Asist. Univ. Drd. Oana CUCOVEICĂ [607370]

Universitatea "Apollonia" din Iași
FacuItatea de Medicin ă Dentară
PROGRAM DE STUDII: MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Absolvent: [anonimizat]:
Prof. Univ. Dr. Vasile BURLUI
Asist. Univ. Drd. Oana CUCOVEICĂ

Iași
– 2019 –

UNIVERSITATEA "APOLLONIA" DIN IAȘI
FacuItatea de Medicină Dentară
PROGRAM DE STUDII: MEDICINĂ DENTARĂ

STRATEGII IMPLANTO -PROTETICE ÎN
TRATAMENTUL EDENTAȚI EI MAXILAR E

Absolvent: [anonimizat]:
Prof. Univ. Dr. Vasile BURLUI
Asist. Univ. Drd. Oana CUCOVEICĂ

Iași
– 2019 –

3
REFERAT

Asupra lucrării de licență cu titlul “ STRATEGII IMPLANTO –
PROTETICE ÎN TRATAMENTUL EDENTAȚIEI MAXILARE”, ELABORATĂ
DE CĂTRE ABSOLVENT: [anonimizat] , tabele și grafice , un studiu clinic care a avut ca
obiectiv sistematizarea unui suport informațional actualizat privind rata de
succes în tratamentul edentației maxilare postero -laterale prin strategii implanto –
protetice.
Iconografia sugestivă, concluziile pertinente, bibliografia numeroasă
precum și rigurozitatea autorului în redactare ne permite să recomandăm această
lucrare pentru susținerea la examenul de licență și să propunem acordarea
calificativului de Foarte Bine, nota 10.

Prof. Univ. Dr. Vasile BURLUI

Asist. Univ. Drd. Oana CUCOVEICĂ

CUPRINS

CAP I. STADIUL CUNOȘTERII ÎN DOMENIUL
TERAPIEI IMPANTO -PROTETICE ……………….. 5
A. INTRODUCERE. MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI; … 5
B. STADIUL ACTUAL AL CUNOȘTINȚELOR ÎN
DOMENIUL STRATEGIILOR IMPLANTO -PROTETICE
DISPONIBILE PENTRU TRATAMENTUL EDENTAȚIEI
MAXILARE ………………………….. ………………………….. ……… 7
C. CONCLUZII ………………………….. ………………………….. .. 20

CAPITOLUL II. STUDII PRIVIND EFICIENȚA
STRATEGIILOR IMPLANTO -PROTETICE IN
TRATAMENTUL ZONEI MAXILARE
POSTERIOARE ………………………….. ………………. 21
1. INTRODUCERE. OBIECTIVE.SCOP …………………….. 21
2. MATERIAL ȘI METODĂ ………………………….. …………. 23
3. REZULTATE ………………………….. ………………………….. . 25
4. DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ……. 32
5. CONCLUZII ………………………….. ………………………….. . 45

5
CAP I. STADIUL CUNOȘTERII ÎN
DOMENIUL TER APIEI IMPANTO -PROTETICE

A. INTRODUCERE. MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI;

Procesul de osteointegrare descris în urmă cu 49 de ani de către Branemark a lansat o
nouă eră în cercetare, designul și materialele din care erau confecționate implantele dentare s –
au schimbat iar întrega clasă elitistă de cercetători la vremea respectivă și -a îndreptat atenția și
interesul către studiul și caracterizarea procesului de osteointegrare.
Rata de succes ridicat ă înregistrată în publicațiile statistice de specialitate încadr ează
terapia implantară în lista manoperelor terapeutice de elecție atunci când se vorbește de
edenția iar factorii loco -regionali și generali nu contraindică terapia în sine.
Cu siguranță, d acă privim rata de succes în ansamblul ei, aflată în datorită pro gresului
tehnologic, datorită numărului de implante inserate, centrelor de specializare si accesibilitate
medicilor tineri la formare în domeniu suntem de acord cu rezultatele statistice. Însă aceste
studii de cohortă clasează actul implantar în ansamblu ș i datele nu sunt colectate pe zone
stabilindu -se corelații în funcție de poziția pe arcadă a implantului. Putem concluziona că
datele disponibile sunt mai degrabă cantitative și nu calitative.
Astăzi, când există mai mult de 1300 de sisteme implantare și c unoaștem date despre
fiziologia osteoingrării, au fost stabilite criterii de apreciere a succesului implantar, iar
designul și geometria implantului dictează p otențialul osteoconductiv. Astăz i se vorbește nu
doar despre implantologie orală la nivel de disciplină ci mai degrabă de o implantologie orală
personalizată derivată din tendințele mondiale de cercetare în întreaga medicină.

Așadar o tendință adoptată în implantologia orală modernă se referă la medicina
personalizată. În acest context pentru a pu tea stabili limitele dar și indicațiile implantologiei
orale am găsit de o mare importanță în studiul ratei de succes a implantelor dentare să
restrândem aria de studiu și să acordăm o deosebită atenție zonei posterioare maxilare despre
care în numeroase p ublicații s -a vorbit ca o zonă cu multiple elemente anatomice ce pun în
dificultate terapia implantară.
Ca urmare ne -am propus să realizam un update în prima parte a lucrării de licență de
față în ceea ce privește particularitățile anatomo -clinice a zonei posterioare maxilare iar în cea
de-a doua parte prezentăm un studiu clinic pe un lot de 52 de pacienți tratați și dispensarizați
în serviciul de Chirurgie Maxilo -facială și Implantologie Orală a Universității Apollonia din
Iași și care au beneficiat de tra tamente implanto -protetice în zona postero -laterală maxilară.

7

B. STADIUL ACTUAL AL CUNOȘTINȚELOR ÎN
DOMENIUL STRATEGIILOR IMPLANTO –
PROTETICE DISPONIBILE PENTRU
TRATAMENTUL EDENTAȚIEI MAXILARE

Calitatea și cantitatea osului din spațiul potențial implant ar dictează anatomia și
geometria piesei implanto -protetice. Micro și nanomorfologia implantului influențează
stabilitatea secundară a implantelor dentar și macroanatomia împreuna cu tehnica chirurgicală
prin care a fost inserat imlantul dentar influențeaz ă stabilitatea primară.
În prezent există numeroase strategii de augmentare a riscurilor și accidentelor ce pot
duce la pierderea stabilității implantare primare pe de o parte a ghidării actului chirurgical
electiv și pe de altă parte de negociere a spațiu lui potențial implantar.
Însă atunci cand vorbim de stabilitatea secundară a implantelor dentare gândim la o
scară nano pe care homeostazia întregului organism al pacientului trebuie să o accepte.
Din punct de vedere anatomo -clinic starea de edentații și factori de risc alături de co –
morbidități afectează indicii clinico -biologici locali iar strategia implantară trebuie completată
de o strategie chirurgicală de îmbunătățire a parametrilor locali.
Augmentarea suportului osos indiferent de originea lui ( Aut ogent, alogen, xenogen
sau aloplast) se alege în funcție de condițiiile locale, loco -regionale și generale ale pacientului
unori fiind necesare și accesorii suplimentare de fixare a necesarului augmentat prin
memebrane resorbabile sau nu.
În situațiile cli nice în care oferta osoasă insuficientă constituie o contraindicație pentru
inserția de implanturi dentare, augmentarea osoasă poate oferi suportul structural sau
funcțional necesar.

Grefele pot constitui adevărate schele pentru regenerarea și augmentarea defectelor
osoase traumatice, patologice sau chirurgicale. De asemenea, materialele de augmentare pot fi
folosite pentru: reconstituirea osului pierdut în urma diferitelor afecțiuni dentare; augmentarea
alveolelor postextracționale; menținerea înălțimii și grosimii crestei edentate.
Osul autogen rămâne cel mai bun material de augmentare datorită proprietăților sale
osteogenice, care permit formarea osului mult mai rapid în cazurile în care defectele ce
trebuie augmentate sunt importante (defecte medii și mari).
Defectele alveolare mari și atrofiile alveolare totale beneficiază de pastie de adiție cu
grefe osoase autogene. Dimensiunea transplantului osos necesar determină și zona donatoare
care poate fi mentonul, regiunea retromolară maxilară sau mandibular ă, creasta iliacă, coastă
sau fibulă. Resorbția crescută a grefelor libere osoase a determinat utilizarea transplantelor
osoase microvasculare costale sau de creastă iliacă.
În cazuri de resorbții osoase minore, obținerea unui pat osos corespunzător se
realizează în principal cu materiale alogene combinate și membrane Defecte mai mari, însoțite
de atrofie totală a crestei alveolare necesită augmentarea cu os autolog, cantitatea de os
necesară influențând alegerea site -ul donator (menton, regiune retromolar ă mandibulara, sau
de un transplant din creasta iliacă).
Importante sunt toate aspectele anatomice și fiziologice ale osului maxilar normal,
neafectat de procese patologice (în principal edentație) și de asemenea de posibilitatea de a
rezolva efectele eden tației prin diferite metode terapeutice (implante endoosoase inserate în
diferite situații clinice, metode moderne de augmentare osoasă).
Nu am omis nici problematica țesuturilor moi (epitelio -conjunctiv) legate de integrarea
implantelor endoosoase și de augmentare tisular ă.
În cazul adi ției localizate de creasta alveolar ă, volumul ini țial al osului și configura ția
acestuia decid dac ă inserarea implantului și adiția de os vor fi efectuate simultan. Indica țiile
acestei metode sunt reprezentate de volumul o sos suficient pentru o stabilitate ini țială a
implantului și prevederea unei rate înalte de succes pentru realizarea augment ării. C ând
volumul și configura ția osului nu permit stabilitatea ini țială, se recomand ă o abordare în etape
cu augmentare osoas ă în prima faz ă.

