Asistent universitar Dr. Valentin Sîrbu [304869]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București

Facultatea de Medicină Dentară

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

Asistent universitar Dr. Valentin Sîrbu

ABSOLVENT: [anonimizat]

2018

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București

Facultatea de Medicină Dentară

LUCRARE DE LICENȚĂ

“RESTAURAREA PE IMPLANTURI A EDENTAȚIEI DIN ZONA FRONTALĂ”

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

Asistent universitar Dr. Valentin Sîrbu

ABSOLVENT: [anonimizat]

2018

CUPRINS

Introducere

Capitolul 1: Noțiuni de anatomie osoasă cu importanță în implantologie

Corpul maxilarului

Sinusul maxilar

Mandibula

Anatomia clinic și aplicată a proceselor alveolare

Densitatea osoasă

Vascularizația și inervația suportului implanter

Capitolul 2: Etiologia și consecinșele edentației

Capitolul 3: Bimateriale utilizate în implantologie

3.1 Clasificarea implanturilor dentare

3.2 Elemente componente ale implanturilor dentare de tip rădăcină

3.3 Materiale folosite în implantologie

3.4 Integrarea tisulară a implanturilor

Capitolul 4: Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor endoosoase

4.1 [anonimizat] a implanturilor

4.2 [anonimizat] a implanturilor

4.3 Dimensiunea implantului

4.4 Poziționarea verticală a implantului

4.5 Angulația implantului

4.6 Materiale necesare pentru inserarea implanturilor

4.7 Etapele inserării implanturilor

Capitolul 5: [anonimizat] 6: Dispensarizarea pacienților purtători de implanturi

Prezentare cazuri clinice:

Caz clinic I

[anonimizat] o [anonimizat]. Implantologia este foarte bine răspândită în întreaga lume și este într-o continuă dezvoltare datorită cererii foarte mari.

[anonimizat] a diferitelor tipuri de edentație. [anonimizat], sunt inserate milioane de implanturi.

Implantologia orală a adus o [anonimizat]. Astfel, [anonimizat]. [anonimizat] (pe dinți și implanturi) sau pot închide breșe unidentare permițând menținerea integrității dinților limitanți breșei.

Implanturile dentare oferă o modalitate unică de tratament prin înlocuirea dinților pierduți. Acest lucru este posibil prin inserarea în țesutul dur și moale a cavității bucale a unui material relativ inert ce va asigura suportul și retenția viitoarelor lucrări protetice. [anonimizat] a tratamentului, iar protezarea pe implanturi reprezintă cea de-a doua etapă a tratamentului.

Pentru succesul tratamentului trebuie o documentare a [anonimizat], [anonimizat] a pacientului, [anonimizat], [anonimizat] funcționale, să se asigure autocurățirea și curățirea artificială.

Prin prezenta lucrare se propune prezentarea modalităților și particularităților de protezare prin implanturi a edentației din zona estetică. Refacerea esteticii este un deziderat important pentru cei mai mulți pacienți. Prin corecta executare a unei lucrări protetice pe implanturi se poate obține o estetică excelentă.

Noțiuni de anatomie osoasă cu importanță în implantologia orală

Cunoașterea noțiunilor de anatomie a zonelor în care se vor insera implanturi, precum și a regiunilor anatomice învecinate acestora este de mare importanță pentru a asigura succesul terapeutic a tratamentului prin implanturi. În fuctie de configurația anatomică a câmpului operator se va alege tehnica chirurgicală, dimensiunea implanturilor și particularitățile tratamentului pentru fiecare individ.

Viscerocraniul cuprinde oase sudate în partea anterioară sub neurocraniu. Dintre oasele viscerocraniului fac parte cele două oase maxilare care impreună alcătuiesc maxila și mandibula.

Anatomia osului maxilar:

Osul maxilar este al doilea cel mai mare os al feței după mandibulă. Prin articularea cu celelalte oase ale craniului ia parte la formarea palatului osos, pereților fosei nazale, planșeului orbital și pereților anteriori ai foselor infratemporală și pterigopalatină.

Maxilarul prezintă un corp și patru procese (zigomatic, palatin, alveolar, frontal). Corpul maxilarului are forma unei piramide tringhiulare ce prezintă o bază, un vârf, patru fețe (anterioară, infratemporală, orbitală, nazală) și patru margini.

Corpul maxilarului:

Fața anterioara este neregulată, orientată antero-lateral și este ușor concavă. Ea prezintă:

-gaura infraorbitală, prin care iese mănunchiul vasculo-nervos infraorbital;

-fosa canină, unde își are originea mușchiul ridicător al unghiului gurii

Fața posterioară face parte din fosa infratemporală. În partea inferioară se articulează cu osul palatin și cu procesul pterigoid și prezintă un aspect rugos. Printre aceste rugozități coboară șanțul palatin mare care se unește cu un șanț similar de pe procesul palatin și de pe procesul pterigoid și rezultă canalul palatin mare care conține nervul palatin și artera palatină descendentă. În partea superioară, fața posterioară este netedă și formează peretele anterior al fosei pterigopalatin. Cele două treimi mediale ale acestei fețe formează tuberozitatea maxilară. La extremitatea inferioară a tuberozitații se găsesc orificii alveolare prin care trec ramurile alveolare supero-posterioare ale nervului infraorbital și artera alveolară supero-posterioară din artera maxilară.

Fața orbitală a corpului maxilarului formează cea mai mare parte a planșeului orbitei. În partea anterioară a acestei fețe șanțul infraorbital se transforma într-un canal infraorbital, ce se deschide apoi prin gaura infraobitală de pe fața anterioară a osului. Prin șanțul, canalul și gaura infraorbitală trece manunchiul vasculo-nervos infraorbital.

Fața nazală este neregulată, cu o formă aproximativ patrulateră și formeaza cea mai mare parte a peretelui lateral al fosei nazale. Ea prezintă o serie de elemnte anatomice:

-creasta concală, o creastă orientată antero-posterior, situată sub baza procesului frontal ce se articulează cu cornetul nazal inferior

-șanțul lacrimal, care impreună cu osul lacrimal și cornetul inferior se transformă în canalul nazo-lacrimal

-hiatusul maxilar, situat posterior de șanțul lacrimal, este un orificiu mare, cu contur neregulat prin care se patrunde în sinusul maxilar.

Procesul palatin al maxilarului împreună cu cu cel de partea opusă formează două treimi anterioare ale palatului dur și al planșeului celor două fose nazale. Are formă de lamă osoasă orizontală, mai groasă anterior și mai subțire posterior. Forma sa este aproximativ trapezoidală cu axul mare orientat antero-posterior si baza mică orientată anterior. Prezintă două fețe și patru margini:

-fața inferioara face parte din peretele superior al cavitații bucale. Pe ea se găsesc câteva șanțuri palatine; șanțul palatin conține nervul și vasele palatine mari. În partea anterioară, între cele două procese palatine, se afla fosa incisivă în care se deschid cele două canale incisive care fac comunicarea între palatul dur și cavitatea nazală. Fiecare canal incisiv conține nervul nazopalatin și ramura terminală a arterei palatine mari.

-fața superioară face parte din planșeul cavitații nazale, iar în partea ei anterioară se deschide canalul incisiv.

-marginea laterală se aseamănă cu fața nazală a corpului

-marginea medială se articulează cu cea de partea opusă formând sutura palatină mediană. Din unirea celor două se formează creasta nazală ce se articulează cu vomerul. În treimea anterioară se gasește un șanț care prin unire cu cel de partea opusă formează canalul incisiv care are formă de Y. Ramura comună se deschide pe fața inferioară a palatului osos printr-un orificiu numit gaura incisivă.

-la nivelul marginii anterioară se află spina nazală anterioară

-marginea posterioară se unește cu lama orizontală a osului palatin formând sutura palatină transversală.

Procesul frontal al maxilarului prezintă două fețe și patru margini:

-fața laterală este orientată antero-lateral și dă inserție mușchiului ridicător al buzei superioare și a aripii nasului

-fața medială prezintă o creastă orientată antero-posterior, numită creastă etmoidală care se articulează cu cornetul nazal mijlociu

-marginea anterioară se articulează cu osul nazal, rezultând sutura nazomaxilară

-marginea posterioară este subțire în partea superioară, apoi coboară și se bifurcă formând un șanț limitat de două creste. Creasta posterioară este subțire și este numită marginea lacrimală a procesului frontal. Creasta anterioară se continuă cu marginea infraorbitală și participa la delimitarea bazei orbitei.

-marginea superioară se articulează cu osul frontal

-marginea inferioară se confundă cu corpul osului.

Procesul alveolar al maxilarului este situat în porțiunea inferioară a maxilei. Este gros, arcuit, mai lat posterior și escavat pentru a forma alveolele în care sunt implantate rădăcinile dinților. Alveolele sunt separate între ele prin septuri interalveolare. La nivelul alveolelor dinților pluriradiculari se văd și septuri interradiculare care separă rădăcinile acestor dinți. Fiecare proces alveolar este alcătuit din două lame compacte externe, din osul alveolar propriu-zis și din osul de susținere.

Procesul zigomatic al maxilarului se situează la vârful corpului și se articulează cu osul zigomatic. Fața superioară delimitează inferior orbita, iar fața posterioară delimitează anterior fosa infratemporală.

