ASPECTE ANATOMICE SI CLINICE IN STUDIUL REGIUNII TEMPORALE CATEDRA DE ANATOMIE Șef de catedră : Prof. Univ. Dr. Florin Mihail Filipoiu COORDONATOR… [306006]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“CAROL DAVILA”

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

ASPECTE ANATOMICE SI CLINICE IN STUDIUL REGIUNII TEMPORALE

CATEDRA DE ANATOMIE

Șef de catedră : Prof. Univ. Dr. Florin Mihail Filipoiu

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

Asist. Univ. Dr. Daniela Mihalea

ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC:

Asist. Univ. Dr. Răzvan Stănciulescu

Absolvent: [anonimizat] 2017-

CUPRINS NR.PAGINA

I.PARTEA GENERALA

CAPITOLUL 1 REGIUNI TOPOGRAFICE ALE CAPULUI ȘI GÂTULUI 4

1.1 REGIUNEA TEMPORALĂ 5

1.2 REGIUNEA INFRATEMPORALA 5

1.3 [anonimizat] 7

1.4 TRIGONUL SUBMANDIBULAR 8

1.5 TRIGONUL CAROTIC 9

CAPITOLUL 2 MENINGELE CEREBRALE ȘI LICHIDUL CEFALORAHIDIAN 11

2.1 MENINGELE CEREBRALE 11

2.1.1 DURA MATER CEREBRALA 12

2.1.2 ARAHNOIDA 19

2.1.3 PIA MATER CEREBRALA 20

2.1.4 LICHIDUL CEFALORAHIDIAN – L.C.R. 20

CAPITOLUL 3 ARTERA CAROTIDA EXTERNA 25

3.1.RAMURILE ARTEREI CAROTIDE EXTERNE 26

CAPITOLUL 4 HEMATOMUL DEZVOLTAT 39

4.1 HEMATOMUL EXTRADURAL 39

II.PARTEA SPECIALA

1.SCOPUL STUDIULUI 44

2.MATERIALE SI METODE 44

3.REZULTATE SI DISCUTII 45

4.CONCLUZII 60

BIBLIOGRAFIE

PARTE GENERALA

CAPITOLUL 1. REGIUNI TOPOGRAFICE ALE CAPULUI ȘI GÂTULUI

Capul și gâtul sunt despărțite printr-o linie, [anonimizat]: două orizontale și una verticală.

– [anonimizat]

– [anonimizat]-a lungul marginii anterioare a m. sternocleidomastoidian

– [anonimizat] a mandibulei, până la întâlnirea cu m. sternocleidomastoidian

La nivelul capului se descriu două porțiuni despărțite prin linia craniofacială:

– calvaria

– fața

Acesta linie are următoarele repere:

– rădăcina nasului

– marginea superioară a orbitei

– sutura frontozigomatică

– marginea posterioră a procesului frontal al osului zigomatic până la marginea inferioară a arcului zigomatic

– marginea inferioară a arcului zigomatic

– marginea anterioară a m. sternocleidomastoidian.

Regiunea cervicală este despărțită de torace prin linia cervicotoracală care corespunde:

– incizurii jugulare a manubriului sternal

– claviculei

– acromionului

– spinei scapulei [1-4]

1.1. REGIUNEA TEMPORALĂ

Delimitare:

– superior: linia temporală superioră

– inferior: marginea inferioară a arcului zigomaic

– anterior: șanțul format de procesul zigomatic al frontalului și procesul frontal al zigomaticului

Comunicări:

– inferior: cu fosa infratemporală prin orificiul delimitat de arcul zigomatic și craniu. Prin acest loc trec m. temporal, vasele și nn. temporali profunzi

Stratigrafie:

– tegument

– țesutul subcutanat cu vase temporale superficiale și n. auriculotemporal

– aponevroza epicraniană care acoperă regiunile și se inseră pe fața laterală a arcului zigomaic

– fascia temporală care inferior se dedublează, inserându-se pe marginea superioară a arcului zigomatic

– m. temporal

– planul vasculo-nervos format de vasele și nervii temporali profunzi

– planul osos al regiunii

Importanță practică:

Denumirea regiunii – are legătură cu timpul – „temporal” – la acest nivel apar primele fire albe de păr și sclerozarea arterei temporale superficiale care poate fi descoperită printr-o incizie verticală, anterior de tragus.[2,4-9]

1.2 REGIUNEA INFRATEMPORALĂ

Delimitare:

– superior: marginea inferioară a arcului zigomaic

– inferior: incizura mandibulei

– lateral: planul corespunzător ramurii mandibulei

– medial: lama laterală a procesului pterigoid

– anterior: tuberozitatea maxilară

– postero-inferior: comunică liber cu regiunile înconjurătoare

Comunicări:

superior:

– regiunea temporală

– fosa cerebrală mijlocie – prin găurile ovală și spinoasă, precum și orificiile Arnold și vesale

o anterior:

– orbita – prin fisura orbitală inferioară

– regiunea infraorbitală – prin canalul infraorbital o medial:

– fosa pterigopalatină – prin fisura pterigomaxilară o inferior:

– regiunea parotideo-maseterină o posterior și medial:

– spațiul laterofaringian [5]

Conținut:

– m. pterigoidian lateral

– m. temporal la inserție

– a. maxilară și rr. ei, cu excepția celor desprinse la nivelul fosei pteriogpalatine

– n. mandibular

– n. coarda timpanului

– gg. otic

Importanță practică:

Elementele regiunii sunt cuprinse într-o masă de țesut conjunctivadipos care se continuă cu cel din regiunile învecinate astfel încât procesele inflamatorii sau tumorale se pot propaga cu ușurință din acesta regiune la cele din jur și invers.

1.3 REGIUNEA PAROTIDEO – MASETERINĂ

Delimitare:

– superior: marginea inferioară a arcului zigomatic

– inferior: linia orizontală care prelungește posterior marginea inferioară a corpului mandibulei

– posterior: marginea anterioară a m. sternocleidomastoidian

– anterior: marginea anterioară a m. maseter[1-5]

Planul frontal care trece prin marginea posterioară a ramurii mandibulei împarte regiunea parotideo – maseterină în două părți:

Partea posterioară (glandulară):

Delimitare:

– superior și inferior: aceleași ca la regiunea parotideo – maseterină

– anterior: ramura mandibulei pe care se află lateral m. maseter și medial m. pterigoidian medial

– posterior: m. sternocleidomastoidian

– medial: diafragma stiliană

– lateral: planuri superficiale: tegument, fascia parotdiană – care se prezintă ca un șanț

Comunicări:

– superior: regiunea infratemporală

– inferior: trigonul submandibular

– medial: spațiul laterofaringian

– antreior: partea anterioară a regiunii parotideo – maseterine

Conținut:

Partea principală a glandei parotide este traversată de formațiuni vasculo-nervoase care pot fi sistematizate în trei planuri:

– superficial (nervos): n. VII (plexul parotidian), n. auriculotemporal

– mijlociu (venos): v. jugulară externă cu afluenții ei (vv. occipitală, auriculară posterioară)

– profund (arterial): a. carotidă externă și rr. ei terminale (a. maxilară și a. temporală superficială)

Partea anterioară:

Conținut:

– m. maseter

– partea superficială a glandei parotide

– ductul parotidian (Stenon)

– vaselele transverse ale feței

– rr. bucale și zigomatice ale n. VII

Totalitatea formațiunilor care traversează regiunea parotideo – maseterină formează în jurul glandei cinci pediculi:

– pediculul inferior: v. jugulară internă

– pediculul superior: mănunchiul vasculonervos temporal superficial

– pediculul posterior: n. VII

– pediculul anterior: ductul parotidian, vasele transverse ale feței, rr. zigomatice și bucale ale n. VII

– pediculul medial: a. carotidă externă [3,6,7-11]

Importanță practică:

– Invazia regiunilor din jur în cazul tumorilor parotidiene.

– Invazia spațiului laterofaringian: sindromul Villaret caracterizat prin: hemipareză, anestezie velopalatină, faringiană, lagringiană (nn. IX, X), torticolis (n. XI), hemipareza limbii (n. XII).

– Prezența plexului parotidian în grosimea glandei impune păstrarea rr. temporale ale plexului, care inervează mm. orbicular al pleoapei (lezarea acestor fibre determină lagoftalmie cu leziuni grave corneene ulterior).

