Asigurarea de Persoane

I ASIGURARILE DE PERSOANE

CONSIDERAȚII INRODUCTIVE

Asigurarea de persoane după cum indică însăși denumirea sa are in vedere evenimente care au legătură cu atributele persoanei, fie că este vorba de deces sau supraviețuirea sa, accidente, sau orice vătămări care aduc atingere integrității fizice, legislația privind dreptul asigurărilor se ocupă stabilind norme legislative care ocrotesc interesele persoanelor.

Ideea de a oferi prin intermediul dreptului asigurărilor o siguranță personală are o importanță deosebită, chiar dacă această normă nu este una impertivă.

Deosebirea esențială dintre asigurarea de persoane și asigurarea de bunuri constă în aceea că: la asigurarea de bunuri se plătește o despăgubire egală cu valoare prejudiciului, pe când la asigurările de persoane, în schimbul primelor primite, asigurătorul nu se obligă să acopere paguba ci numai suma asigurată, indemnizația de asigurare.

Din cele menționate rezultă următoarele caracteristici privind asigurarea de persoane:

a. Suma asigurată are caracter forfetar. În mometul în care contractul de asigurare este încheiat pățile contractante stabilesc condițiile incheierii acestuia și mai ales suma care trebuie plătită de asigurator în momentul ăn care survine sinistrul.

b. Suma asigurată nu este o repartiție. Îndeplinirea obligației asiguratorului de a plati suma stabilită în contract nu are drept scop repararea prejudiciului suferit de asigurat (accident, deces), ci doar îndeplinirea angajamentului de a plăti suma ca respectare a plății primei de asigurare. Cele două obligații de plată primă asigurare (asigurat) ți plata sumă (asigurator), sunt condiții esențiale ți definitori în ceea ce privește contractul de asigurare persoane.

c. Asiguratorul nu are dreptul de recurs împotriva terților responsabili de sinistru. Asigurătorul nu are la îndemână nicio acțiune în regres față de persoana responsabilă de sinistru pentru ca așa cum deja am stabilit suma plătită de acesta este o consecință a plății primei de asigurare si nu a realizari sinistrului într-un mod sau altul.

În consecință pentru a ne afla în prezența fie a asigurării de persoane fie a asigurarii de bunuri trebuie cași condiție ad probationem încheierea în formă scrisă a unui contract de asigurare.

Contractul de asigurare de persoane

Așa cum prevede Codul Civil în art. 2227 contractul de asigurare de persoane este definit astfel: „asigurătorul se obligă să plătească indemnizația de asigurare în caz de deces, de ajungere la o anumită vârstă, de invaliditate permanentă totală sau parțială ori în alte asemenea cazuri, conform normelor adoptate de organul de stat în a cărui competență, potrivit legii, intră supravegherea activității din domeniul asigurărilor”.

Din definiția dată contractului de asigurare de personae remarcăm diferența existent între asigurarea de persoane și asigurarea de bunuri prin faptul că la asiguraea de bunuri se plătește o despăgubire egală cu valoarea prejudiciului, la asigurările de persoane, în schimbul primelor primite, asigurătorul nu se obligă să acopere o pagubă, ci să plătească, la realizarea riscului, suma asigurată, denumită indemnizație de asigurare, independent de ideea de prejudiciu, dat fiind că nici viața, nici sănătatea omului nu sunt evaluabile în bani. Cauza plății făcută de asigurător nu o constituie dauna pricinuită prin vătămarea sănătății, integrității trupești ori moartea celui asigurat, ci primele încasate de asigurător.

Asigurarea de persoane se diferențiază de celelalte forme de asigurare prin următoarele caracteristici specifice:

suma asigurată este fixată cu anticipație, la încheierea contractului, indiferent de întinderea prejudiciului material;

asigurătorul trebuie să-și execute prestația sa fără ca asiguratul să fie ținut a dovedi că a suferit o pagubă;

asiguratul, parte vătămată printr-o faptă ilicită, poate cumula despăgubirea cuvenită în temeiul dispozițiilor răspunderii delictuale cu suma datorată de asigurător în baza contractului de asigurare, deci răspunderea delictuală poate coexista cu răspunderea contractuală, fără a se exclude;

asigurătorul nu se subrogă în drepturile asiguratului sau beneficiarului, după caz, contra terților [art. 2210 alin. (1) NCC). Această subrogare nu este posibilă pentru că asiguratul beneficiază de toate drepturile pe care le-ar fi avut în lipsa asigurării de persoane.

3, Părțile contractante

Părțile în contractul de asigurare de persoane sunt aceleși cu cele din orice contract de asigurare și anume asiguratul respective asigurătorul.

Particularitatea repezentată de asigurările de persone sub aspectul părților constă în faptul că se pot asigura riscuri ce privesc o altă persoana decât cele ce încheie contractual de asigurare. Astfel art. 2228 prevede: „Asigurarea în vederea unui risc privind o altă persoană decât aceea care a încheiat contractul de asigurare este valabilă numai dacă a fost consimțită în scris de acea persoană.

Din cele enunțate reiese ca și condiție esențială a valabilității încheierii contractului de asigurare care are drept obiect un risc ce privește o altă persoană decât cea care a încheiat contractual numai prin  consimțământul exprimat în scris de acea persoană.

Cu privire la această particularitate subliniem faptul că deși beneficiarul asiguraării este o altă persoana decât persoana contractantă obligațiile ce reies din contractual de asigurare de persoane (plata primelor, informarea asigurătorului etc) rămân tot în sarcina părții contractante.

Încheierea contractului de asigurare de persoane

În conformitate cu alte contracte comeciale și încheierea contractului de asigurare de persoane este precedat de o etapă precontractuală care are drept scop aducerea la cunostință a asigurațiior cu privire la elementele esențiale a asigurării ce urmează să se contracteze.

Astfel, în conformitate cu prevederile cuprinse de art. 2238 Cod Civil: „Asigurătorii și împuterniciții lor au obligația de a pune la dispoziția asiguraților sau contractanților asigurării informații în legătură cu contractele de asigurare atât înaintea încheierii, cât și pe durata executării acestora. Aceste informații trebuie să fie prezentate în scris, în limba română, să fie redactate într-o formă clară și să cuprindă cel puțin următoarele elemente:

a) clauzele opționale sau suplimentare și beneficiile rezultate din valorificarea rezervelor tehnice;

b) momentul începerii și cel al încetării contractului, inclusiv modalitățile de încetare a acestuia;

c) modalitățile și termenele de plată a primelor de asigurare;

d) elementele de calcul al indemnizațiilor de asigurare, cu indicarea sumelor de răscumpărare, a sumelor asigurate reduse, precum și a nivelului până la care acestea sunt garantate;

e) modalitatea de plată a indemnizațiilor de asigurare;

f) legea aplicabilă contractului de asigurare;

g) alte elemente stabilite prin norme adoptate de organul de stat în a cărui competență intră, potrivit legii, supravegherea activității din domeniul asigurărilor.

Deoarece legiuitorul instituie această condiție de informare atât în momentul încheierii contractului de asigurare de persoane cât și pe perioada de desfășurare a contractului, lipsa îndeplinirii acestei obligații de către asigurător duce la nulitatea contractului de asigurare în situația în care informațiile netransmise erau esențiale pentru încheierea contractului.

De asemenea dacă lipsa obligației de informare intervine pe parcursul derulării contractului, lipsa acesteia sau îndeplinirea necorepunzătoare dă dreptul asigutarului să ceară rezilierea contractului.

Caracterele juridice ale contractului de asigurare

Contractul de asigurare de persoane prezintă unele caractere juridice asemănătoare dreptului comun al contractelor, dar și unele caractere specifice. în esență, contractul de asigurare este consensual, aleatoriu, oneros, sinalagmatic, cu executare succesivă și de adeziune.

Contract consensual

Codul civil definește contractul consensual în art. 1174 alin. (2). Astfel, contractul este consensual atunci când se formează prin simplul acord de voință al părților".

