Asistent Universitar Dr. Ghiuță Elena Consuela ABSOLVENT Cristiana Marina Badea BUCUREȘTI 2019 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „CAROL DAVILA”… [304185]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„CAROL DAVILA”

BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

Asistent Universitar Dr. Ghiuță Elena Consuela

ABSOLVENT: [anonimizat]

2019

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„CAROL DAVILA”

[anonimizat]. Ghiuță Elena Consuela

Absolvent: [anonimizat]

2019

CUPRINS

INTRODUCERE

PARTEA GENERALA

Capitolul 1 – [anonimizat] a patologiei parodontale

Radiologia convențională

Ortopantomograma (OPG)

Radiografia tip Bitewing

Radiografia retroalveolară

Rx defilata de mandibulă

Computer tomografia

Computer tomografia convențională

CBCT

Erori posibile întalnite în cursul executării radiografiilor dentare

Efectul nociv al radiațiilor rӧntgen asupra organismului

Efectul biologic al radiațiilor

Radioprotecția în radiodiagnosticul stomatologic

Principiul ALARA

Capitolul 2 – Date generale privind parodonțiul marginal și boala parodonală

Structura parodonțiului marginal

Acțiunea factorilor biologici asupra modificărilor osului alveolar

Aspecte clinice și radiologice în boala parodontală

Rolul plăcii bacteriene în formarea bolii parodontale

Factori favorizanți ai parodontopatiilor marginale

Capitolul 3 – Aspecte radiologice normale și patologice la nivelul parodonțiului marginal

Anatomia radiologică a [anonimizat] 4 – Studiu – Nivelul de utilizare al Tomografiei Computerizate cu Fascicul Conic (CBCT) în cabinetele stomatologice din România la pacienții cu afecțiuni parodonatale

4.1 Obiectivele cercetării

4.2 Materiale și metode

4.3 Rezultate

4.4 Discuții

4.5 Concluzii

Capitolul 5 – Studiu – Determinarea înălțimii osoase pe OPG și CT la un lot de 47 de pacienți și compararea rezultatelor obținute

5.1 Obiectivele cercetării.

5.2 Materiale și metode.

5.3 [anonimizat].

5.4 Discuții – analiza aspectelor radiologice.

5.5 Concluzii

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Radiologia și imagistica medicală a devenit de-a lungul anilor o [anonimizat]. [anonimizat] a Sănătății a emis recomandări cu privire la metoda imagistică care trebuie aleasă în cadrul unui examen complementar de realizare a unui diagnostic corect și complet. [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat], ortopantomografia, computer tomografia și tomografia computerizată cu fascicul conic care a reușit cu mare succes să înlocuiască din ce in ce mai mult computer tomografia. Din punct de vedere parodontal este foarte importantă analizarea leziunilor osoase produse de boala parodontală atât din punct de vedere clinic, cât și radioimagistic pentru realizarea unui viitor tratament al unităților dentare ce vor rămâne la nivelul arcadei sau pentru inserarea de implanturi. Pentru ca un tratament să fie de succes este esențială identificarea complexității cazuisticii, dar și planificarea corectă. În acest scop, investigatiile imagistice joacă un rol vital în evaluarea corectă a suportului osos. Dintre tipurile de investigații utilizate, computertomografia cu fascicul conic (CBCT) este indispensabilă în toate cazurile în care se dorește inserarea implanturilor dentare, iar ortopantomografia și radiografia retroalveolară sunt utilizate pentru viitoarele tratamente de desființare a pungilor parodontale, tratamente endodontice și tratamente de imobilizare a dinților.

Această lucrare își propune să aducă în prim plan varianta cea mai bună și mai puțin costisitoare de metodă radioimagistică care să evalueze corect și real modificările osoase de la nivelul aparatului dento-maxilar în cadrul pacienților care prezintă semne de îmbolnăvire parodontală. Pentru studiul, diagnosticul și tratamentul leziunilor osoase din cadrul bolii parodontale au fost dezvoltate și testate de-a lungul timpului diferite tehnici radioimagistice pentru o imagine fidelă a suportului osos. Prima parte a acestei lucrări va aborda aspecte generale legate de metodele radioimagistice frecvent utilizate în medicina dentară, dar și aspecte anatomice legate de parodontiul marginal și modificările survenite în cadrul parodontopatiilor.

Concluziile rezultate în urma studiului acestor variante radiologice expuse vor fi aduse în discuție în a doua parte a lucrării, urmând ca aceste rezultate să fie comparate cu cele din literatură în partea finală.

PARTEA GENERALA

Capitolul 1. Metode radio-imagistice de investigare a patologiei parodontale

Radiologia convențională

Radiologia este specialitatea medicală care utilizează imagistica atât în diagnosticarea anumitor boli, cât și în tratamentul acestora. Radiologii utilizează o serie de tehnologii imagistice (precum ultrasonografia, computer tomografia, medicină nucleara, rezonanță magnetică nucleară, etc) pentru diagnosticarea și tratarea anumitor afecțiuni.

Radiografia reprezintă imaginea bidimensională a unei structuri tridimensionale, corpul uman, care oferă un suport plan cu scopul analizei/interpretării imaginii de catre examinator. Transpunerea grafică pe film/senzor electronic a datelor din profunzimea tisulară se realizează prin intermediul radiațiilor Rӧntgen.

Radiodiagnosticul stomatologic cuprinde numeroase tipuri de radiografii, fiecare dintre acestea având indicații și caracteristici specifice. Multitudinea tipurilor de radiografii utilizate în radiodiagnosticul stomatologic se explică în funcție de:

Complexitatea structurală a viscerocraniului și a numeroaselor structuri componente ale sale

Topografia spațială foarte complexă a acestora

Patologia întâlnită în practica stomatologică

Tip preferențial de radiografie întâlnit în cadrul fiecarei subspecialități stomatologice

În cadrul evaluării stării de sănătate a parodonțiului marginal, examenul radiologic este indispensabil. Cele mai utilizate metode sunt: ortopantomograma, radiografia retroalveolara, radiografia tip Bitewing, computer tomografia.

Indicațiile oferite de examenul radiologic privesc:

Morfologia radiculară și pararadiculară

Spațiul dento-alveolar: formă și dimensiune

Lamina dura

Structura osului trabecular

Gradul și tipul de resorbție osoasă: vertical, orizontal, mixt

Modificările osului alveolar după tratament.

Ortopantomograma (OPG)

Ortopantomografia este considerată în medicina dentară cea mai simplă și puțin iradiantă metodă care evidențiază pe un singur film complexul dento-maxilar. Permite depistarea patologiilor din sfera dento-maxilo-facială (cuprinzând o bună parte din anatomia capului – vezi Fig.1.1) si reprezintă un veritabil document medico-legal.

Fig. 1.1 – Noțiuni generale de interpretare a radiografiei OPG11

Ortopantomografia îmbină 2 tehnici radiografice:

Radiografia prin fantă – fasciculul de raze X colimate, extrem de îngust cu ajutorul unei fante este perpendicular în fiecare punct la tangenta prțiunii elipsei maxilo-mandibulare examinate

Tomografia lineară și rotatorie – rezultă din deplasarea sincronă, în sens invers a filmului radiografic și a fasciculului îngust de raze X, în timpul rotației țn jurul craniului pacientului.

Componentele aparatului de ortopantomografie (Fig. 1.2):

Monoblocul ce conține în interiorul său sursa de raze X și produce un fascicul fin de raze X cu o putere de 60-90kV.

Caseta port-film dispusă în scutul plumbat care o protejează de radiațiile secundare

Sistemul de poziționare a pacientului (piesă sprijin pentru bărbie, piesa „bite-wing”, piesă de sprijin pentru frunte, suport lateral pentru cap, mânere de sprijin, sistem de centrare)

Tabloul de comandă al ortopantomografului

Fig. 1.2 Componentele aparatului de ortopantomografie; A – tub radiologic, B –mijloace de menținere ale craniului (piesă de sprijin pentru bărbie, pipa „bite-wing”, piesă de sprijin pentru frunte, suport lateral pentru cap. La acestea se adaugă și mânerele de sprijin și sistemul de centrare), C – tablou de comandă

Principii de realizare a ortopantomografiei

Poziționarea pacientului diferă în funcție de aparatul folosit

Instrucțiunile producătorului trebuie respectate cu strictețe

Pacientul va fi rugat să îndepărteze toate bijuteriile, acele de păr, cerceii și agrafele

Pacientul va trebui să poarte șorțul de radioprotecție

Pacientului i se va explica procedeul de realizare a ortopantomogramei prin miscarea tubului, filmului, casetei, cât și imobilitatea capului acestuia

Pacientul va fi învățat să țină limba în cerul gurii și să nu înghită sau să miște în timpul expunerii (16-18 sec)

Parametrii de expunere vor fi aleși în funcție de vârsta și conformația pacientului

Pacientul va fi poziționat corect folosind sistemul luminos de ghidare

Aparatul emite 3 raze separate de lumină care permit poziționarea corectă a capului pacientului. (Fig 1.3) Cele trei planuri trebuie să fie respectate și expunerea să nu se realizeze dacă nu există alinierea celor 3 linii. Absența alinierii duce la multiple erori tehnice întâlnite frecvent în practica medicală.

Fig. 1.3 – Mișcările realizate de tubul radiogen si filmul

radiologic in timpul realizării unei radiografii panoramice

Pe ortopantomografie pot apărea trei tipuri de imagini: imagini reale unice, imagini reale dublate, imagini fantomă.

Imaginea reală unică este rezultatul proiecției unei structuri anatomice pe filmul radiologic ce este străbatută o singură dată de fasciculul cu raze X. Cele mai multe dintre imaginile imprimante pe OPG se încadrează în acest tip de imagine.

Imaginea reală dublată apare în cazul existenței unor formațiuni anatomice pe linia mediana a corpului (palat moale, palat dur, os hioid, coloana vertebrală cervicală). Formațiunile respective sunt străbătute de două ori de razele X în timpul efectuării ortopantomografiei.

Imaginea fantomă ia naștere ca urmare a obiectelor dense surprinse între fasciculul de raze incidente și filmul radiologic și se prezintă asemenea unei umbre a unui obiect radioopac localizat în realitate de partea opusă. Imaginea fantomă se va produce în zonele în care începe și termină rotația tubul radiogen.

Diferențe între imaginea fantomă și imaginea reală:

Imaginea fantomă este mai puțin clară

Imaginea fantomă este localizată pe partea opusă

Imaginea fantomă are dimensiuni mai mari

Imaginea reală și cea fantomă sunt de aceeași dimensiune

Imaginea fantomă este proiectată întotdeauna mai sus pe film

Avantajele ortopantomografiei:

Este ușor de efectuat

Se poate examina printr-o singură expunere o suprafată anatomică mare, nefiind astfel necesară expunerea repetată a pacientului la radiații pentru examinarea mai multor incidențe

În cadrul realizării acesteia doza de radiații la care este expus pacientului este una mică 6-7 μSv (echivalentul a aproximativ patru expuneri la radiografiile retroalveolare).

Dezavantajele ortopantomografiei:

Claritatea scăzută a imaginii limitează acuratețea diagnosticului

Cost relativ mare

Radiografia tip Bitewing

Incidența de tip „bite-wing” a fost inițiată in anul 1925 de către Raper și a fost reactualizată în ultimele decenii datorită eficienței acesteia în decelarea precoce a cariei dentare și parodontopatiilor marginale. Se mai numește și radiografie interproximală.

În cadrul incidenței cu film „bite-wing”, aspectul radiologic e dominat de prezența pe o imagine radiologică a unor dinți ai ambelor arcade. Sunt evidențiate astfel grupe de dinți antagoniști în ocluzie, numarul lor variind în raport cu dimensiunile filmului utilizat.

Tehnica efectuării radiografiei „bite-wing” (vezi Fig. 1.4) :

Se introduce în cavitatea bucală filmul cu aripioară sau cu autocolanta atașată; filmul este introdus orizontal la început ținând aripioara rabatată paralelă cu filmul; fața anterioară a filmului va fi orientată în jos

Se rotește filmul cu fața anterioară spre coroane, aripioara va intra în spațiul dinre arcade, iar filmul în spațiul dintre fața orală a coroanelor și limbă

Ulterior pacientul va fi rugat să închidă gura încet și să muște filmul după ce a ajuns în dreptul dinților de radiografiat

Fig. 1.4 – Tehnica poziționării filmului radiologic în cadrul efectuării radiografiei tip „bite-wing”

În imaginea incidenței „bite-wing” (vezi Fig. 1.5) sunt surprinse elemente anatomice precum coroanele în întregime, coletul, limbusul alveolar, partea ocluzală a septului interdentar, ½ coronară a rădăcinii și parodonțiul segmentului dento-alveolar amintit. Atfel, imaginea radiologică nu cuprinde ½ apicală a rădăcinii, apexul dentar și structuri parodontale apicale. Calitatea imaginilor este relevantă, evidențiindu-se imagini de o acuratețe notabilă a următoarelor componente dento-alveolare: inserția limbusului alveolar la nivelul coletului, conformația smalțului coronar, joncțiunea smalț-cement, camera pulpară și ½ din canalul radicular, creasta septului interalveolar, lamina dura și spongioasa septului, spațiul periodontal în ½ ocluzală, structura dentinei coronare și radiculare.

