Asist. univ. dr. Camelia LAZĂR [303461]

Universitatea de Medicină și Farmacie

„Iuliu Hațieganu”

Cluj-[anonimizat]:

Asist. univ. dr. Camelia LAZĂR

Absolvent: [anonimizat]

2017

[anonimizat]. Este formată din 3 elemente: 2 lobi, [anonimizat]-un istm. [anonimizat]. (1)

[anonimizat] a tiroxinei, sub influența hormonului stimulant al tiroidei. Sinteza acestor hormoni se realizează printr-o serie de reacții de oxidare și conjugare a iodului cu tireoglobulina. Aceste reacții sunt localizate la nivelul citoplasmei celulelor tiroidiene și la nivelul coloidului. Tiroxina și triiodotironina au rol în reglarea metabolismelor, a proceselor de creștere și diferențiere celulară. (2)

Histologic, tiroida este formată din foliculi sferici delimitați de un singur rând de celule cu polul apical orientat spre o colecție centrală numită coloid. Grupuri de câte 20-40 de foliculi constituie un lobul tiroidian care este delimitat de o lama fină de țesut conjunctiv. [anonimizat] o colorație mai intensăla nivelul foliculilor mai puțin activi. În situații de activitate intensă se pot decela particule bazofile fără o semnificație cunoscută. Celulele foliculare au citoplasma eozinofilică și nuclei ușor ovalari. Forma celulelor variază în funcție de nivelul de activitate între forma cuboidală și columnară. Imunohistochimic, celulele foliculare sunt pozitive pentru tireoglobulină și citokeratine cu greutate moleculară mică. S-a mai observat și expresia vimentinei, a unor factorilor de transcripție tiroidieni 1 și 2 (TTF), a tireoperoxidazei, a receptorilor de tirotropină și a receptorilor de factor de creștere epidermal. O altă componentă a foliculului tiroidian este reprezentată de celulele C, parafoliculare care sunt înglobate în structura foliculului de lamina bazală a acestuia. [anonimizat] 0,1% din masa celulară tiroidiana. [anonimizat], pentru a le putea diferenția cu certitudine de celulele foliculare se apelează la imunohistochimie pentru evidențierea calcitoninei. (3)

Carcinomul papilar tiroidian

Definiție

Carcinomul papilar tiroidian este o [anonimizat]. [anonimizat], nu reprezintă un criteriu diagnostic necesar. (2)

Epidemiologie

Carcinoamele tiroidiene reprezintă 1.5% din cancerele adulților și 3% [anonimizat] o rată în creștere în ultimii ani. Societatea Americană a Cancerului (American Cancer Society) aproximează o incidență de 62450 de cazuri noi pe an în Statele Unite ale Americii.

Carcinomul papilar tiroidian constituie 74-80% dintre carcinoamele tiroidiene. [anonimizat] 3:1 cu bărbații dar incidența crește în mod egal la ambele sexe. Această creștere a numărului de cazuri poate fi atribuită procedeelor diagnostice îmbunătățite care permit evidențierea tumorilor asimptomatice dar și a diferențierii mai exacte a tipurilor de carcinoame tiroidiene, în special a variantei foliculare a carcinomului papilar tiroidian. Totodată, reclasificarea variantei încapsulate foliculare a carcinomului papilar tiroidian ca neoplasm tiroidian folicular noninvaziv cu caractere nucleare papilare (NIFTP) va duce la o reducere a incidenței carcinomului papilar tiroidian, supradiagnosticat în trecut. (4,5)

Etiologie

Factorii etiologici nu sunt bine stabiliți dar au fost studiate diverse mecanisme în geneza acestui tip de carcinom.

Introducerea iodului în dieta populațiilor din zonele cu gușă endemică a fost asociată cu creșterea incidenței variantei papilare a carcinomului tiroidian.

Incidența crescută a carcinomului papilar tiroidian a putut fi observată și ca urmare a accidentului nuclear de la Cernobîl în zonele de expunere puternică la radiații din Ucraina și Belarus. Cele mai multe tumori prezintă semne histologice de agresivitate crescută cum ar fi extensia extracapsulară și invazie vasculară.

Există studii care arată o asociere între boala Graves și carcinomul papilar și între tiroiditele cronice și acesta dar sunt contestate de alți autori. Multe studii nu prezintă dovada serologică de preexistență a unei tiroidite cronice la pacienții cu carcinom papilar.

Datorită incindenței mai crescute la femei decât la bărbați, s-au efectuat studii pe influența factorilor hormonali în dezvoltarea acestui tip de cancer. S-a observat că estradiolul crește rata de proliferare celulară prin stimularea căilor antiapoptotice din celula tumorală tiroidiană.

Cancerul papilar tiroidian a fost descris cu o incidență mai mare la pacienții cu polipomatoză adenomatoasă familială. În patogeneza acestei boli este implicată gena polipozei adenomatoase colonice (APC) și activarea genei RET/PTC1, sugerând o asociere între aceste gene. (6)

Aspect clinic

Manifestările clinice sunt dependente de raporturile glandei tiroide și se datorează compresiunii exercitate de masa tumorală pe organe adiacente și pe elementele vasculonervoase din vecinătatea acesteia. Ele sunt nespecifice și pot sa apară în multiple patologii tiroidiene care asociază creșteri în volum sau/și prezența nodulilor.

În cele mai multe cazuri pacienții nu prezintă simptomatologie sau se poate constata un nodul nedureros la nivel tiroidian. Prin compresiune pe structurile adiacente, pacientul se poate prezenta cu disfonie, stridor, paralizie de corzi vocale, disfagie, obstrucții la nivelul tractului digestiv sau compresiune traheală. Unele cazuri se prezintă inițial cu adenopatii cervicale.

Antecedentele heredo-colaterale pot orienta diagnosticul clinic spre cel de nodul malign în cazul existenței în familie a altor cazuri ca cancer tiroidian. Din antecedentele personale patologice au importanță iradierile zonelor capului și gâtului.

La ultrasonografie se poate evidenția un nodul hipoecogen sau izoecogen, slab delimitat care poate prezenta modificări chistice, calcifieri punctiforme și flux sangvin central accentuat. În evaluarea diagnostică, aceste modificări nu sunt specifice dar indică posibilitatea variantei papilare de carcinom tiroidian.

Scintigrafic, nodulii se pot prezenta sub formă de noduli reci dar au fost descrise cazuri în care carcinomul este hiperfuncțional și dă aspectul de nodul cald.

Carcinomul papilar tiroidian se poate prezenta inițial ca o boală multifocală datorată diseminării intraglandulare pe cale limfatică. Marginea tumorală este inflitrativă și poate produce invazie extratiroidiană prin capsula tumorală în țesutul adipos adiacent sau în musculatura scheletică. În stadii avansate, tumora poate invada nervul laringeu recurent și traheea constituind un factor prognostic important. (Figura 1)

Figura 1. Carcinom papilar tiroidian, invazie în țesutul peritiroidian (colorație hematoxilină-eozină)

Metastazarea se realizează pe cale limfatică și doar în aproximativ 7% din cazuri hematogen. La momentul diagnosticului se pot găsi metastaze în ganglionii locoregionali (30-50%) și metastaze la distanță (2-5%), la nivel de plămân, oase și mai rar mediastin și sistem nervos central. Tumorile metastatice au caracter papilar indiferent de tumora de origine și pot prezenta modificări chistice. (7)

Macroscopie

Carcinomul papilar tiroidian se prezintă ca un nodul slab delimitat, cu margini neregulate, neîncapsulat. Forma foliculară a carcinomului poate fi bine delimitată și încapsulată. Dimensiunea tumorii variază între 1 și 3 cm, are o culoare alb-sidefie datorită fibrozei dar poate fi maro, textură granulară și poate fi solidă sau, în cazul prezenței chisturilor, friabilă. Necrozele și hemoragiile intratumorale sunt rare dar pot apărea calcifieri precum și zone de fibroză. (6)

Microscopie

Tumora are aspect papilar predominant dar 1/3 din tumoră are aspect folicular și pot apărea și aspecte de tumoră solidă sau trabeculară. Papilele sunt proiecții digitiforme, neregulate, ramificate cu un centru constituit din țesut fibros și capilare sanguine, tapetate de unul sau mai multe straturi de celule tumorale (Figura 2). Ocazional se poate observa un inflitrat limfocitar în stroma tumorală cu extindere în interiorul papilelor.

