Asist. Univ. Dr. Ciprian PORUMB [615895]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu
Hațieganu”
Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină

Specializarea Asistenți Medica li Generaliști

LUCRARE DE LICENȚĂ

Aspecte de nursing în lăuzie

Îndrumător:
Asist. Univ. Dr. Ciprian PORUMB

Absolvent: [anonimizat]

2017

2
Cuprins
PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………….. 3
1.Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 3
2.Lăuzia fiziologică ………………………….. ………………………….. ………………………. 4
2.1.Defini ție ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 4
2.2.Involu ția modific ărilor locale și generale ………………………….. ………….. 4
2.3 Mod ificările aparatului genital ………………………….. ………………………….. 5
2.4. Modific ările organice și sistemice ………………………….. ……………………. 9
2.5.Supravegherea clinic ă si igienic ă în lăuzie ………………………….. …….. 11
Lăuzia imediată ………………………….. ………………………….. …………………… 12
Lăuzia propriu -zisă (secundară) ………………………….. ………………………. 14
Lăuzia tardivă (îndepărtată) ………………………….. ………………………….. … 18
3.Lăuzia patologică ………………………….. ………………………….. ……………………. 19
3.1. Defini ție ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 19
3.2.Patologia infec țioas ă ………………………….. ………………………….. ………… 19
3.3.Boala tromboembolic ă puerperal ă ………………………….. …………………. 26
3.4.Situa ții particulare ………………………….. ………………………….. …………….. 28
PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………….. 29
Studiu de caz -Plan de nursing ………………………….. ………………………….. ……. 29
I. Ipotez ă de lucru ………………………….. ………………………….. …………………… 37
II. Material și metod ă ………………………….. ………………………….. ……………….. 37
III.Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 39
IV.Discu ții ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 53
V.Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 58
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 61

3
PARTEA GENERALĂ
1.Introducere
„Rolul esențial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana
bolnavă sau sanatoasă să -și mențină sau recâștige să nătatea prin
îndeplinirea sarcinilor pe care le -ar fi îndeplinit singur, dacă ar fi avut
forța, voința sau cunoștințele necesare. Asistenta medicală trebuie să
îndeplinească aceste funcții astfel încât pacientul să -și recâștige
independența cât mai repede posibil.” Virginia Henderson -Principii
fundamenta le ale îngrijirii bolnavului. [35]
Lucrarea de față studiază comportamentul lăuzei și evidențiază
importanța î ngrijirilor de nursing acordate pe toată durata postpartumului ,
pentru a rămâne în stare de lăuzi e fiziologică și a evita complicațiile care
pot apărea ca urmare a nerespectării regulilor de asepsie și antisepsie
în toate tehnicile de îngrijire acordate.
Am ales acest topic deoarece , lăuzia reprezintă una dintre cele
mai importante etape din via ța unei femei, iar de-a lungul anilor această
perioadă a fost neglijata precum afirmă și The World Health Organization
” Zilele și săptămânile premergătoare naște
rii reprezintă o etapă critică în viata mamelo r și a nou -născuților.
Majoritatea deceselor ma terne și infantile au loc în această perioadă.
Totuși aceasta este în continuare perioada cea mai neglijată în priv ința
acordă rii de servicii de calitate . Rat ele de furnizare a îngrijirilor calificate
sunt mai mici d upă naștere în comparație cu îngrijirile acordate înainte și
în timpul nașterii”. [36]

4
2.Lăuzia fiziologică
2.1.Definiție
Lăuzia reprezintă perioda de timp care se caract erizează prin
involuția modifică rilor generale și locale din cursul sarcinii, cu revenirea
organismulu i matern la stare a m orfofunctională prealabilă celei de
gravidă.
Lăuzia începe odată cu terminarea perioadei a 4-a a nașterii ș i anume
postpartumul imediat ș i are o durată de 6 -8 săptamani. O prelungire a
acest ei etape apare la femeile care își alimenteaz ă copii la sân și la care
instalarea primului ciclu menstrual apare dupa 6 -7 luni sau mai mult . [1,2]
2.2.Involuția modificărilor locale și generale
Se realizează î n 3 etape :
a) Lăuzia imediată
b) Lăuzia propriu -zisă
c) Lăuzia tardivă

Lăuzia imediată include pri mele 24 de ore dupa naștere, mai
puțin primele 4 ore postpartum, care repre zintă perioada a IV -a a
nașterii. Această etapă este caracterizată printr -o astenie cauzată de
efortul fizic ș i psihic depus î n timpul travaliului si expluziei . Lăuza prezintă
fatigabilitate, somnolenț ă, transpirații profuze, bradicardie, poliurie, iar
uneori apare o hipertermie uș oara cu frison fiziologi c.[2, 6]
Lăuzia propriu -zisă (secundară ) cuprinde zilele 2 -12 postpartum.
Această etapă este caracterizată de involuția uterină, acesta devenin d
organ pelvin după 12 zile . Tot î n această perioadă are loc cicatr izarea
patului placentar rezultâ nd și o modificare a caracterului lohiilor. [2]

5
Lăuzia tardivă (îndepărtată) între ziua a -13-a până la 6 -8
săptămâni. În cadrul acestei etape au loc modifică ri lente, progresive,
revenindu -se la starea premergă toare sarcin ii. Refacerea treptată a
endometrului pe parcursul celor 6 până la 8 săptamâni determină
reapariția ciclurilor menstruale la femeile care nu își alimentează la sân
copii. [2]
2.3 Modificările aparatului genital

Figură 1-Anatomia aparatului genital
Vulva , în primele zile post -partum dispar edemele și varicele valvulare,
reapare tonicitatea cu refacerea orificiului valvular, dar persist ă un grad
de beanță al vulvei. [2]

Vaginul supradestins din cauza prezentației revine treptat la dimensiunile
și toni citatea existentă înainte de gestație. După aproximativ 3 săptămâni
se refac pliurile ș i columnele vaginale , însă acestea nu mai sunt la fel de
evidente. Fre cvent în primele zile se remarcă un colpocel anterior dar
care se va reduce în următoarele săptă mâni. Din punct de vedere
microscopic în primele 10 zile de lăuzie are loc o involuție a mucoasei
vaginale care este fragilă și atrofică datorită scăderii brușt e a
concentrației de estrogen i si progesteron după delivrență . Ulterior prin

6
creștere a nivelului de estrogeni serici are loc regenerarea mucoasei
vaginale. [1]

Perineul poate prezenta leziuni trau matice spontane sau artificiale , astfel
că la acest nivel a re loc refacerea si cicatrizarea leziunilor.

Uterul prezintă modificări în
ceea ce privește volumul,
greutatea, consis tența , poziția si
funcția sa. [2]

Modificări macroscopice
Revenirea la dimensiunea
inițială se definește ca și
involuție uterină. Aceasta se
verifică prin palpare ș i
raportarea înalțimii fundului
uterin față de cicatricea ombilicală. În prima zi după naștere fundul uterin
se gasește la nivelul ombilicului , reducerea înalțimii uterului se face cu 1 –
1,5 cm/zi, astfel că în ziua a 6 -a se ga sește la jumătatea dis tanței dintre
ombilic si simfiză , iar din ziua a 12 -a uterul nu mai poate fi palpat
deasupra simfizei, redevenind o rgan pelvin situat retropubian. O scădere
se produce ș i la greutatea uterului, c are după naștere cântărea 1000g
ajunge să aibă 500g în ziua a 7 -a, 300g în ziua a 14 -a iar la sfârșitul
lăuziei are î n jur de 60 -100g. Concomitent cu reducerea dimensiunilor
uterului consistența corpului uterin crește pen tru a dobândi aspectul
elastic. [1,2]

Figură 2-Involuția uterină

7
Modificări microscopice
Fenomenel e biologice care stau la baza involuției miometrului sunt
resorbția edemului interstițial ș i metaplazia conjunctivă a unora dintre
fibrele musculare. În același timp are loc o diminuare accentuată a
vascularizației miometrului c u reducerea calibrului vase lor ș i dipariția
sinusurilor sanguine.
Post-partum prin eliminarea caducei, endometrul este reprezentat doar
de stratul profund și parțial de stratul spongios.
Regenerarea endomet rului se face în mai multe faze, potrivit lui Wokaer
se face î n 4 faze:
1. Faza de regresiune are lo c în primele 4 -5 zile de lăuzie , în care
celulele sunt progresiv lizate și prezintă o regresiune spre tip
conjunctiv banal.
2. Faza de cicatrizare se întinde până în ziua a 25 -a. Refacerea
epitelului se realizează de la nivelul fundurilor de sac glandulare, fără
să existe determinism hormonal în proliferare.
3. Faza de proliferare estrogenică are loc între zilele 26 -45.
Proliferarea endometrului se realizează sub influența stimulului
hormonal. Endometrul va avea toate caracterele din faza pro liferativă
a ciclului menstrual.
4. Faza de reluare a ciclului endometrial este inaugurată prin prima
menstruație, care apare între zilele 42 -45 postpartum la pacienta care
nu alăptează. În cazul femeilor care alăptează endometrul râmane în
stare a de prolifer are precoce luni de zile (amenoree de lactație).
Sarcina nu se exclude în totalitate, deoarece în ace astă perioadă
poate exista o vulație. [1,6]

Colul uterin își micș orează volumul prin dispariția edemului și reducerea
vascularizației. Orificiul intern se r eface după 24 ore, dar rămâne

8
permeabil la index timp de 7 -10 zile. Această stare de permeabilitate
asigură în acest fel drenajul lohiilor. [7]

Lohiile sunt secreții ale organelor genitale care apar pe întreaga durată a
lăuziei , acestea suferă mod ificări c antitative, calitative și colorimetrice în
diversele etape ale lăuziei. [2,7]
Cantitativ se referă la faptul că în primele zile se elimină circa 50 g pe zi
apoi scade la 15 -20 g pe zi. Eliminarea masivă are lo c în timpul primelor
3-4 zile . [7]
Aspectul loh iilor se schimbă și el astfel că în prim ele 3 -4 zile sunt
sangvinolente , în următoarele 3 zile sunt serosangvin olente, urmând ca
apoi sa devină seroase, iar după o perioadă d e 2 săptămâni devin
albicioase. [7]
Lohiile sanghinolente (lochia rubra) apar în zi lele 1 -3 după naștere,
conțin sânge necoagulat, fragmente de țesut histolizat, pl asma
extravazată. În mod normal, nu conțin cheaguri, iar dacă acestea apar
este vorba de o hemora gie și trebuie cautată sursa. [2, 7]
Lohiile serosanghinolente (lochia fusca) sunt caracteristice perioadei
dintre ziua a 4 -a și a 5 -a a lăuziei. Au un miros fad și o culoare brun –
deschis deoarece conțin mai multă plasmă extravazată și mai puțin
sânge. [7]
Lohiile seroase (lohia flava) apar între zilele 6 -15, au culoare gălbuie, au
un caracter ușor cremos și sunt formate din exudat seros, foarte pu ține
eritrocite, mucus cervical , celule deciduale și microorganisme . [1,7]
Lohiile albe (lohia alba) sunt albicioase și caracterizează perioada de
după primele 2 săptămâni postpartum până la sfârșitul lăuziei. Conțin
celule deciduale în curs de regenerare, fragmente de epiteliu cilindr ic
desprins din uter, leucocite , mucus, cristale de colesterol și puține
bacterii. [1,7

9

2.4. Modificările organice și sistemice
Modifică rile organismului mat ern care apar î n lăuzie afectează în grade
diferite toate sistemele materne .

