Aspecte de citologie cervico-vaginală Coordonator științific Lect. Dr. Cristina Mătanie Absolvent Mortu Geanina-Daniela 2020 Cuprins Cuprins 1… [304494]

Licență

Aspecte de citologie cervico-vaginală Coordonator științific Lect. Dr. Cristina Mătanie Absolvent Mortu Geanina-Daniela 2020 Cuprins Cuprins 1… [304494]

Byadmin ianuarie 1, 2024

UNIVERSITATEA DIN BUCUREȘTI

FACULTATEA DE BIOLOGIE

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific

Lect. Dr. Cristina Mătanie

Absolvent: [anonimizat]

2020

[anonimizat]: [anonimizat]

2020

Cuprins

Cuprins 1

Introducere 3

CAPITOLUL I. ASPECTE DE STRUCTURĂ A TRACTUSULUI GENITAL FEMININ 5

1. Ovarul – Structură și Funcție 5

2. Tractusul genital intern ([anonimizat], vagin) 9

2.1. Trompele uterine 9

2.2. Uterul 10

2.2.1. Corpul uterin 10

2.2.2. Colul uterin 11

2.2.2.1. Exocolul 12

2.2.2.2. Endocolul 16

2.2.2.2.1. [anonimizat] 20

2.3. Vaginul 24

CAPITOLUL II. CLASIFICARE A [anonimizat] – [anonimizat] 26

1. [anonimizat] a [anonimizat] 26

1.1. Scurt istoric 26

1.2. Importanță 27

1.3. Condiții și tehnici de recoltare 28

1.4. Fixarea și metodele de colorare 28

1.5. Clasificarea frotiurilor 31

2. Sistemul Bethesda de clasificare a [anonimizat] 33

2.1. Scurt istoric 33

2.2. Importanță 34

2.3. Condiții și tehnici de recoltare 36

2.4. Fixarea și metodele de colorare 38

2.5. Clasificarea frotiurilor 39

CAPITOLUL III. CANCERUL DE COL UTERIN 43

1. Clasificarera tumorilor de tip cancer de col uterin 43

1.1. Incidență 44

1.2. Etiologie 46

1.3. Evoluție și tratament 48

1.4. Profilaxie 50

Concluzii 53

Bibliografie 54

[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat]. Colul uterin este situsul cel mai afectat de infecțiile bacteriene (Trichomonas vaginalis), fungice (Candida albicans) și virale ([anonimizat]), [anonimizat], [anonimizat], pot progresa către leziuni intraepiteliale sau cancer (în cazul infecțiilor persistente cu tulpini HPV cu risc oncogen ridicat).

Este deosebit de importantă cunoașterea structurii colului uterin pentru a putea înțelege vulnerabilitatea acestuia în fața factorilor externi și interni. Astfel, anatomic, [anonimizat]: exocolul – [anonimizat], pluristratificat, [anonimizat] – [anonimizat], cilindric, glandular, asemănător mucoasei uterine. [anonimizat]-columnară, o [anonimizat] o deosebită însemnătate citologică. [anonimizat], încă din viața intrauterină și până după menopauză. Astfel, a [anonimizat]-[anonimizat]-[anonimizat], care apare după pubertate. Zona de tranziție este numită în literatură „zonă de neliniște celulară” [anonimizat], de prezența epiteliului metaplazic. [anonimizat] transformare stă la baza înțelegerii patogenezei carcinomului cu celule scvamoase al colului uterin și a precursorilor acestuia, întrucât, toate neoplasmele cervicale își au originea la nivelul zonei de transformare. La majoritatea femeilor de vârstă fertilă, zona de transformare este complet expusă mediului vaginal acid, întrucât se află pe suprafața exocolului. Totodată, datorită poziționării, zona de tranziție este deosebit de vulnerabilă la infecții cu HPV, ca urmare a prezenței țesutului metaplazic imatur, aspect care predispune această grupă de vârstă la riscul dezvoltării unor citologie cervicale anormale și, implicit, la riscul dezvoltării cancerului de col uterin.

Astfel, citologia exfoliativă are o importanță deosebită în diagnosticarea oricăror anomalii celulare, înainte ca acestea să progreseze către leziuni displazice și cancer, deoarece prelevarea probei se efectuează de la nivelul zonei de transformare. Atât citologia convențională cât și citologia în mediu lichid sunt metode eficiente de screening împotriva cancerului de col uterin. În prezent, rezultatul examenului de citologie nu mai este clasificat numeric după sistemul Papanicolaou, ci este preferată clasificarea frotiurilor cu ajutorul unui sistem descriptiv, introdus în 1988, numit sistemul Bethesda. Totodată, pe lângă examenul citologic, se poate efectua din aceeași probă, dacă aceasta este recoltată pe mediu lichid, și testarea pentru depistarea ADN specific HPV. Acest lucru a adus beneficii majore metodelor citologice de screening. Metodele uzuale de screening împotriva cancerului de col uterin sunt: citologia cervicală, testarea HPV și colposcopia, dar este foarte importantă și prevenția prin vaccinare anti-HPV, care este considerat agentul etiologic principal al cancerului de col uterin.

Lucrarea de față își propune documentarea și aprofundarea rolului diagnosticului citologic în prevenirea cancerului de col uterin, înțelegerea structurii histologice, celulare și a modificărilor care au loc la nivelul colului uterin, compararea sistemelor Papanicolaou și Bethesda de clasificare a frotiurilor de citologie cervicală, documentarea privind etiologia cancerului de col uterin și strategiile profilactice adoptate în scopul reducerii incidenței și mortalității ca urmare a acestei patologii.

CAPITOLUL I. ASPECTE DE STRUCTURĂ A TRACTUSULUI GENITAL FEMININ

Sistemul genital feminin este alcătuit din ovare, tractus genital intern (trompe uterine, uter, vagin) și organe genitale externe.

Ovarul – Structură și Funcție

Ovarele sunt organe pereche, de formă ovoidă, cu diametrul de 3 cm și greutatea de 6-8 g. Sunt localizate în fosa ovariană, de-a stânga și de-a dreapta uterului și sunt acoperite, pe fața mediană, de pavilionul trompelor uterine. Ovarele sunt fixate de mai multe ligamente precum ligamentul lat al uterului, de care sunt atașate prin mezoovarium (plică peritoneală), ligamentul suspensor al ovarului care le fixează de peretele pelvin, ligamentul tubo-ovarian care leagă ovarele de trompele uterine și ligamentul propriu al ovarului sau ligamentul utero-ovarian care face legătura înte ovare și uter (Marcu, 2005).

Suprafața ovarului este învelită de un epiteliu germinativ sub care se află albugineea ovarului. Aceasta este alcătuită din țesut conjunctiv și este continuată de stroma corticală. Stroma conține celule conjunctive, fibre de reticulină și colagen. Celulele stromale sunt capabile să producă hormoni steroizi. La interior se găsește parenchimul glandular care prezintă regiunea medulară și regiunea corticală. Zona medulară este poziționată central și este alcătuită din țesut conjunctiv la nivelul căruia se găsesc numeroase vase sangvine, limfatice dar și terminații nervoase. Zona corticală, numită și cortex ovarian, are așezare periferică și prezintă elemente funcționale precum foliculii ovarieni aflați în diferite stadii evolutive: folicul primordial (primar), folicul paucistratificat (secundar) și folicul matur (de Graaf), aceștia fiind prezentați în Figura 1. Foliculii primordiali (primari) sunt formați dintr-o celulă sferică mare, centrală, numită ovocit I, care este faza ovulului nematurat. Aceasta este mărginită de un strat de celule mai mici, nimite celule foliculare sau granuloase, care au capacitatea de a secreta estrogeni. Celulele foliculare sunt așezate în monostrat, în cazul foliculului primar, și în mai multe straturi în cazul foliculului secundar. În următoarea etapă se formează antrumul care este o cavitate foliculară unică rezultată prin fuziunea cavităților care apar în straturile celulelor foliculare. În foliculul matur, antrumul este de dimensiuni maxime cu ovocitul situat periferic. Antrumul este înconjurat de celule foliculare care poartă denumirea de granuloasă. Stratul de celule foliculare cel mai apropiat de ovocit formează corona radiata care intervine în formarea zonei pellucida situată periferic (Niculescu și colab., 2014).

Figura 1. Structura ovarului (Marcu, 2005)

La naștere, la nivelul ovarului se găsesc 100 000 – 400 000 de foliculi ovarieni, însă, la pubertate, când ovarele s-au maturat, vor rămâne funcționali doar 300 – 400 de foliculi, pe parcursul vieții reproductive urmând să se matureze câte unul lunar. Majoritatea foliculilor ovarieni nu trec de stadiul de folicul secundar. Doar anumiți foliculi ajung la stadiul de folicul de Graaf, în timp ce restul sunt degradați prin atrezie foliculară (Marcu, 2005).

Maturarea lunară a foliculior începe la pubertate și se încheie odată cu menopauza, când se epuizează numărul acestora. Procesul este controlat de hormonul foliculostimulator (FSH) eliberat de adenohipofiză. Foliculul terțiar de Graaf este alcătuit din: teacă externă, teacă internă și membrană granuloasă (foliculară). Acesta prezintă antrumul plin cu lichid folicular bogat în hormoni ovarieni precum estrogenii, secretați de celulele din teaca internă sub acțiunea hormonului luteinizant (LH). Lichidul acumulat împinge ovocitul la periferia foliculului, unde se va forma un orificiu prin care se expulzează ovocitul în cavitatea peritoneală, de unde este preluat de trompa uterină. Acest fenomen poartă numele de ovulație. Foliculul rămas după ovulație devine ulterior corp galben (corpus luteum) care se formează în urma transformării celulelor foliculare în celule cu funcție endocrină secretoare de progesteron. Corpul galben poate evolua în două moduri, existând două tipuri de corp galben: progestativ – are caracter periodic, cu formare lunară pe tot parcursul vieții reproductive, persistă 10 zile, în intervalul de timp cuprins între ziua a 16-a și ziua a 26-a a ciclului menstrual. Al doilea tip de corp galben este corpul galben gestativ (de sarcină) – se formează doar atunci când ovulul este fecundat și funcționează în primele 3-4 luni ale sarcinii, după care secreția de progesteron este atribuită placentei. Corpul alb (corpus albicans) este o formațiune cicatriceală, care apare după ce corpul galben încetează în evoluție. Acesta este de culoare albă și persistă un timp la suprafața ovarului, însă dispare după câteva cicluri menstruale (Niculescu și colab., 2014).

Ovarul, este o glandă mixtă: are funcție exocrină – ovogeneză – produce lunar un ovul și funcție endocrină – steroidogeneză – secretă hormoni meniți să pregătească uterul pentru implantarea ovulului fecundat și implicit pentru sarcină (Georgescu și Țurlea, 2000).

Ovogeneza reprezintă transformările prin care trec celulele foliculare primare până ajung la maturitate și cuprinde trei perioade evolutive: înmulțire, creștere și maturație. În ovar, în timpul înmulțirii se formează ovogonii, acestea sunt celule diploide (2n=46 cromozomi). Printr-o diviziune mitotică din ovogonii se formează ovocite de ordinul I (2n=46 cromozomi). În perioada de creștere, în urma primei diviziuni de maturație (meioza I – diviziune reducțională), din ovocitul de ordinul I (2n=46 cromozomi) rezultă ovocitul de ordinul II (n=23 cromozomi), care se găsește în foliculul matur de Graaf, dar și primul globul polar care va fi eliminat. Ovocitul de ordinul II suferă a doua diviziune de maturație (meioza II – diviziune ecvațională sau mitotică) din care rezultă preovulul (n=23 cromozomi) și al doilea globul polar care este la rândul lui eliminat. Preovulul nu se mai divide ci se maturează în ovul apt de a fi fecundat. Rezultatul celor trei perioade evolutive este un ovul funcțional (Alexandru și colab., 2014).

Steroidogeneza ovariană reprezintă sinteza de hormoni steroizi care are loc la nivelul ovarelor. Acești hormoni sunt reprezentați de mai multe tipuri de estrogeni dar și progesteron și testosteron. Steroidogeneza ovariană este controlată de axul hipotalamo-hipofizar. Estrogenii ovarieni sunt secretați de foliculii ovarieni aflați în creștere, în faza foliculară. În cadrul acesteia, foliculul dominant este cel care va produce cea mai mare cantitate de estrogeni. Ovarele secretă ca estrogeni 17-P-estradiolul – are cea mai mare activitate biologică, estrona numită și foliculină și estriolul, cel mai puțin activ biologic. Progesteronul este secretat de corpul galben, iar pe parcursul sarcinii secreția este preluată, după luna a 3-a, de către placentă. În prima parte a ciclului menstrual nivelul de progesteron este scăzut, apoi crește la ovulație și rămâne crescut pe perioada activității corpului galben. Cu puțin timp înainte de începerea menstruației, nivelul progesteronului coboară brusc. Ovarele pot sintetiza și androgeni precum testosteronul, iar în afecțiuni ca sindromul ovarelor polichistice nivelul lor este ridicat, drept urmare are loc virilizarea (Georgescu și Țurlea, 2000).

Ciclul ovarian, are o durată medie de 28 zile și este compus din faza foliculară și faza luteală. Cele două faze sunt delimitate de ovulație care are loc în ziua a 14-a, astfel, faza foliculară are loc în primele 14 zile, moment în care doar un folicul devine folicul matur. În paralel este secretat estrogen în cantitatea cea mai mare. Ovulația are loc, în medie, în a 14-a zi a ciclului și reprezintă ruperea foliculului matur de Graaf și expulzarea ovocitului în cavitatea peritoneală. După ovulație, relicvatul folicular rămas intră în faza luteală devenind corp galben, secretor de progesteron. Acest întreg proces se află sub controlul adenohipofizei, astfel, faza foliculară este modulată de FSH și LH. Hormonul foliculostimulator – FSH determină maturarea foliculul ovarian, în timp ce hormonul luteinizant – LH determină apariția ovulației și a corpului galben. Progesteronul acționează asupra uterului, la nivelul căruia determină proliferarea mucoasei uterine, pregătindu-o pentru nidarea ovulului fecundat (zigotului). Dacă fecundația nu a avut loc, ovulul este eliminat împreună cu mucoasa uterină după 10 zile de la ovulație, atunci când corpul galben devine corp alb și nu mai secretă progesteron. Scăderea bruscă a nivelului de progesteron duce la alterarea mucoasei uterine și eliminarea acesteia în timpul menstruației, reîncepând astfel un nou ciclu menstrual, după cum este prezentat în Figura 2 (Marcu, 2005).

Figura 2. Modificările hormonale, ovariene și uterine în timpul unui ciclu menstrual (Sursa: http://www.corpul-uman.com)

Tractusul genital intern (trompe uterine, uter, vagin)

Trompele uterine

Numite și oviducte sau tuburi falopiene sunt prima componentă a tractusului genital feminin. Acestea fac legătura între ovare și uter și sunt prinse de ligamentul lat al uterului prin mezosalpinge. Trompele uterine sunt conducte musculo-membranoase, cu o lungime cuprinsă între 7 cm și 12 cm și cu un diametru interior de 1-2 mm. Sunt formate din patru segmente, și anume: segmentul intrauterin (1 cm lungime), istmul trompei (3-4 cm lungime), ampula trompei (7-8 cm lungime) și infundibulul (1-2 cm lungime) (Niculescu și colab., 2014).