Figura 2. Carcinom papilar tiroidian, cu prezența de papile cu ax conjunctivo-vascular (colorație hematoxilină-eozină)

Celulele tumorale sunt mărite în volum și prezintă o citoplasmă abundentă, slab eozinofilică. Nucleii prezintă modificări tipice, folosite in diferențierea acestui tip de carcinom: au dimensiuni de 2-3 ori mai mari decât ai celulelor non-neoplazice și se suprapun la nivelul foliculilor sau papilelor. Cromatina este dispersată spre periferie, nucleul adoptând un aspect de nucleu gol, optic vid, care poartă numele de ”Orphan Annie Eye”, aspect care se poate observa la fixarea țesutului cu formaldehidă. Conturul nuclear poate fi neregulat cu formă de semilună, triunghiular sau angulat sau poate prezenta incizuri și cute în preparatul neînghețat; aceste neregularități se pot observa sub forma unor șanțuri nucleare care dau aspectul de ”boabe de cafea” sau de ”popcorn”. (Figura 3)

Figura 3. Carcinom papilar tiroidian, cu papile tapetate de celule epiteliale cu nuclei de talie mare, contur neregulat și marginația cromatinei (colorație hematoxilină-eozină)

Ca o consecință a neregularităților membranare pot apărea invaginări ale acesteia formând pseudoincluzii care se diferențiază de restul nucleului prin colorația asemănătoare citoplasmei și o demarcație realizată de membrana nucleara invaginată. Ele sunt prezente în proporție de 50% din cazurile de carcinom papilar tiroidian.

Mitozele sunt foarte rar întâlnite în carcinomul papilar tiroidian uzual.

Tumora mai poate prezenta corpi psamomatoși, calcificări de formă sferică cu depuneri concentrice, lamelate de calciu situate în stroma tumorală sau în vase limfatice, nu și la nivel de foliculi tumorali. Acești corpi iau naștere ca urmare a necrozei datorate microtrombozelor de la nivelul vârfului foliculilor. Ei sunt prezenți în număr mai mare în tumorile care prezintă rearanjamente la nivelul genei RET/PTC. (3) (Figura 4)

Figura 4. Carcinom papilar tiroidian cu prezența corpi psamomatoși (colorație hematoxilină-eozină)

Gradarea carcinomului papilar tiroidian nu are o valoare deosebită, majoritatea tumorilor fiind bine diferențiate. Unii autori au tentat o gradare în funcție de anumite caractere histologice (atipii nucleare, necroză tumorală, invazie vasculară), însă nu s-a putut evidenția o legatură între gradare și prognostic. (8)

Citologic, diagnosticul se realizează pe baza caracterelor nucleare. În aspirat se pot identifica corpi psamomatoși și histiocite gigante multinucleate. Celulele tumorale sunt situate în foliculi sau papile și prezintă nuclei măriți, pierderea organizării celulare și aglomerare. Nucleii celulelor neoplazice sunt ovali cu cromatina împrăștiată cu aspect de ”pulbere” și nucleolii mici, excentrici. Semnele distinctive al carcinomului sunt reprezentate de neregularități ale membranei nucleare, șanțuri nucleare și pseudoincluzii intranucleare. Prezența șanturilor nucleare la peste 20% din celulele neoplazice este sugestivă pentru carcinomul papilar tiroidian. În cazul variantelor de carcinom papilar tiroidian, lipsa modificarilor nucleare poate face dificil diagnosticul citologic. (9)

Pseudoincluzii intranucleare

Pseudoincluziile intranucleare sunt formate prin invaginarea citoplasmei în interiorul nucleului și pot fi întâlnite atât în carcinoamele papilare tiroidiene cât și în neoplaziile altor organe. (10,11)

Pseudoincluziile apar ca o structură variabilă la nivel intranuclear, asemănătoare cu incluziile vera. Sunt descrise ca structuri rotunde sau ovale, palide, în interiorul nucleului. În colorație May-Grunwald-Giemsa apar roz-violacee datorită membranei nucleare iar in colorația Papanicolaou iau o culoare gri-verzuie cu aspect de sticlă mată. (10,12)

Alternativ microscopiei optice pot fi folosite diverse tehnici pentru identificarea si descrierea pseudoincluziilor. În microscopie electronică se pot observa organitele din pseudoincluzie demonstrând originea citoplasmatică. Imunohistochimic, pseudoincluziile sunt pozitive pentru substanțele secretate de celula din care fac parte: prolactină în adenomul hipofizar, vimentină în meningiom, etc. (11)

Patogeneza acestor pseudoincluzii nu este identificată dar există formulate teorii legate de aceasta. Leduc si Wilson consideră că se formează pentru a păstra normal raportul dintre suprafața nucleara și volumul nuclear, Sobel spune că pseudoincluziile se formează prin expansiunea citoplasmatică care pătrunde în nucleu. Deseori invaginațiile adânci ale membranei nucleare și mai apoi incicizurile nucleare sunt asociate cu prezența pseudoincluziilor și probabil preced formarea acestora. Aceste modificări nucleare au fost observate în carcinoamele papilare tiroidiene.(Figura 5) (11,13,14)

Figura 5. Carcinom papilar tiroidian, caractere nucleare marcate prin săgeți (colorație hematoxilină-eozină)

Variante

Microcarcinomul papilar

Este definit ca o tumoră cu dimensiuni de sub 1 cm și este descoperită întâmplator la autopsii sau tiroidectomii pentru alte patologii. Este neîncapsulată, sclerotică, de culoare albă cu localizare subcapsulară. Poate avea structură foliculară în întregime sau poate prezenta arii cu structură papilară. (Figura 6)

Figura 6. Microcarcinom papilar tiroidian (colorație hematoxilină-eozină)

Varianta foliculară

Apare sub formă de tumoră care pare încapsulată cu aspect predominant folicular. Prezintă în schimb atipii nucleare specifice tipului papilar – nuclei clari și corpi psamomatoși. Imunohistochimic se poate evidenția prezența citokeratinei cu greutate moleculară mică. (Figura 7)

Figura 7. Carcinom papilar tiroidian, varianta foliculară (colorație hematoxilină-eozină)

Există două forme de variantă foliculară, încapsulată și difuză. În forma difuză, glanda tiroidă este înlocuită de masa tumorală. Forma încapsulată este caracterizată prin prezența capsulei și are un prognostic foarte bun dar diagnosticul este dificil deoarece modificările nucleare au caracter multifocal, nu difuz.

Începând cu anul 2016 se propune reclasificarea variantei încapsulate, datorită caracterului noninvaziv și a prognosticului foarte bun, în neoplasm tiroidian folicular noninvaziv cu caractere nucleare papilare (NIFTP). (Figura 8) (3,5)

Figura 8. NIFTP, cu arhitectură foliculară, capsulă fibroasă intactă (A) și caractere nucleare similare celor din carcinomul papilar (B) (colorație hematoxilină-eozină)

Varianta cu celule înalte

Tumorile sunt de dimensiuni mari (>6 cm), se extind extratiroidian și realizează mai des invazia vasculară. Celulele sunt de trei ori mai înalte decât lățimea lor și prezintă citoplasmă eozinofilică. Au un aspect predominant papilar cu infiltrat limfocitar și prezintă o activitate mitotică mai intensă decât în varianta clasică. (Figura 9)

Figura 9. Carcinom papilar tiroidian, varianta cu celule înalte (colorație hematoxilină-eozină)

Varianta cu celule columnare

Este o variantă rară de carcinom papilar tiroidian cu un prognostic rezervat. Nucleii nu prezintă de obicei caracteristicile tipice pentru carcinomul papilar fiind hipercromi, cu cromatina punctată și observându-se stratificare nucleară.

Varianta Whartin-like

La microscopia optică au aspectul de tumoră Whartin. Au arhitectură papilară cu posibila prezență a degenerării chistice. Celulele au citoplasma puternic eozinofilă și centrul papilei prezintă infiltrat limfocitar abundent.

Varianta cu stromă asemănătoare fasceitei

Celulele se aranjează sub formă de cordoane, tubuli sau papile și prezintă caracteristicile nucleare ale carcinoamelor papilare. La microscopie optică au aspect asemănător fibroadenoamelor mamare. În colorație imunohistochimică componenta stromală demonstrează diferențiere miofibroblastică, celulele fiind negative pentru citokeratină și pozitive pentru vimentină, desmină și actina mușchiului neted. Acest imunoprofil este util în diagnosticul diferențial al acestei variante de tumoră cu transformarea anaplazică a unui carcinom folicular, situație în care celulele fuziforme își păstrează pozitivitatea pentru citokeratină.

