Aspecte Clinice de Diagnostic Si Tratament In Erizipel

OBICTIVELE LUCRĂRII

Sunt reprezentate de studiul erizipelului la adult din punct de vedere al: incidenței sezoniere, predominanței pe grupe de vârsta, sex, al diagnosticului, evoluției sub tratament, cât și observarea elementelor epidemiologice utile, în special în profilaxia episoadelor ulterioare.

MATERIAL ȘI METODE DE LUCRU

Lucrarea se bazeaza pe studierea a 142 de cazuri de erizipel survenit la adulți, internați între 1 ianuarie și 31 decembrie în Spitalul de Boli Infecțioase și Tropicale "Dr. Victor Babeș".

Pentru fiecare caz studiat s-a completat o fișa individuala după modelul foilor de observație clinică, cuprinzând: datele de identitate, vârsta, sexul, perioada de spitalizare, diagnosticele de trimitere, de internare și de externare, antecedentele patologice semnificative, simptome în perioada de debut și de stare, examen obiectiv, rezultate paraclinice și de laborator, evoluție, tratament și recomandări la externare.

Metoda de lucru folosită este retrospectivă, prin examinarea foilor de observație existente în arhiva spitalului.

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Acest studiu mi-a permis să extrag aspectele cele mai semnificative, din punct de vedere al diagnosticului, evoluției sub tratament, cât și epidemiologiei, date utile mai ales în cazurile de erizipel recidivant.

INCIDENȚA ERIZIPELULUI PE GRUPE DE VÂRSTĂ

Observarea lotului de bolnavi pe grupe de vârstă (decade) permite constatarea că numarul maxim de îmbolnaviri se produce în decada a 5-a și a 6 -a de viață, fiind urmată îndeaproape de decadele a 7-a și a 8-a. ( tabelul nr. 1 și graficul nr. 1 ilustreză aceste date )

Tabelul nr. 1

La o analiză mai atentă se observă că tocmai la grupele de vârstă cu număr mare de îmbolnăviri pare să predomine sexul feminin poate datorită tulburărilor trofice locale prin varice, obezitate, precum și tulburărilor hormonale legate de climateriu.

Vârful îmbolnavirilor pentru sexul masculin se constată a fi în decada a 6-a, iar pentru sexul feminin în decada a 5-a.

Graficul nr.1 oferă o imagine sintetică asupra frecvenței morbiditații erizipelului la fiecare din grupele de vârstă studiate. Se observă diferența semnificativă între nivelul scăzut al îmbolnăvirilor la tineri și adolescenți, în comparație cu cel de la adulți.

INCIDENȚA ERIZIPELULUI PE SEXE

Din tabelul nr. 2 se observă că lotul studiat a cuprins 142 de bolnavi din care 56 (39,4%) au fost bărbați și 86 (60,6%) au fost femei.

Tabelul nr.2

Reiese că distribuția pe sexe a bolii a fost inegală, cu o predominanță a sexului feminin. Graficul nr.2 ilustreză procentual această distribuție.

INCIDENȚA SEZONIERĂ A ERIZIPELULUI

În cadrul condițiilor de mediu un rol favorizant în scăderea eficienței mecanismelor de apărare ale organismului îl constituie condițiile climaterice realizate în fiecare anotimp.

În studiul de față se constată un vârf al incidenței în luna august, 28 de

cazuri (19,7%).Dacă se cosideră sezonul cald din luna iunie până în luna august inclusiv, numărul cazurilor ajunge la 64 (45%).

Aceaste date pot fi explicate prin condițiile propice, care favorizează apariția bolii în sezonul cald.

Tabelul nr. 3

Iarna (în care considerăm lunile noiembrie, decembrie, ianuarie, februarie, martie) sunt condiții climaterice nefavorabile dezvoltării erizipelului, 34 cazuri (24%). Primăvara (aprilie, mai) și toamna (septembrie, octombrie) s-au înregistrat 20 cazuri (14%) și respectiv 24 cazuri (17%) Aceste date sunt ilustrate în tabelul nr. 3 și graficul nr. 3 .

NUMĂRUL DE ZILE DE LA DEBUTUL BOLII LA INTERNARE

Un alt parametru luat în studiu a fost numărul de zile de la debutul bolii la internare. În cazurile studiate acesta variază între 1 și 21 de zile.

