Asist. Univ. Dr. Cațan Liliana [631750]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
“V.BABEȘ”TIMIȘOARA
FACULTATEA DE BALNEO FIZIOKINETOTERAPIE ȘI
RECUPERARE

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:
Asist. Univ. Dr. Cațan Liliana

Candidat: [anonimizat]

2013

1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
“V.BABEȘ”TIMIȘOARA
FACULTATEA DE BALNEO FIZIOKINETOTERAPIE ȘI
RECUPERARE

PRINCIPII DE TERAPIE COMPLEXĂ A
COPIILOR CU SECHELE DE RAHITISM

Timișoara
2013

2
Cuprins
I. PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………. 3
1. Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 4
2. Generalităț i ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 6
2.1 Tablou clinic ………………………….. ………………………….. ………………………… 6
2.2 Etiopato genie ………………………….. ………………………….. ……………………….. 7
2.3 Explorări paraclinice: ………………………….. ………………………….. ………………… 9
3. Principii de evaluare ………………………….. ………………………….. …………………. 10
3.1 Evaluare clinică ………………………….. ………………………….. ………………….. 10
3.2 Evaluare paraclinică ………………………….. ………………………….. ……………. 13
3.3 Evaluare funcțională ………………………….. ………………………….. ……………. 16
4. PRINCIPII DE TRATAMENT ………………………….. ………………………….. ….. 18
4.1 Regim igieno -dietetic și de viață ………………………….. ……………………….. 18
4.2 Tratament medicamentos ………………………….. ………………………….. …….. 18
4.3 Tratment de recuperare ………………………….. ………………………….. ……….. 19
4.3.1 Princiipii și obiective ………………………….. ………………………….. ……. 19
4.3.2 Masaj : ………………………….. ………………………….. ………………………… 20
4.3.3 Electroterapie: ………………………….. ………………………….. ……………… 22
4.3.4 Hidrotermoterapie ………………………….. ………………………….. ………… 23
4.3.5 Kinetoterapie ………………………….. ………………………….. ……………….. 24
4.4 Tratament ortopedic ………………………….. ………………………….. ……………. 27
4.5 Tratament chirurgical ………………………….. ………………………….. ………….. 27
II. PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ……………….. 28
1. Motivația lucrării ………………………….. ………………………….. ……………………… 29
2. Obiectivele lucrării ………………………….. ………………………….. …………………… 29
3. Material și metodă ………………………….. ………………………….. ……………………. 30
3.1 Tratament igieno -dietetic și de viață ………………………….. ………………….. 38
3.2 Tratament de recuperare ………………………….. ………………………….. ………. 38
4. Rezultate și discuții ………………………….. ………………………….. …………………… 48
5. Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 57
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 58

3

I. PARTEA GENERALĂ

4
1. Introducere

Rahitismul – este o boală metabolică generală proprie copilăriei, ce apare în
perioadele de creștere rapidă, determinată de hipovitaminoza D, care modifică
metabolismul fosfo -calcic, având ca rezultat afectarea mineralizării normale a
osului. În Romania frecvența bolii continuă să fie crescută, aceasta reprezentând
un factor de risc important în morbiditatea și mortalitatea sug arului.(1)
Vitamina D este neapărat necesară pentru fixarea calciului în oase, așadar pentru
mineralizarea corespunzătoare și dezvoltarea normală a scheletului. În cazul unei
deficiențe de absorbție și fixare a calciului în țesutul osos, oasele copiilor cr esc
defectuos, nu au densitatea corespunzătoare ("sunt moi", cum se zice), și în cursul
creșterii, în loc să se dezvolte în formele armonioase ale unui corp sănătos, suferă
felurite deformări.(2)
Rahitismul nu mai este o boală a sărăciei, așa cum era acum 100 de ani.
Dimpotrivă, acum numeroși copii din familii cu o situație materială bună
beneficiază la domiciliu de posibilități de distracție care îi fac să nu -și mai
dorească să iasă din casă, se deplasează cu mașina și, în general, își petrec mult
timp în spații închise, luminate artificial. Rezultatul: un deficit cronic de vitamina
D, manifestat prin rahitism, cu modificări ireversibile ale scheletului (fig.1) . Așa
se explică multe dintre cazurile de rahitism care își fac apariția în țările Europei
(șocân du-i și pe doctori) în regiuni care nu duc lipsă de soare și unde populația nu
suferă nici de foame. Unul dintre medicii care se declară șocați de fenomen este
un specialist britanic, Nicholas Clarke, chirurg ortoped la spitalul Southampton
General. El și colegii săi au studiat recent 200 de copii care aveau probleme la
nivelul oaselor și au constatat că 40 dintre ei aveau rahitism în toată regula 40 din
200! Asta înseamnă 20%, o cincime dintre ei.(2)
Recuperarea medicală concepe și utilizează un plan ce di rijează
reabilitarea, axându -se pe problema fiecărui individ în parte. Pacienții participă
activ la elaborarea a cesteia împreună cu ceilalți men bri ai echipei de reabilitare
care este centrată pe pacient. Planul trebuie să fie revizuit și actualizat regula t de

5
către echipa de reabilitare ce formează baza de comunicare asupra evoluției și
progresului pacientului.(3)
Scopurile principale ale recuperăr ii medicale au la bază optimizarea
participării sociale și a calității vieții, acestea având scopul de a ajut a individul să
decidă și să atingă gradul de autonomie și indepedență pe care dorește să aibă,
inclusiv participarea în activități profesionale, sociale și recreaționale potrivit
drepturilor omului.(3)

Fig. 1, Modificări scheletale la copii cu rahitism
(http://ro.scribd.com/doc/10707887/11/Torace )

6
2. Generalități
2.1 Tablou clinic
Incidența maxima a debutului este între 3 și 6 luni, progresiv cu : paloare,
hipotonie musculară, în târziere în dezvoltarea staturo -ponderală, splenomegalie;
alteori apar manifestări revelatorii: tetanie rahitogenă, laringospasm, convulsii
hipocalcemice.
Perioada de stare are un tablou clinic complex caracterizat prin:
– Hipotonia musculară și hiperlaxitatea ligamentară, responsabile de
producerea următoarelor modificări: întârziere a chiziționării poziției
șezânde; abdomen flasc „de batracian”, diastaza mușchilor drepți
abdominali, hernie inghinală, ombilicală, cifoză dorsolombară în poziția
șezândă; modificarea motilități cutiei toracice care determină infecții
respiratorii frecvente și în forme severe, insuficiență respiratorie cronică;
coborârea ficatului și splinei (falsă hepato – și splenomegalie); în formele
severe tabloul poate evoca o miop atie („pseudomyopathia rachitica”).
– Manifestările scheletice se manifestă inițial la nivelul craniului, interesând
apoi toracele și oasele lungi ale membrelor. La nivelul craniului se notează
craniotabesul, specific sugarului (peste 2 luni), putând dispăre a spontan, la
sfârșitul primului an de viață, chiar dacă rahitismul este încă evolutiv;
fontanela anterioară largă și menținerea ei larg deschisă peste vârsta de 18
luni; deformări craniene diverse: bose frontale , și parietale („caput
cuadratum”), aplatiz area occipitală, asimetrie craniană, macrocefalie, etc.
La nivelul toracelui: tumefacția joncțiunilor condro -costale datorate
creșterii anarhice a cartilajului („mătănii costale”), aplatizare antero –
posterioară sau laterală a toracelui, apariția șanțului s ubpectoral (șant
Harrison), redresarea submamară și proiecția anterioară a sternului (stern
„în carenă”), evazarea bazelor toracelui și, în formele grave, deformări
marcate ale claviculelor, posibil fracturi costale multiple (fracturi „pe os
patologic”). L a nivelul oaselor lungi ale menbrelor: tumefacții epifizare
datoarate proliferării excesive, anarhice a cartilajelor de creștere („brățări
rahitice” la articulațiile radiocaroiene și tibiotarsiene), încurbări ale
diafizelor oaselor lungi ale membrelor infe rioare (tibie „în iatagan”) și

7
glisări ale epifizelor în articulațiile genunchilor (genu varum, genu
valgum) și coxofemurale (coxa vara), care apar după ce sugarul a început
să meargă; tulburări de mers datorate acestor deformări și hipotoniei
musculare. La nivelul coloanei vertebrale: cifoză dorsolombară, mai rar
scolioze.(3)
– Manifestări severe legate de hipocalcemie: tetanie manifestată („mână de
mamoș”, „bot de pește”, „spasm carpopedal”), laringospasm (poate
determina decesul, dacă nu se ia măsuri urge nte), convulsii de diverse
tipuri: toniclonice generalizate, clonii, tremurături, clipit paroxistic, accese
de hipertonie.(3)
2.2 Etiopatogenie
Cauza determinantă este carența exogenă sau endogenă, primitivă sau
secundară de vitamina D, cu rol esențial în mine ralizarea zonei de creștere
osoasă, cu formarea de țesut ostoid exuberant și anarhic. Este deci o tulburare a
depozitării hidroxiapatitei în matricea osoasă, o alterare a creșterii active
osoase.(4)
Factori favorizanți :
– vârsta între 3 -6 luni
– prematuritatea, gemelaritatea
– regim de însorire insuficient: anotimpul rece, zona temperată
– sindroame de malabsorbție: afectarea absorbției vitaminei D
– insuficiența renală cronică: împiedică formarea metaboliților activi ai
vitaminei D
– medicamente care interferează cu metabolismul sau absorbția vitaminei D:
anticonvulsivante, corticosteroizi
Considerăm necesară prezentarea sistematizată a acțiunii vitaminei D asupra
diferitelor organe și sisteme:
La nivel intestinal:
– crește absorbția calciului, ind uce sinteza CaBP – proteina transportatoare de
Ca
– crește absorbția fosfatului
– menține troficitatea mucoasei

