Aspecte Clinice Si Etiopatogenice In Boala Parodontala

1. Aspecte clinice și etiopatogenetice în boala parodontală

Boala parodontală sau parodontita este o afecțiune multifactorială caracterizată prin distrucția excesivă a țesuturilor gingivale și a aparatului parodontal. Manifestările clinice ale bolii parodontale rezultă dintr-o interacțiune complexă între agenții etiologici în acest caz, bacterii specifice prezente în placa dentară și țesutul gazdă( 1) .

1. 1. Forme clinice ale bolii parodontale. Clasificare

Clasificarea și încadrarea manifestărilor patologice parodontale în funcție de cauzele care le-au produs, factorii favorizanți, aspectul clinic, precum și reactivitatea organismului gazdă reprezintă o etapă esențială în diagnosticul, prognosticul și tratamentul eficient al acestor afecțiuni.

Numeroasele clasificări făcute de-a lungul timpului reflectă îmbogățirea continuă a cunoștințelor privind etiologia și patogenia bolilor parodonțiului marginal(2). Clasificarea prezentată și adoptată în 1999 la workshop-ul internațional de clasificare a bolilor parodontale organizat de Academia Americană de Parodontologie se bazează pe cele mai recente opinii de consens, acceptate internațional privind manifestările clinice și condițiile de apariție a patologiei parodontale. Această clasificare este cea mai utilizată în prezent și descrie următoarele entități clinice privind afectarea țesutului parodontal(3):

1.Gingivita

1.1 Afecțiuni gingivale induse de placa bacteriană:

Gingivita asociată numai cu placa bacteriană

Afecțiuni gingivale modificate de factori sistemici

Afecțiuni gingivale modificate de medicamente

Afecțiuni gingivale modificate de malnutriție

Afecțiuni gingivale neinduse de placa bacteriană

Afecțiuni gingivale de origine bacteriană necunoscută

Afecțiuni gingivale de origine virală

Afecțiuni gingivale de origine fungică

Afecțiuni gingivale de origine genetică

Manifestări gingivale ale unor condiții sistemice ( reacții alergice,

afecțiuni dermatologice)

Leziuni traumatice

Reacții de corp străin

Afecțiuni cu origine nedeterminată

2. Parodontita

Parodontita cronică

după extindere: localizată sau generalizată

după severitate: ușoară, moderată sau severă

Parodontita agresivă -după extindere: localizată sau generalizat

Parodontitele ca manifestări ale unor boli sistemice

Asociate afecțiunilor hematologice: neutropenii dobândite, leucemii

Asociate unor afecțiuni genetice: neutropenia ciclică familială, sindromul

Down, sindromul de deficit de adeziune a leucocitelor, sindromul

Papillon-Lefèvre, sindromul Chediak-Higashi, sindromul histiocitozic, boli de stocare a glicogenului,sindromul Cohen, sindromul Ehlers- Danlos tip IV și tip VIII, hipofosfatazia

2.4 Afecțiuni parodontale necrotice: gingivita și parodontita ulcero-necrotică

2.5 Abcesul parodontal: abcesul gingival, abcesul parodontal, abcesul pericoronar

2.6 Parodontite asociate cu leziuni endodontice

Anomalii de dezvoltare sau dobândite care afectează parodonțiul:

Factori localizați dentari care predispun la dezvoltarea afecțiunilor gingivale legate de placă

Modificări mucogingivale din jurul dinților

Modificări mucogingivale din regiunile edentate

Trauma ocluzală . ( 1, 3)

1.2 Etiopatogeneza bolii parodontale

Boala parodontală este inițiată de către agenții patogeni orali specifici care colonizează biofilmul plăcii dentare, iar răspunsul imun al organismului gazdă la procesele inflamatorii are un rol esențial în patogeneza bolii. (4) Puterea atacului bacterian depinde de virulența microorganismelor, de cantitatea și compoziția plăcii bacteriene, de abilitatea de a invada țesuturile și de produșii lor metabolici. Capacitatea organismului gazdă de a răspunde la provocarea bacteriană va determina severitatea afecțiunilor gingivale, inițierea parodontitei și rapiditatea cu care vor fi distruse țesuturile parodontale. (5)

Conceptele actuale privind etiologia și patogeneza bolii parodontale, rezultate în urma a numeroase studii clinice și experimentale precizează rolul principal determinant al factorului microbian în producerea bolii, în forma sa distructivă, ceilalți factori fiind considerați favorizanți sau predispozanți.(2)

1.2.1 Factorul determinant microbian în etiologia bolii parodontale

La ora actuală este unanim acceptat faptul că boala parodontală este o afecțiune de etiologie infecțioasă, agentul etiologic principal fiind placa bacteriană : microorganismele care colonizează suprafețele dentare și produșii pe care îi eliberează. În absența acestora afecțiunea nu se produce.