Fig. 1.5 Incidență radiologică tip „bite-wing”

Dezavantajele radiografiei de tip „bite-wing”.

Unul dintre marile dezavantaje ale radiografiei tip „bite-wing” o reprezintă lipsa porțiunii apicale a rădăcinii și a apexului radicular. Pe lângă acestea, în cazul acestei incidențe lipsește și proiecția spațiului periodontal, a laminei dura din regiunea apicală și a spongioasei periapicale. Aceste deficiențe ale incidenței „bite-wing” nu sunt de neglijat, astfel că lipsa acestor componente ne obligă la completarea ei cu o radiografie în incidența retroalveolară. Având în vedere vastele cunoștințe actuale asupra rolului nociv al radiațiilor în declanșarea de stări patologice, o expunere radiologică suplimentară este contraindincată.

Indicațiile incidenței cu film „bite-wing”

Determinarea precoce a cariilor coronare aproximale în punctele de contact ale coroanei.

Determinarea cariilor de colet și a celor localizate sublingual

Diagnosticul precoce al recidivei de carie

Decelarea modificărilor de contur și formă ale camerei pulpare

Decelarea cariilor dezvoltate sub coroanele de înveliș

Determinarea leziunilor osoase ale parodontopatiilor marginale

Decelarea proceselor calcare în camera pulpară

Radiografia retroalveolară

Radiografia retroalveolară sau radiografia dentară periapicală este o expunere radiologică care cuprinde un grup restrâns de dinți (2-4) și parodonțiul lor aferent. Radiografia retroalveolară înseamnă că filmul este în contact cu fețele orale a dinților de radiografiat sau la o oarecare distanță spre oral de fețele care vor fi radiografiate.

Termenul de „radiografie periapicală” (vezi Fig. 1.6) definește grupul mare al incidențelor totale si globale, fiind aproape derutant ducând cu gandul catre o expunere radiologică care cuprinde doar apexul și structurile parodontale periapicale. Probabil acest atribut a fost acceptat în literatura de specialitate cu scopul de a diferenția radiografiile totale, integrale, globale de radiografia tip „bite-wing” în imaginea căreia lipsește tocmai apexul dentar și parodonțiul periapical. Termenul „periapical” a înlocuit progresiv aproape toate celelalte denumiri ale radiografiilor retroalveolare cu prezentare integrală în imagine a apexului si parodonțiului periapical dintelui aferent.

Fig. 1.6 – Radiografii periapicale ale zonelor anterior inferior și posterior superior

Din grupul incidențelor periapicale fac parte:

Incidenșa izometrică, clasică retroalveolară, ortoradială Dieck (tehnica bisectoarei)

Incidența paralelă sau tehnica paralelismului care se caracterizează prin poziția filmului profund intraoral, îndepărtată de fața orală a coroanelor dinților, dar cu orientarea acestuia paralelă fața de axul dintelui.

În imaginile radiografice obținute se pot analiza:

Afecțiuni dento-alveolare

Structurile complexului dento-desmodontal

Structuri ale trabecularizației osoase

Tehnica bisectoarei

A fost realizată înca din anul 1905 de către R. Darmezin, urmând ca din anul 1907 să fie denumită tehnica bisectoarei ca urmare a introducerii principiului izometriei de către inginerul polonez Cieszynski. Din anul 1911 Dieck va dezvolta tehnica la Hamburg astfel că mulți autori au denumit-o „incidența retroalveolară, izometrică și ortoradială Dieck”.

Tehnica constă în:

Menținerea filmului ortoradial cât mai aproape de dinții ce urmează a fi radiografiați fără a curba filmul

Evaluarea teoretica a unghiului format între axul lung al dintelui și axul lung al filmului dentar pentru fiecare grup de dinți

Înclinarea conului sub un anumit unghi pentru ca raza centrală să fie orientată către apexurile dinților și perpendiculară pe bisectoarea unghiului dintre axul lung al dintelui și filmul radiologic (vezi Fig. 1.7)

Obținerea imaginilor dinților radiografiați cu dimensiuni și proporții egale cu cele ale dinților sudiați utilizând principiul triunghiurilor asemenea.

Fig 1.7 – Tehnici de radiografie intraorală – Tehnica bisectoarei și tehnica paralelismului

Principii de realizare

Pacienților li se vor explica succint etapele desfășurării examenului radiologic, asigurându-i că:

Tehnica nu este dureroasă

Necesită imobilitatea capului pacientului în timpul expunerii

Necesită evitarea mobilizării limbii în mișcăriile de deglutiție

Se va utiliza șorțul plumbat de radioprotecție

Se vor îndepărta ochelarii, protezele dentare mobile, protezele auditive sau orice obiect metalic de podoabă aplicate în zona de radiografiat

Este necesară o analiză în prealabil a conformației cavității bucale și a zonei de radiografiat pentru a se realiza corect înclinarea în plan vertical și orizontal a conului localizator

La pacienții anxiosi, emotivi, traumatizati, copii este necesară o pregatire psihologică pentru a elimina intoleranța la un corp străin: filmul radiologic

Filmul radiologic dentar va fi plasat retroalveolar cu fața către fascicului de radiații

Pentru a avea o imagine totală a coroanei dinților, filmul dentar va depăși cu 2mm planul cuspidian

Pentru o corectă înclinație față de verticala conului localizator este necesar ca planul ocluzal al arcadei de examinat a pacientului să fie în poziție orizontală și conul localizator să fie centrat pe linia apexurilor, o linie imaginară trasată la maxilarul superior între aripa nasului și tragus, iar la mandibulă la 1 cm deasupra marginii bazilare între vârful mentonului și lobul urechii.

Tehnica planurilor paralele

Această tehnică se caracterizează prin faptul că raza centrală este perpendiculară (vezi Fig. 5) pe axul lung al dintelui și pe planul filmului, solidarizat la conul localizator cu ajutorul unui sistem de susținere a filmului. Se va realiza astfel condițiile ideale pentru o ortognalitate perfectă între fascicul și film sau senzor.

Această tehnică poate părea dificilă atât pentru pacient cât și pentru operator, dar are numeroase avantaje: lipsa proiecției structurilor vecine, vizulaizarea perfectă a laminei dura și crestei alveolare, absența deformărilor dentare.

Sistemele de susținere a filmului/senzorului la nivelul conului localizator (Fig. 1.8) au patru componente de bază:

Suportul de susținere a filmului în poziție paralelă cu axul lung al dintelui și care împiedică îndoirea filmului

Piesa bucală care este mușcată de pacient în timpul expunerii stabilind o poziție fermă a dinților în raport cu filmul radiologic

Inelul sau discul de centrare – este un dispozitiv de indicare a razei centrale a fascicolului de raze X. În unele cazuri discul este realizat din plumb și poate asigura o colimare suplimentară prin intermediul unei derestre de formă și dimensiunea filmului dentar

Tija culisantă ce permite situarea permanentă a filmului pe direcția inelului de centrare.

Fig 1.8 Sistemul de susținere a filmului/senzorului la nivelul conului localizator și cavității bucale

Principii de realizare

Pacientul va fi pregătit pentru radiografia ce se va realiza prin explicarea succintă a desfășurării examenului:

Tehnica nu este dureroasă

Necesită imobilitatea capului pacientului în timpul expunerii

Necesită evitarea mobilizării limbii în mișcăriile de deglutiție

Se va utiliza șorțul plumbat de radioprotecție

Se vor îndepărta ochelarii, protezele dentare mobile, protezele auditive sau orice obiect metalic de podoabă aplicate în zona de radiografiat

Este necesară o analiză în prealabil a conformației cavității bucale și a zonei de radiografiat pentru a se realiza corect înclinarea în plan vertical și orizontal a conului localizator

La pacienții anxiosi, emotivi, traumatizati, copii este necesară o pregatire psihologică pentru a elimina intoleranța la un corp străin: filmul radiologic

Filmul radiologic va fi plasat în suportul de susținere cu fața către fasciculul de radiații și va trebui poziționat paralel cu axul lung al dintelui (Fig 1.9)

În vederea realizării corecte a imaginiilor radiologice trebuie realizate următoarele etape: alegerea corectă a ansamblului suport de susținere – film dentar, poziționarea capului în tetieră cu planul de ocluzie orizontal și planul sagital vertical, poziționarea pacientului în poziție șezândă cu capul rezemat de tetieră sau vertical și bărbia trasă ușor în piept, poziționarea filmului în regiunea de examinat.

În cadrul realizării radiografiilor dentare retroalveolare există anumite aspecte particulare care duc la dificultatea realizării expunerilor radiologice. Dintre factorii care îngreunează realizarea unor radiografii retroalveolare corecte fac parte:

Condiții anatomice particulare ale cavității bucale care pot crea dificultăți în efectuarea radiografiilor: bolta palatinală îngustă, înaltă, de aspect ogival sau boltă palatinală aplatizată, puțin înaltă, largă, conformația planșeului bucal, fren lingual scurt inserat, torus palatin și torus mandibular

Aspecte particulare ale efectuării radiografiilor retroalveolare la pacienții traumatizați, acești pacienși prezentă frecvent trismus, edem al părților moi, fracturi ale mandibulei și/sau maxilarului.

Aspecte particulare privind efectuarea radiografiilor retroalveolare la copii având în vedere caracteristicile psihologice și ale cunoașterii limitate a mediului ambiant

Reflexul de vomă provocat de filmul radiologic intraoral – „gag reflex”

Fig. 1.9 – 1. Senzor digital pentru radiografie; 2. Film radiologic

Computer tomografia

Computer tomografia convențională

Tomografia computerizată, denumită în literatura anglo-saxonă Computer Tomography/CT, este o metodă radio-imagistică de investigare care utilizează razele X și produce o imagine care se bazează pe numeroase măsurători dozimetrice și prelucrarea matematică a datelor culese. Cu ajutorul computer tomografiei se construiește imaginea radiologică a unui strat transversal al corpului de examinat.

Metoda a fost descoperită în anul 1973 de către inginerul englez Gotfray Hounsfield care a obținut primele rezultate ale acestei tehnici ale examenului craniului și creierului. Hounsfield a folosit un suport de cadru ce susținea sursa de raze X și senzorul opus ce se rotea în jurul capului pentru a obține o secțiune transversală a craniului. Ulterior tehnologia aparaturii s-a dezvoltat permițând studiul întregului corp prin aceasta metodă. Tehnicile timpurii ale computer tomografului ofereau o rezoluție foarte scăzută producând secțiuni transversale groase, fiecare avand o matrice de 80×80 pixeli, comparativ cu matricea moderna de 512×512 pixeli. Cumularea acestor secțiuni dau naștere unui volum de date 3D numit „voxeli”, care pot fi considerați un fel de pixeli 3D. Hounsfield a primit premiul Nobel pentru realizarea, măsura de radiodensitate aplicata în cadrul CT-ului purtându-i numele.

Această tehnica de radiologie este utilizată cu precădere în realizarea unor măsurători de finețe, în stomatologie și în chirurgia OMF, putându-se obține imagini foarte clare și relevante ale zonelor de interes datorită faptului că imaginea obținută se poate împărți în numeroase planuri de secțiune diferite.17

Avantaje CT

Imaginile radiologice sunt tridimensionale și permit evaluarea volumetrică a osului

Densitatea osoasă este măsurată în unități Hounsfield (HU)

Datele oferite de un computer tomograf pot fi vizulizate atât în plan frontal, cât și în plan transversal și sagital (Fig1.10)

Dezavantaje CT

Necesită expunerea la o doză mai mare de radiații

Necesită de cele mai multe ori o interpretare a unui medic specialist

Necesită un soft specializat pentru a putea fi citit

Structurile metalice (coroane, dispozitive corono-radiculare, obturații) produc artefacte

Cost ridicat

Fig.1.10 CT – secțiune transversală și sagitală în cadranul 4 la nivelul molarilor.

Indicații

CT-ul este o tehnică diagnostică de vârf și oferă astfel informații relevante cu privire la afecțiunile din sfera stomatologica și nu numai. Utilizarea sa este indicată in cadrul oricărei specializări stomatologice oferind informații de cea mai inaltă calitate obținute non-invaziv.