– Litiaza parotidiană – descoperirea și incizia ductului parotidian la nivelul regiunii.[6]

1.4 TRIGONUL SUBMANDIBULAR

Delimitare (pereți):

– posterior: pântecele posterior al m. digastric

– anterior: pântecele anterior al m. digastric

– superior: baza mandibulei

Acest trigon reprezintă proiecția la suprafață a unei regiuni mai complexe de formă prismatic triunghiulară, regiunea submandibulară, cu următorii pereți:

– peretele superomedial:

– planul superficial: mm. digastric și stilohioidian

– planul profund: mm. milohioidian și hioglos

– peretele superolateral: corpul mandibulei, inferior de linia milohioidiană

– peretele inferolateral: tegumentul, m. platysma, lama superficială a fasciei cervicale

Comunicări:

– superior: regiunea parotideo – maseterină

– inferior: trigonul carotic

– anterior: cu structurile găsite pe planșeul bucal, prin interstițiul dintre mm. milohioidian și hioglos

Conținut:

– glanda salivară submandibulară

– vasele faciale (v. situată superficial și a. situată profund)

– între mm. milohioidian și hioglos, dinspre superior spre inferior se găsesc: ductul submandibular, n. XII și v. linguală

– a. linguala situată pe fața profundă a m. hioglos

Importanță practică:

– Litiaza submandibulară (rară) – descoperirea și incizia ductului submandibular la nivelul regiunii sublinguale.[4-12]

1.5 TRIGONUL CAROTIC

Trigonul carotic este o regiune topografică foarte importantă, datorită elementelor vasculare și nervoase ce se găsesc la acest nivel. Ea reprezintă o regiune reflexogenă, la nivelul ei alfându-se glomusul și sinusul carotic.

Delimitare:

– posterior: m. sternocleidomastoidian

– superior: pântecele posterior al m. digastric și m. stilohioidian

– inferior: m. omohioidian

Comunicări:

Trigonul carotic comunică cu toate regiunile din jur:

– trigonul submandibular

– regiunea infrahioidiană

– ragiunea laterală a gâtului

– fosa supraclaviculară mare

Stratigrafie și conținut:

– tegument

– m. platysma

– lama superficială a fasciei cervicale

– aa. carotide comună, internă și externă

– v. jugulară internă

– nn. X, XI și XI

– ansa cervicală

– lanțul simpatic cervical

– ganglionii limfatici cervicali profunzi

– lama prevertebrală a fasciei cervicale

– mm. prevertebrali

Importanță practică:

– aa. carotide comună, internă și externă precum și sinusul carotic, pot fi descoperite și abordate la nivelul trigonului.[2,3,5]

CAPITOLUL 2. MENINGELE CEREBRALE ȘI LICHIDUL CEFALORAHIDIAN

2.1 MENINGELE CEREBRALE

Țesut extrem de fragil, sistemul nervos central este adăpostit în cavități osoase, canalul vertebral și cutia craniană, în care este învelit de un sistem de trei membrane conjunctive ce poartă numele de meninge și care intervin în protecția și nutriția țesutului nervos.

Dinspre exterior spre interior, cele tei membrane meningeale sunt reprezentate de:

– dura mater

– arahnoidă

– pia mater

Planul care trece prin gaura occipitală mare reprezintă limita dintre meningele cerebrale și cele spinale. La acest nivel, dura mater spinală se continuă cu stratul meningeal al durei mater cerebrale, iar leptomeningele spinale se continuă cu cele cerebrale fără o limită netă de demarcație.

Embriologic, structural și funcțional meningele se clasifică în pahimeninge și leptomeninge. Pahimeningele sau meningele gros, așa cum sugerează numele, este reprezentat de dura mater, iar leptomeningele, meningele subțiri, de arahnoidă și pia mater. Pahimeningele este o structură de origine mezodermală iar leptomeningele, de origine neuroectomezenchimală.[4-12]

Fig 1. Meningele cerebral [4]

2.1.1 Dura mater cerebrală – structural și funcțional

Dura mater este alcătuită din țesut conjunctiv moale fibros, sărac în fibre elastice dar cu o

mare bogăție de fibre de colagen, dispuse în rețele suprapuse ce constituie o mecanostructură de

rezistență. Este slab vascularizată.

Această structură îi conferă durei mater rol de protecție mecanică.

Dura mater cerebrală are două foițe:

– externă, care ține loc de periost intern pentru oasele craniului și se numește strat

endostal

– internă, numită strat meningeal.

Cele două straturi sunt aderente între ele, cu excepția zonelor în care se găsesc sinusurile

venoase ale durei mater.

În totalitate, dura mater aderă la craniu prin travee conjunctive; aderența este maximă la

nivelul suturilor și găurilor craniene. Se continuă cu periostul craniului la nivelul fisurilor, cu periostul orbitei, cu periostul exobazei la nivelul găurii occipitale și găurilor jugulare, rotunde,

ovalare etc.[7]

Nervii cranieni sunt înveliți de prelungiri ale meningelor cerebrale. Nervul olfactiv face excepție, filetele sale neavând teacă durală. La nivelul nervului optic, dura mater se continuă cu sclera Dura mater cerebrală emite în interiorul cutiei craniene o serie de septuri, formate de foița meningeală, care separă incomplet cutia craniană:

A. Sagitale, reprezentate de:

– coasa creierului, plică falciformă, dispusă între cele două emisfere cerebrale pe care le

separă până la nivelul corpului calos.

Prezintă spre descriere:

– margine liberă (inferioară), care conține sinusul sagital inferior

– margine aderentă (superioară). Marginea aderentă se inseră pe apofiza crista galli, pe fața endocraniană a scoamei osului frontal și pe șanțul sinusului sagital superior. În marginea aderentă a coasei creierului se găsește șinusul sagital superior.

În partea postero-inferioară, cele două foițe ale coasei creierului se reflectă spre lateral, continuându-se cu foița superioe superioară a cortului cerebelului.

Între cortul cerebelului și coasa creierului se află sinusul drept.[7-14]

– coasa cerebelului, se desprinde de pe fața inferioară a cortului și se inseră pe creasta occipitală. Pătrunde între emisferele cerebeloase, pe fața inferioară a cerebelului.

B. Transversale, reprezentate de

– cortul cerebelului, sept transvers, de formă aproximativ semilunară, ce separă loja posterioară a endobazei de restul cutiei craniene. Prezintă spre descriere:

– margine aderentă, ce se inseră, de fiecare parte a liniei mediene, pe protuberanța occipitală internă, șanțul sinusului transvers, șanțul sinusului pietros superior, de pe marginea superioară a stâncii temporalului și procesul clinoid posterior. Unele fibre ajung până la procesele clinoide mijlocii și anterioare, întărind peretele lateral al sinusului cavernos.

– margine liberă, incizura cortului cerebelului, care delimitează, împreună cu dorsum sellae și procesele clinoide posterioare, marea gaură ovală, prin care trunchiul cerebral se continuă cu diencefalul.

– față superioară, la nivelul căreia foița superioară a cortului cerebelului se continuă cu foițele coasei creierului.

– față inferioară, la nivelul căreia foița inferioară a cortului cerebelului se continuă cu foițele coasei cerebelului.

– diafragma sellară sau cortul hipofizei, sept transvers ce formează tavanul lojei hipofizare. Prezintă în centru un orificiu prin care trece tija pituitară.

– cortul bulbului olfactiv, sept transvers ce trece superior de bulbul olfactiv, permițând intrarea filetelor nervului olfactiv în bulbul olfactiv.

2. 3. Sinusurile venoase ale durei mater

Sinusurile venoase ale durei mater sunt canale venoase fără pereți proprii, delimitate între stratul endostal și cel meningeal și care drenează sângele venos al creierului și al cutiei craniene.

Prin intermediul venelor emisare, sinusurile venoase stabilesc conexiuni cu vasel scalpului exobazei și feței. Clasic, sinusurile venoase ale durei mater sunt împărțite într-un grup antero-superior și un grup postero-inferior.[3,4,6-13]

Fig 2. Coasa creierului [4]

Grupul antero-superior, din care fac parte:

1. Sinusul cavernos, voluminos, prezintă un perete medial, reprezentat de stratul endostal ce acoperă peretele lateral al corpului sfenoidului și un perete lateral, reprezentat de stratul meningeal al durei mater. În peretele lateral al sinusului trec nervii III, IV, V oftalmic, care dă cele trei ramuri ale sale: frontală, nazociliară și lacrimală .

Interiorul sinusului este compartimentat de travee conjunctive . Prin sinus trec artera carotidă internă, în raport cu șanțul de pe fața laterală a corpului sfenoidului, și nervul VI, între arteră și peretele lateral al sinusului. Posterior, sinusul cavernos este legat de sinusul transvers prin sinusul pietros superior și cu vena jugulară internă prin sinusul pietros inferior.

Prin venele emisare, sinusul cavernos este legat de plexul venos pterigoidian pterigoidian.

Tromboflebita sinusului cavernos, ce se poate datora propagării unei infecții relativ benigne din teritoriul de drenaj al sinusului, este o afecțiune severă, ce pune în pericol viața pacientului.[5,8]

2. Sinusul intercavernos leagă anterior cele două sinusuri cavernoase, trecând anterior sau posterior de fosa hipofizară

3. Sinusul sfeno-parietal este situat la nivelul șanțului de pe marginea posterioară a aripii mici a sfenoidului. Are ca afluenți vene. diploice și meningeale (în special vena meningeală medie) și se varsă în sinusul cavernos.

