Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil [614480]

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
4
CAPITOLUL I
DEFINI ȚIE. CONSIDERA ȚII GENERALE
Durerea abdominală recurentă (D.A.R) reprezintă unul dintre cele mai frecvente
simptome întâlnite la copil si motiv comun de prezentare la medic.
D.A.R. este defini tă prin minim trei episoade dureroase apărute într -un interval de trei
luni.
Se evaluează că aproximativ 10% dintre copiii de vârstă prescolară sau scolară au dureri
abdominale recurente. Statisticile arată o prevalen ță de 10 -15% a D.A.R. la copiii cu vâ rstă
cuprinsă între 5 si 14 ani (frecven ța maximă fiind între 8 și 12 ani).
Cauzele sunt foarte numeroase și neobi șuit de diverse, dar numai în mai pu țin de 10%
din cazuri, durerile sunt produse de cauze organice. Se desprinde astfel idea că durerile
abdo minale recurente sunt frecvent "neorganice", factorii psihosociali având o importan ță
deosebită. Se vor lua deci în considera ție manifestările asociate, inclusiv și mai ales stresul
emoțional și datele culese din anamneza familială. La copiii cu dureri abd ominale recurente
există anamneză de durere abdominală de cele mai multe ori și la fra ți sau părin ți.
Durata bolii la prezentarea copilului la medic este în mod obi șnuit de câteva luni. Pot
exista mai multe atacuri dureroase într -o zi sau doar unul la o săptămână sau la o lună. Durata
atacului poate fi de câteva minute pana la o oră sau chiar mai mult. Episoadele pot apărea
brusc, uneori ducând la întreruperea activită ții (în timpul jocului, în timpul mesei sau în alte
circumstan țe). De obicei, durerea surv ine ziua, la aceea și oră; rareori treze ște copilul noaptea.
Uneori poate fi corelata cu mesele sau cu activitatea fizică, dar de cele mai multe ori nu poate
fi corelata cu nimic. Cea mai frecventă localizare este cea periombilicală, urmată de cea
epigastri ca. Cu cât copilul este mai mare, cu atât acest sindrom predomină la sexul feminin.
Diagnosticul durerii abdominale recurente la copil impune urmărirea a cinci elemente:

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
5
anamneza, examenul obiectiv, testele de laborator, rezultatele examenelor imagistice și
răspunsul la tratamentul empiric. Valoarea relativă a fiecărui element enumerat mai sus,
depinde de vârsta copilului și în unele cazuri și de nivelul de cooperare a copilului și
părin ților.
Caracteristicile durerii abdominale recurente și etiologia foarte variată impun
investiga ții atente pentru elucidarea diagnosticului.
Diagnosticul diferen țial al durerii abdominale recurente la copil variază în func ție de
vârstă, sex, predispozi ție genetică, alimenta ție și mai mul ți factori psihosocia li. Nu de pu ține
ori s-a observat coexisten ța durerii abdominale func ționale cu cea de cauză organică.
Evaluarea semnifica ției diagnostice a durerii abdominale recurente este dificilă, mai ales
dacă simptomele sunt majore, mimând o boală organică sau pări nții nu au posibilitatea să
intuiască substratul psihologic, eventual, al suferin ței. Există trei surse majore de dificultate:
numărul mare și diversitatea bolilor organice care pot prezenta durere abdominală recurentă și
care necesită terapie specifică (e xistând un număr mare de alternative de boală organică care
trebuie excluse, diagnosticul de durere abdominală emo țional a poate deveni practic
imposibil); posibilitatea ca distinc ția clară între boală organică și tulburarea emo țional a să nu
poată fi just ificată sau că cele două cauze să coexiste (de exemplu, ulcerul duodenal
furnizează sursa organică de durere, fiind însă sigur că ulcera ția duodenală are cea mai mare
inciden ță la copii cu stres emo țional); caracterul simptomului însu și (copilului mic îi l ipsește
vocabularul și experien ța pentru a da informa ții clare asupra caracterului durerii, este nesigur
când sau î n ce perioadă apare durerea, aceasta depinzând de memoria mamei sau de
observa ția sa și de experien ța inadecvată a copilului; în plus, copilu l mic nu poate localiza
sediul durerii, simptomul devenind vag, chiar într -o boală organică localizată și este astfel
greu de deosebit de durerea generată de stresul emo țional).
Diagnosticul durerilor abdominale recurente se bazează pe un ra ționament riguros, care
include anamneza și examenul fizic. Acest ra ționament, pentru a fi urmat de succes, trebuie sa
se integreze în cadrul specific al vârstei.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
6
CAPITOLUL II
ETIOLOGIE. CLASIFICARE.
Se recunosc două tipuri de dureri abdominale recure nte:
A. Durerea de cauză func țională (psihogenă);
B. Durerea de cauză organică;
A.Durerea abdominală recurentă psihogenă
Durerea abdominală recurentă psihogenă, iară o cauză organică, este denumită
funcțională și adesea îngrijorează familia datorită faptului că nu se poate decela o cauză
obiectivă, clară. Există chiar tendin ța de a asocia o durere func țională careia nu i se poate afla
o cauză organică, cu un prognostic nefavorabil. Medicul poate fi frustrat astfel de dificultatea
obiectivării unei ca uze organice și de presiunea familiei.
De aici apare tendin ța spre investiga ții excesive, cand doar o anamneză familială atentă
și o evaluare corectă a contextului psihosocial pot fi suficiente.
Durerea de cauză func țională reprezintă 90 -95% din cazurile de dureri abdominale
recurente la copil. Prin mijloacele de investiga ție nu poate fi determinată o cauză specifică
structurală, infec țioasă, inflamatorie sau biochimică. Tipul de copil afectat este adesea
inteligent, foarte sensibil, perfec ționist, încord at, timid, supraprotejat, provenind dintr -un
mediu familial anxios. Simptomele asociate durerilor abdominale func ționale pot fi:
 Paloare, anorexie, grea ță, cefalee, vertij;
 Uneori: subfebrilitate, oboseală, constipa ție;
 Rareori: vărsături, diaree.
Uneori pot surveni tulburări care reflectă labilitatea exagerată a sistemului nervos
vegetativ: paloare, transpira ții reci, tremurături ale extremită ților, cefalee, grea ță. Examenul

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
7
clinic nu relevă nimic patologic. S -ar putea men ționa ca o etiologie neo rganică este sugerată
de caracterul difuz sau cu localizare schimbătoare al durerii și de iradierea bizară. Destul de
frecvent durerile pot fi localizate periombilical.
Pledează pentru apartenen ța neorganică și urmatoarele:
 Momentul apari ției durerii este legat de un context emo țional, de factori de
stres, de întâmplări particulare (moartea unui membru al familiei, divor țul părin ților,
îmbolnăvirea unuia dintre părin ți, probleme școlare, probleme financiare, schimbarea
domiciliului, o interrela ție inad ecvată copil -părin ți cu restric ții exagerate, dezamăgire,
compara ție nefavorabilă cu unul dintre fra ți, alimenta ție impusă sau chiar existen ța la
unul dintre membrii familiei a unor manifestări care vor servi drept model pentru
copil -ulcer peptic, boala in flamatorie intestinală.
 Copilul nu este trezit noaptea de durere.
 Absen ța sensibilită ții obiective a abdomenului la palpare, a distensiei și a
spasmului muscular (sau a aparării musculare).
Anamneza familială decelează: stă ri nevrotice, migrene, tulburări gastrointestinale, iar
antecedentele personale arată: colici abdominale în perioada de sugar, dureri abdominale
recurente în mica copilărie, enurezis.
Factorii de stres la copii cu dureri abdominale recurente func ționale sunt:
 Factori fizici: îmbolnăvire recentă, intoleran ță la lactoză sau la alte
hidrocarbonate, aerofagia, aportul recurent de medicamente (cu sau fără prescrip ție
medicală), constipa ția.
 Factori psihosociali: moartea unui membru apropiat al fam iliei, divert, plecarea
la intenat, îmbolnăvirea unuia dintre părin ți, probleme școlare (fobia de școală), probleme
financiare, schimbarea domiciliului.
Durerea abdominală recurentă func țională are inciden ța maximă la copiii cu vârstă între
5 și 15 ani și predomină la sexul feminin. Pentru a decela factorii de stres, deci pentru a
descoperii cauza D.A.R. func ționale, discu ția cu părin ții trebuie să fie perseveren ța și

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
8
răbdătoare. Ob ținerea de date despre problemele personale, de dezvoltare sau familiale, s e va
face dupa următorul plan de investiga ție:
 Probleme de separare:
– Moartea sau anticiparea mor ții unui membru apropiat din familie.
– Anticiparea divor țului sau divor țul; părăsirea familiei de către unul dintre
părin ți.
– Obliga ții care determină separarea îndelungată a copilului de părin ți.
– Frica copilului de moarte (vindecare recenta de o boală care i -a amenin țat via ța;
boala prezentă de lungă durată sau periculoasă).
– Tendin ța de înstrăinare sau comunicare insuficientă între copil și familia sa.

 Manifestări patologice în familie:
– Boala fizică incurabilă a unui părinte sau handicap la unul dintre fra ți.
– Existen ța unor manifestări asemănătoare la unul dintre membrii familiei, care poate
servi ca model pentru copil (durerea abd ominală este comună la părin ții și frații copiilor
afecta ți față de rude).
– Simptome sau "dezordini psihice" în familie: anxietate, depresii, alcoolism, psihoze
("profilul" nevrotic al familiei este foarte sugestiv pentru afectarea emo țională a copilului) .
 Discordie matrimonială
 Interrela ție inadecvată copil -părin ți: restric ții excesive, dezamăgirea
copilului, compara ție nefavorabilă cu unul dintre fra ți.
 Comportarea necorespunzatoare : a copilului și părin ților în condi ții de
surescitare nervoasa ( manifestarea exterioară a enervării este dificilă pentru copiii ai căror
părin ți sunt aparent serios bolnavi).
 Demonstrarea unei reac ții depresive la copil: generate de performan țe
școlare nesatisfăcătoare, tulburări de somn, exces de alimenta ție sau sub alimenta ție impusă,
stări melancolice ("feeling blue").
 Probleme școlare: neplăcerea de a merge la școală ("fobia de școală"," colica
de luni diminea ță"), generată de frica de ridicol, de incapacitatea colaborării.
 Incapacitatea copilului de a dispune de semenii lui.
 Condi ții de dormit neadecvate vârstei.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
9
 Insuficienta pregătire a adolescentului pentru via ța sexuală și îngrijorările
generate de această circumstan ță.
Este de asemenea important să se stabilească ce cred părin ții și ce crede copilul că "nu
este în regulă". Este inutil a încerca să convingem copilul că durerea sa este o simplă
închipuire, pentru că, psihogenă sau nu," durerea este durere".
Netratată, această durere psihogenă poate dispărea în timp, dar într -o treime din
cazuri, dureril e abdominale vor persista și la vârsta de adult sau vor fi înlocuite de alte
simptome (cefalee, tulburări nervoase, dureri cu alte localizari). Diferen țierea dintre durerile
funcționale și cele organice poate fi dificilă. La grani ța între aceste două tipur i de durere
abdominală recurentă se află câteva entită ți:
1. Sindromul intestinului iritabil – asociază durere abdominală recurentă sau stare de
disconfort abdominal, balonări, alternan ța constipa ție-diaree, eliminare de mucus în scaun.
2. Dispepsia non -ulceroasă – apar simptome de ulcer peptic, însă fără anomalii la
evaluarea tractului gastrointestinal superior. Dispepsia non -ulceroasă prezintă două forme
clinice: dispepsia hipostenică, care corespunde tulburărilor func ționale epigastrice (apăsare –
plenit udine epigastrică postprandială, sa țietate precoce, gre țuri, vărsături), determinate de
perturbarea func ției motorii gastrice. În sens larg, în acel grup pot fi cuprinse și unele staze
gastrice cronice, veritabile gastropauze neobstructive (în boli de cola gen, distrofii musculare,
hipotiroidism). A doua formă clinică este dispepsia hiperstenică, care nu desemnează o
tulburare mecanică a stomacului, ci prezen ța unor manifestări digestive dureroase intense.
Simptomatologia este dominată de arsuri epigastrice postprandiale, provocate uneori de
alimente precis cunoscute (dulciuri concentrate, mirodenii, cafea).
3. Migrena abdominală – cefalee care pretinde un riguros diagnostic diferen țial pentru a
nu pierde o cauza organică; dureri în hipocondrul drept, gre țuri, istoric familial de migrena.
Uneori apare posibilitatea că ambele tipuri de durere abdominală recurentă ( și
funcțională și organică) să coexiste. Spre exemplu, boala ulcerului peptic (cauza de durere
abdominală recurentă organică) are o inciden ță mai ma re la copii cu stres emo țional.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
10
B. Durerea abdominală recurentă de cauză organică
La numai 5 -10% dintre cazurile cu D.A.R. se poate descoperii un proces organic în
relație de cauză -efect cu durerea. Boala organică este sugerată de anamneză, examen fizic și
examene de laborator. Se desprind urmatoarele caracteristici care sugerează o etiologie
organică:
 Dureri abdominale legate de alimenta ție.
 Prezen ța unei mase abdominale sau constatarea distensiei abdominale.
 Scaune diareice (eventual scaune cu sange),
 Grețuri-vărsături.
 Disurie.
 Febră.
 Treziri nocturne (insomnii).
 Pierderi în greutate sau sta ționare în cre șterea ponderală sau staturală.
 Dacă durerea este îndepărtată ca localizare fa ță de ombilic, probabilitatea ca ea
să aibă o cauză organicp este mare.
 Durerile de tip colicativ sunt de cele mai multe ori organice.
Clasificarea durerilor de cauză organică:
I. Afec țiuni ale organelor intraabdominale.
II. Afec țiuni ale peretelui abdomi nal
III. Afec țiuni organice de vecinătate (extra -abdominale)
IV. Boli generale și alte afec țiuni extra -digestive.
V. Alte cauze.

I. Afec țiuni ale organelor intraabdominale:
Cauze gastrointestinale:
 Apendicită cronică (cel mai frecvent incriminată ; simptomatologia se men ține
și după apendicectomie; intraoperator se constată leziuni inflamatorii doar la o parte
dintre bolnavi).
 Ulcer gastroduodenal (afec țiune rară șa copil; de obicei este ulcer duodenal și
apare la copiii cu istoric familial de bo ală ulceroasă).

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
11
 Gastroduodenite cronice.
 Parazitoze intestinale (teniaza, giardiaza, ascaridiaza) – frecvent implicate.
 Megacolon congenital (clismă baritată și biopsia rectală sunt foarte utile în
elucidarea diagnosticului).
 Boala Crohn, colite și enterocolite cronice de etiologie variată (alimentară,
infec țioasă, parazitară, alergică – alergia intestinală).
 Boala celiacă (există crize celiace).
 Malrota ție intestinală cu obstruc ție intestinală subacută secundară (prin bride,
volvulus).
 Tumori abdominale maligne (de obicei sunt rare -limfoame non -hodkiniene).
 Diverticul Meckel (durerea poate fi acută; se poate înso ți de sângerare în
scaun) și polipii intestinali.
 Tuberculoza intestinală (rară în prezent).
 Aerogastrie, aerocolie, aerofa gie.
 Corpi străini.
 Bride și aderen țe peritoneale și viscerale.
Cauze hepato -biliare, pancreatice și splenice:
 Litiaza biliară (apare mai ales ca o complica ție în anemii hemolitice cronice,
fibroza chistica de pancreas, boala Wilson).
 Colecist ite, angiocolite, diskinezii biliare.
 Chist de coledoc (caracterizat prin: durere, icter, forma țiune tumorală palpabilă
în hipocondrul drept).
 Tumori hepatice, hepatite cronice, hepatomegalia din insuficien ța cardiacă
cronică.
 Pancreatita cronică , pseudochistul de pancreas, fibroza chistică de pancreas,
tumori pancreatice.
 Splenomegalii de diverse cauze.
Cauze reno -urinare:
 Infec ții urinare recidivante; pielonefrita cronica,

