. Aspecte Clinico Terapeutice In Paralizia DE Nerv Facial LA Bolnavii CU Diabet Zaharat

PARTEA GENERALĂ

1. NOȚIUNI DE ANATOMIE

A NERVULUI FACIAL

Nervul facial este un nerv complex, are în structura sa o componentă motorie, una vegetativă parasimpatică și o componentă senzitivo-senzorială.

Prin componenta motorie nervul facial asigură inervația motorie a tuturor mușchilor derivați din mezodermul arcului faringian.

Componenta vegetativă parasimpatică asigură inervația secretorie a glandelor lacrimale și a celor din mucoasa nazală. De asemenea, printr-o altă parte parasimpatică, nervul facial stimulează secreția glandelor salivare submaxilară, sublinguală și intralinguale.

Componenta senzitivo-senzorială recepționează informații exteroceptive de la nivelul membranei timpanice, a conductului auditiv extern și a unei părți din fața externă a pavilionului urechii. În același timp, o parte din dendritele care intră în alcătuirea rădăcinii senzitive culeg informații senzoriale din cele 2/3 anterioare ale feței dorsale a limbii.

Nervul este alcătuit din două rădăcini distincte:

– facialul propriu-zis sau rădăcina motorie și trunchiul nervului

– nervul intermediar (Wriesberg) sau rădăcina senzitivă. (24)

Originea reală

Originea reală a fibrelor motorii se găsește în nucleul motor al facialului; este format din neuroni multipolari conectați la scoarța cerebrală prin fibre din fasciculul cortico-nuclear. Nucleul se găsește în calota pontină, în profunzimea eminenței teres de pe planșeul ventriculului IV cerebral. Acest nucleu este constituit din celule neuronale mari, repartizate în patru grupe, corespunzând la teritorii motorii determinate:

– grupa externă sau facialul inferior care va inerva aproape toți mușchii pieloși ai feței și gâtului;

– două grupe interne sau auriculare, pentru mușchii pavilionului urechii și mușchiul scăriței,

– un grup superior sau facialul superior, destinat orbicularului pleoapelor, frontalului și sprâncenosului.

Figura Nr. 1 Originea reală a nervului facial și traiectul intrapontin (24)

Originea reală a fibrelor senzitivo-senzoriale se află la nivelul ganglionului situat pe traiectul nervului, la nivelul genunchiului acestuia, în apeductul lui Fallope. Celulele unipolare din ganglionul geniculat trimit două prelungiri:

– una periferică sau celulipetă care va recepționa impresii exteroceptive din zona senzitivă a facialului și impresii de gust din cele 2/3 anterioare ale limbii;

– o prelungire centrală, celulifugă, care va constitui nervul intermediar al lui Wriesberg, va pătrunde în nevrax, unde va face sinapsă cu neuronii din 1/3 superioară a nucleului fasciculului solitar din bulb.

Originea reală a fibrelor secretorii parasimpatice se găsește în punte în doi nuclei vegetativi: nucleul lacrimo-muco-nazul și nucleul salivator superior.

– nucleul lacrimo-muco-nazal (Yagita), care este situat în apropierea nucleului motor al facialului, trimite fibre parasimpatice care vor inerva glanda lacrimală și glandele mucoasei nazale. Fibrele preganglionare merg pe traiectul nervului facial, marele nerv pietros superficial, nervul vidian, până la ganglionul pterigo-palatin unde fac sinapsă. Axonii postganglionari urmează două căi:

– merg pe nervul orbitar din maxilar, pană la glanda lacrimală,

– merg pe nervii nazali din sfeno-palatin la glandele mucoasei nazale.

-Nucleul salivator superior trimite fibre care vor inerva glandele submaxilare și sublingule. Axonii acestor neuroni (fibrele preganglionare) merg succesiv pe:

– traiectul nervului intermediar, trec pe lângă ganglionul geniculat fără a face sinapsă;

– nervul coarda timpanului, ram intrapietros din facial, care traversează urechea medie intrând pe peretele posterior și ieșind prin cel anterior, ajunge la baza craniului, în fosa infratemporală unde se anastomozează cu nervul lingual;

– nervul lingual din mandibular, până la ganglionii parasimpatici submandibulari sublinguali, unde fac sinapsă.

Fibrele postganglionare sunt scurte și merg să inerveze glandele salivare submandibulară și sublinguală.

Originiea aparentă

Originea aparentă a facialului se află în șanțul bulbo-protuberențial, la nivelul| fosetei supraolivare. La acest nivel, rădăcina motorie mai voluminoasă se găsește situată intern, iar rădăcina senzitivă, mai subțire, este situată extern.

Figura Nr. 2 Originea aparentă a nervului facial (24)

Figura Nr. 3 Distribuția motorie și senzitivo-senzorială a

nervului facial (24)

Traiect și raporturi

De la nivelul originii lui aparente nervul facial, împreună cu nervul auditiv se îndreaptă în sus, înainte și în afară, spre conductul auditiv intern, în care se angajează și-l străbat în întregime. La extremitatea distală a acestui conduct cele două rădăcini ale nervullui facial pătrund într-un canal osos săpat în stânca temporalului, numit canalul facialului sau apeductul lui Fallope. După ce străbate acest canal osos iese din craniu prin gaura stilomastoidiană și ajunge sub baza craniului, în patrulaterul facialului. Pătrunde apoi în loja parotidiană, unde se împarte în ramurile lui terminale.

Figura Nr. 4 Nervul facial: origine, traiect, ramuri terminale și

colaterale (24)

Din punct de vedere al rapoartelor, nervul facial se împarte în trei porțiuni:

– intracraniană, în care nervul ocupă etajul posterior al craniului și conductul auditiv intern;

– intrapietroasă, în care nervul străbate stânca temporalului, fiind conținut în apeductul lui Fallope,

– extracraniană, în care nervul străbate patrulaterul facialului și apoi parotida.

În etajul posterior al craniului nervul facial se găsește situat în loja cerebeloasă unde ocupă partea postero-externă a unghiului ponto-cerebelos. Nervul este situat în spațiul subarahnoidian, iar pia mater îi formează o teacă pială. Pătruns în conductul auditiv intern, care are o lungime de 10 mm, nervul facial este insolit de nervul vestihulo-cohlear și de artera auditivă internă. În acest conduct, nervul facial este situat superior, nervul veslibulo-cohlear se găsește inferior, iar intermedialul lui Wriesberg se găsește situat între ei. Nervul facial și intermediarul lui Wriesberg ajunși în fundul conductului auditiv intern se angajează în orificiul intern al apeductului Fallope.

În apeductul lui Fallope nervul facial este însoțit de artera stilo-mastoidiană. Ca urmare a direcției acestui canal osos, descriem nervului facial trei părți dropie separate de două curbe numite genunchiul și cotul facialului:

– Prima parte, lungă de 0,5 cm, are o direcție postero-anterioară perpendiculară pe axul stânci și se mai numește labirintică deoarece nervul are raporturi cu urechea internă.

– A doua parte, lungă de 1 cm, are o direcție dinăuntru în afară, paralelă cu axul stâncii. Deoarece are raporturi cu peretele intern al casei timpanului, se mai numește timpanică. Între primele două părți se găsește genunchiul facialului, care este coafat de către ganglionul geniculat.

– A treia parte este verticală și poartă numele de mastoidiană. Între a doua și cea de-a treia porțiune se găsește cotul facialului.

După ce iese din apeductul lui Fallope, prin gaura stilo-mastoidiană, nervul facial se îndreaptă în jos, înainte și în afară și străbate patrulaterul facialului, delimitat astfel:

– superior – baza craniului

– inferior – burta posterioară a digastricului

– anterior – glanda parotidă

– posterior – apofiza mastoidă și marginea anterioară a sterno-cleido-mastoidianului.

Pătrunde apoi în loja parotidiană, unde are raporturi cu glanda parotidă, pe care o străbate ca "semnul într-o carte". În loja parotidei facialul este situat cel mai superficial, artera cartotidă externă cu ramurile ei terminale se găsește cel mai profund, iar vena jugulară externă se găsește la mijloc. În grosimea glandei, nervul facial se împarte în ramurile terminale.

Ramuri terminale

Ramurile terminale sunt în număr de cinci și părăsesc glanda parotidă pe la nivelul nivelul marginilor superioară, anterioară și inferioară, asemănător cu degetele mâinii în abducție. Ele sunt motorii și vor inerva mușchii cutanați ai capului și gâtului.

– Ramul temporal încrucișează arcul zigomatic și inervează mușchii cutanați superiori (ai părții anterioare a neurocraniului și din jurul orificiului palpebral).

– Ramul zigomatic merge transversal pe osul omonim și inervează mușchii zigomatici, ai regiunii orbitale și infraorbitare.

– Ramul bucal merge orizontal pe maseter și inervează mușchii buccinator și al buzei superioare

– Ramul mandibular inervează mușchii buzei inferioare

– Ramul cervical merge descendent și inervează mușchiul platisma.

Deoarece din ramurile terminale pot lua naștere din trei trunchiuri care se ramifică ulterior, se descriu:

– ramul superior ascendent, temporo-facial

– ramul mijlociu, aproape orizontal, transverso-facial

– ramul inferior descendent, cervico-facial.