Caracterul consensual al contractului de asigurare trebuie corelat dispozițiile art. 2200 Cod civil, care reglemetează: „pentru a putea fi dovedit, contractul de asigurare trebuie să fie încheiat în scris. Contractul nu poate fi probat cu martori, chiar atunci când există un început de dovadă scrisă. Dacă documentele de asigurare au dispărut prin forță majoră sau caz fortuit și nu există posibilitatea obținerii unui duplicat, existența și conținutul lor pot fi dovedite prin orice mijloc de probă”. Din cele relatate observăm că forma scrisă a contractului de asigurare privește proba și nu în mod expres valabilitatea contractului de asigurare, fiind deci o condiție ad probationem, iar nu ad validitatem.

Contractul de asigurare se încheie prin voința părților manifestată în contracte tip pe care le redactează asigurătorii și drept consecintă sunt aproape inexistente situațiile încheierii unui contract de asigurare care să nu fie în formă scrisă.

Contract aleatoriu

Contractul de asigurare este un contract aleatoriu, deoarece existența și întinderea obligației asigurătorului nu este cunoscută la momentul contractării, ci depinde de un element viitor și incert.

Codul civil definește în art. 1173 alin (2) contractul aleatoriu astfel : „este aleatoriu contractul care, prin natura lui sau prin voința părților, oferă cel puțin uneia dintre părți șansa unui câștig și o expune totodată la riscul unei pierderi, ce depind de un eveniment viitor și incert"’.

Incertitudinea contractului de asigurare o reprezintă obligația de plată a asigurătorului, nu și de cea a asiguratului. Pentru că obligația de plată a primei de asigurare o obligație esențială pentru înființarea contractului de asigurare. Dacă asiguratul nu își respectă obligația principală de a plăti prima de asigurare contractul de asigurare nu se mai ia ființă fie se reziliază în cazul în care neexecutarea acestor obligații survine după perfectarea contractului de asigurare.

Trebuie făcută precizarea că în doctrina de specialitate se distinge între obligația asigurătorului de despăgubire și de plată a indemnizației și cea de asigurare a protecției continue a asiguratului pe durata contractului de asigurare. Această protecție se materializează prin plata despăgubirilor. Deci, doar plata despăgubirilor este aleatorie, pentru că aleatorie este însăși producerea cazului asigurat, dar protecția este certă pe întreaga durată de executare a contractului. Cu alte cuvinte, pe tot parcursul derulării contractului de asigurare, asiguratul beneficiază de protecția asigurătorului cu care a contractat asigurarea, iar în momentul producerii riscului asigurat asigurătorul îl va indemniza pe asigurat.

Caracterul aleatoriu, fundamentat pe incertitudinea survenirii cazului asigurat, este de esența contractului de asigurare, deoarece așa cum am arătat și în cele de mai sus, potrivit legii, în cazul în care riscul asigurat s-a produs sau este sigur că acesta nu se va produce, contractul se reziliază ope legis.

De asemenea, pentru asigurările de personae, Codul Civil regelementează în art. 2233 situația în care asigurătorul nu datorează indemnizația de asigurare dacă riscul asigurat a fost produs prin sinuciderea asiguratului în termen de 2 ani de la încheierea contractului de asigurare și nici când riscul asigurat a fost produs cu intenție de către asigurat.

Contractul de asigurare rămâne aleatoriu și în situația în care obiectul asigurării îl constituie decesul, deoarece caracterul incert îl repreyintă momentul producerii riscului (decesul).

Contract oneros

Caracterul oneros constă în împrejurarea că atât asiguratul cât și asigurătorul urmăresc o contraprestatie.

Caracterul oneros este definit în Codul civil în art. 1172astefel: „ Contractul prin care fiecare parte urmărește să își procure un avantaj în schimbul obligațiilor asumate este cu titlu oneros.

Privind caracterul oneros al contractului de asigurare, remarcăm următoarele: asiguratul urmărește să obțină protecția asigurătorului prin primei de asigurare, iar asiguratorul urmărește încasarea sumelor de bani cu titlu de primă de asigurare.

Contract sinalagmatic

Contractul de asigurare este sinalagmatic (bilateral), deoarece ambele părți, atât asiguratul cât și asigurătorul se obligă la prestații reciproce și interdependente.

Codul civil reglementează în art. 1171 caracterul sinalagmatic astfel: „Contractul este sinalagmatic atunci când obligațiile născute din acesta sunt reciproce și interdependente. în caz contrar, contractul este unilateral chiar dacă executarea lui presupune obligații în sarcina ambelor părți".

Caracterul sinalagmatic al contractului de asigurare de persone se manifestă prin faptul că principala obligație a asiguratului este aceea de plată a primei de asigurare, iar principala obligație a asigurătorului constă din plata indemnizației de asigurare sau acordarea despăgubirilor după caz, în momentul survenirii evenimentului asigurat, deci obligațiile sunt reciproce și interdependente.

Atât conținutul caracterului sinalagmatic cât și al celui oneros rezultă cu evidență și din reglementarea art. 2199 Cod Civil care prevede că, prin contractul de asigurare, contractantul asigurării sau asiguratul se obligă să plătească o primă asigurătorului, iar acesta din urmă se obligă ca, în cazul producerii riscului asigurat, să plătească o indemnizație, după caz, asiguratului, beneficiarului asigurării sau terțului păgubit.

În mod corect s-a făcut observația în literatura de specialitate ca o particularitate a raporturilor de asigurare faptul că obligația asiguratului de plată a primei de asigurare este îndeplinită mai întâi deoarece neîndeplinirea aceste obligații duce la neîncheierea contractului de asigurare și implicit la imposiblitattea asigurătorului de aș executa obligația de asigurare a riscului, obiect al contractului de asigurare.

Contract cu executare succesivă

Caracterul contractului de asigurare de a fi cu executare succesivă se manifestă prin faptul că obligațiile părților se execută în timp și nu uno icto.

Principalul argument este faptul faptul că asigurarea este pe o anumită perioadă de timp, cea ce înseamnă că polița de asigurare are o anumită durată de existență. Cu excepția asigurărilor de viață, de regulă, unitatea de timp folosită ca durată a contractului de asigurare este de un an de zile.

Caracterul succesiv al contractului de asigurare este justificat prin existența permanentă a protecție din partea asigurătorului, dar acest caracter este generat și de obligația asiguratului, mai cu seamă în cazul asigurărilor de bunuri.

O consecință ce decurge din caracterul succesiv al contractului de asigurare este situația în care obligațiilor părților contractante sunt neexecutate sau executate necorespunzătoare sancțiunea aplicabilă este rezilierea iar nu rezoluțiunea. Unii autori, pornind de la caracterul cu executare succesivă al contractului de asigurare afirmă că, deși prestațiile se execută în timp, contractul este unic, determinându-i să susțină „caracterul unic” al contractului de asigurare.

Contract de adeziune

Contractul de asigurare este considerat ca făcând parte din categoria contractelor de adeziune.

Codul civil este stabilește semnificația contractului de adeziune în art. 1175 astfel „Contractul este de adeziune atunci când clauzele sale esențiale sunt impuse ori sunt redactate de una dintre părți, pentru aceasta sau ca urmare a instrucțiunilor sale, cealaltă parte neavând decât să le accepte ca atare".

Caracterul de adeziune al contractului de asigurare se manifestă în faptul că asigurătorul impune principalele clauze ale contractului, pe care asiguratul fie le acceptă și atunci asigurarea ia ființă, fie le respinge și contractul nu se mai încheie. Cu alte cuvinte, asiguratul nu are opțiunea negocierii principalelor clauze ale contractului de asigurare.

Redactarea elementelor esențiale ale contractului de asigurare de către asigurător reprezintă o obligație impusă de lege. într-adevăr, potrivit Legii nr. 32/2000, art. 20 alin. (2), societățile de asigurarea au îndatorirea elaborării propriilor condiții și clauze de asigurare în funcție de formele sau clasele de asigurare pe care și le propun să le practice.

Legea impune de asemenea asigurătorului obligația de a prezenta asiguratului sau potențialului asigurat principalele elemente ale asigurării pe care urmează să o încheie și care vor constitui clauzele esențiale ale contractului de asigurare.