Trompele uterine se deschid cu o extremitate în cavitatea peritoneală, în apropiere de ovar și cu cealaltă în cavitatea uterină. Deschiderea trompei uterine situată către ovar are formă de pavilion, poartă numele de infundibul și prezintă terminațiile fimbriilor, care acoperă ovarul și au rolul de a prelua și dirija ovulul expulzat spre uter. Extremitatea intrauterină a trompei prezintă orificii, numite ostii uterine. Peretele trompelor uterine prezintă de la exterior către interior 4 tunici: seroasa peritoneală, musculara, submucoasa și mucoasa. Seroasa este formată din țesut conjunctiv elastic, prezintă vase de sânge, vase limfatice și nervi. Tunica musculară este alcătuită din fibre musculare netede, așezate pe două straturi: extern – longitudinal și intern – circular, la nivelul infundibulului nu se află tunică musculară. Aceasta prezintă mișcări peristaltice care în timpul ovulației cresc în intensitate, având ca scop transportul ovulului către uter. La interior este prezentă submucoasa, urmată de mucoasă care este puternic cutată. Aceasta este prevăzută cu un epiteliu stratificat, cilindric, care conține atât celule ciliate cât și neciliate. Înălțimea epiteliului trompelor uterine crește în timpul ovulației și scade apoi după producerea acesteia. De asemenea, prezența cililor la nivelul epiteliului trompelor uterine este crescută în faza foliculară, spre deosebire de faza luteală când se reduce atât înălțimea cât și numărul celulelor ciliate (Georgescu și Țurlea, 2000).

Uterul

Uterul este un organ nepereche, situat median, în formă de pară, cu extremitatea superioară mai mare și extremitatea inferioară mai mică. Extremitatea superioară, de unde pornesc trompele uterine, poartă numele de fund uterin. Extremitatea inferioară este mai îngustă și formează colul uterin sau cervixul. Între cele două extremități se află corpul uterin. Acesta este continuat cu colul printr-o zonă numită istm. Uterul este turtit antero-posterior, are o față anterioară, ventrală sau vezicală, și o față posterioară, dorsală sau intestinală, care vine în raport cu colonul sigmoid. Dimensiunea uterului este mai mare la multipare față de nulipare (Țurcaș și colab., 1971).

Corpul uterin

Corpul uterin are formă de triunghi întors, cu baza orientată superior. Această porțiune poartă numele de fund uterin. Corpul uterin măsoară 5 cm în lungime, iar cavitatea uterină are în total 7.5-8 cm cu tot cu colul uterin. Corpul uterin este înconjurat în întregime, exceptând zona istmului, de perimetru provenit din tunica viscerală a peritoneului. Mușchiul uterin se numește miometru, are o grosime de 1-1.2 cm și este cel mai dezvoltat strat al uterului (Georgescu și Țurlea, 2000). Acesta este alcătuit din fibre musculare împărțite în trei tunici: internă, mijlocie și externă. Tunica internă este formată din fibre radiare spiralate. Tunica mijlocie este mai groasă, are fascicule musculare dispuse plexiform și este străbătută de vase sangvine provenite din artera uterină, vase limfatice și terminații nervoase. Tunica externă este mai subțire și are preponderent fibre musculare longitudinale, mai rar circulare (Niculescu și colab., 2014).

Mucoasa uterină se numește endometru, tapetează cavitatea uterină și este alcătuit din epiteliu cilindric ciliat. Endometrul prezintă două zone: zona funcțională și zona bazală. Zona funcțională este stratul mucoasei uterine situată cel mai superficial. Aceasta se modifică lunar în funcție de ciclul ovarian. Țesutul din zona funcțională, care se desprinde lunar, va fi înlocuit cu țesutul nou format, din zona bazală care nu este afectată de ciclul ovarian. Dedesuptul endometrului se află stroma endometrială care este alcătuită din țesut conjunctiv, prezintă glande endometriale și vase de sânge. Toate aceste structuri trec prin modificări ciclice realizând ciclul uterin care decurge simultan cu ciclul ovarian (Georgescu și Țurlea, 2000).

Uterul prezintă 2 funcții: gestativă și menstruală. Prin funcția gestativă endometrul asigură fixarea ovulului fecundat, adaptarea funcțională a uterului pe timpul sarcinii, cât și dezvoltarea fătului și expulzarea acestuia la termen. Funcția menstruală se referă la modificările ciclice pe care le suferă endometrul sub influența hormonilor ovarieni pe tot parcursul vieții reproductive. Menstruația apare atunci când ovulul nu a fost fecundat și reprezintă alterarea urmată de desprinderea stratului funcțional endometrial (Georgescu și Țurlea, 2000).

Colul uterin

Colul uterin are o lungime de 2.5-3 cm și forma unui con cu vârful rotunjit. La multipare, el prezintă o formă cilindrică. Axa colului uterin împreună cu axa corpului uterin formează un unghi numit unghiul de anteflexie. Colul uterin este traversat în porțiunea mediană de canalul cervical. Acesta este un canal care străbate axul longitudinal al colului, are o formă alungită, fiind mai îngust la nivelul celor două extremități. Pereții canalului cervical sunt acoperiți de o mucoasă care, la nivelul orificiului intern, este continuată de mucoasa cavității uterine, iar la nivelul orificiului extern este continuată de porțiunea vaginală a mucoasei colului uterin. Capacitatea canalului cervical la nulipare reprezintă numai o treime din capacitatea cavității uterine și este de aproximativ 1 cm3. La multipare această capacitate se dublează (Țurcaș și colab., 1971).

Colul uterin are o structură musculo-conjunctivă care se modifică pe parcursul ciclului menstrual și în sarcină. Modificările care au loc sunt influențate de hormoni ovarieni sau placentari (în sarcină). Mucoasa exocolului este reprezentată de țesut epitelial scvamos (pavimentos) pluristratificat, similar cu cel al vaginului. Endocolul are o mucoasă alcătuită din țesut epitelial unistratificat cilindric și glande mucoase cervicale. Joncțiunea scvamo-cilindrică sau scvamo-columnară se află la intersecția dintre epiteliul exocervical și endocervical, la nivelul orificiului extern (Georgescu și Țurlea, 2000).

Exocolul

Exocolul este acoperit cu un epiteliu pavimentos pluristratificat, identic cu mucoasa vaginală. În preajma ovulației, în ziua a 14-a a ciclului menstrual al unei femei cu cicluri regulate, epiteliul pavimentos (scvamos) este alcătuit din patru straturi de celule, și anume:

Primul strat, numit strat bazal profund sau strat cilindric, este alcătuit dintr-un singur rând de celule cu o dispoziție perpendiculară pe membrana bazală care le desparte de corion. Aceste celule sunt de formă cilindrică sau ovală și măsoară între 12 și 20 µm. Nucleul este rotund sau oval, ocupă aproape întreaga celulă, este hipercrom, cu cromatină densă, fin granulară, care se colorează intens (Țurcaș și colab., 1971). Nucleul poziționat central, este de dimensiuni mari – 10 µm (asemănător cu nucleul celulelor parabazale), iar citoplasma este cianofilă (se colorează în verde albăstrui), prezentă în cantități reduse și distribuită uniform (Sajin, 1999). Distanța dintre marginea nucleului și marginea citoplasmei este mai redusă decât diametrul nucleului. Acest aspect deosebește celulele bazale de celulele parabazale, în care distanța dintre marginea nucleului și marginea celulei este mai mare decât diametrul nucleului (Galatâr, 1978).

În Figura 3 se pot observa celule pavimentoase bazale, colorație May Grünwald – Giemsa, obiectiv 20x. Semnificație clinică: aceste celule apar în frotiurile recoltate de la femei aflate la menopauză, moment în care are loc o atrofiere puternică a epiteliului vaginal; de asemenea, acestea mai pot apărea în leziunile infecțioase sau traumatice ale exocolului sau vaginului. Celulele bazale nu se întâlnesc niciodată în frotiurile recoltate de la femei în activitate genitală (Georgescu și Țurlea, 2000).

Figura 3. Celule pavimentoase bazale, colorație May Grünwald – Giemsa, obiectiv 20x (Georgescu și Țurlea, 2000)

Al doilea strat este stratul bazal superficial sau parabazal, numit și strat spinos profund. Acest strat este alcătuit din mai multe rânduri de celule ovale sau poliedrice, care sunt legate între ele prin punți intercelulare. Aceste celule au un nucleu voluminos, cromafil, de formă ovală, cu diametrul de 6-9 µm. Axul mare al nucleului este paralel cu suprafața epiteliului. Diametrul celulelor acestui strat variază între 15 și 25 µm. Citoplasma este bazofilă (cianofilă) și conține granulații foarte fină de glicogen (Țurcaș și colab., 1971).

Aceste celule apar rareori în frotiurile normale. Numărul celulelor parabazale crește după vârsta de 35 ani. Totodată, în cazul unor procese patalogice vaginale sau cervicale numărul acestor celule crește. Celulele parabazale au un diametru de 15-20 µm, iar forma obișnuită a acestor celule este cea rotundă sau ovală, cu marginile citoplasmatice netede. Nucleii celulelor sunt bine conservați, rotunzi sau ovali, conțin granule de cromatină și ocupă, în general, jumătate din volumul total al celulei. Expunerea la aer și uscarea frotiului produce eozinofilie citoplasmatică întâlnită în tehnica Giemsa (Sajin, 1999).

În Figura 4 se pot observa celule pavimentoase parabazale, colorație May Grünwald – Giemsa, obiectiv 20x. Semnificație clinică: celulele parabazale se găsesc, de obicei, doar în frotiurile provenite de la femei aflate la menopauză și nu se întâlnesc în secreția vaginală a femeilor cu cicluri menstruale normale. Apariția acestor celule pe frotiul femeilor aflate la vârstă fertilă indică o insuficiență ovariană sau prezența unei leziuni inflamatorii sau traumatice (Georgescu și Țurlea, 2000).

Figura 4. Celule pavimentoase parabazale, colorație May Grünwald – Giemsa, obiectiv 20x (Georgescu și Țurlea, 2000)

Al treilea strat este cel spinos superficial sau intermediar, este alcătuit din 6-12 rânduri de celule cu dimensiuni mai mari, ajungând până la 15-30 µm. Celulele intermediare au formă poliedrică sau fusiformă, în funcție de fazele ciclului menstrual. Nucleii sunt mai mari comparativ cu stratul pavimentos superficial, însă ocupă un volum mai mic decât citoplasma și au o formă sferică sau ovală, cu axul mare paralel cu suprafața epiteliului. Citoplasma are aspect clar, poate prezenta vacuole și este mai întunecată la periferie (Țurcaș și colab., 1971).

La nivelul nucleilor pot fi identificate granule fine de cromatină, acesta fiind singurul caracter care deosebește celulele pavimentoase intermediare de celulele pavimentoase superficiale, care au un nucleu picnotic. Citoplasma este abundentă și se colorează slab cu metoda May Grünwald – Giemsa. Celulele sunt de formă poligonală și prezintă uneori margini plicaturate, asemănătoare cu cele ale celulelor superficiale (Galatâr, 1975). Celulele intermediare sunt prezente în marea majoritate a frotiurilor, deoarece există numeroase circumstanțe fiziologice și patologice (sarcină, menopauză, deficiențe hormonale sau inflamații) în care celulele scvamoase ale tractului genital nu ajung la maturitatea completă, și, prin urmare, rămân în stadiul intermediar (Sajin, 1999).

În Figura 5 sunt reprezentate celule pavimentoase intermediare, colorație May Grünwald – Giemsa, obiectiv 20x. Semnificație clinică: celulele intermediare prezente descriu un frotiu vaginal normal, descuamarea importantă de celule intermediare, grupate, are loc în fază progesteronică, postovulatorie (Georgescu și Țurlea, 2000).

Figura 5. Celule pavimentoase intermediare, colorație May Grünwald – Giemsa, obiectiv 20x (Georgescu și Țurlea, 2000)

Al patrulea strat este cel pavimentos superficial, format din mai multe rânduri de celule turtite, cu un diametru de 35-60 µm. Cu cât sunt mai superficiale, cu atât sunt mai aplatizate, iar nucleul devine tot mai mic, ajungând la 3-5 µm, evoluând, astfel, spre picnoză nuclară completă. Celulele acestui strat au axul mare paralel cu suprafața epiteliului, având o formă poliedrică sau fusiformă și un nucleu picnotic. Se colorează eozinofil și conțin în citoplasmă granule de glicogen. Acest strat se află într-o descuamare continuă (Țurcaș și colab., 1971).

Celulele superficiale sunt caracteristice perioadei fertile. Acestea se colorează pe preparat în roz pal-portocaliu sau verde albăstrui. Uscarea și expunerea la aer cresc proprietățile eozinofile ale celulelor superficiale. Scuamele anucleate sunt întâlnite în citologiile vulvare, sunt celule scvamoase superficiale, a căror citoplasmă se colorează în galben sau portocaliu, iar locul nucleului este ocupat de o arie centrală luminoasă (Sajin, 1999).

Nucleul celulelor superficiale este situat central, de dimensiuni reduse, hipercrom și omogen. În interiorul acestuia nu sunt evidențiate particule de cromatină, ceea ce indică picnoza nucleară completă. Citoplasma este abundentă, subțire și slab colorată cu metoda May Grünwald – Giemsa. Celulele superficiale sunt poligonale și au deseori marginile plicaturate. Aceste celule sunt caracteristice frotiui vaginal normal (Galatâr, 1978).

În Figura 6 se pot observa celule pavimentoase superficiale, colorație May Grünwald – Giemsa, obiectiv 20x. Semnificație clinică: celulele pavimentoase superficiale sunt caracteristice unui frotiu vaginal normal, descuamarea importantă are loc în fază estrogenică preovulatorie, prin creșterea și diferențierea epiteliului vaginal sub influența estrogenului. Absența completă a celulelor superficiale la o femeie tânără indică o tulburare a funcției ovariene (Georgescu și Țurlea, 2000).

Figura 6. Celule pavimentoase superficiale, colorație May Grünwald – Giemsa, obiectiv 20x (Georgescu și Țurlea, 2000)

Endocolul

Mucoasa endocolului are o structură similară cu cea a mucoasei uterine, de care se deosebește prin anumite particularități histologice. Spre deosebire de grosimea mucoasei cavității uterine care este de 1.5-2 mm, grosimea mucoasei endocervicale este variabilă, aceasta având o grosime de 1 mm la nivelul istmului, care scade până la 0.5 mm la nivelul canalului cervical. Mucoasa endocervicală este formată dintr-un epiteliu și un corion. Epiteliul de acoperire este simplu, cilindric, alcătuit din două tipuri de celule (cu rol de acoperire și celule caliciforme). Celulele cu rol de acoperire au o formă poliedrică, dimensiuni de 30-60 µm, citoplasmă clară și nucleu dispus bazal. La polul apical se găsesc, de obicei, cili. Celule de acoperire sunt dispuse superficial spre deosebire de celulele caliciforme, care sunt intercalate printre cele de acoperire și secretă un mucus alcalin, vâscos. Glandele cervicale secretă o cantitate mare de mucus care în timpul sarcinii formează dopul gelatinos cu rol protector față de acțiunea mediului vaginal. Epiteliul canalului cervical suferă modificări pe parcursul ciclului menstrual similar modificărilor întâlnite la nivelul endometrului. Epiteliul cilindric, simplu, al canalului cervical se continuă în vecinătatea orificiului extern cu epiteliul scvamos, stratificat, al porțiunii vaginale a colului (Țurcaș și colab., 1971).

