Aspecte Etice și Medico Legale în Traumatologia Cranio Facială

Aspecte etice și medico-legale în traumatologia cranio-facială

„Nici un traumatism cranian nu este prea sever pentru a dispera, nici prea trivial pentru a-l ignora”

Hipocrat

INTRODUCERE

Subiectul traumatismului cranio-facial este unul amplu, complicat si divers, care se extinde cu mult dincolo de serviciul de urgență și care prin abordarea interdisciplinară ridică probleme etice și medico-legale.

Lucrarea de față îți propune o trece în revistă a TCF și pune accentul pe problematica medico-leglă, completând cu prezentarea dilemelor etice întâlnite și cu metodele alternative de abordare a lor.

In abordarea traumatismelor cranio-faciale, medicul curant își desfășoară activitatea în lumina autonomiei, binefacerii, non-maleficienței și justiției, acționând în interesul pacientului.

Capitolul de consimțământ informat are drept scop de a oferi instrumentele necesare pentru o bază și o imagine de ansamblu a procesului de consimțământ informat.

NOȚIUNI INTRODUCTIVE

Capul reprezintă segmentul cel mai înalt al corpului uman. El are o importanță deosebită datorită formațiunilor și organelor pe care le conține, care sunt dispuse în patru etaje, după cum urmează:

etajul superior este etajul neural, care conține encefalul;

etajul organelor de simț (stato-acustic și vizual);

urmează etajul respirator-olfactiv (ambele fiind legate și de vorbire);

inferior este etajul digestiv-gustativ.

Capul se continuă inferior cu gâtul, de care este separat printr-o linie convențională ce urmează marginea inferioară a corpului mandibulei până la marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian, urcă de-a lungul acestei margini, apoi trece prin baza procesului mastoidian și urmează linia nuchală superioară până la protuberanța occipitală externă.

Intrucât am ales sa abordez în prezenta lucrare, doar extremitatea cefalică voi începe cu oasele capului, mușchii capului și voi continua cu traumatologia cranio-facială, pentru a încheia cu aspecte etice în TCC.

Scheletul osos al capului

Oasele corpului omenesc au forme si dimensiuni diferite, existând o legatură directă între aspectul lor exterior și funcțiile care le revin. După forma geometrică, descriem oasele prin dimensiuni principale: lungime, lațime, grosime și fețe, margini, unghiuri etc. Astfel, se descriu oase lungi (la care predominantă este lungimea), oase scurte (la acestea cele trei dimensiuni sunt aproape egale) și oase plate (lungimea si lațimea sunt aproape egale între ele dar depășesc mult grosimea).

Oasele capului sunt în număr de 23 și marea majoritate sunt oase fixe, cu excepția mandibulei și a hioidul care sunt mobile.

Oasele capului se pot împărți în:

oasele craniului sau neurocraniul, în care este adăpostit creierul;

oasele feței sau viscerocraniul, în care sunt adăpostite unele organe de simț și segmente inițiale ale aparatului respirator și digestiv.

Neurocraniul se prezintă ca un ovoid cu marele ax antero-posterior și cu extremitatea voluminoasă situată în partea posterioară, iar viscerocraniul este un masiv suspendat de partea anterioară a neurocraniului. Limita convențională dintre neurocraniu și viscerocraniu începe la nivelul glabelei, trece prin marginea supraorbitală a frontalului, marginea zigomatică și creasta infratemporală de pe aripa mare a sfenoidului, rădăcina longitudinală a procesului zigomatic de pe temporal.

I. Neurocraniul sau craniul (cranium)

este format din 8 oase: frontal, etmoid, sfenoid, occipital, două oase parietale și două temporale, grupate în două regiuni: calvaria sau bolta craniului și baza craniului.

La formarea calvariei iau parte:

anterior, scuama osului frontal;

posterior, scuama osului occipital;

între ele se găsesc oasele parietale, fețele temporale ale aripilor mari ale sfenoidelor și scuama temporalelor.

Baza craniului este formată dinainte spre înapoi din:

porțiunea orizontală a frontalului;

lama ciuruită a etmoidului;

sphenoid;

porțiunea pietroasă a temporalelor;

porțiunea bazilară și părțile laterale ale osului occipital.

Atât calvaria cât și baza craniului prezintă câte o suprafață interioară și alta exterioară.

Planurile convenționale care separă calvaria de baza craniului sunt:

planul ce separă suprafața exterioară a craniului este orientat oblic dinainte înapoi și de sus în jos, trece prin glabelă și protuberanța occipitală externă;

planul care separă suprafața interioară a craniului începe de la linia de unire a porțiunii solzoase cu cea orbitală a frontalului și se termină la protuberanța occipitală internă

Suprafața exterioară a neurocraniului

Bolta craniului sau calvaria

La constituția bolții craniene participă: solzul frontalului, cele două parietale, solzul occipitalului, fețele temporale de pe aripile mari ale sfenoidelor și solzurile temporalelor. Suturile dintre oasele constitutive sunt: coronală, lambdoidă, sagitală, sfenofrontală, sfenoparietală, sfenotemporală și solzoasă.

Pe linia mediană se întâlnesc: glabela, uneori sutura metopică, sutura sagitală și protuberanța occipitală externă.

Pe lateral se întâlnesc: marginile supraorbitale, arcurile supraciliare ale frontalului, eminențele frontale, eminențele parietale, găurile parietale și liniile temporale.

Linia temporală pornește de pe frontal și se termină pe parietal, unde se dedublează în linia temporală superioară și inferioară.

Sub liniile temporale se găsește o porțiune a calvariei numită fosa temporală, limitată în sus de linia temporală superioară, iar în jos comunică cu fosa infratemporală printr-un spațiu delimitat astfel: lateral de osul zigomatic și de arcada zigomatică, medial de creasta infratemporală a sfenoidului, înapoi de tuberculul articular al temporalului, iar înainte de fața temporală (medială) a osului zigomatic. Oasele constitutive ale fosei temporale sunt: solzul frontalului, aripa mare a sfenoidului și solzul temporalului. Fosa temporală este acoperită la suprafață de fascia temporală și conține mușchiul temporal.

Exobaza sau suprafața exterioară a bazei craniului

Este o regiune complexă, divizată convențional în trei zone: anterioară, mijlocie și posterioară. Diviziune se face de două linii teoretice: prima unește tuberculii articulari ai temporalelor, a doua, vârful celor două procese mastoidiene, care împart astfel:

zona anterioară sau facială este mascată de viscerocraniu, care se prinde de ea;

zona mijlocie sau zona jugulară este constituită astfel:

– pe linia mediană, de porțiunea bazilară a occipitalului care formează bolta faringelui; pe ea se găsește tuberculul faringian și mica fosetă ce conține bursa faringiană;

– pe laturi, de două patrulatere a căror arie este mărginită la unghiuri de tuberculul articular al temporalului, vârful procesului mastoidian, procesul pterigoidian și condilul occipital. În patrulater se găsesc: orificiul acustic extern, fosa mandibulară, gaura spinoasă, gaura ovală, gaura ruptă, gaura jugulară cu fosa jugulară și elementele de pe fața inferioară a stâncii temporalului, canalul hipoglosului etc.

zona posterioară sau occipitală este constituită astfel:

– pe linia mediană se găsesc: gaura occipitală, creasta occipitală externă, protuberanța occipitală externă;

– pe părțile laterale se găsesc: condilii occipitali, liniile nucale și mastoida cu elementele de pe ea.

Oasele calvariei sunt oase plate, dezvoltate prin osificare desmală, de unde și numele de oase de membrană. Au în structura lor două lame de țesut osos compact, una externă și alta internă, iar între ele se află țesut osos spongios plin cu măduvă osoasă roșie, numit diploe. Aceste lamele sunt de grosime diferită după cum urmează: lama externă este mai groasă și posedă un relief mai complicat, determinat de inserția mușchilor și ligamentelor, care formează diferite rugozități, linii, fose etc., iar lama internă, numită și lamă vitroasă este subțire, conține multe substanțe neorganice și în caz de traume se fragmentează în cioburi mici. Pe ea se vizualizează relieful structurilor encefalului – impresiuni digitiforme (impressiones digitatae) care corespund circumvoluțiunilor emisferelor encefalului și proeminențe cerebrale (juga cerebralia), care corespund șanțurilor dintre circumvoluțiuni. Pe părțile laterale ale endobazei craniului se observă șanțuri arteriale (sulci arteriosi) prin care trec arterele, iar în regiunea posterioară a endobazei șanțuri venoase (sulci venosi).

Fața externă a oaselor cutiei craniene este învelită de periost, iar pe fața internă se află dura mater, membrana fibroasă a encefalului.

Osul frontal (os frontale) este un os impar ce contribuie la delimitarea cavității nazale, a orbitelor, a fosei craniene anterioare și a fosei temporale.

Este alcătuit din două părți:

partea verticală, care este reprezentată de scuama frontalului (squama frontalis);

partea orizontală, alcătuită din două părți laterale reprezentate de partea orbitală (pars orbitalis) și median partea nazală (pars nasalis).

Scuama frontalului are forma unei lame cu fața externă convexă și cea internă concavă.

Fața externă (facies externa) prezintă paramedian două tuberozități frontale (tuber frontale) sub care se află arcurile sprâncenoase (arcus superciliaris), ce se termină medial cu o proeminență, numită glabela (glabella). La limita dintre scuamă și părțile orbitale ale osului se află marginea supraorbitală (margo supraorbitalis) care prezintă medial incizura supraorbitală (incisura supraorbitalis) și uneori orificiul supraorbital (foramen supraorbitale) prin care trec nervii și vasele omonime. Lateral marginea supraorbitală se continuă cu apofiza zigomatică (processus zygomaticus) și linia temporală (linea temporalis).

Fața internă (facies internă) prezintă pe linia mediană șanțul sinusului sagital superior (sulcus sinus sagittalis superioris), care în partea inferioară a scuamei se continuă cu creasta frontală (crista frontalis) ce are la bază gaura oarbă (foramen caecum).

Partea orbitală (pars orbitalis) este formată de cele două lame orbitale, despărțite între ele prin incizura etmoidală (incisura ethmoidalis), unde pătrunde lama cribroasă a etmoidului.

Are două fețe:

fața superioară sau cerebrală prezintă impresiunile digitale și proeminențele cerebrale;

fața inferioară sau orbitală, prezintă lateral, fosa glandei lacrimale (fossa glandulae lacrimalis) și lângă incizura supraorbitală foseta și spina trohleară (fovea et spina trochlearis).

Partea nazală (pars nasalis) este porțiunea osului cuprinsă între extremitățile mediale ale marginilor supraorbitale care delimitează anterior și lateral incizura etmoidă.

pe linia mediană prezintă spina nazală (spina nasalis) care participă la formarea septului nazal;

pe părțile laterale ale spinei se află aperturile sinusului frontal (aperturae sinus frontalis).

Marginea nazală (margo nasalis) se articulează cu oasele nazale, constituind punctul antropometric nazion.

Structura internă:

În structura craniului deosebim oase plate și oase care conțin cavități cu aer, numite oase pneumatice. Aceste cavități se numesc sinusuri paranazale, deoarece comunică și sunt situate în jurul cavității nazale. În interiorul osului frontal se găsesc sinusurile frontale (sinus frontalis), care sunt două cavități asimetrice de forma unor piramide triunghiulare care comunică cu cavitatea nazală prin canalul frontonazal, ce se deschide în sinus prin apertura sinusului frontal (apertura sinus frontalis). Cele două sinusuri sunt separate între ele printr-un sept osos, septul sinusului frontal (septum sinuum frontalium). Forma și dimensiunile sinusurilor sunt variabile, astfel încât, după dimensiuni distingem sinusuri mici care sunt mai frecvente la femei; sinusuri mijlocii, cele mai frecvente și mai nespecifice, deoarece se pot întâlni la ambele sexe; sinusuri mari, care au înălțime mare între compactele scuamei. Aceste caracteristici ale sinusurilor pot ajuta în identificarea medico-legală a persoanelor.

Osul parietal (os parietale) este un os pereche de o formă patrulateră, cu două fețe; externă și internă.

Fața externă (facies externa), convexă, prezintă aproape în centrul ei tuberozitatea parietală (tuber parietale), și inferior două linii temporale: superioară (linea temporalis superior) și inferioară (linea temporalis inferior).

Fața internă (facies interna) este concavă și prezintă impresiuni (impressiones digitatae), șanțuri arteriale și venoase.

Prezintă patru margini:

frontală (margo frontalis);

occipitală (margo occipitalis);

inferioară sau scuamoasă (margo squamosus);

marginea sagitală (margo sagittalis) care se articulează cu cea a osului parietal opus.

Marginea sagitală prezintă pe fața internă șanțul sinusului sagital superior (sulcus sinus sagittalis superioris) de-a lungul căruia sunt prezente depresiuni mici, numite foveole granulare (foveolae granulares), unde se adăpostesc granulațiile arahnoidei. Lângă marginea sagitală se află orificiul parietal (foramen parietale).

Prezintă patru unghiuri:

unghiul frontal (angulus frontalis) se găsește la intersecția suturii sagitale cu cea coronală, iar această intersecție suturală se numește bregma;

unghiul occipital (angulus occipitalis), corespunde locului de întâlnire a suturii sagitale cu sutura lambdoidă;

unghiul sfenoidal (angulus sfenoidalis), pătrunde între osul frontal și aripa mare a osului sfenoid;

unghiul postero-inferior sau mastoidian (angulus mastoideus).

Osul occipital (os occipitale) este un os impar, așezat la partea postero-inferioară a craniului. Prezintă un orificiu larg, foramen magnum, prin care cavitatea craniului comunică cu canalul vertebral; orificiu delimitat de părțile componente ale osului: scuama occipitală (squama occipitalis), două porțiuni laterale (partes laterales) și porțiunea bazilară (pars basilaris).

Scuamei occipitale i se descriu două fețe:

fața externă sau exocraniană și

fața internă sau endocraniană.

Fața externă prezintă în centru protuberanța occipitală externă (protuberantia occipitalis externa), care reprezintă și un punct craniometric – inion (inion). Între protuberanță și orificiul occipital mare, se observă creasta occipitală internă (crista occipitalis interna) situată inferior de protuberanța occipitală internă.

Părțile laterale au pe fața inferioară câte un condil occipital (condylus occipitalis) care prezintă o fațetă articulară pentru articulația cu prima vertebră cervicală. Mai sus de condili trece canalul nervului hipoglos (canalis nervi hypoglossi). Marginea anterioară a părții laterale prezintă o incizură adâncă, denumită incizura jugulară (incisura jugularis).

Partea bazilară (pars basilaris) se află anterior de orificiul occipital. Pe fața internă deosebim clivusul (clivus) care este în raport cu bulbul rahidian, puntea și artera bazilară;

Fața externă este rugoasă și prezintă tuberculul faringian (tuberculum pharyngeum).

Osul sfenoid (os sphenoidale) este un os impar, situat în partea mijlocie a bazei craniului, constituit din corp, două aripi mari, două aripi mici și două apofize pterigoidiene.

Corpul (corpus) are formă aproximativ cuboidală, cu șase fețe: superioară, inferioară, anterioară, posterioară și două fețe laterale. În interiorul corpului se află două cavități, numite sinusuri sfenoidale (sinus sphenoidalis), despărțite între ele printr-o lamă osoasă – septul sinusului sfenoidal (septum sinus sphenoidalis). Fiecare sinus prin orificiul sinusului sfenoidal (apertura sinus sphenoidalis) se deschide în meatul nazal superior.

fața superioară a corpului prezintă șaua turcească (sella turcica) în centrul căreia se află o depresiune, numită fosa hipofizară (fossa hypophysialis), care găzduiește glanda endocrină hipofiza.

Limita posterioară a acestei fose este reprezentată de o creastă – dorsum sellae, iar limita anterioară este tuberculul șeii turcești (tuberculum sellae).

Anterior de tubercul se găsește șanțul chiasmatic (sulcus prechiasmatis), care continuă antero-lateral cu canalele optice.

fețele laterale prezintă șanțul carotic (sulcus caroticus).

feței anterioare prezintă pe linia median creasta sfenoidală (crista sphenoidalis), ce formează o mică parte a septului nazal și articulează cu marginea posterioară a lamei perpendiculare a etmoidului.

Aripile mici (ala minor) se îndreaptă lateral de la partea superioară și anterioară a corpului sfenoidal prin două rădăcini, care delimitează canalul optic (canalis opticus) prin care trece nervul optic și artera oftalmică. Spațiul dintre aripile mici și mari se numește fisura orbitală superioară (fissura orbitalis superior), prin care trec nervii ocolomotor, trohlear, abducens și nervul oftalmic (prima ramură a nervului trigemen).

Aripile mari (ala major) se desprind de pe fețele laterale ale corpului sfenoidal și ele participă la formarea fosei craniene mijlocii, a orbitelor, a fosei pterigopalatine, fosei temporale și infratemporale. La rădăcina lor se găsesc dinainte – înapoi trei orificii: orificiul rotund (foramen rotundum), prin care trece ramura a 2-a a nervului trigemen; orificiul oval (foramen ovale) pentru ramura a 3-ea a nervului trigemen; orificiul spinos (foramen spinosum) pentru artera meningială medie.

Fețele aripii mari sunt: cerebrală (facies cerebralis), orbitală (facies orbitalis), temporală (facies temporalis), maxilară (facies maxillaris).

fața cerebrală prezintă impresiunile digitale, proeminențele cerebrale și șanțurile arteriale.

fața temporală prin creasta infratemporală (crista infratemporalis) este împărțită în două părți: partea superioară mai mare, ce întră în componența fosei temporale, și partea inferioară mai mică, ce formează peretele superior al fosei infratemporale.

fața maxilară formează parțial peretele posterior al fosei pterigopalatine și pe ea se află orificiul rotund.

fața orbitală este o parte componentă a peretelui lateral al orbitei și formează limita inferioară a fisurii orbitale superioare.

Apofizele pterigoide (processus pterygoideus) sunt două proeminențe situate pe fața inferioară a corpului osului sphenoid. Sunt două lame: una medială (lamina medialis) și alta laterală (lamina lateralis), între care se află fosa pterigoidă (fossa pterygoidea). Baza acestora este penetrată de canalul pterigoid (canalis pterygoideus), care se deschide anterior în fosa pterigopalatină. Marginea anterioară a acestora prezintă șanțul pterigopalatin (sulcus pterygopalatinus).

Osul temporal (os temporale) este un os pereche cu o structură foarte complex ce contribuie la formarea bazei craniului. Este situat între occipital, parietal și sphenoid și conține organul acustic și vestibular.

Prezintă mai multe părți:

partea scuamoasă,

partea timpanică,

partea pietroasă sau piramida,

mastoida.

Partea scuamoasă (pars squamosa), are două fețe – una externă sau temporală (facies temporalis), și o față internă sau cerebrală (facies cerebralis).

Fața externă prezintă șanțul arterei temporale medii (sulcus arteriae temporalis mediae) și de la partea inferioară a scuamei pornește apofiza zigomatică (processus zygomaticus) orientată înainte, se unește cu apofiza temporală a osului zigomatic formând arcul zigomatic. La locul de origine a procesului zigomatic se găsește tuberculul articular (tuberculum articulare), iar posterior de tubercul se află fosa mandibulară (fossa mandibularis), care se articulează cu condilul mandibulei.

Partea timpanică (pars tympanica) prezintă o lamă de forma unui jgheab ce delimitează orificiul auditiv extern (porus acusticus externus) anteroinferoposterior și meatul acustic extern (meatus acusticus externus). Anterior de orificiul auditiv extern, sub fosa mandibulară, se află fisura timpanoscuamoasă (fissura tympanosquamosa), care prin intermediul unei lamele osoase se împarte în două fisuri: fisura pietrotimpanică (fissura petrotympanica), unde se deschide orificiul anterior al canalului nervului, coarda timpanului și a arterei timpanice anterioare; și fisura pietroscuamoasă (fissura petrosquamosa).

Partea pietroasă (pars petrosa) are formă piramidală cu o față anterioară, alta posterioară și una inferioară și trei margini: superioară, anterioară și posterioară.

Pe fața anterioară a piramidei se disting următoarele detalii:

impresiunea trigeminală (impressio trigemini), care se află în regiunea vârfului piramidei și reprezintă amprenta ganglionului trigemen al nervului omonim;

eminența arcuată (eminentia arcuata), care este determinată de canalul semicircular anterior al labirintului osos al urechii interne;

tegmentul cavității timpanice (tegmen tympani) ce prezintă o lamă osoasă fină dispusă între eminența arcuată și fisura pietroscuamoasă;

șanțul nervului pietros mare (sulcus n. petrosi majoris), care începe la nivelul hiatusului canalului nervului pietros mare (hiatus canalis n. petrosi majoris); șanțul nervului pietros mic (sulcus n. petrosi minoris) care începe la nivelul hiatusului canalului nervului pietros mic (hiatus canalis n. petrosi minoris) situate lateral de impresiunea trigeminală.

Fața anterioară a piramidei este delimitată de cea posterioară prin marginea superioară pe care trece șanțul sinusului pietros superior (sulcus sinus petrosi superioris).

Fața posterioară a piramidei prezintă:

orificiul auditiv intern (porus acusticus internus), care se continuă cu un canal, meatul auditiv intern (meatus acusticus internus), prin care trec nervii facial și vestibulocohlear.

fosa subarcuată (fossa subarcuata) se află superior de meatul acustic intern;

apertura externă a apeductului vestibulului (apertura externa aqueductus vestibuli), inferior și lateral de precedenta.

Marginea posterioară a piramidei prezintă șanțul sinusului pietros inferior (sulcus sinus petrosi inferioris).

Fața inferioară a piramidei prezintă numeroase elemente descriptive:

fosa jugulară (fossa jugularis), situată aproape de baza piramidei și incizura jugulară; fosa jugulară conține șanțul și canaliculul mastoidian (sulcus et canaliculus mastoideus) prin care trece ramura auriculară a nervului vag;

orificiul extern al canalului carotid (foramen caroticum externum), situat anterior de fosa jugulară. Se continuă cu canalul carotic prin care trece artera carotidă internă;

orificiul intern al canalului carotid (foramen caroticum internum) localizat pe vârful piramidei;

foseta pietroasă (fossula petrosa) așezată pe creasta dintre orificiul extern al canalului carotid și fosa jugulară;

orificiul inferior al canaliculului timpanic (apertura inferior canaliculi timpanici); prin acesta trece nervul timpanic, ram al glosofaringianului, ce ajunge în cavitatea timpanică;

apofiza stiloidă (processus styloideus) situat postero-lateral de fosa jugulară; pe el se inseră trei mușchi: stiloglos, stilofaringian și stilohioidian;

orificiul stilomastoidian (foramen stylomastoideus) localizat între apofizele stiloidă și mastoidă, prin care nervul facial părăsește canalul omonim ce străbate stânca piramidei.

Apofiza mastoidiană (processus mastoideus) corespunde bazei piramidei temporalului și se dezvoltă sub influența tracțiunii mușchiului sternocleidomastoidian care se insera pe ea. Prezintă următoarele elemente:

medial, incizura mastoidiană (incisura mastoidea) și șanțul arterei occipitale (sulcus arteriae occipitalis);

pe fața posterioară, orificiul mastoidian (foramen mastoideum), care se deschide în șanțul sinusului sigmoid (sulcus sinus sigmoidei).mastoidiene.

Conține celulele mastoidiene; cea mai mare este situată în partea anterosuperioară și se numește antrul mastoidian (antrum mastoideum), care comunică cu cavitatea timpanică. Canalele osului temporal:

canalul carotid (canalis caroticus) începe pe fața inferioară a piramidei cu orificiul carotid extern și, curbându-se aproape în unghi drept, se termină în vârful piramidei prin orificiul carotid intern. Prin el trece artera carotidă internă.

canalul facial (canalis facialis) începe pe fundul meatului acustic intern, trece perpendicular pe axul longitudinal al piramidei și la nivelul fisurii canalului nervului pietros mare face un cot aproape în unghi drept – cotul canalului facial (geniculum canalis facialis), terminându-se pe fața inferioară a piramidei cu orificiul stilomastoidian (foramen stylomastoideum). Prin acest canal trece nervul facial.

canalul musculotubar (canalis musculotubarius) începe cu orificiul extern situat în vârful piramidei, în unghiul format de marginea anterioară a piramidei și solzul temporalului. Prin el se face comunicarea cu cavitatea timpanică. Printr-un sept el este împărțit în două semicanale: superior, semicanalul mușchiului tensor al timpanului (semicanalis m. tenzoris tympani), ce conține mușchiul tensor al timpanului, și inferior – semicanalul tubei auditive (semicanalis tubae auditivae), ce constituie partea osoasă a trompei auditive.

canaliculul timpanic (canaliculus tympanicus) începe în foseta pietroasă, penetrează peretele inferior al cavității timpanice și se termină pe fața anterioară a piramidei prin fisura canalului nervului pietros mic. Prin canaliculul timpanic trece nervul timpanic – ramură a nervului glosofaringian.

canaliculul coardei timpanului (canaliculus chorda tympani) începe de la canalul nervului facial, înaintea ieșirii lui din piramidă. Prin el trece ramura nervului facial – coarda timpanului (chorda tympani).

Osul etmoid (os ethmoidale) este un os impar care aparține atât bazei craniului cât și craniului visceral, luând parte la formarea cavității nazale și a orbitelor.

Alcătuit din: lama perpendiculară, lama cribroasă și de o parte și de alta a lamei perpendiculare se afla labirintele etmoidale.

Lama perpendiculară (lamina perpendicularis) este constituită din două porțiuni – una superioară, situată deasupra lamei ciuruite, numită creasta cocoșului (crista gali); cealaltă este situată sub lama ciuruită ce participă la formarea părții superioare a septului nazal.

Lama cribroasă (lamina cribrosa) este situată în incizura etmoidală a frontalului, străbătută de numeroase orificii, prin care din cavitatea nazală trec în cavitatea craniului nervii olfactivi. Labirintul etmoidal (labyrinthus ethmoidalis) constituit din sinusuri etmoidale cu pereți subțiri (celullae ethmoidales) care comunică între ele și cu cavitatea nazală. Celulele etmoidale sunt grupate în: anterioare, mijlocii și posterioare; cele anterioare și mijlocii se deschid în meatul nazal mijlociu, iar cele posterioare în meatul nazal superior.

Pe părțile laterale labirintele etmoide sunt acoperite de lamela orbitală (lamina orbitalis).

Pe fața medială a labirintului se evidențiază două lamele numite cornet nazal superior (concha nasalis superior) și cornetul nazal mediu (concha nasalis media). Între aceste două cornete există un spațiu îngust, numit meatul nazal superior (meatus nasi superior), iar sub cornetul nazal mediu se află meatul nazal mediu (meatus nasi medius).

În meatul nazal mediu proemină:

bula etmoidă (bulla ethmoidalis), una din cele mai voluminoase alveole ale labirintului etmoid.

hiatul semilunar (hiatus semilunaris) antero-inferior de precedenta; care împreună cu oasele vecine (cornetul nazal inferior, maxila) formează infundibulul etmoidal (infundibulum ethmoidale), prin care sinusul frontal comunică cu meatul nazal mediu.

II. Oasele craniului facial (viscerocraniul)

Viscerocraniul este alcătuit din 14 oase, dintre care șase sunt oase pereche: maxila, zigomaticul, nazalul, lacrimalul, palatinul și cornetul nazal inferior, și două sunt nepereche: mandibula și vomerul. Oasele perechi sunt astfel grupate și articulate încât dau naștere cavităților orbitale, nazale și bucale, care așa cum am mai precizat sunt sediul organelor de simț și a celor ce constituie porțiunea inițială a sistemului respirator și digestiv.

Maxila (maxilla) are o formă neregulată fiind alcătuită din corp și patru apofize: frontală, zigomatică, alveolară și palatină.

Corpul maxilei (corpus maxillae) prezintă patru fețe:

anterioară (facies anterior), cu marginea infraorbitală (margo infraorbitalis), sub care se află orificiul infraorbital (foramen infraorbitale);

infratemporală (facies infratemporalis), care prezintă tuberozitatea maxilei (tuber maxillae) prevăzută cu multiple orificii alveolare (foramina alveolaria) prin care trec nervi și vase la molarii superiori; un alt detaliu anatomic este șanțul palatin mare (sulcus palatinus major);

orbitală (facies orbitalis) cu șanțul infraorbital (sulcus infraorbitalis), care anterior se transformă în canalul infraorbital (canalis infraorbitalis), în care se află orificii pentru vasele și nervii dinților superiori;

nazală (facies nasalis), cu hiatul maxilar, șanțul lacrimal (sulcus lacrimalis), anterior de care trece creasta cornetului (crista conchalis), pe care se fixează cornetul nazal inferior.

Structura internă:

În profunzimea corpului se află o cavitate pneumatică, având volumul de 10 – 15 cm3, numită sinus maxilar (sinus maxillaris), care prin hiatul maxilar (hiatus maxillaris) comunică cu cavitatea nazală (meatul nazal mediu).

procesul frontal (processus frontalis) este situat anterosuperior și se articulează cu osul frontal. Prezintă pe fața medial creasta etmoidă (crista ethmoidalis), iar pe marginea posterioară șanțul lacrimal (sulcus lacrimalis);

procesul zigomatic (processus zygomaticus) se orientează lateral pentru a se articula cu osul zigomatic;

procesul alveolar (processus alveolaris) prezintă pe marginea inferioară alveolele dentare (alveoli dentales) care sunt despărțite prin septurile interalveolare (septa interalveolaria);

procesul palatin (processus palatinus) este o lamă osoasă cu direcție orizontală, care pleacă de pe fața nazală a maxilei și se suturează pe linia mediană cu cea a osului opus, formând cele 2/3 anterioare ale palatului dur (palatum durum).

Fața inferioară este rugoasă și prezintă șanțuri palatine (sulci palatini); anterior prezintă canalul incisiv (canalis incisivus).

Osul palatin (os palatinum) participă la formarea cavității nazale, a cavității bucale, a orbitei și a fosei pterigopalatine. Are forma unei balanțe fiind alcătuit din două lamele – una orizontală și alta perpendiculară, unite aproape în unghi drept, iar de fiecare parte două mase laterale.

Lama orizontală (lamina horizontalis) se unește cu lama omonimă de partea opusă, formând treimea posterioară a palatului dur.

Lama perpendiculară (lamina perpendicularis) pe fața laterală prezintă șanțul mare palatin (sulcus palatinus major), care împreună cu șanțul omonim al maxilei formează canalul palatin mare (canalis palatinus major), care se termină cu orificiul palatin mare (foramen palatinum majus), iar pe fața medială cu două creste – creasta etmoidă (crista ethmoidalis) și creasta cornetului (crista conchalis).

Osul palatin prezintă trei procese:

piramidal (processus pyramidalis), situat la nivelul de joncțiune al lamelelor orizontală și perpendiculară; trec canalele palatine mici (canales palatini minores);

orbital (processus orbitalis) care participă la formarea peretelui inferior al orbitei;

procesul sfenoidal (processus sphenoidalis) care se unește cu fața inferioară a corpului osului sfenoid. Între aceste două apofize se află incisura sfenopalatină (incisura sphenopalatina), care la unirea cu corpul osului sfenoid formează orificiul sfenopalatin (foramen sphenopalatinum).

Cornetul nazal inferior (concha nasalis inferior) este o lama osoasă subțire, având marginea inferioară liberă, iar cea superioară concrescută cu creasta cornetului maxilei și a lamelei perpendiculare a osului palatin.

Oasele nazale (os nasale) au o formă aproximativ dreptunghiulară, variabilă de la individ la individ și împreună cu procesul frontal al maxilei formează scheletul osos al piramidei nazale.

Osul lacrimal (os lacrimale) prezintă creasta lacrimală (crista lacrimalis), anterior de care trece șanțul lacrimal (sulcus lacrimalis) și care împreună cu șanțul omonim al procesului frontal al maxilei formează fosa sacului lacrimal (fossa sacci lacrimalis).

Vomerul (vomer) formează partea posteroinferioară a septului nazal osos.

Osul zigomatic (os zygomaticum) sau malar, os pereche, de formă patrulateră, care unește oasele craniului cerebral și facial (prin procesele frontal, temporal și prin procesul zigomatic al maxilei), consolidând craniul facial.

Prezintă:

trei fețe: laterală- facială, temporală, orbitală;

cinci margini (antero-inferioară – maxilară, antero-superioară – orbitară, postero-superioară – temporală, postero-inferioară, postero-medială);

două procese sau apofize – frontal (processus frontalis), care joncționează cu apofiza zigomatică a osului frontal, și temporal (processus temporalis), care împreună cu apofiza zigomatică a osului temporal formează arcul zigomatic (arcus zygomaticus).

Mandibula (mandibula) este unicul os mobil al craniului, fiind alcătuit din:

corp care este dispus orizontal, pe care sunt fixați dinții;

două ramuri orientate vertical, care servesc la formarea articulației temporomandibulare și la inserția mușchilor masticatori.