Varianta cu scleroză difuză

Se prezintă cu mărirea în dimensiuni a lobului tiroidian fără a se descoperi o masă tumorală la examenul obiectiv. Microscopic se poate observa interesarea difuză a glandei, fibroză densă, infiltrat limfocitar, numeroși corpi psamomatoși și metaplazie scuamoasă. Această variantă are rate mai mari de metastazare, determinările secundare fiind depistate la 80% din cazuri la nivelul nodulilor limfatici cervicali și 15% la nivel pulmonar.

Varianta solidă

Prezintă la microscopie un aspect solid, trabecular sau insular cu celule care se suprapun și între care se află o stromă cu diferite grade de fibroză. (Figura 10) Nucleii prezintă caracterele specifice carcinoamelor papilare și la nivel tumoral se pot observa corpi psamomatoși. Metastazele pulmonare sunt prezente în proporție de 15%.

Figura 10. Carcinom papilar tiroidian, varianta solidă, cu formare de trabecule (colorație hematoxilină-eozină)

Alte variante

Sunt descrise în literatură și alte variante, rare, de carcinom papilar tiroidian dar care nu au asociate date prognostice. Ele includ varianta cu celule clare, cu celule Hürthle, cu celule fuziforme, cu celule în cui de tapițer, carcinomul papilar cu stromă lipomatoasă, varianta mixoidă și varianta cribriformă-morulară. (2,3,15)

Patologie moleculară

La nivel molecular, în cancerul papilar tiroidian au fost evidențiate modificări ale unor gene cu rol în reglarea proliferării, diferențierii și a duratei de viață a celulelor.

Gena BRAF codifică o serin-treonin kinază cu rol în activarea MEK, element din cascada de activare a MAPK și ERK. Modificarea genei BRAF are loc prin substituția valinei cu glutamatul în poziția 600 – BRAF(V600E). Această mutație se poate evidenția în 35-70% din carcinoamele papilare tiroidiene. S-a putut observa o asociere directă între mutația genei BRAF și invazie tumorală, metastazare, recidivă si rezistența la terapia cu iod radioactiv.

Protooncogena RET codifică un receptor tirozin-kinazic de membrană care activează proteina RAS cu rol în reglarea BRAF. Mutațiile genei RET se realizează prin fuziunea domeniului tirozin-kinazic de pe gena RET cu alte gene. S-au descoperit 11 rearanjamente dintre care cele mai des întâlnite sunt RET/PTC1 (fuziunea dintre RET și H4) și RET/PTC3 (fuziunea dintre RET si ELE1). Prevalența acestor mutații este de 11-43%.

Gena RAS codifica o proteina G cu rol în controlul activării MAPK. Este afectată de mutații punctiforme care o activează și o blochează în această stare cauzând instabilitate la nivelul întregului genom. Prevalența în carcinomul papilar tiroidian este de 10%. (16,17)

MAPK – proteinkinaza activată de mitogeni – este o proteină cu rol în diferențierea, proliferarea și supraviețuirea celulară dar și în geneza tumorală. Activarea acestei proteine duce la hipometilări și hipermetilări la nivel de genom precum și la creșterea expresiei unor proteine oncogene precum chemokine, factor nuclear κB, factorul de creștere endotelial A, factorul de creștere endotelial derivat din glandele endocrine, factorul inductibil prin hipoxie, urokinaza, receptorul pentru urokinaza și factorul de transformare a creșterii TGFβ1. Aceste oncoproteine promovează creșterea tumorală, proliferarea celulară, angiogeneza tumorală și procesul de metastazare.

Factorul nuclear κB reglează răspunsul inflamator în carcinogeneză. Acest factor este reglat prin proteinele MPAK, RET/PTC, RAS, BRAF(V600E).(18)

Factorul inductibil prin hipoxie (HIF-1α) formează împreună cu HIF-1β un factor de transcripție care activează genele reglatoare ale angiogenezei tumorale prin secreția de factor de creștere endotelial.

MicroARN-urile sunt reprezentate de fragmente de 21-25 de nucleotide care pot determina inhibiția expresiei unor gene. În mutații ale acestora se produc expresii aberante ale unor gene care determină inițierea și progresia tumorală. S-au identificat 3 tipuri de microARN cu rol în carcinogeneza carcinomului papilar tiroidian: miR-222, miR-221 și miR-146b. Se presupune că Mir-146b acționează la nivelul TGFβ și a fost asociat cu rezistență la tratament și rată de supraviețuire mai mică. Mir-221 a putut fi evidențiat și în țesutul tiroidian netumoral la pacienți cu carcinom papilar tiroidian, această creștere fiind considerată un eveniment precursor carcinogenezei. (19–21)

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al carcinomului papilar se realizează în funcție de arhitectura acestuia și aspectul nucleilor.

Aspectul papilar se mai poate întâlni în adenoamele foliculare și hiperplazii nonneoplazice, cazuri în care acestea nu prezintă ramificații ale papilelor, axul lor nu prezintă țesut fibrovascular și papila este tapetată de celule epiteliale cu nuclei localizați bazal, mici, rotunzi cu contur neted. Această arhitectură se mai găsește rar în metastazele carcinoamelor de tip papilar de origine renală, pulmonară sau mamară, dar ele nu conțin coloid și corpi psamomatoși. Pentru diagnosticul diferențial se mai pot folosi colorații imunohistochimice, în special pentru tireoglobulină și TTF-1.

Varianta foliculară trebuie să fie diferențiată de adenomul folicular sau nodulul hiperplazic. Diagnosticul se face pe baza caracterelor nucleare în cazul în care acestea sunt bine conturate. Imunohistochimic se poate sugera diagnosticul de malignitate prin pozitivizarea galectinei-3, HBME-1 și CITED-1, dar diferențierea dintre carcinomul papilar și cel folicular în absența caracterelor nucleare tipice se poate face genetic prin evidențierea mutațiilor BRAF și RET/PTC, diagnostice pentru carcinomul papilar.

Tumorile solide, trabeculare sau cu structură insulară de tipul carcinoamelor tiroidiene slab diferențiate se pot diferenția de carcinomul papilar prin aspectul nuclear și lipsa necrozei și a activității mitotice crescute în cazul celui papilar. Carcinomul medular trebuie luat în considerare când sunt prezente celule clare, diagnosticul de carcinom papilar fiind făcut pe bază de colorații imunohistochimice pentru calcitonină și tireoglobulină.

În cazul maselor tumorale cu fibroză extinsă cum ar fi carcinomul anaplazic cu celule fusiforme diferențierea se face pe baza atipiilor nucleare, necrozei și activtății mitotice mai reduse din carcinomul papilar.

Tiroidita limfocitară prezintă la rândul ei modificări reactive nucleare asemănătoare cu cele din carcinomul papilar, însă nucleii sunt rotunzi, fără incluzii, pe fondul unui infiltrat limfoplasmocitar bogat, fără fibroză.(3,9,15)

Prognostic

Carcinomul papilar tiroidian are un prognostic bun, doar 15-25% din pacienți prezintă recidive, iar doar 5% evoluează spre exitus. Decesele au loc între 5 și 10 ani de la diagnostic. Vârsta și invazia extratiroidiană precum și gradul de diferențiere reprezintă factori de prognostic independenți. Prezența metastazelor cervicale la momentul diagnosticului nu influențează mortalitatea dar constituie un factor orientativ în evoluția bolii.

Stadializarea TNM a carcinomului papilar tiroidian se realizează in funcție de vârsta pacientului la momentul diagnosticului astfel încât la sub 45 de ani în absența metastazelor este stadiul I iar în prezența lor, stadiul II. (22)

Ca definiție, TNM-ul este reprezentat conform tabelului 1.

Tabel 1. Clasificarea TNM a carcinomului papilar tiroidian

Stadializarea în funcție de scorul TNM se realizează la pacienții cu vârsta peste 45 de ani conform tabelului nr. 2.

Tabel 2. Stadializarea carcinomului papilar tiroidian

În funcție de TNM, rata de mortalitate la 5 ani pentru stadiul I este de 0%; stadiul II – 1%; stadiul III – 5% și stadiul IV – 77%. Sistemul TNM poate subaprecia riscul de recidivă și deces la pacienții tineri cu boală agresivă.