Placa dentară este considerată în prezent un biofilm.(6,7) Biofilmul este definit ca fiind o comunitate bacteriană atașată ireversibil de un substrat, înglobată într-o matrice extracelulară de substanțe polimerice, pe care bacteriile le-au produs și prezintă un fenotip modificat în ceea ce privește rata de creștere și transcripția genelor. (7,8) Orice mediu în care sunt prezente bacterii și care prezintă un flux lichidian este predispus la apariția biofilmelor. Astfel mediul oral reprezintă mediul ideal pentru apariția și instalarea biofilmelor fiind expus fluxului salivar constant și prezentând numeroase și variate specii bacteriene.(9) Acțiunea bacteriilor din biofilmul oral este influențată de factorii externi de mediu și de caracteristicile organismului gazdă.

Sănătatea parodontală este considerată a fi o stare de echilibru în care populațiile de bacterii coexistă cu organismul gazdă și nu produce daune ireparabile fie bacteriilor fie țesuturilor. Perturbarea acestui echilibru provoacă modificări la nivelul bacteriilor biofilmului și la nivelul gazdei, rezultând în final distrugerea țesutului conjunctiv parodontal.(1)

În ceea ce privește microflora complexă și încă incomplet cunoscută implicată în etiopatogenia bolilor parodontale aproximativ 20 de specii bacteriene care trăiesc în mediul subgingival au fost identificate ca fiind parodontopatogene și sunt legate de apariția mai multor forme de parodontopatie. Dintre acestea cele mai analizate sunt Actinobacillus actinomicetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia. Printre speciile cu o asociere mai puțin evidentă cu boala parodontală se numără: Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus, Capnocytopaga, Eiknella corrodens, Spirochetele. (6,10,11,12,13 )

1.2.2. Factori favorizanți locali

Bolii parodontale i s-au atribuit numeroși factori favorizanți de ordin local : tartrul, cavități carioase cu evoluție în proximitatea gingiei, obturații și lucrări protetice necorespunzătoare, înghesuiri și malpoziții dentare, variații anatomice și morfologice ale dinților. Acești factori amintiți crează zone retentive cu rol mecanic de menținere a plăcii bacteriene în legătură cu structurile parodonțiului marginal. (1,2)

Alți factori favorizanți locali sunt: edentațiile netratate, lipsa punctelor de contact, forțele ortodontice exagerate, iritațiile chimice sau mecanice, parafuncțiile și obiceiurile vicioase, trauma ocluzală și bruxismul, noxele și fumatul.(1,14,15,16) Xerostomia și respirația orală pot influența apariția parodontopatiilor prin reducerea acțiunii antibacteriene a salivei exagerbând patogenitatea bacteriană. (17,18)

1.2.3. Factori favorizanți generali

Factorii generali nu pot cauza boala parodontală în absența plăcii bacteriene însă pot influența susceptibilitatea parodonțiului de a dezvolta o inflamație cronică prin efecte negative asupra parodonțiului marginal și asupra răspunsului imuno-inflamator al organismului. Acești factori sistemici pot favoriza instalarea bolii, grăbesc ritmul de evoluție, influențează tratamentul și permit apariția recidivelor. (19,20)

Dintre factorii generali de risc care favorizează declanșarea afecțiunii, modulează expresia clinică și răspunsul la tratament fac parte : ereditatea (21,22) , etnia (23,24), vârsta (24,25) și factori comportamentali precum fumatul (26,27,28) , consumul sistematic de alcool (29, 30), stresul și anxietatea. (31)

Bolile sistemice care măresc susceptibilitatea apariției patologiei parodontale sunt: tulburările sistemului nervos, tulburările endocrine, deficiențele imune, bolile cardio‐vasculare, bolile hematologice, bolile metabolice, bolile hepatice, deficiențele nutriționale, în special carențele vitaminice. ( 32,33,34,35,36)

Factorul imun care presupune reacția de apărare a organismului față de agresiunea bacteriană este inclus în rândul factorilor generali cu o importanță deosebită în ceea ce privește severitatea și ritmul de evoluție al bolii parodontale. (37)

Fig.1 Etiopatogeneza bolii parodontale- reprezentare schematică a factorilor implicați

1.2.4. Mecanisme patogenetice implicate în evoluția bolii parodontale

Patogeneza bolii parodontale are la bază un proces inflamator implicând mecanisme imune specifice și nespecifice. Boala parodontală este rezultatul interacțiunii dintre factorul microbian și cel imun, influențată de numeroase elemente locale și generale . (2)

