Asigurarea de s ănătate [620732]

Asigurarea de s ănătate
Generali Corporate Care

CUPRINS

Mecanism de funcționare ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 4
Decontarea ulterioară pentru serviciile medicale în afara rețelei de clinici partenere 5
Plata pe bază de indemnizație pentru serviciile medicale din spitalele de stat ……….. 6
Informații generale ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 8
Schema de beneficii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 8

1. Consultații medicale ambulatorii din orice cauză ………………………….. …………………….. 8
2. Analize medicale de laborator efectuate în ambulator ………………………….. ……………… 9
3. Investigații medicale imagistice și explorări funcționale ………………………….. ……………. 9
4. Transport cu ambulanța ………………………….. ………………………….. ………………………….. 9
5. Proceduri chirurgicale efectuate în ambulator ………………………….. ……………………….. 10
6. Spitalizare și intervenții chirurgicale din orice cauză ………………………….. ………………. 10
7. Acoperire pentru perioada gravidit ății ………………………….. ………………………….. ……… 10

Excluderi Generale ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 11
Clauzele acoperite (conform condițiilor de asigurare) ………………………….. …………….. 12

1. Acoperirea pentru consultații medi cale din orice cauză (accident sau îmbolnăvire) ….12
2. Analize medicale de laborator efectuate în ambulator ………………………………….. 13
3. Investigații medicale imagistice și explorări funcționale ………………………………… 14
4. Transport cu ambulanța ……………………………………………………………………. 15
5. Proceduri chirurgicale efectuate în ambulator …………………………………………… 16
6. Spitalizare și intervenții chirurgicale din orice cauză …………………………………….17
7. Acoperire pentru perioada gravidit ății……………………………………………………… 18

Generali Corporate Care
Asigurarea de Sănătate pentru angajații și
dependenții
Metro Systems
Procedura de accesare

4
Generali Corporate Care Asigurarea de Sănătate pentru angajații și dependenții Metro Systems

Mecanism de funcționare

Generali Rom ânia
Asigurător Europ -Assistance
Centru de
coordonare Clinicile Partenere
Prestatorii de
Servicii Medicale Angajator
Contractant Angajat /
Dependenți
Asigurați
– Asiguratul urmează procedura normală până în momentul în care obține recomandarea pentru
recoltarea de analize, indiferent dacă își face consultul în cadrul rețelei de prestatori agreați sau
în afara ei;
– Contactează clinica la care dorește să își recolteze analizele și dacă i se face programare se
respectă procedura curentă descrisă mai sus;
– Dacă recoltarea nu poate fi efectuată pe bază de programare, atunci asiguratul transmite către
EA (operation@europ -assistance.ro ) recomandarea medicală și informațiile cu privire la clin ica
și ziua în care dorește să meargă (eventual un interval orar);
– EA va trimite către clinica respectivă confirmarea/garanția de plată înainte ca pacientul să
ajungă în clinică sau cât mai curând posibil dacă este deja acolo.

5
Generali Corporate Care Asigurarea de Sănătate pentru angajații și dependenții Metro Systems Daca vrei să mergi la o clinică din afara rețelei
de clinici partenere, iată cum trebuie să
procedezi:

Ce documentre trebuie să conțină
dosarul de daună:

 Declarație de daună completată de către tine;
 Copie carte de identitate;
 Documente justificative de decontare în
original), emise de prestatorii de servicii
medicale pentru serviciile medicale de care ai
beneficial (ex: chitante, facturi, bonuri fiscale);
 Documentele medicale în baza cărora au fost
întocmite documentele justificative de
decontare (ex.: rezultate analize medicale,
buletine de analize, bilet de externare,
 rapoarte medicale).

În urma analizării dosarului de daună,
Asiguratorul poate solicita documente
suplimentare justificative, ca de exemplu:
 Copia fișei de consultații medicale din
evidența medicul ui de familie;
 Anexe la facturi cu detalierea serviciilor
facturate;
 Alte documente.

Ce este important să cunoști:
 În cazul producerii unui eveniment nedorit
trebuie să știi ca termenul de notificare a
evenimentului este de 30 de zile
calendaristice , de l a data producerii sale;
 Documentația completă trebuie să o transmiți
în maxim 90 de zile de la data producerii
evenimentului;
 Toate indemnizațiile se vor plăti dupa ce ai
furnizat setul complet de documente, în
termen de maxim 30 de zile calendaristice
de la data la care documentația solicitată este
completă.
 Anunțarea evenimentului trebuie s ă o faci
către dauneGCC.ro@generali.com sau la
adresa:
EUROP ASSISTANCE, Calea Plevnei nr. 53,
etaj 4, sector 1, București .
Observații

Decontarea ulterioară pentru serviciile medicale în afara
rețelei de clinici partenere

 Info-line-ul Generali oferă informații cu privire
la rețeaua de clinici și datele acestora de
contact;
 Se recomandă în prealabil contactarea
telefonică a clinicii pentru programare;
 Cardul de asigurat este doar informativ,
verificarea acoperirii se face pe baza datelor
de identificare ale angajatului;
 În cursul stabilirii programării, trebuie
precizată existența poliței de asigurare încheiata d e Metro Systems cu Generali
Romania (eventual relaționarea directă a
clinicii cu centrul de coordonare);
 Acoperirea serviciilor medicale sau costul
acestora trebuie comunicate pacientului de
către clinică înainte de accesare;
 Clinica solicită acceptul centrului de
coordonare de fieca re dată când se constată
necesitatea efectuării unor servicii medicale
suplimentare.

6
Generali Corporate Care Asigurarea de Sănătate pentru angajații și dependenții Metro Systems
Plata pe bază de indemnizație pentru serviciile medicale
din spitalele de stat

Ce document e trebuie să conțină
dosarul de daună:

 Declarație de daună completată de către tine;
 Copie carte de identitate.

Spitalizare:

 Bilet de ieșire din spital – copie;
 Scrisoare medicală, dacă există – copie. Ce este important să cunoști:

 În cazul producerii unui eveniment nedorit
trebuie să știi ca termenul de notificare a
evenimentului este de 30 de zile
calendaristice , de la data producerii sale;
 Documentația complet ă trebuie să o transmiți
în maxim 90 de zile de la data producerii
evenimentului;
 Toate indemnizațiile se vor plăti dupa ce ai
furnizat setul complet de documente, în
termen de maxim 30 de zile calendaristice
de la data la care documentația solicitată est e
completă. Europ Assistance
Calea Plevnei nr. 53, cod poștal 010223, sector 1,
București, etaj 4, în atenția Departamentului Daune
Date contact Departament Daune:
Tel.: +40 21 307 82 40
Tel.: +40 21 307 82 35
E-mail: dauneGCC .ro@generali.com

Generali Corporate Care
Asigurarea de Sănătate pentru a ngajații și
dependenții
Metro Systems

