Aspecte Economice ALE Monitorizarii Si Tratamentului Tuberculozei LA Persoanele Adulte Fara Adapost (pafa) DIN Bucuresti

ASPECTE ECONOMICE ALE MONITORIZĂRII ȘI TRATAMENTULUI TUBERCULOZEI LA PERSOANELE ADULTE FĂRĂ ADĂPOST (PAFA) DIN BUCUREȘTI

CUPRINS

I. PARTEA GENERALĂ

1. Date generale despre tuberculoză

2. TB problemă de sănătate publică

3. Programul Național de Prevenire, Supraveghere și Control a Tuberculozei

4. Persoanele adulte fără adăpost (PAFA)

II. PARTEA SPECIALĂ

Justificarea științifică a problemei de cercetare din perspectiva cercetării populaționale de intervenție în domeniul TB

Scopul lucrării

Obiectivele lucrării

Metodologia cercetării

Tipul studiului

Populația țintă

– criterii de includere și excludere

Tehnica de culegere a datelor

Variabile studiate

Definirea planului de statistic

Desfășurarea studiului

Rezultate

Concluzii

Discuții

Bibliografie

I. Parte generală

Introducere

Tuberculoza (TB) în țara noastră este o boală endemică și o problemă de sănătate publică, iar prin incidența pe care România o raportează anual, deși se află în scădere, ne situăm pe primul loc între țările Uniunii Europene.

Demersul de cercetare se încadrează în mai multe arii tematice: prin faptul că aparțin unui grup vulnerabil, sunt persoane marginalizate, stigmatizate, dar care trebuie să beneficieze de aceleași drepturi ca orice pacient, având polimorbiditate și condiții precare de viață, ceea ce conduce către o imunitate deficitară, complianță la tratament și o calitate a vieții scăzute, reprezintă o provocare pentru sistemul medical, nu beneficiază de asistență socială, sunt frecvent victime ale agresiunilor (hetero- sau auto-agresiuni), asociază factori comportamentali având expuneri, care nu pot fi cuantificate, la consumurile de alcool, tutun sau alte substanțe psihoactive sau de alt tip. Toate acestea contribuie la costuri pentru societate care nu pot fi în totalitate cunoscute.

Subiectul TB la la persoanele adulte fără adăpost (PAFA) a fost foarte puțin studiat, în anul 2009 desfășurându-se, de către Universiatatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” și SAMUSOCIAL- o asociație negurvernamentală ce are ca scop asistarea socio-medicală a PAFA, un studiu pilot care a vizat ca toți PAFA care se prezintă la cabinetul medical al acestei asociații și au simptomatologie sugestivă pentru TB, să fie deferiți Dispensarelor de Pneumoftiziologie de pe raza Sectorului unde afirmă că stau pentru investigații.

Cercetarea actuală se dorește a aborda problema de la nivelul Programului Național de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei (TB).

Studiul cuprinde două părți, prima conținând date despre clinica, diagnosticul și tratamentul TB, date despre endemia de TB la noi în țară în context european, date despre PNPSCT și rolul acestuia în managementul cazurilor de TB, ca și informații despre PAFA. Cea de-a doua parte, este cea specială, în care sunt precizate scopul și obiectivele studiului, metodologia utilizată, rezutatele obținute cu concluziile și discuțiile aferente.

1. Date generale despre TB

Tuberculoza este o boală cunoscută încă din antichitate, au fost descoperite mumii egiptene cu TB vertebrală, care la începutul secolulul XX se trata prin repaus, cure de aer montan și hrană consistentă. Aceste metode de tratament aveau rate de mortalitate crescute.

După descoperirea bacilului Koch din 1882, când a început și izolarea pacienților în sanatorii, și în același timp s-au îmbunătățit și condițiile socio-economice, ratele de mortalitate au început să scadă. (X- Raviglione, M.C., O’Brien, R.J. – „Tuberculoza”, în Secțiunea 8 – „Afecțiuni determinate de Micobacterii” în Harrison T.R et all, ”Principiile medicinei interne- Ediția a 14-a”, Ed. Teora, 2003)

Anul 1943 a marcat era chimioterapiei antituberculoase, care a început cu descoperirea Streptomicinei, urmează în anii ’50 descoperirea Izoniazidei și a Acidului para-aminosalicilic, și în anii ’70 a Rifampicinei și a Pirazinamidei, iar mai târziu preparatele de linia a II-a (tioamide, aminoglicozide, fluoroquinolone, Cicloserină).

Agentul etiologic este Mycobacterium tuberculosis, cel mai important și mai frecvent întâlnit la om, care face parte din familia Mycobacteriaceae și ordinului Actinomicetales. Alte micobacterii care produc infecție la om sunt: M. bovis, M. africanum, înrudit cu M. leprae. (X Harrison)

Localizarea cea mai frecventă a TB este cea pulmonară, dar există și localizări extrapulmonare, cum ar fi ganglionii limfatici, pleura, căile aeriene superioare (faringe, laringe), oasele și articulațiile (TB vertebrală- morbul Pott, TB coxofemurală, TB tibiofemurală), tractul urogenital, peritoneul. Tot cu localizare extrapulmonară există și cazuri grave de TB ca meningita și miliara TB,ambele apar ca urmare a diseminării hematogene a bacililor tuberculoși. Mult mai puțin frecvente sunt cazurile de TB oculară, otita TB, TB nazofaringiană, corticosuprarenaliană. Localizarea TB poate fi unică (pulmonară sau extrapulmonară) sau poate fi atât pulmonară cât și extrapulmonară.

Simptomatologia TB pulmonare constă în tuse de cel puțin 3 săptămâni, subfebrilitate/febră, astenie fizică, scădere ponderală, transpirații nocturne, dar și insomnie, nervozitate, paloare. Nu toți pacienții prezintă simptomatologie. Se apreciază că aceasta ar lipsi în 20-40% din cazuri.

Pentru cazurile extrapulmonare, în funcție de localizare, pot apare simptome ca:

– durere toracică cu caracter pleuritic și dispnee pentru TB pleurală,

– disfonie, disfagie și tuse cronică productivă pentru TB căilor aeriene superioare,

– tumefierea nedureroasă a ganglionilor limfatici din regiunea cervicală și supraclaviculară,

– durere retrosternală surdă însoțită de febră pentru pericardita TB,

– polaki-disurie, hematurie și durere în flanc pentru TB genito-urinară,

– cifoza (faza avansată morb Pott), durere articulară, șchiopătare în TB osteo-articulară,

– durere abdominală, diaree, hematochezie în TB gastrointestinală

– simptome nespecifice pentru miliara TB,

– cefalee, tulburări mentale, confuzie, somnolență, senzoriu alterat și redoare de ceafă în meningita TB. (X Harrison)

Atunci când la medic se prezintă o persoană cu aceste simptome, trebuie să se suspicioneze o TB. Medicul va trimite persoana respectivă spre dispensarul de pneumoftiziologie teritorial pentru a se preciza diagnosticul.

În anumite grupuri populaționale depistarea TB se face intensiv, și anume: contacți ai cazurilor de TB, cei cu infecție HIV-SIDA, consumatori de droguri, persoanele fără adăpost, cei aflați în sărăcie extremă, asistați social, cei diagnosticați cu neoplasme, diabet zaharat, hepatită cronică sau ciroză, cei care fac tratamente imunosupresive, cei hemodializați, persoanele reținute în penitenciare, persoane spitalizate cronic în unități psihiatrice, peroanele din cămine, personalul medical.

Diagnosticul se pune de către medicul pneumolog, după un examen clinic, o radiografie pulmonară și un examen bacteriologic al sputei (pune diagnosticul de certitudine), pentru TB pulmonară. Examenul bacteriologic constă în evidențierea bacililor pe frotiul de spută prin examenul direct microscopic, utilizând metoda de colorare Ziehl-Neelsen sau cu substanțe fluorescente. Sensibilitate mai mare are, însă, cultivarea micobacteriilor din spută. Aceasta se poate face pe medii lichide, pentru o depistare rapidă, urmată de cultivarea pe medii solide, pentru care rezultatul se obține în aproximativ 1.5-2 luni. În continuare se identifică culturile pozitive pentru confirmarea apartenenței la complexul Mycobacterium tuberculosis (MT), după identificarea acestuia efectuându-se testarea sensibilității la medicamentele antituberculoase cu scopul depistării tulpinilor bacteriene rezistente.

În cazul unei TB extrapulmonare, examenul bacteriologic se face din alte produse biologice: lichid cefalorahidian, pleural, pericardic, sinovial, ascitic, din sânge, precum și puroi sau măduvă osoasă.

Există și o infecție tuberculoasă latentă, care reprezintă starea asimptomatică la persoanele infectate cu MT și fără dovada clinică, radiologică sau bacteriologică de boală activă. Pacientul cu infecție tuberculoasă latentă nu este contagios. Depistarea acestui pacient se poate face prin testul cutanat la tuberculină (IDR la PPD) sau prin testul de detectare a interferonului gamma ( IGRA).

Testarea sensibilității la medicamentele antituberculoase se face printr-o antibiogramă, care poate arăta sensibilitate la acestea, monorezistență (la un singur medicament), polirezistență (la mai multe medicamente), multidrog rezistență (doar la izoniazidă și rifampicină), rezistență extinsă (multidrog rezistență și rezistență la o quinolonă și la un aminoglocozid de linia a II-a), rezistență doar la rifampicină.

În ceea ce privește asocierea TB cu infecția HIV, legătura este reciproc agravantă. O persoană infectată HIV are un risc de 20-30 de ori mai mare de a face TB decât o persoană HIV negativă. În general durata tratamentului TB sensibile la pacienții HIV pozitivi este mai lungă decțt regimul standard.

Medicul pneumolog care depistează un caz de TB îl anunță medicului de familie de care aparține pacientul prin fișa de anunțare a cazului de TB, prin scrisoare medicală, în maxim trei zile de la depistare.

Un caz de TB poate fi declarat:

– caz nou (nu a mai avut TB în antecedente),

– recidivă ( a avut, dar s-a vindecat sau a urmat un tratament complet),

– reluare a tratamentului după eșec (pacient evaluat la tratamentul anterior ca eșec),

– reluare după abandon (pacient care a abandonat tratamentul anterior) sau

– cronic (pacient care are a fost evaluat ca eșec al unui retratament anterior).

Tratamentul TB se face cu medicametele antituberculoase care pot fi de linia I și de linia a II-a. Dintre medicamentele de linia I fac parte: Izoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutolul (E), Streptomicina (SM).

Cu medicamente de linia I se tratează cazurile cu TB sensibilă, iar regimurile terapeutice sunt:

– regimul I (pentru un caz nou TB): HRZE sau HRZS pentru 2 sau 3 luni, 7 zile pe săptămână- faza de atac, apoi încă 4, respectiv 3 luni HR 3 zile din 7- faza de continuare, în total 6 luni; cea de-a doua fază poate fi prelungită pentru cazurile grave până la o durată totală a tratamentului de 8-12 luni;

– regimul II (pentru o recidivă, eșec sau abandon al unui tratament anterior): 2 luni HRZSE + 1 lună HRZE, 7 zile pe săptămână- faza de atac, apoi încă 5 luni HRE, 3 zile pe săptămână- faza de continuare; cea de-a doua fază poate fi prelungită pentru cazurile grave până la o durată totală a tratamentului de 12 luni.

Tratamentul MDR-TB se bazează pe rezultatele ABG, care trebuie efectuată și pentru medicamentele de linia I ți pntru cele de linia a II-a. Tratamentul corespunzător cazurilor cu rezistență se poate începe precoce dacă se folosesc de la început testele rapide de diagnostic.

Medicamentele antituberculoase se clasifică în 5 grupuri:

– Grupul 1 (medicamente antituberculoase orale): Izoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutolul (E);

– Grupul 2 (medicamente injectabile): Streptomicină (SM), Kanamicină (Km), Amikacină (Am), Capreomicină (Cm), Vyomicină (Vi);

– Grupul 3 (fluoroquinolone): Ciprofloxacină (Cfx), Ofloxacină (Ofx), Levofloxacină (Lfx), Moxifloxacină (Mfx), Gatifloxacină (Gfx);

– Grupul 4 (bacteriostatice orale): Etionamidă (Eto), Protionamidă (Pto), Cicloserină (Cs), Terizidonă (Trd), Acid para-aminisalicilic (PAS), Tioacetazonă (Th);

– Grupul 5 (antituberculoase având date limitate despre eficiență și/sau securitate pe termen lung în tratamentul MDR-TB): Bedaquilină (Bdq), Delamanid (Dlm), Linezolid (Lzd), Clofazimină (Cfz), Amoxicilină/Clavulanat (Amx/Clv), Imipenem/Cilastatină (Imp/Cln), Meropenem (Mpm), Izoniazidă în doze mari, Tioacetazonă (Th), Claritromicină (Clr). (Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis, WHO, 2006 și 2014)

Pentru un caz MDR-TB tratamentul are fluoroquinolone): Ciprofloxacină (Cfx), Ofloxacină (Ofx), Levofloxacină (Lfx), Moxifloxacină (Mfx), Gatifloxacină (Gfx);

– Grupul 4 (bacteriostatice orale): Etionamidă (Eto), Protionamidă (Pto), Cicloserină (Cs), Terizidonă (Trd), Acid para-aminisalicilic (PAS), Tioacetazonă (Th);

– Grupul 5 (antituberculoase având date limitate despre eficiență și/sau securitate pe termen lung în tratamentul MDR-TB): Bedaquilină (Bdq), Delamanid (Dlm), Linezolid (Lzd), Clofazimină (Cfz), Amoxicilină/Clavulanat (Amx/Clv), Imipenem/Cilastatină (Imp/Cln), Meropenem (Mpm), Izoniazidă în doze mari, Tioacetazonă (Th), Claritromicină (Clr). (Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis, WHO, 2006 și 2014)

Pentru un caz MDR-TB tratamentul are 2 faze:

– faza intensivă, timp de 8 luni, care constă în administrarea unui preparat injectabil, din cele patru medicamente eficiente stabilite în urma ABG (dar nu Sttreptomicină) și, în plus, din grupul 1, medicament pentru care mai există sensibilitate, o fluoroquinolonă (dar nu Ciprofloxacină), cel de-al 4-lea medicament va fi din grupul 4; dacă nu există sensibilitate pentru unele medicamente din aceste grupe, se vor lua în considerare 1-2 medicamente din grupul 5;

– faza de continuare, încă 18 luni după conversia sputei, în total până la 24 luni de tratament, cu 4 medicamente orale pentru care există încă sensibilitate.

Pentru un caz XDR-TB tratamentul se va face cu medicamente pentru care există sensibilitate din grupurile 1-4, și în plus, cu medicamente din grupul 5.

