Aspecte cognitive și funcționale în primul episod psihotic Îndrumător: Prof. Dr. Ioana MICLUȚ IA Absolvent: Anca GORON 2019 2 Cuprins INTRODUCERE… [616923]

1
Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Aspecte cognitive și funcționale
în primul episod psihotic

Îndrumător:
Prof. Dr. Ioana MICLUȚ IA
Absolvent: [anonimizat]

2019

2
Cuprins

INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 3
I. PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 4
1. Tulburarea Psihotică ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 4
1.1. Istoric ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 4
1.3. Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 6
1.4. Etiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 6
1.5. Semne și simptome ………………………….. ………………………….. ………………………….. .10
1.6. Criterii de diagnostic ………………………….. ………………………….. ………………………….. 13
1.7. Evoluție ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 15
1.8. Tratament ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 16
2. Procesele Cognitive ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 24
2.1. Principalele procese cognitive și tulburările lor ………………………….. …………………… 24
2.2. Tehnici de remediere cognitivă ………………………….. ………………………….. ……………. 32
II. PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 35
1. Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 35
2. Obiective ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 35
3. Ipoteze ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 35
4. Material și Metodă ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 36
4.1. Design -ul studiului ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….36
4.2. Participanți ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 36
4.3. Instrumente de cercetare ………………………….. ………………………….. ………………………. 37
4.4. Procedură ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 40
5. Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 41
5.1. Date clinice și socio -demografice ………………………….. ………………………….. ……………. 41
5.2. Rezultatele probelor cognitive ………………………….. ………………………….. ………………… 46
5.2.1. Verificarea primei ipoteze ………………………….. ………………………….. ………………… 46
5.2.2. Verificarea celei de -a doua ipoteze ………………………….. ………………………….. ……52
5.2.3. Verificarea celei de -a treia ipoteze ………………………….. ………………………….. …….53
6. Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 57
7. Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 62
ANEXE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …..63
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 66

3
INTRODUCERE

Organizația Mondială a Sanatății atrage atenția din ce în ce mai mult asupra importanței
tulburărilor de cauză psihică în cadrul bolilor generale, acest spectru al patologiilor ocupând o
treime din ierarhia celor mai importante 10 cauze de dizabilitate, în funcție de numărul de ani de
viață pier duți. De asemenea, psihoza activă este descrisă ca făcând parte dintre cele mai
dizabilizante boli, alături de cvadriplegie și de cancerul în stadiu terminal, cu un mare impact
negativ, atât personal, cât și social.
Interesul pentru primul episod psihotic, pentru tulburările cognitive în cadrul schizofreniei,
precum și studiul calității vieții acestor bolnavi sunt preocupări relativ recente, în trecut medicina
fiind axată pe intenția curativă, cu ameliorarea simptomatologiei pozitive și negative. Dacă
manag ementul pe termen lung al dizabilităților era pe plan secundar, în prezent scopul terapeutic
este acela interveni cât mai precoce, pentru a păstra, respectiv a reda, funcționalitatea pacienților,
pentru eficientizarea reinserției familiale și socio -profesi onale a acestora. Cu toate progresele din
cadrul psihiatriei, care, odata cu dezvoltarea metodelor de imagistică și a biologiei moleculare, a
facut pași mari catre elucidarea bolilor psihice, schizofrenia încă este considerată o enigmă.
Astfel, domeniul de activitate al studiului de față este unul nou, tema lucrării putând fi considerată
de actualitate, prin caracterizarea unor particularități ale primului episod psihotic, în vederea
detecției precoce, tratamentului eficient și, implicit, a unei recuperări adecvate.
Ca și motivație personală, pe lângă obiectivele medicale, menționez nevoia cunoașterii și
ințelegerii domeniului vast al psihicului uman, prin depășirea barierei de stigmatizare și
marginalizare a bolnavului psihiatric. Am ales ca punct de plecar e schizofrenia deoarece consider
ca nicio altă patologie nu evidențiază mai bine necesitatea în creștere a sănătății mintale. Drept
argument, voi aduce ca exemplu un citat al psihiatrului R. D. Laing: Schizofrenia nu poate fi
ințeleasă fără ințelegerea dis perării. Pe de altă parte, această tuburare este interpretată de către
unii romancieri nu doar ca un coșmar, ci și ca un vis ce imbracă forma unei opere de artă a minților
scindate : Așa cum nebunia, într -un sens mai înalt, este începutul întregii înțelepci uni, la fel este
și schizofrenia, începutul tuturor artelor și fanteziilo r (Hermann Hesse ).
Doresc să î mi exprim recunoștința, pe această cale, catedrei de Psihiatrie a spitalului Cluj –
Napoca, precum și echipei de medici din cadrul spitalului, pentru prof esionalismul de care au dat
dovadă prin ajutorul acordat. Doresc să mulțumesc prof. coordonator Ioana Micluția, care m -a
ghidat cu răbdare și de a cărei expertiză a depins realizarea acestui studiu.

4
I. PARTEA GENERALĂ

1. Tulburarea Psihotică

1.1. Istoric

Încă din momentele timpurii ale speciei umane și până în zilele noastre, conceptul de
„psihic”, de „minte”, a stat la baza multor dispute pe tema variatelor ipoteze ce ar putea reprezenta
cheia condiției umane. Astfel, boala psihică a fost, inițial, văzută prin prismă religioasă, fiind
asociată cu spirite malefice sau cu vrajitorie, iar primii medici, vracii și șamanii, abordau acest
spectru al tulburărlor cu ajutorul ritualurilor specifice și a preparatelor de origine animală sau
vegetală. (1)
Boala mintală a fost reprezentată diferit în diversele culturi ale lumii, existând multiple
referiri în textele antice la patologie considerată astăzi ca fiind psihiatrică. Sunt prezentate
caracteristici tipice pentru schizofrenie chiar și în Biblia ebraică, unde acestea sunt reunite sub
conceptul de mĕshuggā (nebunie). (1), (2)
Schizofrenia a fost cunoscută la inceput ca "demență praecox", termen utilizat de către
Kraepelin (1919) pentru a caracteriza o tulburare ce implică deteriorarea capacităților cognitive,
sociale și comportamentale de la vârsta de adult tânăr. Numele actual a fost introdus de către
Bleuler (1950), psihiatru elvețian, care a folosit cuvintele grecești schizein (σχίζειν – a despărți) și
phren (φρήν, φρεν – minte ) pentru a descrie patologia ca o form ă de „fragmentare a capacității
mintale”. Numeroase tulburări ale raționamentului, limbajului, atenție i, memo riei și gândirii
asociative au fost observate de către acești pionieri clinicieni . Kraepelin și Bleuler au emis ipoteza
unei dereglări cerebrale ca stând la baza acestui declin timpuriu catastrofal, speculând că o
disfuncție a lobului frontal și/ sau temporal sunt asociate cu tulburările cognitive, dar neputând
susține aceste afirmații cu instrumentele epocii lor. (2), (3)
În ciuda declarației celebr e a lui Plum, din 1972, Schizofrenia este cimitirul
neuroanatomiștilor , deoarece nu prezintă nici o l eziune neuropatologică, Mirsky, în 1969, a notat
că există dovezi ample ale disfuncției cerebrale , pe baza examinărilor neurologice și electro –
encefalograf ice, dar a concluzionat că o imagine integrată a schizofreniei nu poate fi evidențiată.

5
Noi date au ieșit la suprafață î n următoarele decenii, cu privire la importanța factorului genetic și
a numeroaselor leziuni anatomice care ar putea sta la baza acestei patologii. (3)

1.2. Definiție

Psihoza se caracterizează prin schimbări semnificative în percepțiile, gândurile,
convingerile și comporta mentul unei persoane . Aceasta poate rezulta dintr -o serie de cauze
diferite și poate apărea într -o varietate de boli men tale și fizice, iar experiența psihozei variază
foarte mult de la caz la caz. Fiecare persoană poate acuza simptome diferite de ale celorlalți
pacienți , facând uneori dificilă precizarea diagnosticului. (4) Această lucrare are ca scop
descrierea schizofren iei drept principala boală psihotică, aceasta fiind în centrul acestui spectru
al tulburărilor.
Schizofrenia este fără îndoială una dintre cele mai dev astatoare boli psihice. Este dificil
de oferit o definiție unică și clară a tulburării, datorită simtoma tologiei variate și a diverselor forme
clinice, mulți psihiatri căzând în dificultate în privința elaborării ecesteia. Totuși, Henri Ey reușește
să redea o definiție largă și, oarecum, cuprinzătoare: „Schizofrenia reprezintă un ansamblu al
tulburărilor dom inate de discordanță, incoerență, ambivalență, autism, diverse idei delirante,
halucinații slab sistematizate și multiple tulburări afective profunde și înstrăinări de sentimente,
ce tind să evolueze spre deficit și disociație a personalității.” (5)
Boala debutează adesea la adolescent sau la adultul tânăr și poate semnala apariția
unei vulnerabilități cronice și ireversibile, împiedicând persoana în cauză sa -și atingă adevăratul
potențial în cursul vieții. De asemenea, relațiile interpe rsonale pot fi afectate într-atât incât pot
împiedica bolnavul să se bucure de beneficiile sociale și personale ale maturității. Devierea față
de ceea ce este considerat „normal” este profundă, în nicio altă tulburare psihică nu este atât de
pregnanta ideea că persoana in ca uză „iși pierde mințile”. (6)
Primul episod psihotic se referă la prima oară când o persoană acuză simptome
psihotice. Cei care experimentează un astfel de prim episod ar putea adesea să nu înțeleagă ce
li se întâmplă, iar simptomele pot fi extrem de dera njante , lăsând persoana confuză și în mare
dificultate. Din păcate, miturile și diversele stereotipuri negative despre bolile psihice sunt încă
foarte raspândite la nivelul comunității, î ntarziind uneori prezentarea la medic și agravând evoluția
ulterioară a unui astfel de episod. (7)

6
1.3. Epidemiologie

Prevalența schizofreniei în Europa Centrală și de Est este de 0.4 -1.4%. Aceste date ar
trebui s ă fie considerate aproximative, nefiind luate în calcul mortalitatea specifică sau migrația .
Astfel, nu se poate reflecta pe deplin variația demografică între diferitele populații. (8)
Studiile privind s chizofrenia arată că boala este în general inegal distribuită în societate.
Aceasta tinde să fie mai răspândită în grup urile socio -economice joase, iar m eta-analize le recente
au confirmat ipoteza conform căreia bărbații au un ri sc mai mare de a dezvolta patologia decât
femeile, acest risc relativ fiind de 1,4 ori mai mare. (9) La bărbați, debutul este mai precoce (21.4
ani), iar prognosticul mai rezervat, în timp ce la femei debutul este mai tardiv (26.8 ani) iar
prognosticul mai favorabil. (1)
Persoanele cu schizofrenie au un risc crescut de deces , de două până la trei ori mai
mare față de populația generală, indice din ce în ce mai pregnant in ultimele decenii. Sui cidul a
fost principala cauză a mortalității, fară diferență semnificativă intre sexe. (10)

1.4. Etiologie

Schizofrenia are o etiologie complexă, pe departe de a fi complet înțeleasă. În prezent
se colectează date care să permită studiul inter acțiunilor d intre gene și mediu, aceasta fiind cea
mai acceptată teorie etiologică la ora actuală. De asemenea, studiile de expunere indică rol ul
infecțiilor și al imunității în fiziopatologia bolii. (2)

Factori genetici
De când schizofrenia a fost identificată pen tru prima oară, a fost evident faptul că există
o preva lență crescută în cadrul anumitor familii. În timp ce unii au susținut că numai factorii
genetici joacă un rol, alții au recunoscut și impactul negativ al mediului înc onjurător. A fost raportat
faptul că heritabilitatea schizofreniei ar putea fi de până la 80%.Dacă un părinte suferă de condiție ,
probabilitatea ca acesta să fie transferat ă la descendenți este de 13%. Dacă este prezent ă la
ambii părinți, șansa este mai mare de 20%. Dacă apare schizofrenia la un geamăn monozigot,
există o șansă de 50% ca celălalt să fie, de asemenea, afectat. (2), (11)
Felul în care anumite modificări genetice sunt legate de schizofrenie nu este pe deplin
înțeles, iar genetica acestei boli reprezintă o zonă activă de cerce tare. O metaanaliză a studiilor
ce evaluează diverse gene candidate, inclusiv DISC1, DISC2, COMT, DTNBP1 și NRG1 , a

7
demonstrat faptul că literatura încă nu conține perspective clare ale bazei genetice in schizofrenie.
Un motiv probabil pentru care studiile de gen nu si -au indeplinit obiectivele primare a fos t o putere
statistică inadecvată. (12)

Factori pre – și perinatali
Schizofrenia afectează adesea persoa nele născute la sfârșitul lunilor de iarnă și
începutul primăverii, proporția celor născuți în ace ste anotimpuri și care dezvoltă boala depășind
cu 10 -15% cifrele așteptate în populația generală. Acest lucru implică existența unor factori
dependenți de diversele condiții climatice, dar, totuși, dezechilibrul sezonier rămâne oarecum
controversat. (13) O importanță deosebită o poate prezenta soarele ce oferă organism uman
aproximativ 90% din necesarul de vitamin a D, iar co ncentrațiile scăzute de vitamina D în perioada
neonatală sunt asociate cu un risc c rescut de schizofrenie. (14)
Iarna este sezonul gri pei și a altor infecți i ale tractului respirator, iar i nfecțiile virale în
timpul sarcinii pot provoca modificări cerebrale care ar putea duce la apariția bolii. (2) Sunt
incriminați multipli agenți etiologici, inclusiv virusul gripal A. (15) De asemenea, infectia cu
Toxoplasma gondii poate determina simptome neuropsihiatrice la descendenți, parazitul
intracelular afectând aproximativ o treime din populația umană. (16)
Complicațiile la naștere par a fi un factor de risc semnifi cativ ce poate duce la apariț ia
schizofreniei, cele mai incriminate fiind hipoxia și greutatea mică la naștere. (17) De asemenea,
există o creștere a numărului leziunilor perinatale la mamele care suferă deja de schizofrenie.
Acestea au fost asociate cu un risc mai mare de preeclampsi e, tromboembolism venos, naștere
prematură și greutate mai mică sau mare la naștere, solicitând , de asemenea, resurse spitalicești
mai intense. (18)

Factori neuroanatomici
Din punct de vedere neuroanatomic, schizofrenia poate fi considerată o tulburare a
conectivității neuronale, diferitele surse ce cresc riscul acestei perturbări incluzând factorii genetici
și de mediu ce influențează dezv oltarea creierului atât prenatal , cât și în timpul adolescenței.
Progresele recente în neuroimagistică au permis evide nțierea deficitelor structurale implicate ,
cum ar fi volumul de materie cenușie și integ ritatea materiei albe , iar aceste modificări pot fi
progresive încă din faza de debut a bolii. (19)
Schizofrenia a fost asociată cu reducerea materiei cenușii în cortex ul frontal inferior și
medial, gyrusul temporal superi or, talamus și amigdala stângă. De asemenea, există asocieri
între patologie și scăderea substanței albe la nivelul fibrelor interemesferice, radiațiilor talamice

8
anterioare, fasciculelor longi tudinale inferioare, fasciculelor fronto -occipitale inferioare și
fornixul ui. Sexul masculin și simptomele negative au fos t asociate cu anomalii mai severe ale
materiei cenușii, iar cronicitatea bolii asociază deficite mai severe ale substanței albe. (20)

Factori biochimici
1. Dopamina
Dopamina este un neurotransmițător ce aparțin e familiei catecol aminelor și ale cărei
modificări au fost asociate cu schizofrenia. Aceasta acționează la nivlul căilor nigrostriate,
mezolimbice, mezocort icale și tubero -infundibulare, iar deteriorările prezente in cadrul bolii
rezultă din dezechilibrul ei la nivelul acestor sisteme.(13)
Inițial s -a afirmat faptul că doar hiperactivitatea transmisiei dopaminergice are ca
rezultat apariția simptomelor schizofrenice. Ipoteza s -a bazat pe teoria blocării receptorilor
dopaminergici de către clorpromazină și haloperidol, propusă în 1963 de Arvid Carlsson și Margit
Lindqvist, această descoperire reprezentând o importantă piatră de temelie în psihiatrie. (21)
Asocierea dintre simptomele schizofren ice și hiperactivitatea dopaminei continuă, însă, să fie
pusă la îndoială . Astfel, ipoteza revizuită propune ideea că s imptomele pozitive se bazează pe
hiperactivitatea receptorului D2, în timp ce simptomele negative implică scăderea activării
receptoruui D1, cele pozitive apărând ca urmare a eliberării subcorticale crescute a dopaminei,
la nivelul nucleului accumbens, iar cele negative din eliberarea redusă în cortexul prefrontal și
nucleul caudat . (22) Modificările în receptorii D3 ar putea fi, de asemen ea, incriminate în apariția
simptomelor negative . (23)
Studiile recente ofer ă detalii valoroase privitoare natura modificărilor dopaminergice pre
și post sinaptice. Astfel, un studiu efectuat de Howes et. al. in 2013 a arătat o creștere
semnificativă a ti rozin -hidroxilazei, enzima implicată in sinteza dopaminei, la nivelul substanței
negre a pacienților schizofrenici, comparativ cu loturile de control, iar un studiu incluzând 176 de
mostre cerebrale post -mortem ale unor pacienți schizofrenici, condus de Ka alund et. al. in 2013,
a demonstrat o expresie a receptorilor D2 presinaptici crescută, în timp ce expresia celorlalți
receptori dopaminergici, predominant postsinaptici, a fost scăzută. (24), (25)
2. Serotonina
Neurotransmițătorul este sintetizat din tripto fan la nivelul butonilor terminali neuronali,
fiind metabolizat de către enzima monoamin -oxidază. Ipoteza serotoninergică a apariției
schizofreniei a fost elaborată înaintea ipotezei dopaminergice, pornind de la asemănările

9
structurale, precum și de la sim ilaritatea simptomelor între molecula serotoninei și cea a
dietilaminei acidului d -lisergic (LSD). (13), (26)
Un element important in favoarea acestei ipoteze îl constituie acțiunea antipsihoticelor
convenționale și a celor atipice, care au afecte diferit e asupra bolii, prin acțiunea asupra diferitelor
mecanisme posibil incriminate. Cele aipice prezintă efecte favorabile și asupra simptomatologiei
negative, după cum se poate observa într -un studiu randomizat dublu -orb asupra primului episod
psihotic, efect uat de Lieberman et. al. în 2005, ce a evaluat doua grupuri de pacienți, unii tratați
cu haloperidol, iar alții cu olanzapină. Antipsihoticul atipic s -a demonstrat ca protejează împotriva
scăderii progresive de materie cenușie a subiecților, în timp ce hal operidolu nu, acest lucru
influențând simptomatologia negativă evaluată cu Scala Simptomelor Pozitive și Negative.
Pacienții tratați cu Olanzapină au prezentat o imbunătățire a simpromatologiei negative, corelată
cu acțiunea dublă a neurolepticului, atât a supra receptorilor D2, dar și asupra receptorilor
serotoninergici 5 -HT2A. (27)