Aceste două porțiuni se unesc, formând unghiul mandibulei (angulus mandibulae), pe fața externă a căruia se află tuberozitatea maseterică (tuberositas masseterica), iar pe cea internă – tuberozitatea pterigoidă (tuberositas pterygoidea). Unghiul mandibulei sau gonionul este un reper important în antropologie.

Corpul mandibulei (corpus mandibulae) are forma unei potcoave și i se descriu:

– două fețe: una externă și alta internă;

– două margini: inferioară bazală și o margine superioară alveolară.

Fața externă a corpului mandibulei prezintă:

anteromedian, se află protuberanța mentală (protuberantia mentalis);

lateral de aceasta se află o proeminență, numită tubercul mental (tuberculum mentale);

posterior de tubercul, între molarii unu și doi, se află orificiul mental (foramen mentale), care este orificiul de deschidere a canalului mandibular, prin care trece artera și nervul omonim.

Fața internă a corpului mandibuleiprezintă:

o proeminnță spina mentală (spina mentalis), lateral de care se află fosa digastrică (fossa digastrica);

sub spina mentală începe linia milohioidiană (linea mylohyoidea), care are o direcție postero-superioară și laterală, și care împarte fața internă a corpului mandibulei în doua părți: una superioară – foseta sublinguală (fovea sublingualis), ce adăpostește glanda sublinguală, și una inferioară – foseta submandibulară (fovea submandibularis) pentru glanda salivară submandibulară.

Marginea inferioară a corpului mandibulei se extinde posterolateral de la simfiza mentonieră până la marginea inferioară a ramurii mandibulei.

Marginea superioară corespunde porțiunii alveolare a corpului mandibulei (numită și procesul alveolar inferior).

Ramurile mandibulei (ramus mandibulae) în formă de lame patrulatere îndreptate oblic în sus și înapoi prezintă 2 fețe (laterală, medială), 4 margini (anterioară, posterioară – parotidiană, inferioară și superioară), 2 procese (procesul coronoidian și procesul condilian):

fața medială prezintă gaura mandibulară (foramen mandibulae) prin care pătrunde mănunchiul vasculonervos alveolar inferior: artera și vena alveolară inferioară și nervul alveolar inferior. Gaura mandibulei este mărginită anterior de o proeminență triunghiulară – lingula mandibulei (Lingula mandibulae) care este un reper pentru anestezierea locală a nervului mandibular. În profunzime, gaura mandibulei se continuă cu canalul mandibular și se termină pe fața ei laterală cu orificiul mental. Posterior de orificiul mandibular trece șanțul milohioidian (sulcus mylohyoideus) determinat de traiectul mănunchiului vasculonervos milohioidian.

fața laterală a ramurii mandibulei  prezintă în porțiunea ei inferoposterioară și pe unghiul mandibulei o suprafață rugoasă alungită numită tuberozitatea maseterică (Tuberositas masseterica) pe care se inserează mușchiului maseter;

marginea anterioară a ramurii mandibulei este ascuțită și se continuă în jos cu linia oblică de pe corpul mandibulei;

marginea posterioară a ramurii mandibulei numită și marginea parotidiană se extinde de la procesul condilian până la unghiul mandibulei;

marginea inferioară a ramurii mandibulei se continuă anterior cu marginea inferioară a corpului; se întâlnește cu margini posterioară la unghiul mandibulei;

marginea superioară a ramurii mandibulei este subțire, are 2 prelungiri: una anterioară – procesul coronoidian (processus coronoideus) și alta posterioară – procesul condilian (processus condylaris). Între aceste două procese se află o scobitura adâncă -incizură (scobitura) mandibulei (incisura mandibulae) – prin care trece mănunchiului vasculonervos maseterin spre mușchiul maseter: arteră maseterină, nervul maseterin. Apofiza condilară este alcătuită din cap (caput mandibula) și col (collum mandibulae); pe fața anterioară a colului se află foseta pterigoidiană (fovea pterygoidea) pentru inserția mușchiului pterigoid lateral.

Osul hioid (os hyoideum) este situat între mandibulă și laringe. Este alcătuit din corp (corpus), coarnele mari (cornua majora) și coarnele mici (cornua minora).

Orbita (orbita) reprezintă o cavitate piramidală, având baza orientată anterior (aditus) și vârful îndreptat posteromedial străbătut de canalul optic (canalis opticus).

Fiecare orbită prezintă patru pereți:

peretele superior alcătuit anterior de partea orbitală a frontalului și posterior de aripa mică a sfenoidului;

peretele medial este constituit de osul lacrimal, lama orbitală a etmoidului, apofiza frontală a maxilei și corpul sfenoidului;

peretele lateral este format de fața orbitală a osului zigomatic și a aripilor mari ale sfenoidului;

peretele inferior este format de fețele orbitale ale maxilei și osului zigomatic.

Între pereții lateral și inferior se află fisura orbitală inferioară (fissura orbitalis inferior), iar între pereții superior și lateral se află fisura orbitală superioară (fissura orbitalis superior).

Comunicările orbitei:

Orbita comunică cu:

cavitatea craniului prin canalul optic, fisura orbitală superioară și orificiile etmoidale anterioare;

cavitatea nazală prin canalul nazolacrimal (canalis nasolacrimalis) și orificiile etmoidale posterioare;

fosa infratemporală și pterigopalatină prin fisura orbitală inferioară;

suprafața anterioară a maxilei prin canalul și orificiul infraorbital;

fața laterală a osului zigomatic prin orificiul zigomaticoorbital, de pe peretele lateral al orbitei, ce continuă într-un canal (pentru nervul zigomatic).

Cavitatea nazală (cavum nasi) este situată în centrul feței și anterior se deschide prin apertura piriformă (apertura piriformis), iar posterior prin doua coane (choanae) pentru a comunica cu faringele. Prin septul nazal osos (septum nasi osseum), format din vomer și lama perpendiculară a osului etmoid, la care mai participă și creasta sfenoidului, creasta nazală, și rostrul sfenoidal, cavitatea nazală este împărțită în două jumătăți. Are patru pereți: superior, inferior și doi laterali, astfel:

peretele superior în sens antero-posterior este format de oasele nazale, lama cribroasă a etmoidului, partea nazală a osului frontal și fața inferioară a corpului osului sphenoid;

peretele inferior este alcătuit anterior de procesele palatine ale maxilei și de lamele orizontale ale oaselor palatine în treimea sa posterioară, formând împreună palatul dur, care desparte cavitatea nazală de cea bucală;

pereții laterali ai cavității nazale sunt formați de:

fața nazală și apofiza frontală a maxilei;

de osul lacrimal;

de labirintul etmoidului;

de lama verticală a osului palatin;

de lama medială a apofizei pterigoide a sfenoidului.

Fiecare perete lateral mai prezintă câte trei cornete nazale: superior, mediu și inferior, care delimitează trei meaturi nazale la nivelul cărora se deschid sinusurile paranazale, după cum urmează:

în meatul nazal superior (meatus nasi superior) se deschid celulele etmoidale posterioare, sinusul sfenoidal și orificiul sfenopalatin;

în meatul nazal mijlociu (meatus nasi medius), situat între cornetele nazale mediu și inferior, se deschid celulele etmoidale mijlocii și anterioare, apertura sinusului frontal prin infundibulul etmoidal și hiatul semilunar, care duce în sinusul maxilar;

meatul nazal inferior nu comunică cu sinusurile paranazale, dar în porțiunea anterioară se deschide canalul nazolacrimal prin care secreția glandelor lacrimale se evacuează în cavitatea nazală.

Fosa temporală (fossa temporalis) este ocupată de mușchiul temporal și este delimitată în jos de arcada zigomatică, unde comunică cu fosa infratemporală.

Limite:

postero-superior de linia infratemporală;

inferior de creasta infratemporală a aripilor mari ale sfenoidului și marginea inferioară a arcului zigomatic;

anterior de osul zigomatic.

Fosa infratemporală (fossa infratemporalis) denumită și spațiul pterigomaxilomandibular este o depresiune osoasă situată pe suprafețele laterale ale craniului, dedesubt și medial de arcul zigomatic sub fosa temporală.

Prezintă patru pereți:

peretele superior alcătuit din osul temporal și aripa mare a sfenoidului;

peretele medial alcătuit din lamela laterală a apofizei pterigoide a sfenoidului;

peretele anterior reprezentat de tuberozitatea maxilei și osul zigomatic;

peretele lateral de ramurile mandibulei.

Comunicările fosei infratemporale:

cu orbita prin fisura orbitală inferioară;

cu fosa pterigopalatină prin fisura pterigomaxilară (fissura pterygomaxillaris);

cu fosa craniană mijlocie prin orificiul oval și spinos.

Fosa pterigopalatină (fossa pterygopalatina) este cea mai profundă regiune și este delimitată anterior de maxilă, posterior de apofiza pterigoidă și medial de lama perpendiculară a osului palatin ce o desparte de cavitatea nazală.

Comunicările fosei pterigopalatine:

cu fosa infratemporală prin fisura pterigomaxilară;

cu fosa craniană medie prin orificiul rotund;

cu cavitatea nazală prin orificiul sfenopalatin;

cu orbita prin fisura orbitală inferioară;

cu cavitatea bucală prin canalul palatin mare;

cu baza craniului prin canalul pterigoid.

Bolta craniană (calota craniană, sau calvaria) cuprinde exobolta și endobolta.

Exobolta craniană este formată anterior de osul frontal, lateral de parietal și posterior de solzul occipitalului.

Pe linia mediană exocalvaria prezintă mai multe suturi:

sutura mediofrontală (metopică) ce dispare la adult;

sutura interparietală ce prezintă posterior paramedian gaura parietală (Santorini);

sutura lamdoidă (lambda).

De-a lungul suturii metopice întâlnim câteva puncte craniometrice (dispuse anteroposterior): nasion, glabella, ophryon (depresiunea supraglabelară), bregma – la nivelul suturii coronare și pe sutura sagitală la nivelul găurilor parietale întâlnim obelionul situat la 5 cm apoi lambda (vârful suturii lambdoide) și cel mai posterior, inionul. Pe părțile laterale întâlnim pterionul (locul de întâlnire a frontalului, parietalului, temporalului cu marea aripă sfenoidală), asterionul (la locul de intersecție a linei temporale superioare a parietalului cu occipitalul și temporalul) și anterior pe sutura coronară la locul de intersecție cu prelungirea liniei temporale superioare paramedian se află un punct craniometric denumit stephanion.

Craniometria stabilește repere pentru a aprecia dispoziția bazei craniului în raport cu celelalte elemente anatomice necesare abordului chirurgical.

Endobolta prezintă pe linia mediană șanțul longitudinal al sinusului sagital superior care merge până la protuberanța occipitală internă; paramedian prezintă mici depresiuni ale granulațiilor Pachioni. Anterior, corespunzător boselor frontale, se găsesc fosele frontale, similar celor parietale, iar posterior sutura lambdoidă și fosele cerebrale occipitale.

Întreaga suprafață a endocalvariei prezintă numeroase șanțuri, impresiuni ale ramificațiilor arterei meningee mijlocii, așa numita „frunza de smochin”.

Extremitatea cefalică este împărțită în două porțiuni: craniul și fața. Craniul este limitat de o linie convențională ce trece prin rădăcina nasului, arcadele orbitare, arcadele zigomatice, conductul auditiv extern, apofizele mastoide, protuberanța ocipitala externă. Pereții craniului sunt împărțiți din punct de vedere topografic în mai multe regiuni:

1.regiunea frontooccipitală

2. regiunea sprâncenară

3. regiunea temporală

4. regiunea auriculară

5. regiunea mastoidiană.

Regiunile topografice ale craniului și feței

Regiunile topografice ale craniului și feței au importanță deosebită deoarece vin în directă conexiune cu etajul anterior al bazei craniului și din acest motiv, diverse procese patologice se propagă de la o regiune la alta. Acestea sunt:

 regiunea sprâncenară;

 regiunea temporală;

 regiunea fronto-occipitală;

 regiunea nazală;

 regiunea palpebrală și cavitățile orbitare;

 regiunea maseterină;

 regiunea zigomatică;

 regiunea fosei pterigomaxilare.

Există și alte regiuni ale capului și feței, ca de exemplu: regiunile geniană, mentonieră, palatină, gingivodentară și faringiană, care în cazul unor procese patologice de dimensiuni foarte mari sau foarte invazive afectează și etajul anterior al bazei craniului.

Asupra unui os pot actiona cinci tipuri fundamentale de solicitari mecanice: tracțiune, compresiune, încovoiere, forfecare, torsiune, precum si solicitari combinate (cel mai adesea). Solicitarile mecanice produc în structura osului, din punct de vedere mecanic, tensiuni (normale sau/si tangentiale) și deformatii (liniare sau/si unghiulare). Baza craniului în continuitate cu calvaria delimitează o serie de structuri de rezistență ce permit disiparea liniilor de forță pentru atenuarea șocurilor. Când rezistența acestor stâlpi de susținere este depașită apar fracturi.

Fracturile de bază de craniu reprezintă un aspect deosebit de important deoarece traiectul lor poate interesa dura mater, rezultând breșe durale cu fistule LCR bazale, sau pot intercepta nervii cranieni și vasele de la baza craniului.

Iradierea fracturilor bazale se face prin ruperea stâlpilor de rezistentă, dacă forța de impact este foarte mare (frontonazal, zigomatic, pterigopalatin, mandibular, sfenoidal, occipital, temporal). Dacă forța de impact este mai mică fisurile osoase se produc în locurile de minimă rezistență, unde tăbliile osoase sunt foarte subțiri (plafonul orbitei, lama ciuruită a etmoidului, micile aripi sfenoidale).

Fracturile etajului anterior pot interesa sinusurile aerice frontale, sfenoidale și etmoidale, lama ciuruită și masele laterale ale etmoidului, plafonul orbitei sau aripile sfenoidului care iau parte la formarea fisurilor orbitare.

Consecința interesarii acestor elemente anatomice:

– clinic apar: rinolicvoree, anosmie posttraumatică, cecitate sau ambliopie prin afectarea nervului optic sau traumatism direct al globului ocular, atingeri ale nervilor III, IV, VI, V;

– riscul septic este important datorită vecinătății etajului anterior al bazei craniului cu cavități septice, crescând riscul de meningită posttraumatică;

– interesarea traumatică a nervului optic prin compresiune de către fragmente osoase.

Refacerea osului dupa fracturare urmează cinci stadii de evolutie, după cum urmează: hematomul, proliferarea celulară a regiunilor de sub periost si endoost, formarea calusului osos, consolidarea si remodelarea osoasa.

În stadiul de hematom, focarul de fractură este invadat de celule sanguine care provin din vasele de sânge rupte în momentul traumatismului. Apare edemul, care este semnificativ, constînd în acumularea de lichid în țesutul lezat, acesta asigură materialul biologic de refacere a osului, realizează continuitatea țesuturilor și contactul între marginile osului rupt. Tot în acest stadiu se produce și moartea tisulară a capetelor fracturate, osteocitele fiind cele care mor pe o distanță de milimetri.

În stadiul de proliferare celulara, datorita osteocitelor moarte, începe un proces biologic de proliferare celulră dinspre cele doua zone formatoare de os, respectiv zonele subperiostală și subendostală, spre suprafețele fracturii. Se formeaza punți tisulare între capetele de fractură, conducând la o creștere progresivă a acestor punți care unesc fragmentele osului fracturat. Se produce si resorbția treptată a hematomului, precum si proliferarea osteoclastelor care vor distruge tesuturile moarte ale capetelor fracturate.

Stadiul de calus osos reprezinta primul semn, evidențiat si radiografic, privind refacerea osului. Acum, celulele proliferate anterior dau naștere la osteoblaste,care încep să sintetizeze matricea osoasă, formată din colagen si polizaharide, care se va impregna, treptat, cu saruri de calciu. Matricea osoasa formata este o punte rigida între fragmentele fracturii.

Stadiul de consolidare este etapa de transformare graduală a calusului osos, prin activitatea osteoblastelor, într-o structura de os cortical, cu o rezistenta tot mai buna. Structura internă a osului este restabilită la sfârșitul acestui stadiu.

Stadiul de remodelare constă în întarirea graduala a osului de-a lungul liniilor de forță aplicate, osul fiind astfel remodelat. Se restabileste continuitatea canalului medular, iar osteoclastele rețin surplusul de tesut osos din jurul fragmentelor osoase deja refacute.

În functie de vârsta (copil, adult), tipul de os (cortical, spongios), vascularizarea fragmentelor osoase și gradul de imobilizare al acestor fragmente, se constată, în general, următoarea evoluție în timp a refacerii unui os fracturat:

între 6 si 12 saptamâni de la producerea fracturii, începe osificarea calusului;

între 2 si 3 luni de zile de la producerea fracturii, osul este solid, dar functional, nu poate suporta tensiuni mecanice ridicate, mai ales cele produse de tracțiune;

între 12 si 26 de saptămâni de la producerea fracturii, continuă calcificarea calusului osos;

între 6 si 12 luni de zile, se produce remodelarea osoasa, cu restabilirea functională completă.

Mușchii capului

Din punct de vedere topografic și funcțional, mușchii capului se împart în mușchii masticatori și mușchii ai mimicii (mușchii pieloși).

MUȘCHII PIELOȘI AI CAPULUI

Topografic, mușchii mimicii (pieloși, faciali, craniofaciali) se împart în:

mușchii epicranian și procerus;

mușchii din jurul orbitelor;

mușchii din jurul narinelor;

mușchii din jurul orificiului bucal;

mușchii din jurul pavilionului urechii.

Mimica reprezintă exteriorizarea stărilor psihice la nivelul feței, prin acțiunea mușchilor pieloși. Totodată, mușchii pieloși intervin în modelarea fizionomiei ( care semnifică înfățișarea statică, în repaus, a feței) prin definitivarea acestor cute, care se permanentizează prin pierderea elasticității pielii și prin scurtarea definitivă a fibrelor musculare. Spre deosebire de cutele din mimică, șanțurile sunt depresiuni liniare stabile ale feței, acestea sunt: șanțul nazo-labial (este moștenit și cel mai constant, unește aripa nasului cu comisura gurii), șanțul mentolabial(separă bărbia de buza superioară), șanțul jugal sau mento-malar (separă bărbia de buza superioară), șanțul submental (separă mentonul de eventuala „bărbie dublă”), șanțul palpebal superior (separă porțiunea palpebrală de cea orbitală a pleoapei superioare), șanțul palpebral inferior (separă porțiunea palpebrală de cea orbitală a pleoapei inferioare), „piciorul ciorii” (dat de șanțurile dispuse radiar în unghiul extern al ochiului).

MUȘCHII EPICRANIENI

Mușchii bolții craniene au o inserție pe aponevroza epicraniană și se constituie în mușchiul epicranian, care în realitate este alcătuit din două porțiuni musculare izolate: mușchiul occipito-frontal și mușchiul parieto-occipital.

Mușchiul occipitofrontal (m. occipitofrontalis) este format din două porțiuni musculare, separate de aponevroza epicraniană, ca un fel de tendon intermediar lat.

-porțiunea occipitală (venter occipitalis) este situată în partea posterioară a bolții craniene și are formă patrulateră. Are originea de pe linia nucală supremă a occipitalului, fasciculele merg în sus și înainte, terminându-se pe aponevroza epicraniană.

-porțiunea frontală (venter frontalis) este situată în porțiunea anterioară a bolții craniene, are formă patrulateră și este mai dezvoltată decât precedenta. Are originea pe marginea anterioară a aponevrozei epicraniene, la nivelul inserției părului, fasciculele merg în jos și se termină pe pielea regiunii sprâncenoase și intersprâncenoase.

Mușchiul temporoparietal (m. temporoparietalis) este o lamă musculară subțire, care coboară de pe porțiunea temporală a aponevrozei epicraniene spre cartilajul pavilionului urechii. Se intercalează între mușchiul auricular anterior și mușchiul auricular superior.

Aponevroza epicraniană (galea aponeurotica) este o lamă fibroasă unică, situată central la nivelul bolții craniene, dând naștere la marginile ei mușchilor epicranieni.

-marginea anterioară pătrunde cu o prelungire triunghiulară între cele două porțiuni frontale

-marginea posterioară dă inserție porțiunilor occipitale

-lateral coboară până la nivelul arcadei zigomatice, acoperind fascia temporală. Pe această porțiune se inseră mușchii auriculari și mușchiul temporoparietal.

Raporturi

Mușchiul este strâns unit cu pielea capului, formând o entitate clinică numită scalp. Acesta este mobil și ușor separabil față de pericraniu, datorită unui strat de țesut conjunctiv lax de alunecare- lama subaponevrotică.

La autopsie scalpul se incizează bimastoidian prin vertex și se ridică în lambou (anterior și posterior) pentru a putea aborda cutia craniană.

Acțiune

-porțiunea occipitală fixând aponevroza epicraniană, permite acțiunea porțiunii frontale, care trage în sus pielea regiunii sprâncenoase. Porțiunea frontală are rol în mimică, acesta fiind mușchiul atenției.

-porțiunea frontală acționează și asupra ochiului; ridicând sprânceana contribuie la descoperirea globului ocular, prin deschiderea fantei palpebrale și ajută ridicătorul pleoapei superioare în acțiunea lui.

II. MUȘCHII DIN JURUL ORBITELOR

Sunt reprezentați de mușchiul propriu-zis al al pleoapelor: mușchiul orbicular al ochiului, la care se adaugă alți trei mușchi care merg de la rădăcina nasului la regiunea sprâncenoasă și intersprâncenoasă: mușchiul corugator al sprâncenei, mușchiul depresor al sprâncenei, mușchiul procerus.

Mușchiul orbicular al ochiului (m. orbicularis oculi) este dispus în grosimea pleoapei și pe circumferința orbitei.

Inserții

Fasciculele musculare au dispoziție de arc sau semicerc, care se inseră în cea mai mare parte pe ligamentele palpebrale și se împletesc între ele. Ligamentele palpebrale care servesc pentru inserția fasciculelor musculare sunt:

-ligamentul palpebral medial (lig. palpebrale mediale) este o bandă fibroasă ce se inseră cu două fascicule în unghiul medial al ochiului pe creasta lacrimală anterioară și respectiv pe creasta lacrimală posterioară, cuprinzând între ele sacul lacrimal. Celălalt capăt al ligamentului se bifurcă în două ramuri: superioară și inferioară, care se fixează pe tarsul corespunzător.

-ligamentul palpebral lateral (lig. palpebrale laterale) se fixează cu un capăt pe extremitatea laterală a tarșilor și cu celălalt pe periostul porțiunii laterale a circumferinței orbitei.

Mușchiul este format din trei porțiuni, după cum urmează:

– porțiunea palpebrală (pars palpebralis) se inseră pe ligamentele palpebrale și intră în constituția pleoapelor. Alcătuit dintr-un strat foarte subțire de fibre musculare, lipit de formațiunile fibroase care alcătuiesc scheletul pleoapelor (septul orbitar și cei doi tarși), dispus sub forma a două semiinele.

– porțiunea orbitală (pars orbitalis) reprezintă porțiunea periferică a mușchiului, care o înconjoară pe precedenta. Este alcătuită din fascicule mai groase, care se inseră pe ligamentele palpebrale și pe circumferința orbitei. Fața profundă răspunde periferiei orbitei, de care este separată prin mușchiul corugator, artera supraorbitară și ramurile nervului frontal; fața superficială este acoperită de piele.

– porțiunea lacrimală (pars lacrimalis), mușchiul lui Horner este un mic fascicul patrulater situat înapoia sacului lacrimal. Se inseră pe creasta lacrimală posterioară, se bifurcă, iar fasciculele se orientează în afară prinzându-se pe fiecare pleoapă înapoia punctelor lacrimale.

Acțiune

Are dublă funcție în mimică și în apărarea ochiului prin distribuirea și drenarea lichidului lacrimal.

– porțiunea palpebrală închide ochiul în condiții normale (deschiderea ochiului este realizată de mușchiul ridicător al pleoapei superioare); pleoapa inferioară coboară prin greutatea ei proprie când orbicularul este relaxat.

– porțiunea orbitală se contractă în închidere forțată ex. la lumină puternică, ochire.

– porțiunea lacrimală favorizează scurgerea prin aspirație a lichidului lacrimal, dilatând punctele lacrimale și sacul lacrimal.

În mimică este antagonistul mușchiului frontal, coborând treimea laterală a sprâncenei și netezind pielea frunții, totodată exprimă gândirea profundă. Porțiunea orbitală este responsabilă de producera cutelor radiare din unghiul lateral al ochiului („piciorul ciorii”).

Mușchiul corugator al sprâncenei (m. corrugator supercilii), mușchiul sprâncenos este un mușchi mic, arciform și foarte puternic, fascicul al precedentului mușchi sub care se situează.

Inserții

-pe porțiunea medială a arcadei superciliare și pe porțiunea nazală a osului frontal, fasciculele se orienteză în sus și lateral și se termină pe pielea porțiunii mijlocii a sprâncenei.mușchiul acoperă mănunchiul vasculonervos supraorbital.

Acțiune

-trage sprânceana în jos și medial, formând cute tegumentare intersprâncenoase.

-în mimică participă la exprimarea durerii, a nerăbdării, a mâniei, a reflexiei profunde (cutele gânditorului).

– formează triada mușchilor apărători ai ochiului, alături de mușchii procerus și orbicular al ochiului.

Mușchiul depresor al sprâncenei (m. depressor supercilii) este situat median de m. corugator al sprâncenei și reprezintă un fascicul al orbicularului. Are formă triunghiulară cu baza în sus.

Inserții

Ia naștere în vecinătatea rădăcinii nasului, fixându-se pe piele la nivelul capului sprâncenei

Acțiune

-coboară treimea mediană a sprâncenei și ajută m. corugator.

Mușchiul procerus (m. procerus), piramidalul este un mușchi mic și subțire

Inserții mușchiul are originea pe dosul nasului, fasciculele se orientează în sus, peste fasciculele mușchiului frontal, în pielea glabelei.

Acțiune

– antagonistul frontalului, coborând pielea intersprâncenoasă;

– în mimică exprimă amenințare și agresiune, se contractă în emoții dureroase.

III. MUȘCHII NASULUI

Mușchii acestei regiuni sunt slab dezvoltați; sunt descriși mușchiul nazal și mușchiul depresor al septului, care este un fascicul al orbicularului gurii.

Mușchiul nazal (m. nasalis) este format din două porțiuni:

-porțiunea transversă a nazalului (pars traversa, m. nasalis) de formă triunghiulară, situată în planul transversal al corpului, pe porțiunea cartilaginoasă a nasului;

– partea alară a nazalului (pars alaris, m. nasalis) are inserție osoasă comună cu prima porțiune, fibrele fiind mai scurte se întind pâna la aripa nasului.

Inserții pe fața anterioară a maxilei, sub incizura nazală. Fibrele urcă spre dosul nasului, unindu-se cu cele de partea opusă printr-o fină aponevroză.

Acțiune când ia punct fix pe maxilă-trage cartilagiul nazal în jos, apasă aripa nasului, comprimând orificiul nazal.

– porțiunea alară a nazalului (pars alaris, m. nasalis) prezintă inserție comună cu prima porțiune, însă fibrele sunt mai scurte ajungând doar până la nivelul aripii nasului.

IV. MUȘCHII DIN REGIUNEA GURII

Mușchii din această regiune au fost împărțiți în două sisteme, după cum urmează: sistemul central cu rol constrictor și un sistem periferic, cu rol dilatator. În timp ce sistemul central cuprinde un singur mușchi: mușchiul orbicular al gurii, sistemul periferic este alcătuit din zece mușchi, din care jumătate sunt dispuși unii într-un plan superficial (m. ridicător al buzei superioare și al aripei nasului, m. zigomatic mic, m. zigomatic mare, m. rizorius, m. coborâtor al unghiului gurii), cealaltă jumătate într-un plan mai puțin superficial (m. ridicător al buzei superioare, m. ridicător al unghiului gurii, m. buccinator, m. coborâtor al buzei inferioare, m. mental). Totodată, mușchii sistemului periferic au fibrele dispuse radiar.

Mușchiul orbicular al gurii (m. orbicularis oris) este un mușchi cu o constituție complexă, fiind format din fibre proprii și din fibre cu proveniență din mușchii învecinați.

Este format din două porțiuni:

-porțiunea marginală (pars marginalis) este alcătuită din fibrele mușchilor învecinați, precum: buccinator, ridicătorul unghiului gurii, depresorul unghiului gurii; iar la nivelul comisurilor aceste fibre musculare intricate alcătuiesc o formațiune intitulată nodul muscular.

-porțiunea labială (pars labialis) reprezintă porțiunea principală a mușchiului, dispusă central, dând relieful buzelor.

Cele două porțiuni sunt dispuse în planuri diferite, astfel încât pe o secțiune sagitală au forma literei L inversat; cu ramura orizontală, scurtă fiind reprezentată de porțiunea labială, iar cea verticală mai lungă de porțiunea marginală. Prin unghiul format de cele două ramuri trece artera labială.

Acțiune produce închiderea gurii

– contracția porțiunii labiale subțiază marginea liberă a buzelor și presează buzele pe arcadele dentare.

– contracția porțiunii marginale îngroașă marginea liberă a buzelor și răsfrânge roșul buzelor spre exterior.

– are rol în digestie (servește la prinderea alimentelor, la sugere, la masticație), în sărut, în fluierat și cântat cu instrumente de suflat, în mimică (exprimă durerea fizică, necazul).

Mușchiul buccinator ( m. buccinator) este situat profund, în părțile laterale ale cavității bucale, constituind suportul muscular al obrajilor.

Inserții -pe procesul alveolar al maxilei și porțiunea alveolară a mandibulei

-înapoi pe rafeul pterigomandibular – inserție tendinoasă

fasciculele musculare se orientează paralel cu cele două linii de inserție, o parte din fibre intră în constituția orbicularului, altele se îndreaptă spre comisura gurii unde se termină pe piele și mucoasă.

Raporturi

-fața profundă e acoperită de mucoasa bucală;

-fața superficială posterior este ascunsă de ramura mandibulei, iar anterior este separat de m. maseter prin corpul adipos al obrazului („bula grăsoasă a lui Bichat”); are raporturi cu ramurile nervului facial, cu vasele faciale și este perforat de canalul parotidian și nervul bucal.

Fascia bucofaringiană (fascia bucopharyngea) acoperă fața superficială a mușchiului (este singurul mușchi pielos care are o fascie).

Acțiune diferă în funcție de plenitudinea sau vacuitatea cavității bucale

-când gura este plină, contracția mușchiului comprimă aerul și-l expulzează sub presiune; participă la fluierat și la cântatul cu instrumente de suflat „mușchiul trompetiștilor”; rol ajutător în masticație, menținând împreună cu limba alimentele între arcadele dentare.

-când gura este goală, mușchiul tracționează comisurile gurii în lateral; acțiune în mimică în râs și în plâns.

Mușchiul ridicător al buzei superioare și al aripii nasului (m. levator labii superioris alaeque nasi) este un mușchi de formă alungită care ocupă șanțul nazo-genian.

Inserții -pe fața laterală a procesului frontal al maxilei;

-aripa nasului și pielea buzei superioare;

Acțiune ridică aripa nasului și buza superioară.

Mușchiul ridicător al buzei superioare (m. levator labii superioris) dispus profund și lateral de precedentul mușchi.

Inserții pe fața anterioară a corpului maxilei, deasupra găurii infraorbitale;

se termină pe pielea buzei superioare;

Acțiune ridică buza superioară și descoperă dinții frontali; participă în mimică la exprimarea neplăcerii, a indispoziției, intervine în plâns.

Mușchiul zigomatic mic (m. zygomaticus minor) are forma unei panglici dispuse între ridicătorul buzei superioare și zigomaticul mare.

Inserții -pe osul zigomatic;

-se termină pe pielea buzei superioare;

Acțiune trage în sus buza superioară.

Mușchiul ridicător al unghiului gurii (m. levator anguli oris), caninul este situat profund și lateral de precedentul.

Inserții -fosa canină;

-comisura gurii,

Acțiune trage comisura gurii în sus și puțin medial.

Mușchiul zigomatic mare (m. zygomaticus major) este situat superficial în regiunea centrală a obrazului.

Inserții -fața laterală a osului malar;

-comisura gurii;

Acțiune este mușchiul râsului alături de alți mușchi; trage comisura buzelor în sus și lateral.

Mușchiul rizorius (m. risorius) este un mușchi mic de formă triunghiulară, care adesea poate lipsi; este dispus superficial și are direcție transversală.

Inserții -vârful pe pielea comisurii gurii;

-baza pe fascia maseterină sau pe piele.

Acțiune este mușchiul surâsului (la unii indivizi formează foseta râsului).

Mușchiul coborâtor al unghiului gurii (m. depressor anguli oris), triunghiularul buzelor este un mușchi de formă triunghiulară, dispus superficial, deasupra m. platisma și coborâtor al buzei inferioare.

