Asis. Univ. Dr. Carâp Alexandru [309703]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„CAROL DAVILA” [anonimizat] “SF. PANTELIMON”

PERFORAȚII INTESTINALE PRIN CORP STRĂIN.

ATITUDINE TERAPEUTICĂ ȘI REZULTATE CHIRURGICALE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

Prof. Univ. Dr. Constantin Vlad Denis

ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC

Asis. Univ. Dr. Carâp Alexandru

ABSOLVENT: [anonimizat]

2018

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„CAROL DAVILA” [anonimizat] “SF. PANTELIMON”

PERFORAȚII INTESTINALE PRIN CORP STRĂIN.

ATITUDINE TERAPEUTICĂ ȘI REZULTATE CHIRURGICALE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

Prof. Univ. Dr. Constantin Vlad Denis

ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC

Asis. Univ. Dr. Carâp Alexandru

ABSOLVENT: [anonimizat]

2018

[anonimizat] 1% din totalul lor. [anonimizat].

Diagnosticul perforațiilor intestinale poate fi pus clinic în cazul în care pacientul admite ingestia unui obiect străin cu potențial de a [anonimizat]. [anonimizat].

Tratamentul este strict chirurgical și trebuie intervenit cât mai repede de la debutul simptomatologiei pentru a avea un prognostic cât mai bun și pentru a evita rezecția intestinală pe cât posibil.

[anonimizat], paraclinice, imagistice și tratamentul aplicat pentru fiecare din cele 12 [anonimizat] ”Sfântul Pantelimon” din perioada ianuarie 2012 – decembrie 2017.

Scopul final al studiului este identificarea cazurilor diagnosticate precoce și analizarea atitudinii terapeutice cât și a rezultatelor operatorii.

Partea Generală

Capitolul 1. [anonimizat]-se de la orificiul piloric până la valva ileocecală și are o lungime de aproximativ 5-7m.1

[anonimizat]. [anonimizat] a sa, [anonimizat]. 2

Figura 1. Cavitatea Abdominală și viscerele sale22

1. Duodenul

Prima parte a intestinului subțire este duodenul ce se întinde de la orificul piloric (se proiectează pe coloana vertebrală la nivelul L1 la dreapta liniei mediane) [anonimizat] (se proiectează pe coloana vertebrală la nivelul L2 la stânga liniei mediane), de unde se continuă cu jejunul.

Figura 2. Anatomia și vascularizația duodenului23

Duodenul are o lungime de aproximativ 20-25 cm și are forma literei C sau potcoavă cu concavitatea spre stânga unde se adăpostește capul pancreasului.

Duodenul poate avea și alte variante anatomice:

Inelar cu deschiderea potcoavei mult mai strânsă

Litera V unde porțiunea orizontală este mult scurtată sau lipsește

Litera U unde porțiunea orizontală este alungită

Acesta are patru porțiuni: superioară, descendentă, orizontală și ascendentă, după cum urmează:

Partea superioară se întinde de la orificiul piloric până la flexura duodenală superioară. Acesta are două porțiuni, una mobilă cuprinsă în ligamentul hepatoduodenal, numită bulbul duodenal, și una fixă, organ retroperitoneal secundar cu fascie de coalescență Treitz.

Raporturile duodenului 1 sunt:

Anterior cu ficatul și vezica biliară (astfel se explica apariția fistulelor biliodigestive)

Posterior cu canalul coledoc, artera gastroduodenală și vena portă

Superior duodenul 1 participă la delimitarea orificiului Windslow

Inferior cu capul pancreasului

Partea descendentă se află la dreapta liniei mediane și se întinde de la flexura duodenală superioară până la flexura duodenală inferioară. Se proiectează la nivelul L1-L3 pe flancul drept al coloanei vertebrale.

Raporturile duodenului 2 sunt:

Anterior se intersectează cu mezocolonul transvers ce îl împarte într-un etaj supramezocolic ce are raport cu ficatul și vezica biliară, și un etaj inframezocolic cu raport cu ansele intestinale

Posterior cu fața anterioară a rinichiului drept și cu pedicului renal

Medial cu capul pancreasului

În peretele posteromedial al duodenului 2 se deschid ampula hepatopancreatică la nivelul papilei duodenale mari și canalul pancreatic accesor Santorini la nivelul papilei duodenale mici situată superior de cea mare.

Partea orizontală se întinde de la flexura duodenală inferioară la intersecția cu rădăcina mezenterului și se proiectează la nivel L3.

Raporturile duodenului 3 sunt:

Anterior cu ansele intestinale, rădăcina mezenterului cu vasele mezenterice superioare și artera colică medie.

La acest nivel se găsește pensa aortomezenterică delimitată de artera mezenterică superioară spre anterior și artera aortă spre posterior. Prin pensă trec duodenul 3, vena renală stângă și procesul uncinat al capului pancreasului.

Posterior cu vena cavă inferioară, coloana vertebrală și artera aortă.

Partea ascendentă se întinde de la rădăcina mezenterului până la flexura duodeno-jejunală și se proiectează la nivel L2-L3 pe flancul stâng al coloanei.

Raporturile duodenului 4 sunt:

Anterior cu fața posterioară a stomacului și bursa omentală prin intermediul mezocolonului

Posterior cu vasele genitale stângi

Lateral cu aorta

Medial cu arcul vascular al lui Treitz format din venă mezenterică inferioară și artera colică stânga.

Vascularizația duodenului

Duodenul are irigație comună cu cea a capului de pancreas datorită dezvoltării și topografiilor comune, cele două organe fiind așezate la limita dintre teritoriile de vascularizație ale trunchiului celiac și arterei mezenterice superioare. 2

Partea superioară este irigată de artere de calibru mic cu origine în trei surse arteriale:

Artera supraduodenală – ramură din artera gastroduodenală

Artera gastrică dreaptă

Artera gastroepiploică dreaptă2

Venele de la nivelul duodenului 1 drenează în venele suprapilorice și subpilorice care mai departe drenează în vena portă.

Duodenul 2 și 3 au vascularizație comună reprezentată de două arcade pancreaticoduodenale anterioară și posterioară. Cea anterioară se formează din artera pancreaticoduodenală superioară și anterioară (supraduodenală), ramura anterioară a arterei pancreaticoduodenale inferioară și una din ramurile drepte ale arterei pancreatice dorsale.

Arcada posterioară este formată din artera retroduodenală (pancreaticoduodenala superioară și posterioară), ramura posterioară a arterei pancreaticoduodenale inferioare și una din ramurile drepte ale arterei pancreatice dorsale.

Venele de la acest nivel drenează în 2 arcade pancreaticoduodenale anterioară și posterioară. Cea anterioară superior drenează în vena gastroepiploică dreaptă și apoi în vena mezenterică superioară, apoi în vena portă, iar inferior în vena pancreaticoduodenală inferioară, apoi în vena mezenterică superioară și apoi în vena portă.

Arcada posterioară drenează superior direct în vena portă și inferior în vena pancreaticoduodenală inferioară, apoi în vena mezenterică superioară și apoi în vena portă.

Duodenul 4 este vascularizat de către prima arteră jejunală, artera pancreaticoduodenală inferioară și artera mezenterică superioară. Venele de la acest nivel drenează în vena mezenterică superioară și apoi în vena portă.4

Limfaticele duodenului se îndreaptă spre nodurile hepatice și celiace.3

Nervii porțiunii superioare provin din nervii destinați ficatului. Celelalte porțiuni primesc filetele nervoase care provin din plexul celiac. Filetele nervoase pătrund în peretele duodenului și formează cele două plexuri mienteric și submucos.3

2. Jejunul și ileonul

Jejunul și ileonul reprezintă porțiunea intestinului subțire cuprinsă între flexura duodenojejunală și valva ileocecală. Sunt legate de peretele abdominal posterior prin mezenter, motiv pentru care este numit și intestinul mezenterial.3

Spre deosebire de duoden, jejunoileonul este învelit de peritoneul visceral pe întreaga circumferință, fiind deci intraperitoneal. Datorită prezenței mezenterului posedă o mobilitate mare în cavitatea peritoneală, fapt pentru care a fost numit și „intestinul liber”. Calibrul său descrește de la flexura duodenojejunală unde este de 25-30 mm, către valva ileocecală unde ajunge la cca 15-20mm.2

Intestinul mezenterial are o formă cilindroidă, ușor turtită, cu două margini, una liberă, alta aderă la mezenter și două fete, acestea diferă după orientarea și situația anselor.3

Jejunoileonul descrie un număr de 14-16 curburi, de semicercuri, numite anse intestinale. De la flexura duodenojejunală intestinul se îndreaptă înainte și la stânga. Primele anse se suprapun în sens orizontal până la nivelul vertebrei a-5-a lombară, de aici ansele se succed mai ales în sens vertical, iar ultima ansă este din nou orizontală.3

Lungimea jejunoileonului este variabilă, în medie de 5-6m. Limita dintre jejun și ileon nu este netă, se admite ca jejunul cuprinde două cincimi, iar ileonul trei cincimi din lungimea intestinului mezenterial. Există totuși unele elemente diferențiale între cele două segmente. Jejunul are plici circulare numeroase, dese; în schimb îi lipsesc plăcile Peyer. La ileon situația se inversează, plicile circulare sunt mai puțin numeroase, iar plăcile Peyer sunt prezente. Jejunul are o irigație mai bogată, la ileon arcadele vasculare sunt mai rare și mai joase. Musculatura jejunului este mai puternică decât a ileonului.3

Jejunul are predominant funcție de absorbție, de aceea este mai bine vascularizat și are mai multe vilozități, pe când ileonul are predominant funcție de transport și evacuare, fiind mai slab vascularizat, având calibru mai mic și vilozități mai puține și prezintă foliculi limfatici agregați sau placi Peyer.4

Așezare

Ansele intestinale ocupă în întregime etajul inframezocolic al cavității abdominale și se proiectează în mezogastru, hipogastru, flancul drept și stâng, fosele iliace dreapăa și stângă.4

Raporturi:

Superior cu colonul și mezocolonul transvers

Inferior pe dreapta cu cecul și apendicele

Mijloc cu vezica urinară, rectul și cu ovarele, trompele și uterul

Stânga cu colonul sigmoid

Anterior cu omentul mare și peretele abdominal anterior

Posterior cu organe retroperitoneale secundare

pe dreapta cu colonul ascendent

pe mijloc cu duodenul și pancreasul

pe stânga cu colonul descendent

Posterior cu organe retroperitoneale primare

pe dreapta cu rinichiul drept, ureter drept, vase genitale drepte și artera mezenterică superioară

pe mijloc cu vena cavă inferioară și afluenții, aorta și ramurile

pe stânga cu rinichiul stâng, ureterul stâng, vasele genitale stângi și cu artera mezenterică inferioară.4

Vascularizația jejunului și ileonului

Ansele intestinale își primesc vascularizația din artera mezenterică superioară, ramura viscerală a arterei aorte abdominale. Aceasta se desprinde din aortă inferior de trunchiul celiac și are trei porțiuni:

Retropancreatică, unde artera mezenterică superioară se găsește într-un patrulater venos delimitat de vena mezenterică superioară la dreapta, vena mezenterică inferioară la stânga, trunchiul splenomezenteric superior și vena renală stânga inferior.

Preduodenală, unde artera mezenterică superioară participă la delimitarea pensei aorto-mezenterice și are la dreapta vena mezenterică superioară

Intramezenterică, unde aceasta merge între foitele mezenterului și are la dreapta vena mezenterică superioară.

Artera mezenterică superioară are două tipuri de ramuri, drepte și stângi. Cele drepte sunt artera pancreaticoduodenală inferioară, artera colică medie, artera colică dreaptă și artera ileocolică.

Ramurile stângi sunt jejunale și ileale, în număr de 8-17 ramuri și fiecare se împarte într-o ramură ascendentă și una descendentă care se anastomozează și formează arcada primară a jejuno-ileonului.

Din arcada primară se desprind ramuri care se anastomozează între ele și formează arcade de diferite ordine după cum urmează: între prima și a patra arteră jejunală se formează o arcadă; între a patra și a șaptea se formează două arcade; după cea de-a șaptea arteră jejunală se formează două sau trei arcade.

Indiferent de ordinul arcadei, cea mai apropiată de peretele intestinal este arcada marginală Dwight, de unde se desprind artere drepte scurte și lungi. Uneori arterele drepte scurte se deprind din cele lungi. Arterele drepte scurte pătrund în peretele intestinal la nivelul marginii mezenterice, iar cele lungi la nivelul fețelor anselor. Uneori arterele drepte lungi înconjoară fețele anselor și se anastomozează la nivelul marginii antimezenterice formând arcada antimezenterică. Arterele drepte scurte și lungi sunt artere de tip terminal care nu se anastomozează între ele în afară peretelui, excepție fiind arcada antimezenterică ce poate vasculariza până la 15 cm de ansă.

