Asistent Universitar Dr. Ghiuță Elena Consuela ABSOLVENT Cristiana Marina Badea BUCUREȘTI 2019 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „CAROL DAVILA”… [611333]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
„CAROL DAVILA”
BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
Asistent Universitar Dr. Ghiuță Elena Consuela

ABSOLVENT: [anonimizat]
2019

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
„CAROL DAVILA”
BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ
EVALUAREA LEZIUNILOR OSOASE ÎN BOALA PARODONTALA
COMPARAȚIE CT – OPG

Coordonator științific
Asistent Universitar Dr. Ghiuță Elena Consuela

Absolvent: [anonimizat]

2019

CUPRINS
INTRODUCERE
I. PARTEA GENERALA
Capitolul 1 – Metode radio -imagistice de investigare a patologiei parodontale
1.1 Radiologia convențională
1.1.1 Ortopantomograma (OPG)
1.1.2 Radiografia tip Bitewing
1.1.3 Radiografia retroalveolară
1.1.4 Rx defilata de mandibulă
1.2 Computer tomografia
1.2.1 Computer tomografia convențională
1.2.2 CBCT
1.3 Erori posibile întalnite în cursul executării radiografiilor dentare
1.4 Efectul nociv al radiațiil or rӧntgen asupra organismului
1.4.1 Efectul biologic al radiațiilor
1.4.2 Radioprotecția în radiodiagnosticul stomatologic
1.4.3 Principiul ALARA
Capitolul 2 – Date generale privind parodonțiul marginal și boala parodonală
2.1 Structura parodonțiului marginal
2.2 Acțiunea factor ilor biologici asupra modificărilor osului alveolar
2.3 Aspecte clinice și radiologice în boala parodontală
2.3.1 Rolul plăcii bacteriene în formarea bolii parodontale
2.3.2 Factori favorizanți ai parodontopatiilor marginale
Capitolul 3 – Aspecte radiologice normale și pa tologice la nivelul parodonțiului marginal
3.1 Anatomia radiologică a parodonțiului marginal
3.2 Aspecte radiologice în boala parodontală
3.3 Corelații privind evoluția bolii parodontale și leziunile apărute la nivelul osului
alveolar – limitele imagini i radiologice

II. PARTEA SPECIALĂ
Capitolul 4 – Studiu – Nivelul de utilizare al Tomografiei Computerizate cu Fascicul Conic
(CBCT) în cabinetele stomatologice din România la pacienții cu afecțiuni parodonatale
4.1 Obiectivele cercetării
4.2 Materiale și metode
4.3 Rezultate
4.4 Discuții
4.5 Concluzii

Capitolul 5 – Studiu – Determinarea înălțimii osoase pe OPG și C BCT la un lot de 47 de
pacienți și compararea rezultatelor obținute
5.1 Obiectivele cercetării.
5.2 Materiale și metode.
5.3 Rezultate o bținute și interpretarea lor – aspecte radiologice pe OPG și C BCT.
5.4 Discuții – analiza aspectelor radiologice.
5.5 Concluzii

BIBLIOGRAFIE

4
INTRODUCERE
Radiologia și imagistica medicală a devenit de -a lungul anilor o piesă importantă în
procesul de diagnosticare al multiplelor afecțiuni atât din sfera orală, cât și din cea gen erală.
În aceasta ordine de idei, Organizația Mondială a Sănătății a emis recomandări cu privire la
metoda imagistică care trebuie aleasă în cadrul unui examen complementar de realizare a unui
diagnostic corect și complet. Aceste recomandări vorbesc despre alegerea unui anumit tip de
incidență radiologica care sa ofere cea mai mare cantitate de informații cu privire la
parametrii care interesează orientarea rapidă, directă și eficientă către un diagnostic corect, să
fie cel mai puțin iradiantă, să fie cea m ai la îndemână și să poată fi urmată de măsuri
terapeutice adecvate.
În cadrul sferei orale, cele mai utilizate incidențe radiologice sunt radiografia
retroalveolară, ortopantomografia, computer tomografia și tomografia computerizată cu
fascicul conic ca re a reușit cu mare succes să înlocuiască din ce in ce mai mult computer
tomografia. Din punct de vedere parodontal este foarte importantă analizarea leziunilor osoase
produse de boala parodontală atât din punct de vedere clinic, cât și radioimagistic pent ru
realizarea unui viitor tratament al unităților dentare ce vor rămâne la nivelul arcadei sau
pentru inserarea de implanturi. Pentru ca un tratament să fie de succes este esențială
identificarea complexității cazuisticii, dar și planificarea corectă. În a cest scop, investigatiile
imagistice joacă un rol vital în evaluarea corectă a suportului osos. Dintre tipurile de
investigații utilizate, computertomografia cu fascicul conic (CBCT) este indispensabilă în
toate cazurile în care se dorește inserarea implan turilor dentare, iar ortopantomografia și
radiografia retroalveolară sunt utilizate pentru viitoarele tratamente de desființare a pungilor
parodontale, tratamente endodontice și tratamente de imobilizare a dinților.
Această lucrare își propune să aduc ă în prim plan varianta cea mai bună și mai puțin
costisitoare de metodă radioimagistică care să evalueze corect și real modificările osoase de la
nivelul aparatului dento -maxilar în cadrul pacienților care prezintă semne de îmbolnăvire
parodontală. Pentru studiul, diagnosticul și tratamentul leziunilor osoase din cadrul bolii
parodontale au fost dezvoltate și testate de -a lungul timpului diferite tehnici radioimagistice
pentru o imagine fidelă a suportului osos. Prima parte a acestei lucrări va aborda aspe cte
generale legate de metodele radioimagistice frecvent utilizate în medicina dentară, dar și
aspecte anatomice legate de parodontiul marginal și modificările survenite în cadrul
parodontopatiilor.

5
Concluziile rezultate în urma studiului acestor variante radiologice expuse vor fi aduse
în discuție în a doua parte a lucrării , cuprinsă din două părți a câte două studii, unul pe bază de
chestionar și cel de -al doilea pe baza unor măsurători efectuate pe OPG -uri și CBCT -uri.

6
I. PARTEA GENERALA

Capitolul 1. Metode radio -imagistice de investigare a patologiei parodontale
1.1 Radiologia convențională
Radiologia este specialitatea medicală care utilizează imagistica atât în diagnosticarea
anumitor boli, cât și în tratamentul acestora. Radiolog ii utilizează o serie de tehnologii
imagistice (precum ultrasonografia, computer tomografia, medicină nucleara, rezonanță
magnetică nucleară, etc) pentru diagnosticarea și tratarea anumitor afecțiuni.
Radiografia reprezintă imaginea bidimensională a unei structuri tridimensionale, corpul
uman, care oferă un suport plan cu scopul analizei/interpretării imaginii de catre examinator.
Transpunerea grafică pe film/senzor electronic a datelor din profunzimea tisulară se realizează
prin intermediul radiațiilor Rӧ ntgen.
Radiodiagnosticul stomatologic cuprinde numeroase tipuri de radiografii, fiecare dintre
acestea având indicații și caracteristici specifice. Multitudinea tipurilor de radiografii utilizate
în radiodiagnosticul stomatologic se explică în funcție de:
– Complexitatea structurală a viscerocraniului și a numeroaselor structuri componente
ale sale
– Topografia spațială foarte complexă a acestora
– Patologia întâlnită în practica stomatologică
– Tip preferențial de radiografie întâlnit în cadrul fiecarei subspecial ități stomatologice
În cadrul evaluării stării de sănătate a parodonțiului marginal, examenul radiologic este
indispensabil. Cele mai utilizate metode sunt: ortopantomograma, radiografia retroalveolara,
radiografia tip Bitewing, computer tomografia.
Indica țiile oferite de examenul radiologic privesc:
– Morfologia radiculară și pararadiculară
– Spațiul dento -alveolar: formă și dimensiune
– Lamina dura
– Structura osului trabecular
– Gradul și tipul de resorbție osoasă: vertical, orizontal, mixt
– Modificările osului alv eolar după tratament.

7
1.1.1 Ortopantomograma (OPG)
Ortopantomografia este considerată în medicina dentară cea mai simplă și puțin
iradiantă metodă care evidențiază pe un singur film complexul dento -maxilar. Permite
depistarea patologiilor din sfera dento -maxilo -facială (cuprinzând o bună parte din anatomia
capului – vezi Fig.1.1) si reprezintă un veritabil document medico -legal.

Fig. 1.1 – Noțiuni generale de interpretare a radiografiei OPG11

8
Ortopantomografia îmbină 2 tehnici radiografice:
a. Radiografia prin fantă – fasciculul de raze X colimate, extrem de îngust cu ajutorul
unei fante este perpendicular în fiecare punct la tangenta prțiunii elipsei maxilo –
mandibulare examinate
b. Tomografia lineară și rotatorie – rezultă din deplasarea sincronă, în sens inv ers a
filmului radiografic și a fasciculului îngust de raze X, în timpul rotației țn jurul
craniului pacientului.
Componentele aparatului de ortopantomografie (Fig. 1.2):
– Monoblocul ce conține în interiorul său sursa de raze X și produce un fascicul fin d e
raze X cu o putere de 60 -90kV.
– Caseta port -film dispusă în scutul plumbat care o protejează de radiațiile secundare
– Sistemul de poziționare a pacientului (piesă sprijin pentru bărbie, piesa „bite -wing”,
piesă de sprijin pentru frunte, suport lateral pent ru cap, mânere de sprijin, sistem de
centrare)
– Tabloul de comandă al ortopantomografului

9

Fig. 1.2 Componentele aparatului de ortopantomografie; A – tub radiologic, B –mijloace de
menținere ale craniului (piesă de sprijin pentru bărbie, pipa „bite -wing”, piesă de sprijin
pentru frunte, suport lateral pentru cap. La acestea se adaugă și mânerele de sprijin și sistemul
de centrare), C – tablou de comandă
Principii de realizare a ortopantomografiei
– Poziționarea pacientului diferă în funcție de aparatul folosit
– Instrucțiunile producătorului trebuie respectate cu strictețe
– Pacientul va fi rugat să îndepărteze toate bijuteriile, acele de păr, cerceii și agrafele
– Pacientul va trebui să poarte șorțul de radioprotecție
– Pacientului i se va explica procedeul de realizare a ortopantomogramei prin miscarea
tubului, filmului, casetei, cât și imobilitatea capului acestuia
– Pacientul va fi învățat să țină limba în cerul gurii și să nu înghită sau să miște în timpul
expunerii (16 -18 sec)
– Parametrii de expunere vor fi al eși în funcție de vârsta și conformația pacientului
– Pacientul va fi poziționat corect folosind sistemul luminos de ghidare

10
Aparatul emite 3 raze separate de lumină care permit poziționarea corectă a capului
pacientului. (Fig 1.3) Cele trei planuri trebuie să fie respectate și expunerea să nu se realizeze
dacă nu există alinierea celor 3 linii. Absența alinierii duce la multiple erori tehnice întâlnite
frecvent în practica medicală.

Fig. 1.3 – Mișcările realizate de tubul radiogen si filmul
radiologic in timpul realizării unei radiografii panoramice

Pe ortopantomografie pot apărea trei tipuri de imagini: imagini reale unice, imagini reale
dublate, imagini fantomă.
Imaginea reală unică este rezultatul proiecției unei structuri anatomice pe filmul radiologi c
ce este străbatută o singură dată de fasciculul cu raze X. Cele mai multe dintre imaginile
imprimante pe OPG se încadrează în acest tip de imagine.
Imaginea reală dublată apare în cazul existenței unor formațiuni anatomice pe linia
mediana a corpului (p alat moale, palat dur, os hioid, coloana vertebrală cervicală).
Formațiunile respective sunt străbătute de două ori de razele X în timpul efectuării
ortopantomografiei.
Imaginea fantomă ia naștere ca urmare a obiectelor dense surprinse între fasciculul de raze
incidente și filmul radiologic și se prezintă asemenea unei umbre a unui obiect radioopac
localizat în realitate de partea opusă. Imaginea fantomă se va produce în zonele în care începe
și termină rotația tubul radiogen.

11
Diferențe între imaginea f antomă și imaginea reală:
– Imaginea fantomă este mai puțin clară
– Imaginea fantomă este localizată pe partea opusă
– Imaginea fantomă are dimensiuni mai mari
– Imaginea reală și cea fantomă sunt de aceeași dimensiune
– Imaginea fantomă este proiectată întotdeauna mai sus pe film
Avantajele ortopantomografiei:
– Este ușor de efectuat
– Se poate examina printr -o singură expunere o suprafată anatomică mare, nefiind astfel
necesară expunerea repetată a pacientului la radiații pentru examinarea mai multor
incidențe
– În cadrul realizării acesteia doza de radiații la care este expus pacientului este una
mică 6-7 μSv (echivalentul a aproximativ patru expuneri la radiografiile
retroalveolare).
Dezavantajele ortopantomografiei:
– Claritatea scăzută a imaginii limitează acura tețea diagnosticului
– Cost relativ mare

1.1.2 Radiografia tip Bitewing
Incidența de tip „bite -wing” a fost inițiată in anul 1925 de către Raper și a fost
reactualizată în ultimele decenii datorită eficienței acesteia în decelarea precoce a cariei
dentare și paro dontopatiilor marginale. Se mai numește și radiografie interproximală.
În cadrul incidenței cu film „bite -wing”, aspectul radiologic e dominat de prezența pe
o imagine radiologică a unor dinți ai ambelor arcade. Sunt evidențiate astfel grupe de dinți
antagoniști în ocluzie, numarul lor variind în raport cu dimensiunile filmului utilizat.