( vezi Tabelul nr.4 )

Tabelul nr.4

Se observă că peste jumătate din bolnavi (62%) au solicitat internarea în primele 3 zile de boală și că aproape toți ceilalți s-au prezentat la spital până la sfârșitul primei săptămâni de la debutul suferinței. O prezentare sugestivă este făcută în graficul nr.4.

Cauza o constituie caracterul acut al bolii, care obligă bolnavul să apeleze la medic. Puținele cazuri care s-au prezentat după o săptămână (12 cazuri, 8,4%), au prezentat forme clinice ușoare sau au încercat tratament ambulator .

TENTATIVA DE TRATAMENT ÎNAINTEA INTERNĂRII

Autoadministrarea de medicamente a fost un alt parametru luat în studiu. În tabelul nr.4 este prezentat comparativ numărul de bolnavi cu și fără autotratament în diverse intervale de la debutul afecțiunii la internare.

Tabelul nr. 5

Anamnesic, aproape o pătrime din bolnavi afirmă folosirea a unuia sau mai multor medicamente înaintea internării. Este vorba despre diferite antibiotice (penicilină, streptomicină, ampicilină etc.) pe care pacienții le-au luat în general aleator.

Din graficul nr.5 se observă că din bolnavii care nu au avut tentativă de autotratament înaintea internării, majoritatea absolută s-a adresat medicului în primele 3 zile de boală.

Dintre bolnavii care au luat antibiotice, cei mai mulți s-au adresat medicului în intervalul 4-7 zile.

Aceasta sugerează că, tratamentul autodministrat înaintea internării nu a dus la stoparea procesului infecțios, ci cel mult a diminuat întru-câtva procesul inflamator, întârziind pentru puțin timp, prezentarea bolnavului la medic.

Există 4 situații particulare, când boala a debutat la pacienți internați într-o altă clinică, pentru tratamentul unei alte suferințe.

În aceste cazuri, diagnosticul de erizipel a fost corect stabilit, s-a instituit tratamentul cu penicilină G, dar doza a fost insuficientă, pacienții fiind ulterior trimiși la Clinica de Boli Infecțioase " Dr. Victor Babeș ".

Este sugestiv în acest sens cazul numărul 54 :

Sex: feminin

Vârstă: 40 ani

Diagnostic: – Erizipel gambă dreaptă

– Sindrom discordant

Istoric: pacientul internat în Spitalul "Gheorghe Mrinescu" pentru tratamentul sindromului discordant prezintă în urmă cu 3 zile febră, frison și apariția unui placard eritematos la nivelul gambei drepte.

Se stabilește diagnosticul de erizipel și se administreză penicilină G 1,2 mil.U.I./zi, timp de 3 zile. Simptomatologia nu se ameliorează și bolnavul este transferat în Clinica de Boli Infecțioase "Dr. Victor Babeș".

Examen clinic: epidermofiție interdigitală

Examen laborator: N.L.- 6700/mmc

VSH – 110 mm/h

Tratament etiologic: penicilină G – 2 mil.U.I/zi – 8 zile

Tratament patogenic: – general: Diclofenac/Algocalmin

– local: comprese cu Rivanol

Evoluția este favorabilă și bolnavul se externează după 9 zile.

INCIDENȚA ERIZIPELULUI RECIDIVANT

Incluzând în studiu și bolnavii aflați la primul episod de erizipel, am putut obține o imagine asupra ponderii erizipelului recidivant.

Cazurile au fost sistematizate în funcție de numărul episoadelor în tabelul nr.5.

Se observă că din totalul celor 142 de cazuri, 44 au fost recidive. Aceasta corespunde unui procent de 31%, deci o treime din bolnavi se afla la cel puțin al doilea episod de erizipel. Restul de 98 de bolnavi, reprezentând 69%, se află la primul lor episod.

Tabelul nr. 6

Incidența recidivelor, în funcție de numărul de episoade este exprimată sugestiv în graficul nr.6.

În tabelul nr.7 a fost făcută o distribuție a recidivelor în fucție de sex.

Tabelul nr.7

Așa cum se poate observa din tabelul nr.7, la pacienții aflați la prima recidivă de erizipel se constată o predominanță a sexului feminin, astfel încât din cei 20 bolnavi cu 2 recidive de erizipel, 16 (80%) au fost femei față de numai 4 (20%) bărbați.