Potrivit Ordinului nr. 23/2009 emis de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor, asigurătorii și împuterniciții lor au obligația de a pune la dispoziția asiguraților sau contractanților asigurării informații în legătură cu contractele de asigurare, atât înaintea încheierii cât și pe durata derulării acestora. Aceste informații vor fi prezentate în scris, în limba română, vor fi redactate într-o formă clară și vor cuprinde cel puțin următoarele elemente:

a) definirea fiecărui eveniment asigurat, a indemnizației de asigurare în cazul producerii evenimentului asigurat;

b) excluderile din asigurare;

c) momentul începerii și cel al încetării contractului de asigurare;

d) modalitățile de executare, suspendare sau încetare a contractului de asigurare;

e) informații privind orice drepturi pe care le pot avea părțile de a rezilia contractul înainte de termen sau unilateral, inclusiv orice penalități impuse de contract în astfel de cazuri;

f) modalitatea prin care se plătesc primele și termenele de plată a primelor de asigurare;

g) modalitățile și termenele de plată a indemnizațiilor de asigurare, a sumelor de răscumpărare și a sumelor asigurate;

h) informații despre perioada de grație;

i) procedurile de soluționare a eventualelor litigii rezultate din executarea contractului, respectiv informații despre modalitățile de rezolvare pe cale amiabilă a reclamațiilor formulate de asigurați sau de beneficiarii contractelor de asigurare, după caz, acestea neconstituind o restrângere a dreptului clientului de a recurge la procedurile judiciare legale;

j) informații generale privind deducerile prevăzute de legislația fiscală aplicabilă contractelor de asigurare;

k) legea aplicabilă contractului de asigurare;

I) existența Fondului de garantare.

Așa se explică situația practică în care asigurătorii întrebuințează contracte tip cu clauze predeterminate.

Denunțarea contractului de asigurare

Denunțarea contractului de asigurari de perosane reprezintă o particularitate pentru acesta, în situația asigurării de viață unde este prevăzut un termen minim de 20 de zile în care asiguratul are posibilitatea să denunțe contractual. Reglementarea juridică este cuprinsă în art. 2229 Cod civil care prevede: „Asiguratul care a încheiat un contract de asigurare de viață individual poate să renunțe la contract fără preaviz în termen de cel mult 20 de zile de la data semnării contractului de către asigurător. Renunțarea produce efect retroactiv.

Această normă juridică este reglementată și la nivel internațional sub următorul conținut: „pentru contractele de asigurare de viață este indicat ca titularii polițelor de asigurare să aibă posibilitatea să anuleze contractul în perioada cuprinsă între 14 și 30 de zile”.

De menționat excepția cuprinsă în art. 2229 Cod Civil, care prevede neaplicarea termenului de 20 de zile privind posibilitatea denunțării contractului în cazul contractelor de asigurare pe o perioadă de 6 luni sau mai mică.

Încetarea contractului de asigurare de persoane

Cauzele care stau la baza încetării contractului de asigurare de persoane sunt cele aplicate contractului de asigurare în general, adică rezilierea pentru neplata primelor de asigurare sau neexecutarea ori executarea necorespunzătoare a obligațiilor legale sau stipulate în contract, expirarea duratei pentru care a fost încheiat, decesul asiguratului, denunșarea unilaterală a contractului etc.

De asemenea contractul de asigurare de persoane au și un caz special de încetare a contractului, astfel potrivit art 2234 alin (1) Cod Civil „În asigurările la care se constituie rezerve de prime, asiguratul poate să înceteze plata primelor cu dreptul de a menține contractul la o sumă asigurată redusă sau de a-l denunța, solicitând restituirea rezervei constituite, conform contractului de asigurare.”

În cele enunțate am observat posibiliatea modificării contractului prin incetarea plății primelor de asigurare, precum și continuarea lui în limitele sumelor plătite reglementată în mod expres de lege, fapt care impune aplicarea acsteia cigar și în situația în care nu este reglementată în mod expres în contractual de asigurare.

Clasificarea asigurărilor de viață

Deși în practică există o gamă variată de asigurări care răspund unor cerințe din ce în ce mai diversificate ale persoanelor care doresc să încheie astfel de asigurări. Prezentarea acestora într-un mod chiar și sumar ese imposibil și de asemenea nu reprezintă interes pentru lucrarea de față.

Astfel în cele ce urmează vom rezuma tipurile de asigurări mai importante, încercând o clasificare a asigurărilor cel mai uzitate de asigurați.

în funcție de riscul asigurat, distingem asigurări de deces, care acoperă riscul de deces, asigurări de supraviețuire, care acoperă rscul de viață ți asigurări mixte, care acoperă atât riscul de viață cât și riscul de deces;

în funcție de durata garanției, întaâlnim asigurări pe o perioadă temporară precum ți asigurări pe toată durata vieții;

În funcție de natura prestației asigurătorului, există asigurări în care plata indemnizației se face sub forma unei sume fixe, dintr-o dată, precum și asigurării în care plata se face treptat sub formă de rentă, temporară sau viageră.

II Asigurări de persoane, altele decât cele de viață

În cele ce urmează vom încerca să aducem în discuție, tema care dă și titlul lucării de față și anume asigurările de persoane, altele decât cele de viață precum și importanța acestora în viața de zi cu zi a fiecărei persoane ți riscurile pe care le exclude încheierea unei asigurări fie împotriva accidentelor, de călătorie, medicală etc.

Deși sunt clasificate drept tot asigurări de persoane, aceste asigurări au drept obiect, asigurările non-viață dat fiind faptul că principalele riscuri acoperite nu se referă la riscul de deces ci mai exact la riscul de accident corporal sau boală care afectează starea de sănătate asiguratului (acoperă integritatea corporală sau sănătatea persoanei asigurate.). Există însă posibilitatea ca și riscul de deces să fie acoperit prin aceste asigurări însă necesită stipularea unor clauze suplimentare.

Asigurările de persoane, altele decât cele de viață se referă îndeosebi la asigurările medicale, asigurările de accidente, asigurările de calatorie.

Una din diferențele existente între acest tip de asigurare și asigurările de viață se referă la perioada de timp privind încheierea contractului de asigurare care este stabilită pe perioade scurte de timp pentru încheierea sigurărilor nonviață decât cele de viață.

Asigurarea medicală

Asigurarea medicală, este o asigurare care face parte din categoria asigurărilor de persoane, altele decât cele de viață, care nu acoperă și riscul de deces, ci riscuri care crează suferințe fizice, psihice sau de altă natură.

Este o asigurare destinată acoperirii atât parțial cât și total a consturilor de spitalizare în situația în care spitalizarea depășește un anumit număr de zile ( 3 sau 5 zile), de asemenea asigurarea medicală se ocupă și cu acoperirea riscurilor privind costurilor unui tratament medical ca rezultat al unei boli sau vătămări corporale în perioada asigurată prescum și acoperirea pentru boală sau compensarea veniturilor pe perioada de boală.

Primele de asigurare sunt stabilite diferențiat pentru bărbați și pentru femei. Răspunderea asigurătorului poate începe după o perioadă de 3-6 luni din momentul semnării contractului.

Ca și o exemplificare a costurilor care sunt acoperite prin încheierea unei asigurări medicale enumerăm:

de spitalizare;

de convalescenta

de tratament la domiciliu după

externare;

indemnizațe pentru maternitate;

consultatii la un medic generalist;

consultașii, diagnostic ți/sau alte taxe la specialiști;

intervenții chirurgicale;

servicii private de ambulanță;

costuri de repatriere;

închirierea unui scaun cu rotile, etc.

Sumele asigurate plătite pot îmbraca urmatoarele forme:

sume fixe, forfetare reprezentand o indemnizatie pe zi de spitalizare sau suma fixa pentru interventii chirurgicale;

 compensarea cheltuielilor de spitalizare, sub forma unor indemnizații pentru servicii de spitalizare private, tratament medical, chirurgical.

Sumele plătite de asigurat sub denumirea de primă de asigurare sunt diferite pe criterii de sex, ocupația asiguratului etc.