4. Sinusul pietros superior este situat la nivelul șanțului de pe marginea superioară a stăncii temporalului și unește sinusurile cavernos și transvers. Primește sânge venos de la:

– v. cerebeloasă superioară

– v. cerebeloasă inferioară

– vv. trunchiului cerebral.

5. Sinusul sagital superior începe la nivelul apofizei crista-galli, se continuă în marginea aderentă a coasei creierului și, posterior, în dreptul protuberanței occipitale interne, se continuă cu sinusul transvers drept.

Afluenții săi sunt reprezentați de:

– vene diploice

– vene cerebrale superioare (anterioară, mijlocie, inferioară)

Venele cerebrale superioare se varsă în sinusul sagital superior în unghi ascuțit. La locul de vărsare prezintă dilatări (lacuri sangvine) în care pătrund vilozitățile arahnoidiene. La acest nivel are loc fenomenul de filtrare a LCR; care se varsă în sistemul venos.

Ocazional poate exista o venă emisară, care leagă sinusul sagital superior de venele mucoasei nazale trecând prin foramen caecum. În această situație, creșterea tensiunii arteriale poate determina o hemoragie nazală (epistaxis), salvatoare pentru pacient, evitându-se astfel o hemoragie cerebrală.

6. Sinusul sagital inferior, localizat în marginea liberă a coasei creierului. Primește sângele venos al coasei creierului și venele. de pe fața medială a emisferei cerebrale.

În partea posterioară, unde coasa creierului se continuă cu cortul cerebelului, se unește cu marea venă cerebrală și formează sinusul drept.[1,5,9-21]

7. Vena meningee medie, impropriu numită astfel, însoțește artera meningee medie. Se varsă în sinusul cavernos.

Grupul postero-inferior, din care fac parte:

1. Sinusul pietros inferior, localizat în șanțul omonim de la nivelul sincondrozei pietrooccipitale.

Leagă sinusul cavernos de vena jugulară internă, la care ajunge trecând prin segmentul medial al găurii jugulare. Are ca tributare vena cerebeloasă inferioară și venele trunchiului cerebral.

2. Sinusul drept se găsește în unghiul dintre coasa creierului și cortul cerebelului. Se formează prin unirea marii vene cerebrale cu sinusul sagital inferior și, posterior, la nivelul confluenței sinusurilor se continuă cu sinusul transvers stâng.

3. Sinusurile transverse, în număr de două, sunt localizate în șanțurile omonime situate de o parte și de alta a protuberanței interne a occipitalului. Sinusul transvers drept continuă sinusul sagital superior, iar cel stâng continuă sinusul drept bulbul venei jugulare interne. Este legat de venele exobazei printr-o venă emisară care trece prin gaura mastoidiană sau canalul condilar.

4. Sinusul occipital se află la nivelul șanțului omonim, situat inferior de protuberanța occipitală internă. Pe laturile găurii occipitale, comunică cu plexul bazilar prin sinusurile marginale.[4]

Fig 3.Sinusurile venoase ale durei mater [5]

5. Plexul bazilar este localizat la nivelul clivusului. Comunică posterior, cu sinusul occipital prin sinusurile marginale, lareral, cu sinusul pietros inferior și anterior, cu sinusurile pietros superior și cavernos.

6. Sinusurile marginale fac legătura între plexul bazilar și sinusul occipital.

2.1.2 Arahnoida

Structural, arahnoida este o membrană conjunctivă subțire "ca o pânză de paianjen" ce căptușește dura mater și formează o tramă avasculară ce asigură legătura dintre dura și pia mater.

Este separată dedura mater prin spațiul subdural (spațiu virtual în care se găsește o lamă fină de lichid seros) și de pia mater prin spațiul subarahnoidian, în care se află LCR.

Spațiul subarahnoidian este traversat de travee conjunctive care leagă arahnoida de pia mater.

Spațiul subarahnoidian comunică cu ventriculii cerebrali prin cele trei orificii ale ventriculului IV (în special prin orificiul Magendie).

Acest spațiu comunică și cu sângele venos, prin intermediul unor vilozități emise de arahnoidă și care ajung la nivelul lacurilor venoase de la vărsarea venelor cerebrale superficiale în sinusul venos superior. La acest nivel LCR se filtrază în sângele venos.

În timp vilozitățile se calcifică și dau naștere granulațiilor arahnoidiene Pacchioni. În anumite regiuni, spațiul subarahnoidian prezintă zone mai dilatate, cisternele subarahnoidiene. Cisternele subarahnoidiene sunt mici, situate la nivelul șanțurilor ce delimitează girii cerebrali, sau mari, situate la nivelul șanțurilor mari, ce delimitează lobi sau pe traiectul unor vase mari.

Cisternele subarahnoidiene mari sunt reprezentate de :

1. Cisterna cerebelo-bulbară, care înconjură bulbul rahidian și conține arterele vertebrale. De pe fața dorsală a bulbului se continuă pe fața superioară a cerebelului.

2. Cisterna pontină este situată pe fața ventrală a punții și conține a. bazilară.

3. Cisterna interpedunculară, situată pe fața ventrală a mezencefalului, conține segmentul posterior al cercului arterial de la baza creierului.

4. Cisterna suprachiasmatică, situată anterior de cea interpedunculară. Se prelungește în fisura interemisferică, deasupra corpului calos; pe traseul arterei cerebrale anterioare.

5. Cisterna marii vene cerebrale Galen, situată în dreptul spleniusului corpului calos

6. Două cisterne laterale, situate în dreptul scizurilor laterale Sylvius și care conțin arterele cerebrale medii. [4-11]

2.1.3 Pia mater cerebrală

Pia mater se mulează pe toate circumvoluțiile cerebrale în timp ce arahnoida și dura mater trec mai superficial, intrând doar în fisurile adânci.

Pia mater cerebrală este o membrană conjunctivă subțire, cu două straturi:

– pia intimă, stratul intern, avascular, ce aderă la țesutul nervos

– epipia, stratul extern, vascularizat. Vasele piei mater cerebrale se află la exteriorul foiței, deci în spațiul subarahnoidian și sunt susținute de trabecule conjunctive.

Vasele care străbat spațiul subarahnoidian ajung în țesutul nervos și sunt înconjurate de teaca arahnoidiană și pială; pe măsură ce se ramifică, aceste teci fuzionează. La nivelul capilarelor dispare și teaca pială.

Între vase și pia mater se găsește spațiul subpial Virchow-Robin, în care pătrund piciorușele astrocitelor. Astfel se formează bariera hemato-encefalică, alcătuită din endoteliu capilar, membrana bazală a capilarului și stratul glial.

Bariera hemato-encefalică are permeabilitate selectivă.

La nivelul plexurilor coroide, pia mater intervine în procesul de filtrare ce are ca rol formarea LCR. Prin structura sa, pia mater are rol de protecție fizică, chimică și biologică și rol trofic.[5]

2.1.4 Lichidul cerebrospinal – L.C.R.

Unii autori consideră că LCR ar fi un lichid interstițial al creierului, iar spațiul subarahnoidian nu ar fi decât un simplu rezervor.

LCR se formează în ventriculii cerebrali, în principal în ventriculii laterali, la nivelul plexurilor coroide printr-un proces de dializă, prin membranele filtrante cu permeabilitate selectivă pentru unele substanțe.

Acest lucru explică de ce ionii de Ca, Mg, K, acidul uric, aminoacizii etc. sunt inegal răspândiți în sânge și LCR, cu toate că acesta este izotonic cu plasma și în echilibru osmotic cu sângele.

La adultul normal, cantitatea medie de LCR este de 100-150 ml. Zilnic se formează circa 432 ml LCR. Această cantitate este primenită în totalitate de 3-4 ori pe zi prin procesul continuu de formare și reabsorbție a LCR.[9-12]

Proprietăți și compoziție:

– LCR este un lichid clar, incolor, limpede ca apa de izvor

– densitatea sa variază între 1,006 – 1,009

– pH-ul LCR este de 7,4- 7,5

– conține 99% apă și 1% substanțe solide:

– NaCl 700-750 mg%

– glucoză 45-75mg%

– proteine (albumine și globuline) 18-28 mg%.

– calciu 4,5-5,5 mg% (jumătate față de cel plasmatic).

– fosforul organic, tot aproximativ 1/2 față de cel plasmatic.

– Na: 300-345 mg%, mai mult decât cel plasmatic

– Mg: 2-3,5 mg%, mai mult decât în plasmă.

În LCR se mai află și azot neproteic, creatinină, acid uric, bicarbonați. Nu conține, în mod normal, colesterol.

LCR nu conține elemente figurate ale sângelui, cu excepția unui număr foarte mic de limfocite: 1-3 limfocite pe mm3.

LCR din ventriculi este mai sărac în celule și proteine, decât cel din spațiul subarahnoidian și din cisterne. Deci în spațiul subarahnoidian i se adaugă un plus de proteine și celule.

