Asistent Univ. Dr. Bogdan Diaconescu Absolvent Botescu Alexandra 2016 Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București Facultatea de… [301444]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:

Asistent Univ. Dr. Bogdan Diaconescu

Absolvent: [anonimizat]

2016

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

“[anonimizat]”

Coordonator științific:

Asistent Univ. Dr. Bogdan Diaconescu

Absolvent: [anonimizat]

2016

CUPRINS

Introducere……………………………………………………………………………………………………………..4

Parte generală………………………………………………………………………………………………………….5

Capitolul I – Aspecte privind dezvoltarea și anatomia splinei………………………………………6

Embriologie……………………………………………………………………………………………6

Anatomia splinei……………………………………………………………………………………10

[anonimizat]………………………………………17

2.1 Structura histomorfologică a splinei………………………………………………………….17

2.2 Funcțiile splinei……………………………………………………………………………………..19

[anonimizat]…………………………………………………………………22

Parte specială…………………………………………………………………………………………………………26

[anonimizat]-imagistică și chirurgicală a splinei…………………………….27

4.1 Radiografia abdominală simplă………………………………………………………………..27

4.2 Ecografia……………………………………………………………………………………………….30

4.3 Tomografia computerizată……………………………………………………………………….37

4.4 Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară………………………………………….41

4.5 Angiografia……………………………………………………………………………………………43

4.6 Scintigrafia……………………………………………………………………………………………46

4.7 Laparoscopia diagnostică………………………………………………………………………..48

4.8 Puncția lavaj diagnostic…………………………………………………………………………..49

Capitolul V – [anonimizat]………………………………………………52

5.1 Splenectomia totala………………………………………………………………………………..52

5.1.1 Splenectomia clasica………………………………………………………………….53

5.1.2 Splenectomia laparoscopică………………………………………………………..54

5.2 Splenectomia partială……………………………………………………………………………..55

5.3 Complicațiile splenectomiei…………………………………………………………………….56

5.4 Splenopatii chirurgicale…………………………………………………………………………..57

5.4.1 Anomaliile splinei……………………………………………………………………..57

5.4.2 Splenopatii vasculare…………………………………………………………………58

5.4.3 Splenopatii parazitare………………………………………………………………..60

5.4.4 Splenopatii septice și virale………………………………………………………..60

5.4.5 Abcesele splenice……………………………………………………………………..60

5.4.6 Tumori splenice………………………………………………………………………..61

5.4.7 Splenopatii hematologice…………………………………………………………..61

5.4.8 Traumatismele splenice……………………………………………………………..64

Capitolul VI – Studiu anatomo-imagistic…………………………………………………………………..69

6.1 Introducere…………………………………………………………………………………………….69

6.2 Material și metode………………………………………………………………………………….70

6.3 Rezultate și discuții…………………………………………………………………………………72

Concluzii………………………………………………………………………………………………………………75

Bibliografie…………………………………………………………………………………………………………..76

Anexe imagini……………………………………………………………………………………………………….79

INTRODUCERE

Splina este un organ limfoid ce îndeplinește numeroase funcții de o importanță deosebită în apărarea organismului. Astfel, de-a lungul timpului, prin evoluția rapidă a metodelor imagistice de investigare s-a încercat conservarea splinei prin diferite tehnici în tot mai multe patologii ce în trecut aveau o singură rezolvare, și anume splenectomia totală.

Ritmul de evoluție tot mai alert al metodelor de investigare clinică si paraclinică impune rapiditatea descoperirii malformațiilor congenitale splenice și a diverselor patologii ce afectează acest organ. Imagistica medicală este considerată ca fiind o tehnica importantă în practicarea medicinii moderne însa sunt foarte puțini pacienți care îi acceptă importanța. Prin urmare investigațiile imagistice sunt indispensabile în stabilirea diagnosticului corect și elaborarii unei scheme de tratament, fiind realizate atat în cadrul primei prezentari la medic cat și pe parcursul derularii tratamentului.

Imagistica medicală necesită o abordare multidisciplinară astfel încât, deși uneori raționamenul clinic pare a fi suficient pentru stabilirea unui tratament, utilizarea serviciilor de diagnostic imagistic și o buna cooperare cu medicul radiolog este extrem de importantă în confirmarea și evaluarea răspunsului terapeutic.

Radiologia este instrumentul cheie în diagnosticarea mai multor boli și are un rol important in monitorizarea tratamentului și estimarea rezultatelor. Modalitățile de formare a imaginilor sunt de o mare diversitate astfel încât claritatea imaginii și diferențierea țesuturilor a crescut dramatic gama de informații furnizate pentru stabilirea unui diagnostic cert făra a mai fi necesară demonstrarea patologiei în urma unor tehnici invazive.

Lucrarea “Corelații anatomo-imagistice și chirurgicale în anatomia splinei” are ca scop evidențierea relației dintre investigarea precoce a splinei cu ajutorul metodelor imagistice, și metodele chirurgicale utilizate în scop curativ.

Odată cu imbunătățirea serviciilor de îngrijire medicală și creșterea disponibilității echipamentelor medicale, numărul de proceduri bazate pe imagistică este intr-o continuă crestere, fapt ce a limitat utilizarea inutilă a diverselor proceduri chirurgicale.

PARTE GENERALĂ

CAPITOLUL I – ASPECTE PRIVIND DEZVOLTAREA SI ANATOMIA SPLINEI

Embriologie

Dezvoltarea splinei începe în timpul celei de-a 5-a săptămâni de viață intrauterină printr-un proces de proliferare între foițele mezogastrului dorsal (Figura 1a). Din punctul de vedere al originii embrologice, splina se formează din mezodermul cuprins între cele două foițe ale mezogastrului dorsal și din epiteliul celomic. Mezoteliul mezogastrului dorsal se îngroașă și formează o proeminentă alcătuită din 4-5 rânduri de celule ce ulterior va fi invadată de celule mezoteliale formând astfel mugurele splenic (primordiul splinei) (Fig. 1b). Celulele epiteliale ale mugurelui splenic format sunt columnare prismatice și sunt învelite de viitorul peritoneu. Există posibilitatea ca în toate regiunile mezenchimului acoperite de peritoneu să se formeze țesut splenic.

În cea de-a doua fază, începând cu săptămâna a 6-a mezenchimul proliferează accentuat și formează parenchimul lineal. Acesta se poate dezvolta și la nivelul cozii pancreasului, mezenterului, mezocolonului transvers, omentului mare, testicului sau ovarului , formând splinele accesorii. Explicația ce stă la baza acestui proces este dată de neuniformitatea proliferării și diferențierii celulelor și realizarea acestora în multiplii centrii de creștere.

Figura 1 – Dezvoltarea splinei

Odată cu săptămâna a 8-a de viață intrauterină țesutul splenic se fragmentează și formează mai mulți lobi care vor fuziona în săptămâna a 10-a. Incizurile mărginii anterioare ale splinei adulte pot fi considerate șanțuri care delimitează lobulii splenici embrionari incomplet fuzionați (Bareliuc, 1987).

Splina se individualizează și se separă progresiv de mezogastrul dorsal , rămânând în contact cu acesta numai prin ligamentele ce se vor forma din vecinătatea hilului (formațiunile peritoneale) (Fig.1c). Astfel , în urma acestui proces splina rămâne învelită de peritoneu și odată cu rotația stomacului, din partea stânga a mezogastrului dorsal se vor dezvolta ligamentele gastrolienal, ce ajunge la curbură mare a stomacului, renolienal ce cuprinde vasele lienale și coada pancreasului, gastrofrenic și ligamentul gastrocolic (Fig.2).

Figura 2 – Dezvoltarea ligamentelor splenice

Artera splenica la origine este o arteră gastrică, dispusă sagital, care , odată cu rotația stomacului spre stânga devine transversală. Din punct de vedere structural în săptămâna a 16-a se formează țesutul histioreticular.

În cea de-a 30-a săptămână apar nodulii limfatici și are loc diferențierea pulpei albe de cea roșie. Începând cu a 5-a luna de viață intrauternia și continuând o scurtă perioada de timp după naștere splina deține o importantă funcție hematopietică, funcție ce ulterior va fi preluată de măduva osoasă.

Anomaliile ce apar în dezvoltarea splinei duc la formarea de spline accesorii(la nivelul cozii pancreasului) sau la fuzionarea incompletă a lobilor lienali , determinând structura lobulară a splinei. Au fost descrise cazuri extreme în care lipsește splina propriu-zisă iar funcțiile sunt preluate de splinele accesorii (Hollinshead 1971) 1, 2.

Figura 3 – Spline accesorii

Controlul genetic al morfogenezei și exapansiunii splinei, organ limfoid crucial, este foarte puțin înțeles. Deși, în urma cercetarilor științifice s-au descoperit tot mai multe date despre funcția imunologică a splinei, mecanismele ce controlează dezvoltarea și organizarea acestei sunt înca in stadiu rudimentar 29.

Figura 4 – Controlul genetic al morfogenezei și exapansiunii splinei

Din punct de vedere genetic s-a demonstrat importanța genei Hox11 în organogenza splenică atat prin funcția celulară cât și prin funcția biochimică; genă necesară pentru supraviețuirea celulelor in timpul organogenezei 28.

Studiile recente pe soreci mutanți demonstrează implicarea mai multor factori de transcripție în dezvoltarea splinei, însă relațiile ierarhice dintre aceștia nu au fost explorate; printre acești factori se numara Pbx1, Hox11(Tlx1), Nkx3.2(Bapx1), WT1 și Pod1, Hox11 și Nkx2.5 fiind printre primii markeri cunoscuți ai celulelor precursoare splenice. Pbx1 și Hox11 interacționează genetic în formarea splinei, pierderea acestora fiind asociată cu o reducere similară a proliferarii celulelor progenitoare 30.

1.2 Anatomia splinei

Splina este un organ intreperitoneal nepereche, situat în etajul supramezocolic, are un ax longitudinal de aproximativ 12cm , 6-8 cm lățime , 3-5 cm grosime și cântărește în medie aproximativ 150-250 g (Fig.5); este cel mai mare organ reticuloendotelial, bogat în țesut limfatic și vascular. Este localizată în hipocondrul stâng la nivelul coastelor IX-X-XI, fiind astfel deseori predispusă leziunilor prin fracturarea acestora. Ocupă loja splenică delimitată superior de cupola diafragmatică, inferior de unghiul stâng al stomacului iar lateral de fața internă a hemidiafragmului stâng și de glanda suprarenală stângă. Splina este menținută în poziție anatomică prin intermediul ligamentelor gastrolienal, renolienal și frenocolic.

Figura 5 – Localizarea și structura splinei

1.2.1 Configurația splinei

Splina are o formă asemănătoare cu o boabă de cafea căreia i se descriu două fete: o față parietală orientată lateral și superior, ce prezintă contact cu diafragmul (fața diafragmatică) si este convexă și netedă, și o față viscerală orientată medial și inferior, având contact cu colonul stâng, rinichiul stâng, coada pancreasului și cu stomacul. Fața viscerală prezintă central hilul splenic iar de jur împrejurul acestuia delimitându-se trei suprafețe concave determinate de organele din jur: fața gastrică ( postero-superioară) – datorită raporturilor cu fornixul și corpul gastric; fața renală ( postero-inferioară ) – în raport cu rinichiul stâng; fața colica ( anterioară ) – impresiune a flexurii colice stângi. Hilul splenic se află în raport cu coada pancreasului, zonă ce nu este acoperită de peritoneu visceral și care poartă denumirea de față pancreatică.

Figura 6 – Configurația splinei

Totodată aceasta mai prezintă două margini si două extremități. Marginea superioară este convexă și delimitează față diafragmatică de cea gastrică ; inciziurile ce persistă din timpul lobulației fetale îi conferă un aspect crenelat , în timp ce marginea inferioară este mai puțin conturată și delimitează fața diafragmatică de cea renală. Cele doua extremități, anterioară si posterioară , se mai numesc si poli; polul inferior al splinei reprezentând extremitatea anterioară respectiv superior pentru cea posterioară.

1.2.2 Raporturile splinei

Raporturile splinei sunt evidențiate la nivelul celor două fețe ale acesteia. Astfel , fața diafragmatică – prin intermediul peritoneului are raport cu hemidiafragmul stâng și prin acesta cu baza plămânului stâng, recesul costodiafragmatic stâng și spațiile intercostale IX-XI

În timp ce fața viscerală – prin impresiunea gastrică prezintă raporturi cu ligamentul gastrosplenic și cu marea curbură gastrică ce corespunde fundusului și corpului gastric. Prin impresiunea renală sunt descrise raporturile cu rinichiul stang și glanda suprarenală stângă. Impresiunea colică prezintă raporturi cu ligamentul frenocolic și cu flexura stângă a colonului.

Figura 7 – Splina in situ

1.2.3 Proiecția splinei

Splina se proiectează la nivelul peretelui lateral toracoabdominal fiind mediată de diafragm și de recesul pleural costodiafragmatic stâng; și se determină prin percuție. În condiții normale polul inferior al splinei nu depășește rebordul costal iar axul longitudinal este oblic, fiind paralel cu coasta a X-a.

Proiecția splinei se face în funcție de următoarele repere anatomice: coastele IX și X, vertebra T10 și de rebordul costal. Astfel , marginea superioară a splinei se proiectează la nivelul coastei IX iar cea inferioară la nivelul coastei X. La 2 cm lateral de vertebra T10 este proiectat polul superior (extremitatea posterioară) in timp ce polul inferior (extremitatea posterioara) se afla la nivelul rebordului costal.

La nivelul spațiilor intercostale X sau XI se practică puncționarea splinei in vederea efectuarii splenoportografiei.

1.2.4 Ligamentele peritoneale

Splina este acoperită în totalitate de peritoneul visceral ce este aderent la caspula sa. Proiecția peritoneului pe structurile vecine determină formarea ligamentelor peritoneale.

Ligamentul gastrolienal unește hilul splenic cu marea curbură gastrică și conține vasele gastrice scurte; acesta se continuă superior cu ligamentul gastrofrenic.

Ligamentul renolienal unește hilul splenic cu fața anterioară a rinichiului stâng și conține artera, vena splenică și coada pancreasului; se continuă superior cu ligamentul frenolienal

Ligamentul frenocolic unește diafragmul cu unghiul stâng colonic la nivelul coastei XI.

Figura 8 – Ligamentele splenice

1.2.5 Vascularizația splinei

Vascularizația arterială este asigurată de artera splenică ce provine din trunchiul celiac, împreună cu artera gastrică stângă și artera hepatică comună. Aceasta are un traiect sinuos accentuat către stânga, cu o lungime cuprinsa între 10 și 30 cm, și urmărește marginea superioară a pancreasului.