Inserții -baza pe linia oblică a mandibulei;

-vârful pe pielea comisurii gurii;

Acțiune coboară comisura buzelor.

Mușchiul coborâtor al buzei inferioare (m. depressor labii inferioris) este un mușchi de formă patrulateră, situat profund și medial de precedentul.

Inserții -linia oblică a mandibulei;

-buza inferioară;

Acțiune trage buza inferioară în jos și înainte; acționează în mimică exprimând tristețe, dezgust și ironie.

Mușchiul mental (m. mentalis) este un mușchi mic și puternic situat profund.

Inserții -fața anterioară a corpului mandibular pe alveolele incisivilor;

-pielea mentonului;

Acțiune ridică moțul bărbiei și împinge înainte buza inferioară.

V. MUȘCHII DIN JURUL PAVILIONULUI URECHII

Sunt m. intrinseci, care se inseră pe cartilajele pavilionului urechii și m. extrinseci, care se prind cu un capăt pe pavilionul urechii și cu altul pe părțile învecinate. Mușchii extrinseci, la om sunt rudimentari și se descriu după așezare trei mușchi: auricular anterior, superior și posterior (m. auricularis anterior, superior, posterior).

MUȘCHII MASTICATORI

Sunt mușchi motori ai mandibulei, singurul os mobil ai craniului, motiv pentru care se mai numesc mușchi craniomandibulari. Mușchii masticatori mobilizează mandibula, participând așadar la realizarea masticației (principala funcție a aparatului dentomaxilar) și sunt reprezentați de: m. temporal, maseter, pterigoidian medial și pterigoidian lateral.

Mușchiul temporal (m. temporalis) este cel mai puternic reprezentant al grupei, dispus în evantai în regiunea temporală.

Inserții- fosa temporală până la linia temporală inferioară;

– fața profundă a fasciei temporale.

Fasciculele converg către un tendon comun, care cuprinde procesul coronoidian al mandibulei prin 3 fascicule (anterior, mijlociu, posterior).

Raporturi

– fața superficială e acoperită de fascia temporală și în partea inferioară de arcada zigomatică

– fața profundă e în raport cu fosa temporală; între planul osos și mușchi trec vasele și nervii temporali profunzi;

– mai jos, în raport cu mușchii pterigoidieni, buccinator, corpul adipos al obrazului.

Inervație – nervii temporali profunzi, ramuri din nervul mandibular.

Fascia temporală (fascia temporalis) este dispusă superficial pe m. temporal; ea se inseră:

– superior pe linia temporală superioară, pe procesul zigomatic al osului frontal și pe procesul frontal al osului zigomatic;

– inferior se dedublează într-o lamă superficială și o lamă profundă, care se inseră pe buzele laterală, respectiv medială ale marginii superiaore ale arcului zigomatic. Între cele două lame se află ramura zigomaticoorbitală din a. temporală superficială și ramura zigomaticotemporală din n. maxilar, cuprinse într-o atmosferă de țesut adipos.

Mușchiul maseter (m. masseter) este un mușchi puternic, așezat pe fața laterală a ramurii mandibulei. Este format din două părți: superficială și profundă.

Inserții -porțiunea supeficială (pars superficialis) se prinde pe marginea inferioară a arcadei zigomatice. Fasciculele au un traiect în jos și înapoi și se inseră pe unghiul mandibulei.

-porțiunea profundă (pars profunda) pe marginea inferioară și fața medială a arcadei zigomatice, trece vertical și în jos și se inseră pe fața laterală a ramurii mandibulei.

Raporturi:

– fața superficială este acoperită de fascia maseterină, prin intermediul ei vine în raport cu m. superficiali: rizorius, zigomatic și platisma; prelungirea anterioară a glandei parotide, ductul parotidian; ramurile facialului; artera transversală a feței.

– fața profundă răspunde ramurii mandibulei, incizurii mandibulei cu mănunchiul vasculonervos maseterin, tendonului de inserție a temporalului, mușchiului buccinator.

Inervație – nervul maseterin, ramură din n. mandibular.

Fascia maseterină (fascia masseterica) acoperă m. în totalitate și se inseră:

superior pe fața laterală a arcadei zigomatice;

inferior pe marginea inferioară a mandibulei;

posterior pe marginea posterioară a ramurii mandibulei;

anterior pe marginea anterioară și fața laterală a ramurii mandibulei.

Muschiul pterigoidian medial (m. pterigoideus medial) este un mușchi de formă patrulateră situat pe fața medială a ramurei mandibulei.

Inserții

– fosa pterigoidiană;

procesul piramidal al osului palatin;

procesul pirmidal al maxilei și tuberozitatea maxilarului.

Fasciculele au traiect oblic, descendent spre posterior și lateral și se inseră pe fața medială a ramurii și unghiului mandibulei. M. este unit la nivelul unghiului mandibulei de m. maseter, printr-o lamă tendinoasă.

Raporturi

– lateral cu ramura mandibulei prin intermediul m. pterigoidian lateral, a fasciei interpterigoidiene, ligamentul sfenomandibular, a. maxilară, vasele și n. lingual si alveolar inferior, precum și o prelungire a glandei parotide.

– medial m. stilofarigian, m. stiloglos – îl separă de m. constrictor superior al faringelui si de m. tensor al valului palatin.

Între m. pterigoidian medial si faringe rezulta spatiul laterofaringian care conține: artera carotidă internă și externă, nervii IX, X, XI, XII, trunchiul simpatic cervical, v. jugulară internă, limfonodulii cervicali profunzi.

Inervație – nervul pterigoidian medial, ramura din nervul mandibular.

Muschiul pterigoidian lateral (m. pterygoideus lateralis) este un mușchi scurt, de formă aproximativ conică, așezat sub arcada zigomatică, având ca acțiune principală propulsia mandibulei. Este format din două fascicule: superior și inferior.

Inserție

– fasciculul superior, sfenoidal sau infratemporal pe fața infratemporală a aripii mari a sfenoidului și cu celălalt capăt pe meniscul articular.

– fasciculul inferior sau pterigoidian, pe fața laterală a lamei pterigoide laterale, pe mandibulă se fixează în foseta pterigoidă a procesului condilar.

Raporturi m. este situat în fosa infratemporală, având formă de piramidă triunghiulară.

superior răspunde bazei craniului;

anterolateral m.maseter și temporal, corpului adipos;

posteromedial m. pterigoidian medial.

Are raporturi importante cu ramurile n. mandibular, a. maxilară și ramurile ei.

Inervație – nervul pterigoidian lateral, ramura din nervul mandibular.

Fascia interpterigoidiană este o lamă fibroasă, de formă patrulateră dispusă între cei doi pterigoidieni.

Se inseră:

superior pe baza craniului;

inferior fața medială a ramurii mandibulei;

anteromedial pe marginea posterioară a lamei pterigoidiene laterale;

posterolateral alcătuiește prin îngroșarea acestei margini (dispusă între spina sfenoidală și marginea posterioară a ramurii mandibulei), ligamentul sfenomandibular. Acest ligament delimitează împreună cu colul mandibulei și fața medială articulației temporo-mandibulare, un spațiu – butoniera retrocondiliană a lui Juvara- prin care trec a. maxilară și n. auriculotemporal.

Acțiunea mușchilor masticatori

Mușchii masticatori participă inegal la realizarea celor șase mișcări elementare ale mandibulei; pe lângă m. masticatori propriu-ziși intervin și alte grupe musculare în mișcarea mandibulei: m. suprahioidieni, m. cefei.

Coborârea mandibulei, realizează deschiderea gurii și este inițiată prin contracția bilaterală a m. pterigoidieni laterali, fiind continuată prin intervenția suprahioidienilor.

Ridicarea mandibulei în timpul masticației este realizată de m. temporal, maseter, pterigoidian medial (în afara masticației acționează m. temporal).

Propulsia (proiecția anterioară) se produce prin contracția simultană a pterigoidienilor laterali.

Retropropulsia (proiecția posterioară)se face prin fasciculul posterior al temporalului.

Mișcările de lateralitate realizează măcinarea alimentelor; prin contracția pterigoidianului lateral homolateral.

Traumatologie medico-legală

Prin traumă se înțelege o modificare lezională sau funcțională produsă în urma acțiunii unei forme de energie exterioară organismului (mecanică, termică, electică, radiantă etc.).

”Leziune corporală gravă provocată de factori externi violenți” este definiția dată traumei, de DEX.

Toate aceste forme de energie pe care, omul, le-a folosit de-a lungul istoriei în diferite scopuri, inclusiv ca mijloc de atac pot genera (accidental sau intenționat) leziuni traumatice de diverse tipuri și grade.

Clasificarea agenților traumatici

Agenții traumatici se clasifică în:

mecanici;

fizici (variații de temperatură, de presiune atmosferică, acțiunea energiei electrice, radiațiile);

chimici;

biologici.

În ceea ce privește agenții traumatici mecanici, cea mai frecventă modalitate de producere a unor leziuni (posttraumatice) apar accidental sau voluntar, ca acte de hetero sau autoagresiune.

Leziunile traumatice sunt considerate în mod diferit de catre clinician, medic legist și omul legii.

Astfel:

clinicianul este interesat, în special, de aplicarea celei mai adecvate terapii;

medicul legist va interpreta leziunile prin prisma consecințelor judiciare, oferind organului de justiție elementele medicale necesare încadrării juridice a faptei.

Condițiile de producere a leziunilor traumatice motivează solicitarea justiției,care se adresează serviciului de medicină legală, pentru a-i oferi o argumentație științifică în manieră să permită o încadrare corespunzătoare a faptei în textul legii. Se poate afirma, că traumatologia mecanică este unul din capitolele de bază ale medicinei legale, constituind 70-80 % din activitatea medicului legist, atât în expertiza pe persoane în viață sau cadavre.

O acțiune traumatică are, în general, un efect direct local, prin acțiunea obiectul vulnerant asupra corpul omenesc. În cazul traumatismelor de intensitate mare organismul poate prezenta, reacții generale ce caracterizează starea de șoc traumatic. Complicațiile imediate sau tardive, locale sau generale, pot fi sursa unor modificări organice de multe ori ireversibile.

Agenții traumatici pot fi clasificați astfel:

Corpuri contondente

Cu suprafață mică (până la 16 cm2):

neregulată (piatră, pumn);

regulată (cu forme geometrice);

-sferă – cilindru (piatră, băț);

-poliedrică cu muchii și colțuri (ciocan, cărămidă ).

Cu suprafață mare:

plană (scândură, sol cu suprafață plană);

neregulată (vehicule, sol cu proeminențe);

Obiecte cu vârfuri sau lame ascuțite:

înțepătoare (ac, furcă, pilă);

înțepătoare-tăietoare (briceag, cuțit cu vârf ascuțit);

tăietoare (cuțit, sticlă, lamă);

tăietoare-despicătoare (topor, satâr, sapă).

Proiectile

În funcție de aceste tipuri de obiecte, leziunile primare externe, osoase sau viscerale au caractere diferite. Trebuie ținut seama de faptul că același obiect poate avea caracteristici diferite, în funcție de forma și particularitățile sale și în raport cu porțiunea cu care se produce impactul. Astfel, un cuțit cu vârf ascuțit poate acționa perpendicular sau ușor înclinat, determinând o plagă înțepată, sau cu tăișul, producând o plagă tăiată, iar un băț sau o bâtă poate avea o muchie sau o proeminență producând o fractură cu înfundare a cutiei craniene cu aspect de despicare.

În practica medico-legală curentă multe cazuri prezintă aspecte deosebite față de aspectul clasic. Astfel nu de puține ori, leziuni produse cu obiecte despicătoare pot avea aspectul unei plăgi tăiate. Așadar, aspectul unei leziuni nu depinde numai de caracteristicile agentului vulterant, ci de o serie de factori cum sunt: intensitatea loviturii, direcția de lovire sau înclinarea obiectului vulnerant în raport cu suprafața corporală, anumite particularități ale corpului traumatizant, localizarea topografică a leziunii și nu în ultimul rând, faptul că aproape întotdeauna o acțiune traumatică are un caracter dinamic în care atât agresorul, obiectivul cât și victima sunt în mișcare, determinând situații variate în raportul dintre obiectul producător și cel receptor al forței lezionale.

În principiu, cu excepția unor leziuni tipice în care se pot preciza cu certitudine caracteristicile obiectului vulnerant (ca de exemplu plaga despicată la nivelul capului cu leziuni tipice ca produse de obiect tăietor-despicator; plaga toracică sau abdominală penetrantă prezentând o anumită dimensiune și un canal tipic pentru obiect tăietor-înțăpător, leziunile produse de proiectile etc), medicul legist nu trebuie să facă apreciere de certitudine asupra agentului vulnerant. El trebuie să comfirme sau să infirme producerea unei leziuni cu un anumit obiect cu care se afirmă sau se presupune că s-a produs traumatismul.

O situație în care se poate ajunge la apreciere de certitudine privind obiectul vulnerant este aceea a leziunilor produse prin proiectile (fie unice, fie multiple). Existența unor modificări caracteristice la nivelul orificiului de intrare, a unui canal și eventual a orificiului de ieșire face posibilă recunoașterea nu numai a “obiectului” vulnerant, dar de multe ori și identificarea acestuia (fără a se pune în discuție situațiile în care proiectilul este găsit în corpul victimei).

Principale mecanisme tanatogeneratoare

În ceea ce privește modul de producere a traumatismului, din punct de vedere teoretic există unele criterii obiective de apreciere a principalelor modalități traumatice:

lovirea activă directă, cu obiecte contondente, tăietoare, tăietoare-înțepătoare, despicătoare;

lovirea pasivă de planuri sau diferite obiecte;

comprimarea;

mecanismele lezionale complexe.

Cunoașterea împrejurărilor producerii traumatismului cu examinarea locului faptei și îndeosebi a corpului vulnerant, constituie o condiție principală care, coroborată cu aspectul și localizarea leziunilor, poate contura sau chiar preciza mecanismul lezional.

Reacția vitală

O problemă importantă pe care trebuie să o aibă în vedere medicul legist este cea a reacției vitale. Problema reacției vitale este aproape la fel de veche ca și medicina legală, ea constituind o preocupare permanentă a medicinei legale.

În sens larg, reacția vitală reprezintă totalitatea modificărilor generale și locale ce apar în organismul viu ca răspuns la acțiunea unei traume de orice natură.

Necesitatea diferențierii leziunilor produse în timpul vieții de cele produse după moarte, reiese din activitatea practică a expertizei, care a arătat marea frecvență cu care se întâlnesc la autopsie, leziuni produse după moarte. O interpretare greșită a acestora poate avea drept consecință grave erori judiciare.

Leziunile post mortem pot fi produse fie accidental, fie în mod intenționat. Problema diagnosticului diferențial al leziunilor ante și postmortale, presupune în primul rând cunoștințe amănunțite în privința manifestărilor cadaverice care pot exclude, alteori marca, procesele intravitale, îndeosebi atunci când este vorba să se diferențieze leziuni produse cu puțin înainte sau imediat după moarte.

În studiul reacției vitale se includ toate aspectele morfologice de răspuns ale organismului la traumă; ele depind la rândul lor de natura agentului vulnerant, de felul și gravitatea leziunilor, de localizarea lor, de starea organismului, de timpul pe care îl are organismul pentru a răspunde vătămării.

Astfel reacțiile vitale au fost împărțite în reacții vitale locale și generale. Reacțiile vitale locale sunt: înfiltratul hemoragic, coagularea fibrinoasă, retracția țesuturilor, inflamația, procesele distrofice și necrotice, modificările hemoglobinei și modificările enzimatice.

Reacțiile vitale generale sunt: aspiratul pulmonar, embolia (grasă, gazoasă, tisulară), înghițirea unor substanțe, modificările sistemului nervos central, modificările circulatorii, endocrine, umorale, dismetabolice, mioglobinuria, reacția sistemului limfatic.

Această clasificare are mai mult un scop didactic, deoarece aceste reacții, locale și generale, se influențează și condiționează reciproc.

Determinarea acestor reacții la cadavru va fi în măsură să aducă contribuții decisive la studiul problemei determinării caracterului vital al leziunilor posttraumatice.

Leziunile traumatice

Acțiunea agenților traumatici mecanici asupra organismului are drept rezultat producerea unor leziuni caracteristice. De cele mai multe ori, agresiunile mecanice determină modificări morfologice ce depind de o serie de factori: natura agentului vulnerant, forma, dimensiunea și consistența acestuia, energia cinetică a corpului în mișcare. Modificările lezionale postraumatice depind de zona de corp afectată și particularitățile reactive ale organismului, acestea din urmă având în special influență asupra evoluției lor.

Leziuni traumatice primare

Cunoașterea leziunilor traumatice întâlnite în practica medico-legală și a aspectului morfologic, prezintă o deosebită importanță pentru expertiza medico-legală, datorită necesității consemnării lor, încă de la început. Interesul cunoașterii acestor leziuni elementare, “ce vorbesc de la sine” constă apoi în necesitatea stabilirii patogeniei lor, a diagnosticului diferențial ce pot fi capitale în descoperirea cauzelor crimelor.

Ele se numesc în general leziuni primare pentru că au o valoare diagnostică etiologică și se pot clasifica de la început, în leziuni primare cu păstrarea sau cu pierderea integrității tegumentelor. Leziunile sunt consecința unor traume ca rănirea (tulburare generală și locală consecutivă unui agent vulnerant extern), un traumatism realizând contuzii (cu păstrarea integrității tegumentelor ) și plagi ( cu pierderea acestei integrități).

Leziunile primare se clasifică în felul următor:

Leziuni ale părților moi:

fără soluție de continuitate:

eritemul post-traumatic;

echimoza;

hematomul;

hemoragiile difuze.

cu soluție de continuitate:

excoriația;

plăgile.

Leziuni osteo-articulare:

fracturi

luxații

entorse

Leziuni viscerale:

– rupturi și striviri de organe

Leziuni ale părților moi

Eritemul postraumatic este o zonă hiperemică bine determinată care apare ca urmare a acțiunii unui traumatism și care persistă timp de la câteva minute la câteva ore.

Echimoza este un revărsat sanguin în tegument care poate lua forme variate de la peteșiile confluente până la hemoragiile interstițiale întinse. În realitate, echimoza exprimă o hemoragie interstițială de diferită intensitate, o contuzie fără pierderea integrității tegumentelor.

Forma și întinderea unei echimoze diferă în raport de regiunea topografică și gradul de laxitate a țesăturilor, forma obiectului vulnerant, care acționând acolo unde țesuturile moi se suprapun pe suprafețele dure, osoase, fără interpunerea de mușchi, va face ca echimoza să reflecte în general, mult mai fidel, forma obiectului ce a lovit.

Evoluția în timp a echimozei se constată prin virarea culorii astfel:

– culoarea roșie-negricioasă, timp de primele 1-3 zile;

– culoarea albastră timp de 2-3 zile prin pierderea oxigenului de către hemoglobină;

– culoarea cafenie, în zilele 3-7, deoarece hemoglobina se scindează în globină și hematină care în prezența fierului produce hemosiderină;

– culoarea verde (zilele 7-12) deoarece bilirubina se oxidează în biliverdină;

– culoarea galbenă (zilele 12-20).

Echimozele dispar după 16-20 de zile, iar timpul virării de culoare variază în raport cu mărimea și intensitatea lor. De regulă echimozele se găsesc la locul traumatismului, uneori difuzează în jur, iar alteori apar la distanță de locul traumatismului (de exemplu: echimozele feselor difuzează pe coapse, ale nasului la ploape, ale fracturii craniene de bază la nivel palpebral).

Diagnosticul diferențial medico-legal al unei echimoze se face cu lividitățile cadaverice (diferențiate pe baza reacțiilor vitale) și cu pseudo-echimozele (echimoze ce se produc până la 1-2 ore după moarte și sunt lipsite de tumefacții).

Importanța medico-legală a echimozelor constă în faptul că atestă realitatea traumatismului, permițând uneori aprecierea mecanismului de producere, a agentului vulnerant, a timpului scurs de la producere, iar la cadavre confirmă caracterul vital al leziunii.

Hematomul este un revărsat sangvin în țesuturile moi sau în organele parenchimatoase, bine delimitate. Mecanismul de producere este lovirea (lezând un vas sangvin mai mare) sau compresia între două planuri.

Aspectul tegumentului este frecvent violaceu, corelat cu prezența echimozei, iar clinic se observă o formațiune tumorală fluctuentă, dureroasă la palpare, bine delimitată, uneori pulsatilă. Există hematoame traumatice (majoritatea) și hematoame patologice.

Leziunile traumatice apar de regulă la locul impactului și rar la distanță prin difuzarea sângelui pe teci aponevrotice. Hematoamele se pot rar complica, mai ales cu infectarea țesutului, germenii patologici pătrunzând de obicei pe cale hematogenă alteori prin mici soluții de continuitate ale tegumentelor.

Hemoragiile difuze apar în musculatură, de-a lungul aponevrozelor sau tendoanelor. Mecanismul de producere poate fi traumatic și constă în striviri de vase sangvine de calibru mijlociu, sau netraumatic manifestat prin sindroame tanato-terminale hipoxice, la musculatura gâtului, temporal sau în zone cu lividități cadaverice.

Excoriația este leziunea cu soluție de continuitate ce interesează epidermul și dermul. Mecanismul de producere este frecarea cu abraziunea țesuturilor (realizată cu corpuri rugoase mai frecvent) sau plesnirea (în urma loviturilor active). Rolul determinant îl are linia de aplicare a forței, care trebuie să fie înclinată, formând cu corpul un unghi ascuțit.

Din punct de vedere morfologic, în funcție de profunzimea loviturii, excoriația poate interesa fie numai epidermul (există numai limforagie, hemoragia lipsește), fie atât epidermul, cât și dermul (când apare hemoragia, apoi creasta brună). Evoluția este următoarea: în primele minute are suprafața umedă sângerândă, în jur existând eritem și edem; după 12 ore apare o crustă brun-roșie; din ziua a treia crusta se desprinde începând cu periferia ei ceea ce determină apariția unei zone alb-roșcat.

Localizarea excoriațiilor poate sugera un anume act, astfel excoriațiile semilunare date de unghii indică:

– localizate perioral sau perinazal apar în sufocare;

-localizate la gât semnifică sugrumarea, permițând chiar aprecierea poziției victimei față de agresor.

Etiologic excoriția exprimă variate circumstanțe de violență medico-legală. Ex. excoriații pe coate, genunchi sau părți proeminente ale corpului reprezintă expresia unor leziuni de cădere.

Plăgile sunt soluții de continuitate ale tegumentelor și a căror denumire este dată de instrumentul cu care sunt produse.

Pot fi superficiale sau profunde. Plăgile profunde pot fi la rândul lor penetrante (în cavități toracice, abdominale, craniene) sau nepenetrante. Plăgile penetrante pot fi perforante (lezând viscere, cavitare-stomac, intestin, vezică urinară) sau transfixiante când traversează un organ ( de exemplu: ficatul).

Plăgile sunt frecvent întâlnite în practica medico-legală și recunosc clasificări comune altor discipline medicale.

Astfel se clasifică:

după agentul cauzal (plăgi mușcate, tăiate, termice, împușcate, chimice sau contuze);

fie după regiunea lezată;

după numărul sau profunzimea lor.

după semnificația lor medico-legală se clasifică în plăgi ofensive, defensive, erotice sau prin automutilare.

Agenții mecanici incriminați pot acționa prin tăiere (diereză), smulgere (scalpare ), zdrobire (contuzionare).

Plaga contuză apare prin acțiunea traumatică a unui corp contondent ce înfrânge rezistența și elasticitatea tegumentului. Mecanismul de producere este activ (lovire cu un corp contondent) și pasiv (lovire de un corp contondent ). În regiunile unde tegumentul este întins pe un plan osos (craniu, creasta tibială) se descrie plaga plesnită.

Caracterele acestui tip de plagă sunt: marginile plăgii neregulate, cu existența unor punți tisulare între ele, fundul plăgii anfractuos, acoperit cu cheag de sânge și fibrină, unghiurile mai obtuze.

Plaga tăiată este produsă prin obiecte tăioase (sticlă, brici) și are următoare forme: liniară (rectilinie, circulară), în lambou (prin secționare oblică cu detașarea unui fragment tisular numit lambou) și mutilantă (plagă profundă cu secționarea unui fragment anatomic: nas, ureche).

Plaga înțepată apare prin compresia și îndepărtarea laterală a țesuturilor, produse prin instrumente ca: ac, andrea, cui etc. Diametrul orificiului este mai mic ca diametrul instrumentului (datorită retracției țesuturilor). Plăgile înțepate pot fi superficiale și profunde (penetrante). În situația în care instrumentul ere un calibru mai mare, se produce o dilacerare a țesuturilor, plaga având o formă alungită, cu capetele în unghi ascuțit.

Plaga înțepată-tăiată este produsă prin instrumente ca: briceag, cuțit, stilet, instrumente ce au mai întâi o acțiune de înțepare cu vârful, apoi tăiere cu partea ascuțită a tăișului. Dacă instrumentul are un singur tăiș plaga va avea un unghi ascuțit (partea cu tăiș) și un unghi rotunjit sau patrulater (partea fără tăiș); dacă are două tăișuri plaga va avea două unghiuri ascuțite. Leziunea are formă rectilinie, dar uneori la unele capete, apare o codiță în formă de “S”(atunci când după străpungerea țesuturilor se imprimă o altă direcție instrumentului sau când se scoate instrumentul imprimându-se o mișcare de oblicitate).

Plaga despicată este produsă cu instrumente grele cu lamă tăioasă (topor, secure, bardă); în fundul plăgii există uneori trame conjunctive datorită mecanismului mixt de producere (secționare și contuzionare). Leziunea plăgii depinde de lungimea marginii tăioase a instrumentului, iar profunzimea canalului poate fi mai mică decât lungimea instrumentului.

Foto 9 Plagă despicata produsa cu o sabie

Plaga împușcată poate fi transfixiantă, perforantă (oarbă) și contuză și i se descrie un orificiu de intrare, un canal și un orificiu de ieșire.

Plaga mușcată este produsă fie prin mușcătura de om fie prin mușcătura de animale. Plaga mușcată se caracterizează prin evidențierea inelului de mușcătură format din două arcuri corespunzătoare arcadelor dentare sau amputare a unui segment anatomic (mai frecvent nas, ureche, mamelon etc). Fiecare dinte poate lăsa o impresiune distinctă ceea ce a dus în unele cazuri la posibilitatea reconstituirii amprentei dentare a agresorului (metoda odontoscopică).

Marca electrică este soluția de continuitate care din punct de vedere macroscopic prezintă o formă rotundă-ovalară de dimensiuni, în general, până la 1,5 cm, cu o consistență crescută, pergamentoasă; margini reliefate de la care pot porni striuri radiare. Prezintă o culoare gălbui cenușiu-brună, fără scurgere de sânge la palpare.

Foto 10 Mărci electrice- Orificiu de intrare

Din punct de vedere microscopic celulele epidermului sunt slab colorate, stratul cornos turtit, stratul bazal cu celule alungite, adunate sub formă de mănunchi, celule vacuolizate în epiderm, dermul cu spații goale cavernoase, omogenizarea și hialinizarea dermului profund.

Plăgile chimice. Producerea leziunilor prin agenți chimici poate avea consecințe ce merg de la cicatricile cheloide (prin vitriol) până la stenoze esofagiene, bucale, uretrale etc

Plăgile termice sunt reprezentate în principal prin arsuri datorate căldurii, substanțelor caustice sau prin electricitate. Practica medico-legală cunoaște și o categorie aparte de arsuri numite carbonizări, mai frecvent în accidentele aviatice, accidentele de trafic sau produse în diverse combustii (îndeosebi în incendii).

2. Leziunile osteo-articulare reprezintă leziuni frecvent întâlnite în practica medico-legală. Reținem, îndeosebi, forma anatomică și mecanismul lor de producere în vederea explicării diferitelor circumstanțe și versiuni de anchetă ivite în ceea ce privește producerea lor.

Fracturile reprezintă soluții de continuitate ale osului cu reacțiile neuroreflexe ce le însoțesc. Se clasifică în:

– directe (agentul traumatic acționează direct la locul de impact asupra osului);

– indirecte (prin răzuire, smulgere, apăsare, îndoire etc) și anatomopatologice: fisură, fractură completă (cu sau fără deplasare ) și fractură cominutivă ( mai multe fragmente ).

Luxațiile reprezintă îndepărtarea extremităților osoase dintr-o articulație cu menținerea lor într-un raport anatomic normal. Pot apărea în loviri directe, accidente rutiere, cădere plus precipitare și au mecanism direct sau indirect (impact la distanță de articulație).

Entorsele sunt distensii capsulo-ligamentare sau doar iritații traumatice ale nervilor senzitivi ai unei articulații urmate sau nu de tulburări vasomotorii. Sunt modificări traumatice frecvent întâlnite în practică, caracterizate mai ales prin durere și impotență funcțională, adeseori însoțite de tumefacție edematoasă și echimozare.

3. Leziunile viscerale reprezentate de rupturile și strivirile de organe pot interesa organe parenchimantoase și cavitate. Sunt numite de unii autori și contuzii de gradul III și IV și se întâlnesc cu precădere în practica medico-legală datorită gravității lor, caracterului rapid tanatogenerator ca urmare a unor violențe extreme (căderi de la înălțime, accidente de trafic etc ). Când este vorba de rupturi de organe cavitare, facilitate de obicei de gradul de plenitudine al acestora trebuie avut în vedere faptul că plesnirea se poate produce după traumatisme minore.

Rupturile sunt complete sau incomplete, traumatice sau patologice (malarie pentru splină, anevrism pentru cord). Strivirile sunt distrugeri totale sau parțiale ale integrității organului cu pierderea completă a structurii anatomice, organul luând aspectul unei mase amorfe.

Aspecte particulare ale traumatismelor extremității cefalice

Diferiți agenți traumatici ce acționează asupra extremității cefalice agresează atât asupra cutiei craniene cât și asupra conținutului acesteia: creier, nervi cranieni, dura mater. Orice traumatism al capului, închis sau deschis, direct sau indirect are repercursiuni diferite asupra creierului, în raport cu intensitatea impactului și reactivitatea lui la agresiune. La politraumatizați se adaugă impulsurile stresante periferice, ce converg asupra creierului deja agresionat, întreținând și agravând leziunile cerebrale.

Traumatismele cranio-cerebrale deschise sunt acele traumatisme ce se însoțesc de plăgi ale scalpului sau fracturi de bază de craniu cu otoragie și rinoragie.Traumatismele cranio-cerebrale deschise se numesc penetrante atunci când leziunile scalpului și craniului se însoțesc de leziuni ale durei mater.

Leziunile cranio-cerebrale trebuie analizate corelativ. Gravitatea traumatismelor cranio-cerebrale depinde în primul rând de gravitatea leziunilor cerebrale.

4.1. Leziuni traumatice ale scalpului (echimoze, escoriații, plăgi, hematoame epicraniene). Cele mai importante sunt plăgile și hematoamele epicraniene. Plăgile scalpului contuze, tăiate, înțepate, împușcate, unice sau multiple pot interesa parțial sau total structura scalpului. Leziunile aponevrozei epicraniene și ale periostului măresc potențialul de infecție al plăgilor scalpului. Scalpul poate fi evulsionat total sau parțial, cu lipsă de substanță în proporție variabilă. Hematoamele epicraniene se resorb spontan în 10 – 14 zile. În cazul persistenței lor se evacuează prin puncție sau incizie.

4.2. Leziunile traumatice ale neurocraniului

Fracturile de calotă craniană pot fi:

liniare – simple pot intercepta și leza ramurile arterei meningee cu dezvoltarea secundară a unui hematom extradural.

liniare ramificate

liniare stelate

liniare dehiscente se însoțesc uneori de leziuni liniare ale durei mater. La copii au caracter de fractură activă, dehiscența lărgindu-se progresiv prin acțiunea pulsațiilor creierului

orizontale, verticale, circumferențiale

iradiate la bază, etaj anterior, mijlociu, posterior. Leziunile liniare iradiate la baza craniului la nivelul sinusului frontal, etmoidal sau mastoidian au potențial infecțios.

cominutive simple

denivelate (intensive, extensive). Ele se pot însoți sau nu de leziuni durale și cerebrale (dilacerare) și de plăgi ale scalpului. Au potențial comițial și infecțios.

Fracturile cominutive și liniare asociate cu plăgi ale scalpului și leziuni cerebrale de dilacerare se numesc plăgi cranio-cerebrale. Când este lezată și dura mater se numesc plăgi cranio-cerebrale penetrante.

Fracturile bazei craniului. De cele mai multe ori fracturile bazei craniului sunt fracturi iradiate de la convexitate. Se pot diagnostica clinic astfel:

fracturi de etaj anterior: rinoragie, rinolicvoree (fistulă LCR), echimoze periorbitale, leziunea nervilor: facial, auditiv, abducens.

fracturi de etaj mijlociu: otoragie, otolicvoree (fistulă LCR), echimoze retroauriculare, leziunea nervilor: facial, auditiv, abducens.

fracturi de etaj posterior: leziunea nervilor: vag, glosofaringian, hipoglos și spinal.