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
12
 Litiaza reno -urinara,
 Hidronefroza congenitală și dobândită .
 Anomalii congenitale ale tractului urinar.
 Tumori renale (tumora Wilms -nefroblastomul și nefroblastomatoza).
Cauze genitale:
 Chist ovarian.
 Hematocolpos.
 Dismenoree.
 Ectopie testiculară în abdomen.
Cauze ganglionare:
 Limfadenita mezenterică nespecifică,
 Tuberculoza ganglionară cu localizare abdominală.
Cauze peritoneale și mezenterice:
 Peritonita tuberculoasă,
 Bride și aderen țe postinflamatorii și postoperatorii.
 Chist de mezenter.
II.Afec țiuni ale peret elui abdominal:
 Hernii ale liniei albe.
 Traumatisme de perete abdominal.
III.Afectiuni organice de vecinătate:
 Ale aparatului respirator: pneumonie și pleurezie
bazală.
 Ale rahisului: tuberculoză, traumatisme, tumori,
osteomielita.
 Ale bazinului osos: tuberculoza, osteomielita.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
13
IV.Boli generale și alte afec țiuni extradigestive:
 Neurologice: tumori cerebrale, epilepsie.
 Hematologice: microsferocitoza congenitală, drepanocitoza, purpura
HenochSchonlein.
 Boli de colagen
 Metabolice: cetoacidoza diabetică, hipoglicemie, hiperlipidemie idiopatică,
tetanie, porfirie.
 Cardio -vasculare: boli cardiace cu insuficien ță cardiacă, coarcta ția de aortă,
sindromul Budd -Chiari (tromboza venelor suprahepatice).
V.Alte cauze:
 Intoxica ția cu plumb.
 Reumatismul articular acut (durerea este mai pu țin
recurentă).
Trebuie remarcat și unele dintre bolile implicate în producerea durerilor abdominale
recurente pot fi și cauza de durere episodică sau acută.
Durerea de cauză organi că poate avea și origine digestivă sau extradigestivă.
1. Durerea organică de origine digestivă:
La sugar:
– Colicile abdominale se caracterizează prin crize de plâns înso țite de agita ție; apar de
obicei în acelea și momente ale zilei, lasă să antrene ze modificarea stării generale a sugarului;
sunt agravate prin utilizarea unor preparate de lapte praf cu con ținut crescut de lactoză; sunt
însoțite de meteorism abdominal; se calmează dupa emisia de gaze sau de scaun.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
14
La copilul peste trei ani:
– Malrota ția intestinală cu obstruc ție intestinală prin bride, volvulus este de eviden țiat;
diagnosticul este elucidat prin efectuarea unei clisme baritate.
– Boala Crohn (ileita terminală) și colita ulceroasă pot fi suspectate chiar în absen ța
tulburări lor caracteristice (diaree cu scaune mucosangvinolente) pe baza aspectului general al
copilului (copil suferind, cu stare generală alterată, scădere ponderală).
– Constipa ția cronică – este estimată la 4 -30% dintre copii cu D.A.R., unii prezintă
constipa ție rectală, al ții colon spastic.
– Ulcerul peptic este o cauză rară de D.A.R., de și în ultimul timp, frecven ța sa este în
creștere. Există o inciden ță crescută (35%) a ulcerului peptic în familiile acestor pacien ți.
Diagnosticul se bazează pe efectuarea tranzitului baritat gastrointestinal.
– Apendicita cronică este cel mai frecvent diagnostic luat în considerare de către
părin ți (care uneori reu șesc să -l determine pe chirurg să opereze). Într -o statistică, din 82 de
apendicectomii, 49 de bolnavi s -au "vindecat" (n -au mai prezentat dureri abdominale dupa
opera ție); la 34 dintre ace știa apendicele a fost normal, ceea ce duce la concluzia că
vindecarea s -a datorat altor factori (înlăturarea anxietă ții copilului și a părin ților cauzată de
existen ța apendic itei). De re ținut că apendicectomia "rutina", nu este o atitudine de urmat,
avându -se în vedere riscurile imediate și tardive ale oricărei interven ții chirurgicale, și mai
ales ale unei opera ții pe tractul digestiv.
– Parazitozele intestinale – propor ția copiilor cu giardioză care acuză dureri
abdominale recurente, este semnificativ egală cu a celor care nu au dureri.
– Diverticulul Meckel, duplica ția intestinală, invagina ția recurentă, hernia hiatală sunt
de luat în considerare atunci când durerea se a sociază cu hemoragie digestivă și anemie
secundară sau cu semne de obstruc ție intestinală subacută. Diagnosticul se bazează pe: Rx
gastrointestinală (pentru hernia hiatală), clisma baritată (pentru invagina ție) și pe explorare cu
izotopi radioactivi (techn itium – pentru eviden țierea diverticulului Meckel si a duplica ției
intestinale).

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
15
– Boli ale veziculei biliare și pancreasului – litiaza biliară, diskinezii biliare, chistul de
coledoc, pancreatită. Diagnosticul este facilitat prin practicarea unei ecogra fii care precizează
rapid, neinvaziv și cu acurate țe de 100%, litiaza veziculară și chistul de coledoc.
2. Durerea organică de cauză extradigestivă:
– Bolile renale: obstruc ția de tract urinar superior sau inferior, pielonefrita recurentă ,
litiaza renală, tumorile renale. Uropatia obstructivă și pielonefrita trebuie diagnosticate în
stadiu reversibil. În condi țiile în care aceste boli se manifestă numai cu D.A.R., fără semne –
simptome urinare, este obligatorie efectuarea unei ecografii ren ale ca investiga ție screening.
– Sistemul nervos central: migrena, epilepsia abdominală, tumorile cerebrale
reprezintă cauze mai rare de D.A.R. la copil. De obicei există istoric familial de migrenă.
Diagnosticul este confirmat prin EEG și/sau CT cerebra l.
– Alte boli: purpura Henoch -Schonlein se poate manifesta cu dureri abdominale
recurente și eventual scaune cu sange; torsiunea de ovar/testicul determină de obicei dureri
acute; dismenoreea și hematocolposul reprezintă o capcană de diagnostic; la fete le pub ere
cu dureri abdominale vagi și forma țiune tumorală în hipogastru, este obligatorie efectuarea
unei ecografii pelviene, combinată cu examinarea ginecologică.
În urmatoarea schemă este prezentată clasificarea etiologică a D.A.R. organice (după
Gree n):
Cauze intraabdominale:
– Tract gastrointestinal: apendicita cronică, parazitoze intestinale, ulcer peptic,
constipa ție, colita ulcerativă, boala Crohn, alergie alimentară, intoleran ța la lactoză, aerofagie,
obstruc ții intestinale, polipi intestinal i, diverticul Meckel, malrota ție intestinală (volvulus,
duplica ție intestinală), hernii, bride și aderen țe peritoneale și viscerale.
– Tract urinar: obstruc ții superioare, inferioare prin tumori, anomalii congenitale,
litiaza reno -urinară, pielonefrita, infec ții urinare recidivante.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
16
– Ficat, colecist: colecistita, chist de coledoc, hidrops vezicular, hepatite cronice,
tumori hepatice, congestie hepatică (din insuficien ța cardiacă).
– Pancreas: pancreatita cronică, fibroza chistică de pancreas, pseudoc hist de pancreas.
– Splina: splenomegalii congestive.
– Ovare, uter, testicul: chist ovarian, tumori ovariene, hematocolpos, dismenoree,
boala inflamatorie pelvină, sarcina ectopică, ectopie testiculară în abdomen.
– Ganglioni limfatici: limfadenita mezenterică, limfoame, tuberculoză.
– Tromboza venei mezenterice.
– Sindromul de arteră mezenterică superioară.
– Peritonita primitivă streptococică sau pneumococică; peritonita tuberculoasă; bride și
aderen țe postinflamatorii, postoperatorii.
Cauze extraabdominale:
– Aparat respirator: pneumonie de lob inferior drept, pleurezie diafragrnatică.
– Cord: insuficien ța cardiacă, pericardita, reumatism articular acut, coarcta ție de aortă.
– SNC, maduva spinării și coloana vertebrală: epilepsie abdominală, tumori cerebrale,
migrena, discite, tumori medulare.
– Sânge: siclemie, leucemii, purpura Henoch -Schonlein, hemofilie.
– Metabolice: cetoacidoza diabetică, hipoglicemie, hiperlipidemie idiopatică,
hiperparatiroidism, boala Addison, porfirie .
– Diverse: intoxica ție cu plumb, periarterita nodoasă, poliartrita reumatoidă, mialgie
epidemică.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
17
Frecvent, durerile abdominale recurente au caracter colicativ și se pot asocia fenomene
autonome. Cauzele de dureri colicative sunt prezentate în enumer area urmatoare: colicile
abdominale din primele trei luni de via ță (datorate imaturită ții sistemului nervos, trebuie
diferen țiate de alergia la laptele de vacă, sau de intoleran ța la lactoză, care pot debuta similar),
vărsăturile acetonemice, constipa ția, epilepsia, gastrita și ulcerul gastric sau duodenal,
parazitozele intestinale (în special giardioza), litiaza urinară, apendicita cronică, cecul mobil,
ileita terminală (uneori), infec țiile abdominale u șoare cu caracter recidivant și cu participarea
gangli onilor mezenterici, influen țele psihice negative sau pozitive (bucurie, mâhnire,
supărare, frică, neadaptare școlară, alte stări de stres).
În conc1uzie se poate afirma că durerile abdominale recurente pot fi disfunc ționale
(psihogene), sau pot avea cauza organica. De foarte multe ori, factorii emo ționali,
personalitatea copilului, stilul său de via ță și factorii organici sunt în interac țiune.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
18
CAPITOLUL III
FIZIOPATOLOGIE.MECANISME PATOGENICE.
Studiul mecanism elor patogenice implicate în producerea durerilor abdominale
recurente, reprezintă o componentă fundamentală pentru în țelegerea fiziopatologiei acestor
tulburări. Percep ția durerii abdominale este însumarea factorilor emo ționali și cognitivi.
Durerea abdo minală de cauză viscerală tinde să se localizeze pe linia mediană și să fie
percepută în dermatoamele din care organul respectiv prime ște inerva ția. Astfel, stimulii
durero și care au originea în ficat, pancreas, sistemul biliar, stomac și intestinul superi or distal,
cec, apendice și colonul ascendent sunt percepu ți în regiunea periombilicală.
Durerea din intestinul distal, tract urinar și organele pelviene este sim țită în etajul
abdominal inferior.
Mișcarea bolnavului (sau schimbarea pozi ției) poate atenua durerea. Durerea poate
iradia la distan ță în zone inervate de acela și neurosegment ca și organul sau țesutul bolnav
(mai ales în caz de durere viscerală în care stimulul este mai intens).
Durerea parietală este obi șnuit mai localizată și mai pu țin intensă decât durerea
viscerală, fiind adesea agravată de mi șcare. Impulsurile parietale se transmit prin fibrele C,
prin nervii periferici corespunzători dermatoamelor T6 -Ll; este posibilă lateralizarea durerii,
inerva ția fiind independentă de o parte și de alta.
Există în abdomen două tipuri de fibre nervoase: fibrele A situate în piele și mu șchi
(care mediază durerile localizate, cu caracter brusc) și fibrele C situate în peritoneul parietal,
viscere și mușchi (care transmit durerile "surde" și prost localizate).
Fibrele A și C au corpurile celulare și ganglionii rădăcinilor posterioare ale segmentelor
medulare vecine și în coarnele posterioare medulare; în timp ce unii axoni se încruci șează pe
linia mediană și trece în forma țiunea reticulată a bulbului și creierului mijlociu, alte fibre
ajung în talamus.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
19
Durerea este percepută în girusul postcentral al cortexului care recep ționează impulsuri
din ambele păr ți ale corpului.
Fibrele din intestin reac ționează în special la tensiune și întindere . Este posibil ca
inflama ția să sensibilizeze termina țiile nervoase și să scadă pragul durerii. Nu se cunoa ște
totuși bine prin ce mecanisme se produce durerea în caz de inflama ție. În ischemie durerea se
produce prin ac țiunea metaboli ților tisulari eliber ați în regiunea termina țiilor nervoase.
Perceperea durerii este modulată de către impulsurile pornite din encefal sau de la al ți
stimuli periferici.
Dintre factorii psihici care par să fie de importan ță particulară în apari ția durerii, se
citează ; anxietatea, acumularea unei experien țe din manifestările anterioare, echilibrul
psihologic, personalitatea copilului și gradul de cultură. Deci răspunsul copilului la durere
poate fi influen țat de stres, personalitate sau de alte manifestări morbide în f amilie.
Copiii cu D.A.R. psihogenă prezintă tulburări care reflectă labilitatea exagerată a
sistemului nervos vegetativ: paloare, transpira ții reci, cefalee, grea ță, tremurături ale
extremită ților, tulburări de somn (somn agitat) și de comportament.
A.M ecanismele incriminate în producerea durerii abdominale recurente
Mecanismele incriminate în producerea durerii abdominale recurente pot fi
sistematizate astfel:
 Spasm al musculaturii netede a organelor abdominale.
 Compresia și deplasarea unor organ e abdominale.
 Distensia peretelui intestinal (aerocolie).
 Distensia organelor cavitare și a capsulei organelor parenchimatoase
(hepatomegalia) .
 Hiperperistaltism: apare sub influen ța unui factor de stres (durere
psihogenă).
 Tracțiuni pe rădăcin a mezenterului sau trac țiuni de mezouri.
 Leziuni inflamatorii ale unor organe, țesuturi sau ale peritoneului.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
20
 Hipoxia locală (în hernii strangulate, volvulus, invagina ție).
 Ischemie viscerală prin eliberarea unor metaboli ți în apropierea
termina țiilor nervoase.
 Tulburări de iriga ție ale tubului digestiv (vasculită) întâlnite în unele
boli de colagen.
Etiologia și patogenia durerilor abdominale recurente cu localizare
periombilicală

B.Date fundamentale asupra inerva ției senzitive digestive:
Mesajele (impulsurile nervoase), se nasc în receptorii specifici sau nespecifici. Există
mai multe tipuri de receptori:
 Mecanoreceptorii: unii sunt activa ți în condi ții normale, a șa numi ții receptori
cu adaptare lentă. Ei sunt sensibili la stimulări precum: distensia, contrac ția,
întinderea. Ace ști receptori sunt localiza ți în mu șchi. Al ții sunt activa ți doar în condi ții Epilepsie Boli
organice
ale tubului Suprasolicitare
(infec ții) Factori
psihici Migrenă
LABILITATE INTESTINALĂ NEURO –
VEGETATIVĂ
Spasme intestinale până la
invaginare reversibilă a
intestinului sub țire Spasme ale vaselor care irigă
intestinul (migrenă
abdominală)
Colici periombilicale

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
21
"anormale" de func ționare, receptori denumi ți de adaptare rapidă; ei sunt localiza ți în
mucoasă sau seroasă.
 Chemoreceptorii.
 Receptorii polinodali: sunt receptivi la toate tipurile de stimulări. Ei
informează asupra activită ții motrice a intestinului și asupra caracteristicilor fizico –
chimice ale conținutului. Intervin în declan șarea și coordonarea motricită ții digestive.

