Aspecte ale Evaluarii Psihologice In Delimitarea Conditiei Mentale a Bolnavului cu Schizofrenie

Introducere

Shizofrenia este o boală foarte severă, atât dinn perspectiva pacientului, a cărui calitate a vieții este afectată major, caracterizată prin pierderea independenței, a productivității și a stimei de sine, cât și a familiei și a întregului palier social cu care intră în legătură pacientul, tocmai datorită capacităților intelectuale și a afectivității afectate. Speranța de viață într-o asemenea tulburare este scăzută, suicidul variind de la 20 – 25 și până la 50 de ori mai frecvent decât la alte tipuri de tulburări psihice. Perspectiva suicidului în acest caz este sumbră deoarece circa 40% dintre cei diagnosticați cu o formă sau alta de schizofrenie încearcă cel puțin o dată, iar un procent de 10% până la 20% chiar reușesc.

Evoluția în zilele noastre, în termeni statistici, asupra unei asemenea boli precum schizofrenia este de: 20% recuperări, 70% recăderi și 10% afectare severă.

Datele oferite mai sus, au rolul de a sublinia gravitatea unei asfel de boli și de a oferi pacientului maximum de perspective în vederea unei recuperări și reintegrări sociale cât mai optime posibil.

Cel care poartă în cea mai mare măsură responsabilitatea recuperării unui pacient cu schizofrenie este doctorul psihiatru, cel care-i oferă tratament medicamentos în primul rând, iar apoi are un rol prețios în stabilirea aprecierilor cantitative ale tulburărilor specifice de comportament ca bază pentru planificarea și evaluarea reabilitării sociale.

Lucrarea de față are rolul de a evidenția și studia rolul evaluării psihologice de către psihologul clinician a pacientului cu schizofrenie în perspectiva susținerii medicului psihiatru în oferirea unei cât mai adecvate baze de tratament medicamentos, dar și a unei recuperări psihoterapeutice adecvate, toate având la un loc ca rezultat o reintegrare socială cât mai armonioasă cu putință.

Motivația temei alese

Consider că experiența clinică practică este un punct de reper de o mare valoare în experiența oricărui psiholog, mai ales al unui viitor psiholog.

În pofida unor lacune de înțelegere, uneori, între medicii psihiatri și psihologi, experiența lor poate fi singura în măsură să ajute anumiți bolnavi, a căror șansă de recuperare, altfel, ar scădea drastic.

Dar valoarea experienței clinice practice nu se rezumă doar la mediul spitalicesc ci și în practica de cabinet psihoterapeutic, indiferent de ce formă de psihoterapie este vorba.

Experiența clinică îți oferă suport atât în definirea anumitor simptoame, sindroame și tulburări cât și în taxonomizarea acestora, atunci când vorbim de aspectul teoretic, iar sub aspect practic îți facilitează recunoașterea anumitor elemente la pacienți / clienți mult mai ușor și cu o înțelegere în deplinătatea fenomenului observat.

Tema și subiectul ales de mine pentru lucrarea de licență vizeză tocmai această experiență clinică practică, pe care am reușit să o acumulez într-o perioadă de doi ani petrecuți la spitalul clinic universitar „Alex. Obreja”, secția III clinic și care m-a ajutat să văd într-o perspectivă mult mai realistă viitoarea mea profesie și de care eu mă simt foarte atașat.

2.1. Schizofrenia, prezentare de ansamblu.

Tulburările de tip schizofren sunt caracterizate în general de distorsiuni fundamentale și caracteristici de gândire și percepție și de un afect tocit sau neconcordant cu situațiile date. O conșiință clară și un bun nivel al capacității intelectuale sunt deobicei menținute în pofida unor deficite cognitive ce pot surveni o dată cu trecerea mai îndelungată a timpului. În tulburare sunt implicate funcțiile bazale ce oferă unei persoane normale sentimentul de individualitate, unicitate și sens în viață. Cele mai intime gânduri, sentimente și acțiuni sunt deseori simțite ca fiind cunoscute sau împărtășite celorlalți din jur, astfel evoluând deliruri ce explică fenomenul, rezultând în forțe naturale sau supranaturale ce acționează asupra gândurilor și acțiunilor individului, ce deseori iau o formă bizară. Individul se poate considera ca fiind centrul tuturor lucrurilor care se întâmplă vizându-l în mod deosebit. Halucinațiile, în special cele auditive, comentează comportamentul și gândurile individului. Percepția este în mod frecvent denaturată: fie culorile și sunetele dau dovadă de intensitate mult mai mare sau pur și simplu sunt denaturate calitativ, fie anumite aspecte total irelevante sau comune preiau o semnificație foarte importantă comparativ cu întregul context în care apar. Astfel, situații banale preiau semnificații deosebite și sunt considerate a avea un înțeles deobicei sinistru care îi este adresat în mod exclusiv individului. O caracteristică în tulburarea de gândire la schizofrenici sunt tocmai aceste elemente irelevante și periferice ale unui întreg concept care de altfel sunt inhibate la o activitate dirijată normală și care sunt scoase în evidență și folosite în locul celor relevante și apropiate de situație. Astfel gândirea ia un aspect vag, eliptic și obscur iar limbajul devine uneori incomprehensibil. Pauzele și interpolările în cursul gândirii sunt frecvente iar gândurile, ideile sunt considerate a fi extrase din mintea individului de către o agenție străină. Dispoziția afectivă este caracterizată ca fiind superficială, capricioasă și neconcordantă. Ambivalența și tulburarea voinței pot lua forma inerției, negativismului și a stupoarei. Catatonia poate fi prezentă. Debutul poate fi acut cu serioase tulburări de comportament sau poate fi insidios cu apariția graduală a ideilor și a comportamentelor bizare.

2.2. Subtipuri de schizofrenie.

În „Tratatul de psihiatrie OXFORD” se oferă următoarea clasificare a subtipurilor de schizofrenie.

Varietatea simptomelor și evoluției schizofreniei au condus la mai multe tentative de a defini subgrupuri ale acesteia. Această secțiune cuprinde numai subgrupurile tradiționale ale schizofreniei: hebefrenică, catatonică, paranoidă și simplă.

Pacienții cu schizofrenie hebefrenică apar adesea stupizi, nătângi, ridicoli și puerili în comportamentul lor. Simtomele afective și tulburările de gândire sunt pregnante. Ideile delirante sunt frecvente și nu foarte bine organizate. Halucinațiile sunt de asemenea frecvente și neelaborate. Schizofrenia catatonică se caracterizează prin simptome motorii și prin modificări ale activității variind între excitație și stupor. Halucinațiile, ideile delirante și simptomele afective apar și ele, dar de obicei mai puțin evident. În schizofrenia paranoidă tabloul clinic este dominat de idei delirante paranoide bine organizate. Procesele de gândire și dispoziția sunt relativ cruțate, iar pacientul poate părea normal până ce convingerile sale anormale ies la iveală. Schizofrenia simplă se caracterizează prin dezvoltarea insidioasă a unui comportament bizar, izolare socială și scăderea performanțelor în muncă. Câtă vreme simptomele schizofrenice evidente sunt absente, schizofrenia simplă este dificil de identificat cu certitudine, iar ICD10 recomandă ca diagnosticul să fie "pus cu zgârcenie, dacă nu deloc".

Cu posibila excepție a schizofreniei paranoide, aceste "subgrupuri" sunt de valabilitate îndoielnică. Unii pacienți prezintă la un moment dat simptome dintr-un grup, apoi dintr-altul. Există unele indicii genetice pentru a separa cazurile cu tablou paranoid (vezi Kendler și Davis 1981), dar nu îndeajuns pentru a recomanda să procedeze astfel în practica clinică zilnică. Simptomele catatonice sunt mult mai puțin întâlnite azi decât acum 50 de ani, probabil datorită îmbunătățirii mediului social în care sunt tratați și îngrijiți pacienții. Sunt posibile și alte explicații; de exemplu ca anumite sindroame organice să fi fost incluse în unele din primele serii de cazuri studiate (vezi Mahendra 1981).

Cele patru subgrupuri descrise mai sus nu pot fi net deosebite în practica clinică într-un studiu pilot internațional asupra schizofrenici (1PSS-OMS 1973), negăsindu-se nici un argument în favoarea lor.

2.3. Trăsături clinice.

“Tratatul de psihiatrie Oxford” clasifică trăsăturile clinice în: sindromul acut și în sindromul cronic. În cadrul sindromului cronic vom putea identifica cu claritate toate elementele ce țin de sindromul deficitar schizofren.

2.3.1. Sindromul acut.

Ca aspect exterior și comportament unii pacienți cu schizofrenie acută sunt în întregime normali. Alții apar stângaci în comportamentul social, preocupați și retrași, sau bizari în alte privințe. Unii pacienți zâmbesc sau râd fără vreun motiv evident. Alții par să fie permanent perplecși. Unii sunt agitați și zgomotoși, sau își schimbă pe neașteptate comportamentul. Alții evită compania, petrecând vreme îndelungată în cameră, întinși nemișcați în pat, aparent preocupați de gândurile lor.

Limbajul reflectă adesea o tulburare de gândire subiacentă. În primele stadii, există o imprecizie în exprimarea pacientului, care face dificilă prinderea înțelesului celor spuse.Unii pacienți au dificultăți în a se descurca cu ideile abstracte (fenomen numit gândire concretă). Alții devin preocupați de idei vagi pseudoștiințifice sau mistice.

Când tulburarea este mai severă, pot apărea două tipuri caracteristice de anomalii. Tulburările fluxului gândirii includ presiunea gândurilor, sărăcia acestora și blocajul gândirii. Furtul gândirii (convingerea că propriile gânduri au fost furate) este uneori interpretat ca tulburare a fluxului gândirii, dar este mai bine să fie considerat o formă de idee delirantă.

Slăbirea asociațiilor (loosening of association) denotă o lipsă a conexiunilor dintre idei. Aceasta poate fi constatată în gândirea lipsită de logică ("mutarea calului" la șah) sau în vorbirea "alături" de subiect (Vorbeireden), În cele mai severe forme de slăbire a asociațiilor, structura și coerența gândirii sunt pierdute, astfel încât cele rostite sunt amestecate de-a valma (salată de cuvinte sau verbigerație). Unii pacienți folosesc cuvinte obișnuite cu sensuri neobișnuite (metonimii sau paralogisme), iar alții născocesc cuvinte noi (neologisme).

Anomaliile dispoziției sunt frecvente și constau în trei tipuri principale. În primul rând, anomalii persistente ale dispoziției, ca anxietatea, depresia, iritabilitatea sau euforia. în al doilea rând, o tocire a afectivității, cunoscută uneori și sub denumirea de aplatizare afectivă. Aceasta constă în esență într-o marcată și persistentă indiferență emoțională sau diminuare a răspunsului emoțional. În al treilea rând, incongruența afectelor. Aici emoția nu este în mod necesar diminuată, dar nu concordă cu dispoziția care ar fi de așteptat în mod obișnuit. De exemplu, pacientul poate râde când i se vorbește despre doliu. Se consideră adesea că această a treia anomalie este caracteristică schizofreniei, deși mulți nu sunt de acord cu aceasta.

Halucinațiile auditive se numără printre cele mai frecvente simptome. Ele pot lua aspectul de zgomote, muzică, cuvinte disparate, fraze scurte sau o întreagă conversație. Ele pot să nu fie deranjante, sau pot fi atât de severe încât să devină chinuitoare. Unele voci par să dea comenzi pacientului. Unii pacienți își aud propriile lor gânduri rostite tare și cu claritate fie în momentul în care le gândesc (sonorizarea gândirii), fie imediat după aceea (echo de la pensee) (ecoul gândirii). Unele voci par să discute despre pacient la persoana a treia. Altele îi comentează acțiunile. Așa cum se va descrie mai departe, aceste ultime trei simptome au o valoare diagnostică deosebită.

Halucinațiile vizuale sunt mai puțin frecvente și apar de obicei împreună cu alte tipuri de halucinații. Halucinațiile tactile, olfactive, gustative și somatice, relatate de unii pacienți, sunt adesea interpretate în mod delirant, de exemplu senzațiile halucinatorii din abdomenul inferior sunt atribuite relației sexuale nedorite cu un persecutor.

Ideile delirante sunt caracteristice. Delirurile primare sunt rare și dificil de identificat cu certitudine. Delirurile își pot avea originea pe fondul unei așa-numite dispoziții delirante primare. Ideile delirante de persecuție sunterat o formă de idee delirantă.

Slăbirea asociațiilor (loosening of association) denotă o lipsă a conexiunilor dintre idei. Aceasta poate fi constatată în gândirea lipsită de logică ("mutarea calului" la șah) sau în vorbirea "alături" de subiect (Vorbeireden), În cele mai severe forme de slăbire a asociațiilor, structura și coerența gândirii sunt pierdute, astfel încât cele rostite sunt amestecate de-a valma (salată de cuvinte sau verbigerație). Unii pacienți folosesc cuvinte obișnuite cu sensuri neobișnuite (metonimii sau paralogisme), iar alții născocesc cuvinte noi (neologisme).

Anomaliile dispoziției sunt frecvente și constau în trei tipuri principale. În primul rând, anomalii persistente ale dispoziției, ca anxietatea, depresia, iritabilitatea sau euforia. în al doilea rând, o tocire a afectivității, cunoscută uneori și sub denumirea de aplatizare afectivă. Aceasta constă în esență într-o marcată și persistentă indiferență emoțională sau diminuare a răspunsului emoțional. În al treilea rând, incongruența afectelor. Aici emoția nu este în mod necesar diminuată, dar nu concordă cu dispoziția care ar fi de așteptat în mod obișnuit. De exemplu, pacientul poate râde când i se vorbește despre doliu. Se consideră adesea că această a treia anomalie este caracteristică schizofreniei, deși mulți nu sunt de acord cu aceasta.

Halucinațiile auditive se numără printre cele mai frecvente simptome. Ele pot lua aspectul de zgomote, muzică, cuvinte disparate, fraze scurte sau o întreagă conversație. Ele pot să nu fie deranjante, sau pot fi atât de severe încât să devină chinuitoare. Unele voci par să dea comenzi pacientului. Unii pacienți își aud propriile lor gânduri rostite tare și cu claritate fie în momentul în care le gândesc (sonorizarea gândirii), fie imediat după aceea (echo de la pensee) (ecoul gândirii). Unele voci par să discute despre pacient la persoana a treia. Altele îi comentează acțiunile. Așa cum se va descrie mai departe, aceste ultime trei simptome au o valoare diagnostică deosebită.

Halucinațiile vizuale sunt mai puțin frecvente și apar de obicei împreună cu alte tipuri de halucinații. Halucinațiile tactile, olfactive, gustative și somatice, relatate de unii pacienți, sunt adesea interpretate în mod delirant, de exemplu senzațiile halucinatorii din abdomenul inferior sunt atribuite relației sexuale nedorite cu un persecutor.

Ideile delirante sunt caracteristice. Delirurile primare sunt rare și dificil de identificat cu certitudine. Delirurile își pot avea originea pe fondul unei așa-numite dispoziții delirante primare. Ideile delirante de persecuție sunt frecvente, dar nespecifice schizofreniei. Mai puțin frecvente, dar cu mai mare valoare diagnostică, sunt ideile delirante de relație și de control, precum și cele de posedare (stăpânire) a gândirii. Ultimele sunt idei delirante de impunere sau sustragere a gândurilor ori "transmiterea lor" altora.

În schizofrenia acută orientarea este normală. Perturbarea atenției și a concentrării este frecventă și poate produce dificultăți aparente în evocare, deși memoria nu este afectată. Uneori apar așa-numitele amintiri delirante

Conștiința bolii este de obicei absentă. Majoritatea pacienților nu acceptă că trăirile lor sunt rezultatul bolii, ci de obicei le atribuie acțiunilor răuvoitoare ale altor oameni. Această lipsă de înțelegere este adesea însoțită de refuzul de a accepta tratamentul.

2.3.2. Sindromul cronic.

Spre deosebire de simptomele "pozitive" ale sindromului acut, sindromul cronic se caracterizează prin tulburarea gândirii și prin simptome "negative" constând în scăderea activității, lipsa inițiativei, izolare socială și apatie. Acest sindrom poate fi ilustrat prinr-un scurt exemplu. Un bărbat de vârstă mijlocie locuiește într-un cămin și lucrează într-un atelier. El își petrece singur cea mai mare parte din timp. De obicei este nepieptănat și neras și se îngrijește numai când este îndemnat de către alții. Comportamentul său social pare bizar și lipsit de naturalețe. Vorbirea sa este lentă iar conținutul vag și incoerent. Arată puține semne de emoție. De mai mulți ani, acest tablou clinic s-a schimbat în mică măsură, cu excepția unor scurte perioade cu simptome acute, în care de obicei tulbură viața ordonată a căminului.

Această descriere ilustrează câteva din trăsăturile negative ale ceea ce unii numesc starea defectuală schizofrenă. Trăsătura cea mai izbitoare este. voința scăzută, constând într-o lipsă de impuls și inițiativă. Retras în sine, pacientul poate fi inactiv lungi perioade de timp, sau se poate angaja într-o activitate fără scop și repetată. El evită contactele sociale și comportamentul său se poate deteriora astfel încât poate să-i stânjenească pe ceilalți. Un număr mic de pacienți își neglijază chiar și nevoile elementare, de igienă.

Există variate tulburări motorii, dar cele mai multe nu sunt întâlnite în mod obișnuit.

Tulburările activității motorii sunt numite adesea catatonice. În trecut se admitea un sindrom catatonic de sine stătător, dar azi simptomele apar mai frecvent izolate decât ca sindrom distinct. Stuporul și agitația sunt cele mai frapante simptome catatonice. În stupor pacientul este imobil, mut și nu comunică în nici un fel, deși este deplin conștient. Stuporul se poate transforma (uneori rapid) într-o stare de activitate motorie necontrolată și agitație (raptus).

Uneori pacienții schizofreni prezintă o tulburare a tonusului muscular, numită flexibilitate ceroasă (flexibilitas cerea) Pacientul permite sa i se impună o poziție incomodă pe care o menține apoi aparent fără dificultate, pentru mult timp, ceea ce un om normal ar reuși doar cu prețul unui sever disconfort. Acest fenomen se mai numește și catalepsie (termen folosit de asemenea pentru a descrie fenomenul similar la pacienții hipnotizați). Unii pacienți adoptă poziții ciudate și neconfortabile perioade îndelungate. Uneori aceste poziții au o semnificație simbolică evidentă (de ex. crucificarea). Câteodată, pacientul stă întins timp îndelungat cu capul ridicat puțin deasupra pernei (așa-numita pernă psihică). Oamenii sănătoși ar simți un disconfort extrem dacă ar încerca să facă la fel.

În schizofrenie apar variate tulburări de mișcare (vezi Manschreck și colab. 1982). Stereotipia este o mișcare repetată, care nu pare să aibă vreun scop. Ea este mai complexă decât ticul. Mișcarea poate fi repetată într-o succesiune regulată; de ex. legănarea înainte și înapoi sau răsucirea trunchiului.

Manierismul este o mișcare normal direcțională ca scop, care pare să aibă semnificație socială, dar bizară în modul în care este făcută, prețioasă și ieșită din context; de ex. o mișcare repetată a mâinii amintind de un salut militar. Adesea este dificil de stabilit dacă o mișcare anormală este o stereotipie sau un manierism, dar distincția nu are importanță diagnostică.

Ambitendința este o formă specială a ambivalenței, în care pacientul începe să facă o mișcare dar, înainte de a o duce la bun sfârșit, începe mișcarea opusă; de ex. duce mâna înapoi și înainte spre un obiect, dar fără a ajunge la el. Mitgehen este mișcarea unui membru ca răspuns la o slabă apăsare pe el, în ciuda faptului că i s-a spus pacientului să se opună la apăsare (ultimul aspect este important). Mitgehen se asociază frecvent cu mișcările forțate de apucare (grasping), care constau în apucarea repetată (în ciuda instrucțiunilor de a nu proceda astfel) a mâinii întinse de examinator. În supunerea automată, pacientul se supune tuturor comenzilor, deși i s-a spus de la început să nu procedeze astfel

Comportamentul social se poate deteriora. De exemplu, unii pacienți colecționează și stochează obiecte, ajungând la dezordine și murdărie. Alții nesocotesc convențiile sociale, vorbind intim cu străinii sau strigând obscenități în public.

Limbajul este adesea anormal, semn al tulburărilor de gândire întâlnite în sindromul acut descris mai sus. Afectivitatea este în general tocită; când se exprimă vreo emoție, aceasta este adesea incongruentă. Halucinațiile sunt frecvente în oricare din formele sindromului acut.