Schema de beneficii
Excluderi
Condiții de asigurare

8
Generali Corporate Care Asigurarea de S ănătate pentru angajații și dependenții Metro S ystems Informații generale

Schema de beneficii

1. Consultații medicale ambulatorii din orice cauză
Acoperire: Nelimitat,100% din costul consultației, în
rețeaua de parteneri medicali sau în afara rețelei,
conform condițiilor de asigurare. Consultații medicale ambulatorii din orice cauză
(dintre următoarele specialități):
 Alergologie și Imunologie clinică
 Boli infecțioase
 Cardiologie
 Chirurgie Generală
 Chirurgie cardiovascular ă
 Chirurgie pediatric ă
 Chirurgie toracic ă
 Chirurgie vascular ă
 Ortopedie pediatric ă
 Neurochirurgie
 Dermatologie
 Diabet și boli metabolice
 Endocrinologie
 Gastroenterologie
 Hematologie
 Medicină Generală
 Medicină Internă
 Nefrologie
 Neurologie
 Obstetrică -Ginecologie
 Oftalmologie
 Oncologie
 ORL
 Ortopedie/Traumatologie
 Pediatrie
 Pneumoftiziologie
 Reumatologie
 Urologie

 În acest material veți găsi informații cu privire
la Asigurarea de Sănătate implementată de
compania Metro Systems.
 Schema de beneficii este aplicabilă angajaților
și dependenților Metro Systems până la
vârsta de maxim 65 de ani, 24h/24h, doar pe
teritoriul României. Pot fi preluați în asigurare
dependeții copii până la vârsta de 25 ani.
 Angajații existenți beneficiază de acoperire
conform schemei de beneficii cu începere din
Metro Systems, iar p entru angajații noi, de la
data includerii în asigurare în baza notificării
asigurătorului de către compania Metro
Systems .  Acoperirea nu mai rămâne în vigoare în cazul
încetării relației contractuale între angajat și
Metro Systems sau la expirarea contra ctului
de asigurare.
 Aceasta este o sumarizare a informațiilor
relevante pentru angajați, extrase din
contractul încheiat de Metro Systems cu
Generali România . Prevederile poliței și ale
condițiilor de asigurare prevalează.

9
Generali Corporate Care Asigurarea de S ănătate pentru angajații și dependenții Metro S ystems 2. Analize medicale de laborator efectuate în ambulator
Acoperire: Nelimitat, 100% din costul investigațiilor,
dacă sunt recomandate de medicul specialist sau
generalist, în rețeaua de parteneri medicali sau în
afara rețelei, conform condițiilor de asigurare. Analize medicale de laborator efectuate în ambulator
(dintre u rmătoarele categorii -lista este cu titlu de
exemplu, nu exhaustivă):
 hematologie / hemostază / coagulare;
 biochimie (substrat/electroliți/enzime);
 electroforeze;
 imunologie umorală;
 imunodozaje – markeri tumorali;
 imunodozaje – markeri virali (infecțioși);
 imunodozaje – markeri endocrini;
 microbiologie;
 parazitologie.

3. Investigații medicale imagistice și explorări funcționale
Acoperire: Nelimitat, 100 % din costul investigațiilor,
dacă sunt recomandate de medicul specialist sau
generalist, în rețeaua de parteneri medicali sau în
afara rețelei, conform condițiilor de asigurare. Investigații medicale imagistice si explor ări
funcționale efe ctuate în ambulator (dintre
următoarele categorii -lista este cu titlu de exemplu,
nu exhaustivă):
 tomografii computerizate (CT cu sau f ără
substanță de contrast);
 ecografii (toate tipurile: 2D, 3D, 4D, Doppler etc);
 radiografii (toate tipurile si orice inc idență)
 rezonanță magnetică nuclear ă (RMN cu sau fără
substanță de contrast);
 mamografii;
 endoscopii / colonoscopii / artroscopii;
 osteodensitometrii;
 arteriografii;
 scintigrafii / urografii / histerosalpingografii /
cistografii etc
 electrocardiograme (EKG ) de repaus si de efort cu
interpretare;
 înregistrare holter EKG / TA cu interpretare;
 electroencefalograme (EEG) cu interpretare;
 electromiograme (EMG) cu interpretare;
 audiometrie / audiogramă / timpanometrie;
 oscilometrii;
 probe funcționale ventilatorii / spirometrii etc

4. Transport cu ambulanța
Acoperire: Nelimitat, pentru urgențe medicale

10
Generali Corporate Care Asigurarea de S ănătate pentru angajații și dependenții Metro S ystems 5. Proceduri chirurgicale efectuate în ambulator
Acoperire: 2000 lei/an de asigurare , dacă sunt
recomandate de medicul specialist sau generalist, în
rețeaua de parteneri medicali sau în afara rețelei,
conform condițiilor de asigurare. Proceduri chirurgicale efectuate în ambulator
(enumerarea este ilustrativă, nu exhaustivă):
 puncții (puncție sinusală / osoasă /medulară /
pleurală etc);
 biopsii;
 extracții de corpi străini;
 suturi de plăgi și microchirurgia traumatismelor;
 electrochirurgia / electrocauterizarea /cauterizarea
tumorilor cutanate / leziunilor;
 polipectomii;
 toalete chirurgicale;
 terapii chirurgicale în ambulator (a abceselor, a
arsurilor termice <10%, a flegmoanelor, a
hematoamelor, a panari țiului etc) ;
 infiltrații, injectari de medicamente etc.

6. Spitalizare și intervenții chirurgicale din orice cauză
Acoperire : Maximum 5000 Lei pe an de asigurare.
 100% din costuri, în rețeaua de parteneri medicali
privați agreați, pe baza documentelor justificative
de plată,
 100% din costuri, în rezerve private din cadrul
spitalelor de stat, pe baza documentelor
justificative de plată,
 100% din costuri, în cadrul clinicilor/spitalelor
private din afara rețelei de parteneri medicali
agreați, pe baza documentelor justificative de
plată,
 în spitalele de stat, indemnizație de 370 lei/zi în
primele 5 zile și 100 lei/zi în restul zilelelor, conform
condițiilor de asigurare. Spitalizare și int ervenții chirurgicale din orice cauză:
 cazarea asiguratului (și a însoțitorului când
asiguratul este minor), mesele, consultațiile
medicale, investigațiile medicale, intervențiile
chirurgicale, medicamentele și consumabilele
furnizate în regim de spitalizare ;
 durata maximă de spitalizare din orice cauză este
de 25 zile per an de asigurare .

7. Acoperire pentru perioada gravidității
Acoperire : maxim 1500 lei/eveniment, conform
condițiilor de asigurare. Acoperire pentru perioada gravidității(enumerarea
este ilustrativă, nu exhaustivă):
– Consultații obstetricale (de control sau la nevoie)
– Ecografii de control
– Analize de laborator