9
În prima situa ție, c ând inserarea implantului și regenerarea osoas ă se efect uează
simultan, avantajul acestei metode este economia de timp considerabil ă. Când volumul osos
este minim și nu asigur ă stabilitatea implantului, aceast ă tehnic ă nu se poate aplica, deoarece
un eșec al adi ției osoase implic ă și compromiterea implantului.
PROPRIETĂȚI LE CARACTERISTICE ZONEI POSTERIOARE A
MAXIL ARULUI
Calitatea osului: osul din zona laterală a maxilarului prezintă foarte frecvent o dens i-
tate mai redu să. Corticala este subțire, iar osul spongios și puțin trabeculat. În regiunea pre –
molarilor se găsește ocazional os cu densitate medie.
Pneumatizarea pronunțată a sinusurilor este unul din factorii esențiali care determina
ca oferta osoasă în zonele later ale maxilare să fie limitată.
Lățimea suficientă: lățimea crestei edentate în zona molarilor superiori este de regulă
suficientă, spre deosebire de cea a premolarilor unde creasta este mai îngustă.
Pierderea de înălțime a creste i edentate: consecința unei parrodontopatii sau a altor
procese patologice este o creastă cu înălțime redusă.
Corectarea înălțimii deficitare a crestei este rareori necesară, deoarece estetica în
această regiune este rar afectată, iar prin efectuarea unui sinus lift se poate obține un câștig
important de înălțime osoasă (1, 2, 3).
Resorbția în zona posterioară ma xilară cauzează o pierdere osoasă vestibulară
și reducerea înălțimii crestei alveolare. Înălțimea redusă a crestei osoase restante în acestă
zonă este determinată uneori de extracții cu pierdere de substanță, de procese patologice
extinse sau de o afecțiun e parodontală avansată ; dar cel mai frecvent dimensiunea redusă a
osului alveolar este datorată plonjării cavității sinusale. Pneumatizarea sinusului maxilar este
variabilă, limitând frecvent înălțimea osului în zona primilor premolari, dar se poate extin de și
de la procesul pterigoidian până în zona caninilor.
Maxilarul posterior este caracterizat prin prezența unei corticale osoase subțiri
și a unui os spongios trabecular foarte redus cantitativ, iar calitatea osului scade spre distal.

Datorită model ului centripet de resorbție a osului disnspre vestibular, poziția de
inserție a implantului va fi către palatinal. Acest lucru poate influența rapoartele
intermaxilare, precum și fonația. Maxilarul posterior este uțor de accesat dinspre mezio –
vestibularpen tru a evita perforarea sinusului maxilar , implanturile pot fi introduse cu o ușoară
angulație.(Sethi). Uneori pentru inserarea implanturilor în această zonă este necesară
efectuarea unei manevre de ridicare a planșeului sinusal (“sinus lift”), dar cu cond iția să existe
suficient os pentru obținerea unei stabilități primare satisfăcătoare (minim 7mm). Sinus lift se
poate efectua într -un timp, odată cu inserarea implantului sau în doi timpi , ceea ce va permite
aplicarea unor implanturi mai lungi în această zonă în care calitatea osului este slabă, iar
solicitările ocluzale sunt mari. O resorbție avansată a osului alveolar poate reprezenta eventual
o indicație pentru osteoplastie de adiție, dar din cauza distanței intermaxilare, înălțimea
osoasă care poate fi câștigată prin acest procedeu este limitată.
EVALUAREA SOLICITĂRILOR
Solicitările potențiale asupra implanturilor trebuie evaluate luând in considerare
diferiți factori:
 Abraziunea fețelor ocluzale
 Parafuncții
 Dentiția antagonistă
 Hipertrofia musculaturii masticatorii
 Obiceiuri alimentare
Este recomandat în cazul pacienților care prezintă solicitări parafuncționale, să se aibă
în vedere utilizarea unor implanturi cu dimensiuni mai mari în ceea ce privește diametrul și
lungimea. În continuare, trebuie anali zată suprafața și design -ul implantului. Aceste conside –
rente vor influența planificarea, secvența de tratament și tipul augumentării necesare (1,3,4).
Pentru inserarea implaturilor în regiunea maxilară posterioară este necesar să ținem
seama de următorii factori:

11
FORȚELE OCLUZALE
Forțele ocluzale în regiunea posterioară sunt mult mai mari decat în regiunea
anterioară, acest aspect trebuie avut în vedere în momentul în care se alege implatul care va fi
inserat în regiunea posterioară a maxilarului.
Suprafaț a pe care se descompun forțele de la nivelul molarilor este cu 200% mai mare
chiar decât cea de la nivelul premolarilor, acest fapt face ca solicitarea la nivelul osului alveo –
lar să fie mai mică. Din această cauză suprafața osoasă de susținere a implantul ui în această
zonă trebuie să fie mai mare decât în celelalte regiuni.
DIMENSIUNEA IMPLANTU LUI
Tratamentul prin implanturi trebuie să simuleze condițiile naturale existente la dinții
din regiunea posterioară a maxilarului. Prin diametrul implanturilor avem o metodă eficientă
de a crește suprafața crestei alveolare. Ideal subclasa B de implanturi nu este utilizată în reg i –
unea posterioară a maxilei. Un studiu retrospectiv pe o peroiadă de 12 ani (1982 – 1994) care
cuprinde un număr de 653 pacienți efectuat de Misch, a relevat evoluția nefavorabilă în cazul
a 14 implanturi. În cazul a 8 implanturi eșecul s -a datorat fracturii la nivelul colului implantu –
rilor cu diametre scăzute. De aceea sunt indicate implanturile cu diametre de minim 4 mm,
optim pentru regi unea molară fiind indicate cele cu diametru de 5 mm (2,5,6,7 ).

Figură 1: Aspecte dimensionale ale implanturilor dentare

Lungimea implanturilor este în concordanță cu diametrul, designul, forțele la care sunt
supuse și densitatea osoasă. Deoarece evoluția favorabilă în cazul implanturilor cu lungime
mai mică sau egală cu 10 mm este limitată, se recomandă utilizarea implantur ilor cu lungime
mai mare în această regiune. În general implanturile cu diametru de 4 mm trebuie să aibă cel
puțin 12 mm lungime când densitatea osoasă este redusă (D3); atunci când densitatea osoasă
este foarte scăzută (D4) este de preferat să inserăm imp lanturi cu 5 mm diametru și lungime
de cel puțin 12 mm (2).
NUMĂRUL IMPLANTURILOR
Este o metodă foarte bună pentru a scădea solicitarea la nivelul crestei alveolare. Ca
principiu general în această regiune este bine să inserăm un implant pentru fiecare din te lipsă.
Implanturile trebuie inserate într -o singură ședință pentru a reduce solicitarea la nivelul crestei
alveolare. Dacă forțele sunt crescute, se impune utilizarea a două implanturi pentru fiecare
molar.
DESIGNUL IMPLANTULUI
Forma implantului poate c rește suprafața de contact dintre acesta și osul alveolar. În
cazul în care folosim implant tip șurub, poate crește aria de contact al acestuia cu osul alveolar
între 30 – 200% comparativ cu un implant cilindric de aceeași dimensiune. Este mai dificil să
se insere implaturi tip șurub în osul cu densitate scăzută, dar acestea sunt de preferat în dauna
celor cilidrice. Implanturile tratate cu hidroxiapatită au rata de osteointegrare mai mare, de
aceea este indicat să folosim implanturile tratate în cazurile î n care densitatea osoasă este
scazută. (D3, D4) (1,2).
CONTRAINDICATIILE DE INSERARE A IMPLANTURILOR
ÎN REGIUNEA MAXILARĂ POSTERIOARĂ
Este important de știut faptul că rata de succes a implanturilor din regiunea posterioară
a maxilarului este mai mare în c azul în care pacientul prezintă implanturi sau dinți naturali în
regiunea anterioară. Este necesar să se aibă în vedere faptul că dacă există caninul pe hemiar –
cada respectivă, implanturile din regiunea molară au o rezistență mai mare în timp.
Ca regulă ge nerală, în protetică este contraindicat să se realizeze o lucrare conjunctă
când se constată lipsa caninului și a doi dinți adiacenți. De aceea, când caninul și premolarii
lipsesc, este contraindicată efectuarea unei lucrari protetice fixe.

13
Condiții patolo gice la nivelul cavității orale pot compromite în final sinus lift -ul sau
integrarea implanturilor inserate în grefele subantrale.
De aceea contraindicațiile de inserare a implanturilor în regiunea maxilară posterioară
sunt practic contraindicațiile genera le de inserare a implanturilor (2)
ACCIDENTE ȘI COMPLICAȚII ÎN ELEVAREA PODELEI SINUZALE
Ca în orice altă intervenție chirurgicală, selecția atentă a pacienților maximizează
șansa unui prognostic favorabil și rata de succes. Contraindicațiile absolute ale grefării
sinusu lui maxilar includ: sinuzita acută, rinita alergică, acutizarea unor sinuzite cronice, boli
siste-mice care interferează cu metabolismul osos, imunosupresia si prezenta unor neoplasme
la nivelul sinusului maxilar. În cazul prezenței unor ch isturi odontogenice, periapicale sau
radi-culare, în apropierea sinusului maxilar, acestea trebuie tratate înaintea grefării. Fumatul
este considerat atat o contraindicație relativă, cât si una absolută.

