Aspect Nursing In Recuperarea Pacientului cu Avc Ischemic

CAPITOLUL I

VASCULARIZAȚIA CREIERULUI-DATE ANATOMICE

Vascularizația creierului este asigurată de arterele carotide interne și arterele vertebrale, ultimele contopindu-se pe linia mediană și formînd trunchiul bazilar, care apoi se divide în ramuri terminale.Cele patru ramuri ale arterelor carotide sunt:

artera cerebrala anterioară ;

artera cerebrală mijlocie;

artera coroidiană

anterioară și artera cerebrală posterioară care se unește cu artera

comunicantă posterioară, creând anastomoza între sistemul carotidian și cel vertebral.

Arterele cerebrale anterioare înainte de scizura interemisferică sînt unite prin artera comunicantă anterioară. Acest sistem de anastomoze formează un circuit închis numit poligonul Willis). Anomaliile arterelor cerebrale sînt mai frecvente la nivelul unirii arterei comunicante posterioare cu artera cerebrală posterioară, putînd exista și malformații (anevrismul și angiomatoza) ca și agenezii ale arterei carotide cu ramolismente cerebrale secundare.

Aportul de sînge la emisferele cerebrale este asigurat de cele patru artere: artera cerebrală mijlocie, artera cerebrală anterioară, artera coroidiană anterioară si artera cerebrală posterioară (fig.1 și 2).

Arterele carotide interne și ramurile lor principale (numite uneori si sistemul carotic intern) vascularizează cea mai mare parte a creierului, asigurând 75% din debitul sanguin cerebral. Artera carotidă internă își are originea, alături de artera carotidă externă, din artera carotidă comună. Din punct de vedere anatomic, artera carotidă internă are calibru mai mare decât artera carotidă externă și un traiect postero-lateral față de aceasta (Carpenter MB, 2001). La nivelul foramenului carotidian și osului temporal, pătrunde în craniu, străbătând trei porțiuni: pietroasă, cavernoasă și cranială (Crossman AR, 2005; Fehrenbach MJ, Herring WS, 2007).

Din punct de vedere chirurgical, Bouthillier împarte artera carotidă internă în 7 segmente, în direcția fluxului sanguin: segmentele cervical, pietros, lacerum, cavernos, clinoid, oftalmic, comunicant, iar Dănăilă mai adaugă segmentul coroidal (Dănăilă L, 2001).

Inițial, în traseul său extracranian artera carotidă internă se află postero-lateral de artera carotidă externă, urmând apoi o schimbare a traseului postero-medial, cele două artere fiind despărțite de mușchii stiloglos și stilofaringian. La nivelul spațiului retrostilian, artera carotidă internă prezintă raporturi importante cu:

nervul vag, care se află în unghiul diedru dintre arteră și venă deschis

posterior. Se continuă astfel mănunchiul vasculo-nervos al gâtului, fiind alcătuit la acest nivel din nervul vag, arteră carotidă internă și vena jugulară internă;

nervul glosofaringian situat înaintea venei jugulare interne și arterei carotide

interne;

trunchiul simpatic cervical situat pe mușchii prevertebrali, înapoia

mănunchiului vasculo-nervos;

nervul accesor, după ce iese prin foramen jugularis, care se situează înaintea

venei jugulare interne și trece pe sub pântecul posterior al digastricului;

vena jugulară internă: inițial aceasta se află în afara carotidei interne, apoi

trece fața ei posterioară.

nervul hipoglos trece între vena jugulară internă și complexul format din

nervul vag și artera carotidă internă (Drăgoi GS,1990).

Porțiunea pietroasă. După ce are un traseu ascendent prin canalul carotic, porțiunea pietroasă prezintă două curburi: prima curbură are un traiect antero-medial, în timp ce a două prezintă un traiect superomedial, pentru ca apoi artera carotidă internă să intre în cavitatea cranială. În porțiunea pietroasă a arterei carotide interne, se remarcă originea a două ramuri:

artera caroticotimpanică și artera pterigoidiană. Artera caroticotimpanică este de calibru mic, anastomozându-se cu ramura timpanică anterioară a arterei maxilare și a arterei stilomastoidiene.

Porțiunea cavernoasă. Odată ce a pătruns în porțiunea cavernoasă, artera carotidă internă capătă un traseu ascendent către procesul clinoid posterior, pentru ca apoi să fie direcționată anterior pe marginea osului sfenoid și, în final, să se curbeze medial spre procesul clinoid anterior, pentru a ajunge către plafonul dural al sinusului.

Nervii oculomotor, trohlear și abducens se găsesc lateral. Mai multe vase de calibru mic își au originea în această parte a arterei. Astfel, o ramură meningeală care trece pe sub aripa sfenoidului, vascularizează dura mater și partea osoasă a fosei craniale anterioare, după care se anastomozează cu ramura meningeală a arterei etmoidale posterioare. Numeroase ramuri mici hipofizale vascularizează neurohipofiza, având o importanță deosebită pentru formarea sistemului pituitar portal.

Porțiunea cerebrală. După ce pătrunde în dura mater, artera carotidă internă se întoarce pe sub nervul optic, între nervul optic și nervul oculomotor. Porțiunea cerebrală a arterei carotide interne atinge apoi substanța perforată anterioară, la nivelul capătului medial al fisurii cerebrale anterioare. Prezintă apoi ca ramuri terminale artera cerebrală medie și artera cerebrală anterioară. Artera oftalmică și arterele comunicante posterioare sunt ramuri care vor părăsi artera carotidă internă în porțiune cerebrală.

Arterele comunicante posterioare merg anterior de artera carotidă internă în raport posterior de nervul oculomotor, după care se anastomozează cu artera cerebrală posterioară (ramură terminală a arterei bazilare). Această anastomoză își aduce o contribuție importantă la cercul arterial din jurul fosei interpedunculare. Deși de obicei artera comunicantă posterioară este foarte mică, sunt cazuri în care artera cerebrală posterioară își primește un fluxul sanguin dinspre aceasta și nu dinspre artera bazilară.

Alături de artera cerebrală posterioară, pătrund în substanța perforată posterioară ramuri mici din jumătatea posterioară a arterei comunicante posterioare, care intersectează tractul optic pentru a vasculariza crus cerebri din mezencefal, prezintă apoi o întoarcere laterală, reintersectând tractul optic, pentru a merge mai apoi pe partea laterală a corpului geniculat lateral, caruia i asigură de asemenea un important aport sangvin. În final pătrunde în coarnele inferioare ale ventriculilor laterali prin fisura choroidă și se termină în plexul coroid. Printre elementele vascularizate de această ramură sunt: globus pallidus, nucleul caudat, amigdala, hipotalamusul, tuber-cinereum, nucelul roșu, substanța neagră, partea posterioară a capsulei interne, tractul optic, hipocampul și fornixul.

Artera cerebrală anterioară ia naștere din carotida internă, se situează în scizura interemisferică, apoi urcă pe fața superioară a corpului calos. Merge ascendent pe fața internă a emisferului cerebral, sfîrșind prin două ramuri la lobului paracentral și patrulater cu următoarele ramificații: artera orbitară, artera prefrontală, artera caloso-marginală, ramuri pentru corpul calos și artera pericaloasă posterioară.

Arterele cerebrale anterioare vascularizează un teritoriu superficial de pe fața internă și externă inferioară a emisferelor; circumvoluția frontala internă, gyrusul ciuguli, lobul paracentral și patrulater (intern), apoi circumvoluția Fl, superioară, lobul orbitar, fața inferioară și un teritoriu profund cu porțiunea anterioară a capului nucleului caudnt și corpul calos (fără spleniu) (fig. 3 și 4 ).

Nomenclatura chirurgicală divide artera în trei părți:

A1, de la terminarea arterei carotide interne până la joncțiunea cu artera

comunicantă anterioară;

A2, de la joncțiunea cu artera comunicantă anterioară până la originea arterei

calosomarginale și

A3, distal de originea arterei calosomarginale (Crossman AR, 2005).

Traseul arterei cerebrale anterioare pornește capătul medial al fisurii cerebrale mediale, urmând apoi un traseu anteromedial deasupra nervului optic, precum și pe deasupra fisurii longitudinale, loc în care prezintă o anastomoză cu perechea sa prin artera comunicantă anterioară. Aceasta are o lungime de 4 mm și, uneori, poate fi dedublată. Prin artera cerebrală comunicantă anterioară sunt vascularizate chiasma optică, lamina terminală, hipotalamusul, ariile paraolfactorii, coloanele anterioare ale fornixului și girusul cingular.

Teritoriul de distribuție este cel care va defini fiecare arteră corticală ale arterei cerebrale anterioare. Corpul calos, girusul frontal și medial, girusul cingulat și lobul paracentral sunt vascularizate din ramurile frontale. Cortexul olfactiv, girusul drept, girusul orbital medial sunt deservite de două sau trei ramuri orbitale care s-au ramificat în prealabil pe suprafața orbitală a lobulului frontal. Precuneusul este deservit de ramurile parietale. Ramurile parietale, împreună cu ramurile frontale, vor vasculariza, printr-un traseu direcționat spre limita superomedială a emisferelor cerebrale, o porțiune de teritoriu de pe suprafața superolaterală. Ariile corticale motorii și somatosenzitive sunt deservite astfel de ramuri ale arterelor cerebrale anterioare.

În porțiunea proximală a arterelor cerebrale anterioare își au originea ramurile centrale, care pătrund în substanța perforată anterioară și lamina terminală. Împreună, vor vasculariza mai multe elemente precum partea anterioară din putamen, septum pellucidum, rostrum din cadrul corpului calos, capul nucleului caudat și porțiunea adiacentă a capsulei interne. În zona imediată proximală sau distală se află și joncțiunea cu artera comunicantă anterioară și artera cerebrală. În această zonă se află originea arterei mediale striate care deservește partea anterioară a capului nucleului caudat și a regiunilor adiacente din putamen și capsula internă.

Artera cerebrală medie (Sylviana) este cea mai voluminoasă arteră cerebrală și continuă artera carotidă internă de la chiasmă. în afară, apoi prin valea sylviana străbate scizura sylviana. Această arteră vascularizează ua teritoriu prin arterele perforante, care se divid în două grupe: artera putameno-caudală și arterele palidale externe. Teritoriul superficial cortico-subcortical este vascularizat de ramuri ale arterei temporale și de trunchiul comun al ramurilor ascendente ale arterei silviene cu ramurile ei:

artera orbito-frontală; artera prerolandică care irigă porțiunea anterioară a

frontalei ascendente (F.A.) și piciorul lui F2—F3;

artera rolandică care vascularizează partea posterioară a F.A. și anterior P.A.

fără treimea superioară a acestor două circumvoluțiice țin de artera cerebrală anterioară;

artera parietală anterioară;

artera temporală posterioară, care vascularizează Tl și T2 posterior și radiațiile

optice;

artera parietală posterioară care vascularizează porțiunea posterioară Pi și P2 ș

artera plicei curbe, care vascularizează porțiunea posterioară a circumvoluției

parietale inferioare, temporale superioare și radiațiile optice (% 101).

Artera coroidiană anterioară, de calibru mic, merge la corpul geniculat lateral, în fanta Bichat și plexul coroid din ventriculii laterali, și se ramifică în: artera pedunculului cîrligului hipocampului, artera porțiunii retrolenticu-lare a capsulei, nucleul palid intern și în parte C.G.L. Accesoriu această arteră irigă porțiunea laterală a nucleului subtalamic, locus niger și nucleul anterior talamic și pulvinar.

Artera cerebrală posterioară, pornita din bifurcația trunchiului bazilar vascularizeazâ piciorul pedunculului, fața exterioară și inferioară a lobului frontal, dînd următoarele filete: ramuri profunde, care duc la pediculul retro-mamilar, artera cvadrigeminală și artera coroidiană posterioară a pediculului talamogeniculat; ramuri cu distribuție emisferică; artera corn Ammon, artera temporo-occipitalu anterioară la porțiunea anterioară a lobului temporal inferior; artera temporo-occipitală posterioară și artera calcarină care irigă cuneusul.

Arterele cerebrale mijlocii .Artera cerebrală mijlocie este ramura terminală a arterei carotide interne. Din punct de vedere chirurgical este împriginea, alături de artera carotidă externă, din artera carotidă comună. Din punct de vedere anatomic, artera carotidă internă are calibru mai mare decât artera carotidă externă și un traiect postero-lateral față de aceasta (Carpenter MB, 2001). La nivelul foramenului carotidian și osului temporal, pătrunde în craniu, străbătând trei porțiuni: pietroasă, cavernoasă și cranială (Crossman AR, 2005; Fehrenbach MJ, Herring WS, 2007).

Din punct de vedere chirurgical, Bouthillier împarte artera carotidă internă în 7 segmente, în direcția fluxului sanguin: segmentele cervical, pietros, lacerum, cavernos, clinoid, oftalmic, comunicant, iar Dănăilă mai adaugă segmentul coroidal (Dănăilă L, 2001).

Inițial, în traseul său extracranian artera carotidă internă se află postero-lateral de artera carotidă externă, urmând apoi o schimbare a traseului postero-medial, cele două artere fiind despărțite de mușchii stiloglos și stilofaringian. La nivelul spațiului retrostilian, artera carotidă internă prezintă raporturi importante cu:

nervul vag, care se află în unghiul diedru dintre arteră și venă deschis

posterior. Se continuă astfel mănunchiul vasculo-nervos al gâtului, fiind alcătuit la acest nivel din nervul vag, arteră carotidă internă și vena jugulară internă;

nervul glosofaringian situat înaintea venei jugulare interne și arterei carotide

interne;

trunchiul simpatic cervical situat pe mușchii prevertebrali, înapoia

mănunchiului vasculo-nervos;

nervul accesor, după ce iese prin foramen jugularis, care se situează înaintea

venei jugulare interne și trece pe sub pântecul posterior al digastricului;

vena jugulară internă: inițial aceasta se află în afara carotidei interne, apoi

trece fața ei posterioară.

nervul hipoglos trece între vena jugulară internă și complexul format din

nervul vag și artera carotidă internă (Drăgoi GS,1990).

Porțiunea pietroasă. După ce are un traseu ascendent prin canalul carotic, porțiunea pietroasă prezintă două curburi: prima curbură are un traiect antero-medial, în timp ce a două prezintă un traiect superomedial, pentru ca apoi artera carotidă internă să intre în cavitatea cranială. În porțiunea pietroasă a arterei carotide interne, se remarcă originea a două ramuri:

artera caroticotimpanică și artera pterigoidiană. Artera caroticotimpanică este de calibru mic, anastomozându-se cu ramura timpanică anterioară a arterei maxilare și a arterei stilomastoidiene.

Porțiunea cavernoasă. Odată ce a pătruns în porțiunea cavernoasă, artera carotidă internă capătă un traseu ascendent către procesul clinoid posterior, pentru ca apoi să fie direcționată anterior pe marginea osului sfenoid și, în final, să se curbeze medial spre procesul clinoid anterior, pentru a ajunge către plafonul dural al sinusului.

Nervii oculomotor, trohlear și abducens se găsesc lateral. Mai multe vase de calibru mic își au originea în această parte a arterei. Astfel, o ramură meningeală care trece pe sub aripa sfenoidului, vascularizează dura mater și partea osoasă a fosei craniale anterioare, după care se anastomozează cu ramura meningeală a arterei etmoidale posterioare. Numeroase ramuri mici hipofizale vascularizează neurohipofiza, având o importanță deosebită pentru formarea sistemului pituitar portal.

Porțiunea cerebrală. După ce pătrunde în dura mater, artera carotidă internă se întoarce pe sub nervul optic, între nervul optic și nervul oculomotor. Porțiunea cerebrală a arterei carotide interne atinge apoi substanța perforată anterioară, la nivelul capătului medial al fisurii cerebrale anterioare. Prezintă apoi ca ramuri terminale artera cerebrală medie și artera cerebrală anterioară. Artera oftalmică și arterele comunicante posterioare sunt ramuri care vor părăsi artera carotidă internă în porțiune cerebrală.

Arterele comunicante posterioare merg anterior de artera carotidă internă în raport posterior de nervul oculomotor, după care se anastomozează cu artera cerebrală posterioară (ramură terminală a arterei bazilare). Această anastomoză își aduce o contribuție importantă la cercul arterial din jurul fosei interpedunculare. Deși de obicei artera comunicantă posterioară este foarte mică, sunt cazuri în care artera cerebrală posterioară își primește un fluxul sanguin dinspre aceasta și nu dinspre artera bazilară.

Alături de artera cerebrală posterioară, pătrund în substanța perforată posterioară ramuri mici din jumătatea posterioară a arterei comunicante posterioare, care intersectează tractul optic pentru a vasculariza crus cerebri din mezencefal, prezintă apoi o întoarcere laterală, reintersectând tractul optic, pentru a merge mai apoi pe partea laterală a corpului geniculat lateral, caruia i asigură de asemenea un important aport sangvin. În final pătrunde în coarnele inferioare ale ventriculilor laterali prin fisura choroidă și se termină în plexul coroid. Printre elementele vascularizate de această ramură sunt: globus pallidus, nucleul caudat, amigdala, hipotalamusul, tuber-cinereum, nucelul roșu, substanța neagră, partea posterioară a capsulei interne, tractul optic, hipocampul și fornixul.

Artera cerebrală anterioară ia naștere din carotida internă, se situează în scizura interemisferică, apoi urcă pe fața superioară a corpului calos. Merge ascendent pe fața internă a emisferului cerebral, sfîrșind prin două ramuri la lobului paracentral și patrulater cu următoarele ramificații: artera orbitară, artera prefrontală, artera caloso-marginală, ramuri pentru corpul calos și artera pericaloasă posterioară.

Arterele cerebrale anterioare vascularizează un teritoriu superficial de pe fața internă și externă inferioară a emisferelor; circumvoluția frontala internă, gyrusul ciuguli, lobul paracentral și patrulater (intern), apoi circumvoluția Fl, superioară, lobul orbitar, fața inferioară și un teritoriu profund cu porțiunea anterioară a capului nucleului caudnt și corpul calos (fără spleniu) (fig. 3 și 4 ).

Nomenclatura chirurgicală divide artera în trei părți:

A1, de la terminarea arterei carotide interne până la joncțiunea cu artera

comunicantă anterioară;

A2, de la joncțiunea cu artera comunicantă anterioară până la originea arterei

calosomarginale și

A3, distal de originea arterei calosomarginale (Crossman AR, 2005).

Traseul arterei cerebrale anterioare pornește capătul medial al fisurii cerebrale mediale, urmând apoi un traseu anteromedial deasupra nervului optic, precum și pe deasupra fisurii longitudinale, loc în care prezintă o anastomoză cu perechea sa prin artera comunicantă anterioară. Aceasta are o lungime de 4 mm și, uneori, poate fi dedublată. Prin artera cerebrală comunicantă anterioară sunt vascularizate chiasma optică, lamina terminală, hipotalamusul, ariile paraolfactorii, coloanele anterioare ale fornixului și girusul cingular.

Teritoriul de distribuție este cel care va defini fiecare arteră corticală ale arterei cerebrale anterioare. Corpul calos, girusul frontal și medial, girusul cingulat și lobul paracentral sunt vascularizate din ramurile frontale. Cortexul olfactiv, girusul drept, girusul orbital medial sunt deservite de două sau trei ramuri orbitale care s-au ramificat în prealabil pe suprafața orbitală a lobulului frontal. Precuneusul este deservit de ramurile parietale. Ramurile parietale, împreună cu ramurile frontale, vor vasculariza, printr-un traseu direcționat spre limita superomedială a emisferelor cerebrale, o porțiune de teritoriu de pe suprafața superolaterală. Ariile corticale motorii și somatosenzitive sunt deservite astfel de ramuri ale arterelor cerebrale anterioare.

În porțiunea proximală a arterelor cerebrale anterioare își au originea ramurile centrale, care pătrund în substanța perforată anterioară și lamina terminală. Împreună, vor vasculariza mai multe elemente precum partea anterioară din putamen, septum pellucidum, rostrum din cadrul corpului calos, capul nucleului caudat și porțiunea adiacentă a capsulei interne. În zona imediată proximală sau distală se află și joncțiunea cu artera comunicantă anterioară și artera cerebrală. În această zonă se află originea arterei mediale striate care deservește partea anterioară a capului nucleului caudat și a regiunilor adiacente din putamen și capsula internă.