8
Osos – în prezența PTH:
– depunerea Ca și fosfor ca hidroxiapatită
– mineralizarea țesutului osteoid
– rol permisiv pentru parathormon
– menține rezistența os ului
Renal:
– crește reabsorbția calciului sub efect PTH
– crește reabsorbția fosfatului
– crește reabsorbția aminoacizilor
Muscular:
– crește formarea ATP
– menține tonusul
Endocrin:
– controlează sinteza de PTH
Metabolic:
– participă la ciclul Krebs
– crește absorbția intestinală de Mg
– crește nivelul citratului în LEC
Factori implicați în determinismul rahitismului carențial comun(4)
Factor determinant:
– carența vitaminei D
Factori favorizanți:
– vârsta (3 -6 luni)
– prematuritatea
– regim de însorire
– alimentația neadecvată
– scădere aport Ca
– raport Ca/P anorganic
– creșterea pH gastric(4)

9
2.3 Explorări paraclinice:
-Examen radiologic
Examenul radiologic este indispensabil, relevând uneori, leziuni care nu au
fost depistate, el precizând totdeauna topografia, întinderea și tipul acestora. Dar
examenul radiologic nu poate lămuri etiologia leziunilor.(5)
-Examen de laborator:
Reprezintă ansumblul de procedee care furnizează informații asupra
funcționalității diferitelor conpartimente ale organismului cât și asupra gradului de
sănătate și boală ce afectează organismul în cauză.
-Spirometrie
Spirometria reprezintă investigația simplă a sistemului respirator, de măsurare
a capacității pulmonare vitale, fiind realizat cu ajutorul unui spirometru, ce
măsoară cantitatea de aer pe car e o persoană o poate inspira și expira într -o unitate
de timp.
-Electrocardiograma
Electrocardiograma (ECG): reprezintă înscrierea grafică a diferențelor de
potențial generate în timpul activității electrice cardiace.(6)

10
3. Principii de evaluare
3.1 Evaluare clinic ă

Coxa vara
Deplasare a epifizei superioare a femurului sau a capului femural,
provocată de o anomalie de creștere a carti lagiului de conjugare(9)(Fig. 2-
http://www.pharma -business.ro/practica -si-cercetare/actualitati -in-abordarea –
diagnostica -si-terapeutica -a-rahitismului -la-copil.html )
Genu varum și genu valgum
Genu varum: deviație a gambei spre interiorul axei membrului inferior, cu
proeminența genunchiului în afară . Genu varum este obișnuit până la vârsta de 18
luni. La copiii trecuți de această vârstă, el poate fi co nsecința unei boli osoase
(rahitism). Amplitudinea varusului, se apreciază prin măsurarea distanței dintre
condilii femurali interni din poziția stând (ortostatism), cu călcâiele lipite (fig3).
Este o afecțiune nedureroasă, însă care pune o importanță p roblemă în timp, dacă
este netratată, în sensul că, aceasta poate evolua spre o artroză a genunchiului,
cum este gonartroza, datorită unui exces de presiune pe punctele supuse în mod
normal unor presiuni scăzute. (7)
Genu valgum: reprezintă deformări în p lan frontal ale membrelor
inferioare cu local izarea la nivelul genunchiului, care dau aspectul de genunchi în

11
„X”. Amplitudinea deviației, se apreciază, măsurând distanța dintre maleolele
externe din poziția stând cu genunchii apropiați (când condilii inte rni se ating).
Proba funcțională prin care se pune în evidență această deviație, este ridicarea pe
vârfuri. În caz de atitudini deficiente se corectează în această poziție, iar în caz de
deviații structurale, persistă. (8)

Fig. 3 Deformări ale menbrelor inferioare în genu varum și genu valgum
(http://neneamircea.weblog.ro/2010/01/24/rahitismul -se-
intoarce/#axzz2EI0CfaZ0 )
Toracele înfundat
Toracele înfundat este caracterizat prin depresiunea pă rții inferioare a
sternului, ceea ce antrenează cartilajele costale în interiorul cavității toracice
(fig.4) . Manubriul sternal este în poziție normală și nu participă niciodată la
deformația care înc epe sub unghiul lui Louis.(4)
Mezosternul se scufundă în jos și înapoi, în timp ce apendicele xifoid
păstrează o direcție oblică în jos și înainte, fundul depresiunii corespunzând
aproximativ joncțiunii xifo -sternale. Cartilajele costale sunt sediul unei d eformații
cu atât mai importante, cu cât profunzimea depresiunii este mai mare. Această
deformație constă într -o mărire considerabilă a curburii fiziologice, cu
accentuarea unghiului condro -costal, de așa natură încât rebordul condral format
din segmentele justacostale pot, în anumite cazuri de deformări grave, să realizeze
o adevarată streașină.(4)
Coloana vertebrală este adesea sediul unei cifoscolioze dorsale. Umerii
sunt lăsați în jos făcând ca omoplații să proiemine posterior. Diafragma este
situată ma i jos decât normal fiind mai scurtă în sens antero -posterior. Brown a
insistat asupra existenței unui ligament retrosternal care leagă sternul de folia

12
anterioară a centrului frenic. Viscerele abdominale superioare sunt deplasate în
jos, datorită poziției coborâte a diafragmei, producând protuzia abdomenului
înainte, prin tracțiunea mușchilor drepți.(4)
La examenul local se observă depresiunea condrosternală mediană, strâmtă
sau evazată, cu profunzime variabilă, cu baza rotunjită, ovalară; fundul
depresiuni i corespunde joncțiunii xifosternale, marginile ei corespund
mezosternului (în sus), jumătății superioare a epigastrului (în jos), și cartilajelor
costale în lateral.(4)
S-au propus diferite metode de evaluare a importanței depresiunii:
măsurarea capacităț ii ei prin umplerea cu lichid, lungimea axelor verticală și
transversală, adâncimea măsurată de la nivelul marginii laterale.(4)

Fig. 4. Imagine radiologică a toracelui înfundat
(http://ro.scribd.com/doc/10707887/11/Torace )
Cifoză dorsolombară
Este o accentuare a curburii fiziologice a coloanei în regiunea toracală.
Firul cu plumb atingând vârful curburii dorsale, se găsește față de apofiza
spinoasă a vertebrei C7, la mai mult de 3 cm depărtare. Cifoza dorsală se
compensează superior prin înclinarea gâtului și capului înainte și inferior prin
accentuarea curburii lombare. Omoplații depărtați de torace prin întinderea
mușchiului trapez și a romboizilor și scurtarea marelui pectoral.
Toracele înfundat, umerii duși înainte. Uneori la palpare – contractură
musculară paravertebrală.

13
Picior plat
Platfusul (piciorul plat) este cea m ai frecventă formă a tulburarilor de
statică ale piciorului. Ea se manifestă ca o lipsă a scobiturii labei piciorului,
adică bolta plantară este prabușită. Piciorul plat poate aparea datorită unei
insuficiențe musculoligamentare (laxitate ligamentară) dar și în
cadrul rahitismului , tulburărilor de creștere, pubertății , obezității , sedentarismului ,
piciorului controlateral amputat.(10)
Scolioză
Scolioza este o boală evolutivă, caracterizată prin una sau mai multe
curburi laterale ale coloane i vertebrale, vizibile în plan frontal, însoțită de rotația
vertebrelor, cu tendință la compensare superioară și inferioară a curburilor, dar
fără tendință la reducerea complectă a acesteia prin suspendare, decubit și cu
răsunet asupra morfologiei trunchiu lui (11).

3.2 Evaluare paraclinică
Vitamina D este liposolubilă. Dintre cei zece compuși sterolici cunoscuți două
forme sunt mai importante:
1. Vitamina D2 (ergocalciferol): provine din plante (aport exogen)
2. Vitamina D3 (colecalciferol) provine din conversia 7 -dehidrocolesterol în
colecalciferol sub acțiunea luminii (endogen). Poluarea face ca rahitismul
să devină endemic
Absorbția vitaminei D: are loc în intestinul subțire, sub acțiunea acizilor
biliari, fiind apoi transportată de o α2 globulină la ficat unde ar e loc hidroxilaza
hepatică în poziția 25, rezultând 25 -hidroxicolecalciferolul (calcidiol). Acesta este
transportat la rinichi de alta α2 globulina. Calcidiolul este mai puțin activ decât
calcitriolul. La nivel renal, există mai multe enzime care hidroxile ază calcidiolul,
în diverse poziții, cea mai importantă fiind 1 -hidroxilaza renală care produce
1,25-dihidroxicolecalciferolul. (1)
Necesarul zilnic de vitamina D este situat intre 400 -800UI (în regiunile
însorite) si 1000 -1200UI (în regiunile reci); nece sarul variază după:
-Ritmul de creștere
-Regimul de însorire
-Factorii individuali