Conform Legii 95/2006 privind Reforma în domeniul sănătății asigurații au următoarele drepturi:

„-sa aleaga furnizorul de servicii medicale, precum si casa de asigurari de sanatate la care se asigura, in conditiile prezentei legi si a contractului-cadru;

– să fie înscriși pe lista unui medic de familie pe care îl solicită, dacă îndeplinesc toate condițiile prezentei legi, suportând cheltuielile de transport dacă opțiunea este pentru un medic din altă localitate;

– să își schimbe medicul de familie ales numai după expirarea a cel puțin 6 luni de la data înscrierii pe listele acestuia;

– să beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare și dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu, în condițiile legii;

– să efectueze controale profilactice, în condițiile stabilite prin contractul-cadru;

– să beneficieze de servicii de asistență medicală preventivă și de promovare a sănătății, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor;

– să beneficieze de servicii medicale în ambulatorii și în spitale aflate in relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate;

– să beneficieze de servicii medicale de urgență;

– să beneficieze de unele servicii de asistență stomatologică;

– să beneficieze de tratament fizioterapeutic și de recuperare;

– să beneficieze de dispozitive medicale;

– să beneficieze de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu;

– să li se garanteze confidențialitatea privind datele, în special țn ceea ce privește diagnosticul și tratamentul;

– să aibă dreptul la informație în cazul tratamentelor medicale;

– să beneficieze de concedii și indemnizații de asigurari sociale de sănătate în condițiile legii.”

În corelație cu aceste drepturi Legea 95/2006 stabilețte și obligațiile asigurațiilor pentru a beneficia de drepturile menționate. Obligațiile asigurațiilor sunt:

“- să se înscrie pe lista unui medic de familie;

– să anunțe medicul de familie ori de câte ori apar modificări în starea lor de sănătate;

– să se prezinte la controalele profilactice și periodice stabilite prin contractul-cadru;

– să anunțe în termen de 15 zile medicul de familie și casa de asigurări asupra modificărilor datelor de identitate sau modificărilor referitoare la încadrarea lor într-o anumită categorie de asigurați;

– să respecte cu strictețe tratamentul și indicațiile medicului;

– să aibă o conduită civilizată față de personalul medico-sanitar;

– să achite contribuția datorată fondului și suma reprezentând coplata, în condițiile stabilite prin contractul-cadru;

– să prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative ce atesta calitatea de asigurat.”

 Asigurații beneficiază de aceste drepturi și obligații numai în momentul încheierii unei polițe de asigurare medicală.

Persoanele care nu au încheiat o asigurare medicală beneficiază de servicii medicale numai în cazul urgențelor medico-chirurgicale și al bolilor cu potențial endemo-epidemic și cele prevăzute în Programul național de imunizări, monitorizarea evoluției sarcinii și a lăuzei, servicii de planificare familială în condițiile art. 223, ăn cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru. 

Asigurarea cheltuielilor de spitalizare

Prin această formă de asigurare se asigură cheltuielile de spitalizare precum și cheltuilelile medicale pe toată perioada cât pacientul se află în spital, atât cheltuielile zilnice cu cazarea și masa cât și alte servicii furnizate pe perioada spitalizării.

Încheierea unei polițe de asigurare care asigură riscul cheltuielilor de spitalizare nclude și compensarea pentru alte servicii medicale.

Serviciile medicale incluse în acest tip de asigurare sunt:

– asistență medicală;

– medicamente prescrise de un medic;

– covalescenșa și asistența medicală la domiciliu, în limita a 50% din cheltuielile zilnice cu cayarea și masa;

– radiologie;

– teste microscopice și laboratoe;

– administrarea anestezicelor;

– truse, proteze;

– transportul de urgenșă din locul accidentului până la cel mai apropiat spital.

Asigurarea medicală pentru boli incurabile

Cum deja am stabilit în cele relatate anterior, obiectul asigurării de peroane, altele decât cele de viață, nu se referă la riscul de deces ci la riscuri ce produc suferințe fizice, asigurarea medicală pentru boli incurabile este un factor preventiv riscului ce produce suferințe fizice.

Asigurarea medicală pentru boli incurabile se poate încheia fie printr-o poliță separată fie printr-o clauză adițională.

Aceasta oferă asiguraților protecție împotriva unor boli incurabile cum ar fi: cancer, accident vascular cerebral, transplant de organe, invaliditate totala, insuficienta renala cu dializa, infart miocardic, bypass arterial coronarian.

Valabilitatea unei astfel de polițe este de obicei până la vârsta de pensionare a asiguratului.

Scopul pentru care se încheie o astfel de asigurare este de a compensa cheltuielile cu tratamentul medical sau de a trai mai bine atât asiguratul cât și moștenitorii acestuia.

Prima de asigurare este influențată de aparitiei bolilor respective, existând o diferențiere în funcție de sex, bărbații având o receptivitate și sensibilitate față de unele boli spre exemplu sunt mai expuși la atacurile de cord între 40-50 de ani iar femeile fiind predispuse la altele cum ar fi cancer cu deosebire între 30 și 60 de ani. Alti factori determinanti la stabilirea primei sunt: vârsta de intrare și de iesire din acoperirea acordata de polita sau daca persoana asigurata este fumatoare sau nu, evidența statistic privind cauzele deceselor, sistemul de clasificare a bolilor pe baza datelor Organizației Mondiale a Sănătății etc.

Suma asigurata se plăteste la diagnosticarea bolii de către un medic specialist (care se regăsește pe lista stabișită de asigurător) Aceasta poate fi aceeasi sau diferita pentru un tip de boala sau altul, sumele fiind luate dintr-un tabel al asiguratorului. Aceasta sumă poate fi plătita în întregime la momentul diagnosticării bolii pentru compensarea cheltuielior cu tratamentul medical sau în doua tranșe, prima la diagnosticare și cea de a doua la decesul asiguratului beneficiarului desemnat în contractual de asigurare.

Asigurarea medical pentru intervenții chirurgicale

Asigurarea medicală pentru intervenții chirurgicale poate să fie încheiată în mod individual sau ca o clauză adițională atașată la o altă asigurare de persoane.

Asigurarea se încheie pentru orice intervenție chirurgicală efectuată asiguratului sau copiilor acestuia ca urmare a unei boli sau a unui accident survenite pe durata de valabilitate a asigurării.

Beneficiarul poliței de asigurare poate fi orice persoană rezidentă în Romania cu vârsta cuprinsă între 16 si 64 ani. Pe aceeasi poliță de asigurare pot fi cuprinși copii asiguratului, în vârsta de peste 3 ani și/sau soțul/soția ori părintele acestuia, în vârstă de până la 64 ani. Asigurarea poate fi încheiata și pentru angajatii persoanelor juridice, aceasta din urma avand calitatea de contractant.

Prima de asigurare este stabilită în funcție de mai multi factori specifici printre care enumerăm: vârsta asiguratului, starea de sănătate a asiguratului, indicatori de morbiditate, numărul de intervenții chirurgicale pe tipuri. Așa cum deja am specificat și în cazul întervenției medicale pentru boli incurabile suma de asigurare este diferențiată și în funcție de sex ( bărbat și femei).

Primele de asigurare pot fi plătite integral, anticipat, sau la cererea asiguratului ele pot fi plătite si in 4 rate egale, cu acordarea unui termen de pasuire de 15 zile, prima rată se achită la încheierea poliței.

Suma asigurată se plătește în situația în care beneficiarul poliței de asigurare (asiguratul, copii, părinții sau soțul, soția acestuia) suportă o intervenție chirurgicală. În ceea ce privește sumele de asigurare acestea sunt fixe și se plătesc în funcție de tipul de intervenție chirurgicale. Clientul poate decide asupra nivelului acestor sume între anumite limite minime și maxime spre exemplu: programul AUR, cu sume asigurate de 10.000 EURO pentru interventii chirurgicale clasificate ca dificile sau complexe, 3.000 EURO pentru interventii chirurgicale de dificultate medie si 1.500 EURO pentru cele cu grad redus de dificultate. Programul ARGINT cu sume asigurate de 5.000 EURO pentru interventii chirurgicale clasificate ca dificile sau complexe, 1.500 EURO pentru interventii chirurgicale de dificultate medie si 500 EURO pentru cele cu grad redus de dificultate. Interventiile chirurgicale sunt impartite în sistemul de asigurării în trei clase în functie de gradul de dificultate (dificile sau complexe, medii, cu grad redus de dificultate).