Artera cerebrală medie (Sylviana) este cea mai voluminoasă arteră cerebrală și continuă artera carotidă internă de la chiasmă. în afară, apoi prin valea sylviana străbate scizura sylviana. Această arteră vascularizează ua teritoriu prin arterele perforante, care se divid în două grupe: artera putameno-caudală și arterele palidale externe. Teritoriul superficial cortico-subcortical este vascularizat de ramuri ale arterei temporale și de trunchiul comun al ramurilor ascendente ale arterei silviene cu ramurile ei:

artera orbito-frontală; artera prerolandică care irigă porțiunea anterioară a

frontalei ascendente (F.A.) și piciorul lui F2—F3;

artera rolandică care vascularizează partea posterioară a F.A. și anterior P.A.

fără treimea superioară a acestor două circumvoluțiice țin de artera cerebrală anterioară;

artera parietală anterioară;

artera temporală posterioară, care vascularizează Tl și T2 posterior și radiațiile

optice;

artera parietală posterioară care vascularizează porțiunea posterioară Pi și P2 ș

artera plicei curbe, care vascularizează porțiunea posterioară a circumvoluției

parietale inferioare, temporale superioare și radiațiile optice (% 101).

Artera coroidiană anterioară, de calibru mic, merge la corpul geniculat lateral, în fanta Bichat și plexul coroid din ventriculii laterali, și se ramifică în: artera pedunculului cîrligului hipocampului, artera porțiunii retrolenticu-lare a capsulei, nucleul palid intern și în parte C.G.L. Accesoriu această arteră irigă porțiunea laterală a nucleului subtalamic, locus niger și nucleul anterior talamic și pulvinar.

Artera cerebrală posterioară, pornita din bifurcația trunchiului bazilar vascularizeazâ piciorul pedunculului, fața exterioară și inferioară a lobului frontal, dînd următoarele filete: ramuri profunde, care duc la pediculul retro-mamilar, artera cvadrigeminală și artera coroidiană posterioară a pediculului talamogeniculat; ramuri cu distribuție emisferică; artera corn Ammon, artera temporo-occipitalu anterioară la porțiunea anterioară a lobului temporal inferior; artera temporo-occipitală posterioară și artera calcarină care irigă cuneusul.

Arterele cerebrale mijlocii .Artera cerebrală mijlocie este ramura terminală a arterei carotide interne. Din punct de vedere chirurgical este împărțită în mai multe subdiviziuni:

M1, de la terminarea arterei carotide interne până la bi/trifurcare (segmentul

sfenoid);

M2, segmentul care merge către fisura laterală (Sylvius);

M3 – iese din fisura laterală;

M4 – porțiunea corticală. (Crossman AR, 2005)

Dintre ramurile corticale ale arterei cerebrale mijlocii se remarcă vasele orbitale care vascularizează girusul frontal inferior și suprafața laterală orbitală a lobului frontal. Suprafața laterală a lobului temporal este vascularizată de două sau trei ramuri temporale. Girusul postcentral, partea inferioară a lobului superior parietal și tot lobul inferior parietal sunt deservite de cele două ramuri parietale. Girusul frontal este deservit în porțiunea sa precentrală, mijlocie și inferioară de către ramurile frontale. Ramurile corticale ale arterelor cerebrale mijlociu vor vasculariza astfel cortexul motor și somatosenzitiv cu excepția lobului inferior, ariei auditive și a insulei cerebrale. De asemenea, trebuie amintită și originea unor mici ramuri centrale ale arterei cerebrale mijlocii și arterelor striate sau leucostriate, care intră apoi în substanța perforată anterioară împreună cu artera striată medială.

Arterele vertebrale Teritoriu de distribuție al arterelor vertebrale este reprezentat de cerebel, trunchiul cerebral, lobul occipital și porțiunea superioară a coloanei vertebrale. Originea arterelor vertebrale se află la nivelul arterelor subclaviculare. La nivelul gâtului arterele vertebrale au un traseu ascendent, prin foramenele transverse, intrând apoi în porțiunea anterolaterală a cavității craniene, prin foramen magnum. În continuare, pe parcusul traseului se observă o convergență medială a acestora, formând artera bazilară în apropierea joncțiunii dintre măduva spinării și punte. La nivelul foramenului magnum, în artera vertebrală se află originea ramurilor meningeale. În număr de una sau două, acestea se ramifică între os și duramater la nivelul fosei craniale posterioare și vor asigura vascularizația oaselor craniului și coasa creierului.

Artera cerebeloasă postero-inferioară rămâne cea mai mare ramură a arterei vertebrale anterioare. Traseul său începe mai jos de olivă, apoi urcă posterior de rădăcinile nervilor vagi și glosofaringieni, pentru a ajunge la marginea inferioară a punții. Ramurile laterale vor vasculariza suprafața cerebeloasă până la limita sa laterală. De la acest nivel, se vor anastomoza cu ramuri cerebeloase anteo-inferioare și cerebeloase superioare (ramuri din artera bazilară).

Ramurile mediale au un traseu posterior între emisferele cerebeloase și vermisul inferior, urmând a le vasculariza pe ambele. Trunchiul arterial cerebelos postero-inferior va permite fluxul sangvin către bulbul rahidian, în partea dorsală a nucleului olivar și lateral de nucleul hipoglosului. Alte structuri vascularizate de același trunchi sunt reprezentate de plexul choroid al ventriuculului IV și tonsila cerebeloasă împreună cu nucleul dentat. În literatura de specialitate sunt notate cazuri în care artera cerebeloasă posteroinferioară este absentă. Artera bazilară este localizată median pe cisterna pontină, fiind formată prin unirea arterelor vertebrale. Posterior de șaua turcească, artera bazilară se termină prin divizarea în două artere cerebrale posterioare. Artere cu originea în artera bazilară sunt: artera cerebeloasă anterioară, artera cerebeloasă superioară și artera auditivă internă. Artera cerebeloasă antero-inferioară își are originea în partea inferioară a arterei bazilare.

În interiorul meatului acustic intern, artera cerebeloasă antero-inferioară formează o buclă în care își are originea și artera labirintică. Artera cerebeloasă antero-inferioară deservește fața inferioară și anterolaterală a cerebelului și se anastomozează apoi cu ramuri cerebeloase inferioare și posterioare ale arterei vertebrale. De asemenea, unele ramuri deservesc și partea inferolaterală a punții și ocazional și partea superioară din bulbul rahidian. Artera cerebeloasă superioară își are originea în apropiere de porțiunea distală a arterei bazilare, cu puțin înainte de formarea arterelor cerebrale posterioare În apropierea suprafeței cerebeloase, se divide în ramuri care se ramifică în pia mater. Acestea vor deservi cerebelul și, de asemenea, se vor anastomoza cu ramuri din arterele cerebeloase inferioare. Artera cerebeloasă superioară deservește puntea, epifiza, vălul medular superior și tela choroidea ventriculului III. Artera cerebrală posterioară este o ramură terminală din artera bazilară. Din punct de vedere chirurgical se împarte în trei segmente:

P1, de la bifurcarea bazilară până la joncțiunea cu artera comunicantă

posterioară;

P2, de la artera comunicantă posterioară până la cisterna

peromezencefalică și

P3, porțiunea din fisura calcarină.

Artera cerebrală posterioară este mai mare decât artera cerebeloasă superioară, traseul său mergând paralel cu aceasta și primind ramuri comunicante posterioare. Artera cerebrală posterioară își conturează traseul de-a lungul pedunculului cerebral până în apropierea suprafeței cerebrale unde vascularizează lobul occipital și temporal. Ramurile corticale poartă numele teritoriului de distribuție. Ramurile temporale, două la număr, sunt distribuite următoarelor zone: uncus, girus parahipocampic, occipito-temporal medial și cel lateral. Cuneusul, girusul lingual și suprafața occipitală zona posterolaterală sunt vascularizate de ramuri occipitale. Ramurile parietooccipitale vascularizează cuneusul și precuneusul. Aria vizuală posterioară a cortexului cerebral și alte structuri ale căii vizuale sunt deservite astfel de artera cerebrală posterioară. Ramurile centrale vascularizează structurile subcorticale. În partea de început a arterei cerebrale posteromediale, își au originea mai multe ramuri centrale posteromediale de calibru mic. Acestea, împreună cu ramuri din artera comunicantă posterioară pătrund în substanța perforată, în zona posterioară și vascularizează talamusul anterior, peretele lateral al ventriculului III, hipotalamusul și globus pallidus.

În continuare traseului, una sau mai multe ramuri corodiale posterioare trec peste corpul geniculat lateral pe care îl vascularizează înainte de a intra în porțiunea posterioară a cornului inferior al ventriculului lateral, prin porțiunea inferioară a fisurii coroidale. Apoi ramurile au o direcție posterioară de porțiunea terminală a talamusului, trecând de fisura transversă, mergând în plexul coroid al ventriculului III sau în fisura coroidă. Împreună, aceste vascularizează plexurile coroide ale ventriculului III, ventriculilor laterali și a fornixului. Ramuri mici posterolaterale își au originea din artera cerebrală posterioară în spatele pedunculilor cerebrali. Acestea vor vasculariza pedunculii cerebrali, talamusul posterior, coliculii inferiori și superiori, glanda pineală și corpul geniculat medial.

Arterele centrale sau perforante asigură vascularizația pentru structurile de la baza craniului și din partea inferioară a emisferelor cerebrale. Artere centrale de calibru mic își au originea în cercul arterial sau în vasele învecinate, multe dintre acestea intrând în creier prin substanța perforată. Se vor forma astfel patru grupări principale: anteromedial, posteromedial, anterolateral, posterolateral. Grupul anteromedial își are originea din arterel comunicante anterioare și arterele cerebrale anterioare și trec în partea medială a substanței anterioare perforate. Astfel vor fi vascularizate: chiasma optică, lamina terminală, ariile preoptice și supraoptice din hipotalamus, septum pellucidum, ariile paraolfactorii, coloanele anterioare ale fornixului, girusul cingulat, rostrum din corpul calos și partea anterioară a putamenului, precum și capul nucleului caudat. De pe toată lungimea arterei cerebrale posterioare se desprinde grupul posteromedial. Anterior, arterele acestui grup vor vasculariza hipotalamusul, glanda pituitară, părțile anterioare și mediale din talamus. Caudal, alte ramuri vor vasculariza corpii mamilari, hipotalamusul și peretele lateral al ventriculului III incluzând talamusl medial și globul palid.

Grupul anterolateral este alcătuit din ramuri din partea proximală a arterei cerebrale mijlocii. Aceste ramuri, cunoscute ca artere striate, laterale striate sau lenticulostriate, intră în creier prin substanța perforată anterioară și vor vasculariza porțiunea laterală a globului palid, porțiunea anterioară, genunchiul și porțiunea posterioară a capsulei interne. Grupul posterolateral își are originea din artera cerebrală posterioară, distal de joncțiunea cu artera comunicantă posterioară și deservește pedunculul cerebral, coliculii cvadrigemeni, glanda epifiză, ramurile talamogeniculate și talamoposterioare, precum și corpul geniculat medial. Teritoriile vascularizate de ramurile centrale au fost descrise al arterele cerebrale anterioare, mijlocii și posterioare.

Circuite anastomotice în circulația cerebrală Anastomozele se realizează prin unirea a două artere pentru a forma un trunchi arterial unic. Există trei categorii de anastomoze (numite și circuite prin convergență) care pot asigura circulația colaterală pentru substanța cerebrală:

Anastomoze între circulația extracraniană și cea intracraniană care au loc, de obicei, în amonte de poligonul Willis (prewillisiene) acestea pot fi:

între artera carotidă internă și artera carotidă externă prin:

ramurile arteriale intracraniene (arterele oftalmică, supraorbitară,

supratrohleară, carotico-timpanică, meningo-hipofizară, arterele superficiale ale creierului);

ramurile extracraniene (arterele orbitară, facială, temporală

superficială, timpanică, meningee, arterele durale)

între artera carotidă externă și artera vertebrală, prin:

anastomoze între ramura atlantică a artere vertebrale (ram intracranian)

și artera occipitală (ram extracranian)

anastomoze între artera vertebrală și artera de origine artera subclavie

(circuite de legătură ale ramurilor vertebrale inferioare și ramurile cervicale ascendente și profunde).

Poligonul lui Willis. La baza craniului se realizează cel mai important sistem anastomotic al vaselor meningocerebrale cunoscut sub numele de poligonul lui Willis (sau cerecul arterial Willis). În cazul acestui poligon, convergența se realizează de pe o parte între cele două sisteme carotidiene interne în scopul perfuzării arterelor cerebrale anterioare unite prin artera comunicantă anterioară, iar pe de altă parte între sistemul carotidian intern și cel vertebro-bazilar în vederea perfuzării arterelor cerebrale posterioare. Calibrul și lungimea diferitelor segmente ale acestui poligon au dimensiuni variabile. Unele segmente uneori pot chiar lipsi (Edvinsson L, Krause D, 2002). Situat la baza craniului, poligonul este un heptagon alcătuit, dinainte înapoi, din :

ramura comunicantă anterioară

arterele cerebrale anterioare

arterele carotide interne (sifonul carotidian)

ramurile comunicante posterioare

arterele cerebrale posterioare

bifurcația trunchiului bazilar din care pornesc cele două artere

cerebrale posterioare.

Poligonul lui Willis reprezintă sistemul anastomotic cu cea mai mare importanță funcțională, prin această cale de comunicare vitală se poate realiza un flux suficient pentru a suplini circulația în caz de ocluzie completă unilaterală a arterei carotide interne

Anastomoze postwillisiene se numesc leptomeningeale și sunt reprezentate de comunicări ale ramurilor corticale terminale ale arterelor cerebrale importante care sunt unite la limita de vecinătate ale ariilor lor de distribuție. Fluxurile colaterale prin sistemele anastomotice sunt ,,nefuncționale’’ în condițiile unei circulații cerebrale normale și devin funcționale în diferite condiții patologice sau se pot evidenția prin manevrele de compresiune carotidiană, cu ajutorul ultrasonografiei Doppler. Un canal de flux colateral se deschide când apare un gradient de presiune între două sisteme arteriale anastomotice. Dezvoltarea anastomozelor depinde de calibrul și distribuția ramurilor arterelor mari, de particularitățile individuale ale hemodinamicii cerebrale, de modul de instalare și durata prograsiei patologiei arteriale ( stenoza, ocluzia, disecția), anomaliile congenitale de dezvoltare a arterelor cerbrale (Babikian VL, Wechsler LR,1999).

CAPITOLUL II

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A ACCIDENTULUI

VASCULAR CEREBRAL

DefinițieAccidentul vascular cerebral rezultă din restricția sanguină către creier și cauzează leziunea neuronilor și deficit neurologic. Clinic sunt posibile o varietate de deficite: motor, senzitiv si de limbaj.Accidental vascular cerebral prezintă tulburarea gravă a circulației cerebrale cu mod de instalare brusc , sub formă de ictus- lovitură apoplectic – apoplexie . AVC survine în urma ruperii peretelui vascular care se caracterizează printr-o revărsare difuză de sînge în interiorul parenchimului cerebral .Un accident vascular cerebral apare atunci cînd un vas de sînge care furnizează sînge la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocat de un gheag sanguine .Accidentele vasculare acute ale creierului reprezinta, prin frecventa lor, capitolul cel mai important din patologia nervoasa. Orice tulburare circulatoare intensa si brusca produce leziuni cerebrale grave.

Eptiopatogenia accidentul vascular cerebral este una principalele cauze ale mortalității, atât în România cât și în întreaga lume. Dincolo de deces, accidentul vascular cerebral cauzează handicapuri fizice sau mentale permanente. Accidentul vascular cerebral este a treia mare cauză de deces în țările industrializate. Anual, aproximativ 750 000 de oameni prezintă un accident vascular cerebral. Un sfert dintre ei mor iar jumătate dintre supraviețuitori rămân cu sechele pe termen lung. Probabilitatea de a suferi un AVC crește odată cu înaintarea în vârstă, riscul dublându-se la fiecare 10 ani, după împlinerea vârstei de 35 de ani. 5% din populația peste 65 de ani a avut deja un accident vascular cerebral.

Etiologie: hipertensiunea arterialǎ, ateroscleroza, anevrismele, boli sanguine, unele medicamente anticuagulante, traumatisme, insolații, stǎri septice, intoxicații, tumori

cerebrale.

Factori favorizanți: vârsta între 40 -60 de ani, obezitatea, eforturi fizice și intelectuale, excese alimentare, alcoolism, traume psihice.

Clasificare In linii generale accidentele vasculare cerebrale se divid în două grupe majore: accidente vasculare ischemice ,accidente vasculare și hemoragice. In cadrul fiecărei grupe independența de particularitățile patogenetice și a tabloului clinic se disting alte subtipuri nozologice. Astfel în grupul accidentelor vasculare cerebrale ischemice intră: ictusul ischemic propriu-zis și atacul ischemic tranzitor (AIT). La rândul său accidentele vasculare cerebrale hemoragice sunt reprezentate de hemoragia subarahnoidiană și hematomul intracerebral.

Cauzele accidentelor cerebrale variază în dependența de tipul patologiei. Accidentul vascular cerebral ischemic este datorat proceselor patologice care determină o întrerupere parțială sau totală a fluxului sanguin printr-un vas cerebral. Cauzele ictusului ischemic sunt:

Ateroscleroza vaselor cerebrale

Aritmiile cardiace cu formare de emboli intracavitari (fibrilația atrială)

Persistența foramenului oval

Disecția arterială, posttraumatică sau din cadrul angiopatiei amiloide

Infarctul miocardic

Endocardita bacteriană (marantica)

Factorii predispozanți în accidentele vasculare cerebrale ischemice necesită o atenție aparte, dat fiind că profilaxia AVC ischemic se va face anume prin acțiunea țintită asupra acestor factori. Necesită a fi menționat că factorii predispozanți se divid in doua categorii in dependenta de caracterul modificabil al acestora. Din factorii predispozanti modificabili fac parte:

Hipertensiunea arterial și Fumatul

Obezitatea și Sedentarismul

Hipercolesterolemia și Diabetul zaharat s.a

La rândul lor accidentele vasculare cerebrale hemoragice sunt datorate unei leziuni a vaselor cerebrale care determină ieșirea sângelui din patul vascular în spațiul subarahnoidian sau intercelular. Situațiile în care apar asemenea leziuni sunt:

Traumatismele cranio-cerebrale

Ruperea anevrismului arterial

Fistulele arterio-venoase

Transformarea hemoragica a ictusului ischemic

Etiologia AVC trombotice: ateroscleroza, hipertensiunea arterialǎ, hipotensiunea arterialǎ, scǎderea activitǎții fibrinolitice nocturne;arterite infectioase: luetice, tifice;arteriopatii: trombageita obliterantǎ;boli de sânge: anemie, coagualopatii;alte cauze: traumatisme cranio-cerebrale, malformatii intracraniene, graviditatea, etc.

Etiologia AVC embolice:

de origine cardiacǎ: stenoza mitralǎ, Fia, I.M., endocardite bacteriene boli

congenitale ale inimii si complicatii ale chirurgiei cardiace;

de origine extracardiacǎ: ateroscleroza aortei si a arterelor carotide, trombi

din venele pulmonare, embolii grǎsoase dupǎ fracturi, embolii gazoase, embolii tumorale.

În producerea infarctului cerebral pe lângǎ embolie și trombozǎ, intervin și alte elemente:

spasmul cerebral,

insuficiența circulatorie cerebralǎ

staza vascularǎ cerebralǎ.

Complicații.In foarte multe cazuri, paralizia este însoțită și de tulburări de percepție temporo-spațială, de echilibru etc.

În primul rând, pacientul nu mai este conștient de prezența părții din corp

pe care nu o mai simte, aceasta fiind percepută ca o persoană străină, ca un „intrus” care trebuie ignorat.

Anumite gesturi de care un om sănătos nici macar nu este conștient, acestea

fiind facute în mod reflex (mersul, așezatul pe un scaun, mestecatul, apucarea unui obiect, etc), pentru pacientul care a suferit un AVC devin lucruri necunoscute, pe care trebuie sa le invete.

Deoarece creierul este afectat și nu mai recunoaște acțiunile pe care trebuie

să le facă, terapia aplicată bolnavului ,urmărește stimularea apariției unei reacții de răspuns la niște senzații, care vor fi apoi asociate mișcărilor sau gesturilor aferente.

Manifestări clinice Din punct de vedere clinic accidentele vasculare cerebrale determină tulburǎri masive ale circulației într-un teritoriu arterial important cu aspect ischemic, hemoragic sau edemul cerebral hipertensiv (encefalopatia hipertensivǎ ).În funcție de artera afectată

a.Artera cerebrală medie:

paralizia de partea controlaterală a feței

paralizia de partea controlaterală a brațului și piciorului

diminuarea sensibilității în aceeași arie

afazie motorize

afazie central

surditate verbal

agnozie digital

agrafie senzitivă

acalculie, alexie, dezorientare stânga-dreapta, hemianopsie omonimă = Sd. Gerstmann

b.Artera cerebrală anterioară:

paralizia plantei și gambei de partea opusă leziunii pierderea coticală a

sensibilității degetelor de la picioare , plantă și gambă

incontinență urinară

rigiditate paratonică

abulie(mutism akinetic)

tulburări de mers și de menținere a poziției

dispraxia membrelor stângi

afazie tactilă în membrele stângi

c.Artera coroidă anterioară:

hemiplegie controlaterală

hemianestezie și hemianopsie omonimă

d.Artera carotidă internă-dacă sunt afectate ambele origini ale cerebralelor anterioare și mijlocii în prezența unui poligon Willis incomplet.