14
1. Necesarul zilnic nu poate fi asigurat exclusiv prin alimentaț ie lactată (nici
cea cu lapte de mamă!) și sinteză cutanată;
2. Pentru prevenirea rahitismului este necesar un aport sistemic de vitamina
D în toată perioada de creștere, alături de o alimentație corespunzătoare și
un regim de viața sanogen.
Scăderea vitaminei D (endogenă sau exogenă) va determina scăderea
absorbției intestinale a calciului rezultând hipocalcemie, ceea ce va genera apariția
unui hiperparatiroidism reacțional, cu urmatoarele consecințe:
1. În intestin: stimulează reabsorbția de Ca
2. La nivel renal: crește eliminarea de P și reabsorbția de Ca
3. La nivelul osului are loc mobilizarea de Ca din oase, stimularea activitații
osteoclastelor, osteoblastelor rezultând scăderea mineralizării osoase;
formare exuberantă de țesut osteoid insuficient mineralizat; oasele își pierd
rigiditatea, pot apărea fracturi.(1)
Hipocalcemia rahitismală poate declanșa convulsii, stări toxice,
hipertermie. Calciul participă la reglarea centrală a ritmului respirator,
tonusului muscular (inclusiv celor participanți la actul respirator).
Flexibilitatea mărită a coastelor duce la prăbușirea parților laterale a cutiei
toracice la inspirație ceea ce limitează respirația duce la formarea atelectazelor
și pneumoniilor. Accesele de laringspasm și bronhospasm poartă și ele un risc
de proces inflamator pulmonar, cu îmbolnăviri frecvente , pneumonii
recidivante.(12)
Dereglări cardiace
Scăderea ampl itudinii contracției diafragmale, dilatării cutiei toracice la
inspir, scăderea tensiunii intratoracice dereglează transportul sangvin.
Deformațiile cutiei toracice, atelectaza, pneumonia, duc la deplasarea cordului
și a medias tinului, asurzirea zgomotelor cardiace, suflu sistolic la apex,
tahicardie. Pe ECG alungirea intervalului QT peste 0,420, ceea ce poate duce
la moarte subită.(12)
Modificări biochimice
 Investigațiile biochimice utile diagnosticului sunt: calcemia, fosfatemia,
fosfataza alcalină serică și concentrația serica de 25 -OH-vitamina D.

15
 Modificările biochimice ale calciului și fosforului seric pot fi grupate în
funcție de fazele evolutive ale rahitismului (după Scriver) Tabel 1.
Tabel 1. Fazele evolutive ale rahitismului (4)
Calcemie Fosfatemi e Fosfataza
alcalină serică
Faza I Scazută Normală Normală / ușor
crescută
Faza II Normală Scazută Crescută
Faza III Scazută Scazută Crescută

Semne radiologice
Sunt obținute cel mai frecvent prin radiografii de pumn și oase lungi (de
membre). La nivelul membrelor semnele radiologice apar la nivelul: metafizelor,
epifizelor și diafizelor (fig.3). Anomaliile metafizare sunt precoce: metafizele sunt
lărgite cu apariția spiculilor laterali. Linia metafizară (n ormală convexă) este
încurbată în cupulă, are aspect franjurat.
Spațiul metafizo -epifizar este lărgit. Anomaliile epifizare: retard de
apariție a nucleilor de osiificare, al căror contur lateral eate flou și neregulat.
Anomaliile diafizare variază în funcție de stadiul evolutiv. La sugarul mic:
demineralizare și dedublare periostală (dublu contur periostal). La copilul mai
mare: încurbarea oaselor lungi, linii de falsă fractură (striurile Loose -Milkman),
adesea fracturi veritabile (rahitism osteomalacic).

Fig.4, Modificări rad iologice la nivelul metafizelor
(http://ro.scribd.com/doc/10707887/11/Torace )

16
Alte semne radiologice:
Toracele osos este lărgit la baze, putând fi vizibile demineralizări, fracturi,
calusuri hipertro fice. Craniul poate prezenta întârziere de osificare a suturilor.(4)

3.3 Evaluare funcțională
Totalitatea corpurilor cuprinse în realitatea înconjurătoare sunt alcătuite
din „materie”, a cărei însușire specială este mișcarea. Mișcarea reprezintă una
dintre condițiile existenței materiei, organismlui uman fiind un „corp material”,
caracterizat de un anumit specific al modului de mișcare al segmentelor
constitutive.
Bilanțul articular
Reprezintă măsurarea amplitudinilor de mișcare ale articulaților, pe toate
direcțiile fiziologice de mișcare, iar cel muscular reprezintă evaluarea forței unui
mușchi sau a unor grupe musculare care realiizează respectiva mișcare.(13)
Pentru testingul articular se utilizează dispozitive ce măsoară, în grade,
unghiul de mișcare, n umite goniometre. Testarea se realizează atât pentru
mișcarea activă cât și cea pasivă, diferența fiind, în medie, de 15 °.
Acuratețea măsurătorilor este acceptată în funcție de obiectivele
măsurătorii:
– pentru un examen clinic general se admit variații de 8 -10°;
– pentru alcătuirea unui program de recuperare se admit variații de 5 -6°;
– pentru studii de cercetare nu se admit variații >3°.
Amplitudinile maxime ale miș cărilor în diverse articulații sunt rar utilizate
în decursul activităților obișnuite, zilnice, c ând se folosesc unghiuri din
apropierea poziției de repaus articular = „sector util de mobilitate”; pentru a
diferenția importanța diferitelor segmente ale arcului de mobilitate articulară,
Rocher a introdus noțiunea de „coeficient funcțional de mobilitate ”= cifra
găsită la goniometrie x coeficientul fiecărui sector de mobilitate. Pentru
testingul muscular se utilizează o cotație specială a unei tehnici manuale de
determinare: acest sistem de cotație a parcurs diferite etape, în funcție de autor
care a real izat sistemul, în ultimul timp încetăținându -se metoda în 6 trepte
(0-5) a Fundației Naționale Pentru Paralizia Infantilă, realizată în 1940 și
modificată în 1946.

17
Pentru evaluarea mersului am folosit urmãtoarele teste:
Testul de mers Tinetti : este o analiză a câtorva componente a mersului,
care se poate face la viteza obișnuită a pacientului sau/și viteza crescută. La acest
test, gradele de apreciere pot fi de la 0 la 1, astfel: 0 – nu realizează , 1 – realizeazã.
Testul cuprinde:
1. Creșterea balan sului trunchiului;
2. Capacitatea de a crește viteza mersului;
3. Devierea traseului mersului.
Pentru testarea echilibrului:
Scala Berg pentru echilibru: 14 acțiuni care se cuantifică de la 0-4:
0 = incapabil să execute mișcarea
1 = execută mișcare cu mare dificultate
2 = execută mișcare cu dificultate moderată
3 = execută mișcare cu dificultate minimă
4 = execută mișcare fără dificultate.

18
4. PRINCIPII DE TRATAMENT

4.1 Regim igieno -dietetic și de viață
Se impune o viață igienică sub toate raporturile: alimentară și corp orală;
stimularea pielii prin bă i sărate, fricțiuni cu o soluție stimulantă (alcool și apă în
proporții egale), băi încălzite de apă de mare și iar bă reci de mare dacăcopilul
este mai mare de 3 ani, timp de cateva minute, băi de aer.
Se administrează untură de pește la copiii sub un an 1 -3 lingurițe; și între 1 -2
ani cantitatea crește progresiv ajungandu -sepâna la 2 lingurițe mari.
Întrebuințarea preparatelor de calciu: glicerofosfat de calciu (0.1 -0.5gr/zi);
lactatul de calciu(0.5 -1gr/zi). Se mai face tratament cu cortizon, c u ultraviolete,
cura heliomarină , tratament cu administrare orală de vitamina D2, iar iarna se va
administra ș i vitamina D2 injectabilă . (20).
4.2 Tratament medicamentos
Se recomandă folosirea unor doze adecvate de vitamina D ceea ce
înseamnă să asigure efectul terapeutic optim și să evite efectele adverse
(hipercalcemie, hipercalciurie).
 în formele ușoare și medii de rahitism – se administrează oral, doze de
2.000 -4.000 U.I. zilnic, timp de 6 -8 săptămâni, după care se revine la
dozele profilactice maxime (800 U.I./zi) timp de 6 luni.
 în formele grave se recurge la administrare i.m după cum urmează:
– doze stoss a câte 100.000 U.I. de vitamina D 3 i.m administrate la
interval de 3 zile, urmate de o doză de 200.000 U.I. la interval de
30 de zile, apoi se revine la dozele profilactice;
– singură doză stoss de 600.000 U.I. vitamina D 3, i.m după care la 30
de zile se revine la dozele profil actice.
Administrarea de calciu
În formele comune este necesară asocierea unui supliment de calciu care
va fi administrat oral în doză de 50 -80 mg/kg/zi timp de 3 -4 săptămâni. În formele
hipocalcemice calciul va fi administrat timp de 6 -8 săptămâni.
Doza uzuală zilnică este de 500 mg de calciu care este furnizată de un
comprimat de calciu lactic sau de 5 ml de Calciu gluconic soluție 10%.