LCR se recoltează în mod curent prin puncție lombară, mai rar suboccipitală și excepțional (cu indicații bine precizate) prin trepanație craniană și puncție ventriculară, ca de exemplu pentru evacuarea unui hematom intraventricular.

În mod normal LCR recoltat într-o eprubetă este clar. Dacă se agită eprubeta, face spumă puțină.

Prezența unei cantități crescute de proteine (în meningite) face să se formeze o spumă abundentă la agitare.

Când cantitatea de proteine este foarte mare, lichidul xantocrom poate coagula spontan în eprubetă (sindrom Froin). În laborator efectuează exanem chimic, citologic, bacteriologic și serologic al LCR. În caz de hemoragie cerebrală, consecința unui traumatism acut recent, prin centrifugare se poate separa LCR de elementele figurate din sânge.[3-11]

Dacă traumatismul este mai vechi, și lichidul recoltat conține și elemente figurate sanguine (hematii), se constată că lichidul sanguinolent nu coagulează în eprubetă, datorită amestecului cu LCR.

După un timp, elementele figurate se depun la fundul eprubetei, iar lichidul supraiacent rămâne colorat în galben (xantocromic).

Fig 4. Ventriculii cerebrali [4]

Circulația LCR se realizeaza din ventriculii laterali, prin orificiile Monro, LCR trece în ventriculul III, apoi, prin apeductul cerebral Sylvius, în ventriculul IV.

Prin apertura mediană a ventriculului IV (orificiul lui Magendie) și (mai puțin) prin orificiile laterale Luschka, LCR ajunge în spațiul subarahnoidian, în cisterna magna (cerebelobulbară), de unde se răspândește în celelalte cisterne și în spațiul subarahnoidian medular.[8]

La nivel medular, spațiul subarahnoidian prezintă cisterna lombară, situată între L2 și S2, locul în care se fac puncțiile lombare și rahianesteziile lombare.

Circulația LCR este influențată de mișcările capului, de respirație, de creșterea presiunii sanguine (în special a presiunii venoase) etc.

Resorbția LCR se face în sistemul venos, prin granulațiile arahnoidiene ce pătrund în sinusurile venoase durale.

Cea mai mare parte a granulațiilor arahnoidiene Pacchioni se găsesc în sinusul sagital superior al durei mater, dar există granulații și în alte sinusuri, precum și în venele medulare. O parte a lichidului cerebrospinal este absorbită și de sistemul venos cerebral sau prin spațiile periradiculare și perineurale spinale și craniene.

Cercetări recente au arătat că are loc o absorbție a LCR și prin ependimul ventricular, prin plexurile coroide (în sens invers filtrării), precum și direct prin osmoză în venele piale de pe suprafața creierului.

Funcțiile L.C.R.

Principala funcție a LCR este aceea de protecție mecanică a encefalului și măduvei spinării. LCR servește și ca un mecanism de compensare în reglarea conținutului craniului și păstrării presiunii intracraniene normale.

Astfel, când conținutul de sânge intracranian sau volumul creierului crește (edem cerebral), scade cantitatea de LCR, și astfel se menține constantă presiunea intracraniană. Între sânge, spațiul subarahnoidian, spațiul perivascular și parenchimul nervos se interpun endoteliul vascular, sistemul reticulo-endotelial și nevroglia.

Ultimele formațiuni formează așa numita barieră hematoencefalică. Această barieră hematoencefalică este permeabilă pentru unele substanțe care trec din sânge în sistemul nervos,

sau din sistemul nervos în LCR și în sânge.

Unii compuși ai sângelui, unele substanțe toxice ori medicamente, unii agenți patogeni ca microbi sau virusurile, posedă praguri diferite de permeabilitate prin bariera hematoencefalică.

Astfel, acidul salicilic, hidrazian acidului nicotinic, sulfamidele, trec ușor această barieră,

în timp ce iodul, penicilina, streptomicina străbat cu greutate această barieră.

Antitoxinele, complementul, lipazele ș.a., nu pot străbate bariera hematoencefalică.[11-17]

Fig 5. Circulatia LCR [4]

CAPITOLUL 3. ARTERA CAROTIDĂ EXTERNĂ

Originea ACE este situată la nivelul bifurcației ACC, în aria trigonului carotidian. De la acest nivel artera are un traiect ascendent ușor oblic, încrucișează pântecele posterior al m.digastric, și se situează profund în regiune trigonului submandibular.

Raporturile anatomice ale ACE la nivelul trigonului carotic sunt reprezentate de:

posterior – lama prevertebrală a fasciei cervicale, lanțul simpatic cervical și planul osteo-muscular format mm.prevertebrali și procesele transverse ale vertebrelor cervicale.

medial- mușchii constrictori mijlociu și inferior al faringelui, între arteră și cei doi mușchi fiind situate artera faringiană ascendentă și nervul laringeu superior. De asemenea antero-medial artera are raportul cu cornul mare al osului hioid.

lateral și postero-lateral – are raport la origine cu ACI iar prin intermediul acesteia cu v.jugulară internă.

anterior – artera este situată superficial (regiune de elelecție pentru descoperire și ligaturarea sa ) fiind acoperită ca și ACC de tegument, m.platisma, lama superficială a fasciei cervicale și de vagina carotică. De asemenea este încrucișată anterior de n.hipoglos, v.linguală, v.tiroidiană superioară și v.facială (cele trei vene pot conflua la acest nivel formând trunchiul tirolingofacial rezultat). [16]

La nivelul trigunolui submandibular ACE trece apoi printre mușchii inserați pe procesul stiloid, fiind situată între m.stilohioidian, lateral, și mm.stiloglos și stilofaringian, medial. La acest nivel artera este situată la aproximativ 1,5 cm. lateral de polul inferior al tonsilei palatine, existând pericolul lezării sale în cursul amigdalectomiilor.

După parcurgerea regiunilor cervicale artera pătrunde în regiunea parotideo-maseterină traversând glanda parotidă. Astfel ACE constituie împreună cu ramurile sale terminale planul cel mai profund al regiunii, alături de un plan mijlociu venos format din v.jugulară externă și ramurile acesteia și de un planul superficial nervos reprezentat de ramuri ale nn. facial și auriculotemporal.

Limita superioară a ACE este situată la nivelul colului mandibulei, în grosimea glandei parotide,unde artera emite două ramuri terminale, reprezentate de artera temporală superficială și a. maxilară. A. temporală superficială continuă traiectul ascendent al ACE, iar a. maxilară pornește în unghi drept de la nivelul carotidei .

În afară de ramurile terminale ACE emite la nivel cervical alte șase ramuri colaterale, astfel calibrul său descrescând progresiv .[7]

Fig. 6. Ramurile arterei carotide externe [4]

3.1.Ramurile arterei carotide externe

A.Tiroidiană superioară are originea pe fața anterioară a ACE și are un traiect descendent, inferior de cornul mare al hioidului, iar apoi un traiect transversal spre lobul de aceeași parte al glandei tiroide.

Artera se află inițial în trigonul carotic unde este acoperită de vena omonimă, de lama superficială a fasciei cervicale, m.platysma și de tegument iar apoi pătrunde în partea ifrahioidiană a regiunii anterioare a gâtului împreuna cu ramura externă a n.laringeu superior și se așează profund de mm.infrahioidieni.[16]

A.tiroidiană superioară emite următoarele ramuri:

– r. infrahioidiană – pornește din convexitatea a tiroidiene superioare, are un traiect paralel cu cornul mare și apoi cu corpul hioidului, străbate mm. infrahioidieni și se anastomozează cu r.infrahioidiană de partea opusă.

– r.sternocleidomastoidiană mai voluminoasă ca precedenta, are o direcție postero-inferioară, încrucișează anterior ACC și v.jugulară internă iar apoi străbate m.sternocleidomastoidian pe fața lui profundă și se împarte în ramuri ascendente și descendente. Uneori r. stemocleidomastoidiană poate avea originea direct în ACE.

– artera laringiană – are un traiect orizontal și pătrunde profund de m.tirohioidian iar apoi perforează membrana tirohioidiană împreună cu n.laringeu superior sau printr-un orificiu separat. Ajunsă în submucoasa laringelui aceasta se distribuie prin ramuri ascendente și descendente mucoasei laringelui, epiglotei, recesurilor piriforme, mușchilor laringelui și m.constrictor inferior al faringelui.

-ramura cricotiroidiană se desprinde de sub precedenta și intră între m.tirohioidian și lobul piramidal al glandei tiroide iar apoi se ramifică. O parte din ramuri se distribuie m. cricotiroidian, iar o parte perforează lig. omonim și vascularizează plicile vocale și pereții cavității infraglotice a laringelui. Se anastomozează de obicei cu ramura cricotiroidiană opusă.