Figura Nr. 5 Ramurile terminale ale facialului (24)

Figura Nr. 6 Raporturile ramurilor terminale ale facialului cu glanda parotidă (24)

Ramuri colaterale

În cursul traiectului său nervul facial dă naștere la ramuri colaterale intra-pietroase și extrapietroase, în funcție de originea lor față de stânca temporalului

Ramurile colaterale intrapietroase sunt:

• marele nerv pietros superficial.

• micul nerv pietros superficial.

• nervul mușchiului scăriței.

• coarda timpanului și

• ramul senzitiv al conductului auditiv.

Marele nerv pietros superficial se desprinde din ganglionul geniculat la nivelul genunchiului și, după ce trece prin hiatusul Falloppe, ajunge pe fața antero-superioară a stâncii temporalului. Apoi se unește cu marele nerv pietros profund, din nervul timpanic (Jacobson) și cu un filet simpatic din plexul carotidian intern și formează nervul vidian. Acesta iese din craniu prin gaura ruptă anterioară, se angajează în canalul pterigoidian unde se unește cu marele nerv pietros profund din IX, după care ajunge în fosa pterigo-maxilară, unde se oprește în ganglionul pterigo-palatin, de pe traiectul nervului maxilar. Marele nerv pietros superficial și vidian conțin fibre motorii pentru mușchii vălului palatin, care ajung la aceștia prin nervul palatin posterior.

Micul nerv pietros superficial se desprinde din facial tot de la nivelul ganglionului geniculat. Ajunge pe fața antero-superioară a stâncii, trecând prin hiatusul accesoriu (Falloppe). După ce se unește cu micul nerv pietros profund din nervul timpanic iese din craniu din gaura nenumită a lui Arnold și se termină în ganglionul otic, de pe traiectul nervului mandibular.

Nervul mușchiului scăriței se desprinde în canalul facialului, din porțiunea mastoidiană a nervului și inervează mușchiul care mobilizează scărița.

Nervul coarda timpanului, nerv parasimpatic și al gustului, este ramura cea mai voluminoasă a facialului. Se desprinde în canalul facialului cam la 0,5 cm deasupra găurii stilo-masloidiene, după care se angajează în conductul posterior al corzii timpanului care îl conduce în urechea medie pe care o străbate dinapoi înainte. Aici nervul se găsește în grosimea repliurilor timpano-maleolare, între mânerul ciocanului, care se găsește în afară și apofiza verticală a nicovalei, care se găsește înăuntru. Iese din casa timpanului prin conductul anterior al corzii timpanului, prin fisura pietro-timpanică și ajunge în fosa infratemporală, unde se va anastomoza cu nervul lingual. După fuzionare, nervul coarda timpanului se va distribui glandelor submandibulară, sublinguală și intralinguale, cărora le furnizează fibrele parasimpatice secretorii și mucoasei linguale din cele 2/3 anterioare a feței dorsale a limbii, de unde recepționează impresiunile senzitive și senzoriale.

Ramul senzitiv al conductului auditiv extern se desprinde din facial la 1-2 mm deasupra găurii stilo-mastoidiene. Iese din craniu prin gaura stilo-mastoidiană după care se îndreaptă în afară și îndărăt, înconjură marginea anterioară a apofizei mastoide și apoi se îndreaptă înainte și în sus, perforează peretele posterior al conductului auditiv extern, pentru a se distribui zonei lui Ramsay Huntarasimpatic și al gustului, este ramura cea mai voluminoasă a facialului. Se desprinde în canalul facialului cam la 0,5 cm deasupra găurii stilo-masloidiene, după care se angajează în conductul posterior al corzii timpanului care îl conduce în urechea medie pe care o străbate dinapoi înainte. Aici nervul se găsește în grosimea repliurilor timpano-maleolare, între mânerul ciocanului, care se găsește în afară și apofiza verticală a nicovalei, care se găsește înăuntru. Iese din casa timpanului prin conductul anterior al corzii timpanului, prin fisura pietro-timpanică și ajunge în fosa infratemporală, unde se va anastomoza cu nervul lingual. După fuzionare, nervul coarda timpanului se va distribui glandelor submandibulară, sublinguală și intralinguale, cărora le furnizează fibrele parasimpatice secretorii și mucoasei linguale din cele 2/3 anterioare a feței dorsale a limbii, de unde recepționează impresiunile senzitive și senzoriale.

Ramul senzitiv al conductului auditiv extern se desprinde din facial la 1-2 mm deasupra găurii stilo-mastoidiene. Iese din craniu prin gaura stilo-mastoidiană după care se îndreaptă în afară și îndărăt, înconjură marginea anterioară a apofizei mastoide și apoi se îndreaptă înainte și în sus, perforează peretele posterior al conductului auditiv extern, pentru a se distribui zonei lui Ramsay Hunt, care cuprinde majoritatea feței externe a membranei timpanului, tegumentele conductului auditiv extern, conca, tragusul, rădăcina helixului, foseta naviculară și baza lobulului urechii.

Ramurile extrapietroase sunt:

• nervul auricular posterior,

• nervul muscular suprahioidian,

• ramul lingual.

Ramul auricular posterior merge să inerveze mușchiul occipital și mușchii auriculari posterior și superior

Nervul muscular suprahioidian ia naștere din facial după ce iese prin gaura stilomastoidiană și inervează mușchii slilo-hioidian și burta posterioară a digastricului. (27)

Nervul lingual din facial este inconstant și inervează mușchii stiloglos, glosostafilin și mucoasa bazei limbii, mucoasa pilierului anterior al vălului palatin și marginea anterioară a amigdalei palatine.

Anastomoze

Nervul facial se anastomozează cu mai mulți nervi cranieni, cu plexul cervical superficial și cu simpaticul cervical.

– În conductul auditiv intern se anastomozează cu nervul vestibulo-cohlear.

– Se anastomozează nervul glosofaringian prin intermediul celor doi nervi pietroși superficiali și prin ramul lingual al facialului cu nervul stilo-faringianului. Principala anastomoză cu glosofaringianul o constituie ansa lui Haller, care se găsește sub baza craniului, pe fața externă a venei jugulare interne.

– Anastomozele cu trigemenul sunt multiple și importante. Ele se realizează prin nervii pietroși, care se termină în ganglionul pterigo-palatin și otic de pe traiectul nervilor maxilar și mandibular. Prin coarda timpanului se anastomozează cu nervul lingual din mandibular. Prin ramul terminal temporo-facial se anastomozează cu nervul auriculo-temporal.

– Se anastomozează cu vagul pun intermediul ramului fosei jugulare.

– Se anastomozează cu plexul cervical superficial prin ramul auricular posterior, care se unește cu ramul auricular din acest plex si cu ramul cervical transvers

– Se anastomozează cu simpaticul cervical prin marele nerv pietros superficial, care se anastomozează cu plexul carotidian intern.

Nervul facial este vascularizat de ramuri provenite din artera auditivă internă și de artera stilo-mastoidiană. (27)

2. MOTONEUROPATIA DIABETICĂ

COMPLICATIE CRONICĂ A DIABETULUI ZAHARAT

2.1. Fiziopatologia complicațiilor cronice ale DZ

În aceasta secțiune vor fi prezentate principalele mecanisme fiziopatologice ce conduc la apariția complicațiilor cronice ale diabetului.

Hiperglicemia cronică

Glucoza este un metabolit fiziologic esențial, a cărui concentrație plasmatica este reglata extrem de eficient prin interacțiunea dintre insulina (singurul hormon hipoglicemiant) si a hormonilor de contrareglare (în esența glucagon, catecolamine si cortizol). O autoreglare fizico-chimica participa alături de reglarea hormonala pentru evitarea scăderilor glicemice sub 60 mg/dl sau a unor creșteri glicemice peste 150 mg/dl, în mod normal, orice creștere a glicemiei peste 110 mg/dl este rapid (în mai puțin de 30 minute) si eficient readusa la valoarea de baza, prin stimularea glicogenezei (adică a depozitarii glucozei sub forma de glicogen în ficat si țesutul muscular). Dimpotrivă, în condiții de scădere a glicemiei sub 60-70 mg/dl, creșterea glicemica este asigurata prin procesul de glicogenoliza exclusiv hepatica, proces controlat de catecolamine si glucagon. (35)

Efectele negative ale hiperglicemiei cronice caracteristice diabetului zaharat au fost explicate prin ipoteza glucotoxicității conform căreia complicațiile cronice diabetice ar fi consecința directa si indirecta a acestor creșteri glicemice persistente. Deși termenul nu este bine ales (glucoza, prin ea însăși, nu poate fi toxica), totuși hiperglicemia cronica poate duce la o serie de modificări metabolice în lanț, capabile sa explice multe din complicațiile cronice diabetice, în acest sens exista mai multe argumente:

– gravitatea leziunilor microangiopatice si neuropatice pare a fi direct proporționala cu mărimea hiperglicemiei si cu durata ei. Cercetările sistematice întreprinse în ultimele doua decenii (ultimul si cel mai convingător fiind studiul DCCT) au stabilit ca obținerea unei „normoglicemii" este capabila sa prevină apariția acestor complicații;

leziuni degenerative cronice specifice (în special retiniene, renale si
nervoase), apar nu numai în diabetul spontan, dar și în diabetul indus prin
pancreatectomie sau în diabetul experimental la animale. Fără inducerea
hiperglicemiei, aceste leziuni nu apar;

transplantul unui rinichi normal, unui pacient diabetic, este relativ rapid
urmata de apariția leziunilor specifice nefropatice, daca glicemia persista. Acestea insa nu se mai produc daca, paralel cu transplantul renal, se realizează si un transplant pancreatic, capabil sa mențină valorile glicemice în limite normale;

în fine, leziunile specifice diabetului zaharat nu pot fi niciodată întâlnite în absenta hiperglicemiei. Când, totuși, leziuni de tip neuropatic sau microangiopatic sunt înregistrate la unele persoane nediabetice, totdeauna poate fi depistata o cauza, alta decât hiperglicemia, care le poate explica.