Sinusul maxilar

Sinusul maxilar este o cavitate pneumatică a masivului facial, ce se regăsește la nivelul osului maxilar și este tapetat de mucoasa sinusală. Apropierea sa de creasta alveolară edentată poate ridica anumite dificultăți în implantologia orală. (prof Sirbu pag 17)

Sinusul maxilar are formă piramidală, prezintă o baza, trei pereți și un vârf.

Peretele anterior (antero-lateral, jugal) se întinde în plan vertical de la rebordul alveolar (de la canin la premolarul 2) până la rebordul orbital, iar în plan transversal de la unghiul intern ocular până la joncțiunea maxilo-zigomatică. La nivelul acestui perete se găsesc:

-gaura infraorbitală prin care trec vasele și nervul respectiv, pe linia verticală care trece printre cei doi premolari superiori.

-fosa canină este o zonă concavă, posterior de eminența canină, deasupra celor doi premolari.

-eminența canină dată de rădăcina caninului este un reper important pentru anestezia intraorală la gaura infraorbitală.

Peretele superior (orbital) formează o parte din podeaua orbitei, are formă triunghiulară, fiind delimitat anterior de marginea infraorbitală, lateral de sutura zigomatico-maxilară și de fisura orbitală inferioară, iar intern de lama papiracee a etmoidului, osul lacrimal și procesul orbital al osului palatin. La nivelul acestui perete se află șanțul și canalul infraorbital cu conținutul lor. Din canalul infraorbital se desprind nervii alveolari antero-superiori și mijlocii care coboară spre dinții frontali și spre premolari.

Peretele posterior (infratemporal)- tuberozitatea maxilară este străbătută de canalele alveolare prin care trec nervii și vasele alveolare postero-superioare pentru molarii superiori.

Baza piramidei (peretele nazal, peretele intern)- aparține peretelui lateral al fosei nazale. La nivelul unui craniu articulat sinusul maxilar se deschide prin hiatusul semilunar la nivelul meatului nazal mijlociu.

Vârful sinusal se găsește la nivelul procesului zigomatic al maxilarului și poate penetra osul zigomatic. (nimigean pag 79-83)

Mandibula

Este un os median și nepereche, osul mobil al aparatului dento-maxilar; prezintă un corp și două ramuri.

Corpul mandibulei are formă de potcoavă, cu concavitatea posterioară. Este alcătuit din două părți: baza mandibulei și porțiunea alveolară. Porțiunea alveolară se sprijină pe baza mandibulei care constituie partea inferioară a mandibulei. Porțiunea alveolară ocupă partea superioară a corpului și se formează o dată cu apariția dentiției și se atrofiază în timp la edentați. Corpul mandibulei prezintă două fețe și două margini:

Fața anterioară prezintă o linie mediană verticală, numită simfiza mentonieră; simfiza mentonieră se termină inferior prin protuberanța mentonieră. De o parte și de alta a protuberanței se gasește câte un mic tubercul mentonier de la care pornește de ambele părți câte o linie oblică ce se termină pe marginea anterioară a ramului mandibular. Pe laturile protuberanței mentoniere, sub premolarul al doilea, se găsește gaura mentonieră prin care trec elementele mănunchiului vasculo-nervos mentonier.

Fața posterioară prezintă pe linia mediană patru procese: două superioare și două inferioare care formează impreună spina mentonieră. De o parte și de alta a liniei mediane pleacă linia milohioidiană. Deasupra liniei milohioidiene se găsește o depresiune numită fosa sublinguală ce adăpostește glanda sublinguală. Sub linia milohioidiene se găsește fosa submandibulară ce adăpostește glanda submandibulară.

Marginea inferioară prezintă de o parte și de alta a liniei mediane fosa digastrică, iar lateral de această fosă, de o parte și de alta, se află un șanț determinat de trecerea arterei faciale.

Marginea superioară este formată de porțiunea alveolară a corpului mandibulei și se mai numește proces alveolar inferior. Marginea superioară prezintă alveolele dentare în care se află rădăcinile dinților. Alveolele sunt separate prin septuri interalveolare. În alveolele dinților pluriradiculari se găsesc septuri interradiculare care separă rădăcinile acestor dinți.

Ramurile mandibulei sunt două lame patrulatere, îndreptate oblic în sus și înapoi. Ramurile prezintă două fețe și patru margini.

Fața laterală este acoperită aproape în întregime de mușchiul maseter.

Fața medială prezintă gaura mandibulei prin care pătrunde mănunchiul vasculo-nervos alveolar inferior.

Fiecare jumătate a mandibulei este străbătută de canalul mandibular care conține mănunchiul vasculo-nervos alveolar inferior. Canalul mandibular are un diametru de aproximativ 3-4 mm și se întinde de la nivelul găurii mandibulare până la nivelul simfizei mentoniere. La nivelul premolarilor canalul mandibular se împarte în canal mental și canal incisiv. Canalul mental ia o direcție superioară, posterioară și laterală și se deschide la gaura mentonieră de la nivelul feței externe a corpului mandibular. Canalul incisiv poate fi lipsit de perete compact. La edentat canalul mandibular se îngustează și se apropie de creasta edentată. [Papilian pag 47-49, prof Sirbu pag 19-20]

Anatomia clinică și aplicată a proceselor alveolare

Fiecare proces alveolar este alcătuit din două lame compacte externe, din osul alveolar propriu-zis și din osul de susținere.

Compactele(corticalele) alveolare externe reprezintă partea externă a procesului alveolar, porțiunea vestibulară, respectiv orală ale procesului alveolar. Înălțimea și grosimea corticalelor sunt influențate de anumite particularități ale dinților, cum ar fi așezarea acestora, de angulația rădăcinilor, precum și de forțele ocluzale exercitate la acel nivel.

Osul alveolar propriu-zis este osul care formează alveolele dentare și se mai numește compactă alveolară internă sau lamina dura. La acest nivel se inseră fibrele periodontale. Prezintă numeroase orificii pentru vase și nervi, motiv pentru care este denumit și lamina cribriforma.

Osul de susținere(de suport) se află în jurul osului alveolar propriu-zis și subiacent acestuia, este alcătuit din os spongios și este delimitat vestibular și oral de cele două compacte alveolare externe.(nimigean 35-36)

Resorbția și atrofia crestei alveolare mandibulare

Mandibula are cel mai mare potențial de atrofie (aproximativ 70% din volumul inițial). Există 6 clase mandibulare de resorbție și atrofie în funcție de forma și mărimea procesului alveolar:

Clasa I- creasta alveolară integră

Clasa a II-a- creasta alveolară imediat după extracție

Clasa a III-a- creasta alveolară înaltă și rotunjită

Clasa a IV-a- creasta alveolară îngustă și ascuțită

Clasa a V-a- creasta alveolară joasă și rotundă

Clasa a VI-a- creasta alveolară nu mai există, corpul mandibular prezintă o concavitate superioară

Resorbția și atrofia crestei alveolare maxilare

Maxilarul are o resorbțiee mai lentă, în medie 0,1 mm pe an. Există 6 clase maxilare de resorbție și atrofie în funcție de forma și mărimea procesului alveolar:

Clasa 0- creasta alveolară completă

Clasa I- creasta alveolară lată, înaltă și rotunjită

Clasa a II-a- creasta alveolară înaltă și îngustă

Clasa a III-a-creasta alveolară înaltă și ascuțită

Clasa a IV-a- creasta alveolară lată și mult redusă în înălțime

Clasa a V-a- creasta alveolară foarte atrofiată și plată [Nimigean pag 51-53]

Densitatea osoasă

Structura internă a osului este caracterizată de densitate care reflectă rezistența osului. Densitatea ososă diferă în funcție de zona maxilarului sau a mandibulei. Zona anterioară a mandibulei are o densitate oasosă mai mare comparativ cu zona anterioară a maxilarului. Sunt anumiți factori care influențează densitatea osoasă: hormonii, influențele mecanice, vitaminele.(nimigean)

Succesul implanturilor dentare este foarte mult influențat de calitatea și cantitatea osoasă. Calitatea osoasă este un factor important pentru a obține stabilitatea primară a implantului. Ordinea descrescătoare a densității osoase în cele 4 regiuni ale oaselor maxilare este următoarea: zona anterioară mandibulară, zona anterioară maxilară, zona posterioară mandibulară, zona posterioară maxilară.

Preoperative Computed Tomography-Derived Bone Densities in Hounsfield Units at Implant Sites Acquired Primary Stability,2011

Lekholm și Zarb enumeră 4 calități osoase găsite:

Q1- os compact omogen

Q2- strat gros de os compact, încadrând un miez de os trabecular dens

Q3- strat subțire de os cortical încadrând un os dens trabecular

Q4- strat subțire de os cortical încadrând un miez trabecular cu densitate osoasă scăzută. (Misch pag 134-135)

Tipuri de densități osoase exprimate în unități Hounsfield: [nimigean, pag 67]

Scara Hounsfield reprezintă o metodă de măsurare cantitativă a radiodensității, folosită în analiza scanărilor computerizate.

Deficiențele în ceea ce privește cantitatea, calitatea și distribuția osoasă în zona în care se dorește inserarea implanturilor conduc la respingerea multor potențiali pacienți. (nimigean 69)

Vascularizația și inervația suportului implantar:

Regiunea OMF este vascularizată prin intermediul arterei carotide externe care reprezintă o continuare a arterei carotide comune.

