Asistență medicală Generală [632319]

Universitatea din Oradea Facultatea de Medicină și
Farmacie
Asistență medicală Generală

Atitudini medicale în
rectoragie

Șef de lucrări Lazar Victor

Mezei Zsombor – Gellért

Oradea
2020

2
Cuprins

Pagina
Cuprins……………………………….. ……………………………………………………………………………………..2
Bibliografie………………………………………………………………………………………………….. …………….4
1. Introducere.. …………………………………………………………………………. ………………………….5
2. Anatomia și fiziologia canalului anal……………………………………….. ………………………….6
2.1 Structură………………………………………………………………………… ………………………….6
2.2 Vascularizați a…………………………………………………………………. ………………………….7
2.3 Inervația……………………………………………………………………………………………………. 7
3. Patologii ale canalu lui anal și a rectului………………………………………………………………. 9
3.1 Definiția rectoragiei………………………………………………………… ………………………….9
3.2 Traumatismele anorectale…………… …………………………………… ………………………….9
3.2.1 Diagnosticul……………………………………………………………………….. ……………9
3.2.2 Tratamentul……. …………………………………………… …….. ………………………….10
3.3 Corpii străini intrarectali…………….. ……………………………………………………….. ……10
3.3.1 Diagnosticul………………………………………………………… …………………………11
3.3.2 Tratamentul……………. …………………………………………… …………………………11
3.4 Hemoroizii……………………………….. ………………………………….. …………………………11
3.4.1 Hemoroizii primari (Idiopatici) ………………. ……………… …………………………11
3.4.2 Hemoroizii secundari (Simptomatici) ……………………… …………………………12
3.4.3 Clasificarea anatomică a hemoroizilor …………………….. …………………………13
3.4.4 Diagnostic …………………………………………………………… …………………………14
3.4.5 Complicații ………………………………. …………………………. …………………………14
3.4.6 Tratamentul hemoroizilor ……………………………………… …………………………15
3.5 Formațiunile tumorale maligne ale canalului anal (Cancerul canalului anal).. …..16
3.5.1 Epidem iologie ……………………………………………………… …………………………16
3.5.2 Etiologie ……………………………………………………………… …………………………17
3.5.3 Morfopatologie ……………………. ………………………………. …………………………17

3
3.5.4 Diagnostic …………………………………………………………… …………………………18
3.5.5 Tratament ……………………………………………………….. ……………………………..19
3.6 Melanomul anal…………………………………………………………………………….. ………….20
3.6.1 Tratament ……………………………………………………………………………… ……….21
3.7 Angioamele. ………………………………………………………………….. …………………………21
3.7.1 Simptomatologie ………………………………………………….. …………………………21
3.7.2 Tratament ……………………………………………………………. …………………………21
3.8 Endometriomul ……………………………………………………………… …………………………21
3.9 Fisura anală ……………………….. …………………………………………. …………………………22
3.9.1 Tablou clinic ……………………………………………………….. …………………………22
3.9.2 Diagnostic …………………………………………….. ……………. …………………………23
3.9.3 Tratament ……………………………………………………………. …………………………23
3.10 Cancerul colorectal ………………………………………………………………… ………………..24
3.10.1 Etiologie ……………………………………………………………… …………………………24
3.10.2 Anatomie patologică …………………………………………….. …………………………24
3.10.3 Manifestări cl inice ………………………………………………… …………………………28
3.10.4 Diagnostic …………………………………………………………… …………………………28
3.10.5 Tratament …………………………………. ………………………… …………………………29
4. Studiu de caz …………………………………………………………………………………………………..32

4
Bibliografie

CHIRURGIE Bazele științifice și clinice ale practicii Sub redacția Vladimir FLUTURE
Universitarie Chirurgie abdominală Funariu
http://www.mymed.ro/stadializarea -cancerului -colorect al.html
https://www.reginamaria.ro/articole -medicale/ce -sunt-bolile -inflamatorii -intestinale -bii-si-
ce-ar-trebui -sa-stim-despre -ele-0
https://www.reginamaria.ro/articole -medicale/afectiunile -proctologice -benigne -pot-fi-
tratate -modern -si-minim -invaziv
https://www.reginamaria.ro/utile/dictionar -de-afectiuni/hemoroizii
https://www.reginamaria.ro/articole -medicale/ce -este-proctologia -si-care-sunt-cele-mai-
frecvente -boli-proctologice
Manual de chirurgie pentru studenti. Volumul I – Eugen Bratucu
TECHNICI DE EVALUARE și îngrijiri acordate de asistenții medicali GHID de nursing
Coordonator lucrare: Lucreția Titircă Editura VIAȚA MEDICALĂ ROMÂNEASCĂ

5
1. Introducere
În această lucrare de licență care poartă titlul: Atutudini medicale în rectoragie o sa fie
discutată tema rectoragiei și bolile în care apare această manifestare. În prima parte a lucrări o
sa fie descrisă anatomia canalului anal deoarece de acolo provine rectoragie, acolo se află
sediul leziunilor.
Lucrarea o să fie împărțită în cinci capit ole, primul ffind introducerea, după
introducere o să urmeze anatomia canalului anal, după anatomie o să urmeze afecțiunile
canalului anal, după afecțiuni o să urmeze partea practică a lucrări și în final concluzia.
După anatomia canlului anal o să fie des cries boli mai frecvate ale canalului anal în
care apare rectoragia, aceste boli care au fost descries sunt următoarele: traumatismele
anorectale, corpii străini intrarectali, hemoroizii, formațiuni tumorale maligne ale canalului
anal, melanomul anal, angi oamele, endometriomul și fisura anală. Dintre bolile menționate
anterior cele mai importante sunt hemoroizii și formațiunile tumorale maligne ale canalului
anal, fiindcă ele apar mai des.
În acestă lucrare o să fie descrise generalități despre boli, simpto matologie,
complicații, tratament și complicații apărute în timplu tratamentului.
De acea a fost aleasă această temă, fiindcă rectoragia este un simptom foarte răspândit,
se poate zice că 99% din populație a avut neplăcerea să se confrunte cu acest simptom . De
cele mai multe ori oameni nu îi acordă mare atenție zicând: „O să treacă de la sine! ” sau „Nu
are rost să mă ocup de ea că nu îi mare lucru! ” sau nu zic nimic că nu îi dau importanță sau
sunt prea jenați să meargă la doctor că „Ce o să zică?”.
În acea stă lucrare vor fi descrise afecțiunile în care apare rectoragia, cât de periculoase
sunt acestea, ce tratament se recomandă, astfel putând da sfaturi pentru acele persoane care
prezintă rectoragie, să putem să le îndrumăm la medicul specialist, să le amel iorăm temerile,
să ajutăm cu anxietatea lor să fie și alea eliminate.
Un alt motiv pentru care a fost aleasă această temă pentru lucrare este din motive
personale că put să zic că și eu am suferit din cauza rectoragiei și astfem am primit o imagine
clară d espre pericolele pe care prezintă aceasta și despre modalitățile de tratament care se pot
folosi pentru a ameliora simptomul și pentru a evita apariția complicațiilor.

6
2. ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA CANALULUI ANAL
Canalul anal reprezintă segmentu l terminal al intestinului gros, este situat perineal și
are o lungime de 3 – 4 cm, lumenul fiin d mai î ngust decât a l rectului suprajacent. Datorită
sfincterelor, canalul anal nu este considerată o cavitate reală.
Canalul anal vine în raport pe fața posterioară cu ch inga ridicătorilor anali, ligamentul
anococcigian și prelungirile posterioare ale foselor ischiorectale, iar pe partea lateral ă
alcătuiește peretele medial al foselor ischiorectale. Pe fața anterioară raporturile sunt diferite
în funcție de sex: la barbate vine în raport cu bulbul penisului, uretra membranoasă, vârful
prostatei, glandele bulbouretrale Cowper și mușchiul transvers profund al perineului, iar la
femei canalul anal împruna cu peretele posterior al vaginului delimit ează spatial rectovaginal.
La bărbați se va forma astfel spațiul rectouretral, acesta având forma unei piramide
triunghiulare, care are varful la nivelul contactului rectoprostatic și baza la perineu.
Canalul anal prezintă sinusuri anale, valvule și coloane. Coloanele anale Morgagni
sunt formați din 10 plicuri longitudinale, fiecare având o lungime de 1 – 1,5 cm. Bazele lor
sunt unite cu o plică semilunară numita valvula anală Morgagni. Între peretele canalului anal
și valvulă se delimitează o fosetă care poartă numel e de sinus anal org anic. Zona hemoroidală
se potrivește porțiunilor proeminente ale coloanelor anale care conțin dilatații ale plexului
venos rectal, ele se situează în submucoasă. Linia pectineană este linia ondulată care trece
prin baza coloanelor anale și prin aceasta se inseră valvulel Morgangi, linia pectineată
corespunde mijlocului sfincterului anal intern. A doua porțiune a canalului anal este situate pe
partea distală a zonei hemoroidale și are denumirea de zonă intermediară sau pectneul care are
începutul la linia pe ctineată și coboar ă pâna la nivelul liniei albe a lui Hilton care poate fi
palpat în timpul unui tușeu rectal și care face practic delimitarea dintre sfincterul anal intern și
porțiunea subcutanată a sfincterului anal extern.
2.1 Structură:
Tunica muscula ră rectoanală prezintă o îngroșare a fibrelor musculare circulare, care
formează sfincterul anal intern, ea se situează la nivelul canalului anal. Acesta are urmatoarele
dimensiuni: grosimea de 0,5 cm și î nălțimea de 2 cm și este situat într-e regiunea col oanelor
anale și linia alba Hilton.
Stratul submucos cuprinde plexuri vasculare, este destin să, permitând alunecarea
extrem de facilă a mucoasei, astfel favorizând prolapsul mucos.