În concluzie, hiperglicemia este factorul patogenetic esențial pentru inducerea unor leziuni anatomice specifice în diferite organe; întrucât glucoza nu poate fi considerata un metabolit toxic, efectele negative ale hiperglicemiei se exercita prin forarea unor cai metabolice anormale, care vor sta la baza apariției leziunilor cronice specifice diabetului zaharat. Dintre modificările metabolice secundare hiperglicemiei menționam: glicozilarea proteinelor, acumularea intermediarilor caii poliol si producerea excesiva a radicalilor oxizi.(37)

Glicozilarea proteinelor

Metabolismul proteic este profund alterat în condiții de hiperglicemie cronica. Aceste alterări se produc pe doua cai diferite: (a) prin procese de glicozilare neenzimatica si (b) prin glicozilare enzimatică. Semnificația lor este oarecum diferită.

(a) Glicozilarea neenzimatică se face proporțional cu concentrația glucozei din sânge si cu durata menținerii ei, fără o mediere enzimatica. Glucoza (dar si fructoza si galactoza) se fixează pe extremitatea terminala a lanțului peptidic, formând inițial o baza Schiff (Aldimina) instabila, apoi, printr-o rearanjare de tip Amadori, se formează o cetoamina stabila numita fructozamina.

Catabolismul proteinelor glicozilate da naștere produșilor finali de glicozilare avansata, reprezentați de pigmenții bruni, care realizează legaturi peptidice încrucișate anormal, prezente mai ales intre moleculele de colagen. Toate proteinele corpului, atât cele structurale cat si cele circulante, pot suferi procese de glicozilare neenzimatica. Acestea pot modifica structura si funcția proteinelor din vase, nervi, ficat, piele si alte organe.

Glicozilarea proteinelor plasmatice (în special a albuminelor) modifica legarea lor de membrana bazală a endoteliilor vasculare, participând la trecerea lor excesivă în spațiul extracelular sau în urina finală.

Glicozilarea lipoproteinelor scade catabolismul LDL si accelerează catabolismul HDL, tulburări care pot explica în parte apariția modificărilor macroangiopatice. In plus, s-a constatat ca produșii avansați de glicozilare pot stimula sinteza de interleukinei l, care la rândul sau are un efect de proliferare a fibroblastilor, a celulelor musculare, a celulelor mezangiale si endoteliale, care fac parte dintre leziunile inițiale în procesele degenerative.

La aceasta se adaugă diminuarea sintezei proteoglicanilor purtători de sarcini electrice care determina o modificare a „structurii electrice tisulare si endoteliale" cu efecte negative asupra fenomenelor de atracție si respingere intermoleculară. La nivelul glomerulului renal, aceasta „leziune electrica" pare a fi substratul funcțional al creșterii eliminării urinare de albumina.

În fine, s-a sugerat ca proteinele glicozilate devin mai susceptibile la stresul oxidativ. Produșii avansați de glicozilare pot fi identificați în diferite structuri datorita fluorescentei lor caracteristice. Aminoguanidina este unul din compușii care poate inhiba procesul de glicozilare neenzimatica, motiv pentru care a fost propusa ca mijloc de prevenire a complicațiilor degenerative cronice. (11)

(b) Glicozilarea enzimatică a proteinelor este si mai importanta pentru înțelegerea complicațiilor cronice diabetice. Glicoproteinele si proteoglicanii, componente importante ale proteinelor structurale vasculare, nervoase si colagenice sunt sintetizați pe cale enzimatica, cu participarea glucozei.

Biosinteza polizaharidelor si a glicoproteinelor depinde în mare măsura de disponibilitatea glucozei în mediu. O importanta deosebita în inducerea complicațiilor cronice diabetice o are glicozilarea proteoglicanilor, care sunt lanțuri polizaharidice atașate covalent de un lanț peptidic. Glicozaminoglicanii sunt polianioni, întrucât ei poseda grupări carboxilice ale acizilor uronici ori sulfat. Proteoglicanii din membrana bazala glomerulara a capilarelor, cu greutate moleculara între 200 000-350 000 daltoni, joacă un rol important în creșterea grosimii membranei bazale și în procesul de filtrare glomerulară, datorită sarcinilor lor negative.

În condiții de hiperglicemie, sinteza colagenului este crescut, iar degradarea lui încetinita. Acumularea lui în membrana bazala glomerulară explică îngroșarea acesteia până la de 3-5 ori grosimea normală (8 000 Å față de normalul de 2 000 Å). Procesul este împiedicat de tratamentul insulinic atât în diabetul experimental cat si la om.

Procesul de glicozilare a moleculelor de colagen sau din alte structuri proteice se regăsește, de asemenea, în piele (explicând îngroșarea acesteia si frecventa creșterii tulburărilor trofice cutanate), în gingii (explicând frecventa mare a parodontopatiei la diabetici), în mușchi si tendoane (explicând performantele fizice scăzute ale diabeticului dezechilibrat, precum si frecventa mai mare a cheiro-artropatiei, cu scăderea mobilității articulare).

La nivelul inimii (unde exista o rețea complexa de colagen care unește miocitele de capilare), alterarea colagenului poate explica miocardopatia diabetică, de natura dismetabolică si poate microangiopatică. (14)

Glicozilarea enzimatică a proteinelor conținând acid sialic, scade încărcarea electronegativă a acestora cu multiple consecințe: la nivelul glomerulului renal, aceasta va diminua respingerea fiziologica fata de albuminele plasmatice (încărcate si ele negativ), crescând pierderea lor în urină. La nivelul vaselor sistemice, scăderea electronegativității endoteliului va duce la creșterea adezivității plachetare sau proteice (fibrinogen, alți factori de coagulare), acestea putând fi primele secvențe fiziopatologice ale modificărilor degenerative micro- si macrovasculare.

La nivelul nervilor, cristalinului, ficatului sau altor organe, glicozilarea proteinelor poate participa, în apariția neuropatiei diabetice, a cataractei, a hepatopatiei dismetabolice etc. (35)

Activarea căii poliol

În mod obișnuit, aproape toată glucoza este metabolizată trecând prin etapele de Glucoza 6-P si Fructoza 6-P, după care urmează etapele glicolizei anaerobe si a oxidării în ciclul Krebs. Un mic procent din glucoza (circa 5%) ia cea de a doua cale denumita „calea poliol" în care sunt produse cantități importante de sorbito si fructoza. Aceasta a doua cale alternativa de metabolizare a glucozei este mediata enzimatic de aldozo-reductaza si sorbitol-dehidrogenaza, acționând în prezenta sistemelor NADPH/NADH.

Aceste enzime sunt prezente în celulele nervoase Schwann, celulele endoteliale, unele epitelii vasculare, cristalin, glomerul renal, epiteliul retinian si insulele Langerhans.

Producția excesivă a sorbitolului si fructozei, substanțe osmotic active vor avea drept consecință o acumulare în structura respectiva a conținutului de apa, cu efecte negative asupra altor intermediari metabolici dintre care menționăm: scăderea concentrației de mioinozitol (component structural important în multe țesuturi), eliminarea defectuoasa a radicalilor oxizi datorita scăderii de glutation, vitamina C, vitamina E si modificării potențialului de oxidoreducere prin depleție de NAD.

Mioinozitolul (compus structural înrudit cu glucoza) se găsește în majoritatea celulelor animale si vegetale. Datorita analogiei structurale cu glucoza, în celulele retiniene renale si nervoase, competiția de transport i.c. intre cele doua molecule duce la depleția celulara de mioinozitol si, ulterior, la alterarea potențialului de oxido-reducere si scăderea activității proteinkinazei C. Prin aceasta, metabolismul diferitelor țesuturi poate fi profund modificat.

La nivelul nervului se înregistrează o alterare a fluxurilor nutritive anterograd si retrograd. Aceasta tulburare explica fenomenul de „dying back" (distrugerea nervului începând de la periferie si progresând către corpul celular). Modificarea fluxurilor metabolice celulare poate fi secundara hiperosmolarității din celulele Schwann, precum si scăderii ATP-azei dependente de Na+ si K+.