Nucleii celulelor columnare prezintă granulații fine și au aproximativ aceeași dimensiune cu nucleii celulelor intermediare sau parabazale. De asemenea, pot fi observați ocazional 1- 2 nucleoli de dimensiuni mici. Citoplasma este fin vacuolată și slab bazofilă și poate conține mucus clar. A fost observat de Affandi în 1985 faptul că morfologia celulelor endocervicale urmărește fazele ciclului menstrual: faza preovulatorie (proliferativă) pune în evidență o citoplasmă opacă, în cantitate scăzută, cu nuclei strâns legați unii de alții; faza postovulatorie (secretorie) prezintă celule cu citoplasmă bogată, mucus clar, iar nucleii suferă degenerări sub formă de mici protruzii (Sajin, 1999).

Pe frotiuri, celulele endocervicale pot fi observate sub două forme: celule endocervicale culcate sau în poziție verticală. Nucleul celulelor endocervicale culcate este situat excentric, are o cromatină fin granulară, uniform repartizată. Uneori se poate observa prezența unei nucleol. Citoplasma este bazofilă, se colorează neuniform, prezintă vacuole cu mucus și este mai abundentă la un capăt al nucleului. Celulele sunt de formă cilindrică, iar pe părțile laterale, marginile acestora se confundă cu marginile nucleare. În cazul celulelor endocervicale observate în poziție verticală, nucleul este situat central, citoplasma încadrează nucleul de jur împrejur, iar celulele sunt rotunde. Când sunt grupate, celulele endocervicale pot lua aspectul unui fagure de miere sau ciorchine (Galatâr, 1978).

În Figura 7 se pot observa celule endocervicale în poziție verticală, colorație May Grünwald – Giemsa, obiectiv 20x. Semnificație clinică: celulele endocervicale nu se găsesc în frotiurile provenite de la femei sănătoase cu un col uterin normal, ele se întâlnesc frecvent în: ectopii, procese inflamatorii endocervicale, atunci când pot exista diverse modificări morfologice cu caracter distrofic. În Fig. 7, se observă un grup de celule endocervicale, cu aspect de fagure de miere (Georgescu și Țurlea, 2000).

Figura 7. Celule endocervicale, colorație May Grünwald – Giemsa, obiectiv 20x (Georgescu și Țurlea, 2000)

Spre deosebire de epiteliul endocervical din care este derivat, mucusul cervical este supus unor modificări ciclice profunde. Sub stimulare estrogenică, secrețiile endocervicale sunt abundente, apoase și alcaline, facilitând pătrunderea spermatozoizilor. În faza postovulatorie, secrețiile sunt slabe, groase și acide, conțin numeroase leucocite și acționează ca o barieră împotriva spermatozoizilor. Analizele biochimice au arătat că mucusul cervical este compus dintr-o rețea de glicoproteine. Sub influență estrogenică, rețeaua de glicoproteine capătă un aranjament paralel care creează canale de 5-15 µm, permițând ascensiunea spermatozoizilor. Sub acțiunea progesteronului, sistemul de canale este înlocuit de o rețea densă compusă din punți de fibre care se întrepătrund și care împiedică trecerea spermatozoizilor (Ferenczy și Wright, 1994).

Canalul endocervical este căptușit cu epiteliu columnar (denumit adesea epiteliu glandular). Acesta este compus dintr-un singur strat de celule înalte, cu nucleu de culoare întunecată, aproape de membrana bazală (Figura 8a). Datorită stratului său unic de celule, epiteliul columnar are o înălțime mult mai mică față de epiteliul scvamos stratificat al colului uterin. La examinarea vizuală, apare roșiatic, deoarece stratul subțire, unicelular, permite pătrunderea vascularizării stromale. La limita sa superioară, se unește cu epiteliul endometrial în partea inferioară a corpului uterin. La limita sa inferioară, se întâlnește cu epiteliul scvamos la nivelul joncțiunii scvamo-cilindrice. Epiteliul columnar are o suprafață pliată în mai multe falduri longitudinale care proiemină în lumenul canalului, dând naștere unor proiecții papilare. Din aceast motiv, se formează mai multe invaginații în stroma cervicală, rezultând cripte endocervicale (uneori denumite glande endocervicale) (Figura 8b). Această arhitectură complexă, formată din pliuri și cripte ale mucoasei, conferă epiteliului columnar un aspect granulos sau asemănător cu un ciorchine la inspecția vizuală. Glicogenarea și mitozele sunt absente în epiteliul columnar. Din cauza lipsei glicogenului citoplasmatic intracelular, epiteliul columnar nu își schimbă culoarea după aplicarea iodului Lugol (Prendville și Sankaranarayanan, 2017).

Figura 8. Caracteristicile epiteliului columnar (Prendville și Sankaranarayanan, 2017)

Joncțiunea scvamo – columnară

Joncțiunea scvamo-cilindrică sau scvamo-columnară delimitează epiteliul exocervical pluristratificat scvamos de epiteliul endocervical unistratificat columnar care secretă mucină. Aspectul joncțiunii pe preparatele histologice este cel de linie bine delimitată (Figura 9) datorită diferenței de înălțime dintre epiteliul scvamos și cel columnar. Locația joncțiunii scvamo-cilindrice este variabilă de-a lungul vieții unei femei și depinde de factori precum vârsta, starea hormonală, nașterea, utilizarea de contraceptive orale și sarcina. Joncțiunea care este vizibilă în copilărie, în jurul menarhei, după pubertate și la începutul viații de reproductive este denumită joncțiune scvamo-columnară originală, deoarece aceasta reprezintă joncțiunea dintre epiteliul columnar și epiteliul scvamos original diferențiat în timpul embriogenezei în viața intrauterină (Prendville și Sankaranarayanan, 2017).

Figura 9. Joncțiunea scvamo-cilindrică (Prendville și Sankaranarayanan, 2017)

La naștere, datorită acțiunii estrogenilor placentari, epiteliul columnar este eversat în afara canalului cervical, pe suprafața exocolului formând un ectropion sau o ectopie cervicală. În copilărie, ca urmare a lipsei acțiunii hormonilor estrogeni, joncțiunea ascensionează în endocol. În momentul menarhei sau în timpul sarcinii, atât uterul cât și colul uterin se măresc. Mărirea colului uterin este însoțită de modificări ale formei sale, ceea ce duce la o mai mare alunecare spre exterior a epiteliului columnar endocervical (Figura 10). Drept urmare, la majoritatea femeilor aflate la vârsta reproductivă, ectopia cervicală este prezentă, iar dimensiunea ectopiei este maximă în cazul femeilor mai tinere (sub 20 de ani) și în timpul sarcinii. La examinarea vizuală, mucoasa endocervicală apare ca o zonă roșie, catifelată, care contrastează cu epiteliul exocervical scvamos de culoare roz, translucid. Datorită aspectului său, termenii de eroziune cervicală sau ulcer cervical sunt adesea folosiți de către medici pentru a se referi la acest epiteliu columnar. Totuși, acest termen este incorect, deoarece nu există o eroziune în adevăratul sens al cuvântului. În schimb, aspectul roșiatic se datorează excrescențelor papilare de dimensiuni variate, care se aseamănă cu un ciorchine de struguri atunci când sunt privite cu colposcopul. Ectopia cervicală este un proces fiziologic normal și nu ar trebui interpretat ca o anomalie patologică (Ferenczy și Wright, 1994).

Figura 10. Dezvoltarea zonei de tranziție între epiteliul scvamos și epiteliul cilindric (Ferenczy și Wright, 1994)

În Figura 10 sunt reprezentate schematic joncțiunile scvamo-cilindrice originale și funcționale și cele trei variații principale ale acestora. În partea stângă, este reprezentată joncțiunea originală, prezentă la naștere, când joncțiunea se află la nivelul orificiului extern al exocervixului. În mijloc, este evidențiată prezența ectopiei cervicale, joncțiunea scvamo-columnară fiind localizată pe suprafața exocervixului sub orificiul extern. În partea dreaptă, sunt indicate zonele de ectopie cervicală care au fost acoperite cu epiteliu scvamos. Această regiune este denumită zonă de transformare a colului uterin. Joncțiunea scvamo-columnară nouă sau funcțională a zonei de transformare se află la nivelul orificiului exocervical extern (Ferenczy și Wright, 1994).

În cazul unui ectropion, acțiunea tampon a mucusului secretat de celulele columnare este afectată atunci când epiteliul columnar alunecă la nivelul exocolului și este expus mediului vaginal acid. Acest lucru duce la distrugerea și eventuala înlocuire a epiteliului columnar cu epiteliul scvamoas metaplazic, nou format (metaplazia se referă la schimbarea sau înlocuirea unui tip de epiteliu cu altul). Procesul metaplazic începe de la joncțiunea originală și se desfășoară centripet către orificiul cervical extern, pe toată perioada vieții reproductive. Astfel, o nouă joncțiune se formează între epiteliul scvamos metaplazic nou format și epiteliul columnar și poartă numele de joncțiune fiziologică sau funcțională. Pe măsură ce femeia trece de la viața reproductivă la perimenopauză, noua joncțiune se îndreaptă înapoi spre orificiul extern al colului uterin. Astfel, noua joncțiune scvamo-columnară este localizată la o distanță variabilă față de orificiul extern, ca urmare a formării progresive a noului epiteliu scvamos metaplazic pe zonele expuse ale epiteliului columnar din exocervix. În perioada de perimenopauză și ulterior, colul uterin se micșorează și, în consecință, mișcarea noii joncțiuni către orificiul extern și înapoi în canalul endocervical este accelerată. La femeile aflate în postmenopauză, joncțiunea funcțională este adesea invizibilă la examinarea vizuală, deoarece se situează complet endocervical (Prendville și Sankaranarayanan, 2017).

Regiunea dintre joncțiunea scvamo-columnară originală, nativă și joncțiunea scvamo-columnară nouă, funcțională care apare după pubertate este denumită zonă de transformare sau de tranziție. Zona de transformare se caracterizează din punct de vedere histologic prin prezența epiteliului metaplazic. Conceptul zonei de transformare este extrem de important pentru înțelegerea patogenezei carcinomului cu celule scvamoase al colului uterin și a precursorilor acestuia, deoarece practic toate neoplaziile scvamoase cervicale încep la noua joncțiune scvamo-columnară și pentru că extincția cancerelor de col uterin coincide cu distribuția zonei de transformare. De asemenea, este important de menționat faptul că, în perioada fertilă și în timpul sarcinii, zona de transformare este situată, aproape în toate cazurile, pe porțiunea expusă a colului uterin – la nivelul exocervixului. În consecință, marea majoritate a neoplaziilor cervicale pot fi analizate histologic printr-o bipsie (Ferenczy și Wright, 1994).

Metaplazia cu celule scvamoase poate fi un proces focal, iar epiteliul scvamos metaplazic poate fi mărginit de epiteliu columnar producător de mucină, atât la suprafață cât și în interiorul glandelor endocervicale (Reich și colab., 2017).

Zona de transformare poate fi dificil de vizualizat cu ochiul liber. Localizarea sa este totuși îmbunătățită cu aplicarea acidului acetic 5% și folosirea colposcopului. Cu ajutorul colposcopiei se poate vizualiza zona de transformare. Ea care este caracterizată de un țesut neted, translucid, albicios, care corespunde epiteliului scvamos metaplazic, cu deschideri circulare și denivelări sferice de 2-4 mm, care corespund glandelor endocervicale subiacente (Ferenczy și Wright, 1994).

Se presupune că atunci când metaplazia scvamoasă este completă, are loc protecția împotriva infecției cu HPV, dar în timpul acestui proces, zona de tranziție este într-un proces dinamic și, implicit, susceptibilă la infecția cu HPV. Acesta poate infecta straturile bazale ale epiteliului din zona de tranziție și, într-o proporție mică de cazuri, este capabil să inițieze dezvoltarea CIN (neoplazie intraepitelială cervicală). Epiteliul displazic format este asociat cu tulpinile HPV cu risc oncogen ridicat, în peste 99% din cazuri. La majoritatea femeilor aflate la vârsta reproductivă, zona de tranziție este de tipul 1 (Figura 11), care este complet situată la suprafața exocervixului și complet vizibilă (Prendville și Sankaranarayanan, 2017).

Figura 11. Reprezentarea celor 3 variante ale zonei de transformare (Prendville și Sankaranarayanan, 2017)

În Figura 11 sunt reprezentate cele 3 variante ale zonei de transformare după cum urmează: Tipul 1 – zona de transformare este complet situată la suprafața exocervixului, fiind complet vizibil atât epiteliul scvamos cât și epiteliul columnar. Tipul 2 – zona de transformare are o componentă endocervicală și una exocervicală, epiteliul scvamos este complet vizibil iar cel columnar este mai restrâns decât în cazul tipului 1, dar rămâne vizibil într-o proporție mai mică la suprafața exocervixului. Tipul 3 – zona de transformare prezintă o componentă endocervicală în proporție mai mare, epiteliul cilindric nu este vizibil la nivelul exocervixului unde este vizualizat doar epiteliu scvamos (Prendville și Sankaranarayanan, 2017).

Vaginul

Vaginul este un conduct musculo-elastic, turtit antero-posterior care, în partea superioară, se inseră pe colul uterin, delimitând patru funduri de sac (anterior, posterior și două laterale), unde se colectează sperma. La partea inferioară vaginul comunică cu exteriorul prin orificiul vaginal, care este parțial închis de o membrană numită himen. Aceasta este prevăzută cu orificii care să permită evacuarea sângelui în timpul menstruației (Alexandru și colab., 2014).

Vaginul are o lungime de 7-9 cm, este un organ impar, situat median, format de la exterior către interior din trei tunici: adventice (conjunctivă), musculară și mucoasă. Tunica adventice este formată din țesut conjunctiv, este elastică și conectată cu țesutul fibros pelvin. Tunica musculară este alcătuită dintr-un strat intern circular care cuprinde fibre musculare netede și un strat extern longitudinal. Aceste straturi sunt dispuse în rețea de fibre musculare netede intercalate cu fibre elastice. Tunica mucoasă este constituită dintr-un epiteliu scvamos (pavimentos) pluristratificat care la nivel macroscopic, are cute transversale numite rugae vaginales. În timpul nașterii, vaginul se destinde la maxim și îndeplininește funcția de canal de naștere. Vaginul are rol și de canal de drenaj pentru sângele menstrual și secrețiile glandelor cervicale. Mucoasa vaginală suferă, de asemenea, modificări ciclice, fiind sensibilă la acțiunea hormonilor ovarieni (Niculescu și colab., 2014). Aciditatea vaginală este nefavorabilă dezvoltării florei patogene, dar devine bazică în timpul ovulației, fapt care sprijină supraviețuirea spermatozoizilor (Marcu, 2005).