Numărul mare de recidive aparține tot sexului feminin, astfel încât dintre cei 12 bolnavi cu 3 episoade de erizipel, 8 (66,6%) au fost femei și numai 4 bărbați (33,3%).

Așa cum se poate observa, toți pacienții cu peste 3 episoade de erizipel sunt femei. În cadrul lotului studiat nu a fost înregistrată nici o persoană de sex masculin cu peste 3 recidive.

În graficul nr.7 este prezentată incidența recidivelor în funcție de sex.

LOCALIZAREA PLACARDULUI ERIZIPELATOS

În ceea ce privește localizarea leziunii, studiul lotului de bolnavi a permis observația că erizipelul se localizează cel mai frecvent (73,2%), la nivelul gambei și piciorului. (vezi tabelul nr.8)

Tabelul nr. 8

Frecvența crescută a erizipelului gambier poate fi pusă în legătură cu acutizări ale micozelor interdigitale și cu existența leziunilor trofice locale, care servesc drept porți de intrare pentru infecție.

Pe locul doi ca frecvență, se află erizipelul membrelor superioare (mână, antebraț, braț) cu un procent de 11,3%, localizare ce poate fi explicată

prin riscul crescut la microtraumatisme ale mâinii și la femei mai ales, cu intervenția chirurgicală pentru rezolvarea neoplasmului mamar.

În acest sens este semnificativ cazul nr.12:

Sex: feminin

Vârstă: 55ani

Diagnostic: Erizipel al brațului stâng la al 2-lea episod

Boli asociate: Limfedem al membrului superior stâng postmamectomie stângă

A.P.P.: Neoplasm mamar operat în 1989

Istoric: Debut cu șase ore înainte de internare, cu febră, frison, tumefiere importantă, dureroasă, eritematoasă a brațului.

Examen de laborator: – N.L. -8200/mmc

-VSH -15 mm/h

Tratament etiologic: Penicilină G – 4 mil. U.I./zi – 10 zile

Ospen – 3 mil. U.I./zi – 1 zi

Tratament patogenic: – general: Indometacin

local: comprese cu Rivanol

Evoluția este favorabilă sub tratament, fenomenele generale se remit și placardul erizipelatos regresează. Se externează după 12 zile în stare ameliorată.

În 8,5% din cazurile lotului luat în studiu, erizipelul a fost localizat la nivelul feței. Acest procent, mai mic decât cel menționat în literatura de specialitate, se poate explica prin faptul că, există bolnavi cu erizipel facial care se adresează imediat medicului, datorită debutului zgomotos al bolii și îngrijorați de localizarea tocmai la nivelul feței a placardului erizipelatos. Astfel în momentul prezentării la medic, leziunea locală se află într-un stadiu incipient, ceea ce face posibil tratamentul în ambulator a acestor pacienți.

Un procent de 7% revine erizipelului cu alte localizări (coapsă, torace, abdomen, ureche).

Localizarea placardului erizipelatos la bolnavii lotului studiat este prezentă în graficul nr.8.

INCIDENȚA BOLILOR ASOCIATE

Discutând ponderea factorilor de teren în etiologia erizipelului, am observat că la majoritatea bolnavilor au existat una sau mai multe boli asociate. Acestea pot fi urmărite în tabelul nr.9.

Tabelul nr.9

La o parte din bolnavi au fost asociate atât micoza cât și insuficiența venoasă cronică (manifestă fie prin varice, fie prin tromboflebită) și eventual și diabetul zaharat, boli care prezintă o mare importanță în aprecierea terenului pe care evoluează boala. La alți bolnavi aceste asocieri patologice au lipsit, ei aveau erizipel și nici o altă boală asociată.

Frecvența bolilor asociate erizipelului în raport cu numărul total de cazuri este prezentată în graficul nr.9.

Se observă că cea mai frecventă boală asociată erizipelului este micoza interdigitală (31%). Această asociere poate explica localizarea frecventă a erizipelului la nivelul gambei și piciorului.

Distribuția în funcție de sex, a pacienților care asociază una dintre bolile menționate în cadrul lotului studiat, este prezentată în tabelul nr.10.

Tabelul nr.10

Așa cum se poate observa și în graficul nr.10, la cele mai multe din bolile asociate erizipelului, sexul feminin depășește cu mult, ca număr, sexul masculin. Numărul mare de afecțiuni, pe care îl prezintă populația feminină în cadrul lotului studiat, poate explica frecvența crescută a erizipelului la sexul feminin.