Sistemul endocrin
Glandele endocrine revin la starea morfofuncți onală anterioară sar cinii în
decursul primelor zile post -partum, principala cauză find eliminarea
hormonilor secr etați de placentă din organismul femeii . Modificări
importante se produc în special la hormonii specifici sarcinii , astfel că
estrogenii scad rapid în primele 3 zile comparativ cu progesteronu l care
prezintă o diminuare după ziua a 10 -a. Hormonul lactoge n placentar
dispare din sâ ngele matern în primele 2 -4 ore , HCG scade între zilele 6 –
12 post -partum, iar prolactina se menține la o valoa re crescută
aproximativ 12 zile , după care se reduce în absența alăptării. [1,6]

Aparatul cardiovascular
Hemodinamica lă uzei revine la valorile normale î n cursul primei
săptămâni după naștere. Volumul sanguin prezintă o crește re imediat ă
în post -partum datorită resorbției edemelor și ejecția în circulația
sistemică a unei cantitați importante de sânge existent în compartim entul
uterin, aproximativ 500 de ml . Debitul cardiac și presiunea venos centrală
sufereă o creștere pasageră, revin ind la normal în primele 2 săptămâni .
Pulsul bradicardic din primele 2 -3 zile se normalizează, la fel ca ș i
tensiunea arterială care a fost c rescută în timpul travaliului. [1, 4]

Aparatul respirator
Respirația după naștere este profundă, lentă. Dispneea ușoară impusă
de ridicarea diafragmului în sarcină dispare. [4]

10

Aparatul urinar
Dilatația și hipotonia ureterelor și a bazinetului din sar cină se corectează
în 2-3 săptămâni, pentru a reveni la normal în 6 săptămâni după naștere.
În primel e 2-3 zile post partum diureza este crescută cu apariția poliuriei
care se explică prin creșterea filtrării glomerulare și dispariția factorilor d e
retenție h idrosalină (steroli: estrogeni și progesteron). Se elimină apă și
săruri din compartimentul extracelular, iar urina femeilor care alăptează
conține lac toză și peptone. Din cauza traumatismului joncțiunii
uretrovezicale vezica urinară poate să fie atonă, i nsensibilă la
supradistensie , în acest context aparând frecvent retenția de urină . Poate
să apară și o incontinență de urină, vindecarea ei fiind spontană în
câteva săptămâni, ajutată de vitamina C și Kinetoterapie. [1,4,7]

Aparatul digestiv
Hipotonia in testinală caracteristică sarcinii se poate menține și pe
perioada lăuziei determinând constipație, care impune uneori
administrarea de purgative. Hemoroizii se păstrează si chiar se
accentuează în primele zi le, apărând o criză hemoroidală. În marea
majorit ate a cazurilor apetitul este bun , iar senzația de sete prezintă o
ușoara accentuare. [2, 4]

Modificările hematologice
Hemoglobina si h ematocritul pot avea valori scă zute, datorită pierderilor
de sânge care au avut loc în timpul delivrenței sau în perioa da a IV-a
nașterii. Leucocitoza se menține și în lăuzie , uneori având valori și mai
crescute dec ât în sarcină, caracterizându -se prin granulo citoză,
limfopenie, eozinopenie. Valorile acestora revin la normal dupa ziua a 7-
a. Fibrinogenul și alți factori de coagulare își păstrează valorile crescute

11
în primele 10 -12 zile, mentinându -se starea de hipercoagulabilitate,
rezultând un risc cresc ut pentru a dezvolta tromboflebită . [1,4]
Sistemul neuropsihic
După naștere lăuza este liniștită, calmă , iar în următoar ele zile poate
prezentă o labilitate neuro -psihică cu tendința spre stări depresive ,
determinate în mare parte de dezechilibrele hormon ale induse de
sarcină. Întregul comportament psihic al femei este dominat de instinctul
matern .[4, 7]

Sistemul muscular și articular
Odată cu dispariția hormonului placentar , relaxina dispare si laxitatea
articulară. Planșeul pelvin î și reia tonicitatea și rezistența. Peretele
abdominal î și reia tonicitate persistând însă în majoritatea cazurilor o
diastază redusă a muschi lor drepți abdominali, care poate fi corectată
prin gimnastică medicală. [2]

Tegumentul
Hiperpigmentația de la nivelul feței și liniei albe dispare în timp mai
îndelungat (săptămâni). Vergeturile din sarcină nu dispar, dar devin
cicatrici liniare albe, lu cioase, sidefii. [1]
2.5.Supravegherea clinică si igienică în lăuzie
Urmărirea și acordarea de îngrijiri esențiale în lăuzie este foarte
importantă atât pentru femeie cât și pentru copilul ei.
Scopul supravegherii este acela de a depista modificările mai
puțin perceptibile cât si complicațiile severe care pot apărea în decursul
acestei perioade , care netratate pot inf luența nefavorabil fertilitatea,
sexualitatea, echilibrul metabolic și pot pune în pericol viața lăuzelor.

12
Asistența lăuzei are parți comune d ar și diferit e în funcție de etapa
în care aceasta se află.

Lăuzia imediată
În această etapă supravegherea se axează pe depistarea si
tratarea a unei eventuale hemoragii, a hematoamelor perineale sau
vaginale, a unei crize eclamptice (la lăuzele care au a vut eclam psie
înainte de naștere) și a globului vezical aparut datorită imposibilitați
micționării.
Astfel că î ngrijirile și monotorizarea aceste femei va cuprinde în
principal măsuri care vizează aceste complicații.
Se supraveghează scurgerile sangvinol ente la niveul vulvei care nu
trebuie să depășească în abundența o menstruație norma lă și au
aspectul sangvinolent (lohia rubra), cu un miros fad . [2]
Măsurarea pulsului și a tensiunii arteriale se face din 4 in 4 ore
pentru a depista eventualele complica ții. Postpartu m predo mină o
bradicardie , creșterea valorii pulsului ar putea indica anxietate sau
prezența durerii. O hipotensiune ș i o frecvența cardiacă rapidă pot
indica o posibilă hemoragie , un șoc sau un embolism. [12]
Aprecier ea tonusului și retracti lității uterine prin apariția globului de
siguranța a lui Pinard care este realizat printr -un uter dur , rotunjit ,
palpabil în regiunea supra -pubiană . Pentru a favoriza retracția și
eliminarea scurgerilor asistenta medicală poate se efectueaze masaj
uterin transabdo minal. [9]
Monotorizarea temperaturii se face din 4 in 4 ore. După naștere în
primele 24 de ore lăuza poate fii cuprinsă de o senzație de frig
determinată de pierderea de căldură din timpul travaliului, de
hemoragie și de activitatea muscula ră intensă din timpul nașterii sau
poate să apară un adevărat frison (frison fiziologic), o hipertermie

13
relativă determinată de efortul fizic, modificările metabolice din
travaliu, deshidratare și pătrunderea unor proteine fetale în circulație.
[7,12,13]
Evaluarea disco nfortului produs de colicile uterine (răsuri) , acestea
fiind niște contracții uterine care apar după naștere și în primele zile
ducând la eliminarea de cheaguri de sânge si deciduă. Aceste
contracții sunt uneori foarte dureroase necesitând admin istrarea de
antispastice și analgetice . [7]
Recomandarea repausului și a odihnei în primele 24 de ore , acestea
fiind importante pentru reduce rea oboselei produse de travaliu și
expulzie și pentru a îmbunatați rezistența .
Supravegherea culorii tegumentelor , a faciesul și a
comportamentul ui lăuzei pent ru a putea preveni apariția unor
eventuale complicații.
La naștere pot apărea leziuni la nivelul tractului genital (vulvă, vagin,
perineu) datorită solicitării intense din timpul expulziei fătului. În
decursul primelor 24 de ore se ajută lăuza la efe ctuarea toaletei vulvo –
perineale și la schimbare pansamentului vulvar. În cazurile în care se
practică epiziotomia se poate aplica la nivelul perineu lui o pungă cu
gheață care ajută la reducerea edemului și disconfo rtului local , iar
dacă lăuza acuză durere se aplica loc al anestezice sub formă de
spray -uri sau se poate administr a per os codeină ca analgezic. [7,13]
Evaluarea funcției vezica le și a tranzitului intestinal. P ostnatal poate
apărea o criză poliuric ă pâ nă la 2-3l/24 or e fară o semnificaț ie
patologică sau se poate produce retenție de urină. În cazul retenției
dacă în primele 4 -6 ore femeia nu urinează spontan se încearcă
rezolvarea problemei prin măsuri naturale (mobilizare precoce și
aplicare de comprese ca lde local). Dacă după aplicarea acestor
măsuri funcția vezicală nu este reluată se recomandă evacuarea urinii

14
prin sondaj vezical sau administrarea de medicamente ce stimulează
contractilitatea vezicală .[2,8]
Lichide le se pot administra imediat postpartum pentru a preveni
deshidr atarea și a favoriza lactația. Se recomandă o alimentație în
principal la cto-veget ariană în primele zile, aceata se poate relua
imediat sau la 1 -3 ore de la naștere dacă lăuz a a născut pe cale
vaginal. [2,7]
Mobilizarea lăuzei în primele 12 ore dupa naștere este recomandată
după noile studii având mari benefici i asupra prevenirii b olii
trombembolice , favorizează involuția uterină, evacuarea vezicală și
intestinală , eliminarea lohiilor, asigură posibilitatea de autoservire și o
mai b ună igienă personală și are un efect psihic pozitiv . [2]
Lăuzia propriu -zisă (secundară)
Această etapă include zilele 2 -12 postpartum , urmarirea clinică
fiind conc entrată pe fenemonele de involuț ie a uterului și manifestările
patologice ce pot apărea precum infe cția puerperală și accidentele
trombembolice.
O lăuza care a născut pe cale vaginal ă și care nu a prezentat
complicații în timpul și după naștere va rămâne spitalizată pe o perioadă
de 2 până la 3 zile, i ar după o naștere prin operație cezariană va rămâne
pe o perioadă de 3 până la 5 zile, însă spitalizarea depinde și de evoluția
nou-născutului.
După externare urmărirea lăuzei va avea loc la domiciliu, aceasta
va fii efectuată de către medicul de familie și asistenta acestuia.
Nursingul acestor p aciente vizează mai mulți parametri și se
efectuează în spital precum și la domiciliul lăuzei.
Atenția principal ă se acordă involuției uterine și elimină rii lohiilor.
Învoluția ute rină se produce cu 1,5 -2 cm /zi, acesta devenind organ

15
pelvin la 10 -12 zile p ostpartum . În cazul elimină rii lohiilor s e
controlează zilnic cantitatea , mirosul, aspectul și compoziția lor.[1]
Temperatura se verifică de 2 ori pe zi , dimineața si seara . Sunt
admi se oscilații între valorile 36,5 -37⁰C. În ziua a 3 -a poate apărea o
creștere a temperaturii pâna la valoare de 38 ⁰C, care durează mai
puțin d e 24 de ore și care dispare fără a fi necesară administrarea de
medicamente antitermice , această creș tere este asociată cu
declanș area secreț iei lactate (furia laptelui) . [2,14]
Se contin uă monotorizarea frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale
de 2 ori pe zi , dimineața și seara . În decur sul primelor 2 -3 zile pulsul
bradicardic se normalizează, orice creșt ere sau descreștere ale
valorilor ace stui indice sunt considerate patologice. [14]
Verificarea carac teristicilor diurezei: cantitatea, frecvența, aspectul
urinii și prezența disuriei . Poliuria prezentă în primele 2 – 3 zile de
leuzie dispare .
Tranzitul intestinal este foarte frecvent lent, primul scaun apare după
24-48 de ore . Dacă apa riția acestuia întârzie să apară se instituie un
regim alimentar bogat în fibre, se face mobilizarea lă uzei iar la nevoie
se poate asocia unui laxativ sau se poate recurge la clismă. [9, 8]
Plăga perianală constituie un alt parametru ce trebuie verificat în
timpul lăuziei deoarece po ate constitui punctul de plecare al unei
infecții . Plăgile perineale trebuie corect îngrijite, astfel că toaleta zonei
perineale se face de 2 ori pe zi și după fiecare scaun cu săpun sau
cu un antiseptic local (cloramină , soluți e de rivanol ). Se instruiește
lăuza asupra importanței igienei locale si generale și se recomandă
schimbarea frecventă a absorbantelor , spălarea pe mâini înainte ș i
după efectuare acestei acțiuni , se indică efectuarea dușului zilnic, se
subliniază ne cesitatea unei lenjerii curate schimbate ori de cate ori