Căile nervoase aferente și eferente sunt deosebit de numeroase și au o mare
complexitate. Fibrele senzitive î și au originea în toate straturile peretelui digestiv, dar au o
predilec ție pentru mucoasă, sub forma termina țiilor libere. Unele fibre intrinseci î și au
originea în peretele intestinal, participând la constituirea plexurilor locale. Alte fibre
(extrinseci) senzitive compun atât sistemul simpatic, cat și sistemul parasim patic (nervul vag).
Fibrele senzitive sunt mult mai numeroase decat fibrele motorii; nervul vag în unele por țiuni
conține aproximativ 95% fibre senzitive. Neuronii senzitivi sunt în rela ție cu neuronii
plexurilor sau cu ganglionii paravertebrali. Ei emit c olaterale care au o func ție receptoare sau
efectorie.
Centrii motori digestivi sunt dependen ți de informa țiile senzitive aduse din periferie.
Conexiunile cu centrii nervo și și cortexul: Fibrele senzitive ajung la centrii nervo și
medulari și subcorticali . Ace știa primesc numeroase aferen țe corticale care modulează
răspunsul.
Mediatorii: Un număr important de neurotransmi țători a fost implicat în geneza
mesajelor nociceptive ale aferen țelor digestive. Identificarea lor a deschis noi căi terapeutice.
Astfel de mediatori sunt: polipeptidul intestinal vasoactiv (VIP), calcitonine gene related
peptide (CGRP), colecistokinina, bombesina, serotonina, vasopresina, somatostatinul,
monoxidul de azot, substan ța P, endorfinele.
Această complexitate a organizării si stemului sensibilită ții viscerale, permite a explica
anumite particularită ți ale durerii abdominale. Proiec ția durerii pe abdomen are valoare de
localizare privind originea stimularii; de exemplu, durerea determinată prin distensia rectală
poate fi localiz ată oriunde la nivelul abdomenului.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
22
Anumite dureri digestive au o localizare posterioară; o durere subombilicală poate fi
declan șată de o distensie esofagiană sau de ileon. Există și inversul acestei situa ții: anumite
"interesări radiculare" din zona abd ominală pot să se înso țească de manifestări digestive în
acela și teritoriu.
C. Hipersensibilitatea viscerală digestivă (ipoteze)
Numeroase mecanisme sunt capabile de a perturba geneza, transmiterea, percep ția
mesajelor senzitive și răspunsul care decur ge din această "cooperare". Dupa Lemann și
colaboratorii, ipotezele hipersensibilită ții viscerale digestive sunt:
1. Anomalii periferice legate de o modificare înnăscută sau dobândită a reactivită ții
termina țiilor senzitive: s-a demonstrat că în timpul d istensiei sigmoidului cu un balon cu aer,
volumul prag de aer necesar pentru a ob ține apari ția unei durei, la pacien ții cu sindromul
intestinului iritabil, este inferior celui necesar pentru a ob ține aceea și reac ție la subiec ții
martori. Balonarea, simptom întâlnit la cea mai mare parte a pacien ților cu S.I.I., este pusă
frecvent pe seama prezen ței unui exces de gaze intestinale, dar mai degrabă este vorba de o
hipersensibilitate a individului la o accentuare a volumului de gaze intestinale.
2. Anomalii ale sensibilită ții observate la alte niveluri ale tubului digestiv: în
dispepsia cronică idiopatică, pragul durerii la distensie este scăzut. O diminuare a pragului
durerii la distensia esofagiană a fost constatată la cei care suferă de dureri toracice necardiace.
Există o strânsă intricare între tulburările dispeptice și tulburările func ționale intestinale.
3. Anomalii ale sensibilită ții viscerale au fost observate și la alte organe: diskinezii
biliare au fost descrise la bolnavii cu colopa ție func țională. Simptome ca polakiuria,
necesitatea imperioasă de a urina, mic țiunile nocturne (fără infec ție urinară) au fost frecvent
descrise la cei cu tulburări func ționale intestinale. S -a observat chiar o hipersensibilitate
bronșică în timpul inhala ției de metacolină la pacien ții cu S.I.I .. Toate acestea indică o
tulburare difuză de "func ționare" a musculaturii netede, cu hipersensibilitate.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
23
4. Rolul inflama ției mucoasei asupra hipersensibilită ții: Weston și colaboratorii au
observat o cre ștere a num ărului de mastocite în mucoasa ileonului la pacien ții cu S.I.1..
Mastocitele, care eliberează numero și mediatori și care sunt în rela ție cu termina țiile nervoase
din mucoasă, ar putea modifica pragul de sensibilitate sau ar putea sa aibă un rol direct de
stimulare.
5. Hipersensibilitatea și alimenta ția: există o hipersensibilitate la diferite alimente, dar
nu de tip imuno -alergic. Durata și amplitudinea răspunsului colic depinde direct de gră simile
alimentare. Proteinele au un efect inhibitor asupra motilită ții colonului. Intoleran ța la fructoză
sau sorbitol (con ținute în sucuri de fructe) poate fi responsabilă de simptome ca: dureri
abdominale, balonări, scaune diareice. Unii pacien ți prezint ă intoleran țe selective la alimente,
acest tip de intoleran ță asociindu -se cu eliberarea excesivă de prostaglandine. Alimentele cel
mai frecvent incriminate în acest sens sunt produsele lactate și cerealele, pretinzând un
riguros diagnostic diferen țial.
6. Perturbările centrilor de integrare și utilizarea eronată a informa țiilor senzoriale:
apari ția unor tulburări precum durere abdominală și modificări de tranzit reprezintă o reac ție
normală la stres. Neîn țelegerile familiale, insuccesele școlare, greută țile financiare, viitorul
nesigur pot declan șa la adolescen ți manifestări de tip S.LL. Se admite ca pacien ții cu
perturbări ale personalită ții (în special anxietate), au mai frecvent tulburări func ționale
intestinale. Aceste manifestări fiind absente în timp ul somnului, rezultă că sistemul nervos
central este un element determinant în apari ția unor asemenea tulburări. Perturbarea ritmurilor
circadiene influen țează motricitatea digestivă printr -un dezechilibru în produc ția de hormoni
neuro activi, care modific ă sensibilitatea viscerală.
7. Hiperstimularea receptorilor din mucoasă și a celor musculari: poate fi consecin ța
unei anomalii a con ținutului (natura chimică, exces de gaz), a unei anomalii structurale
pasagere (inflama ție) sau a unei anomalii motrice.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
24
CAPITOLUL IV
ENTITĂȚI CLINICE

Circumstanțele cu dureri abdominale recurente organice se clasifică în două
mari categorii:
A.Afecțiuni ale organelor intraabdominale.
B.Afecțiuni extraabdominale.
A.Afecțiuni ale organelor intraabdominale:
1. La nivelul tractului gastrointestinal:
Colicile sugarului: -apar în primele trei luni de viață și se caracterizează prin crize
de plâns viguros și prelungit, agitație, determinate probabil de durerile abdominale
recurente. Fiecare episod debutează brusc, uneori la aceeași oră, în fiecare zi. Durerile fac
impresia că sunt foarte intense, sugarul este roșu la față, are abdomenul destins și
extremitățile contractate pe trunchi. Producerea colicilor poate avea mai multe explicații:
aerofagia prin orifi ciul tetinei incorect dimensionat, neridicarea sugarului în poziție
verticală imediat după masă pentru a favoriza eructația, ingerarea unor cantități prea mari
de lapte, subalimentația, supraalimentația, alergia gastrointestinală, imaturitatea
sistemului n ervos vegetativ.
Dieta inadecvată : -folosirea unor alimente greu de digerat sau indulgența
exagerată în satisfacerea unor "capricii" de ordin dietetic, sunt cauze comune de durere
abdominală recurentă la copii.
Constipația : -cel mai frecvent este o const ipație esențială (habituală) sau urmarea
unui megacolon congenital. În constipația esențială, tulburările apar precoce, în general
între 2 și 5 ani. Patogenia acestei constipații funcționale implică mai mulți factori: durere
la defecație, care determină o opoziție naturală față de actul defecației, situație întâlnită în

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
25
fisura anală; constrângerile vieții școlare și sociale, care împiedică satisfacerea imediată a
necesității de defecație, cu diminuarea în timp a reflex ului de golire; tulburări
psihologice la adolecent (deficiențe educaționale, constrângeri exagerate privind igiena,
stresul legat de școlaritate, tulburări de personalitate). Constipatia habituală se însoțește de
meteorism abdominal, dureri abdominale recurente, palpare de fecaloame prin peret ele
abdominal, iar la tușeul rectal, ampula re etală conține materii fecale. Scaunul este dur,
emis cu dificultate, la un interval de două – trei zile. La irigografie apare frecvent
megadolicocolon sau doar creșterea în volum a rectului. Staza interesează doar regiunea
recto -sigmoidiană.În megacolonul congenital (boala Hirschprung) este dece lată o zonă
aganglionară pe o distanță mai mare de 1 -3 cm, la nivelul regiunii anorectale (lipsesc
fibrele vegetative care realizează plexul submucos Meissner și plexul muscular
Auerbach). Zona aganglionară este aperistaltică, iar segmentele proximale se dilată.Se
constituie astfel megacolonul cu schimbarea bruscă a calibrului între segmentul fără
inervație și cel supraiacent dilatat.80% dintre pacienți sunt de sex mascu lin, iar
manifestările (distensie abdominală, constipație, dureri abdominale recurente) apar din
perioada de sugar. Unele forme debutează mai târziu. La tușeul rectal, ampula rectală este
goală.
Parazitozele intestinale: copiii sunt foarte expuși îndeosebi la acele parazitoze la
care contaminarea se face pe cale orală, din cauza felului lor de a se juca și a lipsei de
igienă (mâini murdare, alimente consumate Iară spălare prealabilă: legume, fructe). Cele
mai frecvente parazitoze sunt: giardiaza, oxiuriaza, ascaridiaza, teniaza.
– Giardia lamblia este un protozoar flagelat. Există în două forme: vegetativă
(trofozoitul) și chistul de Giardia (forma infectantă). Sediul de viață este duodenul și mai
puțin jejunul (trăiește la suprafața mucoasei). Secundar gia rdiazei se instalează
malabsorbția. Din punct de vedere clinic, giardiaza poate fi asimptomatica sau manifestă
cu: dureri abdominale recurente, localizate în epigastru, hipocondrul drept, care se pot
asocia cu vărsături, scaune diareice, balonări, uneori i ritabili tate.
– Oxiuriaza (enterobiaza): viermii adulți trăiesc în regiunea ileonului terminal și
cecoapendiculară. Femela depune ouă pe tegumente1e perianale. Manifestările clinice
sunt: dureri abdominale recurente vagi, în regiunea ceco -apendiculară, tulburări de tranzit
intestinal, anorexie, greață, prurit anal, chiar vaginite secundare, iritabilitate, scăderea

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
26
randamentului școlar.
– Ascaridiaza: poate fi cauză de dureri abdominale recurente, anorexie, vărsături,
diaree.
– Teniaza: se poate însoț i de dureri abdominale (pseudoulceroase,
pseudoapendiculare), alternanța diaree -constipație, grețuri, scădere ponderală.
Colitele cronice ulceroase: pot avea ca pnme manifestări clinice: disconfort
ominal, dureri abdominale recurente, scaune diareice sang vinolente.În timp se mstalează
malabsorbție și scădere ponderală.
Boala Crohn se poate însoți de dureri abdominale recurente, anorexre, vărsături, .
aree, febră, scădere ponderală. Poate simula apendicita cronică, dacă localizarea este
limitată.
Alergia fată de un aliment specific poate induce episoade de dureri abdominale
olicative, grețuri și vărsături, ori de câte ori este consumat alimentul respectiv.
Intoleranta la lactoză se poate manifesta la sugar, cu simptomele amintite la
ceputul acestui capito l; poate fi însă întâlnită și în perioada adolescenței, când se
manifestă prin: dureri abdominale recurente, meteorism, flatulentă, uneori scaune
diareice survenite după ingerarea de lapte.
Edemele din edemul angioneurotic ereditar pot fi cauza de dureri abdominale
recurente și severe (prin edemul peretelui intestinal, care se poate forma independent în
absența edemului cutanat).
Apendicita cronică este frecvent incriminată drept cauză de dureri abdominale
recurente. Uneori simptomatologia se menține și d upă apendicectomie.De foarte multe
ori nu s -au constatat leziuni inflamatorii intraoperator, iar în acest caz, vindecarea după
apendicectomie, s -ar datora înlăturării anxietății copilului și părinților.
Limfadenita mezenterică reprezintă inflamația țesutu lui limfatic ileomezenteric cu
hipertrofia ganglionilor limfatici. Pătrunderea unor agenți patogeni (adenovirusuri,

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
27
yersinii, toxine parazitare) la nivelul ganglionilor limfatici mezenterici, determină
anumite leziuni anatomice însoțite de hipertrofia gang lionilor. Limfadenita mezenterică
este întâlnită la copii cu vârste între 3 și 15 ani, fiind mai frecventă până la vârsta de 10
ani, fapt explicat prin bogăția de țesut limfatic enteromezenteric până la această vârstă.
Diagnosticul este mai ales unul de ex cludere, fiind sugerat de istoricul de durere
abdominală, vărsături și febră. Debutul episodului este uneori brusc, alteori precedat de
dureri abdominale vagi și inapetență.În antecedentele copilului se remarcă adesea
prezența unei infecții rinofaringiene care precede cu 3 -4 zile suferința abdominală.
Durerile abdominale la început difuze, se localizează apoi periombilical sau în fosa iliacă
dreaptă, cu exacerbări sub formă de colici și perioade de acalmie. Episodul poate
cuprinde și alte manifestări: febră (38,5 -40 C), grețuri, vărsături, constipație. Aceste
perioade se pot repeta adesea după alte infecții rinofaringiene.De aici rezultă caracterul
recurent al durerilor.
Invaginația intestinală cronică este o eventualitate rară la copii mai mari. Durerile
abdominale sunt recurente și au caracter colicativ; între paroxisme, copilul poate să nu
prezinte nici un simptom.În timpul paroxismelor survin; vărsături și scaune diareice
uneori cu sânge. Examenul fizic al abdomenului, tușeul rectal și clisma baritată, c orelate
cu un istoric sugestiv, certifică diagnosticul.
Malrotația intestinală cu obstrucție intestinală subacută secundară (prin bride,
volvulus) este o eventualitate rară.
Diverticulita : diverticulul Meckel se întâlnește la 1,5% din populație. Inf1amaț ia
lui poate mima o apendicită acută sau cronică.
Chistul mezenteric poate fi responsabil de durere abdominală recurentă și
sângerare în chist.
Duplicațiile tractului intestinal pot determina dureri abdominale recurente
colicative și vărsături.
Obstrucț ia intestinală incompletă poate determina dureri abdominale recurente,
variabile ca intensitate. Ultimele trei entități clinice pot determina și manifestări acute,

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
28
reprezentând chiar urgențe chirurgicale.
Ulcerul gastro -duodenal : Ulcerul peptic, mai frecv ent duodenal decât gastric, este
o cauză relativ rară de durere abdominală la copil. Durerea se poate localiza ombilical sau
epigastric, sau poate fi prost localizată. Este descrisă uneori ca o durere persistentă. Poate
fi alteori severă, determinând plâns ul copilului. Episodul dureros durează de la câteva
minute la mai multe ore. Durerea este mai frecventă noaptea; durerea de zi apare de
obicei dimineața, înainte de micul dejun, sau înainte de alte mese; este posibil însă să nu
existe nici o relație cu mes ele. Ingestia de lapte sau alte alimente atenuează durerea, dar
după o perioadă de timp după masă, durerea devine mai intensă. Uneori vărsătura
calmează durerea. În ulcerul peptic pot surveni hematemeza sau melena (este necesară
examinarea de rutină a scau nelor pentru hemoragii oculte). Radioscopia și examenul
endoscopic precizează diagnosticul. Factor de risc major pentru ulcerul peptic este
predispoziția genetică: 50% dintre copii diagnosticați cu ulcer duodenal au rude de gradul
întâi cu același diagnost ic. Prevalența ulcerului duodenal este de 2 -3 ori mai mare la
băieți decât la fete.În ceea ce privește ulcerul gastric, prevalenta acestuia este aproximativ
egală pentru ambele sexe. La 75% dintre copiii cu ulcer peptic, acesta este ulcer de
stres.În astfe l de cazuri apar uneori sângerări gastro -duodenale. Aceste manifestări sunt
întâlnite și în ulcerele produse prin consumul de antiinflamatorii -nonsteroidiene.
Refluxul gastro -esofagian poate produce dureri abdominale recurente la copii.
Gastrita antrală determină dureri epigastrice cronice, senzație de sațietate precoce
cu greață, ușoară pierdere în greutate; se constată o frecvență redusă a cazurilor de ulcer
eptic în familie. Tranzitul baritat poate demonstra spasm piloric. Gastrita antrală cronică
este produsă de Helicobacter Pylori.
Sindromul Zollinger -Ellison este foarte rar la copii. Este produs de existența unei
tumori cu celule pancreatice non -beta eliberatoare de gastrină în exces.Ca urmare, se
constată: hipertrofia mucoasei gastrice, hipersecreț ie gastrică cu aciditate crescută și
prezența de ulcerații multiple.Se manifestă cu dureri abdominale recurente, vărsături,
uneori hematemeză și melenă. Ulcerele sunt de obicei duodenale, dar pot fi și ileale sau
gastrice. Boala a fost raportată la copii m ai mari de 7 ani.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
29
Tumori ale tractului digestiv:
– Limfoamele non -hodgkiniene sunt rare la copn. Reprezintă 5% din "masele
abdominale" .
– Tumori gastrice benigne (carcinoid, polipi inflamatori, neurofibrom) ȘI maligne
(carcinom, limfom) sunt entităț i rare.
– Tumorile cadrului colic: carcinomul secundar evoluției colitei ulcerative sau
polipozei familiale, sunt de asemenea foarte rare la copil. Tumorile intestinale (limfom
Burkitt, leiomiosarcom) au fost rar observate la copil.
2. La nivelul ficatu lui și căilor biliare:
– Litiaza biliară determină episoade repetate de durere abdominală în hipocondrul
drept, grețuri și ocazional icter. La copii poate fi consecința anemiei hemolitice cronice
(talasemiile în special), bolii Wilson, fibrozei chistice.
– Colecistita: este rară în copilărie, manifestându -se cu dureri abdominale
accentuate alizate în hipocondrul drept, grețuri, vărsături și febră.La examenul obiectiv
poate fi evidențiată sensibilitate marcată, chiar apărare și o masă abdominală palpabilă în
ocondrul drept; poate determina și icter.
– Chistul coledocian si dilatația chistică a veziculei biliare: pot determina dureri
dominale recurente, icter și prezența unei formațiuni în hipocondrul drept.
– Hepatitele cronice : pot fi cauză de dureri abd ominale recurente localizate în
ipocondrul drept, însoțite de hepatomegalie, icter, astenie fizică.
– Sindromul Budd -Chiari prezintă, alături de alte simptome și dureri abdominale
cu caracter recurent, localizate în etajul abdominal superior. Este repreze ntat de tromboza
enelor suprahepatice. Poate fi și o cauză de ascită.
– Tumorile hepatice pot fi cauză de dureri abdominale recurente. Apar mai
frecvent la copiii cu vârsta între 1 și 6 ani.Se pot decela uneori sub forma unei mase