3. Noradrenalina
Acest neurohormon este recunoscut ca prezentând potențial crescut in patofiziologia
schizofreniei, cu mare implicație in simptomatologia negativă și cognitivă, chiar dacă acțiunile
sale prin intermediul receptorilor alfa -adrenergici nu sunt bine definite. (28)
Ipoteza noradrenergică sugerează că o creștere a hormonului nu reprezintă singura
cauză a patologiei, ci că acesta actionează prin mecanisme adiționale, împreună cu alți factori
biologici implicați, contribuind, împreună cu aceștia, la manifestările bolii. (29)

Factori de interacțiune familială
Printre numeroșii factori cercetați în vederea identificării unor persoane predispuse la
apriția schizofreniei se numără și interacțiunea familială. Astfel, se caută o corelație între
interacțiunea dintre copiii ce vor dezvolta boala și părinții lor.
Pot fi evidențiate următoarele : copiii predispuși prezintă o sensibilitate afectivă scăzută
față de mamele acestora ; mamele viitorilor schizofrenici presintă anumite trăsături de
personalitate, fiind în general mai indiferente, agresive, rejective sau anxioase; dezvoltarea bolii
poate apărea la copii ce prezintă diverse patternuri cognitive sau interactive, de exemplu,
inabilitatea socială. (30)

10
1.5. Semne și simptome

Schizofrenia e ste un sindrom clinic variabil, cu o psihopatologie profund tulburătoare,
ce implică percepția, gândirea, emoțiile, mișcara și comportament ul. Sindromul include modificări
ale infățișării pres oanei, simptomatologie pozitivă și negativă. Expresia acestor simptome variază
în funcție de pacient, precum și de -a lungul timpului, însă efectul cumu lativ al bolii este de multe
ori sever și, de obicei, durabil. (6) Simptomatologia cognitivă intregește t abloul clinic, aceasta fiind
discutată intr -un capitol separat, dedicat acesteia.
A. Aspectul persoanei
Multe persoane cu schizofrenie sunt caracterizate printr -un sindrom amotivațional,
prezentând o lipsă de interes pentru activitățile zilnice. Pacienții tind să a ibă un aspect personal
neglijent, eforturile lor de îngrijire fiind, adesea, minime . Aceștia prezintă o atenție slabă pentru
cerințele comportamentale ale societății, fiind, ca grup, caracterizați prin retragere socială . Din
păcate, acest lucru tind e să creeze o lipsă de empatie și simpatie față de pacient, care mai
departe îl pot izola de furnizorii de servicii medicale, precum și de familie . (6)
B. Simptome pozitive
Sunt cele mai evidente simptome, numindu -se pozitive deoarece presupun apariția unor
elemente ”în plus”, pe care le trăiește numai persoana bolnavă , fără ca acestea să fie confirmate
și de cei din jur. Î n această categorie sunt cup rinse: halucinațiile propriu -zise, iluziile patologice,
ideile delirante, dezorganizarea limbajului și a compor tamentului. (6), (13)
B.1. Iluziile
Sunt percepții deformate ale unor diverși stimuli reali, de al căror caracter patologic
pacientul nu este conștient și pe care le interpretează în contextul unor trăiri psihotice.
Iluziile exteroceptive pot fi vizuale, auditive, tactile, gustative și olfactive. Cele vizuale
includ pareidoliile, ce semnifică antropomorfizarea unor percepții simple și iluziile de persoană.
La rândul lor, acestea se impart in : iluzia sosiilor, in care pacientul crede că persoane din anturaj ul
său au fost înlocuite cu sosii idențice și iluzia Fregoli, în care pacientul este convins că un
persecutor se ascunde sub infățișarea mai multor persoane pentru a -l urmări și a -i face rău. Iluziile
auditive se pot manifesta ca sunete, zgomote sau adresă ri de cuvinte injurioase, fiind mai rare
decât cele vizuale, iar cele olfactive și gustative apar adesea impreună.
Iluziile interoceptive semnifică perceperea eronată a funcționării unor aparate sau organe,
modificări de schemă corporală, dismorfofobie sau cenestopatie. Cenestopatia implică apariția

11
de senzații corporale resimțite ca neplăcute, ce mimează o tulburare organică, dar sunt însoțite
de participare afectivă importantă. (13)
B.2. Halucinațiile
Acestea reprezintă percepții, la nivelul oricăruia di ntre cele cinci simțuri, în absența unui
stimul extern real. Diversele tipuri de halucinații pot absorbi întreaga atenție a pacienți lor sau o
mare parte a acesteia și îi pot controla comportamentul într -o măsură considerabilă.
Halucinațiile exteroceptive le includ pe cele auditive, vizuale, tactile, gustative și
olfactive. Cele mai frecvente sunt cele auditive, pacienții adesea acuzând ca aud vocea lui
Dumnezeu sau a diavolului, ale rudelor sau vecinilor. Acestea pot fi unice sau multiple,
adresându -i-se în mod direct sau comentând despre pacient la persoana a treia, despre
activitățile și împrejurimile sale, despre diverse pericole în care se află sau ii pot oferi diverse
indicații în privința comportamentului său. Halucinațiile vizuale sunt mai puțin fre cvent decât cele
auditive , pacienții experimentându -le în special pe timp de noapte. Aceste halucinații sunt de
obicei văzute în apro piere, clar definite, în culori , tridimensionale și in mișcare. Nu apar aproape
niciodată singure , ci în combinație cu alte tipuri. Halucinațiile tactile, olfactive și gustative sunt mai
puțin frecvente decât cele vizual e.
Halucinațiile interoceptive (viscerale) au caracter mai degrabă pseudohalucinator,
paciențul resimțind schimbarea pozitiei anumitor organe, absența acestor a sau transformarea
corpului propriu într -unul de animal. Pacienții cu schizofrenie pot experimenta halucinații
somatice, senzații de stări alterate în diverse organe ale corpului, fără niciunul sistem receptor
special pentru a le explica (de e xemplu, o se nzație de arsură la nivel cerebral , o senzație de
împinger e în diverse vase de sange) .
Halucinațiile proprioceptive (kinestezice, motorii) sunt impresii de mișcare a corpului sau
numai a anumitor segmente ale acestuia. (6), (13)
B.3. Ideile delirante
Reprezintă convingeri false ce nu pot fi corectate de raționament și despre care
persoana respectivă crede că sunt real e în pofida contra -argumentelor celor din jur , fiind
simptome comune in schizofrenie. O idee delirantă poate apărea cu o rapiditate extrao rdinara.
Pacientul o poate experimenta brusc, drept o formă de iluminare intelectuală sau spirituală.
Ideile de interpretare presupun înțelegera eronată a evenimentelor exogene sau
endogene, acestea dezvoltându -se într -o rețea ce pornește de la percepții iluzorii, si ajunge, prin
raționament și o interpretare succesivă, la dezvoltarea unor noi aspecte ale realității persoanei.

12
Ideile de persecuție sunt un simptom cheie în tipul de schizofrenie paranoid.
Convingerea bolnavului este că se află urmărit de către niște persoane nevăzute ce iși exercită
puterea pentru a -i face rău. Aceasta apare la un moment dat in cazul majorității pacienților, iar
pentru m ulți este o experiență zilnică. Cei convinși că sunt spionați de agenții puternice adesea
găzduiesc iluzi i de grandoare, considerând că trebuie să fie foarte importanți dacă sunt cheltuite
atât de multe resurse pentru persecuția lor.
În cazul ideilor de control, mulți pacienți acuză un anumit grad de control asupra minții
sau a corpului lor prin telepatie sa u hipnotism. Aceștia pot incrimina alte persoane, razele X sau
diverse creaturi extraterestre, mulți prezentând fantezii cu privire la distrugerea lumii sau a
înlocuirii unui anumit procentaj al populației cu extratereștri. (6), (13 )

C. Simptome negative
Se numesc negative deoarece s e referă la elemente care au fost redus e sau pierdute din
cauza patologiei. Acestea sunt asociate cu prognostic prost și cu cea mai mare parte a dizabilității
induse de schizofrenie. (31)
C.1. Anhedonia este un simptom negativ fu ndamental în schizofrenie și reprezintă
diminuarea capacității pacientului de a experimenta plăcerea și, în unele cazuri grave, chiar și
neputința imaginării unui sentiment plăcut. Pacienții nu îndeplinesc criteriile pentru diagnosticul
de depresie clinică , dar vor descrie un sentiment de golire emoțională. Anhedonia poate deveni
suficient de insuportabilă pentru a contribui la sinuciderea persoanei .
C.2. Apatia. Frecvent, pacienții prezintă o schimbare cantitativă în intensitatea
răspunsurilor emoționale, apărând indiferenți.
C.3. Avoliția. Scăderea voinței și inițiativei pacientului reprezină una dintre cele mai vizibile
modificări. Lăsat singur, acesta poate rămâne inactiv perioade lungi de timp sau poate să se
angajeze în activități repetate sau fără sen s.
C.4. Alogia. Sărăcia limbajului derivă din sărăcia gândirii , acest lucru putând merge
până la mutism, în cazul căruia, timp de câteva ore sau zile, pacienții refuză să vorbească sau
răspund monosilabic.
C.5. Izolarea socială se regăsește în multe cazur i de schizofrenie. O mare parte a instalării
acestei tendințe apare ca un mecanism de apărare impotriva respingerii, bolnavii prezentând o
sensibilitate crescută la respingere, precum și la critică. (6), (30)

13
1.6. Criterii de diagnostic

„DSM -IV este cea mai i ncompatibilă variantă de diagnostic cu ICD -10 din câte există”
(Norman Sartorius, WPA , Florența, 2009), fiind necesară implementarea, in anul 2013, a celei
de-a V-a ediții a Manualului de diagnostic si statistică a tulburarilor mentale, DSM -V. Acesta
eprez intă un sistem de clasificare standard a tulburarilor psihice utilizat de catre specialistii din
domeniul psihiatriei din SUA, fiind creat de Asociatia Americana de Psihiatrie (APA). (32)

Criteriile de diagnostic DSM -V pentru schizofrenie
La baza sistemu lui DSM stau criteriile „istorice” de rang I ale lui Schneider: sonorizarea
gândirii, furtul gândirii, voci comentative și percepții delirante. (1)
A. Simptome caracteristice . Două (sau mai multe) d intre următoarele , fiecare prezent o
porțiune semnificativ ă de timp î n cursul unei perioade de o lună (sau mai puțin, dacă sunt tratate
cu succes) . Cel puțin unul trebuie să fie [1], [2] sau [3].
[1] idei delirante,
[2] halucinații,
[3] limbaj dezorganizat (de ex. deraieri frecvente sau incoere nță);
[4] comportam ent catatonic ori flagrant dezorganizat,
[5] simptome negative (de ex.scăderea expresivității emoțiilor sau avoliție)
Notă: Este necesar numai un s ingur simptom de la criteriul A dacă ideile delirante sunt
bizare ori halucinațiile constau dintr -o voce care comentează continuu comportamentul sau
gândurile persoanei, ori două sau mai multe voci conversează î ntre ele.
B. Disfunctie socială/profesională . O porțiune semnificativă de timp de la debutul
perturbării, unul sau mai multe domenii majore ale funcționăr ii, cum ar fi serviciul, relațiile
interpersonale ori autoingnjirea, se află sub nivelul atins anterior debutului.
C. Durata . Semne continue ale tulburării timp de cel puțin 6 luni. Această perioadă trebuie
să cuprindă cel puțin o lună (sau mai puțin, dac ă sunt tratate cu succes) de simptome ce satisfac
criteriul A ( ale fazei active) si poate include simptomele necaracteristice ale perioadei prodromale
sau reziduale.
D. Excluderea tulburărilor afective și a celor schizoafective . Acestea trebuie excluse
deoarece fie (1) nu au survenit concomitent cu simptomele fazei active ori (2) dacă episoadele
au apărut în timpul fazei active, durata lor a fost mai scurtă î n raport cu durata acesteia și a celei
reziduale in total.

14
E. Excluderea unei substanțe (de ex. un drog de abuz sau un medicament) sau a unei
condiții medicale generale ce ar putea influența în mod direct simptomatologia.
F. Relația cu o tulbu rare din spectrul autist . Dacă există un astfel de istoric, diagnosticul
adițional de schizofrenie este pus numai dacă idei le delirante sau halucinații le sunt proeminente
și prezente timp de cel puțin o lună (sau mai puțin, dacă sunt tratate cu succes). (32)

Criteriile de diagnostic ICD -10 pentru schizofrenie
ICD (International Statistical Classification of Disease s and Related Health Problems, 10th
Revision) este publicată de catre Org anizația Mondială a Sanatații, s istemul fiind folosit pentru
statistici privind mortalitatea si morbiditatea. In timp ce DSM se concentrează pe cla sificarea
tulburarilor psihice, î n ICD sunt descri se toate bolile si condițiile la risc pentru sanatate .
La baza acestui sistem stau criteriile fundamentale enumerate de către Bleuler și care
sunt recunoscute ca „cei patru A”: asociații insolite, autism, ambivalență și afectivitate plată. (1)
Dintre cele 9 simptome ce se regăsesc între criteriile de diagnostic, este necesar ca cel
puțin unul din primele 8 să fie prezent pe o perioadă de minim o lună, iar ultimului criteriu i se cere
o durata de minim un an.
1. Ecoul gândirii , furtul gândiri i, difuziunea gândirii,
2. Delir paranoid, de influență , percepții delirante,
3. Ha lucinații auditive comentative,
4. Alte tipuri de de lir privitoare la identitatea religiosă sau politică a persoanei , abilități și
simțuri supraomenești,
5. Halucinații pers istente ce pot implica toți analizatori i, asociate cu idei delirante și
implicare afectivă,
6. Întreruperi sau interpolări în cursul gândirii sau alte tulburări formale ale acesteia ce pot
merge pâna la incoerență, neologisme,
7. Comportame nt catatonic ce se manifestă fie sub formă de inhibiție, fie de excitație,
adoptarea diverselor posturi, stupor,
8. Simptome negative: apatie, săracie in limbaj , răspunsuri emoționale plate sau
inadecvate, scăderea globală a performanțelor, izolare socială,
9. O schimbare generală semnificativă în privința calității comportamentului, manifestată
prin avoliție, neglijență, anhedonie și retragere socială. (33)

15
1.7. Evoluție

Deoarece schizofrenia este o boală progresiv ă ce afectează în mod ireversibil calitatea
vieții, speranț a de viață în sine, precum și performanțele cognitive, sociale și profesion ale,
încercările de a o detecta și de a o trata cât mai curând posibil sunt obiective evidente ale terapiei .
Importanța detectării timpurii este subliniat ă de faptul că debut ul și a gravarea psihozei apar în
adolescența târzie și la maturitatea timpurie, o perioadă cheie, în care se determină multe repere
vocaționa le și sociale ale individului .
Etapele de evoluție ale schizofreniei sunt: etapa premorbidă, prodromul, etapa acută și
etapa de remisiune. Prezența manifestărilor premorbide, declanșarea prodromului, apariția
simptomelor care definesc un episod acut al bolii și constatarea sindromului complet, incluzând
diagnosticul formal , nu sunt î ntotdeauna puncte clar distincte în timp.
Mediul imediat precedent declanșării psihozei, în timpul căruia comportamentul și
funcționarea se deter iorează de la un nivel stabil, Premorbid , de funcționare, este denumit
Prodrom . Semnele și simptomele prodromului sunt nespecifice și uneori greu de evid ențiat.
Acestea includ schimbări in dispoziție, in gândire și in comportament: reducerea concentrației și
a atenției, limbaj și comportament mai dezorganizat, reducerea motivației și a nivelului de energie,
scăderea interesului pentru activitățile uzuale, retragere socială, tulburări de somn, suspiciune,
iritabilitate, anxietate, dispoziție tristă, deteriorarea performanțelor la școală sau la lucru și focus
pe anumite idei particulare. De asemenea, pacientul ar putea prezenta anumite simptome
psihotice aten tuate sau episoade psihotice scurte. (tabelul ala) Membrii familiei persoanei
afectate pot considera acest comportament neobișnuit și dificil de interpretat și presupun că
individul respectiv „trece printr -o fază” și că își va reveni în curând. În cele din urmă, însă, apariția
unui simptom din faza activă marchează tulb urarea psihotică propriu -zisă. (7)
Faza acută a Primului episod psihotic reprezintă perioada evidențierii propriu -zise a
simpltomelor pozitive și negative prezentate anterior.
Conform unui studiu din 2014 axat pe Recuperarea după primul episod de
schizofrenie , la urmărirea pe o perioadă de 10 ani, 25% dintre persoane au prezentat o remisie
simptomatică pozitivă și negativă susținută, cu 14% din eșantion obținând o recuperare
simptomatică și funcțională completă . De asemenea, s -a concluzionat că identificarea precoce și
precisă a psihozei la adulții tineri și inițierea promptă a tratamentului, în special abordări care
vizează simptomele negative, pot conferi beneficii pe termen lung rezultatel or. (34)
O metaanaliză realizată in 2013 constată o r ată medie de recuperare de 13.5% (8.1% –
20.0%) după schizofrenia cronică, iar pacienții din țările cu statut economic mai redus au avut

16
proporții mai mari de recuperare. Cu toate acestea, nu au existat di ferențe semnificative statistic
atunci când estimările au fost stratificate în funcție de sex, punctul mediu al perioadei de admisie,
rigurozitatea criteriilor de diagnosticare, durata de urmărire sau alte caracteristici de proiectare.
Astfel, numai 1 din 7 persoane cu schizofrenie au îndeplinit criteriile de recuperare (imbunatatiri
atat in domeniile clini ce cat si sociale si dovezi ca î mbunatatirile in cel putin 1 din aceste 2 domenii
au persistat timp de cel putin 2 ani) iar, spre deosebire de primul stu diu, s -a concluzionat faptul
că, în ciuda schimbărilor majore în opțiunile de tratament din ultimele decenii, proporția cazurilor
recuperate nu a crescut. (35)

