Asist. Univ. Dr. Gârjoabă Ionuț Cristian [304002]
UNIVERSITATEA DE ȘTIINȚE AGRONOMICE ȘI MEDICINĂ VETERINARĂ BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ VETERINARĂ
SPECIALIZAREA MEDICINĂ VETERINARĂ
LUCRARE DE LICENȚĂ
Îndrumător științific :
Asist. Univ. Dr. Gârjoabă Ionuț Cristian
Absolvent: [anonimizat]
2018
UNIVERSITATEA DE ȘTIINȚE AGRONOMICE SI MEDICINĂ VETERINARĂ BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ VETERINARĂ
SPECIALIZAREA MEDICINĂ VETERINARĂ
Metode extracapsulare de remediere chirurgicală a rupturilor de ligamente cruciate la canide
Îndrumător științific:
Asis. Univ. Dr. Gârjoabă Ionuț Cristian
Absolvent: [anonimizat]
2018
[anonimizat]-patelare (articulația genunchiului) [anonimizat]. Modificările topografice la nivelul acestor articulații apărute în urma deșirării sau rupturii a unuia sau a ambelor ligamente cruciate determină repercursiuni secundare cu caracter grav asupra integrității structurale a [anonimizat] (osteoartrită), iar în fază avansată cronică procese patologice de tip degenerativ (osteoartroză).
[anonimizat] (rapiditatea acestuia) și tipul de intervenție aleasă pentru remedierea acestor afecțiuni.
Având in vedere caracterul de mediu intern și sensibilitatea la tot ce reprezintă iritabilitate mecanică repetitivă a [anonimizat] a [anonimizat].
Lucrarea de față își propune fixarea și completarea cunoștințelor deja acumulate legate de metodele extracapsulare de remediere a [anonimizat], care să ajute la adaptarea cât mai rapidă la noul stil de viață post intervenție chirurgicală.
Partea I: Studiu bibliografic
1.Date anatomice
1.1 Osteologie
Articulația genunchiului este o [anonimizat], tibia, rotula și fibula . (11)
Femurul formează baza anatomică a coapsei . El este cel mai puternic os lung al scheletului . Are o [anonimizat], [anonimizat]. Prezintă o [anonimizat] o [anonimizat] , tibia . [anonimizat]. [anonimizat].Suprafața articulară a [anonimizat] o foseta ligamentară dispusă de obicei central.[anonimizat], se află o proeminență masivă care constituie trochanterul mare. Acesta poate depăși cu mult inălțimea capului articular(feline).[anonimizat] a [anonimizat] o proeminență mai redusă numită trochanterul mic. [anonimizat], mai mult sau mai puțin evident.[anonimizat] baza gâtului femural, se poate vedea o linie de inserție musculară, linia intertrochanterică, trasată ca un arc cu convexitatea în sus, ce tinde să unească cei doi trochanteri. Corpul are în general aspect cilindroid, este rectiliniu, sau poate prezenta o curbură cu convexitatea dirijată cranial.I se pot distinge patru fețe: cranială, laterală, medială și caudală, dintre care primele trei sunt netede si convexe, neprezentând limite precise.La om și la câine, fața caudală este foarte îngustă la mijlocul diafizei, prezentându-se sub forma unei linii rugoase de inserție medială, denumită linia aspră.Ea este mărginită de o buză medială si de o buză laterală care se indepărtează reciproc spre ambele extremități.La extremitatea distală buzele divergente cuprind intre ele o suprafată plană, de formă triunghiulară, denumită suprafată poplitee. Înainte de terminarea lor distală, cele doua buze se ingroasă, devin mai proeminente, fiecare marcând astfel câte o tuberozitate supracondiliană pe care se inseră mușchii gemeni ai gambei . Extremitatea distală a femurului, aplatizată în general în sens transversal la mamiferele domestice, se caracterizează prin prezența unei trochlei situată cranial si a doi condili dispuși caudal. Trochlea se articuleaza cu rotula.La mamiferele domestice, ea apare alungită, având în general buzele egale, acestea fiind separate de un șanț destul de larg. Condilii au formă sferoidală, sunt foarte proeminenti caudal și servesc pentru articularea cu tibia prin intermediul unor meniscuri articulare.Condilul lateral este în general mai voluminos decât condilul medial. Condilii sunt separați între ei printr-o adâncă fosă intercondiliană, în profunzimea căreia se află trei fosete rugoase de inserție ligamentară.Pe fețele externe ale condililor se remarcă câte o proeminență pentru inserție ligamentară, care poartă denumirea de epicondil.(11,12)
Tibia este un os lung si reprezintă osul principal al gambei.Situată într-o poziție oblică, caudo-distală, i se poate deosebi o extremitate proximală, care se articulează cu condilii femurali, un corp și o extremitate distală pentru articularea cu primul rând de oase tarsiene și dintre acestea în special cu astragalul.Lateral, tibia se articulează cu osul vecin,fibula.Extremitatea proximală este de obicei cea mai voluminoasă porțiune a osului.Ea prezintă trei tuberozități dintre care una cranială, nearticulară, și celelalte două, dispuse caudal față de prima, prezintă suprafețe articulare pentru condilii femurului.Tuberozitățile articulare sunt masive, dispuse una lateral si cealaltă medial, prezentând pe fața proximală câte o suprafață articulară largă care le conferă aspect condiloid, de unde si denumirea lor de condil : condilul lateral și condilul medial.Cele doua suprafețe articulare ale condililor tibiei sunt complet separate între ele prin trei arii intercondiliene, neregulate, rugoase și puțin excavate, servind inserțiilor ligamentare.Corpul are aspect de prismă triunghiulară in jumătatea sa proximală; în jumătatea distală, osul se aplatizează în sens cranio-caudal, luând totodată un aspect cilindroid datorită dispariției marginii craniale.Extremitatea distală se caracterizează prin prezența unei cohlei tibiale destinată articulării cu astragalul, os din primul rând al tarsului.Cohlea este formată din două cavități articulare, alungite si paralele, separate printr-un relief .Formațiunile cohleii pot fi foarte evidente, cum e cazul la ungulate, sau pot fi șterse, cum sunt la carnivore.De o parte și de alta, cohlea este flancată de proeminențe nearticulare, cu suprafață rugoasă, denumite maleole, servind insertiilor ligamentare .(11)
Rotula este un os scurt, articulat cu trochlea femurală, înglobat in tendonul mușchiului cvadriceps femural unde se și formează , datorită cărui fapt este considerată a fi un adevărat os sesamoid.Mușchiul, un extensor puternic al gambei, transmite acțiunea de contracție tibiei, prin intermediul rotulei si a tendonului său continuat până pe tuberozitatea tibiei sub forma ligamentului rotulian.Rotula prezintă o suprafață de articulare ondulată, modelând trochlea femurală ; i se pot distinge două depresiuni, corespondente buzelor trochleii, separate printr-un relief alungit care pătrunde in șanțul trochleii.Opus acesteia, fața cranială, convexă in toate sensurile, se găsește imediat sub pielea regiunii. Ea este rugoasă, servind inserțiilor ligamentare. (11)
Fibula reprezintă osul secundar al gambei și este situată lateral față de tibie, cu care se articulează prin extremitățile sale.Ea comportă variații diferite la mamiferele domestice, putând fi comple dezvoltată si separată de tibie ( suine, carnivore), fie rudimentară, pastrandu-și numai una din extremități independente, cealaltă sudându-se de tibie(rumegătoare,ecvine). Extremitatea proximală, denumită impropriu capul fibulei, este aplatizată in general în sens transversal.Ea se articulează cu condilul lateral al tibiei, pentru care prezintă o suprafață articulară planiformă.Corpul este redus la suine și la carnivore la o simplă lamă subțire, aplatizată în sens transversal, cu două fețe și două margini.La celelalte mamifere domestice corpul fibulei este inexistent, numai un cordon fibros care acompaniază lateral tibia.Extremitatea distală formează maleola tibială , prezentând două suprafețe articulare, dintre care cea orientată medial servește articulării cu tibia, iar cea dispusă distal se articulează cu calcaneul; de asemenea, marginea medială vine în contact și cu astragalul, completând lateral cohlea tibiei. (11,12)
1.2 Artrologie
Articulația femuro-tibială este formată de condilii extremității distale a femurului și suprafața articulară proximală a tibiei.Suprafețele articulare oferite de cele doua oase reprezintă un exemplu tipic de suprafețe incongruente.Astfel, condilii femurului au o formă sferoidală si prezintă o convexitate cu rază mică, pe când suprafețele condiloide ale tibiei sunt de asemenea convexe, însă curbura lor are o rază mare, ele fiind aproape plane.De aceea, contactul între suprafețele articulare ale celor două oase opuse se face într-o zonă foarte restrânsă, situată pe tibie în imediata vecinătate a eminenței intercondiliene, de o parte și de alta a ei.În spațiul rămas liber până la marginile periferice ale suprafeței articulare ale tibiei, sunt intercalate două meniscuri articulare, corespunzătoare condililor: meniscul lateral și meniscul medial.Meniscurile au o conformație care le conferă funcția unor dispozitive reductoare, intercalate între suprafețele articulare incongruente și adiacente ale celor două oase.Rolul lor principal este de a constitui la acest nivel al membrului un important aparat amortizor al șocurilor.Fiecare menisc articular, cu formă semilunară și având vârfurile rotunjite, prezintă o față proximală, concavă, în contact cu unul din condilii femurului, și o față distală, aproape plană, în contact cu suprafaîa articulară condiloidă a tibiei.Datorită diferenței de curbură a celor două fețe, grosimea meniscurilor nu este uniformă, ea atingând o valoare maximă de-a lungul marginii externe și una minimă la marginea internă.Meniscurile articulare sunt fixate pe tibie prin extremitățile lor, care se prelungesc cu câte o formațiune ligamentară.De la extremitatea caudală a meniscului lateral se detașează și un fascicul ligamentar puternic,orientat oblic în sens proximo-medial, care se inseră pe fața intercondiliană a condilului medial al femurului:ligamentul menisco-femural.La carnivore, și inconstant la taurine, câte un grup redus de fibre ligamentare, aparținând extremităților craniale ale celor doua meniscuri, nu se inseră în fosetele ariei intercondiliene craniale, ci se țes între ele , formând ligamentul transvers al genunchiului. Capsula articulară este largă și se inseră prin intermediul membranei sale fibroase pe marginile suprafețelor articulare ale celor două oase și pe marginile