ASPECTE ETIOLOGICE ȘI CLINICO-EVOLUTIVE ȊN PURPURA SCHÖNLEIN HENOCH LA COPII [307099]

Universitatea de Medicină și Farmacie Tȋ[anonimizat] ȊN PURPURA SCHÖNLEIN HENOCH LA COPII

Coordonator științific: Asistent Univ. Dr. Alina Corina Grama

Absolvent: [anonimizat]-Mihaela Macarie

Tȋrgu Mureș

2014

CUPRINS

Partea generală

Definiție………………………………………………………………. 5

Fiziopatologie…………………………………………………………. 5

Etiologie……………………………………………………………….. 6

Epidemiologie………………………………………………………… 7

Debut………………………………………………………………….. 7

Manifestǎri clinice…………………………………………………….. 7

Manifestări cutanate………………………………………………………. 8

Manifestări articulare……………………………………………………… 8

Manifestări digestive………………………………………………………. 8

Manifestări renale………………………………………………………….. 9

Alte manifestări clinice.…………………………………………………… 9

Investigații paraclinice………………………………………………. 10

Diagnostic pozitiv…………………………………………………… 10

Diagnostic diferențial………………………………………………… 11

Complicații…………………………………………………………… 12

Complicații digestive……………………………………………………… 12

Complicații renale…………………………………………………………….. 13

Alte complicații…………………………………………………………… 13

Tratament……………………………………………………………. 13

Evoluție și prognostic………………………………………………… 14

Partea specială

Introducere…………………………………………………………… 15

Material și metodǎ…………………………………………………… 16

Rezultate……………………………………………………………… 17

Distribuția pacienților pe anul de apariție a bolii………………………… 17

Distribuția pacienților pe sexe…………………………………………………. 17

Distribuția pacienților pe mediu de proveniențǎ………………………………. 18

Distribuția pacienților ȋn funcție de vârstǎ……………………………….. 19

Distribuția pacienților pe sezonul de debut a bolii…………. …………… 20

Distribuția pacienților ȋn funcție de posibili factori declanșatori………… 21

Distribuția pacienților ȋn funcție de prezența simptomelor prodromale…. 23

Distribuția pacienților dupǎ manifestǎrile clinice prezente………………. 23

Distribuția pacienților dupǎ modificǎrile reactanților de fazǎ acutǎ……… 25

Distribuția pacienților dupǎ modificǎrile ASLO latex…………………… 26

Distribuția pacienților dupǎ modificǎrile exudatului faringean………….. 27

Distribuția pacienților dupǎ tratamentul administrat……………………… 27

Distribuția pacienților ȋn funcție de evoluția bolii……………………….. 31

Discuții……………………………………………………………….. 33

Concluzii…………………………………………………………….. 36

Bibliografie…………………………………………………………………. 37

Anexa 1 Copia rezumatului lucrǎrii “Etiological, [anonimizat]ӧnlein Purpura in children” din volumul de rezumate Asklepios 2014, pag 29.

Anexa 2 Copia diplomei de participare la congresul Asklepios 2014

[anonimizat] – [anonimizat]ǎ juvenilǎ

ASLO – antistreptolizina O

C3 – complement seric 3

C4 – complement seric 4

EULAR/PRINTO/PRES – European League Against Rheumatism/ Paediatric Rheumatology International Trials Organization/ Paediatric Rheumatology European Society.

Ig A – imunoglobulina A

Ig G – imunoglobulina G

Ig M – imunoglobulina M

PCR – proteina C reactivǎ

PSH – prupura Schӧnlein – [anonimizat] – viteza de sedimentarea a hematiilor

Partea generală

Purpura Schӧnlein – Henoch este denumită după 2 medici germani ( Johan Schӧnlein și Eduard Henoch), deși ȋn 1801 William Heberden a descris ȋn cartea sa On Cutaneous Diseases un băiat ȋn vârstă de 5 ani ce prezenta: “puncte sângeroase” [anonimizat]reros, artralgii, dureri abdominale, melenǎ și hematurie.

Ȋn 1837 Johan Schӧnlein a descris purpura reumatoidă, o afecțiune ce asocia purpura nontrombocitopenică cu artralgii. După 30 de ani, ȋn 1874, Eduard Henoch a descris prezența manifestările gastrointestinale exprimate prin: vărsături, dureri abdominale și hemoragii gastrointestinale (hematemeză, melenă) respectiv implicarea renalǎ [1].

Definiție

Purpura Schӧnlein – Henoch este o vasculitǎ acutǎ, sistematicǎ, mediatǎ de complexe imune, caracterizatǎ prin depunerea de imunoglobulinǎ A la nivelul vaselor mici. Simptomatologia caracteristicǎ bolii este consecința afectǎrii vaselor mici localizate la nivelul pielii, intestinului, glomerulilor renali asociate cu artralgii [2,3]. Purpura Schӧnlein – Henoch este cea mai ȋntâlnitǎ vasculitǎ ȋn copilǎrie cu evoluție autolimitatǎ. Este de asemenea cunoscutǎ sub numele de purpura anafilactoidǎ, purpura alergicǎ sau purpura reumatoidǎ [1,4]

Fiziopatologie

Imunoglobulina A are un rol important ȋn fiziopatologia PSH deoarece s-a observat:

concentrație crescutǎ de Ig A ȋn serul pacienților;

depozitarea de Ig A la nivelul peretelui vascular și mezangiului renal.

Complexele de Ig A depozitate la nivelul pielii, intestinului, glomerulului renal declanșeazǎ un rǎspuns inflamator local, vasculita leucocitoclastica determinând necrozǎ la nivelul vaselor mici [1].

Depozitarea complexelor de Ig A determinǎ la nivelul:

pielii: peteșii, purpurǎ;

peretelui intestinal: hemoragii gastrointestinale;

mezangiului renal : proliferare mezangialǎ [2].

Leziunile de la nivel renal sunt similare cu leziunile din nefropatia cu Ig A, histologic se observǎ proliferare mezangialǎ, necrozǎ focalǎ sau segmentarǎ și formarea de semilune la nivel glomerular [1].

Etiologie

Purpura Schӧnlein – Henoch este o afecțiune cu o etiologie necunoscutǎ, fiind consideratǎ multifactorialǎ. Posibili factori incriminați ȋn etiologia PSH sunt [ 2,5,6,7,8]:

Agenți infecțioși:

bacterii – Streptococ β hemolitic de grup A, Stafilococ auriu, Helicobacter pylori, Hemophilus parainfuenza, influenza, Campylobacter, Mycoplasma, Bartonella henselae.

Viruși – Parvovirus B 19, Coxachie, Adenovirus, Virusul hepatitic A și B, Epstein Barr, Virusul varicelozosterian, Virusul rubeolic, Virusul rujeolic Herpes simplex.