FORMA CLINICĂ

Referitor la forma clinică a erizipelului, se poate observa, că în aproape toate cazurile, bolnavii lotului studiat au avut o leziune eritematoasă. (vezi tabelul nr.11 și graficul nr.11)

Tabelul nr.11

În 71,8% din cazuri, erizipelul a fost eritemato-edematos. În 22,5% din cazuri, leziunea a prezentat vezicule sau bule.

Numai 8 bolnavi, reprezentând 5,6%, auciate erizipelului, sexul feminin depășește cu mult, ca număr, sexul masculin. Numărul mare de afecțiuni, pe care îl prezintă populația feminină în cadrul lotului studiat, poate explica frecvența crescută a erizipelului la sexul feminin.

FORMA CLINICĂ

Referitor la forma clinică a erizipelului, se poate observa, că în aproape toate cazurile, bolnavii lotului studiat au avut o leziune eritematoasă. (vezi tabelul nr.11 și graficul nr.11)

Tabelul nr.11

În 71,8% din cazuri, erizipelul a fost eritemato-edematos. În 22,5% din cazuri, leziunea a prezentat vezicule sau bule.

Numai 8 bolnavi, reprezentând 5,6%, au avut un erizipel cu ulcerație și necroză locală. În cazul acestor bolnavi, datele extrase din foaia de observa-

ție nu sugerează nici o explicație pentru producerea acestei ulcero-necroze.

DIAGNOSTICUL DE TRIMITERE ȘI DE INTERNARE

În urma studiului efectuat am observat că deși în majoritatea cazurilor diagnosticul de trimitere a fost corect, totuși au existat cazuri în care a existat o neconcordanță între diagnosticul de trimitere și diagnosticul final de erizipel, stabilit pe date clinico-biologice.

Lipsa aspectului caracteristic de erizipel, precum și dominarea tabloului clinic, de la debutul afecțiunii, de către unul din simptomele generale de tipul : febră, frison, durere, cefalee, au condus în 22 cazuri (15,5%) la orientări greșite de diagnostic pe biletele de trimitere.

Aceste date sunt prezentate în tabelul nr.12.

Tabelul nr.12

Din aceleași motive cu cele prezentate mai sus, au existat 12 cazuri (8,5%), la care diagnosticul în momentul internării s-a dovedit a fi eronat.

Se observă că 6 din cele 12 cazuri au fost internate inițial cu diagnosticul de celulită.

În tabelul nr.13 sunt prezentate cazurile diagnosticate greșit la internare.

Tabelul nr.13

MANIFESTĂRI LA DEBUT

Din cele 142 de cazuri studiate, 124 (87,3%) au prezentat în debutul bolii febra, 106 cazuri (74,6%) au prezentat frison și numai 52 de cazuri (36,6%) au prezentat eritem, în zona în care ulterior a apărut placardul erizipelatos. Aceste date sunt arătate în tabelul nr.14 și în graficul nr.12.

Tabelul nr.14

SIMPTOME ȘI SEMNE CLINICE ÎN PERIOADA DE STARE

Încercând o ierarhizare a celor mai constante simptome și semne în perioada de stare a bolii, am constatat că: 142 cazuri (100%) au prezentat placard erizipelatos localizat, 124 cazuri febră, 82 cazuri (57,7%) au prezentat durere la nivelul placardului, 62 cazuri (43,6%) au prezentat adenopatie regională, 56 cazuri (39,4%) au avut edem, 8 cazuri (5,6%) s-au însoțit de herpes labial.

Aceste date sunt prezentate în tabelul nr.15 și graficul nr.13.

Tabelul nr.15

DATE PARACLINICE

Deși diagnosticul pozitiv în erizipel se bazează pe datele clinice, investigațiile de laborator rămân de o deosebită importanță, identificarea agentului patogen, impunând o terapie eficientă și influențând în mod eficient evoluția bolii.

Analizele de laborator solicitate în erizipel sunt cele uzuale, fiind completate cu cele bacteriologice, care însă în cele mai multe din cazuri nu reușesc să identifice agentul patogen.

Principalele analize efectuate la cei 142 de bolnavi studiați au fost: numărul de leucocite și formula leucocitară, ureea și creatinina, glicemia, viteza de sedimentare a hematiilor și examenul sumar de urină.

