Aspecte Clinico Evolutive ȘI Particularități DE Îngrijire ALE Nou Născutului CU Sindrom Convulsiv

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ,, VICTOR BABEȘ “ DIN TIMIȘOARA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

Departamentul: Asistent Medical Generalist

Disciplina: Pediatrie, Puericultură și Neonatologie

IACOB G. REBECA

LUCRARE DE LICENȚĂ

Conducător științific : Asist.Universitar Dr. MANEA ANIKO MARIA

Timișoara

2016

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ,, VICTOR BABEȘ “ DIN TIMIȘOARA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

Specializarea: Asistent Medical Generalist

Disciplina: Pediatrie, Puericultură și Neonatologie

IACOB REBECA

LUCRARE DE LICENȚĂ

ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE ȘI PARTICULARITĂȚI DE ÎNGRIJIRE ALE NOU-NĂSCUTULUI CU SINDROM CONVULSIV

Conducător științific : Asist.Universitar Dr. MANEA ANIKO MARIA

Timișoara

2016

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE

Convulsiile sunt spasme (contracții) necontrolate, produse de activitatea anormală a creierului (1) .

Incidența convulsiilor nu se cunoaște cu exactitate. Convulsiile ocupă un loc important în patologia de urgență a copilului în special al sugarului (2) .

Incidența convulsiilor sunt foarte frecvente. Cercetătorii cred că aproximativ 5% din oamenii din Statele Unite ale Americii au cel puțin o convulsie în timpul vieții (3) .

După diverși autori se raportează o incidență de 1 la 200 de nașteri și este împărțită astfel:

20% la nou-născutul prematur cu greutate mai mică de 2500 g ;

25 % la prematur cu greutate mai mică de 1500 g;

50 % la nou-născutul cu EHI ( Encefalopatia hipoxic-ischemică ) (4) .

Lucrarea de licență este structurată în două părți majore.

Partea generală cuprinde o sinteză bibliografică a cercetătorilor publicate de diferiți autori, având în vedere etiologia, tipurile, factorii de risc, investigații, diagnostic, tratament dar și prognosticul convulsiilor neonatale.

Partea specială cuprinde mai multe prezentări de caz în detaliu a nou-născuțiilor prematuri cu convulsii, internați în Spitalul Clinic de Copii ’’Louis Țurcanu ’’ Secția Prematuri din Timișoara .

II. SINDROMUL CONVULSIV LA NOU-NĂSCUT

II.1. DEFINIȚIE:

Convulsiile neonatale apar în primele 4 săptămâni de viață la copiii născuți la termen și la 44 de săptămâni pentru copiii născuți prematur (5) .

II.2. TIPURI:

II.2.1. CONVULSII CLONICE FOCALE:

sunt contracții ritmice ce pot implica mușchii feței, mușchii limbii, brațelor, picioarelor precum și a altor regiuni (6) ;

aceste contracții nu sunt însoțite de alterarea stării de conștiență;

frecvent au corespondent pe traseul electroencefalograf (EEG) (7);

prognosticul în general este foarte bun (8) .

II.2.2. CONVULSII TONICE:

asociate cu deviații ale globilor oculari sau cu mișcări clonice;

apnee (8);

cel mai fecvent sunt la copiii prematuri și la cei cu hemoragie intracraniană

severă (4);

au corespondent pe traseul EEG (7);

incontinență urinară sau intestinală;

prognosticul în general este prost (9).

II.2.3. CONVULSII MIOCLONICE:

pot apărea focal la o extremitate sau la mai multe părți ale corpului;

acestea sunt descrise crize mioclonice multifocale (5);

acestea sunt asociate cu leziuni difuze ale sistemului nervos central (SNC);

prognosticul este foarte prost (8).

II.2.4. CONVULSII SUBTILE FRUSTE:

cele mai frecvente (4);

nu sunt asociate cu modificări EEG;

asociate cu mișcări oculare anormale – privire fixă, clipit, deviația globilor oculari;

mișcări oro-buco-faringiene: mișcări de sucțiune, masticație, protuzia limbii hipersalivare;

Imaginea 1: Nou-născut cu criză convulsivă .

(http://neurologiepediatrica.ro/wpcontent/uploads/2011/02/convulsii_accidentale.png)

mișcări anormale ale membrelor: postura tonică a unui membru, mișcări de

,, pedalare’’, ,,înot’’, ,,vâslire’’;

apneea (5) .

II.2.5. STAREA DE RĂU CONVULSIV:

asociate cu abolirea conștienței (10) ;

definită de prezența convulsiilor electrice sau clonice preexistente sau

repetitive cu o durată mai mare de 30 de minute (7) .

II.3. ETIOLOGIE:

Din punct de vedere etiologic se disting două mari categorii de anomalii care stau la baza convulsiilor neonatale și trei categorii mai rare (11) .

Categoriile mari sunt cele organice și tulburările metabolice iar cele rare sunt cauzele infecțioase, toxice și sindroame epileptice neonatale (12).

II.3.1. CAZURI ORGANICE / PERINATALE

Encefalopatia hipoxic-ischemică:

reprezintă 40 % din convulsiile cu debut în primele 12-24 de ore;

pot fi asociate cu tulburări metabolice (13) .