externe, groase și convexe ale meniscurilor.Ligamentul capsular este intărit caudal printr-o bandă fibroasă lată, care se inseră pe linia intercondiliană a femurului, pentru ca distal să se distribuie radiar in capsula articulară, formând ligamentul popliteu oblic. În traiectul său oblic, el desparte artera poplitee de ligamentul capsular.Membrana sinovială desparte doi saci sinoviali, corespunzători perechilor de condili femuro-tibiali stânga și dreapta.Meniscurile împarte fiecare sac sinovial în două etaje: unul proximal, între menisc și condilul femurului, si altul distal, între menisc și condilul tibiei.Cele două etaje comunică larg între ele, la nivelul marginii concave și tăioase a meniscului, în zona de contact direct dintre condilii femural și tibial. Ligamentele cruciate se găsesc în centrul articulației, între cei doi saci sinoviali. Ligamentul cruciat cranial se inseră in foseta ligamentară situată pe fașa intercondiliană a condilului lateral al femurului, are un traiect oblic in sens cranio-distal, pentru a se prinde pe tibie in foseta ligamentară a ariei intercondiliene centrale. Ligamentul cruciat caudal își are originea într-una din fosetele ligamentare de pe fața intercondiliană a condilului femural medial și se îndreaptă caudo-distal, până la incizura poplitee a tibiei, unde se inseră.Ligamentul cruciat caudal se află medial față de cel cranial.Oblicitatea în sens opus a celor două ligamente, determină aspectul încrucișat, dacă sunt privite dintr-una din părțile medială sau laterală.Ligamentele colaterale sunt foarte puternice și unesc în ambele părți epicondilii femurului cu tuberozitățile articulare ale tibiei.Articulația femuro-tibială permite mișcări de flexie și extensie.În timpul executării aceestora, tibia alunecă, împreună cu meniscurile care sunt fixate pe ea, peste condilii femurali.Cu toate solidizarea strânsă a meniscurilor cu tibia, ele au posibilitatea de a se mișca în limite restrânse pe suprafețele articulare ale osului: în flexie alunecă în sens caudal, în extensie în sens cranial.Mișcările articulației femuro-tibiale se execută în jurul unei axe care trece prin epicondilii femurului. Conformația condililor femurali are o importanță deosebită pentru gradul mișcărilor permise de către ligamentele colaterale.Datorită distanței mai mari dintre epicondil și porțiunea cranială sau caudală a suprafeței articulare a condilului femural, față de distanța dintre epicondil și suprafața de contact a acesteia cu tibia, când articulația este într-o poziție mijlocie se produce o frânare a mișcărilor de flexie și extensie.(11,12)
Articulația femuro-rotuliană se stabilește între trochlea femurului și rotulă.Rotula reprezintă cel mai mare os sesamoid al corpului și se află inclusă în puternicul tendon al mușchiului cvadriceps femural.Porțiunea tendonului care depășește în sens distal rotula pentru a se insera pe tuberozitatea tibiei, este considerată a forma ligamentul rotulian.În afară de ligamentul rotulian se mai află, pe ambele părți, câte un ligament care leagă rotula de femur sau aripioarele rotulei: ligamentul femuro-rotulian lateral și ligamentul femuro-rotulian medial.Ele se întrețes cu capsula articulară. La carnivore, ligamentele femuro-rotuliene sunt slab dezvoltate.În general, ligamentul femuro-rotulian lateral este mai puternic decât cel medial. Capsula articulară este foarte largă și delimitează o cavitate articulară spatioasă.Ea se inseră pe marginile suprafeței articulare ale rotulei și pe marginile fibrocartilajelor acesteia, iar pe femur, in jurul trochleii. Proximal, capsula articulară este reprezentată numai de către membrana sinovială, care formează un fund de sac ce pătrunde între fața cranială a femurului și mușchiul cvadriceps femural, aderând la acesta. La carnivore, fundul de sac sinovial este deservit de mușchiul articular al genunchiului. Sacul sinovial al articulației femuro-rotuliene comunică cu sacul sinovial al articulației femuro-tibiale.Distal, membrana sinovialș este separată de ligamentul rotulian printr-un depozit adipos voluminos: corpul adipos subrotulian.Articulația femuro-rotuliană permite mișcări de alunecare a rotulei în sens proximal și distal pe trochlea femurală, care se efectuează simultan cu mișcările de extensie și flexie ale articulației femuro-tibiale. (11,12)
Articulația tibio-fibulară proximală este o articulație sinovială, formată între fațeta articulară pentru fibulă a tibiei și fațeta articulară de pe capul fibulei, ambele planiforme.Capsula articulară are membrana sinovială împrumutată de la sacul lateral al articulației femuro-tibiale.Ligamentul capsular este puțin dezvoltat.La carnivore, unde fibula este bine reprezentată, corpurile celor două oase ale gambei sunt unite prin membrana gambieră interosoasă, formând o sindesmoză.Proximal, membrana este perforată de un orificiu prin care trece artera tibială cranială cu vena satelită.Articulația tibio-fibulară proximală poate permite mișcări infime de alunecare între suprafețele plane ale celor două oase.Alte mișcări nu se pot efectua la nivelul gambei. (11,12)
1.3 Miologie
Fig.1 Musculatura crupei și a coapsei ( vedere caudală) ( după Konig – 14)
Fig. 2 Musculatura crupei și a coapsei ( strat superficial ) ( după Konig – 14)
Fig. 3 Musculatura crupei și a coapsei ( strat profund ) (după Konig – 14)
Fig. 4 Musculatura coapsei ( aspect medial ) (după Konig -14)
1.4 Vascularizație și inervație
Fig. 5 Vascularizația și inervația crupei și a coapsei (vedere laterală)
(după Popesko – 21)
Fig. 6 Vascularizația și inervația crupei și a coapsei (vedere medială)
(după Popesko – 21)
2.Histologia osului
2.1 Țesutul osos
Reprezintă cel mai dur, mai rigid și mai rezistent țesut din organism. Acesta se formează prin metaplazia țesutului conjunctiv, sub influența diferiților factori mecanici. Îndeplinește un rol mecanic și un rol metabolic, participând la metabolismul general ca rezervor de calciu și fosfor.De asemenea intervine în schimburile ionice cu mediul periosos. În alcătuirea sa intră celule și matricea osoasă. (3)
Celulele osoase sunt de trei feluri: osteoblaste (celule tinere), osteocite (celule osoase în repaus) și osteoclaste (celule speciale). (3)
Osteoblastele sunt celule formatoare de os, foarte active metabolic.Au o formă poliedrică, de obicei cuboidă, cu mici prelungiri orientate in toate direcțiile.Nucleul sferic, situat central, conține 1-2 nucleoli.Citoplasma, abundentă și intens bazofilă, conține un bogat reticul endoplasmic rugos, un complex Golgi foarte dezvoltat și numeroase mitocondrii.Echipamentul enzimatic bogat este reprezentat de fosfataza alcalină, ATP-ază, enzime oxidoreducătoare și hidrolaze acide. Osteoblastul desfășoară o bogată activitate de sinteză, producând oseina în care se vor depune cristale de hidroxiapatită și săruri minerale (fosfați și carbonați de calciu, de magneziu, fier, citrați).Dupa ce este înconjurat de oseina pe care o secretă, osteoblastul devine osteocit, își reduce aparatul organic de sinteză, își restrânge prelungirile, rămânând închis în lacunele țesutului nou-format (osteoplaste).Prin retragerea prelungirilor se formează un țesut canalicular prin care circulă lichid interstițial cu substanțele nutritive necesare. (3,4)
Osteocitul reprezintă stadiul final al maturizării osteoblastelor.Are dimensiuni mai mici și este situat în osteoplaste, care conțin o singură celulă, deoarece osteocitele nu se mai divid.(3,4)
Osteoclastul se prezintă ca o formațiune celulară de talie mare, de formă neregulată, putând avea 10-16 nuclei.Osteoclastul resoarbe țesutul osos prin osteoliză și osteoclazie, îndepărtând surplusul de matrice osoasă, astfel osteoclastele se intâlnesc numai în zonele de remodelare osoasă. (3,4)
Matricea osoasă conține substanță fundamentală preosoasă (oseină), fibre conjunctive și cristale de hidroxiapatită.Oseina este impregnată cu săruri minerale: fosfat tricalcic, carbonat de calciu, carbonat de magneziu și în ea se află fibre conjunctive și elastice calcificate.Substanța osoasă este dispusă în lamele osoase concentrice și stratificate , așezate ca un telescop în jurul canalului Havers și împreună formează sistemul Havers – osteonul .(3,4)
Țesutul osos intră în structura oaselor sub trei forme:
țesut osos compact (haversian)
țesut osos spongios
diploe
Țesutul osos compact (haversian) intră în structura diafizei oaselor lungi și în corticala oaselor scurte, fiind cel mai răspândit în organism.Este format din unități morfofuncționale denumite osteoane sau sisteme haversiene , legate între ele prin sisteme intermediare.Sistemele haversiene sau osteoanele sunt centrate pe un canal ( Havers) care străbate osul în oîntregime, de la un capăt la altul.Canalele Havers sunt paralele atât între ele ,cât și cu axul lung al diafizei.Din loc în loc, canalele Havers sunt legate între ele prin canale oblice (Volkman), astfel încât la nivelul întregului os compact se realizează o vastă rețea canaliculară, care permite desfășurarea metabolismului local osos.Canalele Havers cuprins: vase sanguine, vase limfatice, fibre de reticulină, rare celule conjunctive și fibre nervoase.În grosimea lamelelor din osteoane sunt săpate cămăruțe ușor alungite (osteoplaste), de la care pleacă canalicule osoase în toate direcțiile.Sistemele intermediare, interstițiale sau interhaversiene leagă între ele sistemele Havers.Ele reprezintă resturi de osteoane ale osului primar,rămase în urma remanierii.Prezența lor la nivelul osului compact adult îi conferă o mare rezistență și flexibilitate . (3,4)
Țesutul osos spongios se întâlnește în extremitățile oaselor lungi, în zona centrală a oaselor scurte și a oselor plate.Este format din pereți osoși subțiri, denumiți trabecule, de forme și grosime diferite, ce delimitează cavități variabile ca dimensiuni, intercomunicante, pline de măduvă hematogenă.Lamelele osoase din alcătuirea trabeculelor nu sunt centrate pe un canal haversian, dar conțin osteoplaste care conțin osteocite. (3,4)
Diploe este caracteristic pentru oasele late și este format din două zone de țesut osos compact, între care se află țesut osos spongios.(3,4)
2.2 Țesutul cartilaginos
Țesutul cartilaginos este reprezentat de periost și endost.