Ramurile terminale ale a. tiroidiene superioare, destinate lobilor glandei tiroide, sunt reprezentate de: r. superioară ce se anastomozează cu cea de partea opusă, deasupra istmului tiroidian, și r. inferioară ce se anastomozează cu ramura similară din a. tiroidiană inferioară, de-a lungul fețelor lobilor tiroidieni.[12]

A. Faringiană ascendentă este cea mai subțire ramură a ACE și își are originea pe fața medială a acesteia, deasupra bifurcației ACC. Are un traiect aproape vertical spre baza craniului între ACI,situată lateral, și peretele faringian, situat medial.

Ramurile a.faringiane ascendente sunt reprezentate de:

-rr. faringiene – ce se distribuie celor trei mm. constrictori ai faringelui, m. stilofaringian și m. ridicător al vălului palatin, precum și mucoasei faringelui, tonsilei palatină și tubei auditive. Rr.faringiene se pot anastomoza retrofaringian cu cele de partea opusă.

-a. timpanică inferioară – pătrunde în stânca temporalului prin canalul timpanic, împreuna cu n.timpanic (ramură a glosofaringianului) și participă la vascularizația mucoasei peretelui medial al cavum-ului timpanic.

– a meningee posterioară- pătrunde în craniu prin gaura jugulară sau prin canalul condilian și vascularizeză dura mater ce acoperă fosele cerebeloase. [11]

A. Linguală ia naștere de pe fața anterioară a ACE iar uneori originea sa poate fi comună cu cea a arterei faciale. De la origine artera descrie o curbura convexă superior deasupra cornului mare al hioidului și este încrucișată lateral de n.hipoglos și v.linguală. Prin intermediul acestora artera vine în raport cu m.stilohioidian și pântecele posterior al m.digastric.

Superior de cornul mare al hioidului, în traiectul său orizontal spre vârful limbii, a. linguală pătrunde sub m. hioglos, care o desparte lateral de n. hipoglos și de v.linguală.[12,13] După ce a dă ramuri colaterale artera continuă traiectul lingual ca ramura terminală denumită a. profundă a limbii.

Această ramură terminală are un traiect sinuos și vascularizează musculatură linguală și mucoasa linguală, situată anterior de șanțul terminal.

Ramurile colaterale ale arterei linguale sunt:

-r. suprahioidiană – are dimensiuni reduse, participă la vascularizația mm.hioidieni și se anastomozează cu ramura de parte opusă.

-artera sublinguală – are un traiect sinuos, medial de glanda sublinguală, sub mucoasa planșeului bucal și vascularizează glanda sublinguală, mm.suprahioidieni, mucoasa planșeului bucal și mucoasa gingivală. Se poate anastomoză retro-mental cu ramura de parte opusă, iar prin ramuri ce perforează m.milohioidian cu artera facială.

-rr. dorsale linguale – au diametru redus și pornesc din a linguală superior de cornul mare al hioidului având un traiect ascendent. Acestea vascularizează mucoasa rădăcinii limbii, tonsila palatină, epiglota și arcul palatoglos.

Originea a. faciale este situată superior de cea a arterei linguale sau este comună cu aceasta, pe fața anterioară a ACE. La acest nivel artera se află situată între m.constrictor mijlociu al faringelui, medial și n.hipoglos, m.stilohioidian și pântecele posterior al m.digastric, lateral. După ce trece posterior de mușchii menționați artera intră în trigonul submandibular și este poziționată profund de glanda submandibulară spre deosebire de vena omonimă ce coboară superficial fața de glandă.

La nivelul feței artera ascensionează pe fața laterală a corpului mandibulei și devine superficială la marginea anterioară a inserției m.maseter iar apoi se îndreaptă spre comisura buzelor. De la acest nivel urcă spre comisura palbebrală medială unde se termină ca a. angulară. [14]

De remarcat că a facială are un traiect sinuos ca urmare a adaptării la mișcările de ridicare și coborâre ale faringelui și mandibulei, în deglutiție și masticație. Vena mai puțin sinuoasă este situată totdeauna posterior de arteră.

A. facială emite următoarele ramuri:

-a. palatină ascendentă – are un traiect ascendent pe peretele lateral al faringelui între mm.stiloglos și stilofaringian, având medial m.constrictor superior al faringelui și n.glosofaringian. Această ramură se poate anastomoza cu a. faringiană ascendentă și cu a. palatină mare, ramură a a. maxilare.

-r. tonsilară – se desprinde din a palatină ascendentă pe peretele lateral al faringelui și străbăte m.constrictor superior al faringelui iar apoi se distribuie tonsilei palatine și mucoasei linguale. Deobicei se anastomozează cu a. palatină descendentă.

-a.submentală – ia naștere la nivelul glandei submandibulare și are un traiect orizontal sub marginea inferioară a corpului mandibulei, între m. milohioidian și pântecele anterior al m. digastric. Din această arteră se desprind 5-6 ramuri paralele și descendente pentru glanda submandibulară precum și ramuri pentru mm.suprahdoidieni și pentru tegumentul mentonului. Anastomozele se realizează cu ramuri descedente din a. mentonieră și cu ramuri din a. sublinguală și labială inferioară.

– rr. glandulare – se desprind din a. facială în traiectul său în jurul glandei

– a.labială inferioară – în traiectul său trece pe sub m. depresor anguli oris și intră în grosimea buzei inferioare între m.orbicular și mucoasă pentru a se anastomozează cu ramura de parte opusă. Are un traiect sinuos adaptat mișcărilor buzei.

-a. labială superioară – este mai voluminoasă ca precedenta și pătrunde în grosimea buzei superioare unde se anastomozează cu cea de parte opusă. Vascularizează mucoasă, mușchii și tegumentul buzei superioare și de asemenea septul și aripa nazală. Cele două artere labiale prin anastomozele lor cu cele opuse formează în jurul gurii un adevărat cerc arterial.

-a. angulară – este ramura terminală a. faciale ce ascensionează către comisura palpebrală medială și se anastomozează cu a. dorsală a nasului, ramură a a. oftalmice, realizându-se astfel o importantă anastomoză între arterele carotide internă și externă. De asemenea a. angulară dă ramuri palpebrale, ramuri pentru sacul lacrimal și pentru tegumentul regiunilor frontală și nazală.[11]

A. Occipitală este o ramură posterioară a ACE ce se alătură, în traiectul său, pântecelui posterior al m. digastric și încrucișează anterior: n.hipoglos, v.jugulară internă, n.vag și n. accesor. Profund, în spațiul cuprins între procesul mastoid și procesul transvers al atlasului, artera occipitală determină pe fața inferioară a stâncii temporalului șanțul arterei occipitale. Apoi artera își schimbă direcția și se îndreaptă oblic, pe sub m.spelnius al capului, spre protuberanța occipitală externă. După un traiect sinuos, condiționat de mișcările capului, la marginea medială a spelniusului artera devine ascendentă și perforează m.trapez la originea acestuia. Trecerea prin m. trapez se realizează în același loc sau lateral de n.occipital mare, ce are o direcție similară.

Ramurile a.occipitale sunt următoarele:

-r. mastoidiană (inconstantă, poate proveni și din a.auriculară posterioară) ce vascularizează celulele mastoidiene, dura mater și mucoasa cavumu-ului timpanic.

-r. auriculară – parcurge fața medială a m.sternoicleidomastoidian și vascularizează tegumentul regiunii mastoidiene și fața medială a pavilionului urechii. Se poate anastomoza cu a. auriculară posterioară.

-rr. sternocleidomastoidiene – abordează mușchiul omonim pe fața sa profundă.

-r. meningee – pătrunde în craniu prin canalul condilian sau prin gaura jugulară și irigă dura mater din fosele cerebeloase.

-rr. occipitale- sunt ramuri terminale cu traiect sinuos spre vertex și sunt așezate între pântecele occipital al m. occipitofrontal și tegument.

-r.descendentă – se desprinde din a. occipitală pe m. oblic superior al capului și participă la vascularizația mm. oblici și drepți posteriori ai capului. [12]

A. Auriculară posterioră se desprinde de pe fața posterioară a ACE deasupra mm.stilohioidian și digastric, apoi trece pe fața laterală a acestora și pătrunde în glanda parotidă. Ajunsă în șanțul dintre lobul urechii și apofiza mastoidă are un traiect ascendent retro-auricular și dă următoarele ramuri:

– a. milomastoidiană (inconstantă) are același traiect cu r.mastoidiană din a. occipitală.

– a.timpanică posterioară – formează cu a.timpanică anterioară, ramură din maxilară, un cerc arterial în jurul timpanului, de asemenea dă ramuri mastoidiene iar uneori o ramură pentru m.scăriței.

– r.auriculară – trece pe sub m.auricular posterior și vascularizează prin ramuri multiple fața medială a pavilionului urechii.