Fracturile bazei craniului presupun interesarea sinusului frontal, a etmoidului și mastoidei, frecvent afectate de procese inflamatorii posttraumatice. Reprezintă fracturi deschise penetrante prin asocieri frecvente a leziunilor durale bazale cu mare potențial de infecție meningocerebrală.

Disjuncția cranio-facială este o formă anatomo-clinică particulară de fractură craniană, prin realizarea unei soluții de continuitate osoasă la nivelul joncțiunii între neurocraniu și viscerocraniu. Se poate asocia cu fistule LCR, fracturi ale maxilarului superior, ale piramidei nazale. Prezintă frecvent disfuncții ale căilor respiratorii prin sângerare abundentă în cavitatea bucală și rinofaringe.

CT este foarte potrivită în diagnosticul de certitudine al fracturilor, în special fracturile cu înfundare și fracturile bazei craniului. De asemenea este posibilă evaluarea prezenței aerului în fracturi interesând sinusurile și sistemul celular mastoidian. În general s-a spus că prezența sau nu a fracturilor este mai puțin importantă decât complicațiile rezultate din traumatisme, sângerările în mod particular.

CT poate să nu detecteze o fractură liniară în cazul în care aceasta este mai mult sau mai puțin paralelă cu planul de secțiune. Pot fi trecute cu vederea și părți din fracturi cominutive. Din cele enumerate se desprinde concluzia că prin rezoluția sa superioară CT permite de cele mai multe ori precizarea diagnosticului.

4.3. Leziuni traumatice ale creierului

Fracturile cutiei craniene pot fi însoțite și de leziuni traumatice ale encefalului.

Dintre leziunile primare ale creierului menționăm: comoția cerebrală, contuzia cerebrală, dilacerarea cerebrală. CT fiind o metodă neinvazivă este necesar a fi efectuată în toate cazurile de contuzie cerebrală gravă. În marea majoritate a cazurilor metoda poate releva gradul de edem cerebral sau coexistența unui revărsat lichidian subarahnoidian care să nu fi fost sugerată de vreun semn neurologic de lateralitate.

Contuzia hemoragică apare ca densități punctiforme, în bandă sau giriforme, localizate pe convexitatea superioară frontal sau occipital.

Dilacerarea cerebrală poate fi directă în plăgile cranio-cerebrală sau indirectă în decelerările bruște. Reprezintă un efect lezional parenchimatos distructiv: lipsă sau dezorganizare de substanță cerebrală corticală sau cortico-subcorticală, mai mult sau mai puțin profund. CT este metoda de elecție în diagnosticul paraclinic al dilacerărilor cerebrale datorită faptului că este aptă de a preciza natura leziunii ca fiind dilacerare. În stadiile inițiale (primele 12 – 24 de ore) există o arie circumscrisă de hipodensitate cu efect de masă asupra sistemului ventricular. Ulterior se poate vedea că aria de dilacerare este relevată de aspecte heterogene de hipo- și hiperdensitate, mai mult sau mai puțin circumscrisă și uneori cu aspect polilobat, aspecte care sunt mai caracteristice. Într-un al trilea stadiu aria de dilacerare devine cu aspect hiperdens, omogen și înconjurată de un halou de edem cerebral.

Leziuni secundare

Hematoame intracraniene – hematoame extradurale, subdurale, intracerebrale.

1.1. Hematoamele extradurale sunt revărsate sangvine circumscrise cu efect compresiv asupra parenchimului cerebral, dezvoltându-se într-o zonă a spațiului virtual dintre endocraniu și dura mater și care astfel, prin decolare, devine spațiu real. Cele mai importante dintre caracteristicile hematoamelor extradurale sunt în funcție de sursa de sângerare, care poate fi:

arterială – artera meningee mijlocie sau una din ramurile sale

venoasă – sinusurile durale sau venele lor emisare

osoasă – sistemul de lacune diploice.

Sursa de sângerare determină în mare măsură volumul , topografia și modul de evoluție al hematomului. Gurdijan și Webster consideră entități distincte hematoamele extradurale prin sângerare de arteră meningee mijlocie, cele prin sângerare de vene emisare și diploice și hematoamele prin leziuni ale sinusurilor durei mater.

Sângerarea în sistemul arterei meningee mijlocii este determinată în majoritatea cazurilor de o leziune de dilacerare arterială și venoasă provocată de regulă de o linie de fractură temporală care interceptează șanțul vaselor meningee. De fapt, orice tip de fractură la acest nivel poate induce același efect. Leziunea în sistemul arterei meningee mijlocii determină de regulă forma acută sau supraacută a hematoamelor extradurale.

Localizarea hematomului extradural este în foarte mare măsură în funcție de sursa care îi dă naștere. Cea mai frecventă localizare este în fosa temporală sau predominent în regiunea temporală deoarece sursa cea mai frecventă este artera meningee mijlocie, iar aderența durei mater este mai slabă aici. Alte localizările supratentoriale sunt mai rare.

Localizarea în vertex prezintă importanță pentru efectul compresiv pe care hematomul îl exercită asupra sinusului sagital cu consecințe asupra circulației venoase și asupra resorbției LCR. Hematomul extradural poate fi localizat și frontal, parietal sau occipital. Localizare în fosa cerebrală posterioară este excepțional de rară.

Datorită originii lui traumatice, hematomul extradural este frecvent asociat cu alte leziuni, cum ar fi: contuzie, dilacerare, edem, meningită seroasă. În aceste cazuri prognosticul este mai rezervat.

Intervalul liber poate varia de la 1 – 12 ore (în forma acută) până la 1 – 3 zile (în formele subacute).

Agravarea rapidă în al doilea timp, triada simptomatică (hemiplegie contralaterală, midriază ipsilaterală, comă) conduc la diagnosticul clinic.

CT este foarte semnificativă, hematomul extradural prezentându-se ca o zonă de hiperdensitate biconvexă, situată juxtaosos, cu efect de masă nearmonios. Hematomul extradural respectă de obicei suturile, deoarece dura în ceastă arie este foarte bine atașată la craniu.

1.2. Hematomul subdural este un revărsat sangvin care ia naștere și se dezvoltă în spațiile subdurale, au evoluție progresivă și comportament de procese expansive exercitând un efect compresiv asupra creierului subiacent.

Este o dilacerare corticală variabilă cu leziunea venelor, mai rar a arteriorelor, în formele acute și subacute. În formele cronice sursa de sângerare este reprezentată de venele cortico-durale, în special parasagitale. Hematoamele cronice sunt încapsulate, capsula fiind o foiță parietală de 2 – 3 mm și una viscerală de 1 mm.

Hematoamele subdurale sunt:

recente – acute și subacute

încapsulate – de regulă tardive sau cronice.

Intervalul liber este variabil:

1 –12 ore pentru formele acute

2 – 14 zile pentru formele subacute

2 – 20 săptămâni pentru formele cronice.

Diagnosticul clinic se bazează pe agravarea rapidă în doi timpi în formele acute, agravarea lentă în formele subacute și foarte lentă în formele cronice. Semnele clinice variază în funcție de forma clinică și constau în: deteriorarea scorului Glasgow, hemipareză, midriază, bradicardie, tulburări psihice, afazie, hipertensiune intracraniană, sindrom de angajare cerebrală.

Hematoame subdurale recente (neîncapsulate, acute și subacute). Se consideră că hematoamele subdurale acute și subacute sunt mai frecvente decât cele extradurale și cele intraparenchimatoase. CT evidențiază o zonă de hiperdensitate latero-cerebrală, cu efect de masă armonios. Localizarea este variabilă cu respectarea polului frontal și occipital.

Forme particulare: hematome subdurale acute localizate în scizura interemisferică, cortul cerebelului, șanțul sylvian precum și localizările bilaterale.

Hematoamele subdurale cronice (încapsulate) este un revărsat traumatic care se dezvoltă în spațiul subdural, este limitat de o capsulă histologic organizată, are un conținut fluid sau mixt și exercită o compresiune asupra creierului subiacent.

Se localizează pe convexitatea superioară a emisferelor cerebrale, fronto-bazal sau fronto-polar, occipital. CT evidențiază o zonă de hipodensitate biconvexă latero-cerebral. Efectul de masă este major: ventriculii homolaterali colabați, ventriculii contralaterali dilatați, angajarea sub coasa creierului a ventriculului lateral de aceeași parte.

Localizarea în fosa cerebrală posterioară este excepțională. Ca forme particulare amintim și localizările profunde: temporale, frontale.

Hematomul intracerebral

sunt revărsate sangvine circumscrise și bine delimitate, dezvoltându-se în substanța cerebrală de regulă într-un focar de contuzie sau de dilacerare și se comportă ca procese expansive cu evoluție progresivă și efect compresiv. Statisticile indică o frecvență mai mică a hematoamelor intraparenchimatoase în raport cu cele extradurale și subdurale. CT este cea care arată leziunea precis, sediul, fiind metoda cea mai indicată. Pune în evidență o zonă de hiperdensitate intracerebral cu sau fără efect de masă, localizată cel mai frecvent în polul temporal, polul frontal, polul occipital. În hematoamele intracraniene recente (intracerebral, subdural) colecția hematică conține mai multe globule roșii și hemoglobină decât sângele circulant; indicele de absorbție al acestora este între +25 și +35 UH, realizând un contrast diferit față de substanța cerebrală din jur (indice de absorbție al Rx de +12 – +18 UH).

METODE IMAGISTICE DE INVESTIGARE ÎN FRACTURILE CRANIENE

Impactul unui corp contondent cu craniul sau invers poate realiza o discontinuitate osoasă, în anumite condiții, determinând o fractură.

Fracturile cerebrale se investighează prin:

– Radiografie standard

– Computer tomografia

– Rezonanța magnetică nucleară

Diagnosticul radiologic clasic în fracturile craniene

Clinica și aspectul radiologic al fracturilor craniene rămân principalele criterii de apreciere a unei fracturi craniene, sugerând eventualele complicații determinate la nivelul conținutului cranian până când alte metode imagistice pot fi folosite pe scară largă.

Majoritatea autorilor susțin că 14% din fracturile craniene nu sunt depistate radiografic fiind depistate cu ajutorul noilor metode de investigare, operator sau necroptic, iar 19% sunt mai întinse decât constatarea radiologică.

Examenul radiologic este obligatoriu la orice traumatism cranio-cerebral, acesta urmărește și precizează:

existența și sediul exact al leziunii

vecinătatea sau raporturile leziunii cu vasele craniului și în special cu marile sinusuri venoase

comportarea liniilor de fractură la nivelul diferitelor orificii, în special la bază unde trebuie menționată starea stâncii temporalului, numărul și situația eschilelor

prezența, numărul și situația corpilor străini opaci (acestea își pot modifica poziția prin traversarea substanței cerebrale, datorită greutății proprii sau prin mobilizare lor intraventriculară)

existența înfundărilor osoase

poziția glandei pineale calcificate, pentru precizare existenței unor colecții intracraniene.

Diagnosticul radiologic se stabilește pe imagini de calitate efectuate în planuri diferite, incidențe adecvate și neapărat în contextul unei simptomatologii clinice. Se utilizează o serie de planuri antropologice de referire perpendiculare unul pe celălalt ce rezultă din împărțirea craniului după cele trei planuri ale spațiului, reprezentând un ghidaj necesar examinatorului.

Planul orizontal al craniului (O.G) denumit și planul de la Frankfurt, orizontala germană sau planul Virchow, este un plan imaginar care străbate masivul facial și neurocraniul, trecând tangent la marginea orbitală inferioară, prin punctul denumit “orbital” și tangent superior la conductul auditiv extern osos prin punctul denumit “porion”.

Planul medio-sagital este perpendicular pe primul.

Planul biauricular (B.A.), perpendicular pe celelalte două. Este un plan frontal posterior ce trece prin conductele auditive externe, traversând punctele “porion” de ambele părți.

Aceste planuri se folosesc în practică pentru poziționarea corectă a craniului și pentru obținerea de radiografii comparative.

Dacă segmentul osos examinat nu se pretează la obținerea pe același film a părților contralaterale, atunci este indicată efectuarea de radiografii comparativ simetrice. Radiografiile trebuie efectuate la un interval de timp care să permită, pe lângă studiul formei ți conturului osos, analizarea gradului de mineralizare.

Tipuri de fracturi craniene

din punct de vedere radiologic se pot constata:

fisuri craniene

fracturi craniene nedenivelate: liniare, cominutive, diastază suturală, fractură disjuncție

fracturi craniene denivelate – evulsive și fracturi cu înfundare – depresive

fracturi craniene complexe: cranio – otice, cranio – sinusale, cranio – orbitale

a. Fisurile craniene constau în întreruperea continuității unei tăblii a craniului. Pe radiografie se constată un traiect radiotransparent subțire liniar.

b. Fracturi craniene nedenivelate

A. Traiecte liniare de fractură

Ele pot fi unice sau multiple, cu localizări diferite: frontal, temporal, parietal, occipital, fronto – temporal etc. Pot iradia la nivelul bazei craniului.

Pe radiografie se observă o transparență liniară cu diametrul de 1-2mm și lungime variabilă. În cazul fracturării ambelor tăblii osoase în planuri decalate vor apare două traiecte radiotransparente relativ paralele. Pot fi și traiecte de fracturi liniare multiple precum și fracturi cominutive. Traiectele de fractură pot avea contururi mai puțin nete și diagnosticul diferențial se face cu amprente arteriale, canale ale venelor diploice, suturi, oase supranumerare.

B. Diastaza suturală și fractura disjuncție

Diastaza posttaumatică a unei suturi se poate produce numai înaintea sinostozării complete și constă în îndepărtarea marginilor unei suturi cu apariția unui spațiu anormal pentru o anumită vârstă.

Fractura disjuncție este reprezentată de o linie de fractură la nivelul unei suturi iradiată la sau da la aceasta, în acest caz diagnosticul fiind mai dificil decât în situația anterioară.

Fracturi craniene denivelate

În marea lor majoritate sunt cominutive și realizează două mari varietăți:

depresive atunci când zona fracturată este situată în afara conturului cranian, lezând uneori meningele, creierul, arterele meningee, sinusurile venoase;

evulsive dacă fragmentele osoase sunt detașate complet sau incomplet în afara conturului cranian.

În fracturile depresive radiologic se constată fractură cominutivă cu fragmentele deplasate în interiorul conturului osos. Fragmentele pot fi suprapuse numai marginal și sunt mult mai bine vizibile cu ajutorul incidențelor tangențiale. Fracturile denivelate cu înfundare pot fi deschise și în acest caz conținutul cutiei craniene comunică cu exteriorul. În acest caz agentul vulnerant interesează: scalpul, craniul, creierul și eventual sistemul ventricular.

Fracturi craniene complexe

Sunt fracturi ale bazei craniului și aproximativ jumătate din ele sunt iradiate de la boltă și interesează un singur etaj.

Fracturile etajului anterior al bazei craniului

Traiectul fracturii coboară vertical de la nivelul bolții iradiind în plafonul orbital. Interesează sinusul frontal și uneori lama ciuruită a etmoidului. Traiectele pot interesa vârful orbitei și canalul optic.

Fistula cranio – nazală de LCR reprezintă o importantă complicație a acestor fracturi.

Pneumatocelul este semnul radiologic ce arată o fractură de etaj anterior. El constă în prezența aerului vizibil pe radiografie.

Pentru pătrunderea aerului intracranian sunt necesare două condiții:

un traiect artificial care realizează o comunicare între o cavitate aerică a bazei craniului cu spațiul endocranian. Acest traiect este realizat de o fractură comunicantă a etajului anterior al cărui element esențial este breșa osteo – meningee. Substratul anatomic implică fractura peretului osos cu ruperea mucoasei sinusale, a pahimeningelui, leptomeningelui și eventual lezarea parenchimului cerebral. Prin această continuitate sângele și LCR se scurg la exterior, iar aerul pătrunde intracranian.

o forță activă care să împingă sau să aspire aerul endocranian. Aceasta se explică prin teoria supapei la nivelul breșei osteo – meningeale.

Pneumatocelul se poate dezvolta: epidural, subdural, subarahnoidian, intracerebral.

Pneumatocelul apare radiografic sub forma unor insule aerice difuze. Când este intraventricular simulează o ventriculografie gazoasă.

Aspecte radiografice ale fracturilor etajului anterior al bazei craniului:

fracturi laterale iradiate la canalul optic sau la fanta sfenoidală;

fracturi cominutive ale plafonului orbital;

fracturi izolate ale peretelui anterior al sinusului frontal;

fracturi cu înfundarea etmoidului;

fractură iradiată la jugum sfenoidal sau la sinusul sfenoidal producând fistulă LCR sau fistulă carotido – cavernoasă;

– disjuncții cranio – faciale.

Fracturile etajului anterior al bazei craniului pot leza ramuri ale arterei meningee anterioare producând un hematom extradural dificil de diagnosticat prin radiografia standard.

În privința diagnosticului radiologic al fracturilor etajului anterior al bazei craniului se va ține seama de:

diagnosticul radiologic al acestor fracturi este corect în 80% din totalul cazurilor;

leziunile anatomice sunt mult mai importante decât sugerează examenul radiologic;

existența fracturilor invizibile radiologic

Fracturile etajului mijlociu al bazei craniului

Sunt fracturi ale stâncii temporale. Prezintă următoarele tipuri anatomo – clinice în raport cu axul stâncii:

axiale (longitudinale) ce iradiază de la solzul temporalului. Ele pot fi: complete (timpano – labirintice) ce determină surditate totală, otoragie, paralizie de facial în unele cazuri și incomplete (extra – labirintice) cu otoragie și uneori paralizie de facial.

transversale, cel mai frecvent perpendiculare pe treimea medie a stâncii iradiate de la occipital. Ele afectează urechea internă și adesea facialul.

oblice, secundare unui traumatism mastoido – occipital; traiectul de fractură iradiază descendent de la occiput, traversează șanțul sinusului lateral, celulele mastoidiene, antrum-ul, urechea internă ajungând la gaura ruptă anterioară.

Se mai întâlnesc iradieri la fanta sfenoidală, la dorsum, la clivus, la șeaua turcească și sinusul sfenoidal. Acestea se evidențiază mai dificil și pot genera fistule LCR, carotido – cavernoase, disfuncții hipofizare.

Fracturile independente sunt mai rare și pot interesa vârful stâncii, baza mastoidei etc. Fracturile limitate (microscopice) interesează aparatul cohleo – vestibular pot fi evidențiate doar cu ajutorul tomografiei computerizate. Prezintă o mare importanță medico – legală și pot fi responsabile de complicații ca: fistula LCR, meningita.

Fracturile etajului posterior al bazei craniului

Traiectul de fractură coboară de la scoica occipitalului median sau paramedian alteori lateral la nivelul unui ram al suturii lambdoide.

Iradierea fracturii poate interesa: gaura occipitală, stânca sau foarte rar șaua turcească ajungând până la lama ciuruită a etmoidului. Se mai pot observa fracturi retrocondiliene și ale condililor occipitali.

Aceste fracturi pot duce la moarte atunci când este afectat bulbul și pot constitui baza unui hematom extradural de fosă posterioară.

Particularitățile fracturilor craniene la copil

Craniul copilului mic are o plasticitate sporită, fracturându-se mult mai rar, iar hematoamele extradurale sunt și ele foarte rare, datorită aderenței crescute a durei mater la tăblia internă. Cefalhematomul situat mai frecvent parietal este o colecție sangvină între periost și tăblia externă a craniului. Cefalhematoamele sunt însoțite de fractură craniană subiacentă în proporție de 25%. La copilul mic fracturile craniene se evidențiază dificil, frecvent constatându-se: fracturi depresive, lineare, cominutive, penetrante, perforante și fracturi disjuncții. Fracturile bazei craniului comportă aceleași riscuri ca și la adult.

Aspecte radiologice ale evoluției leziunilor craniene posttraumatice

Vindecarea fracturilor

Fisurile craniene se estompează și dispar complet în 3-6 luni. Fracturile liniare ale bolții craniene dispar între 6-18 luni. Dacă dehiscența fracturii este sub 1mm dispare în 2 ani, iar peste 1mm dehiscența imaginii persistă. Fracturile cominutive, denivelate sau zonele de eschilectomie rămân persistente și își sporesc densitatea. Fracturile lineare ale copiilor se vindecă în 2-4 luni. Dispariția completă a fracturilor este posibilă numai la vârste tinere și din această cauză la vârstnici imaginile vor fi staționare.

Aspecte supurative. În fracturile deschise poate apare osteomielită sau osteoperiostită a craniului: în inflamațiile recente se constată leziuni de osteoliză circumscrisă. Tardiv se pot constata sechele osoase, predominând aspectul osteocondensant. În cele mai multe cazuri aspectele osteolitice și osteocondensante coexistă, iar când supurația interesează marginile unei craniectomii, acestea au conturul șters, iar când este interesat un sinus, cavitatea este voalată, opacifiată uneori cu niveluri de lichid.

5.2. Computer tomografia

Descoperirea tomografiei computerizate a avut o importanță majoră în dezvoltarea medicinii, iar pentru aceasta fizicianul american A.M.CORMACK și inginerul englez G.M.HOUNSFIELD au primit premiul Nobel în 1979. În 1963 CORMACK demonstra că este posibilă determinarea coeficientului de absorbție a unei structuri plane și de a măsura, pe un anumit număr de direcții variabile, modificările de intensitate ale fasciculului inițial. Modelul experimental consta într-o sursă de raze gama, iar măsurarea se efectua cu ajutorul unui contor Geiger- Muller.

În 1967 Hounsfield începea cercetările de reconstrucție a imaginilor în funcție de datele prelucrate de calculator. Programul de cercetare a firmei E.M.I. a pornit de la ipoteza de bază că rezultatele măsurătorilor transmiterii razelor X printr-un corp pornind din toate direcțiile posibile conțin toate informațiile despre constituenții acestui corp. A apărut de asemenea ideea că singurul capabil să prelucreze rapid aceste informații este computerul. În acel moment Hounsfield a avut geniala idee de a detecta razele X cu ajutorul unui cristal ce emite radiații luminoase în momentul expunerii la radiații X.

5.3. Rezonanța magnetică nucleară

O imagine obținută pe cale RMN traduce în semnale optice intensitatea semnalelor de radiofrecvență emise în anumite condiții de nucleii atomici ce aparțin structurilor anatomice examinate. Metoda exploatează proprietatea nucleilor de hidrogen (respectiv protonilor) de a fi animați i se aplică apoi o undă de radiofrecvență ce determină rezonanța nucleilor. Pentru a obține o imagine RMN corpul uman, mai întâi, este supus unui câmp magnetic exterior foarte puternic, care rămâne constant pentru tot timpul investigației și care produce “alinierea” în aceeași direcție a dipolilor magnetici nucleari.

Pacientului I se aplică apoi o undă de radiofrecvență ce determină rezonanța nucleilor. Unda RF este apoi suprimată, nucleii continuând însă să oscileze, emițând ei însuși o undă RF ce poate fi detectată ca semnal rezonant magnetic al nucleilor. Recepția semnalului este posibilă prin faptul că unda respectivă induce un curent electric într-o bobină montată în acest scop. Acest semnal este transmis apoi unui computer, care îl transformă prin prelucrare digitală în pixeli. Valoarea pixelului este proporțională cu intensitatea semnalului ce provine din nucleii rezonanți ai unui voxel.

FIZIOPATOLOGIA TRAUMATISMELOR CRANIO- CEREBRALE

Efectele traumatice reprezintă un fenomen complex, determinat de două tipuri de factori:

-factorii fizici de natură mecanică constau în tipul și amploarea impactului precum și în modul de absorbție și de transfer al energiei cinetice traumatice.

-factorii biologici reprezintă modul în care structurile intracraniene reacționează la energia transmisă de impact. Acești factori constau în alterări cerebrale funcționale sau organice, modificări vasculare, perturbări metabolice, hormonale, histochimice, biochimice sanguine sau lichidiene.

Factorii fizici, din punct de vedere fiziopatologic, acționează asupra structurilor intracraniene, în timp ce factorii biologici reacționează la energia traumatică indusă. Efectele traumatice intracraniene rezultă din sumația acțiunilor factorilor fizici și biologici ceea ce explică complexitatea evoluției lor.

A.Factorii fizici și mecanismele induse de aceștia

În marea majoritate a cazurilor participă două sau mai multe mecanisme dintre care unul este dominant și responsabil de efectele traumatice intacraniene majore.

Există două categorii de factori fizici:

mecanisme fizice directe produse de un impact asupra capului;

mecanisme fizice indirecte, unele cu impact extracranian iar altele în care nu există impact extracranian sau cranian și au fost denumite prin impact.

Mecanisme fizice directe

a. Mecanismul prin decelerație

Este cel mai frecvent și constă în oprirea bruscă a capului din mișcare prin lovirea acestuia de un plan dur care poate fi imobil sau relativ imobil. În acest fel energia cinetică a capului în mișcare este brusc transferată structurilor intracerebrale în momentul impactului.

Acest mecanism nu se produce mereu sub formă simplă. În mod frecvent se asociază cu o componentă de accelerație în sens contrar, adică planul dur de care se lovește capul în mișcare, dar în sens opus.

b. Mecanismul prin accelerație

Este modalitatea în care un corp în mișcare lovește capul în repaus și îi transmite energia sa cinetică determinând o mișcare în vectorul mișcării agentului contondent. În acest fel capul este accelerat.

Teoretic există două tipuri de accelerație: lineară și rotatorie; practic cele două tipuri sunt combinate cu predominența uneia.

Nu există o accelerație lineară pură deoarece ar fi necesar ca întreg corpul să fie accelerat în mod egal pentru toate segmentele și ca vectorul forței să treacă prin centrul de gravitate al corpului.

Accelerația rotatorie este angulară iar vectorul forței traumatice nu este axial. Leziunile induse sunt mult mai grave deoarece produc deplasări și distorsiuni la frontiera dintre diferite formațiuni intracerebrale care au densități și greutăți specifice diferite. Rezultatul acestor deplasări și distorsiuni sunt leziunile vasculare și parenchimatoase severe.

Accelerația rotatorie are nu numai efect lezional cerebral, ci și de trunchi cerebral, măduvă cerebrală, centrul rotației capului fiind în jurul vertebrei C1.

c. Mecanismul prin compresiune bilaterală

Compresiunea bilaterală și simultană a capului ca mecanism unic, se realizează practic în situații rare. De regulă acest mecanism este mai complex și anume: capul este apoziționat la un plan dur și fix de o parte, în timp ce un obiect în mișcare îl lovește de partea opusă. În aceste situații mecanismul nu este o simplă compresiune bilaterală, ci intervin și efectul accelerației și mecanismul de contra lovitură.

Atunci când în contact direct cu craniul vine un obiect ce se mișcă cu o viteză moderată, în punctul sau suprafața de impact se produce o zonă de inflexiune craniană “inbending” în jurul căreia se produce, datorită elasticității craniene, o arie de deflexiune “outbending”. Dacă energia cinetică este mică și insuficientă pentru a învinge elasticitatea craniană, deformările astfel produse sunt reversibile, craniul revine la forma inițială și nu se produce fractura. La o energie cinetică mai mare apare fisura princeps în aria de deflexiune cu tendința de a se extinde bipolar spre aria impactului și la celălalt pol cu tendința de iradiere spre bază.

Tendința preferențială de iradiere a unei linii de fractură spre baza craniului este explicată de structura anatomo-funcțională a acesteia. Fracturi ce implică chiar stâlpii de rezistență (stânca temporală, apofiza bazilară) sunt destul de frecvente, ceea ce s-ar explica prin însumarea liniiilor de forță la nivelul acestor zone.

În cazul când agentul vulnerant are o viteză mare, în locul impactului se produce o fractură denivelată. Un agent vulnerant cu suprafață mare produce o fractură depresivă cominutivă, circumscrisă de o linie sau de linii concentrice uneori cu iradieri centrifuge.

O suprafață foarte mică a agentului vulnerant determină o fractură depresivă cominutivă “în vârf de piramidă”.

Un agent vulnerat cu viteză de impact foarte mare produce leziuni disproporționat de mari față de volumul agentului. Fracturile ce rezultă sunt de tip perforant și penetrant cu caracter cominutiv, cu evulsie de fragmente mari, uneori cu aspect exploziv.

Mecanismele fizice indirecte

În mecanismele fizice indirecte producerea de perturbări sau leziuni ale structurilor intracraniene este posibilă fără să existe un impact cranian, transferul de energie cinetică efectuându-se după alte modalități care se grupează în două categorii:

a. Mecanisme fizice indirecte cu impact extracranian;

b. Mecanisme fizice indirecte în care nu există nici un fel de impact.

Mecanisme fizice indirecte cu impact extracranian

Acestea induc perturbări sau leziuni structurilor intracraniene prin energia cinetică traumatică mediată de alte structuri, cel mai frecvent de coloana vertebrală.

Fracturile produse printr-un mecanism indirect au o localizare precisă în raport cu arhitectura craniului. În direcția de aplicare a energiei cinetice se produce o scurtare a axului cranian, ceea ce are drept consecință o mărire a celorlalte două diametre. Dacă este depășită forța de coeziune moleculară apar linii de fractură dispuse meridional față de axul de impact.

Impactul parietal produce o fractură temporală, impactul frontal produce linii de fractură orbitară bilaterală sau de lamă cribriformă, impactul interparietal determină fracturi sfenoidale, impactul occipital dă naștere la linii de fractură spre foramen magnum sau mai lateral. La impactul mandibular de jos în sus, apofizele condilare fracturează baza craniului.

Dacă energia cinetică este mediată de coloana vertebrală, fractura are aspect circumferențial în jurul foramenului magnum.

Căderea de la înălțime și contactul cu solul pe plante, în genunchi sau pe ischioane produce fracturi ale bazei craniului, leziuni cerebrale grave, în special în trunchiul cerebral și la frontiera mezencefalo-diencefalică.

Mecanisme fizice indirecte în absența oricărui impact

Se deosebesc mai multe variante:

Mecanismul de tip “whiplash” (accelerare și decelerare bruscă a capului și a corpului fără nici un fel de impact). Viteza de mișcare a craniului este diferită de cea a creierului producându-se astfel leziuni cerebrale prin contactul brusc al masei cerebrale cu reliefurile endocraniene.

Mecanismul prin șoc electric poate surveni prin electricitatea atmosferică sau prin cea tehnică. Electricitatea atmosferică acționează direct asupra capului sau prin intermediul unei descărcări inițiale în pământ, traumatizând creierul ulterior prin acțiune asupra capului de jos în sus. Electricitatea tehnică produce leziuni cerebrale numai la o tensiune mare de peste 1000V, dar efectele patologice sunt în funcție de intensitatea curentului. Leziunile cerebrale sunt imediate și tardive. Leziunile imediate sunt: hemoragii subarahnoidiene, edem cerebral acut. Leziunile tardive sunt: atrofii cerebrale cu hidrocefalie consecutivă și leziuni medulare asociate.

Mecanismele prin șoc termic. Efectele cerebrale ale șocului termic sunt nespecifice: congestie și edem în vasele leptomeningeale, LCR sangvinolent, hemoragii peteșiale în pereții ventriculului III și în planșeul ventriculului IV. Sunt implicate aici fenomenele de hemoliză, eliberarea de substanțe tromboplastice, dezvoltarea de trombină care produce liza plachetelor sangvine. Defibrinarea și activarea fibrinolizei sunt două etape importante.

Mecanismele prin iradierea creierului. Iradierea duce la două tipuri de leziuni cerebrale: a. leziuni precoce care survin după o doză mare, unică, sub formă de necroză cerebrală globală în zona iradiată la care se asociază modificări de tip inflamator; b. leziuni selective în celulele stratului granular cerebelos.Se produce și o creștere a permeabilității hematoencefalice. Leziunile tardive survin inițial în substanța albă, urmate de necroze, cavități și formarea de chisturi.

Mecanismul prin suflul de explozie (accelerația bruscă în special a capului și de vibrație craniană). Leziunile cerebrale sunt globale: edem cerebral, contuzie cerebrală difuză cu hemoragii peteșiale în nucleii bazali, substanța albă și cortex. Același tip de leziuni se găsesc și în trunchiul cerebral. În cazul de supraviețuire mai îndelungată apare scleroza cerebrală progresivă.

Mecanismul prin explozie de bombă atomică, iradiere gamma și iradiere neutronică produce la supraviețuitori hemoragii perivasculare, transudări plasmatice, focare ischemice și noduli gliali.