Periostul este foița conjunctivă ce acoperă osul la suprafață (cu excepția suprafețelor articulare) și prezintă 2 zone: o zonă intimă celulară (osteogenă) și o zonă externă (fibroasă). Zona osteogenă conține un numar mare de celule conjunctive, osteogene sau celule osteogenitoare. Este activă în timpul formării osului, când celulele osteogene se transformă în osteoblaste, de ea depinzând creșterea în grosime a osului.Intră în repaus după finalizarea osteogenezei, când celulele sale se turtesc și sunt foarte puțin active.Se reactivează în caz de fracturi.Zona fibroasă este formată din țesut conjunctiv dens, bogat în fibre de colagen și vase sanguine.O parte din fibrele de colagen pătrund în os sub forma fibrelor perforante.Se continuă și la nivel articular, unde dă naștere la membrana fibroasă(externă) a capsuleri articulare.(3,4)
Endostul reprezintă foița conjunctivă care căptușește cavitatea medulară.Este mai gros în cursul formării osului și mai subțire la adult.Pe fața de contact cu țesutul osos se observă un rând de celule osteogenitoare care pot da naștere osteoblastelor.(3,4)
2.3 Măduva osoasă
Măduva osoasă ocupă cavitatea medulară sau cavitatea oaselor spongioase, putându-se prezenta sub mai multe forme:
măduva osoasă osteogenă(in cursul osteogenezei)
măduva roșie hematogenă sau hematopoietică(la adult în stern, corpul vertebrelor)
măduva galbenă, bogată în adipocite
măduva cenușie, prezentă la animalele bătrâne
măduva gelatinoasă, patologică, apare în maladii cahectizante(tuberculoză,tumori) (4)
2.4 Nutriția osului
Nutriția osului se realizează prin ramuri arteriale ce se deprind din arterele periostale și pătrund apoi și pătrund apoi în canalele Havers și Volkman.Ele se continuă cu capilare, distribuind sânge în tot țesutul osos, de unde sângele va fi recoltat prin vase ce urmează în sens invers traiectul arterelor.(4)
2.5 Inervația osului
Inervația osului este mai bogată în periost, unde filete nervoase amielinice formează o rețea.Unele filete nervoase insoțesc vasele sanguine în canalele Havers și Volkman, în timp ce alte filete nervoase amielinice ajung în măduva osoasă, luând contact cu celule din componența ei. Majoritatea filetelor nervoase din țesutul osos sunt nervi vasomotori și trofici.(4)
2.6 Osificarea și osteogeneza
Osificarea este procesul biologic prin care organismul își construiește țesutul osos, în timp ce osteogeneza cuprinde totalitatea proceselor de dezvoltare a osului, ca organ.Osificarea se realizează fie intramembranos (osificare desmală),fie în interiorul unui model cartilaginos (osificare encondrală), care este distrus și înlocuit de țesut osos.În cursul ambelor tipuri de osificare, inițial se structurează un țesut osos imatur sau primar, care are o viață scurtă, fiind înlocuit cu țesut osos definitiv, secundar sau lamelar.În cursul osteogenezei, în același os, există zone cu țesut osos imatur, zone de resorbție și zone de țesut osos adult.Mecanismul biologic osteogenetic, indiferent dacă este osificare desmală sau encondrală, presupune intervenția mai multor factori, precum:
vascularizația bogată care asigură aprovizionarea cu substanțe energetico-nutritive și cu material necesar osificării
existența celulelor osteogenetice(osteoblastele) și osteoclazice(osteoclastelor)
producerea de către osteoclast a matricei preosoase care conține fibre de colagen și matricea extracelulară
modelarea sau remodelarea osului nou-format.
Osificarea și osteogeneza sunt controlate de o serie de factori, precum:hormonul somatotrop(care influențează creșterea osului), hormonul paratiroidian(care reglează circulația calciului în țesutul osos), hormonul tiroidian(ce desfășoară o influență nespecifică), hormonii gonadotropi (care modifică apariția centrilor de osificare) și diferite vitamine. (3,4)
2.7 Remodelarea osoasă
Osul nu reprezintă o structură inertă, ci se află într-un proces permanent de remodelare.În procesul de remodelare, osteoclastele dizolvă osul săpând adevărate tuneluri în osul compact, după care osteoblastele construiesc un os nou în tunelurile săpate.Procesul durează circa 100 de zile, se desfășoară pe arii limitate și se află sub controlul HPT. Remodelarea osului începe imediat dupa formarea sa, fiind mai accentuată în perioadă dezvoltării intrauterine și mai lentă după constituirea osului adult.O intâlnim în timpul vieții intrauterine(transformarea osului fetal în os adult compact) sau în cazul în care acționează anumite forțe mecanice asupra osului (atât asupra osului compact, cât și a celui spongios).Remodelarea osului poate fi :
remodelare internă constă în procesul de formare a noilor sisteme haversiene, astfel incât osul complet adult este supus unei permanente reînnoiri, constând în sisteme haversiene de diferite vârste și dintr-un număr variabil de tunele de resorbție.Remodelarea internă a osului adult reprezintă un proces care necesită existența unui echilibru între resorbția și formarea osului.
remodelarea externă constă în resorbția parțială a osului în unele regiuni ale sale și depunerea simultană a țesutului adipot în alte regiuni, incât păstrează forma exterioară, caracteristică fiecărui os.Are loc în timpul procesului de creștere în lungime, pentru oasele lungi,sau în suprafață, pentru oasele late.
Repararea fracturilor se realizează prin formarea de țesut osos nou, printr-o complexă remodelare intramembranoasă, în urma căreia rezultă între capetele osoase fracturate, un procalus sau calus temporar.Acesta va fi remaniat și transformat în calus osos definitiv.În cazul în care fragmentele fracturate nu sunt bine imobilizate, între extremitățile osoase se realizează un calus cartilaginos, la locul fracturii formându-se astfel o pseudoartroză. (4)
3.Fiziologia osului
3.1 Metabolismul calciului
Absorbția calciului . Calciul este absorbit din tractul gastrointestinal prin difuziune pasivă și prin transport activ. Difuziunea pasivă a calciului prin traversul mucoasei intestinale are loc în condițiile unei concetrații mari în lumenul intestinal.Absorbția activă a calciului este condiționată de prezența proteinei Wasserman, a cărei sinteză este dependentă de prezența vitaminei D. (6,7)
Distribuirea calciului în organism. Surplusul de calciu absorbit se depunde în oase.Calciul reprezintă 12-17 % din greutatea corporală, 99% fiind în oase și dinți, iar 1% în lichidele extracelulare și țesuturile moi. (6,7)
Rolurile calciului. Calciul intracelular este necesar pentru desfășurarea normală a numeroase procese celulare: contracție musculară, propagarea și transmiterea influxului nervos, exocitoza granulelor de secreție, activarea a numeroase enzime.Calciul extracelular are rol în coagularea sângelui, menținerea stabilității membranei celulare, menținerea integrității structurale a oaselor și dinților.Cele mai mici cantități de calciu, cele aflate în fluidele extracelulare, sunt și cele mai importante pentru controlul fiziologic al concentrației calciului din sânge. (6,7)
Reglarea metabolismului calciului. Acest proce implică controlul mișcării calciului între fluidul extracelular și trei organe corporale: osul, tractul gastro intestinal și rinichii.Parathormonul stimulează activitare osteoclastelor, cu mobilizarea calciului din os (resorbție), absorbția intestinală și resorbția renală a calciului, determinând astfel hipercalcemie.Scăderea calcemiei cu doar 1% determină în 3-5 minute o dublare a secreției de parathormon.Calcitonina determină hipocalcemie.Calcitonina scade mobilizarea calciului din rezervele osoase labile de calciu către fluxul extracelular, scade resorbția osoasp prin inhibarea osteoclastelor și crește exreția renală a calciului.Creșterea concentrației calciului sanguin cu aproximativ 10% determină creșterea imediată a secreției de calcitonină de 3 până la 6 ori. (6,7)
3.2 Metabolismul fosforului
Fosfații reprezintă 0,8-1% din greutatea corporală, circa 88% fiind depuși în oase și dinți, iar 10% regăsindu-se legați de glucide, lipide sau protide, ca derivați ai acidului pirofosforic, în structura acizilor nucleici, a nucleotidelor coenzime și a esterilor macroergici.Rolurile fosforului sunt corelate cu ale compușilor în structura cărora intră.În plus, fosforul contribuie la menținerea echilibrului acido-bazic al mediului sângelui, salivei, urinei și a altor fluide corporale.Absorbția fosforului are loc în duoden printr-un mecanism activ, fiind favorizată de pH-ul acid și este optimă la raportul Ca/P de 1/1.Concentrația plasmatică a fosforului este de 2,5-4,5 mg/dL.La tineret, nivelurile plasmatice ale fosfaților prezintă largi variații diurne, cu valori maxime seara.Hormonul paratiroidian are efect hiperfosfatemiant prin mobilizarea fosfaților din oase și hipofosfatemiant prin stimularea eliminării lor renale.Calcitonina are efect hipofosfatemiant, scăzând resorbția osoasă a fosfaților, stimulând depozitarea acestora în oase și excreția lor renală. (6,7)
3.3 Vitaminele D
Vitaminele D sunt factori antirahitici sau de utilizare a calciului.În principal, vitaminele D favorizează absorbția intestinală a calciului alimentar.Formarea vitaminelor D prin iradiere explica acțiunea curativă a razelor ultraviolete asupra subiecților rahitici. (6,7)
Metabolismul vitaminelor D . Vitaminele D sunt absorbite prin peretele intestinal împreună cu lipidele, trec în circulația limfatică și apar în plasmă la 2-3 ore de la ingestie.Ficatul este principalul loc de depozitare,dar prin folosirea de vitamine D marcate s-a constat ca aceste vitamine sunt depozitate în egală măsură în mucoasa intestinală, rinichi, oase și mușchi. (6,7)
Sinteza vitaminei D . Pielea sintetizează precursorul imediat al vitaminei D sub acțiunea radiațiilor ultraviolete,vitamina D rezultată în această formă fiind încă inactivă.Transportată de sânge la ficat, apoi în rinichi se transformă în calcitriol ( forma activă a vitamine D).Calcitriolul circulă în sânge legat de o proteină plasmatică, sintetizată în ficat. (6,7)
Reglarea sintezei vitaminei D. Sinteza calcitriolului este stimulată de parathormon printr-un mecanism feedback negativ : scăderea concentrației plasmatice a calciului determină eliberarea de parathormon, care stimulează sinteza de calcitriol.Hormonii asociați cu gestația, cum ar fi prolactina și hormonul de creștere, stimulează sinteza de calcitriol. Estrogenii stimulează sinteza proteinei de transport a calcitriolului.Calcitonia inhibă producerea de calcitriol favorizând osteoporoza. (6,7)
Mecanismul de acțiune al vitaminelor D și rolul lor fiziologic. Acțiunile principale se exercită asupra intestinului, unde favorizează absorbția calciului și a fosfaților (stimulează sinteza proteinei de transport a calciului , Wasserman).Asupra rinichiului, vitamina D acționează în sensul intensificării reabsorbției tubulare a calciului și a fosforului.Vitamina D are efecte directe și asupra osului.Cand nivelul plasmatic al calciului este scăzut, calcitriolul crește mobilizarea calciului din depozitele labile în fluidul extracelular și reabsorbția osoasă, sinergizând cu hormonul paratiroidian. La tineret, calcitriolul sinergizează cu hormonul paratiroidian în remodelarea osoasă. (6,7)