11
Generali Corporate Care Asigurarea de S ănătate pentru angajații și dependenții Metro S ystems Sunt excluse din acoperire riscurile apărute ca
urmare a:
a) participării Asiguratului la război, invazie,
acțiune a unui inamic străin, ostilități sau
operațiuni belicoase (indiferent dacă se
declară război sau nu), război civil,
rebeliune, revoluție, insurecție, tulburări
civile care capătă pr oporția unor mișcări
populare sau echivalează cu acestea,
putere militară sau uzurpată, lege marțială
sau stare de asediu sau orice evenimente
sau cauze care determină proclamarea sau
menținerea legii marțiale sau a stării de
asediu precum și participării Asiguratului la
orice acțiune în numele sau în legătură cu
orice organizație cu activități îndreptate spre
răsturnarea prin forță a Guvernului, de jure
sau de facto;
b) riscurilor nucleare: radiațiile ionizante sau
contaminarea prin radioactivitate din orice
combustibil nuclear sau din orice deșeuri
nucleare provenite din arderea
combustibilului nuclear (arderea va include
procesul auto -suficient de fuziune nucleară)
precum și expunerea toxică radioactivă sau
alte proprietăți periculoase ale oricărei
expuneri la un ansamblu nuclear sau la un
element component nuclear al acestuia;
c) oricărei tentative de sinucidere a
Asiguratului, automutilare sau îmbolnăvire
intenționată; sinuciderea nu este
considerată Accident;
d) comiterii cu intenție de către Asigurat a unor
fapte grave încriminate de dispozițiile
Codului Penal, consumului de alcool,
caracterizat printr -un grad de alcoolemie al
Asiguratului mai ridicat de 0,4 la mie și a
utilizării de către Asigurat a unor
medicamente, substanțe cu efect psihoactiv
sau narcotice, consumului de droguri sau
efectuării unor tratamente neprescrise de
către o autoritate medicală competentă;
e) bolilor mentale, tulburărilor psihice sau de
natură nervoasă;
f) consecințelor infectării cu virusul HIV,
respectiv SIDA (Sindromul Imunodeficienței
Dobândite – definiție conform Organizației
Mondiale a Sănătății);
g) practicării unor sporturi extreme precum și
ca urmare a participării active la orice tip de
întreceri sau competiții sportive sau la
antrenamentele corespunzătoare acestor
competiții;
h) partici pării Asiguratului ca subiect la
experimente medicale, studii clinice sau
lucrări de cercetare declarate sau nu ca
atare;
i) bolilor infecțioase sau a parazitozelor
endemice contactate pe perioada în care
Asiguratul s -a aflat pe teritoriul unei țări Excluderi Generale

recunoscu te oficial drept zonă cu potențial
mare de contaminare;
j) unei afecțiuni neoplazice, diagnosticată în
primele șase luni de la data la care a fost
inclus în asigurare asiguratul respectiv;
k) investigațiilor și tratamentelor pentru
sterilitate/inseminare artific ială și
consecințele/complicațiile acestora precum
și ca urmare a schimbării de sex sau donării
de organe;
l) tuturor îmbolnăvirilor cauzate de consumul
cronic sau excesiv de alcool (de ex: –
enumerarea este ilustrativă, nu exhaustivă) –
pancreatita cronică, ciroza și fibroză
hepatică, neoplasm hepatic etc.;
m) studiilor de determinare a hărții genetice sau
alte metode de diagnostic și tratament
genetic;
n) tratamentelor/intervențiilor de chirurgie
plastică și reparatorie, cu excepția cazurilor
în care acestea sunt efectuate ca urmare a
consecințelor unui Accident survenit în
perioada asigurată;
o) tratamentului dentar și chirurgiei dentare;
p) medicinei experimentale, medicinei
alternative sau oricăror
tratamente/investigații care nu au fost
prescrise/ recomandate de către o autoritate
medicală recunoscută oficial;
q) oricărui serviciu medical acordat într -o
instituție de îngrijire de lungă durată (cămine
de bătrâni, centre de
dezintoxicare/reabilitare, centre de wellness,
unități pentru tratarea bolilor psihice etc.);
r) malpraxisului medical;
s) oricăror servicii medicale pentru care nu
există documente justificative de decontare
emise de Prestatorul de servicii medicale;
t) oricăror servicii medicale neacceptate de
către Centrul de Coordonare/Asigurător sau
nerecomandate în scri s de către Prestatorul
de servicii medicale;
u) actelor de terorism:
Asigurătorul nu despăgubește pierderile,
daunele, costurile de orice natură, oricare ar fi
aceasta, cauzate în mod direct sau indirect de
către, care decurg din sau sunt în legătură cu
orice act de terorism, indiferent de orice altă
cauză sau orice alt eveniment care contribuie la
pierderi, simultan sau în orice altă succesiune
Un act de terorism înseamnă un act care
include dar nu se limitează la utilizarea forței
sau a violenței și/sau amen ințarea cu acestea,
de către o persoană sau un grup (grupuri) de
persoane, indiferent dacă acționează în nume
propriu sau în numele sau în legătură cu orice
organizație (organizații) sau guvern(e), act
comis în scopuri politice, religioase, ideologice

12
Generali Corporate Care Asigurarea de S ănătate pentru angajații și dependenții Metro S ystems sau asemănătoare, inclusiv intenția de a
influența vreun guvern și/sau de a înfricoșa
publicul sau orice parte a acestuia.
Se exclud totodată și pierderile, daunele,
costurile sau cheltuielile de orice natură, oricare
ar fi aceasta, cauzate în mod direct sau indirect
de către, care decurg din sau sunt în legătură
cu vreo acțiune întreprinsă pentru a controla, a
preveni, a suprima orice act de terorism, sau
care sunt legate în vreun fel de acesta.
Dacă Asigurătorul pretinde că, din cauza
acestei excluderi, oric e pierdere, daună, cost
sau cheltuială nu este acoperită conform
acestui contract, sarcina dovedirii contrariului
va fi în sarcina Asiguratului.

Clauzele acoperite (conform condițiilor de asigurare)

În cazul în care se constată că parte a acestei
clauze este nulă sau neexecutorie, restul va
rămâne în vigoare și complet valabilă.
v) catastrofelor naturale, epidemiilor,
pandemiilor etc.
1. Acoperirea pentru consultații
medicale din orice cauză
(accident sau îmbolnăvire)

Prezentele Condiții de asigurare reglementează
prevederile acoperirii suplimentare pentru
consultații medicale din orice cauză (accident
sau îmbolnăvire), alături de Condițiile generale
de asigurare.
1. Această acoperire este operantă pentru
cazurile în care, ca urmare a producerii unui
eveniment asigurat (accident/ îmbolnăvire)
în perioada valabilității poliței de asigurare,
Asiguratul efectuează consultații medicale la
unul din spitalele/clinicile/cabin etele
medicale, membre ale Rețelei de prestatori
de servicii medicale agreați.
2. Asiguratul poate efectua consultații medicale
și în afara rețelei de prestatori de servicii
medicale agreați, cu decontare ulterioară în
baza unui dosar de daună.
3. Pentru ca ace astă acoperire să fie operantă,
Prestatorul de servicii medicale trebuie să
primească în prealabil acceptul Centrului de
coordonare (cu excepția cazurilor prevăzute
la art. 2).
4. În cazul unor urgențe medico -chirurgicale
definite conform prezentelor condiții de
asigurare, acceptul Centrului de coordonare
poate fi obținut și după efectuarea
consultațiilor medicale dar nu mai târziu de
48 de ore de la momentul producerii
evenimentului..
5. Consultațiile medicale acoperite sunt
nelimitate în conformitate cu lista
specialităților medicale care pot fi accesate
și care sunt prevăzute pe poliță.
6. Pentru toate consultațiile medicale
efectuate, Prestatorul de servicii medicale trebuie să emită Rapoarte medicale
complete care să conțină: datele de
identificare ale Asiguratu lui, istoricul
medical, simptomatologia, rezultatul
consultației medicale și
recomandările/investigațiile
medicale/tratamentele indicate, precum și
documente justificative de decontare
(facturi, chitanțe, rețete, bonuri etc.). Toate
documentele justificati ve relaționate
consultațiilor medicale efectuate trebuie să
fie prezentate Centrului de coordonare (sau
Asigurătorului dacă polița prevede acest
lucru în mod expres).
7. Plata consultației medicale se va efectua de
către Centrul de Coordonare/Asigurător
după cum urmează: a) direct către
Prestatorul de servicii medicale din cadrul
rețelei agreate; b) direct către Asigurat, în
situațiile expuse la art. 2.
8. Pentru evaluarea și stabilirea dreptului la
indemnizația de asigurare, în cazul în care
consultația medicală a avut loc în afara
rețelei de Prestatori agreați, Asiguratul este
obligat să prezinte Centrului de coordonare
(sau Asigurătorului dacă polița prevede
acest lucru în mod expres) următoarele
documente:
 Declarația de daună completată de
Asigurat;
 Copie cart e de identitate Asigurat;
 Documente justificative de decontare
emise de către Prestatorii de servicii
medicale pentru serviciile medicale oferite
Asiguratului în original (facturi, chitanțe,
bonuri etc.);
 Raport medical complet al consultației care
să conț ină: datele de identificare ale
Asiguratului, istoricul medical,
simptomatologia, rezultatul consultației