Mecanismul prin laser. Laserul are un efect de vaporizare a parenchimului cerebral în zona de contact, în jur apărând hemoragii, necroze, edem cerebral, însă pe o zonă restrânsă de câțiva mm în jurul zonei de contact. Dacă laserul este aplicat pe craniul intact se produce o vaporizare explozivă a apei din parenchimul cerebral, iar creșterea bruscă a presiunii intracraniene produce leziuni letale în trunchiul cerebral. În condițiile de craniu deschis nu se mai produce hipertensiune intracraniană bruscă foarte mare, rezultând leziuni predominant focale.

Mecanismul prin contralovitură este utilizat pentru a explica leziunile meningocerebrale în arii diametral opuse punctului de aplicare a forței traumatice. Leziunile prin contralovitură depășesc în amploare și gravitate leziunile produse direct de partea impactului. Prima discuție asupra mecanismului a avut loc în 1766 la Academia de Științe din Paris și a fost admisă explicația prin teoria vibratorie, conform căreia impactul induce unde de vibrație craniană care se propagă și converg spre polul opus impactului. Fractura craniană poate și să nu rezulte, dar leziunile cerebrale se produc în mod constant. Studiile experimentale efectuate ulterior pe cadavre proaspete au arătat că la polul cranian opus impactului apare un “con de bombare” dedesubtul căruia se produce “un vacuum” în care creierul este proiectat de undele de forță transmise de energia cinetică dezvoltată de impact. Scăderea presiunii intracraniene în zona de “vacuum”, are ca efect un fenomen “de sucțiune” consecutiv căruia apar leziunile vasculare și parenchimatoase. Mai târziu Courville (1942- 1958) a reconsiderat în parte traiectoria “vacuumului” și a asociat-o cu cea a undelor transmise creierului de impact, rezultând o explicație mult mai completă; în momentul impactului în aria de aplicare a forței traumatice datorită inflexiunii craniene ia naștere o zonă de hipertensiune intracraniană, iar la polul opus impactului, o zonă de hipotensiune intracraniană. Noțiunea de “sucțiune” constă în faptul că presiunea diferențială de la nivelul capilarelor corticale în mod normal este mică, dar dacă se produce o scădere a presiunii în jurul unei arii corticale, presiunea diferențială de la nivelul capilarelor crește, producându-se astfel rupturi capilare. Această explicație nu lămurește de ce leziunile prin contralovitură sunt mai grave decât cele induse de rupturi ale pereților capilari și de ce producerea unei presiuni diferențiale rezultă între o anumită arie corticală și ariile învecinate. Cea mai verosimilă explicație a leziunilor de contralovitură pare a fi dată de teoria lui Holbourn (1943) și anume, dacă se imprimă capului o accelerație rotatorie, creierul alunecă în conținutul său dural liber pe suprafețele netede dar, la nivelul neregularităților de relief endocranian, se produc frecări care induc leziunile vasculare și cerebrale. Leziunile ar fi deci în funcție de viteza de accelerație, iar topografia lor în funcție de direcția maximei accelerației rotatorie (în plan coronal, sagital sau orizontal).

B. Factorii biologici

1.2.Fiziopatologia leziunilor și a perturbărilor funcționale posttraumatice

Acțiunea factorilor traumatici fizici și mecanismele induse de aceștia au un răspuns biologic variat și complex. Se produc răspunsuri cerebrale de ordin funcțional (comoția cerebrală), de ordin lezional (contuzia și dilacerarea cerebrală), sau mixte (edemul cerebral și colapsul cerebro-ventricular) precum și răspunsuri vasculare (vasospasm și vasodilatație posttraumatică) și lichidiene (celulare și biochimice).

Există și răspunsuri extracerebrale sistemice, determinate de perturbările sau leziunile cerebrale traumatice și sunt: de ordin metabolic, hormonal și țin de efectul asupra axului hipotalamo-hipofizar. Din aceste date rezultă că un efect traumatic intracranian nu trebuie considerat ca fiind limitat la structurile intracraniene, ci având largi implicații extracraniene. Pentru aceste motive este necesară cunoașterea fiziopatologiei ambelor categorii de efecte traumatice.

1.2.1.Comoția cerebrală este o perturbare funcțională datorită transferului unei cantități mici de energie cinetică, insuficientă pentru a produce leziuni. Comoția cerebrală este efectul posttraumatic primar și imediat, manifestat clinic prin brusca, scurta și tranzitoria abolire a stării de conștiență, care este total reversibilă, având ca substrat fiziopatologic o depolarizare a membranei neuronale la nivelul sistemului reticular din trunchiul cerebral a cărei consecință este siderarea funcțională a neuronilor la acest nivel. Fenomenul de depolarizare neuronală, ca substrat fiziopatologic al comoției cerebrale este în relație directă cu stresul traumatic al neuronilor, ca efect de paralizie traumatică imediată a funcțiilor reflexe, în absența unor leziuni vizibile în sistemul nervos. Dacă relația este directă, durata comoției ar trebui să fie direct proporțională cu gradul de accelerație sau de decelerație. Pentru ca acestea să aibă un efect comoțional, limitele lor ar trebui să fie foarte restrânse, deoarece sub o anumită limită efectul nu se produce, iar peste o anumită limită apar leziuni cerebro-vasculare. Fenomenul de depolarizare neuronală a mai fost explicat și printr-o bruscă creștere a presiunii intracraniene cu efect de depolarizare neuronală confirmat EEG. Printr-un astfelde mecanism nu ar putea fi explicată durata foarte scurtă a manifestărilor clinice și nici totala lor reversibilitate.

Cu toate că actualmente este acceptat mecanismul funcțional al comoției cerebrale, există unele cercetări experimentale care au încercat să demonstreze existența de leziuni neuronale minore și anume de cromatoliză în special perineuronală, substanța tigroidă având tendința de a se concentra la un pol neuronal, iar nucleul a devenit excentric cu prezența de vacuole (modificări ce predomină în unele grupe neuronale din sistemul reticulat). Experimental mai recent au fost semnalate modificări structurale și biochimice în comoția cerebrală. Astfel, Brown și colab. Au găsit în 15% din neuronii sistemului reticulat median, vestibular și rubric același tip de alterări cromatolitice și în plus, acumulare de glicogen în dendritele neuronale și astrocite.

Modificările de glicogeneză ar putea fi declanșate de depolarizarea neuronală care induce o creștere a Na+ intracelular și o scădere a K+ din care rezultă edem astrocitar. Aceste fenomene de neurobiologie nu sunt însă bine clarificate și nu s-a putut preciza caracterul lor primar sau secundar.

În mod experimental a mai fost semnalată apariția de acetilcolină în lichidul cerebro- spinal și serotonină, dar efectul lor în comoția cerebrală nu este clarificat.

Dacă alterările neuronale minime și modificările biochimice semnalate ar fi realmente existente în comoția cerebrală, ar fi greu, dacă nu imposibil de a explica extrem de scurta durată și mai ales totala reversibilitate a fenomenelor. Este posibil ca aceste leziuni să fie preexistente.

1.2.2.Contuzia cerebrală reprezintă efectul traumatic intracranian primar cel mai frecvent. Ea poate fi găsită sub diferite variante în 80% din totalul efectelor traumatice posibile, fie ca leziune unică sau leziune dominantă sau, de acompaniament. Este un efect traumatic lezional și care evoluează în timp datorită factorului lezional. Alterarea inițială este vasculară și anume o vasodilatație paralitică a capilarelor și precapilarelor; staza sangvină astfel realizată favorizează extravazări sangvine sub formă de hemoragii peteșiale perivasculare. Schematic, secvențele procesului de contuzie cerebrală sunt următoarele:

stadiul princeps este o vasodilatație paralitică și apariția de hemoragii peteșiale vasculare circumscrise sau difuze. Dacă energia cinetică transferată creierului se epuizează în acest stadiu hemoragiile peteșiale se resorb și discretele leziuni cerebrale induse de hipoxie se compensează funcțional. Acest stadiu corespunde clinic formei de “contuzie cerebrală minoră” care are simptomatologie subiectivă și tranzitorie.

Dacă energia cinetică transferată creierului a fost de amploare și durată mai mare, perturbările vasculare progresează: vasoparalizia se accentuează, transvazările sangvine continuă, hemoragiile peteșiale devin din ce în ce mai dense și în final confluează. În aceste arii de confluență hemoragică hipoxia produce alterări parenchimatoase parțial reversibile. Acestui stadiu evolutiv îi corespunde în plan clinic forma de “contuzie cerebrală moderată difuză”.

Într-un al treilea stadiu, perturbările vasculare devin mai grave și induc leziuni parenchimatoase ireversibile după două modalități:

– una cu evoluție mai lentă în care încetinirea vitezei de circulație în capilarele și precapilarele vasoparalizate produce vasotromboze, iar leziunile parenchimatoase datorate hipoxiei prelungite, sunt de necroză și evoluează spre lichefiere cerebrală. Acestei modalități evolutive îi corespunde în plan clinic forma de “contuzie cerebrală gravă”.

– dacă evoluția fenomenului este mai rapidă, confluarea extravazatelor într-o arie de necroză-lichefiere duce la constituirea unui revărsat sangvin cerebral (hematom).

Aceste stadii au particularitățile lor precum și diferite modalități evolutive. De exemplu, în contuzia cerebrală gravă succesiunea acestor stadii este foarte rapidă încât aparența este că leziunile grave survin imediat impactului.

Pe de altă parte, datorită repartiției neuniforme a energiei cinetice în creierul grav contuzionat, pot coexista diferite tipuri de leziuni contuzionale: hemoragii peteșiale într-o arie sau în mai multe, hematom, microhematoame multiple, zone de necroză cerebrală sau de lichefiere parenchimatoasă. Contuzia cerebrală circumscrisă poate surveni prin unul din următoarele mecanisme fiziopatologice:

succesiunea rapidă cu caracter de vibrație a inflexiunii și defexiunii craniene la locul impactului, fie prin accelerație sau decelerație. Fractura craniană nu este obligatorie. Din acest efect cranian rezultă forma de contuzie cerebrală cortico-subcorticală, circumscrisă, cunoscută sub denumirea de “contuzie de contact”. Pentru a produce o astfel de contuzie vibrația craniană trebuie să aibă o frecvență de aprox. 700c/sec. și o durată de 1/120sec.

decelerația bruscă pate realiza contuzie cerebrală circumscrisă prin mecanismul diferenței de viteză dintre craniu și creier, care au greutăți specifice diferite.

Astfel în decelerația bruscă, craniul este oprit în mișcare la contacul cu planul dur și fix cu care se lovește în timp ce creierul, păstrându-și încă energia cinetică, nu își încetează mișcarea simultan cu craniul; astfel în aria de contact brusc cu neregularitățile de relief endocranian se produce contuzie cerebrală circumscrisă de contact. Cele mai importante neregularități de relief endocranian sunt plafonul orbital și marginile aripilor sfenoidale. În acest mod se explică de ce contuziile cerebrale circumscrise au o topografie selectivă: în ariile orbitale ale lobilor frontali și în polii temporali.

mecanismul prin contralovitură produce mai rar contuzii circumscrise, de regulă contuzia este mai amplă decât cea ipsilaterală impactului. Contuzia cerebrală difuză este rezultanta unui complex de două sau mai multe mecanisme fizice traumatice.

Prototipul mecanismului este cel de mare diferență de viteze de accelerare sau decelerare între craniu și creier. Este implicat cortexul, substanța albă, nucleii bazali, iar la o energie cinetică mare și trunchiul cerebral. Leziunile cortico-subcorticale sunt consecința fenomenului de frecare între cortex și suprafețele endocraniene datorită inegalității de viteză a accelerării în momentul impactului și ulterior între cele două structuri. Leziunile contuzionale profunde sunt mai grave în zonele de frontieră între structuri cu densități și greutăți specifice diferite, ca între substanța albă și nucleii bazali. Viteza de accelerare fiind foarte diferită în aceste zone de frontieră se produc frecări, chiar dislocări având drept consecință distrucții microvasculare și leziuni parenchimatoase secundare. În contuzia cerebrală gravă difuză nu toate structurile cerebrale sunt în mod egal implicate. Există forme cu predominență cortico-corticală sau cu predominență în structurile temporo-rinencefalice sau diencefalo-mezencefalice. În ultimi ani s-a insistat asupra contuziilor predominante în axul hipotalamo-hipofizar.

Contuzia cerebrală gravă predominantă în trunchiul cerebral, poate surveni prin orice tip de mecanisme fizice traumatice directe sau indirecte, inclusiv în cele fără nici un impact cranian. Leziunile pot fi primare, ca efect al energiei cinetice transmise sau pot fi secundare prin compresiunea vasculară și parenchimatoasă induse de HIC posttraumatică.

Leziunile contuzionale primare din trunchiul cerebral sunt cel mai frecvent hemoragice cu întindere, topografie și gravitate diferite. Pot exista hemoragii peteșiale până la micro- sau macrorevărsate sangvine. Dacă leziunile sunt situate paramedian implicând morfologic și funcțional structurile reticulare, apare coma.

Leziunile contuzionale secundare din trunchiul cerebral pot fi de tip hemoragic, dar cel mai frecvent sunt de tip ischemic necrotic. Mecanismul de producere este indirect prin efect compresiv asupra trunchiului cerebral, prin hipertensiune și uneori prin colaps cerebral. Există două mecanisme compresive:

Compresiunea în ax vertical a trunchiului cerebral (fenomenul de telescopare), ce survine în condițiile de HIC prin alterări globale cerebrale, ca de exemplu edemul cerebral. Compresiunea axială (de sus în jos) a trunchiului cerebral are ca efect o compresiune cerebrală și astfel se produc leziunile ischemice.

Compresiunea în ax transversal al trunchiului cerebral se realizează prin HIC predominent unilaterală indusă de dezvoltarea unui revărsat sangvin intracranian, care determină dezvoltarea de conuri de presiune supra- sau subtentoriale. Dintre conurile de presiune supratentoriale efectul cel mai compresiv și dislocant asupra trunchiului cerebral îl are hernierea de uncus sau de girus hipocampic, care se insinuează parțial sau total între incizura tentoriului și fața laterală a trunchiului cerebral. Efectul poate fi simplu, de compresiune vasculară și parenchimatoasă sau de dislocare a segmentelor trunchiului cerebral spre partea opusă. În acest caz se realizează o dublă compresiune a trunchiului cerebral deoarece fața laterală este compresată de marginea liberă a tentoriului. Dintre conurile de presiune subtentoriale mai frecvent, deci cu consecințe mai grave, sunt hernierile de amigdale cerebeloase, care se insinuează între marginea găurii occipitale și trunchiul cerebral. Compresiunea este inițial vasculară (artera cerebeloasă postero-inferioară) și ulterior devine și parenchimatoasă. Hernierea de amigdale cerebeloase poate fi unilaterală compresând și dislocând trunchiul cerebral sau poate fi bilaterală cu efect compresiv bilateral direct.

1.2.3. Dilacerarea cerebrală este o leziune traumatică a parenchimului cerebral cu caracter distructiv implicând o lipsă de continuitate în țesutul cerebral inclusiv în cortex. Este cel mai frecvent asociată cu alte leziuni parenchimatoase, cel mai frecvent cu contuzia cerebrală, care este în jurul ariei de dilacerare și mai mult sau mai puțin pronunțată în restul parenchimului. Constant, dar în grade diferite, există edem cerebral perilezional sau global și uneori în aria de dilacerare se constituie hematom intraparenchimatos. În funcție de natura mecanismului fizic traumatic care produce dilacerarea, există două tipuri principale de dilacerare: directă și indirectă.

Dilacerarea cerebrală directă este consecința penetrării intraparenchimatoase fie a unui corp străin (proiectil, armă albă), fie a unei eschile osoase în cadrul fracturilor craniene denivelate penetrante. Dilacerarea cerebrală directă este echivalentul pe plan clinic a plăgilor cranio- cerebrale. Proiectilele produc o leziune complexă datorită vitezei lor mari de penetrare. Traiectul intracerebral al unui proiectil poate fi complet transcerebral (plăgi craniocerebrale transfixiante) sau parțial intracerebral (plăgi craniocerebrale oarbe). El produce o dilacerare cerebrală lineară sub forma unui tunel elipsoidal (mai mare la locul penetrației și mai redus în segmentele următoare, în care viteza proiectilului descrește). Sunt asociate leziuni cerebrale importante deoarece viteza mare a proiectilului induce fenomenul de vibrație craniană precum și “unde de șoc” intracraniene, ambele cu consecințe cerebrale grave : edem, necroză, chiar lichefiere cerebrală. În dilacerările cerebrale prin eschile penetrante, dilacerarea este leziunea majoră, pentru că viteza de penetrație este mică și pe de altă parte o cantitate de energie cinetică traumatică a fost absorbită de structurile scalpului și de craniu. În ambele situații leziunea este indusă de un mecanism fizic de accelerație.

Dilacerarea cerebrală indirectă rezultă prin mecanism de decelerație care este următorul: când capul în mișcare este stopat la contactul cu un plan dur și fix, creierul nu-și stopează viteza în acel moment, ci mai păstrează o energie cinetică, o viteză de deplasare care face ca masa cerebrală să fie puternic proiectată la planul dur și fix al endocraniului. Dacă aria de contact endocranian prezintă neregularități de relief osos așa cum există în etajul anterior al bazei craniului și la nivelul marginilor libere ale aripilor sfenoidale, la aceste nivele se produc dilacerări cerebrale, dilacerări durale cu și fără fracturi craniene. În aceste condiții se realizează dilacerarea indirectă cunoscută actualmente ca “dilacerare orbito-temporală” sau “dilacerare temporo-rinencefalică”, după cum sunt implicate ariile orbito-frontale și polul temporal sau polul temporal și structurile rinencefalice adiacente. În jurul ariei de dilacerare indirectă există zone de necroză, uneori lichefiere, iar în focar frecvent se constituie hematom. Un fenomen fiziopatologic important, dar încă neclarificat îl constituie faptul că, în multe cazuri o astfel de leziune cu caracter distructiv se comportă clinic ca un proces expansiv, chiar în absența de leziuni asociate care să-l explice (edem, hematom). Este de presupus că alterările histologice din aria de dilacerare fac să fie eliberate substanțe cu caracter neurotoxic a căror identificare necesită încă studii.

Ar mai fi de menționat un tip intermediar de dilacerare între cele două precedente și anume dilacerarea subiacentă unor fracturi craniene liniare dehiscente ale tăbliei interne, atât la nivelul calotei cât și la nivelul bazei craniului, care produc dilacerare duro-cerebrală, reproducând traiectul și dimensiunile fracturii craniene. Acest itp de dilacerare implică numai cortexul cerebral.

1.2.4. Perturbările vasculare posttraumatice. Răspunsul vascular la un impact vascular are două aspecte majore: vasodilatație (vasoparalizie) și spasmul vascular. La acestea s-ar mai putea adăuga o serie de alte tipuri de răspunsuri vasculare care constituie entități clinico-patologice particulare (tromboze arteriale sau venoase, anevrisme posttraumatice, fistule carotido-cavernoase).

– Vasodilatația posttraumatică- capilarele și precapilarele meningocerebrale reacționează la transferul de energie cinetică traumatică prin vasoparalizie, indusă de o inițială vasodilatație. Consecința este o încetinire a fluxului sangvin, o creștere a permeabilității parietale și extravazări sub formă de hemoragii peteșiale perivasculare în parenchimul cerebral.

– Spasmul vascular posttraumatic- aplicarea de stimuli mecanici asupra pereților vaselor cerebrale produce un spasm vascular localizat și de scurtă durată. Survine preferențial pentru arterele mari de la baza craniului, dar a putut fi confirmat și pentru arterele de orice calibru, inclusiv pentru cele piale. S-a demonstrat experimental că nu există o contradicție între efectul traumatic de vasodilatație capilară și precapilară și vasospasmul arterial indus de factori mecanici. Smith și colab. au urmărit secvențele procesului de vasomotricitate cerebrală pe vasele piale la câini și la maimuță; într-un studiu inițial s-a observat dilatația capilarelor cu angorjare, extravazări și eventual tromboze, iar în mod constant hemoragii peteșiale. După câteva secunde a apărut spasm vascular localizat, cu lentoarea vitezei de circulație în ariile învecinate în care nu se produseseră hemoragii peteșiale. Spasmul vascular traumatic a putut fi demonstrat atât pentru arterele carotidiene și vertebrale în segmentul extracranian cât și pentru arterele endocraniene. Spasmul vascular carotidian a putut fi relevat prin impacte cervicale directe și indirecte și craniene sau prin mecanism de “whiplash”. Se produce o încetinire a vitezei de circulație în sistemul poligonului Wills, dar care pare să fie compensată de mecanismele vasomotorii cerebrale. Spasmul arterial intracranian apare în 1-10% din cazuri, incidența fiind apreciată după ce au fost eliminate cazurile de hipotensiune arterială sistemică sau de angiografii naconcludente. Majoritatea observațiilor recente au arătat că spasmul arterial posttraumatic are aspecte superpozabile spasmelor arteriale din hemoragiile subarahnoidiene netraumatice. Efectul spasmului arterial intracranian este de ischemie și infarctizare cerebrală, dar greu de diferențiat anatomo-patologic, sunt leziunile datorate exclusiv spasmului arterial, față de cele datorate efectului traumatic ischemie și infarctizare cerebrală, dar greu de diferențiat anatomo-patologic, sunt leziunile datorate exclusiv spasmului arterial, față de cele datorate efectului traumatic însuși. Este greu de stabilit fiziopatologia acestor spasme pentru că ele se produc nu numai în vase de calibru mare, ci și în vase mici, invizibile angiografic. Ceea ce s-a putut demonstra în majoritatea cazurilor este că există o acumulare de sânge în spațiile subarahnoidiene, în special în aria spasmelor vasculare. Prezența sângelui prin ea însăși ar putea induce un nou spasm vascular, dar este posibil să intervină și alți factori, în special mediatori chimici încă necunoscuți.

1.2.5. Perturbările metabolice și hormonale posttraumatice. Leziunile cerebrale postraumatice nu pot fi considerate din punct de vedere fiziopatologic ca un efect izolat al mecanismelor fizice și nu sunt apte de a explica prin ele însele nici stadiul de gravitate și nici modul de evoluție al unui traumatism craniocerebral. În numeroase cazuri o evoluție cu aspect agravant nu poate fi în întregime corelată nu numai cu natura, topografia și extensia leziunilor cerebrale. În astfel de condiții, o explicație fiziopatologică trebuie căutată în cel puțin două direcții și anume:

– dacă există și leziuni extracerebrale în cadrul unui politraumatism;

– dacă au survenit importante perturbări metabolice și hormonale precum și eventual, dacă leziunile cerebrale traumatice majore există în arii cerebrale apte să inducă astfel de perturbări. Aceste arii sunt în special axul hipotalamo-hipofizar, unele structuri din trunchiul cerebral și poate unele arii frontale. Aprecierea perturbărilor metabolice și hormonale ca fiind în raport cu leziunile cerebrale traumatice, trebuie să excludă factorii ce țin de stresul traumatic, de deperdițiile sangvine eventual și uneori, de efectele secundare ale unora dintre anestezice.

Perturbările metabolice posttraumatice.

În evoluția leziunilor cerebrale traumatice predomină următoarele tipuri de perturbări metabolice:

– retenția de Na+ și retenția hidrică, este cea mai comună perturbare metabolică posttraumatică. Leziunea dominantă este hipotalamică, prin eliberarea de ACTH și secreția de aldosteron. Cercetări experimentale recente au confirmat că sunt implicate și alte arii diencefalice în mecanismul fiziopatologic al acestor perturbări. Retenția de Na + există în condițiile în care excreția este mai puțin de jumătate din cantitatea administrată, iar durata retenției este în medie de aproximativ trei zile cu posibilitatea de mari variații. În unele cazuri există totuși o ușoară hiponatremie care poate fi atribuită fie unei retenții intracelulare tranzitorii de Na+ fie creșterii simultane a retenției de apă. Retenția de apă este de obicei simultană cu cea de sodiu, cu toate că mecanismul de producere este diferit și anume, unul mediat de ADH care, este o rezultantă neurosecretorie a grupelor neuronale din nucleii supraoptici și paraventriculari, acționând asupra tubilor uriniferi prin intermediul retrohipofizar. Eliberarea de ADH este condiționată de factori multipli, printre care și de efecte traumatice cerebrale.

– perturbări de osmolaritate, survin foarte frecvent în perioada posttraumatică și sunt corelate cu anomalii ale echilibrului de NaCl – H2O, în care există un exces de NaCl și o deperdiție hidrică, care pare să dețină rolul predominant fie prin aport hidric insuficient, fie printr-o excreție excesivă. În hipotalamusul lateral există arii ale căror leziuni produc adipsie și hidropizie și astfel de leziuni pot fi de natură traumatică. Actualmente este recunoscut că modificările serologice și cerebrale posttraumatice cele mai importante privesc balanța Na +-H2O, iar din aceste anomalii rezultă o serie de perturbări clinice, cele mai importante fiind: sindromul de spoliere salină cerebrală și sindromul de retenție salină cerebrală.

– perturbările potasiului nu sunt constante și nici foarte semnificative în perioada imediat posttraumatică și frecvent există o hipopotasemie ce poate fi renală sau extrarenală. Practic supleerea potasică se face numai dacă deperdiția este extrarenală.

– ionii de Ca, Mg și P pot prezenta variații în perioada imediat posttraumatică, fără însă a avea o semnificație prognostică și fără să fie necesară corectarea terapeutică.

– proteinemia serică. Persistența creșterii fracțiuni alfa2-globulinei peste un interval mai lung de cinci zile asociată cu persistența vârfului gama2-globulinei este semn de gravitate.

– perturbările echilibrului acido- bazic pot fi de natură metabolică, respiratorie sau mixtă.

Perturbările hormonale posttraumatice. Efectele lezionale implică în special axul hipotalamo- hipofizar, dar și conexiunile acestuia cu diferite arii cortico- subcorticale hormonal stimulatoare sau inhibitoare. Leziunile axului hipotalamo- hipofizar apar prin impacte în regiunea temporo- parietală și sunt leziuni hipotalamice ischemice (secundare alterărilor din sistemul vascular portal) sau hemoragice (de tip contuzional obișnuit ) ale tijei pituitare și ale retrohipofizei. Cel mai semnificativ răspuns endocrin posttraumatic este creșterea valorilor cortizonului plasmatic pe o durată mai prelungită, în multe cazuri cu o perturbare a ritmului diurn în funcție de gravitatea leziunilor.

Leziuni ale tijei pituitare, apte să denevreze retrohipofiza, asociate cu leziuni ale retrohipofizei și ale nucleilor hipotalamici supraoptici produc diabetul insipid posttraumatic, ce poate fi reversibil în funcție de reversibilitatea leziunilor. Foarte rar au fost semnalate cazuri de hipopituitarism, obezitate hipotalamică și de perturbări în eliberarea de hormon STH, TRH, PRH, LH. Date semnificative au fost obținute pentru variațiile nivelelor de testosteron.

EFECTELE TRAUMATISMELOR

Edemul cerebral este unul dintre cele mai frecvente și mai comune efecte posttraumatice. Apare mai rar sub formă de leziune unică și foarte frecvent există ca leziune asociată, de acompaniament, a unui efect traumatic primar (contuzie sau dilacerare cerebrală) sau a unui efect traumatic secundar (revărsat sangvinic intracranian ). Edemul cerebral traumatic ridică multiple probleme pe plan fiziopatologic complexe și departe de a fi elucidate. O problemă controversată asupra edemului cerebral o constituie însăși definirea leziunii și precizarea parametrilor săi. Definiția cea mai simplă și recentă a edemului cerebral: edemul cerebral constituie un fenomen ce constă într-o creștere a conținutului lichidian al creierului datorită transferului de lichid din vasele cerebrale traumatizate în spațiile țesutului cerebral. Factorul principal care determină edemul cerebral îl reprezintă alterarea barierei hemato-encefalice, datorită căreia se produce o extravazare a proteinelor serice cu predominanță în substanța albă (substanța gri corticală este mai compactă și deci opune o rezistență mai mare la difuziunea fluidelor ). Există două tipuri de edem cerebral: intracelular și extracelular. Edemul cerebral traumatic are sediul preferențial al acumulărilor de fluide în spațiile extracelulare. Astrocitele modifică dimensiunile spațiilor extracelulare, mărindu-le cu aproximativ 7-20% chiar 30% după unii autori. Un factor important în dezvoltarea cât și în tipul de edem cerebral traumatic este reprezentat de răspunsurile vasculare cerebrale (vasodilatație, vasoconstricție și compresiune vasculară), în funcție de acestea fiind posibil să se dezvolte cinci tipuri de edem cerebral traumatic: hidrostatic, anoxico- ischemic, necrotic, prin compresiune vasculară și toxic. Traumatismul are un efect deteriorant asupra mecanismelor de autoreglare microcirculatorie cerebrală, care ar fi un factor determinant sau unul agravant în dezvoltarea edemului cerebral traumatic.

Concluzie: compartimentarea transferului de fluide este guvernată de un complex de factori anatomici și fiziopatologici dintre care cel mai important rol îl joacă forțele de presiune, bariera hemato- encefalică, astroglia precum și perturbările de microcirculație cerebrală.

Efecte cerebrale ale traumatismelor- Edemul cerebral traumatic este o realitate anatomo-clinică. De regulă se asociază cu contuzia cerebrală gravă; apare în jurul ariei de dilacerare și coexistă cu hematoamele intracerebrale. Edemul cerebral determină sindromul de hipertensiune intracraniană posttraumatică, ce poate avea consecințe imediate:

compresiunea axială (verticală) asupra trunchiului cerebral

compresiunea laterală (orizontală) prin dezvoltarea conurilor de presiune sau așa-numitelor hernieri cerebrale;

și tardive manifestate prin leziuni neuronale abiotrofice și care contribuie în mare măsură la apariția și dezvoltarea encefalopatiei posttraumatice. CT evidențiază edemul cerebral difuz ce apare în special la subiecții tineri. Se observă compresia simetrică a ventriculilor laterali, cu linia mediană nedeplasată, ștergerea șanțurilor sylviene. Este localizat în substanța albă.

Efecte cerebrale tardive sechelare ale traumatismelor.

Sechela reprezintă rezultatul final, după tratament, al traumatismului primar cu toate consecințele sale. Ele rămân definitive pe tot restul vieții pacientului. În formele ușoare și medii de traumatism, consecințele sunt mai mult neurologice: hemipareze, monopareze, sindroame extrapiramidale, afazie, tulburări cerebeloase. În formele de traumatisme cerebrale după ce bolnavii ies din comă, starea lor se poate ameliora foarte mult sau foarte puțin.

Efecte cerebrale tardive evolutive ale traumatismelor pot evolua după săptămâni, luni sau ani de la accident, datorită unor cauze locale iritative (factori traumatici) la care se pot adăuga factori favorizanți.

Encefalopatia posttraumatică este un sindrom anatomo-clinic evolutiv cu leziuni cerebrale degenerative, abiotrofice, cu tablou clinic polimorf. Se poate prezenta sub două aspecte:

– scleroza atrofică a substanței albe

– cicatricea meningocerebrală mai grosieră în TCC deschise decât în TCC închise. Manifestarea cea mai frecventă a cicatricei meningocerebrale după plăgile cranio-cerebrale este epilepsia posttraumatică.

Meningoencefalita traumatică este consecința pătrunderii endocraniene a microbilor prin fisurarea oaselor bazei craniului din dreptul foselor nazale sau conductul auditiv extern (etaj anterior și stânca temporalului) sau prin plăgile calotei netratate la timp. Fistula LCR nazală sau otică este un indiciu de posibilă infectare endocraniană. Fistula otică este întotdeauna evidențiabilă spre deosebire de fistula nazală care poate scăpa la examinarea unor bolnavi comatoși, care-își înghit secrețiile nazale sau la cei cu tulburări psihice marcate, ce nu colaborează la examen și nu sesizează scurgerea LCR pe nas sau faringe.

Abcesul cerebral traumatic survine după traumatisme cranio-cerebrale deschise, cu sau fără includerea unor corpi străini intracerebral, sau după traumatisme cranio-cerebrale închise (foarte rar). Intervalul de timp între producerea TCC și diagnosticarea abcesului cerebral variază foarte mult, astfel că abcesele posttraumatice pot fi:

acute – interval până la 14 zile

subacute – interval între 14 – 30 zile

cronice – interval între 30 zile – 1 an

tardive – intervalul depășește 1 an de la TCC.

În abcesele acute și subacute nu are loc încapsularea colecției purulente, totuși există și situații când abcesele colectate și încapsulate evoluează acut sau subacut.

CT furnizează date concludente privitoare la sediul, forma, numărul abceselor cerebrale, indică profunzimea, aspectul încapsulat sau nu al colecției purulente. se evidențiază o formațiune rotundă sau ovalară hipodensă cu parenchimul cerebral, cu o capsulă izodensă, ce se încarcă cu substanță de contrast și apare subțire și regulat. Edemul perilezional înconjură de obicei abcesul. CT este importantă și pentru diagnosticarea recidivelor abceselor cerebrale.