12
Tehnica efectuării radiografiei „bite -wing” (vezi Fig. 1.4) :
– Se introduce în cavitatea bucală filmul cu aripioară sau cu autocolanta atașată; filmul
este introdus oriz ontal la început ținând aripioara rabatată paralelă cu filmul; fața
anterioară a filmului va fi orientată în jos
– Se rotește filmul cu fața anterioară spre coroane, aripioara va intra în spațiul dinre
arcade, iar filmul în spațiul dintre fața orală a coroan elor și limbă
– Ulterior pacientul va fi rugat să închidă gura încet și să muște filmul după ce a ajuns în
dreptul dinților de radiografiat

Fig. 1.4 – Tehnica poziționării filmului radiologic în cadrul efectuării radiografiei
tip „bite -wing”
În imaginea incidenței „bite -wing” (vezi Fig. 1.5) sunt surprinse elemente anatomice
precum coroanele în întregime, coletul, limbusul alveolar, partea ocluzală a septului
interdentar, ½ coronară a rădăcinii și parodonțiul segmentului dento -alveolar amintit. Atfel,
imaginea radiologică nu cuprinde ½ apicală a rădăcinii, apexul dentar și structuri parodontale
apicale. Calitatea imaginilor este relevantă, evidențiindu -se imagini de o acuratețe notabilă a
următoarelor componente dento -alveolare: inserția limbusului alveolar la nivelul coletului,
conformația smalțului coronar, joncțiunea smalț -cement, camera pulpară și ½ din canalul
radicular, creasta septului interalveolar, lamina dura și spongioasa septului, spațiul periodontal
în ½ ocluzală, structura d entinei coronare și radiculare.

13

Fig. 1.5 Incidență radiologică tip „bite -wing”
Dezavantajele radiografiei de tip „bite -wing”.
Unul dintre marile dezavantaje ale radiografiei tip „bite -wing” o reprezintă lipsa
porțiunii apicale a rădăcinii și a apexului radicular. Pe lângă acestea, în cazul acestei incidențe
lipsește și proiecția spațiului periodontal, a laminei dura din regiunea apicală și a spongioasei
periapicale. Aceste deficiențe ale incidenței „bite -wing” nu sunt de neglijat, astfel că lipsa
acestor componente ne obligă la completarea ei cu o radiografie în incidența retroalveolară.
Având în vedere vastele cunoștințe actuale asupra rolului nociv al radiațiilor în declanșarea de
stări patologice, o expunere radiologică suplimentară este contraindincată.
Indicațiile incidenței cu film „bite -wing”
– Determinarea precoce a cariilor coronare aproximale în punctele de contact ale
coroanei.
– Determinarea cariilor de colet și a celor localizate sublingual
– Diagnosticul precoce al recidivei de carie
– Decelarea modificărilor de contur și formă ale camerei pulpare
– Decelarea cariilor dezvoltate sub coroanele de înveliș
– Determinarea leziunilor osoase ale parodontopatiilor marginale
– Decelarea proceselor calcare în camera pulpară

14

1.1.3 Radiografia retroalveolară
Radiografia retroalveolară sau radiografia dentară periapicală este o expunere
radiologică care cuprinde un grup restrâns de dinți (2 -4) și p arodonțiul lor aferent. Radiografia
retroalveolară înseamnă că filmul este în contact cu fețele orale a dinților de radiografiat sau
la o oarecare distanță spre oral de fețele care vor fi radiografiate.
Termenul de „radiografie periapicală” (vezi Fig. 1.6 ) definește grupul mare al
incidențelor totale si globale, fiind aproape derutant ducând cu gandul catre o expunere
radiologică care cuprinde doar apexul și structurile parodontale periapicale. Probabil acest
atribut a fost acceptat în literatura de specia litate cu scopul de a diferenția radiografiile totale,
integrale, globale de radiografia tip „bite -wing” în imaginea căreia lipsește tocmai apexul
dentar și parodonțiul periapical. Termenul „periapical” a înlocuit progresiv aproape toate
celelalte denumiri ale radiografiilor retroalveolare cu prezentare integrală în imagine a
apexului si parodonțiului periapical dintelui aferent.

Fig. 1.6 – Radiografii periapicale ale zonelor anterior inferior și posterior superior

Din grupul incidențelor periapicale fac parte:
– Incidenșa izometrică, clasică retroalveolară, ortoradială Dieck (tehnica bisectoarei)
– Incidența paralelă sau tehnica paralelismului care se caracterizează prin poziția
filmului profund intraoral, îndepărtată de fața orală a coroanelor dinților, dar cu
orientarea acestuia paralelă fața de axul dintelui.

15
În imaginile radiografice obținute se pot analiza:
– Afecțiuni dento -alveolare
– Structurile complexului dento -desmodontal
– Structuri ale trabecularizației osoase
Tehnica bisectoarei
A fost realizată înca din anul 1905 de către R. Darmezin, urmând ca din anul 1907 să fie
denumită tehnica bisectoarei ca urmare a introducerii principiului izometriei de către inginerul
polonez Cieszynski. Din anul 1911 Dieck va dezvolta tehnica la Hamburg astfel că mulți
autori au denumit -o „incidența retroalveolară, izometrică și ortoradială Dieck”.
Tehnica constă în:
– Menținerea filmului ortoradial cât mai aproape de dinții ce urmează a fi radiografiați
fără a curba filmul
– Evaluarea teoretica a unghiului format între axul lung al dintelui și axul lung al
filmului dentar pentru fiecare grup de dinți
– Înclinarea conului sub un anumit unghi pentru ca raza centrală să fie orientată către
apexurile dinților și perpendiculară pe bisectoarea unghiului dintre axul lung al
dintelui și filmul radiologic (vezi Fig. 1.7)
– Obținerea imaginilor dinților radiografiați cu dimensiuni și proporții egale cu cele ale
dinților sudiați utilizând principiul triunghiurilor asemenea.

16

Fig 1.7 – Tehnici de radiografie intraorală – Tehnica bisectoarei și tehnica
paralelismului
Principii de realizare
Pacienților li se vor explica succint etapele desfășurării examenului radiologic,
asigurându -i că:
– Tehnica nu este dureroasă
– Necesită imobilitatea capului pacientului în timpul expunerii
– Necesită evitarea mobilizării limbii în mișcăriile de deglutiție
– Se va utiliza șorțul plumbat de radioprotecție
– Se vor îndepărta ochelarii, protezele dentare mobile, protezele auditive sau orice
obiect metalic de podoabă aplicate în zona de radiografiat
– Este necesară o analiză în prealabil a conformației cavității bucale și a zonei de
radiografiat pentru a se realiza corect înclinarea în plan vertical și orizontal a conului
localizator
– La pacienții anxiosi, emotivi, traumatizati, copii este necesară o prega tire psihologică
pentru a elimina intoleranța la un corp străin: filmul radiologic
– Filmul radiologic dentar va fi plasat retroalveolar cu fața către fascicului de radiații
– Pentru a avea o imagine totală a coroanei dinților, filmul dentar va depăși cu 2mm
planul cuspidian

17
– Pentru o corectă înclinație față de verticala conului localizator este necesar ca planul
ocluzal al arcadei de examinat a pacientului să fie în poziție orizontală și conul
localizator să fie centrat pe linia apexurilor, o linie imaginară trasată la maxilarul
superior între aripa nasului și tragus, iar la mandibulă la 1 cm deasupra marginii
bazilare între vârful mentonului și lobul urechii.

Tehnica planurilor paralele
Această tehnică se caracterizează prin faptul că raza centrală este per pendiculară (vezi
Fig. 5) pe axul lung al dintelui și pe planul filmului, solidarizat la conul localizator cu
ajutorul unui sistem de susținere a filmului. Se va realiza astfel condițiile ideale pentru o
ortognalitate perfectă între fascicul și film sau s enzor.
Această tehnică poate părea dificilă atât pentru pacient cât și pentru operator, dar are
numeroase avantaje: lipsa proiecției structurilor vecine, vizulaizarea perfectă a laminei
dura și crestei alveolare, absența deformărilor dentare.
Sistemele de susținere a filmului/senzorului la nivelul conului localizator (Fig. 1.8) au
patru componente de bază:
– Suportul de susținere a filmului în poziție paralelă cu axul lung al dintelui și care
împiedică îndoirea filmului
– Piesa bucală care este mușcată de pac ient în timpul expunerii stabilind o poziție fermă
a dinților în raport cu filmul radiologic
– Inelul sau discul de centrare – este un dispozitiv de indicare a razei centrale a
fascicolului de raze X. În unele cazuri discul este realizat din plumb și poate a sigura o
colimare suplimentară prin intermediul unei derestre de formă și dimensiunea filmului
dentar
– Tija culisantă ce permite situarea permanentă a filmului pe direcția inelului de
centrare.

18

Fig 1.8 Sistemul de susținere a filmului/senzorului la nivelu l conului localizator și cavității
bucale
Principii de realizare
Pacientul va fi pregătit pentru radiografia ce se va realiza prin explicarea succintă a
desfășurării examenului:
– Tehnica nu este dureroasă
– Necesită imobilitatea capului pacientului în timpul expunerii
– Necesită evitarea mobilizării limbii în mișcăriile de deglutiție
– Se va utiliza șorțul plumbat de radioprotecție
– Se vor îndepărta ochelarii, protezele dentare mobile, protezele auditive sau orice
obiect metalic de podoabă aplicate în zona de radi ografiat
– Este necesară o analiză în prealabil a conformației cavității bucale și a zonei de
radiografiat pentru a se realiza corect înclinarea în plan vertical și orizontal a conului
localizator
– La pacienții anxiosi, emotivi, traumatizati, copii este neces ară o pregatire psihologică
pentru a elimina intoleranța la un corp străin: filmul radiologic
– Filmul radiologic va fi plasat în suportul de susținere cu fața către fasciculul de radiații
și va trebui poziționat paralel cu axul lung al dintelui (Fig 1.9)

19
– În vederea realizării corecte a imaginiilor radiologice trebuie realizate următoarele
etape: alegerea corectă a ansamblului suport de susținere – film dentar, poziționarea
capului în tetieră cu planul de ocluzie orizontal și planul sagital vertical, poziți onarea
pacientului în poziție șezândă cu capul rezemat de tetieră sau vertical și bărbia trasă
ușor în piept, poziționarea filmului în regiunea de examinat.
În cadrul realizării radiografiilor dentare retroalveolare există anumite aspecte particulare
care duc la dificultatea realizării expunerilor radiologice. Dintre factorii care îngreunează
realizarea unor radiografii retroalveolare corecte fac parte:
– Condiții anatomice particulare ale cavității bucale care pot crea dificultăți în efectuarea
radiografiil or: bolta palatinală îngustă, înaltă, de aspect ogival sau boltă palatinală
aplatizată, puțin înaltă, largă, conformația planșeului bucal, fren lingual scurt inserat,
torus palatin și torus mandibular
– Aspecte particulare ale efectuării radiografiilor retro alveolare la pacienții traumatizați,
acești pacienși prezentă frecvent trismus, edem al părților moi, fracturi ale mandibulei
și/sau maxilarului.
– Aspecte particulare privind efectuarea radiografiilor retroalveolare la copii având în
vedere caracteristicil e psihologice și ale cunoașterii limitate a mediului ambiant
– Reflexul de vomă provocat de filmul radiologic intraoral – „gag reflex”

Fig. 1.9 – 1. Senzor digital pentru radiografie; 2. Film radiologic

20
1.2 Computer tomografia
1.2.1 Computer tomografia convenționa lă
Tomografia computerizată, denumită în literatura anglo -saxonă Computer
Tomography/CT, este o metodă radio -imagistică de investigare care utilizează razele X și
produce o imagine care se bazează pe numeroase măsurători dozimetrice și prelucrarea
matemati că a datelor culese. Cu ajutorul computer tomografiei se construiește imaginea
radiologică a unui strat transversal al corpului de examinat.
Metoda a fost descoperită în anul 1973 de către inginerul englez Gotfray Hounsfield care
a obținut primele rezulta te ale acestei tehnici ale examenului craniului și creierului.
Hounsfield a folosit un suport de cadru ce susținea sursa de raze X și senzorul opus ce se rotea
în jurul capului pentru a obține o secțiune transversală a craniului. Ulterior tehnologia
aparat urii s -a dezvoltat permițând studiul întregului corp prin aceasta metodă. Tehnicile
timpurii ale computer tomografului ofereau o rezoluție foarte scăzută producând secțiuni
transversale groase, fiecare avand o matrice de 80×80 pixeli, comparativ cu matrice a moderna
de 512×512 pixeli. Cumularea acestor secțiuni dau naștere unui volum de date 3D numit
„voxeli”, care pot fi considerați un fel de pixeli 3D. Hounsfield a primit premiul Nobel pentru
realizarea, măsura de radiodensitate aplicata în cadrul CT -ului purtându -i numele.
Această tehnica de radiologie este utilizată cu precădere în realizarea unor măsurători de
finețe, în stomatologie și în chirurgia OMF, putându -se obține imagini foarte clare și
relevante ale zonelor de interes datorită faptului că ima ginea obținută se poate împărți în
numeroase planuri de secțiune diferite.17
Avantaje CT
– Imaginile radiologice sunt tridimensionale și permit evaluarea volumetrică a osului
– Densitatea osoasă este măsurată în unități Hounsfield (HU)
– Datele oferite de un com puter tomograf pot fi vizulizate atât în plan frontal, cât și în
plan transversal și sagital (Fig1.10)
Dezavantaje CT
– Necesită expunerea la o doză mai mare de radiații
– Necesită de cele mai multe ori o interpretare a unui medic specialist
– Necesită un soft s pecializat pentru a putea fi citit

21
– Structurile metalice (coroane, dispozitive corono -radiculare, obturații) produc artefacte
– Cost ridicat

Fig.1.10 CT – secțiune transversală și sagitală în cadranul 4 la nivelul molarilor.
Indicații
CT-ul este o tehnică diagnostică de vârf și oferă astfel informații relevante cu privire la
afecțiunile din sfera stomatologica și nu numai. Utilizarea sa este indicată in cadrul oricărei
specializări stomatologice oferind informații de cea mai inaltă calitate obținute non -invaziv.
 Implantologie
 Parodontologie
 Ortodonție
 Endodonție
 Chirurgie OMF
 Patologie orală
 Patologie dentară
 Patologia sinusurilor și a căilor respiratorii
 Incluzii dentare
 Studiul articulației temporo -mandibulare

22
1.2.2 CBCT
CT cu fascicul conic sau CBCT este un dispozitiv de imagistică stomatologică care îmbină
utilizarea razelor X cu un computer pentru a produce imagini tridimensionale clare și extrem
de detaliate ale structurilor interne ale corpului.17
Tomografia computerizată cu fascicul conic permite clinici anului să genereze o imagine
tridimensională a tuturor structurilor orale, liniilor de țesut moale, oasele craniofaciale și
canalele nervilor. Actual, CBCT are avantajul de a reduce semnificativ expunerea la radiații
ionizante a pacientului prin colimatiza rea conului cu fascicule de raze Xinițial și prin ținta
focalizată. Progresele de această natură ale CBCT -ului au demonstrat o expunere la radiații
ionizante de aproximativ 98% față de CT -ul convențional cu fascicul în evantai (Fig. 1.11),
oferind în acel ași timp informații la fel de precise și prețioase. Cercetările recente au sugerat
că acuratețea diagnosticului se poate îmbunătăți semnificativ prin utilizarea CBCT -ului în
comparație cu imagistica 2D și că planul de tratament final se poate schimba cu pâ nă la 50%
din cazuri atunci când se utilizează CBCT20.