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
30
palpabile î n hipocondrul drept. Hepatoblastomul este cea mai frecventă tumora hepatică
malignă la copilul sub 5 ani. Metastaze hepatice apar în leucemii, limfoame. Tumorile
hepatice reprezintă a III -a cauză de tumori solide neoplazice la copii.
3. La nivelul pancre asului și splinei:
– Pancreatitele cronice (recidivante): se caracterizează prin dureri abdominale
care au un caracter recurent și prin disconfort abdominal. Durerile au iradiere posterioară.
Se pot asocia cu: steatoree, calcificări pancreatice și diabet zaharat.
– Fibroza chistică de pancreas : durerile abdominale recurente, uneori foarte
severe, sunt induse de steatoree și de procesele consecutive fermentației excesive a
conținutului intestinal. Fibroza chistică este cea mai frecventă boală genetică a po pulației
albe. Afecțiunea se manifestă multisistemic, interesând: aparatul respirator, digestiv și
tractul reproducător al sexului masculin. Defectul genetic, localizat pe cromozomul 7,
este reprezentat de modificarea unei gene care codifică sinteza unei p roteine de
membrană, care joacă rolul unui canal transmembranar pentru ionul de elor. Consecința
acestui defect genetic este sinteza unei proteine transmembranare anormale. Rezultatul
este secreția de mucus cu vâscozitate crescută la nivelul celulelor cali ciforme bronșice,
eliminare crescută a clorului în sudoare (consecutiv se elimină și sodiul, rezultând
deshidratare), insuficiență pancreatică și malabsorbție.
– Fibroza congenitală a sfincterului Oddi : se poate asocia cu dureri abdominale
care au un cara cter recurent.
– Pseudochistul de pancreas : înscrie printre simptome și dureri abdominale
recurente, distensia abdomenului, iar la examenul fizic, palparea unei mase abdominale
de obicei sensibilă, de consistență fermă, în etajul abdominal superior.La ace ste
manifestări se asociază și anorexie, grețuri, vărsături și inconstant, pierdere ponderală și
ascită.
– Tumorile pancreatice: pancreaticoblastomul, sarcomul și limfomul sunt rar
observate la copil. Pot determina dureri abdominale recurente și prezența de mase
abdominale palpabile.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
31
– Splenomegaliile de diverse cauze: atunci când sunt importante, produc
disconfort abdominal. Splenomegalia congestivă se poate însoți de dureri abdominale
recurente în hipocondrul stâng . Splenomegaliile pot fi determinate de: anemii hemolitice
(talasemii, microsferocitoza ereditară Minkowski -Chauffard), lupus eritematos diseminat,
hepatite cronice virale. Mase splenice pot fi cauzate și de: hemangioame, chisturi
congenitale splenice, chi sturi hidatice și mai rar de limfangioame.
4. La nivelul tractului urinar:
– Infecții urinare recidivante: patogenia acestora este condiționată de anomaliile
obstructive ale tractului urinar. Este demonstrat rolul patogenic al obstrucțiilor
subvezicale (valve de uretră posterioară), a diverticulului vezical, ureterocelului, vezicii
neurogene, refluxului vezico -ureteral masiv cu hidronefroză, stenozei joncțiunii pielo –
ureterale. Pentru LT.U. recidivante neobstructive ale copilului, apare clar în prezent, că
marea majoritate a recidivelor sunt de fapt reinfecții produse pe cale ascendentă, cu
germeni enterici din flora bacteriană proprie.I.T.U. recidivante ce determină dureri
abdominale recurente localizate în etajul abdominal inferior, asociate cu tulburăr i de
micțiune: polakiurie, disurie. Durerile pot fi localizate și în flancuri sau lombar.La
adolescente apare hematuria macroscopică în cistitele hemoragice.
– Obstrucția tractului urinar (litiaza reno -urinară), cu sau fără infecție urinară,
poate fi cauz ă de durere abdominală recurentă. Durerea se poate localiza în abdomenul
inferior, în flancuri sau lombar cu iradiere inghino -genitală. Durerea este frecvent
progresivă ca intensitate.
– Hidronefroza congenitală sau dobândită poate determina dureri abdomi nale
care au caracter recurent, cu localizare unilaterală în flanc.
– Prezența cheagurilor de sânge în ureter: în hemofilie, purpura Henoch –
Schonlein, sau alte boli hemoragice.Se poate manifesta cu dureri abdominale recurente.
Trecerea cheaguri lor de sân ge prin ureter poate determina dureri cu caracter colicativ.
– Tumorile renale: tumora Wilms (nefroblastomul) și nefroblastomatoza. Tumora
Wilms este neoplazia cea mai frecventă la copil, reprezentând 12% din cancerele acestei

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
32
vârste.80% din cazuri sunt d escoperite în primii 6 ani de viață.În 5% din cazuri poate fi
bilaterală. Incidenta maximă este la 2 -3 ani. Are origine embrionară (metanefros), fiind
constituită din elemente epiteliomatoase, dar și sarcomatoase (țesut muscular neted și
striat). Metastaze ază în plămâni, sistem nervos central, schelet și măduva osoasă. Poate fi
diagnosticată uneori la un examen de urină, la un copil cu stare de sănătate aparentă,
alteori investigând o hematurie apărută după un traumatism minor. Prognosticul este în
funcție de stadiul tumorii și de tipul histologic. Pentru tumorile renale, tomografia
computerizată este investigația de elecție, ecografia contribuind la stabilirea
diagnosticului și la urmărirea evoluției sub tratament.
5. La nivel genital:
– Chistul ovarian: poate fi cauză de durere abdominală recurentă. Chisturile
ovariene benigne pot fi hemoragice sau foliculare. Uneori se pot manifesta cu durere
abdominală surdă și prost localizată, dificultăți la urinat și la defecație și chiar pubertate
precoce.
– Tumor i ovariene : teratoamele benigne (70% din cazuri) și tumorile maligne sunt
entități rare la copil.Se pot evidenția sub forma unei mase abdominale palpabile.
– Torsiunea unei anexe : durerea abdominală survine brusc și se însoțește de
vărsături.
Poate fi pa lpată o masă pelvină. Torsiunea intermitentă este cauză de dureri
abdominale recurente.
– Dismenoreea : ruptura unui folicul în perioada ovulației poate provocă dureri
abdominale, apărând la adolescente (de obicei în jurul vârstei de 15 -16 ani), cu două
săptămâni înainte de menstruație. Disconfortul pelvin și crampele abdominale pot însoți
menstruația (dismenoree).
– Sarcina ectopică : poate apărea în jurul vârstei de 15 -16 ani și se însoțește de
dureri abdominale localizate în etajul abdominal inferior (în tr-una dintre fosele iliace) și
de sângerări uterine nesistematizate.
– Hematocolpos (hidrometrocolpos): poate fi prezent în perioada neonatală, dar

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
33
și la celelalte vârste, din cauza imperforației himenului sau a atreziei cervixului sau
vaginului. Hematoc olposul se poate însoți de dureri abdominale intermitente.
– Ectopia testiculară în abdomen poate fi cauză de dureri abdominale recurente.
6. La nivel peritoneal și mezenteric:
– Peritonita tuberculoasă creează mai mult disconfort abdominal decâ t durere,
dar există cazuri când durerea abdominală poate fi intensă și recurentă.
– Bridele și aderențele postinflamatorii și postoperatorii, pot produce dureri
recurente.
– Chistul de mezenter este o cauză rară de durere abdominală recurentă.
7. La n ivelul peretelui abdominal:
– Hernii : pot fi ombilicale sau ale liniei albe.
– Hematomul traumatic al mușchilor drepți abdominali.
– Tumori ale peretelui abdominal : sunt rar întâlnite la copil și includ: fibromul,
fibrosarcomul, lipomul, rabdomiomul.
Toate entitățile de mai sus pot fi cauză de dureri abdominale recurente și în același
timp, se manifestă prin mase abdominale palpabile.
8. Alte cauze intraabdominale de durere abdominală recurentă
– Sindromul arterei mezenterice superioare este produs d e obstrucția
duodenală survenită deasupra ligamentului Treitz. Simptomele sunt recurente, incluzând
dureri abdominale sub formă de crampe, grețuri, vărsături și staționare ponderală.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
34
B.Afectiuni extraabdominale:
1. Cauze pulmonare
Pneumonia dacă este localizată în lobul inferior drept și mai ales dacă se asociază
cu pleurezie diafragmatică, este cauză de durere abdominală, însoțită de vărsături.
2. Cauze cardio -vasculare:
– Boli cardiace: insuficiența cardiacă, pericardita, coarctația de aortă , pot produce
dureri abdominale recurente. Pericardita determină dureri epigastrice. Fibroelastoza
pericardică poate fi cauză de colici abdominale intermitente la sugari.
– Arterita mezenterică este o complicație care survine la 3 -6 zile după intervenția
chirurgicală pentru coarctația de aortă; se caracterizează prin hipertensiune arterială,
durere abdominală, sensibilitate la palparea abdomenului, distensie abdominală, vărsături,
sângerare intestinală, febră și, în absența tratamentului, gangrenarea intes tinului.
– Periarterita nodoasă : boală inflamatorie a peretelui vascular, la nivelul arterelor
mici și medii, poate determina dureri abdominale recurente, localizate mai ales în
hipocondrul drept.
3. Cauze central -nervoase și medulo -spinale:
– Epilepsia abdominală : poate avea că aură durerea abdominală; aceasta este
episodică și paroxistică, putând fi declanșată de descărcări cerebrale anormale. Obișnuit
este severă și colicativă, cu debut brusc, localizare periombilicală sau epigastrică.
Dure ază numai câteva minute și poate fi urmată de somn postcritic. Este semnificativ
pentru diagnostic faptul că în cursul atacului poate fi sesizată o "încețoșare" a stării de
conștiență cu dezorientare sau confuzie. Crizele dureroase abdominale pot surveni d e mai
multe ori într -o perioadă de câteva zile. Există modificări ale electroencefalogramei.În
istoric evidențierea convulsiilor nu este obligatorie.Ca echivalente epileptice, se pot
asocia cu durerile abdominale: grețurile, vărsăturile, cefaleea și chiar febra.
– Tumorile cerebrale și alte leziuni intracraniene se însoțesc numai ocazional de

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
35
dureri abdominale.De asemenea infecția cu herpes zoster, spondilita tuberculoasă și
tumorile măduvei spinării localizate în regiunea dorsolombară.
4. Cauze hematolo gice:
– Anemiile hemolitice cronice : microsferocitoza ereditară Minkowski -Chauffard și
drepanocitoza (siclemia) pot reprezenta cauze de dureri abdominale recurente.În
drepanocitoză, în timpul crizelor de siclizare, se formează "dopuri" în sinusoidele
ficatului, ceea ce determină: dureri abdominale recurente, icter, hepatomegalie, febră,
creșterea fosfatazei alcaline și leucocitoză. Durerile abdominale pot mima abdomenul
acut chirurgical sau suferința biliară. Aceste crize survin la 10% dintre bolnavi.
Trom bozele splenice se pot însoți de dureri în hipocondrul stâng.
– Leucemiile : pot cauza dureri abdominale recurente.În leucemia acută
limfoblastică debutul este în general insidios cu: anorexie, astenie, alterarea stării
generale, febră, dureri osteoarticul are, dureri abdominale însoțite de sângerări.
– Purpura Henoch -Schonlein : se caracterizează prin apariția de dureri abdominale
recurente, uneori severe, chiar hemoragii digestive, artrită și purpură caracteristică.
– Hemofilia : sindrom hemoragipar sever, dependent de transmiterea unei gene
anormale și poate determina dureri abdominale prin hemoragie retroperitoneală.
5. Cauze metabolice:
– Hipoglicemia , cetoacidoza diabetică și boala Addison: pot cauza dureri
abdominale recurente severe, vărsături ș i diaree.
– Hiperparatiroidismul: prin adenom al paratiroidelor, poate produce dureri
severe și alte manifestări precum: grețuri, vărsături, febră, stupoare, comă.
– Hiperlipoproteinemia idiopatică: se datorează deficitului congenital de beta –
lipoprotein lipază și se poate manifesta clinic prin accese de dureri recurente abdominale,
anorexie, febră și uneori colaps. Durata unui episod este de 1 -2 zile.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
36
– Porfiria acută și angioedemul ereditar : pot produce dureri abdominale
recurente.
– Poliserozita famil ială paroxistică (febra mediteraneană): uneori se poate
manifesta cu peritonită paroxistică cu sensibilitate abdominală accentuată, apărare
musculară, vărsături, febră și leucocitoză. Episoadele se repetă după un interval de timp.
-Intoxicația cu plumb : se caracterizează prin prezența de dureri abdominale
recurente vagi, eventual asociate cu constipație.
– Tetania : durerile abdominale sunt însoțite de contracturi ale musculaturii striate și
de semne de hiperexcitabilitate neuromusculară, vărsături, paloar e, toate aceste semne
fiind asociate cu semne biologice și EEG cu semne de hipocalcemie.
– Porfiria: este o tulburare a metabolismului hemului, caracterizată prin dureri
difuze abdominale, cu caracter colicativ și vărsături, constipație, leziuni cutanate
sugestive, manifestări neurologice, uri ni colorate în roșu.
La granița între durerea abdominală organică și cea funcțională se află alte
câteva entități:
1. Sindromul intestinului iritabil : este caracterizat prin dismotilitate intestinală și
se manifest ă cu dureri abdominale recurente sau stare de disconfort abdominal,
modificarea frecvenței scaunelor, alternanța diaree -constipație, balonări, eliminare de
mucus, senzație de evacuare incompletă după scaun. Durerea este colicativă și localizată
în flancul și fosa iliacă stângă sau periombilical. Se recunoaște un istoric familial pozitiv
în foarte multe cazuri. De regulă această entitate apare la adolescenți.
2. Migrena abdominală : este o tulburare care poate cauza dureri abdominale
episodice. Manifestările sunt specifice și aproape întotdeauna însoțite de grețuri cu sau
fără vărsături, copiii prezentând episodic cefalee migrenoidă, dureri în hipocondrul drept.
Episodul debutează tipic în cursul nopții sau dimineața devreme și durează între 6 și 48
de ore. Î ntre episoade există perioade de normalitate de la câteva săptămâni până la
câteva luni. Majoritatea copiilor au istoric familial cu migrenă.La simptomele de mai sus

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
37
se pot asocia: paloare, diaree explozivă, letargie și tahicardie. Această entitate poate
evolua spre mi grena clasică în adolescență. Tratamentul este cu medicație antiemetică și
antimigrenoasă.
3. Dispepsia non -ulceroasă : se caracterizează prin apariția de manifestări ca în
ulcerul peptic, însă fără a decela anomalii la e valuarea tractului gastrointestinal superior.
Dispepsia funcțională este un sindrom caracterizat prin asociere în grade diferite a
simptomelor evocând încetinirea evacuării gastrice (durere sau disconfort abdominal
superior), corelate în mod particular cu ingestia de alimente și cu absența anomaliilor
structurale sau biochimice gastrointestinale.
Dispepsia funcțională este o condiție comună, adesea nediagnosticată, caracterizată
printr -un ansamblu de simptome, eterogene frecvent banale, cu răsunet asupra v ieții
cotidiene, cu evoluție cronică și uneori rezultate terapeutice decepționate.
Se remarcă mai multe variante clinice: dispepsia funcțională "ulcer -like" cu dureri
epigastrice postprandiale tardive și atenuarea sau suprimarea durerii prin ingestie de
alimente sau antiacide; dispepsia funcțională "reflux -like", caracterizată prin pirozis și
regurgitații acide; dispepsia funcțională "dysmotility -like", manifestată prin dureri în
etajul abdominal superior și sațietate precoce, eructații postprandiale, greț uri, vărsături,
meteorism abdominal; dispepsia funcțională nespecifică, cu o simptomatologie complexă
dominată de dureri sau disconfort în etajul abdominal superior.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
38
CAPITOLUL V
DIAGNOSTICUL POZITIV

A.ANAMNEZA
Anamneza este metoda de investigație clinică prin care medicul cunoaște, din
relatările pacientului, starea sa de sănătate, suferințele, senzațiile dureroase, precum și
istoricul bolii. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv, anamneza are o importanță
fundamentală și uneori poate fi suficientă pentru evocarea acestuia.Anamneza ar trebui
să fie cât mai completă pentru a permite, încă de la început, o evaluare adecvată a
posibilității existenței unei cauze organice. În utilizarea metodelor anarnnestice, va fi
manifestat un interes deosebit pentru:
 elemente legate de durere;
 antecedentele personale fiziologice și patologice;
 antecedentele heredo -colaterale;
 contextul psihologic.

