„Aspecte anatomo-imagistice ale căilor biliare” Coordonator științific: ȘL. Dr. Mihaela Banu Absolvent: Mareș Nicoleta Alina 2019 INTRODUCERE… [302349]

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila” București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

„[anonimizat]”

Coordonator științific: ȘL. Dr. Mihaela Banu

Absolvent: [anonimizat]

2019

INTRODUCERE

Prezenta lucrare are ca și scop evidențierea configurației anatomice a [anonimizat] a întregului arbore biliar prin diferite tehnici de imagistică medicală.

Alegerea temei a fost influențată de dorința cunoașterii în detaliu a [anonimizat], [anonimizat], dar mai ales prin frecventele afecțiuni ce apar la acest nivel.

[anonimizat], [anonimizat] o problemă de sănătate publică la nivel mondial. Cunoașterea anatomiei căilor biliare, a [anonimizat] a anomaliilor ce pot apărea la acest nivel sunt deosebit de importante pentru un diagnostic precoce. [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat]-[anonimizat]. [anonimizat].

[anonimizat] o mai bună cunoaștere a [anonimizat], [anonimizat]. De asemenea, o investigare realizată în mod iscusit conduce la creșterea eficacității actului medical prin orientarea către o strategie terapeutică corectă.

[anonimizat]. [anonimizat].

PARTEA GENERALĂ

Capitolul 1. [anonimizat] a [anonimizat], intestinul primitiv. Acesta se prezintă ca o structură tubulară terminată în fund de sac la ambele capete și comunică în porțiunea mijlocie cu restul sacului vitelin prin canalul vitelin. Cranial, [anonimizat] (primordiul ectodermal al cavității bucale), [anonimizat] (primordiul ectodermal al canalului anal). Tubului i se atribuie trei regiuni: proenteron, mezenteron și metenteron.

[anonimizat]ul are origine embriologică dublă: partea proximală din proenteron, iar partea situată distal de sfincterul Oddi din mezenteron.

Primordiile ficatului, căilor biliare și pancreasului apar foarte timpuriu, încă din săptămâna a 4-a de viață intrauterină. Astfel, în ziua a 22-a, în regiunea caudală a proenteronului, pe peretele lui anterior, apare o mică îngroșare endodermală numită placă hepatică. Până la mijlocul săptămânii a 4-a din ea se formează primordiul hepatic, sub forma unui diverticul, care crește în mezoul ventral comun și septul transvers [22].

În ziua a 26-a apar diverticulul cistic (caudal de partea proximală a diverticulului hepatic) și mugurele pancreatic dorsal (opus diverticulului hepatic, pe peretele posterior al proenteronului). Până la sfârșitul săptămânii a 4-a se dezvoltă imediat sub diverticulul cistic și un mugure pancreatic ventral.

Diverticulul cistic, ce crește în mezoul ventral comun, dă naștere veziculei biliare și canalului cistic, în timp ce partea proximală a diverticulului hepatic formează canalul coledoc. Mugurele pancreatic dorsal crește în mezoul dorsal comun și din el se va forma cea mai mare parte a pancreasului (partea superioară a capului, întreg corpul și coada). Mugurele pancreatic ventral, din care se formează partea inferioară a capului pancreasului cu procesul uncinat, migrează în săptămâna a 5-a spre posterior (pe partea dreaptă) și ajunge caudal de cel dorsal, cu care fuzionează (Figura 1). Canalul mugurelui pancreatic ventral și cea mai mare parte a canalului mugurelui dorsal formează ductul pancreatic principal, în timp ce partea proximală a canalului mugurelui dorsal dă naștere canalului pancreatic accesor [23].

Figura 1. Stadii în dezvoltarea ficatului, pancreasului și ductelor biliare. Inițial mugurele pancreatic ventral se găsește lângă mugurele hepatic, ulterior migrează posterior de duoden și se așează caudal de mugurele pancreatic dorsal, cu care va fuziona. (imagine preluată și adaptată după Sadler, 2012)[22];

A. Concomitent cu migrarea mugurelui pancreatic, se dezvoltă diverticulul hepatic.

B. Evidențierea primordiilor căilor biliare extrahepatice, în săptămâna 5.

În săptămâna a 5-a primordiile căilor biliare extrahepatice sunt complet dezvoltate, iar în săptămâna a 7-a se diferențiază ampula hepatopancreatică și sfincterul Oddi. În săptămâna 28, mușchiul sfincterului Oddi este dezvoltat, iar ampula complet funcțională.

Cea mai complexă evoluție o are primordiul ficatului. Astfel, partea cranială a diverticulului hepatic se bifurcă și se ramifică extensiv în mezenchimul septului transvers, interferând cu traiectul spre sinusul venos al venelor viteline, pe care le transformă într-o rețea venoasă (Figura 2).

În urma acestor procese, se diferențiază ficatul primitiv, iar interacțiunea dintre cordoanele endodermale și mezodermul septal este esențială formării hepatocitelor, deoarece în lipsa acestei interacțiuni, în loc de celule hepatice s-ar forma celule pancreatice. Partea cranială a diverticulului hepatic dă naștere cordoanelor de hepatocite și căilor biliare intrahepatice.

Din venele viteline se formează venele portă și hepatice, iar din celulele mezenchimale angiogenice ale septului transvers se diferențiază ramificațiile arterei hepatice. Restul elementelor din structura ficatului (țesut conjunctiv, celule hematopoietice, celule Kupffer) au originea tot în mezodermul septului transvers [1, 22].

Figura 2. Secțiuni sagitale prin embrion în ziua 25 (A), respectiv în ziua 32 (B), cu evidențierea structurilor derivate din endoderm: ficatul, vezicula biliară și pancreasul (imagine preluată și adaptată după Sadler, 2012)[22];

A. Tractul gastrointestinal primitiv, cu cele 3 regiuni: proenteron, mezenteron, metenteron;

B. Pătrunderea celulelor diverticulului hepatic în septul transvers.

Esențial este faptul că, dezvoltarea căilor biliare intrahepatice urmărește pe cea a ramificării venei porte și se extinde de la nivelul hilului hepatic spre periferie. Clasic se consideră că în dezvoltarea căilor biliare extrahepatice există inițial un stadiu de cordoane celulare pline, ce se canalizează ulterior. Actualmente tot mai multe voci resping această ipoteză, considerându-se că atrezia căilor biliare ar fi determinată fie de cauze inflamatorii, fie de malformații ale plăcilor ductale (adică manșoanele celulare ce înconjoară ramificațiile primitive, intrahepatice, ale venei porte).

În săptămâna a zecea de viață intrauterină, greutatea ficatului reprezintă circa 10% din greutatea totală a corpului, aspect ce se va modifica pe perioada dezvoltării fetale, astfel încât la naștere ficatul reprezintă aproximativ 5% din greutatea corpului, pentru ca în perioada adultă procentul să scadă la 2,5-3,5%. În această perioadă timpurie, funcția hematopoietică a ficatului este foarte activă, producându-se un număr mare de hematii și leucocite, dar pe parcursul vieții fetale ea scade progresiv, ajungând în perioada perinatală să rămână doar câteva mici insule hematopoietice [22].

Începând cu săptămâna a 12-a, hepatocitele sunt pregătite pentru producerea bilei, care va căpăta o culoare verde închis din săptămânile 13-16, odată cu formarea pigmenților biliari.

Originea embriologică a primordiilor ficatului, căilor biliare și pancreasului explică deschiderea comună a canalului pancreatic principal și a canalului coledoc (prin ampula hepatopancreatică prevăzută cu sfincterul Oddi), precum și vascularizația lor arterială: trunchiul celiac, artera proenteronului, care asigură aportul de substanțe nutritive ficatului, căilor biliare și celei mai mari părți a pancreasului, respectiv celei dezvoltate din mugurele pancreatic dorsal; dar și artera mezenteronului, respectiv mezenterică superioară, care se distribuie părții caudale a capului pancreasului, dezvoltat din mugurele ventral [1, 20].

În timpul formării și evoluției primordiilor embrionare, din cauze foarte variate și incomplet elucidate, există riscul apariției anomaliilor congenitale, cel mai frecvent întâlnite fiind: canalele hepatice accesorii, duplicații ale veziculei biliare sau atrezia de căi biliare.

ANOMALII DE DEZVOLTARE ALE CĂILOR BILIARE

Malformațiile care apar în perioada dezvoltării căilor biliare sunt numeroase, în literatura de specialitate cel mai frecvent fiind descrise anomaliile de colecist și cale biliară principală. Putem clasifica schematic aceste anomalii, astfel:

Anomalii numerice

Atrezia de căi biliare – poate interesa atât căile biliare intrahepatice, cât și pe

cele extrahepatice, în funcție de localizare apărând și manifestările clinice specifice. Această anomalie este cauzată de obstrucția inflamatorie sau fibroasă a ductelor biliare și prezintă etiologie multiplă, ce implică factorii de mediu, factori genetici și răspunsul imun. Este important de menționat că, în populația pediatrică, reprezintă prima indicație de transplant hepatic, deoarece este cea mai frecventă cauză de boală hepatică cronică în stadiu terminal (Chronic end-stage liver disease) [31].