Consecința fiziopatologică este scăderea vitezei de conducere nervoasa si diminuarea sensibilității periferice a diferiților receptori (tactili, dureroși, termici, nociceptori, vibratori) specifici sesizării modificărilor termice, vibratorii, nociceptoare, iar din punct de vedere anatomic, instalării unor procese de demielinizare din ce în ce mai pronunțată, ajungând în final la o adevărată „pustiire nervoasă periferică", asociata unor modificări structurale importante la nivelul nodurilor Ranvier. Procese asemănătoare pot fi evidențiate si în nervul optic, în ganglionii nervoși paravertebrali sau în centrii nervoși superiori.

La nivelul rinichiului – aldozo-reductaza se întâlnește în podocitele glomerulare, în tubii contorți distali și în ansa Henle. În diabetul indus la șobolani, printre modificările întâlnite se numără creșterea intermediarilor caii poliol, depleția de mioinozitol si scăderea activității ATP-azei Na+K+. Ele preced instalarea proteinuriei, care poate fi prevenita prin administrare de Sorbinil (inhibitor al aldozoreductazei). Hiperglicemia ar stimula exprimarea aldozo-reductazei sub influenta stresului osmotic, activând astfel calea poliol.

Retinopatia, cataracta si keratopatia diabetica pot fi explicate, intr-o oarecare măsura prin hiperactivitatea caii poliol în celulele murale ale retinei. Acumularea în cristalin a intermediarilor caii poliol se asociază altor tulburări, precum: creșterea i.c. a Na+ si scăderea K+, a glutationului redus si a mioinozitolului. Modificările corneene de tip ulcerație (keratopatie) au fost si ele explicate prin acumularea intermediarilor caii poliol în endoteliul si epiteliul cornean.

Teoria etiopatogenetică a complicațiilor cronice diabetice implicând activitatea caii poliol are un suport experimental, la animal, destul de solid. Interceptarea acestei cai folosind inhibitorii de aldozo-reductaza (Sorbinil, Alcovil, Tolrestat, Ponalrestat si altele) previne acumularea intermediarilor caii poliol si duce la retrocedarea unor tulburări specifice: ameliorarea vitezei de conducere nervoasa, scăderea microproteinuriei sau prevenirea cataractei.

La om, eficiența acestei clase medicamentoase noi nu a fost suficient de convingătoare, în ciuda numărului mare de studii efectuate până în prezent si a unor rezultate aparent încurajatoare. (18)

Stresul oxidativ sau compușii oxidanți

În cursul proceselor intermediare obișnuite apar o serie de compuși oxidanți extrem de reactivi, numiți radicalii oxizi (oxigenul atomic, apa oxigenata, radicalul hidroxid). In milionimi de secunda, ei sunt neutralizați de către substanțele antioxidante naturale. Unele dintre ele limitează producția lor (substanțele antioxidante primare), în timp ce altele (substanțele antioxidante secundare) refac moleculele atacate de radicalii oxizi.

Sistemul oxidativ a fost implicat atât în explicarea procesului de îmbătrănire, cat si în explicarea (evident, partială) a complicațiilor cronice degenerative neuro-vasculare din diabetul zaharat. Ambele procese au multe elemente comune. In condiții de hiperglicemie are loc o activare a procesului de autooxidare a glucozei. Aceasta, ca orice hidroxialdehida poate suferi o enolizare, reducând oxigenul molecular, care, în prezenta unui metal (Fe2+, Cu2+) duce la formarea de radicali liberi OH- extrem de reactivi. Aceștia sunt capabili să altereze acizii nucleici, precum si numeroase molecule lipidice sau proteice.

Peroxidarea lipidelor (în special a LDL) pare a juca un rol important în inducerea leziunilor macrovasculare întâlnite atât în diabetul zaharat, cat si în boala aterosclerotică. La pacienții diabetici, procesul de oxidare lipidică interesează atât lipidele circulante cat si cele prezente în membranele celulare sau în teaca de mielină.

Nu se știe în ce măsura hiperglicemia si autooxidarea exagerata a glucozei sau, dimpotrivă, scăderea capacității antioxidante înregistrată la diabetici sunt responsabile de exagerarea proceselor oxidative.

În ultimii ani, s-a înregistrat un interes crescut fata de rolul potențial protector antiaterosclerotic al vitaminelor antioxidante E, A si C, atât la diabetici cat si la nediabetici. Deși studiile efectuate nu permit concluzii certe, corectarea unor deficiente în aportul vitaminic sau al altor compuși antioxidanți (glutation, antociani, carotenoizi), trebuie avuta în vedere, preferând totdeauna o abordare nutrițională si nu farmacologica a corectării deficitelor existente. (37)

2.2. Neuropatia diabetică

Prin neuropatie diabetica (ND) se înțelege afectarea nervoasa datorata tulburărilor metabolice specifice acestei boli. Definiția clinică a ND, folosită inițial, se referea la un mic procent de pacienți (înjur de 20%) care prezentau simptome clinice puzitive. Aceste cazuri făceau parte fie din polineuropatia diabetică (somatică și/sau vegetativă), fie din mononeuropatii (simple sau multiple), acestea din urmă destul de rare.

În momentul de față se știe că majoritatea ND sunt fie forme subclinice (detectabile numai prin investigațiile ncurofiziologice), fie forme cu semne clinice negative (scăderea diferitelor tipuri de sensibilitate, de exemplu), pe care pacientul le ignoră, iar medicul, în necunoștintă de cauză, le poate trece cu vederea.

Glucoza reprezintă singurul substrat energetic al celulei nervoase. Pătrunderea sa intraneuronală este insulino-independentă. Cu alte cuvinte, hiperglicemia extracelulară induce în mod automat o hiperglicemie (și hiperosmolaritate) intraneuronală. În aceste condiții, prin definiție, toate structurile nervoase periferice și centrale, somatice și vegetative, vor prezenta modificări morfofuncționale de intensitate variabilă în DZ. (35)

Principalele forme clinice secundare neuropatiei diabetice sunt:

Polineuropatia distală simetrică.

Neuropatia diabetică acută (rară)

Neuropatia diabetică hiposensitivă.

Neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare (rara)

Mononeuropatiile

Neuropatiile truncale

Neuropatiile vegetative

Neuropatia cardiovasculară

Neuropatia digestivă

Neuropatia urinară

Tulburările sexuale

Tulburările motilității pupilare (35)

2.3. Mononeuropatiile

Cel mai adesea afectează nervii cranieni, în ordinea frecvenței: oculomotorul, abducensul, trochlearul și nervul facial.

Neuropatia oculomotorului se manifestă prin oftalmoplegie cu ptoză palpebrală și micșorarea pupilei. Ochiul este deviat lateral, fiind afectate mișcările verticale și mediale. În unele cazuri, oftalmoplegia este precedată cu câteva zile de dureri faciale. Pareza izolată de cubital, de sciatic popliteu extern sau de alte trunchiuri nervoase, este posibilă, dar rară. Uneori apare la diabetici anterior necunoscuți, pacientul adresându-se neurologului sau oftalmologului. (11)

Elementele esențiale de diagnostic între mononevrite/mutltinevrite și polineuropatia diabetică clasică sunt redate în tabelul următor:

Studiile histologice efectuate pe material bioptic sau necropsie, obținut de la diabetici cu o durată variabilă de evoluție a bolii (cel mai adesea peste 20 ani), indică o mare paletă de leziuni nervoase, înregistrate în toate categoriile de nervi, în ganglionii paravertebrali și chiar în encefal.

Cele mai caracteristice modificări întâlnite la pacienții diabetici ar putea fi sistematizate astfel:

– scăderea densității fibrelor nervoase amielinice, precum și aspecte de degenerescentă walleriană a acestora. Leziunile cele mai mari sunt distale, progresând către centru (de tip "dying back");

– pe lungimea unui nerv, procese de demielinizare segmentară, de extensie mai mare sau mai mică asociate cu procese de degenerare axonală, cu evoluție centripetă;

– paranodal sau de-a lungul nervului, pe lângă procesul de demielinizare se pot înregistra și procese regenerative anarhice, întâlnite mai ales la pacienții

prezentând tipul de neuropatie hiperalgică (disestezică). Durerile sunt produse de descărcările nervoase spontane din fasciculele de regenerare;

– studiul zonelor paranodale importante în procesul transmiterii influxului nervos (și răspunzător, în parte, de scăderea vitezei de conducere nervoasă) indică modificări importante: procese de demielinizare și remielinizare paranodale, disjuncție axo-glială, manifestate prin pierderea structurilor de legătură dintre ansele de mielină întrerupte la nivelul nodului Ranvier și axolemă, care menține în mod normal integritatea structurală a aparatului nodal;

– celulele Schwann prezintă, de asemenea, modificări, mergând de la hipertrofie (consecința excesului de apă atrasă de acumularea excesivă de sorbitol și fructoză), procese vacuolare, mergând până la distrucția lor totală.