1. Elemente legate de durere
În cazul anamnezei trebuie precizate în primul rând următoarele elemente de
raportare la caracterul durerii:
 recent sau acut;
 habitual sau recidivant.
Întrucât, aproape pentru fiecare boală simptomele apar într -o anumită ordine
cronologică în funcț ie de evoluția procesului patologic și a mecanismului lor de
producere, se va face o distincție netă între durerea abdominală cronică persistentă și
cea recurentă. Durerea cronică persistă este cvasiconstantă de cel puțin trei luni,
deosebindu -se de durere a recurentă caracterizată de prezența unor episoade de durere
abdominală, între episoade existând intervale libere de durere.
Dacă pacientul acuză dureri recurente, va trebui să se precizeze:
 Data apari ției și frecven ța episoadelor.
 Sediul și iradie rea: Deseori sunt greu de precizat. Copilul mic arată

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
39
aproape totdeauna regiunea ombilicală; la copilul mai mare, localizarea durerii
este mai precisă, orientând deseori asupra etiologiei. În acest sens, sunt
importante câteva exemple: dureri epigastrice – ulcer gastroduodenal; dureri
subcostale cu iradiere scapulară dreaptă – patologie veziculară; dureri lombare cu
iradiere descendentă – colică renală; dureri în fosa iliacă dreaptă – apendicită;
dureri periombilicare – sunt de obicei funcționale (D.A.R. de cauză psihogenă își
pot schimba sediul și au iradiere bizară). Copilul poate indica localizarea durerii
cu un singur deget sau cu toată palma. Cu cât durerea este mai îndepărtată ca
localizare de ombilic, cu atât probabilitatea ca ea să fie de cauză organi că, este
mai mare.
 Durata și intensitatea: Intensitatea durerii poate fi apreciată prin alura
ventriculară, tensiunea arterială, frecvența respirației și mai ales prin gradele
diferite de expresie facială (de la zâmbet până la lacrimi) sau rugând copilu l să
estimeze pe o scară de la ° la 10, intensitatea durerii (valabil doar pentru copiii
mai mari).

Scala expresiilor faciale (după Bieri):

Durerile din parazitoze, constipația cronică, cele de origine metabolică, au un
caracter de suferință continuă, cu sau fără exacerbări, cu durata de ore sau zile.
Uneori, în funcție de etiologie, durerile pot avea cara cter colicativ sau pot fi de
intensitate medie cu durată scurtă.
 Caracterul durerii: Poate fi resimțit sub formă de: arsură, apăsare, greutate,
crampe. Deoarece unii copii mai mici nu înțeleg termenii de mai sus, se pot formula
întrebări cu referire la caracterul durerii, dar respectând capacitatea lor de înțelegere
(exemple: "Te doare precum un ac? ", "Poți să stai întins? "). Durerile funcționale sunt
sub formă de crampe.
 Circumstanțe de apariție: Pot fi rezumate la: efort, ingestia unor anumite

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
40
alimente, traumatism, situații conflictuale. În gastrite și ulcere gastrice și duodenale,
durerile apar după ingestia unor alimente iritante gastric; în sindromul intestinului
iritabil, manifestările apar după ingestia de: varză, ceapă, sosuri, citrice sau du pă un
efort prelungit. Identificarea unei relații între mese și apariția durerilor poate fi utilă în
diagnosticarea bolilor peptice, constipației sau sindromului colonului iritabil.
Pentru durerile recurente funcționale nu se găsește, de regulă, o legatu ră cu
alimentația. Ele sunt în general agravate de stres (relații conflictuale cu părinții,
susceptibilitatea individuală).
Dismenoreea la adolescente constituie un motiv de consult ginecologie, dar și de
absenteism școlar. Unele medicamente utilizate în exces, pot declanșa episoade de
dureri abdominale: antibioticele favorizează creșterea conținutului bacterian intestinal,
medicația folosită în tratamentul acneei poate induce esofagite și gastrite, iar
antidepresivele triciclice po t cauza constipație.
 Factori paleativi (care amendează durerile): În ulcerul duodenal, durerile se
ameliorează după ingestia de alimente. În ulcerul gastric și gastritele cronice, durerile se
ameliorează după medicația antiacidă sau după ingestia de alcaline (lapte).
Îmbunătă țirea simptomelor în timul weekend -ului sau vacanțelor școlare sugerează o
durere funcțională. Deasemenea, amendarea durerilor funcționale este constatată după
rezolvarea situațiilor stresante sau prin evitarea situațiilor anxiogene. Durerile din
constipaț ii se ameliorează dupa eliminarea de scaun.
 Intensitatea maximă: Apariția nocturnă și cu intensitate maximă a durerii
abdominale este considerată un indicator de cauză organică pentru acea durere. Durerile
funcționale au intensitate variabilă și sunt în general diurne; nu trezesc pacientul
noaptea.
 Ritmicitatea, periodicitate: Se remarcă periodicitatea sezonieră a durerilor din
ulcerul gastroduodenal (toamna -primăvara). Între perioadele dureroase se constată
remisiunea simptomelor. În cele mai multe c azuri, pot exista mai multe atacuri
dureroase într -o zi, sau unul la o săptămână sau o lună.
 Influența durerilor asupra activității copilului depinde de intensitatea durerii și
de momentul apariției ei. De multe ori o durere intensă î ntrerupe activitatea copilului,
durerile mai puțin intense pot produce tulburări de atenție, iritabilitate. Influența durerii
asupra activității zilnice a copiilor mai mari se cuantifică prin întrebări despre

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
41
performanțele școlare, activitatea fizică sau d espre relațiile cu prietenii.
 Vechimea durerii: este în general de câteva luni.
2. Manifestări asociate:
 Tulburări digestive:
 Vărsătura (se urmăresc: caracteristicile, frecvența, corelația cu durerea;
vărsăturile apar de obicei în afecț iunile gastroduodenale);
 Diareea (apare frecvent în boala celiacă și în boala inflamatorie a intestinului);
 Constipația (apare în boala Hirschprung);
 Hemoragiile intestinale (survin în boala ulceroasă sau prin polipii intestinali);
 Evidențierea unei mase abdominale palpabile (de origine renală – hidronefroză,
tumora Wilms, de origine hepato -biliară: – chist de coledoc, tumoră hepatică; de origine
splenică, intestinală, mezenterică);
 Alte manifestări digestive (anorexie, greață) .
 Tulburări extradigestive
 Urinare (disurie, polakiurie, enurezis, colorația anormală a urmei – orientează
diagnosticul spre infecție uriară);
 Masa pelvină (sugerează tumoră ovariană sau hematocolpos);
 Neurologice (semne clinice de tensiune intracraniană, cri ze epileptice, tulburări
de echilibru, tulburări vizuale, alterarea stării de conștiență);
 Probleme psihologice (tulburarea relației mamă -copil sau părinți -copii);
 Tulburări generale (febră, paloare, agitație – somnolență, scădere ponderală).
Dure rile abdominale recurente funcționale sunt deseori asociate cu: tulburări de
tranzit, grețuri, cefalee, astenie, fals vertij (senzație de amețeală), capricii alimentare,
tulburări ale somnului, enurezis, transpirații, tremurături ale extremităților; copii au și
tulburări de comportament, sunt agresivi, timizi, anxioși. Toate aceste asocieri de
semne și simptome trebuiesc căutate printr -o anamneză minuțioasă, căci pot să nu fie
relatate spontan.
3. Antecedente personale fiziologice și patologice:
Deoare ce foarte frecvent există o legătură directă între boala pacientului și
antecedentele sale, în cadrul anamnezei trebuie să se precizeze:
 Intervențiile chirurgicale recente (abdominale);

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
42
 Posibilitate unui traumatism abdominal;
 Noțiunea recentă a unui toxic și tratamente le recente;
 Prezența colici lor abdominale în perioada de sugar;
 Enurezis în perioada de copil mic;
 Schimbări în alimentație și obiceiuri alimentare.
Interogatoriul în cazul antecedentelor personale fiziologice trebuie să cuprindă
reconstituirea cât mai exactă a curbei de creștere staturo -ponderală și vârsta copilului,
care permite o serie a etiologiilor posibile. La adolescente, istoricul ginecologic este
foarte important, cu stabilirea vârstei de instalare a menarhei, regularității și duratei
ciclurilor, precum și a datei ultimului ciclu. Sunt uneori necesare câteva minute de
discuție numai cu adolescentul, în absența părinților, pentru a -i adresa întrebări cu
privire la relațiile sexuale și la diferite perturbări ale stilului de viață, cauzate de
intervenția părinților.
4. Antecedente heredo -colaterale
Pe parcursul anamnezei, trebuie să se insiste asupra terenului atopic (alergic) și
asupra antecedentelor familiale de: ulcer, litiază biliară, colică nefritică, migr enă, boli
inflamatorii intestinale, sindrom de intestin iritabil, afecțiuni pancreatice. 50% dintre
copii diagnosticați cu ulcer duodenal, au rude de gradul întâi cu boală ulceroasă.
5. Contextul psihologic
Pentru a stabili contextul psihologic în care a evoluat boala, trebuie să fie
precizate: date despre personalitatea copilului (tulburări de somn, agresivitate, fobii,
ticuri, terori nocturne), date referitoare la mediul psiho -afectiv familial, precum și date
despre relațiile copil -părinți și familie -școală.
Se va urmări obținerea de informații despre personalitatea copilului (timid,
anxios, agitat, în permanență stare de tensiune). Uneori copilul poate fi caracterizat ca
fiind ape în permanență neliniștit, îngrijorat. Adesea la școală aceș ti copii sunt foarte
silitori sau dimpotrivă, au dificultăți școlare. Profesorii îi descriu ca fiind cei mai liniștiți
elevi. Familia poate perpetua simptomatologia copilului prin faptul că este excesiv
preocupată de tulburările acestuia. Îngrijorarea fami liei poate să neliniștească copilul și
să-l determine pe medic să recurgă la investigații suplimentare. În unele familii,
concentrarea asupra durerii abdominale recurente a copilului, poate constitui un mod de
a evita rezolvarea adevăratelor probleme ale cuplului (probleme maritale).

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
43
Abuzul sexual asupra copilului poate fi o cauză de dureri abdominale recurente.
Această posibilitate ar trebui luată în evidență atunci când D.A.R. survine la o
adolescentă.
Istoricul medical al familiei poate descoperi mod ele de simptome pe care copilul
le ia de la alți membrii din familie. Durerea abdominală este de 6 ori mai comună la
părinții și frații copiilor afectați, decât la rude. În familie pot exista manifestări sugestive
cefalee, dureri ale membrelor, "dezordini nervoase".
Istoricul bolii copilului, personalitatea și comportamentul său și "profilul
nevrotic" al familiei sale, sunt foarte sugestive pentru o bază emoțională a afectării
copilului, dar un diagnostic complet trebuie să se sprijine pe identificarea ca uzei
stresului însuși. Situațiile stresante trebuie căutate și în afara familiei, dar mai obișnuit
este vorba de influența tulburării unor relații din familie. Pentru a descoperi cauza,
discuția cu părinții trebuie să fie perseverentă și răbdătoare.
Un a lt factor de stres care poate cauza dureri abdominale recurente, este "fobia
de școală". Se traduce prin neplăcerea de a merge la școală, generată de frica de ridicol,
de inabilitatea colaborării. Toate acestea fac indispensabilă colaborarea cu un psiholog
sau psihiatru.
B. Examenul obiectiv
Examenul fizic se va face în prezența părinților. El trebuie să fie complet,
cuprinzând examinarea sistematică a tuturor organelor, aparatelor și sistemelor și în
special a regiunii abdominale. Trebuie să cuprindă o bligatoriu: parametrii de creștere
(greutatea și talia), examenul oftalmologie, examenul neurologic, examenul
rectal/vaginal.
Atunci când este posibil, copilul trebuie examinat și în timpul unui atac dureros.
Examenul fizic trebuie să fie concentrat pe palparea atentă a abdomenului și a
regiunii lombare, pentru a putea decela o zonă dureroasă sau o masă anormală.
La copiii care prezintă o masă abdominală palpabilă, examenul trebuie să
cuprindă obligatoriu tușeul rectal, iar la sexul feminin și tactul vaginal, dacă este posibil,
iar dacă nu, organele genitale interne vor fi examinate tot rectal.
În cazul decelării unei mase abdominale, la palpare se urmărește obținerea unor
date despre: localizarea ei, suprafața (netedă sau boselată), consistența (moa le, elastică,
renitentă, dură), conturul (regulat sau neregulat), dimensiunile (exprimate în centimetri),

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
44
sensibilitatea și mobilitatea față de planurile subiacente și supraiacente.
Constatarea unei mase cu suprafața boselată, cu tendință la dezvoltarea
orizontală și cu pășirea liniei mediane, pune în discuție un neuroblastom (turnoră
malignă având la origine sușe ale sistemului simpatic derivate din crestele neurale).
Chisturile hepatice dobândite apar în mod obișnuit secundar bolii hidatice, iar
localiz area cea mai frecventă e lobul hepatic drept. Cel mai adesea hepatomegalia este
normală , uneori, palparea unei mase rotunjite, cu contur regulat, netedă, făcând corp
comun cu ficatul, ridică problema diferențierii de o tumoră hepatică. Un ficat dur
trebuie să pună în discuție un proces metastatic, în timp ce un ficat moale, sensibil,
mărit de volum, poate sugera o insuficiență cardiacă congestivă. Un chist coledocian sau
dilatația chistică a veziculei biliare se pot remarca printr -o masă palpabilă în
hipoco ndrul drept. O altă cauză comună de masă abdominală este constipația, în acest
caz, masa fiind localizată în cadranul inferior stâng al abdomenului. Boala inflamatorie
pelvină produce durere hipogastrică, sensibilitate bilaterală a anexelor și durere la
mobilizarea cervixului.
Localizarea masei abdominale trebuie să fie corelată cu organul sau țesutul de
origine. De exemplu, o masă situată în cadranul superior drept al abdomenului, este în
raport cu ficatul, canalul coledoc, porțiunea pilorică a stomaculu i; o masă situată în
cadranul superior stâng, poate reprezenta o splenomegalie sau un chist mezenteric; o
masă cu sediul în cadranul inferior drept, poate ascunde un abces apendicular, o tumoră
de ovar sau chisturi mezenterice, o masă aflată în cadranul in ferior stâng poate
reprezenta un fecalom sa o tumoră ovariană.
Masele abdominale situate în flancuri sunt de origine renală. Unele mase, cum ar
fi chisturile mezenterice, nu au o localizare fixă, ci sunt mobile în raport cu modificările
de poziț ie ale pacientului. Marginile greu delimitabile ale masei abdominale pot sugera
o tumoră cu evoluție extensivă sau un organ profund; în ambele situații palparea este
dificilă. Examenul obiectiv al abdomenului cuprinde și percuția (utilă pentru a aprecia
dimensiunile ficatului, ale splinei sau ale rinichilor).
Examinarea abdomenului, combinată cu tușeul rectal, poate fi utilă în
diagnosticul constipației, bolilor inflamatorii intestinale sau al unor tumori abdominale
(turnora Wilms și neuroblastomul) în boala Hirschsprung (megacolon congenital
aganglionar), se constată distensie abdominală importantă, cu lărgirea bazei toracelui și
ascensionarea diafragmei, palpare a de fecaloame subombilicale, ampulă rectală goală la

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
45
tușeul rectal și re tard de creștere. Tușeul rectal face diferențierea față de constipațiile
esențiale (habituale), unde ampula rectală este plină de materii fecale. Se vor palpa și
orificiile herniare, dacă există hernii și conținutul scrotului. La adolescente, la cea mai
mică suspiciune, se va realiza un consult ginecologie, care va orienta diagnosticul spre
boală inflamatorie pelvină, sarcină ectopică, chisturi sau tumori ovariene. Este foarte
important să se evalueze starea generală (paloare, icter, deshidratare, slăbire, febră,
tahicardie, hipotensiune sau hipertensiune arterială), cu scopul de a judeca gravitatea
situației și de a decide eventual spitalizarea. Elemente precum purpura la nivelul
membrelor inferioare, infecția O.R.L., pneumopatiile, hematuria, au o bună val oare
diagnostică. Negativitatea examenului clinic și a semnelor asociate, evocă în primul
rând o cauză funcțională a D.A.R.
C. Investigați paraclinice
Investigațiile paraclinice sunt de regulă ghidate de datele obținute în timpul
anamnezei și examenulu i obiectiv. Este important a se începe cu investigațiile cele mai
simple și mai puțin invazive. De exemplu, dacă durerea pune problema unei litiaze, se
va efectua o ecografie și o radiografie abdominală "pe gol" (simplă). Examinările care
ajută în mod clas ic la stabilirea diagnosticului sunt: radiografia abdominală simplă,
ecografia abdominală, radiografia de torace, bilanțul inflamator, dozarea enzimelor
hepatice și amilazemia. Examinările mai speciale nu sunt recomandate decât în prezența
unui semn valoro s de orientare.
De la început, la orice copil, trebuiesc obligatoriu efectuate următoarele
investigații: hemogramă completă, examenul sumar de urină, radiografia de torace, IDR
la PPD, examenul coproparazitologic, probele inflamatorii și examenul O.R.L.
Examenele complementare vor fi indicate în funcție de contextul clinic. Când
copilul manifestă manifestări funcționale sunt suficiente câteva investigații: cele
obligatorii, urmate de efectuarea unui test terapeutic (normalizarea ambianței
psihologice, ad aptarea aportului alimentar, reglarea tranzitului intestinal).
În situația în care contextul clinic inițial sugerează o cauza organică, examenele
paraclinice vor fi alese în funcție de diagnosticul clinic prezumtiv. Când apar
imposibilitatea efectuării e xamenelor în ambulatoriu și anxietatea părinților, se impune
spitalizarea, caz în care se vor face investigații complete. Explorările trebuiesc nuanțate:
se va începe cu un organ sau altul în funcție de probabilitatea diagnostică. Examenele de
laborator și alte tipuri de investigații paraclinice reprezintă singurul mijloc de a

