Asist. Univ. Dr. RAMONA BARAC [304370]

Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:

Prof. Dr. MONICA POP

Îndrumător științific:

Asist. Univ. Dr. RAMONA BARAC

Absolvent: [anonimizat]

2016

Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Reacții secundare oftalmologice ale medicației sistemice

Coordonator științific:

Prof. Dr. MONICA POP

Îndrumător științific:

Asist. Univ. Dr. RAMONA BARAC

Absolvent: [anonimizat]

2016

[anonimizat]

C/D- Raportul cupă/[anonimizat]- [anonimizat]- [anonimizat]- [anonimizat]- [anonimizat]- [anonimizat]- Organizația Mondială a [anonimizat]- [anonimizat]- [anonimizat]- [anonimizat]- [anonimizat]- [anonimizat]-A- Factorul de necroză tumorală

TGF β2- Factorul de creștere și transformare

NMDA- N-metil-D-[anonimizat] – [anonimizat]- [anonimizat]- [anonimizat]- [anonimizat]- [anonimizat]- [anonimizat]- [anonimizat]- Cameră posterioară

INTRODUCERE. IMPORTANȚA SUBIECTULUI. [anonimizat], [anonimizat] o afacere profitabilă. [anonimizat], tendința la autodiagnosticare și automedicație pot pune în pericol diferite părți ale sistemului uman printre care și analizatorul vizual.

[anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat], confortul vizual. Unele dintre aceste medicamente pot produce ele însele dezechilibre sau alte afecțiuni ce necesită o altă medicație sau chiar intervenții chirurgicale oftalmologice.

Scopul acestei lucrări este acela de a trece în revistă modul în care medicația sistemică poate influența analizatorul vizual. Analgezicele (medicamentele cele mai mult și des autoadministrate), [anonimizat], antihipertensivele, antiaritmicele, antibioticele, contraceptivele, toate pot influența negativ vederea.

Contactul cu medicamentele de la o [anonimizat] o lungă utilizare a lor, pot deveni probleme importante la nivel mondial. Cunoașterea reacțiilor adverse ale diferitelor medicamente este importantă într-o lume a progresului și a cunoașterii.

PARTEA GENERALĂ – STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

Capitolul 1

ANATOMIA GLOBULUI OCULAR

1.1 Caracteristici generale

Pentru înțelegerea reacțiilor adverse oculare ale medicației sistemice, trebuie cunoscute câteva elemente de anatomie și fiziologie oculară.

Analizatorul vizual este un sistem multifuncțional complex format din 3 subsisteme :

Subsitemul periferic- de recepție, format din globul ocular și anexele acestuia

Subsitemul de transmitere a imaginii vizuale

Subsistemul de integrare a imaginii .

Ochiul, componentă a aparatului vizual periferic, reprezintă sediul celulelor fotoreceptoare cu rol în transformarea energiei luminoase din spectrul vizibil în impulsuri nervoase care vor fi transmise spre cortex.

Globul ocular este situat la nivelul orbitei și este învelit de un strat de țesut conjunctiv numit capsula Tenon, care îl separă de grăsimea orbitară și îl protejează împotriva traumatismelor și agresiunilor externe.

Orbita nu are numai rolul de a susține și direcționa globul ocular cât și de a determina o relație spațială între ochi, factor fundamental în vederea binoculară.

1.2 TUNICILE GLOBULUI OCULAR

Ochiul are trei tunici dispuse concentric dinspre exterior spre interior: tunica externă, fibroasă (formată din cornee și scleră), tunica mijlocie, uveală (uveea) și tunica internă, nervoasă (retina). Aceste structuri învelesc conținutul globului ocular reprezentat de mediile transparente (umoarea apoasă, cristalinul și corpul vitros).

1.2.1 Tunica fibroasă

Corneea

Corneea este așezată înaintea sclerei și constituie segmentul anterior al tunicii fibroase a

ochiului. Este rotunjită, perfect transparentă, și proemină în partea anterioară a ochiului. Cele 2 suprafețe: anterioară și poterioară sunt netede și strălucitoare, cea anterioară este convexă, cea posterioară concavă.

Este o interfață cu rol fundamental în refracția oculară (asigurând din refringența totală de 60 dioptrii, 43 de dioptrii în medie. Se comportă în totalitate ca o lentilă sferocilindrică.

La limita dintre cornee și scleră se află limbul sclero-cornean, cu o structură și funcție particulară. În grosimea lui se află elementele anatomice ale secțiunii de drenaj a umorii apoase.

Funcția esențială a corneei este de a asigura transmisia și reflexia luminii, prima etapă în transmiterea mesajului vizual. Aceasta se realizează grație transparenței și formei sale particulare de lentilă convexă.

Din punct de vedere histologic, corneea este alcătuită din 6 straturi, care de la suprafață spre profunzime sunt:

Filmul lacrimal

Epiteliul anterior

Membrana Bowman

Stroma sau parenchimul corneean

Membrana Descemet

Epiteliul posterior .

Filmul lacrimal

La suprafața epiteliului corneean, netedă și lucioasă la examenele uzuale, dar defapt prezentând microvili recunoscuți în microscopia electronică, se găsește un fin film de fluid precorneean, studiat de Ehlers în 1965. Rolul filmului precorneean pare a fi optic, de mediu transparent, de flux lacrimal, de nutriție a epiteliului anterior, de menținere a presiunii hidrostatice, de potențiale electrice, de lubrefiere și evaporare, dar și de vehicul pentru granulocite în inflamație.

Este primul dioptru ocular, situat la interfața aer-cornee. Orice perturbare a sa implică o scădere a calității vederii.

Structura filmului lacrimal este trilamelară. De la interior spre exterior avem:

Un strat profund mucinic, hidrofilic, în care este ancorat gelul apos al stratului de

deasupra. Mucina este produsă de celulele epiteliale corneene și conjunctivale; iar gelul apos este produs de celulele caliciforme ale conjunctivei. Are rol esențial în stabilizarea filmului lacrimal.

Un strat gros de mijloc apos, produs de glandele lacrimale principale (secreția

reflexă), precum și de glandele lacrimale accesorii Krause și Wolfring (secreția de bază). Componenta apoasă a lacrimilor produsă de glandele lacrimale principalele și accesorii conține toate elementele hidrosolubile ale lacrimilor inclusiv electroliți și sute de proteine ​​și peptide.

La acest nivel există o populație rezidentă de proteine ​​stabile, ca: albumina, lipocalin, lizozim, lactoferina și altele. Prezența în cantități de nanograme a citokinelor, factorilor de creștere poate semnala apariția unei boli, leziuni sau stres ambiental, de exemplu, creșterea IgE în alergia oculară. Acest sistem deosebit de echilibrat și receptiv este menționat ca unitate funcțională lacrimală și este legat printr-o rețea neuronală formată din receptori senzoriali, fibrele nervoase aferente ale sistemului nervos central, fibrele eferente către glandele Meibomian și lacrimale. Comunicarea între structurile de la suprafața oculara și structurile glandulare oculare reglează activitatea secretorie, ca răspuns la boală, la leziuni și stresul ambiental.

Un strat superficial, subțire, de lipide, produs de glandele meibomiene ale pleoapelor.

Funcția sa principală fiind aceea de a întârzia evaporarea lacrimilor și de a ajuta la o uniformă răspândire a lor pe suprafața oculară, pt lubrifierea dintre pleoape și suprafața oculară .

Aderența filmului lacrimal la cornee este favorizată de microvilozitățile vizibile la microscopul electronic.

Proprietățile lacrimilor:

Proprietățile enzimatice: activitatea enzimatică este mare, în special datorită lizozimului

produs la nivelul lizozomilor celulari ai acinilor glandelor lacrimale principale și accesorii. S-au mai pus în evidență transferaze, oxidoreductaze, lipaze, hidrolaze. Lizozimul are proprietatea de a liza membrana germenilor Gram +. După vârsta de 60 ani scade producția acestuia.

Proprietățile antibacteriene:

Imunoglobulina- IgA secretată la nivelul conjunctivei constituie un prim sistem de

apărare locală.

Sistemul complementului- evidențierea la nivelul lacrimilor a fracțiunilor C3, C4 și

proteina B1C

Histamina- nivelul ei este obiectivat prin indicele bacteriostatic al lacrimilor

Lipidele – constituie stratul cel mai extern al lacrimilor, care reprezintă o barieră

hidrofobă.

Mucus .

Medicamentele ce afectează filmul lacrimal sunt:

Beta-blocantele

Diureticele

Niacina

Contraceptivele orale

Antipsihoticele (Fenotiazine, Clorpromazina)

Antidepresive triciclice

Anticolinergicele(Atropina, Scopolamina)

Isotretinoin

Sclera este componentă a tunicii extene a globului ocular, acoperind 4/5 posterioare ale

sale. Este o membrană albă la exterior, formată dint-un tesut fibros dens, cu rolul în menținerea

volumului, formei și tonusului globului ocular, fiind cea mai rezistentă dintre tunicile globului

ocular, cu rol de protecție a elementelor senzoriale.

Este perforată în polul posterior de filetele de ieșire ale nervului optic și locul de intrare și ieșire a arterei și venei centrale a retinei. Ea are rolul de a proteja conținutul ocular și de a menține forma ochiului. Constituie elementul de susținere cel mai solid al globului ocular și unul din mijloacele de protecție a mediilor oculare.

1.2.2 Tunica vasculară(Uveea)

Tunica mijlocie a ochiului, situată între tunica fibroasă și cea nervoasă este formată din 3 porțiuni distincte: irisul, corpul ciliar și coroida. Acestea deși diferă prin aspectul lor morfologic constituie o unitate din punct de vedere embriologic.

Coroida tapetează suprafața internă a sclerei între discul optic și ora serrata; corpul ciliar se întinde între ora serrata și circumferința irisului.

Datorită numeroaselor vase și circulației foarte vii, această membrană are sub dependență presiunea lichidelor intraoculare.

Irisul

Irisul este segmentul cel mai anterior al tunicii vasculare a ochiului. Are formă de membrană discoidală cu un orificiu în centru numit pupilă, prin care circulă umoarea apoasa. Acesta separă camera anterioară de camera posterioară a ochiului .

Are rol optic realizând un diafragm cu deschidere variabilă controlând intensitatea luminoasă ce pătrunde în interiorul globului ocular. Irisul are o dublă funcție: pe de o parte el participă la constituirea barierei hematoapoase, iar pe de altă parte are rol optic de diafragm.

Corpul ciliar

Corpul ciliar reprezintă porțiunea intermediară a uveei, situat pe fața internă a limbului sclero-corneean, și este format din:

procesele ciliare- cu rol în secreția umorii apoase, cu un debit de 2µl/min

mușchiul ciliar care se leagă de cristalin, asigurând acomodația cristaliniană

.

Are multiple roluri: secreția umorii apoase, acomodație, sinteza fibrelor zonulare și a bazei vitrosului.

Coroida

Coroida reprezintă tunica vasculară a polului posterior, intens pigmentată(țesut conjunctiv bogat în melanocite și fibre nervoase). Este membrana nutritivă a stratului celulelor vizuale din retină. Vasele coroidei au în primul rând un rol nutritiv, venele, prin formarea unui spațiu imens, fac ca structura coroidei să fie comparată cu un țesut ce își poate mări volumulul, cu rol în reglarea tensiunii intraoculare.

Dinspre exterior spre interior coroida are următoarele straturi: stratul supracoroidian( o separă de sclerotică) , straturile vasculare și membrana Bruch( o separă de retină).

Funcția principală a coroidei constă în transportul substanțelor nutritive spre epiteliul pigmentar și fotoreceptorii retinieni și eliminarea produșilor de metabolism. De asemenea ea îndeplinește și un rol termic prin bogăția patului vascular și abundența debitului, astfel se asigură o ambianță izotermă pentru desfășurarea proceselor fotochimice din retină.

1.2.3 Tunica nervoasă(Retina)

Retina, stratul receptiv pentru lumină al globului ocular, reprezintă o porțiune exterioară

a sistemului nervos central. Este o membrană cenușie, fixă la nivelul papilei și în oarecare măsură la foveea centrală. Zona centrală a retinei, regiunea maculară, este ovalară, mai intens colorată, cu o mică depresiune în centrul maculei lutea, numită foveea centrală.

Se inseră la nivelul orei serrata pe corpul ciliar. Are 10 straturi, din care stratul celulelor fotoreceptoare cu conuri și bastonașe reprezintă suportul anatomic major al funcției vizuale.

Prin existența celor 3 tipuri de conuri adaptate pentru cele 3 culori fundamentale( roșu, verde, albastru), după teoria tricromată a lui Young, macula asigură vederea diurnă, colorată. Pe masură ce ne îndepartăm de maculă, spre periferie, numărul celulelor cu conuri scade și crește numărul celulelor cu bastonașe, astfel încât la periferia retiniană există numai celule cu bastonașe, acestea oferind vederea nocturnă care apreciază diferențele de alb, negru, cenușiu.

La nivelul retinei, în partea centrală este papila nervului optic- care corespunde locului de ieșire al nervului optic, locului de intrare și de ieșire a arterei și venei centrale a retinei din ochi.

Trunchiurile vasculare centrale la emergența în papilă se divid în 4 ramuri :

2 ramuri temporale, superior și inferior

2 ramuri nazale, superior și inferior, pentru a asigura vascularizația retinei în

totalitatea ei. Temporal de papilă se află macula lutea, care oferă valoare maximă funcției vizuale.

1.3 Presiunea intraoculară

Ca și receptor al analizatorului vizual, globul ocular, trebuie să aibă anumite caracteristici:

geometrie tipică

alinierea elementelor sale transparente pt îndeplinirea funcțiilor optice. Alinierea

dioptrului ocular este posibilă datorită presiunii intraoculare.

Tensiunea intraoculară este dată de presiunea exercitată de lichidele intraoculare asupra pereților globului ocular. Dintre acestea, rolul cel mai important îl are umoarea apoasă. Variațiile cantitative ale sângelui din vasele uveei și retinei au rol secundar.

Presiunea intraoculară este rezultatul unor fenomene complexe de producere în camera posterioară și eliminare continuă în circulația perioculară a unui fluid numit umoare apoasă.

O tensiune intraoculară normală = 9-21 mmHg asigură funcțiile optice normale, creșterea TIO determină leziuni ale celulelor ganglionare ale nervului optic. Din punct de vedere patogenic și terapeutic limita superioară a intervalului normal statistic suportă discuții în sensul diminuării valorii în relație cu alți parametrii cum ar fi CV, C/D atunci când valori <21 mmHg continuă să fie periculoase pt un ochi cu leziuni certe și uneori avansate de glaucom.

Creșterea TIO este determinată de o modificare a raportului între secreția și eliminarea umorii apoase.