O evoluție favorabilă a neuropatiei diabetice poate fi înregistrată „spontan", numai prin mai buna echilibrare metabolică, condiție indispensabilă eficienței oricărui mijloc terapeutic, simptomatic sau etiopatogenetic. În acest sens, insulinoterapia poate fi introdusă chiar atunci când forma clinică a DZ nu impune în mod obligatoriu acest tratament. (18)

Vitaminoterapia (B1 și B6) este larg utilizată, deși eficiența ei nu a fost încă dovedită. Efecte favorabile se pot obține cu produsul fitoterapic Neuromion care conține cantități mari de mioinozilol natural, substanțe antioxidante și vitamine din grupele B si C.

Inhibitorii de aldozoreductază (Tolrestat, Ponalrestat) au o valoare incerta. (35)

3. NOȚIUNI GENERALE PRIVIND PARALIZIA

DE NERV FACIAL

Paralizia centrală și periferică de nerv facial

Nervul cranian șapte inervează toți mușchii implicați în expresiile faciale. Componenta senzitivă este mică (nervul intermediar al lui Wrisberg); transmite senzația gustativă din cele două treimi anterioare ale limbii și probabil impulsuri cutanate de la nivelul peretelui anterior al conductului auditiv extern. Nucleul motor al nervului șapte este situat anterior și lateral de nucleul abducensului. După ce părăsește puntea, nervul șapte intră în meatul auditiv intern împreună cu nervul acustic.

Nervul își continuă traseul în propriul său canal osos, canalul facial, și iese din craniu prin orificiul stilomastoidian. Apoi trece prin glanda parotidă și se subdivide pentru a inerva mușchii faciali.

O întrerupere completă a traiectului nervului facial la nivelul orificiului stilomastoidian paralizează toți mușchii expresiei faciale. Colțul gurii cade, cutele și pliurile cutanate sunt șterse, fruntea este neridată și pleoapele nu se închid. După încercarea de apropiere a pleoapelor se vede cum ochiul de partea paralizată se răsucește în sus (fenomenul Bell). Pleoapa inferioară cade de asemenea, iar punctul lacrimal se dezlipește de conjunctivă, permițând lacrimilor să curgă pe obraz. Alimentele se adună între dinți și buze, iar saliva se poate scurge pe la colțul gurii. Pacientul se plânge de o senzație de greutate sau amorțeală la nivelul feței, dar pierderea sensibilității este rareori demonstrabilă, iar gustul este intact. (12)

Figura Nr. 7 Reprezentarea schematică a paraliziei faciale de tip central (B) și de tip periferic (C)

Dacă leziunea este în porțiunea urechii medii, gustul este pierdut în cele două treimi anterioare ale limbii pe aceeași parte. Dacă nervul scăriței este întrerupt, există o hiperacuzie (sensibilitate dureroasă la sunete puternice).

Leziunile la nivelul meatului auditiv intern pot afecta de asemenea porțiunile adiacente ale nervilor auditivi și vestibulari, producând surditate, tinitus sau amețeli. Leziunile intrapontine care paralizează fața afectează de obicei în aceeași măsură nucleul abducensului și deseori fracturile corticospinale și senzitive.

Dacă a existat un oarecare timp de paralizie periferică de facial și recuperarea funcției motorii a început, dar este incompletă, poate apărea un fel de contractură (practic o contracție difuză continuă) a mușchilor faciali. Fanta palpebrală se îngustează, iar pliul nazolabial se adâncește.

Cu trecerea timpului, fața și chiar vârful nasului sunt trase spre partea neafectată, încercarea de a mobiliza un grup de mușchi faciali poate avea ca rezultat contracția tuturor mușchilor (mișcări asociate cu sinkinezii). Se pot instala spasmele faciale care pot persista indefinit, fiind inițiate de fiecare mișcare facială (spasmul hemifacial).

Această afecțiune poate reprezenta o sechelă tranzitorie sau permanentă a paraliziei Bell, dar poate fi de asemenea datorată unei leziuni iritative a nervului facial (de exemplu, un neurinom acustic, o arteră aberantă care comprimă nervul și este degajată prin intervenție chirurgicală sau un anevrism de arteră bazilară).

Totuși, în cea mai frecventă formă de spasm hemifacial, cauza și morfopatologia sunt necunoscute. Regenerarea aberantă a fibrelor nervului șapte poate avea ca rezultat alte fenomene supărătoare. Dacă fibrele conectate inițial la orbicularul pleoapelor ajung să inerveze orbicularul buzelor, închiderea pleoapelor poate produce o retractie a gurii, iar dacă fibrele inițial conectate la mușchii feței inervează mai târziu glanda lacrimală, poate apărea o lacrimație anormală („lacrimi de crocodil”) în timpul oricărei activități a mușchilor faciali, cum ar fi mâncatul. O altă sinkinezie facială neobișnuită este cea în care deschiderea gurii produce o închidere a pleoapelor de partea paraliziei faciale (clipitul gurii). (46)

Paralizia Bell

Cea mai frecventă formă de paralizie de facial este idiopatică, în speță paralizia Bell. Patogeneza paraliziei este necunoscută. Studiile anatomopatologice au arătat doar modificări greu de clasificat la nivelul nervului facial, și nu modificări inflamatorii, cum se presupunea de obicei.

Debutul paraliziei Bell este extrem de brusc, scăderea maximă a forței musculare fiind atinsă în 48 ore, ca o regulă generală. O durere retroauriculară poate precede paralizia cu o zi sau două. Senzațiile gustative pot fi pierdute unilateral și poate fi prezentă hiperacuzia. În unele cazuri există o limfocitoză ușoară în LCR. Peste 80% dintre pacienți se însănătoșesc în câteva săptămâni sau luni. Electromiografia poate fi valoroasă în diferențierea unei tulburări de conducere temporare de o întrerupere patologică a continuității anatomice a fibrelor nervoase.

Dovezile de denervare existente după 10 zile indică faptul că s-a produs o degenerescentă axonală și că va exista o lungă întârziere (3 luni de regulă) înainte ca regenerarea să apară, iar aceasta poate fi incompletă. Prezența paraliziei incomplete în prima săptămână este cel mai favorabil semn de prognostic. (18)

Diagnostic diferențial

Există multe alte cauze de paralizie facială.

Tumorile care invadează osul temporal (ale glomusului carotidian, colesteatoamele, tumorile der-moide) pot produce paralizie de nerv facial, dar debutul este insidios și evoluția sa este progresivă.

Sindromul Ramsay Hunt, datorat probabil herpesului zoster al ganglionului geniculat, constă dintr-o paralizie facială severă asociată cu o erupție veziculară în faringe, conductul auditiv extern și în alte părți ale tegumentului cranian; deseori, nervul cranian opt este afectat în aceeași măsură.

Neurinomul acustic afectează frecvent nervul facial prin compresie locală.

Infarctele și tumorile sunt leziuni pontine frecvente care întrerup fibrele nervului facial.

Paralizia facială bilaterală (diplegia facială) apare în poliradiculonevrita inflamatorie acută (sindromul Guillain-Barre) și într-o formă de sarcoidoză cunoscută cu febra uveoparotidiană (sindromul Heerfordt). Pacientul trebuie investigat pentru boala Lyme care este o cauză frecventă de paralizie facială în zonele endemice.

Sindromul Melkersson-Rosenthal constă dintr-o triadă rar întâlnită, cu paralizie facială recurentă, edem facial (în special labial) recurent și în final permanent și, mai puțin constant, plicaturarea limbii; au fost sugerate multe cauze ale acestui sindrom, dar nu a fost clarificată nici una.

Lepra afectează frecvent nervul facial.

O boală enigmatică este hemiatrofîa facială a lui Romberg. Apare în principal la femei si este caracterizată prin dispariția grăsimii din derm și din țesuturile subcutanate de pe o parte a feței. De obicei debutează în adolescență sau la vârsta adultă timpurie si este lent progresivă, în formele sale avansate, partea afectată a feței este suptă, iar pielea este subțiată, cutată, cu o colorație maronie. Părul de pe față poate să albească și să cadă, iar glandele sebacee devin atrofice. De regulă, mușchii si oasele nu sunt afectați. Uneori atrofia devine bilaterală. Boala este o formă de lipodistrofie. Nu există nici un tratament în afara transplantului de piele și grăsime subcutanată realizat de un chirurg plastician.

Tratament

Protecția ochiului în timpul somnului, masarea mușchilor paretici și o atelă care să împiedice căderea părții inferioare a feței sunt măsurile utilizate în general în tratamentul unor astfel de cazuri. O cură de prednison începând cu o doză de atac de 60 până la 80 mg zilnic în timpul primelor cinci zile, care scade apoi treptat în următoarele 5 zile, poate fi benefică și pare să scurteze perioada de recuperare.

Tratamentul chirurgical trebuie să țină cont de faptul că afectarea simetriei faciale (restararea căreia este scopul principal al intervenției chirurgicale) este atât datorată pierderii tonusului muscular de partea afectată cât și de hipertonia părții controlaterale. De aceea tehnica chirurgicală (care în pricipiu urmărește refacerea continuității nervoase prin diferite tehnici de grafting sau microtranser de țesut nervos) trebuie urmată de o remodelare estetică (ridicări sau coborări ale inserțiilor mușchilor mimicii). (20)

4. PARALIZIA FACIALĂ LA BOLNAVUL DIABETIC

Locul paraliziei faciale în complicațiile cronice ale diabetului

Studii clinice (Watanabe K și colab, 1990) care au selectat cazurile de paralizii ale nervilor cranieni (în special ale nervilor oculomotor, abducens și facial) la bolnavii diabetici au ținut să precizeze afectarea sistemului nervos central ca parte a neuropatiei diabetice.