Mucoasa vaginală este formată dintr-un epiteliu mai gros, de tip epidermoid și din derm. Dermul are la suprafața sa un număr mare de papile, de înălțimi diferite (mai ales la nivelul peretelui posterior) care conțin numeroase fibre elastice. În partea profundă, dermul devine lax și prezintă multiple vase de sânge dispuse în plexuri. Prezența limfocitelor și a polimorfonuclearelor este obișnuită, numărul acestora devenind mai mare înainte și în timpul menstruațiilor. Vaginul este acoperit de mucus care provine din glandele colului uterin, întrucât mucoasa vaginală nu prezintă glande proprii. Epiteliul vaginal conține glicogen care se acumulează în cantitate mare, sub formă de granule, în citoplasma celulelor intermediare ale acestuia. Cantitatea de glicogen prezentă în celulele intermediare este considerabil mai mare în faza estrogenică a ciclului ovarian, atingând maximul în timpul ovulației. De asemenea, cantitate de glicogen din celulele intermediare este crescută în timpul administrării de estrogeni. Glicogenul prezent în secreția vaginală va servi drept element nutritiv pentru spermatozoizi, dar, totodată, în urmă metabolizării sale în celula intermediară, are loc formare de acid lactic care este utilizat de către bacilii Döderlein. PH-ul vaginal acid este benefic creșterii acestor bacili care alcătuiesc flora nepatogenă (Spineanu, 2002).

Stratificarea celulelor mucoasei vaginale asigură un rol protector, întrucât există o mare capacitate de reînnoire (permanentă) a celulelor aflate spre lumen. Acestea din urmă, ajunse la maturitate, se desprind de țesut, mor și cad în lumenul vaginal. Se consideră că, prin diviziunea celulelor stratului bazal și a celui parabazal, se ajunge la maturitate în maxim 8-10 de zile. Celulele, odată ajunse în vecinătatea lumenului vaginal, cresc în dimensiune, acumulează o cantitate mare de citoplasmă, în timp ce nucleul se micșorează treptat, până devine picnic. Picnoza reprezintă o concentrare a materialului nuclear, care la vizualizarea pe frotiu, apare intens colorat. Picnoza reprezintă, de fapt, moartea celulei, desprinderea ei de țesut și încetarea oricăror procese metabolice (Spineanu, 2002).

CAPITOLUL II. CLASIFICARE A ASPECTELOR PATOLOGICE CERVICO-VAGINALE – SISTEMUL BABEȘ-PAPANICOLAOU ȘI SISTEMUL BETHESDA

Sistemul Babeș-Papanicolaou de clasificare a aspectelor patologice cervico-vaginale

Scurt istoric

Utilizarea metodelor citologice a fost promovată cu scopul depistării și diagnosticării cancerului genital feminin datorită capacității acestor metode de a releva existența neoplaziei chiar și în lipsa unor manifestări clinice (Anghel și Bălănescu, 1996).

În anul 1927 profesorul Constantin Daniel (1876-1973) și colaboratorul său, patologul, Aurel Babeș (1886-1961), au fost primii care au comunicat Societății de Ginecologie din București despre posibilitatea diagnosticului cancerului colului uterin cu ajutorul metodei frotiurilor vaginale, colorate prin metoda May Grünwald – Giemsa, accentuând importanța modificărilor nucleare. Lucrarea a fost continuată și apoi publicată de către A. Babeș în anul următor (Presse Medicale 1928/451). Ca urmare a unei activității mai vechi, independente în acest domeniu, în anul 1943 G. N. Papanicolaou (1883-1962) și Traut publică prima lor lucrare asupra acestei teme „Diagnosis of uterine cancer by the vaginal smear”, care nu aduce nimic nou problemei, față de premizele fixate de A. Babeș încă din 1928, însă, are totuși meritul de a fi adus îmbunătățiri tehnicii de recoltare, fixare și colorare a frotiurilor și, mai ales, de a fi oferit un sistem clar și concis de interpretare a semnificației lor. Este vorba de clasificarea în cinci tipuri (precizând că tipurile III, IV și V ridică suspiciunea de malignitate) care este unanim folosită, recunoscând astfel contribuția lui Papanicolaou dar atribuind în egală măsură metoda și savantului român A. Babeș. Relansat de autorii americani, examenul citologic s-a răspîndit rapid, ca metodă de screening în masă, mai întâi în SUA, apoi treptat, cu întârziere și în Europa. Cercetarea românească a pus o piatră fundamentală la temelia acestei metode de depistare și a adus una din cele mai importante contribuții la medicina contemporană (Chiricuță și colab., 1976).

Papanicolaou și Traut au descris câteva caracteristici celulare specifice modificărilor maligne, precum: dimensiunea și forma atipică a nucleilor, cromatina granulară, nucleii hipercromici, cu aspect bombat, celulele multinucleate, nucleii aflați în faza premitotică sau mitotică, citosplasma densă, cu vacuole vizibile. Ei au oferit asigurarea că monitorizarea prin metoda Papanicolaou a dus la creșterea numărului de diagnostice corecte, atunci când citologia exfoliativă este însoțită de efectuarea colposcopiei (Swailes și colab., 2019).

Pentru tehnica propusă și impactul pozitiv major asupra sănătății publice, Dr. Papanicolaou a primit numeroase premii și recunoașteri. Astăzi, privind înapoi, testul Papanicolaou pare să se bazeze pe o idee extrem de simplă, și anume că celulele neoplazice se deosebesc de cele benigne, ele având un nucleu deformat, aberant. Testul Papanicolaou este utilizat în practică și astăzi, iar morfologia nucleară aberantă este încă recunoscută ca un indicator universal al malignității. De-a lungul deceniilor, cercetările științifice au adus noi detalii care explică conceptul Dr. Papanicolaou despre morfologia nucleară deformată a celulelor neoplazice (Smith și colab., 2018).

Importanță

Citologia exfoliativă este deosebit de importantă în practica ginecologică pentru depistarea precoce a carcinomului cervical și a precursorilor acestuia, fiind o tehnică de screening eficientă și de mare succes, care a contribuit la scăderea incidenței carcinomului invaziv cu celule scvamoase (Sidawy, 1992).

Citologia exfoliativă poate să depisteze existența cancerului de col uterin, dar și a carcinomului in situ, în peste 90% din cazuri, în timp ce, diagnosticarea cancerului de corp uterin se poate realiza în 55-80% din cazuri. Cu ajutorul diagnosticului citologic pot fi depistate și leziunile epiteliale displazice ale colului uterin. Eficiența, sensibilitatea și simplitatea metodei au promovat-o pentru utilizarea și depistarea în masă a cancerului de col uterin. Astfel, acțiunile sistematice realizate în această direcție au avut drept rezultat diagnosticarea cancerului de col uterin în stadiile incipiente, non-invazive și scăderea numărului cazurilor de cancer în stadii avansate (Anghel și Bălănescu, 1996).

Citologia exfoliativă este o modalitate de detecție timpurie a cancerului de col uterin, prin examinarea cu ajutorul microscopului optic a celulelor exfoliate prezente în secreția vaginală recoltată pe frotiuri, care sunt apoi colorate. Pricipiul citologiei exfoliative se bazează pe faptul că epiteliul endocervical și cel exocervical se găsesc într-o reînnoire permanentă, ceea ce înseamnă că celulele aflate în straturile cele mai superficiale se descuamează cu mare ușurință, putând fi regăsite în secreția vaginală. Datorită acestui mecanism, pot fi observate, în continuare, în secreția vaginală chiar și celulele epiteliale provenite dintr-un proces patologic, ca urmare a ritmului accelerat de proliferare și a scăderii aderenței celulare. Acest fenomen duce la exfolierea celulelor discariotice care provin din straturi epiteliale tot mai profunde și la prezența acestora în număr mare în secreția vaginală (Georgescu și Țurlea, 2000).

Condiții și tehnici de recoltare

Prelevarea celulelor cervicale în vederea obținerii frotiului trebuie realizată, de preferat, la două săptămâni după prima zi a ultimei menstruații, așadar, niciodată în timpul perioadei menstruale. Medicamentele cu administrare vaginală, contraceptivele sau dușurile vaginale și contactul sexual trebuie evitate cu cel puțin 24-48 de ore înainte de recoltare. Aplicarea locală de acid acetic sau iod pentru efectuarea colposcopie trebuie amânată până la obținerea frotiului. Este important ca frotiul să nu conțină sânge, mucus sau exudat inflamator, aceștia fiind factori de obscurare în vizualizarea la microscopul optic (Sidawy, 1992).

În cazul femeilor cu leucoree purulentă sau la femeile care prezintă infecție cu Trichomonas vaginalis se recomandă efectuarea, în prealabil, a unui tratament etiologic, întrucât este cunoscut faptul că această infecție poate determina apariția de frotiuri de tip III Papanicolaou, care se normalizează după dispariția parazitului (Galatâr, 1978).

Prelevarea probei se efectuează din zona de transformare, întrucât la acest nivel apar cel mai adesea modificări citologice caracteristice cancerului de col uterin. Zona de transformare este cuprinsă între epiteliul scvamos pluristratificat exocervical și epiteliul columnar (cilindric) endocervical. Prin urmare, este deosebit de important ca proba să conțină celule din această zonă. Prezența în frotiu a celulelor scvamoase metaplazice și a celulelor endocervicale, în plus față de celulele scvamoase, indică faptul că zona de transformare a fost eșantionată în timpul prelevării. În trecut, absența celulelor endocervicale era considerată un motiv de respingere a frotiului și de repetare a testării. Astăzi prezența celulelor endocervicale și/ sau metaplazice indică faptul că zona țintă a fost eșantionată (Arbyn și colab., 2007).

Fixarea și metodele de colorare

Eșantionarea și prepararea unui frotiu convențional cuprinde ca etapă esențială fixarea, care se efectuează, cu alcool etilic de concentrație 95%, dar pot fi folosite cu succes și alte substanțe fixatoare corespunzătoare. Este obligatoriu ca fixativul să acopere întreaga suprafață a lamei de sticlă pe care se află celulele recoltate. Etapa de fixare trebuie să dureze cel puțin 10 minute, după care lama este lăsată la uscat. Fixarea foarte rapidă, în câteva secunde de la prelevare, este esențială pentru a preveni formarea artefactelor. Totodată, este esențial ca frotiul să fie fixat imediat pentru a preveni uscarea acestuia la contactul cu aerul, ceea ce poate deteriora detaliile celulare. Este de remarcat faptul că atât frotiurile prelevate de la femeile aflate în postmenopauză cât și frotiurile contaminate cu sânge se usucă foarte repede. După fixare, frotiul de tip convențional trebuie lăsat să se usuce complet (Arbyn și colab., 2007).

Fixativele sub formă de spray sunt, de asemenea, acceptate pe scară largă. Pentru cele mai bune rezultate, acest tip de fixative trebuie folosite de la o distanță de 30 cm față de lama de sticlă pe care se află celulele prelevate. Folosirea fixativului de păr disponibil în comerț este descurajată din cauza variabilității ingredientelor, iar utilizarea acestuia duce la conservarea foarte slabă a materialului celular. Preparatul este colorat prin tehnica Papanicolaou (Sidawy, 1992).

În vederea obținerii frotiurilor satisfăcătoare din punct de vedere al calității este nevoie să fie folosite metodele de fixare și de colorare potrivite, care să nu schimbe morfologia celulară și care să evidențieze particularitățile structurale ale nucleului și citoplasmei. Metoda Papanicolaou de colorare are un dezavantaj major reprezentat de necesitatea fixării imediate în alcool-eter a frotiurilor de citologie cervico-vaginală. Acest lucru duce la o serie de dificultăți în transportarea lamelor din cabinetul ginecologic la laboratorul de citologie. De aceea, multe laboratoare folosesc metoda May Grünwald – Giemsa de colorare a frotiurilor, care are numeroase avantaje, precum, folosirea frotiurilor fixate prin uscare la aer, acestea putând fi păstrate 24-48 de ore până la colorare fără să aibă loc modificări morfologice la nivel celular, prin această metodă nucleul se colorează eficient, este o metodă rapidă și ușor de realizat la costuri reduse, ceea ce o face pretabilă pentru folosirea pe scară largă, ca metodă de screening a cancerului de col uterin (Galatâr, 1978).

Metoda prin colorația Babeș a fost folosită de Aurel Babeș pentru a evidenția prezența celulelor atipice în frotiurile vaginale. Tehnica constă în amestecarea următoarelor substanțe:

pulbere May-Grünwald 2 g;

pulbere Giemsa 2 g;

albastru de toluidin 0.10 g;

alcool metilic 2 litri.

Pulberea May-Grünwald este majorată timp de o oră cu un litru de alcool metilic adăugat treptat. Amestecul obținut este filtrat într-o sticlă închisă la culoare, care este pusă la termostat timp de 24-48 ore, la 37°C. Pulberea Giemsa și albastru de toluidin sunt mojarate împreună cu celălalt litru de alcool metilic. Soluția Giemsa este obținută urmărind aceeași pași enumerați anterior, în sticlă închisă la culoare și pusă la termostat. Soluția May-Grünwald este turnată într-un recipient metalic cu capac în care sunt așezate lamele aflate pe un suport din același material, capacitatea acestui suport fiind de 24 de lame. După 10 minute, lamele sunt scoase și așezate pe bare de sticlă deasupra chiuvetei. Lamele sunt spălate cu apă de robinet și se trecea la aplicarea de soluție Giemsa peste frotiurile colorate în May-Grünwald. Soluția Giemsa trebuie să fie preparată în momentul folosirii și este compusă din 2 ml soluție Giemsa și 8 ml apă de robinet. După 10 minute, lamele sunt spălate cu apă de robinet și sunt lăsate la uscat în stativul de lemn. După uscare, frotiurile sunt examinate la microscopul optic, unde se observă că nucleii sunt colorați violet, nucleolii în albastru, iar citoplasma, în funcție de continutul ei, în diverse substanțe, de la albastru închis până la albastru pal (Spineanu, 2002).

Metoda prin colorația Papanicolaou este mult mai laborioasă, de aceea a fost folosită rar, dar și datorită faptului că substantele necesare sunt greu de procurat. Soluțiile colorante pentru colorația Papanicolaou sunt Hematoxilina Harrys, Soluția orange G și Amestecul colorant EA50.

Hematoxilina Harrys se preparată astfel:

hematoxilină pulbere 1 g;

alcool etilic 95% 10 ml;

sulfat de amoniu sau aluminiu 20 g;

apă distilată 200 ml;

oxid galben de mercur 0.5 g;

acid acetic glacial 8 ml.

Soluția orange G este preparată din:

orange G soluție 0.5% în alcool 95% 100 ml;

acid fosfotungstic 0.015 g.