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
46
descoperi sau de a elimina originea organică a D .A.R.
Se vor efectua după caz: urocultura, testele de funcționalitate renală,
urografia/cistografia, ecografia, clisma baritată (iri gografie), tranzitul baritat și
seriografii gastrointestinale, colecistografia, probele de digestie, teste de funcționalitate
hepatică și pancreatică, glicemia, calcemia, ionograma sangvină, explorările
radioizotopice, tomo grafia computerizată, electroenc efalograma, radio grafia de craniu,
fundul de ochi, evidențierea hemoragiilor oculte în scaun (proba Adler), endoscopia
digestivă superioară și chiar examene histologice.
Radiografia abdominală simplă ("pe gol"): Permite aprecierea
opacităților date de d iverse "mase" abdominale decelate la examenul obiectiv. Se
urmăresc: localizarea, dimensiunile, forma, conturul, iar tonalitatea permite evaluarea
consistenței (solidă sau chistică). Se pot remarca: deplasarea stomacului, coborârea
unghiului drept al colon ului transvers (în caz de proces patologic hepatic), împingerea
anselor intestinale în jos și anterior (în caz de proces patologic renal). Masele
peritoneale realizează un aspect de ștergere a limitelor rinichiului și a marginilor externe
ale psoasului. Ra diografia poate decela și prezența de calcificări. Este cazul litiazei
veziculare și a litiazei renale. Un aspect particular, caracteristic tumorii Wilms, este
identificarea calcificărilor intratumorale liniare, uneori cu dispoziție "în coajă de ou".
Tran zitul baritat : Este util în diagnosticul de ulcer gastric și duodenal,
evidențiind imaginea de nișă cu caractere benigne (se face diagnostic diferențial cu o
nișă cu caractere de malignitate), sau în diagnosticul de gastrită (pliurile mucoasei
gastrice apa r îngroșate). De asemenea poate decela o stenoză pilorică sau prezența unor
chisturi sau pseudochisturi pancreatice sau existența unor mase abdominale
supraombilicale.
Irigografia (clisma baritată): aduce informații asupra calibrului colonului și
rectulu i. Se efectuează după evacuarea materiilor fecale și poate evidenția un megacolon
în cazul bolii Hirschsprung (cu schimbarea bruscă a calibrului între segmentul
aganglionar și cel supraiacent dilatat).
Manometria anorectală și defecografia: Sunt esențial e pentru a preciza
diagnosticul de boală Hirschsprung și cel de constipație habituală (esențială). În
megacolonul congenital, manometria anorectală evidențiază alterarea reflexului recto –
anal inhibitor, ca o consecință a zonei aganglionare. Defecografia pe rmite studiul
dinamic al joncțiunii anorectale și al sfincterului anal.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
47
Studiile histologice efectuate după biopsia rectală sau colică: Sunt utile în
precizarea diagnosticelor de boală Hirschsprung și de boală Crohn. În cazul bolii
Hirschsprung, diagnost icul histologic se bazează pe evidențierea zonei aganglionare la
nivelul segmentului stenozat.
Măsurarea timpului de tranzit colic : Se poate realiza cu fragmente de
polietilenă sau cu gume radioopace. Este util în investigarea constipațiilor.
Examenul coprologic: Poate preciza durata tranzitului colic, deoarece
compoziția scaunului depinde de activitatea bacteriană, în special a colonului drept, care
determină o digestie completă a amidonului și a celulozei în cazul prelungirii tranzitului
(în constipații) și de puterea absorbantă a colonului stâng, care determină gradul de
hidratare a scaunului. Scaunul normal: 3 -5g/kgc/zi, 80% apă, deșeuri celulozice, floră
indofilă, pH sub 7; scaunul cu constipație: sub 70% apă, fără celuloză sau amidon, flor ă
indofilă, pH peste 8.
Examenul coproparazitologic: Evidențiază în scaun parazi ții intestinali
(oxiuri, ascarizi, proglote de tenie) sau chisturi de Giardia. Concludentă pentru aceste
diagnostice este și eozinofilia, în general moderată (5 -10%). Pentru diagnosticul de
oxiuriază se poate folosi scotch -testul, iar pentru cel de giardiază se poate face
detectarea antigenelor de Giardia în scaun, prin tehnica ELISA. Utilă este și biopsia de
mucoasă intestinală cu punerea în evidență a formei vegetative (trof ozoit) a Giardiei.
Urocultura și proba Addis : În practică are semnificație urocultura cantitativă
pentru firmarea bacteriuriei semnificative și a infecției urinare. Criteriile de interpretare
a uroculturii sunt:
– Peste 100000 colonii/ml urină – urocul tură semnificativă
– Între 100000 și 10000 colonii/mI urină – zona discutabilă
– Sub 10000 colonii/ml urină – urocultură negativă (fără infecție urinară).
Proba Addis depistează și leucocituria (piuria): valoare patologică este
considerată cea peste 2 000 elemente/minut. Piuria sugerează I.T.U., dar infecția urinara
poate fi prezentă și fu absența piuriei. Pentru diagnosticul de l.T.U. primează bacteriuria
semnificativă față de leucociturie. Recoltarea urinei la nou -născut, sugar și copilul mic
(în spec ial feti țe până la 3 ani) se realizează prin puncție suprapubiană (respectiv prin
cateterism vezical cu sonda Nelaton sterilă).
Ecografia abdomenului și pelvisului: poate decela calculi biliari, reno -urinari,

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
48
abcese, formațiuni tumorale, adenopatii. Evid ențiază și lichidul din cavitatea
peritoneală. Ecografia renală este indicată drept investigație de alegere inițială la copiii
cu infec ție urinară.
Endoscopia digestivă superioară : Este rar indicată drept prima investigație.
Pune diagnosticul de: esofagi tă, gastrită, ulcer gastric sau duodenal. Uneori se
efectuează și biopsii urmate de studiul histologic, astfel evidențiindu -se infecția cu
Helicobacter Pylori sau granuloame în boala Crohn.
Colonoscopia: Se poate efectua pentru depistarea unor surse de s ângerare sau
poate fi utilă în diagnosticul bolilor inf1amatorii intestinale cronice prin biopsie.
Tomografia, tomodensitometria, rezonanța magnetică nucleară : Reprezintă
metode de diagnostic ideale ale "maselor" abdominale, în condițiile în care ecograf ia și
scintigrafia izotopică nu sunt evocatoare.
Urografia intravenoasă : Pune în evidență anormalități de structură sau funcție
la nivelul aparatului urinar; de asemenea, tumora Wilms se poate decela prin această
metodă (deformarea sistemului pielo -calic eal). Poate indica și o masă abdominală care
deplasează rinichiul (tumorile hepatice deplasează decliv rinichiul drept, fără a -i
modifica imaginea) sau ureterul (chisturile de mezenter pot deplasa lateral ureterul).
Hemograma completă, numărul de reticul ocite și testul Coombs: Sunt
necesare atunci când se suspectează o malignitate. 90% dintre neuroblastoame secretă
cantități apreciabile de catecolamine, traduse prin prezen ța în urină a unor cataboli ți
specifici (acid vanilmandelic și acid homovanilic). Al fa-fetoproteina serică este crescută
în 90% din cazurile de cancer primitiv hepatic (niveluri crescute se pot întâlni și în
teratoamele maligne).
Amilazele și lipazele serice: Se determină pentru diagnosticul de pancreatită
recurentă. Dacă aceste teste sunt normale, dar totuși se suspicionează pancreatita
recurentă, se poate doza tripsinogenul plasmatic.
Electroencefalograma, fundul de ochi și tomografia computerizată
cerebrală: Se efectuează pentru diagnosticul de epilepsie abdominală.
Dozarea receptorilor H2: Se realizează în urma biopsiei, pentru a estima
eficacitatea tratamentului cu medicație care blochează receptorii H2 (în ulcerul
gastroduodenal).
Determinarea titrului de anticorpi anti -Helicobacter Pylori: Helicobacter

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
49
Pylori e ste o bacterie gram -negativă, implicată în producerea gastritei cronice și a bolii
ulceroase la adulți, dar și la copii. Bacteria produce citotoxine, urează, mucinază,
dismutaze, enzime care determină alterări structurale și funcționale la nivelul mucoasei
gastrice antrale. Prin metoda ELISA se pune diagnosticul de infecție activă atunci când
titrul de anticorpi este mare.
Testul respirator cu uree marcată cu carbon -13: Se folosește pentru
diagnosticul infecției cu Helicobacter Pylori. Ureaza produsă de H .P. hidrolizează ureea
marcată și generează
marcat. Acesta apare în aerul expirat la 20 -40 de minute după
ce pacientul a ingerat ureea marcată.
Identificarea H.P. în sucul gastric, materii fecale sau fragment biopsic:
Folosește reacția de polimerizare în lanț (P.C.R).
Testul respirator cu carbohidrați : Permite diagnosticul de intoleranță la
lactoză.
Tubajul duodenal: Permite obținerea de lichid duodenal care va fi examinat
proaspăt, între lamă și lamelă, evidențiind forma vegetativă a Giardiei, atunci când
parazitul nu poate fi decelat în scaun, la cazurile suspecte. Biopsia intestinală poate
evidenția, de asemenea, forma vegetativă pe suprafața mucoasei sau uneori în
submucoasă.
În concluzie, diagnosticul etiologic al durerii abdominale recurente este
complex, necesitând abilitate profesională din partea medicului.

Dureri abdominale recurente: caract eristici și diagnostic

BOALA CARACTERISTICI CHEIA
DIAGNOSTICULUI
TRACTUL GASTRO – INTESTINAL
Constipa ți
e cronică Istorie de reten ție de
scaun Anamneză, examen
fizic, radiografie
abdominală simplă
Intoleran ț
ă la lactoză Simptomele pot fi
asociate cu ingestia de
lactoză: emisia de gaze, Dietă fără lactoză,
testul hidrogenului expirat
după ingestia de lactoză

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
50
dureri și diaree
Parazitoza
intestinală (în
special Giardia) Balonare, emisia de
gaze, dureri și diaree Examen
coproparazitologic, reac ții
specifice pentru Giardia
Ingestia în
exces de
fructoză sau
sorbitol Dureri abdominale
nespecifice, balonări, diaree Anamneză
Ulcer
peptic Dureri epigastrice Endoscopie
esogastroduodenală (pot
fi prezente leziuni de
gastrită sau bulbită)
Esofagită Dureri în epigastru,
arsuri retrosternale Endoscopie
esogastroduodenală
Diverticul
Meckel Dureri periombilicale
sau în etajul abdominal
inferior, se poate găsi sânge
în scaun Investiga ții
izotopice
Invagina ți
e intestinală
recurentă Paroxisme dureroase
severe Identificarea
invagina ției în timpul
episodului sau a cauzelor
favorizante între episoade
Boala
Crohn Durere, diaree, deficit
ponderal Tranzit baritat,
rectosigmoidoscopie,
examen histopatologic
VEZICULA BILIARĂ ȘI PANCREASUL
Litiază
veziculară Dureri în hipocondrul
drept, gre țuri, vărsături, icter Ecografie
abdominală
Chist de
coledoc Dureri în hipocondrul
drept, palparea unei
forma țiuni tumorale Ecografie sau
tomografie computerizată
abdominală

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
51
Pancreatit
ă recurentă Durere persistentă, cu
iradiere posterioară,
vărsături Amilază și lipază în
ser crescute, ecografie
abdominală
TRACTUL GENITO -URINAR
Infec ție
urinară Durere suprapubiană,
în flanc sau lombe (la
adolescente hematurie
macroscopică î n cistitele
hemoragice) Examen complet de
urină, urocultură
Hidronefr
oză Durere abdominală
unilaterală sau în flanc Ecografie
renoureterală
Litiază
urinară Durere accentuată,
frecvent progresivă în flanc
cu iradiere inghinogenitală Examen de urină,
ecog rafie, urografie
intravenoasă
CAUZE DIVERSE
Migrenă
abdominală Cefalee migrenoidă,
durere în hipocondrul drept,
grețuri, istoric familial de
migrenă Anamneză (cefaleea
pretinde un riguros
diagnostic diferen țial,
pentru a nu scăpa o cauză
organică)
Epilepsie
abdominală Poate avea prodrom și
alte manifestări
epileptiforme EEG
Sindromul
GILBERT Dureri abdominale
moderate și creștere u șoară
a bilirubinei neconjugate Bilirubinemie
Intoxica ți
e cu plumb Durere abdominală
vagă și constipa ție Creșterea plumbului
în ser
Purpura
HENOCH –
SCHONLEIN Dureri abdominale
recurente, uneori severe,
artrită, purpură caracteristică Anamneză, examen
fizic, analize de urină

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
52
Edem
angioneurotic Edeme caracteristice,
dureri sub formă de crampe Anamneză, examen
fizic, analize de urină
Porfirie
acută
intermitentă Durere accentuată,
precipitată de medicamente,
lipsa aportului alimentar sau
infec ție Spot urinar pentru
porfirie
BOLI NEORGANICE
Durere
abdominală
funcțională Durere nespecifică,
frecvent periombilicală Anamneză, examen
fizic, rareori indica ții
suplimentare
Sindromul
intestinului
iritabil Dureri intermitente,
diaree sau constipa ții Anamneză, examen
fizic
Dispepsie
non – ulceroasă Simptome de ulcer
peptic – like, fără anomalii
la evaluarea tractului
gastrointestinal superior Anamneză, examen
endoscopic
esogastroduodenal

Algoritm pentru evaluarea unui copil cu dureri abdominale recurente

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
53
CAPITOLUL VI
DIAGNOSTICUL DIFEREN ȚIAL

Durerea abdominală recurentă este unul dintre cele mai frecvente motive de prezentare
a copilului la consulta ția pediatrică.
Evaluarea semnifica ției diagnostice a durerii abdominale este dificilă, mai ales dacă
simptomele sunt majore, mimând o boală organică sau părin ții nu au posi bilitatea să intuiască
substratul psihologic eventual al suferin ței. Există trei surse majore din care rezultă
dificultatea diagnosticului:
1. Numărul mare și diversitatea bolilor organice, care pot prezenta durere abdominală
recurentă și care necesită t erapie specifică (existând un numar mare de alternative de boală
organică care trebuie excluse, diagnosticul de durere abdominală "emo țională" poate deveni
practic imposibil).
2. Posibilitatea ca distinc ția clară între boala organică și tulburarea emo țională să nu
poată fi justificată, sau ca cele doua cauze să coexiste (de exemplu, ulcerul duodenal
furnizează sursa organică de durere, fiind însă sigur ca ulcera ția duodenală are cea mai mare
inciden ță la copiii cu stres emo țional).
3. Caracterul simptom ului însu și este o dificultate majoră. Suferin ța nu poate fi
descrisă decât prin analogie; copilului mic îi lipse ște vocabularul și experien ța pentru a putea
da informa ții clare asupra caracterului durerii.
Este nesigur, de asemenea, când sau în ce perio adă apare durerea, aceasta depinzând
de memoria mamei sau de observa ția sa și de experien ța inadecvată a copilului. În plus,
copilul mic nu poate localiza sediul durerii, simptomul devenind și mai vag, chiar într -o boală
organică localizată, și este astfel greu de deosebit de durerea generată de stresul emo țional;
durerea parietală este în mod obi șnuit mai localizată și mai intensă decât durerea viscerală,
fiind adesea agravată de mi șcare.
Pentru a atenua dificultatea diagnosticului diferen țial între dure rea abdominală
recurentă organică și cea func țională, se poate consulta urmatoarea schemă:

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
54
Caracteristici care sugereaza o etiologie organică:
– Durerile abdominale sunt legate de alimenta ție.
– Prezen ța unei mase abdominale sau constatarea distensie i abdominale.
– Anemie, hematochezie, melena asociate cu durerea.
– Scaune diareice.
– Febră.
– Grețuri, vărsături.
– Treziri nocturne (insomnii).
– Pierdere în greutate.
– Cu cât durerea este mai îndepărtată, ca localizare, de ombilic, cu at ât probabilitatea
ca ea sa aibă o cauză organică este mai mare.
În diferen țierea dintre o durere de cauză organică si o durere de cauză func țională se
va ține cont de informa țiile ob ținute în urma anamnezei, examenului fizic și a investiga țiilor
paraclin ice. Diagnosticul diferen țial al durerii abdominale recurente trebuie făcut și cu durerea
abdominală acută. În acest sens, sunt utile:
– Istoricul bolii:
• Debutul, frecven ța, severitatea, caracterul și localizarea durerii;
• Manifestări asociate: fe bră, icter, sângerări;
• Factori precipitan ți: traumatism, medica ție anterioară, boli inflamatorii.
– Examenul fizic:
-Examene paraclinice: cele obligatorii și radiografia abdominală simplă, ecografia
abdominală, tomografia computerizată abdominală, p aracenteza în scop diagnostic.
Sunt relevante și cauzele de abdomen acut medical și chirurgical, pentru a face
diferen țierea între cele două entită ți:

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
55
– Cauze de abdomen acut medical: ileus func țional, pancreatite acute, peritonita
pneumococică, limfad enita mezenterică, gastrita acută, colica reno -ureterală, hemolize acute.
– Cauze de abdomen acut chirurgical: apendicita acută, peritonita acută, ocluzie
intestinală, invagina ție intestinală, torsiuni de organe, hernie ștrangulată.
Simptomatologia lim fadenitei acute mezenterice este foarte asemănătoare cu cea a
apendicitei acute, ceea ce face ca diagnosticul diferen țial dintre cele două entită ți să fie de
cele mai multe ori dificil. În favoarea diagnosticului de limfadenită mezenterică pledează
noțiunea de infec ție faringoamigdaliană, care a precedat debutul, starea generală mai bună a
copilului, sediul periombilical al durerii și lipsa de apărare a peretelui abdominal.
În cadrul D.A.R., se mai poate realiza și diagnosticul diferen țial etiologic al du rerii
abdominale recurente difuze:
– Durerea abdominală recurentă difuză, cu episod brusc instalat, fără localizare
precisă:
• Megacolonul congenital: durerile sunt induse de ileusul recidivant;
• Epilepsia abdominală: apar manifestări epileptiforme și se identifică modificări pe
EEG; este o formă psihomotorie de epilepsie.
• Coma diabetică (cetoacidoza diabetică): dureri abdominale, respira ții ample, facies
congestionat, glicemie crescută, glicozurie, prezen ța corpilor cetonici în urină.
– Durere a abdominala recurenta difuza, de mica intensitate:
 Parazitoze intestinale
 Apendicita cronică
 Constipa ția severă
 Forma intestinală a fibrozei chistice
 Forma țiuni tumorale înlocuitoare de spa țiu, profunde – sunt necesare date
despre: dimensiunile, localizarea, mobilitatea forma țiunii, pentru a suspiciona o
eventuală malignitate; de exemplu, un chist hepatic, cel mai frecvent în cadrul bolii
hidatice, determină o masă rotunjită, cu suprafa ța regulată, netedă, realizând corp
comun cu ficatul. 0 astfel de masă ridică problema diferen țierii de o tumoră hepatică.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
56
Diagnosticul diferen țial al durerilor abdominale recurente se poate face și după
Iocalizarea pe cadrane abdominale a durerilor:
1. Dur eri localizate în cadranul superior drept: pneumonie bazală dreaptă, abces
pulmonar, pneumonie diafragmatică, abces hepatic, litiază veziculară, colecistită, colangită,
obstruarea căilor biliare cu ascarizi, litiaza urinară cu localizare dreaptă, pielonefr ita cronică
dreaptă, pancreatita cronică, apendicita cronică (cu apendice retrohepatic sus situat), ulcer
duodenal, epilepsie abdominală.
2. Dureri localizate în cadranul superior stâng și în epigastru: gastrita cronică,
ulcer gastric și duodenal, consti pație, litiaza renala stângă, pielonefrita cronică stângă,
splenomegalii de diverse cauze (anemii hemolitice cel mai frecvent), pleurita diafragmatică
stânga, hernie hiatală încarcerată, pancreatita cronică.
3. Dureri localizate în cadranul inferior drep t: apendicita cronică, peritonita
localizată, pielonefrita cronică dreaptă, litiaza urinară dreaptă, dureri menstruale, dureri din
perioada ovula ției, torsiune de ovar, torsiunea intermitentă a unui chist ovarian, boala
inflamatorie pelvină, constipa ție, d iverticul Meckel ulcerat, invagina ție intestinală
intermitentă, limfadenită mezenterică, boala Crohn cu localizare ileală terminală.
4. Dureri localizate în cadranul inferior stâng: constipa ție, litiaza urinară și
pielonefrita cronică cu localizare stâng ă, limfadenita mezenterică, dureri menstruale, anexită
stângă, apendicită cronică cu situs inversus.
Diagnosticul diferen țial, specific D.A.R., trebuie să cuprindă:
– Excluderea unei dureri abdominale acute, care este cauză de abdomen acut medical
sau chirurgical.
– Excluderea unei dureri abdominale persistente, (definită ca acea durere care datează
de cel pu țin două săptămâni, fără ameliorare).
– Stabilirea cauzei organice sau func ționale a D.A.R.
– Diferen țierea diverselor entită ți, fie organice , fie func ționale, între ele.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
57
Se poate concluziona că diagnosticul diferen țial al durerii abdominale recurente
variază în func ție de: vârsta copilului, sexul și predispozi ția genetică, alimenta ție și mul ți alți
factori de mediu.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
58
CAPITOLUL VII
EVOLU ȚIE. PROGNOSTIC. COMPLICA ȚII.

Durerea abdominală recurentă la copii poate reprezenta, de cele mai multe ori, un
semnal al stresului emo țional. Medicul care examinează un copil cu dureri abdominale
recurente poate presupune că este prob abil ca acestea să reprezinte mai curând consecin ța
stresului emo țional, decât consecin ța unei boli organice, întrucât studiile arată că numai 10%
dintre copiii cu D.A.R. au o boală organică.
Din punct de vedere al prognosticului, s -a arătat că aproximat iv jumătate dintre copiii
care au suferit dureri abdominale în copilărie, au manifestări dureroase abdominale și la vârsta
adultă.
În ceea ce prive ște evolu ția, multe studii au demonstrat că D.A.R., chiar netratată,
poate dispărea în timp (dacă este vorb a despre o cauză func țională), dar într -o treime din
cazuri, durerile persistă și la vârsta de adult sau vor fi înlocuite cu alte manifestări precum:
cefalee, tulburări nervoase, dureri cu alte localizări.
Complica țiile care pot surveni depind de cauza d urerii abdominale recurente. În acest
sens, cele mai redutabile complica ții sunt datorate bolilor organice:
– Complicatiile ulcerului duodenal , pot fi: refluxul gastro -esofagian (înso țit la rândul
său de alte complica ții: laringita cronică, tuse cu expec torație cronică), hemoragia digestivă
superioară (exteriorizată prin hematemeza și/sau melena), perfora ția și stenoza pilorică.
– Rectocolita ulcero -hemoragică și alte boli inflamatorii intestinale : Se pot
complica prin rectoragii sau fisuri anale.
– Anemiile hemolitice cronice, fibroza chistică, boala Wilson : pot genera litiaza
biliară.
– Tumorile abdominale maligne: Se înso țesc de scădere ponderală, febră, manifestări
articulare, oculare, cutanate (în cadrul manifestărilor paraneoplazice).
– Brida mezenterică : Se poate complica prin volvulus intermitent.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
59

– Boala Hirschsprung , se poate complica prin;
– Ocluzie joasă : se asociază cu oprirea tranzitului pentru materii fecale și gaze,
vărsături alimentare, apoi bilioase. Survine pe o stare de subocluzie. Este pu țin caracteristică
adolescentului, întâlnindu -se în formele cu debut neonatal.
– Enterocolita toxică: are o mare severitate, antrenând tulburări metabolice severe,
constituind și una dintre cauzele de deces (stare de șoc, hipertermi e, vărsături abundente,
distensie abdominală, diaree spontană). Factorii patogenici implica ți sunt: factorul infec țios,
tulburarea absorb ției ileo -colice și refluxul ileo -cecal datorat distensiei colonului.
– Perfora ția intestinală: este mai pu țin frecve ntă la copilul mare și la adolescent.
Survine pe colonul dilatat și este favorizată de tulburările circulatorii de la nivelul peretelui
colic. Tabloul clinic este cel al unei peritonite acute.
– Constipa ția esen țială: Se complică relativ frecvent cu:
– Fisura anală: poate fi ea însă și cauza de constipa ție. Se manifestă clinic prin durere
la defeca ție. Uneori se poate asocia și rectoragia (sânge proaspăt care acoperă scaunul).
– Prolapsul mucoasei rectale: datorat eforturilor prelungite din timpul defe cației.
– Hemoroizii: se întâlnesc mai rar decât la adult.
– Reten ția stercorală: poate avea un răsunet general, manifestat prin: anorexie, cefalee,
hipotrofie ponderală, stări subfebrile.
– Parazitozele intestinale:
– Oxiuriaza: la feti țe pruritul anal poate fi asociat cu prurit în regiunea vulvei prin
pătrunderea femelelor de oxiuri în vagin, cu apari ția unei vaginite secundare. Rareori oxiurii
pătrun și în vagin ajung în uter și în trompe, închistându -se în ovare. Pot apărea astfel
salpi ngita și peritonita pelvină prin închistarea parazi ților în peritoneu.
– Ascaridiaza: se înso țește de complica ții în cazul infesta țiilor masive: ocluzie
intestinală (prin pachet de ascarizi, volvulus, invagina ții, hernie strangulată), icter obstructiv
acut (prin migrarea anormala a parazi ților în căile biliare), pancreatita acuta, abces hepatic,

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
60
apendicita (prin deplasarea parazi ților în canalul Wirsung, în canalele hepatice și respectiv în
lumenul apendicular), perfora ția peretelui intestinal cu peritoni ta consecutivă, generalizată sau
plastică. Copiii sunt mai predispu și la ocluzie intestinală acută din cauza diametrului mai mic
al lumenului intestinal și pentru că ei adesea au un număr mare de parazi ți. Viermii adul ți pot
fi stimula ți să migreze către: unele droguri antihelmintice în faza ini țială, anestezie și febră. În
stadiu larvar, migratoriu, pasajul pulmonar al larvelor poate determina apari ția unui sindrom
Loffler, manifestat prin febră, tuse, discretă jenă respiratorie și foarte rar dureri toraci ce și
hemoptizie. Examenul radiologic eviden țiază imagini variate (opacită ți nesistematizate cu
limite imprecise în ambele câmpuri pulmonare). Caracteristic este faptul că aceste imagini
dispar în câteva zile.
– Giardiaza: malabsorb ția secundară giardiaz ei poate fi atribuită conjugării sărurilor
biliare, ca rezultat al cre șterii exagerate bacteriene sau probabil printr -o acțiune directă a
giardiei în acest sens. Malabsorb ția apare și prin irita ția mecanică a microvilozită ților
mucoasei intestinului sub țire de către parazit sau prin competi ția pentru substan țele nutritive
între parazi ți și epiteliul intestinal. Malabsorb ția induce diaree cronică, abdomen balonat,
flatulen ța, scaune decolorate, fetide și scădere ponderală.
– Teniaza: poate asocia manifestă ri alergice (prurit, dispnee astmatiformă), alternan ța
diaree/constipa ție, scădere ponderală.
Concluzie: Cu tratament adecvat etiologiei, durerile abdominale recurente prezintă, în
general, un prognostic bun.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
61
CAPITOLUL VIII
PRINCIPII DE TRATAMENT

În cazul durerilor abdominale recurente, tratamentul va fi aplicat dupa ob ținerea unui
diagnostic etiologic cât mai precis bazat pe anamneză, examen fizic și teste de laborator și
imagistice. Scopul tratamentului este acela de a re aliza remisiunea sau controlul simptomelor,
pentru a favoriza integrarea socială și activitatea școlară a copilului. Pentru atingerea acestui
scop, urmatoarele strategii vor fi întocmite:
 Urmărirea clinică, periodică, deoarece D.A.R. poate persista pent ru o
perioadă mai lungă de timp.
 Promovarea unui stil de via ță sănătos, care cuprinde: o dietă echilibrată,
corespunzatoare vârstei, exerci ții fizice practicate programat, men ținerea prezen ței la
școală și creșterea interesului copilului pentru activită țile corespunzătoare vârstei.
 Acordarea de sfaturi în legatură cu acuzele somatice și psihice ale
copilului, în cadrul unor ședinte de psihoterapie sau prin convorbiri cu un psiholog
avizat.
Astfel, un tratament adecvat și complet cuprinde: dieta spe cifică sau alte strategii
nutri ționale, folosirea (atunci când este cazul) a factorilor farmacologici – substan țe
medicamentoase și suport psihologic.
Dacă anamneza, examenul fizic și testele paraclinice sugerează originea organică a
D.A.R., se va instit ui un tratament specific.
Dacă nu se eviden țiază o cauză organică, trebuie:
– Să convingem copilul și părin ții de acest adevăr; sa le explicăm faptul că durerea este
reală, nu imaginară.
– Să asigurăm copilului și familiei suport psihologic/psihiatric .
– Să le recomandăm oprirea/repetarea investiga țiilor.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
62
– Să combatem constipa ția esen țială printr -un regim alimentar adecvat vârstei,
eventual și cu laxative.
– Să se administreze antispastice la nevoie.
Este important de men ționat influen ța inte rvențiilor empirice în cadrul tratamentului.
S-a observat că mul ți părin ți au ini țiat deja o anumită dietă sau chiar un anumit tratament
medicamentos (antispastice, antiacide), înainte de prezentarea la medic. Chiar se estimează că
mulți părin ți și-au re ținut copiii de la diverse activită ți considerate a fi stresante (exerci ții
fizice, activită ți intelectuale), aceasta scăzând încrederea copilului în sine și accentuând uneori
durerea. Primul pas în aplicarea unei interven ții empirice este educarea copilului și a familiei
în ceea ce prive ște frecven ța durerilor, factorii care le accentuează sau care le ameliorează,
răspunsul la diverse tratamente.
În acest sens trebuie în țeleasă și combaterea constipa ției, printr -o dietă îmbogă țită cu
fibre vegetale. Ini țial, o ingestie masivă de fibre vegetale, poate agrava constipa ția în absen ța
unei contractilită ți colonice adecvate. De aceea se utilizează mai întâi lactuloza, care re ține o
cantitate mai mare de apă la nivelul colonului, ceea ce face ca scaunul să fie mai moale și mai
ușor de eliminat (lactuloza este degradată de flora bacteriană a colonului, produ șii săi de
degradare având efectul de mai sus). De asemenea, copilul va fi încurajat să aibă scaun zilnic.
Dieta va con ține cât mai pu ține alimente constipante. Tratamentul cu laxative (lactuloza) va fi
menținut 6 -8 săptămâni, după care va începe cre șterea cantită ții de fibre ingerate. De regula,
tratamentul cu antispastice, anxiolitice sau antidepresive nu este indicat în astfel de cazuri de
constipa ție esen țială.
A.Principii generale în prescrierea analgezicelor:
Prescrierea unui analgezic în tratamentul D.A.R. este dictata de severitatea durerii. În
acest sens, durerile de intensitate scăzută beneficiază de analgezice non -opioide, durerile de
intensitate mod erată sunt contracarate cu preparate opioide precum codeina, iar cele de
intensitate mare sunt combătute cu ajutorul altor opioide precum: morfina, fentanyl, petidina,
metadona.
Oricând este posibil, este preferată administrarea orală a analgezicelor. Ad ministrarea
intravenoasa are avantajul că asigură mai rapid o concentra ție plasmatică adecvată a drogului