1.8. Tratament

Clorpromazina a fost primul medicament antipsihotic, fiind sintetizat în 1950 de către
compania farmaceutic ă Rhône -Poulenc , în Franța, și pus in vânzare in 1952 sub denumirea de
Largactil. În anul 1952, H. Laborit, chirurg în armata franceză și considerat astăzi unul din
fondatorii neuropsihofarmacologiei moderne, a fost primul care a descris efectele psihice ale
medicamentului, afirmând despre descoperirea sa : Mi se reproșează uneori că am inventat
cămașa de forță chimică. Fără îndoială, însă , cei care îmi fac acest reproș au uitat vremurile când,
fiind medic de gardă în cadrul Marinei , intram cu un revolver în pavilioanele cu bolnavi agitați,
însoțit de cei doi infirmieri zdrahoni, pentru că bolnavii se zbăteau în cămășile de forță, transpirând
și urlând. (36), (37)

1. Principii generale de tratament
Schizofrenia este o boală cronică, în cadrul căreia alternează episoade de remisiune cu
episoade de recădere psihotică. Deși medicația neuroleptică reprezintă prima linie de tratament
a bolii, intervențiile psihosociale pot crește nivelu imbunătățirii clinice. La fel cum agenții
farmacologici intervin in dezechilibrele chimile asociate patologiei, strategiile nonfarmacologice
abordează deficitele de natură non -biologică. Se consideră că pacienții beneficiază mai mult de
terapia combinată a acestor două modalități de tratament decât dacă oricar e din acestea ar fi
aplicată izolat
Spitalizarea pacienților este indicată cu scop diagnostic, pentru introducerea și
stabilizarea medicației, pentru siguranța pacientului datorită riscului suicidar și pentru
comportament flagrant dezorganizat, incluzând incapacitatea de a se ocupa de nevoile de bază

17
ale organizmului, iar spitalizările pe durată medie, de 4 până la 6 săptămâni, sunt considerate la
fel de eficiente ca și spitalizarea de lungă durată. (38)

2. Terapia farmacologică
Medicația antipsihotică dimin uează simptomele psihotice și scade rata recăderilor,
aproximativ 70% din pacienții tratați medicamentos obținând remisia. Tratamentul schizofreniei
include substanțe ce posedă o mare varietate de proprietăți farmacologice, dar aproape toate
posedă capacit atea de a antagoniza receptorii postsinaptici cerebrali ai dopaminei. (38)
Ipoteza dopaminergică se numără printre cele mai durabile teorii biologice din psihiatrie.
Deși variațiile în cadrul genelor legate de funcționarea dopaminergică au fost asociate c u
schizofrenia , disfuncția acestui sistem, precum și eficacitatea tratamentelor care il vizează nu sunt
suficiente pentru a explica pe deplin psihopatolo gia bolii . În plus , față de ipoteza dopaminei, au
fost propuse obiective noi pentru tratamentul schizof reniei , ce includ o multitudine de alți
neurotransmițători potențial implicați. (39)

Antipsihotice tipice vs atipice
Antipsihoticele pot fi clasificate după diverse criterii, cum ar fi: vechimea lor, efectele
clinice, structura sau mecanismul de actiune. O clasificare eficientă și cuprinzătoare este cea care
reunește vechimea lor cu efectele clinice ale acestora. Astfel, cele de generație veche sunt
deumite astăzi tipice, covenționale sau tradiționale, iar cele de nouă generație se numesc atipice.
(38)
Antipsihoticele de a doua generație (at ipice) – cu excepția clozapinei – sunt agenții de
alegere pentru tratamentul de primă linie al schizofreniei, aceasta nefiind recomandată din c auza
riscului de agranulocitoză . Antipsihoticele atipice sunt de obicei preferate față de cele de primă
generație deoarece sunt asociate cu mai puține simptome extrapir amidale (EPS ). (40) Cu toate
acestea, cele atipice prezintă efecte secundare de ordin metaboic, ce includ creșterea în greutate,
hiper lipidemia și diabetul zaharat , acestea putând contribui la creșterea riscului de mortalitate
cardiovasculară observată la pacienț ii cu schizofrenie. (41)
In Tabelul 2 sunt prezentați principalii reprezentanți ai acestor două clase de
medicamente, dozele recomandate, precum și severit atea efectelor adverse induse de către
acestea . (42), (43)

18
Tabel 1. Antipsihotice tipice vs. antipsihotice atipice

Medicație Doza rec.
(mg/zi) Sedare EPS Ef.
anticoli –
nergice Creștere
în
greutate Nivele
prolact.
Antipsihotice tipice
Fenotiazine
Clorpromazină 300-1000 ++++ +++ +++ ++ +++
Fluphenazină 5-20 + ++++ + + ++++
Butirofenone
Haloperidol 5-20 + ++++ + + ++++
Antipsihotice atipice
Aripiprazol 10-30 + + + + +
Clozapină 150-600 ++++ + ++++ ++++ +
Olanzapină 10-30 ++ ++ ++ ++++ +
Quetiapină 300-800 ++ + + ++ +
Risperidonă 2-8 + ++ + ++ ++++
Ziprasidonă 120-200 ++ ++ + + +

EPS – sindrom extra -piramidal

În cazul unui episod psihotic acut, tratamentul medicamentos trebuie administrat
imediat. Obiectivele sunt acel ea de a este de a controla comportamentul dezorganizat , de a
reduce severitatea psihozei și a simptome asociate (de exemplu, agitație, agresivitate , simpto me
negative, simptome afective) și de a readuce pacientul la un nivel mai înalt de funcționare. La
începutul tratamentului, dozarea adecvată trebuie titrată p e baza răspunsului clinic al pacientului.
Tratamentul în ti mpul fazei acute este urmat de terapi a de întreținere, ale cărei obiective sunt
facilitarea reducerii continue a simptomelor, scăderea ratei recidivelor , creșterea nivelului de
integrare al pacientului in colectivitate, consolidarea remisiunii și promovarea procesul ui de
recuperare. Dacă pacientul a prezentat îmbunătățiri sub un anumit tratament, se recomandă
continuarea acestui regim și monit orizarea timp de cel puțin 6 luni. Reducerea precoce a dozei
sau întreruperea tratamentului în timpul acestei faze poate duce la posibile recidive. (42)
Proiectul Algoritmului de Medicină Texas (TMAP) a oferit un algoritm farmacoterapeutic
în șase etape pentru tratamentul schizofreniei. Etapa 1 este mon oterapia de primă linie cu
antipsihotice atipice (Aripiprazol, Olanzapină, Quetiapină, Risperidonă sau Ziprasidonă). Dacă
pacientul nu prezintă răspuns, se trece la stadiul 2, care constă în monoterapie cu alt antipsihotic

19
atipic sau înlocuirea cu unul tipic. Dacă nu există răspuns, se trece la stadiul 3, ce implică
monoterapie cu clozapină, cu monitorizarea nu mărului de leucocite, iar in caz de agranulocitoză,
clozapina trebuie întreruptă. Dacă pacientul nu prezintă ameliorare, se recurge la tratamentul din
stadiul 4, ce combină clozapina cu un antipsihotic tipic, unul atipic sau cu terapia
electroconvulsivă. Dacă încă nu există răspuns la tratament, stadiul 5 presupune monoterapia cu
un antipsihotic tipic s au atipic ce nu a fost încercat. În cele din urmă, dacă tratamentul de la etapa
5 este nereușit, etapa 6 const ă în terapie combinată cu un antipsihotic tipic, unul atipic, terapie
electroconvulsivantă și/sau un stabilizator de dispoziție. (40)

3. Abordare a psihoterapeutică

Pentru majoritatea persoane lor cu schizofrenie , programe le de tratament care combină
medicația cu o serie de servicii psihosociale sunt asoc iate cu rezultate îmbunătățite, dar
cercetările cu privire la găsirea celui mai bun mod de a co mbina aceste tipuri de terapii pentru a
optimiza rezultatul sunt limitate. Cu toate acestea, furnizarea unor astfel de pachete de servicii
poate reduce probabil itatea spitalizărilor ulterioare, numărul vizitelor la departamentul de urgență
și permit o mai bună recuperare . O seri e de tratamente psihosociale și -au demonstrat
eficacitatea. (42)
Terapia cognitiv -comportamentală (CBT) a fost adoptată ca tratament standard
pentru schizofrenie î n UK , dobândind din ce în ce mai mult interes și acceptare și în SUA ca
tratament adjuvant al acestei boli. Diferitele tehnici sunt prezentate în tabelul următor : (44)

Tabel 2. Tehnici ale Terapiei Cognitiv -Comportamentale în schizofrenie
Ținta Tehnica
Simptome pozitive Explicații alternative oferite pacientului
Iluzii Chestionarea periferică a mediului
Halucinații Îmbunătățirea mecanismelor de coping
Simptome negative Intervenții comportamentale
Avoliție Auto-monitorizarea comportamentală
Amotivație Programarea activităților
Anhedonie Avaluarea gradului de plăcere
Retragere socială Imbunătățirea activităților sociale

20
În schimb, o metaanaliză recentă evidențiază faptul ca CBT posedă un efect terapeutic
mic asupra funcționalității, beneficiu care nu este susținut pe termen lung . (45)
Terapia de grup , ce se poate re aliza eficient după m odelul "integrativ" al lui Kanas este
o metodă eficientă de terapie in grup ce presupune grupuri om ogene de pacienți schizofrenici,
putându -se folosi tehnici orientate specific spre această categorie de pacienți. Terapia este de tip
suportiv, presupunând discuții orientate și ajută pacienții să învețe să facă față simptomelor
psihotice mai eficient, îmbunătățind, de asemenea relațiile interpersonale. Este incurajată
împărtășirea simptomelor, emotiilor și a problemelor resimțite de către pacienți, căutându -se
creșterea nivelului de contact cu ceilalți, un contact constructiv și eficient cu aceștia, oferirea de
sfaturi practice, exprimarea frustrărilor și a emotiilor, precum și o testare a nivelului de realitate in
care se găsește pacientu l. (46)
Există acum o varietate de intervenții psihosociale familiale concepute pentru a
reduce nivelul de emoții nefavorabile exprimate în cadrul familiilor , cuprinzând o serie de st rategii
diferite. Acestea presupun : (a) co nstruirea unei relații constru ctive cu membrii familiei care se
ocupă de persoana cu schizofrenie; (b) reducerea atmosfere i familiale nefavorabile ( diminuarea
climatului emoțional prin reducerea nivelului de stres ); (c) sporirea capacității rudelor de a anticipa
și rezolva problemele; ( d) reducerea expresiei furie i și vinovăției acestora ; (e) menținerea unor
așteptări rezonabile privind performanța pacientului; (f) încurajarea rudelor să stabilească și să
mențină anumite limite în relația cu pacientul și un anumit grad de separare atunci când este
necesar; și (g) realizarea unei schimbări în comportamentul și sistemul de valori al familiei, în
ceea ce privește patologia psihiatrică . (47)
Într-un studiu efectual in anul 1980, Stein si Test au dezvoltat si evaluat un model
comunitar de tra tament pentru persoanele cu boli psihice grave, care a devenit cunoscut sub
numele de Assertive Comunity Treatment (ACT) . Abordarea lor a pus la indoială numeroase
practici și credințe standard în psihiatrie. Rezultatele au arătat că utilizarea p rogramului timp de
14 luni reduce considerabil necesitatea spit alizării pacienților și sporește integrarea acestora in
comunitate, iar cand acesta a fost întrerupt multe din câștigurile obținute s -au deterio rat.
Bazându -se pe experiența lor în echipele de tratament din spital, Stein și Test au formulat modelul
ACT ca necesitând o echipă multidisciplinară de profesioniș ti în domeniul sănătății , oferind o
gamă largă de servicii integrate, intensive și personalizate . Acest model continuă, încă, să
influențeze structura serviciilor de sănătate mintală din toată lumea . (48), (49 )

21
4. Tratamentul primului episod psihotic
Prevenția primară trebuie să ia forma unei intervenții sigure la nivel de populație, care să
promoveaze dezvoltarea normală a unui individ. Cercetările in domeniul schizofreniei sunt încă
în fază incipientă, deoarece nu au fost validate mecanisme le fiziopatologice identificate . (50)
Un studiu clinic randomizat, realizat in 2013, a fost efectuat într -un mic eșantion de femei
gravide sănătoase , privind suplime ntare a cu fosfatidilcolină in dietă, începând cu al doi lea
trimestru și continuând până în a treia lună postnat ală. Intervenția a avut drept scop corec tarea
întârzierilor în inhibiția cerebrală care s -ar putea dezvolta perinatal, așa cum a fost indexată de
biomarkeri i electrofiziologici , în legătură cu apariția schizofreniei . Intervenția nu a avut efecte
secundare semnificative și a demonstrat eficacit atea conceptului de prevenție primară. Deși
trebuie efectuate studii mai ample pentru a valida aceste const atări inițiale, cercetările viitoare în
acest domeniu sunt justificate. (51)
Programele de cercetar e promițătoare pentru prevenția universală a psihozei sunt
prezentate în Tabelul 3 . (50)

Tabel 3. Programele de cercetare pentru prevenția psihozei

Interve nția Ținta
Fosfatidilcolina perinatală Biomarkeri electrofiziologic ai dezvoltării neonatale
Intervenții in cadrul școlar Bullying, abuz, empatie orientată către victime, abuz de
substanțe
N-acetilcisteina fetală și
neonatală Biomarkeri ai neuroinflamaț iei și neuroprotecției
Acizi grași N -3 polinesaturați Biomarkeri ai neuroinflamației
Vitamine A, D, grup B, acid folic Biomarkeri ai neuroinflamației
Sulforafan Biomarkeri ai stresului oxidativ
Prebiotice Disbioza
Exerciții orientate Plasticitate, str uctură, conectivitate, funcționare cognitivă

Chiar presupunând că în următoarea generație de studii intervenționale poate fi descoperit
un tratament eficient de prevenire a modificării cursului bolii, impactul genera l al tratării indivizilor
asupra rezul tatelor primului episod psihotic este încă nedeterminat. Aceasta se datorează în
principal faptului că beneficiile potențiale ale prevenirii p rimare în timpul stadiilor timpurii sunt

22
practic limitate de dificultatea de a identifica și trata toate persoanel e care prezintă riscul de a
dezvolta tulburarea. (50)
In Tabelul 4 este prezentată o stadializare clinică a primului episod psihotic, precum și
intervenții pentru tratamentul acestuia. (50)

Tabel 4. Stadializarea clinică a primului episod psihotic

Stadiu Prezentare Stadiu clinic Intervenție
0 Asimptomatic, prezintă
factori de risc Premorbid Prevenție primară, psihoeducație
familială
1a Simptome negative și
cognitive Risc crescut Prevenție primară, psihoeducație
familială, reducerea consumului de
substan țe
1b Simptome psihotice
atenuate Risc crescut Prevenție primară, Psihoeducație
familială, reducerea consumului de
substanțe, suport vocațional, terapie
psihologică
1c Episoade psihotice
scurte Risc crescut Prevenție primară La fel ca in 1b.,
monitoriza re
2 Prim episod psihotic
instalat Stadiu acut Intervenție precoce și prevenție
secundară, tratament medicamentos
psihoeducație familială, terapie
psihologică individuală/ grup,
reducerea consumului de substanțe,
reabilitare vocațională
3a Recădere unic ă Recuperare
incompletă/
intârziată Prevenție terțiară , la fel ca in 2. dar
insistănd pe semnele precoce de
recădere
3b Recăderi multiple Recuperare
incompletă/
intârziată Prevenție terțiară , la fel ca in 2. dar cu
insistență pe stabilizarea pe termen
lung
3c Recuperare incompletă Recuperare
incompletă/
intârziată Prevenție terțiară , la fel ca in 3a.,
Clozapina in caz de rezistență
4 Boală persistentă Stadiu Cronic La fel ca in 3a.

23
Odată survenit primul episod psihotic, după evaluarea iniția lă a pacie ntului, trebuie
elaborat și implementat planul de tratament, acesta necesitând o reevaluare periodică. Scopurile
și strategiile de tratament variază în funcție de severitatea bolii. Obiectivele majore sunt acelea
de a dezvolta o alianță cu pacientul și cu familia acestuia , pentru a preveni vătămarea, a controla
comportamentul deranjant, a reduce severitatea simptomelor asociate psihozei și de a aborda
factorii ce au condus la apariția episodului acut, pentru o re întoarcere ra pidă la cel mai bun nivelul
de funcționare . Trebuie acordată o atenție deosebită ideației suicidare și prezenței halucinațiilor
ce pot fi asociate cu un astfel de comportament. Pacientul trebuie să fie i nformat cu privire la
natura bolii, precum și la gestionarea acesteia, inclusiv a ben eficiilor și efectelor adverse ale
medicației. Este necesar ca medicul să fie conștient de capacitatea cognitivă a bolnavului, iar
informațiile vor fi prezentate în concordanță cu aceasta. (52)
Accentul principal este pus pe tratamentul farmacologic , dar t erapia antipsihotică
trebuie inițiată ca parte integrată a unui pachet de îngrijire cuprinzător, adresat necesităților
clinice, sociale și emoționale ale individului. Medicamentele antipsihotice tipice trebuie introduse
cu mare grijă, datorită riscului cre scut de a dezvolta reacții extrapiramidale. Acestea duc la
favorizarea antipsihoticelor atipice ca primă linie de tratament, dar și in acest caz trebuie
monitorizat atent raspunsul metabolic al pacientului. Strategiile actuale includ introducerea
graduală, începând cu cea mai mică doză eficientă, a acestor categorii de medicamente. Dacă
pacientul aderă corespunzător la medicație și prezintă o concentrație adecvată a acesteia in
sânge, dar tot nu există ameliorare a simptomatologiei, se poate încerca o creșt ere a dozei pe o
perioadă de 2 -4 săptămâni sau se pot urma etapele prezentate in Proiectul Algoritmului de
Medicină Texas. Pentru a scădea nivelul de stres, a ameliora insomniile și a controla
comportamentul, se mai pot asocia benzodiazepine cu durată lung ă. (42), (52)

24
2. Procesele Cognitive

2.1. Principalele procese cognitive și tulburările lor

De la cea mai veche descriere a schizofreniei d e către Kraeplin drept "demență
praecox", deficitele cognitive au fost consemnate ca fiind compo nente principale ale bo lii. (53)
Recent, simptomele sc hizofreniei sunt clasificate ca pozitive, negative, cognitive și afective, iar
simptomele cognitive sunt recunoscute ca fiind un domeniu major al acestei tulburări. (54)
Deficitele nu sunt prezente numai la un subgrup de pac ienți, ci răspândite în rândul intregii
populații a acestora, în grade variate. Sunt, intr -o mare măsură, independente de starea clinică a
bolnavilor, fiind prezente înainte de apariția simptomatologiei pozitive sau negative și reflectând
o tulburare a per formanțelor de la un nivel mai înalt, iar apoi o stabilizare. De asemenea, afectarea
cognitivă poate fi întâlnită și la rudele sănătoase, de gradul întâi, ale pacienților cu schizofrenie,
dar în grade mai atenuate.
Afectarea cognitivă este un bun indicat or al prognosticului pacientului, precum și al
deficitelor specifice de adaptare, fapte ce sugerează că intervențiile centrate pe tulburarea
cognitivă pot pot avea un impact asupra funcționalității globale. În comparație cu acest tip de
afectări, severita tea simptomelor pozitive este corelată mai puțin cu prognosticul global și nu este
corelată deloc cu posibilitatea de adaptare.
Tabloul neuropsihologic al pacienților cu schizofrenie, ce reflectă tulburări marcate în
sfera atenției, memoriei și a funcții lor executive, împreună cu afectarea mai ușoară a unor
caracteristici legate de limbaj și de prelucrarea spațio -vizuală, implică o disfuncție cerebrală in
regiunea fronto -medio -temporală. Semiologia funcțiilor cognitive, precum și principalele tulburări
ale fiecărei funcții vor fi prezentate în cele ce urmează. (13)

2.1.1. Senzația și percepția

Senzația reprezintă un semnal senzorial unimodal, care poate fi definit calitativ drept un
stimul simplu și uniform ce poate duce la formarea unei idei despre obiectul ce a venit în contact
cu subiectul prin intermediul unui singur analizator. Senzația este sursa inițială a tuturor
informațiilor receptate de către organismului uman.