Delirurile sunt adesea sistematizate. În schizofrenia cronică, ideile delirante pot fi susținute de un redus răspuns emoțional. De exemplu, pacienții pot fi convinși că sunt persecutați, dar nu arată nici frică, nici mânie. Delirurile pot fi de asemenea "încapsulate" față de restul convingerilor pacientului. Astfel, pacientul poate fi convins că fanteziile și practicile sale sexuale intime sunt discutate de către străini; celelalte convingeri ale sale pot fi normale, iar munca și viața socială bine conservate. Orientarea este normală. Atenția și concentrarea sunt adesea slabe. Memoria nu este în general afectată, deși unii pacienți au dificultăți în a-și spune corect vârsta (numită uneori "dezorientare de vârstă"). Conștiința bolii este alterată; pacientul nu recunoaște că simptomele sale se datorează bolii și rareori este convins pe deplin de necesitatea tratamentului.

Simptomele și semnele se combină în multe feluri, încât tabloul clinic devine variabil. Tabelul 2.3.2 arată frecvența simptomelor și a anomaliilor de comportament semnalate într-un studiu asupra pacienților schizofreni cronici.

Caracteristica

Izolare socială

Scădere a activității

Lipsa conversației

Interes scăzut pentru distracții

Lentoare

Hiperactivitate

Idei bizare

Depresie

Comportament bizar

Neglijență în aspectul exterior

Posturi și mișcări bizare

Amenințări sau violență

Nerespectare a orarului mesei

Comportament social deranjant

Comportament sexual neobișnuit

Tentative suicidare

Incontinență

2.4. Schizofrenia reziduală.

2.4.1. Schizofrenia residuală în perspectiva ICD-10 și DSM-IV-TR.

Schizofrenia reziduală este descrisă ca diagnostic propriu-zis de către două lucrări de referință: ICD10 Classification of Mental and Behavioural Disorders și de către DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, astfel:

Stadiu cronic al evoluției unei boli schizofrenice, cu o progresie netă de la debut până la stadiul tardiv, caracterizat prin simptome "negative" durabile, dar nu necesar ireversibile, de ex: încetinirea psihomotorie, hipoactivitate, slăbire afectivă, pasivitate și lipsă de inițiativă, sărăcie în cantitatea și conținutul discursului, comunicare neverbală săracă (expresie facială, contact ocular, modulația vocii și gestica), lipsă de îngrijire a propriei sale persoane și performanță socială mediocră.

Pentru un diagnostic sigur, următoarele cerințe trebuie a fi îndeplinite:

simptome negative schizofrenice proeminente, i.e. încetinire psihomotorie, inactivitate, tocirea afectului, pasivitate și lipsa inițiativei, sărăcire de cantitate sau conținut a vorbirii, o sărăcire a comunicării nonverbale a expresiei faciale, contactului vizual, tonului vocii și a posturii, slabă performanță socială și grijă de propria persoană;

evidența în trecut a cel puțin unui episod psihotic care a întrunit criteriile pentru schizofrenie;

o perioadă de cel puțin 1 an în care intensitatea și frecvența simptomelor, precum delirul și halucinațiile au fost minime sau substanțial reduse dar sindromul schizofrenic negativ a fost prezent;

absența demenței sau a altor boli sau tulburări organice ale creierului și a depresiei cronice sau a instituționalizării suficiente pentru a justifica simptomul negativ;

Tipul rezidual de schizofrenie trebuie să fie utilizat când a existat cel puțin un episod de schizofrenie, dar tablou clinic actual nu prezintă simptome psihotice pozitive proeminente (de ex., idei delirante, halucinații, limbaj sau comportament dezorganizat). Există proba unei continuități a perturbării, după cum este indicat de prezența simptomelor negative (de ex., afectul plat, indigența limbajului sau avoliția) ori două sau mai multe simptome pozitive atenuate (de ex., comportament excentric, limbaj ușor dezorganizat sau convingeri bizare). Dacă sunt prezente idei delirante sau halucinații. Ele nu sunt proeminente și nu sunt acompaniate de un afect puternic. Evoluția tipului rezidual poate fi limitată în timp și reprezintă o traziție între un episod pe deplin dezvoltat și remisiunea completă. Însă, el poate fi, de asemenea, prezent continuu timp de mulți ani, cu sau fără exacerbări acute.

Criteriile de diagnostic pentru Tipul rezidual:

Un tip de schizofrenie în care sunt satisfăcute următoarele criterii:

Absența ideilor delirante, a halucinațiilor, limbajului dezorganizat și a comportamentului catatonic sau flagrant dezorganizat, proeminente.

Există proba continuității perturbării, indicată de prezența de simptome negative ori a două sau mai multe simptome menționate la criteriul A pentru schizofrenie, prezente într-o formă atenuată (de ex., convingeri bizare, experiențe perceptive insolite).

2.4.2. Disfuncțiile din cadrul sindromului deficitar din schizofrenia reziduală.

Defectualitatea reziduală face ca un procent crescut de bolnavi de schizofrenie să nu se mai poată reîncadra la nivelul pregătirii, ci la un nivel inferior.

N. Sartorius, director al Departamentului de Psihiatrie al OMS, în cursul unei reuniuni a peste patru sute de psihiatrii, la Londra rezumă astfel ansamblul de simptome minimale: tulburări afective și ale puterii de asociație (discordanță și disociere), ambivalență, autism cu închidere în sine și pierderea contactului normal cu realitatea.

Discordanță. Numită și disociere intrapsihică, se datorează pierderii armoniei, unității și continuității întregii activități mintale, determinând emanciparea unor procese psihice, care se vor lega între ele prin asociații întâmplătoare. Această discordanță, atât de bine descrisă de P. Chaslin, se va manifesta printr-o lipsă de armonie între conținuturile gândirii și alte trăiri emoționale și exprimarea lor psihomotorie, gestuală și mimică. Limbajul este extrem de discordant. Cuvintele și frazele pronunțate nu mai exprimă cu adevărat gândirea bolnavului. Gândirea este „rătăcită”, din ce în ce mai dezorientată, caracterizându-se prin încetinire, baraje, fading.

Tulburările ideației, ale afectivității și manifestărilor voliționale, din care Bleuler face simtome elementare ale schizofreniei și al căror caracter principal este discordanța, se lasă ușor deduse din pierderea contactului vital cu realitatea.

Latura deficitară a afecțiunii fiind astfel precizată, devine posibilă abordarea problemei unor manifestări de ordin reacțional. O gaură fiind făcută în psihism, acesta își mobilizeză mijloacele de apărare pentru a o acoperi în măsura posibilului.

Ambivalența. Ar corespunde după Bleuler, „disocierii facultăților sensibilității” care participă la viața afectivă și sentimentală. Se manifestă de fapt, în cele trei registre: ale sentimentelor, voinței și inteligenței.

Autismul. Este atât închidere în sine cât și evadare din realitate. Bleuler notează că autismul se apropie de autoerotismul descris de Freud, dar având o semnificație mult mai extinsă. El apare sub un dublu aspect, atât negativ sau pseudodeficitar, cât și pozitiv, imaginant și delirant.

Primul evocă, de fapt, dezinvestirea progresivă a realității exterioare, cu pierderea contactului afectiv, care se traduce prin indiferență, dezinteres și apragmatism.

Al doilea, dimpotrivă, corespunde exagerării imaginației care însoțește o gândire desprinsă de realitate, o hipermnezie autistă și o producție delirantă, fie oniroidă, apropiată de activitatea imaginară fie paranoidă, cu un luxuriant delir incoerent, vag, rău sistematizat, asociat cu o activitate halucinatorie.

Jung în cartea sa „Psihogeneza bolilor spiritului”, face o expunere sintetică a teoriilor de actualitate din acea vreme, enumerând printre acestea și pe cea a lui P. Janet. Ulterior se va dovedi că această teorie joacă un rol esențial în clarificarea mecanismelor psihologice ale schizofreniei.

Iată despre ce este vorba:

Conform celor mai noi formulări ale lui Janet, disociația este consecința acelui „abaissement du niveau mental”, care distruge ierarhia și favorizează sau chiar determină direct apariția automatismelor.

Pe aceste baze Gross formulează mai departe o altă viziune asupra desfășurării proceselor din schizofrenie:

Trecând cu vederea acest mic neajuns, cred că pot să spun că ipoteza lui Gross este una fericită. Ea ne spune, pe scurt, că rădăcinile tuturor fenomenelor automate se află în legăturile asociative inconștiente. Când conștiința „se destramă” („abaissement du niveau mental”, slăbiciune aperceptivă), atunci în același timp se eliberează de orice inhibiție și complexe existente alături de conștiință și pot astfel să invadeze conștiința Eului.

Dar acest „abaissement du niveau mental” și-a găsit utilitate în explicarea nu numai a schizofreniei ci și a nevrozelor, însă cu diferențele de cantitate și calitate aferente:

Figurile autonome au ieșit atât de complet de sub controlul Eului, încât contribuția lor originară la structura psihică a pacientului a dispărut cu totul. Acest „abaissement” a atins un grad nemaiauzit în sfera nevrozei. O disociație isterică este aplanată de unitatea încă funcțională a personalității, în timp ce la schizofrenie sunt zguduite tocmai bazele personalității.

Acest „abaissement”

cauzează pierderea de zone întregi de conținuturi în mod normal controlate;

creează fragmente clivate ale personalității;

nu lasă ca procesele de gândire normale să se desfășoare și să se încheie în mod logic;

diminuează responsabilitatea și reacția adecvată a Eului;

cauzează reprezentări incomplete privind realitatea și astfel lasă să apară reacții emoționale insuficiente și nepotrivite;

scade pragul conștiinței și permite astfel unor conținuturi în mod normal retrase ale inconștientului să pătrundă în conștiință sub forma invaziilor autonome.

Găsim toate aceste efecte ale „abaissement”–ului atât la nevroză, cât și la schizofrenie. Însă la nevroză unitatea personalității este cel puțin potențial păstrată, în timp ce în schizofrenie este deteriorată aproape ireparabil. Din cauza acestei răniri fundamentale, clivarea dintre elementele disociate ale psihicului înseamnă o deteriorare reală a relațiilor lui anterioare.

Însă pentru a clarifica această diferență dintre nevroză și schizofrenie din perspectiva „abaissement du niveau mental”, iată diferența facută de Jung:

Orice nevrotic luptă pentru păstrarea și dominația conștiinței Eului și pentru subjugarea forțelor inconștiente contrare. Însă un pacient care se lasă condus de pătrunderea conținuturilor stranii din inconștient, un pacient care nu luptă, care chiar se indentifică cu elementele morbide se expune imediat bănuielii de schizofrenie. Acel „abaissement” al său a atins un grad extrem, funest, la care Eul pierde toată forța pentru a rezista năvalei unui inconștient aparent mai puternic.

În schizofrenie Eul își pierde din forță și din claritate:

Sub presiunea unui „abaissement” extrem totalitatea psihică se scindează în complexe, iar complexul Eului încetează să joace între acestea rolul cel mai important. El este acum numai un complex printre multe altele, care sunt toate la fel de importante sau poate chiar mai importante decât Eul. Toate aceste complexe adoptă un caracter personal, deși ele rămân fragmente. Este de înțeles că oamenii devin neliniștiți sau chiar demoralizați sub o tensiune cronică sau că ei își pierd speranțele și așteptările,. Este, de asemenea, de înțeles că forța voinței lor devine mai slabă și autocontrolul amorțește și asfel nu mai domină circumstanțele, dispozițiile și gândurile. La o asemenea stare psihică, o consecință logică este dacă unele părți foarte neînfrânate ale psihicului pacientului ating atunci un anumit grad de autonomie.

[…]

Dificultatea propriu-zisă începe cu dezintegrarea personalității și cu faptul că complexul Eului este deposedat de poziția sa de prim rang.

În concluzie, caracteristicile complexului sunt:

autonomie

capacitatea de a sustrage energie conștiinței și de a și-o însuși

capacitatea de a lua locul conștiinței pentru o perioadă

capacitatea de a influența inconștient comportamentul și relațiile obiectuale

Jung ajunge să demonstreze că:

complexele sunt necesități normale în dezvoltarea psihică și a identității stabile și autonome

Eul este un complex care dispune de energie, este autonom, se simte liber iar

diferența între celelalte complexe și complexul Eului constă în faptul că eul este dotat cu conștiință, se poate auto-concepe, se poate analiza.

În timp ce fenomenele nevrotice corespund mai mult celor normale, așa cum sunt observate ele mai ales în condițiile emoționale, simptomele schizofreniei sunt echivalente mai degrabă cu acele fenomene care se pot observa în vis sau în stări de intoxicație. În măsura în care visele sunt considerate fenomene ale somnului normal, analogia lor cu dezintegrarea schizofrenică indică un numitor comun, care constă într-un „abaissement du niveau mental” (P. Janet). Acest „abaissement” începe cu o scădere a concentrării sau a atenției, indiferent din ce motiv. Asociațiile pierd din valoare și devin superficiale. În locul legăturilor cu sens apar asociații pe baza fenomenului verbalo-motoriu și a sunetului ( rimă, aliterație etc.), precum și perseverări, care domină din ce în ce mai mult. În cele din urmă dispare nu doar sensul propoziției, ci și cuvintele se dezintegrează. De aici încolo se tulbură legătura tematică, prin intercalări ciudate și ilogice.

Văzute îndeaproape, atitudinile schizofrenice sunt deci veritabile stereotipii psihice. Ele se comportă în raport cu fenomenele psihice corespunzătoare, așa cum o fac stereotipiile motorii și de atiudine în raport cu mișcările voluntare sau cu atitudinea de odihnă și relaxare. Și unele și altele sunt lipsite de vitalitate. În ambele cazuri este vorba de a se umple un gol, dar individul nu o poate face decât în modul în care îi permit circumstanțele, conferind mecanismelor puse în joc un caracter anormal, patologic. Stereotipiile schizofrenice sfârșesc prin a regla întreg comportamentul individului față de ambianță, ca și față de viața sa interioară.

Noțiunea de atitudini schizofrenice este susceptibilă să restrângă rolul complexelor în patogenia tulburărilor schizofrenice. Unele dintre aceste atitudini se fixează, între altele, asupra unor evenimente cu puternică încărcătură afectivă, cum o fac, de altfel, asupra oricărui eveniment banal al vieții curente.

Acolo unde există, ele pot ocupa un loc mai mult sau mai puțin important în psihismul bolnavului. Uneori ele se eclipsează în spatele altor simptome; alteori nu au decât o natură pasageră, caracterizând o fază a afecțiunii și dispărând în cursul evoluției ulterioare. În alte cazuri, însă, atitudinile par să contribuie la crearea unui fel de echilibru. Ele îndeplinesc aici rolul de mecanism de compensație.

Atitudinile nu se regăsesc în toate cazurile de schizofrenie; ele ne permit să facem distincție între formele plastice ale acestei afecțiuni și formele aplastice.

Aceste atitudini pot fi separate în mod provizoriu în două grupe: atitudinile ideo-afective și atitudinile pur intelectuale.

Aceste atitudini trebuie considerate drept reacții de apărare de natură fenomenologică (și nu exclusiv de natură afectivă), contra dezagregării schizofrenice.

N. Sartoriu spune în rezumatul său asupra simptomelor schizofreniei că „Gândirea este <<rătăcită>>…”, un motiv întemeiat pentru Emile Kraepelin (1855 – 1926) să denumească această boală demență precoce. Însă Eugène Minkowski face următoarea diferențiere între schizofrenie și demență în care scoate în evidență într-un mod strălucit defectul gândirii:

Desigur, putem defini lesne deficitul intelectual ca pe o pierdere a judecății și memoriei. Dar lucrurile nu mai stau la fel cu deficitul schizofrenic, unde este vorba de cu totul altceva. Termenul „demență”, care încă mai este uneori folosit, nu exprimă decât extrem de imperfect caracterul esențial al acestui deficit.

„Într-o schizofrenie, chiar avansată, toate funcțiile elementare ale psihismului, în măsura în care ele sunt accesibile explorării, se arată intacte. Îndeosebi memoria este păstrată la schizofrenici, contrar demenților adevărați”(Bleuler). Adesea ești surprins să găsești la acești bolnavi, „sub o anvelopă demențială, o inteligență mult mai puțin deteriorată decât s-ar crede, numai oarecum adormită”. Aceasta este din cauză că „simptomele nebuniei discordante simulează adesea extrem de prompt demența: delirul incoerent la rece, indiferența, acte bizare de diferite genuri sau completa inactivitate a inteligenței, cu ocupații devenite de ordin inferior, stupoare asociată unor atitudini bizare, acte incoerente, etc. și, în pofida acestora, cel mai adesea nici un semn de deficit intelectual propriu-zis, fie și numai pasager, nici o pierdere de memorie, nici o eroare de raționament”. „Contrar demenților cu adevărat organici, a căror funcționare intelectuală este mult mai defectoasă decât pare la o primă privire, s-ar părea că nimic nu este iremediabil pierdut, că puțin efort ar fi de ajuns ca să repună în mișcare întreaga viață cerebrală”. Cu toate acestea, avem de-a face cu bolnavi în toată puterea cuvântului, care „sunt reduși în aparență foarte adesea la o viață pur vegetativă și automată, ca a idioților.” (Chaslin).

În încheierea enumerării simptomelor, Sartorius, aduce în discuție autismul însoțit de închiderea în sine, fenomene explicate de Bleuler și Jung:

Nu ne este greu să descoperim aici predominanța următoarelor elemente: individul se detașează de realitate și se închide în sine sau mai degrabă se concentrează asupra complexelor pe care le poartă în el și care îl absorb cu totul; el dă în felul acesta preferință lumii sale imaginare, în detrimentul realității, traducând în exterior această stare de lucruri, mai ales în cazurile grave, printr-o atitudine ostilă sau mai degrabă prin pasivitate și imobilitate în raport cu lumea înconjurătoare.

Bleuler, în a sa „Psychologie”, oferă următoarele exemple:

„Copiii, iar uneori și adulții se văd, în reveria lor în stare de veghe, eroi, inventatori sau oameni de renume mondial. În timpul somnului, în vise, putem realiza dorințele cele mai neverosimile. La fel, salahorul atins de schizofrenie se însoară, în halucinațiile sale, cu o prințesă.”

Astfel, autismul devine și rămâne sinonimul interiorizării, iar fenomenele visului și reveriei servesc de prototipuri, luate din viața normală, spre a face mai clar modul de a fi al schizofrenicilor.

[…]

Jung, îndeosebi, în studiile sale a opus introversiunea și extraversiunea, cea dintâi corespunzând mecanismului esențial al schizofreniei, iar cea de a doua apropiindu-se mai mult de felul de a fi al maniacilor-depresivi. Schizofrenia a fost comparată cu un vis în stare de veghe.

[…]

Noțiunea de complex este în același timp la apogeul ei. Toate manifestările, fără excepție, întreaga viață a schizofrenicilor pare a fi guvernată de lumea lor interioară, de complexele lor, de travaliul lor imaginar.

Aceasta este viziunea noastră asupra bolnavilor, dar consider că o explicație nu este îndeajuns de edificantă dacă nu se oferă și o dovadă, de aceea mai jos voi reda un citat din Minkowski, care însoțită de teorie are în viziunea mea o greutate și o valoare mult mai mare din punct de vedere explicativ:

[…] modul în care schizofrenicul, după mai mulți ani de boală, își zugrăvește starea sufletească: „Totul este nemișcare în jurul meu. Lucrurile sunt izolate, fiecare pentru sine, fără să evoce nimic. Anumite lucruri care ar trebui să genereze o amintire, să evoce o mulțime de idei, să formuleze un tablou rămân izolate. Ele sunt mai degrabă înțelese, decât trăite. Sunt ca pantomimele din jurul meu, în care eu nu sunt angajat, ci rămân în afară. Judec, dar instinctul vieții îmi lipsește. Nu reușesc să-i dau activității mele suficientă viață. Nu mai pot trece de la relaxare la tensiune și, totuși, nu ești făcut să trăiești în monotonie. Am pierdut contactul cu toate categoriile de lucruri. Noțiunea de valoare, de dificultate au dispărut. Nu mai există flux între ele și mine, nu mă mai pot lăsa în voia curentului. În jurul meu este o fixitate absolută. Am încă și mai puțină mobilitate pentru viitor, decât pentru prezent și trecut. Este în mine un fel de rutină care nu-mi permite să iau în considerare viitorul. Puterea creatoare este abolită în mine. Văd viitorul ca pe o repetare a trecutului.”

Mă grăbesc să spun că aici nu este vorba de o pagină de roman, ci spusele unei bolnave care își petrece zilele la pat, într-o inerție totală și care, atunci când se scoală, se mișcă asemena unui automat, are iluzii auditive și manifestă idei de transformare corporală și care, acasă la ea, profitând de un moment de neatenție din partea alor săi, și-a dat foc, spre a-și procura cum explică ea, senzații vii, care îi lipsesc cu desăvârșire.

Ultimul simptom punctat de Sartorius este „pierderea contactului normal cu realitatea”, care face referire la ceea ce Eugène Minkowski numea „contact vital cu realitatea”:

Bleuler precizează simptomele cardinale ale schizofreniei, referindu-se la ideație, la afectivitate și la volițiunile bolnavului. Dar, în același timp, grație noțiunii de autism, factorii care se raportează la relațiile cu ambianța încep să joace un rol din ce în ce mai important în concepția sa. Lipsa scopurilor reale și de idei directoare, absența de contact afectiv orientează conceptul pe o cale nouă. Toate aceste tulburări par să conveargă spre o singură și unică noțiune, aceea de pierdere a contactului vital cu realitatea.

