“Aspecte etiopatogenice, morfoclinice și de tratament în epitelioamele bazocelulare localizate cu precădere la nivelul extremității cefalice”… [305324]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București

Facultatea de Medicină Dentară

LUCRARE DE LICENȚĂ

“[anonimizat]”

[anonimizat]. Mircea Tampa

ABSOLVENT: [anonimizat]

2018

INTRODUCERE

Carcinomul bazocelular este cunoscut ca fiind cea mai frecvent întâlnită formă de cancer în rândul oamenilor.

Am ales această temă deoarece am considerat că a devenit o [anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat].

În ultima vreme au luat amploare tehnicile de bronzare artificială dar și obiceiurile nocive de expunere la radiația solară în intervalul orar 11:00-16:00, [anonimizat], dar în special pentru persoanele cu tenul deschis la culoare.

O problemă care s-a pus destul de recent este incidența din ce în ce mai crescută a carcinomului bazocelular în rândul persoanelor cu vârsta sub 40 de ani și chiar în rândul copiilor și adolescenților.

Scopul acestei lucrări este de a [anonimizat]. [anonimizat]-statistic a pacienților cu epiteliom bazocelular care s-au prezentat în Spitalul Clinic “ Dr. Victor Babeș” în perioada 1 ianuarie 2017-30 aprilie 2018.

PARTEA GENERALĂ

I. Stări precanceroase cu potențial de transformare în epitelioame bazocelulare

I.1. [anonimizat]-Jadassohn descrie o tumoră cutanată superficială cumpusă din cuiburi slab delimitate de celule epiteliale anormale la nivelul epidermului astfel că literatura de specialitate le-a înglobat în categoria leziunilor heterogene. Mecanismul de formare al acestor cuiburi se desfășoară la nivelul epidermului în mai multe circumstanțe. În 1904, Borst a descris un fenomen histologic interesant care avea loc la periferia unei leziuni labiale ulcerate de tip carcinom. Existența cuiburilor bine delimitate de celule maligne printre celulele epidermului normal de la periferia epiteliomului bazocelular vine ca o justificare a propagării carcinomului prin multiplicarea propriilor celule și nu prin transformarea celulelor normale în celule maligne așa cum se credea la vremea respectivă. Jadassohn, 22 de ani mai târziu, a atras atenția prin exemplificare cu ajutorul unui caz unde cuiburile de celule tumorale erau prezente strict în epiderm și înconjurate de celule epidermale. El a denumit acest fenomen “epiteliom bazocelular intraepidermal” și a susținut conceptul originii multicentrice a acestor tumori. A fost descris un caz al unui pacient: [anonimizat] 39 de ani care prezenta o tumoră papilomatoasă de culoare cafenie despre care relata ca o are de 2 ani. Clinic, leziunea avea aspect de verucă seboreică, dar pentru că avea marginile ferme la palpare s-a indicat examenul histopatologic care a evidențiat o hiperplazie neregulată a epidermului care a modificat întreaga arhitectură caracteristică țesutului. Stratul cornos apare îngroșat, cu zone de parakeratinizare și stratul granular lipsește. Stratul spinos prezintă 2 tipuri de celule și edem intercelular. Corionul are numeroase vase de sânge dilatate și macroscopic tumora apare foarte bine delimitată [24,25].

I.2. Fibroepiteliomul premalign Pinkus

Fibroepiteliomul premalign Pinkus este o tumoră care apare foarte rar. Clinic, este un nodul unic, mai frecvent multiplu, neted, ferm, acoperit de un strat de epiderm de culoare roz sau roșie și ale cărui dimensiuni variază între 2 mm și 2 cm. Leziunile se localizează pe spate sau abdomen și de cele mai multe ori este diagnosticat inițial ca fiind un fibrom. Este indicată excizia chirurgicală a formațiunii [1,2,15].

Figura 1. Fibroepiteliomul premalign Pinkus [45]

Tumora Pinkus a fost descrisă pentru prima oară de Hermann Pinkus în 1953, acesta considerând-o variantă de carcinom bazocelular care descrie interacțiunea și legatura care se stabilește între componenta stromală și cea epitelială a bazaliomului. Cercetările din domeniul biologiei moleculare au permis evidențierea etiopatogeniei leziunilor de acest fel, printre care se numără mutații ale genei TP53 sau PATCHED. Gena TP53 se află pe brațul scurt al cromozomului 17 și joacă un rol important în apoptoză, stabilitatea genomului și inhibarea angiogenezei, astfel că mutațiile perturbă funcționarea la parametrii normali a AND-ului; consecința finală este lipsa proteinei p21 care în mod normal acționează ca un inhibitor al diviziunii celulare, supresia tumorală fiind astfel grav afectată. Există doua modalități de apariție a acestor perturbări, prima este situația în care o persoană moștenește o singură genă TP53 funcțională, iar cea de-a doua variantă în care asupra genei acționează agenți mutageni cum sunt substanțele chimice, radiațiile sau virusurile [22,23].

Frecvența cu care sunt întâlnite aceste tumori fibroepiteliale este necunoscută, dar se presupune că este similară cu cea a epitelioamelor bazocelulare. Deosebirea majoră între cele 2 este în legatura cu topografia lor, astfel prima este mai frecvent localizată pe torace și extremități, iar cea din urmă la nivelul capului și gâtului. Tumora Pinkus, ca și carcinomul, este mai des observată la indivizii cu pielea de culoare albă și relativ rar întâlnită la persoanele de culoare, dar spre deosebire de epiteliom afectează persoanele cu vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani, fiind raportată o distribuție egală pe sexe. Prognosticul în general este bun deoarece tumora se află în stare de latență o perioadă îndelungată de timp, poate totuși să ulcereze și să se extindă în profunzime invadând țesuturile, dar nu există date din care să reiasă că ar conduce la deces [22].

Clinic, tumora se prezintă ca o formațiune unică, localizată frecvent la nivelul unor zone de tegument expusă anterior radiațiilor, asociată cu keratoză seboreică sau alte leziuni cu potențial de transformare în carcinom bazocelular. Diagnosticul de certitudine se stabilește prin examen histopatologic. Tratamentul este reprezentat de tehnici de microchirurgie Mohs, la care se adaugă indicații date pacientului în ceea ce privește necesitatea aplicării cremelor de protecție solară și evitarea expunerii la radiații solare în intervalul 11:00-16:00. Există situații în care este necesară chimioterapia topică sau intralezională cu vismodegib care acționează prin inhibarea căii de semnalizare Hedgehog. Diagnosticul diferențial se realizează cu tumorile benigne ale glandelor sudoripare, tricoblastomul și tricoepiteliomul care este o tumoră benignă care are punct de plecare foliculul pilos. Clinic, este aparentă încă din copilărie sub forma de papule unice sau multiple pe tegumentul feței și mai rar pe scalp, gât sau torace. Leziunile pot fi unice, nodulare sau multiple, de culoarea pielii sau roz și odata cu trecerea timpului se extind în profunzime și pot fi confundate cu CBC [8,22].

I.3. Sindromul nevilor bazocelulari

Sindromul nevilor bazocelulari sau sindromul Gorlin a fost pentru prima oară descris în anii 1950 și este o afecțiune rară, autozomal dominantă care afectează pielea, ochii, sistemul nervos, endocrin și osos. Sindromul are 3 elemente caracteristice: tumori de tip meduloblastom sau CBC, puțuri palmare sau plantare și chisturi odontogene la nivelul oaselor maxilare. Diverse studii au scos în evidență calcificări ale coasei creierului (falx cerebri) și malformații ale coastelor și ale cutiei craniene. Prevalența este estimată la 1 la 60.000 de persoane. Afectează în mod egal ambele sexe și nu este dependent de fenotipul tegumentar pentru că s-a observat că apare cu aceeași frecvență atât la persoanele cu pielea deschisă la culoare cât și la oamenii de culoare. Pacienții afectați prezintă mutații ale genei PATCHED localizate pe brațul lung al cromozomului 9. Gena PTCH1 joacă un rol important pentru calea de semnalizare Hedgehog și se comportă în mod normal ca o genă supresoare. Un număr redus de carcinoame bazocelulare prezente la adult și numeroase leziuni la vârste fragede amintesc de diferențele dintre cazurile sporadice și ereditare de retinoblastom, iar o identificare a mutației genetice permite o verificare moleculară a genei [2,7].

Mutațiile genei PTCH1 nu sunt singurele cauzatoare de CBC astfel că în literatura de specialitate s-au menționat mutații somatice în mai puțin de jumătate din cazurile de carcinoame și mutații constituționale în și mai puține cazuri. Există posibilitatea să mai fie și alte gene ale căror mutații nu au fost încă descoperite, mai ales că au fost descrise cazuri în care calea de semnalizare Hedgehog era afectată în asociere cu o genă PTCH normală. Studii în domeniul biochimiei și geneticii, care au folosit ca material Drosophila melanogaster (musculița de oțet) deoarece are cromozomi uriași, au evidențiat rolul proteinei PTCH1 în inhibarea căii Hedgehog, dar cum aceasta acționează ca supresor tumoral rămane subiectul unor studii viitoare [7].

Calea de semnalizare Hedgehog joacă un rol important în diferențierea celulelor stem în timp ce PTCH1 își găsește expresia în timpul dezvoltării, postnatal. O activare aberantă a căii Hedgehog postnatal este un argument suficient pentru a explica dezvoltarea acestei leziuni de tip nev bazocelular, însa rămâne să fie studiat mecanismul patogenic. Pacienții cu sindrom nevic bazocelular prezintă multiple anomalii dintre care niciuna nu este patognomonică, iar carcinoamele bazocelulare la acești pacienti nu pot fi diferențiate după aspectul clinic de cele care apar izolat la pacienții fără alte sindroame asociate. Singura diferență între sindromul nevic bazocelular și carcinomul bazocelular o reprezintă apariția de la o vârstă fragedă a unor leziuni multiple, localizate mai frecvent pe tegumentele care nu sunt expuse radiațiilor UV și independente de fonotipul cutanat [7].

Clinic, sindromul asociază puțuri palmo-plantare care sunt mici defecte ale stratului cornos de culoare rozalie care apar precoce și îndeamnă la investigații suplimentare pentru descoperirea chisturilor maxilare sau a meduloblastoamelor. Mecanismul lor de apariție nu este pe deplin înțeles, dar se presupune că sunt rezultatul eșecului de generare a unor foliculi piloși la nivelul palmelor. Hiperplazia este o altă consecință a activării căii Hedgehog, obervată la Drosophila melanogaster. Printre primele semne descoperite întamplator în urma unui examen radiologic de rutină sunt chisturile maxilare observate pe ortopantomografie. Sunt localizate frecvent la mandibulă și sunt asimtomatice dar în stadiile avansate pot eroda corticala osoasă producând durere, edem și chiar pierderea dinților. O componentă importantă a sindromului o reprezintă hiperplazia epitelială, în speță meningioamele și fibroamele uterine [7].

Diagnosticul clinic este pozitiv când sunt prezente mai multe dintre semnele asociate sindromului, deorece izolate, acestea nu sunt patognomonice. Frecvent, dignosticul este stabilit pentru un pacient foarte tânăr cu numeroase leziuni de tip CBC, vârsta medie fiind în jur de 20 de ani. O importanță deosebită se va acorda anamnezei și anume antecedentelor heredo-colaterale, examinării clinice a pacientului, examenelor radiologice pentru evidențierea chisturilor osoase și a calcificărilor coasei creierului care sunt prezente aproape mereu la pacienții adulți. Investigațiile paraclinice sunt utilizate pentru observarea anomaliilor coastelor, coloanei vertebrale și a falangelor care au aspect caracteristic. Fiecare dintre acestea vor fi prezente la o treime până la 50% din pacienții cu sindrom Gorlin. Pentru situațiile mai puțin evidente s-a propus identificarea mutației genei PTCH1 [7].

Diagnosticul diferențial se face cu alte sindroame în care sunt prezente multiple CBC, cum sunt sindromul Bazex, sindromul Rombo și un sindrom familial caracterizat prin triada: multiple CBC, milia și păr cu fir gros. Modificările apărute la nivelul firelor de păr, prezente aproape în toate situațiile, a stârnit numeroase interese în ideea că epiteliomele au ca punct de plecare foliculul pilos și nu epidermul interfolicular așa cum s-a presupus inițial. Au fost descrise alte două sindroame care includ carcinomul bazocelular multiplu infudibulochistic ereditar și hamartomul bazaloid folicular generalizat care sunt asemănătoare din punct de vedere histologic cu CBC. Primul pare că se datorează unei mutații PTCH1, iar cel din urmă este asociat cu o boală autoimună caracterizată prin stimularea imunologică a căii Hedgehog. Pacienții expuși cronic la arsenic pot prezenta multiple CBC, dar lipsa altor anomalii îi diferențiază de cei cu sindrom Gorlin. De asemenea pacienții care suferă de xeroderma pigmentosum pot dezvolta multiple CBC, dar se deosebesc prin fotosensibilitate excesivă și alte anomalii fenotipice [7].