Dintr-un număr de 1961 de pacienți diabetici, 19 pacienți (0.97%) au prezentat paralizie de nervi cranieni cu rmătoarea distribuție:

– 9 caz cu paralizie facială

– 6 cazuri cu paralizie de oculomotor

– 2 cazuri cu paralizie de nerv abducens.

– 2 cazuri cu paralizie de oculomotor și de nerv abducens.

În paralel s-a studiat incidența paraliziilor de nervi cranieni la pacienți nondiabetici (3841), 5 dintre aceștia prezentând paralizie de nervi cranieni (doar paralizie de nerv facial) (0.13%), diferența fiind semnificativă statistic (p mai mic ca 0.01).

La lotul de pacienți diabetici nu s-a putut înregistra o asociere notabilă între incidența paraliziei de nervi cranieni și vârsta, sexul, controlul glicemic, complicațiile diabetului sau metodele de tratament. Incidența complicațiilor cronice diabetice a fost corelată cu paralizia de facial și cu oftalmoplegia. Doar un pacient din cei 9 cu paralizie de nerv facial prezenta complicații diabetice, în schimb 7 din 10 pacienți cu oftalmoplegie prezentau complicații diabetice (diferența fiind semnificativă). Astfel că oftalmoplegia se corelează mult mai bine cu tulburările metabolice caracteristice diabetului zaharat decât paralizia de nerv facial. (46)

Afectarea centrală de cauză diabetică

În patogenia paraliziei faciale de cauză diabetică, pe lângă mecanismul patogenic neuropat, o altă cauză implicată ar fi afectarea cerebrovasculară datorată tulburărilor metabolice caracteristice diabetului zaharat ce determină infarct pontin.

Infarcte minime și localizate pontine sunt din ce în ce mai mult recunoscute a fi drept cauză a paraliziilor motorii izolate de nervi cranieni. Se ridică întrebarea existenței paraliziilor de nerv facial având drept cauză infarctul pontin la pacienții cu diabet zaharat.

Un studiu retrospectiv pe o perioadă de 11 ani (Thomke F și colab, 2002) a identificat un număr de 10 pacienți diabetici ce prezentau paralizie de nerv facial și anomalii electrofiziologice ce indicau disfuncții pontine. Toți pacienții au fost examinați complet (reflexe maseterine, de clipire, potențiale evocate auditive, electrooculografie directă inclusiv testare bitermală calorică, RMN).

Rezultatele studiului au fost următoarele:

– studiile electrofizilogice au arătat anomalii legate de nervul facial paralizat la toți pacienții

– RMN a relevat infarct pontin lsa 2 pacienți

În concluzie, studiul respectiv a evidențiat o posibilitate de evidențiere clinică a infarctului pontin la persoanele diabetice prin paralizie facială, eveniment confirmat de studiile electrofiziologice și subestimat de RMN. (28)

Terapia medicală a paraliziei faciale de cauză diabetică

Așa precum s-a afirmat deja, baza terapiei oricărei complicații a diabetului zaharat o reprezintă reechilibrarea nivelului glicemic.

În secțiunea de față va fi prezentată comparația dintre terapia cu steroizi în megadoză cu lipoprostaglandina E(1) (lipo-PGE(1)) la pacienți diabetici cu paralizie de nerv facial. (Koriyama T și colab., 2001) Concluzia acestui studiu a fost că Lipo-PGE(1) îmbunătățește vascularizația nervului și accelerează recuperarea paraliziei, cu rezultate comparabile cu ale terapiei cu steroizi în megadoză, dar cu efecte secundare mai puține. (28)

PARTEA PERSONALĂ

Obiectivele studiului

Obiectivele acestei lucrări au fost acelea de a prezenta date teoretice și clinice referitoare la paralizia de nerv facial și în special a paraliziei apărute ca urmare a complicației diabetului zaharat.

Lucrarea de față încearcă să sublinieze importanța tratamentului și urmăririi corecte a diabetului zaharat, indiferent de forma clinică (tip I sau tip II), pentru a preveni apariția complicațiilor grave ce pot aduce un prejudiciu important asupra calității vieții pacientului (neuropatii, arteriopatii, etc.). De aceea, lucrarea de față prezintă pe larg date generale referitoare la paralizia de nerv facial ca fiind una din complicațiile diabetului zaharat, insistând asupra dificultăților de tratament specifice fiecărui caz în parte, ținând cont și de celelalte afecțiuni asociate bolii de bază sau determinate de aceasta.

S-a observat că incidența acestei afecțiuni este mult mai scăzută la cei cu un diabet zaharat foarte bine controlat (regim adecvat, testări repetate ale glicemiei și ale hemoglobinei glicate); paralizia de nerv facial are, de asemenea, un prognostic bun și o evoluție favorabilă la pacienții tratați corect (medicație specifică afecțiunii nervului, precum și echilibrarea diabetului zaharat).

Scopul lucrării este de a evidenția anumite particularități clinico-evolutive și terapeutice ale paraliziei de nerv facial apărută în contextul bolii diabetice ca afecțiune primară de bază.

Material și metodă

Au fost urmărite 148 de cazuri cu paralizie de nerv facial, din care 24 de cazuri asociază diabet zaharat. Studiul a fost efectuat pe o perioadă de 5 ani, 2000 – 2004, cazurile fiind repartizate ca în tabelul 2.

Tabel 1. Date generale referitoare la lotul de pacienți studiat.

Tabel 2. Repartiția cazurilor pe ani de studiu

La acest lot de pacienți am urmărit:

Repartiția cazurilor pe sexe;

Tipul diabetului asociat (DZ I sau DZ II);

Momentul diagnosticării diabetului zaharat (înainte sau după apariția paraliziei de nerv facial);

Afecțiuni asociate bolii de bază (cardio-vasculare, neurologice, respiratorii, etc.);

Tratamente aplicate pacienților din lot (atât pentru diabet zaharat cât și pentru paralizia de nerv facial;

Evoluția cazurilor cu paralizii de nerv facial și diabet în urma tratamentului aplicat.

Rezultate și discuții

Studiul a evaluat 24 de cazuri cu paralizie de nerv facial și diabet asociat în perioada menționată. Repartiția acestor cazuri pe sexe este reprezentată în tabelul 3.

Tabelul 3. Repartiția cazurilor pe sexe

Din figura anterioară se observă o predominență la sexul feminin a cazurilor cu paralizie a nervului facial și diabet zaharat.

Tabel 4. Repartiția cazurilor de diabet zaharat în funcție de tipul de manifestare clinică

În figura 4 este prezentat procentul din tipurile de diabet zaharat, din care reiese faptul că diabetul tip II este mai reprezentativ numeric în cadrul lotului de pacienți din perioada studiată.

Trebuie să amintim aici și tratamentul instituit pacienților din lotul de studiu și anume să discutăm despre medicația administrată pentru diabet zaharat. După cum spuneam mai sus, 5 pacienți din cei studiați au diabet zaharat tip I, deci sunt dependenți de tratamentul cu insulină. Există diverse forme de insulină pe care medicul le administrează pacienților în funcție de răspunsul acestora la tratament și de complianța fiecăruia, precum și în doze adecvate (se vor monitoriza cu atenție glicemiile în diverse momente ale zilei, iar doza de insulină va fi ajustată în funcție de alimentație, activitate fizică, etc.).

Tipurile de insulină utilizate cuprind: insulina cu acțiune rapidă (HumulinR), cu acțiune lentă (Mixtard) și cu acțiune ultrarapidă (Actrapid).

Nu trebuie să uităm un aspect important al tratamentului diabetului zaharat tip I și anume faptul că pe lângă insulină și monitorizare, diabeticul are datoria să respecte un regim alimentar hiposodat și hipoglucidic, dar destul de variat pentru a nu fi foarte neplăcut (se vor cântări alimentele înainte de consum și se vor respecta trei mese principale și două gustări), cu evitarea grăsimilor.

Ceilalți pacienți, cu diabet tip II (19 cazuri), sunt tratați cu preparate hipoglicemiante orale (cele mai utilizate în acest lot au fost: Maninil, Meguan, Metformin, Diapril); de asemenea, există pacienți din această categorie de diabet care necesită tratament cu insulină (dar nu sunt insulino-dependenți ca cei cu diabet tip I).

Riscul cel mai mare pe care-l prezintă tratamentul diabetului este hipoglicemia și coma (mai ales în cadrul tratamentului cu insulină și mai puțin după tratament cu hipoglicemiante orale).

Acest lucru, subliniază o dată în plus, importanța monitorizării glicemiei pe tot parcursul tratamentului, pentru a evita aceste accidente survenite în urma administrării acestuia.

Tabel 5. Distribuția pacienților în funcție de momentul diagnosticării paraliziei de nerv facial.