1.4 Umoarea apoasă

Umoarea apoasa este componenta cea mai activă a tensiunii intraoculare. Producerea și eliminarea ei în mod continuu și în proporție egală asigură valoarea relativ constantă a oftalmotonusului normal. Cunoașterea producerii și eliminării umorii apoase are o mare importanță în explicarea mecanismelor fiziopatologice ale hipertensiunii intraoculare.

Printre roluri, pe lângă, menținerea tensiunii intraoculare, contribuie la formarea dioptrului ocular, și la nutriția cristalinului și a corneei.

1.4.1 Mecanismele care intervin în formarea umorii apoase

Umoarea apoasă se formează printr-un mecanism complex, un proces de secreție la

nivelul corpului ciliar și unul de difuziune la nivelul irisului. Mecanismele de formare la aceste două niveluri sunt diferite, deosebirile provenind din structura lor histologică.

Producerea umorii apoase de către celulele epiteliale ale corpului ciliar în camera posterioară este esențială pt funcțiile ochiului.

Cele 3 procese care intervin în formarea și compoziția chimică a umorii apoase sunt:

difuzia

ultrafiltrarea

secreția activă.

Formarea umorii apoase la nivelul irisului se petrece prin difuziune. Endoteliul capilar formează o membrană semipermeabilă, care desparte sângele de umoarea apoasă. Examinările electronomicroscopice au arătat că deasupra endoteliului se află o membrană bazală foarte fină, cu orificii, prin care expansiunile celulelor endoteliale ajung în contact cu pericitele și cu celulele stromei iriene. La nivelul peretelui capilar are loc, pentru anumiți constituenți, un proces de difuziune, adică o mișcare moleculară în ambele sensuri. Membrana este impermeabilă pentru proteine, electroliți, acid ascorbic, și permeabilă pentru apă și neelectroliți. Umoarea apoasă astfel produsă de corpul ciliar și iris trece din camera posterioară prin pupilă în camera anterioară. De aici se elimină în mare parte prin difuziune și prin drenare, trecând prin sistemul trabecular în canalul Schlemm și de acolo prin canalele colectoare în circulația venoasă.

Difuzia printr-o membrană semipermeabilă se desfașoară conform legii lui Fick. Într-un

sistem dinamic cum este cel al proceselor ciliare, cu membrane constituite din celule și cu una din soluții care se scurge rapid (umoarea apoasă), procesul difuziunii este mult influențat.

Dializa și ultrafiltrarea

Dacă o soluție conținând proteine este separată de una apoasă conținând săruri diluate, printr-o membrană permeabilă la apă și sare, dar nu și pentru proteină, apa se va deplasa spre proteină iar sarea în sens opus, proces numit dializă.

Ultrafiltarea este o presiune dependentă de mișcarea conform unui gradient de presiune, în endoteliul fenestrat al proceselor ciliare, iar diferența dintre presiunea hidrostatică capilară și PIO favorizează deplasarea fluidului în ochi; gradientul oncotic între capilare și PIO nu favorizează deplasarea fluidului. Crescând presiunea hidrostatică în soluția proteică schimbul de apă și sare se va accelera, proces numit ultrafiltrare. Presiunea hidrostatică modifică rata schimburilor și usor concentrația finală. Totuși sarea nu se va distribui în mod egal de ambele părți ale membrane

Nu toți ionii respectă acest echilibru, unii anioni având concentrații mai mari în

umoarea apoasă decât în plasmă ceea ce arată și implicarea altui proces: transportul activ.

Secreția activă

Secreție activă, este un proces care consumă energie(hidroliza adenozin trifosfatului)

de transport selectiv al ionilor împotriva gradientului electrochimic și este independentă de presiune. Clorura și bicarbonatul sunt implicate.

1.4.2 Factorii care influențează formarea umorii apoase:

a) Inervația corpului ciliar, asigurată prin nervii ciliari lungi și scurți, ce au un traseu

paralel cu vasele. Cu toată această inervație nu se poate determina o secvență clară a efectelor vegetative asupra epiteliului ciliar.

b) Agoniștii adrenergici cresc producția de umoare apoasa

c) Apraclonidina și brimonidina(α2 agoniști) scad producția umorii apoase și a TIO.

d) Timololul scade fluxul apos al ochiului

e) Afectarea epiteliului ciliar(iridociclite) determină scăderea secreției umorii apoase.

f) Scăderea osmolarității plasmatice induce creșteri ale TIO și a producerii umorii apoase.

1.4.3 Dinamica umorii apoase

Umoarea apoasa secretată la nivelul corpului ciliar, de unde trece în camera posterioară, irigă cristalinul și fața posterioară a irisului, apoi trece prin orificiul pupilar în camera anterioară de unde se elimină prin structurile unghiului camerular. Cea mai mare parte ajunge în circulația venoasă după ce a străbătut trabeculul, canalul Schlemm, canalele colectoare sclerale, venele apoase și venele episclerale.

O proporție mică ajunge și în orbită. După ce a irigat cristalinul, irisul și endoteliul corneean, compoziția umorii apoase se modifică în urma schimburilor nutritive, produșilor de catabolism local(CO2 și acid lactic) și a altor substanțe din aceste structuri.

Pe lângă acest flux generat și întreținut hidrostatic, mai există în camera anterioară și o circulație a umorii apoase determinată termic. Acest mic gradient termic stă la baza depunerii precipitatelor retrocorneene.

1.4.4 Căile de eliminare ale umorii apoase

Există două căi de eliminare a umorii apoase:

calea trabeculară sau calea de evacuare convențională, prin care cea mai

mare parte a umorii apoase părăsește ochiul (dependentă de presiune) și

cale uveosclerala (independentă de presiune).

Calea trabeculară

1.4.5 Structura și ultrastructura sistemului trabecular

Unghiul camerular(irido-corneean) este format înainte prin memebrana corneo-

sclerală, în urmă prin rădăcina irisului, iar în afară prin extremitatea anterioară a mușchiului ciliar. Inelul Schwalbe constituie sfârșitul membrane lui Descemet. Sistemul trabecular tapetează astfel unghiul format. Joncțiunea corne-sclerală ia forma unei crestături triunghiulare unde cornea pătrunde în sclerotic sub forma unui intrând cu partea externă mai largă și partea internă mai îngustă.

Rețeaua trabeculară are 3 porțiuni, porțiunea trabeculului situată spre camera anterioară

se numește trabeculul uveal iar cea din apropierea canalului Schlemm trabeculul corneoscleral. Aceasta este separată de entoteliul canalului Schlemm prin țesutul juxtacanalicular sau trabeculul endotelial. Între cele 3 porțiuni ale trabeculului nu există delimitări nete.

Trabeculul uveal se întinde de la inelul Schwalbe până la fața anterioară a rădăcinii

irisului. Suprafața de contact a trabeculului uveal cu camera anterioară este de 30 mm2. Lamele ce alcătuiesc trabeculul uveal delimitează spații intratrabeculare largi de 30-70 milimicroni cu orificii rotunde de 10-20 milimicroni, care practice nu jenează scurgerea umorii apoase la acest nivel.

Trabeculul corneo-scleral este compus din benzi a căror formă este mai

aplatizată, semănând mai mult cu niste foițe acoperite de endoteliu ce tind să ia o dispoziție predominant circumferențială. Fiecare dintre acestea are o lungime de circa 20 microni, o grosime de 3 microni și sunt dispuse în benzi ce umplu unghiul camerular. Spațiile circumscrise de aceste trabecule sunt mult mai mici decât cele trabeculului uveal având 10-30 microni și o formă eliptică. Spațiile unor lamele adiacente nu sunt superpozabile ceea ce face ca spațiile astfel rezultate să aibă mai mult un aspect circumvolut și nu tubular. Pe masură ce se apropie de canalul Schlemm dimensiunile spațiilor delimitate de trabeculele corneo-sclerale se reduc pana la 1-2 microni.

Trabeculul juxtacanalicular sau cribriform este denumirea data porțiunii din

trabecul din imediata vecinătate a peretelui intern a canalului Schlemm pe o distanță de 2-40 milimicroni. Este format din 2-3 straturi de cellule endoteliale alungite; dispuse neregulat într-un material extracellular bogat în mucopolizaharide. Trabeculul cribriform comunică pe de o parte cu cu canalul Schlemm, iar pe de altă parte cu trabeculul corneo-scleral. La acest nivel se situează rezistența de scurgere a umorii apoase.

Scăderea temperaturii nu afectează eliminarea umorii apoase, ceea ce ar exclude un

fenomen activ implicat direct în acest proces. Cu toate că atât celulele endoteliale ale canalului Schlemm, cât și țesutul juxtacanalicular au o activitate metabolică intensă, se pare că scurgerea umorii apoase este un fenomen pasiv.

Rezultatele studiilor morfologice ale rețelei trabeculare după perfuzia CA cu feritină cationică, confirmă că locul maximei rezistențe la scurgerea umorii apoase funcționează 2 căi:

Calea transcitoplasmatică

Calea paracelulară.

Eliminarea umorii apoase pe una sau alta din acestea variază în diferite condiții în funcție de presiunea intraoculară sau de fluxul de producere al umorii apose.

Rețeaua trabeculară conține mai multe straturi. Fiecare strat este compus dintr-un miez de țesut conjunctiv (colagen) acoperit de un strat endotelial continuu. Eliminarea umorii apoase prin rețeaua trabeculară este dependentă de presiune. Numărul de celule trabeculare scade cu vârsta, și membrana bazala se îngroașă. În unii globi oculari, celulele trabeculare conțin multe granule de pigment în citoplasmă, oferind rețelei un aspect brun. Canalul Schlemm este singurul canal (diametru mediu de aproximativ 370 µm), care este traversat de tubuli. Canalul este conectat cu venele episclerale printr-un sistem complex de vase. Venele episclerale drenează în ciliara anterioară și venele oftalmice superioare, și aceste vase drenează în sinusul cavernos. O PIO scazută poate fi asociată cu colapsul rețelei trabeculare sau refluxul sângelui în canalul Schlemm.

Deși sângele poate reflua în canalul Schlemm, când PIO este scăzuta, sau presiunea venoasă episclerala este ridicată, dar natura unidirecțională a fluxului sangvin prin rețeaua

trabeculară previne refluxul în camera anterioară.

Calea uveosclerală

Se apreciază că 10% din umoarea apoasă părăsește globul ocular în afara unghiului

camerular. Umoarea apoasă traversează fibrele longitudinale ale mușchiului ciliar și rădăcina irisului pentru a ajunge în spațiul supraciliar și supracoroidian. O parte din umoarea apoasă se resoarbe prin vasele iriene, iar o altă parte traversează sclera prin orificiile naturale ale arterelor ciliare anterioare, ale venelor ciliare și prin orificiile arterelor ciliare posterioare din jurul nevului optic.

Calea uveo-sclerala este stimulată de către agenții parasimpatolitici(Atropina) și inhibată de cei muscarinici(Pilocarpina), modalități de reacție diametral opuse celor ale căii trabeculare. Totuși, Pilocarpina a fost mult timp folosită în tratamentul glaucomului cronic pentru efectul său de creștere a eliminării umorii apoase și asta pentru că acest efect asupra căii trabeculare il depășește net pe cel asupra căii uveosclerale.

Inflamațiile oculare prin afectarea barierei hemato-apoase, modifică compoziția umorii apoase, iar detritusurile celulelor inflamatorii și proteinele în exces ar putea compromite calea trabeculară. Aceste produse biologice postinflamatorii trebuie eliminate din CA. În acest context inflamator se eliberează prostaglandinele ca “hormoni” de sinteză, eliberarea și acțiunea lor locală vor declanșa relaxarea mușchiului ciliar și modificarea țesutului conjunctiv din interstițiile musculare și vor crește eliminarea umorii apoase modificată pe calea uveosclerală.

Stimularea căii uveosclerale prin derivații prostaglandinici permite cele mai mai scăderi ale TIO obținute farmacologic, permițând obținerea unor valori ale acesteia chiar sub cele ale presiunii orbitare. Descoperirea PGF2 α permite o abordare mult mai țintită a căii uveosclerale și efecte mai bune decât ale adrenalinei, minus reacțiile adverse ale acesteia.

Descoperirea importanței funcționale a căii uveosclerale, și a unor posibilități farmacologice de stimulare a acesteia a deschis o nouă și utilă posibilitate terapeutică antiglaucomatoasă făcând posibilă obținerea pe această cale, a unor valori ale TIO asemănătoare celor obținute chirurgical.

Această cale uveosclerală asigură o cale alternativă de absorbție a umorii apoase, care

poate fi modificată farmacologic într-o anumită măsură. Deși fluxul uveoscleral urmează un gradient presional, este în mare măsură independent de presiune, și este gândit să cuprindă până la 15% din totalul umorii apoase la om. Fluxul uveoscleral este influențat de vârstă, este crescut în paralizia ușchiului ciliar al ochiului, de agenții adrenergici, analogii de prostaglandine și anumite complicații chirurgicale. Este scăzut de substantele ce produc mioza.

1.4.6 Tulburări ale producției și evacuării umorii apoase

Umoarea apoasă este produsă și circulă în mod constant, deși există o mare variație în timpul zilei (2-3 µl / min) și nocturn de producție, cu nivelurile cele mai reduse în timpul somnului (aproximativ 1,4 µl / min) . Diverși alți factori influențează rata de producție a umorii apoase.

Aceștia includ:

vârstă;

integritatea barierei sânge-umoare;

fluxul sangvin al corpului ciliar (de exemplu este redus în boala carotidiană

ocluzivă);

reglarea neurohormonală a țesutului vascular și epiteliului ciliar;

detașare corpului ciliar (de exemplu după traume);

inflamația membranei corpului ciliar (de exemplu, în inflamații intraoculare);

ciclofotocoagulare(de exemplu cu dioda laser) și anumite medicamente (de

exemplu, anestezice generale, unele sistemice, agenți hipotensivi).

Raportul între cele 2 căi de eliminare: calea trabeculară și calea uveosclerală, este afectat de vârstă și sănătatea oculară. Eliminarea umorii apoase variază foarte mult la nivelul ochiului sănătos și este afectată de:

• vârsta (deși rezultate contradictorii au fost descoperite la cadavre și în studiile in vivo, prezentările anterioare arată o reducere odată cu creșterea vârstei)

• funcția celulelor trabeculare (influențate de corticosteroizi) și tonusul musculaturii ciliare

(influențat de medicamentele colinergice);

• traumă;

• chirurgie

• matricea extracelulară a rețelei trabeculare (afectată de corticosteroizi și îmbătrânire);

• afectarea rețelei trabeculare de PIO crescută pt mult timp

• unghiul de ocluzie (de exemplu, glaucom cu unghi închis primar).