Există o categorie de pacienți care au o predispozitie în a dezvolta multiple CBC înca de la o vârstă fragedă, sporadic și uneori după tratament cu radiații pentru alte afecțiuni sistemice, dar care în schimb nu prezintă niciun alt semn al sindromului Gorlin. În această situație pot apărea confuzii în ceea ce privește diagnosticul deoarece nu se poate spune cu exactitate dacă există o perturbare a căii Hedgehog, a mecanismului de reparare a ADN-ului sau dacă totul se datorează unei toxine și/ sau unui mecanism total necunoscut [7].

Modalitatea de evoluție a bolii, presupune cel mai frecvent apariție unor semne de tipul întârzierilor în dezvoltarea fizică și psihică a copiilor, consecutive anomaliilor, dar și a unor tumori precum meduloblastoamele. Acestea apar în primii 5 ani de viață și în mod frecvent sunt primele semne de boală. Complicațiile consecutive tratamentului acestor tumori sunt frecvente și necesită abordare multidisciplinară. Carcinoamele bazocelulare, din cadrul sindromului, au un potențial agresiv local important și metastazează foarte rar, similar cazurilor sporadice, dar pot avea efect mutilant [7].

Terapia constă în tratamentul fiecărei leziuni în parte cât mai precoce posibil, examinări, controale perioadice și indicații în ceea ce privește expunerea la radiații solare. Tehnicile chirugicale invazive, sunt indicate doar pentru leziunile aflate în stadii avansate de evoluție pentru a reduce numărul de cicatrici. Modalitățile nechirurgicale de tratament se utilizează cât mai frecvent posibil în cazul pacienților care suferă de sindromul nevilor bazocelulari deoarece este important ca aceștia să înțeleagă că un tratament precoce asigură o minimizare a complicațiilor (durere și cicatrici). Printre aceste terapii se numără aplicațiile locale cu 5-fluorouracil sau administrarea pe cale orală a retinoizilor, dar necesită precauții suplimentare datorită reacțiilor adverse posibile. Conform unor studii recente, s-a identificat un antagonist natural al căii Hedgehog, ce provine din planta Veratrum californicum, numit ciclopamină [7].

I.4. Atrofodermia foliculară Basex-Dupre-Christol

Atrofodermia foliculară Basex-Dupre-Christol este o genodermatoză rară x-linkată. Persoanele afectate riscă să dezvolte multiple lezuni de tip CBC. Atrofodermia se poate instala încă de la naștere sau din prima copilărie, iar epitelioamele bazocelulare apar în jurul vârstei de 20-30 de ani și se localizează cu precădere la nivelul tegumentului feței [1].

I.5. Keratozele termale sau “sindromul pielii prăjite”

Keratozele termale sau “sindromul pielii prăjite” sunt leziuni precanceroase care apar în urma expunerii pe o perioadă îndelungată de timp la radiații infraroșii. Sursa radiațiilor infraroșii este reprezentată de orice sistem biologic, soare, foc, laptopuri, coșuri de locomotive, cuptoare de lemn sau sobe cu cărbuni [7].

Din punct de vedere clinic, inițial leziunea apare sub formă de eritem ab igne sau caloric, care se datorează expunerii cronice și intense la căldură. În stadiul incipient apare sub forma unor leziuni localizate, eritematoase, hiperpigmentate, papulare sau de plăci hiperkeratozice care se întâlnesc frecvent la pacienții expusi cronic la temperaturi cuprinse între 43-47 °C, doar cu puțin mai scăzute față de cele care ar conduce la arsuri. Inițial pielea capătă o culoare roșiatică, iar ulterior după expuneri repetate capătă nuanțe de albastru, purpuriu sau chiar maro. Hiperpigmentarea cutanată survine ca rezultat al afectării epidermei și al plexului vascular superficial iar din punct de vedere histologic modificările sunt similare arsurilor solare. Mecanismul de instalare al acestui eritem nu este complet elucidat, dar s-a observat in vitro că acțiunea concomitentă la radiații ultraviolete și la căldură conduce la o denaturare a AND-ului celulelor scuamoase [26].

Sindromul pielii prăjite este destul de rar, dar este cunoscut de foarte mult timp. Actual apare datorită folosirii laptopului sprijinit pe coapse sau a compreselor calde aplicate pe abdomen și spate în zona lombară cu scopul de reducere a durerii cronice. În trecut era frecvent observat pe fața internă a coapselor și pe picioarele femeilor care găteau hrana pe plită. Afectează mai frecvent persoanele de sex feminin, în special cele supraponderale cu vârstă cuprinsă între 40 și 70 de ani dar nu prezintă o predispoziție către o anumită rasă. Prognosticul este bun, excepție fac situațiile în care se asociază cu alte boli sistemice sau cu metastaze [26].

În lipsa tratamentului corespunzător eritemul ab igne evoluează către keratoză termală, leziune cu potențial de transformare în carcinom. Incidența și prevalența keratozei termale este incertă. Din punct de vedere histopatologic alternează zone de hiperkeratinizare cu zone de parakeratinizare, keratinocite atipice, elastoză dermală și telangiectazii. Diagnosticul de certitudine și diferențial se realizează pentru orice leziune de tip papulă kertozică sau placă și presupune un examen histopatologic. Acesta este important deoarece permite o prevenire sau o tratare precoce a unor leziuni cu potențial de transformare în carcinom [26].

Opțiunile de tratament ale keratozei termale includ excizia chirurgicală, chiuretajul asociat sau nu cu electrocauterizare, crioterapia și terapia cu laser. Pacientul trebuie să respecte indicațiile medicului cu privire la încetarea expunerii la temperaturi crescute cât și necesitatea de prezentare la controale periodice cu scopul profilaxiei și tratamentului precoce al leziunile care pot sa apară ulterior [7].

I.6. Keratoza arsenicală

Keratoza arsenicală este o leziune precanceroasă definită ca fiind o dezvoltare în exces a stratului cornos a epidermei sub acțiunea arsenicului care este un metal elementar, ubicuitar, ce se găsește rar în stare pură, sub formă de cristal și mai frecvent sub forma unor compuși chimici de tip oxizi sau sulfiți. Expunerea medicală, cronică la arsenic, poate să conducă la apariția unor leziuni de hiperpigmentare cutanată care fie dispar fără să necesite tratament specific, fie evoluează mai mult sau mai puțin asimptomatic, pe o perioada îndelungată de timp. Pe de altă parte sindroamele acute sunt de cele mai multe ori fatale. Expunerea ocupațională include domenii precum agricultură, minerit și industria de prelucrare a sticlei. Leziunile specifice arsenicismului cronic sunt papulele keratozice de culoare gălbuie localizate la nivelul palmelor și plantelor, care din punct de vedere histologic sunt caracterizate prin hiperkeratoză sau acantoză. Sursa principală de arsenic este apa potabilă contaminată, fiind cea care ridică probleme în țări precum Mongolia, Japonia, Taiwan și Chile. Alte surse sunt reprezentate de insecticide, pesticide, agenți de conservare a lemnului și soluția Fowler folosită în trecut în tratamentul crizelor de astm. Expunerea la arsenic poate determina apariția unor leziuni maligne, în speță carcinom bazocelular, care pot fi evidente clinic dupa o perioadă de latență cuprinsă între 9 și 30 de ani. Acest tip de leziuni sunt multiple și mai frecvente pe zonele de tegument care nu sunt direct expuse acțiunii radațiilor ultraviolete, cum este toracele [4,7].

Arsenicul cunoscut sub denumirile populare de șar, săricică sau șoriceasă, provine din grecescul “arsenikon” care înseamnă masculin sau potent. A fost descoperit încă din antichitate fiind folosit în special ca otravă pentru că administrat în doze mici afecta plămânii, rinichii, ficatul, pielea și nu putea fi depistat la autopsie, cel puțin până în 1832 când descoperirea unui chimist englez a condus la o scădere importantă a numărului de decese. Trioxidul de arsen era folosit în perioada Evului Mediu ca medicament în tratamentul malariei, sifilisului, diabetului, astmului sau mai târziu în epoca Victoriană ca ingredient al produselor cosmetice, dar și în componența armelor de razboi. Azi este folosit ca pesticid în agricultură deoarece prin ardere degajă fum toxic. El poate fi găsit în mediu sub formă de compuși organici sau anorganici ce pot fi de tip metaloid tetravalent sau trivalent fiind forma cea mai des întâlnită și cea mai toxică pentru organismul uman. O atenție sporită trebuie să fie acordată metabolizării hepatice a trioxidului de arsen deoarece pacienții care suferă de boli sistemice ale acestui organ au un risc mult mai mare de a dezvolta fenomene toxice. Mecanismul prin care arsenicul acționează constă în mutații ale genei p53, numită polițistul genomului și al cancerului [7].

Salvarsanul, primul antibiotic descoperit în 1909 de Paul Ehrilich, a fost folosit în tratamentul sifilisului, dar fiind o combinatie organică de arsen a produs numeroase efecte adverse până la deces motiv pentru care s-a renunțat la el [19].

Soluția Fowler care conține 1% arseniat de potasiu era folosită în trecut în tratamentul mai multor afecțiuni printre care astmul și leucemia cronica mielogenă, ca apoi indicațiile ei să se restrangă datorită toxicității crescute și a potențialului carcinogenic. În jurul anilor 1900 singura indicație era cea pentru cazurile de tripanosomiază africană. În 1970 trioxidul de arsen a cunoscut o nouă indicație, în urma cercetărilor realizate de un medic chinez care l-a folosit în tratmentul leucemiei acute promielocitare. Mecanismul de acțiune se bazează pe inducerea apoptozei, citodiferențierii parțiale și inhibării proliferării și angiogenezei. Conform studiilor moleculare, trioxidul de arsen este un agent chimioterapic care poate fi aplicat în tratamentul tumorilor maligne [20].

S-a descris în literatura de specialitate un caz de keratoză arsenicală secundară tratamentului cu realgar, remediu chinezesc, administat la un pacient în vârstă de 70 de ani care suferea de eczemă cronică [21].

Clinic, în fază incipientă, keratoza arsenicală este reprezentata de placi eritematoase reliefate și pigmentate sau mai frecvent de papule care se obiectiveză prin palpare și mai puțin prin inspecție, ulterior acestea cresc în dimensiuni ajungând până la 2-10 mm și capătă o culoare gălbuie. Sunt localizate la nivelul palmelor, plantelor, mai ales în cazul pacienților cu arsenicism cronic datorat medicației sistemice, în general în zonele expuse trumatismelor repetate și mai puțin pe torace, membre, ploape sau la nivelul organelor genitale. Leziunile maligne tegumentare asociate cu arsenicismul cronic sunt carcinoamele spinocelulare și bazocelulare care frecvent sunt multiple, de tip superficial și nodular, localizate pe trunchi și în zonele cu păr. Din punctul de vedere histopatologic, keratoza arsenicală prezintă vacuolizări ale celulelor epiteliale și infiltrat inflamator cronic linfocitar în derm [7].

Diagnosticul diferențial se face cu diskeratoza foliculară, durinoamele (bătăturile) care frecvent sunt unice și localizate specific, veruca vulgară, alte forme de keratoză, cum este keratodermia diseminată circumscrisă care apare înca din copilarie și care, spre deosebire de keratoza arsenicală, dupa îndepărtarea crustei lasă în urmă o ulcerație. Examenul histopatologic și tratamentul corespunzător este indicat pentru leziunile keratozice arsenicale ce prezintă în timp modificări din punct de vedere clinic, noduli eritematoși sau plăci tegumentare pentru a exclude posibilitatea de tranformare a acestora în epiteliom bazocelular [7].

Recomandările pentru pacienții expusi cronic la arsenic cât și pentru cei care deja prezintă leziuni keratozice arsenicale presupune o examinare generală periodică, radiografii pulmonare anuale și teste suplimentare când starea de sănătate o indică. Tratamentul propriu-zis al keratozei arsenicale nu este obligatoriu, ci este indicat mai mult pentru a reduce disconfortul pacientului și presupune una din urmatoarele metode: excizia chirurgicală, crioterapia, chiuretaj simplu sau asociat cu electrocauterizare, chimioterapie topică cu 5-fluorouracil, cu sau fără administrare orală de retinoizi.