Pentru a putea preciza mai exact prognosticul postoperator, a fost conceput scorul MACIS (metastaze, vârsta (age), totalitatea rezecției (completness), invazie și dimensiuni (size)). Se calculează după formula V (vârstă) + D (dimensiune) + R (rezecție) + M (metastaze). Dacă pacientul are sub 39 de ani V = 3.1 iar dacă are 40 sau peste V = 0,08 x vârsta. Punctajul pentru dimensiune se calculează ca 0,3 x mărimea tumorii (cm). Dacă tumora nu e rezecată în întregime R = 1 iar dacă sunt prezente metastaze la distanță M = 3. La un scor de 6, supraviețuirea e de 99% iar la 8+ de 27% la 15-20 de ani de la tratament. (23,24)

Terapie

Tratamentul pentru carcinomul papilar tiroidian constă în chirurgie reprezentată de tiroidectomie totală sau parțială. Dacă preoperator nu este stabilit diagnosticul de malignitate se inițiază tratamentul prin lobectomie și un examen extemporaneu. În cazul în care rezultatul indică o variantă de carcinom papilar tiroidian operația se extinde la tiroidectomie totală. Dacă diagnosticul se face post-operator se indică o a doua operație pentru a înlătura lobul restant. Scopul tiroidectomiei e de a preveni creșterea tumorală în celălalt lob și de a permite tratamentul cu iod radioactiv. (25,26)

Postoperator, la pacienții cu cancer tiroidian în stadiile II-IV se administrează terapie cu iod-131 pentru a reduce rata recidivelor și metastazelor. Pentru cei cu tumora în stadiul I, tratamentul cu iod radioactiv este rezervat în caz de invazie vasculară, boală multifocală sau metastaze ganglionare.

Radioterapia externă se poate efectua în cazul pacienților unde rezecția tumorală nu este posibilă.(27)

Terapiile țintite folosesc inhibitori moleculari direcționați împotriva genelor BRAF și RET. Mutația genei BRAF este des întâlnită în carcinomul papilar asociat cu rezistența la terapia cu iod radioactiv. Sorafenibul este un inhibitor de kinaze cu acțiune atât pe RAF cât și pe BRAF și este în trial-uri clinice. Sunitinibul inhibă kinaza RET/PTC în modelele experimentale și se află în trial clinic pentru cancer tiroidian nerezecabil care nu răspunde la terapia cu iod radioactiv. (28,29)

Imunohistochimia carcinomului tiroidian

Diagnosticul de carcinom tiroidian, conform OMS, se pune pe baza caracterelor nucleare specifice: neregularități ale membranei nucleare, șanțuri nucleare și pseudoincluzii intranucleare. (15)

Dificultățile în diagnosticul cancerului papilar tiroidian apar în cazul variantei foliculare, datorită arhitecturii diferite de cea a carinomului papilar clasic. În ultimii ani a fost abordată imunohistochimia pentru a face o diferențiere obiectivă între leziunile maligne și benigne ale tiroidei, cât și între variantele acestora. (30,31)

Cel mai utilizat panel imunohistochimic pentru diagnosticul malignității este format din markerii Hector Battifora mesothelial-1 (HBME-1), citokeratina 19 (CK-19) și galectina 3 (GAL-3).

HMBE-1 este un antigen de membrană aflat la nivelul microvililor celulelor mezoteliale, epiteliului traheal și adenocarcinoamelor pulmonar, pancreatic și mamar și nu se exprimă la nivel de țesut tiroidian normal. În cazul neoplasmului tiroidian, expresia HMBE-1 are o sensibilitate de 70,7% si o specificitate de 99,7%.

Citokeratina 19 este o citokeratină cu greutate moleculară mică cu expresie la nivel de epitelii atât cele normale cât și cele neoplazice. La nivel de țesut tiroidian normal lipsește dar poate fi evidențiată în inflamații. În tiroida neoplazică, prezența CK-19 are o specificitate de 97,7% și sensibilitate de 76,9%.

Galectina 3 este o lectină animală care leagă beta-galactozidaza și are rol în adeziunea intracelulară, creșterea celulară, transformarea neoplazică, reglarea ciclului celular, apoptoză și în reglarea proceselor de reparare celulară. Expresia ei la nivelul țesutului tiroidian neoplazic are o specificitate de 97,7% și sensibilitate de 76,9%. (32)

Un alt marker imunohistochimie este reprezentat de molecula de adeziune neuronală CD56 exprimată la nivel de celule natural-killer, limfocite T activate, țesut endocrin și țesut nervos. La nivel tiroidian, expresia markerului CD56 este redusă sau absentă în cancerul papilar tiroidian și nu este modificată în alte leziuni. Lipsa expresiei sau expresia scazută a CD56 (sub 10% din celule pozitive) are o sensibilitate de 84,8% pentru cancerul papilar tiroidian.

Utilizarea unui panel de imunohistochimie a dus la îmbunatățirea sensibilității, cele mai ridicate rezultate fiind constatate la HBME-1 cu CD56 – 95,1%, HMBE1 cu CK19 si CD56 – 95,6% și HMBE-1 cu CK19, CD56 și GAL3 – 95,6%. (Figura 11)

În cazul microcarcinomului papilar tiroidian, sensibilitatea CD56 se ridică la 95,2% iar sensibilitatea HBME-1 este de 76,2%. (33)

Figura 11. Carcinom papilar tiroidian (A), pozitiv în colorație imunohistochimică pentru CK-19 (B) și negativ în colorație imunohistochimică pentru CD56 (C)

Expresia beta-cateninei în carcinomul papilar tiroidian

Beta-catenina este o proteină cu multiple funcții cu un rol important în adeziunea celulară și în reglarea unor semnale intracelulare. Beta-catenina se asociază cu E-caderina și alfa-catenina pentru a lega joncțiunile de adeziune de citoschelet astfel ea se dispune la nivelul membranei celulare.

Fiziologic, beta-catenina este degradată de un complex proteic format din Axină, APC și kinaza glicogen-sintaza 3β (GSK3β). În alterarea unor căi intracelulare se realizează acumularea de beta-catenină intracitoplasmatică si translocarea moleculelor la nivel nuclear unde interacționează cu factorul celulelor T/factorul de dezvoltare limfoidă (TCF/LEF) și alți factori de transcripție activând genele necesare pentru proliferarea celulară. (34,35)

Implicarea beta-cateninei în geneza tumorală și în metastazare a fost evidențiată în neoplazia endocrină multiplă 2 (MEN 2) caracterizată prin carcinom medular tiroidian, feocromocitom și alte tumori mai puțin întălnite. De asemenea, beta-catenina a mai putut fi observată în mai multe tipuri de carcinoame: gastric, hepatic, prostatic, melanom, mamar și colon.(36–39)

Farmacologic, utilizând RPI-1 (1,3-dihidro-5,6-dimetoxi-3-[(4-hidroxifenil) metilen]-H-indol-onă), s-a demonstrat implicarea genei RET/PTC1 în translocația beta-cateninei de la nivel membranar la nivel nuclear în carcinoamele papilare tiroidiene. (40,41)

Modificările membranei nucleare sunt caracteristice pentru carcinomul papilar tiroidian și sunt rezultate prin invaginarea membranei nucleare în urma unui dezechilibru dintre forțele exercitate pe membrana nucleară de cromatină și elemente ale citoscheletului. Datorită rolului beta-cateninei asupra organizării actinei și polimerizării microtubulilor este posibil ca în cadrul translocării la nivel nuclear să producă modificări la nivelul membranei nucleare din care să rezulte incluziunile intranucleare. (42,43)

PARTEA SPECIALĂ

Introducere

Datorită caracteristicilor nucleare patognomonice, în diagnosticul carcinomului papilar tiroidian s-a pus accent pe metodele de imunohistochimie pentru evidențierea elementelor de morfologie nucleară. Îmbunătățirea metodelor de evidențiere a neregularităților membranei nucleare ar aduce un aport semnificativ în ceea ce privește rata de diagnostic prin reducerea elementului subiectiv.

Pentru optimizarea procesului diagnostic, având în vedere caracterul patognomonic al pseudoincluziilor intranucleare și posibilul rol în geneza acestora, am decis să analizez beta-catenina. Această proteină corespunde criteriilor necesare pentru a putea identifica, pe baza ei, pseudoincluziile: se găsește în conținutul pseudoincluziilor, datorită izolării față de restul citoplasmei este degradată într-un ritm mai lent și prin posibila prezență a ribozomilor și a altor organite celulare în interiorul pseudoincluziilor, beta-catenina poate fi sintetizată la acest nivel.

