Aspecte ale Consumului de Alcool In Asistenta Medicala Primara

CUPRINS

I. PARTEA GENERALĂ

Consumul de alcool 4

Alcoolul 7

Cauzalitatea consumului de alcool 9

Cuantificarea consumului de alcool 11

Dependența de alcool 12

Tratamentul dependenței de alcool 14

Urmărirea pacienților alcoolici 18

II. PARTEA SPECIALĂ

A. Importanța problemei 27

B. Metodologia lucrării 28

C. Rezultate 29

Concluzii 54

Bibliografie 56

PARTEA GENERALĂ

1. CONSUMUL DE ALCOOL

Noi oamenii încercăm să ne influențăm mediul în care trăim, condiția fizică, gândirea și comportamentul, astfel încât să ne simțim bine și să putem duce o viață cât mai plăcută, chiar dacă concepțiile asupra unor detalii în acest sens diferă.

Cum se poate remarca din schema de mai sus consumul unor substanțe apare ca una din posibilitățile care ne stau la îndemână pentru a ne modifica dispoziția și emoțiile. Acele substanțe care afectează comportamentul, conștiința și dispoziția psihica sunt denumite substanțe psihotrope. Acestea includ nu numai drogurile cum sunt heroina și marijuana, ci și tranchilizantele, stimulantele și alte substanțe binecunoscute precum alcoolul, tutunul și cafeaua.
In acest context consumul unor astfel de substanțe apare ca o acțiune țintită, cu scop, care se găsește într-o permanenta corelație cu celelalte posibilități comportamentale de care dispunem și cu condițiile noastre de viata.
Trebuie însă menționat ca practic oricare dintre posibilitățile de influențare a dispoziției poate devia în sensul unei dependente. Unii oameni fac cunoștință cu astfel de substanțe încă din copilărie sub forma de medicamente psihoactive, dar cei mai mulți le descoperă în perioada pubertății sau imediat în anii următori. Aceasta perioada pentru mulți tineri este plina de crize interne și externe. Daca starea emoțională este influențată imprevizibil și neplăcut prin gândire, anturaj și anumite procese fizice, este de dorit ca echilibrul balanței interioare să se restabilească nu numai prin aportul de astfel de substanțe.

Alcoolul este folosit concomitent ca aliment și ca substanță psihioactiva. Alcoolul este consumat în cantități mici și de către oameni care savurează în primul rând gustul respectivelor băuturi sau care beau numai pentru ca așa este obiceiul. Aceasta se datorează faptului ca băuturile alcoolice sunt ușor accesibile, cine le consuma în rând cu prietenii se simte în general apreciat și nu în ultimul rând, efectul alcoolului este resimțit într-o prima etapa ca fiind plăcut. Dar atenție: trecerea de la acest consum aparent inofensiv la folosirea alcoolului pentru efectul sau asupra psihicului se poarte realiza pe nesimțite.
Ca aliment, 1 g de alcool are o putere calorica de 29 kJ, având astfel o valoare nutritiva apreciabila, fără a conține însă anumite substanțe necesare unei alimentații sănătoase, echilibrate, din acesta cauza băutorul poate primi mai multa energie decât are nevoie. De exemplu, un litru de bere are o putere calorica de aproximativ 2000 kJ, acoperă 20% din necesarul zilnic de energie al unui bărbat ce prestează o activitate cu eforturi fizice medii. Cam tot atâta putere calorica este conținută în 0,7 l de vin sau 0,25 l de spirtoase. Ca substanță psihoactiva, alcoolul alături de barbiturice (Nembutal, Secobarbital) și tranchilizante ușoare (Meprobamat, Diazepam) este un sedativ, adică este o substanță care scade activitatea sistemului nervos central, alterând comportamentul, conștiința și dispoziția psihica.

Alcoolul își exercita efectul calmant asupra sistemului nervos central indiferent dacă este consumat în mod conștient în acest scop sau este consumat doar pentru gustul băuturii sau din obișnuință. De aceea alcoolul vândut sub forma unor medicamente ca de exemplu deferite calmante pentru dureri, tranchilizante, poate deveni un fel de fals panaceu pentru tot felul de acuze și indispoziții. O rezolvare adevărată a problemelor însă nu se poate obține prin consumul de alcool.

Cea mai mare particularitate a alcoolului este faptul ca el nu este perceput ca fiind un drog ci ca o parte integranta din viata, cultura și economia noastră.

Mulți oameni reușesc să păstreze în privința consumului de alcool măsura și să se ferească de efectele lui dăunătoare, dar nu puțini alunecă pe nesimțite pe panta abuzului în dependență, plătind acest consum cu sănătatea și chiar cu viata lor.

Efecte dăunătoare ale alcoolului asupra organismului uman sunt de așteptat în timp cu mare probabilitate dacă doza medie zilnica depășește aproximativ 40 de grame de alcool pur.

2. ALCOOLUL

Cuvântul alcool își are originea în limba araba – al – articol și cohol "lucru subtil" – o traducere cu care mulți vor fi desigur de acord cu încântare.
In cazul de fata, când vorbim despre alcool, ne referim la alcoolul etilic al cărui formula chimica este C2H5OH

Din punct de vedere fizic alcoolul etilic în stare pura este un lichid incolor, inflamabil, cu punctul de fierbere la 78,3° C, cu gust amar, care arde cu flacăra albastră. Se amesteca în orice proporții cu apa, cu alcoolul metilic, cu eterul și cu alte substanțe organice. Alcoolul se obține pe cale naturala prin fermentarea zahărului și a amidonului din fructe, cereale, cartofi, în prezenta unei enzime (ferment) numita cozimaza, un produs de metabolism al ciupercii drojdiei de bere. In timpul fermentării are loc un proces chimic de catabolizare (descompunere) a zahărului.

E interesant sa analizăm funcția alcoolului din punct de vedere al ciupercii drojdiei de bere. Aceasta ciuperca are și ea diferiți dușmani, cum ar fi ciuperca de mucegai și alte microorganisme glucofage. Impotriva acestor dușmani ea folosește alcoolul ca pe o arma, ucigându-i. Din aceasta cauza se explica faptul ca în produsele alcoolice obtinute prin fermentare concentrația alcoolică nu depepășește 15%, deoarece la o concentrație mai mare însăși microorganismele care îl produc mor. Băuturi alcoolice cu o concentrație mai mare se obțin prin distilarea produșilor de fermentație. Alcoolul se obține și pe cale sintetica prin hidrogenarea catalitica a aldehidei acetice sau prin hidratarea etilenei, având o larga utilizare în industria chimica, farmaceutica și alimentara.