Agenezia veziculei biliare – este rară, poate fi izolată sau poate asocia și alte

anomalii, precum atrezia căilor biliare. De regulă, simptomatologia clinică lipsește la acești pacienți, organismul reușind să se adapteze la absența colecistului și să mențină funcția digestivă în parametri normali.

Duplicația veziculei biliare – apare mai frecvent la persoanele de sex feminin

și de obicei rămâne asimptomatică, putând fi descoperită întâmplător în urma investigațiilor imagistice pentru alta cauză.

Anomalii de mărime

Vezicula biliară rudimentară (1,5-2mm)

Colecist gigant – poate fi asimptomatic sau se poate manifesta prin dureri

colicative in hipocondrul drept. Din cauza dimensiunii, favorizează staza biliară la acest nivel, producând în timp litiază biliară.

Anomalii de formă [17]

Vezicula biliară segmentată

Vezicula biliară septată

Diverticulul biliar

Chistul congenital de coledoc – poate determina obstrucție în calea de

eliminare a bilei, ceea ce va constitui icterul mecanic, astfel că această anomalie reprezintă o indicație absolută de intervenție chirurgicală imediat ce este descoperită.

Vezicula biliară în spirală / spiralată (răsucită)

Anomalii de poziție

Vezicula biliară ectopică – această anomalie pare să fie rară; totuși este

importantă cunoașterea acestei situații, deoarece atunci când apare se poate manifesta prin diverse complicații, de exemplu aderențe cu ansele intestinale [3].

Vezicula biliară intrahepatică, încorporată complet sau parțial – este de

asemenea o anomalie rară, dar care pune probleme de diagnostic și tratament, ținând cont de situațiile descrise în literatura de specialitate [6].

Colecist la stânga – situat frecvent sub lobul hepatic stâng. Totuși,

transpoziția la stânga a veziculei biliare fără situs inversus este rară. În cazul unor patologii biliare, simptomatologia este particulară și anume, durerea se poate localiza adesea în hipocondrul drept. Diagnosticul este tranșat prin ecografie sau tomografie computerizată, tehnici imagistice aproape indispensabile în aceste cazuri [21].

Capitolul 2. STRUCTURA LOBULULUI HEPATIC

Lobulul hepatic reprezintă unitatea structurală de bază a ficatului, fiind constituit ca o masă poligonală de țesut hepatic, cu dimensiuni de circa 2 mm. Este dificilă delimitarea precisă a ficatului în lobuli, deoarece aceștia vin în contact direct pe aproape toată suprafața. La periferie, lobulul este delimitat de spațiile portale, zone de țesut conjunctiv în care se regăsesc: o venulă, o arteriolă, vase limfatice și un duct biliar.

Venula din spațiul port primește sânge provenit din afluenții venei porte: artera mezenterică superioară, artera mezenterică inferioară și artera splenică, în timp ce arteriola conține sânge oxigenat din trunchiul celiac, ram al aortei abdominale. Ductele biliare sunt tapetate de un epiteliu cubic și asigură transportul bilei către canalele hepatice. Nu în cele din urmă, vasele limfatice drenează în circulația venoasă.

Din punct de vedere al arhitecturii lobulului hepatic, hepatocitele sunt așezate în cordoane dispuse radiar și separate între ele de capilarele sinusoide. Central se află o venă centrolobulară care drenează sângele din fiecare lobul. Sinusoidele hepatice prezintă un singur strat discountinuu de celule endoteliale fenestrate și au o permeabilitate crescută, ceea ce permite trecerea plasmei (dar nu și a celulelor sangvine), în spațiul Disse către hepatocit și în sens invers [20].

Spațiul subendotelial Disse separă celulele endoteliale ale capilarului sinusoid de hepatocite, la nivelul său găsindu-se fibre reticulare, celule stelate Ito, dar și microvilii polului apical al hepatocitelor.

În lumenul sinusoidelor se întâlnesc celulele Kupffer, macrofagele hepatice care îndeplinesc numeroase funcții, precum: digestia hemoglobinei, distrugerea microorganismelor din circulația portală, secreția unor proteine cu rol în răspunsul imun sau metabolismul eritrocitelor îmbătrânite [14, 20].

Datorită structurii bine organizate a lobulului hepatic, în condiții normale ficatul își desfășoară corespunzător funcțiile, inclusiv cea de secreție biliară. Fluxul biliar este direcționat din centrul lobulului către periferia acestuia, aflându-se în sens opus cu circulația sanguină.

Figura 3. Arhitectura lobulului hepatic clasic; structură poligonală cu 6 colțuri, fiecare fiind reprezentat de un spațiu port, alcătuit dintr-o venulă, o arteriolă și un duct biliar.

De la nivelul spațiului port pleacă ramuri vasculare care se deschid în sinusoidele hepatice. Axul lung al lobulului este reprezentat de o venă centrolobulară, care primește sânge din capilarele sinusoide.

Se observă hepatocitele dispuse sub formă de cordoane, așezate radiar. (imagine preluată și adaptată după Ross, 2011)[20].

Capitolul 3. ANATOMIA CĂILOR BILIARE

3.1. CĂILE BILIARE INTRAHEPATICE

În funcție de poziționarea în raport cu ficatul căile biliare se împart în intrahepatice

și extrahepatice.

Căile biliare intrahepatice încep cu canalicule intralobulare și se termină cu cele două canale hepatice stâng și drept, care converg la nivelul canalului hepatic comun.

Canaliculele biliare intrahepatice nu prezintă pereți proprii, ci au un lumen de aproximativ 0,5 µm, delimitat de plasmalema hepatocitelor; ele sunt dispuse sub formă de rețea între cordoanele de hepatocite, celule care sunt unite prin desmozomi și joncțiuni strânse de tip nexus, ce împiedică evacuarea bilei în spațiul intercelular.

La periferia lobulului aceste canalicule se continuă cu colangiolele, denumite și canale Hering; ele au perete propriu, un diametru de 30-40 µm și se deschid în canalele sau ductele biliare interlobulare, situate câte unul în fiecare spațiu portal Kiernan. Acestea confluează în canale mai mari, din care se formează ductele hepatice drept și stâng.

Ductul hepatic drept are ca afluenți ramurile anterioară (ventrocaudală) și posterioară (dorsocranială) din lobul hepatic drept, la care se adaugă canalul drept al lobului caudat, în timp ce ductul hepatic stâng preia bila din ramura laterală și ramura medială ale lobului stâng hepatic, dar și canalul stâng provenit din lobul caudat.

3.2. CĂILE BILIARE EXTRAHEPATICE

Căile biliare extrahepatice sunt organizate anatomic într-o cale biliară principală și una accesorie, regăsită în literatura de specialitate și sub denumirea de aparat diverticular.

În etajul supramezocolic al cavității peritoneale abdominale, la nivelul hilului hepatic, prin unirea ductelor hepatice drept și stâng, se formează canalul hepatic comun, care se continuă caudal de locul de vărsare a canalului cistic cu ductul coledoc, formând împreună cu acesta din urmă, calea biliară principală. Calea biliară accesorie este reprezentată de vezicula biliară (colecist) și canalul cistic.

Este important de menționat că, dintre aceste structuri, calea biliară accesorie poate lipsi prin agenezia sa în viața intrauterină sau prin rezecție chirurgicală în cazul unor patologii biliare postnatale. Pe de altă parte, calea biliară principală este esențială supraviețuirii, iar în cazul extirpării canalului coledoc, este imperios necesar să se asigure drenajul bilei spre duoden [17].

Figura 4. Căile biliare, pancreasul și duodenul; se observă raporturile anatomice ale celor trei organe, iar duodenul este secționat pentru a evidenția papila duodenală mare, locul de vărsare a bilei in duoden la nivelul ampulei Vater, după ce canalul coledoc întâlnește canalul pancreatic principal Wirsung. (imagine preluată și adaptată după Ross, 2011)[20].

Citând din V. Papilian, căile biliare extrahepatice “alcătuiesc din punct de vedere funcțional un tot armonios”, astfel că patologia ce poate apărea la acest nivel trebuie privită ca o unitate, din cauză că afectarea oricărui segment biliar se poate răsfrânge în tot sistemul canalicular.

3.2.1. CALEA BILIARĂ PRINCIPALĂ

Calea biliară principală are o lungime totală de circa 80-90 mm și este formată din

canalul hepatic comun, care se continuă caudal de vărsarea canalului cistic la nivelul său, cu ductul coledoc.

CANALUL HEPATIC COMUN

Prin unirea ductelor hepatice stâng și drept, care drenează bila de la nivelul ficatului, se formează canalul hepatic comun. În apropierea hilului, ductul hepatic drept se poziționează anterior de artera hepatică și vena portă, în timp ce ductul hepatic stâng se regăsește posterior de vasele ce intră în hilul hepatic.