Ileonul terminal, care reprezintă ultimii 40cm de anse intestinale, este vascularizat de o singură arcadă formată dintr-o ramură descendentă a ultimei ileale sau chiar de artera mezenterică superioară și de artera recurentă ileală din artera ileocolică. Acestei arcade îi corespunde la nivelul mezenterului o zonă paucivasculară numită aria avasculară a lui Treves.4

Figura 3. Vascularizația jejuno-ileala, arcadele marginale din artera mezenterică superioară23

Venele de la acest nivel sunt jejunale și ileale, care se varsă pe flancul stâng al venei mezenterice superioare. Toate venele ileale se adună într-o venă ileală superioară de calibru mare aproape cât al venei mezenterice superioare. Venele jejunale sunt în general trei și anume, superioară, mijlocie și inferioară.4

Limfaticele de la acest nivel drenează în ganglionii mezenterici superiori.

Inervația jejuno-ileonului este simpatică, asigurată de plexul mezenteric superior și parasimpatică, nervul vag.

Intestinul gros

Intestinul gros reprezintă ultima parte a tubului digestiv, format din cec, colon și rect.

Acesta începe în fosa iliacă dreaptă, unde se termină ileonul și se întinde până la anus, având o lungime medie de 1,6-1,7 m. Din punct de vedere funcțional, intestinul gros are un rol important în evacuare reziduurilor alimentare și mai redus în digestie și absorbție.

Intestinul gros este mai scurt decât cel subțire, dar de calibru mai mare și prezintă caractere anatomice care îl deosebește de cel subțire, cum ar fi teniile, plicile semilunare, haustrele și apendicele.2

Teniile sunt trei benzi musculare rezultate din concentrarea fibrelor musculare longitudinale din peretele intestinului gros. Cele trei tenii sunt liberă, omentală și mezocolică. Colonul sigmoid are doar două tenii anterioară și posterioară, iar rectul și apendicele nu au tenii.2,4

Plicile semilunare sunt formațiuni care proemină în lumenul intestinului gros și rezultă din condensarea fibrelor circulare din peretele intestinului gros. Lor le corespund la suprafață șanțuri transversale care se întind în spațiile dintre tenii și care delimitează între ele dilatații ale peretelui numite haustre.

Figura 4. Anatomia colonului22

Cecul

Cecul este prima parte a intestinului gros, situat sub planul orizontal ce trece prin deschiderea ileonului în intestinul gros și ca așezare corespunde fosei iliace drepte. Inferior, cecul se termină „în fund de sac”, iar superior se continua cu colonul ascendent, având o lungime de circa 6 cm, lărgime de 7cm și un volum de 200-400ml.

Ileonul nu se continuă cu intestinul gros cap la cap, ci are un traiect perpendicular pe acesta. Deschizându-se pe peretele său medial, ileonul formează cu cecul un unghi superior ileocolic și unul inferior ileocecal. La nivelul deschiderii, peretele proemină în lumenul intestinului gros și formează valva ileocecala.2

1.A. Așezare și raporturi

Cecul se găsește în mod normal în fosa iliacă dreaptă, dar se poate găsi și într-o poziție mai înaltă, subhepatic, lombar, iliac, prerenal, sau mai joasă, pelvină.

Raporturile cecului sunt:

Anterior cu peretele abdominal anterior

Posterior cu – mușchiul iliac.

– Mușchiul psoas mare

– Nervul femural

Lateral cu – peretele antero-lateral al abdomenului.

– Mușchiul iliac.

– Nervul femural cutanat lateral

– Jumătatea laterală a ligamentului inghinal

Medial cu – apendicele verniform

– Vasele gonadale drepte

– Vasele iliace externe drepte

– Ansele ileale

– Ureterul drept 4,5

1.B. Vascularizația arterială a cecului

Vascularizația arterială a cecului este realizată de arterele cecale anterioară și posterioară, ramuri din artera ileocolică..

Artera cecală anterioară trece anterior de ileonul terminal și vascularizează fețele anterioară și dreaptă ale cecului, o parte din fundul cecului, ultimii centimetri din fața anterioară a ileonului terminal și primii centimetri din fața anterioară a colonului ascendent.

Artera cecală posterioară trece posterior de ileonul terminal, ajunge pe fața posterioară a cecului și vascularizează fețele posterioară și stângă ale cecului, o parte din fundul cecului, ultimii centimetri din fața posterioară a ileonului terminal și primii centimetri din fața posterioară a colonului ascendent. 4,5

1.C. Vascularizația venoasă a cecului

Venele cecului sunt omonime și drenează în vena ileocolică.. 4

1.D. Drenarea limfatică a cecului

Limfaticele drenează în ganglionii cecali anteriori și posteriori și apoi în ganglionii mezenterici superiori.4

1.E. Inervația cecului

Cea simpatică este realizată de plexul mezenteric superior, iar cea parasimpatică de nervul vag.

Colonul ascendent

Colonul ascendent este partea colonului drept ce se întinde de la valva ileocecală până la flexura colică dreaptă, situată sub ficat și de unde începe colonul transvers. Acesta are o lungime de aproximativ 10-15cm și este un organ retroperitoneal secundar cu fascie de coalescență Toldt 1.

2. A Așezare și raporturi

Colonul ascendent se proiectează în flancul drept, iar flexura colică dreaptă la nivelul T12-L1.

Raporturile colonului ascendent sunt:

Anterior cu peretele abdominal anterior

Posterior cu – rinichiul drept.

– Mușchiul pătrat lombar.

– Nervul subcostal.

– Nervul iliohipogastric.

– Nervul ilioinghinal

Lateral cu șanțul paracolic drept

Medial cu – Ansele intestinale.

– Ureterul drept.

– Vasele genitale drepte.

– Vena cavă inferioară4

3. Colonul transvers

Colonul transvers se întinde oblic și puțin ascendent de la flexura colică dreaptă, numită și flexura hepatică, până la flexura colică stânga, numită și flexura lienală, ambele fiind retroperitoneale. Acesta are o lungime de aproximativ 45-50cm.

3. A Așezare și raporturi

Colonul transvers corespunde hipocondrului drept, regiunii ombilicale și hipocondrului stâng. 2

Raporturile colonului transvers sunt:

Anterior cu peretele abdominal anterior și omentul mare

Posterior cu ansele intestinale

Superior cu organele supramezocolice

Inferior cu ansele intestinale

Flexura colică dreaptă are raport anterior cu ficatul și vezica biliară și posterior cu rinichiul drept și duodenul 2.

Flexura colică stângă are raport cu fata colica a splinei și cu fata anterioară a rinichiului stâng.4

4. Colonul descendent

Colonul descendent se întinde de la flexura colică stângă din hipocondrul stâng până în fosa iliacă stânga.

4.A. Așezare și raporturi

Colonul descendent aparține colonului stâng și este un organ retroperitoneal secundar cu fascie de coalescență Toldt 2, proiectându-se în flancul stâng.

Raporturile colonului descendent sunt:

Anterior cu peretele abdominal anterior

Posterior cu – rinichiul stâng.

– Mușchiul pătrat lombar.

– Nervul subcostal.

– Nervul iliohipogastric.

– Nervul iloinghinal

Lateral cu șanțul paracolic stâng

Medial cu – ansele intestinale

– Ureterul stâng

– Vasele genitale stângi

– Aorta

5. Colonul sigmoid

Colonul sigmoid este ultima parte a colonului, are o lungime de aproximativ 40cm și se întinde de la strâmtoarea superioară a pelvisului până la vertebra S3.

5.A. Așezare și raporturi

Colonul sigmoid are următoarele raporturi:

Anterior cu ansele intestinale

Posterior cu – mușchiul psoas mare

– Mușchiul iliac

– Nervul femural

– Nervul genitofemural

– Nervul obturator

– Ureterul stâng

– Vasele genitale stângi

– Ovar, trompe uterine/duct deferent

Colonul sigmoid are traiect transversal către medial și trece între vezica urinară și rect, respectiv între ureter și rect.2,4

Vascularizația colonului

Vascularizația arterială a colonului este asigurată de ramuri din arterele mezenterice superioară și inferioară.

Artera mezenterică superioară participă la irigarea colonului drept prin artera ileocolică., artera colică dreaptă și artera colică medie.

Artera mezenterică inferioară dă pentru colonul stâng artera colică stângă și arterele sigmoidiene.

Toate aceste artere se bifurcă la 1-8cm distanță de colon într-o arteră ascendentă și una descendentă, care se anastomozează între ele și formează o arcadă marginală Drummond. Din arcada marginală iau naștere vasele drepte care pătrund în peretele colic. Arcada marginală se întinde de la cec la colonul sigmoid paralel cu cadrul colic.

În mezocolonul transvers, între ramura stângă a arterei colice medii și ramura dreaptă a arterei colice stângi se formează arcada Haller-Riolan, aceasta fiind o anastomoză intermezenterică.

Figura 5. Vascularizația colonului23

Venele colonului sunt reprezentate de afluenți ai venelor mezenterice superioară și inferioară ce însoțesc arterele omonime. Așadar, vena mezenterică superioară adună sângele venos de la vena ileocolică, vena colică dreaptă și vena colică medie, iar vena mezenterică inferioară de la vena colică stânga și de la venele sigmoidiene.

Venele colonului formează arcade venoase cu arterele, ce constituie căi de derivație a sângelui venos în caz de hipertensiune portală. În teritoriul venei mezenterice superioare calea de derivație este spre vena gastrică stânga și vena lienală și apoi spre anastomozele portocave, iar în teritoriul venei mezenterice inferioare calea de derivație este spre vena rectală și anastomoza dintre venele peretelui colonului transvers și venele peretelui abdominal posterior (plexul Retzius).

Limfaticele se drenează în ganglionii mezenterici superiori și inferiori.

Inervația este asigurată de plexurile mezenterice superior și inferior.2,4

6. Rectul

Rectul reprezintă ultima parte a intestinului gros și se întinde de la nivelul vertebrei S3 până la anus. Acesta are o lungime de 15-19cm în funcție de flexurile sale.

Rectul are două părți, una pelvină, superioară și mai dilatată numită ampula rectală și una perineală, inferioară și mai îngustă numită canal anal, cele două fiind delimitate de diafragmă pelvină (mușchiul ridicător anal și mușchiul coccigian).2

6.A. Așezare și raporturi

Ampula rectală are două părți, una peritoneală și una extraperitoneală.

Raporturile pentru partea peritoneală sunt:

Anterior peritoneul ce acoperă fața anterioară a rectului se reflectă pe vezica urinară la bărbați sau pe uter la femei și formează recesurile rectovezical sau rectouterin, numite și fundurile de sac Douglas, unde pot coborî anse și colonul sigmoid.

Lateral cu recesurile laterorectale unde pot coborî anse intestinale

Raporturile pentru partea extraperitoneală sunt:

Anterior la femei cu vaginul

La bărbați cu fundul vezicii urinare

Baza prostatei

Veziculele seminale și ductele deferente

Posterior cu vasele sacrale medii și laterale

Ultimele perechi de nervi sacrali

Lanțurile simpatice sacrale

Glomusul coccigian

Canalul anal are următoarele raporturi:

Anterior cu centrul tendinos al perineului

Vaginul/vârful prostatei, uretra membranoasă, bulbul penisului

Posterior cu coccisul și ligamentul ano-coccigian

6.B. Vascularizația rectului

Vascularizația este asigurată de artera rectală superioară, ramură terminală a arterei mezenterice inferioare, artera rectală medie, ramură din artera iliacă internă și artera rectală inferioară, ramură din artera rușinoasă internă.

Figura 6. Vascularizația rectului23

Venele de la nivelul rectului formează două plexuri, submucos și perimuscular. Plexul submucos drenează superior în vena portă, iar inferior în vena cavă inferioară, limita dintre cele două părți fiind linia pectinată. Dilatarea venelor aflate superior liniei pectinate determină apariția hemoroizilor interni, pe când dilatarea venelor situate inferior determină apariția hemoroizilor externi.

Limfaticele de la nivelul rectului se împart în trei zone de drenaj, superior drenează în ganglionii mezenterici inferiori, la mijloc în ganglionii iliaci interni, iar inferior în ganglionii inghinali superficiali.