Alcoolul poate lua naștere în natura fără nici o intervenție din partea omului. Intr-un film documentar realizat în Africa este prezentat un exemplu în acest sens. Anumite fructe exotice căzute pe pământ și intrate în fermentație sunt consumate de diferite animale care prezintă apoi semne clare ale stării de ebrietate.

Poate așa a cunoscut și omul alcoolul. Dar de la acest moment până când omul a produs intenționat și consumat regulat băuturi alcoolice a trecut o lunga perioada de timp. Exista anumite indicii ca omul de Cro-Magnon (începând cu anul 40.000 i.Hr) cunoștea prepararea unor băuturi fermentate.
Cu siguranță asemenea băuturi au fost produse intenționat în perioada de început a agriculturii, în mezolitic (intre anii 10.000 și 5.000 i.Hr), folosindu-se apa cu miere de albine (hidromel), orz sau lapte de iapa. Aceste băuturi serveau preponderent drept aliment sau drept ofrande. Insa alcoolul a fost întotdeauna și un drog fiind folosit adesea și în ritualuri magice.

Cele mai vechi documente istorice în care sunt menționate băuturile alcoolice datează de aproximativ 6.000 de ani. In toate scrierile vechi din Mesopotamia, Egipt, China, Grecia precum și în Biblie găsim mărturii despre folosirea băuturilor alcoolice, dar și despre abuzul în consumul lor.
Ca substanță aparte, alcoolul a fost produs mult mai târziu, în jurul anului 1.000 prin invenția unei tehnici performante de distilare. Aceasta înseamnă ca băuturile spirtoase exista numai începând din evul mediu. De atunci, el este folosit și ca solvent pentru extracția principiilor active din plante.

Putem concluziona ca alcoolul a fost folosit de la început pentru a reduce temerile în fata forțelor naturii și a incertitudinilor vieții și pentru a trece mai ușor peste bariere în contactele interumane. Se pare însă ca alcoolismul pe scara larga nu s-a manifestat în antichitate, așa cum a existat în ultimele secole și se manifesta în special în prezent.

Poate merită totuși să ne întrebăm ce condiții trebuie să fie îndeplinite într-o societate ca să se ajungă la un consum ridicat și larg răspândit de alcool.

3. CAUZALITATEA CONSUMULUI DE ALCOOL

Înainte de toate, trebuie spus ca diagnosticul de alcoolism nu spune nimic despre felul, cauza și gradul afecțiunii de baza. Cercetări recente au evidențiat faptul ca în cazul dependentei de alcool nu este vorba de o boala uniforma ci de o maladie fizico-psihica complexa. Oameni din toate paturile sociale și cu diferite meserii sunt dependenți de alcool. Exista probleme de natura psiho-somatica, sociala și ideologica, adică trebuie sa existe anumite trasaturi psihice și fizice intr-o anumita situație dată de anturaj în corelație cu o anumită atitudine față de viață, ca toxicomania alcoolică să se poată produce.

Se poate produce, dar nu și trebuie. Alunecarea unei persoane dintr-o situație conflictuală într-o boală, în sinucidere, în dependență sau în fapte culpabile, presupune niște trăiri și un anume comportament, o tulburare a prelucrări trăirilor necorespunzătoare normei, un dezacord între forțele voinței și dorința arzătoare de rezolvare a unor relații tensionate insuportabile și/sau o lipsă a capacității de adaptare la situația respectivă. Dar de aici nu trebuie trasă concluzia greșită că la baza producerii dependentei ar sta factori determinanți, care l-ar împinge în mod fatal pe cel afectat la un consum excesiv de alcool. Evoluția dependenței de alcool este strâns legată de structura caracterului său, adică de trăirile și comportamentul sau în societate.

Responsabilitatea pentru ceea ce a devenit în mod caracteristic trebuie sa o aibă el însuși, chiar dacă anturajul a contribuit considerabil la apariția bolii sale.

Dacă va continua să nu preia răspunderea pentru ceea ce a ajuns și pentru producerea dependenței sale și insistă asupra faptului că este victima oamenilor și a împrejurărilor, atunci ajunge într-o situație fără scăpare. Doar dacă își va asuma sarcina de a-și schimba comportamentul și atitudinea față de viață, strădaniile sale, ale aparținătorilor, ale prietenilor și ale altor ajutoare specializate pot fi încununate cu succes. Doar atunci se poate curma răul din rădăcina și se pot lua măsurile necesare, plecând de la cauzele producerii dependenței.

4. CUANTIFICAREA CONSUMULUI DE ALCOOL

Consumul de alcool diferă de la o populație la alta, ceea ce este considerat normal la un grup putând fi un comportament anormal la altul. In Franța, ltalia, Spania, Portugalia și în țările Americii Latine – țări cu un consum ridicat de alcool pe cap de locuitor – se acceptă drept consum normal pentru un adult sănătos, în condiții de nutriție echilibrată, 1 litru de vin pe zi. Alți autori, în vederea delimitării mai sigure de uzul normal, ridică această limită la 200 ml alcool absolut pe zi, ceea ce corespunde la 2 l de vin. Pentru țara noastră, granița dintre consumul obișnuit și cel exagerat de alcool pare să fie plasată la 50 ml alcool absolut sau 500 ml vin pe zi.

Cantitatea de alcool consumată sub forme de prezentare diferită, timpul consumului cronic au desigur un impact asupra stării de sănătate și ele prezintă diferențe semnificative de la o persoană la alta în funcție de o multitudine de factori.

Evaluarea standardizată se face prin consumul cuantificat în unități de alcool/zi și sumat pe săptămână sau lună. O unitate de alcool corespunde la 30 ml de băuturi distilate (drink) sau la 100 ml vin sau 350 ml bere (țap).

Evaluarea acestui consum pe baza unui chestionar de către medicul practician implică o bună relație medic – pacient și corectitudine din partea pacientului în procesul de autoevaluare a acestui consum pe perioada unei săptămâni.

Această determinare a consumului de alcool se face la nivel de individ, dar și la nivel comunitar prin screening prin chestionar, urmat de evaluareatilate (drink) sau la 100 ml vin sau 350 ml bere (țap).

Evaluarea acestui consum pe baza unui chestionar de către medicul practician implică o bună relație medic – pacient și corectitudine din partea pacientului în procesul de autoevaluare a acestui consum pe perioada unei săptămâni.

Această determinare a consumului de alcool se face la nivel de individ, dar și la nivel comunitar prin screening prin chestionar, urmat de evaluarea clinică și de investigațiile paraclinice.

