. Dr. C. Cernescu în București, 20% dintre locuitori sunt seropozitivi pentru HSV2, mai frecvent la femei si la persoanele peste 15 ani; Doar o pătrime din acest procent prezintă simptome pentru infecția cu HSV 2 (în general femeile), restul sunt asimptomatici, nediagnosticați, transmițând infecția partenerilor (14).”

„Conform altui studiu realizat în SUA, 2% dintre femei fac herpes în zona genitală, pentru prima dată pe parcursul sarcinii, iar 25-65% dintre gravide au deja infecție genitală cu HSV1 sau HSV2 înainte de sarcină. Mai multe studii efectuate au evidențiat o incidență a herpesului neonatal de 8, 12, 31, 60 cazuri la 100.000 de nașteri și aproximativ 1500 de cazuri noi anual (13). ”

„Riscul ca infecția să se transmită la făt este mai mare dacă mama face pentru prima dată infecția cu HSV1 și HSV2 pe parcursul sarcinii (25-50%) spre deosebire de cele la care infecția este cronică și se reactivează în sarcină ( < 1%); 50-80% dintre cazurile de herpes neonatal provin de la mame care se infectează în sarcină, mai ales în trimestru III (13).”

Tabel III-Riscul de infecție neonatală în funcție de tipul infecției materne (după Hurraux)

(60)

„Conform unui studiu realizat în 2003 pe un eșantion de 202 gravide infectate cu HSV în momentul nașterii, 10% dintre nou-născuți au fost infectați. Riscul transmiterii a fost mult mai mic la nașterea prin cezariană (1,2%) spre deosebire de nașterea naturală (7,7%) (6).”

„Conform unor studii realizate în 2009, riscul de infecție neonatală este de 30-50% în cazul infecțiilor cu HSV dobândite în trimestrul III de sarcină și de 1% în primul trimestru de sarcină. Se estimează că 85% dintre infecțiile neonatale sunt dobândite intrapartum (3).”

„Conform unui studiu mai recent realizat pe un eșantion de 50 nou-născuți infectați cu HSV, riscul de fatalitate a fost de 26%; 13 dintre ei au decedat (doar 8 mămici au avut un factor de risc pentru infecția cu HSV, restul mămicilor nici nu prezentau leziuni în momentul nașterii) (32).”

5.4 Afectarea materno-fetală

Transmiterea de la mamă la făt este dată cel mai frecvent de HSV2 (70-85% din cazuri) dar poate fi dată în cazuri mai rare și de HSV1 (1/3 din cazuri), care determină apariția infecției neonatale; Prognosticul este mult mai prost in cazul HSV2 decât în cazul HSV (14).

Se poate transmite în timpul sarcinii mai rar (5% din cazuri), în timpul expulziei fătului pe cale naturală prin contactul acestuia cu secrețiile genitale ale mamei, foarte frecvent (85% din cazuri) și după naștere (10% din cazuri); Nou-născuții se expun mai frecvent la infecția genitală recurentă a mamei decât la cea primară dar riscul de contaminare neonatală este mai mare în infecția primară (30-50%) decât în cea recurentă (1%) (14).

Infecția neonatală se localizează la nivelul pielii, ochilor și gurii (40% din cazuri) și apare în primele zile de viață; În infecția generalizată (22% din cazuri, mortalitate 57%), simptomele apar în primele 3 zile de viață cu malformații hepatice, pulmonare, convulsii, șoc, encefalită; Un factor de risc foarte important pentru apariția herpesului neonatal este ruperea prematură a membranelor; Dacă această infecție nu se tratează, pot apărea afecțiuni la nivelul sistemului nervos central care determină tulburări de dezvoltare, orbire, epilepsie, sindrom encefalitic și o septicemie bacteriană cu afectarea mai multor organe (14).

Figura 16 – Leziuni veziculare de HSV

(33(28))

5.5 Afectarea congenitală

Afectarea congenitală cu VHS 2 se produce înainte de naștere și este foarte rar întâlnită determinând de cele mai multe ori, moartea fătului în uter; Totuși dacă se întâmplă ca unii dintre ei să supraviețuiască apar următoarele manifestări: erupție cu vezicule, afecțiuni la nivel ocular (inflamație a retinei și a coroidei, microftalmie, cataractă), afecțiuni neurologice (calcificări intracerebrale, microcefalie, convulsii, ramolism cerebral), tulburări de creștere și de dezvoltare psihomotorie (14).

Figura 17- HSV congenital

(35)

5.6 Profilaxie

Măsurile pentru a preveni contaminarea cu HSV1 sunt:

evitarea sărutării unei persoane cu leziuni herpetice vizibile,

se evită contactul de orice fel cu leziunile herpetice ale unei persoane infectate și sexul oral cu acea persoană,

se evită folosirea în comun a lucrurilor personale,

igiena mâinilor după atingerea leziunilor herpetice pentru a evita contaminarea altor persoane dar și pentru a evita atingerea propriilor ochi sau a zonei genitale (54).

Măsurile pentru a preveni contaminarea cu HSV2 sunt:

evitarea contactului sexual de orice fel dacă sunt prezente leziuni herpetice active și cel neprotejat deoarece persoana poate fi infectată dar fără să prezinte simptome,

evitarea contactului de orice fel cu leziunile herpetice,

evitarea contactului sexual cu mai mulți parteneri (54).