Inervația rectului este asigurată de plexul hipogastric inferior, parasimpaticul sacrat și nervul rușinos.2,4

Capitolul 2. Generalități

2.1 Epidemiologie

A. Epidemiologia perforațiilor intestinale

Perforațiile intestinale apărute la adulți erau cauzate în mod uzual de ulcerul peptic în secolul XX, cu o rată de mortalitate și morbiditate semnificativă, dar aceasta a scăzut considerabil o dată cu scăderea prevalenței bolii. Ulcerul duodenal perforat este de 2-3 ori mai frecvent decât cel gastric perforat, iar o treime din perforațiile gastrice sunt cauzate de carcinomul gastric.

La începutul secolului XX, mortalitatea în cazul peritonitelor secundare se situa în jurul valorii de 90% și actualmente se găsește în jurul valorilor de 30-50%, în ciuda progreselor medicale, dezvoltării antibioticelor, tehnicilor chirurgicale, imagisticii și terapiilor de resuscitare. Diagnosticul și administrarea unui tratament corect cât mai rapid duc la reducerea semnificativă a ratei de mortalitate și morbiditate a peritonitei secundare perforației intestinale.13

Aproximativ 10-15% din pacienții cu diverticulită acută evoluează spre perforație intestinală, rata de mortalitate fiind mare, în jur de 20-40%, în special generată de complicații precum șocul septic sau insuficienta multiplă de organ.

În rândul vârstnicilor, apendicită acută se complică frecvent cu perforație intestinală, având o rată de mortalitate de 35% și o rată de morbiditate de 50%. Complicația apare frecvent din cauza comorbidităților existente anterior apendicitei.

Leziunile intestinale asociate endoscopiei nu reprezintă o cauză frecventă de perforație, apărând la aproximativ 1% din pacienți.6

B. Epidemiologia ingestiei de corpi străini

Nu s-au observat diferențe între rase sau naționalități.

În rândul copiilor care au ingerat corpi străini, incidența între sexul masculin și cel feminin este egală. În schimb la adulți, incidența ingerării accidentale de corpi străini este puțin mai mare în rândul bărbaților decât femeilor, iar în cazul ingerărilor intenționale rata este mult mai mare la bărbați decât la femei.

Copiii reprezintă 78-85% din pacienții care se prezintă cu ingestie de corpi străini, cu vârste între 18-48 de luni și cele mai frecvente obiecte înghițite sunt monede, magneți, nasturi, pietre. Adulții cel mai frecvent înghit oase de pui sau pește, semințe de fructe, bucăți de dinți, scobitori. Prizonierii și pacienții psihiatrici înghit de obicei, obiecte bizare și de asemenea, multiple. 7

2.2. Etiologie

A.Etiologia perforațiilor intestinale

1. Leziuni penetrante la nivelul toracelui sau abdomenului (exemplu: plagă înjunghiată)

2. Contuzie abdominală (exemplu: sindromul centurii de siguranță)

3. Ingestie de aspirină, antiinflamatoare nesteroidiene sau steroidiene (în special în cazul vârstnicilor cu boală diverticulară)

4. Condiții predispozante (exemplu: ulcer peptic, apendicită acută, diverticulită acută)

5. Leziuni intestinale secundare manevrelor endoscopice (colangiopancreatografie retrogradă endoscopică sau colonoscopie)

6. Puncționare intestinală iatrogenă- complicație a laparoscopiei (factori predispozanți: obezitate, sarcina, boala inflamatorie intestinală)

7. Infecții bacteriene (exemplu: febră tifoidă)

8. Boala inflamatorie intestinală (rectocolita ulcero-necrotică, boala Crohn)

9. Ischemie intestinală

10. Perforație intestinală secundară malignității (limfom, metastaze)

11. Perforație intestinală secundară radioterapiei carcinomului cervical

12. Vasculita necrotizantă (granulomatoza Wegener)

13. Transplantul renal (perforație cauzată de tratamentul imunosupresor în doze mari)

14. Ingestie de substanțe caustice

15. Corpi străini (exemplu: scobitoare; pot apărea perforații la nivelul esofagului, stomacului, intestin subțire, gros).8

B. Etiologia ingestiei de corpi străini

La copii lucrurile cele mai frecvent ingerate sunt bolusul alimentar și obiecte accidental. Cu cât copilul este mai mare cu atât diametrul esofagului este mai mare și riscul de ocluzie este mai mic.

La adulți cel mai frecvent corp străin ingerat este bolusul alimentar care nu depășește esofagul din cauze mecanice existente la acest nivel. Adulții înghit accidental scobitori și părți dentare. Pacienții psihiatrici înghit multiple obiecte de dimensiuni variabile. Persoanele încarcerate înghit obiecte pentru a le ascunde de autorități sau a primi îngrijiri medicale (de exemplu lame de râs).

Mai exista un grup de pacienți, cărăușii de droguri care înghit prezervative umplute cu cocaină sau heroină.9

2.3. Fiziopatogenia perforațiilor intestinale

Flora microbiană de la nivelul intestinului subțire diferă în porțiunea proximală față de porțiunea distală, jejunul și ileonul având o floră bogată în microorganisme aerobe (de exemplu Escherichia coli), dar și anaerobe (de exemplu Bacteroides fragilis). Așadar, probabilitate de perforație a porțiunii distale a intestinului subțire este mare în cazul infecțiilor intraabdominale sau traumatismelor la acest nivel.

Prezența bacteriilor în cavitatea peritoneală stimulează influxul de celule inflamatorii de fază acută. Omentul și viscerele au tendința de a localiza locul inflamației, formându-se un flegmon, lucru frecvent întâlnit în perforații ale colonului. Hipoxia apărută la acel nivel favorizează creșterea bacteriilor anaerobe și împiedică activitatea bactericidă a granulocitelor care duce la o activitate fagocitară crescută a acestora, degradare a celulelor, hipertroficitate a fluidului cu formare de abces, generarea unui efect osmotic ce atrage mai mult lichid în abces cu mărirea acestuia. Fără tratament în această situație pot apărea bacteriemie, sepsis, insuficiență multiplă de organ sau șoc. 10

Perforația intestinală reprezintă pierderea integrității tractului gastrointestinal și exteriorizarea conținutului intraluminal în cavitatea peritoneală sterilă. O breșă în peretele intestinal duce la contaminarea cavității peritoneale, evoluând către peritonită sau formarea unui abces.

Tipul și gradul de contaminare peritoneală sunt dependente de locul, dimensiunea și durata perforației și de elementele fiziologice legate de pacient cum ar fi timpul scurs de la ultima masă, diverse boli din antecedente, prezența sau absența ileusului sau ocluziei intestinale.

Regiunea anatomică care stă la originea perforației influențează semnificativ gradul și tipul contaminării peritoneale, fiecare componentă a tractului gastrointestinal având o colonizare microbacteriană diferită.

Conținutul normal microbiologic de la nivelul stomacului și duodenului se situează în jurul valorii de 103, la nivel jejunului 104, 107 în ileon și 1012 la nivelul colonului. De asemenea, s-a observat o diferențiere între speciile care formează microflora bacteriană la nivelul fiecărui segment al tractului gastrointestinal, la nivelul stomacului se găsesc specii aerobe (Stafilococi, Streptococi, Hemophilus) și anaerobe (Bacteroides, Veillonella, Bifidobacteriene) cu cât avansăm spre intestinul subțire crește numărul speciilor aerobe, iar a nivelul ileonului terminal predomină aerobii gram-negativi. La nivelul colonului flora se schimbă drastic, anaerobii surclasează clar aerobii, găsindu-se specii precum Bacteroides, Bifidobacterium, Eubactericum, Clostridium, Lactobacillus, Fusobactericum.

Diagnosticarea corectă a regiunii perforate la nivelul tractului gastrointestinal duce la alegerea corectă a antibioticelor pentru tratarea peritonitei secundare și eventual a sepsisului apărut ulterior.

Perforația intestinală apărută secundar ingestiei de corpi străini poate fi cauzată de obiecte ascuțite, crestate, precum oase de pește, de pui, lame de râs sau scobitori. Deși perforațiile cauzate de ingestia de corpi străini pot apărea la orice nivel al tractului, predominant acestea se întâlnesc la nivelul intestinului subțire sau colonului.

Cele mai frecvente cazuri sunt cauzate de traumatisme externe penetrante precum înjunghierea sau plăgi împușcate.

În ultima vreme, perforațiile iatrogene au o frecvență mai crescută, secundar utilizării frecvente a manevrelor diagnostice invazive cum ar fi endoscopia digestivă superioară sau inferioară, biopsie de țesut obținută prin radiologie intervențională, paracenteza, laparoscopie sau montarea unei sonde nazogastrice.

Perforațiile gastrointestinale prin obstrucție extrinsecă pot avea drept cauză formațiuni tumorale benigne sau maligne precum tumora de perete intestinal primară (leiomiom, leiomiosarcom, limfom) sau metastaze secundare unor carcinoame nongastrointestinale. Altă cauză de compresie extrinsecă pot fi aderențele, malrotația, volvulus sau hernierile segmentelor de intestin. Toate aceste cauze pot determina lizarea peretelui intestinal printr-un singur punct de ocluzie sau prin obstrucție cu buclă închisă intestinală.

Obstrucționarea intestinală completă determină dilatare proximală a lumenului și congestie venoasă crescândă urmată de stază arterială, ischemie, necroză și pierderea integrității peretelui ceea ce duce la perforație intestinală.

Perforațiile gastrointestinale prin obstrucție intrinsecă pot fi rezultatul unor neoplasme, fitobezoarului, structurilor ischemice, induse de radiații sau secundare bolii Crohn, dar cele mai frecvente cauze sunt apendicita și diverticulita. Apendicul verniform și diverticulii sunt formațiuni intestinale închise la un capăt ceea ce predispune la obstrucția lumenului lor prin materii fecale impactate, neoplasme, hiperplazie limfoidă.

Fiziopatologic, obstrucționarea intraluminală se manifesta prin congestie venoasă, stază arteriolară, ischemie, necroză și apoi pierderea continuității peretelui intestinal cu perforarea lui.

Pot exista și perforații intestinale ce nu au ca și cauză obstrucționarea intraluminală, astfel de exemple sunt întâlnite în cazul ulcerului peptic și bolii Crohn. Perforația apărută în urma ulcerului peptic este o cauză infecțioasă în urma corelării ulcerului cu infecția cu Helicobacter pylori, dar jumătate din pacienții ce se prezintă cu perforații gastroduodenale în urma unui ulcer au testarea pentru Helicobacter pylori negativă. La nivelul peretului intestinal se produc modificări precum inflamația locală, pierderea integrității luminale și mai apoi perforația.

Perforațiile apărute secundar neoplasmelor primare sunt cauzate de infiltrarea tumorală în întreaga grosime a peretelui intestinal, expansiunea locală, formarea excesivă a neovascularizatiei ce duce la ischemie, necroză și perforație. De asemenea, un alt mecanism al perforației poate fi liza tumorală rapidă în urma terapiilor locale radio și chimioterapice care duc la lezarea peretelui și pierderea integrității lui.

O cauză frecvența de perforație intestinală apărută predominant la vârstnici este ischemia. Mecanismul principal al ischemiei intestinale sunt obstrucționarea vaselor sanguină prin emboli, stenoze arteriale severe, hipotensiunea sistemică sau ocluzia venelor. Embolii provin cel mai frecvent de la nivelul aortei sau inimii, iar dimensiunea lor determina locul obstrucției în funcție de calibrul vasului afectat. Frecvent embolii sunt fragmente dintr-un tromb și astfel afectează artere de calibru mic determinând ischemie și necroză într-o zonă restrânsă intestinal, dar pot fi și emboli de dimensiuni mari ce obstrucționează trunchiul celiac, artera mezenterică superioară sau inferioară sau ramurile lor principale determinând ischemie extinsă în funcție și de vascularizația colaterală a pacientului.

Stenoza arterială la nivel intestinal poate apărea la nivelul trunchiul celiac, artera mezenterică superioară, artera mezenterică inferioară, dar având în vedere progresia ce are loc în timp îndelungat, organismul se adaptează prin dezvoltarea de vase colaterale și astfel necroza intestinală apare foarte rar sau când sunt obturate în urma hipotensiunii arteriale secundare sepsisului, insuficienței cardiace congestive, infarctului miocardic acut sau șocului hipovolemie, urmată de necroză și perforație.13

Peritonitele

Peritonita este definită ca fiind inflamația peritoneală viscerală și parietală și se poate fi localizată sau difuză. Peritonita rămâne o entitate cu care medicii se luptă în ciuda progreselor făcute în rândul îngrijirilor preoperative, intraoperative, postoperative și dezvoltării antibioticelor cu spectru larg.14

Clasificarea peritonitelor

După criteriu etiologic

Peritonite aseptice: dezvoltarea unui lichid iritant în cavitatea peritoneală duce la inflamația seroasă, inițial fără contaminare bacteriană, aceasta apare mai târziu în evoluție

Peritonitele septice bacteriene: contaminarea microbiană apare de la început

Peritonitele fungice

Peritonitele virale

După criteriul patogenic

Peritonite primare (primitive): sursa contaminării are origine extraperitoneală, inoculare predominant hematogenă

Peritonite secundare: sursa contaminării septice se găsește intraperitoneal sau provine în urma unei plăgi penetrante peritoneale

Peritonite terțiare: sunt forme particulare de peritonite secundare care își continuă evoluția în ciuda tratamentului antibiotic pentru anihilarea focarului septic și merg până la insuficiențe multiple de organ.