5. DEPENDENȚA DE ALCOOL

Organizația mondială a sănătății (OMS) a dat în 1975 o definiție generală a dependenței farmacologice: ” Dependența este o stare psihică și uneori fizică, care rezultă din interacțiunea unui organism viu și o substanță, caracterizându-se prin reacții comportamentale sau de alt fel, care cuprind totdeauna o nevoia de a consuma drogul într-o manieră continuă sau periodică cu scopul de a regăsii efectele psihice și uneori de a evita indispoziția de privare. Această stare poate fi acompaniată sau nu e toleranță.”

Centrele de igienă alimentară și alcoologie (CHAA), definesc dependența de alcool, ca „ subordonare la consumul de băuturi alcoolice a cărei supresie provoacă o indispoziție psihică și/sau tulburări fizice.”

În mod schematic distingem:

dependența fizică care este “ o stare de adaptare la consumul de alcool a cărei suspendare produce tulburări fizice ce constituie sindromul de sevraj”.

dependența psihică este caracterizată prin “ dorința de a reînnoii consumul ( doza ) de etanol, fără ca să apară un sevraj în caz de întrerupere a dozei”.

„toleranța” este “proprietatea pe care o are un organism de a suporta un produs fără ca să apară simptome patologice susceptibile de a dăuna lui însuși sau anturajului său. Toleranța vis a vis de etanol, variabilă în funcție de individ, este evolutivă, ceea ce înseamnă, că cel mai adesea ea se accentuează cu creșterea dozelor necesare pentru același efect”.

Mecanismele prin care un individ devine dependent sunt încă foarte puțin cunoscute. Trebuie mai întâi ca acest individ să întâlnească alcoolul, întâlnire favorizată de factorii socio-culturali: disponibilitatea produsului, costul, locul în societate etc. Acestea sunt primele situații care-i vor permite să experimenteze efectele farmacologice pe SNC. Acestea se situează în general în adolescență.

După aceste experiențe majoritatea indivizilor adoptă un consum moderat, controlat. Instalarea unui consum repetat, mai mult sau mai puțin compulsiv de alcool pentru a regăsii efectele psihotrope, presupune o predispoziție genetică a cărei determinisme sunt foarte puțin cunoscute, sau de o stare de dezechilibru câștigată secundar anumitor evenimente din viață; alcoolul prin proprietățile sale psihotrope permite restaurarea unei stări psihice mai satisfăcătoare. Integrarea acestor efecte se face la nivelul anumitor arii corticale ale creierului, constituind sistemele de recompensă. Dopamina, reglată de sistemul GABA – ergic și opioergic, joacă un rol esențial.

Acest consum repetat și dorința de reînnoire, conduce după un timp la dependență psihică. Ea provoacă la fel și fenomene adaptative ale organismului și în special creierului, responsabil de dependența fizică. Din factorii esențiali par să fie implicați în fenomenul de dependență fizică: membranele biologice și neurotransmițătorii. Natural, separarea acestor două elemente este pur formală pentru că interacțiunile lor sunt constatate în special la nivelul transmiterii neuronale.

6. TRATAMENTUL DEPENDENTEI DE ALCOOL

Mulți dintre oameni considera ca cea mai mare înfrângere personală pe care o pot suferi este atunci când trebuie să meargă într-un centru de consiliere sau de recuperare pentru persoane dependente de alcool. Prin aceasta este evident ca au devenit dependenți. Si fiecare dintre noi își dorește să nu fie.
După ce a trecut perioada de îndoială de sine și de neacceptare a destinului și nu se mai pune problema diagnosticului greșit, alcoolicul va vedea și reversul medaliei, va înțelege ca boala este de fapt un semnal ca trebuie sa schimbe ceva în modul sau de viață.

Ieșirea din dependenta poate avea loc fie prin forte proprii, fie cu ajutorul grupelor de întrajutorare sau prin asistenta de specialitate.

Cercetătorii americani Prochaska și Di Clemente au observat și înregistrat cum se eliberează un dependent din boala sa, indiferent de ce cale a ales și au constatat o strucura de baza comuna.

Astfel ei au identificat patru faze de evolutie:

Faza premeditativă în care se consuma alcool refuzându-se orice observație pe aceasta tema care poate da de gândit.

Faza meditativă în care după o perioadă mai lungă sau mai scurtă de timp realitatea mult evitată pătrunde totuși în subconștient, clipa din care alcoolicul începe să mediteze și să-și propună schimbări profunde.

Faza de acțiune în care alcoolicul după o perioada mai lungă sau mai scurtă de căutari găsind niște soluții se hotărăște să acționeze chiar dacă soluțiile găsite sunt pentru început modificări mici și simple ale stilului de viata.
Faza de perseverență în care alcoolicul menține acele soluții găsite care îl ajută și se potrivesc capacităților sale personale și condițiilor de mediu.

De regulă, dependentul are nevoie de mai multe încercări serioase de a se elibera definitiv din boala.

Avantajul acestui model consta în faptul ca încercările eșuate, obișnuite la ieșirea din dependență, sunt prezentate ca surse de învățare și nu ca obiceiuri proaste care nu mai oferă perspectiva progresului. Din păcate aceste eșecuri de multe ori sunt păstrate în secret. Pericolul este ca fiecare eșec al acestor încercări secrete scade șansa ca alcoolicul să mai încerce odată. Devine demoralizat și respinge unele informații utile sau oferte de ajutor. Pentru mulți alcoolici prima încercare se limitează la nivelul simptomatic, impunându-și doar să nu mai bea. Abia apoi realizează că trebuie să modifice și anumite convingeri și atitudini din viața lor, să rezolve situații sociale, eventuale conflicte și să îmbunătățească relațiile cu persoanele apropiate sau importante. Vor constata că și aceste aspecte au influențat nereușitele premergătoare. Vor ajunge la concluzia ca trebuie sa-și analizeze felul trăirilor, ca trebuie sa se schimbe mai profund.
Abstinenta este definita ca fiind abținerea voluntara de la satisfacerea unor necesități fiziologice sau a unor plăceri.

In cazul alcoolismului abstinenta este noțiunea prin care se definește renunțarea definitivă la consumul de băuturi alcoolice sau orice preparat care contine alcool, constituind o premisa indispensabila vindecării și din aceasta cauza reprezinta o măsură terapeutică de baza.

Pentru terapia alcoolismului abstinenta este conditia de baza, iar capacitatea de a duce o viata implinită și sănătoasa este țelul ei.