19
În hipocalcemiile severe diagnosticate adesea după crize de convulsii
calciul va fi administrat parenteral în per fuzie, apoi per os în doză de 20 mg Ca
elemental/kg/zi (2ml de calciu gluconic 10% /kg/zi ) timp de 6 -8 săptămâni.(14)
De reținut!
Nu se recomandă în tratamentul rahitismului carențial comun
administrarea de:
 AT 10 – tachistin;
 25 OH – colecalciferol ;
 1,25 – (OH) 2 – colecalciferol;
4.3 Tratment de recuperare
4.3.1 Princiipii și obiective
În tratamentul balneofizioterapeutic urmărim fixarea calciului pe os cu
ajutorul razelor ultraviolete naturale sau artificiale, întărirea structurii osoase și
dezvoltarea musc ulaturii
Termoterapi a cuprinde proceduri ce dezvoltă o mare cantitate de caldură,
fapt care conduce la obținerea principalelor sale efecte și anume: analgezia,
hiperemia, hipertermia locală și sistemică, creșterea elasticităț ii țesuturilor.
Aceste efecte cumulate, sunt favorabile pentru pregă tirea programelor de
kinetoterapie și masaj.
Obiective:
– prevenirea și corectarea deformărilor scheletice rahitice și a
hiperparatiroidismului secundar reactiv;
– prevenirea și corectarea hipocalcemiei și a sintomelor legate de acesta
( tetanie – moarte subită );
– asigurarea creșterii și dezvoltării normale
– ameliorarea poziției coloanei vertebrale
– creșterea forței musculare
– reeducare respiratorie
– combaterea redorii articulare;
– asigurarea circulației în zonă;
– formarea reflexului corect de așezare a piciorului pe sol în timpul
mersului și în ortostatism
– tonifierea musculaturii

20
– aplicarea unor doze de vitamina D care să asigure efectul terapeutic,
evitând apari ția efectelor adverse, precum hipercalcemia, hipercalciurie;
– corectare coxa vara, genu valgum/varus
– corectarea scoliozei, toracelui înfundat.
– creșterea mobilității articulare
– creșterea coordonării, controlului și echilibrului
– antrenamentul la efort
4.3.2 Masaj :
Masajul musculaturii scheletice influențează organismul în mod substanțial.
În acești mușchi se produc diferite fenomene fizice și chimice, metabolice sau
energetice, prin care pot fi stimulate sau încetinite prin mijloacele noastre.
Prin acțiunea mecan ică a manevrelor de masaj executat stăruitor și într -un
mod vioi, putem îmbunătăți proprietățile funcționale ale mușchilor, făcând să
crească excitabilitatea, conductibilitatea și contractilitatea lor, prin tensiune și
destindere alternativă, pentru a dezv olta elasticitatea mușchilor, una din cele mai
importante proprietăți ale mușchilor.
Pentru a obține în același mod relaxarea mușchilor încordati sau obosiți prin
manevre ușoare, executate într -un ritm lent și liniștitor.
Prin manevre de presiune și stoa rcere, activăm circulația venelor și
capilarelor din vasta rețea vasculară care înconjoară și străbate musculatura
scheletică.
Sub influența acestor manevre de masaj se lărgesc capilarele care se află în
funcțiune și se deschid capilarele de rezervă, creș te debitul sanguin local și se
accelerează circuitul limfatic. De asemenea masajul are influențe evidente asupra
mușchilor atrofici, contracturi sau traumatizării.
Masajul tendoanelor și al tecilor ten dinoase se execută practic odată cu
masajul mușchilor. Se folosesc îndeosebi manevre cu efect circulator (netezit,
fricțiuni vibrante) și se tratează unele leziuni și tulburări asociate.
Locul de inserție al tendonului pe os poate fi sediul unor complexe leziuni și
tulburări. Aceste ins erții se masează cu băgare de seamă prin manevre blânde dar
insistente.
Tendoanele și tecile tendinoase au un important rol static și dinamic.
Masajul lor are aceeși importanță ca și masajul mușchilor, uneori chiar mai mare.

21
De acest lucru ne vom da seam a când la nivelul lor se produc leziuni traumatice,
inflamații și alte procese atrofice și de degenerescență, care necesită o atenție
deosebită și un tratament funcțional de lungă durată.
Prelucrarea prin masaj a fasciilor, a aponevrozelor și formațiunil or fibroase,
mușchi și organe, se încadrează în masajul general sau parțial care are ca scop
întrebuințarea supletei sau consistenței acestor țesuturi, activează circulația în
rețeaua vasculară, previne și combate stazele sanguine și limfatice și alte proc ese
patologice ce se produc la nivelul lor.
Masajul articulațiilor necesită o tehnică specială adaptată la forma și
structura diferită a lor.
Masajul activează circulația și nutriția în țesuturile articulare (pielea, țesut
conjunctiv, vase, nervi, tendoane, mușchi), se întreține suplețea și rezistența lor,
condiția indispensabilă pentru o bună funcționare articulară.
Efectele circulatorii și trofice ale masajului articular aplicat direct pe
capsula articulară și pe ligamentele care o însoțesc în exterior, se resimt și asup ra
membranei sinoviale care o căptușesc pe partea sa internă.
Masajul articular și activarea circulației contribuie la resorbația și
împingerea în circulația generală a lichidelor seroase sau a sângelui revărsat în
cavitatea ar ticulară.
Masajul ajută și la împrăștierea infiltratelor patogenice din țesuturile
periarticulare, în acest fel obținem degajarea articulației și recuperarea mobilității
normale, masajul articular fiind o bună pregătire pentru exercițiile de mobilizare
metabolică, metodică a tuturor articulațiilor corpului.
Oasele beneficiază de efectele circulatorii și trofice ale masajului numai în
mod indirect prin intermediul țesuturilor moi, care le acoperă și în care se
ramifică rețeaua vasculară comună.
Aceste efecte sunt și mai sigure atunci când sunt masați mușchii cu care
oasele au legături funcționale.
Masajul este o metodă terapeutică de a produce în organism anumite reacții
ce sunt întrebuințate de o serie de substanțe biochimice care se echilibrează în
țesuturi, datorită capacității organismului de a produce o serie de substanțe care
la rândul lor produc efectele dorite finale.

22
4.3.3 Electroterapie:
Prin electroterapie urmărim întărirea țesutului osos prin stimularea
depunerii de Ca si stimularea organismul ui pentru producerea de vitamină D2.
O metodă eficientă de întărire a țesutului osos este ionizarea cu Ca.
Ionizarea (ionoterapie galvanionoterapie, ioniforeza, ionogalanizare) este
procedeul prin care se introduc în organism diferite substanțe medicamentoase, în
acest caz Ca, cu ajutorul curentului electric, care le transporta prin tegument și
mucoase.
Principiul ace stei forme de terapie se bazează pe disocierea electrolitică a
diverselor substanțe farmaceutice adăugate polilor aplicaț i și tra nsportarea
anionior ( -) și cationilor (+) spre electronii de semn contrar încă rcării lor
electrice, prin respingerea lor de către electronii de același semn și atragerea către
polii de semn contrar.
În acest caz Ca se aplică la anod care este de același semn încărcării sale
electrice care determină respingera ionilor de Ca și atragerea lor la catod.
Tot pentru întărirea structurii osoase se mai poate face tratament cu
Magnetodiaflux care accelereză depunerea calciului pe os. Durata ședintelor
aplicate 4 0-60 de minute.
Pentru stimularea organismului de a produce vitamina D se va aplica
radiații ultraviolete cu ajutorul cărora se va transforma egosterolul din epiderm în
vitamina D.
Se recomandă aplicarea de serii de 12 ședinte cu dozare progresivă:
1/3,1/2,2/3,4/5, de doze eritem gradul I (o biodoză), și contiuand cu o biodoză, pe
suprafetele de 25 cm2 .
Tratamentul debilităților fizice este foarte eficient prin utilizarea diverselor
metode de actinoterapie (lămpi cu vapori de mercur, în solarii,pe p laja litoralelor)
Cazurile de craniotabes s -au dovedit foarte sensibile la dozele progresive de
1/3,1/2,2/3,4/5 de biodoza eritem, care duc la o rapidă ameliorare a acestei
afecțiuni .
TENS(stimularea nervoasa electrica transcutanata) este un curent cu
impulsuri dreptunghiulare ,emise de aparate mici , cu unul sau doua canale de
iesire , deci beneficiind de unu sau doua circuite , putandu -se aplica doi sau patru
electrozi pe suprafata de tratat. (21)

23
4.3.4 Hidrotermoterapie
Baia de namol
Se realizeaza in cazuri speciale si consta in ungerea corpului cu namol,
intr-o cada. Este o procedura foarte solicitanta pentru pacient.
Materiale necesare:doua cazi,una in care va intra pacientul,iar alta de
rezerva,in care se afla namolul preparat anterior,dus,termometru,ceas semnalizator
si o perna de cauciuc pentru cap.
Tehnica de aplicare:
Se invita pacientul in cada unde se afla un strat de namol cald.Treptat, se
adauga namol preparat,din cada de rezerva, pana cand se acopera complet corpul
pacientului si se lasa 10 -30 de m inute. Pe toata durata procedurii,pacientului i se
va aplica o compresa rece pe frunte.
Dupa aceea se invita pacientul sa faca un dus de curatire.
Mod de actiune:actiunea namolului plus presiunea hidrostatica.
Comprese calde
Materiale necesare : bucăți de pânză de diferite forme și mărimi, găleată cu
apă caldă la o temperatura de 38 – 43 C , pat sau canapea, ceas semnalizator.
Tehnica de lucru: se înmoaie compresa în apa caldă, se stoarce și se
împăturește de 5 – 6 ori, apoi se aplică pe regiunea interesată , compresa se acoperă
cu un material pentru a menține temperatura.
Compresa se schimbă din 5 în 5 minute. Durata totală de aplicare este de
minimum 20 de minute și maximum de 60 – 90 de minute.
Modul de acțiune a compreselor calde: antispastice, analgezice,
hiperemiante, resorbtive.(19)
Baia kinetoterapeutică
Este o baie caldă, la care se asociază mișcări în toate articulațiile
bolnavului. Se efectuază într -o cadă mai mare ca cele obișnuite, care se umple
cu apă la temperatura de 36 – 37 C și mai rar 38 C. Bolnavul este invitat să urce
în cadă și, timp de 5 minute, este lăsat liniștit. După aceasta, terapeutul execută
( sub apă) la toate articulațiile, toate mișcările posibile. Terapeutul stă la dreapta
bolnavului. Se începe cu degetele membrului inferior de parte opusă, apoi pe rând