I.7. Xeroderma pigmentosum

Xeroderma pigmentosum este o boală genetică rară cu transmitere autozomal recesivă caracterizată printr-o creștere excesivă a sensibilității pielii la radiația solară și o susceptibilitate ridicată pentru cancerul tegumentar deoarece este perturbată activitatea enzimelor de reparație a acidului dezoxiribonucleic. Faptul că în etiologia acestei afecțiuni este incriminată radiația UV vine în sprjinul teoriei conform căreia aceasta este principalul factor carcinogenetic. Pacienții care suferă de xeroderma pigmentosum dezvoltă numeroase carcinoame bazocelulare printre care se remarcă forma morphea, pe fondul unor numeroase mutații genetice [1,5].

Afecțiunea a fost descrisă pentru prima oară în 1874 de Kaposi și Hebra, iar numele este în legătură directă cu aspectul îmbătrânit, uscat și pigmentat al pielii. Frecvența XP este de 1 la 250.000 de indivizi în Europa și 1 la 40.000 în Japonia; afectează în mod egal ambele sexe, nu are o predispoziție pentru o anumită rasă și este diagnosticată frecvent la vârsta de 1-2 ani. Prognosticul este rezervat și depinde de gradul de afectare astfel că doar 40% din pacienți au o speranță de viață mai mare de 20 de ani, iar în formele ușoare de 40 de ani. Decesul survine din cauza leziunilor de tip melanom malign și carcinom prezente [27].

Anamneza evidețiază în cadrul antecedentelor personale patologice arsuri solare severe, dar fără nici un fel de antecedente heredo-colaterale importante mai ales prin prisma caracterului recesiv al bolii. Clinic, boala evoluează în 3 stadii. Debutul are loc în jurul vârstei de 6 luni cu eritem difuz și efelide inițial pe zone expuse la radiația UV cum este tegumentul feței. Odată cu evoluția bolii aceste leziuni se extind pe membrele inferioare, gât și chiar pe torace în formele mai severe. Al doilea stadiu este caracterizat prin poikilodermie care asociază urmatoarele semne: atrofia pielii, telangiectazii, hipo și hiperpigmentări tegumentare având un aspect general asemănător cu cel din radiodermatita cronică. Cel de-al treilea stadiu începe în jurul vârstei de 4-5 ani și se manifestă prin apariția a numeroase tumori maligne de tip melanom malign, fibrosarcom și carcinom bazocelular și spinocelular [27].

Tratamentul presupune în primul rând educația pacientului care trebuie să înțeleagă importanța protecției față de radiațiile solare, acesta va fi sfătuit să folosească creme cu factor de protecție cât mai mare, pălării de soare și ochelari. Se indică administrarea i.v. de 5-fluorouracil și de retinoizi pe cale orală, care acționează prin scăderea riscului de dezvoltare a unei leziuni maligne [27].

I.8. Cicatricile

Cicatricile constituie un teren favorabil pentru dezvoltarea carcinoamelor bazocelulare, însă a fost dificil de stabilit cu exactitate riscul asociat deoarece literatura de specialitate nu oferă informații suficiente [1].

I.9. Nevul sebaceu Jadassohn

Joseph Jadassohn, dermatolog neamț, a descris pentru prima oară în 1895 nevul sebaceu Jadassohn care este o tumoră benignă, un hamartom cu potențial de malignizare care se compune din elemente celulare diferite din punct de vedere histologic, în mare parte fiind glande sebacee. La originea mecanismului lui de apariție sunt mutațiile genetice. Leziunea apare rar, afectează în mod egal bărbații și femeile indiferent de rasă, este unică și evidentă clinic încă de la naștere afectând 0.3% din nou-născuți. Clinic, nevul sebaceu este un placard neted, rotund-ovalar sau liniar, de culoare roz sau galben-cafeniu, la nivelul pielii capului sau gâtului. Au fost descrise și cazuri de leziuni la nivelul mucoasei cavității bucale. În adolescență, pe seama modificărilor hormonale prin proliferare și hiperplazie, leziunea poate căpăta aspect verucos sau nodular cu dimensiuni cuprinse între 1 cm și 10 cm [39].

Conform unui studiu realizat pe 4900 de pacienți, doar 24% dintre ei au prezentat leziuni cu modificări tumorale într-o proporție foarte mare, de tip benign, tricoblastom, în timp ce doar în 8% din cazuri au survenit malignizări, cel mai frecvent de tipul carcinomului bazocelular. Modificările de tip verucos au afectat în proporție de 4% copii cu vârste cuprinse între 11 și 17 ani și de 96% pe cei cu vârsta de peste 18 ani, de unde și ideea de excizie chirugicală înainte de pubertate. Tratamentul va avea în vedere riscul foarte mic de malignizare, astfel că la copii se indică dispensarizarea și doar daca modificările clinice o impun, se va realiza excizia chirugicală [40].

Trebuie subliniat că indiferent de tipul de leziune tegumentară prezentă, aceasta va fi atent monitorizată. În situația în care apar modificări de culoare, ulcerații, fisuri sau creșterea excesivă a dimensiunilor într-un interval redus de timp se indică aplicarea tratamentului corespunzător situației clinice.

II. Etiopatologia epitelioamelor bazocelulare

Termenul de carcinom este menționat pentru prima oară de Hipocrate și provine din greaca veche, de la cuvantul “karkinos” care înseamnă crab. Această denumire a fost dată pentru aspectul radiar al venelor din jurul leziunilor tegumentare. Cuvântul “cancer” provine din limba latină și înseamnă tot crab. În literatura de specialitate carcinomul bazocelular a fost pentru prima oară menționat în mod oficial în 1827 de Arthur Jacobs, un oftalmolog ilandez, doctor și profesor, care l-a denumit ulcer rodent, afirmând: “Observații în ceea ce privește o leziune ulcerată, de aspect pediculat, care atacă ochiul și alte regiuni ale feței.” De-a lungul timpului, la descrierea lui originală s-a adăugat faptul că: “Una dintre caracteristicile importante ale leziunii este creșterea lentă, astectul specific al marginilor și de ulcer; aspectul incurabil în lipsa tratamentului, de elecție fiind extirparea chirurgicală și faptul ca nu contaminează glandele limfatice vecine” [3,16].

Figura 1. Ilustrație originală ulcer rodent (Dublin Hospital Reports,1827) [31]

Carcinomul bazocelular este cea mai frecventă tumoră malignă a tegumentului la caucazieni, metastazează extrem de rar, este formată din celule asemănătoare cu cele din stratul bazal al epidermului și face parte din categoria cancerului de piele non-melanom alături de carcinomul spinocelular. Chiar dacă prevalența tumorii în cadrul unei populații crește odata cu expunerea la radiația solară, nu există o corelație directă între zonele fotoexpuse și cele în care apar leziunile. Bazaliomul se localizează frecvent la nivelul ploapelor sau pe pielea scalpului la pacienții vârstnici și mai puțin la nivelul feței dorsale a mâinii sau a antebrațului. Palmele, plantele și vermilionul sunt extrem de rar afectate. Apare într-o proporție usor mai mare la bărbați decât la femei, raportul fiind de 2:1. Leziunile pot să apară la orice vârstă, mai frecvent după 40 de ani, uneori încă din copilărie, mai ales în cazul pacienților imunodeprimați [1,6].

Leziunile primare apar întotdeauna pe tegumente și aproape niciodată pe mucoase, există o singură situație în care acestea sunt interesate și anume prin extensie de la nivelul pielii [2].

Conform unui studiu realizat în Suedia care a urmărit incidența epiteliomului bazocelular în cadrul unei populații, acesta apare în măsură egală la barbați și la femei, riscul de dezvoltare crește foarte mult după vârsta de 55 de ani, iar 2/3 dintre leziuni au fost localizate la nivelul capului și gâtului [10].

Factorii de risc sunt agenții fizici și chimici. În urma unui studiu realizat în Europa pe 1333 de pacienți cu bazaliom, s-a observat importanța expunerii la radiații ionizante, agenți de poluare a aerului și arsenic astfel că incidența leziunilor a fost mai mare în rândul minerilor, pompierilor și agricultorilor [11].

Culoarea pielii reprezintă și ea un factor de risc. Epiteliomul bazocelular apare extrem de rar, chiar niciodată la oamenii de culoare, dar este comun japonezilor, chinezilor și persoanelor cu pielea albă [1].

ADN-ul are un rol important în declanșarea cancerului de piele prin apariția de mutații la nivelul genei PTCH1 care codifică proteina celulară transmembranară cu același nume. Proteina PTCH1 are rol în reglarea căii Hedgehog, cale care este activă strict în timpul embriogenezei și inactivă la adult. Atunci cand intervine inactivarea proteinei PTCH1, calea de semnalizare Hedgehog se activează, la nivelul țesuturilor adultului va stimula dezvoltarea unor diferite forme de cancer printre care și epiteliomul bazocelular [1,12].

Factorii incriminați în etiologia bazalioamelor sunt factori de mediu, genetici și imunosupresia [2].

Factorul cu importanța cea mai mare în inducerea de leziuni de tip cancer la nivelul tegumentului este radiația ultravioletă cu tipurile UVA, UVB, UVC, fiecare asociată cu o anumită lungime de undă și cu efecte diferite asupra tegumentului. Conform literaturii de specialitate, acțiunea UVC nu a fost asociată cu cancerul de piele; pe de altă parte, UVB cu lungimi de undă cuprinse între 280 și 315 nm este principalul factor carcinogen responsabil de producerea arsurilor solare. Există diferențe considerabile între UVA și UVB în sensul în care prima constituie mai mult de 90% din radiația solară care ajunge pe suprafața pamântului, fiind mai puțin activă din punct de vedere biologic [1].

Epiteliomul bazocelular este una dintre cele mai frecvente forme de cancer tegumentar cu capacitate importantă de invazie locală și a cărui etiologie principală este reprezentată de radiația UV și de mutații ale genei PTCH. Unul dintre cei mai importanți factori implicați în apariția epiteliomului bazocelular este reprezentat de expunerea la radiația ultravioletă, expunere care poate fi recreațională sau ocupațională. Tegumentul va fi afectat exclusiv pe suprafețe care prezintă foliculi pilosebacei, astfel că se localizează preponderent la nivel facial și în special pe nas. Carcinomul bazocelular, spre deosebire de alte entităti maligne, are o capacitate foarte mare de creștere, în timp ce metastazele și vindecarea spontană nu apar aproape niciodata. Tiparul de creștere este unul caracteristic deoarece CBC are o evoluție strâns legată de stroma produsă de fibroblastele din derm, lucru care s-a demonstrat prin autotransplantarea unui epiteliom cu și fără stromă, în urma căruia s-a constatat că cel din urma a încetat să se dezvolte [5, 9].

III. Aspecte clinice ale epitelioamelor bazocelulare

Frecvent, leziunea inițială este de mici dimensiuni, rotundă sau translucidă, poate fi acoperită de un strat subțire de epiderm cu predispoziție către formarea de scare și poate prezenta câteva vase superficiale de sânge, dilatate. Uneori poate fi o leziune mică, superficială și ulcerată asemanatoare unei excoriații care de cele mai multe ori apare tardiv. Alteori se poate confunda cu un botriomicom deoarece are aspect pedunculat și prezintă telangiectazii [1].

Bazaliomul tipic, sub formă de nodul de numai câțiva mm în diametru, are o rată de creștere redusă și o suprafață inițial netedă, care pe măsură ce crește în dimensiuni devine neregulată. Vascularizația tumorii poate fi redusă la câteva telangiectazii superficiale sau abundentă căpătând o culoare roz sau roșie [1].

Carcinomul bazocelular nodular se prezintă clinic sub forma unui nodul sau a unei papule translucide în funcție de stadiul de evoluție, fiind cea mai des întâlnită formă. Diagnosticul diferențial se realizează cu nevul care a fost supus unor traumatisme și cu melanomul amelanotic care este o formă de melanom (5%) ce nu prezintă pigment [7].

Figura 1. Carcinomul bazocelular nodular [45]

Tot o formă nodulară este și carcinomul bazocelular pigmentat care conține o cantitate importantă de melanina, se prezintă ca o papulă translucidă care se poate ulcera și al cărui dignostic diferențial se face cu melanomul nodular [7].

O evoluție lentă, strict în suprafață a leziunii este mai rar întâlnită, fiind reprezentativă pentru carcinomul superficial, care se mai numește și carcinom bazocelular pagetoid. Se localizează cu predilecție la nivelul toracelui, iar aspectul clinic este specific de placă de culoare roșie, similară unei eczeme, care uneori poate fi acoperită de cruste sau scuame și care în timp, prin actiunea unor factori mecanici sau fizici, se poate ulcera [1,2].