Abulie

stupor cu hemiplegie

hemianestezie

afazie sau anozognozie

e.Artera cerebrală posterioară:

Teritoriul periferic(localizarea leziunii în segmentul postcomunicant):

]hemianopsie omonimă controlaterală

cecitate corticală, acromatopsie

halucinații vizuale elementare

dislexie verbal

sindrom Balint: ataxie optică și ocular

tulburări de memorie și dezorientare topografică

halucinații complexe

e.Teritoriul central(localizarea leziunii în segmentul precomunicant al

arterei cerebrale posterioare sau în ramurile sale penetrante):

sindrom talamic al lui Déjerine și Roussy: pierderea controlaterale a

sensibilității unui hemicorp superficială(termică, dureroasă) și profundă(proprioceptivă, tactilă), durere, disestezii spontane, coreoatetoză, tremorul intențional, mișcări spasmodice ale mâinilor

sindrom talamo-perforat: ataxie cerebeloasă încrucișată cu paralizie de

nerv III ipsilateral

sindrom Weber: paralizie de nerv III și hemiplegie controlaterală

sindrom. Claude: paralizie de nerv III și ataxie controlaterală

tremor intențional ataxic, ritmic controlateral postural

hemiplegie controlaterală

hemibalism controlateral

f.Arterele vertebrale și cerebrale posteroinferioare

Sindrom bulbar medial:

de partea leziunii: paralizia cu atrofie a unei jumătăți de limbă

g.de parte opusă leziunii:

paralizia mâinii și piciorului(respectare feței)

scăderea sensibilității tactile și proprioceptive pe hemicorp

Sindrom bulbar lateral:de partea leziunii: durere, pareză, sensibilitate

scăzută pe hemifaciesataxia membrelor cădere spre partea leziunii ,nistagmus, vertij

de parte opusă leziunii: sensibilitate termică și dureroasă diminuată pe

hemicorp

Sindrom de arteră bazilară: paralizia sau pareza tuturor extremităților și a

musculaturii inervate la nivel bulbar

Semnele și simptomele unui accident vascular cerebral.Principalele simptome ale accidentului vascular cerebral sunt:

senzația de slăbiciune sau paralizie a feței, brațului sau piciorului, existentă

deseori pe o singură parte a corpului ;

Pot să apară, totodată, deficitul brusc de coordonare a membrelor;

pierderea bruscă a vederii sau vederea dublă;

dificultatea de vorbire sau de înțelegere a celorlalți ;

instalarea bruscă a unei stări severe de amețeală;

pierderea echilibrului și apariția cefaleei severe (durere puternică de cap).

Semnele de alarmă pot fi și atacurile ischemice tranzitorii ce durează de la câteva minute la 24 de ore. Chiar și simptomele care durează puțin pot indică riscul apariției unui atac vascular cerebral. Simptomele pot progresa sau fluctua în cursul primelor două zile după debut. Această situație poartă numele de atac cerebral în evoluție. Dacă nu se mai produce nicio deteriorare, situația este considerată un atac cerebral constituit. Singurul semnal care vă poate avertiză că puteți avea un atac vascular cerebral este un AIT (accident ischemic tranzitor). Un AIT durează, de obicei, mai puțin de o oră și nu lasă sechele fizice sau cognitive permanente. Simptomele sunt asemănătoare cu cele ale accidentului vascular cerebral.

Diagnosticul diferențiar .Examenul clinic trebuie să se faca amănunțit, cu cercetarea tuturor aparatelor și sistemelor, efectuarea unui examen neurologic complet și ascultația arterelor carotide. Se efectuează următoarele teste de laborator:

sumarul de urină

ureea și creatinina sangvină și urinară

glicemia, VS

teste de coagulare

VDRL

funcția tiroidiană

ECG pentru determinarea eventualelor aritmii care pot fi surse de

trombi, puncție lombară pentru decelarea infecțiilor sau hemoragiei subarahnoidiene (trebuie evitata la cei cu hipertensiune intracraniană – risc de moarte subită prin angajarea amigdalelor cerebeloase prin gaura occipitala).

Diagnosticul accidentelor vasculare cerebrale se face în baza tabloului clinic și investigațiilor imagistice, pe primul loc fiind tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară. Cu toate ca RMN se consideră a fi o metoda mai performantă, tomografia computerizată rămâne o metoda rapidă de diferențiere dintre un accident cerebral hemoragic și unul ischemic prin evidențierea colecțiilor hemoragice puse în evidență la TC chiar din primele minute de la debut. La rândul său RMN este metoda de elecție de vizualizare a accidentelor vasculare cerebrale ischemice, modificările ischemice observandu-se deja dupa prima ora de la instalarea simptomelor. Dacă este utilizat IRM–ul se recomandă includerea în examinare și secvențelor de difuzie (DWI) și a secvențelor T2-ponderate cu gradient echo (clasa II, nivel A) . La pacienții cu AIT, AVC minor sau cu remisiune spontană rapidă, se recomandă efecutarea de urgență a investigațiilor diagnostice, inclusiv imagistică vasculară de urgență (ultrasonografie, angiografie CT sau angiografie IRM) (clasa I, nivel A)

Imagistica trebuie să ofere imagini de încredere și care să fie fezabile tehnic pentru pacienții cu AVC acut. Examenul neurologic bine țintit, rapid este necesar în stabilirea tipului de metodă diagnostică ce va fi utilizată. Alegerea acesteia trebuie să țină cont uneori și de situația medicală a pacientului

Investigația imagistică a creierului și a vaselor cerebrale este crucială în evaluarea pacienților cu AVC și AIT. Imagistica cerebrala diferențiază AVC-ul ischemic de hemoragiile intracraniene, de afecțiunile care mimează AVC, identifică tipul de AVC ischemic și uneori și etiologia AVC; poate uneori să distingă zonele de țesut cerebral afectate ireversibil de cele care s-ar putea recupera, ghidând astfel tratamentul de urgență și pe cel ulterior și ar putea ajuta la evaluarea prognosticului. Imagistica vasculară poate să identifice localizarea și cauza obstrucției arteriale și identifică .

Tratamentul accidentelor vasculare cerebrale ischemice și hemoragice variază considerabil. In cazul ictusului ischemic unica măsura terapeutică disponibilă și aprobată la moment este tromboliza cu t-PA. Insa din anumite considerente (prezența contraindicațiilor, depăsirea ferestrei terapeutice, lipsa specialiștilor si utilajului necesar) aceasta nu este o optiune pentru toti, in restul cazurilor tratamentul fiind simptomatic si axandu-se pe monitorizarea si corectarea a patru indici de baza: tensiunea arteriala, glicemia, temperatura corporala si oxigenarea. In cazul accidentelor cerebrale hemoragice un loc de frunte îl ocupă tratamentul chirurgical, dat fiind că eliminarea colecțiilor hemoragice este măsura care este în stare sa anuleze cele mai multe verigi patogenetice a hemoragiilor intracerebrale. In restul cazurilor, combaterea edemului cerebral și administrarea blocantelor canalelor de calciu (nimodipina) cât și monitorizarea tensiunii arteriale, este o tactica abordată de cei mai mulți specialiști.

Prognostic Pentru a preveni apariția accidentului vascular cerebral este necesar să adopți un regim alimentar sănătos, să eviți consumul de alcool, fumatul și sedentarismul. Fumatul favorizează depunerea pe vase a plăcii de aterom și crește riscul de înfundare a arterelor. Scopul prevenției primare este de a reduce riscul de AVC la persoanele asimptomatice. Aceste leziuni sunt, în linii mari, de trei feluri: ramolismentul, hemoragia Creierul este un organ care are capacitate mare de refacere, însă nu se poate regenera în totalitate (vindecare ad integrum). Porțiunile encefalului neafectate de accidentul vascular cerebral pot prelua cu succes funcția țesutului cerebral lezat. In timp, se pot recupera anumite funcții anterior alterate și persoana în cauză reușește să-și controleze treptat ariile cerebrale deficitare. Metodele de reabilitare după un accident vascular cerebral diferă de la o Persoană la alta, însă au același scop și anume:

dobândirea unui status funcțional care să ofere independență și ajutor

minim din partea celorlalte personae ;

acomodarea fizică și psihică a persoanei cu schimbările determinate de

accidentul vascular cerebral ;

integrarea corespunzătoare în familie și comunitate.

Majoritatea dizabilităților secundare accidentului vascular cerebral sunt recuperate în cîteva luni, însă altele pot sa persiste pentru intreaga viață .Trebuie să se rețină că reabilitarea trebuie începută cît mai repede, deoarece există o șansă mai mare de recuperare în acest stadiu precoce. Dizabilitățile se accentuează și rămîn permanente odată cu trecerea timpului, de aceea se recomandă instituirea unui program de reabilitare cît mai curînd posibil.

Profilaxia unui nou accident vascular cerebral se referă la faptul că deși există mai mulți factori de risc ai accidentului vascular cerebral care nu sunt influențabili prin profilaxie. Cu toate acestea exista anumiți factori de risc care pot fi însă evitați și anume:

hipertensiunea arterială ;

boala cardiacă ischemică ;

dislipidemia (în special hipercolesterolemia) ;

diabetul zaharat și obezitatea ;

consumul excesiv de alcool și fumatul ;

consumul exagerat de cofeină (cafea, coca cola) și consumul de droguri

(mai ales cocaină).Profilaxia unui nou accident vascular presupune schimbarea stilului de viață deoarece ,pe lângă administrarea regulată a unor medicamente, se recomandă următoarele: exercițiul fizic regulat ;limitarea și chiar renunțarea la consumul de alcool, cafea, grăsimi animale, alimente procesate, dulciuri concentrate și consumul zilnic de fructe și legume, bogate în fibre.Adoptarea unui stil de viață sănătos poate prelungi viața. Niciodată nu e prea tarziu să se adopte schimbarea modului de viață, acest lucru aduce beneficii cu atît mai mari cu cît este instituit mai repede.

Tipul și gravitatea problemelor cauzate de un accident vascular cerebral sunt strîns legate de localizarea și extinderea cerebrală a leziunii cauzatoare. Cele mai frecvente dizabilități post accident vascular cerebral, includ:

tulburări motorii și de sensibilitate (mișcare și senzații). Pot să apară

scăderea forței musculare, fasciculații musculare, mobilizarea dificilă sau imposibilă a unui membru (pareza), spasme musculare (tonus muscular anormal crescut), dispariția sensibilității pentru durere, stimuli mecanici sau termici, tulburări vegetative ale sfincterelor și organelor interne;

tulburări de percepție care constă în dificultatea de a recunoaște persoane

sau obiecte cunoscute, imposibilitatea vizualizării lucrurilor pe o parte a

corpului probleme de comunicare și gîndire, cu apariția unor tulburări de vorbire, limbaj, scris sau de memorie.

Aceste probleme apar destul de frecvent după un accident vascular cerebral și sunt obiectivate prin pierderi de memorie, dificultate în scrierea unor cuvinte sau în citirea și înțelegerea acestora, dificultate în exprimarea unor gînduri sau sentimente
Problemele emoționale, sunt destul de des întâlnite după un accident vascular cerebral. Pot să apară anxietatea, depresia, frustrarea, agresivitatea sau frica. Dintre acestea, depresia se poate agrava în timp și poate necesita tratament psihiatric corespunzător.Majoritatea simptomelor descrise anterior se pot recupera cu succes odată cu inițierea programului de reabilitare. ( H.MARCOVICI ; A.ZOLOG –Accident vascular cerebral-Clinică )

II.1.Recuperarea sau permanentizarea dizabilităților post AVC

Creierul este un organ care are capacitate mare de refacere, însă nu se poate regenera în totalitate (vindecare ad integrum). Porțiunile encefalului neafectate de accidentul vascular cerebral pot prelua cu succes funcția țesutului cerebral lezat. În timp, se pot recupera anumite funcții anterior alterate și persoana în cauză reușește să-și controleze treptat ariile cerebrale deficitare. Recuperarea depinde de localizarea și extinderea țesutului cerebral afectat de accidentul vascular cerebral precum și de capacitatea de preluare a funcțiilor neurologice deficitare a porțiunii de encefal sănătos. De asemenea, creierul are o capacitate mare de adaptabilitate și ajută organismul să găsească noi metode de a desfășura activitățile obișnuite.

Recuperarea pacientului poate fi destul de dificilă, fiind necesare o răbdare și gîndire pozitivă pe tot parcursul acesteia. Sprijinul moral și fizic din partea familiei și prietenilor este de asemenea foarte important în reabilitarea pacienților.Primele 36 de luni de la accidentul vascular cerebral constituie perioada de timp în care sunt recuperarte majoritatea dizabilităților, cu toate că unele probleme sunt ameliorate pe parcursul anilor și depind de mai mulți factori (întinderea și localizarea leziunii cerebrale, vîrsta pacientului, patologia asociată, tratamentul efectuat).Perioada de recuperare diferă de la o persoana la alta și este de cele mai multe ori un proces care durează întreaga viață.

II.2. Dizabilitătile post accident vascular cerebral

Dizabilitătile post accident vascular cerebral depind de mai mulți factori:
a.Porțiunea de creier afectată (dacă este sau nu la nivelul emisferei dominante) ;
b.Ariile cerebrale afectate (fiecare arie controlează o anumită funcție a organismului ) ;

c.Suprafața și adîncimea leziunii cerebrale ;

d.Starea generala de sanatate si bolile asociate.

Dizabilitățile care afectează sistemul muscular și mișcarea sînt:
a. Slăbiciune pe o parte a corpului (hemicorp), care poate cauza tulburări de mers, imposibilitatea de apucare a obiectelor (prehensiune). De obicei partea emisferei cerebrale afectate determină simptome pe hemicorpul de partea opusă (datorita incrucisarii fibrelor musculare la nivelul trunchiului cerebral);

b.Rigiditate și artralgii (durere articulară). O persoana care a suferit un accident vascular cerebral și care are slăbiciune musculară accentuată, prezintă de asemenea și durere a articulațiilor adiacente datorată lipsei mișcării active a membrului respectiv. De aceea este foarte important ca pe tot parcursul recuperării să se încurajeze mișcările active, respectiv pasive ale membrului afectat. Exercițiile de recuperare a forței musculare sunt importante pentru a evita atrofia fibrelor musculare și a asigura forța musculară necesară recuperării;

c.Spasticitate musculară (spasme și contracturi musculare), apar în asociere cu celelalte tulburări musculare și neurologice secundare accidentului vascular cerebral. Medicul neurolog poate recomanda tratament medicamentos, care ameliorează simptomatologia (substanțe medicamentoase care blochează influxul nervos) ;

d.Tulburări de sensibilitate și termoreglare, sînt neplăcute dar nu sînt considerate grave deoarece predispun pacientul la accidentări (arsuri, degerături, echimoze) ;

e.Durere, furnicaturi ;

f.Tulburări de mers și coordonare a mișcărilor;

g.Disfagie (tulburări la înghițire)

h.Probleme digestive și urinare, apar destul de frecvent în contextul unui accident vascular cerebral. Incontinența urinară (probleme în reținerea urinii în vezica urinară), constipație cronică (tranzit intestinal încetinit), episoade de diaree (rar), balonare postprandială (după mîncare), defecație dificilă .Pe lîngă tulburările somatice (fizice), pot apărea și unele manifestări de ordin emoțional și informațional, precum:
a.Afazia, care se prezintă sub forma tulburărilor de vorbire și limbaj și este datorată lezării porțiunii stîngi a creierului, unde este localizat centrul nervos responsabil de controlul limbajului. Unele persoane cu afazie nu înțeleg sensul cuvintelor scrise sau vorbite și își exprimă cu greutate propriile gînduri și simțiri .În procesul de recuperare a tulburărilor de limbaj se întrebuințează tratamentul medicamentos și tratamentul de reabilitare . care este foarte complex și ține cont de o serie de principii :

nu se reduce propiu-zis afazia , ci afazicul și ca atare se are în

vedere forma clinică a tulburărilor de limbaj motor sau a altor tulburări neurologice , condițiile de mediu ;

se ține seama de faptul că afazicul ăși modifică o importantă

tulburare în gîndirea conceptuală verbală și în bagajul de cunoștințe teoretice și practice .

Evaluarea obiectivă a fenomenelor afazice se face prin codificare pe forme clinice ( expresivă , receptivă, globală, amnestică ).Pe baza testelor se va ține cont de dinamica reabilității spontane și a reeducării intenționale în funcție de tipul de afazie , de vârstă și de durata scurtă de la debut și până în momentul examinărilor succesive .

b.Problemele cognitive și de memorie, apar în momentul în care sunt lezate anumite arii din encefal care controlează coștiența, capacitatea de învățare sau memoria. Pacientul relatează tulburări de concentrare, învățare cu amnezie retrogradă sau anterogradă. Toate aceste tulburări fac dificilă efectuarea unor activități obișnuite mai mult sau mai puțin complexe. În unele cazuri, pacientul nu este conștient de problemele pe care le are și îi este foarte greu să se adapteze la cerințele sociale obișnuite ;
c.Tulburările de percepție, constau în probleme legate de aprecierea corectă a distanței, poziției, orientării temporo-spațiale, percepția greșită a formei lucrurilor ;
d.Probleme legate de afectarea hemicorpului, cum se întamplă atunci cînd persoana în cauză nu mai poate realiza anumite comenzi a jumătății de corp afectate de accidentul vascular cerebral (cîmpul vizual diminuat pe hemicorpul de aceeași parte, imposibilitatea rotirii capului către partea afectată). Uneori pacienți nu-și recunosc anumite părți ale corpului ca fiind proprii (în special în cazul pacienților care au și tulburări senzitive pe aceleași segmente).În unele cazuri, mai rare, sunt identificate anumite bizarerii.

e.Problemele emoționale, însoțesc deseori tulburările neurologice și sunt materializate prin frustrare, frică, agresivitate, anxietate, depresie. Aproximativ o treime dintre pacienții mai in varsta de 65 de ani care au suferit un accident vascular cerebral prezintă sindrom depresiv.În cazul în care acesta persistă se recomandă tratament medicamentos de specialitate (de către medical psihiatru ). Funcțiile motorii (folosirea membrelor, mersul) se recuperează după un interval relativ scurt de timp de la accidentul vascular cerebral, de aceea este foarte important ca reabilitarea și recuperarea fizică să se înceapă cît mai curînd posibil.

Recuperarea se poate iniția după 24-48 de ore de la accidentul vascular cerebral, imediat ce pacientul este stabil hemodinamic. Reabilitarea inițială necesită supraveghere medical atentă . Pacientul este încurajat să se ridice din pat și să încerce să facă cîțiva pași. În unele cazuri acest proces poate să dureze pînă ce pacientul își reface forța muscular și învață să pășească din nou (învață să meargă a doua oară ).

Recuperarea inițială variază de la un pacient la altul, în funcție de mai mulți factori, precum:

localizarea și extinderea leziunii ;

vîrsta pacientului și bolile asociate.

Trebuie să se țină cont de faptul că , recuperarea necesită multă răbdare și sprijin din partea personalului sanitar (asistente, infirmiere, fiziochinetoterapeut) precum și a familiei și prientenilor. ( H.MARCOVICI ; A.ZOLOG –Accident vascular cerebral-

terapie ).

CAPITOLUL III

RECUPERAREA BOLNAVILOR CU AVC

Recuperarea după un accident vascular cerebral se bazează pe faptul că reabilitarea nu presupune doar recuperarea unor disfuncții motorii, senzitive, senzoriale sau emoționale, ci și asigurarea unei reintegrări familiale și sociale corespunzătoare desfășurarii unei vieți cît mai normale.Pacienții cu astfel de tulburări trebuie să evite anumite activități care pot pune în pericol viața acestuia sau a altor persoane (șofatul, manevrarea unor utilaje).Boala apare cu predominanta la batrâni, dupa vârsta de 60 de ani, cu arterioscle- roza.Debutul este acut. În tromboza, accidentul acut este adesea prevestit de mici sem- ne ischemice care precede cu ore, zile, chiar saptamân accidentul masiv. Aceste simptome premonitorii sunt sub forma de pareze discrete, parastezii care retrocedeaza total sau partial. Ele sunt expresia trombozarii progresive a unei artere.