Pacineții mai pot beneficia de tratament chirurgical, dacă este cazul, suport psihologic și social.

Pe toată durata tratamentului se va face și monitorizarea din punct de vedere clinic, radiologic (la sfârșitul fazei de atac și la sfârșitul tratamentului, iar pentru un caz MDR, la 3 luni), bacteriologică și biologică – HLG, pentru funcția hepatică și renală (la 2 săptămâni de la începutul tratamentului și apoi la nevoie).

Ritmicitatea monitorizării bacteriologice, după momentul diagnosticului-T0, este următoarea:

– pentru regimul I la: T2, T5 și T6;

– pentru rgimul II la: T3, T5 și T8;

– pentru cazul MDR-TB se efectuează lunar a examenului microscopic și cultura în faza intensivă și la 2 luni după conversia sputei.

Evaluările tratamentului antituberculos pot fi:

– Vindecat (V) pentru cazul de TB pulmonară confirmată bacteriologic, care a urmat un tratament corect și complet și care e negativ în cultură la sfârșitul lui;

– Tratament complet (Tc): nu are criterii de evaluare V sau e un caz de TB extrapulmonară;

– Eșec (E) un caz de TB pozitiv în cultură în luna a 5-a de tratament. Acest caz trebuie reluat în tratament imediat;

– Abandon (A) atunci când tratamentul a fost întrerupt pentru mai mult de 2 luni consecutive;

– Decedat (D) pacient care decedează în timpul tratamentului antituberculos, din cauza TB sau alte cauze, inclusiv cele depistate postmortem;

– Transferat (T) pacient transferat în timpul tratamentului într-un alt dispensat de pneumoftiziologie;

– Pierdut (P) pacient care a abandonat tratamentul și nu este găsit la adresa cunoscută pentru a fi recuperat;

– Continuă (C) pacient care continuă tratamentul peste 12 luni, având o evoluție favorabilă (TB extrapulmonară, MDR/XDR-TB). Dacă la 12 luni de tratament cazurile rămân pozitive în culturi, cazul va fi evaluat „eșec”.

Pentru cazurile MDR/XDR-TB, evaluările sunt asemănătoare, ținând cont de culturi și de tratamentul care se face încă 18 luni după conversia culturii.(Norme Metodologice de Implementare a PNPSCT, 2008, 2014)

Prevenția TB se face prin vaccinarea BCG, metodă de imunizare activă, care la noi în țară este obligatorie la naștere, și prin chimioprofilaxie, care la noi în țară se face pentru copii, adolescenți și tineri, adulți până la 35 de ani cu factori de risc și IDR pozitiv, persoane supuse terapiei biologice imunosupresoare tip anti-TNF alfa după IDR. Chimioprofilaxia se face, în general cu Izoniazidă timp de 6-9 luni pentru imunocompetenți sau 9-12 luni pentru imunodeprimați, iar la contacți ai cazurilor MDR-TB cu Pirazinamidă+Etambutol sau Pirazinamidă+o fluoroquinolonă, timp de cel puțin 6 luni pentru imunocompetenți și 12 luni pentru imunodeprimați.

2. Endemia TB la noi în țară

În țara noastră tuberculoza este o boală endemică și o problemă de SP și prin incidența sa crescută ne plasează pe primul loc între țările Uniunii Europene și în anul 2013 – incidență mai mare de 6.5 ori față de media UE (Grafic nr.1) [1].

Incidența (se calculează ca și număr de cazuri noi și recidive declarate într-un anumit an, raportate la populația de la 1 iulie a anului respectiv) în țara noastră a cunoscut o creștere după anul 1990, ajungând la un maxim de 142.2 la %ooo în anul 2002, după care a avut un trend descendens, ajungând în 2014 la 70.2%ooo (date provizorii), adică, în această perioadă încidența a scăzut cu 50.6% . Numărul cazurilor noi înregistrate în anul 2014 fiind de 12562, iar al recidivelor de 2376.

De asemenea, a scăzut cu 57.9% incidența la copii (până la 14 ani), de la 48.2% în anul 2002 la 20.3%ooo copii în anul 2014.

A crescut și proporția persoanelor având TB care au fost testate pentru HIV, astfel că abia în anul 2011 s-a depășit pentru prima dată proporția de 50%, în anul 2013 ajungând la 61%.

Din punct de vedere al prevalenței anuale, această este, și ea, în scădere cu 42.6%, de la un maxim atins în anul 2004 de 198.2%ooo la 113.7%ooo în anul 2014.

Mortalitatea s-a încadrat pe o pantă descendentă începând tot cu anul 2002, scăzând de la 10.8%ooo la 5.3%ooo în anul 2013.

Din punct de vedere al numărului cazurilor de MDR-TB, în anul 2013 am raportat 555 cazuri în total, ceea ce ne plasează pe primul loc între țările UE, mai mult decât un număr dublu față de Lituania, aflată pe locul 2 ca și număr de cazuri (Grafic nr. 2).

Grafic Nr. 1. Rata de incidență în țări membre ale UE, în anul 2013 (la 100000 locuitori)

Sursa: Tuberculosis Surveillance snd Monitoring in Europe, ECDC-WHO, 2015

Țara noastră are o rată de succes la cazurile noi pulmonare de peste 80% în ultimii 10 ani, din acest punc de vedere, situându-ne între țările europene care raportează cele mai mari rate de succes. Nu același lucru se poate spune despre succesul în tratarea cazurilor MDR-TB, ultimele date (24 luni pentru cohorta de pacienți MDR-TB) arătând o proporție de aproximativ 30%, în creștere față de anii precedenți. (Sursa: Baza Națională de Date a PNPSCT)

Graficul Nr. 2. Numărul de cazuri de MDR-TB în unele țări europene, 2013

Sursa: Tuberculosis Surveillance snd Monitoring in Europe, ECDC-WHO, 2015

3. PNPSCT (Programul Național de Prevenire, Supraveghere și Control al TB)

Răspunsul sistemului de sănătate din România la problematica TB se desfășoară conform Strategiei Naționale de Control al TB pentru perioada 2015-2020, aprobată în a doua parte a lunii februarie 2015 și este realizat de PNPSCT, care se află sub coordonarea Ministerului Sănătății prin Direcția Generală de Asistență Medicală și Sănătate publică și a Comisiei de Pneumoftiziologie, managementul acestuia fiind asigurat de Unitatea Centrală de Management (UCM), care se află în cadrul Institutului Național de Pneumologie „Marius Nasta” București, coordonatorul tehnic al programului. („Monitorizarea și Evaluarea în controlul tuberculozei în România”, E. Ibraim, N. Cioran, H.D. Cocei, C. Popa, C. Popa, Centrul pentru Politici și Servicii de Sănătate, București, 2010)

Funcționarea PNPSCT este asigurată de o structură organizată ierarhic, pe 3 nivele, fiecare nivel având atribuții și relații funcționale bine stabilite:

– Nivelul I este reprezentat de către rețeaua de asistență medicală primară, dispensarele de pneumoftiziologie teritoriale (DPF), unitățile sanitare cu paturi, rețeaua de laboratoare de bacteriologie bK.

– Nivelul II reprezentat de coordonatorul tehnic județean (CTJ) al PNPSCT și epidemiologul județean de la nivelul DSPJ.

– Nivelul III reprezentat de Institutul de Pneumoftiziologie ˮMarius Nastaˮ, în cadrul căruia funcționează Unitatea de Asistență Tehnică și Management (UATM) – PNPSCT cu următoarele departamente: Evaluare-Monitorizare, MDR- TB, Laboratoare, Managementul medicamentelor, Supervizare (cu Comisia de Supervizare a PNPSCT), HIV-SIDA, Cercetare și elaborare de proiecte, IEC (Informare, Educare, Comunicare).

Scopul programului este de a asigura reducerea mortalității, morbidității și transmiterii TB, până când aceasta nu va mai reprezenta o problemă națională de sănătate publică.

Obiectivele strategice ale PNPSCT (conform Strategiei Naționale de Sănătate a MS 2015 -2020) sunt:

„a). Îmbunătăţirea capacităţii de management programatic şi de intervenţie pentru prevenirea şi controlul TB şi mai ales a formelor TB MDR/XDR;

b). Creşterea capacităţii de diagnostic de laborator a TB/TB-MDR şi asigurarea accesului universal la diagnostic de calitate, conform standardelor internaţionale;

c). Ameliorarea condiţiilor de tratament şi asigurarea accesului tuturor pacienţilor la medicaţia anti-TB de linie I şi II indicată, conform standardelor internaţionale;

d). Asigurarea unui un sistem eficace de suport şi încurajare a pacienţilor şi comunităţii, inclusiv cu sprijinul asistenţei medicale comunitare; 


e). Îmbunătăţirea controlului infecţiei TB în unităţile medicale de profil şi minimizarea riscurilor la personalul medical prin măsuri metodologice şi administrative (protocoale, proceduri, infrastructură, echipament/măsuri individuale de protecţie), formarea personalului implicat în măsuri de control al infecției.”

Activitățile din cadrul PNPSCT sunt de prevenție a TB, de depistare pasivă și activă, de diagnostic, identificarea sensibilității, respectiv a rezistenței la medicamente, de tratament și monitorizare a evoluției sub tratament, de notificare și evaluare a cazurilor de TB în baza electronică națională de date, de a elabora și trimite rapoarte periodice spre institușii la nivel național și internațional, de management al medicamentelor antituberculoase, de control al transmiterii infecției TB, de IEC- intervenții pentru schimbarea comportamentelor, de dezvoltarea a resurselor umane pentru controlul TB, de supervizare a activităților desfășurate în cadrul programului, de management și supervizare a activității laboratoarelor de bacteriologie.

Pentru toate activitățile de prevenție desfășurate în cadrul PNPSCT există o serie de indicatori: fizici (de ex., numărul de persoane examinate, număr de persoane la care s-a inițiat chimioprofilaxia), de eficiență (ex., cost mediu IDR la PPD sau lunar al unui tratament chimioprofilactic), de rezultat (procentul cazurilor noi de tuberculoză cu anchetă epidemiologică din totalul cazurilor noi înregistrate, procentul persoanelor cu chimioprofilaxie din cele cu indicație pentru chimioprofilaxie).

Și pentru activitățile curative desfășurate în cadrul programului există indicatori fizici și de eficiență, care se referă la numărul de persoane tratate cu chimioprofilaxie sau pacienți cu TB, respectiv costul mediu pe pacient pentru fiecare tratament. (Ord 422/2013)

Scopul principal al Strategiei de Control al TB în România, 2015-2020 este stoparea valului de rezistență la MDR-TB și cuprinde prioritățile Guvernului României în ceea ce privește rezolvarea TB ca problemă de sănătate publică.

PNPSCT a elaborat și un Planul Strategic 2015-2020 va urmări eliminarea TB ca problemă de sănătate publică în România, până în 2050, vizând reducerea incidenței și a mortalității, prin accesul la metodele rapide diagnostic, diagnosticarea a cel pușin 85% din cazurile de TB, tratarea lor cu succes (cel puțin 90% dintre cazurile noi de TB pozitivă în cultură și cel puțin 85% dintre retratamente; a 70% din cazurile MDR-TB).

4. PAFA

Persoana fără adăpost este aceea persoană care ”nu poate face dovada spațiului de locuit asigurat, ori, în ultimă instanță, nici nu are efectiv unde să locuiască, iar dacă totuși stă undeva nu are acceptul găzduitorului pentru întocmirea formelor legale” Badea, V (2008) – Evaluarea și asistarea psihologică a persoanelor adulte fără adăpost, Editura Universității București, p. 6

Drepturile persoanelor fără adăpost sunt o preocupare a tuturor țărilor europene, însă în țara noastră a fost prea puțin abordată. Totuși, în ultimii ani, a fost creată o bază juridică ce vizează și problematica acestora, în relație cu sărăcia și excluziunea socială.

(X2) Din punct de vedere al legislației, PAFA sunt incluse într-un program prin Hotărârea Nr. 1171 din 24 noiembrie 2010 pentru modificarea anexei nr. 7 la Hotărârea Guvernului nr. 197/2006 privind aprobarea programelor de interes național în domeniul protecției drepturilor persoanelor cu handicap, precum și în domeniul asistenței sociale a persoanelor vârstnice, persoanelor fără adăpost și persoanelor victime ale violenței în familie și a finanțării acestor programe, care la anexa 1, "Combaterea excluziunii sociale a persoanelor fără adăpost prin crearea de centre sociale de urgență" precizează scopul și obiectivele acestuia referitor la persoanele fără adăpost:

”Scop:

a) integrarea socială a persoanelor fără adăpost;

b) creșterea responsabilității autorităților locale față de persoanele fără adăpost;

c) îmbunătățirea calității serviciilor sociale furnizate;

d) creșterea accesibilității la serviciile direct orientate spre reintegrarea socială a persoanelor aflate în stradă și prevenția abuzului și violenței;

e) creșterea numărului de centre sociale de urgență pentru persoanele fără adăpost.”

Iar ca obiective:

”a) prevenirea excluziunii sociale și asigurarea protecției sociale a persoanelor fără adăpost;

b) crearea de centre sociale de urgență pentru persoane fără adăpost, care vor asigura, în principal, servicii de găzduire și de îngrijire;

c) crearea și dezvoltarea unor centre de sprijin și consiliere pe termen lung, în vederea integrării sociale a persoanelor fără adăpost;

d) elaborarea și implementarea unei metodologii pentru identificarea și evaluarea persoanelor care trăiesc în stradă;

e) monitorizarea, pe baza unor date reale, a numărului de persoane fără adăpost, precum și a procentului de rezolvare a cazurilor existente.”

La nivelul Municipiului București există Direcțiile Generale de Asistență Socială și Protecție a Copilului, care oferă servicii sociale, medicale, unor grupuri defavorizate: vârstnici, copii, persoane cu dizabilități sau handicap, persoane fără locuință, având în subordine centre de zi și de noapte, adăposturi sociale de urgență pentru persoanele adulte. Acestea oferă pentru persoanele fără adăpost: cazare, condiții de igienă corporală, asistență medicală primară, supraveghere, servicii de asistență socială, de consilere pshihologică și profesională.

Centrul de urgență pentru persoane fără adăpost

Organizația neguvernamentală SAMUSOCIAL (Serviciul de Ajutor Mobil de Urgență Socială), care activează din anul 2004, preciza, în anul 2009, că la nivelul Municipiului București ar fi aproximativ 5000 de persoane fără adăpost, iar la nivelul întregii țări de aproximativ 15000, numărul lor fiind în creștere. Dintre acestea, anual, în București ar deceda aproape 300.

Din cauza numărului lor în creștere, adăposturile din București nu mai sunt suficiente, de aceea își petrec nopțile în canale, gări, clădiri părăsite, etc. Pe timpul iernii funcționează un adăpost de urgență la Spitalul Universitar de Urgență, deschis de cître Primăria Municipiului București.