Fig. 1.11 – CT comparativ cu CBCT

Avantajele și dezavantajele computer tomografiei cu fascicul conic 10, 12
Avantaje:
a) Identificarea și aprecierea gravității leziunilor periapicale
b) Diminuarea dozei radiațiilor cu de până la cinci ori față de metoda CT convențională.
c) Detectarea poziției exacte a canalului mandibular
d) Obținerea unei imagini 3D, ce poate fi analizată din orice incidență (Fig. 1.12)
e) Poziționarea facilă a pacientului

23
f) Scanarea rapidă, cu pr ezența minimă a artefactelor
g) Confortul pacientului fiind o tehnică ce nu implică plasarea intraorală a filmului sau
senzorului
h) Imaginea obținută poate fi analizată atât din prisma întregii extremități cefalice, cât și
doar a craniului sau a regiunii detali ate.
i) Obținerea unei imaginii de o acuratețe și cu o rezoluție foarte bună
j) Raportul calitate -preț favorabil la sistemele moderne, față de sistemele inițial apărute.

Dezavantaje:
1. Creșterea dozei de radiații în comparație cu tehnicile intraorale și convenți onale de
radiografiere.
2. Necesitatea cunoașterii și documentării accentuate în ceea ce privește protocolul
de lucru al aparatului utilizat de către practician.
3. Prețul de cost mai ridicat în comparație cu tehnicile convenționale
4. Contrast mai redus comparativ cu CT. Densitatea osoasă nu poate fi calculată cu
aceeași precizie ca în cazul unui CT întrucât nu există corespondență exactă între
voxelii CBCT -ului și HU.
5. Mișcarea CBCT -ului determină artefacte și poate afecta rezoluția investigației
imagistice necesiâ nd astfel repetarea acesteia.

Fig. 1.12 Secțiuni CBCT

24
Indicații
CBCT -ul este de asemenea, o tehnică diagnostică de vârf și oferă astfel informații
relevante cu privire la afecțiunile din sfera stomatologica și nu numai. Utilizarea sa este
indicată in cadrul oricărei specializări stomatologice oferind informații de cea mai inaltă
calitate obținute non -invaziv.
 Implantologie
 Parodontologie
 Ortodonție
 Endodonție
 Chirurgie OMF
 Patologie orală
 Patologie dentară
 Patologia sinusurilor și a căilor respiratorii
 Incluzii dentare
 Studiul articulației temporo -mandibulare

1.3 Erori posibile întalnite în cursul executării radiografiilor dentare
Executarea radiografiilor dentare implică o multitudine de manevre care sunt strâns legate
între ele. În cazul în care intervine o eroare, imaginea radiologică definitivă va purta amprenta
respectivei erori.
Erorile în radiologie trebuie evitate deoarecerea refacerea expunerii poate avea numeroase
dezavantaje printre care:
– Expuner ea pacientului la o doză de radiații inutilă
– Interferența cu o interpretare și un diagnostic corect
– Pierdere de timp și bani
Cauzele erorilor în radiologie pot fi împărțite în mai multe categorii:
i. Erori de tehnică provenite din manipularea materialelor în vederea depozitării lor
și/sau depozitarea necorespunzătoare a acestor materiale
În timpul transferului filmelor dentare de la producător la beneficiar pot avea loc
deformări ale acestuia precum ruperea ambalajului sau îndoirea filmului. În cazul în care

25
filmul se îndoaie, la realizarea expunerii radiologice, pe radiografie va apărea o linie groasă
de culoare închisă exact pe traietul îndoiturii.
În cazul deteriorării ambalajului individual al filmului poate exista riscul ca la developarea
radiografiei film ul să se înnegrească parțial sau total. De asemenea, este recomandat ca
filmele să nu fie depozitate împreuna cu substanțe chimice sau dacă se vor afla în aceeași
încăpere cu substanțele chimice, recipientele acestora trebuie să fie închise etanș altfel
calitatea filmului va fi influențată negativ în timp.

ii. Erori în întreținerea aparatului Rӧntgen dentar
Cea mai frecventă eroare apărută la nivelul aparatului Rӧntgen este deplasarea necontrolată a
ansamblului monobloc și centratorului din dreptul regiunii de radiografiat după ce s -a făcut
centrarea de către operator. Acest lucru se întâmplă ca urmare a dereglării echilibrului
asigurat de brațele articulate. Rezultatul „alunecării” este o zonă uniformă albă dată de
porțiunea filmului neexpusă. Există situații în care deplasarea monoblocului este atât de mare
încât filmul va fi alb pe toată suprafața sa ca și cum aparatul nu ar fi emis radiații.

iii. Erori datorate pregătirii insuficiente a pacientului
Erorile de acest tip apar ca urmare a neîndepărtării în timpul e fectuării radiografiilor a
ochelarilor, cerceilor și alte obiecte personale care pot influența rezultatul radiografiei (Fig.
1.12). Toate aceste obiecte prezintă componente metalice, radio -opace care se pot suprapune
peste structurile anatomice de interes pentru realizarea unui diagnostic corect. De asemenea,
bijuteriile aplicate la nivelul nasului, buzelor, limbii cât și cele aplicate la nivelul dinților vor
fi înlăturate în vederea realizării radiografiilor.

Fig.1.12 Ortopantomografie – eroare datorată pregătirii insuficiente a pacientului 3

26
iv. Erori date de manevrarea filmului dentar înaintea poziționării sale intraoral sau
erori rezultate prin așezarea defectuoasă a filmului intraoral
Aceste erori survin ca urmare a nerespectării unor recomandări cu priv ire la poziția
filmului în momentul expunerii (filmul trebuie sa fie cât mai plan), prin neașezarea
corespunzătoare a filmului în interiorul cavității bucale (poziționarea corectă a filmului în
cavitatea bucală este o condiție esențială a reușitei radiogra fiei), curbarea filmului prin
apăsarea excesivă de către pacient în incidența Dieck, așezarea feței posterioare a filmului
către sursa de radiații etc.
v. Erori de centrare
Erorile de centrare se regăsesc în cadrul incidențelor retroalveolare, dar și în incidențele
cu film ocluzal. Cele din cadrul incidențelei retroalveolare sunt grupate în:
– erori de centrare pe verticală care apar foarte des la în incidența Dieck fiind
depe ndente de gradul de înclinare al fascicului față de planul ocluzal în momentul
abordării apexului dentar sau daca înclinarea fascicului este prea abruptă sau fasciculul
este poziționat prea orizontal;
– erori de centrare pe orizontală din cauza nerespectări i ortoradialității, astfel ca la o
expunere la nivelul premolarilor din cauza unei erori de centrare aceștia vor avea
aspect de „gură de pește”;
– erori derivate din direcționarea razei centrale a fascicului în afara centrului filmului
sau chiar în afara su prafeței filmului.

vi. Erori de expunere
Expunerea reprezintă activarea pentru scurtă durată a radiațiilor Rӧntgen în vederea
traversării regiunii de radiografiat și impresionării filmului radiologic, deci a obținerii
imaginii radiologice.
Expunerea la aparat ele Rӧntgen dentare prezintă doua componente:
– Cantitatea de radiații necesară impresionării filmului radiologic care se stabilește din
panoul de comandă prin reglarea duratei de acțiune a radiațiilor (timpul de expunere)
– Penetrabilitatea radiațiilor – puterea lor de a pătrunde în profunzimea țesuturilor.

27
Timpul de expunere se stabilește în funcție de:
– Vârsta pacientului
– Sensibilitatea filmului
– Tipul de radiografie (ocluzală, bite -wing, periapicală)
– Grupul de dinți de radiografiat
Erorile de expunere își au originea în necorelarea timpului de expunere și a kilovoltajului
cu următorii factori:
– Pacient edentat
– Vârsta pacientului
– Sensibilitatea filmului
– Prezența edemului
– Grupul de dinți de radiografiat etc.
Astfel erorile de expunere se caracterizează prin înn egrirea excesivă a filmului numită și
supraexpunere sau lipsa de înnegrire și contrast a filmului numită și subexpunere. (Fig. 1.13)

Fig. 1.13 – Erori de expunere – subexpunere și supraexpunere3

28
vii. Erori date de schimbarea poziției filmului în timpul expunerii sau de lipsa de
imobilitate a pacientului
Una dintre condițiile de bază ale unei radiografii corecte este imobilitatea totala a filmului
radiologic, sursei de radiații și regiunii de radiografiat în timpul expunerii. În cazul
pacientului se pot c onstata mișcări involuntare la cei cu tremor emoțional, de senescență sau
Parkinson etc. Toate aceste mișcări duc la compromiterea imaginii radiologice, a contururilor
și netității, dând naștere unor artefacte. Astfel apar contururi multiple, imagini șters e sau difuz
conturate care nu pot fi interpretate și necesită refacerea examenului radiologic (Fig. 1.14).

Fig. 1.14 Mișcarea capului în timpul realizării OPG3
viii. Erori de manipulare și procesare chimică a filmului în camera obscură
Erorile cele mai frecven te au loc în cadrul developării manuale. Developarea automată
scade riscul de examene ratate cu condiția ca expunerea sa fie corectă.
După expunere, filmul va fi scos din ambalajul său în condițiile unei iluminări inactinice.
În momentul scoaterii filmului din ambalaj pot avea loc manevre greșite cu un efect
nefavorabil pentru film: plieri sau înoiri ale filmului, zgârierea filmului, producerea de
amprente pe suprafața filmului, căderea pe film a unor picături de apă sau soluție înaintea
developării, descăr cări de electricitate statică, subdeveloparea, suprarevelarea, imersia
incompletă în revelator a filmului (Fig. 1.15)

29

Fig. 1.15 – Erori de manipulare și procesare chimică a filmului în camera obscură –
amprente pe suprafața filmului și film pătat cu pic ături de apă3.

1.4 Efectul nociv al radiațiilor rӧntgen asupra organismului
Radiațiile Rӧntgen au un efect nefavorabil asupra celulelor organismului în general.
Efectul biologic sau influența radiațiilor asupra celulelor vii se datorează în principal
capacită ților de ionizare a atomilor moleculelor materiei vii, ionizare care se manifestă prin
grade diferite de la simple transferuri orbitale ale electronilor până la distrucții celulare,
manifesări teratogene și mutații genetice sau carcinogeneză.

30
Există anum iți factori care contribuie la influența radiațiilor asupra organismului:
– Cantitatea de radiații emisă de aparatura radiologică și cantitatea de radiații absorbită
de organism
– Fondul natural de radiații
– Modul corect în care se dezvoltă efectul biologic al radiațiilor asupra organismului
– Masuri de protecție în radiodiagnosticul stomatologic împotriva acțiunii nocive a
radiațiilor.

1.4.1 Efectele biologice ale radiațiilor
Prin efectul biologic al radiațiilor se înțelege totalitatea modificăriilor apărute în
organism, macroscopic sau microscopic, sub influența iradierii unei zone limitate sau a
organismului în întregime.
Efectul biologic se datorează capacității de ionizare a radiațiilor. Ionizarea are efect
nociv maxim la nivelul componentelor celuelro vii prin formarea de radicali liberi, prin
radioliza apei, prin modificarea compoziției chimice a mediatorilor chimici și prin acțiunea
asupra componentelor celulare. Sunt af ectați acizii nucleici în special acidul dezoxiribonucleic
(ADN). Modificări importante apar și la nivel cromozomial și la nivelul mitocondriilor.
Efectul biologic „somatic” depinde de doza de radiații administrată și de caracterul
sensibilității organismu lui pacientului. În cadrul afecțiunilor OMF tratate prin radioterapie
(doze mari de radiații) sunt întâlnite cariile de iradiere, xerostomia, radionecroza, însă mult
mai importante pentru activitatea radiodiagnostică dentară sunt efectele pe termen lung
rezultate prin adminsitrarea unor doze mici de radiații în cadrul efectuării radiografiilor
dentare. Prin doze mici vor fi interesate unele organe sau țesuturi critice ducând la efecte
biologice importante. Organele critice care vor fi implicate în domeniul radiografiilor dento –
alveolare sunt: tiroida, esofagul, măduva hematoformatoare a maxilarului, mandibulei,
sternului, cristalinul, organele genitale, sistem nervos central. Rezultatele generate de
iradierea organelor mai sus menționate sunt: leucemia, canc er esofagian, disgenezii, cataracta,
involuții mentale.
Inducerea de către radiații a unor maladii maligne ca urmare a efectuării radiografiilor
dentare este extrem de rară, dar este posibilă. Au fost verificate științific următoarele
constatări: apariția cancerului după iradierea cu doze mici are loc după o perioadă de 10 ani

31
de la episodul iradiant, probabilitatea apariției cancerului este mai mare în cadrul expunerilor
efectuate în copilarie decât ale celor efectuate la maturitate, rata apariției canceru lui este
statistic mai mare la persoanele care au fost expuse radiațiilor decât la cele care nu au avut
niciun contact cu surse de radiații în afară de cele existente în mediul ambiant.
Efectul teratogen al radiațiilor se va manifesta prin apariția malform ațiilor fătului ca
urmare a unei posibile iradieri pelvine ale mamei. Conduita optimă a medicului stomatolog
este de a nu recomanda mamei în primul trimestru de sarcină efectuarea de examene
radiologice. Dacă examenul radiologic va fi imperios necesar se v or lua măsuri de protecție
maxime ( folosirea de șorț plumbat care să acopere corpul în întregime, utilizarea filmelor
rapide și a centroarelor rectangulare).
1.4.2 Radioprotecția în radiodiagnosticul stomatologic
În cadrul cabinetelor stomatologice care dețin aparate radiologice tip Rӧntgen a fost
prevăzut un ansamblu bine articulat de măsuri care să limiteze pe cât posibil cantitatea de
radiații cu care intră în contact organismul precum și efectul nefavorabil al acestora asupra
organismului potențial expus.
Autoritatea națională competentă în domeniul nuclear și care își exercită atribuțiile de
reglementare, autorizare și control pe teritoriul României este Comisia Națională de Control a
Activitățiilor Nucleare (CNCAN).
Radioprotecția în domeniul radiodiagnost icului stomatologic cuprindeȘ
i. Măsuri de protectie pentru pacient
– Administrarea unor doze cât mai mici de radiații
– Blocarea accesului radiațiilor la organele critice și în general la întreg organismul cu
ajutorul șorțului plombat la care se poate adăuga „g ulerul” și „tăvița renală” pentru
protecția tiroidei sau poate fi folosit direct șărțul cu guler.
– Limitarea numărului de examinări radiologice la strictul necesar.