13
Generali Corporate Care Asigurarea de S ănătate pentru angajații și dependenții Metro S ystems

medicale și recomandările/investigațiile
medicale/ tratamentele indicate;
 Alte documente solicitate de Centrul de
coordonare/Asigurător.
În situația î n care Asiguratul nu prezintă
aceste documente, Centrul de
coordonare/Asigurătorul are dreptul să
refuze plata indemnizației de asigurare.
9. În cazul în care consultația medicală se
produce în afara rețelei de Prestatori de
servicii medicale agreați, termenu l de
notificare este de maxim 30 de zile de la
data producerii riscului asigurat. În caz de
neîndeplinire a acestei obligații, Centrul de
coordonare/Asigurătorul se va afla în
imposibilitatea de a stabili cauza producerii
riscului asigurat și a întinderii prejudiciului și
are dreptul să refuze preluarea costului
serviciilor medicale efectuate.

2. Analize medicale de laborator
efectuate în ambulator
Prezentele Condiții de asigurare reglementează
prevederile acoperirii suplimentare pentru
analize medicale d e laborator din orice cauză
(accident sau îmbolnăvire), alături de Condițiile
generale de asigurare.
1. Această acoperire este operantă pentru
cazurile în care, ca urmare a producerii unui
eveniment asigurat (accident/îmbolnăvire) în
perioada valabilității poliței de asigurare,
Asiguratul efectuează analize medicale de
laborator la unul din
spitalele/clinici le/cabinetele medicale,
membre sau nu ale Rețelei de prestatori de
servicii medicale agreați, la recomandarea
scrisă a unui medic din cadrul sau din afara
Rețelei.
2. Asiguratul poate efectua analize medicale
de laborator și în afara rețelei de prestatori
de servicii medicale agreați, cu decontare
ulterioară în baza unui dosar de daună.
3. Analizele medicale de laborator sunt din
categoriile (enumerarea este ilustrativă, nu
exhaustivă):
 Hematologie/hemostază/coagulare;
 Biochimie (substrat/electroliți/enzime);
 Electroforeze;
 Imunologie umorală;
 Imunodozaje – markeri tumorali;
 Imunodozaje – markeri virali (infecțioși);
 Imunodozaje markeri endocrini;
 Microbiologie;
 Parazitologie.
4. Pentru ca această acoperire să fie operantă,
Prestatorul de servicii medicale trebuie s ă
primească în prealabil acceptul Centrului de
coordonare (cu excepția cazurilor prevăzute
la art.2).
5. În cazul unor urgențe medico -chirurgicale definite conform prezentelor condiții de
asigurare, acceptul Centrului de coordonare
poate fi obținut și după ef ectuarea analizelor
medicale dar nu mai târziu de 48 de ore de
la momentul producerii evenimentului.
6. Analizele medicale de laborator acoperite
sunt nelimitate în conformitate cu lista
specialităților medicale care pot fi accesate
și care sunt prevăzute pe poliță.
7. Pentru toate analizele medicale de laborator
efectuate, Prestatorul de servicii medicale
trebuie să emită Rapoarte medicale
complete care să conțină: datele de
identificare ale Asiguratului, istoricul
medical, simptomatologia, rezultatul
consultați ei medicale,
recomandările/investigațiile
medicale/tratamentele indicate, rezultatele
analizelor medicale de laborator efectuate,
precum și documente justificative de
decontare (facturi, chitanțe, rețete, bonuri
etc.). Toate documentele justificative
relaționate analizelor medicale efectuate
trebuie să fie prezentate Centrului de
coordonare (sau Asigurătorului dacă polița
prevede acest lucru în mod expres).
8. Plata analizelor medicale de laborator se va
efectua de către Centrul de coordonare (sau
Asigurător d acă polița prevede acest lucru în
mod expres) după cum urmează: a)direct
către Prestatorul de servicii medicale din
cadrul rețelei agreate b) direct către
Asigurat, în situațiile expuse la art.2
9. Pentru evaluarea și stabilirea dreptului la
indemnizația de a sigurare, dacă analizele
medicale de laborator medicală au fost
efectuate în afara Rețelei de Prestatori
agreați, Asiguratul este obligat să prezinte
Centrului de coordonare (sau Asigurătorului
dacă polița prevede acest lucru în mod
expres) următoarele doc umente:
 Declarația de daună completată de
Asigurat;
 Copie carte de identitate Asigurat;
 Documente justificative de decontare
emise de către Prestatorii de servicii
medicale pentru serviciile medicale oferite
Asiguratului în original (facturi, chitanțe,
bonuri etc.);
 Raport medical complet al consultației care
să conțină: datele de identificare ale
Asiguratului, istoricul medical,
simptomatologia, rezultatul consultației
medical, recomandările/investigațiile
medicale/ tratamentele indicate și
rezultatele ana lizelor de laborator
efectuate;
 Alte documente solicitate de Centrul de
coordonare/Asigurător.
În situația în care Asiguratul nu prezintă
aceste documente, Centrul de
coordonare/Asigurătorul are dreptul să
refuze plata indemnizației de asigurare.

14
Generali Corporate Care Asigurarea de S ănătate pentru angajații și dependenții Metro S ystems

10. În cazul în care analizele medicale de
laborator se efectuează în afara rețelei de
Prestatori de servicii medicale agreați,
termenul de notificare este de maxim 30 de
zile de la data producerii riscului asigurat. În
caz de neîndeplinire a acestei obligații ,
Centrul de coordonare/Asigurătorul se va
afla în imposibilitatea de a stabili cauza
producerii riscului asigurat și a întinderii
prejudiciului și are dreptul să refuze
preluarea costului serviciilor medicale
efectuate.
11. Centrul de coordonare/Asigurătorul își rezervă
dreptul de a evalua fiecare caz și de a
despăgubi doar analizele medicale de
laborator care au strictă legătură cu
Evenimentul asigurat. Totodată Centrul de
coordonare/Asigurătorul nu va despăgubi
analizele medicale efectuate în scop preventiv.