Hemoragiile intracraniene:

reprezintă 15% din totalul convulsiilor;

asociate frecvent cu prematuritatea;

ca rezultat al aplicării forcepsului (8);

manifestările apar ca o consecință a traumatismului cranian și asfixiei (14) .

Hemoragia subarahnoidiană:

convulsiile au debut în a doua zi de viață (14);

frecvent la copiii născuți la termen (5);

aceste cazuri se rezolvă fără sechele (12).

Hemoragia subdurală:

debut în primele 24 de ore;

asociate cu nașterile traumatice și aplicării de forceps (14) ;

frecvent la copiii născuți la termen (5).

Hemoragia în plexurile coroide:

la nou-născutul la termen (7).

Hemoragia intraventriculară:

apar de obicei în ziua a 3-a de viață;

specifică la nou-născutul prematur;

formele severe se asociază cu o deteriorare rapidă și cu deces (15).

Malformațile SNC

Malformații vasculare cerebrale : anevrisme, malformații arteriovenoase;

Tulburări de dezvoltare ale SNC : hidrocefalie, hidranencefalia, agerezie de corp calos, etc .

Sindroame neurocutanate: neurofibromatoasă, scleroză tuberoasă, Sindrom Sturge-Weber (7);

Distrofiile cranio-vertebrale, malformația Arnold-Chiari, malformația Dany-Walken, chistele arahnoidiene, malformația venei lui Galen (16) .

II.3.2. TULBURĂRI METABOLICE :

Aceste tulburări includ hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipomagneziemia și tulburări metabolice mai puțin frecvente, defecte metabolice congenitale. Aceste tulburări pot fi văzute de obicei după ce copilul începe să se alimenteze (5).

Hipoglicemia :

– glicemie sub 40 mg% (13);

– cea mai frecventă cauză de convulsii la nou-născut;

– poate fi întâlnită la nou-născutul prematur, la cei cu travaliu prelungit și la nou-născutul cu malnutriție fetală (4).

Hipocalcemia:

– calciu seric sub 7 mg/dl;

– calciu ionic sub 3,5 mg%;

– convulsiile apar în prima săptămână de viață (8);

– poate fi rezultatul unui hipoparatiroidism tranzitoriu ce poate fi întâlnit la nou-născutul din mamă diabetică, la hipotrofici, prematuri și la nou-născutul prin cezariană (4).

Hipomagneziemia:

valori ale magneziului sub 1,2mg% (17).

Hiponatremia:

cauzată de boli renale, deshidratare sau diabet zaharat insipid (8);

Piridoxindependența (8).

Tulburări în metabolismul amino acizilor (4).

II.3.3. CAUZĂ INFECȚIOASĂ :

10% din convulsiile neonatale;

infecții bacteriene;

infecții virale;

sindromul TORCH (Toxoplasmoza, Rujeola, intoxicația cu Citomegalovirus, infecția herpetică, HIV ) (8);

impun puncția lombară (18).

II.3.4. TOXICE:

de cauză medicamentoasă;

intoxicație cu anestezice locale;

întreruperea bruscă a administrării de medicamente mamei;

alcool (13).

II.3.5. IDIOPATICE:

convulsii familiare benigne (19) ;

convulsii neonatale benigne de ziua a 5-a (13) .

II.4. PE CE SE PUNE DIAGNOSTICUL ?

Anamneza ( istoric de hipoxie severă, lichid amniotic meconial, prezența convulsiilor familiare ) (16);

Examen clinic complet;

Examen neurologic;

Investigații de laborator și paraclinice;

EEG;

Imaginea 2 : Efectuarea unui EEG la nou-născut .

(http://www.cbsnews.com/news/eeg-brain-scans-may-detect-signs-of-autism-in-2-year-olds/)

CT ( Computer tomograf );

RMN (Rezonanță magnetică nucleară);

Oftalmoscopia (14);

Examinarea fizică și neurologică trebuie efectuată foarte amănunțit .

La nou-născut, măsurarea circumferinței craniene poate fi foarte utilă (20);

Culturile de sânge și urină sunt utile pentru verificarea infecțiilor. De asemenea utile sunt și testele imagistice CT, RMN uneori și ecografie cervicală pentru a verifica dacă nu există malformații ale creierului, hemoragie sau tumori (21) .

II.5. FACTORII DE RISC AI CONVULSIILOR NEONATALE:

Vârsta mamei peste 40 de ani;

Nuliparitate;

Diabet zaharat gestațional;

Istoric familial de boli endocrine sau metabolice;

Istoric familial de manifestări convulsive și decese neonatale;

Toxemie gravidică;

Tulburări placentare;

Hemoragii în sarcină;

Stări febrile materne;

Travaliu prelungit;

Feți mici;

Prolabarea cordonului ombilical;

Aplicarea de forceps;

Traumatism obstretical;

Naștere prin cezariană;

Ruperea prematură a membranelor;

Infecții materne;

Scorul apgar la 1, 5, 10, 15, 20 minute (4) .

II.6. TRATAMENT:

II.6.1. MĂSURI GENERALE ( URGENȚE ):

Atunci când apare o criză convulsivă, obiectivul principal este acela de a proteja nou- născutul de a se accidenta .