Scop: stabilirea valorii diagnostice a marker-ului imunohistochimic beta-catenină în carcinomul papilar tiroidian.

Obiective:

Evaluarea calitativă a expresiei beta-cateninei la nivel nuclear în carcinomul papilar tiroidian;

Evaluarea calitativă a expresiei beta-cateninei la nivel nuclear în leziuni benigne tiroidiene;

Compararea tiparului de expresie imunohistochimică a beta-cateninei între carcinomul papilar tiroidian și leziuni benigne tiroidiene.

Materiale și metode

2.1. Informații generale privind studiul efectuat

Acest studiu este unul analitic observațional, prin care s-a comparat expresia intranucleară a beta-cateninei la nivel de carcinom papilar tiroidian și leziuni benigne tiroidiene.

Domeniul principal de cercetare este evaluarea unui procedeu diagnostic.

Populația țintă a fost reprezentată de pacienți cu patologie tumorală si non-tumorală tiroidiană din Regiunea de Nord-Vest a Romaniei.

Populația accesibilă pentru acest studiu a fost reprezentată de pacienți cu patologie tumorală si non-tumorală tiroidiană supuși tratamentului chirurgical în intervalul ianuarie 2014 – ianuarie 2017, în una din clinicile Chirurgie I, Chirurgie II, Oto-rino-laringologie, Chirurgie Orală și Maxilo-Facială I și Chirurgie Orală și Maxilo-Facială II din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență, Cluj-Napoca.

Criteriile de includere în eșantionul de studiu au fost urmatoarele:

• Pacienți diagnosticați cu carcinom papilar tiroidian în cadrul Laboratorului de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca;

• Pacienți diagnosticați cu adenom tiroidian în cadrul Laboratorului de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca;

• Pacienți diagnosticați cu gușă nodulară cu noduli hiperplazici în cadrul Laboratorului de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca;

• Pacienți diagnosticați cu tiroidită Hashimoto în cadrul Laboratorului de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca;

Criteriile de excludere din eșantionul de studiu au fost reprezentate de:

Pacienți diagnosticați cu alte tumori tiroidiene în cadrul Laboratorului de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca;

Pacienți diagnosticați cu metastaze tiroidiene în cadrul Laboratorului de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca;

Material biologic insuficient în blocurile de parafină pentru studiile imunohistochimice.

Eșantionarea utilizată a fost nonprobabilistică, pacienții fiind recrutați din cazuistica Clinicilor Chirurgie I, Chirurgie II, Oto-rino-laringologie, Chirurgie Orală și Maxilo-Facială I și Chirurgie Orală și Maxilo-Facială II a Spitalului Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca. Talia lotului de studiu a fost de 60 de cazuri.

Populația luată în studiu s-a stabilit prin eșantionare consecutivă, culegerea datelor efectuându-se retrospectiv.

Ca surse de eroare am identificat:

Erori de interpretare a lamelor – pentru a le preveni, lamele au fost interpretate de doi observatori, iar diferențele au fost discutate în ședinte comune;

Erori datorate tehnicii de realizare a colorațiilor imunohistochimice – pentru a le preveni s-a respectat cu strictețe protocolul de colorație descris de producătorii reactivilor,

Erori de informare, legate de cantitatea și calitatea datelor clinice disponibile în buletinele histopatologice ale pacientelor.

În cadrul studiului am urmărit următoarele variabilele: vârsta pacienților, județul de resedință, anul diagnosticării, tipul și subtipul histologic, stadiul pT, pN, invazia vasculară, invazia limfatică, caracterul unifocal sau multifocal al tumorii, numărul de celule cu incluzii pozitive la nivel de pseudoincluzii în colorație imunohistochimică cu beta-catenină raportat la 50 HPF (câmpuri examinate cu obiectiv de 40x).

Soft-urile utilizate pentru analiza stastistică au fost Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versiunea 24, Medcalc 15.2 și Microsoft Office 2016 Professional – Excel, iar metodele statistice utilizate pentru analiza diferențelor de expresie au fost testele student t și ANOVA , cu pragul de semnificație p<0.05.

2.2. Metodologia de lucru

Selectarea cazurilor. Datele au fost selectate prin extragerea din baza de date a departamentului de Anatomie Patologică a Spitalului Clinic Județean de Urgență, Cluj-Napoca, utilizând urmatoarele cuvinte cheie: tiroidă, tiroidiană, papilar, adenom, Hashimoto.

La începerea studiului am reexaminat buletinele histopatologice precum și toate lamele aferente cazurilor extrase în vederea confirmării diagnosticului și a alegerii secțiunii cele mai reprezentative pentru colorația imunohistochimică. În unele dintre cazuri existau colorații imunohistochimice cu CK19, CD56 în vederea efectuării unui diagnostic corect de carcinom papilar tiroidian și excluderea altor posibilități de diagnostic.

Toate tumorile au fost clasificate în concordanță cu clasificarea OMS 2004.

De asemenea, am examinat blocurile de parafină corespunzătoare secțiunilor anterior selectate pentru a stabili dacă materialul biologic este suficient pentru colorația imunohistochimică.

Protocolul de efectuare a colorațiilor imunohistochimice. Expresia beta-cateninei fost evaluată prin imunohistochimie, procedură realizată manual în Laboratorul de Anatomie Patologică al Disciplinei Anatomie Patologică, Departamentul Științe Morfologice, Universitatea de Medicină și Farmacie Iuliu Hațieganu, Cluj-Napoca. Din blocurile de parafină cu țesut tumoral s-au preparat secțiuni cu grosimea de 3 micrometri, care au fost apoi etalate pe lame silanate, deparafinate și rehidratate. S-a practicat demascarea antigenului cu EDTA Leica Novocastra, la pH de 9 și 99⁰. Blocarea peroxidazei endogene s-a efectuat cu apă oxigenată 3% din kit-ul soluției de demascare a epitopului SuperSensitive IHC Detection Systems, BioGenex. În continuare, lamele au fost incubate cu anticorpul primar: βcatenină (Santa Cruz, cod produs sc-7199, clona H-102, anticorp policlonal iepure, diluție 1:100). A urmat incubarea cu biotină din kit-ul soluției de demascare a epitopului SuperSensitive IHC Detection Systems, BioGenex și tratarea cu diaminobenzidin (DAB), parte a aceluiași kit. Pentru controlul pozitiv am utilizat secțiuni din placentă, evaluând expresia la nivelul endoteliilor.

Evaluarea colorației imunohistochimice. Toate secțiunile au fost examinate microscopic cu un microscop Leica DM750 dotat cu o cameră pentru microscop Leica ICC50HD și software inclus – Leica Application Suite versiunea 4.8 pentru a observa prezența expresiei beta-cateninei. Din cauza inomogenității expresiei beta-cateninei au fost selectate arii de pozitivitate maximă unde a fost cuantificat numărul de celule pozitive raportat la 50 HPF.

Considerații etice. Fiecărui caz i-au fost atribuite coduri de identificare diferite față de cele utilizate în Laboratorul de Anatomie Patologică din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență, Cluj-Napoca, iar procesul de codare a fost accesibil doar conducătorului studiului. Pe parcursul analizei statistice identitatea pacienților a fost menținută secretă, prelucrarea datelor efectuându-se folosind identificatorii de caz menționați mai sus.

Rezultate

3.1. Statistică descriptivă

Un număr de 60 de pacienți au fost incluși în studiu, dintre care 11 de sex masculin și 49 de sex feminin. (Figura 12)

Figura 12. Distribuția pacienților pe sexe

Vârsta minimă a fost de 25 de ani iar cea maximă de 76 de ani, media lotului fiind de 52,9 ± 13,29 ani. Conform testului t Student nu există diferențe semnificative între vârsta pacienților în funcție de sex. (Tabel 3)

Tabel 3. Media vârstelor pe sexea

amedia ± deviația standard

Distribuția pe grupe de vârstă urmează modelul unei distribuții normale (p= 0.121, test Shapiro-Wilk). (Figura 13)

Figura 13. Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

În cadrul studiului am selectat cazuri începând cu anul 2014, distribuția cazurilor în funcție de anul de diagnostic fiind reprezentată în Figura 14.

Figura 14. Repartiția cazurilor în funcție de anul diagnosticării.

Pacienții incluși în studiu au ca reședință județele Alba, Arad, Bihor, Bistrița-Năsăud, Brașov, Cluj, Hunedoara, Harghita, Maramureș, Mureș, Sibiu, Sălaj, Satu Mare, Suceava și municipiul București, numărul acestora fiind prezentat în Figura 15.