În funcție de raportul cu marginea superioară a pancreasului artera splenică prezintă trei segmente. Segmentul suprapancreatic reprezintă distanța de la origine până la marginea superioară a pancreasului; de la acest nivel desprinzându-se artera pancreatică dorsală. Segmentul retropancreatic este situat posterior de corpul pancreasului, de unde se vor desprinde artera pancreatică mare și ramuri pentru corpul pancreatic. Segmentul prepancreatic se află anterior de coada pancreasului; de la nivelul acestui segment se desprinde artera cozii pancreasului.

La nivelul hilului splenic, artera splenica se divide în două trunchiuri(superior și inferior). Fiecare dintre acestea bifurcandu-se într-o ramură polară și una mezolienala cu distribuție către segmentele splenice. În urma vascularizației splina prezintă patru segmente: polar superior, mezolienal superior, mezolienal inferior și polar inferior. Există o mare variabilitate a vascularizației , artera splenică putând prezenta două sau trei ramuri din care se vor desprinde alte patru sau cinci ramuri segmentare. Între aceste ramuri segmentare se stabilesc un număr redus de anastomoze. Din porțiunea terminală se mai desprind artera gastroepiploica stângă și arterele gastrice scurte ( în număr de 5-7).

Drenajul venos este realizat prin intermediul venei splenice ce se formează la nivelul hilului splenic prin unirea a două-trei trunchiuri venoase (venele segmentare). Prezintă un traiect rectiliniu, inferior de artera lienala și este situată într-un șanț pe fața posterioară a cozii și corpului pancreasului. Pe parcursul traseului retropancreatic primește ca afluenți venele gastrice scurte, vena gastroepiploică stângă și venele pancreatice. Împreună cu vena mezenterică inferioară și cu cea superioară va forma vena portă.

Figura 9 – Drenajul venos al splinei

Drenajul limfatic este constituit prin vasele limfatice ce au origine în pulpa albă. Limfa de la nivelul splinei este drenată spre ganglionii pancreaticolienali situați pe traseul arterei splenice și apoi în ganglionii celiaci. Ganglionii hilari primesc vasele limfatice de la nivelul cozii pancreasului și marii curburi gastice.

Figura 10 – Drenajul limfatic

1.2.6 Inervația

Splina prezintă inervație atât simpatică cât și parasimpatică 1. Inervația intrinsecă a splinei este preponderent asigurată de sistemul nervos simpatic. Fibrele nervoase noradrenergice postganglionare pătrund în splină odată cu artera splenică și formează plexuri ce au traiect de-a lungul trabeculelor. Acestea se extind în pulpa alba de-a lungul arterei centrale și sfârșesc în teaca limfatică periarterială.

Figura 11 – Inervația splinei fetale

La nivelul splinei fetale, rețeaua nervoasă parenchimatoasă prezintă o distribuție predominant perivasculară (Fig. 11A) ce crește în densitate pe parcursul gestației si se va extinde mai profund în pulpa alba in imediata apropiere a arterei central (Fig. 11B). Pulpa roșie este inervată de fibre nervoase izolate, observate in vecinatatea capilarelor arteriale si a sinusurilor splenice incepand cu cea de-a 18-a săptamână de gestație.

Sistemul nervos comunică cu sistemul imunitar prin inervația directă a parenchimului splenic. Studiile morfologice potrivit cărora inervația simpatică apare foarte devreme în dezvoltarea splinei sugerează o modulare neuronală a activitații sistemului imunitar. Zonele puternic inervate sunt reprezentate de acelea care prezintă un numar crescut de limfocite T, mastocite și macrofage, in timp ce zonele foliculare si nodulare cu celule B mature sunt slab inervate 26.

CAPITOLUL II – STRUCTURA HISTOMORFOLOGICĂ ȘI FUNCȚIILE SPLINEI

2.1 Structura histomorfologică a splinei

Splina prezintă o capsulă alcătuită din țesut conjuntiv dens, de la nivelul căruia se desprind trabecule ce împart parenchimul splenic în numeroase compartimente incomplet delimitate. Pe fața medială a splinei, la nivelul hilului splenic se delimitează trabelule mari ce conțin atât vase aferente, artere și nervi, cât și vene ce transportă sângele către circulația sistemică și vase limfatice. Prenchimul splenic esre alcătuit dintr-o rețea de reticulină în ochiurile căreia există limfocite, celule reticulare, macrofage și APC-uri. Pulpa splenică prezintă două compartimente: pulpa albă reprezentată de tecile limfoide periarteriale și de foliculii limfoizi, și cea roșie formată din cordoanele splenice ( cordoanele lui Billroth ) și sinusoidele sangvine.

Figura 12 – Secțiune prin splină

2.1.1 Pulpa albă

Odată parcurs hilul splenic, artera splenică se va ramifica în artere trabeculare de diferite diametre care pe măsură ce părăsesc trabeculele pătrund în parenchim și sunt înconjurate de o teacă de limfocite T, ce poartă numele de teacă limfoidă periarteriala (PALS). Străbătând parenchimul PALS primește limfocite (preponderant limfocite B) și formează foliculii limfoizi. La acest nivel, artera centrală ocupă o poziție excentrică, ulterior ramificandu-se în multiple ramuri radiale.

Foliculii limfoizi sunt înconjurați de o zonă marginală alcătuită din țesut conjunctiv lax și numeroase sinusuri sangvine. Această zonă prezintă un rol major în îndeplinirea funcției imunologice a splinei prin numeroasele antigene pe care le conține. Teaca de limfocite se va subția odată cu părăsirea pulpei albe iar artera centrală (arteriolă) se ramifică în arteriolele penicilate drepte.

2.1.2 Pulpa roșie

Cordoanele splenice (Billroth) și sinusurile venoase alcătuiesc pulpa roșie. Cele dintâi sunt separate prin sinusuri venoase largi cu aspect neregulat și sunt formate dintr-o rețea de celule reticulate, la nivelul căreia se găsesc limfocite T și B, plasmocite, macrofage și celule sangvine. Sinusurile venoase sunt înconjurate de o membrană bazală incompletă. Acestea sunt tapisate de celule endoteliale alungite ce sunt înconjurate de fibre de reticulină cu orientare transverală. Datorită spațiului îngust dintre celulele endoteliale, numai celulele flexibile pot trece din cordoanele pulpei roșii în lumenul sinusurilor venoase.

Figura 13 – Structura puplei roșii a spline

2.1.3 Circulația sangvină splenică închisă și deschisă

Pasajul sângelui din capilarele arteriale ale pulpei roșii în sinusurile splenice este încă incomplet elucidat. Potrivit unor cercetări se presupune că vasele capilare comunică direct cu sinusurile splenice (circulație închisă). Alți cercetători susțin că arterele penicilate au prelungiri care se deschid în cordoanele splenice astfel încât, înainte de a ajunge la sinusurile splenice, sângele ajunge în spațiile intercelulare (circulație deschisă). Venele pulpei roșii primesc sângele din sinusurile splenice se unesc și pătrund în trabecule unde vor forma venele trabeculare, care nu au pereți musculari individuali. Astfel, va lua naștere vena splenică care părăsește splina la nivelul hilului 4.

Figura 14 – Reprezentare schematică a circulației sângelui și a structurii splinei

2.2 Funcțiile splinei

Splina este cel mai mare organ limfatic din organism, singurul organ limfoid situatat pe traiectul circulației sangvine (Junqueira 2008). Acesta, desi are numeroase funcții importante (imunologica, hematologica, metabolică și endocrina) nu este considerat un organ vital.

Splina intervine în mecanismele de apărare împotriva antigenelor ce ajung în torentul circulator, prin numeroasele celule fagocitare pe care le conține. Totodată își îndeplinește funcția hematologică prin hematopoieză, rolul de filtru, de rezervor și prin funcția hematolitică. Funcția limfopoietică este asigurată prin producția de limfocite activate la nivelul pulpei albe ce vor migra spre pulpă roșie și vor fi eliberate în sânge. O altă funcție îndeplinită este cea hemolitică (la acest nivel fiind distruse eritrocitele senscente, după o durată medie de aproximativ 120 de zile). Activarea macrofagelor din cordoanele splenice care vor capta și digera eritrocitele este declanșată de diminuarea flexibilității celulare și de modificările membranei. Părțile componente ale hemoglobinei sunt reutilizate în sinteza proteică respectiv în cadrul eritropiezei. Odată cu splenectomia s-a constatat creșterea atât a numărului de eritrocite cât și a celui de plachete sangvine fapt ce dovedește rolul splinei și în îndepărtarea plachetelor din circulație. Splina intervine în filtrarea sângelui prin reacția rapidă față de antigenele din circulație, având astfel un rol essential în formarea anticorpilor 3, 4.

Funcția de epurare a eritrocitelor are loc exclusiv la nivel splenic; splina filtrează incluziile celulare din hematiile viabile, ulterior repunându-le în circulație. Splina are rol de rezervor pentru aproximativ 50% din granulocite, 40% din plachetele sanguine și 15% din monocite și limfocite( 75% limfocite B și 25% limfocite T), nu însă și pentru eritrocite.

Splina intervine în metabolism prin asigurarea depozitelor de fier în celulele reticulare, sub formă de feritină pe care îl poate eliberă la nevoie; depunerea excesiva apare în anemiile hemolitice. De asemenea, intervine și în metabolismul glicolipidelor în contextul unor defecte enzimatice. Din punct de vedere endocrinologic inhibă nespecific hipofiza, tiroida, gladele suprarenale și gonadele, mai ales în hipersplenism. Pe de altă parte există o serie de factori, cu rol insuficient cunoscut, prin intermediul cărora splina intervine în procesele endocrine, printre care hormonal splenic glicolitic, spleninele A și B, hipoxilimina, trombocitopenul și substanța mineralocorticoidă 9.

Din punct de vedere fiziopatologic se descriu două sindroame: hipersplenismul și hiposplenismul.

Hipersplenismul se definește prin exacerbarea funcțiilor splenice și se caracterizează prin splenomegalie asociată cu anemie, leucopenie sau trombocitopenie uneori chiar pancitopenie sangvină periferică.

Există două tipuri de hipersplenism: primar, când nu se poate demonstra o afecțiune preexistență (anemii hemolitice congenitale, neutropenia splenica primară, anemia hemolitică imună idiopatică) și secundar ce apare în urma unei afecțiuni de bază ce duce la splenomegalie (infecții acute și cronice, sindromul de hipertensiune portală, boli autoimmune, etc). Consecința hipersplensimului este reprezentată de creșterea reticulocitelor, trombocitelor immature și a elementelor de diviziune a granulocitelor în circulația periferică, diagnosticul punându-se pe triada clasică: splenomegalie, citopenie și hiperplazia celulelor medulare.

Hiposplenismul este definit prin diminuarea funcțiilor splenice apărută in urma reducerii de până la 25% din normal a parenchimului și are drept consecință scăderea funcțiilor imunologice și de filtrare (abolirea acesteia reprezentând asplenismul).

Etiologia hiposplenismului cuprinde atât cauze congenitale (agenezia splenică, asplenia, boala cardiacă cianogenă), hematologice (siclemia, limfoame Hodgkin și non-Hodgkin, trombocitemia esențială, sindrom Fanconi), gastro-intestinale (rectocolita ulcerohemoragică, boala celiacă, boala Crohn) cât și afecțiuni autoimune (sindrom Sjogren, lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă, tiroidite).

Hiposplenismul determina creșterea riscului de infecții prin scăderea producerii de anticorpi 9.

CAPITOLUL III – ROLUL SPLINEI IN IMUNITATE

Sistemul imun cuprinde două compartimente: compartimentul central – reprezentat de către timus (la acest nivel are loc maturația limfocitelor T) și de măduva hematogenă (locul de producție al limfocitelor B și T și de maturație al limfocitelor B), și compartimentul periferic – reprezentat prin țesutul limfoid capsulat și necapsulat (difuz).

Ganglionii limfatici și splina alcătuiesc țesutul limfoid capsulat pe cand cel necapsulat este localizat la nivelul principalelor porți de intrare a antigenelor în organism: epiteliul digestiv (GALT-gut associated limphoyd tissue), țesutul cutanat (SALT-skin associated limphoyd tissue) respectiv epiteliul bronșic (bronchial associated limphoyd tissue).

Din punct de vedere funcțional, făcând parte din compartimentul periferic, splina prezintă un rol major în activitatea imunologică a organismului atât prin arhitectonică cât și prin structura ei. Astfel, la acest nivel au loc cooperările celulare și activarea limfocitelor care asigură desfășurarea etapelor celulare ale răspunsului iumn umoral respectiv declansării răspunsului imun celular.

Structural splina prezintă două compartimente, pulpa roșie și pulpă albă, dintre care doar la nivelul pulpei albe are loc inițierea și desfășurarea răspunsurilor imune.

Pulpa albă prezintă trei zone clasificare, în funcție de tipul de celule albe prezente, după cum urmează: zona marginata situată către pulpă roșie, bogată în macrofage; PALS extern (stratul limfoid periarteriolar), este o zonă burso-dependentă la nivelul căreia există foliculi de limfocite B(foliculi limfoizi); PALS intern, este o zonă timo-dependentă la nivelul căreia sunt prezente în special limfocite T ce au o distribuție difuză, bine individualizată. Splina este implicată în declanșarea unor răspunsuri imune față de antigenele care sosesc pe cale sanguină fie libere/netrasportate de către APC (celule prezentatoare de antigen) fie transportate de către celule dendritice sangvine.

Figura 15 – Structura pulpei albe

În funcție de natura antigenului declanșator, răspunsurile iumune pot fi clasificate în răspunsuri imune umorale (RIU) sau răspunsuri imune celulare (RIC). Principala caracteristică a răspunsurilor imune umorale este faptul că toate etapele, de la inițiere (recunoașterea antigenului) și până la transformarea în plasmocite sintetizante de anticorpi specifici, se desfășoară intrasplenic. Astfel, la nivelul splinei are loc contactul antigen-limfocit B, selecția clonală, activarea clonei selectate și transformarea limfocitelor antigen-specifice în limfoblasti B și plasmocite. Răspunsul imun celular prezintă ca particularitate faptul că este doar declanșat intrasplenic, desfășurarea lui având loc intratisular, la nivelul porții de intrare a antigenului în organism.

Etapele celulare ale răspunsului imun umoral (RIU) desfășurat intrasplenic diferă in funcție de antigenul declansator. Astfel, acestea sunt declanșate fie de antigene timo-independente fie de antigene timo-dependente.