16
este nevoie, iar în cazul în care prezintă durere sau disconfort la
nivelul zonei să info rmeze medicul sau asistenta .[9,10,14 ]
În zile 3 -5 premergătoare nașterii se instalează lactația, acest
proces nece sitând o asistența continuă și o educare a lăuzei în acest
sens . Îngrijirea sânilor este foarte importantă pentru a preveni apariția
eventualel or leziuni mamelon are, fisuri sau ragade, astfel că se
recomandă spălarea mamelonului și areolei înainte și dup ă fiecare
supt cu apă și săpun. Supravegherea și examinarea sânilor se referă
la urmărirea aspectului sânilor în gen eral, al stării mameloanelor și la
evaluarea calității si abundenței secreției lactate . Dacă apar lezini se
oprește alăpt area un timp de min im 24 de ore , însă în această
perioadă sânii trebuie mulsi artificial și se aplică local un unguent
cicatrizant pe bază de glicerina sau să se badijoneze mameloanele cu
acid boric . [6,19]
Alăptarea nou -născutului se începe cat mai repede posibi l, se face
în jur de 8 -12 ori î ntr-un interval de 24 de or e, iar durata unei mese
este de 15 -20 de min ute la un sân. Asistenta medicală asigură o
ambianță prielnică pentru alăptare și ajută lăuza la gasirea unei poziț ii
confortabile și corecte la sân. [19,44]
Educare a se face și î n privința alimentaței astfel că regimul
alimentar în lăuz ie trebuie să fie variat, bogat și echilibrat, cu o
hidratare corespunzătoare și un aport de calciu important
(consum area de lactate și brânzeturi ). Se recomandă evitarea
alimentelor i ritante precum ceapa , usturoi ul, ciocolata , varza murată,
conservele, condimentele și excluderea băuturilor alcoolice inclusiv
berea (aceasta nu este de un interes special și poate avea efecte
nega tive asupra copilului ), tutun ului, cantități lor mari de caf ea și
medicamente . Plusul caloric neces ar pentru alăptare es te de
aproximativ 800 -1000calorii pe zi. [1,2,6]

17
 Evaluarea durerii determinate de cont racțiile uterine, care apar e în
primele zile și care se intensifică odată cu î nceperea alăptării datorită
nivelului crescut de occitocină și administrarea la indicția mediculu i de
antialgice si antispastice. [9]
 Mobilizarea lăuzei se face cât ma precoce . În prima zi lăuza coboară
din pat , are grijă de propria igienă, în a doua zi face respirații ad ânci,
mișcări al e membrelor superioare și inferioare, lăuza merge în sala de
alăptare, din a treia zi începe gimnastica medicală pent ru ameliorarea
tonusului musculaturii abdominale, a membrelor inferioare, a spatelui
și a perineului . Gimnastica s e face zilnic timp de 10 minute , în diferite
moduri . Pentru refacerea și întreținerea musculaturii planșeului pelvin
se rec omandă exerciții de tipul kegel, care se fac câte 3 -4 serii zilnice,
o serie constând din 20 -30 de contracții succesive ale musculaturii
pelvioperianale [1,2]
 Labilitatea emoțională constituie un fenomen care apare la 2 sau 3
zile după naștere, acesta fiind unul frecvent, comun și normal pentru
noile mame cunoscut ca și „baby blues„. În general acesta durează
de la cîteva zile până la doua săptămâni. Presu pune simptome ca și
iritabilitate, oboseală, tensiune, anxietate, tristețe , crize de plâns,
insomnii, apetit scăzut, sentimente de neajutorare și deznădejde,
sentimentul inadaptării, devalorizarea de sine și aplatizarea
emoțională. Aceste simptome trebuie descoperite și evaluate pentru a
putea preveni apariția formei severe a depresiei și anume psihoza
postnatală, care constituie o tulburare de ordin psihiatric ce necesită
medicație și care durează mai mult de 2 săptămâni. În timpul acestei
perioade lăuza e ste sfătuită să se odihnească, să ceară ajutor de la
personalul medical pe perioada internării și de la membrii familiei
după externare, să facă exerciții fizice zilnic, plimbări în aer liber, să
vorbească deschis despre ceea ce simte și ce anume ar fii de ajutor
pentru ai înbunatății starea psihică. [15,16 ,37]

18
Lăuzia tardivă (îndepărtată)
Este perioada de timp ce urm ează lăuziei propriu zise în care se
continuă fenomenele de restabilire a organismului matern la starea de
echilibru. [17]
Supravegherea lăuz ei este asemănătoare celei din lăuzia propriu –
zisă însă acesta este făcută la dom iciliul acesteia.
Involuția uterină continuă și se definitivează la aproximativ 6
săptămâni. Se continuă și cu urmărirea lohiilor, între zilele 23 -28 de la
naștere poate apăre a o metroragie (fiziologică) numită ș i mica
menstruație post -partum, care durează în jur de 3 -4 zile . Despre
aceas tă posibilitate lăuza trebuie să fie in formată ca să nu se
îngrijoreze , iar în caz ul în care sângerarea durează mai mult de 3-4
zile trebuie s ă se prezinte la medic. [5,9]
Măsurile igieno -diete tice recomandate cuprind exerciț ii de reeducare
perineală, de igienă locală și generală care va fi realizată prin toaleta
cu apă și săpun , sunt recomandate dușurile generale dar nu si baia în
cadă până la oprirea scurgerilor vaginale. În cazul asocierii unei
anemii sau a unei nașteri cu pierderi sanguiene semnificative se
continuă tratamentul cu fier. [9]
Raporturilor sexuale se recomandă să se reia atunci când scurgerile
vaginale s -au oprit și lăuza se sim te pregătită psihic și emoțional .
Lăuzele trebuie instruite că reluarea precoce a activității sexuale
poate provoca disconfort sau durere locală și favorizează apariția
complicațiilor infecțioase și hemoragice datorită fragilită ții și atrofiei
mucoasei vaginale ș i infecția plăgilor perineale existente . [1,44 ]
Metode de contra cepție folosite în postpar tum și perioada de
alăptare sunt cele hormonale cu contraceptive progesteronice ,
metode de barieră (prez ervativ , diafragmă ), sperm icide pe baza de
clorură d e benz alconiu, dispoz itive intrauterine, sterilizare chirurgicală

19
și metode naturale (amenoreea de lactație , coitul întrerupt ), însă cele
din urmă prezintă un risc de apariție a unei noi sarcini [9, 18]
Restabilirea c iclului menstrual se face cam la 6 săpt ămâni de la
naștere la femeile care nu alăptează , iar la cele ce alăptează ciclurile
menstruale sunt blocate d e nivelul crescut de prolactină , endometrul
rămânând în faza de proliferare precoce. Deobicei p rimele cicluri sunt
anovula tori iar prima ovulație nu este întotdeauna precedată de
menstruație . [14]
Lăuza este instruită să ape leze la ajutor medical atunci câ nd
prezintă febră, modificări ale lohiilor, modificări ale aspectului s ânilor,
durere, edeme gambiere. [14]

3.Lăuzia patologică

3.1. Definiție
Patologia puerperală cuprinde toate complicațiile consecutive
stării de lehuzie și poate fi împărțită în:
1. Patologia infecțioasă – febra puerperală
2. Boala tromboembolică
3. Alte complicaț ii
3.2.Patologia infecțioasă
a) Definiție
Reprezintă totalitatea st ărilor infecțioase specifice puerperalității
deter minate de variați agenț i patogeni cu poartă de intratre genitală. [20]
În mod clasic a fost descrisă ca și „febra maternităților ”,
“febra puerperală ”, sau „septicemia puerperală ”. [7]

20
Febra puerperală este definită ca o stare febrilă cu valori ale
temperaturii peste 38°C apărută în primele 10 zile de le uzie (exceptând
primele 24 de ore) și care se menține minim 48 de ore. [7]
b) Factori favorizanți
-anemie sau infecții urinare în timpul sarcinii;
-ruptură prematur ă de membrane;
-travaliu prelungit mai mult de 6 ore după ruperea membranelor;
-nașterea prin operație cezariană;
-nașteri în context febril;
-manopere obstetricale sau endouterine la naștere: aplicarea de
forceps, extracție manuală de placentă, control uterin manual;
-paciente care au avut cerc laj sau fibrom uterin;
-tușee vaginale repetate după ruperea membranelor;
-traum atismul obstetrical și hemoragia ;
-retenția de placentă sau fragmente placentare;
-contaminarea de la alte lăuze, personal medical. [2,7]
c) Etiolog ia
Flora patogenă este reprezentată de germeni aerobi(streptococ,
enterococ, E.Coli), germeni anaerobi (pepto coc, bacterosides, clostridii)
sau alte specii (Mycoplasma, Chlamydia). [1,44]
d) Clasificare infecțiilor
 Forme localizate : infecții puerperale genital e joase, uterine
(endometrite sau metrite) , lohiometria ;
 Forme loco -regionale : salpingo -ovarita, celulita pelvină,
pelviperitonita, peritonita;
 Forme generalizate : septicemie, septicopioemie. [17]

Infecțiile puerperale genitale joase (perineale, vulvare, vaginale
și ale colului uterin) sunt localizate adesea la nivelul soluțiilor de
continuitate. Se manifestă clinic prin congestie, secreție galben -brună,

21
fetidă, alteori purulentă, cu false membrane iar simptomatologic lăuza
prezintă durere, senzație de pre siune și arsură locală. Tratamentul se
face local si constă în efectuare corectă și de mai multe ori pe zi a
toaletei și aplicarea de pansamente antiseptice.[7,17]
Lohiometria
reprezintă retenția de lohii în
cavitatea uterină determinată
de diferite ca uze precum: col
fără dilatație după o operație
cezariană, stenoză cervicală,
angulație necorespunz ătoare
a zonei istmo -cervicale.
Lohiile retenționate se
modifică, devin cărămizii,
uneori purulente și se elimină
în cantitate mică, uterul este
mărit de vol um și sensibil, iar
lăuza prezintă febră și durere
abdominală . Tratamentul constă în administrarea de antibiotice și
ocitocice și dilatarea colului.[7]

Endometrita puerperală reprezintă cea mai frecventă fo rma de
infecție î n post -partum. Manifestările cli nice sunt detreminate de tipul și
virulența germenilor, rezistența organismului și de întinderea leziunilor.
Clinic infecția debutează în ziua 3 -5 post partum cu semne generale de
infecție precum febră 38 -39°C, frison, modificarea moderată a stării
general e, tahicardie, cefalee și inapetență. L ocal se constată un uter
mărit î n dimensiuni, subinvoluat, sensibil sau dureros în special pe
margini sau la nivelul coarnelor, lohii le sunt modificate, abundente,
sanguinolent -purulente. Paraclinic se eviden țiază leu cocitoză cu
Figură 3-Lohiometrie

22
polinucleoză , VSH crescut .
Instituirea tratamentului necesită
recoltarea de culturi din lohii sau
sânge pentru evidențierea tipului
de germene și stabilirea
antibioticului eficace. Inițial
tratamentul se fac e cu antibiotice
cu spectru larg , iar într-o a doua
etapă se face în funție de
antibiogramă . Tratame ntul
antibiotic folosit în prima
etapă este format dintr -o
combinație a unei aminoglocozidice și clindamicină ± ampicilină
(majoritatea infecțiilor uterine consecutive unei nașteri pe cale vagi nală
raspund la acest tratament). Pe lângă tratamentul antibiotic se mai
administrează ocitocice de tipul Oxistin , ureotonice de tip Ergomet ,
antipiretice, anticoagulante parenterale, iar acolo unde este cazul
tratament de susținere (echilibrare hidro -electrolitică, nutrițională) .
Toaleta vulvo -vagino -perineală se face de 3 ori pe zi consemnându -se
caracterul scurgerilor endouterine, iar evoluția u terină este urmărită
sistematic, ecografic și clinic. [17,20 ,43]