25
Percepția reprezintă procesul psihic ce realizează o reflectare directă asupra însușiril or
și structurii obiectelor sau femomenelor. Spre deosebire de reprezentare sau de gândire, care
sunt procese secundare, percepția reprezintă un proces primar datorită desfășurării acesteia doar
în timpul acționării stimulului. Acesta este transferat centr ilor superiori și convertit în informație
psihologică, urmând a fi prelucrat și adus în câmpul conștiintei.
Tulburări cantitative ale percepției
Hiperestezia reprezintă răspunderea exagerată la stimuli care inițial declanșau un
raspuns minim sau absent, iar hipoestezia semnifică opusul acesteia, fiind necesari stimuli de
intensitate crescută pentru declanșarea unui răspuns.
Tulburări calitative ale percepției
Acestea sunt reprezentate de iluzii și halucinații.
Iluziile pot fi de două tipuri: fiziolog ice și patologice. Iluziile fiziologice constau in
percepția eronată a unor stimuli externi sau interni, la indivizi normali, în condiții de: lumină
insuficientă, depărtare prea mare față de obiect, anumite stări afective speciale (frica de
intuneric), etc . Iluziile patologice au fost prezentate la capitolul ce abordează simptomatologia
schizofreniei. Acestea, alături de halucinații și ideile delirante, se află printre pricipalele
componente ce alcătuiesc tabloul clinic al acestei boli.
Halucinațiile pot fi de mai multe tipuri: funcționale, fiziologice, propriu -zise și halucinoze.
Halucinațiile fiziologice apar la subiecții fără patologie psihiatrică, la adormire (hipnagogice) sau
la trezire (hipnapompice). Halucinozele reprezintă halucinații cu semnificați e patologică
recunoscută de către pacienți, aceștia adoptând o atitudine critică față de ele. Halucinațiile
propriu -zise au fost prezentate, de asemenea, la capitolul dedicat simptomelor pozitive ale bolii.
(13)

2.1.2. Gândirea

Reprezintă funcția centrală a p sihicului uman, despre care Plutarch afirma: „Mintea nu
este un vas ce trebuie umplut, ci un foc ce trebuie intreținut” . Ea este derivată din prelucrarea
informațiilor și din experiență, fiind o activitate conștientă ce combină diverse idei, cu formare de
raționamente și judecăți, utilizănd elementele furnizate de memorie, percepție și imaginație. Rolul
acesteia în istoria umanității, incă de la inceputurile ei, precum și in evoluția ulterioară a omenirii,
este fundamental. Gândirea „normală”, rațională, co respunde consensului majorității oamenilor
asupra noțiunii de „realitate”, aceasta exprimăndu -se cel mai fidel prin intermediul limbajului.

26
Operațiile gândirii includ: analiza, sinteza, comparația, abstractizarea, concretizarea și
generalizarea.
Tulburări cantitative (de ritm și coerență)
Sunt reprezentate de tahipsihie, bradipsihie și anideație.
Tahipsihia asociază labilitatea atenției, precum și exacerbarea evocărilor, ducând la o
accelerare a ritmului ideativ, forma extremă fiind incoerența ideativă, ce poate lua aspectul verbal
de salată de cuvinte, jargonofazie sau verbigerație. Mentismul este o formă particulară a creșterii
ritmului ideilor, precum și a reprezentărilor (poate fi considerat și o tulburare a memoriei)
caracterizat printr -o desfășurar are rapidă, automată, tumultoasă și incoercibilă a acestora.
Bradipsihia se poate manifesta ca bradilalie (lentoare ideativă evidentă in limbaj) cu
formele sale: vâscozitatea psihică , adică scăderea fluidității discursului, și barajul ideativ , acesta
reprezentând o oprire intermitentă a fluxului ideilor.
Anideația este dispariția fluxului ideativ. Nu trebuie confundată cu barajul ideativ, în care
există conținut mental, dar acesta nu este exteriorizat.
Tulburări calitative (de conținut)
Acestea includ: ideile obsesive, ideile prevalente și ideile delirante.
Ideile obsesive asediază și domină gândirea, impunându -se conștiinței desi se află în
dezacord cu ea. Sunt contradictorii situației în care se află pacientul, precum și personalității sale,
iar aces ta le recunoaște caracterul patologic, încercând să se lupte cu ele, dar nu reușește. Se
însoțesc adesea de anxietate, fobie, impulsivitate și compulsii, iar temele cele mai frecvente sunt
legate de contaminarea cu diverse substanțe sau germeni, preocupări sexuale și religioase.
Ideile prevalente sunt idei dominante hipertrofiate, rigide, cărora pacientul nu le poate
sesiza caracterul patologic, oferindu -i acestuia diverse nivele de energie considerată favorabilă.
Sunt concordante cu sistemul ideativ al bo lnavului și îi imprimă acestuia un caracter neplăcut (de
tip avar, rasist, etc.).
Ideile delirante pun stăpânire pe conștiința individului, reflectând în mod deformat
realitatea. Împreună cu halucinațiile și iluziile, au fost prezentate in cadrul descrier ii
simptomatologiei pozitive a schizofreniei. (13)

27
2.1.3. Limbajul

Limba umană este unică între toate formele de comunicare a le animalelor . Evoluția
lingvistică împărtășește multe caracteristici cu evoluție biologică și acest lucru a făcut -o utilă
pentru urmărirea istoriei umane recente și pentru studierea modului în care cultura evoluează în
rândul grupurilor de persoane cu limbi asemănătoare. (55)
Ceea ce a fost in trecut numită doar tulburare de gândire, este identificată mai nou ca o
tulburare a limb ajului, presupunându -se că tulburările la nivelul vorbirii reflectă o tulbur are de
gândire care stă la baza acestora. Nu este posibil limbajul fără găndire, iar acesta influențează
procesul ideativ, dar gândirea nu este dependentă de limbaj, după cum afirm a și Tom Lubbock
(ce și -a pierdut capacitatea de comunicare treptat, ca rezultat al unei tumori cerebrale) "Limba jul
mea de pentru a descrie lucrurile din lume este foarte mic, limitat., dar g ândurile mele când mă
uit la lume sunt vaste, nelimitate și norm ale, la fel cum au fost întotdeauna. Experiența mea nu
suferă prin lipsa limbajului, fiind în esență neschimbată". (56)
Formele tulburărilor de limbaj sunt de tip dislogie, disfazie și dislalie.
Dislogia reprezintă o tulburare a expresivității prin limb aj, consecutivă disfuncțiilor de
formă sau de conținut ale gândirii, reprezentând, astfel, forma de manifestare a acestora in
schizofrenie. La fel ca gândirea, dislogiile pot fi de formă sau de conținut.
Dislogiile de conținut se produc prin alterarea sen sului cuvintelor, acestea apărând
modificate, fuzionate sau inversate, datorită definițiilor proprii pe care pacientul le oferă cuvintelor
sale, apărând prin tendința bolnavului către deteriorarea unității psihice. Se pot evidenția:
paralogismul , semnificâ nd atribuirea unui sens particular anumitor cuvinte, neologismele sau
cuvintele inventate, și jargonofazia , prin utilizarea excesivă a neologismelor.
Dislogiile de formă includ:
a. Tulburări ale intensității, inălțimii sau timbrului vocal, exprimând tonalita tea afectivă;
b. Hiperactivitatea verbală, ce poate lua forma tahifemiei (creșterea ritmului și debitului
verbal datorită tahipsihiei), a bavardajului sau a logoreei ce poate merge până la
incoerență, cu apariția „salatei de cuvinte”;
c. Hipoactivitatea verbală manifestată prin bradifemie (secundară bradipsihiei), barajul
vorbirii (secundar barajului ideativ), afonie funcțională sau mutism . Acesta reprezintă
dispariția limbajului, forma sa completă intâlnindu -se in schizofrenia catatonică.;
d. Tangențialitatea este o formă de comunicare irelevantă, deoarece ideea principală
se ocolește, înlocundu -se cu altele;

28
e. Circumstanțialitatea (manierismul ) reprezintă o supraelaborare a discursului cu
formule de politețe, de introducere sau cu diverse remarci banale;
f. Stereotipism ul constă în repetarea acelorași cuvinte de mai multe ori;
g. Ecolalia se manifestă prin repetarea cuvintelor interlocutorului.
Disfazia este o tulburarea a limbajului prin neînțelegerea cuvintelor vorbite sau scrise,
proprii sau ale altor persoane. Substra tul acesteia poate fi interpretat ca pierderea memoriei
mijloacelor de realizare a comunicării. Poate fi de tip receptiv, prin afectarea ariei Wernicke sau
de tip motor, prin leziuni la nivelul ariei Broca.
Dislalia reprezintă o tulburare de pronunțare (a rticulare) a cuvintelor, manifestată prin
balbismul (tonic, clonic, tonico -clonic) ce poate apărea în stări anxioase sau prin logofobie ,
pacientul evitând să mai vorbească. (13)

2.1.4. Atenția

Atenția este o funcție psihică elementară ce stă la baza orientări i selective și a
concentrării activității psihice asupra anumitor obiecte, acțiuni sau fenomene, cu scopul de a le
percepe, de la a le ințelege și de a le putea asimila. Pe de altă parte, de această funcție ține și
abilitatea de a putea evita anumite situa ții periculoase ce ar putea dăuna organismului uman.
Susținerea atenției depinde atât de interesul subiectiv al individului față de situație, cât și de
integritatea substratului neurologic răspunzător de acest proces, presupunând buna funcționare
a structu rilor cerebrale și capacitatea de a menține un anumit prag de alertă la nivelul acestora.
Tipurile de atenție includ: Atenția susținută , ce reprezintă persistența atenției in timp (de
ex. apăsarea unui buton de fiecare dată când se aude un anuit sunet), Atenția selectivă , care
înseamnă menținerea acesteia, în ciuda apariției de diverși stimuli ce ar putea distrage individul
și Atenția distributivă, adică abilitatea de a completa mai multe acțiuni în același timp. (32)
Calitățile atenției, din punct de ved ere psihologic, sunt: stabilitatea față de mobilitate și
distributivitatea față de concentrare, iar atenția eficientă reuș ește să realizeze un echilibru î ntre
toate acestea. Dacă atenția este prea mobilă, se vorbește despre o atenție spontană mărită, iar
dacă este prea stabilă, se vorbește despre o atenție spont ană scăzută, aceasta putând fi î nsoțită
de o atenție voluntară mărită. Distributivitatea (volumul) crescută duce la percepția unei cantități
mari de informații, de la diverse surse excitante, î nsoțin du-se de hipermobilitate, ca in cazut

29
creșterii atenției spontane. Concentrarea pe un anumit excitant sau pe un grup restrâns duce la
o atenție voluntară crescută.
Disprosexii cantitative : Hiperprosexia (de obicei selectivă) și Hipoprosexia , al cărei
grad extrem este Aprosexia .
Disprosexii calitative (Paraprosexiile) ce reprezintă o disociere între atenția spontană
și cea voluntară. De ex., concentrarea maximă a atenției asupra unui obiect sau eveniment, cu
ignorarea detaliilor mediului inconjurător. (1 3)
Este recunoscut faptul că schizofrenia împlică deficite ale atenției, iar a proape orice
sarcină oferită unui pacient psihotic poate fi consider ată o sarcină ce necesită participarea acestei
funcții cognitive. Un studiu realizat de către Luck și Gold in 2009 arată o afectare la nivelul
controlului selecției, precum și în regulile după care se realizează aceasta, în timp ce punerea in
aplicare a selecției este relativ neafectată. (57)

2.1.5. Memoria

Este funcția psihică ce permite înregistrarea, înmagazinare a și evocarea informațiilor,
precum și a experiențelor din trecut și confruntarea cu datele prezentului. Se află in permanență
activă deoarece datele primite încontinuu pot întări sau modifica ansamblul elementelor stocate
anterior. Memoria se deosebește d e procesul de învățare prin faptul că nu este deliberată,
conștient dirijată și trecută prin prisma gândirii, dar este un instrument prin care invățarea poate
avea loc. Totuși, la nivelul mecanismului intim al memoriei, această distincție nu mai este atât de
evidentă, fiind incluse în acest proces condiționarea clasică și operantă (învățarea non –
asociativă), precum și habituarea și sensibilizarea (învățarea prin asocieri). (13)
Suportul neurologic al memoriei presupune participarea unor arii cerebrale cu f uncții
diferite, dintre care cele mai importante sunt Formațiunea reticulată activatoare și Sistemul limbic,
iar fenomenul neurobiologic general prin care stabilește adaptarea răspunsului neuronal la diverși
stimul ce oferă un flux continuu de input -uri se numește plasticitate. (58)
Sistemele de memorie includ memoria implicită și pe cea explicită.
Memoria implicită este de tip nondeclarativ, procedural și inconștient, acumulând
proceduri comportamentale sau rutine numeroase și complexe. Acestea sunt stoc ate încapsulat,
drept succesiuni de operații, ceea ce le face oarecum inaccesibile altor procese ale psihismului.

30
Memoria implicită funcționează încă din primele luni de viață, fiind dependentă de învățarea prin
procesul de condiționare simplă sau clasică, iar nu de învățarea asociativă.
Memoria explicită (episodică/ declarativă/ semantică) inmagazinează experiențele
personale, pe care le identifică în legătură cu conceptul de self, fiind mai nouă filogenetic decât
cea nondeclarativă. Este larg utilizată, mai flexibilă și controlată conștient, fiind interconectată cu
celelalte procese psihice și dezvoltându -se după vârsta de 3 ani. Formele Memoriei explicite sunt:
a. Memoria de scurtă durată stochează informația pe durate scurte de timp, de ordinul
secundelor, având capacitate redusă de înmagazinare.
b. Memoria de lucru nu este complet diferită de memoria pe term en scurt. Este un
termen introdus de către Miller et al . (1960) pentru a descrie memoria folosită la
crearea unui plan și punerea sa în aplicare. E ste un proces dinamic ce poate stoca
temporar și manipula informațiile în cursul fluxului de impulsuri senzoriale ce provin
de la diverșii analizatori.
c. Memoria de lungă durată asigură continuitatea conștiinței și unitatea individului.
Aceasta este un vast depozi t de cunoștințe și o evidență a evenimentelor anterioare
și există în conformitate cu toate opiniile teoretice; ar fi dificil de negat că fiecare
persoană considerată normală dispune de un set bogat, deși nu p erfect sau complet,
de amintiri. (13), (59), (60)
Dismneziile cantitative
Hipermneziile sunt evocări involuntare, exaltate, alerte, tumultoase, insoțite de
accelerarea procesului de gândire sau care survin în stări de excitație. Se pot întâlni și la indivizii
normali, având caracter selectiv, sau la c ei capacităti crescute ale conservării mnezice. In
schizofrenie, sunt circumscrise la evenimentele legate de ideile delirante sau de temele de
suspiciune ce ocupă câmpul ideativ al subiectului.
Hipomneziile pot apărea și la indivizii normali în anumite st ări de epuizare psihică, iar
amnezia semnifică pierderea capacității de a putea acumula noi informații.( de fixare/ anterogradă )
sau a abilității de a reaminti informațiile vechi ( amnezie de evocare/ retrogradă ). Amnezia
lacunară se referă la pierderea memo riei pe o perioadă net delimitată de timp, apare brusc și
dispare în câteva ore. După episodul psihotic, distorsiunea memoriei poate duce la tulburări
mnezice de tip amnezie anterogradă sau antero -retrogradă. Aceasta este influențată de stările
afective de indiferență ce apar în cadrul bolii, precum și de dezorganizarea găndirii și a percepției
prin idei delirante, iluzii și halucinații, fiind perturbate memoria de lucru și capacitatea de învățare.
Procesele fiziopatologice implicate în schizofrenie par să acționeze , în primul rând , pe abilitățile
generale necesare în toate sarcinile ce implică memoria , mai degrabă decât pe abilitățile specifice

31
în domenii de memorie diferite, fiecare dintre acestea funcționând la un nivel inferior celui anterior
bolii. (13 ), (61)
Dismneziile calitative (paramneziile) reprezintă amintiri deformate , false sub aspectul
desfășurării lor cronologice ori a conținutului, datorită alterării sintezei mnezice de tip longitudinal.
Tulburările sintezei mnezice imediate, ce se mai numesc „iluzii de memorie”, includ:
falsa recunoaștere , manifestată prin fenomene de „deja -vu” ( -vecu, -entendu, -pense) și falsa
nerecunoaștere , mai rară, evidențiată prin fenomenul de „jamais -vu” (-vecu, -entendu, -pense).
Tot în această categorie este inclusă și criptomnezia , în care pacientul iși atribuie voluntar
anumite materiale mnezice auzite sau citite.
Tulburările rememorării trecutului constau în distorsionarea anumitor amintiri.
Confabulația se referă la imposibilitatea de a face deosebirea între real și imaginar, fiind
reproduse amintiri false ce sunt plasate în realitatea trecută. Pseudoreminescența semnifică
nerecunoașterea spațiului sau timpului în care s -a produs un eveniment real, iar ecmnez ia este
confundarea prezentului cu trecutul. (13)