Apoi brusc, bolnavul are o senzatie de ameteala, uneori cefalee si greata; daca este interesat un vas mare, simptomele sunt mai intense si brutale, iar bolnavul îsi pierde constiinta.Pierderea cunostintei, care nu este obligatorie, dureza, de obicei, putin în ramolismentele ischemice pure si mici. În cele masive si mai ales în hemoragiile cerebrale se instaleza, însa, o coma profunda.Hemiplegia cerebrala vasculara are debut brusc si evolutie lenta si partial regre- siva. Aceasta evolutie prezinta 2 faze: o faza initiala care dureaza ore sau zile si o faza ulterioara de stare care dureaza mai mult: luni sai ani sau, chiar toata viata. Termenul de hemiplegie este un cuvânt compus (hemi-jumatate, plegie-paralizie).

a.Perioada inițială este caracterizata prin paralizia jumatatii corpului de parte opusa leziunii cerebrale, cu urmatoarele simptome: paralizia este flasca, cu reflexele osteotendinoase si cutante abdominale diminuate sau chiar abolite, iar semnul Babinski prezent. Capul si privire sunt adesea îndreptate spre partea opusa hemiplegiei.În decurs de 1-3 saptamâni, hipotonia membrelor hemiplegice este treptat înlo-cuita printr-o hipertonie musculara, cu hiper-reflexie osteotendinoasa, iar semnul Babin-ski pastrat. Concomitent, deviatia conjugata a capului si privirii spre partea opusa se reduce treptat si, apoi, dispare.

b.Perioada a II-a este anuntata de instalarea hipertoniei si a hiperreflexei. Este pe-rioada de hemiplegie în contractura, opusa perioadei initiale de hemiplegie flasca. Contractura are particularitatea ca este mai intensa la începutul miscarii pasive imprimate segmentului respectiv si cedeaza, apoi, în cursul desfasurarii acestei miscari.Motilitatea voluntara reapare încet si incomplet. Recuperarea miscorilor se face, mai ales, în segmentele proximale (în articulatia umarului si a soldului), iar miscarile sunt limitate. Bolnavul reuseste sa mearga dupa un interval variabil de la un caz la altul, dar mersul este dificil si are un aspect particular; membrul inferior este miscat ca un stâlp rigid dupa articulatia soldului si la fiecare pas descrie un arc de cerc în afara. (“mers cosind”).

Fața poate fi sau nu prinsa, dupa sediul leziunii cerebrale. Paralizia faciala este de tip central, adica prinde muschiul fetei, dar respecta muschii fruntii si obicularul pleoapelor. Nu este, de obicei, o paralizie intensa. Asimetria faciala se accentueaza când bolnavul vorbeste sau contracta voluntar muschii fetei, dar se atenueaza daca bolnavul râde sau plânge.Boala apare cu predominanță la batrâni, dupa vârsta de 60 de ani, cu arterioscleroza.Debutul este acut. În tromboza, accidentul acut este adesea prevestit de mici sem- ne ischemice care precede cu ore, zile, chiar saptamân accidentul masiv. Aceste simptome premonitorii sunt sub forma de pareze discrete, parastezii care retrocedeaza total sau partial. Ele sunt expresia trombozarii progresive a unei artere.

Encefalopatia hipertensiva are ca debut clinic cefalee intensa, în casca sau în cerc, rezistenta la antinevralgice. Cefaleea este însotita de greata si varsaturi care usureaza, partial pe bolnav (prin deshidratare). Apare, uneori, rigiditatea cefei, convulsii localizate sau genera-lizate, sau semnul Babinski discret si intermitent. Fata bolnavului poate lua aspect împastat, buhait, printr-un edem discret si difuz al fruntii, pleoapelor si fetei. Venele temporale si nazale sunt proeminente. Bolnavul are o stare de obnubilare psihica, de torpoare intelectuala.

III.1. Importanța stabilității și echilibrului static

Colaborarea între specialiști formează echipa de recuperatori , dar

kinetoterapeutul apare ca un element de bază fiind premiza reușitei acestei activități Kinetoterapia este astăzi îndreptată tot mai mult spre metoda managementului de caz și coordonarea acestor eforturi printr-o activitate prefesională pentru îndeplinirea cu succes a obiectivelor planului de intrevenție personalizată. Asistarea unui individ cu problem de sătătate și a familiei se realizează pînă la momentul în care nivelul achizitților si a progreselor acestuia satisface obiectivele planului de intervenție.Totodată, kinetoterapia este o formă de tratament care plecînd de la programe de exerciții fizice statice și dimanice poate fi folosită în programele terapeutice de prevenire, vindecare și recuperare.După îndelungate studii s-a dovedit că indivizii sunt considerați sisteme vii în care se mențin legături strînse între componentele fizice, psihice, sociale, în interacțiunea lor cu mediul. Acest sistem este format din 3 subsisteme independente:

Subsistemul reprezentat de vointa individului;

Subsistemul reprezentat de obiceiurile individului;

Subsistemul reprezentat de performantele persoanei.

Aceste subsisteme interacționează și influențează comportamentul persoanei în mediul familiar , professional , cultural , social și fizic .Handicapul apare atunci cînd unul sau mai multe subsisteme prezintă o disfuncție deoarece în urma aceteia apar perturbații ale relației cu mediul ceea ce determină sentimental dependenței , neputinței și ineficienței . Situația de handicap apare ca urmare a corelației dintre deficiența sistemelor organice , scăderea capacitășilor fizice sau psihice și obstacolele ce se întîlnesc în mediul de viață al persoanei întrucît deficienâa antrenează o incapacitate la nivel motric , fizic , mental , sensorial sau mixt .

Anderson și colaboratorii au ierarhizat gradul de adaptare social a bolnavilor cu boli cerebrale ischemice astfel :

Pacientul poate să devină un membru cu aport satisfăcător sau chiar

bun în familie sau comunitate ( active social ) ;

Pacientul poate să prezinte o ușoară alterare a funcției sale sociale

și drept urmare își adduce contribuția în familie ( uneori dependent de o altă persoană ) dar nu și în comunitate ;

Bolnavul poate să prezinte o moderată alterare a funcției sociale ,

este în mod excesiv dependent de familie sau de o altă persoană , intră în mod ocazional în comunitate , dar nu este active social ;

Funcția socială este sever alterată își pierde contactele sociale , este

inactiv social și total dependent de familie și de comunitate . (C. Arseni, L.Popovici și I.Pascu – Recuperarea bolnavilor cu afecțiuni vasculare cerebrale ischemice prin intermediul kinetoterapiei , pg.55-59) .

III.2. Principii de bază în tehnicile de facilitare neuro-propioceptive

Tehnicile FNP au fost definite ca o metodă de promovare a răspunsului mecanismului neuro-muscular prin stimularea proprioceptorilor.Diferite tehnici sunt suprapuse pe:

tipare de mișcare și postură cu predilecție ;

pe stimularea senzorială prin contacte manuale;

comenzi verbale și stimuli vizuali, în așa fel încât să influențeze cât mai mult posibil

Aplicarea principiilor tehnicilor FNP în recuperarea bolnavului cere ca kinetoterapbutul să înțeleagă conceptele.Cu alte cuvinte, reflexele prezente la pacient nu dispun complet, dar se integrează în activitatea sistemului nervos al pacientului .Pentru recuperarea în cazul unui pacient hemiplegic , se efectuează o seie de exerciții:

Exercițiile la pat. Au două obiective: să conștientizeze jumătatea paralizată și să antreneze mișcările.

Schimbarea poziției în pat a bolnavului (decubit dorsal, ventral, lateral) la cea 3 ore

interval evită apariția escarelor, a durerilor de presiune și promovează „luarea la cunoștință'' asupra jumătății paralizate. Aceste schimbări de poziție la început sunt pasive, apoi activo-pasive, iar în cele din urmă se fac de pacient singur cu utilizarea cât mai insistentă a membrelor paralizate.

De câteva ori pe zi, cu ajutorul unei persoane din familie se vor executa toate

mișcările fiziologice, pe toată amplitudinea lor, în toate articulațiile membrelor paralizate menținând astfel suplețea acestor articulații și provocând stimuli proprioceptivi spre SNC.

Exercițiile autopasive de mobilizare (mai ales pentru membrul superior) sunt

deosebit de bune. Orice posibilitate de executare activă a unor mișcări trebuie exploatată și facilitată prin utilizarea unor plăci alunecoase pe care pacientul să-și miște activ membrul superior sau(și) inferior. In cazul în care spasticitatea este prea intensă, mișcările vor fi precedate de aplicarea de căldură (1-2 perne electrice sau plăci de parafină).

Bolnavului i se va alcătui un program kineto pentru menținerea și tonifierea

maselor musculare ale membrelor sănătoase (ex. cu greutăți, arcuri etc.) care vor avea un rol crescut de compensare a jumătății paralizate.

Exercițiile de respirație nu vor fi uitate. Se vor repeta de câteva ori pe zi și vor

consta în respirații profunde, ritmate, cu expir mai prelungit, cu antrenarea abdomenului (respectiv diafragmul) din posturi variate (decubit dorsal, decubit homo- și heterolateral). Mai multe amănunte asupra acestei probleme se pot găsi la capitolul despre recuperarea bolilor cronice respiratorii.

Desigur că ideal ar fi ca bolnavul să execute, asistat de un kinetoterapeut, un

program de exerciții de facilitare proprioceptivă.Este posibil ca o parte din acest program să fie însușit de un membru din familie care să lucreze zilnic cu bolnavul.

Verticalizarea hemiplegicului Trecerea bolnavului hemiplegie la stațiunea ortostatică și apoi la mers, uneori este deosebit de dificilă, nu neapărat datorită doar deficitului funcțional (care uneori poate fi relativ modest), ci și dezadaptării reflexelor presoare care vor determina prin hipotensiunea ortostatică o insuficientă vasculară cerebrală tranzitorie cu vertije și posibilă lipotimie.Desigur că trecerea se va face treptat trecând obligatoriu prin pozițiile de șezând în pat („șezând alungit"), apoi la marginea patului („șezând scurtat") pe care bolnavul le va menține progresiv, de ia 2-3 minute până la 20-30 de minute și chiar mai mult. Apoi bolnavul va fi ridicat în picioare lângă pat tot progresiv.Atât poziția șezândă, cât și cea ortostatică, ridică o problemă de bază și anume capacitatea de a realiza un balans norma! al corpului (echilibru, senzația de simetrie).

Acest balans este dependent de 3 factori: propriocepție, vedere, funcție labirintică, dar putând funcționa mulțumitor și în prezența doar a doi factori. La hemiplegie trebuie să mai adăugăm și pierderea ,.simțului verticalității" datorită desigur și decubitului prelungit (dar nu numai lui). Se înțelege că aceste probleme intră în discuție doar la bolnavul care ar avea capacitatea motorie (tonus muscular) care să-i permită poziția șezândă și pe cea ortostatică.

Recâștigarea balansului (a simetriei) este un obiectiv important în recuperare. Pentru aceasta, bolnavul se va exersa de a trece greutatea corpului de pe jumătatea sănătoasă pe cea paralizată atât din pozițiile șezând alungit, șezând scurtat și în picioare.

Balansul se face cu și tară sprijin lateral pe braț ).

Din șezând cu brațele în spate sprijinite pe banchetă, se balansează trunchiul în lateral cu încărcare, când de o parte, când pe cealaltă, apoi balans anteroposterior încărcând când brațele când bazinul . De mare eficiență este încercarea de a deplasa trunchiul în poziția șezândă prin balansul bazinului . Antrenarea la poziția picior peste picior din șezând este de asemenea recomandată.

Din ortostatism în sprijin pe ambele picioare, se balansează greu-tatea corpului când pe un picior, când pe celălalt. In continuare, se stă în sprijin pe membrul inferior afectat, iar cel sănătos se ridică pe un scăunel așezat în față sau(și) în lateral. Mai apoi, din aceeași poziție, membrul sănătos va desena niște opturi pe pardoseală.Treptat antrenarea balansului se va face concomitent cu rotarea și a trunchiului. Privirea spre tavan în timpul balansului mărește capacitatea de echilibru.

Se poate considera ca un mijloc deosebii de reeducare a echilibrului, balansarea din ortostatism pe o placă specială curbă, ca în figura 39, a și b. La acest exercițiu este obligatoriu ca pacientul să fie asistat din aproape.

Reeducarea mersului. Pentru un hemiplegie, mersul este considerat principalul obiectiv al recuperării. în general antrenamentul la mers se începe când bolnavul poate sta în ortostatism fără să o-bosească, pe o durată de 10-15 minute.

Practica asistenței de recuperare arată că, de fapt, nu ne putem aștepta Ia un rezultat eficient în reeducarea mersului decât dacă există următoarele condiții:

Bolnavul să poată executa (și înțelege) comanda de a face pași în 3 direcții;

Să aibă o bună stabilitate a balansului corpului;

Să nu existe o spasticitate intensă a flexorilor șoldului și genunchiului;

In mod evident, să se fi produs o revenire la funcția motorie voluntară pentru

asigurarea stabilității șoldului, genunchiului și gleznei.Sub acest raport trebuie precizat că această condiție are posibilități de compensare în anumite limite. In mod cert grupul extensor al șoldului trebuie obligatoriu să aibă o musculară suficientă pentru a putea vorbi de o reeducare a mersului.

Acest grup nu numai că stabilizează șoldul în extensie, dar are un efect similar și pentru genunchi căci trage îndărăt de femur. Ceilalți mușchi pot fi supliniți prin orteze. Stabilizarea laterală a șoldului (abductorii) poate fi asigurată prin sprijinul pe bastonul ținut în mâna opusă. Piciorul poate fi stabilizat printr-o orteză, genunchiul de asemenea. Rar este necesară în hemiplegie ortezarea întregului membru inferior cu tije lungi. Să reținem însă că, în afara forței necesare a extensorilor șoldului, paralizia sau slăbiciunea restului membrului inferior joacă un rol mic în antrenarea mersului ia hemiplegie.

Teoretic, să nu existe pierdere de sensibilitate, dar această condiție poate fi ignorată

deoarece conservarea sensibiiității ia piciorul sănătos va permite învățarea mersului.Reeducarea mersului rămâne o grea problemă de rezolvat în cazul unei spasticități crescute. Rezolvarea ei constă în primul rând în a analiza și îndepărta toate cauzele care pot întreține și agrava starea de spasticitate: dureri, frică, anxietate, frig, emotivitate, ca și orice dezagrement organic intern.

Spasticitatea tlexorilor plantari este obstacolul cel mai greu de trecut necesitând deseori o orteză gleznă-picior, ca și inversia piciorului în care caz trebuie realizată o tracțiune de redresare (cu bandaj adeziv) ca sprijinul să nu se mai facă pe marginea externă a piciorului.

Practica recuperării mersului hemiplegie a stabilit câteva etape obligatorii. De obicei, din păcate, aceste etape sunt ignorate, se trece peste ele în dorința de a vedea bolnavul mergând oricum. Se formează astfel foarte repede deprinderi, scheme de mișcare defectuoase, care rămân definitive, iar mai târziu încercările de corectare sunt extrem de dificile. Progresia spre un mers funcțional se face treptat trecând prin următoarele etape:

a.Pacientul învață simetria, echilibrul ortostatic stând între bare sau într-un suport stabil.

b.După câștigarea echilibrului, pacientul este antrenat să-și transfere greutatea corpului pe membrul pelvin afectat.

c.Apoi va realiza alternanța acestui transfer de pe o parte pe alta și va învăța mișcarea de forare (apăsare cu ușoară răsucire) în dușumea cu piciorul paretic, stând pe loc.

d.Când toate etapele de mai sus sunt realizate, iar șoldul, genunchiul și glezna se dovedesc stabile, se poate începe pășitul între bare urmărind obținerea unei secvențialități reciproce a pașilor cât mai optimală.

e.Etapa următoare este mersul cu ajutorul bastonului cu 4 puncte de sprijin.

f.Se poate trece apoi la mersul cu sprijin într-un baston cu un singur vârf, dar nu mai înainte ca să fi dispărut diferența de pășire între cele două picioare.

g.După ce mersul pe plat este destul de bine reeducat, se va trece la mersul pe scară, urcatul și coborâtul scărilor pe principiul general: urcă cu piciorul sănătos, coboară cu piciorul bolnav.

Desigur că reeducarea mersului unui hemiplegie este de competența kinetoterapeutului care știe să aplice o serie de tehnici kinetice menite să realizeze treaptă cu treaptă etapele de mai sus. Medicul rămâne totuși garantul unui program corect de recuperare.

Reeducarea membrului superior. Deși în mod evident pierderea funcției unui membru brahial este deosebit de handicapantă, totuși recuperarea acestui deficit cade pe locui doi după obiectivul recuperării mersului. Este adevărat că în general după un AVC, membrul superior este mai afectat decât cel inferior, iar revenirea funcțională a lui este mai puțin bună. Practica ne arată că revenirea funcției complete a membrului superior dacă este posibilă (în funcție de leziunea cerebrală), ea se produce în prima lună (eventual 3 luni) de la accident. Reveniri parțiale putem înregistra până la 6 luni.

Desigur că este greu să se obțină o restituire completă funcțională a mâinii dat fiind complexitatea abilităților acestui segment comparativ cu nevoile de abilitate ale membrului pelvin.

Recuperarea funcțională a membrului superior al hemiplegicului cere un profesionalism de vîrf din partea kinetoterapeutului căci metodele și tehnicile utilizate trebuie adaptate strict stării funcționale și a evoluției acesteia. Spre exemplu, în stări sever disfuncționale (lipsa totală de mișcări voluntare) trebuie folosite intens mișcările sincine-tice împotriva unei rezistențe maxime. Din contră, ori de câte ori suntem în fața unui caz cu un minim de elemente motorii voluntare, trebuie luptat pentru blocarea oricărei sincinezii.

La pacienții cu spasticitate intensă, în general în cazurile nefavorabile ca evoluție, trebuie să ne mulțumim, mai ales la domiciliu, cu câteva obiective precise pe care medicul Ie va urmări cu grijă, așteptând o eventuală evoluție funcțională favorabilă.

III.2.1.Creșterea comportamentului motor

Creșterea comportamentului motor are etape ciclice evidențiate de schimburile între dominantele flcxoare și extensoare.În tratament, kinoterapeutul aplică aceste principii în concordanță cu mișcările pacientului. Dacă tonusul flexor este dominat, vor fi selectate activități și metode de asumare a extensorului dominant.

De asemenea, dacă tonusul pe extensor este dominant, sunt alese activități de stimulare a flexorului dominant. Răspunderea trebuie luată când stimulăm răspunsul flexor, deoarece reflexele de flexie sunt mai primitive decât reflexele de extensie și pot deveni dominante realizând un dezechilibru.Acest tratament este rareori limitat, la o dominanță sunt căutate și interacțiunile din mișcările echilibmlui.antagcmist.

Activitatea cu scop precis este făcută cu mișcări reversibile.Reversibilitatea ritmică a direcției devine un scop al tratamentului, deoarece mișcările reversibile ajută la restabilirea echilibrului și interacțiimii între antagoniști.

Mișcarea și postura normală .sunt dependente de sinergismul și de interacțiunea echilibrată a antagoniști lor.Fără un echilibru între antagoniștî, calitatea performanței descrește, devine mult mai deliberată și își pierde caracteristicile de ritmicitate și finețe.Astfel, în recuperare, prevenirea și cercetarea dezechilibrelor între antagoniștî este unul dintre obiective.

III.2.2. Comportamentul motor în dezvoltare

Comportamentul motor în dezvoltare este exprimat printr-o succesiune ordonată a tuturor mișcărilor și posturilor.Succesiunea în desfășurare este considerată o experiență universală, comună tuturor ființelor umane normale. Astfel, dacă o persoană, cum ar fi un copil cu o paralizie cerebrală nu a experimentat toate aceste tipuri de mișcare și postură el va trebui să le iacă. La pacientul ce are o dezvoltare normală șv apoi devine neputincios, această succesiune a dezvoltării pozițiilor va avea importanță pentru el.În terapia ocupațională succesiunea îa desfășurare are aplicații directe pentru că activitățile funcționale pot fi realizate din diferite posturi.

Prin FNP, kinetoterapeutul ajută pacientul să învețe mai multe acte motorii complexe indicațiile senzoriale includ stimuli vizuali, auditivi și tactili. Auzul și vederea dau direcție mișcării. Vederea trebuie să conducă sau să urmărească mișcarea. Comenzile verbale sporesc stimularea senzorială și pot facilita mișcarea. Tonul vocii poate influența calitatea răspunsului muscular. O comandă severă va iniția un răspuns imediat și va recruta mai multe unități motorii.

O comandă blândă și prelungită va produce un răspuns încetinit, în prezența durerii comenzile slabe sunt întotdeauna folosite pentru a evita stimularea bruscă a mișcărilor, și ulterior, accentuarea durerii. Indicațiile tactile în FNP sunt în special furnizate de contactul manual al kinetoterapeutului care facilitează mișcarea sau produc relaxarea.