7
Mucoasa canalului anal prezintă un epiteliu cilindric și glande anale tubul are lungi
care trec prin submucoasă și astfel pot determina fistule și abcese. Zona mijlocie începe la
nivelul liniei anorect ale sau linia pectineată și se î ntinde pâna la nivelul liniei albe a lui Hilton,
prezintă un epiteliu stratificat, pavimentos, nech eratinizat și un corion bogat în fibre elastic.
Linia anorectală este o zonă de limită embriologică de agitație celulară și de cele mai multe
ori este punctu l de plecare a neoplasmelor rectal e. Zona inferioară este practic zona cutanată.
La acest nivel can alul anal es te treptat de o piele hidratată, fină, aglandulară, lipsită de glande
și fire de păr. Epiteliul care este stratificat se cheratinizează, iar corionul ia în mod treptat
caracterele dermului.
Orificiul anal se afla la nivelul perineului și p rin e l rectul se deschide spre
exterior.Tegumentele perianale modificat e sunt bogate în glande sebacee și sudoripare.
Sistemul muscular al canalului anal este alcătuit de sfinterul anal intern, care este format din
muschi netezi și sfincterul anal extern, care este alcătuit din mușchi striați .
2.2 Vascularizația:
Irigația arterial provine din arterele rectale inferio are. Ele pornesc din arterele
rușinoase și trec prin fosa ischiorectală și vascularizeaza perineul și canalul anal. Venele care
asigură drenarea sun t asigurați de venele rectale inferioare, afluenți ai venelor rușinoase
interni , care ajung tot în venele hipogastrice tributare venei cave inferioare. Ele se unesc cu
venele rectale superioare și mijlocii, încât la acest nivel se formeaza o anastomoză por tocavă
de mare valoare funcțională și clinică.
Sistemul limfatic ia naștere dintr -un plex submucos și mucos și urmează traseul
venelor. Astfel avem trei grupe limfoglanglionare , ele fiind: superior, mijlociu și inferior.
– Grupul limfoganglionar superior: t ransmite limfa de la ampula rectală și o parte de la
canalul anal în teritoriul mesenteric inferior.
– Grupul limfoganglionar mijlociu: conduce limfa din porțiunea inferioară a ampulei și
din canalul anal pâna la teritoriul ganglionar hipogastric.
– Grupul lim fatic inferior: drenează limfa din zona perineală în teritoriul inghinal
superficial.
2.3 Inervația:

8
Fibrele parasimpatice provin din nervii splahnici
pelvini prin aripioarele laterale ale rectului.
Inervația simpatică a canalului anal și sfincterului
anal provin din plexul anal inferior. Anusul est e
inervat de nervi somatici, acestea fiind nervul anal
și nervul hemoroidal, care asigură sensibilitatea
perineului, a teritoriului situat infe rior de valvulele
semilunare și a fibrelor motorii pentru sfincteru l
anal extern. Fibrele sim patice determina relaxa rea
rectului și contracția sfinc terului anal intern, iar cele
parasimpatice sunt antagoniști ai fibrelor simpatice .
Mulțumită acestei inervații complexe se poate realiza actul defecației, care reprezintă
eliminarea transanală a bolului fecal. Actul defecației este declanșat dacă presiunea
intrarectală exercitată de b olul fecal ajunge la valori cuprinse între 40 – 50 mmHg. Stimulii
prin care se declanșează actul defecației sunt transmiși prin nervii spahnici p elvini și rușinoși
pâna la centrul anospinal din măduva sacrată S2 – S4 . Dacă individul nu realizează actul
defecației de bună voie, atunci intervine sistemul nervos simpatic, care relaxează ampula
rectal ă și determină contracția fibrelor sfincterului ana l intern, la aceste măsuri se mai adaug ă
și contracția mușchiului sf incter anal extern care este sub control cortical.

Figura 1 Anatomia rectului

9
3. Patologii ale canalului anal și a rectului
3.1 Definiția rectoragiei:
Rectoragia poate fi definită ca fiind o emisie de sâng e roșu provenit din anus.
Rectoragia este semnul unei leziuni care se găsește în general, în partea inferioară a tubului
digestiv și de rare ori în partea superioară, dacă sângerarea este de volum foarte mare. Ea este
de multe ori cauzată de hemoroizi, ulc erații, tumori benigne sau maligne ale canalului anal, de
mici hernii ale mucoasei colice și de inflamații.
Prezența rectoragiei, fiind ori ce mică sau cauzată de hemoroizi necesită examinarea
completă a colonului, pentru a exclude orice cauză mai gravă.
Dacă rectoragia cuprinde proporții mari, care rezultă în pierderea a unui volum crescut
de sânge, sau rezultă o cădere a tensiunii arteriale sau creșterea pulsului, persoana respectivă
trebuie internat de urgență la spital. Tratamentul sângerări va consta din următoarele
intervenții: transfuzie de sânge izogrup și izoRh dacă avem pierdere semnificativă de sânge,
oprirea oricărei medicații care favorizează sângerarea, ca de exemplu: antigoagulante,
aspirină, uneori se va interveni cu o manevră locală pentru a opri sângerarea și în cazul
prezenței de tumoare sau dacă sângerarea provenită de la hemoroizi nu se oprește cu
tratamentul medicamentos se va interveni pe cale chirurgicală.
3.2 Traumatismele anorectale:
Sunt afecțiuni foarte rare, care se produc prin căder i accidentale cu perineul pe un
obiect care este ascuțit sau are o parte ascuțită, care poate să provoacă leziuni, prin împușcare,
sau se poate întâmpla și în timpul rec tosigmoidoscopiei sau a clismei o leziune care are ca și
rezultat o perforație. În ultimul timp se poate observa o creștere a traumatismelor produși prin
introducerea intrarectală de bună voie a unor corpi stăini, de exemplu: sticle, b ecuri sau alte
obiecte care prezintă fragilitate crescută și se pot sparge. Unii agenți traumatizanți p ot sa
producă fie perforarea rectului extrape ritoneal, ceace duce la apariția abceselor și celulitelor
perirectale difuze sau perforația rectului intraperitoneal cu apariția peritonitei generalizate.
Secționarea sfincterelor anale are ca rezultat incontine nță.
3.2.1 Diagnosticul:
Este dificil de pus, mai ales când leziunea nu are semne care să se exteriorizeze .
Anamneza este sugestivă când se observă momentul în care s a întâmplat traumatismul, după

10
traumatism apare durerea care poate să aibă diferite nivele de intensități, după traumatism pot
să apară rectoragia, hematuria, scurgeri de urina prin rect sau vagin sau scurgeri de fecale prin
plagă. La examenul clinic se face o inspecție amănunțită a regiuni perianale. Efectuarea
tușeului rectal este obligatoriu pentru că astfel se pot identifica leziunile aflate pe ultima
porțiune de 5 – 6 cm a canalului anal. Palparea abdominala poate dezvălui o sensibilitate cu
apărare musculară hipogastrică, atunci când avem o leziune situată în rectul superior.
Marimea plăgi rectale și totodată lezarea vezicii urinare se evidențiează prin sondaj vezical,
daca nu există suspiciune de leziuni uretrale, aceasta fiind uramt de o cistografie. În cele mai
multe din tre cazuri cu leziuni rectale î n primele ore nu apare nici o manife stare c linică, de
aceea este obligatoriu internarea pacientului și supravegherea lui. Rectosigmoidosco pia este o
procedură cu riscuri crescute și are o valoare imagistică redusa în traumatismele rectale
deoarece insuflația cu aer a rectului nu va rezulta î n dilatarea acesteia , fiindcă aerul o să iasă
prin plagă.
3.2.2 Tratamentul:
Este exclusiv chirurgical. Se stabilește tratament volemic, dacă situația îl permite,
încadrat de terapie cu antibiotic e cu spectru larg, care acționează și împotriva bacteriilor
anaerobe.
Daca se observă semen de iritație peritoneală se poate indica laparotomia mediană.
După conduit a chirurgicală se vor efectua următoarele manevre: sutura plagii, urmată de
drenaj local și col ostomie iliacă stângă de protecț ie, care nu se v a păstra în plagă mai mult de
4 săptămâni. Dacă se observă numai un hematom subperitoneal, tratamentul constă în
evacuarea hematomului și sutura plăgi rectale, cu care se asociează drenajul extraperitoneal și
colostoma il iacă stângă temporară de protecție. Dacă plaga se situeaza anorectal, pe ultimii 6
cm ai intestinului gros, tratam entu constă în dilatare anală ș i suturarea plagii aflate in rect fie
în anestezie spinal sau anestezie generală intravenoasă. Se indică colostomia iliacă în plăgile
rectale anfractuoase .
3.3 Corpii străini intrarectali:
Cel mai frecvent corpii străini intrarectali su nt introduși voluntar pe cale transanal ă de
către pacienți care suferă de boli mintale, sunt psihopați sau sunt perverși sexuali. Acestea
post să fie repreze ntați de o largă varietate de ob iecte: ace, becuri, sticle, cartofi, spray -uri,
obiecte de material plastic sau silicon de diferite forme și mărimi. Mult mai rar provin din