– r. occipitale – se distribuie tegumentului și mușchilor superficiali din regiunea occipitală și se poate anastomoza cu a. occipitală și a. temporală superficială.[5-11]

A. Temporală superficială este una dintre ramurile terminale a ACE ce continuă traiectul acesteia. Originea sa se află în grosimea glandei parotide, posterior și medial de colul mandibulei, fiind situată posterior de v.temporală superficială și de articulația temporo-mandibulară. Medial și posterior de arteră se află n.auriculotemporal ramură a mandibularului. Artera împreună cu elementele venoase și nervoase constituie pediculul superior al glandei parotide.

In traiectul său ascendent artera trece între procesul zigomatic al temporalului și meatul auditiv extern iar apoi abordează regiunea temporală unde este situată superficial și poate fi palpată, descoperită chirurgial sau ligaturată.

Ramurile colaterale și terminale ale a. temporale superficiale sunt:

– rr. parotidiene – pentru glanda omonimă

– a. transversă a feței – ce pornește din grosimea glandei parotide, are un traiect paralel cu arcul zigomatic și se distribuie glandei parotide, ductului parotidian, tegumentului feței, mm. buccinator, m. maseter și mușchilor mimicii. Această arteră se anastomozează cu ramuri din a. facială, a. infraorbitală și a. maseterică iar împreună cu vena omonimă formează pediculul anterior al glandei parotide.

-rr. auriculare anterioare – sunt în general în număr de trei și vascularizează fața laterală a pavilionului urechii și meatul acustic extern.

– a. zigomatico-orbitală – are un traiect orizontal, superior de arcul zigomatic și participă la vascularizația m.orbicular al ochiului și se poate anastomoza cu aa. palpebrale, ramuri ale a. oftalmice.

– a. temporală medie – perforează fascia și m.temporal și se așează profund între mușchi și planul osos iar în traiectul său ascendent participă la vascularizația m .temporal, a. articulației temporo-mandibulare și a conductului auditiv extern. Această arteră se poate anastomoza cu celelalte ramuri temporale provenite din a. maxilară.

– r. frontală împreună cu r.parietală reprezintă ramurile terminale ale a. temporale superficiale, ce vascularizează tegumentul și muchii subiacenți ai regiunile omonime.[8]

Fig 7. Vasele temporale superficiale [4]

A. Maxilară este ca și precedenta o ramură terminală a ACE ce ia naștere în grosimea glandei parotide, posterior de colul mandibulei și are o traiectorie perpendiculară pe direcția ACE.

A.maxilară are un traiect sinuos și se întinde din partea posterioară a colului mandibulei până în fosa pterigopalatină pe o lungime de aproximativ 4-5 cm. Direcție sa este oblică către anterior și medial, aproape paralelă cu m.pterigoidian lateral ce poate fi considerat mușchiul său satelit.

În grosimea glandei parotidă a. maxilară are raport superior cu n. auriculotemporal și este însoțită de vena omonimă ce poate avea un aspect plexiform. Apoi străbate un spațiu cuprins între colul mandibulei, lateral și lig.sfenomandibular, medial.

De pe fața medială a colului mandibulei și până în fosa pterigopalatină a. maxilară poate prezenta două variante de traiect: superficial, pe fața antero-laterală a m.pterigoidian lateral sau profund pe fața postero-medială a acestui mușchi.

În traiectul superficial a. maxilară se află între m. temporal și pterigoidian lateral, iar prin intermediul acestuia are raporturi posterior și medial cu n.alveolar inferior și n.lingual, ramuri ale n. mandibularului. De asemenea are raporturi posteriore cu n. bucal, ce se este situat între arteră și mușchi.

În traiectul profund a. maxilară este trece printre mm. pterigoidieni și are raporturi posteriore directe cu nn. alveolar inferior, lingual și n. coarda timpanului.

La extremitea medială a m.pterigoidian lateral, în ambele variante de traiect, a. maxilară trece prin fisura pterigomaxilară și intră în fosa pterigopalatină unde se împarte în multiple ramuri.

În fosa pterigopalatină artera are raporturi anterior cu tuberozitatea maxilarului, posterior cu gg.pterigopalatin iar superior cu n.maxilar. Pe tot traiectul său a.maxilară este înconjurată de un bogat plex venos, denumit plex pterigoidian. [11,13,16]

Din artea maxilară se desprind 14 ramuri colaterale și o ramură terminală. Acestea ramuri sunt reprezentate de:

1. a. auriculară profundă

2. a. timpanică anterioara

3. a. alveolară inferioară

4. a. meningee medie

5. r .anastomotică cu .a lacrimală

6. a. maseterică

7. rr. pterigoidiene

8. a. bucală

9. a. alveolară superioară posterioară

10. a. infraorbitală

11. aa. alveolare superioare și anterioare

12. a. canalului pterigoidian

13. a. palatină descendentă

14. aa. palatine mici

15. a. sfenopalatină (ramură terminală)

A. Meningee medie este o ramură ascendentă a maxilarei. Este cea mai mare dintre cele trei artere meningeale. Ia naștere din a.maxilară, între m. pterigoidian medial (anterior) și lig. sfenomandibular (posterior). în traiectul său ascendent, artera trece printre cele două rădăcini de origine ale nauriculotemporal, sau printr-o butonieră de pe traiectul acesteia și intră în craniu prin gaura spinoasă, în craniu, se îndreaptă lateral pe fața internă a scuamei osului temporal, într-un șanț sau un canal, ce îl formează pe aceasta. Apoi, ameningee medie merge ascendent după o linie ce se proiectează pe fața internă a suturii sfenoscuamoase. Locul unde se întâlnesc sutura sfenoscuamoasă cu cea sfenoparietală, și cea scuamoasă, corespunde bifurcației a. meningee medii în cele două ramuri terminale, r. frontala și r.parietală. Acest punct poate fi determinat la omul viu, la locul unde se întretaie următoarele linii: una verticală ce trece la 4 cm posterior de procesul zigomatic al frontalului, și alta orizontală ce trece la 4 cm paralel și superior de arcul zigomatic. Aceste repere au importanță în neurochirurgie, pentru ligatura arterei sau evacuarea unui hematom compresiv, produs prin lezarea ameningee medii, după un traumatism al regiunii temporale.[12]

Fig 8. Artera maxilara [4]

A.meningee medie dă următoarele ramuri:

– r. pietroasă, este o ramură din traiectul intracranian al a.meningee medii. Ea pătrunde în stâncă prin hiatusul nervului pietros mare (ramura din facial) și irigă gg. geniculat, m.tensor al timpanului. Se poate anastomoza cu a stilomastoidiana.

– a.timpanică superioară

vascularizația mucoasei cavum-ulu timpanic;

– r.anastomotică cu a lacrimala emisă tot în traiectul cranian al ameningee medii, din ramura parietală. Ea pătrunde în orbita prin partea laterală a fisurii orbitale superioare și se anastomozează cu a. lacrimală, ramură a. oftalmice.

A.meningee medie, prin ramurile sale terminale vascularizează dura mater și oasele calvariei. Ea determină pe fața lor internă șanțuri, bine vizibile la deschiderea cutiei craniene. La bătrâni, aceste șanțuri pot fi transformate în canale osoase, artera fiind inclusă pe diferite porțiuni în grosimea oaselor calvariei (scuama temporalului, parietale). Această poziție explica lezarea mai frecventă a arterei meningee medii, în traumatisme craniene și în special în cele ale regiunii temporale, la bătrâni.[11-18]

Fig 9. Artera meningee medie [4]

STRUCTURA

Se înalță între ligamentul sphenomandibular și pterygoideus externus (mușchiul pterygoid lateral) și între cele două rădăcini ale nervului auriculotemporal la spinosumul foramen al osului sferoid, prin care intră în craniu; Apoi curge înainte într-o canelură pe marginea mare a osului sferoid și se împarte în două ramuri, anterioare și posterioare. Ramura anterioară, cea mai mare, traversează aripa mare a sfenoidului, ajunge la canelură sau canal, în unghiul sferoidal al osului parietal și apoi se împarte în ramuri care se întind între dura mater și suprafața interioară a craniului, Unele trecând în sus până la vârf și altele înapoi în regiunea occipitală. Ramificația posterioară curbează în spatele părții scuamoase a osului temporal și, ajungând până la o distanță parțială a osului parietal în fața unghiului mastoid, se împarte în ramuri care alimentează partea posterioară a dura mater și craniului. Ramurile arterei meningeale medii sunt distribuite parțial la dura mater, dar mai ales la oase; Ele se anastomizează cu arterele din partea opusă și cu arterele meningeale anterioare și posterioare. Cele mai mici ramuri distal anastomizeaza prin craniu cu mici arteriole din scalp. La intrarea în craniu, artera meningeală de mijloc cedează următoarele ramuri: Numeroase vase mici furnizează ganglionul semilunar și dura mater în această situație. O ramură petrosală superficială intră în hiatusul canalului facial, aprovizionează nervul facial și anastomozele cu ramura stilomastoidă a arterei auriculare posterioare. O arteră timpanică superioară rulează în canalul tensiunii musculare tampani și furnizează acest mușchi și mucoasa canalului.