24
se imprimă mișcări și celorlalte articulații; se trece la membrul inferior de aceeași
parte.( 19)
Manevrele se continuuă apoi la membrele superioare, întâi cel de partea
opusă, apoi ce de aceeași parte, pornindu -se tot de la degete. La urmă se trece la
mobilizarea trunchiului și la mișcări în articulațiile capului și a coloanei cervicale.
Toate aceste mișcări se execută într -o perioadă de 5 minute. După aceea
bolnavul stă în repaus, după care este invitat să repete sing ur mișcările imprimate
de tehnician.
Durata băii este de 20 – 30 deminute, după care bolnavul este șters și lăsat
să se odihnească. Se poate executa și pe segmente limitate în vane mici
corespunzătoare.
Mod de acțiune:
Factorii pe care se bazează efectel e băii kinetoterapeutice sunt factorul
termic și factorul mecanic.
Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare
care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului, conform
legii lui Arhimede.
Indicații: redori articulare cu tendință la anchiloză, poliartroza, spondilita
anchilozantă, paralizii, pareze.
Baia cu masaj
Într-o cadă umplută aproximativ cu apă la temperatura de 36 – 39 C, se
execută masujul asupra regiunii indicate, prin tehnica cunoscută.
Durata variază în funcție de regiunea pe care se face masajul.
Modul de acțiune și indicații: sunt identice băii kinetoterapeutice.
4.3.5 Kinetoterapie
 Kinetologia este știința care studiază mecanismele neuromusculare și articulare
ce asigură activitățile motri ce normale, depistând și corectând mecanismele
neuromusculare .
Pentru piciorul plat se efectuază exerciții de tonifiere a tibialului
posterior, exerciții de decontracturare a peronierilor și tendonul achilian, exerciții
tonifiere a gambieruuil posterior și flexorul lung al halucelui și exerciții pentru a
lupte împotriva hipotoniei musculaturii plantare.

25
Pentru torace înfundat se pune sa umfle baloane, sufle lunânări fără să se
stingă, flacăra doar trebuie să fie aplecată. Pa cientul în decubit dorsal, per nă sub
coloana dorsală, me mbrele superioare la ceafă, sac cu nisip pe abdomen și
genunchi flectați.
Pentru deviațiile de coloană vertebrală – este vorba de corectarea cifozelor
și lordozelor și apoi a scoliozei propriu -zise, care se face prin :
– Ameliorare a posturii
1. Posturi fixe menținute — corectoare sau hipercorectoare : decubit dorsal,
lateral, ventral, din ș ezând, din ortostatism ; se utilizează perne, suluri, spătarul
scaunului, peretele etc. pentru corectarea hiperlordozei lombare, a cifozei dorsale
și, desigur, a scoliozei. Poziț ionarea membrelor superioare sau inferioare este o
modalitate curent folosită.
Posturile se mențin în pauzele programului de gimnastică, după cum și
atunci cînd se scoate corsetul.
2. Exerciții de corectare posturală, axate pe :
a) Conștientizarea înclinării pelvisului pentru delordozare
b) Scăderea cifozei dorsale prin exerciții de „întindere" a coloanei din cele trei
poziții de bază (decubit, șezînd, ortostatism) — de fapt, conștientizarea poziției
„a sta înalt" sau „a sta drept". Se controlează în oglindă, urmărind alungirea
gîtului și trunchiului în ax. Pentru realizarea acestor exerciții de „întindere",
asistentul, cu palma, aplică pacientului o ușoară presiune pe creștetul capului.
c) Scăderea curburii scoliotice prin : utilizarea poziționărilor corpului ș i
membrelor pentru corectarea curburilor, cu „ruperea" poziției, urmată din nou de
poziționarea corectoare.
Treptat, se ajunge la conștientizarea staticii scoli otice și a poziț iilor care o
corectează. Controlul în fața oglinzii are un bun efect.
– Creșterea flexibilității coloanei
Coloana scoliotică este o coloană rigidă, cu mobilitatea limitată mai ales în
zona scoliotică. Țesuturile moi (ligamente, mușchi) contribuie prin retractură la
această limitare a mobilităț ii; încercarea de mobilizare globală a coloanei nu va
realiza decâ t mișcări în zonele neafectate. Din acest motiv, exerciț iile de
flexibilitate se fac din posturi speciale care blochează segmente de coloană, lăsâ nd
posibilă mișcarea doar în segmentele dorite. (18)

26
– Creșterea forței muscular
1. Toni fierea musculaturii abdominale, care este obligatorie. Se practică de obicei
ridicările de trunchi cu genunchii flectați, pentru întărirea drepților și ob licilor ;
mâinile pe lâ ngă corp sau înainte, mâ inile la ceafă , mâ inile deasupra capului
reprezintă tot atitea etape de gradare;
2. Tunifierea fesierilor mari prin tehnicile ș i exerciții ;
3. Tonifierea și reechilibrarea musculaturii paravertebrale — obiectiv principal al
recuperării scoliozei. Este dovedit că între musculatura concavită ții și cea a
convexității există un dezacord funcțional care are la bază modificări
histochimice.
– Ameliorarea respirației
Obiectiv de mare importanță , cunoscâ nd faptul că la cifoscoliotici se
instaurează cu timpul o disfuncție ventilatorie restrictivă, care va determina
hipoventilaț ia alveolară, cu toate consecințele ulterioare. Cifoscoliozele paralitice,
datorită interesării diafragmului, sînt mai grave , în vederea realizării acestui
obiectiv, se recurge la :
1. Kinetoterapia corectoare a scoliozei, care va avea un efect benefic și aupra
respirației, fapt probat prin creșterea volumelor respiratorii mobilizabile , în mod
particular se va urmări reegalizarea scalenilor prin înti nderea celor retracturați pe
partea convexă a curburii, pentru compensare, ca și deblocarea scapulelor,
refacerea capacității de alunecare pe grilajul costal : mâ inile la ceafă , coatele se
ridică treptat, antrenâ nd astfel bascularea scapulelor. (18)
2. Creșterea expansiunii toracice localizate în acele zone în care mobilitatea
toracică este evident deficitară. Se utilizează tehnica de lucru care recurge la
presiunile exercitate de mâinile kinetoterapcutului de asemenea, se urmăresc
reeducarea hemitoracică și creșterea ampliaț iei coastelor inferioare.
3. Scăderea travaliului ventilator prin asuplizarea toraco -vertebrală și prin sporirea
contribuției ventilației diafragmatice (respirație abdominală).
4. Creșterea randamentului „pompei musculare respiratorii" pr in ameliorarea
raportului dintre lungimea muș chiului respirator și tensiune a lui în urma aplicării
următoarelor exerciții :
a) Exerciții de translare a ventilației spre volumul respirator de rezervă (VER),
ceea ce va lungi muș chiul preinspirator. Se va pune acccentul deci pe creș terea
timpului expirator, cu reducerea volumului abdomino -toracic (împingerea îndărăt

27
a peretelui abdominal), ceea ce conduce la ascensionarea diafragmatică însoțită de
alungirea fibrei musculare (se mărește raza de curbură).
b) Exerciții de creștere a forței musculare, respiratorii, ceea ce înseamnă
îmbunătățirea capacității metabolice a mușchilor. (18)

4.4 Tratament ortopedic
Tratamentul ortopedic este indicat pentru corectarea unor mari deformități
care se instalează, cu tot tratam entul medicamentos și balneo -fizical corect aplicate. Când
pozițiile fiziologice nu pot fi controlate și corectate cu ajutorul posturilor sau când durerile și
contracturile musculare sunt mari și nu diminuează sub tratament pot fi indicate corsete rigide
de gips. Pentru a forța corectarea cifozei dorsale, uneori se introduc bucăți de fetru
între corset și stern. Pentru prevenirea și corectarea flexiei coloanei cervicale cât și proiecției
anterioarea capului se adaogă corsetului un suport pentru bărbie, care menține privirea bolnavului
înainte și extensia coloanei cervicale. Tot ca măsuri ortopedice pot fi indicate cadre sau paturi de
hiperextensie.(15) Pentru picioarele în forma de „X” în stare gravă , pot fi tratate cu
ajutorul unor centuri care sunt păstrate ș i noaptea.
4.5 Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical se efectuază doar în situații severe care nu pot fi
altfel soluționate.
Genu varum nu doare iar daca tratamentul chirurgic al este necesar, acesta
consta î n plasarea unei a grafe pe tibie de partea externă a cartilajului de conjugare
(placa cartilagi noasă situată la extremitățile unui os, asigurând creșterea lui). În
această situație oasele cresc cu o viteză normală pe partea internă a genunchiului,
mai puțin repede pe partea externă, ceea ce permite obținerea unei corecț ii
progresive.

28

II. PARTEA SPECIALĂ

29
1. Motivația lucrării
Rahitismul este o patologie care afectează sistemul osos prin deficiența de
vitamina D care fixează calciul în oase, am putea crede în ziua de azi nu ar trebuii
sa ne comfrutăm cu această afecțiune din cauza traiului de viață bun dar spre
surprindere tot mai multi copii dezvoltă această patologie. Cauzele sunt diverse
începând de la neglijența părinților de administra bebelușului, necesarul de
vitamina D până la teama de a scoate copilul din casa din cauza vremii. Din
această cauză am efectuat un studiu prin care am vrut arăt importanța
tratamentului de recuperare în acestă afecțiune. Studiul l -am efectuat pe durata
unui an în care am obsevat evoluția pacienților cu sechele de rahitism care au
efectuat un program de recuperare.

