Aspecte clinico tehnice în realizarea lucrărilor protetice provizorii [305264]
Aspecte clinico tehnice în realizarea lucrărilor protetice provizorii
Student: [anonimizat] 6, Gr.3
Cuprins
Partea generală
Introducere
Generalități
Definiție
Indicații
Avantaje
Dezavantaje
Clasificare în funcție de
Procedeul de realizare
Modul de elaborare
Numărul dinților incluși în lucrarea protetică
Obiective
Protecția câmpului protetic
Protecția camerei pulpare
Susținerea și protecția dinților șlefuiți
Susținerea parodonțiului
Menținerea ocluziei
Menținerea fizionomiei
Stabilitatea pozițională
Prefigurarea lucrării finale și acceptarea de către pacient: [anonimizat] a [anonimizat]-[anonimizat]/[anonimizat]. Ea poate fi de asemenea utilizată pentru a [anonimizat] a planului de tratament.
Protezarea provizorie a [anonimizat], [anonimizat]. Aspectul parodontal și funcțional nu erau luate în considerare. Protezarea provizorie este o [anonimizat].
Scopul oricărui tratament protetic este acela de a [anonimizat], printre care funcția masticatorie și estetică. Restaurarea echilibrului funcțional este realizată prin simpla respectare a ocluziei funcționale. În protocolul de realizare a oricărei lucrări protetice fixe este inevitabilă o [anonimizat], [anonimizat]. Aceste faze sunt precedate sau urmate de realizarea unei lucrări fixe provizorii. Această lucrare provizorie trebuie să se conformeze acelorași reguli funcționale sau estetice și să reprezinte modelul analogic al protezei fixe definitive. Această etapă pasageră permite încercarea temporară a noii funcții ocluzale și estetice de către pacient: [anonimizat]. [anonimizat], parodonțiului și pulpei dentare.
Realizarea lucrărilor provizorii necesită utilizarea unor materiale cu proprietăți specifice: [anonimizat], să permită modificarea facilă a lucrării, [anonimizat]. La ora actuală exista o gamă largă de materiale și tehnici care pot fi utilizate în fabricarea unor lucrări provizorii bine adaptate și funcționale. [anonimizat]-acrilice sau compozite.
Generalități
Definiție
Lucrarea protetică provizorie este piesa protetică ce furnizează protecție, stabilizare și funcționalitate înaintea protezării definitive. Ea poate fi de asemenea utilizată pentru a determina eficacitatea funcțională, estetică și terapeutică a planului de tratament. Restaurare protetică provizorie este concepută pentru a îmbunătăți estetica și a reda funcționalitatea aparatului dento-maxilar pe o perioadă limitată de timp, și se menține în cavitatea orală de la prepararea dintelui și amprentarea lui, până la cimentarea protezei definitive.
Indicații
După prepararea unui dinte pentru o lucrare protetică unidentara, a unor dinți stâlpi pentru realizarea unei punți protetice sau a unei proteze scheletate mobilizabile
Restaurările provizorii ajută la menținerea gingiei libere într-o poziție satisfăcătoare, dar pot ajuta și la însănătoșirea parodonțiului marginal atunci când acesta a prezentat anumite modificări tisulare din cauza unor lucrări protetice incorect realizate anterior. Ghidarea vindecării tisulare moi se realizează prin utilizarea unor lucrări acrilice corect conturate. Amprentarea finală se face după vindecarea țesuturilor parodontale adiacente viitoarei lucrări protetice.
În cazul copiilor care în urma unor traumatisme sau extracții premature a dinților temporari se pot utiliza lucrările protetice provizorii ca și mentinatoare de spațiu. Acestea ajuta la erupția în poziție corectă a dinților permanenți și poți fi folosite ca proteze provizorii în variant fixă, cât și în varianta mobilizabilă. Lucrările necesită a fi readaptate creșterii arcadelor copilului, neîmpiedicând procesul fiziologic de erupție. [10]
Pentru observarea apariției modificărilor cineticii mandibulare
Arcade dentare integre, la care se vor efectua extracții în zona frontală și laterală în mai multe etape.
După ablația punților protetice la edentatul parțial protezat conjunct.
Dinților afectați de procese carioase mari. În aceste cazuri fie tratamentul conservativ prin obturații fizionomice nu mai este posibil, fie obturația și țesuturile dentare dure restante trebuie protejate nefiind suficient de rezistente la forțele care se exercită în timpul inciziei.
Traumatisme dentare
Dinți devitali
Discromii dentare
Avantaje
Protejează plaga dentinara și pulpa dentară de acțiunea agenților mecanici, chimici, fizici și bacterieni
Protejează pragul dintelui șlefuit prin împiedicarea herniarii parodonțiului marginal.
Nu permite migrarea dinților șlefuiți în sens orizontal sau vertical, prin stabilizarea acestora
Ajuta la precizarea diagnosticului și obținerea acordului pacientului pentru soluția protetică definitive, deasemenea, ajută pacientul să se obișnuiască progresiv cu noua situație de protezat, în perioade de tranziție de la dentația naturală la cea artificială
Permite unele modificări ale designului protezei finale
Reda funcția fizionomică, fonetica, estetica și, parțial, pe cea masticatorie
Reface morfologia dintelui șlefuit
Pot fi utilizate pentru imobilizarea dinților mobili și pentru evaluarea statusului parodontal și pulpar al dinților;
Contribuie la menținerea relațiilor intermaxilare
Timp de execuție redus
Cabinetul dentar nu necesită dotări speciale
Preț redus de cost
Fizionomia și estetică este acceptabilă
Manopera este simplă [1,2,3,4,5]
Dezavantaje
Structura poroasă face ca aceste coroane să fie placofile, ceea ce determină frecvent inflamații ale parodonțiului marginal
Stabilitate coloristică scăzută în timp din cauza depunerii de placă în porii materialului
Rezistenta scăzută la abrazie și fractură
Marginile restaurării nu pot fi prelucrate de grosimi reduse
Dacă fotopolimerizarea nu este suficientă rămâne monomer restant care poate irita parodonțiul marginal sau pulpa dentară
Contracția la polimerizare este mare [2]
Aplicate sub formă de cape, ele protejează dintele șlefuit de insulte mecanice, chimice și termice, dar nu refac fizionomia și permit migrarea dintelui respectiv, sau a celor adiacenți, cu consecințele cunoscute
Pot cauza uneori inflamații gingivale, dar numai în situațiile în care:
starea lor de suprafață nu este perfect netedă;
adaptarea lor cervicală este doar aproximativă;
nu respectă morfologia corectă (supraconturările și ambrazurile defectuoase favorizează depunerea plăcii bacteriene);
nu este eliminat excesul de ciment provizoriu, sau când acesta conține eugenol (foarte iritant). [1]
Clasificarea restaurărilor provizorii
În funcție de procedeul de realizare
metoda directă (lucrare provizorie realizată în cabinetul dentar de către medical dentist);
metoda indirectă (lucrare provizorie realizată în laboratorul de tehnica dentară cu rezultate calitativ superioare tehnicii directe);
metoda direct-indirectă.
În funcție de modul de elaborare
Industrial obținute
Conformatoare de celuloid
Coroane prefabricate din policarbonat
Cape metalice cu relief anatomic
Individualizate. Restaurările provizorii se realizează din materiale compozite sau polimeri, fie în laborator, fie în cabinetul dentar. Spre deosebire de cele industriale, acestea pot fi utilizare pentru restaurări care cuprind mai mulți dinți.
În funcție de numărul dinților de înlocuit
Restaurări unidentare:
Fațete vestibulare provizorii
Coroane provizorii
DCR provizoriu
Incrustații provizorii
Coroane parțiale provizorii
Proteze parțiale fixe provizorii:
De protecție (menținere)
De testare
De urgență (traumatisme în zona frontală)
De așteptare (mentinatoare de spațiu, proteze parțiale fixe postimplantare, proteze fixe postchirurgical, sisteme protetice de imobilizare parodontală)
Proteze parțial mobilizabile provizorii
Proteze parțiale mobilizabile provizorii de urgență, aplicate după extracții multiple sau după deteriorarea protezelor existente
Proteze parțiale mobilizabile provizorii de testare a fizionomiei sau fonației
Proteze parțiale mobilizabile provizorii de pasaj
Proteze parțiale mobilizabile provizorii cu gutieră
Menținătoare de spațiu mobilizabile
Proteze parțiale mobilizabile provizorii postchirurgicale
Proteze parțiale mobilizabile provizorii de compromis socio-economic [7]
Obiectivele lucrărilor protetice provizorii
Protecția câmpului protetic
Include protecția tuturor structurilor biologice care sunt implicate în procesul terapeutic: pulpa dentară, smaltul și parodonțiul marginal.
Protecția pulpei dentare
Prin prepararea unui bont dentar se solicita inevitabil țesuturile dure traumatic, secționându-se prelungirile odontoblastice, dentina se deshidratează prin degajarea de căldură provocată de fricțiunea instrumentarului rotativ în contact cu suprafața dintelui șlefuit, astfel, în final bontul este o plagă deschisă, ce comunica cu mediul oral contaminat. Închiderea comunicării dinte – mediu oral trebuie făcută fără compromise, ceea ce include o tehnică eficientă și neagresiva pentru țesuturi, utilizând un material termoizolator, pentru a preveni iritațiile pulpare și sensibilitatea dentinara. Se ia în considerare vârsta pacientului (volumul camerei pulpare), sensibilitatea individuală la agresiuni, frecvent fiind sindromul dureros care poate declanșa o pulpită sau chiar conduce la instalarea necrozei pulpare. [8,7]
Necroza pulpara poate fi cauzată în unele situații și în datorită forței de cimentare care generează presiune hidraulică intracoronara, iar canaliculi dentinari deschiși pot reprezenta cai de penetrare pentru componenții toxici ai materialelor de cimentare. [6]
Pentru că protecția pulpară să se realizeze, restaurările provizorii trebuie să fie bine adaptate pe bonturi, să acopere zona terminală a preparației, să împiedice infiltrarea marginală a salivei și să fie confecționate din materiale bune izolatoare termic. [7, 12]
Protecția suprafețelor de smalț
Este importanta păstrarea integrității țesuturilor dentare, mai ales în cazul coroanelor parțiale, când mici defecte de smalt în cazul poziționării necorespunzătoare a limitei smalt – restaurare poate produce fisurări și fracturi la solicitarea masticatorie, fapt care îngreunează procedura de adaptare și poate conduce la compromisuri nedorite. [7, 9, 11]
Protecția parodonțiului marginal
Neagresivitatea față de parodonțiul marginal este un obiectiv deosebit de important pentru restaurările provizorii. Chiar dacă acestea se mențin o perioadă scurtă de timp pe câmpul protetic, ele pot invada spațiul biologic prin margini cervicale lungi. Parodonțiul poate răspunde în două moduri diferite în acest caz: se hipertrofiază cu inflamație gingivală sau se retrage.
Parodonțiul sănătos, igiena optimă și realizarea adecvată a pragurilor preparației trebuie păstrate prin adaptarea și conformarea perfectă a marginilor restaurării provizorii. În vederea asigurării unei igienizări optime se impune ca restaurările provizorii să aibă convexități axiale corect conturate, suprafețe finisate și o bună adaptare marginală. [9, 11, 1, 20] Aspectul ischemiat al gingiei la aplicarea lucrării provizorii este un indiciu pentru a interveni și în privința lucrării finale, altfel există riscul necrozei tisulare la acest nivel. [9]
Restaurările provizorii, pe lângă menținerea gingiei libere într-o poziție adecvată, pot juca un rol covârșitor și în însănătoșirea parodonțiului marginal care prezintă anumite modificări tisulare, datorate unor restaurări protetice defectuoase preexistente. Prin utilizarea unor lucrări acrilice corect conturate, se asigură o matrice care ghidează realizarea unei arhitecturi corecte a țesuturilor moi (desigur că în aceste ultime situații, amprenta finală va fi luată numai după vindecarea țesuturilor parodontale adiacente viitoarei lucrări protetice). [11, 1]
Menținerea ocluziei
Prin șlefuire se realizează dezechilibru intre unitățile masticatorii iar acestea necesita o refacere corespunzătoare pentru a asigura relația cu antagoniștii și o poziție adecvată a acestora. Stopurile ocluzale realizează poziția de intercuspidare maximă care ajuta la triturarea alimentelor, au rol în menținerea și stabilitatea dimensiunii verticale de ocluzie, transmit presiunile masticatorii în axul lung al dintelui
Restaurările provizorii îndeplinesc funcția de menținere a ocluziei prin stabilirea rapoartelor cu dinții antagoniști. Acestea pot fi folosite și la modificarea terapeutică a rapoartelor ocluzale și menținerea acestora până la realizarea lucrării protetice definitive. Restaurările provizorii pot ajuta și la găsirea unei noi dimensiuni verticale de ocluzie pentru pacinet cu testarea posibilităților acomodării articulației temporo-mandibulare. Prin această funcție, lucrările provizorii oferă pacientului confort prin exercitarea funcției ocluzale. [7, 9, 22]
Menținerea fizionomiei
Probabil este unul dintre cele mai importante obiective ale lucrărilor provizorii pentru pacient. Restaurările provizorii ajută la îndeplinirea criteriilor estetice în zona frontală cât și în zona premolara și pot fi utilizate pentru a prefigura pacientului aspectul său fizionomic după încheierea tratamentului definitive. [7, 21]
Lucrarea provizorie trebuie să îndeplinească următoarele cerințe estetice esențiale: forma, culoare, transluciditate și textura, cât mai apropiate de a dinților naturali; această etapă provizorie permite pacientului să participe și să contribuie la rezultatul final prin posibilitatea evaluării aspectului viitoarei reconstituiri protetice, exprimarea dorințelor în legătură cu aceste principii estetice. Proteză provizorie poate fi corectată sau modificată, pe baza ei confecționându-se macheta viitoarei restaurări de durată.
