Aspecte Economice Privind Pacientii cu Afectiuni Cardiace

INTRODUCERE

În partea generală a lucrării mi-am propus să fac o prezentare a modalităților de finanțare a sistemului de sănătate din România.

În partea generală am prezentat principalele afecțiuni cardiace, mari consumatoare de resurse financiare din clinica de cardiologie a Spitalului Clinic de Urgență ”Sf Ioan”.

În cadrul cercetării am dorit să evidențiez situația actuală din cadrul Clinicii de Cardiologie a Spitalului Clinic de Urgență ”Sf Ioan” în ccea ce privește ingrijirea pacienților cu afecțiuni cardiace. Totodată mi-am propus să demonstrez că cheltuielile aferente îngrijirilor medicale acordate unui pacient cardiac, pentru minim 4 zile de spitalizare sunt echivalente cu costurile reprezentând tratamentul compensat al patologiei cardiace pe o perioadă de 3 ani.

Din punct de vedere al epidemiologiei, insuficiența cardiacă este o afecțiune cu prevalență mare, în continuă creștere, fapt ce se datorează procesului de îmbătrânire a populației.

Insuficiența cardiacă constă în alterarea funcției de pompă a inimii. Este un sindrom și nu o boală ce duce la incapacitatea inimii de a asigura un debit corespunzător nevoilor metabolice tisulare și nu poate asigura un debit eficient decât prin creșterea excesivă a presiunii diastolice.

Insuficiența cardiacă afectează, în mod frecvent persoanele peste 65 de ani, vârsta medie pentru suferinzii de insuficiență cardiacă fiind în jur de 75 ani.

Insuficiența cardiacă reprezintă modalitatea posibilă de evoluție finală a oricărei afecțiuni cardiace. Apare secundar afectării organice și funcționale a structurii cardiace și suprasolicitării extracardiace care alterează structurile inimii.

Capitolul I

Modalități de finanțare a serviciilor sanitare românești

1.1. Evoluția finanțării sistemului sanitar în România

Finanțarea sistemului sanitar românesc a trecut în ultimii ani prin mai multe etape:

– asigurările obligatorii prin impozitarea generală;

– asigurările obligtorii prin impozitarea generală și taxele dedicate sănătății;

– asigurările de sănătate și asigurările obligatorii prin impozitarea dedicată sănătății.

Până în 1992 finanțarea sistemului sanitar românesc se baza pe un sistem de asigurări obligatorii rezultat prin impozitare generală. Statul, prin intermediul Ministerului de Finanțe se ocupa de colectarea de taxe și impozite generale. Din sumele care au rezultat în urma colectăriilor, Guvernul alături de Parlament decideau ce sumă se aloca Ministerului Sănătății, ordonatorul principal de credite, fiind terț- plătitorul.

Prin instituțiile sanitare din subordine, Ministerul Sănătății era singurul furnizor de îngrijiri de sănătate. Astfel exista un sistem de sănătate integrat în care principalul actor era Ministerul Sănătății împreună cu organismele sale teritoriale.

Această modalitate de finanțare a avut două principale consecințe:

– percepția populației că furnizarea îngrinjirilor de sănătate este un roces care nu se plătește și de care este direct răspunzător statul;

– lipsa definirii exacte a îngrijirilor de sănătate de care puteau beneficia cetățenii a dus la percepția că orice fel de îngrijire poate fi furnizată dacă sunt resurse necesare pentru ea.

Din anul 1992 apare o nouă modalitate de finanțare și anume Fondul Special pentru Sănătate. Acest fond avea rolul de a completa resursele financiare de care benefiacia Ministerul Sănătății. În momentul în care a apărut acest fond exista o penurie de resurse financiare ale statului ca urmare a recesiunii economice începute odată cu anul 1990.

Constituirea Fondului avea la bază contribuția angajatorilor de 2% raportat la fondul de salarii, plus colectarea unor taxe specifice pentru produsele considerate nocive sănătății.

La înființare, Fondul se constituia la Ministerul Sănătății și avea ca destinație principală compensarea prețurilor la medicamentele eliberate în ambulatoriu. Această finanțare s-a adăugat celei deja existente, reprezentând aproximativ 20% din sumele totale cheltuite pentru finanțarea sistemului de îngrijiri de sănătate.