4.Fiziologia articulației
Articulațiile sunt formațiuni anatomo-funcționale care asigură asamblarea pieselor osoase pentru formarea dispozitivului pasiv al sistemului locomotor.Anatomic, se deosebesc articulații fixe,semimobile și mobile, cu mari diferențe structurale.Fiecare element component al articulației are structura și rol funcțional particular.Extremitățile osteoarticulare au rol de susținere mecanică.Suprafețele articulare au rol în adaptarea perfectă a celor două capete articulare.Cartilajele articulare sunt formațiuni hialine, netede, lipsite de vascularizație și inervație și care se hrănesc prin imbibiție pe seama elementelor nutritive din lichidul sinovial.Ele au rol în protejarea suprafețelor articulare osoase și in lubrifierea acestora.Elementele anexe (burelet fibro-cartilaginos, discuri, meniscuri) favorizează o mai bună adaptare a extremităților osoase.Capsula articulară cu ligamentele articulare realizează contenția solidă, dar suplă, a articulațiilor, permițând mișcările.Membrana sinovială are următoarele roluri: reprezintă organul sensibil al articulației (conține terminații dureroase), realizează protecția mecanică și apărare antiinfecțioasă , secretă lichidul sinovial, filtrează trecerea unor substanțe din sânge în lichidul sinovial și asigură absorbția unor substanțe din lichidul sinovial în sânge, este elementul plastic ce umple spațiile goale dintre suprafețele articulare, și deasemenea intervine în reglarea presiunii și temperaturii articulare. (6)
În ansamblul lor, articulațiile îndeplinesc următoarele roluri : postural, prin participarea la menținerea poziției corpului , kinetic, contribuind la mișcarea unor segmente corporale în raport cu altele, locomotor, prin participarea la deplasarea întregului corp și amortizarea presiunii și a socurilor mecanice, prin proprietățile de compresibilitate, elasticitate și porozitate. (6)
Lichidele care lubrifiază suprafețele articulațiilor mobile sunt reprezentate de lichidul sinovial și lichidul exudat din cartilajele articulare în timpul compresiunii.Lichidul sinovial are rol de lubirifiant al suprafețelor articulare și de hrănire, prin imbibiție, a cartilajului articular.Substanțele din lichidul sinovial care contribuie la proprietățile sale sunt acidul hialuronic și o glicoproteină cunoscută sub numele de lubricină.Ambele substanțe sunt secretate de membrana sinovială și contribuie la lubrifierea suprafețelor articulare în timpul mișcărilor asociate cu o compresiune minimală a cartilajului articular.În cazul mișcărilor asociate cu compresiuni puternice ale cartilajului articular, lichidul sinovial este îndepărtat de pe cartilajele articulare, suprafețele articulare fiind lubrifiate în acest caz de către lichidul exudat din cartilaje prin compresiunea acestora. (6)
Ligamentele sunt structuri înalt specializate de țesut conjunctiv dens care fac conexiunea între structurile osoase adiacente.Ligamentele asigură stabilitate articulațiilor și ajuta la ghidarea mișcărilor articulare.Există, de asemenea, probe care susțin faptul că ligamentele ar avea și un rol neurosenzorial ce acționează în transducerea informațiilor dinamice către mușchi. (6)
Ligamentele sunt constituite din apă, colagen de tip I și III, diverși proteoglicani, elastină și diverse alte substanțe.Sunt structuri relativ hipocelulare, cu fibroblastele ca fiind celule predominante în substanța ligamentului și mai multe celule de tip condroid în apropierea locului de inserție a ligamentului.Sunt structuri mult mai puțin elastice decât tendoanele. (6)
4.1 Articulația grasetului – articulație sinovială
Articulațiile sinoviale sunt cele care permit suprafețelor sa culiseze una în raport cu cealaltă.Această mișcare este facilitată de prezența cartilajului articular pe suprafața fiecărui os care constituie articulația și de asemenea de prezența lichidului sinovial. Articulația sinovială este căptușită de o capsulă articulară . Lichiul sinovial este reținut in interiorul articulației de către capsulă și este secretat de membrana sa internă, membrana sinovială. Stratul extern al capsulei articulare este un strat fibros care se întinde de pe periostul fiecărei raze osoase și contribuie la stabilitatea articulației. Arterele care alimentează o articulație și oasele adiacente are origina comună. Aceste artere de obicei intră in os aproape de linia de inserție a capsulei și formează o rețea în jurul articulației. Vasele limfatice sunt prezente împreună cu artele, iar cele care părăsesc articulația se varsă în limfonodurile regionale. (23)
Inervația unei articulații are două funcții.Prima funcție are legătură cu durerea și răspunsurile reflexe care acompaniază modificările articulare.A doua funcție are legătură cu rolul lor în postură, locomoție și chinestezie. Fibrele răspunzătoare de durere sunt distribuite în stratul fibros și în membrana sinovială a capsulei articulare. (23)
Membrana sinovială este o structură vasculară de țesut conjunctiv care căptușește suprafața internă a capsulei. Sinoviocitele din membrana sinovială sintetizează lichidul sinovial printr-un proces activ, consumator de energie. (23)
Fig. 7 Reprezentarea articulației genunchiului ca și articulație sinovială (după Reece – 23)
Principalele funcții ale lichidului sinovial sunt lubrifierea și nutriția cartilajului articular.Lichidul sinovial are o consistență vâscoasă, lipicioasă, asemenea unui albuș de ou.Are de obicei pH alcalin iar culoarea variază de la incolor la galben aprins.Vâscozitatea lichidului sinovial este datorată în principal acidului hialuronic. Alte componente ale lichidului sinovial sunt cele care se găsesc de obicei în plasma sanguină.(23)
5.Remedierea rupturilor de ligamente cruciate
Articulația genunchiului reprezintă legătura mobilă dintre femur și tibie.În termeni anatomici, genunchiul este clasificat ca o articulație sinovială și diartrodială . Datorită mișcărilor complexe pe care le permite și prezenței numeroaselor structuri intra-articulare (ligamente cruciate și meniscuri), articulația genunchiului este, probabil, cea mai complexă din tot organismul canidelor. (17)
Ligamentul cruciat cranial este un ligament intra-articular , care pornește de pe partea caudo-medială a condilului femural lateral spre zona intercondilară a tibiei.Ligamentul asigură stabilitate genunchiului, prevenind tibia de a aluneca cranial atunci când greutatea este aplicată pe membru.Ligamentul își primește inervația de la nervul tibial și alimentare cu sânge de la nivelul arterei geniculare. (17)
Fig. 8 Reprezentarea ligamentelor cruciate în stare intactă și în cazul rupturii acestora (www.animal-medical-clinic.com)
Ligamentul cruciat caudal își are originea pe partea antero-laterală a condilului femural medial, inserția lui fiind mult mai anterioară decât cea a ligamentului cranial. Ligamentul caudal este de două ori mai gros și mai puternic decât cel cranial, de aceea ruptura acestuia este mult mai puțin intâlnită. Ligamentul poate fi împărțit în două porțiuni și anume , una antero-laterală (65% din ligament) și una postero-medială ( 35% din întregul ligament ). Ca și ligamentul cranial, ligamentul caudal își primește invervația de la nervul tibial și alimentarea cu sânge se face de la nivelul arterei geniculare. Ligamentul asigură stabilitate prin prevenirea alunecării tibiei în sens posterior, caudal. (17)
Fig.9 Reprezentarea poziției și locurilor de inserție a ligamentului cruciat caudal
( www.walkervillevet.com.au )
Ligamentele cruciate funcționează ca și constrângeri ale mișcării articulare. Mai precis, ligamentul cranial funcționează pentru a preveni deplasarea cranială a tibiei pe femur, limitează rotația internă excesivă a tibiei pe femur prin răsucirea ligamentului cruciat caudal și a preveni hiperextensia articulatiilor. Ligamentul caudal funcționează pentru a preveni deplasarea caudală a tibiei pe femur și, în asociere cu ligamentul cranial, limitează rotația internă excesivă a tibiei pe femur. (17)
5.1 Etiologie
5.1.1 Mecanismul rupturii ligamentelor cruciate este strict legat de funcția lor restrictivă a mișcărilor articulației genunchiului.Forțele excesive aplicate în timpul mișcărilor extreme rezultă , de cele mai multe ori, în distrugerea ligamentelor. Cel mai comun mecanism de ruptură al ligamentelor este deobicei asociat cu rotația bruscă a articulației la un unghi de flexie între 20-50 grade. În această poziție, ligamentele încep să se rotească unul în jurul altuia și în jurul propriului ax pentru a limita rotația spre planul medial al tibiei pe femur. Mișcarea medială excesivă a tibiei, ligamentul cranial se tensionează excesiv și se lezionează prin mișcări de rotație imprimate condilului femural lateral. Aceasta situație poate cauza ruptura ligamentului cranial în porțiunea mijlocie sau, în cazul animalelor mai tinere, avulsia unei porțiuni a inserției osoase. Alt mecanism de distrugere a ligamentului cruciat cranial este hiperextensia.Ligamentul cruciat cranial este principalul component al articulației care împiedică hiperextensia genunchiului.Prin urmare, în cazul în care genunchiul este hiperextins, ligamentul cruciat cranial este prima structură predispusă rupturii.Ruptura doar a ligamentului cruciat caudal este rară și este de obicei asociată cu traume severe sau dislocarea articulației genunchiului.Acest lucru se datorează faptului că, cu excepția dislocării caudale a tibiei, ligamentul cruciat caudal este protejat de mișcările exagerate de celelalte structuri ale articulației.Trauma directă asupra tibiei în sens cranio-caudal poate provoca însa ruptura acestui ligament. (17)
Fig.10 Radiografie în incidență medio-laterală ce evidențiază avulsia ligamentului cruciat cranial (după Newton – 17)
Fig.11 Radiografie în incidență medio-laterală ce evidențiază deplasarea caudală a tibiei datorită rupturii ligamentului cranial (după Newton – 17)
5.1.2 Leziuni degenerative ale ligamentelor cruciate
În timp ce ruptura ligamentelor cruciate este un proces acut și se datorează traumatismelor care acționează la acest nivel, se presupune ca majoritatea leziunilor ligamentelor cruciate se datorează modificărilor degenerative cronice de la acest nivel. Variațiile de conformație a genunchiului, defectele de aplomb ( varus și valgus ) și acțiunea unor factori stresori repetați la nivelul articulației pot rezulta în procese degenerative progresive.Aceste modificări sunt de cele mai multe ori bilaterale, iar literatura de specialitate le consideră artroze consecutive posturii defectuoase. Luxația de patela este o cauză comună care contribuie de asemenea ca și factor stresor asupra ligamentului cruciat cranial, cunoscându-se faptul ca articulația genunchiului nu primește suport suficient de la mușchii cvadricepși sau de la ligamentul patelar. La animalele obeze, factorii stresori acționează și mai puternic asupra ligamentelor, iar riscul proceselor degenerative este și mai mare. Cu cât modificările articulației apar, ligamentele cruciate suferă procese de alterare a microstructurii. Fibrele de colagen se hialinizează, iar puterea în tensiune a ligamentului se reduce, ceea ce îl predispune la ruptură chiar și la cele mai mici traumatisme.Aceste modificări sunt asociate si cu înaintarea în vârstă, ceea ce explică faptul ca majoritatea cazurilor de rupturi de ligamente cruciate se întâlnesc la câinii cu vârsta peste 5 ani. (17)