Informațiile dobândite în această etapă de tratament (forma și înălțimea dinților, convexitățile axiale și chiar culoarea), vor fi transmise laboratorului de tehnica dentară. [9, 11, 17, 18]
Stabilitatea pozițională
Prin șlefuirea dinților aceștia sunt scoși din contact cu dinții vecini și adiacenți, astfel se întrerupe transmiterea forțelor inter și intră arcadice. Dacă dintele șlefuit nu va fi protejat, va fi supus migrării mai mult sau mai puțin, în funcție de mai mulți factori.
Migrările verticale este observată în timpul examinării ocluziei, ca și un contact premature. Corectarea acesteia se poate face, dar poate determina o morfologie ocluzala și funcție diminuată. Migrările orizontale apar în cazul contactelor interdentare strânse sau chiar absente. Și acestea necesita modificări realizate de medic și mai apoi în laborator, unde se va augmenta cu metal sau ceramic în zonele cu deficit.
Astfel restaurările provizorii au rolul de a restabili contactele cu dinții adiacenți și vecini și a morfologiei ocluzale. În cazul în care lucrările provizorii nu se realizează sau se realizează incorect, spațiul necesar lucrării definitive poate fi modificat, ceea ce va duce la corectări nedorite în etapa de cimentare sau chiar refacerea lucrării. Starea papilei va fi periclitata de retenția alimentară din ambrazurile parodontale și dificultatea de igienizare și de autocurățare. [7, 8]
Prefigurarea lucrării finale și acceptarea de către pacient
Adesea, restaurarea provizorie este folosită în scopul de a obține o estetică optimă a restaurației de durată și oferă posibilitatea de a studia viitoarea lucrare în etapa în care se mai pot face modificări. Este importantă acceptarea esteticii de către pacient, dar, un alt aspect important este și opinia celor din jur, la care adesea pacienții țin foarte mult. Restaurarea provizorie poate fi un mod foarte pragmatic de a obține un feedback specific pentru viitoarea restaurare definitivă.
Lucrarea provizorie poate fi remodelata până la aspectul dorit și acceptat de către medic și de către pacient. Când se ajunge la această etapă se realizează o amprentă a lucrării provizorii și se toarnă modelul. Pe baza acestui model însoțit de modelul pentru lucrarea definitivă în laborator, se vor copia contururile. În acest caz este mai indicat că procesul să fie început cu un wax-up. Satisfacția pacientului va fi mai mare legate de rezultatele finale dacă opiniile acestuia sunt implicate în luarea deciziilor. [9]
Tehnici de realizare a lucrărilor protetice provizorii
Câteva metode de protezare provizorie sunt: metoda industrială, metoda directă (lucrare provizorie realizată în cabinetul dentar de către medical dentist); metoda indirectă (lucrare provizorie realizată în laboratorul de tehnica dentară cu rezultate calitativ superioare tehnicii directe); metoda direct-indirectă.
Metoda industrială
Există o mare varietate de materiale din care se confecționează coroanele prefabricate și anume: policarbonat, aluminiu, aliaje de tipul Sn-Ag și Cr-Ni.
Coroane prefabricate din policarbonat
Cu toate că este un material estetic, poate fi folosit pentru restaurări în zona frontală cât și în zona de sprijin (până la nivelul premolarilor)
Înainte de prepararea dintelui care urmează să fie șlefuit se masora cu un compas dimensiunea mezio-distala a acestuia, se poate realiza direct în cavitatea orală sau pe modelul de studiu. Se alege din trusa de coroane prefabricate o restaurare care să aibă dimensiunea mezio-distala puțin mai mare decât dimensiunea dintelui măsurată inițial, pentru a asigura refacerea corespunzătoare a punctelor de contact interdentare. De asemenea și lungimea coroanei prefabricate trebuie aleasă mai lungă decât restul dinților de pe arcada. După ce se integrează restaurarea în arcadă și se stabilește dimensiunea exactă se va marca excesul printr-o linie la nivelul coletului pe fata vestibulara, după care ne vom orienta la adaptare cu o piatră montată, aleasa corespunzător, conform conturului gingival și respectând caracteristicile morfologice și anatomice vom îndepărta excesul de lungime. După modificările măsurate se verifică adaptarea coroanei rezultate pe bont prin aprecierea dimensiunilor, stabilitate și încadrare în arcada. Se poate reveni cu retușuri necesare pentru adăparea mezio-distala, dar cu atenție pentru a nu produce prejudicii viitoarei zone de contact interproximal, de această caracteristică depinzând în mare măsură calitatea viitoarei restaurări protetice. Marginile lucrării trebuie să respecte cu exactitate marginile preparației, să fie bine finisate și să aibe un contur lin. [7]
Coroana provizorie se poate căptuși cu acrilat autopolimerizabil pentru a realiza o adaptare marginală optimă și o retenție corespunzătoare pe bont. Bontul se izolează cu un lac și se lasă să se usuce după care se dă cu vaselină atât bontul cât și țesuturile vecine pentru a preveni iritația țesuturilor și a pulpei dentare și pentru a ușura îndepărtarea coroanei provizorie de pe bont. Se prepară pasta de acrilat autopolimerizabil, după care se aplică în interiorul coroanei prefabricate și se presează pe dinte. Se verifică încadrarea dintelui pe arcadă și rapoartele ocluzale.
Înainte de priza complete, coroana căptușită se îndepărtează de pe bont și se introduce într un bol cu apa caldă. După polimerizarea complete (aproximativ 5 minute), coroana se prelucrează, finisează și lustruiește și se verifică din nou adaptarea pe dintele șlefuit. Se aplica vaselina pe suprafețele externe și se cimentează cu materiale provizorii. Resturile de ciment din zona gingivală și interproximala se îndepărtează cu atenție sporită. [7, 1, 14, „Utilizarea tehnicilor directe de protezare provizorie în cadrul tratamentului protetic”, disponibil la: http://www.umfcv.ro/files/1/3/139002.pdf]
Coroane prefabricate din aluminiu
Se utilizează în zona laterală pe molari. Se prezintă sub formă de cape cilindrice ce necesită modificări pentru obținerea unei morfologii ocluzale și axiale acceptabile. Sunt avantajoase din punct de vedere economic, dar dificultatea în adaptarea lor este un impediment pentru folosirea lor frecvența.
Pentru a alege măsura corectă a coroanei din aluminiu se măsoară întâi distanța interproximală cu șublerul sau un compas, se decupează apoi cervical cu foarfecă pentru o mai bună adaptare și pentru a nu traumatiza marginea gingivala. Coroana se fixează pe dintele preparat și se adaptează ocluzal sub simpla presiune a antagoniștilor în ocluzie până la intercuspidare maximă și făcând mișcări de lateralitate. Datorită proprietății aluminiului de a fi maleabil, coroana prefabricată se va deforma conform suprafeței ocluzale necesară pacientului. Trebuie acordată o atenție deosebită evitării fracturării zonei marginale a coroanei metalice prin presiuni prea puternice. Această problemă apare frecvent când coroana are un contur cervical redus.
Căptușirea cu rășină se realizează după izolarea și vaselinizarea bontului, coroana fiind îndepărtată înainte de priza finală. Se lustruiește, curăță și se fixează provizoriu restaurarea [1,7, 11]
Coroanele prefabricate transparente din celuloid
Se utilizează în același mod ca și coroanele prefabricate din policarbonat, cu diferența în alegerea culorii rășinii acrilice, ce necesită o atenție sporită și în faptul că se poate elimina excesul de material care refluează spre gingival și aerul prin realizarea a două orificii mici în unghiurile incizale ale coroanei. Prin transparenta celuloidului se pot observa și corectă bulele de aer de pe fata vestibulara. Coroana transparentă cu rol de matrice conformatoare se detașează după priza materialului, apoi se dezinseră coroana provizorie realizată din acrilat autopolimerizabil, se prelucrează după care se fixează. [1]
Coroane prefabricate din aliaje de tipul Sn-Ag și Ni-Cr
Aceste lucrări pot fi folosite și ca restaurări de lungă durată deoarece au rezistenta și rigiditate crescută. Coroane se pot adapta direct pe bont fără completarea cu materiale acrilice, acest lucru face ca acest aliaj să poată fi folosit pentru restaurări interimare la copii pentru a evita nocivitatea polimerizării acrilice asupra dentatiei copilului. [7]
Metoda directă
Este o tehnică de realizarea a restaurării provizorii în ședință clinică, de către medicul stomatolog, prin diferite metode care au o caracteristică comună: ele exclud faza de laborator, și se realizează direct pe bonturile preparate în aceeași ședință cu șlefuirea.
Metoda directă se practică pentru restaurări provizorii unidentare sau pentru restaurarea provizorie a edentațiilor reduse, fiind mai avantajoasă din punct de vedere al cantității de material.
Medicii folosesc această tehnică și în cazul în care distanța până la laboratorul de tehnică dentară și timpul acordat etapei tehnice constituie un impediment atât pentru medic cât și pentru pacient. Această tehnică prezintă câteva dezavantaje, și anume: dificultatea și riscurile care pot apărea în decursul polimerizării rășinii, degajarea de căldură uneori ajunge la 70 de grade la care se mai adăugă toxicitatea monomerului, iar adaptarea marginală este incomparabilă cu cea obținută prin tehnica indirectă.
Această metodă are un efect psihologic foarte bun, pacientul nu are posibilitatea să se vadă cu dinții preparați neacoperiți și pleacă din cabinet cu aspectul estetic păstrat, diferența este sesizată mai simplu, iar stressul căruia îi este supus pe durata tratamentului este mult diminuat.
Tehnica direct de obținere a lucrărilor provizorii în cabinetul stomatologic are la bază un protocol comun, diferența este dată de materialul care este folosit ca și tipar în care se aplică rășină care este adaptată pe dinți (conformator). Acest conformator se realizează în cabinet de către medicul stomatolog pe dinții nepreparați încă, sau pe model pe care se realizează coroanele din ceară, sau universală, neadaptata, realizată industrial. În final se obține o cheie, un tipar, pe baza căruia se confecționează restaurarea cu ușurință.