2. Obiectivele lucrării

În cursul studiului mi -am propus urmatoarele obiective:
– schimbarea modului de viață a pacientului
– evitarea evoluției sechelor de rahitism
– creșterea c alității vieții și a independenței a viitorilor adulți
– evidențierea rolului tratamentului de recuperare la copii i cu rahitism
– prevenirea și corectarea deformărilor scheletice rahitice
– creșterea forței musculare
– reeducare respiratorie
– combaterea redorii articulare;
– creșterea mobilității articulare
– creșterea coordonării, controlului și echilibrului

30
3. Material și metodă

Pe o perioadă de un an (iulie 2012 -iunie 2013) am studiat 27 de pacienți,
cu sechele de rahitism, din Spitalul Clinic de Urgență Louis Turcanu și Cabinetul
medical Cardinal Med cu vârsta cuprinsă între 3 -18 ani.
Metode de evaluare
Cei 27 de pacienți au fost evaluați în momentul începerii tratamentului iar
apoi periodic la 4 luni post primei evaluări apoi la 8 luni și la sfârșitul studiu lui
adică la 12 luni.

Am analizat cei 27 de pacienții în funcție de sex.Am constat un
număr crescut băieți decât fete.

Sex Fete Băieți
Număr de cazuri 11(39%) 16(61%)
Tabel 1. Repartiția pe sexe

Grafic 1 ( Repartiția pe sexe)

31
Am analizat mediul de proveniență a pacienților și am observat un
număr mai mare a pacienților din mediul rural.

Mediu de
provenință Urban Rural
Numarul de cazuri 15(56%) 12(44%)
Tabel 2. Mediul de provenință

Grafic 2 ( Mediul de provenință )

32
Am anlizat pacienții în funcție de repartiția sechelelor de rahitism pe
grupe de vârstă.

Grupe de vârste
Număr de cazuri
3- 6 ani 7
6- 8 ani 6
8-11 ani 6
11- 15 ani 5
15- 18 ani 3
Tabel 3. Repartiția pe grupe de vârstă

Grafic 3 (Repartiția pe grupe de vârstă )

Se observă o ușoară creștere a numărului de copii cu vârsta mai fragedă
care manifestă patologia.

33
Am analizat pacienții în funcție de semnele clinice pe care le prezintă:

Semne
clinice
prezenteNr. Deviații a
coloanei
vertebrale Torace
înfundat Coxa vera Genu
valgum,
genu varus Picior plat
Nr de
pacienți 24 12 9 7 15
Tabel 4 Repartiția în funcție de semnele clinece prezente

Grafic 4 (Repartiția în funcție de semnele clinece prezente)

Am observat un numar ridicat de pacienți care sufereau de deviații axiale
plus un al semn clinic.

34
Pacienții au fost împărțiț în 3 loturi în funcție de tratamentul de recuperare
urmat:

Lot 1 Lot 2 Lot 3

Număr de pacienți
11
9
7
Tabel 5 Repartiția pe loturi
Lotul 1 : pacienții care au urmat tratament complex: medicamentos, igieno –
dietetic șispecific de recuperare medicală o dată la trei luni câte 10 ședințe de 3
ori/săptămână, iar între cure au urmat un program de kinetoterapie la domiciliu,
executat afirmativ zilnic sub supravegherea părinților, după ce acesta a fost corect
învățat sub supravegherea unui fizioterapeut;
Lotul 2 : pacienții care au urmat tratament complex: medicament os, igieno –
dietetic șispecific de recuperare medicală o dată la trei luni câte 10 ședințe de 3
ori/săptămână
Lotul 3 : pacenții care au urmat doar tratamentul medicantos

Gragic 5 Repartiția pe loturi

Se poate observa un număr mai crescut de pacenți care au respectat și au
efectuat cu strictețe un tratament complex medicamentos și de recuperare, dar au
existat și pacienți care din varii motive nu au făcut acest lucru.

35
A. Scala evaluării mersului
1. Este o scală complexă de eval uare a mersului si a mișcarilor automate care
se produc în timpul mersului din articulațiile membrelor inferioare și ale
membrelor superioare. Scala de grade de apreciere este 0 -1-2-3 în care
însă 0 este normalitatea și 3 aspectul cel mai grav. (18)
Activități de mers Scala evaluării mersului
1. Inițierea mersului
2. Lungimea mersului
3. Simetria pasului
4. Continuitatea pasului
5. Devierea traseului mersului
6. Trunchiul în mișcare
7. Clătinarea
8. Atacul cu călcâiul
9. Mișcarea coxofemurală în mers
10. Mișcarea genunchiului în mers
11. Extensia cotului în mers
12. Extensia umărului în mers
13. Abducția umărului în mers
14. Sincronizarea atac călcâi -mers
15. Înaintarea capului în mers
16. Menținerea ridicată a umerilor
17. Flectarea trunchiului în mers
Tabel 6 Scala evaluării mersului
B. Bilanțul muscular (testing muscular) reprezintă un sistem de tehnici de
examen manual pentru evaluarea forței fiecărui mușchi sau grup de mușchi. (18)
Acest sistem prezintă2 poziții de bază de la care se realizează aprecierea forței
musculare:
1. Poziții fără gravitație (FG):
– f (forță) 0 = zero (Z)
– f 1 = schițată (S)
– f 2 = mediocră (M)

36
2. Pozișii antigravitaționale (AG):
– f 3 = acceptabilă (A)
– f 4 = bună (B)
– f 5 = normală (N).
Rezistența uzită la testarea forței 4 (R medie) și 5 (R maximă) se aplică pe
zona cea mai distală a segmentului ce efectuază mișcarea de către mâna
fiziokinetoterapeutului.

Hemicorp
drept Forță
musculară
hemicorp
drept
Grupul
muscular Forță
musculară
hemicorp
stâng
Hemicorp
stâng
Membru
superior Musculatura
flexoare
Membru
superior
Musculatura
extensoare
Trunchi Musculatura
paravertebrală
Trunchi
Musculatura
abdominală
Membru
inferior Musculatura
flexoare
Membru
inferior Musculatura
extensoare
Tabel 7 Bilanțul muscular (testing muscular)

37
C. Scală de evaluare a efortului (PROPRIE)
Pentru a testa calitatea vieții am efectuat propria scală de evaluare. Este o
scală de evaluare a efortului p entru câteva activități pe care un copil le poate
efectua. Scala de apreciere este în funcție de timpul la care copilul prezintă semne
de oboseală: < de 3 min= 1 punct, 4 – 9 min.= 2 puncte, peste 10 min.=3 puncte.

Activități zilnice Gradul de evaluare
< 3 min. 4 – 9 min. 10 min.
Urcatul treptelor
Alergatul
Joaca cu mingea
Mersul pe
bicicletă
Umflatul
baloanelor
Gimnastică
ritmică
Tabel 8 Scală de evaluare a efortului (PROPRIE)

D. Examen paraclinic
Pacienții au fost evaluat și paraclinic iar metoda folosită a fost examenul
radiologic. S -a efectuat o radiografie a coloanei vertebrale și a membrelor la
începutul și la finalul studiului.

38
3.1 Tratament igieno -dietetic și de viață
Se impune o viață igienică sub toate raporturile: alimentară și
corporală; stimularea pielii prin bai sărate, fricțiuni cu o soluție stimulantă
(alcool și apă în proporții egale), băi încălzite de apă de mare și iar bă i reci
de mare dacă copilul este mai mare de 3 ani, timp de cateva minute, băi de
aer.
Se administrează untură de pește la copiii sub un an 1 -3 lingurițe; și
între 1 -2 ani cantitatea crește progresiv ajungandu -sepâna la 2 lingurițe mari.
Întrebuințarea preparatelor de calciu: glicerofosfat de calciu (0.1 –
0.5gr/zi); lactatul de calciu(0.5 -1gr/zi). Se mai face tratament cu cortizon, c u
ultraviolete, cura heliomarină , tratament cu administrare orală de vitamina
D2, iar iarna se va administra ș i vitamina D2 injectabilă . (20).

3.2 Tratament de recuperare
 Principii și obiective
– prevenirea și corectarea deformărilor scheletice rahitice și a
hiperparatiroidismului secundar reactiv;
– prevenirea și corectarea hipocalcemiei și a sintomelor legate de acesta
( tetanie – moarte subită );
– asigurarea creșterii și dezvoltării normale
– ameliorarea poziției coloanei vertebrale
– creșterea forței musculare
– reeducare respiratorie
– combaterea redorii articulare;
– asigurarea circulației în zonă;
– formarea reflexului corect de așezare a piciorului pe sol în timpul mersului
și în ortostatism
– tonifierea musculaturii
– aplicarea unor doze de vitamina D care să asigure efectul terapeutic,
evitând apariția efectelor adverse, precum hipercalcemia, hipercalciurie;
– corectare coxa vara, genu valgum/varus
– corectarea scoliozei, toracelui înfundat.
– creșterea mobilității articulare

39
– creșterea coordonării, controlului și echilibrului
– antrenamentul la efort
 Masaj
Masajul trunchiului
Trunchiul fiind un segment afectuat de rahitism, dezvoltande -se la nivelul
acestui segment scolioze, cifoza. Prin masaj am ajutat: organele interne,
musculatura să se relaxeze și să se tonifieze.
Masajul spatelui am inceput de la creasta iliacă în sus și de la osul sacrat la
regiunea cervicală. Bolnavul va fi culcat pe abdomen cu bratele în abducție
orizontala ( fig. 5) .(17)

Fig.5 Masajul spatelui
(colecție personală; cu acordul pacientului)

Am masat muscu latura paravertebrală ( fig 6) : în scoliza musculatura din
partea concavă fiind alungită am relaxato, ca tehnici am folosit: netezirea,
vibrații,ciupituri, framtări ușoare, iar musculatura din partea convexă am tonifiato
folosind următoarele tehnici de ma saj: petrisajul Jaquet&Leroy, masaj trofic
Glerant, tracțiuni, cernutul și rulatul musculaturii.