Amestecul colorant EA50 (policrom) este preparat din:

verde lumină 0.375 g;

brun Bismarck 0.4 g;

eozină galbenă 2.5g;

apă distilată 50 ml;

alcool etilic 95% 609 ml;

acid fosfotungstic 1.7 g;

alcool metilic 160 ml;

soluție saturată de carbonat de litiu 0.5 ml;

acid acetic glacial 1 ml.

Timpii colorației prin metoda Papanicolaou sunt mai numeroși decât în cazul colorației prin metoda Babeș. Din fixator, alcool 95%, lamele se trec prin alcooluri de concentrații descrescătoare 80%, 70%, 50%, câte 30 secunde fiecare. Are loc o clătire cu apă distilată timp de 30 secunde, apoi lamele sunt colorate cu hematoxilină Harrys timp de 3-6 minute, după care sunt spălate în apă distilată timp de 30 secunde. Lamele sunt scufundate de 6 ori în soluție HCl 0.25%, după care sunt spălate cu apă de robinet timp de 6 minute, apoi sunt clătite cu apă distilată timp de 30 secunde. Se realizează trecerea prin alcooluri de 50%, 70%, 80% și 95% câte 30 secunde fiecare, după care are loc colorarea cu soluția orange G timp de 90 secunde. După trecerea celor 90 de secunde, se realizează spălarea cu alcool etilic 95% de două ori câte 30 secunde. Are loc apoi colorarea cu EA50 timp de 90 secunde, urmată de deshidratarea cu alcool etilic 95% de 3 ori câte 30 secunde și de deshidratarea cu alcool absolut timp de 30 secunde. După are loc deshidratarea și clarificarea cu xilol:alcool (1:1) timp de 30 secunde, urmată de clarificarea în xilol 30 secunde și montarea în balsam de Canada (Galatâr, 1978).

La vizualizarea la microscopul optic nucleul se colorează, prin această metodă, în cenusiu- albastru sau violet. Citoplasma celulelor eozinofile este roz-rosie sau portocalie, iar cea a celulelor bazofile, albastră sau verzuie. Cu trecerea timpului, au fost dezvoltate aparate automate de colorare și coloranți gata preparați, ceea ce a dus la scăderea timpului alocat acestei metode. Totuși, metoda de colorare May-Grunwald-Giemsa are un cost mult mai scăzut și este folosită la scară largă, în detrimentul metodei de colorare Papanicolaou (Spineanu, 2002).

Clasificarea frotiurilor

În evaluarea unui frotiu, trebuie luată în considerare o serie de factori, precum, forma, aspectul, aranjamentul și numărul celulelor. Diagnosticul citologic trebuie să cuprindă însumarea tuturor criteriilor citologice. Atipia celulară se bazează pe modificări care apar la nivelul nucleului și citoplasmei. Caracteristicile atipice ale nucleului sunt reprezentate de creșterea în volum și de apariția hipercromiei. Trebuie amintit faptul că hipercromia nucleară depinde de doi factori, și anume, volumul nuclear și conținutul crescut de cromatină, fiind într-o oarecare măsură determinată de modificările degenerative. Raportul crescut între nucleu și citoplasmă, polimorfismul nuclear sau anizocarioza (nuclei de dimensiuni inegale) și distribuția anormală a cromatinei sunt alte criterii ale atipiei (Sidawy, 1992).

Valoarea incontestabilă a contribuției lui G. Papanicolaou constă în clasificarea celulelor din frotiuri în cinci clase. Frotiul de tip I este caracterizat de prezența celulelor epiteliale normale, lipsite de atipii. Această clasă cuprinde frotiurile normale a căror celularitate este corespunzătoare vârstei și statusului hormonal. Frotiul de tip II este definit de existența unui cadru inflamator la nivelul celulelor epiteliale, se specifică tipul agentului patogen care a determinat inflamația, dar și prezența elementelor sangvine, în cazul unei ulcerații, și/sau a histiocitelor, limfocitelor și polimorfonuclearelor. Celulele epiteliale pot prezenta unele atipii asociate cu inflamația, dar fără să ridice nicio suspiciune. Frotiul de tip III este caracterizat de prezența celulelor discariotice, celulele epiteliale au o înfățișare suspectă, atipică, fără a se putea confirma malignitatea. Pacienta trebuie îndrumată către medicul ginecolog pentru tratament și recomandarea de repetare ulterioară a testului în 3-6 luni. Frotiul de tip IV prezintă celule atipice, neoplazice, izolate și în număr mic, sugerând existența unui proces malign. Frotiul de tip V prezintă majoritar celule atipice, celulele normale fiind extrem de rare, în exfoliatul cervical predominând celule maligne, dispuse în placard (Spineanu, 2002). Frotiurile de tip I și tip II sunt clasificate ca fiind frotiuri negative. Frotiul de tip III este considerat suspect, iar frotiurile tip IV și tip V sunt considerate pozitive (Georgescu și Țurlea, 2000).

Clasificarea realizată de Papanicolaou nu mai este folosită în mod uzual, întrucât nu comunică un diagnostic și nu există niciun acord cu privire la diferițele exacte dintre cele cinci clase, ceea ce a lăsat loc de interpretări și de numeroase supoziții ale citopatologilor cu privire la frotiurile de tip II și III. În zilele noastre, majoritatea citologiilor cervico-vaginale sunt interpretate după sistemul de raportare histologică (Sidawy, 1992).

Sistemul Bethesda de clasificare a aspectelor patologice cervico-vaginale

Scurt istoric

Citologia cervicală ca metodă de screening în prevenirea cancerului de col uterin a dus la o scădere cu peste 70% a mortalității în ultimele cinci decenii. O varietate de terminologii și clasificări ale frotiurilor au fost utilizate de-a lungul anilor. Multe laboratoare au folosit sistemul Papanicolaou de clasificare, în cadrul căruia un frotiu de clasă I este considerat negativ iar un frotiu de clasa V este asociat cu cancerul. Cu toate acestea, sistemul de clasificare propus în 1943 de Papanicolaou a lăsat loc multor interpretări și nu a ținut pasul cu progresele științifice realizate în scopul cunoașterii precursorilor cancerului de col uterin. Reagan a încurajat utilizarea termenului de displazie pentru a desemna leziuni precanceroase, acestea fiind apoi împărțite în funcție de gradul de atipie, precum și de tipul celular (Davey, 2003). Richart a introdus în anul 1972 termenul de neoplazie intraepitelială cervicală (CIN) în cadrul căreia CIN I reprezintă displazie ușoară, CIN II – displazie moderată și CIN III – displazie severă și carcinom in situ (Nguyen și Nordqvist, 1999).

Deși clasificarea Papanicolaou este asociată cu dezvoltarea timpurie a citologiei, aceasta nu comunică într-un mod fiabil informațiile relevante din punct de vedere clinic. În cadrul întrunirii din 1988, au fost puse în evidență deficiențe majore ale clasificării Papanicolaou, și anume, aceasta nu reflectă înțelegerea actuală a neoplaziei cervicale, clasele Papanicolaou nu au echivalent în terminologia de diagnostic histopatologic și nu oferă un diagnostic pentru entitățile necanceroase. Astfel, clasele Papanicolaou nu mai reflectă uniform interpretările în scop diagnostic, motiv pentru care nu mai sunt acceptate în practica modernă a diagnosticării citologice (Solomon, 1989).

Ca urmare a confuziei cauzate de utilizarea mai multor sisteme de clasificare, The National Cancer Institute (NCI) a organizat o întrunire în decembrie 1988 în Bethesda, Maryland. Sistemul Bethesda de raportare a rezultatelor citologiei cervicale a fost dezvoltat cu scopul de a oferi un sistem de raportare cât mai clar și relevant pentru medicul clinician. Alte două întruniri au fost ținute în 1991 și 2001 pentru a clarifica prima clasificare din 1988. Ulterior, laboratoarelor de citologie le-a fost recomandat să utilizeze terminologia descriptivă în detrimentul sistemului numeric de clasificare Papanicolaou, însă, nu s-a impus utilizarea termenilor Bethesda. Cu toate acestea, terminologia Bethesda a fost adoptată pe scară largă în Statele Unite și numeroase alte țări, astfel că, în decurs de 10 ani, peste 90% din laboratoarele americane foloseau Sistemul Bethesda 1991 (Davey, 2003).

Cele trei principii fundamentale pe care se bazează Sistemul Bethesda sunt:

Terminologia utilizată de către laboratorul de citologie trebuie să comunice medicului clinician informații adecvate și cu relevanță clinică.

Terminologia ar trebui să fie uniformă de la un laborator la altul și reproductibilă în mod rezonabil în practică, dar în același timp, trebuie să fie suficient de flexibilă pentru a putea fi adaptată într-o mare varietate de laboratoare și zone geografice.

Terminologia trebuie actualizată în mod continuu pentru a reflecta cele mai recente descoperiri în biopatologia neoplaziei cervicale, dar și pentru a integra progresele făcute în cazul practicilor de laborator (Nayar și Wilbur, 2015).

Importanță

Sistemul Bethesda (TBS) urmărește unificarea terminologiei de clasificare a frotiurilor cervico-vaginale, așa cum este prezentată în Figura 12. După câțiva ani de testare, sistemul a fost reevaluat în 1991 în cadrul unei a doua întruniri și a fost modificat, din nou, după conferința internațională din 2001, care constituie baza sistemului folosit în prezent în mare parte a lumii. Recomandările europene susțin adoptarea unei terminologii prin care toate sistemele de clasificare existente să fie convertite în categoriile utilizate de TBS (Herbert și colab., 2007).

Semnificația abrevierilor din Figura 12 este următoarea: NILM – frotiu negativ pentru leziuni intraepiteliale sau maligne; ASC-US – celule scvamoase atipice cu semnificație nedeterminată; ASC-H – celule scvamoase atipice (nu se pot exclude leziunile scvamoase intraepiteliale de grad înalt); SIL – leziune scvamoasă intraepitelială, se împarte în două categorii: LSIL – leziune scvamoasă intraepitelială de grad scăzut și HSIL – leziune scvamoasă intraepitelială de grad înalt; NOS – leziune nespecifică; KA – atipie koilocitotică (efectul HPV); CIN – neoplazie cervicală intraepitelială; CIS – carcinom in situ; CA – carcinom invaziv. Reprezentarea prin gradiente de culoare evidențiază continuitatea morfologică a constatărilor citologice și tranzițiile continue de la o categorie la alta, astfel: albastru – negativ, verde – ambiguu, galben – leziuni intraepiteliale de grad scăzut (infecție HPV), portocaliu – leziuni intraepiteliale de grad înalt (neoplazie intraepitelială cauzată de HPV), roșu – carcinom. Clasificarea Papanicolaou se bazează pe riscul pacientei de a suferi de cancer, fiind reprezentată ca o diagramă crescătoare care pornește de la I – în care riscul este minim, până la V – în care riscul este maxim. În cadrul Sistemului Bethesda 2001, categoriile ASC-US și ASC-H sunt reprezentate prin puncte care cuprind mai multe categorii, fapt care evidențiază natura non-ierarhică a acestor categorii. ASC-US reprezintă dificultatea diferențierii între modificările reactive și LSIL, iar ASC-H reprezintă dificultatea diferențierii între metaplazia reactivă/imatură și HSIL (Solomon și Nayar, 2005).

Figura 12. Comparația clasificărilor citologice pentru celule scvamoase: Bethesda 2001, Nomenclatura CIN, Gradul de displazie și Clasificarea Papanicolaou (Solomon și Nayar, 2005)

Rolul Sistemului Bethesda a fost mereu acela de a promova transmiterea eficientă a informațiilor citologice între laborator și clinician, cu scopul de a asigura o abordare terapeutică optimă a fiecărui caz. Au fost adăugate noi capitole care vizează investigații complementare care pot fi incluse în raportul citologic, cel mai frecvent test complementar efectuat fiind identificarea ADN a Papillomavirusului uman (HPV) (Solomon și Nayar, 2005).

Sistemul Bethesda din 2001 a inclus următoarele modificări: a fost recomandată folosirea termenilor interpretare sau rezultat în detrimentul termenului de diagnostic în titlul raportului de citologie cervicală, întrucât această analiză trebuie privită ca un test de screening, care în unele cazuri poate servi drept consult medical prin furnizarea unei interpretări care contribuie la elaborarea unui diagnostic (Nayar și Wilbur, 2017). Diagnosticul final, planul de management și tratamentul trebuiesc corelate și cu alți factori în afară de citologia cervicală, precum, istoricul pacientei, constatările clinice și rezultatele altor teste de laborator, precum biopsia cervicală (Solomon și colab., 2002).

Deși Sistemul Bethesda a fost dezvoltat în principal pentru citologia cervicală, pot fi analizate cu succes și probe provenite din tractului ano-genital inferior, cum ar fi vaginul și anusul, care pot fi, de asemenea, raportate utilizând această terminologie. Între 1991 și 2001, citologia în mediu lichid, automatizarea și testarea HPV au fost introduse și utilizate tot mai mult în laboratoare care ofereau teste de citologie cervicală (Nayar și Wilbur, 2014). Testul HPV efectuat împreună cu citologia cervicală s-a dovedit a fi o abordare promițătoare în depistarea cancerului de col uterin la femeile cu vârsta de peste 30 de ani. Acest algoritm nu poate fi utilizat la femeile mai tinere, deoarece majoritatea infecțiilor cu HPV care apar la această grupă de vârstă sunt tranzitorii (Tamiolakis și colab., 2005).

Condiții și tehnici de recoltare

Condițiile de recoltare sunt identice cu cele prezentate anterior (a se vedea capitolul II subcapitolul 1.3.), însă, în prezent, sunt preferate frotiurile de citologie cervicală în mediu lichid (LBP) în detrimentul citologiei convenționale. Totodată, Sistemul Bethesda nu impune o anumită metodologie de recoltare a specimenelor (Solomon și Nayar, 2005).

Sistemul Bethesda din 2001 păstrează categoriile de acceptabilitate a specimenelor, și anume, specimen satisfăcător pentru interpretare și specimen nesatisfăcător, însă elimină categoria satisfăcător, dar limitat de (se specifica factorul limitant) (Solomon și colab., 2002). Acest termen a fost scos din uz întrucât aducea confuzie în rândul citopatologilor. Cercetările privind importanța eșantionării zonei de transformare au fost contradictorii. Nu a existat nicio recomandare de repetare a testării pentru toate pacientele de la care nu au putut fi prelevate celule din zona de transformare. Deși, cele mai importante leziunil apar la acest nivel, iar specimenele care conțin celule provenite din zona de transformare par să evidențieze un număr mai mare de anomalii, reevaluarea citologică a femeilor de la care nu au fost eșantionate celule specifice zonei de transformare nu a arătat că acestea prezintă un risc crescut de a dezvolta anomalii ale celulelor scvamoase. Cu toate acestea, eșantionarea zonei de transformare furnizează informații privind calitatea tehnicii de recoltare, având totodată un rol în îmbunătățirea calității generale a specimenului recoltat (Davey, 2003).