Efectele produse de introducerea Fondului special de sănătate au fost:

– creșterea resurselor de colectare pentru finanțarea îngrijirilor de sănătate;

– sensibilizarea angajatorilor asupra faptului că, prin sumele plătitte, contribuie direct la îngrijile de sănătate acordate salariaților, acest efect a fost umbrit de noua taxă care s-a adăugat celei deja existente.

În anul 1997 a fost adoptată legea asigurărilor sociale de sănătate, modificată și completată ulterior. În 1999 finanțarea sănătății s-a făcut predominant prin colectarea unor taxe speciale ce proveneau direct de la angajatori, angajati, liber profesionioști etc. Acest mod de finanțare a fost dublat de înființarea Caselor de Asigurări, instituții publice ce nu sunt subordonate Ministerului Sănătății.

Noua modalitate de finanțare a avut urmări imediate:

– evidențiarea faptului că banii pentru îngrijirile de sănătate provin din veniturile fiecărui cetățean;

– separarea sistemului de sănătate care finațează (casele de asigurări) de cel care furnizează servicii de sănătate (Ministerul Sănătății) și stabilirea între cei doi actori a unor relații contractuale;

– creșterea fiscalității pentru angajatori de la 2% la 5%l, apoi la 7% pâlnă în 2008, urmând să scadă în 2008 la 5,5%.

Introducerea finanțării prin asigurări sociale nu a desființat finanțarea prin taxe generale, ci a dus la definirea domeniilor de activitate din domeniul sanitar care vor fi acoperite prin cele două metode principale de finanțare: asigurări sociale de sănătate și asigurarea publică, gestionată de Ministerul Sănătății.

1.2. Asigurări sociale de sănătate

Primul pas important în reorganizarea sistemului medical a fost reprezentat de adoptarea Legii nr. 154/197 privind asigurările de sănătate. Astfel s-a garantat asigurarea cererii de servicii medicale și s-au stabilit responsabilitățile pe fiecare nivel organizatoric.

În România, asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de finanțare a sănătății conform O.U.G. nr. 150/2002 , actul normativ care reglementează organizarea și funcționarea sistemului de asigurări de sănătate din România.

Aceste asigurări sociale sunt obligatorii și funcționează descentralizat pe baza următoarelor principii:

– subsudiaritate și solidaritate în colectarea și utilizarea fondurilor;:

– alegerea liberă a medicului, a unității sanitare și a casei de asigurări de sănătate;

– acordarea unui pachet de servicii medicale de bază, în mod echitabil și nediscrimnatoriu oricărui angajat;

– transparența activității sistemului de asigurări sociale de sănătate.

Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate se realizează din contribuția asiguraților (5,5% din venitul acestora) și a persoanelor fizice și juridice care angajează personal salariat (5,5% din fondul de salarii) și reprezintă 75% din totalul resurselor de finanțare în sistemul sanitar din România.

Alte resurse de finanțare a sistemului sanitar românesc sunt reprezentate de surse de la bugetul de stat, precum și taxa pe viciu, aplicată din 2006 și fondurile alocate de la ministerele și agențiile cu rețea de sănătate propri ca Serviciile de Informații, Ministerul Apărării Naționale, Ministerul Internelor și Ministerul Transporturilor.

Putem menționa ca numărul contribuabililor a scăzut cu aproximativ 4 milioane în 2009 față de anul 2000, ajungându-se astfel ca în 2015, 4,7 milioane de cetățeni să contribuie la finanțarea unui sistem de care beneficiază întreaga populație a țării.

1.3. Casa Națională de Asigurări

Casa Națională de Asigurări de Sănătate este o instituție publică autonomă, de interes național, cu personalitate juridică, în coordonarea Ministerului Sănătății, ce administrează și gestionează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vederea aplicării politicilor și programelor în domeniul sănătății.

Casa Națională de Asigurări de Sănătate are ca principal scop asigurarea funcționării unitare și coordonare a sistemului de asigurări sociale de sănătate din România și are în subordine casele de asigurări de sănătate județene, Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului București, Casa Asigurărilor Locuinței, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești.