Canalul hepatic comun prezintă un calibru de 5 mm și măsoară aproximativ 45-50 mm, lungime ce poate varia în mod individual. Este parte a pediculului hepatic, fiind situat în ligamentul hepato-duodenal, iar traiectul său, pornind de la origine, este oblic spre stânga, posterior și inferior. Inițial încrucișează anterior ramurile drepte din artera hepatică și vena portă, iar ulterior se așează la dreapta arterei hepatice și anterior de vena portă. În drumul său, întâlnește ductul cistic, care se varsă pe flancul drept al canalului hepatic comun, loc de reper pentru formarea coledocului.

CANALUL COLEDOC –porțiuni si raporturi anatomice

După cum am menționat anterior, canalul coledoc se formează prin unirea ductului cistic cu canalul hepatic comun. Coledocul are un calibru de 5 mm, măsoară între 35 și 60 mm și se caracterizează printr-o consistență elastică, ce are o implicație deosebită în practica clinică prin faptul că se poate dilata cu ușurință în amonte, în condițiile în care apare o obstrucție a căii de evacuare a bilei. Traiectul său este cel mai frecvent sistematizat în trei sau patru porțiuni: supraduodenală (care este inconstantă și există în cazul unirii înalte a canalelor cistic și hepatic comun), retroduodenală, retropancreatică și intraparietală / intraduodenală, ce se termină la nivelul ampulei pancreatice Vater, în porțiunea descendentă a duodenului.

Din punct de vedere clinic, poziționarea coledocului în raport cu capul pancreasului are o valoare semnificativă în cazul apariției unor formațiuni tumorale la acest nivel, deoarece acestea pot îngloba și calea biliară sau pot produce stenozarea canalului, cu dilatația căilor biliare în amonte de obstacol.

Raporturile canalului coledoc în fiecare dintre segmente sunt:

Porțiunea supraduodenală – este inconstantă și face parte din pediculul hepatic, fiind

situată între foițele ligamentului hepatoduodenal, anterior de vena portă și la dreapta arterei hepatice proprii.

Porțiunea retroduodenală – trece înapoia duodenului superior și vine în raport

posterior cu vena cavă inferioară prin intermediul fasciei de coalescență retroduodenopancreatice Treitz, iar la stânga cu vena portă și bifurcația arterei hepatice comune în artera hepatică proprie (cu traiect ascendent) și artera gastroduodenală (cu traiect descendent).

Porțiunea retropancreatică – coboară posterior de capul pancreasului, în fața fasciei

de coalescență Treitz, care mediază raportul cu vena cavă inferioară; în acest segment canalul este „luat la braț‟ de artera retroduodenală și, pe măsură ce se apropie de duodenul descendent, pătrunde mai adânc în parenchimul glandei.

Porțiunea intraduodenală – are o lungime de aproximativ 15 mm, iar acest segment

al ductului coledoc străbate peretele posteromedial al duodenului descendent, ridicând o plică longitudinală a mucoasei ce se termină la papila duodenală mare; aceasta este determinată de ampula hepatopancreatică Vater, formată prin unirea canalului coledoc cu canalul pancreatic principal și se deschide printr-un orificiu prevăzut cu sfincterul Oddi.

Proiecția canalului coledoc se face în zona pancreatico-coledociană Chauffard, regiune de formă triunghiulară delimitată de linia mediană (xifo-ombilicală) și bisectoarea unghiului dintre linia mediană și orizontala ce trece prin ombilic; vârful acestei regiuni este la ombilic, iar laturile au o dimensiune de 5-7 cm (Figura 5).

Figura 5. Proiecția canalului coledoc în trigonul Chauffard (săgeată)

a – linia mediană, b – linia orizontală ce trece prin ombilic, c – bisectoarea unghiului dintre linia mediană și orizontala ce trece prin ombilic. (imagine originală)

Structural, canalul coledoc prezintă o tunică internă mucoasă, cu glande ce secretă mucus și o altă tunică fibromusculară, ale cărei fibre circulare se pot condensa formând sfinctere funcționale la nivelul cărora se pot opri calculii biliari migrați. Cel mai frecvent, locul de inclavare este papila duodenală mare.

3.2.2. CALEA BILIARĂ ACCESORIE

VEZICULA BILIARĂ – configurație externă și anomalii

Vezicula biliară este un organ musculo-cavitar, cu aspect piriform, situat in etajul supramezocolic al cavității peritoneale, corespunzător vertebrelor T12-L4, laterovertebral drept și are o poziție ce depinde de constituția fiecărei persoane: la cei longilini este paralelă cu coloana vertebrală și jos situată, iar la hiperstenici are direcție aproape orizontală. Acest fapt are implicații clinice atât în decelarea unor puncte dureroase la examenul obiectiv, cât și din perspectiva explorărilor imagistice [7].

Dimensiunile colecistului sunt in medie 10 cm lungime și 4 cm lățime, având posibilitatea, datorită structurii peretelui său, de a-și crește volumul, în cazul unor afecțiuni care se pot complica cu distensie de căi biliare.

Figura 6. Reprezentarea schematică a proiecției fundului veziculei biliare (imagine originală); a – Linia axilară anterioară dreaptă, b – linia ombilico-axilară dreaptă,

c – intersecția celor două linii, respectiv locul de proiecție al fundului colecistului.

Dinspre anterior (sau inferior) spre posterior (sau superior), colecistul prezintă trei porțiuni, după cum urmează:

Fundul colecistului – acoperit de peritoneul visceral, depășește de obicei marginea

inferioară a ficatului, la nivelul căreia determină incizura cistică; vine în contact cu colonul transvers și se proiectează pe peretele anterior al abdomenului, la locul de intersecție a rebordului costal (coasta 10) cu marginea laterală a mușchiului drept abdominal sau unde rebordul costal este intersectat de linia ombilico-axilară dreaptă (Figura 6).

Corpul – este partea situată în fosa cistică a feței viscerale a ficatului, la care aderă

și are două fețe: posterioară și anterioară.

Fața posterioară/inferioară este acoperită de peritoneu și poate fi legată de colonul transvers prin ligamentul cistico-colic; ea vine în raport cu duodenul superior și porțiunea supramezocolică a duodenului descendent, iar uneori, cu rinichiul drept, în deplasarea laterală a veziculei biliare.

Fața anterioară/superioară nu este acoperită de peritoneu și aderă slab la parenchimul hepatic, printr-o lamă de țesut conjunctiv lax, străbătută de mici vene porte accesorii; rareori și această față este acoperită de peritoneu, care se reflectă pe fața viscerală a ficatului, formând mezocistul, caz în care acesta conține venele porte accesorii.

Colul – este acoperit de peritoneu, are o formă conică și se continuă cu canalul cistic,

fără o delimitare netă. Superior, colul vine în raport cu fața viscerală hepatică, iar inferior de el se află duodenul superior. Între el și corpul veziculei biliare se formează un unghi ascuțit, la nivelul căruia este situat nodulul limfatic Mascagni, ce reprezintă un reper pentru identificarea arterei cistice [18].

Structural, peretele colecistului prezintă:

tunică mucoasă – cu numeroase plici ce delimitează între ele spații poligonale, la

nivelul cărora pot exista depresiuni tubulare ce adâncesc în tunica musculară și pot fi locul în care se formează microcalculi.

tunică fibromusculară – slaba eficiență a fibrelor musculare și distensibilitatea

fibrelor elastice permit uneori acumularea unor mari cantități de bilă, după cum este cazul dischineziei biliare – așa numita „veziculă leneșă‟, care este destinsă și se golește rar, contracția sa fiind însoțită de durere.

tunică externă – seroasă (pe fața posterioară) sau conjunctivă (pe fața anterioară).

Din punct de vedere al fiziologiei, colecistul îndeplinește următoarele funcții: de rezervor biliar, concentrare a bilei, secreție și contractilitate. Produsul de secreție al ficatului este bila, care în timpul perioadelor interdigestive se acumulează în vezicula biliară, deoarece sfincterul Oddi este închis. Evacuarea colecistului are loc în timpul digestiei, fiind determinată prin control nervos sau umoral, de deschiderea reflexă a sfincterului Oddi sub influența alimentelor care străbat duodenul.

CANALUL CISTIC – variante și raporturi anatomice

A doua componentă a căii biliare accesorii este canalul cistic, care se întinde de la colul veziculei biliare până la zona de unire cu ductul hepatic comun, având o lungime de aproximativ 35-45 mm și un diametru de 4 mm. Se remarcă prin faptul că este cuprins pe toată lungimea sa între foițele ligamentului hepatoduodenal, alături de pediculul hepatic și are următoarele raporturi anatomice: posterior cu vena portă, superior cu artera cistică și la stânga cu canalul hepatic comun, cu care se unește [17, 18].

Figura 7. Variații anatomice ale joncțiunii dintre canalul cistic și canalul hepatic comun. (imagine preluată după Netter, 2005)[16].

A. Paralel – ductele biliare sunt lungi și au un traiect paralel până în momentul în care se unesc.

B. Angular -la vărsarea canalului cistic pe flancul drept al canalului hepatic comun, se formează un unghi drept sau ascuțit.

C. Spiralat – ductul cistic încrucișează canalul hepatic comun pe partea anterioară.

Referitor la variațiile anatomice ale joncțiunii dintre ductele cistic si hepatic comun,

acestea pot fi de trei tipuri (figura 7):

Paralel – în această situație, cele două ducte biliare sunt lungi, iar traiectul lor este

paralel până în momentul în care se unesc; locul de joncțiune este jos situat, fie retroduodenal, fie retropancreatic.