Metrita parenchimatoasă reprezintă forma g ravă a endometritei
puerperale și apare atunci când zona de reacție leucocitară este
depașită, germenii invadând fasciculele musculare, vasele sanguine și
limfaticele. Uterul este marit de volum, necontractil, foarte sensibil la
palpare și prezintă multip le microabcese sau zone de gangrenă în
formele grave. Simptomatic lăuza prezintă stare generală alterată cu
facies palid, cefalee, frisoane, febră de tip septic, tahicardie, oligurie,
anorexie, iar la examenul cu valve apar lohii purulente, fetide, conțin ând
Figură 4-Endometrită

23
adeseori lambouri de țesut necrozat. Tratamentul metritelor s e face după
aceleași principii ca la endometrite iar în formele supurate și în cele
gangrenoase este indicată histerectomia parțială sau totală. [2,17]
Salpingo -ovarita puerperală reprezintă difuzia la trompe
(salpingite) și la ovare (salpingo -ovarite) a infecției uterine. Se
caracterizează prin congestia tubară și ovariană după care apare
coalescența franjurilor pavilionare. Debutul se înregistrează tardiv după
9-15 zile post partum, cu febr ă ridicată (38-40°C), frisoane, tahicardie,
dureri abdominale uni – sau bilaterale, de obicei în fosele iliace sub formă
de colici paroxistice sau intermitente . La examenul genital în afara
semnelor de endometrită se r emarcă o formațiune parauterină , imprec is
delimitată, de dime nisuni variabile , foarte sensibilă. În cazurile
necomplicate vindec area se poate face fară obstrucț ie tubară , iar în
celelalte cazuri evoluția este trenantă cu sechele de tip inflamații
anexiale cronice, infertilitate secundară și ri sc de sarcină ectopică. [17,22]
Celulita pelvină reprezintă infecția țesutului conjuctivo -grăsos
pelvin, aceasta poate fi localizată în baza ligamentului larg sau poate să
se extindă în spațiul recto -vaginal, fosele ili ace și peretele abdomino –
pelvin. Tablo ul clinic cuprinde febră, frisoane, dureri abdomino -pelvine,
stare generală alterată iar la palpare în fundurile de sac vaginale se
evidenț iază o formațiune pseudotumorală fluctuentă . [1]
Pelviperitonita constituie o infecție propagată la nivelul
periton eului pelvin și care are ca punct de plecare o endometrită
necontrolată sau o salpingo -ovarită. Peritoneul s e inflamează, ia o
colorație roș u-aprinsă, reacția lichidiană este minimă, iar falsele
membrane care se formează favorizează coalescența patologică a
viscerelor, formând spații închistate cu exudat seros sau purulent , care
constituie totodată o barieră spre marea cavitate peritoneală . Tabloul
clinic debutează la 10 -15 zile după naștere cu a lterarea stării generale,
febră , frisoane, astenie, polipnee, tahicardie și durere abdominală .

24
Examenul abdominal evidențiază dureri spon tane iar la palpare apare
contractură musculară, apărare musculară, toate cu localizare
subombilicală și discret met eorism. La examenul genital, uterul și
anexele sunt greu de inde ntificat, iar examenele paraclinice indică un
sindrom inflamator. Tratamentul este constituit din antibioticoterapie,
antiinflamatorii, vaccinare nespecifică, pungă cu gheața pe abdomen și
se completează even tual cu tratamentul chirurgical și anume drenaju l si
exereza focarului septic. Fără tratament evoluția este spre colectare,
abcedare, fistulizare spre un organ vecin, extensie spre cavitatea
peritoneală și constituirea peritonitei acute difuze, iar sub tratament
apare retrocedarea lentă sau resorbția. [7,17]
Peritonita puerperală include toate infecțiile peritoneale
secundare, cu punct de plecare genital, apărute după naștere.
Diseminarea se face direct, pe cale sanguină sau limfatică. Cele mai
frecvente cazuri de peritonită sunt determinate de operația c ezariană .
Fiziopatologic prezintă a numite particularități cum ar f i: capacitatea mare
de exudare lichidiană și de resorbție toxică, pierderi hidro -electrol itice
prin exudare peritoneală, stază gastrică, vărsături, reducerea
perfo rmanțelor cardiace, modific ări în circulația pulmonară , tahipnee și
alterări a microcirculației cons ecutive diseminărilor septice. Prezintă mai
multe forme , cele mai importante fiind forma stenic ă și ceea astenică.
 Forma stenică debutează la 7 zile după nașterea naturală și la 3 –
4 zile după operația cezariană . Lăuza prezintă stare generală
alterată, febră, vărsături, dure re abdominală intensă, vie cu
contractură sau apărare musculară evidente, iar la examenul
genital se constată un uter involuat, dureros la palpare și
imobilizare ia r lohiile sunt modificate.
 Forma astenică este cea mai frecventă formă, însă
simptomatologia este frustă și necaracteristică ceea ce
determină uneori amânarea diagnosticului. Clinic se constată o

25
modificare a stării generale cu astenie, facies cu ochi
încercănați , polipnee, dispnee, puls t ahicardic și slab,
hipotensiune , oligo /anurie, semne de deshidratare și temperatură
oscilantă. La examenul abdominal apărarea musculară antalgică
și hiperestezia este absentă sau redusă , pacienta prezintă un
abdomen mete orizat, matitate declivă și semnul Blumberg
pozitiv. La examenul genital se obțin date asemănătoare cu cele
din forma stenică, iar paraclinic se constată hiperleucocitoză ,
acidoză, creșterea ureei și a creatininei, valori crescute ale K și
scăzute ale Na, albuminurie, cilindrurie și hematurie.
Conduita în peritonite constă în reechilibrarea hemodinamică și hidro –
electrolotică, monotorizare clinică și instrumentală a funcțiilor vitale,
antibioticoterapie, intervenție chirurgicală: drenaj abdominal larg, cu /fără
histerectomie.[7,17]
Septicemia puerperală este o complicație c aracterizată prin
difuziunea ag ențiilor pato geni în sânge, aceștia pot proveni dintr -un focar
de infecție uterin sau parauterin. Clinic se caracterizează prin stare
generelă alterată, agita ție sau adinamie, dezorientare temporo -spațială,
frisoane repetate, febră în platou sau oscilantă (39-40°C) , puls tahicardic,
slab perceptibil, dispnee, oligurie, ficat mărit în dimensiuni, duereros,
splină palpabilă, abdomen suplu, usor meteorizat, dureros în etajul
subombilical. Examenele paraclinice arată dezechilibre sistemice
profunde: acidoză, uremie, leucocitoză marcată, anemie de tip toxic,
modificări ale testelor de coagulare, ale e chilibrului hidro -electrolitic și
hemoculturile sunt pozitive. Cond uita în septicemie cuprinde suprimare
focarului septic, tratament antibiotic conform antibiogramei sau cu
spectru larg (până la obț inerea antibiogramei), tratament anticoagulant
(după consultarea cu secția de terapie intensivă), reechilibrare
metabolică, h idro-electrolitică, tratarea anemiei și a deficitului fluido –
coagulant, regim hipercaloric, hiperproteic. [17,21]

26
Septicopiemia este caracterizată prin transportul în circulația
sistemică a particulelelor de cheaguri infectate, care produc metastaz e
septic e în diferite organe precum plămâni, cord, creier.[1]
3.3.Boala tromboembolică puerperală
a) Definiție
Tromb embolismul purperal constituie ansamblul de procese patologice
reprezentate de trombogeneză, embolizare și consecințele lor produse în
perioada de lău zie.[17]
b) Factori i favorizanți
Sunt reprezentați de starea de hipercoagulabilitate persistentă din timpul
sarcinii, staza sanguină în vasele mebrelor inferioare datorită compresiei
de către uterul mărit în volum și scăderea tonusului parietal venos
datorită secreției crescute de progesteron.[2]
c) Factorii de risc suplimentari
Lăuzele cu un risc mai crescut de a dezvolta complicații tromb embolice
sunt cele care au vârsta >40 de ani, cele obeze, cu anteced ente
tromb embolice sau trombofilie ereditară, naștere pri n operație cezariană,
gravidele cu varice/insuficiență venoasă cronică, cu anemie, cele cu
patologii ale sarcinii care au necesitat o imobilizare prelungită la pat,
lăuzele cu complicații infecțioase și cele cu hemoragii mari în perioada a
III-a și a IV -a a nașterii.[2,8]
d) Clasificare
În puerperalitate tromboflebitele se localizează îndeosebi la nivelul
venelor gambelor, coapselor și din micul bazin (iliace interne, externe,
iliaca comună).

Tromboflebita pelvină reprezin tă inflamația peretelui venos însoț ită
de tromboza venelor pelvisului. A pare deobicei în cadrul unei
endometrite și se manifestă clinic prin durere pelvină, febră de etiologie

27
necunoscută ce nu răspunde la antibiotice, polak iurie, tenesme rectale,
iar uneori se poate palpa un cordon venos p elvin. Manifestarea clinică
este de obicei tardivă la 10 -15 zile după naștere. Diagnosticul se face cu
ajutorul ecografiei Doppler sau mai poate fi confirmat cu ajutorul testului
la heparină (febra c ontinuă t ratată cu antibiotice scade după
administrarea t ratamentului anticoagulant). Tratamentul se face cu
anticoagulante concomitent cu cel antibiotic. [8,17]

Tromboflebita superficială a membrelor inferioare constă în
trombozarea unei vene varicoase, procesul localiz ându -se la nivelul
venelor safene. Clinic pachetele varicoase devin indurate, dureroase, cu
fenomene inflamatorii adiacente (edem perivaricos, infiltrație, roșeața
tegumentelor) . Ca și tratament se folosesc antiinflamatoare,
anticoagulante în aplicații locale: Lasonil, Hepatrombin , se aplică ci orap
compresiv și se recomandă repaus relativ.[1,17]

Tromboflebita profundă a membrelor inferioare reprezintă 2/3 din
trombozele venoase survenite în lăuzie. Tabloul clinic cuprinde febră
care apare în ziua 7 -8 după naștere (semnul Michaelis), tahicardie -puls
cațărător Mahler, durere în molet la flexia dorsală a piciorului (semnul
Homans), creșterea în volum a unui membr u (diferență de cel puțin 2 cm
între cele doua membre inferioare), tegumente palide și reci datorită
spasmului arterial asociat. Paraclini c se examinează parametrii
echilibrului fluido -coagulant și se face ex amenul ecografic Doppler care
permite aprecierea localizării și extinderii procesului trombotic.
Tratamentul se face cu anticoagulante (heparină și deriv ați de
dicumarină), antiinflamto are pe cale generală, trombolitice (urokinază ,
streptază), chirurgical (trom bectomie, ligatura chirurgicală a unor vene) și
se recomandă repaus cu membrul inferior ridicat.[1,8]

28

Figură 5-Tromboflebita superficală/profundă
Embolia pulmonară reprezintă comp licația majoră a tromboflebi tei,
aceasta apare mai frecvent în contextul trombozelor profunde sau a celor
pelvine și se manifestă prin senzația de moarte iminentă , junghi toracic,
dispnee, cianoză , tuse cu spută rozacee, IC dreapt ă până la stop
cardiac. Tratamentul este dific il și nu totdeaună este urmat de succe s,
necesită administr area de streptokinază, heparină , oxigen,
bronhodilatatoare și chiar protezare respiratorie.[2 , 42]
3.4.Situații particulare
Complicații hemoragice apar mai frecvent în perioada a patra a
nașterii, dar pot să apară și în perioada de lăuzie. Principalele cauze
care produ c hemoragie sunt: retenția placentară, placentă previa,
lacerații, nașterea asistată instrumental, vârs tă mare gestaționala,
tulburări hipertensive și tulburări de coagulare. Tratamentul pacientelor
cu hemoragie postpartum are doua componente principale, prima dintre
ele cuprinde resuscitarea hipovolemică și gestionarea hemoragiei (posibil
și a șocului hipovolemic), iar a doua componentă include identificarea
cauzei care stă la baza hemoragiei și gestionarea ei .[23, 42]

29
PARTEA SPECIALĂ
Studiu de caz -Plan de nursing
Nume : B. Prenume: N.
Vârstă : 23 ani și 7 luni
Naționalitate: română
Starea civilă : căsător ită
Religie : ortodoxă
Ocupaț ie: casnică
Nr. copii: 2
Mediul : urban
Alergii cunoscute : neagă
Tratamente :
Urmate în timpul sarcinii: Acid folic, Fe
Tratamente actuale : nu
Spitalizarea actuală
Data internarii: 03.12.2016
Motivele internă rii:
durere în etajul abdominal inferior
febră: 38,5 ⁰C
lohii purulente, sangvinolente și în cantitate redusă
stare generală alterată
Antecedente personale
Menarha: 14 ani
Cicluri menstruale: regulate, flux normal, durata 4 -5 zile
Avorturi: 0, nașteri: 2
Examenul obste trical:
•data nasterii: 24.11.2016
•analize de laborator în ziua internă rii: Hematii =4.00 0.000 /mm³

30
Hb =13,5g/dl
Leuc = 990 0/mm ³
Trombocite =275.000 /mm³
•examen ec ografic la internare: uter î n anteroversiune -flexiune de
dimensiune ușor crescută, care intrauterin prezintă un conținut inomogen
de aproximativ 2,5 cm. Ambel e anexe de aspect ecografic normal.
Diagnosticul :Lăuzie ziua 10 -a Endometrită Postpartum .