Ca și o condiție esențială, intervenșia chirurgicală trebuie justificată de un medic specialist și de asemenea trebuie efectuată într-un spital de către un medic de specialitate. Prin termenul de spital în termenii contractului se înțelege o instituție, în principal, pentru tratamentul bolilor acute care: este autorizat de Ministerul Sănătății ca sital general sau clinic privată, funcționând în condițiile legii; dispune de condiții necesare pentru diagnosticare și intervenții chirurgicale; are medic de gardă și asintență în caz de urgență; dispunde de un specialist în chirurgie și anestezie.

În situația în care evenimentul asigurat se petrece, asigurarea medicală pentru intervenții chirurgicale nu încetează, asigurarea rămâne valabilă pentru persoana aflată în perioada asigurării, aceasta rămânând în continuare asigurată. Polița expiră numai în situația în care expiră termenul stabilit în contract sau prin decesul asiguratului.

Intervenția chirurgicală este o operație chirurgicală făcută de un medic specialist pentru a detemina mai correct motivul bolii, fapt considerat necesar pentru a evita o îmbolnăvire sau agravare a stăriiasiguratului sau consecințele uni accident, care se realizează în concordanță cu reglementările medicale profeionale.

În cele ce urmează vom exemplifica în mod informative câteva tipuri intervenții chirurgicale ce pot fi acoperite prin polița de asigurare medical pentru intervenții chirurgicale: intervenții chirurgicale pe creier, transplant de inimă, plămâni, rinichi, măduvă osoasă, operații în cavitatea toracică, implantării de proteze, operații în zona abdominal, extirpare de colon sau rect, operații oftalmologice, operații de refacere a vaselor de sânge, operații ale tiroidei, operații în urma arsurilor, operații ginecologice, fixării de fracture, amputații ale membrelor, operații ale sistemului digestive etc.

Există și situații de intervenții chirurgicale care sunt exceptate de la acoperirea prin asigurare: recoltările pentru analize histologice, intervenții legate de sarcină, sterilizare (toate formele), avort spontan și artificial, examinare endoscopica/laparoscopica, arderi minore, extragerea materialelor implantate, tratamentul bolilor infecțioase.

În momentul producerii evenimentului asigurat (intervenția chirurgicală sub formele admise în contractele de asigurare).companiile de asigurare se ghidează după criterii poprii privind metoda de despăgubire a cheltuielilor cu intervențiile chirurgicale folosind liste de proceduri chirurgicale împreune cu sumele maxime de bani ce vor fi plătite pentru aceste.

Sumele de bani diferă de la o companie de asigurări la alta în funcție de listele de proceduri astfel:

– suma pe care care fiecare asugurător o poate plăti pentru fiecare procedură;

– despăgubirea maximă oferită de compania de asigurare, în cayul efectuării unor procedurii multiple;

– realția stabilită între sumele corepunzătoare fiecărui tip de procedură chirurgicală.

În situația în care ne regăsim în situația dezvoltată anterior, unde consturile evenimentuli asigurat depășesc sumele oferite de companiile de asigurare, asigurătorul are la îndemână posibilitatea încheierii unei asigurări de sănătate extinsă.

Prin asigurare medicală extinsă se înțelege asigurarea de sănătate care acoperă cheltuielile medicale reyultate în urma unei imbolnăviri sau a unei vătămări corporale, care nu sunt acoperite printr-un plan de asigurare medicală standard.

Asigurarea medicală extinsă este de două feluri:

– poliță de asigurare a cheltuielilor medicale suplimentare;

– poliță de asigurare combinată.

Există posibilitatea ca asigurarea de sănătate standard sa nu acopere toate cheltuielile incluse de producerea evenimentului aigurat sau cheltuielile respective să depășească suma stabilită în asigurarea standard. Deci în această situație se recurce la încheierea unei polițe de asigurare a cheltuielilor medicale suplimentare care să acopere întocmai acele cheltuieli care depășesc limitele prevăzute în polița de asigurare sau pentru cheltuieli care nu sunt prevăzute în asigurarea de sănătate standard.

Cea de a doua formă de asigurare extinsă este asigurarea combinată care întrunește atât caracteristici specifice asigurării standart cât și caracteristici specifice asigurării pentru cheltuieli medicale suplimentare. Deci această asigurare combină acoperirea oferită în polița standart cu cea oferită prin polița extinsă.

Din cele menționate rezultă unele caracteristici proprii ale asigurării medicale extinse, atât cea individuală cât și cea colectivă care constu în:

– acoperire extinsă, asigurarea medicală extinsă cum deja am vazut oferă o gamă de acoperire mai largă a cheltuielilor medicale rezultate din îmbolnaviri sau accidente;

– suma asigurată, asigurarea medicală extinsă se încheie pentru sume relativ mari, unele polițe au sume asigurate nelimitat. Scopul încheierii acestor asigurări este siguranța acordată asiguratului în momentul în care s-ar produce unele evenimente neplăcute (îmbolnavire, accidente), care implică consturi foarte mari.

– franșiza, este specifică asigurării extinse și are drept scop eliminarea despăgubirilor mici și menținerea la un nivel rezonabil.

-excluderi și limite interne, chiar dacă polița de asigurare extinsă cuprinde o varietate de riscuri asigurate, ca orice asigurare există și excluderi care nu sunt asigurate, spre exemplu: aparate auditive, chirurgia plastică, ochelarii, cheltuieli ce depășesc tarifele obișnuite practicate de medici. Pentru a controla costul asigurării, polițele medicale extinse conțin anumite limite interne, respectiv sume maxime plătibile pentru anumite servicii medicale acoperite. Spre exemplu, pot exista anumite limite ale sumelor maxime plătite în fiecare an pentru tratamentul dependenței de alcool sau droguri.

Asigurarea colectivă de sănătate

Acest tip de asigurare este destinată persoanelor juridice privind asigurarea angajaților.

Ceea ce este de remarcat la asigurarea coletivă de sănătate este situația în care angajatorul suferă de o boală preexistentă încheierii contractului individual de muncă cu angajatorul care încheie polița de asigurare. Drept urmare personele aflate în situașia menționată beneficiază de protecție din partea legislației în domeniul asigurărilor care interyice angajatorilor restricționarea drepturilor asigurate pentru persoanele cu o boală preexistentă.

Așadar o persoană cu o boală preexistentă încheierii unui contract individual de muncă beneficiază de următoarele dispoziții legale care vin în ajutorul asigurării vieții, astfel:

-asigurarea de sănătate colectivă sponsorizate de angajatori nu pot limita dreptul asigurațiilor privind acoperirea riscurilor ce reies dintr-o boală preexistentă, pentru o perioadă mai mare de 6 luni;

– perioada de 12 luni este stabilită în mod imeprativ ca termen care înlătură orice restricție privind asigurarea colectivă fie că asigurații își mențin sau schimbă locul de muncă sau tipul de poliță de asigurare;

– termenul privind excluderea pentru boli preexistente (12 luni) este stabilit în funcție de criteriul temporar al angajatului într-un alt loc de mună, spre exemplu dacă un angajat și-a desfășurat activitatea o perioada de 7 luni în cadrul unei polițe colective de sănătate, următorul angajator nu poate restricționa mai mult de 5 luni angajatul pe baza excluderii pentru boli preexintente;

– interzicerea discriminării angajaților precum și a persoanelor pe care aceștia îi au în întreținere, având drept criteriu starea de sănătate a acestora, discriminare bazată pe prime de asigurare mai mari, excluderea acoperirii asigurării pentru o anumită persoană.