Angular – în acest caz joncțiunea celor două canale este înaltă, iar la vărsarea

canalului cistic pe flancul drept al canalului hepatic comun se formează un unghi ascuțit sau drept.

Spiralat – aceasta dispoziție se referă la deschiderea ductului cistic la nivelul

peretelui posterior al canalului hepatic comun, după ce îl încrucișează în prealabil, pe partea anterioară sau posterioară.

Capitolul 4. VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA CĂILOR BILIARE

Căile biliare intrahepatice au aceeași vascularizație și inervație ca și ficatul. Vascularizația arterială a căilor biliare extrahepatice este asigurată de ramurile arterei

hepatice comune.

Artera cistică este sursa arterială a căii biliare accesorii și ea se desprinde de la nivelul arterei hepatice proprii, având dispoziție și raporturi variabile. În traiectul său, se plasează superior de ductul cistic și apoi pe flancul stâng al colului veziculei biliare, unde se bifurcă în ramură anterioară/ superioară și ramură posterioară/ inferioară, ce coboară pe fețele corespunzătoare ale corpului colecistului, anastomozându-se la nivelul fundului veziculei biliare. De asemenea, de la artera cistică pornesc ramuri colaterale pentru canalul cistic, canalul hepatic comun și chiar și partea superioară a canalului coledoc [13].

La vascularizația căii biliare principale participă ramuri din artera hepatică proprie cu artera cistică, dar și din artera gastroduodenală cu artera retroduodenală. La nivelul coledocului se formează așa-numita arcadă arterială marginală, prin anastomozarea ramurii arterei cistice cu o ramură din artera retroduodenală. Chiar dacă la acest nivel, sursele de vascularizație par a fi bine reprezentate, totuși acestea sunt segmentare și de calibru mic, astfel încât anumite porțiuni ale coledocului rămân slab vascularizate, ceea ce impune o atenție considerabilă în cazul denudării chirurgicale.

Drenajul venos se face în vena portă, de către vena cistică și plexul venos pericoledocian. De pe fața anterioară a colecistului, sângele este colectat de mici vene porte accesorii în ramurile intrahepatice ale venei porte.

Calea biliară accesorie drenează limfa în ganglionul Mascagni și de aici în ganglionii hepatici, în timp ce calea biliară principală drenează limfa în ganglionii hepatici direct sau după releu în ganglionii pilorici.

Inervația căilor biliare extrahepatice este asigurată de fibre vegetative ce provin din plexul celiac, merg periarterial și se distribuie căii biliare accesorii pe calea plexului hepatic anterior și celei principale prin plexul hepatic posterior. Aceste fibre nervoase sunt:

fibre simpatice postganglionare din ganglionul celiac (fibrele preganglionare provin

din măduva toracală și ajung la ganglion pe calea nervului splanhnic mare).

fibre parasimpatice preganglionare din nucleul dorsal al vagului, fibre care fac

sinapsă în ganglioni intramurali.

fibre senzitive, ce însoțesc: fibrele simpatice (deci provin din ganglionii spinali T7-

T8) și fibrele parasimpatice, deci provin din ganglionii senzitivi ai vagului sau din nervul frenic.

Inervația căilor biliare este importantă în practica medicală, mai ales în ceea ce privește durerea referită, deoarece durerea determinată de patologia biliară poate fi percepută în umărul drept sau între capetele de origine ale mușchiului sternocleidomastoidian (punctul frenic) [7, 17].

Din punct de vedere al efectelor sistemului nervos, simpaticul relaxează musculatura din peretele căilor biliare și contractă sfincterul Oddi, în timp ce parasimpaticul stimulează evacuarea secreției biliare în duoden.

Capitolul 5. PRINCIPII GENERALE DE IMAGISTICĂ ALE CĂILOR BILIARE

Utilizarea tehnicilor imagistice ia amploare prin utilitatea lor în ceea ce privește diagnosticarea precoce a bolilor, întocmirea unei strategii terapeutice și urmărirea evoluției bolii pe termen lung. Orice clinician trebuie familiarizat cu avantajele și limitele fiecărei tehnici, pentru a putea alege cea mai potrivită metodă de investigare a patologiei întâlnite. Examenul per se trebuie completat cu interpretarea radiologului, interpretare ce constituie un document medico-legal și care este utilă oricarui cadru medical pentru supravegherea continuă longitudinală în funcție de nevoile pacientului.

Practicarea investigațiilor imagistice presupune un certificat de competență obținut de către medic sau o atestare emisă de Ministerul Sănătății. Explorările imagistice în patologia căilor biliare trebuie folosite complementar și interpretate în context clinic și biologic, pentru stabilirea diagnosticului sau evoluției unei patologii.

5.1. Ecografia abdominală

Ecografia abdominală reprezintă tehnica cea mai folosită în evaluarea arborelui biliar, având ca principiu reflectarea ultrasunetelor sub formă de ecouri în funcție de proprietățile mecanice ale fiecărui țesut: lichid sau solid, ulterior undele fiind recepționate la nivelul transductorului. Cel mai utilizat mod de afișare este modul A (amplitudine), care permite o afișare unidimensională și în care, imaginile se transmit de la stânga la dreapta, pornind cu primul ecou înregistrat după transmiterea ultrasunetelor și continuând cu ecourile înregistrate mai târziu. Puterea ecoului se remarcă prin amplitudinea fiecărui vârf pe axă orizontală, ce reprezintă adâncimea. Acestui mod i se poate atașa o componentă alternativă, cum ar fi modul M (mișcare) sau TM (mișcare în timp) [9, 10, 33].

Examinarea ecografică este o metodă neiradiantă, neivazivă, simplă, ieftină, rapidă, cu ajutorul căreia se pot depista precoce patologii în sfera hepato-bilio-pancreatică. Ultrasonografia nu necesită folosirea contrastelor, deci nu provoacă reacții adverse, iar pregătirea pacientului este minimală.

În mod fiziologic, colecistul apare ca o imagine transonica piriformă, având pereții ecogeni, cu grosime de 2-4 mm și dimensiune variabilă, între 6-12 cm lungime și 2-4 cm lățime. Căile biliare sunt vizualizate ultrasonografic ca structuri tubulare cu pereți hiperecogeni, iar ca și raporturi semnificative putem menționa: situarea canalului hepatic drept anterior de ramura dreaptă a venei porte, iar coledocul poziționat anterior de vena portă și posterior de capul pancreasului.

Figura 8. Imagine de ecografie; colecistită acută litiazică; se decelează o formațiune hiperecogenă în vezicula biliară, sugestivă pentru un calcul (imagine preluată după Georgescu, 2009)[9].

Cea mai întâlnită patologie la nivel biliar este litiaza veziculară, în cadrul căreia se pot observa atât calculii din interiorul colecistului, cât și îngroșarea pereților veziculari (Figura 8). Indiferent de structura lor chimică, calculii apar la ultrasonografie ca imagini hiperecogene, cu con de umbră posterior și pot fi unici sau multipli. În cazul litiazei coledociană, se poate vizualiza dilatarea căii în amonte .

O altă patologie care poate fi decelată ecografic este inflamația acută sau cronică a colecistului. În colecistita acută se vizualizează ultrasonografic peretele vezicular îngroșat, cu o structură tip “sandwich", adică două linii hiperecogene ce delimitează o zonă hipoecogenă. Pe lângă acest aspect, în colecistita cronică se va observa și diminuarea volumului vezicular.

Mai rar întâlnită, dar de avut în vedere este colesteroloza, caracterizată de multipli polipi cu dimensiuni sub 0,5 cm, atașați de peretele vezicular. Ecografic, polipii apar ca zone hiperecogene cu hiperreflectivitate posterioară în "coadă de cometă" [31].

De asemenea, se mai poate decela aerobilie la nivelul căilor biliare (Figura 9).

Figura 9. Imagine ecografică sugestivă pentru aerobilie (imagine preluată după Georgescu, 2009)[9].

Ecografia este folosită cu succes și în sfera oncologică. În ceea ce privește patologia benignă, adenoamele realizează imagini hiperecogene cu dimensiuni mai mari de 1 cm, în timp ce adenomiomatoza veziculară evidențiază îngroșarea parțială sau completă a peretelui colecistului plus diverticuli intramurali. Pentru tumorile maligne, imaginea ecografică specifică este hiperecogenă, cu contur neregulat, aderentă de peretele vezicular și care crește rapid [9, 10].

Pentru o examinare mai amănunțită, ecografia se poate completa cu examenul Doppler, care folosește tot ultrasunete și măsoară velocitatea curgerii sângelui pe baza unui fenomen prin care frecvența undei depinde de o viteză relativă dintre emițătorul și receptorul său. Ecografia Doppler este de ales în cazul unei hipertensiuni portale, pentru vizualizarea gradul de dilatare a venelor mezenterice și splenice sau circulația colaterală pericistică, varice gastrice, tromboze ale axului spleno-portal, dar și în caz de repermeabilizare a ligamentului rotund și venei ombilicale [8].