11
interior organismului, dar acestea pot să fie: calculi biliari sau obiecte metalice înghițite
accid ental sau în mod intentionat în scop de suicid.
3.3.1 Diagnosticul:
Se pune pe baza anamnezei daca pacientul este cooperativ. Putem sa avem
următoarele manifestări cl inice prezente: durere hipogastrică sau perineală, senzație de rect
plin, rectoragie daca este lezat peretele rectal și constipație. Manevra de tușeu rectal și/sau
rectoscopia ne dau abilitatea de a pune un diagnostic cu certitudine. Dacă obiectul introdus
este radioopac, atunci pe baza unei radiografii simple putem să punem deja diagnosticul.
Diagnosticul diferețial se face cu fisura anală și abcesele perianale.
Complicațiile cauzate de prezența corpilor străini intrarectali pot să fie: rectoragia,
perforația rectală urmată de abcese perianale sau peritonită generalizată.
3.3.2 Tratamentul:
Constă din următoarele manevre care se pot efectua: dilatația anală dacă este posibilă
în anestezie rahidiană, după care se î ncearcă extragerea manuală sau instrumental ă a corpului
străin. Dacă extragerea transanală nu se poate efectua, se va încerca lapar otomie, urmată de
dislocarea caudală a corpului strain și după această manevră se va încerca extragerea
transanală a corpului străin , dacă această manevră nu este posibilă se va practica o rectotomie
sau sigmoido -rectotomie pentru îndepărtarea corpului str ain, urmată de o sutură în dublu strat
și col ostomie iliacă stângă de protecți e.
3.4 Hemoroizii:
Sunt dilatații Primare varicoase ale rețelei venoase din plexul intern și extern al
canalului anal.
Hemoroizii se pot clasifica în două clase mari, ele fiind hemoroizii primari sau numite
și hemoroizi idiopatici și hemoroizii secundari sau numite și simptomatici.
3.4.1 Hemoroizii primari (Idiopatici):
Modul lor d e formare încă nu este în totalitate ințeleasă, dar totuși se cu nosc câteva
factori care au o cont ribuție clară și evidentă în formarea lor , ele fiind:

12
– Factorul ereditar: boala hemoroidală face parte din categoriile bolilor de colagen, în
această categorie se încadrează și următoarele boli: varicele, herniile de slăbiciune,
piciorul plat, genu vagum, v iscerotoza, etc. Toate aceste boli au ca și factor comun
slăbiciune ereditară a fibrelor elastice, care de cele mai multe ori e ste prezent și la alți
membri al aceleiași familii.
– Factorul anatomic: la formarea hemoroizilor contribuie și poziția ortostatica a ființei
umane , la animale încă nu sa observat prezența acestei boli. La apariția acestei boli
contribuie și absența valvelor la nivelul venelor hemoroidale, asfel favorizându -se
sataza sangvină la nivelul venelor . Apariția hemoroizilor are o frecvență c rescută la
perso anle care au ocupații sedentare, de exemplu munca la birou, ceace necestă ca
persoana respectivă să fie ore îndelungate în decubit dorsal .
– Factor ii mecanici: efortul de defecație al unei persoane care suferă de constipație poate
să producă o tensiune crescută in plexurile din pernițele anale. Presiunile înalte
repetate asupra mucoasei duce la prolabarea acesteia în lumenul anal și ulterior în
afara inelului anal, care o să atragă cu el și elementele vasculare din submucoasă.
Uneori materiile fecale, care sau întărit pot să producă o lezare directă a mucoasei,
care este însoțită de hemoragii capilare cu sânge arterial. O dietă săracă în resturi
celulozice favorizează apariția hemoroizilor prin reducerea peristalticii intestinale.
– Factorul infl amator: papilo -criptita, anorectita, fisura anală întrețin î n canalul anal un
proces inflamator cu caracter cronic asupra vaselor din submucoasă. Flebita și
periflebita localizată favorizează alterarea fib relor elastice din pereții venoș i urmată de
dilatar ea lumenului vascular, care favorizează staza și tromboza.
3.4.2 Hemoroizii secundari (Simptomatici):
Sunt acele afecțiuni hemoroidale, care însoțesc unele stări fiziologice și afecțiuni care
provoacă st ază în vasele micului bazin, prin compresiune sau pe cale umorală. Aceste
afecțiuni și stări fiziologice sunt: ciroza hepatică prin hipertensiune portală, tumorile micului
bazin, cancerul rectocolic și sarcina, sunt cele mai des întâlnite.
Recunoașterea hemoroizilor secundari este obligatorie , deoarece ele prezintă
contraindicație chirurgicală, din acest motiv ele trebuie să fie analizate amănunțit și cu metode
corecte prentru a putea evita stabilirea unui diagnostic incorect, care ar puea să ducă la greșeli
majore în aplicarea tratamentului . Tratamentul he moroizilor secundari este simptomatică și se
dă împreună cu tratamentul afecțiunii de bază.

13
3.4.3 Clasificarea anatomică a hemoroizilor:
Hemoroizii pot să fie clasificate după două criterii majore, ele fiind localizarea lor și
gradul de prolabare. După lo calizare hemoroizii pot sa fie de 3 feluri: hemorizi interni,
hemoroizi externi și hemoroizi micști.
– Hemoroizi interni: se dezvoltă la nivelul plexului hemoroidal intern, deasupra liniei
dentate. Sunt înveliți de mucoasa cilindrică a canalului anal având p rovenineța din
endoderm.
– Hemoroizi externi: se află la nivelul plexului hemoroidal inferior sub linia dentată,
fiind învelit de un epitliu scuamos, care provine din ectoderm.
– Hemoroizi micști: sunt acele tipuri de hemoroizii care sunt formați dintr -o combi nație
a celor dou a tipuri de hemoroizi menționate mai sus.
Clasificarea hemoroizilor dupa gradul de prolabare:
– Gradul 1: în acest grad noduli hemoroidali sunt fixați pe peretele rectal la locul lor de
formare, deasupra liniei dentate.
– Gradul 2: in acest st adiu noduli hemoroidali se prolabeaza în canalul anal fără să se
exteriorizez
– Gradul 3: în gradul 3 hemoroizii se vor exterioriza în timp ul efortului de defecaț ie,
putând fi reintroduși prin compresie digitală.
– Gradul 4: în această fază hemoroizi sunt deja exteriorizați permanent, ele nu se pot
introduce cu degetul, în acest caz sund deja voluminoși, exulcerați în majoritatea
cazurilor și trombozați. Contracția sfincteriană poate să determine strangularea
hemoroizilor, care este urmată de necroză extinsă și infecție.
Stadiu Prolaps Simptome
1 Nu este prezent Sângerare
2 Apare împreună cu mișcările rectale, dare se reduce fără
intervenție Sângerare
3 Apare după mișcările rectale, ele necesită reducere manuală Sângerare,
disconfort, prurit
4 Are caracter p ermanent, nu se poate reduce Sângerare,
disconfort, prurit
Tabelul 1 Clasificarea hemoroizilor interni după metoda lui Fazio

14
3.4.4 Diagnostic:
La palpare și inspecție dilatațiile venoase hemoroidale se prezintă sub forma unor
noduli nedureroș i, moi, viol acei și depresibili. Acești noduli pot să fie asimptomatici sau pot
determina senzație de jenă locală, care devine mai accentuată la defecație. Cum boala
evoluează pot să apară sângerări mici și repetate după defecație, anemia secundară, prurit și
ano-rectite.
Hemoroizii de gradul 3 se evidențiează când bolnavul depune efort similar ca și în
timpul defecației . Cei de gradul 1 și gradul 2 pot să fie observați numai prin endoscop.
Hemoroizii care prezintă un grad de prolabare pot să fie examinați mai bine da că la retragerea
endoscopului cerem pacientul sa -și contracte sfincterul. Cea mai mare confuzie care se poate
face în diagnosticare a hemoroizilor este inabilitatea de a diferenția hemo roizi primari de cei
secundari. Din acest motiv, toți pacienți care sufe ră de boală hemoroidală trebuie să fie
examinat și endoscopic, astfel se pot elimina bolile care provoacă hemoroizi secundari. Pentru
un diagnostic de certitudine și corect se vor exclude de asemenea hipertensiunea portală,
sarcina și tumorurile pelvine.
3.4.5 Complicații:
Rectoragia: poate să fie abundentă, ceace nec esită o intervenție hemostatica pentru
limitarea pierderi de sâng e, dar aceasta este foarte rară. De cele mai multe ori apare o pierdere
de sânge cu volum redus, care este repetată și are ca r ezultat un sindrom anemic. Ea se
declanșează cu ușurința, nu este însoțit de durere, va acoperi sc aunul, fără să se amestece cu
aceasta .
Tromboza: este o complicație cu frecvemță crescută la pacienți care suferă de boala
hemoroidală și este o consecință a puseelor inflamatorii repetate. În unele situații tromboza
poate să apară brusc. Hemoroizii edemațiați împreună cu mucoasa anală se exteriorizează, ele
fiind asemănătoare unor formațiuni pseudotumorale, luciosae, cianotice, dureroase, care de
cele mai mul te ori nu se pot reduce prin manevre manuale. Prolapsul poate să fie strangulat
mulțumită contracției anta lgice a sfincterului anal care va avea ca și rezultat ischemierea și
necroza întinsă a țesuturilor. Pe acest teren pot să apară infecții piosterorecta le grave, care
cuprind spațiile periano -rectale sau se pot declanșa hemoragii prin căderea escarelor.
Reinserția manuală insistentă și forțată a prolapsului hemoroidal este interzisă, datorită
posibilității și facilitării apariției acestor compicații menț ionate anterior și datorită riscului