Numărul de leucocite și formula leucocitară au fost cerute la toți cei 142 bolnavi urmăriți. În tabelul nr.16 am prezentat modificările globale, în sensul abaterii de la valorile normale ale numărului de leucocite.

Tabelul nr.16

Considerând valoarea normală a leucocitelor cuprinsă între 4500 și 8000/mmc, se observă că în mai mult de jumătate din cazuri a existat o leucocitoză (86 cazuri-60,5%), iar in restul cazurilor au predominat valori normale ale leucocitelor (38 cazuri-26,8%). Totuși au existat cazuri cu leucopenie (18 cazuri -12,7%). Aceste date sunt prezentate în graficul nr.14.

Determinarea formulei leucocitare a permis observarea unei predominanțe a granulocitelor neutrofile, semn de infecție activă, cu stimula-

rea funcției fagocitare a organismului.

Au existat cazuri în care am remarcat prezența unei eozinofilii. Eozinofilia a fost expresia unui mecanism alergic întâlnit în patogenia erizipelului și discutat de altfel de autori în literatură.

Viteza de sedimentare a hematiilor, deși nespecifică, prin modificările ei este utilă în diagnosticul bolilor infecțioase. Ea a fost determinată la toți cei 142 de bolnavi, iar modificările observate au fost incluse în tabelul nr.17.

Tabelul nr. 17

Datele obținute pot fi urmărite și în graficul nr.15.

Concluzionând, putem afirma că determinarea leucocitelor, formulei leucocitare și VSH-ului se rezumă la a contura starea inflamatorie existentă.

Glicemia, a fost un alt parametru de laborator urmărit în 134 cazuri din cele 142 studiate. Datele obținute pot fi observate în tabelul nr.18 și în graficul nr.16.

Tabelul nr. 18

Se constată abateri de la normal în 18 din cele 134 determinări ale glicemiei. Cauza valorilor crescute sau moderat crescute ale glicemiei s-a datorat coexistenței diabetului zaharat cu erizipelul.

Examenul sumar de urină, a fost solicitat în 118 cazuri, aducând informații atât asupra funcționalității rinchiului, cât și asupra homeostaziei

organismului.

Rezultatele obținute au arătat în 36 cazuri (30,5%) aspecte modificate ale sedimentului urinar, în sensul prezenței leucocituriei, cilindruriei, hematuriei. Astfel, în starea inflamatorie din erizipel putem vorbi de un "sindrom urinar febril".

Determinări bacteriologice, constând din exudat naso-faringian, frotiuri și culturi din secrețiile recoltate de la nivelul leziunilor erizipelatoase sau a leziunilor de vecinătate, suspecte de a fi porți de intrare pentru streptococ, s-au efectuat în 72 cazuri (50,7%) din cele 142 ale lotului studiat. Au existat 4 cazuri la care s-a recoltat atât exudatul naso-faringian, cât și secreții de la nivelul leziunii, pentru frotiuri și culturi.

Exudatul nazo-faringian s-a recoltat în 40 cazuri (28,2%), dar numai în 6 cazuri (4,2%) s-a identificat streptococul beta-hemolitic, restul rezultatelor (34 cazuri reprezentând 24%) au fost negative. Aceste date sunt prezentate

în tabelul nr.19 și graficul nr.17.

Tabelul nr.19

O explicație a faptului că marea majoritate a rezultatelor exudatului nazo-faringian au fost negative, pare a fi încercarea bolnavilor de a urma un

tratament antibiotic ambulator.

Frotiuri și culturi din secrețiile recoltate de la nivelul leziunilor erizipelatoase sau din colecții purulente supraadăugate, s-au înregistrat în 36 cazuri (25,3%) din totalul celor 142 studiate.

Rezultatele obținute pot fi urmărite în tabelul nr.20 și în graficul nr.18.

Tabelul nr.20

Așa cum se poate constata din graficul nr.18, predomină rezultatele negative.

Au existat cazuri în care la nivelul produselor patologice recoltate s-au

pus în evideță doi agenți patologici.(vezi cazul nr.27)

Cazul nr.27

Sexul: feminin

Vârsta: 37 ani

Istoric: Debut cu 7 zile înaintea internării, cu febră și frison, urmat la nouă ore de apariția unui placard erizipelatos la nivelul piciorului drept.