După criteriul topografic

Peritonite difuze generalizate: este cuprinsă întreaga cavitate serioasă

Peritonite localizate: inflamația se limitează la o regiune a cavității peritoneale

Peritonitele pot fi localizate sau generalizate încă de la început sau pot evolua ulterior (peritonita localizată se generalizează în doi sau trei timpi; peritonita generalizată se cloazonează în urma asanării incomplete a procesului infecțios)

După criteriul evolutiv

Peritonite acute

Peritonite cronice (ex: peritonita tuberculoasă, boala aderențială a peritoneului)

După criteriul bacteriologic

Peritonite monobacteriene (ex: TBC, stafilococice, streptococice) corelate predominant cu peritonitele primare.

Peritonite polimicrobiene corelate cu peritonitele secundare 15

Peritonitele acute generalizate primare au drept cauză contaminarea abdominală provenită dintr-un focar septic extraabdominal pe mai multe căi: hematogenă, limfatică, transmurală (translocare microbiană de la nivelul intestinului în cavitatea peritoneală), genito-urinară.

Peritonitele acute generalizate secundare reprezintă aproximativ 95% din totalul peritonitelor difuze și au următoarele cauze:

Cauze externe:

Plăgi penetrante abdominale

Contuzii ale organelor abdominale

Plăgi ale organelor abdominale

Leziuni iatrogene (perforații în urma endoscopiei sau puncției abdominale)

Consecințe postoperatorii (diseminarea septică intraoperatorie, deficite în măsurile de asepsie, deficiențe de drenaj, dehiscență anastomotică)

Cauze interne:

Perforații spontane ale viscerelor cavitare în urma unor procese inflamatorii degenerative, proliferative, ischemice sau mecanice

Ruptura unor colecții septice abdomino-pelvine (abces hepatic, piocolecist, pionefroză, piosalpinx)

Suprainfectarea unei colecții preexistente aseptice (pancreatită acută, chist hidatic, chist ovarian rupt)15

Anatomie patologică

Peritonitele secundare se împart în funcție de tipul de revărsat peritoneal examinat microscopic astfel:

Peritonite sero-fibroase – se întâlnesc în perforații acoperite gastroduodenale

Peritonite purulente – reprezintă forme avansate de peritonite

Peritonite fecaloide – formele cele mai severe de peritonite pentru că în cavitatea peritoneală se revarsă conținutul colic în urma perforației colonului proximal

Peritonite biliare – de permeație (colecistită acută, hidrops, empiem, necroză fără perforație) sau prin revărsat biliar în cavitatea peritoneală (colecistită gangrenoasă perforată)

Evoluția peritonitei are loc în trei stadii bine definite în funcție de timpul petrecut de la debutul bolii:

Stadiul I – precoce (primele 4-6 ore):

– Edem al seroasei peritoneale cu extindere în subseroasă însoțit de pierderea luciului seroasei;

– Hiperemie și extravazări sanguine subseroase, peteșiale;

– Lichid în cavitatea peritoneală cu caracter de exudat serofibrinos în peritonitele primare și de conținut digestiv în perforațiile cavitare;

2. Stadiul II – avansat (de secreție peritoneală și transformare purulentă):

– Puroi cu caractere organoleptice diferite (miros, culoare, consistență)

– Viscerele abdominale sunt edemațiate, congestionate, friabile, placate cu false membrane fibrinoase, ușor detașabile

Figura 7 – stadiul II de peritonita cu dezvoltarea de false membrane fibrinoase15

3. Stadiul III – tardiv (peste 24 de ore)

– Îngroșarea seroasei peritoneale, care capătă aspect rugos

– Tendința de cloazonare a cavității peritoneale și de formare a abceselor intraperitoneale

– Depozite fibrino-purulente în recesurile peritoneale și pe suprafața viscerelor, aderente și greu detașabile de acestea

– Ansele intestinale sunt aglutinate, fragilizate, aperistaltice, stazice (conținut fluido-gazos), destinse, cu aspect ocluziv 15

Figura 8 – stadiul III de peritonită cu anse intestinale cu aspect ocluziv, dilatate și aglutinate15

Capitolul 3. Diagnosticul perforațiilor intestinale

3.1. Diagnosticul clinic

Perforația intestinală trebuie suspicionată în cazul tuturor pacienților care se prezintă la medic cu manifestări sugestive pentru abdomen acut. Termenul de abdomen acut se referă atât la afecțiuni care necesită tratament chirurgical de urgență, cât și la tulburări ce se manifestă cu durere abdominală instalată într-un timp scurt și cu o intensitate mare, dar care nu necesită tratament chirurgical. Această diferențiere trebuie făcută rapid pentru ca cei care necesită tratament chirurgical să îl primească în cel mai scurt timp.13

Tabel 1. Cauze nonchirurgicale de abdomen acut16

Tabel 2. Cauze chirurgicale de abdomen acut16

Deși imagistica și analizele de laborator au evoluat foarte mult, anamneza și examinarea atentă a bolnavului rămân extrem de importante în diagnosticarea pacientului și inițierea corectă a tratamentului.16

Anamneza completă făcută pacientului poate dezvălui cauza perforației intestinale, ingestia de corpi străini, plaga la nivelul abdomenului, tratamentul îndelungat cu antiinflamatorii nesteroidiene, istoricul de ulcer peptic, rectocolita ulceronecrotică sunt o parte dintre ele.11

Anamneza pacientului trebuie detaliată și concentrată asupra patologiei actuale, evaluând simptomele declarate de pacient sau de către aparținători, momentul declanșării lor și fenomenelor însoțitoare. Pentru evaluarea durerii, pacientul trebuie întrebat despre localizarea ei, ce calitate are, durata, dacă are caracter migrator sau nu, fenomenele ce o însoțesc (greață, vărsături, anorexie, modificări de tranzit intestinal, pierdere în greutate, amețeli sau sincopa), acțiuni care o intensifică sau reduc. De asemenea, medicul trebuie să afle informații despre istoricul medical și chirurgical al pacientului, antecedentele heredocolaterale, medicația pe care acesta o are în mod curent dacă este cazul și dacă are alergii.13

Simptomatologia pacientului va cuprinde entități specifice peritonitei apărute în urma perforației intestinale.

Simptomul principal în cadrul unei peritonite este durerea și aceasta are următoarele caractere:

Apare spontan, inițial este localizată și corespunde locului perforației, ulterior devine difuză

În evoluție, durerea devine difuză în câteva ore, dar prezintă un maximum de intensitate în regiunea organului afectat

În perforații, durerea este violentă de la început, urmează o perioadă de acalmie ca mai apoi să redevină violentă

Durerea este intensă, continuă și progresivă

Debutul în epigastru al durerii, violent și transfixiant, sugerează ulcerul gastric sau duodenal perforat. Un debut în hipocondrul drept poate fi datorat unei colecistite acute. Uneori, durerea abdominală este datorată unor cauze toracice, ca pleurezia și pneumonia. Alteori, durerea își schimbă sediul, ca în peritonita apendiculară: inițial în epigastru și periombilical, apoi în cadranul abdominal inferior drept și, în final, durere difuză abdominală. Intensitatea durerii variază cu cauza ce a produs peritonita. Bruscă și sfâșietoare, ca o „lovitură de pumnal" în epigastru este caracteristica perforațiilor gastrice sau duodenale. De intensitate crescândă, însoțită de vărsături și febră, este durerea din perforația apendiculară. Durerea de intensitate scăzută, la o femeie cu suferința genitală, cu febră, denotă peritonită generalizată de cauză genitală. Durerea scăzută, difuză la un bolnav cu febră tifoidă, indică perforația tifică a intestinului subțire, pe un teren cu reactivitate scăzută. Durerea se poate răspândi în tot abdomenul sau poate iradia la distanță. Cea mai caracteristică este durerea iradiată în umărul drept, fosele supraclaviculare sau spațiul interscapulo-vertebral când este inflamat peritoneul diafragmatic.11,16

Figura 9. Caractere ale durerii și localizări16

Un al doilea simptom apărut sunt vărsăturile ce sunt inițial reflexe (alimentare și bilioase), apoi devin poracee, de stază, chiar fecaloide. Vărsăturile contribuie la deshidratarea și la pierderile de clor și accentuează șocul toxic.

Tranzitul intestinal este oprit.

Sughițul este inconstant. Apariția sa precoce traduce iritația cupolelor diafragmatice, în timp ce apariția tardivă se datorează extinderii procesului septic intraperitoneal spre spațiul supramezocolic sau subdiafragmatic.

Încă de la început poate apărea febră mare sau aceasta poate fi progresivă. Lipsa creșterii temperaturii nu exclude peritonită, ce poate evolua pe teren areactiv, imunocompromis, la vârstnici sau tarați. Lipsa concordanței între temperatură și puls este un semn de mare gravitate în evoluția peritonitei, este ceea ce clinic semnifică „crus medicorum". Febra generează catabolism, carență de oxigen, denutriție masivă și rapidă, tulburări psihice.

Pulsul este rapid și concordant cu febră: tahicardia este un semn de gravitate în evoluția peritonitei. Tensiunea arterială este normală la început, apoi scade când se instalează starea de șoc. Scăderea tensiunii arteriale sub limita presiunii de filtrare renală determină anuria, semn al insuficienței renale acute.

La examinarea clinică, bolnavul este inițial imobil, are poziție antalgică cu coapsele flectate pe abdomen, are facies suferind, respirația este superficială, rapidă, de tip toracic, evită să tușească, se deplasează cu pași mici.

Ulterior, în stadiul mai avansat al bolii apare „faciesul peritoneal” caracterizat prin piele uscată, ochi înfundați în orbite, nas ascuțit, obraji supți, nările se mișcă la fiecare respirație, limba este uscată.

Inspecția bolnavului la nivel toraco-abdominal arată imobilitatea abdomenului în cursul respirației și respirație de tip costal superior. Palparea ușoară relevă durerea provocată într-un punct specific, apărare musculară, contractură musculară permanentă de intensitate variabilă până la „abdomen de lemn” și semnul Blumberg prezent (durere la decomprimarea bruscă a peretelui abdominal). Mai putem găsi hiperestezie cutanată și abolirea reflexelor cutanate la palparea superficială a abdomenului.

La percuția abdomenului se decelează matitate deplasabilă în flancuri, meteorism abdominal, pneumoperitoneul prin dispariția matității hepatice în perforații gastroduodenale sau colonice. Auscultația identifica liniște totală (silențium abdominal) prin pareză reflexă a musculaturii abdominale.

O serie de manevre obligatorii sunt tușeele rectal și vaginal la femei, care sugerează bombarea fundului de sac Douglas însoțită de durere la palparea digitală („țipătul Douglasului”).11,12, 15

3.2. Diagnosticul paraclinic

Examenele paraclinice sunt nespecifice pentru peritonita secundară perforației intestinale, dar oferă o imagine asupra efectelor produse în organism.

1. Examene de laborator

Hemoleucograma evidențiază leucocitoză cu valori în jur de 14.000-15.000 leucocite/mm3, ceea ce sugerează inflamație sau infecție, hemoconcentrație cu hemoglobină și hematocrit crescute în urma deshidratării. Evaluarea hematocritului și numărului de trombocite ajută medicul în alegerea fluidului folosit pentru resuscitarea volemică, cristaloid sau coloid, sau să decidă dacă pacientul are nevoie de transfuzie sanguină sau de componente sanguine. Ureea și creatinina serică pot fi normale sau crescute dacă există o boală renală preexistentă și trebuie evaluate anterior investigațiilor radiologice pentru a verifica dacă poate fi administrată substanța de contrast.

Evaluarea echilibrului acido-bazic aduce informații asupra nivelului de electroliți, sodiu, potasiu, clor, bicarbonat, calciu, care ajută la completarea imaginii statusului volemic al pacientului.