Aproape jumătate dintre ei lucrează cu ziua, ceea ce nu le asigură un trai decent.

Deoarece PAFA se confruntă zilnic cu condiții precare de viață, alimentație necorespunzătoare, lupta continuă pentru supravietuire, violență crescută, desocializare, lipsa oricărui sprijin din partea comunității, lipsa oricăror condiții de igienă, asocierea afecțiunilor psihiatrice cu alte afecțiuni somatice, toate acestea determină o stare de sănătate precară în rândul PAFA, cele mai frecvente patologii fiind la nivelul aparatului digestive, hepatita, probleme oculare sau dermatologice, adesea găsindu-se în situație de criză la nivel personal, psihic, relațional, social, juridic sau material.

Factorii care au dus la situația de a nu avea adăpost au fost în majoritatea cazurilor conflictele familiale, escrocările imobiliare sau pierderea locului de muncă, cei mai mulți fiind bărbați.

SAMUSOCIAL oferă ajutor de urgență acestei categorii defavorizate, printr-un centru de zi, unde PAFA primesc asistență socială și medicală, consiliere psihologică și psihiatrică, medicamente, mâncare, și au posibilitatea sa se igienizeze.

Un studiu al SAMUSOCIAL desfășurat în anul 2009, privind satisfacția beneficiarilor față de serviciile oferite de această irganizație, a arătat că cei mai mulți trăiau în stradă de peste 5 ani, că primeau asistență de mai mult de 1 an, apelând la servicii cel puțin 1 dată pe săptămână și veneau la cabinet de 2 ori pe lună.

Serviciile cel mai des apelate erau cel medical, baia, serviciul social și cel psihologic, 94% dintre ei fiind mulțumiți și foarte mulțumiți de acestea.

Pe de altă parte organizația nu le poate oferi PAFA adăpost, distribuție de alimente, haine și locuri de muncă.

În ultimii ani, a crescut numărul celor care au apelalat la serviciile organizației cum ar fi numărul femeilor singure, al familiilor cu mai mulși membri, al vârstnicilor, al tinerilor adulți și al foștilor copii ai străzii, al persoanelor prezentând probleme de sănătate mintală.

În mod particular, PAFA cu probleme mentale sunt persoane care anterior acestei situații nu aveau problem psihice, dar viața în stradă i-a marcat psihic, sau prezentau deja probleme psihiatrice majore, dar o data ajunși în stradă nu au mai beneficiat de un tratament corespunzător, ceea ce le-a accentuat suferință psihiatrică. La externarea din spital ei sunt îndrumați spre sectorul social, centrele de primire în urgență, sau dacă necesită doar tratament ambulatoriu, în aceste condiții ajungând în stradă, fără tratament corespunzător, putând să devină un pericol pentru ei și pentru cei din jurul lor. Abordarea unor astfel de persoane este foarte dificilă.

Un studiu asupra indicatorilor care definesc populația PAFA care a apelat la serviciile centrului de zi SAMUSOCIAL a avut ca obiectiv identificarea caracteristicilor populației de PAFA care au apelat la serviciile cabinetului organizației în anul 2007. Rezultatele au arătat că:

– Au fost atât cazuri noi cât și cunoscute;

– Au predominat bărbații (72%);

– 77% sunt din București;

– 53% au peste 50 de ani și doar 10% sunt tineri între 18 și 29 de ani;

– Cauzele pentru care au ajuns în stradă sunt: conflictele familiale, divorțul, pierderea locului de muncă, vânzarea locuinței;

– 59% dintre cei care s-au prezentat la cabinetul SAMUSOCIAL au avut carte de identitate;

– Principalele locuri unde se adăpostesc sunt adăposturile improvizate, parcuri, scări de bloc, piețe, gări, cunoștințe;

– Ca și surse de venit sunt, cel mai frecvent, cele ocazionale, pensie sau vânzarea materialelor refolosibile, salariu, mai puțini, iar 2 din 5 declarau că nu au nicio sursă de venit;

– Ca și nivel de școlarizare sunt cei mai mulți cu studii gimnaziale și medii, dar și 15% cu studii superioare; peste jumătate dintre ei sunt calificați professional, iar 27 % necalificați;

– Din punct de vedere al stării civile câte 29% sunt fie necăsătoriți, fie divorțați, în timp ce 21% sunt văduvi, și doar 13% căsătoriți;

– Cel mai frecvent accesau serviciile organizației, persoanele vârstnice, probabil datorită amplasamentului centrului și faptului că aceștia sunt mai bolnavi decât tinerii, care puteau lucra.

Tot SAMUSOCIAL a desfășurat și un studiu cu privire la indicatorii de sănătate mintală în rândul PAFA.

În cadrul acestei organizații există o echipă mobilă care are ca scop diagnosticarea, orientarea, tratarea la locul în care e găsit PAFA și monitorizarea unei asemenea persoane având tulburări psihiatrice. Această echipă are ca obiective:

– creșterea calității vieții la PAFA cu probleme psihice prin creșterea calității și a numărului serviciilor acordate, dar și prin conexiuni cu structure din afara organizației,

– utilizarea unor instrumente specifice și adaptarea lor la PAFA din România, după modelul olandez,

– scăderea numărului PAFA cu astfel de problem, prin managementul efficient al afecțiunii psihiatrice, cu reinserția în societate.

În acest context, medicul psihiatru identifica beneficiarii cu probleme psihiatrice, împreună cu asistentul social, și analizează datele personale ale pacientului, inclusiv antecedentele patologice, personale și heredocolaterale, și alcătuiește o fișă. PAFA va fi evaluat și pe baza unor instrumente specifice: scalele HONOS si GAF.

Rolul asistentului social este cel de manager al cazului, el realizând o legătură permanentă cu instituțiile statului implicate: primării de sector, poliție, case de adăpost. De asemenea, el stabilește cu PAFA o relație de încredere, bazată pe responsabilitatea ambelor părți.

În perioada decembrie 2008-noiembrie 2009, echipele SAMUSOCIAL au întâlnit 1300 de PAFA, 583 fiind evaluate psihiatric și 329 diagnosticate în stradă. Dintre persoanele diagnosticate, 311 au și făcut un tratament, care a fot monitorizat de către echipă, 54 au fost internate în spitale de specialitate. Au fost ajutate să obțină acte de identitate, adăpost, dosare de pensionare sau grad de handicap.

Având în vedere experiența lucrului cu PAFA, organizația SAMUSOCIAL a propus următoarea definiție pentru aceste persoane: „PAFA este persoana care nu are efectiv unde să locuiască (locuinta proprie sau cu chirie de stat), iar dacă totuși stă undeva nu are acceptul găzduitorului pentru întocmirea formelor legale. Această persoană se află într-o situație de criză la nivel psihologic, de sănătate fizică, la nivel social și juridic, situație determinată de absența unui adăpost sau de imposibilitatea de a-și permite unul. Starea de criză este înțeleasă ca fiind incapacitatea de a-și mobiliza resursele interne (pentru a putea obține un act de identitate, un loc de muncă, pentru a se reintegra în familie) și excluderea de la resurse externe (servicii publice medico-sociale).” Din această definiție s-ar desprinde idea că PAFA este afectată atât din punct de vedere fizic, cât și psihic și social, depinzând de instituții sociale sau profesionale pentru a-și asigura existența.

Tipologia PAFA s-a schimbat în ultimii ani. Înainte, figura tipică de PAFA era un bărbat celibatar, însă astăzi a crescut numărul tinerilor al femeilor și al vârstnicilor. Din punct de vedere al problemelor medicale și sociale, se întâlnesc alcoolismul, consumul de droguri, problemele psihiatrice, sărăcia și vagabondajul urban. Astfel creionate tipologiile, se pot proiecta cele mai eficiente intervenții adaptate comunității respective, de aceea mai corect ar fi de vorbit despre grupurile PAFA și nu despre populația PAFA.

Exemplele de tipologii și factorii lor (vârstă, gen, problematică):

– Femeile: numărul a crescut, poate datorită unei marginalizări urbane în creștere. Pentru aceste femei, pentru că nu corespund unor criterii de acces ale structurilor destinate unor categorii specifiece (victim ale violenței, tinere), rețeaua de protecție socială le oferă puține posibilități;

– Familiile cu mulți membri pun probleme caselor de primire, care nu dispun de infrastructură corespunzătoare pentru a găzdui un număr din ce în ce mai mare de astfel de familii, dar nici ei nu au posibilitatea să găsească o locuință adecvată numărului lor mare datorită structurii spațiului locative și a lipsei unor resurse corespunzătoare;

– Tinerii apar în număr crescut în contextul socio-economic nefavorabil din ultimii ani, mai ales datorită unui nivel slab de calificare, lipsei experienței. Dar și din punct de vedere biologic, sunt mai violenți, la tineri au loc cele mai multe activități infracționale, astfel, riscul de excludere crește;

– Vârstnicii, apar mai frecvent, în condițiile îmbătânirii populației, reinserția lor fiind dificilă, mai ales din cauza patologiilor pe care le prezintă. Se face simțită și lipsa unor structuri care să asigure tratarea adecvată a problemelor lor.

În ceea ce privește PAFA având probleme de sănătate psihică, problemele sunt mai dificile, din cauza numărului redus de structuri de găzduire adecvate sau a altor tipuri de servicii pe care aceste persoane le necesită. Ei nu au capacitatea de a se îngriji sau de a îngriji locul din adăpostul care le-a fost oferit, pot să nu realizeze pericolele la care se expun prin alegerea unui loc de adăpostire necorespunzător, unii pot avea un comportament violent, ceea ce îi face să fie netolerați de către comunitate, și problemele psihice îi pot face mai ușor de manipulat, de exploatat și de escrocat.

Rezultatele obținute în urma acestui studiu, în care au fost intervievate 100 de persoane, arată următoarele:

– Dintre persoanele examinate 60% au fost bărbați, 59% erau din București, 98% având ultimul domiciliu în acest oraș.

– Vârsta acestor persoane a variat între 19 și 71 de ani.

– 45% dintre cei intervievați nu aveau carte de identitate provizorie și certificate de naștere, motivul invocate fiind pierderea documentelor. Dintre cei care au prezentat asemenea acte, le-au obținut cu sprijinul echipei mobile psihiatrice.

– Din punct de vedere al școlarizării, 60% aveau studii medii și 24% doar primare. Au fost și 8% dintre ei care aveau studii superioare. 84% dintre beneficiarii studiului au declarat că sunt calificați profesional.

– Ca surse de supraviețuire, din punct de vedere financiar, sunt reprezentate de către cerșit, pensie, venituri ocazionale sau vânzarea materialelor refolosibile. Există diferențe între PAFA cu problem psihice și cei fără, în funcție de sursa de veni, și anume, cei cu problem psihice au ca sursă de venit mai ales cerșitul, pe când ceilalți, veniturile ocazionale.

– Din punct de vedere al cauzelor pentru care se găsesc în stradă, acestea erau conflictele familiale, divorțul, evacuările, pierderea locului de muncă, iar, în mod particular, pentru persoanele cu probleme psihice, escrocheriile. Printre evacuați au fost considerați și vârstnicii care au fost dați afară din casă de către propria familie, dar și cei care au fost să retrocedeze casa fostului propietar – conform Legii caselor naționalizate.

În același studiu s-a stabilit că 56% dintre PAFA au pierdut locuința din cauza afecțiunii pe care o aveau, 27% au căpătat o afecțiune datorită pierderii locuinței, iar la 8% această legătură nu s-a putut preciza.

Pricipalele locuri în care declarau că stau erau scări de bloc, piețele, gările, adăpostuile improvizate și parcurile- pe timpul verii.

Din punct de vedere clinic, aceste PAFA cu problem psihice sunt de 2 tipuri: unii care bolnavi fiind ajung în stradă și ceilalți care o data ajunși în stradă, se îmbolnăvesc. Cei din primul grup sunt și cei mai mulți – 56%, ei având boli precum: schizofrenie, tulburări de personalitate, diferite grade de retard și problem psihice determinate de consumul de alcool. 16% dintre PAFA prezentau schizofrenie, iar ca formă, 9% aveau schizofrenie paranoidă.

Aceste persoane ajung, de obicei, în stradă, deoarece nu se mai pot adapta mediului lor familial, locului de mucă și cerințelor sociale, pe de-o parte, iar pe de altă parte și și pentru că îngrijirea lor reprezintă o povară pentru familial or, fiind imprevizibili, potential agresivi și stârnind teamă.

Tulburările de personalitate reprezintă 20% din patologia celor afectați psihic, ei fiind găsiți în stradă datorită conflictelor pe care le-au provocat și întreținut în familie, majoritatea acestor persoane provenind din familii dezorganizate și având un character iritabil și irascibil.

În general, pacienții cu retard mental (13%) au ajuns în stradă datorită abandonului familiei, de alcărei support depend să supraviețuiască în societate.

Cei care consumă în mod cronic și abuziv alcool suferă de psihopatizarea caracterului, care duce la pierderea abilităților, a aptitudinilor și deteriorarea preciziei de realizare a activităților. Acesta generează o stare psihopatoidă care se complică nu doar somatic (hepatită cronică și ciroză hepatica, gastrită cronică, anemie toxic carențială), ci și psihic, cu stări confuzionale și epilepsie secundară.

Categoria celor care se îmbolnăvesc după ce ajung în stradă, reprezintă 27%, și aceste persoane suferă diferite grade de depresie, tulburări anxioase, insomnia, și creșterea consumului de alcool. Forma cea mai frecventă de depresie este cea reactive (16% dintre cei afectați de depresie), starea acestor pacienți se poate ameliora cu tratamentul corespunzător, dar, cel mai frecvent, se remite după ce încep reintegrarea în societate, cu întocmirea actelor pierdute sau expirate, primirea într-un adăpost și găsirea unui loc de muncă.

Doar 3% dintre aceste persoane aveau tulburări anxioase, această patologie reprezentând, de fapt, o fază adaptativă față de noua condiție socială. Aceste tulburări pot fi însoțite de unele reacții neurovegetative și uneori depressive, chiar cu tendințe suicidare. Urmează apoi o etapă de adaptarea relative, în care această persoană începe să-și accepte noua condiție umană.

În rândul acestor persoane s-a întâlnit frecvent insomnia, deoarece, în general, acestea nu respect sufficient condițiiile și necesitățile de somn, dar și datorită faptului că trebuie să fie mereu în alertă și să se trezească dacă e nevoie, adică somnul lor, de cele mai multe ori, este fragmentat și neodihnitor.

Pentru a reuși să facă față mediului ostil și amenințător în care trăiesc, aceste persoane își găsesc refugiul în consumul de alcool, modalitate prin care reușesc să găsească un echilibru apparent și care le oferă senzația ușurării disconfortului afectiv.