Figura 2. Aspectul tipic al unui carcinom [1]

Forma atipică de carcinom bazocelular, terebrantă, este reprezentată de ulcus rodens care poate avea ca punct de plecare forma nodulară ce urmeaza ciclul ulcerație-crustă până când cea dintâi se permanentizează. Bazaliomul ulcerat este un tip de cancer invaziv cu o capacitate importantă de extindere în profunzime. Aspectul clinic este caracteristic ombilicat și cu margini usor perlate [1,13].

O alta formă atipică de carcinom împrumută aspecte atât de la forma cu celule bazale cât și de la cea cu celule scuamoase, singura diferență față de un bazaliom este că prezintă un risc mai mare de metastazare [1].

Carcinomul bazocelular sclerotizant sau morfeiform este o formă agresivă care prezintă caractere clinice și histologice specifice. Clinic, apare ca o leziune de culoare albă, de mici dimensiuni, care poate fi usor confundată cu o cicatrice sau cu o leziune de tip morfea [7].

Figura 3. Carcinomul bazocelular sclerotizant [45]

IV. Aspecte histopatologice ale epitelioamelor bazocelulare

Diagnosticul de certitudine și diferențial al epitelioamelor bazocelulare se pune numai după examenul piesei de biopsie care poate fi excizional sau incizional.

Formele clinice se diferențiază histologic, au prognostic și rată de recidivă diferite. Forma nodulară a epiteliomului bazocelular este cel mai des întâlnită și prezintă din punct de vedere histologic cuiburi de celule bazaliode care se extind în grosimea dermului. În figura 1 se poate observa cum săgeata neagră marchează spațiul caracteristic care apare între cuiburile de celule bazaloide și stroma înconjurătoare, în timp ce săgeata albă evidențiază necroza centrală frecvent întâlnită în cazul cuiburilor de mari dimensiuni. Depozitele de mucină, calcificările și multiplele mitoze sunt și ele des întâlnite. În figura 2 sunt evidențiați nucleii numeroși, de mari dimensiuni de la periferia nodulului, așezați în palisadă [28].

Figura 1. Aspectul histologic al carcinomului bazocelular nodular [28]

Figura 2. Aspectul histologic al carcinomului bazocelular nodular [28]

În figura 3 este schițat aspectul histopatologic al formei infiltrative al epiteliomului bazocelular, se observă celule bazaloide sub formă de digitații care invadează dermul profund [28].

Figura 3. Aspectul histopatologic al formei infiltrative a epiteliomului bazocelular [28]

În urma analizei figurii 4 se poate constata că epiteliomul bazocelular superficial este caracterizat prin cuiburi de celule bazaloide, având nucleii de la periferie asezați în palisadă de-a lungul membranei bazale a epidermului [28].

Figura 4. Aspectul histopatologic al carcinomului bazocelular superficial [28]

Carcinomul bazocelular micronodular prezintă cuiburi rotunde care sunt formate din agregate mici de celule bazaloide, un singur strat de celule la periferie, a căror așezare în palisadă dispare [28].

Figura 5. Aspectul histopatologic al carcinomului bazocelular micronodular [28]

În cazul carcinomului bazocelular chistic, pot fi identidficate în figura 6 una sau mai multe formațiuni chistice în interiorul cuiburilor de celule bazaloide [28].

Figura 6. Aspectul histopatologic al carcinomului bazocelular chistic [28]

Carcinomul bazocelular sclerozant sau morfeiform are cuiburi de keratinocite de dimensiuni mai mici cuprinse într-o stromă înconjurătoare abundentă, este o formă cu un grad crescut de invazivitate și se poate extinde în țesutul adipos subcutanat sau muscular. Histologic, indiferent de forma clinică a carcinomului, se evidențiază cuiburi de keratinocite care la periferie sunt asezate în palisadă, numeroase celule apoptotice dar și mitoze și o creștere importantă a numărului de fibroblaste din stroma înconjurătoare [28].

V. Diagnosticul diferențial al epiteliomului bazocelular

Diagnosticul diferețial se face cu numeroase entități patologice. Forma nodulară a carcinomului bazocelular se diferențiază de nevul dermic, carcinomul scoamoceluar, dermatofibromul, cicatricile și keratoza seboreică. Carcinomul scuamocelular de buză apare clinic sub formă de papulă ulcerată sau nodul și are un potențial mult mai mare de metastazare. Leziunile sunt localizate la nivelul tegumentelor expuse la radiații ultraviolete și mai rar pe zone care nu sunt fotoexpuse. Clinic, în fazele incipiente apare un nodul unic sau o placă superficială acoperită de scuame, iar odata cu evoluția în timp, devine ulcerată și sângerândă. Modificările care se decelează prin palparea ganglionilor limfatici submandibulari și cervicali subliniază posibile metastaze la nivelul capului și gâtului. Semnele clinice precum parestezii, durere și slăbiciune musculară pot trăda infiltrarea nervoasă a celulelor tumorale. Diferențierea strict clinică a celor doua entități este dificilă, de aceea se recomandă efectuarea examenului histopatologic [6,7,29].

Dermatofibromul, histiocitomul sau fibromul în pastilă este o tumoră benignă fără cauză cunoscută care se poate localiza oriunde la nivelul tegumentului, dar în special pe pielea extremităților și gambelor. Afectează mai frecvent persoanele de sex feminin cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani. Clinic, prin inspecție, se observă un nodul unic de consistență crescută și culoare variabilă, în general este asimptomatic, dar poate uneori să fie sensibil la palpare și pruriginos. Se află într-o stare de latență care se întinde pe o perioadă lungă de timp, uneori până la zeci de ani [30].

Diagnosticul diferențial cu cicatricile se stabilește pe baza anamnezei și a examenului clinic amanunțit și corect realizat.

Keratoza seboreică este cea mai frecventă tumoră benignă a persoanelor vârstnice, fiind reprezentată de proliferarea celulelor epidermale fără un factor etiologic clar. Clinic, sunt leziuni unice sau multiple, bine delimitate, localizate pe tegumente normale, în special pe torace. Au dimensiuni variabile de la mai puțin de 1 cm la câțiva cm în diametru și culoare brună sau roșiatică, dacă se complică cu modificări de tip inflamator. Inițial are o suprafață netedă care în timp poate căpăta un aspect verucos [31].

Diagnosticul diferențial al formei pigmentate de epiteliom bazocelular se realizează cu melanomul malign și nevul albastru. Melanomul malign este o tumoră malignă formată din melanocite, celule care produc pigment, care se întâlnesc la nivelul tegumentului și mucoaselor. Conform unor studii recente este cea mai frecventă formă de cancer în rândul femeilor cu vârstă curpinsă între 25 și 29 de ani. Factorii de risc sunt formațiunile de tipul nevilor melanocitari ce prezintă odata cu trecerea timpului modificări morfologice; xeroderma pigmentosum, melanom malign în antecedente, sex masculin, vârsta peste 50 de ani, istoric de arsuri solare sau expunere excesivă la radiații UV, carcinom bazocelular în antecedente, imunosupresie și piele dechisă la culoare. Leziunile sunt localizate frecvent pe trunchi la persoanele de sex masculin, iar la femei pe spate și pe membrele inferioare [7, 32].

Melanomul malign are mai multe forme clinice cu care este necesar să se facă diagnosticul diferențial. Forma superficială reprezintă aproximativ 70% din cazurile de melanom malign fiind cel mai frecvent subtip la persoanele cu vârsta cuprinsă între 30 și 50 de ani. Leziunile se prezintă de cele mai multe ori în culori de maro, negru, albastru, roz sau alb și au mai puțin de 6 mm în diamentru. Caracteristice acestor leziuni sunt marginile neregulate, iar la examenul histopatologic se pot observa melanocite atipice în grosimea epidermului. Forma nodulară este prezentă la 15% până la 30% dintre pacienții cu melanom malign, iar leziunile pot fi nepingmentate astfel încat orice formațiune caracterizată de o creștere rapidă de-a lungul câtorva săptămâni sau luni și care nu se vindecă, sângerează și prezintă ulcerații, necesită o examinare clinică amănunțită [32].

Leziunile de tip lentigo-malign se localizează frecvent la nivelul tegumentelor capului, ale gâtului și ale membrelor superioare care sunt expuse cronic la soare, dar și la persoanele vârstnice care au pielea deschisă la culoare. Evoluează lent pe parcursul a 5 până la 20 de ani, sunt leziuni de tip macule pigmentate care au între 1 și 3 cm în diamentru, de culoare brună sau neagră. Odata cu evoluția în profunzime capătă aspect de nodul de culoare albastru închis [32].

Nevul albastru este observat în marea majoritate a cazurilor la nivelul tegumentelor și într-o proporție mai mică la nivelul mucoasei cavității bucale, sublingual, în nodulii limfatici și în organe precum creier, plămâni sau prostată. Din punct de vedere clinic s-au evidențiat macule care în timp evoluează în papule cu suprafață netedă și cu dimensiuni de până la 1 cm în diamentru [33].

Diagnosticul diferențial al carcinomului bazocelular superficial se face cu o placă de psoriazis sau cu dermatofiția, boala Bowen, boala Paget mamară și extramamară. Boala Bowen este caracterizată de o leziune de tip carcinom scuoamocelular in situ care are potențial de extindere în suprafață. Afectează mai frecvent persoanele cu vârsta peste 60 de ani sub influența unor factori precum: expunerea la radiații UV, intoxicații cronice cu arsenic, imunosupresia, HPV, muațiile genetice sau trumatismele locale. Tegumentele fotoexpuse ale persoanelor cu pielea deschisă la culoare sunt mai frecvent interesate în raport cu persoanele de culoare la care leziunile interesează zone de tegumente care nu sunt expuse radiațiilor UV. Clinic, este asimptomatică, motiv pentru care diagnosticul se pune tardiv. Leziunea este o placă bine delimitată, dar cu margini neregulate, eritematoasă, hiperkeratozică, cu fisuri, cruste sau ulcerații. Are câțiva cm în diamentru și o evoluție lentă. Poate să apară oriunde pe mucoase și tegumente, iar în 2/ 3 din cazuri este vorba de o leziune unică la nivelul tegumentelor capului, gâtului sau extremităților la bărbați și la nivelul pomeților sau membrelor inferioare la femei [2,34].

Bolii Paget mamară îi sunt caracteristice plăci, cruste eritematoase ale sfârcului și areolei, bine delimitate și cu o dimensiune care variază între 3 mm și 15 cm în diametru, în medie 2.8 cm. Examenul clinic evidențiază prin palpare o tumoră în 2/3 din cazuri [35].

Psoriazisul este o afecțiune cronică ce implică proliferarea anormală a keratinocitelor din epiderm asociată cu o rată crescută a turn-over-ului acestuia. Plăcile psoriazice sunt leziuni inflamatorii acoperite de cruste de culoare albă care odată îndepartate lasă în urmă pielea eritematoasă. Interesează mai frecvent genunghii, coatele, pielea scalpului și a toracelui [36].

Diagnosticul diferențial al carcinomului bazocelular, forma morfea, se face cu sclerodermia localizată, cicatricile și tricoepiteliomul. Sclerodermia localizată sau morfea este reprezentată de depozite de colagen în exces care conduc la îngroșarea dermului, a țesutului subcutanat sau a amândurora. Clinic, leziunile sunt asimptomatice și au un debut insidios. Plăcile indurate au dimensiuni între 1 și 20 de cm în diamentru, sunt eritematoase, rotund-ovalare și asimetrice. Sclerodermia apare inițial central în cadrul plăcii și evoluează așa timp de luni sau chiar ani de zile până capătă o suprafață netedă, lucioasă, însoțită de pierderea foliculilor piloși și a glandelor sudoripare. Pe lângă localizarea de la nivelul toracelui se mai întâlnește în zonele în care se exercită presiuni, cum sunt șoldurile și extremitățile [7, 37].

Tricoepiteliomul este o tumoră benignă, iar conform unor autori este o formă superficială de tricoblastom. Cauza este reprezentată de mutații genetice, iar clinic se prezintă sub formă de papule unice sau multiple care au o rată lentă de creștere și care în mod caracteristic sunt localizate la nivelul feței [38].

În primele faze de dezvoltare este dificil de diferențiat de molluscum contagiosum sau de un nev melanocitar, diagnosticul de certitudine realizându-se prin examenul histopatologic al piesei de biopsie. Existența eroziunilor sau a crustelor la nivelul leziunii obligă la diferențierea cu verucile sau cu keratoacantomul la care depozitele se îndepartează cu dificultate spre deosebire de epiteliomul bazocelular. O altă confuzie apare între melanomul malign în care sunt prezente leziuni brune închis, cenușii, uneori chiar negre și leziunile din bazaliomul care au o culoare brun deschisă, maronie [1].