Tratamentul de urgență constă în :

Așezați copilul pe o zonă sigură departe de obiecte ascuțite, scări sau mobilier. În cazul în care copilul are haine strâmte în jurul gâtului se slăbește îmbrăcămintea sau se dezbracă copilul. În cazul vomei, copilul este așezat pe o parte pentru a prevenii inhalarea acesteia . Se stă lîngă copil până ce acesta își revine sau până sosește medicul (21) .

Verificăm copilul pentru febră, dacă acesta are febră mare se reduce febra prin comprese cu apă călduță. Febra mai poate fi redusă prin Acetaminofen, supozitor rectal (23) .

În cazul unei convulsii în care nou-născutul este în colaps cardiovascular se începe Resuscitarea Cardio Pulmonară ( RCP ) .

Dacă convulsia nu este oprită, nu începeți resuscitarea deoarece aceasta este inutilă și poate răni atât copilul cât și salvatorul (21) .

Dacă convulsia durează mai mult de cinci minute, dacă este rănit sau dacă nu respiră și nu are puls, se cheamă ambulanța de urgență (24).

II.6.2. TRATAMENT SPECIFIC :

În cazul hipoglicemiei se administrează 2–4 ml / kg intravenos din soluție de glucoză 20–30 % după care se instituie o perfuzie cu glucoză 10 % .

Dacă este evidențiată hipocalcemia se admninistrează calciu gluconic soluție 10 %, 0,2 ml / kg intravenos sub contact EKG sau clinic pentru bradicardie .

În hipomagneziemie se administrează soluție de MgSO4, 2–3 % intravenos 2 ml / kg sau soluție 50 % 0 ,2 ml / kg intramuscular, se va monitoriza nivelul seric al magneziului .

În convulsiile din piridoxinodependență, deși rare se corectează ușor cu piridoxinol 50–100 mg itravenos (4) .

În cazul în care se suspicionează apariția convulsiilor neonatale în contextul unei boli metabolice congenitale, medicul trebuie să asigure suportul vital (respirație), să oprească alimentația enterală, să asigure suportul metabolic prin administrarea de glucoză în perfuzie, să continue investigațiile de laborator pentru a fi elucidat diagnosticul (7) .

Dacă convulsiile neonatale apar în cazul unei encefalopatii hiperbilirubinemice, tratamentul este în funcție de etiologie și severitatea hiperbilirubinemiei.

II.6.3.TERAPIE ANTICONVULSIVANTĂ:

Se recomandă monitorizarea EEG la nou-născuți care iau anticonvulsivante (25) .

Fenobarbital – este drogul de elecție în tratamentul convulsiilor neonatale de natură hipoxic–ischemică .

Doza de încărcare / 20 mg / kg intravenos;

Doza de întreținere / 4–5 mg / kg la 12 ore intravenos sau intramuscular;

În cazul în care convulsiile neonatale nu pot fi controlate cu Fenobarbital se poate apela la :

Fenitoină , este un anticonvulsivant de a 2–a alegere;

Doza de încărcare / 20 mg / kg până la 35 mg / kg intravenos;

Doza de întreținere / 2–5 mg / kg zi intravenos lent (4);

Valproatul 50 mg / kg rectal sau oral;

Diazepam, poate fii și de primă intenție;

Doza de încărcare / 0, 1–0,3 mg / kg;

Doza de întreținere / 0 , 1 mg / kg intravenos și rectal (16);

Se mai poate folosi la nou-născut / Paraldehide / ( Lorazepam, Lidocaină, Clonazepam) precum și administrarea de vitaminoterapie / Vitamina E în doză recomandată de 20 mg / zi timp de 7–14 zile, Vitamina B și C (16).

Efecte adverse ale anticonvulsivantelor :

Unele anticonvulsivante (Fenitoin, Lidocaina, Fenobarbital) au potential cardiotoxic(cu hipertensiune si aritmie secundară).

Volproatul de sodiu este hepatotoxic. Utilizarea de durată a anticonvulsivantelor poate inhiba dezvoltarea cerebrală (7).

Unele medicamente pot da amețeli, greață, instabilitate, somnolență, vedere dublă și erupții cutanate (26).

II.7. INVESTIGAȚII

II.7.1 . PARACLINICĂ

Hemograma:

Hemoglobina;

Hematocrit;

Eritrocite;

Formula leucocitară;

Leucocite;

Trombocite;

Glicemia;

Calcemia;

Magneziemia;

Uree;

Sumar urină;

Bilirubinemia;

Echilibrul acido–bazic;

EEG;

RMN;

Examenul LCR (lichid cefalo-rahidian) – este recomandată puncția lombară și examinarea LCR la orice nou-născut la care baremul minim de investigații la care exclude o cauză benignă a acestora (7).

În raport cu suspiciunea altor boli se vor evalua imunoglobuline serice, culturi virale, studiul unor metaboliți din sânge și urină, ECO transfontaenală, CT (7).

În infecții și meningite se recomandă efectoarea proteinei C reactivă și hemoculturi (27).

II.7.2 . CLINICĂ:

Trebuie evaluat examenul neurologic compet al nou-născutului.