5.2. Radiografia

Radiografia simplă este o tehnică de explorare radiologică capabilă să redea imaginea obiectului străbătut de fasciculul de raze X. Filmul radiografic se înnegrește în zonele în care radiațiile ajung fără să fie absorbite și devine opac în zonele în care radiațiile au fost absorbite în întregime sau într-o mare măsură. Radiografia este o metodă obiectivă și prezintă avantajul că poate evidenția leziunile cu dimensiuni milimetrice [12, 33].

Explorarea radiografică a hipocondrului drept este o tehnică ce pune în evidența calculii radioopaci și micști localizați la nivelul arborelui biliar (Figura 10), calcificări ale pereților veziculei biliare (așa numita veziculă de porțelan), conținutul biliar bogat în calciu, dar și prezența aerului în căile biliare (aerobilia), care apare ca o imagine radiotransparentă (neagră). De altfel, se pot decela semnele indirecte apărute din cauza afecțiunilor structurilor din jur [9].

Radiografia cu substanță de contrast se folosește pentru o mai bună vizualizare a arborelui biliar, iar substanțele de contrast folosite trebuie cunoscute de toți medicii practicieni, pentru a aprecia expunerea pacienților la anumite riscuri. În ultima vreme, au fost introduse substanțe neionice, cu o osmolaritate mică, de tipul: Ultravist, Iopamiro, Omnipaq, care sunt bine tolerate de organism [4].

În funcție de modul de administrare al substanței de contrast, se disting următoarele metode:

Colecistografia intravenoasă constă în administrarea intravenoasă a unei substanțe

de contrast, precum Pobilan, care are o toleranță foarte bună, fără reacții tisulare grave. Fiola încălzită la temperatura corpului se injectează lent, timp de 4-8 minute în vena cubitală, cu pacientul în clinostatism, iar substanța de contrast va ajunge la nivelul ficatului, de unde este eliminată împreună cu bila prin căile biliare intra și extrahepatice. Această metodă de opacifiere rapidă atât a căilor biliare, cât și a veziculei biliare, poate fi completată de administrarea de codeină, care produce un spasm puternic al sfincterului Oddi, ceea ce favorizează acumularea substanței de contrast în căile biliare. În mod clasic, ramurile canalului hepatic se opacifiază în 15-30 minute de la injectare, canalul coledoc la 30-40 minute, iar vezicula biliară între o oră și jumătate și două ore [4].

Colangiografia perioperatorie se realizează prin administrarea substanței de

contrast direct în căile biliare prin puncție a canalului cistic, după ce s-a realizat ligatura capătului biliar al cisticului sau prin intermediul tubului Kehr. Concentrația substanței de contrast se preferă a fi mai scăzută pentru a putea fi vizualizați și calculii de dimensiuni mici. Această metodă este indicată obligatoriu în cazul litiazelor veziculare, pentru depistarea unor eventuali calculi migrați în ductele biliare, dar și a permeabilității căii biliare [2].

Colangiografia postoperatorie are aceiași timpi ca și cea perioperatorie. Indicația

absolută de efectuare este înaintea scoaterii tubului Kehr.

Colangiografia transparietohepatică debutează în condiții de asepsie prin puncție

hepatică percutanată și se folosește în obstrucțiile mecanice de lungă durată ale căii biliare principale, asociate cu insuficiență hepatică. Tehnica constă în injectarea substanței de contrast după pătrunderea cu acul într-un canal hepatic dilatat și efectuarea unei radiografii. În cazul unor obstrucții la nivelul arborelui biliar, tot cu ajutorul acestei metode se introduc stenturi, cu scopul de a menține permeabilitatea ductelor [15].

5.3. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)

ERCP este o tehnică modernă de explorare imagistică a căilor biliare, având implicații practice atât în diagnosticul afecțiunilor de la acest nivel, cât și din punct de vedere terapeutic.

Procedura este relativ rapidă, cu un timp alocat de circa 60 de minute; se realizează pe o masă radiologică și implică din punct de vedere al tehnicii următoarele etape:

introducerea la nivelul duodenului a unui endoscop special, ce prezintă lateral o

cameră video care preia imaginile din tubul digestiv, acestea fiind proiectate pe un monitor și interpretate de către medic;

vizualizarea papilei duodenală mare și pătrunderea prin ampula Vater la nivelul

căfilor biliare;

injectarea substanței de contrast sub control radiologic, etapă ce permite vizualizarea

căilor biliare și identificarea patologiilor dezvoltate la acest nivel (calculi, obstrucții, stenoze);

dezobstrucția căilor biliare, după caz, prin extragerea calculilor transendoscopic,

papilosfincterotomie sau plasare de stenturi.

Metoda are numeroase avantaje, în timp ce riscurile sunt puține, cele mai frecvente

fiind perforarea căii biliare principale sau reacția inflamatorie acută a parechimului pancreatic.

5.4. Tomografia computerizată (TC)

Tomografia computerizată vizualizează colecistul sub o formă eliptică sau rotundă, bine conturat. În cazul unor patologii la nivelul arborelui biliar, apar modificări de formă și dimensiune, iar diagnosticul de certitudine este avut în vedere doar după intensificarea imaginii cu substanță de contrast. Frecvent, se apelează la TC în cazul unor tumori decelabile prin alte tehnici.

Figura 11. Imagine de tomografie computerizată, dilatarea căii biliare principale (CBP), imagine preluată după Georgescu SA, 2009 [9].

Tumorile benigne (precum hemangioame) sau abcesele au o densitate inferioară parenchimului hepatic și apar “rarefiate". Tumorile maligne pot fi unice sau multiple și se caracterizează prin zone cu contur șters, cu o densitate egală cu cea a ficatului. Alte afecțiuni ce pot fi studiate cu ajutorul acestei explorări sunt procesele inflamatorii cronice, în care observăm îngroșarea semnificativă a pereților colecistului sau calculii unici ori multipli, cu dimensiuni mai mari de 5 mm, ce apar ca formațiuni tisulare suplimentare.

5.5. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM)

Imagistica prin rezonanță magnetică reprezintă o investigație neiradiantă, ce are ca principiu alinierea protonilor de hidrogen în jurul unui spin (ax paralel sau antiparalel cu direcția câmpului magnetic). Semnalele sunt recepționate la nivelul unui oscilograf catodic, iar interpretarea datelor se face cu ajutorul unui computer, permițând achiziția directă de secțiuni în toate cele trei planuri ale spațiului (frontal, sagital și transversal). Terminologia folosită are la bază noțiunea de semnal, astfel că față de un parenchim de referință leziunea poate fi în hiposemnal (gri închis spre negru), hipersemnal (alb) sau izosemnal [10, 33].

Deși este o tehnică în expansiune, IRM are unele contraindicații bine stabilite [5]:

Stimulatoare cardiace sau proteze valvulare mecanice

Clipuri chirurgicale

Corpi străini metalici intraorbitar sau proteze cohleare

Obezitate majoră

Relativ, claustrofobie sau agitație psihomotorie.

PARTEA SPECIALĂ

SCOP ȘI OBIECTIVE

Cunoașterea și înțelegerea variabilității anatomice a căilor biliare este foarte importantă pentru diagnosticarea și tratamentul chirurgical al patologiei regionale.

Lucrarea de față are scopul de a evidenția configurația anatomică a căilor biliare prin disecție clasică și totodată studiul imagistic al acestora prin metode diverse de investigare.

Obiectivele lucrării au fost:

Studiul anatomic al căilor biliare prin disecție clasică, pe cadavru.

Prezentarea disecției intraoperatorii a căilor biliare

Descrierea sumară a căilor biliare în vederea înțelegerii patologiei de la acest nivel.

Documentarea metodelor imagistice folosite pentru explorarea căilor biliare în practica medicală.

Demonstrarea importanței explorării imagistice a căilor biliare pentru diagnosticul si stabilirea strategiei terapeutice în cazul unor afecțiuni.

Analiza celor mai frecvente patologii de la nivelul căilor biliare.

MATERIALE SI METODE

Prezenta lucrare a fost efectuată în cadrul Disciplinei de Anatomie, parte a Departamentului de Științe Morfologice al Universității de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București.

Materialele prezentate la începutul părții speciale, ce evidențiază anatomia căilor biliare, au fost obținute prin disecarea și fotografierea etajului supramezocolic la trei dintre cadavrele pe care se studiază la lucrările practice de anatomie.

De asemenea, am prezentat aspecte anatomice in vivo, surprinse intraoperator, în timpul unor operații efectuate prin tehnica de laparoscopie în cadrul Spitalului de Urgență “Sf. Ioan”, București.

Materialele folosite pentru studiul imagistic al căilor biliare și realizate prin cele mai eficiente metode de investigare, au fost obținute cu sprijinul cadrelor medicale din secțiile de Chirurgie Generală de la Spitalul de Urgență “Sf. Ioan”, București și respectiv, Institutul Oncologic “Prof. Dr. Alexandru Trestioreanu”, București.

REZULTATE SI DISCUȚII

Cunoașterea anatomiei viscerelor in vivo este cu adevărat spectaculoasă, dar pentru

descrierea didactică și amănunțită rămâne fundamental studiul la cadavru.