VI. Tratamentul și prognosticul epiteliomului bazocelular

Alegerea tipului de tratament se face în funcție de mai mulți factori printre care se numără dimensiunea, localizarea și caracteristicile clinice ale tumorii, dar și starea generală de sănătate a pacientului și experiența clinicianului [1].

VI.1. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical descrie excizia chirurgicală convențională și chirurgia Mohs. Excizia chirurgicală convențională este tratamentul de elecție pentru toate cancere de piele non-melanom, fiind important ca starea generală de sănătate a pacientului să permită intervenția. În funcție de întinderea în suprafață și în profunzime a leziunii, defectul postexcizional se poate sutura direct (închidere primară), se poate vindeca per secundam sau prin folosirea de grefe sau lambouri care necesită intervenția unui medic specialist chirurg plastician. Principalele avantaje ale acestei tehnici sunt reprezentate de un rezultat cosmetic bun și o analiză anatomopatologică obiectivă a piesei de biopsie care poate confirma îndepărtarea în totalitate a tumorii și poate evidenția prezența unor factori histologici asociați cu un risc crescut de recidivă locală sau sistemică [1].

Chirurgia Mohs sau chemochirurgia este o tehnică ce combină excizia orizontală seriată cu examinarea histologică ceea ce asigură o rată a vindecării de 99% și o minimă lezare a țesutului periferic sănătos. Această metodă de tratament este indicată în cazul recidivelor sau în localizări la nivelul tegumentului piramidei nazale sau al ploapelor [1].

VI.2. Chiuretajul și disecția

Chiuretajul și disecția se indică pentru formele superficiale și nodulare. Metoda folosește instrumentar specific reprezentat de chiuretele clasice sterilizabile Volkman sau chiuretele dermatologice de unică folosință cu margini mult mai scuțite decât cele clasice. Utilizată în scop terapeutic, această tehnică necesită cauterizarea stromei și a dermului care înconjoară leziunea pentru a reduce riscul de recidivă prin îndepartarea tuturor celulelor tumorale de la periferia bazaliomului [1].

VI.3. Radioterapia

Radioterapia este o metodă de tratament a epitelioamelor care derivă din sensibilitatea acestora la radiația ionizantă astfel că oferă rezultate satisfăcătoare în cazul leziunilor de dimensiuni mari, mai ales că produce o lezare minimă a țesutului înconjurător. Există date în literatura de specialitate care indică această metodă mai ales în cazul pacienților vârstnici, în schimb este necesar să se stabilească de la început disponibilitatea pacientului la mai multe ședințe de tratament. Radioterapia face parte din categoria tratamentelor profilactice împotriva metastazelor sistemice, dar și ca adjuvant în asociere cu tratamentul chirurgical. Contraindicațiile se aplică pentru leziunile localizate la nivel de membre inferioare, ploape, ureche, tumori care au recidivat, fiind anterior tratate tot prin radioterapie și pentru pacienții cu multiple leziuni de tip CBC [1].

O indicație a radioterapiei este carcinomul bazocelular superficial la pacienții care sunt sub tratament cu anticoagulante sau tratament paleativ pentru tumorile inoperabile [6].

Este necesar să se menționeze că există un risc important de recidivă în urma tratamentului într-un procent de 7.4%, recidivă ce pune și mai multe probleme de tratament deoarece tumorile au dimensiuni mari, sunt agresive și necesită tehnici de tratament specifice, cum este microchirurgia Mohs [14].

VI.4. Crioterapia

Crioterapia este o metodă eficientă utlizată în tratamentul CBC prin care se urmărește atingerea unor temperaturi intralezionale de aproximativ -50℃ prin aplicații de azot lichid. Este recomandată în cazul bazalioamelor superficiale și nodulare. Manopera este dureroasă și este necesară anestezia locală. Printre efectele secundare ale crioterapiei se numară durerea și alopecia, dacă zona interesată este acoperită cu foliculi piloși, iar vindecarea se produce în decurs de 3-4 săptămîni. Rezultatul estetic poate fi mulțumitor sau poate genera efecte secundare cum sunt leziunile hipopigmentare și cicatricile atrofice sau hipertrofice [1,4].

VI.5. Laserul CO2

Jesus del Pazo și Laura R. au urmărit într-un studiu realizat în 2012 pacienții cu carcinom bazocelular nodular și superficial tratați cu ajutorul laserului CO2. Toate intervențiile au fost realizate sub anestezie locală cu mepivacaină 2% fără vasoconstrictor, iar leziunile au fost îndepărtate cu succes deoarece dispensarizarea în următorul an nu a fost însoțită de recidive. Printre avantajele acestei tehnici se numără riscul scăzut de sângerare, durerea postoperatorie de intensitate redusă, acces și vizualizare mai bună al locului de intervenție, plus că se poate reinterveni fără consecințe nedorite, dacă situația clinică o impune. Pe lângă acestea s-au numărat și câteva efecte secundare: eritem, zone de hipopigmentare și modificări de textură ale tegumentului [46].

VI.6. Curieterapia

Curieterapia sau radioterapia este metoda de tratament care folosește raze radioactive de radium, toriu sau alte elemente radioactive artificiale [47].

Indicațiile acestei metode sunt restrânse la tumorile pentru care se contraindică tratamentul chirugical din cauza: dimensiunilor importante, a localizării, a stării generale de sănătate a pacientului sau a refuzului intervenției [49].

VI.7. Chimioterapia topică

Chimioterapia topică folosește creme pe bază de fluorouracil (5-FU) [48].

VI.8. Interferonul gama

Interferonul gama este indicat pentru pacienții vârstnici care au leziuni multiple de epiteliom bazocelular și se administrează intralezional. Literatura de specialitate este saracă în date în ceea ce privește eficacitatea acestei metode de tratament [13].

VI.9. Retinoizii aromatici

Retinoizii aromatici intră în categoria agenților de chemoprevenție care nu sunt indicați în tratamentul leziunilor unice, ci în scăderea riscului de apariție a altor leziuni în cadrul unor afecțiuni cu bazalioame multiple precum xeroderma pigmentosum sau sindrom nevic bazocelular [6].

VI.10. Imunoterapia topică

Un studiu realizat în Polonia de către Debski T. și Lembas L. a analizat diversele modalități de tratament al epiteliomului bazocelular printre care și imunoterapia topică. Aceasta folosește imiquimod sub formă de cremă 5%. Modalitatea de acțiune presupune un efect antiinflamator local ce conduce la regresia fomațiunii tumorale [48].

Prin efectul antiinflamator local este stimulată activitatea celulelor T helper care induc secreția de citokine și interferon. Se va folosi în aplicații locale de 3-5 ori pe săptămână, timp de 6 săptămâni cu rezultate bune din punct de vedere estetic mai ales pentru formele de CBC superficial. Un avantaj ar fi că reacțiile adverse sunt strict localizate la nivelul zonei de aplicare al cremei [7].

VI.11. Evoluția și prognosticul epiteliomului bazocelular

Evoluția și prognosticul epiteliomului bazocelular este unul favorabil cu condiția ca tratamentul chirurgical să fie instituit la timp, altfel în literatura de specialitate sunt citate extrem de puține cazuri de deces având ca punct de plecare CBC pentru care tratamentul a fost refuzat de către pacient sau s-a instituit tardiv. Mortalitatea este foarte scăzută, informațiile existente fiind insuficiente în acest sens. Există o serie de factori care condiționează prognosticul carcinoamelor, printre care se numară dimensiunea și localizarea leziunilor, starea generală de sănatate a pacientului, gradul de diferențiere și tipul histologic. Dacă leziunea are peste 20 de mm în diametru, este slab diferențiată, se localizează periocular, nazal, la nivelul urechilor sau a buzelor, este de tip morfeiform sau orice tip asociat cu rată crescută de recidivă, a infiltrat vase de sânge ori nervii sau apare la un pacient imunodeprimat, atunci prognosticul este unul nefavorabil [1,2].

Epiteliomul bazocelular teoretic nu metastazează niciodată, au fost însă prezentate în literatură cazuri de forme agresive de tumori cu diseminare perinervoasă, limfatică sau la nivelul oaselor și plămânilor [5].

Pe de altă parte, conform unui studiu, rata de metastazare este foarte redusă. Factorii de risc asociați cu metastazareea sunt dați de prezența unui epiteliom care a recidivat dupa aplicarea tehnicilor convenționale de tratament, în special după radioterapie, fiind persistent de-a lungul mai multor ani. Majoritatea metastazelor au ca punct de plecare o leziune de dimensiuni importante. În cele 5 cazuri analizate în cadrul acestui studiu metastazele au aparut la nivelul pielii, al ganglionilor limfatici și la nivelul glandei submandibulare. Studiul a fost realizat între 1981 și 1991 și a mai avut ca scop clasificarea din punctul de vedere al mărimii și al evoluției în profunzime a 45 de cazuri. Dintre toate leziunile analizate, 67% au fost la nivelul feței și conform bazelor de date din cadrul Clinicii de Chirurgie Mohs, leziunile primare care aveau un diametru mai mare de 3 cm, aveau o incidență de metastazare de 1,9% și respectiv sub 1% pentru forma morphea [17].

Lattes și Kessler au găsit în 1951 în literatura de specialitate 18 cazuri de CBC cu metastaze la care au adăugat 2 diagnosticate de ei, iar Eckhoff a descoperit mai multi pacienți cu multiple leziuni recurente și metastaze, dar numai un caz a îndeplinit toate criteriile pentru a fi considerat un carcinom bazocelular care a metastazat. În 1958 Pickren și Katz au descris 2 pacienți cu metastaze pulmonare ce aveau ca punct de plecare un carcinom bazocelular. Conform acestui studiu, la momentul respectiv exista un număr de 23 de cazuri publicate de bazaliom care a metastazat; scopul studiului a fost să raporteze toate cazurile înregistrate la Memorial Hospital din New york între anii 1946-1960. Pentru ca o tumoră sa fie considerată metastază de epiteliom bazocelular trebuie să îndeplinească anumite condiții. Tumora primară să fie localizată obligatoriu la nivelul tegumentului, iar cazurile în care aceasta a afectat și mucoasele nu au fost luate în considerare. Sediile de metastazare pot fi ganglionii limfatici și viscerele. Ambele leziuni au fost analizate din punct de vedere histologic pentru a confirma diagnosticul. În perioada menționată au fost diagnosticate în cadrul departamentului de patologie un număr de 9 050 de cazuri de CBC dintre care doar 9 cu metastaze, adică 0.1 %. Tumora primară a fost localizată la nivelul feței (5 cazuri), scalpului (3 cazuri) și a troracelui (1 caz), iar pentru două dintre cazuri s- presupus că au avut ca factor etiologic radiația ionizantă. Pentru opt dintre pacienți, metastazele s-au dezvoltat între 7 și 43 de ani dupa ce a apărut leziunea primară, căreia i-a fost aplicat tratament de tip excizie chirurgicală sau radiații. La momentul terminării studiului, patru din cei nouă pacienți figurau decedați. Din punctul de vedere histologic, nu s-a găsit un tipar specific pentru CBC care era însoțit de metastaze, în ideea în care ar putea să existe o diferență față de cel care nu metastazează. S-a observat o degenerare chistica, keratinizare în centrul leziunii, infiltrat local al țesuturilor moi în special la nivel muscular, iar în unele cazuri leziunea a interesat osul și periostul [18].

PARTEA SPECIALĂ

VII.Rezultate și discuții

Această parte a lucrării cuprinde un studiu clinico-statistic retrospectiv în care au fost cuprinși toți pacienții cu epiteliom bazocelular diagnosticați în perioada 1 ianuarie 2017- 30 aprilie 2018. Studiul a fost realizat pe un lot de 193 de pacienți, iar datele au fost obținute atât din arhiva spitalului, din foile de observație, cât și din registrul de consultații. Parametrii urmăriți au fost cei legați de sex, vârstă, profesie, mediu de proveniență, localizare a leziunii, formă clinică, distribuție topografică la nivelul extremității cefalice cât și modalitatea de tratament a leziunilor. Programul Microsoft Excel a fost utilizat pentru prelucrarea datelor și obținerea rezultatelor exprimate prin grafice și tabele.

Pacienții înregistrați, 193 la număr, cuprind 34 de cazuri cu internare continua și 159 de cazuri cu internare de zi, conform graficului 1.

Grafic 1. Distribuția pacienților în funcție de tipul de internare

Din datele acestui studiu se observă că 53% din pacienți au fost bărbați și 47% femei, asa cum reiese din tabelul I, concluzie în corelație cu alte date din literatura (D. Forsea, A. Carucci, J. Leffell).