Figura 16 – Etapele răspunsului imun umoral

Antigenele timo-independente sunt antigene solubile care ajung libere la nivel splenic, prin circulația sanguină și pătrund în pulpa albă prin intermediul arteriolelor centrale și a derivațiilor acestora. Acestea ajung în toate cele trei zone alea pulpei albe (zona marginata, PALS intern și PALS extern) dar nici macrofagele din zona marginata și nici limfocitele T din PALS intern nu au capacitatea de a capta aceste antigene solubile. De aceea pătrunderea lor în PALS extern este extrem de importantă, aceasta fiind singura zonă la nivelul căreia antigenele solubile pot fi captate și ulterior recunoscute.

În PALS extern antigenele sunt absorbite de către celulele dendritice foliculare care funcționează ca niște filtre astfel încât o anumită clonă de limfocit B (folicul) să recunoască prin receptorul specific (BCR-B cell receptor) antigenul iar limfocitul B să se activeze și să se transforme în limfoblasti B. Odată activate complet acestea se transformă în plasmocite care produc anticorpi ce vor fi lansați în circulație cu rolul de a neutraliza antigenul.

Antigenele timo-dependente sosesc în splină fie pe cale liberă (netrasnsportate) fie transportate de către celulele dendritice sangvine. Cele transportate pe cale liberă nu pot fi captate decât de limfocitele B și absorbite pe suprafața celulelor foliculare. Ulterior începe activarea parțială a limfocitelor B cu transformarea lor în limfoblaști B ce vor migra înspre granița cu PALS intern, unde va avea loc cooperarea cu LTH specific (LTH – limfocit T helper) care le va activa complet. Între timp antigenul este adus în splină și prin intermediul celulelor dendritice sangvine, care în zona timo-dependentă (PALS intern) se transformă morfologic în celule dentritice interdigitate, acestea având capacitatea de a prezenta antigen (au MHC – major histocompatibility complex). După procesarea antigenelor timo-dependente, fragmente mai mici numite epitope sunt prezentate spre limfocitele T care vor recunoaște prin receptorul specific (TCR- T cell receptor) atât epitopul cât și MHC. Limfocitele T se transformă blastic în limfoblasti T (mai ales helper) și migrează către granița cu PALS extern, unde vin în contact cu limfoblastii B astfel încât începe cooperarea dintre cele două celule. În urma activării complete a limfoblastului T, acesta va sintetiza IL2 care va stimula limfoblastii B să se transforme morfologic și funcțional în plasmocite producătoare de anticorpi ce vor fi eliberați în circulație.

În concluzie cele trei zone ale pulpei albe îndeplinesc funcții distincte: contactul dintre antigen și limfocitul B având loc în zona marginata, cooperarea dintre limfoblaștii B și limfoblaștii T helper se face în PALS extern iar contactul dintre antigen și limfocitul T are loc în PALS intern 4.

PARTE SPECIALĂ

CAPITOLUL IV – EXPLORAREA RADIO-IMAGISTICĂ ȘI CHIRURGICALĂ A SPLINEI

4.1 Radiografia abdominală simplă

Radiografia abdominală simplă este o metodă de explorare radiologică ce are la bază proprietatea razelor X de a impresiona emulsia fotografică expusă la fotonii X; ulterior prin developare aceasta se înnegrește. Imaginea virtuală este transformată într-o imagine optic vizibilă cu ajutorul ecranului radioscopic care va materializa informația conținută de fasciculul de raze X. Astfel filmul radiografic ilustrează imaginea latentă conținută de fasciculul de electroni a cărui emergență provine din corpul traversat, imagine ce se înnegrește în zonele în care radiațiile nu sunt absorbite sau rămâne transparentă în cazul unei absorbții complete sau în mare parte a fotonilor incidenți.

În concluzie emulsia fotografică este impresionată iar prin developare cu cât elementele traversate de fasciculul de radiații sunt mai radiotransparente cu atât imaginea devine mai întunecată. Comparativ cu imaginea radioscopică, în cazul radiografiilor elementele opace pentru razele X apar radiotransparente (albe) în timp ce zonele transparente formează o imagine întunecată.

Astfel, în cazul organelor abdominale contrastul dintre cele două zone este mai puțin evident, vizibile fiind ficatul, rinichii și splina. Delimitarea acestor organe se datorează în special stratului adipos subțire ce înconjoară aceste viscere, strat ce are coeficientul de atenuare inferior altor părți moi. Stomacul și ansele intestinale nu se pot vizualiza când sunt goale, necesitând o cantitate de gaz pentru a dobândi o radiotransparență relativă, întrucât absorb în mică măsură fotonii X. Pentru vizualizarea indirectă a cavităților se realizează umplerea acestora cu diferite substanțe cu număr atomic mai mare astfel încât devin radioopace (numite substanțe de contrast artificiale radioopace). De asemenea, umplerea acestor cavități se poate face și cu substanțe radiotransparente. Radiografia cu raze dure permite evidențierea sturcturilor intens opace sau cu transparență crescută delimitată de o opacitate.

Principalele avantaje ale radiografiei sunt: obiectivitatea metodei, evidențierea leziunilor de dimensiuni mici (de ordinul milimetrilor), posibilitatea de a compara mai multe imagini între ele și iradierea mică a bolnavului. Printre dezavantaje se regăsesc costul crescut compartiv cu radioscopia și necesitatea unor numeroase filme pentru a urmări funcția diferitelor organe 16, 17.

În mod normal pe radiografia simplă, exceptând splinele mărite de volum, splina de dimensiuni normale nu se poate vizualiza. Masa splenică mărită ridică diafragmul și deplasează stomacul înainte și la dreapta, totodată coborând unghiul stâng al colonului, modificări ce deosebesc splenomegalia de o tumoră renală ce se inscrie în acest unghi. Se observă marginea anterioară a splinei delimitată pe baza contrastului cu conținutul aeric al polului superior gastric sau al flexurii splenice a colonului.

Figura 17 – Radiografie abdominală simplă

De asemenea, mai pot fi identificate opacități de intensitate călcară date de calcificările unor granuloame tuberculoase sau bruceloase, sau datorate unor acumulări de contrast iodat după utilizarea Thorotrastului; poate arăta ascensionarea hemidiafragmului stâng sau prezența revarsatului pleural 5, 9 .

Figura 18 – Radiografie abdominală simplă-hematom splenic

4.2 Ecografia abdominală

Ecografia reprezintă metoda diagnostică de elecție, constituind și una dintre metodele de screening de bază al modificărilor de dimensiuni și structură ale splinei; este o metodă rapidă, neinvazivă, ușor accesibilă, cu o sensibilitate de 98% și o specificitate de 90% în detectarea leziunilor, oferind informații privind forma, dimensiunile, poziția, raporturile și prezența formațiunilor tumorale

Ultrasonografia are la bază utilizarea ultrasunetelor care se vor reflectă sub formă de ecouri ținând cont de proprietățile mecanice alte țesuturilor lichide și solide, fiind proporționale cu impedanța fiecărui organ (rezistența acestuia la patrundrea ultrasunetelor). Ecografia FAST este utilizată în cazul traumatismelor iar prin ecografia Doppler pot fi urmărite fluxurile la nivelul venei splenice. Astfel se disting două scopuri importante ale aceste tehnici: realizarea imaginilor secționale și măsurarea vitezelor de curgere sangvină.

Ultrasunetele sunt unde mecanice a căror formare se bazează pe efectul piezoelectric potrivit căruia un cristal de cuarț se va deforma dacă la extremitățile acestuia se aplică o diferență de potențial. De asemenea, cristalele de cuarț prin vibrațiile mecanice vor produce diferențe de potențial. Întrucât au la bază oscilațiile particulelor materiei ultrasunetele nu există în vid, lungimea de undă a acestora fiind peste 18000 Hz; cele mai utilizate frecvențe au valori cuprinse între 2-10 Mhz (1MHz = 1 milion Hz).

Ușurința cu care ultrasunetele se propagă printr-un test despinde de următorii factori: masa particulei (care determină densitatea țesutului) și de forțele elastice care au rolul de a lega particulele între ele. Astfel, s-a constatat că viteza de propagare a ultrasunetelor prin testuri depinde de elasticitatea țesutului respectiv. Elasticitatea și densitatea unui țesut determină impedanța acustică (rezistența); cu cât diferență de impedanță este mai mare cu atât refractarea fi mai mare. De aceea, înainte de aplicarea transductorului pe piele este necesară utilizarea unui gel ce va elimina aerul care ar fi oprit propagarea ultrasunetelor. Impedanța acustică mare dintre oase și țesuturile moi face imposibilă utilizarea ultrasunetelor la nivelul stistemului osos. Propagarea ultrasunetelor în mediul biologic, corpul uman, se face liniar și suferă fenomene de reflexive, refracție, disfractie și dispersie. Suma pierderilor de energie prin preluarea acesteia de către particulele din mediul de propagare determină atenuarea fasciolului incident și reflectarea acestuia sub formă de ecouri.

Informația ecografica astfel obținută este reprezentată în mai multe moduri:

Fiecare ecou generează un semnal electric a cărui transformare într-o imagine ce poate fi vizualizată pe monitor, se bazează pe viteza de propagare relativ constantă a ultrasunetelor prin țesuturi. Adâncimea până la care pătrund ultrasunetele poate fi estimate prin măsurarea duratei de timp dintre transmisia ultrasonica și recepția ecoului. Astfel ecourile înregistrate de la structurile cele mai îndepărtate vor fi cele mai slabe iar amplificarea acestora va fi cu atât mai mare.

Modul amplitudine (modul A) reprezintă cea mai simplă modalitate de afișare a ecourilor înregistrate la diferite adâncimi, prezentându-le că vârfuri pe o linie orizontală ce indică adâncimea(timpul). Amplitudinea sau înălțimea fiecărui vârf este determinată de puterea ecoului intregistrat, de unde și denumire de mod A. În partea stânga a liniei se găsește primul ecou intregistrat după transmiterea pulsului ultrasonic iar cele înregistrate mai târziu apăr în partea dreaptă. Modul A este foarte puțin utilizat întrucât permite doar afișarea unidimensională a modificărilor impedanței fascicolului de ultrasunete. Acestuia i se poate atașa o componență dinamică prin utilizarea unui mod alternativ, modul M (M-mișcare) sau modul TM (TM-mișcare în timp), situație în care axă adâncimii este orientată vertical pe monitor iar ecourile nu mai sunt reprezentate de-a lungul liniei ci că puncte a căror luminozitate variază în funcție de puterea ecoului. Deplasarea pe ecran a acestor puncte luminoase va produce curbe luminoase ce reprezintă variația în timp a poziției structurilor reflectate. Actualizarea curbelor pe monitor se face de fiecare data când punctele ajung în extremitatea dreaptă, obținându-se o singură linie de informație a cărei intensitate este variabilă. Curbele din modul M oferă informații detaliate despre structurile aflate în mișcare (mai frecvent utilizat în cardiologie).

Modul B (strălucire) prezintă ecourile ca puncte luminoase a căror strălucire este derminata de puterea fiecărui ecou; oferă imagini bidimensionale în secțiune obținute prin efectuarea unui baleaj pe tegument e. Este cel mai frecvent mod folosit de reprezentare a ecourilor, imaginea fiind alcătuită din linii de informație ultrasonoră obținute în timp real.

Semnalele electrice generate vor fi digitalizate creed astfel, în funcție de puterea semnalului o matrice digitală a imaginii. În funcție de numărul corespunzător în matricea digitală pixelii ce formează imaginea finală afișată pe monitor primesc tonuri de gri.

Ecografia Doppler permite măsurarea vitezei de curgere a sângelui cu ajutorul ultrasunetelor. Efectul Doppler reprezintă frecvența sonoră când emițătorul și receptorul se află în mișcare unul față de celălalt. Fluxul sangvin supus fasciculului de ultrasunete incident devine astfel sursă sonoră. Variația de frecvență dintre frecvența emisă și cea reflectată reprezintă informația înregistrată prin efectul Doppler. În momentul în care fasciculul de ultrasunete traversează vasul sangvin hematiile vor reflecta doar o mică parte din ultrasunete; deplasarea hematiilor spre transductorul Doppler determină o frecvență mai înaltă a ecourilor reflectate față de cele emise de transductor, în caz contrar frecvența va fi mai mică decât cea a ultrasunetelor emise.

Există două tehnici de examinare a vaselor sangvine ce presupun transmiterea și recepția ultrasunetelor pe bază efectului Doppler:

Ecografia Doppler cu emisie continuă( modul undă continuă- CW) – tehnică în care transductorul Doppler are două cristale separate, unul cu rol de a transmite continuu și celălalt de a recepționa continuu ecourile. Dezavantajul acestei tehnici constă în imposibilitatea de a măsură selectiv vitezele la o anumită adâncime prestabilită, permițând însă măsurarea acestora simlutan pentru o variație largă a adâncimii. De aceea, această tehnică este folosită pentru măsurarea vitezelor foarte mari.

Ecografia Doppler cu emisie pulsatorie( modul Doppler pulsator- PD)- folosește un singur cristal cu rol atât în transmisia sub formă de pulsuri cât și în recepția ultrasunetelor sub formă de ecouri înregistrate în intervalul de timp dintre două pulsuri successive. Acest interval de timp dintre transmisia și recepția ecoului determină adâncimea la care vor fi măsurate vitezele de curgere pentru volume foarte mici (volum eșantion). Comparativ cu modul undă continuă vitezele maxime măsurate sunt considerabil mai mici.

În practica actuală cele mai folosite aparate Doppler sunt scannerele duplex ce combină sonografia Doppler cu ecografia în timp real. Scanarea duplex permite selectarea dimensiunii și poziției volumului esation de-a lungul fasciculului cu ajutorul unor marker electronici în timp ce direcția fasciculului Doppler se suprapune peste imaginea în modul B. Poziționarea manuală a unui cursor electronic parallel cu direcția de curgere a sângelui permite măsurarea automată a unghiului Doppler și afișarea vitezei reale de curgere. De asemenea această metodă permite și calcularea debitului sângelui prin măsurarea ariei secțiunii. Doppler-ul color reprezintă suprapunerea culorilor pe o imagine în timp real , în modul B, cu scopul de a indică prezența unui current sangvin. Țesuturile staționare sunt reprezentate prin tonuri de gri iar vasele, în funcție de viteza medie relativă și direcția de curgere sunt afișate în culori (tonuri de roșu, albastru, galben, verde). Comparativ cu metodele prezentate anterior informațiile catitative obținute cu ajutorul imaginilor codificate color sunt mai puțin precise însă metoda oferă o imagine de ansamblu foarte bună asupra vaselor și direcțiilor de curgere sangvină. În concluzie, Dopplerul color este utilizat concomitent cu ecografia Doppler pulsatoare, imaginile color servind drept ghidaj pentru plasarea eșantionul de volum 17.