Ramurile orbitalului trec prin fisurarea orbitală superioară prin canale separate în aripa mare a sferei, spre anastomoție cu ramurile lacrimale sau alte ramuri ale arterei oftalmice. Ramurile temporale trec prin foramina în aripa mare a sferei și anastomoza în fosa temporală cu arterele temporale adânci.[13-22]

VARIATIE

În aproximativ jumătate din subiecți, se încadrează într-o arteră meningeală auxiliară. Foarte rar, artera oftalmică poate să apară ca o ramură a arterei meningeale medii. Artera meningeală medie poate să apară nu numai din artera maxilară, dar și din artera oftalmică sau artera lacrimală.

RELEVANTA CLINICA

O arteră meningeală mijlocie vătămată este cea mai frecventă cauză a unui hematom epidural. Un traumatism cranian (de exemplu, dintr-un accident rutier sau un accident sportiv) este necesar pentru a rupe artera. Tratamentul de urgență necesită decompresia hematomului, de obicei prin craniotomie. Sângerarea subdurală este de obicei venoasa, mai degrabă decât arterială. Artera meningee medie se dezvoltă într-o canelură din interiorul craniului. [6,9]

CAPITOLUL 4. HEMATOMUL DEZVOLTAT

Hematomul reprezinta o colectie de sange la nivelul unui organ sau tesut. Hematomul apare de obicei atunci cand un vas de sange se fisureaza sau se rupe. Hematomul poate cauza o vanataie mica la nivelul pielii sau cheguri de sange la nivelul muschilor, organelor sau chiar si scalpului.[14]

4.1 Hematomul extradural

Hematomul extradural sau epidural reprezinta o colectie de sange situata intre dura-mater si oasele craniene. Hematomul provine de cele mai multe ori din ruptura arterei meningee mijlocii sau a ramurilor acesteia. Mai rar sangele provine din ruptura venelor meningeene sau din sinusul parietal. Hematomul extradural se asociaza frecvent cu o fractura craniana si se dezvolta mai rapid decat hematoamele subdurale. Aceste hematoame apar in aproximativ 3% din totalul traumatismelor craniene, iar fata de hematoamele subdurale se insotesc mai rar de leziuni corticale

Patogenie si cauze

Regiunea temporoparietala si artera meningeala medie sunt implicate cel mai adesea, desi artera etmoidala anterioara poate fi implicata in leziunile frontale, sinusul sigmoid sau transvers in cele occipitale si sinusul sagital superior in trauma vertexului. Hematoamele epidurale bilaterale numara 2-10% dintre toate hematoamele acute la adulti, dar sunt foarte rare la copii. Hematoamele din fosa epidurala posterioara reprezinta 5% dintre cazurile de hematoame epidurale.

Cauza hematomului extradural este cel mai frecvent o leziune arterială posttraumatică (85% din cazuri), în mod particular a arterei meningee medii. Aceasta explică predilecția hematomului extradural pentru fosa temporală, unde dura-mater are aderență minimă (zona Gerard-Marchand). Mult mai rar, etiologia hematomului extradural este de origine venoasă (ruptura unui sinus venos) sau osoasă (lacune venoase din diploe) cauzate de un focar de fractură. Marea majoritate a hematoamelor extradurale se ȋnsoțesc de o fractură a craniului, ȋnsǎ în aproximativ 5 – 10% din cazuri, nu se evidențiază o astfel de leziune. Hematomul extradural afectează preponderent sexul masculin și tinerii. Dura mater fiind mai greu decolabilă la sugari și la persoanele în vârstă, hematomul extradural este rar întâlnit la aceste grupe de vȃrstǎ (sub 2 ani sau după 65 de ani).

Tablou clinic

Evoluția clinică a hematomului extradural este stadială: inițial se produce, de regulă, o pierdere a conștientei apoi, o revenire la starea de conștientă normală (interval liber) pentru ca, ulterior, să reapară tulburările de conștientă ce evoluează spre comă. În absența diagnosticului și a tratamentului apare un deficit motor controlateral ce se agravează progresiv, o midriază homolaterală (angajarea uncusului cu suferință de nerv oculomotor comun) și semne de decerebrare (suferință de trunchi cerebral).[20-22]

Localizarea topografica a hematoamelor extradurale

Frecvent, hematoamele extradurale se localizeaza in portiunea superioara convexitatii temporale si isi au originea in sangerarea arterei meningee medii si a ramurilor sale. In regiunea temporoparietala dura mater este mai putin aderenta de os, ceea ce explica frecventa hematoamelor extradurale la acest nivel. Cei mai multi pacienti prezinta fracturi ale portiunii scoamoase ale osului temporal, pe traiectul vaselor lezate. Hematoame extradurale mai putin frecvente sunt cele cu localizare frontala, temporala inferioara sau occipitoparietala. Hematoamele care se dezvolta in fosa posterioara sunt dificil de detectat clinic, marea majoritate fiind cauzate de interventiile chirurgicale la acest nivel.

Cantitatea de sange care formeaza hematomul este in jur de 40-100 ml. In stadiul acut, hematomul contine o masa de sange proaspat, cu chiaguri friabile si care nu adera de dura mater. In stadiul subacut, chiagurile sunt mai ferme si adera de dura mater. Hematoamele extradurale cronice sunt rare, dar atunci cand acestea exista sunt incapsulate in aceasta faza. Hematoamele extradurale detaseaza dura mater de pe suprafata interna a cutiei craniene. La persoanele in varsta, dura mater adera mai ferm la oasele craniului si de aici se explica frecventa relativ mai mica a acestei afectiuni la varstnici.[14-19]

Fig 3 Hematomul extradural [4]

Manifestarile clinice

Stadiul subacut

Imediat dupa evenimentul traumatic cauzal, poate surveni o pierdere temporara a starii de constienta, insotita de agitatie, hemipareze si modificari pupilare. Acesta este timpul I al evolutiei. Urmeaza apoi un interval remisiv care se intinde de la cateva ore pana la cateva zile. In acest interval, pacientul poate fi asimptomatic sau sa prezinte unele simptome minore ca cefalee moderata sau persistenta, tulburari de echilibru, confuzie, ameteli. Timpul II al evolutiei se caracterizeaza prin agravarea starii neurologice. Alterarea starii de constienta trece prin stadiile de confuzie, agitatie psihomotorie, obnubilare, stupoare si in final coma. Daca nu se intervine cat mai repede chirurgical, va fi afectat trunchiul cerebral cu instalarea comei profunde. Semnele de focalizare neurologica sunt reprezentate de deficitele neurologice ca hemipareze, hemiplegii, care sunt de partea opusa localizarii hematomului. In stadiile avansate se intalnesc si fenomene oftalmologice, ca midriaza uni sau bilaterala. Tulburarile vegetative importante apar in coma profundal.[8]

Stadiul supraacut

Evolutia clinica a hematoamelor extradurale supraacute este foarte rapida, inrervalul remisiv nu mai exista. Timpul II se instaleaza brusc prin coma profunda si tulburari vegetative grave. Sangerarea este rapida, iar hematomul creste mult in dimensiuni determinand un efect de masa (compresiune asupra formatiunilor nervoase invecinate) . In jurul hematomului, tesutul nervos se edematiaza. Apar fenomene de angajare transtentoriala si bascularea trunchiului cerebral, instalandu-se o hemiplegie de partea opusa hematomului.

– In stadiul acut se intalneste intervalul remisiv, dar de durata mai scurta (cateva ore) . Dupa acest interval, starea pacientului se agraveaza brusc si intra in stadiul de coma.

– Stadiul cronic se intalneste foarte rar, deoarece hematomul evolueaza rapid dupa producerea traumatismului cauzal. O posibilitate de aparitie a unui hematom care sa evolueze cronic este sangerarea mica a vasului lezat, care da timp tesutului nervos sa se adapteze la efectul compresiv al hematomului. Intervalul remisiv este de 7-21 de zile, iar agravarea se face foarte lent. [6,8,9]

Evolutia si prognosticul hematoamelor extradurale

Prognosticul acestor hematoame este mai bun decat al altor leziuni expansive intracraniene de origine traumatica. Evolutia depinde de starea pacientului la internare, de varsta acestuia, de precocitatea diagnosticului, de afectiunile preexistente. Formele subacute si cele cronice au un prognostic si o evolutie mai buna decat formele acute si supraacute.[5-8,9]

Tratament

Tratamentul este chirurgical, hematomul extradural fiind o mare urgență neurochirurgicală. Mortalitatea globală este de aproximativ 5%. Dacă semnele neurologice sunt minore, vindecarea postoperatorie este obținută în 100% din cazuri. Din contra, dacă sunt prezente semne de deficit sau midriază, procentul reușitei scade la 90%. În prezența semnelor de decerebrare sau decorticare anterior intervenției, mortalitatea este de 60-75%, cu doar 10% vindecare fără sechele.[11]

PARTEA SPECIALA

1. SCOPUL STUDIULUI

Scopul acestei lucrari este de a prezenta reperele anatomice ale zonei temporale datorita utilizarii sale frecvente in abordurile neurochirurgicale. Abordul temporal ofera o viziune larga asupra structurilor nervoase din cele trei fose craniene. Importanta cunoasterii acestei zone reiese din multitudinea de implicatii clinice de la acest nivel.