Stabilirea vârstei de gestație ne orientează asupra etiologiei convulsiilor la nou-născutul la termen.

Examenul clinic constă în :

Evaluarea temperaturii cutanate;

Aspectul tegumentar (paliditate, cianoză, hiperemie, echimoze, peteșii, leziuni, icter, sindrom neurocutanat);

Tipul respirației (tahipnee, bradipnee, respirație periodică, crize de apnee);

Frecvența cardiacă;

Pulsul periferic;

Tensiunea arterială (7).

II.8. DIAGNOSTIC

II.8.1. FORMA PRECOCE :

Se manifestă cel mai frecvent. Această criză este caracterizată prin crize de apnee și letargie, decât prin convulsii și contracturi. Determinarea imediată a calcemiei poate să ne

arate diagnosticul, astfel manifestările clinice pot fi confundate cu o infecție, afecțiune pulmonară sau septicemie (28).

II.8.2. FORMA TARDIVĂ :

Această formă se manifestă prin dificultatea în alimentare, vărsături, crize de cianoză urmate de convulsii. Această formă poate debuta brusc prin convulsii sau letargie (28).

II.9 . DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Este obligatorie diferențierea convulsiilor neonatale de :

Tremurături : acestea pot fi asociate cu hipoglicemia, hipocalcemia, encefalopatia sau nou-născutul din mamă diabetică.

Acestea pot dispărea la flexia pasivă a membrelor (13) .

Comportamente neonatale non convulsive:

Mișcări de întindere, căscat, supt, screamătul pentru emisia de scaun;

Apar mai des la prematur dar pot apărea și la nou-născutul la termen;

Nu necesită nici un fel de intervenție.

Mioclonusul fiziologic din somnul activ:

Mișcări rapide oculare;

Apar în timpul somnului activ;

Prognostic favorabil.

Mioclonusul fiziologic din somnul liniștit:

Fără mișcări rapide oculare;

Debut în prima săptămână de viață care dispar în aproximativ 2 luni;

Nu necesită nici investigații nici terapie;

Prognosicul este bun.

Hipereklepie:

Afecțiune non-epileptică declanșată de stimuli;

Necesită terapie specifică;

Dispare spontan în jurul vârstei de 2 ani.

Sindromul convulsiilor de ziua a 5–a :

Apare la nou-născutul la termen cu suferință hiopoxică și neurologică în primele zile de viață;

Necesită terapie anticonvulsivantă;

Prognostic favorabil.

Convulsii neonatale familiale benigne:

Afecțiuni cu debut neonatal;

Dispar la 1-6 luni de viață;

Prognostic favorabil pe termen îndelungat (7).

II.10. PROGNOSTIC

Prognosticul este strâns legat de etiologia convulsiilor. După ultimele studii, mortalitatea nou-născutului s-a diminuat de la 40 % până la 15 % (14).

Aproximativ 20-25 % din copiii cu convulsii în perioada neonatală decedează în primele 2 săptămâni de viață, 25-30 % supraviețuiesc cu sechele neurologice (retard mental, convulsii recurente și paralizie cerebrală) (16).

50 % din cazuri au o evoluție bună, aceste convulsii dispar în câteva zile de la debut, chiar și la cei cu afecțiune cerebrală, dar aceștia pot manifesta în perioada de sugar alte convulsii cum ar fi spasmele infantile. Riscul de recurență al bolii nu dispare niciodată (29).

În cazul în care EEG este normal, prognosticul este excelent pentru a rezolva crizele și dezvoltarea normală este posibilă. Dacă EEG este anormal ne arată un prognostic sărac, acești copii au frecvent paralizie cerebrală și epilepsie (30).

PARTEA SPECIALĂ

III. OBIECTIVE

În acest studiu am fost preocupată în găsirea unor răspunsuri la o serie de aspecte epidemiologice și clinice privind nou-născutul cu sindrom convulsiv.

În acest scop am elaborat o listă de obiective pe care le-am urmărit pe perioada întregului studiu desfășurat pe care l-am sistematizat în felul următor :

Stabilirea incidenței sindromului convulsiv în raport cu numărul total de nou-născuți prematuri, la termen și numărul total de internări.

Stabilirea distribuției cazurilor:

În funcție de sexul copilului;

În funcție de mediul din care provine;

În funcție de modalitatea nașterii;

În funcție de modul nașterii;

În funcție de vârsta gestațională;

În funcție de modalitatea de alimentație;

În funcție de tratament;

În funcție de Scorul Apgar ( IA);

În funcție de cauze;

În funcție de tipul convulsiilor.

Prezentarea a 3 cazuri cu sindrom convulsiv manifestat la nou-născuți.

IV.MATERIAL ȘI METODĂ

Partea specială a lucrării cuprinde cercetarea personală. Cercetarea constă în colectarea de informații din cazurile nou–născuțiilor cu sindrom convulsiv, internați la Spitalul Clinic de Copii '' Louis Țurcanu '' Secția Prematuri, din Timișoara în perioada 1 ianuarie-31 decembrie 2015.

Totalul de nou-născuți internați a fost de 629.

Din totalul de nou-născuți internați, un numar de 56 au prezentat convulsii

(Tabel 1).