Departajarea simptomelor pe nevoi
1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație :
-torace normal conformat, mișcările cutiei toracice simetrice ;
-frecvența respirației 20 respirații /minut ;
-zgomote cardiace ritmice, bine bătute, puls 90/min, TA130/70mmHg ;
2.Nevoia de a se alimenta și hidrata :
-are o î nălțime de 1,70m, 75Kg ;
– apetit: normal;
– număr de m ese/zi: 3 principale, două gustă ri;
-servește masa singură , fară a necesita ajutor
-aport hidric 1,5 -2 l/zi.
3.Nevoia de a elimina :
-lojele renale libere,micțiuni spontane fără durere, în cantități 1200 –
1500ml/zi ;
-lohiile sunt sangvinolente, cu aspect și miros fetid , cantitate redusă ;
-secreția lactată s -a declanșat , sânii sunt tari, dureroși .
4.Nevoia de a se mișca, a avea o bună postură :
– aparatul locomotor integ ru, mobil, tonus muscular bun.
5.Nevoia de a dormi, a se odihni :
-doarme a în mod normal 8 -9 ore pe no apte, dar postpartum doarme cu
întrerupere 3 -4 ore/noapte.
6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca :

31
-se îmbracă și se dezbracă singură ;
-se preocupă de felul cum arată.
7.Nevoia de a -și păstra temperatura corpului în limite normale :
-este febr ilă, T =38,5˚ C.
8.Nevoia de a fi c urat a -și proteja tegumentele :
-toaleta zilnică: nu necesită ajutor ;
-toaleta bucală: nu necesită ajutor ;
-toaleta parului : nu necesită ajutor ;
-starea tegumentelor: bună
9.Nevoia de a evita pericolele :
-starea analizelor bună ;
-prezintă dureri la nivelul sânilor și abdomenului.
10.Nevoia de a comunica :
-este comunicativă, îi plac conversațiile.
-atitudini: fața de asistentă: respectuoasă
fața de echipa de îngrijire: respectuoasă
fața de famil ie: afectuoasă
11.Nevoia de a acționa după credințele și valorile sale :
-crede în Dumnezeu, merge la biserică.
12.Nevoia de a se realiza :
-este casnică
13.Nevoia de a se recrea :
-îi place să se uite la televizor, să citeas că, să se plimbe.
14.Nevoia de a învăța :
-este preocupată de fiul ei, dorește să ș tie cât mai multe despre îngrijirea
corectă a nou-născutului. [35]

În urma analizării datelor culese privind satisfacerea nevoilor,
d.na B .N. prezin tă următoarele probleme de dependență :

32
1)Alterarea nevoi de a -și menține temperatura corpului în limite
fiziologice datorită procesului infecțios manifestată prin T=38,5°C .
2)Dificultate în involuția uterină .
3) Dificultate în eliminarea secreției lactate cauza tă de sâni tari, dureroși
și întreruperea alimentației nou -născutului .
4)Insomnie cauzată de neobișnuința trezirii frecvente, manifestată prin
somn insuficient calitativ și cantitativ.
5)Alterare a confortului datorită durerii ș i spitalizării .
6)Problema potenția lă: risc de com plicație a infecției puerperale .[45,46]

Alterarea nevoi de a -și menține temperatura corpului în limite
fiziologice datorită procesului infecțios manifestată prin T=38,5°C
Obiective :
 Scăderea temperaturii pacientei cu minim 1 ⁰C în primele 4 ore de
la intervențiile de nursing.
 Dispariția febrei și a manifestărilor datorate hipertermiei.
Intervenții autonome :
 Se limitează senzația de căldură a pacientei (aerisirea încăperii,
comprese reci).
 Se mo nitorizează regulat temperatura corpului pacie ntei.
 Se monitorizează semnele vitale la fiecare 4 ore.
 Se asigură un aport corespunzător de lichide .
 Se asigură repausul la pat în puseele febrile .
 Se asigură îmbrăcăminte curată, lejeră, schimbarea celei umezite
din cauza transpirațiilor .
 Se va încălzi p acienta în caz de frisoane.
Intervenții delegate :
 Se va administr a medicației prescrisă de medidic: antipiretice ,
antibioterapie .

33
 Se va recolta sânge în vederea monitorizării hemoleucogramei
(monitorizarea leucocitozei), conform indicației.
Evaluare : Temperatura pacientei a scăzut l a valoarea de =36,7° C.
[35,45,46]

Dificultatea în involuția uterină
Obiective :
 Reluarea normală a involuției uterine,combaterea ei .
Intervenții autonome :
 Se va efectua masaj uterin transabdominal pentru a favoriza
retracția u terului și eliminarea lohiilor.
 Se recomandă să se efectueze exerciții fizice de în tărire a
mușchilor abdominali .
 Se va sfătui pacienta să consume 2l lichide/zi, alimente bogate în
fibre.
Intervenții delegate :
 Se administrează pacientei medicația ocit ocică indicată de către
medic .
Evaluare : În urma discuțiilor avute cu pacienta și a respectării regimului
igieno -dietetic, uterul a început să revină la dimensiunile normale. [45,46]

Dificultate în eliminarea secreției lactate cauzată de întreruperea
alimentației nou -născutului, sâni tari dureroși
Obiective :
 Pacienta nu v a mai prezenta sâni tari, durerosi și va putea să
reia alimentația nou -născutului la sân.
Intervenții autonome:
 Se evaluează sâ nii, pentru decelarea sem nelor de angorjare sau
de infecț ie localizată ( rubor, calor, dolor).

34
 Se evaluează mame lonul, consemnându -se orice fisură ,
crăpatură sau eroziuni la nivelul areolelor sau mameloanelor.
 Se evaluează modul de pregă tire a sânului în vederea alăptării,
ca: poziție, supt și d urata alăptă rii.
 Se încurajează pacienta să poarte sutien ce susține bine sâ nul,
tot timpul zilei.
 Se folosesc pungi cu gheață local pentru a scă dea durerea.
 Dacă apare formarea de abces, se aplică căldură locală , pent ru
a favoriza localizarea infecț iei.
 Se subliniază import anța mainilor corect spălate înainte de
alăptare ca și înainte de orice atingere a sâ nilor.
 Se explică rolul masajului î nainte de ală ptare.
 Se explică pozitia corectă a copilului la sân, cu areola
comprimată î ntre degete si int rodusă bine în gura nou-născutului.
 Se explică pacientei că sânul trebuie schimbat în timpul alăptării,
dupa cel puțin 8 minute de supt și că întotdeauna alăptatul
următor se va începe la sâ nul care a fost oferit ultimul.
 Se permite mamei să -și exprime s entimentele cu privire la
infec ție și la ală ptat.
Intervenții delegate :
 Se administrează medicația indicată.
 Sr evaluează funcțiile vitale ale pacientei.
 Se administrează antialgice la indicația medicului .
Evaluare : Pacienta afirmă ameliorarea durerii la nivelul sânilor. Pacienta
își pr egătește corect sânul înainte de alăpatare și își poziționează corect
copilul la sân. [35,45,46]

Insomnie cauzată de neobișnuința trezirii frecvente, manifestată
prin somn insuficient calitativ și cantitativ.
Obiective:

35
 Pacienta va avea un somn odihnitor, va fii liniștită în privința
îngrijirii nou -născutului .
Intervenții autonome:
 Se liniște ște pacie nta în legătură cu nou -născutul .
 Se acordă pacientei activități de relaxare .
 Se asigură microclimatului corespunzător : cameră aerisită,
confort termic, patul curat.
 Se încurajează paci enta să vorbească despre boala, despre
tratament ș i despre sentimentele provocate de acestea.
Intervenții delegate
 Se administrează medicamentele prescrise de căte medic.
 Se educă pacienta să efectueze exerciții de relaxare .
Evaluare: Pacienta afirmă ca a avut un somn odihnitor de 5 ore. Pacienta
afirmă că se simte mai liniștită . [45,46]

Alterare a confortului datorită durerii ș i spitalizării
Obiecti ve:
 Pacienta nu va mai prezenta durere î n etajul abdominal inferior .
 Pacienta va înțelege recomandările medicale și le va respecta .
Intervenții autonome:
 Se liniștește pacienta cu privire la starea sa de sănătate.
 Se asigură un climat de securitate , liniștit.
 Se urmărește evoluția durerii sub tratament antialgic și repaus; se
raportea ză o event uală evoluție nefavorabilă .
 Se sfătuiește lăuza să se odihnească cat mai mult posibil și să
adopte o poziție confortabilă pentru a reduce intensitatea durerii.
 Se vor explica pacientei rolurile intervențiilor pentru a scădea
anxietatea provocată de execuția acestora .
Intervenții delegate :
 Se administrează medicamente antialgice conform indicației.

36
Evaluare : Pacienta afirmă scăderea intensității dureri i. Pacienta se simte
mai confortabil pe durata spitalizării. [35,45,46]

Problema potențială: ris c de complicație a infecției puerperale
Obiective:
 Pacienta nu va prezenta complicații a endometritei puerperale.
Intervenții delegate:
 Se explică pacientei că trebuie să -și realizeze toaleta vulvo –
perineală după fiecare emisie de scaun sau urină și obli gatoriu
dimineața și seara.
 Se învață pacienta că după spălare trebuie să-și tamponeze
regiunea vulvară pentru a prevenii macerarea pielii.
 Se va sublinia necesitatea de a urma întocmai prescripția
medicului în ceea ce privește antibioterapi a care trebuie sa fie
regulată ș i completă .
 Se va sublinia importanța unei igiene corecte a mainilor și s e
promoveză tehnica corectă de spalare a mâinilor .
 Se explică în ce fel se pot produce contamină ri de la nivelul
vaginului sau rectului.
 Se explică plasarea corec tă a torsoanelor vulvare, cum se
administreaza medicatia și necesitatea schimbării tor soanelor
dupa fiecare micțiune ș i defecație sau la fiecare 4 ore .
Intervenții autonome:
 Se administrează pacientei tratament ul antibiotic recomandat de
medic.
Evaluare : Nu au apărut semne care să determine com plicația infecției .
[35,45,46 ]

37
I. Ipoteză de lucru
Endometrita puerperală reprezintă infecția localizată la nivelul
endometrului aparută postpartum.
Aceasta patologie continuă să fie o complicație destul de
frecven tă a lăuziei, chiar dacă perfecționarea terapiei antibiotice a redus
considerabil numărul de cazuri. În prezent, se consideră că apariția
acesteia este strâns legată de anumiți factori predispozanți, iar
depistarea precoce a acestora este un deziderat majo r.
În România, unde mortalitatea maternă se menține încă ridicată în
comparație cu țările UE, decesul prin infe cție puerperală reprezintă a 3-a
cauză de moarte maternă după hemoragii și eclampsie . [41]
Morbiditatea reprezi ntă si ea un factor de temut 1 -3% din
nașterile naturale sunt complicate de endometrite, complicaț ii ce cresc
semnificativ după operațiile cezariene. [41]
Scopul acestui studiu este de a prezenta diversele aspecte
epidemiologice ale endometritei pospartum, insistând asupra relațiilor cu
diverși factori de risc. De asemenea sunt urmărite și particularitățile
clinice, de diagnostic și tratament, pentru a avea o imagine de ansamblu
cât mai completă. Rezultatele găsite sunt apoi comparate cu cele din
studiile de speci alitate.
II. Material și m etodă
Pentru a realiza această lucrare s -au luat în studiu cazurile
lăuzelor cu endometrită postpartum din evidența Clinicii de Obstetrică ș i
Ginecologie „DOMINIC STANCA” din Cluj -Napoca, toate aceste paciente
fiind internate și asistate în perioada 20 15-2016. Studiul de față este unul
descriptiv observațional, analiza cazurilor luate în studiu făcându -se prin
studiul retrospectiv al materialului extras din foile de observație.