2. MATERIALE SI METODE

Lucrarea a fost realizată prin disecția regiunii cefalice a doua cadavre formolizate din cadrul laboratorului Disciplinei de Anatomie a Facultății de Medicină Generală a UMF ”Carol Davila” din București , folosind o trusa de disectie formata din instrumente chirurgicale de baza. De semenea au fost studiate o serie de o suta patruzeci de investigatii tomografice si angiografice din ahiva catedrei si a Institutului de Neurologie si Boli Neurovasculare din Bucuresti

3.REZULTATE SI DISCUTII

Figura nr. 1. Incizie la nivelul regiunii temporale

Disectia a urmarit evidentierea dinspre superficial spre profund a stratigrafiei zonei temporale: tegument, tesut adipos subcutanat, structuri vasculo-nervoase, muschi temporal, os temporal si dura mater.

Figura nr. 2. Tesutul subcutanat si artera temporala superficial

Figura nr. 3. Artera temporala superficiala si muschiul auricular

Figura nr. 4. Aspectul fasciei muschiul temporal

Figur nr. 5. Disectia fasciei muschiul temporal si vasele sale cu evidentierea pediculilor vasculari

Figura nr. 6. Planurile profunde ale regiunii temporale – muschiul temporal si evidentierea partii scuamoase a osului temporal

Figura nr. 7. Osul temporal-partea scuamoasa

Figura nr. 8. Evidentierea traiectului arterei meningee medie

Figura nr. 9. Endobaza, osul temporal – santul arterei meningee medie

Figura nr. 10. Structuri din vecinatate – nervul zigomatico-facial si vena zigomatico- faciala

CAZURI CLINICE

Figura nr. 11. Lezarea a arterei meningee medie- hemtom extradural masiv cu efect de masa asupra asupra parenchimului cerebral – aspect tomografic

Figura nr. 12. Lezarea a arterei meningee hmedie- hemtom extradural masiv cu efect de masa asupra parenchimului cerebral – aspect tomografic

Figura nr. 13. Hematom extradural drept si hematom subdural stang

Figura nr. 14. Fistula arterio-venoasa durala, cu alimentare din artera meningee medie – aspect angiografic

Figura nr. 15. Fistula arterio-venoasa durala cu alimentare din artera temporala superficiala – aspect angiografic

4.CONCLUZII

Observarea în detaliu a structurilor anatomice reprezintă un aspect esențial în întelegerea patologiei reprezentată de hematoamele extradurale și constituie un prim pas în vederea gestionării cu succes a tratamentului chirurgical aferent.

Identificarea structurilor din zona temporala ofera o viziune de ansamblu asupra anatomiei si intelegerii patologiei asociate acestei regiuni, astfel incat un traumatism la acest nivel poate produce un hematom extradural prin lezarea arterei meningee medii. Frecventa acestor patologii este data de friabilitatea osului temporal.

Această poziție explica lezarea mai frecventă a arterei meningee medii, în traumatisme craniene și în special în cele ale regiunii temporale, la bătrâni.

Regiunea temporoparietala si artera meningeala medie sunt implicate cel mai adesea, desi artera etmoidala anterioara poate fi implicata in leziunile frontale, sinusul sigmoid sau transvers in cele occipitale si sinusul sagital superior in trauma vertexului. Hematoamele epidurale bilaterale numara 2-10% dintre toate hematoamele acute la adulti, dar sunt foarte rare la copii.

Hematoamele din fosa epidurala posterioara reprezinta 5% dintre cazurile de hematoame epidurale.

Cauza hematomului extradural este cel mai frecvent o leziune arterială posttraumatică (85% din cazuri), în mod particular a arterei meningee medii

BIBLIOGRAFIE

1. Ranga V, Abagiu N., Panaitescu V. și Ispas A., Anatomia omului. Capul și Gâtul. Vol. 5. București, Cermaprint, 2002, 47-111.

2.Standring Susan – Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, 39e London, Elsevier, 2005;123-176.

3.Netter’s clinical anatomy -edited by John T. Hansen, Elsevier Inc. Philadelphia 2010; 349-443.

4. Moore Keith Leon, Dalley Arthur F. , Agur Anne M. R. – Clinically Oriented Anatomy Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 2010; 544-602.

5. Tank Patrick W. Grant’s dissector -13th ed.. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2005; 272-305.

6.Skandalakis JL; Colborn GL. Skandalakis- Surgical anatomy : the embryologic and anatomic basis of modern surgery.McGraw–Hill Companies, 2007; 310-388.

7.Neuroanatomy, 2nd edn By M. Schuenke, E. Schulte, U. Schumacher; Consulting Editors: B. R. MacPherson, C. Stefan. (ISBN 978-1-62623-120-7.) New York, Stuttgart, Delhi, Rio de Janeiro: Thieme Medical Publishers. 2016.

8.Chen TH, Chen CH, Shyu JF, Wu CW, Lui WY, Liu JC. 1999. Distribution

of the superficial temporal artery in the Chinese adult. Plast Reconstr Surg 104:1276–1279.

9.Daumann C, Putz R, Schmidt D. 1989. The course of the superficial temporal artery. Anatomic studies a prerequisite to arterial biopsy. Klin Monatsbl Augenheilkd 194:37–41.

10.Deaver JB. 1926. Surgical Anatomy of the Human Body. Vol. 1. Scalp, Cranium, Brain, Face, Mouth, Throat, Organs of Special Senses. Philadelphia, PA: P. Blakiston’s Son & Co. p 21.

11.Grant JCB. 1940. A Method of Anatomy: Descriptive and Deductive. 2nd Ed. Baltimore: Williams and Wilkins. p 592. Lei T, Xu DC, Gao JH, Zhong SZ, Chen B, Yang DY, Cui L, Li ZH, Wang XH, Yang SM. 2005. Using the frontal branch of the superficial temporal artery as a landmark for locating the course of the temporal branch of the facial nerve during rhytidectomy: An anatomical study. Plast Reconstr Surg 116:623–629.

12.Marano SR, Fischer DW, Gaines C, Sonntag VK. 1985. Anatomical study of the superficial temporal artery. Neurosurgery 16:786– 790.

13.Newell DW, Vilela MD. 2004. Superficial temporal artery to middle cerebral artery bypass. Neurosurgery 54:1441–1449. Rhoton AL Jr. 2003. Cranial Anatomy and Surgical Approaches. Schaumburg, IL: Congress of Neurological Surgeons. p 187– 233.

14.Wilkins RH. 1985. Principles of Neurosurgical Operative Technique. In: Wilkins RH, Rengachary SS, Eds. Neurosurgery. Vol. 1. New York: McGraw-Hill. p 427–438.Circulation 2008;118:2243-51.

15. Abul-Hassan HS, von Drasek Ascher G, Acland RD. Surgical anatomy and blood supply of the fascial layers of the temporal region. Plast Reconstr Surg. 1986 Jan;77(1):17–28.

16. Chen TH, Chen CH, Shyu JF, Wu CW, Lui WY, Liu JC. Distribution of the superficial temporal artery in the Chinese adult. Plast Reconstr Surg. 1999 Oct;104(5):1276–1279.

17. Mwachaka P, Sinkeet S, Ogeng'o J. Superficial temporal artery among Kenyans: Pattern of branching and its relation to pericranial structures. Folia Morphol (Warsz) 2010 Feb;69(1):51–53.

18. Pinar YA, Govsa F. Anatomy of the superficial temporal artery and its branches: Its importance for surgery. Surg Radiol Anat. 2006 Jun;28(3):248–253.

19. Sinna R, Hajji H, Qassemyar Q, Perignon D, Benhaim T, Havet E. Anatomical background of the perforator flap based on the deep branch of the superficial circumflex iliac artery (SCIP Flap): A cadaveric study. Eplasty. 2010 Jan;10:e11.

20. Stock AL, Collins HP, Davidson TM. Anatomy of the superficial temporal artery. Head Neck Surg. 1980 Jul-Aug;2(6):466–469.

21. Tayfur V, Edizer M, Magden O. Anatomic bases of superficial temporal artery and temporal branch of facial nerve. J Craniofac Surg. 2010 Nov;21(6):1945–1947.

22. Yonenaga K, Tohnai I, Mitsudo K, Mori Y, Saijo H, Iwai T, et al. Anatomical study of the external carotid artery and its branches for administration of superselective intra-arterial chemotherapy via the superficial temporal artery. Int J Clin Oncol. 2011 Dec;16(6):654–659.