CADAVRUL 1

Figura 12. Evidențierea căilor biliare extrahepatice, prin ridicarea marginii inferioare a ficatului: 1-colecist, 2- canal cistic, 3- canal hepatic comun, 4-artera hepatică comună.

Prin ridicarea marginii inferioare a ficatului sunt expuse căile biliare și hilul hepatic. În figura 12 se observă joncțiunea joasă, retroduodenală a canalelor cistic și hepatic comun, deci lipsește segmentul supraduodenal al canalului coledoc; această situație fiind mai frecvent întâlnită. De asemenea, disecția minuțioasă reliefează vascularizația arterială, precum artera hepatică comună cu cele două ramuri ale sale: gastroduodenală și hepatică proprie.

CADAVRUL 2

Figura 13. Căile biliare extrahepatice, principală și accesorie :

1-colecist

2- canal cistic

3- canal hepatic comun

4- canal coledoc.

În figura 13 este bine evidențiat traiectul canalului cistic, care coboară paralel cu canalul hepatic comun. Joncțiunea lor este joasă, sub nivelul bifurcației arterei hepatice comune în arteră hepatică proprie și arteră gastroduodenală. Deci, și în acest caz canalul coledoc are doar trei segmente, lipsind porțiunea supraduodenală.

CADAVRUL 2

Figura 14. Căile biliare extrahepatice și vezicula biliară; evidențierea cu pensa a canalului cistic. Segmentul retroduodenal al canalului coledoc este scurt, joncțiunea canalului cistic cu canalul hepatic comun făcându-se aproape de partea inferioară a duodenului D1.

1-colecist,

2- canalul cistic,

3- artera hepatică comună,

4 – artera gastroduodenală,

5- canal hepatic comun.

CADAVRUL 3

Figura 15. Evidențierea căilor biliare extrahepatice și pediculul hepatic.

1-colecist, 2-canal cistic, 3- canal hepatic comun, 4- canal coledoc, 5- vena portă, 6- artera hepatică proprie, 7- artera hepatică dreaptă, 8- artera hepatică stângă, 9- artera hepatică comună, 10- artera cistică.

La al treilea cadavru vizualizat, descoperim dispoziție angulară a canalului cistic, cu joncțiunea înaltă a acestuia cu canalul hepatic comun (Figura 15).

În această situație, se remarcă existența segmentului supraduodenal al canalului coledoc, aflat în componența pediculului hepatic, anterior de vena portă.

Aspecte anatomice in vivo

Dezvoltarea chirurgiei minim invazive a făcut posibilă descrierea anatomică a sistemelor de organe, prin inspecția cavității peritoneale cu ajutorul tehnicii laparoscopice, explorarea fiind obligatorie înainte de manevrele chirurgicale. Pentru buna desfășurare a procedurii, este foarte importantă poziționarea, atât a pacientului (în poziție anti Trendelenburg), cât și a operatorilor, iar pentru a preveni omiterea unor alte leziuni, explorarea sistematică cu răbdare este cheia.

Vizualizarea căilor biliare se realizează prin expunerea spațiului subhepatic, care presupune ridicarea ficatului, fapt ce poate fi realizat prin tracțiunea cranială a veziculei biliare și ridicarea ligamentului falciform. Plasarea penselor atraumatice și tracționarea fundusului colecistului vor evidenția pediculul biliar, moment definitoriu pentru descoperirea variantelor de vărsare ale canalului cistic în calea biliară principală [29].

Figura 16. Imagine intraoperator, disecția țesutului grăsos (imagine originală, Secția Chirurgie Generală , Spitalul de Urgență “Sf. Ioan”, București)

Figura 17. Imagine intraoperator, disecție în triunghiul Calot (imagine originală, Secția Chirurgie Generală, Spitalul de Urgență “Sf. Ioan”, București)

În urma disecției țesutului grăsos de la acest nivel, apare triunghiul hepatobiliar Budde, care este un spațiu anatomic delimitat inferior de ductul cistic, medial de canalul hepatic comun și superior de fața viscerală a ficatului. În interiorul acestui triunghi, în plan profund, pătrunde artera cistică, care formează triunghiul bilio-vascular Calot, impreună cu artera hepatică superior și canalul cistic inferior. Triunghiul Calot este mai mult o zonă descrisă din punct de vedere chirurgical, iar limitele sale nu sunt vizibile întotdeauna.

În intervențiile chirurgicale, precum colecistectomia, se preferă cliparea canalului cistic spre porțiunea coledociană (Figura 17), pentru a lăsa un bont cistic cât mai scurt, ce ar putea preveni complicațiile date de sângerare sau formare de aderențe.

Figura 18. Imagine intraoperator, disecție în triunghiul Calot, dublă clipare: canal cistic și arteră cistică (imagine originală, Secția Chirurgie Generală, Spitalul de Urgență “Sf. Ioan”, București)

Deși întâmpină numeroase limite, laparoscopia este o tehnică foarte utilă în rezolvarea patologiei biliare, pornind de la faptul că în lipsa unei bune documentări imagistice sau a unui diagnostic de certitudine, aceasta permite vizualizarea tuturor structurilor din cavitatea abdominală printr-un abord minimal și ajungând până la manevre terapeutice realizate tot minim invaziv.

Ținând cont de datele din literatură, se poate afirma cu certitudine că în cazul litiazei coledociene, extragerea laparoscopică a calculilor este mai puțin invazivă decât chirurgia deschisă, fiind considerată cea mai bună opțiune, atât din punct de vedere tehnic, cât și datorită recuperării mai rapide a pacientului [28]. Ambele abordări sunt grevate de precizia operatorului în ceea ce privește disecția țesuturilor și de buna cunoaștere a anatomiei zonei de interes și a raporturilor cu structurile învecinate, pe lânga competențele chirurgicale.

Figura 19. Imagine intraoperator, disecție în triunghiul Calot, ficat cirotic cu aspect micronodular (imagine originală, Secția Chirurgie Generală, Spitalul de Urgență “Sf. Ioan”, București)

Colecistul este vascularizat de artera cistică și ramuri perforante provenite din ficat, care pot fi lezate în decursul unei colecistectomii, fapt ce conduce la hemoragii nedorite în timpul intervenției chirurgicale. De aceea, pe lângă cunoașterea riguroasă a vascularizației viscerelor și traiectul vaselor, trebuie ținut cont și de variațiile anatomice individuale. Artera cistică poate avea origine variabilă și modificări de traiect, poate prezenta anomalii de număr și mai ales variante de poziție, aspect ce produce conflicte anatomice cu ductele biliare sau îngreunarea evacuării colecistului.

Există controverse tactice sau în ceea ce privește strategia de abordare a disecției căilor biliare, dar acestea pot fi combătute printr-o documentare amănunțită a organelor, cu ajutorul tehnicilor radiologice moderne [28, 30], care pot fi utilizate înainte de intervenția chirurgicală sau chiar intraoperator.

Figura 20. Imagine intraoperator, disecție cu separarea arterei cistică (imagine originală, Secția Chirurgie Generală, Spitalul de Urgență “Sf. Ioan”, București)

Laparoscopia prezintă un real beneficiu în ceea ce privește explorarea cavității abdominale, dar această tehnică este condiționată de cunoașterea noțiunilor de anatomie normală a căilor biliare, a variantelor anatomice și a modificărilor patologice ce apar la un anumit nivel. Totuși, pentru iscusința unei atitudini terapeutice în patologia biliară, disecția atentă este coroborată cu datele obținute prin tehnici imagistice, precum ecografie, colangiografie, TC, etc [28].

Prin explorarea imagistică a arborelui biliar se pot evidenția aspectele structurale normale ale ductelor biliare, variațiile anatomice, dar mai ales a patologiilor dezvoltate prin variate etiopatogenii. O bună interpretare a imaginilor oferite de explorările imagistice este asigurată prin cunoașterea și înțelegerea anatomiei și fiziologiei hepato-bilio-pancreatică.

Pentru o investigare reușită a pacienților atât în cadrul urmării terapeutice continue, cât și în situații mai grave cu scopul prezumției unui diagnostic și îndrumării pacientului către o clinică de specialitate, cea mai la îndemână tehnică imagistică este ecografia. Având în vedere numeroasele avantaje, aceasta este utilizată ca metodă de screening pentru explorarea căilor biliare, singurul dezavantaj al său fiind subiectivismul operatorului.

În continuare se regăsesc imagini din practica clinică, care pun în valoare importanța explorărilor imagistice.

Figura 21. Colangio RM. Formațiune tumorală la nivelul capului de pancreas. Cale biliară principală cu dilatație de aproximativ 2 cm, ducte hepatice stâng și drept dilatate. (colecția Dr. Ionescu, Secția Ghirurgie Generală, Spitalul de Urgență “Sf. Ioan”, București)

Figurile 21, 22, 23 reprezintă imagini de colangiografie prin rezonanță magnetică și scot in evidență complicațiile apărute la nivelul căilor biliare, în urma unei obstrucții date de o formațiune tumorală la nivelul capului de pancreas, ce împiedică vărsarea conținutului biliar în duoden. Dilatația în amonte a căii biliare principale și inclusiv, a ductelor hepatice stâng și drept este vizibilă pe incidența frontală, dar imaginea de profil elucidează dilatația până la nivelul căilor biliare intrahepatice (Figura 23).