Splina ar trebui să fie examinată cu pacientul în decubit dorsal sau în poziție culcată lateral. Imaginea se formează în timp ce pacientul realizează un expir profund deoarece în caz contrar polul superior al splinei este acoperit de țesut pulmonar. Al X-lea și al XI-lea spațiu intercostal constituie fereastra acustică ideală pentru transmisia ultrasunetelor. Din punct de vedere ecografic, splina este examinată de la nivelul feței diafragmatice până la polul inferior. Având o dimensiune medie de aproximativ 12 cm, este aproape imposibil ca imaginea ecografică să cuprindă întreg organul prin folosirea unui transductor de matrice linear. Utilizarea transductorului transvers permite captarea unei imagini mai mari, trapezoide. Fuziunea mai multor imagini sau utilizarea imaginilor panoramice sunt necesare în cazul splenomegaliei 18.

Aprecierea localizării, mărimii și formei, contururilor și a structurii splinei clasează ecografia ca fiind indispensabilă pentru diagnosticul leziunilor focale ale parenchimului splenic precum formațiunile chistice splenice, tumorile splenice localizate sau limfoamele.

Figura 19 – Ecografie abdominală – aspect normal

Tumorile splinei se însoțesc frecvent de splenomegalie constată clinic și confirmată ecografic, fiind diferențiată de splenomegalia difuză în care axul lung al splinei depășește 14 cm, cel transvers 5 cm iar ecogenitatea nu este modificată.

Figura 20 – Ecografie abdominală-leziune malignă

O altă afecțiune evidențiată ecografic este infarctul splenic recent, afecțiune relativ frecventă, favorizată de circulația splenică cu caracter terminal. Din punct de vedere ecografic acesta se caracterizează printr-o arie hipoecogenă triunghiulară cu bază la nivelul peretelui splenic. Infarctul cicatricial se evidențiază printr-o zonă hiperecogenă triunghiulară în bandă ce poate evolua în pseudochist.

Figura 21 – Infarct splenic

Colecțiile lichidiene de obicei sunt hipoecogene, neomogene, uneori putând fi pur transonice în timp ce calcificarile apar ca imagini reflexogene, caracteristic fiind conul de umbră posterior .

Figura 22 – Chist splenic calcificat

Acuratețea ultrasonografiei se apropie de cea a computer tomografiei, depășind tehnicile radioizotopice; aceasta având rol atât diagnostic în leziunile benigne și afecțiunile maligne cât și în urmărirea pe termen lung a acestora 16.

Figura 23 – Metastaze splenice

Diagnosticul diferențial al leziunilor splenice hiperecogene și hipoecogene este prezentat în Tabelul I 18.

Tabelul I – Diagnosticul diferențial al leziunilor splenice hipoecogene si hipercogene

Tabelul I – Diagnosticul diferențial al leziunilor splenice hipoecogene si hipercogene

4.3 Tomografia computerizată

Tomografia axială computerizată denumită Computed Tomography (C.T. scan) în terminologia anglo-saxona și tomodensitometrie în literatura franceză, este o metodă imagistică care utilizează razele X dar nu produce o imagine directă prin fasciculul emergent ci prin prelucrarea matematică a mai multor măsurători dozimetrice. Construirea imaginii radiologice a unui strat transversal al corpului examinat se face prin calcul matematic. Grosimea stratului examinat variază între 1-10 mm și depinde de tehnica aleasă și aparatura utilizată. Metoda are la bază următorul principiu: utilizarea unui singur mănunchi de radiații centrale din fasciculul de fotoni X emis de tubul radiogen, care vor traversa perpendicular axa longitudinală a corpului, ajungând la un dozimetru ce va măsura doza emergentă și o va transforma într-o valoare numerică direct proporțională cu coeficientul mediu de atenuare a țesuturilor investigate. Computerul divizează fiecare strat explorat în numeroase suprafețe a căror secțiune este pătrată. Pentru fiecare microvolum astfel obținut se poate aprecia coeficientul de atenuare și totodată se determină o valoare numerică de radiotransparenta sau de radioopacitate.Ulterior imaginea este reconstruită geometric de către calculator și este transmisă pe un monitor. Comparativ cu radiografia simplă, tomografia computerizată permite identificarea unor structuri a căror radioopacitate nu poate fi diferențiată de țesuturile vecine prin examenele radiologice tradiționale 17.

Tomografia computerizată este o investigație imagistică superioară ecografiei, utilă în realizarea determinărilor morfologice asupra volumului, formei și structurii splinei, fiind utilă în decelarea unor formațiuni de dimensiuni foarte mici. Leziunile focale hipodense ale splinei sunt frecvent depistate prin tomografia computerizată abdominală.

Se pot descrie cele două fețe ale splinei și cele două margini, putând fi determinate cu precizie diametrele axiale, pe când diametrele cranio-caudale sunt greu de precizat iar forma splinei diferă de la un pacient la altul. Modificările de structură se apreciază prin modificări de densitate spontană, limita normală fiind egală sau nu depășește 20 unități de densitate față de ficat. O creștere difuză a densității poate fi întâlnită la pacienții cunoscuți cu hemosideroză, siclemie sau limfoame. Contrastul iodat în bolus crește intensitatea imaginii mai ales în faza de invazie tisulară, prezentând în mod obișnuit un pattern heterogen. Particularitatea aspectului splinei imediat după administrarea rapidă de contrast iodat permite stabilirea unui diagnostic diferențial de organ, inclusiv al spinelor reziduale postoperator sau al splinelor accesorii.

Figura 24 – CT Spline accesorii Figura 25 – CT Hemangiom

Patologia tumorala se referă strict la structurile definite că mase înlocuitoare de spațiu splenic în timp ce limfoamele dau leziuni difuze inivizible prin această metodă. Este dificilă diferențierea între chisturile adevărate și cele false, ambele tipuri putând fi atât uniloculare cât și multiloculare, însă, cele adevărate prezintă mai frecvent calcificarea pereților. Datorită structurii sale anatomice, a capsulei subțiri, a fixării ligamentare și a localizării intraperitoneale, splina prezintă un risc crescut pentru hemoragiile și leziunile posttraumatice.

Specificitatea mai bună permite realizarea unui diagnostic diferențial și calcularea scorurilor de severitate în politraumatisme. Potrivit mai multor autori în aceste cazuri se recomandă tomografia computerizată de contrast ca modalitate imagistică pentru evaluarea traumatismului. Laceratiile splenice de cele mai multe ori sunt prost definite pe CT de contrast, fiind zone neregulate, hipodense din cauza lipsei perfuziei cu substanță de contrast. În cazul tomografiei computerizate fără substanță de contrast densitatea laceratiilor este de obicei mai mare decât densitatea normală a splinei datorită hemoragiei.

Figura 26 – Tomografie computerizata cu substanta de contrast – Limfom

Potrivit unui studiu realizat de Al-Hajjar prevalența abceselor splenice în timpul atopsiei a fost raportată că fiind între 0.14% și 0.7% 20 ; incidența abceselor splenice a crescut în ultimul deceniu datorită imunosupresiei crescute la pacienții cu transplant de organe, utilizarea chimioterapiei și a corticosteroizilor. În mod normal abcesele sunt leziuni cu densitate scăzută, ce pot prezenta uneori o lamă fină de substanță de contrast la periferie.

Figura 27 – CT Chist posttraumatic

Infarctele splenice se prezintă pe CT cu substanță de contrast, sub forma unor zone hipodense cu baza spre capsula splenică. În general majoritatea leziunilor splenice hipodense identificare cu ajutorul tomografiei computerizate cu substanță de contrast rareori necesită o investigare ulterioară în general fiind considerate benigne.

Figura 28 – CT – Infarct splenic

Unul dintre avantajele acestei tehnici de explorare morfologică a splinei este posibilitatea de a urmări concomitent și alte structuri limitrofe: ganglioni limfatici, vasele splinei, pancreasul și ficatul 5,8,19.

4.4 Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) reprezintă o metodă de investigație ce funcționează pe principiul emiterii unui semnal radio de către nucleele atomice atunci când acestea sunt plasate într-un câmp magnetic sub o radiofrecvență precisă, producându-se astfel rezonanța nucleelor. Radiofrecvență de rezonanță depinde de forță câmpului magnetic și de un coeficient special nucleului utilizat. Fenomenul fizic al rotației protonilor de hidrogen în jurul propriului ax, numit spin, stă la bază acestei metode imagistice. În mod normal, în repaus, orientarea protonilor de hidrogen este arhaică, astfel, prin folosirea un câmp magnetic static ce acționează din exteriorul corpului la o temperatură joasă se produce alinierea acestora cu axul paralel sau antiparalel direcției câmpului magnetic. Sub acțiunea unui alt câmp exterior protonii trec printr-o fază de tangaj ce presupune o mișcare oscilatorie în timpul căreia vor emite un semnal de rezonanță ce va fi recepționat de bobinele detectoare iar ulterior își vor pierde alinierea și orientarea și vor reveni la poziția de echilibru inițial. Protonii ce sunt mai bine vizualizați sunt cei legați de apă și grăsimi, medii dense ce apar albe, amplitudinea semnalului de rezonanță recepționat fiind proporțională cu numărul de nuclei din probă. Protonii care se află în mișcare produc semnale foarte slabe 17.

Deși prin această tehnică imagistică sunt detectate cele mai multe chisturi și hemangioame, sensibilitatea acesteia scade când vine vorba de leziuni mai puțin frecvente.

Figura 29 – IRM Angiosarcom

Astfel, rezonanța magnetică nucleară nu depășește randamentul computer tomografiei cu contrast dinamic și este mai rar utilizată. Secvențele de impulsuri utilizate sunt similare celor folosite în RMN-ul standard abdominal; utilizarea mediului de contrast T2 permite realizarea diagnosticului diferențial între tumorile benigne și maligne 21, 22.

Figura 30 – IRM Splenomegalie

4.5 Angiografia

Explorarea angiografică este considerată o metodă complementară atât tomografiei computerizate cât și investigației radiologice standard. Angiografia este utilizată în diagnosticul patologiilor vasculare, în identificarea tipului de vascularizație a unei mase

tumorale sau a originii acesteia.

Figura 31 – Angiografie-traumatism splenic

Angiografia reprezintă metoda de explorare invaziva ce presupune injectarea unei substanțe de contrast în truchiul celiac sau selectiv în artera splenică. De asemenea, necesită o aparatură specializată și o cunoaștere detaliată a tehnicii. Ulterior injectării substanței de contrast se poate observa vascularizația arterială și masa parenchimului splenic, în timpii precoci, pe când vena splenică și vena portă se vor identifică în timpii tardivi. Artera splenică asigură vascularizația splinei si a unei porțiuni din stomac, astfel încât, prin injectarea substantei de contrast se va vizualiza traiectul acesteia, de-a lungul marginii superioare a pancreasului, superior si anterior de vena splenică. În apropierea hilului splenic, artera se divide, de obicei, în ramuri terminale superioare și inferioare, iar fiecare ramură se împarte în patru până la șase ramuri segmenare intrasplenice.

În cazul splinelor de mari dimensiuni datorită diluției substanței de contrast în volumul de sânge rezidual din parenchimul splenic, elementele vasculare au o calitate a imaginii mai slabă. Prin această metodă se pun în evidență afecțiunile vasculare: anevrisme, malformații, tromboze arteriale, tumori splenice.

Figura 32 – Anevrism arteră splenică

Atunci când se realizeaza embolizarea arterei splenice, vizualizarea arterelor pancreatice este esențială pentru a reduce riscul embolizarilor neintentionate.

Figura 33 – Angiografie postembolizare anevrism arteră splenică

Splenoportografia percutană reprezintă explorarea cu substanță de contrast a venei splenice și a venei porte. În urmă punctionarii transcutane a venei splenice, se injectează 20-40 ml de substanță de contrast hidrosolubila nonionica urmată de realizarea unor radiografii seriate. Tehnica permite studierea sistemului port și identificarea modificărilor vaselor ce alcătuiesc acest sistem, fiind indicată în hipertensiune portala, splenomegalie sau în afecțiuni hepatice și ale organelor vecine. Datele obținute trebuie corelate cu cele obținute cu ajutorul explorării Doppler .

Angiografia prin substracție digitală cu injectare venoasă periferică se bazează pe fenomenul de substracție numerică și este tributară timpilor venoși ai dimensiunilor splinei. Utilizarea unei cantități mari de substanță de contrast i.v. determină o fiabilitate diagnostică similară tomografiei computerizate. Dezavantajul metodei este dat de iradierea foarte mare 5,8,17.

Figura 34 – Angiografie prin substracție digitală

4.6 Scintigrafia

Scintigrafia este o tehnică de medicină nucleară bazată pe utilizarea radiatei emise de nuclei unor atomi în timpul dezintregarii acestora; are indicații restrânse, fiind utilă în aprecieri statice și dinamice ce ajută la diagnosticarea modificărilor de volum și leziunilor înlocuitoare de spațiu sau identificarea splinelor accesorii 8.

Potrivit studiu retrospectiv realizat de Ekmeki et al. în 2015 pe un grup de 96 de pacienți în urma căruia s-au examinat 112 scintigrafii splenice selective (SSS) s-a demonstrat specificitatea ridicată pe care o are scintigrafia în detectarea splinelor accesorii, având o sensibiltatea scăzută în cazul pacientiilor nesplenectomizati (Fig.35) dar mai mare în grupul celor splenectomizati (Fig.36) 25.

Figura 35 – SSS pacient nesplenectomizat Figura 36 – SSS pacient splenectomizat

Splinele accesorii sunt situate la nivelul țesutului gras al cărui coeficient de atenuare diferă față de cel al splinei. Acestea au localizări specifice și morfologie standard fiind recunoscute cu ușurință prin metode imagistice radiologice. Diferențele observate între SSS și celelalte metode imagistice au fost atribuite leziunilor de dimensiuni foarte mici situate adiacent. Tomografia computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică sunt extreme de sensibile în detectarea splinelor accesorii în locațiile obișnuite, însă prezența de țesut splenic în alte arii ridică probleme în identificarea acestora și presupune utilizarea mai multor doze de substanță de contrast sau radiații.

În concluzie scintigrafia are o specificitatea superiora acestora și nu necesită doze adiționale de radiații pentru localizările neobișnuite ale țesutului splenic 25.

4.7 Laparoscopia diagnostică

Laparoscopia diagnostică este o procedură ce permite chirurgului să vizualizeze direct conținutulul abdomenului sau pelvisului unui pacient; este utilizată în traumatismele abdominale, utilă și în diagnosticul și stadializarea limfoamelor.