Tratamentul dependentei de alcool are loc în patru etape distincte la care participa membrii ai diferitelor categorii profesionale, cel mai adesea asistenti sociali, medici, psihologi, preoti și chiar fosti dependenti, succesiunea acestor faze constituind un lanț terapeutic.

Etapa de contact în care accentul cade pe stabilirea diagnosticului și evaluarea complicațiilor organice, clarificarea situației sociale precum și pe încurajarea motivației pacientului de a se trata. Acesta faza se poate desfășura în centre de consiliere ambulatorii, unde pot obține rezultate dependenții foarte motivati.

Etapa de dezintoxicare este indicata atunci când sunt de așteptat simptome de sevraj severe și se desfășoară în spitale de psihiatrie sub supraveghere medicala.

Etapa de dezobișnuire are ca scop reducerea pana la dispariție a dependentei psihice și consolidarea unei abstinente stabile, desfășurându-se de regula în centre de tratament stationar, atunci când nu se obtin rezultate în tratamentul ambulatoriu sau când mediul social nu sustine cauza.

Etapa de postcura și readaptare are ca scop stabilizarea dezobisnuintei în care participarea la grupuri abstinente este de mare importanta.

Cel mai important element al tratamentului alcoolismului sau a altor dependente este discutia în grup – terapia de grup. Oricât de diferit ar fi de la o clinica la alta, acest element nu lipsește din nici o clinica de specialitate.

Importanta terapiei de grup provine în primul rând din miscarea de autoajutorare care se bazeaza pe întâlnirea între persoane care au aceeași problema. Un alt aspect consta în accentuarea acțiunii pacientului în eliberarea sa din dependenta. Grupul reduce din responsabilitatea terapeutului pentru schimbările ce urmează să aibă loc și stimulează capacitatea de autovindecare a membrilor acestuia. Un alt motiv pentru creșterea ponderii terapiei de grup îl constituie tendința de tăgăduire a problematicii. Aceasta poate fi diminuata de prezenta altor persoane afectate de aceleași griji. Intelegerea manifestata de ceilalti contracarează în mare măsură rușinea care se ascunde în spatele tăgăduirii și care ar inhiba altfel orice proces.

Sansele de succes ale tratamentului sunt considerate de mulți dintre concetățenii noștri în mod eronat ca fiind reduse, însă situația nu stă de loc așa.

Pe termen lung rămân abstinenți circa 50% dintre pacienții unei clinici de recuperare cu terapie de lunga durata. Alti 15% au o recidiva din care își revin prin propriile forte.

Prin comparatie, daca s-ar aplica aceleasi etaloane severe la verificarea masurii în care s-a schimbat viata unui cardiac sau a unui diabetic de exemplu, am inregistra mult mai multe recidive. Recidiva alcoolicului este insa mai evidenta, deoarece au loc modificari de personalitate și este mult mai dramatica.

Cele mai mari sanse de succes terapeutic le au pacientii care s-au hotărât sa facă o terapie pe termen lung, pe care o încheie, după care se atașează unui grup de intrajutorare. 70,5% dintre pacientii care au frecventat un grup postcura rămân abstinenți față de numai 45,5% dintre cei care n-au contactat un asemenea grup.

Succes mai mare înregistrează cei care trăiesc încă într-un cuplu intact, cu copii, au un loc de munca și o vârsta de circa 40 de ani.

Aceste date statistice confirma ceea ce poate fi lesne dedus: pacientul pastrează comportamentul schimbat cu atât mai multă perseverență cu cât este mai convins de necesitatea lui, observa avantajele sale, este sprijinit de alte persoane, trăiește în condiții stabile, nu se orientează după valori străine și își încadrează noul comportament intr-o anume finalitate.

7. URMĂRIREA PACIENTULUI ALCOOLIC
ÎN MEDICINA GENERALĂ

Alcoolismul este o patologie frecvent întâlnită în medicina generală, deși frecventă rămâne greșit înțeleasă. Pentru a cunoaște mai bine atitudinea practică în fața acestei probleme a fost realizată în Franța o anchetă națională asupra unui eșantion de medici generaliști.

În Franța, la fel ca în alte țări, alcoolismul este o problemă de sănătate publică. Este vorba de o patologie multifactorială, cu multiple consecințe. Tratamentul său se sprijină pe o rețea de asistență multidisciplinară în care medicul generalist este unul din elementele esențiale, el fiind cel care pune diagnosticul, analizează problema și asigură urmărirea pacientului în colaborare (dacă este necesar) cu un specialist, alcoolog de exemplu.

Frecvența acestei patologii este mare, aproape un pacient din 5 prezentând un risc sau o boală legată de alcool. Ea totuși rămâne rău înțeleasă de către medicul generalist, alcoolicul nefiind considerat întotdeauna ca un bolnav.

S-a realizat un chestionar adresat la 3349 de medici generaliști din toată Franța. Chestionarul a fost formulat de un Comitet Științific Național alcătuit din un profesor de terapeutică alcoolog, un medic generalist alcoolog, 4 medici generaliști, un sociolog, un medic farmacist și un medic specialist în anchete.

Au răspuns 2/3 dintre medicii contactați ceea ce reprezintă un procent satisfăcător. Chestionarul a cuprins întrebări referitoare la caracteristicile medicilor: sex, vârstă, departament și 15 întrebări referitoare la practica vis-a-vis de pacientul alcoolic. Întrebările au fost orgenizate în 4 teme:

1. informarea în alcoologie

2. diagnosticul problemelor legate de alcool

3. relația medic-bolnav și urmărirea pacientului

4. mijloace terapeutice

Dintre medici, 12% au fost femei, cu vârsta medie de 40 de ani și 88% au fost bărbați cu vârsta medie de 44 de ani; majoritatea practică în orașe de importanță medie sau mare, iar 22% în mediul rural.

Cunoștințele asupra alcoolismului

Pentru majoritatea medicilor (69%), cunoștințele provin din practica cotidiană, în special pentru bărbați și pentru medicii mai înaintați în vârstă. În al doilea rând intervine lectura presei medicale, iar educația medicală continuă pe locul trei. La tineri, cunoștințele provin din mediul universitar.

Stadiul actual al cunoștințelor lor era insuficient la mai mult de un medic din doi (59,9%), în special la femei, la tineri și la cei ce practicau în orașe cu peste 100000 de locuitori.

În ceea ce privește structurile alcoologice cunoscute de medici, una dintre ele era cunoscută de 95% din ei. Medicii din mediul rural cunosc mai bine aceste structuri. Cea mai cunoscută era structura asociativă a vechilor băutori. Celelalte structuri: centrul de igienă alimentară și alcoologie, serviciile și consultațiile spitalicești, centrele de cură și centrele spitalicești specializate nu sunt cunoscute decât de un medic din doi.