Artera linguală este ramură colaterală anterioară a arterei carotide externe, având origine la nivelul trigonului carotic. Artera linguală prezintă un traiect sinuos, antero-posterior. Prima porțiune a arterei se găsește în trigonul carotic, următoarea se află profund de mușchiul hioglos, iar cea de-a treia porțiune se află pe mușchiul genioglos și continuă în limbă ca artera profundă a limbii. Din artera linguală se desprind următoarele ramuri: artera sublinguală, ramura suprahioidiană și ramuri dorasle linguale. Artera sublinguală vascularizează glanda sublinguală, mucoasa sublinguală, muschii planseului bucal, mucoasa alveolară linguală și gingia linguală.

Artera facială este o ramură colaterală a arterei carotide externe, are un traiect cervical, iar apoi unul facial. În porțiunea cervicală artera facială emite ramuri colaterale: artera palatină ascendentă, artera tonsilară, artera submentală și ramuri pentru glanda submandibulară. La nivelul feței artera facială are un traiect sinuos ascendent care îi permite adaptarea la mișcările mandibulei.

Artera maxilară este ramură terminală a arterei carotide externe și aceasta adoptă un traiect sinuos antero-superior. Ramurile arterei maxilare cu importanță în implantologie sunt:

Artera alveolară inferioară

Artera alveolară posterioară superioară

Artera infraorbitală

Artera palatină descendentă

Artera alveolară inferioară are un traiect descendent, străbate spațiul pterigomandibular și pătrunde prin gaura mandibulară în canalul mandibular. Aceasta străbate canalul mandibular împreună cu nervul alveolar inferior, iar la nivelul primului premolar se împarte într-o ramură incisivă ce continuă în mandibulă și artera mentală ce părăsește mandibula prin gaura mentonieră. În canalul mandibular artera alveolară inferioară trmite:

-ramuri la corticalele mandibulare vestibulară și linguală

-ramuri în osul spongios

În cursul manevrelor chirurgicale de inserare a implanturilor se pot leza 3 artere importante ce pot crea un risc vital. Acestea sunt: artera alveolară inferioară, artera facială și artera linguală, dar și ramurile acestora.

Artera infraorbitală pornește din artera maxilară în dreptul tuberozitații maxilarului, pătrunde în orbită unde însoțește nervul infraorbital și iese la nivelul feței prin gaura infraorbitală. La nivelul feței vascularizează țesuturile moi nazale, infraorbitale și labiale superioare.

Arterele alveolare superioare irigă aparatul dentoparodontal maxilar, sinusul maxilar, mucoasa alveolară și gingia vestibulară.

Artera palatină descendentă vascularizează mucoasa palatină, glandele palatine, mucoasa alveolară palatinală și gingia palatinală.

Inervația la nivelul suportului implantar

Nervul trigemen aparține perechii a V-a de nervi cranieni, pleacă pe fața antero-laterală a punții sub forma a 2 rădăcini: senzitivă și motorie și 3 ramuri: două senzitive (nervul maxilar și oftalmic) și una mixtă (nervul mandibular)

Nervul maxilar este un nerv senzitiv, reprezentând ramura mijlocie a nervului trigemen. Pe parcursul traiectului lui își ia numele de nerv infraorbital, părăsește canalul infraorbital prin gaura infraorbitală a maxilarului și se termină prin ramuri externe la nivelul regiunii infraorbitale. Ramurile nervului maxilar sunt:

Colaterale directe ale nervului maxilar

-ramura meningeală

-nervii pterigopalatini

-nervul zigomatic

-nervii alveolari posteriori superiori- inervează mucoasa sinusală maxilară de la nivelul peretelui posterior, molarii superiori (cu excepția rădăcinii meziovestibulare a M1) și aparatul parodontal de la acest nivel

Distribuția nervului maxilar prin ramurile ganglionului pterigopalatin

-ramuri nazale postero-superioare

-ramura faringiană

-nervii palatini mare și mici

-ramuri orbitale

Distribuția nervului maxilar prin nervul infraorbital

Colateralele nervului infraorbital

-nervii alveolari superiori mijlocii

-nervii alveolari superiori anteriori

Ramurile terminale externe ale nervului infraorbital

-ramura palpebrală inferioară

-ramuri nazale externe

-ramuri nazale interne

-ramuri labiale superioare

-ramuri cutanate infraorbitale.

Nervul mandibular este un ram mixt al nervului trigemen. Din acesta pornesc: nervul bucal, nervul lingual, nervul alveolar inferior.

Nervul alveolar inferior este un ram mixt al nervului mandibular. Are origine în spațiul pterigoidian, are un traiect descendent, apoi continuă în spațiul pterigomandibular și pătrunde prin gaura mandibulară în canalul mandibular pe care îl străbate până la nivelul premolarilor unde se împarte în nervul mental și nervul incisiv. În interiorul canalului mandibular, nervul alveolar inferior dă ramuri dentare inferioare (la dinții de acea parte) și ramuri gingivale inferioare.

Nervul mental iese prin canalul mental și gaura mentală și dă ramuri cutanate mentale către menton și ramuri labiale inferioare. După ce trimite nervul mental, nervul alveolar inferior se continuă ca nerv incisiv la nivelul frontalilor inferiori.

În vederea inserării implanturilor trebuie realizată o eveluare imagistică pentru a stabili orientarea canalului și a conținutului acestuia.

În cursul executării manoperelor chirurgicale poate exista riscul lezării nervului alveolar inferior, atunci când se realizează extracția molarului 3 sau în prezența fracturilor mandibulare.

Etiologia și consecințele edentației

Edentația este definită ca fiind absența de unități odonto-parodontale de pe arcadă. Este o entitate patologică care, prin evoluția și complicațiile ei, poate duce la dezechilibre ale sistemului stomatognat. Edentatul nu mai poate realiza o masticație normală, fizionomia lui este modificată și apar tulburări de fonație. Toate aceste consecințe pot influența starea psihică a pacientului. Factorii ce pot duce la o edentație parțială sunt congenitali și dobândiți.

Edentația parțială congenitală apare datorită anodonțiilor (hipodonție sau oligodonție) și se manifestă prin lipsa uneia sau a mai multor unități dento-parodontale datorită ageneziei mugurilor dentari. [forna, pag 401-402]

Definim lipsa unui număr de dinți prin:

-hipodonție- absența unui număr de minim 4 dinți

-oligodonție- absența a peste 8 dinți de pe arcadă [ionescu, pag 15]

Cauzele edentației parțiale dobândite sunt diverse, iar în ordinea acestor cauze amintim:

Caria complicată

Boala parodontală

Etiologie mixta, carie-boală parodontală

Abraziune exagerată

Traumatisme care interesează regiunea frontală maxilară

Iatrogenii

Intervenții chirurgicale dupa diferite tumori

Neglijența pacietului față de tratamentul dentar

Boala de focar

Traumatismele, cauzele social-economice, precum și o serie de condiții care au condus la efectuarea unor tratamente endodontice necorespunzătoare stau la baza a numeroase extracții ce vor genera multiple forme de edentații. (forna)

Iatrogeniile reprezintă o sursă importantă de pierdere a dinților, pe primul loc găsindu-se cele secundare terapiei endodontice.

Complicațiile edentației parțiale netratate sunt numeroase și pot îmbrăca diverse forme. Aceste complicații depind de numărul, extinderea și topografia breșelor edentate, de starea de sănătate a pacietului, precum și de vechimea edentației.

Factorul etiologic care a determinat edentația și particularitățile aspectului osos reprezintă criterii cu o deosebită importanță în vederea alegerii celui potrivit plan de tratament.

Un studiu comparativ a 51 de tomografii a concluzionat că cea mai mică lățime a crestei alveolare din zona fronatală maxilară se găsește la nivelul incisivului central- 8.30mm, comparativ cu incisivul central- 9.55mm și caninul- 9.62mm. Acest studiu a relevat și prezența frecevntă a fenestrațiilor la nivelul incisibului lateral- 77%, pentru incisivul central- 41%, caninul- 33%. (Zhang, Skrypczak, Weltman 2015)

Un studiu realizat pe 264 de tomografii (140 de bărbați și 124 de femei) a analizat înălțimea crestei alveolare, un aspect foarte important în realizarea unei lucrări protetice estetice în zona frontală. Rezultatele au fost următoarele: la nivelul caninului- 15.2mm, la nivelul incisivului lateral- 14.7mm, iar la nivelul incisivului central- 14.8mm. (Kopecka, Simunek, Streblov, Slezak, Capek, 2014)

Indicațiile de tratament implanto-protetic ca o alternativă la metodele clasice sunt următoarele:

-edentația unidentară pentru a evita șlefuirea dinților vecini integri

-edentația clasa a III-a după Kennedy pentru a evita suprasolicitarea dinților stâlpi în cazul în care s-ar opta pentru o proteză scheletată

-edentații terminale, deoarece se asigură posibilitatea restaurării prin lucrări conjuncte cu sprijin exclusiv pe implanturi sau cu sprijin mixt

-edentații totale restaurate prin proteze mobilizabile sau lucrări conjuncte, ambele situații find sprijinite pe implanturi

Indicații de elecție în cazul alegerii protezelor pe implanturi:

-edentația de incisivi

-edentație latero-frontală cu lipsa caninului

-agenezie de incisiv lateral superior sau premolar

-pacienți care nu doresc purtarea protezelor mobilizabile

-parafuncții ce împiedică stabilitatea protezelor

-anumite disfuncții anatomice ce compromit stabilitatea, sprijinul și retenția protezelor