În această situație, tehnicile imagistice sunt capitale pentru diagnostic și stabilirea atitudinii terapeutice.

Figura 22. Imagine de Colangio RM, secțiune frontală. Dilatație de cale biliară principală, ducte hepatice stâng și drept și inclusiv, căi biliare intrahepatice. (colecția Dr. Ionescu, Secția Ghirurgie Generală, Spitalul de Urgență “Sf. Ioan”, București)

Colangiografia prin rezonanță magnetică detectează cu o mare acuratețe modificările structurale ce apar la nivelul arborelui biliar, permițând examinarea în detaliu a sistemelor de organe în diverse planuri. În figura 22 este bine evidențiată dilatarea căilor biliare, atât a celor extrahepatice, precum și intrahepatice, în urma unui obstacol reprezentat de o formațiune tumorală de la nivelul pancreasului cefalic.

Figura 23. Colangio RM, imagine de profil. Formațiune tumorală cap de pancreas. Dilatație de cale biliară principală, ducte hepatice stâng și drept și inclusiv, căi biliare intrahepatice. (colecția Dr. Ionescu, Secția Ghirurgie Generală, Spitalul de Urgență “Sf. Ioan”, București)

Din punct de vedere al secțiunilor transversale de Colangiografie RM, acestea permit vizualizarea clară a căilor biliare intrahepatice dilatate (Figurile 24, 25). Luând in considerare datele clinice și de laborator, în acest context se pot stabili ca și diagnostice diferențiale următoarele: obstrucție cu material litiazic, ampulom Vaterian sau formațiune tumorală la nivelul pancreasului cefalic.

Având la îndemână explorările imagistice, mai ales în dinamică, dar cu atât mai mult, cunoașterea anatomiei și raporturilor cu structurile învecinate, diagnosticul devine tranșant.

Figurile 24, 25. Colangio RM, Secțiune transversală la nivelul etajului supramezocolic. Dilatație de cale biliară principală, ducte hepatice drept, stâng și căi biliare intrahepatice. (colecția Dr. Ionescu, Secția Ghirurgie Generală, Spitalul de Urgență “Sf. Ioan”, București)

Figura 26. Imagine color de colangiografie RM.

Secțiune transversală la nivelul etajului supramezocolic. Dilatare cale biliară principală, diametrul aproximativ 8,9 mm (colecția Dr. Ionescu, Secția Ghirurgie Generală, Spitalul de Urgență “Sf. Ioan”, București)

Rămânând în sfera oncologică, o compresie extrinsecă a căilor biliare dată de o formațiune tumorală, nu determină întotdeauna obstrucție completă, situație ce se poate observa în figurile 26 și 27. În amonte, calea biliară principală este dilatată, dar fiind o stenozare parțială se remarcă lumenul efilat și pătrunderea substanței de contrast în porțiunea D2 a duodenului.

În literatura de specialitate se regăsesc multe studii ce iau în discuție diagnosticul și mai ales, terapia miniminvazivă în patologia căilor biliare. Deși tehnicile imagistice sunt de mare utilitate, totuși, concluzia rămâne inexistența unor recomandări ferme în aceste direcții, ceea ce impune, pe lângă buna cunoaștere a anatomiei și fiziologiei zonei de interes, și o colaborare multidisciplinară în unitățile spitalicești, coroborată cu datele clinice individuale ale pacientului [19, 24].

Figura 27. Colagio RM, imagine color. Cale biliară principală dilataăa, diametru =11mm, cu vărsarea substanței de contrast în duoden. (colecția Dr. Ionescu, Secția Ghirurgie Generală, Spitalul de Urgență “Sf. Ioan”, București)

În ceea ce privesc tehnicile imagistice moderne, colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) a luat amploare mai mult din punct de vedere terapeutic decât diagnostic și vizează siguranța și eficacitatea, cu efecte adverse minime [8, 19].

După anul 2006, ERCP a început să devină tot mai utilizat și în Romania, în limita disponibilității echipamentului radiologic. Desigur, această tehnică necesită o pregătire adecvată a personalului ce execută manevra, deoarece este grevată de anumite complicații, precum hemoragie, perforații, pancreatită sau risc de infecții, dar prezintă și avantaje, cum ar fi costuri reduse și risc mai mic de morbiditate și mortalitate.

În practica medicală, ERCP poate fi folosit pentru identificarea și extragerea calculilor migrați, de la nivelul ampulei Vater, pancreasului, canalului coledoc și a căilor biliare, pentru deschiderea unor ducte stenozate sau îngustate și pentru efectuarea drenajului sau a unei biopsii. Foarte importantă este recuperarea rapidă a pacienților după intervenție și mai ales, necesarul minim de îngrijire medicală.

În continuare, numeroasele imagini obținute din practica clinică edifică aspectele teoretice, fiind sugestive pentru patologia frecventă ce apare la nivelul căilor biliare.

Figura 28. Cateter transcoledocian, cu vizualizarea întregului arbore biliar și a căilor biliare dilatate (colecția Dr. Ionescu, Secția Ghirurgie Generală, Spitalul de Urgență “Sf. Ioan”, București )

Figurile 29, 30. Imagini de ERCP. Calcul în ampula Vater (săgeată)

a- Căi biliare dilatate, b- fibroscop, c- coloana vertebrală (colecția Dr. Ionescu, Secția Ghirurgie Generală, Spitalul de Urgență “Sf. Ioan”, București)

Figura 31: Imagine de ERCP. Arbore biliar și căi biliare dilatate. (colecția Dr. Ionescu, Secția Ghirurgie Generală, Spitalul de Urgență “Sf. Ioan”, București)

În figura 31 se remarcă dilatarea semnificativă a ductelor biliare, determinată de obstrucția în calea de evacuare a bilei; în această situație ERCP-ul este utilizat în scop terapeutic, prin introducerea unui tub de drenaj și extragerea calculilor migrați. Deși nu este o metodă unanim acceptată, există studii care se bazează exclusiv pe colangiopancreatografia endoscopică retrogradă în tratamentul litiazei căii biliare principale [28, 32].

Figura 32. Imagine de ERCP. Litiază coledociană (săgeată)

(colecția Dr. M. Alecu, Secția Chirurgie Generală, IOB “Prof. Dr. Al. Trestioreanu”, București)

Considerând că ERCP-ul reprezintă una dintre tehnicile imagistice tot mai des folosite in tratamentul minim invaziv al patologiei căilor biliare, devine cert că prezintă numeroase avantaje, permițând de exemplu, extragerea calculilor cu localizarea joasă sau sfincterotomii, intervenții care necesită o echipă multidisciplinară și costuri mai mari dacă sunt realizate prin tehnica laparoscopiei sau prin laparotomie clasică.

Pentru explorarea în scop diagnostic, se vizualizează sfincterul Oddi cu ajutorul fibroscopului cu vedere laterală, după care se cateterizează coledocul și se injectează substanța de contrast, urmând a se efectua radiografii ale regiunii hepatobiliare.

Toate imaginile proiectate video sunt interpretate și analizate atât din punct de vedere anatomic, cât și al patologiei din zona de interes.

Cu toate acestea, există studii pe loturi mari de pacienți care susțin ipoteza că în diagnosticul preoperator, colagiografia prin rezonanță magnetică este mai puțin invazivă decât colangiopancreatografia endoscopică retrogradă. De altfel, colangiografia realizată intraoperator poate furniza informații mai complete cu privire la anatomia căilor biliare intrahepatice sau anomaliilor acestora, cât și date despre starea sfincterului Oddi [24, 32].

Figura 33. Imagine de ERCP. Dilatație de căi biliare extrahepatice și intrahepatice (colecția Dr. M. Alecu, Secția Chirurgie Generală, IOB “Prof. Dr. Al. Trestioreanu”, București)

Figura 34. Imagine de ERCP. Litiază CBP și angiocolită, cu obstrucția parțială a canalului coledoc. (colecția Dr. M. Alecu, Secția Chirurgie Generală, IOB “Prof. Dr. Al. Trestioreanu”, București)

În figura 34 recunoaștem un caz de angiocolită, o inflamație a căilor biliare ce are ca substrat etiologic o litiază la nivelul căii biliare principale. Investigația de elecție în această situație este reprezentată de ERCP, deoarece această tehnică poate determina cu precizie localizarea obstrucției și ulterior, permite extragerea calculilor sau plasarea unui drenaj, fiind fundamentală decomprimarea de urgență a tractului biliar.

Figura 35. Imagine de ERCP. Litiază CBP și angiocolită. Extracție calculi cu sonda Dormia (săgeată) (colecția Dr. L. Simion, Secția Chirurgie Generală, IOB “Prof. Dr. Al. Trestioreanu”, București)

Cel mai important rol al imagisticii este cel terapeutic. După vizualizarea endoscopică și injectarea de substanță de contrast în ductele biliare, în fața unor multipli calculi o procedură intervențională este cardinală pentru înlăturarea obstacolului. Figura 35 expune procedeul de extracție a calculilor multipli din calea biliară principală cu ajutorul sondei Dormia, un instrument sub formă de coșuleț.