În cazul pacienților unde sunt suspectate patologii hepatice sau pancreatice mai trebuie evaluate transaminazele, lipaza și amilază.11,13

2. Radiografia abdominală pe gol

Radiografia abdominală se execută cu pacientul în ortostatism fără substanță de contrast și se evidențiază pneumoperitoneul (semilună gazoasă sub hemidiafragmul stâng, sau și cel drept dacă cantitatea de aer este mare). Se mai poate evidenția ștergerea umbrelor mușchiului psoas cauzată de prezența unei colecții lichidiene în cavitatea peritoneală; distensia anselor intestinale cauzată de ileusul dinamic. Se mai pot observa imagini hidroaerice centroabdominale, rezultate în urma ileusului paralitic secundar peritonitei.

Figura 10. Radiografie toracică evidențiind pneumoperitoneu secundar unei perforații intestinale16

Figura 11. Pneumoperitoneu apărut în urma unei perforații intestinale24

Prin intermediul radiografiei simple abdominale se poate evidenția corpul străin ingerat de pacient dacă acesta este radioopac.

Figura 12. Corp străin opac la nivelul hipocondrului stâng25

Figura 13. O multitudine de obiecte străine în întreg intestinul26

Figura 14. Moneda vizualizată radiografic la nivel intestinal27

Se poate administra substanța de contrast oral sau pe sondă nazo-gastrică pentru a se observa pierderea de lichid în cavitatea peritoneală și astfel sediul perforației, dar și pentru a evidenția corpii străini radiotransparenți. Când se suspicionează o perforație intestinală, substanța de contrast administrată este gastrografin, ci nu bariu pentru că acesta din urmă este un iritant peritoneal.11,13,17

Figura 15. Recipient de medicamente vizualizat la nivel intestinal la examinarea radiologică cu contrast28

3. Ecografia abdominală

Examenul ecografic relevă existența lichidului liber în cavitatea peritoneală, abceselor închistate sau a aerului. Ecografia poate da informații și asupra etiologiei peritonitei sau poate evidenția corpul străin inclavat la nivel intestinal. De asemenea, se pot evalua rapid starea ficatului, splinei, pancreasului, rinichilor, ovarelor și uterului. Avantajele ecografiei sunt costul redus pe care îl presupune, rapiditatea execuției și interpretării și faptul că este un test noninvaziv. Dezavantajele sunt legate de faptul că nu poate identifica locul perforației și nu diagnostichează perforații care nu asociază pneumoperitoneu sau lichid liber în cavitatea peritoneală. 11,13,17

Figura 16. Os de peste identificat ecografic la nivelul unei anse intestinale 29

Figura 17. Pneumoperitoneu identificat ecografic în jurul lobului stâng hepatic și în fosa iliacă dreaptă, anse intestinale edemațiate 30

4. Tomografia computerizată

Tomografia computerizată oferă informații despre locul de origine al perforației, existența aerului sau lichidului în cavitatea peritoneală, evidențiază corpul străin atât radioopac cât și transparent. Ca și ecografia abdominală, oferă informații despre restul organelor din cavitatea abdominală și starea acestora. Se poate administra și substanță de contrast intravenos pentru o mai bună vizualizare, cu condiția ca pacientul să nu aibă contraindicație pentru aceasta. De asemenea, se poate administra substanță de contrast oral și se observă extravazarea sa în cavitatea peritoneală din lumen exact la locul perforației intestinale. Important este ca în momentul în care este suspectată o perforație intestinală să nu se administreze bariu oral pentru că acesta este un iritant peritoneal și să îl substituim cu o substanță de contrast solubilă în apă.

Figura 18. Os de peste impactat la nivelul intestinului subțire, unde se evidențiază și îngroșarea și edemațierea peretelui ansei 31

5. Endoscopie

Endoscopia este indicată în special în cazul corpilor străini de la nivelul esofagului și stomacului, reprezentând o metodă de diagnostic, dar și de tratament putând fi extrași în timpul procedurii corpii străini. Endoscopia are indicație absolută de efectuare în cazul corpilor ascuțiți ingerați, bateriilor și magneților din cauza complicațiile severe ce pot surveni rapid. 11,12,17

Figura 19. Vizualizare endoscopică a unor obiecte străine în stomac32

Figura 20. Vizualizare endoscopică a unui șurub impactat în mucoasa jejunală 33

3.3. Diagnosticul diferențial al perforațiilor intestinale

1. Boli infecțioase (adenoviroză cu adenită mezenterică, febră tifoidă, toxiinfecții alimentare)

2. Boli nervoase (herpes zoster cu localizare la nivelul ultimilor nervi intercostali, tabes)

3. Boli metabolice și toxice (diabet zaharat, porfiria acută)

4. Boli toracice localizate inferior (infarct miocardic posterior, embolia pulmonară, pneumonie bazală, pleurezie)

5. Boli extraperitoneale (colica renoureterală, pionefroza, abces retroperitoneal, flegmon perinefritic)

6. Boli intraperitoneale (ulcer gastroduodenal, gastrita acută, colica biliară, colecistita acută)11

Capitolul 4. Tratamentul perforațiilor intestinale cauzate de corpi străini

Tratamentul perforațiilor intestinale este unul chirurgical de urgență, dar se asociază și tratament medical pentru reechilibrare preoperatorie rapidă care se continuă și transoperator și postoperator.

În primul rând, tubul digestiv trebuie pus în repaus prin suprimarea totală a alimentație orale și aspirație nazogastrică continuă.

A. Tratamentul medical

Tratamentul medical vizează reechilibrarea volemică, acido-bazică, electrolitică, terapie antibiotică și terapia complicațiilor.

1. Tratamentul hipovolemiei

Hipovolemia apare ca o consecință a pierderilor lichidiene în urma vărsăturilor, pierderilor insensibile legate de febră, acumulării lichidiene în cavitatea peritoneală și aportului scăzut de lichide. Reechilibrarea volemică reprezintă o prioritate în tratamentul perforațiilor intestinale și trebuie instituită cât mai devreme.

Soluțiile disponibile pentru reechilibrarea volemica sunt:

Cristaloizi (ser fiziologic 0,9%, soluție Ringer și soluție Ringer lactat)

Coloizi naturali (albumină, plasmă)

Coloizi artificiali (dextrani, amidon, gelatină)

Raportul între coloizi și cristaloizi folosiți este de ½ și parametri ce trebuie urmăriți în urma tratamentului sunt:

Creșterea presiunii venoase centrale

Creșterea tensiunii arteriale

Scăderea alurii ventriculare

Reluarea diurezei

Hipovolemia duce la accentuarea ischemiei de la nivelul intestinului alături de insuficiență circulatorie și la creșterea permeabilității mucoasei intestinale, ce are ca urmare trecerea microorganismelor și substanțelor vasoactive în limfă, peritoneu și în circulația venoasă cu declanșarea răspunsului inflamator sistemic.

De asemenea, pacientul trebuie urmărit foarte bine pentru a evita apariția supraîncărcării volemice și declasării edemului pulmonar.

2. Tratamentul de reechilibrare electrolitică și acido-bazică

O dată cu hipovolemia apar și dezechilibre electrolitice și acido-bazice ce trebuie corectate rapid. În cazul vărsăturilor se pierde o cantitate semnificativă de potasiu, ceea ce duce la apariția acidozei metabolice hipocloremice. Astfel, se administrează soluție de potasiu molar 7,58ml/l în doza de 0,5-1nmol/kgc.

O altă consecință a deshidratării este creșterea nivelului de sodiu plasmatic peste valori de 150-155mmoli/l, care se tratează prin corecția hipovolemie, nu cu diuretice cu pierdere de sare.

3. Terapia cu sânge și derivate sanguine

În cazul unei hemoglobine cu valoare mai mică de 8g/dl, perfuzia tisulară este afectată semnificativ și scade oxigenarea periferică.

4. Tratamentul de combatere a șocului

Acesta vizează în principal susținerea funcției circulatorii prin suport vasopresor sau inotrop pozitiv. Vasopresoarele cele mai utilizate sunt adrenalina și noradrenalina, iar ca substanțe inotrop pozitive sunt folosite frecvent dopamină și dobutamină.

5. Tratamentul insuficienței respiratorii

Principalele metode de combatere a insuficienței respiratorii sunt oxigenoterapia nazală, stimularea tusei, bronhoaspirația, intubația orotraheală sau traheostomia.

6. Tratamentul insuficienței hepatice acute

Pe lângă tratamentele anterior discutate se adaugă și soluție de glucoză 10%, arginină și soluție Ringer lactat.

7. Tratamentul insuficientei renale

Inițial, pacientul prezintă oligurie, apoi anurie și retenție azotată (uree și creatinină crescute), cauzate de hipovolemie prin mecanism prerenal. Tratamentul constă în combaterea hipovolemiei, controlul tensiunii arteriale și intervenție chirurgicală cât mai rapid.

8. Suportul nutrițional

Acesta se ia în considerare la pacientul care nu a primit aport alimentar mai mult de 72 de ore și constă în administrare pe cale venoasă de substanțe esențiale (proteine și lipide) și energetice (glucide). Reînceperea alimentație enterale trebuie făcută cât mai rapid.

9. Prevenirea complicațiilor tromboembolice

Aceasta se face cu heparină cu greutate moleculară mică și în condițiile unei imobilizări prelungite sau a unei suferințe predispozante.

10. Tratamentul antibiotic

Terapia antibiotică este absolut obligatorie și trebuie începută cât mai repede după ce s-a stabilit diagnosticul de infecție intraabdominală sau când acesta este probabil. Întotdeauna, înainte de a iniția tratamentul antimicrobian se recoltează probe pentru culturi, hemoculturi, uroculturi și dacă se poate lichid peritoneal.

În peritonite trebuie folosite antibiotice cu spectru de acțiune care să cuprindă enterobacteriile (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Proteus spp) și anaerobii (Bacteroides fragilis, Peptococcus, Fusobacterium, Clostridium spp). Trebuie urmărite și puterea de concentrare și penetrare la nivelul peritoneului a antibioticului selecționat și efectele sale adverse, în special nefrotoxicitatea și tulburările de coagulare.

Scopul folosirii anibioticelor este de a controla bacteriemia, de a limita extinderea focarelor septice și de a preveni complicațiile postoperatorii.

Durata tratamentului este dată de forma clinică a bolii, evoluție, apariția complicațiilor și poate fi de la 24 de ore la 14-21 de zile. După 48-72 de ore de la debutul bolii, se reevaluează efectul antibioticului, rezultatul antibiogramei efectuate din probele recoltate și se decide cu ce antibiotic se continuă tratamentul și pentru ce perioadă.

Recomandările actuale sugerează folosirea preoperatorie a unei combinații de două antibiotice cu spectru larg și acțiune bactericidă pentru potențarea efectului, iar după verificarea antibiogramei se continuă cu antibioticul sugerat sau cu combinație care și-a dovedit eficacitate până la obținerea apirexiei.

Terapia recomandată în peritonitele secundare este fie monoterapia cu meropenem/imipenem/piperacilină-tazobactam sau terapia combinată dintre metronidazol și cefepime/ceftazidime/ciprofloxacin/levoflaxacin.

În cazul infecție cu Candida spp, se recomandă tratamentul cu Fluconazol, iar în cazul infecției cu Stafilococ aureus meticilinorezistent sau Enterococcus spp se administrează Vancomicină.11,12,15

B. Tratamentul chirurgical

Cel mai important pas în tratamentul chirurgical al perforațiilor intestinale este controlul sursei de contaminare a peritoneului și acest lucru se poate obține chirurgical.

Astfel, chirurgul va efectua laparotomia exploratorie după ce a adunat toate informațiile necesare pentru a formula diagnosticul și pentru a evita practicarea unei operații chirurgicale unui pacient care nu o necesită. Toate testările paraclinice trebuie să dureze sub o oră pentru ca pacientul să fie dus către sala de operație cât mai repede pentru a împiedica apariția diverselor complicații.19

Operația va începe cu o incizie generoasă pe linie mediana xifo-pubian pentru a permite vizualizarea întregii cavități peritoneale.13

Figura 21. Deschiderea peretelui abdominal20

Orice lichid găsit în cavitatea peritoneală liber sau cheagurile de sânge vor fi evacuate cu ajutorul compreselor și câmpurilor sterile și se identifică eventualele surse de sângerare și se vor controla hemostatic.