Medicamente: Penicilinǎ, Ampicilinǎ, Eritromicinǎ, Aspirinǎ, Paracetamol, Nurofen, Ciprofloxacin, Carbamazepinǎ, Vancomicinǎ, Carbidopa/Levodopa, Cocainǎ, Inhibitori de acetil colinesterazǎ, Streptokinazǎ.

Alte cauze:

alimente (lapte, ouǎ, ciocolatǎ),

vaccinuri,

ȋnțepǎturi de insecte,

expunere la frig,

traumatisme.

Epidemiologie

Purpura Schӧnlein – Henoch este ȋntâlnitǎ mai des la bǎieți decât la fete cu un raport de 2/1. De obicei afecteazǎ copii cu vârsta ȋntre 2 – 17 ani, incidența cea mai crescutǎ fiind la copii cu vârsta ȋntre 4-6 ani, dar poate afecta și adulți. Deși apariția bolii a fost observatǎ mai frecvent toamna – primǎvara, ea poate fi manifestǎ ȋn orice anotimp al anului [2,9].

Incidența PSH este variatǎ la nivel mondial. Ȋn Anglia incidența anualǎ este estimatǎ la 20,4 la 100.000 de copii. Cea mai mare incidențǎ este ȋn subcontinetul indian 24 la 100.000 de persoane. S-a observat cǎ la rasa albǎ incidența este mai crescutǎ decât la cea neagrǎ, astfel au fost raportate 17,8 de cazuri la 100.000 de persoane la caucazieni albi comparativ cu caucazieni negri unde au fost ȋnregistrate 6,2 la 100.000 de persoane [3].

Debut

Modul de debut al PSH poate fi: [4,10,11]

debut acut cu febrǎ sau subfebrilitate, astenie, cefalee, indispoziție precedate de urmǎtoarele manifestǎri clinice: erupții cutanate, dureri articulare, dureri abdominale. Aceste manifestǎri pot apǎrea simultan sau secvențial ȋn decursul unor zile;

debut atipic ȋn care simptomatologia cutanatǎ lipsește, fiind prezente doar manifestǎrile articulare, digestive.

Manifestǎri clinice

Deoarece PSH este o vasculitǎ ce afecteazǎ mai multe organe examenul clinic trebuie realizat cu mare atenție. Pe lângǎ manifestǎrile clinice clasice: cutanate, articulare, digestive, renale au fost raportate și alte manifestǎri clinice.

Manifestǎri cutanate

Manifestǎrile cutanate sunt esențiale pentru diagnosticul bolii. Erupția cutanatǎ poate avea diverse forme: peteșii, macule rozate, papule, placarde urticariene.

Purpura este palpabilǎ, simetricǎ cu o dispoziție caracteristicǎ la nivelul membrele inferioare și feselor, ocazional fiind localizatǎ pe mâini, trunchi sau fațǎ. Unele leziuni pot prezenta o zonǎ centralǎ hemoragicǎ, iar altele pot avea dimensiuni mai mari și pot deveni confluente pe zone mai extinse. La aproximativ 25% din cazuri manifestǎrile cutanate sunt reprezentate de un edem nepruringinos, dureros localizat de obicei la nivelul plantelor și pe fața dorsalǎ a mâinilor.

Evoluția purpurei poate fi ȋn pusee fiind favorizatǎ de ortostatism [10,12].

Manifestǎri articulare

Aproximativ douǎ treimi din pacienți prezintǎ manifestǎri articulare. Afectarea articularǎ poate preceda, ȋnsoți sau urma manifestǎrile cutanate purpurice. Manifestǎrile articulare se pot prezenta sub forma artralgiilor respectiv sub forma artritelor. Simptomele artritei fiind: edem periarticular, sensibilitate dureroasǎ, cǎldurǎ localǎ și scǎderea mișcǎrilor articulare.

Articulația gleznei și genunchiului sunt cel mai frecvent afectate. Mai rar pot fi afectați pumnii, coatele, umerii și articulațiile mici interfalangiene. Artrita este de obicei oligoarticularǎ, nonmigratorie, autolimitatǎ și dispare fǎrǎ a lǎsa sechele. [9,10]

Manifestǎri digestive

Simptomatologia digestivǎ este datoratǎ limfadenitei mezenterice și a fenomenelor vasomotorii cu infiltrație sanguinǎ hemoragicǎ a anselor intestinale și a mezourilor. Manifestǎrile gastro-intestinale urmeazǎ dupǎ apariția manifestǎrilor cutanate la aproximativ 1-2 sǎptǎmâni iar atunci când apar ȋnaintea erupției cutanate constituie probleme de diagnostic diferențial cu apendicita, invaginația și perforația intestinalǎ.

Durerile abdominale sunt ȋnsoțite de: grețuri, vǎrsǎturi, diaree sau constipație și hemoragii gastro-intestinale ( hematemezǎ sau melenǎ ). Durerile abdominale apar ȋn crize, difuze sau localizate, având un caracter colicativ, uneori putând mima abdomen acut chirugical. Ȋn formele necomplicate leziunile sunt rezolutive și integral reversibile. [5,10,12,13]

Manifestǎri renale

Simptomatologia renalǎ este observatǎ precoce ȋn decursul primele zile sau sǎptǎmâni de evoluție a bolii. Riscul de apariție a manifestǎrilor renale este mai mare la pacienții: cu vârsta peste 10 ani, cu purpurǎ persistentǎ, cu dureri abdominale severe și episoade recidivante. Simptomele implicǎrii renale sunt reprezentate de hematurie microscopicǎ, hematurie macroscopicǎ, proteinurie, sindrom nefrotic, sindrom nefritic (retenție azotatǎ, HTA, oligurie, edeme). Manifestǎrile renale fiind principala cauzǎ de deces a pacienților diagnosticați cu PSH. [2,9,12]

Alte manifestǎri clinice [3,5,10,14,15,16] :

Manifestǎrile neurologice sunt datorate vasculitei cerebrale sau hemoragiei subaranhoidiene. Aceste putând fi: cefalee, tulburǎri de comportament, convulsii, hemipareze, mononevrite.

Manifestǎri pulmonare: hemoragii pulmonare.

Manifestǎri genitale: edem scrotal, orhitǎ, edem penian.

Investigatii paraclinice

Nu existǎ un examen specific de laborator pentru a diagnostica PSH, ȋnsǎ sunt analize ce ne pot ȋndruma spre diagnosticul bolii.