Figura 15. Repartiția cazurilor în funcție de județul de reședință.

Repartiția patologiilor incluse în studiu: 20 de cazuri de carcinom papilar clasic, 15 cazuri de carcinom papilar varianta foliculară, 10 cazuri de adenom folicular, 5 cazuri de tiroidită limfocitară, 5 cazuri gușă cu hiperplazie nodulară și alte patologii tiroidiene (3 cazuri de NITFP, un caz de carcinom papilar varianta cu celule înalte și un caz de carcinom papilar variantă solidă) este prezentată în Figura 16.

Figura 16. Repartiția cazurilor în funcție de diagnosticul histopatologic

În stadializarea carcinoamelor papilare au fost identificate 16 cazuri de carcinom în stadiul T1, 8 în stadiul T2, 10 în stadiul T3 și 1 în stadiul T4. Distribuția lor în funcție de tipul histologic este prezentată în Figura 17.

Figura 17. Distribuția subtipurilor histologice în funcție de stadiul pT

Dintre cazurile cu patologie malignă, 3 au prezentat metastaze la nivelul ganglionilor limfatici, 4 au fost fără invazie iar în restul de 35 de cazuri nu au fost excizați ganglioni limfatici. (Figura 18)

Figura 17. Distribuția pacienților în funcție de stadiul pN

În cadrul patologiei maligne am evidențiat 17 tumori unifocale dintre care 11 carcinoame papilare clasice și 6 carcinoame papilare, varianta foliculară și 18 multifocale: 9 carcinoame papilare clasice și 9 carcinoame papilare, varianta foliculară. (Figura 19).

Figura 18. Caracterul unifocal și multifocal în funcție de tipul histologic.

La examinarea preparatelor histologice am identificat 27 de cazuri cu invazie la nivelul vascularizației limfatice și 6 cu invazie vasculară, dintre acestea 3 au prezentat invazie atât limfatică cât și vasculară. Repartiția cazurilor pe subtipul histologic este prezentată în Figura 20 respectiv Figura 21.

Figura 20. Prezența invaziei limfatice în funcție de subtipul histologic

Figura 21. Prezența invaziei vasculare în funcție de subtipul histologic

Pentru fiecare caz am evaluat numărul de celule pozitive raportat la 50 de câmpuri microscopice de putere mare. În Figura 22 am reprezentat media și deviațiile standard obținute în urma analizei rezultatelor.

Figura 22. Numărul de celule cu pseudoincluzii pozitive din cadrul preparatelor studiate. Sunt reprezentate media si deviația standard.

3.2. Analiză statistică

În urma colorației imunohistochimice cu markerul β-catenină au fost identificate 15 cazuri cu pseudoincluzii nucleare pozitive de carcinom papilar clasic și 5 cazuri cu pseudoincluzii nucleare pozitive de carcinom papiliar, varianta foliculară și un caz cu pseudoincluzii nucleare pozitiv de carcinom papilar, variantă solidă. În cadrul cazurilor de adenom folicular, tiroidită Hashimoto, noduli hiperplazici nu au fost evidențiate pseudoincluzii nucleare pozitive pentru această colorație imunohistochimică. (Figura 23)

Figura 23. Repartiția procentuală și numerică a cazurilor în funcție de rezultatul colorației cu markerul β-catenină.

Am evaluat relația dintre pozitivitatea pentru beta-catenină și tipul histologic tumoral benign-malign, carcinom papilar clasic-carcinom papilar varianta foliculară, carcinom papilar varianta foliculară-adenom folicular folosind testul t Student.

Am emis următoarele ipoteze în ceea ce privește expresia beta-cateninei pentru comparația dintre patologia benignă si patologia malignă:

Ipoteza nulă: nu există diferență semnificativă statistic între pozitivitatea pentru beta-catenină la nivelul pseudoincluziilor nucleare în patologia benignă (adenom folicular, tiroidită Hashimoto, nodul hiperplazic) și patologia malignă (carcinom papilar clasic, carcinom papilar varianta foliculară).

Ipoteza alternativă: există diferență semnificativă statistic statistic între pozitivitatea pentru beta-catenină la nivelul pseudoincluziilor nucleare în patologia benignă (adenom folicular, tiroidită Hashimoto, nodul hiperplazic) și patologia malignă (carcinom papilar clasic, carcinom papilar varianta foliculară).

Numărul cazurilor de patologie benignă cu pozitivitate la nivelul pseudoincluziilor nucleare pentru beta-catenină a fost 0, iar numărul cazurilor de patologie tumorală malignă cu pozitivitate la nivelul pseudoincluziilor nucleare a fost 20. Valoarea lui ”p” a fost <0,01 având semnificație statistică, astfel am respins ipoteza nulă și am confirmat faptul că există diferențe semnificative din punct de vedere statistic în expresia beta-cateninei în patologiile tumorale maligne față de patologiile benigne la nivel de pseudoincluzii nucleare. Valoarea lui ”p” a fost pastrată și la efectuarea testului ANOVA astfel menținându-și semnificația statistică.

Am utilizat aceleași ipoteze și pentru evaluarea relațiilor între carcinomul papilar clasic și carcinomul papilar varianta foliculară precum și între carcinomul papilar varianta foliculară și adenomul folicular.

Numărul de carcinoame papilare clasice cu pseudoincluzii nucleare pozitive pentru colorația cu beta-catenină a fost de 15, iar numărul de carcinoame papilare, varianta foliculară cu pseudoincluzii nucleare pozitive pentru această colorație a fost de 5. Prin efectuarea testelor t Student și ANOVA am obținut o valoare a lui ”p” de 0,02 astfel confirmând ipoteza alternativă demonstrând o diferență semnificativă statistic dintre expresia beta-cateninei la nivelul pseudoincluziilor nucleare între carcinoamele papilare clasice și carcinoamele papilare, varianta foliculară.

Am utilizat aceleași teste statistice pentru a demonstra relația dintre pozitivitatea psudoincluziilor nucleare în colorația cu beta-catenină în cadrul carcinoamelor papilare, varianta foliculară și în cadrul adenoamelor foliculare. Numărul de carcinoame papilare, varianta foliculară cu pseudoincluzii nucleare pozitive a fost de 5, iar numărul adenoamelor foliculare cu pseudoincluzii nucleare pozitive a fost 0. Rezultatele testelor t Student și ANOVA au indicat un ”p” de 0,02 respectiv 0,05 astfel confirmând ipoteza alternativă și demonstrând o diferență semnificativă statistic între carcinoamele papilare varianta foliculară și adenoamele foliculare.

Sensibilitatea colorației imunohistochimice cu beta-catenină la nivel de pseudoincluzii intranucleare este de 58,33% (IC 95% = 40,76% – 74,49%), specificitatea de 100% (IC 95% = 85,75% – 100%), valoare predictivă pozitivă de 100% și valoare predictivă negativă de 61,54% (IC 95% = 52,09% – 70,19%).

Analiza histopatologică și colorațiile imunohistochimice cu markerul beta-catenină sunt susținute de următoarele imagini realizate în cadrul Clinicii de Anatomie Patologică a Spitalului Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca. (Figura 24-26)

Figura 24. Carcinom papilar tiroidian, varianta foliculară. Colorație cu hematoxilină-eozină (A). Marcaj imunohistochimic pentru beta-catenină (B,C). Se poate observa prezența unei pseudoincluzii indicate cu săgeată.

Figura 25. Carcinom papilar tiroidian clasic. Colorație cu hematoxilină-eozina (A). Marcaj imunohistochimic pentru beta-catenină (B,C). Se pot observa pseudoincluziile marcate cu săgeți.

Figura 26. Carcinom papilar tiroidian varianta solidă. Colorație cu hematoxilină-eozină (A). Marcaj imunohistochimic pentru beta-catenină. (B,C). Cu săgeți sunt marcate pseudoincluziile intranucleare.

Discuții

Patologia malignă tiroidiană reprezintă 1,5% din totalul cazurilor de afectare tioidiană din care carcinomul papilar reprezintă 80%. Datorită diverselor subtipuri histologice, diagnosticarea corectă poate întâmpina dificultăți. (6) Beta-catenina are rol în adeziunea intercelulară iar acumularea ei la nivel citoplasmatic determină translocarea sa în nucleu unde împreună cu factorul LEF activează genele necesare pentru proliferarea celulară.