Din figura de mai sus se observă faptul că majoritatea pacienților cu diabet zaharat au fost diagnosticați deja în momentul apariției paraliziei de nerv facial (19 cazuri), pe când la ceilalți diabetul a fost descoperit cu ocazia manifestărilor paraliziei nervului facial sau după acest moment (5 cazuri).

Pentru a putea administra un tratament cât mai corect pacienților cu paralizie de nerv facial și diabet este necesară o evaluare globală din punct de vedere clinic și paraclinic pentru a putea determina eventualele afecțiuni asociate (tabelul 6); în acest mod se vor putea trata adecvat și afecțiunile asociate pentru a îmbunătăți cât mai mult statusul clinic al pacientului și pentru a-i oferi o complianță cât mai bună la tratamentul bolii de fond.

Tabel 6. Afecțiuni asociate bolii de bază întâlnite în cadrul lotului studiat.

Din tabelul 6 rezultă o incidență crescută a bolilor cardio-vasculare, în special a hipertensiunii arteriale și a aritmiilor extrasistolice atriale, precum și a bolilor neurologice în special a polineuropatiilor diabetice și a aterosclerozei coronariene. De asemenea, se întâlnesc în număr crescut, cazurile cu obezitate și diverse afecțiuni respiratorii.

Referitor la tratamentul paraliziei de nerv facial trebuie să precizăm că pacienții din acest lot au primit medicație adecvată acestei afecțiuni, dar s-au luat în considerare și afecțiunile asociate, astfel încât, tratamentul a fost diversificat și individualizat.

Majoritatea pacienților cu paralizie de nerv facial au primit vitamine B (B1, B6), Milgama, Electrovit, medicamente vasodilatatoare4 cerebrale, mai ales la cei cu ateroscleroză asociată (Piracetam), neurotonice (Fosfobion, Lecitină). Alte tipuri de medicamente administrate sunt: Prednison, Pentoxifilin, Carbamazepin. Medicamentele administrate mai sus s-au regăsit prescrise în foile de observație și tratament ale pacienților din lotul studiat din perioada amintită la începutul prezentării părții personale.

Protecția ochiului în timpul somnului, masarea mușchilor paretici și o atelă care să împiedice căderea părții inferioare a feței sunt măsurile utilizate în general în tratamentul unor astfel de cazuri. O cură de prednison începând cu o doză de atac de 60 până la 80 mg zilnic în timpul primelor cinci zile, care scade apoi treptat în următoarele 5 zile, poate fi benefică și pare să scurteze perioada de recuperare.

Tratamentul chirurgical trebuie să țină cont de faptul că afectarea simetriei faciale (restaurarea căreia este scopul principal al intervenției chirurgicale) este atât datorată pierderii tonusului muscular de partea afectată cât și de hipertonia părții controlaterale. De aceea tehnica chirurgicală (care în principiu urmărește refacerea continuității nervoase prin diferite tehnici de grafting sau microtranser de țesut nervos) trebuie urmată de o remodelare estetică (ridicări sau coborări ale inserțiilor mușchilor mimicii).

Referitor la simptomatologia pacienților studiați putem spune că există mari concordanțe, adică aceștia acuză aproximativ aceleași simptome care sugerează diagnosticul de paralizie de nerv facial.

Debutul paraliziei este extrem de brusc, scăderea maximă a forței musculare fiind atinsă în aproximativ 48 ore. O durere retroauriculară poate precede paralizia cu o zi sau două, iar senzațiile gustative pot fi pierdute unilateral și poate fi prezentă hiperacuzia. La examinarea acestor pacienți s-au constatat: facies asimetric, hiperspasm facial, închidere parțială a pleoapei de partea afectată sau comisură bucală coborâtă și pliuri frontale șterse, precum și logoftalmie.

Peste 80% dintre pacienți se însănătoșesc în câteva săptămâni sau luni. Electromiografia poate fi valoroasă în diferențierea unei tulburări de conducere temporare de o întrerupere patologică a continuității anatomice a fibrelor nervoase.

Dovezile de denervare existente după 10 zile indică faptul că s-a produs o degenerescentă axonală și că va exista o lungă întârziere (3 luni de regulă) înainte ca regenerarea să apară, iar aceasta poate fi incompletă. Prezența paraliziei incomplete în prima săptămână este cel mai favorabil semn de prognostic.

În general, această afecțiune are o evoluție favorabilă (indiferent de durata de vindecare) la toți pacienții și un prognostic bun.

Prezentarea selectivă a unor cazuri

CAZUL 1.

C. A., bărbat, 65 de ani.

Motivele internării:

dificultăți la pronunțarea cuvintelor;

devierea comisurii bucale drepte;

imposibilitatea închiderii complete a fantei palpebrale drepte;

dureri în regiunea auriculară;

edemul membrelor inferioare.

Antecedente heredo-colaterale: are doi frați cu diabet zaharat.

Antecedente personale: arteriopatie diabetică din 1999, hipertensiune arterială, coxartroză, spondiloză cervicală din 2002.

Istoricul bolii: Se internează în clinică prezentând motivele de mai sus care au debutat cu două zile mai înainte de prezentare. Cunoscut cu diabet zaharat tip II din 1993, tratat cu Siofor, Maninil.

La examenul clinic avea tensiunea arterială 110/70 mmHg, iar la examenul local neurologic avea modificările expuse la motivele internării. De asemenea, glicemia la internare era 254 mg/dl, ceea ce sugerează faptul că are un diabet zaharat care nu este prea bine echilibrat și controlat.

Diagnostic la externare: Paralizie de nerv facial drept. Mononevrită de nerv VII.

Diagnostice secundare: Diabet zaharat tip II, Arteriopatie obliterantă la membrul inferior stâng.

Recomandările medicilor au fost:

dispensarizare la medicul de familie;

monitorizarea valorilor TA, glicemia;

tratament cu: Enap 3 mg/zi, Pentoxifilin 100 mg de 3 ori pe zi, Indometacin 3 tb/zi;

pentru diabet zaharat tratamentul indicat este: Siofor 3 tb/zi, Manitol 3 tb/zi.

Pacientul a avut o evoluție favorabilă, cu rezoluția simptomelor de la internare în câteva săptămâni.

CAZUL 2.

R. V., 74 ani, bărbat.

Motivele internării:

deficit motor al membrelor de partea stângă;

paralizie de nerv facial stâng;

parestezii;

cefalee occipitală.

Istoricul bolii: pacient cunoscut cu antecedente de hemipareză stângă, paralizie de nerv facial stâng a frigore, hipertensiune arterială stadiu III, diabet zaharat tip II, se prezintă în clinică cu simptomele de mai sus. Se internează pentru investigații suplimentare și tratament adecvat.

La examenul clinic se constată o tensiune arterială de 160/100 mmHg după internare, iar la examenul neurologic are deficit motor al membrelor de partea stângă, parestezii și semne de paralizie de nerv facial stâng.

Paraclinic, pacientul va avea o glicemie de 94 mg/dl, VSH de 21, iar la examenul urinii, urme de glucoză și celule epiteliale. Dacă tensiunea arterială la internare era 160/100 mmHg, la externare va fi de 130/80 mmHg.

Sub tratament cu:

vasodilatatoare cerebrale,

antiagregante plachetare,

diuretice,

blocanți de calciu,

antidiabetice orale,

evoluția a fost favorabilă, cu regresia simptomelor de la internare.

Diagnostic la externare: Atac ischemic lacunar carotidian drept.

Diagnostice secundare:

hemipareză stângă;

paralizie de nerv facial stâng a frigore;

HTA stadiul III;

ateroscleroză cerebrală;

Diabet zaharat tip II;

polineuropatie diabetică;

obezitate gradul I;

insuficiență cardiacă cronică globală;

fibrilație atrială cronică.

Recomandările de la externare au fost:

tratament medical cu: Aspirină 250 mg/zi, Enap 10 mg de două ori pe zi, Diltiazem 60 mg de două ori pe zi, Spironolactonă 50 mg de două ori pe zi, Silubin 1 mg pe zi, Indometacin 1 cp pe zi.

Se recomandă de asemenea evitarea efortului fizic în exces, regim dietetic hiposodat și hipoglucidic, cu evitarea grăsimilor, masaj facial.

CAZUL 3.

A., femeie, 48 ani.

Motivele internării:

vertij;

tulburări de echilibru nesistematizate;

parestezii la nivelul extremităților distale;

Istoricul bolii: pacientă cunoscută cu antecedente de diabet zaharat insulino-dependent de două luni tratat cu insulină, polineuropatie diabetică, pareză facială dreaptă a frigore, se prezintă în clinică cu simptome reprezentate de : vertij, tulburări de echilibru, parestezii care au debutat brusc după un episod de fibrilație atrială paroxistică.

La examenul neurologic prezintă:

facies asimetric,

pliuri frontale șterse pe partea dreaptă,

comisura bucală coborâtă pe dreapta,

lagoftalmie la nivelul ochiului drept.

La internare, glicemia avea valori de 156 mg/dl.

Diagnostic la externare: Accident ischemic tranzitor în sistemul vertebro-bazilar.