Hemoleucograma poate arǎta leucocitozǎ cu neutrofilie sau eozinofilie. Anemia evidențiatǎ cu ajutorul hemoleucogramei poate fi de naturǎ infecțioasǎ sau posthemoragicǎ. Testele de coagulare (timpul de protrombinǎ, timpul parțial de tromboplastinǎ, timpul de sângerare) sunt nemodificate iar numǎrul de trombocite sunt ȋn limite normale, acest lucru ne ajutǎ la diagnosticul diferențial cu purpura trombocitopenicǎ. [4,17]

Reactanții de fazǎ acutǎ, VSH și PCR, pot avea valori normale sau mǎrite. Ȋn unele cazuri se evidențiazǎ un titru ASLO crescut sau prezența streptococului β hemolitic ȋn exudatul faringean ce confirmǎ infecția streptococicǎ, o posibilǎ cauzǎ a PSH. Testul Gregersen poate identifica o hemoragie ocultǎ ȋn scaun. [1,4]

Biochimia sanguinǎ poate evidenția modificarea funcție renale caracterizatǎ prin retenție azotatǎ (valori crescute ale creatininei, ureei). Hipoproteinemia cu hipoalbuminemie poate fi consecințǎ alterǎrii funcție renale sau ca urmare a unor pierderi digestive. Afectarea renalǎ poate fi demonstratǎ și cu ajutorul sumarului de urinǎ (hematurie, proteinurie, cilindrurie, leucociturie).

Imunologia sericǎ evidențiazǎ valori normale ale Ig G și Ig M, dar Ig A poate fi crescutǎ ȋn PSH. Complementul seric, C3 și C4, sunt de obicei normale uneori raportul C3/C4 poate fi scǎzut. [1,10]

Diagnostic pozitiv

Criteriile de diagnostic pentru PSH au fost modificate de mai multe ori pânǎ ȋn prezent.

Ȋn 1990 ACR a comparat 85 de pacienți diagnosticați cu PSH cu alți 722 de pacienți care au prezentat alte vasculite. Ȋn urma comparație fǎcute s-au identificat urmǎtoarele 4 criterii:

purpurǎ palpabilǎ fǎrǎ trombocitopenie;

vârsta 20 de ani la debutul bolii;

dureri abdominale acute;

prezența granulocitelor ȋn pereții arteriolelor și venulelor la biopsie.

Prezența a douǎ sau mai multe criterii au o sensibilitate 87,1% și o specificitate de 87,7%. [2,18]

Ȋn 1992 Michel și colegii sǎi au efectuat un studiu pentru a diferenția vasculita de hipersensibilitate de PSH. Ȋn urma studiului au fost identificate urmǎtoarele 6 criterii: purpurǎ palpabilǎ fǎrǎ trombocitopenie, dureri abdominale, hemoragii gastrointestinale, hematurie, vârstǎ de 20 de ani la debutul bolii, fǎrǎ antecedente de terapie medicamentoasǎ la debutul bolii. [19]

Ȋn 1995 Helander, DeCastro și Gibsons au propus revizuirea criteriilor de diagnostic pentru PSH. Criteriile propuse de aceștia au fost: purpurǎ palpabilǎ fǎrǎ trombocitopenie cu vasculitǎ leucocitoclasticǎ, depozite de Ig A ȋn peretele vascular, vârsta de 20 de ani, manifestǎri gastrointestinale, infecții de cǎi respiratorii superioare prodromale, glomerulonefritǎ mezangialǎ cu sau fǎrǎ depozite de Ig A. [19]

Ȋn 2010 EULAR/ PRINTO/ PRES a publicat oficial criteriile de diagnostic pentru PSH. Aceste criterii includ:

purpurǎ palpabilǎ ca element obligatoriu plus una sau mai multe dintre urmǎtoarele:

dureri abdominale difuze;

vasculitǎ leucocitoclasticǎ cu depozite de Ig A;

artritǎ/ artralgii;

afectare renalǎ cu proteinurie și/ sau hematurie.

Aceste criterii au o sensibilitate de 100% și o specificitate de 87%. [2]

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al PSH se realizeazǎ ȋn funcție de manifestǎrile clinice prezente.

Erupția cutanatǎ trebuie distinsǎ de alte cauze de purpurǎ, cum ar fi: purpura trombocitopenicǎ, meningococcemia, edemul acut hemoragic al sugarului și copilului mic, vasculita de hipersensibilitate.

Purpura trombocitopenicǎ – erupția cutanatǎ (peteșii sau purpurǎ) este asociatǎ cu trombocitopenie. La nivelul mucoaselor se pot observa peteșii sau hemoragii exteriorizate (gingivoragii, hemoragii gastro-intestinale); [5]

Meningococcemia – erupția cutanatǎ (sub formǎ de peteșii, macule-papule) este ȋnsoțitǎ de febrǎ, frisoane, mialgii, artralgii și posibile semne de meningitǎ. Din elementele eruptive pot fi izolați meningococi; [2]

Edemul acut hemoragic al sugarului și copilului mic – se manifestǎ la copii mai mici de 3 ani printr-un debut rapid cu febrǎ, leziuni purpurice și edeme. Leziunile purpurice sub formǎ de placarde purpurice, rotunde sau ȋn cocardǎ sunt dispuse la nivelul feței și membrelor; [12]

Vasculita de hipersensibilitate – boala poate apǎrea idiopatic sau dupǎ expunere la infecții sau medicamente. Manifestǎrile clinice caracteristice sunt febrǎ, purpurǎ sau erupții cutanate maculo-papulare, artralgii. La analizele de laborator se observǎ valori scǎzute ale complementului seric respectiv valori crescute ale markerilor inflamatori. [9,20]

Manifestǎrile articulare se vor diferenția de ARJ și RAA.[4]

Artrita din RAA afecteazǎ articulațiile mari și are un caracter migrator. Alte simptome caracteristice RAA sunt: cardita, coreea, eritemul marginat, nodulii subcutanați Meynet. Eritemul marginat poate avea forme de macule sau papule, cu margini circulare și zona centralǎ clarǎ.

Artrita reumatoidǎ juvenilǎ are un debut insidos cu febrǎ, redoare matinalǎ sau artralgii, rash cutanat. Artrita afecteazǎ atât articulațiile mici cât și cele mari (mâini, glezne, genunchi, șolduri, articulația sacroiliacǎ).

Durerile abdominale se vor diferenția de alte cauze de abdomen acut chirurgical. Abdomenul acut chirurgical apare ȋn colicǎ apendicularǎ, invaginație și perforație intestinalǎ, ȋn aceste cazuri durerea abdominalǎ este ȋnsoțitǎ de apǎrare muscularǎ. [4]

Ȋn privința manifestǎrilor renale se impune diagnostic diferențial cu glomerulonefrita acutǎ poststreptococicǎ. Glomerulonefrita poststreptococicǎ are urmǎtoarele manifestǎri clinice: oligurie, edeme, HTA, hematurie. La examenele de laborator se observǎ retenție azotatǎ și valori scǎzute ale complementului seric. [17]

Complicații

Deși sunt rare, existǎ pacienți cu PSH ce pot dezvolta complicații, aceste cazuri având o evoluție mai severǎ.