Pe de altă parte conform unui studiu realizat de Ciążyńska ș.a. în Polonia pe un lot de 890 de pacienti, 57% erau femei și 43% erau bărbați, deci în favoarea femeilor spre deosebire de rezultatele obținute în cadrul Spitalului Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale “ Victor Babeș” care sunt exemplificate grafic mai jos [41].

Ferreira F.R ș.a. au constatat în cadrul unui studiu realizat în Brazilia, în perioada 1 ianuarie 2008 – 31 decembrie 2009, pe 239 de pacienti cărora li s-a confirmat diagnosticul de carcinom bazocelular, că 138 (57.7%) erau de sex masculin și 101 (42,3%) erau femei [51].

Carsin, A E ș.a. confirmă frecvența mai crescută a carcionmului bazocelular în rândul persoanelor de sex masculin [52].

Spre deosebire de femei, procentul mai mare de bărbați se explică prin faptul ca ei sunt supuși unor expuneri ocupaționale cronice și există o probabilitate mai mică să folosească creme cu factor de protecție solară.

Grafic 2. Distribuția epiteliomului bazocelular în funcție de sex

Tabel I. Distribuția epiteliomului bazocelular pe sexe

Am observat că există o ușoară diferență în ceea ce privește distribuția afecțiunii în funcție de mediul de provenință, însă cea mai mare valoare absolută am întâlnit-o în cazul pacienților de sex masculin din mediul rural, 56 din 193, așa cum se observă în tabelul II. Distribuția pacienților după procentele obținute s-a exemplificat în graficul 3.

Într-un studiu realizat în 2013, în România, A. Chiriac ș.a. au constatat o incidență mai mare a carciomului bazocelular în rândul pacienților care provin din mediul rural [42].

Pe de altă parte, Carsin, A E ș.a. au realizat un studiu pe populația din Irlanda, în care au analizat toate cazurile de CBC înregistrate în intervalul 1994-2003, informațiile fiind obținute din Registrul National Oncologic. Aceștia afirmă că cea mai mare incidență a epiteliomului bazocelular se observă în rândul populației concentrate în jurul marilor orașe [52].

Tabel II. Distribuția pacienților în funcție de mediu de provenință

Grafic 3. Distribuția pacienților în funcție de mediu de provenință

Din studi reiese că majoritatea pacienților aveau vârste cuprinse între 60-69 de ani (29,53%) și între 70-79 de ani (30,57%) așa cum se observă în tabelul III; am remarcat un număr redus de pacienți cu vârste peste 80 de ani (15,03%) și între 50 și 59 de ani (18,65%).

Margaret R. Karagas ș.a. au realizat un studiu în 2014, în SUA, din care reiese că incidența CBC a crescut în rândul pacienților în vârstă de 50 de ani și mai tineri datorită obiceiurilor de bronzare artificială [43].

Ferreira F.R ș.a. au observat ca într-un lot de 239 de pacienți limita superioară de vârstă a fost de 88 de ani și cea inferioară de 34. Datele obținute de aceștia sunt în corelație cu rezultatele dobândite în studiul clino-statistic detaliat în această lucare. În cea mai mare parte a cazurilor, 173 (72,3% ) este vorba de pacienți cu vârsta peste 60 de ani, 57 (23,8%) de pacienti cu vârsta între 40 și 60 de ani și doar 3 cazuri (1,2%) sub 40 de ani [51].

Tabel III. Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Grafic 4. Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Majoritatea pacienților s-au prezentat la medic după un interval de 1-2 ani de când au observat apariția unor modificări la nivelul tegumentelor; ei reprezintă 36% din indivizii cuprinși în acest studiu, așa cum este demonstrat și în graficul 5. La polul opus se află pacienții care s-au prezentat la medic după mai mult de 5 ani de când a debutat afecțiunea. Pe de altă parte, 26% din pacienți au venit după 6-12 luni iar 21% abia după 2-5 ani din momentul în care au început să se manifeste leziunile de tip CBC, după cum se poate vedea în tabelul IV.

Tabel IV. Distribuția pacienților în funcție de durata de evoluție a leziunilor

Grafic 5. Distribuția pacienților în funcție de durata de evoluție a leziunilor

Am observat că din cele 193 de cazuri de epiteliom, 112 (58%) erau localizate la nivelul extremitătii cefalice, 51 (26%) la nivelul trunchiului, 17 (9%) la nivelul membrelor superioare, iar 13 (7%) la nivelul membrelor inferioare.

Friedrich, R E ș.a. într-un studiu realizat în Germania pe 124 de pacienți prin care au urmărit datele clinico-statistice în ceea ce privește diagnosticul, tratamentul și dispensarizarea carcinoamelor bazocelulare au găsit că 91% din leziuni se găseau la nivel maxilo-facial, 5% la nivel oral, 1% la nivelul gâtului și doar 3% la nivelul corpului [44].

Ferreira F.R.ș.a. au constatat că cea mai mare parte a leziunilor, 74,9% erau localizate la nivelul capului și gâtului, doar 10,5% la nivelul toracelui, 9,6% la nivelul tegumentului membrelor superioare și 4,2% pentru membrele inferioare. Nu a fost specificata localizarea pentru 2 cazuri (0,8%) [51].

Concluziile sunt similare cu cele din literatura de specialitate, autorii afirmă că extremitatea cefalică este cel mai des implicată, fiind o zonă intens fotoexpusă.

Tabel V. Distribuția leziunilor în funcție de localizare

Grafic 6. Distribuția leziunilor în funcție de localizare

Am observat că cea mai frecventă localizare a leziunii este la nivelul tegumentului nasului, 31 (27,68%) din cazurile analizate, urmate de 29 ( 25,89%) pentru tegumentul obrazului, 25 (22,32%) de leziuni la nivelul frunții și 16 (14,29%) pe pielea scalpului. Procente mai reduse au fost obținute pentru localizările de la nivelul tegumentului urechii 5,36% și ploapei 4,46%.

O. S. Jonjua ș.a au publicat în 2012 o statistică realizată pe 171 de pacienți cu epiteliom bazocelular, dintre care 53 (31.5%) aveau leziuni localizate la nivelul nasului, iar 46 (26.9%) la nivelul obrazului. Datele sunt în concordanță cu procentele pe care le-am obținut și exemplificat în tabelul VI și graficul 7 [50].

Ferreira F.R ș.a. afirmă că cel mai frecvent au întâlnit leziuni la nivelul nasului, 51 (28,4%) din cele 239 de cazuri cuprinse în studiu, urmate de 48 (24,5%) de leziuni localizate la nivelul tegumentului regiunii temporo-frontale și un număr mult mai mic de leziuni pentru zona mentonieră, labială și mandibulară [51].

Tabel VI. Distrubuția topografică a leziunilor la nivelul extremității cefalice

Grafic 7. Distrubuția topografică a leziunilor la nivelul extremității cefalice

Așa cum reiese din tabelul VII și graficul 8, cea mai întâlnită formă clinică de carciom bazocelular a fost cea nodulară, în mai mult de jumătate din cazuri, 103 (53,37%), urmată de CBC superficial 43 de cazuri (22,28%), CBC pigmentat 20 de cazuri (10,36%), CBC ulcerat 18 cazuri (9,33%), forma chistică 5 cazuri (2,59%) și CBC sclerodermiform și plan cicatricial câte 2 cazuri (1,04%).

Conform unui studiu realizat pe populația din Pakistan s-a observat că forma nodulară este cel mai frecvent întâlnită, 79 (46,2%) de cazuri din 171, urmată de forma pigmentată 32 de cazuri (18.7%) și forma superficială 31 de cazuri (18.1%) [50].

Aceste rezultate sunt în concordanță cu alte date din literatura de specialitate. Ferreira F.R ș.a. au concluzionat ca cea mai frecventă formă de carcinom bazocelular este cea nodulară în 83 (34,7%) de cazuri, urmată de forma superficiala pentru 40 (16,7%) dintre cazurile prezentate, forma pigmentată în 18,8% din cazuri, carcinom bazocelular sclerodermiform în 10,9% din cazuri și micronodular în 5% din cazuri. Pentru 40 de pacienți (16,7%) nu a fost specificată forma clinică [51].

Tabel VII. Distribuția carcinomului bazocelular în funcție de forma clinică

Grafic 8. Distribuția carcinomului bazocelular în funcție de forma clinică

Riscul cel mai important în aparița carcinomului bazocelular este expunerea la radiațiile ultraviolete.

În ceea ce privește nivelul de pregătire și profesia celor 193 de pacienti, după prelucrarea datelor s-au obținut următoarele procente: 50,78% (98) din pacienți erau agricultori, 22,28% (43) erau muncitori, 10,36% (20) erau funcționari și doar 5,18% (10) aveau profesii liberale.

Factorii de mediu ocupă un loc important în etiologia carcinomului bazocelular, aspect pe care l-au observat și B. Swarez ș.a. într-un stiudiu caz-control realizat în Europa, pe 1 333 de cazuri. Cea mai mare frecvență a leziunilor a fost înregistrată în rândul conducătorilor de tren, al pompierilor, fermierilor, minerilor și, surprinzător, în rândul profesorilor de scoală gimnazială [11].

Mateusz Szewczyk ș.a. au realizat un studiu retrospectiv pentru perioada 2004-2013. Acesta s-a desfășurat în Polonia și a cuprins 312 cazuri de carcinom bazocelular localizat la nivelul extremității cefalice, dintre care 102 (33%) pacienți aveau profesia de fermieri. Din anamneză s-a constatat că din cei 102 fermieri, 35% prezentau în cadrul antecedentelor heredo-colaterale istoric familial de epiteliom bazocelular. În ceea ce privește distribuția pe vârste a fermierilor, autorii au observat că media de vârstă în cazul lor era de 62 de ani spre deosebire de media celorlalți pacienți, care nu erau expuși ocupațional la radiațiile UV, 73 de ani. La internare, 78 de pacienți, fermieri, au confirmat o expunere la soare pe o perioadă mai îndelungată de 10 ore pe zi și restul de 24 o medie de 7-10 ore pe zi înainte de vârsta de 20 de ani. În urma tratamentului s-a constatat o rată de recidivă mai mare în rândul fermierilor, 27 din 102, spre deosebire de 12 cazuri din 210 din cei care aveau alte ocupații [53].

Tabel VIII.Distribuția pacienților în funcție de profesie

Grafic 9. Distribuția pacienților în funcție de profesie

În urma prelucrării statistice a datelor s-a observat că în 94% din cazuri tratamentul aplicat a fost cel chirugical, reprezentând 181 din totalul de 193, iar pentru 12 (6%) tratamentul aplicat a fost medicamentos prin aplicații locale de creme pe bază de imiquimod, cum se poate vedea în tabelul IX și graficul 10.

Berking C. ș.a. au realizat în 2014 un studiu care a adus în atenție că rata de recidivă după 5 ani a leziunilor localizate la nivelul extremității cefalice și tratate chirurgical este sub 3%. Rata de succes a tratamentului medicamentos pentru carcinomul superficial variază între 89% și 90% în urma aplicațiilor locale a cremelor cu imiquimod și de 80% pentru fluorouracil. Între 89% și 96% a variat rata de control a leziunilor, pe o perioadă de 5 ani după radioterapie [49].

Tabel IX. Distribuția pacienților în funcție de tipul de tratament aplicat

Grafic 10. Distribuția pacienților în funcție de tipul de tratament aplicat

În funcție de caracterele clinice și histopatologice ale leziunilor s-a stabilit indicația de tratament chirugical care, după cum se poate observa în tabelul X și graficul 11, a fost următoarea: majoritatea, reprezentand 52% (95) dintre cazuri, a beneficiat de tratament de elecție prin excizie chirugicală, 35% (63) de chiuretaj și electrocauterizare, 10% (18) doar de electrocauterizare, iar in restul cazurilor 3% (5) s-au utilizat alte tipuri de tratament chirurgical.

Tabel X. Distribuția pacienților în funcție de tipul de tratament chirugical aplicat

Grafic 11. Distribuția pacienților în funcție de tipul de tratament chirugical aplicat

VIII. Exemplificări din cazuistica personală

Cazul numărul 1

Figura 1. Carcinom bazocelular ulcerat

Vârstă: 75 de ani;

Sex: masculin;

Motivele prezentării: pacientul s-a prezentat în cadrul spitalului clinic “ Dr. Victor Babeș” pentru o leziune de mari dimensiuni a pielii spatelui;

Istoricul afecțiunii: pacientul afirmă că leziunea de pe spate a apărut în urmă cu 2 ani, dar a neglijat-o;

Condiții de viață: pacientul este fumator, 1 pachet de țigări pe zi și consumă regulat alcool;

Condiții de muncă: în prezent este pensionar, locuiește în mediul urban și de profesie a fost agricultor;

Antecedente personale patologice: diabet zaharat tip II, diagnosticat în urmă cu 10 ani;

Diagnostic: carcinom bazocelular ulcerat;

Tratament: chirurgical, prin electrochirurgie;

Prognostic: rezervat din punct de vedere estetic, există un risc de formare a unei cicatrici de dimensiuni mari.