Figură 2: Aspecte ale elevarii podelei sinusale
Contraindicațiile relative ale grefării sinusului maxilar includ anumiți factori locali
care, necontrolați, pot să compromită rezultatul actului chirurgical. Prezența unui mucocel la
nivelul sinusului maxilar poate fi ignorată în general, deși unii chirurgi o consideră
contraindicație relativă (divergențele de opinie se referă la tratamentul efectuat anterior sau
simultan cu elevarea sinusului maxilar) (3,7).

COMPLICAȚII INTRAOPERATORII
Perforația mucoasei sinuzale.
Cea mai frecve ntă complicație a elevației sinuzale este ruperea și deschiderea mucope –
riostului sinuzal. Aceasta are mai multe cauze care include o situație preexistentă, ruperea în
timpul marcării voletului osos, o tentativă de ridicare a mucoperiostului. După ce se id entifică
ruperea sau perforarea se modifică tehnica de elevație sinuzală.

Figură 3: Aspecte ale perforarii mucoasei sinusale
O perforație sinuzală poate să determine o creștere a complicațiilor atât pe termen
scurt, cât și pe termen lung. Există o incidență mai mare de pătrundere a bacteriilor postopera –
tor în materialul grefei prin membrana ruptă, prin urmare, mucusul poate inv ada grefa și poate
afecta cantitatea de os formată (8).
Hemoragia.
În timpul intervenției se pot produce hemoragii care provin adesea de la nivelul vase –
lor sangvine din interiorul pereților osoși. Acestea pot fi oprite eventual de aplicarea de pre –
siune, sau se opresc de la sine în urma unei hemostaze naturale. În cazul hemoragiilor persis –
tente, se poate efectua o electrocauterizare, dacă ne putem asigura că prin aceasta nu se pro –
duce o perforare a mucoasei sinuzale (8.9).
Contaminarea.
Posibilitatea contaminării zonei de la nivelul unui proces patologic local trebuie
evaluată cu atenție. Existența unui exudat purulent de exemplu de la nivelul unui chist apical
necesită întreruperea intervenției, deoarece acesta sporește riscul de infectare a materialului de

15
augmentare. Un exudat nepurulent, ca de exemplu unul ce provine dintr -un mucocel permite
continuarea operației (10).
COMPLICAȚII POSTOPERATORII PRECOCE
Hemoragia
Instrucțiunile specifice pentru evitarea unei hemoragii reprezintă cea mai bună metodă
de prevenire a unei hemoragii postoperatorii. Aici este inclus managementul clinic al
pacienților cu risc crescut de sângerare determinat medicamentos sau prin afecțiuni generale.
Intraoral: ținerea sub control a pacientului și a stării sale de anxietate cauzata de inter –
ventie este esențială pentru a putea controla hemoragia. O hemoragie intraorală poate fi oprită
foarte eficient prin compresie exercitată în teritoriul hemoragiei.
Nazal: este posibilă producerea unei hemoragii nazale care se op rește cel mai bine prin
aplicarea de comprese reci, și reducerea presiunii sangvine în zona maxilarului prin mențin –
erea unei poziții verticale a acestuia.
În situația unei hemoragii persistente intraorale sau nazale se poate administra un anti –
fibrinoliti c, cum este acidul tramexamic, pe cale orala sau intravenoasă.
Infecția
Riscul de infecție trebuie minimizat prin utilizarea unei tehnici aseptic corespunza –
toare si prin eliminarea focarelor de infectii intraorale. În cazul unei infecții associate cu dure –
ri crescânde, tumefiere si eritem până la formarea de exudat, tratamentul trebuie instituit im –
ediat. Prescrierea unui alt antibiotic poate fi necesară, iar dacă infecția nu este sub control
după 14 zile, materialul de augmentare poate fi îndepartat (10,1 1).
Dehiscen ța pe linia de sutura
Este puțin frecventă în cazul acestei intervenții deoarece incizia pe coama crestei este
în gingia fixă și la cel puțin 5mm de fereastra de acces. Consecințele dehiscenței sunt vindeca –
rea întarziată, scurgerea grefei în cavitatea orală și creșterea riscului de infectare. Deoarece
există un risc mare de pierderea grefei prin linia de incizie este necesară readaptarea
țesuturilor prin intervenție chirurgicală suplimentară. Dacă dehiscența se produce doar pe

coama crestei la distanță de volet, se va lasa să granuleze secundar așa cum se practică în ma –
joritatea complicațiilor pe linia de incizie la implanturi (12).
COMPLICAȚII POSTOPERATORII ÎNTÂRZIATE
Complicațiile care survin între două s ăptămâni până la două luni după intervenția
chirurgicală sunt grupate sub denumirea de complicații postoperatorii întârziate.
O infecție care se însoțește cu tumefiere, dureri si eventual exudat trebuie tratată prin
prescrierea unui antibiotic eficient împ otriva germenilor aerobi si anaerobi
COMPLICAȚII POSTOPERATORII TARDIVE
Complicațiile care survin la mai mult de 6 luni după intervenția chirurgicală, sunt ob –
servate adesea în fazele ulterioare de tratament, sau puse pe seama acestora.
Lipsa formării de țesut osos nou.
O lipsă a formarii de țesut osos nou în teritoriul materialului de augmentare poate fi
descoperită în momentul inserării implantului și este indicată de existența materialului de
augmentare granular nemodificat, eliberat din lăcașul implant ar în timpul efectuarii osteoto –
miei. Absența unei formari de os nou este caracterizată prin prezența unei sângerări minime și
prin structura lăcașului implantar. Aceasta reprezintă însă o complicație foarte rară, cu
condiția ca materialele de augmentare s ă fie utilizate corect.
Pierderea implantului.
Poate fi cauzată de absența osteointegrarii sau lipsa formării de țesut osos nou. Pierde –
rea implantului este evident la aproximativ 12 luni după augmentare, în momentul intervenției
de descoperire a implantul ui. Dacă în cazul celorlalte implanturi se observă formarea de țesut
osos nou datorită osteointegrarii acestora, implantul în cauza poate fi inlocuit.
Înlocuirea nu trebuie efectuată în momentul îndepartarii implantului. In plus lăcasul
implantar nu trebui e chiuretat pentru a evita producerea unei comu nicări orosinuzale. Implan –
tul se inlocuieste într -o fază ulterioară de tratament, după ce a fost evaluată vindecarea
țesuturilor moi și dure unde a fost pierdut implantul. În situația pierderii tuturor impla nturilor
din zona augmentarii, se poate lua în considerare, ca diagnostic, deficient formării de țesut
osos nou în zonă

17
Fistula orosinuzală.
În urma pierderii implantului sau din cauza unei infecții, se poate produce o comuni –
care oroantrală care are drep t consecință formarea unui traiect fistulos. Închiderea acestei
comunicări se poate realiza numai în condițiile absenței unei infecții a cavitații sinuzale și
poate fi obținută prin intermediul unor multitudini de tehnici (12,13,14,15)
Sinuzita.
Sinuzita produsa in urma elevatiei podelei sinuzale este rară. Aceasta poate fi însă
consecinta unei complicații sau a utilizarii unei tehnici neadecvate.

Figură 4: Aspecte ale sinuzitei maxilare post elevatie podea sinusal ă
Un proces infectios la nivelul materialului augmentat poate cauza o infecție a cavitații
sinuzale, care se poate extinde la celelalte sinusuri frontale. Materialul granular care ajunge
prin perforație în cavitatea sinuzala poate reprezenta o cauza a unei infecții, acest material
poate bloca ostiumul cauzând o infecție dar si alte complicații
Reabilitarea crestei edentate din regiunea maxilară posterioară cu ajutorul implantur i –
lor dentare, reprezintă adesea o provocare pentru clinician, datorită disponib ilității osoase
subantrale, de multe ori insuficientă, rezultată din pneumatizarea sinusurilor maxilare și
rezorbția crestei alveolare. Dificultățile protezării la acest nivel țin de forțele pe care structur
ile protetice trebuie să le suporte pe de o part e, iar pe de altă parte țin de structurile anatomice
din vecinătate

Cunoașterea în detaliu a anatomiei regiunii posterioare a maxilarului este esențială
pentru managementul chirurgical în acest teritoriu. Densitatea osoasă din zona laterală maxi –
lară este frecvent diminuată, corticala fiind subțire, osul spongios și puțin trabeculat.
Pneumatizarea pronunțată a sinusurilor maxilare face ca oferta osoasă în această regiune să fie
limitată. Limita anterioară a sinusului maxilar este considerată fosa canină, î n cazul eden –
tațiilor localizate distal de aceasta trebuie obligatoriu să ținem cont de conformația acestuia.
Prin intermediul unui orificiu (ostium) situat în regiunea tractului nazal mijlociu și
care se termină la nivelul hiatusului semilunaris, sinusul maxilar comunică cu fosele nazale.
Această comunicare se află în mod normal deasupra nivelului până la care se face augmenta –
rea
Atrofia câmpului protetic care apare după extracția unităților dentare ca urmare a dis –
pariției solicitărilor funcționale, rid ică probleme în vederea protezării. Până nu demult, difi –
cultățile protezării zonei de sprijin maxilare, erau corelate cu inserția elementelor din vecină –
tatea câmpului protetic. Actualmente prin dezvoltarea tehnicilor de protezare pe implan turi,
dificult ățile protezării sunt corelate mai mult cu apropierea podelei sinuzale de coama crestei
alveolare edentate
Rezolvarea acestor cazuri clinice, se face prin elevarea podelei sinusului maxilar. Pro-
cedura implică crearea unei cavități subperiostale pe podeau a sinusului maxilar, elevarea po –
delei sinuzale și aplicarea unor biomateriale sau grefe. Există două căi de acces pentru sinus
lift:internă și externă. Calea externă permite augmentarea crestei alveolare pe o suprafață mai
mare și este folosită în atrofii le marcate, dar necesită un abord chirurgical mai larg (16). Calea
internă este mai puțin invazivă dar și suprafața pe care se realizează augmentarea este mai
mică (Tidwell 1992, Misch, 1987)
Underwood (1910), citat de Betts (1994), a publicat o descriere detaliată a anatomiei
sinusului maxilar, în care pentru prima dată a descris prezența septului antral, descriind varia –
te forme anatomice, ca dimensiune și formă .
Ca în orice altă intervenție chirurgicală, selecția atentă a pacienților maximizează
șansa unui prognostic favorabil și rata de succes. Contraindicațiile absolute ale grefării
sinusu lui maxilar includ: sinuzita acută, rinita alergică, acutizarea unor sinuzite cronice, boli
siste-mice care interferează cu metabolismul osos, imunosupresia si prez enta unor neoplasme
la nivelul sinusului maxilar. În cazul prezenței unor chisturi odontogenice, periapicale sau