10.1. Complicații digestive

Cele mai frecvente complicații gastro-intestinale sunt reprezentate de hemoragii sub forma de hematemezǎ, melenǎ, rectoragie. Invaginația intestinalǎ apare datoritǎ edemului peretelui intestinal și trebuie suspectatǎ atunci când durerile abdominale sunt prelungite, cea mai frecventǎ localizare este ileo-ilealǎ. Rǎsunetul nutrițional este o complicație datoratǎ enteropatie exudative manifestatǎ prin: anorexie, vǎrsǎturi, diaree. Consecința acestui rǎsunet nutrițional este scǎderea ȋn greutate cu “topirea” masei musculare. Alte complicații digestive extreme de rare sunt: perforația intestinalǎ, infarctul intestinal și pancreatita hemoragicǎ. [2,10,21,22,23]

10.2. Complicații renale

Deși nu sunt frecvente, existǎ complicații ale manifestǎrilor renale. Insuficiența renalǎ este una dintre complicații, ea poate fi reversibilǎ sau poate evolua spre insuficiențǎ renalǎ terminalǎ care este principala cauzǎ de deces ȋn PSH. Alte complicații renale ce pot sǎ aparǎ sunt: cistita hemoragicǎ și obstrucția ureteralǎ. [2,10]

10.3. Alte complicații

La bǎieți ȋn cazul unui edem scrotal sever se poate produce torsiune testicularǎ ce necesitǎ intervenție chirurgicalǎ de urgențǎ. De asemenea sunt posibile și complicații cardiace care se manifestǎ prin miocarditǎ și revǎrsat pericardic. [2,10]

Tratament

Deoarece evoluția bolii este de obicei de remitere spontanǎ, cel mai frecvent se aplicǎ un tratament suportiv. Pentru a se evita declanșarea unui alt puseu eruptiv se recomandǎ repaus la pat, deoarece se cunoaște cǎ ortostatismul și activitatea fizicǎ pot duce la apariția unui nou val eruptiv. [4]

Dacǎ ȋn etiologia bolii este incriminat streptocoocul β hemolitic de grup A, titru ASLO crescut sau prezența streptococului β hemolitic de grup A ȋn exudatul faringean, se administreazǎ Penicilinǎ G 50–100000 UI/kgc/zi timp de 10 zile. [4]

Acetaminofenul și antiinflamatoarele nesterioidiene (AINS) sunt indicate pentru atenuarea durerilor articulare și combaterea febrei, deși AINS pot agrava simptomatologia gastricǎ.[2] Ca tratament suportiv se mai administreazǎ capilarotrofice (Vitamina C, Tarosin) precum și antihistaminice (Claritine). [4]

Corticoterapia se administreazǎ la pacienții cu manifestǎri digestive, renale, neurologice, testiculare, pulmonare.

La pacienții cu dureri abdominale severe este indicatǎ o dozǎ de 1 mg/kgc/zi pentru a reduce edemul peretelui intestinal și pentru a preveni apariția invaginație intestinale. Corticoterapia este de asemenea indicatǎ ȋn cazul enteropatie exudative cu pierdere de proteine. [1,24,25,26,27]

Existǎ studii care demonstreazǎ cǎ tratamentul cu Prednison 1 mg/kgc/zit timp de 2 sǎptǎmâni nu previne apariția manifestǎrilor renale, dar este eficace ȋn tratarea lor. Dacǎ simptomatologia renalǎ nu se amelioreazǎ sub tratament cu coticosteroizi atunci se inițiazǎ plasmaferezǎ urmatǎ de tratament imunosupresiv cu: ciclofosfamida, azatioprina sau ciclosporinǎ. [9,28]

Atunci când manifestǎri cutanate se prezintǎ sub formǎ de leziuni buloase se poate ȋncerca tratament cu Dapsone sau Colchicinǎ. [1]

Evoluție și prognostic

Purpura Schӧnlein – Henoch fǎrǎ afectare renalǎ este o boalǎ autolimitatǎ, ce se vindecǎ complet ȋn aproximativ 8 sǎptǎmâni. La aproximativ 30-40% dintre pacienți pot prezenta episoade recidivante. Pe perioada recidivelor simptomele sunt mai puțin severe și au o duratǎ mai scurtǎ. [1]

Prognosticul imediat este unul favorabil. Prognosticul pe termen lung depinde de severitatea manifestǎrilor renale. Insuficiența renalǎ terminalǎ se poate manifesta la 1-5% dintre pacienți diagnosticați cu PSH. [2]

Partea specialǎ

Introducere

Purpura Schӧnlein – Henoch este o afecțiune ce se caracterizeazǎ prin depuneri de Ig A la nivelul peretelui vascular. Aceste depozite determinǎ o vasculitǎ generalizatǎ ce afecteazǎ de obicei vasele mici de la nivelul pielii, tractului digestiv, rinichilor, articulaților.

Purpura Schӧnlein – Henoch este cea mai importantǎ vasculitǎ a copilului, atât prin frecvența cât și prin variabilitatea tabloului clinic. Boala debuteazǎ frecvent ȋn mica copilǎrie dar poate fi manifestǎ la orice vârstǎ, inclusiv la vârsta adultǎ. Apariția simptomatologiei caracteristice este ȋn general precedatǎ de o infecție intercurentǎ de cǎi respiratorii, incidența bolii fiind mai mare ȋn sezonul rece. De cele mai multe ori afecțiunea este autolimitatǎ, având o evoluție favorabilǎ dar putând exista și recǎderi. [14]

Scopul acestei lucrări este de a evalua principali factori declanșatori ai PSH, manifestările clinice și evoluția bolii la copiii internați ȋn Clinica de Pediatrie I a Spitalului Clinic Județean de Urgență Mureș.

Material și metodǎ

Pentru realizarea acestei lucrări a fost nevoie de un studiu retrospectiv a pacienților internați ȋn Clinica de Pediatrie I a Spitalului Clinic Județean de Urgență din Tȋrgu Mureș.

Ȋn studiu au fost incluși 60 de pacienți internați ȋn această clinică ȋn perioada de 1 ianuarie 2002 – 31 decembrie 2012. Informațiile necesare pentru realizarea studiului au fost obținute din foile de observație clinică a pacienților diagnosticați cu Purpura Schӧnlein – Henoch ȋn această perioadă.

Culegerea datelor a fost realizată cu ajutorul programului Microsoft Excel 2010. Partea de statistică și graficele din acest studiu au fost realizate tot cu ajutorului programului Microsoft Excel 2010 și Chi – square test.