Parametrii urmăriți în cazurile care au prezentat convulsii sunt :

Sex;

Mediu de proveniență;

Naștere naturală / cezariană;

Sarcină dispensarizată / nedispensarizată;

IA;

Greutate;

Alimentație;

Tratament;

Cauze;

Tipul convulsiilor.

V.REZULTATE ȘI DISCUȚII

În perioada anului 2015, studiul ne arată un număr mai mare de nou-născuți prematuri cu convulsii față de cei născuți la termen. În graficul 2 putem vedea că cei prematuri au un risc mult mai mare de a prezenta convulsii față de cei născuți la termen.

Graficul 2. Distribuția cazurilor în funcție de nou-născuții prematuri și nou-născuții la termen.

V.1. Modalitatea nașterii

Nașterea naturală și nașterea prin cezariană sunt niște criterii importante în ce privește nou-născutul.

Din grafic reiese că un procent de 57% din totalul nou-născuțiilor cu convulsii au fost născuți prin naștere naturală și 43% prin cezariană în anul 2015.

Graficul 3. Distribuția cazurilor în funcție de tipul nașterii .

V.2. Sarcină dispensarizată / nedispensarizată

Scopul consultațiilor prenatale constă în depistarea unei sarcini cu risc obstretical crescut, nașterea unui făt la termen, eutrofic, sănătos biologic și asigurarea refacerii complete a femeii după perioada de lehuzie.

Din graficul 4 putem observa că 55% din sarcini sunt dispensarizate, iar cele nedispensarizate sunt în procent de 45%, ceea ce reprezintă un procent relativ crescut.

Graficul 4. Distribuția cazurilor în funcție de tipul sarcinii: dispensarizată/nedispensarizată.

V.3. Mediul de proveniență

În anul 2015 un procent de 57 % din copiii din mediul urban au prezentat convulsii iar 43% au fost din mediul rural .

Graficul 5. Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență .

V.4. Distribuția cazurilor pe sexe

Tabel 2.Distribuția cazurilor pe sexe

În tabelul 2 sunt prezentate cazurile nou-născuțiilor care au prezentat convulsii. Aceste cazuri sunt repartizate în funcție de sex și se poate observa o creștere a incidenței la sexul masculin față de cel feminin.

Calculând un procent în graficul 5 incidența sexului masculin este de 59% iar a sexului feminin de 41% .

Graficul 6. Distribuția cazurilor pe sexe .

V.5. Greutatea la naștere

Nou-născuții prematuri cu greutate între 1000 g și 2000 g au prezentat convulsii într-un numar mai mare 52 % iar nou-născuții peste 2500 g au prezentat convulsii într-un număr mic 14% .

Graficul 7.Distribuția cazurilor în funcție de greutatea nou-născutului.

V.5.1.Cauze în funcție de greutatea nou-născutului

Principala cauză a convulsiilor la cei prematuri a fost hemoragia la fel ca la nou-născuții la termen. Cauza minimă a convulsiilor la cei născuți la termen a fost din cauza hidrocefaliei având un număr de 3 cazuri iar la cei născuți prematuri cauza cea mai mică a fost de cauză metabolică având doar un caz .

Graficul 8. Distribuția cazurilor în funcție de cauza cea mai frecventă a convulsiilor .

V.6. Scorul Apgar

Scorul Apgar este doar un indice relativ de apreciere a stării de adaptare a nou-născutului la viața extrauterină, care apreciază starea clinică post-natală precoce și ghidează atitudinea terapeutică imediată a neonatologului, fără însă a se constitui într-un factor de prognostic pe termen lung în privința evoluției ulterioare a nou-născutului.

Cei mai mulți nou-născuți care au prezentat convulsii au avut scorul apgar între 8-10 în procent de 54%, cei cu note între 5-7 un procent de 32% iar în procentul cel mai mic 14% între 1-4 .

Graficul 9. Distribuția cazurilor în funcție de Scor Apgar .

V.6.1.Cauze în funcție de IA

Cea mai frecventă cauză a convulsiilor cu indice apgar între 1-4 ,5-7 și 8-10 a fost hemoragia .

Cei mai mulți nou-născuți cu scor apgar de 1-4 au avut ca și cauză a convulsiilor EHIP și Hemoragia intraventriculară, cu scor între 5-7 cauza cea mai frecventă a fost Hemoragia intraventriculară de diverse grade, la fel ca și în cazul celor născuți cu scor apgar de 8-10 .

Graficul 10.Caza cea mai frecventă în funcție de IA

V.7. Cauze

Cauza cea mai frecventă a convulsiilor a fost hemoragia intraventriculară, hemoragia de plex coroid si hemoragia subdurală traumatic în procent de 43%, în procent de 34% au prezentat encefalopatie hioxic-ischemică, 14 % din nou-născuți au prezentat convulsii de cauză metabolică iar în procentul cel mai mic 9% au prezentat hidrocefalie.

Unii dintre nou-născuți au avut ca și cauză atat hemoragiile cât și encefalopatia hipoxic- ischemică.

Graficul 11.Distribuția cazurilor în funcție de cauza cea mai frecventă a convulsiilor.