Acest studiu a inclus 60 de pacienți și a evaluat expresia beta-cateninei la nivel intranuclear în diverse patologii tiroidiene pentru a estima capacitatea diagnostică a acestui marker imunohistochimic.

Pacienții de sex feminin au fost în număr mai mare decât cei de sex masculin, raportul dintre aceștia fiind de aproximativ 4,45:1 conform cu literatura, cunoscându-se o incidență mai crescută a patologiei tiroidiene la sexul feminin.(3)

Vârsta medie de diagnostic a pacienților din cadrul acestui studiu este de 52,9 ani, peste valoarea medie a vârstei din literatură, ea fiind de aproximativ 46 de ani. Această diferență poate fi cauzată de o adresabilitate redusă către serviciile de sănătate a populației generând o vârstă medie crescută prin diagnosticarea tardivă a afecțiunilor tiroidiene. Analizând mediile de vârste dintre sexe nu s-a evidențiat o diferență semnificativă statistic între vârstele medii de diagnostic dintre sexe. Maximul de incidență este situat conform literaturii în decadele 3 și 5, din cauza diagnosticării tardive, lotul inclus în studiu are maximul de incidență în decada a 6-a.

Fiind cunoscute zone cu deficit endemic de iod în România, am analizat distribuția cazurilor pe județ de reședință. S-a putut observa un număr crescut de cazuri provenite din județul Cluj, această densitate crescută a patologiei tiroidiene poate fi cauzată de faptul că reședința județului, Cluj-Napoca, este centru terțiar de diagnostic și tratament și adresabilitatea pacienților față de serviciile medicale din centre universitare este mai ridicată.

Deoarece prognosticul este influențat de vârstă și de stadiul tumoral am stratificat pacienții din studiu în funcție de stadiul T la momentul diagnosticului astfel majoritatea cazurilor sunt diagnosticate în stadiul T1 – 46% dar rata fiind mai mică decât în alte studii – 62%. În stadiul T2 – 23% față de 14% în studii, în T3 – 28% față de 6% iar în T4 – 4% față de 18% din alte studii. (44) Aceste diferențe pot fi explicate prin adresabilitatea redusă a pacienților astfel diagnosticul fiind amânat spre un stadiu mai avansat al patologiei.

Carcinoamele papilare au conform literaturii caracter multifocal în 22 -35% din cazuri, în studiu am observat caracterul multifocal la 51,5% din cazuri. Diferența ar putea fi explicată datorită diagnosticului tardiv care permite geneza focarelor secundare prin diseminare limfatică intratiroidiană.

La nivelul vascularizației limfatice am putut evidenția în acest studiu prezența invaziei tumorale în 77% din cazuri iar la nivelul vascularizatiei venoase, invazie tumorală în 17% din cazuri. Conform literaturii, invazia limfatică are loc în 27-77% din cazuri iar cea vasculară în 7% din cazuri. (3) Diferența în ceea ce privește invazia vasculară poate fi explicată prin diagnosticul tardiv dar și prin dimensiunile reduse ale lotului inclus în studiu.

În ceea ce privește colorația imunohistochimică cu beta-catenină, am obținut pozitivitate marcată în 75% din cazurile de carcinom papilar clasic, 33% din carcinoamele papilare, variantă foliculară și niciun caz cu pseudoincluzii pozitive din sfera celorlaltor patologii tiroidiene incluse în studiu. Articolele care au abordat această metodă de diagnostic sunt prezentate rezultate asemănătoare (63,2% și 83% pentru carcinomul papilar clasic respectiv 29,4% și 20% pentru varianta foliculară) cu mențiunea că nu am obținut pozitivitate marcată la nivel citoplasmatic pentru beta-catenină conform cu celelalte studii. (43,45)

Cei mai utilizați markeri imunohistochimici pentru diagnosticul carcinomului papilar tiroidian au specificitate redusă, fiind pozitivi și în adenoamele foliculare (Galectina-3 – 6 – 30%, HBME-1 – 4 – 11% și CK-19 – 5 – 44%). (3,6) Beta-catenina s-a dovedit atât în acest studiu cât și în alte studii (43,45) ca având specificitate de 100% (IC 95% = 85,75% – 100%), astfel ar putea fi folosită pentru excluderea diagnosticului benign. Având valoare predictivă pozitivă de 100%, prezența pseudoincluziilor nucleare pozitive pentru beta-catenină certifică diagnosticul de malignitate. Sensibilitatea acestui marker este mai scăzută decât al panelului standard de testare (58,33% respectiv 95,6%) așadar nu poate fi folosit pentru diagnosticarea carcinomului papilar tiroidian.

Includerea beta-cateninei împreună cu HMBE1 cu CK19 si CD56 (cu sensibilitate de 95,6%) ar putea aduce beneficii prin ridicarea specificității la 100% și împreună cu sensibilitatea ridicată a celorlaltor markeri să elimine dificultățile din procesul diagnostic al carcinomului papilar tiroidian.

Din cauza lotului redus inclus în acest studiu rezultatele nu sunt concludente, însă echivalența rezultatelor din celelalte studii și beneficiul pe care această metodă de diagnostic îl poate aduce, recomandă continuarea cercetării în această direcție și implicarea unor loturi mai mari.

Concluzii

Numărul cazurilor de patologie tiroidiană este mai mare în populația feminină fără diferențe între sexe în ceea ce privește vârsta, cu un maxim al frecvenței în decada a 6-a.

Cea mai frecvent întâlnită formă de neoplazie tiroidiană este carcinomul papilar

Există mai multe tipuri histologice de carcinom papilar tiroidian cu aspecte variate motiv pentru care se poate recurge la procedee de diagnostic imunohistochimic.

Setul standard de markeri de imunohistochimie are o sensibilitate bună dar o specificitate mai scăzută.

Beta-catenina la nivel de pseudoincluzii nucleare are sensibilitatea scazută dar specificitate foarte înaltă.

Un set de teste care să includă și beta-catenina ca marker morfoimunohistochimic ar putea îmbunătăți semnificativ diagnosticul carcinomului papilar tiroidian.

Bibliografie

1. Sinelnikov R. The Thyroid Gland. In: Sinelnikov R, editor. Atlas of human anatomy – Vol 3: The science of the nervous system, sense organs and endocrine glands. Moscow: MIR Publishing; 1990. p. 366–71.

2. Domenico S, Davies S. T, Schlumberger MJ, Hay ID, Larsen RP. Thyroid Phisiology and Diagnostic Evaluation of Patients With Thyroid Disorders. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen Reed P, Kronenberg HM, editors. Williams Textbook of Endocrinology 13th Edition. 13th ed. Elsevier; 2016. p. 334–68.

3. Nikiforov Y, Biddinger PW, Thompson LDR. Diagnostic pathology and molecular genetics of the thyroid. 2012. 436 p.

4. Hall P, Adami H-O. Thyroid Cancer. In: Adami H-O, Hunter D, Trichopoulos D, editors. Textbook of Cancer Epidemiology. 2nd ed. Oxford University Press; 2009. p. 636–52.

5. Nikiforov YE, Seethala RR, Tallini G, Baloch ZW, Basolo F, Thompson LDR, et al. Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma. JAMA Oncol. 2016;2(8):1023.

6. Baloch ZW, Virg. Thyroid and Parathyroid. In: Mills SE, Greenson JK, Hornick JL, Longacre TA, Reuter VE, editors. Sternberg’s diagnostic surgical pathology. 6th ed. Wolters Kluwer; 2015. p. 533–94.

7. Cooper DS, Ladenson PW. The Thyroid Gland. In: Gardner DG, Shoback DM, Greenspan, Francis S. (Francis Sorrel) et al., editors. Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology. 9th ed. McGraw-Hill Medical; 2011. p. 880.

8. Roka S, Armbruster C, Kriwanek S, Feichtinger J, Glaser K, Hermann M. Histological grading and prognosis in locally invasive papillary thyroid cancer. Eur Surg. 2004;36(4):239–41.

9. Cibas E. Thyroid. In: Cibas ES, Ducatman BS, editors. Cytology : diagnostic principles and clinical correlates. 4th ed. Saunders; 2014. p. 267–98.

10. Das DK. Intranuclear cytoplasmic inclusions in fine-needle aspiration smears of papillary thyroid carcinoma: A study of its morphological forms, association with nuclear grooves, and mode of formation. Diagn Cytopathol. 2005 May;32(5):264–8.

11. Arora SK, Dey P. Intranuclear peudoinclusions: Morphology, pathogenesis, and significance. Baloch Z, editor. Diagn Cytopathol. 2012 Aug;40(8):741–4.