3. Investigații medicale imagistice
și explorări funcționale
Prezentele Condiții de asigurare reglementează
prevederile acoperirii suplimentare pentru
investigații medicale imagistice și explorări
funcționale în ambulator din orice cauză
(accident sau î mbolnăvire), alături de Condițiile
generale de asigurare.
1. Această acoperire este operantă pentru
cazurile în care, ca urmare a producerii unui
eveniment asigurat (accident/ îmbolnăvire)
în perioada valabilității poliței de asigurare,
Asiguratul efectuează investigații medicale
imagistice/ explorări funcționale în ambulator
la unul din spitalele/clinicile/cabinetele
medicale, membre sau nu ale Rețelei de
prestatori de servicii medicale agreați, la
recomandarea scrisă a unui medic din
cadrul sau din afara Reț elei.
2. Asiguratul poate efectua investigații
medicale imagistice și explorări funcționale
și în afara rețelei de prestatori de servicii
medicale agreați, cu decontare ulterioară în
baza unui dosar de daună.
3. Investigații medicale imagistice sunt din
categor iile (enumerarea este ilustrativă, nu
exhaustivă):
 Tomografii computerizate (CT cu sau fără
substanță de contrast);
 Ecografii (toate tipurile: 2D, 3D, 4D,
Doppler etc);
 Radiografii (toate tipurile și orice incidență)
 Rezonanța magnetică nucleară (RMN cu
sau fără substanță de contrast);
 Mamografii;
 Endoscopii/colonoscopii/artroscopii;
 Osteodensitometrii;
 Arteriografii;
 Scintigrafii/urografii/histerosalpingografii/ci
stografii etc. Explorările funcționale în ambulator sunt din
categoriile (enumerarea este ilustrativă, nu
exhaustivă):
 Electrocardiograme (EKG) de repaus și de
efort cu interpretare;
 Înregistrare holter EKG/TA cu interpretare;
 Electroencefalograme (EEG) cu
interpretare;
 Electromiograme (EMG) cu interpretare;
 Audiometrie/audiogramă/timpanometri e;
 Oscilometrii;
 Probe funcționale ventilatorii/spirometrii
etc.
4. Pentru ca această acoperire să fie operantă,
Prestatorul de servicii medicale trebuie să
primească în prealabil acceptul Centrului de
coordonare (cu excepția cazurilor prevăzute
la art.2).
5. În cazul unor urgențe medico -chirurgicale
definite conform prezentelor condiții de
asigurare, acceptul Centrului de coordonare
poate fi obținut și după efectuarea
investigațiilor medicale
imagistice/explorărilor funcționale în
ambulator, dar nu mai târziu de 48 de ore de
la momentul producerii evenimentului.
6. Investigațiile medicale imagistice/explorări
funcționale acoperite sunt nelimitate în
conformitate cu lista specialităților medicale
care pot fi accesate și care sunt prevăzute
pe poliță.
7. Pentru toate inv estigațiile medicale
imagistice/explorările funcționale efectuate,
Prestatorul de servicii medicale trebuie să
emită Rapoarte medicale complete care să
conțină: datele de identificare ale
Asiguratului, istoricul medical,
simptomatologia, rezultatul consult ației
medicale, recomandările/investigațiile
medicale/tratamentele indicate, rezultatele
investigațiilor medicale
imagistice/explorărilor funcționale efectuate,
precum și documente justificative de
decontare (facturi, chitanțe, rețete, bonuri
etc.). Toate documentele justificative
relaționate investigațiilor medicale efectuate
trebuie să fie prezentate Asigurătorului.
8. Plata investigațiilor medicale imagistice/
explorărilor funcționale se va efectua de
către Centrul de Coordonare/ Asigurător
după cum urmează :
a) direct către Prestatorul de servicii
medicale din cadrul rețelei agreate
b) direct către Asigurat, în situațiile expuse
la art.2
9. Pentru evaluarea și stabilirea dreptului la
indemnizația de asigurare, dacă
investigațiile medicale imagistice/ explorările
funcționale au fost efectuate în afara Rețelei
de Prestatori agreați, Asiguratul este obligat
să prezinte Centrului de coordonare (sau
Asigurătorului dacă polița prevede acest
lucru în mod expres) următoarele

15
Generali Corporate Care Asigurarea de S ănătate pentru angajații și dependenții Metro S ystems

documente:
 declarația de daună completată de
Asigurat;
 copie carte de identitate Asigurat;
 documente justificative de decontare
emise de către Prestatorii de servicii
medicale pentru serviciile medicale oferite
Asiguratului în original (facturi, chitanțe,
bonuri etc.);
 raport medical complet al consultaț iei care
să conțină: datele de identificare ale
Asiguratului, istoricul medical,
simptomatologia, rezultatul consultației
medical, recomandările/investigațiile
medicale/ tratamentele indicate și
rezultatele investigațiilor medicale
imagistice/explorărilor funcționale
efectuate;
 alte documente solicitate de Centrul de
coordonare/Asigurător.
În situația în care Asiguratul nu prezintă
aceste documente, Centrul de
coordonare/Asigurătorul are dreptul să
refuze plata indemnizației de asigurare.
10. În cazul în care investigațiile medicale
imagistice/explorările funcționale se
efectuează în afara rețelei de Prestatori de
servicii medicale agreați, termenul de
notificare este de maxim 30 de zile de la
data producerii riscului asigurat. În caz de
neînde plinire a acestei obligații, Centrul de
coordonare/Asigurătorul se va afla în
imposibilitatea de a stabili cauza producerii
riscului asigurat și a întinderii prejudiciului și
are dreptul să refuze preluarea costului
serviciilor medicale efectuate.
11. Asigurăt orul își rezervă dreptul de a evalua
fiecare caz și de a despăgubi investigațiile
medicale imagistice/ explorările funcționale
care au strictă legătură cu Evenimentul
asigurat. Totodată Centrul de
coordonare/Asigurătorul nu va despăgubi
investigațiile med icale imagistice/explorările
funcționale efectuate în scop preventiv.