Cu ajutorul acestor conformatoare se obține în final o copie în rășină a substanței dentare dure care se îndepărtează la șlefuirea bonturilor, pentru a înlocui aceste țesuturi pe o perioadă limitată de timp. [7]
Există mai multe tehnici de confecționare a coroanelor provizorii în cabinet care diferă în funcție de conformatorul și materialul de restaurare utilizat
Tehnica Scutan
Tehnica Scutan este o metodă directă de realizare a lucrărilor provizorii imediat după prepararea dinților. Această tehnică consta în amprentarea cu o portamprenta standard cu alginat sau silicon de consistenta crescută a hemiarcadei cu lucrarea protetică necorespunzătoare prezenta sau cu dinții neșlefuiți sau după reconstituirea formei cu ceară sau alte materiale pe model. În ultima vreme medicii recomanda renunțarea la utilizarea alginatului, pentru faptul că există riscul de deformare, rupere a acestuia, problematic în cazul necesității refolosirii. În timp ce se așteaptă instalarea anesteziei injectate se realizează manopera de amprentare, pentru folosirea optimă a timpului, însă, frecvent, distrucțiile coronare de la nivelul câmpului de lucru cer o restaurare prealabilă. În acest caz se realizează reconstrucția morfologiei dentare cu ceară roșie pe modelul de ghips și după ce este imersat în apă 5 minute se amprentează. După priza materialului de amprenta se va îndepărta excesul de material, dar și o cantitate mică de material de la nivelul marginilor gingivale și spațiilor interdentare; este recomandat să se realizeze și niște șanțuri de ghidare după elementele anatomice în momentul amprentării (fren, bride) pentru a ne orienta în momentul reaplicării amprentei cu rășină pe câmp. Dacă s-a luat amprenta în alginat, acesta la fel va fi deretentivizat, și amprenta se va păstra în șervețel umed, conform protocolului până la utilizare. După detașarea amprentei se realizarea ablația lucrării sau șlefuirea dinților incluși în planul de tratament. [14, 17]
Se prepară pasta de rășină acrilică și se introduce în amprenta inițială, după care se aplică amprenta încărcată cu rășină pe dinții stâlpi izolați cu lac sau ulei de parafină în prealabil. Se aplică o forță moderată, uniforma, pe toată suprafața. După priza parțială a materialului se îndepărtează din cavitatea bucală pentru a evita blocarea lucrărilor provizorii pe bonturi, și se așteaptă priza finală, aproximativ 5 minute.
Apoi piesa se verifică să nu prezinte goluri și defecte, se prelucrează îndepărtând excesul de material refluat și se cimentează provizoriu. Lucrarea provizorie va avea morfologia inițială a dinților amprentați. Se verifică în ocluzie cu ajutorul hârtiei de articulație, ne asigurăm că restaurarea este bine adaptată marginal și ca pacientul se simte confortabil cu ea. Se verifică și nișa gingivală care trebuie să fie liberă, pentru a menține papila interdentara în poziția ei anatomica pentru a evita retracția sau inflamația acesteia. Examinare grosimii pereților restaurării provizorii este o metodă suplimentară de apreciere a corectitudinii șlefuirii. Zonele unde pereții sunt transparenți au fost șlefuite insuficient și se pot corecta înainte de amprentarea pentru coroana/puntea definitive. [6, 7, 1, 15, 16]
Metoda poate fi utilizată și pentru a realiza punți provizorii, prin fixarea în spațiul edentat, intraoral sau pe model, a unui dinte din acrilat sau modelat în ceară. Actualmente, în locul Scutan-ului se utilizează materiale compozite (ex.: Protemp ÎI – ESPE). [11, 1, 12]
Se pot realiza și amprente din polivinil siloxan transparent (Transbite – Sci-Can) în asociere cu rășini acrilice fotopolimerizabile.
Metoda indirectă
Această metodă implica participarea laboratorului de tehnica dentară, lucrarea provizorie se realizează pe model, evitând contactul cu câmpul de lucru în decursul realizării. Astfel, această metodă prezintă cele mai puține riscuri pentru pacient.
Este o metodă de electie pentru cabinetele care au laboratorul de tehnica dentară în apropiere. În vederea începerii acestei metode îi necesar să ne asigurăm că avem modelul diagnostic, pe care se va realiza tiparul și ca s a ales culoarea viitoarei restaurări protetice provizorie anterior șlefuirii.
După prepararea dinților, medicul va realiza o amprentă a bonturilor după protocolul amprentării pentru lucrarea finală, dar cu hidrocoloid ireversibil, care este un material de amprenta de precizie mai mică. Dacă lucrarea are o extindere mică se poate realiza și amprenta segmentara. Se pregătește portamprenta, se realizează dilatarea sulcusului, o etapă foarte importantă pentru menținerea sănătății parodontale pe durata protezării provizorie.
Următoarele etape îi revin tehnicianului dentar. Acesta toarnă modelul, care va fi ulterior secționat conform extinderii câmpului de lucru și dimensiunilor conformatorului realizat pe modelul diagnostic. Modelul va fi izolat cu lac de separare și uscat cu un jet de aer. Culoarea rășinii a fost aleasă în prealabil, conform dinților în cauză. Se încarcă cu rășină acrilică tiparul, progresiv, păstrând contactul cu pereții, de la un capăt la celălalt, pentru a evita înglobarea de goluri de aer în lucrare. Contactul dintre conformatorul încărcat cu rășină și model va fi strâns menținut, după care este supus polimerizării (fotopolimerizare sau termopolimerizare). După aceasta se recomanda fixarea model-conformator cu rășină cu ajutorul elasticelor și menținerea în poziție verticală.
După polimerizare conformatorul va fi îndepărtat, iar restaurarea detașată și adaptată. Se folosește pasta pentru finisat rășina, după care urmează spălarea și uscarea pentru a finaliza etapa de laborator.
Lucrarea provizorie este trimisă medicului în cabinetul dentar. Medicul evaluează aspectul morfologic al lucrării și al calității tehnice, să nu existe imperfecțiuni și defecte. Se verifica mai întâi pe model și apoi în cavitatea orală și de urmărește: relieful ocluzal, contactele proximale și adaptarea marginală. Foarte importantă este respectarea limitei preparației, fără să existe margini proeminente de acrilat dincolo de limita preparației sau în zona ambrazurilor. Se lustruiește bine lucrarea cu freze și discuri de hârtie și se adaptează. Dacă se observa greșeli în cabinet se pot corecta cu rășină acrilică după metoda tehnicii combinat
Pentru metoda indirectă calitatea adaptării marginale a polimetacrilatului crește cu 70% dacă protocolul este urmărit corect. Oricum prin această metodă se obțin rezultate superioare în adaptarea marginală pentru orice material.
Tehnica indirectă prezintă cele mai puține riscuri pentru pacient prin faptul că manevrarea materialelor provizorii se realizează înafara cavității orale, asigurând protecția bontului preparat de monomerul rezidual al rasinei rezultat în urma procesului de polimerizare, dar și protecția pulpei de reacția exotermă.
Un alt avantaj prezintă timpul pe care medicul îl câștiga prin încredințarea manoperelor care sunt posibil de efectuat înafara cabinetului unui specialist în tehnica.
Adaptarea marginală rezultată la operarea în cabinetul de tehnică, polimerizarea pe model, este mult superioară celei realizate în cabinet, fapt asigurat de limitarea contracției de polimerizare prin contactul pe bontul de gips. Deseori, este chiar imposibilă detașarea lucrării de pe model, și aici, condițiile tehnice ne permit secționarea cu sacrificarea modelului, iar restaurarea este păstrată în formă și poziția exact corespunzătoare situației reale din cavitatea orală. Dezavantajul este că nu poate fi aplicată imediat după terminarea preparațiilor dentare. [7, 8, 9]
Tehnica indirectă de realizare a protezelor provizorii se realizează în laborator și are rezultate de calitate superioară față de tehnica directă, deoarece asigura adaptarea corectă pe bonturile dentare, morfologia coroanelor artificiale în concordanță cu cea a dinților naturali, culoarea corespunzătoare, calitate mecanică și estetică superioare. [6]
Sistemul CAD/CAM
Generalități CAD/CAM
Expresia CAD/CAM folosită în domeniul dentar, ne duce cu gândul la realizarea unor lucrări protetice prin tehnologia de frezare. CAD, prescurtarea pentru `computer aided design`. Semnifică obținerea designului cu ajutorul computerului, iar CAM `computer aided manufacturing`. Reprezintă manufacturarea prin intermediul computerului.
Utilizarea sistemelor CAD/CAM în stomatologie a devenit din ce în ce mai populară în ultimii 25 de ani. Aceasta inovație a fost dezvoltată pentru a rezolva 3 probleme:
Asigurarea rezistenței adecvată a restaurării, în special pentru dinții posteriori;
Crearea restaurărilor cu un aspect cât mai apropiat de cel natural;
Restaurarea dinților într-o manieră cât mai ușoară, mai rapidă și mai precisă.
Sistemul CAD/CAM se folosește atât în laboratorul de tehnică dentară, cât și în cabinetul stomatologic. În unele cazuri le sunt oferite pacienților restaurări în aceeași zi sau chiar restaurări într-o oră.
Componente:
Scanner de model/amprenta;
Soft pentru design
Unitate de frezare și/sau imprimare 3D
Scannerul
Prin intermediul camerei digitale intra-orale amprenta convențională este înlocuită de o amprentă optică. Informațiile preluate sunt transformate în seturi de date digitale. Sistemele de amprentare digitală oferă o multitudine de beneficii față de amprentarea tradițională:
Amprentare ușoară, rapidă și precisă;
Oferă medicului posibilitatea de a revedea amprentă, preparația și de a interveni în cazul în care este necesar;
Ușurință de a vizualiza detaliile pe un ecran;
Obținerea unui model digital pe baza informațiilor primite în urma amprentei digitale;
Obținerea unor restaurări precise cu ajutorul modelului digital;
Elimina disconfortul pacientului cauzat de: materialele de amprentare, de portamprente, de reflexul de vomă;
Elimina imperfecțiunile cauzate de materialele de amprentare.
Softul
Programele software ale sistemului de amprentare digitală înregistrează informațiile indentificate, servind ca ghid pentru procesarea modelului digital. Pachetul de date obținut este transmis în format electronic laboratorului de tehnică dentară sau proiectat în cabinet pe ecranul monitorului, urmând ca medicul să realizeze designul viitoarei structuri și să transfere datele unității de frezare.
Softul sistemului CAD/CAM este îmbunătățit în mod continuu, oferind astfel utilizatorului cele mai noi posibilități de reconstrucție. Datele obținute pot fi stocate în formate de date diferite, însă de cele mai multe ori acestea sunt stocate în format STL (standard transformation language).
Unitatea de frezare: realizează produsul dorit prin intermediul datelor procesate
Dispozitivele de prelucrare se diferențiază prin numărul axelor de frezare.
Dispozitivele cu 3 axe:
Efectuează mișcarea în 3 direcții spațiale;
Au timp redus de frezare;
Controlul simplificat, prin intermediul celor 3 axe;
Mai ieftine decât cele cu mai multe axe de frezare.
Dispozitive cu 5 axe:
Aduc în plus posibilitatea rotirii axului de frezare;
Modalitatea de frezare este îmbunătățită, premițând frezarea diferitelor tipuri de lucrări.
Calitatea restaurărilor este dată mai mult de modul de scanare, de procesare și de prelucrare a datelor, decât de numărul mare de axe de frezare. Frezarea se poate efectua printr-un proces uscat sau umed. Frezarea uscată este recomandată pentru blocurile de oxid de zirconiu cu un grad scăzut de pre-sinterizare. În cazul procesului umed, frezele de prelucrare sunt protejate prin pulverizarea lor cu un lichid rece pentru a evita supraîncălzirea materialului frezat. Frezarea umedă este folosită când ceramică de oxid de zirconiu prezintă un grad ridicat de pre-sinterizare. Pentru sistemele de prelucrare folosite în cabinet frezarea este umedă, utilizându-se un amestec pe bază de apă distilată și un lubrifiant. [25]
Laboratorul primește din cabinet amprentele clasice, și realizează modele din ghips extradur scanabil prin tehnicile cunoscute. Din acest moment, tehnologia clasică este înlocuită de tehnologia digitală. Astfel modelele sunt scanate, articulația vizuală este realizată și se realizează designul restaurării. Lucrarea protetică este frezata/printata, respectând indicațiile primite din cabinet. După individualizare, lucrările protetice sunt trimise medicului.
Indicații (în funcție de performanțele sistemului): se pot realiza toate tipurile de lucrări protetice fixe (provizorii sau definitive), mobilizabile, ghiduri chirurgicale, gutiere ortodontice, structuri de punte, etc.[26, 27]
Avantajele tehnologiei CAD/CAM
Restaurări integral ceramice/compozit în aceeași ședință, în timp de sub 2h;
Materiale de foarte bună calitate, prefabricate industrial;
Diminuarea erorilor-elimină etape de laborator;
Adaptare foarte bună, până la 20 microni;
Costuri de laborator scăzute/absențe;
Reproductibilitatea oricând posibilă, pe baza datelor digitale;
Analiza ocluziei;
Restaurarea este frezata corespunzător cu informațiile oferite de către soft și de către imaginile scanate vizibile pe ecran;
Restaurările s-au dovedit a avea o bună longevitate.