Diagnostice secundare:

Polineuropatie diabetică

Pareză facială dreaptă a frigore

Diabet zaharat tip I insulino-dependent

Fibrilație atrială paroxistică

Aritmie extrasistolică atrială

Recomandări la externare și tratament:

Sotalol

Pentoxifilin

Vitamine din grupul B

Tilcotol

Stogeron

Aspirină

Insulină conform schemelor.

Afecțiunea evoluează favorabil cu tratamentul de mai sus la care se adaugă repaos, cu evitarea eforturilor, regim alimentar, monitorizarea glicemiei, masaj facial.

CONCLUZII

1. Cazurile de paralizie de nerv facial sunt în general în număr destul de restrâns ca afecțiune izolată. Incidența crescută a diabetului zaharat în populație, face ca această afecțiune (paralizia de nerv facial) să nu fie tocmai una foarte rar întâlnită și să apară în special ca o complicație a acestuia.

2. Simptomatologia paraliziei de nerv facial, destul de comună pentru toate cazurile apărute (facies asimetric, hiperspasm facial, închidere parțială a pleoapei de partea afectată, comisură bucală coborâtă, pliuri frontale șterse, lagoftalmie), precum și caracterul invalidant al acestei afecțiuni, face ca eforturile să fie tot mai concentrate asupra tratamentului cât mai specific pentru recuperarea stării inițiale de sănătate.

3. Este important a se urmări în primul rând o monitorizare corectă a glicemiei, urmarea unui regim alimentar conform schemelor pentru diabet, dar și tratamentul cu hipoglicemiante orale în dozele prescrise. Toate acestea, alături de tratamentul specific paraliziei de nerv facial vor duce la ameliorarea și vindecarea acestei afecțiuni.

4. Nu trebuie neglijate celelalte afecțiuni asociate (cardio-vasculare, neurologice, respiratorii, etc.), de aceea se vor face examene clinice complete pentru depistarea celorlalte boli și pentru a le trata corespuzător sau pentru a preveni eventualele complicații ce se pot suprapune pe afecțiunea de bază (diabet și paralizie de nerv facial).

5. Paralizia de nerv facial poate fi întâlnită ca prim simptom a diabetului zaharat, pacienții care se prezintă pentru această afecțiune (de obicei cu debut brusc) sunt diagnosticați și cu diabet zaharat (tip I sau II).

6. Evoluția paraliziei de nerv facial este de obicei favorabilă, pacienții au un prognostic bun; uneori această afecțiune dispare și fără a se administra un tratament, dar, de obicei, în urma unui tratament corect aplicat, (vitamine grup B, neurotonice, masaj facial, vasodilatatoare cerebrale, etc.), vindecarea are loc în săptămâni până la câteva luni.

Bibliografie

AIELLO LP et al: Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders. N Engl.J Med 331:1480, 1994.

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION: Clinical Practice Recommendations 1996. Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus. Diabetes Care 19(Suppl 1):S16, 1996.

ATKINSON MA, MACLAREN NK: The pathogenesis of insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 331:1428, 1994

BAILEY CJ et al: Metformin. N Engl J Med 334:574, 1996.

BEISSWENGER PJ et al: Formation of immunochemical advanced glycosylation end products precedes and correlates with early manifestations of renal and retinal disease in diabetes. Diabetes 44:824, 1994.

BINGLY PJ et al: Can we really predici IDDM? Diabetes 42:213,1993

BORG WP et al: Local ventromedial hypothalamus glucopenia triggers counter regulatory hormone release. Diabetes 44:180, 1995.

BoYLEPJet al: Brain glucose uptake and unawareness of hypoglycemia in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J

BROWNLEE M: Glycation products and the pathogenesis of diabetic complications. Diabetes Care 15:1835, 1992

CAMPBELL PJ, MAY ME: A practicai guide to intensive insulin therapy. Am J Med Sci 310:24, 1995.

COUSTAN DR el al: Gestalional diabeles: Predictors of subsequent disordered glucose metabolism. Am J Obstel Gynecol 168:1139,1993

FELICIA ȘTEFANACHE – Neurologie generală – curs pentru studenți.

FLIER JS: Syndromes of insulin resistance: From patient to gene and back again. Diabetes 41:1207, 1992

GHERASIM L., Medicină internă, Editura Medicală, București 2001.

GHOSH S, SCHORK NJ: Genetic analysis of NIDDM. The study of quantitative traits. Diabeles 45:1, 1996

HAGOPIAN WA et al: Glutamate decarboxylase-, insulin-, and islel cell-antibodies and HLA lyping to detect diabetes in a general population-based sludy of Swedish children. J Clin Invesl 95:1505,1995.

HARRISON LC et al: MHC molecules and b-cell destructive immune and nonimmune mechanisms. Diabeles 38:815, 1989.

HARRISON, Principiile medicinii interne, ediția a 14-a, editura Teora 2001.

HYOTY H el al: A prospective sludy of ihe role of coxsackie B and other enterovirus infeciions in the pathogenesis of IDDM. Diabetes 44:652, 1995.

John Hilinski, MD, Staff Surgeon Coauthor(s), Clinical Instructor in Surgery, Facial Plastic and Reconstructive Surgery, Scripps Clinic Medical Group and Green Hospital; Peter Hilger, MD, Professor, Department of Otolaryngology, University of Minnesota Medical School. Med 333:1677, 1995.

Koriyama T, Inafuku S, Kimata K, Banno T, Ishigami H, Recent-onset bell palsy complicated by diabetes: comparison of steroid and lipoprostaglandin E(1) therapy. Med 333:1726, 1995.

KROLEWSKI AS et al: Glycosylated hemoglobin and the risk of microalbuminuria in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 332:1251, 1995.

LEURS PB et al: Tissue factor pathway inhibitor activity in patients with IDDM. Diabetes 44:80, 1995.

NETTER F. H. MD, Atlas of human anatomy, by Ciba Medical Education and Publications, 1995.

PALMER JP, MCCULLOCH DK: Prediction and prevention of IDDMX1991. Diabetes 40:943, 1991.

PAPILIAN V., Anatomia omului, ed. Didactică și Pedagogică, București, 1974.

PARTANEN J et al: Natural history of peripheral neuropathy in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 333:89, 1995.

Patrick Byrne, MD, Assistant Professor, Department of Head and Neck Surgery, Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery, Johns Hopkins University, Facial Nerve Repair.

PERMUTT MA et al: Glucokinase and NIDDM: A candidate gene that paid off. Diabetes 41:1367, 1992.

POLONSKY KS et al: Non-insulin-dependent diabetes mellitus Xa genetically programmed failure of the beta cell to compensate for insulin resistance. N Engl J Med 334:777, 1996.

POSTER DW, MCGARRY JD: The metabolic derangements and treatment of diabetic ketoacidosis. N Engl J Med 309:159, 1983.

PUGLIESEA et al: HLA-DQB 1*0602 is associated with dominant protection from diabetes even among islet cell antibody-positive first-degree relatives of patients with IDDM. Diabetes 44:608, 1995.

RAVID M et al: Long-term stabilizing effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on plasma creatinine and on proteinuria in normotensive type II diabetic patients. Ann Intern Med 118:577, 1993.

ROBERTSON RP: Pancreatic and islet transplantalion for diabetes Xcures or curiosities? N Engl J Med 327:1861, 1992.

SANTIAGO JV: Intensive management of insulin dependent diabetes: Risks, benefits, and unanswered questions. J Clin Endocrinei Metab 75:977, 1992.

SEQUIST ER et al: Familial clustering of diabetic renal disease: Evidence for genetic susceptibility and diabetic nephropathy. N Engl J Med 320:1161, 1989.

SIPERSTEIN MD: Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma. Endocrinol Metab Clin North Am 21:915, 1992.

SKYLER JS: Insulin pharmacology. Med Clin North Am 72:1337, 1988.

TAYLOR SI: Molecular mechanisms of insulin resistance: Lessons from patients with mutations in the insulin receptor gene. Diabetes 41:1473. 1992.

THAI AC, EISENBARTH GS: Natural history of IDDM. Diabetes Rev 1:1.1993.

Thomke F, Urban PP, Marx JJ, Mika-Gruttner A, Hopf HC, Seventh nerve palsies may be the only clinical sign of small pontine infarctions in diabetic and hypertensive patients.

TOWLER DA et al: Mechanism of awareness of hypoglycemia. Perception of neurogenic (predominantly cholinergic) rather than neuro-glycopenic symptoms. Diabetes 42:1791, 1993.

UMPIERREZ GE et al: Diabetic ketoacidosis in obese African-Americans. Diabetes 44:790, 1995.

UNGER RH, POSTER DW: Diabetes mellitus, in Williams' Textbook of Endocrinology, 9th ed, JD Wilson, DW Foster (eds). Philadelphia, Saunders, 1997 (in press)

VIBERTI J et al: Diabetic nephropathy: Future avenue. Diabetes Care 15:1216. 1992.

Watanabe K, Hagura R, Akanuma Y, Takasu T, Kajinuma H, Kuzuya N, Irie M, Characteristics of cranial nerve palsies in diabetic patients.