Capitolul 2

MEDICAȚIA SISTEMICĂ

2.1 Caracteristici generale

Datorită aprobării de FDA, în fiecare an a tot mai multor medicamente noi, este o sarcină prea mare urmărirea lor, dar și a celor deja existente pe piață .

Toxicitatea medicamentelor nu este atât de rară, în cazul multora dintre ele, ochiul este afectat datorită componentelor sale neurologice și vasculare din structură. Există unele medicamente în cazul cărora s-a dovedit existența reacțiilor adverse oculare. De exemplu, este bine cunoscut faptul că Clorochina și Hidroxiclorochina pot provoca, retinopatie cu afectarea permanentă a vederii .

Când pacienții se prezintă cu afecțiuni oculare care nu au nici o cauză aparenta, este important să se ia în considerare dacă acestea ar putea fi cauzate de vreunul din medicamentele sistemice administrate. De aceea, este important ca pacienții să fie familiarizați cu efectele adverse asociate, care pot fi de la cele mai ușoare sau tranzitorii până la cele ce amenințătoare ale vederii.

În scopul educării paciențiilor, prevenirii și reducerii la minimum a consecințelor, medicinii clinicieni ar trebui să țină cont de efectele adverse ale medicației sistemice.

Unele dintre cele mai importante aspecte când decidem administrarea unei medicații pacientului sunt: obținerea unui istoric medical amănuntit, care ar trebui sa cuprindă: medicația curentă a pacientului, doza de administrare, precum și durata tratamentului.

2.2 Barierele de apărare ale Globului Ocular

Suprafața totală a globului ocular este relativ mică în comparație cu restul corpului omenesc, de aceea un medicament sistemic, administrat în cursul tratamentului unei alte patologii, va afecta frecvent și ochii.

La nivel ocular, capacitatea unui medicament de a penetra barierele majore ( statice și dinamice) și de a depăsi funcția pompelor de eflux, determină probabilitatea ca acestea să afecteze țesuturile oculare și funcția vizuală.

2.2.1 Barierele statice

Bariera hemato-oculară este compusă din 2 părți:

bariera hemato-apoasă

bariera hemato-retiniană .

Roluri:

– protejarea globului ocular de pătrunderea substanțelor toxice

– menținerea controlului homeostatic ce stă la baza fiziologiei oculare.

Bariera hemato-apoasă este formată din epiteliul ciliar nepigmentat de la nivelul

corpului ciliar, stratul epitelial al irisului posterior, endoteliul vaselor irisului cu joncțiuni strânse ce vor funcționa ca o membrană cu permeabilitate selective și endoteliul canalului Schlemm.

Bariera hemato-retiniană formată din: epiteliul pigmentar retinian (bariera

exterioară) și membrana endotelială a vaselor retiniene (bariera interioară), ambele cu joncțiuni strânse, nepermeabile. Proprietățile barierei hemato-encefalice sunt similare cu ale barierei hemato-retiniene. Proteinele mici, ca microperoxidaza (19 kDa) sunt capabile să intre în spațiul periaxonal dar nu și la nivelul retinei, indicând faptul că joncțiunile intercelulare ale epiteliul pigmentar retinian sunt ”sigilate” de multiple zonula occludens, contribuind la formarea celei mai mari părți a barierei hemato-retiniene.

Cele două bariere funcționale restricționeză circulația elementelor sanguine la nivel intraocular și explică de ce medicamentele administrate oral sau intravenos cu greu pot atinge niveluri terapeutice în țesuturile intraoculare.

Dacă au depășit barierele majore, medicamentele sistemice și metaboliții lor ajung la nivelul corneei și cristalinului prin intermediul filmului lacrimal, vascularizației sclerale și a umorii apoase.

Corneea are endoteliul permeabil, iar glicozaminoglicanii stromali pot lega moleculele medicamentoase. Deoarece coroida, sclera și corpul ciliar, sunt structuri cu pereții subțiri, cu multiple fenestrații permit trecerea moleculelor medicamentoase. Medicamentele prezente în circulația retinei pot reintra în circulația sistemică, difuza în vitros și în structurile anatomice.

Pe scurt, moleculele medicamentoase pot pătrunde la nivel ocular, lua contactat cu țesuturile oculare, și în cele din urmă să se acumuleze în țesuturile oculare. Există trei zone majore de acumulare, corneea, cristalinul și corpul vitros. Moleculele medicamentoase tind să se acumuleze în corpul vitros datorită ratei de schimb scăzute a umorii apoase, durata efectului medicamentului la nivel ocular fiind prelungită cresc astfel șansele de toxicitate .

2.2.2 Barierele dinamice

Includ:

Fluxul sangvin de la nivelul coroidei și sclerei

Clearance-ul limfatic

Diluția lacrimilor.

2.3 Metabolizarea medicamentelor

Capacitatea organismului de a metaboliza un medicament se corelează direct cu nivelul de toxicitate. La pacienții cu boli hepatice și renale, există o rată scăzută de excreție, ce le permite moleculelor medicamententoase să se acumuleze la niveluri toxice.

De asemenea, metaboliții toxici formati în altă parte în afara ficatului, pot ajunge la nivel ocular prin circulația sistemică sau pot fi produși local în țesuturile oculare.

2.4 Reacții adverse oculare

Multe dintre medicamentele sistemice utilizate în mod obișnuit afectează ochiul în grade diferite. Este important să știm acest lucru pentru a recunoaște afectarea oculară precoce.

2.4.1 Medicația care afectează corneea

Medicația cardio-vasculară

Există mai multe medicamente utilizate în tratamentul anginei, inclusiv antiaritmice, blocante de calciu, vasodilatatoare, și nitroglicerină. Un medicament antiaritmic bine cunoscut a avea efecte secundare semnificative oculare este Amiodarona.

Amiodarona este un agent fotosensibilizant, ce determină modificări lenticulare și favorizează formarea microdepozitelor corneene (până la 98% din cazuri). Microdepozitele corneene, circulare, apar cel mai devreme în primele șase zile de tratament, dar mai frecvent după 1-3 luni de tratament. Severitatea ei se corelează cu doza totală de medicament și durata administrării. Pacienții care au luat doze mai mari > 400 mg/zi dezvoltă o keratopatie mai severă, în funcție de durata tratamentului. Aceasta regresează treptat în termen de 3-20 luni, de la întreruperea medicației.

Fiind agent fotosensibilizant ar trebui luate măsuri preventive: administrarea unui blocant UV (400nm). Acuitatea vizuală nu este deobicei afectată, dar poate fi ușor redusă (20 / 25-20 / 30).

Hidroclorotiazida, diuretic tiazidic, care uneori provoacă keratita sicca prin afectarea filmului lacrimal.

Beta blocantele utilizate în tratamentul HTA, reduc nivelul secreției lizozimului și a Ig, determinând scăderea secreției lacrimale, simptomatologia clinică a paciențiilor fiind: iritare oculară și keratita sicca. Managementul ar trebui să includă suplimentarea cu lacrimi artificiale, și aplicarea de lentile.

Anti-malarice specifice

În plus față de malarie, aceste medicamente sunt utilizate și pentru tratamentul poliartritei

reumatoide și lupusului eritematos sistemic. Doza optimă este de 3,5-4,0 mg / kg / zi pentru Chlorochina și 6,0-6,5 mg / kg / zi pentru Hidroxiclorochina.

Clorochina și Hidroxiclorochina determină formarea de depozite corneene tranzitorii și reversibile, la oprirea medicației. Apar deobicei atunci când pacientul primește mai mult de 250 mg pe zi.

Analogii de vitamină A

Dermatologii recomandă Isoretinoin (Analog de vitamină A) pentru tratamentul acneei.

Scăderea funcției glandelor meibomiene apare ca urmare a utilizării acestuia. Suprimarea acestor glande cu Isoretinoin produce afectarea stratului lipidic normal al filmului lacrimal. Tratamentul include împreună cu lacrimile artificiale, reducerea dozei sau întreruperea medicației. Alte reacții adverse includ: keratita reversibilă și neovascularizația corneei.

D. Medicația hormonală

Hormonii sintetici sunt prescriși frecvent în terapia de substituție. Medicul endocrinolog al pacientului ar trebui să ajusteze doza, pentru reducerea efectelor secundare.

Printre reacțiile adverse sunt cunoscute: keratita sicca, prin scăderea secreției lacrimale. Cauza exactă nu a fost dovedită, dar poate fi asociată cu adâncirea curburii corneei, edemul cornean secundar hipoxiei și scăderea componentei apoase a filmului lacrimal.

În cele din urmă, femeile care intră la menopauză încep frecvent terapii de substituție hormonală. Și Contraceptivele orale determină adâncirea curburii corneei.

E. Sărurile de Aur sunt folosite pentru tratamentul artritei reumatoide și lupusului eritematos sistemic. Aceste medicamente favorizează depozitarea sărurilor de aur la nivelul corneei odată cu circulația umorii apoase prin camera anterioară.

F. Antipsihoticele

Fenotiazinele reduc secreția lacrimală, suplimentar și prin efectele anticolinergice, determinând astfel keratita sicca. Aceste medicamente sunt fotosensibilizante și favorizează formarea unor depozite pigmentare corneene.

Litiu este un medicament utilizat pentru tratamentul tulburărilor afective bipolare, de exemplu, depresiv maniacale. Medicamentele din această clasa pot da complicatii oculare incluzând keratita sicca.

G. Medicația antialergică

Blocarea receptorilor histaminergici (H1) ameliorează bolile alergice precum: rinita, dermatita, urticaria, alergiile sistemice. Benadryl și Clor-Trimeton sunt medicamente OTC, acesta din urmă determinând sedare. Medicamentele din această clasă reduc secreția de mucus și secreția lacrimală, agravând keratita sicca.

H. Medicamentele Anticolinergice și Antihistaminice se găsesc sub diverse forme de

medicamente OTC. Ele inhibă secrețiile glandulare(inclusiv ale glandei lacrimale), cu efecte diferite în funcție de doză. Efectele oculare includ: keratita sicca. Atropina și drogurile conexe sunt incluse în această categorie.

G. Substanțe Antiinflamatoare nonsteroidiene

Ibuprofen- în timpul utilizării, cel puțin un caz de cornee verticillata a fost raportat.

Indometacinul, unul dintre cele mai potente AINS determină opacități corneene și

vedere încețoșată, la utilizarea pe termen lung. Simptomele asociate opacității corneane pot varia de la sensibilitate ușoară la lumină până la fotofobie. În urma examinării cu lampa cu fantă, leziunile corneene apar ca opacități fine la nivelul stromei. Acestea diminuă sau dispar în termen de 6 luni de la întreruperea administrării de Indometacin.

2.4.2 Medicația care afectează cristalinul

Medicația cardio-vasculară

Amiodarona poate produce depozite subcapsulare atât anterior cât și posterior la nivelul cristalinului, la aproximativ 50% dintre pacientii tratați timp de 6-18 luni, fără a avea manifestări clinice vizuale.

Medicația Cortizonică

Riscul Cataractei induse-cortizonic: apare în urma unui tratament prelungit cu Cortizon, administrat pe cale orală. Se admite că o doză de 10-20 mg Prednison administrat mai mult de 1 an poate determina opacități cristaliniene. Biomicroscopic opacitățile sunt alb-gălbui situate subcapsular posterior și separate prin vacuole fine constituind un aspect de conglomerate granulare ”în miez de pâine”. Opacitățile posterioare sunt dispuse mai mult central și se pot etala până în periferie. Subcapsular anterior apar opacități discrete. Întreruperea tratamentului poate determina oprirea sau chiar regresia opacităților .

C. Anti-malarice specifice

Această medicație utilizată în doze mari și pe o perioadă îndelungată, determină opacități subcapsulare posterioare ”în miez de pâine”. Sunt menționate și cazuri rare de cataractă cu evoluție rapidă după adiministrarea de 4-aminochinolein .

Sărurile de Aur – aproape 50% dintre pacienții cărora li s-au administrat mai mult

de 3 ani au dezvoltat opacități subcapsulare anterioare. Este favorizată depozitarea lor la nivelul cristalinului prin circulația umorii apoase din camera anterioară.

E. Medicația hipolipemiantă

Pacienții cu un nivele ridicate ale colesterolului sunt adesea tratați cu medicamente

hipolipemiante. Cercetările anterioare pentru Lovastatin, au arătat că acesta într-un număr semnificativ de cazuri a determinat opacifierea cristalinului. Cu toate acestea, studiile ulterioare au infirmat acest lucru, neexistând vreo diferență între grupurile tratate cu acest tip de medicament și placebo.

Niacina (B3) este un alt medicament care reduce trigliceridele și lipoproteinele cu

densitate mică (LDL). Cu toate acestea, au fost raportate în 20% din cazuri simptome ca: keratita sicca și mai multe cazuri de edem macular cistoid.

F. Medicația SNC devin cea mai frecvent prescrisă clasă de medicamente din lume.

Determină formarea unor depozite pigmentare la nivelul capsulei cristalinului.

Fenotiazinele sunt prescrise pentru tratamentul schizofreniei. Tioridazina a înlocuit

aproape complet utilizarea anterioară a Clorpromazinei. Aceste medicamente cu proprietăți anticolinergice determină vedere încețoșată și reducerea acomodării, simptome tranzitorii și dependente de doză. Dozele mai mare de 500 mg / zi, administrate pe perioade prelungite au o incidență mai mare de a produce depozite ireversibile, la nivelul cristalinului .

Depozitele pigmentare galben-maronii pe capsula anterioară a cristalinului, în cadrul ariei pupilare(axiale), pot afecta acuitatea vizuală. Protecția UV nu a redus prevalența, iar acești pacienți trebuie monitorizați anual.

Medicația care afectează conjunctiva, pleoapele și sclera

Analogii de vitamină A – Isoretinoinul este un analog de vitamina A ce produce

frecvent blefaroconjunctivită.

B. Medicația antimicrobiană

Sulfonamidele sunt eficiente împotriva bacteriilor gram-pozitive și gram-negative. Printre reacțiile adverse se numară conjunctivita, dar este rară.

Tetraciclina, antibiotic bacteriostatic, împotriva agenților patogeni gram-pozitiv și gram-negativ. Uneori, produce hiperpigmentarea zonei periorbitale, cu depozite la nivelul conjunctivei palpebrale.

Tetracicline de generația a-2-a (Minociclina)- în administrare prelungită poate produce

pigmentarea sclerei.

C. Medicația hormonală

Efecte secundare ce pot apare în cazul administrării sunt: hiperemia pleoapelor, care dispare odată cu întreruperea administrării medicației.