Traumatologia cranio-facială

Din punct de vedere morfopatologic cât și terapeutic, traumatismele faciale ridică o serie de probleme, datorită frecvenței crescute a acestora. In practica medico-legală, se impune discutarea entității de traumatisme cranio-faciale, întrucât, cel mai adesea, prezintă concomitent și traumatism cranio-cerebral, prin expunerea extremitatii cefalice la traumatisme în accidentele de circulatii sau agresiuni.

În acest capitol voi trecere în revistă, încercând să sistematizez topografic, în paralel, atât leziunile cranio-cerebrale cât și leziunile faciale. Uneori, leziunile faciale întâlnite pot fi minore, iar cele cranio-cerebrale importante, fapt explicat prin dispoziția anatomică, care face ca aceasta din urmă să fie mai expusă agenților traumatici, deci mai vulnerabilă.

Regiunea facială este mai sensibilă, tocmai prin vecinătatea și cuprinderea unor organe cu funcții vitale primordiale, cât și a principalelor organe de simț. În practică, pacienții cu traumatisme cranio-faciale majore și cu modificari neurologice, sunt internați în secția de neurochirurgie pentru acordarea asistenței de specialitate de urgentă, iar ulterior se acordă suportul medical în chirurgia buco-maxilo-facială, existând de multe ori impedimente în acordarea simultană a acestora.

Reiese așadar, că trebuie luate în considerare două mari probleme cu implicații terapeutice cât și medico-legale a traumatismelor faciale, și anume:

complicația funcțională, vizând funcțiile de masticație, fonație, respirație, funcția vizuală și auditivă;

cea de-a doua problemă este de ordin estetic și plastic, atât pentru leziunile izolate facial, cât si pentru cele asociate, putând avea caracter temporar sau permanent prin desfigurare. Nu trebuie uitat, ca leziunile de la acest nivel pot avea ca urmare tulburari de ordin somatopsihic, în special în cazul persoanelor de sex feminin.

Asadar, pentru salvarea unei vieți dar si pentru evitarea apariției de sechele morfofuncționale, fiecare caz în parte trebuie tratat cu rațiune, eșalonarea etapelor de intervenție reprezentând cheia justă.

In continuare, voi trata traumatismele părților moi faciale, leziunile dentare, leziunile masivului facial osos, traumatismele piramidei nazale, ale urechii, ale globului ocular și ale orbitei.

Leziunile părților moi faciale

Sunt acele leziuni care afectează nu numai învelișul cutaneo-mucos, cât si mușchii subcutanati, vasele, nervii și canalele salivare care traversează fața, punând probleme de ordin estetic, dar și mai important, de ordin funcțional. Principalele categorii de leziuni sunt:

Echimozele: se produc ușor, se extind și sunt pronunțate datorită bogăției de țesut conjunctiv lax, mai ales în regiunile palpebrale și la nivelul buzelor;

Excoriațiile: se localizează mai ales în părțile proeminente scheletale; sunt produse prin lovire cu sau de corpuri dure, cu suprafețe neregulate, sau pot fi excoriații liniare cu direcție longitudinală, dispuse paralel, în zgariere cu unghiile. Ca si echimozele, ele se vindeca complet și nu lasa cicatrici.

Plăgile învelișului musculo-cutanat: sunt cele mai frecvente leziuni ale feței.

Se prezintă mai ales sub forma plăgilor contuze, plesnite. Cel mai adesea sunt localizate la nivelul proeminențelor osoase precum frunte (bose frontale), arcade sprâncenoase, rădăcina nasului, menton și întâlnim buze strivite de/între agenții traumatici contondenți și arcadele dentare. De asemenea, menționăm leziunile produse de și prin agenti fizici (arsuri, degerături), chimici, cu precizarea că aspectul leziunilor variază, în funcție de natura agentului traumatic.

Astfel, vor fi prezente:

Plăgi cu direcție orizontală: deosebite, prin faptul că pot realiza un adevarat scalp al mentonului, a regiunii geniene, putând porni de la nivelul comisurii bucale pâna la lobul urechii sau transversal pâna la nivel frontal;

Plagi verticale ale ale apendicelui nazal sau ale buzelor: sunt cele mai des întâlnite, dau aspect de formă neregulată, cu dehiscență, margini zdrențuite, însoțite și de leziuni ale mucoaselor; alteori, pot rezulta plăgi profunde, chiar tranxifiante până la schelet, cu desprindere de țesut, des întâlnite în accidente rutiere, prin lovirea victimei de caroseria masinii sau parbriz. Acestea pot avea aspect regulat, cum sunt cele produse de bisturiu sau de un corp tăietor-întepător sau pot lua forma de tip zig-zag.

Plăgi prin explozie de sticlă ”Sécurit”: de regulă, sunt mici, multiple, pot avea forma neregulată, direcții diferite, constatate mai ales la nivelul proeminentelor osoase și totodată se pot localiza în ansamblul feței. Pot ridica probleme estetice importante, în cazul femeilor, lasand sechele de tipul cicatricilor cheloide. In cazuri mai grave, acesta pot fi asociate cu plăgi sau arsuri prin obiecte metalice sau hidrocarburi. Se mai pot întâlni excoriații superficiale, tatuaje prin încrustare cu corpi strain și material teluric.

Plăgi cu pierdere de substanța: pot fi dintre cele mai delicate. Chiar daca sunt posibile toate procedeele de chirugie plastică, în funcție de particularități, unele leziuni, ca de exemplu cele infectate fac posibila anularea interventiei chirugicale în vederea unui tratament antiinfecțios, astfel starea victimei se poate agrava.

Plăgi fără pierdere de substanța: sunt minimale, pot beneficia întotdeauna de sutura primară, nefiind necesare alte intervenții. În general, bogata vascularizație a părților moi favorizează cicatrizarea rapidă și evitarea infecțiilor.

Leziunile mucoaselor: sunt importante, ele trebuie tratate chiar mai rapid decât leziunile cutanate, datorită riscului crescut de hemoargie, infectare în raport cu septicitatea cavității bucale, însă și a cicatrizărilor retractile. Cel mai des, sunt produse la nivelul buzelor inferioară sau superioară, fiind în asociere cu plăgi cutanate sau plăgi la nivelul roșului buzei. Examenul cavitatii bucale trebuie sa fie minuțios, întrucăt se pot descoperi plăgi linguale sau plăgi ale bolții palatine, acestea din urmă indicând o leziune osoasă profundă.

Plăgile arterelor faciale: abundența hemoragiilor în cazul traumatismelor faciale este explicată de bogata vascularizație de la acest nivel. Dacă uneori, prin simpla apropiere a buzelor plăgii, hemoragia este oprită, în cazul secționării arterelor profunde (precum a. maxilară internă, arterele palatine), în urma unui traumatism osos profund, numai reducerea fracturii sau ligatura arterei carotide externe poate duce la oprirea hemoragiei.

Plăgile nervilor:

Nervul facial: este interesat foarte rar, și adesea imposibil de reperat si suturat datorită localizării sale;

Nervul dentar inferior: afectat în fractura de mandibulă (paramediana), rezultă anestezia jumatatii buzei inferioare si a unei porțiuni din regiunea mentonieră ( semnul Vincent);

Nervul maxilar superior: este lezat în fracturile maxilo-malare, situatie clinică în care pacientul își pierde sensibilitatea în porțiunea superioară a regiunii geniene; aceasta pierdere poate fi temporară, sau definitivă în lipsa tratamentului corespunzător.

Leziunile traumatice dento-alveolare

Pot avea loc ca urmare a unei loviri directe, active în arcada dentară sau la nivelul mandibulei. Preponderent, sunt afectați dinții frontali, datorită dispoziției antero-mediane a acestora. Trebuiesc menționate, deși se întâlnesc rar, leziunile produse prin pătrunderea agentului traumatizant (corp taietor-înțepător sau proiectil) în cavitatea bucală, sau leziunile prin cădere în/pe față, sau lovirea de obiecte neregulate.

Pentru distingerea acestor leziuni, autorii propun urmatoarea clasificare:

contuzii dentare;

luxații parțiale;

luxații totale sau expulzie;

fracturi coronare parțiale;

fracturi coronare la colet;

fracturi coronare complete penetrante și nepenetrante;

fracturi radiculare;

fracturi corono-radiculare;

fracturi de creastă alveolară;

lucrari dentare deteriorate.

Așadar, leziunile dentare se pot vizualiza la nivelul coroanei, rădăcinii sau pot interesa dintele în totalitate: fracturi corono-radiculare. Se pot produce fracturi parțiale coronare, în general, la nivelul unui unghi al incisivului sau cuspidul unui canin sau premolar. Fractura poate fi nesemnificativă sau importantă, situație în care traiectul poate cuprinde și regiunea pulpară. Victima acuză dureri vii iar leziunea se poate diferenția prin colorația roșie la nivelul pulpei dentare, în contrast cu restul dentinei.

Ruptura dentară radiculară se manifestă clinic prin mobilitate anormală (patologica) a dintelui, mai vizibilă dacă fractura este mai aproape de coroană; unele fracturi, orientate transversal, localizate în porțiunea înaltă a rădăcinii se pot depista numai radiografic.

Luxația dentară se prezintă atunci cand dintele nefracturat este ușor iesit din alveolă, mobil, neaderent la gingie. In cazuri extreme, dintele poate fi expulzat și proiectat în afara cavității bucale.

Artrita dentară posttraumatică este cel mai des întâlnită. Este inflamația ligamentului alveolo-dentar fiind provocată de compresia acestuia între osul alveolar și rădăcina dentară. Poate fi cauzată de o serie de traumatisme sau ca o complicație a bolilor pulpare. Persoana acuză durere la percuție, mai ales la percuția în ax, dintele are o localizare normală, putând avea o mobilitate ușoară. La copii poate determina consecințe importante, reprezentate prin stagnarea evoluției dentare, care poate deriora echilibrul functional și estetic.

De menționat că, o leziune dentară recentă de natură posttraumatică, nu poate fi susținută în lipsa hemoragiilor locale (echimoze, infiltrate gingivale ) și a altor leziuni de părți moi corespunzătoare.

În cazul unui grup de leziuni dentare asociate, bilantul alveolo-dentar, prezintă o deosebită importanță din punct de vedere medico-legal, ce poate pune în discuție prejudiciul morfo-funcțional și estetic.

Leziunile masivului facial osos

In general, se produc prin lovire activă sau pasivă, cu sau de diferite corpuri contondente, dure, dar există o varietate de fracturi ale boltei palatine care au loc prin loviri cu arme tăietoare-înțepătoare sau prin proiectile.

Semnele clinice funcționale sunt reprezentate de durere, salivație sangvinolentă, impotență masticatorie, dificultăți de fonație, trismus moderat. Importanța, leziunilor din aceasta regiune, rezidă în posibila asociere cu leziunile cranio-cerebrale, care pot avea ca urmare o consolidare potențial vicioasă. Totodată, deschiderea fracturilor în diferite cavități ale feței favorizează complicatiile septice, sau se pot asocia cu hematoame voluminoase ale planșeului bucal, aspirații sanguine care se pot complica cu asfixii.

Prejudiciul estetic poate fi susținut prin: consolidări în poziții neanatomice a oaselor, aplatizarea și lărgirea diametrului transversal al feței, alungirea feței, asimetrii faciale prin latero deviații totale sau parțiale. De asemenea mai pot rămâne sechele precum deviații de sept nazal, consolidarea în poziție înfundată a arcadei zigomatice sau afectare funcției vizuale prin apariția diplopiei și altele.

Tipuri principale de fracturi faciale:

Fracturile Le Fort I (pterigofaciale): sunt determinate de o forță ce acționează la nivelul maxilarului inferior, respectiv în zona marginii alveolare. Prezintă traseu orizontal, transmaxilar, la nivelul marginii piriforme. Pot fi uni sau bilaterale, cea din urmă determinând apariția unui palat flotant (fractura Guerin), deconectat de alveolele maxilare superioare și de baza craniului. Se asociaza des cu fracturile mandibulare si zigomatice.

Fracturile Le Fort II (piramidale): sunt produse prin loviri la nivelul maxilarului inferior si mijlociu, interesând marginea infraorbitală. Traseul de fractură este nazoetmoidal/subzigomatic, realizandu-se disocierea etajului mijlociu al feței de complexul orbito-zigomatic. Se pot asocia fracture zigomatice unilaterale, mandibulare si hemipalatale.

Fracturile Le Fort III (disjunctii cranio-faciale, fracturi faciale transverse): realizează o distanțare la nivelul suturilor fronto-zigomatică și nazofrontală ce are ca rezultat disjunctia cranio-facială. Traseul este transvers, bilateral de regulă, pornind de la sutura nazo-frontală sau nazo-maxilară, catre santul nazo-lacrimal si etmoid; linia de fractura este deviata de către sfenoid, spre podeaua orbitei, până la sutura zigomatico-frontală și arcada zigomatică. O alta linie de fractură, intranasal, merge prin lama perpendiculară a etmoidului, vomer, plăcile pterigoide și baza sfenoidului.

Fracturile de mandibulă

Se produc prin traumatism:

direct, ca de exmplu în lovirea regiunii mentoniere;

indirect, la nivelul gonionului sau condililor;

de tip direct mediat: liniile de forță se pot transmite prin cele două ramuri, către etajul mijlociu al bazei craniului, de unde pot rezulta fracturi.

După localizare se pot clasifica în:

mediane;

paramediane;

ale corpului și ramurilor;

ale gonionului;

a condililor și apofizelor coronoide.

In unele cazuri, fracturile mandibulare pot fi însoțite de: căderea limbii în faringe, victima putând suferi asfixie mecanică (fractura bilaterală), leziuni nervoase ca leziunea nervului dentar inferior cu anestezia buzei inferioare (semnul Vincent) – în fractura paramediană, otoragia prin lezarea temporalului (fractura de condil), hematomul planșeului bucal, emfizemul subcutanat.

In etapa clinica, fracturile de mandibula se clasifică în:

Fracturi ale corpului mandibular:

Fractura mediană a regiunii simfizare interesând și porțiunea dentară, între cei doi incisivi centrali inferiori;

Fractura paramediană, localizată între cei doi canini;

Fractura laterală, între canini și al doilea molar inferior.

Fracturi retrodentare ale ramurilor:

Fracturile propriu-zise de ramura, care sunt rare;

Fracturile de cap condilian, condiliene și subcondiliene: pot fi joase sau înalte;

Fracturile apofizei coronoide, care sunt rare.

Fracturi de unghi mandibular: intermediare, adesea deschise. Insoțesc adesea fracturi ale ramurilor, codililor și fracture de corp de partea opusă.

Fracturi complexe – cominutive: asociază leziuni de părți moi. Des întâlnite în accidentele rutiere sau apar în tentativele de suicide prin arme de foc

Complicațiile fracturilor mandibulare pot fi:

septice: celulita, abcese, supurații de părți moi perimaxilare, osteite;

de ordin nervos: prin lezarea nervului dentar inferior;

tardive: tulburări de consolidare, consolidari vicioase, tulburări intraarticulare care dau jena la masticatie și pseudoartroza veritabilă care este extreme de rară.

Traumatismele articulației temporo-mandibulare

Contuzia articulară sau entorsa

Este produsă prin lovire la nivelul mentonului. Din punct de vedere clinic, la examenul extern se observă o ușoară tumefiere și latero deviație de partea afectată, pacientul manifestând durere pretragiană în punct fix și durere la deschiderea gurii.

Luxatiile mandibulei pot fi:

anterioare: prin loviri directe, cădere cu gura deschisă și lovire. Durerile sunt vii, iar la palpare se constată o depresionare pretragiană în colul normal al condilului;

posterioare: prin lovire direct pe bărbie sau cădere, dar cu gura închisă;

laterale: rezultă în traumatismele puternice pe gonion sau pe ramurile sale.

Ultimele doua asociază fractura intraarticulară a condilului sau a gâtului condilului.

Fracturile maxilarului superior

Se întâlnesc relativ rar, datorită stucturii spongioase, compacte a osului, comparativ cu cele mandibulare. De regulă, acestea se deschid în sinusurile sau cavitățile feței și pot fi însoțite de fracturi ale oaselor malare, ale oaselor proprii nazale, a etmoidului, a sfenoidului și a palatinului. Dacă este interesată arcada dentară superioară, se constată și tumefacția echimotică cu edem periorbitar și jugal, considerat semn aproape patognomonic. Se mai pot vizualiza echimoze orbitare, hemoragii subconjunctivale care pot da un aspect particular “mongolian”, rinoragie, fals prognatism din profil și la palpare, arcada superioară nu se articulează cu cea inferioară.

Fracturile arcadei temporo-zigomatice

Acestea afectează osul malar, apofiza zigomatică a maxilarului și apofiza zigomatică a osului temporal. Manifestarile clinice principale sunt: durerea la nivelul osului zigomatic, edemul jugal și deformarea facială prin aplatizarea pometelui. Mobilitatea patologică este dificil de evidențiat, existând mai mereu și alte fracturi angrenate. Semne funcționale discrete însoțitoare sunt: durerea, epistaxisul unilateral și anestezia jugală în teritoriul nervului suborbitar.

Fracturile arcadei temporo-zigomatice se clasifică în:

anterioare: care cuprind osul malar, marginea orbitei, peretele anterior al sinusului maxilar;

posterioare: cuprind apofiza zigomatică a osului temporal.

Dupa clasificarea FAZ acestea sunt:

fără deplasare, cu una sau două linii de fractură;

cu deplasare, având puncte de contact între fragmente;

cu deplasare, fără un punct de contact între fragmente;

cu deplasare și separare totală la nivelul a doua puncte de contact;

cu deplasare și separare totala la nivelul a minim trei linii de fractură.

Complicațiile acestor tipuri de fracturi, pot fi septice, de tipul sinuzitei acute sau pot afecta organul văzului, rezultând diplopia temporară sau “aplatizarea” globului ocular, complicație tardivă, de ordin estetic. Mai pot persista tulburari senzitive in teritoriul nervului suborbital

Fracturile piramidei nazale

Datorită poziției centrale a acestora, în mijlocul masivului facial, se întâlnesc frecvent, putând interesa oasele proprii nazale, septul nazal și ramura ascendentă a mexilarului superior.

Conform literaturii de specialitate, exista mai multe clasificari, dintre cele mai importante, menționăm:

– fracturi închise sau deschise/ fracturi la exterior fie endobazal;

-din punt de vedere morfologic: fracturi cu sau fară deplasare, cominutive sau simple fisuri.

– dupa Kazanjian și Converse:

fractură cu înfundarea unui singur os nazal;

fractură zisa “in carte deschisa” – întâlnită la copii;

fractură – dislocare.

Fracturile sinusurilor frontale

Sunt întâlnite în mod frecvent în patologia traumatică. Iau forma unei fracturi cu înfundare și sunt rareori însoțite de alte leziuni ale părților moi. Necesită obligatoriu abordare chirugicală!

Fracturile masivului osos interorbitar

Sunt fracturi complexe, care pun probleme de ordin terapeutic, datorită abordării chirurgicale. În cele mai multe din cazuri sunt asociate în cadrul disjuncțiilor cranio-faciale, însoțite fiind de leziuni ale canalului lacrimo-nazal și a lamei ciuruite.

Traumatismele piramidei nazale

Datorită poziției proeminente a nasului în centrul masivului facial sunt frecvent întâlnite. Prin acțiunea agentului vulnerat pot rezulta leziuni izolate sau traumatisme care pot interesa și regiunile anatomice vecine. Circumstanțele traumatismelor au o vastă gamă de producere:

nou-născuții pot suferi leziuni la acest nivel datorită duratei prelungite a travaliului și a expulziei, a distociilor de bazin, pozitiei fatului sau aplicarii de forceps. Ca urmare, se întâlnesc, cel mai frecvent deviațiii ale septului, însoțite sau nu de laterodeviatii sau turtiri ale nasului. Incidența crescută a traumatismelor din copilarie se datorează în special căderilor, dar se mai deosebesc și alte cauze cum ar fi: lovirea accidentală, loviri cu corpuri contondente, dure, loviri de catre animale, accidente de ciuculate.

Datorita lipsei de osificare se produce o comprimare nazală, fără fracturi.

la adulti, traumatismele piramidei nazale sunt foarte frecvente, având drept cauze dintre cele mai variate, de la accidente rutiere, sporturi violente până la accidente de muncă.

Traumatismele piramidei nazale pot fi simple sau complexe și se clasifică în:

Leziuni traumatice închise:

Contuzii: afectează în general regiunea antero-inferioară și pot fi la rândul lor:

contuzii superficiale: interesează numai părțile moi, nu prezintă fracturi și se manifestă clinic prin apariția echimozelor;

contuzii profunde: produc fisuri sau fracturi ale scheletului osteo-cartilagionos, fară sau cu minimă deplasare.

Hematomul septal: reprezintă un revărsat sanguin între cartilaj și mucopericondru, produs ca urmare a luxării sau a fracturării cartilajului patrulater. Poate fi unic sau bilateral, cel mai frecvent, cu comunicare între cele doua pungi, ceea ce sugereaza solutia de continuitatea de la nivelul septului cartilagios.

Leziuni traumatice deschise:

Plăgile: sunt produse ca urmare a acțiunii externe a agentilor vulneranți, dar de asemenea, mai pot avea loc prin acțiunea substanțelor chimice, a arsurilor sau degerăturilor, a electricității sau radiațiilor.

Din punct de vedere anatomo-patologic, se clasifică în:

Plăgi fără pierdere de substanță: care poti fi plăgi tăiate, înțepate sau zdrobiri; ele pot afecta dosul nasului, aripile nazale sau subcloazonul și în funcție de intensitate, sunt superficiale sau transfixiante.

Plăgi cu pierdere de substanță: care pot fi recente sau tardive, și cu pierderi suplimentare de țesuturi moi. În funcție de intensitatea traumatismului, poate fi interesat și scheletul osteo-cartilaginos cu prezenta de eschile detașate.

O entitate speciala a traumatismelor piramidei nazale o reprezintă mutilările. Acestea rezultă în urma secționării sau amputării porțiunii cartilaginoase fiind produse prin acțiunea obiectelor tăietoare, fie prin mușcături de animale sau chiar de om.

Fracturile piramidei nazale se clasifică astfel:

Fracturi cu originea în compartimentul superior:

Depresiunea nazală simplă: provocată de lovituri dinspre lateral. Sub forma unei linii de fractură paralelă cu dorsul osului nazal și cu sutura nazomaxilară până la jumatatea nazalului, de unde devin orizontale și se termină una în cealaltă, fără afectarea septului nazal.

Fractura nazală bilaterală asimetrică cu interesarea lamei perpendicular a etmoidului: produsă de lovituri frontale și laterale; are traiect paralel cu dorsul osului nazal, însă fără lezarea acestuia; osul nazal ipsilateral este fracturat paralel și deasupra suturii nazomaxilare; nazalul contralateral este și el fracturat paralel, astfel că cele doua linii de fractură se unesc la rădăcina nasului. Prin asociere, mai poate fi o fractură mică a septului cartilaginos.

Fractură nazală bilaterală cu afectarea suturii binazale: determinata de loviri laterale cu afectarea suturii; initial, apare o încurbare spre median a regiunii interesate, apoi, apare o dehiscentă în regiunea suturii binazale, urmată de multiple fracturi ipsilateral si contralateral;

Fractură nazală bilaterală asociată cu fractură de proces maxilar: produsă de acțiunea unor forțe dinspre lateral cu intensitate foarte mare, de unde rezultă o cominuție a compartimentului superior. Daca septul nazal este si el interesat, apare urmatorul tip de fractură;

Fractura cominutivă de oase nazale asociată cu fractura în C septală: produsă de lovituri frontale și laterale de mari intensități; fractura în C septală descrie un traseu pornind de la dorsum nasi, parcurge posterior lama perpendiculară a etmoidului și vomerul prin porțiunea inferioară, terminandu-se la aproximativ un cm de creasta maxilară;

Fractură nazală bilaterală asimetrică asociată cu fractura in C septală: rezultă în urma unor forțe de intensitate mai mică în directie frontală; prezintă o linie de fractură ventral ipsilaterală și o linie de fractură dorsală controlateral.

Fractură cu înfundare posterioară a părții inferioare a nazalelor: determinate de loviri frontale, cu direcție antero-posterioară, de intensitate mare; rezultă linii de fractură paralele, care se vor uni la nivelul jonctiunii os subtire-os gros nazal, iar fragmentul inferior se mută în porțiunea posterioară, în interiorul cavității nazale; în acest tip are loc și o fractură prin înfundare a lamei perpendiculare a etmoidului.

Fracturi cu originea in compartimentul medial:

Fractura în zig-zag a septului cartilaginos: apare în zonele cu rezistența cea mai scazută, prin acțiunea unei forțe ce acționează perpendicular pe stalpul inferior al septului;

Fractura paralelă cu dorum nasi: determinată de o forță ce acționează perpendicular pe dorsum nasi cartilaginous, de unde pot rezulta linii relativ paralele cu acesta; la intensități foarte mari, apar linii de fractură și in interiorul septului, se poate produce și avulsia septului de pe creasta maxilară.

Fracturi cu originea in compartimentul inferior:

Fractura unghiului septal: determinata la nivelul vârfului nasului de loviri în plan frontal, cu direcție infero-medială; localizată la intersecția stâlpilor inferior si dorsal;

Fractura orizontală a septului cartilaginos (mai poartă denumirea de fractura lui Jarjavay); este produsă de o forță frontală, în plan vertical, de sus in jos în dreptul dorsului cartilaginos; fractura este localizată între stâlpul inferior și zona slabă centrală a acestuia, la aproximativ 1 cm deasupra crestei maxilare;

Fractura cartilajului alar mare: produsă de lovituri laterale cu direcție infero-medială;

Fractura oblică a septului cartilaginous (mai poartă numele de fractura lui Chevallet): condiția ca aceasta să fie produsă este ca vârful nasului sa fie împins posterior, aproape de apertura piriforma; este determinată de o forță relativ redusă; traseul descrie o fractură ce pornește de la spina maxilară la joncțiunea dintre septul cartilagions și lama perpendiculară a etmoidului.

Fracturile piramidei nazale la copii – forme anatomoclinice:

Fractura “în carte deschisă”: suspicionată în loviri directe, cu direcție antero-posterioară, a corpului vulnerant; produce disjunctia suturii internazale cu infundarea și lațirea piramidei;

Înfundarea ipsilaterala a osului nazal: determinată de un impact cu intensitate medie, din direcție lateral;

Fracturi septale subpericondromucoase: de obicei, sunt fracturi fară deplasare, localizate la nivelul septului cartilaginous.

Traumatismele urechii

Traumatismele urechii externe

Referitor la circumstanțele etiologice, acestea pot fi: accidentale sau prin acte de violență. Din punct de vedere patogenic, agentul vulnerant poate produce în mod:

direct: loviri, tăieri, întepări, tracțiuni, mușcare, zdrobire, combustii, congelări;

indirect: prin iradieri ale fracturilor de baza de craniu.

Acestea se împart în:

traumatismele pavilionului urechii;

traumatismele conductului auditiv extern.

Traumatismele pavilionului auricular:

Contuziile: rezultă în urma căderilor și a lovirilor cu intensitate diferita. Othematomul este prototipul contuziilor și reprezintă o colecție lichidiană sanguină sau serosanguină între cartilajul pavilionului și pericondru, leziunea interesând treimea superioară a feței externe a pavilionului.

Plăgile pavilionului:

Făra pierdere de substanță: cele mai des întâlnite.

În funcție de natura și forma corpului vulnerant pot fi:

plăgi tăiate, liniare – produse prin acțiunea corpurilor tăioase, ascutite;

plăgi transfixiante – corpul vulnerant actionează prin înțepare;

plăgi mușcate – produse de animale sau om; marginile plăgii sunt neregulate, netede;

plăgi contuze – determinate de acțiunea unor corpuri contondente; acestea prezintă margini neregulate și denudarea cartilajului.

Cu pierdere de substanță:

Amputații parțiale: în care pierderea de substanță poate beneficia de tratament, în vederea reconstituirii și evitării prejudiciului estetic;

Amputatii totale: au loc prin secționare sau smulgere, dau mutilare gravă și pot ramane sechele importante.

Arsurile

Au loc la contactul urechii cu lichide, vapori fierbinți sau cu o substanță caustică. Acestea se pot produce în timpul activității casnice sau profesionale în cazul adulților, iar la copii pot apare în urma omisiunii parintilor.

Arsurile se clasifică în:

Stadiul I: tegument edemațiat, hiperemic, se vizualizează flictene liniare pe helix si antehelix;

Stadiul II: tegument hiperemic, se observă flictene deschise și epidermul cenușiu cu estomparea reliefurilor;

Stadiul III: proces de necroză materializat prin leziuni de culoare închisă, dure și insensibile.

Din punct de vedere evolutiv, leziunile superficiale se vindeca total, fără a lăsa sechele. Leziunile cu gravitate medie, pot lasa cicatrici cheloide, iar leziunile profunde au ca rezultat cicatrici mutilante, care pot constitui un prejudiciu estetic grav.

Degerăturile

Se clasifică în trei stadii:

Stadiul I: victima prezintă o dermatita eritematoasă; inițial tegumentul are culoare albă, apoi are aspect congestiv si apare tumefiat; subiectiv, pacientul acuză senzație de arsură dureroasă, parestezii, usturimi sau senzație de anestezie;

Stadiu II: dermatita buloasă sau flictenulară; pavilionul este tumefiat și prezintă flictene, iar victima nu mai percepe durerea iar receptorii tactili nu mai prezintă sensibilitate;

Stadiul III: pacientul prezintă gangrenă uscată sau umedă; gangrena uscată da un aspect mumifiat, de culoare brună, nedureroasă, iar gangrena uscată se prezintă ca o escară infiltrată, edematoasă, cu miros fetid.

Evoluția leziunilor de gradul I este spre vindecare totală, dar leziunile din celelalte două stadii pot lăsa sechele estetice importante.

Traumatismele conductului auditiv extern

Lezează părțile moi și/sau scheletul osteocartilaginos. Se întâlnesc relativ des și prezintă o importanță deosebită, întrucât pot avea drept consecință apariția stenozelor cu hipoacuzie consecutivă.

Plăgile conductului auditiv extern: sunt superficiale, de regulă și apar izolat sau în asociere cu interesarea pavilionului.

Pot fi produse și:

în urma acțiunii intempestive de extragere a excesului de cerumen, corpi straini sau prin leziuni de grataj;

în timpul realizării unei timpanotomii sau extrageri de corpi străini, în special la copii.

Fracturile conductului auditiv extern

Fracturile de la nivelul regiunii osoase a conductului auditiv extern se pot produce prin mecanism:

direct, foarte rar, prin acțiunea unei arme de foc sau prin lovire cu o tijă metalică;

indirect, mai frecvent, prin cădere pe menton sau prin aplicarea unei lovituri puternice la acest nivel, putând rezulta chiar și în urma unei iradieri de fractură de bază de craniu.

La examinarea pacientului se constată leziuni tegumentare la nivelul liniei de fractură, deformarea conductului, bombarea peretului lezat, pacientul acuzând otalgie, hipoacuzie, uneori otoragie sau otorahie.

Traumatismele urechii medii

Traumatismele urechii medii pot avea diverse sedii și pot afecta urechea medie în toate segmentele ei astfel, întâlnim leziuni la nivelul timpanului, hemotimpanul, traumatisme la nivelul lanțului osicular și a mastoidei.

I. Leziuni traumatice la nivelul timpanului: prin mecanism direct și indirect, agenții traumatizanți putând fi de origine mecanică, termică și chimică.

Traumatismele mecanice: importanța acestor leziuni este în funcție de evoluția lor, care poate fi spre cicatrizare cu restituția funcției auditive, sau se poate complica, prin suprainfecție și poate conduce la apariția otitei medii supurate.

traumatisme directe: toaleta incorectă a conductului cu diverse obiecte, spălături auriculare prin manevre incorecte sau prin acțiunea intempestivă de extragere a corpilor străini;

traumatisme indirecte: prin compresiunea sau decompresiunea bruscă a coloanei de aer din conduct sau din casa timpanului (de exemplu, în cazul plonjării în apă, a scufundarilor, detonațiilor).

Traumatisme chimice și termice: leziunile pot fi profunde și conduc la instalarea otitei supurate cu apariția complicațiilor ulterioare. Agenții chimici cei mai frecvent incriminați sunt soda caustică și acidul azotic, iar agenții termici implicați pot fi de la cei de uz caznic (apa, ulei supraîncălzit) la picături medicamentoase.

II.Hemotimpanul: constă într-o colecție sanguină localizată la nivelul căsuței timpanului și rezultată prin interesarea pereților, îndeosebi a peretelui labirintic, în urma unei fracturi transversale a stâncii temporalului.