Graficul 12.Distribuția cazurilor în funcție de clasificarea hemoragiilor.

V.8. Tipul de convulsii

În anul 2015 un procent de 44 % din copiii internați au avut convulsii subtile \ fruste,

38% convulsii mioclonice iar într-un procent mai mic de 18 % au prezentat convulsii tonico-clonice.

Graficul 12.Distribuția cazurilor în funcție de tipul convulsiilor .

V.9. Tratament

Tratamentul aplicat în cazurile de convulsii a fost Depakine, Fenobarbital și s-au administrat și vitamine,respectiv vitamina B și C.Toate cazurile au beneficiat de consult NPI.

În 52% din convulsii s-au administrat Depakine ,la mai mult de jumatate din ei le-au fost administrate și vitamine iar la 18% din cazuri le-au fost administrate Fenobarbital iar unii din cei internați au primit Depakine, Vitamine și Fenobarbital.

Graficul 13. Distribuția cazurilor în funcție de tratamentul administrat

V.10. Alimentația

Laptele matern conține anticorpi care protejează nou-născutul de infecții și se digeră mult mai ușor.

Alimentația artificială nu poate înlocui laptele matern, dar în cazul în care copilul nu poate fi hrănit cu laptele mamei cea mai bună modalitate este laptele praf.

În studiu putem vedea că cei mai mulți copii au fost hrăniți cu lapte praf .

Un procent de 68% au fost hrăniți cu lapte praf (formulă) , 23 % au fost hrăniți cu lapte de mamă iar 9 % din nou-născuți au avut alimentație mixtă, atat lapte de mamă cât și lapte praf .

Graficul 14.Distribuția cazurilor în funcție de alimentația nou-născutului.

Numărul total de cazuri

Tabel 1 . Distribuția cazurilor în raport cu numărul total de cazuri .

Graficul 1. Distribuția cazurilor în raport cu numărul total de cazuri .

VI. Prezentare de cazuri

Cazul 1:

1.Culegerea datelor

Nume și prenume: C.A.V

Data nașterii: 15.10.2015

Sex: masculin

Mediul: urban

Greutate la naștere: 1883 g

Nou –născut prematur cu VG ( vârsta de gestație) 33 săptămâni

Naștere prin cezariană

Sarcină dispensarizată

IA:7

Durata spitalizării:13 zile

Grupa sangvină: BIII +

2.Antecedente

Mama:20 ani

Neagă boli în famile

Gesta IV, Para I

Evoluția sarcinii: membrane rupte prematur, 1 avort la cerere și 2 avorturi spontane

Alimentație: artificială

3.Examen medical la internare

Stare generală: influențată

Stare de nutriție: apetent

Stare de conștiență: păstrată

Afebril

Greutate la internare: 2350g

Tegumente normal colorate

Țesut conjunctiv adipos: normal reperezentat

Sistem ganglionar: superficial nepalpabil

Sistem muscular: hipotonie axilară, normotrof, normoton, normokinetic.

Sistem osteo-articular: aparent intrgru morfofuncțional

Aparat respirator: dispnee mixtă, torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral fără raluri decelabile

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal, zgomote cardiace ritmice bine bătute, fără sufluri supraadaugate

Aparat digestiv: abdomen moale, mobil cu respirația, tranzit intestinal prezent

Ficat, căi biliare, splina: în limite fiziologice

Aparat uro-genital: loje renale libere, diureză prezentă

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: fără semene de iritație meningeală, FA normotensivă.

4.Diagnostic la externare :

Prematuritate LBW

Hemoragie intraventriculară grad II bilateral

Sindrom convulsiv mioclonic

Pneumonie mixtă

Anemie carențială severă

Transfuzie de masă eritrocitară 25

Hipoproteinemie

5.Valori analize de laborator

Diagnostice de nursing ale nou-născuțiilor cu convulsii și VG de 33 de săptămâni ,

în 1 zi de internare

Risc de hipotermie

Risc de hipoxie

Risc de scădere în greutate

Risc de deces

Ziua 1:

Ziua 6

Evaluare la externare:

Nou-născutul prezintă o stare generală mediocră, afebril, appetent. Echilibrat cardio-respirator. SaO2=98%, fără episoade convulsive în ultimele zile, aparat digestiv relativ normal. Tranzit intestinal prezent, diureză prezentă, FA ( fontanela anterioară ) normotensivă, ușoară hipotonie generalizată.

În data de 31.12.2015,mama solicită pe proprie răspundere externarea copilului.

Se externează cu greutatea de 4000g.

Cazul 2:

1.Culegerea datelor

Nume și prenume: K.M.A.

Data nașterii: 26.07.2015

Sex: feminin

Mediul: urban

Greutate la naștere: 1900 g

Nou–născut prematur cu VG 32 săptămâni

Naștere naturală

Sarcină nedispensarizată

IA: 5

Durata spitalizării: 40 de zile

Grupa sangvină: AII+

2.Antecedente

Copil neînsotit

Alimentație artificială

3.Examen medical la internare

Stare generală: influențată

Stare de nutriție: apetent

Stare de conștiență: păstrată

Afebril

Greutate la internare: 1885 g

Tegumente normal colorate

Țesut conjunctiv adipos: slab reprezentat, clonii la nivelul membrelor superioare și inferioare

Sistem ganglionar: superficial nepalpabil

Sistem muscular: normotrof, normoton , normokinetic.