Dezvoltarea forței și rezistenței depinde de forma și frecvența activității de stimulare, de numărul de repetări prin care se obține învățarea motorie.Învățarea motrică este realizată când mișcarea este repetată destul, astfel încât ea să devină integrată în repertoriul de mișcări ale corpului și poate fi folosită automat. Activitatea prezintă un avantaj mai mare decât exercițiul pentru că In timpul activității repetiția se produce natural.

III.2.3. Recuperarea motorie

Recuperarea motorie reprezintă primul obiectiv.Ea este cu atât mai eficientă cu cât începe mai precoce.Cele mai bune rezultate se obțin în primele săptămâni și chiar în primele luni ; potențialul de recuperare este redus după 6 luni și practic nul după un an .Severitatea deficitului motor nu este totdeauna în relație directă cu prognosticul recuperării motorii deoarece un deficit motor intens se poate recupera destul de bine .Mai importantă este evoluția sa în timp .Când paralizia are tendință să regreseze în primele două săptămâni , rezultatele sunt de obicei favorabile .

Evoluția regresivă a paraliziei trebuie urmărită periodic utilizând procedura de cuantificare a deficitului motor .S-au imaginat numeroase sisteme de testare care se bazează nu atât pe aprecierea mișcărilor izolate efectuate de bolnav , cât pe posibilitatea sa de a rezolva o serie de gesturi utile , care reprezintă grade din ce în ce mai mari de autonomie motorie .Examinările cuantifică performanțele motorii crescând în diferite activități uzuale corelate cu rezultatele testărilor psihologice .Recuperarea neuromotorie se bazează pe mișcarea concepută ca un complex de fenomene psiho-motorii și în care există o participare activă și conștientă a bolnavului.

Cel suferind , fiind stimulat cu pricepere și perseverență poate ajunge principalul artizan al recuperării sale .Ca tehnici și metode , reabilitarea motorie se bazează pe kinetoterapie și pe terapia ocupațională .Exercițiile de mers trebuie să aibă o progresivitate ; inițial bolnavul este susținut , apoi va merge între două bare paralele , după care se va servi de bastzon .Recuperarea mersului are drept țel revenirea tuturor automatismelor și stereotipurilor motorii care contribuie la mersul normal .Exercițiile de mers trebuie completate cu exerciții de urcare și coborâre a scărilor cu ajutorul unor dispozitive special amenajate .Re cuperarea membrului superior membrului superior începe prin exerciții individualizate în funcție de posubilitățile pacientului .

La pacientul cu AVC, cauza poate să nu fie datorată tulburărilor produse de boală, ci mai degrabă a lipsei de experiență în domeniul afectat. De aceea atât kinetoterapeutul, echipa de recuperare și familia sa trebuie să găsească mijloacele pentru a le descoperi și mai ales a le stimula.Dezvoltarea motorie normală este orientată într-o direcție proximo-distală și cranio-caudală.In tratament, această direcție este orientată cu atenție în primul rând spre dezvoltarea mișcării capului și gâtului, apoi a trunchiului și la sfârșit a extremităților.

Un exemplu de aplicare a acestui principiu este acela când se încearcă facilitarea ducerii greutății. Astfel, când se lucrează asupra dezvoltării stabilității părții afectate a unui bolnav hemiplegie, poziționarea activității pe partea hemiplegică va crește greutatea îndreptată spre membrul inferior și superior în cauză, astfel, facilitând ducerea greutății pe acea parte.Dezvoltarea mișcării și stabilității extremităților se face într-o direcție proximo-distală.

In terapie, dezvoltarea funcționării extremităților și aceea a articulației umărului se face înainte de dezvoltarea abilităților motorii, fine ale mâinii. Totuși, mișcarea coordonată se efectuează într-o direcție disto-proximală.

III.2.4. Combaterea spasticității

Combaterea spasticității este cunoscut faptul că spasticitatea la un hemiparetic reprezintă un parametru oarecum favorabil , de dorit , căci apariția ei într-un termen de 4-6 săptămâni este o indicație nefastă de șanse reduse de recuperare funcțională .Ohemiplegie care rămâne flașcă are posibilități recuperatorii minime sau absente.Dar pe de altă parte , o spasticitate intensă constituie o piedică în procesul recuperator .

Spasticitatea este la început un avantaj , ea putând favoriza mersul , dar ulterior devine un adversar redutabil al procesului de recuperare prin faptul că împiedică desfășurarea mișcărilor voluntare .

Mijloacele fizioterapeutice de reducere a spasticității se referă la hipotermia locală , galvanoterapia ușoară , kinetoterapia cu tehnici menite să reducă reflexele de extensie și metode de bioofedbak , ce utilizează o aparatură ce permite conștientizarea pacientului asupra parametrilor mișcării pe care o face și asupra relaxării .

Dispraxia este o perturbare a mișcării voluntare în care pacientul nu poate iniția o mișcare sau o activitate pe care o dorește deși dispune de o forță adecvată , de sensibilitate bună , de coordonare și înțelegere în limite normale .Se vor executa repetate exerciții de mișcări complexe diverse care vor fi inițiate de persoana care asistă bolnavul și apoi dispraxie este bun , chiar cel al apraxiei orale și oral-verbale .

Distrofia simplă reflexă se referă la un context simptomatic apărut în hemiplagie , constrând în dureri la nivelul membrului superior , edeme , cianoză și limitarea extensiei mâinii și degetolr .Tratamentul constă în mobilizarea segmentelor membrului superior , împachetări cu parafină , acupunctură , etc .

Tulburările sfincteriene de tip retenție sau incontinență în faza acută , când bolnavul este comatos , solicită menținerea permanent a sondei urinare , pentru a se evita infecțiile urinare sau escarele .

Tulburările de sensibilitate .Reeducarea sensibilității se începe cu antrenarea sensibilității la presiune-durere .De aici se dededuce faptul că reeducarea sensibilității este de durată și cere multă perseverență , ea desfășurându-se în special la domiciliu .

Paralizia .După trecerea perioade acute post AVC , de obicei petrecută în spital , bolnavul revine la domiciliu cu un handicap motor și de locomoție foarte diferit , în funcție de întinderea și localizarea leziunii neurologice precum și de eficiența asistenței de reeducare funcționale care eventual I s-a aplicat într-un serviciu spitalicesc specialozat .

III.3.Program de recuperare în urma unui AVC

În timpul tratamentului și al procedurilor specifice, fiziokinetoterapeutul urmărește permanent aspecte care unei persoane fără experiență în recuperare neurologică îi scapă: tensiune, puls, respirație, capacitate de concentrare, focalizarea privirii și multe altele. În plus, monitorizarea stării generale a pacientului pe care acesta o face, reduce în mod simțitor riscul apariției unor recidive ale AVC.

Este bine de știut și faptul că recuperarea făcută cu un specialist, pe lângă redobândirea capacității organismului de a îndeplini anumite funcții, implică și terapie pentru integrarea psiho-socio-profesională și sprijin în vederea adoptării unei conduite care să permită persoanei în cauză să se adapteze realității în noile condiții, abordând un stil de viață corect și sănătos.

Programul de recuperare în urma unui AVC după aprecierea medicului specialist .

Obiective generale :

combaterea durerii;

refacerea mobilității;

refacerea forței, stabilității și abilității;

îmbunătățirea statusului emoțional;

îmbunătățirea performanțelor la exerciții fizice;

bună inserție familială, socială și profesională.

limitarea extinderii leziunilor cerebrale

scăderea deficitului funcțional și al diformităților

prevenirea recurențelor

refacerea forței musculare și creșterea rezistenței musculare;

creșterea și adaptarea capacității de efort;

ameliorarea funcției de coordonare, control și echilibru a corpului;

formarea capacității de relaxare;

corectarea posturii și aliniamentului corpului;

creșterea mobilității articulare;

Prima etapă recuperatorie se efectuează sub atenția medicului și a kinetoterapeutului

în perioada de imobilizare (perioadă stabilită de medicul specialist).Program de kinetoterapie pentru etapa de imobilizare.În această perioadă se are în vedere realizarea următoarelor obiective:

Asigurarea drenajului veno-limfatic (evitarea edemului).

Menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos, iar pentru cel

afectat creșterea tonusului muscular .

Menținerea unei bune funcționalități a întregului corp.

Mijloace :Pentru asigurarea drenajului veno-limfatic se utilizează:

posturi antideclive și gimnastică vasculară Bürger;

gimnastică respiratorie abdominală (diafragmatică).

Pentru menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos se utilizează:

gimnastică de activare a marilor funcții (digestive, circulatorii și respiratorii);

mobilizări active, cu rezistență pentru toate articulațiile libere;

mobilizări active și active cu rezistență pentru membrele superioare și marele

dorsal în vederea mersului asistat.

III.4.Program de kinetoterapie după suspendarea imobilizării

Etapa I .Obiective:

Evitarea edemului.

Combaterea contracturilor și retracturilor musculare.

Menținerea tonusului muscular.

Mijloace, metode și principii:

* posturarea, folosirea unor talonete plantare;

*masajul membrelor inferioroare prin procedeele cunoscute efectuarea

gimnasticii Bürger;

*aplicații de sulfat de magneziu (concentrația 60 g la un litru de apă) de 3 – 4 ori/zi;

*dacă nu sunt fenomene inflamatorii se pot efectua procedee de termoterapie, crioterapie: dușuri subacvatice, băi galvanice cu sulf care pregătesc membrul inferior pentru inducție reciprocă;

*tehnici de facilitare neuroproprioceptive.

III.4.1..Exerciții la pat pentru refacerea mobilității

1.Poziția în pat . Partea paralizată va fi la marginea de acces a patului (la urcat și la coborât).Pentru poziționarea corectă a bolnavului în pat trebuie să existe la îndemână 4-5 perne .

2.Exercițiile la pat. Au două obiective:

Să conștientizeze jumătatea paralizată

Să antreneze mișcările.

a.Schimbarea poziției în pat a bolnavului (decubit dorsal, ventral, lateral) la cea 3 ore interval evită apariția escarelor, a durerilor de presiune și promovează „luarea la cunoștință asupra jumătății paralizate. .Aceste schimbări de poziție la început sunt pasive, apoi activo-pasive, iar în cele din urmă se fac de pacient singur cu utilizarea cât mai insistentă a membrelor paralizate ;

b.De câteva ori pe zi , cu ajutorul unei persoane din familie se vor executa toate mișcările fiziologice , pe toată amplitudinea lor , în toate articulațiile membrelor paralizate menținând astfel suplețea acestor articulații și provocând stimuli propiocetivi spre SNC ;

c.Bolnavului i se va alcătui un program kineto pentru menținerea și tonifierea maselor musculare ale membrelor sănătoase ( ex. cu greutăți , arcuri ) care vor avea un rol de compensare a jumătății paralizate ;

d. Exercițiile de respirație nu vor fi uitate .Se vor repeta de câteva ori pe zi și vor constata în respirații profunde , ritmate , cu expir mai prelungit cu antreenarea abdomenului din posturi variate ( decubit dorsal , decubit homo și heterolateral ) .

3.Verticalizarea hemiplegicului .Trecerea bolnavului hemiplegic la stațiunea ortostatică și apoi la mers , uneori este deosebit de dificilă ,nu neapărat datorită doar deficitului funcțional ci și dezadaptării reflexelor presoare care vor determina prin hipotensiunea ortostatică o insuficiență vasculară cerebrală tranzitorie cu vertije și posibilă lipotimie .

Atât poziția șezândă , cât și cea ortostatică , ridică o problemă de bază și anume capacitatea de a realiza un balans normal al corpului ( echilibru , senzația de simetrie).Din șezând cu brațele în spate sprijinite pe banchetă se balansează trunchiul în lateral cu încărcare , când de-o parte când pe cealaltă , apoi balans anteroposterior încărcând când

Din șezînd cu brațele în spate sprijinite pe banchetă, se balansează trunchiul în lateral cu încărcare, când de o parte, când pe cealaltă, apoi balans anteroposterior încărcând când brațele când bazinul

De mare eficiență este încercarea de a deplasa trunchiul în poziția șezândă prin balansul bazinului .Antrenarea la poziția picior peste picior din șezând este de asemenea recomandată.Din ortostatism în sprijin pe ambele picioare, se balansează greutatea corpului cînd pe un picior, când pe celălalt .

Etapa II

Obiective:

Creșterea mobilității segmentului traumatizat.

Creșterea forței și rezistenței musculare.

Creșterea coordonării și stabilității.

Mijloace:

*se continuă aplicarea mijloacelor din etapa I, crescînd numărul celor active;

*exerciții statice de intensitate medie și mare pentru segmentul traumatizat;

*exerciții de echilibru.

III.4.2.Exerciții pentru tonifiere musculară

Ședință de tratament:

*exerciții statice de intensitate medie și mare – 10 minute (10 .. 15 repetări pentru fiecare exercițiu);

* stretching – 5 minute;

*aplicarea metodei Kabat pentru tonifiere musculară – 5 minute;

* tehnici de facilitare neuroproprioceptivă – 5 minute;

*exerciții de echilibru – 5 minute;

*lucrul la aparate – 10 minute.

Se va recomanda pacientului să continue realizarea gimnasticii Bürger la domiciliu.

Etapa III

Obiective:

Continuarea dezvoltării forței și rezistenței musculare.

Refacerea senzitivo-motorie a stabilității și abilității membrului inferior.

Reintegrarea în activitatea socio-profesională.

Fixarea programului de întreținere.

Mijloace:

Este etapa de continuare a aplicării mijloacelor kinetoterapeutice de creștere a forței și rezistenței musculare.

Pentru dezvoltarea forței musculare se introduce următorul program de exerciții rezistive:

set I – exerciții cu 40 % din forța musculară maximă (10 R.M. – repetări maximale);

set II – exerciții cu 30 % din forța maximală cu repetiții mai intense – 20 repetări;

set III – aceeași îngreunare cu exerciții pînă la oboseală;

set IV – exerciții izometrice – 10 repetări.

Pentru refacerea senzitivo – motorie a stabilității și abilității membrului inferior s-au executat:

Programul de întreținere se va recomanda individualizat în funcție de caracteristicile

moral – volitive ale fiecărui pacient.

Ședință de tratament:

masaj pentru îmbunătățirea tonusului muscular – 5 minute;

FNP – 10 minute;

– exerciții active cu rezistență – 10 minute (20 de repetări pentru fiecare exercițiu);

– exerciții pentru stabilitate și abilitate – 10 minute;

– exerciții de incitare proprioceptivă (mers pe teren variat, mers pe nisip, mers pe călcâie) – 5 minute;

Ședințele de tratament se vor realiza de două ori pe săptămână.

III.5.Principiile generale în aplicarea tratamentului

Aceste principii stau la baza aplicării kinetoterapiei în procesul de readaptare și reabilitare și sunt următoarele:

,,Primum non nocere” care există de când a apărut medicina ca știință. Pentru

aceasta, este necesară o pregătire corespunzătoare, teoretică și practico-metodică, a kinetoterapeutului.

Principiul precocității tratamentului – acesta începe imediat ce starea

pacientului o permite și se adresează extremităților segmentului lezat, segmentului analog sănătos și întregului organism.

Principiul gradării efortului – În kinetoterapie gradarea efortului este obligatoriu

și de o importanță hotărîtoare. Depășirea nivelului funcțional de moment este o mare greșeală în kinetoterapie ea putând să întârzie vindecarea. Efortul localizat la segmentul afectat trebuie să urmeze o curbă ascendentă atât în cadrul unei ședințe cât și de-a lungul întregii perioade de tratament. Trecerile de la ușor la greu, de la simplu la complex, de la necunoscut la cunoscut sunt reguli care trebuie riguros respectate.

I.Principiul continuării tratamentului până la recuperarea completă

Tratamentul de recuperare este uneori de lungă durată de aceea trebuie continuat până la refacerea totală a calităților fizice (forța și motricitatea) programele de kinetoterapie neîntrerupându-se până la inserția socio-profesională și chiar prelungindu-se pentru a păstra ceea ce am dobândit.

II.Principiul individualizării tratamentului

Diversitatea localizării, varietatea afecțiunilor și nenumăratele forme ale reacțiilor organismului la tratamentul prin kinetoterapie, obligă la o strictă individualizare. În instituirea tratamentului trbuie să se țină seama de o întreagă serie de factori, fiecare cu o importanță majoră cum ar fi:

a. Factori legați de persoana bolnavului:

cunoașterea temeinică a bolnavului iar tratamentul trebuie individualizat pe baza

datelor personale;

starea psihică a bolnavului;

dacă este obișnuit cu exercițiul fizic sau nu;

sexul condiționează durata tratamentului prin deosebirile specifice privind

calitățile fizice

mobilitatea se recapătă mai ușor la femei decât forța, la bărbați fiind invers;

vârsta este un factor cu influențe deosebite în durata și eficacitatea tratamentului.

Factori determinați de calitatea tratamentului:

calitatea tratamentului medical este determinată în sensul scurtării sau prelungirii

timpului necesar pentru redarea pacientului familiei și societății.

Principiul conștientizării – presupune înțelegerea de către pacient a efectelor

induse de mijloacele utilizate și a rațiunii pentru care se aplică într-o anumită succesiune.

Principiul activității independente – este obligatoriu; pacientul trebuie să repete și

în afara ședințelor din sala de recuperare procedeele metodice, exerciții fizice cunoscute și recomandate de kinetoterapeut.

Principiul motivației – presupune găsirea modalităților de a determina pe pacient

să vină cu încredere la tratament, să-și dorească efortul fizic, să nu se sperie de acesta sau de celelalte mijloace folosite, cu alte cuvinte trebuie creată motivația internă.

III.6.Rolul psihologic în AVC

Tipul și gravitatea problemelor cauzate de un accident vascular cerebral sunt strâns legate de localizarea și extinderea cerebrală a leziunii cauzatoare. Cele mai frecvente dizabilitâți post accident vascular cerebral, includ:

tulburari motorii și de sensibilitate (mișcare și senzații). Pot să apară

scăderea forței musculare, fasciculții musculare, mobilizarea dificilă sau imposibilă a unui membru (pareza), spasme musculare (tonus muscular anormal crescut), dispariția sensibilității pentru durere, stimuli mecanici sau termici, tulburări vegetative ale sfincterelor și organelor interne.

tulburări de percepție care constă în dificultatea de a recunoaște persoane

sau obiecte cunoscute, imposibilitatea vizualizării lucrurilor pe o parte a corpului

probleme de comunicare și gândire, cu apariția unor tulburări de vorbire,

limbaj, scris sau de memorie. Aceste probleme apar destul de frecvent după un accident vascular cerebral și sunt obiectivate prin pierderi de memorie, dificultate în scrierea unor cuvinte sau în citirea și înțelegerea acestora, dificultate în exprimarea unor gânduri sau sentimente

probleme emoționale, sunt destul de des întâlnite după un accident

vascular cerebral. Pot să apară anxietatea, depresia, frustrarea, agresivitatea sau frica. Dintre acestea, depresia se poate agrava în timp și poate necesita tratament psihiatric corespunzător.

Majoritatea simptomelor descrise anterior se pot recupera cu succes odată

cu inițierea programului de reabilitare.

CAPITOLUL IV

NURSINGUL INGRIJIRILOR LA PACIENȚII CU AVC

IV.1.Procesul nursing

Accidentul vascular cerebral este o urgență medicală și are loc atunci când un vas de sânge invadează creierul sau, mai frecvent, atunci când se dezvoltă un blocaj. Fără tratament, celulele din creier încep sa moară repede. Rezultatul poate fi handicap grav sau deces. Procesul nursing se bazează pe :

In cazul pacienților cu AVC nursa trebuie să își concentreze atenția asupra fiecărui pacient de care răspunde, să cunoască pacientul, să știe , să asculte, să utilizeze puținele informații primite sau culese în interesul și pentru recuperarea acestuia.

Rolul asistentei nu se rezumă doar la acordarea îngrijirilor curative și obișnuite ci și la educația sanitară a pacientului, pentru a preveni apariția complicațiilor sau a agravării afecțiunii deja existente, prin descoperirea și raportarea la timp medicului curant, a eventualelor probleme.

Nursa trebuie să respecte indicațiile medicului în aplicarea unui tratament corespunzător și să ofere toate indicațiile necesare în vederea continuării tratamentului din momentul în care aceștia vor părăsi spitalul, ținând cont de faptul că tratamentul trebuie să urmeze mai multe etape diferite .Principalele îndatoriri ale nursei în perioada spitalizării pacientei cu AVC constau în :

menținerea curățeniei la nivelul salonului, a mobilierului și componentelor

existente, pregătirea patului, dezinfecția ;

igiena bolnavului ;

dezinfectarea obiectelor și materialelor utilizate în activitatea de îngrijire ;

pregătirea instrumentarului chirurgical pentru sterilizare;

observarea și supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ( respirație, puls,

etc ), -prevenirea complicațiile postoperatorii ;

asigurarea securității bolanvului ;

satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale ;

stabilirea obiectivelor de îngrijire ;

planificarea și organizarea intervențiilor în funcție de priorități.