Una dintre cele mai importante atribuții ale CNAS este elaborarea anuală a proiectului contract-cadru ce reglementează condițiile asistenței medicale și anume:

– lista serviciilor medicale acordate asiguraților;

– parametrii calității și a eficienței serviciilor medicale;

– criteriile și modul de plată a serviciilor medicale;

– nivelul costurilor, modul de decontare și actele necesare decontării;

– acordarea asistenței medicale primare;

– internarea și durata internării;

– asigurarea tratamentului spitalicesc și măsurile de îngrijire și recuperare;

– condiții generale și specifice de acordare a tratamentului în ambulatoriu de specialitate;

– prescrierea medicamentelor, a materialelor sanitare și procedurilor terapeutice, a protezelor, ortezelor și dispozitivelor medicale;

– condițiile de plată a serviciilor stomatologice;

– îngrijirea corespunzătoare a bolnavilor.

Alte atribuții ale Casei Naționale de Asigurări de Sănătate sunt:

– administrarea FNUAS și prezentarea Ministerului Sănătății a unor rapoarte trimestriale și anuale privind execuția bugetară;

– negocierea împreună cu Colegiul Medicilor din România a criteriilor privind acordarea asistenței medicale;

– participarea anuală la elaborarea listei de medicamente eliberate cu sau fără contribuție personală pe baza prescripțiilor pentru persoanele asigurate;

– participarea la licitații naționale organizate de Ministerul Sănătății pentru achiziția de medicamente și materiale specifice pentru realizarea programelor de sănătate și încheierea și derularea contractelor de achiziții publice pentru acestea.

1.4. Drepturile și obligațiile asiguraților

Asigurații au următoarele drepturi:

– să aleagă furnizorul de servicii medicale, precum și casa de asigurări de sănătate la care se asigură, în condițiile prezentei legi și a contractului-cadru;

– să fie înscriși pe lista unui medic de familie pe care îl solicită, dacă îndeplinesc toate condițiile prezentei legi, suportând cheltuielile de transport dacă opțiunea este pentru un medic din altă localitate;

– să își schimbe medicul de familie ales numai după expirarea a cel puțin șase luni de la data înscrierii pe listele acestuia;

– să beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare și dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu, în condițiile legii;

– să efectueze controale profilactice, în condițiile stabilite prin contractul-cadru;

– să beneficieze de servicii de asistență medicalăpreventivă și de promovare a sănătății, inclusiv pentru depistarea precoce a bolii;

– să beneficieze de servicii medicale în ambulatoriu și în spitale aflate în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate;

– să beneficieze de servicii medicale de urgență;

– să beneficieze de unele servicii de asistență stomatologică;

– să beneficieze de tratament fizioterapeutic și de recuperare;

– să beneficieze de dispozitive medicale;

– să beneficieze de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu;

– să li se garanteze confidențialitate datelor, în special în ceea ce privește diagnosticul și tratamantul;

– să aibă dreptul la informație în cazul tratamentelor medicale;

– să beneficieze de concedii și indemnizații de asigurări sociale de sănătate în condițiile legii.

Obligațiile asiguraților sunt următoarele:

– să se înscrie pe lista unui medic de familie acreditat;

– să anunțe medicul de femilie de fiecare dată când apar modificări în starea lor de sănătate;

– să se prezinte la controalele periodice de prevenție stabilite prin contractul-cadru;

– să anunțe medicul de femilie și casa de asigurări în termen de 15 zile asupra modificărilor datelor de identitate sau modificărilor legate de încadrarea lor într-o categorie de asigurați;

– să respecte indicațiile și tratamentul medicului;

– să aibă un comportament civilizat față de personalul medico-sanitar;

– să achite contribuția datorată fondului de asigurări de sănătate;

– să prezinte furnizorilor de servicii medicale documente ce atestă calitatea de asigurat.

În scopul prevenirii îmbolnăvirilor și al păstrării sănătății, asigurații vor fi informați în permanență de către casele de asigurări de mijloacele prin care aceștia își pot păstra sănătatea, pot reduce sau evita cauzele îmbolnăvirilor și vor beneficia de informații privind pericolele la care se expun în cazul consumului de alcool, droguri și tutun.