Biomateriale utilizate în implantologie

3.1. Clasificarea implanturilor dentare:

După raportul cu oferta osoasă

Implanturi endoosoase

Implanturi juxtaosoase (submucoase, subperiostale)

După materialele din care sunt confecționate:

Implanturi metalice

Implanturi polimerice

Implaturi compozite

Implanturi din alte materiale (zirconiu)

Implanturile endoosoase se clasifică în funcție de mai multe criterii:

După formă

Implanturi rădăcină

Implanturi lamă

Implanturi ac

Implanturi cu alte forme

După momentul inserării

Implanturi imediate (cele postextracționale)

Implanturi tardive

După modalitatea inserării

Implanturi de stadiul I (într-un singur timp chirurgical)

Implanturi de stadiul II (în doi timpi chirurgicali) (Simona Sandu-restaurari protetice pe implante endoosoase, ed.Cartea universitara, 2003, pag58-59 Sergiu Drafta- sisteme implanto-protetice orale, ed universitară Carol Davila, 2007, pag 25)

Elemente componente ale implanturilor dentare de tip rădăcină:

Corpul implantului- este partea implantului ce se plasează în grosimea osului; în cazul implanturilor în doi timpi chirurgicali șurubul de acoperire se înșurubează în corpul implantului cu scopul de a opri invazia osului, părților moi în zona de conexiune

Extensia permucozală (capă de vindecare)- după ce a trecut un timp suficient ce a condus la realizarea unei interfețe implant-os se redescoperă implantul, se îndepărtează șurubul de acoperire și se montează capa de vindecare. Aceasta realizează o extensie a implantului ce ajuta la sigilarea etanșă a fibromucoasei în jurul implantului.

Stâlpul implantului (bont protetic)- are rol în sprijinul și retenția suprastructurii protetice. Există 3 tipuri:

Prin înșurubare

Prin cimentare

Cu sisteme speciale de menținere, sprijin și stabilizare

Stâlpii implantari pot fi:

Drepți

Angulați- rezolvă problemele de paralelism

Dispozitivele de transfer (cape de transfer)- se utilizează pentru poziționarea unui analog în amprentă.

Dispozitive de transfer:

-directe- în acest caz se va folosi o lingură perforată, iar șurubul de fixare al dispozitivului depășește nivelul lingurii; după priza materialului de amprentă, șurubul de fixare se va deșuruba pentru a se putea îndepărta amprenta din cavitatea bucală.

-indirecte- în momentul îndepărtării amprentei din cavitatea orală dispozitivul de transfer rămâne pe câmpul protetic.

5. Implantul analog- se folosește pentru a realiza modelul funcțional și acesta reproduce partea retentivă a corpului sau a stâlpului implantului. Analogii corespunzători se fixează la dispozitivele de transfer prezente în amprentă și peste acestea se toarnă gipsul, obținându-se modelul funcțional.

6. Capa- se adaptează perfect la stâlpul implantului și permite conexiunea între stâlp și suprastructura protetică. (Drafta pag 21-24)

Modalități de aplicare a corpului implantar

În cazul implanturilor inserate într-un singur timp chirurgical, șuruburile de acoperire vor rămâne deasupra mucoasei și de aceea nu va mai fi necesară o a doua intervenție chirurgicală pentru descoperire.

În cazul implanturilor inserate în doi timpi chirurgicali, șurubul de acoperire va fi acoperit de mucoasă gingivală care va ajuta la începerea și continuarea procesului de vindecare osoasă care conduce la osteointegrarea implanturilor (aproximativ 3-4 luni pentru mandibulă, 4-6 luni pentru maxilar). După trecerea acestei perioade, se descoperă zona în care au fost inserate implanturile și se montează stâlpii implantari.(Drafta 43-44)

3.3 Materiale folosite în implantologie

Pentru acceptarea materialelor în fabricarea implanturilor acestea trebuie să asigure lipsa de nocivitate locală și generală, evitând materiale ce prezintă componente alergice, cancerigene, toxice sau radioactive.

Prin termenul de biocompatibilitate se înțelege posibilitatea ca un organism viu să accepte, cu anumite limite, un material străin de el, inserat în intimitatea lui, fără să determine apariția unor mecanisme de apărare.

Implanturile endoosoase sunt confecționate doar din materiale aloplastice (materiale sintetice), care pot fi: ceramică, metale, aliaje, materiale plastice.

Biomaterialele se împart în 3 clase de biocompatibilitate:

Biotolerate (PMMA, oțeluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo)- se realizează osteogeneză la distanță

Bioinerte (titan, ceramică pe bază de aluminiu)- se realizează osteogeneză de contact

Bioreactive (hidroxiapatita, fosfat de calciu, ceramică sticloasă)- se realizează osteogeneză de legătură (prof Sirbu pag 55-57)

Titanul în implantologia orală

Titanul este materialul de elecție pentru implantul dentar, deoarece proprietățile sale îndeplinesc cele mai importante cerințe cum ar fi biocompatibilitatea excelentă, rezistența la coroziune, rezistență ridicată și modul relativ scăzut de elasticitate, precum și o bună prelucrabilitate.

Recent au fost efectuate numeroase lucrări pe implanturi din titan cu suprafața tratată, ceea ce sporește osteointegrarea. Prin creșterea rugozității suprafeței s-a observat o creștere a ratei osteointegrării precum și a fixării biomecanice. Modificarea suprafeței implanturilor poate fi modificată prin metode substractice sau aditive. Metodele de aditivare folosesc tratamentul în care alte materiale sunt adăugate la suprafață, fie superficiale, fie integrate. Impregnarea se realizează cu cristale de fosfat de calciu sau ioni de fluor, iar acoperirea se realizează prin pulverizarea cu plasma de titan, acoperire cu hidroxiapatită, cu alumină, cu fosfat de calciu biomimetic. Tehnicile substractive se realizează prin anodizare, demineralizare acidă, nisipuri cu granulație mare.

(Surface Modifications and Their Effects on Titanium Dental Implants, 2015)

A. Jemat, 1 M. J. Ghazali, 1 , * M. Razali, 2 and Y. Otsuka 3,

Materiale utilizate pentru augmentare osoasă

Os autogen (de la același pacient) – recoltat extraoral (tibie, creastă iliacă)

– recoltat intraoral (ram mandibular, tuberozitate maxilară, simfiză mentonieră)

Alogrefe (de la alți indivizi de aceeași specie. FDBA-os alogen refrigerat și uscat, DFDBA-os demineralizat refrigerat și uscat; se recomandă ca alogrefele să nu fie proaspete, ci înghețate și uscate deoarece se reduce foarte mult antigenitatea)

Materiale aloplastice și xenogrefe (hidroxiapatită, matrice osoasă anorganică derivată din os bovin, fosfat tricalcic, ceramici de sticlă bioactivă)

Membrane pentru augmentare osoasă cu scopul de a izola defectul osos pe parcursul refacerii acestuia. Acestea pot fi:

– resorbabile (naturale sau sintetice)

– neresorbabile (latex, fibre de celuloză hibridă, politetrafluoretilen expandat) (prof Sirbu pag 59-81)

3.4. Integrarea tisulară a implanturilor

Integrarea tisulară a implanturilor endoosoase se realizează la 2 nivele:

-la nivelul țesutului osos

-la nivelul țesutului epitelio-conjunctiv

Retenția unui implant endoosos se realizează prin:

-retenție fibroasă- interpoziția de țesut dens de colagen între os și implant, dar au ca dezavantaj tendința de mărire a mobilității în timp

-integrare osoasă (osteointegrare)- contact stabilit între osul normal și suprafața implantului fără interpoziția unui alt țesut, având un prognostic mai bun pe termen lung

La interfața os-implant se poate găsi:

Un strat de proteoglicani- în cazul integrării osoase a implanturilor din titan

Un strat de țesut conjunctiv fibros

Un strat de cristale osoase- în cazul implanturilor cu suprafață de hidroxiapatită

În urma traumei chirurgicale, formarea osului din jurul implantului este dependentă de: celule osteoformatoare (osteoblaști), nutriția locală și un sistem necesar care să ajute vindecarea osoasă. Pentru a se reface circulația locală, precum și remodelarea osoasă din jurul implantului poate dura de la câteva zile până la aproximativ două săptămâni. Vindecarea osoasă completă se realizează după minim 4-6 luni.

Totodată, succesul integrării osoase depinde de oferta osoasă, precum și de tehnica chirurgicală abordată. Forțele ocluzale excesive aplicate asupra implanturilor conduc la o remodelare a osului marginal, cu deplasarea apicală a marginii osoase și pierderea osteointegrării.