D.Sărurile de Aur- determină apariția depozitelor colorate, la nivelul pleoapelor și conjunctivei. Culoarea acestor depozite variază de la galben-brun la violet sau roșu. Fiind benigne, nu este nevoie să se întrerupă sau să se reducă doza. Dacă pacientul întrerupe medicamentul, depozitele dispar, deobicei, în 3-6 luni.

E. Medicația hipolipemiantă- în urma tratamentului poate apărea edemul pleoapei și vedere încețoșată.

F. Medicatia antiulceroasă

Blocarea receptorilor de histamină-2 (H2) din stomac reduce producția de acid, utilă pentru mii de pacienți cu boală de reflux gastroesofagian, ulcer peptic și gastrită.

Cimetidina și Ranitidina, reprezintă medicație OTC . Unii pacienți în urma adiministrării acestei medicații au raportat printre reacțiile adverse și conjunctivită. Dar aceste reacții adverse sunt rare și deobicei reversibile.

G. Medicația SNC

Anxioliticele sunt medicamente utilizate în tratamentul anxietatății. Printe efectele secundare reamintim conjunctivita alergică ce poate debuta în 30 minute, secundar, prezenței unor factori antigenici din această clasă de medicamente.

H. Substanțe Antiinflamatoare nonsteroidiene

Ibuprofen, Naproxen, Oxaprozin, Piroxicam- determină conjunctivită. De asemenea, pot crește riscul hemoragiei subconjunctivale.

I.Substanțele Analgezice

Aspirina- efectele secundare oculare, precum edemul periorbital localizat au fost

raportate rar la pacienții tratați .

2.4.4 Medicația care afectează funcția retinei

Glicozidele cardiace

Un medicament frecvent utilizat în tratamentul aritmiei cardiace este Digoxinul. Concentrații mari ale medicamentului au fost găsite în retină și coroidă. Astfel, retina este considerată a fi afectată de Digoxin.. În special, produce disfuncția celulelor cu conuri prin inhibarea Na/K –ATPazei de la nivelul epiteliului ciliar, cu rol important în menținerea funcției normale a celulelor receptoare cu conuri.

Anti-malarice specifice

Chloroquina este mai toxică decât Hidroxiclorochina. Riscul leziunii retiniene ireversibile

este dependent de doză. Atunci când doza cumulată totală depășește 300g, probabilitatea dezvoltării unei leziuni retiniene este crescută.

Mecanismul de toxicitate al Hidroxiclorochinei nu este complet înțeles. Primele modificări apar în citoplasma celulelor ganglionare retiniene și la nivelul fotoreceptorilor, cu implicarea ulterioară a stratului pigmentar al epiteliului retinian. În cazul în care medicamentul se leagă de melanină, poate influența negativ metabolismul celulelor retiniene determinând efecte toxice lente și cronice. O altă ipoteză bazată pe localizarea maculară a toxicității este: absorbția luminii la acest nivel si metabolismul celulelor cu conuri poate juca un rol important în reacțiile adverse ale acestei medicații.

Petele pigmentare apar inițial în zona maculară, evoluând cu sau fără pierderea reflexului foveal. Diagnosticul diferențial include retinita pigmentară și degenerescența maculară legată de vârstă. Țesuturile pigmentare ale ochiului continuă să conțină depozitele medicamentoase pentru o perioadă îndelungata, chiar daca medicamentul a fost întrerupt. Acest lucru duce la modificări degenerative ale stratului pigmentar de la nivelul epiteliului retinian

C. Medicația disfuncției erectile

Sildenafil (Viagra) este un medicament nou, cu administrare orală folosit în tratamentul bărbaților cu disfuncție erectilă. Acesta inhibă fosofodiesteraza-5 (PDE-5), care determină vasodilatația mușchiului neted. Deși foarte selectiv pentru-PDE 5, își păstreză afinitatea și pentru PDE-6, enzimă de la nivelul retinei. Tulburările de vedere sunt o reacție adversă comună a acestui medicament, și apar în urma inhibării acestei enzime.

Viagra blochează hiperpolarizarea fotoreceptorilor. 11% dintre pacienții tratați cu 100 mg au perceput o “ceață albastră” la patru ore după administrare. Reacțiile adverse oculare considerate specifice de OMS pentru Sildenafil includ: tulburări ale vederii colorate, vedere încețoșată și sensibilitate la lumină, hiperemie conjunctivală, durere oculară și modificări tranzitorii pe Electroretinogramă.

Precauți trebuie să fim în cazul pacienților cu retinită pigmentară, datorită incertitudinii cu privire la deteriorarea retinei pe termen lung.

D. Medicația hormonală

Utilizatoarele Contraceptivelor orale au un risc crescut de leziuni vasculare retiniene (risc relativ de 2-2.4). Acestea includ: ocluzii vasculare retiniene, tromboză venoasă și hemoragii retiniene, aderența plachetară crescută sau creșterea fibrinogenului și a factorilor de coagulare, au fost raportate în trecut. Nu există un risc crescut de tromboză retiniană, în cazul administrării medicației substitutive hormonal în doze mari.

E. Corticosteroizii- utilizarea lor în orice formă, inclusiv inhalatorie a fost asociată cu dezvoltarea de corioretinopatie seroasă centrală și dezlipire de retina, depozite exudative și fibroză subretiniană.

F. Antipsihoticele

În cazul Fenotiazinelor au fost raportate la doze mari leziuni retiniene și maculare. Acest lucru poate duce la pierderea permanentă a acuității vizuale și a câmpului vizual dacă pacientul nu este monitorizat îndeaproape. Cu toate astea, aceste modificări pot fi reversibile dacă sunt detectate precoce.

G. Analogii de vitamină A – produc toxicitate retiniană.

H. Medicația antiinflamatorie nonsteriodiană

Ibuprofen, Naproxen, Oxaprozin, Piroxicam- determină vedere încețoșată, modificări ale vederii colorate și scotom central. Pot crește riscul retinopatiei hemoragice, asemenea Acidului Acetilsalicilic.

Chimioterapice antimicrobiene

Etambutolul determină printre reacțiile adverse și tulburări de vedere (de tip discromatopsie pentru verde și roșu, scotom central, îngustarea câmpurilor vizuale periferice) și scăderea AV. Aceste reacții obligă la un examen oftalmologic periodic precum și la un examen oftalmologic înaintea începerii tratamentului cu Etambutol.

2.4.5 Medicația care afectează nervul optic

A. Medicația antituberculostatică

Izoniazida este utilizată în tratamentul tuberculozei(produsă de Mycobacterium Tuberculosis). Este mai puțin toxică decât alte medicamente, de exemplu Etambutolul, de aceea INH este acum medicamentul ales. Pacienții cu insuficiență renală sau cu afectarea capacității de excretie a medicamentelor, pot avea un risc mai mare de a dezvolta toxicitate oculară.

O complicație mai puțin frecventă, dar gravă a tratamentului antituberculostatic este neuropatia optică dobândită. Atât INH cât și Etambutolul pot produce nevrită optică retrobulbară, dar cele mai multe cazuri au fost reversibile doar în cazul INH.

Etambutolul determină reacții adverse neurotoxice: nevrită optică retrobulbară, care necesită o monitorizare atentă. Nevrita optică apare mai frecvent în cazul administrării zilnice, în doză de 25 mg / kg / zi, la doze mai mari, frecvența și gravitatea acestei reacții adverse este mai mare.

Deteriorarea apare, în general, după 2 luni de tratament, dar poate să apară și mai repede. Tratamentul medicamentos trebuie întrerupt la primul semn de afectare a vederii.

Factorii predispozanti pot include: afectarea funcției renale, diabetul zaharat, și nevrita optică preexistentă. Deși, afectarea vederii este, în general reversibilă dupa mai multe luni de la întreruperea tratamentului, au fost raportate cazuri de orbire ireversibilă sau alte afecțiuni oculare.

B.Chimioterapice antimicrobiene

Aminoglicozidele de generația 1(Streptomicina)- determină scoatoame prin afectarea

nervului optic.

Chinolone de gen 1(Acid Nalidixic) – determină tulburări vizuale, diminuarea AV.

C.Medicația cardio-vasculară

Au existat cazuri recent raportate de neuropatie optică (incidență ce variază de la 0,36 la 2%) cu pierderea vederii. Neuropatia optică legată de Amiodaronă a fost caracterizată ca având un debut insidios, cu progresie lentă, pierderea vederii bilateral și edemul discului optic.

D.Medicația hipoglicemiantă poate determina printre reacțiile adverse: nevrită optică.

2.4.6 Medicamente care produc miopie sau cicloplegie

A. Medicația antibacteriană

Sulfonamidele induc miopizare cristaliniană frecvent. Mecanismul este similar cu efectul

anticolinergice, prin care în urma edemațierii cristalinului apare deplasarea sa anterioară. Simptomele dispar în câteva zile sau săptămâni de la reducerea dozei sau întreruperea medicației.

B.Antimalaricele specific pot determina cicloplegie, de aceea un examen de bază artrebui

să fie efectuat înainte ca pacientul sa înceapă tratamentul.

2.4.7 Medicamente care modifică PIO

A. Medicația cardio-vasculară

Beta-blocantele neselective scad PIO prin blocarea beta-2 receptorilor de la nivelul epiteliului ciliar nepigmentat deteminând scăderea producerii umorii apoase de către corpul ciliar. Beta-2 blocante determină scăderea suplimentară a PIO dacă se administrează concomitent un beta blocant neselectiv (beta 1 și beta2) sistemic.

Unii pacienți pot fi diagnosticați greșit cu glaucom cu tensiune normală, PIO fiind scăzută în mod artificial de medicația beta-blocantă. Pacienții trebuie să continue administrarea medicației, dar medicul oftalmolog trebuie să contacteze medicul curant al pacientului. Managementul include schimbarea dozei sau medicației.

Digoxinul inhibarea Na/K –ATPazei de la nivelul epiteliului ciliar, responsabilă de transportul activ de sodiu, necesar umorii apoase. Prin inhibarea acesteia apare reducerea secreției umorii apoase și a PIO. Un alt efect secundar este reducerea PIO la pacienții cu boală glaucomatoasă, dar și nonglaucomatoasă.

Odată cu efectele secundare oculare, există numeroase efecte secundare sistemice asociate cu acest medicament contraindicand utilizarea sa în tratamentul glaucomului.

2.4.8 Medicamente care pot produce midriază sau mioză

A. Medicația SNC

Anxiolitice sunt medicamente utilizate în tratamentul anxietatății. Efectele secundare

oculare precum midriaza pot apărea după utilizarea de Diazepam (Valium).

Antidepresivele triciclice reprezintă medicația cu cele mai multe efecte secundare anticolinergice. Clinicienii ar trebui să utilizeze cu prudență simpatomimeticele, împreună cu ATC și de asemenea, cu inhibitorii de monoaminooxidază. Reducerea sau schimbarea medicației poate ameliora simptomele.

Cele mai noi antidepresive, cu mai putine efecte secundare sistemice sunt: inhibitorii selectivi ai recaptării Serotoninei, cum ar fi Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina și Citalopram. Acestea nu au efecte semnificative oculare.

B. Antihistaminicele au acțiune atropinică slabă, în calitatea lor de antagoniști colinergici. Din cauza asta pot provoca midriază.

Medicația Anticolinergică

Atropina- determină midriază cu neresponsivitate la lumină, ca urmare a acestui efect

ea este folosită în oftalmologie pentru examenul fundului de ochi.

Patch-urile cu Scopolamină conțin antiemetic folosit în prevenirea răului de mișcare. Dar există riscul contaminării ochiilor după aplicarea plasturelui transdermic. Acest lucru conduce la anisocorie sau midriază. Medicii pot exclude cu ușurință orice patologie neurologică ca paralizia de nerv III, deoarece nu există pareză extraoculară, pupila dilatată nu este costrictivă la o concentrație de 1% a Pilocarpinei.

2.4.9 Medicamente care produc pareza musculaturii extraoculare

A. Medicația hipoglicemiantă

Sulfonilureea, este utilizată în tratamentul diabetului zaharat. Pentru unii pacienți, tratamentul cu insulină subcutan este necesar. Efectele secundare ale acestor medicamente sunt rare și sunt destul de greu diferențiate de complicațiile bolii diabetice sau de hipoglicemia secundară medicației. Aceste semne și simptome includ: pareza musculaturii extraoculare și diplopie.

B. Medicația SNC

Barbituricele sunt utilizate pentru sedare sau inducerea somnului. Multe medicamente

OTC sunt comercializate și pot fi ușor achiziționat. Ptoza este comună utilizatorilor obișnuiți ai acestui tip de medicație. Poate apărea, de asemenea și afectarea musculaturii extraoculare..

C. Medicația antibacteriană

Tetraciclina și derivatul său, Minociclina, pot provoca, pareza musculaturii extraoculare, mai ales la copii.. Simptomele se dezvoltă de obicei în intervalul 12 ore- patru zile de la începerea terapiei. După întreruperea tratamentului medicamentos, aceste simptome regresează.

2.4.10 Medicația ce produce nistagmus

Medicația SNC

Antipsihoticele pot provoca nistagmus vertical care nu este reversibil la oprirea

medicației.

Barbituricele: pot produce nistagmus.

Anticonvulsivantele sunt prescrise nu numai pentru epilepsie cronică, ci și pentru durere. Fenitoina și Carbamazepină sunt foarte frecvent prescrise. Printre simptomele oculare se numără și nistagmus.

Capitolul 3

BOALA GLAUCOMATOASĂ INDUSĂ MEDICAMENTOS

3.1 Definiția glaucomului

Termenul de glaucom reunește un grup de afecțiuni diferite din punct de vedere etiopatogenic, dar cu o caracteristică comună: moartea celulelor ganglionare retiniene, cu modificări sugestive ale papilei nervului optic și deterioararea câmpului vizual, iar ca principal factor de risc: creșterea PIO. Variația PIO depinde de echilibrul dintre formarea și drenarea ei.

Glaucomul este a doua cauză de orbire produsă de afecțiuni oftalmologice la populația între 18 și 65 de ani la nivel mondial(după cataractă). De asemenea este prima cauză de orbire ireversibilă.

Incidență:

Studiile au arătat ca în 2010 vor exista 60,5milioane pacienți cu boală glaucomatoasă, crescând la 79,6 milioane pana în 2020, și 74% dintre aceștia având glaucom primar cu unghi deschis.

3.2 Clasificarea glaucomului

3.2.1 Clasificarea tradițională

Glaucomul se clasifică în funcție de:

Etiologie în:

Primar

Secundar

Anatomia CA:

Cu unghi inchis

Cu unghi deschis

Vârsta debutului:

Infantil

Cu debut juvenil

Cu debut la adult

Patogenie:

Congenital

Dobândit

3.2.2 Clasificarea modernă

Glaucomul se clasifică în:

Glaucom primar cu unghi deschis

Glaucom primar congenital

Glaucom primar cu unghi inchis.