1.2.4.1.Mecanisme directe de patogenitate

Mecanismele patogenetice directe includ acțiunea nocivă a unor agenți bacterieni bazată pe structura celulară a acestora, pe invazia țesuturilor implicând producerea de exotoxine, eliberarea endotoxinelor precum și elaborarea unor enzime cu rol de agresiune asupra componentelor tisulare adiacente.(2) Pentru ca un agent patogen sa poată provoca boala parodontală este esențial ca acesta să poată coloniza zona subgingivală și să producă factori capabili să distrugă direct sau indirect țesutul gazdă. Pentru a putea coloniza site-urile subgingivale o specie trebuie să se atașeze uneia sau mai multor suprafețe disponibile, să se multiplice și să lupte împotriva mecanismelor de apărare a țesutului gazdă.(38, 39, 40, 41)

1.2.4.2.Mecanisme indirecte de patogenitate

Mecanismele patogenetice indirecte se referă la răspunsul nespecific (înnăscut) și specific (adaptativ) al organismului gazdă încercând să se apere față de agresiunea bacteriană. Aceste mecanisme pot deveni ele însele, în anumite condiții factori de agravare și de progresie a leziunilor parodontale.(2,38) Reacțiile nespecifice includ răspunsul inflamator și nu implică mecanisme imunologice. Reacțiile adaptative-specifice tind să fie cu atât mai eficiente cu cât răspunsul gazdei este specific adaptat agentului patogen implicat.

I. Mecanisme de apărare nespecifică în parodontopatii

Mecanismele de apărare nespecifică acționează fără nici un contact anterior cu microorganismele implicate în patogenia bolii parodontale și sunt reprezentate de: bariera naturală a epiteliului joncțional și sulcular, factorii umorali prezenți în salivă și lichidul crevicular și factorii vasculari și celulari ai țesuturilor parodontale implicați în răspunsul inflamator. (38,42,43) Aceste elemente previn difuzia bacteriilor și a metaboliților acestora în țesuturile parodontale, anihilând factorii de agresiune microbiană. (43, 44) Defectele factorilor umorali și celulari de apărare nespecifică ai gazdei expun mai mult la parodontopatii, precum și la agravarea evoluției ulterioare.

II.Mecanisme de apărare specifică în parodontopatii

Imunitatea specifică în parodontopatii sau imunitatea de adaptare presupune dezvoltarea unor mecanisme prin care organismul gazdă poate deveni mai eficient în protejarea împotriva agenților patogeni specifici. Semnul distinctiv al oricărui răspuns imun este specificitatea și se bazează pe interacțiunea antigen-anticorp specifică răspunsurilor imune umorale și celulare. În consecință, recția de apărare din partea organismului gazdă este cu adevărat eficientă doar cu implicarea unui răspuns imun specific patogenului prezent în țesuturi. (45, 46, 47)

Răspunsul imun umoral în boala parodontală

Răspunsul imun reprezintă capacitatea de apărare specifică a organismului față de particulele străine, non-self( antigen-Ag) în urma procesului de recunoaștere și de memorare a acestor substanțe străine organismului. Răspunsul imun umoral implică activarea limfocitelor B, care în urma contactului cu antigenul vor secreta anticorpi specifici, imunoglobuline. Anticorpii formați reacționează cu antigenul, neutralizându-l, acțiune amplificată de intervenția sistemului complementului.

Placa bacteriană subgingivală conține un complex bacterian care oferă antigenitatea prin structura sa dar și prin produșii de secreție( enzime, endotoxine și exotoxine). Placa subgingivală se caracterizează prin prezența predominantă a bacililor gram negativi a căror antigenitate se manifestă prin factorul lipopolizaharidic și prin endotoxine. Răspunsul imun de tip recție antigen-anticorp implică difuziunea acestor antigene în țesutul epitelial adiacent cu integritate structurală compromisă. Astfel în boala parodontală, leziunile existente în stratul profund al țesutului parodontal determină secreția crescută de anticorpi față de antigenele bacteriene subgingivale. (38, 47, 48)

Anticorpii sintetizați sunt reprezentați predominant de imunoglobulinele Ig G, Ig M și Ig A și au o capacitate crescută de activare a complementului. Anticorpii de tip Ig G au de asemenea o capacitate crescută de opsonizare și au rol de apărare a țesutului parodontal. Acești anticorpi sunt sintetizați de către limfocitele B prezente la nivelul țesutului parodontal iar o cantitate semnificativă ajung aici pe cale sanguină de la nivelul organelor limfoide. Din sânge anticorpii trec în exudatul inflamator, apoi în lichidul șanțului crevicular unde fixându-se pe antigen formează complexele antigen-anticorp.(49)

Anticorpii fixați pe suprafața bacteriilor realizează neutralizarea toxinelor, inhibarea metabolismului bacterian, activarea complementului optimizând astfel opsonizarea în vederea fagocitozei.