Integrarea epitelio-conjunctivă a implanturilor endoosoase:

Scopul integrării în țesutul moale gingival este sigilarea suprafeței implanturilor. Membrana periimplantară care se formează între suprafața stâlpului implantului și epiteliul gingival este o barieră ce împiedică pătrunderea plăcii bacteriene, a toxinelor, precum și a detritusurilor din cavitatea orală

Coroana individuală pe un singur implant permite formare unei papile adecvate datorită fibrelor de colagen ce sunt atașate pe dintele natural vecin. Atunci când avem două sau mai multe implanturi adiacente și nu dinți naturali, formarea unei papile adecvate este mai dificilă și depinde de spațiul dintre implanturi, de înălțimea osului, de grosimea țesutului moale, dar și de profilul coroanei. .(Simona Sandu, pag67-75)

Studiile au arătat că înălțimea papilei depinde distanța de la punctul de contact la creasta osului alveolar al dinților adiacenți. Pe de altă parte, anatomia dinților adiacenți și distanța dintre implanturi și dinții naturali pot afecta formarea papilei. Deși un număr de studii au sugerat că nivelul osului este un factor decisiv pentru prezența papilei între dinte și implant, unele studii au constat că atașarea țesutului conjunctiv și nivelul atașamentului clinic sunt de asemenea importante. A fost recomandată o distanță de 3mm între două implanturi pentru a asigura prezența papilei.

Comparison of interdental papilla around single implants in the anterior maxilla between two implant systems: A cohort study, 2018

Masoumeh Khoshhal, 1 Fariborz Vafaei, 2 Mahsa Najafi, 3 and Masoumeh Nikkhah 4 ,

În mod normal, după inserarea implantului acesta trebuie să fie complet imobil, iar la percuția acestuia cu un instrument metalic trebuie să decelăm un sunet ascuțit, metalic, clar, “sunet de stâncă”.

Pentru a verifica stabilitatea primară a implantului, se folosește o cheie dinamometrică setată la 20Ncm cu care se încearcă deșurubarea implantului. În cazul în care se decuplează cheia atunci avem o bună stabilitate primarp a implantului și se poate monta bontul protetic intraoperator în vederea protezării provizorii. (prof Sirbu)

În cazul apariției eșecurilor acestea survin din cauza:

-o viteză prea mare de frezaj

-supraîncălzirea osului în timpul inserției implantului

-prezența unor forțe ocluzale excesive (trauma ocluzală)

-igiena defectuoasă

-folosirea unor implanturi cu dimensiuni neadecvate

-inserția implanturilor cu o presiune mare

-solicitarea prematură a implanturilor în perioada de vindecare inițială

(Simona Sandu)

Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor endoosoase

Oferta osoasă trebuie evaluată foarte serios, deoarece influențează adaptarea țesuturilor moi, dimensiunea implantului, poziția implantului (angulație și profunzime) și în final partea estetică. Osul și țesuturile moi în cazul edentațiilor maxilare anterioare prezintă modificări importante și rapide ceea ce conduce la o intervenție asupra osului și/sau a țesuturilor moi în vederea inserării implantului.

Poziționarea mezio-distală a implanturilor:

Un spațiu mezio-distal adecvat este necesar pentru obținerea unui efect estetic favorabil în cazul protezării pe implanturi.

În cazul unui implant clasic acesta ar trebui situat la o distanță de 1.5 mm de un dinte adiacent. Dacă implantul este mai apropiat de dintele natural se poate produce o pierdere osoasă ceea ce compromite estetica și/sau sănătatea parodontală.

Cele mai mici diametre oferite de marea majoritatea firmelor producătoare este de 3.2 mm. Prin urmare spațiul edentat mezio-distal ar trebui să fie 6.5 mm sau chiar mai mare. (misch pag 741)

Poziționarea vestibulo-orală a implanturilor:

În cazul restaurărilor protetice fixe în zonele în care estetica este importantă implanturile trebuie plasate destul de vestibular pentru a asigura funcția estetică, dar fără a distruge corticala vestibulară care este subțire.

Reducerea țesutului osos în sens vestibulo-oral în cazul pierderii unui dinte din zona frontală maxilară este de aproximativ 25% în primul an și evoluează rapid între 30% și 40% în primii 3 ani. Reducerea grosimii osoase se realizează dinspre regiunea frontală, deoarece corticala vestibulară este mai subțire în comparație cu cea orală. De cele mai multe ori este necesară o adiție osoasă în zona vestibulară pentru a evita inserarea implanturilor mult orientate spre oral.

Lățimea osului ar trebui să fie cu cel puțin 2 mm mai mult față de diametrul implantului. Prin urmare, un implant de 3,5 mm necesită o ofertă osoasă de cel puțin 5,5 mm grosime.

Adiția osoasă se realizează de cele mai multe ori înainte de inserarea implantului, dar poate fi realizată și în momentul inserării implantului atunci când nu este vizibilă nicio dehiscență a implantului.(misch 742)

Dimensiunea implantului:

Primul aspect ce trebuie avut în vedere în momentul alegerii dimensiunii implantului este dimensiunea mezio-distală a dintelui pierdut.

Al doilea aspect ce influențează alegerea diametrului implantului este distanța necesară până la rădăcina unui dinte. Înălțimea septului osos determină prezența sau absența papilei interdentare. Distanța potrivită între septul osos și contactul interproximal este de 5 mm sau mai puțin pentru ca papila să umple spațiul. Când distanța este mai mare de 6 mm papila nu umple tot spațiul.

Formula de calcul ar trebui să fie următoarea: diametrul implantului+3 mm (1.5 mm de fiecare parte) ar trebui să fie mai mic sau egal cu distanța dintre rădăcinile adiacente, măsurat la 2 mm sub joncțiunea smalț-cement.

Din cauza reducerii volumului inițial, resorbția corticalei vestibulare este responsabilă de compromiterea rezultatelor estetice pe termen lung în zona anterioară maxilară. Corticala palatinală este mult mai densă, mult mai rezistentă la resorbție și nu se află într-o zonă estetică.

Media diametrelor implanturilor sunt: 4.0-5.2 mm pentru un incisiv central, 3.0-3.5 mm pentru un incisiv lateral, 3.7-4.2 mm pentru un canin. Diferența dintre un implant de 4 mmși unul de 5 mm este neglijabilă și de cele mai multe ori nu este relevantă pentru un dinte din zona anterioară, deoarece asta înseamnă o diferență de 0.5 mm de fiecare parte a implantului. Prin urmare, atunci când practicianul se află în dubiu, ar trebui să aleagă un implant cu diametru mai mic. (misch)

Poziționarea verticală a implanturilor:

Plasarea implanturilor la mai puțin de 1 mm sub nivelul creastei gingivale conduce la un profil de emergență aproape orizontal favorizând acumularea de placă bacteriană și ulterior apariția de inflamații cronice.

Plasarea implanturilor deasupra gingiei compromite funcția estetică, dar este favorabil din punct de vedere biologic.

Pentru a respecta principiile estetice este recomandat ca implanturile să fie inserate sub nivelul crestei gingivale respectând principiile biologice, având grijă să se creeze un profl de emergență favorabil. Partea superioară a șurubului ar trebui plasată la aproximativ 3 mm sub creasta gingivală pentru a respecta cerințele estetice, dar și pentru a asigura sănătatea țesutului gingival.(prof sirbu pag 133)

Angulația implantului

Dinții maxilari anteriori prezintă o angulație de 12-15 grade între coroană și rădăcină comparativ cu cei mandibulari anteriori. De aceea se recomandă poziționarea ușor spre palatinal a implanturilor din zona frontală maxilară, iar în cazul în care nu s-a reușit acest aspect este recomandată utilizarea de bonturi protetice angulate pentru a asigura o buna funție estetică și pentru a preveni complicatiile. (prof sirbu 137, misch 746)

Odată ce a fost stabilită poziția mezio-distală, poziția vestibulo-orală, angulația și profunzimea implantului în raport cu creasta urmează inserarea propriu-zisă a implantului.

Materiale necesare pentru inserarea implanturilor:

Clasice- bisturiu, depărtător, chiurete alveolare, foarfeci, decolator, pensă port-ac, fir de sutură, spatulă bucală etc

Specifice- truse de instrumentar pentru fiecare sistem de implant, freze speciale, dispozitive care indică paralelismul, chei și portchei, stâlpi analogi, șuruburi de acoperire etc

piese contraunghi speciale ce asigură irigarea externă și internă, având o turație variabilă de la 1500 la 15 rotații pe minut.

micromotoare chirurgicale la nivelul cărora se vor adapta piese de mână drepte și contraunghi pentru viteze diferite

În vederea inserării implanturilor se poate realiza o anestezie plexală și anestezie loco-regională tronculară periferică. Se injectează anestezic vestibular și oral pe o lungime de 1-1.5 cm de o parte și de alta a zonei de implantare. Este recomandată anestezia cu vasoconstrictor pentru a asigura un interval de timp suficient pentru desfășurarea intervenției, dar și a unei bune hemostaze conferind un confort atât medicului, cât și pacientului. În vederea inserării de implanturi la mandibulă sunt preferate anestezii vestibulare plexale in defavoarea anesteziei la spina Spix, deoarece atunci când ne apropiem de canalul mandibular la aproximativ 2 mm apare o sensibilitate, ceea ce ajută în vederea prevenirii riscului de a perfora canalul mandibular. Dacă este necesară și extracția unor dinți restanți atunci se va realiza anestezie la spina Spix.

Incizia

După ce s-a realizat anestezia zonei, se începe cu incizia țesuturilor muco-periostale la distanță de locul unde va fi inserat implantul pentru a asigura o bună expunere a osului după decolare în vederea preparării neoalveolelor și a inserției implanturilor. Incizia trebuie să fie continuă, vârful lamei bisturiului trebuie sa fie în contact permanent cu osul. Se recomandă o atenție sporită în momentul realizării inciziei pentru a nu conduce la lezarea unor formațiuni anatomice importante (vase, nervi etc).