12. Deligeorgi‐Politi H. Nuclear crease as a cytodiagnostic feature of papillary thyroid carcinoma in fine‐needle aspiration biopsies. Diagn Cytopathol. 1987 Dec;3(4):307–10.

13. Leduc EH. An Electron Microscope Study of Intranuclear Inclusions in Mouse Liver and Hepatoma. J Cell Biol. 1959;6(3):427–30.

14. Sobel HJ, Schwarz R, Marquet E. Nonviral nuclear inclusions. I. Cytoplasmic invaginations. Arch Pathol. 1969;87(2):179–92.

15. DeLellis R a. Pathology and genetics of tumours of endocrine organs. 3rd ed. World Health Organization classification of tumours. IARC Press; 2004. 230 p.

16. Fagin JA. Editorial: Challenging dogma in thyroid cancer molecular genetics – Role of RET/PTC and BRAF in tumor initiation. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(9):4264–6.

17. Santoro M, Melillo RM, Fusco A. RET/PTC activation in papillary thyroid carcinoma: European Journal of Endocrinology prize lecture. Eur J Endocrinol. 2006;155(5):645–53.

18. Pacifico F, Leonardi A. Role of NF-kB in thyroid cancer. Mol Cell Endocrinol. 2010;321(1):29–35.

19. Xing M. Recent Advances in Molecular Biology of Thyroid Cancer and Their Clinical Implications. Otolaryngol Clin North Am. 2008;41(6):1135–46.

20. Omur O, Baran Y. An update on molecular biology of thyroid cancers. Crit Rev Oncol Hematol. 2014;90(3):233–52.

21. He H, Jazdzewski K, Li W, Liyanarachchi S, Nagy R, Volinia S, et al. The role of microRNA genes in papillary thyroid carcinoma. Proc Natl Acad Sci. 2005;102(52):19075–80.

22. Egner JR. Part II. Head and Neck. Thyroid. In: AJCC Cancer Staging Manual. Springer; 2010. p. 87–96.

23. Sebastian SO, Gonzalez JM, Paricio PP, Perez JS, Flores DP, Madrona AP, et al. Papillary Thyroid Carcinoma：Prognostic Index for Survival Including the Histological Variety. Arch Surg. 2000 Mar;135(3):272–7.

24. DeGroot LJ, Kaplan EL, McCormick M, Straus FH. Natural History, Treatment, and Course of Papillary Thyroid Carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 1990 Aug;71(2):414–24.

25. Sherman SI, Brierley JD, Sperling M, Ain KB, Bigos ST, Cooper DS, et al. Prospective multicenter study of thyroid carcinoma treatment initial analysis of staging and outcome. Cancer. John Wiley & Sons, Inc.; 1998 Sep 1;83(5):1012–21.

26. Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med. 1994;97(5):418–28.

27. Finnerty BM, Kleiman DA, Scognamiglio T, Aronova A, Beninato T, Fahey TJ, et al. Navigating the Management of Follicular Variant Papillary Thyroid Carcinoma Subtypes: A Classic PTC Comparison. Ann Surg Oncol. 2015;22(4):1200–6.

28. Díez JJ, Iglesias P, Alonso T, Grande E. Activity and safety of sunitinib in patients with advanced radioactive iodine-refractory differentiated thyroid carcinoma in clinical practice. Endocrine. 2015 Mar 17;48(2):582–8.

29. Brose MS, Nutting CM, Jarzab B, Elisei R, Siena S, Bastholt L, et al. Sorafenib in radioactive iodine-refractory, locally advanced or metastatic differentiated thyroid cancer: a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet. 2014 Jul 26;384(9940):319–28.

30. Hirokawa M, Carney JA, Goellner JR, DeLellis R a, Heffess CS, Katoh R, et al. Observer variation of encapsulated follicular lesions of the thyroid gland. Am J Surg Pathol. 2002;26(11):1508–14.

31. Lloyd R V, Erickson L a, Casey MB, Lam KY, Lohse CM, Asa SL, et al. Observer variation in the diagnosis of follicular variant of papillary thyroid carcinoma. Am J Surg Pathol. 2004;28(10):1336–40.

32. Liu H. Application of immunohistochemistry in breast pathology: A review and update. Arch Pathol Lab Med. 2014;138(12):1629–42.

33. Nechifor-Boila A, Borda A, Sassolas G, Hafdi-Nejjari Z, Borson-Chazot F, Lifante JC, et al. Immunohistochemical markers in the diagnosis of papillary thyroid carcinomas: The promising role of combined immunostaining using HBME-1 and CD56. Pathol Res Pract. 2013;209(9):585–92.

34. Tartari CJ, Donadoni C, Manieri E, Mologni L, Mina P Della, Villa A, et al. Dissection of the RET/β-catenin interaction in the TPC1 thyroid cancer cell line. Am J Cancer Res. e-Century Publishing Corporation; 2011;1(6):716–25.

35. Brembeck FH, Rosário M, Birchmeier W. Balancing cell adhesion and Wnt signaling, the key role of β-catenin. Curr Opin Genet Dev. 2006 Feb;16(1):51–9.

36. Meirmanov S, Nakashima M, Kondo H, Matsufuji R, Takamura N, Ishigaki K, et al. Correlation of cytoplasmic beta-catenin and cyclin D1 overexpression during thyroid carcinogenesis around Semipalatinsk nuclear test site. Thyroid. 2003;13(6):537–45.

37. Miyoshi Y, Iwao K, Nagasawa Y, Aihara T, Sasaki Y, Imaoka S, et al. Activation of the beta-Catenin Gene in Primary Hepatocellular Carcinomas. Cancer Res. 1998;4:2524–8.

38. Rubinfeld B. Stabilization of beta -Catenin by Genetic Defects in Melanoma Cell Lines. Science (80- ). 1997;275(5307):1790–2.

39. Marx SJ. Molecular genetics of multiple endocrine neoplasia types 1 and 2. Nat Rev Cancer. 2005;5(5):367–75.

40. Morin PJ. Signaling and Cancer. BioEssays. 1999;21(12):1021–30.

41. Cassinelli G, Favini E, Degl’Innocenti D, Salvi A, De Petro G, Pierotti MA, et al. RET/PTC1-driven neoplastic transformation and proinvasive phenotype of human thyrocytes involve Met induction and beta-catenin nuclear translocation. Neoplasia. 2009 Jan;11(1):10–21.

42. Ligon L a, Karki S, Tokito M, Holzbaur EL. Dynein binds to beta-catenin and may tether microtubules at adherens junctions. Nat Cell Biol. 2001;3(10):913–7.

43. Rezk S, Brynes RK, Nelson V, Thein M, Patwardhan N, Fischer A, et al. beta-Catenin expression in thyroid follicular lesions: potential role in nuclear envelope changes in papillary carcinomas. Endocr Pathol. 2004;15(4):329–37.

44. Lang BH-H, Chow S-M, Lo C-Y, Law SCK, Lam K-Y. Staging systems for papillary thyroid carcinoma: a study of 2 tertiary referral centers. Ann Surg. Lippincott, Williams, and Wilkins; 2007 Jul;246(1):114–21.

45. Pagni F, Manzoni M, Buscone S, Leone BE. β-Catenin as a Morpho-immunohistochemical Marker for the Diagnosis of Papillary Thyroid Carcinoma. Arch Pathol Lab Med. 2015 May;139(5):572–4.

Cuprins

PARTEA GENERALĂ 2

I. Generalități 3

II. Carcinomul papilar tiroidian 4

2.1. Definiție 4

2.2. Epidemiologie 4

2.3. Etiologie 4

2.4. Aspect clinic 5

2.5. Macroscopie 7

2.6. Microscopie 7

2.7. Pseudoincluzii intranucleare 10

2.8. Variante 11

2.9. Patologie moleculară 15

2.10. Diagnostic diferențial 17

2.11. Prognostic 18

2.12. Terapie 21

2.13. Imunohistochimia carcinomului tiroidian 21

III. Expresia beta-cateninei în carcinomul papilar tiroidian 24

PARTEA SPECIALĂ 25

I. Introducere 26

II. Materiale și metode 27

2.1. Informații generale privind studiul efectuat 27

2.2. Metodologia de lucru 29

III. Rezultate 31

3.1. Statistică descriptivă 31

3.2. Analiză statistică 38

IV. Discuții 44

V. Concluzii 47

Bibliografie 48