Contactul vital cu realitatea pare a se raporta la factorii iraționali ai vieții. Conceptele obișnuite elaborate de fiziologie și psihologie, cum sunt excitație, senzație, reflexe, reacții motrice, etc. trec pe alături, fără s-o atingă nici măcar pe departe. […]; schizofrenicii, pe de altă parte, pierd acest contact, fără ca memoria lor, fără ca însăși inteligența lor să fie alterate. Contactul cu realitaatea vizează mai degrabă fondul însuși, esența personalității vii în raporturile sale cu ambianța. […] Ea este acel val mișcător care ne încojoară din toate părțile și care constituie mediul fără de care nu am putea trăi.

De asemenea tot Minkowski ne oferă următorul exemplu:

Bolnavul vrea să monteze un zăvor la ușă. De teamă că zăvorul să nu izbească în tocul ușii, el îl înlocuiește cu unul mai mare. Dar observă că noul toc al ușii este mai înalt decât precedentul, însă de acceași lățime. „Mi-am zis atunci că, logic, deoarece era mai înalt, trebuia să fie și mai lat. Așa că am lărgit gaura în lemn, cu toate că în nici un caz nu ar fi fost util să o fac.” De aici noi dificultăți, noi considerații matematice și, în sfârșit, ca rezultat final, o gaură uriașă în ușă și în zid. „Aș fi putut să o umplu cu chit – spune bolnavul – , dar asta nu-mi stătea în plan.”

„Planul, asta e totul în viața mea – adaugă bolnavul. Nu vreau să-mi deranjez cu nici un chip planul, mai degrabă deranjez viașa decât planul. În plan mă atrage gustul simetriei, al regularității. Viața nu arată nici regularitate, nici simetrie și tocmai d-aia eu fabric realitatea. Creierului îi atribui eu toate forțele mele.”

2.5. Problematica Eului

În capitolul trecut am făcut diferențierea dintre nivelul schizofrenic și cel nevrotiv al „abaissement du niveau mental” cu referire la dinamica Eului. Dar consider că această delimitare nu oferă un tablou îndeajuns de edificant asupra proceselor ce au loc la nivelul schizofreniei. În consecință am considerat necesară evidențierea condiției Eului cu mecanismele aferente pentru a completa acest puzzle al proceselor schizofrenice.

2.5.1. Abordarea Jungiană

Prin „Eu" trebuie înțeles acel factor complex la care se referă toate conținuturile conștiinței. El constituie întru câtva centrul câmpului conștiinței și, în măsura în care acesta cuprinde personalitatea empirică, Eul este subiectul tuturor actelor personale ale conștiinței. Relația unui conținut psihic cu Eul reprezintă criteriul conștiinței acestuia, deoarece nici un conținut nu ar fi conștient dacă nu ar fi prezentat subiectului.

Cu această definiție este descris și delimitat mai întâi perimetrul subiectului. E adevărat că teoretic nu pot fi puse limite câmpului conștiinței, căci el poate să se lărgească într-o măsură nedeterminată. Dar, empiric, el își află mereu frontiera în zona necunoscutului. Acesta din urmă este alcătuit din tot ceea ce nu știm, din ceea ce nu stă deci în relație cu Eul ca centru al câmpului conștiinței. Necunoscutul se descompune în două grupe de obiecte, și anume stările de fapt experimentabile senzorial, exterioare și, în al doilea rând, cele experimentabile nemijlocit, interioare. Prima grupă reprezintă necunoscutul lumii înconjurătoare, a doua pe cel al lumii interioare. Ultimul dintre domenii îl desemnăm a fi inconștientul.

În acord cu această formulare trebuie subliniat faptul că conținuturile afective ale inconștientului pot atunci să influențeze sub o formă sau alta Eul și prin urmare și câmpul conștiinței.

Când conștiința „se destramă” („abaissement du niveau mental”, slăbiciune aperceptivă), atunci în același timp se eliberează de orice inhibiție și complexe existente alături de conștiință și pot astfel să invadeze conștiința Eului.

Însă un pacient care se lasă condus de pătrunderea conținuturilor stranii din inconștient, un pacient care nu luptă, care chiar se indentifică cu elementele morbide se expune imediat bănuielii de schizofrenie. Acel „abaissement” al său a atins un grad extrem, funest, la care Eul pierde toată forța pentru a rezista năvalei unui inconștient aparent mai puternic.

În schizofrenie Eul își pierde din forță și din claritate.

Eul drept conținut al conștiinței în sine nu este un factor simplu, elementar, ci unul complex ce nu poate fi descris ca atare în mod exhaustiv. Conform experienței, el se întemeiază pe două baze aparent diferite, și anume în primul rând pe una somatică și în al doilea rând pe una psihică. Baza somatică se deduce din totalitatea senzațiilor endosomatice, care, la rândul lor, sunt deja de natură psihică și legate de Eu, deci conștiente. Ele se bazează pe excitații endosomatice, care pășesc numai parțial dincolo de pragul conștiinței. O parte considerabilă a lor se derulează inconștient, adică subliminal. Caracterul lor subliminal nu trebuie să însemne neapărat o stare pur fiziologică, la fel de puțin ca și cel al unui conținut psihic. Excitațiile pot în anumite condiții să devină supraliminale, adică senzații.

Baza somatică a Eului constă, după cum am arătat, din factori conștienți și inconștienți. Același lucru este valabil și pentru baza psihică: pe de o parte Eul se bazează pe întregul câmp al conștiinței, pe de altă parte pe totalitatea conținuturilor inconștiente.

Dacă am spus mai sus că Eul se bazează pe întregul câmp al conștiinței, nu înțeleg prin aceasta că se compune din el. Dacă ar fi așa, nu ar putea fi deloc deosebit de câmpul conștiinței. El este însă numai punctul de referință al acestuia, întemeiat și delimitat prin factorul somatic descris mai sus.

Eul este, indiferent de relativa necunoaștere și neconștiență a bazelor sale, un factor al conștiinței par excellence. Ba el este chiar o achiziție empirică a existenței individuale. El se ivește, din câte se pare, mai întâi din ciocnirea factorului somatic cu mediul înconjurător și, o dată prezent ca subiect, se dezvoltă din alte ciocniri cu lumea înconjurătoare ca și cu lumea interioară.

În ciuda razei atât de mari de acțiune a bazelor sale, Eul nu este mai mult și nu este nici mai puțin decât conștiința însăși. Ca factor al conștiinței, Eul ar putea fi descris în totalitate, cel puțin teoretic, ceea ce nu ne-ar oferi însă mai mult decât o imagine a personalității conștiente, din care lipsesc toate trăsăturile necunoscute, respectiv inconștiente, subiectului. Dar imaginea totală a personalității ar trebui să le cuprindă.

Fenomenul total al personalității nu coincide, în mod evident, cu Eul, așadar cu personalitatea conștientă, ci formează o dimensiune ce trebuie deosebită de Eu. O astfel de necesitate se impune desigur numai pentru o psihologie care abordează realitatea inconștientului. Pentru aceasta însă, o asemenea distincție este de cea mai mare însemnătate. Chiar și în practica juridică are importanță dacă anumite stări de fapt psihice sunt conștiente sau inconștiente, de exemplu, pentru aprecierea responsabilității.

2.5.2. Abordarea Freudiană

Aceasta este perspectiva oferită de Jung și pe care se bazează de fapt și această lucrare, dar nu pot să nu fac referire la Eu și la simptome fără a puncta și viziunea psihanalitică a conflictului dintre Eu, pulsiuni și afect din perspectiva psihanalizei lui Freud.

Pentru Freud, sinele este sursa de energie primară furnizată de instincte. Sinele reprezintă polul pulsional al aparatului psihic. Conform teoriei freudiene, Eul se dezvoltă ulterior din Sine sub influența interacțiunii cu mediul extern, iar apoi din Eu se dezvoltă Supraeul ca urmare a interiorizării exigențelor persoanelor semnificative din punct de vedere afectiv.

Sinele are rădăcini în somatic, dar conține nevoile pulsionale ce se exprimă în plan psihic. El este în întregime inconștient, funcționează conform proceselor primare ale gândirii și este guvernat de principiul plăcerii.

Eul este nucleul Conștientului prin funcțiile lui:

Observare

Alegere

Organizarea excitațiilor

Judecata, aprecierea realității

Utilizarea mijloacelor nespecifice pentru a inhiba descărcările nedorite.

Deși Eul este legat de apariția stării de conștiență, el conține mecanisme de apărare care funcționează inconștient.

În toate aceste situații conflictuale, Eul individului caută să refuze o parte a propriului Sine. Astfel, instanța care mobilizează apărarea și forța împotriva căreia aceasta este dirijată rămân întotdeauna aceleași; factorii care variază sunt motivele care împing Eul să recurgă la metode de apărare. Până la urmă, orice act defensiv are drept scop asigurarea securității Eului și evitarea neplăcerii.

Dar Eul nu se apără numai împotriva neplăcerii ce vine din interior. În aceeași perioadă timpurie în care învață să recunoască excitațiile periculoase din interior, cunoaște de asemenea și neplăcerea venită din lumea externă. Căci Eul este în contact direct cu această lume din care își ia obiectele iubirii și toate acele impresii pe care percepția le înregistrează, iar inteligența le asimilează. Cu cât este mai importantă lumea externă ca sursă de plăcere și interese diverse, cu atât este mai mare și posibilitatea de a experimenta neplăcerea venită de acolo.

Chiar și atunci când, ca și în fobii, angoasa și apărarea par să fie legate de lumea externă, se teme de fapt de ceea ce se întâmplă în interiorul lui. El evită sa meargă pe stradă pentru a nu mai fi expus tentațiilor de altădată. Se ferește din calea animalului fobic pentru a se proteja nu împotriva animalului însuși, ci împotriva propriilor tendințe agresive și a consecințelor lor. În restrângerea Eului, pe de altă parte, impresiile externe dezagreabile din prezent sunt blocate, deoarece ele pot trezi impresii similare din trecut. Raportându-ne la comparația dintre mecanismul refulării și negare am spune că diferența dintre inhibiție și restrângerea Eului este că, în primul caz, Eul se apără împotriva propriilor procese interne, pe când în cel de-al doilea caz el se apără împotriva unor stimuli externi.

Din această distincție fundamentală reies și alte diferențe. În spatele oricărei activități inhibate nevrotic stă o dorință pulsională. Obstinația cu care fiecare pulsiune din Sine tinde să își atingă scopul transformă procesul simplu al inhibiției în simptom nevrotic, ceea ce reprezintă un conflict continuu între dorințele Sinelui și apărările Eului. Pacientul își epuizează energia în această bătălie; pulsiunile Sinelui admit, numai cu mici modificări, dorința de a calcula, de a vorbi în public, de a cânta la vioară etc, în timp ce Eul, cu aceeași tenacitate, tinde să împiedice sau cel puțin să încetinească aceste activități.

Pentru exact aceleași motive Eul se apără împotriva afectelor. De fiecare dată când Eul caută să se apere împotriva pulsiunilor dintr-unul din motivele expuse, el este de asemenea obligat să limiteze și afectele asociate proceselor pulsionale. Eul nu resimte niciodată precis aceste afecte așa cum sunt: fie agreabile, fie penibile, fie periculoase. Dacă un afect este asociat cu un proces pulsional interzis, soarta sa este decisă dinainte, această asociere fiind suficientă pentru a pune Eul în gardă împotriva lui.

Până acum, motivele de apărare împotriva afectelor decurg relativ simplu din conflictul dintre pulsiune și Eu. Există însă între Eu și afecte și o altă relație, mult mai primitivă, care nu are un corespondent în relația dintre Eu și pulsiune. Satisfacerea pulsională este întotdeauna plăcută la început. Însă un afect poate fi de la început plăcut sau neplăcut, agreabil sau penibil, în funcție de natura sa. Dacă Eul nu are nici o obiecție față de un anume proces pulsional și astfel nici împotriva unui afect asociat, atitudinea sa față de acesta din urmă va fi determinată de principiul plăcerii: va accepta afectele plăcute și le va evita pe cele neplăcute. Chiar și în cazul în care, în urma refulării unei pulsiuni, Eul trebuie să se apere de afect, împins fiind de angoasă și de sentimentul de culpabilitate, putem observa totuși indiciile unei alegeri care a fost făcută conform principiului plăcerii. Eul se arată mult mai dispus să lupte împotriva afectelor, precum durerea, regretul, doliul, legate de pulsiuni sexuale interzise dacă acestea dovedesc a avea un caracter penibil. Pe de altă parte, Eul poate suporta o perioadă mai lungă o interdicție datorită anumitor afecte pozitive, pur și simplu pentru că sunt plăcute. Alteori, Eul este constrâns să le tolereze pentru o scurtă perioadă de timp datorită erupției lor bruște în conștiință.

Această apărare simplă împotriva afectelor neplăcute, penibile, corespunde unei defense împotriva excitațiilor dezagreabile pe care Eul le primește din exterior.

2.5.3. Concluzie

Prin prisma celor prezentate mai sus se relevă că acest „abaissement du niveau mental” de nivel schizofrenic duce aceste procese dincolo de gradul lor de fenomenologie „normal”, și acceptat provocând puternice perturbări.

Sub presiunea unui „abaissement” extrem totalitatea psihică se scindează în complexe, iar complexul Eului încetează să joace între acestea rolul cel mai important. El este acum numai un complex printre multe altele, care sunt toate la fel de importante sau poate chiar mai importante decât Eul. Toate aceste complexe adoptă un caracter personal, deși ele rămân fragmente. Este de înțeles că oamenii devin neliniștiți sau chiar demoralizați sub o tensiune cronică sau că ei își pierd speranțele și așteptările,. Este, de asemenea, de înțeles că forța voințeilor devine mai slabă și autocontrolul amorțește și asfel nu mai domină circumstanțele, dispozițiile și gândurile. La o asemenea stare psihică, o consecință logică este dacă unele părți foarte neînfrânate ale psihicului pacientului ating atunci un anumit grad de autonomie.

Dificultatea propriu-zisă începe cu dezintegrarea personalității și cu faptul că complexul Eului este deposedat de poziția sa de prim rang.

În mod normal și în cadrul domeniului nevrotic, afectul care susține complexul cauzează simptome care ar putea fi interpretate preforme ale schizofreniei, precum mai ales un anumit „abaissement du niveau mental” cu caracteristicile sale de unilateralitate, judecată falsă, slăbiciune a voinței și cu proprietățile inerente reacțiilor de complex ale blocajelor, perseverărilor, stereotipiei, superficialității verbalo-motorii, aliterație și asonanței.

În afară de compensație afectivă și probabil chiar mai frecventă decât aceasta, intervin în afecțiunile mentale și îndeosebi în schizofrenie, manifestări reacționale de un ordin mai „mecanic” sau cum preferăm să spunem, deoarece studiem aici fapte psihice de ordin fenomenologic. Atunci când lipsește unul dintre factorii esențiali ai vieții psihice, cei rămași intacți tind să se regrupeze spre a stabili, în măsura posibilului, un fel de nou echilibru. Aceasta, deși prezintă caractere profund morbide, costiuie totuși un fel de colac de salvare pentru personalitatea care se năruie. Individul caută să umple lacuna fomată în el agățându-se de fenomenele de care încă mai dispune. El caută astfel să-și salveze aspectul uman.

2.6. Evaluarea psihologică

2.6.1. Evaluarea psihologică în cadrul clinic

Evaluarea psihologică este un set de proceduri utilizate de o persoană pentru dezvoltarea unor imagini, pentru a lua decizii și a verifica ipotezele despre modelele de caracteristici ale unei alte persoane, modelele care-i determină acesteia din urmă comportamentul în interacțiune cu mediul.

Scopurile evaluării includ în general:

Producerea de imagini (putem dezvolta descrieri și imagini despre o anumită persoană);

Producerea de decizii (evaluarea persoanei are ca finalitate producerea de decizii despre relația acelei persoane cu mediul ei actual sau cu mediile posibile: adecvare, normalitate, funcționalitate, disfuncționalitate);

Verificarea de ipoteze, construirea unei teorii (evaluarea ca suport pentru testarea ipotezelor despre personalitate).

Importanța acestor scopuri este cu atât mai evidentă cu cât este mai necesară nevoia de a determina stadiul de evoluție al bolii. Aceste trei scopuri mai sus prezentate reprezentând însuși esența lucrării de față.

Situația de examen psihologic este conceptualizată ca o interrelație între două persoane în care ambele caută să afle informații prin mijlocirea interrelațiilor reciproce. Ambii, examinator și subiect, furnizează un anumit input în cadrul acestei interpretări, în termeni de stimuli și ambele primesc un feedback în termeni de răspunsuri. Scopul interacțiunii este informarea cu caracter specific (precum, de exemplu, informarea sistematică despre subiect). Deși în sistem ambele persoane primesc informații, iar subiectul poate câștiga informații despre sine, scopul specific al testării este de a informa examinatorul. Bazându-se pe ele, acesta va generaliza o serie de ipoteze despre modul cum funcționează subiectul într-un număr de situații sau interacțiuni diferite. În acest scop, examinatorul verbalizează un număr de întrebări, de teste standardizate și sistematice la care primește răspunsurile subiectului.

Investigarea psihologică reprezintă un important aport la întreaga structurare a planului terapeutic psihiatric cu largi consecințe în viața pacientului. Iată mai jos un astfel de plan:

Evaluarea somatică

Examen somatic (neurologic, endocrinologic)

Determinări paraclinice (screening sangvin; EKG, enzime hepatice), T.C., R.M.N.

Identificarea condițiilor medicale concomitente(comorbidități)

Test de sarcină

Evaluarea familială și sociofrofesională

Suport familial

Grad de inserție profesională

Relații interpersonale

Apartenență culturală, religioasă

Suport financiar

Evaluare psihiatrică

Secțiune transversală

Examenul stării psihice prezente

Risc auto/hetero-agresiune

Abuz/dependență (alcool, droguri, psihotrope)

Oportunitatea spitalizării

Aprecierea nivelului de complianță

Secțiunea longitudinală

Istoricul afecțiunii (personalitate premorbidă, tipul debutului, nivel de funcționare intercritic)

Episoade anterioare (număr, durată, factori precipitanți)

Terapii anterioare (profilul medicației, responsivitate, efecte adverse)

Stabilirea subtipului de schizofrrenie

Aprecierea severității simptomelor psihopatologice

Evaluarea psihologică

Testarea nivelului cognitiv

Testarea palierului volițional-afectiv

Selectarea medicamentației antipsihotice

Profilul farmacologic

Antipsihotic convențional/atipic

Profilul reacțiilor secundare

Calea de administrare

Existența unei forma depot

Maniabilitate

Raport cost/beneficiu

Posologie

Durata terapiei

Stabilirea alianței terapeutice

Descrierea caracteristicilor afecțiunii (atât pacientului, cât și a aparținătorilor)

Aprecierea beneficiilor/particularităților/duratei tratamentului

Menținerea unui bun contact interuman

Monitorizarea tratamentului

Prevenirea/corectarea reacțiilor adverse

Prevenirea/identificarea precoce a recăderilor

Terapii adjuvante pentru condiții medicale supraadăugate (posibile interacțiuni medicamentoase!)

Terapii psihosociale specifice

Psihoterapie individuală/grup

Intervenții terapeutice la nivelul familiei

Reabilitare psihosocială

Cercetarea complexă, deci inclusiv psihologică a oricărui bolnav se impune datorită faptului că, odată cu debutul bolii, subiectul pătrunde într-o lume a semnelor de întrebare. Acestea se referă la graviditatea, durata, modul de evoliție al bolii, dar și la posibilitățile fizice sau psihice ulterioare, uneori chiar la existența sa.

Psihologia și psihopatologia modernă tind să renunțe la investigarea analitică, în manieră clasică, a fiecărui proces psihic: senzații, percepții, reprezentări, memorie, gândire, imaginație, afectivitate, activitate și voință. De fapt, primele procese alcătuiesc sfera cognitiv-explorabilă în special prin teste cognitive, cu rezultate susceptibile de o estimare cantitativă, iar ultimele alcătuiesc sfera volițional-afectivă, mai strâns legată de personalitate, explorabilă mai ales prin tehnici proiective, ale căror rezultate rămân la stadiul estimării calitative

2.6.2 Instrumentul psihologic

Un instrument psihologic este o procedură sistematică de a evalua comportamentul uneia sau mai multor persoane. Caracteristicile profesionale ale testului ca instrument de evaluare sunt obiectivitatea și standardizarea. Un instrument de măsură profesionist trebuie să evalueze pe o scală de unități egale, standardizate. De asemenea, standardizarea înseamnă procedura de lucru, procedura de înregistrare a rezultatelor, cotarea, interpretarea rezultatelor. Orice – condiții care afectează performanța la instrumentul de testare trebuie specificate: materialul de testare, instrucțiunile de administrare și cotare, condițiile de examen. Instrumentul psihologic nu este deplin obiectiv, dar gradul de obiectivitate implică certitudinea interpretărilor: orice psihodiagnostician care ia cunoștință de o anume performanță la test va ajunge la aceeași evaluare privind rezultatele subiectului.