Sunt situații în care este necesară completarea inciziei orizontale cu două incizii verticale pentru a suplimenta expunerea câmpului unde se realizează intervenția. Majoritatea surselor vasculare sunt dispuse de-a lungul liniei de incizie, ceea ce asigură un control bun al sângerării.

Manoperele de decolare trebuie să se realizeze cu blândețe pentru a se evita sângerarea abundentă intraoperatorie prin care se va evita formarea unui hematom sub lambou sau o suprainfectare a plăgii. (Sirbu)

Marcarea locului

Acestă etapă constă în marcarea locului unde se va realiza inserarea implantului, ceea ce asigura o ghidare a instrumentarului de frezaj. De obicei, forarea se face cu o freză sferică sau cu o freză pilot (freză cu tăietură transversală).

Forarea primară a neoalveolei

După etapa de marcare a locului de inserare a implantului se realizează forarea primară a țesutului osos cu ajutorul un burghiu elicoidal având diametrul de 1,5 mm și două tăișuri. În acest caz, răcirea se va realiza extern.

Verificarea paralelismului

După etapa precedentă, se verifică paralelismul. Se introduce cuiul în neoalveola realizată anterior, urmărindu-se paralelismul cu un dinte vecin sau cu un alt cui vecin.

Prelucrarea neoalveolei primare

Din acest moment urmează lărgirea neoalveolei primare cu un burghiu cu diametru mai mare doar în cazul în care este necesară o corecție a axului de inserție.

Alezarea

Pentru această etapă avem nevoie de freze spadă. Aceste freze au forme și dimensiuni diferite pentru a realiza forma finală a neoalveolei. Frezele sunt marcate pentru a indica lungimea implantului. (prof Sirbu)

Teșirea cilindrică

Pentru realizarea acestei etape este necesar un teșitor cilindric cu ajutorul căruia se obține locașul unde se fixează porțiunea nefiletată a implantului.

Tarodarea

Această etapă este obligatorie înainte de introducerea propriu-zisă a implantului și constă în realizarea filetului în țesutul osos. Aceasta se poate realize manual, dar și mecanic. Se recomandă tarodarea manuală pentru o mai mare siguranță. Pentru zona frontală maxilară se folosește cheia tubulară, iar în celelalte regiuni se folosește cheia clichet. (Sirbu)

Ultima freză folosită trebuie să aibă un diametru mai mic decât implantul ce urmează a fi inserat pentru a asigura o bună stabilitate a implantului la nivelul osului. (Gerard Byrne Fundamentals of implant Dentistry, Wiley Blackwell, 2014, NY, US)

Montarea implantului

Se recomandă spălarea alveolei sub un jet cu presiune pentru a elimina posibilele eschile osoase rămase la nivelul alveolei.

Implantul propriu-zis prezintă un hexagon intern ce se conectează cu hexagonal extern al adaptorului cu ajutorul unui șurub, la capătul căruia se află un hexagon ce poate fi manevrat cu o cheie inbus. Se începe înfiletarea implantului, utilizând cheia clichet sau piesa unghi. (Sirbu)

În cazul în care se dorește încărcarea imediată a implantului atunci se recomandă o forță >45Ncm pentru a putea verifica stabilitatea primară. (Gerard Byrne)

În continuare există două variante:

-dacă implantul va fi încărcat protetic imediat se montează bontul protetic

-dacă se temporizează încărcarea protetică atunci se va monta șurubul de cicatrizare.

Se suturează muco-periostul cu fire separate pentru a proteja implantul de mediul bucal în timpul osteointegrării. Firele de sutură se vor îndepărta după o perioadă de 7-10 zile.

După o perioadă de 2-3 luni se face o incizie pentru a îndepărta șurubul de cicatrizare și apoi se montează bontul protetic. (prof sirbu)

Considerații implanto-protetice

În 2005, Misch et al. Au prezentat un studiu pe 276 de pacienți cărora le-au fost inserate implanturi în zona maxilară anterioară pentru a înlocui dinți lipsa din cauza ageneziei. Un număr de 255 de pacienți adoolescenți au fost monitorizați pe o perioadă de 2 până la 16 ani, cu o rată de succes a implanturilor de 98.6%. În acelați an, Wennstrom et al. Au prezentat un studiu pe 5 ani însumând un număr de 45 de implanturi unidentare cu o rată de succes de 97.7% și o pierdere osoasă minimă.

Comparând rata de supraviețuire a unui implant și a unei proteze s-a ajuns la concluzia că dinții adiacenți implantului au un prognostic mai bun comparativ cu alte soluții de tratament. (misch 345)

După terminarea etapelor chirurgicale de inserarea a implanturilor urmează partea protetică ce se desfășoară pe o perioadă mai lungă de timp datorită multiplelor etape necesare.

Stomatologia actuală impune protezarea provizorie ca etapă necesară, deoarece îi asigură pacientului confort, integrare socio-profesională, precum și încrederea în medic și în actul medical. (Sirbu)

În edentațiile unidentare frontale, indicațiile unei proteze provizorii sunt legate strict de estetica pacientului. (Dorin Bratu, Robert Nussbaum-Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, Ed. Editura Medicală București, 2009)

În cazul unei edentații frontale unidentare se poate utiliza o proteză Kemenny, ce se poate rebaza postoperator. (Bratu)

În implantologie, implanturile endoosoase pe care sunt fixaț dinții stâlpi artificiali sunt cunoscute sub numele de infrastructuri, iar restaurările protetice propriu-zise se numesc suprastructuri. În marea majoritate a cazurilor se face o conectare directă a infrastructurii cu suprastructura. (Bratu, Drafta)

Posibilitățile de agregare a suprastructurii la infrastructură:

-prin cimentare- utilizată pentu punți parțiale numai pe implanturi endoosoase sau în cazul punților cu agregare mixtă (dinți naturali+implanturi), dar și pentru restaurări protetice fixe unitare.

-prin înșurubare- în cazul edentațiilor totale în care punțile sunt susținute numai pe implanturi

-prin mijloace speciale de menținere, sprijin și stabilizare (Sirbu, Drafta)

Agragarea prin cimentare este preferată în cazul restaurării pe implanturi a zonei frontale, deoarece estetica este destul de ușor de obținut. Pe suprafața stâlpilor artificiali ai implanturilor se poate găsi un sistem de macroretenții Există și stâlpi pe suprafața cărora se găsesc șanțuri circulare și/sau verticale cu o adâncime de 1mm, având un rol antirotațional și de retenție adițională pentru a îmbunătății cimentarea.

Cimenturile utilizate sunt cimenturi policarboxilat de zinc, cimenturi ionomere de sticlă, cimenturi pe bază de rășini, iar prepararea și manipularea acestora realizându-se conform indicațiilor din prospect. (Sirbu, Drafta)

În cazul în care este necesară supraconturarea componentei fizionomice și/sau asocierea cu o proteză gingivală atunci avem nevoie de o lucrare protetică demontabilă unde agregarea se va realiza prin înșurubare. Această situație permite oricând accesul la implant, asigurând reoptimizări și reparații atunci când sunt necesare. Această medtodă se realizează cu ajutorul unor șuruburi înfiletate în niște orificii speciale pe fața ocluzală a bonturilor protetice, iar în cazul în care există cerințe estetice deosebite acestea se plachează cu ajutorul unor rășini diacrilice compozite, având grijă să nu fie afectată ocluzia. (Sirbu, Drafta)

Etape clinice și de laborator:

Etapele de laborator sunt asemănătoare în cazul implanturilor și în cazul dinților naturali, dar etapele clinice sunt diferite și necesită o perioadă mai lungă de timp.

După ce implanturile au fost inserate și a trecut perioada de integrare tisulară a acestora, urmează descoperireaa chirurgicală, îndepărtarea șurubului de cicatrizare și montarea bontului de vindecare care va ajuta la vindecarea țesuturilor moi periimplantare.

Ulterior se ia o amprentă a arcadei pentru a confecționa lingura individuală, lingură ce poate fi deschisă sau închisă in funcție de preferințele medicului.

Cea mai facilă metodă de amprentare este cu lingură închisă, dar există riscul de apariție a erorilor în transferul poziției implanturilor, deoarece după îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală bonturile de transfer rămân fixate de implanturi și ulterior sunt aranjate în amprentă.

Amprenta cu lingură deschisă este mai dificilă, dar mai exactă. La nivelul implantului se fixează un bont de transfer ce este fixat prin intermediul unui șurub, iar capătul acetuia trebuie să treacă prin orificiul din lingura individuală, astfel încât la îndepartarea amprentei din cavitatea orală aceasta prezintă în ea bonturile de transfer.

Ca materiale de amprentă se recomandă cele pe bază de silicon de adiție sau polieteri. Amprenta se realizează prin tehnica dublului amestec într-un singur timp. Se depune material fluid în jurul bonturilor, materialul chitos este așezat în lingură, iar ulterior se introduce lingura cu material chitos în cavitatea orală. După priza materialului se îndepărtează lingura din cavitatea orală.

Când se trimite amprenta la laborator se vor trimite și amprenta antagoniștilor, precum și înregistrarea relației intermaxilare.

În laboratorul de tehnică dentară se vor monta pe fiecare bont de transfer câte un implant analog, în jurul căruia se toarnă silicon, iar ulterior se realizează modelul din gips.

Bonturile protetice sunt alese și preparate în funcție de angulația, poziționarea, precum și relația implanturilor cu antagoniștii.