ii. Măsuri de protecție pentru personalul care efectuează examenele radiologice
dentare
– Persona lul care lucrează cu instalațiile radiologice trebuie să aibă calificare și pregătire
practică relevantă în radioprotecție

32
– Regimul alimentar al asistenului de radiologie să fie bogat în proteine, microelemente,
vitamine.
– Controlul medical periodic al perso nalului de radiologie este obligatoriu – examenul
clinic va cuprinde obligatoriu examen dermatologic și oftalmologic și examenul de
laborator va cuprinde hemoleucograma cu sublinierea valorilor trombocitelor.
– Se vor aplica măsuri de reducere a efectelor no cive rezultate prin ionizarea aerului:
ventilatoare de aer în geamuri sau întreruperea expunerilor din jumătate în jumătate de
ora cu pauză de zece minute în care geamurile laboratorului vor sta deschise
– Amenajări cu rol de protecție ale încăperilor în car e este amplasat aparatul Rӧntgen
– Operatorul va fi supus efectului radiațiilor secundare deoarece nu se află în aceeași
încăpere unde se emit radiațiile.

iii. Măsuri de protecție ale persoanelor care locuiesc, își desfășoară activitatea în
imediata vecinătate a încăperii în care are loc investigația radiologică.
Din această categorie fac parte pacienții din sala de așteptare situată în vecinătatea
camerei în care se realizează expunerea radiologică, persoanele care trec prin dreptul
geamurilor laboratoarelor de radiologie, locatari ai apartamentelor care au pereți comuni cu
laboratoarele de radiologie și pacienți care trec pe culoare prin dreptul ușilor laboratoarelo de
radiologie.
Măsurile de protecție se referă la detaliile de construcție a încăperii laborator ului de
radiologie, locului de amplasare a aparatului Rӧntgen dentar și amenajările suplimentare ale
încăperii laboratorului.
Caracteristicile încăperii în care va fi montat un aparat Rӧntgen dentar și modul de
amplasare a aparaturii se va face în conformi tate cu reglementările în vigoare ale CNCAN:
– Camerele destinate instalatiilor radiologice pentru diagnostic cu un post vor avea o
suprafata de minimum 20 m2 si o forma patrata sau dreptunghiulara.
– Camera RX destinata unei instalatii de radiologie dentara i ntraorala, cu tensiune de
maximum 70 kV, va avea o suprafata de cel putin 10,5 m2 . In cazul amplasarii a
doua instalatii de radiologie dentara intraorala in aceeasi camera, suprafata va fi de
minimum 16 m2 , iar instalatiile vor lucra numai alternativ.

33
– Camera RX destinata unei instalatii de radiologie dentara panoramice, cu tensiune
de maximum 90 kV, va avea o suprafata de cel putin 16 m2 .
– Pereții încăperii vor fi din cărămidă sau beton fiind excluse lemnul, placajul, etc.
– Toate ușile vor fi placate cu t abla de plumb groasă de 1mm.

1.4.3 Principiul ALARA
Când se realizează orice examinare radiologică, trebuie să se ia în considerare
principiul ALARA ( “as low as reasonable achievable”), conform căruia ar trebui să fie
utilizate procedurile radiologi ce care emit doze de radiații minime.
Prin urmare, CBCT -ul nu ar trebui să fie considerat metoda radiologică de elecție în
tratamentul afecțiunilor parodontale, cu toate acestea, se apelează la CBCT în cazurile în care
pe OPG se evidențiază o anatomie ș i o topografie a dinților care pot influența abordarea
chirurgicală.23
Cu privire la riscul de lezare a pachetelor vasculo -nervoase de la nivelul apexurilor
dinților în cursul efectuării tratamentului chirurgical al pungilor parodontale, studiile recente
au concluzionat faptul că atunci când metodele imagistice convenționale nu pot oferi date
precise, este necesar să se efectueze CBCT -ul pentru a obține o evaluare minuțioasă ale
caracteristicilor anatomice și topografice tridimensionale ale dintelui ce urmează să îi fie
aplicat un tratament parodontal complex.

34
Capitolul 2 – Date generale privind parodonțiul marginal și boala parodonală
2.1 Structura parodonțiului marginal
Parodonțiul marginal cuprinde totalitatea țesuturilor care asigură susținerea și menținerea
dinților în oasele maxilare. În plan vertical, parodonțiul marginal, se întinde de la nivelul ariei
cuprinse între nivelul marginii gingivale libere și o zonă nedelimitată strict din apropierea
apexului. Limita dintre parodonțiul marginal și cel apical nu este net delimitată de un element
sau o structu ră anatomică. Diferența dintre cele două componente, parodonțiul marginal și cel
apical, se face prin intermediul patologiei și evoluției diferite a acestora. Parodonțiul apical
este de regulă afectat pe cale endodontică, dincolo de apex prin intermediul c ariei dentare cu
complicații clinice acute sau cronice și parodonțiul marginal prezintă afecțiuni cu evoluție
cronică și punct de plecare de la nivelul gingiei și al șanțului gingival. În general evoluția bolii
parodontale se face pe cale desmodontală cu s imptomatologie subiectivă, chiar nedureroasă.
Parodonțiul marginal are două componente principale: parodonțiul superficial și
parodonțiul profund. (Fig. 2.1)
Parodonțiul superficial (de înveliș) este format din:
– Gingie:
a. Epiteliu gingival
b. Corion gingival
c. Ligamente supraalveolare
Parodonțiul profund (de susținere/funcțional) este format din:
– Cement radicular
– Desmodonțiu
– Os alveolar

35

Fig. 2.1 – Structurile anatomice ale parodonțiului marginal (explicit) 21
PARODONȚIUL SUPERFICIAL
Mucoasa cavității bucale este împărțită în trei zone principale:
a. Gingia și mucoasa care acoperă bolta palatină osoasă denumită și mucoasa
masticatorie
– În prezența dinților este fermă și fixă și din punct de vedere functional este
rezistentă la presiune și solicitări.
– Este reprezentată de un epiteliu îngroșat, corion dens, neelastic,
reziliențăfoarteredusă
– La edentați mucoasa gingivală devine o mucoasă masticatorie simplă.
– Mucoasa care acopera bolta palatină este formată de asemenea, dintr -un epiteliu
gros, corion dens, bogat în glande salivare accesorii.

b. Mucoasa de pe fața dorsală a limbii specializată în recepția stimulilor care
produc senzații gustative
– Mucoasa de pe fața dorsală a limbii este ușor mobilă, rezistentă la presiuni și forțe
de fricțiune

36
– Are o structură densă, elastică, cu numeroase formațiuni papilare și se dispune pe
substratul muscular al limbii.

c. Mucoasa de căptușire a cavității bucale care se găsește la nivelul buzelor,
obrajilor, suprafața ventral limbă, planșeu bucal, palat moale, uvula și mucoasă
alveolară.
– Mucoasa de căptușire este fină, densă, elastic, cu un grad redus de keratinizare și
cu o mare capacitate de absorbție.
GINGIA
Reprezintă porțiunea vizibilă a parodonțiului marginal și este porțiunea mucoasei
masticatorii care acoperă extremitatea coronară a osului alveolar.
Se împarte în trei zone:
– Marginea gingivală liberă – porțiunea cea mai coronară între papilele interdentare
ale gingiei și corespunde peretelui extern al șanțului gingival.
– Papila interdentară – ocupa spațiul interdentar fiind situate imediat sub punctul de
contact, iar când acesta lipsește, papila are formă de platou sau chiar de șa.
– Gingia fixă – aderă ferm de dinte și de osul alveolar subiacent și se întinde de la
baza marginii gingivale libere până la mucoa sa alveolară.
Culoarea gingiei libere și aderente diferă de culoarea restului mucoasei bucale datorită
grosimii epiteliului gingival extern și keratinizării stratului superficial. Astfel culoarea
normala este cea roz deschis. Ea poate fi mai închisă sau mai deschisă în funcție de
cantitatea de pigment melanic care prezintă variații individuale. Mucoasa alveolară și
mucoasa bucală au o culoare mai rosie, suprafața netedă și mai lucioasă decât cea
gingivală deoarece au epiteliul nekeratinizat, subțire și fără digitații epiteliale.
Consistența gingiei este fermă în zona de gingie fixă și mai laxă în zona papilelor
interdentare și marginii gingivale libere.

37
SANȚUL GINGIVAL
Reprezintă spațiul situate între suprafața dintelui și epiteliul sulcular care captușește pe
interior marginea gingivală de la epiteliul joncțional până la creasta acesteia.
Este delimitat de:
– Peretele intern, dentar
– Peretele extern, gingival
– Baza șanțului – conturul coronar al epiteliului joncțional
Adâncimea variază între 1 și 3 mm fiind în medie 1,8 mm (măsurat cu ajutorul unei sonde
parodontale). De asemenea, adâncimea clinică a șanțului gingival nu corespunde cu
adâncimea histologică, aceasta fiind mai mare.
LICHIDUL ȘANȚULUI GINGIVAL
Provine în cantități mici, continuu, din venulele corionului gingival, situat sub epiteliul
sulcular.
Lichidul șanțului gingival nu este un simplu transudat, ci un exsudat inflamtor produs
ca urmare a unui mecanism local de apărare activă, conținând elemente celulare precum
limfocite, monocite , leucocite, PMN, aminoacizi, albumin, fibrinogen, fibrinolizină, fracțiuni
proteice ale complementului C3, C4, glucide, enzime lizozomale, sistemullactoperoxidazei,
neutrofile întregi sau fragmentate, fosfataza acidă, fosfatază alcalina, electroliți, substanțe
medicamentoase precum tetraciclină, hidantoină.
Pătrunderea în șanțul gingival a microbilor sau a unor mici particule de substanțe
solide e urmată de creșterea fluxului de lichid și eliminarea acestora la câteva minute după
insinuarea lor.

PAR ODONȚIUL MARGINAL PROFUND

CEMENTUL RADICULAR
Este un țesut conjunctiv ce prezintă un grad ridicat de mineralizare și acoperă
suprafața radiculară a dinților și uneori o mică parte din coroana dintelui. Cementul reprezintă
interfața dintre rădăcina dintelui și desmodonțiul din spațiul dento -aleveolar.

38
Raportul dintre cement și smalț din punct de vedere topografic este:
– În 60 -65% din cazuri cementul acoperă smalțul cervical
– În 30% din cazuri cementul va veni în contact cu smalțul
– În 5-10% din cazuri cementul nu se întâlnește cu smalțul, existând o porțiune de
dentină descoperită.
Cele trei situații prezentate mai sus se pot întâlni chiar și la același dinte.
Cementul acoperă în cea mai mare parte porțiunea radiculară a dintelui pu rtând
denumirea de cement radicular. Cementul coronar este un strat subțire, destul de slab
reprezentat care acoperă o mică parte coroana sau poate chiar lipsi. Cea mai groasă porțiune
de cement este întâlnită la nivelul rădăcinii apicale. Este produs de d oua tipuri de celule:
cementoblaste și cementocite.

Există 2 tipuri de cement:
– Cement primar – acelular – întâlnit la nivelul jumătății coronare a rădăcinii sau pe
2/3 din lungimea acesteia. La nivelul cementului acelular se produce apoziția
ciclică de c ement care se desfățoară pe tot parcursul vieții.
– Cement secundar – celular – situat la nivelul jumătății apicale a rădăcinii și la
nivelul furcațiilor dinșiilor pluriradiculari. Acest tip de cement conține
cementocite/cementoplaste. În porțiunea mijlocie a rădăcinii cementul celular
poate acoperi cementul acelular depus anterior.

DESMODONȚIU
Desmodonțiul reprezintă totalitatea structurilor morfofuncționale din spațiul dento –
alveolar. Spațiul dento -alveolar are o formă de clepsidră fiind mai larg în zona cervicală,
respectiv apicală, și mai îngust în zona de rotație a dintelui – hypomochlion. Spațiul poate fi
observat pe radiografie ca o zonă de radiotransparență crescută între dinte și os alveolar.
Dimensiunile desmodonțiului variază în funcție de anumiț i factori:
– Vârstă: mai larg la adolescenți și tineri
– Gradul de funcționalitate al dintelui: este mai larg la dinții cu funcție normală și
mai îngust la dinții scoși din ocluzie sau fără antagoniști
– Gradul de erupție: este mai îngust la dinții neerupți sau incluși.

39
– Afecțiuni sistemice
Componentele desmodonțiului sunt:
– Substanța fundamentală
– Celulele: fibroblaști, cementoblaști, osteoblaști, celule mezenchimale
nediferențiate, osteoclaste, odontoclaste, celule epiteliale, celule de apărare.
– Fibre desmodontale: de colagen care formează ligamentul periodontal și fibre de
oxytalan
– Vase și nervi
OS ALVEOLAR
Reprezintă parte a oaselor maxilare și servește la susținerea și menținerea dinților. Este
o prelungire apofizară a oaselor maxilare și este forma t din:
a. Os alveolar propriu -zis
– Este compus dintr – lamă subțire de os care înconjoară rădăcina și este suportul
propriu -zis de inserție a capătului osos al fibrelor ligamentului periodontal.
– Este reprezentat de corticala internă a osului alveolar
– Se mai num ește și lamina dura/lamina cribriforma
– Inițial are o structura de os fasciculat, dar pe măsură ce copilul crește și ajunge la
adolescență osul fasciculat este înlocuit treptat de os lamelar.
b. Os alveolar susținător
– Are două componente: os medular, spongios sau trabecular și corticala externă
– Osul medular este alcătuit din numeroase spații căptușite cu un strat celular numit
endosteum. Din cauza separării spațiilor intraosoase de către niște septuri, osul
capătă un aspect trabecular. Zonele toporafice cele m ai bogate în os medular sunt
tuberozittea maxilară și zona molarilor și premolarilor inferiori.
– Corticala externă e formată din os haversian și poate fi vestibulară sau orală. Este
mai redusă la nivelul incisivir, caninlr și premolarilor și mai groasa pe f ața
linguală. Este acoperită de periost, un strat fibros ce conține osteoclaste,
osteoblaste, un sistem vascular și un sistem nervos bine dezvoltat.