Pacienții incluși ȋn studiu au fost analizați după următoarele criterii :

Sex;

Mediu de proveniență;

Vârstă;

Sezonul de debut a bolii;

Factori declanșatori a bolii;

Simptomele și manifestările clinice ale bolii;

Rezultatele analizelor de laborator: reactanții de fază acută (VSH, PCR), ASLO latex; exudat faringean;

Tratamentul administrat;

Evoluția bolii.

Rezultate

3.1. Distribuția pacienților pe anul de apariție a bolii

Datele pacienților incluși ȋn acest studiu au fost adunate pe parcursul a 11 ani, din anul 2002 pânǎ ȋn anul 2012. Pacienți diagnosticați cu PSH au fost repartizați pe ani conform tabelului de mai jos.

Tabel 3.1.1. Repartizarea cazurilor pe ani

3.2. Distribuția pacienților pe sexe

Din cei 60 de pacienți diagnosticați cu PSH: 27 sunt de sex masculin iar 33 sunt de sex feminin. Astfel se observǎ o repartizare aproximativ egalǎ pe sexe (figura 3.2.1).

Figura 3.2.1. Distribuția pacienților pe sexe

3.3. Distribuția pacienților pe mediu de proveniențǎ

Privind distribuția pacienților pe mediu de proveniență se observă o ușoară predominanță a copiilor proveniți din mediu urban: 35 de pacienți față de cei proveniți din mediu rural 25 de cazuri (figura 3.3.1).

Figura 3.3.1. Distribuția pacienților pe mediu de proveniențǎ

3.4. Distribuția pacienților ȋn funcție de vârstǎ

Repartizarea pacienților pe grupe de vârstă s-a realizat pe trei categorii: sub 5 ani, ȋntre 5 și 10 ani, respectiv peste 10 ani. Se observǎ un procent crescut la pacienții cu vârsta cuprinsă ȋntre 5 și 10 ani, iar la pacienții cu vârsta mai mica de 5 ani respectiv mai mare de 10 ani se observă un procentaj cvasiegal (figura 3.4.1).

Figura 3.4.1. Distribuția pacienților pe grupe de vârstǎ

Pe lângǎ repartizarea pe grupe de vârstǎ a pacienților am realizat și o histogramǎ a vârstei. Aceastǎ histogramǎ este reprezentatǎ ȋn figura 3.4.2. și se observǎ cǎ vârful incidenței PSH este la vârsta de 6 ani.

Figura 3.4.2. Histograma vârstei

3.5. Distribuția pacienților pe sezonul de debut a bolii

Pacienți incluși ȋn studiu au fost repartizați ȋn funcție de anotimpul ȋn care a debutat boala (figura 3.5.1).

Figura 3.5.1. Repartizarea pacienților ȋn funcție de sezonul de debut a bolii

De asemenea ȋn figura 3.5.2. am realizat o repartizare a pacienților ȋn funcție de luna de debut. Din aceste repartizǎri se observǎ cǎ boala este mai frecventǎ primǎvara și vara.

Figura 3.5.2. Repartizarea pacienților dupǎ luna de debut a bolii

3.6. Distribuția pacienților ȋn funcție de posibili factori declanșatori

Ȋn acest studiu s-a observat următorii posibili factori incriminați ȋn etiologia bolii: infecții de căi respiratorii, consumul de medicamente, boli infectocontagioase, vaccinuri și ȋnțepături de insecte. Ȋn cadrul bolilor infectocontagioase menționez cǎ au fost raportate 3 cazuri de infecție cu virusul varicelo-zosterian și 1 caz de infecție cu virusul herpetic. Ȋn figura 3.6.1. este redatǎ repartizarea pacienților ȋn funcție de posibili factori declanșatori a bolii.

Figura 3.6.1. Repartizarea pacienților ȋn funcție de posibili factori incriminați ȋn etiologia bolii

Având ȋn vedere consumul mare de medicamente anterior apariției bolii am realizat o repartizarea a pacienților ȋn funcție de medicamentele consumate. Medicamentele posibil incriminate ȋn apariția bolii prezente ȋn acest studiu au fost: penicilină, ampicilină, eritromicină, paracetamol și nurofen. Ȋn figura 3.6.2. este redatǎ reprezentarea graficǎ a pacienților ce au consumat medicamente posibil incriminate ȋn etiologia PSH.

Figura 3.6.2. Repartizarea pacienților ȋn funcție de posibilele medicamente incriminate ȋn etiologia bolii

3.7. Distribuția pacienților ȋn funcție de prezența simptomelor prodromale

Din totalul de 60 de pacienți incluși ȋn studiu, 19 (32%) dintre ei au prezentat urmǎoarele simptome prodromale: febrǎ și cefalee. Ȋn tabelul de mai jos este redatǎ repartizarea pacienților ce au prezentat simptome prodromale.

Tabel 3.7.1. Repartizarea celor 19 pacienți care au prezentat simptome prodromale.

3.8. Distribuția pacienților dupǎ manifestǎrile clinice prezente

Manifestǎrile clinice prezente la copii diagnosticați cu PSH au fost urmǎtoarele: cutanate, articulare, digestive, renale și urogenitale. Menționez cǎ ȋn cadrul manifestǎrilor urogenitale au fost raportate 1 caz edem penian și 1 caz edem scrotal.

Figura 3.8.1. Repartizarea pacienților ȋn funcție de manifestǎrile clinice prezente

Se observǎ cǎ toți pacienții au prezentat manifestǎri cutanate, 63% au asociat manifestǎri articulare și 32% manifestǎri gastrointestinale.

Figura 3.8.2. Bǎiat M.M., ȋn vârstǎ de 6 ani cu erupție purpuricǎ la nivelul membrelor inferioare

3.9. Distribuția pacienților dupǎ modificǎrile reactanților de fazǎ acutǎ

Deoarece probabilitatea ca PSH sǎ aparǎ ȋn context infecțios este mare, am urmǎrit prezența reactanților de fazǎ acutǎ, respectiv PCR și VSH.

Din totalul de 60 de pacienți, PCR a fost efectuat la 48 dintre ei (80%). PCR a fost determinat calitativ (pozitiv/negativ). Ȋn figura de mai jos este redatǎ repartizarea celor 48 de pacienți cǎror le-a fost efectuat PCR.

Figura 3.9.1. Repartizarea celor 48 de pacienți dupǎ modificǎrile calitative ale PCR

VSH a fost efectuat la toți pacienții. Ȋn ceea ce privește repartizarea pacienților ȋn funcție de valorile VSH au fost observate următoarele: 46 dintre ei au prezentat valori crescute iar 14 au prezentat valori normale. Ȋn figura 3.9.2. este redatǎ reprezentarea graficǎ a distribuției pacienților ȋn funcție de valorile VSH.