2.1.6. Funcțiile executive

Funcția executivă, definită ca abilitatea de a reține informațiile cu ajutorul memoriei de
lucru, de a inhiba răspunsurile mult prea rapide la diverșii stimuli și de a tra nsfera efic ient și în
mod flexibil focusul cadrului mental, este mai mult sau mai puțin temelia pentru controlul
comportamentului. Abilitățile cognitive care a lcătuiesc această construcție ajută la limitarea
răspunsurilor impulsive, la reglarea emoțiilor și la evita rea deciziilor nepotrivite care ar putea
aduce câștiguri pe termen scurt, dar pe termen lung nu. Aceste abilit ăți contribuie la baza
răspunsului favorabil in cadrul școlii și a locului de muncă, la rezolvarea problemelor , la
planificările de viitor și la c onducerea vieții umane intr -un mod organizat. (62) Astfel,
componentele funcției executive sunt:
a. Planificarea (de ex., abilitatea de a găsi ieșirea dintr -un labirint)
b. Luarea de decizii, ce reprezintă performanța de a evalua procesul luării deciziilor
corec te, în ciuda alternativelor ce intră in competiție cu acestea (de ex., în cazul
pariurilor sportive)
c. Memoria de lucru, semnificând abilitatea de a înmagazina și de a manipula
informațiile reținute penru o anumită perioadă de timp (de ex., repetarea
descre scătoare a unei serii de numere)

32
d. Învățarea din erori, prin folosirea feedback -ului obținut din rezolvarea unei probleme
e. Inhibiția, adică abilitatea de a alege soluția corectă, chiar dacă aceasta cere un efort
mai crescut (de ex., numirea culorii fontului u nui cuvânt, în loc de citirea acestuia)
f. Flexibilitatea cognitivă, reprezentând abilitatea de a trece de la un concept la altul
(de ex., de la numere la litere) (32)
Momentan, tulburările funcțiilor executive sunt reunite in două sindroame:
Disfuncția executivă metacognitivă
Cel mai des observat deficit este o incapacitate de a organiza un răspuns
comportam ental la stimuli noi sau complecș i. Simptomele sunt continue și reflectă neputința de a
face tranziție între diverse seturi cognitive , de a elabora str ategii și de a organiza informații pentr u
a satisface cerințele mediului în schimbare. (63)
Disfuncția e xecutivă motivațional ă/ emoțională
Pacienții cu acest sindrom nu sunt în măsură să răspundă la indiciile sociale . Eslinger
și Damasio au inventat term enul de "sociopatie dobândită" pentru a descrie aceste tulburări, care
cuplează atât lipsa de empatie, cât și de remușcări în ceea ce privește comportamentul
pacienților. De remarcart, aceștia nu prezintă dificultăți în efectuarea sar cinilor de sortare a c ărților
(Wisconsin Card Sorting Test), caracteristice in tulburările executive. (64)
Performanț ele slabe pe sarcinile executive care compun această clasă ar putea fi
explicate prin afectarea unui număr crescut de mecanisme cognitive posibile. Acest lucru poate
face dificilă înțelegerea naturii tulburărilor funcționării executive la persoanele cu schizofrenie
atunci când concluziile sunt trasate pe baza unor sarcini care ar putea fi multicomponente. De
exemplu, nu este n eobișnuit ca diferite studii pe schiz ofrenie să implice ac elași set de sarcini (de
ex., Wisconsin Card Sorting Test – WCST, fluență verb ală, etc. ) și totuși să grupeze aceste sarcini
în moduri diferite și să raporteze diferit aspectele funcționării executive. (65)

2.2. Tehnici de remediere cogni tivă

Au fost depuse eforturi mari pentru a trata simptomele cognitiv e din schizofrenie, dar,
cu toate acestea, interv ențiile farmacologice și psih ologice convenționale nu reușesc să abordeze
în mod adecvat acest spectru al tulburărilor. (53)

33
Recuperarea cognitivă in schizofrenie este definită ca "o intervenție bazată p e formarea
comportamentală ce intenționează să remedieze procesele cognitive (funcții executive, atenți e,
memorie, cogniție socială și metacogni ție) în termeni de durabilitate ". (66) La ora actuală,
programele de remediere cognitivă folosesc diverse strategii pentru îmbunătățirea procesării
informațiilor. Acestea includ : verbalizarea (repetarea informațiilor importante din punct de ve dere
mental sau fizic ), red ucerea (concentrându -se doar pe aspectele cheie ), ruperea și simplificarea
sarcinii în pași mici, instrucțiunile scrise , clasificarea informațiilor în grupuri mici bazate pe
caracteristici comune , auto -monitorizare a, strategiile mnemonice, organizare a și planificare a.
Formarea cognitiv ă utilizează, de asemenea, strategii de învățare cum ar fi învățarea fără erori,
schema, practica masivă, consolidarea pozitivă și strategiile de procesare a inform ațiilor. În
Invățarea fără erori , sarcina de formare este împărțită în componente m ai mici p entru a se incepe
cu sarcini simple și apoi pentru a continua cu cele mai complexe . Pentru a preveni apariția oricărei
erori în timpul instruirii, se folosesc și se întăresc diferite metode de predare. O altă modal itate de
învățare eronată este Schema . Ea minimizează greșelile prin reglementarea atentă a sarcinilor
complexe de învățat. Practica masivă constă în exercitarea frecventă a unei sarcini repetate (de
cel puțin 2 -3 ori pe săptămână) pentru a încuraja păstrarea și aplica rea competențelor dezvoltate.
Tehnicile de remedier e cognitivă pot fi împărțite în două grupuri principale bazate pe
înțelegerea neurocogniției , adică a modelelor compensatorii și restaurative. Modelul
compensator încearcă să depășească deficitele pentru a îmbunătăți aspectele mai la rgi ale
funcționării , prin utilizarea parametrilor cognitivi intacți sau prin instalarea comportamen tului dorit
cu utilizarea resurselor de mediu. Acesta presupune ca participanții să aibă o perspectivă relativ
clară asupra dificultăților lor, precum și în țelegerea preferințelor de învățare care li se potrivesc
cel mai bine . Pe de altă parte, Modelul restaurativ se bazează pe plasticitatea neuronală. Aceste
strategii implică încercarea de a corecta un deficit neuronal specific utilizând capacitatea
creier ului de a se dezvolta și de a se repara pe tot parcursul vieții.
Un alt mod de a clasifica tehnicile de remediere cognitivă este prin metodele top-down
și bottom -up. Abordarea top-down (prin feedback) implică îmbunătățirea abilităților c omplexe
neurocogniti ve specifice cum ar fi coachingul de strategie, funcțiile executive și formarea
competențelor metacognitive de ordin superior . Metoda bottom -up (prin feed-forward) încep e cu
abilitățile neurocogni tive de bază cum ar fi atenția și abilitățile perceptuale. ( 67)
Tipurile de tehnici de remediere cognitivă, precum și descrierea succintă a fiecărei
metode in parte, sunt prezentate in Tabelul 4. (67)

34
Tabel 5 . Principalele tehnici de remediere cognitivă

Metoda de
antrenament Durata Participare Tip Mechanism fol osit
CogPack Sesiuni variabile in
durată și frecvență Individual Asistat de
calculator Restorativ/bottom –
up/adaptat individual
CET Sesiuni bisăptămânale
(90 min in fiecare
săptămână) timp de
24 luni Grup Asistat/
neasistat de
calculator Restorativ/top –
down/bottom -up/
coaching de strategie
NEAR Sesiuni bisăptămânale
(60 min fiecare) timp
de 4 luni Individual/
grup Asistat/
neasistat de
calculator Restorativ/top –
down/coaching de
strategie/adaptat
individual
NET Sesiuni a câte 45 min,
de minim 5
ori/săptă mână, timp
de 6 luni Individual/
grup Asistat/
neasistat de
calculator Restorativ/bottom –
up/adaptat individual
CAT Variabile, la domiciliu,
a câte 30 de min
fiecare sesiune Individual Neasistat de
calculator Compensator/adaptat
individual

CET – Cognitive Enhancement T herapy; NEAR – Neuropsychological Educational A pproac h to
Rehabilitation; NET – Neurocogn itive Enhancement T herapy; CAT – Cognitive Adaptation
Training.

35
II. PARTEA SPECIALĂ

1. Introducere
Schizofrenia se găsește, încă, printre bolile considerate a fi incurabile, în special datorită
cauzelor apariției acesteia, care nu sunt pe deplin cunoscute.
Nvelul cercetărilor în această arie centrală a psihiatriei a crescut dramatic, în special în
ultimii 30 de ani. Chiar dacă definițiile clinice au rămas, în mare măsură, aceleași, s -a insistat mai
mult asupra primului episod psihotic, în contrast cu focusul anterior pe schizofrenia cronică. De
asemenea, a fost recunoscută centralitatea tulburărilor neurocognitive prezente în cadrul
patologiei, în special datorită efectelor acestora asupra functionalității sociale a unui individ. Ca
rezultat al acestor cercetări, evaluarea statusului cognitiv a devenit adeseori o parte integrată a
examenului clinic al acestor pacienți.

2. Obiective
1. Evaluarea deficite lor cognitive ale pacienților aflați la primul episod psihotic, în comparație
cu subiecții fară patologie psihiatrică.
2. Evaluarea funcționalității globale a pacienților aflați la primul episod psihotic, în comparație
cu subiecții sănătoși.
3. Analiza corelație i dintre tulburările cognitive și cele funcționale .

3. Ipoteze
1. Pacienții aflați la primul episod psihotic au performanțe cognitive semnificativ scăzute,
comparativ cu subiecții fără patologie psihiatrică.
2. Pacienții aflați la primul episod psihotic au funcț ionalitate globală semnificativ scăzută,
comparativ cu subiecții sănătoși.
3. Deficitul cognitiv se corelează pozitiv cu funcționalitatea scăzută.

36
4. Material și Metodă
4.1. Design -ul studiului
Studiul este de tip transversal . Se urmarește respingerea ipotezelor nul e conform cărora
„nu există diferențe semnificative între performanțele cognitive ale celor două loturi ”, „nu exista
diferențe semnificative între gradele de funcționalitate ale celor două loturi “ și “nu există corelație
pozitivă î ntre performanțele cognit ive scăzute și funcționalitatea scăzută ”. În acest scop se
utilizează teste neurocognitive specifice, aplicate t uturor participanților la studiu . Ulterior , datel e
au fost prelucrate statistic î n prog ramul Microsoft Excel.

4.2. Participanți
Lotul experimental este alcătuit din 31 de pacienți internaț i în Clinica de Psihiatrie Cluj –
Napoca, iar lotul martor este format din 31 de persoane fară patologie psihiatrică și fără rude de
gradul I sau II cu patologie psihiatrică. Cele două grupuri sunt comparabile ca și vâ rstă, sex, nivel
de școlarizare și stare civilă. Pentru a evita apațiția unor variabile confuze, cele două l oturi au fost
alcătuite astfel î ncât să fie comparabile din punct de vedere al sexului, vârstei, mediului de
proveniență, statusului marital, econom ic și al nivelului de școlarizare.
Criterii de includere în lotul experimental :
1. Pacienți cu diagnostic de Tulburare psihotică acută polimorfă cu simptome de
schizofrenie , conform criteriilor DSM -IV-TR
2. Vârsta peste 18 ani
3. Obținerea consimțământului informa t din parte a bolnavului
Criterii de excludere din lotul experimental :
1. Simptome datorate unor afecțiuni organice
2. Sarcină/ lactație
3. Traumatisme cranio -cerebrale în antecedente
4. Prezența crizelor epileptice
5. Istoric de abuz de alcool sau dependență cronică alc oolică
6. Abuz de substanțe psiho -active
7. Evidențierea retardului mental
8. Refuzul particip ării la studiu.

37
4.3. Instrumente de cercetare

Pacien ții au fost evalua ți utilizând următoarele instrumente:
1. Un chestio nar socio -demografic
2. Un chestio nar clinic, ce include inf orma ții despre boală, istoricul psihiatric, tratament și
complian ța la tratament
3. PANSS (Positive And Negative Scale for Schizophrenia), folosită pentru cuantificarea
tipului de schizofrenie corelat cu sim ptomatologia
4. RAVLT (Rey Auditory Verbal Learning Tes t), pentru evaluarea memoriei verbale de
scurtă durată
5. TMT A și B (T estele Trail M aking A și Trail Making B), pentru studiul aten ției, capacită ții
de concentrare și a vitezei de procesare
6. Testele de fluen ță verbală: testul cu animale, respectiv cuvinte cu litera P , pentru
evaluarea memoriei verbale de lungă durată, a limbajului și gândirii
7. GAF (Global Assessment of Functioning) pentru aprecierea funcționalității globale.

Grupul de control a fost evaluat utilizând:
1. Un chestionar socio -demografic
2. RAVLT
3. TMT A și TMT B
4. Testele de fluen ță verbală: testul cu animale, respectiv cuvinte cu litera P
5. GAF (Global Assessment of Functioning) .

PANSS
Scala PANSS (Positive and Nega tive Scale for Schizophrenia – Scala de evaluare a
simptomelor pozitive și negative din schizofrenie), este un interviu clinic ce conține cu 3 subscale:
pozitivă, negativă și subscala generală de psiho patologie. Ace asta permite evidențierea tipului de
schizofrenie (cu simptome pozitive sau negative ), putându -se realiza, de asemenea, o
cuantificare exactă a simptomatologiei.
Scala implică definirea precisă a fiecărui simptom, ce poate fi prezent in grade diferite,
fiind notat cu un punctaj de la 1 (absent) la 7 (extrem). Astfel, scorul minim obținut este de 30 de
puncte, iar cel maxim de 210 de puncte.

38
Cele trei subscale ale PANSS și componetele acestora sunt următoarele :

1. Subscala pozitivă:
P1 Idei delirante
P2 Dezorganizare conceptuală
P3 Comportament halucinatoriu
P4 Excita ție
P5 Grandoare
P6 Suspiciune/ Persecu ție
P7 Ostilitate

2. Subscala ne gativă
N1 Aplatizare afectivă
N2 Retragere emo țională
N3 Rela ție slabă
N4 Retragere socială pasivă/ apatică
N5 Dificultate în gândirea abstractă
N6 Lipsa spontaneită ții și a fluxului conversa ției
N7 Gândire stereotipă

3. Subs cala generală de psihopatologie
G1 Preocupare somatică
G2 Anxietate
G3 Sentimente de vinova ție
G4 Tensiune
G5 Manierisme și abordare de posturi
G6 Depresie
G7 Retard motor
G8 Lipsa de cooperare
G9 Con ținut neobi șnuit al gândurilor
G 10 Dezorientare
G11 Aten ție slabă
G12 Lipsa judecă ții și introspec ției
G13 Tulburare volitivă
G14 Slab control al impulsurilor

39
G15 Preocupare
G16 Evitare socială activă

RAVLT
Rey Auditory Verbal Learning Test – Testul Rey Verbal, evaluează memoria verbală de
scurtă durată, strategia de invățare și rata invăță rii, precum și interferențele și erorile acestui
proces.
Inițial, se utilizează un grup alcătuit 15 cuvinte care i se citesc pacientului clar, iar la fin al
acesta este rugat să redea, î n ordinea dorită, toate cuvintele pe care și le amintește. După această
primă fază, o altă serie de 15 cuvinte este prezentată pacientului, având rolul de a interfera cu
primele cuvinte ce au fost invățate, instrucțiunile fiind aceleași ca in cazul prime i liste. Ulterior,
pacientului î i sunt recitite toate cele 30 de cuvinte, instrucțiunile rămânând aceleași, de a reda cât
mai multe cu putință. Î n final, pacientului i se citește o scurtă povestire ce conține cuvintele
prezentate anterior, sarcina sa fiind, de această dată, de a recunoaște cuvintele respective. Este
notat număr ul de cuvinte corect reprod use după fiecare fază a testului.

TMT A și B
Pentru a studia atenția, capacitea de concentrare și viteza de procesare se efectuează
Testul Trail Making . Acesta presupune ca subiectul să unească in mod corect , fără a lua creionul
de pe hârtie și într-un timp cât mai scurt, o secven ță de numere consecutive, de la 1 l a 25 (Proba
A) așezate aleator î n pagină, respectiv de numere și litere (Proba B), consecutiv și alternativ. La
inceputul fiecărui test, se indică printr -un exercițiu p actic efectuat de către examinator, un
exemplu de secvențiere corectă. Dacă subiectul î ntâmpină dificultăți, acestuia i se repetă
instrucțiunile până la ințelegerea lor.
Se incepe cu Proba Practică A, iar cazul efectuării unei greșeli, aceasta trebuie de tectată
rapid de examinator și presupune î ntoarcerea pacientului la cercul anterior efectuării greșelii. Se
cronometrează timpul necesar acestuia pent ru unirea tuturor numerelor, neî ntrerupând
cronometrul î n timp ce se corectează subiectul. După efectuarea Probei A, se trece imediat la
Proba B, sarcina subiectului rămânând aceeași, î nsă, de această dată, pe foaie sunt așezate
aleator atât numere, cât și litere, participantul trebuind să tragă linii alternativ intre ele (de la 1 la
A, de la A la 2, de la 2 l a B, etc). Partea B se cronometrează separat de Partea A, iar scorul
pentru cele două pro be este reprezentat de timpul, î n secunde, necesar pentru completarea
fiecăreia.

40
Testele de fluen ță verbală
Evaluarea gândirii, a limbajului și a memoriei verbale de lungă durată se realizează prin :
 Testul cu cuvinte
Pacientul este rugat să spună cât mai multe cuvinte care încep c u litera P, în decurs de
un minut.
 Testul cu animale
Pacientul este rugat să spună, tot î n decurs de un minut, cât mai multe animale care încep
cu litera P.

GAF (Global Assessment of Functioning)
Testul de funcționare glob ală, GAF, este o scală cu punctaj de la 1 la 100, utilizată pentru
cuantificarea funcționalității sociale, ocupaționale și psiholog ice a adulților. Testul constă într -o
serie de î ntrebări adres ate pacientului, astfel încât, î n urma răspunsurilor sale, se poate obț ine un
anumit punctaj ce va fi încadrat î ntr-un anume grad de deterioare a funcționalității sale globale.