Serviciile medicale profilactice suportate de CNAS sunt:

– monitorizarea evoluției unei sarcini, indiferent de statutul de asigurat al viitoarei mame;

– urmărirea dezvoltării fizice și psihomotorii a sugarului și copilului;

– controale periodice pentru depistarea anumitor boli ce pot avea consecințe majore în ce privește morbiditatea și mortalitatea;

– servicii medicale din cadrul programului național de imunizări;

– servicii de planificare familială, indiferent de statutul de asigurat al femeii.

Serviciile medicale stomatologice preventive care se suportă de casele de asigurări sunt:

– trimestrial pentru copii până la 18 ani, fie individual, fie prin formarea de grupe de profilaxie, la grădiniță sau la instituțiile de învățământ preuniversitar

– de două ori pe an pentru tinerii de la 18 ani la 26 ani, dacă aceștia sunt elevi, ucenici sau studenți și dacă nu realizează venituri din muncă.

Serviciile medicale care nu sunt decontate de CNAS, costul lor fiind suportat de asigurat sai de unitățila care le solicită sunt:

– servicii medicale acordate în caz de boli profesionale, accidente de muncă și sportive, asistență medicală la locul de muncă, asistența medicală a sportivului;

– unele servicii medicale de înaltă performanță:

– unele servicii de asistență stomatologică;

– servicii hoteliere cu grad înalt de confort;

– corecții estetice efectuate persoanelor cu vărstă peste 18 ani;

– unele medicamente, materiale sanitare și tipuri de transport;

– eliberarea actelor medicale solicitate de autoritățile care prin activitatea lor au dreptul să cunoască starea de sănătate a asiguraților;

– fertilizare în vitro;

– transplantul de organe și țesuturi, cu excepția cazurilor prevăzute în Programul Național, aprobat de Agenția Națională de Transplant și CNAS;

– asistența medicală la cerere;

– serviciile medicale solicitate de asigurat.

Suma maximă privind coplata pe asigurat pe un an calendaristic este de 600 lei. După atingerea acesteti sume , serviciile medicale pentru care se încasează coplata sunt acordate fără coplată.

Sumele reprezentând coplata plătite de asigurat sunt asimilate primelor de asigurări voluntare de sănătate și sunt deductibile conform legislației financiar-fiscale. Sumele încasate din coplată constituie venituri ale furnizorilor de servicii medicale și se utilizează pentru îmbunătățirea calității servciilor medicale.

2. Modalități de plată a furnizorilor de servicii medicale

Ordonanța de Urgență a Guvernului nr 150/2002 stabilește următoarele modalități de plată pentru serviciile medicale:

– în asistența medicală primară și de specialitate ambulatorie plata se face prin tarif pe persoana asigurată, tarif pe serviciu medical și/sau sumă fixă negociată pe pachet de servicii medicale;

– în asistența medicală din spitale și alte unități în afara celor ambulatorii plata se face prin tarif pe caz rezolvat (sistemul DRG), tarif pe zi de spitalizare și/sau pe serviciu medical;

– prin tarifele pentru anumite servicii stabilite prin contractul-cadru;

– prin preț de referință prevăzut în lista medicamentelor cu și fără contribuție personală;

– prin preț de referință prevăzut în lista de materiale sanitare și de dispozitive medicale.

2.1. Plata pe serviciu medical

Plata pe serviciu este un mecanism de plată prin care un furnizor de îngrijiri de sănătate sau o organizație primește o plată de fiecare dată când oferă un serviciu rambursabil (consultație, procedură chirurgicală, proceduri de diagnosticare etc).

Această modalitate de plată este specifică mai ales în cadrul asigurărilor private- atunci cînd compania de asigurări decontează anumite servicii medicale furnizorilor în funcție de contractul încheit cu asiguratul- și în cadrul plății directe de către consumator.

Plata este făcută numai după furnizarea serviciului și plățile totale depind direct de numărul de servicii furnizate. Plata pe serviciu încurajează eficiența tehnică, prim minimiarea costurilor în efectuarea unui serviciu, furnizorul fiind plătit de fiecare dată când efectuează un serviciu. Dezavantajul acestui tip de plată este că reprezintă un stimulent de a oferi mai multe servicii decăt ar fi necesar, determinând compromiterea eficienței lor.