Răspunsul imun celular în boala parodontală

Răspunsul imun celular este declanșat sub acțiunea mitogenică a antigenilor care pătrund în corionul gingival prin epiteliul sulcular. Informația antigenică de la macrofag este preluată de limfocitele T, care activate se transformă blastic sub acțiunea antigenului în limfocite T citotoxice și stimulează eliberarea de limfokine( limfocite T helper) și secundar eliberarea de mediatori inflamatori la locul invaziei bacteriene. (2, 49, 50,51).

2. Markeri inflamatori sistemici în boala parodontală

2.1. Răspunsul imunomodulator al gazdei și implicarea mediatorilor inflamatori

Toate studiile de specialitate au ajuns la concluzia că parodontita este o boală cronică infecțioasă care afectează țesuturile gingivale, ligamentul parodontal și osul alveolar, putând fi o sursă care poate genera inflamație sistemică, asocierea dintre prezența și severitatea bolii influențând difuzia și extensia biomarkerilor inflamatori. Procesele inflamatorii și imune din cadrul bolii parodontale sunt extrem de complexe, astfel încât, deși există multiple date în ceea ce privește mecanismele fiziopatologice ale acestei boli, rămân încă în studiu numeroase aspecte neelucidate.

Este unanim recunoscută implicarea mecanismului inflamator imun ca răspuns al organismului- gazdă față de bacteriile adiacente țesuturilor parodontale, precum și o serie de citokine și alte molecule capabile să medieze distrucții tisulare semnificative, cum ar fi speciile reactive ale oxigenului și azotului.(52,53). A se cunoaște toate verigile patogenetice ale bolii parodontale și tratamentul acestei afecțiuni devine un subiect de mare interes și este cu atât mai important cu cât se consideră că boala parodontală poate constitui un factor de risc considerabil pentru afecțiuni sistemice cum ar fi afecțiunile cardiovasculare și cerebrovasculare.(32,33)

Întrucât bolile parodontale sunt boli multifactoriale, nu există un singur factor etiologic responsabil de alterările patologice de la acest nivel. Chiar în cazul unor entități clinice asemănătoare, cauzele lor pot fi diferite. Mai mult chiar, entități distincte pot reprezenta de fapt stadii diferite ale aceleași boli, modificate în funcție de factorul timp și răspunsul individual.

Cavitatea orală conține una dintre cele mai variate și vaste flore microbiene. Caracteristica majoră a acestor specii microbiene, care predomină în populația bacteriană a cavității bucale, asociată cu boala parodontală este reprezentată de capacitatea mare de aderență a acestora la suprafața smalțului dentar, la suprafața limbii sau la mucoasa gingivală. Acesta capacitate este datorată unor caractere morfologice ale acestora fiind specifică prezența pe suprafața bacteriilor a unor molecule numite adezine, mult mai evoluate la bacteriile implicate în boala parodontală decât la alte specii bacteriene. (54,55)

O mare parte dintre microorganismele care intră în compoziția plăcii bacteriene din boala parodontală sunt comensale și devin patogene în urma perturbării echilibrului dintre microflora cavității bucale și structurile tisulare ale acesteia, echilibrul care este stabil la indivizii sănătoși. Micromediul cavității bucale se modifică cu vârsta, cu erupția sau pierderea dinților și este alterat de asemenea de modificările sistemice precum sarcina, administrarea cronică a unor medicamente sau unele afecțiuni generale ale organismului. Factorii genetici și factorii de mediu joacă un rol important în condiționarea procesului inflamator cronic, caracteristic afecțiunii parodontale și în susceptibilitatea pentru această afecțiune.

Factorii expuși mai sus, contribuie la înmulțirea populației bacteriene datorită schimbărilor micromediului cavității bucale, care favoriează acest fenomen. Aceste schimbări constau , în principal, în alterarea secreției și compoziției salivei și, mai ales, în alterarea activității unor mecanisme de apărare locale și sistemice. Răspunsul inflamator local la bacteriile gram- negative și la produsele lor bacteriene este caracterizat de infiltrarea țesuturilor parodontale cu celule inflamatorii, inclusiv leucocite, polimorfonucleare, macrofage, limfocite și celule plasmatice.(53,56,57)

Pe de altă parte , este favorizată creșterea sintezei unor molecule care participă la apariția și întreținerea inflamației asociate bolii parodontale – bradikinina, leucotriene, prostaglandine, specii reactive ale azotului și oxigenului, metaloproteinaze, proteina C reactivă, sistemul Complement și citokine proinflamatoare.(58, 59,60).