4.4. Procedură

Cei 31 de pacienți cu vârste î ntre 18 și 43 a ni, diagnosticați cu Tulburare psihotică acută
polimorfă cu simptome de schizofrenie, conform criteriilor DSM -IV-TR și internați în secțiile Clinicii
de Psihiatrie Adulți din Cluj -Napoca , au fost selecționați astfel î ncât să corespundă criteriilor d e
exclu dere prezentate mai sus. Î n cazul descoperirii prezenței unuia sau mai multor din aceste
criterii, pacienții erau automat excluși din studiu. Fiecare pacient a fost inițial înștiinț at despre ce
presupune studiul, semnând un consimțământ informat după preze ntatea tuturor detaliilor.
Lotul martor a fost alcătuit din 31 de voluntari fără patologie psihiatrică în antecedente,
comparabil ca sex, vârstă, nivel de educație, mediu de proveniență, status marital și încadrare
profesională cu lotul experimental. Toate testele prezentate anteri or au fost aplicate individual
întregului lot de pacienți, fiind completate de către toți participanții, respectându -se timpul necesar
pentru aplicarea fiecărei proceduri în parte.
Prelucrarea datelor s -a realizat în programul Ex cel. Testele folosite includ Testul C hi-
square, cu care s -a demonstrat compatibilitatea s tatistică a loturilor, Testul S tudent pentru
eșantioane independente în vederea evalu ării primelor ipoteze, T este de corelație Pearson pent ru
verificarea celei de -a treia și testul Anova Oneway pentru evaluarea implicațiilor tratamentului.

41
5. Rezultate
5.1. Date clinice și socio -demografice

Parametrii socio -demografici lua ți în eviden ță în cadrul celor două eșantioane studiat e
sunt prezentați prin următoarele grafice, elabora te cu ajutorul programului Microsoft Excel.

Sexul
Din punct de vedere al sexul ui participanților , lotul experimental este distribuit astfel : 18
reprezentanți a i sexului feminin, alcătuind un procent de 58%, iar 13 ai sexului masculin, cu un
procent de 42 %. Lotul de control a fost alcătuit astfel încât să fie echivalent celui experimental,
având aceeași distribuție pe sexe, nemaifiind necesară aplicarea testelor statistice car e să
evalueze compatibilitatea î ntre cele două grupuri.

Fig. 1. Distribu ția paci enților în funcție de sexul acestora

Vârsta
Din punct de vedere al vârstei, l otul experimental este alcătuit di n 31 de pacienți cu vârste
între 18 și 43 de ani, dispuși după cum urmează: o majoritate de 21 de pacienți cu vărsta cuprinsă
în intervalul 1 8-25 de ani , reprezentând 68%, 6 cu vărste intre 25 -35 de ani, ce reprezintă 19% și
4 pacienți intre 35 -45 de ani, alcătuind un procent de 13%. Lotul de control a fost constituit
conform aceleiași distribuții pe grupe de vârs tă ca și lotul experimental, iar datorită acestei
echivalențe, nu au mai fost aplicate teste care s ă evidențieze compatibilitatea î ntre grupuri. Barbați
42%
Femei
58%Distribuția în funcție de sex

42
Fig. 2. Distribuția pacienților în funcție de vârsta acestora

Nivelul de educație
În ceea ce privește gradul de școlarizare al partic ipanților, cele două loturi sunt structurate
astfel: în lotul experimental există 2 pacienți cu nivel de educație gimnazial, 21 cu nivel mediu de
școlarizare și 8 cu studii superioare , în tim p ce lotul de control cuprinde un subiect cu studii
gimnaziale, 1 6 cu studii medii și 14 cu studii superioare.
Prin aplicarea testului ch i-square s -a obținut un p=0.2664 , demonstrând faptul că cele
două loturi sunt comparabil e din punct de vedere statistic, valoarea lui p fiind mai mare de 0.05.

Fig. 3. Distrib uția loturilor în funcție de nivelul educațional
18-25
68%25-35
19%35-45
13%Distribuția în funcție de vârstă
Gimnaziu Liceu Studii superioare
Pacienți 2 21 8
Control 1 16 140510152025Distribuția în funcție de nivelul de educație

43
Mediul de proveniență
Cele două loturi sunt comparabile și în ceea ce p rivește mediul de proveniență al
partici panților, aspect susținut de obținerea unui p cu valoarea de 0.3093 și re prezentat în
următoru l grafic. Astfel, se poate observa o majoritate de 18 pacienți din mediul rural, față de 13
pacienți din mediul urban, î n timp ce lotul de control este alcătuit din 17 persoane din mediul
urban, față de 14 din mediul rural.

Fig. 4. Distribuția lotur ilor în funcție de mediul de proveniență

Statusul marital
Grupurile de subiecți sunt compatibile statistic și î n funcție de statusul marital, valoarea lui
p fiind de 0.2374.
Starea civilă a pacienților poate fi considerată un element important de realiz are socială,
funcționalitatea acestora din acest punc t de vedere poate fi observată î n următorul grafic,
majorita tea bolnavilor fiind celibatari, cu un total de 23, față de pacienții căsătoriți, in număr de 5
și cei divorțați, 3 la număr. Vârsta scăzută a participanților trebuie luată in considerare, î nsă, din
acest punct de vedere. Lotul de control este compus din 20 de persoane necăsătorite, 10
căsătorite și cuprinde un divorț.

Urban Rural
Pacienți 13 18
Control 17 1402468101214161820Distribuția în funcție de mediul de
proveniență

44
Fig. 5. Distribuția loturilor în funcție de statusul marital

Încadrarea profesională
Referitor la î ncad rarea profesională, raportul neîncadrat/ î ncadrat este invers proporțional
între cele două loturi, demonstrănd o funcționalitate socială mai slabă a grupului experimental, cu
18 pacienți fără încadrare și 13 cu încadrare, față de 14 fără încadrare și 17 cu încadrare î n grupul
de control.
Prin analiză statistică poate f i evidențiată compatibilitatea între loturi și în ceea ce privește
încadrarea profesion ală, p -ul obținut fiind 0.3093.

Fig. 6. Distribuți a loturilor în funcție de încadrarea profesională
Necăsătoriți Căsătoriți Divorțați
Pacienți 23 5 3
Control 20 10 10510152025Distribuția în funcție de statusul marital
Fără incadrare Incadrat
Pacienți 18 13
Control 14 1702468101214161820Distribuția în funcție de incadrarea
profesională

45
Antecedentele heredo -colaterale
Din punct de vedere al antecedentelor heredo -colaterale psihiatrice ale lotului
experimental, distribuția este următoarea: o majoritate de 22 de participanți nu au prezent at astfel
de antecedente, reprezentând un procent de 71%, iar 9 pacienți au avut rude de gradul I cu
patologie psihiatrică, alcătuind un procent de 29%.

Fig. 7. Distribuția pacienților în funcție de antecedentele heredo -colaterale
de boală psi hică

Tratament
Raportat la tipul de tratament ad ministrat, pacienții se impart î n trei categorii: cei tratați cu
medicație antipsihotică atipică, fiind număr de 23 și dovedind faptul că agenții atipici reprezintă
medicația de primă linie in tratamentul primului episod psihotic, cei cărora li s -au administrat
antipsihotice tipice, 3 la număr, precum și 5 pacienți care au primit tratament combinat ce conține
ambele tipuri de antipshihotice. Astfel, procentele acestei distribuții sunt: 74%, respectiv 10% și
16%.

Absente
71%Prezente
29%Distribuția în funcție de antecedentele
heredo -colaterale de boală psihică

46
Fig. 8. Distribuția pacienților în funcție de tratamentul administrat

5.2. Rezultatele probelor cognitive
5.2.1. Verificarea primei ipoteze
Au fost comparate rezultatele testelor cognitive ale lotului experimental cu cele ale lotului
de contr ol, efectuându -se testul T -student în programul Excel 2013, în vederea stabilirii
diferențelor în tre scorurile obținute de către cele două grupuri. Rezultatele diferențelor î ntre lotul
experimental și cel de control, în privința performanțelor cognitive, s unt prezentate în primul tabel.
Ulterior, pentru evaluarea tipului și a puterii legăturilor dintre toate testele cognitive
aplicate lotului experimental , precum și pentru evaluarea corelației între rezultatele testor
cognitive și simptomatologia paciențilo r, a fost folosit coe ficientul de corelație Pearson în
programul Excel 2013.

Tipic
10%
Atipic
74%T+AT
16%Distribuția în funcție de tratamentul
administrat

47
Tabel 6 . Rezultate comparative la probele cognitive pentru pacienții FEP și grupul de control

TMT – Trail Making Test ; RAVLT – Rey Au ditory Verbal Learning Test ; FEP – First Episode
Psychosis ; *semnificativ statistic pentru p<0.05

Astfel, plecând de la prima ipoteză nulă, conform căreia „ nu există diferențe semnificative
între performan țele cognitive ale celor două loturi ” și analizând valorile p (p<0.05 duce la
respingerea ipotezei nule) se poate evidenția faptul că performanțele cognitive ale lotului
experimental au înregistrat valori semnificativ scăzute, comparativ cu cele ale lotului de control,
verificate prin valori ale lui p<0.0 1, în cazul testelor: TMT A și B, Rey coloana A, B, A+B, Rey în
etapa de recunoaștere și Testul de fluență verbală al cuvintelor. Test Grup Media Abaterea
standard t p
TMT A FEP
control 61.69
26.31 27.06
4.69 6.831* .000
TMT B FEP
control 119.38
59.33 37.88
14.21 8.236* .000
RAVLT A FEP
control 4.70
7.74 1.73
1.98 -6.406* .000
RAVLT B FEP
control 4.09
7.41 1.3
1.94 -7.906* .000
RAVLT A+B FEP
control 8.84
14.74 2.14
4.05 -7.225* .000
RAVLT Erori FEP
control 1.73
1.32 1.23
1.01 1.460 .074
RAVLT Rec. FEP
control 8.67
11.41 2.24
2.37 -4.672* .000
Fluența
Cuvinte FEP
control 13.70
19.41 5.24
6.02 -3.977* .000
Fluența
Animale FEP
control 5.16
6.19 2.28
2.13 -1.376 .086

48
În cazul erorilor la testul Ray și la Testul de fluență verbală al animalelor, nu s -au
înregistrat diferențe semnificative st atistic între cele două loturi.
Rezultatele legăturilor cercetate cu ajutorul coeficientului de corelație Pearson, între toate
testele cognitive aplicate, sunt prezentate în următorul tabel:

Tabel 7 . Corela ții între testele cognitive aplicate paciențilo r cu FEP

TMT – Trail Making Test ; *semnificativ statistic pentru p<0.05 Test Corelație TMT
A TMT
B Rey
A Rey
B Rey
A+B Rey
Erori Rey
Rec Cuvin
te Anim
ale
TMT A r Pearson
p 1
. .701*
.000 -.466*
.008 -.378*
.036 -.418*
.019 .029
.876 -.329
.070 -.419*
.018 -.149
.421
TMT B r Pearson
p .701*
.000 1
. -.395*
.027 -.300
.101 -.369*
.040 .003
.983 -.351
.052 -.450*
.011 -.261
.155
Rey A r Pearson
p -.466*
.008 -.395*
.027 1
. .780*
.000 .693*
.000 .041
.824 .686*
.000 .235
.202 .020
.912
Rey B r Pearson
p -.378*
.036 -.300
.101 .780*
.000 1
. .461*
.009 .046
.805 .525*
.002 .009
.961 .264
.150
Rey
A+B r Pearson
p -.418*
.019 -.369*
.040 .693*
.000 .461*
.009 1
. .048
.794 .609*
.000 .119
.521 .290
.113
Rey
Erori r Pearson
p .029
.876 .003
.983 .041
.824 .046
.805 .048
.794 1
. .103
.580 .183
.324 .209
.258
Rey
Rec. r Pearson
p -.329
.070 -.351
.052 .686*
.000 .525*
.002 .609*
.000 .103
.580 1
. .161
.384 .140
.449
Cuvinte r Pearson
p -.419*
.018 -.450*
.011 .235
.202 .009
.961 .119
.521 .183
.324 .161
.384 1
. .076
.682
Animale r Pearson
p -.149
.421 -.261
.155 .020
.912 .264
.150 .290
.113 .209
.258 .140
.449 .076
.682 1
.

49
Corelațiile găsite prin intermediul testelor statistice efectuate pot fi prezentate cu ajutor ul
unei diagrame De Venn :

Fig. 9 . Corelații între testele cognitive aplicate pacienților cu FEP

Astfel :
– TMT A s -a corelat pozitiv puternic și semnificativ cu TMT B, având o legătură negativă
semnificativă cu Rey coloana A, coloana B, coloana A+B și cu Testul de fluență verbală a
cuvintel or. Nu s -a corelat cu erorile la testul Rey (p=.876), cu etapa de recunoaștere a
testului Rey (p=.070) și cu Testul de fluență verbală a animalelor (p=.421).
TMT ARey Rec.
TMT B
CuvinteRey BRey
Erori
AnimaleRey
A+B
Rey A

50
– TMT B s -a corelat negativ semnificativ cu testul Rey coloana A , coloana A+B și Testul de
fluență verbală a cuvintelor. Nu s -a corelat cu testul Rey coloana B (p= .101), cu etapa de
recunoaștere a testului Rey (p=.983) și cu Testul de fluență verbală al animalelor (p=.155)

– Testul Rey coloana A s -a corelat puternic pozitiv și semnificativ cu Rey coloana B, coloana
A+B și erapa de recunoaștere a testului Rey. Nu s -a corelat cu erorile la testul Rey
(p=.824) și testele de fluență verbală a cuvintelor (p=.202), respectiv al animalelor
(p=.912).

– Testul Rey coloana B s -a corelat pozitiv și semnificativ cu Re y coloana A+B, etapa de
recunoaștere a testului Rey și nu s -a corelat cu erorile la testul Rey (p=.805) și cu Testele
de fluență verbală a cuvintelor (p=.961), respectiv a animalelor (p=.150)

– Testul Rey coloana A+B are o legătură puternică pozitivă și sem nificativă cu etapa de
recunoaștere a testului Rey și nu stabilește legături semnificative cu cu erorile la testul
Rey (p=.794) și cu Testele de fluență verbală a cuvintelor (p=.521), respectiv a animalelor
(p=.113)

– Etapa de recunoaștere a testului Rey nu s-a corelat cu Testele de fluență verbală a
cuvintelor (p= .384), respectiv al animalelor (p= .449)

– Testul de fluență verbală al cuvintelor nu a stabilit o legătură semnificativă cu cel de fluență
verbală al animalelor (p=.682)

– Erorile la testul Rey și Te stul de fluență verbală al animalelor nu au înregistrat corelații
semnificative statistic cu nici unul dintre testele cognitive, valorile lui p fiind mai mari decât
0.05 de fiecare dată.

Valorile mediilor obținute pentru cele trei subscale ale PANSS au fo st următoarele :
PANSS Pozitiv=23.387, PANSS Negativ=22.419 și PANSS General=49.645.
Rezultatele legăturilor cercetate cu ajutorul coeficientului de corelație Pearson între toate
testele cognitive aplicate și PANSS, precum și între subscalele Pozitivă, Neg ativă și Generală,
sunt prezentate în tabelele următo are:

51
Tabel 8 . Corela ții între testele cognitive aplicate și PANSS pentru pacienții cu FEP

TMT – Trail Making Test ; PANSS – Positive And Negative Scale for Schizophrenia ; *semnificativ
statistic pentru p<0.05

Tabel 9 . Corela ții între subscalele PANSS

PANSS – Positive And Negative Scale for Schizophrenia ; *semnificativ statistic p entru p<0.05

Test Corelație TMT
A TMT
B Rey
A Rey
B Rey
A+B Rey
Erori Rey
Rec Cuvin
te Anim
ale
PANSS
Poz r Pearson
p .248
.178 .417*
.019 -.264
.150 -.229
.214 -.315
.084 .246
.180 -.141
.448 -.430
.015 -.280
.126
PANSS
Neg r Pearson
p .556*
.001 .280
.126 -.269
.142 -.137
.461 -.262
.154 .103
.580 -.036
.847 -.181
.327 -.099
.595
PANSS
Gen r Pearson
p .213
.248 .135
.465 -.083
.656 -.030
.870 -.087
.640 .139
.453 -.303
.097 -.143
.442 -.055
.765
Test Corelație PANSS -Poz PANSS -Neg PANSS -General
PANSS -Poz r Pearson
p 1
. .330
.068 .273
.137
PANSS -Neg r Pearson
p .330
.068 1
. .269
.142
Panss -Gen r Pearson
p .273
.137 .269
.142 1
.

52
Astfel:
– PANSS Pozitiv s -a corelat pozitiv și semnificativ doar cu TMT B, nestabilind legături
semnificative statistic cu nici unul din celelalte teste cognitive, precum și nici cu PANSS
Negativ și PANSS general, valorile înregist rate ale lui p fiind mai mari de 0.05.
– PANSS Negativ s -a corelat pozitiv și semnificativ doar cu TMT A, nestabilind legături cu
celelalte teste cognitive sau cu PANSS Total.
– PANSS Total nu a stabilit legături semnificative statistic cu nici unul dintre cel elalte teste.

5.2.2. Verificarea celei de -a doua ipoteze
Au fost comparate gradele funcțioalității globale ale lotului experimental cu cele ale lotului
de control, efectuându -se testul T -student în programul Excel 2013, în vederea stabilirii
diferențelor în tre g radele obținute de către cele două grupuri, rezultatele fiind prezentate în
următorul tabel:

Tabel 10 . Rezultate comparative la probele cognitive pentru pacienții FEP și grupul de control

GAF – Global Assessment pf Functioning ; FEP – First Episode Psychosis ; *semnificativ statistic
pentru p<0.05

Conform rezultatelor obținute în urma analizei statistice, se poate respinge din start
iporeza nulă conform căreia „nu există diferență semnificativă între funcționalitatea globală a celor
două loturi”, valorile p (p<0.05 duce la respingerea ipotezei nule) înregistrând valori extrem de
scăzute și obținându -se un t de -27.048. Test Grup Media Abaterea
standard t p
GAF FEP
control 35.806
91.12 9 9.228
6.672 -27.048* .000

53
5.2.3. Verificarea celei de -a treia ipoteze

Pentru evaluarea legăturilor între perform anțele cognitive ale lotului experimental ,
verificate prin testele cognitive aplicate, și funcționalitatea globală a acestor pacienți , a fost folosit
coeficientul de corelație Pearson, datele obținute fiind prezentat e în tabelul următor:

Tabel 11. Corela ții între GAF și testele cognitive aplicate pacienților FEP

TMT – Trail Making Test ; GAF – Global Assessment of Functioning ; *semnificativ statistic pentru
p<0.05

Plecând de la cea de -a treia ipoteză nulă, conform căreia „ deficitul cognitiv nu se
corelează pozitiv cu funcționalita tea scăzută ” și analizând valorile p (p<0.05 duce la respingerea
ipotezei nule) se evidențiază faptul nu se poate respinge această ipoteză, performanțele cognitive
ale lotului experimental nu au înregistrat corelații semnificative statistic cu funcționalit atea acestor
pacienți, obținându -se valori ale lui p de peste 0.05 în toate cazurile .