Ruptura unui sau a celor două ligamente cruciate determină instabilitate marcantă a genunchiului, caracterizată de durere si șchiopătură.Acestă instabilitate duce, în timp, la modificări degenerative progresive la nivelul structurilor articulației. Observațiile clinice și experimentale au arătat ca aceste modificări constau în formarea de osteofite periarticulare, îngroșarea capsulei articulare sau degenerarea meniscului. Evaluarea pe termen lung a articulației cu insuficiență funcțională a ligamentelor arată că, cu cât modificările degenerative articulare și periarticulare progresează, articulația devine din ce în ce mai instabilă.În timp ce semnele clinice manifestate sunt mai puțin aparente datorită tratamentului non-chirurgical aplicat, în ciuda faptului ca afecțiunea progresează , în baza modificărilor degenerative deja prezente la nivelul articulației demonstrează ca tratamentul chirurgical timpuriu este de preferat. (17)
5.1.3 Diagnosticul rupturii ligamentelor cruciate
Ruptura ligamentului cruciat cranial , a celui caudal sau prezența chiar a celor două rupturi simultan se prezintă ca o șchiopătură acută a membrului posterior și se diagnostichează demonstrând instabilitatea cranio-caudală a articulației genunchiului, testul sertarului. Integritatea ligamentului cruciat cranial este cel mai bine evaluată cu membrul în ușoară flexie. Când membrul este în poziție funcțională normală, examinatorul încearcă să deplaseze tibia cranial de femur, ilustrând astfel semnul sertarului, care este prezent doar atunci cand există insuficiență de ligament cranial. În unele afecțiuni dureroase acute la câinii de talie mare sau în cazurile cronice în care pot apărea contracturile sau fibrozele, testul sertarului poate fi dificil de evidențiat. În aceste cazuri , sedarea sau anestezia generală este necesară pentru a evalua corespunzător articulația genunchiului.Altă metodă de a diagnostica ruptura de ligament cruciat cranial este testul compresiunii tibiale.Pentru aceasta manoperă, examinatorul trebuie sa prindă metatarsul cu o mână, iar cu cealaltă mână prinde porțiunea distală a femurului și patelei, cu degetul arătător întins pe tuberozitatea tibială.Prin flexarea articulației metatarsiene, efectul contractor al mușchiului gastrocnemian acționează asupra femurului și tibiei.Dacă ligamentul cruciat cranial nu este intact, se va simți deplasarea cranială a tuberozității tibiale.Ruptura ligamentului cruciat caudal se diagnostichează cel mai bine prin testul sertarului.Membrul este imobilizat în mod similar cu cel descris mai sus, iar examinatorul încearcă sa deplaseze caudal tibia în raport cu femurul. (17)
Fig. 12 Poziționarea corespunzătoare a mâinilor examinatorului pentru a evidenția testul sertarului (după Newton – 17)
La rasele mari de câini, la care contractura musculară poate masca mișcarea sertarului în ceea ce privește ligamentul cranial sau caudal, prezența rotației mediale a tibiei pe femur asociată cu ruptura de ligament cruciat cranial poate fi de asemenea utilizată pentru diagnosticul insuficienței de ligament. (17)
Examinarea radiografică – ar trebui subliniat faptul ca diagnosticul rupturii de ligamente cruciate se face pe baza examenului clinic, iar modificările radiografice nu sunt specifice. Cu toate acestea, este de mare folos realizarea radiografiilor sub incidentă medio-laterală și cranio-caudală a ambelor articulații pentru a detecta prezența sau absența modificărilor specifice osteoartritei, gradul acestor modificări și pentru a ne asigura că nu există alte cauze evidente care pot provoaca șchiopătura. Incidența medio-laterală relevă cele mai multe informații referitoare la modificările articulației.Dacă există efuziune sinovială, conturul stratului infrapatelar de grăsime va fi perturbat, iar distensia capsulei articulare va fi cel mai bine observată caudal. Formarea de osteofite periarticulare tinde sa fie observată prima dată în jurul marginilor proximale ale trochleei și, mai târziu, în jurul fabelei și în jurul platoului tibial.Scleroza osului subcondral și zone de mineralizare sunt observate în cazurile mai avansate de osteoartrită. Trebuie menționat faptul că examinarea radiografică în cazul suspiciunii de ruptură de ligamente cruciate trebuie realizată doar sub anestezie generală, pentru a permite poziționarea corespunzătoare a pacientului , fără ca acesta să-și limiteze mișcările din cauza durerii. (5,17)
5.2 Anamneză
La această afecțiune sunt predispuse câteva categorii de pacienți.Un grup de astfel de pacienți este reprezentat de animalele cu vârsta medie, obeze și inactive, cu musculatură slab dezvoltată.La acest grup de animale, de cele mai multe ori nu traumatismele sunt incriminate în ruptura de ligamente, ci mai degrabă hiperextensia forțată sau rotația medială a tibiei.Un alt grup de pacienți sunt cei care de regulă sunt activi, viguroși și atletici.În aceste cazuri, hiperextensia sau rotația tibială apare în timpul activităților atletice și are origine traumatică.(1)
Este mai mult decât evident faptul ca prima categorie de pacienți probabil prezintă modificări degenerative la nivelul articulației care îi predispune la ruptura de ligament.Este demn de menționat faptul că, în ambele grupuri de pacienți, ruptura ligamentului cruciat opus în primul an de la ruptura primului nu este un lucru neobișnuit . De asemenea, afectarea meniscului este o modificare prezent în 50% din cazurile de ruptura de ligamente cruciate.Luxația patelei este o modificare de poziție ce însoțește ruptura de ligamente cruciate la rasele de talie mică și în special la cele toy. Se consideră luxația patelară ca fiind afecțiunea primară și că de fapt, ruptura ligamentelor este produsă de instabilitate , ca urmare a patelei luxate. (1)
Semnele clinice sunt reprezentate de durere în primă fază, majoritatea pacienților vor folosi membrul în primele două-trei săptămâni și aparent își vor îmbunătăți starea pentru câteva luni, până când se constată o degradare progresivă în utilizarea membrului, de cele mai multe ori ca rezultat al afectării meniscului.În această fază, modificările degenerative caracteristice osteoartritei sunt prezente.Diagnosticul este pus prin evidențierea mișcării sertarului. Mișcarea sertarului ar trebuie pusă în evidență atât în flexie, cât și în extensie.În cazul leziunilor acute și a instabilității crescute, mișcarea sertarului este evidentă.Efuziunile articulare pot fi observate pentru câteva zile consecutiv afectării ligamentelor. În cazul leziunilor cronice asociate cu rupturi parțiale ale ligamentelor, mișcarea sertarului este mult mai puțin evidentă și este necesară o evaluare mult mai atentă.În ceea ce privește instabilitatea cronică a ligamentelor cruciate, țesuturile periarticulare se îngroașă și devin fibroase, ceea ce permite doar mișcări limitate.Mișcarea sertarului în aceste cazuri este aproape imperceptibilă, dar orice mișcare care se întrerupe brusc ca rezultat al întinderii țesuturilor este considerată anormală. În mod special , la câinii cu scheletul imatur, mișcarea sertarului poate fi posibilă, insă asemenea mișcare se oprește abrupt datorită întinderii la maximum a ligamentelor. (1)
În cazul rupturilor parțiale ale ligamentelor, este comun ca mișcarea sertarului sa fie întâlnită doar in flexie.Testarea articulației pentru a evidenția un nivel crescut al rotației mediale a rotulei este de asemenea de ajutor în a diagnostica cazurile cronice sau parțiale de rupturi de ligamente. (1)
Fibroza capsulei articulare și a țesuturilor adiacente stabilizează parțial articulația dar nu este suficientă pentru a preveni continuarea deteriorării.Radiografiile sunt de folos doar în stabilirea prezenței osteoartrozei, însă pot totuși fi de ajutor în stabilirea unui prognostic. (1)
5.3 Metode de remediere
Deși sunt multe tehnici extracapsulare de remediere chirurgicală a rupturii de ligamente cruciate, principiul de bază al tuturor tehnicilor este același. Majoritatea tehnicilor extracapsulare implică imbricarea (strângerea) țesuturilor laterale articulare cu una sau mai multe suturi. Suturile sunt plasate într-o orientare generală antero-posterioară pentru a elimina deplasarea cranială a tibiei în raport cu femurul. Prin plasarea suturii sau suturilor de imbricare pe partea laterală a articulației, este de asemenea prevenită tendința de rotație interioară a tibiei datorată insuficienței de ligament cruciat. Într-un studiu care a comparat biomecanica mișcării normale a articulației cu cea a articulației în care au fost utilizate suturi de imbricare, s-a constatat că tehnicile de imbricare au plasat constrângeri suplimentare asupra mișcării articulare (adică au eliminat mișcarea minimă de rotație internă a tibiei pe femur prezentă în mod obișnuit atunci când articulația este flexată). Se crede că, în timp ce aceste constrângeri sunt tolerate de câinii din rasele mici (<15 kg), câinii din rasele mari generează o forță suficientă pentru a depăși constrângerile. Acest lucru poate explica rezultatele inconsecvente observate la câinii de rasă mai mare la care s-au folosit tehnici extra-articulare. (17,20)
5.3.1 Imbricarea capsulară ( metoda Pearson)
O tehnică extra-articulară timpurie descrie utilizarea mai multor suturi Lembert în țesuturile laterale comune. În urma unei artrotomii laterale de rutină, articulația suporta un lavaj articular. Capsula articulară este apoi închisă cu suturi mici Lembert folosind un material de sutură neresorbabil. Articulația genunchiului este stabilizată prin plasarea a trei straturi de suturi Lembert mari în fascia musculară și în straturile fibroase ale capsulei comune . Primul dintre aceste straturi este început pe suprafața laterală a articulației, 1,5 cm până la 2 cm deasupra patelei și se termină în zona tuberozității tibiale. Suturile Lembert se află la o distanță de aproximativ 1 cm și se plasează astfel încât prima porțiune a suturii să fie la o treime distanța de la marginea caudală a articulației (în apropierea convergenței fasciei lata și a bicepsului femural ), iar a doua porțiune a suturii este plasată doar lateral la marginea patelei și ligamentului patelar. Acest strat conține șase până la opt suturi Lembert. (17)
Un al doilea strat de două până la patru suturi mari Lembert este plasat pe partea laterală a articulației, concentrându-se pe zona dintre patela și tuberozitatea tibială.