40
2.2 Acțiunea factorilor biologici și hormonali asupra modificărilor osului alveolar
Parathormonul este un hormon care menține volumul osos și controlează homeostazia
calciului. Se știe de mult timp ca el are efect resorbtiv asupra osului dacă este administrat
continuu un timp îndelungat, dar daca este folosit în doze mici el poate avea efecte stimulative
asupr a formării osoase.
Hormonii sexuali implicați în patogenia stării parodontale sunt: testosteronul, estrogenii și
progesteronul. Estrogenul și progesteronul stimulează anabolismul proteic și creșterea
musculară și osoasă. De asemenea, estrogenul stimulează formarea fibrelor de colagen și
diferențierea keratinocitelor din epiteliul gingival. Estrogenii reduc resorbția osoasă ce apare
la menopauză. Progesteronul joacă un rol important în fenomenele de resorbție și apoziție
osoasă. Testosteronul stimulează meta bolismul osos prin proliferarea și diferențierea
osteoblastilor. De asemenea, stimulează osteoprotegerina, factor biochimic care inhibă
osteoclastele și reduce demineralizarea osoasă.
Vitamina D3 este un alt factor care prin absența sa, influențează resor bția osoasa prin
osteoclaști și produce rahitism la copii și osteomalacie la adulți.
Calcitonina este hormonul care inhibă resorbția osoasă produsă de osteoclaști. Acționează
ca antagonist pentru hormonul paratiroidian și reduce nivelul calciului și fosfor ului plasmatic.
Acidul arahidonic și prostaglandinele se numără printre factorii care au un efect cert de
stimulare a resorbției osoase de tip osteoclazic.

2.3 Aspecte clinice în boala parodontală
2.3.1 Rolul plăcii bacteriene în formarea bolii parodontale
Placa b acteriană dentară este constituită dintr -un biofilm natural. Biofilmul reprezintă
comunități microbiene aderente la un substrat cu anumite proprietăți structurale și funcționale.
La aproximativ o oră dupa efectuarea periajului dentar, pe suprafața dinților începe să se
depună o peliculă fină pe suprafața căreia va începe aderarea microbiană ajungându -se la
formarea plăcii bacteriene.
Există anumite argumente care conduc către numirea plăcii bacteriene principalul
factor determinant al inflamațiilor parodont ale. Printre acestea se numără:

41
– Întreruperea igienei bucale duce la formarea de placă bacteriană urmată de
instalarea inflamației gingivale
– Există anumite antibiotice și antiseptice (clorhexidina) care odată aplicate duc la
reducerea inflamației gingivale și parodontale
– Restabilirea igienei bucale întrerupte sau instituirea unor condiții corespunzătoare
de igienă bucală sunt urmate de reducerea inflamației gingivale
– La animalele „germ -free” nu s -au produs leziuni de ordin parodontal chiar dacă au
acționat f actori mecanici asupra parodonțiului, decât după contaminarea
bacteriană.

2.3.2 Factori favorizanți ai parodontopatiilor marginale
Tartrul dentar reprezintă un complex organo -mineral care aderă la suprafața dentară
sau alte structuri solide orale, lucrări prote tice, aparate ortodontice, fiind rezultatul
mineralizării plăcii bacteriene. Din cauza anumitor particularități, tartrul dentar reprezintă un
factor favorizant în formarea bolii parodontale (Fig. 2.2) :
– Realizează un contact intim între placa bacteriană și suprafața dentară ce duce la o
abordare dificilă de eliminare a plăcii bacteriene prin manevre tehnice uzuale
– Se mărește progresiv în volum producând leziuni gingivale, ulcerații și soluții de
continuitate pentru penetrare bacteriană în țesuturi. Mai mult decât atât prin
mărirea sa în volum determină retracție gingivală prin stimulare mecanică.
Contrar părerilor larg raspândite, tartrul nu este principalul factor de producere a bolii
parodontale, dar conform motivelor prezentate mai sus el reprezintă un fa ctor favorizant al
inflamației parodontale.

Fig. 2.2 – Formarea tartrului dentar și consecințele asupra parodonțiului
Trauma ocluzală se produce atunci când asupra dintelui se exercită solicitări
suplimentare, nefiziologice ca durată, intensitate, direcție și frecvență. Ocluzia care produce
trauma ocluzală va rezulta dintr -o dizarmonie ocluzală fiind numită ocluzie trauma tică.
Trauma ocluzală poate fi acută sau cronică.
În momentul apariției traumei ocluzale, aceasta e urmată de modificări adaptative la
nivelul parodonțiului marginal:
– Creșterea mobilității dentare
– Lărgirea spațiului periodontal
– Îngroșarea laminei dura
Aceste modificări se traduc ca reacții adaptative ale parodonțiului marginal la
solicităriile ocluzale, având caracter reversibil. Din aceste motive, trauma ocluzală este
considerată un cofactor patogen care modifică evoluția inflamației la nivel parodontal.

43
Cariile dentare
Cariile ocluzale determină dureri în timpul masticației determinând o masticație
unilaterlă sau chiar superficială, în acest caz autocurățirea sau curățirea artificială să nu mai
acționeze în sensul îndepărtării plăcii bacteriene.
Cariil e de colet sunt responsabile de reținerea resturilor alimentare și placă bacteriană,
producând astfel inflamații gingivale, uneori ajungându -se la proliferarea gingiei cu apariția
hipertrofiei gingivale de tip polipos. Este important în aceste sitații să s e îndepărteze polipul
gingival, refacerea conturului dentar și instituirea unei igiene riguroase însoțite de mijloace
auxiliare de curățire.
Edentația reprezintă un factor favorizant al îmbolnăvirilor parodontale prin:
– În plan orizontal – desființarea con tiguității arcadelor dentare, țntreruperea
continuității ligamentelor supraalveolare, care în mod normal formează o „chingă”
de legătură între dinți, migrarea în plan orizontal a dinîilor determină apariția de
spații interdentare largi conducând către impa ct alimentar traumatic asupra
papilelor gingivale
– În plan vertical – erupția activă accelerată a antagoniștilor ca urmare a pierderii
contactelor ocluzale, apariția blocajelor ocluzale, traumatizarea directă a gingiei ca
urmare a migrării verticale a dinți lor de pe arcada antagonistă.
Anomaliile dento -maxilare sunt un important factor favorizant de apariție și menținere
a inflamațiilor parodonțiului marginal. Printre acestea se numără: incongruență dento –
alveolară cu înghesuire, incongruență dento -alveolară cu spațiere, ocluzia deschisă. Ocluzia
adâncă acoperită.
Parafuncțiile
Reprezintă abateri de la activitatea normală de la nivel ocluzal. Dintre acestea
amintim: bruxism, încleștarea dinților în contact ocluzal prin contracția izometrică a
mușchilor masti catori, bascularea dinților.
Cauzele parafunțiilor sunt de ordin psihologic, neurologic, ocluzal, profesional sau
parazitoze la copii.

44
Obiceiuri vicioase sau anomalii
Pot crea situații favorizante dezvoltării inflamațiilor parodontale următoarele obice iuri
vicioase: respirația orală și deglutiția infantilă, onicofagia, mușcarea buzelor, folosirea
traumatică a scobitorilor, periaj dentar traumatic, ținerea cuielor între dinți, sugerea degetului,
presiune anormală exercitată de către limba asupra arcadelo r dentare, interpunerea între dinți a
instrumentelor muzicale de suflat.

45
Capitolul 3 – Aspecte radiologice normale și patologice la nivelul parodonțiului marginal
3.1 Anatomia radiologică a parodonțiului marginal
Radiografia joacă un rol foarte important în determinarea diagnosticului și realizarea unui
tratament adecvat pentru o afecțiune parodontală, dar are limitele ei ca în cazul unei boli
parodontale care se poate prezenta clinic, dar radiologic nu.
Cea mai potrivită abordare a boli i parodontale se face din punct de vedere clinic,
radiografia reprezentând un examen complementar de întărire a diagnosticului clinic.
Cele mai potrivite incidențe radiologice pentru evaluarea parodonțiului marginal sunt
radiografia retroalveolară (Fig. 3.1), radiografie tip bite -wing, ortopantomografia și
tomografia computerizată sau CBCT.
Indicațiile pe care examenul radiologic le oferă sunt:
– Spațiul dento -alveolar: formă și dimensiuni
– Lamina dura
– Structura osului trabecular
– Gradul și tipul resobției osoase: verticală, orizontală, mixtă
– Morfologia radiculară și pararadiculară
– Modificările osului alveolar după tratament

Pe imaginea radiologică, parodonțiul marginal prezintă lamina dura care inconjoară
rădăcina dentară și apare sub aspectul unei linii radioopace dense. Creasta alveolară, în
mod normal, se situează la 1,5 – 2 mm apical de joncțiunea smalț -cement a dintelui
adiacent. Odată cu înaintarea în vârstă și ca urmare a erupției pasive dentare, distnța dintre
joncțiunea smalț -cement și creastă alveolară se mărește. Radiologic este imposibil de
determinat o distanță exactă pentru fiecare vârstă în parte. În zona anteri oară superioară,
creasta alveolară este ascuțită, iar în cea anterioară și inferioară creasta alveolară ascuțită
este acoperită de un os dens, care este de fapt o continuare a laminei dura. În zonele
posterioare, creasta alveolară este plată și acoperita d e un strat subțire de os cortical dens
care apare pe radiografie ca o linie subțire radioopacă. Aceste corticale osoase sunt
prezente în general în rândul persoanelor tinere, odata cu înaintarea în vârstă, dispărând.
Spațiul dento -parodontal apare pe radio grafie ca o linie radiotransparentă între suprafața
dintelui, cementul radicular, și osul alveolar, corticala osoasă. În general acest spațiu apare

46
ca o imagine uniformă, iar în cazul în care aceasta nu mai este uniformă rezultă că în acea
zonă se desfășoa ră un proces patologic.

Fig. 3.1 – Prima imagine – pierderea osului ca urmare a bolii parodontale;
a doua imagine – nivel normal al osului

3.2 Aspecte radiologice în boala parodontală
Radiografia nu este o metodă atât de precisă pentru determinarea sem nelor incipiente
de boală parodontală. Semnele incipiente observate la nivelul imaginii radiologice sunt creste
alveolare neregulate, întreruperea laminei dura, triangulația și modificări ale osului
interseptal, urmate de afectarea furcației radiculare și implantare osoasă deficitară.
Triangulația se traduce prin defectul osos de forma triunghiulară aparut între lamina dura și
rădăcina dintelui, având baza coronar și vârful apical. Semnele radiologice incipiente care
apar în cazul îmbolnăvirii parodontale sunt radiotransparențele asemănătoare unor degete care
pornesc de la nivelul crestei alveolare și se întind de -a lungul osului alveolar interdentar
caracterizând astfel extinderea inflamației de la nivelul gingiei catre formațiunile celulare și
vasculare d inspre apical (vezi Fig 3.2)

47

Fig. 3.2 Prima imagine – creastă osoasă neregulată; A doua imagine – triangulație; A
treia imagine – halistereza (inflamația vaselor de sânge de la nivelul osului alveolar
interdentar)3
Prin radiografie se poate determina as tfel cantitatea de os rămasă și cantitatea de os
resorbit la momentul descoperirii bolii parodontale comparând datele aflate în urma studierii
imaginii radiologice și valorile general – normale (Fig. 3.3).

Fig. 3.3 Evaluarea cantității de os rămasă du pă resorbție3.
Cantitatea de os resorbit poate varia în funcție de afecțiunea care este prezentă la
nivelul parodonțiului. Parodontita marginală cronică profundă se caracterizează prin resorbție
osoasa pe diferite grade pana la dezgolirea rădăcinilor și fu rcațiilor (Fig. 3.4) și chiar
pierderea suportului osos al dintelui in totalitate ducând la expulzia acestuia.

48

Fig. 3.4 – Parodontită marginală cronică profundă
3.3 Corelații privind evoluția bolii parodontale și leziunile apărute la nivelul osului alveolar –
limitele imaginilor radiologice
Radiografiile oferă detalii incomplete cu privire la statusul parodontal, fiind imperios
necesar completate de date clinice. Une le dintre limitele imaginilor radiologice sunt:
– Nivelul de evoluție al gingivitei nu poate fi determinat în funcție de imaginea
radiologică a crestei alveolare
– Radiografiile, în general, arată o distrucție osoasă mai puțin severă decât este în
realitate
– Masurarea distanței dintre joncțiunea smalț -cement și creasta alveolară este
invalidată de atriție severă sau existența fenomenelor de egresiune.
– Pe radiografii nu se poate determina exact relația dintre țesutul moale și țesutul dur
pentru a face o masurare exactă a adâncimii pungii parodontale. Totuși acest lucru
poate fi posibil cu ajutorul inserării înainte de radiografie a unui con de gutapercă
în punga parodontală
– Largirea spatiului periodontal apărută pe radiografie nu indică neapărat mobilitatea
dentar ă patologică
– Nu se poate distinge exact un caz de boala parodontală tratat cu succes față de unul
netratat.