Pentru 9% dintre PAFA cu problem psihice, nu s-au putut preciza cauzele care au dus la lipsa adăpostului, și aceste persoane sunt cele care aveau ca patologie demența.

Epilepsia – 11% și boala Parkinson – 3%, nu au o legatură directă cu cauzele pierderii locuinței, dar întrețin această situație prin incapacitatea obținerii unui loc de muncă.

Concluzia este că aceste persoane cu afecțiuni psihice au devenit stigmatizate de două ori de către societate, o data pentru că sunt PAFA și o data pentru că sunt bolnave psihic.

Mai mult de jumătate dintre aceste persoane – 53%- au fost internate în instituții de specialitate, unde au fost investigate, diagnosticate și tratate corespunzător bolii lor, dar numai 5% dintre ei au avut legătură de durată cu medical lor curant. Aceeași proporție de persoane avea medic de familie, deoarece aceasta însemna să fi avut asigurare medicală, și doar 1% dintre pacienții psihici au contact cu un psiholog sau au făcut o formă de terapie ocupațională.

Deoarece sunt consumatori de alcool, în tratamentul lor se ține cont de interferența unor medicamente cu alcoolul, astefel încât nu se administrează astfel de medicamente, dar, de asemenea, se ține cont și de comorbiditățile pe care le au, de condițiile sociale precare (se evită sedarea lor puternică, deoarece, astfel, pot deveni vulnerabili față de cei din jurul lor, fiind posibile victim ale diferitelor tipuri de abuzuri: violență, furt, crime).

Din punct de vedere al diagnosticului, ca și proporții, cele mai frecvente patologii au fost:

– 25% tulburările afective depresive (tulburare depresivă majoră cu sau fără manifestări psihotice, episoade depresive medii, etc.), bipolare ( episoade maniacale, depresive sau mixte în cadrul tulburării afective bipolare),

– 20% tulburările de personalitate,

– 16% schizofrenie (paranoidă, nediferențiată, reziduală), tulburările psihotice, tulburările delirante și tulburarea schizoafectivă,

– 13% retard mental,

– 11% epilepsie,

– 9% demențele,

– 3% tulburările anxioase (anxietate generalizată, atac de panică, fobii) și

– 3% boala Parkinson.

Din punct de vedere al internărilor în spitale de specialitate situația se prezenta astfel:

– În Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Al. Obregia” – 35%,

– În spitale de psihiatrie din provincie – 12%,

– În secții de neurologie – 6%,

– Fără spitalizări – 37%,

– Nu se poate preciza spitalizarea – 10%.

S-a remarcat proporția scăzută de persoane care au contact cu specialiștii în domeniu sau care au apelat vreodată la un profesionist, daca abordarea a fost accidentală și nu cu caracter permanent, această proporție fiind de doar 12%, contacte repartizate astfel: 5% cu medical curant, 5% cu medical de familie, 1% cu un psiholog și 1% cu medicina ocupațională.

O altă problemă o reprezintă complianța lor la tratament, doar 40 de persoane dintre cele 100 fiind compliante, adică au droit să înceapă și să continue un treatment, au avut posibilitatea să-l primească săptămânal, știu cum să și-l administreze, și, o mare parte dintre aceste persoane au renunțat la consumul de alcool pe perioada administrării acestui tratament.

Concluziile acestui studiu : PAFA este necesar să fie incluse printre grupurile sociale prioritare ale Strategiei Naționale a Sănătății Mintale (2006), care la Capitolul VIII spunea că sănătatea mintală este considerate o prioritate națională.

Această Strategie Națională a Sănătății Mintale vizează atât scăderea morbidității cauzate de

bolile psihice, cât și îmbunătățirea indicatorilor de sănătate mintală.

Morbiditatea generată de problemele de sănătate mintală la PAFA a fost estimată între 25% și 80% la cabinetul medico-psiho-social al SAMUSOCIAL, mult mai mare decât în populația generală fără monitorizarea adecvată a situației și fără să existe vreun serviciu de asistență specializat nici în București, unde se estimaă că locuiesc peste 33% dintre aceste persoane.

De aceea, indicatorii de sănătate mintală ai acestei populații prezintă aspecte mult mai îngrijorătoare decât în rândul populației generale, situația care continua să se deprecieze în lipsa unui serviciu de asistență primară destinat acestei categorii de populație.

Așa cu se preciza și în strategia națională a sănătății mintale, dezvoltarea îngrijirii psihiatrice ambulatorii reprezintă o prioritate, în acest sens echipele mobile reprezentând un mijloc eficace de intervenție și în același timp fiind adaptate condițiilor de viață ale acestor PAFA. Având în vedere condițiile de viață în care trăiesc, gravitatea acestei patologii devine mai importantă, ceea ce duce la necesitatea unei intervenții specializate și complexe.

S-au putut identifica două niveluri de dificultate:

– Complexitatea îngrijirii acestor PAFA, determinată și de pierderea legăturii sociale și polimorbiditățile pe care le prezintă aceste persoane, și

– Necesitatea unei echipe de teren care să lucreze înaintea altor ofertanți de servicii.

Rolul echipelor mobile este foarte important, și anume ele diagnostichează, orientează, tratează direct în stradă și monitorizează PAFA cu tulburări psihiatrice.

Modelul prin care acționează echipele mobile, este dezvoltat pe baza a două metodologii de intervenție, acre și-au dovedit eficacitatea în Olanda și Franța, și anume metodologia “assertive community treatment” (tratarea beneficiarilor în cadrul comunității) dezvoltată de organizația Altrecht, care a devenit metodologia oficială de asistare a acestor persoane în orașul Utrecht (Olanda) și metodologia “urgenței sociale” dezvoltată de SAMUSOCIAL din Paris, în peste 11 ani de intervenție directă și continuă pentru salvarea celor mai vulnerabile PAFA. Astfel se poate preveni întreruperea îngrijirii psihiatrice a pacienților cu risc.

O boală psihiatrică severă duce la modificări cognitive și de comportament, implicând gândirea, emoțiile, percepția și motivația persoanelor respective. Fără un tratament corespunzător toate aspectele vieții de zi cu zi vor fi perturbate, ca de ex., locul de muncă, relațiile cu familia, și sociale, managementul financiar și capacitatea de a avea grijă de propria persoană, aspect amplificate în cazul unei PAFA, aceasta putând duce la generarea unor conflicte sau a violenței, dar și persoana în cauză poate fi, de asemenea, supusă violenței și agresiunilor.

De obicei, se întâlnește stigmatizare persoanelor având boli psihice, dar și a celor care lucrează în acest domeniu, sănătatea mintală fiind, încă, considerată în țara noastră un subiect „tabu”.

Factorii care mențin stigmatizarea sunt: lipsa interesului din partea ministerelor de resort și a societății, instituții în stare de degradare, lipsa de resurse, sisteme inadecvate de gestionare a informației, legislație inadecvată, așa cum reieșea din Planul de acțiune pentru implementarea reformei în sănătatea mintală.

În urma acestor concluzii, s-au formulat câteva recomandări:

– S-a propus dezvoltarea unui serviciu comunitar complex de integrare a adulților cu probleme de sănătate mintală (echipe mobile, centre socio-medicale, centre sociale de terapie ocupațională, ateliere de reinserție), centrat pe nevoile acestora și advocacy pentru persoanele cu probleme de sănătate mintală pentru conștientizarea membrilor comunității asupra problemelor pe care aceștia le au, pentru schimbarea atitudinii și mentalității.

– Dezvoltarea parteneriatului și cooperării cu instituțiile guvernamentale și actorii sociali implicați în oferirea de servicii specializate pentru dezvoltarea structurii comunitare de servicii de îngrijire pentru adulții cu probleme de sănătate mintală, un parteneriat bazat pe un model de bună practică acceptat la nivel european.

– Este important ca în domeniile sociale și de sănătate să existe suficienți profesioniști formați corespunzător pentru a asigura servicii de calitate, care să dispună de instrumente și de sprijin pentru rezolvarea problemelor specifice persoanelor adulte fără adăpost, dar și a problemelor de co-morbiditate. Aceștia ar trebui să prezinte o mai bună înțelegere și abilitate de a preveni probleme de sănătate mintală.

– În lupta împotriva excluderii PAFA ar trebui ca monitorizarea pacienților ce părăsesc instituția să fie mai atent luată în considerare, deoarece pacienții care cu greu au fost spitalizați și cărora li se termină cura medicamentoasă părăsesc spitalul și ajung înapoi în stradă fără a avea alternativa centrelor de continuare a tratamentului și recuperării.

– Este necesară încurajarea cooperării între factorii de decizie politică din diferite domenii (politica socială, de locuințe, de sănătate publică, de sănătate mentală și fizică) pentru aplicarea unei abordări holistice în domeniu.

Trebuie găsit un nou echilibru între nevoia de a îngriji și de a proteja drepturile individuale a celor mai vulnerabile categorii, persoanele fără adăpost cu probleme grave de sănătate mintală, echilibru bazat pe o abordare deschisă și umanistă.

Atitudinile ce se impun a fi concentrate pentru a lucra cu PAFA sunt răbdarea, realismul și angajamentul. În general există reticență din partea sistemului sanitar și a serviciilor socio-medicale, dar acest system ar trebui să pună în practică cadrul legislativ existent care permite înființarea de servicii specializate și adaptate categoriei de persoane fără adăpost.

http://www.samusocial.ro/media/

Numărul persoanelor adulte fără adăpost a crescut în ultimii 5 ani în Europa, media de vârstă crescând și ea. Se întâlnesc tot mai frecvent în rândul PAFA migranți, familii, tineri și femei. Datorită polimorbidității, și în special a prevalenței crescute a infecției HIV, tuberculozei și a infecției cu virus hepatitic C în rândul PAFA, acestea au șanse de deceda prematur de 2-5 ori mai mari față de populația generală. Patologii precum bolile cardio-vasculare sau diabetul sunt puțin controlabile în rândul acestor persoane, datorită interacțiunii reduse cu serviciile de sănătate. În rândul acestora sunt întâlnite mai frecvent patologii psihiatrice (mai ales depresia), ca și consumul de droguri și abuzul de alcool. De obicei, ajung în cadrul serviciilor medicale în situații de urgență, ceea ce în cazul bolilor infecțioase ridică probleme de sănătate publică. (X3 -”Health of the homeless” – The Lancet, Volume 384, No 9953, p 1478, 25 October 2014)

În cazul TB, simptomele (tusea persistentă mai mult de 3 luni, cu expectorație, transpirațiile nocturne, febră sau subfebrilitate, scădere ponderală, astenie) pot fi mascate, datorită stilului lor de viață. În același timp, simptomatologia poate lipsi, cazurile asimptomatice, fiind în general depistate în faze avansate ale bolii.

PAFA, prin particularitățile pe care le au, reprezintă un grup populațional vulnerabil, care interesează societatea nu doar din punct de vedere medical, ci și din punct de vedere social și economic. Problematica PAFA, în cazul tuberculozei, a fost mai puțin abordată, iar faptul că din punct de vedere medical s-ar putea face depistare precoce și s-ar putea oferi un tratament corect și complet, nu este suficient, ci trebuie eforturi susținute și din punct de vedere social și economic pentru costurile pe care le implică problematica PAFA în afara spitalizării, rezultând astfel caracterul interdisciplinar al abordării acestei categorii de persoane. Susținerea unui astfel de demers de cercetare, prin care să se implice domeniile medical, social și economic ar conduce spre un management adecvat al acestor cazuri, cu beneficii la nivelul societății românești.

Deoarece aceste persoane reprezintă o provocare pentru sistemul medical, ar trebui să se dezvolte politici de sănătate care să se adreseze special acestei categorii defavorizate.

În București, în studiul pilot din anul anul 2009 și apoi în continuarea din anul 2011, UMF ”Carol Davila” a desfășurat un studiu în colaborare cu SAMUSOCIAL, singura asociație negurvernamentală ce are ca scop asistarea socio-medicală a PAFA prin furnizarea de date valabile decidenților din sistemul de sănătate, și anume cel de protecție socială și la nivel de comunitate, ceea ce ar putea duce la luarea unor decizii fundamentate pentru a identifica soluțiile de acordare de asistență medicală de specialitate în depistarea precoce și monitorizarea tratamentului PAFA bolnave de tuberculoză de pe raza municipiului București.

Au fost culese date de morbiditate pentru anul 2009 de la cabinetul medical SAMUSOCIAL, care au arătat o prevalență de 604 cazuri la mia de persoane examinate și o incidență de 40 la mie (staționară) în ultimii trei ani anteriori lui 2009 pentru pacienții examinați. Aceste date au arătat că atât incidența cât și prevalența sunt mult mai mari decât în rândul populației generale din Municipiul București (aproximativ 80%ooo locuitori, respectiv, 110%ooo locuitori).

Persoanele adulte fără adăpost (PAFA) reprezintă un grup populațional vulnerabil, de obicei având polimorbiditate și o imunitate deficitară, datorită condițiilor de viață precare, interesul pentru medicina preventivă și acțiunile de promovare a sănătății sunt aproape inexistente (2).

Incidența TB la PAFA în țările industrializate poate fi de peste 20 de ori mai mare decât în populația generală, așa cum preciza Organizația Mondială a Sănătății (OMS) ȋn anul 2009 (1), acest lucru datorându-se și crizei economice din ultimii ani, care a avut drept cauză și creșterea sărăciei. [4]. În același an incidența în București a fost de peste 50 de ori mai mare, iar în Marea Britanie de peste 20 de ori.

Complianța lor la tratament este scăzută, cu atât mai mult în cazul tuberculozei, care presupune un tratament pentru minim 6 luni, cu perioade de 2-3 luni sau mai mult chiar, de tratament zilnic (1,3,4,5). De aceea pentru un tratament corect și complet sub directă observare – DOT- [5, 6], se preferă spitalizarea PAFA pe toată durata lui.

Tratamentul antituberculos, la noi în țară, este gratuit pentru toți bolnavii, indiferent de statutul lor social, iar începând din anul 2013, achiziția de medicamente și materiale sanitare necesare Programului Național de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei (PNPSCT), se face din nou centralizat, așa cum se precizează în Ord nr. 422/2013 privind modificarea și completarea Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate publică pentru anii 2013 și 2014 (6,7).

În grupurile populaționale vulnerabile, care au risc crescut de a dezvolta TB, sunt rate crescute de TB datorită condițiilor sărace de trai, polimorbidității lor și acelor condiții care favorizează dezvoltarea acestei boli, cum ar fi: consumul de droguri, co-infecția HIV, și aglomerarea din adăposturile în care aceste persoane trăiesc. [2, 3]. Grupurile populaționale vulnerabile includ, de asemenea, și persoanele adulte fără adăpost, grup populațional care are acces limitat la serviciile de sănătate , ceea ce face ca boala să nu poată fi depistată în stadiul precoce, acest lucru putându-se datora și stilului lor de viață care maschează adeseori simptomatologia.