Unul dintre cele mai importante fenomene care certifică prezența unei inflamații locale, cu răsunet sistemic, este reacția de fază acută caracterizată prin sinteza unor proteine de fază acută cum sunt: ceruloplasmina, fracțiunea C3 a complementului, proteina C reactivă, alfa 1-glicoproteina acidă, alfa 1-antitripsina, fibrinogenul, proteina serică a amiloidului, etc.(61,62,63,64)

Datorită utilității lor deja demonstrată prin numeroase studii, în evaluarea prezenței unui proces inflamator sistemic, proteina C reactivă( CRP) și fibrinogenul(F) sunt cele mai reprezentative componenete ale proteinelor de fază acută, fiind deosebit de utile pentru detectarea și monitorizarea inflamației. Sinteza hepatică a CRP și a fibrinogenului este reglată de prezența procesului inflamator parodontal și de acțiunea stimulatoare a unor citokine proinflamatoare cum sunt interleukinele IL-1, IL-6 și TNF-α. Atât creșterea CRP, cât și a fibrinogenului, au fost corelate de numeroase studii anterioare cu procesul inflamator întâlnit în boala parodontală. (65,66,67,68,69,70)

2.1.1. Proteina C reactivă

Proteina C reactivă –CRP- este expresia unei reacții de fază acută care spre deosebire de numele său are o componentă cronică și reprezintă răspunsul imuno-inflamator a organismului la diferite agresiuni. CRP a fost recunoscută ca fiind unul dintre markerii de fază acută și inflamație.

Utilitatea sa pentru cuantificarea modificărilor inflamatorii sistemice a fost stimulată de îmbunătățiri recente, prin teste corespunzătoare ceea ce face posibil să se măsoare niveluri foarte scăzute de CPR ( menționată ca proteina C reactivă înalt sensibilă sau hs-CRP).

CRP este o proteină serică neglicozilată cu structură pentamerică produsă de ficat și care apare în sânge în faza acută a inflamațiilor. Gena care codifică CRP este situată pe cromozomul uman 1, în regiunea 1q21-q23. Rolul fiziologic al CRP este complex fiind considerată un mediator important între țesutul implicat în patologie și răspunsul sistemului imunitar. CRP este recunoscută ca fiind un factor major de opsonizare legându-se de fagocite și acccelerând fagocitarea antigenelor și a microorganismelor. Proteina C reactivă determină de asemenea activarea complementului iar prin legarea ei de lipoproteinele LDL are un posibil rol în desprinderea acestora de la nivelul plăcii aterosclerotice.(71,72 )

În urma unor numeroase studii epidemiologice, patologice și prospective desfășurate pe parcursul mai mulor ani, care atestă că markerii inflamatori sunt strâns asociați cu apartița patologiei cardiovasculare, proteina C reactivă înalt sensibilă ( hs-CRP) a fost recunoscută conform ultimul ghid european de prevenție a bolilor cardiovasculare în practica curentă ( European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice -version 2012 ) ca și un factor de predicție independent în ceea ce privește riscul apariției patologiei cardiovasculare cronice și a evenimentelor acute.( 74, 75,76,77).

Determinarea proteinei C reactivă este considerată în prezent o metodă de diagnostic pentru evaluarea pacienților cu risc moderat de boală coronariană, dar nu și pentru testarea screening a pacienților pentru boală cardiacă. Testul hs –CRP este mai sensibil și poate detecta în mod exact concentrații mai mici ale CRP față de testul standard. Rolul important al inflamației în ateroscleroză este susținut și de studii care demostrează că dozarea CRP prin metoda mai sensibilă, hs-CRP poate depista riscul de boală coronariană,infarct miocardic și accident vascular cerebral la persoane aparent sănătoase cu o concentrație de colesterol în limte acceptabile. Grupele de risc pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare încadrează valorile hs-CRP astfel: risc scăzut <1mg/L, risc moderat 1,0-3,0 mg/L și risc crescut> 3 mg/L.(78,79,80,81,82).

Figura 2. Proteina C reactivă- reflectă nivelul crescut al citokinelor circulante. Sinteza CRP în ficat este stimulata de acțiunea citokinelor inflamatorii precum –interleukina 1β(IL-1β), interleukina 6 (IL-6), proteina chemoatractantă pentru monocite (MCP-1) și factorul de necroză tumorală α(TNF-α)( după Satoh K,2014)(73)

Investigațiile curente de determinare a markerilor inflamatori (ex.hs-CRP) și implicațiile lor în boala parodontală, considerată astfel un potețial factor de risc tratabil pentru afecțiunile cardiovasculare încurajează la o examinare detaliată a acestor grup de markeri în cercetările următoare.