49
II. PARTEA SPECIALĂ

Capitolul 4 – Studiu – Nivelul de utilizare al Tomografiei Computerizate cu Fascicul Conic
(CBCT) în cabinetele stomatologice din România la pacienții cu afecțiuni parodontale

4.1 Obiectivele cercetării
Succesul unui tratament stomatologic depinde de o bună colaborare cu pacientul, de
întocmirea unui diagnostic corect, de elaborarea amănunțită a unui plan de tratament, dar și
de dispensarizarea acestuia la intervale regulate de timp.
Pentru realizarea unui tratament corect și complet, diagnosticul imagistic joaca un rol
cheie care permite evaluarea osului alveolar, a structurilor anatomice de vecinătate precum
sinusul maxil ar, fosele nazale, formațiuni vasculo -nervoase, detectarea unor procese
patologice precum chisturi, tumori sau dinți incluși.
Academia Americană de Radiologie Orală și Maxilofacială recomandă realizarea unui
diagnostic imagistic tridimensional pentru obți nerea unui tratament cu un grad înalt de
predictibilitate.
În contextul în care medicina dentară evoluează și apar materiale și aparatură
performantă care facilitează diagnosticarea și realizarea planului de tratament, este util de
realizat un studiu clin ico-static care să furnizeze date referitoare la gradul de utilizare al
CBCT -ului în cabinetele stomatologice din România, având drept scop elaborarea unor
recomandări în vederea creșterii gradului de corectitudine în realizarea unui plan de tratament
just care să se alinieze și cu nevoile pacienților.
Obiectivul studiului a constat în evaluarea pe baza unui chestionar a explorărilor
radioimagistice recomandate și utilizate frecvent de către medicii dentiști din România.

50
4.2 Materiale și metode
Pentru realizarea unei statistici la nivel național asupra preferințelor în materie de
radioimagistică din rândul medicilor dentiști, am realizat un chestionar, anonim, pe care l -am
publicat cu ajutorul Google Forms.
Pentru o ușoară accesare a chestiona rului există un link de acces:
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScPLZyJ2_oeIuy__oqoSoOpP7Ix3GRNNDGod4
RHDURYC9N2XQ/viewfo rm?usp=sf_link , linkul fiind însoțit de precizarea că acest
chestionar este destinat medicilor stomatologi din România.
Chestionarul online confidențial a fost însoțit de explicația ce a ținut loc de
consimțământ informat. Datele au fost exprimate sub f ormă de procente.
Chestionarul (Fig. 4.1) include 24 de întrebări adresate medicilor dentiști din România
și cuprinde tipurile de examene imagistice recomandate și/sau efectuate de către aceștia
pentru evaluarea leziunilor osoase în boala parodontală.
Grupul populațional căruia s -a adresat studiul este reprezentat de medicii dentiști cu
sau fără specializare/cursuri postuniversitare care realizează intervenții de diferite tipuri la
nivel maxilar sau mandibular în cadrul prezenței leziunilor osoase ca urm are a afectării
parodonțiului marginal.

51

52

53

54

55

56

Fig. 4.1 Print -screen al chestionarului

57
4.3 Rezultate
Chestionarul a fost distribuit pe grupurile specializate ale căror membri sunt și medici
dentiști, pe o rețea de socializare. Până la data de 9 Iulie 2019, chestionarul a fost completat
de aproximativ 36 de persoane. În urma răspunsurilor obținute am putut sa realizez o statistică
cu privire la metodele radioimagistice alese de către medicii dentiști, motivele preferințelor
acestora, ce impac t psihologic are asupra pacienților realizarea de expuneri radiologice și care
este părerea generală asupra acurateții oferite de un CT comparativ cu un OPG.
Analiză descriptivă
Media de vârstă a celor 36 de medici dentiști este 40,5 ani, interval de vâr stă 26 -55 de
ani (Fig. 4.2)
Distribuția pe sexe: 30 femei (83,3%) și 6 bărbați (16,7%) (Fig. 4.3)

Fig. 4.2 – Procentul medicilor stomatologi în funcție de vârstă

58

Fig. 4.3 – Procentul medicilor stomatologi în funcție de sex
În ceea ce privește anii de experiență stomatologică, au fost identificați 12 medici cu
experiență între 1 și 5 ani (33,3%), 12 medici cu experiență între 5 și 10 ani (33,3 %), 8 cu
experiență între 10 și 15 ani (22,2%) și 4 cu experiență între 15 și 31 de ani (11,1%) (Fig.
4.4).

Fig. 4.4 – Repartizarea medicilor în funcție de numărul anilor de practică

59
O mare parte dintre medici activează în mediul urban (35 din 36 reprezentând un
procent de 97,2%) și doar 1 medic activeazâ în mediul rural (0,03%) (Fig. 4.5)

Fig. 4.5 – Activ itatea medicilor în funcție de mediu (urban/rural)

Privitor la deținerea unei diplome de specializare, 55,6 % au raspuns pozitiv (un
număr de 20 medici) și 44,4 % au răspuns negativ ( un număr de 16 de medici stomatologi)
(Fig. 4.6). Astfel, sunt 4 medici specialiști în chirurgie dento -alveolară (11,1%), 5 medici cu
specializarea stomatologie generală (13,9%), 6 medici specialiști proteticieni (16.7%), 2
medici endodonți (5,6%), 2 medici parodontologi (5,6%) și un medic ortodont (2,8%).

Fig. 4.6 – Procentul medicilor stomatologi care dețin sau nu o specializare

60
Cei mai mulți medici întâlnesc în practica de zi cu zi pacienți cu modificări la nivelul
parodonțiului (din totalul de 36 de medici care au completat chestionarul, 63,9% întâlnesc
acest tip de pacienți. (Fig.4.7)

Fig. 4.7 – Cazurile cu modificări parodontale întâlnite în practica de zi cu zi

Afectările parodontale sunt cel mai des întâlnite la femei, așa cum reiese și din
statistica rezultată în urma chestionarului. Procentul de 58,8% r eprezintă cazurile de afectare
parodontală în rândul sexului feminin comparativ cu sexul masculin.

Fig. 4.8 – Afectarea parodontală în funcție de sex

61

Cei mai mulți pacienți care suferă de afectarea parodonțiului se situează în grupa de
vârstă 45 -60 an i (63,9%), urmați de cei mai tineri cu vârste cuprinse între 31 -45 ani (27,8%).
(Fig. 4.9)

Fig. 4.9 – Procentul pacienților care suferă de boala parodontală în funcție de vârstă

Îngrijorător este faptul că cei mai mulți pacienți nu conștientizează fapt ul că suferă de
orice fel de afecțiune la nivelul parodonțiului și prea puțini sunt cei care știu acest lucru.
(Fig.4.10)

Fig. 4.10 – Procentul pacienților conștienți de afecțiunile parodontale de care suferă

62
Modificările apărute la nivelul cavității b ucale ridică anumite semnale de alarmă în
rândul pacienților care consideră ca nu trebuie să mai amâne vizita la medicul dentist.
Problema este că sunt foarte mulți pacienți care totuși amână acest lucru (Fig. 4.11). 66,7%
dintre medici spun că doar 25% di ntre pacienții lor se prezintă din cauza afecțiunilor
parodonțiului.

Fig. 4.11 – Prezența la medic din cauza afecțiunilor parodonțiului
În cazul celor care au un început de boala parodontală, mobilitatea dentară (61,1%)
este cel mai des întâlnit motiv de prezentare la cabinet, urmat bineînțeles de sângerările
gingivale (22,2%). (Fig. 4.12)

Fig. 4.12 – Modificările de la nivelul cavității bucale care îi îndrumă pe pacienți la medic

63
Este foarte important să se instituie încă de la primele semne ale a fectării parodonțiului
un tratament corect și complet. Cei mai mulți pacienți nu acceptă sau nu urmează
recomandările medicului cu strictețe, fapt care duce către agravarea simptomatologiei și
îngreunarea unui tratament viitor (Fig. 4.13). 33.3% dintre med icii care au completat
chestionarul spun ca un procent de doar 25% dintre pacienți acceptă tratamentul parodontal.

Fig. 4.13 – Procentul pacienților care acceptă tratamentul parodontal

77,1% dintre medicii care au completat chestionarul sunt de părere ca factorul
principal favorizant pentru afectarea parodontală este reprezentat de tartrul dentar, urmat de
placa bacteriană cu un procent de 14,3%. (Fig. 4.14)

Fig. 4.14 – Factorii favorizanți cei mai des întâlniți în boala parodontală

64

În vederea real izării unui diagnostic imagistic, cei mai multi medici stomatologi
(83,3%) recomandă pacienților efectuarea de ortopantomografii, urmat de CT -uri cu un
procent de 5,6% și radiografii retroalveolare cu un procent tot de 5,6%. (Fig. 4.15)

Fig. 4.15 – Recom andările frecvente în cadrul diagnosticului imagistic

Neinstituirea unui tratament corect și complet determină resorbția osoasă. 44,4%
dintre medici consideră ca mulți pacienți dezvoltă leziuni osoase ca urmare a bolii
parodontale. (Fig. 4.16)

Fig. 4. 16 – Procentul pacienților care au dezvoltat leziuni osoase ca urmare a afecțiunilor
parodontale

65
Afecțiunile parodontale reprezintă un punct de plecare pentru leziunile osului alveolar.
Cele mai des întâlnite sunt parodontita marginală cronică superficia lă și parodontita marginală
cronică profundă. 72,2% dintre medici spun că parodontita marginală cronică profundă a fost
punctul „trigger” pentru leziunile osoase existente. (Fig.4.17)

Fig. 4.17 – Afecțiunile care conduc către leziuni ale osului alveolar

În cadrul pacienților parodontopați, cea mai frecvent folosită metodă radioimagistică
este ortopantomografia, urmată de radiografia retroalveolară și CT/CBCT. 77,8% dintre
medici recomadă pacienților lor efectuarea OPG -ului.(Fig.4.18)

Fig. 4.18 – Metode radioimagistice recomandate pacienților parodontopați

66
Motivul cel mai des întâlnit pentru această recomandare este reprezentat de partea
financiară a pacientului, care, din păcate, în România primează în fața sănătății. (Fig. 4.19)

Fig. 4.19 – Recomandarea OPG -ului în detrimentul CT/CBCT -ului

Deși OPG -ul este larg răspândit, recomandat și acceptat de către pacienți, 72,2% dintre
medici au recunoscut ca metoda radioimagistică cea mai precisă în cadrul examenului
complementar al unui pacient paro dontopat este CT/CBCT, urmat de OPG (11,1%) (Fig.
4.20). De asemenea, pentru precizia în diagnostic, CBCT -ul este preferat cu un procent de
30,6%, urmat de OPG cu un procent de 27,8% și radiografia retroalveolară 25%. (Fig. 4.21)

Fig. 4.20 – Metoda radio imagistică care oferă cele mai precise date pentru un pacient
parodontopat

67

Fig. 4.21 – Metodă radioimagistică preferată pentru precizia în diagnosticul pacienților
parodontopați.

Deși există un procent mare de pacienți care se prezintă târziu la medicul stomatolog,
cei mai mulți dintre aceștia își doresc să afle un diagnostic cât mai precis, de aceea, 94,5%
dintre aceștia accepta radiografia ușor și foarte ușor (Fig. 4.22).

Fig. 4.22 – Acceptul radiografiei în diagnosticarea afecțiunilor de cătr e pacienți

68

Pentru realizarea unui diagnostic complet, medicii stomatologi recomandă
investigațiile imagistice. Cel mai des recomadată este ortopantomografia. Un procent de
63,9% recomandă pacienților în cursul tratamentelor efectuarea unui OPG. (Fig. 4.23)

Fig 4.23 – Frecvanța recomadării OPG -ului în cursul tratamentelor stomatologice

69
Procentul medicilor care recomandă efectuarea de CT/CBCT pentru realizarea unui
plan de tratament corect este de 88,9%. (Fig. 4.24). Aceștia consideră că este foarte
importantă precizia unui diagnostic pentru manoperele ce urmează a fi efectuate în cursul
tratamentului. În ultimul timp, datorită evoluăției în domeniul medicinei, a fost dezvoltată
tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) care prezi ntă câteva avantaje în
detrimentul computer tomografiei convenționale (CT). De aceea, CBCT -ul a fost foarte bine
acceptat în rândul recomandărilor pentru un diagnostic imagistic precis. (Fig. 4.25)

Fig. 4.24 – Recomandări ale medicilor pentru investigați ile de tip CBCT

Fig. 4.25 – CT/CBCT – ponderea recomandărilor

70
4.4 Discuții
Am decis să realizez și să distribui acest chestionar în vederea obținerii răspunsurilor
cu scopul de a evalua gradul de uilizare al Computer Tomografiei cu Fascicul Conic î n
cabinetele stomatologice din România în situația unor întervenții la nivelul parodonțiului ca
urmare a instalării bolii parodontale, dar și de a verifica dacă medicii practicanți din România
sunt la curent cu recomandările asociațiilor internaționale de specialitate precum Academia
Americană de Radiologie Orală și Maxilofacială și Academia Europeană de Radiologie
Dentară și Maxilofacială.
Academia Europeană de Radiologie Dentară și Maxilofacială, în anul 2008, a enunțat
20 de principii de bază în utiliz area CBCT, printre care amintesc:
1. Nu se recomandă înaintea evaluăriiistoricului pacientului și a examinării clinice;
2. Trebuie justificată pentru orice pacient, astfel încat beneficiile trebuie să depășească
riscurile;
3. Trebuie să aibă potenția lul de a furniza informații noi, care să ajute în
managementul cazului clinic respectiv;
4. Nu trebuie repetat ca examen de rutină
5. În cazul în care pacientul este trimis să efectueze un astfel de examen imagistic,
medicul care a făcut acest lucru, tr ebuie să furnizeze informații suficiente pentru justificarea
actului de trimitere;
6. Trebuie utilizat numai în cazul în care se dorește răspunsul la o întrebare pe care un
alt tip de investigație care necesită o doză mai redusă de radiații nu îl poate f urniza.
În urma realizării studiului, s -a dovedit faptul că medicii respondenți recomandă foarte
des în cursul tratamentelor efectuarea radiografiilor pentru precizie diagnostică. Incidența
radiologică preferată este ortopantomograma, urmată de radiografia retroal veolară și
CT/CBCT. 72,2% dintre medicii care au completat chestionarul au recunoscut ca CT/CBCT
oferă un grad ridicat de informație diagnostică în comparație cu celelalte investigații precum
OPG sau radiografia retroalveolară.
Pe de altă parte, responde nții, în prescrierea unei investigații imagistice, țin cont într -o
măsură mai mare de costul investigației decât de doza de radiații ionizante la care este
pacientul expus, astfel că 82,9% dintre medici au răspuns în cursul chestionarului că OPG
primează î n fața CT/CBCT -ului din motive financiare.
Luând în considerare procentul ridicat de medici care dețin o specializare sau
competență (55,6%) într -una dintre ramurile stomatologiei se dovedește interesul constant al
acestora față de perfecționare și față de evoluția tot mai rapidă a stomatologiei, inclusiv în
Radiologie Orală. Postoperator și în etapa de dispensarizare, majoritatea respondenților
recomandă pentru evaluarea corectitudinii intervenției OPG -ul (83,3%), ținând cont de faptul
că și această inve stigație oferă informații suficiente în etapa ulterioară intervenției, dar și de
costul mai redus față de cel al CBCT -ului.