4. Transport cu ambulanța
Prezentele Condiții de asigurare reglementează
prevederile acoperirii suplimentare pentru
serviciul de ambulanță din orice cauză
(accident sau îmbolnăvire), a lături de Condițiile
generale de asigurare.
1. Această acoperire este operantă pentru
cazurile în care, ca urmare a producerii unui
eveniment asigurat (accident/îmbolnăvire) în
perioada valabilității poliței de asigurare,
Asiguratul necesită servicii de ambul anță.
2. Asiguratul poate beneficia de serviciul de
ambulanță acordat și de Prestatori de servicii
medicale din afara rețelei, cu decontare
ulterioară în baza unui dosar de daună.
3. În cazul unor urgențe medico -chirurgicale definite conform prezentelor condiți i de
asigurare, acceptul Centrului de coordonare
poate fi obținut și după efectuarea
transportului cu ambulanța dar nu mai târziu
de 48 de ore de la momentul producerii
evenimentului.
4. Transportul cu ambulanța se va efectua de
la locul accidentului sau de l a locul în care
se află Asiguratul care reclamă probleme
urgente de sănătate, care îl împiedică să se
deplaseze singur sau cu un mijloc de
transport în comun sau particular, la cel mai
apropiat Spital/unitate medicală care face
parte din Rețeaua de prestat ori de servicii
medicale agreată și abilitată în acordarea
primului ajutor sau de la aceasta la un alt
spital/clinică specializată, cu acordul
prealabil al Centrului de Coordonare, în
cazul în care acest lucru este absolut
necesar și justificat din punct d e vedere
medical, al tehnicilor de diagnosticare sau
de tratament.
5. În cazul în care transportul cu Ambulanța de
la prima unitate medicală către o altă unitate
medicală este solicitat de către Asigurat fără
ca acest lucru să fie absolut necesar și
justifica t din punct de vedere medical, al
tehnicilor de diagnosticare sau de tratament,
acest transport nu va fi acoperit.
6. Plata transportului cu ambulanța se va
efectua de către Centrul de
Coordonare/Asigurător după cum urmează:
a) direct către Prestatorul de ser vicii
medicale din cadrul rețelei agreate b) direct
către Asigurat, în situațiile expuse la art.2
7. Transporturile cu ambulanța acoperite nu
pot depăși în nici un caz numărul/valorile
menționate în polița de asigurare. În cazul în
care sunt depășite numărul/ valorile
specificate în polița de asigurare, Asiguratul/
Contractantul are obligația de a achita către
Prestatorul de Servicii medicale sumele ce
depășesc limitele prevăzute în Poliță.
Numărul/valorile aferente transporturilor cu
ambulanța nu se pot repor ta pentru anul
următor.
8. Pentru decontarea de către Centrul de
coordonare/Asigurător a transportului cu
ambulanța efectuat, Prestatorul de servicii
medicale/Asiguratul trebuie să prezinte
Centrului de coordonare (sau Asigurătorului
dacă polița prevede acest lucru în mod
expres) fișa de solicitare emisă de serviciul
de ambulanță precum și a facturii fiscale în
original. Centrul de coordonare/Asigurătorul
își rezervă dreptul de a solicita și alte
documente: Raport medical complet care să
conțină: datele de ide ntificare ale
Asiguratului, istoricul medical,
simptomatologia, motivul solicitării
transportului cu ambulanța, rezultatul
consultației medicale, recomandările/
investigațiile medicale/tratamentele indicate,
rezultatele investigațiilor medicale efectuate,

16
Generali Corporate Care Asigurarea de S ănătate pentru angajații și dependenții Metro S ystems

dovada ca Asiguratul este membru eligibil al
grupului, precum și orice alte documente
justificative. În situația în care Prestatorul de
servicii medicale/Asiguratul nu prezintă
aceste documente, Asigurătorul are dreptul
să refuze plata indemnizației de asi gurare.
9. În cazul în care transportul cu ambulanța se
efectuează în afara rețelei de Prestatori de
servicii medicale agreați, termenul de
notificare este de maxim 30 de zile de la
data producerii riscului asigurat. În caz de
neîndeplinire a acestei obligați i, Centrul de
coordonare/Asigurătorul se va afla în
imposibilitatea de a stabili cauza producerii
riscului asigurat și a întinderii prejudiciului și
are dreptul să refuze preluarea costului
serviciului de ambulanță.

5. Proceduri chir urgicale
efectuate în ambulator
Prezentele Condiții de asigurare reglementează
prevederile acoperirii suplimentare pentru
proceduri chirurgicale efectuate în ambulator
din orice cauză (accident sau îmbolnăvire),
alături de Condițiile generale de asigurare.
1. Această acoperire es te operantă pentru
cazurile în care, ca urmare a producerii unui
eveniment asigurat (accident/ îmbolnăvire)
în perioada valabilității poliței de asigurare,
Asiguratul efectuează proceduri chirurgicale
în ambulator la unul din
spitalele/clinicile/cabinetele medicale,
membre sau nu ale Rețelei de prestatori de
servicii medicale agreați, la recomandarea
scrisă a unui medic din cadrul sau din afara
Rețelei.
2. Asiguratul poate efectua proceduri
chirurgicale în ambulator și în afara rețelei
de prestatori de servic ii medicale agreați, cu
decontare ulterioară în baza unui dosar de
daună.
3. Procedurile chirurgicale în ambulator sunt
din categoriile (enumerarea este ilustrativă,
nu exhaustivă):
 Puncții (puncție
sinusală/osoasă/medulară/pleurală etc);
 Biopsii;
 Extracții d e corpi străini;
 Suturi de plăgi și microchirurgia
traumatismelor;
 Electrochirurgia/electrocauterizarea/cauteri
zarea tumorilor cutanate/leziunilor;
 Polipectomii;
 Toalete chirurgicale;
 Terapii chirurgicale în ambulator(a
abceselor, a arsurilor termice <10%, a
flegmoanelor, a hematoamelor, a
panarițiului etc.)
 Infiltrații, injectări de medicamente etc
4. Pentru ca această acoperire să fie operantă,
Prestatorul de servicii medicale trebuie să primească în prealabil acceptul Centrului de
coordonare (cu excepția ca zurilor prevăzute
la art.2).
5. În cazul unor urgențe medico -chirurgicale
definite conform prezentelor condiții de
asigurare, acceptul Centrului de coordonare
poate fi obținut și după efectuarea
procedurilor chirurgicale în ambulator, dar
nu mai târziu de 48 de ore de la momentul
producerii evenimentului.
6. Procedurile chirurgicale în ambulator
acoperite sunt nelimitate în conformitate cu
lista specialităților medicale care pot fi
accesate și care sunt prevăzute pe poliță.
7. Pentru toate procedurile chirurgicale î n
ambulator efectuate, Prestatorul de servicii
medicale trebuie să emită rapoarte medicale
complete care să conțină: datele de
identificare ale Asiguratului, istoricul
medical, simptomatologia, rezultatul
consultației medicale,
recomandările/investigațiile
medicale/tratamentele indicate, rezultatele
acestora, procedurile chirurgicale efectuate
precum și documente justificative de
decontare (facturi, chitanțe, rețete, bonuri
etc.). Toate documentele justificative
relaționate procedurilor chirurgicale
efectu ate trebuie să fie prezentate Centrului
de coordonare (sau Asigurătorului dacă
polița prevede acest lucru în mod expres).
8. Plata procedurilor chirurgicale prestate se va
efectua de către Centrul de
Coordonare/Asigurător după cum urmează:
a) direct către Pre statorul de servicii
medicale din cadrul rețelei agreate b) direct
către Asigurat, în situațiile expuse la art.2
9. Pentru evaluarea și stabilirea dreptului la
indemnizația de asigurare, dacă procedurile
chirurgicale au fost efectuate în afara
Rețelei de Pres tatori agreați, Asiguratul este
obligat să prezinte Centrului de coordonare
(sau Asigurătorului dacă polița prevede
acest lucru în mod expres) următoarele
documente:
 declarația de daună completată de
Asigurat;
 copie carte de identitate Asigurat;
 documente justificative de decontare
emise de către Prestatorii de servicii
medicale pentru serviciile medicale oferite
Asiguratului în original (facturi, chitanțe,
bonuri etc.);
 raport medical complet al consultației care
să conțină: datele de identificare ale
Asiguratului, istoricul medical,
simptomatologia, rezultatul consultației
medicale, recomandările/investigațiile
medicale/ tratamentele indicate și
rezultatele acestora;
 protocolul procedurii chirurgicale efectuate;
 alte documente solicitate de Centrul de
coordonare/Asigurător.