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
63
respectiv, deci o ameliorare mai rapidă a durerii. Dozele (exprimate în mg/kg corp), intervalul
dintre doze și calea de administrare vor fi individual izate pentru fiecare caz în parte.
– Analgezice non -opioide utilizate: Paracetamol (20 mg/kg corp/4 -6 ore) este utilizat
cu precauție sau contraindicat la copii cu afecțiuni hepatice sau renale. Naproxen (5 -7,5
mg/kg corp/12 ore). Aspirina este contraind icată datorită riscului de sindrom Reye. Aceste
antiinflamatorii nesteroidiene nu sunt utilizate în: ulcere gastroduodenale, rectocolita
ulcerohemoragică, boala Crohn, astm bronșic, disfuncții renale sau hepatice, anomalii de
coagulare.
– Analgezice opio ide utilizate: Petidina (Mialgin: l -2mg/kg corp/3 -6 ore, intramuscular
sau intravenos), Fentanyl (0,5 -2,5 micrograme/kg corp/oră, în perfuzie endovenoasă),
Metadona (Sintalgon: 0,15 mg/kg corp/3 -6 ore intramuscular sau intravenos și 0,3 mg/kg
corp/24 ore, disponibil sub formă de comprimate sau sirop). În timpul administrării
opioidelor, se vor monitoriza: frecvența respiratorie, nivelul sedării, saturația în oxigen a
sângelui arterial.
B.Principii de tratament specific
1. Parazitozele intestinale:
a. Giardiaza: trebuie tratată chiar în absența tulburărilor clinice. Drogul de elecție
este Metronidazolul (Flagyl), care se administrează per os, în doză de 15 mg/kg corp/24
ore, în 3 prize, timp de 5 zile. Alte alternative de tratament sunt:
– Atebrina (Mepacrin):5 -10 mglkg corp/24 ore, 5 zile, la copilul mare;
– Tinidazol (Fasigyn):50 -75 mg/kg corp, doză unică;
– Furazolidona: de elecție la sugar și la copilul mic, sub formă de suspensie; doza
este de 6mg/kg corp/24 ore, în 4 prize, timp de 7 -10 zile .
Controlul vindecării se face prin 3 examene coproparazitologice la o lună după
terminarea tratamentului. Caracterul contagios al bolii impune tratarea simultană a
anturajului copilului parazitat, atitudine profilactică cu scopul de a preveni recidivele.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
64
În caz de eșec al tratamentului, se repetă cura de metronidazol sau atebrină; în cazul
unui nou eșec este de încercat combinația celor două droguri. În cazul în care un pacient
este suspectat de infecție cu Giardia, dar analizele rămân negative, unii ped iatrii tratează
cazul suspect, bazându -și diagnosticul pe răspunsul la tratament.
b .Oxiuriaza: în tratamentul acesteia se pot folosi:
– Drogul de elecție: -Pamoatul de pyrantrel (Combantrin):10 -11 mg/kg corp, per os,
doză unică; se repetă doza după două săptămâni.
– Mebendazol (Vermox): doză unică de 100 mg, per os; se repetă după două
săptămâni.
– Albendazol: doză unică de 400 mg, per os; se repetă după două săptămâni.
– Pamoat de pirviniu (Vermigal):5 mg/kg corp, doză unică, per os, se poate repeta
după 2 -3 săptămâni.
– Derivații de piperazina:50 -65 mg/kg corp/24 ore, în doză unică zilnică, timp de 7 -8
zile consecutiv.
Este obligatorie tratarea simultană tuturor membrilor familiei.
c. Ascaridiaza : necesită un tratament specific, chiar dacă este la tentă din punct de
vedere clinic, considerând migrările aberante ale parazitului.
– Mebendazol: 100 mg de două ori/24 ore, 3 zile consecutiv (medicație de
elecție).
– Alternative: Albendazol (400 mg, doză unică), Levamisol (Decaris:3mg/kg corp,
doză unic ă), saruri de piperazina (75 mg/kg corp/24 ore, doză unică zilnică, timp de două
zile consecutiv). În caz de localizări aberante, cu complicații, se impune intervenția
chirurgicală corespunazatoare.
d. Teniaza: drogul de elecție este Praziquantel – 5-lOmg/ kg corp, doză unică. În

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
65
cazul parazitozelor intestinale se impun și măsuri de control, profilaxie și educație
sanitară:
– Igiena personală corectă (tăierea unghiilor, spălarea mâinilor după folosirea
toaletei și înainte de fiecare masă, schimbarea zilnică a lenjeriei de corp);
– Filtrarea adecvată sau fierberea apei de la rețea, obținută din surse de
suprafață.
– Evitarea consumului de mâncăruri negătite, de salate care ar putea fi preparate cu
apă contaminată (chisturi de Giardia);
– Evitarea ingestiei de carne sau preparate de carne insuficient prelucrate;
– Vegetalele/fructele crude vor fi bine spălate înainte de a fi consumate;
– Se recomandă să nu se bea apă direct din izvoare, preferându -se fierberea ei fu
prealabil (în campinguri, excursii).
2. Ulcerul gastroduodenal:
Majoritatea copiilor cu acest diagnostic, primesc tratament cu blocanți de receptori:
histaminergici, care se administrează în 3 prize zilnic, în primele 2 săptămâni de terapie.
Preparatele folosite sunt:
– Cimetidina (Tagamet):20 -40 mg/kg corp/24 ore, divizat la 6 ore (comprimat de:
200, 300, 400, 800 mg).
– Ranitidina (Zantac):4 -8mg/kg corp124 ore, în prize la 8 -12 ore (tablete de 15
mg)
– Nizatidina (Axid):4 -8 mg/kg corp/24 ore, la 12 ore (cap suie 150 ,300 mg).
– Famotidina (Pepcid):1 -2 mg/kg corp124 ore, la 12 ore (tablete 20,40 mg).
Aceste preparate inhibă secreția gastrică. Eficacitatea lor este mai slabă în ulcerul
gastric decât în cel duodenal. După o biopsie, realizată endoscopic, care confirmă

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
66
scăderea răspunsului la blocantele
histaminergice, se introduc în tratament inhibitori ai
pompei de protoni (inhibă puternic secreția gastrică stimulată și pe cea bazală):
– Omeprazol (Prilosec): capsulee de 10 și de 20 mg, doza fiind de 0,5 -3 mg/kg
corp/ 24 ore, divizată la 12 ore.
– Lansoprazol (Prevacid): capsule de 15 și de 30 mg, doză de 0,3 -1,5 mg/kg corp/24
ore, divizată la 12 ore. Aceste preparate se pot administra pe o perioadă de 2 -4 luni.
În tratamentul ulcerului se folosesc ș i protectoare ale mucoasei gastroduodenale și a
leziunii ulceroase:
– Sărurile de bismut coloidal formează o peliculă protectoare la suprafața leziunii
ulceroase (subcitratul de bismut coloidal – De-Nol, subsalicilatul de bismut coloidal –
Pepto -Bismol). Se administrează în doză de 5g de 2 -3 ori pe zi, pe stomacul gol.
– Sucralfat formează un gel cu proprietăți protectoare pentru leziunea ulceroasă
(comprimate sau suspensie, l g de 4 ori pe zi, cu 30 de minute înaintea meselor).
În cazul identificării i nfecției cu Helicobacter Pylori, se introduce terapia
cvadruplă cu:
– Metronidazol (Flagyl) în doză de 250 mg de 3 -4 ori în 24 de ore;
-Amoxicilină sau Claritromicină (Klacid) în doză de 500 mg de 4 ori în 24 ore,
respectiv 250 mg de 2 ori în 24 ore;
– De-Nol: 300 mg de 4 ori pe zi;
– Blocant H2 histaminergic sau Omeprazol.
Cura durează 1 -2 săptămâni, iar medicația antisecretorie poate fi administrată până
la 6 luni. Pentru copiii mici, conținutul capsulelor se poate dizolva în suc de fructe sau în
iaurt. Mesele vor fi mai dese și modeste din punct de vedere cantitativ. Va fi respectat
regimul gastric.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
67
3. Constipația:
Constipația poate fi cauzată de:
– Boala Hirschsprung (megacolon congenital, idiopatic);
– Constipația esențială (habituală, cronică sau emoțională; la adolescent se poate
constitui megacolonul funcțional);
– Alte cauze specifice de constipație: disfuncții metabolice (hipotiroidism,
hipercalcemie, rahitism), miopatii, anomalii are regiunii anorectale, sechele ale unor
afecțiuni cerebr ospinale, vor beneficia de tratament specific.
Boala Hirschsprung. Dacă segmentul aganglionar este scurt, se poate asigura
evacuarea intestinală cu o sondă rectală. În caz de nereușită se va practica o derivație
(colostomie), care se va face pe segmentul normal inervat. Dacă segmentul aganglionar
este mai lung, se recurge la intervenția chirurgicală.
Constipația esențială. Are un tratament complex, care cuprinde:
– Educația reflexului de defecație, prin formarea obișnuinței de a emite scaunul
câteva zile la rând, la aceeași oră.
– Măsuri dietetice, în sensul asigurării aportului corespunzător de fibre alimentare
(vegetale) și lichide. Fibrele alimentare, prin acțiunea lor osmotică, cresc volumul bolului
fecal și stimulează peristaltismul intestinaL Regimul alimentar trebuie să conțină
suficiente legume și fructe bogate în fibre. În absența acestora, se pot administra preparate
pe bază de tărâțe de grâu (pâine integrală) sau alte alimente: fulgii de porumb, de ovăz,
preparat ele de soia.Se vor include în dietă și compotul de fructe, spanacul, mazărea -boabe
și fasolea verde.
– Laxative, dintre care se preferă administrarea următoarelor clase:
Laxative de volum (efect similar cu al fibrelor): Poly -Karaya, Choreine
(alge mar ine), Metilceluloza, semințele de in ingerate cu apă;

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
68
Laxative emoliente: ulei de para fină, 1 -2 linguri de 1 -2 ori pe zi;
Laxative hiperosmolare: lactuloza (Duphalac).
Abuzul de laxative poate accentua constipația. Dozele de laxative se scad prog resiv,
până la sistarea tratamentului (uneori după câteva luni).
În cazul unor fecaloame mari, acestea trebuie evacuate prin clisme. Manevrele
locale (supozitoare) se vor evita, deoarece pot produce inflamații locale, care accentuează
constipația. La nevo ie se încearcă dilatarea sfincterelor anale sub narcoză. Intervenția
chirurgicală (sfincterotomia) se adresează doar formelor rebele la un tratament medical
bine condus. Psihoterapia se adresează formelor asociate cu encoprezis, în care există un
context p sihologic particular. Trebuie acționat asupra negativismului, tensiunii psihice din
familie și asupra eventualelor situații de stres.

4. Sindromul intestinului iritabil:
Tratamentul sindromului intestinului iritabil constă în:
– Regimul alimentar: Nu este un regim de excludere (dacă unele alimente nu sunt
recomandate, aceasta nu înseamnă că ele trebuie excluse total din regimul alimentar, după
cum nici cele recomandate nu trebuie consumate excesiv). Unii autori sunt de acord cu
regimul de excludere în privința alimentelor fermentescibile.
Alimentele recomandate sunt: carnea și peștele slab, legume (morcovi, sfecla roșie,
alte legume proaspete sau fierte în vapori), fructe fierte (compot) sau coapte, produse
lactate, apă minerală, lichide multe în ti mpul meselor, pâine prăjită, pesmet, biscuiți, orez.
Alimentele de evitat sunt: varza, ceapa, citricele, sosurile, cremele.
– Igiena: viața cal mă, cu evitarea stresului; – repartizarea judicioasă a meselor
în timpul zilei; masticația lentă a alimentelor ; – evitarea excitanților de tipul: cafelei,
ceaiului cu cofeină, alcoolului; – practicarea unei activități fizice pentru a favoriza
"circulația" abdominală (gimnastică, natație, mers pe jos).

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
69
– Medicația : se pot utiliza următoarele preparate:
Meteosp asmil (Alverina 60 mg plus Simeticon 300 mg): la adolescenți
se recomandă câte o capsulă de 2 -3 ori pe zi, la începutul mesei. Alverina are
efect antispasmotic musculotrop, de tip papaverinic, iar Simeticonul este un
film protector cu efect antiflatulent.
Bedelix (Montmorilonit beidelitic) are acțiune specifică asupra durerii
abdominale, are putere absorbantă, deci combate rapid balonarea.La
adolescent se administrează 3 plicuri pe zi.
• Smecta și Actapylgite dau rezultate bune în formele cu diaree sup ărătoare.
5. Dispepsia funcțională non -ulceroasă:
Tratamentul acestei afecțiuni cuprinde:
 Prokinetice gatrointestinale: Metoclopramid (0,5 mg/kg corp/24 ore,
repartizat în 3 prize), Cisaprid (Coordinax:0,2 mg/kg corp, administrate în 3 -4
prize, în c ură de 2 -4 săptămâni), Domperidone (Motilum: suspensie 2,5 ml/IOkg,
de 3 ori pe zi, înaintea meselor), Trimebutine (DebridatlOO mg/15 kg, în 3 prize
pe zi, timp de 4 săptămâni)
 Antisecretorii gastrice: Cimetidină, Ranitidină, Omeprazol.
 Agenți prote ctori ai mucoasei gastrice: Sucralfat, Diosmectită
(Smecta).
 Perspective terapeutice în curs de evaluare: Ocreotid (analog sintetic al
somatostatinei, exercită o acțiune de modificare a motilității digestive), Clonitidina
(agonist al receptorilor alfa 2 , ameliorează evacuarea gastrică).
Tratamentul dietetic este foarte important. Se recomandă: mese mici și dese,
reducerea ingestiei de alimente care stimulează secreția gastrică acidă (bulion de carne,
citrice, ceai, cafea), evitarea băuturilor fierbinți , evitarea alimentelor care scad evacuarea

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
70
gastrică (grăsimi, dulciuri, brânzeturi), scăderea apormlui de alimente care induc o
producere anormală de gaze (fructe, grăsimi vegetale, fibre alimentare).
6. Infecțiile tractului urinar:
Infecț iile urinare joase și recidivante constituie destul de frecvent cauze de dureri
abdominale recurente. Tratamentul antiinfecțios reprezintă măsura principală de tratament
etiologie. Diagnosticul etiologie se bazează pe efectuarea uroculturilor.
Dacă tratam entul este instituit înainte de obținerea rezultatelor uroculturii și a
sensibilității agentului patogen la antibiotice, se va administra Trimetoprim –
Sulfametoxazol (4mg/kg corp/24 ore – trimetoprim și 20 mg/kg corp/24 ore –
sulfametoxazol, în 2 prize), ti mp de 5 -7 zile, care va fi eficient asupra celor mai multe
tulpini de E. Coli. Nitrofurantoinul (5 -7 mg/kg corp/zi, în 3 -4 prize) este eficient și are și
avantajul că este activ și pe grupul Klebsiella – Enterobacter. Urocultura se va repeta la 3 –
7 zile de la sfârșitul tratamentului.
Cistitele recidivante (reinfecții ce apar după un interval mai mare de 2 săptămâni
sau chiar luni de la o infecție urinară tratată), sunt dificil de tratat. Copiii vor fi instruiți
pentru a menține o igienă perineală adecvată. Se vor trata și situațiile predispozante
precum: constipația, oxiuriaza.La băieți I.T.V. joase sunt mult mai rare; de aceea, la
aceștia se va efectua o anchetă urodinamică pentru depistarea unei eventuale anomalii a
funcției de evacuare a vezicn urmare.
Medicamentele antibacteriene pentru profilaxia I.T.U. recurente sunt:
• Nitrofurantoin: 1 -2 mg/kg corp/24 ore.
• Trimetoprim -sulfametoxazol: 1 -2 mg/kg corp/zi – trimetoprim (TMP) și 5 –
10 mg/kg corp/zi – sulfametoxazol (SMX).
În tratamentul infecții lor urinare înalte se folosesc:
• TMP sau SMX:6 -12 mg/kg corp/zi – TMP și 30 -60 mg/kg corp/zi – SMX,
în prize la 12 ore, per os.

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
71
• Cefalexin (Keflex):25 -50 mg/kg corp/zi, la 6 ore interval, per os.
• Amoxicilină : 20-40 mg/kg corp/zi, la 8 ore interval, per os.
Tratamentul de întreținere ( consolidare) trebuie efectuat după ce s -a verificat că
urinile sunt sterile după 24 de ore de la oprirea tratamentullui de atac al I. T. U.
Copiii care au avut în antecedente u n episod de infec ție urinară înaltă vor fi evalua ți
pentru I.T.U., ori de câte ori vor prezenta o boală febrilă neexplicată, dureri abdominale
neexplicate și tulburări mic ționale, indiferent dacă au primit sau nu o terapie
antibacteriană profilactică.
În I.T.U. complicate (obstructive), tratamentul este specific. În cazul refluxului
vezico -ureteral, scopul terapiei este de a proteja rinichii de formarea de "cicatrici", de a
permite cre șterea normală a parenchimului renal și de a men ține normală func ția renală.
Pe primul plan este tratamentul medical (profilaxie antibacteriană cu Nitrofurantoin,
TMP/SMX). Tratamentul chirurgical antireflux va fi luat în considerare la pacien ții cu
RVU sever (grad IV și V – masivă dilata ție și tortuozitate a ureterelor, di latația bazinetului
și impresiuni papilare invizibile în majoritatea calicelor).
Uropatia obstructivă (malforma ții de tract urinar care interferă cu fluxul urinar
normal): tratamentul cuprinde hidratare parenterală adecvată, administrare de
cefalosporine de generatia a treia (Ceftriaxonă: 75 mg/kg corp/12 -24 ore, muscular sau
intravenos, Cefotaxim: 150 mg/kg corp/6 -8 ore sau Ceftazidim: 150 mg/kg corp/8 ore, cu
aceea și cale de administrare ca și Ceftriaxona). Gentamicina poate fi utilizată la pacien ții
alergici la Cefalosporine, sub monitorizarea atentă a func ției renale (5 – 7,5 mg/kg corp/8
ore, intravenos). Dupa oprirea medica ției parenterale, se va continua terapia orală încă 10
zile, apoi terapia antibacteriană pentru prevenirea infec țiilor urinare rec urente, pe o
perioada de timp de câteva luni sau chiar toată via ța, în funcție de fiecare caz în parte.
Tratamentul chirurgical al uropatiei malformative va fi efectuat atunci când este cazul.
Reușita tratamentului va fi asigurată de o urmărire atentă cli nică și paraclinică a
copilului pe parcursul terapiei, indiferent de cauza care a generat D.A.R.
Este necesară, de asemenea, asigurarea complian ței la tratament și reluarea cât mai

Aspecte clinico – etiologice în abdomenul cronic dureros la copil
72
rapidă a activită ților normale ale copilului. Parametrii de cre ștere vor fi și ei urmări ți
îndeaproape. Vindecarea va fi evaluată și prin intermediul evolu ției
simptomelor/semne1or clinice și prin diverse mijloace paraclinice.