Implantologie

Parodontologie

Ortodonție

Endodonție

Chirurgie OMF

Patologie orală

Patologie dentară

Patologia sinusurilor și a căilor respiratorii

Incluzii dentare

Studiul articulației temporo-mandibulare

CBCT

CT cu fascicul conic sau CBCT este un dispozitiv de imagistică stomatologică care îmbină utilizarea razelor X cu un computer pentru a produce imagini tridimensionale clare și extrem de detaliate ale structurilor interne ale corpului.17

Tomografia computerizată cu fascicul conic permite clinicianului să genereze o imagine tridimensională a tuturor structurilor orale, liniilor de țesut moale, oasele craniofaciale și canalele nervilor. Actual, CBCT are avantajul de a reduce semnificativ expunerea la radiații ionizante a pacientului prin colimatizarea conului cu fascicule de raze Xinițial și prin ținta focalizată. Progresele de această natură ale CBCT-ului au demonstrat o expunere la radiații ionizante de aproximativ 98% față de CT-ul convențional cu fascicul în evantai (Fig. 1.11), oferind în același timp informații la fel de precise și prețioase. Cercetările recente au sugerat că acuratețea diagnosticului se poate îmbunătăți semnificativ prin utilizarea CBCT-ului în comparație cu imagistica 2D și că planul de tratament final se poate schimba cu până la 50% din cazuri atunci când se utilizează CBCT20.

Fig. 1.11 – CT comparativ cu CBCT

Avantajele și dezavantajele computer tomografiei cu fascicul conic 10, 12

Avantaje:

Identificarea și aprecierea gravității leziunilor periapicale

Diminuarea dozei radiațiilor cu de până la cinci ori față de metoda CT convențională.

Detectarea poziției exacte a canalului mandibular

Obținerea unei imagini 3D, ce poate fi analizată din orice incidență (Fig. 1.12)

Poziționarea facilă a pacientului

Scanarea rapidă, cu prezența minimă a artefactelor

Confortul pacientului fiind o tehnică ce nu implică plasarea intraorală a filmului sau senzorului

Imaginea obținută poate fi analizată atât din prisma întregii extremități cefalice, cât și doar a craniului sau a regiunii detaliate.

Obținerea unei imaginii de o acuratețe și cu o rezoluție foarte bună

Raportul calitate-preț favorabil la sistemele moderne, față de sistemele inițial apărute.

Dezavantaje:

Creșterea dozei de radiații în comparație cu tehnicile intraorale și convenționale de radiografiere.

Necesitatea cunoașterii și documentării accentuate în ceea ce privește protocolul de lucru al aparatului utilizat de către practician.

Prețul de cost mai ridicat în comparație cu tehnicile convenționale

Contrast mai redus comparativ cu CT. Densitatea osoasă nu poate fi calculată cu aceeași precizie ca în cazul unui CT întrucât nu există corespondență exactă între voxelii CBCT-ului și HU.

Mișcarea CBCT-ului determină artefacte și poate afecta rezoluția investigației imagistice necesiând astfel repetarea acesteia.

Fig. 1.12 Secțiuni CBCT

Indicații

CBCT-ul este de asemenea, o tehnică diagnostică de vârf și oferă astfel informații relevante cu privire la afecțiunile din sfera stomatologica și nu numai. Utilizarea sa este indicată in cadrul oricărei specializări stomatologice oferind informații de cea mai inaltă calitate obținute non-invaziv.

Implantologie

Parodontologie

Ortodonție

Endodonție

Chirurgie OMF

Patologie orală

Patologie dentară

Patologia sinusurilor și a căilor respiratorii

Incluzii dentare

Studiul articulației temporo-mandibulare

Erori posibile întalnite în cursul executării radiografiilor dentare

Executarea radiografiilor dentare implică o multitudine de manevre care sunt strâns legate între ele. În cazul în care intervine o eroare, imaginea radiologică definitivă va purta amprenta respectivei erori.

Erorile în radiologie trebuie evitate deoarecerea refacerea expunerii poate avea numeroase dezavantaje printre care:

Expunerea pacientului la o doză de radiații inutilă

Interferența cu o interpretare și un diagnostic corect

Pierdere de timp și bani

Cauzele erorilor în radiologie pot fi împărțite în mai multe categorii:

Erori de tehnică provenite din manipularea materialelor în vederea depozitării lor și/sau depozitarea necorespunzătoare a acestor materiale

În timpul transferului filmelor dentare de la producător la beneficiar pot avea loc deformări ale acestuia precum ruperea ambalajului sau îndoirea filmului. În cazul în care filmul se îndoaie, la realizarea expunerii radiologice, pe radiografie va apărea o linie groasă de culoare închisă exact pe traietul îndoiturii.

În cazul deteriorării ambalajului individual al filmului poate exista riscul ca la developarea radiografiei filmul să se înnegrească parțial sau total. De asemenea, este recomandat ca filmele să nu fie depozitate împreuna cu substanțe chimice sau dacă se vor afla în aceeași încăpere cu substanțele chimice, recipientele acestora trebuie să fie închise etanș altfel calitatea filmului va fi influențată negativ în timp.

Erori în întreținerea aparatului Rӧntgen dentar

Cea mai frecventă eroare apărută la nivelul aparatului Rӧntgen este deplasarea necontrolată a ansamblului monobloc și centratorului din dreptul regiunii de radiografiat după ce s-a făcut centrarea de către operator. Acest lucru se întâmplă ca urmare a dereglării echilibrului asigurat de brațele articulate. Rezultatul „alunecării” este o zonă uniformă albă dată de porțiunea filmului neexpusă. Există situații în care deplasarea monoblocului este atât de mare încât filmul va fi alb pe toată suprafața sa ca și cum aparatul nu ar fi emis radiații.

Erori datorate pregătirii insuficiente a pacientului

Erorile de acest tip apar ca urmare a neîndepărtării în timpul efectuării radiografiilor a ochelarilor, cerceilor și alte obiecte personale care pot influența rezultatul radiografiei (Fig. 1.12). Toate aceste obiecte prezintă componente metalice, radio-opace care se pot suprapune peste structurile anatomice de interes pentru realizarea unui diagnostic corect. De asemenea, bijuteriile aplicate la nivelul nasului, buzelor, limbii cât și cele aplicate la nivelul dinților vor fi înlăturate în vederea realizării radiografiilor.

Fig.1.12 Ortopantomografie – eroare datorată pregătirii insuficiente a pacientului 3

Erori date de manevrarea filmului dentar înaintea poziționării sale intraoral sau erori rezultate prin așezarea defectuoasă a filmului intraoral

Aceste erori survin ca urmare a nerespectării unor recomandări cu privire la poziția filmului în momentul expunerii (filmul trebuie sa fie cât mai plan), prin neașezarea corespunzătoare a filmului în interiorul cavității bucale (poziționarea corectă a filmului în cavitatea bucală este o condiție esențială a reușitei radiografiei), curbarea filmului prin apăsarea excesivă de către pacient în incidența Dieck, așezarea feței posterioare a filmului către sursa de radiații etc.

Erori de centrare

Erorile de centrare se regăsesc în cadrul incidențelor retroalveolare, dar și în incidențele cu film ocluzal. Cele din cadrul incidențelei retroalveolare sunt grupate în:

erori de centrare pe verticală care apar foarte des la în incidența Dieck fiind dependente de gradul de înclinare al fascicului față de planul ocluzal în momentul abordării apexului dentar sau daca înclinarea fascicului este prea abruptă sau fasciculul este poziționat prea orizontal;

erori de centrare pe orizontală din cauza nerespectării ortoradialității, astfel ca la o expunere la nivelul premolarilor din cauza unei erori de centrare aceștia vor avea aspect de „gură de pește”;

erori derivate din direcționarea razei centrale a fascicului în afara centrului filmului sau chiar în afara suprafeței filmului.

Erori de expunere

Expunerea reprezintă activarea pentru scurtă durată a radiațiilor Rӧntgen în vederea traversării regiunii de radiografiat și impresionării filmului radiologic, deci a obținerii imaginii radiologice.

Expunerea la aparatele Rӧntgen dentare prezintă doua componente:

Cantitatea de radiații necesară impresionării filmului radiologic care se stabilește din panoul de comandă prin reglarea duratei de acțiune a radiațiilor (timpul de expunere)

Penetrabilitatea radiațiilor – puterea lor de a pătrunde în profunzimea țesuturilor.

Timpul de expunere se stabilește în funcție de:

Vârsta pacientului

Sensibilitatea filmului

Tipul de radiografie (ocluzală, bite-wing, periapicală)

Grupul de dinți de radiografiat

Erorile de expunere își au originea în necorelarea timpului de expunere și a kilovoltajului cu următorii factori:

Pacient edentat

Vârsta pacientului

Sensibilitatea filmului

Prezența edemului

Grupul de dinți de radiografiat etc.

Astfel erorile de expunere se caracterizează prin înnegrirea excesivă a filmului numită și supraexpunere sau lipsa de înnegrire și contrast a filmului numită și subexpunere. (Fig. 1.13)

Fig. 1.13 – Erori de expunere – subexpunere și supraexpunere3

Erori date de schimbarea poziției filmului în timpul expunerii sau de lipsa de imobilitate a pacientului

Una dintre condițiile de bază ale unei radiografii corecte este imobilitatea totala a filmului radiologic, sursei de radiații și regiunii de radiografiat în timpul expunerii. În cazul pacientului se pot constata mișcări involuntare la cei cu tremor emoțional, de senescență sau Parkinson etc. Toate aceste mișcări duc la compromiterea imaginii radiologice, a contururilor și netității, dând naștere unor artefacte. Astfel apar contururi multiple, imagini șterse sau difuz conturate care nu pot fi interpretate și necesită refacerea examenului radiologic (Fig. 1.14).

Fig. 1.14 Mișcarea capului în timpul realizării OPG3

Erori de manipulare și procesare chimică a filmului în camera obscură

Erorile cele mai frecvente au loc în cadrul developării manuale. Developarea automată scade riscul de examene ratate cu condiția ca expunerea sa fie corectă.

După expunere, filmul va fi scos din ambalajul său în condițiile unei iluminări inactinice. În momentul scoaterii filmului din ambalaj pot avea loc manevre greșite cu un efect nefavorabil pentru film: plieri sau înoiri ale filmului, zgârierea filmului, producerea de amprente pe suprafața filmului, căderea pe film a unor picături de apă sau soluție înaintea developării, descărcări de electricitate statică, subdeveloparea, suprarevelarea, imersia incompletă în revelator a filmului (Fig. 1.15)

Fig. 1.15 – Erori de manipulare și procesare chimică a filmului în camera obscură – amprente pe suprafața filmului și film pătat cu picături de apă3.

Efectul nociv al radiațiilor rӧntgen asupra organismului

Radiațiile Rӧntgen au un efect nefavorabil asupra celulelor organismului în general. Efectul biologic sau influența radiațiilor asupra celulelor vii se datorează în principal capacităților de ionizare a atomilor moleculelor materiei vii, ionizare care se manifestă prin grade diferite de la simple transferuri orbitale ale electronilor până la distrucții celulare, manifesări teratogene și mutații genetice sau carcinogeneză.

Există anumiți factori care contribuie la influența radiațiilor asupra organismului:

Cantitatea de radiații emisă de aparatura radiologică și cantitatea de radiații absorbită de organism

Fondul natural de radiații

Modul corect în care se dezvoltă efectul biologic al radiațiilor asupra organismului

Masuri de protecție în radiodiagnosticul stomatologic împotriva acțiunii nocive a radiațiilor.

Efectele biologice ale radiațiilor

Prin efectul biologic al radiațiilor se înțelege totalitatea modificăriilor apărute în organism, macroscopic sau microscopic, sub influența iradierii unei zone limitate sau a organismului în întregime.

Efectul biologic se datorează capacității de ionizare a radiațiilor. Ionizarea are efect nociv maxim la nivelul componentelor celuelro vii prin formarea de radicali liberi, prin radioliza apei, prin modificarea compoziției chimice a mediatorilor chimici și prin acțiunea asupra componentelor celulare. Sunt afectați acizii nucleici în special acidul dezoxiribonucleic (ADN). Modificări importante apar și la nivel cromozomial și la nivelul mitocondriilor.

Efectul biologic „somatic” depinde de doza de radiații administrată și de caracterul sensibilității organismului pacientului. În cadrul afecțiunilor OMF tratate prin radioterapie (doze mari de radiații) sunt întâlnite cariile de iradiere, xerostomia, radionecroza, însă mult mai importante pentru activitatea radiodiagnostică dentară sunt efectele pe termen lung rezultate prin adminsitrarea unor doze mici de radiații în cadrul efectuării radiografiilor dentare. Prin doze mici vor fi interesate unele organe sau țesuturi critice ducând la efecte biologice importante. Organele critice care vor fi implicate în domeniul radiografiilor dento-alveolare sunt: tiroida, esofagul, măduva hematoformatoare a maxilarului, mandibulei, sternului, cristalinul, organele genitale, sistem nervos central. Rezultatele generate de iradierea organelor mai sus menționate sunt: leucemia, cancer esofagian, disgenezii, cataracta, involuții mentale.

Inducerea de către radiații a unor maladii maligne ca urmare a efectuării radiografiilor dentare este extrem de rară, dar este posibilă. Au fost verificate științific următoarele constatări: apariția cancerului după iradierea cu doze mici are loc după o perioadă de 10 ani de la episodul iradiant, probabilitatea apariției cancerului este mai mare în cadrul expunerilor efectuate în copilarie decât ale celor efectuate la maturitate, rata apariției cancerului este statistic mai mare la persoanele care au fost expuse radiațiilor decât la cele care nu au avut niciun contact cu surse de radiații în afară de cele existente în mediul ambiant.