Cazul numărul 2

Figura 2. Carcinomatoză bazocelulară

Figura 3. Carcinomatoză bazocelulară

Vârstă: 63 de ani;

Sex: masculin;

Motivele prezentării: pacientul s-a prezentat acuzând probleme de ordin estetic datorită cicatricilor și ulcerațiilor de la nivelul tegumentului extremității cefalice;

Istoricul afecțiunii: pacientul relatează că se află în evidență cu diagnosticul de carcinomatoză bazocelulară și pentru o parte din leziuni s-a aplicat tratament specfic prin electrocauterizare;

Condiții de viață: pacientul consumă alcool și este fumator, 20 de țigări pe zi;

Condiții de muncă: pacientul lucrează în construcții fiind expus aproape în permananeță la radiațiile ultraviolete, provine din mediul rural;

Antecedente personale patologice: hipertensiune arterială diagnosticată în urmă cu 3 ani, în tratament cu Enalapril;

Examenul clinic: multiple carcinoame bazocelulare și cicatrici postelectrocauterizare.

Prin corelarea datelor obținute din anamneză și din efectuarea examenului clinic s-a pus diagnosticul de carcinomatoză bazocelulară.

Tratament: chiuretaj asociat cu chimioterapie topică;

Prognostic: rezervat din punct de vedere estetic mai ales datorită leziunilor multiple și a cicatricilor deja existente, risc crescut de recidivă.

Cazul numărul 3

Figura 4. Carcinom bazocelular nodular

Vârstă: 15 ani;

Sex: masculin;

Motivele prezentării: pacientul s-a prezentat împreună cu părinții în clinica de dermatologie și relatează apariția, într-un timp relativ scurt, a unui nodul pe tegumentul obrazului stâng;

Istoricul afecțiunii: mama afirmă că leziunea a apărut acum 3 luni, consecutiv unei perioade în care pacientul s-a expus la radiația solară fără sa folosească cremă cu factor de protecție;

Condiții de viață : pacientul este nefumator;

Condiții de muncă: pacientul este elev în clasa a VIII-a ;

Diagnostic: carcinom bazocelular nodular;

Tratament :

Electrochirurgie;

Dispensarizare periodică;

Folosirea cremelor cu factor de protecție solară 50+;

Prognostic: bun.

Cazul numărul 4

Figura 5. Carcinom bazocelular pigmentat

Vârstă: 45 de ani;

Sex: masculin;

Motivele prezentării: pacientul s-a prezentat pentru un nodul de culoare brună localizat la nivelul ploapei inferioare drepte;

Istoricul afecțiunii: pacientul relateaza că formațiunea a apărut în urmă cu 1 an, pentru care nu a aplicat nici un tatament;

Condiții de viață: pacientul este nefumator, dar consumă cantități mari de cafea;

Condiții de muncă: pacientul provine din mediul urban și își desfășoară activitatea ca inginer constructor;

Antecedente personale patologice: apendicectomie la vârsta de 8 ani;

Diagnostic: carcinom bazocelular pigmentat;

Tratament :

Chirurgie Mohs;

Folosirea cremelor cu factor de protecție solară 50+;

Dispensarizare;

Prognostic: bun.

Cazul numărul 5

Figura 6. Carcinom bazocelular nodular

Vârstă : 68 de ani;

Sex: feminin;

Motivele prezentării: pacienta s-a prezentat în cadrul spitalului clinic “Dr. Victor Babeș” pentru un nodul localizat pe tegumentul nasului;

Istoricul afecțiunii: pacienta afirmă că în urmă cu un an a observat o formațiune și a crezut ca este un nev melanocitar, dar în timp a constatat modificarea dimensiunilor și a culorii leziunii motiv pentru care a considerat necesar un consult dermatologic de specialitate;

Condiții de viață: pacienta este nefumătoare, nu consumă alcool sau cafea;

Condiții de muncă: pacienta este pensionară, locuiește în mediul rural și în trecut a desfășurat activități agricole fiind expusă constant la radiații UV;

Antecedente personale fiziologice: menarha la 11 ani, are 3 sarcini duse la termen și 2 avorturi provocate;

Diagnostic: carcinom bazocelular nodular;

Tratament:

Chiuretare și electrocauterizare;

Folosirea cremelor cu factor de protecție 50+;

Dispensarizare;

Prognostic: bun.

Cazul numărul 6

Figura 7. Carcinom bazocelular nodular

Vârstă: 48 de ani;

Sex: masculin;

Motivele prezentării: pacientul s-a prezentat în clinică acuzând o leziune care nu are tendință de vindecare;

Istoricul afecțiunii: pacientul afirmă că leziunea a apărut în urmă cu 6 luni;

Condiții de viață: pacientul este fumator, 5 țigări pe zi, consuma alcool în cantitate redusă;

Condiții de muncă: provine din mediul urban și are profesia de mecanic auto;

Antecedente personale patologice: diabet zaharat tip II diagnosticat în urmă cu 3 ani;

Diagnostic: carcinom bazocelular nodular;

Tratament:

Chiuretaj și electrocauterizare;

Dispensarizare;

Prognostic: bun.

Cazul numărul 7

Figura 8. Carcinom bazocelular ulcerat

Vârstă: 55 de ani;

Sex: masculin;

Motivele prezentări: pacientul s-a prezentat pentru o leziune ulcerativă care prezintă telangiectazii superficiale la periferie;

Istoricul afecțiunii: pacientul relatează ca în urmă cu 1 an a observat o leziune la nivelul regiunii temporale, al cărui aspect s-a modificat rapid în timp;

Condiții de viață: pacientul consumă alcool în cantități moderate și este nefumator;

Condiții de muncă: pacientul își desfășoară activitatea ca administrator în cadrul unui centru de echitație și locuiește în mediul rural;

Antecedente personale patologice:

Hipertensiune arterială, diagnosticată în urmă cu 2 ani, în tratament cu Metoprolol;

Apendicectomie la vârsta de 10 ani;

Diagnostic: carcinom bazocelular ulcerat;

Tratament:

Excizie chirurgicală;

Dispensarizare;

Folosirea cremelor cu factor de protecție 50+;

Prognostic: rezervat în ceea ce privește rezultatul estetic.

Cazul numărul 8

Figura 9. Carcinom bazocelular superficial

Vârstă: 38 de ani;

Sex: feminin;

Motivele prezentării: pacienta s-a prezentat pentru o ulcerație de mici dimensiuni, localizată la nivelul tegumentului spatelui;

Istoricul afecțiunii: pacienta relatează că leziunea a apărut în urmă cu 8 luni și nu are tendință de vindecare;

Condiții de viață: pacienta este nefumătoare, consumă cafea în cantități reduse;

Condiții de muncă: pacienta provine din mediul urban și este contabilă;

Antecedente personale fiziologice: menarha la 11 ani și 6 luni, are 1 sarcina dusă la termen;

Examenul clinic: carcinom bazocelular superficial cu zone ulcerative;

Tratament:

Chiuretaj și electrocauterizare;

Dispensarizare;

Folosirea cremelor cu factor de protecție 50+;

Prognostic: bun.

Cazul numărul 9

Figura 10. Multiple leziuni de carcinom bazocelular

Vârstă: 75 de ani;

Sex: feminin;

Motivele prezentării: pacienta s-a prezentat pentru leziuni ulcerative localizate la nivelul frunții și piramidei nazale;

Istoricul afecțiunii: pacienta luată în evidență în urmă cu 5 ani, relatează că a fost diagnosticată cu carcinom bazocelular pentru care s-a aplicat ca tratament electrocauterizarea;

Condiții de viață: pacienta este nefumatoare și nu consuma alcool sau cafea;

Condiții de muncă: pacienta provine din mediul rural și își desfășoară activitatea în domeniul agricol fiind expusă constant la radiațiile ultraviolete;

Antecedente personale fiziologice: menarha la 13 ani, a avut 4 sarcini duse la termen și 1 avort provocat;

Antecedente personale patologice: hipertensiune arterială diagnosticată în urmă cu 15 ani, în tratament cu Metoprolol;

Examenul clinic: multiple leziuni de carcinom bazocelular nodular și nodular ulcerat, superficial ulcerat și carcinom bazocelular pe cicatrice postelectrocauterizare;

Tratament:

Chemochirurgia –chirurgia Mohs;

Dispensarizare;

Folosirea cremelor cu factor de protecție 50+;

Prognostic: rezervat, mai ales din punct de vedere estetic, risc crescut de recidivă.

Cazul numărul 10

Figura 11. Carcinom bazocelular nodular ulcerat

Vârstă: 65 de ani;

Sex: feminin;

Motivele prezentării: pacienta s-a prezentat pentru o leziune sub forma unui nodul;

Istoricul afecțiunii: pacienta relatează că în urmă cu 6 luni a observat apariția unei leziuni de mici dimensiuni, localizată pe tegumentul obrazului drept, ulterior leziunea s-a ulcerat;

Condiții de viață: pacienta este fumătoare, 10 țigări pe zi și consumă cafea în cantități moderate;

Condiții de muncă: pacienta este pensionară, provine din mediul urban și a avut profesia de învățătoare;

Antecedente personale fiziologice: menarha la 12 ani, a avut 2 sarcini duse la termen;

Antecedente personale patologice :

Diabet zaharat de tip II diagnosticat în urmă cu 2 ani;

Sindrom anxios;

Diagnotic: carcinom bazocelular nodular ulcerat;

Tratament:

Chiuretaj asociat cu alectrocauterizare;

Dispensarizare;

Folosirea cremelor cu factor de protecție solară 50+;

Prognostic: bun.

Cazul numărul 11

Figura 12. Carcinom bazocelular gigant

Vârstă: 80 de ani;

Sex: masculin;

Motivele prezentării: pacientul s-a prezentat pentru o leziune de mari dimensiuni, fără tendință de vindecare, localizată la nivelul pielii toracelui;

Istoricul afecțiunii: pacientul relatează că în urmă cu 15 ani a observat apariția unei leziuni de mici dimensiuni la nivelul tegumentului suprafeței anterioare a toracelui, leziune pe care a neglijat-o și care ulterior a căpătat dimensiuni importante;

Condiții de viață: pacientul este fumator și consumă alcool în mod regulat;

Condiții de muncă: pacientul provine din mediul urban, este pensionar și a avut profesia de coșar;

Antecedente personale patologice :

Hipertensiune arterială diagnosticată în 1998, pentru care are tratament cu Tertensiv, Preductal, Monopril și Nifedipin;

Amigdalectomie la vârsta de 15 ani;

Diagnostic: carcinom bazocelular gigant, exofitic;

Tratament: radioterapie;

Prognostic: rezervat.

CONCLUZII

1. Epiteliomul bazocelular, întâlnit în literatura de specialitate și sub denumirea de carcinom sau bazaliom este cea mai frecventa formă de cancer tegumentar întâlnita la om, care poate să apară pe pielea sănătoasă, fără alte modificări patologice sau pe fondul unor leziuni preexistente.

2. Stările precanceroase, care au potențial de trasformare în carcinom bazocelular sunt: epiteliomul intradermic Borst-jadassohn, fibroepiteliomul premalign Pinkus, sindromul nevilor bazocelulari, atrofodermia foliculară Basex-Dupre-Christol, keratozele termale sau “sindromul pielii prăjite”, keratoza arsenicală, xeroderma pigmentosum, cicatricile și nevul sebaceu Jadassohn.

3. Etiopatogenia epiteliomului bazocelular cuprinde factori de mediu precum expunerea recreațională sau ocupațională la radiațiile ultraviolete, în special UVB, factori genetici cum sunt mutațiile genei PTCH și imunosupresia.

4. Conform studiului clinico-statistic, mai mult de jumătate din pacienții care s-au prezentat în clinică, și anume 54% provin din mediul rural, în timp ce restul de 46% provin din mediul urban.

5. Am observat că bărbații sunt afectați într-un procent mai ridicat, 53%, decât femeile 47%.

6. Incidența cea mai mare a carcinomului bazocelular am constatat-o în rândul pacientilor cu vârste cuprinse între 70 și 79 de ani 30,57%, 60 și 69 de ani 29,53%. Am obținut procente mai scăzute pentru cei cu vârsta peste 80 de ani (15,03%) și sub 30 de ani (0,52%) dar și pentru cei care se încadrau în intervalele 30-39 de ani (1,55%), 40-49 de ani (4,15%), 50-59 de ani (18,65%).