Examen clinic: – intertrigo plantar

– adenopatie inghinală dreaptă

Examen laborator: – N.L. -6400/mmc

– VSH -22 mm/h

Examen sumar de urină: -albumină absentă

-sediment: rare epitelii și leucocite

Frotiu și cultură din pustule: -streptococ beta hemolitic pozitiv

-stafilococ aureus pozitiv

Tratament etiologic: Penicilină G – 4 mil./zi – 2 zile

Eritromicină – 2,4g/zi – 4 zile

Eritromicină – 1,6g/zi – 4zile

Evoluția a fost favorabilă, bolnavul externându-se ameliorat.

De remarcat că pacientul nu a urmat nici un tratament ambulator, motiv pentru care rezultatul examenului bacteriologic a putut fi pozitiv.

.

TRATAMENTUL

În toate cazurile studiate s-a aplicat tratament etiologic.

Antibioticul de elecție folosit a fost Penicilina, în oricare din formulele ei de administrare (injectabilă-Penicilina G, orală-Penicilina V ). Au mai fost folosite în puține cazuri, Eritromicina, Oxacilina, Gentamicina și Amoxicilina.

Din tabelul nr.21.se poate obsrva că Penicilina G se menține în continuare la rangul de chimioterapie de primă alegere, atât prin acțiunea ei rapidă și concentația plasmatică mare realizată , cât și prin toleranța bună in-

dividuală.

Tabelul nr.21

Datele din tabelul nr.21 au fost exprimate sugestiv și în graficul nr.19.

În 118 cazuri (83%) din cele 142 studiate, s-a folosit Penicilina G, fie în monoterapie, 71 de cazuri (50%), fie în asociere cu alte antibiotice, 47 de cazuri (33,1%).

Dozele de Penicilină G folosite au variat între 2.400.000-8.000.000 UI/zi, în funcție de localizarea placardului erizipelatos (localizările gambiere au beneficiat de doze relativ mari) precum și în funcție de numărul de recidive.

Penicilina V s-a administrat fie de la început (2 cazuri) sau fie în continuarea tratamentului cu Penicilină G (26 cazuri), dozele variind de la 3 mil.la 4 mil. UI/zi, pe o durată de timp situată între 2-4 zile.

Profilaxia cu Moldamin s-a aplicat în 28 cazuri prin administrarea la sfârșitul tratamentului a unui flacon de 1.200.000 UI.

Tratamentul complet cu penicilină (Penicilină G, Penicilină V, Moldamin) reprezintă un model terapeutic frecvent întâlnit în tratamentul erizipelului și este exemplificat prin cazul nr.112.

Sex: masculin

Vârstă: 47 ani

Diagnostic: Erizipel gamba stângă

Boli asociate: -Onicomicoză

-Ciroză hepatică

Istoric: Debut brusc cu o zi înaintea internării, prin febră, frison, durere și apariția placardului erizipelatos la nivelul gambei stângi.

Examen clinic: -onicomicoză

Examen laborator: -N.L. 9200/mmc

-VSH 80 mm/h

Examen sumar de urină: -albumină -urme fine

-sediment -rare epitelii, leucocite,mucus

-frecvent oxalat de Ca

Tratament etiologic: Penicilină G -4 mil./zi- 6zile, apoi Penicilină V

4mil./zi- 3 zile și Moldamin 1,2 mil/zi în ziua a 10-a.

Tratament patogenic: -general: Diclofenac, Algocalmin

-local: comprese cu Rivanol

Bolnavul s-a externat ameliorat, evoluția fiind favorabilă, în condițiile unui tratament etiologic corect și complet ca doză și durată.

Altă alternativă terapeutică din punct de vedere etiologic, a constituit-o Eritromicina. Aceasta a fost recomandată în 13 cazuri (9,2%) din cele 142 studiate.

Dozele de Eritromicină au variat între 1,6 și 2,4 g/zi, durata tratamentului fiind cuprinsă între 2 și 14 zile.

În 9 cazuri, alegerea terapeutică a Eritromicinei a fost dictată de alergia la Penicilină, în celelalte 4 cazuri Eritromocina fiind administrată după o tentativă nereușită de tratament cu Penicilină.

Oxacilina reprezintă o altă variantă terapeutică pentru care s-a optat în cadrul tratamentului. Ea a fost administrată în 11 cazuri (7,7%) din cele 142 studiate.

Dozele de Oxacilină au fost cuprinse între 3 și 6 g/zi, durata tratamentului variind între 2 și 20 zile.

Oxacilina a fost preferată în tratamentul erizipelului atunci când au existat complicații locale în sensul unor infecții supraadăugate cu stafilococ.