În mod tradițional intermediarii financiari, de obicei instiruiile de asigurări, au avut tendința să preia prin rambursarea prin plata per serviciu tarifele stabilite de către furnizor, atât timp cât aceste tarife erau apropiate de o valoare medie a tarifelor practicate de majoritatea furnizorilor dintr-o anumită zonă. Asiguratorii mai mari, în special cei publici și cei aflați într-o poziție de monopol își pot permite totuși să se implice activ în controlul costurilor, inclusiv să încerce să stabilească tarife pe baze mai obiective cum ar fi costul efectiv al producerii serviciilor în condiții de eficiență și de competență minim necesară furnizării acestora.

Pentru a obiectiva acest cost se poate folosi scala de valori relative în funcție de consumul de resurse (SVRCR). Această scală reprezintă mecanismul de plată a medicilor din sistemul Medicare din SUA.

Scala de valori relative în funcție de consumul de resurse ia în calcul:

– munca pentru un anumit serviciu – aceasta se determină luând în calcul durata și intensitatea muncii, avându-se în vedere următoarele elemente:

cantitatea de timp;

efortul mental;

aptitudinile tehnice și eforul fizic;

stress-ul;

– costul relativ de practică (costul desfășurării activității într-o anumită specialitate, cost ce include și asigurarea pentru malpraxis): include toate cheltuielile legate de desfășurarea activității, altele decât cele legate de plata medicului;

– costul de opurtunitate al specialității (venitul pierdut pe perioada spitalizării): medicii din specialități diferite necesită un efort de pregătire diferit, astfel trebuie recompensat și în funcție de eforturile depuse pentru a se specializa într-o anumită specialitate pentru a nu descuraja investiția în specializare pe domenii în care durata pregătirii este mai îndelungată.

Ținând cont de cei trei factori menționați mai susse calculează o valoare relativă pentru fiecare serviciu care, înmulțită cu un factor monetar de conversie, determină tariful pe care medicul îl primește pentru un anumit serviciu prestat. SRVCR a fost proiectat pentru a elimina inechitățile între veniturile diferitelor categorii de specicialiști. S-a urmărit o redistribuire a veniturilor între medici fără a fi afectat volumul cheltuielilor totale cu plata medicilor.

Grafic 1

2.2. Plata pe diagnostic (Diagnostic related Groups- DRG)

Plata bazată pe diagostic este un mecanism în care furnizorul sau organizația primește o plată fixă stabilită în prealabil de fiecare dată când tratează un individ cu un anume diagnostic specificat. Ea nu variază în funcție de serviciile care pot fi furnizate în mod real pentruna trata un anumit individ. Această metodă de plată, la fel ca plata pe serviciu, poate fi folosită atât pentru alocarea de fonduri către organizațiile de îngrijiri medicale, cât și pentru a remunera personalul din aceste organizații.

În unitățile spitalicești din România, aceată modalitate de plată pentru serviciile medicale a fost recent implementată.

Datorită introducerii acestui sistem de plată, durata medie de spitalizare se prezintă astfel:

Se observă o scădere a duratei medii de spitalizare de la

Această durată medie de spitalizare este dependentă de complexitatea și gravitatea afecțiunilor tratate, capacitatea de diagnosticare și disponibilitatea serviciilor de reabilitare în perioada postacută.

Aspectul negativ al acestui mecanism de plată este că oferă posibilitatea pentru a trata doar anumiți pacienți. Astfel vor fi selectate pentru tratament doar cazurile mai puțin severe din categoriile de diagnostic, cazuri ce nu necesită prea multe servicii oferite pentru rezolvare, iar diagnosticele vor fi clasificate în așa fel încât sa se maximizeze plățile asociate celor tratați.

Metode DRG a fost dezvoltată la sfârșitul anului 1960 în SUA ca instrument de măsurare a producției de servicii oferite de spital și introdusă în 1983 către programul Medicare ca instrument de plată.