În acordarea îngrijirii trebuie să se țină cont de resursele pacientului în vederea recâștigării independenței, conform obiectivelor fixate, să se pregătească pacientul pentru ieșirea din spital, informând aparținătorii, asupra regimului de viață, alimentar, efort și riscuri, să-și autoevalueze acțiunile desfășurate în stagiile practice , să realizeze acțiuni educative în scopul prevenirii complicațiilor și menținerii gradului de sănătate.

Nursingul pacienților cu AVC , pe lângă aspectele comune nursing-lui în general, are și unele aspecte particulare, deoarece ceea ce caracterizează un pacient cu AVC , este imposibilitatea de se obișnui cu existența bolii.In caz de hiperactivitate, asigură mediul optim pentru pacient, reduce numărul de vizitatori, înlătură obiectele ce ar putea răni sau incomoda pacientul.Procesul nursing se bazează pe desfășurarea a 5 etape :

Culegerea de date este primul pas de a culege informatii despre

pacient. Datele pot fi subiective sau obiective și ajută asistenta să ia decizii inteligente în legătură cu diagnosticul nursing.Culegerea de date se desfășoară conform unui plan :

colectarea de informații obiective sau subiective despre pacient,

verificarea datelor obținute,

comunicarea informațiilor obținute prin culegerea de date.

Informațiile culese de asistentă despre pacient pot fi stabile ( nume, prenume, vârstă) și instabile sau variabile ceea ce înseamnă acele date care se află într-un proces de continua schimbare ( temperatura, diureza, durere, infecții ).Principalele mijloace pentru culegerea datelor cu privire la pacienta sunt :

observarea pacientului – presupune o capacitate intelectuală deosebită

de a sesiza prin intermediul simțurilor, detaliile lumii exterioare. Observarea este un proces mintal activ.

Asistenta trebuie sa se ferească de subiectivism, de judecăți preconcepute, de rutină și superficialitate si de lipsa de concentrație și continuitate;

interviul este un instrument de cunoaștere a personalității. Este

eficient dacă se ține cont de anumiți factori : alegerea momentului oportun pentru pacient, respectarea orei de masă. Interviul presupune capacitatea asistentei de a manifesta un comportament care să reflecte o atitudine de acceptare, capacitatea de ascultare, atitudine de respect, capacitatea de empatie. In cazul în care interviul inițial nu poate fi finalizat, trebuie să se revină nu înainte de a menționa starea pacientului .

Analiza și interpretarea- reprezintă identificarea nevoilor de sănătate actuale sau potențiale și a problemelor bazate pe culegerea de date. Etapa de analiza se desfășoară după un plan :

Interpretarea datelor ( validarea datelor și ordonarea datelor prescrise )

înseamnă a da un semn, a explica originea sau cauza problemelor de dependență, mai exact înseamnă a defini sursele de dificultate. Analiza de interpretare a datelor este o etapă importantă a procesului nursing întrucît ea conduce asistenta la stabilirea diagnosticului de îngrijire ;

Colectarea datelor adiționale sau suplimentare după caz ;

Identificarea și comunicarea diagnosticului nursing ;

Determinarea confluențelor între nevoile pacientului și atitudinea

membrilor sanitari .

Surse de informație – pot fi obținute de la pacient sau de la aparținătorii acestuia .

Ingrijirea – pornește de la informațiile culese și de la departajarea manifestărilor de dependență. Diagnosticul de îngrijire este o formă simplă și precisă care descrie reacția persoanei la o problema de sanatate .Pe baza diagnosticelor de îngrijire se aleg intervențiile de îngrijire și se vizează atingerea rezultatelor pentru care asistenta este responsabilă .Un diagnostic nursing este o problemă de sănătate actuală sau potențială care conduce la interventii autonome. Un diagnostic nursing trebuie formulat clar, concis, centrat pe pacient, legat de o problema reală.

Diagnosticul nursing este baza pentru planificarea intervențiilor independente

Evaluarea îngrijirilor – reprezintă o completă reapreciere a întregului plan de îngrijire. Evaluarea finală cuprinde, stabilirea criteriului de evaluare, evaluarea atingerii obiectivelor .Pentru o evaluare eficace asistenta va urmari următoarele etape :

starea obiectivelor;

aprecierea capacității copiilor în raport cu obiectivul stabilit;

aprecierea măsurii în care au fost atinse obiectivele;

discutarea cu pacientul despre rezultatele obținute;

In cadrul procesului nursing după executarea etapelor de apreciere, diagnostic, planificare, implementare și evaluare dacă obiectivele nu au fost atinse se trece la reanalizarea proceselor nursing.

IV.2.Planul nursing

Definirea planului nursing înseamnă stabilirea unui plan de intervenție, prevederea etapelor, a mijloacelor de desfasurare dar și a precauțiilor care trebuie luate. Planul de intervenție ține cont și de prescripțiile medicale și cuprinde : obiectivele de îngrijire și intervenție.

De reținut este faptul că planul de îngrijire se stabilește pornind de la nivelul și capacitatea copilului, fapt pentru care tutorele are dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiectivului principal de a duce copilul la un grad optim de independență în satisfacerea nevoii proprii.

Intervenția – permite nursei să-și aleagă modul de a acționa pentru a corecta problema de dependență a pacientului și poate fi evalu ată numai dacă se indică ora, momentul zilei când se aplică durata și continuitatea lor. Pentru depistarea precoce a altor afecțiuni asistenta :

sfătuiește aparținătorul să se prezinte periodic la control la

primele semne de boală ;

câștigă încrederea acestuia;

îl încurajează ;

îi explică desfășurarea unor investigații;

și îl însoțește în timpul desfășurări acestora;

însoțește pacientul la tratamentele efectuate ;

ajută copilul să accepte operația ;

facilitează prezența familiei, a persoanelor semnificative pentru

pacient ( în general este acceptată prezența unei persoane cat mai apropiată în permanență);

ajută membrii familiei să înțeleagă starea psihologică a pacientului

și nevoia de ajutor;

își rezervă mai mult timp pentru a sta cu pacientul pentru a-i

observa comportamentul, reacțiile;

asigură supravegherea pentru prevenirea complicațiilor.

Explică recomandările medicale făcute la externare cu privire la :

evitarea efortului fizic;

igienă și controlul medical;

continuarea tratamentului în funcție de boală.

Aplicarea îngrijirilor are ca scop să ajute pacientul să își mențină independența sau măcar a unui oarecare nivel de independență .

Planificarea îngrijirilor este strâns legată de executarea lor mai exact ceea ce se decide în planificarea îngrijirilor trebuie să se execute în aplicarea îngrijirilor. In cadrul planului de îngrijire, planificarea și executarea îngrijirii vor fi consemnate o singură dată într-o rubric de intervenții .Această rubrica va cuprinde :

cui i se adresează acțiunea ;

natura acțiunii ;

orarul și intervenția nursei ;

nu se efectuează niciodată acte de îngrijire fără a se cunoaște , efectul

ateptat ;

se vor observa atent reacțiile pacientului ;

se vor modifica intervențiile ;

se vor implica pacientul și familia ;

se va pregăti mediul îngonjurător terapeutic .

Există riscul ca în timpul îngrijirilor să apară reacții ca:

anxietatea (un sentiment de disconfort și tensiune);

frica (sentiment resimțit de persoană față de un pericol fizic sau psihic);

durerea (senzație neplacută percepută în diferite părți ale organismului și

însoțită de anxietate) .

Aceste situații pot fi atenuate de asistentă dacă dă dovadă de prezență umană și căldură fiind gata să ajute pacientul.Planul de îngrijire se va efectua în funcție de nevoile permanente sau schimbătoare ale pacientului și poate fi influențat de vârsta pacientului, condiția în care se află, capacitatea sa fizică și intelectuală deoarece acest plan se va face după nevoile pacientului, având ca etalon modelul conceptual al Virginiei Henderson.

Precizarea conceptelor cheie ale acestui model: individul bolnav sau sănătos este văzut că un tot complex prezentând 14 nevoi fundamentale care trebuie satisfăcute.Rolul asistentei intră în aplicare în momentul în care, din diferite motive patologice, pacientul nu mai poate satisface singur aceste nevoi.

Scopul asistentei medicale este de suplinire a ceea ce pacientul nu poate face singur, referitor la nevoile care trebuie satisfăcute. Scopul îngrijirilor este de a păstra sau de a restabili independența individului în satisfacerea acestor nevoi.

Pentru a aplica modelul conceptual al Virginiei Henderson, asistenta medicală trebuie să știe că o nevoie fundamentală este o necesitate vitală a ființei umane pentru a-și asigura starea de bine în apărarea fizică și mentală.

IV.3.Conduita de urgență a asistentei medicale

în cazul unui bolnav cu AVC

Activitatea și atitudinea asistentei medicale în prezența unui pacient diagnosticat cu AVC, este deosebit de complexă și necesită conștiinciozitate perfectă , un înalt grad de responsabilitate și cunoștințe de specialitate .Activitatea și atitudinea asistentei medicale în prezența unui pacient diagnosticat cu hipospadias este următoarea :

Face vizita medicală matinală alături de medicul de specialitate și

urmărește indicațiile cu privire la recoltarea explorărilor diagnostice și tratamentului , regimul alimentar și igiena bolnavului ;

Aplică tratamentul prescris de medic bolnavilor și se asigură ;

Inștiințează pacienții cu privire la programarea și efectuarea explorărilor

și examenelor de specialitate din alte secții sau laboratoare ;

Se asigură că bolnavii sînt pregătiți pentru intervențiilor chirurgicale;

Specificul activității desfășurate în blocul operator își pune amprenta

asupra atribuțiilor ce revin asistentei medicale:

nursa primește bolnavii care trebuie operați

verifică dacă instrumentarul pentru intervențiile chirurgicale este pregătit;

Atribuțiile asistentei medicale la camera de gardă chirurgicală sînt specifice

locului deoarece efectuează examinarea primară a pacientului;

Acordă la nevoie primul ajutor și asistență medicală , pînă ajunge pe secție ;

Asistenta medicală asigură aprovizionarea periodică cu o dotare

corespunzătoare cu materiale și medicamente .

O altă activitate și atitudine care trebuie luată de asistenta medicală în prezența unui bolnav diagnosticat cu AVC este:

Examinează bolnavii imediat la internare și completează foaia de observație în

primele 24 ore, iar în cazuri de urgență folosește investigațiile paraclinice efectuate ambulator;Examinează zilnic bolnavii și consemnează în foaia de observație evoluția, explorările de laborator, alimentația și tratamentul corespunzător; la sfîrșitul internării întocmește epicriza .

Prezintă medicului șef de sectie, situația bolnavilor pe care îi are în îngrijire și

solicită sprijinul acestuia ori de cîte ori este necesar;

Participă la consulturi cu medicii din alte specialități și în cazurile deosebite la

examenele paraclinice, precum și la expertizele medico-legale și expertiza capacității de muncă .

Comunică zilnic medicului de gardă bolnavii gravi pe care îi are în grijă și care

necesita supraveghere deosebită ;

Intocmește și semnează condica de medicamente pentru bolnavii pe care îi

îngrijește; supraveghează tratamentele medicale .

Recomandă și urmărește zilnic regimul alimentar al bolnavilor ;

Controlează și răspunde de întreaga activitate de ingrijire a bolnavilor

desfășurată de personalul mediu auxiliar sanitar cu care lucrează;

Asigură și răspunde de aplicarea tuturor măsurilor de igienă și antiepidemice,

precum și a normelor de protectia muncii în sectorul de activitate pe care îl are în grijă

Întocmește formele de externare ale bolnavilor și redactează orice act medical,

aprobat de conducerea spitalului în legătură cu bolnavii pe care îi are, sau i-a avut în

îngrijire;

Răspunde prompt la toate solicitările de urgență și la consulturile din aceeași

secție și alte secții și colaborează cu toți medicii din secțiile și laboratoarele din spital,

în interesul unei cât mai bune îngrijiri medicale a bolnavilor ;Se preocupă în permanență de ridicarea nivelului profesional ;

Depune o activitate permanentă de educație sanitară a bolnavilor și

aparținătorilor;

Pacientul diagnosticat cu AVC trebuie în mod obligatoriu să fie

internat , pentru a evita evoluția fatală în caz de agravare a bolii, eventualitate care este imprevizibilă .

În schimb , conduita de urgență la bolnavul ediagnosticat cu AVC în faza de spitalizare se bazează pe alte criterii ( conduita în spital + examinări de laborator) :

monitorizarea funcțiilor vitale ;

controlează temperatura ;

observă starea tegumentelor .

C. Mozes – Tehnica Ingrijirii Bolnavului" – Editura Medicala, Bucuresti, 1978

A. Metaxatos – Tehnici Generale De Ingrijire a Bolnavi

CAPITOLUL V

ORGANIZAREA CERCETĂRII A INTERVENȚIILOR NURSING

A PACIENȚILOR CU HIPOSPADIAS

V.1.Motivația lucrării

Lucrarea oferă un volum impresionant și inedit de informații care se adresează personalului medical angajat în activitatea de îngrijire și recuperare și, în egală măsură, studenților din secțiile de neurologie ,întrucât aici sunt abordate o paletă largă de manifestări patologice, care oferă o bogată documentare teoretică și practică despre unele aspecte mai puțin dezvoltate în literatura de specialitate.

Am ales această temă pentru lucrarea mea ,întrucât , pe parcursul stagiilor efectuate am constatat efectele favorabile ale îngrijirilor medicale de calitate și satisfacția pacienților. O altă motivație care m-a determinat să aleg această temă a fost ideea de a aduce în actualitate literatura de specialitate care tratează acest subiect și a da un concept nou noțiunii de îngrijire medicală , privind etiologia, patologia și diagnosticul

Motivul acestei lucrări este :

studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de

diagnostic și tratament ;

alcătuirea lotului martor și a lotului experimental;

gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea micilor pacienți care

au fost diagnosticați cu hipospadias , indiferent de tipul acesteaia cu ajutorul cunoștințelor medicale ;

realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului, evaluare finală;

prelucrarea statistică a rezultatelor obținute;

analiza diferențelor existente între datele de referință, existente în literatura de

specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu.

Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților

de diagnostic și tratament ;

O altă motivație importantă care m-a determinat să studiez această afecțiune a fost faptul că din cele 5 cazuri studiate ,dintr-un eșantion de 100 de pacienți ,internați în secția de neurologiea Spitalului Clinic Județean de Neuropsihiatrie Craiova în perioada 2009-2012, în primele luni de evoluție boala nu prezenta simptome care să-i alarmeze pe unii pacienți iar în marea majoritate a cazurilor aceștia nu simțeau nici un disconfort până la apariția primelor semne.

In privința asta educarea și informarea tutorilor pacienților are un rol important întrucât caracterul bolii, factorii de risc și persoanele din grupul de risc au constituit un factor important care m-a motivat sa cercetez îndeaproape evoluția acestei boli .O cauză foarte importantă pe care o voi susține în calitatea mea de nursă este administrarea corectă a tratamentului prescris de medic și alimentația adecvată în menținerea unui organism rezistent și importanța condiției fizice optime.

IV.2.Actualitatea temei

La nivel mondial, accidentul vascular cerebral reprezintă una din cauzele principale de morbiditate și mortalitate (Lopez AD, et al, 2006) deoarece anual ucide cinci milioane de oameni și provoacă dizabilități severe altor cinci milioane. Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății în anul 2001 s-au înregistrat 5,5 milioane de decese prin accidente vasculare cerebrale și anual circa 15 milioane de persoane supraviețuiesc unui accident vascular cerebral. Letalitatea prin accidente vasculare cerebrale este de 11% pentru femei si 8,4% pentru bărbați.

Lucrarea de față are un caracter unicat sub aspectul abordării inedite a metodelor de intervenție în AVC și rolul acestuia pe care îl joacă în recuperarea pacientului

Este important ca reabilitarea bolnavilor cu AVC să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și reducerea pacienților într-o stare fizică și neuropshică satisfăcătoare , și apoi , în mod progresiv și sistematic , recuperarea și readaptarea motorie și psihică , urmată de inserția socioprofesională a bolnavilor .( prof. Constantin Arseni , prof . Liviu Popoviciu , Bolile Vasculare ale Creierului , pg.66-67)

În această lucrare am încercat găsirea unor modalități de aplicare precoce și sistematică a mijloacelor și procedurilor kinetoterapeutice prin care să se restabilească pe deplin capacitățile funcționale diminuate sau pierdute în urma diagnosticării cu AVC .

IV.3.Obiectivele lucrării

Obiectivele acestei lucrări au importanță întrucât tratarea AVC trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare .La astfel de bolnavi se impun o serie de exerciții în vederea unei recuperări cât mai eficiente .În realizarea studiului am urmărit particularitățile și nivelul de dezvoltare psihică pe următoarele obiective :

Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al

temei și posibilitățile de intervenție terapeutică ;

Selectarea celor mai eficiente cazuri și stabilirea celor mai obiective metode de

evaluare funcțională ;

Stabilirea strategiei de intervenție kinetoterapeutică, selectând mijloacele și

metodele care influențează recuperarea funcțională precoce ;

Permanenta colaborare a kinetoterapeutului cu medicul specialist ,care a

recomandat trastamentul medicamentos ;

Evaluarea parametrilor funcționali și compararea lor la nivelul grupurilor

studiate ;

Înregistrarea și interpretarea rezultatelor obșinute pentru a confirma sau infirma

ipoteza stabilită ;

Dezvoltarea și menținerea motricității ;

Recuperarea echilibrului ;

Imbunătățirea capacității de îndemânare.

Obiective generale ale acestei lucrări au fost :

Combaterea durerii;

Îmbunătățirea statusului emoțional;

Bună inserție familială și socială ;

Mărirea deficitului funcțional;

Prevenirea recurențelor;

Ameliorarea funcției de coordonare și control ;

Formarea capacității de relaxare;

Aplicarea celor 14 nevoi ale Virginiei Anderson , care este absolut necesară pentru îngrijirea eficientă a bolnavului .

ajutarea bolnavului să respire ;

ajutarea bolnavului să se alimenteze și să se hidrateze;

ajutarea bolnavului să elimine;

ajutarea bolnavului să păstreze o bună postură cînd se mișcă sau stă;

ajutarea bolnavului să se odihnească și să doarmă;

ajutarea bolnavului să-și aleagă îmbracamintea, să se îmbrace și să se dezbrace;

ajutarea bolnavului să-și păstreze temperatura în limite normale;

ajutarea bolnavului să-și pastreze corpul curat, ingrijit, sa aiba tegumente

curate;

ajutarea bolnavului să evite pericolele;

ajutarea bolnavului să comunice;

ajutarea bolnavului să-și practice religia în funcție de valorile sale de bine și

rău;

ajutarea bolnavului în muncă sau ocupații productive;

ajutarea bolnavului în activitățile recreative;

ajutarea bolnavului să învețe;

IV.4.Ipoteza lucrării

Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:

În ce măsură aplicarea tratamentului asigură optimizarea rezultatelor

și scurtarea timpului de recuperare totală sau parțială a AVC.

Dacă prin aplicarea unui tratament corespunzător conceput special

pentru programul de recuperare putem obține o scurtare a timpului de aplicare a acestuia

IV.5.Materiale și metode de lucru

Materialul de studiu îl reprezintă un eșantion de 120 pacienți internați în Spitalul

Clinic de Neuropsihiatrie Craiova în perioada 2009-2012 cu diagnosticul de AVC acut (sau AIT).Datele folosite în realizarea studiului  au rezultat din cercetarea retrospectivă a foilor de observație, precum și din evaluarea clinico-biologică a cazurilor de pacienți diagnosticați cu AVC cu ocazia controalelor efectuate.Stabilirea diagnosticului de boală s-a facut conform unor criterii stricte, folosind datele anamnestice, clinice, biologice, paraclinice și evolutive la fiecare caz în parte.Cele 120 de cazuri de pacienți diagnosticați cu AVC au fost repartizate și analizate după vârstă, sex, mediul de proveniență, diagnostic , epicriza pe care pacienții o prezentau în momentul internării și complicațiile care derivă și sunt observate .