19
radi-culare, în apropierea sinusului maxilar, acestea trebuie tratate înaintea grefării. Fumatul
este considerat atat o contraindicație relativ ă, cât si una absolută.
Contraindicațiile relative ale grefării sinusului maxilar includ anumiți factori locali
care, necontrolați, pot să compromită rezultatul actului chirurgical. Prezența unui mucocel la
nivelul sinusului maxilar poate fi ignorată în ge neral, deși unii chirurgi o consideră
contraindicație relativă (divergențele de opinie se referă la tratamentul efectuat anterior sau
simultan cu elevarea sinusului maxilar)

C. CONCLUZII

1. Alegerea implantului în zona dinților laterali trebuie să țină cont de o serie de
conditii, indeplin acord cu particularitatile anatomice ale zonei respective
maxilare posterioare.
2. Înlocuirea unui dinte din zona laterală a arcadei poate fi rezolvată terapeutic
prin mai multe metode punțile fixe, punțile de colaj și i mplanturile
unidentare. Dintre acestea singurul care conservă integritatea dinților
adiacenți este implantul dentar.
3. Un alt avantaj al folosirii implanturilor dentare îl reprezintă conservarea
osului alveolar care,în cazul adoptării altor metode terapeutic e, va suferi o
deteriorare continuă.
4. Implantul dentar oferă posibilitatea reproducerii anatomiei dintelui absent,
îndeplinind dezideratul estetic al protezării, iar în condițiile unei igiene
corecte și dispensarizare implantul poate avea longevitate remarcabilă.
5. Implanturile în zona posterioară a arcadei necesită o atetă examinare clinică
și radiologică cu scopul aprecierii ofertei osoase raportată la sinusul maxilar
și canalul alveolar inferior. Uneori sunt necesare proceduri chirurgicale
adjuvante p recum lifting sinusal și regenerare tisulară ghidată .

21

CAPITOLUL II. STUDII PRIVIND
EFICIENȚA STRATEGIILOR IMPLANTO –
PROTETICE IN TRATAMENTUL ZONEI
MAXILARE POSTERIOARE

1. INTRODUCERE. OBIECTIVE.SCOP

Implantul dentar reprezintă componenta de interfa ță între osul maxilar și piesa
protetică, împreună formează un complex de substitutie a organului dentar, alteori implantul
joacă rol în susținerea protezelor maxilo -faciale sau ancoră ortodontică. Rata de succes a
tratamentului implantar a fost raportată ca fiind intre 90 – 95% în ultimii 10 ani. Deși a
devenit tratmentul de elecție pentru multiple patologii implantul dentar reprezintă cea mai
mare provocare cu care medicii stomatologi se confruntă.
O serie de complicații cum ar fi sangerarea, infecția și durerea apar încă din etapa
timpurie. Rejectul implantar este destul de comun. Lipsa osteointegrării în timpul cicatrizării ,
infectarea țesuturilor periimplantare sunt cauzele pentru eșecul implantar.
Există puține contraindicații pentru plasarea implantel or dentare. Majoritatea țin de
factori ce impiedică buna coordonare a tratamentului iar altele de starea generală. Însă cei mai
mulți factori incriminați în eșecul implantar sunt cei aferenți, care țin de gazdă, de factorii
chirurgicali, de implantul denta r și piesa protetică.

Vârsta și sexul pacientului, obiceiurile vicoase, afecțiunile sistemice sunt factorii legați
de gazdă. Poziția de arc, calitatea și cantitatea osoasă țin de plasarea implantului. Stabilitatea
inițială, direcția implantului și îndemana rea operatorului vin sub factorii chirurgicali.
Suprafața implantului, lungimea și diametrul, macro și microstructura implantului,
suprastructura protetică, metoda de ancorare și schema oc luzală sunt factorii ce influențează
stabilitatea mecanică și succes ul pe termen lung.

23
2. MATERIAL ȘI METODĂ

În cadrul stagiilor de pregătire clinică am asistat la diagnosticarea și rezolvarea unei
sume de 71 de pacienți prin strategii implanto -protetice. Din acest lot de pacienți am selectat
drept lot reprezentativ o sumă de 52 de pacienți cu edentație maxilară laterală. (Diagrama 1)

Lotul de studiu este format din 24 de pacienți de sex masculin și 28 de pacienți de sex
feminin cu vârstă cuprinsă între 41 și 60 de ani ce provin din mediul urban și care s -au adresat
Clinicii de Implantologie Orală și Chirurgie Maxilo -facială. ( Diagrama 2)
Metoda a fost de supunere a lotului reprezentativ la algoritmul de investigare clinic și
paraclinic și de rezolvare prin strategii implanto -protetice. Evaluarea lotului reprezentativ a
fost efectuat de către trei persoane instruite prin examinarea radiografică și clinică a
pacienților cu implant la vizitele de despensarizare pe baza ratei de supraviețuire a implantului
dentar în funcție de lungimea si diametrul implantului dar și a calității oaselor maxilare.
Lot de studiu
36%
Lot reprezentativ
64% Inserția lotului reprezentativ în lotul de
studiu
Lot de studiu
Lot reprezentativ
Figură 5
Diagrama 1

Criteriile de excludere a pacienților din lotul de studiu au fost dezechilibrele
hormonale, pacienți cu bo li infecțioase cronice, pacienți tratați cu imunosupresoare, femei
gravide, pacienți cu afecțiuni parodontale severe.
Au fost înregistrați parametri precum numele, vârsta, sexul, lungimea implantului,
diametrul implantului, localizarea implantului și calit atea oaselor maxilare.

Total pacienți
65% Dintre care pacienți
de sex feminin
35% DISTRIBUȚIA PROCENTUALĂ A
LOTULUI DE STUDIU ÎN RAPORT
DE SEXUL PACIENTULUI
Total pacienți
Dintre care pacienți de sex feminin
Diagrama 2

25
3. REZULTATE
ALGORITM CLINIC DE INSERARE A IMPLANTELOR DENTARE IN
REGIUNEA MAXILARA POSTERIOARA
1. Pregătirea preoperatorie a constat în asanarea cavității orale, igienizare, clătiri
cu soluții de clorhexidină, administrarea medicației în cazul în care există
unele afecțiuni generale.
2. Anestezia. Pentru anestezie s -au utilizat anestezice locale cu efect prelungit,
eventual asociate cu un vasoconstrictor pentru reducerea sângerării și
potențarea efectului. Anestezia s-a efectuat prin infiltrație locală vestibular și
oral, mai rar loco -regional pentru a putea avea un control mai bun asupra
eventualelor accidente ( pachetul vasculo -nervos alveolar supero -posterior ).
3. Pentru o corectă plasare a implantului s -a realiza t anterior inter venției stenturi
(gutiere) de ghidaj confecționate pe model din acrilat transparent care se srijină
stabil pe dinții limitrofi, prevăzute cu un orificiu . S-au steriliz at înaintea
intervenției. (Figura 6)

Figură 6: Verificarea ghidului chirurgical
4. Incizia și decolarea. În majoritatea cazurilor s -a efectuat efectuiază o incizie pe
mijlocul crestei și incizii de descărcare mergând prin sulcusul dinților vecini,
având direcția spre fundul de sac vestibular. Inciziile interesează gingia și

periostul; s -au decol at lambourile pentru a excpune osul ce urmează a primi
implantul. În Se recomandă ca în situsurile care sunt mai mici de 7 mm să se
reflecteze papilele adiacente, dar în zonele mai mari de 8 mm se pote e vita
interesarea lor, păstrându -se astfel anatomia naturală, care odată pierdută se
poate reface foarte greu. ( Figura 7)
5. Trepanarea corticalei osoase. Se face la locul stabilit pentru imp lant cu ajutorul
unei freze sferice, la turație de 1000 -1500 turații pe minut sub răcire continuă,
pe o adâncime de 1 -2 mm, până la nivelul spongioasei osoase la osul cu
corticală subțire.
6. Frezajul de ghidaj. Se face folosind freza pilot cu diametrul de 2 mm în
direcția stabilită , folosind sau nu ghidajul chirurgical, pe direcția
corespunzătoare, la adâncimea stabilită după examenul radiologic. Se pot
folosi tije de verificare a adâncimii de forare; turația este de 800 -1000 turații
pe minut, sub răcire con tinuă.
7. Frezajul intermediar cu freze de calibru progresiv, indicat în special atunci
când creasta este subțire și există riscul fracturării corticalelor osoase sau când
osul este dur. Diametrul frezelor intermediare crește progresiv în funcție de
tipul de implant folosit. Profunzimea forajului trebuie să fie cu un mm mai
mare decât lungimea implantului.Din considerente de ordin estetic implantul
trebuie să fie plasat la minim 2 mm sub joncțiunea amelo -gingivală a dinților
Figură 7: Incizia cu bisturiu circular