Asigurarea obligatorie de sănătate. În cele discutate anterior am observat posibilitatea încheierii unei asigurării medicale de către asigurați impotriva accidentelor, evenimentelor nepevăzute care pot aduce o vătămare corporală persoanei, în mometul încheierii unei polițe de asigurare fie că este pentru boli incurabile, pentru intervenții chirurgicale. Însă fiecare țară are ca principal obiectiv ocrotirea populaței prin oferirea de servicii medicale gratuite.

Ministerul Sănătății Publice este instituția de stat care se ocupă și promovează sănătatea publică prin programe, strategii și măsuri politico- legislative care au drept scop imediat protecția sănătății populației.

Prerogativele sistemului de asigurări sociale de sănătate sunt:

– să ofere un tratament universal și nediscriminatoriu tuturor asiguraților în concordanță cu Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate;

– asigurarea costurilor serviciilor medicale în caz de accident sau orice boală întîmpinată de cei care au o poliță de asigurare.

Încheierea poliței de asigurare se face prin alegerea liberă a asigurătorului, de asemenea așa cum am enumerate deja, asigurați au posibilitatea ca pe lângă asigurarea obligatorie de sănătate să poată încheia orice alte asigurări complementare care să acopere diferite riscuri.

Toti cetățenii români care își au domiciliu pe teritoriul Romaniei, precum și cei care au un drept de ședere temporară (rezidenții, cei cu drept de azil, refugiații), beneficiază de asigurare socială de sănătate, cu condișia să facă dovada plății contribuției la Fondul de asigurări sociale de sănătate.

Există însă situații în care unele persone beneficiază gratuit de asigurările sociale de sănătate:

-minorii care nu au împlinit vârsta de 18 ani;

– elevii, chiar absolvenții de liceu până la începerea anului universitar, sau studenții cu vârste cuprinse între 18 și 26 de ani care nu realiyează venituri din muncă

– coasigurații (soțul, soția, părinții), aflați în întreținerea unei personae asigurate;

– persoanele care au fost persecutate din motive politice din cauza evenimentelor petrecute în perioada 6 martie 1945 care nu realizează alte venituri decât pensi au alte ajutoare bănești acordate în baza celor întâmplate;

– persoanele care au lupat în Revoluția de la 1989, precum și urmații lor care se încadrează în prevederile legale;

– persoanele cu un anumit grad de handicap care nu obțin alte venituri și sunt protejate în baza legii 448-2006;

– persoanele bolnave incluse in programele naționale de sănătate până la vindecarea lor care obșin altevenituri cu destinație salarială, pensie;

– femeile insarcinate, lăuzele fără venituri cu un câstig sub salariul minim brut pe economie.

Tot în categoria persoanelor care beneficiază de asigurare social de sănătate gratuită se încadrează și militarii în serviciu, persoanele accidentate la locul de munca și care se afla în concediu pentru incapacitatea temporara de muncă, părinții aflati în concediu pentru cresterea copilului, cei aflați în arest, șomerii care au dreptul la indemnizația de somaj, pensionarii cu venituri mediocre, victimele traficului de persoane, dar si cei cu drept de ajutor social. 

Pierderea calității de asigurat se pierde în momentul în care persoana nu mai întrunește calitățiile care trebuie întrunite pentru calitatea de asigurat, mai exact pierderea domiciliului sau al dreptului de ședere pe teritoriul României.

Asigurarea socială de sănătate reprezintă o pârghie care oferă protecție populației.

Pe durata desfășurării unui contract de asigurare de viață, pot apărea unele situații care pun asiguratul în imposibilitatea de a-și mai plăti primele de asigurare stabilite de asigurat. Din aceste motive contractual de asigurare conține anumite clauze care oferă asigurațiilor garanții suplimentare, acest tip de asigurare se numește asigurare complementară.

De aceea îmbinarea asigurării sociale de sănătate cu orice formă a a sigurării de viață reprezintă un beneficiu pentru persoană.

În concluzie asigurarea medicală, fie că privește asigurarea medicală pentru intervenții chirurgicale, fie asigurarea medicală pentru boli incurabile, colectivă sau sub orice altă formă are o importanță semnificativă în ceea ce privește persoana prin normele care vin să protejeze viața și siguranța acesteia. Fiecare persoană având posibilitatea să aleagă în mod liber compania de asigurare, precum și evenimentul asigurat, de asemenea și perioada de încheiere a contractului de asigurare.

Încheierea unei asigurării medicale vine să completeze asigurarea socială de sănătate obligatorie pentru fiecare cetețean român, sau pentru cei care se află pe teritoriul României temporar cu scop profesional, economic, politic sau militar.

Drept urmare, încheierea unei asigurării medicale ar trebui să reprezinte un interes pentru fiecare persoană responsabilă de un eventual eveniment care poate aduce o vătămare corporală sau apariția unei boli care implică un tratament costisitor.

Asigurările de accidente

Prin asigurare de accidente se înțelege acel tip de asigurare care au drept scop protejarea persoanelor de un eventual eveniment neprevăzut care pot afecta viața, capacitatea de muncă sau integritatea corporală.

Această asigurare poate fi obligatorie pentru anumite domenii care au ca obiect, activități care implică riscuri de un grad ridicat cum ar fi: domeniul construcțiilor, minerit, transporturi.

Clasificarea asigurărilor de accidente si boală face:

1. În funcție de regimul juridic al asigurării deosebim:

a. asigurări prin efectul legii, obligatorii de accidente;

b. asigurări facultative.

Tinând cont de acest criteriu putem observa că în țara noastră pană în anul 1995 asigurarea prin efectul legii de accidente a persoanelor era prevăyită în mod imperativ, astăzi această reglementare nu mai este prevăzută în legislația în vigoare, asigurările de accidente fiind asigurări facultative, cu unele excepții privind asigurările de accidente pentru angajații care practică anumite activități daunătoare vieții.

Ca si propunere de lege ferenda consider că asigurările de accidente ar trebui reglementate în mod expres, conținând obligativitatea încheierii acesteia.

II Dupa efectele generate de accidente, în planul asigurarii gasim:

a.  asigurari de deces din accident;

b.asigurări de invaliditate din accidente.

II.  După gradul de autonomie al asigurării de persoane pentru cazurile de accidente, sunt:

a. asigurări de accidente autonome, independente de alte forme de asigurare;

b. asigurări de accidente complementare care includ în contractul de asigurare de bază (asigurare de accidente produse la domiciliul asiguratului integrată în asigurarea complexă a gospodariilor persoanelor fizice);

c. asigurări de accidente suplimentare prin se completează o asigurare de bază, dar care presupune și plata unor prime de asigurare distincte, suplimentare, realizând astfel si o protecșie suplimentara.

         III.  Asigurarile de accidente se încheie în următoarele variante:

a. asigurarea de accidente a călătorilor;

 b. asigurarea de accidente cu sume fixe sau cu sume convenite;

c. asigurarea de accidente turistice;

d. asigurarea familiala de accidente;

e. asigurarea de accidente a cetățenilor români care participă la excursii organizate de societati de turism;

e. asigurarea de economie si invaliditate permanenta din accidente;

f. asigurarea pentru accidente a angajaților;

g. asigurarea personalului navigant profesionist;

h. asigurarea complexă a elevilor și studenților;

i. asigurarea managerilor.

Asigurările de accidente sunt diferite de asigurarea de viață, drept urmare nu sunt încadrate în asigurarea de viață, ci reprezintă asigurări de persoane altele decât cele de viață.

Deosebirile dintre cele două categorii de asigurării sunt:

– asigurările de accident acoperă a și risc principal diverse riscuri de accident și nu riscul de deces;

– se încheie pe termene mai scurte, un an sau mai puțin, termenul nefiind unul pe termen lung;

– sumele asigurate se plătesc asiguratului, proporțional cu gradul de invaliditate, spre deosebire de asigurarea de viață, la care sumele se plătesc asiguratului în caz de deces al persoanei asigurate;

– în funcție de riscurile acoperite asigurările de accident acoperă doar riscurile de accident, în timp ce asigurările de viață pot oferi și produse mai complexe, care pe lângă riscul asigurat adaugă și elementul de economisire sau investiție, de care asiguratul beneficiază la încetarea contractului.