Un strat de două până la patru suturi mari Lembert este apoi plasat în aspectul medial al articulației . Aceste suturi sunt, de asemenea, concentrate în zona dintre patelă și tuberozitatea tibială. O porțiune a suturii Lembert este de o treime distanța de la marginea cranială la marginea caudală a articulației (aproape de zona porțiunii caudale a mușchiului sartorius), iar a doua porțiune a suturii este plasată medial de marginea ligamentului patelar și patelei.Fascia și pielea sunt închise într-o manieră de rutină. Membrul este plasat într-un bandaj moale și animalului i se limitează exercițiile și mișcările timp de 2 până la 3 săptămâni. Această metodă este utilizată, în cele mai multe cazuri, pentru remedierea luxației patelare, după ectomie parțială la rasele mici. (17)
Fig. 13 Reprezentare a modalității de plasare a suturilor de tip Lembert ( metoda Pearson) (după Newton – 17)
5.3.2 Imbricarea laterală (DeAngelis)
O altă tehnica de imbricare folosește un singur fir gros de sutură ( nr 1 sau 2 ), neresorbabil, plasat pe partea laterală a articulației.Dupa artrotomia laterală, materialul de sutură este trecut prin spatele fabelei laterale și prin țesutul conjunctiv des ce o înconjoară.Sutura este apoi direcționată cranio-distal, unde este trecută prin treimea laterală a ligamentului patelar, proximal inserției sale pe tuberozitatea tibială. Materialul de sutură este reintrodus în ligament la aproximativ 3 mm de punctul de inserție și direcționat în așa mod încât să iasă aproape de punctul de intrare inițial. Membrul este plasat într-o poziție funcțională normală și sutura este strânsă. Această sutură ar trebui sa elimine complet mișcarea sertarului. Dacă se constată incă prezența mișcării sertarului, oricât de mică ca și amplitudine, o sutură adițională, plasată paralel și cât se poate de aproape de prima, poate fi folosită pentru a elimina remanența mișcării sertarului. Dacă se constată prezența mișcării sertarului dupa aplicarea primei suturi, aceasta ar trebui înlăturată și înlocuită. Trebuie remarcat faptul ca nervul fibular trece caudal de fabela laterală, de aceea aplicarea suturilor în această zonă trebuie făcută cu cât mai multă prudență.
Dacă ligamentul patelar este deteriorat sau din anumite motive nu suportă sutura de imbricare, se poate perfora un orificiu în zona proximală a crestei tibiale, iar sutura se va trece prin el.
Capsula articulară și țesutul cutanat se vor închide în mod obișnuit. Membrul este plasat într-un bandaj moale, căptușit timp de 2 săptămâni, iar animalului îi sunt limitate mișcările și exercițiile pe această perioadă. (17)
Fig. 14 Reprezentare a modalităților de plasare a suturilor (metoda DeAngelis)
(după Newton – 17)
5.3.3 Imbricarea laterală (Flo modifié)
O modificare a tehnicii de imbricare laterală implică folosirea suturilor unice pe partea medială, precum și a suturilor duble pe partea laterală a articulației genunchiului. La nivelul crestei tibiale se perforează două găuri paralele, una distală iar cealaltă proximală la distanță de 1.5 cm una față de cealaltă. Firul tip nylon special cu crimpi introdus pe partea medială are următorul traseu: spatele fabelei mediale, gaura distală de la nivelul crestei tibiale și se întoarce prin inserția ligamentului tibio-patelar ventral la nivelul crestei tibiale, fixându-se ulterior cu ajutorul a unuia sau a doi crimpi metalici pe partea medială a articulației.Suturile laterale sunt in număr de două și au următorul traiect : prima sutură trece prin spatele fabelei laterale , gaura tibială distală , se întoarce prin gaura tibială proximală și se fixează pe partea laterală a articulației cu unul sau doi crimpi metalici. A doua sutură începe prin spatele fabelei laterale, gaura tibială distală , întoarcându-se prin inserția ligamentului tibio-patelar ventral la creasta tibială , fixându-se ulterior cu unul sau doi crimpi metalici pe partea laterală a articulației. Odată ce aceste suturi sunt în poziție, membrul este pus într-o poziție funcțională, iar suturile laterale sunt strânse mai întâi pentru a roti spre exterior tibia și astfel pentru a limita rotația internă. Aplicarea acestor fire este urmată de sutura în fire separate a fasciilor periarticulare și a țesutului cutanat periarticular. Dupa închiderea de rutină, membrul este plasat într-un bandaj moale, căptușit, timp de două săptămâni. (17, 19)
5.3.4 Plastia cu auto-grefă de fascie lata
Se începe prin incizia cutanată curbă cranio-laterală a articulației grasetului afectat având ca punct proximal treimea mijlocie femurală , iar ca punct distal baza crestei tibiale. Secționarea unui lambou de fascie lata lungă de 5-15 cm , in funcție de talia animalului operat , și lată de 1-1,5 cm , și decolarea acesteia de la nivelul musculaturii subiacente până la nivelul extremității proximale a crestei tibiale.Deschiderea articulației grasetului prin perforare boantă cu ajutorul unei pense hemostatice în spatele ligamentului tibio-patelar și evidențierea sesamoidului lateral prin deperiostarea de la nivelul sau a musculaturii adiacente .
Lamboul de fascie lata trece prin traversul articulației genunchiului după cum urmează: în sens medio-lateral prin spatele ligamentului tibio-patelar , ulterior traversează pe deasupra platoului tibial fiind scos prin spatele epicondililor femurali si fixat prin 7-8 suturi cu monofilament resorbabil în fire separate , la nivelul mușchilor gastrocnemieni. Se realizează un lavaj agresiv cu ser fiziologic al articulației , după care se face o reconstrucție a țesuturilor periarticulare prin sutura în fire separate cu ajutorul unui monofilament resorbabil. Sutura cutisului periarticular se realizează în fire separate astfel încât să se asigure un drenaj prin declivitate al plăgii operatorii. (19)
5.3.5 Tratamentul non-chirurgical
Restricționarea activității și medicația anti-inflamatoare
Șchiopătura asociată cu ruptura de ligamente cruciate prezintă severitate diferită, de la o zi la alta, care se înrăutățește când sunt practicate exercițiile și se îmbunătățește atunci când sunt folosite anti-inflamatoarele.Totuși, șchiopătura pe termen lung persistă la rasele medii și mari de câini, iar osteoartroza articulației genunchiului va impiedica revenirea la activitatea normală.Combinația de repaus împreună medicamentația anti-inflamatoare nu este tratamentul ideal pentru ruptura de ligamente cruciate la câini.Totuși, acest tratament se recomandă pacienților de talie mică, cu un stil de viață sedentar, cărora le este contraindicată anestezia generală. (29)
Fizioterapia și reabilitarea
Există multe beneficii care rezultă din practicarea fizioterapiei și al unul program de reabilitare pentru a promova și accelera întoarcerea la activitatea normală, în urma unei intervenții chirurgicale.Totuși, există puține dovezi științifice care să ateste faptul că acestea ar reprezenta o alternativa a tratamentului chirurgical. Uneori, un pacient cu o vârstă înaintată care prezintă o afecțiune care face să îi fie contraindicată anestezia generală poate fi candidatul ideal pentru acest tip de alternativă. (29)
Proteza de genunchi
Este folosită pentru a controla numeroase mișcări nedorite ale articulației genunchiului. Aceasta proteză oferă o soluție practică pentru rupturile de ligamente cruciate prin controlarea mișcării de sertar ale tibiei în raport cu femurul. De cele mai multe ori sunt aplicate ca o alternativă a intervenției chirurgicale atunci când aceasta este contraindicată dar deasemenea sunt folosite post-operator pentru a susține și proteja articulația sau pre-operator pentru a preveni viitoare lezionări și pentru a susține membrul congener neafectat. (30)
Partea II: Cercetări personale
6. Materiale și metode de lucru
Studiul clinic a fost realizat în cadrul Clinicii de Patologie Chirurgicală a Facultății de Medicină Veterinară București, în perioada septembrie 2017 – mai 2018. Cazuistica a fost reprezentată de pacienți veniți in clinică, dintre care au fost selectați cei care au făcut obiectul acestui studiu.