15
trombembolic crescut favorizat de manevra manuală a leziuni. Hemoroizii exte rni trombozați
se pot exulcera , astfel evacuând cheaguri de sânge și formând fistule oarbe. Acestea au șanse
să se mumifice , astfel dând nașter e unor formațiuni mariscale asemănătoare unui papilom.
Complicații infecțioase: condițiile circulatorii nefavorabile induse de prezența
hemoroizilor facilitează apariția uno r infecții ca și: papilitele, abces e anale submucos e,
criptite, fistule perianale.
Malignizarea hemoroizilor: este o complicație foa rte rară, dar se poate întâmpla în
câteva cazuri dacă există o situație forate gravă și condiții nefavorabile.
3.4.6 Tratamentul hemoroizilor:
Tratamentul hemoroizilor poate să fie de mai multe feluri: pr ofilactic și curativ,
conservator și chirurgical.
Tratamentul profilactic : are ca scop evitarea ș i combaterea factorilor de risc
predispozanți: facilitarea exercițiilor zilnice, ameliorarea tulburătilor de tranzit, pierderea de
grautate la persoanele supr aponderale și obeze , tratamentul disfuncțiilor endocrine.
Tratamentul curativ: este efectuat prin metode conservative în cazuri le care nu
prezintă complicații, tratamentul constând din: igienă locală riguroasă, băi de șezut cu apă
călduță și soliții antis eptice, de exemplu: romazolan, cloramină, ticiverol, infuzii de ceai de
mușețel, după fiecare defecație, aplicare de unguente locale cu efect decongestionant și
supozitorii. Daca există o criză hemoroidală următorul tratament este indicat: tratament pe
cale orală cu flavonoizi în doze de 3×2 tb/zi timp de 5 zile, apoi se reduce doza la 4×1 tb/zi
încă 2 zile.
Tratamentul chirurgical: tratamentul de urgență a hemor oizilor este indicată, când este
prezent o tromboză h emoroidală extinsă. Procedura co nstă în tr ombectomie, ceace cuprinde
următoarele manevre: incizia noduluilor trombozați, scoatere a tromb ului urmat cu sutura plagi
cu catgut.
Chirurgia electivă „chirurgie la rece ”: de obicei se aplica la 6 -8 zile după internare,
conduita terapeutică fiind diferită după stadiul în care se află boala hemoroidală. Hemoroizii
care se află în stadiul 1 sau 2 se tratează prin fotocoagulare în infrarroșu. Această metodă se
aplică la fiecare nodul hemoroidal sub observare cu anus copul și numai după anestezie cu
xilină 1%.

16
Cura Miligan – Morgan este procedura prin care se ligaturează noduli hemoroidali la
bază cu fir de catgut, care este urmată de rezecția nodulului și sutura plagi tot cu fir de catgut.
Această manevră este indicată în hemoroizii de stadiul 1 până la hemoro izii de stadiul 3.
Operația Langenbeck este efectuat cu următoarele unelte: pensa McLane care se aplică
la baza cordonului hemoroidal, după aplicarea radială a pensei nodulul hemoroidal o să fie
rezecat cu electrobisturiul . Într -o singură ședință se pot e fectua 3 sau maxim 4 extirpări,
pentru a evita strictura anală. Acest procedeu este recomandat în hemoroizii de gradul 3 și
gradul 4.
Operația Whitehead – Vercescu este recomandată la persoanele care au prolaps
hemoroidal și constă în tăierea circulară a mucoasei prolabate împreună cu bureletul
hemororidal procident, ceace o să fie urmat de sutura mucoasei anale la tegument. Aceasta
este o techincă laborioasă și complexă, care este însoțit de sângerări și prezintă riscul lezării
sfincterului anal, care poa te să ducă la incontinență anală și la stenoză anală postoperatorie.
Din aceste motive procedura este recomandată numai în cazuri excepționale și trebuie să fie
efectuată cu multă prudență.
Tote intervențiile chirurgicale necestă o pregătire minuțiosă a bo lnavului atât generală,
cât și locală. Pregătirea genera lă constă în corectarea unor def iciențe cauzate de comorbidități .
Pregătirea locală constă în golirea mechanică a intestinului gros prin dietă lichidă, clisme
evacuatorii și reducerea septicității pri n administrare de antibiotice, cum ar fi neomicina 2 g/zi
și metronidazolul tot 2 g/zi. În dimineața zilei la care este programată operația se va executa o
clismă joasă. Se pot utiliza și alte combinații de antibiotice și pe lângă asta este necesară și
profilaxia cu antibioterapie în ziua operației. Clismele evacuatorii pot să fie s ubstituite cu
soluții de Fortrans și Enemax. Soluția de F ortrans se administrează cu o zi înainte de operație
și se va utiliza următoarea cantitate: 4 plicuri diluate în 2 litri de apă.
3.5 Formațiunile tumorale maligne ale canalului anal (Cancerul canalului anal) :
3.5.1 Epidemiologie:
Cancerul anal este o afecțiune rară, reprezentând aproximativ 1 -2% din totalul
cancerelor ale intestinului gros. Are o frecvență mai mare la femei , raportul între bărbați și
femeie fiind de 1:2 și de obicei apare la vârste cuprinse între 50 -60 de ani. În ultimul timp sa
observat creșterea incidenței la tineri.

17
3.5.2 Etiologie:
Până la ora actuală nu se cunosc factori etiologici cerți, dar sa observ at că actul sexual
pe cale anală este un factor de risc, m ai ales la homosexualii tineri. Între factori potențiali se
mai pot enumera și virusul papiloma care este responsabil de apariția condiloamelor
acuminate perianale. Cancerul anal este pus în realție la bărbați cu gonoreea și la femei cu
Chlamydia trachomatis și infecțiile cu herpes simplex de tip II. Unele studii arată ca ar putea
să existe riscul de apariție a cancerului anal la persoanele care suferă de imunosupresie, la
fumători care fumează mai m ult de 9 țigări pe zi și la persoanele care prezintă un exces de
factor epidermial de creștere.
3.5.3 Morfopatologie:
În cele mai multe cazuri cancerul canalului ana l este un carcinom epidermoid, în unele
cazuri poate sa fie un melanom, dar acesta este ex trem de rar. Carcinomul cheratinizat este
foarte bine diferențiat. Cum tumoara avanseasă în evoluție, ea va in vada țesuturile din jurul ei,
după această invadare va disemina în sistemul limfatic în 3 direcții: ganglionii inghinali
superficiali, proximal sp re ganglionii hemoroidali superiori și mezorectali și lateral spre
ganglioniii hipogastrici.
Evoluția cancerului anal este
dificil de stadializat datorită difuziei
limfatice multiple. Din acest motiv
clasificarea Dukes este imposibil de
aplicat. Clasifi carea Dukes cuprinde 4
stadii de clasificare care sunt
reprezentate de la A la D. Pentru a
individualiza protocoalele terapeutice se
va utiliza stadializarea TNM, conform
căreia T1 reprezintă invazia sfincteriană,
T2 invazia sfincterului extern , T3 reprez intă invazia rectală sau invazia tegumentelor
perineale și T4 reprezin tă invazia altor organe.
Tablou clinic:
În primele faze tumora poate să fie asimptomatică sau per soana respectivă poate
percepe o ușoară jenă locală la defecație. În fazele mai avansate pacientul acuză dureri anale,
Figura 2 Stadiile cancerului anal

18
uneori chiar de intensitate ma re după defec ație, aceste dureri pot să fie similare cu durerile din
sindromul fisurar. Durerile sunt însoțite de rectoragie, sau de secreții anale serosanginolente și
de incontinență de grade va riate. Alteori pot să apară supurații perianorectale.
La examenul local, ceace constă în inspecție palpare și tușeu rectal se va observa o
tumo ră de dimensiuni variabile, cu consistență dură, cu bază infiltrativă și cu limite imprecise.
În stadiile avans ate se va observa o ulcerație neregulată la nivelul tumorii, care va sângera la
cea mai mică atingere. La examenul clinic se va adăuga și palparea ganglionilor inghinali,
care sunt sediul principal al extinderii limfatice, pentru a avea un examen clinic co mplet.
Examenul clinic se va completa cu examenul general al abdomenului pentru a dezvălui dacă
există metastaze hematogene.
3.5.4 Diagnostic:
Examenul local de obicei este sugestiv pentru cancerul anal. Biopsia efectuată din
tumoră confirmă diagnisticul și prin ea se poate stabili forma histologică, prin biopsie se pot
exclude diagnosticele diferențiale. Tumora nu se va exciza în scop diagnostic.
Ecografia endorectală poate să dezvăluie gradul de invazie lo cală a tumorii. În unele
cazuri pentru evaluarea prognosticului se va determina ADN -ploidia, care este un indiciu de
prognostic major.
Pentru a putea stadializa tumora sunt indicate următoarele explorări imagistice:
ecografia abdominală, radiografia toracică, tomografia computerizată a abdomenului și
pelvisului, rectosigmoidoscopia, limfoscintigrafia.