Obiectivitatea înseamnă înregistrarea observațiilor pentru a elimina erorile de rememorare, notarea răspunsurilor după anume reguli. Cele mai obiective instrumente sunt testele cu răspunsuri corecte pentru că se utilizează o grilă de corectare stabilă. Dar și în testul cu răspunsuri libere și în observarea comportamentului se poate ajunge la un anumit grad de obiectivitate.

Există mai multe tipuri de instrumente psihologice. În general, din perspectiva gradului de standardizare putem regăsi aceleași două extreme: probe strict formalizate; și probe, precum cele incluse în tehnicile proiective, care au capacitatea și virtutea de a se deschide către problemele specifice individului, dar al căror grad de formalizare este mai puțin ridicat datorită atât ambiguității în materialul testului, cât și variabilității individuale a conținuturilor răspunsurilor.

Instrumentele de evaluare aduc informații din diverse unghiuri de vedere asupra subiectului pentru că:

1. Folosim teste destinate evaluării nivelului unor capacități și aptitudini ale subiectului (teste de performanțe intelectuale, abilități intelectuale, aptitudini speciale etc.) ce țin de comportament și de conștiință (aceste teste se adresează nivelului conștient);

Folosim teste de auto-evaluare care privesc imaginea de sine, cerând subiectului să știe ce spune (nivelul conștient), intervenind conținuturi mai puțin clare ale celui care le trăiește, amintiri din trecut;

Folosim probele proiective: au itemi standardizați, nivelul la care funcționează în mod dominant subiectul fiind cel inconștient, și nu cel conștient; subiectul nu poate relata conștient unele conținuturi care se proiectează și sunt accesate de imaginea relativ neclară, ambiguă a testelor proiective (ambiguitatea sarcinii accesează nivelul inconștient; de exemplu, testul Szondi accesează nivelul biologic al întregii unități, care este omul, și informația genetică).

În diagnoză se utilizează datele atât de la auto-evaluări, cât și din evaluări sau observații pe care cei din jur și examinatorii le fac asupra subiectului. Evaluările celorlalți se produc tot la nivelul comportamentului vizibil (la nivel conștient), dar aduc cu sine și ceva din elementele inconștiente care se proiectează în răspunsurile date de evaluator (și el are idiosincrasii și prejudecăți, și el are drept reper imaginea de sine, raportându-se la ea în evaluările pe care le face).

2.6.3. Investigații psihologice specifice schizofreniei

În evaluarea schizofreniei, testele psihologice formale aduc rareori ceva în plus față de observația clinică. În trecut erau folosite teste proiective, cum ar fi testul Rorschach, și testele aperceptive tematice, pentru a examina procesele de gândire, dar ele sunt nesigure și și-au pierdut valabilitatea. Testele mai recente, care folosesc grile speciale și procedee selective, sunt mai sigure, dar rareori sunt de real folos dacă starea psihică a fost cu grijă examinată. Testele standardizate de personalitate sunt de mai puțin ajutor decât o anamneză amănunțită obținută de la cineva care poate da informații și care-l cunoaște bine pe pacient.

În timp ce evaluarea psihometrică își găsește un loc foarte restrâns în diagnosticarea schizofreniei, psihologul are un rol prețios în stabilirea aprecierilor cantitative ale tulburărilor specifice de comportament ca bază pentru planificarea și evaluarea reabilitării sociale.

În examinarea psihologică, în general, și în schizofrenie, în special, este importantă stabilirea unei relații examinator-examinat, relație comprehensivă și securizantă, în care examinatul să accepte, să fie acceptat (și să se simtă astfel) (Talaban I,1992).

Schizofrenul cooperează greu, nu dintr-o intenționalitate negativă conștienta, ci dintr-o dificultate de a se raporta la celălalt și la o situație, de a schimba mesaje. În puseul acut, investigația psihologică (dealtfel și alte investigații) este, în majoritatea cazurilor, imposibilă, datorită lipsei de cooperare. După remiterea manifestărilor acute, psihoticul schizofren se păstrează într-un registru de regresie mentală și a întregii personalități mai mult sau mai puțin accentuată, în funcție de intensitatea fazei acute.

Evident, pacientul va fi investigat și când se află sub terapie medicamentoasă, fiind însă necesară suprimarea acesteia cu 24 ore înainte de investigare, întrucât:

neurolepticele, în doză mare, modifică reactivitatea globală a individului, dar mai ales reactivitatea specifică a funcțiilor bazale, prosexice și mnezice.

neurolepticele amplifică dificultatea de relaționare sub aspectul spontaneității răspunsurilor neurolepticele scad semnificativ tensiunea afectiv-motivațională a angajării într-o activitate dată

întreruperea medicației neuroleptice pe o perioadă foarte scurtă (24 de ore), înaintea investigării psihologice, diminuează numai relativ intensitatea efectelor medicamentoase secundare faptul că aceste manifestări persistă se repercutează, în special asupra nivelului funcțiilor psihice bazale (mnezice și prosexice) și asupra ritmului de lucru al pacientuluiș medicamentele nu acționează însă la nivelul personalității, asupra mecanismelor psihodinamice, asupra instanțelor profunde și asupra fantasmaticii inconștiente.

Investigarea psihologică a schizofrenului este utilă, în special în:

cazurile de debut ca adjuvant în diagnosticul diferențial, pentru a se preciza modul în care este afectată structura personalității, precum și gradul de afectare

cazuri de remisiune, (debutul stabilizării remisiunii) ca instrument în evaluarea calitativă și cantitativă a defectului psihologic, de precizare și apreciere a capacităților restante, în perspectiva reintegrării sociale a bolnavului (în activitatea anterioară a bolii) sau într-o terapie ocupațională, în regim instituționalizat, ambulatoriu sau într-o terapie ocupațională, în regim instituționalizat, ambulatoriu sau într-o unitate de cronici.

pentru evaluarea persoanei (personalității) în perspectiva unui tratament psihoterapeutic (cura analitică, psihoterapie de grup, psihoterapie analitică de grup, etc).

Investigarea psihologică nu vizează registrul manifestărilor evidente, ci registrul latent, acela în care manifestarea se articulează și din care își extrage conținuturile. Există o corelație între manifestarea psihologică, așa cum apare ea ca simptom în boală, și manifestarea într-o probă dată, așa cum apare ea ca modalitate a individului de a alege, de a soluționa, în ultimă instanță de a răspunde la o anumită situație-stimul.

Atitudinea schizofrenului în ședința de investigare psihologică este o atitudine modificată, în funcție de intensitatea patologiei așadar, atitudinea schizofrenului stă sub semnul bolii sale, de la dificultatea intrării în relație, până la cooperarea minimă, de la neresponsivitatea la apelul nonverbal la sprijinul examinatorului, până la comentariile, întreruperile, reluările și referințele personale, frizând incoerenta și plasând pacientul în afara relației și a situației, chiar dacă aparent el are reacții emoționale ce ar pleda pentru implicarea lui în probă, în activitate, deci în situație. În ședința de investigare se vor observa atent comportamentul schizofrenului, modificările acestui comportament și, mai ales, măsura participării, acestea fiind o expresie a distorsiunilor generate de boală.

Pentru evaluarea eficienței cognitive există diferite teste de atenție, însă cu puțină aplicabilitate în clinică, fiind folosite mai ales în cercetare.

Scopuri și obiective

Evaluarea psihologică are rolul unui „barometru” în evoluția stării pacientului, fiind capabilă să ofere un tablou cât mai fidel al stadiului de dezvoltare al tulburării în momentul efectuării acesteia, dar și a oferirii unor prognostice de scurtă durată. Toate acestea oferă pacientului o posibilitate în plus de reinserție socială.

Lucrarea de față urmărește tocmai oferirea unui astfel de tablou cu dezvăluirea procesualităților psihice și a rolului acestora în structurarea condiției mentale a bolnavului cu schizofrenie.

Rolul psihologului clinician ce vine cu un aport inestimabil în luarea unor decizii importante pentru pacient nu poate fi contestat, medicul psihiatru bazându-și în mare parte, luarea unor decizii pe recomandările făcute de către psiholog.

Examenul psihologic este un examen de întâmpinare, decurgând dintr-o cerere, ca o ofertă maximă al unui număr limitat de posibilități. El este util pentru depistarea și evaluarea formelor de activitate psihică deficitare, precum și pentru cuantificarea celor restante, de la care se va pleca în alcătuirrea planului de recuperare.

Ipoteze

Ipoteza fundmentală care este urmărită pe întreg cuprinsul lucrării și oferă structura concretă acesteia este:

Cu cât cronicizarea survine cu o remisiune calitativ superioară, cu atât șansele de reinserție socială sunt mai mari.

Ipotezele de lucru sunt:

Cu cât capacitatea de concentrare este mai mare, cu atât gradul de funcționalitate obiectivă a individului în lumea exterioară este mai mare.

Cu cât coținutul cognitiv al subiectului este mai puțin impregnat de stranietate, cu atât este mai mare posibilitatea funcționării în afara mediului de susținere imediat (familiei).

Cu cât condiția Eului este mai adecvată, cu atât vom avea de-a face cu o organizare mai coerentă a personalității.

Cu cât condiția internă a complexelor este mai echilibrată, cu atât capacitatea eului de control este mai eficientă.

4.1. Justificarea testelor folosite

Reintegrarea în mediul de muncă și în cel social presupune pentru pacient un pas spre o viață cât mai normală posibil care vine cu o satisfacția de a fi printre cei apropiați, de a fi apreciat și privit cu respect.

De aici. examenul psihologic este un examen de întâmpinare, decurgând dintr-o cerere, ca o ofertă maximă al unui număr limitat de posibilități. El oferă posibilitatea de depistare și evaluare a formelor de activitate psihică deficitare, precum și pentru cuantificarea celor restante, de la care se va pleca în alcătuirrea planului de recuperare, care nu poate fi însoțit decât de farmacoterapie.

Situația fiind pusă în această lumină, se impune folosirea anumitor teste și proceduri ținându-se cont de starea pacientului și de medicamentația care îi este administrată.

În cazul de față au fost alese două teste proiective: Szondi și Asociativ Verbal, însoțite de două teste standardizate, Toulouse-Pieron test de atenție, intens folosit în clinică și nu numai și în fine testul R.I.S.C. ce urmărește conținutul cognitiv al pacientului.

În cazul testării pacienților bolnavi de schizofrenie lucrul cu testele proiective ajută într-o mare măsură, dar presupune și un risc considerabil în ceea ce privește posibila activare a unui episod delirant sau chiar psihotic.

De ce acest pericol? Cel mai bun mod de a răspunde la această întrebare este de a operaționaliza conceptul de tehnică proiectivă.

În psihologie, pentru a încerca să conturăm diferența specifică a noțiunii, fenomenul proiecției este o caracteristică a personalității și a activității psihice în genere, prin intermediul căreia se exprimă comportamental identitatea și specificitatea individului. Comportamentul subiectului este un răspuns selectiv, proiectiv, determinat de personalitate, la stimulările mediului ambiant.

În funcție de natura conținutului și de relația dintre subiect și obiect, A. Ombredane descrie trei forme ale proiecției:

Proiecția speculară – este vorba despre „oglinda” alcătuită de obiect, de personalitatea celuilalt. Subiectul regăsește în personalitatea alter-ului caracteristici pe care și le atribuie. Desigur sursa acestui tip de proiecție este stadiul arhaic al oglinzii și sursa dintre narcisic și obiectual;

Proiecția catharctică – subiectul atribuie celuilalt caracteristicile pe care consideră că nu a reușit să le dobândească sau pe care refuză să și le atribuie, delăsându-le astfel pe obiect (este situația specifică delirului paranoid);

Proiecția complementară – constă în atribuirea unor atitudini sau sentimente care sunt în măsură să le justifice pe altele, „reținute” în spațiul interior.

Accepțiunea esențială a termenului de proiecție este cea de mecanism de apărare. Mecanismul de apărare este un tip de operație psihică realizat de Eu prin intermediul căruia se realizează apărarea față de mișcarea ascensională a refulatului. Reprezintă ansamblul operațiilor inconștiente care au drept scop reducerea sau anularea efectelor pericolului extern sau pulsional. Dacă mecanismele de apărare fac parte din sistemul Eului, înseamnă că depind de nivelul de dezvoltare al acestui sistem. În aceste condiții, istoria evoluției Eului este istoria capacităților sale defensive.

Mecanismul proiecție acționează în cuplu împreună cu cel al introiecției în perioada de constituire a Eului. Cele două mecanisme funcționează dialectic, împărțind lumea în două categorii. Pentru Eul narcisic, care se satisface autoerotic, lumea exterioară nu este investită cu interes. Însă Eul primește obiecte de la lumea exterioară (prin pulsiunile de autoconservare) și simte stimulii pulsionali interni ca fiind neplăcuți. Eul primește obiectele oferite, dacă sunt surse de plăcere le introiectează, iar dacă produc neplăcere, le proiectează. Ceea ce este rău se află în afara Eului arhaic, narcisic. Acest stadiu al Eului este denumit Eul-plăcere și se constituie prin introiecția acelei părți a obiectelor lumii care produc plăcere și proiecția celor care produc tensiune. În momentul în care toate obiectele parțiale care penalizează au fost proiectate, se constituie Eul-plăcere-purificat. Tot ceea ce este rău este halucinat în exterior, departe, orice este bun și diminuează tensiunea este halucinant în actualitate și aproape.

C. G. Jung, subliniază caracterul timpuriu al mecanismului de proiecție, și indică fundamentul acestuia: procesul proiecției se întemeiază pe identitatea arhaică subiect-obiect, moment din filogeneză în care lumea interioară nu era precis delimitată de cea exterioară. Pentru Jung, proiecția reprezintă un proces de disimilare care constă în transferarea, într-un obiect exterior, a unui conținut subiectiv. Conținutul poate să fie negativ, penibil, incompatibil cu subiectul sau pozitiv, situație în care este inaccesibil conștiinței din cauza autodeprecierii. Proiecția este, pentru Jung, un proces de introversie care conduce la diferențierea subiectului de obiect. În paranoia caracterul introversiv al proiecției este bine subliniat – delirul paranoic conduce la izolarea totală, a subiectului de lume.

Tehnicile proiective utilizează în mare măsură conceptele psihanalitice. Proiecția, în sens psihanalitic, implică: caracterul inconștient al procesului de proiecție, funcția de apărare a eului, reducerea tensiunilor psihice.

Caracteristicile specifice de tip calitativ le disting însă de testele obișnuite. Astfel, orice metodă proiectivă introduce în joc principala ipoteză științifică, respectiv interdependența dintre gradul de ambiguitate al materialului stimul și activarea proiecției ca mecanism intrapsihic: cu cât stimulii situației problematice cu care se confruntă subiectul sunt mai puțin structurați, mai ambigui, cu atât sunt mai capabili să activeze zone mai profunde ale psihismului subiectului (Murstein, 1963, Klopfer și Taulbee, 1976).

Psihismul conștient al subiectului trebuie să ia o decizie, care este mult îngreunată datorită caracterului deschis și / sau ascuns al unora dintre stimuli, astfel că, în dinamica specifică subiectului, se vor activa unele conținuturi inconștiente atrase de caracteristici ale materialului ambiguu, de caracteristici inconștiente ale examinatorului, de caracteristici ale consemnelor și, relativ și la capacitatea eului de a face față unor astfel de trăiri, se va constitui ca un răspuns simbolic mai degrabă decât strict rațional.

Folosim termenul de “simbolic” mai ales în sensul dezvoltat de Jung, acela al expresivității creative proiective; conținuturile astfel activate se vor proiecta pe ansamblul de stimuli exteriori, iar răspunsul va fi marcat de aceste conținuturi inconștiente cărora eul va încerca să le dea un sens adaptativ față de real.

Din această perspectivă a testelor proiective am folosit testul asociativ verbal pentru că este compatibil cu alte forme de teste proiective în mod special cu testul Szondi dar și pentru compatibilitatea sa pe tema studiată de mine. Astfel, după cum Mihaela Minulescu spune, tehnica asociativ verbală poate fi aplicată numai după ce s-a stabilit un raport de încredere cu subiectul. Se utilizează într-o baterie de teste de personalitate pentru a afla fondul dificultăților, dar mult mai frecvent, în practica terapeutică pentru:

1. a stabili un diagnostic de lucru la începutul terapiei; pentru strategia terapeutică; în cazul în care subiecții nu-și cunosc problemele – cazurile psihosomatice, copiii;

2. controlul avansului terapiei;

3. activarea inconștientului – când materialul furnizat este sărac.

Jung folosește multă vreme acest experiment, care, fiind destul de laborios, este mai târziu înlocuit cu tehnica interpretării simbolisticii visului. Totuși acest experiment poate fi cu succes folosit atunci când te afli în prezența unui pacient foarte blocat sau, de ex., a unui pacient care nu visează. În aceste cazuri experimentul asociativ verbal poate fi folosit ca o poartă "regală" de intrare, poartă care în mod normal este simbolistica visului.

Testul Szondi este unul dintre cele mai folosite teste în clinică și prin proprietățile sale relevă personalitate subiectului testat din punct de vedere dinamic. Testul are capacitatea de a descrie o bogată procesualitate psihologică a momentului surprins cu relevări ale palierului social (al contactului cu realitatea), sexual, al controlului afectiv, și cel mai important al Eului, reflectând structura și gradul de rigiditate sau de fluiditate al acestuia.

Iar în ceea ce privește testul de atenție, acesta în corelație cu cele două teste proiective ne poate scoate în evidență gradul de funcționalitate obiectivă a individului în lumea exterioară nișei lui ecologice și nu numai.

Atenția, sub toate formele sale, are drept condiție imediată și necesară interesul – adică stările afective naturale sau artificiale – și că mecanismul ei este motor. Ea nu este o facultate, o putere specială, ci o stare intelectuală predominantă, urmare a unor cauze complexe care determină o adaptare, scurtă sau lungă.

Atenția depinde întotdeauna de stări afective, ea implică in radice elemente motorii.

Atenția depinde de stările afective, stările afective se reduc la tendințe, iar tendințele sunt în fond mișcări (sau opriri de mișcări), conștiente sau inconștiente.

Și în final chestionarul R.I.S.C. reflectă la nivel calitativ coținutul cognitiv al subiectului, cu referire strictă la continuum-ul schizofrenie/personalitate schizotipală/normalitate.

Aceste patru instrumente oferă suficient material din care se pot trage concluzii concludente și importante pentru cuplul de terapeuți psihiatru-psiholog, care mai departe pot ajuta și ușura viața pacientului.

4.2. Descrierea testelor folosite

4.2.1. Chestionarul R. I. S. C.

Se argumenta că sistemul de idei bizare al schizofrenicului, ciudatele idei ale persoanlității schizotipale și cogniția normală se află pe același continuum. În acest caz poziția unui individ pe acest continuum s-ar putea măsura psihometric, cum fac spre exemplu unele scale ale MMPI, numai că acesta se referă exclusiv la populația cu tulburări de natură patologică. De asemena încercări au fost făcute și de către Eysenck cu scalele de psihotism, care în final s-au dovedit a discrimina într-o mică măsură între grupurile de control normale și cele psihotice.

O dată cu apariția lui, DSM-III a oferit populara viziune că spectrumul schizofrenie-normalitate nu este unitar și că diferite dimensiuni ale personalității schizotipale, ca de altfel și ale personalității schizoidale se raportează la aspecte diferite ale simptomatologiei schizofrenice. Dacă ar fi să luăm în considerare înțelegerea comună, indivizii cu o tulburare de persoanlitate sau psihopaților li se atribuie multe etichete sub semnul de oameni „răi”, pe când schizotipalilor li se atribuie etichete sub semnul de oameni „nebuni”. Chapman a încercat să construiască două scale pentru a măsura diferite aspecte ale predispoziției către schizofrenie, dar acestea s-au axat pe anhedonie și pe schema corporală, deci a pus accentul pe simtomatologia negativă.

The Rust Inventory of Schizotypal Cognitions (RISC) a fost creat tocmai pentru a evidenția dimensiunile cognitiv-schizotipale în populația normală. Își are sursa în ideile ideosincratice a celor care sunt percepuți a fi schizotipali sau excentrici. Aceste idei schizotipale reprezintă extreme ale schemei cognitive a suspiciunii, ideației magice, a ritualului, a subiectivității, a izolării gândurilor, care sunt comune la nivelul societății normale.

RISC este un chestionar scurt, construit psihometric, pentru evaluarea cogniției schizotipale asociate cu simptomele pozitive ale schizofreniei și ale tulburării de personalitate schizotipală.