Conform legislației în vigoare în România, dar și respectând recomandările internaționale, PAFA, ca și celelalte grupuri vulnerabile (de ex., familiile numeroase cu venituri insuficiente, persoanele de etnie Romă, familiile dezorganizate, copiii și tinerii, refugiații, șomerii, vârstnicii, persoanele cu dizabilități fizice sau mentale, femeile) trebuie să primească servicii sociale și de medicină primară, astfel încât să conducă la reducerea consecințelor negative asociate situațiilor în care se află aceste persoane (boli transmisibie, decese prin supradoză de droguri, infracționalitate, abandon al copiilor, abandon școlar, etc.). Costurile pe care le ridică tratamentul acestor persoane, în caz de îmbolnăvire, dar și cele sociale, vor fi foarte mari, dacă nu se acționează pentru a preveni sau a îmbunătăți situația acestora. Pentru reducerea impactului acestor consecințe asupra PAFA, dar și a societății, este nevoie de o abordare interdisciplinară, care să utilizeze eficient toate resursele disponibile ale societății noastre (instituțional, uman, financiar, logistic).

Fiind un grup populațional defavorizat, patologiile dezvoltate de aceștia sunt depistate, de cele mai multe ori, în stadii tardive ale bolii, ceea ce, din punct de vedere al tuberculozei, are un impact foarte mare atât în cadrul grupului lor, dar și pentru populația generală, având în vedere marea lor mobilitate, și, nu în ultimul rând, pentru medicii care vin în contact cu aceștia. Ancheta epidemiologică ce este necesar a fi efectuată pentru un pacient cu tuberculoză este îngreunată deoarece PAFA nu au o bună relație cu serviciile de sănătate, nu sunt asigurați, nu au medic de familie, se deplasează dintr-un loc în altul și sunt reticenți la interacțiunea cu serviciile administrative.

La nivelul PAFA, tuberculoza, o boală transmisibilă pe cale aeriană, are un impact foarte mare, deoarece au condiții socio-economice, de viață precare ceea ce duce la o imunitate redusă, prezintă, în general, polimorbiditate, stigma asociată grupului din care fac parte le crește reticența în accesarea serviciilor sociale și de asistență medicală, nu beneficiază de depistare precoce sau de tratament specific antituberculos, lipsește complianța lor la tratament, au incapacitate sau imposibilitate de respectare a normelor igienico-dietetice elementare, și este absent interesul și sentimentul de responsabilitate pentru sănătatea proprie și/sau a grupului social. Prin toate aceste condiții particulare, PAFA reprezintă o provocare pentru sectorul medical, dar și pentru societate, tuberculoza, care este o boală vindecabilă, putând evolua la aceste persoane către forme grave, cu creșterea riscului de deces prin TB, iar pentru cei care abandonează tratamentul, cu dobândirea rezistenței la tratamentul de primă linie, care ar duce la costuri mult mai mari, astfel încât este oportună pilotarea unor strategii de intervenție și de monitorizare, cu înființarea unui cabinet medical de specialitate.

II.PARTE SPECIALĂ

Tema abordată, cu implicații în domenii diferite, este nouă, urmărindu-se la final posibilitatea dezvoltării de abordări suplimentare de suport socio-medical și consiliere psihologică la nivelul PAFA, urmărindu-se obținerea de informații valide pe baza cărora să se construiască modele eficiente de gestionare a cazurilor de TB din rândul PAFA prin crearea de servicii medicale destinate în mod suplimentar și prioritar acestor persoane și a unui cadru legislativ destinat autorităților locale, care să permită o finanțare corespunzătoare, înființarea de adăposturi speciale și alte facilități.

Art. 213 aliniatul e) din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătății precizează că bolnavii cu afecțiuni incluse în programele naționale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătății Publice sunt asigurați fără plata contribuției până la vindecarea respectivei afecțiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse.

PAFA ar trebui să primească drepturi sociale și să beneficieze de îngrijire primară, astfel încât să reducă consecințele negative asociate situației lor particulare. Tratamentul antituberculos, la noi în țară, este gratuit pentru toți bolnavii, indiferent de statutul lor social.

Începând din anul 2013, achiziția de medicamente și materiale sanitare necesare Programului Național de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei, se face din nou centralizat, așa cu se precizează în Ord nr. 422/2013 privind modificarea și completarea Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate publică pentru anii 2013 și 2014, la art.16, al.1:

”(1) Ministerul Sănătății, în calitatea sa de unitate de achiziții publice centralizată, desemnată în condițiile legii, efectuează, la nivel național, achiziții centralizate de medicamente, materiale sanitare și altele asemenea pentru implementarea:

b) programului național de prevenire, supraveghere și control al tuberculozei.”

Pentru reducerea impactului acestor consecințe asupra PAFA, dar și a societății, este nevoie de o abordare interdisciplinară, care să utilizeze eficient toate resursele disponibile ale societății noastre (instituțional, uman, financiar, logistic).

Scopul acestui studiu a fost să analizeze o cohortă de pacienți persoane adulte fără adăpost având tuberculoză, iar obiectivele propuse au fost să se analizeze aceste persoane din punct de vedere al caracteristicilor socio-demografice și clinice și să evalueze costurile directe determinate de îngrijirile medicale acordate acestor persoane.

Pornind de la ipoteza că tuberculoza la PAFA are costuri mai mari decât în populația generală, obiectivele de cercetare urmărite în cadrul acestui proiect sunt:

1.identificarea PAFA din Municipiul București pe parcursul unui an calendaristic;

2.evaluarea costurilor directe determinate de către morbiditatea prin tuberculoză (TB) a acestor persoane, compararea acestor costuri cu cele din populația generală din Municipiul București;

3. dezvoltarea unui protocol de reducere a costurilor pentru aceste persoane.

Primele 2 obiective au la rândul lor obiective specifice.

METODOLOGIE

Metodologia a fost prin abordare descriptivă a PAFA cu TB declarate în anul 2013 pe raza Municipiului București, un studiu transversal.

Datele au fost culese, în perioada 1 aug. 2014 – 31 apr. 2015, din baza de date electronică a Programului Național de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei (PNPSCT) pentru PAFA și PGA, și din fișele de declarare de la nivelul dispensarelor de pneumoftiziologie ale sectoarelor Municipiului București pentru PAFA.

La calculul costurilor s-au luat în considerare cele directe determinate strict de depistarea, monitorizarea și tratamentul pacienților cu TB, și nu s-a luat în calcul costul anchetelor epidemiologice efectuate pentru fiecare caz, costul investigațiilor făcute pentru contacții cazurilor cu TB, a altor materiale sanitare consumate și nici pentru testarea HIV.

Ceea ce s-a luat în calcul a fost costul unui examen clinic la consultul de specialitate pneumologie de 16 lei, costul unei radiografii pulmonare de 27 lei, costul examenului bacteriologic – microscopie 17 lei și cultură 54 lei, costul unei antibiograme (ABG) care pentru seria scurtă (izoniazidă, rifampicină) este de 102 lei și pentru seria lungă (și medicamente de linia a 2-a) de 841 lei.

În costul maximal al unei zile de spitalizare, care în anul 2013 a fost de 231 lei pentru cazurile cu TB chimiosensibilă și de 1900 lei pentru cazurile cu tuberculoză multidrog rezistență (MDR-TB), sunt incluse condițiile hoteliere, plata personalului medical, investigații nedecontate de către Ministerul Sănătății pentru cazul de TB (în afara radiografiei, examenului bK și a medicației adjuvante).

Costul mediu al unui pacient TB tratat pe an este de 491 de lei (regim I, II, individualizat, dar nu MDR-TB), al unui pacient cu MDR-TB în fază intensivă este de 10 470 lei, iar în fază de continuare de 7 10 lei (11 180 lei pentru 24 de luni) (Tabel nr. 1). (Ord 422 6-7)

Tabelul 1 . Costurile determinate de depistarea și tratamentul uni caz de TB la PAFA

Costuri luate în calcul Valoare

examen clinic la consultul de specialitate pneumologie 16 lei

radiografie pulmonară 27 lei

examenului bacteriologic M= 17 lei = 71 lei

C= 54 lei

ABG 102 lei – seria scurtă

841 lei – seria lungă

costul maximal al unei zile de spitalizare *(2013) 231 lei TB chimiosensibilă

costul mediu tratament 491 lei / pacient/an (regim I, II, individualizat, dar nu MDR-TB)

* sunt incluse condițiile hoteliere, plata personalului medical, investigații nedecontate de către Ministerul Sănătății pentru cazul de TB (în afara radiografiei, examenului bK și a medicației adjuvante).

Variabilele incluse în studiu au fast atât cantitative (vârsta, costuri, număr de zile de spitalizare, numărul lunilor de tratament, etc.), dar mai ales calitative (gen, localizare a bolii, încadrare a cazului, condiții associate, evaluări, etc.)

Au fost incluse în studiu persoane care au împliti 18 ani la data declarării și au fost excluse din studiul comparativ, pacienți PAFA versus PGA, cazurile cu MDR-TB, datorită particularității lor: un regim de tratament care durează până la 24 de luni, având 2 faze, una intensivă de până la 8 luni și una de continuare, care durează 18 luni de la conversia sputei, și un cost crescut – 11180 lei pentru 24 de luni și, de asemenea, mai multe zile de spitalizare cu un cost crescut, uneori depășind 90 de zile (durata optimă stabilită în Normele metodologice ale Programelor Naționale este de 120 de zile), costul maxim pentru o zi de spitalizare pentru un astfel de caz este de 1900 lei . [7]

Datele au fost centralizate într-o bază de date în Excel, iar prelucrarea lor s-a făcut cu ajutorul SPSS versiunea 19 și Microsoft Excel, incluzând analiza statistică descriptivă a datelor socio-demografice, clinice și în ceea ce privește evaluarea costurilor directe.

Datele au fost centralizate într-o bază de date în Excel, iar prelucrarea lor s-a făcut cu ajutorul SPSS versiunea 20 și Microsoft Excel, incluzând analiza statistică descriptivă a datelor socio-demografice, clinice și în ceea ce privește evaluarea costurilor directe.

Obiectivul 1

A. REZULTATE pentru pacienții din baza electronică de date a PNPSCT:

A fost analizată cohorta de pacienți persoane adulte fără adăpost având tuberculoză declarate în anul 2013 pe raza Municipiului București, iar obiectivele propuse au fost să se analizeze aceste persoane din punct de vedere al caracteristicilor socio-demografice și clinice și să evalueze costurile directe determinate de îngrijirile medicale acordate acestor persoane.

PAFA declarați în anul 2013 în București au fost în număr de 28, dintre care 26 bărbați, media de vârstă fiind de 44.39±10.16 ani, vârsta mediană a fost de 44 de ani, toți fiind cazuri pulmonare, iar din punct de vedere al categoriei de încadrare, 16 cazuri noi, 8 recidive și 4 abandonuri (Grafic nr. 3). Nu a existat o corelație între categoria de caz la declarare și numărul de zile de spitalizare (p=0.117).

Grafic Nr. 3. Distribuția PAFA cu TB în funcție de grupa de vârstă

În funcție de Sectorul din București în raza căruia au fost depistați, 12 sunt din Sectorul 4, 9 din Sectorul 2 și 7 din Sectorul 1 (Grafic Nr. 4).

Grafic Nr. 4. Distribuția pacienților în teritoriul Municipiului București

Condițiile asociate cele mai des întâlnite la acești pacienți au fost bolile hepatice – 6, consumul de droguri -5 și etilismul la 4 dintre ei (Grafic nr. 5).

Grafic Nr. 5. Distribuția condițiilor asociate la PAFA cu TB

Din cei 19 pacienți testați pentru asocierea cu HIV, 8 au fost pozitivi, 7 urmând tratament antiretroviral. 3 dintre PAFA au avut tuberculoză multidrog rezistentă.

Acest studiu și-a propus cuantificarea costurilor doar la pacienții depistați cu TB. Depistarea pacientului presupune un consult de specialitate cu examen clinic, o radiografie pulmonară și un examen bacteriologic cu ABG.

Costul pentru depistarea unui pacient PAFA declarat în anul 2013 a fost de 43 lei (1204 lei în total), la care se va adăuga costul unui examen bacteriologic de 71 de lei (1988 lei în total) și 102 lei ABG (pentru cultura pozitivă).

Din punct de vedere bacteriologic, la momentul diagnosticului (T0), 25 din cei 28 de pacienți au avut examene bacteriologice pozitive din spută, atât pentru microscopie, cât și pentru cultură, un singur pacient a avut atât cultura, cât și microscopia negative, unul microscopia pozitivă și cultura negativă și unul microscopia negativă, dar cultura pozitivă.

În medie, pentru fiecare pacient, s-au făcut câte 5 examene bacteriologice pentru declararea actuală, cu minim de 1 (pacient evaluat deces înainte de a începe tratatmentul) și maxim de 14 (pentru pacient MDR-TB), totalizând 141 de examene bacteriologice. Costul celor 141 de examene bacteriologice a fost de 10 011 lei (357.53 lei pentru fiecare pacient).

La cei 26 de pacienți cu cultură pozitivă s-au făcut doar 24 de antibiograme (ABG) (1 singur pacient a avut 1 antibiogramă și pe parcursul tratamentului). Dintre acestea, 3 au fost antibiograme extinse, la restul fiind testate doar medicamentele de linia I. Costul determinat de efectuarea lor a fost de 2 550 lei pentru ABG serie scurtă și de 2 523 lei pentru ABG serie lungă, în total 5 073 lei.

Mediana numărului de internări a fost de 2, minimul a fost 0 și maximul 8, totalizând un număr de zile de spitalizare de 3390. Dintre aceste zile de spitalizare, 239 au fost la 2 din cei 3 pacienți cu TB multidrog rezistentă (MDR-TB). Costul determinat de zilele de spitalizare a fost de 1 181 981 lei.

Mediana duratei de spitalizare a fost de 129.0 zile, cu o minimă de 0 și o maximă de 296 zile. Durata medie de spitalizare a acestor pacienți a fost de 121.07±79.55 zile, cu o medie de 126.04±79.48 zile pentru TB sensibilă. Durata medie de spitalizare pentru TB sensibilă în anul 2013, la nivelul țării, a fost stabilită la 35 de zile. Spitalizările au fost atât în spitale de pneumologie, cât și în Centrul MDR, dar și în sanatorii.