Dezavantajele tehnologiei CAD/CAM:
Achiziția aparaturii – cost ridicat;
Pentru individualizare – necesară pictura externă;
Artiștii ceramiști rezultate superioare.
Caracteristicile preparațiilor CAD/CAM
Reguli generale în realizarea preparațiilor:
Pereți bine finisați – asigură o bună adaptare a suprafețelor interne ale restaurărilor.
margini vizibile, bine definite – ajută la identificarea marginilor.
unghiuri interne rotunjite – asigură adaptarea pasivă a restaurației și evita fracturarea datorită stressului intern.
unghiuri cavo superficiale de 90 0
reducere adecvată a suprafețelor – asigură o grosime suficientă a ceramicii. O reducere inadecvată a țesuturilor dure dentare favorizează fracturarea ceramicii.
Amprenta optică.
Caracteristici
timp de realizare redus comparativ cu amprenta clasică
confortabilă pentru pacient
acuratețe mai mare și refaceri mai puține comparativ cu amprenta clasică
îmbunătățește comunicarea cabinet/laborator
avantaj competitiv
necesita o izolație foarte bună a câmpului operator
dificultăți la poziționarea camerei în zona posterioară.
Amprenta optică elimina în cabinet următoarele etape de lucru:
alegerea portamprentei
prepararea materialului de amprenta
așteptarea timpului de priză
dezinfecția amprentei
împachetarea și expedierea amprentei la laborator
Amprenta optică elimina în laborator următoarele etape de lucru:
prepararea gipsului
realizarea modelului cu bonturi mobile și a soclului modelului
reducerea bonturilor la nivelul pragului
montarea în articulator
Toate aceste etape pot provoca erori, atât în cabinet cât și în laborator.[27]
Materiale care pot fi procesate prin tehnica CAD CAM în vederea realizării restaurărilor protetice
Aliaje
Rășini compozite pentru lucrarile provizorii
Ceramică sticloasă pentru coroane dentare de durata, punti dentare, inlay/onlay
Feldspatica
Litiu disilicat
Ceramică pe bază de oxizi pentru coroane dentare, punti dentare, inlay/onlay
Oxid de zirconiu
InCeram alumina
Ceramică hibridă pentru fatete dentare [26]
Modurile de manufacturare
Piesele proiectate prin utilizarea unei aplicații CAD (CAD-Computer Assisted Design) sunt fabricate printr-un dispozitiv de manufacturare digitală directă. Aceste dispozitive pot fi încadrate, în general, într-una din cele două categorii:
1. Tehnologia de fabricare substractivă prin frezare-procesul de obținere a unui model fizic tridimensional, pe baza modelului digital (CAD) al acelui obiect, prin frezare/îndepărtare mecanică a unor straturi succesive dintr-un bloc de material
2. Tehnologia de fabricare aditivă prin imprimare tridimensională- procesul de obținere a unui model fizic tridimensional, pe baza modelului digital (CAD) al acelui obiect, prin adiție succesivă de straturi de material [26]
Metoda combinată
Tehnica direct-indirectă îmbina tehnica indirectă cu cea directă fiind deosebit de utilă deoarece se poate cimenta provizoriu în cavitatea bucală, imediat după finalizarea preparațiilor. Este recomandată rășina acrilică autopolimerizabila deoarece are consistentă ideală și calitățile necesare unei manipulări eficiente pentru adaptarea intraorale a lucrării realizate de tehnician. [6]
Această tehnică începe cu o ședință înaintea începerii preparării bonturilor, cu realizarea unei amprente a câmpului de lucru, ce se va trimite la laboratorul de tehnica dentară. Tehnicianul îndepărtează din amprenta o cantitate de material de la nivelul marginii gingivale pentru a obține o lucrare provizorie supradimensionată la acest nivel spre a crea condiții de adaptare în cabinet și creșterea rezistenței.
Lucrarea rezultată reprezintă doar partea externă a protezei provizorii și se obține prin aplicarea monomerului în strat subțire pe fata internă a amprentei, peste care se va pulveriza polimerul, până la absorbția totală a monomerului. Astfel se obține conformarea marginilor gingivale și a ambrazurilor, așa cum a indicat amprenta. Această lucrare este trimisă la cabinetul stomatologic în ședința de preparare a bonturilor.
După prepararea dinților, medicul adaptează restaurarea primită de la laborator pe bonturi. Prin această tehnică medicul dentist salvează mult timp în realizarea lucrărilor provizorii, reduce contactul dintre monomerul rezidual și țesuturile moi, ceea ce provoacă reacții iritative la mulți pacienți, și protejează bonturile vitale de căldura produsă în timpul reacției de polimerizare realizată la tehnica directă.
Adaptarea pe bonturile șlefuite în cabinet nu este perfectă, deoarece restaurarea confecționată pe modelul diagnostic are pereții foarte subțiri, păstrând distanță suficientă intre preparație și fata internă a lucrării. Acest spațiu va fi ușor completat pe interior cu rășină autopolimerizabila în ședința clinică.
Astfel, medicul va însera restaurarea obținută în laborator completată cu rășină pe câmpul protetic, iar după polimerizare este finisata și cimentata provizoriu. Această metodă este indicată când este necesară obținerea unor rezultate estetice și funcționale superioare. [7]
Materiale utilizate în realizarea lucrărilor protetice provizorii
Caracteristici ideale ale materialelor
biocompatibilitate (să nu fie toxice față de țesuturile cavității orale sau să provoace alergii);
rezistență la uzură în timpul funcțiilor;
să prezinte conductibilitate termică redusă;
compatibilitate cu alte materiale, în special cu cimenturile pentru fixarea provizorie;
să prezinte stabilitate cromatică în mediul bucal;
stabilitate dimensională în timpul prizei materialului;
să fie acceptate de către pacient: neiritante și fără miros;
ușor de preparat și manevrat (timp de lucru adecvat, modelare ușoară, priză rapidă, fără degajare de căldură);
ușor reoptimizabile și reparabile;
culoare acceptabilă din punct de vedere estetic, translucență;
preț de cost convenabil (7, 9, 11, 12, 1, 23).
Rășini acrilice
Autopolimerizabile
Rășinile acrilice autopolimerizabile sunt cele mai utilizate materiale pentru confecționarea lucrările protetice provizorii la ora actuală. În tehnica indirectă sunt recomandate rășinile acrilice, având în vedere proprietățile fizice nocive ale acestui material: reacția exotermă cu degajare de căldură până la 70 grade Celsius și riscul afectării pulpare din cauza monomerului rezidual.
Acestea se prezintă sub formă de pulbere-lichid și se disting două tipuri principale de rășini acrilice: polimetacrilatul PMMA (pulberea conține particule prepolimerizate și peroxid de benzoil ca inițiator și lichidul conține monomer MMA, activator, plastifiant și agent de reticulare) și polimetacrilatul PEMA
Avantajele acestui material sunt: capacitatea de adaptare marginală superioară, stabilitate fizică în timp a restaurărilor, rezistenta crescută la compresiune. Dezavantajele materialului sunt rezistenta scăzută la abrazie, contracția volumetrică înalta și proprietățile fizice nocive pentru dinți stâlpi vitali și anume toxicitatea monomerului și reacția exotermă de polimerizare. [7]
Fotopolimerizabile
Rășinile acrilice fotopolimerizabile se prezintă în sistem bicomponent: pulbere și lichid. Amestecul acestora trece prin 4 faze: lichidă, vâscoasă, pasta și elastic (care se menține până la fotopolimerizare). Faptul că acest produs poate fi asociat cu un compozit fotopolimerizabil, permițând astfel confecționarea unor restaurări provizorii mai estetice, este avantajul major al acestor rășini. [24]
Termopolimerizabile
Rășinile acrilice termopolimerizabile sunt indicate pentru restaurările provizorii de lungă durată, calitățile mecanice (rezistenta la uzura și fractură) și cele estetice (cromatică) sunt mai bune decât la rășinile autopolimerizabile. [7]
Rășini diacrilice compozite
Rășinile diacrilice compozite au o contracție mai mică la polimerizare și o rezistență fizică și mecanica mai mare în comparație cu rășinile acrilice. Reparațiile se pot realiza cu ușurință, utilizând materiale compozite fluide [7]
Sunt recomandate a fi folosite în restaurările provizorii de lungă durată (4-5 luni). Dezavantajele acestor materiale sunt pierderea adaptării marginale și modificarea culorii în timp. Indiferent de tehnica aleasă, acest material poate fi folosit pentru calitățile sale superioare, timpul de manevrare nu ne limitează, singura condiție este dotarea cabinetului său laboratorului cu o sursă de lumină sau instalație specială pentru polimerizare [7].
Unul din materialele de referință este produsul Protemp II al firmei ESPE. Acesta se livrează în trei componente și două culori. Are la baza esteri metacrilici multifuncționali, inițierea polimerizării fiind chimică.
Rășini policarbonate
Rășinile policarbonate sunt materialele folosite pentru obținerea restaurărilor prefabricate, acestea au calități estetice cele mai bune dintre materialele provizorii. Acest material rezulta din condensarea acidului carbonic și se livrează sub formă de coroane deja prefabricate, de diferite mărimi, anatoforme, ce se folosesc preferențial pe dinții frontali, adaptate cu ajutorul rășinilor autopolimerizabile
Aceste rășini policarbonate pot fi confecționate și prin armări cu fibră de sticlă, ceea ce le mărește rezistenta. Oricum acest material are structura densă, lipsită de porozități, cu proprietăți mecanice superioare și stabilitate cromatică a lucrărilor provizorii. Inconvenientele acestui material sunt reprezentate de necesitatea utilizării unor instalații speciale de injectare, rășinile policarbonate fiind polimeri termoplastici și reversibili. [7]
Rășini duale (autofotopolimerizabile)
Polimerizarea se produce prin două mecanisme independente. După amestecarea celor două componente începe polimerizarea inițială, faza în care materialul rămâne într-o stare elastică ce se menține până la fotopolimerizare. În acest timp materialul poate fi prelucrat cu ajutorul bisturiului sau cu instrumentarul rotativ. Polimerizarea finală se realizează sub acțiunea razelor luminoase de la lampa de fotopolimerizare. Modulul de elasticitate și rezistența la rupere sunt semnificative la această categorie de rășini.
Din această categorie de materiale face parte și produsul Provipont al firmei Vivadent, care se prezintă sub formă de pasta-pasta (bază și catalizator), ambele predozate în seringi [7].
Rășini armate cu fibră de sticlă
Aceste materiale pot fi utilizate timp îndelungat datorită calităților mecanice și estetice deosebite. Poți fi folosite la pacienții care au nevoie de reeducare ocluzală și tratament protetic complex, pe o perioadă lungă de timp și induce necesitatea utilizării unor restaurări provizorii cu caracteristici deosebite. Aceste materiale oferă o restaurare optimă a funcției masticatorii și menținerea stopurilor ocluzale, datorită armării cu fibră de sticlă, adaptării marginale foarte bună, biocompatibilitate și efect estetic optim. Datorită acestor calități, exista și autori care le indica pentru confecționarea protezelor parțiale fixe de durată. [7]
Cimentarea lucrărilor protetice provizorii
După finalizarea lucrării provizorie, aceasta va fi cimentata pe bonturile preparate. Verificarea adaptării înainte de cimentare este o etapă foarte importantă, orice îi scapă medicului la verificarea finală va duce la compromiterea câmpului de lucru. Restaurarea provizorie se aplică pe bonturi și cu o hârtie de articulație vor fi verificate punctele de contact. Cu o freză cu granulație fină se vor înlătura inconvenientele, se va verifica stabilitatea și adaptarea, continuitatea lucrare-țesut dentar, ambrazurile și punctele de contact. Lucrarea va fi lustruită iar suprafața va fi condiționată nu doar pentru asigurarea autocurățirea, dar și pentru menținerea cromaticii în timp.