Figura 3 Localizarea cancerului anal și cum se vede prin colonoscop

19
3.5.5 Tratament:
Abordarea terapeutică este determinat de mai mulți factori, care sunt: mărimea
tumorii, tipul histologic, gradul de in vazie locală sau sistemică. Din păcate doar în 10% din
totalul cazurilor este descoperită tu mora în stadiu incipient, care î nseamnă: diametru sub 2
cm, fără invazie sfincteriană, fără diseminare limfatică sau hematogenă. La acești pacienți se
indică excizi a locală, rata de supraviețuire este cuprinsă între 60 -90% la 5 ani.
Cei mai mulți dintr -e pacienți care suferă de cancer anal se p rezintă la do ctor când
bola a evoluat într-un stadiu avansat. În aceste stadii este recomandat radioterapia și
chimioterapia, indiferent de stadiul coafectării ganglionilor inghinali. La începuturi
chimioterapia era aplicată ca tratament preoperator, tratament neoadjuvant, folosindu -se doze
mici de 5 -fluorouracil și mytomicina împreună cu o radiație externă de 30 Gy. Ulterior se
folosea tratament radiochimioterapeutic cu iradiere externă, în doze de 45 -50 Gy cu o șansă
de supraviețuire cuprinsă într -e 75-80% la 5 ani și cu un avantaj major, care este: conservarea
sfincterului anal extern.
Radioterapia: se aplică sub două forme: p oate să fie externă sau internă. Radioterapia
externă este recomandată la pacienți care nu suportă chimioterapia, de exemplu ce cu
insuficiență renală cronică. Doza folosită este cuprinsă într -e 50-75 Gy. Într -e 5-15% dintre
pacienți ca re au primit radiote rapie pot să apară complicații, ce necesită intervenție
chirurgicală. Dacă tumora este mică, însemnând că este încă în stadiul T1 sau T2 șansele de
supraviețuire la 5 ani sunt cuprinse între 80 -90%, cu controlul local al bolii șansele pot să
crească la 85 -90%. În cazurile când tomora are dimensiuni mai mari de 5 cm șansele de
supraviețiure la 5 sunt cuprinse între 50 -90%, cu un control local al bolii aceste șanse pot să
crească la 56 -90%. În efectuarea radioterapiei interne se utilizează rad iu sau iridiu. Iradierea
internă folosită ca singurul tratament poate să determine la 15 -25% din cazuri necroză locală,
iar la pacienți care au tumoare mai mari de 5 cm în 77% dintre cazuri pot să apară recidive.
Iradierea internă datorită complicațiilor și ratei de rec idive nu este recomandată ca
tratament solitar și primar. Unele scheme de tratament combină iradierea internă și externă,
astfel putând reduce considerabil doza de iradiere . Prin aceste scheme se pot ameliora și
efectele secundare, apariția lor fiind redus ă. Schemele de tartament recente sunt alcătuiți din
următoarele pași: iradiere internă cu 20 Gy la o adâncime de 2,2 cm asociat cu chimoterapie
cu 5-fluoruracil și mytomicină, apoi iradierea externă cu 30 Gy, această schemă se folosește
de obicei în cancer el care au ajuns deja în stadiul T3 și T4.

20
Tratamentul chirurgical : operația de primă elecție în cancerele avansate este a mputația
de rect, care constă în următoarele manevre: rezecția în totalitate a rectului, a canalului anal și
sfincterului anal asiciat cu limfadenectomia ganglionilor limfatici inghinali și perirectali
invadți, urmat de colostomie definitivă iliacă stângă. Ca tratament unic amputația de rect oferă
șanse de supraviețuire de 50% la 5 ani. Dacă se observă invazia organelor din jur se va
efectua colpectomie și/sau vulvectomie. Tentativele de a păstra intact sfincterul anal extern
prin utilizarea radioterapiei și chimioterapiei fără amputație a dat rezultate sombre: șanse de
supraviețuire de 19% la 5 ani.
Metastazarea ganglionilor inghinali po ate să fie tratată prin lifadenectomie sau prin
iradiere locală. Prin limfadenectomie sa obținut un control local al ganglionilor de 65%, cu
iradiere și chimioterapie s a obținut un control local al ganglionilor de 90%.
În cancerele cu metastază se foloseșt e radio terapia palea tivă în combinație cu
Bleomycină, Doxorubicină și Vincristină sau Methotrexate, ceace a crescut într -o măsură
mică rata de supraviețuire a pacienților.
Complicațiile tratamentului operator: complicațiile septice sunt de temut, fiindcă
aceste complicații pot să fie determinate de flora fecaloidă virulentă care nu răspun s slab la
antibiotice. Alte complicații pot să apară în pelvis sau în peretele abdominal, ele fiind formați
din abcese și celuluite. Fasceita necrozantă este o formă de inf ecție severă, care poate să fie
însoțită de șoc toxicoseptic în unele cazuri, iar local poate să ducă la eviscerație.
Complicațiile menționate anterior se datorează de cele mai multe ori dezunirii
anastomozei colo -rectale care formează o fistulă externă da că bolnavul este drenat. Aceste
complicații sunt mai ușor de prevenit, fiindcă tratamenrul est e lung și costisitor și foarte
neplăcut pacientului. Din aceste motive se vor respecta toate măsurile de prevenție, cum ar fi:
antibioterapie preoperatorie, izola rea atentă a țesuturilor cu câmpuri sterile, curățirea și
spălarea cavității abdominale cu ser fiziologic care o să conțină și antibiotic e înainte de a
închide plaga și se vor aplica măsurile cele mai stricte și potrivite de drenaj.
3.6 Melanomul anal:
Melanomul anal spre deosebire de carcinomul epidermoid este tratat diferit fiindcă
prezintă agresivitate crescută. 1 -2% dintr -e cancerele anale este reprezentat de melanom. De
obicei melanomul anal este descoperit în faza de metastazare în 90% din cazuri, pe când
carcinomul anal este de obicei observat în fazele incipiente. Melanomul anal este frecvent

21
confundat cu hemoroizi , cel mai frecvent apare rectoragia. Simptomatologie este foarte
asemănătoare cu cel al carcinomului anal și de obicei diagnosticul difer ențial se face cu fisura
anală, hemoroizi , condiloamele acuminate.
3.6.1 Tratament:
Constă din tratament chirurgical, ceace presupune excizia locală a for mațiunii sau
amputație de rect. Sa observat că nu există diferență a ratei de supraviețuire într -e cel e două
metode chirurgicale. Trtamentul chirurgical se completează cu chimioterapie, protocol
asemănător cu cel al carcinomului și imunoterapie cu melanocite iradiate, cu citochine, cu
vaccin Calamette -Gueri n. Această schemă terapeutică are cele mai bune re zultate.
3.7 Angioamele:
Este o boală care se poate să fie descris în următorul mod: su nt neoplazii congenitale
cu sediul localizat în peretele rectal, în submucoasă, mucoasa fiind neafectată, respectată. Pot
să fie difuze sau circumscrise, în unele cazur i post să cuprindă și pielea perianală, atunci
purtând numele de angioame recto -ano-cutanate.
3.7.1 Simptomatologie:
Simptomul care predomină în angioame este sângerarea, ea poate să fie de mai multe
feluri:
– Provocată de efortul de defecație
– Cu declanșare spontană, care este rezultatul exu lcerației cauzată de compresia
efectuată de tumoră
3.7.2 Tratament:
Hemoragiile mici pot să fie oprite prin diferite metode, ele sunt: electrocoagularea
sursei de săngerare s au suturi transfixiate. Mai există și alte forme de tratamente care pot să
fie recomandate: radioterapia de contact, sclerozarea angiomului, excizia chirurgicală a
angiomului. Dacă aceste metode terapeutice eșuează rămâne o ultimă opțiune, care este
rezecția rectului, ceace poate să fie o traumă major ă pentru pacient.
3.8 Endometriomul:

22
Este o tumoră benignă cu localizare în peretele recto –
vaginal, care este însoțit de puseecongestive și rectoragii care
au același ritm ca și ciclul menstrual . Diagnosticul de
certitudine se face pe baza biopsiei, car e va arăta prezența
țesutului endometrial aberent. Endometriomul are o tendință
crescută de recidivare. Metodele de a trata endometriomul pot să fie următoarele: tratamentele
cu hormo no-terapie cu testosteron, hormono -terapie prin castr area ovarelor prin r adioterapie
sau terapie chirurgicală. Iar dacă există cazuri rebele se recomandă rezecția parțială a rectului.
3.9 Fisura anală:
Ea reprezintă o afecțiune ce se
manifestă printr -o ulc erație atonă axială de
obicei se prezintă ca o ruptură a mucoasei
anale în timpul unei defecații forțate datorită
unui bol fecal vo luminos și de consistență
crescută .
Ruptura mucoasei este urmată de o
tulburare a dinamici defecației, care este
rezultatul hipertoniei sfincterelor anale intern e
și extern e. Leziunea este situa tă în canalul anal
de obicei la „ora 6 ” în poziția taliei. Datorită spasmului sfincterian vindecarea spontană a
fisurii este împiedicată. Uneori se poate observa un nodul hemoroidal santinelă care prin stază
venoasă continuă va întreține ulcerația trofică.
În momentul actual nu este stabilit cu exactitate dacă hipertonia este un efect sau o
cauză a fisurii.
3.9.1 Tablou clinic:
Fisura anală apare prin sindromul fisurar, care constă din: durer de mare intensitate
care apare la 10 -15 minute după defecație s au chiar și la 2 -3 ore du pă defecație, este perceput
ca fiind o arsură, de obicei durerea dispare dupa 10 -20 de minute. Fisura anală în majoritatea
cazurilor este însoțită de constipație. Durerea este ameliorată de diaree, datorită scăderii
contracției sf incterului anal exte rn, din acest motiv de pacineții încearcă sa își inducă diaree
pe cale medicamentoasă.
Figura 4 Endometriomul
Figura 5 Fisura anală