71
4.5 Concluzii
În concluzie, în limita evaluării realizate de acest studiu, medicii specialiști sunt la
curent cu protocoalele i nternaționale in ceea ce privește recomandările radiologice în funcție
de etapa preoperatorie, postoperatorie și dispensarizare în intervențiile de la nivelul
parodonțiului. Dezvoltarea unei tehnici radiologice avansate și precise precum CBCT -ul a
permis o bținerea unor informații detaliate ale structurii osoase, structurii parodontale și
structurii dentare, dar a dus și la creșterea predictibilității tratamentului.

72
Capitolul 5 – Studiu – Determinarea înălțimii osoase pe OPG și C BCT la un lot de 47 de
pacienți și compararea rezultatelor obținute

5.1 Obiectivele cercetării.
În zilele noastre, stomatologia se bucură de numeroase metode exploratorii, imagistice
și clinice de determinare a leziunilor osoase apărute în boala parodontală pentru realizarea
ulterioară a unui tratament de elecție pentru fiecare caz în parte.
Cea m ai utilizată în practica medicii dentare actuale din sfera radiologică este
radiografia panoramică. În următorul studiu, am încercat să aflu, dacă se poate considera la fel
de utilă și precisă ortopantomograma 1:1 în determinarea corectă a leziunilor osulu i alveolar
comparativ cu imaginile obținute în urma efectuării unui computer tomograf.

5.2 Materiale și metode.
Pentru a realiza acest studiu, am analizat 47 de ortopantomograme 1:1 și C BCT-uri
aparținând acelorași pacienți din arhiva personală a unui centru de radioimagistică din
Ploiești.
Scopul acestui studiu a fost să demonstrez faptul că C BCT-ul prezintă o acuratețe mai
mare în determinarea leziunilor osului alveolar în comparație cu un OPG 1:1.
Astfel, am măsurat lungimea osului alveolar de la creasta osoasă până la nivelul
apexului radiologic, atât pe C BCT, cât și pe OPG -ul 1:1.
Pentru realizarea măsurătorilor au fost folosite două programe speciale: pentru
măsurarea înălțimii osului alveolar pe OPG a fost folosit programul Planmeca Romexis
Viewer 3.5.0 (Fig. 5.1, 5.2 și 5.3) și pentru măasurarea înălțimii osului alveolar pe C BCT a
fost folosit programul On Demand 3D (Fig. 5.4 și 5.5 ).

73

Fig. 5.1 – Programul Planmeca Romexis Viewer

Fig. 5.2 – Programul Planmeca Romexis Viewer – deschiderea unei ortopantomografii

74

Fig. 5.3 – Programul Planmeca Romexis Viewer – prelucrarea unei ortopantomografii

Fig. 5.4 – Programul OnDemand 3D folosit pentru masurătorile efectuate în cadrul C BCT-
urilor

75

Fig. 5.5 – Imagine de ansamblu din cadrul programului OnDemand3D cu cazul unui pacient
de sex masculin

Criterii de includere în lotul de studiu:
-dosar radiologic care să cuprindă atât CBCT cât și OPG maxilar sau mandibular
-prezența aceluiași dinte atât pe O PG cât și pe C BCT (în situațiile în care cele două au fost
realizate în momente diferite)

Criterii de excludere în lotul de studiu:
-dosar radiologic incomplet
-dosar radiologic în care lipsește C BCT-ul aferent
-pacienți edentați total cu/fără implant uri (Fig. 5.6)
– dosar radiologic în care sunt prezente atât C BCT-ul, cât și OPG -ul însă datele nu corespund
din cauza decalajului dintre cele două expuneri (exemplu: C BCT realizat înaintea OPG -ului
prezentând un maxilar parțial dentat și protezat și OPG realizat ulterior extracțiilor de la
nivelul maxilarului – Fig. 5.7)

76

Fig. 5.6 – CBCT și OPG al unui pacient exclus din lotul de studiu din cauza edentației totale
corectată prin implanturi atât la maxilar, cât și la mandibulă

77

Fig. 5.7 – CBCT și OPG al unei paciente excluse din lotul de studiu din cauza lipsei de
corespondență între cele două expuneri fiind realizate în momente diferite în timp

78
Etape

1.Colectarea datelor din dosarele radiologice efectuate la un centru de radiologie din
Ploiețti, analizate în format digital ( Fig. 5.8)

Fig. 5.8 – CBCT și OPG în format digital prezentate în programele OnDemand 3D, respectiv
Planmeca Romexis Viewer

79
S-au realizat măsurători pe C BCT și OPG în format digital utilizând programul
OnDemand 3D, respectiv Planmeca Romexis Viewer (Fig. 5.9 și 5.10 )

Fig. 5.9 – Distanța de la apexul unui incisiv lateral la creasta alveolară pe C BCT

Fig. 5.10 – OPG aferent C BCT-ului din figura 5.9

80

2. Introducerea valorilor obținute în programul excel în vederea obținerii datelor
statistice. În afara măsurătorilor realizate între apexul dinților și creasta alveolară pe
CBCT și pe OPG, au fost introduse de asemenea: inițialele numelui, arcada la nivelul
căreia s -au realizat măsurătorile, tipul dinț ilor, sexul pacien ților, vârsta și data
realizării C BCT-ului (Tabel 5.I)

Tabel 5.I
Măsurătorile efectuate pe C BCT și OPG
Nr.
Crt. Inițială
pacient Sex M/F Vârstă Data
realizării
CT-ului Arcadă Dinte CBCT OPG
1 A.M. F 45 24.08.2015 Mx 2.5 8.91 mm 8.8 mm
2 A.I. M 56 12.04.2018 Md 4.5 10.54 mm 11.2 mm
3 A.C. M 63 13.06.2016 Mx 1.3 16.04 mm 20.2 mm
4 A.Ct. M 39 27.01.2017 Md 3.6 9.58 mm 8.8 mm
5 B.M. F 66 12.09.2018 Md 3.7 15.33 mm 14.9 mm
6 B.A F 48 16.03.2016 Md 3.2 10.45 mm 9.8 mm
7 B.O. M 47 26.09.2015 Mx 2.4 11.4 mm 11.9 mm
8 C.B. F 64 27.05.2015 Mx 2.1 13.49 mm 14.1 mm
9 C.D. F 53 14.06.2017 Mx 2.2 12.91 mm 13.3 mm
10 C.C F 57 25.05.2015 Md 4.5 14.07 mm 12.8 mm
11 C.M F 50 30.06.2017 Md 4.4 13.74 mm 13 mm
12 C.Cl M 41 09.07.2017 Md 3.1 10.16 mm 9.5 mm
13 C.L F 49 01.02.2015 Md 3.7 14.27 mm 14.7 mm
14 DN.M F 67 08.08.2018 Mx 2.4 6.16 mm 5.9 mm
15 D.M F 55 06.05.2014 Md 4.5 8.7 mm 7.2 mm
16 Du.M. F 45 05.08.2014 Md 4.4 11.09 mm 10.2 mm
17 E.I F 44 24.01.2017 Md 4.3 12.85 mm 12.4 mm
18 G.M M 61 16.12.2016 Mx 2.3 6.44 mm 5.4 mm
19 G.N F 59 13.10.2017 Md 3.5 12.2 mm 12.1 mm
20 G.R M 38 13.01.2018 Mx 1.5 14.57 mm 13 mm
21 G.E M 67 18.02.2017 Mx 2.2 11.77 mm 10.3 mm
22 GR.M M 59 30.01.2014 Mx 2.2 7.58 mm 7.2 mm
23 I.E F 54 10.07.2015 Md 3.4 13.63 mm 11 mm
24 I.M F 48 21.08.2015 Md 4.5 15.19 mm 15.6 mm
25 L.I M 39 14.02.2017 Mx 1.2 9.97 mm 9.6 mm

81
26 L.M M 42 13.08.2016 Md 4.6 13.92 mm 13.3 mm
27 M.E F 42 20.02.2018 Mx 1.7/1.5/2.2 4.27/7.36/
10.94 mm 3.3/6.2/6.4/
6.4 mm
28 M.Ef F 52 16.07.2017 Md 4.5 8.27 mm 8.0 mm
29 N.C M 68 07.11.2016 Mx 1.5 10.93 mm 8.4 mm
30 N.F M 57 14.10.2017 Md 4.7 10.4 mm 10.2 mm
31 N.M M 47 07.07.2017 Md/Mx 3.5/2.8 11.98/7.93
mm 11.8/7.8 mm
32 N.D F 39 21.10.2016 Mx 1.1 10.14 mm 9.9 mm
33 P.C M 40 15.11.2014 Mx 2.5 13.07 mm 13 mm
34 P.I F 41 10.12.2014 Md 3.1 11.82 mm 8.0 mm
35 P.I M 51 06.03.2016 Mx 1.2 8.72 mm 8.5 mm
36 R.L M 45 23.04.2017 Mx 1.3 18.11 mm 17.4 mm
37 S.F F 56 12.05.2016 Mx 1.2 12.8 mm 12.6 mm
38 S.G F 46 16.09.2017 Md 4.5 13.8 mm 13.8 mm
39 S.Grt F 43 09.06.2014 Mx 1.3 12.27 mm 12.4 mm
40 S.E F 42 11.07.2015 Mx 1.3 14.76 mm 12 mm
41 S.Di F 57 03.03.2016 Md 4.5 9.76 mm 10 mm
42 S.A F 58 14.01.2015 Mx 1.5 14.05 mm 14.5 mm
43 S.Da F 48 27.02.2015 Md 3.5 11.82 mm 11.9 mm
44 T.G F 66 19.10.2016 Mx 1.3 13.2 mm 10.5 mm
45 T.O M 69 22.05.2018 Md 3.4 5.91 mm 3 mm
46 V.M F 38 18.05.2017 Mx 1.1 7.39 mm 6.9 mm
47 V.C M 54 17.07.2017 Mx 1.5 8.37 mm 10.7 mm

3. Prelucrarea datelor introduse în excel pentru realizarea statisticii.

82

5.3 Rezultate obținute și interpretarea lor – aspecte radiologice OPG și C BCT

Cei 47 de pacienți ale căror dosare radiologice au fost selectate au vârste cuprinse între
38 și 69 de ani. S -a măsurat distanța dintre apexul radăcinii și creast a alveolară pentru 50
dinți, dintre care 43 monoradiculari și 7 pluriradiculari.

În cele ce urmează, voi prezenta distribuția persoanelor după sex, numărul de
investigații radiologice în funcție de perioada în care s -au efectuat și distribuția persoanel or
după data realizării C BCT-ului, după arcada care s -a dorit a fi examinată, valorile pentru
fiecare rădăcină atât pe C BCT, cât și pe OPG.

Distribuția pe sexe a pacienților a fost următoarea: 28 de femei și 19 de bărbați, cu
procente de 58%, respectiv 42% (Fig. 5.11 )

Fig. 5.11 – Numărul de pacienți ale căror C BCT-uri și OPG -uri au fost analizate în funcție de
sex

83

Cel mai mare număr de C BCT-uri a fost înregistra t în lunile mai și iulie (nr. 6) în
procent de 13%, iar cel mai mic număr (nr. 2 ) în lunil e aprilie , noiembrie și decembrie în
procent de 4 %. (Fig. 5.12 și Fig 5.13 )

Fig. 5.12 – Repartiția procentuală în lunile anului a efectuării C BCT-urilor

84

Fig. 5.13 – Distribuția persoanelor după data realizării C BCT-urilor

Din C BCT-urile evaluate, î n anul 2014 au fost realizate 6 (13%), în anul 2015 au fost
efectuate 10 (21 %), în anul 2016 au fost efectuate 10 C BCT-uri (21%), în anul 2017 au fost
realizate cele mai multe C BCT-uri, 15 (32%), iar în anul 2018 tot 6 C BCT-uri (13%) . (Fig.
5.14 și Fig. 5.15 )

Fig. 5.1 4 – Numarul C BCT-urilor realizate în funcție de an

85

Fig. 5.15 – Distribuția procentuală pe ani a C BCT-urilor
De asemenea, s -a constatat faptul că cel mai mare număr de C BCT-uri (nr. 4) au fost
realizate în luna iulie a anului 2017. (Fig. 5.16)

Fig. 5.16 – Distribuția numerică și procentuală a C BCT-urilor pe fiecare lună a fiecărui an

86
Măsurătorile au fost realizate la nivelul maxilarului sau mandibulei. Proporția celor
două este de 50% pentru maxilar și 50% mandibulă, una dintre cele 47 de măsurători
realizându -se atât la maxilar, cât ș i la mandibulă. (Fig. 5.17 )

Fig. 5.17 – Distribuția măsurătorilor la maxilar și mandibulă

Având în vedere tipul dinților studiați, la nivelul maxilarului dinții măsurați cel mai
des au fost incisivul lateral și premolarul 1 cu un procent de 26%, iar dintele care nu apare în
măsurători d eloc fiind molarul 1. (Fig. 5.18 ). La nivelul mandibulei cel mai des apare la
măsurători premolarul 2 cu un procent de 44%, iar molarul 3 nu a fost fo losit la măsurători
niciodată. (Fig. 5.19 )

87

Fig. 5.18 – Procentul dinților măsurați la nivelul maxilarului

Fig. 5. 19 – Procentul dinților măsurați la nivelul mandibulei

88
Din figura de mai jos observam că numărul dinților monoradiculari este 41 și au un
procent de 82%, iar numărul de pluriradiculari este 9 și sunt în procent de 18 %. (Fig. 5.2 0 și
5.21)

Fig. 5.20 – Dinți – Grupe

Fig. 5.21 – Procent monoradiculari – pluriradiculari

Monoradiculari
82%Pluriradiculari
18%

89
În continuare, în urma măsurătorilor efectuat e, am constatat ca există diferen țe între
măsurătorile de pe OPG și cele de pe C BCT-uri, dar nu este o regulă ca cele de pe C BCT să
fie mai mari și cele de pe OPG mai mici sau invers.
Astfel în cazul pacientului cu inițialele V.C. putem observa că masurătorile efectuate
pe OPG prezintă valori mai mari decât cele de pe C BCT. Este vorba despre un premolar 2
superior (1.5) la nivelul căruia s -a determinat înălțimea osoasă de la apexul dintelui p ână la
creasta alveolară , nivelul osos măsurând 8,37 mm pe C BCT și 10,7 mm pe OPG (Fig. 5.22 și
Fig. 5.23)

Fig. 5.22 – Computer Tomografia pacientului V.C. cu măsurătorile crestei osoase la nivel
oral al dintelui 1.5

90

Fig. 5.23 – Ortopantomograma acelui ași pacient (V.C.) prezentat la Fig. 5.22 cu măsurătorile
efectuate la nivelul lui 1.5

Acest caz nu este singular, valorile de pe OPG fiind mai mari decât cele de pe C BCT
la încă 11 pacienți din totalul de 50 de dinți examinați reprezentând un procent de 24%. Doar
1 pacient a prezentat aceleași valori la măsurătorile efectuate comparativ OPG -CBCT
reprezentând un procent de 2%. Restul procentelor, 74%, sunt reprezentate de cazurile în care
măsurătorile efectuate pe C BCT-uri prezintă valori mai mari decât cele efectuate pe OPG,
însă nu cu mult mai mari, diferențele începând de la 0,1mm, care pot fi catalogați drept erori
umane, până la aproximativ 2 mm (Fig. 5.24).