Gentamicina și Amoxicilina au fost utilizate într-un număr limitat de cazuri, pentru tratarea unor boli asociate, sau complicații ale erizipelului.

Ca o concluzie, pot afirma că în cadrul tratamentului etiologic al erizipelului, Penicilina G rămâne în continuare antibioticul de elecție, costatare confirmată și de datele din literatură.

TRATAMENTUL PATOGENIC

Tratamentul patogenic a vizat atât ameliorarea fenomenelor locale cât și a celor generale.

Tratamentul local al placardului erizipelatos a fost aplicat în toate cazurile studiate și a constat în aplicarea unor comprese umede cu soluție de Rivanol, cunoscute fiind proprietățile sale: epitelizantă, trofică și decongestivă.

Au fost aplicate de asemena comprese cu Cloramină, Acid boric și Apă oxigenată mai ales în cazul prezenței unor leziuni sau a unor necroze, ulcerații și supurații la nivelul placardului erizipelatos.

Într-o etapă ulterioară s-a procedat la aplicarea unor unguente sau soluții cu efecte antiinflamatoare, bactericide sau fungicide (de exemplu Clotrimazol).

Tratamentul antiinflamator general utilizat în marea majoritate a cazurilor a cuprins preparate nesteroidiene de tipul: fenilbutazona, indometa-

cin, diclofenac, aspirina, paracetamol, algocalmin.

Au existat un număr de 8 cazuri (5,6%) în care datorită evoluției locale trenante a fost necesară administrarea de preparate cortizonice de tipul Prednisonului în doze descrescânde de la 60 mg/zi până la 10 mg/zi.

Au mai fost folosite în tratamentul patogenic al erizipelului antihistaminice (Romergan, Clorfeniramin) în 8 cazuri și tranchilizante (Diazepam) în 18 cazuri.

NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE

Pacienții lotului studiat au fost internați, pentru tratamentul episodului de erizipel, pe durate diferite, funcție de localizarea placardului, forma clinică necomplicată sau complicată și terenul pe care evoluează boala.

În 44 cazuri (31%) evoluția a fost favorabilă în mai puțin sau egal cu 7 zile de spitalizare, iar în 98 cazuri (69%) a fost necesară o perioadă mai lungă de 7 zile de spitalizare. Această analiză este prezentată în tabelul nr.22 și în graficul nr.20.

Tabelul nr.22

Datorită factorilor multipli care condiționează evoluția suferinței, legătura dintre numărul zilelor de spitalizare și gravitatea erizipelului este greu de evaluat. Totuși, se pare că evoluția favorabilă a erizipelului facial (exprimată prin rapiditatea externării bolnavului) este regulă.

Evoluția trenantă, pare mai frecventă în cazul localizărilor la nivelul membrului inferior (coapsă, gambă).

EVOLUȚIE

Evoluția a fost favorabilă în toate cazurile.

CONCLUZII

Lucrarea este o prelucrare statistică a unui lot de 142 bolnavi internați cu diagnosticul de erizipel între 1 ianuarie 1997 și 31 decembrie 1998.

Pentru fiecare caz s-a completat o fișă individuală, după modelul foii de observație clinice, cuprinzând: datele de identitate, antecedentele patologice personale, istoricul bolii actuale, datele examenului clinic, rezultatele investigațiilor de laborator, precum și tratamentul administrat bolnavului și evoluția sub tratament. Toate aceste date au fost prelucrate statistic, pentru a extrage caracteristicile cele mai semnificative sub aspectul diagnosticului, tratamentului aplicat, cât și elementele epidemiologice utile pentru profilaxia recidivelor.

1. Distribuția pe grupe de vârstă arată că boala apare cu incidență maximă la adultul în plină activitate, respectiv între 40 și 60 ani. Cele mai multe îmbolnăviri se constată în decada a 6 -a pentru bărbați și respectiv în decada a 5-a pentru femei.

4. Distribuția pe sexe în lotul studiat este inegală, arătând o predominanță a sexului feminin (60,6%).

5. Incidența sezonieră a confirmat importanța factorilor climaterici din sezonul cald în favorizarea apariției erizipelului, maximum de cazuri fiind inregistrat în perioada iunie-august.