3.3 Factorii de risc pt boala glaucomatoasă

Hipertensiunea intraoculară- cel mai important factor de risc, dar nu singurul

Vârsta avansată(>60 ani)

Ereditatea (transmitere genetică multifactorială)

Rasa africană, hispanică și asiatică

Factori vasculari (vasospasm, hTA nocturnă, ATS, microangiopatia diabetică)

Miopie forte

Medicația anti-HTA

Hipotiroidia

Medicația cortizonică

Alte boli oculare (traumatisme oculare, dezlipire de retină, tumori oculare, uveite)

Pseudoexfolierile capsulare

Hemoragiile discului optic.

3.4. Fiziopatologia bolii glaucomatoase

3.4.1 Concepte recente în fiziopatologia glaucomului

Etiologia GPUD este multifactorială, considerându-se că asupra corpului celulelor ganglionare retiniene și a axonilor acestora acționează factori multiplii.

O serie de factori precum: susceptibilitatea genetică au fost considerați a fi implicați în producerea glaucomului. Mutații asociate GPUD au fost găsite în rețeaua trabeculară induse de gena de răspuns la glucocorticoizi (TIGR), cunoscută și sub numele de gena myocilin (MYOC), locusul GLC1A pe cromozomul 1q21-Q31. Aceste mutații au fost întalnite la mai puțin de 10% din cazurile de la nivel mondial.

Alte trei gene care au fost asociate cu glaucomul includ: citocromul P450 (CYP1B1), gena optineurinei și gena WDR 36 . Glaucomul nu apare în urma unei singure mutații genice, ci mai degrabă secundar asocierii mai multor mutații genice cu factorii de mediu. PIO crescută și disfuncția mecanismelor autoreglatorii la nivelul nervului optic conduc la ischemia țesutului ocular, fiind considerați factori de risc primari implicați în patogeneza glaucomului. Mecanismele mecanice și vasculare ale injuriei glaucomatoase sunt intricate.

3.4.2 Creșterea PIO- rol important, dar nu singurul factor implicat în fiziopatologie

Teoria presională

PIO crescută este considerată a fi importantă, dar nu "singurul" factor implicat în fiziopatologia neuropatiei optice glaucomatoase. Este prezentă în 90% dintre formele clinice de glaucom.

O corelație semnificativă a fost observată între gradul și durata PIO crescute și pierderea celulelor ganglionare retiniene.

Deși răspunsul celulelor la PIO ridicată nu este bine înțeles, modificările componentei matricei extracelulare, de la nivelul retinei par să afecteze supraviețuirea celulelor ganglionare retiniene.

Activitatea sporită a metaloproteinazei matriciale-9 și scăderea depunerii lamininei a fost detectată în celulele ganglionare retiniene stratul 6. MMP este complexul major enzimatic care degradează, iar laminina este o componentă importantă a matricei extracelulare, care facilitează aderarea celulară și supraviețuirea acestora. PIO crescută ar putea stimula celulele ganglionare retiniene să secrete cantități excesive de MMP sau secreția excesivă de MMP poate fi secundară deteriorării mecanice a celulelor ganglionare retiniene datorită PIO crescute.

Potrivit unei teorii alternative, creșterea expresiei MMP în celulele ganglionare retiniene ca răspuns la creșterea presiunii intraoculare ar putea fi mediată indirect de glutamat (neurotransmițător excitator). S-a constatat că suprastimularea receptorilor glutamatergici ar fi asociată cu creșterea expresiei MMP-9 la nivelul celular. Astrocitele retiniene pot contribui, de asemenea, la remodelarea matricei prin eliberarea MMP. Pierderea celulelor ganglionare retiniene ca răspuns la PIO crescută poate implica, de asemenea, factori de creștere care joacă un rol important în dezvoltarea normală, a funcției celulelor din rețeaua trabeculară și retină.

Blocarea transportului axoplasmic retrograd, ca rezultat al PIO crescute poate priva furnizarea celulelor ganglionare retiniene cu BDNF, determinând progresia apoptozei celulelor ganglionare retiniene. Aceste efecte par să fie modulate în continuare prin eliberare crescută de TGF β2 ca urmare a activării astrocitelor sau up-reglarii TNF-A la nivelul retinei, și pot avea un rol important în apoptoza celulelor ganglionare retiniene, ca răspuns la PIO crescută fie direct, fie prin inducerea NO –sintezei în astrocite.

3.4.3 Dereglarea vasculara, un alt factor primar important

Teoria vasculară

Afectarea glaucomatoasă a nervului optic este întalnită la persoane cu PIO normală sau scazută, în glaucomul cu presiune normală, sau chiar și în multe cazuri în care este controlată terpeutic PIO crescută. Acest lucru ne sugerează faptul că mai există și alți factori cu rol critic în inițierea și pregresia bolii glaucomatoase.

Factorii vasculari:

Un rol important al insuficienței vasculare în patogeneza glaucomului este sugerat nu numai prin corelația cu migrena și boala vasculară periferică, ci și prin nivelul crescut al endotelinei-1 în umoarea apoasă și plasma pacienților cu glaucom. De asemenea există numeroase asocieri clinice între un anumit status cardiovascular și boala glaucomatoasă.

O reducere cronică a fluxului sangvin la nivelul nervului optic și retinei observată la pacienții cu glaucom, a dus la concluzia că reducerea presiunii de perfuzie diastolică este un factor de risc important pentru GPUD.

Un declin progresiv în perfuzia cerebrală și oculară și reducerea mecanismelor autoreglatorii ale nervului optic odată cu înaintarea în vârstă, par să contribuie la pierderea de celule ganglionare retiniene. Deteriorarea celulelor ganglionare retiniene poate fi din cauza exprimării crescute de MMP ca răspuns direct la leziunea ischemică sau poate fi un răspuns secundar la nivelurile crescute de TNF-A și endotelină.

3.4.4 Rolul excitotoxicității glutamatului în glaucom

Glutamatul este un neurotransmițător esențial în sistemul nervos central și retină. Celulele ganglionare retiniene sunt cunoscute ca eliberatoare de cantități excesive de glutamat ca urmare a PIO crescute sau în condiții hipoxice. Glutamatul în concentrații mai mari decât concentrația fiziologică este toxic pentru neuroni, depinzând de durata și gradul creșterii concentrației.

Excitotoxicitatea glutamat-indusă este mediată în principal de Receptorii inotropi N-metil-D-aspartat. Toxicitatea mediată de NMDA este asociată cu afluxul extracelular de Ca ++, care, la rândul său, acționează ca al doilea mesager pentru activarea căii de semnalizare ce duce la apoptoza celulară. Activarea subtipurilor de receptori acid alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolepropionic =subtipuri de receptori kianat (AMPA-KA), ca răspuns la concentrația scăzută de glutamat și nivelul crescut intracelular de Ca ++ determină moartea celulară ulterioară. Dintre receptorii glutamat metabotropi (mGluR), grupul I de receptori crește transmiterea neuronală, în timp ce grupul II și III reduc transmiterea neuronală.

Deși glutamatul pare să joace un rol important care duce la schimbări neurodegenerative în glaucom, rămâne să se stabilească dacă nivelul crescut de glutamat este un răspuns inițial la PIO ridicată și ischemie sau este un răspuns secundar în urma eliberării din celulele ganglionare intrate în procesul de apoptoză.

3.4.5 Oxidul nitric este un radical liber care în cantități fiziologice are un efect benefic în

ceea ce privește neuroprotecția. Excesul producției de NO este asociat cu diferite afecțiuni neurologice, dar și cu glaucomul. Excesul de NO are efect neurotoxic direct pe celulele ganglionare retiniene.

3.4.6 Stresul oxidativ, caracterizat prin formarea excesivă de radicali liberi este un factor etiopatogenic în numeroase afecțiuni oculare (cataractă, degenerescență maculară), dar și în glaucom. Stresul ocidativ ca urmare a acumulării de radicali liberi prin disfuncție microcirculatorie și a metabolismului aerob provoacă leziunea ADN-ului din celulele rețelei trabeculare. Adeziunea celulelor trabeculare la proteinele matricei extracelulare este afectată, cu rearanjarea citoscheletului și creșterea rezistenței la flux a umorii apoase și în final cu creșterea PIO.

3.4.7 Impactul PIO crescute

PIO crescută influențează negativ starea de sănătate a țesuturilor intraoculare în mai multe feluri:

Deteriorarea mecanică a nervului optic, la trecerea prin lamina cribrosa :

– Integritatea structurală a laminei cribrosa este considerată a fi importantă pentru sănătatea pe termen lung a axonilor celulelor ganglionare retiniene. Deformarea laminară a discului optic poate afecta atât fluxul ortograd cât și cel axoplasmic retrograd. Aceasta, la rândul său, reduce integritatea și în cele din urmă afectează starea de sănătate a celulelor ganglionare retiniene.

– Presiune directă asupra axonilor celulelor ganglionare retiniene poate fi, de asemenea,

importantă în cazurile cu PIO crescută.

Creșterea PIO, reduce perfuzia oculară, compromite nutriția celulelor ganglionare

retiniene și împiedică transportul axonal la nivelul axonilor celulelor ganglionare retiniene.

Dacă PIO este suficient de ridicată, se pot deteriora, de asemenea alte țesuturi oculare. De exemplu, glaucomul a fost implicat în ocluzia venei retiniene, și creșterea PIO pe o perioadă îndelungată, duce la pierderea unui număr mare de celule endoteliale corneene și opacifierea cristalinului.

Toate medicamentele disponibile în prezent pentru tratarea glaucomului acționează prin reducerea PIO prin una sau ambele dintre următoarele mecanisme:

• reduc productia umorii apoase; și / sau

• cresc fluxul umorii apoase prin rețeaua trabeculară și / sau calea uveosclerală.

3.5 Inchiderea/deschiderea farmacologică a unghiului

Mai multe medicamente diferite au potențialul de a crește presiunea intraoculară prin două mecanisme diferite:

A. cu unghi deschis, sau

B. cu unghi închis.

Autorii: MD. R. Murphy; MD. B. Bakir; MD. C. O'Brien; MD. J. Wiggs; MD. PhD. L. Pasquale folosindu-se de datele din literatura de specialitate au realizat studiul ”Drug-induced Bilateral Secondary Angle-closure Glaucoma”. Scopul acestuia a fost identificarea întregului spectru al compușilor implicati în glaucomul bilateral cu unghi închis, indus medicamentos.

Au evaluat rapoartele din literatura de specialitate atât cu Scala probabiltăților reacțiilor adverse ale medicamentelor (Scala Naranjo), cu scopul evaluării relației de cauzalitate între reacțiile adverse raportate cât și cu Sistemul de gradare pe care l-am implementat pentru a determina probabilitatea ca reacția secundară să fie glaucom secundar bilateral.

Lista medicamentelor a inclus: Acetazolamida, Mix Anorexiant (format din tartrat de fendimetrazină, amestec de cafeină-efedrina, L-carnitină, extract de ceai verde, și pulbere de orthosiphon), Aspirina, Detox de bază, nutritiv (un supliment alimentar care conține metil-sulfonil-metan și o serie de alte ingrediente), Bupropion, Cabergolina, Citalopram, Clortalidona, Dipivefrine, Ecstasy, Ecstasy și Marijuana, Escitalopram, Flavoxatul, Flucloxacilina, Glicopirolat, Hidroclorotiazidă (cunoscută și sub numele Disothiazide), Hidroclorotiazida și Triamteren, Indapamida, Acid Mefanamic, Metazolamida, Metronidazol, Oseltamivir, Paroxetina, Prometaazina, Sulfasalazina, Sulfametoxazol/Trimetoprim, Topiramat, Topiramat și Sulfametoxazol/Trimetoprim, și Venlafaxina.

Interpretare: Scala Naranjo are valori care variază între (-4) și (+13), efectul secundar al medicației este considerat sigur dacă scorul este ≥9, probabil dacă scorul este între 5-8, posibil: scorul între 1- 4, și îndoielnic dacă ≤0. Scala de notare a Glaucomului secundar variază de la 0 la 7. Am considerat un scor ≥4 ca dovadă a probabilității semnificative.

Rezultatele studiului: Niciun medicament, din cele evaluate nu a avut un scor bine definit Naranjo, dar urmatoarele medicamente au avut scoruri probabile conforma Scalei Naranjo și Scalei pt glaucomul secundar (≥4): Acetazolamida, "Mix anorexiant," Bupropion, Cabergolina, "Ecstasy", Escitalopram, Flavoxat, Flucloxacilina, Hidroclorotiazidă, Hidroclorotiazidă/Triamteren, Acid Mefenamic, Metazolamida, Oseltamivir, Topiramat, Topiramat /Bactrim, și Venlafaxină. Analiza chimică a relevat faptul că, atât compușii cu sulf cât și cei ce nu conțin determină Glaucom secundar bilateral .

Glaucomul indus de corticosteroizi este o formă de glaucom cu unghi deschis, deobicei asociat cu utilizarea topică de steroizi, dar poate apărea în urma inhalării, administrării orale, intravenoase, perioculare, sau în cazul administrării de corticosteroizi intravitros. Medicamentele prescrise pentru diferite afecțiuni sistemice (de exemplu: depresie, alergii, boala Parkinson), pot produce dilatarea pupilei și precipita un atac acut de glaucom cu unghi închis. Suplimentele nutritive au fost raportate, de asemenea în inducerea glaucomului acut cu unghi închis.

3.5.1 Fiziopatologia glaucomului prin mecanism cu unghi deschis

Creșterea PIO indusă medicamentos este mai frecventă prin mecanismul cu unghi deschis. Corticosteroizii sunt o clasă de medicamente care pot produce creșterea PIO prin acest mecanism.

Factorii de risc include: glaucom primar cu unghi deschis preexistent, istoric familial de glaucom, miopie mare, diabet zaharat și antecedente personale patologice: boli ale țesutului conjunctiv (în special artrita reumatoidă).

Fiziopatologia glaucomului indus de Corticosteroizi este necunoscută. Este cunoscut faptul că creșterea PIO indusă de corticosteroizi este secundară rezistenței crescute la flux a umorii apoase, bazate pe predispoziția genetică. Unele dovezi arată: o acumulare crescută de mucopolizaharide sau o producție crescută de către rețeaua trabeculară indusă ca răspuns la TIGR- protein, care ar putea obstrucționa mecanic fluxul umorii apoase.

Acestea sunt prezente în unghiul camerular și contribuie la rezistența normală la scurgerea umorii apoase, fiind supuse depolimerizării prin enzimele lizozomale. Glucocorticoizii stabilizează membranele lizozomale și împiedică acțiunea enzimelor lizozomale asupra mucopolizaharidelor. Alți autori sugerează: corticosteroizii induc modificări în citoschelet care pot inhiba fagocitoza produsă în endoteliul trabecular, rezultând acumularea de detritusuri cu blocarea fluxului umorii apoase.