Următoarea etapă este fixarea pentru o perioadă limitată de timp pe dinții preparați cu un material de cimentare provizorie. Acesta nu trebuie să fie foarte rezistent după priză, pentru a putea fi îndepărtat la necesitate, dar suficient pentru a izola bine bonturile și a oferi protecție. Este recomandată utilizarea unui ciment de rezistență medie, mixat până la consistență smântânoasa și adăugarea unei cantități mici de vaselină, pentru a scădea rezistență. Această metodă se aplică doar pentru dinții cu retenție primară bună. Se recomandă și vaselinizarea suprafeței externe a lucrării, ceea ce va ușura îndepărtarea resturilor de ciment după priză acestuia. [7, 9]
Pentru lucrările prefabricate și adaptate riscul descimentării este mult mai mare decât în cazul lucrărilor individual confecționate. În caz de descimentare este importantă intervenirea promptă, pentru a limita riscurile mecanice, biologice și estetice în lipsa protecției bontului.
Materialele utilizate pentru fixarea provizorie a restaurărilor protetice trebuie să prezinte următoarele calități:
Rezistența mecanică corespunzătoare
Să realizeze o închidere marginală bună
Solubilitate redusă
Preparare ușoară
Biocompatibilitate
Compatibilitate chimică cu polimerul din care se confecționează restaurarea provizorie
Posibilitate de îndepărtare ușoară a excesului
Timp de lucru adecvat și timp de priză satisfăcător. [1, 7]
Dintre cimenturile care se folosesc în fixarea restaurărilor pentru cimentare provizorie se evita utilizarea fosfatului oxid de zinc, cimentul policarboxilat de zinc și ciment ionomer de sticlă. Există cimenturi ionomere de sticlă totuși, utilizate în cimentarea provizorie de lungă durată (GC Fuji Temp LC). Adeziunea și sigilarea foarte puternică pe care o realizează acestea fac imposibilă îndepărtarea lucrărilor provizorii la scurt timp după aplicare.
În cazul prelungirii exagerate a perioadei de menținere a lucrărilor provizorii este nevoie de materiale de cimentare provizorie mai rezistente la infiltrația salivara și impregnarea bacteriană, altfel pot apărea consecințe ca afectarea carioasa a bonturilor și reacție pulpara. ZOE prezintă un bun izolator și are proprietăți biologice favorabile, însă este nociv pentru țesuturile moi, deci impune îndepărtarea cu atenție a resturilor care pătrund în șanțul gingival.
Deoarece eugenolul conținut în ZOE acționează ca plastifiant pentru metil și etilmetacrilat, fapt ce duce la scăderea rezistenței mecanice și afectarea culorii restaurărilor provizorii, în prezent se folosesc materialele non-eugenol, cu aceleași proprietăți mecanice, dar fără reacții adverse care să scadă calitatea restaurării. Din această categorie fac parte și materialele pe bază de hidroxid de calciu, care are proprietăți neodentinogenetice și bactericide.
Atât ZOE, cât și cimenturile pe bază de hidroxid de calciu se prezintă sub formă de două paste, bază și activator, autopolimerizabile, care se vor mixa în cantități egale și se aplică în restaurare în cantitate suficientă încât să acopere toată suprafața bont-restaurare, dar nu în acces, deoarece va fi greu de îndepărtat. Există riscul ca o anumită cantitate de material să rămână în sulcus și să afecteze sănătatea țesuturilor, fapt ce duce la complicații în etapele următoare de tratament. De aceea este nevoie de o atenție sporită în momentul îndepărtații a tuturor resturilor, mai ales din sulcus și spațiile retentive precum ambrazurile gingivale și spațiile dintre gingie și intermediari, astfel se asigura posibilitatea regenerării tisulare afectată după stresul mecanic. Curățarea se realizează cu sonda sau firul de mătase, prin mișcări strict verticale, deoarece mișcările de rotație sau orizontale pot impinge cimentul în șanțul gingival. [1, 7]
În concluzie, trebuie înțeleasă necesitatea realizării și rolul lucrărilor protetice provizorii. Ele reprezintă un ajutor remarcabil, atât pentru practician cât și pentru tehnicianul dentar. Ca urmare a numeroaselor avantaje pe care le oferă, din punct de vedere dentar, parodontal, funcțional, estetic, și psihologic, lucrările provizorii își regăsesc tot mai mult locul în practică stomatologica cotidiană.
Partea specială
Introducere
Restaurările protetice provizorii sunt cunoscute în practică cu denumirea de protezări temporare și au o importanță deosebită deoarece un tratament protetic corect efectuat nu poate fi conceput fără utilizarea lor. Acestea pot fi confecționate imediat după șlefuirea dinților, rapid și eficient, dar pot fi obținute și cu ajutorul laboratorului de tehnica dentară.
În această lucrare doresc să arăt importanța alegerii tehnicii de obținere a lucrărilor provizorii și a materialelor de restaurare pentru a obține rezultate satisfăcătoare în obținerea obiectivelor acestora.
Astfel, prin metoda directă dorim protecția bonturilor dentare cu vitalitatea păstrată, refacerea imediată a fizionomiei, prefigurarea viitoarei lucrări protetice definitive cu care pacientul să fie de acord și obținerea stabilității câmpului protetic până la următoarea etapă protetică.
Pe de altă parte lucrările provizorii realizate în laborator sunt concepute în cazurile în care este necesară o perioadă mai lungă de tratament, având același obiective de protecție și stabilitate a câmpului protetic și menținerea fizionomiei. Cu toate acestea, ele au un grad mai crescut de finisare și adaptare marginală, având marginile neagresive și oferind o protecție adecvată a parodonțiului marginal, cu suprafața net superioară în ceea ce privește luciul și o rezistență mecanică mai bună.
Restaurarea protetică are următoarele obiective:
Protecția câmpului protetic
Protecția camerei pulpare
Susținerea și protecția dinților șlefuiți
Susținerea parodonțiului-vindecarea țesuturilor traumatizate în timpul preparării bonturilor
Menținerea ocluziei
Menținerea fizionomiei
Stabilitatea pozițională
Prefigurarea lucrării finale și acceptarea de către pacient
Observațiile acestui studiu au fost structurate conform obiectivelor enumerate anterior în relație cu metodele de obținere a lucrărilor provizorii.
Materiale și metode
În cazul lucrării provizorii realizate în cabinetul dentar prin tehnica Scutan s-au folosit următoarele materiale:
Pentru amprenta conformator- silicon de condensare cu vâscozitatea crescută care se adaptează la consistența fluidului de vâscozitate redusă.
Pentru realizarea lucrării provizorii- rășina bis-acrilică autopolimerizabilă Luxatemp (DMG)
Înainte de a începe prepararea dintelui, s-a realizat amprenta segmentara folosind ca material silicon de condensare. Amprenta s-a realizat în doi timpi. Primul timp a cuprins efectuarea amprentei segmentare cu silicon de condensare de vâscozitate scăzută – putty Zetaflow de la firma Zhermack, apoi s-a adăugat siliconul de condensare cu vâscozitate scăzută obținut prin mixarea catalizatorului cu baza-Indurent gel cu Oranwash L de la firma Zhermack. S-au deretentivizat zonele interdentare ale amprentei pentru a lăsa suficient spațiu pentru conectarea coroanelor viitoarei lucrări provizorii Luxatemp
Silicon de condensare pentru amprentare:
Indicații:
Recomandat în tehnica de amprentare în 2 timpi
Caracteristici ale materialului chitos:
Foarte neted ce permite o mixare manuală simpla
Culoare portocalie
Aroma de zmeură
Avantaje:
Materialul chitos este fluid în timpul inserției în gură și prezintă un echilibru perfect între elastic și rigid;
Ușor de îndepărtat fără riscul de a avea deformații permanente;
Compresie redusă a mucoasei;
Duritate excelenta după priză;
În tehnica dublei amprente materialul chitos se comporta ca o lingură specială și se adaptează la consistența fluidului de vâscozitate redusă.
Timpi de pregătire și lucru variabili în funcție de cantitatea de Indurent adăugat
Contraindicații:
Nu se folosește preparatul în caz de sensibilitate cunoscută la unul dintre componente.
Efecte secundare:
Numai în cazuri excepționale poate interveni hipersensibilitate la unul dintre componentele preparatului sau alergii de contact.
Nu au fost semnalate efecte secundare sistemice.
Materiale de amprenta. Silicon de condensare-forma chitoasa si fluida
Lucrările provizorii s-au obținut după vaselinizarea bonturilor dentare și a țesuturilor înconjurătoare. S-a aplicat rășina bis-acrilică autopolimerizabilă Luxatemp (DMG) în amprenta conformator, începând cu marginea incizala, umplând înspre zona coletala. Se va aplica amprenta umplută cu Luxatemp pe bonturile dentare și va fi menținută până materialul provizoriu ajunge în faza elastică, aproximativ 2-3 minute de la începutul mixării. Se îndepărtează amprenta împreună cu reconstrucția provizorie. Se așteaptă priza finală a materialului după care se prelucrează și lustruiesc cu freze sau discuri. Se cimentează provizoriu în cavitatea orală cu cimenturi non-eugenol pentru a nu împiedica priza materialelor rasinice de cimentare definitivă
Rășina bis-acrilică autopolimerizabilă Luxatemp (DMG)
Caracteristici:
Luxatemp este un material compozit bis-acrilic destinat realizării coroanelor, a punților, a fațetelor, a inlay-urilor sau a onlay-urilor cu caracter provizoriu prin metoda directă în cabinetul stomatologic.
Nu conține metilmetacrilat sau peroxizi.
Volum total de umplutură: 24% (0,02-2,5 microni).
Contraindicații:
Nu se folosește preparatul în caz de sensibilitate cunoscută la unul dintre componente.
Efecte secundare:
Numai în cazuri excepționale poate interveni hipersensibilitate la unul dintre componentele preparatului sau alergii de contact.
Nu au fost semnalate efecte secundare sistemice.
Dozare și preparare:
Pasta de bază și pasta catalizator Luxatemp s-a mixat cu ajutorul canulei aplicatoare prin apăsarea repetată a pistonului pistolului aplicator. Materialul amestecat se va aplica direct în amprenta conformator cu ajutorul canulei aplicatoare.
Timpi de lucru:
0:00-0,45 min inserarea în cavitatea orală
1:00 min sfârșitul fazei de manipulare
2:00-3:00 îndepărtarea din cavitatea orală (faza elastică)
6:00-7:00 priza finală.
Rășina bis-acrilică autopolimerizabilă
Luxatemp (DMG)
Ciment provizoriu
Cimentarea se realizează cu Temp Bond NE. Este un material de cimentare provizoriu fără eugenol, fără iritarea țesuturilor sau colorarea acrilatului, iar îndepărtarea sa de pe bonturi sau de pe lucrarea protetică se realizează facil.
Câmp de aplicare:
Se folosește pentru protezare provizorie;
Nu împiedica priză materialelor permanente de cimentare pe bază de rășină și a restaurărilor din materiale acrilice;
Este indicat pentru pacienții cu alergie la eugenol;
Timp de lucru – 3-3/4 minute. Câmpul protetic trebuie uscat și izolat bine înainte de cimentare provizorie deoarece timpul de lucru și priză finală a materialului sunt sensibile la umiditate.
În cazul lucrărilor provizorii realizate prin metoda indirectă cu ajutorul tehnicianului dentar s-a realizat amprentarea bonturilor dentare după cum am exemplificat anterior cu material de silicon de condensare. După spălarea și dezinfecția amprentei, aceasta este trimisă la tehnicianul dentar pentru realizarea lucrărilor provizorii.
În cazul lucrărilor provizorii realizate prin metoda indirectă cu ajutorul imprimantei 3D s-a realizat amprenta bonturilor dentare cu silicon de condensare și s-a trimis amprentă la un laborator dotat cu imprimanta 3D. Tehnicianul a turnat modelul din ghips extradur, și cu ajutorul scannerului a făcut amprenta optică a modelului. Datele au fost trecute în software-ul imprimantei 3D, s-a realizat design-ul lucrării provizorii și s-a dat comanda imprimantei.
Lucrările provizorii s-au realizat prin manufacturare aditivă. Aceasta reprezintă procesul de obținere a unei piese protetice fizic tridimensional, pe baza modelului digital (CAD) al acelei lucrări, prin adiție succesivă de straturi de material.
Acest proces presupune, depunerea de straturi subțiri ale unei rășini fotopolimerice și expunerea acestora la acțiunea unei raze concentrate de lumină ultravioletă
După finalizare, lucrarea a fost imersata în alcool izopropilic pentru a fi curățata de excesul de rășină, urmând să mai fie fotopolimerizata suplimentar într-un cuptor cu lumină ultraviolet
Lucrarea protetică a fost printata respectând indicațiile primite din cabinet. După individualizare lucrările protetice au fost trimise medicului.