Figura 3.9.2. Repartizarea procentuală a pacienților ȋn funcție de valorile VSH

3.10. Distribuția pacienților dupǎ modificǎrile ASLO latex

Deoarece probabilitatea ca PSH sǎ aparǎ ȋn contextul unei infecții streptococice este mare, am urmǎrit prezența modificǎrilor ASLO latex.

Din totalul de 60 de pacienți au avut ASLO latex efectuat 70% dintre ei (42 de cazuri). Am realizat o distribuție a pacienților ȋn funcție de modificările calitative ale ASLO latex, conform graficului de mai jos.

Figura 3.10.1. Repartizarea procentualǎ a pacienților ȋn funcție de modificǎrile ASLO

3.11. Distribuția pacienților dupǎ modificǎrile exudatului faringean

Dintre totalul de pacienți incluși ȋn studiu, exudatul faringean a fost efectuat la 42 dintre ei. Am repartizat pacienții ȋn funcție de rezultatele exudatului faringean conform tabelului 3.11.1. Apoi am realizat o repartizare a exudatelor patologice după germenii descoperiți confom figurii 3.11.1.

Tabel 3.11.1 Repartizarea celor 42 de pacienți dupǎ modificǎrilor exudatului faringean

Figura 3.11.1 Repartizarea pacienților dupǎ germenii descoperiți ȋn exudatele patologice

3.12. Distribuția pacienților dupǎ tratamentul administrat

Am realizat o distribuție a pacienților după tratamentul administrat (antibioterapie, tratament simptomatic, corticoterapie).

Astfel ȋn tabelul 3.12.1 se observǎ distribuția pacienților ce au beneficiat de tratament antibiotic. Rezultând că 90% dintre pacienți au primit tratament antibiotic.

3.12.1 Repartizarea pacienților ce au primit tratament antibiotic

Cei mai mulți dintre pacienți diagnosticați cu PSH au primit tratament simptomatic: pentru combaterea febrei, durerilor articulare, precum și antihistaminice, capilarotrofice și antiagregante. Distribuția pacienților ce au beneficiat de tratament simptomatic este redată ȋn figura 3.12.1. Procentual se observă că dintre ei au primit: 15% tratament antitermic, 43% tratament antialgic, 27% tratament antihistaminic, 95% tratament capilarotrofic iar 22% tratament antiagregant.

Figura 3.12.1 Distribuția pacienților ȋn funcție de tratamentul simptomatic primit

Distribuția pacienților ce au beneficiat de tratament cu corticosteroizi este redatǎ ȋn tabelul de mai jos. Se observǎ cǎ 43% dintre ei au primit corticoterapie.

Tabel 3.12.2 Repartizarea pacienților ce au urmat corticoterapie

Cei 26 de pacienți ce au primit corticoterapie au fost repartizați pe intervale de zile: ȋntre 1-5 zile, 6-10 zile respectiv 11-20 de zile conform figurii 3.12.2.

Figura 3.12.2. Distrbuția procentuală a celor 26 de pacienți ce au primit corticoterapie pe intervale de zile

Analizând statistic manifestǎrile clinice prezente și pacienții ce au primit corticoterapie am obținut rezultate semnificativ statistic ȋn ceea ce privește prezența manifestǎrile articulare p= 0,01 respectiv prezența manifestǎrile digestive p=0,01, OR=0,2 (corticoterapia este un factor protector pentru manifestǎrile digestive).

Figura 3.12.3 Distribuția pacienților ce au primit corticoterapiei ȋn funcție de manifestǎrile articulare

Figura 3.12.4 Distribuția pacienților ce au primit corticoterapie ȋn funcție de manifestǎrile digestive

3.13. Distribuția pacienților ȋn funcție de evoluția bolii

Am repartizat evoluția pacienților ȋn funcție de numărul de zile de spitalizare astfel:

evoluție favorabilă: 1-10 zile de spitalizare;

evoluție lent favorabilă: 11-20 zile de spitalizare;

evoluție nefavorabilă: episoade de recidivă.

Figura 3.13.1 Repartizarea procentuală a pacienților cu PSH ȋn funcție de evoluția bolii

S-a observat cǎ dintre pacienții ce au prezentat evoluție nefavorabilǎ 6 sunt de sex feminin iar 4 sunt de sex masculin. Episoadele recidivante au apǎrut ȋntr-un interval de 1-28 de zile. Pacienții au prezentat ȋntre 1 – 3 episoade recidivante.

Discuții

Ȋn urma studiului efectuat rezultatele obținute le-am comparat cu rezultate din literatura de specialitate și cu rezultatele altor studii efectuate.

Conform studiului s-a observat cǎ incidentǎ anualǎ a cazurilor internate ȋn Clinica de Pediatrie I cu PSH este foarte variatǎ, astfel cǎ ȋn anul 2005 a fost ȋnregistrat un singur caz iar ȋn 2010 au fost raportate 12 cazuri.

Ȋn ceea ce privește distribuția pe sexe se remarcǎ un raport fete/bǎieți de 1.2/1 diferit de datele din literaturǎ de specialitate [1,9] sau din alte studii [29,30] unde boala este mai frecventǎ la bǎieți. Ȋntr-un studiu din Japonia raportul pe sexe fete/bǎieți este de 1.2/1 identic cu raportul din studiul nostru [31].

Din repartizarea pacienților pe grupe de vârstă (sub 5 ani, ȋntre 5 și 10 ani, peste 10 ani) procentul ȋntre grupa de vârstă sub 5 ani și grupa de vârstă peste 10 ani este aproximativ asemănător 22% respectiv 20%, fiind mai mic decât decât cel al grupei de vârstǎ 5-10 ani, de 58%. .Astfel se observă o incidență crescută a apariție bolii la grupa de vârstă cuprinsă ȋntre 5-10 ani. Ȋn ceea ce privește histograma vârstei se observǎ cǎ vârful de apariție a bolii este de 6 ani identic cu datele din literatura de specialitate [2].

Conform rezultatelor studiului incidența sezonalǎ a bolii a fost: iarna (20%), primǎvara (37%), vara (25%), toamna (18%). Astfel incidența cea mai crescutǎ este primǎvara și vara diferit de rezultatele unui studiu efectuat ȋn Corea unde incidența sezonalǎ a bolii a fost urmǎtoarea: iarna (39.3%), primǎvara (34.8%), vara (14.3) iar toamna (11.6) [32] .