Tabel nr. 1 – Dinamica cazurilor prezentate în Clinica de Patologie Chirurgicală în perioada menționată ( original)
Tabel nr.2 – Cazurile luate în studiu (original)
Tabel nr.3 Raportul cazurilor remediate chirurgical față de cele neremediate (original)
Grafic nr. 4 – Incidența tipurilor de rupturi conform cazurilor luate în studiu (original)
Grafic nr.5 –Incidența tipurilor de remediere alese pentru rupturile de ligamente conform cazurilor luate în studiu (original)
După selecția lotului de pacienți pentru studiu, pentru fiecare a fost întocmită o fișă, în care s-au înscris date de identificare ale proprietarului, date de identificare ale animalului, precum și date anamnetice.
Pentru fiecare pacient în parte s-au realizat examene clinice și paraclinice pentru a stabili următoarele:
starea generală a animalului (temperatură, puls, posibilitate de locomoție);
inspecția regiunii afectate, cu observarea modificărilor regionale, a eventualelor traume ale țesuturilor moi;
examinarea animalului in repaus, cât și in mers;
gradul de șchiopătură și posibilitatea pacientului de a realiza sprijin pe membrele posterioare;
palparea superficială și profundă a articulației grasetului, prin care să se pună în evidență mobilitatea exagerată a zonei;
efectuarea examenului radiologic pentru a stabili cu certitudine diagnosticul de ruptură de ligamente cruciate;
În continuarea lucrării, vor fi prezentate o selecție de cazuri întâlnite pe parcursul acestui studiu .
Caz 1:
Specie canină, rasă Rottweiler, femelă, vârstă 4 ani .
Anamneză: șchiopătură de grad 2 membrul posterior drept, cu caracter intermitent, apărută în urmă cu 3 zile.
În urma examenului clinic, s-a observat o probă a sertarului pozitivă, în prealabil fiind nevoie de o sedare ușoară pentru a preveni obținerea unui rezultat fals (mobilitate crescută a raportului femuro-tibial, plus algie severă la palparea profundă a articulației).
Diagnostic imagistic: în incidență medio-laterală, cu poziționarea articulației în unghi de 90 de grade s-a constatat deplasarea în sens caudal a epicondililor femurali față de platoul tibial.
Protocol chirurgical: metoda de remediere a constat într-o metodă extracapsulară Flo modifié.
Protocol terapeutic ante și post operator: terapie anti-algică cu Tramadol (2-5 mg/kg), terapie antiflogistică nesteroidiană, terapie condroprotectoare (Cosequin) timp de 3 luni , antibioterapie post-operatorie în următoarele 7-10 zile, repaus pe o perioadă de o lună.
Fig. 1 Aspect radiologic ( prin bunăvoința Clinicii de Radiologie a Facultății de Medicină Veterinară București)
Fig.2 Aspect intraoperator, incizia țesutului cutanat (original)
Fig. 3 Aspect intraoperator, dilacerarea straturilor musculare (original)
Fig.4 Aspect intraoperator, perforarea dublă a crestei tibiale (original)
Fig. 5 Aspect intraoperator, trecerea firelor de sutură pe după fabela laterală (original)
Fig. 7 Aspect intraoperator, plasarea tuturor firelor de sutură în poziție (original)
Fig. 8 Aspect intraoperator, strângerea firelor de sutură cu ajutorul crimpilor (original)
Fig. 9 Aspect intraoperator, aspectul final al plăgii operatorii după suturarea țesuturilor periarticulare(original)
Caz 2:
Specie canină, rasă Bichon, mascul, vârstă 2,5 ani.
Anamneză: șchiopătură membrul drept posterior, caracter progresiv, care a cedat pasager la terapia anti-flogistică.
Simptomatologie: sensibilitate crescută la palparea profundă a articulației grasetului, răspuns pozitiv la proba sertarului, pentru care a fost nevoie să se realizeze o ușoară sedare a pacientului pentru a preveni obținerea unui rezultat fals.
Diagnostic imagistic: modificarea raportului femuro-tibial prin deplasarea în sens caudal a epicondililor femurali.
Protocol chirurgical: plastie de ligamente cruciate cu metoda extracapsulară, folosind un singur fir de nylon de tip special între sesamoidul lateral, creasta tibială și aplicarea de opritori de tip crimp pe lateralul articulației ( metoda DeAngelis).
Protocol terapeutic ante și post operator: terapie anti-algică (Tramadol), terapie anti-flogistică, administrare condroprotectoare (Cosequin), antibioterapie post-operatorie 7 zile, precum si repaus timp de o lună.
Fig.10 Aspect radiologic (prin bunăvoința Clinicii de Radiologie a Facultății de Medicină Veterinară)
Fig. 11 Aspect intraoperator, introducerea firului de sutură prin creasta tibială (original)
Fig.12 Aspect intraoperator (original)
Fig.13 Aspect intraoperator,strângerea firului de sutură (original)
Caz 3 :
Specie canină, rasă Bichon, mascul, vârstă 6 ani.
Anamneză: pacientul a început să șchioapete cu 14 zile înainte de prezentarea în clinică, prezenta șchiopătură intermitentă la membrul pelvin drept, fără afectarea stării generale.
Simptomatologie: articulația grasetului tumefiată, membru rotit în ax, șchiopătură intermitentă, sensibilitate crescută la palparea profundă a articulației, proba sertarului pozitivă (probă ce s-a realizat după ce pacientul a fost sedat în prealabil ).
Diagnostic imagistic: modificarea raportului femuro-tibial prin deplasarea în sens caudal a epicondililor femurali datorită rupturii ligamentului cruciat cranial.
Protocol chirurgical: metoda extracapsulară, folosind un singur fir de nylon de tip special între sesamoidul lateral, creasta tibială și aplicarea de opritori de tip crimp pe partea laterală a articulației (metoda DeAngelis).
Protocol terapeutic ante și post operator: terapie anti-algică (Tramadol), terapie anti-flogistică, administrare terapie condroprotectoare (Cosequin), antibioterapie post-operatorie 7 zile, precum si repaus timp de o lună.
Fig. 14 Aspect radiologic (prin bunăvoința Clinicii de Radiologie a Facultății de Medicină Veterinară)
Fig. 15 Aspect intraoperator , plasarea firului de sutură (original)
Fig. 16 Aspect intraoperator, aspect după strângerea firului de sutură cu crimp ( original)
Fig. 17 Aspect intraoperator, aspect final al plăgii operatorii (original)
Caz 4 :
Specie canină, rasă Chow-Chow , mascul , vârstă 7 ani.
Anamneză : pacientul a început să șchioapete aproximativ cu o lună anterior intervenției chirurgicale, prezentând o șchiopătură de grad 3 la membrul posterior stâng , fără afectarea stării generale.
Simptomatologie : șchiopătură intermitentă, sensibilitate crescută la palparea profundă a articulației, proba sertarului pozitivă pentru care a fost nevoie de sedarea în prealabil a pacientului, pentru a preveni obținerea unui rezultat fals.
Diagnostic imagistic : pacientul a fost așezat în decubit lateral,în incidență medio-laterală, cu poziționarea articulației genunchiului în unghi de 90 de grade pentru a se observa modificarea raportului femuro-tibial prin deplasarea în sens caudal a epicondililor femurali.
Protocol chirurgical: metoda de remediere a constat în aplicarea a trei fire de sutură de tip special, o sutură unică medială și două laterale , metoda Flo modifié.
Protocol terapeutic ante și post operator: terapie analgezică ( Tramadol 2-5 mg/kg), terapie antiflogistică nesteroidiană, terapie condroprotectoare ( Cosequin ) timp de 3 luni, antibioterapie post-operator pe o perioadă de 7-10 zile și repaus timp de o lună.
Fig.18 Aspect radiologic (prin bunăvoința Clinicii de Radiologie a Facultății de Medicină Veterinară București)
Fig. 19 Aspect intraoperator, evidențierea fabelei laterale (original)
Fig. 20 Aspect intraoperator, plasarea tuturor firelor de sutură (original)
Fig.21 Aspect intraoperator, aspect final după strângerea firelor de sutură cu ajutorul crimpilor (original)
Caz 5:
Specie canină, rasă metis, mascul, vârstă 10 ani.
Anamneză: proprietarul a observat pentru prima dată șchiopătura ușoară la membrul posterior drept în urmă cu 3-4 saptamani, la momentul respectiv era intermitentă, ce părea să se remită spontan. Pe parcursul timpului s-a agravat, ajungând ca până la momentul prezentării în clinică să se manifeste ca o șchiopătură de grad 3 , sprijinul realizându-se în pensă.
Simptomatologie: ușoară amiotrofie gambă-crupă stângă, algie prezentă pe corespondentul articulației genunchiului drept.
Diagnostic: pacientul a fost așezat în decubit lateral, pentru a evidenția testul sertarului,pentru care a fost nevoie de o ușoară sedare pentru a preveni contractura musculară datorită algiei severe, articulația genunchiului a fost flexată la un unghi de aproximativ 90 de grade și s-a încercat deplasarea cranială a tibiei in raport cu femurul. S-a constatat un test al sertarului pozitiv , diagnosticul de certitudine fiind confirmat prin completare cu examen radiologic .
Tratament: datorită statusului precar al pacientului (vârstă, insuficiență renală cronică, cardiomiopatie) ce presupunea un risc crescut de supunere la anestezie generală a pacientului , s-a recurs la terapie conservatoare. Având in vedere faptul că pacientul avea o greutate care depășea limita, i-a fost recomandat în primul rând ajustarea dietei pentru a atinge și menține o greutate corporală optimă în raport cu talia și vârsta, limitarea efortului (se recomandă doar plimbarea la pas, pe distanțe scurte) care ar putea provoca extinderea rupturii parțiale, terapie anti-flogistică de scurtă durată maxim 4 zile (inhibitori de ciclo-oxigenază 1 și 2), cu protecție gastrică (ranitidină) pentru reducerea inflamației locale, tratament cu condro-protectoare (Cortaflex, Synoquin, Cosequin) pe o perioadă de 3-4 luni, cu verificarea ciclică a valorii glucozei sanguine.
Caz 6:
Specie canină, rasă Bichon, mascul, vârstă 3 ani.
Anamneză: pacientul a început să șchioapete brusc cu membrul pelvin drept după ce a sărit peste un obstacol, în urmă cu 2 zile.
Simptomatologie: răspuns pozitiv la proba sertarului, sensibilitate crescută la palparea profundă a articulației, zonă inflamată, șchiopătură cu caracter progresiv.