Durata tratamentului a fost în medie de 7.32±5.02 luni, cu o mediană de 6.5, minim 0 și maxim 25.5 luni. Suma lunilor de tratament a fost de 205, din care 28.5 luni a fost tratament în fază intensivă al cazului MDR-TB, iar restul pentru tratamente regim I, regim II și regim individualizat cu HR. Pacienții cu TB chimiosensibilă au fost tratați și 11-13 luni, în funcție de condițiile asociate, și mai ales datorită asocierii cu HIV. Costul tratamentelor acestor pacienti a fost de 24 866.25 lei pentru tratamentul pacienților MDR-TB și de 7 221.79 lei pentru tratamentul pacienților cu TB chimiosensibilă, în total 32 088.04 lei.

Costul total al PAFA depistați și tratați în anul 2013 în Municipiul București ajunge la 1 230 357.04 lei (pentru fiecare pacient este de 43 941.32 lei).

Grafic Nr. 6. Distribuția pacienților în funcție de categoriile de evaluare a tratamentului

În ceea ce privește evaluarea pacienților, 12 dintre ei s-au vindecat, 5 au decedat, din care unul, având MDR-TB, înainte de a fi spitalizat și tratat, 4 au avut un tratament complet, 4 au abandonat tratamentul și 1 a fost pierdut, 1 a fost evaluat eșec și nu a fost reluat încă în tratament, și unul cu MDR-TB care își continuă tratamentul (Grafic nr. 6).

CONCLUZII

Caracteristicile PAFA cu TB din București arată că sunt adulți tineri, bărbați, având asociate HIV, consumul de droguri, de alcool și boli hepatice. Toți au fost, din punct de vedere al localizării, cazuri pulmonare, care pot transmite boala. Durata medie de spitalizare este de aproape 3.6 ori mai mare decât durata medie pentru cazurile TB la nivelul țării, astfel încât și costurile determinate de spitalizare sunt mai mari. Durata tratamentului la TB chimiosensibilă este mai mare decât în mod obișnuit (6 luni regim I, 8 luni regim II), datorită condițiilor asociate, mai ales a co-infecției HIV, faptului că sunt consumatori de droguri și au patologie hepatică.

Pentru a avea o imagine completă asupra dimensiunii costurilor la acești pacienți, ar trebui continuat acest studiu cu unul în care costurile determinate de aceștia vor fi comparate cu aceleași costuri determinate de restul pacienților adulți cu TB înregistrați în București în aceeași perioadă.

B. REZULTATE pentru pacienții PAFA din baza electronică de date a PNPSCT și din fișele de declarare de la nivelul Dispensarelor de Pneumoftiziologie din Municipiul București:

S-a dorit generarea unui model de determinare al costurilor tuberculozei la persoanele adulte fără adăpost, iar obiectivele propuse au fost să se analizeze aceste persoane din punct de vedere al caracteristicilor socio-demografice și clinice și să se evalueze costurile directe determinate de îngrijirile medicale acordate acestor persoane.

Rezultate:

PAFA declarați în anul 2013 în București au fost în număr de 45, dintre care 36 bărbați, media de vârstă fiind de 43.64±12.04 ani, vârsta mediană a fost de 44 de ani (Grafic Nr. 7).

Grafic Nr. 7. Distribuția PAFA cu TB în funcție de grupa de vârstă

În funcție de localizare, 43 erau cazuri pulmonare, 2 extrapulmonare, iar din punct de vedere al categoriei de încadrare, 30 cazuri noi (inclusiv cele 2 extrapulmonare), 8 recidive, 6 abandonuri și 1 eșec. În funcție de Sectorul din București, pe raza căruia au fost depistați, 17 sunt din Sectorul 4, 14 din Sectorul 1, 12 din Sectorul 2 și 2 din Sectorul 6 (Grafic nr. 8).

Grafic Nr. 8. Distribuția PAFA cu TB în funcție de sectorul în care au fost depistate

Condițiile asociate cele mai des întâlnite la acești pacienți au fost bolile hepatice – 10, consumul de droguri -8 și etilismul la 4 dintre ei, dar și boli psihice și renale câte 2 pacienți, tabagism – 2 pacienți și diabet zaharat – 1 (Grafic nr. 9).

Grafic Nr. 9. Distribuția condițiilor asociate la PAFA cu TB

Din cei 33 pacienți testați pentru asocierea cu HIV, 15 au fost pozitivi, 14 urmând tratament antiretroviral. 3 dintre PAFA au avut tuberculoză multidrog-rezistentă și 2 monorezistență la Izoniazidă.

Costul pentru depistarea unui pacient PAFA declarat în anul 2013 a fost de 43 lei (1935 lei în total)- examen clinic și radiografie pulmonară, la care se va adăuga costul unui examen bacteriologic și costul ABG (la cei cu cultură pozitivă).

În medie, pentru fiecare pacient, s-au făcut aproximativ câte 5 examene bacteriologice (5.11) pentru declararea actuală, minim 1 (pacient evaluat deces înainte de a începe tratatmentul) și maxim 15 (pentru pacient MDR-TB), totalizând 230 de examene bacteriologice (pentru cele 2 cazuri extrapulmonare, nu s-a facut niciun astfel de examen bacteriologic). Costul acestora a fost de 16330 lei (362.88 lei pentru fiecare pacient).

La momentul diagnosticului (T0), 40 de pacienți au avut cultură pozitivă. Acestora li s-au efectuat: la 29 de pacienți câte 1 ABG, la 2 pacienți câte 2, acestea fiind doar pentru medicamentele de linia I, și la 5 pacienți ABG extinse (alți 5 pacienți cu culturi pozitive, nu au avut nicio ABG). La un singur pacient s-a efectuat 1 antibiogramă pe parcursul tratamentului, la T0 cultura fiind negativă. Costul determinat de efectuarea lor a fost de 3468 lei pentru ABG serie scurtă și de 4205 lei pentru ABG serie lungă, în total 7673 lei (cost mediu pe pacient=170.51 lei).

Mediana numărului de internări a fost de 2, minimul a fost 0 și maximul 8, totalizând un număr de 106 internări, 2.35 per pacient.

Mediana duratei de spitalizare a fost de 114 zile, cu o minimă de 0 și o maximă de 331 zile. Durata medie de spitalizare a acestor pacienți a fost de 123.53±80.55 zile, cu o medie de 126.66±81.49 zile pentru TB sensibilă. Spitalizările au fost atât în spitale de pneumologie, cât și în Centrul MDR, dar și în sanatorii.

Numărul de zile de spitalizare este de 5559. Dintre acestea, 239 au fost la 2 din cei 3 pacienți cu MDR-TB – 1 pacient cu MDR-TB a decedat înainte de a fi spitalizat și înainte de începerea tratamentului. Costul determinat de zilele de spitalizare a fost de 1228920 lei pentru TB chimiosensibilă și 454100 lei pentru TB-MDR, în total 1683020 lei.

Durata tratamentului a fost în medie de 7.58±3.83 luni, cu o mediană de 6.5, minim 0 și maxim 17.75 luni. Suma lunilor de tratament a fost de 341.25, din care 20.75 luni au fost pentru tratamentul cazului MDR-TB (3.00 luni ȋn fază intensivă și 17.75 ȋn fază de continuare), iar restul pentru tratamente regim I, regim II și regim individualizat cu HR sau doar cu Rifampicină. Pacienții fără MDR-TB au fost tratați și 11-15 luni, datorită condițiilor asociate, și mai ales a asocierii cu HIV. Costul tratamentelor acestor pacienti a fost de 4713.90 lei pentru tratamentul pacienților MDR-TB și de 13113.79 lei pentru tratamentul pacienților cu TB chimiosensibilă și cu monodrog-rezistență, în total 17827.69 lei.

Costul total al PAFA depistați și tratați în anul 2013 în Municipiul București ajunge la 1726785.69 lei (pentru fiecare pacient este de 38373,01 lei).

Grafic Nr. 10. Distribuția pacienților în funcție de categoriile de evaluare a tratamentului

În ceea ce privește evaluarea pacienților, 20 dintre ei s-au vindecat, 8 au avut evaluarea de tratament complet, 6 au decedat, din care unul, având MDR-TB, înainte de a fi spitalizat și tratat, 5 au abandonat tratamentul și 2 au fost pierduți, 3 au fost evaluați eșec și unul cu MDR-TB care își continuă tratamentul (Grafic nr. 10). Doar 3 dintre pacienții evaluați abandon au reluat tratamentul până în prezent.

CONCLUZII

Caracteristicile PAFA cu TB din București arată că sunt adulți tineri, bărbați, având asociate HIV, boli hepatice, consumul de droguri și de alcool. Dintre cei 45 de pacienți, 43 au fost, din punct de vedere al localizării, cazuri pulmonare, care pot transmite boala. Durata optimă de spitalizare pentru TB sensibilă în anul 2013, la nivelul țării, a fost stabilită la 37 de zile (8). Durata medie de spitalizare a PAFA este de aproape 3.4 ori mai mare decât durata medie pentru cazurile de TB sensibilă la nivelul țării, astfel încât și costurile determinate de spitalizare sunt mai mari. Durata tratamentului la TB chimiosensibilă este mai mare decât în mod obișnuit (6 luni regim I, 8 luni regim II), mergând chiar și până la 12 luni, datorită condițiilor asociate, mai ales a co-infecției HIV, a faptului că au patologie hepatică și sunt consumatori de droguri.

Este nevoie de continuarea acestui studiu cu unul în care se compară costurile TB la PAFA cu cele din populația generală, pentru pacienți declarați în București în aceeași perioadă. Dificultatea constă în monitorizarea corectă și tratamentul corect și complet al acestor persoane, în vederea reducerii costurilor determinate de TB. Pentru aceasta ar trebui colaborarea serviciilor medicale și cu serviciile de asistență socială.

Obiectivul 2

Pornind de la datele prezentate anterior, care au analizat cohorta de PAFA din anul 2013 din punct de vedere socio-demografic și clinic și al costurilor determinate de monitorizarea și tratamentul acestor pacienți, scopul prezentului studiu este de a analiza aceeași cohortă de PAFA a anului 2013, având TB sensibilă sau cu monorezistență, comparativ cu o cohortă corespunzatoare de pacienți din populația generală a Municipiului București, iar obiectivele propuse au fost analizarea acestor pacienți din punct de vedere sociodemografic și al caracteristicilor clinice, ca și evaluarea costurilor directe determinate de îngrijirile de sănătate oferite acestor pacienți din ambele cohorte, comparând valoriile lor medii.

REZULTATE

Numărul persoanelor raportate ca având TB în anul 2013 în București a fost de 1291 de cazuri, dintre care 45 au fost la PAFA. Dintre aceste cazuri au fost eliminate cele având MDR-TB în număr de 3 din rândul PAFA și 46 din rândul PG, din rândul acestora din urmă eliminându-se și cazurile la copii sub 18 ani, astfel încât au rămas un număr de 1141 de pacienți cu TB, 42 PAFA și 1099 PGA.

Cei mai mulți pacienți au fost de gen masculin , 33 dintre PAFA și 660 dintre PGA (Grafic nr. 11), diferențele intre cele 2 cohorte, în funcție de gen, fiind semnificative statistic (p=0.015).

Grafic Nr. 11. Distribuția pacienților în cele două cohorte în funcție de gen

Vârsta medie a acestor pacienți a fost de 43.74 ± 12.26 ani pentru PAFA și de 43.94 ± 17.38 ani pentru PGA. Mediana pentru PAFA a fost de 44.00 de ani, iar pentru PGA de 41.00 de ani. Vârsta minimă pentru PAFA a fost de 19 ani , iar pentru PGA de 18, iar cea maximă de 71 de ani pentru PAFA și de 90 pentru PGA. Nici din punct de vedere al mediei vârstei în cele 2 cohorte, nu au existat diferențe semnificative statistic (p=0.941).

În funcție de localizare și de categoria de încadrare a cazului de TB, majoritatea sunt cazuri noi pulmonare. Dintre cele 42 de cazuri cu TB din rândul PAFA, 40 sunt pulmonare, iar dintre cele 1099 de cazuri în rândul PGA 934 sunt pulmonare. Între cazurile pulmonare la PAFA 28 sunt noi, 6 recidive, 5 reluări după abandon și unul reluare dupa eșec, iar dintre cele 934 de cazuri pulmonare în PGA 768 sunt noi, 135 sunt recidive, 23 sunt reluări după abandon, 6 reluări dupa eșec și 2 cronice. Cele 2 cazuri extrapulmonare la PAFA sunt cazuri noi, iar între cele 165 cazuri extrapulmonare în PGA 153 sunt noi, 11 recidive și unul este o reluare după un eșec.

Cele mai frecvente condiții asociate acestor pacienți cu TB notificați în anul 2013 în Municipiul București sunt bolile hepatice, atât pentru PAFA cât și pentru PGA, respectiv 10 și 69 de pacienți, ca și diabetul zaharat , alcoolismul și toxicomania, cu 56, 25 și respectiv 22 de cazuri în rândul PGA, iar în rândul PAFA toxicomania și alcoolismul cu 7, respectiv 4 cazuri. (Grafic nr. 12).

Grafic Nr. 12. Distribuția condițiilor asociate la pacienții cu TB din ambele cohorte

Din punct de vedere al testării HIV, au fost testați 31 de pacienți din rândul PAFA și 740 din rândul PGA, iar dintre aceștia, 14 PAFA au fost pozitivi și 40 în rândul PGA, 13 și respectiv 36 dintre aceștia urmând și un tratament antiretroviral.

În ceea ce privește costurile determinate la momentul depistării acestor pacienți, toți au beneficiat de un consult de specialitate pneumologie (16 lei) și o radiografie pulmonară (27 lei), pentru un total de 1141 de pacienți însemnând 1806 lei pentru PAFA și 47257 lei pentru PGA.

Pentru cei 42 de pacienți PAFA au fost efectuate 210 examene bacteriologice , cu o medie de 5.00 ± 2.34, minim 0 și maxim 10 examene bacteriologice per pacient, o mediană, respectiv o valoare modală de 5, costul acestora fiind de 14,910 lei. Pentru pacienții PGA numărul examenelor bacteriologice a fost de 4350, cu o medie de 3.95 ± 2.41, minim 0 și maxim 15 per pacient, și o mediană, respectiv o valoare modală de 4 (Tabel nr. 2). Costul total al acestor examene la PGA a fost de 321900 lei.