Efectul teratogen al radiațiilor se va manifesta prin apariția malformațiilor fătului ca urmare a unei posibile iradieri pelvine ale mamei. Conduita optimă a medicului stomatolog este de a nu recomanda mamei în primul trimestru de sarcină efectuarea de examene radiologice. Dacă examenul radiologic va fi imperios necesar se vor lua măsuri de protecție maxime ( folosirea de șorț plumbat care să acopere corpul în întregime, utilizarea filmelor rapide și a centroarelor rectangulare).

Radioprotecția în radiodiagnosticul stomatologic

În cadrul cabinetelor stomatologice care dețin aparate radiologice tip Rӧntgen a fost prevăzut un ansamblu bine articulat de măsuri care să limiteze pe cât posibil cantitatea de radiații cu care intră în contact organismul precum și efectul nefavorabil al acestora asupra organismului potențial expus.

Autoritatea națională competentă în domeniul nuclear și care își exercită atribuțiile de reglementare, autorizare și control pe teritoriul României este Comisia Națională de Control a Activitățiilor Nucleare (CNCAN).

Radioprotecția în domeniul radiodiagnosticului stomatologic cuprindeȘ

Măsuri de protectie pentru pacient

Administrarea unor doze cât mai mici de radiații

Blocarea accesului radiațiilor la organele critice și în general la întreg organismul cu ajutorul șorțului plombat la care se poate adăuga „gulerul” și „tăvița renală” pentru protecția tiroidei sau poate fi folosit direct șărțul cu guler.

Limitarea numărului de examinări radiologice la strictul necesar.

Măsuri de protecție pentru personalul care efectuează examenele radiologice dentare

Personalul care lucrează cu instalațiile radiologice trebuie să aibă calificare și pregătire practică relevantă în radioprotecție

Regimul alimentar al asistenului de radiologie să fie bogat în proteine, microelemente, vitamine.

Controlul medical periodic al personalului de radiologie este obligatoriu – examenul clinic va cuprinde obligatoriu examen dermatologic și oftalmologic și examenul de laborator va cuprinde hemoleucograma cu sublinierea valorilor trombocitelor.

Se vor aplica măsuri de reducere a efectelor nocive rezultate prin ionizarea aerului: ventilatoare de aer în geamuri sau întreruperea expunerilor din jumătate în jumătate de ora cu pauză de zece minute în care geamurile laboratorului vor sta deschise

Amenajări cu rol de protecție ale încăperilor în care este amplasat aparatul Rӧntgen

Operatorul va fi supus efectului radiațiilor secundare deoarece nu se află în aceeași încăpere unde se emit radiațiile.

Măsuri de protecție ale persoanelor care locuiesc, își desfășoară activitatea în imediata vecinătate a încăperii în care are loc investigația radiologică.

Din această categorie fac parte pacienții din sala de așteptare situată în vecinătatea camerei în care se realizează expunerea radiologică, persoanele care trec prin dreptul geamurilor laboratoarelor de radiologie, locatari ai apartamentelor care au pereți comuni cu laboratoarele de radiologie și pacienți care trec pe culoare prin dreptul ușilor laboratoarelo de radiologie.

Măsurile de protecție se referă la detaliile de construcție a încăperii laboratorului de radiologie, locului de amplasare a aparatului Rӧntgen dentar și amenajările suplimentare ale încăperii laboratorului.

Caracteristicile încăperii în care va fi montat un aparat Rӧntgen dentar și modul de amplasare a aparaturii se va face în conformitate cu reglementările în vigoare ale CNCAN:

Camerele destinate instalatiilor radiologice pentru diagnostic cu un post vor avea o suprafata de minimum 20 m2 si o forma patrata sau dreptunghiulara.

Camera RX destinata unei instalatii de radiologie dentara intraorala, cu tensiune de maximum 70 kV, va avea o suprafata de cel putin 10,5 m2 . In cazul amplasarii a doua instalatii de radiologie dentara intraorala in aceeasi camera, suprafata va fi de minimum 16 m2 , iar instalatiile vor lucra numai alternativ.

Camera RX destinata unei instalatii de radiologie dentara panoramice, cu tensiune de maximum 90 kV, va avea o suprafata de cel putin 16 m2 .

Pereții încăperii vor fi din cărămidă sau beton fiind excluse lemnul, placajul, etc.

Toate ușile vor fi placate cu tabla de plumb groasă de 1mm.

1.4.3 Principiul ALARA

Când se realizează orice examinare radiologică, trebuie să se ia în considerare principiul ALARA ( “as low as reasonable achievable”), conform căruia ar trebui să fie utilizate procedurile radiologice care emit doze de radiații minime.

Prin urmare, CBCT-ul nu ar trebui să fie considerat metoda radiologică de elecție în tratamentul afecțiunilor parodontale, cu toate acestea, se apelează la CBCT în cazurile în care pe OPG se evidențiază o anatomie și o topografie a dinților care pot influența abordarea chirurgicală.23

Cu privire la riscul de lezare a pachetelor vasculo-nervoase de la nivelul apexurilor dinților în cursul efectuării tratamentului chirurgical al pungilor parodontale, studiile recente au concluzionat faptul că atunci când metodele imagistice convenționale nu pot oferi date precise, este necesar să se efectueze CBCT-ul pentru a obține o evaluare minuțioasă ale caracteristicilor anatomice și topografice tridimensionale ale dintelui ce urmează să îi fie aplicat un tratament parodontal complex.

Capitolul 2 – Date generale privind parodonțiul marginal și boala parodonală

2.1 Structura parodonțiului marginal

Parodonțiul marginal cuprinde totalitatea țesuturilor care asigură susținerea și menținerea dinților în oasele maxilare. În plan vertical, parodonțiul marginal, se întinde de la nivelul ariei cuprinse între nivelul marginii gingivale libere și o zonă nedelimitată strict din apropierea apexului. Limita dintre parodonțiul marginal și cel apical nu este net delimitată de un element sau o structură anatomică. Diferența dintre cele două componente, parodonțiul marginal și cel apical, se face prin intermediul patologiei și evoluției diferite a acestora. Parodonțiul apical este de regulă afectat pe cale endodontică, dincolo de apex prin intermediul cariei dentare cu complicații clinice acute sau cronice și parodonțiul marginal prezintă afecțiuni cu evoluție cronică și punct de plecare de la nivelul gingiei și al șanțului gingival. În general evoluția bolii parodontale se face pe cale desmodontală cu simptomatologie subiectivă, chiar nedureroasă.

Parodonțiul marginal are două componente principale: parodonțiul superficial și parodonțiul profund. (Fig. 2.1)

Parodonțiul superficial (de înveliș) este format din:

Gingie:

Epiteliu gingival

Corion gingival

Ligamente supraalveolare

Parodonțiul profund (de susținere/funcțional) este format din:

Cement radicular

Desmodonțiu

Os alveolar

Fig. 2.1 – Structurile anatomice ale parodonțiului marginal (explicit) 21

PARODONȚIUL SUPERFICIAL

Mucoasa cavității bucale este împărțită în trei zone principale:

Gingiași mucoasa care acoperă bolta palatină osoasă denumită și mucoasa masticatorie

Înprezențadințilorestefermășifixăși din punct de vedere functional esterezistentă la presiuneșisolicitări.

Este reprezentată de un epiteliuîngroșat ,corion dens, neelastic, reziliențăfoarteredusă

La edentațimucoasagingivalădevine o mucoasămasticatoriesimplă.

Mucoasa care acoperaboltapalatinăesteformată de asemenea, dintr-un epiteliugros, corion dens, bogatînglandesalivareaccesorii.

Mucoasa de pe fațadorsală a limbiispecializatăînrecepțiastimulilor care producsenzații gustative

Mucoasa de pe fațadorsală a limbiiesteușormobilă, rezistentă la presiunișiforțe de fricțiune

Are o structurădensă, elastică, cu numeroaseformațiunipapilareși se dispune pe substratul muscular al limbii.

Mucoasa de căptușire a cavitățiibucale care se găsește la nivelulbuzelor, obrajilor, suprafața ventral limbă, planșeu buccal, palatmoale, uvula șimucoasăalveolară.

Mucoasa de căptușireestefină, densă, elastic, cu un grad redus de keratinizareși cu o mare capacitate de absorbție.

GINGIA

Reprezintăporțiuneavizibilă a parodonțiului marginal șiesteporțiuneamucoaseimasticatorii care acoperăextremitateacoronarăaosului alveolar.

Se împarteîntrei zone:

Margineagingivalăliberă – porțiuneaceamaicoronarăîntrepapileleinterdentare ale gingieișicorespundeperetelui extern al șanțului gingival.

Papilainterdentară – ocupaspațiulinterdentarfiindsituatăimediat sub punctul de contact, iarcândacestalipsește, papila are formă de platousauchiar de șa.

Gingiafixă – aderăferm de dinteși de osul alveolar subiacentși se întinde de la bazamarginiigingivaleliberepână la mucoasaalveolară.

Culoareagingieilibereșiaderentediferă de culoarearestuluimucoaseibucaledatorităgrosimiiepiteliului gingival extern șikeratinizăriistratului superficial. Astfelculoareanormalaestecearozdeschis. Eapoate fi maiînchisăsaumaideschisăînfuncție de cantitatea de pigment melanic care prezintăvariațiiindividuale. Mucoasaalveolarășimucoasabucală au o culoaremairosie, suprafațanetedășimailucioasădecâtceagingivalădeoarece au epiteliulnekeratinizat, subțireșifărădigitațiiepiteliale.

Consistențagingieiestefermăîn zona de gingiefixășimailaxăîn zona papilelorinterdentareșimarginiigingivalelibere.

SANȚUL GINGIVAL

Reprezintăspațiulsituatîntresuprafațadinteluișiepiteliul sulcular care captușește pe interior margineagingivală de la epiteliuljoncționalpână la creastaacesteia.

Este delimitat de:

Peretele intern, dentar

Peretele extern, gingival

Bazașanțului – conturulcoronar al epiteliuluijoncțional

Adâncimeavariazăîntre 1 și 3 mm fiindțnmedie 1,8 mm (măsurat cu ajutoruluneisondeparodontale). De asemenea, adâncimeaclinică a șanțului gingival nu corespunde cu adâncimeahistologică, aceastafiindmai mare.

LICHIDUL ȘANȚULUI GINGIVAL

Provineîncantitățimici, continuu, din venulelecorionului gingival, situat sub epiteliul sulcular.

Lichidulșanțului gingival nu este un simplu transudate, ci un exsudatinfalamtorprodus ca urmare a unuimecanism local de apărareactivă, conținândelementecelulare precum limfocite, monocite, leucocite, PMN, aminoacizi, albumin, fibrinogen, fibrinolizină, fracțiuniproteice ale complementului C3, C4, glucide, enzimelizozomale, sistemullactoperoxidazei, neutrofileîntregisau fragmentate, fosfatazaacidă, fosfatazăalcalina, electroliți, substanțemedicamentoase precum tetraciclină, hidantoină.

Pătrundereaînșanțul gingival a microbilorsau a unormiciparticule de substanțesolide e urmată de creștereafluxului de lichidșieliminareaacestora la câteva minute dupăinsinuarealor.

PARODONȚIUL MARGINAL PROFUND

CEMENTUL RADICULAR

Este un țesut conjunctiv ce prezintă un grad ridicat de mineralizare și acoperă suprafața radiculară a dinților și uneori o mică parte din coroana dintelui. Cementul reprezintă interfața dintre rădăcina dintelui și desmodonțiul din spațiul dento-aleveolar.

Raportul dintre cement și smalț din punct de vedere topografic este:

În 60-65% din cazuri cementul acoperă smalțul cervical

În 30% din cazuri cementul va veni în contact cu smalțul

În 5-10% din cazuri cementul nu se întâlnește cu smalțul, existând o porțiune de dentină descoperită.

Cele trei situații prezentate mai sus se pot întâlni chiar și la același dinte.

Cementul acoperă în cea mai mare parte porțiunea radiculară a dintelui purtând denumirea de cement radicular. Cementul coronar este un strat subțire, destul de slab reprezentat care acoperă o mică parte coroana sau poate chiar lipsi. Cea mai groasă porțiune de cement este întâlnită la nivelul rădăcinii apicale. Este produs de doua tipuri de celule: cementoblaste și cementocite.

Există 2 tipuri de cement:

Cement primar – acelular – întâlnit la nivelul jumătății coronare a rădăcinii sau pe 2/3 din lungimea acesteia. La nivelul cementului acelular se produce apoziția ciclică de cement care se desfățoară pe tot parcursul vieții.