27
adiacenți. Frezajul continuă până la ultima freză recomandată pentru
dimensiunea implantului ales.
8. Tarodajul lăcașului de inserție este recomandat în cazul implantelor șurub
aplicate în special în osul mai dur, unde se face tarodaj până la capăt. Dacă
osul este format dintr -o spongioasă ma i puțin densă , nu este obligatoriu să se
folosescă tarodaj, sau tarodajul se oprește la 2 mm de fundul alveolei
artificiale.
9. Înșurubarea implantelor autoforante. Se face în axul lăcașului creat,
înșurubându -se implantul până la capăt. O înșurubare prea ad âncă deplasează
bontul către palatinal și va influența ocluzia, iar o înșurubare mai superficială
compromite estetica și deplasează bontul spre vestibular.
10. Sutura plăgii cu fire fine neresorbabile sau resorbabile aplicându -se puncte de
sutură la distanță de 4 mm.
Rata de supraviețuire a implantului a fost evaluată pe baza lungimii,
diametru, situs implantar și calitatea osului după Misch și Judy.
Criterii de evaluarea a succesului implantar:
Criterii subiective:
– Funcție adecvată
– Absența disconfortului
– Convingerea pacienților că estetica, atitudinea emoțională și psihologică
este imbunătățită
Criterii obiective:
– Echilibrul ocluzal și dimensiune verticală adecvată
– Pierderea osoasă nu mai mare de o trime din înălțimea verticală a
implantului, lipsa simtomelor și stabilitate funcțională după 3 ani
– Inflamație gingivală vulnerabilă la tratament
– Mobilitate mai mică de 1 mm

– Absența simtomelor și a infecției asociate cu implantul dentar
– Absența deteriorării dinților adiacenți
– Absența paresteziei
Criteriu de succes
– Funcțional sub încărcare ocluzală după 3 ani.

Tabelul 1 arată că la evaluarea clinică și radiologică după 3 ani dintr -un total de 52 de
pacienți dintre care 28 de sex feminin rata de eșec maxim a fost de 5 din 18 posibile și au fost
observate la grupa de vârstă de peste 50 de ani ( 7 pacienți de sex masculin și 5 pacienți de
sex feminin).
La g rupa de vârstă 41 – 50 de ani ( 23 pacienți de sex feminin și 1 7 pacienți de sex
masculin ) au fost identificate un total de 5 implanturi din posibile 55. Testul Chi -pătrat indică
valoarea lui P nesemnificativă.
Graficul 1 arată că implanturile cu lungimea de 11,5 ( 4 implanturi din 50 posibile) au
eșuat, urmate fiind de implanturile cu lungime de 10 mm ( 2 din 16 posibile) cu o diferență
semnificativă. La implanturile cu lungime de 13 mm au fost înregistrate 4 eșecuri din posibile
7.
Numărul total al eșecurilor implantare
Tabel 1
Vârsta
pacienților Total pacienți Dintre care
femei Eșect
implantar
41 – 50 ani 40 pacienți 23 pacienți 5 cazuri
Peste 50 de ani 12 pacienti 5 pacienți 5 cazuri

29

Grafic 1
Graficul 2 arată că implanturile cu diametrul mai mare de 4,5 mm au înregistrat rata
cea mai mare de insucces 4 din posibile 6 implanturi urmate de implanturile cu diametru
<3,75 mm 4 din posibile 12. Implantele dentare cu diametru situat între 3,75 și 4,5 au
înregistrat o rată de 2 din posibile 55. Testul Chi -pătrat a arătat rezultate semnificative (P
<0,05).
Diagrama 3 arată că la maxilarul posterior poziția molarului 1 a avut insuficiență de
implantare de 3,3%, posterior maxilar pe poziția premolarului 2 a arătat 2,2%, iar pentru
premolarul 1 a arătat 2,1%. Diferența a fost semnificativă (P <0,05).
Diagrama 4 arată că osul de tip I a prezentat o insuficiență a implantului de 0,3%, tipul
II a prezentat 1,95%, tipul III a arătat 3%, iar tipul IV a arătat o rată de eșec de 0,8%.
Diferența a fost semn ificativă (P <0,05). 0102030405060
lungime 10 mm lungime 11,5 mm lungime 13 mmRata de succes implantar în funcție de lungimea
implantului
Total implanturi Eșec implantar

Grafic 2

Diagrama 3 0102030405060
Diametru <3,75 Diametru cuprins între 3,75 – 4,5 Diametru > 4,5Rata de succes a implantelor în regiunea posterioară
maxilară în raport de diametrul implantului
Total implanturi Eșec implantar
3,3 %
2,2 % 2,1 % RATA DE EȘEC IMPLANTAR ÎN
RAPORT DE POZIȚIA
IMPLANTULUI PE ARCADĂ
Molarul 1
Premolarul 2
Premolarul 1

31

Diagrama 4

0,5%
1,95 %
3% 0,8% RATA DE EȘEC IMPLANTAR ÎN
RAPORT DE DENSITATEA
OSOASĂ
Tip I
Tip II
Tip III
Tip IV

4. DISCUȚII
Capitalul osos insuficient în special în zona posterioară maxilară necesita aplicarea
unor tehnici de augmentare a spațiului potențial implantar prin utilizarea grefe lor osoase
prelevate din situs donor intraoral, grefe alogene sau xenografe care urmăresc regenerarea
tisulară ghidată în vederea creării unor condiții beneficice și asigurarea stabilității primare
implantare. (17)
Utilizarea regenerarii osoase ghidate pentru corectarea defectelor osoase și creșterea
dimensiunii osoase în special în s ens vestibulo -oral sau vertical este mai greu de realizat și
impredictibilă. Tehnic a de augmentare a crestei se practic ă frecvent odată cu plasarea
implanturilor pentru a corecta micile dehiscențe și fenestrații adiacente implantului.
În afară de materi alul pentru grefă se folosesc membrane resorbabile sau de titan fixate
cu șuruburi /ținte pentru a menține spațiul creat. În cazul membranelor de titan , acestea vor fi
îndepărtate printr -o nouă intervenție după 3 -6 luni. În cazul defectelor mai mari, regen erarea
osoasă ghidată se efectue ază cu 6 luni înaintea aplicării implantului. (Figura 8,9)

Procedura de lifting sinusal pentru augmentarea în sens vertical a spațiului potențial
implantar s -a efectuat concomitent cu procedura de implantare atunci când a existat un
potențial osos vertical mai mare de 5 mm sau într -o ședință precedentă atunci câ nd nu erau
îndeplinite condițiile minimale.
Pentru adiția subantrală s -a utilizat osul spongios în cazul în care pereții sinusului erau
subțiri și capitalul necesar de elevat al mucoasei depășea 5 mm. Grefa subantrală conform
Gănuță poate avea 5-20 mm în profunzime și de 5 – 25 mm în înălțime.
Figură 9: Augmentare suportului osos
Figură 8: Membrana care acopera materialul de comblaj fixate cu suruburi

33
În unele situații implantul a fost inserat în aceeași ședință cu elevarea mucoasei
sinusale iar materialul de comblaj a fost amestecat cu produs sangvin prelevat de la pacient,
condensat.
Au existat avantaje în cazul acestor pacienți dintre care amintim reducerea perioadei
lungi de vindecare postextracțională, urmată apoi de perioada de osteaointegrare a implantului
și conservarea dimensiunii osului alveolar.
Pentru a putea aplica această tehnică s -au respectat următo arele deziderate:
– să nu existe procese infecțioase periapicale întinse sau acute
– să nu existe pungi parodontale active cu secreție purulentă
– în caz de dinți fracturați să nu existe pierderi importante ale tăbliei vestibulare
– să existe o înălțime su ficientă a osului interdentar
– conturul țesuturilor moi care înconjoară dintele irecuperabil trebuie să prezinte un
aspect acceptabil pentru viitoarea restaurare protetică.
– posibilitatea efectuării unei extracții atraumatice cu minim de pierdere osoasă

În inserarea implantelor dentare au fost respectate următoarele etape:
1. Extracția dintelui compromis cu conservarea pereților osoși alveolari, urmată de
chiuretarea cu atenție a țesuturilor de granulație și a țesutului parodontal inflamat. Pentru
dinții pluriradiculari s -a efectuat separare radiculară pentru conservarea osului interradicular;
2. Pregătirea lăcașului implantar
Poziția de implantare s-a ales prin proiectarea punctului unde este necesar să se afle
poziția finală a implantului, fără perforarea corticalei osoase vestibulară sau orală și fără
lezarea rădăcinilor dinților vecini. Orientarea/înclinarea implantului s -a stabilit la 1/3 din
înălțimea alveolei dinspre apexul radicular. (Sethi)
Pregătirea chirurgicală s-a realizat cu o fr eză sferică pentru stabilirea punctului central
al osteotomiei, verificându -se permanent angulația cu ajutorul indicatorilor standard.
Preapararea situsurilor s -a efectuat apical de nivelul alveolei pentru a asigura implantului
stabilitate și osteointegrare. Alternativ, s-a mai utilizat o freză pilot iar apoi î n funcție de
densitatea osului s-a lărgit diametrul osteotomiei până la o freză echivalentă cu diametrul
implantulu i.

Figură 10: Aspecte ale implantarii imediate

Inserarea implantului s -a efectuat prin mișcări blânde, iar poziția capului implantului
trebui a să fie mai adâncă în os decât la implanturile în doi timpi chirurgicali (2-3 mm), lu ând
în calcul și resorbția osului alveolar postextracțional. Nivelul implantului trebuie să fie la 4 -5
mm de joncțiunea amelo -dentinară a dinților adiacenți, și la 4 mm sub gingie.