Tabel Nr. 2. Examenele bacteriologice pentru cele 2 cohorte

Exam. bacteriologice

PAFA PGA

Număr 42 1099

Media 5.00 3.95

Mediana 5.00 4.00

Mod 5.0 4.0

Dev. std. 2.347 2.415

Minim 0 0

Maxim 10 15

Sumă 210 4350

Nu au fost efectuate toate antibiogramele (ABG) la pacienții cu cultură pozitivă, astfel, dintre cele 37 de culturi pozitive la PAFA nu au fost făcute 7 ABG-uri, iar dintre cele 681 de culturi pozitive la PGA, 279 ABG-uri nu s-au efectuat. Dintre cele făcute pentru pacienții PAFA, mediana , respectiv valoarea modală a fost de 1, cu un minim de 0 și un maxim de 2 ABG, iar pentru PGA mediana, respectiv valoarea modală a fost de 0, cu un minim de 0 și un maxim de 3 ABG. În total au fost făcute 35 ABG pentru HA și 426 pentru PGA (Tabel nr. 3). Doar 18 dintre ele au fost extinse (cu serie lungă), 2 dintre acestea efectuându-se la PAFA. Costul total al acestor ABG a fost de 5048 lei (3366 lei + 1682 lei) pentru pacienții PAFA și de 55276 lei (41820 lei + 13456 lei) pentru PGA.

Tabel Nr. 3. Antibiogramele pentru cele 2 cohorte

ABG

PAFA PGA

Număr 42 1099

Media 0.83 0.38

Mediană 1.00 0.00

Mod 1 0.0

Dev. std. 0.490 0.518

Minim 0 0

Maxim 2 3

Sumă 35 426

În ceea ce privește numărul zilelor de spitalizare pentru acești pacienți cu TB chimiosensibilă/monorezistentă, acestea au fost în număr de 5320 pentru PAFA, cu o medie de 126.66 ± 81.49 zile, o mediană de 114 zile, minim 0 și maxim 331. Pentru pacienții cu TB chimiosensibilă/monorezistentă din rândul PGA, numărul total al zilelor de spitalizare a fost 46470, cu o medie de 42.24 ± 39.43 zile, o mediană de 33 de zile, minim 0 si maxim 356 (Tabel nr. 4). Costul determinat de numărul zilelor de spitalizare pentru TB chimiosensibilă/monorezistentă la acești pacienți a fost de 1228920 lei pentru PAFA și de 10734570 lei pentru PGA.

Tabel Nr. 4. Numărul zilelor de spitalizare pentru PAFA și PGA cu TB

Numărul zilelor de spitalizare

PAFA PGA

Media și deviația standard 126.66±81.49 42.28±39.43

Mediana 114 33

Minim- Maxim 5-331 0-356

Suma 5320 46470

Diferențele observate între mediile zilelor de spitalizare pentru cele 2 cohorte, 126.66±81.49 zile pentru PAFA și respectiv 42.28±39.43 zile pentru PGA, sunt semnificative statistic (p˂0.001).

Durata medie a tratamentului pentru PAFA având TB a fost de 7.57 ± 3.49 luni, cu un minim de 0.75 și un maxim de 15.00 luni, și o mediană de 6.75 luni. Durata medie a tratamentului pentru PGA cu TB a fost de 6.95 ± 2.47 luni, cu un minim 0.00 și un maxim de 22.00 luni, și o mediană de 6.25 luni (Tabel nr. 5). În total, numărul lunilor de tratament pentru PAFA a fost de 318.00 luni, costul determinat de acesta fiind de 13011.50 lei, și numărul lunilor de tratament pentru pacienții PGA a fost de 7642,25 luni, cu un cost de 312695.39 lei.

Tabel Nr. 5. Durata tratamentului pentru ambele cohorte, de paciențti, PAFA și PGA, având TB chimiosensibilă/monorezistentă (în luni)

Durata tratamentului pentru pacienții PAFA și PGA cu TB chimiosensibilă/monorezistentă (în luni)

PAFA PGA

Media și deviația standard 7.57±3.49 6.95±2.47

Mediana 6.75 6.25

Mod 8.00 6.00

Minim-Maxim 0.75-15.00 0.00-22.00

Suma 318.00 7642.25

Costul mediu total per pacient PAFA a fost de 30087.98 lei și costul mediu per pacient PGA a fost de 10426.43 lei, diferențele între cele două costuri medii fiind semnificative statistic (p˂0.001). Costurile crescute pentru pacienții PAFA au fost determinate de durata spitalizării lor.

Costul total pentru cohorta pacienților PAFA declarați în anul 2013 a fost de 1263695.50 lei și pentru pacienții PGA de 11458648.39 lei, în timp ce suma totală s-a ridicat la 12,722,343.89 lei.

În ceea ce privește rezultatele tratamentului pentru pacienții cu TB chimiosensibilă/monorezistentă din ambele cohorte, cele mai multe sunt succese terapeutice. Dintre cele 42 de cazuri de TB la PAFA, 28 sunt succese (20 vindecate și 8 tratament complet), în timp ce dintre cele 1099 de cazuri de TB la PGA 553 sunt vindecați și 406 au avut un tratament complet – 959 succese. Printre pacienții PAFA, s-au mai înregistrat 5 cazuri evaluate abandon, 4 decese, 3 eșecuri și 2 pacienți au fost pierduți din observație, iar printre PGA s-au mai înregistrat 58 de decese, 37 de abandonuri, 17 eșecuri, iar 10 au fost pierduți din observație. De asemenea, în grupul pacienților din urmă, sunt 6 care continuă încă tratamentul și 12 pacienți care nu au fost evaluați încă (Tabel nr. 6).

Tabel Nr. 6. Evaluările celor 2 cohorte de pacienți

Vindecat Tratament complet Deces Abandon Pierdut Eșec Continuă tratamen-tul Neevaluat

PAFA 20 8 4 5 2 3 0 0

PGA 553 406 58 37 10 17 6 12

CONCLUZII

Caracteristicile pacienților care au fost declarați cu TB în anul 2013, arată că sunt barbați tineri adulți, având ca și condiții asociate boli hepatice, diabet, toxicomanie și consum de alcool, boli mentale și co-infecție cu HIV. Din punct de vedere al localizării TB, cele mai multe cazuri sunt pulmonare, adică pot transmite boala.

Durata optimă de spitalizare a fost stabilită pentru anul 2013, la nivelul țării, prin Ordinul 423-191/29.03.2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013 – 2014, la 37 de zile pentru TB chimiosensibilă/monorezistentă. Durata medie de spitalizare a pacienților PAFA a fost de 3.4 ori mai mare decât această medie, ceea ce a determinat și costuri crescute, iar a PGA doar de 1.1 ori mai mare. [8]. Media numărului de zile de spitalizare este de aproximativ 3 ori mai mare la PAFA decât la PGA, ca și costul mediu per pacient, tocmai din cauza numărului mare de zile de spitalizare pentru PAFA.

Durata medie a tratamentului pentru TB chimiosensibilă/monorezistentă este de aproximativ 7.6 luni pentru PAFA și de 6.9 luni pentru PGA, dar trebuie avute în vedere și tratamentele incomplete (de ex., abandonurile, eșecurile cei care au fost pierduți din observație, și decedații), care au influențat această durată medie. Costul mediu per pacient este mai mare de cca 2.9 ori la PAFA decât la PGA, datorită unui număr mare de zile de spitalizare a PAFA.

În ceea ce privește costurile indirecte determinate de către aceste persoane adulte fără adăpost trebuie precizat că trăind pe străzi sau în adăposturi, cei mai mulți nu au un loc de muncă, de aceea nu există zile de absenteism, dar ar putea fi cuantificată calitatea vieții acestor pacienți, nu în termeni monetari, determinată nu doar de boală în sine, ci și de situația lor socio-economică precară. De asemenea, costurile indirecte sunt date și de resursele materiale și umane utilizate pentru monitorizarea și tratamentul acestor persoane. De aceea, aceste costuri sunt greu de cuantificat.

Obiectivul 3

În ceea ce privește dezvoltarea unui protocol de reducere a costurilor pentru aceste persoane, s-a pornit de la ipoteza dovedită că PAFA cu TB determină un cost crescut prin faptul că necesită zile de spitalizare mai multe, având în vedere că pot abandona tratamentul, cu posibilitatea selectării unor tulpini rezistente, și cu posibilitatea transmiterii celor din comunitatea în care trăiesc.

În anul 2008, ECDC (Centru European pentru Prevenția și Controlul Bolilor), după consultări cu diverse organizații, cum ar fi EFNOWH (Federația Europeană a Organizațiilor Naționale care Lucrează cu Persoanele fără Adăpost – European Federation of National Organisations Working with the Homeless), a publicat un plan care are ca scop scăderea incidenței prin direcțiile și propunerile prezentate– ”Planul cadru de acțiune de luptă împotriva tuberculozei în Uniunea Europeană”. În acest raport sunt precizate și măsuri pentru scăderea incidenței în populațiile ”greu de găsit” și ”greu de colaborat”. Raportul preciza că ”managementul situației TB în populațiile vulnerabile trebuie să fie elementul cheie al oricărei strategii comprehensive de reducere, și în cele din urmă, de eliminare a tuberculozei.”

Planul avea 4 principii:

1) Îngrijiri medicale asigurate promt și de calitate, aici avându-se în vedere nevoile speciale pe care le au grupurile vulnerabile- este nevoie de resurse care asigură DOT;

2) Sistemele de sănătate din țările UE să fie accesibile , flexibile și centrate pe pacient, fără a exista bariere (socio-economice, culturale);

3) Componentele operaționale ale controlului TB trebuie impulsionate prin dezvoltarea unor noi instrumente bazate pe dovezi ale sistemelor de sănătate publică, pentru a reuși să întrerupă precoce și eficient lanțul transmiterii TB (identificarea cazurilor active în populația vulnerabilă);

4) Asigurarea de parteneriate și colaborări între țări. (X20 – European Centre for Disease Prevention and Control -ECDC- ”Frame Action Plan to fight tuberculosis in the European Union”, Stockholm, ECDC, 2008)

Studiile făcute în țări cu incidență mică a tuberculozei, dar care se confruntă cu problema imigranților și a grupurilor vulnerabile, cum ar fi prizonierii, persoanele fără adăpost, consumatorii de droguri, și aici ca exemplu sunt Marea Britanie și Olanda, au adoptat metoda screeningului periodic în aceste populații, Olanda reușind în acest moment, chiar să elimine problema TB la persoanele fără adăpost.

De obicei persoanele fără adăpost trăiesc în grupuri, fie pe străzi, fie în adăposturi. S-a constatat din studiile făcute în cele 2 țări că din punct de vedere al cost-eficienței este de preferat să se desfășoare acțiuni de screening cu depistarea în faze timpurii a bolii la aceste persoane fără adăpost, astfel întrerupându-se lanțul transmiterii în comunitatea lor.

Metoda pe care colegii din cele 2 țări au folosit-o este cea a caravanelor cu unități mobile de radiografie, care se deplasează periodic în marile orașe (Londra, Manchester, Rotterdam, Amsterdam, Haga, Utrecht) în locurile unde se întâlnesc mai frecvent aceste persoane și li se efectuează o radiografie pulmonară. Într-o singură zi se pot efectua și 300 de astfel de radiografii cu un singur aparat.

Dacă printre cei radiografiați există suspiciunea unei tuberculoze, se poate recolta pe loc spută pentru detectarea rapidă a M. tuberculosis. Pacienții cu TB sunt deferiți sistemului sanitar.

În anii 2002 și 2003, în Rotterdam și, respectiv, în Londra, unul din șase pacienți diagnosticați cu TB era fără adăpost, consumator de droguri sau fost deținut. (X3- De Vries G, Van Hest R., Richardus JH. – ”Impact of mobile radiographic screening on tuberculosis among drug users and homeless persons. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:201-7) (Story A., Murad S., Roberts W., et al. – ”Tuberculosis in London: the importance of homelessness, problem drug use and prison”- Thorax 2007;62:667-71)

În Olanda, după introducerea caravanelor de depistare a TB pentru consumatorii de droguri și persoanele fără adăpost, în anul 2002, s-a constatat o reducere cu 50% a numărului de cazuri de TB depistate în doar 3 ani și 8 luni . (X1 Impact of Mobile Radiographic Screening on Tuberculosis among Drug Users and Homeless Persons -Gerard de Vries, Rob A. H. van Hest, and Jan H. Richardus – AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 176 2007)

În Londra persoanele depistate în caravane ca având TB sunt deferite unui spital care îi investighează în continuare, îi monitorizează și îi tratează complet. Pacienții care sunt infecțioși (pulmonari având cultură pozitivă) sunt tratați în spital. Cei care nu necesită spitalizare sunt trimiși într-un cămin (hostel), unde continuă tratamentul sub supravegherea unor asistenți sociali. Tratamentul este gratuit.

Și în Olanda pacienții depistați în caravane sunt deferiți unui spital, unde pot fi internați dacă este necesar, sau pot fi trimiși în sanatoriu, centre unde persoanele se pot gospodări singuri. De asemenea, se urmărește să depășească dependența de droguri sau a consumului de alcool.

În ambele țări se dorește reintegrarea în societate a acestor persoane, și sunt ajutați, eventual li se oferă cursuri de calificare în anumite meserii.

În Marea Britanie există ONG-uri, cum ar fi Groundswell, care trainează persoane care au experimentat traiul fără locuință să ajute persoanele aflate în această situație să se adreseze din timp serviciilor de sănătate.

Pentru România, țară cu incidență mare a TB, este important să scădem transmiterea bolii prin îmbunătățirea metodelor de depistare, de diagnostic și prin anchetele epidemiologice efectuate la depistarea unui caz de TB. În același timp trebuie să ne adresăm cauzei sociale, altfel TB, boală care încă este stigmatizată, nu poate fi manageriată corespunzător. (4)

Pornind de la rezultatele obiectivelor anterioare ale studiului s-a remarcat faptul că la pacienții PAFA este necesară internarea pe aproape toată durata tratamentului, astfel încât să poată fi tratați sub directă observare. Tratamentul pentru TB sensibilă este prelungit până la 12-15 luni, datorită condițiilor asociate și a coinfecției cu HIV. Această spitalizare prelungită scade posibilitatea abandonului terapeutic, și în același timp monitorizează efectuarea unui tratament corect și complet. Este cunoscut, de asemenea, faptul că un pacient pulmonar devenit negativ care abandonează prematur tratamentul, poate redeveni pozitiv, și mai mult, tulpina cu care era infectat poate deveni rezistentă la tratamentul obișnuit.

Îmbunătățire metodelor de depistare în rândul PAFA s-ar putea face prin screening activ periodic – căutarea pacienților, și teste de depistare rapidă a TB. Acest lucru s-ar putea face prin reintroducerea caravanelor cu radiografie mobilă. În echipa care va merge în aceste caravane, ar trebui să existe un medic specialist (pneumolog, radiolog), o asistentă, șoferul autobuzului, personal din rândul Dispensarelor de Pneumoftiziologie.

Anchetele epidemiologice în general sunt îngreunate, datorită marii mobilități a PAFA și reticenței cu care privesc serviciile sanitare. De aceea, ar trebui acoperit tot teritoriul Municipiului București, iar în echipa care se va deplasa în teren ar trebui să existe și o persoană care a experimentat situația de a nu avea adăpost, și mai mult, o asemenea persoană care s-a vindecat de TB, și care a trecut printr-un curs de instruire: ar trebui să poată furniza informații minime a pericolului pe care îl reprezintă TB, să aibă abilități de comunicare. Această persoană, practic, ar reprezenta legătura între serviciul medical și PAFA.