Corticosteroizii sunt o clasa de medicamente care pot produce creșterea PIO, în jurul valorii de 50 mmHg, dar nu tuturor pacienților care iau tratament cu corticosteroizi, le va crește PIO. Factorii de risc care amplifică riscul creșterii TIO în cazul în care primesc tratamentul corticosteroid includ: glaucom primar cu unghi deschis preexistent, istoric familial de glaucom, miopie ridicată, diabet zaharat, precum și antecedente de boli de țesut conjunctiv (artrită reumatoidă mai ales).

S-a demonstrat că între 18-36% din populația generală și 46-92% dintre pacientii cu glaucom primar cu unghi deschis răspund la administrarea topică oculară de corticosteroizi, cu o creștere a PIO, deobicei, în primele 2-4 săptămâni de la administrare.

În plus, numărul persoanelor ce au răspuns prin creșterea PIO variază în funcție de calea de administrare. Multe dintre ele răspund la picăturile aplicate local (inclusiv creme topice pentru zona periorbitală) sau injectare intravitroasă. În ordinea descrescătoare a frecvenței, incidența creșterii PIO este mai puțin frecventă în administrarea intravenoasă, parenterală, și inhalatorie. Pacienții aflați în tratament corticosteroid cronic pot rămâne nediagnosticați cu PIO crescută, lucru ce poate duce la deteriorarea nervului optic.

Creșterea PIO steroid-indusă apare, deobicei, în cateva săptămâni de la începerea

tratamentului cu Corticosteroizi. În majoritatea cazurilor, PIO scade spontan la un nivel bazal în termen de câteva săptămâni sau luni dupa oprirea lor. În cazuri rare, PIO poate rămâne crescută. În plus, pot exista unii pacienți a căror boală de bază necesită utilizarea în continuare de Corticosteroizi în ciuda PIO ridicată. Acești pacienți sunt tratați identic cu cei cu glaucom primar cu unghi deschis.

3.5.2 Fiziopatologia glaucomului prin mecanism cu unghi inchis

Umoarea apoasă este secretată la nivelul corpului ciliar și circulă prin pupila la unghiul

camerei anterioare. Fiziopatologia glaucomului cu unghi închis se datorează deobicei blocajului pupilar, de exemplu: contactul iris-cristalin la granița pupilară rezultat în urma dilatării pupilei.

Cele mai multe categorii de medicamente au ca și contraindicație glaucomul sau determină ca și reacție adversă glaucom cu unghi închis. Aceste medicamente vor determina un atac de glaucom numai în cazul persoanelor cu unghi îngust la nivelul CA.

Medicamentele cu efect direct sau secundar, fie în stimularea simpatică fie în inhibarea activării parasimpaticului dilată pupila, și pot favoriza închiderea unghiului la pacientii cu unghi îngust de cameră anterioară. Acestea includ: agoniști adrenergici (Fenylefrina), β2-agonisti specifice (de exemplu Salbutamol), agoniști non-catecolaminergici (de exemplu, Amfetamine, Dextroamphetamine, Metamfetamina si Fendimetrazină) și anticolinergice (de exemplu Tropicamida). Antagoniștii receptorilor H1 histaminici (antihistaminice) si antagoniștii receptorilor H2 (de exemplu Cimetidina și Ranitidina) au efecte adverse anticolinergice slabe. Antidepresivele cum ar fi Fluoxetina, Paroxetina, Fluvoxamina si Venlafaxina au fost asociate cu închiderea acută a unghiului. Se crede că este indusă de oricare dintre efectele adverse ale anticolinergicelor sau nivelurile crescute de serotonină care cauzează midriază.

Medicamentele ce conțin sulf duc la închiderea unghiului printr-un mecanism diferit. Acesta implică rotația anterioară a corpului ciliar cu sau fără efuziuni coroide, rezultând o cameră anterioară superficială și blocarea rețelei trabeculare de către iris. Dilatarea pupilei și un unghi mai puțin îngust al camerei anterioare nu sunt obligatorii să fie prezente. Motivul exact care cauzează edemațierea corpului ciliar este necunoscut la persoanele susceptible.

Topiramatul este un anticonvulsivant care conține sulf. Există rapoarte despre pacienții cărora li s-a administrat Topiramat, în cazul cărora s-a produs închiderea acută a unghiului. Cu toate acestea, un studiu realizat în Spitalul de ochi Hong Kong a arătat că utilizarea pe termen scurt a Topiramatului nu a indus îngustarea unghiului. Prin urmare, s-a sugerat că glaucomul cu unghi închis secundar, indus de Topiramat poate fi un fenomen de tipul tot-sau –nimic.

3.5.3 Medicamentele non-steroidiene asociate glucomului

Spre deosebire de Corticosteroizi, medicația non-steroidiană asociată glaucomului este diversificată. Cauzele glaucomului sunt variate. Cea mai importantă cauză de glaucom la acești pacienți pare să fie efectul atropinic ce determină midriază pupilară.

Medicația inclusă este: antipsihotropă, antidepresivă, inhibitori de monoaminoxidază, antihistaminice, medicația antiparkinsoniană, antispastică, agenți midriatici, medicație simpatomimetica și toxina botulinică. Midriaza care apare în cazul administrării acestor medicamente, ar putea fi suficientă pentru precipitarea unui atac de glaucom cu unghiu închis, în cazul pacienților cu unghi îngust.

Rolul medicației psihotrope: astăzi, doar Perfenazina și Flufenazina au fost implicate în provocarea glaucomului. În ambele cazuri, acestea au fost atacuri de glaucom cu unghi închis, datorate efectului anticolinergic ocular al acestor agenți.

Rolul medicației antidepresive: Amitriptilina și Imipramina, antidepresive triciclice, s-a dovedit a fi implicate în producerea atacurilor de glaucom cu unghi-închis. Dintre medicamentele din clasa inhibitorilor selectivi ai recaptării Serotoninei, Fluoxetina și Mianserina clorhidrat au fost asociate cu atacuri de glaucom cu unghi închis.

Medicația stabilizatoare a dispoziției: tranchilizante minore, sedative și stimulentele SN: Diazepamul la unii pacienți a indus atac de glaucom cu unghi închis, în literatura de specialitate se crede că acest medicament accentuează acțiunea anticolinergică oculară. În cazul: Barbituricelor, Morfinei, Para-aldehidei, Meperidinei, Rezerpinei, și Fenitoinei nu au fost raportate cazuri de PIO crescută.

Medicația antiparkinsoniană: acționează prin intermediul a două mecanisme: (a) refacerea rezervelor scăzute de Dopamină de la nivelul corpului striat, și (b) , acționând ca un puternic anticolinergic. Într-adevăr, în cazul Trihexifenidilului au fost raportate cazuri de precipitare a glaucomului cu unghi închis.

Medicația antispastică: acționează prin reducerea atat a secreției gastrice cât și a motilității stomacului. Efectul lor se reflectă prin acțiunea anticolinergică. Nu au fost raportate atacuri de glaucom cu unghi închis în cazul acestor medicamente, Bromura de propantelină și Diciclomina cresc PIO la pacienții cu glaucom cu unghi deschis, probabil, din cauza efectului lor anticolinergic.

Medicația anestezică: anestezia generală implică riscuri crescute pentru pacient, inclusiv riscul creșterii PIO și glaucomul, dificil de diferențiat implicarea sa primară în detrimentul altor factori de risc deja prezenți. Inducerea anesteziei generale în sine poate fi asociată cu creșterea PIO, spasm laringian, tuse, respirație șuierătoare, amplificate odată cu intubația orotraheală. Mai exact, Succinilcolina, Ketamina și Cloralhidratul cresc PIO. Acest efect se datorează creșterii tonusului muscular ocular suplimentar. Utilizarea preoperatorie de Atropină, Scopolamină, și Efedrina au fost asociate cu atacuri de glaucom cu unghi închis la inducția anestezică ulterioară .

Medicația antihistaminică: este împărțită în două clase antihistaminicele-H1 și antihistaminicele- H2. Antihistaminicele H1 blochează acțiunea histaminei, scăzând permeabilitatea capilarelor și fac bronhodilatație, iar antihistaminicele H2 blochează efectul histaminei pe musculatura netedă vasculară, determinând vasodilatație și scad secreția de acid clorhidric. Acest grup este important din cauza efectului lor anticolinergic. Deși acțiunea anticolinergică este ușoară, Orfenadrina, un antihistaminic H1, precipită atacul de glaucom cu unghi închis. De asemenea, trebuie remarcat faptul că Prometazina produce edemațierea cristalinului și ar trebui să fie utilizat cu prudență la pacienții la risc pt boala glaucomatoasă.

Medicația inhalatorie: o mare varietate dintre aceste medicamente au proprietăți simpatomimetice sau parasimpatomimetice. Salbutamolul și Ipratropium (utilizate în asociere pentru patologia respiratorie obstructivă cronică) precipită atacuri de glaucom cu unghi inchis, datorită efectului anticolinergic. Prin urmare, aceste medicamente trebuie utilizate cu precauție la pacienții cu risc pentru atacul de glaucom.

Medicația cardiacă: Digitala și Chinidina nu par să aibă nici un efect asupra PIO. Cu toate acestea, Disopiramida pare sa aibă acțiune anticolinergică și există riscul producerii atacului de glaucom cu unghi închis.

Toxina botulinică (Oculinum) este folosită în tratamentul blefarospasmului și paraliziei de musculature extraoculară; acest agent injectabi produce atac acut de glaucom cu unghi închis. Efectul acestui medicament este pe ganglionul ciliar, producând midriază pupilară.

Tratamentul cu Avastin si Ranibizumab

În multe publicații recente este prezentat cazul pacienților cu degenerescență maculară legată de vârstă în tratament cu anti-VEGF intravitros, cărora le-a crescut susținut PIO.

PIO reflectă un echilibru între rata producerii umorii apoase și cea a eliminării de la nivel ocular. Dacă crește producerea sau scade eliminarea, atunci PIO va crește. Injectarea intravitroasă de medicamente, cum ar fi Ranibizumab sau Avastin (Bevacizumab), crește cantitatea umorii apoase intraoculare, și prin urmare, va crește PIO.

In mod normal, excesul de fluid este eliminat treptat, PIO reveninâd la normal. Cu toate acestea, există un număr tot mai mare de pacienți cărora în urma tratamentului cu Ranibizumab și Avastin le crește PIO, dar nu revine la normal. Intr-un studiu recent 4 din 116 pacienți cu AMD (3,45%), le-a crescut PIO după injecții multiple intravitroase cu Avastin (1,5 mg / 0,06 ml) și / sau cu Ranibizumab (0,5 mg / 0,05 ml). Analiza celor 4 cazuri a relevat: niciunul dintre pacienți nu a avut diagnosticul sau nu au existat în familie antecedente de glaucom / hipertensiune oculară. Doi pacienți au urmat tratatment atât cu Bevacizumab cât și Ranibizumab. Doi pacienți au dezvoltat hipertensiune oculară după injectarea de Ranibizumab intravitros și 2 pacienți după injectarea intravitroasă de Avastin. Se pare că medicamentele anti-VEGF pot, la unele persoane, să crească susținut PIO și posibil să inducă glaucom.

Nu este sigur dacă creșterea PIO este permanentă, sau PIO poate reveni la normal după oprirea injecțiilor anti-VEGF. Medicamente anti-glaucomatoase pot scădea valoarea PIO crescute după utilizarea de medicamente anti-VEGF.

3.6 Evaluarea clinică a glaucomului indus medicamentos

Cuprinde:

A. Simptomele pacientului:

În glaucomul-steroid indus, PIO crește gradat. Prin urmare, există foarte puține simptome în stadiul incipient al bolii. Într-o etapă ulterioară, pacienții se pot plânge de reducerea câmpului vizual periferic. Într-un stadiu mai avansat, atunci când vederea centrală este afectată pacienții vor acuza estomparea vederii.

În glaucomul acut cu unghi închis indus medicamentos, simptomele sunt aceleași ca și în glaucomul primar acut cu unghi închis. Acestea includ: durere oculară brusc instalată, cefalee asociată cu greață și / sau vărsături, estomparea vederii și halouri în jurul obiectelor luminoase.

Istoricul medical/ istoricul bolilor oculare

Antecedentele personale patologice, precum bolile sistemice, ce ar putea necesita utilizarea de corticosteroizi cronic (de exemplu: uveită, bolile de colagen, astmul bronsic, dermatită) ar trebui știute. Pacienții cu glaucom primar preexistent cu unghi deschis, istoric familial de glaucom primar cu unghi deschis, diabet zaharat, miopie mare, sau boli ale țesutului conjunctiv au risc mai mare de a fi steroid-responderi.

Medicația pacientului va trebui prescrisă cu atenție, ținând cont de toate acestea.

Examinarea fizică:

O examinare oftalmologică completă va fi efectuată, inclusiv următoarele:

Examenul AVși de refracție: Pacienții cu închidere acută a unghiului au scăderi

semnificative ale acuității vizuale. Pacienții cu hipermetropie au risc mai mare pentru îngustarea unghiului camerei anterioare.

Reflexul pupilar: Inchiderea acută a unghiului se prezintă cu o pupila fixă, dilatată

median, în timp ce un defect pupilar aferent indică leziuni unilaterale ale nervului optic.

PIO: Glaucomul acut cu unghi închis, deobicei, se prezintă cu o PIO mult mai mare decât

glaucomul indus de steroizi în care crestere PIO este treptată.

Examenul cu lampa cu fantă: Examinarea camerei anterioare este esențială pentru a

identifica semnele glaucomului secundar, cum ar fi uveita și glaucomul pseudoexfoliativ. Se poate evalua, de asemenea, adâncimea camerei anterioare și se poate exclude blocajul pupilar. Cataracta este, de asemenea, asociată cu utilizarea de coricosteroizi cronică.

Examinarea gonioscopică poate evalua anatomia unghiului (deschis sau închis) și poate

determină dacă unghiul este îngustat în timpul dilatării pupilei.

Evaluarea discului optic: Examinarea stereoscopică a discului optic este necesară pt

excluderea leziunii glaucomatoase. Semnele de glaucom, cu afectarea nervului optic includ: creșterea raportului cupă-disc în meridianele orizontale și verticale; extinderea progresivă a cupei, evidențierea deteriorării stratului de fibre nervoase cu filtrul roșu; creșterea sau subțierea discului RIM; paloare; prezența hemoragiei; asimetrie între discuri; și atrofie peripapilară.

Investigații:

Perimetrie: Testarea câmpului vizual, este utilizată pentru a evalua gradul de severitate

al neuropatiei optice.