Diferă de alte scale folosite până acum prin atenția acordată distribuției în populația generală, și pe accentul pus pe conținutul cognitiv mai degrabă decât pe deficitul cognitiv cum s-a făcut până acum.

Scala are o bună validitate și este demnă de încredere, și poate foarte clar să discrimineze schizofrenicii acuți de „normali”. În pofida faptului că nu conține itemi extremi, efectul cumulativ poate fi folosit pentru a identifica paternurile de gândire excentrice și bizare ca și o estimare a riscului în populația generală pentru simptomele schizotipale legate fenomenologic cu schizofrenia acută.

Se poate argumenta că estimarea riscului pentru schizofrenie se poate baza numai pe cercetări axate pe probe biologice sau genetice și nu pe rezultate provenite din administrarea de chestionare. Dar lucrurile nu stau chiar așa. Procesul de diagnostic propriu-zis este relaționat la o estimare a riscului de apariție, de simptomele specifice care pot determina într-o măsură mai mare punerea unui asemenea diagnostic. Deci în ceea ce privește proiecția itemilor chestionarului pe un continuum bazat pe prezența sau pe absența unor simptome și aceștia pot reprezenta estimatori ai riscului. Testul decisiv al puterii de disciminare a unui estimator se va baza pe măsura în care este capabil să facă predicții reușite, și nu pe presupuneri a priori ale etiologiei schizofreniei.

În ce măsură persoanele cu un scor mare la chestionarul RISC, riscă să aibe tulburări fenomenologic legate de schizofrenie? Itemii chestionarului au fost construiți de pe urma unor proiecții descendente ale populației normale din punct de vedere al diagnosticului simptomatologic. În consecință, fiecare răspuns pozitiv la itemi, cresc probabilitatea ca subiectul să aibă manifestări ale simptomelor schizofrenice sau schizotipale. Rezultatul cumulat al itemilor oferă un scor care reflectă cadrul conceptual al procedurilor normale de diagnostic al simptomatologiei pozitive. Însuși conceptul de risc este implicit conceptul de conținut ce conferă chestionarului RISC validitate, mai ales în ce privește măsurarea pe continuum-ul schizofrenic/schizotipal/normal , dar și în emergență cu practica de diagnostic curentă.

Riscul ce implică schizofrenia a fost frecvent perceput într-un cadru biologic, și într-adevăr studiile genetice au demonstrat că simptomatologia schizofrenică are o puternică legătură genetică. De asemenea s-a argumentat că acestea sunt valabile în special în ceea ce privește simptomele negative decât cele pozitive. În general, studiile din perspectiva sociobiologicului au pus accentul pe simptomele negative ale schizofreniei în detrimentul celor pozitive.

[…]

În studiul schizofreniei, aspectele cognitive au avut întotdeauna o importanță considerabilă, dar accentul s-a pus în special pe deficitul cognitiv și pe simptomele negative decât pe conținutul cognitiv ale simptomelor pozitive.

[…]

Itemii chestionarului RISC deși se bazează pe simptomatologia premorbidă a schizofrenicilor și a schizotipalilor, măsoară în ce măsură ideile care sunt frecvent asociate ca potențial „riscante” de populația generală și care sunt asociate cu frica de „nebunie” la indivizii normali. În consecință este sensibil la partea normală a continuum-ului schizofrenic care este de real interes pentru cei care studiază relațiile dintre funcționarea normală și formele particulare de disfuncționalitate cognitivă găsite în schizofrenie și în tulburarea schizotipală.

Chestionarul este compus din 26 de itemi și durează între 4 și 8 minute. Itemii se raportează în final la o scală în patru puncte, de la total dezacord la dezacord și acord, până la total acord. Dintre acești itemi, 13 sunt scorați ca fiind negativi și 13 ca fiind pozitivi. Cei pozitivi sunt: 1, 4, 6, 8, 12, 13, 14, 17, 18, 22, 23, 25, 26. Cei negativi sunt: 2, 3, 5, 7, 9, 10, 11, 15, 16, 19, 20, 21, 24. Aceștia sunt scorați prin atribuirea unui scor de la 0 la 3. Pentru a obține scorul final de la chestionar se adună scorurile de la itemii pozitivi și negativi.

Scorul final se va afla în intervalul 0 – 78. Rezultatele se transformă mai apoi în stanine de la 1 la 9, conform etalonului. Staninele mari reprezintă un grad mai crescut de cogniție schizotipală.

Răspunsurile stereotipe

Chestionarele asociate cu psihiatria, riscă să fie influențate de răspunsurile care sunt date pentru a crea o imagine pozitivă asupra subiectului sau dimpotrivă una de om bolnav. Acest efect este contracarat prin însuși structura chestionarului RISC, prin evitarea itemilor care aveau o notă de boală sau sănătate, așa că în populația generală nu sunt probleme serioase de influențare. Însă există un pericol al acestui efect printre pacienții psihiatrici, rudele acestora și printre cadrele care lucrează în clinică. În aceste cazuri, cunoașterea a ceea ce înseamnă schizofrenia poate duce la o tendință de a răspunde într-o manieră „sănătoasă” sau „bolnavă”, bazată pe percepția trăsăturilor implicate.

Scorurile foarte mici

Scorurile extrem de mici trebuie tratate cu atenție, acestea putând să apară la persoanele îngrijorate de bună-starea lor psihiatrică și să suprime orice referire conștientă sau să nu facă referire la propriile lor gânduri schizotipale, prin frica de „a fi găsiți”, ori ca un mecanism de apărare. Aceste scoruri ar trebui să nu fie luate ca fiind valori ce reflectă situația reală. Obținerea unor scoruri mici implică în mod paradoxal o cunoaștere sau experiență a simptomatologiei schizofrenice. De asemenea trebuie urmărit în ce măsură aceste scoruri nu sunt produse în comparație cu răspunsuri de natură stereotipă.

4.2.2. Testul de atenție Toulouse – Pieron

Testul este constituit din două pagini pe care sunt o serie de rânduri (pe prima foaie sunt 25 de rânduri iar pe pagina a doua sunt 23 de rânduri) cu pătrățele (fiecare rând cuprinde 20 de figuri, numărul total fiind de 960), fiecare prezentând câte o liniuță mică dispusă într-o poziție a rozei vânturilor: perpendicular pe mijlocul laturii pătratului sau diagonal la colțurile acestuia.

Sarcina subiectului este aceea de a analiza toate rândurile de pătrate pentru a identifica pe acelea care sunt identice din punct de vedere al poziției liniuței cu modelele din partea de sus a paginii și să le bareze cu o linie oblică.

Testul poate releva mai multe aspecte ale modalității de abordare pe care pacientul le-a pus în aplicare în rezlovarea sarcinii. În primul rând se verifică modul global de completare a răspunsurilor, în sensul unui număr excesiv de răspunsuri (tendința de a evita sarcina dată, barând excesiv în speranța includerii și răspunsurilor corecte fără a analiza și compara figurile cu modelele conform sarcinii date), unui număr extrem de scăzut de răspunsuri date (tratare superficială a sarcinii date sau incapacitate evidentă de concentrare), unor răspunsuri date vizând doar un model sau două (abordare succesivă a modelelor și nerespectare a instructajului), număr ridicat de corecturi (nesiguranță în activitate, precipitare) etc.

Acest test relevează două din cele cinci dimensiuni ale atenției, respectiv volumul și concentrarea, aceasta din urmă fiind echivalentul exactității, formulă folosită în test.

Volumul exprimă numărul “elementelor” sau “entităților” distincte pe care un subiect le poate cuprinde simultan cu maximă și relativ egală claritate.

Concentrarea este, poate, dimensiunea cea mai importantă a atenției, ea exprimând gradul de activare selectivă și intensitatea focarelor dominante la nivelul structurilor și zonelor cerebrale implicate în realizarea procesului sau activității psihice specifice. Ea poate lua astfel valori diferite atât de la un subiect la altul, cât și de la unul și același subiect, în momente diferite de timp, în funcție de caracteristicile și conținutul sarcinilor, cât și de starea internă (motivațională, afectivă, odihnă-oboseală, etc.).

Conținutul ei valoric, în plan funcțional, se întinde între extremele cunoscute în patologie – fixitate, care se întâlnește în schizofrenie, și difuzivitatea, care apare în sindromul frontal și în oligofrenie. În stare normală se poate vorbi de niveluri de concentrare – slab, mediu, înalt.

Atenția, sub toate formele sale, are drept condiție imediată și necesară interesul – adică stările afective naturale sau artificiale – și că mecanismul ei este motor. Ea nu este o facultate, o putere specială, ci o stare intelectuală predominantă, urmare a unor cauze complexe care determină o adaptare, scurtă sau lungă.

Atenția depinde întotdeauna de stări afective, ea implică in radice elemente motorii.

Atenția depinde de stările afective, stările afective se reduc la tendințe, iar tendințele sunt în fond mișcări (sau opriri de mișcări), conștiente sau inconștiente.

La testul Toulouse – Pieron calculul volumului înseamnă numărul de rânduri integral parcurse înmulțit cu 20 la care se adaugă numărul de figuri parcurse pe ultimul rând. Apoi acest răspuns se raportează la etalon.

Exactitatea înseamnă gradul de corectitudine al răspunsurilor date, care se calculează cu o formulă matematică dată. De asemenea se analizează, dacă este cazul, zonele în care numărul de omisiuni este mai ridicat: început (acomodare dificilă în sarcină, capacitate scăzută de învățare, mobilizare lentă), mijloc (fluctuație a atenției sau a stării afective, a gradului de implicare în sarcină) sau final (oboseală, rezistență scăzută la efort, tendință de a impresiona prin volum și nu prin exactitate); pot exista nuanțări ale acestor interpretări calitative în funcție de situația concretă.

4.2.3. Testul SZONDI

Alegerea acestui test a fost făcută sub considerentul mai multor factori: în primul rând pentru că ne poate dezvălui un „clișeu” al personalității pacientului, în al doilea rând pentru posibilitatea testului de a releva instanța Eului într-un cadru bine determinat și în al treile rând pentru complianța testului pe pacienții cu tulburări clinice.

O idee mai generală despre ceea ce testul tinde să evalueze este oferită de termenul de „tehnică proiectivă”.

Se știe că scopul tuturor tehnicilor proiective este de a stabili o situație de testare care, prin ambiguitatea materialului stimul și natura generală a instructajului, dă posibilitatea subiectului să-și exprime „lumea sa interioară” fără a fi conștient de acest lucru.

De fapt, aceste expresii, deși vagi, sunt absolut adecvate pentru a evidenția tendința pe care o urmează toate aceste metode, și anume de a reflecta personalitatea ca pe un organism complex, care nu este doar o sumă de trăsături de caracter ce funcționează separat. Aceste concepte reflectă, de asemenea, nivelul actual al cunoștințelor noastre – sau mai degrabă absența unei cunoașteri exacte – cu privire la ceea ce reprezintă într-adevăr personalitatea.

În lumina acestor considerații, pot afirma că scopul testului Szondi este de a reflecta personalitatea ca pe un tot ce funcționează într-o manieră dinamică.

Materialul testului constă în 48 de fotografii, având două degete lățime și trei lungime.

Fiecare fotografie prezintă figura unui bolnav mental. Ele sunt repartizate în șase serii de câte opt fotografii fiecare. Fiecare serie prezintă: un homosexual (h), un sadic (s), un epileptic (e), un isteric (hy), un schizofren catatonic (k), un schizofren paranoid (p), un maniaco-depresiv în faza depresivă (d), un maniaco-depresiv în faza maniacală (m).

Sarcina subiectului este aceea de a alege câte două fotografii simpatice și câte două antipatice din fiecare serie.

Alegerea unor obiecte și respingerea altora, este de a reduce tensiunea care se acumulează într-o trebuință nesatisfăcută.

În primul caz, spunem că obiectul are o valență pozitivă; în al doilea caz, vom considera obiectul respins ca având o valență negativă.

În funcție de gradul stării de tensiune din fiecare din cele opt sisteme de trebuințe, fotografiile corespunzătoare acestora capătă un caracter de valență în diverse proporții. În acest caz subiectul alege fotografiile factorului corespunzător acelei trebuințe tensionate. Numărul absolut de alegeri din cadrul unui factor trebuie să fie interpretat conform acestui principiu. Un număr relativ mare de alegeri (peste patru) din aceeași categorie înseamnă că trebuința corespunzătoare se află într-o stare de puternică tensiune.

Reacțiile „nule” sau „zero” constituie niște semne importante, deoarece ele indică domeniile pulsionale cu cea mai mică rezistență.

Factorii cei mai încărcați (se numără alegerile din fiecare factor, fără a se ține cont de diferența dintre pozitiv și negativ) indică trebuințele cele mai puternice ale subiectului, trebuințele care, fie din cauza extremei lor intensități, fie din cauza existenței unei bariere interne sau externe, nu-și pot descărca energia lor dinamică.

În concluzie, factorii zero sunt cei observabili, motivați în mod special de factori încărcați.

Ambivalența fundamentală față de o anumită trebuință afectivă, indicată de reacția , este trăită subiectiv ca un conflict și are o semnificație foarte specială în interpretare. Experiența a arătat că reacțiile ambivalente indică domeniile în care tendințele conflictuale contradictorii, corespunzând reacțiilor negative sau pozitive, sunt resimțite subiectiv, aproape pe punctul de a forma o sursă conștientă de dileme psihologice. Aceste reacții ambivalente indică întotdeauna o anumită doză de autocontrol care se opune descărcării directe a trebuinței respective.

Interpretarea celor opt factori

Testul cuprinde opt factori, corespunzând celor opt sisteme de trebuințe sau pulsiuni psihologice diferite, dar interdependente. Cei opt factori sunt grupați în patru vectori, fiecare constând din doi factori. Cei doi factori ai fiecărui vector sunt întotdeauna „strâns legați”, în sensul că ei se referă la același domeniu principal al personalității, dar în același timp reprezintă niște aspecte opuse.

În cele ce urmează voi prezenta schematic o orientare în domeniile schematice corespunzătoare celor patru vectori principali și celor opt factori.

Vectorul Sexual (S), alcătuit din:

Factorul h (reprezentat de fotografiile de homosexuali), care corespunde trebuinței de tandrețe și de abandon „pasiv”;

Factorul s (reprezentat de fotografiile cu sadici), care corespunde trebuinței de activitate fizică și de maipulare agresivă a obiectelor.

Vectorul Paroxismal (P), descrie sfera psihologică a controlului afectiv în general. El este alcătuit din doi factori:

Factorul e (fotografii de epileptici), care descrie modul în care subiectul își exprimă emoțiile agresive sau ostile;

Factorul hy (fotografiile de isterici), care indică modul în care persoana își exprimă emoțiile mai tandre.

Vectorul Schizofrenic (Sch), este vectorul eului, deoarece în el se reflectă structura și gradul de rigiditate sau de fluiditate a eului.

Factorul k (fotografiile de catatonici), reprezentând trebuința de a păstra integritatea narcisică a eului și separarea sa de obiectele din mediu

Factorul p (fotografiile de schizofrenici paranoizi), reprezentând trebuințele expansive ale eului, tendința de a fuziona cu obiectele mediului.

Vectorul de Contact, se referă la sfera generală a relațiilor obiectuale ale individului sau, cu alte cuvinte, la contactul său cu realitatea.

Factorul d (fotografiile de depresivi), care reflectă tipul posesiv „anal”al reacției obiectuale;

Factorul m (fotografiile de pacienți maniacali), care indică tipul „oral” de dependență în relația obiectuală.

Sarcina subiectului este de a alege rapid, spontan și alternativ fotografii care îi sunt simpatice și fotografii care îi sunt antipatice. În cazul în care subiectul consideră toate fotografiile antipatice, examinatorul va cere să o aleagă pe cea mai puțin antipatică.

Etapa următoare constă în etalarea în fața subiectului a celor douăsprezece persoane simpatice, cerându-i să aleagă dintre ele patru pe care le preferă cel mai mult. Cele douăsprezece fotografii sunt așezate pe trei rânduri de câte patru fotografii. Aceeași procedură se aplică și fotografiilor antipatice.

Și ca ultimă etapă în aplicarea testului Szondi este „experimentul asociației factoriale”, care constă în a cere subiectului să alcătuiască o povestire vizavi de fotografiile alese la „testul final”, adică cele patru preferate și cele patru respinse.

Asociațiile astfel obținute au o mare valoare, nu numai pentru că ne vom afla în acest mod în posesia unui material proiectiv verbal, prețios pentru o interpretare detaliată a personalității, ci și pentru că aceste asocieri permit înțelegerea modului specific în care materialul-stimul afectează subiectul. Experiența a demonstrat că fotografiile reprezentative ale celor opt categorii de diagnostic incluse în test provoacă tipuri diferite de asociații.

Asociațiile date la fotografiile aceluiași factor au de regulă ceva comun și reflectă într-o anumită măsură caracteristicile psihologice speciale ale categoriei respective de tulburare mentală.

4.2.4. Testul Asociativ Verbal

Jung dezvoltă treptat o listă de 100 de cuvinte (inițial 400 experimentate), neutre din perspectiva încărcăturii emoționale, amestecate, pe care le prezintă atât pacienților cât și persoanelor din grupul de control (normali).

Notează atent răspunsurile și descoperă o serie de tipuri de reacții, care vor deveni indicii de interpretare: timpul de reacție prelungit, răspunsuri neașteptate, perseverarea erorilor în re-amintirea răspunsului etc. Toate se constituie ca dovezi pentru existența, sub suprafața conștiinței, a acelorași complexe proiectate dramatic de vara sa, Helene Preiswerk

Această descoperire îi aduce lui Jung recunoașterea în lumea științifică.

1. Lucrările timpurii ale lui Jung, trimise de Jung lui Freud, atrag atenția acestuia. Inițial, Freud le consideră colaborări independente la teoria sa psihanalitică. Chiar adoptă termenul de complex psihic. Ulterior, după ruperea de Jung, renunță la termenul de complex în favoarea propriului său termen, conflict. Nu a renunțat însă la termenul deja răspândit, "complexul lui Oedip".

2. În lucrarea din 1906, "Asociații, vis și simptom isteric" (C.W.2) Jung arată că răspunsurile la testul asociativ pot fi corelate cu materialul din vis. Materialul visului dă substanță și caracter scheletului gol al complexului, pe măsură ce acestea intră în mișcare și interacționează și astfel devine vizibil ceea ce se petrece în interiorul psihicului.

3. Faptul că psihicul este în mod real structurat în forma complexelor și faptul că această structură este accesibilă observării în vise, devin idei fundamentale pentru ideile de maturitate ale lui Jung asupra naturii bazale a nevrozelor.

Un complex, termen construit de Jung, constă dintr-un nucleu și conexiuni asociative. Nucleul reflectă o "necesitate vitală", numită tehnic tendință arhetipală, sau constantă antropologică. În planul trăirii, complexele se manifestă prin proiecție. Un anumit eveniment de viață, o întâlnire, un conflict, o imagine, un miros, un vis, o fantezie pot trezi în individ amintirea – retrăirea unui eveniment foarte semnificativ din biografia personală, a unei situații care a fost legată de emoții puternice, sau a unor răni mereu asociate unei anumite problematici. Emoția care însoțește acest proces este trăită ca disproporționată față de semnificația reală a situației prezente. În acest moment putem spune că în interioritatea ființei s-a constelat un complex.

Complexele sunt motive – dar nu singurele – pentru care uneori ne confruntăm ineficient cu realitatea, suntem dominați de o idee fixă susținută ca adevăr absolut. Sunt centre emoționale, prin care informația din mediul extern dar și cea din inconștient sunt vehiculate, puse în relație, trăite. Intervin în direcționarea perceperii realității. Trăim teama, frica, tristețea, bucuria, dorul cu orice intensitate posibilă, legate de reacții somatice posibile și simultan observăm că ne comportăm, acționăm, reacționăm stereotip.

Astfel, apar mecanisme de apărare inexplicabil de rigide sau modele comportamentale care par adaptate unei situații dar nu sunt; reacționăm diferit de ceea ce am fi gândit rațional dacă am putea să ne implicăm astfel în situație, reacțiile proprii ne copleșesc, voința apare considerabil redusă sau total blocată.Complexele nu sunt numai motivul pentru care uneori ne confruntăm ineficient cu lumea reală și răspândim o idee fixă ca fiind un adevăr absolut. Complexele sunt și centre emoționale care direcționează informația din mediu și din inconștient, ele ne trezesc interesul pentru și, într-un sens, ne marchează personalitatea. De exemplu, o persoană al cărei complex matern în structura sa primară este pozitiv, va trăi în mod fundamental relația cu lumea și viața în termeni pozitivi, de încredere. Și invers, neîncrederea bazală în viață ține cel mai adesea de conținuturile profund negative asociate complexului matern.