Am efectuat un studiu observațional cu caracter retrospectiv pe un eșantion de 122 de pacienți diagnosticați cu AVC internați în secția de neirologie a Spitalului Clinic Județean de Neuropsihiatrie Craiova în perioada 2011-2012 ,fiind un studiu clinic longitudinal retrospectiv,de 5 pacienți desfășurat în spital. Pacienții incluși în studiu au avut diagnosticul de AVC ( diferite forme ) pus prin examen clinic coroborat cu teste paraclinice (de laborator, imagistice). Vârsta pacienților a variat 57-90 .

In statistica globală prezentată în Graficele I, și Tabelul 1, se găsesc principalele subtipuri de stroke, care au constituit baza de selecție și studiu . Sunt astfel diferențiate: î

AVC hemoragice (28 )

AVC ischemice (41), ultimele fiind divizate în

AVC cardioembolice ( 32),

AVC cu mecanism discutabil ( 19)

AVC aterotrombotice (17 ).

Graphic nr.1 .

AVC Hemoragic -33,6%

AVC Ischemic -49,2%

AVC Cardioembolică -32,4 %

AVC Mecanism discutabil -22,8 %

AVC Aterotrombotice-20,4 %

Pacienții cu AVC și sursă de cardioembolism au fost împărțite, după definirea surselor de cardioembolism și a modificărilor ultrasonografice Doppler la explorarea cervicocraniană, în 4 grupe.

AVC cu sursă (de cardioembolism), (12 obs)

AVC fără ateromatoză la ecotomografie ( 6 obs );

AVC cu sursă, cu plăci stabile și fără influență hemodinamică ( 23 obs);

AVC cu sursă și cu leziuni ateromatoase critice sau instabile ( 4obs) și

AVC cu sursă, cu ateromatoză extensivă ( 7 obs.)

Graphic nr.2.

AVC cu sursă (de cardioembolism), -14,4

AVC fără ateromatoză la ecotomografie 7,2 %;

AVC cu sursă, cu plăci stabile și fără influență hemodinamică 27,6 %;

AVC cu sursă și cu leziuni ateromatoase critice sau instabile- 4,8 %

AVC cu sursă, cu ateromatoză extensivă – 8,4 %

IV.6.Durata și etapele cercetării

Durata cercetării s-a efectuat în câteva luni urmărind îndeaproape cei 5 pacienți dintr-un eșantion de 120 , ce urmează a fi prezentați . În urma celor constatate s-a observat că optimizarea tratamentului medicamentos s-a realizat prin analizarea unui material de studiu constituit dintr-un lot experimental format din 5 pacienți deoarece acestui lot i s-a aplicat ,tratament medicamentos pentru prevenirea eventualelor complicații .

IV.7.Metodele de cercetare

Ca metode de cercetare în vederea desfășurării acestei lucrări, acumulării datelor , prelucrării subiecților și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, s-au folosit metode ca:

Metoda documentării teoretice a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea acestor probleme, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute .Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele și complicațiile care pot apărea la pacienții diagnosticați cu hipospadias , asupra organismului , și a modalităților de aplicare a tratamentului.

Metoda anchetei s-a desfășurat pe baza consultării fișelor medicale ale pacienților

și a discuțiilor purtate cu personalul medical din Spitalul Clinic de Neuropsihiatrie Craiova în perioada 2009-2012 .

Metoda observației a constituit una dintre mijloacele principale de investigație directă a realității, a reprezentat punctual de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei .

Metoda experimentului constă într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului ce prelucrează fapte provenite din observație.Experimentul presupune o stare activă a subiectului și implică o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei prezentată sub formă de tabele și grafice .

Metode moderne de înregistrare.Dintre tehnicile moderne de înregistrare folosite ca metode obiective și de susținere a conținutului cercetării și prezentarea lucrării am apelat la fotografiere surprinzând o serie de imagini reprezentînd trăsături, stări ale subiecților într-un anumit moment sau în momente succesive ale tratamentului. După cum am observat , din studierea cazurilor de mai sus cercetarea unui pacient cu AVC nu se poate face fără a studia în prealabil foaia de observație a pacientului , din momentul internării și preluării lui , până la externare , indiferent de ameliorarea lui .

IV.8.Tehnici moderne de înregistrare folosite în decursul cercetării

Eficiența tehnicilor moderne de înregistrare folosite în decursul cercetării trebuie să ajute pacientul cu hipospadias deoarece unele procedee de recuperare sînt avantajoase și sigure .

IV.9. Cazuri clinice

Foaia de observație clinică a bolnavului , reprezintă un act cu triplă semnificație:

document medical și științific;

medico-judiciar ;

contabil.

Foaia de observație clinică poate avea rol de document medico-științific și trebuie să cuprindă în mod obligatoriu datele personale ale pacientului, diagnostic de internare, la 72 ore, și diagnostic de externare, ziua și ora internării precum și datele de la externare.Foaia de observație document medico-legal are rol în diverse situații juridice cu care se confruntă pacientul sau familia .Foaia de observație document contabil se folosește în vederea justificării cheltuielilor efectuate de spital pentru investgații și procedee de diagnostic precum și pentru tratament. Foaia de observație trebuie să cuprindă cinci părți:

partea 1 include datele personale ale pacientului ;

partea II cuprinde anamneza în care se notează obligatoriu

motivele internării , antecedentele eredocolaterale, antecedente personale ,condiții de viață și muncă , istoricul bolii actuale ce vizează istoricul bolii actuale , debutul bolii , evoluția simptomelor tratamente efectuate ) ;

partea III – examenul obiectiv la internare (cuprinde examenul clinic detaliat pe aparate și sisteme ) .

IV.10. Lotul studiat

Lotul studiat l-am efectuat pe un eșantion de 120 de pacienți care au fost

diagnosticați cu AVC (diferite tipuri) , în Spitalul Clinic de Neuropsihiatrie Craiova în perioada 2009-2012 ,secția neurologie .Trebuie avut în vedere că individul bolnav sau sănătos formează un lot cu nevoi comune tuturor ființelor umane dar și faptul că manifestarea nevoilor este diferită de la un individ la altul .Pentru a îngriji pacienți diagnosticați cu hipospadias este necesar ca asistenta medicală să își poată îndeplini în bune condiții sarcinile profesionale și să aibă suficiente cunoștințe de specialitate, de aceea trebuie să aibă o bună pregătire profesională. Frecvența acestei boli întâlnite la pacienții diagnosticați cu AVC internați în secția de neurologie în Spitalul Clinic de Neuropsihiatrie Craiova în perioada 2009-2012, este prezentat în prezentat în tabelul nr.1.

Tabelul nr.1.Eșantionul de pacienți care au suferit AVC , internați în Spitalul Clinic de Neuropsihiatrie Craiova

IV.11. Prezentarea cazurilor

Cazul Nr.1

Nume și Prenume : A. M Sexul : feminin

Vîrsta : 67 ani

Mediu Urban

Data internării 18.12.2011

Data externării 27.12.2011

Dg. la internare

Motivul prezentării : Pacienta K., 67 ani. Cu 6 luni înainte de internare la Institutul de terapie celulară a suferit de accident vascular cerebral ischemic în urma bolii hipertonice. În timpul spitalizării s-au înregistrat reclamații de tulburări motorii din cauza hemiparezei pe partea stângă. Se deplasează cu ajutorul cârjei, cu dificultate. Tensiunea arterială s-a stabilizat după accidentul vascular cerebral. S-a aplicat următorul tratament: transplantarea de celule stem neuronale, hematopoietice și mezenchimale, timp de șapte zile s-a injectat placenta. După 4 luni, funcția motorie s-a îmbunătățit în mod semnificativ. În afară de aceasta, pacienta a remarcat un efect de întinerire. Înainte de tratament pacienta a fost în menopauză (12 ani). La 3 luni după transplantul de celule stem a apărut ciclul menstrual, la ecografie la ginecolog au fost identificate folicule funcționale active, investigarea hormonală a demostrat nivelul de hormoni sexuali, care se regăsește la o femeie tânără de vârstă fertilă

Plan de îngrijire

Tabel nr.2

Cazul nr.2.

Nume și Prenume : A. M Sexul : masculin

Vîrsta :78 ani

Mediu Urban

Data internării 8.10.2011

Bolnavul se internează pentru paroxisme afazice motorii însoțite de hemipareze drepte frustre tranzitorii cu debut în urmă cu câteva luni și evoluție ondulantă .La internare hemipareza dreaptă frustră este evidențiabilă doar la probele comparative dinamice, reflexele osteotendinoase sunt mărite comparative în dreapta Babinski present intermittent în dreapta ,discretă pareză facial dreaptă central, fără tulburări de sensibilitate ,ușoară afazie motorize , cu tulburări în evocarea unor cuvinte de frecvență redusă , tulburări de fluență în narațiune ,utilizare sporadic de perifraze .

Fundul de ochi normal ,TA-130/80 mmHg, presiunea oftalmică simetrică concordant .Se practică angiografie carotidiană stângă urmată de instalarea unei hemiplegii drepte , massive cu stare comatoasă , bolnavul decedând după 24 de ore .Angiografia cerebral indică o dominanță posterioară a arterei carotid stângi cu evidențierea unei arterei comunicante posterioare stângi foarte bine dezvoltată , care se continuă cu cerebral posterioară .Artera cerebral anterioară nu apare pe clișeu de față , nici pe profil ,în rest fără modificări .

Examenul necropsic evidențiează o anomalie pe polygon Wills constând în dominanța posterioară a arterei carotid stângi (confirmarea angiografiei ) și dominanța anterioară a arterei carotid drepte ( se infirmă suspiciunea de tromboză cerebral anterioară suspectată angiographic ) , o unică arteră cerebral anterioară dreaptă inițială se bifurcă distribuindu-se ambelor emisfere .Artera cerebrală anterioară stângă apărea filiformă înainte de artera comunicantă anterioară , care apărea dilatată sub forma unui sac anevrismal .Artera bazilară comunicantă stângă și artera comunicantă posterioară dreaptă apăreau filiforme , trunchiul basilar terminându-se practice printr-o unică arteră cerebral posterioară dreaptă .Unica leziune arterial întâlnită a fost un aterom în porțiunea distal a arterei carotid interne stângi diminuând excentric la 10 % lumenul arterei carotid interne .

S-a evidențiat un infarct ischemic cuprinzând teritoriul silvian stâng superficial și profund precum și teritoriul arterei cerebrale posterioare stângi , atât superficial cât și profund .Presiunea oftalmică normal este citată în literatură în trombozele de porțiune terminal a arterei carotid interne , în condițiile când tromboza nu se extinde retrograde până la emergența oftalmică și este explicabilă .prin anastomozele oftalmicei cu carotida externă .

Tromboza pe ateromul unic fără extindere în ramurile terminale carotidiene duce la ramolisment cerebral în condițiile absenței supleerilor , sub acest aspect cazul fiind ilustrativ , sistemul carotidian stâng este izolat de sistemul vertebra-bazilar și carotidian controlateral ,precum și de sistemul carotidei prin dispoziția ateromului .

Cazul nr.3

Nume și Prenume : A. M Sexul : Feminin

Vîrsta : 56 ani

Mediu Urban

Data internării 5.01.2012

Bolnava se internează pentru deficit motor la membrele de partea dreaptă cu debut brusc .În antecedente a mai prezentat în urmă cu 3 ani un atac ischemic tranzitor la membrele de partea dreaptă care s-a remis în decurs de 24 ore .La internare prezintă hemiplegie dreaptă egal distribuită ,reflex palmo-mentonier viu , bilateral ,deviere oculocefalogiră stângă fără tulburări semnificative de sensibilitate , nu prezintă hemianopsie , fără afazie .

TA -190/100 mm Hg , presiunea oftalmică minimă OD-50mmHg,FO-decolorare papilară netă stângă , capilaropatie –maculară bilaterală ,arterioscleroză retiniană gradul III bilateral .Acuitate vizuală 1 bilateral .Angiografia carotidiană demonstrează tromboză de arteră carotidă internă în porțiunea inițială .Evoluția ingravescentă cu intrare în comă , hipertonie , tahipnee , mișcări pendulare ale globilor oculari de la linia mediană spre stânga în ziua a 3 a , decedează în ziua a 4 a .Examenul necrospsic evidențiează ateromatoză extinsă a tuturor arterelor de la baza creierului cuprinzând și arterele convexității emisferelor .

Nu s-au evidențiat anomalii ale arterelor de la bază .Se remarcă edem cerebral accentuat bilateral , atrofie cerebrală .Secțiunile emisfere evidențiează multiple ramolismente ischemice și hemoragice de emisfer stâng , interesând teritoriul superficial și profund al arterei silviene .Ramolismentele politopice din teritoriul silvian au survenit pe un fond de ateronatoză extinsă ,determinantă fiind tromboza de arteră carotidă internă.

A putut fi supleat doar teritoriul cerebralei anterioare .Fondul lacunar este atestat clinic de perfecta concordanță dintre reflexul palmo-mentonier și orbicular al buzelor pe de o parte și modificările arteriosclerotice . ale fondului de ochi pe de altă parte .Devierea oculocefalogiră dreaptă este un semn care atestă suferința majoră emisferică și are prin această valoare prognostică.Apariția mișcărilor pendulare ale globilor oculari apare concomitent cu intrarea în comă a bolnavei și se mențin doar la dreapta liniei mediene în condițiile devierii oculocefalogire drepte .Decolorarea papilară stângă cu păstrarea acuității vizuale credem că poate fi explicată prin ischemii politopice ale căilor optice ( artera prechiasmatică, artera centrală chiasmatică, artera posterioară a chiasmei ), existând totuși o parțială suplere pentru fasciculul macular , vederea maculară fiind cruțată.

CAZUL NR.4

Nume și Prenume : T.S Sexul : Masculin

Vîrsta : 78 ani

Mediu Urban

Data internării 17.01.2012

Bolnavul ,se internează pentru tulburări de echilibru , grețuri , vărsături și diplopie cu debut brusc .Este de semnalat că în urmă cu 2 luni a a prezentat diplopie tranzitorie care a dispărut în decurs de 3 zile .

Neurologic :dublă hemipareză moderată mai exprimată în dreapta cu semnul Babinski bilateral , dublu sindrom cerebelos mai exprimat în dreapta ,reflex palmo-mentonier bilateral viu și reflex orbicular al buzelor prezent , pareză facială periferică stângă , pareză de abdunces , reflex corneean diminuat în stânga , devierea globilor oculari spre dreapta , hipotonie de căl palatin .Decedează în ziua a -3-a de internare cu stop cardio-respirator .Necrospsic se remarcă o ateroscleroză foarte accentuată foarte accentuată a tuturor arterelor de la baza creierului , atrofie cerebrală.

Se constată două anomalii arteriale :artera cerebrală posterioară stângă provine din artera carotidă , iar în partea dreaptă prezintă două artere cerebeloase superioare .Trunchiul bazilar prezintă o foarte accentuată dilatațir anevrismală .Se constată tromboza trunchiului bazilar începând din porțiunea inferioară ,după joncțiunea arterelor vertebrale până în treimea superioară,arterele cerebeloase superioare fiind cruțate de procesul trombotic .Secțiunea prin trunchiul cerebral a demonstrat aspectele caracteristice ale leziunilor necrotice parenchimoase din tromboza inferioară și mijlocie de trunchi bazilar:

1.politopia leziunilor

2.asimetria leziunilor

3.preponderența pontină a leziunilor

4.preponderența leziunilor în porțiunea anterioară a trunchiului cerebral .

Acest caz merită să fie discutat în legătură cu anomaliile arteriale , precum și în legătură cu caracteristicile dilatației anevrismale .Dilatația anevrismală a afectat cu precădere cele două treimi inferioare ale trunchiului bazilar , nivel la care s-a produs tromboza.Partea superioară mai îngustă a trunchiului bazilar nu s-a trombozat .Conform dinamicii fluidelor, se știe că în condițiile unor dilatări accentuate urmate de îngustări se produc numeroși curenți secundari , vîrtejuri staționare , în jurul axului de curgere laminară , cu o importanță disipare energetică , favorizându-se apariția trombozei .Mezencefalul a fost cruțat în mare parte grație irigării sale prin carotidă , sistemul comunicantelor și cerebratelor posterioare și porțiunii superioare a trunchiului bazilar .

Anomalia din stânga a fost defavorizantă în sensul unei irigații relativ precare printr-o cerebrală posterioară hipoplazică inițial ( cu rol de comunicantă), numeroase anastomoze cu arterele paramediane din dreapta cea de a doua cerebeloasă superioară situată sub precedenta .În aceste condiții,leziunile parenchimatoase din dreapta au fost incomparabil mai mici .

CAZUL NR.5

Nume și Prenume : T.S Sexul : Masculin

Vîrsta : 57 ani

Mediu Urban

Data internării 3.02.2012

Bolnavul se internează în clinică pentru fenomene vertiginoase cu decubit brusc , sughiț ,tulburări de fonație și de deglutiție .În atencedente , bolnavul a mai prezentat paroxisme vertiginoase de scurtă durată .La internare bolnavul prezintă pe dreapta hemianestezie trigeminală cu abolirea reflexului corneea ,paralizie de IX,X și XI ,nistagmus ,hemisindrom cerebelos sindrom Claude Bernard –Horner , pareză facială periferică dreaptă ,hemihipoestezie termalgezică controlaterală, sindrom bipiramidal frust , reflexe osteotendinoase vii , difuzate , hoffman bilateral , reflex palmo-mentonier bilateral foarte viu , reflex orbicular al buzelor exprimat .TA-185 /105 mmHg ,presiune oftalmică concordantă FO-papile normale ,angioscleroză retiniană accentuată gradul III, capilaropatie arteriolară .Radiografia cervicală arată cervicartoza accentuată , cu dublă discopatie C5 -C6 și C8 și C7.Evoluția este favorabilă în primele 11 zile , cu ameliorarea deglutiției și fonației, diminuarea amplorii sughițului ,precum și a fenomenelor vestibulo-cerebeloase .Dispare pareza facială de tip periferic .

În a 12 a zi se accentuează sughițul ,tulburările de deglutiție , de fonație , se instalează tulburări de conștiență, tulburări cardio- respiratorii, bolnavul decedând cu stop cardio-respirator iresuscitabil în ziua a 17 a .Examenul necrospic evidențiează ramolisment ischemic retroolivar drept cu extindere posterioară afectând și planșeul ventricolului al IV-lea .Se evidențiează ateromatoză accentuată a arterelor de la baza creierului cu respectarea arterelor cerebrale anterioare , atrofie corticală și hidrocefalie moderată .

Se remarcă o netă asimetrie între cele 3 artere vertebrale , artera vertebrală dreaptă având aproximativ jumătate din calibrul arterei vertebrale stângi , iar artera comunicantă posterioară dreaptă este mai subțire decât artera comunicantă posterioară stângă .Ischemia bulbar retroolivară a apărut pe fond de lacunarism cerebral avansat , concomitant clinic și la examenul fundului de ochi .

În acest context ,fenomenele ischemice depășesc teritoriul classic retrolivar ,aspect demonstrate clinic prin pareza facial periferică .Evoluția inițial favorabilă ,este întreruptă de o nouă agravare , de astă dată cu alterarea conștienței și a funcțiilor vitale prin ischemia planșeului ventricolului al IV-lea ,fapt demonstrate necropsic .

Gravitatea evoluției cazului a fost condiționată de arterioscleroza generalizată și favorizată de anomaliile congenital vasculare :în primul rând calibrul redus al arterei vertebrale drepte ,dar posibil și calibrul mai redus al arterei comunicante posterioare drepte care a impiedicat o supleere homolaterală dinspre teritoriul carotidian .Cervicartroza reprezintă un posibil factor suplimentar în determinismul insuficienței vertebra-bazilare ,accentnd scăderea fluxului sanguine și mai mult .

Notă :Dacă , la primul caz , prezentat , se poate observa evoluția favorabilă , a pacientei cu AVC, ultimele 4 cazuri prezintă complicațiile la pacienți cu AVC , la care starea sa agravat datorită multiplilor factori implicați ,factori care au dus la alterarea și agravarea strării de sănătate , ajungând până la decesul pacienților

CAPITOLUL V

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Lotul studiat, format din 120 pacienți diagnosticați cu AVC ( sub diferite forme ) internați în Spitalul Neuropsihiatrie Craiova , secția neurologie pentru efectuarea investigațiilor și tratamentului de specialitate a cuprins :

Este un studiu comparativ bazat pe determinări clinice și paraclinice.

Fiecare pacient a fost evaluat folosind două categorii de teste morfologice și

funcționale.

Pachetul statistic folosit a fost “SPSS v16 for Windows”.

Estimarea statistică a rezultatelor s-a efectuat folosind criteriul de decizie a testelor statistice:

p>0,05 diferențe nesemnificative – NS

p<0,01 diferențe semnificative – S

p<0,05 diferențe foarte semnificative FS

p<0,01diferențe extrem de semnificative ES

Internarea în spital a pacienților cu AVC,a constituit un eveniment important în viața celor 120 de pacienți întrucît ei au fost nevoiți să apeleze la medicul de specialitate .Încă de la primul contact dintre cei 120 de pacienți și medicul de specialitate , supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ,împreună cu examenele fizice și de specialitate ce se impun , au constituit un factor hotărîtor în stabilirea tratamentului .