În ceea ce privește luarea în evidență a pacienților alcoolici, doar 3% din medici nu au urmărit bolnavii, 14% i-au urmărit neregulat sau ocazional, iar 83% i-au urmărit timp de mai mulți ani.

Diagnosticul problemelor legate de alcool

Elementele cele mai frecvente de diagnostic sunt: semnele biologice (64%), chestionarea anturajului (58%), aspectul general al pacientului (57%). Frecvent, acestea sunt asociate.

Analiza pe clase de vârstă, arată că elementul clinic devine mai important odată cu vârsta și deci cu experiența.

Chestionarea pacientului e mai importantă în mediul urban decât în mediul rural unde contează mai mult investigarea anturajului.

Relația medic-bolnav și urmărirea pacienților

Abordarea problemei cu pacienții suspectați a consuma alcool excesiv e frecventă sau sistematică la 95% din medici. Această abordare se face pornind de la perturbările biologice (34%), de la problemele descrise de pacient (20%) sau de la obiceiurile alimentare (19,5%). Principalul motiv care face ca medicii să evite abordarea problemei este dificultatea în comunicarea cu pacientul.

Diferențe între băutorii excesivi și alcoolo-dependenți e făcută de 55% dintre medici, având ca scop scăderea consumului de alcool pentru primii și abstinența, pentru cei din urmă.

Mijloace terapeutice

Cele mai frecvent folosite sunt medicamentele. Acamprosate (Aotal ) prescris de 76% din medici este pe primul loc, urmat de tranchilizante și antidepresoare 52%. Psihoterapia este pe locul patru.

Majoritatea cred că Aotalul ar ameliora rezultatele terapeutice, ar ușura urmărirea ambulatorie și ar putea decide mai ușor bolnavii să se trateze.

Această anchetă arată insuficienta educație a medicilor în problemele de alcoologie. Este cert că experiența personală e indispensabilă în domeniu.

În ceea ce privește urmărirea pacientului e uimitor de mare procentul de medici care afirmă că urmăresc alcoolici timp de mai mulți ani. Aceasta s-ar explica probabil prin reticența pe care o au medicii în a recunoaște că nu sunt interesați de o patologie atât de frecventă și pe de altă parte urmărirea s-ar datora complicațiilor organice asociate și nu însăși maladiei alcoolice.

Semnele biologice, chestionarea anturajului și aspectul general al pacientului sunt semnele cele mai frecvente pentru diagnostic.

Dintre metodele terapeutice, psihoterapia nu este folosită decât de 44% din medici. Tratamentul medicamentos frecvent prescris nu e eficient în asociere cu psihoterapia. Chiar dacă medicamentele au o utilitate incontestabilă tratamentul actual al alcoolismului trebuie să fie multifactorial asociind psihoterapia și când este necesar chimioterapia, ajutorul social, dieta.

Această anchetă permite înțelegerea mai bună a atitudinii medicilor generaliști față de maladia alcoolică. Una din surprizele plăcute constă în interesul purtat acestui subiect de către medici, interes relevat de numărul mare de medici care au răspuns chestionarului.

Dacă pentru medicii generaliști experiența prevalează în procent crescut se constată că informarea lor provine mai ales din industria farmaceutică. Aspectul pozitiv al acestei situații este acela că ea contribuie la informarea asupra maladiei alcoolice și a tratamentului său. Există totuși riscul de a da prea multă importanță medicamentelor, probabil în detrimentul altor mijloace terapeutice, în special a susținerii psihologice.

7.5 Alcoolismul în mediul profesional

Boala alcoolică afectează un număr mare de salariați, înainte de a duce la concediere și excludere socială, alcoolismul este cauza a numeroase disfuncții în întreprindere. Medicul de întreprindere, prin funcția sa, este susceptibil să depisteze precoce un exces. El poate, cu ajutorul medicului de familie, să ia în evidență bolnavul alcoolic pentru a evita un naufragiu personal, familial și profesional.

Mediul de muncă este printre ultimele atinse de tulburările de comportament determinate de alcool, care se observă în mediul familial. Alcoolismul este din ce în ce mai puțin tolerat de către întreprinderi. Explicația este simplă: procesele de producție și funcțiile actuale în majoritatea sectoarelor de activitate, nu sunt compatibile cu micșorarea capacităților de muncă fie ele și doar temporare.

Definiția alcoolismului reunește ansamblul manifestărilor morbide cauzate de consumul excesiv de alcool. Ele pot fi acute – beția simplă, sau cronice manifestate prin patologii variate, mai mult sau mai puțin complexe, rezultate din acțiunile de lungă durată și repetate a unei impregnări alcoolice prelungite.

Un consum excesiv corespunde, după normele medicale la o ingestie mai mare de 4 pahare de băuturi alcoolice la bărbați și 2 la femei. Aceasta corespunde în medie unei metabolizări maxime a 1 gram alcool pur/kg/zi. De fapt, într-un pahar de băutură alcoolică sunt aproximativ 10 g alcool pur. Această cantitate este considerată identică dacă este vorba de un pahar de vin sau de alcool tare.

7. 6 Epidemiologia alcoolismului în întreprindere

7.6.1 Epidemiologie generală

Europa este, după OMS, regiunea din lume unde producția și comerțul cu băuturi alcoolice atinge nivelul cel mai ridicat. Dintre toate psihotropele, alcoolul este cel care face parte cel mai mult din cultura noastră și din viața relațională.

În societatea noastră, toată lumea sau aproape toată lumea bea. Unul din cinci oameni în vârstă de peste 18 ani are probleme cu alcoolul. În Franța, există 4-5 milioane de băutori excesivi și 2 milioane de dependenți. Alcoolul omoară 40-50 de mii de persoane pe an. În Franța, costul social al alcoolismului este estimat la 5-6 % din produsul național brut (PNB).

7.6.2 Prevalența alcoolismului în întreprinderi

Procentajul real al alcoolicilor în întreprinderi este greu de evaluat. Un studiu pe 18 mii de salariați a arătat că 18 % aveau simptome indiscutabile de alcoolism cronic. Alcoolicii activi pot reprezenta până la 15% din efectivul unei întreprinderi. Frecvența variază între 1-15 % după tipul de întreprindere. Alcoolul atinge toate clasele profesionale; 17 % din șoferi au un consum cotidian de alcool peste 1 litru de vin, ceea ce traduce o creștere a consumului de alcool la salariați. Un mare număr de salariați nu-și dau seama încă de existența bolii lor.