Sistemul Bethesda din 2001 desemnează anumite criterii numerice pentru a evalua celularitatea minimă a specimenelor considerate satisfăcătoare. Un specimen adecvat de citologie cervicală convențională trebuie să aibă, estimativ, un număr de cel puțin 8 000 – 12 000 de celule scvamoase, bine conservate și ușor de vizualizat în câmpul microscopului optic la obiectiv 4x. În același timp, pentru a fi considerat satisfăcător pentru interpretare, un frotiu de citologie în mediu lichid (LBP) trebuie să aibă are cel puțin 5 000 de celule scvamoase, bine conservate și ușor de vizualizat în câmpul microscopului optic la obiectiv 40x (Solomon și colab., 2002). În cazul frotiurilor convenționale sunt furnizate imagini de referință pentru estimarea celularității, astfel că citologul nu trebuie să numere individual celulele (Solomon și Nayar, 2005). Celularitatea în cazul LBP este evaluată, de asemenea, în mod reproductibil, utilizând imagini de referință. În cazul LBP a fost propusă o limită de celularitate minimă mai mică, întrucât proba recoltată are o compoziție mai eterogenă față de frotiurile de citologie convențională. Orice specimen care prezintă o anomalie epitelială este, prin definiție, satisfăcător pentru evaluare (Davey, 2003).

Atât în cazul frotiurilor de citologie cervicală convențională cât și în cazul frotiurilor LBP, eșantionarea adecvată a zonei de transformare presupune apariția în câmpul microscopului (obiectiv 40x) a cel puțin 10 celule endocervicale sau celule scvamoase metaplazice, dispuse izolat sau în grupuri, dar bine conservate. Prezența sau absența celulelor provenite din zona de transformare trebuie raportată în secțiunea de acceptabilitate a specimenului, excepție făcând doar cazurile în care specimenul provine de la o pacientă cu histerectomie totală (Solomon și Nayar, 2005).

Citologia în mediu lichid (LBP) are avantajul de a colecta un număr mare de celule prin utilizarea unui dispozitiv specializat de preparare a probelor, reducând astfel numărul de probe nesatisfăcătoare. În plus, probele LBP pot fi utilizate și pentru testarea HPV, care este considerată o metodă eficientă de screening. Mai mult, stratul subțire și uniform de celule epiteliale din LBP facilitează interpretarea citologică și permite utilizarea dispozitivelor automatizate. Aceste avantaje sugerează că LBP ar putea fi o alternativă eficientă la citologia convenționlă pentru screeningul cancerului de col uterin (Nishio și colab., 2018). Totodată, LBP arată o eliminare aproape completă a majorității cauzelor care duc la frotiuri convenționale nesatisfăcătoare, însă, celularitatea redusă rămâne principala cauză a frotiurilor LBP nesatisfăcătoare. Pe de altă parte, în cazul LBP s-a observat o creștere semnificativă a frotiurilor care nu conțin celule endocervicale. Utilizarea LBP a redus semnificativ proporția de frotiuri nesatisfăcătoare pentru interpretare, de la 1.1% la 0.3%, și a eliminat factorii care ar duce la apariția acestora, precum, prezența sângelui, fixarea slabă, citoliza și etalarea necorespunzătoare a celulelor (Siebers și colab., 2012).

Fixarea și metodele de colorare

În pregătirea frotiului de citologie cervicală convențională prelevarea de celule se realizează cu o spatulă din lemn. Etapa de fixare este deosebit de importantă și se realizează imediat după prelevare. Aceasta presupune pulverizarea fixativului direct peste lama de stică (pe care se află celulele) de la o distanță de 30 cm. În cazul frotiului de citologie în mediu lichid prelevare de celule se face folosind diferite tipuri de perii, care permit colectarea simultană și eficientă atât a celulelor exocervicale cât și endocervicale. Aceste perii pot fi utilizate și pentru frotiuri convenționale în locul spatulei de lemn, însă, sunt obligatorii pentru pregătirea probei de citologie în mediu lichid. După prelevare, peria este îndepărtată și depusă în mediu lichid, iar recipientul trebuie vortexat pentru omogenizarea suspensiei celulare. După vortexare, recipientul este așezat în dispozitivul de citocentrifugare (Frappart și colab., 2004).

Tehnica de colorare folosită este Tehnica Papanicolaou, iar prepararea soluțiilor folosite în cadrul acestei tehnici a fost descrisă anterior (a se vedea capitolul II, subcapitolul 1.4.). Etapele și timpii colorației sunt: plasarea lamelor în alcool 70% timp de 2 minute sau mai mult, după care spălarea cu apă timp de 2 minute. În pasul următor, lamele sunt colorate cu Hematoxilină Harris timp 4 minute, după care sunt scufundate în HCl 0.05% timp de 1 minut și 30 de secunde. Urmează o spălare cu apă de robinet timp de 5 minute și o scufundare în etanol 95% pentru 2 minute. Lamele sunt colorate apoi cu soluție Orange G timp de 3 minute, după care sunt spălate în etanol 95% pentru 2 minute. După, are loc colorarea cu soluția EA50 timp de 4 minute, urmată de spălarea cu etanol 95% pentru 2 minute. Pasul final este reprezentat de spălarea în etanol absolut timp de minim 2 minute (Frappart și colab., 2004).

Clasificarea frotiurilor

Sistemele Bethesda din 1988 și 1991 au desemnat următoarele categorii de frotiuri: frotiu în limite normale, frotiu cu modificări celulare benigne și frotiu cu anomalii ale celulelor epiteliale. Însă, categoria modificărilor celulare benigne a produs confuzie pentru mulți clinicieni. Sistemul Bethesda din 2001 unește categoriile frotiu în limite normale și frotiu cu modificări celulare benigne într-o singură categorie: frotiu negativ pentru leziuni intraepiteliale sau maligne, prescurtat NILM. Acest termen este folosit și ca o interpretare specifică și are avantajul de a desemna, mai clar, faptul că specimenul este negativ (Solomon și colab., 2002).

Alți factori care pot duce la modificări celulare benigne sunt specificați opțional în raportul citologic și pot include: modificări celulare reactive asociate cu procese reparatorii normale, modificări date de iradiere, modificări cauzate de prezența unui dispozitiv contraceptiv intrauterin (DIU); prezența ocazională a celulelor glandulare benigne post-histerectomie; atrofie (vaginită atrofică) (Solomon și Nayar, 2005). Prezența anumitor organisme, cum ar fi Trichomonas vaginalis, Candida albicans, organisme similare genului Actinomyces și virusul Herpes simplex pot fi menționate în raportul citologic deoarece au o relevanță clinică mare (Herbert și colab., 2007). O a treia categorie de modificări celulare benigne a fost adăugată la Sistemul Bethesda din 2001 pentru a caracteriza cazurile care nu se încadrează clar în categoriile de frotiuri negative sau frotiuri cu anomalii ale celulelor epiteliale. Această categorie este utilizată cel mai frecvent pentru a denumi celulele endometriale care apar pe frotiuri provenite la femeile cu vârsta de peste 40 de ani. În aceste cazuri, laboratoarele sunt sfătuite să includă în raportul de evaluare faptul că specimenul este negativ pentru o leziune intraepitelială scvamoasă (SIL). Astfel de celule endometriale care apar la femeile de peste 40 de ani pot indica riscul prezenței unei anomalii endometriale, chiar dacă aceste celule sunt de obicei asociate cu afecțiuni benigne (Solomon și colab., 2002). Prezența celulelor endometriale trebuie analizată în contextul clinic individual și trebuie făcută o diferențiere clară între celulele endometriale care apar după menstruație și cele care apar după instalarea menopauzei. Este de precizat faptul că citologia cervicală este considerată drept o metodă nesigură pentru depistarea leziunilor endometriale (Davey, 2003).

O a doua categorie a Sistemului Bethesda din 2001 de clasificare este reprezentată de anomaliile celulelor epiteliale. Această categorie înglobează atât anomaliile celulelor scvamoase cât și anomaliile celulelor glandulare. Celulele scvamoase atipice (ASC) se împart în două categorii: celule scvamoase atipice cu semnificație nederminată (ASC-US) și celule scvamoase atipice care nu exclud prezența unei leziuni scvamoase intraepiteliale de grad înalt (ASC-H). Categoria ASC-US a fost controversată încă de la înființare, întrucât a reprezentat cea mai frecventă anomalie epitelială raportată de majoritatea laboratoarelor. Riscul ca ASC-US să evolueze spre o leziune scvamoasă intraepitelială de grad înalt (HSIL) este de aproximativ 7%–20%, iar riscul de a progresa către cancer este de doar 0.1% (Solomon și colab., 2002; Wright și colab., 2001). Sistemul Bethesda din 2001 subliniază faptul că numai cazurile în care este suspectată o leziune scvamoasă intraepitelială (SIL) ar trebui să fie incluse în categoria ASC-US. Cazurile cu celule atipice care sunt probabil doar celule reactive și în care nu este suspectată o leziune pot fi incluse în categoria NILM, atunci când este cazul (Solomon și colab., 2002). ASC-US reprezintă marea majoritate a cazurilor de celulele scvamoase atipice (ASC), iar caracteristicile citologice ale acestei catogii sunt, în general, sugestive pentru o leziune scvamoasă intraepitelială de grad scăzut (LSIL). Abordările terapeutice recomandate în cazul ASC-US includ testarea pentru depistarea HPV (de preferat prin citologie în mediu lichid), repetarea examinării citologice după o perioadă de 6 luni, și, dacă rezultatul celei de-a doua testări nu s-a normalizat, se recomandă examenarea colposcopică (Wright și colab., 2001).

Categoria ASC-H cuprinde un număr mic al cazurilor de ASC. În această categorie, caracteristicile citologice sunt sugestive pentru o leziune scvamoasă intraepitelială de grad înalt (HSIL), dar sunt insuficiente pentru a face o interpretare definitivă (Solomon și colab., 2002). Multe cazuri descrise anterior drept celule metaplazice atipice sunt acum denumite ASC-H. Testarea HPV nu este considerată a fi un triaj util pentru majoritatea femeilor cu ASC-H, deoarece peste 80% ar fi pozitive pentru tulpinile de HPV cu risc oncogen ridicat. Urmărirea colposcopică este recomandată de Societatea Americană de Colposcopie și Patologie Cervicală (ASCCP) (Wright și colab., 2001).

Tot din categoria anomaliilor celulelor scvamoase fac parte și leziunile scvamoase intraepiteliale (SIL) și carcinomul cu celule scvamoase. SIL se împart în leziuni scvamoase intraepiteliale de grad scăzut (LSIL) și leziuni scvamoase intraepiteliale de grad înalt (HSIL). Categoria LSIL, denumită anterior CIN 1 sau displazie ușoară, este recunoscută ca fiind o leziune provocată de HPV, care de obicei regresează (Solomon și colab., 2002). HPV a fost detectat în majoritatea cazurilor de neoplazie cervicală, iar cea mai mare parte a leziunilor intraepileliale scvamoase (SIL) a fost atribuită infecției cu HPV. Până la 50% din populația aflată în activitate sexuală prezintă ADN specific HPV detectabil în țesutul genital, iar între 5% și 10% din frotiurile de Papanicolaou vor fi raportate ca fiind anormale din cauza acestei infecții (Tamiolakis și colab., 2005).

Infecția cu tulpini HPV cu risc oncogen ridicat (tulpinile HPV 16 și 18 sunt implicate în peste 85% din cancerele cervicale) este o cauză principală pentru dezvoltarea cancerului de col uterin. Cu toate acestea, majoritatea infecțiilor cervicale cu tulpini HPV cu risc înalt sunt tranzitorii și se vindecă fără tratament în 1-2 ani de la infectare, fără a da naștere leziunilor precursoare sau cancerului. Infecțiile care nu se remit după 1-2 ani de la debut evoluează, în cea mai mare parte, în infecții persistente care produc modificări celulare, care pot varia de la modificări morfologice ușoare până la moderate, cum ar fi, atipia koilocitară și LSIL. Majoritatea acestor leziuni regresează în mod spontan. Doar o minoritate a infecțiilor cu tulpini HPV cu risc oncogen ridicat persistă și pot provoca evoluția leziunilor către HSIL (Siebers și colab., 2018). Toate cazurile de infectări cu tulpini HPV cu risc oncogen ridicat, care prezintă orice fel de anomalii citologice, trebuie îndrumate către colposcopie. Această categorie include cazurile care prezintă koilocite cu sau fără anomalii nucleare minime (Nayar și Wilbur, 2015).

În cadrul Sistemului Bethesda din 2001, koilocitele fără atipii nucleare sunt clasificate drept celule scvamoase atipice cu semnificație nedeterminată (ASC-US). Koilocitoza este vizualizată la microscopul optic ca o zonă clară, bine delimitată, care înconjoară nucleul, acestă zonă fiind numită și halou perinuclear. Koilocitele pot prezenta un nucleu ușor mărit, picnotic și/ sau hipercromic, uneori fiind prezente celule cu doi sau mai mulți nuclei. Aceste aspecte sunt caracteristice pentru koilocitele tipice, care sunt clasificate drept LSIL. Koilocitoza poate fi, de asemenea, prezentă fără existența unei atipii nucleare sau creștere în dimensiune, aceste celule fiind apoi clasificate ca ASC-US sau atipii condilomatoase. Prezența koilocitelor este raportată în peste 40% din cazurile de infectare cu tulpini HPV cu risc oncogen ridicat, care prezintă, de asemenea, rezultate citologice de tipul ASC-US sau LSIL (Siebers și colab., 2018).

Leziunile HSIL nu pot fi în general divizate în CIN 2 și CIN 3, însă, recomandările sunt similare pentru toate nivelurile HSIL. Unele laboratoare încă clasifică HSIL drept CIN 2 sau CIN 3 (displazie moderată sau severă sau carcinom in situ/ CIS) în cazul unor specimene specifice (Solomon și colab., 2002). Această clasificare este opțională și poate oferi avantaje de conduită terapeutică în cazul anumitor paciente. Recomandarea oferită de ASCCP este ca, atât în cazul LSIL cât și în cazul HSIL, să fie efectuată examinarea colposcopică (Wright și colab., 2001).

O a doua categorie a anomaliilor celulelor epiteliale este reprezentată de anomaliile celulelor glandulare. Sistemul Bethesda din 2001 a modificat pe larg clasificarea anomaliilor glandulare. Termenul de celule glandulare atipice cu o semnificație nedeterminată (AGUS) a fost schimbat în celule glandulare atipice (AGC) pentru a evita confuzia cu ASC-US. Categoria de paciente cu AGC manifestă un risc ridicat de apariție a cancerului, întrucât aproximativ 10%–40% dintre acestea prezintă leziuni semnificative de grad înalt sau adenocarcinom endocervical (Solomon et al., 2002; Wright și colab., 2001). ASCCP recomandă în aceste cazuri efectuarea unei colposcopii cu biopsie endocervicală. Prelevarea de celule endometriale pentru testarea citologică trebuie efectuată împreună cu colposcopia în cazul femeilor cu vârsta de peste 35 de ani, precum și la femeile cu sângerare vaginală inexplicabilă (Wright și colab., 2001). A treia categorie în cadrul Sistemului Bethesda 2001 este reprezentată de alte leziuni/ neoplasme maligne a căror natură trebuie specificată în raportul citologic.