40

Fig.6 Masajul musculaturii paravertebrale
(colecție personală; cu acordul pacientului)

Masajul cutiei toracice și a organelor toracice:
Pentru a efectua masaj ul cutiei toracice am așezat pacientul în decubit
dorsal cu capul și trunchiul ușor ridicate, iar membrele ușor flectate. În inspir am
pătruns cu ambele mâini sub torace, cu degetele orientate înspre coloana
vertebrală, iar spre sfârșitul insp irului și în pauza postinspiratorie am ridicat ușor
toracele și am aplicat trepidații ușoare. În expir mâinile alunecă încet spre partea
antero -inferioară a coastelor. Spre sfârșitul expirului și în pauza postexpiratorie
am efectuat presiuni ușoare, vibraț ii și trepidații. (17)
Masajul abdomenului: am urmărit întărirea și relaxarea musculaturii, în
acest scop am executat urmatoarele manipulații: la început am făcut netezirea
circulară superficială. Bolnavul așezat culcat pe spate, pe un suport tare, cu
coapsele și genunchi în ușo ară flexie; frământarea am făcuto ușor cu mișcări
transversale; apoi am făcut vibrații ușoare .
Masajul membrelor superioare : este foarte important deoarece ajută
musculatura și articula țiile să se relaxeze. Pentru ca musculatura și articulațiile să
fie mai ușor accesibile masajului, bolnavul va sta pe un tabut.(17)
Se începe cu masajul de introducere, apoi la fiecare mușchi în parte se
procedează după cum urmează:
– Am făcut netezirea cu palma mușchilor supraspinos, subspinos, deltoid,
biceps brahial, triceps brahial, musculatura flexoare și extensoare a
antebratului, musculatura eminenței tenare și hipotenare;

41
– Frământatul se face cu două degete pe musculatura umărului sau rezemând
mâna pe spina scapulei, pe braț se începe cu grupul tricepsului, apoi la
biceps, maseurul ține cu mîna stângă antebrațul pacientului în ușoară
flexie. În regiunea antebrațului se începe cu musculatura flexorilor apoi a
extensorilor;
– Baterea ușoară a musculaturii umarului și brațului;
– Am făcut scuturaturi a articulaților scapulo -humerale, a falangelor;
– Am masat articulația cotului si a falangelor.

Fig.7 Masajul brațului
(colecție personală; cu acordul pacientului)

Fig.8 Masajul antebrațului
( colecție personală; cu acordul pacientului)

42

Fig.9 Masajul articulației policelui
(colecție personală; cu acordul pacientului)
Masajul membrelor inferioare : am masat musculatura flexoare iar apoi
musculatura extensoare, ca tehinici am folosit: netezirea, vibrații, batere,
frământatul.

Fig.10 Masajul coapsei (colecție personală; cu acordul pacientului)

43
 Electroterapie
După relaxarea musculaturii prin masaj pacienții au urmat programul
de electroterapie. Pentru calmarea durerilor cauzate de contracturi musculare am
aplicat curent de joasă intensitate : TENS pe o durată de 10 minute, intensitate
până la furnicătură, electrozii fiind aplicați pe musculatura paravertebrală
(fig. 11) .

Fig. 11 Electroterapie antalgică pe musculatura paraverte brală
(colecție personală; cu acordul pacientului)
Pentru creșterea forței musculare a musculaturii alungite am aplicat
electrostimulare pe o durată de 10 min. Până la contracția mușchiului vizat.
Am folosit ionizarea cu calciu pentru întărirea structu rii osoase. Pentru a
stimula organismul de a produce vitanima D am folosit radiații de ultra violete pe
suprafețe mici, dozare progresivă până la eritem de gradul I.
 Hidroterapie
Pentru relaxare și colaborare cât mai eficientă cu micii pacienți am
efectuat băi cu bule, iar pe musculatura contractată am aplicat comprese calde și
fango.
Pentru o mai bună mobilitate am efectuat băi hidrokinetoterapeutice pe toate
articulațiile corpului, 20 de minute la fiecare ședință, la o temperatură de 36 C.
 Kine toterapie
În progra mul de kinetoterapie am urmarit : corectarea deviațiilor,
creșterea forței musculare, antrenamentul la efort și reeducare respiratorie.
Înainte de a efectua efectua exercițile fizice am aplicat tehinica de relaxare
Jacobson pemtru relaxarea musculaturii. Pacientul a fost așezat în decubit dorsal

44
cu o pernă mică sub cap, cu genunchii flectați, membrele superioare în ușoară
abducție.
2 – 3 minute pacientul a inspirat – expirat profund urând sa -și închipuie că
plutește. Următorul pas a fost antrenamentul care a constat în ridicarea
membrului superior drept în inspir și revenirea la poziția inițială în expir. Apoi
am trecut la membrul superior stâng.
Pentru membrul inferior pacientul desprinde spațiul popliteu de pe suport în
expir și menține 15 – 30 sec. iar în expir membrul inferior „cade” pe pat fără să
ridice talpa.
Trunchiul este ultimul segment la care se lucră, în inspir pacientul desprinde
spatele de pe pat iar în expir pacientul lasă să cadă corpul pe pat.

Fig. 12 Relaxa rea musculaturii
(colecție personală; cu acordul pacientului)
Pentru creșterea forței musculare pacienții au efectuat următoarele exerciții:
– Pacientul în decubit dorsal, am făcut izometrie pe: mușchiul cvatriceps,
musculatura anterioară a gambei și pe musculatura abdominală.
– Pacientul așezat în decubi ventral, am făcut izometrie pe: musculatura
paravertebrală, musculatura vertebrală a coapsei ( ischiogambieri ) și
musculatura posterioară a gambei ( triceps sural ).
– Pacienții în poziția șezând cu membrel e superioare sprijinite pe un suport,
cotul în flexie am făcut izometrie pe musculatura flexoare și extensoare a
antebratului.

45
După exercițiile de creștere și tonifiere a musculaturii membrelor am treut
la exerciții pentru creșterea flexibilității coloa nei vertebrale, folosind metoda
Klapp:
– Pentru tomifierea musculaturii și flexibității coloanei cervicale am folosit
poziția coborâtă cu brațele înainte.
– Pentru tonifierea musculaturii și flexibilitatea coloanei dorsale am folosit
poziția orizontală cu mâin ile la ceafă
– Pentru tonifierea musculaturii și flexibilitatea coloanei lombare am folosit
poziția coborâtă cu brațele înainte.

Fig. 13 Exerciții de tonifiere a musculaturii paravertebrale
(colecție personală; cu acordul pacientului)

Pentru a crește for ța membrelor superioare s -a efectuat exerciții la spalier :

Fig 14 Exerciții la spalier
(colecție personală; cu acordul pacientului)

46
Pentru pacienții cu vârste peste 6 ani am aplicat metoda Schoroth pentru a
scădea gradul unghiului de scolioză și pentru creșterea mobilității:

Fig. 15 Metoda Schoroth
(colecție personală; cu acordul pacientului)
În vederea antrenamentului la efort pacientul a efectuat pauze între
exercițiile fizice.
Pentru rezultate mai bune pacienților le -am recomandat un set de exerciții
pe care să le execute acasă de 2 ori pe zi:
o Creșterea forței musculare paravertebrale și abdominale

Fig. 16 Exerciții de creștere a forței musculare paravertebrale
(colecție personală; cu acordul pacientului)

47

Fig. 17 Exerciții de creștere a forței musculare abdominale
(colecție personală; cu acordul pacientului)

48
4. Rezultate și discuții
Rezultatele obținute prin aplicarea terapiei pe loturi sunt complexe și
cuprinzătoare, iar metodele de evaluare folosite aplicate repetativ, mi -a permis să
elaborez concluzii pertinente în ceea ce privește tratamentul de recuperare a
copiilor cu sechiele de rahitism și creșterea calității vieții a acestor pacienți.
Metodele de evaluare mi -au permis să evaluez eficiența tratamentului
adoptat, rezultatele obținute la acele 4 determinări / pacient au făcut obiectivul
studiului meu fiind relevante cu semnificație statistică. Pacienților care au
participat la studiu au fost în număr de 27, fiind repartizați în cadrul celor 3 loturi.
Parametrii evaluați care au făcut obiectivul analizei statistice au fost : scala
evaluarii mersului, testing muscular, scala evaluării la efort și examen paraclinic.
În tabelele și graficele următoare sunt prezentate datele obținute la cele 4
evaluări, la toți cei 27 de pacienți, oeferindune o perspectivă în ceea ce privește
rezultatele obținute în decursul unui an de studiu.

49
Evaluarea scorului mediu la evaluarea funcțională folosind scala de
evaluare a mersului.
Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4
Lot 1 17 10 8 4
Lot 2 16 12 10 9
Lot 3 18 16 14 13
Tabel 9 Rezultate a evaluarii sclalei de mers

Legendă scorului :
< 15 puncte – deficit funțional ușor
15– 35 puncte – deficit funțional mediu
> 35 puncte – deficit funțional sever
02468101214161820
Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4Lot 1
Lot 2
Lot 3

Grafic 6 Reparțiția scorului de evaluare a scalei de mers

Evaluare testului de mers a evidențiat o evoluție net superioară la pacienții
care au respectat programul de recuperare zilnic. La prima evaluare a pacienților
am constat o mică diferență de punctaj urmând ca la următoarele evaluăti scorul
să se diferențieze în funcție de loturi. Astfel lotul 1 a avut o evoluție foarte bu nă
de la prima evaluare. Lotul 2 și lotul 3 au avut o evoluție bună dar nu suficientă.