Complexele acționează și ca factori organizatori și sunt, conform datelor lui Jung, puncte focale în viața psihică, organizându-ne interesele și conceperea realității și, fiind organizate emoțional, oferă energia necesară vieții, evoluției, transformărilor. Oricând există o emoție, există și posibilitatea de transformare. În structura complexului se manifestă un nucleu și conexiunile asociate de-a lungul existenței reale acestui nucleu. Nucleul reflectă o necesitate de viață, o constantă antropologică, definită de Jung prin termenul de arhetip. În evoluția ontogenetică, aceste tendințe fundamentale sunt colorate de trăirile existențiale particulare biografiei individului, care constituie, metaforic vorbind "substanța, "carnea"complexului respectiv. În funcție de această structură de conținuturi, atunci când este constelat un complex, individul trăiește și percepe realitatea într-un anumit fel, specific lui. De exemplu, o persoană cu un complex matern fundamental pozitiv, va trăi relația sa cu lumea într-un sens al încrederii. Invers, relația va fi dominată de neîncredere.

Astfel concepute, complexele par a acționa quasi autonom, ne direcționează perceperea realității – arhetipul din spatele fiecărui complex, ca o constantă antropologică, determină ca diferitele realități să fie fără îndoială comparabile, deși colorate de structura individuală a unui complex particular. Constelarea, ca termen specific dinamicii interioare a conținuturilor inconștientului, descrie apariția simultană, activarea simultană, a unor fațete diferite ale unor complexe. Arii diferite ale unor complexe pot fi puse în legătură astfel încât să activeze o întreagă problematică dominantă pentru realitatea interioară a persoanei și care va imprima și relației cu realitatea o coloratură specifică. Jung vorbește de "poziția de așteptare" în care există un anumit complex, în care parcă așteaptă un cuvânt trăgaci, un gest inductor, un eveniment eliberator și întregul complex iese la suprafață, emerge în viața psihică a persoanei. Vorbim astfel de domeniile complexului și despre zonele centrale sau periferice care se activează în această constelare ca forme de comportament obișnuite sau neobișnuite pentru individ. Când este constelat un complex el va determina de exemplu ca o anumită persoană să fie percepută ca simpatică (sau antipatică); odată cu constelarea altor complexe, aceeași persoană va primi conotații diferite, mai realiste, poate chiar contrare Această dinamică va determina și ceea ce se întâmplă în cadrul experimentului AV. Același cuvânt poate fi trăit diferit de persoane diferite și interpretat diferit: aceste trăiri sunt determinate de structura fundamentală a complexului precum și de constelarea actuală a complexelor. O persoană care are o structură maternă fundamental pozitivă poate trece printr-o fază a vieții în care aspectul negativ, care ține de totalitatea arhetipului, va fi trăită prin actualizare și de aceea va fi constelată și va colora într-o manieră specifică interpretarea. Complexele se constelează foarte rar singular și, pentru că toate complexele interacționează, nu este simplu întotdeauna să știi exact ce s-a constelat într-un moment anume al vieții individului. Testul AV este menit să clarifice aceste aspecte.

Interpretarea se bazează pe indicatorii de complex. Aceștia scot în evidență o tulburare a funcționării conștiinței. Această tulburare se datorează faptului că ceva din cuvântul stimul, deși a fost auzit clar de eul conștient, a activat, a energizat un conținut inconștient asociat unui complex.

Toate aceste concluzii au fost obținute de Jung în urma experimentului asociativ verbal. El a descoperit că un cuvânt sau altul din listă se leagă de una sau alta din fațetele acestor complexe. Cuvintele pot activa, subliniază Jung, anumite complexe inconștiente, iar această activare a inconștientului poate duce la obnubilarea conștientului.

Măsurători ale rezistenței și conductibilității la nivelul pielii prin experimentul psihogalvanic, precum și ale altor funcții fiziologice precum ritmul respiratoriu, pulsul sanguin etc. au fost concepute și experimentate de Jung și asistentul său Riklin senior, pentru a obține date obiective privind tulburările afectivității. Studiile unor Biswanger, Peterson, Riklin junior și, ulterior, ale Verenei Kast și Irenei Gad au condus azi pe de o parte la celebrul detector de minciuni modern și la testul asociativ verbal curent, care face obiectul acestei prezentări.

Experimentul se desfășoară în 3 etape:

O primă ședință în care intervin primele două etape.

Experimentatorul citește lista de cuvinte – stimul. Subiectul trebuie să răspundă cât mai repede la fiecare printr-un singur cuvânt indus. Se cronometrează timpul de reacție al subiectului – ultima silabă rostită de psiholog și prima silabă rostită de subiect. Important este ca subiectul să răspundă cu primul cuvânt care-i vine în minte. Se cronometrează timpul în sutimi de secundă.

*pauză aproximativ 15 – 20 minute.

Subiectul trebuie să încerce să repete, să-și aducă aminte cuvintele prin care a răspuns inițial cuvântului-stimul. Subiectul poate răspunde astfel:

• cu același cuvânt și se notează cu +;

• subiectul nu-și amintește și se notează cu -;

• răspunde printr-un alt cuvânt, – falsă amintire și se notează noul cuvânt ca atare.

În a doua ședință, la interval de aproximativ o săptămână, intervine etapa a III-a:

Cererea de asociații pentru stabilirea analizei de context.

Prima evaluare a testului cere identificarea cuvintelor care prezintă indici de complex – în care scop se însumează punctajul rezultat din prezența unora sau altora dintre indici pentru fiecare dintre cele 100 de cuvinte. Se realizează scheme relaționale asociative între diferitele cuvinte inductoare pentru a pune în evidență un posibil cluster de semnificații asociate specific persoanei, respectiv imaginea primară a unui complex de semnificații. Acestea au valoarea de ipoteze de lucru.

1 punct:

• T.R. prelungit (deasupra mediei probabile – medianei). Timpii se măsoară în cincimi de secundă. Media oscilează între 9 și 14 cincimi de secundă. Se pot calcula – v. Jung, scoruri separate pentru femei, bărbați, persoane cu studii, fără studii. Media probabilă care poate calculată și separat pentru prima jumătate și apoi pentru cea de a doua;

• timpii foarte scurți sunt și ei simptomatici, indicând mecanisme de apărare;

• nonreacție (în timp de 30 sec.);

• falsă reproducere sau incapacitatea de a reproduce (în medie apar cam 21 reproduceri eronate pentru forma de 100 cuvinte; 9 când este folosită o formă abreviată de 50 de cuvinte);

• repetarea, neînțelegerea, proasta înțelegere a C.S. (experimentatorul trebuie să pronunțe foarte clar cuvintele);

• mimică, mișcări, râs (orice tip de mișcare indică un complex);

• greșeli de pronunție;

• reacții prin rime, citate (ex: lac – pac);

• reacții neconectate – apar când nu vine în minte nici un cuvânt și subiectul dă numele unui obiect din mediu, fără legătură cu C.S.;

• reacție prin șir de cuvinte sau propoziție;

• neologisme, limbaj dur, limbaj colocvial;

• stereotipii (același cuvânt este folosit de 3 sau mai multe ori ca răspuns, în ambele încercări).

½ de punct:

• perseverarea (când mai multe cuvinte, unul după celălalt, prezintă unul sau mai multe semne de tulburare. Perseverarea este relevantă doar în context, în aceeași arie tematică);

răspuns în limbi străine.

Evaluarea indicatorilor de complex și contorizarea pentru fiecare cuvânt din lista de 100 a încărcăturii, ne permite să obținem în primul rând o nouă listă de cuvinte în ordinea descrescătoare a valorilor, a acelor cuvinte inductoare care sunt, pentru această persoană, semnificative pentru conținutul unui sau mai multor complexe constelate în inconștient.

Datele obținute se pot stoca într-un tabel: pentru fiecare cuvânt se trece suma de indicatori de complex. Se realizează constelația dintre complexe.

Evaluarea mai cuprinde considerarea formei și considerarea conținutului în termenii unor ipoteze generate de aceste perspective posibile:

Semnificațiile legate de formă se pot evidenția odată cu interpretările posibile pentru următoarele demersuri:

Timpul de reacție: relația dintre media timpului pentru prima jumătate și jumătatea a doua a testului.

Care este cel mai frecvent tip de indicator de complex?

Cum este revenirea după indicatorul de complex?

Care este stilul asociațiilor, – factual sau egocentric?

Reacții factuale: apar când reacția corespunde înțelesului cuvântului stimul (bolnav – spital). Apar frecvent mai ales la subiecți care fac un efort de a găsi o instanță factuală în viață care le permite să realizeze o bună adaptare. Mai ales când reacțiile corespund și gramatical cu C.V. (similaritate între cuvântul inductor și cel indus din perspectiva modului, timpului și persoanei, dacă este vorba de verbe, sau a aceluiași gen și formă dacă este vorba de substantive etc. La subiecții pentru care predomină reacțiile factuale este important să se caute reacțiile non-factuale și înțelesul acestora.

Reacții egocentrice. Când sunt menționate de subiect trăirile personale (ex. sare – Ocnele Mari, sau sare – scârbă etc.).

Constelarea complexului

Complexul cuprinde aspecte asociate între ele, ce sunt reprimate – conștient sau nu – printr-un ton emoțional comun, identic pentru toate părțile unite; astfel, în tematica complexului se grupează reprezentări și asociații. Jung aduce în discuție un model dinamic al constelării acestei grupări de conținuturi. Folosește imaginea unui sistem solar în care sorii ar fi chiar complexele; între sori există tensiuni, forțe de atracție și respingere.

Complexele au diferite mărimi, exact ca în cadrul unui sistem solar: în mijloc, soarele sau sorii și în jur alte complexe cu diferite mărimi, în funcție de care se atrag sau se resping între ele. Uneori, atacul poate fi mai puternic decât respingerea prin regresie.

Constelarea este o dinamică automată, spontană, involuntară de care nu ne putem apăra conștient. Conținuturile constelate sunt specifice pentru anumite complexe, ce au fiecare energia specifică proprie.

De exemplu, în experimentul asociativ, complexele își manifestă prezența în general printr-o influență pronunțată. Ele tulbură reacțiile asociative normale la auzirea unui stimul care activează un complex, prelungindu-le sau provocând un anume mod de reacție – ce nu corespunde sensului obișnuit al cuvântului inductor. În experiment, subiectul nu poate împiedica această dinamică a complexelor, nici ca acestea să se conecteze automat și electiv de anumite cuvinte inductoare.

Conform condiției de complementaritate, constelarea în inconștient este provocată, cel mai adesea, de ceea ce se petrece în conștiință. Când eul este prea centrat pe o anume perspectivă, de regulă prea îngustă și limitativă, neglijează aspectele care țin de întregul situației psihice, astfel încât, compensativ, în inconștient se energizează și constelează punctele pierdute din vedere (de regulă cele opuse).

Prezentarea subiecților

Subiecții acestei lucrări au fost pacienți ambulatorii de la spitalul universitar “Al. Obrejia”, secția trei clinic, pacienți ai domnului doctor Octav Hangan. Criteriul de alegere a fost acela de diagnostic, respectiv sindrom deficitar în schizofrenie.

4.3.1. Subiectul M.O.

Primul pacient numit M.O., în vârstă de 41 ani, în prezent, este internat pentru prima dată în 20 ianuarie 1987. Mai departe voi prezenta istoricul clinic:

1.

20. ian – 16 martie 1987

Diagnostic la internare: Sindrom halucinator delirant

Diagnostic la externare: Depresie Atipică

Motivele internării: Pacient internat pentru halucinații auditive („aud bărbați și femei care mi se adresează cu vorbe urâte”), pseudohalucinații auditive („mi se impun gânduri străine, care îmi influențează comportamentul, îmi comandă să iau cuțitul să mă omor; mi-au comandat să mă arunc de la balcon, să mă arunc de pe marginea unei prăpăstii.”;”Uneori mă simt atras de obiecte datorită jocului sarcinilor electrice; simt că apar niște forțe care mă ridică din pat.”)

Antecedente personale: sindrom discordant de la 16 ani

Condiții de viață și mediu: student electronică, nu fumează, nu consumă alcool.

03. 02. 1987 – Electroșocuri: după aplicarea electrozilor prezintă convulsii tonico-clonice generalizate, însoțite de apnee. Își reia spontan respirația.

06. 02. 1987– Electroșocuri: după aplicarea electrozilor prezintă convulsii tonico-clonice generalizate, însoțite de apnee. Își reia spontan respirația.

09. 02. 1987– Electroșocuri: după aplicarea electrozilor prezintă convulsii tonico-clonice generalizate, însoțite de apnee. Își reia spontan respirația.

11. 02. 1987– Electroșocuri: după aplicarea electrozilor prezintă convulsii tonico-clonice generalizate, însoțite de apnee. Își reia spontan respirația.

13. 02. 1987– Electroșocuri: după aplicarea electrozilor prezintă convulsii tonico-clonice generalizate, însoțite de apnee. Își reia spontan respirația.

16. 02. 1987– Electroșocuri: după aplicarea electrozilor prezintă convulsii tonico-clonice generalizate, însoțite de apnee. Își reia spontan respirația.

2

11 iulie – 1 septembrie 1987…

Diagnostic la internare: Depresie atipică

Diagnostic la externare: Stare neurasteniformă postprocesuală

Istoricul bolii: Pacient internat de urgență pentru anxietate, halucinații vizuale („văd spatele unor persoane, înconjurat de o aureolă sclipitoare; văd printr-o ușă închisă conturul feței și corpului persoanei din camera respectivă și culmea când deschid ușa sunt așezați așa cum i-am văzut eu prin ușă.”), halucinații auditive cu caracter imperativ(„spală-te”), idei delirante de persecuție(„mă împing de la spate să merg, să mă spăl în permanență ca să nu se întâmple ceva rău” – fenomene cu caracter obsesivo-fobice).

3

05 februarie – 17 martie 1988…

Diagnostic la externare: Stare neurasteniformă postprocesuală

Diagnostic la internare: Stare neurasteniformă cu fenomene obsesive postprocesuale

Motivele internării:anxietate, stare depresivă, halucinații auditive imperativerandament profesional scăzut, fenomene de automatism mental, labilitate emoțională.

CVM: student anul II[anonimizat].

Mama – tehnician textilist

Tatăl – inginer electronist

Examen psihic: halucinații auditive imperative(„mi-a spus să mă duc să mă spăl și dacă nu să-l strâng de gât pe tata”)

4

25 mai – 7 iunie 1989

Diagnostic la internare: Stare neurasteniformă postprocesuală

Diagnostic la externare: Stare neurasteniformă cu fenomene obsesivo-fobice.

Istoricul bolii:Debut la 16 ani; bolnav cunoscut cu repetate internări la psihiatrie pentru o simtomatologie productiv psihotică. Tentativă de suicid în urmă cu doi ani prin ingestie medicamentoasă.

În urmă cu două săptămâni prezintă ingestie voluntară de diazepam 20 cp. („pentru a înlocui romparkinul”), după care întrerupe tratamentul de întreținere urmat de neliniște psihomotorie, dismorfopsii, idei delirante de posesiune, inversiune afectivă față de tată, revendicativitate.

Examen psihic: Dismorfopsii („am un corp străin între oasele de la articulația coxofemurală dreapta, care a dus la scurtarea membrelor inferioare, pentru care merg șchiopătat.”); halucinații interoceptive („am ceva rămas după operație în organism”), pentru care a vrut spă meargă la medic (din declarația tatălui). Se simte influențat prin hipnoză; personalitate disociată.

5

09 decembrie – 3 ianuarie 1990

Diagnostic la internare: stare neurasteniformă cu fenomene obsesiv post procesuale

Diagnostic la externare: STARE NEURASTENIFORMĂ CU FENOMENE OBSESIV – COMPULSIVE POSTPROCESUALE

Motivele internării:

neliniște psihomotorie

disforie

iritabilitate, iriscibilitate

halucinații auditive episodice

idei de influențare, de relație

capacitate scăzută de concentrare și memorare

inversiune afectivă față de mamă, amivalență față de tată

Examen psihic: Halucinații auditive („am auzit vocea mamei cu care mă certasem anterior <Toate sculele tatei electronice să-ți poarte ginion.> Dacă puneam mâna pe ele eram încărcat cu sarcin electrice și îmi determina repulsii”); idei de influență („mama când vorbește cu mine crează un câmp electromagnetic în jurul meu pe care-l resimt sub forma unei devieri ce pornește de la mijloc, urcă pe spate, pe gât, pe scalp și se fixează la frunte. În momentele acelea îmi crează repulsii față de ea și nu mai pot face nimic.”); idei de relație („din gesturi și cuvinte am dedus că unii din colegii mei când mi se adresează o fac cu repulsie”).

6

09 martie – 19 martie 1990

Diagnostic la internare: sindrom halucinator delirant

Diagnostic la externare: STARE NEURASTENIFORMĂ CU FENOMENE OBSESIV – COMPULSIVE POSTPROCESUALE

Motivele internării:

demisie profesională

idei delirante de persecuție, revendicare, prejudiciu

inversiune afectivă

idei prevalente și obsedante cu caracter sexual

7

14 august – 27 august 1991

Diagnostic la externare: stare neurasteniformă cu fenomene interpretative postprocesuale

Diagnostic la internare: stare neurasteniformă cu fenomene interpretative postprocesuale

Motivele internării:

halucinații auditive imperative („Trebuie să faci așa, altfel nu vei putea profesa”)

ineversiune afectivă față de mamă

insomnii

delir de revendicare

fenomene de depersonalizare, de derealizare

tranzitivismul gândirii

8

17 martie – 6 aprilie 1993

Diagnostic la internare: episod delirant

Diagnostic la externare: stare OBSESIV FOBICĂ INTERPRETATIVĂ POSPROCESUALĂ

Motivele internării:

inversiune afectivă față de părinți

delir de persecuți, de interpretare

comportament delirant ocupator cu originea în tulburarea afectivă și cu episoade de agitație psihomotoare cu heteroagresivitate

Antecedente heterocolaterale: depresie atipică

Condiții de viață și mediu : absolvent al facultății de electrotehnică (1990), lucrează în cercetare

9

12 septembrie – 26 septembrie 1994

Diagnostic la externare: stare OBSESIV COMPULSIVĂ POSTPROCESUALĂ F20

Motivele internării:

somnolență

idei delirante de persecuție, de interpretare

comportament delirant

neliniște psihomotorie

10

19 februarie – 27 martie 1996

Diagnostic la externare: stare neurasteniformă postprocesuală

Motivele internării:

neliniște psihomotorie

anxietate generalizată, cu atac de panică agorafobică, fobie socială

depersonalizare, astenie fizică și psihică

interpretativitate, senzitivitate

comportament lejer, idei prevalente de erotism și sexualitate

11

15 octombrie / 15 noiembrie 1996

Diagnostic la externare: stare reziduală postprocesuală

12

07 iulie – 25 iulie 1997

Diagnostic la externare: stare nevrotică (obsesiv compulsivă postprocesuală)

Motivele internării:

disociație idoverbală

delir nesistematizat de urmăriri, prejudiciu, măriri, erotic

interpretativitate, tulburare de dispoziție de tip mixt

Examen psihic: Pacientul folosește un limbaj codificat, simbolic, aluziv.

13

21 noiembrie – 16 decembrie 1997

Diagnostic la externare: stare nevrotică (obsesiv compulsivă postprocesuală)

Motivele internării:

halucinații plurisenyoriale

inversiune afectivă

idei delirante de urmărire, relație, senzitiv

tendință de izolare și autism

14

13 aprilie – 21 mai 1998

Diagnostic la externare: stare nevrotică (obsesiv compulsivă postprocesuală)

15

02 august – 01 septembrie

Diagnostic la externare: stare reziduală postprocesuală

16

02 noiembrie – 04 decembrie 1998

Diagnostic la externare:STARE REZIDUALĂ POSTPROCESUALĂ

17

27 septembrie – 12 octombrie 1999

Diagnostic la externare:PSIHOZĂ DISCORDANTĂ

Motivele internării:

anxietate

stare de tensiune interioară cu aprehensiune

delir de invenție, comportament delirant

idei delirante de filiație cu inversiune afectivă față de familie

imaginație: potențarea travaliului imaginativ

sindrom deficitar în sfera activității

18

11 iulie – 24 iulie 2001

Diagnostic la externare: Psihoză discordantă

19

13 noiembrie – 11 decembrie 2001

Diagnostic la externare: Psihoză discordantă

Motivele internării:

idei delirante de substituție și dedublare cu influențe transculturale, depersonalizare, derealizare

interpretări delirante

halucinații interoceptive, anxietate, dispoziție depresivă

bizarerii vestimentate

20

07 iulie – 17 iulie 2003

Diagnostic la externare: Psihoză discordantă

21

01 septembrie – 24 septembrie 2004

Diagnostic la externare: Psihoză discordantă f20

22

02 august – 29 august 2005

Diagnostic la internare: schizofrenie paranoidă. Agitație psihomotorie

Diagnostic la 72 de ore: schizofrenie paranoidă

Diagnostic la externare : schizofrenie paranoidă

Examenul stării psihice prezente:

Pacient ostil, agitat psihomotor cu comportament halucinator-delirant. Mimica și gestica ample.

Încruntat, privește fix medicul examinator.