Sistem osteo articular: aparent intrgru morfofuncțional

Aparat respirator: toarace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral fără raluri supraadăugate

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal, zgomote cardiace ritmice bine bătute, fără suflu sistolic

Aparat digestiv: abdomen suplu, permite palparea, mobil cu respirația, tranzit intestinal prezent

Ficat, căi biliare, splina: în limite fiziologice

Aparat uro-genital: loje renale libere, diureză prezentă

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: fără semne de iritație meningeală, FA normotensivă .

4.Diagnostic la externare:

Prematuritate LBW

Infecție matreno-fetală cu germene nespecificat

Anemie mixtă

Sindrom convulsiv mioclonic

EHIP

Hemoragie intraventriculară de grad II

Foramen ovale patent

5.Valori analize de laborator

Diagnostice de nursing ale nou-născuțiilor cu convulsii și VG de 32 de săptămâni ,în 1 zi de internare

Risc de scădere a temperaturii

Risc de convulsii

Risc de scădere în greutate

Risc de apnee

Ziua 1

Ziua 20

Evaluare la externare:

Nou-născutul are o stare generală relativ bună. Este externat după 40 de zile de spitalizare. Este afebril, apetent, tegumente ușor palide, fără semene de iritație meningeală, clonii la nivelul membrelor superioare.

Se externează cu greutatea de 2700 g.

Cazul 3:

1.Culegerea datelor

Nume și prenume: T.E.R

Data nașterii: 13.04.2015

Sex: masculin

Mediul: rural

Greutate la naștere: 2340 g

Nou–născut prematur cu VG 34 de săptămâni

Naștere prin cezariană

Sarcină dispensarizată

IA: 10

Durata spitalizării: 12 zile

Grupa sangvină: A II –

2.Antecedente

Mama: 19 ani

Neagă boli în famile

Gesta I , Para II

Evoluția sarcinii: Frate geamăn sănătos

Alimentație: artificială

3.Examen medical la internare

Stare generală: gravă

Stare de nutriție: nu e alimentat

Stare de conștiență: sedat

Afebril

Greutate la internare: 4000 g

Tegumente palide, pliu cutanat leneș

Țesut conjunctiv adipos: slab reperezentat

Sistem ganglionar: superficial nepalpabil

Sistem muscular: hipotonie axilară, normotrof, normoton, normokinetic.

Sistem osteo-articular: aparent intrgru morfofuncțional

Aparat respirator: toarace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral fără raluri supraadaugate

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal, zgomote cardiace ritmice tahicardice

Aparat digestiv: abdomen moale, suplu, permite respirația, tranzit intestinal prezent

Ficat, căi biliare, splina: în limite fiziologice

Aparat uro-genital: loje renale libere, diureză prezentă

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: fără semene de iritație meningeală, FA ușor bombată pulsatilă, mișcări de masticație, clonii hemicorp drept.

4.Diagnostic la externare:

Stare toxico-septică

Epilepsia cu crize parțiale secundar generalizate

Hidrocefalie externă

Anemie mixtă

Distrofie ponderală grad I

5.Valori analize de laborator

Diagnostice de nursing ale nou-născuțiilor cu convulsii și VG de 33 de săptămâni ,în 1 zi de internare

Risc de hipotermie

Risc de hipoxie

Risc de scădere în greutate

Risc de convulsii

Ziua 1:

Ziua 13:

Evaluare la externare:

Nou-născutul prezintă o stare relativ bună, afebril, apetent, tegumente relativ palide, echilibrat cardio-pulmonar. Abdomen moale mobil cu respirația, tranzit intestinal prezent, diureză prezentă, FA normotensivă.

Se externează cu greutatea de 4000g .

VII. Concluzii

1. Am realizat un studiu retrospectiv pe un lot de 56 de cazuri de nou-născuți ce au prezentat convulsii în anul 2015. Din acest studiu putem observa că nou-născuții prematuri sunt mai predispuși la convulsii față de nou-născuții la termen .

2. În cazurile studiate am observat că modalitatea nașterii predominante este nașterea naturală (57 %) comparativ cu cezariana (43%).

3. Cazurile care au avut o supraveghere medicală de-a lungul sarcinii sunt în procent de 55% iar cele nedispensarizate sunt în procent de 45 % .

4. Copiii ce au prezentat cel mai frecvent convulsii sunt din mediul rural 57% iar cei din mediul urban au prezentat convulsii în procent de 43 % .

5. Incidența convulsiilor a fost mai frecventă la nou-născuții de sex masculin (59%), comparativ cu sexul feminin (41%).

6. Frecvența convulsiilor este la cei cu greutate de 1000-2000 g (52%) iar cel mai puțini sunt cei cu greutate peste 2500 g (14%) .

7. În lotul studiat am observat că cei mai mulți nou-născuți au avut indicele Apgar 8-10 (54%), urmat de un procent de (32%) cu IA 5-7, iar cei mai puțini au avut IA între 1-4 (14%) .