Operatorul va examina tractul intestinal de la stomac la rect în întregime și va localiza astfel locul perforației. Aceasta va fi examinată pentru a lua o decizie în vederea alegerii procedeului pe care îl va aplica medicul. Tractul intestinal va fi examinat până la capăt pentru a vedea dacă se observă o cauză a perforației, cum ar fi o ocluzie intestinală distală. 13

Controlul perforației se va face fie prin rezecție intestinală a respectivei porțiuni, fie prin reparare a defectului din peretele intestinal. Procedeul va fi ales în funcție de agentul cauzal al perforației, de dimensiunile leziunii și de perioada de timp trecută de la apariția perforației.13

Perforațiile de mici dimensiuni pot fi reparate prin sutură primară cu fire separate dacă sunt îndeplinite următoarele două criterii:

Leziunea să nu fie malignă, dacă se suspicionează, se va examina anatomopatologic extemporaneu, dacă nu este disponibilă testarea, se va practica rezecția

Țesuturile din jurul perforației să fie sănătoase, viabile și bine vascularizate13

Țesuturile necrozate, neviabile, obiectele străine și detritusurile celulare vor fi îndepărtate din lumen înainte de reparație. Reparația se poate face și cu un petic de oment dacă defectul este mai mare și nu se poate sutură direct.

Reparația prin sutură primară este preferată în fața rezecției și anastomozei ulterioare pentru că prezintă risc mai scăzut de complicații postoperatorii.13

Sutură defectului parietal intestinal nu se va practica în cazul leziunilor maligne, necrozate, perforațiilor asociate cu leziuni vasculare mezenterice, leziunilor ce măsoară mai mult de 50% din diametrul lumenului sau perforațiilor multiple.13

Când se impune rezecția intestinală se va îndepărta întreg segmentul lezat, lăsându-se capetele sănătoase, bine perfuzate pentru a se practica enteroenteroanastomoza.

Anastomoza primară va fi pusă sub semnul întrebării în cazul peritonitei purulente sau fecaloide din cauza riscului foarte mare de complicații infecțioase.

În cazul leziunii la nivelul colonului, rezecția se va practica precum cea de la nivelul intestinului subțire, dar se va evita anastomoza primară din cauza riscului mare de complicații date de peritonita generalizată. Astfel, în cazul colonului stâng se va practica procedeul Hartmann cu realizarea colostomei la nivelul capătului proximal colonic și închiderea capătului distal. Anastomozarea se va practica într-un timp doi operator după asanarea peritonitei.13

În continuare se aspiră întreg exudatul din cavitatea peritoneală, se îndepărtează cloazonările și se verifică toate recesurile cavității, apoi se practică lavajul abundent cu cantități crescute (10-20 litri) de ser fiziologic sau soluție Ringer încălzite la temperatura corpului.15

Următorul pas presupune drenajul multiplu peritoneal prin plasarea de tuburi de dren în regiunile declive și în apropierea leziunii intestinale.

Ultimul pas al operației este reprezentat de parietorafie, care se poate face în diverse moduri:

Sutură într-un singur plan cu fire rare

Sutură doar a planului musculo-aponevrotic, țesuturile cutanat și subcutanat rămânând deschise 4-5 zile

Laparostomie – abdomenul rămâne deschis fiind acoperit cu o plasă prinsă de marginile plăgii

Sunt disponibile chiar dispozitive care au un fermoar central pentru a facilita vizualizarea periodică a cavității peritoneale pentru toaletare și drenaj. Parietorafia se va practica după ce peritonita a fost vindecată și nu mai sunt semne de infecție.15

Figura 22. Laparostomie; plasă de protecție viscerală prevăzută cu fermoar15

O parte din pacienții cu perforații intestinale dezvoltă sepsis sau SIRS (sindrom de răspuns inflamator sistemic), definit prin:

Temperatură >38℃ sau <36℃

Frecvență cardiacă > 90bpm

Frecvență respiratorie >20/minut

Leucocitoză >12000/mm3 sau leucopenie <4000/mm3 21

Sau ajung să prezinte triada letală formată din hipotermie cu temperatură sub 35℃, acidoză cu pH<7,2 și coagulopatie. Acești pacienți necesită resuscitare rapidă și intervenție chirurgicală cât de curând posibil.18

Procedeul practicat poartă numele de „Damage control surgery” și are ca scop tratarea leziunii amenințătoare de viață într-un timp cât mai scurt fără a prelungi procedura prin refacerea anatomică și funcțională a regiunii lezate.18,13

De cele mai multe ori se practică sutură rapidă a perforației sau rezecția rapidă, curățarea cavității peritoneale și închiderea grosieră a peretelui sau se lasă deschis abdomenul și se acoperă cu o membrană de polipropilenă conectată la un sistem cu vacuum. Sistemul cu vacuum și membrana permit accesul rapid pentru reintervenție în caz de urgență, asigură drenajul și protejează organele interne.13,18

Pacientul este transportat rapid către secția de terapie intensivă pentru a se practica toate măsurile de resuscitare de care pacientul are nevoie pentru a se restabiliza. Când acesta prezintă stare stabilă se va reinterveni pentru finalizarea procedeului de refacere anatomică și funcțională a intestinului și închiderea peretelui abdominal.13,18

Capitolul 5. Evoluția și complicațiile

Evoluția pacientului în urma operației de reparare a perforației intestinale poate fi favorabilă sau nu:

În cazurile favorabile, scade febră, se reduce și chiar dispare stază gastrică, diureza crește în volum, se reia tranzitul intestinal și se ameliorează toți parametri monitorizați. După 3 – 4 zile se poate încerca reluarea alimentației orale, se vor supraveghea plaga și drenajele care se suprimă progresiv, pe măsura ce devin neproductive.

Evoluția nefavorabilă poate include câteva eventualități:

Peritonita progresivă – letală în câteva zile cu toate măsurile terapeutice întreprinse, inclusiv asanarea focarului septic inițial. Este cazul peritonitelor hiperseptice sau prezentate tardiv. Actual sunt definite ca peritonite terțiare.

Constituirea abceselor reziduale, după 8 – 10 zile postoperator prin persistența unor focare septice localizate; sunt definite și că peritonite secundar localizate.

Ocluzia intestinală mecano-inflamatorie prin aglutinare fibrinoasă a anselor intestinale.

Apare în două variante:

– Ocluzia precoce primară (în prima săptămână postoperator, fără reluarea tranzitului intestinal după operația inițială).

– Ocluzia precoce secundară (în săptămâna 2 – 3 postoperator, după reluarea temporară a tranzitului).

D. Ocluzia mecanică prin bride (poate apare după cel puțin trei săptămâni de la operație).15

Complicații

O complicație frecvent apărută, în special în cazul perforațiilor colonice, este infecția plăgii operatorii, dar care poate fi prevenită prin tratament profilactic cu antibiotic.

O altă complicație relativ frecventă este insuficiența închiderii plăgii precoce (dehiscență a plăgii) sau tardivă (eventrație abdominală). Aceasta complicație este asociată cu o serie de factori de risc, cum ar fi: malnutriția, diabetul zaharat, obezitatea, terapia corticoidă, uremia, sepsisul, tuse puternică.

O complicație de temut este insuficiența multiplă de organ care poate apărea și se manifestă prin septicemie, febră, hipotermie, leucocitoză sau leucopenie, tahicardie și colaps circulator.

O complicație foarte frecventă postoperator este apariția aderențelor abdominale.

Prognosticul este nefavorabil când apar următorii factori:

Vârsta înaintată

Malnutriție

Neoplazii

Scor APACHE ÎI mare la prezentare

Disfuncție de organ preoperator

Lipsa ameliorării la 24-72 de ore sub tratament intensiv

La un scor APACHE ÎI mai mic de 15 mortalitatea este de sub 5%, dar la un scor APACHE II mai mare de 15 mortalitatea este de 40%, iar dacă scorul crește în următoarele 3-7 zile, mortalitatea crește la 90%. În lipsa disfuncției de organ, mortalitatea are o valoare predictivă de sub 5%, iar dacă se instalează sepsisul, SIRS sau insuficiența multiplă de organ, mortalitatea urcă la 70-90%.11

Tabel 3. Scorul Apache II

Partea Specială

Capitolul 1. Scopul și obiectivele studiului

Perforațiile intestinale apărute în urma ingestiei de corpi străini reprezintă o patologie cu o incidență mică, 1% din cazurile de ingestie de corp străin au ca urmare perforația intestinală. Diagnosticul precoce al perforației intestinale este esențial, astfel intervenția realizându-se cât mai rapid complicațiile vor fi minime. Așadar, scopul studiului este de a urmări atitudinea diagnostică și terapeutică în cazurile de perforații intestinale apărute în urma ingestiei de corpi străini.

Obiectivele studiului sunt:

Stabilirea elementelor clinice și paraclinice care sugerează ingestia de corp străin

Evaluarea morbidității și mortalității generate de perforațiile intestinale prin corp străin

Capitolul 2. Materiale și metode

Am efectuat un studiu descriptiv, observațional, retrospectiv, pe un lot format din 12 pacienți diagnosticați cu perforație intestinală prin ingestie de corp străin în Clinica de Chirurgie Generală a Spitalului Clinic de Urgență ‘‘Sfântul Pantelimon”, pe o perioadă de 6 ani, între ianuarie 2012 și decembrie 2017.

Informațiile folosite în studiu au fost extrase din foile de observație ale pacienților, biletele de externare și registrele de protocol operator. Metoda de lucru folosită a fost analiza retrospectivă a datelor colectate.

Prelucrarea și analizarea statistică a datelor au fost realizate cu ajutorul programului Microsoft Office Excel 2013.

Pentru analiză am utilizat următoarele variabile ale pacienților din lotul studiat:

Numele și Prenumele

Sexul

Vârsta

Comorbidități asociate

Simptome la prezentare

Prezența semnelor imagistice

Modificări paraclinice

Tehnica chirurgicală folosită

Complicații postoperatorii

Intervenții suplimentare

Cazurile care s-au soldat cu decesul pacientului

Cu ajutorul datelor colectate din foile de observație, am determinat distribuția pe grupuri de vârstă a pacienților, semnele și simptomele cu care s-au prezentat, metodele de diagnostic, tipul intervenției chirurgicale și complicațiile apărute în fiecare caz.

Criteriile de includere în studiu sunt următoarele:

Vârsta mai mare de 18 ani

Perforații de intestin subțire sau colon prin corp străin

Identificarea intraoperatorie sau imagistică a corpului străin

Criteriile de excludere din studiu sunt:

Perforații intestinale fără identificarea corpului străin

ASA mai mare de IV

Scorul ASA (American Society of Anesthesiologists) reprezintă un sistem de clasificare și împărțire a pacienților în funcție de riscul operator. Acesta conține 6 clase de risc, fiecare având o anumită probabilitate de deces.34

Se poate adăuga litera E care sugerează operație de urgență (Emergency surgery), urgență definită prin faptul că întârzierea tratamentul ar crește semnificativ pericolul de deces.35

Astfel rata de mortalitate în funcție de scor este:

ASA I: 0,1%

ASA II: 0,2%

ASA III: 1,8%

ASA IV: 7,8%

ASA V: 9,1

Tabel 4. Scorul ASA 34,35,36

Capitolul 3. Rezultate

Lotul de pacienți studiați cuprinde 12 persoane, analiza făcându-se pe o perioadă de 6 ani între ianuarie 2012 și decembrie 2017.

Distribuția perforațiilor intestinale prin corp străin

Figura 23. Incidența perforațiilor intestinale prin coprp străin din totalul perforațiilor

Din totalul cazurilor de perforații digestive înregistrate în perioada studiată au fost găsite 12 cazuri (aproximativ 1% din total) de perforații de intestin subțire sau colon prin corp străin ingerat. S-au deosebit de celelalte cazuri prin examen clinic, paraclinic și imagistic unde s-a evidențiat cauza perforație, vizualizându-se corpul străin, dar și prin anamneza făcută atent, pacientul recunoscând ingestia unor obiecte accidental sau intenționat.

Distribuția pacienților în funcție de sex

Figura 24. Distribuția pacienților cu perforații intestinale prin corp străin în funcție de sex

Din totalul de 12 pacienți incluși în studiu, 7 au fost de sex feminin, reprezentând un procent de 58%, iar 5 au fost de sex masculin, alcătuind 42% din total. Raportul este de 1,4:1 în favoarea sexului feminin.

Distribuția cazurilor în funcție de mediul de provenința al pacienților

Figura 25. Distribuția cazurilor în funcție de mediul de provenința al pacienților

În urma studiului asupra mediului de proveniență al pacienților analizați, s-a constatat că 10 dintre ei vin din mediul urban, reprezentând 83% din total, iar 2 pacienți sunt proveniți din mediul rural, respectiv 17% din total.