91

Fig. 5. 24 – Procentajul diferențelor de vaolri dintre OPG -CBCT

Avantajul suprem pe care C BCT-ul și CBCT -ul îl au în fața OPG -ului sau
radiografiilor retroalveolare este posibilitatea de a vedea în diferite secțiuni zona interesată și
măsurarea defectelor mult mai precis. Acest lucru poate fi ușor demonstrat în cazul unui
pacient cu o pungă parodontală vizibilă în format 2D pe un OPG și în format 3D pe un C BCT.
La nivel ul CBCT-ului pot fi identificate precis dimensiunile pungii parodontale și defectul
osos creat de aceasta. Pentru a putea arăta acest lucru am preg ătit un caz al pacientului L.M în
vârstă de 42 de ani. Este un pacient ce nu prezintă nicio edentație, însă la nivelul lui 4.6
prezintă o pungă parodontală de dimensiuni mari pe rădăcina distală, conform primului
examen radioimagistic realizat, OPG. A fost măsurată punga parodontală atât pe OPG, cât și
pe CT. (Fig. 5.25 și Fig 5.26)

92

Fig. 5.25 – OPG -ul pacientului L.M ce prezintă o pungă parodontală la nivelul rădăcinii
distale a lui 4.6

Se poate obser va faptul că pe ortopantomografie punga parodontală prezintă
următoarele dimensiuni: mezio -distal 8,5 mm și în sens vertical 13,3 mm. Înăltimea de la baza
pungii până la nivelul furcației măsoară 13, 0 mm. În cazul măsurătorilor realizate pe C BCT
au putut fi determinate dimensiunile pungii în sens mezio -distal, vertical, dar și vestibulo -oral.
De asemenea, a putut fi evaluată evoluția pungii către creasta vestibulară, distrugând -o pe
aceasta, rădăci na mezială a lui 4.6, evi dențiază lezarea furcaț iei și compromiterea celei mai
mari părți a implantării rădăcinilor. Într-un astfel de caz este de recomandat să se efectueze
CBCT-ul, dacă acesta nu s -a efectuat, și să se realizeze un tratament paleativ al dintelui cu
expectativa unei extracții. CBCT-ul a reprezentat un examen radioimagistic vital deoarece s –
au putut evalua exact distrugerile osoase și s -au putut lua măsurile necesare restabilirii
echilibrului dento -parodontal.

93

Fig. 5.26 – CBCT-ul pacientului L.M. cu pungă parodontală la nivelul rădăcin ii distale a lui
4.6, afectând și rădăcina mezială

94
Dintre cazurile evaluate, s -a remarcat cel al pacientei D.M. în vârstă de 55 de ani cu o
edentație clasa a II -a cu 1 modificare la maxilar, dar și la mandibulă . Cea mai interesantă este
breșa edentată din cadranul 2 protezată conjunct având dinte stâlp mezial pe 2.4. Din OPG
(Fig. 5.27) se remarca o radiotransparență ușoară ce înconjoară rădăcina lui 2.4. în mod
normal la prima vedere a acestui OPG se poate spu ne ca are un început de parodontită
marginală cronică profundă la nivelul lui 2.4.

Fig. 5.27 – OPG -ul pacientei D.M înainte de măsurători

Fig. 5.28 – OPG -ul pacientei D.M. după efectuarea unei măsurători la nivelul lui 2.4

95
În urma introducerii OPG -ului în programul Planmeca și realizarea unei simple
măsurători pe versantul distal al dintelui se poate observa faptul că distanța de la apexul
radiologic și creasta alveolară este de 5,9 mm. Nu am realizat măsurarea pe versantul mezial
întrucât având în ved ere faptul că OPG -ul oferă o imagine 2D, nu mi -a permis vizualizarea
crestei alveolare precis.
Astfel, conform Fig. 5.29, C BCT-ul realizat de doamna D.M relevă o distrucție osoasă
masivă ce înconjoară rădăcina lui 2.4. Deși pe secțiuni se poate spune că mai există os
alveolar în jurul rădăcinii lui 2.4, pe reconstrucția 3D se observă clar ca 2.4 nu se mai poate
numi dinte stâlp al piesei protetice întrucât distrucția realizată de afectarea parodontală are un
grad avansat. Este important de făcut diferența, în cazul de față, dintre o imagine 2D și una
3D. Întotdeauna imaginea 3D poate da cu până la 80% mai multe detalii despre starea
organului afectat, iar atunci când există posibilitatea efectuării unei astfel de imagini este
indicat de realizat pentru efec tuarea unui tratament corect, complet și precis.

Fig. 5.29 – CBCT-ul aferent OPG -urilor din Fig. 5.27 și 5.28 cu măsurători la nivelul lui 2.4

96
Un alt caz interesant este cel al domnului R.L. în vârstă de 45 ani care pe OPG (Fig.
5.30) prezintă doua resturi radiculare în cadranul 1 ce vor fi extrase până la momentul
efectuării C BCT-ului și doi molari. Pentru a puncta un lucru de neglijat, Fig. 5.31, ce prezintă
CBCT-ul domnului , relevă o pungă parodontală întinsă spre palatinal la nivel ul rădăcinii
disto -vestibulare a lui 1.7, afectare parodontală care pe OPG nu poate fi observată. Datorită
construirii prin intermediul C BCT-ului a unei imagini 3D și posibilitatea vizionării în diferite
secțiuni a acesteia, am putut determina un potențial factor de ex tracție lentă a dintelui în
viitorul apropiat în lipsa unui tratament, lucru care pe o imagine 2D ca cea oferită de OPG nu
s-ar fi putut observa.

Fig. 5.30 – OPG -ul pacientului R.L

Fig. 5.31 – CBCT-ul pacientului R.L.

97
5.4 Discuții – analiza aspectel or radiologice.
Am constatat faptul că în urma măsurătorilor realizate, C BCT-ul constituie o metodă
radiologică ce oferă informații fidele referitoare la distanța dintre apexul rădăcinilor dinților și
creasta alveolară, informații ce sunt necesare în num eroase ramuri ale stomatologiei,
prepoderent în protetică, parodontologie, chirur gie și ortodonție.
De asemenea, s -a observant faptul că în puține cazuri valorile măsurate pe C BCT au
corespuns cu valorile măsurate pe OPG, fapt ce ne conduce la ideea că O PG-ul este o metodă
ce prezintă erori în stabilirea distanței exacte între apex și creasta alveolară, dar și în
evidențierea unor pungi parodontale în cazul incongruențelor dento -alveolare prin înghesuire
și nu este o investigație radiologică precisă în a cest punct al evaluării cazului clinic. Valorile
obținute pe OPG au fost fie mai mici, fie mai mari față de cele măsurate pe C BCT. Pe de altă
parte, în etapa de dispensarizare și evaluare a corectitudinii tratamentului nu este necesară
utilizarea C BCT-ului, din considerente ale costurilor, dozei de radiații și disponibilității,
OPG -ul fiind metoda indicată în această etapă.
În urma studiului realizat, putem formula câteva referințe în inițierea examinării și
tratamentului unui pacient:
– În etapa iniția lă de evaluare a cazului clinic este suficientă utilizarea unei radiografii
panoramice (OPG), astfel încât să notăm în linii mari necesitățile de tratament
– În etapa premergătoare diagnosticului, este necesară utilizarea unui computer
tomograf cu fascic ul conic (CBCT) sau computer tomograf convențional (CT) pentru
stabilirea unui diagnostic corect, pentru evaluarea cu precizie a distanței dintre apexurile
dinților și creasta alveolară, dar și dimensiunea pungilor parodontale, astfel încât în etapa de
tratament propriu -zis să se stabilească metoda optimă de tratament.
– În etapa de dispensarizare, este suficientă utilizarea unei ortopantomografii prin
intermediul căreia se evaluează rezultatul final și și succesul pe termen lung al acestuia.

98
5.5 Con cluzii
Chiar dacă acest studiu prezintă anumite limite, precum numărul redus de C BCT-uri
analizate, pot afirma că este util pentru practicieni în alegerera investigației imagistice în
funcție de etapa clinică de evaluare și tratament, conducând astfel la creșterea predictibilității
tratamentului chirurgical, parodontal, protetic.
Imagis tica bidimensională (OPG sau radiografiile retroalveolare) implică costuri
reduse și doze de radiații ionizante foarte mici, dar nu ne poate oferi date concise cu privire la
lățimea osului, densitatea acestuia sau asupra poziționării în spațiu a diferitelo r elemente
anatomice spre deosebire de tehnicile de imagistică tridimensională (CBCT și CT) care ofera
un altfel de precizie diagnostică. Deși au un cost mai ridicat și prezintă o doză de radiații
ionizante superioară comparativ cu radiografiile retroalveo lare și cele panoramice, computer
tomografia cu fascicul conic este considerată o investigație imagistică indispensabilă realizării
unui plan de tratament corect și predictibil.

99
BIBLIOGRAFIE
1. Sorin Login, Florin Lăzărescu – „Atlas de Tehnica ra diologică dento -maxilară” Vol. I,
București, 2007
2. Anca Magdalena Bratu, Constantin Zaharia – „Radioimagistică medicală – radiofizică
și tehnică”, Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2016
3. Friedrich A. Pasler, editors: Herbert F. Wolf, Klaus H. R ateitschak – „Color Atlas of
Dental Medicine – Radiology”, Thieme Medical Publishers
4. Yousef A. Aljehani – „Diagnostic Applications of Cone -Beam CT for Periodontal
Diseases”, International Journal of Dentistry, 2014
5. www. cncan.ro – accesat la data de 20 mai 2019
6. Victor Severineanu – ,,Parodontologie clinică și terapeutică”, Editura Academiei
Romane, București 1994
7. Horia Traian Dumitriu – „Tratat de parodontologie”, Editura Viața Medicală
Românească, București, 2015
8. Silvia Dumitriu, Horia Dumitriu – „Etiologia microbiană în parodontitele marginale
cronice – Profilaxie și tratament antimicrobian”, Editura Cerma, Bucuresti
9. Joen M. Innucci, Laura Jnsen Howerton, Dental Radiography Principles and
Techniques, Fourth Edition,St. L ouis, Elsevier Saunders, 2012
10. Manas Gupta , Pankaj Mishra , Rahul Srivastava , Bhuvan Jyoti , Cone beam computed
tomography: A new vision in dentistry, Digit Med 2015;1:7 -16
11. Pramod John R, Textbook of Dental Radiology, Second Edition, New Delhi, Jaypee
Brothers Medical Publishers, 2011: 131-132, 135, 136
12. Smita Govila , Mohan Gundappa , Cone beam computed tomography – an overview
Department of Conservative Dentistry and Endodontics, Saraswati Dental College &
Hospital, 233
13. Vijay G, Raghavan V. Radiology in Periodontics. J Indian Acad Oral Med Radiol
2013; 25(1): 24 -29
14. Alina Adriana Feiler, Ana -Maria Ungureanu, Manual de radiologie și imagistică
medicală, Volumul I, Toracele, Editura Victor Bab eș, Timișoara, 2012
15. A. Dawood, S. Patel, J. Brown , Cone beam CT in dental practice, British Dental
Journal 2007, 23 -28 (11 July 2009)
16. Hounsfield G N. Computerised transverse axial scanning (tomography): Part 1.
Description of system. Br J Radiol 1973; 46: 1016 –1022.

100
17. http://www.romedic.ro/radiologia -1/articol/11921 , accesat la data de: 09 iulie 2019.
18. Corina Marilena Cristache, Consuela Ghiuță, Mihai Burlibașa, Gheorghe Cristache,
Explorarea imagistică în implantologia orală, Dental Target Clinic & Lab, 1/2015
19. Nicholas Marongiu,DDS, Keys to Achieving Predictable Single -Unit Implant
Esthetics in the Smile Zone, Compendium of Continuing Education in Dentistry 39[3],
March 2018, 2018 AEGIS Public ations, LLC
20. Bradford R. Johnson, DDS, MHPE, Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc, Louis E.
Rossman, DMD, CBCT technology: How has it impacted clinical endodontic care?,
Compendium of Continuing Education in Dentistry 38[11] Nov/Dec 2017, 2017
AEGIS Publications, LL C
21. https://www.chirurgie -orala.ro/articole/parodontologie/notiuni -de-anatomie -gingivo –
parodontala/ – accesat la data de 9 iulie 2019
22. Arai Y, Tamm isalo E, Iwai K, Hashimoto K, Shinoda K. Development of a compact
computed tomographic apparatus for dental use. Dentomaxillofac Radiol 1999; 28:
245–248.
23. Consuela Ghiuță, Corina Marilena Cristache, Gabriela Tănase, Mihai Burlibașa –
Progrese în Medicina De ntara, 2016; 35 -36, 47
24. Timo Dreiseidler, Robert A. Mischkowski, Jörg Neugebauer, Lutz Ritter, Joachim E.
Zöller -Comparison of Cone -Beam Imaging with Orthopantomography and
Computerized Tomography for Assessment in Presurgical Implant Dentistry, The
Interna tional journal of oral & maxillofacial implants, 2009; 216 -217