Evenimentul asigurat îl reprezintă orice accident suferit de persoana asigurată.

Polița de asigurare conține definirea tuturor termenilor, pentru înlăturarea oricăror suspiciuni sau confuzii astfel:

Prin accident se înțelege un eveniment fortuit, imprevizibil, ce provine dintr-o cauză exterioară asiguratului, care poate avea ca urmare incapacitatea temporară de muncă, invaliditatea permanentă parțială, totală sau chiar decesul.

Invaliditatea permanentă reprezintă o prejudiciere corporală permanentă ca urmare a unui accident care are drept consecință reducerea potențialului fizic, pssiho-senzorial sau intelectual, ivită în curs de cel mult un an de la data accidentului și ca urmare a acestuia, nesusceptibilă de ameniolări.

Incapacitatea temporară de muncă este o prejudiciere corporală pe o perioadă de timp temporară ca urmare a unui accident deteminându-l pe asigurat să nu își mai poată îndeplini atribuțiile de serviciu pe o perioadă de timp limitată.

Obiectul asigurării este reprezentat de obligația de plată a asigurărorului în momentul producerii riscului asigurat, în situația de față accidentul sau decesul survenit în urma accidentului, precum și cheltuielile medicale necesare ca urmare a accidentului. Spre exemplu sunt incluse în suma de plată datorată de asigurător cheltuieli de spitalizare, transportușl efectuat de serviciul de urgență, tratamentul și asistență medicală.

Asigurarea de accidente prevede în conținutul său limita sumei asigurate în funcție de gardul de risc și de nivelul sumelor asigurate.

Subiecții contractului de asigurare de accidente pot fi atât persoane fizice cât și persoane juridice sub forma incheierii asigurarării colective. Aceasta din urmă se poate încheia nominal sau pentru toti angajații.

Persoanele fizice care încheie o asigurare de accidente trebuie să aibă o vîrstă cuprinsă între 16 până la 70 de ani.

Persoanele asigurabile prin contractul de asigurare de accidente cele stabile de companiile de asigurare în funcție de vărstă, de asemenea sunt excluse să încheie o asigurare persoanele care au un anumit grad de invaliditate, alienații și persoanele care au nevoie de o permanență supraveghere.

Primele de asigurare se plătesc periodic în funcție de suma asigurată sau de vârsta asiguratului. În momentul producerii riscului asigurat, asigurătorul este obligat să plăteasca asiguratului despăgubiri proporțional cu gravitatea accidentului suferit, spre exemplu dacă asiguratul suferă o invaliditate permanentă totală, compania de asigurării plătește asiguratului întreaga sumă asigurată, dacă asiguratul suferă o invaliditate parțială, asiguratul primește numai o parte din suma asigurată.

De asemenea în cazul în care asiguratul decedează în urma accidentului suferit, compania de asigurări va plăti familiei întreaga sumă asigurată, independent de plățile efectuate anterior pemtru invaliditate permanentă.

Dacă pe perioada derulării contractului se poate dovedi o diminuare a riscului asigurat, prima de asigurare se diminuează și aceasta proporțional cu riscul fie prin restituirea diferenței către asigurat fie prin trecerea acesteia în contul ratelor viitoare.

Perioada pentru care se încheie o asigurare de accidente este de obicei un an, dar și pe perioade mai scurte. Suma plătită asiguratului în cazul producerii riscului asigurat se plătește proporțional ci gravitatea bolii sau invalidității suferită de acesta.

În situația în care asigurarea de accidente ajunge la termenul stabilit în contractul de asigurare, iar evenimentul asigurat nu s-a produs, asiguratul nu poate cere restituirea sumei asigurate incocând drept temei ajungerea la temen a asigurării.

Din cele menționate rezultă faptul că asigurarea de sănătate este o asigurare prevenitvă, care îi oferă asiguratului protecție pe perioada de valablitate a acesteia și de asemenea și dreptul să încaseze suma asigurată în măsura în care se petrece evenimentul asigurat. Deci asigurarea de accidente este o asigurare preventivă și nu una de economisire așa cum este asigurarea de viață.

Încheierea unei asigurări de viață nu exclude încheierea și unei asigurări de accidente, viață fiind preocuparea cea mai importantă pentru fiecare peroană, oferă posibilitatea combinării sub diferite forme a asigurărilor de persoane.

Evenimentele pentru care asiguratul oferă protecție în cazul asigurărilor de accidente, sunt evenimentele exterioare, petrecute fără voința asiguratului, cum ar fi spre exemplu: explozie, acțiunea curentului electric, alunecarea, cutremurul de pământ, trasnetul, lovirea, prăbuțirea de teren, înecul, accidente din practicarea sporturilor, , accidente provocate în timpul utiliyării mașinilor, aparatelor, uneltelor, instalațiilor, înțepare, cădere, tăiere, atac efectuat de o altă persoană, sau de un animal, accidente ca urmare a acțiunii armelor.

Asigurarea riscurilor diferă de la o companie de asigurare la alta, asiguratul având posibilitatea să aleagă în mod liber compania de asigurare cu care dorește să contracteze.

De asemenea ca în orice asigurare, nu poate exista posibilitatea asigurării unor riscuri totale, drept urmare asigurarea de accidente nu prevede asigurarea următoarelor accidente provocate prin atitudinea anormală, ilegală sau în afara normelor de conduită publică venită din partea asiguratului, spre exemplu:

– acte de terorism grave sau orice manifestări de stradă;

– razboi, tulburări civile, revoluție, fără a se ține cont dacă asiguratul participă în mod direct sau nu la acestea;

– consumul de alcool sau droguri, medicamente

– antrenamente sau competiții sportive;

– accidente ca urmare a propriilor acțiuni delictuale, imprudențe sau neglijențe;

– otrăvirea sau intoxicația intenționată, încercarea de sinucidere;

– tulburări mintale, delegrări psihice, pierderea cunoștiinței.

Dacă pe perioada derulării contractului intervine una din situațiile de accidente neasigurate, asigurătorului îî este exclusă orice obligație asumată prin contract de asemenea acesta poate în orice moment să rezilieze sau să suspende contractul.

Sănătate și securitate în muncă

Coroborat cu asigurarea de accidente, sănătatea și securitatea în muncă pot fi privite unitar din mai multe puncte de vedere.

Ambele reglementări juridice prezintă interes pentru protecția integrității corporale și intelectuale a persoanelor, salariațiilor în cazul raportului de muncă.

Astfel Codul Muncii stabilește în Titlul V intitulat Sănătate și securitate în muncă, norme imperative care protejează salariatul de eventuale accidente ca urmare a îndeplinirii atribuțiilor de serviciu.

Obligația principală a angajatorului este să depună toate diligențele pentru evitarea accidentelor la locul de muncă fie prin actiuni de prevenire fie prin încheierea de asigurării pentru toți salariații pentru risc de accidente de muncă și boli profesionale.

Acțiunile de prevenire pe care angajatorul trebuie să le aplice în relațiile e muncă cu salariații sunt prevazute în art. 177, alin (2) Codul Muncii astefel: “La adoptarea și punerea în aplicare a măsurilor prevăzute la alin. (1) se va ține seama de următoarele principii generale de prevenire: 

a) evitarea riscurilor;

b) evaluarea riscurilor care nu pot fi evitate; 

c) combaterea riscurilor la sursă; 

d)  adaptarea muncii la om, în special în ceea ce privește proiectarea locurilor de muncă și alegerea echipamentelor și metodelor de muncă și de producție, în vederea atenuării, cu precădere, a muncii monotone și a muncii repetitive, precum și a reducerii efectelor acestora asupra sănătății; 

e)  luarea în considerare a evoluției tehnicii;

f) înlocuirea a ceea ce este periculos cu ceea ce nu este periculos sau cu ceea ce este mai puțin periculos; 

g) planificarea prevenirii; 

h) adoptarea măsurilor de protecție colectivă cu prioritate față de măsurile de protecție individuală;

i) aducerea la cunoștință salariaților a instrucțiunilor corespunzătoare”.