2.1.2. Fibrinogenul

Fibrinogenul (factorul I al coagularii) este o glicoproteină sintetizată de ficat, prezentă în plasmă și în α-granulele plachetare. Fibrinogenul contituie substratul de acțiune atât pentru trombină, ultima enzimă din cascada coagulării, cât și pentru plasmina, enzimă a sistemului fibrinolitic. În plus fibrinogenul este un reactant al fazei acute încadrat în grupul proteinelor de fază acută. Valorile sale cresc în procese patologice care cauzează inflamații sau leziuni tisulare. Sinteza sa de către hepatocite este stimulată de citokine proinflamatorii precum IL-1 și IL-6(70,83, 84, 85, 86)

Fibrinogenul a fost asociat astfel cu răspunsul inflamator al organismului în urma agresiunii bacteriene din boala parodontală. Nivelurile crescute de fibrinogen se asociază de asemenea cu un risc crescut de boală cardiovasculară aterosclerotică( IMA și AVC).( 87,88,89,90,91)

2.1.3. Citokinele proinflamatorii în boala parodontală

Citokinele grupează o serie de glicoproteine și proteine cu rol de mediatori ai imunității, inflamației , proliferării și diferențierii unor linii celulare. Citokinele nu au activitate enzimatică și produc efectele după ce se leagă de receptori membranari specifici de mare afinitate , ai celulelor sensibile. Au masă moleculară cuprinsă între 15-30 kilodaltoni. Citokinele au acțiune limitată: autocrină asupra celulelor care le-au produs, acțiune paracrină asupra celulelor aflate în imediata proximitate și în mică măsură acțiune endocrină, la distanță. Din acest grup de proteine fac parte: interleukinele, interferonii, factorii de necroză tumorală, factorii de creștere hematopoietică și chemokinele. (92 )

O serie de evidențe actuale susțin rolul critic al citokinelor în distrucția osoasă din boala parodontală. Dintre acestea IL-1, IL -6, TNF α și chemochinele au fost asociate de multiple studii anterioare cu modularea răspunsului imun al gazdei în cadrul mecanismelor patogenetice specifice bolii parodontale.

2.1.3.1. Interleukinele

Interleukinele sunt glicoproteine sau proteine solubile cu greutate moleculară mică, sub 80 kilodaltoni sintetizate în primul rând de limfocite. Denumirea veche este de limfokine sugerând originea lor limfocitară, iar citokinele produse de celulele seriei monocit – macrofag se numesc monokine. În prezent cele două tipuri de citokine se regăsesc sub denumirea de interleukine reflectând astfel rolul lor principal de a media cooperarea intercelulară în cadrul sistemului imunitar.

Interleukina 1

Sursa principală de IL-1 o reprezintă celulele din seria fagocite mononucleare reprezentate de monocite și macrofage, existând însă posibilitatea de a fi sintetizată de orice celulă matură nucleată din organism. Există două variante de interleukina 1 codificate de gene disctincte: IL-1 de tip alfa (IL-1α) și IL-1 de tip beta (IL-1β). Sinteza de IL-1 este declanșată de anumiți stimuli biologici reprezentați de : endotoxinele bacteriilor Gram- negative, exotoxinele, mureina din peretele celular al bacteriilor Gram-pozitive, complexele imune antigen- anticorp, fracțiunea C3a a complementului și citokinele limfocitelor activate. IL-1 are funcții complexe și anume : inducerea sitezei proteinei C reactive de către hepatocite, stimularea proliferării limfocitelor T, stimularea diferențierii și activării limfocitelor B, stimulează hematopoieza, stimulează proliferarea fibroblaștilor și stimulează producerea altor citokine (IL-2, IL-6, IL-8, TNFα, IL-11, PDGF). (92,93)

IL-1 joacă astfel un rol important în patogeneza parodontitei, prin implicarea sa în reglarea răspunsului inflamator al gazdei și în rezorbția osoasă. Acțiunea interleukinei 1 implică de asemenea proliferarea keratinocitelor, a celulelor endoteliale și creșterea capacității fibroblastelor de a sintetiza procolagen de tip I, colagenaze, hialuronat, fibronectină și prostaglandine. IL-1 este așadar o componentă esențială în homeostazia țesuturilor parodontale. Producția excesivă locală la nivelul celulelor parodontale stimulează fibroblaștii din ligamentul parodontal și din țesutul gingival, într-o manieră autocrină sau paracrină, pentru a induce producerea altor citokine, a prostaglandinelor E2 și a metaloproteinazelor matriceale.(MMP) Acești mediatori sunt responsabili pentru distrugerea țesutului conjunctiv care duce la pierderea de atașamaent. Astfel intreleukinei 1 i s-a atribuit un rol cheie în patogeneza unor afecțiuni care implică metabolism osos, inclusiv parodontita. (94,95,96 ) De asemenea variantele genetice ale IL-1 sunt asociate cu răspunsul inflamator și manifestările clinice ale unor afecțiuni sistemice precum bolile coronariene, boala Alzheimer și diferite tipuri d neoplasme. Prin urmare genele care codifică IL-1 au fost utilizate recent ca predictori de progresie ai bolii parodontale. (97,98)