50
Evaluarea scorului mediu la evaluarea manulă folosind bilanțul muscular
(testing muscular) .
Testing muscular a membrelor superioare a musculaturii flexoare a avut
următoarele rezultate:

Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4
Lot 1 f 3 f 3 + f 4 f 5
Lot 2 f 3 – f 3 f 4 – f 4 +
Lot 3 f 3 f 3 + f 3 + f 4 –
Tabel 10 Bilanțul muscular a membrului superior la musculatura flexoare.

0123456
Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4Lot 1
Lot 2
Lot 3

Grafic 7 Bilanțul muscular a membrului superior la musculatura flexoare

Testingul muscular m -a ajutat să evaluez forța pacienților la fiecare
evaluare periodică. Astfel Lotul 1 a avut o creștere semnificativă a forței
musculare flrxoare amembrelor superioare ajungând la o forță normală. Lorul 2 și
lotul 1 au avut o creștere b ună a forței musculare.

51
Testing muscular a membrelor superioare a musculaturii extensoare a avut
următoarele rezultate:

Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4
Lot 1 f 3+ f 3 + f 4 f 5 –
Lot 2 f 3 – f 3 f 4 – f 4
Lot 3 f 3 – f 3 + f 3 + f 4
Tabel 11 Bilanțul muscular a membrului superior la musculatura extensoare.

0123456
Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4Lot 1
Lot 2
Lot 3
Grafic 8 Evaluarea b ilanțul ui muscular a membrului superior la musculatura
extensoare.

Se observă evoluția slabă a pacienților din lotul 3 în comp arație cu pacienții
din lotul 1 care au avut o evoluție superioară. Pacienții din cele 3 loturi au început
tratamentul cu o forșă musculară aproape egală dar diferențindu -se pe parcusul
anului ajungând la ultima evaluare la o forță aproape normală.

52
Testing muscular a trunchiului pe musculatura flexoare a avut următoarele
rezultate:

Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4
Lot 1 f 3 f 3 f 4 f 5 –
Lot 2 f 3 – f 3 f 3 f 4 –
Lot 3 f 3- f 3 – f 3 – f 3 +
Tabel 12 Evaluarea b ilanțul ui muscular a trunchiului pe musculatura flexoare

0123456
Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4Lot 1
Lot 2
Lot 3

Grafic 9 Evaluarea b ilanțul ui muscular a trunchiului pe musculatura flexoare

Se poate observa o evoluție slabă a lotului 3 care nu a efectuat tratament de
evaluare în comparație cu lotul 1 și 2 care a avut o evoluție net superioară.

53
Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4
Lot 1 f 3- f 3 f 4 f 5
Lot 2 f 3 f 3 f 3 f 4 –
Lot 3 f 3- f 3 f 3 f 3+
Tabel 13 Bilanțul muscular a trunchiului pe musculatura extensoare

0123456
Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4Lot 1
Lot 2
Lot 3
Grafic 10 Evaluarea b ilanțul ui muscular a trunchiului pe musculatura extensoare

Forța musculară a truchiului pe musculatura extensoare a avut o evoluție
foarte bună la lotul 1 și lotul 2 evidețindu -se o crește re semnificativă în
comparație cu lotul 3 care a avut o evoluție mică în decursul anului.

54
Evaluarea bilanțului muscular la membru inferior a musculaturii flexoare și
extensoare

Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4
Lot 1 f 3 – f 3 f 4 – f 4 +
Lot 2 f 3 f 3 f 3 + f 4
Lot 3 f 3 – f 3 f 3 f 4-
Tabel 14 Evaluarea bilanțului muscular la membru inferior a musculaturii
flexoare

012345
Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4Lot 1
Lot 2
Lot 3
Grafic 11 Evaluarea bilanțului muscular la membru inferior a musculaturii
flexoare și flexoare

Evoluția testingului m uscular la pacienții din lotul 1 a fost foate bună,
constatând o forță foarte normală la ultima evaluare în comparaț ie cu evaluarea I
în comparație cu lotul 2 și 3.

55
Evaluarea scorului mediu la evaluarea funcțională folosind propria scală de
evaluare a efortului.
Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4
Lot 1 10 14 19 25
Lot 2 12 13 16 20
Lot 3 9 11 15 19
Tabel 15 Evaluarea scalei de efort
Legendă scorului :
< 10 puncte – deficit funțional ușor
10– 20 puncte – deficit funțional mediu
> 20 puncte – deficit funțional sever
Evaluarea rezistenței la efort s -a putut constata un scor foarte crescut la
ultima evaluare a pacienților din lotul I.
051015202530
Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4Lot 1
Lot 2
Lot 3

Grafic 12 Reparțiția scorului de evaluare a sclalei de rezistență la efort

Evaluare sclalei de reyistență la efort a evidențiat o evoluție net superioară
la pacienții care au respectat programul de recuperare zilnic. La prima evaluare a
pacienților am constat o mică diferenț ă de punctaj urmând ca la următoarele
evaluăti scorul să se diferențieze în funcție de loturi. Astfel lotul 1 a avut o
evoluție foarte bună de la prima evaluare. Lotul 2 și lotul 3 au avut o evoluție
bună dar nu suficientă.

56
La evaluarea radiografiilor os oase am constatat o diminuare a unghiului
Cobb și a cifozei.

Fig. 18 Rx coloană vertebrală înainte de tratament și după tratament
(Colecția Spitalului de pediatrie Louis Țurcanu).

57
5. Concluzii
– Studiul retrospectiv realizat pe o perioadă de un an în cadrul spitalului de
copii Louis Țurcan și clinica de recuperare Cardinal Med, am evidențiat
un număr crescut de copii cu sechele de rahitism;
– După o evaluare din punct de vedere al vârstei sexului și mediului de
proveniență am putut constata d iferențele de incidență a afecțiunii;
– Sistemul de evaluare periodic m -a ajutat la aprecierea obiectivă a statusului
clinic, paraclinic și funcțional a activității sechelelor de rahitism;
– Este foarte important diagnosticarea precoce a copiilor cu rahitism p entru
prevenirea instalării sechelelor;
– În momentul constatării prezenței sechelelor este necesar instituirea precoce
a unui trataament complex medicamentos și de recuperare specific
sechelelor;
– Pacienții din lotul I care au respectat programul de recuper are recomandat
au avut o evoluție net superioară pe parcursul unui an în comparație cu
pacienții din lotul II și III la care s -a putut evidenția o evoluție slabă;
– În ceea ce privește calitatea vieții, am putut evindenția prin scala funcțională
de efort o c reștere a rezistenței la efort după tratamentul de recuperare;
– Rahitismul fiind o boală care afectează ambele sexe în același măsură. În
studiul pe care l -am efectuat am avut un număr mai mare de persoane de
sex masculin, dar acest lucru nefind o cauză a b olii;
– S-a observat o ușoară creștere în mediul rural a copiilor cu sechele de
rahitism în comparație cu mediul urban. O cauza a diferenței dintre cele
doua medii find indulgența părintelui care nu administrează tratamentul
profilaxiei cu vitamina D ;
– Prin acest studiu am putut evidenția importanța tratamentului de recuperare
la copii cu sechele de rahitism pentru prevenirea unui deficit sever și
pentru creșterea calității vieții copilului și viitorului adult.

58
Bibliografie
1. http://www.medikal.ro/articole -medicale -rahitismul -carential -cauze -principale –
si-tratament.html
2. http://www.descopera.ro/stiinta/9765675 -bolile -trecutului -lovesc -din-nou
3.Cucuruz M. , Pediatrie -curs pentru studenți, editura MIRTON, pag. 306 -307.
4.Dr. Jianu M. , Prof. Dr. Zamfir T. , Ortopedie și traumatologie pediatrică,
editura TR ADIȚIE, pag. 145 -146, pag 152 rândul 5 -20, pag 153 randul 29 -35.
5.http://www.boli -medicina.com/aparatul -respirator/EXAMENUL –
RADIOLOGIC -BM-COM.php
6. http://fiziologie.umft.ro/ro/CV4.PDF
7. http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar -medical/genu -varum_3589
8. http://www.orto -clinic.ro/prezentare -de-caz-pg.php
9. http://www.copilul.ro/dictionar -medical/Coxa -vara-a-adolescentului -6544.html
10.http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiunile -gleznei -si-piciorului/platfusul -la-
copii_7663
11.Jianu M.- Scolioza Pediatrică, Pro Editură și Tipografie, București 2010
12. Protocolul clinic național „Rahitismul la copii”, Chișinău 2010, pag. 6
13. Gogulescu A. , Kinesiologie funcțională, editura EUROBIT, pag.179
14. Protocoale pentru profilaxia anemiei și rahitismului la copil, Institutul pentru
Ocrotirea Mamei si Copilui „Prof. Dr Alfre d Rusescu”,editura OSCAR PRINT
15. http://www.scribd.com/doc/90739106/35/Tratament -ortopedic
16. Ieroslav Kiss -Fizio -kinetoterapia și Recuperarea Medicală în
Afecțiunile Aparatului Locomotor
17. Prof. Dr. Nemeș D., Asis. Univ. Dr. Amăricăi E.-Terapie
Manuală -format electronic, autor:
18. Tudor Sbenghe -Kinetologie profilactica , terapeutică și de recuperare,
Editura MEDICALĂ
19. Prof. Univ. Dr. Dragoi M. , Hidrotermoterapie și balneoclimatologie format
electronic
20. prof. Univ. Dr. Nemeș D. , asis. Univ. Dr. Catan L. -Recuperarea în pediatrie,
format electronic
21. Prof. Univ. Dr.Dragoi M. : Curs de electroterapie și fototerapi e,editura LITO –
UMFT