7.6.3 Circumstanțe favorizante

Pierderile hidrice

Nevoile hidrice minime sunt de 2 litrii/zi pentru un individ în repaus, într-un mediu termic confortabil, dar poate atinge 16 litrii în caz de nevoi energetice importante prin temperaturi ridicate. Pierderile lichidiene se situează pentru o muncă psihică între 0,5-1litru / zi. Riscul este de a vedea în acest context alcoolul ca înlocuind adevăratele băuturi care potolesc setea.

Stress-ul

Unele locuri de muncă necesită o atenție susținută, generatoare de oboseală psihică. Salariații, în căutarea unor psihostimulante, pot utiliza alcoolul în acest scop. Alcoolul are aici rol anxiolitic și antidepresiv. Un studiu a încercat să reconstituie biografia eventualelor stress-uri survenite într-un grup de 119 alcoolici activi. Principalele evenimente sunt de origine profesională, dificultăți de ordin general, dezacorduri cu angajații, schimbarea responsabilităților, probleme financiare grave.

Alcoolul este adesea utilizat la locul de muncă ca anxiolitic și antidepresiv. De regulă, oboseala, îngrijorarea, monotonia și descurajarea sunt motivele profesionale care încurajează alcoolismul.

Evenimentele și viața profesională

Un mare număr de circumstanțe favorizante introduc alcoolul în întreprinderi. Unele locuri de muncă creează cadrul pentru alcoolism: muncă în căldură, zgomot. Uneori alcoolul poate apare ca o compensație, un factor de pace socială. Este uneori prezentat ca un avantaj.

Printre alte circumstanțe favorizante trebuie să amintim consumul de alcool ce însoțește integrarea noilor veniți sau pensionările. În sfârșit, alcoolismul poate fi excepțional de origine profesională. În fapt, inhalarea de cantități toxice de vapori de etanol se produce rar în industrie. Alcoolul poate fi considerat un solvent destul de inofensiv. O explicație la consecințele creșterii vaporilor, poate apărea la curățirea cuvelor în care se află alcool. Vaporii determină o iritabilitate a mucoaselor căilor respiratorii superioare și ochilor, cefalee, vertij, somnolență. Valoarea limită a expunerii este fixată la 1900 mg/mc. Alcoolemia pentru o astfel de expunere nu depășește 0,2 g/l.

Diagnostic

Medicul de întreprindere posedă grila Le Go- care ține cont de aspectul conjunctivelor, tegumentelor și efectului alcoolului asupra sistemului nervos periferic, clasicele examene biologice (γGT, trigliceride) și tehnici psihice. Dar el dispune în plus de date asupra elementelor comportamentale și profesionale cât și despre absenteismul global, accidenta de muncă, accidente de circulație sau domestice, patologie asociată manifestărilor somatice sau psihice.

Apariția relațiilor ne armonioase cu alți salariați sau superiori, atitudini fataliste sau dezinhibate, indignate sau agresive, confirmă diagnosticul de alcoolism.

Nu pot fi neglijate numeroasele interacțiuni care există între alcool și toxicele profesionale ce riscă să pună în pericol existența salariaților consumatori excesivi de alcool.

O intoxicație acută cu etanol poate inhiba enzimele microzomale iar o impregnare cronică are tendința de a exercita un efect inductiv asupra aceleași enzime. Salariații alcoolici sunt mai vulnerabili la agresiuni de origine profesională.

PARTEA SPECIALĂ

ASPECTE ALE CONSUMULUI DE ALCOOL ÎN

ASISTENȚA MEDICALĂ PRIMARĂ

A. Importanța problemei

Consumul exagerat de alcool este adesea greu de recunoscut în spital, servicii ambulatorii de specialitate. Avantajul asistenței medicale primare constă în faptul că având informații foarte multe despre pacient, de la familia lui, din comunitate și medicul de familie, având o bună relație medic-pacient, acest consum poate fi mai ușor evaluat.

Atunci când cercetarea se face asupra unor grupuri populaționale, cel mai adesea prin chestionar, evaluarea poate fi deficitară, fiindcă e recunoscut consumul de alcool, dar la valori inferioare celui real.

De aceea, o cercetare adecvată, făcută în asistența medicală primară, dublată și de investigarea unor markeri biologici poate fi apropiat de consumul real.

B. Metodologia lucrării

Au fost examinați un număr de 1100 persoane din populația unei comunități, cu o distribuție inegală pe sexe și grupe de vârstă, care au răspuns unui chestionar, au fost examinate complex clinic și paraclinic, examenul de laborator implicând și gamma-gentamiltransferază (GT), ca marker pentru consumul de alcool, dar și alte analize implicând tulburările metabolismului glucidic, lipidic și proteic, ca factori de risc asociați.

Evaluarea consumului de alcool s-a făcut pe o săptămână (medie) în unități de alcool.

O unitate de alcool (1 u.A) fiind considerat

30 grame – băuturi distilate: țuică, coniac, rom, whisky, vodkă, etc.

100 grame vin (1 pahar)

286 grame de bere (1 țap)

Clasificarea în funcție de acest consum a fost astfel efectuată:

0 uA – nebăutor, abstinent, consum exclus

1-7 uA – consum redus

8-20 uA – consum moderat

21 uA – consum exagerat

Determinările de laborator au fost efectuate la aceeași unitate medicală, cu aceeași aparatură de laborator.

Setul a cuprins 1100 de persoane din care 642 femei și 458 bărbați, cu vârstă de peste 20 ani și peste.

C. Rezultate

Distribuția lotului de 1100 persoane evidențiază o ușoară predominantă a populației feminine

Grafic 1. Distribuția lotului pe total și pe sexe ca număr de persoane

Graficul nr. 2 Distribuția procentuală pe sexe a lotului

Se remarcă o ușoară predominanță a sexului feminin.

Graficul nr. 3

Distribuția pe grupe de vârstă lotului

Se remarcă o predominantă a grupelor de vârstă mai active 30-39 ani li 40-49 ani.

Graficul nr. 4

Distribuția lotului pe grupe de vârstă și sexe

Există o predominantă a populației bărbătești până la vârsta de 60 ani, vârstă de la care predomină net, peste 200% populație feminină.

Consumul de băuturi alcoolice a fost recunoscut de peste 95% din populația lotului.