De asemenea, colangiopancreatografia endoscopică retrogradă este folosită cu succes și pentru urmărirea pacienților postintervențional. Explorarea radiologică a căilor biliare oferă informații de mare valoare în urmărirea pacienților după o intervenție la acest nivel, mai ales pentru evaluarea permeabilității ductelor biliare, cum se poate observa în figura 36. Opacifierea întregului arbore biliar, inclusiv a veziculei biliare constituie o certitudine în reușita extragerii calculilor, independent de funcționalitatea colecistului.

Figura 36. Imagine de ERCP. Traiect paralel al canalului cistic și hepatic comun (săgeată) 1- Colecist opacifiat, 2 – canal cistic, 3 – cale biliară principală, 4 – fibroscop

(colecția Dr. L. Simion, Secția Chirurgie Generală, IOB “Prof. Dr. Al. Trestioreanu”, București)

Deopotrivă, colangiografia pune în evidență aspectul anatomic al căilor biliare, în această figură remarcându-se traiectul paralel al canalului cistic în raport cu ductul hepatic comun și joncțiunea lor jos situată, cel mai probabil retroduodenal. Putem vorbi de un coledoc scurt, căruia îi lipsește segmentul supraduodenal.

Colangiografia intraoperatorie este mai adesea necesară în intervențiile laparoscopice, decât in celiotomii, pentru clarificarea structurii anatomice a căilor biliare și pentru diagnosticul de litiază de cale biliară principală. De altfel, este preferabil ca înainte de efectuarea manevrei chirurgicale, să se verifice dacă există defecte de umplere sau dacă substanța de contrast trece în duoden, etc [30, 34].

Figura 37. Colangiografie intraoperatorie transcistică, cu efilarea ductului biliar la vărsarea substanței de contrast în duoden (săgeată).

(colecția Dr. Ionescu, Secția Ghirurgie Generală, Spitalul de Urgență “Sf. Ioan”, București)

1 – cateter transcistic prin care se injectează substanța de contrast

2 – canal cistic

3 – canal hepatic comun

4 – canal coledoc

5 – duoden

Figura 38. Colangiografie intraoperatorie transcistică, cu efilarea ductului biliar la vărsarea substanței de contrast în duoden. Traiect paralel al canalului cistic și hepatic comun (săgeată). (colecția Dr. Ionescu, Secția Ghirurgie Generală, Spitalul de Urgență “Sf. Ioan”, București)

În figurile 37, 38 sunt evidențiate ipostaze intraoperatorii în care s-a efectuat colangiografie transcistică, iar ceea ce ar fi de remarcat este efilarea căii biliare principale la vărsarea în porțiunea DII a duodenului.

Totodată, observăm traiectul paralel al ductelor cistic și hepatic comun și joncțiunea lor joasă, practic cel mai frecvent tip de dispunere al acestora.

Figura 39. Colangiografie intraoperatorie transcistică după colecistectomie

(colecția Dr. Ionescu, Secția Ghirurgie Generală, Spitalul de Urgență “Sf. Ioan”, București)

1 – canal hepatic comun, 2 – canal coledoc, 3 – duoden, 4 – ampula Vater și papila duodenală mare, 5 – cateter transcistic prin care se injectează substanța de contrast.

După intervenția de colecistectomie, este necesară colangiografia intraoperatorie, pentru a verifica traiectul permeabil al căilor biliare și a evalua eventuala difuzie în afara arborelui biliar. În figurile 39 și 40, subtanța de contrast este injectată printr-un cateter la nivelul bontului cistic rezultat în urma rezecției (sau poate fi introdusă printr-un tub Kehr, plasat pentru drenaj); substanța străbate lent canalul coledoc și iese la nivelul ampulei Vater la nivelul papilei duodenale mari, urmând să difuzeze în duoden.

În acest mod se poate aprecia și compentența sfincterului Oddi, un aspect important pentru evacuarea fiziologică a bilei.

Figura 40. Colangiografie intraoperatorie cu injectarea substanței de contrast transcistic (săgeată). Difuzarea substanței de contrast în tractul biliar și duoden (colecția Dr. Ionescu, Secția Ghirurgie Generală, Spitalul de Urgență “Sf. Ioan”, București)

1 – duct hepatic drept

2 – duct hepatic stang

3 – canal hepatic comun

4 – canal coledoc

5 – ampula Vater și papila duodenală mare

6– duoden plin cu substanță de contrast

Este de remarcat în figura 40 un canal coledoc lung, care prezintă toate cele patru porțiuni ale sale: supraduodenală, retroduodenală, retropancreatică și intraparietală. Porțiunea supraduodenală este inconstantă și face parte din pediculul hepatic, iar joncțiunea canalului cistic la nivelul căii biliare principale a fost cel mai probabil de tip angular, fiind situată la nivel înalt.

Figura 41. Colangiografie intraoperatorie transcistică. Vizualizarea celor patru porțiuni ale canalului coledoc. (colecția Dr. Ionescu, Secția Ghirurgie Generală, Spitalul de Urgență “Sf. Ioan”, București)

1 – porțiunea supraduodenală

2 – porțiunea retroduodenală

3 – porțiunea retropancreatică

4 – porțiunea intraparietală

Deși este evidentă utilitatea colangiografiei intraoperatorii în practica medicală, existând numeroase studii în literatură care să evidențieze beneficiile acestei proceduri, folosirea de rutină a tehnicii rămâne controversată. De exemplu, în cazul litiazei coledociene colangiografia intraoperatorie reprezintă o recomandare de siguranță, în timp ce într-o afectare pancreatică sau în hepatopatii riscul mai frecvent de apariție a complicațiilor impune precauții [32, 34].

Important de reținut este faptul că, orice decizie luată trebuie să încline balanța risc – beneficiu în favoarea beneficiului pacientului.

Diversitatea tehnicilor de imagistică medicală asigură o explorare complexă a

arborelui biliar, adecvată pentru diagnosticul, terapia și urmărirea unei palete foarte vaste de patologii. O interpretare iscusită oferă foarte multe informații ce vor îndruma abordarea fiecărui caz într-un mod individualizat.

Figura 42. A. Colangiografie intraoperatorie. Litiază biliară multiplă (săgeată roșie), calcul migrat și inclavat în canalul coledoc (săgeată albastră), dilatarea canalului hepatic comun și a căilor biliare intrahepatice (săgeată verde).

(colecția Dr. Ionescu, Secția Ghirurgie Generală, Spitalul de Urgență “Sf. Ioan”, București)

O imagine sugestivă pentru o patologie atât de frecventă, figura 42.A evocă într-un singur cadru: litiază multiplă în vezicula biliară, cu migrarea unui calcul și inclavarea acestuia la nivelul ductului coledoc, obstrucție în calea de eliminare a bilei și prin urmare, dilatarea în amonte a canalului hepatic comun și a căilor biliare intrahepatice.

Figura 42. B. Colangiografie intraoperatorie transcistică.

Evidențierea arborelui biliar prin umplerea cu substanță de contrast (colecția Dr. Ionescu, Secția Ghirurgie Generală, Spitalul de Urgență “Sf. Ioan”, București)

Concluzionând, prezenta lucrare scoate în evidență importanța cunoașterii anatomiei căilor biliare, iar prin diversitatea tehnicilor de imagistică medicală se asigură in practica medicală o explorare complexă, adecvată pentru diagnosticul, terapia și urmărirea unei plaje vaste de patologii.

CONCLUZII

Pentru decelarea corectă a unor patologii, este imperios necesară cunoașterea anatomiei zonei de interes.

Cel mai elocvent mod pentru descrierea didactică a elementelor anatomice rămâne a fi disecția pe cadavru.

Una dintre cele mai frecvent întâlnite afecțiuni a căilor biliare este litiaza biliară.

Interpretarea iscusită a imaginilor obținute prin diferite tehnici imagistice depinde de buna cunoaștere a anatomiei.

Diversitatea tehnicilor de imagistică medicală asigură o explorare complexă a arborelui biliar, adecvată pentru diagnosticul, terapia și urmărirea unei palete foarte vaste de patologii.

Ecografia este metoda imagistică de primă intenție, deci cea mai utilizată în explorarea căilor biliare, fiind neinvazivă, ușor de realizat și foarte eficientă diagnostic.

Tomografia computerizată reprezintă cea mai eficientă metodă pentru identificarea unei game variate de afecțiuni biliare, dar implică costuri ridicate.

ERCP este folosită cu rol terapeutic pentru extragerea de calculi biliari, introducerea de stenturi sau papilosfincterotomie cu drenaj biliar sau pancreatic.

ERCP furnizează detalii anatomice necesare planificării unei intervenții chirurgicale, dar are dezavantajul că poate fi îngreunată de variații anatomice.

Colangiografia intraoperatorie este utilă pentru a verifica permeabilitatea căilor biliare și a evalua eventuala difuzie a substanței de contrast în afara arborelui biliar.

BIBLIOGRAFIE