Diagnostic imagistic: s-a observat o deplasare caudală a epicondililor femurali și respectiv o deplasare cranială a platoului tibial ceea ce a dus la stabilirea diagnosticului de ruptură de ligament cruciat cranial.
Protocol chirurgical: plastie de ligament cruciate cu metoda extracapsulară DeAngelis, care presupune folosirea unui fir de nylon de tip special pe lateralul articulației.
Protocol terapeutic ante și post-operator: terapie anti-algică (Tramadol), terapie anti-flogistică, administrare condroprotectoare (Cosequin), antibioterapie post-operatorie 7 zile, precum si repaus timp de o lună.
Fig. 22 Aspect radiologic (prin bunăvoința Clinicii de Radiologie a Facultății de Medicină Veterinară)
Fig. 23 Aspect intraoperator , perforarea crestei tibiale prin care se va introduce firul de sutură (original)
Fig. 24 Aspect intraoperator, introducerea firului de sutură (original)
Fig. 25 Aspect intraoperator, firele de sutură sunt plasare în poziție si urmează a fi strânse cu ajutorul unui crimp (original)
7. Rezultate și discuții
Palpația, mai exact proba sertarului și examenul clinic complet sunt de cele mai multe ori suficiente pentru a stabili suspiciunea de ruptură de ligamente cruciate, însă examenul radiologic este obligatoriu în toate cazurile pentru a putea pune un diagnostic cert. În urma examenului radiologic, se poate stabili nu numai certitudinea de diagnostic de ruptură de ligamente, ci de asemenea și gradul acestei rupturi, și anume dacă au fost afectate ambele ligamente sau doar cel cranial, precum și gradul de modificare al raportului femuro-tibial , care se manifestă prin deplasarea în sens caudal a epicondililor femurali.
Pentru remedierea rupturii de ligamente cruciate s-au utilizat următoarele materiale de fixare: firele de nylon care se folosesc în cadrul tuturor metodelor și acționează pe post de ligamente artificiale care restricționează modificarea raportului femuro- tibial , precum și crimpii metalici care ajută la fixarea și stabilizarea firelor de nylon în poziție, prin realizarea a trei stricturi pe aceștia se blochează retragerea capetelor de fir ceea ce echivalează cu un nod chirugical. Repunerea în poziție a capetelor articulare și fixarea acestora trebuie făcută cu grijă pentru a nu produce injurii suplimenare țesuturilor moi înconjurătoare, vaselor de sânge sau filetelor nervoase. Remedierea acestei afecțiuni este de preferat a fi realizată cât mai rapid consecutiv producerii traumatismului.
În cazul intervenției chirurgicale, animalele au fost supuse unei pregătiri preoperatorii, care a constat în recoltarea de probe de sânge pentru examen biochimic și hematologic complet, tunderea, raderea și dezinfectarea regiunii de interes, iar anestezia folosită a fost de tip inhalator și s-a realizat cu ajutorul unui amestec de oxigen și izofluran. Hemostaza riguroasă înainte de închiderea plăgii duce la o perioadă mai scurtă de recuperare și minimizează complicațiile care pot să apară.
Restricționarea activității este încurajată și în toate cazurile grăbește procesul de recuperare. Restricționarea locală a activității se realizează cu ajutorul unui bandaj moale care să protejeze zona, timp de două săptămâni. Recuperarea funcțională post-operatorie a membrului afectat necesită un timp de la 4 până la 6 săptămâni.
Evoluția post-operatorie constă într-o șchiopătură de gradul 2 în primele 2 săptămâni consecutive intervenției chirurgicale, șchiopătură ce dispare progresiv în următoarele săptămâni. Recuperarea este bună în toate cazurile, condiția esențială este ca animalele să nu fie supuse unui efort susținut , perioada de repaus să fie respectată întocmai recomandărilor medicului chirurg. Se recomandă plimbarea la pas în prima lună post-operator, evitarea mișcărilor de propulsie deoarece sunt mișcări ce suprasolicită structurile osteoarticulare aferente articulației grasetului.
În ceea ce privește tratamentul post-operator, se recomandă medicația anti-algică cu Tramadol 3 zile post-operator (2-5 mg/kg la 12 ore). De asemenea antibioterapia este obligatorie în următoarele 5-7 zile de la intervenția chirurgicală, pentru a evita complicațiile septice, aceasta constând in administrarea unei peniciline cu spectru larg (amoxicilină cu acid clavulanic).
Însă probabil cel mai important aspect al tratamentului este reprezentat de terapia condroprotectoare timp de 3 luni, cu o concentrație ridicată de condroitin-sulfat (proteoglican ce conferă rezistență mecanică sporită țesutului cartilaginos) și glucozamină, în asociere cu vitamina C.
8.Concluzii:
1. Ruptura de ligamente cruciate la canide, împreună cu luxația de patelă, reprezintă principala patologie a articulației genunchiului.
2. Remedierea acestei rupturi prin metodele extracapsulare este o intervenție laborioasă, cu implicații pozitive deosebite în recuperarea pacientului.
3. În comparație cu metodele de remediere intracapsulare ce presupun osteotomii ample, metodele extracapsulare sunt mult mai puțin invazive și necesită o perioadă mai scurtă de recuperare.
4. Riscurile post-operatorii asociate acestor metode extracapsulare se datorează cel mai adesesa pierderii integrității firului de nylon .
5. Recuperarea post-operatorie este 100% în toate cazurile, pacienții reluându-și activitatea normală progresiv, după perioada de repaus de o lună.
6. Aplicarea unui tratament cu condroproctectoare este foarte important pentru recuperare.
7. Din totalul de 112 cazuri de câini care au fost aduși la clinica de chirurgie, doar 6 au fost diagnosticați cu ruptura de ligamente cruciate, ceea ce reprezintă un procent de 5%.
8. Evoluția cazurilor neremediate chirurgical este lentă, iar tratamentul este de lungă durată, pacienții nerecăpătându-și niciodată stabilitatea completă a articulației, însă se poate ajunge la un nivel de comfort și funcțiune al membrului.
9.La câinii din rasele mari, tratamentul conservator nu este recomandat deoarece procesele inflamatorii de tipul artritei sunt inevitabile, iar disfuncția membrului este prezentă în toate cazurile.
9. Bibliografie
1.Brinker W., Piermattei D., Flo G. (1997),Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Treatment, Third Edition , W.B Saunders Company.
2.Constantin N., Tratat de medicină veterinară, Volumul V, Editura Tehnică, București , 2009.
3.Cornilă N. (2007), Citologie și embriologie animală. Editura Printech, București, România.
4.Cornilă N. (2001), Morfologia microscopică a animalelor domestice ( cu elemente de embriologie), Volumul I-II, Editura BIC ALL, București, România.
5.Denny H., Butterworth S. (2000), A Guide to Canine and Feline Orthopaedic Surgery, Fourth Edition, Blackwell Science LTD.
6.Dojană N. (2005), Compendiu de fiziologie animală, Editura Printech, București, România.
7.Dojană N. (2006), Fiziologia animalelor de fermă, Editura Printech, București, România.
8.Fossum T., Hedlund C., Johnson A., Schulz K., Seim H., Willard M., Bahr A., Caroll G. (2007), Small Animal Surgery, Third Edition, Mosby Elsevier.
9.Fossum T., Dewey C. W., Horn C. V., Johnson A. I., MacPhail C. M., Radlinsky M. G., Schulz K. S., Willard M. D.(2013), Small Animal Surgery, Fourth Edition, Mosby Elsevier.
10.Gartner L. P., Hiatt J. L. (2002), Texto Atlas de Histologia, Segunda Edicion , Editorial McGrawHill Interamericana.
11.Gheție V. (1971), Anatomia animalelor domestice , Volumul I, Editura Academiei.
12.Gheție V., Paștea E., Riga I. (1954), Atlas de anatomie comparată , Volumul I , Editura Agro-silvică de stat , București, România.
13.Johnson A., Dunning D. (2005), Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat, Elsevier Saunders.
14.Konig H. E., Liebich H. G. (2004), Anatomia de los Animales Domesticos ( Aparato Locomotor) , Segunda Edicion , Tomo 1 , Editorial Medica Panamericana, Buenos Aires.
15.Klein B. G. (2012), Cunninghams Textbook of Veterinary Physiology, Fifth Edition, Elsevier Saunders.
16.Moldovan M., Murgu I., Moroșanu N., Cristea I., Patologie și clinică chirurgicală veterinară , Editura Didactică și Pedagogică , București.
17.Newton C. D., Nunamaker D. M. (1958), Textbook of Small Animal Orthopaedics, J.B. Lippincott Company.
18.Paștea E., Coțofan V., Nicolescu V., Chițescu St., Radu C., Miclea M., Popovici I., Palicica R., Cornilă N. (1985), Anatomia comparată a animalelor domestice , Volumul I-II , Editura Didactică și Pedagogică , București , România.
19.Piermattei D. (1993), An Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat, Third Edition , W.B Saunders Company.
20.Piermattei D., Flo G., DeCamp C. (2006), Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, Fourth Edition, W.B Saunders Company.
21.Popesko P. (1998), Atlas de Anatomia Topografica de los Animales Domesticos, Segunda Edicion, Tomo 3, Editorial Masson.
22.Predoi G., Belu C., Georgescu B., Dumitrescu I. (2002), Anatomia animalelor domestice, Editura ALL, București, România.
23.Reece W. O., Rowe E. W. (2017), Functional Anatomy and Physiology of Domestic Animals, Fifth Edition, Wiley Blackwell .
24.Slatter D. (2003), Textbook of Small Animal Surgery , Third Edition, Volume II, W.B Saunders Company.
25.Swaim F. S., Welch J., Gillette R. L. (2015), Management of Small Animal Distal Limb Injuries , Teton NewMedia.
26.Vlăduțiu O. (1962, 1966) , Patologia chirurgicală a animalelor domestice, Volumul I-II, Editura Academiei, București, România.
27.Vlăgioiu C. (2007), Tudor N., Semiologie veterinară și tehnici de examinare, Editura Sitech, Craiova, România.
28. Voss J. L., Treatment options for cranial cruciate ligament injury/disease of the dog knee , Veterinary teaching hospital, Colorado University.
29. www.centredmv.com
30.www.mypetsbrace.com
31. www.walkervillevet.com.au
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Asist. Univ. Dr. Gârjoabă Ionuț Cristian [304002] (ID: 304002)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.