Percepție: halucinații auditive (aud vocile…, vocile…)

Halucinații vizuale (văd dragoni roșii, șerpi, reactoare atomice)

Atenția: hiperprosexie spontană

Hipoprosexie voluntară

Dezorientat temporar spațial auto și allopsihic.

Memoria: nu se poate testa funcșia mnezică.

Agitație psihomotorie, logoree. Fugă de idei, agresivitate verbală.

Gândire: ilogică, ideație delirantă de persecuție, de otrăvire, de urmărire.

Apetit exagerat.

Euforic.

23

13 octombrie – …

Diagnostic la internare: sindrom discordant. agitație psihomotorie

Motivele internării: – agitație psihomotorie

incoerență, logoree

tangențialitate, circumstanțialitate

agresivitate verbală

insomnii mixte

idei delirante de persecuție, urmărire

halucinații auditive.

AHC: mama cardiacă; operată de tumoră cerebrală.

APP: cardiopatie ischemică cronică dureroasă cls. II/III NYHA

CVM: Lucrează la S.R.L. F… – inginer principal

Locuiește cu părinții la bloc.

Comportamente: fumează mai mult de 2 pachete pe zi

Alcool – neagă

Cafea – consumă mult

Examenul stării psihice prezente:

Pacient în ținută vestimentară de spital, îngrijită. Igienă corespunzătoare. Facies mobil. Mimică și gestică mobile.

Atitutide agresivă verbal. Incoerent. Tangențialitate. Parțial cooperant.

Percepții: halucinații auditive prezente la momentul examinării.

Atenție: hiporposexie.

Conștiință: lucidă.

Gândire: ritm și flux ideativ accelerat

Logoree și incoerență verbală

Idei de urmărire, persecuție, delirante.

Afectivitate: irascibilitate, expansiv

Ritm noctural: insomnii mixte.

Instinct alimentar: în limite normale.

14 X 2005:

Pacientul doarme, obținem informații de la personalul medical care afirmă că în cursul dimineții a fost incoerent, logoreic, agitat psihomotor.

17 X 2005:

Pacientul povestește: „mă duc la magazinele de arme să îmi cumpăr un pistol pentru că trebuie să am pentru protecție”, „au venit forțele DIA”, „ați înțeles ce vreau să apun” repetat mereu.

18 X 2005:

Pacientul sedat, liniștit, stă culcat în pat, fumează.

20 X 2005:

Pacient relativ cooperant, afirmă „vreau să-mi da-ți drumul de aici”, „eu nu sunt nebun”.

24 X 2005:

Pacientul este neliniștit psihomotor, logoreic, circumstanțialitate, idei delirante de persecuție, halucinații auditive „vin băieții de la DIA”, „ascultă comanda Mitrane, ia poziția de drepți”, „ați înțeles”.

27 X 2005:

Pacient relativ cooperant, circumstanțialitate, afirmă „am dormit bine”, „vreau să-mi dați drumul”, „nu au mai venit băieții de la DIA”.

04 XI 2005:

Pacient relativ cooperant, logoreic, circumstanțialitate păstrată, relativ liniștit, afirmă că a dormit bine.

10 XI 2005:

Pacient relativ cooperant, circumstanțial, relativ liniștit.

În continuare voi prezenta harta vieții pacientului M.O. pentru o evidențiere mai bună a stării acestuia:

Ultimul diagnostic cu care pacientul M.O. a fost externat și care rămâne valabil este acela de: Schizofrenie paranoidă, sindrom deficitar psihotic.

4.3.2. Subiectul A.F.

Al doilea pacient numit A.F. în vârstă de 25 ani este internat pentru prima dată în 28. octombrie 2002. Mai departe voi prezenta istoricul clinic:

1.

28. 10. 2002 – 07. 01. 2003

Diagnostic la internare: Episod psihotic acut

Diagnostic la 72 de ore: Tulburare psihotică acută polimorfă cu simptome de schizofrenie

Diagnostic la externare: Tulburare psihotică acută polimorfă cu simptome de schizofrenie F23.1

Motivele internării: Vine cu salvarea însoțit de părinți pentru agitație psihomotorie, idei delirante („diavolul în voi”, „să scoatem pe diavol din voi”, „cele patru dimensiuni”), a devenit agresiv, violent, nu-și mai recunoștea părinții, i-a lovit, a spart în casă.

Antecedente hetero-colaterale: neagă antecedente psihiatrice

Antecedente personale: otită virală la 16 ani

Condiții de viață și muncă: absolvent Școala Profesională, profil electrician-întreținere utilaje; nu a efectuat stagiul militar; în prezent fără serviciu; locuiește cu părinții, apartament.

Istoricul bolii: Pacient aflat la prima internare psihiatrică, este adus de urgență de familie pentru agitație psihomotorie, delir mistic („diavolul a intrat în părinți”, „vine apocalipsa”, etc.), crize de agresiune față de părinți, crize clastice. Din relatările mamei reținem că în urmă cu două zile (duminică 27. 10) a plecat să cumpere țigări și s-a întors după circa șase ore, timp în care au apărut agitația psihomotorie și delirul mistic. În noaptea respectivă pacientul a dormit circa două ore, fiind în continuare agitat și agresiv, motiv pentru care s-a decis internarea de urgență.

Anamnestic, perioada școlarizării a fost fără probleme deosebite, dar cu tendințe de izolare, fără prieteni, fără preocupări extrașcolare. În prezent, nu este angajat cu carte de muncă.

Examenul psihic: Pacient în ținută de spital, neîngrijită, somnolent, puțin cooperant.

Mimică imobilă, gestică inhibată. Iluzii de nerecunoaștere. Hipomnezie anterogradă.

Hipoprosexie spontană și voluntară.

Relativ orientat temporal și spațial auto și allopsihic. Conștiență obtuză.

Gândire: flux și ritm ideoverbal sever diminuate, relaxare a asociațiilor logice, răspunsuri verbale elaboratecu dificultate; ideație delirantă mistică (posibil cu influențe transculturale – s-a încercat convertirea familiei spre ritul Martorilor lui Iehova.)

Dispoziție mixtă cu exacerbări expansive, crize clastice, agresivitate intrafamilială.

Exaltare a imaginației. Disimulare a crizelor.

Hipobulie marcată.

Randament util sever diminuat.

Anmnestic, tulburări hipnice mixte severe (de circa două zile). În prezent somn indus medicamentos.

2.

10. 02. – 07. 03. 2003

Diagnostic la internare: Schizofrenie paranoidă

Diagnostic la 72 de ore: Tulburare psihotică acută polimorfă cu simptome de schizofrenie

Diagnostic la externare: Tulburare psihotică acută polimorfă cu simptome de schizofrenie F23.1

Motivele internării: agitație psihomotorie, hiperchinezie; anxietate generalizată, în platou; tulburări hipnice mixte severe; idei delirante de referință, de urmărire; dispoziție mixtă cu exacerbări expansive.

Istoricul bolii: pacient aflat la a doua internare în clinică, este adus de familie pentru acuzele de mai sus menționate. Din relatările părinților reținem faptul că simptomatologie s-a agravat în contextul scimbării tratamentului prescris la policlinica teritorială.

Examenul psihic: Pacient în ținută de oraș, relativ îngrijită. Cooperant. Mimică depresivă și gestică febrilă.

Agitație psihomotorie.

Nu se evidențiază tulburări de percepție de intensitate psihotică.

Hipoprosexie spontană. Hipomnezie de evocare și fixare.

Orientat temporar și spațial auto și allopsihic. Conștiență lucidă, clară.

Gândire: flux și ritm ideoverbal încetinite, asociații logice relaxate. Răspunsuri verbale elaborate cu dificultate. Idei delirante de urmărire și referință.

Dispoziție afectivă mixtă, cu exacerbări expansive.

Exaltare a imaginației. Hipobulie.

Randament util diminuat sever.

Tulburări hipnice mixte severe. Hiperkinezie.

3.

12. 04. – 04. 04. 2003

Diagnostic la internare: Tulburare psihotică acută

Diagnostic la 72 de ore: Tulburare schizotipală

Diagnostic la externare: Tulburare schizotipală

Motivele internării: neliniște psihomotorie, inhibiție profundă; anxietate generalizată, în platou; idei delirante de referință și de urmărire; idei de devalorizare și culpabilizare; idei și comportament bizare.

Istoricul bolii: Pacient aflat la a treia internare în secția trei clinic a spitalului „Al. Obrejia”, se prezintă pentru agravarea tabloului psihopatologic de intensitate psihotică, pe fondul schimbării tratamentului prescris în clinică, la policlinica de sector.

Examenul psihic: Pacient în ținută de oraș, relativ îngrijită. Cooperant. Mimică și gestică inhibate, privire evitantă.

Hipomnezie de evocare, hiporosexie spontană.

Fără tulburări de percepție de intensitate psihotică.

Orientat temporar și spațial auto și allopsihic. Conștiență lucidă.

Gândire cu flux și ritm ideoverbal încetinite, asociații logice posibile, idei delirante de referință, urmărire, autoculpabilizare. Discurs elaborat cu dificultate.

Idei și comportamente bizare, preponderent mistice.

Dispoziție mixtă, în prezent predominant depresivă, dar cu exacerbări expansive.

Anxietate generalizată în platou. Neliniște psihomotorie.

Inteligență emoțională alterată cu episoade de inversiune afectivă (în special față de tată).

Apatobulie

Tulburări hipnice mixte severe.

Ultimul diagnostic cu care pacientul A.F. a fost externat și care rămâne valabil este acela de: Sindrom deficitar post-tulburare schizo-afectivă.

4.4. Probleme ce apar în evaluarea pacientului cu schizofrenie

Standardele de testare psihologică și educațională prevăd o serie de reguli privind utilizatorul de teste. Un principiu fundamental pentru examenul psihologic, indiferent de natura acestuia, este onestitatea științifică și profesională a celui care examinează și interpretează datele. În virtutea acestui principiu, este important ca în conduită să se evite complet atitudinea de „superioritate a-toate-cunoscătoare”, care lasă să se înțeleagă că prin examinarea psihologului se ajunge să ști totul despre persoana examinatului. Trebuie cunoscute și avute mereu în vedere limitele procedurilor standardizate.

În examinare este necesară aplicarea probelor într-o manieră realistă, rațională și favorabilă pentru subiectul examinat, reducându-se la minim elementele care accentuează stresul situației de examen.

Valoarea rezultatelor poate fi alterată semnificativ de lipsa de cooperare, de influența factorilor ce pot inhiba conduita normală a subiectului sau îl împiedică să realizeze nivelul de performanță de care este în mod obșnuit capabil. Astfel de factori trebuie cunoscuți de examinator și înlăturați dintre variabilele situației de examen, ca și diferite atitudini ale subiectului care afectează modul său de lucru precum: teama de eșec, nevoia de a apare într-o lumină favorabilă, percepții deformate privind examenul, sensul acestuia și examinatorul.

Printre condițiile care favorizează eliminarea tensiunii și care țin de comportamentul examinatorului amintim: găsirea unei poziții în care subiectului să-i fie mai puțin vizibile notațiile sau observațiile, sau aparatele de înregistrare a indicatorilor de eroare și timp de execuție; în general, pentru a scădea gradul de nesiguranță, examinatorul trebuie să fie vizibil subiecților. În conduită se cer evitate descurajările prin afirmarea peremptorie a erorii, dar și comfirmarea continuă a corectitudinii răspunsurilor. Încurajarea, necesară în relația cu subiectul, nu trebuie să influențeze direcția și calitatea gândirii și conduitei subiectului. Se cer evitate manifestările de oboseală, plictiseală, nemulțumire.

4.4.1. Cadrul fizic

Cadrul reprezintă ansamblul elementelor care reglementează și susțin relația dintre psiholog și pacient: cadrul fizic-spațial și temporal, cadrul alianței de intervenție și cadrul deontologic.

În cazul de față cadrul fizic general este acela de spital, respectiv Secția III Clinic a Spitalului Universitar „Al. Obreja”.

Cadrul fizic constă în spațiul în care se desfășoară activitatea de testare și modalitatea de „locuire” a acestuia. Spațiul fizic își marchează influența la nivelul interferenței dintre semnificația culturală și simbolistica personală a organizării spațiale.

Testarea reprezintă un eveniment important în viața pacientului și eficiența sa depinde în mare măsură și de modul în care psihologul marchează și respectă acest lucru.. Pentru bunul mers al oricărei testări, cabinetul trebuie să fie un spațiu special destinat întâlnirii cu pacientul, în care să nu interfereze alte persoane sau preocupări.

O deosebită importanță o au stabilirea și respectarea de comun acord, de către psiholog și pacient, a unor reguli esențiale care asigură „cadrul terapeutic”.

Psihologul, fiind cel care conduce demersul testării, propune și asigură respectarea acestui sistem normativ, care are ca scop principal ordonarea mentală a pacientului și consolidarea unui sentiment de siguranță și încredere în propriile performanțe.

În demersul meu de investigare a pacienților am încercat cât mi-a stat în putință să îndeplinesc aceste condiții cu consecințe mai mult sau mai puțin de succes.

Din păcate nu am avut acees la un cabinet care să-mi confere un cadru total specific, momentul primei testări coincidând cu desfințarea cabinetului rezidenților. Singurul loc la care am avut acces a fost sala de mese care în acele momente era liberă.

Cadrul nu a satisfăcut normelor unei testări conforme cu normele deontologice dar a oferit minimul necesar.

Cea mai mare dificultate pe care am întâlnit-o a fost atitudinea cadrului medical din spital față de un student la psihologie, chiar și aflat sub supervizarea unui medic psihiatru, aici incluzând și atitudinea psihologului secției.

4.4.2. Cadrul Temporal

Acesta se reduce la timpul acordat evaluării celor doi pacienți. Evaluare a fost stabilită de comun acord la 60 de minute pentru o ședință, fiind nevoie de două ședințe pentru o evaluare completă. Ședințele au fost la o depărtare de trei zile una de alta.

S-au făcut două sesiuni de evaluare, una pe 24 noiembrie 2005 și a doua pe 21 februarie 2006.

Pacienții, deși cu un trecut clinic considerabil s-au aflat la prima testare documentată până în acel moment. Deși poate ar fi fost nevoie de timp mai îndelungat pentru o ședință, aceasta nu a fost posibilă datorită starii în care se aflau pacienții: atât din cauza tulburării de care suferă, cât și din cauza medicamentației.

4.4.3. Cadrul alianței de intervenție

Activitatea mea de observare din cadrul clinicii a avut loc la cabinetul d-lui doctor psihiatru Octav Hangan, care mi-a oferit ocazia de a asista la consultațiile acestuia cu relevarea unor aspecte fenomenologice de mare valoare în ceea ce privește anumite aspecte ale tulburărilor psihice de care sufereau bolnavii. Cu acest prilej am avut ocazia de a observa și consultațiile pe care le-a avut cu cei doi pacienți testați ulterior de mine. Prezentarea mea ca student la psihologie față de pacienți și față de aparținători le-a oferit acestora ocazia de a se acomoda cu mine și cu perspectiva unei viitoare testări. Această acomodare a fost benefică atât pentru mine, care m-am aflat apoi în situația de testare, cât și pentru pacient care, prin transferul încrederii conferit de doctorul Hangan, am putut efectua testările.

În pofida unei înțelegeri a motivației testării, am avut prilejul de a întâmpina și greutăți majore. Pacientul M.O. la începutul primei ședințe de testate a părut a fi cooperant. I s-a oferit instructajul pentru primul test, respectiv Szondi, și a fost rugat să aleagă imaginile consemnate prin instructaj. După ce pacientul s-a uitat timp de trei minute la poze, am considerat că ar fi util să reformulez cerința testului conform protocolului. Ca rezultat am obținut răspunsul: „Nici unul nu-mi este antipatic sau simpatic”. Doctorul care la acel moment se afla în sala de testare a intervenit și a reformulat mult mai clar instrucțiunile și l-a încurajat pe pacient să facă alegerile. Ca răspuns am obținut: „Sunt toți la fel”, „După figură nu pot să iau nici o decizie”. Pacientul a continuat să se uite la cele opt figuri prezentate și a concluzionat că: „Nici o figură nu mă afectează până nu văd despre psihicul lui”. Având în vedere rezistențele oferite la acest test doctorul Hangan a hotărât oprirea aplicării testului Szondi, și continuarea cu testul de atenție Toulouse-Pieron. După aceea s-a prezentat protocolul acestui test pacientului. Răspunsul a fost rapid și vehement: „Am mai făcut testu ăsta la armată”. A argumentat că figurile de pe foaia de protocol seamănă cu „Semne de circulație”, că este precum un „Rebus”, că testul se bazează pe „Simetrie” și pe „Logică / formă”și în fine că răspunsurile se pot da ca la „Barbut”. După care a izbucnit într-un viu episod delirant. În acel moment numai intervenția doctorului a putut liniști pacientul într-o măsură sau alta. Până s-a calmat, pacientul și-a spart ochelarii, încercând să-mi demonstreze cum „pendulul mistic poate influența toate marile puteri secrete”. Bineînțeles că în viziunea pacientului tot eu am fost de vină. Într-un final doctorul Hangan a reușit să reducă la minim simptomatologia pacientului și ziua s-a încheiat, ca și cu orice altă șansă de retestare.

Evaluarea a determinat tăcerea pacientului și refuz care a evoluat ulterior în conduită delirantă, determinând rezistență psihotică în cadrul procesului de evaluare.

În testarea celui de al doilea pacient nu am întâlnit probleme majore. Acesta a fost complet cooperant, chiar mai mult, foarte dornic de a fi testat, resimțind că aceasta este o bună ocazie de arăta că poate să se integreze într-un mediu cât mai normal posibil și că nu mai este bolnav.

În prima sesiune de testare pacientului A.F. i-a fost greu să se adapteze la cerințele testului Szondi, punând la început un anumit grad de rezistență, peste care a trecut ulterior. Apoi a urmat o scurtă pauză care s-a dovedit benefică după „efortul” realizat la testul Szondi, pauză în care am avut o discuție de familiarizare. Apoi a urmat aplicarea testului asociativ-verbal. După ce am încheiat șia plicarea acestuia am avut o discuție finală în care am urmărit surprinderea impresiilor pacientului de pe urma interacțiunii lui cu mine și cu testele. Conluzia a fost că a perceput ziua ca fiind una încărcată cu multe lucruri noi și cel mai greu a fost testul cu „figurile de persoane”.

În a doua ședință am aplicat prima dată testul de atenție Toulouse-Pieron pentru a putea folosi întrega resursă de care dispune pacientul pentru ca apoi să aplic inventarul R.I.S.C. Ședința s-a încheiat cu o discuție în care pacientul A.F. și-a exprimt entuziasmul față de performanțele sale la teste și față de situația sa ameliorată și dorința de a merge mai departe, de a se vindeca.

A doua sesiune s-a desfășurat în aceeași formulă, cu deosebirea că pacientul era mai familiarizat cu testele și deci mult mai degajat și mai dispus în a le rezolva, însuși rezultatele arătând acest lucru. De asemenea în cadrul acestei sesiuni am purtat discuții explorative care mi-au permis o mai bună încadrare a situației sale. De asemenea discuția s-a extins apoi și cu aparținătorii, dar în absența pacientului.

4.4.4. Cadrul deontologic

Pentru activitatea specifică testării psihologice, normele reglementează: calificarea examinatorului;, calitatea procedurilor și instrumentelor de măsurare; obținerea consimțământului subiectului pentru examinarea psihologică; confidențialitatea rezultatelor; comuinicarea rezultatelor testării.

În ceea ce privește calificarea abilității de a folosi anumite teste, acestea au fost folosite la nivel de supervizare. Testul Szondi mi-a fost explicat și exemplificat de către doctorul Octav Hangan, testul asociativ-verbal mi-a fost explicat și exemplificat de către doamna profesoară Mihaela Minulescu înpreună cu inventarul R.I.S.C., și în fine testul Toulouse – Pieron pe care l-am învățat și folosit la facultate, în anul doi.

Procedurile și instrumentele de măsurare au fost alese cu acordul doamnei profesor Mihaela Minulescu, în conformitate cu cerințele tulburărilor ce urmau să fie evaluate.

Obținerea consimțământului a fost făcută atât de către domnul doctor, dar și de mine. Motivația reală și exprimată față de pacienți și față de aparținători a fost nevoia de a evalua resursele pe care se poate baza doctorul în planul terapeutic de perspectivă, dar și pentru o reîncadrare posibilă în câmpul muncii.

Comunicarea rezultatelor a fost făcută doar după o verificare a modului în care eu am făcut interpretarea instrumentelor și numai în limitele determinate de către doctorul Hangan.

5. Rezultatele cercetării

5.1 Prezentarea datelor

În urma aplicării chetionarului R.I.S.C. pacientul a obținut următoarele rezultate: la prima aplicare un rezultat brut de 42 care transformat în stanine este 6, adică peste medie, indicând un nivel ușor peste normal al conținutului cogniției din punct de vedere schizotipal; la a doua aplicare a obținut un scor brut de 37 care transformat în stanine este 5, adică mediu.