DRG face o clasificare pe tipuri de pacienți externați din spital. Versiunea cea mai utilizată conține 467 grupuri de pacienți ordonate în funcție de aparate în 23 de categorii de diagnostic. Clasificarea pacienților în DRG se realizează în funcție de diagnosticul principal, diagnosticul secundar (comorbidități sau complicații), proceduri, vârstă, sex și situația șa externare.Grupurile sunt coerente din punct de vedere clinic și presupun un consum similar de resurse.

Sistemul DRG își propune să crească eficiența tehnică prin obținerea unui rezultat dorit (cât mai multe cazuri rezolvate cu cel mai scăzut cost posibil) și cea de alocare.Eficiența de alocare se referă la beneficiul obținut prin alocarea de fonduri pentru un anumit tip de îngrijire.

În cazul spitalelor, mulți autori consideră că acestea tind să maximizeze atât numărul de pacienți, cât și serviciile oferite acestora. Această tendință este văzută ca o ineficiență în alocarea de resurse.

Au fost, de asemenea identificate și unele probleme legate de motode DRG:

– manipularea codificării: se pot crește veniturile alocate fără a avea o eficiență proporțională prin codificarea unui pacient astfel încât să treacă dintr-o grupă fără complicații într-una cu complicații sau prin alegerea dintre mai multe diagnostice secundare acela care încadrează pacientul într-o categorie cu prețul cel mai mare;

– manipularea mișcării pacienților: fiind posibil să se externeze un pacient pentru a-l reinterna peste cîteva zile, inconvenient care poate fi înlăturat prin neplata internării mai mică de 24 ore, totuși, în acest caz ar vea de suferit acei pacienți care, chiar necesită reinternare sau să se interneze pacienți care ar prezenta o patologie ce ar putea fi tratată în ambulatoriu.

– transferul costurilor: odata cu introducerea sistemului DRG s-a observat o scădere a costurilor per caz mai ales prin scăderea duratei de spitalizare; au apărut astfel pacienții considerați costisitori, adică acei pacienți pentru care îngrijirile spitalicești depășesc suma fixă stabilită pentru diagnostic, acești pacienți a dificultăți de acces la serviciile medicale spitalicești, fiind trimiși spre alte unități de nivel superior sau pot fi externați mai devreme, apărând astfel un transfer al costurilor spre alte organizații (îngrijiri cumunitare, spitale pentru cronici).

Un alt subiect controversat legat de DRG este faptul ca tariful pe DRG reflectă cost mediu.

Grafic 2

Fapte care pledează în favoarea sistemului DRG:

– se asigură o descriere mai bună a rezultatului final al activității spitalicești, deci o mai bună reflectare a modului în care sunt cheltuiți banii pentru îngrijirile de sănătate;

– este un sistem ușor de utilizat și de ințeles, putând fi interpretat și de persoane fără o pregătire medicală;

– se poate realiza o evaluare a consecințelor financiare tratării diferitelor tipuri de pacienți.

2.3 Capitația (tarif pe persoanaă asigurată)

Capitația este un mecanism de plată prin care o organizație primește o sumă fixă, specificată dinainte pe fiecare perioadă de timp (o lună, un an) pentru fiecare individ pentru care este răspunzătoare de satifacerea unor nevoi de servicii de sănătate definite.

Suma de bani pentru fiecare persoană este stabilită în prealabil și nu variază cu serviciile oferite acesteia în perioada de timp. În acest fel furnizorul suportă riscuri financiare semnificative.

Rata capitației este calculată prin evaluarea costurilor așteptate pentru satisfacerea nevoilor de îngrijire de sănătate ale potențialilor beneficiari acoperiți de respectiva organizație.

Plata prin capitație are scopul de a plăti medicul pentru asigurarea de servicii și mai puțin pentru a furniza multe tratamente. Prin acest mod are loc o ajustare a capitației, individualizată pe pacient, ținând cont de vârsta acestuia.

O problemă frecvent întâlnită a capitației este selecționarea indivizilor sănătoși, ce nu au nevoie de îngrijiri de sănătate.

În România, capitația este utilizată ca sistem de plată în medicina primară, mai precis, medicina de familie.

Grafic 3

3. Principalele diagnostice caaardiovasculare