III.Leziuni la nivelul lanțului osicular: de regulă acestea apar prin asociere în cadrul traumatismelor acustico-vestibulare. Se pot produce prin:

traumatisme directe:

corpi străini care produc fractura sau dislocarea platinei, favorizând apariția infecțiilor;

extragerea intempestivă a corpilor străini, paracentezele, injecțiile transtimpanice care pot produce la acest nivel lezări iatrogene;

agenți fizici sau chimici care provoacă necroza extinsă a timpanului, fibroza casei timpanului și fixarea lanțului osicular.

traumatisme indirecte: care se produc în cadrul traumatismelor craniene ce asociază fractura stâncii temporalului și pot avea ca rezultat:

luxațiile: cele mai frecvente sunt luxația incudo-stapediană, luxația nicovalei, subluxația articulației incudo-maleolară, luxația ciocanului sau luxația în bloc a ciocanului și a nicovalei;

fracturile: interesează scărița la diverse nivele, nicovala în regiunea apofizei descendente, ciocanul la nivelul mânerului;

fixarea osicioarelor: are loc datorită aderențelor fibroase posttraumatice; întâlnim fixarea în atică a capului ciocanului și anchiloza stapedo-vestibulară.

traumatisme prin presiune: au loc în cadrul barotraumatismelor sau evenimentelor cu explozii; asociază leziuni la nivelul lanțului osicular cu leziuni la nivelul membranei timpanice;

traumatisme chirurgicale: leziunile iatrogene sunt rare și pot avea loc în timpul unei intervenții de tipul antrotomiei sau mastoidectomiei. Acestea mai pot rezulta în urma intervenției de decompresie a nervului facial sau în chirurgia otosclerozei.

IV. Fracturi la nivelul mastoidei: apar de regulă, împreună cu fracturile oaselor craniene, însoțind traumatismele bazei craniene. Importanța acestor leziuni constă în faptul că pot interesa canalul nervului facial (determinând paralizie facial) sau labirintul, provocând infecții la acest nivel, de tipul labirintitei sau a meningitei.

Traumatismele urechii interne

Se întalnesc frecvent și de obicei sunt în asociere cu leziuni ale urechii externe și medii. Acestea pot avea loc în mod:

direct: arme de foc, întepături cu obiecte ascuțite, manevre iatrogene;

indirect: in cadrul traumatismelor cranio-faciale sau cranio-cerebrale.

Din punct de vedere etiologic, cele mai importante sunt fracturile stâncii temporalului: care se întâlnesc frecvent în cadrul traumatismelor cranio-cerebrale produse ca urmare a accidentelor de muncă sau a accidentelor rutiere; acestea sunt frecvent deschise și pot realiza comunicări între exterior și spațiul subarahnoidian. În urma traumatismelor la acest nivel pot rezulta perturbări ce pot afecta audiția, echilibrul și motricitatea feței. Majoritatea fracturile se produc în mod indirect, prin traumatisme la nivelul regiunilor temporo-parietale, occipitale și occipito-mastoidiene. In funcție de punctul de aplicare al forțelor și de intensitatea lor se disting fracturi homo-, contra- și bilaterale.

Se mai deosebesc:

fracturi iradiate – cu punct de plecare calvaria; se propagă prin punctul cu minimă rezistență de la nivelul regiunii otice. Rar, pot avea ca punct de plecare și baza craniană;

fracturi independente – apar în regiunile cu rezistență scăzută, cum ar fi: regiunea antro-adito-timpanică, jugulo-vestibulară, jugulo-cohleară, foramen lacerum, foramen jugulare, orificiul auditiv intern, canalul carotidian.

Din punct de vedere radio-clinic, fracturile stâncii temporalului se clasifică în:

fracturi longitudinale: sunt consecința unui traumatism în regiunea temporo-parietală și sunt cele mai des întâlnite. Traseul fracturii este paralel cu axul stâncii temporalului spre gaura ruptă anterioară.

fracturi transversale: sunt rare și pot apărea în urma unui impact occipital sau uneori frontal, dar foarte intens. Traiectul fracturii este perpendicular pe axul stâncii.

fracturi oblice: sunt rare și rezultă în urma impactului occipito-mastoidian. Traiectul fracturii este oblic, de la mastoidă spre gaura ruptă anterioară.

diverse tipuri de fracturi: se descriu fracturi atipice, radiate si multiple. Recent, în aceasta categorie s-au inclus fracturile microscopice ale labirintului.

Traumatismele acustice

Trauma acustică reprezintă o leziune ireversibilă ce conduce la cofoză, rezultată în urma expunerii la zgomote foarte intense.

Din punct de vedere anatomo-clinic acestea pot fi:

traumatisme acustice prin expunere îndelungată la zgomot: se întâlnesc la pacienții cu boli profesionale, prin expunere la zgomote intense, cum este cazul mecanicilor sau a minerilor. Efectul lor este surditatea de tip percepție, instalarea ei fiind treptată. Această leziune este ireversibilă, tratamentul fiind doar în scop profilactic.

traumatisme sonore unice: ce se pot produce în urma unei împușcături sau a unei deflagrații brutale. Surditatea este tot de tip percepție, însă se instalează imediat după expunere și nu în etape. De regulă, este unilaterală și gravă, putând rămâne sechele auditive sau chiar poate deveni ireversibilă.

Barotraumatismele

Sunt consecința expunerii îndelungate la o creștere bruscă a presiunii în mediul atmosferic sau lichidian. Barotraumatismele apar în urma unei disfuncții a tubei auditive, cu rol în echilibrarea presiunilor. Din punct de vedere etiologic se diferențiază activitățile din aviație sau marină, dar acestea mai pot fi și rezultatul aplicării unei lovituri cu palma asupra urechii sau a unui sărut ermetic în concă.

Leziunile urechii interne sunt foarte frecvente în acest caz, rezultând în următoarele condiții:

când variația de presiune negativă este bruscă, astfel încât are loc deplasarea sistemului timpano-osicular spre interior și înfundarea scăriței în fereastra ovală; reprezintă un traumatism acut.

când variația de presiune negativă este treptată, rezultând o surditate de transmisie cu posibilitatea reversibilității. Acesta este un traumatism subacut.

Barotraumatismul iatrogen

Leziunile de la nivelul timpanului sunt consecința presiunii exercitate printr-o manevra medicală, de tipul spălăturilor auriculare sau a extragerii dopului de cerumen sau corp străin.

Blastula și bangul supersonic

Sunt entități anatomoclinice asemănătoare barotraumatismelor, întrucât au același mecanism de acțiune.

– Blastul rezultă în urma unei explozii sau deflagrații, când unda sonoră se asociază cu o undă de presiune, ambele determinând un traumatism auricular. Când este afectat labirintul posterior se produce sindromul vestibular, cu leziuni reversibile, iar dacă este afectat labirintul anterior, rezultă leziuni ireversibile, consecința hemoragiei sau a comoției labirintice.

– Bangul supersonic este provocat în urma deplasării atmosferice a unui avion cu viteză supersonică, care dislocă masele de aer. Presiunea exercitată determină leziuni cohleare, prin modificări hidrodinamice, electrice și citochimice; de asemenea, prin deplasare lichidiană către labirintul posterior poate rezulta un blast cohleo-vestibular ireversibil.

Comoția labirintică

Rezultă în urma traumatismelor craniene, chiar daca nu există o fractură a stâncii temporalului dovedită radiologic!

In practică, în cadrul traumatismelor de instensitate mică, care nu determină fracturi, s-a demonstrat prin analize histologice, alterarea funcției audiovestibulare, leziunea fiind independentă de apariția unei soluții de continuitate osoase. Alterarea auditivă este de tip perceptiv, fiind ireversibilă.

Leziunile traumatice ale globului ocular și ale orbitei

Importanța leziunilor de la acest nivel constă în faptul că acestea sunt produse de o multitudine de agenți traumatici, care acționează prin mecanisme diferite.

Traumatisme mecanice

Traumatismele pleoapelor

Pot fi limitate sau se pot extinde în regiunile și organele învecinate. Leziuni precum: contuziile, strivirea țesutului palpebral, sunt rare, iar consecința lor este sufuziunea sanguină în grosimea pleopelor, rezultând echimoza sau în situații mai grave, hematomul.

Echimoza palpebrală, poate apărea ca urmare a traumatismelor locale sau prin lezarea organelor învecinate (nas, frunte, orbită). De asemenea, existența lor este semn patognomonic care sugerează fractura bazei craniului. Macroscopic, pleoapa este tumefiată, uneori prezentând emfizem palpebral și în principiu, se resoarbe fără complicații în 2-3 săptămâni.

Hematomul poate lua dimensiuni foarte mari, rezultând o tumefiere excesivă a pleoapelor și închiderea acestora în mod pasiv.

Plăgile pleoapei sunt des întâlnite. Ele pot fi plăgi înțepate, tăiate sau plesnite.

plăgile înțepate pot fi uneori superficiale, însoțite de edem și hemoragie sau grave, cum este cazul plăgilor transfixiante ce interesează și structurile subiacente globului ocular.

plăgile tăiate variază în funcție de localizarea lor, direcție și adâncime; o importanță deosebită medicală o are plaga prin incizie verticală, care poate afecta mușchiul orbicular sau poate secționa tendonul mușchiului ridicător al pleoapei superioare producând ptoză completă. Dacă marginile pleoapei sunt lezate are loc distorsionarea acesteia, poate aparea entropionul (răsucire a marginii pleoapei spre interiorul ochiului) și trichiasis (inflexie a genelor spre ochi) sau se poate forma colabomul, lasând neprotejată cornea.

Plăgile plesnite (rupte) rezultă în urma presării pleoapelor între agentul traumatic și planul osos subiacent, care uneori se poate fractura datorită intensității mari și poate determina și leziuni la nivelul globului ocular. Plăgile plesnite se diferențiază prin faptul că:

se întind mereu în jos, până la nivelul osului;

au dehiscența în regiunea cea mai profundă;

buzele plăgii nu se departează și prezintă punți tisulare.

Traumatismele aparatului lacrimal

Sunt rare și se produc îndeosebi la copii, consecutiv agresiunii ariei orbitare cu un corp contondent, când poate rezulta dislocarea și prolapsul glandei, dar și lezarea căilor lacrimale. In cazul traumatismelor severe, sistemul de drenaj lacrimal poate fi rupt, fiind frecvent lezat în plăgile ce interesează unghiul intern al orbitei.

Traumatismele conjunctivei

Au loc prin lezarea cu corpuri contondente și sunt determinate de caracteristicile țesutului conjunctival care este subțire și fragil, hemoragiile fiind foarte frecvent post contuzii. Acestea sunt reprezentate de mici peteșii până la extravazări relativ mari care, în majoritatea lor, interesează conjunctiva bulbară.

hemoragia subconjunctivală evoluează timp de 2-3 săptămâni, fără a lăsa sechele;

plăgile perforate ale conjunctivei sunt determinate de obiecte ascuțite și sunt de tip incizie. Vindeecarea acestora se face rapid și fără sechele, chiar daca dau aspectul unei leziuni grave. Pot exista situații când plăgile sunt mari, cu margini anfractuoase care pot lăsa un țesut cicatricial deformat.

excoriațiile conjunctivei sunt rare, apar însoțite de echimoze și edem sub- sau intraconjunctival în traumatismele minore.

Traumatismele corneei

contuziile: pot rezulta în urma acțiunii corpurilor boante, care determină o excoriație a epiteliului cornean și edemul stromei. Mult mai des, prin acțiunea unor corpuri dure se deformează cornea și rezultă reacții și în țesuturile profunde. La intensități foarte mari, contuzia se poate manifesta prin rupturi ale membranei Descemet și apar soluții de continuitate, situație în care, pacientul rămâne cu edem și opacifiere definitive. Un rezultat grav al traumatismelor de acest tip este hemoragia corneană. Aceasta apare când contuzia produce sângerare în camera anterioară, însă aceasta se resoarbe în timp, lasând corneea clară.

plăgile corneei: sunt consecința unui număr divers de agenți vulneranți, fiecare producând un anumit tip de leziune. Astfel, un obiect ascuțit determină o taietură bine delimitată, un corp străin poate determina o perforație punctiformă sau un corp contondent dur poate produce o plesnitură anfractuoasă. Plăgile corneei sunt:

plăgi perforante: relativ frecvente, plăgile produse cu corpuri tăietoare și înțepătoare fiind cele mai comune. O deosebită importanță au plăgile perforante complicate care pot conduce la glaucom secundar și la iritabilitatea cronică a ochiului lezat;

plăgi neperforante: pot fi la randul lor:

superficiale: în care, are loc practic, o zgâriere a stratului epitelial de pe membrana Bowmann. In această situație, există un potențial ridicat pentru infecțiile corneene secundare.

profunde: sunt relativ rare și apar în urma lovirii tangențiale, a corneei, cu un corp dur, care determină formarea unei plăgi turtite sau poate exciza o parte din cornee. În cazul plăgilor tăiate, care interesează stroma corneeană, acestea se pot vindeca cu sechele, de tipul cicatricilor permanente. Alte complicații care mai pot apărea sunt infecțiile oculare și astigmatismul neregulat.

Traumatismele sclerei

Sunt reprezentate de rupturile sclerei, și acestea pot fi de mai multe tipuri:

rupturi contuze: consecința unui impact direct cu un corp contondent;

rupturi prin șoc: rezultate în urma trecerii unui corp ce se deplasează cu rapiditate, determinând unde de șoc, care nu au forța și energia necesară de a produce o ruptură. Acestea sunt însoțite permanent de leziuni ale structurilor interne ale ochiului;

rupturile directe: sunt rare. În acestea se produce hernierea țesuturilor la locul de impact și sunt cauzate de corpuri mici care trec prin cavitatea orbitară și lovesc globul ocular în mod direct;

rupturi indirecte: apar în urma contuziilor severe și se întâlnesc relativ des. În majoritatea cazurilor sunt provocate de corpuri contondente care se deplaseaza oblic, iar ruptura apare îndeosebi, în zona opusă impactului.

Plăgile sclerei sunt produse prin obiecte ascuțite și în general evoluează fără sechele. Complicațiile, de tipul infecției, lasă un țesut restant cicatricial sau în mod particular, în cazul prolapsului de corp vitros, în plagă, are loc o dezlipire de retină.

Traumatismele de la nivelul camerei anterioare

Lezează în general globul ocular, rezultând o pierdere a funcției vizuale ca urmare a glaucomului secundar.

Glaucomul rezultă atunci când presiunea oculară este crescută, fapt ce poate determina ischemia și atrofia nervului optic, cu pierderea progresivă și ireversibilă a funcției vizuale. In toate tipurile de glaucom are loc obstruarea căilor de eliminare a umorii apoase. Astfel, secreția continuă a umorii cu blocarea căilor de eliminare a acesteia, conduc la creșterea presiunii intraoculare peste normal.

Contuziile de la nivelul camerei anterioare se complică frecvent cu hemoragie (hipemă). Acestea pot să apară imediat după incident sau tardiv, afectând cu predilecție copii. Hipema secundară, este gravă, întrucât este mai profundă și are timp pentru a umple camera anterioară cu lichid sanguin, ceea ce conduce la obstruarea pasajului de trecere a umorii apoase, în acest mod rezultând glaucomul secundar sever.

Traumatismele prin corpuri contondente pot contribui la creșterea presiunii intraoculare, rezultând un glaucom care se vindecă în 1-2 săptămâni.

Infecția și inflamația sunt relativ frecvente în cazul acestor traumatisme. Pot avea ca rezultat o endoftalmită bacteriană sau fungică, care se manifestă la 24-48 ore de la incident și care conduc la pierderea funcției vizuale.

Traumatisme la nivelul irisului și a corpului ciliar

Contuziile de la acest nivel sunt rezultatul impactului prin unda de presiune a umorii apoase care este deplasată inapoi de corneea traumatizată, irisul fiind împins spre cristalin. Contuziile produc dilatație pupilară și pareză a acomodației. Uneori, poate aparea doar iridoplegie, dar, de cele mai multe ori atat irisul cat si corpul ciliar sunt afectate simultan. Pot apărea complicații ca hipema și glaucomul secundar;

Plăgile irisului pot sângera puțin, însă în cazul afectării pe o suprafață mai mare pacientul poate avea tulburari de acomodare la lumina; plăgile de la nivelul corpului ciliar pot sângera abundent, și pot avea drept consecință pierderea funcției vizuale și pot lasa sechele cicatriciale.

Dinamica pupilară- leziuni posttraumatice

Tulburări traumatice datorate contuziei globului ocular:

Midriaza traumatică: poate să apară izolată, dar cel mai frecvent, apare în asociere cu alte leziuni evidente ale segmentului anterior, cum ar fi sindromului traumatic al polului anterior. Evoluția midriazei traumatice este în funcție de cauza care a determinat-o.

Mioza traumatică: poate să apară izolat, dar cel mai des este localizată în asociere cu alte leziuni ca spasmul mușchiului ciliar și miopie consecutivă. De asemenea, mai poate să apară ca un fenomen secundar, în urma unor leziuni corneene fine.

Tulburari pupilare rezultate în urma traumatismelor la distanță: rezultă în urma lezari arcului reflex pupilo-motor. Pot determina:

Midriaza: de aceeași parte, determinată de lezarea nervului optic, a tuberculilor cvadrigemeni și a nervului oculomotor comun;

Mioza: apare consecutiv iritației traumatice a celui de-al III-lea nerv cranian, a lezării simpaticului în orbită sau la nivelul plexului cervical. Mioaza poate aparea în cadrul sindromului Claude Bernard-Horner.

Traumatisme la nivelul cristalinului

Poziția sa anatomică explică implicarea frecventă a acestuia în diverse traumatisme.

Leziunile cele mai des intalnite sunt produse prin lovire directă, forțele actionând pe capsula cristalinului, intervenind în funcția de reglare a schimbului de fluid între acesta și umoarea apoasă. Astfel, cristalinul se edemațiază, conducând la pierderea transparenței și apariția opacifierii. Opacitatea poate varia, de la mica și bine delimitată în cazul lovirii punctiforme, la afectarea întregului cristalin, determinând edemațiere și albirea pe toată suprafața. Cristalinul se poate edemația masiv, rezultând, un bloc pupilar și glaucom prin închiderea unghiului camerei anterioare.

Contuziile pot afecta legăturile zonulare dintre cristalin și procesele ciliare, individual sau în asociere cu leziuni ale acestuia. In cadrul rupturilor pot avea loc luxații ale cristalinului și datorită mișcărilor imprimate irisului poate avea loc fenomenul de iridodonesis. In cazul dislocarii complete a cristalinui poate rezulta un edem cornean important și opacifiere.

Traumatisme la nivelul corpului vitros

– Contuziile: determină vasodilatație reactivă în segmentul posterior al globului;

– Rupturile retiene determină hemoragie în vitros, sechela rar întâlnită care se resoarbe greu iar rupturile pot conduce la o deslipire de retină;

– Plăgile penetrante: sunt grave, datorită potențialului de infecție a regiunii afectate. Cu atat mai mult, daca a fost simultan lezat si cristalinul, virulenta creste, infectia putand cuprinde si retina.

Traumatisme la nivelul coroidei și retinei

In cazul traumatismelor la acest nivel, situația clinică este definită prin vasodilatație, edem și hemoragie.

In urma contuziei retiniene, cel mai frecvent apare comoția retiniană sau edemul Berlin. Acesta din urmă se resoarbe în câteva zile, însă, în unele cazuri, poate fi urmat de necroză, care duce la formarea unor membrane de țesut fibros.

Rupturile coroidale apar sub forma unei pete albe. Aceasta cicatrice poate produce tracțiuni, îndoiri care poate atinge macula. Funcția retinei este de regulă, pierdută și în același timp este afectat și mănunchiul nervos. Rupturile retiniene, pe ochi sănătos, sunt rare și limitate la macula și ora serrata.

Hemoragia poate fi localizată în corpul vitros sau poate determina detașarea coroidei, dupa traumatisme prin lovire cu corpuri boante. Hemoragiile retiniene mai pot rezulta la naștere, ca urmare a aplicării forcepsului sau a prezentațiilor anormale. Hemoragiile pot fi:

intraretiniene;

subretiniene;

preretiniene;

in vitro.

In mod normal, ele se resorb rapid, fără sechele ale structurii sau funcției retiniene.

Leziunile perforante: pot determina rupturi și hemoragii care pot determina pierderea irevesibilă a văzului și în același timp pot cauza infecții intraoculare care pot produce uveite. Plăgile perforante pot da naștere unei afecțiuni numite oftalmie simpatica, ce afecteaza întregul tract uveal al ambilor ochi, chiar dacă traumatismul s-a produs la un singur ochi. Aceasta evoluează treptat, tinde spre cronicizare și conduce la pierderea funcției vizuale.

Traumatismele craniene, traumatismele prin compresie toracică și abdominală precum și fracturile oaselor lungi, pot da naștere unei entități posttraumatice, care poarta numele de retinopatia Purstcher. Aceasta este sugerată de prezența unor pete de exudate, cu dimensiuni mici, rotunde, superficiale asociate cu hemoragia retiniană. Deși majoritatea se resorb, există situații când aceasta evoluează către organizarea vitrosului sau cicatrizare maculară.

Traumatismele orbitei

Hemoragia intraorbitală: în general, se oprește spontan. Există însă situații, cu evoluție severă, când hemoragia poate provoca exoftalmie, prin impingerea globului ocular înainte, sângele ocupând spatiul orbitar. Drept consecință, apare o asimetrie a globilor oculari cât și diplopie. În aceeași manieră, lichidul sanguin poate pătrunde în pleoapă și subconjunctival, determinând desfigurări ale feței, fără afectarea funcționalității. Evoluția spre vindecare apare de regulă în câteva săptămâni. Pierderea simțului vizual are loc numai în cazul compresiunii nervului optic.

Fracturile orbitei: rezultă în urma acțiunii unei forțe în direcție perpendiculară pe orbită. Riscul acestor fracturi, constă în faptul că datorită fracturii planșeului orbitar, conținutul acestuia poate hernia, prin fisură, în antrumul maxilar. Acestea se traduc clinic, prin pleoape edemațiate și echimotice, lipsa durerii datorită lezării nervului infraorbitar, uneori diplopie. Dacă aceasta din urmă, nu este corectată, apare vindecarea prin fibroză, restituția ochiului nemaifiind posibilă. De asemenea, mai pot avea loc fracturi ale peretelui medial al orbitei, a peretelui lateral și a tavanului orbitei, însă fără răsunet clinic.

Corpi straini intraoculari

Pot afecta oricare regiune a ochiului, dar cu precădere lezează retina și coroida. Un număr crescut de leziuni apar în urma accidentelor de muncă, iar corpii străini nemetalici sunt cel mai adesea responsabili de traumatismele la acest nivel. In majoritatea incidentelor cu corpi straini intraoculari, aceștia sunt cu caractere magnetice, dar se pot întâlni și corpi străini din aramă, cupru, nichel, oțel, piatra, lemn sau sticlă.

Poziția corpului străin și leziunile pe care le produce, depind de suprafața sa de propagare, de direcția, viteza, mărimea sa și de faptul dacă a fost steril sau nu. De regulă, corpurile străine care pătrund cu viteză mare sunt sterilizate de caldura degajată, dar cu toate acestea, infecțiile recurente pot surveni. Compoziția agentului vulnerant influențează drastic efectele sale asupra globului ocular, astfel:

materialele vegetale sunt responsabile de producerea endoftalmiei fungice, ca urmare a reacției inflamatorii marcate;

piatra sau alte metale grele, declanșează o reacție inflamatorie minimă, întrucât se încapsulează în țesutul fibros;

fierul și cuprul sunt metale ce provoacă leziuni care se pot agrava tardiv, de aceea tratamentul medico-chirurgical trebuie sa fie precoce, în vederea evitarii complicațiilor posibile. Dacă intervenția medicală nu este efectuată, există posibilitatea de apariție a siderozei ( absorbția pigmentului feros în țesuturile regiunii ocular) și care poate provoca efecte distructive masive pentru funcția vizuală.

Traumatisme termice

Expunerea la temperaturi ridicate

În funcție de sursă, acestea se clasifică în:

Arsuri datorate flăcării: afectează frecvent fața, însă ochii sunt protejați datorită reflexului de închidere al pleoapelor ceea ce deține un rol însemnat în protecția ochiului. Genele și sprâncenele sunt printre primele elemente anatomice care se ard.

Morfopatologic, leziunile pot fi superficiale, vindecându-se complet și rapid, însă cele profunde și leziunile întinse pot lăsa sechele de tipul ectoprionului cicatricial. Când o flacără deține forța explozivă, pot rezulta arsuri la nivelul conjunctivei, care în funcție de intensitate pot determina leziuni ce pot fi de la hiperemie conjunctivală, necroză moderată până la pierderea marcată a țesuturilor oculare, care pot lasa sechele deosebit de grave, imediate sau tardive.

Arsuri de contact, datorate unor substanțe fierbinți, lichide sau solide: cel mai adesea sunt accidente casnice sau accidente industriale. Așa cum am mai precizat, reflexul de clipire poate stopa inclusiv pătrunderea în ochi a agenților traumatizanți precum fragmente de metal, însă există situații când, datorită intensității mari, acestea pătrund și determină leziuni la nivelul conjunctivei și corneei. Rămân cicatrici definitive, care determină keratoconjunctivita uscată, keratinizari și opacifieri ale epiteliului cornean, chiar și pierderea simțului visual. În general accidentele casnice se soldează cu cicatrici deformante ale pleoapelor sau cu entropion.

Expunerea la temperaturi scăzute

Traumatismele oculare prin expunere la temperaturi scăzute sunt foarte rare și le întâlnim doar la pacienții montanieri, aviatori sau naufragiați în zonele cu temperaturi foarte scăzute.

La temperaturi foarte scăzute, datorită condițiilor de mediu și a factorilor favorizanți cum ar fi vântul puternic sau particulele de gheață, fața este preponderent afectată. În aceste situații pielea expusă, inclusiv a pleoapelor, este prima lezată, devenind necrotică și doar secundar, poate fi afectată corneea.

Traumatismele electrice

Ca urmare a pătrunderii curentului electric prin regiunea orbitară, părul capului, genele și sprâncenele sunt ușor arse. Segmentul anterior orbitar poate fi lezat prin lumina foarte puternică sau arsura, determinate de un curent electric cu voltaj crescut. În urma acestor incidente rezultă hiperemie conjunctivală, subconjunctivală și chemozis care se pot vindeca într-un timp relativ scurt, de aproximativ două săptămâni.

In formele mai grave, o arsură electrică poate produce:

necrozarea epiteliului cornean, ce conduce la ulcerația stromei și eventual la infecție;

iridociclitele sunt altă entitate din această categorie care poate să apară în traumatismele oculare produse prin curent electric; acestea asociază mioza pupilară și uneori formarea sinechiilor;

leziunile de la nivelul retinei și coroidei sunt posibile, ele incluzând ca și manifestări clinice edemul retinian, degenerări pigmentare, hemoragii retiniei, edemul discului optic și corioretinita;

cataracta este sechela oculară deseori întâlnită care poate să apară tardiv dupa traumatism și poate persista chiar și în absența oricărui alt simptom.

Leziuni oculare prin radiații

Energia radiantă produce leziuni la acest nivel, numai dacă este absorbită de țesuturile oculare.

Între absorbția energiei radiante și aparitia efectelor, există o etapă de latență care diferă în funcție de tipul radiațiilor, astfel:

expunerea la radiații ionizate, determină leziuni după săptămâni sau luni de la incident;

radiațiile infraroșii au etapa de latență rapidă, iar leziunile apar instantaneu;

radiatiile ultraviolet cu perioada de latența de câteva ore.

Morfologic, cristalinul are potențialul cel mai ridicat de a fi traumatizat, deoarece are un metabolism minimizat și o capacitate de regenerare redusă.

Traumatisme chimice

Sunt frecvente în rândul persoanelor care lucrează în industria chimică, dar mai pot fi întâlnite în cadrul unor acte de violența cu folosirea substantelor chimice in diverse scopuri.

Leziunile oculare rezultate în urma contactului cu agenți chimici pot consta în:

hiperemie conjunctivală tranzitorie;

necroze tisulare ireversibile, care determina inevitabil pierderea simtului vizual la ochiul afectat.

Aspecte etice în traumatologia cranio-facială

Asistența medicală a pacienților cu TCC sever pune probleme importante de etică. Aceasta se întâmplă din mai multe motive: pacienții sunt în incapacitate de a lua decizii în nume personal, fiind vorba de pacienți în stare gravă și adesea de vârstă tânără, se alocă maximul de resurse iar nu în ultimul rînd, datorită polimorfismului traumatismului cranio-cerebral sever, este necesară o muncă de echipă, neexistînd un larg consens asupra tratamentului.

Etica este mai mult decât studiul filozofic al valorilor și regulilor morale, ea este aplicarea principiilor morale, care sunt acceptate în cadrul unui comportament adecvat, cum ar fi încrederea între medic și pacientul său.

După Guy Durand, etica acoperă următoarele tipuri de realități:

– cercetarea normelor sau a regulilor de conduită, analiza fundamentelor obligației sau a valorilor;

– sistematizarea gândirii unei școli sau a unui autor (de ex. etica lui Platon sau Kant);

– practica concretă și realizarea valorilor.

Interpretarea principiilor etice universale diferă în funcție de culturi și popoare, dar cu toate acestea, ele urmează un trend comun în majoritatea culturilor, și anume: beneficiența, justiția, non-maleficiența și demnitatea umană.

Beneficiența reprezintă acțiunea care produce cel mai bun rezultat pacientului; acest principiu este datoria medicului de a face bine. Gradual datoria medicului este reprezentată astfel:

datoria de a nu dăuna (de ex. de a nu indica chimioterapie unui pacient aflat în stadiul terminal);

datoria de a preveni răul sau suferința (de ex. recomandă mască de oxigen unui pacient cu dificultăți respiratorii);

datoria de a suprima răul sau suferința ( de ex. recomandă antialgice majore unui pacient aflat în stadiul terminal și dacă prin administarea lui îi scurtează viața);

datoria de a face binele și de a-l promova ( de ex. Recomandă un tratament agresiv unui pacient cu cancer fără metastaze).

Principiul nonmaleficienței sau nondăunării reprezintă obligația medicului de a nu produce, în mod intenționat, un prejudiciu.

Principiul autonomiei presupune că orice acțiune care presupune riscuri pentru altă persoană să fie făcută cu consimțământul persoanei implicate.

Principiul justiției sau a echității, cere imparțialitate în recunoașterea unor drepturi fundamentale și este util în distribuirea resurselor în domeniul medical, inclusiv în distribuirea logică a intervențiilor medicale.

Cel mai frecvent, legile oferă un ghid de interdicții comportamentale acceptate și ghidate de societate cât și stabilirea principiilor morale. Nu toate legile sunt etice, precum și nu toate încălcările eticii sunt ilegale. Rezultă, așadar, că atenuarea încălcărilor nu poate avea drept rezultat urmărirea penală prin instanțe, dar organizațiile profesionale pot disciplina membrii care încalcă principiile etice.

Deontologia medical este o etică profesională adaptată condițiilor de exercitare a unei profesii din domeniul medical. Deontologia garantează buna exercitare a unei practici profesionale și se aplică indivizilor care au obligații specifice, responsabilități și drepturi. Codurile de deontologie prevăd norme etice și morale cât și reguli administrative ce vizează renumele instituției și calitatea exercitării profesiei; ele trebuiesc respectate, iar nerespectarea lor prevede sancțiuni.

Îngrijirile medicale acordate bolnavilor cu traumatisme cranio-faciale, urmăresc să asigure gestionarea optimă a pacienților, iar acest lucru necesită din partea personalului medical competențe procedurale și capacități crescute de luare a deciziilor. Îngrijirile medicale necesită îndeplinirea acestor decizii, de cele mai multe ori, fără a avea posibilitatea de a obține consimțământul informat al bolnavului. Acest lucru se datorează stării pacientului la momentul primei interacțiuni cu personalul medical din urgență.

De ce este serviciul de urgență, un mediu etic unic?

Intr-o situație de urgență, pacienții reușesc să aleagă doar foarte rar, locul sau medicul. Iar faptul că nu se află în spitalul pe care-l preferă, sporește frustrarea pacientului și a familiei.

O altă problemă este reprezentată de faptul că, de cele mai multe ori, istoricul medical al pacientului și circumstanțele producerii traumatismului sunt indisponibile furnizorului de servicii medicale de urgență, ceea ce crește șansa de eroare și complică îngrijirea medicală. Totodată, ingrijirile medicale trebuiesc acordate tuturor pacienților, indiferent dacă au sau nu șanse de refacere și cadrele medicale au datoria să asigure susținerea vieții sau tratamente costisitoare pentru toți pacienții care se prezintă în urgență.

De ce este serviciul de urgență un mediu medico-legal unic?

Pacientul poate fi într-o stare care să nu-i permită un consimțământ valid etic și legal.

Datorită intervenției succesive a mai multor furnizori de îngrijiri medicale, autonomia pacientului este redusă.

În situația transferurilor multiple există un risc crescut de a nu observa toate leziunile pacienților.