8. Cauza cea mai frecventă a convulsiilor la nou-nascuți în funcție de prematuritate cât și în funcție de indicele apgar este hemoragia (43%) .

9. În studiu realizat tipul convulsiilor sunt cele subtile/fruste (44%), cele mioclonice (38%) iar în procentul cel mai mic cele tonico-clonice (18%).

10. Tratamentul aplicat cel mai frecvent sunt Depakinele (52%), Fenobarbital a fost administrat la 18% din cazuri iar vitaminele B, C au fost administrate atat la cei cu Depakine cât și la cei cu Fenobarbital în procent de 30% .

11. În lotul studiat am observat ca cei mai mulți nou-născuți au fost hrăniți cu lapte praf (68%), urmați de cei hrăniți cu lapte de mamă (23%), iar cei hrăniți cu lapte de mamă și formulă (9%).

12. În cele 3 cazuri studiate putem observa că tratamentul aplicat are efect, convulsiile fiind mai puțin frecvente.

13. Obiectivele acestui studiu au fost găsirea unor răspunsuri la o serie de aspecte epidemiologice și clinice privind nou-născutul cu sindrom convulsiv, identificarea factorilor de risc ai sindromului convulsiv având drept consecință diagnosticarea și instituirea precoce a tratamentului necesar prevenirii sechelelor neurologice la distanță.

VIII. BIBLIOGRAFIE

http://www.csid.ro/semne-si-simptome/convulsii-11234535/ , Dr.Damian Raluca Oana .

http://medclub1.ucoz.ro/_sf/1/147_status_convulsi.pdf , 2015 .

http://www.childrenshospital.org/conditions-and-treatments/conditions/seizures,Dr.Sandra L.Fenwick, 2015.

http://www.scrigroup.com/sanatate/CONVULSIILE-NEONATALE55784.php

http://emedicine.medscape.com/article/1184846-overview ,David Y Ko, 2015.

http://www.aboutkidshealth.ca/En/ResourceCentres/Epilepsy/AboutEpilepsy/Pages/Signs-and-Symptoms-of-Seizures.aspx , Elizabeth J.Donner, 2010 .

Maria Livia Ognean, Diagnosticul si tratamentul convulsiilor neonatale, Colectia ghiduri clinice pentru neonatologie, gidul 04 revizia 1, 2010.

http://www.romedic.ro/convulsiile-neonatale , Dr. Apetrei Loredana, 2013 .

http://www.sfatulmedicului.ro/Epilepsia-si-Convulsiile/convulsiile-sau-crizele-tonico-clonice-generalizate_8513

http://www.medipedia.ro/Articole/tabid/70/articleType/ArticleView/articleId/17873/CAUZELE-CRIZELOR-CONVULSIVE.aspx ,Dr.Zarva Maria, 2011 .

http://salvezidacastiisaactionezi.blogspot.ro/2013/07/convulsiile.html , Diana Forentina Rădăuceanu, 2013 .

Dr.V.Popescu, Practica medicala, Etiologia Convulsiilor Neonatale–volumul 1 numarul 3, 2006.

Prof.Dr. Maria Stamatin, Detrese vitale neonatale de cauză neurologică .

Mihai Rotaru, Protocol Clinic Național, Convulsiile neonatale, Chișinău 2008 .

Dr. Mihai Ionel Iacob, Curs de neonatologie, Cap 10 .

Valentin Bațiu, Dr. Constantin Ilie, Dr.Mărioara Boia, Manual de Puericultură și Neonatologie, LITO .U.M.F.

http://www.webmd.com/epilepsy/guide/epilepsy-in-children , Neil Lava, 2015 .

http://www.epilepsy.com/learn/epilepsy-101/what-causes-epilepsy-and-seizures , Steven . C. Schachter, 2013 .

http://neurologiepediatrica.ro/convulsiile-neonatale-familiale-benigne/ , Aurelia Dogaru, 2013 .

Dr.V.Popescu, Convulsiile Copilului, Capitolul 7 (Consideratii speciale), 2006 .

http://www.merckmanuals.com/home/children-s-health-issues/neurologic-disorders-in-children/seizures-in-children , Margaret C. McBride .

http://www.pediatria.ro/meniu_content.php?meniu_nr=5&language=ro&id_meniu_back=38&nume=Convulsiile%20neonatale&id_pagina=79 , Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii ’’Maria Sklodowska Curie’’ .

http://www.spitalotelurosu.ro/administrare/system/download/Diagnosticul%20si%20tratamentul%20convulsiilor%20neonatale.pdf.de0ff87d4118c906c52d7883162e1a68

https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003200.htm , 2015

https://www.cdt-babes.ro/documente-medicale/protocol-convulsii.pdf,Dr.Manuela Cucerea.

http://www.docfoc.com/6-convulsii , 2015.

Dr. Budișan Camelia, Cursuri de neonatologie, 2015 .

M.Gearmăneanu, I. Muntean, Pediatrie –partea I . ( Editura didactică și pedagogică .R.A ) , p .121

http://www.romedic.ro/convulsii-0R1397 ,Ro Medic, 2007 .

Dr.Marcovici , Cursuri de neonatologie și pediatrie, capitolul convulsii, 2015 .