23
După defecație poate să apară sângerare, rectoragie, ea în general nu este de volum
mare, dar persistă și din această cauză o să aibă ca și rezulta t anemie secundară.
3.9.2 Diagnostic:
În prima fază se efectue ază inspecție locală și dacă există posibilitatea inspecția se va
urma de tușeu rectal și anuscopie, dar nu înainte de a efectua analgezie, pentru a ușura
suferința pacientului. Prin anuscopie se va evidenția o plagă atonă, caracteristică.
Spasmul intens al sfincterului anal împiedică aproape în totalitate efectuarea tușeului
rectal.
3.9.3 Tratament:
În momentul actual există trei metode de tratame nt pentru fisura anală, ele fiind :
tratament m edicamentos, dilatația anală și tratamentul chirurgical.
Tratamentul medicamnetos : este recomandat în primele stadii ale bolii, când
efectuarea tușeului rectal este posibilă fără durere. Acest tratament constă în reducerea
constipației prin dietă adecvată , bogată în legume, evitarea consumului de alcool și evitarea
alimentelor foarte condimentate. Această dietă se complementează cu aplicarea de unguente
locale cu hidrocortizon, anestezice și băi de șezut cu infuzie de mușețel, care au efecte
decongestionan te. Ca tratament oral se recomandă Detralexul, pentru că acesta poate facilita
vindecarea rănii. În această boală recoamandată evitarea medicamentelor sub formă de
supozitoare.
Dilatația anală: are ca scop suprimarea spasmului sfincterian. Această manevră se
efectuează în anestezie spinală, care poate sa fie rahidiană sau peridurală, sau în anestezie
generală, depinde de rezistența pacientului la anestezie. Anestezia este urmată de relaxarea
sfincterului anal, astfel favorizând epitelizarea spontană a lezi unii. Această intervenție este
recomandat la pecienți care au fisuri recente, suple și necomplicate.
Tratamentul chirurgical: este recomandat la acei pacienți care deja se află într -un
stadiu mai avansat al bolii, prezintă scleroze perifisulare sau după e șuarea dilatației anale
simple. Tratamentul chirurgical este recomandat la peste 90% din totalul pacienților.
Tratamentul chirurgical se poate efectua în două feluri: sfincterotomie internă închisă și
excizie în ic.

24
Sfincterotomia închisă se efectuează în următorul mod: se introduce indexul stâng în
canalul anal, după care se injectează xilină 1% cu adrenalină la nvelul septului intramuscular
care separă cele două porțiuni ale mușchiului sfincter intern anal. După administrare se
efectuează o incizie prin care se va secționa porțiunea internă a mușchiului fără să fie lezat
mucoasa rectală, astfel realizându -se o dilatație anală.
Excizia în ic constă în excizia fisurii care o să fie acoperită cu un labou tegumentar de
grosime crescută pantru a putea menține vascularizația din țesutul celular subcutanat. Plaga
care rămâne după manevră se va sutura. Asfel se va obține dintr -o excizie în formă de V o
plagă în formă de Y.
3.10 Cancerul colorectal:
3.10.1 Etiologie:
Cancerul colorectal are cea mai mare frecvență dintr -e cancerele tubului digestiv,
dintr -e acestea jumătate aparținând exclusiv joncțiunii recto -sigmoide și rectului. Segmentul
subperitoneal a rectului este invadată în egalitate cu cea intraperitoneală. Dezvoltarea
cancerului colorectal este mai frecv entă pe fețele laterale și anterioare ale rectului și are o
frecvență redusă pe fața posterioară.
Neoplasmele cu localizare posterioară prezintă o evoluție clinică mai severă,
metastazarea producându -se în fazele incipiente ale bolii datorită proximității hilului limfo –
vascular, în timp ce pe fața anterioară evoluția este limitată până la un punct anume de
prezența fasciei recto -vaginale la femei sau rectoprostatice a lui Denonvillier.
În ultimele decenii sa observat o creștere a cazurilor de cancer color ectal. Altădată
întâlnit aproape exclusiv la vârste medii și avansate, în prezent sa observat prezența bolii și la
persoane tinere și chiar forate tinere. În raportul pe sexe sa observat că frecvența aparriției
este mai mare la bărbați decât la femei, dife rența fiind însă nesemnificativă.
Stările precanceroase: polipii adenomatoși, polipoza familială, tumoeile viloase,
rectocolita ulceroasă au un rol major în apariția cancerului colorectal, dar există cazuri în care
aceste afecțiuni nu pot fi incriminate.
3.10.2 Anatomie patologică:

25
95-98% dintre neoplazii rectale sunt adenocarcinoame. Forma vegetantă este cea mai
des întâlnită, având un procentaj de 98% dintre cazuri. Forma stenozantă, infiltrativă,
asemănătoare linitei plastice este rar întâlnită și se l ocalizează în majoritatea cazurilor la
nivelul joncțiunii recto -sigmoidiene, producând accidente ocluzive.
Neoplasmul vegetant are aspectul unei tumori mamelonate conopidiforme cu bază de
implantare dură, care la atingere sângerează. Pe suprafața ei o să apară ulcerații, declanșând
scurgeri seroase și sângerări spontane, care prin suprainfecție pot deveni sero -purulente. S -a
constatat că formele infiltrative sunt mult mai metas tazante decât formele vegetante
dezvoltate spre lumenul rectului. În forma infil trativă, rectul are aspectul unui tub inextensibil,
rigid, cu lumenul îngust.
Aspect microscopic: Adenocarcinomul: c elulele canceroase prezintă grade diferite de
diferențiere în fucție de caracterul și stadiul de evoluție al tumorii. Cu cât celulel epitel iale
sunt mai bine diferențiate, cu atât malignitatea este mai redusă. Pentru a putea stabili un
prognostic histologic, a fost creat un grading în 1920 de Broders, care și în zilele de azi a
rămas în uz. Broders a stabilu patru grade de diferențiere, acest ea fiind următoarele:
Gradul I: 100 -75% dintre celule au grad mare de diferențiere
Gradul II: 75 – 50% dintre celule sunt bine diferențiate
Gradul III: 50 -25% dintre celule sunt diferențiate
Gradul IV: sub 25% dintre celule sunt diferențiate
În cancerul an aplazic gradul de diferențiere este de 0%, nu se mai recunoaște nici o
celulă, ele au o dispoziție anarhică, fără prezența mucusului. Această formă are o agresivitate
crescută.
Carcinomul coloid, mucos: pe lângă dezordinile celulare se mai adaugă și preze nța
mucusului, atât între grupările maligne cât și intracelular. Acest neoplasm are un potențial de
malignitate ridicată, care corespunde gradului IV Broders.
Invazia locală: Pentru a putea evalua posibilitățile terapeutice raportate la gradul de
extensie locală a tumorii examenul local prezintă o importanță crescută. Prin tușeu rectal se
poate identifica locul formațiuni, mărimea ei, forma suprafeței și gradul de aderență cu
organele vecine. Neoplasmil trebuie examinat și prin rectoscop și trebuie luat și biopsie.

26
Astfel se poate stabili distanța tumorii de linia dentată, care este factor hotărâtor în decizia de
a păstra sau de a extirpa sfincterul anal.
Pentru a stabili gradul de agresivitate biologică a cancerului colorectal se va încerca
evaluare flow -cytometrică a ADN din biopsii. Această metodă este utilă în cancere care ar
putea beneficia de alte metode terapeutice decât rezecția rectului. Dacă se dovedește că
aceasta prezintă un comportament biologic agresiv, tratamentul de elecție o să fie rezecția
radicală.
Gradul de invadare al tumorii colorectale este stabilit după două metode de clasificare
al tumorii, acestea fiind: clasificarea TNM șui clasificarea Dukes.
Clasificarea TNM:
T1: tumora este limitată la mucoasă și submucoasă
T2: invadare musculară fără penetrarea peretelui
T3: penetrarea peretelui în toată grusimea lui
N1: metastaze ganglionare
M1: metastaze la distanță
Clasificarea Dukes este alcătuită din patru grade de evoluție:
Gradul A: tumoră limitată la peretele rectal
Gradul B: tumora invade ază organele vecine
Gradul C: sunt prezenți adenopatiile regionale
Gradul D: sunt prezenți metastazele la distanță
Este unanim acceptată prezența tumorii la distanță de 5 -6 cm de marginea tumorii,
această distanță trebuie respectată ca limită de siguranță în rezecție.
Pentru a considera un cancer ca fiind invaziv aceasta trebuie să penetreze cel puțin în
țesutul muscular al mucoasei de unde are acces la căile venose și limfatice care pot transmite
celulele canceroase.