Accesul la îngrijiri de urgență este un drept garantat constituțional, ceea ce conduce la realitatea că unitățile echipate necorespunzător sau cu personal neadecvat pot fi trase la răspundere. Furnizarea inadecvată de servicii medicale sau refuzul evaluării inițiale sau a resuscitării inițiale sunt cîteva exemple de cazuri ce pot fi sancționale legal.

Afecțiuni medicale specifice domeniului medicină legală sunt adesea tratate în urgență și mă refer aici la agresiunile sexuale, abuzul asupra copiilor sau a persoanelor în vârstă, violența intrafamilială sau leziunile asociate consumului de droguri.

Anumite mecanisme de producere a leziunilor, precum accidentele rutiere, presupun efectuarea unor examinări complementare, precum determinarea alcoolemiei în sânge sau a prezenței drogurilor, când sunt solicitate de către organele de anchetă.

Documentarea în detaliu a acțiunilor clinicienilor este esențială atât pentru păstrarea evidențelor proprii, cât și pentru a permite efectuarea documentelor medico-legale, într-o etapă ulterioară.

De ce este pacientul traumatizat, unic, dintr-o perspectivă etică și medico-legală?

Asa cum am precizat, pacientul se află într-un mediu străin, care probabil, nu este alegerea lui, cu leziuni care pot include un spectru variat, de la leziuni minore până la leziuni care îi pun viața în pericol.

Un alt aspect poate fi reprezentat de traumatism produs în momentul producerii unei infracțiuni, situație în care pacientul poate fi sub pază, iar spațiul lui personal invadat.

Gravitatea leziunilor poate fi mare, iar leziunile prezentate de pacient să fie incompatibile cu viața, astfel încât îngrijirea în curs să fie efectiv ”inutilă”, iar acest lucru poate duce la un dezacord cu familia pacientului referitor la atitudinea terapeutică de urmat.

Capacitatea de decizie a pacientului sau capacitatea sa de a participa voluntar la procesul de consimțământ al procedurilor terapeutice, poate fi compromisă și prin urmare pacientul este manageriat de o echipă competentă de clinicieni, care au capacitatea de a se achita corespunzător de sarcina care le revine în baza cunoștiințelor, pregătirii și abilităților deținute în domeniul medicină. Reiese că răspunderea îi aparține clinicianului, care acționează având la bază principiul celor mai bune interese ale pacientului și catre depind în acțiunile lor de consimțămîntul substitut sau …….

Ce este consimțămîntul informat?

CI este procesul prin care furnizorul de servicii medicale și tratament, dezvăluie informații adecvate unui pacient competent, astfel încât pacientul poate face o alegere voluntară în sensul de a accepta sau a refuza o procedură terapeutică sau un tratament (Appelbaum 2007). Acest drept își are originea în dreptul legal și etic al pacientului de a dirija ce se întâmplă cu corpul lui și este datoria etică a medicului de a implica pacientul în îngrijirea sa.

Care sunt elementele CI?

Obiectivul major al CI este acela că pacientul are oportunitatea de a fi participant, în cunoștință de cauză, la deciziile de îngrijire a propriei sănătăți.

CI include o discuție cu privire la următoarele elemente:

natura deciziei/procedurii;

alternative rezonabile la intervenția propusă;

riscuri relevante, beneficii, incertitudini legate de fiecare alternarnativă;

evaluarea înțelegerii pacientului;

acceptarea intervenției de către pacient.

Pentru ca un CI să fie valid este necesar ca pacientul să fie competent în luarea deciziei și CI să fie voluntar. În direcția încurajării voluntariatului, medicul îl poate ajuta pe pacient să-și clarifice că participă la un proces de luare a deciziilor și nu doar la semnarea unui formular. Reținem că procedeul CI este o invitație pentru pacient, de a participa la deciziile privind îngrijirea sănătății proprii. Referitor la contribuția medicului, acesta este obligat să ofere o recomandare și să-i împărtășească pacientului, raționamentul său.

Din partea pacientului, comprehensiunea este la fel de importantă ca și informațiile furnizate.

CI de bază sau simplu presupune că lasă pacientul să facă ce crede că este bine pentru sănătatea lui, oferă informațiile de bază despre procedură și este asigurarea că pacientul consimte intervenția.

În cazul în care un pacient nu este de acord cu tratamentul sub paradigma consimțământului de bază, o discuție aprofundată despre CI este justificată.

Cât de multă informație este considerată ”adecvată”? Câtă informație este suficientă cu privire la o intervenție?

Cea mai mare parte a literaturii și a legislației din domeniu, sugerează una din cele trei abordări:

Standard de medic rezonabil

Ce ar spune un medic ”tipic” despre o anume intervenție?

Această abordare îi permite medicului să decidă ce și câtă informație să dezvăluie. Acest standard este adesea inadecvat, deoarece, cel mai adesea tendința arătată de ultimele cercetări este de a spune foarte puțin. Acest standard este considerat incompatibil cu obiectivele CI, deoarece accentul se pune pe medic și nu pe ceea ce pacientul trebuie să știe.

Standard de pacient rezonabil

Ce ar trebui să știe pacientul, în scopul, de a fi, un participant informat în decizia medicală?

Acest standard se bazează pe considerația:

Ce ar trebui să știe un pacient”tipic” în scopul de a înțelege decizia optimă?

Standard subiectiv

Ce ar trebui să cunoască și să înțeleagă acest pacient particular, în scopul de a lua o decizie informată?

Acesta este cel mai dificil de pus în practică, deoarece necesită informații ”individuale” pentru fiecare pacient.

Cele mai multe state au legislație, care determină standardul cerut pentru CI. De exemplu, în statul Washington se folosește standardul ”pacient rezonabil”.

Eu consider că cea mai bună abordare a problemei referitoare la cantitatea de informație necesară este cea care îndeplinește atât obligațiile dumneavoastră profesionale, de a oferi cele mai bune îngrijiri medicale pacientului, cât și respectă pacientul, ca persoană, cu dreptul de a decide referitor la îngrijirea sănătății sale.

Ce tipuri de intervenții medicale necesită CI?

Toate intervențiile de îngrijire a sănătății, necesită un tip de consimțământ al pacientului, care constă intr-o discuție despre procedura medicală, cu un furnizor de servicii medicale. Pacienții completează un formular de consimțământ general, atunci când sunt admiși sau primesc tratament de la o instituție medicală. Multe instituții au politici diferite, conform cărora, intervențiile necesită un formular de CI ex. secțiile chirurgcale și ATI.

Care este standardul de îngrijire?

Standardul de îngrijire este pentru abordarea ”rezonabilă” în funcție de gravitatea prejudiciului și facilitățile pe care le are la dispoziție echipa de îngrijiri. Furnizorul de sevicii medicale poate fi un echipaj mobil cu dotări minime și asistent medical sau un echipaj cu medic și toate dotările necesare.

Transferul de la echipajul prespital este adesea întâlnit, situație în care medicul trebuie să evalueze independent și să gestioneze resuscitarea inițială, pe baza unei sesizări prealabile de la o echipă coordonatoare.

Ce spunem despre îngrijirea pacienților dincolo de unitatea de urgență?

Îngrijirea pacienților cu TCF presupune mulți pacienți care necesită internare pe secții de terapie intensivă sau alte secții precum: neuorochirurgie, chirurgie buco-maxilo-facială, oftalmologie sau ORL. Si pe aceste secții există probleme etice și medico-legale care se adresează pacientului traumatizat și medicului curant, dar standardul de îngrijire este același ca pentru urgență, cerând practicieni rezonabili și facilități standard.

În spitalele din România, întâlnim tot mai adesea medici străini calificați, dintre care unii sunt în poziții de conducere. Acest fapt poate declanșa dileme etice datorită diferențelor culturale, iar nivelul diferit de cunoștințe sau experiențe crează confuzie în mintea clinicianului.

Ingrijirea pacienților cu TCF combină, în mod curent, eforturile medicilor de diferite specialități, a unui personal calificat de înjrijire medicală și a altor profesionoști din domeniul sănătății. O îngrijire cuprinzătoare a pacientului, implică, de cele mai multe ori, depășirea sferei de formare și expertiză a oricărui furnizor. Așa se explică faptul că, organizarea echipelor de profesioniști implicați în îngrijirea pacienților a evoulat ierarhic, de la medic în poziția de comandă, la cea a unei echipe multidisciplinare, cu tipuri diferite de personal medical, fiecare având cunoștințe importante, abilități și perspective diferite.

Cum lucrează echipele împreună?

Lucrând împreună, ca o echipă, profesioniștii trebuie să echilibreze responsabilitățile valorile, cunoștințele, aptitudinile și chiar obiectivele în îngrijirea pacienților, fiecare membru fiind doar o verigă în lanțul decizional. Pornind de la cutuma că deciziile sunt luate de către medici și puse în aplicare de alți profesioniști este dificil pentru medici să lucreze în echipă, unde decizia majoritară este dată de mai mulți experți, în unanimitate sau prin consens.

Legat de conceptul ierarhic în îngrijirea medicală, probleme apar când medicul acționează în dezacord cu alți medici, de același nivel. Conflicte interdisciplinare apar în toate domeniile de practică medicală, dar sunt mai frecvente în sala de operație.

Cine este responsabil în sala de operație? Cine este ”căpitanul navei”?

În anul 1949, în cazul Mc Connell vs Williams, în decizia sa, Curtea Supremă din Pennsylvania, a folosit o analogie din dreptul maritim explicând că un căpitan poate fi răspunzător de acțiunile membrilor echipajului navei sale.

Diversitatea practicii medicale și formele diferite de instruire și certificări necesare, demonstrează faptul că diferiți profesioniști au competențe diferite și prin urmare au niveluri diferite de responsabilitate pentru acte individuale în îngrijirea pacienților. Cu cât este mai mare autoritatea și expertiza afirmate într-un act, cu atât devine mai mare responsabilitatea legală.

Care sunt obligațiile etice ale membrilor echipei interdisciplinare în îngrijirea pacienților?

Din punct de vedere etic, fiecare membru al echipei operatorii are obligații separate sau îndatoriri față de pacienți, care se bazează pe domeniul de activitate- sănătate și pe aptitudinile individuale.

Membrii echipei au, de asemenea, obligația etică de a se trata reciproc într-un mod respectuos și profesionist. Cunoștințele diferite și experiența în probleme specifice, conferă responsabilitate și autoritate inegală furnizorilor de servicii medicale, aceștia putând manipula. Reiese, așadar, faptul că diferențele de formare și experiența fiecărui membru al echipei aduce puncte forte iar membrii echipei trebuie să lucreze împreună pentru a utiliza cel mai bine expertiza și intuiția fiecărui membru.

Trebuie să fac tot ce mi-a recomandat medicul îndrumător, chiar dacă nu sunt de acord cu planul lui terapeutic?

Relațiile profesionale în domeniul medical sunt relații între specialiști din cadrul profesiilor similare, specialiști din diferite profesii sau între studenți și profesori.

Relația student-profesor este o relație inegală, nu doar pentru că profesorii au mai multă autoritate, pe bază de formare și experiență, ci și responsabilitate mult mai mare. Mă refer la faptul că, medicul îndrumător, poate fi responsabil din punct de vedere moral și legal pentru acțiunile studenților sau rezidenților, indiferent dacă a aprobat sau nu aceste acțiuni.

Din punct de vedere etic, profesorii au obligația de a observa și controla acțiunile membrilor mai tineri, ai echipei medicale, atât pentru a preveni vătămarea pacienților de către persoane neexperimentate, cât și pentru a educa studenții în a acorda îngrijire medicală adecvată. În schimb studenții și rezidenții au datoria față de profesor și față de pacienți, să nu acționeze din imprudență, fără a deține cunoștințe necesare sau fără aprobarea supraveghetorului. De fiecare data, când un student sau un rezident este în dezacord cu planul terapeutic al unui medic, el va solicita respectuos, un schimb de opinii, care poate oferi ambelor părți, noi informații, și care, cu siguranță servește la continuarea colaborării.

Ce se înțelege prin schimb ”respectuos” de opinii?

Datorită inegalității de autoritate și responsabilitate inter-profesională, mă refer la relația medic-medic și elev-profesor, obligațiile de respect reciproc sunt foarte importante în echipa multidisciplinară. Neînțelegerile între colegi sunt frecvente și de așteptat, datorită diferențelor de cunoștințe, experiență, valori și perspective. Aceste neînțelegeri pot fi soluționate într-o multitudine de moduri, o trăsătură caracteristică obligatorie a profesionalismului este reprezentată de comportamentul respectos reciproc. Așadar, este de așteptat ca membrii echipei de îngrijiri medicale să fie, uneori, în dezacord, dar nu este acceptabil ca dezacordurile să fie exprimate într-un mod neprofesionist.

Comportamentul respectuos începe cu asculatarea și cu luarea în considerare a contribuției celorlalți profesioniști.

Întrebați-vă dacă sunteți respectat sau percepeți greșit respectul, dacă sunteți respectat mai mult decât meritați, daca celălalt este de acord cu tine sau dacă în ciuda dezacordului, acesta v-a ascultat și v-a recunoscut punctul de vedere.

Reținem că respectul este demonstrat prin limbaj, gesturi sau prin acțiuni.

Dezacordul trebuie să fie exprimat fără declarații negative despre alți colegi și fără gesturi sau cuvinte care arată dispreț. Acțiunile și limbajul ar trebui să transmită că-i recunoaștem și respectăm opinia la caz, dar din anumite motive nu suntem de acord cu aceasta.

Nu sunt de acord cu diagnosticul tău și cred că trebuie să facem următoarele examinări complementare.

Este imprtant de reținut că un comportament lipsit de respect din partea unui coleg, nu justifică un răspuns pe măsură.

Uneori, dezacordul duce la o discuție interprofesională, rezultând un nou consens cu privire la cel mai bun mod de acțiune, cu precizarea că noul consens necesită compromisuri din partea ambelor părți.

Când nu se ajunge la un consens, poate fi de ajutor o discuție cu alți colegi implicați direct în echipa de îngrijire, iar când disputa nu poate fi rezolvată se poate sesiza comisia de etică a spitalului, care va asculta divergența și va sugera soluții.

Ce facem când greșim?

Se știe că: ”cine nu muncește nu greșește” erorile fiind inevitabile în practica medicală. Toți medicii greșesc și cele mai multe greșeli sunt rezultatul neglijenței. Un medic poate face o greșeală din cauza unor cunoștințe incomplete, a unei erori de perceție sau raționament sau din cauza unui moment de neatenție. și luarea unor decizii pe baza unor date inexacte sau incomplete pot duce la greșeli. Să nu uităm că și mediul în care practicăm, poate contribui la producerea unor greșeli/erori și anume lipsa de somn, presiunea de a examina un număr prea mare de pacienți într-un interval prea scurt de timp, distragerea atenție prin alte sarcini de lucru sunt câteva exemple care pot afecta capacitatea unui medic de a evita greșeala.

Au medicii, obligația etică de a-și dezvălui pacientului, greșeala medicală?

Medicii au obligația de a fi sinceri cu pacienții lor, inclusiv când au greșit. Mai mult, caracterul fiduciar a relației medic-pacient, cere ca medicul să acționeze onest și în interesul pacientului. Există o putere de vindecare considerabilă în alianța medic-pacient, alianță ce oferă oportunitatea unei îmbunătățiri semnificative a calității vieții pacientului și a stării lui de sănătate.

Ce este o relație fiduciară?

Este o relație legal constituită între două persoane, dintre care una o ajută, protejează ori susține pe cealaltă într-o anumită privință. Fiduciar derivă din vocabularul latin și înseamnă ”încredere”. Legătura de încredere între medic și pacient este vitală și formează baza relației medic-pacient. Pentru ca medicul să poată pune diagnostice corecte și să ofere recomandări optime, are nevoie de informații relevante, cu privire la boală sau rănire, informații pe care le primește de la pacient.

Profesorul Jean Bernard, unul din pionierii bioeticii a spus: ”Fără să știe, iara știința, medicul nu poate fi util; dar fara dragostea pacientului sau, el nu și-a îndeplinit in totalitate rolul sau”. Aceasta se poate traduce prin trei mari principii, înscrise în Codul de Deontologie Medicală:

•  respectul demnității persoanelor;

•  respectul libertății bonavului;

•  respectul absolut al secretului medical

Obligația medicilor, de păstrare a secretului profesional, se bazează pe codurile de etică profesională, coduri care recunosc natura specifică a relației medic-pacient.

Cum a evoluat relația medic-pacient?

Modelul istoric al relației medic-pacient implică dependența pacientului de autoritatea profesională a medicului. În modelului paternalist de îngrijire, principiul de a face bine legitimează protectia pacientelui, cel mai adesea slăbit de boala, de suferință, și uneori de ignoranță. Preferințele pacientului au fost înlăturate în situația în care acestea au intrat în opoziție cu convingerile medicului referitor la îngrijire.

În a doua jumătate a secolului XX, relația medic-pacient a evoluat spre decizii luate în comun. Acest model respectă pacientul ca fiind agent autonom cu dreptul de a deține puncte de vedere proprii, de a lua decizii și de a acționa conform credințelor și a valorilor personale. Pacienților le este recunoscut dreptul de a evalua beneficiile și riscurile tratamentelor alternative, inclusiv posibilitatea de a nu se trata, cât și alegerea soluției care promovează cel mai bine propriile lor valori.

Va avea încredere în mine, pacientul, dacă sunt student?

In relația lor cu pacienții, studenții se pot simți nesiguri referitor la rolul lor în îngrijire. Construirea încrederii necesită onestitate, iar studenții trebuie să fie onești în relația cu pacientul dezvăluindu-le faptul că sunt medici în formare. În anumite situații, pentru a iniția o relație de încredere, studenții se pot prezenta singuri sau vor fi prezentați pacientului, de către medicul rezident sau de către medicul curant.

Mulți pacienți apreciază pozitiv această oportunitate de a lucra cu studenți, deoarece, aceștia au mai mult timp la dispoziție, pe care îl petrec cu pacientul ascultând despre problemele de sănătate ale acestuia. Pacienții apreciază grija și atenția lor.

Cât de mult ne implicăm în relația medic-pacient?

Cel mai adesea, pacienții se simt legați de medicul curant, daca acesta le dezvăluie detalii din viața sa personală și pot fi mai doritori să împărtășească informații despre problemele personale. Totuși, este esențial ca pacientul și problemele lui de sănătate să fie punctul central al fiecărei vizite.

Ocazional, medicul se poate confrunta cu probleme de serviciu, care contravin valorilor sau principiilor sale morale, precum poate fi cazul contracepției și a avortului. Apreciez că medicul nu trebuie să furnizeze servicii medicale care sunt în opoziție față de convingerile sale. Cu toate acestea, o discuție lipsită de prejudecăți este obligatorie. In cadrul discuției se va identifica nevoia pacientului și se vor căuta forme alternative de terapie, iar pacientul poate fi informat cum poate obține serviciul medical dorit.

Reținem, așadar, că medicul poate refuza să ofere anumite servicii medicale solicitate, însă are datoria să trateze pacientul cu respect și ca fiind un individ autonom.

Ce poate afecta comunicarea medic-pacient?

Pot fi mai multe obstacole în calea comunicării eficiente medic-pacient, după cum urmează:

pacienții cred că irosesc timpul medicului;

pacienții omit detalii importante deoarece le consideră lipsite de importanță;

sunt jenați de anumite detalii, deoarece, ei cred, că îi pune într-o lumină nefavorabilă;

nu înțeleg terminologia medicală;

cred că medicul nu le oferă suficientă atenție și ascultare, motiv pentru care nu urmeaza tratamentul conform prescripției medicale,

Voi continua cu câteva modalități de abordare a pacienților, modalități care pot facilita comunicarea cu aceștia.

Medicul trebuie:

să stea jos;

să fie atent la starea de bine a pacientului;

să stabilească contactul vizual;

să asculte fără să întrerupă;

să-și manifeste atenția non-verbal ( de ex. prin datul din cap);

să păstreze tăcerea în timp ce pacientul își caută cuvintele;

să explice și să liniștească pacientul în timp ce-l examinează;

să întrebe explicit dacă există alte zone dureroase sau alte motive de îngrijorare;

să recunoscă sentimentele.

Ce se întâmplă când medicii și pacienții nu cad de acord?

În aceste situații o treime până la jumătate din pacienți nu vor reuși să urmeze recomandările terapeutice ale unui medic. Etichetarea acestora ca fiind ”noncompianți” susține implicit o atitudine de paternalism, în care medicul știe ce-i mai bine pentru pacient.

Pacienții filtrează recomandările medicului prin propriile credințe existențiale, valori și cereri concurente și în final decid dacă măsurile recomandate sunt posibile sau de dorit în contextul vieții lor de zi cu zi.

Complianța poate fi îmbunătățită prin luarea de decizii în comun. De exemplu: Știu că este dificil să iei medicamentele la fiecare șase ore, chiar dacă știi că este foarte important pentru sănătatea ta. Ce crezi că te poate ajuta să nu uiți?

O altă problemă este reprezentată de refuzul intervenției medicale, iar pentru pacienții autonomi, acesta este un drept. Dileme apar când pacientul refuză intervenția medicală, dar nu se retrage din rolul de pacient. În cele mai multe cazuri, alegerile pacienților competenți trebuiesc respectate dacă aceștia nu pot fi convinși să și le schimbe.

Medicii pot întâlni, uneori, pacienți a căror nevoi depășesc alianța terapeutică și de multe ori o conversație sinceră cu pacientul va rezolva neânțelegerile.

De exemplu: Eu știu că nu a fost ușor să pot programa această consultație, dar trebuie să-ți spun că un limbaj licențios la adresa echipei mele nu este acceptabil. Cum putem proceda ca să ne înțelegem?

Reiese că pot apărea numeroase situații dificile în relația medic-pacient, dar medicul nu are voie să abandoneze pacientul.

Când este potrivit ca un medic să recomande un anumit tratament ce nu corespunde preferințelor pacientului?

Există situații în care medicul trebuie să recomande pacientului, acțiuni specifice în situațiile în care există probabilitate mare de afectare fără tratament sau când tratamentul presupune un risc scăzut, medicul trebuie să să încerce să convingă pacientul, fără constrângere sau manipulare, asupra riscului la care se expune prin refuzul tratamentului.

Care este rolul confidențialității?

Confidențialitatea oferă fundamentul relației medic-pacient. Medicul, în scopul de a pune diagnostice exacte și de a oferi tratamente optime, trebuie să dețină informații relevante despre boală sau despre prejudiciul pacientului. Pentru a obține aceste informații, medicul, poate cere informații sensibile, care pot fi jenante sau dăunătoare dacă sunt aflate și de alte persoane. Promisiunea de confidențialitate îi permite pacientului să aibe încredere că informația cunoscută de medic nu va fi diseminată. Așteptarea de confidențialitate reiese din jurământul pe care l-a depus medicul și din codurile etice profesionale. Datoria medicului de a păstra confidențialitatea se extinde de la respectarea autonomiei pacienților.

Poate un medic să încalce o lege care necesită raportare obligatorie?

În general, cerințele de raportare, depășesc cerințele de protejare a confidențialității. Medicul are obligația de a se supune legii și în același timp are o responsabilitate față de pacientul său, motiv pentru care, raportarea se va face într-un fel care va minimaliza invadarea vieții private și cu notificarea prealabilă a pacientului. Dacă aceste cerințe nu pot fi îndeplinite, medicul poate cere sfatul colegilor săi sau a consilierilor juridici ai instituției pentru alegerea celei mai bune proceduri.

Ce se întâmplă când medicul tratează mai mulți membrii ai unei familii?

Medicul are datoria de a onora confidențialitatea fiecărui individ. Probleme precum violența domestică pot crea dificultăți în păstrarea imparțialității. Uneori, medicii, pot ajuta membrii familiei aflate în conflict, dar, întotdeauna când există riscul de a se produce un prejudiciu iminent, medicul trebuie să rupă confidențialitatea.

Cum să-și anunțe medicul, pacientul, despre eroarea medicală produsă?

Toate erorile medicale, chiar și cele banale, ar trebui să fie dezvăluite pacientului. Decizia de a reține informații cu privire la erorile medicale, necesită o justificare etică. În cazul în care un medic consideră că are o justificare pentru a reține informații cu privire la greșeli, consider, că judecata lui ar trebui reevaluată de un alt medic și eventual de către comisia de etică instituțională.

Credeți că nedezvăluirea greșelilor medicale, subminează încrederea în medici și în sistemul sanitar?

Părerile sunt împărțite. Unii pacienți își pot pierde încrederea în medici și în sistemul de sănătate, dacă este informat că medicul a greșit, dar cu toate acestea, aproape toți pacienții vor să fie informați despre o eventuală greșeală. Pierderea încrederii va fi mai gravă când un pacient simte că i se ascunde ceva.

Dezvăluind o greșeală produsă unui pacient, nu risc un proces de malpraxis împotriva mea?

S-a demonstrat că pacienții sunt mai puțin doritori de a începe un proces în instanță, când medicul a fost cinstit cu el, informându-l asupra greșelii produse. Mai mult decât atât, medicii care-și recunosc greșeala în instanță, au parte de o sentință mai favorabilă.

Cum procedez când sunt martor la producerea unei greșeli?

Aceasta este o situație extrem de delicată și dificilă în același timp. Medicul va purta o discuție cu cel care a greșit, sfătuindu-l să-i dezvăluie pacientului, greșeala. In situația în care, celălalt, nu face asta, medicul va trebui să decidă dacă își anunță superiorul sau direct bolnavul. În prealabil medicul are obligația de a clarifica faptele și acesta trebuie să fie sigur că greșeala a fost făcută.

Bibliografie:

What is ethics Motivation based on ideas of right and wrong The philosophical study of moral values and rules The study of general nature of morals and of the specific moral choices to be made by the individual in his relationships with the others The moral sciences as a whole, including moral philosophy and customary, civil, and religious law The rules or standards governing the conduct of the members of a profession: Medical Ethics

Surrogate Decision Making Delegation ►How ►Who ►How long ►Review ►

Decisional Capacity Who assess it When Review Ethical considerations in Brain Injury Rehabilitation ►End of life issues Withdrawing life support Quality of life judgments Organ donation Religious beliefs Euthanasia ►Passive ►Active Judgment of suffering

Discharge to a care facility rather than home because of high financial cost of care at home ► Dealing with brain injured behaviourally disturbed and aggressive patients ► Discontinuation of rehabilitation Extinguish hope ► Informing agencies of patient’s true disability ► Informing agencies of patient’s actual capacity ► Dealing with the medico-legal aspects of rehabilitation (personal financial gains: Bigger compensation bigger specialist FEES) Two Cases ► 52 year old man with severe brain injury secondary to cardiac arrest related hypoxia. Bed bound, tracheostomy, PEG, deep ischial pressure ulcer, limited movements in both arms and leg, sever

Main Concerns Consent Assessment of risk Scientific integrity Conflicts of interests Privacy and confidentiality Protection of vulnerable populations Issues of equity and fairness

Cultural Considerations in Rehabilitation Ignorance is basis for all prejudice Educational programmes for rehabilitation teams to learn about the cultural profiles of the major ethnic populations within their health care district Rehabilitation teams need to include with in their processes, systems to learn about each patient’s specific social cultural and religious beliefs and requirements Learning about the person with in the patient will facilitate re-emergence Should there be an effort to call patients by their correct names? Is time spent on learning to pronounce names correctly time well spent? Personal profiling for each patient

Personal Profiling His or Hers ► Daily routine prior to injury ► specific habits ► religious beliefs ► Mother tongue ► Preferred dress code ► Preferred food code ► Eating habits ► Toilet habits ► Social and family structures ► Sensitivities and emotional responses ► Taste in music, arts and literature ► Work and vocational responsibilities ► Interest and hobbies

Rehabilitation Tourism ►Patients are now traveling from far to receive rehabilitation in distant centres in the belief of better outcome ►The private rehabilitation facilities are now catering for culturally varied clientele ►But amongst the similar populations when living as immigrant or naturalized citizens may not have access to culturally adjusted model of rehabilitation. ? Money makes ETHICS!!!!

A Cultural Message It is a responsibility of rehabilitation services to rehabilitate individual patients irrespective of their colour, race or religious background in the manner that is most suited to them, particularly in the context of their colour, race and religious beliefs. While it is unlikely that there is any one amongst us who does not harbour some kind of prejudice towards others it is imperative that such prejudices are kept external to all rehabilitation programmes. It is not a role of rehabilitation team to naturalize an individual through a rehabilitation programme

Ethical Issues The management of head injury often presents medical and nursing staff with difficult moral and ethical decisions. The majority of the difficult decisions are focused on the withholding or withdrawal of life-sustaining therapy. A patient who fulfils the criteria for the diagnosis of brainstem death does not pose an ethical dilemma. The decision ‘not to resuscitate’ if a cardio-respiratory arrest occurs is also relatively easy decision which should be based on the likely outcome of the illness and the predicted quality of life. The more difficult decisions are whether to embark on a course of investigation and treatment that is unlikely to benefit the patient or to withdraw treatment when it is considered ‘futile’.

It is generally accepted that the use of critical care resources should be governed by four basic considerations: patient autonomy, beneficence, nonmalfeasance and justice. The decision – making can be greatly helped by having guidelines for the admission to and discharge from the intensive care unit. These guidelines should be agreed to by the clinicians and nursing staff and approved by the hospital management and in particular their legal department. CONCLUSION Managing head Injury is a challenging task and requires dedicated efforts and good team-work round the clock for better outcome. R

Issues Patient rights – Refusal of treatment Alcohol and drug testing Withhold/withdraw resuscitative efforts – Lethal/unsalvageable injuries D.O.A. Mass Casualty Organ Donation

Patient Rights Implied consent vs. right to refuse Tx Competency vs. capacity Head injury Intoxication – drugs – alcohol

Can He Refuse Treatment?

Withhold and / or Withdraw Resuscitative Efforts Doesn‟t this make you warm a fuzzy inside The courts have put these two together “Playing” G-D? Set guidelines or intuition circumstances – triage mass casualty: field, Trauma Center, E.D

Devastated Patient May or may not lead to brain death – Appropriate vs. inappropriate continued care – Withhold/withdraw care Entirely the decision of the patient It is never the wishes of the family, only the family carrying out the wishes of the patient

Examples Rigor mortis Decapitation No signs of life Crushed head with heart beat Family or patient says “no more” what about organ donation?

Issues: Yours & Theirs Religion – interpretation Morals – personal, family Values – society

Issues What is dead? –Vital signs –Signs of life

Vital Signs Traditional assessment –Blood pressure –Respiratory rate –Heart rate –Temperature

Signs of Life Palpable pulse – “functional” cardiac rhythm Spontaneous breathing Response to stimuli

Non-Survivors Monitored heart rate 40 without a recordable pressure ALL DIE • (?) give drugs

Issues Beneficence Non-malfeasance –Primum non nocere

End of Life Decision Making It is ALWAYS what the patient wants – not what the family wants – they are verbalizing the wishes of the patient Advanced directive – don‟t you wish everyone had one in their wallet DNR – figure it out early

End of Life Decision Making Withdrawal of artificial medical support – assisted ventilation supplemental oxygen – transfusions – nutrition – hydration – antibiotics – vasoactive medicines – hemodialysis

Self Analysis Why am I frustrated – religious belief –moral belief – societal belief –personal bias/belief –previous similar encounter with negative results/feelings

Triage The separation or categorization of patients based on a need for medical attention and the possibility of survival given a specific and limited amount of medical resources

1. Assessment of decision-making capacity in adults

The capacity to make one’s own decisions is fundamental to the ethical principle of respect for autonomy and is a key component of informed consent to medical treatment. Determining whether an individual has adequate capacity to make decisions is therefore an inherent aspect of all clinician-patient interactions.

The main determinant of capacity is cognition, and any condition or treatment that affects cognition may potentially impair decision-making capacity. In the presence of cognitive impairment from any cause, determining whether a patient has adequate capacity is critical to striking the proper balance between respecting patient autonomy and acting in a patient’s best interest. A skillful capacity assessment can also help determine the severity of a patient’s cognitive impairments and improve the effectiveness of conversations with patients and their families.

These skills are especially important in the care of adult patients who have diseases that impair cognition. Patients with traumatic brain injury, psychiatric illnesses (eg, schizophrenia, bipolar disorder, and unipolar major depression), and neurodegenerative diseases (eg, Alzheimer disease and Parkinson disease) are at risk for impaired capacity. Hospitalized patients and older adults are also at risk due to cognitive impairment from chronic diseases, cognitive aging, and delirium.

This topic reviews the definition of capacity, predictors of impaired capacity, when and how to assess capacity, and how to incorporate an assessment of capacity into clinical judgments about the ability of patients to choose their treatment. Informed consent, advance care planning, advance directives, and medical decision making at the end of life are discussed separately. (See "Informed procedural consent"and "Advance care planning and advance directives" and "Ethical issues in palliative care" and "Legal aspects in palliative and end of life care".)