Interleukina 6

Interleukina 6 este o citokină multifuncțională sintetizată de macrofage, limfocitele T și de către celulele endoteliale. Acastă interleukină are multiple acțiuni biologice precum diferențierea limfocitelor B, proliferarea limfocitelor T și stimularea sintezei de imunoglobuline, în special IgA în structurile limfoide asociate mucoaselor. Efectele IL-6 sunt sinergice cu ale IL-1. IL-6 este un mediator al răspunsului de fazã acută, stimulând sinteza proteinelor de fază acută (ex.CRP, fibrinogen) de către hepatocite.(92,94)

IL-6 induce rezorbție osoasă prin acțiune proprie sau în combinație cu alți agenți implicați în procesul de rezorbtiv osos. Interleukina 6 este o citokina cheie în inițierea și menținerea inflamației sistemice, implicată și în evoluția bolii parodontale. Numeroase studii indică faptul că sinteza spontană de IL-6 a fost determinată în celulele mononucleare izolate din țesuturile gingivale inflamate ale pacienților cu parodontită, nivelurile de IL-6 putând fi corelate cu severitatea bolii parodontale. IL-6 poate deveni astfel un marker diagnostic util pentru site-urile cu boală parodontală activă. (99,100,101,102)

Niveluri plasmatice ridicate de IL-6 au fost asociate cu angina instabilă și cu alte afecțiuni cardiovasculare. Există tot mai multe dovezi că infecțiile cronice, precum și mecanismele inflamatorii joacă un rol major în aterogeneză și bolile cardiovasculare. Datorită posibilei asocieri între parodontită și bolile cardiovasculare, IL-6 alături de CRP, a fost identificată ca factor de risc comun în cele două patologii. (103,104,105, 106)

2.1.3.2. Factorul de necroză tumorală alfa

TNF α este o citokină proinflamatorie, cu structură de glicoproteină, produsă în cea mai mare parte de macrofage dar și de alte celule precum adipocite, limfocite B, fibroblaste, granulocite și monocite. Factorii inductori ai sintezei TNF-α sunt reprezentați de celulele bacteriene, peptidoglicanii din peretele bacterian, complexele imune antigen-anticorp, intermediarii reactivi ai reducerii O2 și infecțiile virale. Lipopolizaharidele (LPS) provenite din bacteriile Gram-negative parodontale pot iniția de asemenea sinteza de TNF-α. (68,92, 94 )

Factorul de necroză tumorală alfa inhibã ciclul de replicare virală și stimuleazã acțiuni biologice complexe precum: diferențierea monocitelor în macrofage, activitatea fagocitară, inducerea sintezei proteinelor de fază acută și apoptoza celulelor țintă, activarea celulele endoteliale, a limfocitelor T și B. TNF-α induce sinteza de colagenaze de către fibroblaste, rezorbția cartilajului și a osului fiind astfel implicat în procesele distructive specifice bolii parodontale. (107, 108, 109, 110)

Rapoarte ale unor studii de cohortă extinse au arătat că niveluri plasmatice crescute de TNF-α sunt asociate cu manifestări subclinice și clinice ale unor boli cardiovasculare. Factorul de necroză tumorală alfa, alături de IL-6 scade contractilitatea miocitelor cardiace, produce remodelarea ventriculului stâng fiind implicat și în procesul de aterogeneză. Evidențele actuale privind posibilele consecințe sistemice ale bolii parodontale includ TNF-α , alături de CRP și interleukinele 1 și 6 în rândul markerilor de risc modificabili în relația de cauzalitate amintită.(111,112,113, 114)

2.1.2.3. Chemochine

Chemokinele sunt un grup de citokine mici, chemotactice secretate de celule prezente în parodonțiu și anume fibroblaste, macrofage, celule endoteliale, leucocite, polimorfonucleare, limfocite, osteoclaste, keratocite și mastocite. Acțiunea lor principală este cea chemotactică față de neutrofile, eozinofile și limfocite T în focarul inflamator. Sinteza lor rapidă este indusă de LPS, de infecții virale și bacteriene în celulele mononucleare din sânge, în fibroblaste și în keratinocite.(92,115 )

Unele chemokine contribuie la resorbția osoasă indusă de inflamație pentru că pot stimula una sau mai multe etape ale procesului de resorbție, incluzând diferențierea, recrutarea sau fuziunea celulelor precursoare pentru a forma osteoclaste. Chemokinele mai pot influența pierderea de os alveolar prin recrutarea celulelor de tipul neutrofilelor, celule care protejează parodonțiul față de invazia bacteriană. (116, 117, 118)