27
Mărimea și profunzimea invaziei se p oate stabili înainte de a efectua intervenția
operatorie cu ajutorul ecografiei transanale. Această investigație are costuri reduse și permite
observarea strat cu strat a peretelui rectal și permite vizualizarea invaziei ganglionare. Invazia
ganglionară se poate studia și prin computer tomograf. Aceste două examinări imagistice sunt
nelipsite dinexamenul preoperator al bolnavului cu cancer rectal. Aceste metode imagistice
permit luarea unor decizii terapeutice corecte privind metoda chirurgicală și dacă exi stă
posibilitatea de tratament adjuvant cum ar fi chimioterapia și radioterapia.
Invazie regională și la distanță: Invazia structurilor perirectale este posibilă prin
contactul direct al celulelor maligne cu țesuturile învecinate.
Invazia regională și la distanță poate să fie posibilă pe trei căi, acestea fiind: limfatică,
venoasă și perineurală.
Extensia limfatică are trei direcții primare: ascendentă, laterală și retrogradă.
– Calea ascendentă: pornește de la ganglionii perirectali până la ganglionii sit uați pe
traiectul arterei hemoroidale superioare și de aici merge spre ganglioni paraaortici și
mezenterici.
– Calea laterală: pe această cale pornește spre ganglionii iliaci prin rețeaua limfatică a
arterei hemoroidale medii
– Calea retrogradă: aici se produc e invadarea ganglionilor inghinali după blocarea căilor
precedente în cazul cancerelor avansate. Această cale este tipică pentru cancerele
anorectale cu localizare joasă.
Invadarea pe cale venoasă se întâmplă în următorul fel: celulele maligne ajung în
circulație prin vena portă astfel însămânțând ficatul. Unele celule trec prin bariera hepatică
astfel ajungând în plămâni. Alte tipuri de metastaze sunt excepțional de rare.
Invazia perineurală sa observat în cancerele gu grad ridicat de malignitate și clinic se
caracterizează prin prezența durerilor pelvi -rectale cu intensitate mare.
Pentru identificarea țesuturilor neoplazice în prezent avem la dispoziție diferite
metode de investigație care au valori foarte mari în depistarea cancerelor, a gradului de
disem inare și al gradului de malignitate al acestuia. Următoarele investigații sunt folosite pe
lângă cele menționate anterior: Tomografia cu emisiune de pozitroni, anticorpii monoclonali,
Imunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali și imagistică prin rezonanță magnetică.

28
3.10.3 Manifestări clinice:
În faza de început al cancerului colorectal semnele prezente sun puține și
necaracteristice, ele fiind: tenesme rectale, senzație de scaun incomplet, jenă în regiunea
anorectală, prurit anal, diaree su constipație. Î n această fază descoperirea cancerului este
întâmplătoare printr -un tușeu rectal efectuat din cauza altor afecțiuni prezente.
În fazele mai avansate ale cancerului apar sângerări în timpul defecației. Dacă nu se
recunoaște sângerarea sau este neglijată, a ceasta poate antrena o anemie hipocromă.
Durerea apare în formele depistate tardiv, care de obicei se află într -un stadiu
inoperabil.
Semnele de impregnare neoplazică: paloare specifică, astenie, pierdere ponderală arată
prezența unui proces neoplazic af lat în fază avansată.
Pot să fie prezente tulburări urologice: modificări de micțiune de tip prostatic, uneori
hematurie sau în unele cazuri chiar fistulă recto -vaginală sau recto -vezicală. Aceste semne
trădează o invazie a aparatului genito -urinar.
Uneo ri cancerul colorectal poate să debuteze brusc cu ocluzie intestinală prin stenoză
completă sau incompletă a segmentului recto -sigmoidian.
La examenul fizic al abdomenului datele colectate sunt de obicei nerelevante,
examenul trebuie să includă și regiune a inghinală unde se pot observa adenopatii în cancerele
cu localizare joasă. Cel mai important gest este tactul rectal prin care se pot identifica
tumorile situate până la aproximativ 10 cm de linia dentată. Această manevră simplă este
obligatorie în orice suferință anorectală. Tactul rectal o să fie efectuat cu blândețe da insistent
pentru că degetul trebuie să palpeze rectul pe toată circumferința lui.
3.10.4 Diagnostic:
Pentru a putea stabili un diagnostic complet și corect al cancerului colorectal este
necesară respectarea unrmătoarelor secvențe: diagnosticul de tumoră, diagnosticul de
malignitate, diagnosticul gradului de agresivitate biologică și diagnosticul gradului de
extensie.
Diagnosticul de tumoră: se stabilește pe baza examenului digital, imag istic su prin
colonoscopie.

29
Diagnosticul de malignitate: se stabilește pe baza examenului bioptic, alte metode de
stabilire al malignității sunt: tomografia cu emisiune de pozitroni sau anticorpi monoclonali.
Diagnosticul gradului de agresivitate biologi că: acesta se bazează pe metoda flow –
cytometrică de evaluare a ADN din tumoră. Această evaluare este necesară în tumorurile mici
sau polipi malignizați. Dacă rezultatul arată un grad crescut de agresivitate bilogică atunci în
loc de intervenții minim invaz ive se va practica rezecția rectului.
Diagnosticul gradului de extensie: pentru a putea stabili acest diagnostic medici au la
dispoziție o serie de investigații, care pot oferi o imagine asupra stadiului evolutiv al tumorii.
Înainte de a recurge la aceste investigații se va efectua un tușeu rectal și dupa această manevră
se vor efectua unrmătoarele explorări: urografie, cistoscopie, ultrasonografie transanală,
ecografie abdominală și computer tomograf. Pe baza acestor examinări se poate stabili
prezența me tastazelor și metoda cea mai optimă de tratament.
Diagnostic diferențial: cancerul rectal se poate confunda și cu alte boli tumorale ale
regiuni ano -rectale, cum ar fii: tumorile viloase, polipi adenomatoși, condilomatoza,
tuberculoza, sifilisul, stenoze anale inflamatorii. Certitudinea diagnosticului se obține prin
examenul bioptic.
Hemoroizi pot să apară ca și o manifestare secundară a cancerului, acestea fiind
hemoroizi simptimatici.
Stabilirea unui diagnostic greșit se poate întâmpla din mai multe ca uze, dar prima și
cea mai mare cauză este examenul incomplet al pacientului.
3.10.5 Tratament:
Tratamentul de elecție în cancerele colorectale este tratamentul chirurgical. Acest
tratament urmărește extirparea tumorii și a țesutu rilor limfatice pericolore ctale afectate. În
unele cazuri cu gravitate crescută extinderea malignă ajunge și la organele vecine, cum ar fi:
uter, ovar, aparat urinar, acestea necesitând o schemă de tratament mai complexă. Păstrarea
aparatului sfincterian este o prioritate în tratam entul chirurgical al cancerelor, fiindcă excizia
abdomino -perineală din principiu a formațiunilor canceroase palpabile la tușeul rectal este
consioderată ca fiind abuzivă.

30
Alegerea metodei operatorii este influențată de mai mulți factori: localizarea tumo rii,
mărimea ei, gradul de malignitate, metastazele, pregătirea colonului și starea generală a
pacientului.
Procedee technioce de rezecție a cancerului colorectal: în această parte o să fie
descrise cele mai des utilizate metode de rezecție al cancerului colorectal.
Rezecția recto -sigmoidiană pe cale anterioară: rezecția pe cale anterioară înaltă se
aplică în cazul tumorilor joncțiunii recto -sigmoidiene san a celor situate la peste 10 cm de
linia dentată. Rezecția anterioară joasă este o techincă aplicabil ă în tumorile situate sub
joncțiunea recto -sigmoidiană aflate la 6 -10 cm de linia dentată. Decizia pentru o rezecție joasă
trebuie să ia în considerare starea bolnavului, vârsta, sexul, condiții locale și experiența
chirurgului.
Amputația abdomino -perinea lă a rectului: această manevră se utilizează în cazul
camcerelor car au o localizare nefavorabilă, cum ar fi: în treimea medie și inferioară a
rectului, precum și tumorile circumferențiale la orice nivel al ampulei rectale. Decizia de a
sacrifica rectul s e ia intraoperator de cele mai multe ori, după ce sa efectuat o evaluare corectă
a caracterului tumorii după mobilizarea rectului.
Rezecția pe cale abdomino -endoanală cu anastomoză colo anală: această metodă a fost
descrisă în anul 1982 de către Parks și Persy. Această metodă reprezintă o variantă diferită a
rezecției anterioare joase, în care anastomoza colorectală se efectuează pe cale endoanală cu
fire separate după ce se julește mucoasa canalului anal deasupra liniei dentate.
Metode non -rezecționale d e tratament a cancerului colorectal: acest tip de tratament
este adresat tumorilor cu tentă invazivă, dar care nu cuprind întreaga grosime a peretelui
rectal, nu au extensie limfatică și au o clasificare histologică favorabilă. Se mai aplică și în
scop pal eativ în tumorile primare sau recidivate la pacienți cu expectanță de viață limitată.
Pacienți care vor beneficia de acest tip de tratament trebuie să fie selecționate cu mare atenție.
Acestea o să aibă făcute următoarele examinări: computer tomograf, acog rafie endoanală,
limfoscinitgrafie și examene histo -patologice.
Rezecție transanală: este o metodă modernă, care se poate aplica în unele cazuri.
Această metodă se realizează cu ajutorul unui endoscop, pentru îndepărtarea tumori se
folosește aparatură asem ănătoare celui din operațiile laparoscopice. Procedeul constă în
rezecția în întregime a grosimii peretelui rectal, cu respectarea limitelor de siguranță, urmată