35
Ideal, ar trebui să fie 4 -5 mm de țesut alveolar apical de alveolă pentru a asigura o
stabilitate primară a implantului; din păcate , în zona dinților laterali maxilari înălțimea osului
apical de alveolă poate fi redusă din cauza sinusului maxilar. În aceste condiții devine
necesară utilizarea pereților alveolari pentru stabilita te primară și folosirea unui implant cu
diametru mai mare și cu filet mare și adânc.

Figură 11: Implantare imediata cu aplicare de bio os si membran ă
Închiderea plăgii s-a realizat prin lambouri pediculate vascularizate palatinal , lambouri
deplasate coronar prin translarea gingiei fixe vestibulare pentru închiderea plagii sau acolo
unde a fost necesar s -au aplicat grefe libere nevascularizate.
La pacienții la care s -au aplicat implanturi unidentare nu a fost obligatorie încărcarea
protetică imediată a implantului, chiar a fost de preferat așteptarea timpului de osteointegrare
care a variat între 3-6 luni.
Au fost situații când dintele absent premolarul 1 superior vizibil în fonație a fost
protezat provizoriu utilizând o metodă conservatoare și anume sârmă torsadată, asemănătoare
celei folosite în ortodonție pe care se realizează un dinte din compozit sau acrilat asemănător
celui absent și colată cu materiale compozite pe fețele palatinale sau linguale ale dinților
vecin i. În acest caz reconstituirea provizorie nu a avut încărcătură ocluzală. Am utilizat și
tehnica Ribbond care înlocuiește sărma ortodontică cu pivoți de fibră de sticlă.
În etapa a II a chirurgicală și anume decapușonarea implantelor s -au efectuat
radiog rafii retrodentoalveolare pentru aprecierea calității osteointegrării. În cazul reușitei
implantării , implantul trebuia să se găsească într -o zonă densă , radioopacă de os alveolar.
S-au efectuat anestezii plexale vestibulare și orale și identificarea situsului implantar
cu ajutorul sondei parodontale .

În unele cazuri decapușonarea s -a realizat cu bisturiu circular însă ân alte cazuri s -au
realizat mici incizii perpendiculare pe centrul surubului obturator după care s -a îndepărtat
mucoasa în conturul imp lantului. S -au aplicat fie cape de cicatrizare fie cape de amprentare.
Pentru cicatrizarea țesutului epiterial s -a oferit un timp de 14 -21 de zile în funcție de
amploarea intervenției. (Figura 12)
În etapa protetică s -au înregistrat amprente prin tehnica o pen tray cu ajutorul
siliconilor de adție sau a polivinilsiloxanilor. Pentru asta s -au confecționat portamprente
individuale pe un model preliminar . (Figura 13)

Figură 12 : Montare bonturi de transfer pentru amprentare open tray și solidarizarea acestora

Figură 13: Aspectul amprentei prin tehnica open tray
Etape clinice și de laborator
În amprenta uscată și izolată, la nivelul sulcusului s -a turnat masca gingivală care să
reproducă pe model grosimea țesuturilor moi, după care s -a turnat modelul din ghips extradur.
Modelul de lucru și modelul antagonist s -au mont at în articulatoare total programabile
conform înr egistrărilor ocluzale efectuate an terior.

37

Figură 14: Proba machetei în ceară cu dinți

Figură 15: Aspect final
Prelucrarea bontului protetic s-a realizat cu ajutorul paralelografului, realizarea
pragului care trebui a să aibă o lățime de aproximativ 1 mm și să se situieze în zona laterală
juxtagingival, sau chiar în zonele puțin vizibile chiar supragingival. În cazul premolarilor 1
maxilari, aflați într -o zonă estetică , pragul s -a plasa t subgingival.

Figură 16: Pregătirea abutmenturilor pe model

Figură 17: Verificarea axului de inserție a lucrării protetice pe implanturi prin înșurubare

În cazul coroanelor pe implant prin înșurubare s -au folos it șuruburi calcinabile care s –
au prelucr at și pe care s -a realizat macheta structurii metalice a viitoarei lucrări protetice.
(Figura 16,17)
Cimentarea provizorie a coroanei în cavitatea orală s-a realizat cu ajutorul
cimenturilor fără eugenol (ex. Temp Bo nd, Kerr). În cazul coroanelor prin înșu rubare s -a
aplicat șurubul și materialul compozit, modelat în ocluzie.
Pentru înlocuirea unui premolar maxilar cu diametrul cervical de 5 mm s -a apreciat un
diametru al coroanei de 7 mm. Pentru a obține acest lucru dimensiunea mezio -distală a
spațiului ede ntat trebuia să fie de 8 mm la nivelul premolarilor. Dacă dimensiunea e ra mai
mică de 8 mm, n emaiexistând spațiu suficient pentru corecta conformare a papilelor sau
pentru realizarea punctului de contact optim de igienizare. Dacă spațiul e ra prea mare fie
rezulta un contur inestetic rămân ând spațiu suplimentar care va duce la retenție alimentară. (
Figura 18 )

39

Figură 18: Aspecte ale implantarii PM1 maxilar
In situatia clinica d e înlocuire a unui molar prin utilizarea implanturilor dentare, există
mai multe variante în funcție de dimensiunea spațiului disponibil , care poate varia între 8 și
14 mm în funcție de diametrul mezio -distal al molarului 1 și de distanța pe care a migrat
molarul 2. ( Figura 19 )

Figură 19: Aspecte schematice ale pozitionarii implantelor la nivel molar 1 superior
In cazul existentei unui spațiu de 13 mm și utilizarea unui implant de 4 mm apare un
cantilever de 4 mm de fiecare parte a coroanei, ceea ce va amplifica forțele ocluzale în acestă
regiune (mai ales dacă există parafuncții) și va duce la pierdere osoasă, deșurubarea bontului
și pierderea implantului. Rangert et al. Au arătat că aplicarea unui singur implant într -un
spațiu mare pentru molar duce la o supraîn cărcare a implantului, iar resorbția osoasă care
apare precede fractura implantului. Atunci când se aplică 2 implanturi suprafața totală de
suport este mai mare decât în cazul aplicării unui singur implant cu dimensiune mai mare,
ceea ce reprezintă o soluț ie mai viabilă.

Dacă dimensiunea mezio -distală a dintelui absent era între 8 -11 mm, iar lățimea
crestei era mai mare de 6,5 mm, se p utea aplica un singur implant de 5 sau 6 mm. (Misch).
Langer recomandă aplicarea unui singur implant acolo unde există un os de calitate inferioră
sau pentru înlocuirea imediată a unor implanturi. În plus, forțele sunt mai mari în regiunea
posterioară, iar str esul alveolar este redus mai eficient prin creșterea diametrului implantului
decât prin lungime . Prin creșterea diametrului implantului de la 3,75 mm la 6 mm se produce
o reducere a forței de solicitare funcționale cu 33%.
Atunci când se aplică 2 implant uri într -un spațiu mai mare de 13 mm, diametrul ideal
al implantelor se calculează scăzând 4,5 mm (1,5 mm pentru fiecare dinte pentru țesuturile
moi și riscul chirurgical și 1,5 mm între implanturi) divizate la 2.
Când există un spațiu pentru molar de 11 -13 mm se p utea aplica un singur implant de
5 mm, dar el prezintă dezavantajul de cantilever de până la 5 mm de fiecare parte a coroanei.
Cu toate acestea două implanturi prezintă un mare risc chirurgical, protetic și de igienizare. În
acest scop era necesa ră obținerea de spațiu suplimentar (minim 13 mm) prin:
1)coronoplastia dinților adiacenți, câștigând până la 0,5 mm de la fiecare dinte;
2) tratament ortodontic pentru a realiza în special uprighting -ul molarului înclinat;
3) aplicarea a 2 implanturi, dar nu pe mijlocul crestei , ci în diagonală, unul vestibular
și celălalt lingual, ceea ce va permite mărirea spațiului cu până la 1 mm.
După Buse și Bragger, în mod ideal trebuie să existe un spațiu de 5 mm între centrul
implantului și regiunea cervicală a dinților naturali adiacenți.
Dacă spațiul este insuficient , cel mai frecvent prin înclinarea mezială a dintelui distal,
este necesară o fază preimpantară de tratament ortodontic care să producă uprightingul
molarului, rede schiderea spațiului, contribuind astfel și la realizarea unui punct de contact
corect, funcțional între dintele adiacent și viitoarea reconstituire protetică.
Distanța mezio -distală dintre implant și rădăcinile dinților adiacenți trebuie să fie de
minim 1 ,5 mm . Dacă acestă distanță este mai mică de 1,5 mm, pierderea de os crestal pe
implant duce la apariția unui defect orizontal între implant și dinte.