Rezultatele obținute ȋn acest studiu privind posibili factori declanșatori au fost urmǎtoarele: consumul de medicamente (45%), infecțiile de căi respiratorii (40%), boli infectocontagioase (7%), vaccin (1%), ȋntepături de insecte (2%) și cauze neprecizate (5%). Ȋn studiu [30] rezultatele privind distribuția posibililor factori declanșatori a bolii a fost: infecții de cǎi respiratorii (60.8%), alergii alimentare (26.7%), vaccin (2.5%), parazitoze (3.3%), ȋnțepǎturi de insecte (1.6%), urgențe (1,6%), cauze necunoscute (3.3%).

Ȋn urma studiului efectuat ȋn Clinica de Pediatrie I se observǎ prezența simptomelor prodromale ( febrǎ, cefalee) ȋntr-un procent de 35% comparativ cu datele din literatură [4] ȋn care procentul este de 50%.

Pacienții internați ȋn Clinica de Pediatrie I ȋn perioada 1 ianuarie 2002 – 31 decembrie 2012 cu diagnosticul de PSH au fost distribuiți după următoarele manifestări clinice: cutanate, articulare, gastro-intestinale, renale și urogenitale. Evaluând procentele manifestărilor clinice găsite ȋn studiu am constatat următoarele :

toți pacienții au prezentat manifestări cutanate, adică ȋn procent de 100%, identic cu procentele găsite ȋn literatura de specialitate [1] precum și ȋn alte studii [29,32,33] unde manifestǎrile cutanate sunt de asemenea prezente 100% .

un procent de 63% din pacienți au prezentat manifestări articulare. Acest procent este scǎzut comparativ cu datele gǎsite ȋn literatura de specialitate de aproximativ 75% [2], dar mare comparativ cu procentele gǎsite ȋn alte studii 44.5% [29].

ȋn 32% din cazuri au fost prezente manifestările gastro-intestinale, un procent scăzut având ȋn vedere cǎ ȋn literatura de specialitate manifestările gastro-intestinale sunt prezente ȋn 60-65% dintre cazuri [2] precum și ȋn alte studii unde procentul manifestǎrilor gastro-intestinale a fost de 69.5 % [29].

ȋn lotul studiat nici un pacient nu a prezentat manifestări renale, deși ȋn literatura de specialitate sunt menționate ȋntr-un procent de 20-60% [1,9]

dintre celelalte posibile manifestări clinice (urogenitale, neurologice, pulmonare) un procent de 3% dintre pacienți au avut manifestări urogenitale. Un procent destul de scǎzut având ȋn vedere cǎ ȋn literatura de specialitate manifestările urogenitale sunt menționate ȋntr-un procent de aproximativ 27% [1], dar similar cu procentul gǎsit ȋn alt studiu de 1.7% [30] .

Am comparat rezultatele testelor de laborator a pacienților incluși ȋn acest studiu cu rezultatele examenelor de laborator din alte studii și am observat urmǎtoarele:

ȋn 77% din cazuri au fost ȋnregistrate valori crescute ale VSH asemănător cu procentul de 75% menționat ȋn literatura de specialitate [10], dar mai mare decât procentele din alte studii 43.2% ȋntr-un studiu din Corea [32] respectiv 56.7% ȋntr-un studiu dintr-un spital din Qilu [30].

din lotul de pacienți incluși ȋn studiu la 48 a fost urmărită valoarea PCR, iar la 28 dintre ei (58 % ) rezultatele au fost pozitive. Procentul obținut ȋn acest studiu este mai mare decât procentele din alte studii de 38.4% [32].

titrul ASLO a fost efectuat la 70% din cazuri,adică 42 de pacienți, a fost evidențiat pozitiv la 13 dintre ei ( 31%) mai mic decât titrul ASLO din alte studii ( 47.5%) [30].

Tratamentul pacienților diagnosticați cu PSH a constat ȋn: antibioterapie, tratament simptomatic și corticoterapie. Tratamentul antibiotic a fost urmat de 90 % dintre pacienți. Ȋn privința tratamentului simptomatic ȋn procent mare se află tratamentul cu capilarotrofic 95%, urmat de tratament antialgic 43%, tratament antihistaminic 27%, tratament antiagregant 22% iar ȋn ultimul rând tratament antitermic cu un procent de 15%. De corticoterapie a beneficiat 43% din copii incluși ȋn studiu. Ȋntr-un studiu din SUA [34] medicamentele administrate pe durata spitalizǎri au fost urmǎtoarele: corticosteroizi 56%, opioide 36%, AINS 35%, antihipertensive 11%.

Din repartizarea pacienților ȋn ceea ce privește evoluția bolii (evoluție favorabilă, evoluție lent favorabilă, evoluție nefavorabilă), procentul evoluției favorabile este majoritar adică de 63% iar procentul evoluției lent favorabile și evoluție nefavorabilă este asemănător de 20% respectiv 17%. Evoluția nefavorabilă se referă ȋn special la episoadele de recidivă a bolii, care ȋn acest studiu se observă la 17% dintre pacienți. Ȋntr-un alt studiu apariția recidivelor s-a observat ȋntr-un procent de 25.9% [32].

Concluzii

Din rezultatele studiului efectuat ȋn Clinica de Pediatrie I Tȋrgu Mureș am ajuns la următoarele concluzii:

Purpura Schӧnlein – Henoch este mai frecventă la sexul feminin cu un procent de 55%.

Boala este mai frecventǎ la copii cu vârsta cuprinsă ȋntre 5 – 10 ani cu un procent de 58 %, iar incidența cea mai mare este la vârsta de 6 ani.

Boala debutează cel mai frecvent ȋn sezonul primǎvara-vara.

Etiologia bolii este multifactorială. Apariția afecțiuni putând fi observată după: consum de medicamente, infecții de cǎi respiratorii, boli infectocontagioase, vaccinuri, ȋnțepături de insecte. Etiologia poate fi de asemenea și necunoscutǎ.

Debutul bolii poate fi acut sau insidios cu prezența simptomelor prodromale, ȋn cazul nostru ȋn 32 % din cazuri.

Perioada de stare a bolii a fost marcată de următoarele manifestări clinice:

Manifestări cutanate 100%;

Manifestări articulare 63%;

Manifestări digestive 32%;

Manifestări renale 0%;

Manifestări urogenitale 3%.

Conform parametriilor de laborator evaluați ȋn acest studiu am constatat cǎ:

Probele inflamatorii pozitive sunt crescute la un procent semnificativ de pacienți;

Titrul ASLO a prezentat valori pozitive la 1/3 copii;

Germenul predominant a fost stafilococul auriu.

Evoluția bolii a fost predominant favorabilă (2/3 din pacienți), iar prezența recăderilor a fost prezentǎ la 17% dintre pacienți.

Bibliografie

[1] Hugh J. McCarthy, E. Jane Tizard – Clinical practice: Diagnosis and management of Henoch – Schӧnlein Purpura, Eur J Pediatr, 2010, 169: 643 – 650.