Odată ajunse la cabinet, lucrările protetice au fost cimentate prin cimentare convenționala cu ciment pe bază de ZOE non-eugenol.
Cazuri clinice
Cazul I – proteză provizorie realizată prin tehnica directă
Pacientul R.V. în vârstă de 41 de ani, având ocupația de instalator, s-a prezentat în serviciul Clinicii de Protetică Dentară acuzând tulburări masticatorii, estetice și fizionomice, cauzate de modificarea culorii coronare de la nivelul lui 2.2. și de edentațiile laterale.
Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative
Antecedente personale-patologice : neagă
Stomatologice : leziuni carioase simple și complicate
Examen clinic general : dezvoltare somatică – normosom
Concordanță între vârsta biologică și cea cronologică
Sistem nervos echilibrat
Pacient motivat, cooperant, receptiv la recomandările medicului
Examenul clinic exooral
Examenul din normă frontală
Forma feței: ovală
Tegumente de aspect palid
Simetria facială păstrată
Proporționalitatea etajelor este păstrată
Planul bipupilar paralel cu planul bicomisural
Aspectul șanțurilor peribucale este concordant cu vârsta
Roșul buzelor normal, fără modificări
Examenul din normă laterală
Profil: drept
Raportul buzelor: drept, normocheilie
Palparea contururilor osoase, a punctelor de emergență trigeminale și a punctelor sinusale nedureroasă
Tonicitate musculară : normoton
Examinarea articulației temporo-mandibulare (ATM)
Inspecție
Simetrie stânga-dreapta;
Nu există tumefacții, deformări sau înfundări;
Mișcarea de deschidere a gurii fără modificări patologice, respectiv excursia condiliană simetrică;
Amplitudinea deschiderii maxime a cavității orale : 4,5 cm;
Palpare
Palparea ATM nedureroasă;
Auscultație
Nu se percep cracmente sau crepitații;
Palparea ganglionilor loco-regionali nedureroasă;
Palparea grupelor musculare nedureroasă;
Examenul clinic endo-oral
Oglinda dentară înainte de tratament
Examenul monomaxilar: Maxilar
Forma arcadei maxilare: parabolă;
Dentația: permanentă;
Arcada dentară:
Hemiarcada 1 – integra
Hemiarcada 2 – întreruptă prin lipsa lui 2.6, bresa neprotezata
Arcada maxilara
Examenul monomaxilar: Mandibulă
Forma arcadei mandibulare: parabolă
Dentația: permanentă
Arcada dentară:
Hemiarcada 3- integra
Hemiarcada 4 – scurtată si întreruptă prin absența lui 4.5
Arcada mandibulara
Formula dentară la nivelul arcadei maxilare:
1.1-fractura unghiului incizal mezial;
1.4-obturatie ocluzo-palatinala necorespunzatoare;
1.5-onlay metalic ocluzo-palatinal incorect din punct de vedere al închiderii marginale;
1.6-obturatie ocluzala necorespunzatoare;
2.1-fractura unghiului incizal mezial si a marginii incizale;
2.2-obturatie disto-palatinala necorespunzatoare, dinte devital, asimptomatic;
2.4-obturatie disto-ocluzala necorespunzatoare;
2.5-fractura cuspidului palatinal.
Formula dentară la nivelul arcadei mandibulare:
3.1-fractura margine incizala;
3.4-obturatie ocluzala necorespunzatoare;
3.5-coroana de invelis metalica incorectă din punct de vedere al închiderii marginale;
3.6-obturatie mezio-ocluzala necorespunzatoare;
4.1-fractura margine incizala;
4.4-obturarie ocluzala necorespunzatoare;
4.6-obturatie mezio-ocluzala necorespunzatoare;
4.7-obturatie mezio-ocluzo distala necorespunzatoare.
Examenul parodontal
Sunt prezente multiple recesiuni gingivale la nivelul dintilor mandibulari
Factori de iritație parodontală: trauma ocluzala, prezenta placii bacteriene si a tartrului dentar
Examenul ocluzal
Incisivi
in plan sagital- ocluzie inversa frontala;
in plan transversal-devierea liniei interincisive spre stanga.
Canin drepta
in plan sagital-mezializare un cuspid;
in plan transversal-angrenaj invers.
Canin stanga
in plan sagital-mezializare jumtate de cuspid;
in plan transversal-angrenaj invers.
Molar dreapta
in plan sagital-mezializare un cuspid
in plan transversal-cuspizii vestibulari ai molarului 1 superior circumscriu cuspizii vestibulari ai molarului 1 inferior
in plan vertical-relatie cuspid-panta
Molar stanga-lipsa reper
Ocluzia statica
Examenul funcțiilor aparatului dento-maxilar a relevat modificarea funcției masticatorii, fizionomice,estetice si de autoîntreținere.
Examenul edental:
edentație maxilară clasa II, subclasa 1 Kennedy, neprotezata, de origine carioasa;
edentatie mandibulara clasa III Kennedy, neprotezate, de etiologie carioasa.
Tratament: s-a realizat o proteza fixa unidentara fizionomica, incluzând etapa de tratament provizoriu.
Situatia initiala
Datorita obturatiei nefizionomice si necorespunzatoare de pe 2.2 s-a decis slefuirea acestuia si aplicarea unei proteze fixe unidentare integral ceramice fizionomice, precedata de protezarea provizorie, realizata prin metoda directa.
Initial s-a realizat amprentarea segmentara a situatiei initiale pentru a obtine conformatorul lucrarii provizorie cu gura deschisa din material siliconic de consistență chitoasă
Amprenta conformator
Dupa obtinerea amprentei s-a realizat slefuirea dintelui 2.2, dupa care s-a realizat o aprenta a preparatiei cu fir de retractie.
Coroana dentară provizorie a fost realizată în cabinet, prin metoda directă, utilizând o rășină disacrilică autopolimerizabilă. Din această clasă, s-a utilizat Luxatemp al firmei DMG, care se prezintă în sistem bicomponent, bază și activator
Rășina bis-acrilică autopolimerizabilă
Luxatemp (DMG)
După uscarea cu jetul de aer și izolarea cu rulouri de vată, bontul și fibromucoasa adiacentă s-a badijonat cu vaselina pentru a le proteja de monomerul din compoziția materialului de restaurare, ușurând și dezinserția lucrării provizorii de la nivelul bontului.
Urmărind instrucțiunile producătorului, s-a aplicat rasina în amprenta conformator. Ansamblul astfel obtinut a fost repozitionat la nivelul preparației. Înainte de priza finală, s-a îndepărtat ansamblul cu scopul reducerii traumei termice determinate de reacția de priză, și totodată, pentru dezinserția facila datorită elasticității pe care o are rășina în această fază
Ansamblul conformator-material provizoriu
După priza totală a materialului provizoriu, se dezinsera din amprentă, se prelucrează și finisează după care se face proba în cavitatea orală. Se verifică dacă lucrarea împlinește obiectivele sale, se realizează curățarea și dezinfecția bonturilor și a lucrării provizorii, după care se cimentează cu ciment provizoriu.
Pentru cimentare s-a utilizat un ciment provizoriu fără eugenol în sistem bicomponent pastă-pastă, Temp Bond NE al firmei Kerr. După priză, s-a îndepărtat excesul de ciment cu ajutorul sondei și a aței dentare. S-a verificat să nu rămână ciment provizoriu în ambrazuri și în șanțuri gingivale.
Aspectul restaurarii provizorii cimentata la nivelul 2.2
Coroana provizorie realizată prin metoda directă cu tehnica Scutan a reușit să îndeplinească următoarele obiective:
Protecția câmpului protetic prin susținerea și protecția dinților șlefuiți;
Menținerea parțială a funcției fizionomice și fonetice;
Coroana provizorie nu a reușit să își îndeplinească rolul de prefigurare a lucrării finale și acceptarea de către pacient, deoarece aceasta nu reface morfologia dintelui șlefuit și nu este corespunzătoare din punct de vedere estetic: forma, culoarea, transluciditatea și textura nu sunt apropiate de cea a dinților naturali. Restaurea provizorie are un grad redus de finisare și adaptare marginală, având marginile agresive, nu oferă o protecție adecvată a parodonțiului marginal.
Dintele șlefuit poate fi supus într-o foarte mică masură migrărilor orizontale din cauza faptului că nu s-au refăcut corect contactele cu dinții vecini.
Cazul II – proteză provizorie realizată prin tehnica indirectă, cu ajutorul tehnicianului
Pacienta P.I în vârstă de 47 de ani, având ocupația de muncitoare brutarie, s-a prezentat în serviciul Clinicii de Protetică Dentară acuzand alterarea funcțiilor masticatorie, estetică, fonetică și de autoîntreținere
Examenul exo-oral:
norma frontala:
forma feței, ovală
Tegumente de aspect palid, fără modificări patologice
Simetria feței: păstrată în sens transversal, cu ușoare modificări
Discretă deviere mentonieră spre stânga
Planul bipupilar nu este paralel cu planul bicomisural
Etajul facial inferior micșorat în raport cu celelalte etaje
Spațiul minim de vorbire păstrat: 2 mm
Roșul buzelor micșorat
Șanțurile periorale și faciale accentuate
norma laterala:
Profil drept
Raportul buzelor: drept
Palparea contururilor osoase, a punctelor de emergență trigeminale și a punctelor sinusale nedureroasă
Tonicitate musculară: hipotonie
Examinarea ATM
Inspecție
simetrie stânga-dreapta;
nu există tumefacții, deformări sau înfundări;
asimetrie în mișcarea de deschidere a gurii, respectiv sinusoidală cu deviere spre stânga și revenire la linia mediană;
amplitudinea deschiderii maxime a cavității orale: 4 cm;
Palpare
Palparea ganglionilor LR nedureroasă;
Palparea grupelor musculare nedureroasă;
Palparea ATM nedureroasă;
Auscultație
crepitații relatate de pacientă în partea dreaptă;
La examinarea dento-faciala s-au constatat urmatoarele:
Pacienta prezintă distrucții odontale severe ale grupului frontal superior
Dinții maxilari sunt vizibili în surâs, fără surâs gingival
Coridorul bucal este redus ca dimensiune
Examenul clinic endo-oral
Oglinda dentară (înainte de tratament)
Examenul monomaxilar: Maxilar
Forma arcadei: hiperbolă;
Dentiția permanentă;
Aspect post-extracțional al dinților irecuperabili: arcada dentară este scurtată prin absența lui 1.7, 1.6, 1.5, 1.4, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7;
Curbele de ocluzie nu pot fi apreciate, datorită distrucției severe prin leziuni carioase avansate la nivelul grupului incizal 1.2-2.2.
Examenul monomaxilar-maxilar
Examenul monomaxilar: Mandibular
Forma arcadei: parabolă;
Dentiția: permanentă;
Aspect post-extracțional al dinților irecuperabili: arcada dentară este întreruptă prin absența lui 4.4, 3.4 și 3.5 și scurtată prin absența lui 4.7, 4.6, 3.5, 3.6, 3.7;
Curba Spee denivelată;
Modificări de grup lateral: în sens vertical planul de ocluzie este denivelat, în sens sagital hemiarcada 4 este scurtată.
Examen monomaxilar-mandibula
Formula dentara
Maxilar:
1.3 – prezent, abrazie grad 2 la nivelul cuspidului
1.2, 1.1, 2.1 – prezenti, prezintă distrucții coronare masive ca o complicație a proceselor carioase
2.3 – prezent, leziune carioasă clasa a V-a și abrazie grad 3 la nivelul cuspidului
Mandibula
1.3 – prezent, abrazie grad 2 la nivelul cuspidului
1.2, 1.1, 2.1 – prezenti, prezintă distrucții coronare masive ca o complicație a proceselor carioase
2.3 – prezent, leziune carioasă clasa a V-a și abrazie grad 3 la nivelul cuspidului
Examenul parodontal
Gingivită generalizată la nivelul arcadei maxilare, gingie de culoare congestivă, cu sângerare la palpare cu sonda
Prezintă PB la nivelul tuturor dinților restanți
Culoare normală, roz pal în arcada mandibulară
Recesiune gingivală grad III la nivelul lui 4.5
Prezența depunerii de tartru la nivelul grupului frontal inferior
Gingia fixă de înălțime mai mare la nivelul maxilar decât la nivel mandibular, unde este prezentă atrofia crestei
Biotip gingival gros, favorabil protezării
Examenul ocluzal:
Ocluzia statica
Frontal:
In plan sagital-treaptă sagitală 2 mm;
In plan transversal-corespondența liniei interincisive;
In plan vertical-ocluzie cap la cap (afectare datorită distrucției marginilor incizale).