41
În sens vestibulo -oral grosimea osului alveolar care înconjură implantul trebuie să fie
de minim 1 mm pen tru a asigura stabilitatea implantului și susținerea țesuturilor parodontale.
Pentru a respecta acestă condiție, dimensiunea implantului ar trebuin să fie cu minim 2 mm
mai mică decât lățimea crestei alveolare. Dacă la țimea crestei este de 6 mm și peste s e poate
aplica u n implant endoosos standard de 4,1 mm; dacă lățimea crestei este 5 -6 mm, sunt
indicate implanturile de 3,3 mm, iar dacă creasta este mai îngustă de 4,5 mm se folosesc
tehnici de augmentare osoasă cu membrană.
Lungimea implantului nu trebui e să fie mai mare decât lungimea rădăcinii pe care o
înlocuiește, preferându -se chiar o dimensiune cu 2 mm mai scurtă. Limita minimă a ofertei
osoase în înălțime pentru ca implantul să aibă succes este de 10 mm. (Branemark). Astăzi se
consideră că pentru i mplantarea unui implant de 10 mm, trebuie să existe o ofertă osoasă de
minim 12 mm. Minimul de 10 mm este valabilă pentru majoritatea implanturilor endoosoase.
Această dimensiune poate fi crescută, dacă este posibil acolo unde există un os poros.
În zonele cu o ofertă osoasă redusă se preferă alegerea unui implant a cărui suprafață a
fost tratată pentru a crește suprafața de contact și pentru a îmbunătăți calitatea osteointegrării.
(Becker).
Alegerea lungimii implantului depinde de dimensiunea spațiului pro tetic în plan
verical. Un implant prea scurt care trebuie să susțină o coroană prea lungă, va duce la apariția
unei pârghii care va destabiliza implantului. De asemenea , dacă spațiul protetic existent este
mai mic de 6 -7 mm, se vor aplica una din metodele enunțate mai sus de creare de spațiu și în
aceste condiții se preferă coroanele prin înșurubare.
Coroanele prin înșurubare sunt indicate atunci când există odistanță interocluzală
mică, sau când umărul implantului este plasat foarte adânc ceea ce nu ar p ermite curățarea
cimentului. Șurubul trebuie să fie plasat în centrul coroanei și la o adâncime care să permită
un strat suficient de gros de compozit ocluzal.

Figură 20: Coroana pe implant fixate prin insurubare
Poziționarea verticală a capului implanta r ar trebui calculată astfel încât să existe o
distanță de 2 -3 mm între acesta și joncțiunea amelo -cementară a dinților adiacenți deoarece ea
permite de obicei trecerea lină a profilului restaurării de la un implant cu diametru mediu (4
mm) spre un contur sau dimensiuni coronare naturale ale dinților. În zona laterală , acolo unde
oferta osoasă deja este limitată, se permite o poziționare mai spre ocluzal a capului implantar ;
există riscul ca stâlpul implantar să devină vizibil, dar aici primează mai puțin principiul
estetic, și mai mult cel funcțional și igienic.
Necroza osoasă, periimplantita, trauma chirurgicală, pierderea stabilității implantare
inițiale și încărcarea ocluzală precoce pot duce la apariția eșecului terapeutic timpuriu.
În studiul de față au fost evaluți diverși factori care afectează rata de supraviețuire a
implantelor dentare. S -a constatat că eșecul terapeutic a fost asociat cu factori precum vârsta
pacientului cu predilecție grupul cu vârste cuprinse între 50 – 60 de ani și chiar peste. S-a
observat deci o creștere a ratei de eșec o dată cu înaintarea în vârstă a pacienților.
De asemeni s -a constat că în majoritatea cazurilor a existat necesitatea inserării unor
implanturi cu o lungime de 11,5 însă a existat o rată cr escută a eșecului implantar în cazul
lungimilor implantare mai mici sau mai mari. Acest lucru este similar cu rezultatele lui
Albrektsson et al. (4) Cu toate acestea, Esposito a arătat că eșecurile maxime au fost observate
în implanturi cu lungimea cuprins ă între 10 și 11,5 mm. (6) Misch în studiul său a arătat că
implanturile <10 mm au avut rate de succes mai mici (7% -25%) decât implanturile mai lungi
de 10 mm. (18)
În studiul de față, a fost observată o insuficiență maximă a implanturilor la implanturi
cu diametrul > 4,5 mm , urmate de implanturi cu diametrul <3,75 mm și implanturi cu
diametrul de 3,75 -4,5 mm. Acest lucru este în concordanță cu rezultatele lui Shirota et al.
(19,20)

43
În studiul de față, inserția implantelor pe poziția molarului 1 maxilar a arătat un eșec
al implanturilor de 3,3%, poziția premolarului 2 a relevat 2,2%, poziția premolarului 1 a arătat
2,1% .
S-a observat că osul de tip I a prezentat o insuficiență a implantului de 0,3%, tipul II a
prezentat 1,95%, tipul III a arătat 3%, iar tip ul IV a arătat o rată de esec de 0,8%. Tipul I este
cel mai bun os cu rata maximă de supraviețuire a implantului .
Renouard în 2006 a realizat o revizuire structurată bazată pe baza de date Medline în
perioada 1990 -2005 (53 studii) pentru a evalua relația d intre ratele de supraviețuire a
implantului și lungimea și diametrul acestora. Au fost înregistrate studii relevante privind
următorii factori:
(i) lungimea și diametrul implantului,
(ii) rata de supraviețuire a implantului
(iii) criteriile de eșec al implantului plasate în locurile vindecate.
El a concluzionat creșterea insuficienței implantului în asociere cu un implant mai
scurt și diametru mai mare datorită densității slabe a osului ; totuși, implantul scurt sau l ung
poate fi inserat într-un pat osos nefavorabil, cum ar fi densitatea os cu densitate scăzută .(27)
Borie și colab. în articolul de revizuire a concluzionat că lungimea, diametrul și
legătura fiecărui implant au un grad de influență în biomecanica osoasă. De asemenea , au
afirmat că, în ciuda influenței diametrelor și lungimii implantului, stresul ar trebui să rămână
în limitele fiziologice pentru a evita suprasolicitarea patologică, resorbția osoasă și riscul
consecvent pentru succesul pe termen lung al implantului .(28)
Arsalanloo și colab. a afirmat că implanturile mai scurte pot fi folosite ca adjuvant la o
perioadă mai lungă în cazul grefării osoase (29,30). Busenlechner și colab. a declarat că
fumatul și condițiile parodontale dublează rata de eșec al implantului (31). Bataineh și Al –
Dakes au sugerat că , creșterea lungimii implantului îmbunătățește stabilitatea implantului,
chiar și cu o calitate slabă a oaselor. (32) Abraham și colab. a constatat tensiuni compresive și
tensionale mai mici în osul perimpla ntar în modelul RP comparativ cu modelul NP .
(33)Topkaya și colab. a concluzionat că lungimea și diametrul implantului sunt importante în

succesul său. De asemenea, au afirmat că pierderea osului alveolar la nivelul coletului a
scăzut rata de succes (34) Wang și colab. a declarat că sunt necesare țesuturi moi și tari
adecvate pentru vindecarea implanturilor (35). Diametrul implantului îngust suportă stres mai
mare și rată de eșec mai mare decât diametrul implantului mai mare. (36,37,38)

45

5. CONCLUZII
In ultimele decenii modernizarea stomatologiei a facut ca implantologia orală să se
dezvolte pe scară largă , datorită ratei mari de succes câ t si a satisf acției pacienților. Implantele
dentare vin in ajutorul practicienilor prin reoptimizarea breșelor edentate cu rest abilirea
funcțiilor sistemului stomatognat.
În vederea obținerii acestor beneficii , este necesar efectuarea unui examen clinic
complet structurat cu evaluare paraclinică amanunțită, pe un diagnostic corect si complet a
disfuncției sistemului stomatognat s i un proiect terapeutic complex care să asigure
managementul afecțiunii prin furnizarea de informații precise si fiabile.
Stomatologia modernă oferă metode variate de protezare a breșelor edentate datorită
prognosticului favorabil al strategiilor implanto -chirurgicale de reabilitare orală complexă față
de metodele terapeutice convenționale, astfel implantele dentare reprezentând soluția ideală.
Pierderea dinților si consecinț ele ei au pus mari pro bleme medicale in randul
pacienț ilor, astfel tratamentul implantar face posibilă inlocuirea dinților pierduț i.
Dincolo de inlocuirea dinților pierduți, preocuparile estetice accelerează imbunatațirea
largă a implantologiei orale si redă pacienților beneficiul stilului de viață modern.
Implantologia este la înd emâna oricarui medic stomatolog în a satisface așteptarile și
nevoile pacienților. Pentru fiecare etapă din tratamentul implantologic medicul dispune de
utilizarea tehnicilor si metodelor radiologice in vederea diagnosticului cît si ierarhizarea
terapeutic ă.
Tratamentul implantar a devenit un standard in reabilitarea pacientilor edentati.
Lucrarea de fata isi doreste o revizuire a criteriilor de succes pentru implanturi printr -o
viqiune clinico -radiologica asupra parametrilor si factorilor co -depedenti. Pan a nu de mult
lipsa mobilitatii implantului si lipsa radiotransparentei reprezentau singurele criterii de
evaluare a succesului implantar, dar in prezent inclusiv nivelul atasmentului gingival, co –

existenta conditiilor medicale, fumatul si diametrul implan tului joaca un rol impportant in
evaluarea succesului implantar inclusiv markeri genetici si imunologici au fost identificati.
Cristerii de succes pentru implantele endoosoase au fost propuse de multipli autori .
Un raport publicat de catre Albrektsson si colab. Este utilizat astazi in acest scop. Chiar si asa
nu este considerata pierderea inaltimii crestei alveolare un indicator in primul an al succesului
implantar. Mai mult decat studiile privind rata de succes se adreseaza unor loturi de studii si
nu a unor implanturi individuale .
Progresul tehnologic din domeniul medicinii dentare a revoluționat utilizarea
implantelor dentare, astfel tratamentul edentației poate fi asigurat prin strategii
implanto -protetice cu succes. Deși există o creștere a necesităț ii terapiei implantare,
eșecul terapeutic este încă prezent în statistici.
S-a observat din studiul nostru că rata de eșec mai mare este asociată cu implanturi cu
diametru mai mic sau mai mare, dar succesul mai mare poate fi găsit cu o lungime mărită.
Succ esul depinde, de asemenea, de calitatea de operatori și de înălțimea și calitatea osului
disponibile. Prin urmare, selectarea atentă a cazului și absența condițiilor sistemice ajută la
îmbunătățirea ratei de supraviețuire a implanturilor.