Cement secundar – celular – situat la nivelul jumătății apicale a rădăcinii și la nivelul furcațiilor dinșiilor pluriradiculari. Acest tip de cement conține cementocite/cementoplaste. În porțiunea mijlocie a rădăcinii cementul celular poate acoperi cementul acelular depus anterior.

DESMODONȚIU

Desmodonțiul reprezintă totalitatea structurilor morfofuncționale din spațiul dento-alveolar. Spațiul dento-alveolar are o formă de clepsidră fiind mai larg în zona cervicală, respectiv apicală, și mai îngust în zona de rotație a dintelui – hypomochlion. Spațiul poate fi observat pe radiografie ca o zonă de radiotransparență crescută între dinte și os alveolar.

Dimensiunile desmodonțiului variază în funcție de anumiți factori:

Vârstă: mai larg la adolescenți și tineri

Gradul de funcționalitate al dintelui: este mai larg la dinții cu funcție normală și mai îngust la dinții scoși din ocluzie sau fără antagoniști

Gradul de erupție: este mai îngust la dinții neerupți sau incluși.

Afecțiuni sistemice

Componentele desmodonțiului sunt:

Substanța fundamentală

Celulele: fibroblaști, cementoblaști, osteoblaști, celule mezenchimale nediferențiate, osteoclaste, odontoclaste, celule epiteliale, celule de apărare.

Fibre desmodontale: de colagen care formează ligamentul periodontal și fibre de oxytalan

Vase și nervi

OS ALVEOLAR

Reprezintă parte a oaselor maxilare și servește la susținerea și menținerea dinților. Este o prelungire apofizară a oaselor maxilare și este format din:

Os alveolar propriu-zis

Este compus dintr- lamă subțire de os care înconjoară rădăcina și este suportul propriu-zis de inserție a capătului osos al fibrelor ligamentului periodontal.

Este reprezentat de corticala internă a osului alveolar

Se mai numește și lamina dura/lamina cribriforma

Inițial are o structura de os fasciculat, dar pe măsură ce copilul crește și ajunge la adolescență osul fasciculat este înlocuit treptat de os lamelar.

Os alveolar susținător

Are două componente: os medular, spongios sau trabecular și corticala externă

Osul medular este alcătuit din numeroase spații căptușite cu un strat celular numit endosteum. Din cauza separării spațiilor intraosoase de către niște septuri, osul capătă un aspect trabecular. Zonele toporafice cele mai bogate în os medular sunt tuberozittea maxilară și zona molarilor și premolarilor inferiori.

Corticala externă e formată din os haversian și poate fi vestibulară sau orală. Este mai redusă la nivelul incisivir, caninlr și premolarilor și mai groasa pe fața linguală. Este acoperită de periost, un strat fibros ce conține osteoclaste, osteoblaste, un sistem vascular și un sistem nervos bine dezvoltat.

Acțiunea factorilor biologici și hormonali asupra modificărilor osului alveolar

Parathormonul este un hormon care menține volumul osos și controlează homeostazia calciului. Se știe de mult timp ca el are efect resorbtiv asupra osului dacă este administrat continuu un timp îndelungat, dar daca este folosit în doze mici el poate avea efecte stimulative asupra formării osoase.

Hormonii sexuali implicați în patogenia stării parodontale sunt: testosteronul, estrogenii și progesteronul. Estrogenul și progesteronul stimulează anabolismul proteic și creșterea musculară și osoasă. De asemenea, estrogenul stimulează formarea fibrelor de colagen și diferențierea keratinocitelor din epiteliul gingival. Estrogenii reduc resorbția osoasă ce apare la menopauză. Progesteronul joacă un rol important în fenomenele de resorbție și apoziție osoasă. Testosteronul stimulează metabolismul osos prin proliferarea și diferențierea osteoblastilor. De asemenea, stimulează osteoprotegerina, factor biochimic care inhibă osteoclastele și reduce demineralizarea osoasă.

Vitamina D3 este un alt factor care prin absența sa, influențează resorbția osoasa prin osteoclaști și produce rahitism la copii și osteomalacie la adulți.

Calcitonina este hormonul care inhibă resorbția osoasă produsă de osteoclaști. Acționează ca antagonist pentru hormonul paratiroidian și reduce nivelul calciului și fosforului plasmatic.

Acidul arahidonic și prostaglandinele se numără printre factorii care au un efect cert de stimulare a resorbției osoase de tip osteoclazic.

Aspecte clinice în boala parodontală

Rolul plăcii bacteriene în formarea bolii parodontale

Placa bacteriană dentară este constituită dintr-un biofilm natural. Biofilmul reprezintă comunități microbiene aderente la un substrat cu anumite proprietăți structurale și funcționale. La aproximativ o oră dupa efectuarea periajului dentar, pe suprafața dinților începe să se depună o peliculă fină pe suprafața căreia va începe aderarea microbiană ajungându-se la formarea plăcii bacteriene.

Există anumite argumente care conduc către numirea plăcii bacteriene principalul factor determinant al inflamațiilor parodontale. Printre acestea se numără:

Întreruperea igienei bucale duce la formarea de placă bacteriană urmată de instalarea inflamației gingivale

Există anumite antibiotice și antiseptice (clorhexidina) care odată aplicate duc la reducerea inflamației gingivale și parodontale

Restabilirea igienei bucale întrerupte sau instituirea unor condiții corespunzătoare de igienă bucală sunt urmate de reducerea inflamației gingivale

La animalele „germ-free” nu s-au produs leziuni de ordin parodontal chiar dacă au acționat factori mecanici asupra parodonțiului, decât după contaminarea bacteriană.

Factori favorizanți ai parodontopatiilor marginale

Tartrul dentar reprezintă un complex organo-mineral care aderă la suprafața dentară sau alte structuri solide orale, lucrări protetice, aparate ortodontice, fiind rezultatul mineralizării plăcii bacteriene. Din cauza anumitor particularități, tartrul dentar reprezintă un factor favorizant în formarea bolii parodontale (Fig. 2.2) :

Realizează un contact intim între placa bacteriană și suprafața dentară ce duce la o abordare dificilă de eliminare a plăcii bacteriene prin manevre tehnice uzuale

Se mărește progresiv în volum producând leziuni gingivale, ulcerații și soluții de continuitate pentru penetrare bacteriană în țesuturi. Mai mult decât atât prin mărirea sa în volum determină retracție gingivală prin stimulare mecanică.

Contrar părerilor larg raspândite, tartrul nu este principalul factor de producere a bolii parodontale, dar conform motivelor prezentate mai sus el reprezintă un factor favorizant al inflamației parodontale.

Fig. 2.2 – Formarea tartrului dentar și consecințele asupra parodonțiului

Trauma ocluzală se produce atunci când asupra dintelui se exercită solicitări suplimentare, nefiziologice ca durată, intensitate, direcție și frecvență. Ocluzia care produce trauma ocluzală va rezulta dintr-o dizarmonie ocluzală fiind numită ocluzie traumatică. Trauma ocluzală poate fi acută sau cronică.

În momentul apariției traumei ocluzale, aceasta e urmată de modificări adaptative la nivelul parodonțiului marginal:

Creșterea mobilității dentare

Lărgirea spațiului periodontal

Îngroșarea laminei dura

Aceste modificări se traduc ca reacții adaptative ale parodonțiului marginal la solicităriile ocluzale, având caracter reversibil. Din aceste motive, trauma ocluzală este considerată un cofactor patogen care modifică evoluția inflamației la nivel parodontal.

Cariile dentare

Cariile ocluzale determină dureri în timpul masticației determinând o masticație unilaterlă sau chiar superficială, în acest caz autocurățirea sau curățirea artificială să nu mai acționeze în sensul îndepărtării plăcii bacteriene.

Cariile de colet sunt responsabile de reținerea resturilor alimentare și placă bacteriană, producând astfel inflamații gingivale, uneori ajungându-se la proliferarea gingiei cu apariția hipertrofiei gingivale de tip polipos. Este important în aceste sitații să se îndepărteze polipul gingival, refacerea conturului dentar și instituirea unei igiene riguroase însoțite de mijloace auxiliare de curățire.

Edentația reprezintă un factor favorizant al îmbolnăvirilor parodontale prin:

În plan orizontal – desființarea contiguității arcadelor dentare, țntreruperea continuității ligamentelor supraalveolare, care în mod normal formează o „chingă” de legătură între dinți, migrarea în plan orizontal a dinîilor determină apariția de spații interdentare largi conducând către impact alimentar traumatic asupra papilelor gingivale

În plan vertical – erupția activă accelerată a antagoniștilor ca urmare a pierderii contactelor ocluzale, apariția blocajelor ocluzale, traumatizarea directă a gingiei ca urmare a migrării verticale a dinților de pe arcada antagonistă.

Anomaliile dento-maxilare sunt un important factor favorizant de apariție și menținere a inflamațiilor parodonțiului marginal. Printre acestea se numără: incongruență dento-alveolară cu înghesuire, incongruență dento-alveolară cu spațiere, ocluzia deschisă. Ocluzia adâncă acoperită.

Parafuncțiile

Reprezintă abateri de la activitatea normală de la nivel ocluzal. Dintre acestea amintim: bruxism, încleștarea dinților în contact ocluzal prin contracția izometrică a mușchilor masticatori, bascularea dinților.

Cauzele parafunțiilor sunt de ordin psihologic, neurologic, ocluzal, profesional sau parazitoze la copii.

Obiceiuri vicioase sau anomalii

Pot crea situații favorizante dezvoltării inflamațiilor parodontale următoarele obiceiuri vicioase: respirația orală și deglutiția infantilă, onicofagia, mușcarea buzelor, folosirea traumatică a scobitorilor, periaj dentar traumatic, ținerea cuielor între dinți, sugerea degetului, presiune anormală exercitată de către limba asupra arcadelor dentare, interpunerea între dinți a instrumentelor muzicale de suflat.

Capitolul 3 – Aspecte radiologice normale și patologice la nivelul parodonțiului marginal

3.1 Anatomia radiologică a parodonțiului marginal

Radiografia joacă un rol foarte important în determinarea diagnosticului și realizarea unui tratament adecvat pentru o afecțiune parodontală, dar are limitele ei ca în cazul unei boli parodontale care se poate prezenta clinic, dar radiologic nu.

Cea mai potrivită abordare a bolii parodontale se face din punct de vedere clinic, radiografia reprezentând un examen complementar de întărire a diagnosticului clinic.

Cele mai potrivite incidențe radiologice pentru evaluarea parodonțiului marginal sunt radiografia retroalveolară (Fig. 3.1), radiografie tip bite-wing, ortopantomografia și tomografia computerizată sau CBCT.

Indicațiile pe care examenul radiologic le oferă sunt:

Spațiul dento-alveolar: formă și dimensiuni

Lamina dura

Structura osului trabecular

Gradul și tipul resobției osoase: verticală, orizontală, mixtă

Morfologia radiculară și pararadiculară

Modificările osului alveolar după tratament

Pe imaginea radiologică, parodonțiul marginal prezintă lamina dura care inconjoară rădăcina dentară și apare sub aspectul unei linii radioopace dense. Creasta alveolară, în mod normal, se situează la 1,5 – 2 mm apical de joncțiunea smalț-cement a dintelui adiacent. Odată cu înaintarea în vârstă și ca urmare a erupției pasive dentare, distnța dintre joncțiunea smalț-cement și creastă alveolară se mărește. Radiologic este imposibil de determinat o distanță exactă pentru fiecare vârstă în parte. În zona anterioară superioară, creasta alveolară este ascuțită, iar în cea anterioară și inferioară creasta alveolară ascuțită este acoperită de un os dens, care este de fapt o continuare a laminei dura. În zonele posterioare, creasta alveolară este plată și acoperita de un strat subțire de os cortical dens care apare pe radiografie ca o linie subțire radioopacă. Aceste corticale osoase sunt prezente în general în rândul persoanelor tinere, odata cu înaintarea în vârstă, dispărând. Spațiul dento-parodontal apare pe radiografie ca o linie radiotransparentă între suprafața dintelui, cementul radicular, și osul alveolar, corticala osoasă. În general acest spațiu apare ca o imagine uniformă, iar în cazul în care aceasta nu mai este uniformă rezultă că în acea zonă se desfășoară un proces patologic.

Fig. 3.1 – Prima imagine – pierderea osului ca urmare a bolii parodontale; a doua imagine – nivel normal al osului

Aspecte radiologice în boala parodontală

Radiografia nu este o metodă atât de precisă pentru determinarea semnelor incipiente de boală parodontală. Semnele incipiente observate la nivelul imaginii radiologice sunt creste alveolare neregulate, întreruperea laminei dura, triangulația și modificări ale osului interseptal, urmate de afectarea furcației radiculare și implantare osoasă deficitară. Triangulația se traduce prin defectul osos de forma triunghiulară aparut între lamina dura și rădăcina dintelui, având baza coronar și vârful apical. Semnele radiologice incipiente care apar în cazul îmbolnăvirii parodontale sunt radiotransparențele asemănătoare unor degete care pornesc de la nivelul crestei alveolare și se întind de-a lungul osului alveolar interdentar caracterizând astfel extinderea inflamației de la nivelul gingiei catre formațiunile celulare și vasculare dinspre apical (vezi Fig 3.2)

Fig. 3.2 Prima imagine – creastă osoasă neregulată; A doua imagine – triangulație; A treia imagine – halistereza (inflamația vaselor de sânge de la nivelul osului alveolar interdentar)3

Prin radiografie se poate determina astfel cantitatea de os rămasă și cantitatea de os resorbit la momentul descoperirii bolii parodontale comparând datele aflate în urma studierii imaginii radiologice și valorile general – normale (Fig. 3.3).