Recomandările ASCCP pentru screening-ul citologiei cervicale afirmă că screening-ul cancerului de col uterin ar trebui să înceapă după aproximativ 3 ani de la debutul vieții sexuale, dar nu mai târziu de vârsta de 21 de ani. Testul Babeș-Papanicolaou trebuie efectuat anual pe frotiu convențional, iar testul de citologie în mediu lichid poate fi efectuat și la fiecare 2 ani. Când o femeie de 30 de ani sau mai mult a obținut mai multe rezultate negative, satisfăcătoare ale testelor anterioare, testarea poate fi repetată la fiecare 2-3 ani. Femeile pot alege să întrerupă testarea la vârsta de 65 de ani dacă au avut mai multe rezultate negative în ultimii 10 ani. Femeile imuno-compromise și femeile cu anumiți factori de risc ar trebui să efectueze testarea mai frecvent, în funcție de recomandările medicului. Femeile care au suferit o histerectomie totală pentru o boala benignă și care nu au antecedente de CIN de grad înalt nu mai trebuie să fie examinate. Screening-ul anual ar trebui să fie intervalul implicit pentru testarea Babeș-Papanicolaou. Testarea HPV ar putea veni în completarea citologiei cervicale la femeile cu vârsta de 30 de ani sau mai mult, deoarece un rezultat dublu-negativ al testului oferă o valoare predictivă negativă foarte mare (Davey, 2003).

CAPITOLUL III. CANCERUL DE COL UTERIN

Clasificarera tumorilor de tip cancer de col uterin

În Sistemul Bethesda din 2001 tumorile de tip cancer de col uterin sunt clasificate astfel: Carcinom cu celule scvamoase (încadrat în categoria anomaliilor celulelor epiteliale scvamoase), Adenocarcinom (încadrat în categoria anomaliilor celulelor epiteliale glandulare) și Alte tumori maligne (nu se încadrează în categoriile amintite anterior) (Solomon și Nayar, 2005).

Carcinomul cu celule scvamoase (SCC) este o tumoră malignă cu caracter invaziv și este de două tipuri: keratinizat și nekeratinizat. Diagnosticarea citologică se efectuează după următoarele criterii, prezentate în Tabelul 1:

Tabelul 1. Comparație între carcinomul scvamos keratinizat și carcinomul scvamos nekeratinizat (Solomon și Nayar, 2005).

Adenocarcinomul endocervical in situ (AIS) este un tip de leziune glandulară endocervicală de grad înalt, dar care nu are caracter invaziv. Criterii de diagnostic: celulele sunt dispuse în benzi sau grupuri, cu aglomerări nucleare și aspect penat la periferie. Nucleul este mărit, are aspect hipercromic și cromatină macrogranulară, uniform distribuită. Citoplasma și mucina sunt într-o cantitate scăzută iar raportul nucleu/citoplasmă este mare. Apar adesea fragmente provenite din apoptoza celulară. Diateza tumorală este absentă (Nayar și Wilbur, 2015).

Adenocarcinomul poate fi: endocervical, endometrial sau extrauterin. Adenocarcinomul endocervical prezintă anumite criterii citologice comune cu AIS, însă, spre deosebire de acesta, are un caracter invaziv. În Tabelul 2 sunt prezentate comparativ criteriile citologice pentru adenocarcinomul (A) endocervical, endometrial și extrauterin:

Tabelul 2. Compararea criteriilor citologice în cazul adenocarcinomului endocervical, endometrial și extrauterin (Nayar și Wilbur, 2015).

Incidență

Cancerul de col uterin este una dintre principalele cauze ale mortalității prin cancer în rândul femeilor din întreaga lume, cu aproximativ 570 000 de cazuri noi și 310 000 de decese în anul 2018. Programele de screening pentru cancerul de col au produs scăderi semnificative ale incidenței și mortalității. Screening-ul citologiei cervicale s-a dovedit eficient în reducerea numărului de cazuri de carcinom cu celule scvamoase, însă nu a fost la fel de util în scăderea incidenței adenocarcinomului endocervical (Graue și colab., 2019).

În Uniunea Europeană, România are cea mai mare incidență și mortalitate din cauza cancerului de col uterin. În România rata mortalității prin cancerul de col uterin este de 11.1 decese la 100 000 de femei. Deși cancerul de col uterin este o tumoră prevenibilă în etapele premaligne, este încă o cauză majoră de deces în rândul femeilor din țările în curs de dezvoltare (Arbyn și colab., 2010). Începând cu 1980, în România și Bulgaria numărul de cazuri de cancer de col uterin a avut o tendință crescătoare, spre deosebire de țările din Europa de Vest, unde numărul a suferit o scădere. Astfel, la sfârșitul anilor '90 a existat o creștere de peste 10 ori a ratei de deces din România față de Finlanda, țara cu cea mai mică rată a mortalității prin cancer de col uterin din Europa (0.5 decese la 100 000 de femei). Din totalul cancerelor de col uterin, 70%–80% sunt carcinoame cu celule scvamoase și doar 10%–15% sunt adenocarcinoame. Majoritatea deceselor ca urmare a cancerului de col uterin apar la femei cu vârsta sub 45 de ani. (Levi și colab., 2000).

Rezultatele unui studiu efectuat pe teritoriul României între 2012–2016 a revelat următoarele aspecte: din 107 656 de frotiuri adecvate pentru interpretare, 100 684 (93.5%) au fost negative pentru leziunile intraepiteliale sau maligne și 6 972 (6.5%) au prezentat anomalii ale celulelor epiteliale. Dintre acestea, 6 073 (5.6%) prezentau anomalii ale celulelor scvamoase și 899 cazuri (0.8%) au avut leziuni ale celulelor glandulare. Distribuția anomaliilor citologice a fost următoarea: ASC-US 3.5%, ASC-H 0.6%, LSIL 1.1%, HSIL 0.4%, AGC 0.8%, SCC 0.05% și adenocarcinom 0.01%. Au fost diagnosticate 60 de cazuri de SCC și 12 cazuri de adenocarcinom. Variația observată în prevalența anomaliilor citologice pe grupe de vârstă este reprezentată în Figura 13 (Plăvăleanu și colab., 2018).

Figura 13. Prevalența diferitelor anomalii celulare bazate pe grupe de vârstă (Plăvăleanu și colab., 2018)

Legendă: ASC-US: celule scvamoase atipice cu semnificație nedeterminată; ASC-H: celule scvamoase atipice, nu se poate exclude HSIL; LSIL: leziune intraepitelială scvamoasă de grad scăzut; HSIL: leziune intraepitelială scuamoasă de grad înalt; SCC: carcinom cu celule scvamoase; AGC: celule glandulare atipice (Plăvăleanu și colab., 2018).

Etiologie

Infecția cu Papillomavirusul uman (HPV) este cea mai frecventă boală cu transmitere sexuală care afectează atât bărbații cât și femeile. HPV este asociat cu dezvoltarea mai multor tipuri de cancer printre care cancerul de col uterin și cancerul orofaringian (Stumbar și colab., 2018). Este bine cunoscută legătura dintre infecțiile persistente cu tulpini HPV cu risc oncogen ridicat și apariția cancerului de col uterin. Infecția cu HPV duce la rezultate anormale ale citologiei cervicale în peste o treime din cazuri (Schiffman și colab., 2011). Descoperirea acestui virus în anii '80 a însemnat, totodată, identificarea agentului etiologic responsabil de toate cazurile de cancer de col uterin dar și de alte cancere ale tractului genital. Până în prezent, au fost găsite aproximativ 200 de genotipuri HPV, dintre care 12 prezintă risc oncogen ridicat (tulpinile 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 și 59) (Wuerthner și Avila-Wallace, 2016). Tulpina HPV 16 este cea mai oncogenă, urmată de tulpina HPV 18. Dintre cele 12 genotipuri oncogene cunoscute, tulpina HPV 16 este întâlnită în majoritatea neoplaziilor intraepiteliale cervicale de grad înalt (CIN 2 și CIN 3) și este considerată factor precursor al cancerului de col uterin. Tulpina HPV 18 este, de asemenea, o tulpină cu risc oncogen ridicat, fiind mai des asociată cu adenocarcinoamele, care, spre deosebire de carcinoamele cu celule scvamoase, au o incidență mai mică. Aceste două tulpini de HPV cu risc oncogen ridicat cauzează aproximativ 66%–70% din totalul cancerelor de col uterin, iar restul de 30% sunt cauzate de celelate tulpini oncogene (Schiffman și colab., 2011).

Jumătate din cazurile noi de infectare cu HPV sunt nedetectabile în primele 6–12 luni și aproximativ 90% din totalul înfectărilor se vor remite fără tratament în 1–2 ani. Cu toate acestea, este nevoie de o infecție persistentă cu o tulpină HPV cu risc oncogen ridicat pentru dezvoltarea cancerului cervical invaziv. Infecțiile persistente cu HPV determină toate cele peste 500 000 de cazuri de cancer de col uterin invaziv diagnosticate anual la nivel mondial. În dezvoltarea cancerului de col uterin sunt implicate mai multe etape. Mai întâi, trebuie să existe o infecție acută cu una sau mai multe tulpini cu risc oncogen ridicat, care să fie urmată de infecția persistentă (care nu s-a remis după 2 ani de la infectarea inițială). Aceasta duce la modificări pre-canceroase ale celulelor și, în final, la carcinom invaziv (Schiffman și colab., 2011). Astfel, persistența pe parcursul mai multor ani a unei infecții detectabile cu o tulpină HPV cu risc oncogen ridicat poate crește riscul de cancer de col uterin (Wuerthner și Avila-Wallace, 2016).

Factorii care determină persistența infecției cu HPV și avansarea bolii nu sunt pe deplin înțeleși. Într-o gazdă imunocompetentă, infecția cu HPV nu este suficientă pentru a iniția procesul malign. De aceea, a fost luată în considerare și expunerea, pe o perioadă mai lungă de timp, la alți factori de risc pentru dezvoltatrea cancerului de col uterin. Cei mai importanți factori de risc sunt prezentați în Tabelul 3 (Stumbar și colab., 2018).

Tabelul 3. Cei mai importanți factori de risc în dezvoltarea cancerului de col uterin (Stumbar și colab., 2018).

Evoluție și tratament

Cancerele cervicale invazive se pot răspândi prin sistemul limfatic, hematogen sau prin extensie directă. Extensia directă invadează cel mai adesea corpul uterin, vaginul, cavitatea peritoneală, vezica urinară sau rectul, ovarele fiind rareori afectate. Plămânii, ficatul și sistemul osos sunt cele mai afectate de răspândirea pe cale hematogenă. Studiile au arătat că poate fi afectat oricare grup de ganglioni limfatici pelvini. Spre deosebire de alte tipuri de cancer ginecologic, cancerul de col uterin este stadializat clinic înainte de operație. Stadializarea se face pe baza: dimensiunii tumorii, profunzimii invaziei, răspândirii directe în țesuturile adiacente și prezenței metastazelor îndepărtate. O combinație de metode imagistice precum, RMN, tomografii computerizate și scanări PET (tomografii cu emisie pozitronică), este utilizată pentru a ajuta la evaluarea tumorii primare dar și a bolii metastatice. Tabelul 4 descrie stadiile cancerului de col uterin elaborate în 2014 de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie (FIGO). Acestea variază de la stadiul I (boala cel mai puțin avansată) până la stadiul IV (boala cea mai avansată) (Stumbar și colab., 2018).

Tratamentul cancerului de col uterin este ghidat de stadiul cancerului, de comorbiditățile pacientei, de riscul de recidivă și de obiectivele de fertilitate. Opțiunile de tratament includ intervenția chirurgicală, chimioterapia, radioterapia sau o combinație a acestora. În funcție de stadiul cancerului și de obiectivele de fertilitate ale pacientei, intervenția chirurgicală poate include: biopsia conică (conizația – îndepărtarea unei porțiuni a colului uterin), tachelectomia (îndepărtarea colului uterin și a anumitor porțiuni ale vaginului) sau histerectomia (îndepărtarea uterului). Tipul histerectomiei depinde de stadiul bolii. Cancerele cervicale microinvazive pot fi tratate cu histerectomie simplă, în timp ce boala mai avansată necesită histerectomie radicală, care înlătură țesutul limfatic și, într-o măsură variabilă, porțiuni ale vaginului, perimetrului și vezicii urinare. În funcție de invazia și diseminarea bolii, chimioterapia și radioterapia poate fi folosite. Tratamentul recidivelor depinde de tratamentele anterioare și de întinderea bolii recurente. În recidiva localizată, histerectomia este luată în considerare și poate include exenterația pelvină, o procedură chirurgicală care îndepărtează organele reproducătoare feminine, tractul urinar inferior și o parte din rectul sigmoid. Femeile cu boală metastatică avansată sunt tratate cu chimioterapie (și radioterapie dacă nu a fost oferită anterior) (Wipperman și colab., 2018).

Prognosticul este corelat cu stadiul, volumul tumorii, profunzimea invaziei stromale cervicale, prezența metastazelor și invazia spațiului limfovascular (Tabelul 4). De asemenea, stadiul bolii și starea ganglionilor limfatici sunt factorii cei mai importanți în elaborarea prognosticului (Wipperman și colab., 2018).

Tabel 4. Clasificarea FIGO a stadiilor cancerului de col uterin și rata de supraviețuire la 5 ani (2014 FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and corpus uteri. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 125(2), 97–98.)

Profilaxie

Cancerul de col uterin poate fi controlat în mod eficient prin prevenție primară (vaccinarea profilactică anti-HPV) și prevenție secundară (screening-ul citologiei cervicale) (Arbyn și colab., 2010). Cancerul de col uterin și prevenirea acestuia sunt probleme critice pentru sănătatea publică din România. Mai multe inițiative de prevenție primară și secundară au fost întreprinse pentru îmbunătățirea acestei situații. Două încercări de introducere a unui program de vaccinare, în 2008 și 2009, au fost oprite, deoarece rata de participare a fost extrem de scăzută. În 2012, a fost inițiat un program național de screening al cancerului de col uterin, care vizează femei cu vârste cuprinse între 25 și 64 de ani. Acest program este asigurat din Fondul Național de Sănătate și promovat de către medicii de familie și ginecologi. În cadrul programului național de screening, femeile sunt testate gratuit, la interval de cinci ani, prin citologie convenționlă Babeș-Papanicolaou (Plăvăleanu și colab., 2018).

În prezent există 3 opțiuni principale pentru screening-ul cancerului de col uterin: citologia cervicală, testarea HPV și colposcopia. În SUA sunt utilizate pe scară largă atât citologia cât și testarea HPV. Cu toate acestea, în țările în curs de dezvoltare, unde resursele sunt limitate, colposcopia poate servi drept o alternativă sigură și eficientă. Este important de menționat că toate metodele de screening oferă beneficii substanțiale în ceea ce privește reducerea incidenței cancerului și mortalității (Stumbar și colab., 2018).