38
Criteriul de includere folosit pentru selectarea eșantionului a fost
realizarea tratamentului chirurgical, respectiv chiuretajul uterin . Astfel, în
cei 2 ani luați î n studiu, dintr -un total de 5928 de nașteri, 40 de cazuri au
prezentat endometrită postpartum pentru care s -a efectuat chiuretaj
uterin.
Lucrarea de față își propune anali za diverșilor factori cu
importanță în etiopatogenia endometritei postpartum și contribuția
fiecăruia la declanșarea acesteia, accentul fiind pus pe rolul jucat de
modalitatea nașterii în apariția endometritei postpartum. De asemenea,
sunt urmărite și aspe ctele legate de diagnosticul clinic și paraclinic,
precum și modalitățile de tratament aplicate în aceste cazuri.

Parametrii urmăriți în acest studiu sunt:
Incidența endometritei postpartum
Vârsta lăuzelor
Mediul de proveniență al pacientelor
Perioada lău zei în care a apărut endometrita pos tpartum
Distribuția cazurilor în funcție de luna din an în care a apărut
endometrita postpartum
Antecedentele obstericale (primiparitatea versus multiparitatea)
Modalitatea nașterii
Prezența tulburărilor de involuție u terină în momentul
diagnosticului
Caracteristicile lohiilor
Momentul ruperii membranelor

39
Evenimente legate de momentul nașterii (extracție manuală de
placentă)
Prezența sau absența anemiei la diagnostic
Prezența sau absența semnelor inflamatorii la diagno stic (VSH ,
leucocitoză)
Utilitatea ecografiei în diagnosticul endometritei postpartum
Regimurile antibiotice folosite în tratament
Rezultatele obținute prin prelucrarea statistică a datelor sunt
prezentate sub forma de tabele și grafice, pentru o urm ărire mai facilă a
concluziilor .
III.Rezultate
Incidența endometritei postpartum
Cu ajutorul datelor culese din anii 2015 și 2016 s-a calculat atât
incidența pe fie care an cât și incidența pe toți anii a endometritei
postpartum.

Tabel 1-Incidența endometritei în anul 2015, 2016
Anul 2015 2016
Număr % Număr %
Număr total de nașteri 3032 2896
Numărul de cazuri de endometrită
postpartum 20 0,66% 20 0,69%

40

Figură 6-Incidența endometritei postpartum în an ul 2015, 2016

Tabel 2-Incidența endometritei
Totalul de nașteri 2015 -2016 5928
Cazuri cu endometrită postpartum 40
Incidența Endmetritei postpartum 0,67%

Vârst a lăuzelor
Luând în calcul cele 40 de cazuri de endometrită postpart um s-a
calculat distribu ția acestora pe grupe de varstă: lăuze le sub 20 de ani,
între 20 și 24, între 25 și 29 de ani, între 30 ș i 34 de ani , între 35 și 40 și
lăuze le peste 40 de ani. În figura următoare se poate observa această
distribuție.
0.64%0.65%0.66%0.67%0.68%0.69%
0.66%0.69%
1-anul 2015
2-anul 2016Incidența endometritei postpartm

41

Figură 7-Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

Mediul de proveniență al pacientelor
Cazurile urmărite au fost studiate și din punct de vedere al
mediului de proveniență, calculându -se numarul de paciente care provin
din mediul rural, r espectiv din me diul urban .

Figură 8-Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

2%10%60%
17%8%3%
<20 20-2425-2930-3435-3940-45Distribuția cazurilor în funcție de
vârstă
0102030
rural
urban42,5%57,5%Distribuția cazurilor în funcție de mediul de
proveniență

42
Perioada lăuziei în care a apărut infec ția puerperală:
În cazul celor 40 paciente cu infecție puerperală s-a studiat și
distri buția acestora în funcți e de perioada lăuziei în care a survenit:
-lăuzie primară ( primele 24 de ore după naștere)
-lăuzie secundară ( primele 10 -12 zile după naștere);
-lăuzie tardivă ( până la 6 -8 săptămâni după naștere).
În acest studiu nu a fos t nici un caz de endometrită
postpartum care să debuteze în perioada de lăuzie primară, toate
cazurile debutând după această perioadă .

Figură 9-Distribuția cazurilor în funcție de perioada lăuziei

Distribuția cazurilor în funcț ie de luna din an în care au apărut
Pe baza cazurilor s-a realizat distribuția în funcție de luna din
an în care a apărut endometrita postpartum și s -au comparat apoi
distribuțiile pe fiecare an. Datele rezultate sunt prezentate în tabelul
și figura următo are.

Secundară
60%Tardivă
40%Distributia cazurilor în functie de
perioada de lăuzie

43
Tabel 3-Distribuția cazurilor în funcție de luna din an
2015 2016
Ianuarie 1 1
Februarie 1 0
Martie 1 0
Aprilie 5 0
Mai 0 2
Iunie 2 2
Iulie 2 2
August 3 2
Septembrie 2 2
Octombrie 0 6
Noiembrie 1 1
Decembrie 2 2

Figură 10-Distribuția cazurilor în funcție de luna din an de apariție a endometritei
postpartum
01234567Distribuția cazurilor în funcție de luna de
apariție a endometritei postpartum
2007
2008

44
Antecedente obstetricale

În acest caz s -a urmărit distribuția cazurilor luate în studiu în funcție
de primiparitatea sau m ultiparitatea lăuzei. În cazul lăuzelor multipare ,
s-a făcut diferențierea între:
-secundipară;
-terțipară.
Rezultatele obținute sunt exemplificate în figura de mai jos :

Figură 11-Distribuția cazurilor în funcție de antecedentele obstetricale

Modalitatea nașterii
Din totalul de nașteri din cei 2 ani s -a calculat pr oporția de nașteri
prin operație cezariană, respectiv pe cale vaginală. Aceleași proporții au
fost calculate și separat pe fiecare an .
67,5%25,0%7,5%
0 5 10 15 20 25 30 35 40primiparăsecundiparăterțiparăDistribuția cazurilor în funcție de
antecedentele obstetricale

45

Figură 12-Distribuția cazurilor în funcție de modalitatea nașterii

Tabel 4-Distribuția procentuală a nașterilor prin secțiune cezariană, respectiv pe
cale vaginală
2015 2016 Total
Număr % Număr %
Număr
total de
nașteri 3032 2896 5928
Nașteri
prin
operație
cezariană 1042 34% 1043 36% 2085
Nașteri
vaginale 1990 66% 1853 64% 3843

62%38%Distribuția cazurilor în funcție de
modalitatea nașterii
cale vaginală
operație
cezariană

46

Figură 13-Distribuția procentuală a nașterilor prin secțiune cezari ană, respectiv
pe cale va ginală

Tabel 5-Distribuția procentuală a cazurilor în funcție de modalitatea nașterii

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
Număr % Număr %
2015 20163032 28961042
34%1043
36%1990
66%1853
64%
Număr total de nașteri Nașteri prin operație cezariană Nașteri vaginale
Nașteri pe cale
vaginală Nașteri prin operație
cezariană
Total nașteri 3843 2085
Cazuri de EP 25 15
Incidența
Endometritei
postpartum 0,65% 0,72%

47

Figură 14-Distribuția procentuală a cazurilor în funcție de modalitatea nașterii

Prezența tulburărilor de involuție uterină în momentul diagnosticului .
Dintre semnele clinice asociate cu infecțiile puerpera le,
întârzierea involuției uterine este un parametru ușor identificabil și care a
fost și el studia t la cele 40 de cazuri cu infecții puerperale luate în studiu.
Rezultatele sunt prezentate în figura următoare :

Figură 15-Distribuția cazurilor în funcție de involuția uterină

0.65%0.72%
0.60%0.62%0.64%0.66%0.68%0.70%0.72%0.74%
1 21-cale vaginală
2-operație cezarianăIncidența Endometritei postpartum
30%
70%Distribuția cazurilor în funcție de
involuția uterină
absentă
prezentă

48
Caracteristicile lohiilor
Prezența lohiilor cu caractere modificate este un alt semn clinic
analizat în acest studiu. Cazurile au fost împarțite în funcție de
caracteristicile lohiilor astfel :

Figură 16-Distribuția procentuală a cazurilor în funcție de aspectul lohiilor

Momentul ruperii membranelor
Cazurile luate în studiu au fost analizate și în funcție de momentul
rupturii membranelor care a fost, după caz:
Ruptură prematură (când a existat un interval de timp variabil
între ruptura membranelor și declanșarea travaliului)
Ruptură precoce (când membranele s -au rupt la debutul
travaliului)
Ruptură la timp (tempestivă -în timpul travaliului)
Secțiune chi rurgicală (în caz ul unor operaț i cezariene )

47,5%
32,5%
20%
Lohii de culoare roșie,
cu cheaguriLohii de culoare roșie,
cu sânge fluidLohii purulente, fetideDistribuția cazurilor în funcție de
aspectul lohiilor

49

Figură 17-Distribuția procentuală a cazurilor în funcție de momentul ruperii
mem branelor

Evenimente legate de momentul nașterii
Au fost luate în studiu și analizate și evenimente legat e de momentul
nașterii, precum: Extracția manuală de placentă . Rezultatele o bținute
sunt incluse în figura următoare:

Figură 18-Distribuția procentuală a cazurilor în funcție de extracția manuală de
placentă
22%
30%
13%35%Distribuția cazurilor în funcție de momentul
ruperii membranelor
cale
chirurgicală
precoce
prematură
tempestivă
25%
75%Distribuția cazurilor la care s -a efectuat
extracție manuală de placentă
da
nu

50
Prezența anemiei în momentul diagno sticului
A fost investigată și prezența anemiei la paciente în momentul
diagnosticului, rezultatele fiind prezenta te în figura următoare:

Figură 19-Distribuția procentuală a cazurilor în funcție de prezența/absența
anemiei

Prezența sau absența semnelor inflamatorii la diagnostic
S-au analizat și parametrii care definesc starea inflamatorie a
organismului, respectiv VSH -ul și leucocitoza, iar rezultatele sunt
prezentate mai jos:

47%53%Distribuția cazurilor în funcție de
prezența/absența anemiei
absentă
prezentă

51

Figură 20-Distribuț ia procentuală a cazurilor în funcție de prezența/absența
semnelor infalamatorii

Utilitatea ecografiei în diagnosticul endometritei postpartum

În unele cazuri luate în studiu au fost remarcate modificări
sugestive la examinarea ecografică, dar au fost ș i cazuri în care această
examinare nu a arătat același tip de modificări. Distribuția cazurilor în
funcție de acest criteriu este arătată mai jos:

45%55%Distribuția cazurilor în funcție de
prezența/absența semnelor inflamatorii
absente
prezente

52

Figură 21-Distribuția procentuală a cazurilor în funcție de modificările ecografi ce

Regimurile antibiotice folosite în tratament
Pe parcursul studierii cazurilor s-au analizat și modalitățile de
realizare a terapiei antibiotice, rezultate care sunt prezentate mai jos :
Tabel 6-Distribuția cazurilor în funcție de tratamentul antibiotic folosit
Tratament antibiotic Num ărul de cazuri
Clindamicin ă+Ceftamil 19
Gentamicin ă+Clindamicin ă+Ampicilin ă 8
Ceftamil 8
Ampicilin ă 2
Ampicilin ă+Clindamicin ă 1
Ceftamil+Clindamicin ă+Gentamicin ă 1
Ceftamil+Clindamicin ă+Metron idazol+Amikacinium 1

65%35%Distribuția cazurilor în funcție de
modificările ecografice
Modificări sugestive
la examinarea
ecografică
Făra modificări
sugestive la
examinarea
ecografică

53

Figură 22-Distribuția procentuală a cazurilor în funcție de tratamentul antibiotic
folosit
IV.Discuții
Prin realizarea acestui studiu s -au atins în mare măsură scopurile
formulate inițial. S -a calculat inc idența endometritei postpartum în clinica
Dominic Stanca din Cluj -Napoca și s-au analizat majoritatea factorilor de
risc care predispun la creșterea morbidității prin această patologie. S -au
luat în considerare atât factorii gener ali, care țin de vârsta și mediul de
proveniență al pacientelor, cât mai ales factorii reprezentați de
evenimentele survenite pe parcursul sarcinii și la naștere. Au fost apoi
analizate și circumstațele de diagnostic clinic și paraclinic, precum și
diversele regimuri antibiotice ad ministrate.
47%
20%20%5%2%3% 3%Distribuția cazurilor în funcție de
tratamentul antibiotic folosit
Clindamicină+Ceftamil
Gentamicină+Clindamici
nă+Ampicilină
Ceftamil
Ampicilină
Ampicilină+Clindamicină
Ceftamil+Clindamicină+
Gentamicină

54
În ceea ce privește incidența e ndomoetritei postpartum, aceasta a
fost calculată pe fiecare an în parte, găsindu -se o v aloare de 0,66%
pentru anul 2015, 0,69% pentru anul 2016; se poate observa așadar o
creștere a acesteia în anul 2016 față de anul 2015 (Figura 6). S-a
calculat și incidența pe toți acești ani, pentru a avea o imagine globală,
valoarea obținută fiind de 0,67 %.(Tabelul 2 ). Având în vedere că au fost
incluse în studiu doar pacientele cu endometrită postpartum cărora li s -a
făcut ch iuretaj uterin ca tratament chirurgical (aceste cazuri având o
evidență mai bună și fiind mai bine documentate) este posibil ca această
incidență calculată să fie mai mică decât cea reală. Alți autori, în studiul
lor cu scopul de a determina incidența real ă a endometritei postpartum în
clinica lor, au obțin ut o valoare a incidenței de 2.0 %;[26 ] așadar, valoarea
incidenței calculate în acest studiu este apropiată de valorile din
literatură.
Unul din factorii de risc implicați în patogeneza endometritei
postp artum este vârsta lăuzei, susținându -se că această patologie apare
mult mai frecvent la pacientele de vârstă tănără. [27 ] Pentru a evidenția
acest lucru, s -a calculat procentul de paciente inclus în diverse categorii
de vârstă și se poate obse rva că cele m ai multe cazuri cu endometrită
postpartum au vârsta cuprinsă între 25 și 29 de ani, respectiv 60 % dintre
ele (Figura 7) . Deoarece aceast interval este cuprins în perioada de
maximă fertilitate a femeii , incidența vâ rstei la care apare acestă
patologie era una previzibilă . Cele cu vârsta între 30 si 34 de ani au
reprezentat 17 % din cazuri , fiind a doua categorie de vârstă cu incide nță
crescută a endometritei postpartum, iar cele sub 20 si cele peste 40 de
ani au repre zentat 2 % respectiv 3% .
Mediul de proven iență al gravidei are și el un rol important în
asigurarea asi stenței medicale de calitate și î n pro gnosticul pacientelor
cu endometrită postpartum . Pacientele provenite din mediul urban au
reprezentat majoritatea cu 57,5%, iar cele care provin din mediul rural

55
fiind într -un procent de 42,5%.(Figura 8 ). Incidența crescută a pacientelor
din mediul urban se poate dator a și adresabilității mai mari pentru
prezentarea la medic unde și urmărirea pacientelor în pe rioada de lăuzie
este mai ușoară .
În figura 9 est e redată incidența cazurilor în funcție de per ioada
lăuziei . Se observă ca cele mai multe cazuri de endometrită postpartum
au apărut în perioada de lăuzie secundară (60 %) si în lăuzia tardivă
(40%), iar în perioada de lăuzie imediată nediagnosticându -se ni ci un
caz, în această perioada fiind specifice c omplicațiile hemoragice .
Având o distribuție pe ani, respectiv pe fiecare lună a anului s-a
relizat un grafic (Figura 10) care să arate cum variază numărul de cazuri
în funcțiede perioada din an în care au ap ărut. În cei 2 ani studiați (2015,
2016 ) se observă o incidență mai mare a numărului de infecții puerperale
în lunile martie -mai, septembrie -noiembrie . Aceste perioade corespund
în mare ano timpurilor primăvară și toamnă când de obicei patologia
infecțioas ă cunoaște o exacerbare. Având în vedere aceste detalii este
mai ușor de efectuat profilaxia endometritei postpartum.
Dintre anteceden tele obstetricale ale pacientei primiparitatea este
considerată f actor de risc pentru apariția endometritei postpartum ,
observându -se că infecțiile puerperale apar mai frec vent la primipare.
[27]. În acest studiu s -a observat că un procent de 67,5 % dintre paciente
sunt primipare, 25.0% sunt secundipare și numai 7,5 % fiind ter țipare
(Figura 11). Prin urmare datele obținute în acest studiu le confirmă pe
cele din literatura de specialitate.
Majoritatea studiilor de specialitate afirmă că nașterea prin
operație cezariană este cel mai importa nt factor de risc pentru
endometrita postpartum: [34]. La calcularea incidenței endometrit ei
postpartum în funcție de modalitatea nașterii s -au obținut următoarele
valori: 0,65 % pentru nașterile pe cale vaginală, respectiv 0,72% pentru
nașterile pr in operație cezariană (Figura 14) , fapt ce evidențiază că

56
nașterile prin operație cezariană prezi ntă un risc mai mare de a dezvolta
endometrită postpartum.
Caracteristicile clinice ale endometritei postpartum au mare
importanță în diagnosticarea acestei patologii , de aceea s -a considerat
important de evaluat procentul în care acestea apar la pacient ele luate în
studiu. Conform rezultatelor tulburările de involuție uterină apare la 70%
dintre paciente (Figura 15 ), procent majoritar, ceea ce subliniază încă o
dată importanța efectuării examenului clinic riguros în diagnosticarea
patologiei din perioada de lăuzie .
Modificarea lohiilor reprezintă un alt parametru clinic cu
importanță majo ră în diagnosticul pozitiv al endometritei postpartum,
caracteristicile acestora putând da informații asupra etiologiei bacteriene.
În studiul acesta 47,5% dintre pacient e au prezentat lohii de culoare roșie
cu cheaguri, iar un procent de 20% de paciente au prezentat loh ii fetide.
(Figura 16 ).
Timpul scurs de la ruptura membranelor până la naștere este
considerat un facto r de risc semnificativ pentru endometrita postpart um.
[1,29] Unele studii au demonstrat că ruptura prematură de membrane cu
mai mult de 15 ore înainte de naștere este un factor de risc extrem de
important pe ntru dezvoltarea ulterioară a endometritei postpartum . [30] În
acest studiu (Figura 17) un procent de 13 % de paciente au avut ruptură
prematură de membrane iar 30% au avut ruptură precoce de membrane,
aceste rezultate indicând importanța acestui factor în etiopatogenia
infecțiilor puerperale.
Metoda de realizare a delivrenței are ș i ea un rol importan t în
incidența endometritei postpartum potrivit numeroase lor studii, acestea
evidențiind faptul ca în cazul extracției manuale de placentă apare o rată
mai crescută a incidenței infecției [ 31]. În studiul de fața s -a calculat
procentul de paciente la s-a efectuat extracție manuală de placentă, iar
rezultatul găsit a fost de 25 % (Figura 18 ). Pentru a putea însă formula o

57
concluzie în acest sens, ar fi trebuit să fie accesibile date referitoare la
toate cazurile de nașteri la care s -au efectuat extracție m anuală de
placentă, iar apoi să se determine dacă într -adevăr incidență
endometritei postpartum este mai mare în eșantionul reprezentat de
pacientele cu extracție manuală de placentă. Sunt necesare studii
ulterioare care să ateste această legătură.
Prezenț a anemiei postpartum este considerată și ea un factor de
risc major pentru endometr ita postpartum. În acest studiu 53% dintre
paciente au prezentat anemie la examinările de la borator (Figura 19).
Reprezentând o deter minare de rutină, necostisitoare , acest ă analiză
poate fi folosit ă în aprecierea ri scului de a dezvolta ulterior endometrită
postpartum , iar cazurile pot fi astfel depistate precoce. De asemenea prin
instituirea tratamentului adecvat se poate scurta timpul spitalizării iar
evoluția pacientei es te influențată în mod benefic .
Leucocitoza și creșterea procentului de polimerfonucleare sunt
fiziologice în timpul sarcinii, acești indicatori neputând fi folosiți ca
predictori ai infecției [32.] Cu toate că determinarea numărului de
leucocite si a VSH -ului după naștere nu se corelează cu dezvoltarea unei
infecții în perioada lăuziei s-a determinat și procentul de paciente care
aveau aceste semne inflamatorii prezente, pentru a avea o imagine de
ansamblu. Procentul g ăsit a fost de 55 % (Figura 20 ), însă acest rezultat
nu este semnificativ, acesta doar evidențiază importanța caracteristicilor
clinicile în diagnosticarea infecți ilor în perioada postpartum. [32 ]
Ecografia este aleasă c a și m etodă de diagnostic paraclinic
datorită accesibilității și certitudin ii în stabilirea unui diagnostic . [33 ]
Cazur ile luate în studiu au fost analizate și din punctul de vedere a
modificărilor sugestive pentru endometrita postpartum găsite la
ecografie. Rezultatul este că în 65% din cazuri ecografia a fost utilă
pentru stabi lirea diagnosticului de endometrită (Figura 21 ).