OCT- este o metodă de achiziție și prelucrare a semnalului optic, ce folosește lumina

infraroșie. Surprinde la rezoluție-micrometrică, trei imagini tridimensionale. Este folosită pentru a evalua grosimea fibrelor nervoase retiniene în jurul discului optic la pacienții cu glaucom. Scanările seriate pot fi folosite pentru a demonstra orice progresie a bolii.

Biomicroscopie cu ultrasunete

UBM este o tehnică de imagistică care folosește ultrasunetele de înaltă frecvență pentru a produce imagini ale ochiului la rezoluție microscopică. Această tehnică este utilizată pentru a evalua anterior configurația unghiul camerei anterioare (deschis sau închis) și poziția corpului ciliar (orice rotire anterioară).

OCT al segmentului anterior

Se aplică același principiu ca la OCT, dar oferă imagini de camera anterioară, inclusiv unghiul și cristalinul.

PARTEA Specială

Capitolul 4: OBIECTIVELE STUDIULUI

„Reacții adverse oftalmologice ale medicației sistemice” constituie un studiu retrospectiv ce analizează o serie de cazuri clinice cu afecțiuni oftalmologice induse de clasele medicamentoase folosite în practica curentă.

Scopul studiului de față a fost: identificarea pacienților la risc de a dezvolta afecțiuni oftalmologice secundare administrării acestor clase medicamentoase, precum și impactul neefectuării unui examen oftalmologic complet anterior administrării acestora.

Cazurile clinice dezvoltate au fost alese dintr-un eșantion relativ restrâns de cazuri, bine documentate, și reflectă aspecte ale patologiei oftalmologice și tratamentul efectuat în fiecare caz.

Partea specială este organizată astfel: studiu retrospectiv ce analizează o serie de cazuri clinice sub forma reacțiilor adverse oftalmologice induse de clasele medicamentoase folosite în practica curentă, în intervalul 2015-2016, evaluate la Spitalul Clinic de Urgențe Oftalmogice București.

Întrucât numărul cazurilor clinice este redus, nu se poate face un studiu statistic al acestora; în schimb se obține un ghid detaliat de identificare și terapie al pacienților la risc, ce reușește să orienteze cititorul în găsirea metodelor optime de abordare pentru cazuri asemănătoare.

Concluziile obținute sunt organizate în concluzii individuale ce vizează particularitățile fiecărui pacient în parte și concluzii finale ce urmăresc anumite aspecte ale deciziilor terapeutice în general.

Capitolul 5: PREZENTARE CAZURI CLINICE

5.1 Caz tipic de Glaucom și Cataractă cortizonică secundare tratamentului cu Medrol

Rezumat: Pacientul PV de sex M, născut în anul 1989 se internează la:

Clinica: Spitalul Clinic de Urgențe Oftalmologice

Secția: Clinică Oftalmologie 1

Dg: Glaucom secundar, Cataractă cortizonică subcapsulară posterioară

După examinarea clinică și paraclinică se ia decizia de :

– întrerupere a tratamentului cu Medrol

– reevaluarea medicației de către medicul reumatolog, sugestia fiind: înlocuirea tratamentului cu Medrol, cu terapie biologică (Remikade) și Imuran

Istoricul bolii:

Pacientul acuza în urma cu 3 ani scăderea acuității vizuale, pentru care se prezintă la consult oftalmologic, unde i se pune diagnosticul de papilită, pentru care primește tratament cu Medrol în doza de 1 mg/kgc/zi. La examenul biomicroscopic se decelează corioretinită toxoplasmozică, iar testele pentru Toxoplasma sunt pozitive. Primește tratament cu Micofenolat Mofetil 1cps/zi. În același an este diagnosticat cu Boala Behcet, primește tratament cu Prednison, 4 mg/zi/ kgc, ulterior cu scaderea dozei la 1 mg/kgc/zi. Începand cu ultimul an și până în prezent a urmat schema terapeutică:

Remikade: – 2 perfuzii/saptâmână- timp de 2 săptămâni

– 1 perfuzie/ lună

– 1 perfuzie/ 2 luni

Imuran: 1 cps/ zi( doză de întreținere)

AHC- nesemnificative

APP

Boala Behcet (HLA-B51 +)

Toxoplasmoză

Vasculită sistemică (afte bucale, ulcerații genitale, ulcerații tegumentare la nivelul

trunchiului și membrelor superioare)

Corioretinită toxoplasmozică

Semne și simptome: scăderea AV, durere oculară, fotofobie, cefalee

La examen clinic și biomicroscopic, la internare evidențiem:

Hiperemie conjunctivală mixtă (la OD mai mult ca la OS), hiperlăcrimare la OD

Sd Cushingoid

Consult oftalmologic:

Examen biomicroscopic: edem epitelial corneean la OD mai mult ca OS

Investigații efectuate în scop diagnostic

CV inițial(la internare)

CV Goldmann OD

Fig 1a. CV Goldmann-OD

CV Humphrey OD

Fig 1b. CV Humphrey-OD

CV Goldmann OS

Fig 2a. CV Goldmann-OS

CV Humphrey OS

Fig. 2b. CV Humphrey-OS

CV la ultima internare

CV Goldmann OS

Fig. 3a. CV Goldmann-OS

CV Humphrey OS

Fig. 3b. CV Humphrey-OS

CV Goldmann OD

Fig. 4a. CV Goldmann-OD

CV Humphrey OD

Fig. 4b. CV Humphrey-OD

Diagnostic: 1. Glaucom secundar

2. Cataractă cortizonică subcapsulară posterioară

3. Boala Behcet

Tratament:

Se practică Trabeculectomie la nivelul OD, la 1 an după stabilizarea bolii de fond prin schimbarea tratamentului cu terapie biologică. La 3 luni după trabeculectomie se face extracția extracapsulară prin facoemulsificare cu implant de cristalin multifocal (EEC + IOL de CP).

Urmărire postterapeutică: Pacientul a prezentat evoluție favorabilă după intervențiile chirurgicale.

Consult oftalmologic:

Revine la control: dupa 3 luni, iar la consultul oftalmologic prezintă:

Recomandări:

Lunar- teste reumatologice conform indicațiilor medicului reumatolog

Continuarea tratamentului de întreținere al Bolii Behchet

Lunar- măsurare TIO, tratament de întreținere cu picaturi (Cosopt- picături oftalmice:

1 picatura de 2 ori/zi ), cu efectuarea la 1-3 luni a unui examen de FO.

Concluzii: pacient tânăr, cu tratament de întreținere cu Medrol de 3 ani, întârzierea instituirii tratamentulul imunomodulator, cu debut oftalmologic al bolii de fond și un diagnostic întarziat, dezvoltă glaucom secundar grav, cataractă cortizonică subcapsulară posterioară și Sindrom Cushingoid, cu scăderea ireversibilă a vederii și a CV.

Particularitatea cazului: boala Behcet manifestată ocular

5.2 Caz tipic de cataractă cortizonică după tratamentul cu Tobradex

Rezumat: Pacienta AA de sex F, născută în anul 2004 se internează la:

Clinica: Spitalul Clinic de Urgențe Oftalmologice

Secția: Clinică Oftalmologie 1

Dg: Cataractă cortizonică

După examinarea clinică și paraclinică se ia decizia de: a se interveni chirurgical prin extracția extracapsulară prin facoemulsificare cu implant de cristalin artificial (EEC + IOL de CP).

Istoricul bolii: Pacienta a prezentat în urmă cu 2 ani un episod de conjunctivită, pentru care a primit tratament cu Tobradex, fără a respecta durata prescripției medicului și-a administrat tratamentul timp îndelungat.

AHC- nesemnificative

APP- neagă

Semne și simptome: scăderea AV

La examen clinic și biomicroscopic, la internare evidențiem:

Examenul biomicroscopic: opacități cristaliniene subcapsulare posterioare AO, OS mai mult ca OD

Investigații efectuate în scop diagnostic:

Consultul oftalmologic relevă:

Diagnostic: Cataractă subcapsulară posterioară

Tratament: Se practică extracția extracapsulară prin facoemulsificare cu implant de cristalin artificial (EEC + IOL de CP).

Urmărire postterapeutică:

Consultul oftalmologic evidențiază:

Recomandări: control anual și dacă se modifică dioptriile se vor prescrie ochelari

Concluzii: pacientă tânără, în urma neglijenției administrării pe perioada recomandată de către medicul oftalmolog a tratamentului pentru conjunctivită, dezvoltă cataractă cortizonică.

5.3 Caz tipic de keratită sicca după tratament cu Antidepresive Triciclice

Rezumat: Pacienta AR de sex F, născută în anul 1990 se internează la:

Clinica: Spitalul Clinic de Urgențe Oftalmologice

Secția: Clinică Oftalmologie 1

Dg: Keratita sicca

După examinarea clinică și paraclinică se ia decizia de : Cross linking corneean la nivelul OD, apoi cross linking corneean la nivelul OS.

Istoricul bolii: Pacientă diagnosticată cu tulburare depresivă, în urmă cu 6 ani, pentru care i se recomandă tratament cu Antidepresiv Triciclic (Amitriptilină 150 mg/zi).

AHC- nesemnificative

APP

Blefarită cronică

Șalazioane multiple operate în urmă cu 5 ani

Sd Sicca

Semne și simptome: AO- scăderea AV, fotofobie, hiperlăcrimare, blefarospasm, exacerbate de starea depresivă.

Examen clinic și biomicroscopic la internare:

Ex biomicroscopic: hiperemie conjunctivală-AO, predominant perikeratică, cu ulcerație corneeană bilaterală, la nivelul OD mai mult ca OS, și AO- neovascularizație corneeană, la OD mai mare ca la OS.

Consultul oftalmologic decelează:

OCT- înainte de inițierea tratamentului:

OCT- OD

Fig. 5.1. OCT-OD

Fig. 5.2. OCT-OD

OCT după inițierea tratamentului:

OCT-OS

Fig. 6. OCT-OS

Diagnostic: Ulcere corneean bilaterale centrale

Tratament: se practică la nivelul OD Cross linking corneean cu impregnare de Riboflavină izotonică, se aplică lentilă terapeutică pe OD și tratament de întreținere cu lacrimi artificiale. La o săptămână după intervenția chirurgicală și tratamentul cu lacrimi artificiale, la consultul oftalmologic:

Evoluția simptomatologiei: se remite blefarospasmul, fotofobia, hiperlăcrimarea.

Consult oftalmologic în evoluție evidențiază:

Examen biomicroscopic: Grosimea corneei la nivel lezional crește de la 120 µ la 200 µ. Rămâne cu un leucom cental.

După 3 săptămâni se decide practicarea de Cross linking corneean la OS cu impregnare de Riboflavină izotonică, și tratament de întreținere cu lacrimi artificiale. La o săptămână după procedură, grosimea corneei la nivelul leziunii, crește de la 400 µ la 450 µ.

Evoluție: remiterea dar, nu în totalitate a neovascularizației corneene AO.

La o lună de zile s-a schimbat lentila terapeutică a ambilor ochi.

Pacienta nu mai prezintă blefarospasm, hiperlăcrimare, iar ulcerație corneeană este stabilizată, cu o grosime corneeană ce a crescut la nivelul ulcerației și cu AV îmbunătățită.

Urmărire postterapeutică: consult oftalmologic săptămânal, după intervenția chirurgicală, pe parcursul a 2 luni de zile.

OCT-OS

OCT- OS

Fig. 7. OCT-OS

Recomandări:

Administrare de lacrimi artificiale, pe durata tratamentului cu Antidepresive Triciclice

Control lunar oftalmologic

Evită traumatismele în regiunea oculară

Schimbare tratamentului cu ATC, care să nu determine Sd Sjogren

Psihoterapie

Regim igieno-dietetic adecvat

Transplant lamelar sau perforant de cornee după depășirea episodului depresiv, pentru

îmbunătățirea AV

Concluzii: atitudine necompliantă a pacientei în contextul bolii, modificări ale filmului lacrimal asociate cu blefarită cronică, probleme grave ce pot afecta ireversibil AV la o pacientă tânără.

Particularitățile cazului: Tratament cu ATC, Sindrom Sicca- inadecvat tratat

Caz 5.4 Caz tipic de Atac acut de glaucom după inducția anestezică

Rezumat: Pacienta CT de sex F, născută în anul 1960 se internează la:

Clinica: Spitalul Clinic de Urgențe Oftalmologice

Secția: Clinică Oftalmologie 1

Dg: Atac acut de glaucom

După examinarea clinică și paraclinică se ia decizia de: tratament antiglaucomatos, trabeculectomie și iridotomie laser.

Istoricul bolii: Pacientă cunoscută cu litiază veziculară simptomatică, diagnosticată în urma examinării ecografice (evidențiază imagini hiperecogene cu con de umbră posterior, în aria colecistului) se decide intervenția chirurgicală- colecistectomie, sub Anestezie generală.

AHC- nesemnificative

APP

litiază veziculară operată

HTA

Semne si simptome: scăderea AV, durere oculară, hemicranie dreaptă, greață, hiperemie, lăcrimare.

Examen clinic și biomicroscopic la internare:

Biomicroscopie OD: edem corneean epitelial, hiperemie conjunctivală, semimidriază fixă, opacități cristaliniene nucleare

Biomicroscopie OS: opacități cristaliniene nucleare incipiente, CA- cu profunzime redusă, pupilă centrală, reflexivă

In cadrul examenului gonioscopic efectuat la nivelul OS se evidențiază un unghi îngustat în toate cadranele, predominat gradul II conform clasificării Chaffer.

Consult oftalmologic la internare:

Diagnostic: AO- Glaucom cu unghi ingust

Atac acut de glaucom indus de Atropină la OD

Tratamentul atacului acut de glaucom:

Pilocarpină 2% de 6 ori

Manitol 20% pev, zilnic, 500 ml/zi

Acetazolamidă ( de 2 ori /zi)+ Aspacardin

Asociere de beta blocant + inhibitor de AC- colir oftalmic ( de 2 ori /zi)

Tratamentul chirurgical: după efectuarea tratamentului atacului acut de glaucom, se decide trabeculectomia la nivelul OD, și iridotomie laser YAG la nivelul OS.

Urmărire postterapeutică

Repetă goniscopia și se relevă o trabeculectomie permeabilă

Consultul oftalmologic relevă:

Examen biomicroscopic:

Biomicroscopie OD: bulă de filtrare prezentă, pupilă parțial reactivă.

Biomicroscopie OS: iridotomii permeabile

Alte consulturi:

– Se recomandă efectuarea CV și reevaluare oftalmologică

– Se îndrumă spre policlinică pt corectie vizuala( prescripție ochelari)

– Se recomandă consult cardiovascular complet pentru reevaluarea medicației anti- HTA

Revine la control: la 1 lună, urmărirea TIO va fi făcută de medicul de policlinică.