Deși testarea prin citologie convențională s-a dovedit a fi eficientă în detectarea cancerului de col uterin, a fost dezvoltată ulterior o tehnică mai practică: citologia cervicală în mediu lichid (LBP). Această tehnică este utilizată pe scară largă datorită avantajelor multiple pe care le are. Cu toate acestea, ambele tehnici de citologie sunt instrumente de screening foarte eficiente (Siebers și colab., 2012).

Cu toate că strategiile de prevenire a cancerului de col uterin pot include intervenții comportamentale îndreptate către limitarea numărului de parteneri sexuali, utilizarea prezervativului și reducerea fumatului, vaccinarea împotriva tulpinilor HPV cu risc oncogen ridicat reprezintă cea mai eficientă strategie de prevenție. În prezent există trei vaccinuri anti-HPV disponibile în SUA și UE, a căror caracteristici sunt descrise în Tabelul 5. Toate cele trei sunt vaccinuri proteice care induc formarea de anticorpi împotriva tulpinilor HPV 6, 11, 16 și 18 și câteva alte genotipuri HPV (Stumbar și colab., 2018).

Din 2007, odată cu disponibilitatea vaccinului, prevalența infecției cu tulpini HPV cu risc oncogen ridicat a scăzut cu până la 64% în rândul adolescentelor care au fost vaccinate. Mai mult, s-a dovedit că toate cele trei vaccinuri scad riscul de CIN 1, CIN 2 și CIN 3 cu peste 95%. Este recomandată vaccinarea anti-HPV pentru ambele sexe începând cu vârsta de 11–12 ani. Pentru persoanele care inițiază vaccinarea după vârsta de 15 ani, precum și pentru cele imuno-compromise, a 3-a doză de vaccinare este recomandată (Tabelul 5). Pentru pacienții cu vârsta sub 15 ani, se recomandă o schemă cu 2 doze, cu administrarea celei de-a doua doze la 6–12 luni după prima (Stumbar și colab., 2018). De asemenea, este recomandată vaccinarea și în cazul femeilor cu vârste între 13 și 26 de ani care nu au fost vaccinate anterior. Testarea HPV a unui pacient înainte de a primi vaccinul nu este necesară sau recomandată. Mai mult, femeile care sunt infectate cu HPV vor beneficia de protecție față de celelalte tulpini prezente în vaccin, atât timp cât nu sunt infectate cu toate tulpinile incluse în acesta. Prin urmare, este recomandat ca femeile infectate cu HPV, care au o citologie anormală a colului uterin, condiloame genitale sau CIN, să primească vaccinul dacă încă se află în intervalul de vârstă vizat (Tovar și colab., 2008).

Este important de reținut faptul că vaccinarea nu elimină necesitatea efectuării citologiei cervicale de rutină în vederea depistării cancerului de col uterin, întrucât nu toate tipurile de HPV care provoacă cancer sunt incluse în vaccinurile utilizate în prezent. Vaccinurile anti-HPV a fost rareori asociate cu reacții anafilactice și reacții de hipersensibilitate (Stumbar și colab., 2018).

În conformitate cu recomandările Societății Americane de Colposcopie și Patologie Cervicală (ASCCP), rezultatele anormale ale citologiei Babeș-Papanicolaou pot fi urmărite cu ajutorul colposcopiei. Colposcopia este o procedură de diagnostic folosită pentru identificarea leziunilor precanceroase și canceroase. Aceasta presupune examinarea, cu ajutorul unui colposcop, a colului uterin, vaginului și vulvei după aplicarea, în prealabil, a unei soluții de acid acetic de concentrație 3%–5%. O colposcopie este considerată satisfăcătoare dacă întreaga joncțiune scvamo-columnară și marginea oricărei leziuni vizibile pot fi observate cu colposcopul. Dacă colposcopia ridică suspiciunea prezenței unei neoplazii intraepiteliale cervicale (CIN), diagnosticul final este stabilit doar în urma examenului histopatologic al biopsiei (Stumbar și colab., 2018).

Tabelul 5. Vaccinurile disponibile în prezent împotriva Papillomavirusului uman (HPV) (Stumbar și colab., 2018).

Concluzii

În urma documentării realizate asupra temei de licență, pot concluziona că citologia cervico-vaginală are un rol hotărâtor în depistarea cancerului de col uterin și a precursorilor acestuia, întrucât, în ultimele decenii de la promovarea pe scară largă a tehnicii, rata mortalității prin cancer de col uterin a scăzut cu peste 70%. De asemenea, crearea și implementarea sistemului de clasificare Bethesda, care este în continuă actualizare, a adus la o îmbunătățire considerabilă a rapoartelor citologice, prin adoptarea terminologiei descriptive, dar și prin promovarea comunicării între laborator și medic, în scopul asigurării celor mai bune abordări terapeutice. Totodată, detectarea cât mai timpurie a cancerului de col uterin și a precursorilor acestuia, cu ajutorul examenului de citologie, a dus la scăderea dramatică a numărului de cancere invazive, leziunile fiind descoperite încă din stadiile incipiente. De asemenea, examenul citologiei cervicale este un test rapid, ușor de realizat prin comparație cu tehnicile de diagnostic histo-patologic.

Cu toate acestea, România se află pe primul loc în Uniunea Europeană la numărul cazurilor și deceselor prin cancer de col uterin. Explicațiile pentru această rată crescută a incidenței în România față de țările vestice sunt multiple. Pe de o parte, nu au fost implementate programe eficiente de screening pentru cancerul de col uterin, dar când acestea au fost în final adoptate, nu au fost primite cu entuziasm de către publicul larg. Totodată, în România, campaniile de vaccinare anti-HPV nu au fost suficient sau adecvat promovate, astfel că doar un număr foarte scăzut din grupul de vârstă țintă a fost imunizat corespunzător. Prin comparație cu țările vestice precum SUA, unde aceste campanii au fost corect promovate și s-a reușit scăderea masivă a numărului de neoplazii cervicale intraepiteliale (CIN), în țara noastră, campaniile gratuite de vaccinare au fost sistate când era cea mai mare nevoie de ele. Pe de altă parte, în România testarea Papanicolau se poate face în mod gratuit, asigurat prin bugetul de stat, doar la intervale de cinci ani și nu anual așa cum este recomandat de ASCCP.

Astfel, în România rata crescută a îmbolnăvirilor de cancer de col uterin este datorată lipsei examinării de rutină în cazul majorității femeilor cu un statut socio-economic mediu sau scăzut, dar și datorită lipsei educației sanitare și sexuale. Acest aspect este cu atât mai îngrijorător cu cât majoritatea cazurilor de cancer de col uterin sunt descoperite în stadii invazive și nu în stadii incipiente în care rata de supraviețuire ar fi mult mai mare.

Bibliografie

Alexandru M., Marcean C., Mihăilescu V. M., 2014. Aparatul genital feminin. În: Anatomie și fiziologie umană descriptivă și aplicată, Editura medicală, 345–353.

Anghel R., Bălănescu I., 1996. Elemente de diagnostic în cancerul colului uterin. În Cancerul colului uterin, Editura Medicală Almatea, 40–91.

Arbyn M., Herbert A., Schenck U., Nieminen P., Jordan J., Mcgoogan E., Martin-Hirsch P., 2007. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for collecting samples for conventional and liquid-based cytology*. Cytopathology. 18(3), 133–139.

Arbyn M., Antoine J., Mägi M., Smailyte G., Stengrevics A., Suteu O., Weiderpass E., 2010. Trends in cervical cancer incidence and mortality in the Baltic countries, Bulgaria and Romania. International Journal of Cancer. 128(8), 1899–1907.

Davey D. D., 2003. Cervical Cytology Classification and the Bethesda System. The Cancer Journal. 9(5), 327–334.

Frappart L., Fontaniere B., Lucas E., Sankaranarayanan R., 2004. Histopathology and Cytopathology of the Uterine Cervix – Digital Atlas: IARC CancerBase No. 8, Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from: https://screening.iarc.fr/atlascyto.php, accessed on [31.05.2020].

Ferenczy A., Wright T. C., 1994. Anatomy and Histology of the Cervix. În: Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract Fourth Edition., Robert J. Kurman (ed), Springer Science Business Media, LLC, 185–201.

Galatâr N., 1978. Îndreptar de citologie pentru diagnosticul precoce al cancerului colului uterin, Editura Medicală.

Georgescu D., Țurlea C., 2000. Citologie exfoliativă cervico- vaginală, Ars Docendi București.

Graue R., Lönnberg S., Baadstrand-Skare G., Sæther S. M. M., Bjørge T., 2019. Atypical glandular lesions of the cervix and risk of cervical cancer. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 99, 582–590.

Herbert A., Bergeron C., Wiener H., Schenck U., Klinkhamer P., Bulten J., Arbyn M., 2007. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for cervical cytology terminology. Cytopathology. 18(4), 213–219.

Levi F., Lucchini F., Negri E., Franceschi S., Vecchia C., 2000. Cervical cancer mortality in young women in Europe. European Journal of Cancer. 36(17), 2266–2271.

Marcu-Lapadat M., 2005. Sistemul genital feminin. În: Anatomia Omului, Editura Universității din București, 271–278.

Nayar R., Wilbur D. C., 2014. The Pap test and Bethesda 2014. Cancer Cytopathology. 123(5), 271–281.

Nayar R., Wilbur D.C., 2015. The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology Definitions, Criteria and Explanatory Notes. 3rd edn. New York, NY: Springer.

Nayar R., Wilbur D. C., 2017. The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology: A Historical Perspective. Acta Cytologica. 61(4-5), 359–372.

Nguyen H. N., Nordqvist S. R. B., 1999. The Bethesda system and evaluation of abnormal pap smears. Seminars in Surgical Oncology. 16(3), 217–221.

Niculescu C. Th., Cârmaciu R., Voiculescu B., Niță C., Sălăvăstru C., Ciornei C., 2009. Aparatul genital feminin. În: Anatomia și Fiziologia Omului Compendiu, Corint, 389–394.

Nishio H., Iwata T., Nomura H., Morisada T., Takeshima N., Takano H., Aoki D., 2018. Liquid-based cytology versus conventional cytology for detection of uterine cervical lesions: a prospective observational study. Japanese Journal of Clinical Oncology. 48(6), 522–528.

Plăvăleanu I., Gafițanu D., Ioanid N., Grigore, M., 2018. Preliminary results of the first cervical cancer screening programme in the North Eastern region of Romania. Journal of Medical Screening. 25(3), 162–165.

Prendville W., Sankaranarayanan R., 2017. Anatomy of the uterine cervix and the transformation zone. În: Colposcopy and Treatment of Cervical Precancer, International Agency of Reserch on Cancer, 13–23.

Reich O., Regauer S., McCluggage W. G., Bergeron C., Redman C., 2017. Defining the Cervical Transformation Zone and Squamocolumnar Junction. International Journal of Gynecological Pathology. 36(6), 517–522.

Sajin M., 1999. Citologia colului uterin. În Atlas de citohistologie în patologia colului uterin, Ex Ponto Constanța, 11–16.

Schiffman M., Wentzensen N., Wacholder S., Kinney W., Gage J. C., Castle P. E., 2011. Human papillomavirus testing in the prevention of cervical cancer. JNCI: Journal of the National Cancer Institute, 103(5), 368–383.

Sidawy M. K., 1992. Cytology in Gynecological Disorders., În: Gynecological Tumors, N. Sasano (ed), Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 233–272.

Siebers A. G., Klinkhamer P. J., Vedder J. E., Arbyn M., Bulten J., 2012. Causes and Relevance of Unsatisfactory and Satisfactory but Limited Smears of Liquid-Based Compared With Conventional Cervical Cytology. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 136(1), 76–83.

Siebers A. G., Van der Linden H., Vedder J. E. M., Bekkers R. L. M., Melchers W. L. G., Bulten J., 2018. Presence of koilocytosis in low-grade smears of high-risk HPV-positive women is a negative predictor for cervical intraepithelial neoplasia grade 3 or more. Cytopathology, 29(3), 275–280.

Smith E. R., George S. H., Kobetz E., Xu X.-X., 2018. New biological research and understanding of Papanicolaou’s test. Diagnostic Cytopathology. 46(6), 507–515.

Solomon D., 1989. The 1988 Bethesda System for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses. Developed and approved at the National Cancer Institute Workshop, Bethesda, Maryland, USA, December 12–13. Acta Cytologica, 33, 567–574.

Solomon D., Davey D., Kurman R., 2002. The Bethesda System 2001: Terminology for Reporting Results of Cervical Cytology. JAMA. 287(16), 2114–2119.

Solomon D., Nayar R., 2005. Sistemul Bethesda de raportare a citologiei colului uterin, Definiții, Criterii și Note explicative, ediția a doua. Editura Medicală Callisto.

Spineanu S., 2002. Exfoliatul citologic. În Prevenirea cancerului de col uterin, Corint, 26–40.

Stumbar S. E., Stevens M., Feld Z., 2018. Cervical Cancer and Its Precursors. Primary Care: Clinics in Office Practice. 46(1), 117–134.

Swailes A. L., Hossler C. E., Kesterson J. P., 2019. Pathway to the Papanicolaou smear: The development of cervical cytology in twentieth-century America and implications in the present day. Gynecologic Oncology. 154, 3–7.

Tamiolakis D., Kalloniatou M., Lambropoulou M., Kambanieris M., Tsopelas A., Daskalakis G., Papadopoulos N., 2005. Contribution of combined colposcopy and cytology in cervical pathology. Archives of Gynecology and Obstetrics. 273(1), 39–42.

Tovar J. M., Bazaldua O. V., Vargas L., Reile E., 2008. Human Papillomavirus, Cervical Cancer, and the Vaccines. Postgraduate Medicine, 120(2), 79–84.

Țurcaș A., Truță E., Merfu I. D., Simu D., Roman I., 1971. Morfologia colului uterin. În: Patologia colului uterin, Editura Dacia Cluj, 19–55.

Wipperman J., Neil T., Williams T., 2018. Cervical Cancer: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 97(7), 449–454.

Wright T. C., Cox J. T., Massad L. S., 2002. 2001 Consensus guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA, 287, 2120–2129.

Wuerthner B. A., Avila-Wallace M., 2016. Cervical cancer. The Nurse Practitioner, 41(9), 18–23.

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: Aspecte de citologie cervico-vaginală Coordonator științific Lect. Dr. Cristina Mătanie Absolvent Mortu Geanina-Daniela 2020 Cuprins Cuprins 1… [304494] (ID: 304494)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

Aspecte de citologie cervico-vaginală Coordonator științific Lect. Dr. Cristina Mătanie Absolvent Mortu Geanina-Daniela 2020 Cuprins Cuprins 1… [304494]

Copyright Notice

Diana Burcin, EN -SP [609008]

Un vechi blestem chinezesc [625393]

Rotaritamihaela@yahoo.com 355 1.curriculum Pentru Educatie Timpurie 2019 Text

Programul de studii : ZI [623642]

Aplica ție Web pentru managementul relațiilor cu [619959]

The limits to growth a report for the Club of Rome project on the predicament of mankind). ISBN: [618620]

Copyright Notice

Similar Posts