Importantă este și depistarea tulpinii cu care este infectat pacientul respectiv, pentru a cunoaște transmiterea în grupul respectiv –”cluster” sau între diferite cluster-e, ținând seama de mobilitatea acestor PAFA.

O dată descoperit un caz de TB la o astfel de persoană, ea trebuie înternată în spital pe perioada de infecțiozitate. După externare, pacientul ar trebui, de asemenea, după perioada de infecțiozitate, să fie internat într-un sanatoriu- reprezentând un centru terțiar (cu atât mai mult cazurile MDR-TB care nu mai sunt contagioase), pentru acești pacienți cu nevoi medicale complexe sau de ordin psihosocial, în care să aibă posibilitatea de reintegrare în comunitate și de a se gospodări singuri. S-ar putea ca o astfel de persoană să fie ținută într-un adăpost social, în care să existe, în afara asistenților sociali, și un cabinet medical cu medic și asistentă. În aceste adăposturi, cu ajutorul personalului, ei ar trebui convinși să renunțe la comportamentele nesănătoase, dăunătoare sănătății, și să se poată pregăti în diverse domenii de activitate, având în vedere reinserția lor profesională, reintegrarea în societate.

Pentru cei care nu doresc să se trateze sau să stea în aceste adăposturi, ar trebui să existe o legislație care să îi oblige la acest lucru sau să poată fi izolați de comunitate, fără a se încălca drepturile omului, și asta având în vedere pericolul pe care îl reprezintă TB. În âara noastră, în cele mai multe cazuri, legislația nu este aplicabilă.

În acest fel, în viitor va putea fi stopată transmiterea TB și a altor patologii infecțioase în rândul acestor persoane.

Pentru depistarea, investigarea contacților cazurilor de TB, pentru anchetele epidemiologice efectuate, pentru tratamentele preventive ale acestora, pentru DOT la pacienții care nu sunt internați, responsabilitatea revine Dispensarelor de Pneumoftiziologie.

La acest moment, costurile determinate de un asemenea plan sunt greu cuantificabile, dar după experiența altor țări, aceste metode s-au dovedit în timp a fi cost-eficiente, deși poate că începutul implementării unui astfel de plan ar duce la costuri crescute. În momentul în care acesta își va dovedi utilitatea, ar putea fi aplicat la nivelul întregii țări, mai ales în județele în care există grupuri ”hard-to-reach”, și aici este vizată și populația de etnie romă, populația din zonele sărace.

Din cele de mai sus reiese și, este de subliniat din nou, faptul că sistemul sanitar nu poate asigura toate aceste nevoi ale PAFA, și de aceea este foarte importantă acțiunea conjugată a sistemelor medical, nu doar din punct de vedere clinic, ci și din punctul de vedere al programelor de sănătate publică, care s-ar putea baza pe comunitate (4), social, legislativ și economic.

Ar fi nevoie de colaborare cu țări în care aceste programe pentru grupurile vulnerabile au avut succes, ar trebui să fie desfășurată o cercetare fundamentală asupra TB în aglomerările urbane în rândul PAFA.(4)

DISCUȚII

Pacienții PAFA declarați în anul 2013 au fost, de cele mai multe ori, la a 2 sau a treia declarare, cei încadrați ca recidive având anterior tratamente finalizate. Acest lucru denotă faptul că în colectivitatea lor cazurile sunt într-o înlănțuire. În cohorta de 2013 au fost 7 pacienți care au abandonat sau au fost pierduți din tratament, și 3 eșecuri, pacienți care, chiar și în cazul în care s-au negativat în urma tratamentului administrat, pot redeveni pozitivi, și mai mult, pot selecta tulpini rezistente (4).

Pentru o monitorizare corectă și un tratament complet, datorită particularităților pe care le au aceste persoane (imposibilitatea unui regim igieno-dietetic corespunzător, lipsa unor condiții minime, marea mobilitate etc.), se preferă tratamentul sub directă observare – DOT, efectuat în spital, ceea ce duce la costuri crescute cu spitalizarea acestor pacienți, în caz contrar existând un risc mai mare de a abandona tratamentul și pericolul de a selecta tulpini rezistente.

Deoarece in baza electronica de date a PNPSCT nu sunt completate informatii despre monitorizarea radiologica si examenele biologice efectuate pacientilor pe parcursul tratamentului, costurile totale pot fi subevaluate.

La nivel internațional, România prezintă anual situația unor grupuri vulnerabile, și printre acestea, și cazurile declarate la PAFA. Datele pentru toate raportările care se fac în ceea ce privește TB sunt extrase din baza de date electronică a PNPSCT, astfel, aceasta trebuie să fie completată corect și integral.

Având în vedere implicațiile medico-sociale pe care le determină TB la acest grup vulnerabil, în afara unui diagnostic precoce, a tratamentului și monitorizării corecte și complete, este important ca la nivelul bazei electronice de date a PNPSCT, aceste persoane să fie bifate ca fiind ”fără locuință” în cadrul categoriilor sociale, la acest moment numărul lor este subdimensionat (pentru anul 2013 au fost bifați 28 din cei 45 de PAFA), uneori, deoarece aceștia prezintă carte de identitate. Singura sursă de date, după care țara noastră face raportări la nivel național și internațional, este tocmai această bază. Ar trebui ca personalul medical și persoanele care completează în aplicația electronică să fie instruiți în acest sens.

În rândul PGA există încă pacienți neevaluați sau care continuă tratamentul, ceea ce ar putea influența într-o oarecare măsură rezultatele finale.

Trebuie utilizate eficient toate resursele disponibile ale societății noastre (instituționale, umane, financiare, logistice), abordând interdisciplinar problematica PAFA.

Dificultatea constă în a găsi soluții optime pentru monitorizarea corectă și tratamentul complet al acestor pacienți, cu posibilitatea de a reduce costurile , ceea ce înseamnă că este necesară o colaborare între serviciile de sănătate și cele sociale, prin abordarea problematicii PAFA într-o manieră interdisciplinară, soluții care trebuie adaptate țării noastre.

Cea mai bună soluție de reducere a costurilor pe termen lung ar fi screening-ul periodic al PAFA [5], nu doar pentru TB, dar și pentru hepatita cu virus B sau C, si HIV.

Problematica TB este complexă, dar TB este, așa cum se cunoaște deja, cea mai vindecabilă boală infecțioasă, în condițiile în care pacientul având boala face un tratament corect și complet.

Avantajele studiului au constat în oportunitatea studierii unui grup populațional vulnerabil cu o patologie de o mare importanță epidemiologică, rezultatele obținute arătând că este nevoie și de alte măsuri medicale și sociale, având în vedere ca țara noastră este membră a Uniunii Europene, libera circulație între țările UE și faptul că suntem pe primul loc ca inciență între aceste țări.

Limitele constau în găsirea unor metode de mobilizare și colaborare a diferitelor sectoare ale societății noastre, a celor mai eficiente strategii de abordare a PAFA și de a găsi resursele materiale și umane adaptate nevoilor lor.

NOTĂ: Această lucrare a fost co-finanțată din Fondul Social European, prin Programul Operațional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013, proiect numărul POSDRU/159/1.5/S/138907„Excelență în Cercetarea Științifică, Interdisciplinară,Doctorală și Postdoctorală, în Domeniile Economic, Social și Medical – EXCELIS”, coordonator Academia de Studii Economice din București”.

REFERINȚE

(1). Talha Burki (2010) -”Tackling tuberculosis in London's homeless population”, The Lancet, Volume 376, Issue 9758, Pages 2055 – 2056, 18 December 2010

(2).”Health systems confront poverty” (2003)– who, 2003, isbn 92 890 1369 9 -http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/74783/e80225.pdf

(3). Florentina Furtunescu, Nicoleta Cioran, Dana Galieta Mincă – ”Stop tuberculozei în rândul persoanelor adulte fără adăpost aflate pe raza de acțiune a SAMUSOCIAL”, în cadrul proiectului ”dezvoltarea cercetării operaționale în controlul tuberculozei în România”, proiect implementat de Centrul pentru Politici și Servicii de Sănătate (CPSS) în colaborare cu Institutul de Pneumologie ”Marius Nasta” București și Societatea Română de Pneumologie cu sprijinul financiar al Fondului Global de Luptă Împotriva HIV/SIDA, Tuberculozei și Malariei runda a 6-aprin Fundația Romanian Angel Appeal, 2009, 2010-2011

(4). van Hest R, Story A. (2009) – "Tuberculosis control in homeless persons in European Union: more than words alone", Pneumologia. 2009 Apr-Jun;58(2):84-7

(5). “Prevention and Control of Tuberculosis Among Homeless Persons Recommendations of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis” – http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00019922.htm

(6). Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, precizări pentru bolnavii cu afecțiuni incluse în programele naționale de sănătate

(7). Ord nr. 422/2013 privind modificarea și completarea Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate publică pentru anii 2013 și 2014

(8). Ordinul 423-191/29.03.2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013 – 2014

[1] http://ecdc.europa.eu/en/publications/_layouts/forms/Publication_DispForm.aspx?List=4f55ad51-4aed-4d32-b960-af70113dbb90&ID=1278 – “Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2015”

[2] Florentina Furtunescu, Nicoleta Cioran, Dana Galieta Mincă – "Stop TB among homeless adults located within the reach of SAMUSOCIAL" within the project "Development of operational research for TB control in Romania", implemented by the Centre for Health Policies and Services (CHPS) and the "Marius Nasta" Pulmonology Institute of Bucharest, as well as the Romanian Society of Pneumology, with financial support from the Global Fund to Fight HIV / AIDS, Tuberculosis and Malaria, Round 6, and with the support of the Romanian Angel Appeal Foundation, 2009, 2010 -2011

[3] Nat MJ Wright and Charlotte NE Tompkins – “How can health care systems effectively deal with the major health care needs of homeless people?”, Jan 2005, -http://www.euro.who.int/en/data-and-evidence/evidence-informed-policy-making/publications/pre2009/ –

[4] Talha Burki (2010) – ”Tackling tuberculosis in London's homeless population”, The Lancet, Volume 376, Issue 9758, Pages 2055 – 2056, 18 December 2010

[5] Andrew R. Moss, Judith A. Hahn, Jacqueline P. Tulsky, Charles L. Daley, Peter M. Small, and Phillip C. Hopewell – "Tuberculosis in the Homeless – a prospective study", American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 162, No. 2 (2000), pp. 460-464.doi: 10.1164/ajrccm.162.2.9910055

[6] van Hest R, Story A. (2009) – "Tuberculosis control in homeless persons in European Union: more than words alone", Pneumologia. 2009 Apr-Jun;58(2):84-7 – http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19637759

[7] Order no. 422/2013 on the amendment and completion of the Technical regulations of implementing the national public health programmes for the years 2013 and 2014

[8] Order no. 423-191/2013 approving the Methodological Norms for the application in 2013 of the Framework Contract on conditions of granting medical assistance within the social health insurance system for the years 2013-2014

REFERINȚE

(1). Talha Burki (2010) -”Tackling tuberculosis in London's homeless population”, The Lancet, Volume 376, Issue 9758, Pages 2055 – 2056, 18 December 2010

(2).”Health systems confront poverty” (2003)– who, 2003, isbn 92 890 1369 9 -http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/74783/e80225.pdf

(3). Florentina Furtunescu, Nicoleta Cioran, Dana Galieta Mincă – ”Stop tuberculozei în rândul persoanelor adulte fără adăpost aflate pe raza de acțiune a SAMUSOCIAL”, în cadrul proiectului ”dezvoltarea cercetării operaționale în controlul tuberculozei în România”, proiect implementat de Centrul pentru Politici și Servicii de Sănătate (CPSS) în colaborare cu Institutul de Pneumologie ”Marius Nasta” București și Societatea Română de Pneumologie cu sprijinul financiar al Fondului Global de Luptă Împotriva HIV/SIDA, Tuberculozei și Malariei runda a 6-aprin Fundația Romanian Angel Appeal, 2009, 2010-2011

(4). van Hest R, Story A. (2009) – "Tuberculosis control in homeless persons in European Union: more than words alone", Pneumologia. 2009 Apr-Jun;58(2):84-7

(5). “Prevention and Control of Tuberculosis Among Homeless Persons Recommendations of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis” – http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00019922.htm

(6). Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, precizări pentru bolnavii cu afecțiuni incluse în programele naționale de sănătate

(7). Ord nr. 422/2013 privind modificarea și completarea Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate publică pentru anii 2013 și 2014

(8). Ordinul 423-191/29.03.2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013 – 2014

[1] http://ecdc.europa.eu/en/publications/_layouts/forms/Publication_DispForm.aspx?List=4f55ad51-4aed-4d32-b960-af70113dbb90&ID=1278 – “Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2015”

[2] Florentina Furtunescu, Nicoleta Cioran, Dana Galieta Mincă – "Stop TB among homeless adults located within the reach of SAMUSOCIAL" within the project "Development of operational research for TB control in Romania", implemented by the Centre for Health Policies and Services (CHPS) and the "Marius Nasta" Pulmonology Institute of Bucharest, as well as the Romanian Society of Pneumology, with financial support from the Global Fund to Fight HIV / AIDS, Tuberculosis and Malaria, Round 6, and with the support of the Romanian Angel Appeal Foundation, 2009, 2010 -2011

[3] Nat MJ Wright and Charlotte NE Tompkins – “How can health care systems effectively deal with the major health care needs of homeless people?”, Jan 2005, -http://www.euro.who.int/en/data-and-evidence/evidence-informed-policy-making/publications/pre2009/ –

[4] Talha Burki (2010) – ”Tackling tuberculosis in London's homeless population”, The Lancet, Volume 376, Issue 9758, Pages 2055 – 2056, 18 December 2010

[5] Andrew R. Moss, Judith A. Hahn, Jacqueline P. Tulsky, Charles L. Daley, Peter M. Small, and Phillip C. Hopewell – "Tuberculosis in the Homeless – a prospective study", American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 162, No. 2 (2000), pp. 460-464.doi: 10.1164/ajrccm.162.2.9910055

[6] van Hest R, Story A. (2009) – "Tuberculosis control in homeless persons in European Union: more than words alone", Pneumologia. 2009 Apr-Jun;58(2):84-7 – http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19637759

[7] Order no. 422/2013 on the amendment and completion of the Technical regulations of implementing the national public health programmes for the years 2013 and 2014

[8] Order no. 423-191/2013 approving the Methodological Norms for the application in 2013 of the Framework Contract on conditions of granting medical assistance within the social health insurance system for the years 2013-2014