Graficul nr. 5

Distribuția populației lotului în funcție de recunoașterea consumului de băuturi alcoolice

Distribuția abstinenților ne arată ca prevalentă o netă predominanță a populației feminine

Graficul nr. 6

Distribuția pe sexe, a populației în funcție de aderența la consumul de alcool.

În funcție de cantitatea de alcool consumată săptămânal la nivelul lotului remarcăm:

Tabel I. Distribuția cantitativă a consumului de alcool pe sexe și total.

Graficul nr. 7

Distribuția consumului de alcool la nivelul lotului pe categorii de consum ca prevalentă

Pe sexe acest consum pe categorii diferă semnificativ.

Graficul nr. 8

Prevalența consumului de alcool pe sexe și categorii de consum

Se observă o prevalență a consumului exagerat, dar și mediu de de alcool la bărbați și o prevalență mai crescută a abstinenților și a consumului redus de alcool la femei.

Motivele pe care consumi alcool sunt diverse dar pe primul loc se situează “plăcerea”

Tabel nr. II. Motivația consumului de băuturi alcoolice (%)

Remarcăm că primele 4 cauze însumează de fapt peste 60% din motivațiile consumului de alcool.

Graficul nr. 9

Distribuția motivelor de a consuma băuturi alcoolice conform tabelului II

În raport cu starea de nutriție la nivelul comunității avem o distribuție a lotului.

Tabel nr. III. Distribuția prevalenței populației lotului după I.M.C.

Graficul nr. 10

Distribuția grafică a stării ponderale a populației lotului

Comparând starea ponderală a lotului cu a pacienților cu consum moderat (7-21 uA) plus a pacienților cu consum excesiv.

Graficul nr. 11

Distribuția comparativă a stării de nutriție la populația lotului și la populația consumatoare de băuturi alcoolice (7 uA – 21 uA)

Fumatul constituie un factor de risc ce se asociază foarte frecvent cu consumul de băuturi alcoolice.

Prevalența fumatului la populația lotului înregistrează

Graficul nr. 12

Distribuția procentuală a fumătorilor în rândul lotului

Prevalența în rândul bărbaților este semnificativ mai mare

Graficul nr. 13

Prevalența fumătorilor în rândul populației totale și pe sexe.

Prevalența fumătorilor în rândul populației consumatoare de băuturi alcoolice este semnificativ mai mare.

Graficul nr. 14.

Prevalența comparativă a fumătorilor în rândul populației lotului și la consumatorii moderați și excesivi de alcool.

Debutul consumului de alcool în cantități reduse, a precedat cu țigară fumată.

Graficul nr. 15.

Debutul consumului de băuturi alcoolice raportat la prima țigară.

Prevalența hipertensiunii arteriale la populația întregului lot a prezentat valori comparabile sud-vestului României.

Graficul nr. 16.

Prevalența hipertensiunii arteriale la populația lotului și pe sexe.

Au valori mai mari la populația feminină, cu speranță de viață mai mare.

Valorile comparative la populația consumatoare de băuturi alcoolice nu a prezentat modificări semnificative.

Graficul nr. 17.

Prevalența hipertensiunii arteriale la populația lotului și la consumatorii moderați și excesivi de alcool.

Valorile hipercolesterolemiei patologic ( 240 mg%) de asemenea nesemnificativ mai reduse la populația cu consum moderat și excesiv de alcool, dar valorile de risc (200-239 mg %) au fost mai scăzute.

Graficul nr. 18

Prevalența hipercolesterolemiei totale patologice și de risc la populația lotului și la consumatorii de băuturi alcoolice.

Valorile trigliceridelor serice sunt modificate semnificativ la consumatorii în exces de alcool, hipertriglicerridimia ( 200 mg%) înregistrează valori crescute.

Graficul nr. 19.

Prevalența hipertrigliceridemiilor patologice la populația lotului și la consumatorii de alcool.

Prevalența tulburărilor metabolismului glucidic este evident influențată la populația cu consum de alcool.

Graficul nr. 20.

Prevalența tulburărilor metabolismului glucidic la populația lotului.

Graficul nr. 21

Prevalența tulburărilor metabolismului glucidic la populația consumatoare de alcool în exces.

Metabolismul proteic este de asemenea influențat, hiperuricemiile înregistrând o prevalență crescută la consumatorii de băuturi alcoolice în exces.

Graficul nr. 22

Prevalența hiperuricemiilor la lot și la consumatorii de băuturi alcoolice per total și sexe.

Remarcăm o creștere mai semnificativă la bărbații consumatori de alcool moderat și în exces.

Populația consumatoare de alcool în exces asociază față de cea abstinentă, populația cu consum redus de alcool, moderat de alcool, o asociere semnificativă mai mare de alți factori de risc.

Graficul nr. 23.

Asocierea factorilor de risc la populația abstinentă și consum redus sau moderat de alcool comparativ cu populația cu consum exagerat de alcool.

CONCLUZII

Consumul de băuturi alcoolice a fost recunoscut de 95,36% din respondenți și doar 4,64% se declarau abstinenți.

Abstinenții înregistrează o prevalență mai crescută în rândul populației feminine 6,08% față de populația masculină 2,62%.

Peste jumătate din totalul populației lotului afirmă abstinența și un consum redus 52,18% și 47,82% un consum mediu și în exces.

Consumul în exces este demonstrat de 11,82% din populația lotului

Prevalențe semnificativ mai crescute sunt la bărbați 21,39% pentru consumul în exces, față de femei 4,98%.

Motivele pentru care consumul de alcool este prezent sunt în ordine:

plăcerea de a consuma

pentru modificarea stării psihice

ca stimulent

din obișnuință

Starea de nutriție a consumatorilor de alcool, are în plan creșterea subponderalilor, a hiperponderalilor și a obezilor, în detrimentul normoponderalilor.

Fumatul ca factorul de risc des asociat consumului de alcool moderat și excesiv înregistrează prevalențe foarte ridicate la bărbați 72,61% și la femei 45,34%

Debutul primului pahar de alcool consumat a precedat prima țigară fumată în 84,22% din cazuri.

Prevalența hipertensiunii arteriale în rândul consumatorilor medii și în exces înregistrează valori nesemnificativ mai scăzute.

Hipercolesterolemia patologică, dar și de risc înregistrează valori mai scăzute la consumatorii medii și în exces.

Hipertrigliceridemia înregistrează la consumatorii în exces de alcool valori net superioare ca prevalență 15,62% față de lot 10,45%.

Tulburările metabolismului glucidic se regăsesc la consumatorii în exces de alcool la valori net superioare: D.Z. la 3,65% iar STG la 4,75%.