Procedura se realizează de obicei în spital sau într-un centru chirurgical ambulatoriu, sub anestezie generală, cuprinzând următorii pași: chirurgul face o mică incizie sub ombilic și apoi introduce în această un ac sau un tub prin care va trece dioxid de carbon în abdomen. Gazul ajută la destinderea zonei, oferind chirurgului mai mult spațiu și o mai bună vizualizare a organelor. O mică cameră video (laparoscop) este trecută prin acest tub fiind folosită pentru a vedea interiorul abdomenului și pelvisului. În funcție de instrumentele necesare pentru a vedea și mai bine anumite organe se pot realiza alte mici incizii. La finalul intervenției, gazul, laparoscopul și instrumentele sunt eliminate iar inciziile vor fi închise și bandajate. Este interzisă alimentația cu 8 ore înainte de intervenție, de asemenea, putând fi necesară întreruperea medicamentatiei incluzând anltialigicele narcotice.

Laparoscopia diagnostică ajută la identificarea cauzei durerii sau a unei formațiuni decelate la nivelul abdomenului sau pelvisului; fiind recomandată în cazul în care rezultatele cu raze X sau ultrasonografia sunt neclare.

Riscurile metodei sunt reprezentate de infecții, de aceea se recomanda administrarea de antibiotic pentru a prevenii complicațiile, riscul de perforare a unui organ ce ar putea determina scurgerea conținutului intestinal, pot exista de asemenea sângerări în cavitatea abdominală. Toate aceste complicații ar putea duce la o intervenție chirugicala deschisă imediată (laparotomie).

Laparoscopia diagnostică este contraindicată în cazul în care pacientul are ascită sau o intervenție chirugicală în trecut 23.

4.8 Puncția lavaj diagnostic

Puncția lavaj diagnostic (DPL – Diagnostic Peritoneal Lavage) a fost considerată pentru o perioadă de timp metoda de elecție în diagnosticarea sângerării în cavitatea abdominală; având indicație în ruptura splenică cu suspiciune de hemoperitoneu în cazul traumatismelor abdominale închise sau politraumatismelor. Cu toate acestea, apariția și disponibilitatea pe scară largă a tomografiei computerizate, metodă diagnostică ce prezintă o sensibiltate asemănătoare puncției lavaj și o specificitate superioară, au limitat utilizarea puncției lavaj la diagnosticul de hemoragie intrabadominala în cazul pacienților cu traumatisme instabile.

În prezent puncția lavaj peritoneal se efectuează foarte rar, fiind înlocuită de ultrasonografia utilizată în traumatisme (FAST) și de tomografia computerizată.

Colegiul American de Chirurgie a adoptat metodă FAST în protocolul de traumă (ATLS – Advanced Traumă Life Support) în timp ce puncția lavaj a rămas o metodă diagnostică opțională, păstrându-și însă utilitatea în cazul pacienților traumatizați instabili hemodinamic. În cazul acestor pacienți lavajul peritoneal diagnostic prezintă acuratețe de 100% comparativ cu FAST care va fi pozitiv doar în 45% din cazuri. Pentru pacienții traumatizați dar stabili hemodinamic se remanda tomografia computerizată întrucât este o metodă neinvazivă și foarte precisă; în cazul în care CT nu este disponibil se utilizează fie FAST fie puncția lavaj.

De asemenea, deși lipsit de specificitate, DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage) rămâne cel mai sensibil test în cazul unei leziuni mezenterice sau intestinale. Atât FAST cât și DLP nu reușesc să evalueze leziunile retroperitoneale și diafragmatice și identifică slab leziunile organelor parenchimatoase; evaluare suplinită prin utilizarea tomografiei computerizaate. Ca urmare a acestor diferențe, toate cele trei teste de diagnostic prezintă atât avantaje cât și dezavantaje și au un rol important în evaluarea pacienților ce prezintă leziuni abdominale survenite în urma unui traumatism (Tabelul II) 24.

Tabelul II – Comparație DPL – FAST – CT 24

La fel ca toate celelalte metode diagnostice lavajul peritoneal diagnostic prezintă atat indicații cât și contraindicații.

DPL este o investigație diagnostică ce poate fi folosită atât în evaluarea traumatismele abdominale nepentrante cât și penetrante, la pacienții care sunt instabili hemodinamic sau care necesită o intervenție chirurgicală de urgență pentru leziunile extraabdominale associate. Metoda poate confirma sau exclude prezența unei hemoragiei intraperitoneale. Astfel, DPL oferă următoarele benificii: determină rapid prezența sau absența hemoperitoneului, detectează leziunile intraperitoneale care necesită laparotomie la pacienții stabili, efectuarea triajului rapid atunci când sursa instabilității hemodinamice este necunoscută.

Contraindicația absolută a DLP este reprezentată de necesitatea evidentă de efectuare a laparotomiei, în timp ce contranindicatiile relative se rezumă la: intervenții chirurgicale abdominale în antecedente, lipsa cunoștințelor practice în efectuarea investigației, infecția peretelui abdominal, coagulopatii, trimestrul III de sarcină sau obezitate morbidă.

Clasic, lavajul peritoneal diagnostic se realizarea în două etape. Pacientul este plasat în decubit dorsal și anesteziat local uramand să se introducă cateterul de lavaj prin intermediul unui trocar pe linie mediană în regiunea subombilicala. În prima parte dacă pe cateter se drenează circa 10 ml de sânge sau mai mult procedura se va opri întrucât lavajul este clar pozitiv. În al doilea caz, dacă este detectat sânge într-o cantitate mai mică sau chiar deloc, medical va efectua lavajul cavității peritoneale fie cu ser fiziologic fie cu soluție Ringer lactat care apoi va fi aspirat și examinat în laborator. Lichidul clar semnifică în mod cert un rezultat negativ. De asemenea pot apărea și rezultate fals positive ce sunt datoate hemoragiilor de la locul de puncționare sau al diferitelor leziuni accidentale intraabdominale 24.

CAPITOLUL V – TRATAMENTUL CHIRURGICAL – SPLENECTOMIA

5.1 Splenectomia totală

Având în vedere patologia extrem de variată a splinei, tratamentul cel mai frecvent utilizat este stabilit în funcție de afecțiunea de bază. Splenectomia totală este cea mai utilizată tehnică în chirugia splinei și presupune ablația întregului organ, fiind recomandată în cazul splinelor patologice și traumatice cu distructii majore întâlnite la persoane a căror vârstă este peste 20 de ani.

Această intervenție poate fi realizată atât pe cale clasică cât și laparoscopic. Stabilirea indicațiilor pentru tratamentul chirugical se realizează în funcție de modificările morfologice și funcționale ale splinei, dimensiunile acesteia, de afectarea primară sau secundară a splinei și de impactul asupra organelor vecine. Acestea sunt grupate în terapeutice, diagnostice și tactice.

Indicațiile terapeutice ale splenectomiei totale se pot clasifica în absolute și relative. Prima categorie cuprinde atat patologii cu risc vital, printre care se numară abcesul splenic cu sindrom septic, infarctul splenic, anevrismele rupte ale arterei splenice sau tromboza de venă splenică cu varice gastrice rupte, cat și patologii ce au indicatie absolută dar electivă: purpura trombocitopenică imună, sferocitoza ereditară, tumorile splenice benigne, tumorile splenice maligne primare localizate sau chistul hidatic splenic.

Indicațiile relative ale splenectomiei totale se rezumă la urmatoarele patologii: anemiile hemolitice congenitale, anemia hemolitică autimună, neutropenia splenică, pancitopenia splenică, sindromul Felty, purpura trombocitopenică trombotică, metaplazia mieloidă, leucemia limfatică cronică, leucemia cu “celule păroase”, leucemia granulocitară cronică, boala Nieman-Pick, boala Gucher, malaria, ciroza cu hipertensiune portală și hipersplenism, anevrisme arteriale splenice necomplicate, tuberculoza splenică sau la tumori splenice metastatice.

Splenectomia diagnostică se limitează la tumorile splenice de etiologie nepreciazata și la limfoamele Hodgkin și non-Hodgkin ca urmare a utilizării laparoscopiei diagnostice.

Splenectomia tactică sau de necesitate se efectuează în cazul intervențiilor adresate organelor de vecinătate care nu pot fi executate fără realizarea splenectomiei deși se preferă a fi evitată cât mai mult. Indicațiile principale sunt în cazul suntului splenorenal, în ablația chirurgicală a tumorilor organelor vecine care au invadat splina sau ganglionii limfatici splenici (gastrectomia totală, esofagoplastia cu tub gastric, nefrectomia stânga, hemicolectomia stânga) și în pancreatectomia stânga sau totală.

5.1.1 Splenectomia clasica

Splenectomia clasică este indicată în urgentele chirurgicale (traumatisme splenice severe), în splenomegaliile mari( axul lung al splinei fiind peste 20 cm), în tumori maligne splenice și nu în ultimul rând în abcesele splenice, aceasta fiind realizată în toate cazurile în care splenectomia laparoscopică este contraindicată.

Înainte de intervenția propriu-zisă se face pregătirea preoperatorie, care trebuie realizată în funcție de patologia pentru care este indicată splenectomia. Astfel, spre exemplu, în purpura trombocitopenica (boală Werlhoff) se administrează masă trombocitara comparativ cu icterul hemolitic congenital (boala Minkowsky-Chauffard, anemii sferocitare) în care este interzisă preoperator transfuzia de sânge datorită riscului unei crize hemolitice. La polul opus, un traumatism spenic necesită transfuzia mai multor unități de sânge izogrup izoRh.

Figura 37 – Splenectomia clasică

În funcție de expunere, calea de abord se face fie prin incizie mediană (expunere mai largă) fie prin incizie subcostala stângă. La nivelul cavității peritoneale se poate opta între două variante tehnice: splenectomia “in situ” cu abordarea inițială a ligamentului gastrosplenic și a pediculului splenic și ulterior liza aderențelor și mobilizarea splinei, această variantă fiind preferată în cazul splinelor friabile, aderente și de mari dimensiuni întrucât se evită ruptura organului și o eventuală hemoragie. Cea de-a doua variantă este recomandată în cazul splinelor de mici dimensiuni ce pot fi mobilizate inițial, urmate ulterior de ligatura pediculului splenic. Scopul principal al ambelor tehnici fiind ligatura pediculului vascular lienal. Intervenția se finalizează prin plasarea unui tub de dren în cavitatea peritoneală 6.

5.1.2 Splenectomia laparoscopică

Excluzând contraindicațiile, pacienții cu indicație de splenectomie sunt supuși unui abord laparoscopic.

Contraindicațiile acestei intervenții fiind următoarele: splenomegalie cu dimensiunea splinei peste 20 cm, intervenții chirurgicale în etajul supramezocolic realizate anterior, hipertensiune portal severă, ascită în tensiune, sarcină, sindroame mieloproliferatice, leziuni traumatice. Intervenția presupune abordul cavității peritoneale prin introducerea a 3-4 trocare, dintre acestea unul este optic iar celelalte sunt utilizate pentru instrumentele de lucru. Odată cu crearea camerei de lucru (pneumoperitoneu prin insuflare de CO2) se alge tipul de abord, acesta putând fi anterior sau lateral. O asemănare între intervenția clasică și aceasta este dată de timpii de lucru, aceștia fiind similari. Operația se încheie prin extragerea piesei într-o pungă specială numită EndoBag 6,7 .

5.2 Splenectomia parțială

Splenectomia parțială este indicată la copiii și adulții tineri atunci când extinderea leziunilor traumatice permite realizarea acestei intervenții. În general, se optează pentru această intervenție în traumatismele cu devitalizare parțială și mai rar în scop diagnostic, pentru ablația leziunilor splenice cu localizare bine definită (tumori benigne, chisturi, abcese, infarcte polare) sau pentru reducerea volumului splinei (boala Gaucher sau hipersplenism sever).

În funcție de sediul și întinderea leziunilor splenice se realizează hemisplenectomia sau splenectomia subtotala cu pastrearea unui pol splenic, fiind de dorit a se prezerva ⅓-½ din țesutul splenic viabil. Principalul avantaj este reprezentat de păstrarea funcțiilor imunologice însă, din punct de vedere tehnic intervenția este mai dificilă comparativ cu splenectomia totală.

Pe lângă această intervenție există și alte modalități de chirugie conservatoare a splinei ce presupun păstrarea funcțiilor imunologice și evitarea infecției fulminante. Printre acestea se întâlnesc următoarele:

splenografia – se utilizează in leziuni splenice de gradul I și II fară zone de țesut splenic neviabil. În același timp se vor folosi adezivi hemostatici și staplere în vederea obținerii unei hemostaze eficiente sau se suturează parenchimul splenic cu un segment de epiploon pentru prevenirea secționarii țesutului splenic;

drenaj percutanat ghidat imagistic – în abcese splenice unice necomplicate;

ligatura sau embolizarea arterei splenice cu conservarea arterei polare superioare;

transplat hetereotopic de țesut splenic – se realizează dupa efectuarea splenectomiei și presupune implantarea de țesut splenic viabil la nivelul marelui epiploon sau în bursa omentală.

5.3 Complicațiile splenectomiei

In funcție de momentul apariției se împart in complicații precoce și tardive. Complicații precoce sunt reprezentate de: hemoragia postsplenectomie – în mai mult de ½ din cazuri și necesită reintervenție chirurgicală; infecțiile postoperatorii – la nivelul plagii (supurații), abcese subfrenice, infecții urinare sau pulmonare; pancreatita acută – apare fie în urma ischemiei prin lezarea vascularizației cozii pancreasului fie prin lezarea directă a cozii; complicații trombembolice – sunt consecința stării de hipercoagulabilitate secundară trombocitozei postoperatorii: tromboze ale venei splenice, venei porte sau mezenterice, tromboflebita profundă ale membrelor inferioare, trombembolism pulmonar. De aceea se recomandă tromboprofilaxia cu heparină fracționată sau antiagregante plachetare; complicații pulmonare – pneumonie, pleureziie, atelectazie de lob inferior stang.

Complicațiile tardive sunt cel mai adesea datorate riscului crescut de infecții întâlnit la pacienții splenectomizati. Frecvent, infecțiile minore (infecții urinare, sinuzite, piodermii) pot evolua spre infecții fulminante, care deși au o incidență mai redusă față de cele precedente sunt de o gravitate mult mai mare și au evoluție rapidă spre șoc septic. Evoluția acestora este una nefavorabilă și se recomandă intervenție medicală de urgență. Printre agenții etiologici ai acestora se numără pneumococul (S. pneumoniae), Hemophilus influenza, meningococul (Neisseria meningitides) și mai rar Escherichia Coli sau stafilococi. Întrucât mortalitatea nu scade sub 50% prin administrarea antibioterapiei cu spectru larg și a măsurilor de terapie intensivă se impune administrarea trivaccinului și a medicației antibiotice cu două săptămâni preoperator sau imediat postoperator în cazul intervențiilor chirugicale realizate în urgență 6.