[2] Brian V. Reamy, Pamela M. Williams, Tammy J. Linsday – Henoch – Schӧnlein Purpura, Am Fam Physician, 2009 Oct, 80(7): 697 – 704.

[3] Paul Brogan, Despina Eleftheriou, Michael Dillon – Small vase vasculitis, Pediatr Nephrol, 2010 June, 25(6): 1025 -1035.

[4] Mǎrginean Cristina O., Togǎel Rodica, Cucerea Manuela et al – Pediatrie. Note de curs, Tȋrgu – Mureș, 2013, 157 – 170.

[5] Ciofu Eugen P., Ciofu Carmen – Pediatria Tratat ed I, Ed. Medicalǎ Almatea, București, 2001, 664-665, 838-841, 970-971.

[6] Stanislas Bataille, Aurélie Daumas, Anne – Marie Tasei et al – Vancomycin induced Henoch – Schӧnlein Purpura, J Med Case Reports, 2012 Apr, 10(6): 106.

[7] Alina Murgu, Evelina Moraru, Aurica Ruginǎ et al – Interelația dintre infecția cu Helicobacter pylori și Purpura Henoch- Schӧnlein la copil, Revista Românǎ de Pediatrie, 2010, Vol. LIX(3): 223-226.

[8] Yiallours P, Moustaki M, Voutsioti A et al – Association of Mycoplasma pneumonia infection with Henoch – Schӧnlein purpura, Praque Med Rep, 2013, 114(3): 177-9.

[9] Pamela L. Weiss – Pediatric vasculitis, Pediatr Clin North Am, 2012 April, 59(2): 407 – 423.

[10] Popescu Valeriu – Algoritm diagnostic și terapeutic ȋn pediatrie vol II, Ed. Medicalǎ Almatea, București, 2003, 167 – 170.

[11] Lawee D. – Atypical clinical course of Henoch – Schӧnlein purpura, Can Fam Physician, 2008 Aug, 54(8): 1117-20.

[12] Valeriu Popescu – Vasculite la copii, Revista Românǎ de Pediatrie, 2006, Vol. LV(1): 6 – 22.

[13] Hiram – Karasmanis R, Smith RG, Radina M et al – Abdominal wall and labial edema presenting in a girl with Henoch – Schӧnlein purpura: a case report, J Med Case Rep, 2010 Mar 29, 4:98.

[14] Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, Dana Anton et al – Purpura Schӧnlein – Henoch cu manifestǎri neurologice, Revista Românǎ de Pediatrie, 2012, Vol. LXI(4): 394 – 397.

[15] Güneș M, Kaya C, Koca O et al – Acute scrotum in Henoch – Schӧnlein purpura: fact or fiction, Turk J Pediatr, 2012 Mar – Apr, 54(2): 194-7.

[16] Pennesi M, Biasotto E, Saccari A – Schӧlein – Henoch purpura involving the penis, Arch dis Child, 2006 Jul, 91(7): 603.

[17] Ciofu Eugen P., Ciofu Carmen – Esențialul ȋn Pediatrie ed II, Ed. Medicalǎ Almatea, București, 2002, 493 – 496.

[18] Man Sorin C, Mǎnulescu Mircea V. – Pediatrie Practicǎ, Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2006, 536 – 550.

[19] Yao – Hsu Yanga, Hsin – Hui Yua, Bor – Luen Chiang – The diagnosis and classification of Henoch – Schӧnlein Purpura. An updated review, Autoimmnunity Reviews, 2014, 13: 355 – 358.

[20] Khetan P, Sethuraman G, Khaitan BK et al – An aetiological & clinicopathological study on cutaneous vasculitis, Indian J Med Res, 2012, 135: 107 – 13.

[21] Wang HL, Liu HT, Chen Q et al – Henoch – Schӧnlein purpura with intestinal perforation and cerebral hemorrhage: a case report, World J Gastroenterol, 2013 Apr 28, 19(16): 2574 – 7.

[22] Dinler G, Bek K, Aҫikgӧz Y et al – Acute pancreatitis of Henoch – Schӧnlein purpura, Turk J Pediatr, 2010 Mar-Apr, 52(2): 191 – 3.

[23] Hameed S, Dua S, Taylor HW – Henoch – Schӧnlein purpura with ischaemic bowel, Ann R Coll Surg Engl, 2008 Oct, 90(7): W 26 -7.

[24] Weiss PF, Feinstein JA, Luan X et al – Effects of corticosteroid on Henoch – Schӧnlein purpura: a systematic review, Pediatrics, 2007 Nov, 120(5): 1079-87.

[25] Shin JI, Lee JS – Steroids in Henoch – Schӧnlein purpura and abdominal pain, Arch Dis Child, 2006 Aug, 91(8): 714.

[26] Haroon M – Should children with Henoch – Schӧnlein purpura and abdominal pain be treated with steroids?, Arch Dis Child, 2005 Nov, 90(11): 1196-8.

[27] Weiss PF, Klink AJ, Localio R et al – Corticosteroids may improve clinical outcomes during hospitalization for Henoch–Schӧnlein purpura, Pediatrics, 2010 Oct, 126(4): 674-8.

[28] Sohagia AB, Gunturu SG, Tong TR et al – Henoch – Schӧnlein purpura – a case report and review of the literature, Gastroenterol Res Pract, 2010, 2010: 597648.

[29] Ghrahani R, Ledika MA, Sapartini G et al – Age of onset as a risk factor of renal involvement in Henoch – Schӧnlein purpura, Asia Pac Allergy, 2014 Jan, 4(1): 42-7.

[30] Chen O, Zhu XB, Ren P et al – Henoch – Schӧnlein Purpura in children: clinical analysis of 120 cases, Afr Health Sci, 2013 Mar, 13(1): 94-9.

[31] Nagamori T, Oka H, Koyano S et al – Construction of scoring system for predicting the risk of severe gastrointestinal involvement in Henoch – Schӧnlein Purpura, Springerplus, 2014 Apr 2, 3: 171.

[32] Kang Y, Park JS, Ha YJ et al – Differences in clinical manifestations and outcomes between adult and child patients with Henoch – Schӧlein purpura, J Korean Med Sci, 2014 Feb, 29(2): 198-203.

[33] Anil M, Aksu N, Kara OD et al – Henoch – Schӧnlein purpura in children from western Turkey: a retrospective analysis of 430 cases, Turk J Pediatr, 2009 Sep–Oct, 51(5): 429-36.

[34] Weiss PF, Klink AJ, Xenem K et al – Variation in inpatient therapy and diagnostic evaluation of children with Henoch – Schӧnlein purpura, J Pediatr, 2009 Dec, 155(4): 812 – 818.