Hiperuricemia este de asemenea influențată de consumul în exces de alcool înregistrând în special la bărbați valori ale prevalenței ce ating 16,21%

Populația cu consum exagerat de alcool asociază în mod semnificativ la prevalențe crescute prezența și altor factori de risc și un număr crescut de factori de risc din cei analizați.

Reducerea consumului de alcool excesiv necesită a fi preocuparea medicului din asistența medicală primară. Identificarea, evaluarea și apoi consilierea acestor pacienți poate aduce beneficii problematicii atât de complexe legată de consumul excesiv de alcool prin programe de prevenție primară.

BIBLIOGRAFIE

AFILON JOMPAN – “Consumul exagerat de alcool – factor de risc cardiovascular la nivel comunitar”, Revista “Medicina Familiei” nr. 54, an 12/2005, p. 5-11

HOLTERMAN O. G. et. al: “Mechanism of Insulin resistance in human obesity: Evidence for receptor and postreceptor defects".

National Institutes of Healt Consensus Development Panel: "Gastrointestinal surgery for severe obesity".

GALTON D., KRONE W., “Hyperlipidaemia in practice”, Gower Medical Publishing, 1991.

AFILON JOMPAN., "Medicina familiei", Editura Europstampa, Timișoara, 2000.

HARRISON – “Principiile medicinei interne”, vol. I, Editura Teora, Bucuresti, 1999.

HÂNCU N., CAPÂLNEANU R. și colaboratorii, “Factori de risc cardiovasculari”, Cluj-Napoca, 1995.

PĂUN R., “Tratat de medicină internă”, vol. I-V, Editura Medicală.

PUSCHIȘĂ M., “Clinică medicală, Aparat respirator si cardiovascular", Editura Opinia, Brăila,1997.

VÂLCULESCU C, “Medicină internă”, ed. II, Editura Mirton, Timisoara, 1997.

AFILON JOMPAN., "Elemente de medicina familiei și ghid de practică", Editura Europstampa, Timișoara, 2000.

P. MANU, T. NICULESCU : “Practica medicinii muncii”, red. Medicala, Bucuresti, 1978

GR.G. POPESCU, S.M. RADULESCU : “ Medicina colectivitatii umane”, red. Medicala, Bucuresti, 1981

“La prevention de jeune age de maladies cardiovasculaires de l’adulte il temp d’agir”(Rapport d’un comitee OMS d’experts Geneve OMS-1990)

“ Les factors de risque des maladies cardiovasculaires nouveaux”. Rapport d’un group scientifique de l’OMS. Serie de rapport tehnique.

JARRETT R.T. : “The cardiovascular risk associated with impared glucose tolerance”. Diabet Med. 1996, 13, S 15-19

GRUNDY SM. : “ Hypertrigliceridemia, atherogenia, dislipydaemia and the metabolic syndrom”. Am.J.Cardiol. 1998, 18B-25B

STERN MP.: :”Glicemia and cardiovascular risk”. Diabets Care 1997, 20, 1501-1502

D. GALTON, W. KRONE : “Hyperlipidemia in practice”. Gower Medical Publishing , London-New York 1991

I.S.BOCSAN : “ Epidemiologie practica”, red. Medicala, Universitatea “ Iuliu Hateganu” Cluj Napoca, 1999.

AFILON JOMPAN., “Excesul ponderal și obezitatea în practica medicului de familie”, Anexa la nr. 45, Revista MEDICINA FAMILIEI, Editura Eurostampa, martie 2003.

MINCU I., HÂNCU N., "Lipidologie clinica", Editura Medicala, Bucuresti, 1983.

BĂCANU GHEORGHE, V. SERBAN, "Principii de alimentație rațională în medicina internă” vol. II, Editura Excelsior, Timișoara, 1996.

BENNETT C, J. PLUM, F. Cecil, “Textbook of Medicine”, 20th Edition, Saunders Co, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokio,1996.

HÂNCU N., “Obezilatea si dislipidemiile”, Editura Info Medica, Bucuresti 1998

KRUMMEL D., “Lipids, in Food, Nutrition & Diet Therapy”, 9thed., Editura Saunders Company, 1996.

MAHAN L. K., ESCOTT-STUMP S., “Food, Nutrition & Diet Therapy”, 9thed., Editura Saunders Company 1996.

NEGRISANU G., ȘERBAN V., “Principii de alimenlație rațională în medicina internă", vol. II, Editura Excelsior, Timișoara, 1996.

THOMA P. R., “Guidelines for Dietary Planning in Food, Nutrition & Diet Therapy", 9thed., Editura Saunders Company 1996.

XAVIER P. L, SUNYER R, “Obesity in Textbook of Medicine”, 20th, Editura W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney. Tokio, 1996: 1161 -1168.

GHERASIM L., “Medicină Internă”, vol. II, Editura Medicală. București, 1998.

Establishing a standard definition for child overweight and obesity: International survey. Tini J. Cole, Mary C. Beltizzi, Katherine M. Ftegal and Williani H. Dietz BMJ 2000; 320: 1240.

BRAY G. A., “Obezity: An endocrine perspective in Endocrinology".

BRAY G. A., Obezity: Basic aspect and clinical implication.

HENRY R. R. et. al: “Metabolic consequences of very low caloric diet therapy in obese non insulin dependent diabetic and non diabetic subjects”.

TANAKA K., NAKANISHI T.: “Obesity as a risk factor for varions diseasis necessity of lifestyle change for healthy aceing”. Appl. Human sein. int. 1995 15/4, p. 139-148.

SCHNEIDER FRANCISC: “Fiziologie”, Editura Mirton, Timișoara, 1997.

GUYTON: “Fiziologie”, Editura Medicala, Bucuresti, 1996.

DOBRESCU D., ȘERBAN V., MINCU I.: “Boli de nutriție si metabolism”, Editura Medicală, 1986, 1994.

LACATIS D., CRETEANU GH., “Obezitatea”, Editura Junimea, 1978.

BASDEVANT A., LE BARZIC M, GUY-GRAND B., “Obezity and the obese", Editura Pil 1996.

DOBRESCU D., ȘERBAN V., MINCU I., “Boli de nutriție în metabolism", Editura Medicală, 1994.

POPA IOAN, BREGA DANIELA, DRĂGAN MONA “Obezitatea copilului și țesutul adipos” Editura Mirton, Timisoara, 2001.

PAVELIU F.S., “Supraponderea și obezitatea de la prevenție la tratament”, Editura Infomed, Bucuresti, 2002.

ȘERBAN V., “Medicină internă”, vol. II, Editura Excelsior, Timisoara, 1996.