Pe lângă examenele de specialitate urmărirea unui pacient care a suferit un infart miocardic sau a fost diagnosticat cu AVC a constituit monitorizarea și supravegherea permanentă în primele zile a electrocardiogramei,a tensiunii arteriale și a ritmului cardiac.Bolnavii cu IMA au prezentat o severă creștere a frecvenței pulsului pînă la 120-160 pulsații/min.La majoritatea pacienților din lotul de 120 ,respirația era frecventă , normală cuprinsă între 16-18 respirații/min,prezentând ușoare variații în functie de sex și vîrstă.Administrarea medicamentelor s-a făcut cu mare punctualitate,deoarece întarzierile puteau provoca bolnavilor emoții inutile .La unii pacienți s-a efectuat tratament anticoagulant cu Heparină ( 1000 UI apoi treptat 5000-10000 UI ) la fiecare 4-6 ore , deoarece aceasta împiedică coagularea .La cei cu IMA și HTA în primele ore s-a administrat sedative si tranchilizante Diazepam 2-5 mg de 1-2 ori\zi si Meprobamat 0,5-1 comprimat de 2-4 ori\zi , urmărindu-se tensiunea arterială și pulsul.Mentinerea tensiunii arteriale s-a făcut cu perfuzii de Glucoză 5%, și Dextran.

Corectarea extrasistolelor s-a făcut cu Xilină de uz cardilogic,200mg intramuscular sau intravenos.

Datele colectate au fost următoarele datele demografice:

Datele de istoric al afecțiunii :

când a fost diagnosticat cu AVC și prin ce metode și dacă a mai avut recidive;

prezența altor complicații ;

Simptome și semne clinice obiective :

tipul AVC ;

complicațiile care derivă .

Tabelul Nr. 3 Distribuția pe sexe a pacienților cu AVC , internați în Spitalul de Neuropsihiatrie Craiova , în perioada 2009-2012.

Graficul nr.3.

Masculin -84 %

Feminin-60 %

Din grafic reiese faptul că incidența AVC e mult mai crescut în rândul pacienților masculini , ceea ce înseamnă că ei ignoră mult mai mult indicațiile medicale față de pacientele de sex masculin .

Tabelul Nr. 4 Distribuția pe grupe de vîrste apacienților diagnosticați cu AVC ,internați în Spitalul de Neuropsihiatrie Craiova, în perioada 2009-2012.

Graficul nr.4.

76-96 ani -55.2 %

50-65 ani -52.8 %

66-75 ani – 39.6 %

Mediul de proveniență

Tabelul Nr 5 .Repartiția AVC în funcție de mediul de proveniență

Graficul nr. 5 –Repartiția pe mediul de proveniență

Urban- 75.6 %

Rural- 68.4 %

Urmărindu-se repartiția AVC în funcție de mediul de proveniență am observat că din cei 120 pacienți, 63 (75.6 %) provin din mediul urban și 57 (68.4 % ) povin din mediul rural .Ĩn urma acestui studiu am concluzionat că numărul pacienților diagnosticați cu AVC este semnifcativ mai mare în mediul urban față de cel rural,raportul fiind de 2/1 în favoarea pacienților proveniți din mediul urban.

Antecedentele personale patologice

La un procent important de pacienți 41 % reprezentând pacienți cu ,antecedentele personale patologige care nu au valoare semnificativă. Restul de 59 % (59 pacienți) ar putea avea semnificație în apariția AVC prin prezența leziunilor cerebeloase și hemoragice

Tabelul Nr. 6 Antecedentele personale patologice

Graficul nr.6 Antecedentele personale patologice

Semnificative – 49.2 %

Nesemnificative- 70.8 %

Tratament și evoluție

Tuturor celor 120 (100 %) de pacienți luați în studiu li s-a administrat pe durata internării un tratament conservator ce a constat în :

tratament ,antialgic, ,reechilibrare hidro-electrolitică,

transfuzii pentru corectarea anemiei

Tabelul Nr . 7.Tratamentul în perioada acută și subacută

Tabelul nr. 8. Din acest tabel rezultă faptul că tratamentul administrat pacienților cu AVC, în Spitalul de Neuropsihiatrie Craiova au fost :

Graficul nr. 7.

Graficul reliegează ca administrare în mod frecvent ca medicament , Heparina (31.2 %) urmată în mare măsură de aspenter (28.8 % ) , Sirtrop (27.6 %) , Aspirină (20.4 % ), Trombostop (18 % )

Convențional, tratamentul antitrombotic la Lotul de pacienți din Studiu a fost

împărțit în tratamentul în perioada acută (primele 3 zile) și în perioada subacută (după ziua

a 3-a, în cursul internării și la externare).

Tratamentul antitrombotic în perioada acută (și subacută) are obiective multiple: a.Prevenția recurenței stroke-ului, frecventă când există sursă majoră de

cardioembolism;

b.Oprirea agravării statusului neurologic;

c. Reducerea mortalității și invalidității;

d. Prevenția tromboembolismului venos (TEV). Atingerea acestor obiective – în special

prin ACO – este numai parțială sau îndoielnică, și este grevată de riscul transformării hemoragice a infarctului cerebral.

Tabelul Nr . 9. Evoluția pacienților după tratament

Graphic nr.8. Evoluția pacienților după tratament

Favorabilă- 85.2 %

Ușor ameliorată- 28.8 %

Stationara- 37.5 %

Agravanta – 26.4 %

Lotul de studiu, în afară de vârstă, a avut prezenți în proporții variate, factori de risc de ateroscleroză sau boală cerebrovasculară. Astfel de factori de risc se găsesc semnalați și în alte studii și sunt prezenți în toate tipurile de AVC ischemic; existența lor poate conduce la dificultăți în clasificarea subtipurilor de AVC.

In tabelul sunt prezenți factorii de risc cunoscuți de pacienții cu AVC cardiembolic sau identificați în cursul internarii.

Tabelul Nr.10 . Factorii de risc favorizanți și întâlniți în lotul studiat

Graphic nr.9.

Din gravic se poate observa că predominanța crescută a factorilor de risc este întâlnită la pacienții fumători

Fumat-94.8%

Evenimente vasculare cerebrale ischemice în antecedente (AVC , AIT) -87.6%

HTA – 75.6 %

SD.Metabolic – 48%

HTA a fost definită ca istoric de hipertensiune (TAS mai mare 140 mm Hg la evaluări repetate) sau tratament antihipertensiv prelungit sau HTA (mai mare 14o/mm Hg) persistentă, după 3-4 zile de la accidentul ischemic acut.

Pentru dislipidemie s-a reținut valoarea colesterolului total mai mare de 200 mg/dl în cursul spitalizării sau antecedente de dislipidemie sau tratament hipolipemiant prelungit. Pentru ceilalți parametri s-au acceptat definițiile sau criteriile curent folosite în literatură.Studiul pacienților cu AVC cardioembolic s-a făcut pe baza unei fișe tip.Principalele elemente care se găsesc în fișă și care au fost folosite în studiu sunt:

Date demografice și de istoric: vârstă, sex, antecedente de boală cardiac (cardiovasculară) cunoscute, antecedente de evenimente cerebrovasculare (definite sau foarte probabile), medicamente folosite înaintea AVC sau AIT (antihipertensive, antiplachetare, anticoagulante, medicație cardiovasculară, etc), nivelul de handicap prestroke

Datele examenului neurologic – la internare și în perioada de urmărire (acută): nivelul stării de conștiență, prezența și sediul tulburărilor motorii, tulburările de vorbire și/sau de deglutiție, incontinență urinară, apariția unor semne neurologice noi sau agravarea celor pre-existente etc .

Identificarea factorilor de risc pentru stroke și a comorbidităților: HTA, FA (persistentă sau istoric de FA paroxistică-recurentă sau tratament pentru prevenția recurențelor), istoric de infarct miocardic sau angina pectorală, istoric sau elemente clinice (sau ECO) prezente de insuficiență cardiacă, DZ în istoric sau la explorarea recentă, antecedente de evenimente embolice sistemice (stroke, AIT sau embolii periferice), valvulopatie veche sau protezare valvulară.

Evaluare cardiologică clinică uzuală

Evaluare paraclinică cu metode curente pentru diagnosticul de stroke:CT (în urgență și

evoluție) sau/și MRI, US Doppler a vaselor cervicocraniene, electrocardiograma, ecocardiografie transtoracică sau transesofagiană (TTE sau TEE);

Investigatii uzuale de laborator: hemogramă, creatinina, glicemie, colesterol și

fractiunile sale, transaminaze;

Date de evoluție a stării neurologice și a celorlalte aparate și organe pentru perioada de spitalizare:regresia sau progresia elementelor neurologice, complicațiile neurologice majore – verificate imagistic, complicațiile medicale, Investigatii uzuale de laborator: hemogramă, creatinina, glicemie, colesterol și fractiunile sale, transaminaze;

Date de evoluție a stării neurologice și a celorlalte aparate și organe pentru perioada de spitalizare:regresia sau progresia elementelor neurologice, complicațiile neurologice majore – verificate imagistic, complicațiile medicale, evoluția spre exitus și cauzele de mortalitate.

Datele privind medicația cu viza patogenică (anticoagulante, antiplachetare) și evoluția stroke-ului sub această medicație.

Evaluarea paraclinică neurologică și cardiologică a pacienților din studiu, s-a făcut obligatoriu cu CT (minim o explorare), ultrasonografie Dopler cervical și transcranian), electrocardiograma minim un traseu; ecocardiografia (TTE) a fost efectuată la 271 pacienți (variabil și TTE), iar MRI cerebrală a fost limitată ca număr și nu va fi analizată în studiu.

În partea finală a Tezei, se va face o analiză comparativă a lotului A (1113 pacienți cu SCE, fără elemente semnificative US de ateromatoză cervicocraniană) cu lotul B 96 de pacienți cu stroke ischemic, factori de cardioembolism dar cu elemente US de boală vasculară cerebrală extinsă.

Majoritatea pacienților cu SCE din Studiu cu vârsta de peste 60 de ani (aprox.

90%) au avut factori de risc cardiovascular asociați, care se întâlnesc și în alte tipuri de

AVC ; dintre aceștia 3 au apărut importanți antecedentele de AVC sau AIT, hipertensiunea arterială , diabetul zaharat .

Factorii de risc semnalați se întâlnesc frecvent în AVC ischemic noncardioembolic, dar și în SCE. Prezența antecedentelor de evenimente ischemice cerebrale subliniază caracterul recurent propriu SCE, în absența prevenției secundare corespunzătoare (optim tratament cu anticoagulante orale – ACO). Diabetul zaharat, din ce în ce mai prevalent, este un factor de risc independent de AVC .

Sursele de cardioembolism în SCE .Identificarea unei surse de cardioembolism la internare și în cursul spitalizării Identificarea unei surse de cardioembolism la internare și în cursul spitalizării, prin examen clinic și examene paraclinice, reprezintă o premiză – practic necesară – pentru probabilitatea diagnosticului de AVC. Sursa de cardioembolism poate fi cunoscută și evidentă la examenul clinic neurologic și cardiac, sau poate fi găsită după explorări, uneori repetate ecocardiografice (TTE sau TEE).

Tabelul nr.11. Intervalul de timp la debutul simtomelor până la venirea în spital

Graficul nr.10.

Primele 24 de ore – 80.4 %

4-6 ore – 30 %

>24 h – 19.2 %

< 3 ore – 18 %

Din graphic reiese faptul c[ primele 24 de ore sunt decisive pentru pacien’ii cu AVC .

Datele examenului neurologic .În Studiu sunt analizate datele examenului neurologic la internare și în evoluție, pentru perioada de spitalizare. Aspectul neurologic inițial este dependent de timpul scurs între debutul tulburărilor neurologice și primul examen, în urgență. Intervalul de timp între debutul simptomelor, practic totdeauna brusc (95,95% din cazuri) .

Intervalul de timp sub 3 ore de la debutul simptomelor până la sosirea la spital, în urgență, a fost consemnat în 30,2% din totalul AVC cardioembolic; aceasta este perioada de timp în care se poate lua o decizie de tratament trombolitic (fereastră terapeutică). Este de asemenea de semnalat faptul că mai mult de 50 % din pacienți care au ajuns la spital sub 6 ore de la debutul tulburărilor, interval acceptabil pentru diagnostic clinic și imagistic cerebral.

Tabelul Nr. 12. Tabelul clinic neurologic la internare ( date sintetice )

Graficul nr.11

Tulburări de camp visual -44.4 %

Deficiențe motorii -39.6 %

Alterări ale stării de evidență-32.4 %

Tulburări de limbaj-22.8 %

Din graficul nr.11, reiese faptul că preponderența neurologică cea mai are este constituită de tulburările de camp visual , în momwentul în care AVC se instalează

Tulburările motorii de tip variat (hemipareză, hemiplegie, pareză facială central izolată) au fost cele mai frecvente manifestări neurologice în lotul studiat (81,13%).Tulburările motorii au fost izolate sau asociate, în special cu tulburări de limbaj și de vorbire.

Tulburarile de limbaj și de vorbire au fost, după deficiențele motorii, manifestările cele mai frecvente ale SCE; ele au fost întâlnite în cazurile de AVC, în procent mai mare

Alterarea stării de conștiență (somnolență, confuzie, coma) – tulburare neurologică majoră și cu semnificație prognostică importantă, a fost consemnată la 8,61% dintre pacienții cu AVC din Studiu.

În Lotul studiat, tulburările neurologice constatate, au cuprins nu numai deficiențe motorii, tulburări de limbaj și de vorbire, sau alterări ale stării de conștiență, dar șideficiențe senzitive , tulburări de câmp vizual sau tulburări sugerând afectări ale perfuziei în teritoriul posterior .

În lucrare sunt însumate asocierile principale de tulburări neurologice găsite la

pacienții cu AVC pentru hemipareză/hemiplegie, afazie și vertij.

Tabelul Nr.13 Complicațiile neurologice întâlnite pe parcursul internării

Graficul nr.12

Graficul reliefează complicațiile instalate în urma alterării stării de sănătate a pacienților cu AVC

Extensia AVC – 42 %

Transformare hemoragică -33.6 %

Coma -30 %

Crize epileptic -21.6 %

SDR de hipertensiune intracoronariană -16.8 %

Etapele experimentului au fost următoarele:

În prima etapă – am studiat bibliografia existentă legată de tema propusă și modul de rezolvare al cazurilor, am discutat pentru aceasta cu specialiștii implicați în echipa interdisciplinară de recuperare asupra metodelor și mijloacelor aplicate și rezultatelor lor .

În etapa a doua – am selecționat subiecții și mi-am alcătuit grupa de studiu. Tot în această etapă am pregătit locul de desfășurare a experimentului, materialele și instrumentele necesare explorării și evaluării; apoi am trecut la alcătuirea fișelor personale cu datele necesare pentru fixarea diagnosticului clinico-funcțional.

În etapa a treia – s-au efectuat metode de aplicare a tratamentului medicamentos în scopul observării evoluției pacienților în cadrul parametrilor investigați pentru a face o comparație între testările inițiale și cele finale,în vederea verifcării eficienței mijloacelor aplicate.

În etapa a patra – am avut în vedere aprecierea evoluției dinamice generale a subiecților și am efectuat prelucrarea rezultatelor prin prezentarea tabelelor după care am efectuat interpretarea și redactarea lucrării.

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare ,AVC este definit ca o boală cronică gravă de mare importanță medico-socială, cu evoluție foarte severă, mai ales cînd este depistată în stadiu avansat, de aici rezultă faptul că :

În lucrarea “Aspect nursing în recuperarea pacientului cu AVC ischemic concluziile sunt elocvente .Din ansamblul datelor se pot reține următoarele concluzii:

Analiza datelor demografice a arătat o vârstă medie de peste 70 ani – atât la

bărbați cât și la femei –și o incidență mai mare la femei decât la bărbați .Vârsta de peste 80 ani a furnizat aproape 1/3 din totalul AVC din studiu.Inaintarea în vârstă se asociază cu cardiopatii structurale și aritmii, sursă de cardioembolism.In evoluția pacienților cu SCE, în perioada de spitalizare, s-a consemnat o evoluție favorabilă (regresia tulburărilor neurologice) la din cazuri, decesul la agravarea

Complicațiile neurologice (extensia infarctului, transformarea hemoragică, recurența embolismului, etc) au reprezentat principala cauză de mortalitate (aprox 80%). Alterările stării de constiență la debut au fost indicator de mortalitate excesivă .

Principalii factori de prognoistic nefavorabil în lotul de 120 AVC au fost:

localizările “strategice” ale AVC și tulburările stării de conștiență la debut, complicațiile

neurologice majore, sindromul coronarian acut, tahiaritmiile și insuficiență cardiacă

apărute în evoluție .

Tabloul clinic neurologic și cardiac, a fost analizat, în special, în raport cu debutul AVC și primul examen clinic. Internarea în spital s-a produs sub 3 ore de la debutul simptomelor .

Tulburările neurologice majore (motorii, de limbaj și de vorbire) au fost rar

izolate (între 5-10% din cazuri), ele asociindu-se cu deficiențe senzitive, tulburări de camp vizual, ataxie, etc în sindroame neurologice complexe – corelate cu localizarea vasculară și anatomică a leziunilor cerebrale .

Tratamentul antitrombotic pentru prevenția primară și secundară a strokeului

din FA asociată sau nu cu alte surse de cardioembolism a fost deficitar. Folosirea ACO – prima indicație – in prevenția primară a fost consemnată la mai puțin de 10% dintre pacienții cu primul stroke, iar în prevenția secundară, în stroke-ul recurent, la aproximativ 30%.Selecția pacienților cu FA sau alte surse majore de cardioembolism, pentru tratament anticoagulant, reprezintă o direcție de prevenție majoră a SCE.

AVC cardioembolic prin dimensiunea sa este o problemă majoră în ansamblul bolilor cerebrovasculare. El poate fi mai ușor diagnosticat prin elementele neurologice, prin examenul cardiovascular complet (inclusiv ECG și ECO), prin explorarea imagistică cerebrală combinată cu ultrasonografia arterelor cervicocraniene.

O preocupare a medicinii moderne , preventive constă în descoperirea timpurie , prin metodele cele mai sensibile , ale stărilor morbide în stadiul lor biochimic , înainte de a ajunge boală clinică .

BIBLIOGRAFIE

VICTOR PAPILIAN , Anatomia și Fiziologia Omului , Vol.II, editura Medicală , București , 1989

SIMIONESCU H – Ghid pentru studiul practic al anatomiei omului Ed IMF, 1960.

T. MAROS – Anatomia descriptivă și topografică a omului, curs, Litografia, IMF Tîrgu Mureș, 1969, vol. II, Capu

HAULICII I, BRANIȘTEANU D.D. Fiziologia aparatului cardio-vascular, Fiziologia umana Ed. a II a LHaulicii, 245-330, Ed. Medicala, 1996.

H.MARCOVICI și A.ZOLOG –Accidentul vascular cerebral , ed. Facla , 1990

TUDOR SBENGHE –Recuperarea medical la domiciliul bolnavului , editura Medicală, 1996

C. MOZES – Tehnica Ingrijirii Bolnavului" – Editura Medicala, Bucuresti, 1978

A. METAXATOS – Tehnici Generale De Ingrijire a Bolnavi

LUCRETIA TITIRCA, Urgente medico-chirurgicale, Editura

Medicala,Bucuresti 2002

BIBLIOGRAFIE

VICTOR PAPILIAN , Anatomia și Fiziologia Omului , Vol.II, editura Medicală , București , 1989

SIMIONESCU H – Ghid pentru studiul practic al anatomiei omului Ed IMF, 1960.

T. MAROS – Anatomia descriptivă și topografică a omului, curs, Litografia, IMF Tîrgu Mureș, 1969, vol. II, Capu

HAULICII I, BRANIȘTEANU D.D. Fiziologia aparatului cardio-vascular, Fiziologia umana Ed. a II a LHaulicii, 245-330, Ed. Medicala, 1996.

H.MARCOVICI și A.ZOLOG –Accidentul vascular cerebral , ed. Facla , 1990

TUDOR SBENGHE –Recuperarea medical la domiciliul bolnavului , editura Medicală, 1996

C. MOZES – Tehnica Ingrijirii Bolnavului" – Editura Medicala, Bucuresti, 1978

A. METAXATOS – Tehnici Generale De Ingrijire a Bolnavi

LUCRETIA TITIRCA, Urgente medico-chirurgicale, Editura

Medicala,Bucuresti 2002