47
Bibliografie
1. Misch CE, Chiapasco M, Jensen OT: Indications for and clasifications of sinus bone
grafts. In Jensen OT, editor: The sinus bone grafts, ed 2, Chicago, 2006.
2. Yildirim, M. , Spiekermann, H. , Handt, S. & Edelhoff, D. Maxillary sinus
augmentation with the xenograft Bio – Oss and autogenous intraoral bone for qualitative
improvement of the implant site: a histologic and histomorphometric clinical study in
humans. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 16, 2001. 23 -33.
3. Palma VC, Magro O, de Oliveira JA: Bone reformation and implant integration
following maxillary sinus membrane elevation:an experimantal study in primates, Clin
Implant Dent Relat Res 2006, 8: 11 -24.
4. Reinert S, Lonig S, Bremerich A et al: Stability of bone grafting and pacemen t of
implants in the severely atrophic maxilla, Br J Oral maxillofac Surg 2003, 41:249 -255.
5. Wiltfang J, Schultze S, Nkenke: Onlay augmentation versus sinus lift procedure in the
treatment of the severely resorbed maxilla : av 5 -year comparative longitudina l study , Int
J Oral Maxillofac Surg. 2005, 34: 885 -889.
6. Mangano C, Bartolucci EG, Mazzocco C: A new porous hidroxyapatite for promotion
of bone regeneration in maxillary sinus augmentation: Clinical study in humans, Int J
Maxillofac Implants 2003, 18: 23 -30.
7. Mazor Z, Peleg M, Garg AK: The use of Hidroxyapatite bone cement for sinus floor
augmentation with simultaneous implant placement in the atrophic maxilla: a report of 10
cases, J Periodontol. 2007, 71: 1187 -1194.
8. Doud Galli SK, Lebowitz RA, Giacchi RJ, Glickman R, Jacobs JB. Chronic sinusitis
complicating sinus lift surgery. Am J Rhinol. 2001;15:181 -186.
9. Timmenga NM, Raghoebar GM, van Weissenbruch R, Vissink A. Maxillary sinusitis
after augmentation of the maxillary sinus floor: a report of 2 cases. J Oral Maxillofac
Surg. 2001;59:200 -204

10. Misch CE: Maxilary sinus anatomy, pathology and graft surgery. In: Misch CE, editor:
Contemporary Implant Dentistry, Third Edition, Mosby Elsevier, Missouri, USA, 2008,
905974.
11. Timmenga NM, Raghoebar GM, Liem RSB, van Weissenbruch R, Manson WL,
Vissink A. Effects of maxillary sinus floor elevation surgery on maxillary sinus
physiology. Eur J Oral Sci. 2003;111:189 -197
12. Tidwell, J.K., P.A. Blijdorp, P.J. Stoelinga, J. B. Brouns, S. Hinderk :Composite
grafting o f the maxil ary sinus for placement of endosteal implants. Int. J. Oral Maxillofac.
Surg.21(1992) 204-205
13. Betts,N.J, M. Miloro :Modification of the sinus lift procedure for septa in the maxilary
antrumJ.Oral Maxillofac.Surg.52(1994) 323 -333
14. Kasabah S, Kruk J, Simunek A , Lecaro MC. Can we predict maxiller sinus mucosa
perfora tion? Acta Med. 2003;46:19 -23..
15. Chanavaz,M :Maxillary sinus:anatomy, physilogy, surgery, and bone grafting related to
implantology -eleven years of surgical experience(1979 -1990).J. Maxillofac.
Surg.1 6(1990) 199 209
16. Jensen OT, Shulman LB, Block MS, Iacono VJ. Report of the Sinus Consensus
Confrence of 1996. Int J Oral Maxillofac Implants 1998: 13(suppl) 11 -45.
17. Del Fabbro M, Rosano G, Taschieri S. Implant survival rates after sinus
augmentation.Eur J Oral Sci. 2008 Dec;116(6):497 -506.
18. Artzi, Z. , Nemcovsky, C. , Tal, H. & Dayan, D. Histopathological morphometric
evaluation of 2 different hydroxyapatite – bone derivative sinus augmentation procedures:
a comparative study in humans. Journal of Periodontology, 72, p. 911 -920, 2001
19. Tricio J, Laohapand P, van Steenberghe D, Quirynen M, Naert I. Mechanical state
assessment of the implant -bone continuum: A better understanding of the Periotest method.
Int J Oral Maxillofac Implants. 1995;10:43 –9. [P ubMed] [Google Scholar]
20. Buser D, Mericske -Stern R, Bernard JP, Behneke A, Behneke N, Hirt HP, et al. Long -term
evaluation of non -submerged ITI implants. Part 1: 8 -year life table analysis of a prospective
multi -center study with 2359 implants. Clin Oral Im plants Res. 1997;8:161 –72. [PubMed]
[Google Scholar]
21. Tonetti MS, Schmid J. Pathogenesis of implant failures. Periodontol. 2000;1994(4):127 –38.

49
[PubMed] [Google Scholar]
22. Albrektsson T, Brånemark PI, Hansson HA, Lindström J. Osseointegrated titanium implan ts.
Requirements for ensuring a long -lasting, direct bone -to-implant anchorage in man. Acta
Orthop Scand. 1981;52:155 –70. [PubMed] [Google Scholar]
23. Kim SH, Kim SJ, Lee KW, Han DH. The effects of local factorson the survival rate of dental
implants: A 19 ye ar retrospective study. J Korean Acad Prosthodont. 2010;48:28 –40. [Google
Scholar]
24. Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Thomsen P, Worthington HV. A 5 -year follow -up
comparative analysis of the efficacy of various osseointegrated dental implant systems: A
systematic review of randomized controlled clinical trials. Int J Oral Maxillofac Implants.
2005;20:557 –68. [PubMed] [Google Scholar]
25. Misch CE. Short dental implants: A literature review and rationale for use. Dent Today.
2005;24:64 –6.68. [PubMed] [Goog le Scholar]
26. Shirota T, Ohno K, Suzuki K, Michi K. The effect of aging on the healing of hydroxylapatite
implants. J Oral Maxillofac Surg. 1993;51:51 –6. [PubMed] [Google Scholar]
27. Renouard F, Nisand D. Impact of implant length and diameter on survival rates. Clin Oral
Implants Res. 2006;17(Suppl 2):35 –51. [PubMed] [Google Scholar]
28. Borie E, Orsi IA, de Araujo CP. The influence of the connection, length and diameter of an
implant on bone biomechanics. Acta Odontol Scand. 2015;73:321 –9. [PubMed] [Google
Scholar ]
29. Arsalanloo Z, Telchi R, Osgouie KG. Optimum selection of the dental implants according to
length and diameter parameters by FE Method in the anterior position. Int J Biosci Biochem
Bioinform. 2014;4:265 –9. [Google Scholar]
30. Busenlechner D, Fürhauser R, Ha as R, Watzek G, Mailath G, Pommer B, et al. Long -term
implant success at the academy for oral implantology: 8 -year follow -up and risk factor
analysis. J Periodontal Implant Sci. 2014;44:102 –8. [PMC free article] [PubMed] [Google
Scholar]
31. Bataineh AB, Al -Dakes AM. The influence of length of implant on primary stability: An in
vitro study using resonance frequency analysis. J Clin Exp Dent. 2017;9:e1 –6. [PMC free
article] [PubMed] [Google Scholar]
32. Yeșildal R, Karabudak F, Bayındır F, Zamanlou H, Yildirim MP, Saǧsöz NP et al. Effect of
implant diameter and length on stress distribution for titanium and zirconia implants by using
finite element analysis (FEA) Open Access Libr J. 2015;2:1 –7. [Google Scholar]
33. Abraham HM, Philip JM, Jain AR, Venkatakrishnan CJ. Th e effect of implant and abutment
diameter on peri -implant bone stress: A three -dimensional finite element analysis. J Oral Res
Rev. 2016;8:49 –52.[Google Scholar]
34. Topkaya T, Solmaz MY, Dündar S, Eltas A. Numerical analysis of the effect of implant
geometry to stress distributions of the three different commercial dental implant system.
Cumhuriyet Dent J. 2015;18:17 –24. [Google Scholar]
35. Wang F, Zhang Z, Monje A, Huang W, Wu Y, Wang G, et al. Intermediate long -term clinical
performance of dental implants place d in sites with a previous early implant failure: A
retrospective analysis. Clin Oral Implants Res. 2015;26:1443 –9. [PubMed] [Google Scholar]

36. Termeie D, Klokkevold PR, Caputo AA. Effect of implant diameter and ridge dimension on
stress distribution in mand ibular first molar sites -A photoelastic study. J Oral Implantol.
2015;41:e165 –73.[PubMed] [Google Scholar]
37. Shigehara S, Ohba S, Nakashima K, Takanashi Y, Asahina I. Immediate loading of dental
implants inserted in edentulous maxillas and mandibles: 5 -year results of a clinical study. J
Oral Implantol. 2015;41:701 –5. [PubMed] [Google Scholar]
38. French D, Larjava H, Ofec R. Retrospective cohort study of 4591 Straumann implants in
private practice setting, with up to 10 -year follow -up. Part 1: Multivariate survi val analysis.
Clin Oral Implants Res. 2015;26:1345 –54. [PubMed] [Google Scholar]