Ulterior se realizează proba intraorală a structurii lucrărilor protetice, iar apoi acestea sunt trimise în laborator pentru a se confecționa componenta fizionomică. (prof Sirbu)

Materiale folosite pentru confecționarea suprastructurii:

Suprastructura protetică se poate realiza:

-dintr-un singur material (acrilat)- în cazul protezelor provizorii

-din 2 materiale (metale/aliaje metalice+ materiale fizionomice)- în cazul restaurărilor protetice fixe definitive

Coroana mixtă metalo-ceramică reprezintă o formă modernă de tratament în cadrul restaurărilor protetice coronare și ale rezolvării edentațiilor reduse. Este coroana de acoperire care dă satisfacție estetică, restaurează masticația și stabilizează ocluzia. (Răndașu)

Estetica în zona frontală

Principiile ce sunt luate în considerare atunci când se discută despre estetică la nivelul cavității bucale sunt următoarele:

Arcul zâmbetului- incisivii maxilari în poziție verticală

Raportul și simetria incisivilor centrali maxilari

Raportul antero-superior al dinților

Prezența spațiului antero-superior

Designul gingival

Nivelul expunerii gingiei

Coridorul bucal

Angulația dintilor

Detalii- culoarea dinților și forma lor anatomică

Volumul buzelor

Zona estetică a cavității orale este considerată de la canin la canin sau după unii autori de la primul premolar la primul premolar de pe hemiarcada opusă, iar incisivii centrali au un rol cheie în zona estetică.

10 commandments of smile esthetics

Andre Wilson Machado 20141

Dispensarizarea pacienților purtători de implanturi

Pentru a obține restaurări protetice pe implanturi de succes, de o mare importanță este capacitatea pacientului de a înțelege cât este de necesară îngrijirea zilnică la domiciliu a piesei protetice și a țesuturilor înconjurătoare.

S-a demonstrat că lucrările protetice pe implanturi se comportă diferit comparativ cu lucrările protetice pe dinți naturali. În cazul în care țesuturile moi nu au o fixare fermă la suprafața bontului protetic, iar pacientul nu respectă regulile de igienizare zilnică acasă, se poate ajunge la o inflamație locală și apariția ulterioară a complicațiilor ce va conduce la formarea unei pungi și pierderea osoasă din jurul implantului.

Flora bacteriană identificată în pungile din periimplantite este aceeași cu cea din parodontopatii (bacterii gram-negative anaerobe). (prof Sirbu, pag 295)

De asemenea, rolul medicului în dispensarizare este unul deosebit de important. Dispensarizarea pacientului se realizează imediat după ce au fost implantați stâlpii implantelor, prima ședință de dispensarizare fiind la aproximativ 1-2 săptămâni, ulterior pacientul revenind la 1 lună, 3 luni, 6 luni, 1 an, 3 ani, 5 ani, 7 ani, 10 ani. La fiecare ședință de control se va realiza un examen clinic și unul radiologic. (Simona Sandu pag 210)

Bontul protetic necesită o fixare fermă la nivelul implantului pentru a asigura o bună stare de sănătate a țesuturilor periimplantare. În cazul în care există mici spații între aceste structuri acestea vor favoriza acumularea florei microbiene la acest nivel

În momentul în care se fixează bontul protetic la nivelul implantului este indicată folosirea unei chei dinamometrice la o forță de 20 Ncm pentru a evita apariția unor spații macroscopice. [prof Sirbu pag 296-297]

În momentul prezentării pacientului în cabinetul de medicină dentară se realizează un examen clinic unde se dorește urmărirea următoarelor aspecte:

Evaluarea restaurării protetice pe implanturi- se urmărește gradul de mulțumire al pacientului, se verifică dacă restaurările protetice prezintă fațete de abraziune sau fisuri, dacă lucrarea protetică s-a descimentat sau nu, dacă lucarea se mișcă în momentul în care se introduce o sondă sub aceasta, se reevaluează ocluzia.

Evaluarea țesuturilor moi periimplantare- aprecierea mucoasei ce înconjoară stâlpii implantului, observându-se dacă există inflamație gingivală, sângerare, precum și măsurarea adâncimii șanțului gingival.

Evaluarea igienei orale- se apreciază dacă există placă bacteriană și tartru supragingival. În cazul în care acestea există se vor îndepărta cu instrumente speciale care să nu lezeze suprafața implantului, fiind de preferat chiuretele din plastic, fiind contraindicate instrumentele cu ultrasunete și cele din oțel și titan.

După realizarea examenului clinic urmează evaluarea radiologică ce are în vedere osteointegrarea implanturilor orale, poziționarea stâlpilor implantelor, evaluarea longitudinală a nivelului osului marginal. Este recomandată realizarea de radiografii de control chiar și în absența semnelor sau simptomatologiei clinice. În cazul în care este evidențiată o pierdere progresivă a osului marginal este obligatorie stabilirea cauzei care poate fi bacteriană sau suprasolicitarea ocluzală a implantului endoosos. (Simona Sandu pag 210-218)

Pentru a asigura sănătatea optimă în jurul implantului trebuie să se realizeze următoarele:

Inhibarea plăcii microbiene

Lipsa populației microbiene noi pe suprafața dinților

Eliminarea plăcii bacteriene existente

Modificarea componenței plăcii bacteriene, de la microorganisme patogene la nepatogene.

Un mijloc eficient de întreținere a țesutului moale din jurul implantului dentar ar putea fi clătirile cu apă de gură ce conține alcaloizi din plante, agenți fenolici sau o prescripție medicală cu gluconat de clorhexidină. Gluconatul de clorhexidină este destul de utilizat, observându-se o acțiune cu caracter substanțial și obligatoriu pentru țesuturile cavității bucale. Dispar aproape 100% din bacterii folosind o concentrație de 0.12% chiar și după 3h de la o clătire timp de 30 de secunde.

Pentru a efectua o îngrijire optimă la nivelul joncțiunii gingie-implant, igienizarea se obține cel mai rapid prin folosire unei periuțe cu peri moi, ață dentară, perii interdentare sau a unei perii rotative. Ultimul intrument este eficient în special în segmentele posterioare și pe fața linguală unde accesul este dificil, iar suprastructura “ascunde” bonturile implantelor pentru metozele uzuale de igienă orală. Aceasta se va realiza imediat după așezarea protezei și va reprezenta o parte a protocolului de tratament. [prof Ganuta, Bucur pag 403-407, prof Sirbu pag 297-299]

Prezentare cazuri clinice

Caz clinic nr.1

Pacienta S.M., în vârstă de 63 ani, s-a prezentat în cabinetul de medicină dentară, deoarece a dorit remedierea deficitului estetic din regiunea frontală maxilară. Pacienta prezenta edentație de 2.2 protezată printr-o lucrare metalo-ceramică cu extensie distală de pe 2.1.

Fig. 1. Aspect clinic intraoral în momentul prezentării în cabinet

Fig. 2. Aspect clinic intraoral după îndepartarea lucrării protetice

Fig. 3. Aspect radiologic inițial

Intervenția chirurgicală s-a efectuat sub anestezie locală, anestezie plexală la nivelul lui 2.2, folosindu-se și un vasoconstrictor.

Intervenția de inserare a implantului a debutat cu o incizie pe coama crestei cu ajutorul unei lame de bisturiu 15C, decolarea mucoperiostului și expunerea patului osos.

Caracteristici incizie:

-lama bisturiului trebuie să fie orientată perpendicular pe osul crestei alveolare

-bisturiul trebuie să aibă contact permanent cu osul, secționând în același timp atât mucoasa cât și periostul

-să fie permisă decolarea lamboului muco-periostal la nivelul mucoasei fixe keratinizate și ulterior o bună sutură a plăgii

Fig. 4. Decolarea mucoperiostului și expunerea osului

Lamboul mucoperiostal rezultat în urma inciziei trebuie să asigure expunerea câmpului osos pentru o bună vizibilitate.

Diametru redus al implantului impus de spațiul mezio-distal a permis poziționarea lui fără a mai fii necesară o adție osoasă vestibulară suplimentară.

Fig. 5. Imaginea computer tomograf

În continuare a urmat prepararea neoalveolei pentru inserarea implantului dentar; s-a folosit o freză de marcaj (pointed drill), o freză de forare primară cu diametrul de 2.2, verifcarea axului de inserție , iar ulterior până la diametrul corespunzător inserției unui implant cu diametrul de 3.5mm

Implantul dentar inserat a avut diametrul de 3.5mm și lungimea de 15mm analizând datele clinice și cele de pe imaginea computer tomograf.

Implantul a fost preluat din ambalajul steril folosind un adaptor pentru piesa contraunghi de la fiziodispenser și inserat cu un regim scăzut de turație- 20 rotații/minut, fără irigare cu ser fiziologic.

Fig. 6. Inserarea implantului

Inserarea finală a fost realizată cu o cheie clichet manuală cu control al cuplului pentru a nu depăși 30Ncm.

Fig. 7. Controlul forței de inserție a implantului

Fig. 8. Imagine după inserarea implantului

Fig. 9. Bont protetic metalic

La nivelul implantului inserat a fost adăugat un bont protetic metalic provizoriu, iar apoi a fost realizată o coroana provizorie prin tehnica Scutan pentru ca pacientul să o poată purta imediat postoperator.