7. Printre formele clinice cel mai des am întâlnit forma nodulară (53,37%), urmată de CBC superficial (22,28%), pigmentat (10,36%), ulcerat (9,33%), sclerodermiform (1,04%) și plan cicatriceal (1,04%).

8. Din cei 194 de pacienți, 112 au prezentat leziuni la nivelul extremități cefalice, zona topografică expusă în mod cronic la radiațiile ultraviolete, dintre care 27,68% la nivelul nasului, 25,89% la nivelul tegumentului obrazului, 22,32% pe frunte, 14,29% pe scalp, 5,36% la nivelul urechii și 4,46% la nivelul pleoapelor.

9. Din pacienții care s-au prezentat în clinică, 50,78% sunt agricultori, ceea ce presupune expunerea constantă la radiațiile ultraviolete, pe al doilea loc cu 22,28% sunt muncitorii, urmați de alte profesii 11,40%, funcționari 10,36% și profesii liberale 5,18%.

10. Diagnosticul se stabilește prin coroborarea datelor obținute prin examen clinic și obligatoriu histopatologic.

11. În ceea ce privește tratamentul, în 93% din cazuri el a fost chirurgical prin excizie, chiuretaj și electrocauterizare, iar în 6% din cazuri tratamentul a fost medicamentos cu crema pe bază de imiquimod 5%.

12. In general rezultatele obținute în urma tratamentului sunt bune, se asociază cu diferite grade de risc de recidivă în funcție de tipul de terapie, iar rezultatele estetice sunt mai puțin favorabile în cazurile în care sunt interesate leziuni de mari dimensiuni. Teoretic diseminarea loco-regionala și metastazarea tind spre zero, dar au fost observate astfel de cazuri. Prognosticul este bun dar acești pacienți necesită măsuri speciale de dispensarizare pe perioadă nedeterminată.

BIBLIOGRAFIE

Tony Burns, et al. Rook's Textbook of Dermatology. 8th ed., vol. 4, Wiley Blackwell, 2010;

Prof. univ. dr. Alexandru Oanță. Curs De Dermatologie Pentru Studenti. Universitatea "Transilvania" Brasov, 2007;

Reinhard Dummer, et al. Skin Cancer – A World-Wide Perspective. Springer, 2011;

Cafardi, Jennifer A. The Manual of Dermatology. Springer, 2012;

James, William D., et al. Andrews' Diseases of the Skin: Clinical Dermatology. Elsevier, 2016;

Sterry, Wolfram, et al. Dermatology. Thieme, 2006;

Fitzpatrick, Thomas B., and Klaus Wolff. Dermatology in General Medicine. McGraw-Hill Medical, 2008;

Wolff, Klaus, et al. Fitzpatrick, Atlas De dermatología clínica. Mc Graw Hill Education, 2014;

Braun-Falco O., Wolff H.H., Plewig G., Burgdorf W.H.C., (2000). Dermatology, Second, Completely Revised Edition, Springer-Verlag, Berlin;

Eva Dahl, Magnus Aberg, Alf Rausing, Eva-Lena Rausing- Basal Cell Carcinoma: An Epidemiologic Study in a Defined Population ,Cancer, 1992, volume 70, no. 1: 104-108;

Suarez B, Lopez-Abente G, Martinez C et al. Occupation and skin cancer: the results of the HELIOS-I multicenter case-control study. BMC Public Health 2007; 7: 180;

Terapii moleculare țintite www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Oncologie/oncologie%20medicala-%20tematica%20curs%20rezidenti/19.%20Terapii%20moleculare.pdf;

Forsea, Dan, et al. Compendiu De Dermatologie Si Venerologie. Editura Tehnica, Bucuresti, 1996;

Smith SP, Grande DJ. Basal cell carcinoma recurring after radiotherapy: a unique,difficult treatment subclass of recurrent basal cell carcinoma. J Dermatol SurgOncol 1991; 17: 26–30;

JACKSON R, STEPHEN JD. Premalignant fibroepithelial tumour of Pinkus. Can Med Assoc J. 1958 Oct 15;79(8):666-9;

Somerville-Large LB THE FIRST IRISH OCULAR PATHOLOGIST British Journal of Ophthalmology 1948;32:601-617;

Snow, S N, et al. “Metastatic Basal Cell Carcinoma. Report of Five Cases.” Cancer., U.S. National Library of Medicine, 15 Jan. 1994, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8293396;

COTRAN, R S. “Metastasizing Basal Cell Carcinomas.” Cancer., U.S. National Library of Medicine, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13695862;

“Istoria Medicinei J.M.B. Nr.4- 2010.” Istoria Medicinei J.M.B. Nr.4- 2010;

Waxman, S, and K C Anderson. “History of the Development of Arsenic Derivatives in Cancer Therapy.” The Oncologist., U.S. National Library of Medicine;

Zhou, Sijing, et al. “Arsenical Keratosis Caused by Medication: a Case Report and Literature.” International Journal of Clinical and Experimental Medicine, e-Century Publishing Corporation, 2015;

“Premalignant Fibroepithelial Tumor (Pinkus Tumor): Background, Pathophysiology, Epidemiology.” Background, Pathophysiology, Etiology, 7 Feb. 2018, emedicine.medscape.com/article/1101357-overview;

“TP53.” Wikipedia, Wikimedia Foundation, 19 June 2018, en.wikipedia.org/wiki/TP53;

Haber, H, and R H Seville. “Borst-Jadassohn Intra-Epidermal Epithelioma.” Proceedings of the Royal Society of Medicine., U.S. National Library of Medicine, Mar. 1953, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19993809;

Mehregan, Amir H., and Heramann Pinkus. “Intraepidermal Epithelioma: A Critical Study.” Cancer, Wiley Subscription Services, Inc., A Wiley Company, 23 June 2006, onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/1097-0142(196405)17:5%3C609::AID-CNCR2820170510%3E3.0.CO;2-L/full;

Laila I Al-Otaibi, MBBCh, MSc. “Erythema Ab Igne.” Background, Pathophysiology, Epidemiology, 17 Nov. 2016, emedicine.medscape.com/article/1087535-overview;

Linda J Fromm, MD, MA, FAAD; Chief Editor: William D James, MD. “Xeroderma Pigmentosum.” Background, Pathophysiology, Epidemiology, 13 Sept. 2017, emedicine.medscape.com/article/1119902-overview;

Bruce R. Smoller, and Kim M. Hiatt. Epidermal Cell Tumors: The Basics. Springer, 2011.

Talib Najjar, DMD, MDS, PhD Professor of Oral and Maxillofacial Surgery and Pathology, Rutgers School of Dental Medicine. “Cutaneous Squamous Cell Carcinoma.” Https://Emedicine.medscape.com/Article/1965430-Overview, 15 Feb. 2018, emedicine.medscape.com/article/1965430-overview;

Joseph C Pierson, MD Dermatology Residency Program Director, University of Vermont College of Medicine. “Dermatofibroma.” Background, Pathophysiology, Epidemiology, 6 Dec. 2017, emedicine.medscape.com/article/1056742-overview;

Arthur K Balin, MD, PhD, FACP Medical Director, The Sally Balin Medical Center. “Seborrheic Keratosis.” Https://Emedicine.medscape.com/Article/1059477-Overview, 18 Dec. 2017, emedicine.medscape.com/article/1059477-overview;

Susan M Swetter, MD Director, Pigmented Lesion and Melanoma Program, Professor, Department of Dermatology, Stanford University Medical Center and Cancer Institute, Veterans Affairs Palo Alto Health Care System. “Cutaneous Melanoma.” Https://Emedicine.medscape.com/Article/1100753-Overview, 9 May 2017, emedicine.medscape.com/article/1100753-overview;

Rudolf R Roth, MD Medical Director, Department of Dermatology, Penn Medicine at Radnor; Associate Professor of Clinical Dermatology, Department of Dermatology, University of Pennsylvania School of Medicine. “Blue Nevi.” Background, Pathophysiology, Epidemiology, 17 Nov. 2017, emedicine.medscape.com/article/1056397-overview;

Mary V Kaldas, MD Resident Physician in Anatomic Pathology, National Institutes of Health, and Mark P Eid, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Dermatology, American Medical Association, American Society for Dermatologic Surgery, Pennsylvania Academy of Dermatology. “Bowen Disease.” Background, Pathophysiology, Epidemiology, 30 Sept. 2016, emedicine.medscape.com/article/1100113-overview;

Robert A Schwartz, MD, MPH Professor and Head of Dermatology, Professor of Pathology, Pediatrics, Medicine, and Preventive Medicine and Community Health, Rutgers New Jersey Medical School. “Mammary Paget Disease.” Background, Pathophysiology and Etiology, Epidemiology, 17 July 2017, emedicine.medscape.com/article/1101235-overview;

Jacquiline Habashy, DO, MSc Resident Physician, Department of Dermatology, Western University of Health Sciences College of Osteopathic Medicine of the Pacific. “Psoriasis.” Practice Essentials, Background, Pathophysiology, 17 Oct. 2017, emedicine.medscape.com/article/1943419-overview;

Jennifer V Nguyen, MD Assistant Professor of Dermatology, Department of Dermatology, Hospital of the University of Pennsylvania. Morphea. 26 Jan. 2017, emedicine.medscape.com/article/1065782-overview;

Victor G Prieto, MD, PhD Ferenc and Phyllis Gyorkey Chair for Research and Education in Pathology, Professor, Departments of Pathology and Dermatology, University of Texas MD Anderson Cancer Center. “Trichoepithelioma.” Background, Pathophysiology, Epidemiology, 13 Sept. 2017, emedicine.medscape.com/article/1060049-overview;

Anwar Al Hammadi, MD, FRCPC. “Nevus Sebaceus.” Background, Pathophysiology, Epidemiology, 13 Sept. 2017, emedicine.medscape.com/article/1058733-overview;

Segars, K, et al. “Nevus Sebaceus of Jadassohn.” Eplasty., U.S. National Library of Medicine, 20 July 2015, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26229574;

Ciążyńska, M, et al. “Trends in Basal Cell Carcinoma Incidence Rates: a 16-Year Retrospective Study of a Population in Central Poland.” Advances in Pediatrics., U.S. National Library of Medicine, Feb. 2018, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29599671;

Chiriac, Anca, et al. “Basal Cell Carcinomas in Elderly Patients Treated by Cryotherapy.” Clinical Interventions in Aging, U.S. National Library of Medicine, 2013, www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3615840/;

Karagas, M R, et al. Early-Onset Basal Cell Carcinoma and Indoor Tanning: a Population-Based Study. U.S. National Library of Medicine, July 2014, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24958589;

Friedrich, R E, et al. Diagnosis, Treatment and Follow-up Control in 124 Patients with Basal Cell Carcinoma of the Maxillofacial Region Treated from 1992 to 1997. U.S. National Library of Medicine, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16033084;

Bolognia, Jean L., et al. Dermatology. Mosby Elsevier, 2008;

Jesús del Pozo, and Laura Rosende. “Basal Cell Carcinoma. Treatment with Carbon Dioxide Laser Vaporization .” Advances in Cancer Research & Treatment , 2013, pp. 1–11., doi:10.18411/d-2016-154;

. Berking, C, et al. Basal Cell Carcinoma-Treatments for the Commonest Skin Cancer. U.S. National Library of Medicine, 30 May 2014, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24980564;

Tomasz Dębsk, et al. “Basal Cell Carcinoma”;

Berking, Carola, et al. Basal Cell Carcinoma—Treatments for the Commonest Skin Cancer. U.S. National Library of Medicine, 30 May 2014, www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4078227/;

Omer Sefvan Janjua, and Sana Mehmood Qureshi. Basal Cell Carcinoma of the Head and Neck Region: An Analysis of 171 Cases www.researchgate.net/publication/234125220_Basal_Cell_Carcinoma_of_the_Head_and_Neck_Region_An_Analysis_of_171_Cases;

Ferreira, F R, et al. “Differences in Age and Topographic Distribution of the Different Histological Subtypes of Basal Cell Carcinoma, Taubaté (SP), Brazil.”, U.S. National Library of Medicine, 2013, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24173177/;

Carsin, A E, et al. Geographical, Urban/Rural and Socioeconomic Variations in Nonmelanoma Skin Cancer Incidence: a Population-Based Study in Ireland. U.S. Apr. 2011, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21291423/;

Mateusz Szewczyk, et al. Basal Cell Carcinoma in Farmers: an Occupation Group at High Risk. 13 Oct. 2015, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26464316/;