5.4 Splenopatii chirurgicale

5.4.1 Anomaliile splinei

Anomalii de poziție includ splina flotantă și splina dislocată. Splina flotantă sau mobilă este splina care își pierde poziția anotomica normală, în loja splenică, datorită mai multor mecanisme etiopatogenice (lungime anormală a pediculului splenic și a ligamentelor de susținere a splinei sau laxitatea acestora).

Splina dislocată este splina a cărei localizare este la nivelul cavității abdominale, în afara lojei splenice. Această poate fi atât congenitală (splina ectopică) cât și dobândită. Potrivit unor autori termenul de splină secundar ectopică se referă la fixarea secundară, prin aderențe, în cavitatea abdominala sau în pelvis a unei spline mobile. Prezența semnelor și simptomelor depinde de absența sau prezența complicațiilor. Astfel, în absența acestora simtomatologia este nespecifică, cu predominanța durerii abdominale ce apare ca un discomfort localizat în regiunea de dislocare a splinei, accentuat la efort și în ortostatism și ameliorat în repaus. Durerea poate fi însoțită de greață și eructații iar examenul clinic relevă existența unei formațiuni tumorale palpabile ce prezintă caracterele anatomice ale splinei (consistență renitent-elastică cu margini crenelate). Modificarea tabloului clinic este dată de apariția complicațiilor, cel mai frecvent întâlnindu-se torsiunea pediculului vascular cu sau fără asocierea tulburărilor circulatorii splenice. Clinica depinde și de modul de debut al torsiunii pediculului, astfel încât torsiunea ce se produce brusc determină un tablou clinic de abdomen acut având ca principale simptome: durerea abdominală intensă, vărsăturile, greață, revărsat peritoneal, ileus paralitic, tumora palpabilă de consitenta dură cu creștere progresivă. Infarctul splenic, tromboza splenică, ruptura splenică cu hemoperitoneu sau piletromboză fiind câteva dintre consecințele torsiunii splenice.

Tratamentul constă în splenopexie pentru splina mobila compresiva sau cu torsiune recidivantă iar în cazul ectopiei se realizează splenectomia. În torsiunea pediculului splenic cu infarct splenic se realizeza splenectomia iar în cea fără infarct se practică devolvulare și splenopexie.

Din cea de-a doua categorie, anomaliile de număr, fac parte splinele supranumerare și asplenia. Splinele supranumerare, accesorii sau aberante sunt organe capsulate, de dimensiuni variabile (între 1 – 10 cm) ce au pedicul vascular propriu. Acestea pot fi unice sau multiple, cu localizare perisplenica sau intraabdominala, fiind de cele mai multe ori diagnosticate intraoperator. Din punct de vedere clinic pot fi nesemnificative iar în caz de splenectomie pot prelua funcțiile splinei sau pot determina persistență hipersplenismului. Splenectomia este tratamentul de elecție în bolile hematologice și în hipersplenism.

Asplenia, denumită și sindromul Ivemark, reprezintă absența congenitală a splinei. Există două forme de asplenie: agenezie splenică unică și agenezie splenică asociată cu anomalii cardiace (transpoziție de vase mari, persistență de canal arterial, stenoză de arteră pulmonară) și situs inversus.

Anomaliile de formă sunt cele mai rare și au o semnificație patologică redusă. Cea mai frecventă anomalie de formă este duplicația splenică, urmată de splina fragmentată, polilobată. Foarte rar duplicația splenică poate coexista cu persistența de canal atrioventricular, vena cavă inferioară dublă, transpoziție de vase mari sau situs inversus. Din punct de vedere funcțional fiziologia normală a organului nu este modificată iar tratamentul se aplică doar în cazul complicațiilor 8,9.

5.4.2 Splenopatii vasculare

Infarctul splenic – etiologia infarctului splenic cuprinde mai multe afecțiuni printre care afecțiuni emboligene cardio-vasculare (valvulopatii, endocardită septică, aritmii, arteriopatii, infarct miocardic), afecțiuni inflamatorii și septice (paludismul), afecțiuni hematologice (leucemia mieloidă cronică, poliglobulia esențială, mielofibroza primitivă, hemoglobiniopatii) sau vasculopatii ale splinei. Pot exista forme asimptomatice descoperite întâmplător intraoperator sau la examenul necroptic sau forme simptomatice manifestate prin durere în hipocondrul stâng, la baza hemitoracelui stâng sau în epigastru, cu iradiere în umărul stâng. Paraclinic, pe lângă leucocitoză, radiografia pulmonară evidențiază pleurezia bazala stânga iar prin ecografie și computer tomografie se observă infarctul splenic. Complicațiile infarctului splenic se rezumă la suprainfecția zonei infarctizate sau ruptură acesteia fie intraperitoneal fie subcapsular cu apariția consecutivă a hemoperitoneului.

Anevrismul arterei splenice este datorat de cele mai multe ori ateroslerozei asociată sau nu cu hipertensiune arterială, traumatismelor, infecțiilor, sau alterarilor peretelui arterial. De asemenea, există factori agravaniți sau favorizanți printre care: hipertensiunea arterială, inflamațiile de vecinătate sau sarcină. Diagnosticul se pune în urmă examenului clinic și paraclinic care relevă existența splenomegaliei. Frecvent anevrismul se poate complica cu ruptura în doi timpi ce presupune o etapă fisurară și o etapă cu ruptură propriu-zisă și tromboză ce vor duce la apritia infarctului splenic. Fisurarea anevrismului se manifestă clinic prin durere la nivelul hipocondrului stâng și în epigastru. Fisurarea se mai numește și “hemoragie distilantă” datorită producerii sale în mai multe etape caracterizate prin episoade de durere intensă și apărare musculară urmate de o perioadă de acalmie. Tabloul clinc ce mimează o subocluzie sau o ocluzie intestinală împreună cu investigațiile parclinice impun laparotomia. Șocul hemoragic, consecință a rupturii brutale se produce după etapa fisurară sau poate apărea direct. Revărsarea sangvină are loc direct în cavitatea peritoneală sau se produce într-un viscer cavitar de vecinătate. Formele particulare de ruptură sunt localizate în pancreas, vena splenică sau în parenchimul splenic și diagnosticate ecografic și prin puncție peritoneala. Tratamentul conservator se rezumă la embolizare sub ghidaj arteriografic.

Anevrismul arterei splenice are indicație chirurgicală în următoarele cazuri: orice anevrism mai mare de 2 cm, bărbați cu hipertensiune arterial sau femeile cu anevrism care își doresc o sarcină.

Tratamentul chirurgical poate fi realizat prin mai multe metode: rezecția anevrismului, ligatura arterei splenice proximal de anevrism, splenectomie, exereză anevrismului urmată de restabilirea vascularizației arteriale și conservarea splinei, ligatura arterială dublă atât proximal cât și distal cu sau fără splenectomie sau splenopancreatectomie caudală.

Fistula arterio-venoasă splenică este foarte rară, fiind congenitală sau familială (sindromul Alport) sau poate să apară în urma unor traumatisme, în ateroscleroză, în pancreatită acută necrotico-hemoragică sau în endocardită infecțioasă. Simptomatologia este absentă sau nespecifică cu durere de intensitate mică, localizată în hipocondrul stâng sau în lomba stângă, asociată cu simptome digestive, scădere ponderală și hipertensiune portala. Clinic se evidențiază splenomegalia moderată sau o masă tumorală pulsatile la nivelul hipocondrului stâng. Diagnosticul paraclinic se pune prin ecografie Doppler și arteriografie prin injectarea trunchiului celiac.

Tratamentul presupune izolarea vaselor cu rezecția fistulei și refacerea arterei permițând conservarea splinei sau splenectomie cu rezecția zonei fistuloase și a trunchiurilor vasculare.

Ruptura spontană a vaselor splenice nu are o etiologie specifică, debutul fiind brusc, decesul suvenind în câteva ore. Splenectomia și ligatura vaselor proximal de soluția de continuitate reprezintă tratamentul de elecție, uneori asociindu-se și pancreatectomia. În cazul unei gravide în trimestrul III prioritara este salvarea mamei, indicația fiind de cezariană și histerectomie.

5.4.3 Splenopatii parazitare

Printre cauzele splenopatiilor parazitare se regăsesc protozoarele (paludismul), tripanosomiaza africană, amibiază, leishmanioză viscerală, toxoplasmoza, echinococoza, etc. Echinococoza își are cea de-a treia localizare, după cea hepatică și cea pulmonară, la nivelul splinei. De cele mai multe ori simptomatologia lipsește sau apare numai în cazul unui chist de dimensiuni considerabile, determinând compresie asupra organelor vecine.

Explorările paraclinice cuprind radiografia abdominală simplă, ecografia abdominală cât și tomografia sau scintigrafia. Evoluția în absența tratamentul este de cele mai multe ori spre complicații infecțioase sau ruptură spontană și foarte rar spre vindecare. De aceea, tratamentul radical rămâne splenectomia, însă se pot practica și metode conservatoare printre care rezecția porțiunii exterioare a chistului și evacuarea acestuia cu sau fără epiploonoplastie sau chistectomia în cazul chisturilor mici, pediculate.

În cazul malariei splenomegalia poate fi simplă (obișnuită) sau reactivă. Aceasta determină numeroase complicații mecanice (compresie de vecinătate, ruptură sau torsiune de pedicul), vasculare și infecțioase (tromboze, suprainfectarea infarctelor), și hematologice (hipersplenism), al căror tratament de elecție este splenectomia. Leishamanioza, denumită și boală Kala-Azar, este cauzată de unul dintre paraziții leishmania Donovani sau Chagasi. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza triadei simptomatice (febră, anemie și splenomegalie) și pe identificarea parazitului. Splenectomia se practică doar în cazul splenomegaliei de mari dimensiuni ce asociază fenomene de compresie asupra organelor din jur sau în caz de hipersplenism.

5.4.4 Splenopatiile septice și virale apar în urma unor infecții sistemice cauzate de infecții bacteriene: endocardită, septicemii stafilococice, salmoneloze, sifilis, tuberculoză sau de infecții virale: mononucleoză, HIV, varicelă. De cele mai multe ori tratamentul este cel al cauzei, splenectomia practicându-se numai în cazul apariției complicațiilor.

5.4.5 Abcesele splenice

Abcesele splenice se dezvoltă la nivelul parenchimului splenic, pot fi unice sau multiple și au etiologie atât microbiană cât și parazitară. Abcesul solitar se manifestă clinic prin febră și simptomatologie de vecinătate cauzată de compresia diafragmei, pleurei sau a spațiului retroperitoneal stâng. Diagnosticului clinic i se asociază ecografia abdominală cu sau fără puncție ecoghidată și tomografia computerizată cu substanță de contrast. Tratamentul se rezumă la splenectomie.

5.4.6 Tumorile splenice

Tumorile splenice se clasifică în tumori chistice splenice neparazitare, tumori solide benigne sau maligne (primare sau secundare) și pseudotumori cu substratrat inflamator (Beuran, 2013).

Chistele splenice neparazitare au origine epitelială (epidermoide și dermoide) sau endotelială (limfangioame, hemangioame, boala polichistică). O altă categorie este reprezentată de pseudochistele splenice survenite în urma unui traumatism. Simptomatologia este una nespecifică ce asociază splenomegalie izolată. Chistele splenice pot evolua spre diferite complicații printre care ruptura intraabdominală sau intratoracică, malignizare în cazul chistelor epiteliale sau hemangioamelor sau suprainfectare cu abces și supurație subfrenică. Diagnosticul de certitudine se pune doar histopatologic, însă este susținut de numeroase investigații paraclinice: radiografia abdominală simplă, ecografia abdominală, tranzitul baritat și irigografia, urografia sau tomografia computerizată. Tratamentul formelor complicate se rezumă la splenectomie însă există și metode conservatoare: puncția evacuatorie cu ghidaj ecografic sau tomographic, rezecții chistice parțiale și totale sau splenectomii parțiale.

Tumorile benigne și maligne pot fi schwanoame, hamartoame, fibroame, neurinoame respectiv tumori maligne primitive epiteliale și conjunctive sau secundare (invazii tumorale de vecinătate sau metastaze epiteliomatoase). Atât tumorile benigne cât și cele maligne au indicație de splenctomie.

Pseudotumorile cu substrat inflamator sunt rar însoțite de manifestări clinice și sunt de cele mai multe ori descoperite întâmplător. Tratamentul formele manifeste clinic sau complicate este splenectomia.

5.4.7 Splenopatii hematologice

Splenopatiile hematologice se clasifică în boli hematologice benigne și maligne.

Talasemiile fac parte din prima categorie și sunt definite ca anemii hipocrome ereditare cauzate de absența sau sinteza deficitară a lanțurilor de globină. Talasemia majoră(homozigotă) denumită și beta-talasemia sau anemia Cooley apare datorită sintezei anormale a lanțului beta de globină. Pacienții cu această formă rar ajung la maturitate iar mortalitatea este mare. Talasemia minoră (heterozigotă) se prezintă sub o formă clinică mai puțin agresivă. Splenomegalia atinge dimesiuni impresionante și o consistență dură. Tratamentul se face în urma diagnosticului pus pe baza electoforezei hemoglobinei și constă în transfuzii masive de sânge și chelatori de fier.

Anemia hemolitică autoimună este cauzată de sechestratrea eritrocitelor intrasplenic pe a căror membrană se fixează componente ale complementului sau imunoglobuline. Există trei categorii de anemii hemolitice autoimmune: cu anticorpi la rece, cu anticorpi la cald și cu anticorpi specifici față de medicamente. Afecțiunile maligne(limfoame) și lupusul eritematos sistemic determină apariția unei anemii hemolitice al cărei diagnostic se bazează evidențierea hemolizei definite prin icter cu hiperbilirubinemie indirectă, reticulocitoză și test Coombs pozitiv. Splenectomia este indicată doar în prima categorie de anemii hemolitice, cu anticorpi la cald.

Sferocitoza congenitală este tot o anemie hemolitică ce se datorează unui defect al proteinei din membrana eritrocitară. Aceasta asociază icter, splenomegalie, anemie, reticulocitoză și hiperplazie medulară. Frotiul de sânge relevă prezența eritrocitele modifcate din punct de vedere morfologic, sub formă de sferocite. Diagnosticul este pus pe baza acestuia, a testului autohemolizei și a creșterii fragilității osmotice. În urma apritiei complicațiilor (litiza biliară) se indică splenectomia ascociata cu colecistectomie.

Aplazia medulară se maifesta prin pancitopenie ce asociază o măduvă osoasă hipo sau aplazică cauzată de o afecțiune a celulelor stem pluripotente. Poate fi congenitală (anemia Fanconi) asociind și alte malformații congenitale (microcefalie și retard, hiperpigmentare cutanată, hipoplazie renală) sau dobândită, formă ce apare că răspuns la unele infecții virale (hepatită virală non-A, non-B, citolmegalovirus) sau la unele substanțe toxice (sulfamide, cloramfenicol). Diagnosticul se pune pe bază biopsiei măduvei osose iar tratamentul este unul substitutiv, splenectomia având rezultate slabe.