Fig. 3.3 Evaluarea cantității de os rămasă după resorbție3.

Cantitatea de os resorbit poate varia în funcție de afecțiunea care este prezentă la nivelul parodonțiului. Parodontita marginală cronică profundă se caracterizează prin resorbție osoasă cu dezgolirea rădăcinilor și furcațiilor (Fig. 3.4), pierzându-se astfel suportul osos al dintelui și ducând la expulzia acestuia.

Fig. 3.4 – Parodontită marginală cronică profundă

Corelații privind evoluția bolii parodontale și leziunile apărute la nivelul osului alveolar – limitele imaginilor radiologice

Radiografiile oferă detalii incomplete cu privire la statusul parodontal, fiind imperios necesar completate de date clinice. Unele dintre limitele imaginilor radiologice sunt:

Nivelul de evoluție al gingivitei nu poate fi determinat în funcție de imaginea radiologică a crestei alveolare

Radiografiile, în general, arată o distrucție osoasă mai puțin severă decât este în realitate

Masurarea distanței dintre joncțiunea smalț-cement și creasta alveolară este invalidată de atriție severă sau existența fenomenelor de egresiune.

Pe radiografii nu se poate determina exact relația dintre țesutul moale și țesutul dur pentru a face o masurare exactă a adâncimii pungii parodontale. Totuși acest lucru poate fi posibil cu ajutorul inserării înainte de radiografie a unui con de gutapercă în punga parodontală

Largirea spatiului periodontal apărută pe radiografie nu indică neapărat mobilitatea dentară patologică

Nu se poate distinge exact un caz de boala parodontală tratat cu succes față de unul netratat.

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul 4 – Studiu – Nivelul de utilizare al Tomografiei Computerizate cu Fascicul Conic (CBCT) în cabinetele stomatologice din România la pacienții cu afecțiuni parodontale

4.1 Obiectivele cercetării

Succesul unui tratament stomatologic depinde de o bună colaborare cu pacientul, de întocmirea unui diagnostic corect, de elaborarea amănunțită a unui plan de tratament, dar și de dispensarizarea acestuia la intervale regulate de timp.

Pentru realizarea unui tratament corect și complet, diagnosticul imagistic joaca un rol cheie care permite evaluarea osului alveolar, a structurilor anatomice de vecinătate precum sinusul maxilar, fosele nazale, formațiuni vasculo-nervoase, detectarea unor procese patologice precum chisturi, tumori sau dinți incluși.

Academia Americană de Radiologie Orală și Maxilofacială recomandă realizarea unui diagnostic imagistic tridimensional pentru obținerea unui tratament cu un grad înalt de predictibilitate.

În contextul în care medicina dentară evoluează și apar materiale și aparatură performantă care facilitează diagnosticarea și realizarea planului de tratament, este util de realizat un studiu clinico-static care să furnizeze date referitoare la gradul de utilizare al CBCT-ului în cabinetele stomatologice din România, având drept scop elaborarea unor recomandări în vederea creșterii gradului de corectitudine în realizarea unui plan de tratament just care să se alinieze și cu nevoile pacienților.

Obiectivul studiului a constat în evaluarea pe baza unui chestionar a explorărilor radioimagistice recomandate și utilizate frecvent de către medicii dentiști din România.

4.2 Materiale și metode

Pentru realizarea unei statistici la nivel național asupra preferințelor în materie de radioimagistică din rândul medicilor dentiști, am realizat un chestionar, anonim, pe care l-am publicat cu ajutorul Google Forms.

Pentru o ușoară accesare a chestionarului există un link de acces: https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScPLZyJ2_oeIuy__oqoSoOpP7Ix3GRNNDGod4RHDURYC9N2XQ/viewform?usp=sf_link , linkul fiind însoțit de precizarea că acest chestionar este destinat medicilor stomatologi din România.

Chestionarul online confidențial a fost însoțit de explicația ce a ținut loc de consimțământ informat. Datele au fost exprimate sub formă de procente.

Chestionarul (Fig. 4.1) include 24 de întrebări adresate medicilor dentiști din România și cuprinde tipurile de examene imagistice recomandate și/sau efectuate de către aceștia pentru evaluarea leziunilor osoase în boala parodontală.

Grupul populațional căruia s-a adresat studiul este reprezentat de medicii dentiști cu sau fără specializare/cursuri postuniversitare care realizează intervenții de diferite tipuri la nivel maxilar sau mandibular în cadrul prezenței leziunilor osoase ca urmare a afectării parodonțiului marginal.

Fig. 4.1 Print-screen al chestionarului

4.3 Rezultate

Chestionarul a fost distribuit pe grupurile specializate ale căror membri sunt și medici dentiști, pe o rețea de socializare. Până la data de 9 Iulie 2019, chestionarul a fost completat de aproximativ 36 de persoane. În urma răspunsurilor obținute am putut sa realizez o statistică cu privire la metodele radioimagistice alese de către medicii dentiști, motivele preferințelor acestora, ce impact psihologic are asupra pacienților realizarea de expuneri radiologice și care este părerea generală asupra acurateții oferite de un CT comparativ cu un OPG.

Analiză descriptivă

Media de vârstă a celor 36 de medici dentiști este 40,5 ani, interval de vârstă 26-55 de ani (Fig. 4.2)

Distribuția pe sexe: 30 femei (83,3%) și 6 bărbați (16,7%) (Fig. 4.3)

Fig. 4.2 – Procentul medicilor stomatologi în funcție de vârstă

Fig. 4.3 – Procentul medicilor stomatologi în funcție de sex

În ceea ce privește anii de experiență stomatologică, au fost identificați 12 medici cu experiență între 1 și 5 ani (33,3%), 12 medici cu experiență între 5 și 10 ani (33,3 %), 8 cu experiență între 10 și 15 ani (22,2%) și 4 cu experiență între 15 și 31 de ani (11,1%) (Fig. 4.4).

Fig. 4.4 – Repartizarea medicilor în funcție de numărul anilor de practică

O mare parte dintre medici activează în mediul urban (35 din 36 reprezentând un procent de 97,2%) și doar 1 medic activeazâ în mediul rural (0,03%) (Fig. 4.5)

Fig. 4.5 – Activitatea medicilor în funcție de mediu (urban/rural)

Privitor la deținerea unei diplome de specializare, 55,6 % au raspuns pozitiv (un număr de 20 medici) și 44,4 % au răspuns negativ ( un număr de 16 de medici stomatologi) (Fig. 4.6). Astfel, sunt 4 medici specialiști în chirurgie dento-alveolară (11,1%), 5 medici cu specializarea stomatologie generală (13,9%), 6 medici specialiști proteticieni (16.7%), 2 medici endodonți (5,6%), 2 medici parodontologi (5,6%) și un medic ortodont (2,8%).

Fig. 4.6 – Procentul medicilor stomatologi care dețin sau nu o specializare

Cei mai mulți medici întâlnesc în practica de zi cu zi pacienți cu modificări la nivelul parodonțiului (din totalul de 36 de medici care au completat chestionarul, 63,9% întâlnesc acest tip de pacienți. (Fig.4.7)

Fig. 4.7 – Cazurile cu modificări parodontale întâlnite în practica de zi cu zi

Afectările parodontale sunt cel mai des întâlnite la femei, așa cum reiese și din statistica rezultată în urma chestionarului. Procentul de 58,8% reprezintă cazurile de afectare parodontală în rândul sexului feminin comparativ cu sexul masculin.

Fig. 4.8 – Afectarea parodontală în funcție de sex

Cei mai mulți pacienți care suferă de afectarea parodonțiului se situează în grupa de vârstă 45-60 ani (63,9%), urmați de cei mai tineri cu vârste cuprinse între 31-45 ani (27,8%). (Fig. 4.9)

Fig. 4.9 – Procentul pacienților care suferă de boala parodontală în funcție de vârstă

Îngrijorător este faptul că cei mai mulți pacienți nu conștientizează faptul că suferă de orice fel de afecțiune la nivelul parodonțiului și prea puțini sunt cei care știu acest lucru. (Fig.4.10)

Fig. 4.10 – Procentul pacienților conștienți de afecțiunile parodontale de care suferă

Modificările apărute la nivelul cavității bucale ridică anumite semnale de alarmă în rândul pacienților care consideră ca nu trebuie să mai amâne vizita la medicul dentist. Problema este că sunt foarte mulți pacienți care totuși amână acest lucru (Fig. 4.11). 66,7% dintre medici spun că doar 25% dintre pacienții lor se prezintă din cauza afecțiunilor parodonțiului.

Fig. 4.11 – Prezența la medic din cauza afecțiunilor parodonțiului

În cazul celor care au un început de boala parodontală, mobilitatea dentară (61,1%) este cel mai des întâlnit motiv de prezentare la cabinet, urmat bineînțeles de sângerările gingivale (22,2%). (Fig. 4.12)

Fig. 4.12 – Modificările de la nivelul cavității bucale care îi îndrumă pe pacienți la medic

Este foarte important să se instituie încă de la primele semne ale afectării parodonțiului un tratament corect și complet. Cei mai mulți pacienți nu acceptă sau nu urmează recomandările medicului cu strictețe, fapt care duce către agravarea simptomatologiei și îngreunarea unui tratament viitor (Fig. 4.13). 33.3% dintre medicii care au completat chestionarul spun ca un procent de doar 25% dintre pacienți acceptă tratamentul parodontal.

Fig. 4.13 – Procentul pacienților care acceptă tratamentul parodontal

77,1% dintre medicii care au completat chestionarul sunt de părere ca factorul principal favorizant pentru afectarea parodontală este reprezentat de tartrul dentar, urmat de placa bacteriană cu un procent de 14,3%. (Fig. 4.14)

Fig. 4.14 – Factorii favorizanți cei mai des întâlniți în boala parodontală

În vederea realizării unui diagnostic imagistic, cei mai multi medici stomatologi (83,3%) recomandă pacienților efectuarea de ortopantomografii, urmat de CT-uri cu un procent de 5,6% și radiografii retroalveolare cu un procent tot de 5,6%. (Fig. 4.15)

Fig. 4.15 – Recomandările frecvente în cadrul diagnosticului imagistic

Neinstituirea unui tratament corect și complet determină resorbția osoasă. 44,4% dintre medici consideră ca mulți pacienți dezvoltă leziuni osoase ca urmare a bolii parodontale. (Fig. 4.16)

Fig. 4.16 – Procentul pacienților care au dezvoltat leziuni osoase ca urmare a afecțiunilor parodontale

Afecțiunile parodontale reprezintă un punct de plecare pentru leziunile osului alveolar. Cele mai des întâlnite sunt parodontita marginală cronică superficială și parodontita marginală cronică profundă. 72,2% dintre medici spun că parodontita marginală cronică profundă a fost punctul „trigger” pentru leziunile osoase existente. (Fig.4.17)

Fig. 4.17 – Afecțiunile care conduc către leziuni ale osului alveolar

În cadrul pacienților parodontopați, cea mai frecvent folosită metodă radioimagistică este ortopantomografia, urmată de radiografia retroalveolară și CT/CBCT. 77,8% dintre medici recomadă pacienților lor efectuarea OPG-ului.(Fig.4.18)

Fig. 4.18 – Metode radioimagistice recomandate pacienților parodontopați

Motivul cel mai des întâlnit pentru această recomandare este reprezentat de partea financiară a pacientului, care, din păcate, în România primează în fața sănătății. (Fig. 4.19)

Fig. 4.19 – Recomandarea OPG-ului în detrimentul CT/CBCT-ului

Deși OPG-ul este larg răspândit, recomandat și acceptat de către pacienți, 72,2% dintre medici au recunoscut ca metoda radioimagistică cea mai precisă în cadrul examenului complementar al unui pacient parodontopat este CT/CBCT, urmat de OPG (11,1%) (Fig. 4.20). De asemenea, pentru precizia în diagnostic, CBCT-ul este preferat cu un procent de 30,6%, urmat de OPG cu un procent de 27,8% și radiografia retroalveolară 25%. (Fig. 4.21)

Fig. 4.20 – Metoda radioimagistică care oferă cele mai precise date pentru un pacient parodontopat

Fig. 4.21 – Metodă radioimagistică preferată pentru precizia în diagnosticul pacienților parodontopați.