58
În ceea ce privește terapia antibiotică a endometritei postpartum,
se observă folosirea a numeroase asocieri, cu scopul lărgirii spectrului de
acțiune și împiedicării selectării de tulpini rezistente. Se obs ervă că cel
mai des fo losit regim terapeutic este terapia cu C lindamicina asociată cu
Ceftamil (47%) (Figura 22 ). Următoarea asociere ca frecvență este cea
dintre o penicilină, un aminoglicozid și clindamicină (20 %), combinație
considerată eficientă împotr iva endometritei postpartum cu enterococi,
după cum apare și în alte studii de s pecialitate. [28 ] Regimuri alternative
folosite au inclus ceftamilul , penicilina în combinație fie cu un
aminoglicozid, fie cu clindamicină , fie cu ambele .Toate aceste combina ții
sunt eficace în tratamentul endometritei postpartum , iar spectrul larg
obținut prin asocierea lor duce la scăderea numărului de eșecuri
terapeutice.
V.Concluzii
În urma culegerii și prelucrări i datelor din perioada 2015 -2016 , se
desprind următoarele co ncluzii și recomandări:

1. Endometrita postpartum este un eveniment nedorit ce poate
apărea în perioada de lăuzie a femeii, cu o incidență medie c alculată în
acest studiu de 0,67%; față de anul 2015, în anul 2016 se constată o
creștere a incidenței acesteia de la 0,66 la 0,69 %.
2. Vârsta tânără a femeii constituie un f actor de risc, aproximativ
60% dintre pacientele cu endometrită postpartum având vârsta cuprinsă
între 25 si 2 9 de ani.
3. Mediul de proveniență al lăuziei joacă un rol important în ceea
ce privește a dresabilitatea pacientei la medic, constatându -se un număr
mult mai mare de paciente care provin din mediul urban ( 57,5%).
4. Majoritatea cazurilor de endometrită postpartum apar în
perioada de lăuzie secundară (60 %)

59
5. Cazurile de endometrită pospartum sunt mai frecvente
primăvara și toamna, când de obicei patologia infecțioasă cunoaște o
exacerbare.
6. Endometrita postpartum survine predominant la primipare, în
studiul nostru ele constituind 67,5 % din totalul pacientelor.
7. Nașterea prin operați e cezariană constitui e un important factor
de risc pentru apariția endometritei postpartum, dovedindu -se prin
analiză statistică a datelor că există o diferență între proporția d e cazuri
de endometrită postpartum înregistrate la paciente le care au născut prin
operație cezari ană și cele care au născut pe cale vaginală.
8. Întârzierea involuției uterine reprezintă u nul dintre cele mai
importante semne clinic e ale endometritei portpartum, ea apărând la
70% dintre paciente.
9. Un alt semn clinic important este reprezentat de caracteristi cile
lohiilor, în studiul de fața 47,5% dintre paciente prezintă lohii de culoare
roșie cu cheaguri de sânge .
10. Conduita obstetricală trebuie să țină cont de existența sau
absența rupturii prema ture de membrane deoarece aceasta reprezintă
unul dintre factori care predispun la apariția patologiei infecțioase în
perioada de lăuzie.
11. Modalitatea de extracție a placentei după nașterea vaginală
sau prin operație cezariană reprezintă un factor care poate favoriza
dezvoltarea infecției în perioada postpartum, însă s unt necesare studii
ulterioare care să clarifice acest lucru.
12. Apariția anemiei la examinările de laborator se corelează cu o
incidență crescută a endometritei postpartum, fiind un indicator accesibil,
necostisitor și util în depistarea precoce a acesteia, spre deosebire de
acesta , determinarea VSH -ului și a numărului de leucocite nu sunt un
instrument util în aprecierea existe nței procesului inflamator, deoarece
sunt fiziologic crescute în sarcină.

60
13. Examinarea ecog rafică ajută și ea la stabilirea diagnosticu lui
pozitiv de endometrită postpartum, evidențiând modificări suspecte în
65% din cazurile analizate în acest studiu.
14. Diversele asocieri antibiotice care asigură un spectru larg sunt
cele mai utilizate, având cea mai mare rată de succes.

61
Bibliografie :

1. Mihu D, Obstetrică. Cluj -Napoca: Grinta; 2010. p. 112 -118, 236 –
246.
2. Stamatian F, Obstetrică si Ginecologie. Volumul I: Obstetrică
fiziologică. Cluj -Napoca: Editura Medicală Universitară „Iuliu
Hațieganu”; 2014. p. 188-206.
3. Ancăr V, Ionescu C, Obstetrică. București: Național; 2008. p. 104 –
108, 143 -148.
4. Munteanu I, Tratat de Obstetrică. București: Editura academiei
române;2000. p. 405 -408, 686 -783.
5. Anastasiu MD, Obstetrică. Timișoara: Universitatea de medicină si
farmacie „V ictor Babeș”; 2011. p. 190 -209.
6. Sălăgean V, Titieni D, Costin N, Obstetrică fiziologică. București:
Editura didactică si pedegogică; 1998. p. 539 -546.
7. Nanu D, Marinescu B, Matei D, Isopescu F, Esențial în obstetrică.
București : Amaltea; 2008. p. 261 -272.
8. Mironiuc C, Manual de obstetrică si ginecologie pentru studentii
facultatii de Asistenti medicali generaliști. Cluj-Napoca: Editura
Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”; 2016. p. 99 -103, 115 -120.
9. Dumitrache F, Buțureanu Ș, Socolov R, Gafițanu D , Obstetri că
Practică. Iași: Editura„ GR. T. Popa, U.M.F Iași”; 2011. p. 131 -150
10. Ettore G, Torsisi G, Ferrar S. Perineal Care During Pregnancy,
Delivery, and Postpartum . Childbirth -Related Pelvic Floor
Dysfunction [Internet] 2016 [citat Martie 2017] 115-134.
Availa ble from: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978 -3-
319-18197 -4_10
11. Vârtej P, Obstetrică fiziologică și patologică. București: Editura
ALL; 1996. p. 327 -349.

62
12. Johnson R, Tayl or W, Skills for midwifery practice. Fourth edition.
Elsevier; 2016
13. Rădulescu C, Curs de obstetrică, volumul I. Târgu -Mureș:
Univerisitatea de medicină și farmacie Târgu -Mureș; 2003. p. 98 –
106.
14. Pleș L, Stănescu AD, Obstetrică și ginecologigie pentru studen ți.
București: Editura universitară „Carol Davila„; 2015. p. 127 -137.
15. Golu F, Manual de psihologia dezvoltării. București: Editura
Polirom;2015.
16. Viguera A, MD Postpartum blues and unipolar depression:
Epidemiology, clinical features, assessment, and diagn osis.
[Internet] 2016 [citat Martie 2017 ]. Available
from: https://www.uptodate.com/contents/postpartum -unipolar-
major -depression -epidemiology -clinical -features -assessment -and-
diagnosis#H10
17. Pricop M, Curs de obstetrică și ginecologie. Volumul I. Ediția a II -a.
Iași: Editura Institul European; 2008. p. 121 -131, 301 -339.
18. Mihu D, Planificare familială și educație sexuală. C luj-Napoca:
Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”; 2016. p. 71 -78.
19. Your guide to breastfeeding. U.S. Department of Health and
Human services, Office on women ’s health [internet ]. 2011[ citat
2017 martie]. Available from:
https://www.womenshealth.gov/files/assets/docs/breastfeeding/br
eastfeedingguide -general -english.pdf
20. Brăila MG, Berceanu S, Obstetrică Volumul II. Craiova: Ed itura
Aius; 1997. p. 102 -167.
21. Lehuzia patologica. Seria Ghiduri Clinice Pentru Obstetrică și
Ginecologie, Ghidul28/ Reviz ia 0 [Internet]. 2010[citit 2017 aprilie].

63
Available from: http://www.ghiduriclinice.ro/downloads/18 –
Lehuzia%20patologica.pdf
22. Munteanu I, Tratat de obstetrică . Volumul I. Ediția a II -a. București:
Editura Academiei Române; 2006. p. 686 -796.
23. Smith JR, Brennan BG, Postpartum Hemorrhage. Medscape
[internet]. 201 7 [citat iulie 2017]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/275038 -overview#a7
24. Uterine involution [imagine de pe internet]. [citat aprilie 2017].
Available from :
ttp://www.sweethaven02.com/ObsNewborn/922les6_img_0.jpg
25. Evolution of lochia [Imagine de pe internet ]. [citat aprilie 2017].
Available from :
https://mediqueando.files.wordpress.com/2014/04/94561 –
weibel_loquios2.jpg?w=320&h=246
26. Axelsson D , Blomberg M, Prevalence of postpartum infections: a
population -based observational study . Acta Obstet Gynecol
Scand. 2014 Oct;93(10):1065 -8. doi: 10.1111/aogs.12455. Epub
2014 Aug 16. [citat Iulie 2017]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25132521

27. Wong AW, Bruce M L, Postpartum I nfections [Internet]. 2017
[citat Iulie 2017]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/796892 -overview#a7
28. Moldenhaue JS. Puerperal Endometritis [Internet] . date
unknown [citat Iulie 2017]. Available from:
http://www.msdmanuals.com/professional/gynecology -and-
obstetrics/postpartum -care-and-associated -disorders/puerperal –
endometritis#v8382132

64
29. Moldenhaue JS. Puerperal Endometritis . [Internet] . date unknown
[citat Iulie 2017]. Available from:
http://www.merckmanuals.com/professional/gynecology -and-
obstetrics/postpartum -care-and-associated -disorders/puerperal –
endometritis#v1075863
30. Pranchev N , Istatkov M , Me khandzhieva V, The current clinical
approach in puerperal endometritis . [Internet] 1993 [Iulie 2017].
Available from: http://europepmc.org/abstract/med/8172336
31. Urner F, Zimmermann R, Krafft A, Manual Removal of the
Placenta after Vaginal Delivery: An Unsolved Problem in
Obstetrics [Internet] 2014 [citat Iulie 2017]. Available from :
https://www.hindawi.com/journals/jp/2014/274651/abs /
32. Partlow DV, Chauhan SP, Diagnosis of postpartum infections:
clinical criteria are better than laboratory parameter . [Internet]
2004 [Iulie 2017]. Available from:
https://www.researchgate.net/publication/8646181_Diagnosis_of_
postpartum_infections_clinical_criteria_are_better_than_laboratory
_parameter
33. Lev-Toaff AS , Baka JJ, Toaff M , Diagnostic imaging i n puerperal
febrile morbidity. Obstet Gynecol. 1991 Jul;78(1):50 -5. [Internet]
[citat Iulie 2017]. Available from :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2047068
34. Kawakita T, Landy HJ, Surgical site i nfections after cesarean
delivery: epidemiology, prevention and treatment . Matern Health
Neonatol Perinatol. 2017 Jul 5;3:12. doi: 10.1186/s407 48-017-
0051 -3. eCollection 2017. [citat Iulie 2017]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28690864
35. TITIRCĂ L, Ghid de Nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri
corespunzătoare nevoilor fundamentale . București : Editura Viața
Medicală Românească; 2001 .

65
36. WHO recommendations on postnatal care of the mother and
newborn . Geneva: WHO Library Cataloguing -in-Publication Data ;
2013.
37. Robertson, E., Celasun, N., and Stewart, D.E. (2003). Risk factors
for postpartum depression. In Stewart, D.E., Robertson, E.,
Dennis, C. -L., Grace, S.L., & Wallington, T. (2003)
38. Maternal sepsis incidence, aetiology and outcome for mother and
fetus: a prospective study . [Internet] 2014 [Iulie 2017]. Available
from:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/ 10.1111/14710528.12892/pdf
39. WHO recommendations for prevention and treatment of maternal
peripartum infections. Geneva: WHO Library Cataloguing -in-
Publication Data ; 2015.
40. Jazayer A, Premature Rupture of Membranes . [Internet] 2016
[citat Iulie 2017]. Ava ilable from :
http://emedicine.medscape.com/article/261137 -overview
41. Antal M, M ortalitatea maternă în Româ nia anul 2012. [Internet]
[citat Iulie 2017 ] Available from :
https://provitabucuresti.ro/docs/stat/Mortalitatea%20Materna%20in
%20Romania%20in%20Anul%202012.pdf
42. Vlădăreanu R, Obstetrică și ginecologie clinică pentru studenți și
rezidenți. București: Editura universitară ”Carol Davila”; 2006. p
121-130.
43. Chan PD, Johnson SM, Gynecology and Obstetrics New ACOG
Treatment Guidelines. California : Current Clinical Strategies
Publishing; 2004.
44. Brandon J , Bankowski (Editor), The Johns Hopkins Manual
of Gynecology and Obstetrics 2nd edition. Lippincott Williams
&Wilkins Publishers; 2002. p115 -121.

66
45. Puerperal infection Nursing care plan. [internet] 2012 [citat
Iulie 2017] . Available from:
https://www.scribd.com/document/2761847/NurseReview –
Org-Puerperal -infection
46. Martin P, Puerperal Infection Nursing Care Plans. [internet]
2016 [citat Iulie 2017]. Available from:
https://nurseslabs.com/puerperal -infection -nursing -care-
plans/