Ulterior, a fost verificată existența legăturilor între GAF și subscalele PANSS, rezultatele
fiind prezentate în tabelul următor:

Test Corelație TMT
A TMT
B Rey
A Rey
B Rey
A+B Rey
Erori Rey
rec Anim
ale Cuvin
te
GAF r Pearson
p .274
.134 .345
.057 .275
.133 .048
.794 .181
.327 .048
.797 .174
.348 .325
.074 .156
.399

54
Tabel 12. Corela ții între GAF și PANSS

GAF – Global Assessment of Functioning ; PANSS – Positive And Negative Scale for
Schizophrenia ; *semnificativ statistic pentru p<0.05

Coeficient ul de corelație Pearson a evidențiat existența unor corelații negative și
semnificative statistic între GAF și toate subscalele PANSS, cea mai p uternică fiind cu PANSS
Negativ, în toate situațiile p fiind mai mic decât 0.05. Puterea acestor legături poate fi observată
și în graficele următoare:

Fig. 10 . Corela ția între GAF și PANSS -Pozitiv

05101520253035
0 10 20 30 40 50 60PANSS Pozitiv
GAFCorelația între GAF și PANSS PozitivTest Corelație PANSS -Poz PANSS -Neg PANSS -General
GAF r Pearson
p -.361*
.045 -.409*
.022 -.382*
.033

55

Fig. 11 . Corela ția între GAF și PANSS -Negativ

Fig. 12 . Corela ția între GAF și PANSS -Total

010203040506070
0 10 20 30 40 50 60PANSS Negativ
GAFCorelația între GAF și PANSS -Negativ
010203040506070
0 10 20 30 40 50 60PANSS Total
GAFCorelația între GAF și PANSS -Total

56
Pentru a verifica eventualele diferențe între rezultatele probelo r cognitive ale pacienților,
în funcție de tratamentul administrat, s -a folosit testul Anova Oneway. Astfel, lotul experimental a
fost împărțit în 3 grupuri : pacienți care au primit medicație atipică, în număr de 23, pacienți cărora
li s-au administrat ant ipsihotice tipice, 3 la număr, respectiv cei 5 bolnavi cu tra tament combinat
verificându -se variația rezultatelor tuturor probelor cognitive, precum și a simptomatologiei și
funcțional ității în cadrul grupurilor . Rezultatele sunt prezentate în tabelul urmă tor:

Tabel 13 . Rezultatele testelor cogniti ve aplicate pacienților cu FEP î n funcție de
tratamentul administrat .
Test Trat. Atipic Trat. Tipic Tipic+Atipic
F p
Media AS Media AS Media AS
TMT A 58.09 28.08 90.20 19.04 61.12 17.00 1.992 .155
TMT B 114.10 36.10 170.71 26.62 112.90 32.41 3.573* .041
Rey A 4.95 1.79 3.00 .00 4.60 1.51 2.362 .112
Rey B 4.30 1.29 3.00 .00 3.80 1.48 1.545 .230
Rey A+B 8.60 2.21 6.66 2.08 9.00 1.58 1.287 .291
Rey Erori 2.00 1.08 1.66 1.52 .60 1.34 2.983 .066
Rey Rec. 8.65 2.47 7.33 1.15 9.60 0.89 .961 .394
Cuvinte 13.34 5.27 13.66 2.08 15.40 6.84 .299 .743
Animale 5.08 2.27 4.00 1.73 6.2 2.58 .913 .412
PANSS -Poz 22.56 3.31 27.33 3.21 24.80 3.63 3.209 .055
PANSS -Neg 22.00 3.17 23.00 2.64 24.00 3.80 .835 .444
PANSS -Gen 49.13 6.21 53.00 1.00 50.00 5.52 .581 .565
GAF 37.17 9.51 30.00 .00 33.00 9.74 1.083 .352

TMT – Trail Making Test ; AS – Abaterea Standard ; GAF – Global Assessment of Functioning ;
PANSS – Positive And Negative Scale for Schizophrenia ; *semnificativ sta tistic pentru p<0.05

57
Astfel, după cum se poate observa și din tabel, s -au găsit valori ale lui p mai mari decât
0.05 pentru aproape toate testele efectuate, demonstrând o lipsă a semnificației statistice a
testului, neputându -se respinge ipoteza nulă a eg alității particularitătilor clinice ale pacienților
tratați în mod diferit. Excepția o reprezintă variația TMT B între cele 3 grupuri, cu un p= 0.041 ,
ceea ce reflectă o diferență semnificativă statistic între cele trei grupri de bolnavi, în defavoarea
tratamentului Tipic.

6. Discuții
Scopul lucrării de față este de a demonstra și de a cuantifica tulburările cognitive ale
pacienților schizofrenici , aflați la primul episod psihotic, precum și gradul de funcționalitate al
acestora, verificând ulterior legăt urile dintre variabilele luate în calcul. Având în vedere numărul
de teste cognitive aplicate c elor două loturi și demonstrarea semnificației statistice a d atelor
obținute, se evidențiază faptul că scopul lucrării a fost atins, pacienții prezentând tulbură ri majore
în sfera cogniției, precum și funcționalitat e globală semnificativ scăzută, însă fără legătură
semnificativă statistic între deficitul cognitiv și gradul funcționalității.
Inițial, au fost cercetate caracterist icile demo grafice și clinice ale lo tului luat în studiu, fiind
evidențiat faptul că schizofrenia debutează, cel mai adesea, la persoanele sub 25 de ani, acestea
reprezentând marea majoritate a pacienților diagnosticați în cadrul Spitalului de Psihiatrie din Cluj –
Napoca și incluși in acest s tudiu.
Distribuția pe sexe este relativ egală, iar, în ceea ce privește educația preponderent de
nivel mediu a bolnavilor, precum și statusul de necăsătorit al acestora, patologia psihiatrică poate
reprezenta o cauză majoră în neegalarea nivelului social al restului populației în domeniile
respect ive, dar și vârsta scăzută poate juca aici un rol important.
Din punct de ve dere al mediului de proveniență și al încadrării profesionale, distribuția
este relativ egală în cadrul aceluiași lot, însă rapoartele d intre lotul experimental și cel martor se
inversează, pacienții provenind, în special, din mediul rural, fără încadrare profesională.
Caracteristicie clinice ale bolnavilor demonstrează o preponderență a absenței
antecedentelor heredo -colaterale la pacien ții luați în studiu, precum și faptul că marea majoritate
a acestora, ulterior diagnosticului, au primit în spital tratament antipsihotic atipic, urmând
tratamentul combinat de medicamente atipice și tipice. Medicația antipsihotică tipică a fost cel
mai p uțin utilizată.

58
Aceste date demografice și clinice evidențiate în cadrul studiului sunt în conformitate cu
studiile de specialitate realizate de către diferite le centre de tratament din lume. Un exemplu în
acest sens poate fi reprezentat de un studiu reali zat în Turcia, în anul 2010, ce evaluează
caracteristicile a 720 de pacienț i din trei spitale diferite, având rezultate asemănătoare cu cele
obținute în lucrarea de față, atît în ceea ce priveșe raportul pe sexe al pacienților, cât și vârs ta de
debut, stat usul marital, încadrarea profesională și antecedentele heredo -colaterale. (68) Statusul
marital, încadrarea profesională și educația preponderent de nivel mediu a bolnavilor, sunt date
prezentate și în cadrul unui studiu realizat în Iran, din anul 2012 pân ă în anul 2013, ce evaluează
caracteristici demografice ale pacienților cu prim episod psihotic. (69) În schimb, spre deosebire
de usoara preponderență a pacienților proveniți din mediul rural, găsită în lucrarea de față, în
ceea ce privește mediul de prov eniență, studiile evaluate în cadrul unei meta -analize realizate în
2017 au arătat că , în general, riscul pentru boli mintale grave este mai mare în mediul urban
comparativ cu zo nele rurale. De asemenea, diverse studii epidem iologice au asociat trăirea î n
orașe cu un risc mai mare pentru schizofrenie . (70) Se p oate menționa aici numărul scăzut al
pacienților luați în studiu, ce poate contribui semnificativ la inversarea unor date demografice, față
de alte studii de specialitate.
Rezultatele analizei statis tice pentru cercetarea ipotezelor studiului au fost în special
semnificative și satisfăcătoare.
În ceea ce privește diferențele între procesele cognitive ale pacienților aflați la primul
episod psihotic și populația generală, definită prin lotul martor ut ilizat, s -a evidențiat o deoseb ire
majoră, cele mai semnificative diferențe observându -se, în ordine, în cazul testelor : TMT B
(t=8.236), Rey B (t= -7.906), Rey A+B (t= -7.225), TMT A (t=6.831), Rey A (t= -6.406), Rey
Recunoaștere (t= -4.672) și Testul de flue nță verbală al cuvintelor (t= -3.977). Erorile la Testul Rey
și la Testul de fluență verbală al animalelor nu au avut semnificație statistică deoarece, în ambele
cazuri, valoarea lui p a fost mai mare ca 0.05. Astfel, principalele arii afectate de procesul cognitiv
au fost memoria verbală (Rey, Testul de fluență verbală), atenția (TMT A și B) precum și funcția
executivă (TMT A și B).
Rezultatele obținute prin testarea primei ipoteze au fost în conformitate cu cele ale
majorității studiilor de specialitate efectuate pe această temă. Ca exemple, deficite majore în toate
ariile cognitive ale pacienților aflați la primul episod psihotic, față de grupurile de control, au fost
raportate într-un unui studiu realizat în 2018 în Hong Kong, (71) iar diferitele centre din Norvegia
și Regatul Unit, raportează, printr -o metaanaliză efectuată în 2013, tulburări cognitive
semnificative în cadrul primului episod de schizofrenie. Principalele arii afectate au fost, de
asemenea, memoria verbală și funcțiile executive. (72)

59
Din punct de vedere al legăturilor stabilite între testele cognitive efectuate, rezultatele sunt ,
de asemenea, semnificative, în marea majoritate a cazurilor. Cele mai importate legături s -au
stabilit între TMT A și TMT B (r=0.701), precum și între etapele t estului Rey, exceptând numărul
de erori e fectuate în cadrul probei. Puterea corelațiilor etapelor testului Rey este urmă toarea, în
ordine descrescătoare : Rey A și Rey B (r=0.780), Rey A și Rey A+B (r=0.693), Rey A și Etapa de
recunoaștere (r=0.686), Rey A+ B și Etapa de recunoaștere ( r=0.609), Rey B și Etapa de
recunoaștere (r=0.525) și Rey B și Rey A+B ( r=0.461). Aceste date, stabilite în cadrul diferitelor
etape ale aceluiași tip de test , evidențiază afectarea în întregime a aceleiași funcții cognitive, nu
doar a diverselor procese care o compun.
Rezultate semnificative s -au observat și între teste diferite, acestea fiind, tot în ordine
descrecătoare, între: TMT A și Rey A (r=0.466), TMT B și Testul de fluență al cuvintelor (r=0.450),
TMT A și Testul de flu ență al cuvintelor (r=0.419), TMT A și Rey A+B (r=0.418), TMT B și Rey A
(r=0.395), TMT A și Rey B (r=0.378) și TMT B și Rey A+B (r=0.369). Datele obținute cuantifică
puterea legăturii existente între diversele procese cognitive ale pacientului schizofreni c,
semnificând un declin global, interconectat, între ariile de cogniție ale acestuia.
Nu au fost înregistrate ca semnificative statistic, valoarea lui p fiind mai mare ca 0.05,
corelațiile dintre: TMT A și Etapa de recunoaștere a testului Rey, TMT B și Re y B, TMT B și Etapa
de recunoaștere a testului Rey, precum și între Testul de fluență verbală al cuvintelor și celelalte
probe, exceptând TMT A și TMT B. Erorile la testul Rey, precum și Testul de fluență verbală al
animalelor au înregistrat legături nesem nificative statistic cu toate celelalte test e efectuate în
cadrul studiului, acestea fiind evaluate ca nesemnificative și în partea inițială a lucrării, prin
comparație cu valorile obținute de la subiecții sănătosi. În cazul acestor teste cognitive, un lot mai
mare de pacienți ar putea duce la obținerea unor rezultate semnificative.
Rezultatele subscalelor PANSS sunt similare cu cele ale literaturii de specialitate, valorile
obținute fii nd asemănătoare cu cele ale studiilor bazate pe primul episod de schizo frenie, conduse
în India (73) și China (74), pe grupuri mari de pacienți. În ceea ce privește legăturile dintre Testele
cognitive și subscalele PANSS, nu au fost găsite valori semnificative statistic decât între TMT B
și PANSS Pozitiv (r=0.417), precum și între TMT A și PANSS Negativ (0.566). În literatura de
specialitate se remarcă faptul că simptomele negative sunt corelate adeseori cu deficitul cognitiv,
fapt conturat, în China, de către Huang et. al. în 2016, (74) și de către Zhang et. al. în 201 8, cel
din urmă studiu bazându -se, mai degrabă, pe schizofrenia cronică. (75) În lucrarea de față,
această legătură cu simptomatologia negativă este evidentă doar în cazul TMT A.
Fără semnificație statistică au fost obținute și datele privitoare la corelațiile d intre diferitele
subscale ale PANSS, p fiind, în toate aceste cazuri, mai mare decât 0.05. Sunt necesare loturi

60
mai mari de subiecți pentru a stabili corelațiile corecte între aceste subscale de evaluare a
simptomatologiei, datorită marilor variații între pacienți.
Cea de -a doua ipoteză cercetată în cadrul studiului evaluează diferențele dintre
funcționalitatea globală a pacienților schizofrenici și cea a subiecților sănătoși. Media scorului
GAF obținută la cele două loturi de subiecți demonstrează o scăde re a funcționalității globale a
bolnavilor cu mai bine de jumătate din valorile obținute de la persoanele fără patologie psihiatrică
(35.806 față de 91.129), val oarea lui t obținută la testul S tudent fiind de t=-27.048, cu un p<0.01.
Aceste date confirmă c oncluziile studiilor de specialitate, valorile scalei GAF fiind semnificativ
scăzute la pacienții aflați la primul episod de schizofrenie. Pentru a observa variabilitatea acestui
scor în timp, pacienții ar trebui evaluați la prima prezentare, apoi urmăriți pe perioada internării și
recalculat scorul. Un studiu efectuat în 2017 arată o creștere moderată a acestuia la externare,
dar tot cu o valoare sub jumătate din valoarea maximă obținută de un subiect sănătos. (69)
Verificarea celei de -a treia ipoteze se bazează pe cercetarea legăturilor dintre
funcționalitatea globală și performanțele cognitive ale pacienților incluși în studiu, precum și între
funcționalitate și simptomatologia acestor bolnavi. In primul caz, nu s -a demonstrat nicio legătură
semnificativ ă statistic, rezultatele testelor efectuate neputând fi corelat e cu gradele funcționalității.
Acest lucru este în contradicție cu datele literaturii de specialitate, care a asociat funcționalității
scăzute diferite grade ale tulburării cognitive, după cum se poate observa într -un studiu efectuat
în Spania, în 2014, (76). O metaanaliză condusă în 2014 de către Rajji et. al. ce vizează studiile
asupra impactului cogniției în funcționalitatea pacienților schizofrenici sugerează importanța
gravității deficitelo r cognitive în aprecierea gradului de funcționalitate și atrage atenția asupra
necesității conducerii unor viitoare studii ce ar trebui concentrate asupra cogniției și a celorlalte
dimensiuni ale schizofreniei. (77)
În cel de -al doilea caz, coeficientul d e corelație Pearson a demonstrat existența unor
legături negative semnificative statistic între GAF și toate cele trei subscale ale PANSS, cea mai
puternică legătură fiind cu PANSS Negativ (r=0.409), urmând PANSS General (r=0.382) și
PANSS Pozitiv (r=0.361 ). Valorile sunt în conformitate cu cele din literatura de specialitate. O
metaanaliză din 2014 evidențiază o legătură negativă semnificativă între PANSS și GAF ,
demonstrând utilitatea scalei și criticând eliminarea acesteia din DSM -V. (7 8) La fel cum arat ă
studiul de față, cea mai importantă legătură a fost recunoscută ca fiind între GAF și PANSS
Negativ și în 2010 de c ătre Rocca et. al. (79 )
Din punct de vedere al rezultatelor probelor cognitive în funcție de tratamentul
administrat, nu s -a observat nici o diferență semnif icativă statistic între grupurile de pacienți tratați

61
cu medicație tipică, versus cei cu tratament atipic, respectiv tratament combinat. Excepția este
reprezentată de valoarea TMT B între cele trei grupuri, cu un F=3.573 și medii ale test ului de
114.10 pentru tratamentul atipic, 112.90 pentru cel combinat și 170.71 pentru cel tipic. Literatura
de specialitate este contradictorie pe această temă, dar adoptă o poziție în favoarea medicației
atipice pentru tratamentul primului epis od psihotic . Există studii care confirmă beneficiul acesteia
asupra simptomatologiei cognitive a schizofreniei. Un exemplu în acest sens este studiul efectuat
în China în anul 2013 ce demonstrează eficacitatea Risperidonei, a Olanzapinei și a
Aripiprazolului pe simpt omele cognitive. (80) De asemenea, există numeroase date care contrazic
aceste rezultate, îmbunătățiri le în sfera cogniției după tratamentul cu antipsihotice atipice fiind
considerate neglijabile de către Hill et. al. într -un studiu efectuat în 2010. (81) Individualizarea
tratamentului prin utilizarea diverselor profiluri cognitive, precum și a farmacogeneticii, reprezintă
strategii promițătoare în vederea dezvoltării acestui domeniu.
Ca limitări ale lucrării de față, trebuie menționat numărul scăzut de pac ienți incluși în cadrul
acesteia, fapt ce poate împiedica generalizarea rezultatelor la o populație mai mare, precum și
modelul de tip transversal al studiului efectuat. Astfel, nu s -a ținut cont de variabilitatea rezultatelor
testelor cognitive pe parcurs ul evoluției bolii, pacienții nefiind urmăriți în timp. De asemenea, un
studiu longitudinal, pe un lot mai extins de pacienți, ar putea prezenta rezultate cu o semnificație
mai mare, însă costurile mari, precum și cantitatea de timp i nvestită într -un aseme nea proiect
justifică materialul și metodele alese pentru această lucrare.
Luând în calcul aceste date, precum și rezultatele satisfăcătoare obținute la finalul analizei
statistice efectuate , se poate spune că studiul de față prezintă date valide și de ca litate. Nvelul
cercetărilor asupra primului episod psihotic a crescut substanțial în ultimul timp, însă sunt
necesare mult mai multe studii care să evalueze diferitele aspecte ale acestei patologii, inclusiv
deficitul cognitiv ce survine împreună cu celela lte tipuri de simptome.