O altă metodă de protecție a salariaților, metodă care ne interesează în mod expres în lucrarea de față este protecția salariaților prin obligația angajatorului să asigure toți salariații pentru risc de accidente de muncă și boli profesionale, în condițiile legii.

Prin accident de muncă se înțelege: vătămarea violentă a organismului, precum și intoxicația acută profesională, care au loc în timpul procesului de muncă sau în îndeplinirea îndatoririlor de serviciu și care provoacă incapacitate temporară de muncă de cel puțin 3 zile calendaristice, invaliditate ori deces;

Dea semenea Legea 319/2016 stabilește că este accident de muncă și accidental petrecut în următoarele situații:

a) accidentul suferit de persoane aflate în vizită în întreprindere, cu permisiunea angajatorului;

b) accidentul suferit de persoanele care îndeplinesc sarcini de interes public, inclusiv în cadrul unor activități culturale, sportive, în tara sau în afara granițelor tării, în timpul și din cauza îndeplinirii acestor sarcini;

c) accidentul survenit în cadrul activităților cultural sportive organizate, în timpul și din cauza îndeplinirii acestor activități;

d) accidentul suferit de orice persoană, ca urmare a unei acțiuni întreprinse din proprie inițiativă pentru salvarea de vieți omenești;

e) accidentul suferit de orice persoană, ca urmare a unei acțiuni întreprinse din proprie initiativa pentru prevenirea ori inlaturarea unui pericol care amenința avutul public și privat;

f) accidentul cauzat de activități care nu au legatură cu procesul muncii, dacă se produce la sediul persoanei juridice sau la adresa persoanei fizice, în calitate de angajator, ori în alt loc de muncă organizat de aceștia, în timpul programului de muncă, și nu se datorează culpei exclusive a accidentatului;

g) accidentul de traseu, dacă deplasarea s-a realizat în timpul și pe traseul normal determinat de angajator de la domiciliul salariatului la locul de muncă ți invers;

h) accidentul suferit în timpul deplasarii de la sediul angajatorului sau de la adresa salariatului la locul de muncă, pentru îndeplinirea unei atribuții de muncă;

i) accidentul suferit în momentul deplasării de la sediul angajatorului sau de la adresa angajatului la care este încadrată victima, ori de la orice alt loc de muncă organizat de acestea, la o altă persoană juridică sau fizică, în scopul îndeplinirii sarcinilor de muncă, pe durata normală de deplasare;

j) accidentul suferit fie înainte fie după încetarea programului de lucru , dacă victima prelua sau preda uneltele de lucru, locul de muncă, utilajul ori materialele, dacă schimba îmbracamintea personală, echipamentul individual de protecție sau orice alt echipament pus la dispoziție de angajator, dacă se afla în baie.

k) accidentul suferit în timpul pauzelor regulamentare, dacă acesta au avut loc în locuri organizate de angajator, precum și în timpul și pe traseul normal spre și de la aceste locuri;

l) accidentul suferit de lucrători ai angajatorilor români sau de persoane fizice române, delegați pentru îndeplinirea îndatoririlor de serviciu în afara granițelor tării, pe durata și traseul prevăzute în documentul de deplasare;

m) accidentul suferit de personalul român care efectuează lucrări și servicii pe teritoriul altor țări, în baza unor contracte, convenții sau în alte condiții prevăzute de lege, încheiate de persoane juridice române cu parteneri străini, în timpul și din cauza îndeplinirii îndatoririlor de serviciu;

n) accidentul suferit de cei care urmează cursuri de calificare, recalificare sau perfecționare a pregătirii profesionale, în timpul și din cauza efectuării activităților aferente stagiului de practică;

o) accidentul determinat de fenomene sau calamități naturale, cum ar fi furtuna, viscol, cutremur, inundație, alunecări de teren, trăsnet (electrocutare), dacă victima se afla în timpul procesului de muncă sau în îndeplinirea îndatoririlor de serviciu;

p) dispariția unei persoane, în condițiile unui accident de muncă și în împrejurări care îndreptățesc presupunerea decesului acesteia;

q) accidentul suferit de o persoană aflată în îndeplinirea atribuțiilor de serviciu, ca urmare a unei agresiuni”.

Deci asigurarea de accidente pentru risc de muncă și boli profesionale în formele prevăzute mai sus sunt asigurării obligatori pentru angajator.

Despăgubiri în cazul incapacității temporare de muncă și a invalidității permanente

Incapacitatea temporară de muncă este definită ca o prejudiciere corporală temporară, ca urmare a unui accident, care are ca efect reducerea potențialului fizic, pihosenzorial sau intelectual și care îl impedică pe asigurat să-și îndeplinească sarcinile de serviciu, pe o perioadă de timp limitată.

Conform Codului muncii, incapacitatea temporară de muncă este o formă de suspendare a contractului individual de muncă și are drept efect îndreruperea prestării de servicii pentru angajator din partea angajatului.

Persoana aflată în situația incapacității temporare de muncă (concediu medical), nu trebuie să aibă vreun acord din partea angajatorului, acesta fiind un beneficiu de care beneficiayă salariatul în momentul în care se află în situația în care temporat din cauya problemelor de sănătate nu își mai poate desfășura activitatea de muncă.

Remunerația salariatului în această perioadă se face procentual din suma asigurată de către medicii specialiști desemnați de asigurător.

Prin invaliditate permanentă se înțelege, vătămarea permanentă suferită de salariat ca urmare a unui accident, care drept consecință reducerea potențialului fizic, psihosenzorial sau intelectual, care intervine în perioada de timp de un an de la data accidentului, ca urmare a acestuia și care nu mai poate fi ameliorată.

Despagubirea se plătește proporțional cu gradul de invaliditate stabilit de medici de specialite.

Conform Legii 263/2010 stabilește următoarele grade de invaliditate:

-gradul I se manifestă prin pierderea totală a capacității de muncă și a capacității de autoîngrijire;

– gradul II se manifestă prin prin pierderea totală a capacității de muncă, cu păstrarea capacității de autoîngrijire;

– gradul III se manifestă caracterizată prin pierderea a cel puțin jumătate din capacitatea de muncă, persoana putând să presteze o activitate profesională, corespunzătoare a cel mult jumătate din timpul normal de muncă.

Pentru a ne afla în situația sus menționată apariția invalidității trebuie comunicată într-o anumită perioadă de timp, stabilită prin convenție, care curge din momentul când este constatată medical.

În momentul în care evenimentul asigurat s-a produs despăgubirea se acordă proporțional cu suma asigurată în situația în care incapacitatea este incontestabilă. De asemenea despăgubirea se stabilește și în următoarele situații:

– la pierderea parțială sau la diminuarea funcțională a unor părți din corps au organe senzoriale, se calculează proporțional cu baremul medical al asigurătorului;

– dacă leziunile suferite nu se pot încadra în situațiile arătate mai sus, medical asigurătorului va stabili măsura în care capacitatea fizică sau intelectuală este afectată ți încadrarea în barem, pe baza principiului general conform căruoi nivel maxim de afectare a integrității fiyice este de 100%.

Dacă îm urma accidentului sunt afectate mai multe părți ale corpului și s stabilesc mai multe grade de invaliditate, despăgubirea la care este obligat asigurătorul nu poate depăși 100% din suna asigurată inițial.

De asemenea dacă în maxim un an de la producerea evenimentului asigurat s-a produs decesul asiguratului, asigurătorul are obligația să plătească familiei asiguratului întreaga sumă asigurată, fără a se ține cont de sumele plătite pentru invaliditatea permanent.

Asigurătorul are obligația, dacă este specificat în mod expres în contractual de asigurare și suportarea consturilor unor operații estetice, tratamente aplicate în procedura post accident fără a depăși maximul sumei stabilite în contract.

În concluzie asigurarea de accidente fie ca au destinație profesională sau orice alt tip de accident reprezintă importanță deosebită pentru personae, fie prin posibilitatea oferirii unor sume care pot acoperi costurile tratamentelor, dar și de indemnizații în cazul unei incapacități permanante de muncă.

Asigurarea de călătorie

Asigurarea de călătorie este o altă formă care se încadrează în condițiile asigurării de persone, altele decât cele de viață.