Recomandări: efectuarea examenului oftalmologic anterior inducției anestezice.

Concluzii: evaluarea corectă a unui atac acut de glaucom, cu evaluare oftalmologică completă anterior Anesteziei generale( care include medicație ce ar putea induce atacul acut de glaucom).

Capitolul 6: CONCLUZIILE FINALE

Apariția reacțiilor secundare oftalmologice ale medicației sistemice în cazurile analizate atrage atenția asupra faptului că medicii clinicieni nu țin cont atunci când prescriu un tratament de potențialele efectele adverse ale medicației sistemice.

Medicamentelor aprobate de FDA, sunt în număr din ce în ce mai mare în fiecare an, fiind o sarcină prea mare urmărirea lor, dar și a celor deja existente pe piață, în plus existența medicației OTC este un real pericol.

Toxicitatea medicamentelor nu este atât de rară, în cazul multora dintre ele, ochiul este afectat datorită componentelor sale neurologice și vasculare din structură. Există unele medicamente în cazul cărora s-a dovedit existența reacțiilor adverse oculare.

Diferitele clase medicamentoase, sunt implicate în afectarea oculară la mai multe niveluri:

Medicația care afectează corneea

Medicația care afectează cristalinul

Medicația care afectează conjunctiva, pleoapele și sclera

Medicația care afectează funcția retinei

Medicația care afectează nervul optic

Medicamente care produc miopie sau cicloplegie

Medicamente care modifică PIO

Medicamente care pot produce midriază sau mioză

Medicamente care produc pareza musculaturii extraoculare

Medicația care produce nistagmus

Unele dintre cele mai importante aspect de care trebuie să ținem cont atunci când decidem administrarea unei medicații pacientului sunt:

istoricul medical amănunțit, comorbiditățile pacientului

prezența de boli hepatice și renale, asociate cu o rată scăzută de excreție, permițând

moleculelor medicamentoase să se acumuleze la niveluri toxice

medicația curentă a pacientului, doza de administrare, durata tratamentului.

Este important ca pacienții să fie familiarizați cu efectele adverse asociate, care pot fi de

la cele mai ușoare sau tranzitorii până la cele ce amenințătoare ale vederii, și odată apărute să se adreseze medicului curant, pentru oprirea tratamentului sau pentru înlocuirea acestuia.

Atunci când pacientul se prezintă cu simptomatologie oculară, aparent fără nici o cauză, la medicul specialist, acesta trebuie să ia în considerare că ar putea fi cauzată de vreunul din medicamentele sistemice administrate.

Din cauza riscului apariției bolilor grave, precum: glaucomul și cataracta, ar trebui

introdus screeningul oftalmologic obligatoriu.

BIBLIOGRAFIE

1. Niculescu C. Sistemul Nervos Central și Organele de Simț. București : Tehnoplast Company SRL, 2002. pg. 217-219.

2. Dumitrache M. Tratat de Oftalmologie. Bucuresti : Universitara ”Carol Davila”, 2012. pg. 1-70, 748-749, 779-780, 783, 784-785, 791-792. Vol. 1, 2.

3. Cernea P. Tratat de Oftalmologie. Bucuresti : Editura Medicala, 1997. pg. 22-23, 224, 227, 306, 378, 395, 425, 511-512, 529, 530-531, 532-539, 603.

4. Olteanu M. Embriologia si anatomia globului ocular si anexelor sale. Bucuresti : Editura Medicala, 1989. pg. 17, 19, 23, 28.

5. Fodor F. și Sireteanu L. Oftalmologie. Bucuresti : Editura Didactica si Pedagogica, 1981. pg. 115, 139-140, 171,180-181.

6. Fodor F. și Dinulescu, A. Morfopatologia ochiului si a anexelor sale. Bucuresti : Editura Medicala, 1980. pg. 106, 198, 200, 248, 370-371.

7. Lemp M. Contact Lenses and Allergy. Medscape. [Interactiv] 2008. [Citat: 26 Noiembrie 2015.] http://www.medscape.com/viewarticle/583607_2.

8. Tear film. Eyepedia.co. [Interactiv] [Citat: 21 Aprilie 2016.] http://www.eyepedia.co.uk/eyes-vision/eye-anatomy/external-eye/tear-film/.

9. Structure and function of the tear film. i.com. [Interactiv] [Citat: 21 Aprilie 2016.] http://www.icom-medical.de/english/users/structure-and-function-of-the-tear-film/.

10. Bron A., și alții. Functional aspects of the tear film lipid layer. PubMed. [Interactiv] Martie 2004. [Citat: 26 Noiembrie 2015.] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15106912.

11. Tears Wikipedia. [Interactiv] [Citat: 21 Aprilie 2016.] https://en.wikipedia.org/wiki/Tears.

12. Bashour M. Conditions and Medications That Can Cause Dry Eyes. EyeHealth. [Interactiv] Septembrie 2015. [Citat: 26 Noiembrie 2015.] http://www.eyehealthweb.com/conditions-medications-that-can-cause-dry-eyes/.

13. Olteanu M. Tratat de oftalmologie. București : Medicală, 1989. pg. 402-407.

14. Cernea P. și F.Constantin. Glaucomul. s.l. : Editura Medicala. pg. 11, 34-35, 280, 284.

15. Aqueous Humor Formation. American Academy of Ophthalmology. [Interactiv] http://www.aao.org/bcscsnippetdetail.aspx?id=591e80ab-e372-4ad3-9c49-1aed4ba74f61.

16. Goel M., și alții. Aqueous Humor Dynamics: A Review. NCBI. [Interactiv] 2010. [Citat: 25 Mai 2016.] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3032230/.

17. Llobet A., Gasull X. și Gual A. Understanding Trabecular Meshwork Physiology: A Key to the Control of Intraocular Pressure? APS Journals. [Interactiv] 18 Septembrie 2003. [Citat: 25 Mai 2016.] http://physiologyonline.physiology.org/content/18/5/205.

18. Flanary W., Myers L. și Alward, W. Medical Management of Glaucoma: A Primer. University of Iowa Health Care Ophthalmology & Visual Sciences. [Interactiv] 01 Septembrie 2015. [Citat: 29 Mai 2016.] http://www.eyerounds.org/tutorials/glaucoma-medical-treatment/.

19. Prostaglandin F2 -isopropylester eye drops: effect on intraocular pressure in open-angle. Villumsen J., Alm A. și Soderstrom M. Londra : s.n., 1989, Vol. 73, pg. 975-979.

20. Barton K. și Hitchings, R.A. Medical Management of Glaucoma. United States : Springer Healthcare, 2014. pg. 33-34, 38-39.

21. Wren V. OCULAR & VISUAL SIDE EFFECTS of SYSTEMIC DRUGS, Clinically Relevant Toxicology and Patient Management. Journal of Behavioral Optometry. 2000, Vol. 11, 6, pg. 149-150, 151, 152.

22. Onofrey B., Skorin L. și Holdeman N. Ocular Therapeutics Handbook. Philadelphia, USA : Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

23. Stephenson M. Elderly patients are often taking medications for osteoporosis, erectile dysfunction and prostate conditions that are known to have ocular side effects. Review of Ophtalmology. Aprilie 2011.

24. Peponis V., și alții. Ocular side effects of anti-rheumatic medications: what a rheumatologist should know. PubMed. [Interactiv] 9 Februarie 2010. [Citat: 29 Ianuarie 2016.] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2926651/.

25. Gaudana R., și alții. Ocular Drug Delivery. American Association of Pharmaceutical Scientists. 2010, Vol. 12, 3.

26. Cunha-Vaz J., Bernardes R. și Lobo C,. Blood-retinal barrie. PubMed. [Interactiv] 2011. [Citat: 29 Ianuarie 2016.] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23264323.

27. Occhiutto M., și alții. Breakdown of the Blood-Ocular Barrier as a Strategy for the Systemic Use of Nanosystems. Pharmaceutics. 2012, Vol. 4, 2.

28. Campbell M. și Humphries P. The blood-retina barrier: tight junctions and barrier modulation. PubMed. [Interactiv] 2012. [Citat: 29 Ianuarie 2016.] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23397619.

29. Sandhya N. Adverse effects of common medications. Kerla Journal of Ophtalmology . 2012, Vol. 24, 1, pg. 28-30, 35.

30. Fulga I. Farmacologie. Bucuresti : Editura Medicala, 2012. pg. 209, 210-212, 332-333, 352-353, 356, 371, 508, 511-513, 567, 621-622.

31. Amiodarone Side Effects. Drugs.com. [Interactiv] [Citat: 28 Noiembrie 2015.] http://www.drugs.com/sfx/amiodarone-side-effects.html.

32. Muchnick B. The ocular manifestations of systemic drgus. Optom Today. Mai 1998, pg. 42-44, 45-52.

33. Moorthy R. și Valluri S. Ocular toxicity associated with systemic drug therapy. Current opinion in Ophtalmology. 1999, Vol. 10, 6.

34. Cristea A. Tratat de farmacologie. București : Medicală, 2013. pg. 75, 635, 636, 1012,1025, 1032, 1051.

35. Jaanus S. Ocular side effects of selected systemic drugs. Optometry clinics. 1992, Vol. 2, 4, pg. 73-96.

36. Ibuprofen Side Effects. Drugs.com. [Interactiv] [Citat: 30 Ianuarie 2016.] http://www.drugs.com/sfx/ibuprofen-side-effects.html.

37. Proca A. Farmacologie. Bucuresti : Editura Universitatii Titu Maiorescu, 2009. pg. 41, 202-203.

38. Levine L. Optometrically-relevant side effects of the systemic drugs most frequently prescribed in 1991. Journal of Behavioral Optometry. 1992, Vol. 3, 5, pg. 115-119.

39. OPTOMETRIC CLINICAL PRACTICE RECOMMENDATIONS FOR MONITORING OCULAR TOXICITY OF SELECTED MEDICATIONS . American Optometric Association. [Interactiv] [Citat: 30 Ianuarie 2016.] http://www.aoa.org/Documents/optometrists/QI/optometric-clinical-practice-recommendations-for-monitoring-ocular-toxicity-of-selected-medications.pdf.

40. P-A-C Analgesic Side Effects. Drugs.com. [Interactiv] [Citat: 30 Ianuarie 2016.] http://www.drugs.com/sfx/p-a-c-analgesic-side-effects.html#refs.

41. Chiou, George C. Ophthalmic Toxicology. Michigan : Taylor and Francis, 1999. pg. 225-283. Vol. 2.

42. Retinal toxicity associated with chronic exposure to hydroxychloroquine and its ocular screening. Review. Geamanu(Panca) A., și alții. 2014, J Med Life, pg. 322-326.

43. Marmor M. și Kessler R. Sildenafil (Viagra) and ophthalmology. Survey of ophthalmology. 1999, Vol. 44, 2.

44. Ocular toxicity of systemic medications: a case series. To, T. și Townsend, J. 1, California, USA : s.n., 2000, Optometry (St. Louis, Mo.), Vol. 71, pg. 29-39.

45. Ethambutol Side Effects. Drugs.com. [Interactiv] [Citat: 30 Ianuarie 2016.] http://www.drugs.com/sfx/ethambutol-side-effects.html.

46. OCULAR SIDE EFFECTS OF MEDICATIONS. Richmond Eye Associates. [Interactiv] [Citat: 29 Mai 2016.] http://www.richmondeye.com/ocular-side-effects-of-medications/.

47. Medications or Substances causing Nystagmus. Right Diagnosis from healthgrades . [Interactiv] [Citat: 29 Mai 2016.] http://www.rightdiagnosis.com/symptoms/nystagmus/side-effects.htm.

48. Rath E. www.intechopen.com. [Interactiv] 2011. [Citat: 29 Noiembrie 2015.] http://www.intechopen.com/books/glaucoma-basic-and-clinical-concepts/drug-induced-glaucoma-glaucoma-secondary-to-systemic-medications.

49. Agarwal R. Recent Advances in Pathophysiology and Pharmacotherapy of glaucoma. Medical&Health Review. 2009, Vol. 1, 2, pg. 75-93.

50. Dada T., și alții. Genetic, biochemical and clinical insights into primary congenital glaucoma. International Scientific Journals from Jaypee. 2013, Vol. 7, 2.

51. Risk factors . Diseases and Conditions Glaucoma. [Interactiv] [Citat: 23 Mai 2016.] http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/glaucoma/basics/risk-factors/con-20024042.

52.Liu Y., Allingham R. The Genetics of Glaucoma. Glaucoma research foundation . [Interactiv] [Citat: 23 Mai 2016.] http://www.glaucoma.org/glaucoma/the-genetics-of-glaucoma-what-is-new.php.

53. Agarwal R., și alții. Current concepts in the pathophysiology of glaucoma. NCBI. [Interactiv] [Citat: 23 Mai 2016.] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2712693/.

54. Guo L., și alții. Retinal Ganglion Cell Apoptosis in Glaucoma Is Related to Intraocular Pressure and IOP-Induced Effects on Extracellular Matrix. NCBI. [Interactiv] [Citat: 23 Mai 2016.] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2601028/.

55. OSBORNE N., și alții. Ganglion cell death in glaucoma: what do we really know? British Journal of Ophtalmology. [Interactiv] [Citat: 23 Mai 2016.] http://bjo.bmj.com/content/83/8/980.full.

56. The Clinical Significance of Vascular Factors in Glaucoma. Siesky, B., și alții. 2, Indiana, USA : s.n., 2007, Vol. 1.

57. Murphy R., și alții. Drug-induced Bilateral Secondary Angle-closure Glaucoma. Medscape. [Interactiv] 25 Aprilie 2016. [Citat: 30 Mai 2016.] http://www.medscape.com/viewarticle/858472_2.

58. Rhee D. Drug-Induced Glaucoma. Medscape. [Interactiv] [Citat: 24 Mai 2016.] http://emedicine.medscape.com/article/1205298-overview.

59. Razeghinejad M., Pro M. și Katz L. Non-steroidal drug-induced glaucoma. NCBI. [Interactiv] 03 Iunie 2011. [Citat: 30 Mai 2016.] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3178216/.

60. Good T., și alții. Sustained Elevation of Intraocular Pressure after Intravitreal Injections of Anti-VEGF Agents. Medscape. [Interactiv] 2011. [Citat: 30 Mai 2016.] http://www.medscape.com/viewarticle/746797.

61. Baig N. Drug-induced Glaucoma. The Hong Kong Medical Diary. 2010, Vol. 15, 10.

62. The efficacy of ritalin for hyperactive children. JN, Trachtman. 1992, Journal of Behavioral Optometry, pg. 179-185.