Canin dreapta:
In plan sagital-contact cuspid caninului maxilar și panta distală a cuspidului Caninului mandibular;
In plan transversal-treapta transversală de aproximativ 1mm între fața palatinală a caninului maxilar și fața distală a caninului mandibular;
In plan vertical- raport cap la cap influențat prin abrazia cuspizilor celor doi canini.
Canin stanga
In plan sagital- contact între incisivul lateral mandibular și caninul mandibular;
In plan transversal- nu există contact;
In plan vertical-nu există contact, influențat prin abrazia cuspizilor celor doi canini.
Se remarcă denivelarea planului de ocluzie prin distrucțiile coronare avansate și prezența edentațiilor intercalate
Ocluzia dinamică
Propulsia nu se poate aprecia în lipsa contactului dintre cele două grupuri frontale, superior și inferior;
Mișcarea de lateralitate dreapta – ghidaj canin;
Mișcarea de lateralitate dreapta – ghidaj canin;
Determinarea RC – Long centric.
Diagnostiul edental înainte de tratament:
edentație clasa II/2 Kennedy maxilară;
edentație clasa III/2 Kennedy mandibulară;
ambele de etiologie carioasă, neprotezate.
Diagnosticul funcțional: afectarea funcțiilor masticatorie, fonatorie, estetică și de autoîntreținere
Plan de tratament
Obiectivul planului de tratament: restabilirea funcțiilor alterate prin refacerea integrității arcadelor dentare și obținerea unui suport dento-parodontal stabil, prin aplicarea unei proteze partiale mobilizabile scheletate, precedata de protezarea provizorie
Aspectul initial al arcadei maxilare
S-a realizat igienizare profesionala, instructaj de periaj dentar si tratamentul leziunilor carioase. S-a realizat asanarea cavitatii prin extractia dintilor irecuperabili si a resturilor radiculare: 1.6, 1.4, 2.7, 3.7, 4.7, 4.8. Tratamentul proportetic a constat in tratament endodontic și refacerea morfologică a dinților 1.2,1.1, 2.1, 2.2, prin preparare în vederea realizării unor DCR
Aspectul final al bonturilor dentare după cimentarea DCR-urilor metalice
După aplicarea DCR-urilor metalice și șlefuirea dinților, s-a realizat o amprentă a bonturilor după protocolul amprentării pentru lucrarea finală. După inserarea firului de retracție la nivelul fiecărui bont preparat, s-a amprentat arcada de lucru cu silicon chitos + fluid (metodă în 2 timpi, wash). Amprentă a fost spălată sub jet de apă și trimisă la tehnician pentru realizarea lucrării provizorie.
Aspectul modelului de lucru
Aspectul lucrării provizorii acrilice realizată prin metoda indirectă
După obținerea lucrărilor provizorii de la laborator a avut loc cimentarea lor cu ciment provizoriu. S-a îndepărtat excesul de ciment cu ajutorul sondei și a atei dentare.
Aspectul final al lucrărilor provizorii realizate prin metoda indirectă
Restaurările provizorii realizate prin metoda indirectă cu ajutorul tehnicianului dentar au reușit să îndeplinească următoarele obiectivele:
Protecția câmpului protetic
Protecția camerei pulpare la nivelul dinților 1.3 și 2.3, restaurările provizorii sunt confecționate din materiale bune izolatoare termice, sunt bine adaptate pe bonturi, și acoperă zona terminală a preparației, împiedicând infiltrarea marginală a salivei;
Susținerea și protecția dinților șlefuiți;
Susținerea parodonțiului – s-a asigurat obținerea unei coroane provizorii cu un grad superior de finisare și adaptare marginală, fapt ce a favorizat neagresivitatea parodonțiului marginal
Menținerea ocluziei;
Menținerea fizionomiei și fonației;
Stabilitatea pozițională – dinții șlefuiți nu sunt supuși migrărilor verticale sau orizontale prin restabilirea contactelor cu dinții adiacenți și vecini.
Coroana provizorie nu a reușit să își îndeplinească rolul de prefigurare a lucrării finale, deoarece aceasta nu reface morfologia dintelui șlefuit și nu este corespunzătoare din punct de vedere estetic: forma, culoarea, transluciditatea, poziția zenitului, linia coletului, linia surâsului și textura nu sunt apropiate de cea a dinților naturali.
Cazul III – proteză provizorie realizată prin tehnica indirectă, cu ajutorul tehnicianului
Pacienta S.D. în vârstă de 38 de ani, având ocupația de contabila, s-a prezentat în serviciul Clinicii de Protetică Dentară acuzând tulburări masticatorii și fizionomice, cauzate de prezența unor obturații voluminoase inestetice și modificarea culorii coronare de la nivelul lui 2.1. și de edentațiile laterale.
Examenul exo-oral
Din normal frontala:
Egalitatea etajelor fetei păstrată
Fanta labială închisă
Forma feței, ovală
Tegumente de aspect palid, fără modificări patologice
Planul bipupilar este paralel cu planul bicomisural
Șanțurile periorale și faciale normale
Din norma laterală:
Profil drept
.La palpare contururile osoase erau integre, punctele de emergență trigeminale și punctele sinusale erau nedureroase, iar grupele ganglionare erau nepalpabile.
Examinare ATM
Inspecție
Nu există tumefacții, deformări sau înfundări;
Simetrie în mișcarea de deschidere a gurii;
Amplitudinea deschiderii maxime a cavității orale în limite normale;
Excursia condililor mandibulari se realiza simetric, fără modificări.
Palpare
Palparea ganglionilor LR nedureroasă;
Palparea grupelor musculare nedureroasă;
Palparea ATM nedureroasă;
Auscultație
Nu prezintă cracmente sau crepitații;
Examinare endo-orala
Modificării culorii gingiei fixe în dreptul incisivilor maxilari și mandibulari;
Fără modificări la nivelul mucoasei bucale;
Fundurile de sac vestibulare și paralinguale fiind libere;
Bolta palatină de adâncime medie;
Limba prezenta aspect, consistență și mobilitate normală;
Secreția salivară fiind nemodificată;
Igiena orală era deficitară.
Oglinda dentară a pacientului:
Examinare endo-orala
Examen monomaxilar: maxilar
Forma arcadei: elipsă;
Dentatia permanentă;
Arcada dentară este întreruptă prin absența dinților 1.5, 1.6 și 2.5;
Modificări de grup frontal: în sens sagital-protruzia incisivilor și în sens transversal sunt prezente spațieri.
Modificări de grup lateral: în sens vertical planul ocluzal este denivelat
Examenul monomaxilar: mandibula
Forma arcadei: parabola;
Dentatia permanentă;
Arcada dentară întreruptă prin absența dinților 3.6, 3.7 și 4.6;
Modificări de grup lateral: în sens vertical planul ocluzal este modificat.
Examenul odontal:
Obturație 2.1 vestibulo-mezio-palatinala necorespunzătoare din punct de vedere al închiderii marginale și al refacerii aspectului estetic.
La nivelul molarilor sunt prezente multiple obturații necorespunzătoare din punct de vedere al adaptării marginale și al refacerii morfologiei.
Examenul parodontal:
Prezența plăcii dentare și a tartrului supra- și subgingival;
Gingivită generalizată la nivelul arcadei maxilare, gingie de culoare congestivă;
Prezența depunerii de tartru la nivelul grupului frontal inferior;
Hiperplazii gingivale la nivelul incisivilor inferiori;
Retracții gingivale de la nivelul 4.3, 3.2 și 4.7.
Examenul ocluzal a evidențiat denivelarea planului de ocluzie în zona laterală a ambelor arcade dentare. Ocluzia statică atât la nivelul caninului drept și stâng se afla în rapoarte normale. Nu s-au putut aprecia rapoartele ocluzale la nivelul molarilor.
Diagnosticul edental:
edentație L-L maxilară, clasa III modificarea 1 Kennedy, neprotezata, de etiologie carioasa;
edentație L-L mandibulară, clasa ÎI modificarea 1 Kennedy, neprotezata, de etiologie carioasă.
Examenul funcțiilor aparatului dento-maxilar a relevat modificarea funcției fizionomice, masticatorii și de autoîntreținere.
Planul de tratament realizarea unor proteze fixe unidentare fizionomice, integral ceramice la nivelul dinților 1.1, 2.1, incluzând etapa de tratament provizoriu cu ajutorul sistemului CAD/CAM
Situația inițială
Șlefuirea dinților ce urmează a fi restituiți protetic prin sistemul CAD/CAM necesita unele cerințe privind preparațiile pentru coroanele de înveliș și anume:
Reducere marginii incizale- 1.5 – 2 mm respectând morfologia incizala;
Reducerea pereților axiali 1.5 mm, în două planuri (cervical și incizal)- pentru a facilita o grosime adecvată a ceramicii;
Conicitate 6-8 grade;
Unghiuri interne rotunjite, să nu fie exprimate – se concentrează stress în preparație, adaptarea scăzută;
Margini izolate, vizibile;
Tipurile de preparații cervicale- shoulder, champer, se evita pragurile tangențiale
Aspectul bonturilor dentare la nivelul 1.1 si 2.1
După șlefuirea dinților s-a realizat o amprentă convențională cu silicon de adiție și trimisă la laboratorul de tehnică dentară dotat cu unitate de imprimare 3D. La laborator s-a realizat turnarea modelului cu ghips extra dur și amprentarea acestuia cu scannerul optic. S-a realizat articulația virtuală și designul viitoarei piese protetice cu ajutorul software-ului.
Aspectul modelului scanat optic si arhivat in software
Realizarea design-ului viitoare lucrari protetice provizorii
Lucrările provizorii s-au realizat prin manufacturare aditivă. Aceasta reprezintă procesul de obținere a unei piese protetice fizic tridimensional, pe baza modelului digital (CAD) al acelei lucrări, prin adiție succesivă de straturi de material.
Acest proces presupune, depunerea de straturi subțiri ale unei rășini fotopolimerice și expunerea acestora la acțiunea unei raze concentrate de lumină ultravioletă
După finalizare, lucrarea a fost imersata în alcool izopropilic pentru a fi curățata de excesul de rășină, urmând să mai fie fotopolimerizata suplimentar într-un cuptor cu lumină ultraviolet
Lucrarea protetică a fost printata respectând indicațiile primite din cabinet. După individualizare lucrările protetice au fost trimise medicului.
Odată ajunse la cabinet, lucrările protetice au fost cimentate prin cimentare convenționala cu ciment pe bază de ZOE non-eugenol.
.
Aspectul final al lucrarilor protetice provizorii de la nivelul dintilor 1.1 si 2.1 in ocluzie
Aspectul final al lucrarilor protetice provizorii de la nivelul dintilor 1.1 si 2.1
Restaurările provizorii realizate prin metoda indirectă cu ajutorul sistemului de imprimare 3D au reușit să îndeplinească toate obiectivele lucrărilor provizorii, și anume:
Protecția câmpului protetic
Protecția camerei pulpare la nivelul dinților 1.1 și 2.1, restaurările provizorii sunt confecționate din materiale bune izolatoare termice, sunt bine adaptate pe bonturi, și acoperă zona terminală a preparației, împiedicând infiltrarea marginală a salivei;
Susținerea și protecția dinților șlefuiți;
Susținerea și protecția parodonțiului marginal – s-a asigurat obținerea unei coroane provizorii cu un grad superior de finisare și adaptare marginală, fapt ce a favorizat neagresivitatea parodonțiului marginal. În vederea asigurării unei igienizări optime restaurările provizorii au fost concepute să aibă convexități axiale corect conturate
Menținerea ocluziei – asigura relația cu antagoniștii și o poziție adecvată a acestora;
Menținerea fizionomiei și fonației morfologia dintelui șlefuit este redată și este corespunzătoare din punct de vedere estetic: forma, culoarea, transluciditatea și textură sunt apropiate de cea a dinților naturali.
Stabilitatea pozițională – dinții șlefuiți nu sunt supuși migrărilor verticale sau orizontale prin restabilirea contactele cu dinții adiacenți și vecini.
Prefigurarea lucrării finale și acceptarea de către pacient – restaurările provizorii sunt folosite în scopul de a obține o estetică optimă a restaurației de durată și oferă posibilitatea de a studia viitoarea lucrare în etapa în care se mai pot face modificări.