Deși există un procent mare de pacienți care se prezintă târziu la medicul stomatolog, cei mai mulți dintre aceștia își doresc să afle un diagnostic cât mai precis, de aceea, 94,5% dintre aceștia accepta radiografia ușor și foarte ușor (Fig. 4.22).

Fig. 4.22 – Acceptul radiografiei în diagnosticarea afecțiunilor de către pacienți

Pentru realizarea unui diagnostic complet, medicii stomatologi recomandă investigațiile imagistice. Cel mai des recomadată este ortopantomografia. Un procent de 63,9% recomandă pacienților în cursul tratamentelor efectuarea unui OPG. (Fig. 4.23)

Fig 4.23 – Frecvanța recomadării OPG-ului în cursul tratamentelor stomatologice

Procentul medicilor care recomandă efectuarea de CT/CBCT pentru realizarea unui plan de tratament corect este de 88,9%. (Fig. 4.24). Aceștia consideră că este foarte importantă precizia unui diagnostic pentru manoperele ce urmează a fi efectuate în cursul tratamentului. În ultimul timp, datorită evoluăției în domeniul medicinei, a fost dezvoltată tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) care prezintă câteva avantaje în detrimentul computer tomografiei convenționale (CT). De aceea, CBCT-ul a fost foarte bine acceptat în rândul recomandărilor pentru un diagnostic imagistic precis. (Fig. 4.25)

Fig. 4.24 – Recomandări ale medicilor pentru investigațiile de tip CBCT

Fig. 4.25 – CT/CBCT – ponderea recomandărilor

4.4 Discuții

Am decis să realizez și să distribui acest chestionar în vederea obținerii răspunsurilor cu scopul de a evalua gradul de uilizare al Computer Tomografiei cu Fascicul Conic în cabinetele stomatologice din România în situația unor întervenții la nivelul parodonțiului ca urmare a instalării bolii parodontale, dar și de a verifica dacă medicii practicanți din România sunt la curent cu recomandările asociațiilor internaționale de specialitate precum Academia Americană de Radiologie Orală și Maxilofacială și Academia Europeană de Radiologie Dentară și Maxilofacială.

Academia Europeană de Radiologie Dentară și Maxilofacială, în anul 2008, a enunțat 20 de principii de bază în utilizarea CBCT, printre care amintesc:

1. Nu se recomandă înaintea evaluăriiistoricului pacientului și a examinării clinice;

2. Trebuie justificată pentru orice pacient, astfel încat beneficiile trebuie să depășească riscurile;

3. Trebuie să aibă potențialul de a furniza informații noi, care să ajute în managementul cazului clinic respectiv;

4. Nu trebuie repetat ca examen de rutină

5. În cazul în care pacientul este trimis să efectueze un astfel de examen imagistic, medicul care a făcut acest lucru, trebuie să furnizeze informații suficiente pentru justificarea actului de trimitere;

6. Trebuie utilizat numai în cazul în care se dorește răspunsul la o întrebare pe care un alt tip de investigație care necesită o doză mai redusă de radiații nu îl poate furniza.

În urma realizării studiului, s-a dovedit faptul că medicii respondenți recomandă foarte des în cursul tratamentelor efectuarea radiografiilor pentru precizie diagnostică. Incidența radiologică preferată este ortopantomograma, urmată de radiografia retroalveolară și CT/CBCT. 72,2% dintre medicii care au completat chestionarul au recunoscut ca CT/CBCT oferă un grad ridicat de informație diagnostică în comparație cu celelalte investigații precum OPG sau radiografia retroalveolară.

Pe de altă parte, respondenții, în prescrierea unei investigații imagistice, țin cont într-o măsură mai mare de costul investigației decât de doza de radiații ionizante la care este pacientul expus, astfel că 82,9% dintre medici au răspuns în cursul chestionarului că OPG primează în fața CT/CBCT-ului din motive financiare.

Luând în considerare procentul ridicat de medici care dețin o specializare sau competență (55,6%) într-una dintre ramurile stomatologiei se dovedește interesul constant al acestora față de perfecționare și față de evoluția tot mai rapidă a stomatologiei, inclusiv în Radiologie Orală. Postoperator și în etapa de dispensarizare, majoritatea respondenților recomandă pentru evaluarea corectitudinii intervenției OPG-ul (83,3%), ținând cont de faptul că și această investigație oferă informații suficiente în etapa ulterioară intervenției, dar și de costul mai redus față de cel al CBCT-ului.

4.5 Concluzii

În concluzie, în limita evaluării realizate de acest studiu, medicii specialiști sunt la curent cu protocoalele internaționale in ceea ce privește recomandările radiologice în funcție de etapa preoperatorie, postoperatorie și dispensarizare în intervențiile de la nivelul parodonțiului. Dezvoltarea unei tehnici radiologice avansate și precise precum CBCT-ul a permis obținerea unor informații detaliate ale structurii osoase, structurii parodontale și structurii dentare, dar a dus și la creșterea predictibilității tratamentului.

Capitolul 5 – Studiu – Determinarea înălțimii osoase pe OPG și CT la un lot de 47 de pacienți și compararea rezultatelor obținute

5.1 Obiectivele cercetării.

În zilele noastre, stomatologia se bucură de numeroase metode exploratorii, imagistice și clinice de determinare a leziunilor osoase apărute în boala parodontală pentru realizarea ulterioară a unui tratament de elecție pentru fiecare caz în parte.

Cea mai utilizată în practica medicii dentare actuale din sfera radiologică este radiografia panoramică. În următorul studiu, am încercat să aflu, dacă se poate considera la fel de utilă și precisă ortopantomograma 1:1 în determinarea corectă a leziunilor osului alveolar comparativ cu imaginile obținute în urma efectuării unui computer tomograf.

5.2 Materiale și metode.

Pentru a realiza acest studiu, am analizat 47 de ortopantomograme 1:1 și CT-uri aparținând acelorași pacienți din arhiva personală a unui centru de radioimagistică din Ploiești.

Scopul acestui studiu a fost să demonstrez faptul că CT-ul prezintă o acuratețe mai mare în determinarea leziunilor osului alveolar în comparație cu un OPG 1:1.

Astfel, am măsurat lungimea osului alveolar de la creasta osoasă până la nivelul apexului radiologic, atât pe CT, cât și pe OPG-ul 1:1.

Pentru realizarea măsurătorilor au fost folosite două programe speciale: pentru măsurarea înălțimii osului alveolar pe OPG a fost folosit programul Planmeca Romexis Viewer 3.5.0 (Fig. 5.1, 5.2 și 5.3) și pentru măasurarea înălțimii osului alveolar pe CT a fost folosit programul On Demand 3D (Fig. 5.4 și 5.5).

Fig. 5.1 – Programul Planmeca Romexis Viewer

Fig. 5.2 – Programul Planmeca Romexis Viewer – deschiderea unei ortopantomografii

Fig. 5.3 – Programul Planmeca Romexis Viewer – prelucrarea unei ortopantomografii

Fig. 5.4 – Programul OnDemand 3D folosit pentru masurătorile efectuate în cadrul CT-urilor

Fig. 5.5 – Imagine de ansamblu din cadrul programului OnDemand3D cu cazul unui pacient de sex masculin

Criterii de includere în lotul de studiu:

-dosar radiologic care să cuprindă atât CBCT cât și OPG maxilar sau mandibular

-prezența aceluiași dinte atât pe OPG cât și pe CT (în situațiile în care cele două au fost realizate în momente diferite)

Criterii de excludere în lotul de studiu:

-dosar radiologic incomplet

-dosar radiologic în care lipsește CT-ul aferent

-pacienți edentați total cu/fără implanturi (Fig. 5.6)

– dosar radiologic în care sunt prezente atât CT-ul, cât și OPG-ul însă datele nu corespund din cauza decalajului dintre cele două expuneri (exemplu: CT realizat înaintea OPG-ului prezentând un maxilar parțial dentat și protezat și OPG realizat ulterior extracțiilor de la nivelul maxilarului – Fig. 5.7)

Fig. 5.6 – CT și OPG al unui pacient exclus din lotul de studiu din cauza edentației totale corectată prin implanturi atât la maxilar, cât și la mandibulă

Fig. 5.7 – CT și OPG al unei paciente excluse din lotul de studiu din cauza lipsei de corespondență între cele două expuneri fiind realizate în momente diferite în timp

Etape

1.Colectarea datelor din dosarele radiologice efectuate la un centru de radiologie din Ploiețti, analizate în format digital ( Fig. 5.8)

Fig. 5.8 – CT și OPG în format digital prezentate în programele OnDemand 3D, respectiv Planmeca Romexis Viewer

S-au realizat măsurători pe CT și OPG în format digital utilizând programul OnDemand 3D, respectiv Planmeca Romexis Viewer (Fig. 5.9 și 5.10)

Fig. 5.9 – Distanța de la apexul unui incisiv lateral la creasta alveolară pe CT

Fig. 5.10 – OPG aferent CT-ului din figura 5.9

Introducerea valorilor obținute în programul excel în vederea obținerii datelor statistice. În afara măsurătorilor realizate între apexul dinților și creasta alveolară pe CT și pe OPG, au fost introduse de asemenea: inițialele numelui, arcada la nivelul căreia s-au realizat măsurătorile, tipul dinților, sexul pacienților, vârsta și data realizării CT-ului (Tabel 5.I)

Tabel 5.I

Măsurătorile efectuate pe CT și OPG

Prelucrarea datelor introduse în excel pentru realizarea statisticii.

5.3 Rezultate obținute și interpretarea lor – aspecte radiologice OPG și CT

Cei 47 de pacienți ale căror dosare radiologice au fost selectate au vârste cuprinse între 38 și 69 de ani. S-a măsurat distanța dintre apexul radăcinii și creasta alveolară pentru 50 dinți, dintre care 43 monoradiculari și 7 pluriradiculari.

În cele ce urmează, voi prezenta distribuția persoanelor după sex, numărul de investigații radiologice în funcție de perioada în care s-au efectuat și distribuția persoanelor după data realizării CT-ului, după arcada care s-a dorit a fi examinată, valorile pentru fiecare rădăcină atât pe CT, cât și pe OPG.

Distribuția pe sexe a pacienților a fost următoarea: 28 de femei și 19 de bărbați, cu procente de 58%, respectiv 42% (Fig. 5.11)

Fig. 5.11 – Numărul de pacienți ale căror CT-uri și OPG-uri au fost analizate în funcție de sex

Cel mai mare număr de CT-uri a fost înregistrat în lunile mai și iulie (nr. 6) în procent de 13%, iar cel mai mic număr (nr. 2) în lunile aprilie, noiembrie și decembrie în procent de 4%. (Fig. 5.12 și Fig 5.13)

Fig. 5.12 – Repartiția procentuală în lunile anului a efectuării CT-urilor

Fig. 5.13 – Distribuția persoanelor după data realizării CT-urilor

Din CT-urile evaluate, în anul 2014 au fost realizate 6 (13%), în anul 2015 au fost efectuate 10 (21%), în anul 2016 au fost efectuate 10 CT-uri (21%), în anul 2017 au fost realizate cele mai multe CT-uri, 15 (32%), iar în anul 2018 tot 6 CT-uri (13%). (Fig. 5.14 și Fig. 5.15)

Fig. 5.14 – Numarul CT-urilor realizate în funcție de an

Fig. 5.15 – Distribuția procentuală pe ani a CT-urilor

De asemenea, s-a constatat faptul că cel mai mare număr de CT-uri (nr. 4) au fost realizate în luna iulie a anului 2017. (Fig. 5.16)

Fig. 5.16 – Distribuția numerică și procentuală a CT-urilor pe fiecare lună a fiecărui an

Măsurătorile au fost realizate la nivelul maxilarului sau mandibulei. Proporția celor două este de 50% pentru maxilar și 50% mandibulă, una dintre cele 47 de măsurători realizându-se atât la maxilar, cât și la mandibulă. (Fig. 5.17)

Fig. 5.17 – Distribuția măsurătorilor la maxilar și mandibulă

Având în vedere tipul dinților studiați, la nivelul maxilarului dinții măsurați cel mai des au fost incisivul lateral și premolarul 1 cu un procent de 26%, iar dintele care nu apare în măsurători deloc fiind molarul 1. (Fig. 5.18). La nivelul mandibulei cel mai des apare la măsurători premolarul 2 cu un procent de 44%, iar molarul 3 nu a fost folosit la măsurători niciodată. (Fig. 5.19)

Fig. 5.18 – Procentul dinților măsurați la nivelul maxilarului

Fig. 5.19 – Procentul dinților măsurați la nivelul mandibulei

Din figura de mai jos observam că numărul dinților monoradiculari este 41 și au un procent de 82%, iar numărul de pluriradiculari este 9 și sunt în procent de 18 %. (Fig. 5.20 și 5.21)

Fig. 5.20 – Dinți – Grupe

Fig. 5.21 – Procent monoradiculari – pluriradiculari

În continuare, în urma măsurătorilor efectuate, am constatat ca există diferențe între măsurătorile de pe OPG și cele de pe CT-uri, dar nu este o regulă ca cele de pe CT să fie mai mari și cele de pe OPG mai mici sau invers.