62
7. Concluzii

După efectuarea analizei statistice a datelor și interpretarea rezultatelor obținute, se poate
afirma faptul că lucrarea de față și -a atins obiectivele, cel puțin parțial.
Astfel, au fost elaborate următoarele conc luzii:
1. Pacienții aflați la primul episod psihotic și incluși în cadrul studiului prezintă rezultate
semnificativ scăzute la probele cognitive față de lotul de control ;

2. Principalele arii cognitive afectate sunt : memoria verbală, atenția și funcțiile execut ive, dar
și capacitatea de co ncentrare, gândirea și limbajul;

3. Pacienții incluși în cadrul studiului prezintă funcționalitate globală semnificativ scăzută față
de lotul de control

4. Performanțele cognitive ale pacienților nu sunt corelate semnificativ cu gr adul de
funcționalitate al acestora ;

5. Gradul de funcționalitate este corelat semnificativ cu simptomatologia bolii, în special cea
negativă, evaluată cu ajutorul PANSS ;

6. Performanțele cognitive ale pacienților nu sunt influențate de tipul de tratament
admi nistrat .

63
ANEXE

Anexa 1.

Trail Making Test A

64
Anexa 2.

Trail Making Test B

65
Anexa 3.

66
BIBLIOGRAFIE

1. Miclu ția I. Psihiatrie. 2nd ed . Cluj-Napoca : Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu ”;
2010.
2. Janoutová J, Janáčková P, Šerý O, Zeman T, Ambroz P, Kovalov á M, et. al. Epidemiology
and risk factors of schizophren ia. Neuro Endocrinol Lett. 2016; 37(1)1 -8.
3. Seidman LJ, Mirsky AF. Evolving Notions of Schizophrenia as a Developmental Neurocognitive
Disorder. J Int Neuropsychol Soc. 2017; 23:881 -892.
4. National Collaborating Centre for Mental Health. Psychosis and Sch izophrenia in Adults:
Treatment and Managemen t. NICE Clinical Guideline, 178 ; 2014.
5. Ey, H. Manu el de psychiatrie. 6th ed. Masson ; 1989. p 476.
6. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan and Sadock's Comprehensive Textb ook of Psychiatry. 9th ed .
Philadelphia : Lippi ncott W illiams & Wilkins ; 2009. p. 2282 -2488.
7. Bromley S, Choi M, Faruqui S. First episode psychosi s: An information guide. 2nd ed. CAMH
Publications ; 2015.
8. Szkultecka -Dębek M , Walczak J , Augustyńska J , Miernik K , Stelmachowski J , Pieniążek I , et.
al. Epidemiolog y and Treatment Gui delines of Negative Symptoms in Schizo -phrenia in Central
and Eastern Europe: A Literature Review. Clin Pract Epidemiol Ment He alth. 2015 Sep;23;
11:158 -65.
9. McGrath JJ, Saha S, Chant D, Welham J. Schizophrenia: a concise overview of incidence,
prevalence, and mortality. Epidemiol Rev. 2008; 30:67 -76.
10. Saha S , Chant D , McGrath J . A systematic review of mortality in schizophrenia: is the
differential mortality gap worsening over time?. Arch Gen Ps ychiatry. 2007 Oct;64(10):1123 -31.
11. Hosak L. New findings in the genetics of schizophrenia. World J Psychiatry . 2013 Sep; 3(3):57 –
61.
12. Farrell MS , Werge T , Sklar P , Owen MJ , Ophoff RA, O ’Donovan MC, et. al. Evaluating
historical candidate genes for schizophrenia. Mol Psychiatry. 2015 Ma y;20(5):555 -62.
13. Prelipceanu D. Psihia trie clinică. București : Editura Medicală ; 2015 . p. 351 -453.
14. Eyles DW, Trzaskowski M, Vinkhuyzen AAE, Mattheisen M, Meier S, Gooch H, et. al. The
association between neonatal vitamin D status and risk of sc hizophrenia. Sci Rep. 2018
Dec;8(1):17692.

67
15. Landreau F, Gal eano P, Caltana LR, Masciotra L, Chertcoff A, Pontoriero A, et. al. Effects of
Two Commonly Found Strains of Influenza A Virus on Developing Dopaminergic Neurons, in
Relation to the Pathophysiology of Schizophre nia. PLoS One. 2012 Dec; 7(12): e51068.
16. Fuglewicz AJ, Piotrowski P, Stodolak A. Relationship between toxoplasmosis and
schizophrenia: A revi ew. Adv Clin Exp Med. 2017 Sep; 26(6):1031 -1036
17. Forsyth JK, Ellman LM, Tanskanen A, Mustonen U, Huttunen MO, Suvisaari J, et. al. Genetic
Risk for Schizophrenia, Obstetric Complications, and Adolescent School Outcome: Evidence for
Gene -Environment Interaction. Schizophr Bull . 2013 Sep; 39(5):1067 -1076.
18. Vigod SN, K urdyak P A, Dennis CL, Gruneir A, Newman A, Seeman MV, et. al. Maternal and
newborn outcomes among women with schizophrenia: a retrospective population -based cohort
study. BJOG. 2014 Apr;121(5):566 -74
19. Karlsgodt KH, Sun D, Cannon TD. Structural and Functional Br ain Abnormalities in
Schizophrenia. Curr Dir Psychol Sci. 2010 Aug;19(4):226 -231.
20. Bora E, F ornito A, Radua J, Walterfang M, Seal M, Wood SJ. Neuroanatomical abnormalities
in schizophrenia: a multimodal voxelwise meta -analysis and me ta-regression analys is. Schizophr
Res. 2011 Apr;127(1 -3):46 -57.
21. Baumeister AA. The chlorpromazine enigma. J Hist Neurosci. 2013;22(1):14 -29.
22. Shen L -H, Liao M -H, Tseng YC. Recent advances in imaging of dopaminergic neurons for
evaluation of neuropsychiatric disorders . J Biomed Biotechnol . 2012 ;2012 :1-1410.
23. Simpson EH, Winiger V, Biezonski DK, Haq I, Kandel ER, Kellendonl C . Selective
overexpression of dopamine D3 receptors in the striatum disrupts motivation but not cogniti on.
Biol Psychiatry. 2014 Nov ;76(10):823 -31.
24. Howes OD, Williams M , Ibrahim K, Leung G, Egerton A, McGuire PK, et. al. Midbrain
dopamine function in schizophrenia and depression: a post -mortem and positron emission
tomographic imaging study. Brain. 2013 Nov;136( 11):3242 -51.
25. Kaalund SS , New burn EN, Ye T, Tao R, Li C, Deep -Soboslay A, et. al. Contrasting changes
in DRD1 and DRD2 splice variant expression in schizophrenia and affective disorders, and
associations with SNPs in postmortem b rain. Mol Psychiatry. 2014 Dec; 19(12):1258 -66.
26. Geyer MA, Vollenweider FX. Serotonin research: contributions to understanding psychoses.
Trends Pharmacol Sci. 2008 ;29(9) :445-453.
27. Lieberman JA, Tollefson GD, Charles C, Zipursky R, Sharma T , Kahn RS, et. al. Antipsychotic
drug effects on brain morphology i n first -episode psychosis . Arc h Gen Psychiatry.
2005;62(4):361 -370.

68
28. Maletic V, Eramo A, Gwin K, Offord SJ, Duffy RA. The Role of Norepinephrine and Its α –
Adrenergic Receptors in the Pathophy siology and Treatment of Major Depressive Disorder and
Schizophrenia: A Systematic Review. Front Psychiatry . 2017;8: 42.
29. Fitzgerald PJ . Is elevated norepinephrine an etiological factor in some cases of
schizophrenia? Psychiatry Res . 2014 Mar ;215(3):497 -504.
30. Jeican R. Schizofrenia. 5th ed . Cluj-Napoca: Ecou Transilvan; 2015. p. 43 -45, 323 -338.
31. Patel R, Jayatilleke N, Broadbent M. Negative symptoms in schizophrenia: a study in a large
clinical sample of patients using a novel automated method . BMJOpen. 2015 Sep;5(9):e007619.
32. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of menta l disorders,
DSM -5. 5th ed . Washington DC: American Psychiatric Publi shing; 2013.
33. World Health Organisation. The ICD -10 C lassification of Mental and Behavioural Disorders:
Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines . Geneva: World Health Organisation; 1992.
34. MacBeth A. Recovery from first -episode psychosis: early identification and prompt initiation
of treatment impro ve long -term outcomes. Evidence -Based Mental Health . 2014;17:43 -44.
35. Jääskeläine n E, Juola P, Hirvonen N, McGrath JJ, Saha S, Isohanni M, et. al. A Systematic
Review and Meta -Analysis of Recovery in Schizophrenia. S chizophr Bull. 2013 Nov; 39(6): 1296 –
1306.
36. Kunz E. Henri Laborit and the inhibition of action. Dialogues Clin Neurosci. 2014 Mar;16(1).
37. Roudinesco E. La ce bun psiha naliza?. Bucure ști: Editura Trei; 2002. p. 23.
38. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan & Sadock ’s Synop sis of Psychiatry. 11th ed.
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015. p. 973-1060, 3110 -3158.
39. Yang AC, Tsai SJ. New Targets for Schizophrenia Treatment beyond the Dopamine
Hypot hesis. Int J Mol Sci. 2017 Aug; 18(8):1689.
40. Moore TA, Buchanan RW, B uckley PF, Chiles JA, Conley RR, Crismon MR, Essock SM, et.
al. The Texas Medication Algorithm Project antipsychotic algorithm for schizophrenia: 2006
updat e. J Clin Psychiatry. 2007 Nov; 68(11):1751 -62.
41. Raedler TJ. Cardiovascular aspects of antipsychotics. Curr Opin Psychiatry. 2 010
Nov;23(6):574 -81.
42. Lehman AF, Lieberman JA, Di xon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO. Practice
guideline for the treatment of patients with schizophrenia, second edit ion. Am J Psychiatry. 2004
Feb;161(2 ):1-56.
43. Crismon L, Argo TR, Buckley PF . Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 9th ed.
New York: McGraw -Hill; 2014. p. 1019 -1046.

69
44. Morrison AK. Cognitive behavior therapy for people with schizophrenia. Psychiatry (Edgmont) .
2009; 6(12):32 –39.
45. Laws KR, Darlington N, Kondel TK, McKe nna PJ, Jauhar S. Cognitive Behavioural Therapy
for schizophrenia – outcomes for functioning, distress and quality of life: a meta -analysis. BMC
Psychol . 2018; 6(1):32.
46. Gabrovšek VP. INPATIENT GROUP THERAPY OF PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA.
Psychiatria D anubina. 2009;21( 1):67-72.
47. Pharoah F, Mari J, Rathbone J, Wong W. Family intervention for schizophrenia. Cochrane
Database Syst Rev. 2010; (12):CD000088.
48. Stein LI, Test MA. Alternativ e to mental hospital treatment: I. Conceptual model, treatment
program, and clinical evaluation. Arch Gen Psychiatry. 1980 Apr; 37(4):392 -7.
49. Bond GR, Drake RE. The critical ingredients of assertive community treatment. Wor ld
Psychiatry. 2015 Jun; 14(2):240 -242.
50. Fusar -Poli P, McGorry PD, Kane JM. Improving outcomes of first -episode psychosis: an
overview. World Psychiatry. 2017; 16(3):251 -265.
51. Ross RG, Hunter SK, McCarthy L, Beuler J, Hutchinson AK, Wagner BD, et. al. Perinatal
choline effects on neonatal pathophysiology related to later schizophrenia risk. Am J Psychiatry
2013;170:290 ‐8.
52. Alkomiet H, Falkai P, Wob rock T, Lieberman J, Glenthoj B, Gattaz W, et. al. World Federation
of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of
Schizophrenia, Part 1: Update 2012 on the acute treatment of schizophrenia and the management
of treatment resistance. World J Biol Psychiatry. 2012; 13:318 -378.
53. Kaneko Y, Keshavan M. Cognitive remediation in schizophrenia. Clin Psyc hopharmacol
Neurosci. 2012 Dec; 10(3):125 -35.
54. Tripathi A, Kar SK , Shukla R. Cognitive Deficits in Schizophrenia: Understanding the
Biological Correlates and Remediation Strategies. Clin Psychopharmacol Neurosci. 2018; 16(1):7 –
17.
55. Pagel M. Q&A: What is human language, when did it evolve and why should we care?. BMC
Biol. 2017;15(1):64.
56. Fedorenko E, Varley R. Language and thought are not the same thing: evidence from
neuroimaging and neurological patients. Ann N Y Acad Sci. 2016; 1369(1):132 -153.
57. Luck SJ, Gold JM. The construct of attention in schizophrenia. B iol Psychiatry. 2008; 64(1):34 –
39.

70
58. Takeuchi T, Duszkiewicz AJ, Morris RG. The synaptic plasticity and memory hypothesis:
encoding, storage and persistence. Philos Tra ns R Soc Lond B Biol Sci.
2014; 369(1633):20130288.
59. Miller GA, Galanter E, Pribram KH. Plans and the structure of behavior. New York: Holt,
Rinehart and Winston, Inc; 1960.
60. Cowan N. What are the differences between long -term, short -term, and working memory ?.
Prog Brain Res. 2008;169:323 -338.
61. Haut KM, Karlsgodt KH, Bilder RM, Congdon E, Freimer E, London ED, et. al. Memory
systems in schizophrenia: Modularity is preserved but deficits are generalized. S chizophr Res.
2015;168(1 -2):223 -230.
62. Blair C. Developmental Science and Executive Function. Cur r Dir Psychol Sci. 2016;25(1): 3-
7.
63. Ardila A. There are Two Different Dysexecutive Syndromes. J Neurol Disord. 2013 Apr ;1:114.
64. Eslinger PJ, Damasio AR. Severe disturbance of higher cognition after bilateral frontal lobe
ablation: Patient EVR. Neurology. 1985 ;35(12) :1731 -1741.
65. Bhattacharya K. Cognitive Function in Schizo phrenia: A Review. J Psychiatry. 2015 ;18:187.
66. Medalia A, Saperstein AM. Does cognitive remediation for schizophrenia improve functional
outcomes? Curr Opin Psychiatry. 2013; 26:151 -157.
67. Barlati S, Deste G, De Peri L, Ariu C, Vita A. Cognitive remediation in schizophrenia: current
status and future perspectives. Schizophr Res Treatment. 2013; 2013:156084.
68. Yıldız M , Yazıcı A , Böke O . Demographic and clinical characteristics in schizophrenia: a multi
center cross -sectional case record study. Turk Psikiyatri Derg. 2010; 21(3):213 -24.
69. Enderami A, Monesi FS, Zarghami M. One -Year Follow -Up of Patients with a Diagnosis of
First Episode Psychosis. Mater Sociomed . 2017;29(1):21 -25.
70. Gruebner O, Rapp MA, Adli M, Kluge U, Galea S, Heinz A , et. al. Cities and Mental Health.
Dtsch Arztebl Int . 2017; 114(8):121 -127.
71. Chu AOK , Chang WC, Chan SKW , Lee EHM, Hui CLM, Chen EYH, et. al. Comparison of
cognitive functions between first -episode schizophrenia patients, their unaffected siblings and
individuals at clinical high -risk for psychosis. Psychol Med. 2018 Sep; 18:1-8.
72. Aas M, Dazzan P, Mondelli V, Melle I, Murray RM, Pariante CM. A systematic review of
cognitive function in firs t-episode psychosis, including a discussion on childhood trauma, stress,
and inflammation. Front Psychiatry . 2014;4:182.
73. Kathir M , Pugazhendhi K , Ravishankar J . Clinical correlates of first episode schizophrenia -a
comparative study . Int J Res Med Sci. 2018 Feb; 6(2):551 -556.

71
74. Huang M, Huang Y, Yu L, Hu J, Chen J, Jin P, et. al . Relationship between negative symptoms
and neurocognitive functions in adolescent and adult patients with first -episode schizophrenia .
BMC Psychiatry . 2016;16(1):344.
75. Zha ng Z, Zhang R, Qin P, Tan L. Cognitive dysfunction and negative symptoms in patients
with schizophrenia and their first -degree relatives from simplex and multiplex families.
Neuropsychiatr Dis Treat. 2018 ;14:3339 -3348.
76. Torio I, Bagney A, Dompablo M, José Campillo M, García -Fernández L, Rodriguez -Torresano
J, et. al. Neurocognition, social cognition and functional outcome in schizophrenia. Eur. J.
Psychiat. 2014 ;28(4):201-211.
77. Rajji TK, Miranda D, Mulsant BH. Cognition, function, and disability in patients with
schizophrenia: a review of longitudinal studies. Can J Psychiatry . 2014;59(1):13 -17.
78. Suzuki T , Uchida H , Sakurai H , Ishizuki T , Tsunoda K , Takeuchi H, et. al. Relationships
between global assessment of functioning and other rating scales in clinical trials for
schizophrenia. Psychiatry Res. 2015 Jun ;227(2 -3):265 -9.
79. Rocca P, Pulvirenti L, Montemagni C, Rasetti R, Rocca G , Bogetto F . Basic symptoms in
stable schizophrenia : Relations with functioning and quality of life. Clin Neuropsyc hiatry.
2010 ;7(3):100 -110.
80. Wang J, Hu M, Guo X, Wu R, Li L, Zhao J. Cognitive effects of atypical antipsychotic drugs in
first-episode drug -naïve schizophrenic patients. Neural Regen Res . 2013;8(3):277 -286.
81. Hill SK, Bishop JR, Palumbo D, Sweeney J A. Effect of second -generation antipsychotics on
cognition: current issues and future challenges. Expert Rev Neurother . 2010;10(1):43 -57.