Rezultate și discuții
Rezultate
După cimentarea lucrărilor provizorii în cavitatea orală, au fost fotografiate, evaluând obiectivele lucrărilor protetice provizorii și respectarea acestora în funcție de metoda de obținere a acestora. S-au urmărit următoarele obiective ale lucrărilor protetice provizorii:
Protecția câmpului protetic:
Protecția camerei pulpare;
Susținerea și protecția dinților șlefuiți;
Susținerea parodonțiului;
Menținerea fizionomiei;
Stabilitatea pozițională;
Prefigurarea lucrării finale și acceptarea de către pacient.
Protecția câmpului protetic:
Metoda directă a reușit să ofere protecție câmpului protetic prin susținerea și protecția dinților șlefuiți, dar protecția camerei pulpare nu a putut fi asigurată datorită pareților subțiri ai lucrării provizorii și datorită gradului redus de finisare și adaptare marginală, având marginile agresive, nu s-a putut oferi o protecție adecvată a parodonțiului marginal.
Dintre cele două metode indirecte de realizare a lucrărilor protetice provizorii, ambele au reușit să ofere protecția câmpului protetic prin protejarea camerei pulpare, susținerea și protecția dinților șlefuiți și susținerea parodonțiului.
Menținerea fizionomiei:
Prin metoda directă s-a putut obține o lucrare provizorie care îndeplinește doar parțial menținerea fizionomiei deoarece aceasta nu reface morfologia dintelui șlefuit și nu este corespunzătoare din punct de vedere estetic: forma, culoarea, transluciditatea și textura nu sunt apropiate de cea a dintelui natural.
Prin metoda indirectă cu ajutorul tehnicianului dentar s-a obținut o lucrare care îndeplinește rolul de menținere a fizionomiei prin refacerea morfologiei dinților șlefuiți, dar aceasta este mai puțin corespunzătoare din punct de vedere estetic deoarece culoarea și transluciditatea lucrării nu este apropiată de cea a dinților naturali.
În schimb, lucrarea provizorie realizată prin metoda indirectă cu ajutorul imprimantei 3D a reușit să îndeplinească în totalitatea menținerea fizionomiei prin refacerea morfologiei și obținerea unei estetice foarte apropiată de cea a dinților naturali.
Stabilitate pozițională:
Prin metoda directă s-a obținut o lucrare provizorie care poate supune dintele șlefuit, într-o foarte mică măsură, migrărilor orizontale din cauza faptului că nu s-au refăcut corect contactele cu dinții vecini.
Prin cele două metode indirecte de obținere a lucrărilor provizorii s-a putut obține o stabilitate pozițională datorită contactelor cu dinții vecini corect realizate.
Prefigurarea lucrării finale și acceptarea de către pacient
Prin metoda directă s-a obținut o coroană provizorie ce nu a reușit să își îndeplinească rolul de prefigurare a lucrării finale și acceptarea de către pacient, deoarece aceasta nu reface morfologia dintelui șlefuit și nu este corespunzătoare din punct de vedere estetic: forma, culoarea, transluciditatea și textura nu sunt apropiate de cea a dinților naturali
În schimb, prin metodele indirecte s-au obținut restaurările provizorii care aveau scopul de a obține o estetică optimă a restaurației de durată și ofereau posibilitatea de a studia viitoarea lucrare în etapa în care se mai pot face modificări.
Discuții
In acest studiu am dorit sa scot in evidenta importanta utilizarii tehnicilor indirecte de obtinere a lucrarilor provizorii in detrimentul metodelor directe.
Astfel, s-a demonstrat faptul ca restaurarile protetice provizorii obtinute prin metoda directa pot indeplini doar partial obiectivele acestora. Asadar, prin tehnica scutan s-a putut obtine protecția câmpului protetic prin susținerea și protecția dinților șlefuiți si menținerea parțială a funcției fizionomice și fonetice.
Pe de alta parte, coroana provizorie realizata prin tehnica directa nu a reușit să își îndeplinească rolul de prefigurare a lucrării finale și acceptarea de către pacient, deoarece aceasta nu reface morfologia dintelui șlefuit și nu este corespunzătoare din punct de vedere estetic: forma, culoarea, transluciditatea și textura nu sunt apropiate de cea a dinților naturali. S-a observat ca restaurea provizorie nu oferă o protecție adecvată a parodonțiului marginal deoarece are un grad redus de finisare și adaptare marginală, având marginile agresive. Deasemenea dintele șlefuit poate fi supus într-o foarte mică masură migrărilor orizontale din cauza faptului că nu s-au refăcut corect contactele cu dinții vecini.
Metodele indirecte de obtinere a lucrarilor provizorii s-au dovedit a fi mult mai eficiente datorita indeplinirii aproape in totalitate a obiectivelor lucrarilor provizorii. Astfel, prin metoda indirecta cu ajutorul tehnicianul dentar s-au putut obtine următoarele obiectivele:
Protecția câmpului protetic prin protecția camerei pulpare restaurările provizorii sunt confecționate din materiale bune izolatoare termice, sunt bine adaptate pe bonturi, și acoperă zona terminală a preparației, împiedicând infiltrarea marginală a salivei; susținerea și protecția dinților șlefuiți; susținerea parodonțiului – s-a asigurat obținerea unei coroane provizorii cu un grad superior de finisare și adaptare marginală, fapt ce a favorizat neagresivitatea parodonțiului marginal
Menținerea ocluziei;
Menținerea fizionomiei și fonației;
Stabilitatea pozițională – dinții șlefuiți nu sunt supuși migrărilor verticale sau orizontale prin restabilirea contactelor cu dinții adiacenți și vecini.
Pe de altă parte, coroana provizorie obținută ajutorul tehnicianului dentar nu a reușit să își îndeplinească rolul de prefigurare a lucrării finale, deoarece aceasta nu reface cu exactitate morfologia dintelui șlefuit și nu respecta toate legile esteticii: forma, culoarea, transluciditatea, textura, poziția zenitului, linia coletului nu sunt apropiate de cea a dinților naturali. Dar aceasta poate ajuta pacientul să își exprime nemulțumirile legate de lucrarea provizorie și astfel se pot face modificări la lucrarea definitivă.
În schimb, lucrările provizorii realizate cu tehnologia de imprimare 3D au reușit să satisfacă toate obiectivele. De la protecția câmpului protetic până la prefigurarea lucrării finale, toate rolurile au fost îndeplinite cu succes.
Concluzii
Protezarea provizorie constituie o etapă obligatorie și esențială în tratamentul protetic definitiv.
Restaurările protetice se realizează în special pentru a proteja câmpul protetic prin păstrarea vitalității dinților șlefuiți și prin susținerea parodonțiului marginal, pentru a menține aspectul fizionomic și a funcției masticatorie.
Coroanele provizorii trebuie să fie bine finisate și perfect adaptate marginal pentru a obține vindecarea și reconfigurarea arhitecturii parodonțiului marginal, iar acest lucru se poate realizat mai eficient prin metodele indirecte de obținere a lucrărilor provizorii.
Pentru tratamentele care necesită o perioadă mai lungă de timp între protezarea provizorie și cea definitivă, sau în care sunt implicate un număr mai mare de dinți și este nevoie ca parodonțiul să fie vindecat, se recomandă protezarea provizorie prin metoda indirectă, ce oferă un plus de rezistență, o adaptare mai precisă la colet și o estetică net superioară provizoriilor realizate în cabinet
În cazul în care tratamentul cuprinde protezări unidentare, sau un număr redus de dinți, iar timpul dintre protezarea provizorie și cea definitivă este scurt, se poate realiza metoda directă de protezare provizorie, fiind mai rapidă, mai ieftină și fără implicarea laboratorului de tehnică dentară, cu toate acestea, prezintă dezavantaje legate de protecția redusă a câmpului protetic, nerespectarea esteticii și agresivitatea marginilor față de parodonțiu marginal.
Nouă tehnologie de imprimare 3D face munca tehnicianului mai ușoară și da rezultate net superioare față de celelalte metode de obținere a lucrărilor provizorii, îndeplinind toate obiectivele stabilite protezării provizorii.
Bibliografie
Lascu L., Mititeanu C. – „Proteze fixe unidentare” – Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, Cluj – Napoca, 2002.
Baciu S., Alb C., Alb F., Manole M. – „Tehnologia protezelor unidentare” – Editura Alma Mater, Cluj-Napoca, 2007.
Crispin B.J., Caputo A.A – „Color Stability of Temporary Restorative Materials” – J.Prosthet. Dent., 1979, 42(1):27-33.
Ion Rândașu-Proteze dentare vol. I, Editura Medicală București, 1994
Waerhaug J. – „Temporary Restorations: Advantages and Disadvantages” – Dent. Clin. North. Am, 1980, 24(2):305-16.
Roman Alexandra, Popovici Andrada, Cara Roxana, Vitiuc I. Ghid teoretic și clinic de parodontologie. Cluj-Napoca: Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”; 2008: 116-33.).
Bratu D., Robert Nussbaum: “Bazele clinice și tehnie ale protezării fixe” – Ed Medicală București 2003 (718-762)
Herbert T. Shillinburg, Jr, DDS: “Fundamentals of fixed prosthodontics” Third edition – Quintessence Publishing Co, Inc 1997 (225-256)
Rosenstiel, Land, Fujimoto: “Contemporary fixed prosthodontics” Fourth edition Mosby Elsevier 2006 (380-418)]
Cocârlă E.- Aparate ortodontice fixe, Editura Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu”, Cluj Napoca, 2002. Cocârlă E.- Pedodonție, Editura Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu”, Cluj Napoca, 1992}
Shillingburg HT Jr, Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Susan E Brackett. Fundamentals of Fixed Prosthodontics, 3rd Edition. Quintessence Publ. Intl.; 1997: 225-55.
Meyer A. Lucrări protetice provizorii directe: O scurtă trecere în revistă. Quintessence Int 2006, 3: 281-8.
Borzea D, Dudea Diana, Baciu Sorana. Proteză Parțială fixă. Cluj-Napoca: Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”; 2002: 228-34.)
Leary J.M, Aquilino S.A. – „A Method to Develop Provisional Restorations” – Quint. Dent. Technol., 1987, 11(1):191-2.
Prelipceanu Felicia, Doroga Olga. Protetică dentară. București: Editura Didactică și Pedagogică; 1985: 73-88.
Hester RE. Fabricating high-quality provisional restorations for indirect inlays, onlays or crown preparations. JADA 1999, 130: 1093-4.
Christensen G.J. – „Provisional Restorations for Fixed Prosthodantics” – J.Am. Dent. Assoc. 1996, 127(2):249-52.
Dawson PE. Funcțional Occlusion: From TMJ to Smile Design. St. Louis: Mosby Intl. Ltd.; 2007.
Jivănescu A., Topală F., Marcăuteanu C. Procedee de examinare, diagnostic și elaborare a planului de tratament în estetică dento-facială (curs pentru Studenții Facultății de Medicină Dentară sub redacția Prof. Dr. Dorin Bratu). Timișoara: LitoUMF „Victor Babeș”; 2005.)
Luthardt RG, Stössel M, Hinz M, Vollandt R. Clinical performance and periodontal outcome of temporary crowns and fixed parțial dentures: A randomized clinical trial. J Prosthet Dent 2000, 83(1): 32-9.).
Gürel G. Protezări diagnostice provizorii de durată pentru rezultate previzibile, cu fațete ceramice. Quintessence Int 2007, 6: 559-70)
Buduru S., Almășan O., “Noțiuni practice de ocluzologie” – Ed. NAPOCA STAR Cluj 2010 (145-152)
Gratton DG, Aquilino SA. Interim restorations. Dent Clin North Am 2004, 48(2): 487-97.
Solow RA. Composite veneered acrylic resin provisional restorations for complete veneer crowns. J Prosthet Dent 1999, 82(5): 515-7.
Davidowitz G, Kotick PG. The use of CAD/CAM în dentistry. Dent Clin North Am.2011; 55(3):559-70.
McLaren E A, Hyo L. CAD/CAM Update: technologies and materials and clinical perspective. Inside Dentistry 2006
Birnbaum Nathan S, Aaronson Heidi B. Dental impressions using 3D digital scanners: virtual becomes reality. Compedium 2008; 29(8):494-505.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Aspecte clinico tehnice în realizarea lucrărilor protetice provizorii [305264] (ID: 305264)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.