Distribuția pacienților în funcție de vârstă

Figura 26. Distribuția pacienților în funcție de vârstă

Din totalul de 12 pacienți incluși în studiu, 4 au vârste cuprinse între 20 și 29 de ani și anume, unul de 22 de ani, unul de 24 de ani și doi de 25 de ani, ei reprezentând 33% din totalul pacienților. În grupa de vârstă 30-39 de ani nu a fost inclus niciun pacient. Între 40 și 49 de ani a fost un singur pacient de 47 de ani, reprezentând 8%. La grupa 50-59 de ani s-au încadrat 3 pacienți cu vârstele de 51, 53 și 58 de ani, care formează 25% din total. În cadrul grupelor de 60-69 de ani și peste 70 de ani s-au situate câte doi pacienți de 62 și 66 de ani, respectiv 70 și 71 de ani, fiecare grupă reprezentând 17%.

Analiza ingestiei de corp străin

Ingestia de corp străin

Figura 27. Ingestia de corp străin

În toate cele 12 cazuri de perforații intestinale cauzate de corpi străin intraluminali a fost incriminată ingestia de corp străin, ci nu alte metode de introducere a acestora.

Tipul de ingestie corpului străin ingerat

Figura 28. Tipul de ingestie a corpului străin ingerat

În cazul a 75% dintre pacienți a fost vorba despre o ingestie de corp străin accidentală, adică pentru un număr de 9 pacienți, iar 3 dintre ei au înghițit intenționat obiectul străin, adică 25% din total.

Natura corpului străin ingerat

Figura 29. Natura corpului străin ingerat

În cazul analizării tipului de corp străin ingerat de către pacienți, s-a observat ca 3 dintre ei au înghițit oase de pește, ceea ce reprezintă 25% din cazuri. Tot 25% din cazuri, adică 3 pacienți au ingerat accidental părți din protezele dentare, fiind vorba despre cele trei persoane de la extrema superioară de vârstă. Cei mai mulți pacienți reprezentând 33% din total, adică un număr de 4, au ingerat scobitori, iar restul de 17%, 2 pacienți, au ingerat obiecte metalice diverse (linguri, șuruburi și cuie). Unul dintre cei doi pacienți provine de la o instituție de boli mentale, iar cel de-al doilea a fost transferat de la un spital penitenciar, ambii pacienți ingerând obiectele intenționat.

Distribuția în funcție de localizarea perforației intestinale

Figura 30. Distribuția în funcție de localizarea perforației intestinale

Jumătate din cazurile studiate au prezentat perforații intestinale la nivel ileal, 6 din totalul de 12 cazuri. Patru pacienți au avut perforații la nivelul jejunului, reprezentând 34% din cazuri. Perforații la nivelul duodenului și cecului au fost înregistrate la câte un pacient, reprezentând fiecare câte 8% din totalul cazurilor.

Analiza examenelor imagistice efectuate

Tabel 5. Analiza examenelor imagistice efectuate pacienților

Tuturor celor 12 pacienți li s-au efectuat radiografii convenționale și în 5 cazuri au fost identificate direct obiectele ingerate, parți din proteze dentare sau obiectele metalice, iar în două cazuri a fost vizualizat pneumoperitoneu.

Doar 3 din totalul bolnavilor au beneficiat de computer tomografie și în toate aceste cazuri s-au identificat lichid intraperitoneal și pneumoperitoneu.

De asemenea, toți cei 12 pacienți au fost examinați ecografic, în 5 cazuri a fost găsit lichid liber intraperitoneal, dar în celelalte 7 cazuri nu au fost găsite modificări patologice.

Examenul clinic și paraclinic la prezentare

Tabel 6. Examenul clinic și paraclinic la prezentare

La prezentarea în camera de gardă a secției de Chirurgie Generală, 11 din cei 12 pacienți aveau în cadrul hemogramei leucocitoză.

La examinarea clinică, 10 din cei 12 bolnavi prezentau semen de iritație peritoneală, sugerând diagnosticul de abdomen acut.

Doar patru din cei 12 au relatat ingestia de corp străin în cadrul anamnezei efectuate.

Doi pacienți prezentau șoc septic, în timp ce 6 din ei aveau insuficiență de organ conform scorului SOFA.

Scorul SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) este folosit pentru a identifica pacienții din Unitățile de Primiri Urgențe și secțiile de Terapie Intensivă care prezintă semne de infecție, sepsis sau șoc septic cât mai repede cu putință. În cadrul scorului se utilizează mai multe variabile prin care se verifică mai multe organe și sisteme, precum sistemul respirator, cardiovascular, renal, coagularea, funcția hepatică și sistemul nervos central.37,38

Sepsisul este definit ca insuficiență organică amenințătoare de viață determinată de un răspuns neadecvat al gazdei în cazul unei infecții. Un scor SOFA≥2 sugerează insuficiență de organ și o rată de mortalitate de 10%. 38

Șocul septic este identificat la pacienții cu semne de sepsis, dar care prezintă și hipotensiune persistentă care necesită administrare de vasopresoare pentru a menține presiunea arterială medie peste 65mmHg și nivelul seric de lactat peste 2mmoli/L (18mg/dL) în ciuda resuscitării volemice adecvate. 37

Tabel 7. Scorul SOFA37,38,38,40

În 2016, o dată modificarea scorului SOFA a fost stabilit scorul quickSOFA care se poate calcula la patul pacientului suspect de infecție și cu risc mare de evoluție nefavorabilă. În cadrul acestui scor sunt folosite trei criterii, presiunea arterială scăzută (PAS<100mmHg), frecvența respiratorie crescută (>22 respirații pe minut) și alterarea statusului mintal (Glasgow comă scale<15). Pentru fiecare criteriu se acorda un punct, iar un punctaj peste 2 sugerează risc mare de deces cauzat de infecție.41

Intervenția chirurgicală practicată

Figura 31. Intervenția chirurgicală practicată

În cele mai multe cazuri, 7 dintre ele, s-a practicat rezecția segmentară de intestine subțire cu anastomoză entero-enterală, ceea ce reprezintă un procent de 57% din totalul cazurilor analizate.

În cazurile în care pacienții s-au prezentat în primele 12 ore de la debutul durerii abdominale s-a putut evita rezecția intestinală, practicându-se în 3 cazuri sutura primară a intestinului subțire, într-un caz duodenorafia, iar într-unul cecorafie.

Complicațiile postoperatorii

Tabel 8. Complicațiile apărute postoperator

În urma intervențiilor chirurgicale au apărut o serie de complicații în rândul pacienților studiați. Printre cele mai frecvente complicații se numără infecția la nivelul plăgii operatorii, apărută la 3 pacienți și tratată cu antibiotice și tratament conservator.

O altă complicație frecventă este pneumonia apărută, de asemenea la 3 pacienți.

Tromboza venoasă profundă la nivelul membrului inferior este o altă complicație ce a survenit în rândul bolnavilor și anume la doi dintre ei și a fost tratată cu anticoagulant reușind astfel evitarea unor complicații amenințătoare de viață cum ar fi trombembolismul pulmonar.

Abcesul intraperitoneal postoperator a fost decelat la un singur pacient și aceasta a beneficiat de reintervenție chirurgicală, lavaj al cavitații peritoneale și drenaj al acesteia.

O altă complicație apărută în zilele următoare intervenției chirurgicale a fost insuficiența renală acută postoperatorie decelată la un singur pacient, care s-a și soldat cu decesul pacientului.

Capitolul 4 Discuții

Perforația intestinală cauzată de ingestia de corpi străini reprezintă o urgență chirurgicală, pacientul putând fi salvat și chiar putând fi evitată rezecția intestinală. Condiția ca acestea să fie posibilă este ca pacientul să se prezintă la camera de gardă cât mai repede de la debutul simptomelor, să fie diagnosticat rapid clinic sau prin metode imagistice, urmând că tratamentul să fie acordat în cel mai scurt timp posibil.

Lotul de pacienți studiați cuprinde 12 persoane care au respectat criteriile de includere în studiu, analiza făcându-se pe o perioadă de 6 ani între ianuarie 2012 și decembrie 2017.

Din totalul cazurilor de perforații digestive înregistrate în perioada studiată au fost găsite 12 cazuri (aproximativ 1% din total) de perforații de intestin subțire sau colon prin corp străin ingerat. S-au deosebit de celelalte cazuri prin examen clinic, paraclinic și imagistic unde s-a evidențiat cauza perforație, vizualizându-se corpul străin, dar și prin anamneza făcută atent, pacientul recunoscând ingestia unor obiecte accidental sau intenționat.

În cadrul distribuției pe sexe a pacienților analizați 7 au fost de sex feminin, reprezentând un procent de 58%, iar 5 au fost de sex masculin, alcătuind 42% din total. Raportul este de 1,4:1 în favoarea sexului feminin.

În urma studiului asupra mediului de proveniență al pacienților analizați, s-a constatat că 10 dintre ei vin din mediul urban, reprezentând 83% din total, iar 2 pacienți sunt proveniți din mediul rural, respectiv 17% din total.

Din totalul de 12 pacienți incluși în studiu, 4 au vârste cuprinse între 20 și 29 de ani și anume, unul de 22 de ani, unul de 24 de ani și doi de 25 de ani, ei reprezentând 33% din totalul pacienților. În grupa de vârstă 30-39 de ani nu a fost inclus niciun pacient. Între 40 și 49 de ani a fost un singur pacient de 47 de ani, reprezentând 8%. La grupa 50-59 de ani s-au încadrat 3 pacienți cu vârstele de 51, 53 și 58 de ani, care formează 25% din total. În cadrul grupelor de 60-69 de ani și peste 70 de ani s-au situate câte doi pacienți de 62 și 66 de ani, respectiv 70 și 71 de ani, fiecare grupă reprezentând 17%.

În toate cele 12 cazuri de perforații intestinale cauzate de corpi străin intraluminali a fost incriminată ingestia de corp străin, și nu alte metode de introducere a acestora.

În cazul a 75% dintre pacienți a fost vorba despre o ingestie de corp străin accidentală, adică pentru un număr de 9 pacienți, iar 3 dintre ei au înghițit intenționat obiectul străin, adică 25% din total.

În cazul analizării tipului de corp străin ingerat de către pacienți, s-a observat că 3 dintre ei au înghițit oase de pește, ceea ce reprezintă 25% din cazuri. Tot 25% din cazuri, adică 3 pacienți au ingerat accidental părți din protezele dentare, fiind vorba despre cele trei persoane de la extrema superioară de vârstă. Cei mai mulți pacienți reprezentând 33% din total, adică un număr de 4, au ingerat scobitori, iar restul de 17%, 2 pacienți, au ingerat obiecte metalice diverse (linguri, șuruburi și cuie). Unul dintre cei doi pacienți provine de la o instituție de boli mentale, iar cel de-al doilea a fost transferat de la un spital penitenciar, ambii pacienți ingerând obiectele intenționat.

Jumătate din cazurile studiate au prezentat perforații intestinale la nivel ileal, 6 din totalul de 12 cazuri. Patru pacienți au avut perforații la nivelul jejunului, reprezentând 34% din cazuri. Perforații la nivelul duodenului și cecului au fost înregistrate la câte un pacient, reprezentând fiecare câte 8% din totalul cazurilor.

Diagnosticul de perforație intestinală este susținut aproape întotdeauna de examenele imagistice cum ar fi radiografia convențională, ecografia sau tomografia computerizată.

Radiografia abdominală se execută cu pacientul în ortostatism fără substanță de contrast și se evidențiază pneumoperitoneul (semilună gazoasă sub hemidiafragmul stâng, sau și cel drept dacă cantitatea de aer este mare). Se mai poate evidenția ștergerea umbrelor mușchiului psoas cauzată de prezența unei colecții lichidiene în cavitatea peritoneală; distensia anselor intestinale cauzată de ileusul dinamic. Se mai pot observa imagini hidroaerice centroabdominale, rezultate în urma ileusului paralitic secundar peritonitei. Prin intermediul radiografiei simple abdominale se poate evidenția corpul străin ingerat de pacient dacă acesta este radioopac. 11,13,17

Ecografia abdominală reprezintă un test rapid, accesibil, care poate determina cauza unui pneumoperitoneu. Semnul principal ce este vizualizat în cadrul ecografiei într-o perforație intestinală este aerul liber intraperitoneal care apare sub forma unor dungi cu ecogenitate crescută asociate cu multiple artefacte de reflexie și imaginea tipică de coadă de cometă. Cel mai bine este văzut în cadranul superior drept în spațiul prehepatic. De asemenea, se pot vizualiza și alte semnele indirecte de perforație cum ar fi îngroșarea peretelui ansei intestinale afectate, bule de aer în interiorul lichidului de ascită sau a lichidului cloazonat, dar și o mobilitate diminuată a intestinului sau chiar ileus.42

Ecografia are și puncte mai slabe, cum ar fi faptul că este operator-dependentă, unele aparate nu au o imagine cu rezoluție bună și astfel nu se poate vizualiza aerul din cavitatea peritoneală și la o parte din pacienți nu pot fi decelate elemente din cavitatea abdominală din cauza stratului adipos mai bogat sau prezenței emfizemului subcutanat.42

În literatura de specialitate a fost demonstrate ca ultrasonografia are

Tomografia computerizată oferă informații despre locul de origine al perforației, existenta aerului sau lichidului în cavitatea peritoneală, evidențiază corpul străin atât radioopac cât și transparent. Se pot administra substanțe de contrast atât intravenos, cât și oral pentru a vizualiza mai bine cavitatea peritoneală și extravazarea lor la nivelul perforației.11,12,17

Tuturor celor 12 pacienți li s-au efectuat radiografii convenționale și în 5 cazuri au fost identificate direct obiectele ingerate, parți din proteze dentare sau obiectele metalice, iar în două cazuri a fost vizualizat pneumoperitoneu.