Purpura trombocitopenica imună se definește paraclinic prin trombocitopenie cu megakariocitoza și dimensiuni normale ale splinei. Liniile de tratament sunt reprezentate de glucocorticoizi, imunosupresoare (ciclofosfamida, azatioprina), imunoglobuline IV, transfuzii de masă trombocitara și splenectomie în caz de trombocitopenie masivă (sub 10.000/mm3) sau refractară la tratament și la gravidele în trimestrul II. Agoniștii receptorilor de trombopoietină constituie un nou tratament utilizat în cazurile refractare la tratamentul clasic cu steroizi, la terapia cu imunoglobiline IV sau la splenectomie. Indicațiile splenctomiei sunt reprezentate de recidivele apărute în urma terapiei cu glucocorticoizi, de eșecul corticoterapiei sau în cazul contraindicațiilor acesteia din urmă.

Purpura trombocitopenica trombotica (sindromul Moschowitz) este însoțită de anemie hemolitică microangioatica , febră, manifestări neurologice și renale. Tratamentul de primă intenție este plasmafereza și administrarea de concentrate eritrocitare urmat în plan secund de imunosupresie. În cazul eșecului celor două linii terapeutice se practică splenectomia.

Tezaurismozele sunt reprezentate de boala Niemann-Pick (acumulare de sfingomieline prin deficit de sfingomielinaze) și de boala Gaucher (acumulare de glucocerebrozide ca urmare a reducerii beta glucocerebrozidazei). Deși acumularea lipidelor are loc în splină și determină apariția splenomegaliei și a hipersplenismului, splenectomia trebuie amânată cât mai mult deoarece în urma acestei, glucocerebrozidele se vor acumula în ficat și în măduva osoasă ducând la apariția durerilor osoase și fracturilor pe os patologic.

Sindromul Felty este definit prin asocierea neutropeniei cu splenomegalie și artrită reumatoidă deformantă. Splenectomia se practică în cazul în care neutropenia și complicațiile infecțioase nu pot fi controlate.

Bolile hematologice maligne sunt definite prin leucemii, limfoame și sindroame myeloproliferative. Leucemia limfocitară cronică este definită clinic și paraclinic prin hepato-splenomegalie respectiv leucocitoză, anemie și trombocitopenie. Liniile de tratament sunt reprezentate în primă fază de administrarea agenților alkilanti, corticoterapie, radioterapie și splenectomie sau anticorpi monoclonali. În cazul eșecului terapeutic este indicat transplantul de măduva osoasă. La pacienții cu splenomegalie refractară la tratament și pancitomenie se efectuează splenectomia.

Leucemia cu celule păroase este o boală limfoproliferativă a limfocitelor B. Acestea prezintă la suprafață prelungiri citoplasmatice. Splenectomia este indicată doar în caz de splenomegalie, formele ușoare nefiind tratate. În cazurile fără remisiune după splenectomie se administrează interferon α.

Limfomul Hodgkin este localizat cu predilecție la nivelul ganglionilor supradiafragmatici, foarte rar debutul fiind subdiafragmatic, Evoluția bolii este spre generalizare limfatică și extralimfatică. În vedrea stadializarii limfomului cu localizare strict ganglionară se practică laparotomia exploratorie și splenectomia. În urma splenectomiei crește toleranța la chimioterapie, oferind totodată posibilitatea plasării unor clipuri metalice pe hilul spenic folosite la determinarea câmpului de iradiere.

Limfoamele non-Hodgkin au indicație pentru laparotomie cu splenectomie cu excepția uni singur subtip, limfomul cu celule mari difuze, când se indică stadializarea pentru radioterapie. Splenectomia are rol atât în stadializare cât și terapeutic în cazurile de compresie asupra organelor vecine sau de hiperpersplenism.

Sindroamele mieloproliferative sunt definite ca fiind proliferări necontrolate ale seriilor miloide. Deși splina este afectată variabil în toate cele patru tipuri de sindroame mieloproliferative (leucemia granulocitară cronică, policitemia vera, trombocitemia esențială, mielofibroză cu metaplazie mieloida), tratamentul de elecție este splenectomia.

5.4.8 Traumatismele splenice

Pe parcursul ultimelor trei decenii s-au produs numeroase schimbări în tratamentul leziunilor splenice survenite în urma traumatismelor. Intervențiile chirurgicale precoce și tehnicile de rezecție au fost înlocuite cu tratamentul selectiv nonoperator întrucât în peste 50% dintre leziunile splenice și hepatice hemostază se produce spontan.

Evaluarea severității traumatismelor splenice se face pe baza scalei lezionale splenice AAST(American Association for Surgery of Trauma) în funcție de forma anatomo-clinică și de terapia ce urmează a fi aplicată (Tabelul III).

Tabelul III – Scala lezională splenică (Dupa Moore EE et al. 10 )

* se avansează cu un grad pentru leziunile multiple, până la gradul III

Managementul selectiv nonoperator al leziunilor splenice are la bază stabilitatea hemodinamică. În cazul în care pacientul este instabil hemodinamic se consideră că sângerarea continuă are indicație de intervenție chirurgicală pentru asigurarea hemostazei. Indicația de laparotomie este dată atât de instabilitatea hemodinamică cât și de semnele clinice de peritonită. Deși prin instabilitate hemodinamică se face referire strict la limitele unor parametrii, acestea variază de la o persoană la asta.

Astfel, putem considera o tensiune arterială sistolică de 100 mmHg ca fiind scăzută pentru o persoană de 75 de ani dar în același timp această poate fi normală la o persoană tânără de 20 de ani. “Frecvența cardiacă normală poate apărea la pacienții cu tratament beta-blocant sau medicamente care inhibă enzima de conversie a angiotensinei” (Demetiades, 2008). Există cazuri în care pacienții tineri se pot prezentă la spital cu hemoragie internă masivă fără să prezinte semne de șoc hipovolemic. S-a constat că pacienții cu traumatisme abdominale prin contuzie prezintă frecvent și traumatism cerebral, drept pentru care s-a considerat că leziunile abdominale nu pot fi supuse managementului nonoperator.

De asemenea, un alt principiu care stă la baza managementului nonoperator este reprezentat de acuratețea leziunilor, gradul acestora fiind stabilit astăzi cu ajutorul tomografiei computerizate.

În urma studiului “Splenic injury: trends în evaluation and management” realizat pe un eșantion de 164 de pacienți cu leziuni splenice și publicat în anul 1998, Brasel KJ et al. au demonstrat că managementul nonoperator a avut un real succes la 84% dintre pacienți, cu rezultate favorabile la 5 din 7 pacienți cu vârsta peste 55 de ani și în 14 din 15 cazuri ce aveau scorul Glasgow Coma Scale<13. Concluziile acestui studiu relevă utilitatea tomografiei computerizate în managementul nonoperator, utilitate ce a crescut de la 11% la 71% pe parcursul celor 5 ani de studiu. De altfel, vârsta peste 55 de ani sau afectarea neurologică nu exclud utilizarea NOM (Nonaoperative Management) 11.

Deși conform mai multor cercetări potrivit cărora în peste 67% din cazuri laparotomia exploratorie nu este realizată în scop terapeutic managementul nonoperator poate fi luat în considerare numai dacă pacientul îndeplinește următoarele criterii: stabilitatea hemodinamică, absența semnelor de peritonită la examinarea abdominală și absența leziunilor intraperitoneale sau retroperitoneale la examenul CT care să necesite intervenție chirugicala.

Pe lângă aceste criterii mai sunt și alți factori predictivi pentru eșecul managementului nonoperator, tomografia computerizată ajutând la determinarea acestora.

În cazul unui pacient cu traumatism hepatic și instabilitate hemodinamică, ce prezintă gradul lezional IV, conform AAST – American Association for the Surgery of Trauma, acumularea substanței de contrast la examenul CT semnifică extravazarea acesteia secundar sângerării active. Deși este considerat a fi factor predictiv negativ și în cazul leziunilor splenice, prezența focarului de extravazare a substanței de contrast nu este la fel de des întâlnit ca în leziunile hepatice. În leziunile de pedicul splenic factorii de prognostic sunt următorii: instabilitatea hemodinamică, gradul lezional IV sau V, asocierea cu hemoperitoneu sau extravazarea substanței de contrast la tomografia computerizată. Considerate inițial factori determinanți ai eșecului managementului nonoperator, potrivit noilor studii, bolile splenice preexistente și vârstă peste 55 de ani nu apăr că fiind associate cu creșterea ratei de intervenție chrurgicale 12 .

O altă problemă frecvent întâlnită și abordată de către chirurg este cea a pacientului politraumatizat, situație în care se face întregul bilanț lezional al acestuia. Spre exemplu o leziune splenică de gradul ÎI ce asociază un hematom retroperitoneal duce la scăderea progresivă a hemoglobinei, fapt ce va pune în dificultate localizarea sursei sângerării de către chirurg și va necesita splenectomie 13 .

FAST (Focused Assessment with Sonography în Trauma) este o examinare a cărei utilizare a crescut semnificativ, în ultimele două decenii, în managementul pacienților traumatizați pentru detectarea lichidului intraabdominal sau pericardic. Ca un beneficiu suplimentar, tehnica FAST poate fi efectuată în mod repetat în evaluările fizice repetate în vedrea efectuării managementului nonoperativ. În multe centre examinarea FAST a fost înlocuită cu lavajul peritoneal cu scop diagnostic, procedură folosită tot mai frecvent în evaluarea pacienților politraumatizati instabili hemodinamic.

Examinarea FAST se bazează pe presupunerea că toate leziunile abdominale semnificative clinic sunt associate cu hemoperitoneu. Actual protocol FAST constă în vizualizarea a patru ferestre acustice (pericardică, perihepatica, persplenica și pelvină), cu pacientul în decubit dorsal. Detectarea de lichid intraperitoneal se bazează pe factori cum ar fi constituția pacientului, localizarea leziunii, prezența de sânge coagulat, poziția pacientului și cantitatea de lichid present. Examenul FAST este interpretat ca fiind pozitiv în cazul în care există lichid în oricare dintre cele patru ferestre și este negativ dacă lichidul nu este vizualizat.

Figura 38 – FAST Hemoperitoneu-lichid in spațiul Morrison

Examinarea este considerată nedeterminată dacă una dintre cele patru ferestre nu poate fi evaluată corespunzător. Pragul minim pentru detectarea de hemoperitoneu este un subiect de interes, studiile arătând că între 30 – 70 ml de sânge ar putea detectați prin ultrasonografie 14 .

Indicațiile pentru examinarea FAST sunt în primul rând pentru evidentiarea lichidului sugestiv pentru leziuni la nivelul cavităților peritoneală, percardica și pleurală, apărute în urmă unui traumatism. Domeniul de aplicare a examinării tradiționale FAST s-a extins (eFAST) pentru a evalua de asemenea plămânii, pentru prezența unui pneumothorax. Nu există contraindicații absolute în efectuarea FAST, deși, dacă este clar că pacientul necesita intervenție chirugicala atunci există o contraindicație relativă.

Există limitări pentru evaluările FAST, incluzând anumite limitări în capacitatea lor de a detecta prezența lichidului la unii copii răniți, la pacienți cu leziuni diafragmatice sau mezenterice și la pacienți cu leziuni penetrante în peritoneu sau hemoragii retroperitoneale.

De asemenea, există posibilitatea unui rezultat fals-pozitiv ce se poate datora prezenței de lichid în cavitatea abdominală din motive fiziologice, precum ruptură de chist ovarian sau din motive patologice, cum ar fi pacienți cu ascită procese inflamtoare la nivelul abdomenului pelvisului. Limitarea principală a examenului FAST este cea potrivit careia operatorul trebuie să aibă cunoștințe în utilizarea clinică a acestuia și să admită că această tehnică nu exclude toate leziunile 15.

Managementul operator se aplică pacienților instabili hemodinamic, cu iritație peritoneală cauzată de leziunile asociate sau atunci când eșuează managementul nonoperator și este reprezentat de laparotomie. Există cazuri în care incizia peritoneului și decompresiunea tamponadei create poate produce hipotensiune severă ce poate fi anulată prin compresia aortei descendente la nivelul hiatusului diafragmatic.

Mobilizarea splinei se va face la nivelul inciziei mediane abdominale în urma secționării ligamentelor splenocolic, splenodiafragmatic și splenorenal, urmând să se realizeze una dintre procedurile de conservare splenică (splenectomie parțială sau splenorafie) sau splenectomie totală. Se recomandă vaccinarea pacienților splenectomizați pentru Streprococcus pneumonia, Neisseria meningitides și Haemophilus influenzae cu scopul de a evita sepsisul fulminant postsplenectomie 9.

CAPITOLUL VI – STUDIU ANATOMO-IMAGISTIC

6.1 Introducere

Splina este un organ parenchimatos localizat in cadranul hipogastric stâng și este fixat în poziția sa intraperitoneală între spațiile intercostale XI și XI de catre ligamentele renolienal, splenocolic, gastrosplenic și frenolienal. Volumul si greutatea splinei variază în funcție de volumul de sânge circulant, în medie având o lungime de aproximativ 12 cm, 6 – 8 cm lățime, 3-5 cm grosime și o greutate de 150 – 200 grame. Fața convexă a organului este adiacentă diafragmului, fiind sitută în imediata vecinătate a cavității pleurale stângi. Fața concavă are contact cu stomacul, rinichiul stâng si flexura colică stângă, la nivelul acesteia găsindu-se și hilul splenic.

Din punct de vedere ecografic splina are formă de semilună, a carei convexitate este netedă in timp ce concavitatea poate avea aspect nodular; structura splinei este omogenă, foarte putin mai hiperecogenă decât structura ficatului și semnificativ hiperecogenă comparativ cu țesutul renal.

Capsula splinei este acoperită de epiteliul peritoneal ce constă în fibre de colagen, câteva celule musculare netede și o rețea strânsă de fibre elastice. Parenchimul este reprezentat de țesut fibros trabecular și este împărțit în doua compartimente: pulpa roșie formată din țesut fibroelastic (cordoanele Billroth) și pulpa albă reprezentată de tecile limfoide periarteriale și de foliculii limfoizi. Potrivit unor autori există un al treilea compartiment definit de asa-numitele zone marginale ce separă pulpa roșie de cea albă 4,18.

6.2 Materiale și metode

În realizarea acestui studiu anatomic s-au folosit cadavrele utilizate în scop didactic din cadrul departamentului de anatomie al UMF Carol Davila, disecția si pozele aferente studiului fiind facute sub indrumarea dl. Dr. Bogdan Diaconescu.