Fig. 10. Tehnica Scutan

Fig. 11. Bontul protetic și coroana provizorie din acrilat

Rezultatul de inserare a implantului a fost controlat cu o radiografie efectuată intraoperator.

Fig. 12. Radiografie efectuată intraoperator

Sutura plăgii a fost realizată cu fire separate tip 4.0 monofilament. Firele au fost îndepărtate la 10 zile după intervenția chirurgicală.

Fig. 13. Sutura plăgii și aplicarea coroanei provizorii

Protezarea imediată prezintă următoarele roluri:

-asigură confortul pacientului, fiind o edentație frontală

-are rolul de a conforma țesuturile moi și de a menține nivelul actual al gingiei, ulterior conformându-se papilele interdentare

-conformarea țesurturilor moi periimplantare pe toată perioada integrării osoase a implantului asigură stabilitatea acestora în momentul amprentării si a protezării definitive

Caz clinic nr. 2

Pacient A.I, în vârstă de 31 ani, a dorit remedierea deficitului estetic si a funcționalității în zona frontală maxilară datorată pierderii caninului drept maxilar (1.3).

Fig. 1. Imagine radiologică inițială

Pentru inserarea unui implant avem nevoie de o imagine computer tomograf în vederea stabilirii poziției și dimensiunii implantului ce urmează a fi inserat.

Fig. 2. Imagine computer tomograf

În urma analizei imaginii computer tomograf se decide utilizarea unui implant cu diametrul de 3.3 mm și lungimea de 13 mm.

Fig. 3. Imagine simulare implant 1.3

Primul pas înaintea realizării unei intervenții chirurgicale este reprezentat de anestezie, în acest caz realizându-se o anestezie plexală cu vasoconstrictor în dreptul dintelui 1.3.

Intervenția de inserare a implantului debutează cu o incizie pe coama crestei, cu incizii de descărcare vestibulară, incizia se realizează cu ajutorul unei lame de bisturiu 15C.

Următoarea etapă este reprezentată de decolarea mucoperiostului și expunerea patului osos.

Urmează prepararea neoalveolei care debutează prin marcarea locului de inserție a implantului cu ajutorul unei freze de marcaj (pointed drill), forarea primară cu o freză de 2.2 mm, verificarea axului de inserți și ulterior până la diametrul corespunzător inserției unui implant cu diametrul de 3.3mm

Din cauza faptului că pacientul prezintă un defect osos vestibular destul de însemnat se decide augmentarea cu un material de adiție tip xenogrefă, protejat de o membrană neresorbabilă derivată din pericard porcin.

Implantul a fost preluat din ambalajul steril folosind un adaptor pentru piesa contraunghi de la fiziodispenser, după care a fost inserat pe ¾ din lungime la o turație de 20rpm, cuplu 30Ncm, fără irigare cu ser fiziologic, iar inserarea finală a fost realizată cu ajutorul cheii clichet de mână cu control al cuplului pentru a nu depăși forța de 30 Ncm.

Fig.4. Imagine intraorală după inserarea implantului dentar

Fig. 5. Protecția osului adiționat cu ajutorul unei membrane pe termen lung

Sutura plăgii s-a realizat cu fire separate tip 4.0 monofilament, iar acestea au fost îndepartate la 10 zile după intervenția chirurgicală.

Fig. 6. Sutura plăgii

La 4 luni de la momentul operator pacientul a revenit pentru realizarea unei coroane definitive pe implant. Prima etapă a constat în descoperirea implantului.

Fig. 7. Imagine intraorală dupa incizie și după îndepărtarea membranei resorbabile

Ulterior s-au montat bonturile de transfer și a fost luată amprenta cu o lingură deschisă.

Coroana definitiva este integral ceramica și a fost fixată la nivelul implantului prin înșurubare.

Fig. 8. Aspectul coroanei dentare definitive

Pacientului i-au fost prezentate măsurile speciale de igienizare ce se impun în cazul unui implant și este chemat în mod regulat la cabinet pentru dispensarizare.

Mai trebuie adăugată Rx postoperator!!!!

Caz clinic nr.3

Pacienta M.S., în vârstă de 58 ani, s-a prezentat în cabinetul de medicină dentară pentru remedierea deficitului estetic din zona frontală mandibulară. Pacienta prezenta edenție de 3.2, 4.1, 4.2.

Fig. 1. Imagine intraoală inițială

Fig. 2. Imagine radiologică inițială

Fig. 3 A, B. Imagini computer tomografie mandibulă

Fig. 4. Simulare implant poziția 3.1

Fig. 5. Simulare implant poziția 4.2

Fig. 6. Densitatea osoasă la nivelul dintelui 3.1

Fig. 7. Densitatea osoasă la nivelul dintelui 4.2

Analizând densitatea osoasă, observăm o calitate a osului de peste 1250 unități Hounsfield la nivelul lui 3.1 si de aproximativ 1000 unități Hounsfield la nivelul lui 4.2, ceea ce ne determină să încadrăm calitatea osului in clasa D1, respectiv D2.

Intervenția chirurgicală a fost efectuată sub anestezie locală cu vasoconstrictor, articaină cu adrenalină, în dreptul dinților 3.2, 4.1, 4.2.

Incizia a fost realizată cu o lamă de bistruriu 15C pe coama crestei și cu extindere distală de un dinte de o parte și de cealaltă. S-a creat un lambou în formă de trapez, apoi decolarea mucoperiostală si expunerea osului.

Se decide inserarea a două implanturi cu diametrul de 3.5mm și lungimea de 13mm astefl încât să existe spațiu suficient între implant și dinții limitrofi, precum și o ancorare și stabilitate primară corespunzătoare integrării osoase a implanturilor.

Fig. 8. Imagine intraorală după inserarea implanturilor

Fig. 9. Defect osos în zona vestibulară

Defectul osos se rezolvă prin adiționarea de os autolog prelevat în timpul manoperelor de forare a neoalveolei, precum și cu os bovin. Întâi se depune osul autogen în primul strat, apoi se completează cu os bovin, iar peste aceste straturi osoase se pune o membrană din pericard cu rol de protecție a masei osoase adiționate.

Fig. 10. Adiția masei osoase

Fig. 11. Masa osoasă și membrana de pericard

Sutura plăgii se realizează cu fire 4.0 monofilament ce au fost îndepărtate 10 zile mai târziu.

Fig. 12. Sutura plăgii

Fig.13. Lucrarea protetică provizorie

După 4 luni de la momentul operator, pacienta a revenit pentru realizarea lucrării protetice definitive. În urma descoperirii implanturilor observăm refacerea masei osoase și dispariția defectului osos.

Fig. 14. Descoperire implanturi

Fig. 15. Montarea bonturilor de transfer

Pentru amprentarea poziției implanturilor, precum și a situației clinice s-a folosit o amprentă de tiplingură deschisă.

Fig. 16. Alegerea culorii viitoarei lucrări protetice

În laboratorul de tehnică dentară s-a trimis amprenta, culoarea, precum și anumite caracteristici ale viitoarei lucrări protetice.

Reconstrucția finală s-a realizat integral din ceramică.

Fig. 17. Lucrarea protetică definitivă

Concluzii

Succesul tratamentului protetic pe implanturi depinde într-o foarte mare măsură de corectitudinea etapelor chirurgicale, de integrarea tisulară a implanturilor, precum și de dispensarizarea pacienților.

În vederea realizării tratamentului pe implanturi în zona frontală trebuie să se țină cont de anatomia zonei respective, de inervția și vascularizația specifică.

Edentația frontală aduce un prejudiciu important pacientului, în special din punct de vedre fizionomic.

Restaurarea protetică trebuie să țină seama de forma și dimensiunea dinților pe care îi înlocuiește, precum și de relațiile cu dinții vecini și antagoniști.

Dacă planul de tratament este unul corect, pacienții sunt corect selectați, iar ulterior aceștia respectă intrucțiunile ce le-au fost date de către medic, restaurarea protetică pe implanturi va fi un real succes.

Respectarea ordinii și calității fazelor clinice și de laborator are un rol esenșial în vederea obținerii rezultatelor dorite.

Cel mai mare avantaj al restaurării edentațiilor frontale cu ajutorul implanturilor este reprezentat de conservarea dinților vecini la nivelul cărora nu se intervine.

Înainte de inserarea implanturilor trebuie să se facă o analiză atentă a ofertei osoase în sens mezio-distal, vestibulo-oral, înălțime osoasă pentru a alege cel mai potrivit implant.

Succesul clinic al unui implant se apreciază prin lipsa durerii, a proceselor infecțioase periimplantare, dar și prin absența mobilității clinice.

Dispensarizarea pacientului are loc la anumite intervale de timp, atunci când se analizează starea implantului clinic și radiologic, precum și realizarea unei igienizări în cabinet.

BIBLIOGRAFIE

PAPILIAN V. – Anatomia omului. Aparatul locomotor, ediția a XI-a, Ed. BIC ALL, București, 2003

NIMIGEAN V. – Anatomie clinică și topografică a capului și gâtului pentru medicina dentară, Ed. Cermaprint, București, 2011

SÎRBU I. – Curs practic de implantologie orală, ediția a III-a, Ed. Militară, București, 2012

SANDU S. – Restaurări protetice pe implante endoosoase, Ed. Cartea Universitară, București, 2003

DRAFTA S. – Sisteme implanto-protetice orale, Ed. Universitară Carol Davila, București, 2007