Astfel în cazul pacientului cu inițialele V.C. putem observa că masurătorile efectuate pe OPG prezintă valori mai mari decât cele de pe CT. Este vorba despre un premolar 2 superior (1.5) la nivelul căruia s-a determinat înălțimea osoasă de la apexul dintelui până la creasta alveolară, nivelul osos măsurând 8,37 mm pe CT și 10,7 mm pe OPG (Fig. 5.22 și Fig. 5.23)

Fig. 5.22 – Computer Tomografia pacientului V.C. cu măsurătorile crestei osoase la nivel

oral al dintelui 1.5

Fig. 5.23 – Ortopantomograma aceluiași pacient (V.C.) prezentat la Fig. 5.22 cu măsurătorile efectuate la nivelul lui 1.5

Acest caz nu este singular, valorile de pe OPG fiind mai mari decât cele de pe CT la încă 11 pacienți din totalul de 50 de dinți examinați reprezentând un procent de 24%. Doar 1 pacient a prezentat aceleași valori la măsurătorile efectuate comparativ OPG-CT reprezentând un procent de 2%. Restul procentelor, 74%, sunt reprezentate de cazurile în care măsurătorile efectuate pe CT-uri prezintă valori mai mari decât cele efectuate pe OPG, însă nu cu mult mai mari, diferențele începând de la 0,1mm, care pot fi catalogați drept erori umane, până la aproximativ 2 mm (Fig. 5.24).

Fig. 5.24 – Procentajul diferențelor de vaolri dintre OPG-CT

Avantajul suprem pe care CT-ul și CBCT-ul îl au în fața OPG-ului sau radiografiilor retroalveolare este posibilitatea de a vedea în diferite secțiuni zona interesată și măsurarea defectelor mult mai precis. Acest lucru poate fi ușor demonstrat în cazul unui pacient cu o pungă parodontală vizibilă în format 2D pe un OPG și în format 3D pe un CT. La nivelul CT-ului pot fi identificate precis dimensiunile pungii parodontale și defectul osos creat de aceasta. Pentru a putea arăta acest lucru am pregătit un caz al pacientului L.M în vârstă de 42 de ani. Este un pacient ce nu prezintă nicio edentație, însă la nivelul lui 4.6 prezintă o pungă parodontală de dimensiuni mari pe rădăcina distală, conform primului examen radioimagistic realizat, OPG. A fost măsurată punga parodontală atât pe OPG, cât și pe CT. (Fig. 5.25 și Fig 5.26)

Fig. 5.25 – OPG-ul pacientului L.M ce prezintă o pungă parodontală la nivelul rădăcinii distale a lui 4.6

Se poate observa faptul că pe ortopantomografie punga parodontală prezintă următoarele dimensiuni: mezio-distal 8,5 mm și în sens vertical 13,3 mm. Înăltimea de la baza pungii până la nivelul furcației măsoară 13,0 mm. În cazul măsurătorilor realizate pe CT au putut fi determinate dimensiunile pungii în sens mezio-distal, vertical, dar și vestibulo-oral. De asemenea, a putut fi evaluată evoluția pungii către creasta vestibulară, distrugând-o pe aceasta, rădăcina mezială a lui 4.6, evidențiază lezarea furcației și compromiterea celei mai mari părți a implantării rădăcinilor. Într-un astfel de caz este de recomandat să se efectueze CT-ul, dacă acesta nu s-a efectuat, și să se realizeze un tratament paleativ al dintelui cu expectativa unei extracții. CT-ul a reprezentat un examen radioimagistic vital deoarece s-au putut evalua exact distrugerile osoase și s-au putut lua măsurile necesare restabilirii echilibrului dento-parodontal.

Fig. 5.26 – CT-ul pacientului L.M. cu pungă parodontală la nivelul rădăcinii distale a lui 4.6, afectând și rădăcina mezială

Dintre cazurile evaluate, s-a remarcat cel al pacientei D.M. în vârstă de 55 de ani cu o edentație clasa a II-a cu 1 modificare la maxilar, dar și la mandibulă. Cea mai interesantă este breșa edentată din cadranul 2 protezată conjunct având dinte stâlp mezial pe 2.4. Din OPG (Fig. 5.27) se remarca o radiotransparență ușoară ce înconjoară rădăcina lui 2.4. în mod normal la prima vedere a acestui OPG se poate spune ca are un început de parodontită marginală cronică profundă la nivelul lui 2.4.

Fig. 5.27 – OPG-ul pacientei D.M înainte de măsurători

Fig. 5.28 – OPG-ul pacientei D.M. după efectuarea unei măsurători la nivelul lui 2.4

În urma introducerii OPG-ului în programul Planmeca și realizarea unei simple măsurători pe versantul distal al dintelui se poate observa faptul că distanța de la apexul radiologic și creasta alveolară este de 5,9 mm. Nu am realizat măsurarea pe versantul mezial întrucât având în vedere faptul că OPG-ul oferă o imagine 2D, nu mi-a permis vizualizarea crestei alveolare precis.

Astfel, conform Fig. 5.29, CT-ul realizat de doamna D.M relevă o distrucție osoasă masivă ce înconjoară rădăcina lui 2.4. Deși pe secțiuni se poate spune că mai există os alveolar în jurul rădăcinii lui 2.4, pe reconstrucția 3D se observă clar ca 2.4 nu se mai poate numi dinte stâlp al piesei protetice întrucât distrucția realizată de afectarea parodontală are un grad avansat. Este important de făcut diferența, în cazul de față, dintre o imagine 2D și una 3D. Întotdeauna imaginea 3D poate da cu până la 80% mai multe detalii despre starea organului afectat, iar atunci când există posibilitatea efectuării unei astfel de imagini este indicat de realizat pentru efectuarea unui tratament corect, complet și precis.

Fig. 5.29 – CT-ul aferent OPG-urilor din Fig. 5.27 și 5.28 cu măsurători la nivelul lui 2.4

5.4 Discuții – analiza aspectelor radiologice.

Am constatat faptul că în urma măsurătorilor realizate, CT-ul constituie o metodă radiologică ce oferă informații fidele referitoare la distanța dintre apexul rădăcinilor dinților și creasta alveolară, informații ce sunt necesare în numeroase ramuri ale stomatologiei, prepoderent în protetică, parodontologie, chirurgie și ortodonție.

De asemenea, s-a observant faptul că în puține cazuri valorile măsurate pe CT au corespuns cu valorile măsurate pe OPG, fapt ce ne conduce la ideea că OPG-ul este o metodă ce prezintă erori în stabilirea distanței exacte între apex și creasta alveolară, dar și în evidențierea unor pungi parodontale în cazul incongruențelor dento-alveolare prin înghesuire și nu este o investigație radiologică precisă în acest punct al evaluării cazului clinic. Valorile obținute pe OPG au fost fie mai mici, fie mai mari față de cele măsurate pe CT. Pe de altă parte, în etapa de dispensarizare și evaluare a corectitudinii tratamentului nu este necesară utilizarea CT-ului, din considerente ale costurilor, dozei de radiații și disponibilității, OPG-ul fiind metoda indicată în această etapă.

În urma studiului realizat, putem formula câteva referințe în inițierea examinării și tratamentului unui pacient:

– În etapa inițială de evaluare a cazului clinic este suficientă utilizarea unei radiografii panoramice (OPG), astfel încât să notăm în linii mari necesitățile de tratament

– În etapa premergătoare diagnosticului, este necesară utilizarea unui computer tomograf cu fascicul conic (CBCT) sau computer tomograf convențional (CT) pentru stabilirea unui diagnostic corect, pentru evaluarea cu precizie a distanței dintre apexurile dinților și creasta alveolară, dar și dimensiunea pungilor parodontale, astfel încât în etapa de tratament propriu-zis să se stabilească metoda optimă de tratament.

– În etapa de dispensarizare, este suficientă utilizarea unei ortopantomografii prin intermediul căreia se evaluează rezultatul final și și succesul pe termen lung al acestuia.

5.5 Concluzii

Chiar dacă acest studiu prezintă anumite limite, precum numărul redus de CT-uri analizate, pot afirma că este util pentru practicieni în alegerera investigației imagistice în funcție de etapa clinică de evaluare și tratament, conducând astfel la creșterea predictibilității tratamentului chirurgical, parodontal, protetic.

Imagistica bidimensională (OPG sau radiografiile retroalveolare) implică costuri reduse și doze de radiații ionizante foarte mici, dar nu ne poate oferi date concise cu privire la lățimea osului, densitatea acestuia sau asupra poziționării în spațiu a diferitelor elemente anatomice spre deosebire de tehnicile de imagistică tridimensională (CBCT și CT) care ofera un altfel de precizie diagnostică. Deși au un cost mai ridicat și prezintă o doză de radiații ionizante superioară comparativ cu radiografiile retroalveolare și cele panoramice, computer tomografia cu fascicul conic este considerată o investigație imagistică indispensabilă realizării unui plan de tratament corect și predictibil.

BIBLIOGRAFIE

Sorin Login, Florin Lăzărescu – „Atlas de Tehnica radiologică dento-maxilară” Vol. I, București, 2007

Anca Magdalena Bratu, Constantin Zaharia – „Radioimagistică medicală – radiofizică și tehnică”, Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2016

Friedrich A. Pasler, editors: Herbert F. Wolf, Klaus H. Rateitschak – „Color Atlas of Dental Medicine – Radiology”, Thieme Medical Publishers

Yousef A. Aljehani – „Diagnostic Applications of Cone-Beam CT for Periodontal Diseases”, International Journal of Dentistry, 2014

www.cncan.ro – accesat la data de 20 mai 2019

Victor Severineanu – ,,Parodontologie clinică și terapeutică”, Editura Academiei Romane, București 1994

Horia Traian Dumitriu – „Tratat de parodontologie”, Editura Viața Medicală Românească, București, 2015

Silvia Dumitriu, Horia Dumitriu – „Etiologia microbiană în parodontitele marginale cronice – Profilaxie și tratament antimicrobian”, Editura Cerma, Bucuresti

Joen M. Innucci, Laura Jnsen Howerton, Dental Radiography Principles and Techniques, Fourth Edition,St. Louis, Elsevier Saunders, 2012

Manas Gupta, Pankaj Mishra, Rahul Srivastava, Bhuvan Jyoti, Cone beam computed tomography: A new vision in dentistry, Digit Med 2015;1:7-16

Pramod John R, Textbook of Dental Radiology, Second Edition, New Delhi, Jaypee Brothers Medical Publishers, 2011: 131-132, 135, 136

Smita Govila, Mohan Gundappa, Cone beam computed tomography – an overview Department of Conservative Dentistry and Endodontics, Saraswati Dental College & Hospital, 233

Vijay G, Raghavan V. Radiology in Periodontics. J Indian Acad Oral Med Radiol 2013; 25(1): 24-29

Alina Adriana Feiler, Ana-Maria Ungureanu, Manual de radiologie și imagistică medicală, Volumul I, Toracele, Editura Victor Babeș, Timișoara, 2012

A. Dawood, S. Patel, J. Brown , Cone beam CT in dental practice, British Dental Journal 2007, 23-28 (11 July 2009)

Hounsfield G N. Computerised transverse axial scanning (tomography): Part 1. Description of system. Br J Radiol 1973; 46: 1016–1022.

http://www.romedic.ro/radiologia-1/articol/11921, accesat la data de: 09 iulie 2019.

Corina Marilena Cristache, Consuela Ghiuță, Mihai Burlibașa, Gheorghe Cristache, Explorarea imagistică în implantologia orală, Dental Target Clinic & Lab, 1/2015

Nicholas Marongiu,DDS, Keys to Achieving Predictable Single-Unit Implant Esthetics in the Smile Zone, Compendium of Continuing Education in Dentistry 39[3], March 2018, 2018 AEGIS Publications, LLC

Bradford R. Johnson, DDS, MHPE, Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc, Louis E. Rossman, DMD, CBCT technology: How has it impacted clinical endodontic care?, Compendium of Continuing Education in Dentistry 38[11] Nov/Dec 2017, 2017 AEGIS Publications, LLC

https://www.chirurgie-orala.ro/articole/parodontologie/notiuni-de-anatomie-gingivo-parodontala/ – accesat la data de 9 iulie 2019

Arai Y, Tammisalo E, Iwai K, Hashimoto K, Shinoda K. Development of a compact computed tomographic apparatus for dental use. Dentomaxillofac Radiol 1999; 28: 245–248.

Consuela Ghiuță, Corina Marilena Cristache, Gabriela Tănase, Mihai Burlibașa- Progrese în Medicina Dentara, 2016; 35-36, 47

Timo Dreiseidler, Robert A. Mischkowski, Jörg Neugebauer, Lutz Ritter, Joachim E. Zöller-Comparison of Cone-Beam Imaging with Orthopantomography and Computerized Tomography for Assessment in Presurgical Implant Dentistry, The International journal of oral & maxillofacial implants, 2009; 216-217