2.1.4. Metaloproteinaze matriceale

Metaloproteinazele matriceale (MMP) fac parte din rândul enzimelor proteolitice endogene și au fost citate în literatura de specialitate din ultimii ani ca mediatori biochimici implicați în etiopatogenia bolii parodontale. Acestea reprezintă o clasă de enzime care degradează proteinele sau polipeptidele prin hidroliza legăturilor peptidice. Sunt sintetizate de o mare varietate de celule și sunt implicate în multiple procese metabolice. (119, 120)

Metaloproteinazele matriceale (MMP‐matrix metalloproteinases), denumite și matrixine sunt clasificate în 6 grupe, în funcție de structură și de substratul asupra căruia acționează: colagenaze, gelatinaze, stromelizine, matrilizine, metaloproteinaze de tip membranar și alte metaloproteinaze(metaloelastazele). Aceste enzime sunt sintetizate atât de celulele țesuturilor parodontale (fibroblaste, mastocite, keratinocite) cât și de celulele implicate în răspunsul inflamator (polimorfonucleare neutrofile, monocite respectiv macrofage).

MMP au un rol esențial în fiziologia țesuturilor conjunctive. În procesele patologice, alterările survenite în activarea MMP, deci exacerbarea expresiei acestora, determină distrucțiile tisulare caracteristice din cadrul inflamațiilor cronice. Cercetări de specialitate atribuie un rol important MMP în alte procese patologice precum: boli degenerative, invazia și metastazarea tumorală precum și ruperea plăcii de aterom în cadrul aterosclerozei.(121,122,123,124)

Implicarea cea mai semnificativă în parodontopatii a fost atribuită următoarelor metaloproteinaze: MMP‐1, MMP‐2, MMP‐8, MMP‐9 și MMP‐13. Dintre acestea MMP-1 și 2 sunt sintetizate de către celulele parodontale, iar prezența lor în țesuturile este considerată normală; doar o creștere importantă a acestora e interpretată ca fiind semnificativă în patogeneza bolii parodontale. În schimb, MMP‐8 și MMP-9 sunt sintetizate de către celulele imunocompetente: PMN neutrofile și macrofage implicate în procesul inflamator parodontal. Studii de specialitate recente s-au axat pe pe găsirea unei corelații între MMP‐8 și severitatea parodontopatiei, precum și implicarea acesteia în afecțiunile cardiace și au încercat să stabilească rolul acesteia ca biomarker al afectării parodontale și cardiovasculare.(125,126,127)

2.2. Metode utilizate în determinarea markerilor inflamatori în boala parodontală

Un marker biologic respectiv biomarker-ul, în conformitate cu definiția cea mai actuală, este o substanță (parametru) care este măsurată obiectiv și evaluată ca un indicator al proceselor biologice normale și patologice, sau al răspunsurilor farmacologice la o intervenție terapeutică. Determinarea markerilor inflamatori la pacienții cu boală parodontală se realizează cel mai frecvent prin intermediul testelor care utilizează sânge, respectiv serul recoltat de la aceștia.

Astfel nivelul seric al proteinei C reactivec(CRP, respectiv hs-CRP) poate fi determinat prin mai multe metode precum: aglutinare vizuală, imunodifuzare, imunoturbidimetrie și teste imunoenzimatice (ELISA). Citokinele proinflamatorii IL-1, IL-6 și TNFα TNF au niveluri crescute în ser și în lichidul cefalorahidian, în cazul infecțiilor bacteriene cu germeni gram pozitivi și gram negative, în relație direct proporțională cu severitatea infecției. Nivelurile acestor citokine pot fi determinate prin teste imunochimice cu detecție prin chemiluminescență, teste radioimunologice și teste imunoenzimatice. Denumirea ELISA reprezintă prescurtarea termenului “enzyme-linked immunosorbent assay” și este o metodă de titrare imunoenzimatică foarte sensibilă fiind cea mai utilizată metodă pentru decelarea anticorpilor antibacterieni sau antivirali. (128, 129)

Cercetări recente au identificat niveluri crescute ale markerilor inflamatori în saliva și fluidul gingival (GCF) al pacienților cu parodontopatii corelate cu nivelurile plasmatice ale acestor mediatori. Având în vedere faptul că saliva și GCF (fluidul gingival) sunt probe ușor de colectat și conțin markeri locali și derivați sistemici ai bolii parodontale, acestea pot fi utilizate ca interfață în evaluarea nivelului biomarkerilor specifici pentru condiția de alterare parodontală, cu grade diferite de severitate. Cea mai utilizată metodă de detectare a biomarkerilor din fluidul gingival este de asemenea metoda imunoenzimatică ELISA. (130, 131,132,133)