La o analiză a răspunsurilor oferite de pacient în prima aplicare obținem următoarele afirmații care au fost cotate cu punctajul maxim și cu cheia inversată:

Consider că o persoană și/sau o țară sunt inamicii mei.

Am văzut ceva care să semene cu o fantomă.

Câteodată gândurile mele sunt atât de puternice încât aproape le aud.

Nu sunt mereu consecvent în ceea ce spun și în ceea ce cred.

Cei mai mulți oameni nu pot realiza care sunt cele mai importante lucruri în viață.

Organizațiile secrete au o putere sau influență reală asupra vieții noastre.

Câteodată nu sunt sigur dacă am spus ceva cu voce tare sau nu.

Câteodată cred că lumea nu este deloc ceea ce pare a fi.

Nu înțeleg pe deplin de ce spun unele lucruri pe care le fac.

Am bănuit că persoanele de care sunt atașat lucrează în secret împotriva mea.

Avem aici două categorii de răspunsuri: unul care trădează puternice caracteristici paranoide și altul care trădează o impregnare a cogniției cu gânduri bizare.

La analiza răspunsurilor oferite de pacient la cea de-a doua aplicare obținem următoarele afirmații care au fost cotate cu punctajul maxim și cu cheia inversată:

Câteodată gândurile mele sunt atât de puternice încât aproape le aud

Nu sunt mereu consecvent în ceea ce spun și în ceea ce cred.

Nu există oameni în care să am încredere deplină.

Câteodată nu sunt sigur dacă am spus ceva cu voce tare sau nu.

Aici spre deosebire de prima testare apar mai puține răspunsuri ce denotă caracteristici paranoide, fiind mai numeroase cele care descriu bizareriile gândirii schizoide.

La prima aplicare a testului Toulouse – Pieron, pacientul A.F. s-a încadrat în următoarele rezultate: clasa I la volum, ceea ce înseamnă “foarte slab”, iar la exactitate a obținut clasa V care înseamnă “foarte bine”.

La a doua aplicare a testului de atenție, pacientul s-a încadrat în următoarele rezultate: clasa I la volum, ceea ce înseamnă “foarte slab”, iar la exactitate a obținut clasa IV care înseamnă “bine”.

Iată rezultatele în cazul aplicării testului Szondi:

La aplicarea testului asociativ verbal au reieșit următoarele seturi de constelații:

40 – A ruga……… Pe cineva să te ajute cu ceva/A cere ajutorul

52 – A încerca……Să faci ceva/Un om, dacă e bun sau rău

Pacientul spune: „De-abea acum la 26 de ani m-a apucat curiozitatea”, mai departe spunând că vrea să cunoască: „cum să conduc mașina mică, motocicleta, să folosesc bormașina, să sudez”. „Să fac lucruri de bărbat.” Este aici dorința pacientului de a fi de folos în familie, la presiunea tatălui, în pofida incapacității sale de a face față unor sarcini.

93 – Pat…………….Somn/Comoditate

96 – A închide……Îl închizi și nu-i mai dai drumul/Prizonierat

Se poate referi la perioada cât a fost în rezerva spitalului sub cheie cât a fost internat și la faptul că doarme foarte mult datorită somniferelor pe care le ia pentru că „este bolnav”.

35 – Stradă………..Un loc de trecere/Șosea

Tatăl nu-l lasă pe pacient să traverseze niciodată singur, ci numai însoțit de frica ca „nu cumva să dea o mașină peste el” sau să pățească „cine știe ce”.

84 – Speriat……………..Ceva grav/Înspăimântat

87 – A se îngrijora……A fi între speriat și nesperiat/A–i fi frică și a nu-i fi frică

Tatăl povestește cum la puțin timp ca boala să debuteze printr-un puternic episod psihotic, pacientul a reușit să se piardă de câteva ori și cum a trăit sentimente puternice de frică și spaimă. De asemena, tatăl povestește cum și el a trăit sentimentul de îngrijorare pe care i l-a explicat pacientului, cu scopul de a fi „grijuliu” și de a nu se mai îndepărta de casă.

5.2 Interpretarea datelor

Din aplicarea chestionarului R.I.S.C., reise faptul că pacientul prezintă o cogniție de natură paranoidă și cu un anumit grad de stranietate, aceasta impicând imposibilitatea funcționării independente în afara mediului de susținere sau fără vreun control, dar totuși o integrare la un nivel care să-i permită o viață apropiată de normal este posibilă, conform condițiilor mai sus menționate.

Din aplicarea testului de atenție, reiese că subiectul reușește un efort și realizează o eficiență ridicată a atenției pe timp scurt: lucrează bine dar în sarcini care cer o concentrare pe timp scurt. Tinde să acorde importanță calității. Faptul că la începutul testului avem o serie de erori, acest lucru indică o acomodare dificilă în sarcină, capacitate scăzută de învățare, mobilizare lentă.

În acest caz se poate aprecia că gradul de funcționalitate al pacientului este redus numai la activități de scurtă durată, lipsite de periculozitate dar care pot cere un grad mai mare de calitate.

În cazul testului Szondi iată interpretarea pe factori și vectori.

La prima evaluare:

„h” , identificare sexuală ambivalentă, tandrețe intersexuală-bisexuală.

„s” -, indică un comportament non-agresiv, întoarcerea agresivității contra persoanei însăși.

„h s-” Datorită faptului că „h”este încărcat, indică o trebuință puternică, iar datorită ambivalenței, aceasta este trăită subiectiv ca un conflict, referindu-mă la nevoia de dragoste pasivă și de dependență de familie care intercorelată cu „s” determină și un comportament nonactiv.

„e” +, Acest factor este caracterizat de un spirit de justiție reflectat asupra colectivității, bunătate, cenzură etică intensivă, milă. Caracteristic în schizofrenie.

„hy” Acest factor este caracterizat în cazul de față de pudoare, repulsie de a se da în spectacol, de existența unei lumi imaginare, ireale, timiditate, sfială.

„e+! hy-” Arată că emoțiile sunt controlate cu strictețe negându-se orice etalare exhibiționistă. Configurația indică un Supraeu foarte puternic, ceea ce echivalează cu o structură caracteristică moralității și semnul cel mai precis contra oricărei forme de comportament antisocial. Indică adevăratul Abel.

„k -, Trăsăturile socialmente pozitive al acestui factor se referă la voința individului de a accepta limitele impuse de către mediu; aceasta însemnă că pacientul dispune de un număr optim de posibilități de descărcare pulsională, inclusiv refularea, ceea ce facilitează adaptarea satisfăcătoare la realitate. Pacientul nu-și va manifesta în mod deschis trebuințele și nici nu poate recunoaște care îi sunt trebuințele reale. Normele și judecățile de valoare venite din exterior sunt ușor acceptate, fără a se stărui prea mult asupra originii și validității lor. Deci acest factor este caracterizat de refulare, sentiment de culpabilitate, frică de pedeapsă, adaptare conformistă la mediu.

„p” Acest factor se referă la nevoia de „comunicare” a sistemului de trebuințe cu lumea. Funcția lui este de a „lărgi” Eul, făcându-l să fuzioneze cu obiectele din mediu. Semnificația primară a acestui factor este nevoia individului de a-și proiecta propriile trebuințe în mediu, în sensul de a găsi obiectele specifice pentru descărcarea trebuinței respective.

0, arată că tendința dinamică a trebuinței subiectului de a fuziona cu mediul a fost descărcată prin intermediul lui „k”. Această relație se realizează nu prin fuziunea cu obiectul, ci prin introiectarea obiectului exterior înlăuntrul Eului. În cursul acestui proces, o mare parte a conținutului afectiv al pulsiunii primare este „intelectualizat”. Libidoul primar, care își are originea în Sine (Sinele corespunde factorului „p”) se transformă în libidou narcisic sau al Eului (Eul reprezentat de „k”). Acest proces de „neutralizare afectivă” caută să protejeze organismul de efectele tensiunilor perturbatoare. Deci acest factor indică fuziunea manifestă cu un obiect, o idee, etc.

„k- p0” Prezența lui „p0” arată că este o constelație a Eului în care factorul „k” și-a îndeplinit „misiunea” de a elimina senzația subiectivă de tensiune din interiorul Eului. Această imagine indică faptul că procesul de contrainvestire a fost realizat și, în consecință, că traseul originar al pulsiunilor Sinelui a putut fi deviat și dirijat spre obiectele „acceptabile”, având loc în același timp anumite modificări corespunzătoare în modul în care aceste trebuințe sunt descărcate. Această constelație poate fi denumită ca drept un mecanism compulsiv iar Supraeul în acest caz a devenit mai conștient de pericolul reprezentat de pulsiunile Sinelui. Caracteristici: simț critic dezvoltat cu privire la propria activitate, ca și la activitatea celorlalți; probabilitate mare de lentoare și lipsă a imaginației; inhibiție în viața afectivă „intimă”; incapacitate de iubire, din cauza inhibiției lor funciare, care nu le permite să resimtă nici un fel de emoție; asumare a rolului ca un fel de datorie și cu un fel de detașare afectivă care îl însoțește în orice lucru pe care îl face, acest sentiment de detașare se transformă într-un sentiment de depersonalizare, la baza căruia stă absența identificării cu propriile sale trebuințe latente.

„d” Categoria relațiilor sociale.

, exprimă o ambivalență în raport cu dorința de căutare de noi obiecte sau de a „cola” la cele vechi. Aceste demersuri pot fi sau nu urmate, dar dacă sunt, abandonul statutului anterior este lent și resimțit ca un proces dureros. Deci acest factor este caracterizat de o ambivalență de tipul „trebuie să mă detașez sau să continuu să mă cramponez de vechiul ideal?”; legătură fără bucurie, nefericită; găsită deobicei în nevroza obsesională.

„m” 0, implică o predilecție excesivă pentru anumite forme de activitate orală veritabilă. Înseamnă că sexualitatea genitală nu este complet dobândită și deci este indicele unei imaturități sexuale. Trăsăturile infantile se reflectă în tipul de relații obiectuale pe care pacientul le stabilește cu ceilalți. Astfel, este susuceptibil de a avea numerose relații la care, în aparență, pare să se adapteze foarte bine. Totuși, la o privire mai atentă, se poate observa că nici una dintre aceste relații nu este prea profundă și că individul substituie un obiect cu altul.

„d m0” Reacție de infidelitate, față de relațiile interpersonale și sociale, anxiosul lipsit de opinii, teamă de a părărsi un ideal-imago vechi dar mereu tentat să caute unul nou.

La a doua evaluare:

S

În ceea ce privește vectorul S, așa cum a arătat Leopold Szondi, acesta este un vector variabil. Se manifestă prin tandrețe intersexuală (se pot observa la pacient trăsături de efeminare). Imaturitatea sexuală frecvent întâlnită în pubertate și adolescența întârziată denotă din punct de vedere clinic la pacient tipul nesigur sexual.

P+-

Vectorul P, factorul e, în cadrul testului reflectă spiritul justițiar reflectat asupra colectivității. Bunătate, toleranță, caritate, cenzură etică, ca semn de umanizare.

Factorul hy, relevă o lume imaginară cu repulsie de a se da în spectacol legată de o cenzură morală severă de origine externă („mă vorbește lumea”, „ce va spune lumea de mine”).

Sch-0

Vectorul pulsional al Eului delimitat din factorii k și p privește pulsiunea Eului, iar în cazul de față adaptarea Eului la lumea exterioară (spațiul trăit exterior) se realizează fie prin inhibiție, fie prin constrângere, eventual compulsiuni. Psihologic apare o incapacitate de formare a idealului objectual de identificare „imago” (nu prin ce aș dori să posed).

În ceea ce privește formarea idealului, conjugat cu vectorul P, factorul hy conferă un sentiment de culpabilitate și pedeapsă („ce model să urmez?”).

Factorul p relevă că acest conflict intrapsihic duce în acest caz la evacuarea unei dorințe în afara conștiinței nevoilor (a trebuințelor ce țin de instinct) cu tendința manifestă de a fuziona cu o idee sau obiect {idei expansive de tipul pseudologiei fantastice, fabulații (minciuna credibilă) sau idei de tip hipocondriac [„mă doare”, deși nu are nimic (se referă în principal la probleme de sanogeneză)]}.

C0

Vectorul C al pulsiunii de contact este tot un vector variabil, aici subiectul se află în căutarea unui ideal nou cu nevoia de acumulare de valori ideale. Aceste nevoi duc la o tendință de a se compara prin frica de a pierde idealul iubit care duce la securizarea Eului prin oralitate (demersuri verbale).

În final apare reacția de infidelitate pentru că Eul este legat de două sau mai multe idealuri.

Astfel, conform interpretărilor de mai sus mecanismul de desfășurare a instanțelor psihice indică următoarea condiție intrapsihică: pulsiunile Sinelui cer a fi descărcate, trebuință categoric refuzată de Eu și Supraeu; Sinele are mare nevoie de Eu pentru că el deține controlul sistemului motor, astfel descărcarea se realizează prin canalul unui „substitut”; traseul originar fiind astfel deviat, s-au făcut modificări și în modalitatea de descărcare a trebuințelor.

De asemenea trebuie remarcat faptul că din punct de vedere al energiei psihice, dinamica pacientului merge dinspre o stare de psivitate către o stare de activitate, după cum ne arată trecerea de la „s”- la „s”, cu scădere în intensitate a controlului etic cu o alegere de la 5 imagini la 2 imagini ale factoului „e” .

În cadrul testului asociativ-verbal se observă numărul foarte mare de asocieri perturbate, ceea ce sugerează o slabă adaptare emoțională, anxietate, instabilitate afectivă și o gândire invadată de emoții perturbatoare.

Numărul mare de răspunsuri de tip „predicat” denotă un pattern, care apare des la indivizii schizofrenici deteriorați și la paranoizi (cf. Rapaport, Gill & Schafer, 1974).

De asemenea numeroasele răspunsuri tip „definiție”, denotă un „complex al inteligenței”, cum îi spune Jung, care reprezintă de fapt o variantă a coplexului de inferioritate.

Perseverarea cuvintelor „ceva frumos” poate fi determinat de dorința de a căuta un ideal, cu nevoia de acumulare de valori ideale, și „necesar” care denotă un Supraeu dinamic activ, fiind specific pacientului interesat de problema „binelui” și a „răului”. Acest lucru exprimă și nevoia de calitate la testul de atenție în condițiile supraefortului pentru a reuși calitativ.

Din cele de mai sus reiese de asemenea, un puternic complex patern care exercită o presiune coercitivă ce determină un nivel ridicat de anxietate în corelație cu acesta. Dominanța figurii centrale parentale care își asumă și acum responsabilitatea pentru viața individului. Eul are condiția „eu-copil” obsedant față de „eu-rebel” absent.

Datorită faptului că în cadrul procesului de evaluare pacientul M.O. a prezentat o rezistență în ceea ce privește relația pacient-examinator de intensitate psihotică, începând de la tăcere, la refuz și până la conduită delirantă, nu i s-a putut aplica nici un test, în schimb singurul lucru care putem să-l folosim ca element de diagnostic sunt niște însemnări pe care pacientul le aduce d-lui doctor. Aceste însemnări sunt „munca” lui și reprezintă formule matematice de clonare, ecuații de distrugere a Anticristului, ecuații de înviere, ecuații care îți arată cum să câștigi alegerile, etc. De asemenea se poate cu ușurință observa cum în funcție de calitatea scrisului cât de bună este starea de remisiune a pacientului sau nu, dând dovadă de o activitate psihotică la limita unui episod. Conținutul ideilor delirante dovedește aspectul transcultural al conținutului delirului, fiin manifestat prin problemele științifice actuale (clonare, formule matematice, etc.).

6. Concluzii și implicații

Consider că experiența clinică practică este un punct de reper de o mare valoare în experiența oricărui psiholog, mai ales al unui viitor psiholog.

Pe parcursul elaborării acestei lucrări am avut ocazia de a testa doi pacienți, de a vorbi cu aparținătorii unuia dintre ei, am avut ocazia să pun în aplicare ce am învățat la cursuri.

Această evaluare reprezintă calea de acces de a institui un complex de măsuri psihologice (psihoeducative) în cadrul unei comuniuni terapeutice care să cuprindă: psihoterapiile de cuplu, maritale, de grup, art-terapia (terapie prin dans, prin teatru, pictură, muzicoterapie) și în final tehnici și metode de relaxare.

Adică această evaluare făcută ne oferă posibilitatea de a stabili resursele existente la pacienții care prezintă un sindrom deficitar post-psihotic de tipul schizofrenic, resurse care sunt evidențiate de bateria de teste proiective și evaluare, care indică în primul rând căile de abordare a unor metode de recuperare, reintegrare, resocializare a bolnavului psihic.

Concluzia acestei lucrări se rezumă prin confirmarea ipotezei fundamentale care a inițiat studiul de caz, prin faptul că A.F. prin starea în care se află este dotat cu condiția de a trăi relativ integrat într-un mediu social normal, nivelul de remisiune al bolii situându-se la un nivel acceptabil. La polul opus îl avem pe pacientul M.O. care nu poate trăi decât dependent de familie care îi asigură mediul protectiv fără de care nu ar putea supraviețui, deoarece nivelul remisiunii este de nivel psihotic.

Aceasta este concluzia simplă. Există și o concluzie mai complexă care arată munca unui om, a unei echipe, a unui sitem de a ajuta și de a îmbunătăți condițiile de viață a unui individ, a unei familii. După cum arată și titlul lucrării mele, ceea ce s-a prezentata aici sunt doar aspecte ale evaluării psihologice a condiției unui pacient bolnav de schizofrenie. De aici încolo vor continua luni și ani de observare, de evaluare și de control al evoluției stării pacientului, timpul și importanța grijei acordate acestuia fiind cheia suprviețuirii în limitele decenței a unor asemenea bolnavi.

Bibliografie

Băiceanu Leonard, Dicționar ilustrat de psihologie, ed. Tehnică, București, 2004

Britannica 2001 Deluxe Edition CD-ROM.

Corsini Raymond J., Encyclopedia of psychology (second edition), vol. 3, 1994

Deri Susan, Introducere în testul Szondi, trad. Nicolae Dumitrașcu, ed. Paideia, București, 2000

DSM-IV-TR 2000, Manualul de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale, Ediția a patra revizuită, editată de Asociația Psihiatrilor Liberi din România, București, 2003

Elements de semiologie et de clinique mentale, Asslin et Houzeau, Paris, 1912

Enăchescu C, Trata de psihopatologie, ed. Tehnică, București, 2001

Encarta® Encyclopedia 2002 Microsoft®

Freud Ana, Eul și mecanismele de apărare. Ed. Fundației Generația, București, 2002

Gelder, Gath, Mayou, Tratat de Psihiatrie OXFORD, ediția a II-a, editat de Asociația Psihiatrilor Liberi din România și Geneva Initiative on Psychiatry, 1994

Golu Mihai, Fundamentele Psihologiei II, ed. Fundației România de Mâine, București, 2002

Hyman S. E., Jenike M. A., Manual, of clinical Problems in Psychiatry, Little, Brown and company, Boston, 1990

Jung Carl Gustav; Opere complete 3, Psihogeneza bolilor spiritului; ed. 3; București; 2005

Jung Carl Gustav; Opere complete 9, Aion. Contribuții la simbolistica sinelui; ed. 3; București; 2005

Kaplan H. I., Sadock B. J., Comprehensive textbook of Psychiatry, Seventh Edition, Williams and Wilkins, Baltimore/Londra, 2000

Larousse, Dicționar de psihiatrie și psihopatologie clinică, ed. Univers Enciclopedic, București, 1998

Lăzărescu M., Psihopatologie clinică, ed. Helicon, Timișoara, 1994

Matei Rodica, Elemente introductive de teorie și tehnică psihanalitică, ed. Fundației România de Mâine, București, 2004

Minkowski Eugène; Schizofrenia; ed. IRI; București; 1999

Minulescu Mihaela, Curs II Complexele. Normalitate șI patologie. Curs master Spiru-Haret, 2005, București

Minulescu Mihaela, Introducere în tehnici proiective, ed. Titu Maiorescu, București, 2001;

Minulescu Mihaela, Teorie și practică în psihodiagnoză, ed. Fundația România de Mâine; București, 2003

Predescu V., Psihiatrie vol. I; ed. Medicală; 1989

Ribot Théodule, Atenția și patolgia ei, București 1998

Rust John, Handbook of the Rust Inventory of Schizotypal Cognitions, ed. The Psychological Corporation, Harcourt Brace Jovanovich, Publishers, Kent, 1989

Tanasie Marina / Beznă Marinela / Beznă Sorin;

Elemente genetice predictive în tulburările schizofrenice; ed. Sintech; Craiova

The ICD-10, Classification of Mental and Behavioural Disorders, Clinical descriptions and diagnostic guidelines, World Health Organization,

Tudose Florin, Cătălina Tudose, Letiția Dobranici; Psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi; Ed. Infomedica; București, 2002

Tudose F., Tudose C., Abordarea pacientului în psiatrie. Ed. Infomedica, București, 2002