Doar 3 din totalul bolnavilor au beneficiat de computer tomografie și în toate aceste cazuri s-au identificat lichid intraperitoneal și pneumoperitoneu.

De asemenea, toți cei 12 pacienți au fost examinați ecografic, în 5 cazuri a fost găsit lichid liber intraperitoneal, dar în celelalte 7 cazuri nu au fost găsite modificări patologice.

La prezentarea în camera de gardă a secției de Chirurgie Generală, 11 din cei 12 pacienți aveau în cadrul hemogramei leucocitoză.

La examinarea clinică, 10 din cei 12 bolnavi prezentau semen de iritație peritoneală, sugerând diagnosticul de abdomen acut.

Doar patru din cei 12 au relatat ingestia de corp străin în cadrul anamnezei efectuate.

Doi pacienți prezentau șoc septic, în timp ce 6 din ei aveau insuficiență de organ conform scorului SOFA.

În cele mai multe cazuri, 7 dintre ele, s-a practicat rezecția segmentară de intestine subțire cu anastomoză entero-enterală, ceea ce reprezintă un procent de 57% din totalul cazurilor analizate.

În cazurile în care pacienții s-au prezentat în primele 12 ore de la debutul durerii abdominale s-a putut evita rezecția intestinală, practicându-se în 3 cazuri sutura primară a intestinului subțire, într-un caz duodenorafia, iar într-unul cecorafie.

În urma intervențiilor chirurgicale au apărut o serie de complicații în rândul pacienților studiați. Printre cele mai frecvente complicații se numără infecția la nivelul plăgii operatorii, apărută la 3 pacienți și tratată cu antibiotice și tratament conservator.

O altă complicație frecventă este pneumonia apărută, de asemenea la 3 pacienți.

Tromboza venoasă profundă la nivelul membrului inferior este o altă complicație ce a survenit în rândul bolnavilor și anume la doi dintre ei și a fost tratată cu anticoagulant reușind astfel evitarea unor complicații amenințătoare de viață cum ar fi trombembolismul pulmonar.

Abcesul intraperitoneal postoperator a fost decelat la un singur pacient și aceasta a beneficiat de reintervenție chirurgicală, lavaj al cavitații peritoneale și drenaj al acesteia.

O altă complicație apărută în zilele următoare intervenției chirurgicale a fost insuficiența renală acută postoperatorie decelată la un singur pacient, care s-a și soldat cu decesul pacientului.

Capitolul 5. Concluzii

Ingestia de corp străin se soldează rar (1% din cazuri) cu perforații digestive

Prezentarea cea mai frecventă este de abdomen acut chirurgical cu semne de iritație peritoneală

Radiologia convențională identifică corpii străini metalici

Ecografia abdominală are sensibilitate mică

CT oferă diagnostic de certitudine de perforație digestivă, identificând frecvent și factorul etiologic (corpul străin)

O proporție semnificativă de bolnavi se prezintă în sepsis sau șoc septic – resuscitarea inițială, antibioterapia precoce joacă rol decisiv 43

Singurul tratament curativ este intervenția chirurgicală

BIBLIOGRAFIA

Standring, Susan. Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. London: Churchill Livingstone Elsevier, 2008.

Rangă, Viorel. Anatomia Omului-Tubul Digestiv Abdominal Și Glandele Anexe. Splina. Vol. III. Bucureşți: CERMAPRINT, 2002.

V. Papilian, I. Albu, and A. Vaida. Anatomia Omului. X ed. Vol. II. III vols. Bucureşți: BIC ALL, 2001.

Lupu G., Negoi R., Negoi I., Drăghia F., Drăghia A. ANATOMIE, APARATUL DIGESTIV LUCRĂRI PRACTICE. EDITURA UNIVERSITARĂ, CAROL DAVILA", 2010.

Stoian, Vasile Răzvan., Dan Nicolae. Păduraru, Alina Cristina. Tinca, and Daniel Ion. Anatomia Chirurgicală a Tubului Digestiv. Bucureşti: Editura Universitară "Carol Davila, 2013.

"Intestinal Perforation: Background, Anatomy, Pathophysiology." Background, Pathophysiology, Etiology. July 03, 2018. Accessed July 12, 2018. https://emedicine.medscape.com/article/195537-overview#a7.

"Gastrointestinal Foreign Bodies." Background, Pathophysiology, Etiology. May 24, 2018. Accessed July 12, 2018. https://emedicine.medscape.com/article/776566-overview#a6.

"Intestinal Perforation: Background, Anatomy, Pathophysiology." Background, Pathophysiology, Etiology. July 03, 2018. Accessed July 12, 2018. https://emedicine.medscape.com/article/195537-overview#a8.

"Gastrointestinal Foreign Bodies." Background, Pathophysiology, Etiology. May 24, 2018. Accessed July 12, 2018. https://emedicine.medscape.com/article/776566-overview#a7.

"Intestinal Perforation: Background, Anatomy, Pathophysiology." Background, Pathophysiology, Etiology. July 03, 2018. Accessed July 12, 2018. https://emedicine.medscape.com/article/195537-overview#a9.

Beuran, Mircea. CHIRURGIE-Curs Pentru Studenții Din Anul IV și V. Vol. I. ÎI vols. ILEX, 2013.

Acalovschi, Iurie, Adrian Aldea, Virgiliu Ancăr, and Nicolae M. Angelescu. Tratat De Patologie Chirurgicală. Bucureşți: Editura Medicală̆, 2003

Cappell, Mitchell S. Common Gastrointestinal Emergencies. Saunders, 2008

Podolsky, Daniel K., Michael Camilleri, and J. Gregory. Fitz. Yamadas Textbook of Gastroenterology, 2 Volume Set, 6th Edition. John Wiley & Sons, 2015.

Brătucu, Eugen. Manual De Chirurgie Pentru Studenţi. Bucureşți: Editura Universitară̆ "Carol Davila", 2009.

Townsend, Courtney M., R. Daniel Beauchamp, B. Mark Evers, Kenneth L. Mattox, and Frederick Christopher. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Philadelphia, PA: Elsevier, 2017.

"Gastrointestinal Foreign Bodies Workup: Approach Considerations, Radiography, Barium or Gastrografin Swallow." Background, Pathophysiology, Etiology. May 24, 2018. Accessed July 12, 2018. https://emedicine.medscape.com/article/776566-workup#c7.

Brunicardi, F. Charles, Dana K. Andersen, and Seymour I. Schwartz. Schwartzs Principles of Surgery. New York: McGraw-Hill Education, 2015.

Souba, Wiley William. ACS Surgery: Principles & Practice. New York: WebMD, 2005.

Zollinger. Zollingers Atlas of Surgical Operations. McGraw-Hill, 2011.

Lewis J Kaplan, MD, FACS, FCCM, FCCP, “Systemic Inflammatory Response Syndrome”, mai 2018 https://emedicine.medscape.com/article/168943-overview

Netter. Atlas of Human Anatomy, Sixth Edition. Elsevier, 2014.

Skandalakis, John. Skandalakis Surgical Anatomy. McGraw Hill Companies, 2004.

https://www.researchgate.net/figure/Erect-chest-X-ray-image-reveals-pneumoperitoneum_fig2_235648694

"Early Recognition Is Important When Multiple Magnets Masquerade as a Single Chain after Foreign Body Ingestion." Egyptian Journal of Medical Human Genetics. July 25, 2016. Accessed July 12, 2018. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213576616301269.

"Medscape Log In." Medscape Drugs & Diseases – Comprehensive Peer-reviewed Medical Condition, Surgery, and Clinical Procedure Articles with Symptoms, Diagnosis, Staging, Treatment, Drugs and Medications, Prognosis, Follow-up, and Pictures. Accessed July 12, 2018. https://reference.medscape.com/slideshow/foreign-objects-30772.

http://daughter.fourbestgoal.site/my-daughter-swallowed-a-penny-what-should-i-do/

"Foreign Bodies." RadioGraphics. Accessed July 12, 2018. https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.233025137.

Gou, Ze-hui, Yulan Peng, and Kun Yang. Advances in Pediatrics. April 2018. Accessed July 12, 2018. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5916655/figure/F1/.

Patel, Maulik S. "Pneumoperitoneum | Radiology Case." Radiopaedia.org. Accessed July 12, 2018. https://radiopaedia.org/cases/pneumoperitoneum-11.

Gou, Ze-hui, Yulan Peng, and Kun Yang. Advances in Pediatrics. April 2018. Accessed July 12, 2018. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5916655/figure/F2/.

Moussaide, Ghita, Mohammad Bilal, and Elie Aoun. "Stomach With Glasses: A Striking Foreign Body." ACG Case Reports Journal. February 01, 2017. Accessed July 12, 2018. https://acgcasereports.gi.org/stomach-with-glasses-a-striking-foreign-body/.

"Successful Removal of a Screw Nail in the Jejunum Using Double-Balloon Enteroscopy." Clinical Endoscopy. Accessed July 12, 2018. https://www.e-ce.org/journal/view.php?viewtype=pubreader&number=6767#! Po=91.6667.

Doyle, Daniel John. "American Society of Anesthesiologists Classification (ASA Class)." October 06, 2017. Accessed August 05, 2018. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441940/.

"ASA Physical Status Classification System – American Society of Anesthesiologists (ASA)." American Society of Anesthesiologists. Accessed August 05, 2018. https://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-status-classification-system.

"NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE SCOPE." Accessed August 5, 2018. https://www.bing.com/cr?IG=2BA7B63AA2D54985A7A70EB525716195&CID=29340C21ED5D64D738E50063ECA065E9&rd=1&h=jhgG3RnmTa1Pa_kyvzHDZ6t0y32gPX3eLeZHbggtuwA&v=1&r=https://www.nice.org.uk/guidance/NG45/documents/preoperative-tests-update-final-scope2&p=DevEx.LB.1,5054.1.

Singer, Mervyn, Clifford S. Deutschman, Christopher Warren Seymour, Manu Shankar-Hari, Djillali Annane, Michael Bauer, Rinaldo Bellomo, Gordon R. Bernard, Jean-Daniel Chiche, Craig M. Coopersmith, Richard S. Hotchkiss, Mitchell M. Levy, John C. Marshall, Greg S. Martin, Steven M. Opal, Gordon D. Rubenfeld, Tom Van Der Poll, Jean-Louis Vincent, and Derek C. Angus. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). February 23, 2016. Accessed August 05, 2018. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4968574/.

Rezaie, Salim R. "Sepsis Gets an Upgrade With SOFA/qSOFA." Emergency Physicians Monthly. April 05, 2016. Accessed August 05, 2018. http://epmonthly.com/article/sepsis-gets-an-upgrade/.

Marik, Paul E., and Abdalsamih M. Taeb. ”SIRS, qSOFA and new sepsis definition”. April 2017. Accessed August 05, 2018. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5418298/.

Jones, Alan E., Stephen Trzeciak, and Jeffrey A. Kline.”The Sequential Organ Failure Assessment score for predicting outcome in patients with severe sepsis and evidence of hypoperfusion at the time of emergency department presentation.” May 2009. Accessed August 05, 2018. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2703722/.

"What Is QSOFA?" QSOFA :: What Is QSOFA? Accessed August 05, 2018. https://www.qsofa.org/what.php.

Coppolino, FF, G. Gatta, G. Di Grezia, A. Reginelli, F. Iacobellis, G. Vallone, M. Giganti, and EA Genovese.”Gastrointestinal perforation: ultrasonographic diagnosis.” 2013. Accessed August 05, 2018. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3711723/.

"SSC Guidelines." Surviving Sepsis Campaign. Accessed August 05, 2018. http://www.survivingsepsis.org/Guidelines/Pages/default.aspx.