6. Adresabilitatea la medic a peste jumătate din bolnavi (62%) a avut loc în primele 3 zile de boală. Aproape toți ceilalți bolnavi s-au prezentat la spital până la sfârșitul primei săptămâni de la debutul suferinței (29,6%). Cauza o constituie caracterul acut al bolii. Puținele cazuri care s-au prezentat mai târziu de 7 zile (8,4%), au fost slab evolutive, sau au încercat un tratament ambulator.

7. Tentativa de autotratament înaintea internării s-a constatat la o pătrime din bolnavii lotului studiat, care afirmă folosirea unui antibiotic înaintea internării. Acest antibiotic, luat în general aleator, fără să stopeze procesul infecțios, a diminuat inflamația, întârziind prezentarea bolnavului la medic.

8. Incidența recidivelor în cazul lotului studiat a fost de 31%. Numărul mare de recidive aparține sexului feminin, astfel încât, dintre pacienții aflați la prima recidivă, 80% sunt femei, iar dintre pacienții cu 3 și peste 3 episoade de erizipel, 84% sunt femei.

9. Localizarea leziunii indică o frecvență maximă pentru erizipelul gambei și piciorului care împreună reprezintă 73,2% din cazuri. Urmează apoi localizarea la nivelul membrului superior (mână, antebraț, braț) cu 11,3%. Erizipelul feței a fost întâlnit în 8,5% din cazuri. S-au semnalat și alte localizări: coapsa (pe fond de insuficiență circulatorie, arterială sau venoasă), torace (pe fond de limfedem postmamectomie), ureche, totalizând deasemenea 7% din cazuri.

10. Bolile asociate concomitente episodului de erozipel au fost analizate din punct de vedere al potențialului de facilitare locală a infecției sau de scădere a rezistenței globale a organismului. Este de reținut incidența mare a factorilor locali: micozele digitale, plantare, auriculare (31%), insuficiența venoasă cronică cu tulburări trofice asociate (28,2%) și limfedemul cronic (7%), comparativ cu incidența mult mai mică a bolilor cronice debilitante: diabet zaharat (9,8%), hipertensiunea arterială (23,2%).

Această concluzie, permite o atitudine față de profilaxia recidivelor, factorii locali fiind cei care odată controlați ar permite stoparea recăderilor.

11. Forma clinică cea mai frecventă este reprezentată de leziunea simplă eritemato-edematoasă (71,8%). În 22,6% din cazuri placardul erizipelatos avea vezicule sau bule și numai în 5,6% din cazuri au existat complicații locale de tipul ulcerațiilor și necrozei.

12. Datele de laborator, la mai mult de jumătate din bolnavi (60,5%) au prezentat valori crescute ale numărului de leucocite.

De asemenea, în 87,3% din cazuri viteza de sedimentare a hematiilor

a fost moderat crescută sau crescută.

Glicemia a fost determinată la 134 dintre bolnavi. Abateri de la valorile normale au fost constatate la 18 bolnavi, dintre care 10 prezentau diabet zaharat.

Examenul sumar de urină a arătat modificări în 36 de cazuri din cele 118 în care a fost efectuat.

13. Examenul bacteriologic a evidențiat în 14 cazuri streptococul beta-hemolitic. La exudatul naso-faringian streptococul beta-hemolitic a fost descoperit în 6 cazuri, iar în 8 cazuri s-a evidențiat în frotiuri și culturi de la nivelul leziunii erizipelatoase sau din colecții purulente supraadăugate.

14. Formulele de tratament utilizate s-au axat în principal pe beta-lactamine (peniciline) confirmându-se încă o dată rolul lor bactericid pe streptococul beta-hemolitic.

15. Evoluția a fost favorabilă în toate cazurile.

Din lucrarea de față se pot trage următoarele concluzii:

Erizipelul este o afecțiune predominant a adultului, în special de

vârstă medie, favorizată de anumiți factori auxiliari, mai ales locali și care are o tendință certă de recidivă.

Internarea bolnavilor la scurt timp de la apariția placardului

inflamator și o alegere corectă a dozei de antibiotic, permit în marea majoritate a cazurilor, o evoluție bună sub tratament.

În cadrul episodului acut, tratamentul bolii este complex și se

adresează concomitent agentului patogen și factorilor predispozanți locali și generali.

Teoretic, profilaxia recidivelor este posibilă în foarte multe cazuri,

prin controlul afecțiunilor asociate, cu rol de facilitatare locală a infecției sau de scădere a rezistenței generale a organismului.