17
Generali Corporate Care Asigurarea de S ănătate pentru angajații și dependenții Metro S ystems

În situația în care Asiguratul nu prezintă
aceste documente, Centrul de
coordonare/Asigurătorul are dreptul să
refuze plata indemnizației de asigurare.
10. În cazul în care procedurile chirurgicale în
ambulator se efectuează în afara rețele i de
Prestatori de servicii medicale agreați,
termenul de notificare este de maxim 30 de
zile de la data producerii riscului asigurat. În
caz de neîndeplinire a acestei obligații,
Centrul de coordonare/Asigurătorul se va
afla în imposibilitatea de a stabil i cauza
producerii riscului asigurat și a întinderii
prejudiciului și are dreptul să refuze
preluarea costului procedurilor efectuate.
11. Asigurătorul își rezervă dreptul de a evalua
fiecare caz și de a despăgubi doar
procedurile chirurgicale în ambulator car e au
strictă legătură cu Evenimentul asigurat.

6. Spitalizare și intervenții
chirurgicale din orice cauză
Prezentele Condiții de asigurare reglementează
prevederile acoperirii suplimentare Spitalizare și
Intervenții Chirurgicale din orice cauză
(accident sau îmbolnăvire), alături de Condițiile
generale de asigurare.
Această acoperire este operantă pentru
cazurile în care, ca urmare a producerii unui
eveniment asigurat (accident/ îmbolnăvire) în
perioada valabilității poliței de asigurare,
Asiguratul este internat într -un Spital pentru o
perioadă de cel puțin o zi, la recomandarea
scrisă a unui medic din cadrul sau din afara
Rețelei de Prestatori de servicii medicale. O zi
de spitalizare reprezintă un interval de minim 12
ore petrecut efectiv de către Asigu rat/Co –
Asigurat în spital,interval ce cuprinde cel puțin o
noapte de ședere.
1. Centrul de coordonare/Asigurătorul va
achita, în limitele menționate în polița de
asigurare, costurile cu serviciile medicale
aferente spitalizării, respectiv:
-cazarea asiguratu lui (și a însoțitorului când
asiguratul este minor), mesele, consultațiile
medicale, investigațiile medicale,
intervențiile chirurgicale, medicamentele și
consumabilele furnizate în regim de
spitalizare.
2. Pentru ca această acoperire să fie operantă,
spitali zarea trebuie să se efectueze cu
acceptul Centrului de coordonare și la
recomandarea scrisă a Prestatorului de
servicii medicale. Nu se acoperă spitalizarea
decât în condițiile notificării prealabile a
Centrului de Coordonare, cu excepția
cazului în care A siguratul a fost internat
pentru o urgență medico -chirurgicală, caz în
care va anunța Centrul de Coordonare în
termen de 48 h de la momentul internării și va prezenta ulterior Asigurătorului
documentele medicale în original care să
ateste existența urgențe i (fișa de ambulanță,
fișa UPU sau de la Camera de Gardă,
Raport medical complet, rezultatele
investigațiilor efectuate etc).
3. În sensul prezentelor Condiții de asigurare,
prin Spitalizare se înțelege forma de
internare într -o secție/compartiment dintr -o
unitate medicală acreditată, prin care se
asigură asistentă medicală curativă pentru
afecțiunile acute și urmările unui Accident
sau îmbolnăviri petrecute în perioada
asigurată, pe întreaga durată necesară
rezolvării cazului respectiv, cu întocmirea
FOCG (Fo ii de Observație Clinică
Generală). Spitalizarea continuă se face la
recomandarea unui medic de specialitate
acreditat în condițiile legii. Nu este acoperită
spitalizarea efectuată la cererea
Asiguratului, acordarea de servicii medicale
în Spitale în alte forme decât spitalizarea
continuă.
Nu se consideră Spitalizare continuă
internarea în:
 unitățile destinate îngrijirii persoanelor
dependente de alcool sau de substanțe
psihoactive;
 unitățile destinate îngrijirii bătrânilor și
azilele de bătrâni;
 unitățile medico -sociale sau spitalele,
secțiile destinate internării cazurilor
sociale;
 instituțiile de nursing – sau de îngrijiri
medicale la domiciliu;
 sanatoriile balneare și secțiile de
balneofizioterapie/recuperare medicală;
 instituțiile pentru tratarea bolilo r psihice;
 centre de medicină complementară/
medicină alternativă/centre wellness etc
4. În sensul prezentelor condiții de asigurare,
prin Intervenție chirurgicală se înțelege
procedura medicală efectuată la
recomandarea unui medic de specialitate,
care îndep linește cumulativ următoarele
condiții:
 se realizează în concordanță cu
standardele și normele recunoscute de
către Organizația Mondială a Sănătății;
 este practicată într -o secție chirurgicală a
unui spital conform standardelor și
normelor medicale recunos cute de către
Organizația Mondială a Sănătății;
 presupune efectuarea unei anestezii locale
sau generale și a unei incizii.
5. Asiguratul se poate spitaliza sau poate
efectua intervenția chirurgicală și în afara
Rețelei de Prestatori cu decontare ulterioară
în baza unui dosar de daună.
În situația în care spitalizarea/intervenția
chirurgicală este efectuată în afara rețelei,
Centrul de coordonare/ Asigurătorul va
achita costurile după cum urmează:

18
Generali Corporate Care Asigurarea de S ănătate pentru angajații și dependenții Metro S ystems

 integral, prin decontare ulterioară, în
limitele menționate în polița de asigurare,
în cazul în care serviciile au fost acordate
de un Prestator de servicii medicale privat;
 sub forma de indemnizație de asigurare
pentru spitalizare, în limitele menționate în
polița de asigurare, în cazul în care
serviciile au fost aco rdate de un furnizor
public de servicii medicale (Spital de Stat).
În cazul furnizorilor publici, decontarea
costului intervenției chirurgicale se poate
acorda doar pe baza documentelor
justificative de decontare (facturi, chitanțe,
rețete, bonuri etc.) e mise pe numele
asiguratului. În cazul în care documentele
justificative de decontare nu există,
contravaloarea intervenției chirurgicale nu
poate fi acoperită.
6. Spitalizarea/Intervențiile chirurgicale
acoperite nu pot depăși în nici un caz
numărul/valorile menționate în polița de
asigurare. În cazul în care sunt depășite
numărul/valorile specificate în polița de
asigurare, Asiguratul/Contractantul are
obligația de a achita către Prestatorul de
Servicii medicale sumele ce depășesc
limitele prevăzute în Poliță . Numărul/valorile
aferente Spitalizării/Intervențiilor chirurgicale
sunt calculate per an de asigurare și nu se
pot reporta pentru anul următor.
7. În cazul în care în Polița de asigurare nu se
prevede altfel, numărul maxim de
spitalizări/intervenții chirurg icale la care are
dreptul un Asigurat într -un an de asigurare
este de 5.
8. Pentru toate spitalizările/intervențiile
chirurgicale efectuate, Prestatorul de servicii
medicale trebuie să emită Rapoarte
medicale complete care să conțină: datele
de identificare a le Asiguratului, istoricul
medical, simptomatologia, rezultatul
consultației medicale,
recomandările/investigațiile
medicale/tratamentele indicate și efectuate,
rezultatele analizelor medicale de laborator,
protocolul operator al intervenției
chirurgicale efectuate precum și documente
justificative de decontare (facturi, chitanțe,
rețete, bonuri etc.). Toate documentele
justificative relaționate cu
spitalizările/intervențiile chirurgicale
efectuate trebuie să fie prezentate Centrului
de coordonare (sau Asig urătorului dacă
polița prevede acest lucru în mod expres).
9. Plata spitalizării/intervențiilor chirurgicale se
va efectua de către Centrul de
Coordonare/Asigurător după cum urmează:
a) direct către Prestatorul de servicii
medicale din cadrul Rețelei agreate b) direct
către Asigurat, în situațiile expuse la art.5
10. Pentru evaluarea și stabilirea dreptului la
acoperirea prin asigurare,
Asiguratul/Prestatorul de servicii medicale este obligat să prezinte Centrului de
coordonare (sau Asigurătorului dacă polița
prevede acest lucru în mod expres)
următoarele documente:
 declarația de daună completată de
Asigurat;
 copie carte de identitate Asigurat;
 documente justificative de decontare
emise de către Prestatorii de servicii
medicale pentru serviciile medicale oferite
Asiguratului în original (facturi, chitanțe,
bonuri etc.);
 raport medical complet care să conțină:
datele de identificare ale Asiguratului,
istoricul medical, simptomatologia,
rezultatul consultației medicale,
recomandările/investigațiile
medicale/tratamente le indicate și
rezultatele investigațiilor efectuate;
 FOCG (Foaia de Observație Clinică
Generală);
 biletul de externare din spital;
 alte documente solicitate de Centrul de
coordonare/Asigurător.
În situația în care Asiguratul/Prestatorul de
servicii medica le nu prezintă aceste
documente, Centrul de coordonare/
Asigurătorul are dreptul să refuze preluarea
costului serviciilor medicale prestate.
11. În cazul în care spitalizarea/intervențiile
chirurgicale se efectuează în afara rețelei de
Prestatori de servicii m edicale agreați,
termenul de notificare este de maxim 30 de
zile de la data producerii riscului asigurat. În
caz de neîndeplinire a acestei obligații,
Centrul de coordonare/Asigurătorul se va
afla în imposibilitatea de a stabili cauza
producerii riscului a sigurat și a întinderii
prejudiciului și are dreptul să refuze plata
indemnizației de asigurare.
12. Sunt excluse următoarele:
a) intervențiile chirurgicale pentru
corectarea tulburărilor de refracție a
ochilor și/sau a acuității acustice, cu
excepția celor care sunt urmarea unui
accident petrecut în perioada asigurată;
b) tratamentul/chirurgia dentară;
c) spitalizarea de o zi.

7. Acoperire pentru perioada
gravidității
Prezentele Condiții de asigurare reglementează
prevederile acoperirii suplimentare pentru
Graviditate, alături de Condițiile generale de
asigurare.
1. Graviditatea reprezintă starea în care se află
persoana asigurată între momentul fertilizării
și cel al nașterii, perioada în care embrionul
și apoi fătul se dezvoltă în uterul matern.
2. În cazul în care persoana asigurată se va
afla în starea de graviditate pe durata

19
Generali Corporate Care Asigurarea de S ănătate pentru angajații și dependenții Metro S ystems

valabilității poliței de asigurare și va necesita anumite servicii medicale (consultații medicale,
ecografii, analize de laborator etc), atunci Asigurătorul va acoper i costurile respectivelor servicii
medicale, pe baza documentelor justificative.
3. Pentru ca această acoperire să fie operantă, asigurata trebuie să primească în prealabil
acceptul Centrului de coordonare și să existe recomandarea scrisă a Prestatorului de s ervicii
medicale.
4. În cazul unor urgențe medico -chirurgicale definite conform prezentelor condiții de asigurare,
acceptul Centrului de coordonare poate fi obținut și după efectuarea serviciilor medicale, dar nu
mai târziu de 48 de ore de la momentul acordăr ii acestora.
5. Pentru această acoperire serviciile medicale acoperite sunt precizate în polița de asigurare.
Acoperirile menționate în polița se acordă o singură dată per Eveniment în cazul producerii
riscului asigurat, respectiv a stării de graviditate. În situația în care nu se prevede altfel în Polița
de asigurare, valoarea maximă a acoperirilor menționate în Poliță, dacă nu a fost consumată, se
poate reporta pentru anul următor în situația în care starea de graviditate nu a încetat.
6. Serviciile medicale ac operite nu pot depăși în nici un caz valorile menționate în polița de
asigurare. În cazul în care sunt depășite valorile specificate în polița de asigurare, Asiguratul/
Contractantul are obligația de a achita către Prestatorul de Servicii medicale sumele c e
depășesc limitele prevăzute în Poliță.
7. Plata indemnizației de asigurare/costurilor serviciilor medicale se va efectua de către Centrul de
coordonare/ Asigurător după cum urmează:
a) direct către Prestatorul de servicii medicale din cadrul rețelei agreate d e către Centrul de
Coordonare și Asigurător;
b) direct către Asigurat, în situația în care acesta a accesat serviciile medicale în afara rețelei
agreate de către Centrul de Coordonare.
8. Pentru evaluarea și stabilirea dreptului la decontarea serviciilor medical e acordate în afara
rețelei de Prestatori agreați, Asiguratul este obligat să prezinte Centrului de coordonare (sau
Asigurătorului dacă polița prevede acest lucru în mod expres) următoarele documente:
 declarația de daună completată de Asigurat;
 copie carte de identitate Asigurat;
 documente justificative de decontare emise de către Prestatorii de servicii medicale pentru
serviciile medicale oferite Asiguratului în original (facturi, chitanțe, bonuri etc.);
 documentele medicale (copii conforme cu originalul) în baza cărora au fost întocmite
documentele justificative de decontare (rezultate investigații medicale, rapoarte medicale,
bilete de ieșire din spital, copii după foile de observație clinică generală etc.);
 alte documente solicitate de Centrul de coordon are/Asigurător.
În situația în care Asiguratul nu prezintă aceste documente, Centrul de coordonare/Asigurătorul
are dreptul să refuze plata indemnizației de asigurare.
9. În cazul în care serviciile medicale au fost acordate de către un Prestator de servicii medicale
din afara rețelei agreate, termenul de notificare către Centrul de coordonare/ Asigurător este de
maxim 30 de zile de la data acordării acestor servicii. În caz de neîndeplinire a acestei obligații,
Centrul de coordonare/Asigurătorul se va afla în imposibilitatea de a stabili cauza producerii
riscului asigurat și a întinderii prejudiciului și are dreptul să refuze decontarea serviciilor
medicale.

Rețeaua de clinici partenere o găsiți accesând site -ul:
www.europ -assistance.ro/Reteaua -noastra/asistenta –
medicala
Pentru orice nel ămurire legată de acest plan vă puteți adresa
către:
Andreea Petrescu
Generali Romania Asigurare Reasigurare S.A.
Mobil: 0728 300 794
E-mail: andreea.petrescu@generali .com