31
de sutură. Indicațiile sale sunt limitate: tumori beningne de orice fel, adenom recurent, canc er
rectal cu risc scăzut, stenoze. Pacientul trebuie să fie evaluat atent înainte de a efectua
intervenția: examen clinic și rectoscopie, biopsie, ultrasonografie endorectală cu sondă de 360
de grade, evaluarea funcției sfincterului și continenței. Techinc a este utilă în rezecția
formațiunilor situate la 4 și 18 cm de la anus. Avantajul major al acestei intervenții este rata
scăzută a morbidități postoperatoprii și confortul sporit al pacientului. Dezavantajul major
este că această intervenție este foarte c ostisitoare.
Procedee paleative: colostomia simplă pe ansă continua sau terminală se recomandă
la pacienți cu stare generală alterată sau în ocluzie sau la pacinți care se consideră cazuri
depășite. Operația Hartman constă în rezecția tumorii aflate în po rțiunea superioară sau media
a rectului cu sutura tranșei rectale distale și formarea unui anus terminal pe ansa proximală .
Tratamentul adjuvant al cancerului colorectal: pacienți care suferă de cancer colorectal
beneficiează atât de chimioterapie, cât și de radioterapie. Iradierea înainte de operație scade
masa tumorală, dar produce și modificări tisulare locale. Chimioterapia este folosită pentru
scăderea extinderii la distanță a bolii.
Cancerul rectal inoperabil: tratanebru bolii în această fază ridică o problemă etică
majoră. În stabilirea tratamentului, la acești pacienți trebuie să ținem cont de calitate vieți și
confortul acestora. Pacientul trebuie să aibă un rol major în stabilirea terapie. Timpul petrecut
în spital trebuie să fie limitat la minim um.

32
4. Studiu de caz
Pentru partea practică a lucrări de licență a fost selecționat un eșantion de 40 de
persoane cu vârste cuprinse între 21 de ani și 60 de ani, dintr -e care 20 de persoane fiind
bărbați și 20 de persoane fiind femei.
Acest studiu a fos t realizat fără culegerea datelor personale ale subiecților prezenți.
Din acest motiv nu o să fie prezent nume și numai numerotare, de exemplu bărbații au fost
numerotați în următorul mod: Bărbat 1, Bărbat 2, …, Bărbat 20 și la femei tot așa sa procedat.

Grafic 1 Vârstă barbați participanți
În primul grafic se poate observa vârstele bărbaților care au participat în acest studiu
de caz. Aceste vârste sunt cuprinse într -e 23 de ani care este cel mai tânăr participant și 60 de
ani care este cel mai bătrân participant în acest studiu. 25 40 59 60
26 35 44 52 55
23 49
35 37 38
33
31 55 57
41 49
010203040506070

33

Grafic 2 Vârstă femei participanți
În acest grafic care ocupă al doilea loc în acest studiu de caz se poate observa vârsta
femeilor care au participat în acest studiu de ca z. Se mai poate observa că cea mai tânără
femei participantă are 21 de ani, iar cele mai bătrâne au împlinit 60 de ani.
60
21 28 39
35
26
24 38 45 51 55
52 59 60
23 22 29 35 34 58
010203040506070

34

Grafic 3 Vârstă medie bărbați și femei
În acest grafic se va vizualiza vârsta media a femeilor și a bărbațil or. Bărbați sunt
reprezentați de culoarea albastră, în timp ce femeile sunt reprezentați de culoarea vișiniu. Din
acest grafic se poate observa că vârsta medie a bărbaților este mai ma re cu 2,5 ani decăt al
femeilor. Vârsta medie sa calculat cu următoarea formulă: vârstă bărbat 1 + vârstă bărbat 2 +
vârstă bărbat 3 + … + vârstă bărbat 20 / numărul total al bătbaților. Pentru calcularea vârstei
medii a femeilor tot acelși formulă a fost utilizată: vârstă femeie 1 + vârstă femeie 2 + vârstă
femeie 3 + … + vârstă femeie 20 / numărul total al femeilor. 42,2
39,7
3838,53939,54040,54141,54242,5
Vârstă medie bărbați Vârstă medie femei

35

Grafic 4 Diferența între bărbați care suferă de diferite intensități de durer
În acest grafic pot să fie observate numărul bărbaților care nui suferă de dureri pe
lângă rectoragie care este reprezentată de prima coloană, pe a doua coloană sunt reprezentați
bărbați care suferă de jenă locală pe lângă rectoragie și pe a treea coloană sunt reprezentați
acei bărbați care suferă de dureri cu intensitate crescută. 0123456789
Barbați care suferă de rectoragie Barbați care suferă de rectoragie și
jenă locală Bărbați care suferă de rectoragie și
dureri cu intensitate crescută

36

Grafic 5 Diferența între femei care suferă de diferite intensități de durer
În acest grafic este reprezentat numărul femeilor care au suferit de jenă locală sau de
durere cu intensitate mai mare. În prima coloană este numărul acelor femei care nu a suf erit
de nici o durere pe lângă prezența rectoragiei. Dacă acest grafic (Grafic5) se compară cu cel
de mai sus (Grafic 4) se va observa ca mai mulți femei suferă de jenă locală decât bărbați și
mai puține femei suferă de dureri cu intensitate crescută decât bărbați. 012345678910
Femei care suferă de
rectoragieFemei care suferă de
rectoragie și jenă locală Femei care suferă de
rectoragie și dureri cu
intensitate crescută

37

Grafic 6 Numărul bărbaților cu alte boli prezente
Pe graficul de mai sus se poate vedea diferența într -e numărul de bărbați care prezintă
și alte boli pe lângă cea care a declanșat apariția rectoragiei și numărul acelo r bărbați care nu
prezintă alte boli. Numărul acelor bărbați care prezintă și alte boli este 5 din 20.
0246810121416
Bărbați care au fost diagnosticați cu alte boli Bărbați care nu au fost diagnosticați cu alte
boli

38

Grafic 7 Numă rul femeilor cu alte boli prezente
Pe acest grafic care este graficul nr.7 se poate observa diferența într -e fem ei care suferi
și de alte boli prezente pe lângă boala care a declanșat apariția rectoragiei. 2 din cele 20 de
femei care au participat la acest studiu se prezintă cu alte boli. 02468101214161820
Femei care au fost diagnosticați cu alte boli Femei care nu au fost diagnosticați cu alte boli

39

Grafic 8 Numărul afectărilor care determină rectora gie.
În graficul de mai sus se poate vede numărul pacienților care sunt afectați de diferite
boli care se asociează cu rectoragie. 11
4
3
2 9
6
1 4
024681012

40

Grafic 9 Rata de afecțiuni care se asociează cu rectoragie la bărbați
În acest grafic se poate o bserva în procente datele trecute în graficul anterior (Graficul
8) pe sexul masculin. Se poate observa că mai mult de 50% din eșantionul de 20 de bărbați
suferă de hemoroizi.

Grafic 10 Rata de afecțiuni care se asociează cu rect oragie la femei
În acest grafic se poate observa câți la sută dintr -e femei din eșantionul de 20 de
persoane suferă de o anumită boală.
Dacă cele două grafice se compară, graficul nr. 9 li graficul nr. 10 se poate observa că
dintr -e femei și bărbați mai multe femei suferă de cancer colorectal și mai multe femei suferă
de obiecte introduse în rect în mod voluntar. 55%
20% 15% 10%
Bărbați afectați de hemoroizi
Bărbați afectați de cancer
colorectal
Bărbați cu traumatisme
anoreccctale
Bărbați cu obiecte introduse
voluntar în rect
45%
30% 5% 20%
Femei afectați de hemoroizi
Femei afectați de cancer colorectal
Femei cu traumatisme
anoreccctale
Femei cu obiecte introduse
voluntar în rect

41

Grafic 11 Numărul bărbaților cu modificări ale tranzitului intestinal
În acest grafic se va vizualiza numărul subiec țiolor de gen masculin care au suferit sau
nu au suferit modificări ale tranzitului intestinal. Se poate observa că cei mai mulți bărbați au
suferit de modificări ale tranzitului intestinal, aceștia au suferit de constipație.

Grafic 12 Numărul f emeilor cu modificări ale tranzitului intestina l
În acest grafic se poate vedea numărul subiecțiolr de sex feminin care au suferit sau nu
au suferit modificări ale tranzitului intestinal. 5 9
6
012345678910
Bărbați care au suferit de diaree
pe lângă rectoragie Bărbați care au suferit de
constipație pe lângă rectoragie Bărbați care nu au avut modificări
ale scaunului pe lângă rectoragie
4 11
5
024681012
Femei care au suferit de diaree
pe lângă rectoragieFemei care au suferit de
constipație pe lângă rectoragie Femei care nu au avut
modificări ale scaunului pe
lângă rectoragie