Primul pas în realizarea disecției splinei este reprezentat de identificarea reperelor importante ale peretului abdominal anterior. Ulterior, pielea și fascia superficială vor fi înlăturate pentru a putea examina musculatura, nervii și vasele peretului abdominal. Odată înlăturate și acestea vom avea acces la cavitatea abdominală urmând a fi realizată disecția viscerelor abdominale, implicit a splinei.

Pentru a facilita proiectarea viscerelor abdominale în perimetrul parietal este utilizată o diviziune parieto-vicerala convențională. Astfel, trasarea a două linii orizontale prin extremitatea anterioară a perechii de coaste X și respectiv prin vârful crestelor iliace, și a două linii verticale medioclaviculare, vor delimita cele 9 regiuni topografice ale peretelui abdominal anterior.

Superior, în partea dreaptă se află hipocondrul drept la nivelul căruia se proiectează lobul drept hepatic și căile biliare, în zona mediană se proiectează o parte din stomac, lobul stâng hepatic, duodenul și cea mai mare parte a pancreasului iar în partea stânga se află hipocondrul stâng care corespunde splinei și unei părți din stomac. Etajul mijlociu corespunde celor două flancuri, drept și stâng, ce cuprind colonul ascendent respectiv colonul desecendent și zonei centrale denumită mezogastru, la nivelul căruia se află regiunea ombilicală și se proiectează ansele intestinale. Etajul inferior cuprinde fosa iliacă dreaptă unde se proiectează cecul și apendicele, hipogastrul cu ansele intestinale, sigmoidal și vezica urinară, și fosa iliacă stângă la nivelul căreia se poiecteaza porțiunea superioară a sigmoidului.

Deschiderea abdomenului se va face prin intermediul următoarelor incizii: incizia

mediană, pe traiectul liniei albe, începand de la procesul xifoid până la simfiza pubiană, se realizează ușor și poate fi utilizată pentru abordarea oricărui viscer abdominal sau incizia transversală, efectuată sub nivelul ombilicului și extinzându-se de fiecare parte a liniei axilare posterioare.

Se examinează aspectul interior al peritoneului, cu cele două straturi, cel parietal care căptușește pereții cavității abdominale și stratul visceral care acoperă organele abdominale; lama de fluid dintre cele două straturi faciliteaza deplasarea organelor.

De asemenea, identificăm faldurile peritoneale și ligamentul falciform străbate peretele abdominal anterior de la nivelul ombilicului pâna la ficat, rămășiță din vena ombilicală stângă a fătului. Aceste pliuri conțin artere ombilicale obliterate, în plus, cele laterale conținând și arterele epigastrice inferioare.

Ulterior se vor examina viscerele abdominale și vom localiza splina la nivelul hipocondrului stâng. Printr-o incizie la nivelul celor două straturi ale omentului mare se va explora interiorul si întinderea bursei omentale; trecând mâna prin porțiunea stângă a acesteia, situată în spatele fundusului gastric vom putea palpa splina și ligamentul gastrosplenic ce se extinde de la fundusul gastric la hilul splenic. La nivelul suprafetei diafragmatice a splinei se va putea palpa ligamentul renolienal ce se întinde de la hilul splinei la rinichiul stâng care se află la nivelul peretelui abdominal posterior. Totodata, in urma indepartarii stratului anterior al omentului mic vor putea fi disecate si examinate și cele trei ramuri ale trunchiului celiac: artera hepatică comună, artera gastrică stangă și artera splenică cu traiectul său sinuos de la nivelul marginii superioare a pancreasului.

6.3 Rezultate și discuții

Figura 39 – Disecția splinei – așezare și raporturi

Figura 40 – Disecție splină – cadavru 2

Figura 41 – Disecția splinei – cadavru 3

CONCLUZII

În urma realizării acestei lucrari am pus in evidență atat diversitatea patologiei splenice ce poate afecta pacienții indiferent de vârstă, sex sau antecedente heredocolaterale cât și tehnicile imagistice utilizate în scop diagnostic si curativ.

Investigarea patologiilor splenice necesita un examen clinic si paraclinic complex și presupune o bună cooperare multidisciplinară.

Metoda de primă intenție utilizată pentru a investiga splina este ecografia, urmată de tomografia computerizată, investigatie ce aduce un plus de informatii privind topografia, dimensiunile, structura morfologică cât și despre patologia ce afecteaza acest organ.

De asemenea, cele mai frecvente afecțiuni întâlnite sunt bolile hematologice ce au indicație de splenectomie laparoscopică; splenectomia laparoscopică fiind metoda de elecție pentru numeroase patologii, având minime complicații postoperatorii, durată de splitalizare mai redusa, recuperare și reintegrare socio-economică mai rapide.

Splenectomia clasică rămâne metoda de primă intenție în cazul urgențelor chirurgicale (traumatisme splenice severe), splenomegaliilor mari (axul splinei mai mare de 20 cm), tumorilor maligne sau în cazurile ce prezintă contraindicație de splenectomie laparoscopică.

Alegerea tehnicilor și a tipului de tratament utilizat depind în mare măsură de experiența și abilitățile echipei chirugicale.

Abordarea explorarii splinei prin tehnici imagistice tot mai elaborate are ca scop creșterea eficienței actului medical prin orientarea țintită a examinarilor complementare necesare diagnosticului.

BIBLIOGRAFIE

1. Conf. Univ. Dr G. Lupu – Anatomie Aparatul digestiv – Lucrari practice, Editura Universitara “Carol Davila”, Bucuresti 2010, pag.106-113;

2. Prof Dr V. Ranga – Tubul digestiv abdominal si glandele anexe.Splina, Editura Cerma, pag.169-187;

3. Guyton & Hall – Tratat de fiziologie a omului, Editura medicala Callisto 2007;

4. Luis Carlos Junqueira, Jose Carneiro – Histologie tratat & atlas, Editura medicala Callisto 2008, pag.255-280;

5. S.A. Georgescu – Radiologie si imagistica medicala – Manual pentru incepatori;

6. N. Angelescu – Tratat de patologie chirurgicala, Editura Medicala, Bucuresti 2001, pag.2055-2091;

7. Friedmann R.L., Hiatt J., Korman J.L., Facklis K., Cymermanm J., Phillips F. – Laparoscopic or open splenectomy for hematologic disease. Which approach is superior ? J.Amer.Coll.Surg. 1997, 185:49-95;

8. E. Bratucu – Manual de chirurgie pentru studenti, Editura Universitara “Carol Davila”, Bucuresti 2009, pag.705-718;

9. M. Beuran – Curs de chirurgie vol.II, Editura ILEX, Bucuresti 2013, pag.196-208;

10. Moore EE, Cogbill TH, Jukovich MD, et al – Organ injury scaling: spleen and liver, J Trauma 1994 revision, 38:323;

11. Brasel KJ, DeLisle CM, Olson CJ, Borgstrom DC – Splenic injury: trends in evaluation and management, J Trauma 1998, 44:283-286;

12. Ochsner MG. – Factors of failure for nonoperative management of blunt liver and splenic injuries, World J Surg 2001, 25:1393-1396;

13. Stawicki SP., Pryor JP. – Selective Nonoperative Management of Abdominal injury, Lippincott Williams&Wilkins 2008, 391-406;

14. Stawicki SP. – Trends in nonoperative management of traumatic injury: A synopsis, OPUS 12 Scientist 2007, 1:19-35;

15. Harris L. Cohen, Jill Langer, John P. McGahan – AIUM Practice Paramater for the Performance of the Focused Assessement with Sonography for Trauma (FAST) Examination, American Institute of Ultrasound in Medicine 2014, 33:2047-2056;

16. Gheorghe Ciobanu –Radiodiagnostic clinic editia a II-a, S.C. Mediagraf S.A. Arad 2003, pag. 33-43; 172-174;

17. Magda Pacut – Curs de radiologie si imagistica medicala, UMF Timisoara 2008, pag. 35-55; 336-340;

18. Thomas Benter, Lothar Klühs – Sonography of the Spleen, Journal of Ultrasound in Medicine 2001, 30:1281-1293;

19. Christoph A. Karlo, Paul Stolzmann, Richard K. Do, Hatem Alkadhi – Computed tomography of the spleen: how to interpret the hypodense lesion, Insights Imaging 2013, 4:65-76;

20. Al-Hajjar N, Graur F, Hassan AB, Molnar G – Splenic abscesses, Rom J Gastroenterol 2002, 11:57-59;

21. A. Luna, R. Ribes, P. Caro, P. R. Ros – MRI of Focal Splenic Lesions Without and With Dynamic Gandolinium Enhancement, American Journal of Roentgenology 2006, 186:1533-1547;

22. K. M. Elsayes, V. R. Narra, G. Mukundan, J. Lewis, J. P. Heiken – MR Imaging of the Spleen: Spectrum of Abnormalities, RSNA Education Exhibit RadioGraphics 2005, 25:967-982;

23. John A. Daller, David Zieve – Diagnostic laparoscopy, U.S. National Library of Medicine 2014;

24. Liudvikas Jagminas, Vikram Kate – Diagnostic Peritoneal Lavage, Medscape 2015;

25. Seyma Ekmekci, Cuneyt Turken, Isik Adalet – Selective Spleen Scintigraphy in the Evaluation of Accessory Spleen/ Splenosis in Splenectomized/ Nonsplenectomized Pacients and the Contribution of SPECT Imaging, Molecular Imaging and Radionucleide Therapy 2015, 24:1-7;

26. Valsamo Anagnostou, Ipatia Doussis-Anagnostopoulou – Innervation of the Human Thymus and Spleen, Brain Immune 2010;

27. F.P. Lisowski – A Guide to Dissection of the Human Body 2nd Edition, Singapore University Press 2004,197-217;

28. T.N. Dear, W.H. Colledge, M.B.L Carlton – The Hox11 gene is essential for cell survival during spleen development, U.S. National Library of Medicine Development 1995, 121:2909-2915;

29. Laura Castagnaro, Elisa Lenti, Richard P. Harvey – Nkx2-5+Islet1 mesenchymal precursors generate distinct spleen stromal cell subsets and participate in restoring stromal network integrity, NIH Public Access Author Manuscript 2013, 38(4): 782-791;

30. Andreea Brendolan, Elisabetta Ferretti – A Pbx1-dependent genetic and transcriptional network regulates spleen ontogeny, U.S. National Library of Medicine Development 2005, 132:3113-3126;

31. Prof. Univ. Dr. Constantin Bâră – Esențial de imunologie, Editura ALL 2002, pag.36-39.

ANEXE IMAGINI

Figura 1 – Dezvoltarea splinei: Prof Dr V. Ranga – Tubul digestiv abdominal si glandele anexe.Splina, Editura Cerma, Bucuresti, pag. 170;

Figura 2 – Dezvoltarea ligamentelor splenice : http://www.n3wt.nildram.co.uk/embryo/fore.html

Figura 3 – Spline accesorii:

http://med.brown.edu/pedisurg/Brown/IBImages/Spleen/AccessorySpleen1.html;

Figura 4 – Controlul genetic al morfogenezei și exapansiunii splinei: Andreea Brendolan, Elisabetta Ferretti – A Pbx1-dependent genetic and transcriptional network regulates spleen ontogeny, U.S. National Library of Medicine Development 2005, 132:3113-3126;

Figura 5 – Localizarea și structura splinei: http://www.britannica.com/science/spleen-anatomy;

Figura 6 – Configurația splinei: Frank H. Netter, Atlas de Anatomie a omului, planșa 299;

Figura 7 – Splina in situ: Frank H. Netter, Atlas de Anatomie a omului, planșa 299;

Figura 8 – Ligamentele splenice: http://www.surgicalcore.org/popup/183268;

Figura 9 – Drenajul venos al splinei: Frank H. Netter, Atlas de Anatomie a omului, planșa 309;

Figura 10 – Drenajul limfatic: Frank H. Netter, Atlas de Anatomie a omului, planșa 314;

Figura 11 – Inervația splinei fetale:

http://brainimmune.com/innervation-of-the-human-thymus-and-spleen-an-overview/;

Figura 12 – Secțiune prin splină: Luis Carlos Junqueira, Jose Carneiro – Histologie tratat & atlas, Editura medicala Callisto 2008, pag.275;

Figura 13 – Structura pulpei roșii a splinei: Luis Carlos Junqueira, Jose Carneiro – Histologie tratat & atlas, Editura medicala Callisto 2008, pag.279;

Figura 14 – Reprezentare schematică a circulației sângelui și a structurii splinei: Luis Carlos Junqueira, Jose Carneiro – Histologie tratat & atlas, Editura medicala Callisto 2008, pag.275;

Figura 15 – Structura pulpei albe

http://www.78stepshealth.us/heavy-chain/secondary-lymphoid-organs.html;

Figura 16 – Etapele răspunsului imun umoral:

http://www.slideshare.net/eugeniu222/bg49-complex-liveorganelelimfoide;

Figura 17 – Radiografie abdominala simpla: http://www.slideshare.net/anubhavkamal/abdomen-x-ray-normal;

Figura 18 – Radiografie abdominala simpla-hematom splenic: http://emedicine.medscape.com/article/373694;

Figura 19 – Ecografie abdominală – aspect normal:

http://www.ultrasoundpaedia.com/normal-spleen/;

Figura 20 – Ecografie abdominală-leziune malignă:

http://www.ultrasoundcases.info/;

Figura 21 – Infarct splenic: http://www.ultrasoundcases.info/;

Figura 22 – Chist splenic calcificat: http://www.ultrasoundcases.info/;

Figura 23 – Metastaze splenice: http://www.ultrasoundcases.info/;

Figura 24 – 30: William E. Brant – Fundamentals of diagnostic radiology;

Figura 31 – Angiografie – traumatism splenic: http://radiopaedia.org/cases/seurat-spleen-blunt-spleen-trauma-1;

Figura 32 – Anevrism arteră splenică: http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php;

Figura 33 – Angiografie postembolizare anevrism arteră splenică:

http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php;

Figura 34 – Angiografie prin substracție digitală: https://www.researchgate.net/figure/266684620_fig2_Fig-2-AP-spot-film-from-digital-subtraction-celiac-axis-arteriogram-Celiac-axis-DSA;

Figura 35 – SSS pacient nesplenectomizat: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4372766/pdf/MIRT-24-1.pdf;

Figura 36 – SSS pacient splenectomizat: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4372766/pdf/MIRT-24-1.pdf;

Figura 37 – Splenectomia clasică: http://www.medicalexhibits.com/;

Figura 38 – FAST Hemoperitoneu-lichid în spațiul Morrison: http://emedicine.medscape.com/article/104363;

Figura 39 – Disecția splinei-așezare și raporturi;

Figura 40 – Disecția splinei-cadavru 2;

Figura 41 – Disecția splinei-cadavru 3.